Tuberculose

DR. RAFAEL PANOSSO CADORE

Tuberculose no Mundo!

maior causa de morte por doença infecciosa em adultos !

•  1990 TB emergência mundial

•  2004 Mundo •  8,7 milhões de novos casos no mundo!

•  1,9 milhões de mortes!

•  350 mil mortes – TB/HIV!

Países com 80% da TB no mundo!

Total de casos em 2001: 230.200

Brasil – prioridade para as Américas

Brasil 15º lugar entre os 22 países com 80% casos no

mundo

Peru

Brasil 50% casos

Tuberculose na América!

No Brasil!•  Prevalência de 58 casos/100.000 habitantes•  Incidência de 53 casos/1000.000 habitantes/ ano•  50 milhões de infectados•  11.000 casos novos ao ano

•  6.000 óbitos ao ano

Características individuais associadas a Tuberculose!

. Desnutrição alimentar

Etilismo e outros vícios

Infecções associadas

Difícil acesso a Saúde

Serviços de Saúde precários

Habitação ruim/inexistente

Famílias numerosas

Aglomeração humana

Educação precária

Renda familiar baixa

Os dois riscos atuais da TB no mundo!

MULTI DROGA RESISTÊNCIA

CO-INFECÇÃO TB-HIV/AIDS

O complexo “Mycobacterium tuberculosis”!

M. tuberculosis !M. bovis !

M. africanum!M. microti!

M. canetti (*)!(*) não confirmado!

Bacilo imóvel que não esporula Capsula lipídica

Ácido-álcool resistente Aeróbio (transmissão aerógena)

Parasita celular facultativo Crescimento lento

Dormência por longo tempo Resistente a agentes químicos

Sensível aos físicos

O processo de transmissão do bacilo!

Particulas!Levitantes com grumos de bacilos!

Ressecadas - Gotículas-núcleo !Maiores se depositam no solo!

Raios solares!infra-vermelhos!e ultra-violetas!

matam os bacilos!Foco ou!Caso Index!

Contato!

Infecção: uma transmissão bem sucedida !

Nidação do bacilo!no alvéolo!

Fagocitose pelo macrófago alveolar

Crescimento livre

Migração de polimorfos nucleares!Processo exudativo - Inflamação inespecífica!

Disseminação hematogênica intracelular!Alvéolo

Capilar

Macrófago

Polimorfo Monócito

Linfócito

Fagocitose e multiplicação bacilar!intra-macrófago !

Patogenia da tuberculose primária!

Implante do bacilo

Disseminação hematogênica intra-celular

Disseminação por contiguidade e

linfo-hematogênica

Reação granulomatosa

Adoecimento / sintomas

Tuberculose primária!

Infiltrados primários

Cavitação primária

Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio)

TB pleural primária

TB miliar primária

(granulia)

TB primária gânglio-hilar ou gânglio- mediastinal

Implante do bacilo

Foco latente

Reação granulomatosa

Reinfecção enxógena

Reativação endógena

Adoecimento / sintomas

Patogenia da tubercuose pós-primária!

10.03.01 ICF-SP Ze Maria

Lesões nodulares exudativas

(Disseminação canalicular)

Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica)

TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.)

Miliar pós- primária (nódulos

grosseiros e coalescentes)

Processos retículo-

nodulares (baixa imunidade)

Liquefação do cáseo e formação

de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas,

cisurites e retrações)

Tuberculose pós-primária!

Prováveis situações que favorecem!o aparecimento da TB pós-primária!

Via endógena:!-Queda da imunidade local facilitando a multiplicação bacilar!- Queda da imunidade sistêmica TB (disseminada ou !- extrapulmonar)!

Via exógena:!- Queda imunitária com nova exposição a bacilos!- Exposição a uma carga excessiva de bacilo(contato íntimo !e persistente)!

Como diagnosticar a tuberculose !

A possibilidade de sua ocorrência: (antecedentes epidemiológicos)

Contato íntimo - Grupos de riscos Sintomáticos respiratórios (Rastreamento)

Avaliar

O “M. tuberculosis” (diagnóstico etiológico)

Baciloscopia - Cultura - Tipagem Biologia molecular

Identificar

A busca de rastros do bacilo Clínica - Radiologia - Teste tuberculínico

Histopatologia - Exames imunológicos Considerar

Critérios clínicos no diagnóstico!da tuberculose pulmonar:!

1) Antecedentes epidemiológicos (contágio): Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos (2a).

2) Sintomas Gerais: Febre vespertina, sudorese noturna, perda de

apetite e de peso.

3) Sintomas respiratórios: Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,

dor torácica, hemoptise e rouquidão.

“Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos.!

A vida inteira que podia ter sido e não foi...!Tosse, tosse, tosse.”!

Trecho da composição de Manoel Bandeira.!

Bacteriologia (rotina)!

Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) Resultados - Negativa

Positiva (+) < 1 bac/campo/100 campos (++) 1 a 10 bac/campo/100 campos (+++) > 10 bac/campo/100 campos

Cultura (Lowenstein-Jensen) Resultados - Negativa ou Positiva

Permite a partir dela ---------> Tipificação do bacilo --------> Teste de sensibilidade

Teste tuberculínico na tuberculose (I)!

TÉCNICAS: A intradermoreação de Mantoux é a mais comum

ANTÍGENOS USADOS: O.T., PPD (S e Rt23), BCG-Teste.

RESULTADOS (Enduração): 0 - 4mm = Não reator (não infectados, anérgicos) 5 - 9mm = Reator fraco (infectados BK, atípicas,

vacinados com BCG) > 10mm = Reator forte (infectados, doentes ou não,

BCG recente)

Mantoux!

Mantoux!

Teste tuberculínico na tuberculose (II)!

FALSO POSITIVOS: Infecções por micobactérias não TB com

reação fraca. BCG semelhante a infecção natural.

FALSO NEGATIVOS: Ag inadequados e mal conservados.

Fase pré-tuberculínica. Erros de técnica.

Fase grave da doença. Situações de imunodeficiência.

FENÔMENO “BOOSTER” (Reação anamnéstica, memória imunológica retardada - 18 a 23% no país)

VIRAGEM TUBERCULÍNICA ( > 6mm = 2 vezes o D.P.)

Diagnóstico da tuberculose: condutas e procedimentos!

ATIVA: Busca de casos (sintomáticos respiratórios) PASSIVA: Procura voluntária (SUSPEITA CLÍNICA)

BACTERIOLOGIA DE ESCARRO: Direto (baciloscopia)

Cultura (escarro negativo)

EXAMES AUXILIARES: Radiologia pulmonar Teste tuberculínico

OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: RX extratorácico, TC de tórax

Cultura (TP-TS) - Anatomopatologia Marcadores biológicos Imunológicos e outros

Referências

UBS - 2 e 3

Prevenção da Tuberculose!

Ações básicas :Primária :Vacinação BCG-ID!

Secundária: Quimioprofilaxia

Quimioprofilaxia :!

Uso:INH = 10 mg/kg/dia (até 300 mg) / 6m

Objetivos:Evitar o adoecimento nos infectados!

Quimioprofilaxia :!Indicações:

•  Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo!

•  < 15 anos, sem doença ativa, não vacinados com BCG ID, contato de bacilífero, reação ao PPD � 10 mm!

•  População indígena � indicada em todo o contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD!

•  Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses) � aumento na resposta tuberculínica de, pelo menos, 10 mm!

Quimioprofilaxia :!§  PPD ≥ 10 mm, sem sinais de doença ativa,

mas com condições associadas a alto risco de desenvolvê-la!

-  alcoolismo!-  DM insulino-dependente!-  silicose!-  Nefropatias graves!- sarcoidose!

-  corticosteróides!-  quimioterapia anti-neo!-  imunossupressores!-  imagem radiológica de tb, sem tratamento prévio!

Vacinação BCG-ID:!!

Indicações :!

. Recém-nascidos!

!

Previne contra:!

Formas disseminadas da tuberculose!

Meningite tuberculosa!

As Três Regras Básicas!

•  Associar pelo menos três medicamentos!

•  Tempo prolongado!

•  Regularidade na tomada das medicações!

TRATAMENTO!

!!!!

Apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 medicamentos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento

Mudanças no tratamento da TB (1)!

Introdução do Etambutol como quarto medicamento na fase intensiva do tratamento

Ponto de corte da faixa de peso de 45 para 50 kg!!

Comprimidos formulados com doses reduzidas de Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol

em relação às atualmente utilizadas no Brasil

Mudanças no tratamento da TB (2)!

Os esquemas IR e III não serão mais utilizados!

!!!!

Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis

Impossibilidade de tomada isolada de medicamentos

Vantagens da nova apresentação!

Redução do número de comprimidos propiciando maior conforto

R 150 mg!H 75 mg!Z 400 mg!E 275 mg!

R+H+Z+E (4FDC)!

Administração Ingerir os comprimidos com um copo cheio de água,

1 h antes ou 2 h após a refeição, uma vez por dia.

Caso ocorra irritação gastrointestinal, os comprimidos podem ser tomados com alimentos.

Todos os agentes são facilmente absorvidos após a administração oral, com ampla distribuição para a maioria dos tecidos e fluidos, incluindo o líquido cérebro-espinhal.

R+H+Z+E!

Esquema Básico (EB) para o tratamento da TB (adultos e adolescentes)!

Regime Fármacos Faixadepeso Unidades/dose Meses!

2RHZE!!

Fase intensiva!

RHZE!150/75/400/275 mg!

!comprimido !em dose fixa combinada!

20 a 35 kg! 2 comprimidos!

2!36 a 50 kg! 3 comprimidos!

> 50 kg! 4 comprimidos!

4RH!!

Fase de manutenção!

RH!300/200 ou!150/100 mg!

!comprimido ou cápsula !

20 a 35 kg! 1 comp. ou cáps. !300/200 mg!

4 !36 a 50 kg!1 comp. ou cáps. !

300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg!

> 50 kg! 2 comp. ou cáps. !300/200 mg!

!!!!!!!!!!!!!!

Retratamento: recidiva (*) ou retorno após abandono!!

(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu.!

!

!

Indicações do Esquema Básico (EB)!!

Caso novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV !

!(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30

dias.!

!!

Esquema (RH + Z) para crianças até 10 anos !!!

Permanecem sem alteração:!

!Recomendação para supervisionar o tratamento !

!

Testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose!

Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)!(adultos e adolescentes)!

Regime! Fármacos! Faixa de peso! Unidades/dose! Meses!

2RHZE!

Fase intensiva!

RHZE!150/75/400/275 mg!

comprimido !em dose fixa combinada!

35 kg! 2 comprimidos!

2!36 a 50 kg! 3 comprimidos!

>50 kg! 4 comprimidos!

7RH!

Fase de manutenção!

RH!300/200 ou!150/100 mg!

!comprimido ou cápsula

de !!

35 kg! 1 comp. ou cáps. !300/200 mg!

7 !36 a 50 kg!1 comp. ou cáps. !

300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg!

>50 kg! 2 comp. ou cáps. !300/200 mg!

Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves, !por 4-8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes!

Fase intensiva em duas etapas: •  1ª: 2 meses do aminoglicosídeo 5 vezes por semana •  2ª: 4 meses do aminoglicosídeo 3 vezes por semana

Mudanças relacionadas à TBMR!

Substituição da Ofloxacina pela Levofloxacina Redução do tempo de uso do aminoglicosídeo de 12 para

6 meses, porém mantendo a mesma dose total

Uso da Amicacina quando a Estreptomicina: •  tiver sido usada anteriormente em tratamento para TB

•  apresentar resistência ao teste de sensibilidade

Definição de TBMR: resistência à R+H

Esquema de Multirresistência (EMR)! (adultos e adolescentes)!

!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!•  Resistência à RH!•  Resistência à RH e outro(s) medicamentos(s) de 1ª linha!•  Falência ao Esquema Básico !

Indicações do Esquema de Multirresistência!

A adesão ao tratamento deve ser verificada em todas as suspeitas de falência concomitantemente à solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade.!

Falência!!

1- Adesão comprovada: Iniciar EMR!2- Adesão duvidosa: Manter EB sob supervisão até resultado da cultura, identificação e TS!

Referência Secundária!

Mudança de esquema!!

por hepatotoxicidade! por hepatopatia prévia! por intolerância grave!

por alergia medicamentosa! por alterações auditivas! por alterações visuais! por alterações mentais! por alterações renais!

outras causas!!

•  Referência Terciária!

Esquemas Especiais (EE)!!

Monorresistência à R ou H!

Polirresistência!R ou H + outro(s) medicamentos (s)!

Esquemas individualizados, de acordo com o teste de sensibilidade!

!Resistência extensiva (XDR)!

RH + quinolona + injetável de 2ª linha, ! Esquemas individualizados com fármacos

de reserva + avaliação do teste de sensibilidade!

!

Esquemas Especiais (EE) para !intolerância medicamentosa grave!

Medicamentos e dosagens para a composição dos EE!

Esquemas Especiais para alterações hepáticas (1)!

!!

Com doença hepática prévia!

!•  Hepatite viral aguda!•  Hepatopatia crônica:!

Viral, Auto-imune e Criptogênica!

•  Hepatopatia alcoólica:!Esteatose hepática!Hepatite alcoólica!

!

!

!Sem cirrose!

!!!

TGO / TGP! > 3 x LSN!

2SRE / 7RE !2SHE / 10HE ! 3SEO / 9EO!

!

TGO / TGP !< 3 x LSN!

!Esquema Básico!

Com cirrose! 3SEO / 9EO !

Sem doença hepática prévia!

!(hepatotoxicidade após o início do tratamento)!

!

TGO / TGP !5 x LSN!

(ou 3 x LSN com sintomas)!!

!Reintrodução !

RE H Z!

Reintrodução do !Esquema Básico ou

substituto!!

Icterícia!!

Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB! 3SEO / 9EO !

!

Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes !

!

Esquemas Especiais para alterações hepáticas (2)!

O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração

No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolônico (SEO) pode ser uma alternativa. !

Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na

composição do Esquema de Multirresistência!

Esquemas Especiais para alterações hepáticas (3)!

A Ofloxacina pode ser substituída pela Levofloxacina.!Para pacientes acima de 50 Kg:!

Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia!

Reintrodução dos medicamentos:

Primeiro RE; 3-7 dias depois solicitar exames; se não houver aumento das enzimas reintroduzir H; uma

semana após, se não houver aumento das enzimas, reiniciar Z.

Quando a Atenção Básica ou a Referência Secundária

identificarem um caso com monorresistência à R ou H deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referência Terciária, mantendo o

Esquema Básico.

A responsabilidade da conduta terapêutica para todos os casos de

resistência é da Referência Terciária.

Monorresistência à R ou H (1)!

Monorresistência à R ou H (2)!

Quando for identificada durante a fase intensiva do

tratamento recomeçar novo esquema indicado.

Quando for identificada durante a fase de manutenção, pode-se

prorrogar esta fase do tratamento para 7 meses.

Para tanto, realizar criteriosa avaliação da evolução clínica, bacteriológica, radiológica, adesão e história de tratamento

anterior para TB.

Monorresistência à R ou H (2)!

Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e resultado

Cultura, identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de

tratamento

Cultura, identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno do paciente ao sistema

Cultura e Teste de Sensibilidade!