Trombose Venosa Trombose Venosa ProfundaProfunda

Roberto FranklinBrasília, 29 de abril de 2010

HRAS – PEDIATRIAwww.paulomargotto.com.br

Caso ClínicoCaso Clínico

Dia de internação: 23/02/10

F.E.S.A., 10 anos, natural e procedente de Unaí-MG

QP: “dor na coxa há 3 dias”

JPED VOL78 JUL2002

HDA: Mãe refere que criança apresenta dor em coxa esquerda há 3 dias, associada à edema local, hiperemia, dor e dificuldade de movimentação. Apresentou um pico febril 24 horas antes da internação. Há 12 horas evoluiu com dor em hemitórax direito e taquidispnéia moderada. Procurou atendimento médico na cidade de origem, sendo encaminhado para o HRAS.

Ao chegar no HRAS apresentava: Fáscies dolorosa, febre, taquidispnéia moderada, com creptos discretos à direita e sem sibilos. FR= 40ipm, sem TSC ou BAN. Continuava queixando de dor em coxa esquerda, sem capacidade de deambular. A dor era na região anterior da coxa, sem irradiação, conseguia flexionar e extender o joelho ipsilateral.

• Feito raio-x de tórax: Infiltrado em base direita.

• Iniciou tratamento para Pneumonia com Penicilina Cristalina 200.000UI/kg/dia e foi internado no P.S. Continuava com dor em coxa esquerda.

• Internou na ala A com manutenção do quadro clínico, foi feito 1 dose de morfina, com melhora do quadro álgico.

24/02/10: Pela manhã apresentou piora do quadro álgico em coxa esquerda, sendo feito morfina novamente. Solicitado raio-x de membros inferiores e ecografia de coxa esquerda. Padrão respiratório mantido.

Ecografia: Trombose Parcial na veia femural comum e na superficial posterior esquerdas.

24/02/10: Foi solicitado parecer da unidade de Cirurgia Vascular do HBDF que orientou fazer ecodoppler de MIE, iniciar Clexane 30mg SC 12/12h, solicitar parecer da Pneumologia e colocar paciente na Regulação para internação em UTI. Durante o encaminhamento ao HBDF, evoluiu com taquidispnéia importante associado à queda de saturação para 72% em ar ambiente.

24/02/10: Internado na UTI-HBDF, em uso de Clexane e ventilação não invasiva, trocado antibioticoterapia para Ampicilina+Sulbactam.

Evoluiu com febre e padrão radiológico com persistência do infiltrado em LID, sendo associado Azitromicina em 01/03/10.

Após avaliação da hematologia, foram solicitados inúmeros exames, não realizados até o momento.

02/03/10: Ecodoppler: trombo totalmente oclusivo em femural de característica hiperecogênica e trombo parcialmente oclusivo em veia poplítea.

05/03/10: Cintilografia Pulmonar: Baixa probabilidade para TEP (tromboembolismo pulmonar)). Déficits inalatórios e perfusionais em ambos os pulmões, mais acentuado à direita.

05/03/10: Ecocardiografia: Imagem sugestiva de trombo em VCI (veia cava inferior), não detectadas vegetações.

08/03/10: Melhora clínica importante, retirada ventilação não invasiva, sem dor em MMII.

11/03/10: Reavaliado pela UCIVASA que orientou troca do Clexane pelo Marevan.

12/03/10: Alta da UTI, encaminhado para HRAS.

Importância do temaImportância do tema

TVP afeta anualmente 2 milhões de americanos e é a 3ª doença cardiovascular mais comum, atrás somente da SCA e AVC.

50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP.

De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nível dos joelhos.

Importância do temaImportância do tema

TEP é responsável por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das mortes em pós-operatório.

Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.

Se não curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando curados, 8% morrem.

Lesão Endotelial

PatogênesePatogêneseA tríade de A tríade de VirchowVirchow

Estase ou turbulência do fluxo sanguíneo

Hipercoagulabilidade

Doenças HematológicasDoenças HematológicasTrombofilias hereditárias

Síndrome do anticorpo antifosfolípide

Doenças oncológicas (distúrbios da hemostasia)

DefiniçãoDefiniçãoTrombose Venosa profunda: é a

formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca)

Tromboembolismo Pulmonar: é a impactação de um trombo no leito arterial pulmonar.

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICODor (sintoma mais freqüente)

Edema (empastamento)

Taquicardia

Aumento da temperatura

Aumento da circulação colateral

Palidez e cianose

DIAGONÓSTICO DA TROMBOSEDIAGONÓSTICO DA TROMBOSEVENOSA PROFUNDAVENOSA PROFUNDADiagnóstico clínico

Isoladamente pouco confiável ( 50% das TVPs confirmadas por exames sem apresentar sintomas clínicos)

Quanto mais extensa e proximal, maior a exuberância do quadro clínico

DIAGONÓSTICO DA TROMBOSEDIAGONÓSTICO DA TROMBOSEVENOSA PROFUNDAVENOSA PROFUNDA

30 a 50% de casos com sinais sugestivos de TVP não são confirmados por exames objetivos

Anamnese é fundamental

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Outras causas de edemas

Ruptura muscular

Miosites

Fadiga muscular

Tumores

Hematoma muscular

Sequência de eventos no TEPSequência de eventos no TEPDO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:

Oclusão vascular tromboembólica determina a ventilação pulmonar em área pouco ou nada perfundida (espaço morto intrapulmonar – shunt direita-esquerda).

A redução do fluxo sanguíneo determina lesão celular da área afetada e liberação de mediadores químicos que levam à broncoconstricção local (compensatória) (sibilos e aumento do trabalho para respirar)

Sequência de eventos no TEPSequência de eventos no TEPDO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:

2 a 3 horas depois, inicia-se a redução do surfactante pulmonar

15 a 24 hrs após a oclusão vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia)

Hipoxemia arterial

Exames complementaresExames complementares

Avaliação de MMIIAvaliação de MMIIUS de MMII:

Útil para o diagnóstico de TVP em grandes veias

FLEBOGRAFIA:

É o exame padrão-ouro, porém invasivo, para o diagnóstico de TVP.

Pode agravar trombose.

Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP

Avaliação de MMIIAvaliação de MMIITomografia computadorizada:

Útil para o diagnóstico de TVP em veias abdominais e pélvicas

Ressonância Nuclear Magnética:

Pouco utilizada

Baixa sensibilidade e especificidade

Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP

D-dímeroD-dímeroMarcador da ativação da fibrinólise

secundária à formação de fibrina

Baixa especificidade

Elevada quantidade de falso-positivos

Cintilografia Cintilografia ventilação/perfusãoventilação/perfusãoCintilografia de ventilação: utiliza-se gases

radioativos. Serve para comparar as duas cintilografias no sentido de indentificar alterações na circulação pulmonar.

Cintilografia de perfusão pulmonar: utiliza-se de macroagregados de albumina marcadas com tecnécio 99. Ela é capaz de identificar áreas de obstrução. Sua interpretação é feita comparando-a com a cintilografia de ventilação ou simplesmente com o raio-x. Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo. Quando alterada, segue-se a realização de outros exames complementares.

TratamentoTratamentoRepouso na fase aguda

◦Posição de Trendelemburg

Meias elásticas

AnticoagulaçãoAnticoagulação

• Em forte suspeita diagnóstica de TEP, deve ser iniciada imediatamente

• Deve-se afastar a presença de contra-indicações para a anticoagulação inicial. São contra-indicações:

•Hemorragia ativa ou recente

•Antecedente de plaquetopenia por heparina

•Procedimentos invasivos recentes

•Cirurgia cerebral/oftalmológica

•Anestesia lombar

•HAS grave

•Percardite ou endocardite

•Insuficiência renal grave

•Insuficiência hepática grave

•Cirurgia de grande porte recente

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoA anticoagulação não é um tratamento definitivo,

mas uma forma de prevenção secundária (formação de novos êmbolos).

A heparina liga-se e acelera a habilidade da antitrombina III de inativar a trombina, fator IXa, Xa, XIa e XIIa.

AnticoagulaçãoAnticoagulaçãoDessa forma, ela retarda a formação de trombo

adicional, permitindo que os mecanismos endógenos de fibrinólise quebrem o trombo existente.

O esquema padrão de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral resulta em redução de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e morte por TEP.

Heparina não-fracionada Heparina não-fracionada (HNF)(HNF)(padrão)(padrão)Administração endovenosa, com uma dose de

ataque seguida de infusão contínua.

Qualquer que seja o esquema, será baseado no TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) pois a heparina possui características farmacocinéticas que tornam imprevisíveis os seus resultados em diferentes pacientes. Ou seja, a administração de uma dose fixa não garante anticoagulação

Heparina de baixo peso Heparina de baixo peso molecularmolecular(HBPM)(HBPM)

Apresentam maior biodisponibilidade.

Características de respostas mais previsíveis.

Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia.

Parecem ser tão efetivas quanto a HNF.

Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internação hospitalar menor.

Ação principal se dá através do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito sobre a trombina.

Anticoagulação prolongadaAnticoagulação prolongada(cumarímicos)(cumarímicos) O anticoagulante oral mais utilizado é a Warfarina.

Ação anticoagulante é secundária à inibição da síntese dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X)

Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores previamente presentes na corrente sanguínea antes da introdução do medicamento).

Contra-indicações: gravidez e sangramento recente.

Remoção precoce do coáguloRemoção precoce do coáguloFibrinólise

◦Pouco sucesso ◦Alto risco de complicações hemorrágicas◦Melhores resultados em até 14 dias

Trombectomia cirúrgica◦Deve ser utilizada p/ grandes troncos venosos◦Prevenção◦Minimiza sequelas, restaurando fluxo◦Indicado para casos agudos mais graves

Obrigado!!!Obrigado!!!

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem:

Trombose neonatalAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim

   

Avaliação e manejo da trombose pós-natalAutor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield. Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo R. Margotto

     

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