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TUBERCULOSE. TUBERCULOSE - Diagnóstico Doença Pulmonar Ativa –Pesquisa bacteriológica É método prioritário Permite identificar o paciente bacilífero (principal

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TUBERCULOSETUBERCULOSE

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoDoença Pulmonar AtivaDoença Pulmonar Ativa– Pesquisa bacteriológicaPesquisa bacteriológica

É método prioritárioÉ método prioritárioPermite identificar o paciente bacilíferoPermite identificar o paciente bacilífero (principal fonte (principal fonte de infecção)de infecção)Ele compreende:Ele compreende:

Detecção do baciloDetecção do baciloIsolamento da micobactériaIsolamento da micobactériaIdentificação da espécie e/ou do complexo Identificação da espécie e/ou do complexo isoladoisoladoSensibilidade aos medicamentosSensibilidade aos medicamentos

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoDoença Pulmonar AtivaDoença Pulmonar Ativa– Pesquisa bacteriológicaPesquisa bacteriológica

Técnica de baciloscopiaTécnica de baciloscopia Baciloscopia positiva = 5.000 a 10.000 bacilos/mlBaciloscopia positiva = 5.000 a 10.000 bacilos/mlcoloração pelo método de Ziehl-Neelsen coloração pelo método de Ziehl-Neelsen Técnica de fluorescência com auraminaTécnica de fluorescência com auramina

Meios de culturaMeios de culturaLöwenstein-Jensen (sólido)Löwenstein-Jensen (sólido)Middlebrook 7H10 e 7H11Middlebrook 7H10 e 7H11Middlebrook 7H9 e 7H12 (líquidos)Middlebrook 7H9 e 7H12 (líquidos)

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Indicações para realização de culturaIndicações para realização de culturaCasos pulmonares suspeitos e negativos à baciloscopiaCasos pulmonares suspeitos e negativos à baciloscopia

Espécimes paucibacilares e extrapulmonaresEspécimes paucibacilares e extrapulmonares

Todo espécime de pacientes HIV + ou com AIDSTodo espécime de pacientes HIV + ou com AIDS

Todos os casos de retratamento após falência bacteriológica ao Todos os casos de retratamento após falência bacteriológica ao esquema RHZ, recidiva de doença, reinício após abandonoesquema RHZ, recidiva de doença, reinício após abandono

Suspeita de resistência às drogasSuspeita de resistência às drogas

Suspeita de micobacteriose não tuberculosaSuspeita de micobacteriose não tuberculosa

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoDoença Pulmonar AtivaDoença Pulmonar Ativa– Pesquisa bacteriológicaPesquisa bacteriológica

Testes de identificaçãoTestes de identificaçãoAnálise morfológica das colôniasAnálise morfológica das colôniasTestes bioquímicosTestes bioquímicosTestes químicosTestes químicosTestes molecularesTestes moleculares

Testes de sensibilidade aos medicamentosTestes de sensibilidade aos medicamentosMétodo das proporções em meio Löwenstein-Método das proporções em meio Löwenstein-JensenJensenMétodos automatizados: BACTEC – MGIT960Métodos automatizados: BACTEC – MGIT960

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Recomenda-se a Recomenda-se a realização de cultura com realização de cultura com identificação e testes de sensibilidadeidentificação e testes de sensibilidade com com metodologia já validada em eficácia e custo-metodologia já validada em eficácia e custo-efetividade, para todos os casos de efetividade, para todos os casos de retratamento da retratamento da TBC e na investigação de casos suspeitos de TBC TBC e na investigação de casos suspeitos de TBC resistente,resistente, basaeados em dados epidemiológicos basaeados em dados epidemiológicos locais e na evolução clínica do paciente: locais e na evolução clínica do paciente: persistência persistência de baciloscopia positiva no 4° mês de tratamento ou de baciloscopia positiva no 4° mês de tratamento ou nova positivação das baciloscopias nos controles nova positivação das baciloscopias nos controles mensais.mensais.

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Doença Pulmonar AtivaDoença Pulmonar Ativa– Estudo radiológicoEstudo radiológico

É método auxiliarÉ método auxiliar

Indicações:Indicações:

Sintomáticos respiratórios negativos à Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopiabaciloscopia

Contatos de pacientes bacilíferos, de todas as Contatos de pacientes bacilíferos, de todas as idades, intradomiciliares ou institucionais, com idades, intradomiciliares ou institucionais, com ou sem sintomatologia respiratóriaou sem sintomatologia respiratória

Suspeitos de tuberculose extrapulmonarSuspeitos de tuberculose extrapulmonar

Infectados pelo HIV ou com AIDSInfectados pelo HIV ou com AIDS

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Doença Pulmonar AtivaDoença Pulmonar Ativa– Outros métodosOutros métodos

Escarro induzidoEscarro induzido

Broncoscopia com LBA e/ou biópsia transbrônquicaBroncoscopia com LBA e/ou biópsia transbrônquica

Tomografia computadorizada de tóraxTomografia computadorizada de tórax

Técnicas de biologia molecularTécnicas de biologia molecular

Testes sorológicosTestes sorológicos

Testes bioquímicosTestes bioquímicos

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoTuberculose PleuralTuberculose Pleural

Punção pleural e análise de líquido é indispensávelPunção pleural e análise de líquido é indispensávelProteína líquido pleural / proteína sérica > 0,5Proteína líquido pleural / proteína sérica > 0,5DHL líquido pleural / DHL sérica > 0,5DHL líquido pleural / DHL sérica > 0,5DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior do valor DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior do valor normal sériconormal sérico

– Aspecto amarelo turvoAspecto amarelo turvo– N° leucócitos variável; predomínio linfocitárioN° leucócitos variável; predomínio linfocitário– Sensibilidade máxima da baciloscopia = 5%Sensibilidade máxima da baciloscopia = 5%– Rendimento da cultura do líquido: 10% a 35%Rendimento da cultura do líquido: 10% a 35%– Rendimento da cultura com fragmento pleural: 40% a 65%Rendimento da cultura com fragmento pleural: 40% a 65%

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoTuberculose PleuralTuberculose Pleural

Baciloscopia ou cultura para micobactéria no escarro são Baciloscopia ou cultura para micobactéria no escarro são positivas em 30% a 60% dos casospositivas em 30% a 60% dos casosExame histopatológico está sempre indicado; tem Exame histopatológico está sempre indicado; tem sensibilidade de até 85%sensibilidade de até 85%

Granuloma completo com células epitelióides e Granuloma completo com células epitelióides e gigantes envolvendo área central com material gigantes envolvendo área central com material eosinofílico acelulareosinofílico acelularGranuloma incompleto com vários tipos celulares, Granuloma incompleto com vários tipos celulares, sem caseificaçãosem caseificação

Prova tuberculínica é quase sempre positivaProva tuberculínica é quase sempre positivaDosagem deADA > 40 UI/lDosagem deADA > 40 UI/l

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoTuberculose PleuralTuberculose PleuralÉ aceitável o início da terapêutica anti-TBC, com É aceitável o início da terapêutica anti-TBC, com

acompanhamento clínico, diante da acompanhamento clínico, diante da combinação de:combinação de:

História clínica sugestivaHistória clínica sugestiva

Líquido pleural exsudativoLíquido pleural exsudativo

Citometria quantitativa do líquido pleural com predomínio Citometria quantitativa do líquido pleural com predomínio de linfócitos (>75%)de linfócitos (>75%)

Citologia do líquido pleural negativa para células Citologia do líquido pleural negativa para células neoplásicasneoplásicas

ADA > 40 UI/lADA > 40 UI/l

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Tuberculose ganglionar periféricaTuberculose ganglionar periféricaDiagnóstico anatomopatológicoDiagnóstico anatomopatológico

– BiópsiaBiópsia– Punção aspirativaPunção aspirativa

Granuloma, geralmente com necrose caseosa e Granuloma, geralmente com necrose caseosa e infiltrado histiocitário de células multinucleadasinfiltrado histiocitário de células multinucleadas

Material deve ser enviado para a realização de Material deve ser enviado para a realização de baciloscopia e cultura para micobactériasbaciloscopia e cultura para micobactérias

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoMeningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

Exame do líquorExame do líquorPleocitose, raramente > 500/mmPleocitose, raramente > 500/mm33

Predomínio linfomononuclearPredomínio linfomononuclearHiperproteinorraquiaHiperproteinorraquiaHipoglicorraquia, geralmente < 40mg%Hipoglicorraquia, geralmente < 40mg%Bacterioscopia geralmente negativaBacterioscopia geralmente negativaCultura positiva em 15% dos casosCultura positiva em 15% dos casos

– Aspecto límpido e hipertensoAspecto límpido e hipertenso– Dosagem de ADA: não validadaDosagem de ADA: não validada

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizadaHidrocefaliaHidrocefaliaEdema cerebralEdema cerebralEspessamento da meninge basalEspessamento da meninge basalPequenos infartos parenquimatososPequenos infartos parenquimatosos

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Tuberculose de vias urináriasTuberculose de vias urináriasExame da urinaExame da urina

– Baciloscopia raramente positivaBaciloscopia raramente positiva– Cultura no meio de Löwenstein-Jensen é o teste mais Cultura no meio de Löwenstein-Jensen é o teste mais

importanteimportante

Amostras matinaisAmostras matinais

Volume total da urinaVolume total da urina

Mínimo de cinco amostras em dias consecutivosMínimo de cinco amostras em dias consecutivos– Dosagem de ADA e testes de amplificação de ácido Dosagem de ADA e testes de amplificação de ácido

nucleico: não validadosnucleico: não validados

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - DiagnósticoTuberculose de vias urináriasTuberculose de vias urinárias

Exames radiológicosExames radiológicosEstenose ureteral (junção ureteropiélica e Estenose ureteral (junção ureteropiélica e ureterovesical)ureterovesical)Perda de flexibilidade do ureterPerda de flexibilidade do ureterBaqueteamento calicial com hidronefroseBaqueteamento calicial com hidronefroseCalcificações no parênquima renalCalcificações no parênquima renalDiminuição do tamanho da bexiga e de sua Diminuição do tamanho da bexiga e de sua capaciadae de distensãocapaciadae de distensão

CistoscopiaCistoscopiaPossibilita a realização de biópsia da mucosa da Possibilita a realização de biópsia da mucosa da bexigabexiga

Biópsia renalBiópsia renalBaixa sensibilidade por acometimento focalBaixa sensibilidade por acometimento focal

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TUBERCULOSE - DiagnósticoTUBERCULOSE - Diagnóstico

Tuberculose disseminadaTuberculose disseminadaDiagnóstico depende dos locais de Diagnóstico depende dos locais de acometimentoacometimento

Hemocultura deve ser sempre utilizadaHemocultura deve ser sempre utilizada

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TUBERCULOSE - TratamentoTUBERCULOSE - TratamentoEsquemas preconizados no BrasilEsquemas preconizados no Brasil

RHZE (2RHZE / 4RH)RHZE (2RHZE / 4RH) – – diário por seis mesesdiário por seis mesesTodas as formas pulmonaresTodas as formas pulmonaresFormas extra-pulmonares, exceto meningoencefaliteFormas extra-pulmonares, exceto meningoencefaliteTodas as idadesTodas as idadesCo-infecção com HIV / AIDSCo-infecção com HIV / AIDS

RHZE (2RHZE / 7RH)RHZE (2RHZE / 7RH) – – diário por nove mesesdiário por nove mesesMeningoencefalite tuberculosaMeningoencefalite tuberculosa

SEEtZ (3SEEtZ / 9EEt)SEEtZ (3SEEtZ / 9EEt) – – por doze mesespor doze mesesFalência bacteriológica aos esquemas anterioresFalência bacteriológica aos esquemas anteriores

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TUBERCULOSE: tratamentoTUBERCULOSE: tratamento

Objetivos:Objetivos:– Eliminar os bacilos rapidamenteEliminar os bacilos rapidamente– Prevenir emergência de cepas Prevenir emergência de cepas

resistentesresistentes– Eliminar bacilos persistentes pra Eliminar bacilos persistentes pra

prevenir recidivas da doençaprevenir recidivas da doença

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Mycobacterium tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-ciclo pato-biológico e populações bacilaresbiológico e populações bacilares

macrófagomacrófagoFASE INTRACELULARFASE INTRACELULARDentro dos macrófagosDentro dos macrófagos

< 10< 1055 bacilos bacilos

inflamação inicialinflamação inicialFASE EXTRACELULARFASE EXTRACELULAR

““Caseum” sólidoCaseum” sólido< 10< 1055 bacilos bacilos

necrose caseosanecrose caseosaliquefação do “caseum”liquefação do “caseum”

caverna ativacaverna ativa

FASE EXTRACELULARFASE EXTRACELULAR≥ ≥ 101055 bacilos bacilos

alvéolo

DDIISSSSEEMMIINNAAÇÇÃÃOO

baixamultiplicação

altaaltamultiplicaçãomultiplicação

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Mycobacterium tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis: característicascaracterísticas

Características:Características:– Aeróbio estritoAeróbio estrito– Multiplicação lentaMultiplicação lenta– Mutantes resistentesMutantes resistentes

Populações bacilares de acordo com replicação:Populações bacilares de acordo com replicação:– Bacilos de multiplicação lenta Bacilos de multiplicação lenta → → intracelularintracelular– Bacilos de multiplicação intermitente / lenta → Bacilos de multiplicação intermitente / lenta → extracelular,extracelular,

áreas com inflamação áreas com inflamação agudaaguda

– Bacilos de multiplicação ativa → Bacilos de multiplicação ativa → paredes das cavitaçõesparedes das cavitações– Bacilos dormentes ou latentes (têm crescimento desconhecido)Bacilos dormentes ou latentes (têm crescimento desconhecido)

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Mycobacterium tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis: resistênciaresistência

ResistênciaNatural

•Ocorre por mutações genéticas•Independe de exposição às drogas

Rifampicina = 1 em 108 bacilosIsoniazida = 1 em 106 bacilosEstreptomicina = 1 em 106 bacilosPirazinamida = 1 em 103 bacilosEtambutol = em 105 bacilos

ResistênciaAdquirida

•Ocorre por seleção de microorganismos•Associa-se com tratamentos irregulares

ResistênciaPrimária

•Transmissão de bacilos selecionados por resistênciaAdquirida para pacientes sem tratamento anterior

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Mycobacterium tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-ciclo pato-biológico, populações bacilares e atividade biológico, populações bacilares e atividade

dos medicamentosdos medicamentos

macrófagomacrófagoFASE INTRACELULARFASE INTRACELULARDentro dos macrófagosDentro dos macrófagos

< 10< 1055 bacilos bacilos

inflamação inicialinflamação inicialFASE EXTRACELULARFASE EXTRACELULAR

““Caseum” sólidoCaseum” sólido< 10< 1055 bacilos bacilos

necrose caseosanecrose caseosaliquefação do “caseum”liquefação do “caseum”

caverna ativacaverna ativa

FASE EXTRACELULARFASE EXTRACELULAR≥ ≥ 101055 bacilos bacilos

alvéolo

DDIISSSSEEMMIINNAAÇÇÃÃOO

baixamultiplicação

altaaltamultiplicaçãomultiplicação

Drogas com boa

atividade bactericida

Drogas com boa

atividade esterilizante

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TUBERCULOSE: tratamentoTUBERCULOSE: tratamento

Drogas com boa atividade esterilizante

Drogas com boa atividade bactericida

IsoniazidaIsoniazidaEtambutolEtambutol

RifampicinaRifampicina

Pirazinamida: atividade bactericida inicial(2 semanas iniciais do tratamento)

RifampicinaRifampicinaPirazinamidaPirazinamida

IsoniazidaIsoniazidaEstreptomicinaEstreptomicina

Rifampicina + Pirazinamida: atividade esterilizante Durante os 2 meses iniciais do tratamento)

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TUBERCULOSE: tratamentoTUBERCULOSE: tratamento

2 Fases:2 Fases:– ATAQUE (1ª fase)ATAQUE (1ª fase)

Redução rápida da população bacilarRedução rápida da população bacilarRedução dos mutantes resistentesRedução dos mutantes resistentesEliminação de bacilos com resistência primáriaEliminação de bacilos com resistência primária

– MANUTENÇÃO (2ª fase)MANUTENÇÃO (2ª fase)Eliminação de bacilos persistentesEliminação de bacilos persistentesPrevenção de recidivasPrevenção de recidivas