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Tuberculose O controle pode ser atingido? Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP Disciplina de Pneumologia - FMUSP

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TuberculoseO controle pode ser atingido?

Sidney BombardaComissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP

Disciplina de Pneumologia - FMUSP

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Erradicação

• Forma radical de controle

• Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença

infecciosa ou de seu vetor

• É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo

• A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é

totalmente desnecessária

Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

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Eliminação

• Alternativa próxima à erradicação

• Mais viável

• Cessação da transmissão em extensa região geográfica

• Persiste o risco de sua reintrodução

• Falha na vigilância

•Modificação do agente ou vetor

Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

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ControleLast , 1993

O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a

prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais

constitua problema de saúde pública

Acuña & Romero, 1984

Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a

subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar

precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele

gerados .

Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

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Metas e estratégias

1996 2006 - 2015 2011 - 20152000

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Metas globais

• Diagnosticar 70% dos casos

• Curar 85% dos casos

• Abandono < 5%

• 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade

• 2050: eliminação

incidência global = 1:1.000.000 habitantes por ano

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Estratégia PAL

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Estratégia DOTSDirectly Observed Treatment Short course

• 1993 - TB emergência mundial

• 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB.

• Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes

Compromisso político

Diagnóstico bacteriológico de qualidade

Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos

Gestão eficaz de medicamentos

Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento

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Estratégia Stop TB

• Expansão da estratégia DOTS

• Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios

• Fortalecimento do sistema de saúde

• Envolvimento de todos os provedores de saúde

• Empoderar portadores de Tb e comunidade

• Capacitar e promover pesquisa

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Ações para o controle da TB no país

• TDO - Tratamento Diretamente ObservadoAumentar a cura e diminuir o abandono

• Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacionalMelhor medida de biossegurança Tosse

Postura ativaInterrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO) Descobrir precocemente os casosReduzir a transmissão

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Busca ativa

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Tratamento diretamente observado

• Flexibilidade no atendimento

• Equipe capacitada

• Incentivos

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Estado de São PauloResultado de tratamento - 2008

DOT Autoadm0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Transf.FalenciaÓbito Ñ tbÓbito tbAbandonoCura

7,6%

85,8%

12,7%

73%

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Remover barreiras

• Co-morbidades

• HIV, tabagismo, diabetes mellitus

• Estratégias de reabilitação social

• Melhora da auto-estima

• Outras demandas sociais

• Abandono >>> resistência medicamentosa

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A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control - 2007

• Infecção• Doença• Recidiva• Conversão do escarro• Gravidade• Resistência adquirida• Mortalidade

www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

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Tuberculose e tabagismo

• Infecção: 1.03 e 3.2• Fumantes e • Ex-fumantes• Fumantes passivos• Tempo• Quantidade

www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

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Tuberculose e tabagismo

• Doença:• Tabagistas (1.012 e 6.26)• Fumantes passivos (1.6 e 9.3)• Recidiva (2.48 e 2.8)• Atraso no diagnóstico• Falência de tratamento• Conversão do escarro• Resistência medicamentosa

www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

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Tuberculose e Diabetes mellitus

Tuberculose

1940s: Estreptomicina

HIV

Desigualdade social

Diabetes mellitus

1920s: Insulina

Obesidade

Envelhecimento

Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009

Diabetes2000: 171 milhões >>> 2030: 366-440 milhões

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Associação TB/DM

• Infecção latente: 42%• Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33

Insulino dependênciaHemoglobina glicosiladaIdadeResistência medicamentosa?

Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009Jeon CY. PloS Med, 2008Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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Imagem

• FatoresTempo de doença e imunidade

• Apresentações atípicasSegmentos inferioresDoença disseminadaIdade

Perez-Guzman C . Int J Tuberc Lung Dis, 2001Al-Tawfiq JA . Int J Tuberc Lung Dis, 2009

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Interações medicamentosas

• RifampicinaIndutor do citocromo P450Interação com hipoglicemiantes orais

• IsoniazidaInteração com metforminaNeurite periférica (piridoxina 40 mg)

• Metabolismo alterado da glicoseAlteração na farmacocinética dos MAT

Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

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Tuberculose e diabetes mellitus

• Em pacientes com tuberculose

Screening para diabetes

• Em pacientes com diabetes mellitus

Screening para tuberculose

Screening para infecção latente?

• Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus

Tempo de tratamento?

TDO para as duas doenças?

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MALE129630 (68.1%)

FEMALE60722 (31.9%)

DM6093 (4.7%)

NDM123537 (95.3%)

DM3158 (5.2%)

NDM57564 (94.8%)

HIV82900 (64%)

HIV36874 (60,7%)

3589 (4.3%) 79311 (95.7%) 1644 (4.4%) 35230 (95.6%)

HIV+287

(7.9%)

HIV-3302

(92.1%)

HIV+21989

(27.7%)

HIV-57322

(72.3%)

HIV+90

(5.4%)

HIV-1554

(5.4%)

HIV+7945

(22.5%)

HIV-2728577.5%)

DEATH DEATH

HIV+68

(23.6%)

HIV-223

(6.2%)

HIV+4199(19%)

HIV-2524

(4.4%)

HIV+21

(23.3%)

HIV-65

(4.2%)

HIV+1544

(19.4%)

HIV-680

(2.4%)

Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil

Preliminary results (1998-2005)

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Tratamento - Esquema básicoCasos novos e retratamentos (>10 anos)

Drogas Dose

2RHZE R 150 mgH 75 mgZ 400 mgE 275 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos35 a 50 kg - 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos

4RH R 150 mgH 75 mg

20 a 35 kg - 2 comprimidos35 a 50 kg - 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos

PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZCultura, identificação e teste de sesibilidade:

retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

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Multirresistência

Esquemas

TBMRResistência a R+H

2S5EQZT

4S3EQZT

12EQTR ou H + outra Esquemas individualizados de

acordo com o teste de sensibilidade

TBXDRResistência a R+H+Q+(A,K,Ca)

Esquemas individualizados de acordo com o teste de

sensibilidade

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Multirresistência no Brasil

www.ensp.fiocruz.br, 26/06/12

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TBXDRGrupos Drogas

Grupo 1 Primeira LinhaR, H, P, E

Todas as possíveis

Grupo 2 AminoglicosídeosEstrepto, Amica, Kana, Capreo

Apenas 1

Grupo 3 QuinolonasOfoxa, Levo, Moxa

Apenas 1

Grupo 4 Segunda LinhaEtionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina

Até completar 4 drogas

Grupo 5 Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina,Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina

Até completar 4 drogas

DynaMed, 2012Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006