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T3: Alteraciones ECG 1: Estructurales Cardiología, 2014 Dr. Eggers CRECIMIENTO CAVIDADES CARDÍACAS : CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS Para los cardiólogos el ECG es parte del examen físico de un paciente, hay muchos métodos diagnostico en esta especialidad pero este sigue siendo el esencial, no se puede tener un cardiópata o la sospecha de una cardiopatía sin un ECG. En cuanto al crecimiento de las cavidades cardiacas vamos a tener que el paciente puede tener un corazón grande o un corazón normal, los corazones chicos no existen, por lo que a la hora de evaluar debemos preguntarnos ¿Qué cavidad le creció?¿Por qué le creció? ¿Qué pronóstico tiene eso?¿Cómo se arregla?¿Qué significa?¿Qué le digo al paciente? Para medir con exactitud cuánto mide el ventrículo izquierdo el golden patter es el ecocardiograma, sin embargo, el ECG sigue siendo el examen de screening inicial (un ecocardiograma vale 18 y un ECG vale 2). La posibilidad de falsos positivos y negativos, es considerable, pero a pesar de que se equivoque siempre hay que hacerlo para tenerlo como referencia. CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTROFIAS RAI (Reacción Auricular Izquierda): no se dice hipertrofia porque la aurícula no tiene esta capacidad ya que sus paredes no cambian de grosor, si bien pueden dilatarse. P ancha ≥ 0.12 seg (3 cuadrados) Bimodal en D2-D3-aVF Bifásica con predominio negativo en V1

UACH-CMI Alteraciones Del ECG Estructurales, 2014

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Clase CMI UACH 2014

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T3: Alteraciones ECG 1: EstructuralesCardiologa, 2014Dr. EggersCrecimiento cavidades cardacas: Criterios electrocardiogrficosPara los cardilogos el ECG es parte del examen fsico de un paciente, hay muchos mtodos diagnostico en esta especialidad pero este sigue siendo el esencial, no se puede tener un cardipata o la sospecha de una cardiopata sin un ECG.En cuanto al crecimiento de las cavidades cardiacas vamos a tener que el paciente puede tener un corazn grande o un corazn normal, los corazones chicos no existen, por lo que a la hora de evaluar debemos preguntarnos Qu cavidad le creci?Por qu le creci?Qu pronstico tiene eso?Cmo se arregla?Qu significa?Qu le digo al paciente?Para medir con exactitud cunto mide el ventrculo izquierdo el golden patter es el ecocardiograma, sin embargo, el ECG sigue siendo el examen de screening inicial (un ecocardiograma vale 18 y un ECG vale 2).La posibilidad de falsos positivos y negativos, es considerable, pero a pesar de que se equivoque siempre hay que hacerlo para tenerlo como referencia.Criterios Electrocardiogrficos de Hipertrofias RAI (Reaccin Auricular Izquierda): no se dice hipertrofia porque la aurcula no tiene esta capacidad ya que sus paredes no cambian de grosor, si bien pueden dilatarse. P ancha 0.12 seg (3 cuadrados) Bimodal en D2-D3-aVF Bifsica con predominio negativo en V1

En DII podemos ver una expresin bimodal en la onda P, como si fuesen 2 cachitos (volcn Llaima) y en V1 aqu la onda P es casi entera negativa pero una pequea parte es positiva. En la imagen podeos ver que en DI ya hay una sospecha de los cachitos, en DII no se ve y aunque los criterios digan DII tenemos DI que est al lado, y si vemos V1 esta bifsica y en V2 tambin, entonces aunque no est en una de las derivadas pero est en la otra igual hay que considerarlo como RAI.(diapo 7)

RAD (Reaccin Auricular Derecha): es mucho menos frecuente, ya que las patologas frecuentes son las del corazn izquierdo; lo ms significativo es una P alta > 3 mm (0.3 mV) En este caso est representada en DII y en V1, a veces es tan picuda la onda que se acerca a la onda R en magnitud, incluso pudiendo sobrepasarla como en la imagen del electro en V1, adems podemos ver que en la misma imagen en DII no es muy claro; la podemos comparar con el volcn puntiagudo.(diapo 10)

Ver diapositiva 12 para comparacin ECG normal

HVI ( Hipertrofia ventricular izquierda): hay muchos criterios pero generalmente se usan unos pocos, la HVI es probablemente el capitulo ms importante de esta clase y esto porque el VI es el eje del motor (el corazn) por lo que la presencia de una HVI puede cambiar el pronstico del paciente, en el sentido que si la tiene, tiene una expectativa de vida menor o a lo menos una calidad de vida menor. Criterios de LewisR >11 mm en aVL R > 13 mm en D1Entonces cuando uno ve un ECG lo primero que ve es la derivacin en D1 y si ah tiene un voltaje grande lo ms probable que sea una HVI, entonces rpidamente un debe ir a ver las derivaciones izquierdas (V5, V6). SV1+RV5 > 35 mm Criterios de Sokolow SV1>24 mm R > 25 mm V5 o V6

Sv1+Rv5> 35mm: esto es criterio diagnostico de HVI, este es considerado un criterio de voltaje el cual es bastante sensible pero poco especifico, por lo que se pueden diagnosticar algunas hipertrofias dems, como en los pacientes jvenes y flacos en donde los electrodos van a estar ms cerca del corazn, es por esto que es importante la edad y el peso del paciente para informar el diagnstico. Cuando no hay solo una alteracin del voltaje sino que tambin hay cambios del segmento ST y la onda T esto va a ser bastante ms especifico, pero tiene el inconveniente que se pueden confundir con las alteraciones electro cardiogrficas de la cardiopata coronaria de la isquemia, tema que puede llevar a discusin e incluso el paciente puede presentar ambas patologas Algunos consideran estos como criterios pero nosotros solo debemos ignorarlos. RAI Eje izquierdo

Vectores en hipertrofias ventriculares:Podemos analizar que si la pared es distinta se va a reflejar de una manera diferente en el ECG, es decir, una pared ms gruesa se va a representar de manera distinta a una pared normal. (diapo 14)Es importante sealar que el ECG no va a diferenciar entre una hipertrofia propiamente tal o un corazn dilatado, el ecocardiograma va a responder esta pregunta.Podemos comparar la imagen del ECG con un bosque tupido en que los arboles no engruesan mucho pero crecen alto para buscar la luz.

En DII el voltaje es alto y en DI no tanto y en las precordiales izquierdas (V4, V5 y V6) el voltaje es tan alto que tuvieron que bajar la calibracin a la mitad, pero esto es claramente una exageracin para la clase.(diapo 16 )

En esta imagen adems de una HVI podemos observar una RAI, adems podemos ver cambios en el segmento de la repolarizacin, normalmente la onda T es hacia arriba y ac en las derivaciones izquierdas esta negativa, es importante fijarse que no es negativa simtrica, tiene una vertiente ms larga que otra, una pata ms larga que la otra lo que generalmente se informa como sobrecarga sistlica, la isqumica sera mucho ms simtrica. (diapo 17 y 18)

Otro ejemplo de sobrecarga sistlica o sobrecarga ventricular izquierda en donde vemos que la vertiente es ms larga en derivaciones izquierdas, la onda es bastante negativa.Entonces podramos tener que el paciente tiene una HVI de base por ser hipertenso y adems si es fumador tiene factor de riesgo coronario y podra ser una angina inestable y ver las dos cosas en el ECG, es por esto que es importante guardar los ECG y compararlos.

BA

A) Hipertrofia ventricular izquierda clsica, con una R alta en D1, T negativa asimtrica que se reproduce ac (?), tambin con R alta, lo que da loscriterios de Socolov, de alteracin de repolarizacin y de Lewis, aunque no siempre se dan todos los criterios.B) Lo mismo: T negativas, R altas

HVD (Hipertrofia Ventricular Derecha):Criterios: R > S en V1 (lo normal es al revs) S > R en V5 o V6 R >7 mm en V1 Presencia de RAD Cambios en el segmento ST y la onda T Ejehacia la derecha

En la imagen: eje hacia la derecha, gran onda R en V1, onda S muy marcada (profunda, normalmente es solo un cachito) en V5 y V6.

Este caso es ms exagerado, tiene adems una RAD, con la P picuda, tiene alteraciones en el segmento de la repolarizacin, tiene cambios en el segmento ST, una R mas o menos alta, y una S bastante profunda en V6.Por cada hipertrofia ventricular derecha, es posible encontrar unas 100 izquierdas. Las derechas son ms propias de defectos congnitos o hipertensin pulmonar primaria (las que a su vez son pocas en el hospital)

Al observar un ECG de hipertrofia derecha e izquierda, es casi como ver una imagen en espejo (ver diapos 27 y 28)

Detalles a considerar Los criterios de Bloqueo Completo de Rama Izquierda (BCRI) invalidan los criterios de HVI; por otro lado los criterios de Bloqueo Completo de Rama Derecha(BCRD) invalidan los criterios de HVD.* El paciente puede tener las dos cosas pero no se puede informar as Las alteraciones isqumicas se pueden confundir o sobreponer con los criterios para HVI.

Muy raro, se tiene un crecimiento de la aurcula izquierda y del ventrculo derecho. Esto ocurre cuando hay una estenosis mitral que desarrolle una hipertensin pulmonar

Ver diapo 31: Electro alterado. Tiene voltajes ms o menos altos y una T negativa. Podra ser una hipertrofia ventricular izquierda, pero tambin podra ser isqumico, ya que la onda T es muy simtrica y muy profunda. Podran ser las dos cosas. Esto se va a ver en casos de angina inestable, o de un infarto no Q, o en un infarto con supradesnivel. Las ondas T que llegan casi hasta el suelo en general son ms de isquemia. Para llegar al diagnostico correcto es importante complementar con la anamnesis: si el paciente tiene dolor, se cay y perdi el conocimiento, es claro que se trata de una isquemia. En el caso de este ejemplo lo ms probable es que el paciente tenga las dos cosas.Ver diapo 32: es levemente asimtrico, lo que indica hipertrofia.Trastornos de conduccin del impulso: BLOQUEOs DE RAMAVectores de ACTIVACIN normales

Imagen: muestra como se desparrama la activacin elctrica del corazn en referencia a los electrodos exploradores: si se acerca es positivo, si se aleja es negativo.

Bloqueos de Rama:

Concepto

3.- Bloqueo de la conduccin del impulso elctrico a nivel de las ramas del haz de his:- Bloqueo a nivel de la rama derecha (BRD)- Bloqueo de la rama izquierda (BRI)

2.- La activacin ventricular demora ms tiempo que el normal determinando QRS ms ancho:- Bloqueo completo (0.12 o ms).- Bloqueo incompleto (0.11) -> en este caso se denominan hemibloqueos (en los izquierdos se denominan anterior o posterior segn el fascculo que est bloqueado)3.- Al cambiar recorrido de fuerzas vectoriales se modifica morfologas de QRS y muchas veces de la repolarizacin ventricular.Bloqueo de rama derecha

- El vector se dirige al lado al que va normalmente, se encuentra con que est bloqueado, por lo que inicia una camino hacia el otro lado para poder despus activar el lado derecho el corazn una vez que ha activado el izquierdo primero, lo que produce una r embrionaria chica, una S porque se aleja y despus una R alta porque se acerca al electrodo del corazn, con lo que se configura un complejo rSR.- La despolarizacin del VD es lenta y retrasada (QRS mayor duracin).- Imagen ms caracterstica se produce en V1(r prima)(orejitas de conejo), dura mas de 0,12 segundos (bloqueo completo).-Significado: Se ve tanto en sujeto sano (4 a 5% de la poblacin normal) como patologas que sobre cargan Ventrculo Derecho (como Cardiopatas congnitas e Hipertensin pulmonar etc.).-Bloqueo de rama derecha no obscurece el diagnostico de infarto.Bloqueo incompleto de rama derecho

Es lo mismo pero un poquito ms angosto, es decir, no alcanza a ser de 0,12 segundos (puede ser de 0,11 segundo, es decir, es dependiente del ojo del mdico). Esto hace que las orejitas de conejo estn casi fusionadas.

Bloqueo de rama izquierda

Mismo cuento con los vectores, al estar bloqueada la rama izquierda se desvan hacia la derecha retrasando la despolarizacion ventricular. Se traduce en un complejo ancho (>0,12 seg) con alteracin en la repolarizacin Ondas S o QS en V1 y R anchas y melladas en la pared lateral (ver imagen de abajo) El significado del bloqueo es siempre patolgico (no como el de rama derecha), ese paciente tiene presencia de alguna cardiopata (estenosis aortica, miocardiopata, cardiopata isqumica, HTA, enfermedad degenerativa del sistema de conduccin, etc)

(complejo ancho, feo como una musaraa, con una muesca en V5 y V6. Tambien podra ser una hipertrofia ventricular izquierda por la gran S presente en el ECG, eso es cierto y pueden coexistir, pero se debe informar como bloqueo de rama izquierda)

bloqueo de rama intermitenteEs un bloqueo de rama izquierda O derecha que intermitentemente alterna con complejos de conduccin normal, no hay aclaraciones de por qu se da pero tampoco es peligroso.

Bloqueo de rama alternanteEs un bloqueo completo de rama izquierda que alterna con un bloqueo completo de rama derecha, es peligroso porque si se llegan a bloquear ambas ramas se da un bloqueo auriculoventricular completo o muerte sbita. Solo alternan bloqueos completos, no incompletos.

HemibloqueosEs un bloqueo a la conduccin del impulso nervioso a nivel de un fascculo de la rama izquierda del Haz de His, por lo tanto puede ser un hemibloqueo izquierdo anterior (HBIA) o un hemibloqueo izquierdo posterior (HBIP) y de los dos el ms frecuente es el anterior. Lo fundamental es que produce una variacin en el EJE elctrico del corazn pero no dura ms de 0,12 segundos por lo que no altera la duracin del QRS.Lo importante de la imagen es ver como cambia el eje elctrico, en el HBIA el eje se hace negativo (-45 a -90) mientras que en el HBIP el eje se hace mas positivo (110 a 180). *Valores segn la imagen del ppt, tomar en cuenta los criterios que vienen a continuacin

Criterios de HBIA Eje QRS entre -45 y -70 en plano frontal en ausencia de IAM inferior o de HVI Complejo QRS menor a 0,12 segundos (acordarse de que no altera la duracin del QRS) NOTA: hay algunos autores que hablan de HBIA con un eje de -30Aqu vemos una clara desviacin del eje a la izquierda, lo sabemos ya que cuando tomamos las derivaciones clsicas (D1, D2 y D3) y estn todas hacia arriba el eje es normal, cuando la R es menor que la S en D2 osea cuando la deflexin negativa es mayor esta desviado a la izquierda (miren la imagen, este es el caso), y cuando la S es ms importante que la R en D1 esta desviado a la derecha. Ademas se aprecia una pequea onda S en V5 y V6 que habitualmente no est.

Criterios de hemibloqueo izquierdo posterior Eje QRS entre 90 y 120 Complejo QRS menor a 0,12 segundos NOTA: se confunde con hipertrofia ventricular derecha aunque pueden coexistirSe nota claramente la desviacin derecha, ya en D1 se ve una S ms importante que la R y en D2 y D3 la deflexin es positiva (en D3 es ms positiva que en D2 ya que es la derivada que apunta a la derecha)

bloqueos bifasciculares Combinacin de bloqueos en distintas zonas del Haz de His El ms frecuente es el BCRD + HBIA, el cual podemos ver en el ECG con la morfologa normal del BCRD en conjunto con la desviacin del eje QRS a la izquierda El BCRD + HBIA es muy raro La progresin de los bloqueos bifasciculares a un bloqueo de tercer grado o bloqueo completo es muy lento, puede tardar aos El sincope es ms o menos frecuente pero no se asocia a muerte sbita.Asi se ve un BCRD + HBIA

Morfologia propia del BCRD: orejas de conejo en V1, complejos QRS anchos Morfologia propia del HBIA: complejo QRS desviado a la izquierda (D1 positivo, D2 y D3 negativos)

Asi se ve un BCRD + HBIP Morfologia propia del BCRD: orejas de conejo en V1, complejos QRS anchos Morfologia propia del HBIP: desviacin del eje a la derecha

Bloqueos trifasciculares Corresponde al bloque de los 3 fasciculos en ECG sucesivos (Rama derecha, fascculo anterior y posterior de la rama izquierda) Puede ser un BCRD ms un bloqueo alternante entre el fascculo anterior y posterior de la rama izquierda Tambien puede ser un BCRD asociado a HBIA o HBIP con PR prolongado, es decir un bloqueo auriculoventricular simple (bloqueo bifascicular + PR prolongado) Bloqueo de rama bilateral o alternante (entre BCRD y BCRI) Tiene alta mortalidad especialmente sbitaAqui se muestran 2 trazados de un mismo paciente con bloqueo de rama alternante, A es BCRD (orejas de conejo y complejo QRS ancho en V1) y B es BCRI (onda S en V1 y R ancha y mellada)

Trastornos inespecificos de la conduccion intraventricular QRS prolongado sin patrn caracterstico de bloqueo de rama izquierdo o derecho En general se parecen ms al BRI A menudo refleja cardiopata aunque puede ser secundario a drogas antiarritmicas o betabloqueadoresNota de los transcriptores Lean esta clase con el ppt si no ven bien las imgenes Diviertanse y hagan el diagnstico del ultimo ECG del power (respuesta ms abajo)Nota del profesor Lean el libro del Dr. Eduardo Fasce Henry sobre autoaprendizaje de los electrocardiogramas

SPOILER ULTIMA IMAGEN PPT: Bloqueo completo rama derecha + HBIA + reaccin auricular izquierda con PR normal.