Tuberculose Pulmonar - Diagnóstico - Técnicas Convencionais

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  • 1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

    Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

    objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

    auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

    neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

    pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

    Autoria: Sociedade Brasileira de Pneumologia e

    Tisiologia

    Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

    Participantes: Conde MB, Mello F, Lima MA, Guerra RL, MirandaSS, Galvo TS, Pinheiro VG, Carvalho NB

  • 2 Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais

    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foi realizada reviso da literatura publicada, baseada em artigos cientficos na basede dados MEDLINE. Os principais descritores utilizados foram: pulmonary tuberculosis;smear-negative tuberculosis; smear microscopy; diagnosis; acid-fast bacillus; sputuminduction; mycobacterium infections/diagnosis/*microbiology; sensitivity and specificity;anti-infective agents/*therapeutic use; culture media; prospective studies; *tomography,X-ray computed; tuberculosis, pulmonary/*radiography; microbial sensitivity tests/*methods;Mycobacterium tuberculosis/*drug effects; costs and cost analysis; sputum/*microbiology;tuberculosis/diagnosis/economics*radiography;tuberculosis,pulmonary/*diagnosis/drug therapy.Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da fora de evidncia.

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

    ou modelos animais.

    OBJETIVOS:Fornecer orientaes sobre mtodos diagnsticos na tuberculose pulmonar ativa,considerando as possveis limitaes dos mtodos e alternativas para o diagnstico.

    CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretrizesto detalhados na pgina 9.

  • 3 Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais

    1. QUAIS DEVEM SER OS PRIMEIROS EXAMES A SEREM SOLICITADOSPARA O DIAGNSTICO DE TUBERCULOSE PULMONAR ATIVA(TBPA)?

    O radiograma (RX) de trax um dos primeiros examesindicados para a investigao de sintomas respiratrios. Contudo,devemos considerar alguns parmetros quando aplicado aodiagnstico de TBPA:

    Sensibilidade: 70% a 80% na presena das anormalidadestpicas em adultos imunocompetentes1(D); 95% seconsiderarmos qualquer anormalidade; porm, em cerca de10% dos pacientes com HIV/AIDS, a radiografia de traxpode ser normal2(D);

    Especificidade: em torno de 60% a 70%; podendo apresentarvalores inferiores caso consideremos qualquer leso comosugestiva de TBPA1(D);

    Variabilidades inter-observador e intra-observador nas anlisesradiogrficas de TBPA: 27%-30% e 19%-24%,respectivamente1(D).

    Devido a essas limitaes, o RX de trax deve ser sempresolicitado junto pesquisa de M.tuberculosis em espcimesrespiratrios para o diagnstico de TBPA3(D).

    Por outro lado, cabe enfatizar a sua utilidade no contextoda TBPA. Um estudo realizado na frica do Sul, em mineiros,acompanhou pacientes com presena de leses novas ou antigasem evoluo, localizadas em pices pulmonares, associadas reatividade ao teste tuberculnico e baciloscopia e cultura deescarro inicialmente negativas para M.tuberculosis. Dos 152homens acompanhados, 88 tiveram o diagnstico de TBPApor baciloscopias, culturas ou biopsias realizadas durante oseguimento. A TBPA foi confirmada entre 3 a 58 meses apsa entrada no estudo, com tempo mdio de 19,8 meses paraconfirmao4(B).

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais4

    Portanto, em pacientes com suspeita de TBPA,e investigao bacteriolgica negativa no escarro,o RX assume importante papel como indicadorpara prosseguimento da investigao clnica, tantona busca de isolamento de M.tuberculosis em outrosespcimes, quanto de outros diagnsticos para ossintomas respiratrios3(D).

    O outro exame indicado diante da suspeitaclnica de TBPA em paciente com expectorao a pesquisa de BAAR (bacilo lcool-cido-resistente) ou baciloscopia do escarro espontneo.A sensibilidade mdia da baciloscopia direta deaproximadamente 50% a 60%, na dependnciada qualidade do espcime, da extenso de doena,da tcnica de colorao e da experincia dolaboratrio5(B)6(D).

    Quanto ao valor preditivo positivo dabaciloscopia positiva no escarro espontneo, umestudo realizado no municpio do Rio de Janeiroevidenciou um valor de 98,4% para odiagnstico de TBPA7(B).

    No que tange ao nmero de amostras deescarro que devem ser avaliadas por paciente,uma reviso sistemtica demonstrou que oganho na sensibilidade, com o exame da terceiraamostra, de apenas 2% a 5%8(B). Com isso,sugere-se que, prioritariamente, devam sersolicitadas duas amostras por paciente,restringindo-se a coleta de uma terceira amostraa situaes especficas.

    Alm do nmero de amostras, o momentoda coleta parece ser de significativaimportncia, uma vez que a primeira amostrada manh apresenta um ganho de 12% nasensibilidade em comparao a uma amostracolhida prontamente, em qualquer outrohorrio8(B).

    Outros procedimentos tambm parecemcontribuir para a maior sensibilidade dabaciloscopia do escarro, sem perda daespecificidade. Uma reviso sistemticademonstrou maior rendimento da baciloscopiacom a aplicao de tcnicas de concentrao, ouda centrifugao do espcime respiratrio antesda microscopia9(D). Outra reviso sistemticaevidenciou que a baciloscopia com fluorescncia cerca de 10% mais sensvel do que a baciloscopiaconvencional (p

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais 5

    Estudo prospectivo com 500 pacientescom escarro BAAR negativo (n=25), ou semexpectorao espontnea (n=475) foirealizado com a induo de escarro (IE) comnebulizador ultrassnico e soluo salinahipertnica a 3%. Nesse estudo, foramrealizadas sucessivas indues. Assensibilidades das baciloscopias das induesde escarro foram de 64%, 81%, 91% e 98%,portanto com valores progressivos at a quartainduo. Para a cultura, os valores sucessivosforam 70%, 91%, 99%, e finalmente 100%,na quarta induo12(B).

    Um estudo na Nova Zelndia comparoua utilidade da IE com a broncofibroscopia(BFC)- lavado broncoalveolar. Os pacientesforam submetidos a trs indues sucessivase BFC. A sensibilidade da IE foi de 96,3%,medida cumulativa das trs tentativas, versus51,9% de sensibilidade da BFC. Na anlisedos custos dos procedimentos, demonstrou-se ser mais custo-efetiva a realizao de trsindues do que uma BFC. Assim, os autoressugeriram que a BFC ficasse restrita quelescom suspeita clnica-radiolgica de doenapulmonar com trs IE negativas13(B).

    Outro estudo no Canad, que tambmcomparou a IE BFC, evidenciou sensibilidadee valores preditivos negativos da cultura paraM.tuberculosis dos espcimes de 87% e 96% paraa IE, e de 73% e 91% para a BFC,respectivamente14(B).

    Um estudo feito no Brasil, no municpiodo Rio de Janeiro, demonstrou uma elevadaconcordncia de resultados de IE com umaBFC, no s em pacientes HIV soro-negativos,mas tambm em pacientes com HIV/Aids15(B).

    Portanto, a BFC com coleta de lavadobroncoalveolar (e/ou biopsia) deve ser reservadapara as seguintes situaes16(D):

    Ausncia de escarro espontneo, eincapacidade de produo de escarro induzido;

    Resultados negativos na IE, e elevadasuspeita clnica de TBPA;

    Possibilidade de diagnstico de outra doenapulmonar.

    Recomendaes Se no houver expectorao espontnea,

    ou se a baciloscopia do escarro espontneofor negativa, a induo do escarro comnebulizador ultrassnico e sal inahipertnica a 3% est indicada. Caberessaltar que o procedimento deve serrealizado com os cuidados debiossegurana necessrios, para no hajarisco de transmisso area do bacilo nolocal;

    A realizao de trs escarros induzidosem t r s d ia s consecut i vos mai scusto-efetiva que a realizao de umaBFC.

    3. A SOLICITAO DE CULTURA DE MICO-BACTRIAS DEVE SER INDICADA PARASUSPEITOS DE TBPA?

    A cultura para o diagnstico de TBPAapresenta uma boa sensibilidade, que varia de80% a 85%, alm de elevada especificidade:98%. Permite tambm que sejam realizados:identificao das espcies, teste de susceti-bilidade s drogas anti-TB, e se necessrios,

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais6

    estudos de genotipagem para avaliaesepidemiolgicas6(D).

    A cultura no meio slido, como oLowenstein-Jensen (LJ) tem como fatorlimitante o tempo para o resultado (2 a 8semanas). Por isso, quando possvel, deve serutilizado o meio lquido atravs de sistemas noradiomtricos como o MGIT (MycobacteriaGrowth Indicator Tube), que fornece resultadosem 5-12 dias17(D).

    Assim, a cultura do escarro deve ser solicitadadiante de um caso suspeito de TBPA6,17(D). Casono seja de fcil acesso, alguns grupos soconsiderados prioritrios3,17(D):

    Paciente com suspeita clnica e/ouradiolgica de TBPA, mas com baciloscopiasnegativas;

    Paciente com HIV/Aids;

    Populaes vulnerveis (detentos,profissionais da rea de sade, moradoresde rua, populaes institucionalizadas emalbergues, hospitais psiquitricos easilos);

    Paciente com suspeita de doena pormicobactria no-tuberculosa (MNT), pararealizao de teste de identificao;

    Paciente com maior risco de TBPA multi-resistente, para a realizao de testes desuscetibilidade aos frmacos anti-TB.

    Recomendao Deve-se solicitar cultura de micobactrias

    para o diagnstico de TBPA.

    4.NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DOENASPULMONARES, QUAL GRUPO DE PACIENTESTEM INDICAO PARA REALIZAR TESTES DEIDENTIFICAO DE MICOBACTRIAS?

    recomendado que em todo paciente, cujoespcime respiratrio cultivado para pesquisa demicobactrias tenha sido positivo, seja realizadoo teste de identificao de espcies solicitado6(D).

    Historicamente, testes bioqumicos soutilizados, mas demandam 2 a 4 semanas apsisolamento da micobactria. Sondas genticasesto disponveis comercialmente para:complexo M.tuberculosis, complexo M.avium, M.intracellulare, M.gordonae e M.kansasii, comresultados em 3 horas, mas com custo aindaelevado2(D).

    Uma tcnica de biologia molecular, o PRA(anlise de restrio da reao em cadeia dapolimerase) tem apresentado bons resultados,mas demanda validao18(B).

    Caso seja limitado o acesso ao teste deidentificao de espcies, so consideradosgrupos prioritrios, com maior risco de doenapulmonar localizada ou disseminada por MNT-micobactria no-tuberculose19(D):

    Paciente com HIV/Aids;

    Paciente com doena pulmonar estrutural doena pulmonar obstrutiva crnica,bronquiectasia, fibrose cstica, pneumo-coniose, sequela de tuberculose pulmonar,proteinose alveolar;

    Paciente com distrbios de motilidadeesofgica;

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais 7

    Paciente do sexo feminino com escoliose,pectus excavatum, prolapso mitral ouhipermotilidade de articulaes (bitipoassociado doena por MTNB).

    RecomendaoEst indicada a identificao de espcies nos

    casos de cultura positiva para micobactrias, emespecial nos grupos de maior risco.

    5. EM QUAIS SITUAES EST INDICADA AREALIZAO DO TESTE DE SENSIBILIDADE(TSA) AOS FRMACOS ANTITUBERCULOSE(ANTI-TB)?

    O TSA deve ser realizado nos isoladosiniciais de todos os pacientes para orientaodo esquema teraputico mais eficaz para cadacaso de TBPA6(D).

    Caso no seja acessvel a todos, est indicadoprioritariamente para os pacientes com maiorrisco de TB resistente3,17(D):

    Casos de retratamento de TB como retornoaps abandono ou recidiva de doena;

    Casos de falncia ao esquema;

    Pacientes com histria de serem contatos decasos de TB resistente;

    Pacientes com HIV/Aids.

    Quanto tcnica de TSA a ser empregada,h o mtodo das propores com o meio slidoLJ, que demanda 3 a 5 semanas, e o MGITcom meio lquido, que demanda apenas 4 a 12dias, ambos a partir do isolamento primrio doM.tuberculosis20(B).

    Recentemente, a Organizao Mundial deSade recomendou testes de triagem de TBmulti-resistente por meio de testes de biologiamolecular, como as tcnicas de hibridizaoreversa em linha, aplicados em isolados no meiode cultivo, ou diretamente em amostras deescarro BAAR positivas visando deteco deresistncia rifampicina. Esses testes nosubstituiro o cultivo, necessrio para aconfirmao de casos suspeitos de TBPA comamostras BAAR negativas, e para os testes deTSA para os demais frmacos, que definemum caso de TB extensivamente resistente (TBXDR)21(A)22(B).

    RecomendaoRecomenda-se a solicitao de teste de

    sensibilidade em todos os casos de culturapositiva para M.tuberculosis.

    6. A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DEALTA RESOLUO (TCAR) DE TRAX PODESER TIL NO DIAGNSTICO DA TBPA?

    Estudo caso-controle demonstrou que a TCARde trax capaz de diferenciar leses inativas deleses novas, e de demonstrar precocemente adisseminao broncognica da TB23(B).

    Um estudo prospectivo foi realizado como objetivo de avaliao das leses pulmonaresna TCAR de trax antes e aps tratamentoanti-TB. Os autores descreveram achadosdistintos em ambas as fases, e concluram queo mtodo til para o diagnstico de atividadede TBPA e para a avaliao da resposta teraputica24(B).

    Portanto, a TCAR de trax pode ser til nomanejo de pacientes com TBPA com escarro

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais8

    negativo, nos quais o RX de trax seja normalou inconclusivo17(D).

    RecomendaesA TCAR de trax pode ser til nos casos de

    suspeita de TBPA com escarro negativo ouausncia de expectorao, e com RX de trax comachados insuficientes para a deciso diagnstica.

    7. O USO DE ANTIBITICO INESPECFICO TEMALGUM VALOR COMO AUXLIO DIAGNSTICOEM SUSPEITOS DE TBPA COM ESCARRONEGATIVO?

    A Organizao Mundial de Saderecomenda um curso de antibitico inespecficopara excluso de infeco bacteriana entresuspeitos na radiologia torcica de TBPA comescarro negativo. Se aps duas semanas ossintomas persistirem e/ou no houver melhoraradiolgica, recomenda-se ento que sejareiniciada a investigao de TBPA25(D).

    Neste cenrio, deve ser evitado o uso defluoroquinolonas, devido ao seu potencial efeitoinibitrio em micobactrias, no s provocandoretardo no diagnstico de TBPA26,27(B), comoselecionando M.tuberculosis resistente28(B).

    Quanto ao retardo no diagnstico, umestudo caso-controle com 28 pacientesevidenciou que o grupo de pacientes que fez usode fluoroquinolonas teve o diagnstico de TBPAem 43,1 40 dias, em comparao com 18,7 16,9 dias (p=0,04) no grupo que no fezeste uso26(B). Outro estudo coorte retrospectivocomparou o tempo entre a ida ao hospital e oincio de tratamento para TBPA entre pacientesque fizeram e que no fizeram uso defluoroquinolonas. Aqueles que fizeram usodemandaram 21 dias (variao interquartil de

    5 a 32 dias) versus 5 dias (variao interquartilde 1 a 16 dias) daqueles que no fizeram o usode fluoroquinolonas (p=0,04)27(B).

    Quanto seleo de M.tuberculosisresistente, um estudo caso-controle realizadono Canad revelou que pacientes quereceberam mltiplas prescries defluoroquinolonas foram mais frequentementediagnosticados com M.tuberculosisfluoroquinolona-resistente do que aqueles quetiveram apenas uma prescrio prvia defluoroquinolona (15,0% versus 0,0%; oddsratio 11,4; p=0,04)28(B).

    Um estudo realizado na frica do Sul avaliouo papel de um curso de antibioticoterapiainespecfica, com ampicilina 2 g/dia por 7 a 10 dias,no diagnstico presuntivo da TBPA com escarronegativo. Essa estratgia, de considerar a respostanegativa a um curso de antibiticos como preditorade doena por M.tuberculosis, determinou aumentona sensibilidade diagnstica da baciloscopia isoladade 61% para 80%, quando associada ausncia deresposta ao antibitico, mas uma queda naespecificidade de 94% para 78%29(B).

    Outro estudo foi realizado no continenteafricano, mas em local de baixa prevalncia deHIV/Aids, com a utilizao de um curso deamoxicilina 1,5 g/dia por 10 dias. A ausncia deresposta clnico-radiolgica apresentousensibilidade de 92%, especificidade de 93%, valorpreditivo negativo de 94% e valor preditivo positivode 91% para o diagnstico de TBPA30(B).

    RecomendaoUm curso de antibitico inespecfico pode

    ser til no diagnstico de TBPA escarronegativo, porm deve-se evitar o uso defluoroquinolonas.

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais 9

    8. A UTILIZAO MEDICAMENTOS ANTITB(PROVA TERAPUTICA) PARA DEFINIODIAGNSTICA DEVE SER INDICADA EMPACIENTES SEM CONFIRMAO BACTERIO-LGICA DE TBPA?

    Diante de pacientes com sintomas e achadosradiogrficos sugestivos de TBPA, semconfirmao baciloscpica, enquanto se aguardaos resultados de cultivo de espcimes respiratrios,pode ser iniciada uma prova teraputica31(D).

    Caso a prova teraputica seja iniciada,critrios que definam melhora clnica-radiolgica devem ser estabelecidos. Se apsdois meses de tratamento, a cultura inicial paraM.tuberculosis revelar-se negativa, tais critrios

    devem ser utilizados para a deciso demanuteno ou no da prova teraputica, e dereviso dos diagnsticos diferenciais deTBPA32(D).

    RecomendaoUma prova teraputica pode ser iniciada

    enquanto se aguarda os resultados da culturapara micobactrias em espcimes respiratrios,e deve ser reavaliada quando do seu resultadoquanto a sua manuteno, juntamente comcritrios clnicos e radiolgicos.

    CONFLITO DE INTERESSE

    Miranda SS: recebeu honorrios da empresaBibliomed para consultoria.

  • Tuberculose Pulmonar: Diagnstico Tcnicas Convencionais10

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