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Trombose Venosa Profunda Roberto Franklin Brasília, 29 de abril de 2010 HRAS – PEDIATRIA

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  • Trombose Venosa Profunda Roberto Franklin Braslia, 29 de abril de 2010 HRAS PEDIATRIA www.paulomargotto.com.br
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  • Caso Clnico Dia de internao: 23/02/10 F.E.S.A., 10 anos, natural e procedente de Una-MG QP: dor na coxa h 3 dias JPED VOL78 JUL2002
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  • HDA: Me refere que criana apresenta dor em coxa esquerda h 3 dias, associada edema local, hiperemia, dor e dificuldade de movimentao. Apresentou um pico febril 24 horas antes da internao. H 12 horas evoluiu com dor em hemitrax direito e taquidispnia moderada. Procurou atendimento mdico na cidade de origem, sendo encaminhado para o HRAS.
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  • Ao chegar no HRAS apresentava: Fscies dolorosa, febre, taquidispnia moderada, com creptos discretos direita e sem sibilos. FR= 40ipm, sem TSC ou BAN. Continuava queixando de dor em coxa esquerda, sem capacidade de deambular. A dor era na regio anterior da coxa, sem irradiao, conseguia flexionar e extender o joelho ipsilateral.
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  • Feito raio-x de trax: Infiltrado em base direita. Iniciou tratamento para Pneumonia com Penicilina Cristalina 200.000UI/kg/dia e foi internado no P.S. Continuava com dor em coxa esquerda. Internou na ala A com manuteno do quadro clnico, foi feito 1 dose de morfina, com melhora do quadro lgico.
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  • 24/02/10: Pela manh apresentou piora do quadro lgico em coxa esquerda, sendo feito morfina novamente. Solicitado raio-x de membros inferiores e ecografia de coxa esquerda. Padro respiratrio mantido. Ecografia: Trombose Parcial na veia femural comum e na superficial posterior esquerdas.
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  • 24/02/10: Foi solicitado parecer da unidade de Cirurgia Vascular do HBDF que orientou fazer ecodoppler de MIE, iniciar Clexane 30mg SC 12/12h, solicitar parecer da Pneumologia e colocar paciente na Regulao para internao em UTI. Durante o encaminhamento ao HBDF, evoluiu com taquidispnia importante associado queda de saturao para 72% em ar ambiente.
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  • 24/02/10: Internado na UTI-HBDF, em uso de Clexane e ventilao no invasiva, trocado antibioticoterapia para Ampicilina+Sulbactam. Evoluiu com febre e padro radiolgico com persistncia do infiltrado em LID, sendo associado Azitromicina em 01/03/10.
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  • Aps avaliao da hematologia, foram solicitados inmeros exames, no realizados at o momento. 02/03/10: Ecodoppler: trombo totalmente oclusivo em femural de caracterstica hiperecognica e trombo parcialmente oclusivo em veia popltea.
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  • 05/03/10: Cintilografia Pulmonar: Baixa probabilidade para TEP (tromboembolismo pulmonar)). Dficits inalatrios e perfusionais em ambos os pulmes, mais acentuado direita. 05/03/10: Ecocardiografia: Imagem sugestiva de trombo em VCI (veia cava inferior), no detectadas vegetaes.
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  • 08/03/10: Melhora clnica importante, retirada ventilao no invasiva, sem dor em MMII. 11/03/10: Reavaliado pela UCIVASA que orientou troca do Clexane pelo Marevan. 12/03/10: Alta da UTI, encaminhado para HRAS.
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  • Importncia do tema Importncia do tema TVP afeta anualmente 2 milhes de americanos e a 3 doena cardiovascular mais comum, atrs somente da SCA e AVC. 50 60 % dos pacientes com TVP tero TEP. De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos casos, os mbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos da perna acima do nvel dos joelhos.
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  • Importncia do tema Importncia do tema TEP responsvel por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das mortes em ps-operatrio. Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas. Se no curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando curados, 8% morrem.
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  • Leso Endotelial Patognese A trade de Virchow Estase ou turbulncia do fluxo sanguneo Hipercoagulabilidade
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  • Doenas Hematolgicas Trombofilias hereditrias Sndrome do anticorpo antifosfolpide Doenas oncolgicas (distrbios da hemostasia)
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  • Definio Trombose Venosa profunda: a formao de um trombo nas grandes veias da perna no nvel ou acima do joelho (ex. veias popltea, femoral e ilaca) Tromboembolismo Pulmonar: a impactao de um trombo no leito arterial pulmonar.
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  • QUADRO CLNICO Dor (sintoma mais freqente) Edema (empastamento) Taquicardia Aumento da temperatura Aumento da circulao colateral Palidez e cianose
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  • DIAGONSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Diagnstico clnico Isoladamente pouco confivel ( 50% das TVPs confirmadas por exames sem apresentar sintomas clnicos) Quanto mais extensa e proximal, maior a exuberncia do quadro clnico
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  • DIAGONSTICO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 30 a 50% de casos com sinais sugestivos de TVP no so confirmados por exames objetivos Anamnese fundamental
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  • Diagnstico diferencial Outras causas de edemas Ruptura muscular Miosites Fadiga muscular Tumores Hematoma muscular
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  • Sequncia de eventos no TEP DO PONTO DE VISTA RESPIRATRIO: Ocluso vascular tromboemblica determina a ventilao pulmonar em rea pouco ou nada perfundida (espao morto intrapulmonar shunt direita-esquerda). A reduo do fluxo sanguneo determina leso celular da rea afetada e liberao de mediadores qumicos que levam broncoconstrico local (compensatria) (sibilos e aumento do trabalho para respirar)
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  • Sequncia de eventos no TEP DO PONTO DE VISTA RESPIRATRIO: 2 a 3 horas depois, inicia-se a reduo do surfactante pulmonar 15 a 24 hrs aps a ocluso vascular, ocorre o colapso alveolar (Atelectasia) Hipoxemia arterial
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  • Exames complementares
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  • Avaliao de MMII US de MMII: til para o diagnstico de TVP em grandes veias FLEBOGRAFIA: o exame padro-ouro, porm invasivo, para o diagnstico de TVP. Pode agravar trombose. Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
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  • Avaliao de MMII Tomografia computadorizada: til para o diagnstico de TVP em veias abdominais e plvicas Ressonncia Nuclear Magntica: Pouco utilizada Baixa sensibilidade e especificidade Medicina de urgncia Guias de Medicina ambulatorial e Hospitalar - UNIFESP
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  • D-dmero Marcador da ativao da fibrinlise secundria formao de fibrina Baixa especificidade Elevada quantidade de falso-positivos
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  • Cintilografia ventilao/perfuso Cintilografia de ventilao: utiliza-se gases radioativos. Serve para comparar as duas cintilografias no sentido de indentificar alteraes na circulao pulmonar. Cintilografia de perfuso pulmonar: utiliza-se de macroagregados de albumina marcadas com tecncio 99. Ela capaz de identificar reas de obstruo. Sua interpretao feita comparando-a com a cintilografia de ventilao ou simplesmente com o raio-x. Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo. Quando alterada, segue-se a realizao de outros exames complementares.
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  • Tratamento Repouso na fase aguda Posio de Trendelemburg Meias elsticas
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  • Anticoagulao Em forte suspeita diagnstica de TEP, deve ser iniciada imediatamente Deve-se afastar a presena de contra-indicaes para a anticoagulao inicial. So contra-indicaes: Hemorragia ativa ou recente Antecedente de plaquetopenia por heparina Procedimentos invasivos recentes Cirurgia cerebral/oftalmolgica Anestesia lombar HAS grave Percardite ou endocardite Insuficincia renal grave Insuficincia heptica grave Cirurgia de grande porte recente
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  • Anticoagulao A anticoagulao no um tratamento definitivo, mas uma forma de preveno secundria (formao de novos mbolos). A heparina liga-se e acelera a habilidade da antitrombina III de inativar a trombina, fator IXa, Xa, XIa e XIIa.
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  • Anticoagulao Dessa forma, ela retarda a formao de trombo adicional, permitindo que os mecanismos endgenos de fibrinlise quebrem o trombo existente. O esquema padro de heparina seguido por 6 meses de varfarina oral resulta em reduo de 80-90% no risco de trombose venosa recorrente e morte por TEP.
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  • Heparina no-fracionada (HNF) (padro) Administrao endovenosa, com uma dose de ataque seguida de infuso contnua. Qualquer que seja o esquema, ser baseado no TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada) pois a heparina possui caractersticas farmacocinticas que tornam imprevisveis os seus resultados em diferentes pacientes. Ou seja, a administrao de uma dose fixa no garante anticoagulao
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  • Heparina de baixo peso molecular (HBPM) Apresentam maior biodisponibilidade. Caractersticas de respostas mais previsveis. Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia. Parecem ser to efetivas quanto a HNF. Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internao hospitalar menor. Ao principal se d atravs do fator Xa, com pouco ou nenhum efeito sobre a trombina.
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  • Anticoagulao prolongada (cumarmicos) O anticoagulante oral mais utilizado a Warfarina. Ao anticoagulante secundria inibio da sntese dos fatores de coagulao dependentes da vitamina K (fatores II, VII, IX e X) Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores previamente presentes na corrente sangunea antes da introduo do medicamento). Contra-indicaes: gravidez e sangramento recente.
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  • Remoo precoce do cogulo Fibrinlise Pouco sucesso Alto risco de complicaes hemorrgicas Melhores resultados em at 14 dias Trombectomia cirrgica Deve ser utilizada p/ grandes troncos venosos Preveno Minimiza sequelas, restaurando fluxo Indicado para casos agudos mais graves
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  • Obrigado!!!
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  • Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Consultem: Trombose neonatal Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim Avalia o e manejo da trombose p s-natal Autor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield. Apresenta o:Antenor Couto Neto, M rcio Teixeira de Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo R. Margotto CLICAR AQUI!