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TUBERCULOSE TUBERCULOSE Rodney Frare e Silva

Tuberculose (2)

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Page 1: Tuberculose (2)

TUBERCULOSETUBERCULOSE

Rodney Frare e Silva

Page 2: Tuberculose (2)

OS MAIS DESIGUAISOS MAIS DESIGUAIS

11oo. BRASIL . BRASIL 32,132,1 66oo. VENEZUELA . VENEZUELA 10,310,3 22oo. CHILE. CHILE 17,017,0 77oo. AUSTRÁLIA . AUSTRÁLIA 9,69,6 33oo. COLÔMBIA . COLÔMBIA 15,515,5 GRÃ-BRETANHAGRÃ-BRETANHA 44oo. MÉXICO. MÉXICO 13,613,6 CINGAPURACINGAPURA 55oo. MALÁSIA. MALÁSIA 11,711,7 88oo. EUA. EUA 8,98,9

Quantas vezes a parcela da renda nacional Quantas vezes a parcela da renda nacional em poder dos 20% mais ricos é maior que em poder dos 20% mais ricos é maior que a dos 20% mais pobres a dos 20% mais pobres

Hisbello CamposHisbello Campos

Page 3: Tuberculose (2)

INCIDÊNCIA ESTIMADA DE TUBERCULOSERANKING 22 PAÍSES COM MAIS CASOS - 1996

PNCT - CRPHF - CNPS

1O - ÍNDIA 2.078.0002O - CHINA 1.047.0003O - INDONÉSIA 443.0004O - BANGLASDESH 120.0735O - NIGÉRIA 115.0206O - PAQUISTÃO 139.9737O - FILIPINAS 69.2828O - CONGO 46.8129O - RÚSSIA 148.12610O - BRASIL 161.08711O - VIETNAM 75.181

12O - ÁFRICA SUL 42.39313O - TAILÂNDIA 58.70314O - ETIÓPIA 58.24315O - MIAMAR 45.92216O - UGANDA 20.25617O - PERU 23.94418O - IRAN 69.97519O - AFEGANISTÃO 20.88320O - TANZÂNIA 30.79921O - SUDÃO 27.29122O - MÉXICO 92.718

Page 4: Tuberculose (2)

CAUSAS DO AGRAVAMENTO DA TUBERCULOSE

PNCT - CRPHF - CNPS

QUESTÕES A CONSIDERAR

POBREZA

AIDS

MIGRAÇÕES

SUPERPOPULAÇÃO / CONCENTRAÇÃO URBANA

MUDANÇAS HÁBITOS ALIMENTARES / STRESS VIDA MODERNA

DEFICIÊNCIAS NA GESTÃO

DEFICIÊNCIAS EM INSTALAÇÕES DEFICIÊNCIAS NA INFORMAÇÃO E NA PROMOÇÃO DA SAÚDE

USO INDISCRIMINADO DE REMÉDIOS

AUMENTO DA RESISTÊNCIA DO BK

Page 5: Tuberculose (2)

PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

Medicação gratuita e garantida

Descoberta de casos Busca ativa Exame de comunicantes

Cumprimento do tratamento Remédios pelo tempo previsto Regularidade na tomada

PNCT

Page 6: Tuberculose (2)

NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES NÍVEL DE ATUAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA TUBERCULOSEDE CONTROLE DA TUBERCULOSE

VACINAÇÃO BCG

QUIMIOPROFILAXIA

DIAGNÓSTICOTRATAMENTO

NÃO-INFECTADOSNÃO-INFECTADOS

INFECTADOSINFECTADOS

NÃO- BACILÍFEROSNÃO- BACILÍFEROS

CURA / MORTECURA / MORTE

BACILÍFEROSBACILÍFEROS

Page 7: Tuberculose (2)
Page 8: Tuberculose (2)

TUBERCULOSE PULMONAR

SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO Tosse e expectoração por 3 semanas ou

mais

Page 9: Tuberculose (2)

TUBERCULOSE PULMONAR

SUSPEITO Tosse Expectoração Sudorese noturna Perda de peso Hemoptoicos

Page 10: Tuberculose (2)

CASO DE TUBERCULOSE

Diagnóstico confirmado por baciloscopia ou por cultura

Bases clínico-epidemiológicas Exames complementares

Page 11: Tuberculose (2)

DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NA TUBERCULOSE NA

CRIANÇACRIANÇA Reator forte não vacinado Contágio Radiologia Exame bacteriológico (Quando possível)

Page 12: Tuberculose (2)

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE NAS FORMAS

EXTRAPULMONARES

Clínica Bacteriologia Radiologia Prova tuberculínica Histopatologia Exclusão de outras enfermidades

Page 13: Tuberculose (2)
Page 14: Tuberculose (2)

BACILOSCOPIA DE BACILOSCOPIA DE ESCARROESCARRO

Paciente que procura US por sintomas respiratórios

Paciente que procura US por qualquer motivo e seja sintomático respiratório

Rx suspeito

PNCT / PNCT / CRPHFCRPHF

Page 15: Tuberculose (2)

CULTURA DE ESCARRO

Suspeito de tuberculose pulmonar repetidamente negativo à baciloscopia

Formas extrapulmonares

Suspeita de resistência bacteriana ou de micobactéria não tuberculosa

HIV positivo

Page 16: Tuberculose (2)

TUBERCULOSE PULMONAR escarro negativo

Critérios Probabilísticos de Diagnóstico1. Clínicos * tosse * febre * sudorese

* perda de peso 2. Radiológico * localização * característica * evolução

3. Prova tuberculínica Positiva

Page 17: Tuberculose (2)

Clínica Compatível - Raio X sugestivo BK 2 amostras Negativas

BK neg Escarro induzido BK Pos

TBC provável TBC não provável Tratº

Cult BK Investigar outra doençatratº de prova

Melhora

Cultura (+) Cultura (-) Prosseguir tratº reavaliar em 1 mês

Concluir tratº ( melhora – não melhora)

Page 18: Tuberculose (2)

OUTROS MÉTODOS OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Sorologia (ELISA)

PCR - Reação em cadeia da polimerase (Amplificação do DNA)

BACTEC - Radiométrico

PNCT

Page 19: Tuberculose (2)

TESTE TUBERCULÍNICOTESTE TUBERCULÍNICO

Medida correta Medida correta

Page 20: Tuberculose (2)

TESTE TUBERCULÍNICO

Não-reator 0-4 mm Reator fraco 5-9 mm Reator forte >10 mm

Page 21: Tuberculose (2)

EXAME RADIOLÓGICO

Sintomático respiratório BAAR negativo ao exame baciloscópico

Comunicantes sem sintomas respiratórios

Suspeito de tuberculose extrapulmonar

HIV+ ou AIDS

Page 22: Tuberculose (2)

ATENDIMENTO EM TUBERCULOSE

t r a t a m e n t o

B K p o s i t i v o B K n e g a t i v o

B K 2 a m o s t r a s

B K p o s i t i v o

T b c p r o v á v e l o u t r a d o e n ç a

e n c a m i n h a rr e f e r ê n c i a

B K n e g a t i v o

e s c a r r o i n d u z i d o

s u g e s t i v oc l í n i c a c o m p a t í v e l

R x t ó r a x

C O N S U L T A M É D I C A

S I N T O M Á T I C O R E S P I R A T Ó R I O

B K 2 a m o s t r a s

a v a l i a ç a o e n f e r m a g e m

Page 23: Tuberculose (2)

TRATAMENTO NA TRATAMENTO NA UNIDADE DE SAÚDEUNIDADE DE SAÚDE

Preencher ficha epidemiológica Notificar o distrito sanitário Iniciar tratamento supervisionado Realizar acompanhamento Investigar os contatos Solicitar sorologia para HIV Preencher registros obrigatórios do

programa

Page 24: Tuberculose (2)

TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA TUBERCULOSETUBERCULOSE

Page 25: Tuberculose (2)

CONTROLE DE CONTATOSCONTROLE DE CONTATOS

o r i e n t a ç õ e s

a s s i n t o m á t i c o

t r a t a m e n t o

B K p o s i t i v o

o r i e n t a ç õ e s

B K n e g a t i v o

c o l h e r e s c a r r o

s i n t o m á t i c o

a c i m a d e 1 5 a n o s

N ã o v a c i n a d o s V a c i n a d o s

c ç a s a t é 1 5 a n o s

C A S O Í N D I C E

Page 26: Tuberculose (2)

CONTROLE DE CONTATOSCONTROLE DE CONTATOS

a c i m a d e 1 5 a n o s

B C G

N ã o - r e a t o r

t r a t a m e n t o

s u g e s t i v o + s i n t o m a s

q u i m i o p r o f i l a x i a

n o r m a l s e m s i n t o m a s

R x t ó r a x

r e a t o r

P P D? R x t ó r a x

N ã o v a c i n a d o s

o r i e n t a ç õ e s

a s s i n t o m á t i c o? P P D

t r a t a m e n t o

s u g e s t i v o + s i n t o m a s

o r i e n t a ç õ e s? q u i m i o p r o f i l a x i a

n o r m a l s e m s i n t o m a s

R x t ó r a x e P P D

s i n t o m á t i c o

V a c i n a d o s

c ç a s a t é 1 5 a n o s

C A S O Í N D I C E

Page 27: Tuberculose (2)

intracelular(macrófago)

crescimentolento

extracelular(granuloma)

crescimentointermitentenecrose

aguda

latente anaerobiose?

Populações bacilíferas e aerobiose:

intracavitária

crescimentogeométrico

Hisbello CamposHisbello Campos

Page 28: Tuberculose (2)

Crescimento bacilar e fases do tratamento:

Tratamento prolongado e bifásico

3om 4om 5om 6om

Fase de manutenção

Bacilos persistentes

Objetivo: eliminar os bacilos peristentes proporcionando uma cura efetiva

e duradoura da doença.

1om 2om

Crescimentogeométrico

Fase de ataque

Objetivo: reduzir a morbidade,Objetivo: reduzir a morbidade,a transmissibilidade e a a transmissibilidade e a resistência adquirida pelaresistência adquirida pelaredução da população redução da população bacteriana.bacteriana.

Hisbello CamposHisbello Campos

Page 29: Tuberculose (2)

Princípios gerais do tratamento da TB:

Associação medicamentosaObjetivo: proteção cruzada para resistência

Base: drogas bactericidas e esterilizantes

1

2 Regime prolongado e bifásicoFase de ataque - redução da população bacilarFase de manutenção - eliminação de persistentes

3 Tratamento regular (adesão)Proteção da resistência adquiridaGarantia de cura duradoura da doença

Hisbello CamposHisbello Campos

Page 30: Tuberculose (2)

PRINCIPAIS MEDICAMENTOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSEANTI-TUBERCULOSE

Rifampicina (R)Rifampicina (R) Ofloxacino (OFX)*Ofloxacino (OFX)*Isoniazida (I)Isoniazida (I) Clofazimine (CLF)*Clofazimine (CLF)*Pirazinamida (Z)Pirazinamida (Z) Morfazinamida (M)*Morfazinamida (M)*Etambutol (E)Etambutol (E) Rifabutina**Rifabutina**Estreptomicina (S)Estreptomicina (S) Rifapentina**Rifapentina**Etionamida (Et)Etionamida (Et) Levofloxacino***Levofloxacino***Cicloserina (CS)*Cicloserina (CS)* Moxifloxacino***Moxifloxacino***Capreomicina (CM)*Capreomicina (CM)* Gatifloxacina***Gatifloxacina***Kanamicina (K)* Kanamicina (K)* Ác. Paraminosalicílico Ác. Paraminosalicílico (PAS)(PAS)Amicacina (AM)* Amicacina (AM)* Tiossemicarbazona (TSZ)Tiossemicarbazona (TSZ)Terizidona (TZ)* Terizidona (TZ)*

* - Tto alternativo da TB MDR* - Tto alternativo da TB MDR **- Alta resistência cruzada com R **- Alta resistência cruzada com R ***- Modelos animais***- Modelos animais

Page 31: Tuberculose (2)

BASES DA QUIMIOTERAPIA ANTI - TUBERCULOSE

11 22 66

MESESMESES

ATAQUE ATAQUE MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO

MULTIPLICAÇÃOMULTIPLICAÇÃOATIVAATIVA

00POPULAÇÃO POPULAÇÃO POPULAÇÃOPOPULAÇÃOINTRACELULAR INTRACELULAR EXTRACELULAREXTRACELULAR

BaixaBaixamultiplicaçãomultiplicação

RMP + INHRMP + INH

PZAPZA

Page 32: Tuberculose (2)

E S Q U E M A S E S Q U E M A S

T E R A P U T I C O S P A R A ÊT E R A P U T I C O S P A R A ÊT U B E R C U L O S ET U B E R C U L O S EEsquema I - 2 RHZ / 4 RH - Em casos novos de todas as

formas clínicas (pulmonares e extra-pulmonares), exceto meningoencefalite.

Esquema I R - 2 RHZE / 4 RHE - Indicado para re-tratamento ( recidiva ou tratamento pós-abandono do esquema 1)

Esquema II - 2 RHZ / 7 RH - Indicado para meningoen- cefalite

Esquema III - 3 SEtEZ / 9 EtE - Indicado para os casos de falência de tratamento com esquemas I , IR ou IM.

PNCT - CRPHF

Page 33: Tuberculose (2)

ESQUEMA I (2 RHZ / 4 RH)

Todas as formas de tuberculose exceto meningoencefalite

2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg

INH - 10 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg/ Kg 2000 mg

4 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg

INH - 10 mg / Kg 400 mg

Tbc oftálmica e cutânea - 2 RHZ / 4 RH / 6 H

PNCT /CRPHFPNCT /CRPHF

Page 34: Tuberculose (2)

ESQUEMA IR (2 RHZE / 4 RHE)

Retratamento em recidivas e pós-abandono

2 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg

INH - 10 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

4 meses RMP - 10 mg / Kg 600 mg

INH - 10 mg / Kg 400 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

PNCT /CRPHFPNCT /CRPHF

Page 35: Tuberculose (2)

ESQUEMA II (2 RHZ / 7 RH)

Meningoencefalite tuberculosa

2 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg

INH - 10-20 mg / Kg 400 mg

PZA - 35 mg/ Kg 2.000 mg

7 meses RMP - 10-20 mg / Kg 600 mg

INH - 10-20 mg / Kg 400 mg

+ corticóides nos 2 - 4 meses iniciais

(Crianças - Prednisona = 1 - 2 mg / Kg - máximo = 30 mg / dia)

+ fisioterapiaPNCT / CRPHFPNCT / CRPHF

Page 36: Tuberculose (2)

ESQUEMA III (3 SZEEt / 9 EEt)

Falência dos esquemas I e IR

3 meses SM* - 20 mg / Kg 1.000 mg

ETH - 12 mg / Kg 750 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

PZA - 35 mg / Kg 2.000 mg

9 meses ETH - 12 mg / Kg 750 mg

EMB - 25 mg / Kg 1.200 mg

* Em maiores que 60 anos = SM - 500 mg / dia

PNCT / CRPHFPNCT / CRPHF

Page 37: Tuberculose (2)

REAÇÕES INDESEJÁVEIS

INH Neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia

RMP Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e hemorragias

PZA Artralgias, náuseas, vômitos e icterícia

SM Perda de equilíbrio e diminuição da audição

EMB Náuseas, vômitos e alterações visuais

ETH Náuseas, vômitos , diarréia e icterícia

PNCT / CRPHFPNCT / CRPHF

Page 38: Tuberculose (2)

INTOLERÂNCIA MEDICAMENTOSA

Manifestações digestivas: Suspender drogas p/ 48 h

R e I após café / P após almoço

Reaparecendo intolerância: Suspender drogas p/ 48 h

PZA durante 2 dias

INH durante 2 dias

RMP + INH

PZA 2 RIE / 4 RI

RMP 2 SEIP / 10 EI

INH 2 RESP / 4 RE

Toxicidade hepática: Suspender quimioterapia

Hisbello CamposHisbello Campos

Page 39: Tuberculose (2)

ABANDONO DE TRATAMENTO

Rodney Frare e Silva

Page 40: Tuberculose (2)

ABANDONO

ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

SIM NÃO

Redução reservatório Aumento do custo

na população

Aumenta o rendimento Emergência de bacilos

do programa resistentes

Impacto epidemiológico

Page 41: Tuberculose (2)

NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE

•Entrevista inicial consulta médica pós-consulta•Identificação do grupo de risco - baixa escolaridade

- desempregados

- alcoolistas•Conhecimento da própria doença e tratamento (contágio)•Interesse da família •Tempo de tratamento – Possíveis efeitos colaterais

Page 42: Tuberculose (2)

NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

FATORES RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DO DOENTE• Agendamento de retornos

- Contato telefônico

- Visita domiciliar ( postos descentralizados )

- Ação do Serviço Social

• Atitude da equipe

- Estímulo

- Compreensão

- Reintegração

Page 43: Tuberculose (2)

NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

FATORES RELACIONADOS AO DOENTE

• Não cumprimento da duração do tratamento• Uso irregular de drogas • Uso incorreto de drogas ( prescrição ) • Recusa

Page 44: Tuberculose (2)

NÃO ADERÊNCIA AO TRATAMENTO

FATORES RELACIONADOS AO SERVIÇO DE SAÚDE

• Garantias de insumo para diagnóstico e tratamento• Qualificação periódica dos recursos humanos• Gerência e organização do centro de saúde• Presença de profissional de saúde no horário de

atendimento• Descentralização do tratamento

• Participação da comunidade e ONGs