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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 67, pág. 35-39, Jul.-Set., 2005

Introdução

O carcinoma de células renais (CCR) é responsável porcerca de 80-85% das neoplasias renais malignas e cercade 3% das neoplasias nos adultos (1). Nos EUA registam-se cerca de 30000 novos casos novos e 12000 mortes porano (2). A incidência do CCR tem aumentado nos últimosanos, tal como a sobrevida aos 5 anos, em parte explicadadevido a melhorias no diagnóstico imagiológico (3). Amaior parte das massas renais são detectadasincidentalmente através de exame ecográfico, TC ou RM.Felizmente, a maior parte destas lesões são quistos simplesque são facilmente diagnosticados e não necessitam detratamento. No entanto também podem ser encontradasmassas renais sólidas ou quísticas complexas, as quaispodem ser claramente malignas e obrigar à sua éxeresecirúrgica ou indeterminadas. Cerca de 25% a 40% dos CCRsão diagnosticados após a detecção incidental de umamassa renal (4). È portanto fundamental a caracterizaçãoadequada destas massas de modo a ser efectuado o seucorrecto tratamento. Neste artigo iremos abordar aavaliação das massas renais, rever os achadosimagiológicos importantes destas lesões e discutir aslimitações das diferentes técnicas.

Técnicas imagiológicas

O diagnóstico correcto de uma massa renal depende deuma série de factores, incluindo a história clínica,características imagiológicas da lesão, experiência doradiologista e qualidade do exame. Um exame de altaqualidade é fundamental para a avaliação destas lesões.

EcografiaA ecografia detecta todos os tumores renais maiores doque 25 mm mas apenas 25% das massas renais comtamanho compreendido entre 10 mm e 15 mm (5). Cercade 20% das massas renais não pode ser adequadamentecaracterizada através de ecografia. Na prática clínicapodemos afirmar que qualquer massa renal que não cumpraos critérios ecográficos de quisto simples obriga à suacaracterização adicional através de TC, mesmo as massasrenais hiperecogéneas. Apesar de na literatura mais antigase considerar que uma massa renal hiperecogénea em

ecografia era praticamente diagnóstica de angiomiolipoma,estudo mais recentes não confirmam esta abordagem poiscerca de 32% dos CCR com diâmetro inferior a 3 cm sãohiperecogéneos (6).O estudo Doppler e “power-Doppler” pode melhorar adetecção e caracterização de massas renais (7) e o uso decontrastes em ecografia é útil na caracterização depseudomassas renais. No entanto, nenhuma destas técnicasexclui a necessidade de avaliação por TC ou RM dasmassas renais que não cumpram os critérios ecográficosde quisto simples.

Tomografia computorizada A TC detecta todos os tumores renais com um diâmetrosuperior a 15 mm e 95% das massas renais com diâmetrocompreendido entre 8 mm e 15 mm (8). É fundamentalutilizar uma técnica adequada. O protocolo de estudo deuma massa renal deve incluir uma aquisição antes daadministração de contraste endovenoso de modo a detectara presença de calcificações e servir de base para avaliar orealce da lesão após contraste. A administração do produtode contraste (cerca 120 ml nos aparelhos unicorte ouinferior se multicorte) deverá ser feita através de injectora uma taxa mínima de 3 ml/s. Após contraste deverão seradquiridas imagens na fase cortico-medular (25-70segundos) e nefrográfica (80-180 segundos). No aparelhode 64 cortes com que trabalhamos usamos um atraso fixode 40 segundos e 100 segundos, respectivamente. Na fasecortico-medular o nefrograma heterogéneo prejudica adetecção de pequenas lesões renais (8). Esta fase éimportante no estadiamento das lesões ao fornecerinformações sobre a anatomia vascular e invasão destasestruturas, bem como na distinção entre pseudotumor etumor renal. Na fase nefrográfica o nefrograma éhomogéneo e esta é a fase mais útil na detecção ecaracterização das lesões renais (9). A aquisição de imagensna fase excretora renal (3 minutos ou mais após aadministração de contraste) pode ser ocasionalmente útilna avaliação da relação de uma massa central com o sistemaexcretor mas não é efectuada de modo rotineiro.A colimação deverá ser escolhida de acordo com o tipo deaparelho disponível, podendo variar entre 5 mm nosaparelhos monocorte e 1 mm ou inferior nos aparelhosmulticorte. Importa referir que os parâmetros das

Tumores Renais e Massas Indeterminadas

António J. Madureira, Isabel Ramos

Serviço de Radiologia, Hospital de S. João e Faculdade de Medicina do Porto

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aquisições antes e após administração de contraste, taiscomo o pitch, mA e kV devem ser sempre idênticos demodo a possibilitar uma adequada avaliação do realce dalesão. Nos estudo iniciais com aparelhos sequenciais (nãoespirais) foi estabelecido o valor de 10 unidades deHounsfield (UH) como indicativo de realce de uma lesão(10). No entanto, estudo posteriores com aparelhos espirais(11) demonstraram que até 50% destas lesões erambenignas e propuseram o aumento deste limiar para 20UH como indicativo de realce significativo. O pseudo-realce dos quistos simples após contraste endovenoso (EV)é explicado pelo efeito de endurecimento do feixe devidoao aumento da densidade do nefrograma renal (12).É cada vez mais frequente a detecção incidental de lesõesrenais em pacientes examinados por outros motivos e emque muitas vezes apenas foi feita uma aquisição apósadministração de contraste EV, o que torna impossívelconhecer a atenuação basal da lesão. Nestes casos existemduas alternativas, ou marcar o doente para novo examededicado e em que será efectuado o protocolo habitual ouentão repetir a aquisição cerca de 15 minutos após aadministração do contraste EV. Neste último casoestaremos a avaliar a perda de realce da lesão(“deenhancement”). Foi demonstrado que a perda de realce(superior a 15 UH) aos 15 minutos em relação à densidadeda lesão logo após contraste é prova de vascularização ediagnóstico de neoplasia (13).

Ressonância MagnéticaA RM é um exame de segunda linha na avaliação dasmassas renais devido à maior duração dos exames, maiorsensibilidade a artefactos de movimento, incapacidade dedetectar calcificação e dificuldade na avaliação do realce.Por estes factores é habitualmente reservada para ospacientes com contra-indicações para a administração decontraste iodado (história de alergia ou insuficiência renal)ou em que a TC não tenha sido conclusiva.Os exame devem ser efectuados de preferência com umaantena “phased-array” de modo a maximizar o índice sinal-ruído e usar FOV (“field of view”) pequenas comconsequente aumento da resolução espacial. O protocolopara estudo de massa renal deverá incluir as seguintesaquisições: eco de gradiente T1 no plano axial em fase eoposição de fase, T2 axial ou coronal FSE ou HASTE("half-Fourier single-shot turbo spin-echo") e aquisição3D no plano coronal oblíquo em apneia T1 eco de gradientecom supressão de gordura, antes e cerca de 3 a 5 minutosapós a administração de gadolíneo. Entre estas duasaquisições, e dependendo da rapidez e gradientes doaparelho, podem ainda ser efectuadas outras duasaquisições, uma na fase arterial (angioRM das artériasrenais) e outra na fase venosa, cerca de 30 segundos apósa primeira (venografia RM). Nos casos em que sejaimportante avaliar a relação da lesão com o sistemaexcretor deverá ser efectuada outra aquisição idêntica aos5 minutos (urografia RM). Os planos atrás descritos podemser alterados de acordo com a localização da lesão. Naavaliação de massas nos pólos dos rins as aquisições nosplanos coronal e sagital demonstram melhor a relação dalesão com o rim e devem ser preferidos.

A avaliação do realce das lesões em RM é mais difícil doque em TC porque as unidade de intensidade de sinal emRM são arbitrárias e podem variar muito, dependendo dasequência usada, aparelho e do próprio paciente. Aavaliação do realce de uma lesão é feita muitas vezes demodo qualitativo pela comparação visual entre as imagensobtidas antes da administração de contraste com as imagensapós contraste. A avaliação quantitativa do realce podeser feita através da comparação do sinal após e antes daadministração de contraste. Se superior a 15% ésignificativo e indicador de malignidade (14). O melhormétodo consiste na subtracção de imagens (imagemponderada em T1 com supressão de gordura apósgadolíneo menos a imagem ponderada em T1 comsupressão de gordura mas sem gadolíneo).

Lesões Quísticas

Os quistos renais simples são a lesão renal mais frequente,com uma incidência de cerca de 50% na população commais de 50 anos. São normalmente uniloculares, comorigem no córtex e distorcem o contorno renal. A principaldificuldade da imagiologia é a distinção entre quistosbenignos atípicos e tumores quísticos, pois cerca de 5% a10% dos CCR têm aspecto quístico (15).Bosniak publicou em 1986 (10) a sua classificação daslesões quísticas renais para tentar responder a estadificuldade. A classificação inicial compreendia quatrocategorias.A categoria I engloba os quistos simples com parede fina.Estes quistos não contêm septos, calcificações oucomponentes sólidos e não captam o produto de contraste.As lesões da categoria II são quistos benignosminimamente complicados devido à presença decalcificação fina na parede (Fig. 1) ou presença de algunsfinos septos no seu interior. Os quistos hiperdensos comdiâmetro inferior a 3 cm também são incluídos neste grupo.A categoria IIF (a letra “F” refere-se à necessidade de“follow-up” destas lesões) foi introduzida mais tarde (16)de modo a incluir os quistos mais complexos que nãopodem ser classificados claramente nas categorias II e III.Estes quistos podem ter um maior número de finos septosou espessamento mínimo mas regular da parede ou septos.A parede e / ou os septos podem ter calcificações quepodem ser espessas e nodulares (Fig. 2). Os quistoshiperdensos totalmente intra-renais e com 3 cm ou maistambém são englobados nesta categoria. Estes quistosdevem ser reavaliados aos 3, 6 e 12 meses.As lesões da categoria III são as lesões indeterminadasque podem apresentar septos numerosos e espessados,parede espessa e irregular, realce da parede ou dos septosapós contraste e as lesões multiloculadas (Fig. 3). Estaslesões têm de ser submetidas a cirurgia.Na categoria IV estão englobadas as massas quísticasmalignas que exibem aspecto heterogéneo, espessamentoda parede e componentes sólidos independentes da paredeou septos que captam o produto de contraste (Fig. 4). Paraeste grupo de lesões também está indicada a exéresecirúrgica.

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Fig. 1 - Quisto renal minimamente complicado (categoria II). Imagensde TC obtidas antes (A) e após (B) a administração de contraste EV.Presença de fina calcificação na parede de quisto na vertente medial dorim esquerdo. Paciente com doença poliquística autossómica dominantecom múltiplos quistos hepáticos e renais. Não se observa realcesignificativo da parede do quisto ou elementos nodulares após aadministração de contraste (B).

Fig. 2 - Quisto da categoria IIF. Imagens obtidas antes da administração de contraste (A), na fase nefrográfica (B) e excretora (C) renal revelam apresença de calcificação espessa e vagamente nodular na parede de quisto no rim direito. O paciente preferiu a exérese cirúrgica desta lesão em vezdo “follow-up”. O exame histológico revelou tratar-se de quisto simples com foco de calcificação na parede.

Fig. 3 - Quisto renal da categoria III. Lesão multiloculada com septosespessos e com realce após contraste. No exame histológico verificou-se corresponder a CCR de tipo quístico.

Lesões Sólidas

Quando confrontados com uma possível massa renal sólidadevemos em primeiro lugar tentar decidir se se trata deum pseudotumor renal ou de uma verdadeira massa renal.Os pseudotumores representam tecido renal normal quesimula uma neoplasia renal. Podem ser congénitos (colunasde Bertin proeminentes, dismorfismos renais, bossas dedromedário) ou adquiridos (parênquima renal hipertrofiadoadjacente a cicatriz parenquimatosa). A chave para odiagnóstico destas lesões é a observação de que estas“massas” têm um realce após contraste idêntico ao dorestante parênquima renal. É nestas situações que asimagens obtidas na fase cortico-medular se revelam muitoúteis ao permitir demonstrar que estas “lesões” têm normaldiferenciação cortico-medular. Após excluirmos os pseudo-

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Nalguns trabalhos recentes foi demonstrado que estaslesões têm frequentemente uma maior atenuação do que orestante parênquima renal nas imagens obtidas antes decontraste EV e têm um realce mais homogéneo eprolongado que o CCR (20). No entanto estes achadosnão são suficientemente específicos para fazer umdiagnóstico de certeza.Há na literatura alguns casos de CCR com gordura ecalcificações associadas (21). Como é muito raro os AMLterem calcificações, na presença de uma lesão renal sólida

Fig. 4 - Lesão quística maligna (categoria IV). Identificam-se várioselementos nodulares a captarem o produto de contraste nesta imagemde TC. No exame histológico tratava-se de CCR quístico.

tumores renais deveremos tentar determinar a benignidadeou malignidade da lesão.Regra geral, qualquer massa sólida renal que capte oproduto de contraste deve ser considerada como umaneoplasia renal. Na maior parte dos casos é possíveldistinguir entre as massas renais que obrigam a cirurgia(CCR, carcinoma de células de transição e oncocitoma)das massas “não cirúrgicas”. O CCR e o oncocitoma sãoindistinguíveis entre si. A presença de uma cicatriz centralapesar de mais frequente no oncocitoma não é diagnósticapois também pode ser simulada pela presença de necrosecentral num CCR(Fig. 6).As características imagiológicas do CCR são extremamentevariadas, podendo ser sólidos ou quísticos, homogéneosou heterogéneos e necróticos, pequenos ou grandes elocalizados ou extensos (17). O papel do radiologistaconsiste em diagnosticar correctamente os CCR e distingui-los das lesões que não necessitam de cirurgia.O angiomiolipoma (AML) é uma lesão que não necessitade cirurgia (exceptuando as lesões muito grandes comaumento do risco de hemorragia). É possível fazer o seudiagnóstico exclusivamente através da imagiologia pelaidentificação de gordura (atenuação inferior a -20 UH)em massa renal sólida (18)(Fig. 5). Nos casos em que umalesão renal parece ter gordura mas a densidade medida nalesão não o confirma devemos repetir o TC sem contrastee com cortes mais finos e fazer a análise dos pixel (“pixelmapping”). A presença de 3 ou mais pixel contíguos comdensidade de gordura é diagnóstico de gordura e portantode AML (19). Existem alguns AML que não contêmgordura macroscópica (“AML pobres em gordura”) enestes casos é praticamente impossível o seu diagnóstico.

Fig. 6 - Oncocitoma renal à direita. Imagem de TC após administraçãode contraste revela a típica cicactriz central, sugestiva mas nãodiagnóstica de oncocitoma.

Fig. 5 - Angiomiolipoma no rim direito. Imagem de TC sem contrasteendovenoso revela a presença de lesão renal direita com gorduramacroscópica (densidade de – 60 UH), diagnóstico de angiomiolipoma.

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com gordura e calcificações o primeiro diagnóstico deveráser o de CCR.As lesões infiltrativas do rim englobam alguns casos delinfoma, carcinoma de células de transição invasivo,metástases (particularmente de neoplasia do pulmão) eCCR (principalmente o subtipo sarcomatóide). Estas lesõesinfiltram o parênquima renal e resultam numa região maishipodensa no nefrograma com bordos mal definidos. Orim pode estar aumentado de tamanho mas mantém a suaforma habitual.O linfoma pode ter um aspecto muito variável. Aapresentação mais frequente é a de massas renais sólidasbilaterais. Raramente pode rodear o rim, manifestar-secomo lesão renal solitária ou massa infiltrativa homogénea.O carcinoma de células de transição (CCT) é normalmentediagnosticado através da detecção de um defeito depreenchimento no sistema colector e que realça apóscontraste EV em TC ou RM. No entanto, existe umapequena percentagem de CCT anaplásticos e que infiltramo seio renal e o parênquima.As metástases renais manifestam-se habitualmente comomassas renais bilaterais e múltiplas, muitas vezesassociadas a doença metastática noutros orgãos.

Conclusão

O diagnóstico correcto e atempado das lesões renais estámuito dependente de um exame de alta qualidade, sendonecessário correlacionar os achados imagiológicos comos resultados clínicos e patológicos e estar consciente dospotenciais erros e “pitfalls” existentes, de modo a poderemser instituídos os tratamentos mais apropriados a cadasituação.

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