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Tromboembolismo Pulmonar (TEP) en Pediatría

Diana Altuna Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica

Transplante de Médula Ósea Hospital Italiano de Buenos Aires

Declaración de conflictos de interés

Diana Altuna Tromboembolismo Pulmonar en Pediatría

Relaciones financieras: No Uso off-‐label o no aprobado:No

Tromboembolismo Venoso TVP/ TEP

Epidemiología •  Condiciones Asociadas/Factores de Riesgo •  Incidencia

DiagnósKco Tratamiento Complicaciones (outcome)

TEP en Pediatría

Tromboembolismo /Epidemiología Condiciones Asociadas/ Factores de Riesgo

Alta Frecuencia de eventos secundarios. •  TVP IdiopáKca es rara, < 5%. •  95% of TVP en niños, relacionadas a enfermedad subyacente.

Mul<factorial en eKología. •  Se requiere que más de un Factor de Riesgo esté presente.

–  Al menos 2 RF : •  63.5% Canadian Registry (Andrew 1994). •  84% BPSU (Gibson 2003).

La mayoría de las trombosis está relacionada a CVC. *  Neonatos: > 90%. *  Niños: 70 %.

TEP en Pediatría

CirculaCon 2008.Young te al. ISTH 2009-‐ OC TU-‐ 062 Holzchner et al. Blood 2009. Lijfeng et al. CirculaCon 2006. Parasuraman et al.

Tromboembolismo/Epidemiología

Condiciones Asociadas/ Factores de Riesgo

•  Catéter Venoso Central •  Cancer/Quimioterapia (E. coli asparginasa, esteroides) •  Cardiopabas Congenitas •  Trauma/Cirugía/inmobilización •  Trombofilia •  AnKconcepKvos Orales/ Embarazo •  Obesidad, tabaco •  Enfermedades Autoinmunes •  Enfermedades Renales ( Sindrome NefróKco ) •  Deshidración/Sepsis •  ECMO •  Infusión de Concentrados de Factores

TEP en Pediatría

Tromboembolismo/Epidemiología Incidencia

•  No es precisamente conocida. •  Escasos estudios epidemiológicos de ET en niños.

TEP en Pediatría

Blood 1994. Andrew M et al. J Pediatr 2001. Van Ommen CH et al.

Población Casos por 100.000

Adultos 25-‐30 a/Adultos 70-‐79 a 25-‐30/300-‐500

NIÑOS

Canadian Registry Netherlands Registry

0.7 (0,07/ 10.000) 1,4 (0.14 / 10.000)/0.5 sin neo)

• Niños Hospitalizados Casos por 10.000 admisiones

Canadian Registry 5.3


Nuevos Datos

•  4.9/10.000 niños/año (NHDS: 1979-‐2001) •  58/10.000 altas (PHIS: 2001-‐2007) •  18.8/10.000 altas (KID: 2006)

•  9,4/10.000 admisiones (reporte centro único 1992-‐2005) •  20.9/ 10.000 niños/año (DNPR: 1994-‐2006) •  21.9/10.000 admisiones (reporte centro único,3 años)

TEP en Pediatría

J Pediatr 2004,Stein P et al. Pediatrics 2009, Raffini L et al Pediatr Blood cancer 2012, Setty B et al. J Vasc Surg 2008, Sandoval JA et al. J Pediatr 2011, Tuckuviene R et al. J Peditr Hematol Oncol 2011, Wright J et al.

Databases, ICD-‐9, Altas hospitalarias

Hematology 2012, Chan A, Monagle P


Nuevos Datos

•  4.9/10.000 niños/año (NHDS: 1979-‐2001) •  58/10.000 altas (PHIS: 2001-‐2007) •  18.8/10.000 altas (KID: 2006)

•  9,4/10.000 admisiones (reporte centro único 1992-‐2005) •  20.9/ 10.000 niños/año (DNPR: 1994-‐2006) •  21.9/10.000 admisiones (reporte centro único,3 años)

TEP en Pediatría

J Pediatr 2004,Stein P et al. Pediatrics 2009, Raffini L et al Pediatr Blood cancer 2012, Setty B et al. J Vasc Surg 2008, Sandoval JA et al. J Pediatr 2011, Tuckuviene R et al. J Peditr Hematol Oncol 2011, Wright J et al.

Databases, ICD-‐9, Altas hospitalarias

Los datos sugieren un aumento de 3 a 10 veces en la frecuencia de ET diagnosKcada en niños hospitalizados durante los úlKmos 15 años .

Hematology 2012, Chan A, Monagle P


§  Distribución Bimodal.

Infantes < 1a (18%) y adolescentes (50%, 11 a-‐18a).

TEP en Pediatría

Blood 1994, Andrews M, et al. First Canadian Registry of VTE

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Epidemiología •  Condiciones Asociadas/Factores de Riesgo

•  Incidencia

TEP en Pediatría

Tromboembolismo Pulmonar(TEP) Epidemiología

•  Evento raro en niños, potencialmente fatal. •  Subdiagnos<cado. •  Recomendaciones actuales, extrapoladas de estudios de adultos.

Limitado numero de publicaciones sobre TEP pediátrico

refleja su baja frecuencia y diYcil evaluación.

TEP en Pediatría

Epidemiología

Incidencia Depende de •  Enfermedad asociada. •  Método diagnósKco uKlizado. •  Indice de sospecha.

TEP 8 a 16% del total de ET, dependiendo del registro.

TEP en Pediatría

Canada % UK % Netherlands % 1-‐800-‐No-‐Clot %

16 11 10 8

Blood 1994 J Thromb Haemost 2003 J Pediat 2001 Thromb Haemost 2004

Rajpurkar M, Throm Res 2007

Epidemiología

Incidencia *La mayoría de los sujetos no fue invesKgado para TEP.

Poblaciones Pediátricas Seleccionadas por estudios de screening. •  APT prolongada, 32% de pacientes con trombosis relacionada a CVC (Dollery, 1994). •  SN y D-‐D elevado, 40% (Huang, 2000).

Autopsias 0.73-‐4.2% (Incidencia esKmada)

TEP en Pediatría

Canada (Andrew, Blood 1994)

Netherlands (van Ommen, J Pediat 2001)

16% (0.86/10.000 admisiones) *

10% (0.14/100.000 niños) *

Epidemiología

Incidencia Incidencia Anual

TEP en Pediatría

0.86/10.000 admisiones 0.14/100.000 niños /año 0.9/100.000 niños /año

Andrew, 1994 Canada van Ommen, 2001 (NHDS) Stein, 2004

5.7/10.000 admisiones 6.4/10.000 altas

Biss, 2008 HSC Canada Raffini, 2009

Epidemiología


TEP en Pediatría





Aumento de 7 veces el diagnósKco de TEP

comparado con el reporte previo pediátrico en Canadá

Epidemiología


TEP en Pediatría





Aumento de 7 veces el diagnósKco de TEP

comparado con el reporte previo pediátrico en Canadá

Aumento de TEP en el <empo Refleja el aumento del número de pacientes en riesgo

Epidemiología

Incidencia •  DistribuKon Bimodal

0.9/100.000 niños /año §  < 1 año : 2.2/100.000 niños /año §  15 a 17 años: 2.0/100.000 niños /año

En reportes recientes de TEP pediátrico §  Edad Media es más alta §  Factores de Riesgo relacionados ( ACO, embarazo, inmovilidad, cirugía)

TEP en Pediatría

Stein 2004. J Pediatr 2004

Rajpurkar M, JTH 2007. Biss T, BJH 2008. Victoria T, Pediatr Radiol 2009. Hancock H. Cardiol in the Young, 2013

Biss T, BJH 2008 Raffini L, Pediatrics 2009

Epidemiología

Factores de Riesgo •  TEP IdiopáKco es raro en niños. •  MúlKples factores de riesgo para ET están presentes al

diagnósKco. (Alto nivel de sospecha en CC, SN, Cáncer, Malformaciones vasculares).

Un alto número de comorbilidades Cenden a asociarse con alta probabilidad de TEP.

TEP en Pediatría

75% tenia 2 o más factores de Riesgo para ET al

diagnósKco.

Biss T, 2008

Epidemiología

Factores de Riesgo Un alto número de comorbilidades Cenden a asociarse con alta probabilidad de TEP.

TEP en Pediatría

Victoria T ,2009.

54% tenían 3 o más comorbilidades en la presentación

Tromboembolismo/Epidemiología


•  Cateter Venoso Central (CVC) •  Cancer/Quimioterapia (E. coli asparginasa, esteroides) •  Cardiopabas Congenitas •  Trauma/Cirugía/inmobilización •  Trombofilia •  AnKconcepKvos Orales/ Embarazo •  Obesidad, tabaco •  Enfermedades Autoinmunes •  Enfermedades Renales ( Sindrome NefróKco ) •  Deshidración/Sepsis •  ECMO •  Infusión de Concentrados de Factores

TEP en Pediatría

Epidemiología


CVC . Factor de Riesgo clínico más frecuente.

Trombosis relacionada a CVC es una importante fuente de TEP.

•  Niños con trombosis relacionada a CVC. •  Incidencia de TEP SintomáCco 16% .No invesKgados para TEP. (Massicote 1998).

•  Poblaciónes Pediatricas Seleccionadas ( screening) •  Incidencia de TEP 32% en Trombosis relacionada a CVC en niños con APT prolongada.

(Dollery, 1994)

•  Niños con TEP documentado

•  Registro Canadiense: 56% trombosis relacionada a CVC ( Chan A, 2003). •  HSC Toronto:

–  21.4% tenía una TVP relacionada CVC ( 50% en MS). (Biss T, 2008).

Trombosis en Pediatría

Epidemiología Factores de Riesgo En reportes recientes de TEP pediátrico

§  Edad Media es más alta

TEP en Pediatría

Factores de Risgo2

Rajpurkar 2007

Biss 2008 Victoria 2009

Lee 2012 Agha 2013 Hancock 2013

Inmobilidad

29% 55.4% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 75% …….

Cirugía Reciente

36% 28.6% 46% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ .....

Trombofilia

……. 35% total 52% adolescentes

44% ……… FVL 21% LAC 31%

ACO

14% 16%

33% 22% 30% 52%

Obesidad 50% 50% 23%



TEP en Pediatría

Factores de Risgo2

Rajpurkar 2007



Inmobilidad

29% 55.4% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 75% …….

Cirugía Reciente

36% 28.6% 46% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ .....

Trombofilia


44% ……… FVL 21% LAC 31%

ACO

14% 16%

33% 22% 30% 52%


Enf Inflamatorias Cronicas 21%

Trauma 21%

Anomalías Vasculares(PS/MT) 9%



TEP en Pediatría

Factores de Risgo2

Rajpurkar 2007



Inmobilidad

29% 55.4% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 75% …….

Cirugía Reciente

36% 28.6% 46% -‐-‐-‐-‐-‐-‐ .....

Trombofilia


44% ……… FVL 21% LAC 31%

ACO

14% 16%

33% 22% 30% 52%


Enf Inflamatorias Cronicas 21%

Trauma 21%

Anomalías Vasculares(PS/MT) 9% Trombofilias PODRIAN representar importantes factores de riesgo para TEP en niños sin CVC, parKcularmente en ADOLESCENTES mujeres que toman an<concep<vos orales con estrógenos.

(Biss, 2008. Hancock 2013)

Epidemiología

Asociación con Trombosis Venosa.

•  Incierta: No todos los niños con TVP documentada son evaluados para TEP.

Reportes basados en registros muestran una asociación significaKva de TEP con TVP.

TEP en Pediatría

Canadian Registry n (%) Dutch Registry n (%)

DVT associated 28 (71%) 5 (50%) LL DVT 13 (46%) 3 ( 60%) UE DVT 15 (54%) 2 (40%) Total PE 39 10

Epidemiología

Asociación con Trombosis Venosa.

TEP en Pediatría

Pa<ents with PE

PosiKve DVT 72% NegaKve DVT 27% LL DVT 36% UE DVT 18% DVT synchronous 9%

TVP Concurrente 72,1% 34% TVP asintomaKcas.

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

DiagnósKco •  Presentación Clínica. •  Laboratorio. •  Modalidades Radiológicas.

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Presentación Clínica. Amplio espectro de presentación clínica.

•  Enfermedades subyacentes asociadas pueden enmascarar los síntomas de TEP. •  Clínicamente silentes (AsintomáKcos 16% ). ( Biss T, 2008) •  Bajo Índice de sospecha

Hallazgos clínicos similares a los encontrados en adultos.

– Adolescentes ( Bernstein D, Am J Dis Child 1986)

•  Dolor PleuríKco 84% •  Disnea 58% •  Tos 47% •  HemopKsis 32%

Disnea fue menos común que en adultos.

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Presentación Clínica. Amplio espectro de presentación clínica.

•  Enfermedades subyacentes asociadas pueden enmascarar los síntomas de TEP. •  Clínicamente silentes (AsintomáKcos 16% ). ( Biss T, 2008) •  Bajo Índice de sospecha

Hallazgos clínicos similares a los encontrados en adultos.

– Adolescentes ( Bernstein D, Am J Dis Child 1986)

•  Dolor PleuríKco 84% •  Disnea 58% •  Tos 47% •  HemopKsis 32%

Disnea fue menos común que en adultos.

TEP en Pediatría

Rapurkarj 2007 Biss 2008 Lee 2012 Agha 2013

Dolor torácico 71 % 32 % 52 % 52 %

Disnea 79 % 57 % 49 % 70 %

Taquicardia -‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐ 54 % 58 %

Hipoxia 43 % 43 % 25 % 17%

HempKsis -‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐ 1 % 4 %

Colapso CV 21% 7 % -‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐

DiagnósKco

Presentación Clínica. •  Victoria T. Pediatr Radiol 2009. Estudio caso-‐control pediátrico, mayormente adolescentes. Sugiriendo que estos síntomas son también comunes en niños con diagnósKcos alternaKvos.

•  Sospecha clínica juega un rol mayor en el reconocimiento temprano del TEP

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Presentación Clínica. •  Victoria T. Pediatr Radiol 2009. Estudio caso-‐control pediátrico, mayormente adolescentes. Sugiriendo que estos síntomas son también comunes en niños con diagnósKcos alternaKvos.

•  Sospecha clínica juega un rol mayor en el reconocimiento temprano del TEP

TEP en Pediatría

En niños, los síntomas y signos individuales Kenen baja sensibilidad y especificidad para predecir TEP.

DiagnósKco

Score de Probabilidad Clínica (Well´s Score)/ Dímero D.

•  Han sido validados en adultos con síntomas de TEP y dan una probabilidad

pre-‐test.

•  La combinación de un score bajo y D-‐D negaKvo puede descartar TEP sin

necesidad de realizar otros estudios.

•  Potencial ventaja en pediatría: reducción de la exposición a radiaciones.

•  NO han sido validados en pediatría.

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Dimero D

El D-‐D fue normal en 13% a 40% de los niños con TEP. D-‐D negaKvo no permiKó descartar TEP.

TEP en Pediatría

Rapurkarj 2007 Strouse 2007 Biss 2008 Tavil 2009 Hancock 2013

VN de D-‐D en pacientes con TEP

40% 36% 13% 25% 19%

DiagnósKco

•  No fue discriminatorio. •  D-‐D cuan<ta<vo carece de especificidad para TEP pediátrico.

TEP en Pediatría

Valores elevados de D-‐D en TEP posiKvo y TEP negaKvo.

15% TEP posiKvos tenían valores normales.

Lee E, Radiology 2012.

D-‐D Con TEP Sin TEP

Elevado 88% 87%

Valor Normal 12% 13%

DiagnósKco

•  No fue discriminatorio. •  D-‐D cuan<ta<vo carece de especificidad para TEP pediátrico.

TEP en Pediatría

Valores elevados de D-‐D en TEP posiKvo y TEP negaKvo.

15% TEP posiKvos tenían valores normales.

Lee E, Radiology 2012.

D-‐D Con TEP Sin TEP

Elevado 88% 87%

Valor Normal 12% 13%

En niños, la mediación cuanKtaKva de dímero-‐D Kene pobre valor predic<vo nega<vo.

TEP DiagnósKco

Score de Probabilidad Clínica

Aplicación retrospecKva de Well´s Score.

TEP en Pediatría

Agha B. Pediatrics 2013.

Wells Score • 48% bajo riesgo (2-‐4%) • 52% en riesgo intermedio (19-‐21%)

TEP DiagnósKco

•  Socore de Wells simplificado carece de u<lidad en niños.

•  Carecería de poder para discernir entre TEP posiKvo y negaKvo.

TEP en Pediatría

Pequeña diferencia en el score entre pacientes TEP posiKvos y TEP negaKvos

TEP DiagnósKco

•  Combinación de Score de Wells simplificado y D-‐D cuan<ta<vo

TEP en Pediatría

Aún combinadas, estas herramientas carecen de capacidad para idenKficar un grupo de niños

que no requieran más invesKgación.

DiagnósKco

•  DiagnósKco discil de realizar en base a datos clínicos y de

laboratorio.

Modalidades Radiológicas •  Juegan un rol críKco

•  Carencia relaKva de evidencia sobre estudios por imagenes en niños con ET. •  Carencia de protocolos estandarizados de estudios de imágenes en niños

con trombosis.

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Modalidades Radiológicas

•  Angiografia Pulmonar

•  Centellograma VenKlaKon /Perfusion (V/Q ).

•  AngioTC Pulmonar

•  RNM

•  Ecocardiograma

TEP en Pediatría

DiagnósKco


•  Angiografia Pulmonar.

•  Centellograma VenKlación /Perfusión (V/Q ).

TEP en Pediatría

• “gold standard” •  invasiva (0.5% mortalidad; 1% morbilidad)

• UKlizado como estudio inicial si Rx Tx es normal en niños > 5-‐6 años. • Dosis baja de radiación. • Alto porcentaje de estudios indeterminados.

DiagnósKco



•  RNM AlternaKva en pacientes con CI de angioTC

TEP en Pediatría

• Rápido. • Permite idenKficar otras patologias intratorácicas. • Permite evaluar tamaño de VD.

• Scanners anKguos fallan en el diagnósKco de TEP sub-‐segmentarios (sensibilidad de 21%), pero los nuevos (>64 pistas) son más exactos en el diagnósKco . • Exposición a radiaciones. Uso de regímenes con baja dosis de radiación específicos para pediatría. • CI relaKva en IR, embarazo y alergia al contraste.

DiagnósKco



•  RNM AlternaKva en pacientes con CI de angioTC

TEP en Pediatría

• Rápido. • Permite idenKficar otras patologias intratorácicas. • Permite evaluar tamaño de VD.

• Scanners anKguos fallan en el diagnósKco de TEP sub-‐segmentarios (sensibilidad de 21%), pero los nuevos (>64 pistas) son más exactos en el diagnósKco . • Exposición a radiaciones. Uso de regímenes con baja dosis de radiación específicos para pediatría. • CI relaKva en IR, embarazo y alergia al contraste.

RNM vs TAC • Limitada experiencia en niños • Más cara. • Mayor duración./Requiere sedación (< 8 y). • Disponibilidad Limitada.

• No exposición a Radiación

DiagnósKco


TEP en Pediatría

DiagnósKco


TEP en Pediatría

• NO hay actualmente estudios que evalúen la sensibilidad y especificidad de ningún test de imágenes para detectar TEP en niños. • Centellograma V/Q y AngioTC pueden ser considerados como el método inicial de estudio para TEP sospechado. (Chalmers E et al. 2011. Br J Haematol)

DiagnósKco

Recomendaciones •  Si está disponible, centellograma venKlación/perfusión puede ser

considerado como la imagen inicial de invesKgaKon, cuando RX de tórax es normal y no hay enfermedad cardiopulmonar concurrente. De lo contrario AngioTAC pulmonar (AngioTC) es el estudio de imágenes recomendado como inicial para TEP sospechado. (1B)

•  Si el centellograma no es diagnósKco debe realizarse otro estudio (1B).

•  Pacientes con una AngioTC de buena calidad negaKva, no requieren mas estudios o tratamiento (1B).

•  Angio RNM Pulmonar (MRA) debe ser considerada como una alternaKva a Angio TC pulmonar cuando el contraste iodado o la radiación es una consideración significaKva (2C).

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Evaluación Cardiológica Ecocardiograma.

•  Visualización directa de trombo cardíaco o en arterias pulmonares centrales.

•  Signos indirectos de TEP (dilatación de VD, hipoquenesia, insuficiencia tricuspidea, movimiento anormal del septun interventricular).

•  Sensibilidad y especificidad variables (50%-‐90%). (Kearon C , CMAJ 2003.)

•  Manifestaciones cardiológicas agudas y su potencial importancia pronós<ca (shunt D a V por FOP, trombo en VD) no han sido determinadas en pediatría.

TEP en Pediatría

DiagnósKco

Evaluación Cardiológica Ecocardiograma. Parámetros de disfunción de VD

§  Insuficiencia tricuspidea §  Flayering septal §  Dilatación de VD

•  En TEP pediátrico la afectación aguda de VD es común. Pero la disfunción cardíaca crónica es rara luego de una terapia anKtrombóKca agresiva.

ü  No evaluaron valor pronósKco de los hallazgos (trombolisis).

TEP en Pediatría

Disfunción VD (Eco y ECG)

Agudo (72hs) 34% (20/58) Eco 25%/ECG 12%

Subagudo/Crónico temprano (1-‐6 m)

12% (7/58)

Crónico Tardío (> 1 año). 5% (3/58)

AP centrales Disfunción VD (Eco: dilatación VD )

Compromiso 50%

No compromiso

7%% P=0.04

Tratamiento

•  Recomendaciones basadas en estudios pediátricos pequeños, experiencias de centros únicos, y extrapoladas de adultos.

•  Opciones TerapeúKcas

• AnKcoagulantes. o  Heparinas (HNoF, HBPM). o  AnKcoagulantes orales ( Acenocumarol, Warfarina).

• Tratamiento TrombolíKco . o  (t-‐PA)

• Trombectomía.

• Filtros de Vena Cava.

TEP en Pediatría

Tratamiento

Debe ser guiado por el riesgo asociado a la condición clínica individual del paciente.

•  Estabilidad Hemodinámica: –  AnKcoagulación.

•  prevenir extensión y complicaciones tardías.

•  Inestabilidad Hemodinámica: Requieren una terapia más agresiva.

–  TrombolíKcos /Trombectomía •  rápida reducción del trombo para mejorar función del VD.

TEP en Pediatría

Van Ommen CH,Thromb Res 2006. Brandao L, Sem Throm Hemost 2011. Patocka C, J Emerg Med 2012 Dijk FN, Ped Resp Review 2012

Tratamiento

AnKcoagulación •  Considerada el tratamiento principal en la mayoría de los pacientes.

–  AnKcoagulación Inicial: HBPM o H no F. –  AnKcoagulación deconKnuación: HBPM o AVK.

•  HNoF y HBMP igual eficacia y seguridad para tratamiento de TEP.

•  La elección del anKcoagulante dependerá de la eKología, edad del paciente , el riego de sangrado y de recurrencia.

•  Dosis, siguen las Guías de ACCP.

TEP en Pediatría

Tratamiento

.

TEP en Pediatría

Van Ommen CH,Thromb Res 2006. .

Tratamiento

Trombolisis. Indicada en pacientes Hemodinamicamente Inestables. JusCficación •  Alta mortalidad. •  Resolución más rápida del trombo con trombolisis que con anKcoagulación.

La eficacia y seguridad en niños no ha sido demostrada. o  t-‐PA ( 0.5 a 0.6 mg/kg/h EV x 6 h)

Sangrado •  Menor 22% •  Mayor (incluyendo HIC) 15%. Neonatos pretérminos HIC 25%. •  Fatal 1.25%

Sólo un curso La Rta a siguientes es pobre y aumenta el riesgo de sangrado.

TEP en Pediatría

Raffini L, Curr Opin Pediiatr 2009.

Albisatti M, Thromb Res 2006.

Biss T, Br J Haematol 2008.

Tratamiento

Trombectomía. Case report y pequeñas series.

•  Métodos: quirúrgico o percutáneo. •  Pacientes en hemodinamicamente inestables en los que la trombolisis ha

fallado o está contraindicada.

Filtros de Vena Cava. Método para prevenir TEP

•  TVP de MI cuando este contraindicada la anKcoagulación. (CI) •  ReKrar el filtro e Iniciar la anKcoagulación tan pronto como resuelva la CI.

•  Preferibles filtros removibles. •  ≥ 10 kg. •  Mayor determinante: radiólogo pediatra con experiencia. •  Extensión del trombo, trombosis del filtro, perforación de VCI.

TEP en Pediatría

Tratamiento

OpKma duración de la terapia anKcoagulante: no se sabe.

Riesgo de sangrado vs. Riesgo de recurrencia

Trombosis en Pediatria

Condición Clínica Duración de An<coagulación

TEP IdeopáKco 6 a 12 meses (Grado 2C) .

TEP Secundario (Factor de Riesgo resuelto) 3 meses (Grado 2C)

TEP Secundario (Factor de Riesgo NO resuelto pero potencilamente reversible)

Por 3 meses y luego conKnuar con dosis terapeuKcas o de profilaxis hasta que resuelva el factor de riesgo (Grado 2C) .

TEP Recurrente IdiopáKco Indefinida con AVKs (Grado 1A) .

TEP Recurrente Secundario (factor de Riesgo reversible)

Hasta la resolución del factor precipitante pero por un minimo de 3 meses (Grado 2C) .

Outcomes

•  No hay datos sobre las implicancias del TEP sobre la función pulmonar y cardíaca en niños.

•  Predictores de pronós<co ( disfunción de VD, troponina). No hay datos en niños.

•  Hipertensión pulmonar arteriales es considerada una complicación relaKvamente rara.

Trombosis en Pediatria

Registros Rapurkarj 2007

Biss 2008 Hancock 2013

Mortalidad ~10 % 7 % 8,9 % 0 %

Recurrencia 7-‐18 % NO 8,9 % TEP 9% TEP sintomáKco

Resolución RP/RC

84% (68%/16%)

92% (78%/14%)

82%

Conclusiones

•  Infrecuente, aumento de la incidencia. •  SubdiagnosKcada. •  SignificaKvo riesgo de mortalidad. •  Potencial morbilidad a largo plazo.

•  Estrategias diagnósKcas (imágenes, score de probabilidad clínica). •  Factores pronósKcos. •  Estrategias de tratamiento ( ópKma duración de anKcoagulación,

rol de trombolisis). •  Secuelas a largo plazo ( compromiso pulmonar y cardíaco).

TEP en Pediatría

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