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Trombose venosa dos membros superiores

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  • ARTIGO DE REVISO

    Trombose venosa dos membros superioresVenous thrombosis of the upper limbs

    Waldemy Silva*

    * Professor titular aposentado, Universidade de Pernambuco (UFPE),Recife, PE.

    Artigo submetido em 31.08.05, aceito em 18.11.05.

    J Vasc Br 2005;4(4):371-82.Copyright 2005 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

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    AbstractClinical course of 52 patients with axillary and/or subclavian vein

    thrombosis was reviewed. In the authors opinion, up to the presenttime we have no evidence of strain in the pathogenesis of thistopographic vein thrombosis. The term Paget-Schrtter syndrome canbe used when a thrombus is present, as these authors have suggested.With regard to the patients whose clinical picture is supported by anextrinsic compression on the venous trunks, another syndrome mustbe considered, such as the thoracic outlet syndrome. For thedetermination of a clinically suspected deep venous thrombosis,phlebography is the gold standard. The optimal treatment for theaxillary-subclavian venous occlusion remains to be established, butthe anticoagulant therapy has the preference. The efficacy of in situthrombolytic effect is contested in medical publications. A directsurgical access for thrombectomy can be made only under specialconditions.

    Key words: venous thrombosis, thoracic outlet syndrome,phlebography.

    ResumoFoi realizada uma reviso da evoluo clnica de 52 pacientes por-

    tadores de trombose venosa axilar e/ou subclvia. Na opinio do au-tor, at o presente no se tem evidncia do esforo na patogenia dessaforma topogrfica de trombose venosa. A terminologia sndrome dePaget-Schrtter pode ser usada quando existe um trombo, conformesugeriram esses autores. No que diz respeito aos pacientes cujo qua-dro clnico tm como fator preponderante uma compresso extrnsecados troncos venosos, deve-se levar em considerao uma outra sndro-me, como a do desfiladeiro torcico. Para a confirmao de uma sus-peita clnica de trombose venosa profunda, a flebografia o padro-ouro. O tratamento ideal da ocluso venosa axilo-subclvia no foiainda estabelecido, mas o anticoagulante tem a preferncia. A eficciado efeito tromboltico in situ contestada em publicaes da literatu-ra mdica. O acesso cirrgico direto para a trombectomia pode serfeito somente em condies especiais.

    Palavras-chave: trombose venosa, sndrome do desfiladeirotorcico, flebografia.

    Em 1965, escrevi uma tese para concurso de livre-docncia, na disciplina de Cirurgia Vascular da Facul-dade de Medicina da Universidade de Pernambuco(UFPE), intitulada Sndrome de Paget-Schrtter: es-tudo clnico e flebogrfico1.

    Na poca, fiz referncia ao fato de Paget ter descritoseus dois casos com a denominao de flebite gotosa,com dados clnicos atribuveis a uma trombose dasveias principais do membro superior2.

    Da mesma forma, citei e descrevi em traduoliteral a observao clnica de Schrtter3, que passo atranscrever, tendo em vista as referncias desencontra-

    das que tenho observado em algumas publicaes.Quero comunicar, aqui, um caso raro, evidente, detrombose da veia subclvia direita. Um homem de 42anos, atualmente pintor, que no teve molstia impor-tante, notou, no ano de 1884, que o brao direitoinchou repentinamente, sem uma causa evidente, deforma constante e progressiva, segundo opinio dopaciente, talvez por distenso devida aos esforos quenaquela poca fazia, como trabalhador de estrada deferro. A pele tornou-se vermelha, estabelecendo-se umainsensibilidade at a mo. A situao de fato era dereceio, visto que Billroth aconselhou a amputao daextremidade. Pouco a pouco a inchao cedeu, consti-tuindo-se de forma ntida uma visvel dilatao dasveias. Os vasos aparecem com maior evidncia naextremidade superior direita e se mostram, por assimdizer, enrolados como lpis calibrosos. As veias, dilata-das e sinuosas, situam-se nas bordas do ombro na alturada terceira e quarta costelas e se dirigem paredeanterior do trax no lado em questo e se distribuem

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    sobre o esterno, em uma rede cada vez mais fina, queintumesce a cada acesso de tosse. O fato de as jugulares,as demais veias do pescoo e as veias situadas atrs doombro no serem dilatadas d lugar a que se precise comexatido uma trombose da subclvia na conflunciacom a ceflica. Finalizando, afirma: Uma vez queoutras causas no podem ser determinadas, reside aquio fato de a trombose ter-se estabelecido, talvez, emvirtude de um particular estiramento da parede venosa,devido a uma determinada distenso muscular.

    Como se pode depreender da descrio acima, oautor no teve dados concretos para confirmar a origemda trombose. Apenas aventou a hiptese de um esfororealizado h 7 anos, sugerido pelo prprio paciente, terproduzido um estiramento da parede venosa. A fotoincluda na publicao altamente sugestiva de umatrombose da veia subclvia (Figura 1).

    Yoshida4 d preferncia terminologia trombosevenosa profunda de membros superiores (TVPMS),mais consentnea com os conhecimentos atuais, porsua analogia fisiopatolgica com a TVP dos mem-bros inferiores.

    Hughes5 realiza uma ampla reviso da literatura,relatando dados clnicos e patolgicos de 320 casos,fazendo referncia s presumveis causas da afeco.Afirma de forma categrica: A instalao mais oumenos rpida de uma obstruo venosa do membrosuperior em indivduo at ento normal constituiuma sndrome e, na ausncia de unanimidade deopinio a respeito da etiologia e da patologia, sugere-se que seja adotada a denominao de Sndrome dePaget-Schrtter. Tudo indica que ele foi o primeiroa usar tal denominao (Tabela 1).

    Quadro clnico

    O quadro clnico a base do diagnstico da trom-bose venosa do membro superior.

    Edema do brao, antebrao e mo, precedido ouno de dor na face interna do brao ou na axila,acompanhado de veias dilatadas ou mesmo de circu-lao bem definida no ombro, no espao deltopeito-ral e na parede torcica caracterizam o bloqueio circulao venosa. A ausncia de linfangite na faceinicial serve de excelente orientao para o diagns-tico diferencial. A sensao de peso referida pelopaciente est na dependncia do volume do edema,bem como o desconforto e at mesmo certo grau deimpotncia funcional, que impede a movimentaodo membro. Pode ocorrer modificao da pele, par-ticularmente cianose dos dedos em determinadasposies. A elevao do membro tanto faz melhorarcomo acentuar os sintomas.

    Tambm podem estar associados sintomas vaso-motores e sensaes parestsicas bastante desconfort-veis. Durante o exame clnico, a palpao do brao e daaxila pode provocar dor, sobretudo se a localizao dotrombo axilar.

    O empastamento muscular a regra.Ao contrrio da TVP do membro inferior, que

    pode ser assintomtica, a trombose do membro superi-or rica em sintomas e sinais clnicos.

    Com certa freqncia, o paciente faz referncia aum esforo, que considera anormal, ou a um trauma-tismo, o qual responsabilizado como causa dadoena.

    Trombose venosa dos membros superiores Silva W

    Figura 1 - Foto da publicao original de Schrtter3, 7anos aps a trombose. Veias dilatadas no om-bro, ausncia de edema

    Terminologia

    A denominao que h algum tempo utilizamospara a condio mrbida que estamos relatando trombose venosa do membro superior, especificando sede localizao axilar ou subclvia, ou mesmo axilo-subclvia, se for o caso.

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    Fatores predisponentes, tais como neoplasias oudoenas sistmicas, podem ser identificados no decor-rer da busca por condies mrbidas associadas.

    Apesar de se considerarem raros os casos deembolia pulmonar em paciente com trombose veno-sa do membro superior, Maffei et al.18, em estudorealizado no Departamento de Patologia da Faculda-de de Medicina de Botucatu (SP), verificaram, emuma reviso de 998 autpsias, que 7,9% dos casos detromboembolismo pulmonar tiveram origem em veiasdos membros superiores (Tabela 2).

    EtiopatogeniaA clssica trade de Virchow permanece at hoje

    como a referncia fundamental para que uma trombosese instale. Uma leso do endotlio, acompanhada deestase venosa, associa-se a alteraes dos fatores decoagulao sangnea, as quais levam trombognese.

    Dito assim, tudo parece muito simples. Na rea-lidade, apesar de numerosas pesquisas, muitas ques-tes ainda permanecem sem resposta, pois os meca-nismos envolvidos no processo no foram totalmen-te esclarecidos.

    Diagnstico Casos %

    TVP comprovada por flebografia 32 61,5TVP por cateterismo venoso 8 15,4TVP por compresso extrnseca 3 5,8

    Fratura de clavcula com calo exuberante (um caso)Fratura com pseudartrose (dois casos)

    TVP e hipertrofia da vlvula subclvia 1 1,9Edema sem comprovao de TVP pela flebografia 8 15,4Total 52 100

    Tabela 1 - Terminologia adotada por diversos autores

    Termo Autor Ano

    Flebite gotosa Paget2 1875Trombose da veia subclvia Schrtter3 1901Trombose venosa traumtica Heinecke6 1911Tromboflebite par effort Lenormant7 1912Trombose por esforo Rosenthal8 1912Edema subagudo do membro superior Delbet9 1913Estase venosa traumtica Cadenat10 1920Trombose venosa primria Gould & Patey11 1928Trombose primitiva da veia axilar Corra Netto12 1933Claudicatio venosa intermittens Lhr13 1933Tromboflebite dite par effort Olivier & Lger14 1941Sndrome de Paget-Schrtter Hughes5 1949Sndrome do obstculo ao retorno venoso Tagariello15-17 1951Sndrome de Paget-Schrtter Silva1 1965Trombose venosa profunda de membros inferiores Yoshida4 2002

    Tabela 2 - Quadro geral com 52 casos

    Trombose venosa dos membros superiores Silva W

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    O achado de trombose no segmento venoso axilo-subclvio em pessoas jovens, com boa constituioorgnica, na ausncia de fatores de risco, fez com que seaventasse a possibilidade de que traumatismos indire-tos, ou um esforo considerado anormal, fossem a causada afeco.

    So vrios os fatores referidos na liter