TUBERCULOSE HEPATOBILIAR Prof. Marcelo Simão .Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar

TUBERCULOSE TUBERCULOSE HEPATOBILIARHEPATOBILIAR

Prof. Marcelo Simo FerreiraProf. Marcelo Simo FerreiraProf. Titular de Infectologia da Prof. Titular de Infectologia da

Faculdade de Medicina da Universidade Faculdade de Medicina da Universidade Federal de UberlndiaFederal de Uberlndia

Emergncia e Extenso da Tbc multiEmergncia e Extenso da Tbc multi-- resistente pelo mundoresistente pelo mundo

(Chan, Iseman, 2008)(Chan, Iseman, 2008)

A emergncia de cepas resistentes do A emergncia de cepas resistentes do M. M. tuberculosistuberculosis

causa de grande preocupacausa de grande preocupaoo

Duas cepas:Duas cepas:a)a)

MDR MDR resistente resistente

isoniazida e rifampicina isoniazida e rifampicina

3 a 6% dos novos casos; Tbc no mundo (China, 3 a 6% dos novos casos; Tbc no mundo (China, India, Russia, Sudeste asiIndia, Russia, Sudeste asitico e tico e frica)frica)

b)b)

XDRXDR--Tb Tb resistncia resistncia

isoniazida, rifampicina, isoniazida, rifampicina, fluorquinolona e a um agente parenteral fluorquinolona e a um agente parenteral (amicacina, kanamicina,capreomicina); (amicacina, kanamicina,capreomicina); identificada em 41 paidentificada em 41 pases; HIVses; HIV

com doencom doena a

pelo XDRpelo XDR--Tb tem letalidade de 100%Tb tem letalidade de 100%

Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar (Alvarez, 1998)(Alvarez, 1998)

O fO fgado gado

frequentemente acometido no decurso da frequentemente acometido no decurso da tuberculose humana (Tbc)tuberculose humana (Tbc)

Tbc pulmonar Tbc pulmonar 2525--80% mostram granulomas 80% mostram granulomas hephepticos ticos

biopsiabiopsia

Na Tbc miliar Na Tbc miliar 100% dos indiv100% dos indivduos mostram duos mostram envolvimento hepenvolvimento hepticotico

VVrias terminologias da doenrias terminologias da doena so frequentemente a so frequentemente empregadasempregadas

Tbc hepTbc heptica nodular ou focaltica nodular ou focal

Abscesso hepAbscesso heptico tuberculosotico tuberculoso

Tbc pseudotumoralTbc pseudotumoral

Tbc atTbc atpica heppica hepticatica

Hepatite tuberculosaHepatite tuberculosa

Colangite tuberculosa, etcColangite tuberculosa, etc

Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar PatognesePatognese

DisseminaDisseminao do o do M. tuberculosisM. tuberculosis ao fao fgado se gado se faz por via hematognica, a partir dos pulmes faz por via hematognica, a partir dos pulmes (via art(via artria hepria heptica)tica)

DisseminaDisseminao pela veia porta o pela veia porta a partir da a partir da tuberculose intestinal (ileal) tuberculose intestinal (ileal) M. bovisM. bovis

DisseminaDisseminao linfo linftica ao ftica ao fgado gado

rara rara (ruptura de linfonodo no trato portal)(ruptura de linfonodo no trato portal)

Fatores predisponentes que aumentam a Fatores predisponentes que aumentam a susceptibilidade susceptibilidade

tuberculose tuberculose

(Grange, Zrimla, 2009)(Grange, Zrimla, 2009)

Idade (extremos de idade (< 5 anos, idosos))Idade (extremos de idade (< 5 anos, idosos))

Imunodeficincias (AIDS, desnutriImunodeficincias (AIDS, desnutrio, o, corticcorticides, drogas citotides, drogas citotxicas, xicas, imunodeficincias congnitas)imunodeficincias congnitas)

CondiCondies mes mdicas (falncia hepdicas (falncia heptica, tica, diabetes, neoplasias, tabagismo, silicose, IRC, diabetes, neoplasias, tabagismo, silicose, IRC, sarampo, gastrectomia)sarampo, gastrectomia)

Fatores genFatores genticos/raciais(filipinos)ticos/raciais(filipinos)

Virulncia da cepaVirulncia da cepa

Tuberculose Hepatobiliar Tuberculose Hepatobiliar ClassificaClassificao Clo Clnica nica (Alvarez, 1998)(Alvarez, 1998)

ClassificaClassificao clo clnica mais utilizadanica mais utilizadaa)a)

Forma miliarForma miliar

envolvimento hepenvolvimento heptico tico

parte da Tbc parte da Tbc

miliar com sinais clmiliar com sinais clnicos e bioqunicos e bioqumicos do envolvimento micos do envolvimento do do rgorgo

b)b)

DoenDoena granulomatosaa granulomatosa

confirmada pela biconfirmada pela bipsia psia hepheptica, em geral, em doentes com febre prolongada, tica, em geral, em doentes com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e elevahepatoesplenomegalia e elevao das enzimas hepo das enzimas hepticas ticas (FA, (FA, GT); raramente pode levar a falncia hepGT); raramente pode levar a falncia heptica agudatica aguda

c)c)

Tbc hepTbc heptica localizadatica localizadaa)a)

Sem envolvimento biliarSem envolvimento biliar

(n(ndulos mdulos mltiplos ou solitltiplos ou solitrios rios

(abscessos)(abscessos)b)b)

Com envolvimento biliarCom envolvimento biliar

(compresso das vias biliares por (compresso das vias biliares por

linfonodos comprometidos, causando icterlinfonodos comprometidos, causando ictercia obstrutiva ou cia obstrutiva ou por granulomas nas vias biliares)por granulomas nas vias biliares)

Ocorrncia de sinais e sintomas da tbc Ocorrncia de sinais e sintomas da tbc hepatobiliar em quatro grandes estudos hepatobiliar em quatro grandes estudos

Sinais e SintomasSinais e Sintomas Alvarez e Alvarez e Carpio Carpio

(n=130) (%)(n=130) (%)

Essop et Essop et al (n=96) al (n=96)

(%)(%)

Hersch Hersch (n=200) (n=200)

(%)(%)

Maharaj et Maharaj et al (n=41) al (n=41)

(%)(%)Dor abdominalDor abdominal 4545 6666 5050 4646

FebreFebre 6565 7070 9090 6363

Perda de pesoPerda de peso 5555 7575 6161

IcterIcterciacia 3535 1111 1515 1414

HepatomegaliaHepatomegalia--

nodularnodular

--

no nodular (liso)no nodular (liso)

969655553636

80806060

95955050

95954444

Esplenomegalia Esplenomegalia 2525 4040 5757 3232

Tuberculose PeriTuberculose Peri--hepheptica: uma forma rara tica: uma forma rara de apresentade apresentao da doeno da doenaa

(Kim et al, 2009)(Kim et al, 2009)

Extremamente rara na prExtremamente rara na prtica cltica clnica (10 casos nica (10 casos descritos na literatura)descritos na literatura)

No hNo h

Tbc diagnosticada em outro sTbc diagnosticada em outro stio orgnico tio orgnico (pulmes / peritneo)(pulmes / peritneo)

6 casos (3M, 3F); 276 casos (3M, 3F); 27--69 anos; 2 hist ant de Tbc69 anos; 2 hist ant de Tbc

Quadro clQuadro clnico nico nnusea, dor no HD, mialgiasusea, dor no HD, mialgias

CT de abdome CT de abdome leso ovleso ovide no espaide no espao o perihepperiheptico direito (5/6); leses attico direito (5/6); leses at

3 cm; hipodensa 3 cm; hipodensa

ao CT em 5/6; reforao CT em 5/6; reforo em anel apo em anel aps contraste em 2/6s contraste em 2/6

ConfirmaConfirmao por bio por bipsia em todos os casospsia em todos os casos

Todas as leses regrediram ao tratamento com Todas as leses regrediram ao tratamento com tuberculosttuberculostticosticos

AlteraAlteraes laboratoriais, radiogres laboratoriais, radiogrficas e bificas e bipsia psia hepheptica na Tbc hepatobiliar em 3 estudostica na Tbc hepatobiliar em 3 estudos

ExamesExames Alvarez e Alvarez e Carpio Carpio

(n=130) (%)(n=130) (%)

Essop et Essop et al (n=96) al (n=96)

(%)(%)

Maharaj et Maharaj et al (n=41) al (n=41)

(%)(%)ALT / ASTALT / AST 3535 7070

FA / FA / GTGT 7575 8383 8787

Alb.; Alb.; globglob 8181 6363 9595

Infiltrado pulmonarInfiltrado pulmonar 6565 7575 7878

CalcificaCalcificaes hepes hepticas (Rx)ticas (Rx) 5050

BiBipsia heppsia hepticatica Granulomas c/ caseoseGranulomas c/ caseose Baar Baar

676777

838399

51515959

Tuberculose como causa de hepatite Tuberculose como causa de hepatite granulomatosa: frequncia em vgranulomatosa: frequncia em vrias casurias casusticas sticas Etiologia (%)Etiologia (%) GrGrcia cia USAUSA ArArbia bia

SauditaSauditaTurquiaTurquia ItItlia lia EscEsccia cia

TuberculoseTuberculose 1.51.5 0303 3434 2020 0606 0404

Cirrose biliar Cirrose biliar primprimriaria

6868 4.54.5 2020 3636

SarcoidoseSarcoidose 7.57.5 2222 3636 1313 1111

DrogasDrogas 0303 0606 0303 0101 0909

EsquistosEsquistos-- somosesomose1.51.5 5454

IdiopIdiopticatica 0606 5050 2020 1111

Outras Outras infecinfeceses

1.51.5 0808 1313

Hepatite granulomatosa Hepatite granulomatosa

Tuberculose x Tuberculose x Sarcoidose Sarcoidose (Sherlock, 1999)(Sherlock, 1999)

TuberculoseTuberculose SarcoidoseSarcoidoseNecrose caseosaNecrose caseosa Presente Presente AusenteAusenteBaar Baar 10%10% Ausente Ausente Reticulina Reticulina DestruDestruda da Intacta Intacta NNmero de granulomasmero de granulomas Poucos Poucos Muitos Muitos Coalescncia Coalescncia Frequente Frequente RaraRara

Hepatobiliary pathology in HIVHepatobiliary pathology in HIV--1 infection 1 infection and AIDSand AIDS

LesionLesion Cause(s) or type(s)Cause(s) or type(s)GranulomasGranulomas Mycobacteria, fungi, drugsMycobacteria, fungi, drugsAbscessesAbscesses Staphylococci, strptococci, listeriaStaphylococci, strptococci, listeriaBiliary tract disease Biliary tract disease (AIDS Cholangiopathy)(AIDS Cholangiopathy)

CMV, cryptosporidia, microsporidiaCMV, cryptosporidia, microsporidia

NeoplasmsNeoplasms KaposiKaposis sarcoma, lymphoma, smooth s sarcoma, lymphoma, smooth muscle tumorsmuscle tumors

Chronic viral hepatitisChronic viral hepatitis HBV, HCV, HDVHBV, HCV,