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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO E · PDF fileProjeto Diretrizes SBACV 1 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Planejamento e Elaboração - Gestões 2012/2015 Elaboração

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  • Projeto Diretrizes SBACV

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    TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

    DIAGNSTICO E TRATAMENTO

    Planejamento e Elaborao - Gestes 2012/2015

    Elaborao final: novembro de 2015

    Participantes: SBACV

    Calgero Presti Responsvel do Projeto Diretrizes SBACV

    Fausto Miranda JR. Coordenador-geral do Projeto Diretrizes SBACV

    Marlia Duarte Brando Pnico Coordenadora da Diretriz

    Marcelo Fernando Matielo Vice-coordenador

    Grupo de estudos:

    Carmen Lcia Lascasas Porto

    Marcos reas Marques

    Ricardo de Alvarenga Yoshida

  • Projeto Diretrizes SBACV

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    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

    A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.

    B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.

    C: Relatos de casos (estudos no controlados).

    D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

    ou modelos animais.

    OBJETIVO:

    Apresentar as recomendaes para diagnstico e tratamento da Trombose Venosa

    Profunda

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    CONFLITO DE INTERESSE:

    Contedo

    1. Introduo ........................................................................................................................ 6

    2. Fatores de risco ................................................................................................................ 6

    3. Classificao ..................................................................................................................... 7

    4. Diagnstico ....................................................................................................................... 7

    4.1. Exame Fsico 7

    4.1.1. Escore de Wells ......................................................................................................... 7

    4.2. Exame laboratorial 8

    4.2.1. Teste D-dmero (DD) ................................................................................................. 8

    4.3. Diagnstico de imagem 9

    4.3.1. Ultrassonografia venosa compressiva (USC) ............................................................. 9

    4.3.2. Venografia / Flebografia ........................................................................................... 9

    4.3.3. Tomografia ................................................................................................................ 9

    4.3.4. Ressonncia magntica (RM) .................................................................................. 10

    4.4. Recomendaes para Diagnstico de TVP primria de veias proximais de MMII 10

    4.4.1. Em pacientes pelo escore de Wells com probabilidade baixa.............. 10

    4.4.2. Em pacientes pelo escore de Wells com probabilidade moderada e alta. 10

    4.5. Recomendaes para Diagnstico de TVP recorrente de Membros Inferiores (MMII) 11

    4.6. Recomendaes para Diagnstico de TVP de MMII na gravidez 11

    4.7. Recomendaes para Diagnstico de TVP de Membros Superiores (MMSS) 11

    4.8. Exames Diagnsticos em Pacientes com Trombofilia 12

    5. Tratamento ..................................................................................................................... 13

    5.1. Tratamento farmacolgico 13

    5.1.1. Anticoagulao inicial para TVP aguda de MMII ................................................... 134

    5.1.2. Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) ............................................................ 14

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    5.1.3. Heparina No Fracionada (HNF) ............................................................................. 15

    5.1.4. Anticoagulao oral................................................................................................. 16

    5.1.5. Tratamento estendido de TVP de MMII.............................................................. 17

    5.2. Tratamento inicial para TVP distal 18

    5.3. Tratamento para Embolia Pulmonar (EP) 18

    5.4. Tratamento no farmacolgico.................................. Erro! Indicador no definido.19

    5.4.1. Meias elsticas medicinais de compresso graduada........................................19

    5.4.2. Filtro de veia cava (FVC)......................................................................................19

    5.4.3. Deambulao.......................................................................................................20

    5.5. Remoo Precoce de Trombos 20

    5.5.1. Tcnicas para Remoo ........................................................................................... 21

    5.5.2. Estratgias Adjuvantes a Remoo ......................................................................... 21

    5.5.3. Terapia Tromboltica Sistmica ............................................................................... 22

    5.6. Tratamento de Pacientes com Cncer 22

    5.6.1. Trombose Relacionada com Cateteres Venosos Centrais (TRC) em Pacientes com

    Cncer ............................................................................................................................... 23

    5.7. Tratamento Durante a Gravidez 23

    5.8. Tratamento em trombofilia 23

    5.9. Tratamento em Portadores de HIV 24

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    Tabela de Siglas

    AT: deficincia de antitrombina

    AVK: antagonistas da vitamina K

    DD: teste D-dmero

    ECR: ensaio clnico randomizado

    EDC: eco Doppler colorido

    EP: embolia pulmonar

    EV: endovenoso

    FVC: filtro de veia cava

    FVL: fator V Leiden

    HBPM: heparina de baixo peso molecular

    HNF: heparina no fracionada

    MI: membro inferior

    MMII: membros inferiores

    MMSS: membros superiores

    MP G20210A: mutao do gene protrombina G20210A

    NOACs: novos anticoagulantes orais

    PC: deficincia de protena C

    PS: deficincia de protena S

    PTP: probabilidade pr-teste

    RM: ressonncia magntica

    RNI: razo de normatizao internacional

    RPCA: resistncia a protena C ativada

    RR: risco relativo

    SPT: sndrome ps-trombtica

    TAP: tempo de ativao da protrombina

    TC: tomografia computadorizada

    TEV: tromboembolismo venoso

    TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada

    TV: trombose venosa

    TVP: trombose venosa profunda

    US: ultrassonografia

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    1. Introduo

    A trombose venosa profunda (TVP) caracteriza-se pela formao de trombos dentro de

    veias profundas, com obstruo parcial ou ocluso, sendo mais comum nos membros

    inferiores em 80 a 95% dos casos1(A)2(D).

    As principais complicaes decorrentes dessa doena so: insuficincia venosa

    crnica/sndrome ps-trombtica (edema e/ou dor em membros inferiores, mudana

    na pigmentao, ulceraes na pele) e embolia pulmonar (EP). Esta ltima tem alta

    importncia clnica, por apresentar alto ndice de mortalidade1(A)2(D). Aproximadamente

    5 a 15% de indivduos no tratados da TVP podem morrer de EP3(A).

    TVP ou EP podem ocorrer em 2/1.000 indivduos a cada ano, com uma taxa de

    recorrncia de 25%3(A).

    A rpida adoo de estratgias diagnsticas e teraputicas crucial para evitar essas

    complicaes.

    2. Fatores de risco

    Os principais fatores diretamente ligados gnese dos trombos so: estase sangunea,

    leso endotelial e estados de hipercoagulabilidade2(D). Portanto, idade avanada, cncer,

    procedimentos cirrgicos, imobilizao, uso de estrognio, gravidez, distrbios de

    hipercoagulabilidade hereditrios ou adquiridos, constituem-se como fatores de risco

    para TVP3,4(A). A sua incidncia aumenta proporcionalmente com a idade, sugerindo que

    esta seja o fator de risco mais determinante para um primeiro evento de trombose5(A).

    Para efeitos didticos, os fatores de risco podem ser classificados como6(B):

    - Hereditrios/Idiopticos: resistncia protena C ativada (principalmente fator V de

    Leiden); mutao do gene da protrombina G20210A; deficincia de antitrombina;

    deficincia de protena C; deficincia de protena S; hiperhomocisteinemia; aumento do

    fator VIII; aumento do fibrinognio.

    - Adquiridos/Provocados: sndrome do anticorpo antifosfolipdio; cncer;

    hemoglobinria paroxstica noturna; idade > 65 anos; obesidade; gravidez e puerprio;

    doenas mieloproliferativas (policitemia vera; trombocitemia essencial etc.); sndrome

    nefrtica; hiperviscosidade (macroglobulinemia de Waldenstrm; mieloma mltiplo);

    doena de Behet; trauma; cirurgias; imobilizao; terapia estrognica.

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    3. Classificao

    A TVP nos membros inferiores dividida, simplificadamente, segundo sua localizao:

    Proximal - quando acomete veia ilaca e/ou femoral e/ou popltea.

    Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da popltea3(A).

    O risco de EP e a magnitude da sndrome ps-trombtica (SPT) decorrente da TVP

    proximal so maiores. Entretanto, existe um risco de progresso da trombose distal para

    segmentos proximais de at 20%, o que faz com que o diagnstico e o tratamento da

    TVP distal sejam similares ao da TVP proximal7(A). Portanto, a classificao do tipo de

    TVP suspeita importante para guiar as estratgias de tratamento.

    4. Diagnsticos

    4.1. Exame Fsico

    O quadro clnico, quando presente, pode consistir de: dor, edema, eritema, cianose,

    dilatao do sistema venoso superficial, aumento de temperatura, empastamento

    muscular e do