Tuberculosis mamaria: reto diagnóstico

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CASO CLÍNICO

Tuberculosis mamaria: reto diagnóstico.

Iracema Sierra Ayala1, Edgar Rodríguez Ledezma2, Enrique Villarreal Leal3, Olga Padrón López4, Isauro Sáenz Saucedo5, Raúl Gutiérrez Herrera6

1. Profesora del departamento de Medicina Familiar, UANL, México 2. Residente de la especialidad de Medicina Familiar, UANL, México 3. Médico rotante del departamento de Medicina Familiar, UANL, México 4. Residente de la especialidad de Medicina Familiar, UANL, México 5. Profesor del departamento de Medicina Familiar, UANL, México 6. Jefe del departamento de Medicina Familiar, UANL, México

Contacto: Edgar Rodríguez Ledezma, [email protected]. Dirección postal, calle Alhelí 1453, Residencial Santa María, Ciudad Guadalupe, Nuevo León, México.

Citar como: Sierra Ayala I, Rodríguez Ledezma E, Villarreal Leal E, Padrón López O, Sáenz Saucedo I, Gutierrez Herrera R. Tuberculosis mamaria: reto diagnóstico. fml. 2017; 21(11):5p Resumen Paciente femenina de 46 años de edad que acudió a la consulta de Medicina Familiar por haber presentado una tumoración en la mama derecha de 3 meses de evolución, en la que a la exploración se encontró eritematosa, edematosa, con retracción del pezón y no dolorosa a la palpación. La paciente negó antecedentes de traumatismo previo y refirió Combe negativo. No hubo sintomatología de tuberculosis pulmonar. La mamografía y la ecografía mamaria no fueron concluyentes. La biopsia de la tumoración de la mama fue necesaria para confirmar el diagnóstico. Conclusiones No hay características específicas clínicas o radiológicas de tuberculosis mamaria. El diagnóstico definitivo de tuberculosis mamaria se hace en base a los hallazgos histopatológicos.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 17/02/2017 Aceptado el 18/04/2017 Publicado el 16/06/2017

fml. Junio 2017; Volumen 21, número 11, 5 páginas. Publicación oficial SVMFiC. Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificación de la obra.

Sierra Ayala I, Rodríguez Ledezma E, Villarreal Leal E, Padrón López O, Sáenz Saucedo I, Guitierrez Herrera R. Tuberculosis mamaria: reto diagnóstico. fml. 2017; 21(11):5p

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Introducción

La tuberculosis mamaria es una forma poco frecuente de la tuberculosis y por lo general se presenta como una tumoración en el pecho. La tuberculosis mamaria puede hacerse pasar por muchas patologías de la mama, incluyendo tumores malignos y la mastitis granulomatosa idiopática. La variada presentación plantea un dilema diagnóstico y terapéutico para los médicos.1

En el estado mexicano de Nuevo León, el número de habitantes en 2015 fue 5.119.5042 de los cuales la incidencia de la tuberculosis pulmonar en ese mismo año fue de 1.148, y la morbilidad (x100.000 habitantes) fue de 23, una cifra más alta que el promedio nacional de 13,6. En el mismo año, siguiendo el mismo patrón, la incidencia de la tuberculosis extrapulmonar fue de 209, y la morbilidad (x100,000 habitantes) era de 4, mientras que a nivel nacional era de 3,23.

Según Harrison et al: "En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más comúnmente implicados en la tuberculosis son los ganglios linfáticos, pleura, del tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. Sin embargo, prácticamente todos los sistemas de órganos pueden verse afectados".4 En el capítulo no se menciona la tuberculosis de mama debido a que es una rara manifestación de la enfermedad.

La tuberculosis de mama es muy rara. Sir Astley Cooper describió esta enfermedad por primera vez en 1829 y desde entonces, se han publicado alrededor de 900 casos.5 La incidencia de tuberculosis de mama primario se reportó en un rango de entre 0,025 y 0,1% en los países desarrollados en comparación con la incidencia de la tuberculosis de mama en los países en desarrollo, que se aproxima al 3-4,5% de casos de tuberculosis.6

Descripción del caso

Paciente mujer de 46 años de edad, originaria de Veracruz, México. Casada, Testigo de Jehová, ama de casa y escolaridad preparatoria terminada.

Antecedentes heredofamiliares: madre y 3 hermanas con diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, tiene 3 hijos aparentemente sanos.

Antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 9 años, en tratamiento con metformina 500 mg cada 12 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 horas; histerectomía hace 3 años; vacunas de cartilla infantil completas. Negó enfermedades de transmisión sexual.

Interrogatorio: la paciente acudió a consulta por presentar una tumoración y lesiones en la piel en su mama derecha de 3 meses de evolución. La tumoración tuvo un comienzo insidioso, sin dolor y de forma progresiva. Refirió una pérdida de peso de aproximadamente 5 kg en los 6 meses previos. Negó cualquier secreción del pezón, fiebre o traumatismo previo. Negó sintomatología cardiorrespiratoria, urinaria o gastrointestinal. Negó haber recibido transfusión de hemoderivados o enfermedades de transmisión sexual. Negó consumo de drogas, tabaco y alcohol. No había antecedente de tuberculosis en la paciente o en sus parientes cercanos.

Examen físico: presión arterial 140/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 75 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, la temperatura axilar 36,5ºC, peso de 55 kilogramos. Paciente con buen estado general, consciente, orientada en tiempo, lugar y espacio, colaboradora, hipotímica, piel hidratada, suave y normotérmica. Normocéfalica sin fracturas o depresiones, cuello cilíndrico, sin ganglios palpables, tiroides normal. En tórax se auscultó murmullo vesicular sin crepitantes o sibilancias. Cardiovascular sonidos rítmicos sin soplos audibles. Abdomen con peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpación sin visceromegalias. Genitourinario sin alteraciones. Pares craneales normales, fuerza 5/5 con reflejos normales.

En la exploración de mama se observó asimetría de las mamas, la mama derecha se encontraba edematosa, con eritema en el cuadrante superior


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externo y en el área alveolar, con inversión del pezón, la piel tenía un aspecto de naranja y en la palpación se encontró una tumoración de aproximadamente 5 mm, no móvil, no dolorosa en cuadrante superior externa. A la exploración axilar no se encontraron ganglios palpables. En la mama izquierda no fueron encontradas anomalías.

Estudios de laboratorio y gabinete: La paciente acudió con resultados de laboratorio de: antígeno carcinoembrionario (CEA) de 4,36 ug / L y antígeno CA 15-3de 18.80 U / ml. Tomando en consideración la historia clínica y el examen físico, se solicitaron pruebas de laboratorio tales como: biometría hemática, hemoglobina glicosilada, perfil bioquímico, análisis de orina y pruebas de gabinete como mamografía y ultrasonido mamario.

Biometría hemática: hemoglobina 15.3 g/dl, hematocrito 45.7%, eritrocitos 5.4 mill/mm2, volumen corpuscular medio 84.7 fl, hemoglobina corpuscular media 28.3pg, plaquetas 324 miles/ mm2, leucocitos 7.96 miles/ mm2, neutrófilos 72%, linfocitos 19% y monocitos 7%. Perfil bioquímico: glucosa 269 mg/dl, nitrógeno ureico en sangre 20 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl, ácido úrico 4,4 mg/dl, proteínas totales 7,1g/dl, albúmina 4,4 g/dl, globulina 2,7 g/dl, alanina aminotransferasa 37Ul/L, aspartato aminotransferasa 26Ul/L, fosfatasa alcalina 105 UI/L, gamma glutamil transpeptidasa 29Ul/L, bilirrubina total 0,8 mg/dl, bilirrubina directa 0,3 mg/dl, bilirrubina indirecta 0,5 mg/dl, calcio 9.3mg de/dl, fósforo 3,6 mg/ dl, cloro100 mg/dl, potasio 4.1mEq/L y sodio 136mEq/ L, colesterol total 222 mg/dl, HDL 45 mg/dl, LDL 164 mg/dl y triglicéridos 145 mg/dl. Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 10,7%

Análisis de orina: densidad 1.043, Proteínas negativas, glucosa > 20.00gr/ L, trazas cetonas, nitritos negativos, eritrocitos 0/UL, leucocitos 0/UL.

Los resultados de la mamografía (figura1) y ultrasonido mamario (figura 2) fueron: Tipo densidad mamográfica tipo "b", mama derecha con datos sugestivos de mastitis, con colección de

aproximadamente 50 cc, pero sin descartar malignidad, quiste simple en el seno izquierdo con ectasia ductal y BIRADS 4ª, hallazgos de baja sospecha de malignidad (2-10%). Se sugirió realizar una biopsia con aguja de corte guiada por ultrasonido con el fin de definir la conducta.

Debido a que los resultados no fueron concluyentes se decidió realizar una biopsia con aguja de corte guiada por ultrasonido de la mama derecha y administrar tratamiento empírico por mastitis con dicloxacilina 500mg 1 cada 6 horas por 14 días y se cambió el tratamiento antidiabético por metformina 850 mg cada 12 horas y glimepirida 2 mg cada 12 horas.

Figura 1. Resonancia magnética de la mama.

Figura 2. Ultrasonografía de la mama.

Se realizó biopsia Trucut que reportó: Mastitis Granulomatosa asociada a la presencia de bacilos acido-alcohol resistente. Prueba de Ziehl-Neelsen


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fue positiva y ácido periódico de Schiff negativo para microorganismos. Además se realizó drenaje de colección con lo cual la mama recuperó su aspecto normal.

Tratamiento: El paciente se inició posteriormente con isoniazida 75mg, rifampicina 150mg, pirazinamida 400mg y etambutol 300mg durante 6 meses y piridoxina 50 mg al día. Se realizó un PPD a la paciente resultando Negativo y una Tele de Tórax (figura 3) resultando normal.

Figura 3. Radiografía de tórax.

Discusión

La paciente no tenía antecedentes de tuberculosis, negaba traumatismos, fiebre y la pérdida de peso no fue significativa, la tumoración era edematosa y de consistencia variada, no refirió dolor a la palpación y no se encontraron adenopatías axilares palpables. El tiempo de evolución fue de tres meses. No se consideró que fuese un caso de tuberculosis mamaria. Aunque la tuberculosis puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo humano, la mama, el bazo y el esqueleto son raramente afectados, posiblemente porque estos tejidos son resistentes a la sobrevivencia y multiplicación de Mycobacterium tuberculosis. En general, la tuberculosis representa solo entre el 0.1% y el 2.5% de todas las lesiones de la mama alrededor del mundo. Su incidencia en países latinos es muy

baja y alcanza entre 0,1 y 0,52% y se eleva en zonas endémicas, en especial en mujeres portadoras del VIH, sin influencia del factor racial. Pero, en países en vías de desarrollo esta afección alcanza a 3 o 4%.7

La mayoría de las pacientes son mujeres en edad reproductiva, especialmente mujeres multíparas y lactantes. Posiblemente debido a que la mama de la mujer sufre cambios frecuentes durante este período de la vida, lo que la hace más susceptible al trauma y a las infecciones. La mayoría de los casos son unilaterales, con afectación de ambos pechos en sólo el 3% de las pacientes.

La tuberculosis mamaria puede ser primaria (aunque esto es muy raro), o secundaria como resultado de diseminación hematógena, propagación retrograda de ganglios linfáticos axilares o extensión directa de lesiones pulmonares, pleura, mediastino o lesiones articulaciones.

La tuberculosis mamaria se puede clasificar en tres tipos: nodular, diseminada y esclerosante. La nodular es la más común, se caracteriza por una lesión circunscrita de crecimiento lento, con o sin linfadenopatía. Al examen físico existe un tumor indoloro o poco doloroso hasta que fistuliza o ulcera la piel. La forma diseminada se caracteriza por la coalescencia de múltiples focos en el tejido mamario que pueden formar trayectos fistulosos y ulceraciones en la piel, la mama se siente indurada, con la piel engrosada, tensa y dolorosa. En el tipo esclerosante se presenta una fibrosis dominante, principalmente en mujeres de edad avanzada, la mama se endurece por el abundante tejido fibroso y el pezón se retrae, dificultando la diferenciación con el cáncer.8

La mastografía y el ultrasonido fueron de valor limitado, ya que los resultados son a menudo indistinguibles de los de cáncer de mama. Los hallazgos mamográficos son inespecíficos: muestran una imagen ovalada, densa, de márgenes difusos y no diferenciable de una lesión maligna. En el ultrasonido los hallazgos de abscesos con tractos sinuosos y masas circunscritas hipoecoicas, con ecos internos


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móviles y reforzamiento posterior ayudan en el diagnóstico diferencial.8

El diagnóstico tuvo que ser histopatológico. El método diagnóstico de referencia es la identificación del bacilo por cultivo o por coloración de Ziehl-Nielsen en el tejido mamario; sin embargo, el cultivo de la biopsia solo es positivo en el 25 % de los casos y el Ziehl-Nielsen es positivo en 12 %.9

El pilar del tratamiento de la mastitis tuberculosa es el tratamiento médico con medicamentos antituberculosos, utilizando el esquema usual que incluye isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante dos meses, continuando con isoniacida y rifampicina por cuatro meses adicionales. No existen guías específicas para el tratamiento de la tuberculosis mamaria, pero la mayoría de series de casos muestran una tasa de éxito del tratamiento médico superior al 90%. La cirugía se indica en pocas ocasiones, especialmente en casos de resistencia al tratamiento antituberculoso, de presencia de úlceras dolorosas de gran tamaño, o de abscesos fríos de la axila o de la mama para prevenir la formación de fístulas. En la actualidad, raramente se requiere mastectomía simple.10

Referencias bibliográficas

1. Barman D, Ray A, Sherpa P, Halder A. Primary Breast Tuberculosis Diagnosed By Fine Needle Aspiration Cytology - a Rare Case Report . 2(3):252–5.

2. Número de habitantes. Nuevo León [Internet]. [cited 2016 Nov 10]. Available from: http://cuentame.inegi.org.mx/monografias/informacion/nl/poblacion/

3. cenaprece [Internet]. [cited 2016 Nov 10]. Available from: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/tuberculosis/cifras_oficiales.html

4. Raviglione MC. Tuberculosis | Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e | AccessMedicine | McGraw-Hill Medical [Internet]. [cited 2016 Nov 10]. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=79737003&bookid=1130&Resultclick=2

5. Rubio Marín D, Reguero Callejas ME, Fraile Rodríguez G, González Casbas JM, Pérez Aranda JL. Tuberculosis mamaria. Clin Invest Ginecol Obstet [Internet]. Elsevier; 2009 May [cited 2016 Nov 10];36(3):107–10. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-

articulo-tuberculosis-mamaria-S0210573X08000282

6. Gaxa L, Hlatshwayo BE. Primary tuberculosis of the breast: A rare case. 2015;4:34–7.

7. Gonzales Muro DJ, Campos Siccha G, Ramírez Gutiérrez R. Características clínicas de la tuberculosis mamaria en pacientes atendidas en un servicio de. Rev Peru Ginecol y Obstet. 2013;59:107–13.

8. Cueva M del R. Tuberculosis de mama: reporte de casos y revisión de la literatura. Rev la Fac Med humana. 2007;7(1):27–30.

9. Baharoon S. Tuberculosis of the breast. Ann Thorac Med. 2008;3(3):110–4.

10. Cuervo SI, Bonilla DA, Murcia MI, Hernández J, Gómez JC. Mastitis tuberculosa. Biomédica. 2013;33:36–41.

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