TromboseArterialnaCOVID-19

FernandaA.OrsiMédica

HematologistaProfa.Dep.PatologiaClínica- UNICAMP

14/05/2020

CasoClínicoCaracterísticasPaciente56anosAP:HASeDM

1o DI

EnfermariaProtocoloCOVID+O2Enoxaprof.

TTPa=28”TP=12.5”PCR=51mg/dLFB=536mg/dLDD=596ng/mLHb=15g/dLLe=6460Plt=213x109/L

EnfermariaProtocoloCOVID+O2Enoxaprof.

Cólicamesogastrio

5o DI

EnfermariaProtocoloCOVID+Enoxaprof.

Cólicamesogastrio+FebreAlteraçãodasenzimashepáticasHematúriamacro

TCdeAbdome comcontraste:Tromboseemramodaartériarenalesquerdacomáreadeisquemiarenal

7o DI

EnfermariaProtocoloCOVIDTrombosearterialrenal

AngioCT: TEPbilateralLesõesvidrofosco

PCRSARS-CoV2:positivo

10o DI

Nainternação:Síndromegripalhá6dias,há2diasdispneiaprogressiva.InternadoparacomsatO290%TCdetórax:infiltradoevidrofoscobilateralmente,periféricos,maisevidenteàdireitaPCRSARS-CoV2:positivo

TrombosearterialnaCOVID-19

Frequênciadoseventosarteriais

Tiposdetrombosesarteriais

Possíveiscausasdoseventosarteriais

FrequênciaetiposdeeventosarteriaisRelatosesériesdecasos

Zhangetal.NEnglJMed382;17Abril23,2020

- Relato03casos- 65,69,70anos- Múltiplosinfartoscerebrais- 1paciente:isquemiaMIe2metacarpos- PCR,DDaumentados

Oxleyetal.NEnglJMedAbril28,2020

- Relato05casos(em2semanas)- Idades33- 49anos- AVCidegrandevasocomoapresentaçãoinicial- DDouFBaumentadosem50%

BeyroutietalJNeurolN.PsychiatryAbril27,2020

- Relato06casos- 53- 85anos- ⅚ comorbidades(HAS,neoplasia)

-AVCidegrandevasocomoapresentaçãoinicial-DDaumentados

Bangaloreetal.NEnglJMedAbril17,2020

- Sériede8casosdeIAM- Mediana63anos(54–73)- 80%comorbidades(HAS)- Predominânciadedoençanãoobstrutiva

IAM

AVCi

Frequênciaetiposdeeventosarteriais

Vulliamyetal.BJHAbril30,2020

- Relatode02casos- Homem,60anos:oclusãoda

aorta infra-renalcomextensãoatéartériasilíacascomuns- Homem,75anos:tromboaortatorácicadescendentecomoclusãodaartériamesentéricasuperior- AmboscomDDelevado

OAAGalvánCasas,Catalàetal.BJD

Abril29,2020

- Sériede375casosdemanifestaçõesdermatológicasempacientescomCOVID-19

- 21casos(6%)delivedoreticularounecrosecutânea- Pacientesmaisvelhos(media63anos)einternadosemUTI

CutâneaBellostaetal.JVascularSurgery

Abril21,2020

- Seriede20casos- Homem(90%)- Médiadeidade75anos(62-95)- Maioriacomcomorbidades(50%HAS)- 11oclusãoinfrainguinal- 03oclusaoaorto-ilíaco- 01oclusaoMS- Altataxadefalhadarevascularizaçãocirúrgica(hipercoagulabilidade?)

OAA

Frequênciaetiposdeeventosarteriais- coortesHelmsetal.IntensiveCareMed

May4,2020

- Coorte150pts ITU(42,7%trombose)- Medianadeidade63(53- 71)anos- 81%homense50%comorbidades(cardiovascular)- 2AVCi(1.3%) - 25investigados- 1isquemiamesentérica(0,7%)- 1isquemiaMI(0,7%)- NenhumIAM- Nenhumcasodeisquemiadeextremidades

Kloketal.ThrombosisResearchAbril10,2020

- Coorte184ptsITU- Médiadeidade64anos- 70%homens- 31eventostrombóticos- Incidênciacumulativa deeventostrombóticosarteriais3.7% (95%CI0-8.2%).- Todos(n=3)AVCi

Lodigianiaetal.ThrombResearchAbril20,2020

- Coorte388pts enfermariaeUTI- Media66anos(55–75)- 68%homense50%comorbidades(HAS)- 29pts(7,7%)tiverameventostrombóticos- AVCi:n=9(2,5%)- IAM:n=4(1,1%)- MaisfrequentesempacientesnaUTI

Possíveiscausasdoseventosarteriais

TromboseArterial TromboseVenosa

Estase

Hipercoagulabilidade

Superficieendotelial

pró-coagulante

Disfunção/Lesãoendotelial

(placaaterosclerótica)

ExpressãodeFT/FVW

Ativaçãoplaquetária

MackmanN.Triggers,targetsandtreatmentsforthrombosis.Nature2008;451:914-8

Possíveiscausasdoseventosarteriais

Disfunçãoendotelial+hipercoagulabilidade

Microangiopatiatrombótica“like”

Anticorposantifosfolípides

PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19Disfunçãoendotelial+hipercoagulabilidade

● EvidênciasdaligaçãoentreSARS-CoV2comreceptor

ACE2expressoemcélulasendoteliais(glomérulos)

VargaetalTheLancetVol395May2,2020Helmsetal.IntensiveCareMed2020

● Replicaçãoviral->inflamação,apoptosecélula

endotelial(rins,coração,pulmão,fígado,intestino)->

efeitosprotrombóticosmicrovasculares

● ElevaçãoFVIIIeFVW

PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19MicroangiopatiaTrombótica“like”

● MAT=>anemiahemolítica,

plaquetopenia,lesões

microvascularesdeórgãosalvo

● AutópsiasCOVID-19:Múltiplas

oclusõesemicrotrombosna

vasculaturapulmonar

Wichmannetal.AnnalsofInternalMedicine.2020

Depósitodefibrinanosespacosinteralveolares

PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19MicroangiopatiaTrombótica“like”

● Estudoshistológicosde5casos

mostraramlesãomicrovascular

mediadaporcomplemento

● DepósitodeC5b-9,C4de

MASP2namicrovasculaturado

pulmãoedapeledeindivíduos

comCOVID-19graveWichmannetal.AnnalsofInternalMedicine.2020

Magroetal.TranslationalResearch2020Gavriilakietal.BJH2020

C5b-9

PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19MicroangiopatiaTrombótica“like”

● Microangiopatiastrombóticasmediadasporcomplementotememcomum

adisfunçãoendotelialeatrombosemicrovascular

● DepósitovasculardeC5b-9=>SAFcatastrófica,síndromehemolítica

uremica● EmcasosdeCOVID-19,apesardodepósitodecomplementoe

plaquetopenia,nãohásinaisdeanemiahemolítica

○ Lesãomicroangiopáticarenal?

○ Consumodecomplemento?

○ ADAMTS13? Wichmannetal.AnnalsofInternalMedicine.2020Magroetal.TranslationalResearch2020

Gavriilakietal.BJH2020

PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19Anticorposantifosfolípides

Zhangetal.NEnglJMed382;17April23,2020

Bowlesetal.NEnglJMedMay5,2020

Helmsetal.IntensiveCareMedMay4,2020- Relato03casos

- 65,69,70anos- Infartoscerebraismúltiplos- 1paciente:isquemiaMMIe2metacarpos- aCLIgA,Anti–β2GP1IgAeIgG- DDePCRaumentados - Sériedecasos

- 216pacientes- 44(20%)TTPaprolongado- 35investigados(57a,24masc.)- 2trombosesvenosas- 31(91%)LAC(+)- 50%TTPa+dRVVT

- Coorte150ptsITU(42,7%trombose)- Plaquetopenia=30pacientes- AlargamentoTP=42pacientes- AlargamentoTTPa=50ptspacientes- 50pacientes(de57testados)=LACpositivo

BeyroutietalJNNeurosurgPsychiatryAbril27,2020

- Relato06casos- 53- 85anos- AVCidegrandevasocomoapresentaçãoinicial- DDaumentados- LAC(+)⅚pacientes

PossíveiscausasdetrombosearterialnaCOVID-19Anticorposantifosfolípides

DÚVIDASMaioriaemusodeheparinaIndicaçãodapesquisadeaPL?RepetiçãodoLAC?OutrosaPL?RelaçãoentreLACetrombose?

SAF?Aumentotransitórioempacientescríticosoucominfecçãoaguda?

• 51pacientescríticos (semcoagulopatiaouanticoagulação)

• 69%homens,60anos(22–85anos)• 27patients(52.9%)LAC(+)• LACpositivoemmédia13oDI(2–28)

Emconclusão

• RelatosdefrequênciaaumentadadeeventosarteriaisnaCOVID-19• AVCi(1,3- 3,7%deindividuoshospitalizados)• Isquemiadeextremidades• Isquemiasabdominais• IAM• Necrosecutânea

• Causaiminentemaisprovável->disfunçãoendotelialpelaaçãodoSARS-CoV2associadoainflamaçãolocaleativaçãodacoagulação• Épossívelquehajalesãoendotelialporcomplemento• Estímuloaproduçãodeantifosfolípides??(nãodemonstrado)

obrigada