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Deilson Elgui de Oliveira Professor Assistente Doutor de Patologia

Fac. Medicina - UNESP Botucatu, SP, Brasil

elgui@patologiamolecular.net

Tromboses e embolias

Abril de 2011

Manutenção do sangue

fluido dentro dos vasos

Rápida indução de

coagulação local para

controlar sangramentos

Etapas

1. Vasoconstrição transitória

2. Hemostasia primária

3. Hemostasia secundária

4. Formação de trombo e

fibrinólise

Funções da Hemostasia

Sleeping Beauty: The Princess pricks her Finger (England, c.

1895), por John Dickson Batten (1860 - 1932)

Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005

Vasoconstrição

.

Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005

Hemostasia primária

Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005

Hemostasia secundária

Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005

Trombo e fibrinólise

Via intrínseca

"Fase de contato": ativação da

calicreína, fator XI e XII em

decorrência da exposição a

cargas negativas subendoteliais

Via extrínseca

Formação do complexo pró-

trombinase (fator Xa, fator Va,

Ca2+ e fosfolípides)

Via comum

Fator Xa converte pró-trombina

em trombina

Trombina converte fibrinogênio

em fibrina

Acoplamento sist. fibrinólise

Poster “Cascata da coagulação” da Saphire Bioscience Inc., disponível em bit.ly/9Y47a7

Cascata da coagulação

Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005

Coagulação, fibrinólise e inflamação

Distúrbios circulatórios

Hemorragias Tromboses

Hemostasia

Adaptado de Majno & Joris. Cells, Tissues and Disease 2nd ed. 2005.

O endotélio na hemostasia

Anti-coagulação

Inibição da agregação

plaquetária

•PGI2

•Ecto-ADPase

•Óxido nítrico (NO)

Inibição da coagulação

•Trombomodulina

•“Heparina”

•-2-macroglobulina

Fibrinólise

•tPA

•Urokinase

Pró-coagulação

Agregação e adesão

plaquetária

•Fator de von Wilebrand

Coagulação

•Fator tissular

•Fator V

•Ligação IXa, Xa

Inibição da Fibrinólise

•Inibidor de tPA

One thrombocyte said to his mate:

‘Come on, let’s start to aggregate

Clinicians always call us clot

but we know better: we are not

Not to be understood is our fate...’

Sina de uma plaqueta...

GVR Born, 1980

Mediadores químicos

Grânulos : selectina

P, fibrinogênio,

fibronectina, Fator V,

FvW, Fator IV

plaquetário, PDGF,

TGF-

Grânulos : ADP e

ATP, Ca2+, histamina,

serotonina e epinefrina

Síntese de TxA2!

As plaquetas na hemostasia

Adaptado de Kumar, Abbas & Fausto. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease 7nd ed. 2005.

Funções da trombina

TROMBINA

TxA2 NO

PGI2

tPA

PDGF

Matriz

Extracelular Fibrina

Célula muscular lisa

Monócito Neutrófilo

Linfócito

Célula endotelial

PDGF

Trombose

Mecanismos de trombose

Lesão endotelial, com exposição

de matriz extracelular

Ativação da cascata de coagulação

Fibrinólise

Turbulência do fluxo sanguíneo

Adesão e agregação plaquetária

Alteração do fenótipo endotelial

Lesão endotelial

e.g., Aterosclerose, infartos,

endocardites, estresse

hemodinâmico, etc.

Hipercoagulabilidade

e.g., síndrome nefrótica, ICC,

neoplasias, imobilização

prolongada, etc.

Alteração de fluxo

e.g., estase, aneurismas, etc.

Tríade de Virchow

Lesão endotelial

Alteração do

fluxo sangüíneo

Aumento da

coagulabilidade

Trombogênese: Papel do endotélio

Susceptibilidade às tromboses

Alto risco

CIVD (inicialmente)*

Imobilização e

repouso prolongado

Infartos em miocárdio

Lesão tecidual

Neoplasias malignas

Válvulas cardíacas

artificiais

Risco intermediário/baixo

Anemia falciforme

Cardiomiopatia

Estados hiperestrogênicos

Fibrilação atrial

Síndrome nefrótica

Tabagismo

Uso de contraceptivos

orais

Alto risco

Deficiência de

proteínas C ou S

Distúrbios de

antitrombina III

Mutações no Fator V

(Leiden)

Mutações no gene da

pró-trombina

Distúrbios Primários Distúrbios Secundários

Trombos venosos e arteriais

Principal causa de morte

em países desenvolvidos!

Fatores de risco

Hábitos nutricionais

Dislipidemias

Predisposição genética (?)

Tromboembolismo coronariano

Tromboembolismo coronariano

Índices (EUA):

Mortalidade: 200.000/ano

20 a 25/100.000

hospitalizações

Origem: TVP (95%)

Curso clínico:

Silencioso

Morte súbita, insuficiência

cardíaca direita

Infartos pulmonares

Tromboembolia Pulmonar

Tromboembolismo pulmonar

Trombos arteriais: morfologia

Linhas de Zahn

Trombos versus coágulos

Coágulo

Trombo em aneurisma

Embolização

Propagação

Dissolução Recanalização Organização

Evolução dos trombos

Organização de trombos

Trombo antigo Trombo recente

Tromboembolismo

coronariano

Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Sistêmico

Embolia Gordurosa

Embolia Gasosa

Embolia Séptica

Embolia por Fluído Amniótico

Tromboembolias e embolias Gases insolúveis

Gordura

Corpos estranhos

Trombo-êmbolo

Êmbolos venosos e arteriais

Cateter venoso infectado

Êmbolo pulmonar

sem infarto

Êmbolos neoplásicos

Embolia por

líquido amniótico

Trombose venosa

profunda (TVP)

Tromboêmbolo em a. pulmonar

Êmbolo pulmonar com infarto

Injeção

Embolia gordurosa por fratura

Aterosclerose em a. carótida

Trombose mural em AE

Endocardite em mitral

Endocardite em

válvula aórtica

Trombose mural em VE

Aterosclerose em a. aorta

Trombose mural em

aneurisma aórtico

Trombose mural em

aneurisma em ilíacas

Embolia gasosa

Robert Boyle, 1627-1691

Repercussão da lei de Boyle Doença de descompressão

Imag

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Embolia gordurosa

Êmbolos neoplásicos

Repercussões das embolias

Tromboêmbolos murais

AVE hemorrágico

Formação sistêmica de microcoágulos

Causas

História natural

Ativação descontrolada do sistema de coagulação

Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Ativação do sistema

de coagulação

Microembolia

disseminada Hemorragia

1773, Henri-Francois Le Dran

Prejuízo sistêmico da perfusão dos tecidos

Classificação

Choque cardiogênico

– e.g., lesão cardíaca, embolismo pulmonar.

Choque hipovolêmico

– e.g., queimadura extensa, hemorragias, perdas de

líquidos.

Choque distributivo

– e.g., anafilático/neurogênico, choque séptico.

Choque

Evolução choque

Estágio 2

Progressivo

Óbito

• Renina-angiotensina

• ADH

• Catecolaminas

• Baroreceptores

Estágio 1

Não-progressivo • Hipoperfusão tecidual

• Distúrbios circulatórios e

metabólicos

• Glicólise anaeróbica

• Lesão celular e tecidual

severas

• Liberação de enzimas

lisossomais

• Coagulação intravascular

disseminada (CID)

Estágio 3

Irreversível • Encéfalopatia isquêmica

• Infarto do miocárdico

• Dano alveolar difuso

• Esteatose hepática

• Necrose tubular aguda

• Depleção de lipídios em

células da córtex adrenal

• Enteropatia hemorrágica

Falência de múltiplos

órgãos e sistemas