Turma XLIV Medicina FAMEMA Lus Eduardo Santos Mariana Cincerre
Paulino Priscila Castro Raquel Souza de Oliveira Vincius Pilo
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Definio Uma manifestao clnica e/ou anatomopatolgica,em razo de
um comprometimento da circulao cerebral(tratado de clinica medica 2
edio). Grupo de doenas que apresentam incio abrupto e provocam
danos neurolgicos (Cecil, 23 ed.). O acidente vascular cerebral
(AVC) define-se como um dficit neurolgico sbito motivado por
isquemia ou hemorragia no sistema nervoso central (european stroke
iniciative 2003).
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Epidemiologia do AVC Segundo o SUS, o AVC a principal causa de
mortes no pas e a 2 maior causa no mundo. Aps sofrer um AVC, em 1
ano: 31% bito 28% dficit neurolgico grave 11% invalidez moderada
11% invalidez transitria apenas 17% sem sequelas DATA SUS: taxas
mdias de mortalidade de 50,9:100.000 habitantes.
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Etiologia Causas: fenmenos obstrutivos(85%) ou
hemorrgicos(15%). Os obstrutivos desencadeiam os AVCs
isqumicos(AVCI),que podem ser decorrentes de trombose, embolia,
disseco da parede arterial, arterite, compresso e malformao. A
maior causa de trombose a aterosclerose,o principal fator
responsvel pelos AVCs. Os hemorrgicos podem ser parenquimatosos ou
subaracnoideos. Devem-se a rotura de microaneurismas,de aneurismas
ou de outras malformaes.
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Fatores de Risco Hipertenso arterial: principal fator de risco,
70% dos AVCs esto relacionados a HAS. Cardiopatias,principalmente a
fibrilao atrial, importante fonte embolgena e as vlvulas
substitudas Idade avanada Gnero (homens tem incidncia 40% maior que
as mulheres)
AVCI - fisiopatologia A aterosclerose leva a formao de trombo.
Este causa uma ocluso aguda de uma artria que irriga o territrio
enceflico Gerando uma diminuio da oxigenao da rea afetada e, assim,
a hipxia e isquemia
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Apresentao Clnica Forma aguda: sintomatologia de modo abrupto
que se mantm com o quadro inicial. Forma evolutiva(ou progressiva
ou subaguda): caracterizada por perda de alguma funo de modo
progressivo. a forma mais comum de AVC e mais importante por ser a
que melhor responde ao tratamento. Forma intermitente(transitria):
quadro com sintomatologia deficitria, se instala de modo agudo e
desaparece espontaneamente em at 3h. o clssico ataque isqumico
transitrio(AIT).
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Quadro Clinico Costuma-se dividir a sintomatologia segundo o
territrio arterial envolvido Territrio carotdeo(responsvel pela
irrigao dos 2/3 anteriores do encfalo) Hemiparesia Disfasia
Hemihipoestesia Disgrafia, dislexia, discalculia Hemianopsia
Distrbios de conscincia Distrbios de comportamento ou de conduta
Cefaleia
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Quadro Clnico Territrio vertebrobasilar(responsvel pela irrigao
do 1/3 posterior do encfalo, incluindo cerebelo,bulbo e tronco
cerebral) Ataxia Vertigem Disfagia Distrbio visual Distrbio
respiratrio Cefaleia Distrbio de conscincia
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Quadro Clnico
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Diagnstico Histria clnica: como se deu o incio do quadro, os
antecedentes(histria familiar, fatores de risco). Exame clnico:
acurado que deve incluir exame vascular perifrico, e ausculta dos
vasos do pescoo. Exames de sangue: glicemia srica, hemograma
completo com plaquetas, eletrlitos, creatinina, Tempo de
Protrombina, Tempo de tromboplastina parcial ativado. Exames de
imagem: tomografia computadorizada (TC), e ressonncia nuclear
magntica(RNM) cranio- enceflica.
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Trombolticos Agem no plasminognio em sua transformao em
plasmina. Esta tem capacidade de degradar fibrina em compostos
solveis. So, portanto, fibrinolticos. Atualmente existem seis tipos
disponveis para uso clnico e so divididos em no-fibrino especficos
e fibrinoespecficos.
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No-fibrinoespecficos Estreptoquinase (SK) Anistreplase
(Ativador do complexo plasminognio- estreptoquinase sem acilao
APSAC) Ativador do plasminognio tipo uroquinase de cadeia nica
(scu-PA) Induzem a gerao de grande quantidade de plasmina sistmica.
H degradao de vrias protenas plasmticas como fibrinognio, fatores
V, VIII, XII da coagulao e fator de Von Willebrand.
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Fibrinoespecficos Ativador tecidual do plasminognio (t-PA/
Alteplase) e sua forma recombinante (rt-PA) Ativador do
plasminognio do tipo uroquinase de cadeia dupla (tcu-PA). So mais
potentes na presena de fibrina, portanto so mais ativas sobre a
plasmina ligada fibrina que sobre a plasmtica. Por isso so chamadas
de seletivas de cogulos. Alm disso, a plasmina ligada fibrina fica
protegida da ao da a-antiplasmina.
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Caractersticas Estreptoquinase (SK) Obtida a partir de culturas
de estreptococos beta- hemolticos. Pode causar reaes alrgicas
(tremores vermelhido da pele e/ou pirexia podem ocorrer em at 10%
dos pacientes tratados). A eficcia do tratamento no atrapalhada
pela reao alrgica, mas seu uso deve ser evitado por perodo de 1 a 2
anos. Tambm podem ocorrer hipotenso e sangramentos.
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rt-PA Ativador direto do plasminognio. Sem imunogenicidade.
Principal complicao : risco de sangramento. SUS
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Antiagregantes Plaquetrios So agentes diversos, que tm em comum
a propriedade de inibir a formao do trombo, sem interferir de forma
significativa nos demais segmentos da coagulao. Promovem a inibio
das funes plaquetrias como adesividade e agregao, inibem a reao de
liberao ou secreo das plaquetas, reduzem os agregados plaquetrios
circulantes e inibem a formao do trombo, induzido predominantemente
por plaquetas.
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Atuam na: - Via do cido aracdnico; - Aumento do AMP cclico
plaquetrio; - Inibio do ADP e da ligao do fibrinognio com
receptores das glicoprotenas IIb/IIIa; - Antagonistas dos
receptores das glicoprotenas IIb/IIIa; - Inibidores de agonistas
especficos.
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Aspirina - AAS Seu principal mecanismo de ao a inibio
irreversvel da atividade das isoenzimas cicloxigenase - COX 1
(plaquetas, estmago e rim) e COX 2 (SNC, traqueia, rim, clulas
endoteliais, testculos, ovrios etc), que propiciam a transformao do
cido aracdnico em PGH2, que o precursor imediato da PGD2, PGE2,
PGF2a, PGI2 e TXA2, ocorrendo bloqueio da produo de tromboxane A2.
As plaquetas produzem a PGH2 que responsvel pela liberao do
tromboxane A2 (TXA2), um potente agregante plaquetrio e
vasoconstrictor. Este tem suas aes contrabalanadas pela liberao da
prostaciclina (PGI2) das clulas endoteliais vasculares, produzindo
vasodilatao e inibindo a agregao plaquetria.
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O TXA2 por essncia um derivado da COX-1 (plaqueta) e altamente
sensvel ao do AAS, enquanto que a prostaciclina advm tanto da COX-1
(resposta de curta durao estimulao de agonistas como a bradicinina)
como da COX-2 (ao de longa durao em resposta ao estresse laminar de
bainha que insensvel s doses convencionais da aspirina). Afeta a
adeso plaquetria ao endotlio e placa aterosclertica, inibindo
parcialmente a agregao induzida pela trombina, colgeno ou cido
araquidnico, bloqueando a produo plaquetria de diacilglicerol, aes
que so menos duradouras que a inibio da ciclooxigenase.
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Permanece o papel trombognico das plaquetas pela ativao de
outras vias, o que explica tanto a manuteno da hemostasia, quanto a
falha da profilaxia antitrombtica em alguns casos. O AAS bloqueia a
sntese da PGI2 nas clulas endoteliais, promovendo a quebra de seu
efeito inibidor da agregao e de adeso plaquetria e do efeito
vasodilatador (efeito de menor durao, devido s clulas serem
nucleadas e ressintetizarem a enzima).
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Farmacocintica Aps sua ingesto, completamente absorvida no
estmago e poro superior do intestino delgado. Seu incio de ao se
faz entre 20 e 30 minutos, com pico de ao em uma a duas horas na
preparao habitual e em trs a quatro horas com as de revestimento
entrico. Tem meia vida plasmtica de 15 a 20 minutos. Seu efeito
persiste pelo tempo de vida das plaquetas (10 dias) devido inativao
plaquetria irreversvel da COX-1.
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Aps a absoro, so encontrados no sangue, na saliva, no lquido
sinovial e cefalorraquidiano e na bile. No sangue sofre processo de
hidrlise a cido actico e cido saliclico. Seus metablitos so
excretados pelos rins. A posologia varia de 50 a 1500 mg/dia, no
havendo benefcios com as altas doses em relao reduo de risco de IAM
e morte cardiovascular, aumentando os efeitos colaterais da mesma,
especialmente os gastrointestinais.
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As doses entre 75-325 mg so as mais empregadas, sendo que a
manuteno com as baixas doses deve ser precedida de uma dose inicial
de 160 a 325 mg, mastigada, para que obtenhamos os efeitos
antiplaquetrios requeridos. descrita uma perda de resposta ao
tratamento com aspirina ao longo do tempo, denominada como
resistncia aspirina. Porm tanto o mecanismo quanto a relevncia
clnica da resistncia deve ainda ser estabelecida.
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Aplicaes Clnicas SCA sem supra de ST: morte e IAM foram
reduzidos de forma similar em quatro grandes estudos com as
seguintes doses: 75 mg, 325 mg, 650 mg e 1300 mg/dia. Angina
estvel: reduo de morte sbita e IAM com a dose de 75 mg.
Revascularizao miocrdica cirrgica: reduo da ocluso precoce com
doses dirias de 100mg, 500 mg e 1500 mg.
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Profilaxia de trombos em pacientes com prteses valvares
cardacas recebendo warfarina concomitante, nas doses de 100 mg, 500
mg e 1500 mg/dia. Profilaxia de trombos em fstulas arteriovenosas
de pacientes que realizam hemodilise por longo tempo, na dose de
160 mg/dia. IAM: reduo da mortalidade precoce (35 dias), reinfarto
no fatal e AVE na dose de 162,5 mg/dia. Isquemia cerebral
transitria em doses que variaram de 50mg a 1200 mg/dia. AVE
isqumica para diminuio da mortalidade e da recorrncia de AVE nas
doses de 160mg a 300 mg/dia.
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Efeitos Adversos O balano entre o risco e o benefcio da preveno
de ocluso vascular e o sangramento causado pelo uso de AAS est
diretamente relacionado com o risco individual de
trombose/hemorragia do paciente. Os efeitos deletrios
gastrointestinais relacionam-se tanto com a inibio da COX-1
plaquetria quanto com a da mucosa gastrointestinal e o risco
relativo de sangramento cresce medida que as doses aumentam.
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Inibidores Reversveis da Ciclooxigenase Sulfinpirazona: Promove
uma inibio competitiva e reversvel da cicloxegenase plaquetria
(COX1) com diminuio do TXA2 e mnimo efeito sobre a prostaciclina. A
dose diria de 800 mg deve ser dividida em 4 tomadas. Os grandes
estudos realizados utilizando esta droga no IAM e na angina instvel
no foram positivos, provavelmente pelo fraco efeito inibitrio da
COX1.
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Indobufen: Tem a capacidade de inibir 95% da atividade da COX1
com a dose diria de 400 mg divididos em duas tomadas. Dois estudos
realizados em pacientes submetidos a revascularizao cirrgica
mostraram ser esta droga to eficaz quanto o AAS na preveno da
ocluso dos enxertos e, em um pequeno estudo em portadores de angina
instvel, apresentou maior capacidade de inibir o TXA2 do que baixas
doses de AAS, provavelmente devido inibio da COX2 dos
moncitos.
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Flurbiprofen: Foi avaliado em um pequeno grupo de portadores de
IAM com baixas taxas de reinfarto em 6 meses. Triflusal: um
derivado do cido saliclico que tem curta meia vida, cerca de 30
minutos, e rapidamente transformado em 2- hidroxi-4-
trifluorometilbenzico que tem meia vida de 2 dias. Parece ter um
pequeno efeito na produo da prostaciclina. Vrios grandes estudos
esto em curso para demonstrar os benefcios iniciais obtidos com
essa droga na manuteno da patncia dos enxertos venosos. ***
importante ressaltar que nenhuma destas drogas substitui a aspirina
no tratamento e preveno dos pacientes com AIT ou AVCI
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Dipiridamol um derivado pirimido-pirimidnico que eleva o AMP
cclico plaquetrio (um inibidor plaquetrio) tanto inibindo o
nucleotdeo fosfodiesterase cclico, quanto bloqueando a captao de
adenosina pelo endotlio vascular e hemcias. Seu efeito na adeso
plaquetria muito mais acentuado do que na agregao. eliminado pela
via biliar e tem meia vida de 10 horas, sendo administrado duas
vezes ao dia. Os principais efeitos colaterais so: cefaleia, nuseas
e epigastralgia. No h associao com doena ulcerosa ou aumento de
sangramento. Em um estudo, no qual pacientes com AIT ou AVC prvio
foram submetidos a 25 mg de aspirina, dipiridamol 200 mg ou ambos,
todos ingeridos 2 vezes por dia, houve reduo do risco relativo para
AVC ou morte de 13%, 15% e 24%, respectivamente.
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Tienopiridinas So inibidores seletivos da ADP (indutor da
agregao plaquetria), no tendo efeito direto no metabolismo do cido
aracdnico. Sua ao est intimamente relacionada transformao
propiciada pelo fgado em um metablito ativo, que possivelmente
induz a alteraes irreversveis em um receptor P2TAC, alm de inibir a
estimulao da atividade da adenilato ciclase. Promoveriam uma
modificao permanente da agregao plaquetria induzida pelo ADP em
doses dirias cumulativas, que corroborada pela recuperao gradual da
funo plaquetria.
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Ticlopidina: Tem efeito cumulativo, aumentando aproximadamente
trs vezes o nvel srico de uma dose isolada de 250 mg, aps seu uso
contnuo por 2 a 3 semanas. O pico da concentrao plasmtica ocorre
entre 1 e 3 horas e a meia vida varia de 24 a 36 horas (aps dose
nica) at entre 4 e 14 dias, aps a dose recomendada de 500 mg/dia
dividida em duas tomadas. Apresenta significativos efeitos
colaterais como trombocitopenia, anemia aplstica, prpura
trombocitopnica trombtica, neutropenia e hipercolesterolemia, alm
de custo elevado, o que limita seu uso em maior escala.
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Clopidogrel: Esta droga rapidamente absorvida e extensamente
metabolizada em um derivado do cido carboxlico, que tem meia-vida
aproximada de 8 horas. Seu mecanismo de ao baseado na inibio da
agregao plaquetria induzida pelo ADP. Esta inibio dose dependente e
pode ser detectada 2 horas aps a ingesto de 400 mg, mantendo-se
estvel por 48 horas e tornando-se mais efetiva com doses dirias de
50 mg, atingindo 50% a 60% de inibio, aps a primeira semana do uso
da droga. Os efeitos colaterais descritos so diarria e rash cutneo.
Foi relatada a ocorrncia de prpura trombocitopnica trombtica, que
ocorre nas primeiras 2 semanas do uso do medicamento.
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Protocolo de Tratamento de AVCI do American Heart Association e
do Royal College of Physicians
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Classificao das recomendaes e nveis de evidncia
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Abordagem inicial ESCALA NIH
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F.A.S.T.
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Tratamento at 3 horas - rtPA
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Tratamento a partir de 3horas - rtPA
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Administrao intra-arterial de rtPA
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Administrao de antiplaquetarios e anticoagulantes
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Administrao de antiplaquetarios e anticoagulantes
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Protocolo de tratamento de AVCI - Tratamento do AVCI