Trombólise farmacomecânica na TVP:

Quando e como

Daniel Mendes Pinto

Angiologia e Cirurgia VascularHospital Mater DeiHospital Felício Rocho

Belo Horizonte - MG

Encontro Mineiro de Angiologia e Cirurgia Vascular – Março 2013

TrombóliseFarmacológica Mecânica

TVP aguda

Segmento ilíaco-femoral

Evolução para síndrome pós-trombótica

SPT moderada/grave

nenhuma

Heparina 31% 20%Trombolítico 4% 74%

Comerota AJ. Guidelines of the American Venous Forum, 2009

Trombose de Veias Ilíacas

Menos de 20% das TVP ilíacas recanalizam satisfatoriamente

Trombectomia aspirativa

• Jatos de soro fisiológico criam pressão negativa

• Trombos fragmentados são aspirados

• Mecanismo isovolumétrico

Trombectomia aspirativaVANTAGENS

• rápida remoção dos trombos

• tempo de tratamento mais curto

• pode ser usada em pacientes com contra-indicação a anticoagulação

Trombectomia aspirativa

DESVANTAGENS

• hemólise• anemia• embolização

Acesso:Safena magnaSafena parvaVeia poplítea

Trombólise farmacomecânica

Acesso contralateral

• Infusão contínua • Alteplase 2 a 4 mg/h,

máximo de 24 h• monitorização CTI

• Pulse-spray: injeção de Alteplase (rTPa)

• Aspiração de até 500 ml

Trombólise farmacomecânica

Caso clínico 1• Mulher, 48 anos

• 7º dpo de cirurgia de septo nasal

• TVP ilíaca femoral MIE, edema intenso

• Punção da veia poplítea

• Pulse-spray 20 mg Alteplase

• Aspiração 500 ml Dr Gustavo Murta, Dr Mateus BorgesHospital Mater Dei - BH

Caso clínico 1

Trombos residuais em veia ilíaca comum esq

Imagem de compressão extrínseca

Caso clínico 1

• Implante de Wallstent 18x60 mm

Será que toda TVP ilíaca-femoral deve ser tratada com trombólise?

Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62

Indicações para remoção precoce dos trombos

2.1 Sugerimos a remoção precoce de trombos em pacientes selecionados:

• Primeiro episódio de trombose venosa ilíaca-femoral

• Sintomas < 14 dias

• Boa expectativa de vida e capacidade funcional

Grau 2C

Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62

Indicações para remoção precoce dos trombos

2.2 Recomendamos a retirada dos trombos como terapia de escolha para:

• Isquemia ameaçadora ao membro associada a trombose venosa ilíaca-femoral

Grau 1A

Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62

2.3 Pacientes com trombose isolada do segmento fêmoro-poplíteo devem ser tratados com anticoagulação habitual.

Não há evidência que suporte a retirada de trombos.

Grau 1C

Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62

4. Sobre filtros de veia cava

4.1 Recomendamos contra o uso rotineiro de filtros de veia cava durante a trombólise para TVP ilíaca-femoral

Grau 1C

Guidelines SVS: Early thrombus removal strategiesJ Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62

5. Sobre uso de stents

5.1 Recomendamos uso de stents auto-expansíveis quando há compressão ilíaco-cava ou obstruções que não resolvem após a trombólise (Grau 1C)

5.2 Recomendamos que stents não sejam usados no segmento fêmoro-poplíteo (Grau 2C)

Algoritmo para tratamento da TVP Íliaca-femoral

TVP ilíaca-femoral extensa

Trombólise farmaco-mecânica

Trombectomia cirúrgica

REMOÇÃO DOS TROMBOS

Anticoagulação inicial 2-3 dias

Melhora dos sintomas

Anticoagulação habitual

Manutenção do edema, dor, cianose fixa, comprometimento arterial

Sinais de isquemia de

membro

Caso clínico 2

• Mulher, 25 anos• TVP ilíaca-femoral Esq• Sem melhora do

edema após 3 dias anticoagulação

TROMBÓLISE- aspiração de trombos

com Angiojet

EP maciça durante o procedimento

Caso clínico 2

• Mulher, 25 anos• TVP ilíaca-femoral• Sem melhora do

edema após 3 dias anticoagulação

PERSISTÊNCIA DO FORAMEN OVAL

AVC i após trombectomia

Caso clínico 2

COMPLICAÇÕES- embolia pulmonar- AVCi- hemólise

ConclusãoQuando fazer a trombólise na TVP aguda?

• TVP extensa, que ameaça a viabilidade do membro

• Trombose ilíaca-femoral que não responde a anticoagulação

daniel@vascularbh.com.br