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Trombose venosa profunda

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  • 1. Prof. Dr Hussein Amin Orra TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TRABALHO ENVIADO PARA A OBTENO DO TTULO DE MEMBRO TITULAR DO COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES ABRIL 2002 Trombose Venosa Profunda Introduo A trombose venosa profunda (TVP) doena de alta incidncia e grave problema de sade visto a grande morbidade se no reconhecida e tratada de forma eficaz e precoce. Nos Estados Unidos, calcula-se que cerca de 2 milhes de pacientes por ano apresentem a afeco, seja como complicao de uma enfermidade ou em decorrncia de procedimentos cirrgicos, seja como manifestao primria. Destes, estima-se que aproximadamente 600 mil apresentem trombo-embolismo pulmonar (TEP) e que 60 mil morrem deste evento. Estes nmeros excedem a casustica de bitos anuais por cncer de mama em mulheres americanas [1]. Em nosso meio, dois estudos revelam a importncia do assunto atravs de dados de necrpsia: foram encontrados 19,1% de embolia pulmonar em cadveres estudados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, sendo que ela foi responsvel pelo bito em 3,7% dos casos [2]; em estudo semelhante, realizado no Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran, a embolia pulmonar foi causa direta dos bitos em 2,9% das necrpsias [3]. A insuficincia venosa crnica (IVC), como seqela de TVP, afeta entre 400 e 500 mil pacientes com ulcerao de pele e entre 6 e 7 milhes de pacientes com sinais de estase (dor, edema e hiperpigmentao). Cerca de 0,5% da populao americana acima dos 20 anos apresenta lcera de membros inferiores, sendo a TVP responsvel por mais da metade dos casos [4]. Alm do acometimento dos membros, a TVP e sua maior e mais letal complicao, o TEP, podem determinar o aparecimento de hipertenso pulmonar crnica com todas as suas conseqncias. Estes nmeros e o fato de a trombose venosa afetar pacientes desde os mais jovens, sem doenas prvias, at os mais idosos faz com que ela constitua um problema scio-econmico com grandes nus tanto pelas internaes quanto pelo absentesmo em pacientes em idade produtiva. Faz-se mister, portanto, o conhecimento da doena e, especialmente da sua profilaxia por parte do corpo mdico e tambm paramdico das instituies. Isto fez com que a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular recomendasse a criao de comisses hospitalares de preveno e deteco de tromboembolismo venoso (TEV) [5]. Fisiopatologia No passado o estudo da gnese da TVP era calcado na crena que todo trombo iniciava-se como um agregado plaquetrio em locais de leso endotelial e baixo fluxo. Esta teoria, postulada por Virchow, perpetuou-se por mais de 100 anos e ainda serve de base para alguns estudos especficos. Porm, nos ltimos 25 anos, o avano no conhecimento da fisiologia da circulao venosa e do equilbrio dos sistemas de coagulao e fibrinoltico, alm dos processos endoteliais de regulao, abriu novos horizontes no entendimento do TEV [6]. Em condies fisiolgicas, o sangue flui no interior do vaso em camadas cilndricas e concntricas (fluxo laminar). A distribuio dos elementos celulares em camadas ocorre por

2. Prof. Dr Hussein Amin Orra TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TRABALHO ENVIADO PARA A OBTENO DO TTULO DE MEMBRO TITULAR DO COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES ABRIL 2002 diferena de cargas eltricas; assim, as hemceas situam-se em posio central, mais rpida, e as plaquetas perifericamente. O endotlio normal no reativo aos componentes do sangue e s protenas da coagulao, mantendo um equilbrio entre coagulao e fibrinlise, porm, com leve tendncia anticoagulao. O equilbrio trombo-hemorrgico compreende vrios mecanismos complexos, envolvendo sistemas hemostticos primrios (vasos sangneos e plaquetas) e secundrios (protenas da coagulao). Sua regulao feita pelo sistema fibrinoltico, pelo fluxo sangneo que dilui os fatores ativados da coagulao, por anticoagulantes fisiolgicos (protenas C e S, antitrombina III) e inibidores plaquetrios (como a prostaciclina e o xido ntrico). O trombo venoso um depsito intravascular composto de fibrina e glbulos vermelhos com uma quantidade varivel de plaquetas e leuccitos, que se forma, usualmente, em regies de fluxo baixo ou anmalo dos seios valvares. Alm disso, pode apresentar-se em reas de traumas diretos. Os fatores tradicionalmente implicados na patognese da trombose venosa so a ativao da coagulao, a leso endotelial e a estase venosa (trade de Virchow). Os vasos sangneos e o prprio sangue contm numerosas clulas e fatores que contribuem para o processo de coagulao. Moncitos, plaquetas, clulas endoteliais e musculares dos vasos so os maiores componentes celulares responsveis pelo processo. Em resposta a uma injria, o equilbrio trombo-hemorrgico altera-se, favorecendo a formao macia de trombina e, em ltima anlise, a formao do trombo (figura 1). A ativao do mecanismo de coagulao sangnea ocorre com a liberao do fator tissular (FT) pelo endotlio lesado, que forma um complexo com o fator VII ativado (VIIa). Este complexo ativa os fatores IX e X em pequenas quantidades. O fator X ativado (Xa) interage com o fator V ativado (Va) formando um complexo (protrombinase) que converte a protrombina em trombina. Esta trombina no suficiente para promover a formao de fibrina, porm, catalisa a ativao dos fatores V, VIII e IX e ativa as plaquetas. O fator Xa desencadeia um mecanismo inibitrio mediado pela liberao do inibidor da via do FT que determina inibio do complexo VIIa-FT. A ativao dos fatores X e IX fica bloqueada por esta via e eles passam a ser ativados pelo complexo IXa-VIIIa de forma mais eficaz. Formam-se grandes quantidades de fator Xa e de protrombinase que ativam maior quantidade de plaquetas e transformam o fibrinognio em fibrina, formando um tampo no local da leso endotelial. A trombina, por sua vez, ativa o fator XIII que estabiliza o cogulo. A magnitude destas reaes depende da extenso da leso tissular e da quantidade de plaquetas acumuladas na regio. Aps a formao do trombo, iniciam-se reaes enzimticas, estequiomtricas, pelas quais os complexos pr-coagulantes sero destrudos e as enzimas residuais inibidas. Isso acontece pelo sistema inibitrio da antitrombina III, pelo inibidor da via do FT e pelo sistema da protena C. A alterao deste sistema, determinando hipercoagulabilidade pode decorrer de condies constitucionais ou adquiridas permanentes ou transitrias, definidas como defeitos genticos (trombofilias) ou da interao dos indivduos com o ambiente (fatores de risco). 3. Prof. Dr Hussein Amin Orra TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TRABALHO ENVIADO PARA A OBTENO DO TTULO DE MEMBRO TITULAR DO COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES ABRIL 2002 FIGURA 1 Esquema atual da ativao fisiolgica da coagulao do sangue. A leso endotelial pode ocorrer por fatores externos (traumas) ou intrnsecos como a ativao das clulas endoteliais por citoquinas e outros mediadores inflamatrios. Modernamente postula-se que uma isquemia relativa (hipoxemia por baixo fluxo ou venodilatao excessiva) dos seios valvares e suas cspides possa ser causa de trombos venosos espontneos que a se originam [7]. Os fatores liberados em resposta a uma leso (por exemplo: operaes, traumas e outros) caem na circulao e vo atuar na modulao do sistema fibrinoltico (protena C via comum de regulao da coagulao e da resposta inflamatria), aumentando os nveis dos fatores pr- coagulantes e agindo nas clulas musculares lisas da parede venosa com conseqente venodilatao. Esta mais intensa nos seios valvares, local em que a parede se apresenta mais delgada, fazendo com que a isquemia relativa nestes locais seja maior, havendo, assim, propenso formao de trombos. A interao do trombo com a parede venosa origina resposta inflamatria intensa loco-regional mediada por neutrfilos e moncitos, baseada em um gradiente de citoquinas. Esta resposta determina amplificao do trombo por produo de fator tissular e quebra da barreira endotelial pela ao dos neutrfilos (Cathespin G). Por conta da interao sinrgica entre trombose e inflamao alguns autores acreditam que a inibio da resposta inflamatria seja um bom adjuvante no controle do processo trombtico. Esta interao pode ser inibida em 4. Prof. Dr Hussein Amin Orra TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TRABALHO ENVIADO PARA A OBTENO DO TTULO DE MEMBRO TITULAR DO COLGIO BRASILEIRO DE CIRURGIES ABRIL 2002 quatro locais: na resposta primria das selectinas, das integrinas, na inibio do gradiente citoquina/quimioquina e no sistema da protena C [4]. relevante o fato da heparina apresentar ao anti-inflamatria moderada alm da ao antitrombtica. Isoladamente, a estase venosa insuficiente para provocar trombose [8]. Este fato sabido de longa data partir dos experimentos realizados por Joseph Lister, em 1863 [9], que observou que a simples ligadura de jugulares de cavalos ou bois era insuficiente para ocasionar coagulao do sangue represado; ela acontecia quando o vaso era removido do animal. Esta observao sugere que a trombose venosa resulta da ao simultnea da estase local e da alterao da coagulao sangnea; a estase parece amplificar os efeitos trombognicos da ativao da coagulao sangnea por dificultar a depurao dos fatores de coagulao ativados e limitar o acesso da trombina formada nas veias trombomodulina endotelial, presente em maior densidade nos vasos capilares [1]. Fatores de risco Embora a TVP ocorra com freqncia em pacientes sem qualquer antecedente ou predisposio, sua incidncia sabidamente maior em algumas situaes. Em decorrncia do estado de hipercoagulabilidade, diminuio da atividade fibrinoltica e imobilidade, pacientes submetidos a operaes e vtimas de traumas tm maior incidncia de trombose venosa. Doenas malignas, idade avanada, falncia cardaca, episdio prvio de TVP, imobilizao prolongada, obesidade, varizes, doenas intestinais inflamatrias, sepses, infarto do miocrdio, puerprio, uso de hormnios femininos e viagens longas so alguns dos fatores, que quando presentes, favorecem a ocorrncia de trombose (tabela 1). Recentemente, a descoberta das vrias formas de trombofilias hereditrias e adquiridas aumentam a gama de pacientes com predisposio para a doen