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2009 - Rio de Janeiro - 2ª edição
DiabetesPrevenção, detecção e tratamento do diabetes
Manual prático de
AutorRodrigo Nunes LamounierMédico Endocrinologista.Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).Professor Visitante da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, EUA.Assistente da Equipe de Endocrinologia do Hospital Mater Dei (Belo Horizonte, MG).Diretor Clínico do Centro de Diabetes de Belo Horizonte (CDBH).
Colaboradores EspeciaisWalter MinicucciMédico Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).Mestre em Endocrinologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).Médico da Disciplina de Endocrinologia da Unicamp.Vice-Presidente Eleito da SBD - Biênios 2006-2007 e 2010-2011.
Silmara LeiteMédica Endocrinologista.Coordenadora do Projeto de Atendimento Programado ao Diabetes Staged Diabetes Management (SDM) - Brasil.Doutora em Ciências Médicas pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.Professora de Clínica Médica e Endocrinologia do Centro Universitário Positivo (PR).
Colaboradores Maria Regina CalsolariMédica Endocrinologista.Mestra em Medicina pela Santa Casa de Belo Horizonte.Coordenadora do Serviço de Pé Diabético da Clínica de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
João Paulo Machado LemosMédico Endocrinologista.Médico Assistente da Enfermaria de Endocrinologia da Santa Casa de Belo Horizonte.Assistente do Ambulatório de Endocrinologia Geral da Santa Casa de Belo Horizonte.Coordenador Científico do CDBH.
Tiago Alvarenga FagundesMédico Endocrinologista.Especialista em Endocrinologia pela SBEM.
Ana Luiza Baeta Pereira Barbosa Médica Dermatologista.Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Débora Bohnen GuimarãesNutricionista do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.Nutricionista do CDBH.
William ValadaresProfessor de Educação Física e Especialista em Atividade Física para Grupos Especiais.Educador Físico do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.Coordenador do Setor de Educação Física do CDBH.
O diabetes mellitus é uma doença multifacetada que vem de-
safiando a prática médica não apenas por sua incidência e prevalên-
cia crescentes, mas também por seu grande impacto na morbimor-
talidade e no custo de assistência à saúde.
Diversos estudos têm consistentemente demonstrado que a
prevenção das complicações crônicas de longo prazo associadas ao
diabetes depende fundamentalmente do controle clínico adequado,
tanto da glicemia como dos outros fatores relacionados, como hi-
pertensão arterial, dislipidemia, sedentarismo e obesidade.
A despeito dos grandes avanços no arsenal terapêutico dis-
ponível nos últimos anos, lamentavelmente, a maioria dos pacientes
com diabetes no Brasil e no mundo continua com controle clínico e
metabólico inadequado.
Na tentativa de colaborar nas decisões do dia a dia, peran-
te um paciente com diabetes, trazemos esta 2ª edição atualizada
do Manual Prático de Diabetes, que sintetiza grande quantidade de
informações essenciais e disponíveis em relação ao tratamento da
doença, de forma condensada, portátil e de fácil consulta. Um conte-
údo para médicos, desenvolvido por uma equipe multidisciplinar em
saúde, assim como deve ser a assistência ao paciente com diabetes.
Esperamos, com este material, despertar o envolvimento e a
sensibilidade dos profissionais em torno de uma visão de vida ativa,
com saúde e qualidade para as pessoas com diabetes.
Rodrigo Nunes Lamounier
PREFÁCIO
AC Farmacêutica Diretores: Silvio Araujo e André Araujo Coordenadora médica e editorial: Stela Maris Costalonga Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia e Rosângela Santos Designers gráficos: Danielle V. Cardoso e Vinícius Nuvolari Ferreira dos Santos Revisão de texto: Patrizia Zagni
SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440
Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, é de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.
Editado e comercializado por
Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à AC Farmacêutica®
SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora.
ÍND
ICE
Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes
Critérios para o diagnóstico de diabetes
Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral
Classificação etiológica do diabetes mellitus
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional
Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2
Avaliação de autoimunidade
Reserva pancreática de insulina
Critérios diagnósticos de síndrome metabólica
Referências
Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mellitus
Adultos
Crianças e adolescentes
Gestantes
Referências
Capítulo 3: Gerenciamento do peso
Tratamento
Cirurgia bariátrica
Técnicas cirúrgicas
Orientações nutricionais
Evolução pós-operatória
Reposição vitamínica
Referências
Capítulo 4: Atividade Física
Recomendações
Fatores que influenciam a resposta ao exercício
Referências
ÍNDICE
1-2
1-2
1-3
1-5
1-6
1-6
1-7
1-8
2-2
2-3
2-4
3-3
3-5
3-6
3-7
3-8
3-9
4-2
4-2
1-9
2-4
3-11
4-6
ÍND
ICE
Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Composição do plano alimentar
Nutrição em situações especiais
Contagem de carboidratos
Referências
Capítulo 6: Monitoração glicêmica
Automonitoração domiciliar das glicemias
Hemoglobina glicada
Monitoração contínua de glicose (CGMS)
Locais alternativos de testes (LATs)
Referências
Capítulo 7: Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2
Princípios básicos do tratamento
Insulinização no DM2
Cálculo da dose de insulina
Referências
Capítulo 8: Tratamento no Diabetes Tipo 1
Esquemas de insulinoterapia
Fator de correção
Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal
Referências
Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez
Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes
Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
5-2
5-4
5-4
5-5
6-2
6-3
6-4
6-5
7-2
7-11
7-12
8-2
8-9
8-10
9-2
9-2
9-3
5-8
6-6
7-15
8-10
ÍND
ICE
Acompanhamento durante a gestação
Tratamento
O Parto
Acompanhamento após o parto
Referências
Capítulo 10: Emergências em diabetes mellitus
Hipoglicemia
Cetoacidose diabética
Cetoacidose diabética em adultos
Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes
Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-Cetótico (EHHNC)
Referências
Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia
Metas gerais do tratamento
Referências
Capítulo 12: Complicações renais
Conduta nas complicações renais
Anormalidade de excreção da albumina
Estágios da doença renal diabética
Referências
Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no
diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Tratamento medicamentoso: princípios gerais
Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Indicações da MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial)
10-2
10-4
10-6
10-8
10-10
11-2
12-2
12-4
12-4
13-2
13-4
13-4
13-9
9-3
9-4
9-5
9-6
10-12
11-5
12-5
9-6
ÍND
ICE
Achados que sugerem hipertensão arterial secundária
Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus
Testes para avaliação de doenças coronarianas
Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus
Referências
Capítulo 14: Retinopatia diabética
Fatores de risco
Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos
Classificação da retinopatia diabética
Referências
Capítulo 15: Neuropatia diabética
Diagnóstico e classificação
Acompanhamento
Pé diabético
Avaliação clínica
Investigação da neuropatia
Exames complementares
Referências
Capítulo 16: Tratamento do diabetes mellitus em pacientes
internados
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Preparo cirúrgico - pré-operatório
Preparo cirúrgico - perioperatório
Preparo cirúrgico - pós-operatório
Referências
16-2
16-4
16-6
16-7
16-8
13-9
13-10
13-11
13-12
13-13
14-2
14-2
14-3
14-4
15-2
15-7
15-10
15-12
15-14
15-16
15-18
16-8
Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus
Dermatopatias no paciente diabético
Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no
diabetes mellitus
Referências
Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas
frequentes
Perguntas e respostas sobre diabetes e coração
Referências
Anexos
Anexo 1 - Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90
para crianças e adolescentes
Anexo 2 - Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e
adolescentes (ajuste de IMC)
Anexo 3 - Plano alimentar e orientações nutricionais – sugestões
Anexo 4 - Lista de substituições dos alimentos – gramas de carboidratos
Anexo 5 - Tabela de contagem de carboidratos
Anexo 6 - Diário de automonitoração domiciliar
Anexo 7 - Guia prático de cuidados para o pé do diabético
Anexo 8 - Investigação de sintomas neuropáticos
Anexo 9 - Protocolo de avaliação do pé
Anexo 10 - Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais
Anexo 11 - Locais adequados para aplicação de insulina
Anexo 12 - Cuidados na armazenagem e transporte de insulina
Anexo 13 - Tipos de insulina e tempo de ação
A-2
A-4
A-6
A-20A-26
A-44
A-46
A-48
A-50
A-52
A-53
A-54
A-55
ÍND
ICE
17-2
17-5
17-8
18-2
18-12
5HT: serotonina
AACE: American Association of Clinical
Endocrinology
ACC: antagonista dos canais de cálcio
ADA: Associação Americana de Diabetes
A1C: glicohemoglobina (HbA1c)
AHA: American Heart Association
AIT: ataque isquêmico transitório
AVC: acidente vascular cerebral
BIC: bomba de infusão contínua
BID: duas vezes ao dia
BRA: bloqueador do receptor AT1 da
angiotensina II
CAD: cetoacidose diabética
CGMS: sistema de monitoração contínua
de glicose
CHO: carboidrato
CV: cardiovascular
DA: dopamina
DAP: doença arterial periférica
DCV: doença cardiovascular
DM: diabetes mellitus
DM1: diabetes tipo 1
DM2: diabetes tipo 2
DMG: diabetes mellitus gestacional
DCCT: Diabetes Control and Complica-
tions Trial (grande estudo clínico ameri-
cano envolvendo pacientes com diabetes
tipo 1)
EASD: Associação Europeia para Estudo
do Diabetes
ECG: eletrocardiograma
EDIC: Epidemiology of Diabetes Inter-
ventions and Complications (coorte de
seguimento dos pacientes que participa-
ram do DCCT)
EHHNC: estado hiperglicêmico hiperos-
molar não-cetótico
GI: gastrointestinal
GJ: glicemia de jejum
GPP: glicemia pós-prandial
HbA1c: glicohemoglobina
HCTZ: hidroclorotiazida
HLA: antígeno leucocitário humano
IAM: infarto agudo do miocárdio
IDF: International Diabetes Federation
IECA: inibidor da enzima conversora de
angiotensina
IMC: índice de massa corporal
ITU: infecção de trato urinário
LADA: diabetes autoimune latente do
adulto
MEV: mudança de estilo de vida
MGD: monitoração glicêmica domiciliar
MID: uma vez ao dia
NA: noradrenalina
NCEP: National Cholesterol Education
Program
NPH: Neutral Protamine Hagedorm
PAD: pressão arterial diastólica
PAS: pressão arterial sistólica
PUVA: psoraleno + ultravioleta A
QID: quatro vezes ao dia
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes
SC: subcutâneo
SNC: sistema nervoso central
TID: três vezes ao dia
TOTG: teste oral de tolerância à glicose
UKPDS: United Kingdom Prospective
Diabetes Study (grande estudo clínico
britânico envolvendo pacientes com dia-
betes tipo 2)
VCT: valor calórico total
SIG
LAS
E A
BR
EVIA
TU
RA
S D
O M
AN
UA
L
SIGLAS E ABREVIATURAS DO MANUAL
DIA
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Capítulo 1: Diagnóstico de diabetes
Critérios para o diagnóstico de diabetes
Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral
Classificação etiológica do diabetes mellitus
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional
Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2
Avaliação de autoimunidade
Reserva pancreática de insulina
Critérios diagnósticos de síndrome metabólica
Referências
1-2
1-2
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1-6
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DIA
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ES1-2
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
Critérios para o diagnóstico de diabetes
Até 30% dos pacientes com glicemia de jejum ≤ 99 mg/dl têm TOTG com
glicemia elevada. A glicemia de jejum é o método de escolha para o diagnóstico de
diabetes pelo menor custo, melhor reprodutibilidade e mais fácil execução.
A HbA1c (hemoglobina glicosilada) não é recomendada para ser usada para
diagnóstico. Entretanto, com o trabalho de padronização da A1c, esclarecendo sua
correlação com a glicemia média e a maior evidência do significado prognóstico de
seu resultado, há tendência de que a American Diabetes Association (ADA), a Euro-
pean Association for the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federa-
tion (IDF) aprovem o uso da A1c também no diagnóstico de diabetes.
Critérios para rastreamento de diabetes na população em geral
1. Teste para pesquisa de diabetes deve ser feito em todos os indivíduos a
partir de 45 anos de idade, especialmente naqueles com IMC ≥ 25 kg/m2, e se
o resultado for normal, deve ser repetido a cada 3 anos.
2. O teste deve ser feito em indivíduos mais jovens, ou com maior frequência na-
queles com IMC ≥ 25 kg/m2 e que apresentam fatores de risco adicionais, tais como:
Tabela1.1 – Critérios diagnósticos de diabetes mellitus de acordo com a glicemia plasmática (mg/dl)
Condição
Normal
Glicemia de jejum alterada
Tolerância diminuída à glicose
Diabetes
Jejum*
<100
Entre 100 e 125
-
≥ 126
TOTG**
<140
-
Entre 140 e 199
≥ 200
Casual***
-
-
-
≥ 200 + sintomas
Sendo definida como glicemia casual, uma medida em qualquer horário do dia, independentemente de sua relação com refeição. Os sintomas clássicos incluem poliúria, polidipsia ou perda de peso inexplicável.Confirmar posteriormente por qualquer um desses métodos. Confirmação é desnecessária se glicemia > 200 mg/dl com sintomas típicos. *Após 8 h de jejum. **2 h após sobrecarga oral com 75 g de glicose anidra.
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1-3
a) sedentarismo;
b) história de parente de primeiro grau com diabetes;
c) história de gravidez prévia com feto pesando mais de 4 kg, ou diagnóstico
prévio de DMG;
d) presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS);
e) presença de HDL < 35 mg/dl e/ou triglicérides ≥ 250 mg/dl;
f) presença de síndrome de ovários policísticos;
g) presença de outra circunstância associada à resistência insulínica (p. ex.: acan-
tosis nigricans, uso crônico de corticoterapia);
h) história de doença vascular prévia.
Classificação etiológica do diabetes mellitus
1. Diabetes tipo 1 – destruição de célula beta, geralmente causando defici-
ência absoluta de insulina:
a) autoimune;
b) idiopático.
2. Diabetes tipo 2 – pode variar desde um quadro predominante de resistência
insulínica com deficiência insulínica relativa até um quadro com predomínio de de-
ficiência de secreção de insulina com presença de resistência insulínica associada.
3. Outros tipos específicos
a) Defeitos genéticos da função da célula beta
– MODY1: gene HNF-4α; cromossomo 20q.
– MODY2: gene glucoquinase; cromossomo 7p.
– MODY3: gene HNF-1α; cromossomo 12q.
– MODY4: gene fator promotor de insulina; cromossomo 13q .
– MODY5: gene HNF-1β; cromossomo 17q.
– MODY 6: gene neuro D1; cromossomo 2q.
– Diabetes mitocondrial.
– Outros.
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ES1-4
b) Defeitos genéticos na ação da
insulina
– Resistência insulínica tipo A
– Leprechaunismo
– Síndrome Rabson-Mendenhall
– Diabetes lipoatrófico
– Outros
c) Doenças do pâncreas exócrino
– Pancreatite
– Trauma/pancreatectomia
– Neoplasia
– Fibrose cística
– Hemocromatose
– Pancreatopatia fibrocalculosa
– Outros
d) Causas endocrinológicas
– Acromegalia
– Síndrome de Cushing
– Glucagonoma
– Feocromocitoma
– Hipertireoidismo
– Somatostatinoma
– Aldosteronoma
– Outros
e) Induzido por drogas ou tóxica
– Pentamidina
– Ácido nicotínico
– Glicocorticoides
– Hormônio tireoidiano
– Diazóxido
– Agonistas beta-adrenérgicos
– Tiazídicos
– Dilantina
– Interferon alfa
– Outros
f) Infecções
– Rubéola congênita
– Citomegalovírus
– Outros
g) Causas raras de diabetes
autoimune
– Síndrome de Stiff-man
– Anticorpos antirreceptores
de insulina
– Outros
h) Outras síndromes genéticas
associadas ao diabetes
– Síndrome de Down
– Síndrome de Klinefelter
– Síndrome de Turner
– Síndrome de Wolfram
– Ataxia de Friedreich
– Coreia de Huntington
– Síndrome de Laurence-Moon-
Bieldel
– Distrofia miotônica
– Porfiria
– Síndrome de Prader-Willi
– Outros
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1-5
4. Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Importante salientar que independentemente do tipo, todas as formas de
diabetes podem requerer o uso de insulina em algum estágio da sua doença,
portanto o uso de insulina em si não determina o tipo de diabetes.
Rastreamento de diabetes mellitus gestacional
Fatores de risco
– Idade superior a 25 anos.
– Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual.
– História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau.
– Baixa estatura (≤ 1,51cm).
– Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual.
– Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou
de diabetes gestacional.
O rastreamento de diabetes gestacional deve ser feito em todas as gestan-
tes, independentemente da presença ou não de fatores de risco. A medida da
glicemia de jejum deve ser realizada na primeira consulta. Caso isso ocorra an-
tes da 20ª semana de gravidez, nos casos negativos, deve-se repetir a glicemia
de jejum entre a 24ª e a 28ª semana de gestação.
Glicemia de jejum na primeira consulta
≥ 85 mg/dl < 85 mg/dl
Rastreamento positivo Rastreamento negativo*
< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl
Rastreamento positivoGlicemia de jejum entre a
24ª e a 28ª semana
* Pode-se repetir novamente o rastreamento no terceiro trimestre em pacientes de alto risco.
Figura 1.1 – Rastreamento de diabetes gestacional.
DIA
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DIA
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ES
Em caso de GJ ≥ 110 mg/dl, pode-se confirmar o diagnóstico com a
repetição desse resultado em outro exame, ou por meio do TOTG 2 horas
após administração de 75 g de glicose anidra.
Diagnóstico diferencial de diabetes mellitus tipos 1/LADA e 2
Estima-se que cerca de 20% dos pacientes diagnosticados como DM2 têm,
na verdade, LADA. Pode-se estabelecer como critérios diagnósticos de LADA:
a idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos; a ausência de CAD ou hiperglicemia
acentuada sintomática no diagnóstico ou imediatamente após, sem necessidade
de insulina por pelo menos 6 a 12 meses (diferenciando do DM1 do adulto); e a
presença de autoanticorpos (especialmente GADA, diferenciando do DM2).
Avaliação de autoimunidade
Dosagem dos autoanticorpos.
Indicações:
– Diferenciação de DM1 de origem autoimune ou idiopática.
– Diferenciação entre DM1/LADA e DM2.
– Eventualmente, para se estimar o risco de DM1 em crianças.
Rastreamento positivo
GJ entre 85 e 109 mg/dl GJ > 110 mg/dl
TOTG duas horas pós-75 g entre a 24ª e a 28ª semana
Repetir GJ
GJ > 110 mg/dl
GJ < 110 mg/dl e 2 h < 140 mg/dl
Diabetes gestacional
Teste negativo Diabetes gestacional
GJ ≥ 110 mg/dl ou 2 h ≥ 140 mg/dl
1-6
Figura 1.2 – Rastreamento positivo para DMG.
DIA
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A dosagem de GAD + IA2 ou GAD + IAA identifica cerca de 85% dos
pacientes com DM 1, prevendo o desenvolvimento futuro com mais de 95% de
especificidade. O IAA pode preceder os outros anticorpos, devendo ser dosado
com os demais em crianças menores de 10 anos. O aumento da susceptibilidade
também se relaciona à presença dos genótipos do HLA-DR DQ, e mais de 90%
dos pacientes com DM1 têm HLA-DR3 e/ou DR4. Por outro lado, genótipos
incluindo HLA-DR11 ou DR15 conferem proteção.
Reserva pancreática de insulina
Dosagem de peptídeo C e teste de tolerância à glicose endovenosa:
são utilizados na diferenciação dos tipos de diabetes e podem auxiliar na esco-
lha do tratamento do DM2 entre a insulina ou secretagogos.
Teste de tolerância à glicose endovenosa (GTTev): avalia a primeira fase
de secreção da insulina. Deve ser realizado após 3 dias de ingestão de pelo
menos 150 g de carboidrato por dia. A quantidade de 0,5 g/kg (máximo de 35
g) de glicose em solução a 25% é infundida em 3 minutos. Amostras de sangue
são colhidas 10 e 5 minutos antes e 1 e 3 minutos após a infusão.
1-7
Tabela1.2 – Anticorpos e DM1
Anticorpos
AC anti-ilhota (ICA)
Anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico)
Anti-IA2 (antígeno 2 de
insulinoma)
Anti-insulina (IAA)
Descrição
Anticorpos policlonais tipo IgG que reagem com todos os componentes da ilhota. Anti-GAD e IA2 são subfrações, presentes em 60% a 90% dos DM1 recém-diagnosticados
Presente em 80% dos pacientes com DM1, mantendo-se positivo em até 50% dos pacientes após 10 anos de diagnóstico. Sua positividade é forte preditor de diagnóstico futuro de DM1. Exame de escolha para rastreamento e confirmação de autoimunidade como causa de DM
AC contra tirosinofosfatase IA2/ICA512. Presente em 60% dos casos ao diagnóstico
Presente em 50% dos pacientes menores de 5 anos de idade com diagnóstico recente. Deve ser dosado antes da terapia insulínica e tem pouco valor após 10 anos de idade
DIA
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DIA
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A soma das insulinas no primeiro e no terceiro minuto após a infusão menor
que 48 U/ml sugere insuficiência das células beta e indica alto risco de evolu-
ção para diabetes.
Critérios diagnósticos de síndrome metabólica
Há diversos critérios diagnósticos para a síndrome metabólica, que se
constitui num conjunto de fatores de risco cardiovasculares, sendo frequen-
temente encontrada em pacientes com diabetes mellitus e obesos, já que o
fenômeno subjacente básico é a resistência à ação da insulina.
1-8
Diagnóstico de diabetes (hiperglicemia)
IMC < 25 IMC > 25
Dosagem de anticorpos Dosagem de peptídeo C + insulina jejum
Positivo
DM1 ou LADADosagem de peptídeo
C + insulina jejum
Negativo Baixo Alto
DM2
Dosagem de anticorposBaixoAlto
DM2 Negativo Positivo
DM1 ou LADADM1 idiopático ou MODY
Figura 1.3 – Diagnóstico diferencial de DM1/LADA e DM2.
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1-9
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2002;25(Suppl1):S5-S20.
Atualização Brasileira sobre Diabetes – Sociedade Brasileira de Diabetes, Rio de Janeiro: Diagraphic 2006.
Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1Diabetes. In: Willians textbook of endocrinology. 10th ed. Philadelphia: W. B. Saunders 2003.
Eisenbarth GS. Type 1 diabetes. In: Joslin’s diabetes mellitus. 14th ed. Boston 2005.
Gross JL et al. Diabetes melito: diagnóstico, classificação e avaliação do controle glicêmico. Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46(1):16-26.
Rolka DB, Narayan KMV, Thompson TJ. Performance of recommended screening tests for undiagnosed diabetes and dysglycemia. Diabetes Care 2001;24:1899-903.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2007. Diabetes Care 2007;30 (Suppl1):S4-S41.
The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Dia-betic Association diagnostic criteria. Lancet 1999;354:617-21.
http://www.endotext.org/diabetes/diabetes1/diabetesframe1.htm. Acessado em 02/11/2007.
Tabela 1.3 – Critério diagnóstico para síndrome metabólica de acordo com a IDF
Presença de obesidade central (circunferência abdominal)
Homens > 90 cm
Mulheres > 80 cm
Associada a dois ou mais dos seguintes fatores de risco
Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico
HDL < 40 mg/dl ou tratamento específico
PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento específico
GJ ≥ 100 mg/dl ou diagnóstico prévio de DM
Presença de pelo menos três das alterações abaixo
PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg ou tratamento específico
Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou tratamento específico
HDL < 40 mg/dl (homens) ou < 50 mg/dl (mulheres) ou tratamento específico
Cintura abdominal: > 102 cm (homens) e > 88 cm (mulheres)
GJ ≥ 110 mg/dl
Tabela 1.4 – Critério diagnóstico para síndrome metabólica de acordo com o NCEP
META
S NO
TR
ATA
MEN
TO D
O D
IAB
ETES M
ELLITU
S
Capítulo 2: Metas no tratamento do diabetes mellitus
Adultos
Crianças e adolescentes
Gestantes
Referências
2-2
2-3
2-42-4
MET
AS
NO
TR
ATA
MEN
TO D
O D
IAB
ETES
MEL
LIT
US
2-2
- A meta da terapia é conseguir o menor valor de HbA1c possível, na
ausência de hipoglicemias, o que previne complicações microvasculares e neu-
ropáticas.
METAS NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS
Controle glicêmico
HbA1c
Glicemias jejum/pré-prandial
Glicemias pós-prandiais
Pressão arterial
Lípides
IMC (kg/m2)
Paciente idoso (> 65 anos)
*A AACE e a SBD preconizam objetivo de glicemia pós-prandial menor de 140 mg/dl.**Pacientes com mais de 40 anos e pelo menos um fator de risco adicional ou portadores de DCV: terapia com estatina é recomendada, independentemente dos níveis basais de LDL. Meta de LDL < 70 mg/dl, com altas doses de estatinas, é uma opção nos casos de DCV. Para pacientes que não atingem a meta, redução de 30% a 40% no LDL é aceitável.
< 7%
70-130 mg/dl
< 180 mg/dl*
< 130/80 mmHg
<125/75 mmHg (se macroalbuminúria ou aumento de creatinina)
Colesterol total < 200 mg/dl
LDL < 100 mg/dl**
HDL:- em homens > 40 mg/dl- em mulheres > 50 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
Homens: 20-25
Mulheres: 19-24
As metas não diferem das estabelecidas para in-divíduos diabéticos mais jovens, levando-se em consideração as particularidades próprias do envelhecimento
São aceitáveis:– glicemias jejum/pré-prandiais: até 150 mg/dl– glicemias pós-prandiais: < 180 mg/dl
Tabela 2.1 – Recomendações para adultos com diabetes
META
S NO
TR
ATA
MEN
TO D
O D
IAB
ETES M
ELLITU
S2-3
A intervenção em múltiplos fatores de risco, incluindo controle glicêmico
intensivo, uso de IECA ou BRA, uso de AAS e agentes hipolipemiantes, foi
capaz de reduzir risco CV em pacientes com DM2.
Metas glicêmicas mais flexíveis podem ser indicadas a pacientes com
hipoglicemias graves e frequentes.
*Maior risco e vulnerabilidade para hipoglicemias: hipoglicemias assintomáticas, mecanismos contrarregulató-rios imaturos, perda da capacidade cognitiva para reconhecer e alertar sobre sintomas hipoglicêmicos.**Metas mais baixas devem ser o objetivo, sem hipoglicemias excessivas.#PAS e PAD referentes ao percentil 90 em relação a idade, sexo e altura (Anexo 1).
Tabela 2.2 – Recomendações para crianças e adolescentes com diabetes tipo 1Controle glicêmico (por faixa etária)
Idade
0-6 anos*
6-12 anos
12-19 anos**
Jejum/Pré-prandial (mg/dl)
100-180
90-180
90-130
Pós-prandial/madru-gada (mg/dl)
110-200
100-180
90-150
HbA1c (%)
< 8, 5 (> 7,5)
< 8,0
< 7,0 -7,5
Pressão arterial
Lípides
Peso, altura e IMC (kg/m2)
< percentil 90 para sexo, idade e percentil de altura#
Colesterol total < 200 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
HDL: > 40 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
Devem ser avaliados em toda consulta e plotados em gráficos apropriados, avaliando-se ritmo de cres-cimento adequado ao padrão familiar, consideran-do-se interferências do controle metabólico
MET
AS
NO
TR
ATA
MEN
TO D
O D
IAB
ETES
MEL
LIT
US
2-4
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus (position statement). Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88-S90.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2009. Position Statement.Diabetes Care 2009; 32 (suppl. 1): S13-S61.
American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Mana-gement of Diabetes Mellitus. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocrine Practice 2007;13(Suppl 1): 3-68.
Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. NEJM 2008;380(6): 580-91.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002: diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Rio de Janeiro: Diagraphic 2003.
* Sem opções de tratamento medicamentoso.
Controle glicêmico
HbA1c
Glicemias jejum/pré-prandial
Glicemias 1 hora pós-prandial
Glicemias 2 horas pós-prandial
Pressão arterial
Lípides*
Ganho ponderal
Tabela 2.3 – Recomendações para gestantes com diabetes
< 6 % (desde o período pré-gestacional)
60-95 mg/dl
< 140 mg/dl
< 120 mg/dl
PAS: 110-129 mmHg
PAD: 65-79 mmHg
Colesterol total < 200 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
HDL: > 50 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
Varia de acordo com IMC ao engravidar:
– < 19,8: 13 – 18 kg
– 19,8 – 24,9: 12-16 kg
– 25- 29,9: 7-12 kg
– ≥ 30: 5-7 kg
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PESO
Capítulo 3: Gerenciamento do peso
Tratamento
Cirurgia bariátrica
Técnicas cirúrgicas
Orientações nutricionais
Evolução pós-operatória
Reposição vitamínica
Referências
3-3
3-5
3-6
3-7
3-8
3-9
3-11
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PES
O3-2
GERENCIAMENTO DO PESO
Ganho de peso acompanha a melhora do controle glicêmico em pratica-
mente todos os esquemas terapêuticos no tratamento do diabetes.
Calcular o IMC por meio da seguinte fórmula:
IMC= peso/altura2
Assim, os pacientes são classificados como:
– sobrepeso: IMC > 25 kg/m2 e < 30 kg/m2;
– obesidade I: IMC > 30 kg/m2 e < 35 kg/m2;
– obesidade II: IMC > 35 kg/m2 e < 40 kg/m2;
– obesidade III: IMC > 40 kg/m2.
Determinar a circunferência abdominal, para avaliar distribuição de gor-
dura corporal (ver capítulo1, para critério diagnóstico de síndrome metabólica
pela cintura abdominal).
Tabela 3.1 – Efeito dos diferentes agentes farmacológicos para tratamento da hiperglicemia e efeito no peso corporal
Glitazonas
Insulina
Sulfonilureias
Glinidas
Acarbose
Inibidores da DPP-IV
Metformina
Exenatida
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Neutro
Neutro
Redução
Redução
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PESO
3-3
Tratamento
Dieta: restringir de 600 a 1.000 kcal/dia do gasto metabólico total.
Farmacológico: indicado na falência do tratamento não farmacológico;
IMC >30 kg/m2 ou IMC > 25 kg/m2 com comorbidade associada.
Tabela 3.2 – Tratamento de acordo com o IMC
Tratamento
Dieta + atividade física
Farmacológico
Cirúrgico
IMC (kg/m2)
≥ 25
25-29,9
≥ 30
≥ 35
≥ 40
Categoria
Sobrepeso
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade
Obesidade
Grau
0
0
I
II
III
Presença de morbidez
Não necessária
Sim
Não necessária
Sim
Não necessária
Tabela 3.3 – Agentes farmacológicos para tratamento da obesidadeAgente farmacológico
Anfepramona (dietilpropiona)
Femproporex
Mazindol
Sibutramina
Orlistate
Fluoxetina, sertralina
Bupropiona
Topiramato
Mecanismo de ação
Central catecolaminérgico: aumento da liberação de NA na fenda sináptica
Central catecolaminérgico: ação direta em terminações nervosas
Central catecolaminérgico: aumento da liberação de NA e DA na fenda sináptica
Central misto: inibição de recapta-ção de NA e 5HT na fenda sináptica
Periférico gastrointestinal: inibidor de lipases GI
Central serotoninérgico: inibição seletiva da recaptação de 5HT na fenda sináptica (antidepressivo)
Inibição da recaptação de NA e DA na fenda sináptica (antidepressivo)
Redução da sinalização glutamatér-gica (anticonvulsivante)
Efeito colateral
Estímulo de SNC e CV+++
Estímulo de SNC e CV+++
Estímulo de SNC e CV+++
Estímulo de SNC e CV+
Eliminação de gordura nas fezes
Sonolência ou insônia, redu-ção de libido, anorgasmia
Insônia, crise convulsiva
Déficit cognitivo, parestesia, litíase renal, depressão
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PES
O3-4
Catecolaminérgicos
Sibutramina
Orlistate
Serotoninérgicos
Outros
Inibem a fome. Mais bem indicados a pacien-tes com comportamen-to alimentar hiperfágico. Contraindicados a hiper-tensão não controlada, coronariopatia, pacientes convulsivos, glaucoma de ângulo fechado, apneia do sono muito grave e transtornos psiquiátricos
Mecanismo misto (catecolaminérgico leve + serotoninérgico). Mais bem indicados a pacien-tes compulsivos. Contraindicada a hiper-tensão não controlada, coronariopatia, pacientes convulsivos, glaucoma de ângulo fechado e transtornos psiquiátricos maiores.
Reduz a absorção de gordura ingerida na dieta. Não possui ação central. Ótimo em com-binação com qualquer uma das outras drogas.Contraindicado a casos de colestase e má absorção
Mais bem indicado a pacientes com padrão compulsivo. Boa opção em pacientes com transtorno depressivo ou apneia de sono
Femproporex: dose de 25 a 50 mg ao dia (Desobesi-m® com cápsulas de 25 mg)Anfepramona: dose de 50 mg a 150 mg ao dia (Inibex®, Hipofagin®; Dualid®, com cápsulas de 25 mg, 50 mg e 75 mg)Mazindol: dose de 1 a 4 mg ao dia (Absten® e Fagolipo®, com cápsulas de 1,5 mg e 2 mg)
Plenty®, Reductil® e outros: dose de 10 a 30 mg por dia. Apresentações disponíveis: 10 e 15 mg
Xenical® 120 mg, duas a três cáp-sulas ao dia
Fluoxetina: dose de 20 a 60 mg/diaSertralina: dose de 50 a 150 mg/dia
Bupropiona: 150 a 300 mg/dia. Iniciar com 150 mg/dia, pode-se aumentar após 1 semana, para duas doses ao dia, com intervalo mínimo de 8 h entre cada dose.Topiramato: 100 a 300 mg/dia, com atenção para possibilidade de efeitos colaterais graves
Tabela 3.4 – Escolhas terapêuticas para o tratamento da obesidade – Aspectos a serem considerados e posologia
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PESO
3-5
Cirurgia bariátrica
IMC > 40 ou IMC > 35 + comorbidades
Não
Tratamento clínicodieta + atividade física + tratamento farma-
cológico
Se falência no tratamento clínico e vontade do paciente
pela cirurgia
Sim
ContraindicaçõesDoença psiquiátricaAlcoolismoRisco cirúrgico inaceitávelInsuficiência cardíaca, renal ou hepática gravePouca motivação do paciente
Avaliação multidisciplinarEndocrinologistaNutricionistaPsiquiatra/PsicólogoCirurgião
Avaliação laboratorialGlicemia, lípides, hemograma, cinética de ferro, funções renal e hepática, metabolis-mo ósseo, função tireoidiana, íons, ácido fólico e vitamina B12Endoscopia digestiva alta, com pesquisa para H. pyloriUS abdominalRX de tórax, ECG, ecocardiograma e prova de função pulmonarAvaliação de apneia do sono
Interromper tabagismo pelo menos 60 dias antesSuspender anticoncepcional e TRHUsar método contraceptivo eficaz no pós-operatório (gravidez de alto risco), por pelo menos 12 meses após cirurgia
Figura 3.1 – Protocolo de acompanhamento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PES
O3-6
Figura 3.3 – Gastroplastia vertical com derivação gastrojejunal e reconstrução em Y-de-Roux (bypass gástrico, Fobi-Capela).
Linha de grampeamentoBolsa
Alça de Roux longaPorção desviada do estômago
Duodeno
Cólon Canal comum
Figura 3.2 – Técnica de Mason.
Linha de grampeamento
Banda gástrica
Técnicas cirúrgicas
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PESO
3-7
Estudos recentes mostraram que pacientes diabéticos obesos com IMC superior
a 35 kg/m2, que se submeteram à cirurgia, apresentaram maior perda de peso e chance
até cinco vezes maior de remissão do diabetes em relação ao tratamento clínico.
Já o estudo sueco, envolvendo mais de 4 mil indivíduos obesos (IMC > 40
kg/m2), em que metade se submeteu a tratamento cirúrgico, mostrou após segui-
mento médio de quase 11 anos que o grupo controle não apresentou perda de
peso significativa, enquanto entre os que operaram, a perda de peso após esse
período variou de 14% a 25%, dependendo da técnica, e o risco de mortalidade
geral entre os operados foi quase 30% menor que no grupo controle.
Orientações nutricionais
Acompanhamento nutricional é fundamental.
Evolução dietética pós-cirúrgica em etapas (volume e consistência):
1. Dieta líquida restrita: ingestão exclusiva de líquidos claros em pequenos
volumes. Após jejum pós-operatório e a duração é de 1 dia apenas.
2. Dieta líquida completa: líquidos mais nutritivos e alimentos liquidificados.
~40 ml/refeição e pode durar até 1 mês.
Figura 3.4 – Banda gástrica laparoscópica.
Banda gástrica
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PES
O3-8
3. Dieta pastosa: alimentos pastosos requerem o mínimo de mastigação,
pode durar até um mês.
4. Dieta branda: alimentos sólidos, porém bem cozidos. Duração de acor-
do com a tolerância.
5. Dieta normal: com apenas restrição de volume e de alimentos pouco
tolerados.
– Fundamental ingestão adequada de líquidos, evitando-os durante as
refeições.
– Pode haver dificuldade na ingestão de carne, devendo-se observar
ingestão mínima de 60 g de proteínas/dia.
– Pacientes devem se adequar a esquema nutricional com várias peque-
nas refeições ao longo do dia, mastigando bem os alimentos.
– Não consumir doces concentrados, tais como: mel, açúcar puro, bala,
sorvete etc., a fim de evitar a síndrome de dumping.
Evolução pós-operatória
Queixas comuns que necessitam de acompanhamento:
– Queda de cabelo, vômitos e sintomas gastrointestinais, anemia, defi-
ciências nutricionais (ferro, vitamina B12, ácido fólico e proteínas), distúrbios
do metabolismo do cálcio e osteoporose, alterações hepáticas, síndrome de
dumping e má resposta à ingestão de açúcares, dores musculares, transtornos
alimentares (anorexia ou bulimia), depressão e outros quadros de alteração do
humor, além de reganho de peso.
– Pode haver redução gradativa dos níveis pressóricos, com necessidade
de adequação posológica.
– É necessária a imediata reavaliação do esquema hipoglicemiante no
pós-operatório. O uso de insulina, em geral, é suspenso e as dosagens de hipo-
glicemiantes, reduzidas logo no primeiro mês.
– Polivitamínicos (VO): doses semelhantes às utilizadas nos esquemas
de pré-natal (Materna®, Supradyn Pré-Natal® etc.).
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PESO
3-9
– Ácido fólico 400 µg/dia, no complexo multivitamínico.
– Suplementação de cálcio 1.200 a 2.000 mg/dia (preferência por
citrato de cálcio – mais bem absorvido na ausência do meio ácido) +
vitamina D 400 – 800 UI/dia.
– Acompanhar o metabolismo ósseo (atenção para o paratormônio
[PTH] e calciúria).
– Vitamina B12: três ampolas (1.000 UI/ semana) dentro de 30 a 45 dias
de pós-operatório e, a seguir, uma ampola 3/3 meses ou conforme dosagens
laboratoriais.
– Acompanhar exames laboratoriais, a fim de detectar deficiências
nutricionais que necessitem reposição (Deficiência de ferro pode requerer
reposição parenteral).
Reposição vitamínica
Polivitamínicos (VO): doses semelhantes às utilizadas nos esquemas de
pré-natal (Materna®, Supradyn Pré-Natal®, Natigesta®, Centrum® etc.).
Suplementação de cálcio 1.200 a 1.500 mg/dia (preferência por citrato
de cálcio – mais bem absorvido na ausência do meio ácido).
Acompanhar o metabolismo ósseo (atenção para o PTH e calciúria).
Vitamina B12: três ampolas (1.000 UI/semana) dentro de 30 a 45 dias de
pós-operatório e, a seguir, uma ampola a cada 3 meses ou conforme dosagens
laboratoriais.
Acompanhar exames laboratoriais a fim de detectar deficiências nu-
tricionais que necessitem de reposição (deficiência de ferro pode requerer
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PES
O3-10
Tabela 3.5 – Complicações metabólicas da cirurgia bariátrica
Complicação
Distúrbio ácido-básico
Supercresc imento bacteriano
Alterações eletrolíticas
Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Deficiência de ácido fólico
Deficiência de ferro
Osteoporose
Oxalose
Hiperparatireoidismo secundário
Deficiência de tiamina (vit. B1)
Deficiência de vitamina B12
Características clínicas
Acidose metabólica, cetose
Alcalose metabólica
Distenção abdominal. Pseu-do-obstrução, diarreia notur-na, proctite, artralgia aguda
Níveis baixos de Ca, K, Mg, Na, P, arritmia, miopatia
Vit. A: cegueira noturnaVit. D: osteomalaciaVit. E: rash, sint. neurológicosVit. K: coagulopatia
Hiper-homocisteinemiaAnemiaDefeitos de tubo neural
Anemia
Fraturas
Calculose renal
Deficiência de vitamina D, balanço de cálcio negativo,osteoporose
Encef. de Wernicke-KorsakoffNeuropatia periféricaBéri-béri
AnemiaNeuropatia
Manejo
Bicarbonato oral ou EV, ajuste na nutrição parenteral
Carga de sal e de volume (enteral ou parenteral)
Antibióticos (metronidazol), probióticos
Reposição enteral ou paren-teral
VIt. A: 5.000 a 10.000 Ul/diaVIt. D: 400 a 50.000 Ul/diaVit. E: 400 Ul/diaVit. K: 1 mg/dia
Suplementação com ácido fólico
Fumarato, sulfato ou gluconato ferroso, até 150-300 mg/dia.Adicionar vitamina C e áci-do fólico
Densitometria, cálcio, vitamina D. Considerar bifosfonados
Dieta escassa em oxalato. Ci-trato de potássio, probióticos
Densitometria, dosagens de PTH, 25 (OH) vit. D, cinética de cálcioSuplementar com cálcio e vit. D
Tiamina EV, seguida de repo-sição oral
Vitamina B12 parenteral
ReferênciasAmerican Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Endocrine Practice 2008;14 (Suppl 1):1-83.
Bushwald H, Avidor Y, Braunwad E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-37.
Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2008;299(3):316-23.
Sjöström L, Narbro K, Sjöström D et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. NEJM 2007;357:741-52.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl1): S13-S61.
http://www.abeso.org.br/revista/revista28/cirurgia_bariatrica_2.htm. Acessado em 20 de novembro de 2007.
GER
ENC
IAM
ENTO
DO
PESO
3-11
AT
IVID
AD
E FÍSICA
Capítulo 4: Atividade Física
Recomendações
Fatores que influenciam a resposta ao exercício
Referências
4-2
4-2
4-6
AT
IVID
AD
E FÍ
SIC
A4-2
ATIVIDADE FÍSICA
Recomendações
– Melhora do controle glicêmico e aumenta a sensibilidade à insulina.
– Elevação do gasto energético, auxiliando no programa de redução de peso.
– Atenuação das disfunções autonômicas e cardiovasculares.
– Melhora da autoestima e o bem-estar.
Fatores que influenciam a resposta ao exercício
– Exercício: intensidade, volume e tipo.
– Horário e conteúdo da última refeição.
– Horário da última dose de insulina, tipo de insulina e local da aplicação.
– Controle metabólico.
– Presença de complicações.
Tabela 4.1– Avaliação do paciente com DM antes do início do programa de exercício
Recomendações para teste de esforço no DM
Sedentarismo, com um dos seguintes fatores de risco:
Idade > 35 anos, com ou sem outros fatores de riscos de DCV, além de DM
Idade > 25 anos, com > 15 anos de DM1 ou > 10 anos de DM2
Hipertensão arterial
Dislipidemia
Tabagismo
Nefropatia (incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal)
Neuropatia autonômica
Retinopatia
AT
IVID
AD
E FÍSICA
4-3
*Exercício resistido é eficaz na melhora do controle glicêmico em DM2. Intensidades mais leves dos exercícios são úteis, mas com menores efeitos metabólicos.**Veja tabela 4.3.***Repetições máximas (RM) são uma carga que permite certo número máximo de repetições pré-estipuladas.
Tabela 4.2 – Atividade física e DMTipo de atividade
física
Aeróbico
Resistido*
Para todas as atividades
Cuidados gerais
Frequência
Três a cinco vezes por semana (com não mais que 2 dias consecutivos sem atividade)
Duas a três vezes por semana, incluindo os grandes grupos musculares (avaliado por um educador físico especializado ou outro profissional da área da saúde gabaritado para tal)
Duração/intensidade
150 min por semana de atividade moderada a intensa (aproximadamen-te 50% a 80% de VO2 máx)** e/ou pelo menos 90 min/semana de exercí-cio muito intenso (acima de 80% de VO2
máx)**
Três séries de oito a dez repetições máximas***
Sugestão de atividade
Caminhada, corrida, ciclismo, exercícios na água, dança
Musculação, pilates, yoga
Evitar a manobra de Valsalva (expiração forçada com glote fechada)
AlongamentoAquecimento e volta à calma→5 a 10 minutos de atividade física de baixa intensidade
Usar cartão de identificaçãoPacientes com complicações crônicas podem necessitar de men-suração da pressão arterial durante o exercícioMedir a glicemia antes, ao longo e depois do exercício físicoEm uso de insulina, não injetar em áreas próximas a grandes gru-pos musculares que serão utilizados no exercícioEvitar o exercício durante os períodos de atividade máxima de insulinaManter sempre ao alcance carboidrato de absorção rápida para cor-reções glicêmicas eventualmente necessárias durante o exercícioSempre que possível, o exercício físico deve ser realizado após refeições (1 a 2 horas)Avaliar os pés antes e após o exercícioIngerir líquidos adequadamente (pelo menos 200 ml a mais que a sede possa sugerir)Utilizar calçados, meias de poliéster ou algodão e roupas apro-priadas para a prática esportiva
AT
IVID
AD
E FÍ
SIC
A4-4
Recomendações gerais para DM1 e DM2
Monitorar glicemias para avaliar o efeito do exercícioSe em uso de insulinas ou secretagogos monitorar glicemias an-tes, durante e algumas horas após o exercício para conhecer o perfil ao mesmo
Glicemia > 250 mg/dl Glicemia < 100 mg/dl
Cetonúria ou cetonemia negativos
Cetonúria ou cetonemia positivos
Uso de insulinas ou
secretagogos
Dieta, metformina, inibidores da
alfaglicosidase ou tiazolinedionas
Se paciente sente-se bem,
não é necessário retardar o exercício
Exercício deve ser evitado
Comer 15 g de CHO extra*
Não é necessário
suplementação de CHO
*Ajustes de carboidratos (CHO) e de doses de insulina, específicos para os exercícios, de acordo com intensidade, (Tabelas 4.4 e 4.5).
Tabela 4.3 – Intensidade do exercício aeróbico
Intensidade
Muito leve
Leve
Moderada
Intensa
Muito intensa
Máxima
VO2 máx (%)*
< 20
20-39
40-59
60-84
> 84
100
Frequência cardíaca máxima (%)**
< 35
35-54
55-69
70-89
> 89
100
Modificada por Haskell e Polock. *VO2 máx: consumo máximo de O2. **Frequência cardíaca máxima (FCmáx) =
220 - idade. (Obs.: é preferível e recomendado que a FCmáx seja mensurada, quando possível, durante um teste de exercício de graduação máxima); ***Classificação de Borg da escala 6-20 do esforço relativo percebido (ERP).
Intensidade relativaERP***
< 10
10-11
12-13
14-16
17-19
20
Figura 4.1 – Recomendações gerais para DM1 e DM2.
AT
IVID
AD
E FÍSICA
4-5
Em caso de exercício físico vigoroso, pode haver tendência à hiperglicemia e
não à diminuição da glicose, que, no entanto, pode ocorrer mais tarde.
Tabela 4.4 – Ajuste de carboidratos para o exercício
Tipo de atividade
Exercício de curta dura-ção e baixa/moderada intensidade (caminhar de 800 – 1.000 m ou pedalar por lazer por menos de 30 minutos)
Exercício de média dura-ção, de moderada inten-sidade (30-60 minutos de tênis, natação, corrida, pedalar por lazer etc.)
Exercício intenso (1-2 horas de futebol, basque-te, ciclismo, natação vigo-rosa, musculação etc.)
Níveis de glicemia (mg/dl)
< 100
> 100
< 100
100-180
180-250
≥ 250
< 100
100-180
180-250
≥ 250
Ajuste de carboidratos
10-15 g de CHO antes do exercício
Sem adição extra de CHO
25-50 g de CHO antes do exercício e 10-15 g/h de atividade
10-15 g de CHO/h
Sem adição extra de car-boidratos
Não começar o exercício até controlar a glicemia
50 g de CHO antes do exercício e de 3/3 h - mo-nitorar cuidadosamente a glicemia
25-50 g antes do exercício. Dependendo da intensidade e duração da atividade, repe-tir CHO a cada 2 a 3 horas
10-15 g de CHO/h
Não começar o exercício até controlar a glicemia
Tabela 4.5 – Redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercí-cio em relação a duração e intensidade do exercício
Intensidade do exercício (% de VO2 máx)
25
50
75
30 minutos de exercício
25
50
75
60 minutos de exercício
50
75
Não aplicar
Redução da dose de insulina (%)
AT
IVID
AD
E FÍ
SIC
A4-6
Situações especiais
Retinopatia
Neuropatia periférica (com redução da sensibilidade dos membros inferiores)
Neuropatia autonômica
Nefropatia diabética
Comentários
Em caso de retinopatia proliferativa, exercício aeróbico ou de resistência de alta intensidade pode ser contraindicado, pelo risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina)
Após fotocoagulação, reiniciar exercícios após 3 a 6 meses
Estimular atividades sem sustentação do peso, como exercí-cios na água, bicicleta ou exercícios de membros superiores
Pacientes podem apresentar menor resposta cardíaca ao exercício, com risco de hipotensão postural, prejuízo na regulação térmica
Pode haver comprometimento da sede e gastroparesia, com absorção imprevisível de alimentos, com risco de desidratação e hipoglicemias
Devem ser submetidos à avaliação cardiológica com cin-tilografia miocárdica
Não há restrição à atividade física para pacientes com comprometimento renal
Como microalbuminúria e proteinúria se associam à do-ença cardiovascular, indica-se teste de esforço antes do início de exercício físico mais intenso que o habitual
ReferênciasAiello LP, Wong J, Cavallerano JD, Bursell SE, Aiello LM. Retinopathy. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A. Handbook of exercise in diabetes. 2 ed. Alexandria. American Diabetes Association 2002: 1. p. 401-13.
American Diabetes Association: Top 10 benefits of being active. http://www.diabetes.org/food-nutrition-lifestyle/fitness/fitness-management/top-10-benefits-being-active.jsp. Acessado em 27/02/2009.
Angelis de K, Pureza DY, Flores LJF, et al. Efeitos fisiológicos do treinamento físico em pacientes portado-res de diabetes tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50(6):1005-13.
Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, de Courten M, Shaw J, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1729-36.
Rabase-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chasson JL. Guidelines for pre meal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with basal-bolus insulin regimen (ultralent-lispro). Diabetes Care 2001; 24: 625-30.
Fleck JS, Figueira AJ. Treinamento de força para fitness & saúde. São Paulo: Phorte 2003: 1 p. 63-5.
Physical activity/exercise and diabetes mellitus. Position Statement. American Diabetes Association.Dia-betes Care 2003;26(Suppl 1):S73-S77.
Sigal RJ, Wasserman DH, Kenny GP, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. A technical review. American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(10):2518-39.
Tabela 4.6 – Atividade Física em situações especiais
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Capítulo 5: Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Composição do plano alimentar
Nutrição em situações especiais
Contagem de carboidratos
Referências
5-2
5-4
5-4
5-5
5-8
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ASPECTOS NUTRICIONAIS NO DIABETES MELLITUS
Continua
Tabela 5.1 – Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
Objetivos da terapia nutricional
Atingir e manter normoglicemia e níveis normais de lipídeos
Prevenção de complicações agudas (CAD e EHHNC)
Manutenção ou adequação do peso ideal
Prevenção de hipoglicemias
Garantir crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes
Garantir as demandas metabólicas da gestação, amamentação e situações de con-valescença
Adequação calórica à atividade física
Elaborar dietas nutricionalmente adequadas visando à qualidade de vida do paciente
Prevenir ou controlar complicações crônicas pela modificação da ingestão de nutrientes
Manter o prazer alimentar, limitando escolhas alimentares apenas quando indicado
Avaliação nutricional
História dietética/anamnese alimentar/recordatório alimentar de 24 horas/ fre-quência alimentar
Antropometria (altura, peso, IMC, peso/altura e avaliação dos padrões de crescimento)
Pregas cutâneas/circunferências /bioimpedância
Exame clínico – nutricional
Cálculo da atividade física
Análises bioquímicas
Necessidades calóricas em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1
1.000 kcal para o primeiro ano de vida
Adicionar 100 kcal/ano até 11 anos
Sexo feminino: 11-15 anos, adicionar 100 kcal/ano
> 15 anos, calcular como adulto
- Sexo masculino: 11-15 anos, adicionar 200 kcal/ano
> 15 anos: 50 kcal/kg (atividade intensa)
40 kcal/kg (atividade moderada)
30-35 kcal/kg (atividade leve a sedentária)
**Monitorar quanto a variações de peso e altura a cada 3 a 6 meses, para ajuste de necessidades calóricas.
ASP
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5-3
Continuação da tabela 5.1
**Sugestões de plano alimentar e orientações nutricionais (Anexo 2).
Necessidades calóricas em diabéticos adultos
Pacientes com sobrepeso/obesos (IMC > 25 kg/m2) : 20-25 kcal/kg
Adulto com mais de 55 anos – mulher ativa/homem sedentário: 28 kcal/kg
Homem ativo/mulher muito ativa: 30 kcal/kg
Baixo peso de ambos os sexos ou homem muito ativo: 40 kcal/kg
Necessidades calóricas na gestação e amamentação
Sobrepeso/obesidade ao engravidar: 25 kcal/kg
Peso normal ao engravidar: 30 kcal/kg
Baixo peso ao engravidar: 35-40 kcal/kg
A partir do segundo trimestre gestacional devem ser acrescidas de 100 a 300 kcal ao valor calórico total normal, se ingestão anterior for inferior a 1.800 kcal/dia
O requerimento de energia nos primeiros 6 meses de amamentação deve ser aumentado em 200 kcal/dia, se ingestão anterior for inferior a 1.800 kcal/dia
Recomendações alimentares
Fracionar o plano alimentar em seis refeições diárias, sendo três principais e três lanches
Orientar redução na velocidade de comer, mastigando bem os alimentos
Evitar frituras e alimentos gordurosos, preferindo as preparações cozidas, assadas, grelhadas ou a vapor
Os alimentos diet e light podem ser indicados no plano alimentar, mas não de forma exclusiva
Uso de adoçantes não-calóricos: aspartame, sacarina, ciclamato, estévia, sucralose e acessulfame – K (a quantidade diária máxima permitida ultrapassa, em média, 10 vezes média real de consumo da população)
Tabela 5.1 – Aspectos nutricionais no diabetes mellitus
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VCT: valor calórico total; 1Se sacarose for adicionada ao plano alimentar, deve ser substituída por outro carboidra-to do plano alimentar ou devidamente coberta com insulina. Cuidados devem ser tomados para evitar excesso de ingestão de energia; 2deve-se evitar alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, molhos, doces ricos em gordura, alimentos refogados e temperados com excesso de óleo ou gordura; 3incluem os ácidos graxos ômega-3, que são encontrados em peixes como salmão e sardinha.
Tabela 5.2 – Composição do plano alimentarValor calórico total
Carboidratos
Sacarose1
Fibras
Gordura total2
Ácidos graxos saturados
Ácidos graxos poli-insaturados3
Ácidos graxos monoinsaturados
Ácidos graxos trans
Colesterol
Proteína
Sal de cozinha
Cálcio
De acordo com necessidades do indivíduo
60% a 70% do VCT + ácidos graxos monoinsaturados (AGMI)
Sem restrição
Mínimo de 20 g/dia
~30 % do VCT
< 10% do VCT (< 7% se LDL-c > 100 mg/dl)
Até 10% do VCT
60% a 70% de CHO + AGMI
Ingestão minimizada o mais baixa possível
< 300 mg/dia (se LDL-c > 100 mg/dl, diminuir para < 200 mg/dia)
15% a 20% do VCT
< 2,4 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio por dia.
1 – 1,2 g/dia
Tabela 5.3 – Nutrição em situações especiaisHipoglicemia
Nefropatia diabética
Idosos
Ingerir alimentos contendo açúcar (~15 g de carboidrato)
– 1 copo de suco de laranja (150 ml)
– 1 copo de refrigerante normal (150 ml)
– 1 e ½ colher de sopa de mel
– 1 copo de leite (300 ml)
– 3 a 4 balas moles
– 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar
Orientações nutricionais para evitar hipercorreção de hipoglice-mias, que contribuem para o ganho de peso e dificuldade no ajuste do tratamento
Redução da ingestão proteica pode lentificar a progressão da doença
– Microalbuminúria: 0,8 – 1,0 g/kg/dia
– Macroalbuminúria: 0,8 g/kg/dia
A desnutrição é mais comum que o excesso de peso, na idade avan-çada. Atenção deve ser dada à restrição de calorias
Orientações de dietas de fácil mastigação e deglutição, com pequenos volumes adaptados à capacidade de consumo por refeição
Continua
ASP
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5-5
Contagem de carboidratos
A contagem de carboidratos tem como objetivo principal melhorar o con-
trole glicêmico, permitindo menores variações das glicemias pós-prandiais com
maior flexibilidade alimentar. Pode ser útil para diabéticos tipo 1 em tratamento
convencional ou intensivo e para diabéticos tipo 2 em uso de insulina, drogas
orais ou apenas tratamento dietético. Na prática, é mais utilizada em pacientes
em insulinoterapia intensiva (múltiplas injeções diárias ou bomba de insulina).
No Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), mais importante
estudo clínico prospectivo e de longo prazo com pacientes com DM1, a con-
tagem de carboidratos foi uma das intervenções que se associou de maneira
independente à melhora do controle glicêmico.
Para o método de contagem de carboidrato, é importante considerar o
total de carboidratos consumido por refeição. A distribuição deverá obedecer às
necessidades diárias desse nutriente associadas a anamnese do indivíduo, no qual
se identifica o consumo real por refeição.
Métodos de contagem de carboidratos
1. Lista de equivalentes
Os alimentos são agrupados de tal forma que cada porção do alimento
escolhido pelo paciente corresponda a 15 g de carboidratos, classificando-os em
categorias (grupos de alimentos) e porções de uso habitual em nossa realidade.
A lista de equivalentes, trocas, substitutos ou escolhas classifica categorias e por-
ções baseadas em gramas de carboidratos, proteínas e gordura.
Doença celíaca
Atividade física
Apresenta associação clínica com diabetes tipo 1, com intolerância permanente ao glúten (presente no trigo, centeio, cevada e aveia)
O tratamento consiste na retirada permanente do glúten da dieta, após confirmação diagnóstica por biópsia jejunal
Orientações nutricionais específicas (Anexo 3)
Veja capítulo 4: ajustes de carboidratos para atividade física
Tabela 5.3 – Nutrição em situações especiaisContinuação da tabela 5.3
Ao utilizar o método de substituições, consideramos 8 a 22 g de CHO (em
média 15 g) como uma porção ou escolha. Os alimentos do grupo do leite, por
exemplo, fornecem 12 g de carboidrato (Anexo 4) e equivalem a uma escolha.
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Alimento
Leite – 1 copo de 240 ml
½ pão francês
Arroz – 3 colheres
Banana – 1 unidade pequena (40 g)
CHO
12 g
14 g
15 g
9 g
Escolha
1
1
1
1
2. Contagem em gramas de carboidratos
Consiste em somar os gramas de carboidratos de cada alimento por refeição,
obtendo-se informações em tabelas e rótulos dos alimentos, podendo utilizar qualquer
alimento de escolha do paciente, a fim de manter a normoglicemia pós-prandial com o
controle da quantidade ou o ajuste da dose de insulina rápida (Anexo 5).
Iniciando a contagem de carboidratos
Após definidas as necessidades nutricionais, calcula-se a quantidade de car-
boidratos em gramas ou de número de substituições por refeição.
Em pacientes com controle alimentar exclusivo e/ou em uso de antidia-
bético oral ou tratamento convencional com insulina (DM1 ou DM2), é im-
portante estimular a ingestão das mesmas quantidades de CHO por refeição,
sempre nos mesmos horários.
Pacientes em tratamento intensivo com insulina
Neste tipo de tratamento é possível definir a quantidade de insulina
rápida ou ultrarrápida em função da quantidade de carboidratos ingerida por
refeição (bolus de alimentação).
Razão carboidrato: insulina
1. Adultos: pode-se partir de uma regra geral em que 1UI de insulina rápida
ou ultrarrápida cobre 15 g ou substituição de carboidratos (CHO). Pode-se tam-
bém utilizar o peso corporal para estimar a relação CHO: insulina (Tabela 5.1).
2. Crianças e adolescentes: a relação é de uma unidade de insulina
para 20 a 30 g de carboidratos, ou pode-se utilizar a regra de 500, em que se
dividem 500 pela dose total de insulina/dia.
Essas regras devem funcionar como um ponto de partida, necessitando
ser adequadas individualmente, conforme o tipo de terapia insulínica, a análise
da sensibilidade insulínica, os fatores que influenciam essa relação, as particula-
ridades e a rotina de cada um. ASP
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5-7
Tabela 5.4 – Relação insulina: CHO pelo peso corporalPeso (kg)
45-49
49,5-58
58,5-62,5
63-67
67,5-76
76,5-80,5
81-85
85,5-89,5
90-98, 5
99-107, 5
≥ 108
Unidades de insulina: gramas de CHO
1:16
1:15
1:14
1:13
1:12
1:11
1:10
1:9
1:8
1:7
1:6
Tabela 5.5 – Exemplo: paciente diabético tipo 1, com 55 kg, café da manhãAlimento
1 copo de leite (240 ml)
1 pão francês
1 colher de chá de margarina
4 ameixas vermelhas
Café com adoçante
Total
Unidades de insulina (1:15 g)
Substituição de carboidratos (método 1)
1
2
0
1
0
4
4
Carboidratos – gramas(método 2)
12
28
0
20
0
60
4
Na terapia com bomba de insulina, a contagem de carboidratos é impe-
rativa, pois a bomba é capaz de liberar com precisão a insulina necessária 24
horas ao dia. Em todas as refeições, o bolus de alimentação pode ser adminis-
trado em doses mais precisas, com graduações de 0,1UI.
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: S61-S78.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005; 28: S4-S36.
Centro de Diabetes de Curitiba, International Diabetes Center. Contagem de carboidrato: adicionando flexibilidade em suas escolhas alimentares. Minneapolis, 2001. 15p.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Mellitus, 2007.
Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S36-S46.
Melo K, Fidelix M. Aprenda a contar carboidratos. Núcleo de Excelência em Atendimento ao Diabético do Hospital das Clínicas (NEADHC) 2002; 11p.
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Capítulo 6: Monitoração glicêmica
Automonitoração domiciliar das glicemias
Hemoglobina glicada
Monitoração contínua de glicose (CGMS)
Locais alternativos de testes (LATs)
Referências
6-2
6-3
6-4
6-5
6-6
MO
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GLI
CÊM
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6-2
MONITORAÇÃO GLICÊMICA
Automonitoração domiciliar das glicemias
A Associação Americana de Diabetes (ADA) considera a automonitoração
glicêmica (AMG) componente essencial para o controle adequado do diabetes,
permitindo ao paciente avaliar sua resposta individual à terapia, sendo útil na pre-
venção da hipoglicemia, na detecção de hipo e hiperglicemias não sintomáticas e
no ajuste das condutas terapêuticas medicamentosa e não-medicamentosa, tanto
para portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) como para os portadores de
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e gestantes, variando apenas a frequência recomen-
dada, a qual deve ser definida pelas necessidades e metas individuais.
Determinação do perfil glicêmico
Necessidade maior de testes: seis testes ou mais por dia, até o alcance das metas preestabelecidas*
Tabela 6.1 – Frequências sugeridas de testes conforme a situação clínicaSituação clínica
Início do tratamento (agentes orais e/ou insulina) e ajustes de doses de medicamentos
Mudança de medicação (introdução/ exclusão de qualquer medicamento)
Estresse clínico e cirúrgico
Terapia com drogas diabetogênicas (corti-costeroides, imunossupressores etc.)
Episódios de hipoglicemias graves
A1C elevada com glicemia de jejum normal
Diabética tipos 1 e 2 na gestação
Diabetes gestacional
Uso de bomba de insulina
Frequência de testes
Testes pré-prandiais: antes do café da manhã, do almoço e do jantar
Testes pós-prandiais: 2 horas após o café da manhã, o almoço e o jantar**
Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou 2 e usuário de insu-lina (especialmente com hiper-glicemia de jejum e hipoglicemia noturna):
– Antes de dormir
– Madrugada (3 horas da manhã)
Continua
MO
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ICA
6-3
Hemoglobina glicada
Avalia a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses.
Deve ser realizada de rotina em todos os pacientes portadores de dia-
betes mellitus, desde o início da doença, a cada 3 meses, caso o paciente ainda
não tenha atingido a meta de tratamento, e a cada 6 meses, caso esteja bem
controlado.
Avalia também a acurácia da automonitoração das glicemias.
Tabela 6.1 – Frequências sugeridas de testes conforme a situação clínica
Condição clínica estável (baixa variabili-dade nos resultados dos testes)
Diabetes gestacional
Fase de estabilização glicêmica
Necessidade menor de teste: frequência variável***
*Para a determinação do padrão glicêmico. O médico deverá definir as metas individuais mais adequadas a cada paciente. **Durante gestação, glicemia pós-prandial deve ser realizada 1 hora após iniciar refeição. ***De acordo com o grau de controle glicêmico. O médico deverá definir a frequência e os horários dos testes mais adequados a cada paciente. Os resultados dos testes de glicemia devem ser fielmente registrados em formulário especial, indicando datas, horários e condições da realização dos testes (veja o exemplo no anexo 6).
Tipo 1 ou 2, com insulinização plena e diabéticas na gestação: pelo menos três testes por dia, em di-ferentes horários
Tipo 2 em uso de antidiabéticos orais + insulinização parcial: pelo menos um teste por dia, em diferentes horários, incluindo um perfil semanal
Tipo 2 em uso de antidiabéticos orais ou em tratamento não farmacológico: pelo menos um ou dois testes por semana, em diferentes horários
Gestantes com controle apenas com dieta: mínimo de uma vez por semana em jejum e 1 hora após a re-feição.
Em uso de insulina: pelo menos três testes por dia, em diferentes horários
Em uso de insulina: pelo menos três testes por dia, em diferentes horários
Situação clínica Frequência de testes
Continuação da tabela 6.1
Sistema de monitoração contínua de glicose (CGMS)
O CGMS proporciona informações sobre a
magnitude, a duração, a frequência e as causas das
flutuações nos níveis de glicemia. Em comparação com
a automonitoração glicêmica convencional, que engloba
algumas determinações diárias e pontuais da glicemia, o
CGMS proporciona uma visão mais ampla dos níveis de
glicose durante todo o dia, facilitando os ajustes na conduta
terapêutica, com o objetivo de melhorar o controle glicêmico. O aparelho registra
uma média glicêmica a cada 5 minutos, totalizando, portanto, 288 medidas em 24
horas.MO
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6-4
Tabela 6.2 – Correlação entre HbA1c e glicemia médiaHbA1c (%)
6
7
8
9
10
11
12
Glicemia plasmática média (mg/dl)
126
154
183
212
240
269
298
Tabela 6.3 – Indicações para a monitoração contínua da glicose
Substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultrarrápida ou adição de aplica-ções adicionais de insulina de ação rápida ou de análogo de insulina de ação ultrarrápida
Substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou adição de aplicações adicionais de insulina NPH
Ajustes de doses de insulinas basal e prandial
Alterações na composição de carboidratos da dieta
Alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial
Quantificação da resposta a um agente antidiabético
Avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico
Continua
Locais alternativos de testes (LATs)
LAT refere-se a coletar uma amostra de sangue de outra parte do corpo,
que não seja as pontas dos dedos, como palma da mão, antebraço, braço, coxa
ou panturrilha. Por haver menos terminações nervosas nessas áreas, podem ser
menos dolorosas para realizar os testes. LAT é melhor para pessoas que têm
glicemia muito bem controlada e com padrões previsíveis (pelo fato de haver
menos vasos capilares nos LATs, os resultados dos testes aí realizados podem
ter uma defasagem de 15 a 30 minutos atrás daqueles realizados nas pontas dos
dedos). Servem para testes de rotina, quando as glicemias forem mais estáveis,
como antes das refeições, depois de jejum ou antes de dormir.
LAT não está aprovado para testes:
– até 2 horas depois de uma refeição;
– depois de exercícios;
– em períodos de doença;
– em suspeita de hipoglicemias;
– no horário em que ocorre o pico da ação da insulina basal;
– dentro de 2 horas após injetar insulina de ação rápida;
– em pessoas com níveis instáveis de glicemia.
MO
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6-5
Monitoramento das condições nas quais se deseja controle glicêmico intensivo (diabetes gestacional, diabetes em crianças, pacientes em UTI)
Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna
Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial
O uso do CGMS mostrou-se efetivo na redução da hemoglobina glicada em pacientes com diabetes tipo 1 com 25 anos ou mais, porém, não em pacientes com idade inferior a essa.
Tabela 6.3 – Indicações para a monitoração contínua da glicose
Continuação da tabela 6.3
MO
NIT
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6-6
ReferênciasTamborlane WV, Beck RW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 dia-betes. New England Journal of Medicine 2008; 1. 359:1-13.
Klonoff, DC. Continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2005; 1. 28:1231- 9.
Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Analysis of glucose profiles and HbA1c in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care 2002; 25:275–8.
Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2006; p. 70-2.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Position statement. Diabetes Care 2009; 32 (suppl. 1): S13-S61.
Bergenstal RM, et al. The Role of Self-Monitoring of Blood Glucose in the Care of People with Diabetes: Report of a Global Consensus Conference. The American Journal of Medicine 2005; 118(9A):1S-6S.
Tabela 6.4 – Cuidados com a automonitoração
Ler com atenção os manuais que acompanham os diferentes tipos de aparelhos e lancetadores
Lavar bem as mãos com água corrente e sabão e secar bem o local (a presença de umidade pode diluir o sangue e produzir resultados incorretos)
Ajustar no lancetador o número da profundidade da picada;
Retirar uma tira teste e fechar imediatamente o tubo (a tampa contém um agente que preserva as tiras)
Ligar o glicosímetro e colocar a fita no local indicado
Conferir se o código que aparece no visor é o mesmo que está impresso no tubo de tiras (codificação incorreta produz resultados incorretos)
Após aparecer uma figura com uma gota de sangue, o aparelho está pronto para uso
Aplicar o lancetador na parte lateral dos dedos
Anotar o resultado no diário de controle
Descartar agulhas, lancetas, seringas e fitas usadas em recipiente rígido (por exem-plo, lata de leite em pó, garrafa plástica) e, após completo, lacrar e levar ao posto de saúde mais próximo, para descarte final. Nunca colocar esse material em lixo doméstico
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2
Capítulo 7: Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no DM2
Princípios básicos do tratamento
Insulinização no DM2
Cálculo da dose de insulina
Referências
7-2
7-11
7-127-15
TR
ATA
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EDIC
AM
ENTO
SO D
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IPER
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CEM
IA N
O D
M2
7-2
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERGLICEMIA NO DM2
Para confirmar os objetivos glicêmicos do tratamento, veja capítulo 2.
Princípios básicos do tratamento
– Obtenção e manutenção de glicemias normais.
– Terapia inicial com mudança de estilo de vida (alimentação adequada,
perda de peso, se necessário, e prática regular de atividade física).
– Adição rápida de novos agentes no tratamento, quando os objetivos glicê-
micos não são alcançados (se HbA1c for superior a 7% por 2 a 3 meses); a maioria
dos pacientes vai necessitar de mais de um agente farmacológico associado (terapia
combinada).
– Deve-se considerar o nível de controle glicêmico prévio na escolha
do tratamento. Se HbA1c for igual ou superior a 8,5%, prefirir agentes com
maior potência hipoglicemiante (sulfas e metformina), ou mesmo iniciar com
a associação.
– Início precoce da terapia com insulina nos pacientes que não atingem
as metas.
– Se HbA1c for igual ou superior a 8,5%, na presença de sintomas, deve-
se dar preferência à insulinoterapia inicial, que pode ser suspensa posterior-
mente.
– Em casos de HbA1c superior a 10%, presença de sintomas, ou glicemia
de jejum acima de 250 mg/dl, ou glicemia aleatória acima de 300 mg/dl, deve-se
iniciar com insulinoterapia, que pode ser posteriormente associada a agentes
orais ou mesmo suspensa.
– O paciente é o agente principal da equipe de tratamento de diabetes e
deve ser treinado e capacitado para prevenir e tratar hipoglicemia, assim como
ajustar medicações de acordo com as orientações dos profissionais de saúde.
As Associações Americana e Europeia de Diabetes (ADA e EASD) pro-
põem um algoritmo para tratamento de diabetes em dois níveis: o primeiro
denomina-se “terapias bem validadas” e o segundo, “terapia menos validadas”,
de acordo com a adaptação presente na figura 7.1:
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27-3
Figura 7.1 – Algoritmo de tratamento proposto pelas ADA/EASD – 2008 (adaptado).
Nível 1: terapia mais validada
Ao diagnóstico:MEV + metformina
MEV + metformina+ insulina basal
MEV + metformina+ sulfonilureia
MEV + metformina+ insulinoterapia intensiva
Nível 2: terapias menos validadas
MEV + metformina+ glitazona (sem hipoglicemia, com risco de edema/ICC perda óssea)
MEV + metformina+ incretinomiméticos (agonista de GLP-1, inibidores DPP-4)
MEV + metformina+ glitazona + sulfonilureia
MEV + metformina+ insulina basal
Passo 1 Passo 2 Passo 3
7-4
Figura 7.2 – Algoritmo de decisão terapêutica do International Diabetes Center (adaptado).
À apresentação clínica Diabetes tipo 2: processo de decisão terapêutica
HbA1c < 8%GJ < 200 mg/dlGC < 250 mg/dl
HbA1c: 8% a 18,9%GJ: 200 a 250 mg/dlGC: 250 a 300 mg/dl
HbA1c: 9% a 11%GJ: 251 a 300 mg/dlGC: 301 a 350 mg/dl
MEV (alimentação, perda de peso, atividade física)Se os objetivos não forem alcançados em 3 meses, iniciar agente oral e considerar metformina
Agente oral + MEVResistência insulínica: metformina ou glitazona, acarboseDeficiência de insulina: secretagogo (sulfonilureia, repaglinida, nateglinida), acarbosePrejuízo na ação incretínica: inibidor da DPP-4 (sitaglip-tina, vildagliptina), acarbose; se não houver melhora em 3 meses, iniciar terapia combinada ou insulinoterapia
Terapia combinada + MEVTerapia com duas drogas
AtualMetforminaSecretagogoGlitazona
Inibidores DPP-4
Adicionar de acordo com a indicação clínicaSecretagogo, TZD, inibidor DPP-4, exenatidaMetformina, TZD, inibidor DPP-4, exenatidaMetformina, secretagogo, inibidor DPP-4, exenatidaMetformina, secretagogo, TZD
AtualSe pacientes em dose efetiva de dois agentes orais e:
Terapia com três drogasAdicionar de acordo com a indicação clínica
HbA1c ≤ 1% acima do objetivoSe em uso de metformina + sul-fonilureia, adicionar incretinomi-mético (DPP-4 ou exenatide)
HbA1c ≥ 1% acima do objetivoIniciar terapia com insulina ou metformina + TZD
Continua
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HbA1c > 11%GJ > 300 mg/dlGC > 350 mg/dl
Insulina basalAgentes + N ou LA
Indicadores clínicosResistência insulínica: obesidade, GJ elevada, triglicérides elevado, baixo HDLDeficiência de insulina: magro, GPP elevada, sintomasAção incretínica prejudicada: GPP alterada e obesidade
Insulina basal/bolusRA/N + RA + RA + N ou RA + RA + RA + LA(± metformina)
Insulinoterapia + MEV (± agentes orais)
Insulina bifásica (pré-misturada)RA/N + 0 + RA/N + 0 ouRA/N + RA/N + RA/N +0(± metformina)
Insulinas:RA: ação rápida, LA: ação lenta, N = NPH
MEV: mudanças de estilo de vida; RA: insulina rápida, N: insulina NPH, LA: análogo de ação lenta.
Continuação da figura 7.2
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Figura 7.2 – Algoritmo de decisão terapêutica do International Diabetes Center (adaptado).
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SulfasGlinidas
BiguanidaGlitazonas
Produto referência
Diabinese®
Daonil®
Amaryl®
Minidiab®
Diamicron MR®
NovoNorm®
Starlix®
Glifage®
Glifage XR®
Avandia®
Actos®
Glucobay®
Galvus®
Janúvia®
7-6
Tabela 7.1 – Hipoglicemiantes orais disponíveis para monoterapia no Brasil
Secretagogos
Sensibilizadores
Inibidor da alfa-glicosidade
Inibidores da DPP4
Princípio ativo
Clorpropamida
Glibenclamida
Glimepirida
Glipizida
Glicazida
Repaglinida
Nateglinida
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona
Acarbose
Vildagliptina
Sitagliptina
Dosagem disponível
250 mg
5 mg
1,2 e 4 mg
5 mg
30 mg
0,5, 1 e 2 mg
120 mg
500, 850 e 1.000 mg
500 mg
4 e 8 mg
15, 30 e 45 mg
50 e 100 mg
50 mg
25, 50 e 100 mg
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Posologia usual
100-500 mg; uma vez ao dia
5-20 mg; uma ou duas vezes ao dia
1-4 mg; uma vez ao dia
5-20 mg; uma ou duas vezes ao dia
30-60 mg; uma vez ao dia
3-6 mg/dia; antes das refeições
1 comprido antes de cada refeição
500-2.550 mg/dia; após refeições
500-1.000 mg/dia; uma vez ao dia
4-8 mg; uma ou duas vezes ao dia
15-45 mg; uma vez ao dia
50-300 mg; uma a três vezes ao dia (< 60 kg)
50 mg; duas vezes ao dia
100 mg; uma vez ao dia
Redução HbA1c (%)
1,5 a 2,0
1,0 a 2,0
1
1,5 a 2,0
0,7 a 1,8
0,5 a 1,0
0,5 a 1,4
GJ (mg/dl)
60 a 80
60 a 80
NS
60 a 80
50 a 80
NS
NS
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Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
Metformina Age diminuindo a secreção hepática de glicose pelo fígado, agindo primariamente na glicemia de jejum. É geralmente bem tolerada; sendo usada em monotera-pia, diminui a HbA1c em aproximadamente 1,5%. Seu efeito colateral mais temido, a acidose lática, é muito raro (menos de um caso para 100 mil pacientes tra-tados). Efeitos colaterais gastrointestinais (diarreia, dor abdominal leve) são mais comuns, em geral autolimi-tados. Sugere-se o início progressivo da dose a fim de minimizar eventual desconforto. Em geral, não causa hipoglicemia e é neutra em relação ao peso, ou pode fa-vorecer discreta perda de peso, ao contrário da maioria dos outros agentes disponíveis. O UKPDS demonstrou benefício da metformina em desfechos CVs. Contrain-dicações: Creatinina > 1,4 mg/dl em mulheres e > 1,5 mg/dl em homens, doenças hepáticas crônicas, DPOC etc. Em pacientes idosos, sempre calcular a taxa de fil-tração glomerular estimada, sendo contraindicada a me-dicação com clearance estimado < 30 ml/min/1,73 m2. Ajuste de doses pode ser feito com clearance entre 30 e 60 ml/min/1,73 m2
Fórmula de Cockcroft-Gault (cálculo da taxa de filtração glomerular estimada):
Depuração de creatinina (ml/min) =
(140 - idade) x peso (kg) x 0,85 (se sexo feminino)
72 x creatinina
7-8
Tabela 7.2 – Hipoglicemiantes orais associados disponíveis no Brasil
Princípio ativo
Metformina + glibenclamida
Metformina + nateglinida
Metformina + rosiglitazona
Vildagliptina + metformina
Vildagliptina + metformina
Sitagliptina + metformina
Produto
Glucovance®
Starform®
Avandamet®
Galvus met®
Galvus met®
Janumet®
Dosagem disponível
250/1,25 mg; 500/2,5 mg; 500/5 mg
120/500 mg; 120/850 mg
2/500 mg; 4/500 mg
50/500; 50/850 mg
50/1.000 mg
50/500; 50/1000 mg
Continua
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Sulfonilureias
Glinidas
Inibidores da alfaglicosidase
Tiazolidinedionas
Diminuem a glicemia, aumentando a secreção de insuli-na pelo pâncreas e seu potencial de diminuição da A1C é semelhante ao da metformina, em torno de 1,5%. O principal efeito colateral é o risco de hipoglicemia, mas quadros graves, com hospitalização, ou que necessitem de assistência de terceiros, são raros. O risco de hipogli-cemia grave pode ser maior em idosos, principalmente com a glibenclamida (a glicazida causa menos hipoglice-mias em idosos que a glimepirida). Algumas sulfas mais recentes têm risco de hipoglicemia um pouco menor. Ganho de peso em torno de 2,0 kg é comum com o uso de sulfas
Como as sulfas, agem estimulando a secreção de in-sulina, ligando-se a um sítio diferente no receptor das sulfonilureias. Têm uma meia-vida mais curta e devem ser administradas com maior frequência. A repaglinida tem efetividade semelhante à das sulfas e metformina, diminuindo HbA1c em aproximadamente 1,5%. A na-teglinida é um pouco menos potente em termos de HbA1c. O risco de ganho de peso é semelhante ao das sulfas, mas as hipoglicemias parecem ser menos fre-quentes, pelo menos com a nateglinida. Glinidas podem ser uma boa opção como secretagogos em idosos, pelo menor risco de hipoglicemia que sulfas. Repaglinida se mostrou segura em idosos e tem eliminação eminente-mente hepática (92%)
Agem diminuindo a digestão de polissacarídeos no intes-tino delgado proximal, inicialmente levando à diminuição da glicemia pós-prandial, sem causar hipoglicemia. Em geral são menos efetivos que sulfas e metformina, re-duzindo HbA1c em 0,5% a 0,8%. Como os carboidratos acabam sendo absorvidos mais distalmente no trato GI, não há má absorção ou perda de peso, entretanto, como há maior disponibilidade de carboidratos no cólon, fre-quentemente há aumento na produção de gases e de sintomas gastrintestinais (flatulência). Estes efeitos cola-terais levaram a 25% a 45% dos participantes de estudos clínicos com inibidores da alfaglicosidase a descontinuar o tratamento antes do previsto
Agem aumentando a sensibilidade de músculo, gordura e fígado à ação da insulina. Os dados quanto à eficácia em mo-noterapia são escassos e mostram potência em torno de 0,5
Continuação da tabela 7.3
Continua
Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
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Tiazolidinedionas
Insulina
a 1,4% na redução da HbA1c. Os efeitos adversos mais co-muns são ganho de peso e retenção de fluidos. Há aumento na adiposidade, principalmente subcutânea. A retenção de lí-quidos em geral se manifesta como edema periférico, apesar de que pode ocorrer início ou agravamento de insuficiência cardíaca congestiva. Apresentam efeito neutro ou benéfico em relação ao perfil lipídico aterogênico, com a pioglitazona sendo aparentemente mais benéfica que a rosiglitazona nos lípides. O estudo PROactive não mostrou benefícios da pio-glitazona, comparada ao placebo, em relação aos desfechos CVs primários (incluindo mortalidade geral, IAM não-fatal, IAM silencioso, AVC, amputação de membros, síndromes coronarianas agudas, revascularização miocárdica ou angio-plastia e revascularização de membro inferior) após 3 anos de seguimento. Meta-análises publicadas recentemente su-geriram que a rosiglitazona pode aumentar o risco CV. O uso das glitazonas está relacionado a risco de edema e ICC, além de aumento de perda óssea e risco de osteoporose
É o mais eficaz redutor de glicemia, diminuindo qualquer nível de HbA1c para o normal, ou ao menos próximo disso. Não há dose máxima para uso. Nos pacientes com DM2, pode ser necessário o uso de doses relativamente maiores (≥ 1 UI/kg peso) que aquela utilizada em pacien-tes com DM1, a fim de superar a resistência à insulina, que é comum nesses pacientes. A terapia inicial objetiva suprimento insulínico basal, utilizando-se agentes de ação intermediária ou longa, e os pacientes podem necessitar de terapia prandial com insulinas de ação rápida ou ultrar-rápida. A terapia insulínica tem efeitos benéficos sobre os triglicérides e o HDL, mas associa-se a ganho de peso de 2 a 4 kg, provavelmente proporcional à correção glicêmica e, principalmente, pela diminuição da glicosúria. Terapia com insulina associa-se a risco de hipoglicemia, apesar de me-nos frequente do que em pacientes com DM1. Análogos de insulina de ação longa e sem pico podem diminuir o ris-co de hipoglicemia comparados à insulina NPH, da mesma maneira análogos ultrarrápidos pode diminuir esse risco se comparados à insulina humana regular. Uso em idosos: avaliar se eles apresentam capacidade cog-nitiva compatível com o uso da medicação, visão suficiente e habilidade manual para o manuseio de seringas ou cane-tas ou presença de um cuidador no domicílio
Continua
Continuação da tabela 7.3
Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
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Insulinização no DM2
Os benefícios da insulinização incluem melhora do controle glicêmico,
aumento da sensibilidade à insulina e diminuição das complicações micro-
vasculares e macrovasculares. As desvantagens são principalmente risco de
hipoglicemia, ganho de peso e problemas com aderência.
Agonistas do GLP-1
Inibidores da DPP-4
Agonistas da amilina
A exenatida é o primeiro análogo do GLP-1 disponível e liberado para uso no Brasil, para uso injetável, duas vezes ao dia. Apesar de o número de publicações a respeito ser ain-da pequeno em comparação ao de outros medicamentos, a exenatida (exendin-4) pode diminuir a A1C em 0,5% a 1,0%, principalmente agindo sobre a glicemia pós-prandial. A exe-natida também diminui a secreção de glucagon, assim como retarda a motilidade gástrica. Não se associa à hipoglicemia, mas há alta frequência de eventos adversos gastrointestinais, ocorrendo náusea, vômitos ou também diarreia em 30% a 45% dos pacientes. Nos estudos clínicos, a exenatida asso-cia-se à perda de 2 a 3 kg. Nos Estados Unidos (FDA) foi aprovada para uso e associação com sulfa e metformina
Vildagliptina e sitagliptina são inibidores seletivos da enzi-ma DPP-4, que é responsável pelo catabolismo do GLP-1. Assim, sua administração aumenta os níveis circulantes de GLP-1, atuando especialmente sobre a glicemia pós-pran-dial e com potencial de redução de HbA1c de 0,4% a 1,0%. Encontram-se disponíveis também em associação com metformina. Têm efeito nulo sobre o peso corporal, ha-vendo relatos raros de elevação das enzimas hepáticas, que devem ser avaliadas antes do tratamento e a cada 3 meses, no primeiro ano de vida
O pramlintide é um análogo sintético do hormônio amilina, cossecretado pela célula beta. Atualmente é aprovado nos Estados Unidos apenas para uso em associação com insulina.É administrado por via SC, antes das refeições, e inibe a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento gástrico e diminui a excursão glicêmica pós-prandial. Nos estudos clínicos, diminui a A1C em 0,5% a 0,7%. Há relato de per-da de peso de 1 a 1,5 kg e, assim como com a exenatida, os efeitos colaterais gastrintestinais são comuns
Continuação da tabela 7.3
Tabela 7.3 – Tratamento medicamentoso do DM
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Cálculo da dose de insulina
Insulina ao deitar (ou bed time)
Mantendo-se as doses dos hipoglicemiantes orais, administra-se com insuli-
na de longa ação NPH, GLA ou DET ao deitar.
Pode-se iniciar com a dose de 0,1 a 0,2 UI/kg, ou simplesmente 10 UI, ajus-
tando-se de acordo com a glicemia de jejum.
A insulina NPH deve ser administrada ao deitar, a fim de bloquear a produ-
ção hepática de glicose noturna e fazer que o paciente inicie o dia com glicemia
adequada.
Insulinização plena em pacientes diabéticos recém-diagnosticados
De 0,4 a 0,6 U/kg/dia, dividida em pelo menos duas dosagens:
– De dois terços como NPH administrada antes de dormir e, se necessário,
pela manhã.
– De um terço da dose como insulina prandial (rápida ou ultrarrápida), di-
vidida entre as três refeições, de acordo com o hábito alimentar do paciente (por
exemplo, administrando-se um terço antes do café, um terço antes do almoço e
um terço antes do jantar).
Pacientes com DM2 frequentemente possuem discreta reserva insulínica, o
que facilita o tratamento, diminuindo a incidência de hipoglicemias. Por isso, podem
responder bem ao uso de preparações pré-misturadas. Nesse caso, deve-se iniciar
com dois terços da dose pela manhã antes do café e um terço antes do jantar.
De acordo com a monitoração, pode-se ajustar as doses ou mesmo associar uma
terceira aplicação antes do almoço.
As insulinas bifásicas disponíveis no meio são: LisproMix25, com 25% ultrarrá-
pida e 75% de N, LisproMix50, com 50% de ultrarrápida e 50% de N e AsparteMix30,
com 30% de ultrarrápida e 70% de N. Pode-se iniciar com dose única ao jantar (01 a
0,2UI kg/dia), mantendo-se secretagogos, ou em doses divididas, na mesma propor-
ção mencionada anteriormente, ajustando-se de acordo com a monitoração.
À medida que se intensifica o esquema de insulinização (basal/bolus), buscan-
do melhor controle glicêmico e menor frequência de hipoglicemias, aumenta-se
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a proporção de insulina prandial em relação à dose de insulina basal, chegando-se
à dose ótima de 50% bolus/50% basal (semelhante ao esquema de DM1). Para
esquema de insulinoterapia intensivo, veja capítulo 8.
*Suspender secretagogos, manter metformina. Glitazonas não devem ser usadas em associação com insulina, pelo aumento de risco de edema e insuficiência cardíaca.**Investigar diabetes autoimune em pacientes recém-diagnosticados.
Figura 7.3 – Proposta de algoritmo para insulinização no diabetes tipo 2.
Paciente em uso de doses ple-nas de hipoglicemiantes orais Pacientes recém-diagnosticados
Glicemia de jejum persistentemente elevada
Glicemia de jejum > 300 mg/dl com cetonúria, cetonemia ou sintomas
Associar insulina N, GLA ou DET ao deitar ou bifásica antes do jantar
Insulinização plena/intensiva
Glicemia de jejum entre 80 e 120 mg/dl Reavaliar glicemia de jejum e melho-ra dos sintomas em duas semanas
Avaliar glicemias pré-prandiais
>120 mg/dl 80-120 mg/dl
Se uso de NPH: introduzir N antes do café e, se necessário, antes do almoço* Se GLA: aumentar dose basal Se DET: aumentar dose ou acrescentar dose pela manhãouMudar para bifásica, antes do café e jantar, se necessário também antes do almoço*
Reavaliar glice-mia pré-prandial
Controle inadequado
Aumentar dose de insulina basal
Bom controle
Dosar peptídeo C basal
Avaliar glicemia pós-prandial < 0,7 ng/ml 0,7 - 1,2 ng/ml >1,2 ng/ml
<180 mg/dl >180 mg/dl
Manter esquema
Aumentar dose da insulina basal
>120 mg/dl
Adicionar in-sulina ultrarrá-pida ou R ao esquema de insulina basal ou aumentar sua dose, se já em uso
Manter insulini-zação intensiva. Ajustar dose e esquema conforme monitoração**
Substituir por hipoglicemi-antes orais ou manter insulinização
Manter insulinização intensiva ou diminuir dose de insulina e associar hipoglicemiantes orais
7-13
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Figura 7.4 – Algoritmo de insulinização no DM2 do Consenso EASD/ADA.
Iniciar com insulina de ação intermediária (bed time) ou insulina de ação longa (bed time ou pela manhã). A dose inicial pode ser: 10 UI ou 0,2 UI/kg)
Checar GJ capilar e aumentar a dose de 2 UI a cada 3 dias até atingir as metas de GJ desejadas (70 a 130 mg/dl). Caso glicemia > 180 mg/dl, a dose
pode ser incrementada de 4 UI a cada 3 dias
Se ocorrer hipoglicemia, ou GJ capilar < 70 mg/dl, reduzir a dose de 4 UI ou
10% do total (a que for maior)A1C ≥ 7 % depois de 2 a 3 meses
Manter o tratamento. Avaliar A1C a cada 3 meses
GJ na meta (70 a 130 mg/dl) checar glicemia antes do almoço, jantar e ao deitar.Dependen-do dos valores, adicionar uma segunda dose. Usualmente, inicia-se com 4 UI e aumentam-se 2 UI a cada 3 dias, até atingir as metas
Glicemia pré-almoço aumentada: adicionar
insulina de ação rápida no café da manhã
Glicemia pré-jantar aumentada: adicionar insulina NPH pela ma-nhã ou de ação rápida
antes do almoço
Glicemia ao deitar aumentada: adicionar
insulina de ação rápida antes do jantar
A1C ≥ 7% depois de 3 meses
Reavaliar glicemias pré-prandiais e, se aumentadas, rever necessidade de uma nova aplicação. Se A1C continuar
aumentada, reavaliar 2 horas pós-prandial e ajustar insulina de ação rápida pré-prandial
Não Sim
Sim
7-14
ReferênciasBerger M et al. Rationale for the use of insulin therpy alone as the pharmacological treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 23(3): 71C-75C.
Hollander P. Insulin therapy in type 2 patients. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002; 9:139-44.
Mudaliar S, Edelman SV. Insulin therapy in type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2001.
Papa G, Fedele V, Rizzo MS et al. Safety of type 2 diabetes treatment with repaglinide compared with glibenclamide in elderly people. Diabetes Care 2006;29(8):1918-20.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl1): S13-S61.
Treatment algorithm for glucose control in type 2 diabetes. International Diabetes Center. Disponível em: http://www.parknicollet.com/diabetes/profServices/algorithm.cfm. Acessado em 01/03/2009.
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Capítulo 8: Tratamento no Diabetes Tipo 1
Esquemas de insulinoterapia
Fator de correção
Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal
Referências
8-2
8-9
8-10
8-10
TRATAMENTO NO DIABETES TIPO 1
TR
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TIP
O 1
8-2
1 Período de lua de mel: em 30% a 50% dos pacientes com DM1, após o ajuste inicial da dose de insulina e con-trole metabólico, ocorre redução da necessidade de insulina por semanas a meses. 2 Insulinas: NPH (ação inter-mediária); LA (análogos de longa ação): GLA: glargina e DET: detemir (ação lenta); RA: ação rápida ou ultrarrápida (regular, asparte, lispro). Importante: a insulina regular deve ser usada meia a 1 hora antes das refeições, insulinas ultrarrápidas (lispro, asparte e glulisina) devem ser administradas 5 a 15 minutos antes das refeições, porém, em crianças pequenas, com alimentação imprevisível, podem ser aplicadas após o término das refeições.
Tabela 8.1 – Esquemas de insulinoterapiaInsulinoterapia convencional
Uma aplicação diária: insulina NPH (ou LA) pela manhã → indicada APENAS no pe-ríodo de lua de melDuas aplicações diárias: insulina NPH (opção: GLA ou DET-1 aplicação diária) com RA2, aplicadas antes do café da manhã e do jantar → opção durante transição para insulini-zação intensiva ou em pacientes com dificuldades socioeconômicas, ou psíquicas, ou que não desejem insulinoterapia intensiva
Insulinoterapia intensivaÉ o tratamento de escolha para o controle glicêmico no diabetes tipo 1.Duas modalidades: a) Doses de insulina (três ou mais aplicações)b) Infusão de insulina subcutânea contínua (bomba de insulina – CSII)Veja metas glicêmica no capítulo 2Estratégias no tratamento intensivo:a) Individualização do tratamentob) Participação efetiva do paciente e familiaresc) Aprendizado sobre conceitos básicos: modo de ação de insulinas; noções básicas de ho-meostase glicêmica; basal/bolus; contagem de carboidratos; sensibilidade e fator de correção; relação insulina/carboidrato; automonitoração glicêmica domiciliar
Princípios da insulinização basal/bolusTentativa de imitar a secreção fisiológica de insulinaDose total: 50% a 60% como basal (adolescentes podem necessitar de basais mais baixos) e 40% a 50% como bolus alimentaresGlicemias de jejum: ajustes do alvo alcançado pela insulina basalGlicemias pós-prandial: ajustes do alvo conseguido pelas insulinas em “bolus alimentação”A cada alimentação com carboidrato, aplicação de insulina bolus alimentação Relação de insulina carboidrato, geralmente 1 unidade insulina/15 a 30 g de carboidrato Ajuste de doses após, no mínimo, 2 dias de monitoração domiciliarPelo menos 50% dos valores de glicemia capilar devem estar dentro das metas (Capítulo 2)Corrigir primeiramente as hipoglicemiasAjustar uma a duas doses de insulina por vezHiperglicemia em todos os horários: corrigir a mais elevada primeiro (dar preferência à correção da glicemia de jejum)Hipoglicemias assintomáticas: mudar metas para > 100 e < 160 mg/dlA insulinoterapia intensiva requer dedicação da equipe e do paciente, contatos pesso-ais e/ou por telefone/internet, frequentes, e, a despeito da melhora metabólica obtida, quando comparada à insulinização convencional, pode se relacionar a maior risco de hipoglicemia e ganho de peso
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Figura 8.1 – Tratamento do diabetes tipo I.
Diabetes tipo 1 Período de lua de mel
Tratamento convencional RA/NPH (LA) + 0 + RA/NPH (LA) + 0*
Inicialmente, manter os horários de aplicação de insulina e re-duzir as doses gradativamente, de acordo com os níveis glicê-micosTentar não suspender a apli-cação de insulina totalmente: manter pelo menos 1U de in-sulina de ação intermediária ou lenta, pela manhã
Acompanhamento com mé-dico/educador em diabetes continuamente. Certificar-se do uso correto de insulina
Início do tratamentoEsquemas: dose total = 0,5 U/kg/diaNPH: 0,3 U/kg/dia (duas vezes ao dia: 2/3 AC e 1/3 AJ) ouGlargina: 0,3 U/kg/dia (uma vez ao dia, AC) ouDetemir: 0,3 U/kg/dia (1 a 2 vezes ao dia, AC/AJ) + rápida/ultrarrápida: 0,2 U/kg/dia
Progredir para tratamento intensivo
Mudanças de doses de insulina devem ser realizadas após 3 dias, seguidas de medidas nos respectivos horários 1 Horários indicados de aplicação: desjejum/ antes do jantar = RA/N + 0 +RA/N + 0.AC: antes do café; AA: antes do almoço; AJ: antes do jantar; AD: ao deitar.
Horário
Jejum
Antes do almoço
Final da tarde
Ao deitar
DistribuiçãoRazão RA/NPH (DET) Razão RA/GLA
AC2/31:21:2
AA000
AJ1/31:11:0
AD000
Tratamento convencional/ajustesGlicemia (mg/dl)
< 70
140-250
> 250
< 70140-250> 250< 70
140-250> 250< 100
140-250> 250
Modificação sugerida
Diminuir NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, diminuir em 1 a 2 unidadesAumentar NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, aumentar em 2 a 4 unidadesAumentar NPH/DET noturna em 2 a 4 unidadesSe GLA, aumentar em 4 a 8 unidadesDiminuir RA antes do café em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do café em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do café em 2 a 4 unidadesDiminuir NPH matinal em 1 a 2 unidadesAumentar NPH matinal em 1 a 2 unidadesAumentar NPH matinal em 2 a 4 unidadesDiminuir RA antes do jantar em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do jantar em 1 a 2 unidadesAumentar RA antes do jantar em 2 a 4 unidades
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*Horários indicados de aplicação: desjejum/antes do almoço/antes do jantar/22:00 = RA/NPH (LA) + RA + RA + NPH (LA)AC: antes do café; AA: antes do almoço; AJ: antes do jantar; AD: ao deitar.** Considerar utilização de RA no lanche da tarde, como dose fixa, ou no contexto da contagem de carboidratos.# Sempre utilizar o fator de correção em caso de hiperglicemias pré-prandiais.1 Veja fator de correção. ***Metas no tratamento (Capítulo 2). Locais de aplicação de insulina, cuidados com insulinas e apresentações: veja anexos.
Figura 8.2 – Tratamento intensivo do diabetes tipo I.
Diabetes tipo 1
Tratamento intensivo: múltiplas dosesNo diagnóstico ou a partir do tratamento convencional
Início do tratamentoRA/NPH (LA) + RA + RA + NPH (LA)* No diagnósticoDose total = 0,5 U/kg/dia50% basal: 50% bolus BasalNPH: duas vezes ao dia: 2/3 AC e 1/3 AD ou três vezes ao dia: ½ AC, ¼ AA e ¼ AD ou Glargina: uma vez ao dia, AC ou Detemir: 1 a 2 vezes ao dia, AC e AD BolusDistribuir igualmente a dose antes de cada refeição: con-siderar a utilização de relação insulina/carboidrato, no contexto do plano alimentar (contagem de carboidratos – veja capítulo 5)A partir do tratamento convencionalReduzir a dose total atual em 10% (se HbA1c ≥ 8%) a 20% (se HbA1c < 8%), dividindo em 50% basal: 50% bolus, como esquema anterior
Acompanhamento com médico/educador em diabetes continua-mente. Certificar-se do uso correto de insulina.
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Horário
Jejum
Antes do almoço
Duas horas após o almoço
Final da tarde
Ao deitar
Tratamento intensivo/ajustes de doses em uso de contagem de carboidratosAvaliar os bolus alimentares e fator de correção1 pela automonitoração pré e 2 horas após a refeição:
a) Se glicemia pós-prandial, aumentar > 40 mg/dl em relação a pré-prandial (após correção em caso de hiperglicemia pré-prandial): AUMENTAR dose de insulina por grama de CHOb) Se hipoglicemia pós-prandial (< 70 mg/dl): DIMINUIR dose de insulina por grama de CHO
Avaliar ajustes de CHO e doses de insulina para atividade física (Capítulo 4)Reavaliar continuamente se contagem de CHO está sendo feita de maneira correta
Se não alcançar metas* em 6 a 12 meses, considerar bomba de insulina (que pode eventualmente ser utilizada desde o início do tratamento)
Tratamento intensivo/ajustesModificação sugerida#
Diminuir NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, diminuir em 1 a 2 unidades
Aumentar NPH/DET noturna em 1 a 2 unidadesSe GLA, aumentar em 2 a 4 unidades
Aumentar NPH/DET noturna em 2 a 4 unidadesSe GLA, aumentar em 4 a 8 unidades
Diminuir RA antes do café em 1 a 2 unidades
Aumentar RA antes do café em 1 a 2 unidades
Aumentar RA antes do café em 2 a 4 unidades
Diminuir RA antes do almoço em 1 a 2 unidades
Aumentar RA antes do almoço em 1 a 2 unidades
Aumentar RA antes do almoço em 2 a 4 unidades
Diminuir NPH matinal em 1 a 2 unidades
Aumentar NPH matinal em 1 a 2 unidades
Aumentar NPH matinal em 2 a 4 unidades
Diminuir RA antes do jantar em 1 a 2 unidades
Aumentar RA antes do jantar em 1 a 2 unidades
Aumentar RA antes do jantar em 2 a 4 unidades
Glicemia (mg/dl)
< 70
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> 250
< 70
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> 250
< 70
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> 250
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> 250**
< 100
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> 250
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Figura 8.3 – Tratamento intensivo: bomba de insulina.
Diabetes tipo 1
Tratamento intensivo: bomba de insulinaA partir do tratamento basal/bolusContagem de carboidratos é indispensável
Treinar o paciente em operações básicas da bomba (treinador certificado pela empresa fabricante)
Início do tratamento: determinar quantidade de insulina para CSII
Dose total diária de insulina pré-uso da bomba (DTD)
Redução de 20% a 30% na DTD
50%: dose total basal
Dividida por 24 horas
Unidades/hora = taxa de infusão basal por hora
* Evitar refeições com grandes variações de CHO nas primeiras 2 a 4 semanas: refeições com quantidade padronizada de CHO são orientadas durante a fase inicial, até que os níveis glicêmicos estejam dentro da faixa-alvo.
50%: dose bolus
Utilizar relação insulina: CHO já estabelecida previamente no tratamento basal/bolus* e fatores de correção
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IndicaçõesDesejo de um estilo de vida mais flexível, adaptabilidadeHbA1c > 7%, após 6-12 meses de tratamento com múltiplas dosesGrandes variações glicêmicasHipoglicemias recorrentes ou assintomáticasPré-concepção, gravidezNefropatia, neuropatia, retinopatia graves e precocesDiálise renal ou pós-transplante renalGastroparesia grave e incapacitantePaciente que apresentar fenômeno do alvorecer
Pré-requisitosDisposição para monitorar e registrar as glicemiasMotivação para melhorar o controleDisposição para contagem de CHO em todas as refeiçõesHabilidade para manusear a bomba
Acompanhamento com médico/educador em diabetes continuamente: certificar-se do uso correto da bomba e aprimoramento de funções avançadas
Automonitoração: antes, 2 horas após as refeições, ao deitar e às 3 horas da manhãConsiderar utilização do CGMSContato telefônico diário por 1 semana. Retorno ao consultório em 2 semanas
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Figura 8.4 – Tratamento intensivo: bomba de insulina/ajustes de doses.
Diabetes tipo 1
Tratamento intensivobomba de insulina/ajustes
de doses
Avaliar inicialmente a taxa basal da noiteMGD antes de dormir, às 3 horas e jejum por 2 dias
Avaliar a taxa basal do diaMGD antes, 2 horas após refeições e antes de dor-mir, por 2 dias
Ajustes das doses em bolus nas refeiçõesSe glicemia pós-prandial au-mentar > 40 mg/dl em relação à pré-prandial (após correção em caso de hiperglicemia pré-prandial): aumentar dose de insulina por grama de CHOSe hipoglicemia pós-prandial (< 70 mg/dl): diminuir dose de in-sulina por grama de CHO
Aumente a taxa de infusão basal em 0,1 unidade/hora, se glicemia acima das metas por 2 dias consecutivosDiminua a taxa de infusão basal em 0,1 unidade/hora, se glicemia abaixo das metas em algum momento
Se glicemia aumentar entre 2 horas após a refeição e o teste pré-refeição seguinte > 30 mg/dl, aumentar a taxa basal desse intervalo em 0,1 unidade/horaSe glicemia diminuir entre 2 horas após a refeição e o teste pré-refeição seguinte > 30 mg/dl, diminuir a taxa basal desse intervalo em 0,1 unidade/horaConfirmar as outras taxas de infusão ba-sal “pulando” uma refeição de cada vez e registrando as glicemias a cada 2 horas; os níveis glicêmicos não devem variar mais que 30 mg/dl)
Ajustar taxas de infusão basais
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Figura 8.5 – Fator de correção.
Paciente em uso de basal/bolus ou bomba de insulina
Determinar o fator de sensibilidadeDividir 1.800* pela dose total de insulina = quantidade de redução de glicemia por 1 unidade de insulinaExemplo: 1.800/30 unidades de insulina = 60 (1 unidade de insulina ultrarrápida reduzirá a glicemia em aproximadamente 60 mg/dl)* Se em uso de insulina regular, utilizar 1.500 no cálculo** Obs.: Essa fórmula é para dose pré-refeição. Caso seja calculado em período pós-prandial, pode-se usar metade da dose calculada
Determinar o fator de correçãoDetermina quantas unidades de insulina (bolus de correção) são necessárias para trazer a glicemia para a meta.Exemplo: glicemia antes do almoço = 240 mg/dl; meta pré-prandial 120 mg/dl; 120 mg/dl acima da meta; usando o fator de sensibilidade de 60 mg/dl = 120/60 = 2 unidades de insulina adicionalFórmula:
glicemia no momento – glicemia desejada
fator de sensibilidade
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes (position statement). Diabetes Care 2007; 30 (Suppl 1): S4-S41.
Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352(2):174-83.
Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A, et al. Pharmacokinetics and phar-macodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 2000;49(12): 2142-8.
Medical Management of Type 1 Diabetes. 5th ed. In: Kaufman FR. American Diabetes Association 2008.
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-betes 2007. p. 74-9.
Weintrob N, Schechter WP, Benzaquen H, Shalitin S, Lilos P, Galatzer A, et al. Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs. continuous subcutaneous insulin infusion. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158: 677-84.
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Tabela 8.2 – Situações especiais: causas de hiperglicemia matinal
Efeito Somogy
Fenômeno do alvorecer
22:00
90
110
3:00
40
110
Jejum
200
150
Definição
Consiste no apare-cimento de hipergli-cemia de rebote, por liberação de hormô-nios contrarreguladores, em resposta à hipo-glicemia no meio da madrugada
Redução da sensibili-dade à insulina entre 5 e 8 horas
Tratamento
Diminuir a dose de NPH/LA aplicada à noite e/ou fornecer mais alimentos na ceia
Aplicação de NPH ao deitar; bomba de insulina
Glicemia (mg/dl)
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Capítulo 9: Tratamento da hiperglicemia na gravidez
Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes
Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Acompanhamento durante a gestação
Tratamento
O Parto
Acompanhamento após o parto
Referências
9-2
9-2
9-3
9-3
9-4
9-5
9-69-6
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA NA GRAVIDEZ
Cuidados pré-concepcionais em pacientes com diabetes
Vários estudos demonstram a associação entre diabetes pré-gestacional
descompensado e aumento da incidência de abortamento e malformação fetal.
O controle glicêmico antes da gravidez e no primeiro trimestre da gesta-
ção diminui a incidência dessas complicações.
A principal malformação associada ao diabetes é a síndrome de regressão
caudal, mas também podem ocorrer anormalidades cardíacas, renais e do siste-
ma nervoso central.
Avaliação inicial na paciente com diabetes que planeja engravidar
Avaliar tipo e duração do diabetes, história de complicações agudas e
presença de complicações crônicas.
Controle glicêmico e tipo de tratamento.
Doenças concomitantes, especialmente tireoidopatias.
Avaliação laboratorial
Glicemia de jejum e HbA1c.
TSH e anticorpo anti-TPO em pacientes com DM1.
Função renal e microalbuminúria de 24 horas (proteinúria de 24 horas,
se presença de proteína na urina).
Avaliação oftalmológica (fundo de olho).
Avaliação do risco cardiovascular (capítulo 13).
Considerações especiais
Hipoglicemia – O risco aumenta em até três vezes com o tratamento in-
tensivo. Não há evidência de aumento do risco para o feto, porém há risco para
a mãe.
Retinopatia – Pode surgir ou piorar durante a gravidez. Recomenda-se
realizar fotocoagulação com laser em mulheres com retinopatia pré-proliferativa
e proliferativa antes da gravidez.
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Nefropatia – Pode haver piora da função renal, permanente ou transitória.
Quando a microalbuminúria é positiva, um terço das pacientes progride para pro-
teinúria nefrótica até o fim da gravidez. Proteinúria inicial superior a 190 mg/24 h
confere risco de 30% de pré-eclâmpsia e quando for maior que 400 mg/dia, há
maior risco de crescimento intrauterino retardado.
Neuropatia – Há maior predisposição ao surgimento de síndromes com-
partimentais, principalmente síndrome do túnel do carpo e piora da neuropatia
autonômica, com maior risco de hipoglicemia em pacientes com gastroparesia.
Doença cardiovascular – A mortalidade por IAM em pacientes com do-
ença coronariana não tratada pode chegar a 60%.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
Definição
Qualquer grau de intolerância à glicose com início ou diagnóstico durante
gravidez. Aproximadamente 7% das gestações são complicadas por DMG. Para
diagnóstico de DMG, veja capítulo 1.
As principais complicações fetais relacionadas ao DMG são macrossomia
(até 20% das gestações), podendo haver distócia de parto. Em geral, não há
maior risco de malformação fetal. As principais complicações neonatais são hipo-
glicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e complicações respiratórias.
Acompanhamento durante a gestação
Avaliação no primeiro trimestre
Pode haver diminuição da necessidade de insulina diária. Nesse período,
há maior risco de hipoglicemia em pacientes que usam insulina.
Visitas semanais para controle glicêmico e avaliação de complicações
são recomendadas.
Avaliação no segundo trimestre
Avaliação oftalmológica, da função renal e Hb glicada.
Realizar USG para detectar malformação fetal.
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Há piora do controle glicêmico a partir desse período, com aumento
progressivo da necessidade de insulina.
Visitas a cada 15 dias para controle glicêmico e avaliação de complicações.
Avaliação no terceiro trimestre
Avaliação oftalmológica, da função renal e Hb glicada.
Avaliação de vitalidade fetal.
Visitas semanais, a partir da trigésima segunda semana, para controle
glicêmico e avaliação de complicações.
Ao longo de toda a gestação, mulheres com índice de massa corpórea (IMC)
normal devem manter ganho de peso entre 11,5 e 16 kg, com IMC inferior a 19,8
kg/m2 devem ganhar de 12,5 a 18 kg e aquelas com superior a 26 kg/m, 2,7 a 11 kg.
Para metas do tratamento durante a gestação, veja capítulo 2.
Suspender hipoglicemiantes orais
DietaPacientes obesas: restrição de calorias di-árias em 25 kcal/kg de peso com 40% a 50% de carboidratos resulta em melhor controle glicêmicoAdoçantes não calóricos devem ser usa-dos com moderação
Controle adequado com dieta?GJ < 95 mg/dlGPP 1h <140 mg/dl GPP 2h <120 mg/dl
Sim Não
Acompanhamento
Insulina NPH na dose de 0,6 a 1,0U/kg de peso, iniciando-se com dose de NPH pela manhã. Frequentemente são neces-sárias doses adicionais de insulina NPH antes do almoço e ao deitar (bed time), associada à insulina rápida ou ultrarrápida para controle de glicemia pós-prandial
Figura 9.1 – Tratamento.
Ajuste de dose pela monitoração: atenção à glicemia pós-prandial (1 h)
A dose de insulina varia com o período da gestação:1º trimestre: 0,5 a 0,7 UI/kg/dia2º trimestre: 0,7 a 0,8 UI/kg/dia3º trimestre: 0,9 a 1,2 UI/kg/dia
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Tratamento
O uso da metformina na gestação não mostrou aumentar o número de com-
plicações perinatais, comparado ao da insulina, em um grande estudo randomizado.
Entretanto, o efeito a longo prazo da droga nas crianças ainda necessita ser avaliado.
A automonitoração da glicemia capilar deve ser feita diariamente, nos
períodos pré-prandiais e pós-prandiais. A glicosúria não é útil e a cetonúria
pode ser válida para detectar ingestão calórica insuficiente. A ênfase no con-
trole glicêmico pós-prandial é mais eficaz na prevenção de desfechos fetais.
– Hipertensão – Suspender inibidores da enzima de conversão da an-
giotensina, betabloqueadores e diuréticos. Preferir uso de bloqueadores dos
canais de cálcio, alfametildopa e hidralazina.
Provas de função hepática e lípides devem ser avaliados a cada 3 meses,
mas hipolipemiantes são contraindicados.
Parto
Figura 9.2 – Parto.
Infusão contínua de SG a 5%, 100-150 ml/hGlicemia capilar de hora em horaManter glicemia entre 70 e 120 mg/dlHiperglicemia:↑ risco de hipoglicemia neonatalCorreção com insulina regular, EV
Esquema de infusão (solução com SF a 0,9% 1U/10 ml)< 80 mg/dl: não infundir ins. regularEntre 80 e 100 mg/dl: 1 UI/hEntre 101 e 150 mg/dl: 2 UI/h151 e 200 mg/dl: 3 UI/h201 e 250 mg/dl: 4 UI/h251 e 300 mg/dl: 6 UI/h> 300 mg/dl: 7UI/h
De preferência, deve ser programado para o período da manhãRotina normal na noite anterior, sem insulina na manhã do dia seguinte
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Acompanhamento após o parto
A necessidade de insulina diminui após o parto, podendo haver normaliza-
ção da glicemia em pacientes com DMG. Porém, como este é fator de risco para
o desenvolvimento de DM2, principalmente nos primeiros 5 anos após o parto,
deve-se reavaliar a glicemia 6 semanas após o parto, com TOTG de 75 g:
– Se glicemia normal: reavaliação a cada 3 anos.
– Se glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose: reavaliação anual.
Método anticoncepcional efetivo após o parto, deve-se indicar:
– DIU de cobre.
– ACO sem estrogênios (nutrizes).
– ACO de baixa dosagens (não havendo mais lactação).
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26,(1): supl. 1,S103-S105.
American Diabetes Association. Preconception care of women with diabetes. Diabetes Care 2003; (1): 26, supl. 1, S91-S93.
Jovanovic L. Point: oral hypoglycemic agents should not be used to treat diabetic pregnant women. Diabetes Care 2007; 30: 2976-8.
Kim C, et al. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1862-8.
Langer O, et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000; 343,1: 1134-8.
Pettit D, et al. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 183-6.
Rowan J, et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2008; 358: 2003-15.
Ryan, EA. Pregnancy in diabetes. Med Clin North Am 1998; 82: 823-45.
Shimidt MI, et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001; 1151-55.
The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2008. 358:1991-2002.
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Capítulo 10: Emergências em diabetes mellitus
Hipoglicemia
Cetoacidose diabética
Cetoacidose diabética em adultos
Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes
Estado hiperglicêmico hiperosmolar não-Cetótico (EHHNC)
Referências
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10-6
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10-10
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EMERGÊNCIAS EM DIABETES MELLITUS
Figura 10.1 – Hipoglicemia.
Hipoglicemia
ClassificaçãoAssintomática (glicemia < 70 mg/dl)Sintomática leve (o paciente pode tratar a si mesmo)Sintomática grave (o paciente requer ajuda de terceiros)Coma
Sinais e sintomasTremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida), palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, dis-túrbios visuais e de conduta, convulsões, torpor, hemiplegia, coma
Paciente consciente Sim
Não
Não administrar nada por via oral;Glucagon (Glucagen®), uma ampola IM ou SC (extra-hospitalar)Solução hipertônica de glicose a 50%: duas a cinco ampolas EV (te-rapia de escolha)
Após paciente consciente, oferecer alimentosMonitorar glicemia a cada 30 minutos até glicemia > 100 mg/dl
Quando glicemia estávelDeterminar causa da hipoglicemiaReavaliar o tratamentoReforçar educação do paciente sobre tratamento e prevenção de hipoglicemias
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Fatores de riscoOmissão ou atraso de refeiçãoDose excessiva de insulina ou sulfonilureiasPós-exercício extenuante ou prolongadoIngestão excessiva de álcoolAbsorção variável de insulinaDrogas indutoras de hipoglicemiaVariável necessidade basal de insulina durante a noiteInsuficiência renal ou adrenalHipotireoidismoSíndrome de má absorçãoInsulinoma (raramente)
Ingerir alimentos contendo açúcar (15 g de carboidrato)15 g de glicose em gel (1 sachê)1 copo de suco de laranja (150 ml)1 copo de refrigerante normal (não diet, 150 ml)3 colheres de sopa de mel1 copo grande de leite (300 ml)a 4 balas moles- 1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar
** Nos pacientes em uso de acarbose isolada ou combinada com sulfonilureias ou insulina, as hipoglicemias devem ser tratadas com glucagon ou comprimidos de glicose ou açúcar simples, uma vez que acarbose retarda a absorção de carboidratos.
Medir glicemia em 15 minutos; se glicemia < 70 mg/dl, ingerir nova porção de 15 g de carboidratos
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Continua
Tabela 10.1 – Cetoacidose diabéticaDefinição
Fatores precipitantes
Sintomas e sinais
Anormalidades laboratoriais
HiperglicemiaCetonemiaAcidose metabólicaÂnion gap elevado
Deficiência absoluta de insulina: diabetes de início re-cente; omissão do uso de insulina; mau funcionamen-to da bomba de infusão de insulina; pancreatite
Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras, hemorragias digestivas
Drogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina, olanzapina), álcool, fenitoína, cocaína etc.
Outros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, desidra-tação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar
Precedido por um dia ou mais de poliúria, polidip-sia, fraqueza acentuada, náusea e vômitos
Taquicardia
Alterações do sensório
Dor abdominal
Hiper ou hipotermia
Respiração de Kussmaul
Desidratação
Hipotensão ou choque
Hálito cetônico
Coma
Glicemia: elevada (em geral, 300 a 600 mg/dl)
Osmolalidade plasmática: usualmente normal, mas pode estar elevada
PH sanguíneo: < 7,3
Cetonemia e cetonúria: fortemente positivas
Bicarbonato: < 18 mEq/L
Sódio sérico: normal, baixo ou alto (valor corporal total sempre baixo)
Potássio sérico: normal, baixo ou alto (valor corpo-ral total sempre baixo)
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Avaliação geral de pacientes com cetoacidose: veja tabela 10.3.
Ânion gap (AG)
Osmolalidade plasmática efetiva (Posm)
Na + corrigido em rela-ção à glicose
Diagnóstico diferencial
Leucograma: até 30.000 células/mm3, mesmo sem infecção
Ureia/creatinina: pouco elevadas
Amilasemia: pouco elevada
TGO/TGP, CKMB: pouco elevados
AG = (Na + K) – (Cl + HCO3 ) (normal = 8 a 16)
Posm = 2 (Na) + glicemia (mg/dl)/18
Na + corrigido = (Na +) + 1,6 x (glicose em mg/dl) – 100/100
Situações com ânion gap elevado: intoxicações (cianeto, salicilatos, ferro, estricnina, metanol), ce-toacidose alcoólica, acidose láctica, uremia
Anormalidades laboratoriais
Tabela 10.1 – Cetoacidose diabética
Continuação da tabela 10.1
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Figura 10.2 – Cetoacidose diabética em adultos.
Avaliação inicial completaPassar sonda nasogásrica em pacientes torporosos ou em comaO2 nasal se PO2 < 80 mmHgControle de diureseMonitoração glicêmica horária
Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)*
1 litro em infusão rápida1 litro em 1 hora1 litro em 2 horas1 litro em 4 horas
Insulina regular0,15 U/kg , EV (bolus)0,1 U/kg/h (infusão contínua)
Choque Hipotensão
Glicemia capilar 1/1 hora
Se glicemia não diminuir 50 a 70 mg/dl na primeira hora, du-plicar a dose de insulina a cada hora, até que queda horária atinja esses valores.
SF a 0,9% 1 l/hAvaliar expansores plasmáticosMonitoração hemodinâmica
Avaliar Na+ sérico corrigido
Na+ ↑ Na+ normal Na+ ↓
SF a 0,45 % (4-14 ml /kg/h), dependendo da hidratação
SF a 0,9% (4-14 ml/kg/h), dependendo da hidratação
Quando glicemia ≤ 250 mg/dl
Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrado a 150 a 250 ml /hInsulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, EVManter glicemia entre 150 e 200 mg/dl, até que controle metabólico seja alcançado (checar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilização)
* Excessiva reposição de líquidos (mais de 5 litros em 8 horas) pode contribuir para edema cerebral ou síndrome da angústia respiratória do adulto.
PotássioK+<3,3 mEq/lParar insulina e administrar 40 mEq de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) por hora, até K+ ≥ 3,3
BicarbonatopH > 7: não administrarpH 6,9-7: administrar 50 nmol de NaHCO3 (diluir em 200 ml de SF a 0,45% – 200 ml /h)pH < 6,9: administrar 100 nmol de NaHCO3 (diluir em 400 ml de SF a 0,45% – 200 ml/h)
K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/lAdicionar 20 a 30 mEq de K+ em cada litro de SF (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) para manter K+ entre 4 e 5 mEq/l
Repetir administração de NaHCO3
de 2/2 horas, até pH > 7,0
Assim que retornar à alimentação, iniciar insulina SC e manter insulina EV por mais 1 a 2 horasReintroduzir insulina basal (NPH, glargina ou detemir)
K+ > 5 mEq/lNão administrar K+; dosar de 2/2 horas
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Figura 10.3 – Cetoacidose diabética em crianças e adolescentes.
Avaliação inicial completaPassar sonda nasogástrica em pacientes torporosos ou em comaO2 nasal se PO2< 80 mmHgControle de diureseGlicemia capilar de hora em hora
Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)Inicial: 20 ml/kg em 30 a 60 minutosReposição residual:- até 20 kg: 5-7 ml/kg/h- 20–40 kg: 4-7 ml/kg/h- > 40 kg: reposição como adultosManter diurese acima de 5 ml/kg/h
Quando glicemia ≤ 250 mg/dl
Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrados a 60 a 80 ml/kg/dia.Manter glicemia entre 150 e 200 mg/dl, até que controle metabólico seja alcança-do (checar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilização)
Quando glicemia ≤ 300 mg/dl, diminuir infusão para 0,05 U/kg/h, até que pH ≥ 7,25 e/ou ânion gap = 12±2
Insulina regular, SC, após normaliza-ção do pH, a cada 4 a 6 horas, de acordo com glicemias capilares:Até 250 mg/dl = 0,2 U/kg180 – 250 mg/dl = 0,1 U/kg150 - 179 mg/dl = não aplicar< 150 mg/dl = alimentação; repetir glicemia em 2 horas
Introduzir insulina basal (0,5 U/kg) ou reintroduzir tratamento anterior na manhã seguinte à normalização do pH, se criança hidratada e acei-tando alimentação
Insulina regular0,1 U/kg, EV (bolus)0,1 U/kg/h (infusão contínua), se glice-mia >300 mg/dl
Glicemia capilar 1/1 h
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Potássio: reposição precoce, se diurese presente
K+ ≤ 4,5 mEq/lParar insulina e administrar 0,3 a 0,5 mEq/kg/h de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) no início da segunda hora de diurese
K+ ≥ 4,5 a 6,0 mEq/lAdministrar 0,2 a 0,3 mEq/kg/h de K+ (2/3 de KCl e 1/3 de KPO4) no início da quarta hora de diurese
K+ > 6 mEq/lNão administrar K+; dosar de 2/2 horas
Bicarbonato
Administrar se pH < 7,1: metade da dose diluída em água destilada, na proporção 1:1, em 2 horas
Calcula-se a dose pela fórmula:BIC oferecido = (12 - BIC encon-trado) x 0,3 x peso (kg)
Déficit de água livre: CAD leve: 30 a 50 ml/kg; CAD moderada: 60 a 100 ml/kg; CAD grave: 90 a 150 ml/kg.
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Tabela 10.2 – Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico (EHHNC)Definição
Fatores precipitantes
Sintomas e sinais
Anormalidades laboratoriais
Osmolalidade plasmática efetiva (Posm)
Na+ corrigido em relação à glicose
HiperglicemiaOsmolalidade plasmática elevadaAcomete quase exclusivamente diabéticos tipo 2, especialmente idosos
Doença aguda: infecções, IAM, AVC, queimaduras e hemorragias digestivasDrogas: glicocorticoides, antipsicóticos (clozapina e olanzapina), fenitoína, cocaína etc.Consumo excessivo de bebida alcoólicaOutros: hipertireoidismo, acromegalia, uremia, de-sidratação, ingestão excessiva de alimentos com açúcar
Precedido por dias a semanas de poliúria, polidipsia, fraqueza acentuada e alterações de consciênciaTaquicardiaAlterações do sensórioCrises convulsivas ou sinais/sintomas de AVCHiper ou hipotermiaDesidratação graveHipotensão ou choqueComa
Glicemia: elevada (em geral, 600 a 2.400 mg/dl)Osmolalidade plasmática > 320pH sanguíneo > 7,3Cetonemia e cetonúria ≤ 1+Bicarbonato: normalSódio sérico: normal, baixo ou altoPotássio sérico: normal ou altoUreia/creatinina: elevadas, de acordo com grau de desidratação
Posm = 2(Na) + glicemia (mg/dl)/18
Na+ corrigido = (Na+) + 1,6 x glicose (mg/dl) - 100/100
* Avaliação geral de pacientes com EHHNC (Tabela 10.1).
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Figura 10.4 – Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico.
Avaliação inicial completaPassar sonda nasogástrica em pacientes tor-porosos ou em comaO2 nasal se PO2< 80 mmHgControle de diureseGlicemia de 1/1h
Iniciar líquidos EV (SF a 0,9%)*
1 litro em infusão rápida1 litro em 1 hora
Insulina regular0,15 U/kg, EV (bolus)0,1 U/kg/h (infusão contínua)
PotássioK+ < 3,3 mEq/lParar insulina e administrar 40 mEq de K+ por hora até K+ ≥ 3,3
Glicemia capilar 1/1 hora K+ ≥ 3,3 e < 5 mEq/lAdicionar 20 a 30 mEq de K+ em cada litro de SF para manter K+ entre 4 e 5 mEq/l
Choque Hipotensão
Se glicemia não diminuir 50 a 70 mg/dl na primeira hora, duplicar a dose de insulina a cada hora, até que a queda horária atinja esses valores
K+ > 5 mEq/lNão administrar K+. Dosar a cada 2 horas
SF a 0,9%: 1l/hAvaliar expansores plas-máticosMonitoração hemodinâ-mica
Na+ ↑ Na+ normal Na+ ↓
SF a 0,45%, dependen-do da hidratação
Quando glicemia entre 250 e 300 mg/dl
Dosar íons, ureia, creatinina e glicemia a cada 2 a 4 horas até estabilizaçãoAssim que retornar à alimentação, ini-ciar insulina SC ou tratamento anterior e acompanhar controle metabólico
Hidratação: 250 ml de SG a 5% + 250 ml de SF a 0,45%, administrado a 250 a 500 ml/hInsulina: 0,05 a 0,1 U/kg/h, EVManter glicemia entre 250 e 300 mg/dl, até que osmolalidade seja < 315 mOsm/l e paciente consciente
SF a 0,9%, dependen-do da hidratação
SF a 0,45%: 500 ml/h - 3 l
Avaliar Na+ sérico corrigido
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S10-12
ReferênciasCrises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. p. 128-31.
Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 683-705.
Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2739-48.
Yared Z, Chiasson JL. Ketoacidosis and the hyperosmolar hyperglycemic state in adult diabetic patients. Diagnosis and treatment. Minerva Med 2003; 94(6): 409-18.
Fagan MJ, et al. Initial fluid resuscitation for patients with diabetic ketoacidosis: how dry are they? Clinical Pediatrics 2008;47:851-5.
Tabela 10.3 – Avaliação dos pacientes com CAD e EHHNCPesquisar a causa precipitante
Anamnese e exame físico
Radiografia de tórax
Urina rotina/Gram de gota não centrifugada/urocultura
ECG (descartar IAM e alterações por distúrbios hidroeletrolíticos)
Avaliação laboratorial
Hemograma
Gasometria arterial na primeira avaliação e venosa nas subsequentes
Cetonemia e cetonúria
Glicemia plasmática
Íons
TGO, TGP, CPK
Avaliação da volemia
Débito urinário
Grau de desidratação
Avaliação neurológica
Diagnóstico diferencial com outras causas de alteração nos níveis de consciência, principalmente quando osmolalidade plasmática < 320 mOsm/kg
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Capítulo 11: Tratamento da dislipidemia
Metas gerais do tratamento
Referências
11-211-5
TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA
Metas gerais do tratamento
LDL < 100 mg/dl
Triglicérides < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
Em pacientes com triglicérides > 200 mg/dl, deve-se considerar o “co-
lesterol não HDL”, ou seja, CT-HDL, cuja meta é ≤ 130 mg/dl.
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Figura 11.1 – Tratamento da dislipidemia.
Dosar lípides anual ou mais frequentemente, se necessário, para se alcançar metas
Mudanças de estilo de vida (MEV)Redução na ingestão de gordura saturada, gordura trans, colesterolPerda de peso (se necessária)Aumento na atividade física
Doença cardiovascular
Sim
Iniciar estatina objetivando redução de 30% a 40% do LDL independentemente do valor inicial Pode-se optar por meta de LDL < 70 mg/dl
Se necessário, fibratos para obter TGC ≤ 150 mg/dl e HDL ≥ 40 mg/dl (50 mg/dl para mulheres)
Tratamento de escolha para redução de LDL são as estatinas, devendo-se iniciar com doses moderadas a altasDoses para início de tratamento: Atorvastatina: 10 a 20 mg/diaRosuvastatina: 5 a 10 mg/diaSinvastatina: 20 a 40 mg/dia
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Não
Objetivo primário: LDL< 100 mg/dl
< 40 anos > 40 anos
Se não atingir meta com MEV, iniciar tratamento farmacológico
Iniciar estatina objetivando redução de 30% a 40% do LDL, independentemente do valor inicial
Recomendações nutricionais na dislipidemia (NCEP/ATPIII)
* Deve-se evitar também consumo de gorduras trans. ** Deve-se dar preferência para CHO derivados de alimentos ricos em CHO complexos, incluindo grãos integrais, frutas e verduras.
Gordura saturada*
Gordura poli-insaturada
Gordura monoinsaturada
Gordura total
Carboidrato**
Fibras
Proteínas
Colesterol
Total de calorias
< 7% do VCT
≤ 10% do VCT
≤ 20% do VCT
25% a 35% do VCT
50% a 60% do VCT
20 a 30 g/dia
± 15% do VCT
< 200 mg/dia
Necessário para manter peso corporal normal
Estatinas estão contraindicadas na gravidez.
Ezetimiba pode ser associada e auxiliar no alcance da meta de LDL, mas para
esse tipo de droga não existem dados de estudos clínicos demonstrando que a
associação seja mais eficaz que o uso isolado de estatina na prevenção de DCV.
Há poucos dados na literatura sobre tratamento de dislipidemia e preven-
ção de DCV em DM1, mas o consenso é que se deve adotar o mesmo critério
para esses pacientes.
Não há necessidade de monitorar enzimas hepáticas.
Se HDL < 40 mg/dl e LDL entre 100 e 129 mg/dl, pode-se usar um
fibrato ou niacina. A niacina é mais eficaz em aumentar o HDL, mas em altas
doses, pode causar hiperglicemia. Doses moderadas (750 a 2.000 mg/dia) po-
dem ser usadas, podendo ser necessário ajuste da medicação hipoglicemiante.
Em pacientes com alteração de HDL, LDL e TGC, pode-se associar estati-
na, fibratos e niacina, mas o risco de aumento de transaminases e de rabdomiólise
é maior com associação de fibratos e estatina. Esse risco parece ser maior com
o uso associado de genfibrozila do que com fenofibrato. Pode haver risco de
aumento de creatinina no sangue, especialmente com o uso de fenofibrato.
Quando o aumento for de TGC, se até 400 mg/dl, pode-se iniciar trata-
mento com estatina, caso não tenha resultado associar, ou substituir por fibrato
(neste caso, se colesterol não-HDL < 130).
Se TGC > 600 mg/dl, fibratos devem ser considerados a primeira escolha
no tratamento.
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11-4
ReferênciasNational Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treat-ment Panel III). JAMA 2001; 285:2486–97.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2009. American Diabetes Association. Diabetes Care 2009;32(Suppl.1):S13-S61.
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11-5
Tabela 11.1 – Fibratos disponíveis para tratamento de hipertrigliceridemiaPrincípio ativo
Genfibrozila
Bezafibrato
Fenofibrato
Fenofibrato micronizado
Ciprofibrato
Etofibrato
Produto referência
Lopid®
Cedur retard®
Lipanon®
Lipidil®
Lipless®
Tricerol®
Dosagem disponível
600 e 900 mg
400 mg
250 mg
200 mg
100 mg
500 mg
Posologia usual
1.200 mg, duas vezes ao dia (antes do café da manhã e jantar)
Uma vez ao dia (jantar ou principal refeição)
Uma vez ao dia (jantar ou principal refeição)
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Uma vez ao dia (jantar ou principal refeição)
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Capítulo 12: Complicações renais
Conduta nas complicações renais
Anormalidade de excreção da albumina
Estágios da doença renal diabética
Referências
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Tabela 12.1 – Anormalidade de excreção da albumina
Normal
Microalbuminúria
Macroalbuminúria
24 h
< 30
30-300
> 300
12 h
< 20
20-200
> 200
Amostra (mg/mg de creatinina)
< 0,03
0,03-0,3
> 0,3
Tabela 12.2 – Estágios da doença renal diabéticaEstágios
1
2
3
4
5
Descrição
Dano renal com RFG normal ou diminuído
Dano renal com RFG pouco diminuído
RFG moderada-mente diminuído
RFG gravemente diminuído
Falência renal
RFG (ml/min por 1,73m2 da superfície corpórea)
≥ 90
60-89
30-59
15-29
< 15 ou diálise
Excreção urinária da albumina
< 30 mg/24 h< 0,03 mg/mg
creatinina
30-300 mg/dia> 300 mg/dia
-
Prevenção e tratamento
Não fumarControle HAS e glicêmicoTratamento da obesidade e dislipidemiaEvitar excesso de proteína na dieta
Mesmos anteriores e ainda: – uso de IECA/BRA– ingestão protéica 0,6-0,8 g/kg/diaDiálise, transplante
A microalbuminúria deve ser solicitada para todos DM1 5 anos após o diagnós-
tico e em todos os DM2, desde a primeira consulta.
Causas de falso-positivo na microalbuminúria:
– exercício físico nas últimas 24 horas;
– infecção;
– febre;
– ICC;
– hiperglicemia;
– HAS descontrolada;
Quando ritmo de filtração glomerular < 60 ml/min, avaliar anemia, desnutrição e
doença osteometabólica.Há evidências de que a associação de IECA com BRA, utiliza-
da para redução da proteinúria, aumente a taxa de progressão da insuficiência renal.
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 2004;27:S79-S83.
Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32(Suppl I):S13-S61.
Gross JL, De Azevedo MJ, Silveiro SP, et al. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care 2005;28:164-76.
Mann JFE, Shmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547-553.
Arici M, Erdem Y. Dual Blockade of the Renin-Angiotensin System for Cardiorenal Protection: An update. American Journal of Kidney Diseases 2009; 53: 332-345.
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Capítulo 13: Hipertensão arterial e doença coronariana no
diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Tratamento medicamentoso: princípios gerais
Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Indicações da MAPA (Medida Ambulatorial da Pressão Arterial)
Achados que sugerem hipertensão arterial secundária
Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus
Testes para avaliação de doenças coronarianas
Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitus
Referências
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13-2
HIPERTENSÃO ARTERIAL E DOENÇA CORONARIANA NO DIABETES MELLITUS
1 Pela classificação do VII Joint de Hipertensão Arterial, o ponto de corte para HAS é ≥ 140 x 90 mmHg, mas esse valor não se aplica a indivíduos diabéticos.2 Em diabéticos tipo 1, com HAS e algum grau de albuminúria, IECAs (inibidores da enzima conversora de angiotensina) têm demonstrado retardar a progressão da nefropatia; em diabéticos tipo 2 com HAS e micro-albuminúria, IECA ou BRAs (bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II) têm demonstrado retardar
Hipertensão arterial
DiagnósticoPAS ≥130 mmHg e/ou PAD ≥ 80 mmHg, em duas ocasiões, com interva-lo mínimo de 1 semana1
Modificações no estilo de vidaRedução do peso corporalRedução da ingestão de sódio para < 2,4 g/diaAtividade física regularLimitar o consumo de bebidas alcoólicas a 30 ml de etanol para os homens (720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada) e à metade dessas quantidades para as mulheresAbandono do tabagismo
Tratamento medicamentosoPreferencialmente IECA ou BRA2
Resposta inadequada
Aumentar as doses e/ou acrescentar HCTZ3 (25 mg/dia)
Manter IECA ou BRAs e HCTZ, e acrescentar um ACC4 (preferencialmente diidropiridínicos)
Aumentar a dose de ACC e, se necessário, acrescentar um betabloqueador cardiosseletivo
Avaliar hipertensão secundária**
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Resposta inadequada
Figura 13.1 – Conduta na hipertensão arterial.
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a progressão para macroalbuminúria; em diabéticos tipo 2, com HAS, macroalbuminúria e insuficiência renal, BRAs têm demonstrado retardar a progressão para nefropatia. BRA são a opção de escolha em caso de intolerância aos IECA (tosse seca é observada em 30% dos casos).3 Hidroclorotiazida; 4 Antagonista dos canais de cálcio (ACC).* Tabela 13.5. ** Tabela 13.6.
RastreamentoAnamnese com ênfase nos fatores de risco cardiovascular, presença de complicações diabéticas e cardiovascularesMedida da PA: paciente de pé e deitado, duas determinações em cada posição, com manguito apropriado ao braço do pacienteAtenção às variações de PA em ortostatismo na presença de neuropatia autonômicaAvaliar sinais indicativos de hipertensão secundária (síndrome de Cushing, acromegalia)
Avaliação inicialEAS, glicemia de jejum e perfil lipídico, função renal e íons, ECG de repouso
Avaliação complementarMAPA-24 horas, ecoDopplercardiograma, teste de esforço*
PA <130/80 mmHg: manter tratamento, reforçar mudanças no estilo de vida
PA < 130/80 mmHg: manter tratamento
PA < 130/80 mmHg: manter tratamento
PA < 130/80 mmHg: manter tratamento
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Tabela 13.1 – Tratamento medicamentoso: princípios gerais
O medicamento deve ser eficaz por via oral
Deve ser bem tolerado, não causar disfunção sexual, nem interferir negativamente no perfil glicêmico e lipídico
Deve ser útil na prevenção de complicações micro e macrovasculares
Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência por aqueles com posologia de dose única diária
O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente e/ou associar-se a outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se considerar que quanto maior a dose, maiores as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis)
Respeitar um período mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de drogas, salvo em situações especiais
Instruir o paciente sobre a doença, os efeitos colaterais dos medicamentos utiliza-dos e os objetivos terapêuticos
Considerar as condições socioeconômicas
Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no BrasilMedicamentos
Diuréticos
Tiazídicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR***
Alça
Bumetamida
Furosemida
Piretanida
Poupadores de potássio
Amilorida*
Espironolactona
Triantereno*
Mínima
12,5
12,5
2,5
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6
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50
50
Máxima
25
25
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**
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Número de tomadas/dia
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Posologia (mg)
Continua
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Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no BrasilContinuação da tabela 13.2
Continua
MedicamentosMínima Máxima
Número de tomadas/diaPosologia (mg)
Inibidores adrenérgicos
Ação central
Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina
Reserpina
Betabloqueadores
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol/metoprolol (ZOK)***
Nadolol
Propranolol**/propranolol (LA)***
Pindolol
Alfabloqueadores
Doxazosina
Prazosina
Prazosina XL***
Terazosina
Alfabloqueadores e betabloqueadores
Carvedilol
Bloqueadores dos canais de cálcio
Fenilalquilaminas
Verapamil Retard***
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CO***
Diidropiridinas
Anlodipino
500
0,2
4
0,2
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0,1
25
2,5
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40
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240/160
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480
480
10
2-3
2-3
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1
1
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1-2
1-2
1-2
1
2-3/1-2
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1-2
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13-6
Tabela 13.2 – Anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Continuação da tabela 13.2
MedicamentosMínima Máxima
Número de tomadas/diaPosologia (mg)
20
20
8
60
40
40
40
30
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4
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25
20
40
80
150
50
2,5
Felodipino
Isradipino
Lacidipino
Nifedipino Oros***
Nifedipino Retard***
Nisoldipino
Nitrendipino
Lercanidipino
Manidipino
Inibidores da ECA
Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Bloqueadores do receptor AT1
Candesartana
Irbesartana
Losartana
Olmesartana
Telmisartana
Valsartana
Inibidor direto de renina
Aliskireno
Vasodilatadores de ação direta
Hidralazina
Minoxidil
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Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no BrasilAssociações
Diurético + diurético
Clortalidona + amilorida
Espironolactona + hidroclorotiazida
Furosemida + amilorida
Furosemida + espironolactona
Furosemida + triantereno
Hidroclorotiazida + amilorida
Hidroclorotiazida + triantereno
Inibidor adrenérgico + diurético
Ação central + diurético
Alfametildopa + hidroclorotiazida
Reserpina + clortalidona
Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida
Betabloqueador + diuréticos
Atenolol + clortalidona
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol ZOK *** + hidroclorotiazida
Pindolol + clopamida
Propranolol + hidroclorotiazida
Bloqueadores do receptor AT1 + diurético
Candesartana + hidroclorotiazida
Posologia (mg)
25 + 550 + 5
50 + 50
40 + 10
20 + 100
40 + 50
25 + 2,550 + 5
50 + 50
250 + 25250 + 15
0,25 + 50
0,1 + 10 + 10
25 + 12,550 + 12,5100 + 25
2,5 + 6,255 + 6,2510 + 6,25
50 + 25100 + 25
100 + 12,5
100 + 12,5
10 + 5
40 + 2580 + 25
8 + 12,516 + 12,5
Continua
Associações Posologia (mg)
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150 + 12,5300 + 12,5
50 + 12,5100 + 25
20 + 12,540 + 12,540 + 25
40 + 12,580 + 12,5
80 + 12,5160 + 12,5160 + 25
5 + 6,2510 + 12,5
50 + 25
5 + 12,5
10 + 2520 + 12,5
10 + 12,5
10 + 12,520 + 12,5
5 + 12,5
10 + 2520 + 50
5 + 255 + 50
2,5 + 105 + 105 + 20
2,5 + 55 + 5
10 + 30
Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
Continua
Continuação da tabela 13.3
Irbesartana + hidroclorotiazida
Losartana + hidroclorotiazida
Olmesartana + hidroclorotiazida
Telmisartana + hidroclorotiazida
Valsartana + hidroclorotiazida
Inibidores da ECA + diuréticos
Benazepril + hidroclorotiazida
Captopril + hidroclorotiazida
Cilazapril + hidroclorotiazida
Enalapril + hidroclorotiazida
Fosinopril + hidroclorotiazida
Lisinopril + hidroclorotiazida
Ramipril + hidroclorotiazida
Bloqueadores dos canais de cálcio + betabloqueador
Nifedipino + atenolol
Anlodipino + atenolol
Bloqueadores dos canais de cálcio + inibidores da ECA
Anlodipino + enalapril
Anlodipino + ramipril
Manidipino + delapril
Associações Posologia (mg) HIP
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Tabela 13.4 - Indicações da MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial)
Suspeita de hipertensão do avental branco
Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensivaa) Quando a pressão arterial casual permanecer elevada, apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo, para diagnóstico de hipertensão arterial resistente ou efeito do avental branco
b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da per-sistência ou da progressão de lesão de órgãos-alvo
Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo
Avaliação de sintomas, principalmente hipotensão
Bloqueadores dos canais de cálcio + bloqueadores do receptor AT1
Anlodipino + losartana
2,5 + 505 + 100
Tabela 13.3 – Associações fixas de anti-hipertensivos disponíveis no Brasil
* Medicamentos comercializados apenas em associações a outro anti-hipertensivos.** Dose máxima variável de acordo com a indicação médica.*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, Ap, SR e CD: formas farmacêuticas de liberação prolongada ou controlada.
Tabela 13.5 – Achados que sugerem hipertensão arterial secundáriaAchados
Ronco, sonolência diurna, obesidade
Hipertensão resistente ao tra-tamento ou hipertensão com hipopotassemia ou hipertensão com tumor abdominal
Sódio plasmático normal alto, hipopotassemia
Insuficiência renal, doença cardiovascular aterosclerótica, edema, ureia elevada, creatinina elevada, proteinúria/hematúria
Sopro sistólico/diastólico abdo-minal, edema pulmonar súbito, alterações de função renal por medicamentos
Suspeita diagnóstica
Apneia obstrutiva do sono
Hiperaldosteronismo primário
Aldosteronismo
Doença renal parenqui-matosa
Doença renovascular
Estudos diagnósticos adicionais
Polissonografia
Relação aldosterona/renina
Relação aldosterona/renina, tomografia de adrenais
Taxa de filtração glomerular, ultrassonografia renal
Angiografia por ressonância magnética ou tomografia computadorizada, ultras-sonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal
Continuação da tabela 13.3
Continua
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Tabela 13.6 – Indicações para testes cardíacos em pacientes com diabetes mellitus
Sintomas cardíacos típicos e atípicosECG de repouso sugestivo de isquemia ou infartoDoença arterial periférica ou cardíacaIndivíduos > 35 anos, sedentários, que planejam começar atividade física vigorosaDois ou mais dos fatores de risco abaixo, além do diabetes:a) Colesterol total ≥ 240 mg/dl, LDL-c ≥ 160 mg/dl ou HDL- c ≤ 35 mg/dlb) PA ≥ 140/90 mmHgc) Tabagismod) História familiar de DAC prematurae) Presença de micro ou macroalbuminúria
Continuação da tabela 13.5
Tabela 13.5 – Achados que sugerem hipertensão arterial secundária
Achados Suspeita diagnóstica
Estudos diagnósticos adicionais
Uso de simpaticomiméticos, perioperatório, estresse agudo, taquicardia
Catecolaminas em excesso
Confirmar normotensão na ausência de catecolaminas
Pulsos femorais reduzidos ou retardados, raios-X de tórax anormal
Coarctação da aorta
Doppler ou tomografia computadorizada da aorta
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsu-tismo, amenorreia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal, estrias purpúricas, obesidade central, hipopotassemia
Síndrome de Cushing
Cortisol basal e após teste de supressão com dexametasona
Uso de medicamentos/substâncias pró-hipertensivas
Efeito adverso de medica-mento/subs-tância
Eliminar uso do medica-mento, se possível
Ingestão elevada de sal, abuso de álcool, obesidade
Efeito de esti-los de vida
Tentar modificação dietética
Hipertensão paroxística, cefaleias, sudorese, palpitações, taquicardia
Feocromoci-toma
Catecolaminas e metabó-litos de catecolaminas em sangue e urina
Fadiga, ganho de peso, perda de ca-belo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular
Hipotireoi-dismo
Dosagem de TSH
Intolerância ao calor, perda de peso, pal-pitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores, taquicardia
Hipertireoi-dismo
Dosagem de TSH
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular
Hiperparati-reoidismo
Dosagem do cálcio sérico e níveis de PTH
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua
Acromegalia Dosagem do hormônio do crescimento
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Tabela 13.8 – Uso de agentes antiplaquetários no diabetes mellitusAspirina (doses: 75 a 162 mg/dia)
Prevenção primária*
- Diabéticos com mais de 40 anos e com fatores de risco cardiovascular adicionais:a) Hipertensãob) Micro ou macroalbuminúriac) Dislipidemiad) Tabagismoe) História familiar de DAC
Considerar aspirina entre os 30 e 40 anos, na presença de outros fatores de risco car-diovascular.Não está recomendada para < 21 anos, pelo risco de síndrome de Reye
Prevenção secundáriaHistória de IAM ou angina. Bypass vascular, AVC isquêmico ou AIT, DAP, claudicação in-termitente
ContraindicaçõesAlergia, tendência a sangramentos, terapia anticoagulante, sangramento gastrointestinal recente e doença hepática ativa
ObservaçõesAspirina não se associa a aumento do risco para hemorragia vítrea ou de retina; os riscos não são dose-dependentes; desintegração entérica não reduz risco de sangramento gastrointes-tinal
Ticlopidina (dose: 250 mg, duas vezes/dia)
Não comprovado se efeitos são superiores ou inferiores à aspirinaEfeitos colaterais: dispepsia, flatulência, náusea e vômitosRisco de neutropenia (necessidade de hemograma periódico)
Clopidogrel (dose: 75 mg/dia)
Substituto da aspirina, em caso de alergia
* Dois grandes estudos multicêntricos randomizados recentes não evidenciaram benefício do uso de AAS para prevenção primária de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos. Apesar da magnitude do benefício nos pacientes em prevenção secundária, esse benefício não foi ainda confirmado em estudos clínicos para a prevenção primária. Apesar disso, os principais consensos da área mantêm a indicação de AAS a pacientes considerados de alto risco, mesmo sem história de DCV prévia (prevenção primária).
ReferênciasAmerican Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 72-7).
Almeda FQ, Karon TT, Nathan S, Klavinsky CJ. Silent myocardial ischemia: concepts and controversies. Am J Med 2004;116:112-8.
American Diabetes Association. Consensus Development Conference on the Diagnosis of Coronary Heart Disease in People with Diabetes. Diabetes Care 1998;21(9):1551-9.
Belch J, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptoma-tic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337;a1840.
Grundy SM, Benjamim IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999;100:1134-46.
Ogawa H, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-41.
Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl I): S13-S61.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treat-ment of High Blood Pressure. National Institutes of Health 2004.
Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes tipo 1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Dia-betes 2007. p. 74-9.
Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects. Diabetes Care 2004; 27(8):1954-61.
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Capítulo 14: Retinopatia diabética
Fatores de risco
Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos
Classificação da retinopatia diabética
Referências
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14-2
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A14-2
RETINOPATIA DIABÉTICA
Tabela 14.1 – Fatores de risco
Duração do diabetes > 5 anos
Hiperglicemia persistente
Hipertensão arterial
Dislipidemia
Nefropatia diabética
Puberdade
Gravidez
Cirurgia de catarata
Uveítes
Tabela 14.2 – Esquema recomendado para exames oftalmológicos em diabéticos
Grupo de pacientes
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Grávidas com diabe-tes pré-gestacional*
Primeiro exame oftalmológico
3 a 5 anos após o diag-nóstico, a partir dos 10 anos de idade
Ao diagnóstico
Antes da concepção e durante o primeiro trimestre
Intervalo para avaliações subsequentes
Anual, podendo ser menor, de acordo com o grau de retino-patia encontrado, ou maior, por indicação do oftalmologista
Na dependência dos resultados do primeiro trimestre
*Diabetes gestacional não implica risco para retinopatia diabética, não se aplicando essas orien-tações.
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Metas do tratamento
HbA1c < 7%
PA < 125/75 mmHg
Melhorar a visão; prevenir ou retardar a progressão da retinopatia
Monitoração
Orientar o paciente a relatar déficit da acuidade visual, visão turva ou
outras alterações.
ReferênciasChibber R, Chibber S, Kohmer EM. 21st century treatment of diabetic retinopathy. Expert Rev Endocrinol Metab 2007;2(5):623-31.
Porta M, Bandello F. Diabetic retinopathy. A clinical update. Diabetologia 2002;45(12):1617-34.
Retinopatia diabética. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. p. 104-6.
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Capítulo 15: Neuropatia diabética
Diagnóstico e classificação
Acompanhamento
Pé diabético
Avaliação clínica
Investigação da neuropatia
Exames complementares
Referências
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NEUROPATIA DIABÉTICA
Fatores de risco
– Duração do diabetes.
– Hiperglicemia persistente.
– Hipertensão arterial.
– Hipercolesterolemia.
Metas
– Controle glicêmico, pressórico e da dislipidemia;
– Prevenir ou retardar a progressão da neuropatia clínica.
Diagnóstico
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Manifestações clínicas Opções de tratamento/acompanhamento
Continua
Polineuropatia simétrica generalizada
Aguda Início agudo ou subagudo, durante descompensação metabólica (p. ex. cetoacidose) ou após melhora brusca do controle glicêmicoParestesias e dor em queimação, lanci-nante, em pernas e pés, com exa-cerbação noturna e durante o repou-so; hiperalgesia; choques, agulhadas e alodínea de contato
Controle glicêmicoTratar dor com analgésicos comuns
Sensitivo-motora crônica*
Envolvimento inicial dos membros infe-riores, a partir dos dedos dos pés, com evolução no sentido distal-proximal até atingir segmentos superioresParestesias e dor em queimação, lanci-nante, em pernas e pés, com exa-cerbação noturna e durante o repouso, melhorando com os movimentos; hi-peralgesia, choques, agulhadas e alodínea de contato, esfriamento/aquecimento alternados, cãibras, fraqueza muscular
Tratar dor com analgésicos comunsAntidepressivos, anticonvul-sivantes Orientações sobre cuidados diários com os pés (Anexo 6)
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Diagnóstico
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Manifestações clínicas Opções de tratamento/acompanhamento
Sensitivo-motora crônica*
Estágios avançados: deformidades (dedos em garra e em martelo, proeminências, acentuação do arco), atrofia da musculatura interóssea em mãos e pés, limitação da extensibili-dade articular, marcha atáxica
Neuropatia autonômica
Periférica Vasodilatação dorsal dos pés, edema, anidrose, sudorese diminuída em ex-tremidades inferiores, artropatia de Charcot
Lubrificantes e emolientes de peleOrientações sobre cuidados diários com os pésCharcot: repouso, botas com gesso laminado ou de con-tato total
Cardiovascula-res**
Hipotensão ortostática (queda da PAS ≥ 20 mmHg e 10 mmHg na PAD)
Aumento da frequência cardíaca em ortostatismo
Evitar mudanças posturais bruscasUso de meias elásticasElevação da cabeceira à noite (30 cm)Suplementação de salDiminuir ou descontinuar anti-hipertensivos se hipoten-são postural sintomáticaAvaliar medicaçõesFludrocortisona (0,1 a 0,4 mg/dia)Metoclopramida (10 mg, 8/8 horas)Propranolol (10 mg, duas a três vezes/dia)Clonidina (0,1 a 0,4 mg/dia)Octreotida (100 – 500 µg/dia, SC, pela manhã) – casos refratáriosEritropoietina (25 a 50 U/kg, SC, três vezes/semana) - em pacientes com deficiência de eritropoetina
Taquicardia persistente (> 100 bpm) Betabloqueadores cardios-seletivos (p. ex. atenolol 25 a 100 mg, uma a duas vezes/dia)
Continuação da tabela 15.1
Continua
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Diagnóstico
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Manifestações clínicas Opções de tratamento/acompanhamento
Cardiovascula-res**
ECG – sinais de infarto do miocárdio silencioso; alterações no intervalo R-R
Considerar testes de esforçoAcompanhamento com car-diologista
MAPA – ausência de descenso no-turno, perda do ritmo circadiano da frequência cardíaca
Gastrointestinais Disfagia ou pirose Refeições pequenas e fre-quentes, com baixo teor de gorduraDrogas procinéticas***Drogas que aceleram o es-vaziamento gástrico (eritro-micina, levossulpirida)***Marcapasso gástricoToxina botulínica no piloroCirurgias (ressecção gástrica parcial, gastrostomia, piloro-plastia, jejunostomia)
Dificuldade de esvaziamento gástrico (náusea, saciedade, sensação de pleni-tude pós-prandial, empachamento), anorexia, vômitos incoercíveis
Constipação intestinal Dieta rica em fibrasLaxativos osmóticosDrogas procinéticas (usar cautelosamente)
Diarreia explosiva (com exacerbação noturna)****
Dieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactose;Uso de antibióticos de amplo espectro (tetraciclina, metro-nidazol, ciprofloxacina, sulfa-metoxazol + trimetoprim): inibir infecção bacteriana, que dificulta a resposta à dieta e reposição de líquidosDrogas antidiarreicasEnzimas pancreáticas (pode ser útil, com ou sem insu-ficiência pancreática exócrina associada)Casos refratários: avaliar clonidina e octreotida
Continua
Continuação da tabela 15.1
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Diagnóstico
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Manifestações clínicas Opções de tratamento/acompanhamento
Continuação da tabela 15.1
Continua
Genitourinárias Bexiga neurogênicaInfecções urinárias de repetiçãoDiminuição do jato urinárioReduzida sensação de plenitude vesi-calDistensão abdominal (bexigoma)
Manobra de Crede (com-pressão suprapúbica)Tratar ocasionais infecções do trato urinárioDrogas que aumentam o esva-ziamento vesical: betanecol (10 mg, quatro vezes/dia); doxazo-sina (1-2 mg, duas a três vezes /dia)Cateterização vesical intermi-tente e cirurgia do colo vesical – casos refratáriosAvaliar acompanhamento com urologista, em casos re-fratários
Disfunção erétil com libido preser-vada
Psicogênica (ereção noturna presente, perda repentina da ereção): encaminhar para acompanhamento psicoterá-picoOrgânica (sem ereção notur-na, perda gradual da ereção): opções de tratamento são inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil), próteses penianas, aparelhos a vácuoEncaminhar ao urologista
Ejaculação retrógrada Avaliar medicaçõesPseudoefedrina (60 mg , três vezes/dia)Brofeniramina (8 mg, duas vezes/dia)Imipramina (25 mg, três vezes/dia)Encaminhar ao urologista
Secura vaginal Lubrificantes vaginais
Outras manifestações
Sudorese gustatória (facial e truncal, pós-prandial)
Avaliar medicações: propante-lina (15 mg, 8/8 horas); adesi-vos de escopolamina
Alterações pupilares de acomodaçãoVisão noturna diminuídaHipoglicemia despercebida
Cuidados gerais, sintomáticos
Diagnóstico
Tabela 15.1 – Neuropatia diabética: diagnóstico e classificação
Manifestações clínicas Opções de tratamento/acompanhamento
Neuropatias focais e multifocais
Cranianas (III, IV, VI e VII pares)
Instalação aguda, dolorosa e limitada, com recuperação em torno de 3 mesesManifestações de oftalmoplegia (ptose palpebral, diplopia)Dor periorbitalParalisia facial
Afastar complicações macro-vasculares cerebrais (isquemia, aneurisma)Tratamento sintomático
Truncal – toraco-abdominal
Uni ou bilaterais, mais comuns em idosos, se acompanham de perda ponderalDor intensa, em queimação, lancinanteParede abdominal pode ser acometida, com herniação da musculatura
Afastar angina ou compressão radicular de outra origemTratamento sintomático
Compressão dos nervos
Síndrome do túnel do carpo: dor in-tensa, em queimação e parestesias, com intensificação gradual, punho caídoSíndrome do túnel do tarso: impossi-bilidade de eversão, inversão e dorsi-flexão do pé, com piora ao caminharCompressão do nervo femoral lateral da coxa (síndrome de meralgia pares-tética): dor, parestesia e déficit sensitivo na face lateral da coxa
Tratamento sintomáticoAvaliação especializada para descompressão cirúrgica
Neuropatia motora proximal (amiotrofia)
Ocorre em pacientes idosos com DM2 Dor intensa, em queimação, nas coxas, com fraqueza muscular significativa (dificuldade para subir escadas ou até levantar-se de uma cadeira) pela hipotrofia dos músculos de coxas e quadrilPerda de peso importante
Tratamento sintomático
*Figura 15.1.** Tabela 15.2.
*** Figura 15.2.**** Figura 15.3.
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Continuação da tabela 15.1
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Acompanhamento
Recomenda-se o registro anual dos sintomas e sinais em todos os pacientes
diabéticos tipo 2 a partir do diagnóstico e do quinto ano de duração da doença
em diabéticos tipo 1 (Anexo 7).
Figura 15.1 – Polineuropatia simétrica sensitivo-motora crônica.
Manter tratamento e monitorar efeitos colaterais
Manifestações clínicas da polineuropatia sensitivo-
motora crônica
Controle glicêmico (HbA1c < 7%), de pressão arterial e lípidesExclusão de outras causas de neuropatiaTratar dores leves com analgésicos comunsAvaliar acupuntura para alívio das doresOrientações sobre cuidados diários com os pés
Sim Manter tratamento
NãoOutros antidepressivos que podem
ser utilizados
Droga
Duloxetina
Venlafaxina
Paroxetina
Início
20-60 mg
50 mg
25 mg
Dose efetiva
60 mg/dia
75-225 mg/dia
25-50 mg/dia
Principais efeitos colaterais dos antidepressi-vos tricíclicosSedação, boca seca, ganho de peso, taquicardia, constipação, retenção urinária, déficit de me-mória, hipotensão postural, taquicardia reflexa
Adicionar droga anticonvulsivante
Encaminhar para neurologista ou especialista em dor
SimMelhora dos sintomas
em 4 semanas
Não
Melhora dos sintomas em 4 semanas
Melhora dos sintomas em 4 semanas
Sim Manter tratamento
Iniciar antidepressivos tricíclicos (drogas de primeira linha)
DrogaAmitriptilinaImipraminaClomipramina
Início25-250 mg25 mg25 mg
Dose efetiva25-200 mg/dia25-200 mg/dia25-250 mg/dia
Não
Dose efetiva300-1.200 mg/dia200-800 mg/dia(máximo: 3.600 mg/dia)150-600 mg/dia
DrogaGabapentinaCarbamazepinaPregabalina
Início300 mg/dia200 mg/dia150 mg/dia
Figura 15.2 – Gastroparesia.
Manifestações clínicas de gastroparesia
Controle glicêmico (HbA1c < 7%)Refeições pequenas e frequentes, com baixo teor de gorduraEstimular líquidos e poucas fibras
Melhora dos sintomas em 4 semanas Sim
Não
Iniciar procinéticosMetoclopramida (10 a 20 mg, 10 minutos antes das refeições e à noite, ao deitar)Domperidona (10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeições) ou cisaprida (10 a 20 mg, 30 minutos antes das refeições)
Manter tratamento
Manter tratamentoSim
Não
Iniciar eritromicina 250 mg, a cada 6 horas
Manter tratamentoSim
Encaminhar ao gastroenterologista
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Melhora dos sintomas em 4 semanas
Melhora dos sintomas em 4 semanas
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Figura 15.3 – Diarreia diabética.
Manifestações clínicas de diarreia diabética
Controle glicêmicoDieta com fibras solúveis e/ou restrição de glúten e lactoseIniciar antibióticos de largo espectro
Melhora dos sintomas em 1 semanaManter orientações de dieta e reposição
de líquidos
Iniciar drogas antidiarreicas clássicas Loperamida 2 mg, duas vezes/dia ou difenoxilato 2,5 mg, duas vezes/dia
Sim
Manter tratamento
Não
Não
Sim
Atenção com a possibilidade do surgimento de megacólon tóxico
Melhora dos sintomas em 10 dias
Iniciar clonidina 0,1 a 0,3 mg, duas vezes/dia, ou octreotida 2 µg/kg/diaAvaliar suplementação de enzimas pancreáticas
Sim Manter tratamento
Encaminhar ao gastroenterologista
Não
Melhora dos sintomas em 1 semana
Pé diabético
Tabela 15.2 – Avaliação da neuropatia autonômica cardiovascular
Variação da FC na respira-ção profunda
Manobra de Valsalva
FC na mudança de posição deitada para posição de pé
Resposta da PAS (mmHg) ao ficar de pé
Resposta da PAD (mmHg) ao aperto de mão mantido
Cintilografia com metaio-dobenzilguanidina ou 11-c-hidroxiefedrina com to-mografia com emissão de prótons (PET)
Normal
↑FC na inspiração↓FC na expiração
Esforço: ↑FC, ↓PAPós-esforço: ↓FC, ↑PA
↑FC
↓PAS < 10
↑PAD > 16
Neuropatia autonômica
FC não varia ou tem mínima alteração
FC não varia. Mínima alteração da PA
FC não varia ou tem mínima alteração
↓PAS > 30
↑PAD < 10
Redução da captação do radionuclídeo em áreas de desnervação simpática (mes-mo em pacientes sem anor-malidades nos testes reflexos cardiovasculares)
Tabela 15.3 – Fatores de risco para ulceração no pé diabético
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Neuropatia periféricaAltas pressões plantaresTrauma (especialmente o repetitivo)Deformidades nos pésLimitação da mobilidade articularPresença de calos e ressecamento da peleÚlceras ou amputações préviasDiabetes mal controladoDoença vascular periféricaCalçados inadequadosDiminuição da acuidade visual (retinopatia)Baixa condição socialDoença renal crônicaIdade superior a 40 anosDuração do diabetes superior a 5 anosNefropatia (em qualquer estágio)Edema de MMII
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Metas
Controle glicêmico (HbA1c < 7%).
Prevenção de doenças nos pés e formação de úlceras.
Evitar recorrências de úlceras.
Acompanhamento
Orientações e reforço ao auto-exame e cuidados diários com os pés
(Anexo 6).
Orientações sobre recordatório de sintomas relacionados aos pés, entre
as consultas.
Seguimento com equipe especializada em pé diabético, de acordo com
o risco (Tabela 15.4).
Tabela 15.4 – Classificação de risco e seguimento clínico
Risco 3 – Úlcera prévia/amputação
Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés
Calçados adequados/especiais
Avaliação em 1 a 3 meses por equipe especializada
Risco 0 – Neuropatia ausente
Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés
Avaliação anual
Risco 1 – Neuropatia presente
Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés
Calçados adequados
Avaliação semestral
Risco 2 – Neuropatia presente e/ou DAP e/ou deformidade
Terapia educacional
Orientar cuidados com os pés
Calçados adequados/especiais
Avaliação trimestral por equipe especializada
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Avaliação clínica
A anamnese e o exame físico adequados são os principais métodos diag-
nósticos no pé diabético, orientando para a pesquisa de sinais e sintomas de
neuropatia diabética, doença arterial periférica e infecção. Os fatores de risco
para ulceração devem ser investigados (Tabela 15.3) e, ao final da consulta, será
possível classificar o pé diabético, com previsão do risco para amputação e es-
colha do melhor esquema terapêutico, de acordo com os achados (protocolo
de avaliação do pé diabético – Anexo 8).
Na história e exame físico, devem ser valorizados os seguintes aspectos
em relação ao pé diabético:
a) Presença de neuropatia periférica:
– Hipoestesia/anestesia
– Parestesia
– Hiperalgesia
– Alodinia
– Cãibras
– Anidrose
b) Presença de doença arterial periférica:
– Claudicação intermitente (pode ser sugerida por “cãibras” ou dor em
grandes grupos musculares dos membros inferiores à deambulação)
– Dor isquêmica em repouso (diferenciar de dor neuropática)
– Dificuldade de cicatrização de úlceras nos pés
c) Presença de processo infeccioso:
– Edema, calor e hiperemia na região acometida
– Febre com ou sem calafrios
– Odor desagradável e secreção em ferida no pé
d) Características gerais dos membros inferiores:
– Proeminência óssea
– Pé em garra
– Hálux valgo
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– Pé cavus
– Pé plano
– Calos (presença e locais)
– Fissuras e rachaduras
– Charcot
– Anidrose
– Micoses superficiais, interdigitais, ungueais ou periungueais
– Hiperqueratose plantar
– Hiperpigmentação
– Edema
– Caracterização das úlceras (local, profundidade, tamanho, odor, sensibilidade,
presença e aspecto da secreção, tecido necrótico)
– Temperatura: normal, áreas quentes (Charcot e infecção), áreas frias
(insuficiência arterial)
– Coloração da pele
– Higienização
e) Investigação da insuficiência arterial periférica:
– Atrofia interóssea
– Palpação dos pulsos periféricos: tibiais posteriores, poplíteos, pediosos,
femorais
– Alterações tróficas da pele e fâneros
– Atrofia muscular
– Cianose, palidez ou gangrena de extremidades
– Úlcera isquêmica
Investigação da neuropatia
a) Avaliação da sensibilidade superficial
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Figura 15.4 – Sensibilidade tátil: usando algodão ou pincel.
Figura 15.5 – Sensibilidade térmica: ao frio (pode ser usado cabo do diapasão ou tubo de ensaio com água fria) e ao calor (tubo de ensaio com água morna).
Figura 15.6 – Sensibilidade dolorosa: alfinete, pino ou palito.
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b) Avaliação da sensação de vibração
c) Avaliação dos reflexos
– Aquileu
– Patelar
d) Avaliação da força muscular, da marcha e do equilíbrio
e) Avaliação da sensação de pressão
– Teste do monofilamento de 10 g
– Mostrar o monofilamento ao paciente e tocar na mão dele para que
saiba que sensação terá.
Figura 15.7 – Utilização do diapasão de 128Hz aplicado no hálux e em outras superfícies ósseas.
Escore de disfunção neuropática modificado (NDS):
Normal = 0Anormal = 1
Testar os dois pésNDS máximo é 10 Pé D Pé EVibração – 128Hz ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)Reflexos ( ) ( ) [presente = 0; presente (reforço) = 1; ausente = 2]
Total em ambos os pés( ) [< 6 (normal): risco anual de ulceração 1,1%; ≥ 6 (anormal): risco anual de ulceração 6,3%]
Quadro 15.1 – Escore de disfunção neuropática
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Figura 15.8 – Locais de aplicação do monofilamento.
Como aplicar o monofilamento
Aplicar perpendicular à pele (Figura 15.8A) por 1 a 2 segundos.
Uma simples força é suficiente para curvar o estesiômetro e induzir o
estímulo desejado (Figura 15.8B).
Não permitir que o monofilamento escorregue ou toque repetidas ve-
zes o mesmo local.
Não aplicar sobre calos.
Exames complementares
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda pode indicar processo
infeccioso.
Cultura de secreção com antibiograma: identificação do agente infeccioso.
Radiografia simples: diagnóstico de osteomielite e deformidades osteo-
articulares.
Tomografia com emissão de prótons (18-FDG PET) ou ressonância nu-
clear magnética: assim como a cintilografia, são superiores ao RX no diagnós-
tico de osteomielite.
Doppler de membros inferiores: estima localização e extensão da obs-
trução arterial; permite o cálculo do índice de pressão tornozelo-braquial (ITB
– pressão sistólica do tornozelo/pressão sistólica do braço) - doença arterial
oclusiva quando ITB é inferior a 0,8.
Angiografia dos membros inferiores: planejamento cirúrgico de revas-
cularização.
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ReferênciasBoulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Asso-ciation. Diabetes Care 2005; 28:956.
Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, et al. Urologic complications of diabetes. Diabetes Care 2005; 28:177.
England JD, Gronseth GS, Franklin G, et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64:199.
Jones KL, Russo A, Berry MK, et al. A longitudinal study of gastric emptying and upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;113: 449.
Neuropatia diabética. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007; p. 112-15.
Diagnóstico precoce do pé diabético. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007; 116-19.
International Consensus on the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Ams-terdam 1999.
Armstrong DG, Lipsky BA. Advances in the treatment of diabetic foot infections. Diabetes Technol Ther 2004;6:167-77.
Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care 2009;32 (Suppl I): S13-S61.
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Capítulo 16: Tratamento do diabetes mellitus em pacientes
internados
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Preparo cirúrgico - pré-operatório
Preparo cirúrgico - perioperatório
Preparo cirúrgico - pós-operatório
Referências
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16-8
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TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS EM PACIENTES INTERNADOS
Figura 16.1 – Hipoglicemia.
Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl)
Sinais e sintomasTremores, sensação de fome, taquicardia, sudorese (fria e úmida), palidez, náusea/vômitos, tonturas, cefaleia, fraqueza, parestesias, dis-túrbios visuais e de conduta; convulsões, torpor, hemiplegia, coma
Paciente consciente aceitando dieta Sim
Paciente inconsciente não aceitando dieta, com dieta suspensa ou não responsivo ao tratamento oral
Solução hipertônica de glicose a 50%: duas a cinco ampolas EV*
Após: soro glicosado a 5%, 100 ml/h até estabilização
Monitorar glicemia a cada 30 minutos até glicemia >100 mg/dl
Quando glicemia estávelDeterminar causa da hipoglicemiaReavaliar o tratamento
* Para ajuste de dose de SGH a 50% em hipoglicemia, pode-se usar: (100 - glicemia atual) x 0,4 = quanti-dade (ml) de SGH necessária para elevar glicemia para mais de 100 mg/dl.
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Principais causasInício de jejum não programado previamente, ou redução da ingestão alimentarInterrupção da alimentação enteral ou de soro glicosadoInsulina pré-prandial administrada e recusa alimentarTransporte do paciente para exame com atraso de refeiçõesRedução de dose de corticoideMelhora clínica sem revisão das necessidades energéticas
Ingerir alimentos contendo aproximadamente 15 g de carboidrato15 g de glicose em gel1 copo de suco de laranja1 copo de refrigerante normal (não diet)2 colheres de sopa de mel1 copo de água com 1 colher de sopa de açúcar1 fatia de pão6 bolachas de água e sal
Causas de glicemias falsamente altas em internação: diminuição do hema-
tócrito, dislipidemia e hipertrigliceridemia.
Causas de glicemias falsamente baixas: aumento do hematócrito e uso
de fluoreto de sódio.
Figura 16.2 – Hiperglicemia.
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Paciente diabético internado por outras causas (infecção, DCV etc.)
Uso de hipoglicemiantes orais, metformina ou tiazolidinedionas
Paciente em alimentação por via oral
Uso de insulina previamenteSe bem controlado, manter esquema anteriorSe não controlado, esquemas de correção SC ou insulinização venosa
Insulinização endovenosa: mau controle ou paciente sem alimentação via oral
Insulina regular 100 UI + 100 ml de SF a 0,9%BIC de acordo com a glicemia inicial: diluição de 1 ml = 1 UI
DM2 não controlado: iniciar insulina
Glicemia capilar181-220 mg/dl
221-260 mg/dl
261-300 mg/dl
> 300 mg/dl
Velocidade inicial de infusão de insulina2 UI/h
4 UI/h
6 UI/h
7 UI/h
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Fatores que influenciam o controle glicêmico durante internaçãoAumento dos hormônios contrarreguladores, que induzem resistência insulínica (ca-tecolaminas, cortisol, GH e glucagon)Mudança do padrão alimentar e do horário das refeições, eventual infusão de glicose, falta de atividade física, mudança nos horários de aplicação de insulina, uso de medica-ções hiperglicemiantes (corticoides, catecolaminas)
Suspender medicações (alimentação não previsível; jejum pode ser necessário; risco de acidose lática)
Glicemia >180 mg/dl: introduzir insulina
Insulina NPH, 0,5-1,0 U/kg/dia, em duas tomadas: 2/3 pela manhã e 1/3 à noite. Ajustes pelas glicemias de jejum e pré-jantar (aumentar ou diminuir em duas a quatro unida-des, conforme valores encontrados)
InsulinaNão aplicar
2 unidades
4 unidades
6 unidades
8 unidades
Rever necessidade de insulinização venosa
Glicemia≤ 180
181 a 220
221 a 260
261 a 300
301 a 350
> 350
Glicemias 4/4 horas, com correção com insulina regular ou ultrarrápida, conforme esquema
Infusão paralela se paciente em jejumGlicose a 5% 1.000 ml 100 ml/horaKCL a 19,1% 10 ml
Assegurar durante infusão EV de insulina 5 a 10 g de CHO/h.
Metas de glicemia:
– em CTI: <180;
– enfermaria: < 180.
Figura 16.3 – Preparo cirúrgico pré-operatório.
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Pré-operatório
Avaliar suspensão de medicaçõesMetformina: suspender 72 horas antesSulfonilureias: suspender 24 horas antesClorpropamida: suspender 72 horas antesAcarbose: suspender 4 dias antes (cirurgias abdominais, retornando o uso apenas após completa normalização da motilidade intestinal)Glinidas: suspender no dia, inclusive em idososGlitazonas: suspender 24 horas antes e evitar drogas com possível dano hepático
1. Consulta anestésica pré-operatória obrigatória. O uso de pré-anestésicos deve ser cuidadoso, principalmente em idosos e nefropatas
2. Avaliação de funções renal e cardiovascular: veja capítulos 12 e 133. Avaliação neurológica (detectar neuropatia auto-nômica): veja capítulo 154. Avaliação de funções respiratória e hepática pode ser necessária5. Avaliação de risco cirúrgico e necessidade de UTI em pós-operatório
Agente anestésico
Indutores (tiopental, propanida)
Ciclopropano
Halotano
Peridural
Ação
Discreta glicogênese
↑liberação de catecolaminas
Inibe liberação de insulina
↓ resposta de cortisol, GH e hormônios tireoidianos
Figura 16.4 – Preparo cirúrgico perioperatório.
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Uso de dieta ou droga oral(suspensa previamente)
Cirurgias eletivas Uso de insulina
Perioperatório Complicações possíveis nos pacientes diabéticos durante cirurgiasMetabólicas: cetoacidose, coma hiperosmolar, hipoglicemia, hipocalemia e hipercalemiaCardiovasculares: hipotensão (principalmente se neuropatia autonômica presente), arritmias, AVC, IAM, fenômenos trombóticosInfecciosas: sistema respiratório, sistema urinário, pele e tecidos moles, infecções enfise-matosas, mucormicose rinocerebral, otite externa invasiva
Descontrole glicêmico, cirurgias de grande porte ou com anestesia geral e cirurgias de urgência
Insulinização endovenosa
Suspender o uso de toda a insulina SC após iniciar infusãoUsar insulina regular: 25 U em 250 ml de SF a 0,9% (1 U/10 ml)Dose inicial: 1 U/hSG a 5% – 100 ml/hControlar glicemia a cada 1 hora (peri e pós-operatório)Fazer infusões separadas para insulina e glicose
Manter dieta. Monitorar glicemia capilar a cada 4 horas e, se neces-sário, corrigir com insulina regular ou ultrarrápida
Procedimentos de curta duração ou que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou ½ da dose habitual da insulina de depósito. Monitorar glicemia capilar a cada 4 horas e corrigir com insulina regular ou ultrarrápida
Glicemia< 120
120 - 160161 - 200201 - 250251 - 300
> 300
InsulinaNão aplicar2 unidades4 unidades6 unidades8 unidades
Considerar necessidade de insulinização venosa
Glicemia capilar
80-100 mg/dl101-150 mg/dl151-200 mg/dl201-250 mg/dl251-300 mg/dl> 300 mg/dl
Velocidade inicial de infusão de insulina
1 UI/h2 UI/h3 UI /h4 UI/h6 UI/h7 UI/h
Cuidados geraisInternar 2 a 3 dias antes e programar cirurgia para o período da manhãPrevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidroeletrolíticoControlar hiperglicemia - ideal: 100 a 140 mg/dlReintroduzir alimentação por via oral tão logo quanto possível
Usar insulina venosa durante a cirurgiaPara todos os procedimentos maioresPara todos os procedimentos que necessitem de anestesia geralEm cirurgias pequenas, na presença de hiperglicemia ou cetose
Diabéticos tipo 2Monitorar glicemia capilarSe necessário, usar insulina de ação intermediária ou longaInsulina durante a cirurgia: IV ou SC dependendo da glicemia
ReferênciasAhmann AI. Inpatient management of hospitalized patients with type 2 diabetes. Cur Diabetes Reports 2004;4:346-51.
Albert KGMMM, et al. Insulin delivery during surgery in the diabetic patient. Diabetes Care 1982;65(Supl 1):77.
Clement S, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004;27(2): 553-91.
Hirsch IB, McGill JB, et al. Role of insulin in management of surgical patients with diabetes mellitus. Dia-betes Care 1990;13(9):980-91.
Van der Horts ICC, et al. Glucose-insulinpotassium infusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiology 2003;42:784-91.
Van den Berghe GP, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
Inzucchi S. Management of hyperglycemia in the hospital setting. New England Journal of Medicine 2006; 355:1903-1911.
Wiener RS, et al. Benefits and risks of tight glucose control in critically Ill adults: A meta-analysis. JAMA 2008;300(8):933-944.
The Nice-Sugar Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically Ill patients. New England Journal of Medicine 2009; 360: 1283-1297.
The endocrine society statement to providers on the report published in the New England Journal of Medicine on Nice-Sugar 2009.
Figura 16.5 – Preparo cirúrgico pós-operatório.
Pós-operatório Manter esquema utilizado até que as condições do pa-ciente permitam a troca pela via SCAplicar insulina regular SC 30 minutos antes de suspender o esquema utilizadoManter esquema de glicose até retorno da alimentaçãoReiniciar esquema prévio de insulinas ou hipoglicemiantes orais assim que retornar à alimentação oralManter monitoração glicêmica frequente nos primeiros dias do pós-operatório
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Capítulo 17: Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus
Dermatopatias no paciente diabético
Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no
diabetes mellitus
Referências
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Continua
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17-2
MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS NO DIABETES MELLITUS
Doenças
Afecções cutâneas com patogênese incerta
Necrobiose lipoídica(prevalência: 0,3% a 1,2%)
Granuloma anular
Características clínicas
Uma ou mais placas de cor violácea na periferia e ama-reladas no centro, bem de-marcadas, atróficas (aspecto porcelânico) ou escleroder-miformes, com telangiecta-sias na superfícieHá crescimento lento centrí-fugo, com involução central. Pode ulcerarOcorre, em 85% dos casos, nas superfícies anteriores e laterais da porção inferior das pernas, uni ou bilateral-menteMais em mulheres de meia-idade e em diabéticos tipo 1Menos de 20% dos casos têm remissão espontâneaObservação: pacientes diabéticos com necro-biose lipoídica têm maior risco de retinopatia e ne-fropatia diabéticas
Pápulas em forma de cúpula, com variação de cor, desde cor da pele a eritematosas, que se agrupam em forma de anéis ou semicircularesGeralmente no dorso dos dedos, mãos ou pésNa maioria das vezes, não pruriginosasMais comum em DM1. No DM2 é questionávelEm 40% a 50% dos pacien-tes, as lesões se resolvem em 2 anos, mas 40% dessas recorrem
Tratamento
Tratamento difícilCorticoide tópico potente, oclusivo ou nãoCorticoide intralesional: cuidado para não piorar a atrofiaCorticoide oralPUVA (fototerapia)Prevenção da ulceraçãoSe ulcerado: exérese e enxerto. Há risco de recorrênciaOpção: ciclosporinaControle glicêmico: diminui risco de infecção secundária e melhora o aporte vascular
Corticoide tópico potente, oclusivo ou nãoCorticóide intralesionalCrioterapiaImunomoduladores tópicosSe lesões disseminadas: PUVA, etretinato etc.
Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético
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Continuação da tabela 17.1
Continua
Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético
Doenças Características clínicas Tratamento
Dermatopatia
diabética (dermatose as-sociada com DM mais comum)
Máculas e pápulas acastanhadas pequenas, arredondadas, atróficasGeralmente na região pré-tibialAssintomáticasMais comum em homensObservação: Estudos têm demonstrado correlação entre dermopatia diabética e retino-patia, nefropatia e neuropatia diabéticas
Orientar e tranquilizar o pa-ciente sobre a benignidade do quadro
Doenças
perfurantes adquiridas
Pápulas ceratóticas, pruriginosas, com tampão córneo central, que pode ser removido facilmenteMais comum nas superfícies ex-tensoras dos membros
Ácido retinoico, glicocorti-coides tópicos, PUVA
Lesões bolhosas do diabético(bullosis diabeticorum)(prevalência: 0.5%)
Bolhas atraumáticas, espontâneas, com bases não inflamadas, que medem de poucos milímetros a 3 a 5 cm, assintomáticas, que não deixam cicatrizesInício abruptoMais comum nos membros in-feriores (pés e dedos), podendo ocorrer nas mãos e em outros locaisNão há relatos em crianças
Resolução espontânea em 2 a 5 semanasImportante: diagnóstico cor-reto e os cuidados gerais para não infectarDiagnósticos diferenciais im-portantes: impetigo bolhoso e penfigoide bolhoso, entre ou-tros. Essas doenças geralmente têm bases inflamadas, podem ser sintomáticas e geralmente em outras localizações
Afecções cutâneas com patogênese esclarecida
Acantose
nigricante
Hiperpigmentação, hiperceratose e papilomatose da peleNa região cervical e flexurasMarcador de resistência à insuli-na, sendo indicador prognóstico para desenvolvimento de DM2Importante: diagnóstico diferen-cial com acantose nigricante as-sociada à malignidade: mucosas, palma e planta, início abrupto, mais severa e extensa
Controle do pesoRetinoides tópicosMetformina, tiazolidinedionasAvaliar o uso de drogas que podem induzir acantose nigri-cante: ácidos nicotínico e fusí-dico, estrógenos, e inibidores de protease
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Continua
Continuação da tabela 17.1
Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético
Doenças Características clínicas Tratamento
Escleredema de Buschke
Início insidioso de edema não depressível e enduração da pele (igual à casca de laranja) no dorso superior e pescoço, simétrico, po-dendo atingir facePode se associar com infecções e ter febre e mal-estarMais frequente em DM2Não há relatos em crianças
Tratamento difícilRadioterapiaMetotrexatoProstaglandina E1
X a n t o m a s eruptivos
Pápulas amarelo-avermelhadas de 1 a 4 mm nas superfícies extensoras dos membros e nádegas, que podem confluir em placas
Solicitar perfil lipídicoControle glicêmico e lipídicoExérese de lesões, se necessário
Infecções cutâneas bacterianas
Infecções estreptocócicas, grupos A e B, e es-tafilocócicasOtite externa malignaFasceíte necrotizante
Controle glicêmicoTratamento específico das infecções
Úlceras do pé diabético: neu-rotrófica plan-tar e microan-giopática
Veja capítulo 15
Reações cutâneas ao tratamento
Insulina
Lipodistrofia Lipoatrofia: diminuição ou ausência da gor-dura subcutâneaLipo-hipertrofia: excesso de gordura subcu-tânea. As lesões podem ser hipoanestésicas, induzindo o paciente a utilizar o local repeti-das vezes e, assim, perpetuando o processo. Além disso, a absorção prejudicada da insu-lina nesses locais favorece o mau controle glicêmico
Alternância dos sítios de injeção de insulina
Alergia Pode ocorrer desde irritação no local da in-jeção (pápula eritematosa) até urticáriaGeralmente ocorre nas primeiras semanas de uso
Anti-histamínicos: substituir insulina NPH/regular por análogos de insulina
Patologias dermatológicas frequentes na população em geral e no
diabetes mellitus
Ceratose actínica
Xerose cutânea
Dermatite de contato e outros eczemas
Tumores benignos e malignos
Escabiose
Figura 17.1 – Infecções fúngicas no DM.
Infecções fúngicas
Candidíase Dermatofitose Mucormicose rinocerebral
Intertrigo (axilar ou ingui-nal), vulvovaginites, balanites, paroníquia, onicomicose, glossite e queilite angular
Tinhas inguinais, dos pés e unhas, são as mais comuns. São porta de entrada para infecções bacterianas
Cefaleia, febre, letargia, congestão nasal, edema e dor oculofacial. Proptose unilateral, oftalmoplegia e necrose nasocutânea e/ou de palato
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** Ilustrações: veja anexos.
Continuação da tabela 17.1
Tabela 17.1 – Dermatopatias no paciente diabético
Doenças Características clínicas Tratamento
I n f e c çõe s /abscesso in-sulínico
Raro. Geralmente ocorrem quando as agulhas são reutilizadas ou com cateter de bomba de insulina
Tratamento de acordo com a extensão da lesão e germe isolado
Sulfonilureias
Efeito anta-buse
20 minutos após ingestão de bebidas alcoólicas: rubor facial, cefaleia, tontura e taquicardia.
Não usar bebida alcoólica
Lesões cutâ-neas diversas
Erupção maculopapular (reação de hipersensibilidade), dermati-tes exfoliativa ou liquenoide, síndrome de Stevens-Johnson, fotossensibilidade
Substituir medicação
Figura 17.2 – Onicomicose no DM.
Onicomicose Onicólise (descolamento da unha), hiperceratose subunguealPodem ser:– subungueal distal e/ou lateral (mais comum)– subungueal proximal– superficial branca (escamas brancas sobre a unha)– distrófica total
Sempre pedir exame micológico di-reto (EMD) com ou sem cultura para confirmar o diagnóstico: tratamento correto depende do resultado
Importante: examinar o corpo todo do paciente, avaliando se não há outro foco, como virilhas, axilas, interdigital e outros
EMD: células leveduriformes e pseudo-hifas
= Cândida
EMD: hifas septadas
Se com artrosporos, é dermatófito
Tratamento– Se até 2/3 distais da unha, sem acometer ma-triz: uso tópico de amorol-fina a 5% em esmalteSe acometimento proxi-mal, medicamento oral as-sociado ou não ao tópico: primeira opção é terbina-fina ou itraconazol oral. Outra opção é fluconazol oral
Tratamento– Se até 2/3 distais da unha, sem acometer ma-triz: uso tópico de amo-rolfina a 5% em esmalte.Se acometimento proxi-mal, medicamento oral associado ou não ao tópico: primeira opção é itraconazol oral. A alter-nativa é fluconazol
Se não especificadas se as hifas são artrospora-das, pode ser dermató-fito ou não-dermatófito; para diferenciar, solicitar cultura
Se não dermatófito
Importante: se hiperceratose subungueal: deve-se fazer avulsão química com
ureia a 40% em creme nas unhas, protegendo pele ao redor (Micropore®, espara-
drapo), onicoabrasão (lixa, abrasor), antes ou concomitante ao tratamento.
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Atenção: sempre pedir função hepática antes de iniciar tratamento. Cui-
dado com as interações medicamentosas.
Observação: cuidados gerais com os pés e sapatos, para evitar infecção
fúngica e recidiva após tratamento:
– Enxugar bem os pés, principalmente entre os dedos.
– Se hiperidrose plantar, tratar.
– Depois de usar os calçados, colocá-los no sol ou pelo menos em algum
lugar arejado.
– Após o tratamento, usar Lysoform® spray nos sapatos.
– E o mais importante: examinar sempre os pés.
Guia de cuidados com os pés (Anexo 7).
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Tratamento tópico
Tratamento oral
Primeira opção: amorolfina a 5% em esmalte: passar nas unhas acometidas após lixar e limpar com removedor, uma vez por semanaCiclopirox olamina a 8% em esmalte
Itraconazol (cápsula de 100 mg)
Pulsoterapia: duas cápsulas de 12 em 12 horas (após o café da manhã e jantar), por 1 semana. Interromper por 3 sema-nas e repetir três a quatro vezesOpção: 200 mg/dia por 3 a 4 mesesInterações medicamentosas: sinvastatina, digoxina, antie-plépticos, hipoglicemiantes orais etc.
Terbinafina (comprimido de 250 mg)250 mg/dia por 3 a 4 mesesOpção: pulsoterapia – 250 mg de 12 em 12 horas por 1 semana. Suspender por 3 semanas e repetir três a quatro vezesInterações medicamentosas: cimetidina, rifampicina e fe-nobarbital
Fluconazol (cápsula de 150 mg)150 a 300 mg, uma vez por semana, por 3 a 12 meses
Tabela 17.2 – Tratamento de onicomicose
ReferênciasAlbreski DA, Gupta AK, Gross EG. Onychomycosis in diabetes. Management considerations. Postgrad Med 1999;26-30.
Barbosa, ALBP. Manifestações dermatológicas no diabetes mellitus – Guia prático – Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte 2007.
Bub JL, Olerud JE. Skin manifestations of alterations and disorders of the endocrine system: diabetes melli-tus. Fitzpatrick`s dermatology in general medicine. 6. ed. New York: Mc Graw-Hill 2003;1651-61.
Eckhard M, Lengler A, Liersch J, Bretzel R.G, Mayser P. Fungal foot infections in patients with diabetes mellitus--results of two independent investigations. Mycoses 2007;50(2):14-9.
Nelson MM, Martin AG, Heffernan MP. Superficial fungal infections: dermatophytosis, onychomycosis, tinea nigra, piedra. Fitzpatrick`s dermatology in general medicine. 6 ed. New York: Mc Graw-Hill 2003: p.1989-2018.
Sampaio SAP, Rivitti EA. Micoses superficiais. Dermatologia. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas 2001. p. 517-34.
Sarkany RPE, Breathnach SM, Seymour CA, Weismann K, Burns DA. Metabolic and nutritional disorders. Rook`s textbook of dermatology. 7a ed. Massachusetts: Wiley-Blackwell 2004:57.106- 57.124.
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Capítulo 18: Diabetes e coração: perguntas e respostas de dúvidas
frequentes
Perguntas e respostas sobre diabetes e coração
Referências
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PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE DIABETES E CORAÇÃO
1) Além das glicemias plasmáticas, quais outros exames e/ou indicadores
são importantes para definir o diagnóstico no diabetes quando há dúvida
quanto à etiologia?
A presença de autoanticorpos (Ac) contra as células beta permite distin-
guir os tipos de diabetes. No DM1 e LADA, encontram-se presentes, ao con-
trário do DM2, em que estão ausentes. Essa diferenciação se torna importante
para poder instituir uma terapêutica definitiva no início do tratamento, já que
a presença desses autoanticorpos define a indicação do uso da insulina como
droga de escolha independentemente das características clínicas dos pacientes.
O autoanticorpo a ser dosado é o Ac antidescarboxilase do ácido glutâmico
(GAD) que apresenta maior incidência e prevalência nos pacientes com DM1
(80% ao diagnóstico e 50% após 10 anos) e LADA. Outros autoanticorpos con-
tra as células beta que podem ser úteis são os Ac anti-insulina (IAA), Ac contra
células da ilhota (ICA) e antiantígeno 2 de insulinoma (IA2).
O peptídeo C (pep C) também apresenta grande importância para defini-
ção diagnóstica do diabetes. Como representa a capacidade secretória do pâncre-
as, níveis basais superiores a 0,9 ng/ml e níveis superiores a 1,8 ng/ml após estímulo
com 1 mg de glucagon endovenoso indicam reserva de insulina compatível com
DM2.
2) Quais são os principais fatores de risco para o diabetes?
História familiar de diabetes
Sobrepeso (IMC ≥ 25) ou obesidade (IMC ≥ 30)
Alterações glicêmicas prévias indicando pré-diabetes
Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, indivíduos oriundos das ilhas
do Pacífico etc.)
Hipertensão em adultos
HDL ≤ 35 mg/dl e/ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dl
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História de diabetes mellitus gestacional ou nascimento de criança com
mais de 4 kg
Síndrome do ovário policístico
Fatores relacionados à síndrome metabólica (Capítulo 1)
3) Ao início de um programa de atividade física, quais pacientes necessitam
realizar teste ergométrico?
O indivíduo com diabetes deve receber atenção especial ao iniciar um
programa de atividade física. Entre os cuidados necessários, pode-se mencionar
orientações sobre controle glicêmico e como agir na hiperglicemia e hipogli-
cemia. É importante submeter a teste ergométrico todo paciente sedentário
associado a um dos seguintes fatores:
– idade superior a 35 anos com ou sem outros fatores de risco de DCV, além
do DM
– idade superior a 25 anos, com mais de 15 anos de DM1 ou mais de 10 anos
de DM2
– hipertensão arterial
– dislipidemia
– tabagismo
– nefropatia (incluindo microalbuminúria e insuficiência renal)
– neuropatia autonômica
– retinopatia
4) Qual a definição de pré-diabetes? E quando se indica o uso de me-
dicamentos no seu tratamento?
O estado denominado de pré-diabetes representa um estágio interme-
diário de regulação da glicose existente entre a homeostase glicêmica normal
e o diabetes. Numericamente seus valores estão situados na faixa da glicemia
alterada de jejum (GJ ≥ 100 mg/dl e < 126 mg/dl) e na intolerância ao teste
oral de glicose (TOTG ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl).
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População
Glicemia de jejum alteradaTolerância diminuída à glicose
Glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose associadas a um dos seguintes fatores:• < 60 anos de idade• IMC ≥ 35 kg/m²• História familiar de diabetes nos pa-rentes de primeiro grau• Hipertrigliceridemia• HDL reduzido• Hipertensão• A1C > 6 %
TratamentoMudanças de hábito de vida (redução entre 5% e 10% do peso) e prática de atividade física moderada → aproximada-mente 30 minutos por dia
Mudanças dos hábitos de vida (como descrito acima) e/ou associação da metforminaAcarbose pode ser uma alternativa à metformina nesses casos
5) Qual a medicação de escolha no início da terapia no diabetes?
De maneira geral, no diabetes tipo 2, a metformina é a droga de escolha para
o início da terapia medicamentosa da hiperglicemia, na ausência de contraindicações,
devido ao seu potencial de melhora glicêmica, ausência de ganho de peso e hipoglice-
mia, boa aderência ao tratamento e segurança de mais de 40 anos de uso em todo o
mundo. Deve-se iniciá-la logo após o diagnóstico, com as MEVs, e a dose deve ser fra-
cionada e com aumento gradual, diminuindo assim a incidência de efeitos colaterais.
Ainda no DM2, em alguns casos, com hiperglicemia severa (GJ > 250 mg/dl), ou
sintomática, evolução rápida, ou mesmo controle muito ruim (HbA1c >12%), o uso
de insulina deve ser considerado a primeira escolha, mesmo que esse tratamento seja
temporário (o que pode ocorrer em muitos casos). Nos casos em que há cetoaci-
dose diabética (CAD), situações com grande catabolismo ou no coma hiperosmolar,
a insulinoterapia se torna primordial, assim como em todos os casos de diabetes
tipo 1.
6) Qual é o algoritmo de tratamento do diabetes de acordo com o último consen-
so da Associação Americana (ADA) e Europeia (EASD) de Diabetes?
(Veja algoritmo do capítulo 7.)
Tabela 18.1 -– Pré-diabetes: classificação e tratamento
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7) Qual o melhor parâmetro de um bom controle glicêmico?
Os estudos clínicos evidenciam que níveis glicêmicos baixos cronicamente co-
laboram efetivamente para diminuir as complicações microvasculares e neuropáticas.
O melhor nível de glicemias diárias e da A1C (ou glicoemoglobina) ainda não está
bem definido. De acordo com os dados do DCCT e do UKPDS, principalmente,
as principais sociedades médicas relacionadas ao tema, como ADA, EASD e SBD,
preconizam a meta de A1c de 7%, sugerindo que quando a A1c está acima de 7%,
deve-se modificar o tratamento.
A A1C avalia a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses. Deve ser realizada
de rotina em todos os pacientes portadores de diabetes mellitus desde o início da
doença e a cada 3 a 4 meses, para avaliação dos objetivos propostos para os valores
glicêmicos. Em alguns casos, especialmente crianças e idosos, pode-se adotar metas
individualizadas, eventualmente menos rigorosas.
8) Qual critério deve ser utilizado para a escolha de um determinado medi-
camento na terapia do diabetes?
O maior fator para selecionar uma classe de medicação na terapia do diabetes
é o nível glicêmico em que se encontra o paciente. Esse parâmetro é utilizado no início
da terapia ou quando se realiza mudança no tratamento. Valores da A1C maiores
que 8,5% indicam o uso de agentes terapêuticos com maior poder de redução gli-
cêmica ou o início precoce de terapia combinada. Pacientes com diagnóstico recente
apresentam melhor resposta a intervenções menores do que aqueles com doença
de longa data. Quando a glicemia estiver próxima das metas desejadas (ex.: A1c =
7,5%), medicações com menor poder de redução glicêmica ou início de ação lento
podem ser utilizadas.
9) Quais os equivalentes das glicemias capilares com os níveis de glicoemoglobina
(A1C)?
Em 2008 foi finalizado um grande estudo multicêntrico de padronização da
HbA1c e correlação com glicemia média (estudo ADAG). Os resultados apontaram
uma nova correlação entre HbA1c e glicemia média, em comparação ao que se
utilizava antes, derivado do estudo DCCT.
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A1C (%)
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Média glicêmica (mg/dl)
126
154
183
212
240
269
298
10) Quando associar três medicamentos orais no tratamento do diabetes?
Um terceiro medicamento oral para o diabetes pode ser utilizado quando
os níveis desejados da A1C estão próximos às metas e o paciente resistente, ao
uso da insulina. A terapia tríplice, entretanto, pode, em muitos casos, não ser a
melhor opção para o controle glicêmico, comparado à introdução de insulina.
11) Quando avaliar se a hiperglicemia é causada por erro alimentar?
O melhor parâmetro para essa avaliação pode ser a evolução do peso do
paciente. Doses altas de insulina associadas a ganho de peso sugerem transgressão
dietética. Por outro lado, a perda de peso, com glicemias altas, sugere deficiência
insulínica, já que a insulina é um hormônio com alto potencial de anabolismo e um
dos sinais de sua deficiência pode ser emagrecimento, com poliúria. Nesses casos,
há que se aumentar as doses de insulina. Um aspecto que pode estar relacionado
ao ganho de peso e erros de alimentação nos pacientes em uso de insulina, espe-
cialmente DM1, são as hipoglicemias, que facilitam o ganho de peso.
12) Como iniciar o uso da insulina no DM2?
O uso da insulina em pacientes ainda sem bom controle glicêmico deve
ser pensado o quanto antes. A insulina é o medicamento com maior poder
de redução glicêmica e, ao contrário dos outros utilizados no diabetes, não
possui dose máxima. No DM2, devido à resistência insulínica, pode-se utilizar
doses relativamente mais altas de insulina do que no DM1(Veja algoritmo da
ADA/EASD no capítulo 7).
Tabela 18.2 -– Glicemia Média estimada pela HbA1c
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13) Após o início da insulinização plena, quais medicações devem ser man-
tidas e quais devem ser retiradas?
Com insulinização plena, duas ou mais doses ao dia, os secretagogos de
insulina, como as sulfonilureias e as glinidas, devem ser retirados. Como o uso
dessas medicações orais e a insulina não são sinérgicos, assim que se iniciarem
as aplicações de insulina, estas devem ser retiradas ou ter a dosagem diminuí-
das gradativamente, até a retirada completa.
14) Quais outros cuidados médicos o paciente diabético deve receber além
do controle glicêmico?
O diabetes tipo 2 é uma patologia multifatorial que, com frequência, se
relaciona a outras comorbidades, portanto seu controle deve estar associado
não só às metas glicêmicas, mas também às patologias associadas e às suas com-
plicações. O estudo STENO-2 mostrou que a intervenção multifatorial, com
múltiplas drogas associadas à MEV, apresentou efeito benéfico sustentado nas
complicações vasculares e redução de risco de mortalidade geral e cardiovascu-
lar. Além do controle glicêmico e alimentar, o tratamento deve enfatizar também
outros aspectos associados, tais como:
– níveis lipídicos
– hipertensão arterial crônica (HAC)
– doença arterial coronariana (DAC)
– nefropatia
– retinopatia
– neuropatia
15) Quais os níveis lipídicos desejados no diabetes?
As metas a serem atingidas no diabetes são:
(Veja capítulo 11 para fluxograma de tratamento da dislipidemia)
– LDL < 100 mg/dl;
– Triglicerídeos (Tg) < 150 mg/dl;
– HDL > 40 mg/dl (para mulheres > 50 mg/dl);
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– Pacientes com Tg > 200 mg/dl, deve-se considerar o colesterol não
HDL, ou seja, CT subtraído do HDL que deve ser < 130 mg/dl.
16) Quais as metas pressóricas a serem atingidas nos pacientes com diabe-
tes?
(Veja capítulo 13 para fluxograma do tratamento da HAS.)
A pressão arterial do paciente diabético deve ser mantida sempre abaixo
de 130/80 mmHg e, caso ele apresente macroalbuminúria ou aumento da crea-
tinina, esse valor deve estar abaixo de 120/80mmHg.
17) Quais os benefícios da detecção precoce da nefropatia diabética (ND)?
Quando deve iniciar seu rastreamento e quais métodos diagnósticos devem
ser empregados para detectá-la?
Pouco mais de 30% dos pacientes com diabetes irão desenvolver com-
plicações renais. Além da alta prevalência da ND, sabe-se que está associada
ao aumento de mortalidade, principalmente por causas cardiovasculares.
O rastreamento deve-se iniciar no DM1 após 5 anos de diagnóstico da
doença. Deve-se pesquisá-la também em caso de descontrole glicêmico crô-
nico e na adolescência. No DM2, deve ser pesquisada a partir do diagnóstico,
quando houver melhor controle glicêmico e pressórico.
A excreção urinária de albumina (EUA) é o marcador utilizado na pesquisa
da ND. Deve ser pesquisada em amostra de urina casual e confirmada duas a
três vezes nos 6 meses posteriores, caso positiva. A dosagem da albumina e cre-
atinina em urina de 24 horas também possui importância na detecção da nefro-
patia diabética. Os valores normais e alterados estão descritos na tabela 18.3:
Normal
Microalbuminúria
Macroalbuminúria
12h
< 20
20 – 200
> 200
Tabela 18.3 – Anormalidades de excreção de albumina
24h
< 30
30 - 300
> 300
Amostra (mg/mg de creatinina)
< 0,03
0,03 – 0,3
> 0,3
18) O controle glicêmico intensivo comprovadamente diminui o risco de doenças
cardiovasculares (DCVs)?
O controle glicêmico intensivo sabidamente reduz a incidência de complica-
ções microvasculares nos diabetes tipos 1 e 2 , conforme demonstrado por inúme-
ros trabalhos. Apesar de esses pacientes apresentarem risco aumentado de DCV e
muitos estudos epidemiológicos e meta-análises mostrarem relação direta dos níveis
da A1C e DCV, o potencial do controle glicêmico intensivo em reduzir a DCV ainda
não está claramente definido.
Após 9 anos de acompanhamento dos pacientes que haviam participado do
DCCT, o estudo EDIC mostrou redução significativa de eventos cardiovasculares nos
pacientes que haviam feito controle intensivo (e melhor) durante o DCCT, portanto
transcorrido esse período. Fato semelhante ocorreu em relação ao UKPDS. Um
recente trabalho publicado com seguimento de 10 anos dos pacientes do UKPDS
mostrou redução significativa de IAM naqueles inicialmente submetidos a tratamen-
to intensivo (15% de redução de risco com sulfonilureia ou insulina como tratamento
inicial e 33% quando a metformina foi escolhida como primeira droga), além de
redução na mortalidade geral (13% e 27%, respectivamente).
Recentemente, três estudos, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease-Preterax and Diami-
cron Modified Release Controlled Evaluation) e VADT (Veterans Affair Diabetes Trials)
desenhados com esse objetivo tiveram seus resultados liberados e não mostraram
redução significativa nos eventos cardiovasculares nos grupos submetidos a controle
glicêmico intensivo em comparação aos submetidos a controle convencional.
Os estudos, de maneira geral, envolviam pacientes com longo tempo de doen-
ça e idade média acima de 60 anos. Análises posteriores sugeriram que esses achados
podem estar relacionados à diferença no tempo de diabetes, e os com curto tempo
(menos de12 anos) podem ter maior benefício que aqueles com diabetes de longa
duração. Hipoglicemia foi preditor de risco de mortalidade CV nessa população.
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Apesar de a redução nas complicações microvasculares estarem bem
estabelecidas, a diminuição das complicações macrovasculares ainda não está
bem evidente no DM2 pela melhora do controle glicêmico isoladamente.
Deve-se salientar que esses achados não devem ser extrapolados para
pacientes com controle muito ruim (HbA1c > 9%) e, as metas de HbA1c
inferiores a 7% ainda são as preconizadas pelas principais sociedades que
estudam o diabetes, devendo ser objetivadas por médicos e pacientes.
19) Quando usar o AAS no paciente com diabetes?
O risco de doença arterial coronariana (DAC) é muito elevado em pa-
cientes com diabetes. Tanto AHA, ADA, entre outras, estabelecem que o AAS
deve ser usado em todo diabético com mais de 40 anos, tanto no diabetes tipo
1 como no diabetes tipo 2. Ensaios clínicos recentes, com grande número de
pacientes e metodologia satisfatória, mostraram ausência de benefício do AAS
na prevenção primária, mesmo em pacientes de alto risco para DCV, mas sem
história de evento CV prévio.
Entretanto, as principais sociedades médicas envolvidas (ADA, EASD,
AHA) mantêm as mesmas indicações de uso de AAS, conservando as reco-
mendações de seu uso também na prevenção primária.
20) Quais as causas endócrinas de hipertensão secundária e quando pesquisar?
A hiper tensão endócrina é um termo usado quando desordens
hormonais causam hiper tensão ar terial sistêmica (HAS). A importância
de pesquisar causas endocrinológicas para HAS se deve ao fato da prová-
vel cura após o diagnóstico e à grande frequência em que podem ocorrer
(acredita-se que o hiperaldosteronismo pode representar 10% dos casos
considerados como HAS essencial).
As principais causas endocrinológicas de HAS são o excesso de produ-
ção de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo), catecolaminas (feocromo-
citona) e glicorticoides (síndrome de Cushing). Outras causas menos comuns
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são relacionadas a hipertireoidismo, hipotireoidismo, hiperplasia adrenal con-
gênita, hiperparatireoidismo, acromegalia, entre outras.
A hipertensão endócrina deve ser avaliada sempre que o exame clínico-
laboratorial indicar alguma causa específica.
Veja alguns aspectos que favorecem pesquisa de hipertensão endócrina:
– Início do quadro nos extremos de idade (< 30 e > 50 anos) ou quadro
de início súbito.
– HAS grave, pouco responsiva ou resistente à terapia.
– HAS elevando-se rapidamente após período em que se manteve estável.
– Presença de sintomas ou sinais específicos, tais como:
– HAS na presença de hipocalemia (independentemente do uso
de diurético) → Hiperaldosteronismo;
– HAS lábil com paroxismos de HAS acompanhada de cefaleia,
palpitações e sudorese, ou crises inexplicáveis de dor abdominal ou torácica →
Feocromocitoma;
– Obesidade troncular, fácies de lua cheia, estrias púrpuras, miopatia
proximal, petéquias espontâneas ou após mínimos traumas, entre outros →
Síndrome de Cushing.
21) Como deve ser o rastreamento nas principais patologias causadoras de
hipertensão endócrina?
Hiperaldosteronismo: pesquisar atividade plasmática de renina (APR) e
aldosterona plasmática (AP) → Considerar rastreamento positivo se APR↓,
AP ≥ 12 e AP/APR > 27. A confirmação do hiperaldosteronismo primário
deve ser realizada com os testes de supressão para aldosterona (sobrecarga
oral de sódio, infusão de solução salina, teste da fludrocortisona, entre outros).
Feocromocitoma: o diagnóstico baseia-se na dosagem de catecolaminas
plasmáticas, ou de seus metabólitos, em sangue e urina (metanefrina plasmática,
catecolamina plasmática, catecolamina urinária e metanefrina urinária).
Síndrome de Cushing: confirmar hipercortisolismo com teste após 1 mg
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de dexametasona overnight, ou na dosagem de 0,5 mg de 6/6 horas, por 48
horas. Considerar rastreamento positivo se cortisol após teste for superior a
5 µg/dl.
Outras endocrinopatias: pesquisar hormônios específicos: TSH e T4L; PTH
e calcemia (hiperparatireoidismo); GH e IGF-1 (acromegalia), entre outros.
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ReferênciasAmerican Diabetes Association: standards of medical care in diabetes—2009 (Position Statement). Dia-betes Care 2009;32 (Suppl. 1):S13–S61.
Choose your foods: exchange lists for diabetes: the 2008 revision of exchange lists for meal planning diabetes Spectr, October 1 2008; 21(4):281-3.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300(18):2134-41
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473-78.
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91.
Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes Study Group. Diabetes Registry Group; Royal College of Physicians Edinburgh. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ October 16, 2008;337 a1840.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-72.
Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
Vilar L, Kater CE. Manuseio do hiperaldosteronismo primário. In: Vilar L, Kater CE, Naves LA, et al. (Org.). Endocrinologia Clínica. 3 ed. v. 1, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2006. p. 436-50.
http://www.endotext.org/. Acessado em 20/03/2009.
AN
EXO
S
Anexos
Anexo 1 - Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90
para crianças e adolescentes
Anexo 2 - Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e
adolescentes (ajuste de IMC)
Anexo 3 - Plano alimentar e orientações nutricionais – Sugestões
Anexo 4 - Lista de substituições dos alimentos
Anexo 5 - Tabela de contagem de carboidratos
Anexo 6 - Diário de automonitoração domiciliar
Anexo 7 - Guia prático de cuidados para o pé do diabético
Anexo 8 - Investigação de sintomas neuropáticos
Anexo 9 - Protocolo de avaliação do pé
Anexo 10 - Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais
Anexo 11 - Locais adequados para aplicação de insulina
Anexo 12 - Cuidados na armazenagem e transporte de insulina
Anexo 13 - Tipos de insulina e tempo de ação
A-2
A-4
A-6
A-20A-26
A-44
A-46
A-48
A-50
A-52
A-53
A-54
A-55
Anexo 1 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 para
crianças e adolescentes
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1A-2
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PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura
PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura
Anexo 1.1 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 de pressão arterial para meninas de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
AN
EXO
1A-3
Referência: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in chil-dren and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114:555-76.
Idade
Anos
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84
PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura
PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura
Anexo 1.2 – Valores de pressão arterial referentes ao percentil 90 de pressão arterial para meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura
Anexo 2 – Classificação de sobrepeso e obesidade para crianças e
adolescentes (ajuste de IMC)
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Idade(anos)
22.5 3
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14.5 15
15.5 16
16.5 17
17.5 18
IMC equivalente a 25 kg/m2
Meninos18.41 18.13 17.89 17.69 17.55 17.47 17.42 17.45 17.55 17.71 17.92 18.16 18.44 18.76 19.10 19.46 19.84 20.20 20.55 20.89 21.22 21.56 21.91 22.27 22.62 22.96 23.29 23.60 23.90 24.19 24.46 24.73 25.00
Meninas18.02 17.76 17.56 17.40 17.28 17.19 17.15 17.20 17.34 17.53 17.75 18.03 18.35 18.69 19.07 19.45 19.86 20.29 20.74 21.20 21.68 22.14 22.58 22.98 23.34 23.66 23.94 24.17 24.37 24.54 24.70 24.85 25.00
Meninos20.09 19.80 19.57 19.39 19.29 19.26 19.30 19.47 19.78 20.23 20.63 21.09 21.60 22.17 22.77 23.39 24.00 24.57 25.10 25.58 26.02 26.43 26.84 27.25 27.63 27.98 28.30 28.60 28.88 29.14 29.41 29.70 30.00
Meninas19.8119.5519.3619.2319.1519.1219.1719.3419.6520.0820.5121.0121.5722.1822.8123.4624.1124.7725.4226.0526.6727.2427.7628.2028.5728.8729.1129.2929.4329.5626.6929.8430.00
IMC equivalente a 30 kg/m2
Referência: Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000;320:1240-3.
Tabela 2 – Distribuição em percentis do índice de massa corpórea (IMC),
NHANES, EUA, 1991
Referência: Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.
Idade(anos)
678910111213141516171819
20-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74
Percentis
Masculino
5th 15th 50th 85th 95th
12,86 13,43 14,54 16,64 18,0213,24 13,85 15,07 17,37 19,1813,63 14,28 15,62 18,11 20,3314,03 14,71 16,17 18,85 21,4714,42 15,15 16,72 19,60 22,6014,83 15,59 17,28 20,35 23,7315,24 16,06 17,87 21,12 24,8915,73 16,62 18,53 21,93 25,9316,18 17,20 19,22 22,77 26,9316,59 17,76 19,92 23,63 27,7617,01 19,32 20,63 24,45 28,5317,31 18,68 21,12 25,18 29,3217,54 18,89 21,45 25,92 30,0217,80 19,20 21,86 26,36 30,6618,66 20,21 23,07 26,87 31,2619,11 20,98 24,19 28,08 31,7219,52 21,51 24,90 28,75 31,9919,55 21,71 25,25 29,18 32,2319,52 21,75 25,49 29,37 32,4119,45 21,72 25,55 29,39 32,4019,35 21,66 25,54 29,31 32,2719,25 21,58 25,51 29,24 32,1819,15 21,49 25,47 29,17 32,0819,05 21,39 25,41 29,08 31,9818,94 21,29 25,33 28,99 31,87
Feminino
5th 15th 50th 85th 95th
12,83 13,37 14,31 16,17 17,4913,17 13,79 14,98 17,17 18,9313,51 14,22 15,66 18,18 20,3613,87 14,66 16,33 19,19 21,7814,23 15,09 17,00 20,19 23,2014,60 15,53 17,67 21,18 24,5914,98 15,98 18,35 22,17 25,9515,36 16,43 18,95 23,08 27,0715,67 16,79 19,32 23,88 27,9716,01 17,16 19,69 24,29 28,5116,3717,54 20,09 24,74 29,1016,59 17,81 20,36 25,23 29,7216,71 17,99 20,57 25,56 30,2216,87 18,20 20,80 25,85 30,7217,38 18,64 21,46 26,14 31,2017,84 19,09 22,10 27,68 33,1618,23 19,54 22,69 28,87 34,5818,51 19,91 23,25 29,54 35,3518,65 20,20 23,74 30,11 35,8518,71 20,45 24,17 30,56 36,0218,79 20,66 24,54 30,79 35,9518,88 20,86 24,92 31,00 35,8818,96 21,06 25,29 31,21 35,80 19,03 21,25 25,66 31,40 35,70 19,09 21,44 26,01 31,58 35,58
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2A-5
Anexo 3 – Plano alimentar e orientações nutricionais – Sugestões
Orientações nutricionais para diabetes mellitus
Procure fazer suas refeições em locais tranquilos e evite realizar outras
atividades (assistir à TV, ler etc.) enquanto estiver se alimentando. Aproveite bem
a oportunidade de saborear cada alimento mastigando-os de forma adequada,
comendo devagar.
Procure fracionar a sua alimentação ao longo do dia em cinco a seis
refeições. Alimente-se nos horários corretos, de 3 em 3 horas, evitando ficar
longos períodos sem se alimentar.
Evite alimentos doces e com açúcar, que, em geral, têm alto valor calórico
e baixo valor nutritivo: doces, balas, sorvetes, pães doces, refrigerantes comuns,
açúcar, mel, rapadura, chocolates, bolos, glicose, sacarose, xarope de glicose.
Lembre-se ainda de que os alimentos como leite e frutas podem ser
ingeridos, porém de acordo com a cota prevista na sua dieta, pois contêm um
tipo de açúcar rapidamente absorvido pelo organismo e, por isso, não podem
ser ingeridos à vontade.
Para variar a alimentação, a quantidade de arroz recomendada na dieta
pode ser substituída por igual porção de batatas, mandioca, cará, milho verde,
macarrão e outras massas, angu, farofa e outras farinhas.
Procure evitar todos os alimentos ricos em gorduras, principalmente
gorduras de origem animal ou gorduras vegetais sólidas. As melhores alterna-
tivas são os óleos vegetais. Use-os para preparar suas refeições sem excessos.
Para passar no pão, use uma margarina mais cremosa.
Os alimentos ricos em proteína animal, como carnes, leite, queijos, ovos e
embutidos (salames, presuntos, salsichas), devem ser ingeridos com moderação,
pois, além de serem ricos em gorduras saturadas, podem sobrecarregar os rins.
– Inicie a sua refeição com um prato bem colorido de salada, com isso
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você terá menos fome para comer os outros alimentos.
– Procure tomar bastante líquido, sempre nos intervalos das refeições.
Prefira água, refrescos fracos de frutas naturais ou chá (sempre com adoçante
artificial). Você pode consumir café, chá ou limonada com adoçante à vontade.
Muito cuidado com refrescos em pó: você pode utilizar os diet.
– Todas as suas bebidas deverão ser preparadas sem açúcar. Se preferir,
poderá adoçá-las com adoçante artificial.
– Leia sempre o rótulo dos produtos industrializados para certificar-se
de que não contêm ingredientes que prejudicam a sua saúde, como sacarose,
açúcar e glicose.
– Lembre-se de que os alimentos light possuem quantidades menores
de calorias, porém podem conter açúcar. Os alimentos diet geralmente não
contêm açúcar, mas possuem uma cota calórica significativa. Podem ser usados,
porém, com moderação. Observe seu programa alimentar.
– As verduras e legumes possuem pequenas quantidades de carboidratos
e podem ser ingeridos mais livremente. Além disso, são ricos em fibras, assim
como as leguminosas (feijão, soja, ervilha, lentilha e grão de bico) e as frutas.
– Evite o uso de bebidas alcoólicas, uma vez que são muito calóricas,
além de apresentar efeitos negativos sobre o controle do diabetes, podendo
levar à hipoglicemia.
– Se sentir tremores, visão embaraçada, palpitação ou batimentos fortes no
coração, suor frio e exagerado, poderá estar com hipoglicemia. Coma ou beba algum
alimento com açúcar (bala ou refrigerante) imediatamente. Tenha sempre, nos bolsos,
três a quatro balas ou dois bombons pequenos para comê-los ao menor sintoma de
hipoglicemia.
– Evite o excesso de peso e faça atividade física regularmente, pois o
ajudará a controlar a glicemia.
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Orientações nutricionais – Doença celíaca
O que é doença celíaca?
É uma intolerância ao glúten, a qual possui efeito tóxico sobre o intestino,
resultando em má absorção dos nutrientes por atrofia das vilosidades.
O que é glúten?
É uma substância presente no trigo, aveia, centeio, cevada e no mal-
te (subproduto da cevada), cereais amplamente utilizados na composição de
alimentos, medicamentos, bebidas industrializadas, assim como cosméticos e
outros produtos não ingeríveis. A fração tóxica do glúten, encontrada no trigo,
é chamada gliadina.
Quais são os principais sintomas?
Distensão abdominal por gases, cólicas, náusea e vômitos
Fezes gordurosas
Anemia (deficiente absorção de ferro e vitamina B12)
Fraqueza geral
Baixa estatura e dificuldade para ganhar peso
Redução na absorção de vitamina D
Alterações na pele, unhas e cabelos
Intolerância à lactose secundária (presente no leite)
Alimentos proibidos
ATENÇÃO!!! Todos os alimentos que contenham centeio, aveia, trigo, cevada
e glúten devem ser retirados da dieta para o restante da vida.
Ex.: Leite maltado, bebidas achocolatadas comerciais (malte), carnes
preparadas que contenham trigo, centeio, aveia, cevada, croquetes, bolos de
carne, queijos que contenham goma de aveia, talharim, espaguete, quibe, patês
enlatados e embutidos em geral, recheios de tortas, sopas enlatadas, bolos, bis-
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coitos, cerveja, gim, uísque e vodka, destilados a partir de grãos que contenham
gliadina, vinagre branco destilado e alguns molhos de carne.
Alimentos permitidos
Leite comum, ovos, queijos e manteiga.
Araruta, polvilho, maisena, farinha de milho, fubá, farinha de batata, farinha
de amido de batata, farelo de arroz, tapioca, arroz polido, farinha de soja, pão
de queijo e outras preparações como pães e biscoitos à base desses cereais
ou tubérculos (arroz, milho, soja, batata, mandioca).
Sopas: puras, de vegetais, engrossadas com creme de leite, maisena
ou batata.
Vegetais e frutas
Catchup, mostarda, sobremesas como gelatinas, refrescos de frutas, pu-
dim de arroz e maisena, coalhada, creme de leite.
Bebidas: suco de frutas, bebidas gasosas, chá, cacau.
Atenção! É importante a boa higienização de utensílios que foram an-
teriormente utilizados em alimentos que contêm glúten!
Leia os rótulos dos alimentos, verificando se há a seguinte informa-
ção: “Contém glúten”.
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3
Alimento
Desjejum
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Pão francês
Margarina
Colação
Grupo Fruta B
Almoço
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta A
Lanche da tarde
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Pão francês
Margarina
Jantar
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta A
Ceia
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Biscoito água e sal
Porção
Hora
À vontade
1 copo americano
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
Hora
1 porção ou à vontade
4 colheres de sopa
3 colheres de sopa
3 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo americano
½ unidade
1 ponta de faca
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
3 colheres de sopa
3 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo americano
2 unidades
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
Cardápio de 1.500 kcal
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3
Alimento
Desjejum
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Pão francês
Margarina
Colação
Grupo Fruta B
Almoço
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta A
Lanche da tarde
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Pão francês
Margarina
Jantar
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta B
Ceia
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Biscoito água e sal
Margarina
Porção
Hora
À vontade
1 copo americano
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo americano
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
4 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo americano
4 unidades
1 ponta de faca
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
Cardápio de 1.800 kcal
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Alimento
Desjejum
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Pão francês
Margarina
Colação
Grupo Fruta B
Almoço
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta A
Lanche da tarde
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Pão francês
Margarina
Jantar
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta B
Ceia
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite desnatado
Biscoito água e sal
Margarina
Porção
Hora
À vontade
1 copo duplo
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
5 colheres de sopa
5 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo duplo
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
5 colheres de sopa
5 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo duplo
5 unidades
2 pontas de faca
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
Cardápio de 2.000 kcal
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3A-13
Consulte sempre sua lista de substituições dos alimentos.
Alimento
Desjejum
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite integral
Pão francês
Margarina
Colação
Grupo Fruta B
Almoço
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta A
Lanche da tarde
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite integral
Pão francês
Margarina
Jantar
Grupo Vegetal A
Grupo Vegetal B
Arroz branco
Feijão cozido
Grupo Carne
Grupo Fruta A
Ceia
Café, chá ou limonada com adoçante
Leite integral
Biscoito água e sal
Margarina
Porção
Hora
À vontade
1 copo duplo
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
6 colheres de sopa
5 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo duplo
1 unidade
2 pontas de faca
Hora
1 porção
4 colheres de sopa
6 colheres de sopa
5 colheres de sopa
1 bife médio
1 porção
Hora
À vontade
1 copo duplo
5 unidades
2 pontas de faca
Cardápio de 2.200 kcal
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continua
Lista de substituições dos alimentos
Arroz cozido – 30 kcal – 1 colher de sopa cheiaArroz comum – 1 colher de sopaArroz integral – 1 e ½ colher de sopaFarofas em geral – 1 colher de sobremesaFarinha de mandioca – 1 colher de sobremesaFarinha de milho – 1 colher de sobremesaAngu – 1 colher de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 1 colher de sopaBatata frita – 1 colher de sopa ou 3 palitosInhame – 1 colher de sopa cheiaBatata-baroa – 1 colher de sopa cheiaPanqueca – ½ unidade pequena (20 g)Pirão – 1 colher de sopaPurê de batatas – 1 colher de sopa Macarronada – 1 colher de sopa Mandioca cozida – 1 pedaço pequenoNhoque – 1 colher de sopaFeijão cozido – 2 colheres de sopa
Vegetal A – 1 porção – 24 kcal – 1 pires cheio Abóbora verde, acelga, agrião, alface, almeirão, bertalha, chicória, couve,
couve-flor, escarola, espinafre, mostarda, repolho, serralha, brócolis, berinjela, pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, alcaparras, cebola, jiló, abobri-nha.
Vegetal B – 1 porção – 44 kcalAbóbora moranga – 4 colheres de sopa cheiaBeterraba – 4 colheres de sopa cheia Cenoura – 5 colheres de sopa cheiaChuchu – 5 colheres de sopa cheiaNabo – 4 colheres de sopa cheiaVagem – 5 colheres de sopa cheiaQuiabo – 5 colheres de sopa rasa
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continua
Vegetal C – 1 porção – 98 kcalBatata-baroa – 3 colheres de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 3 colheres de sopa cheiaBatata inglesa frita – 2 colheres de sopaBatata doce – 3 colheres de sopa cheiaCará – 3 colheres de sopa cheia Inhame – 3 colheres de sopa cheiaMandioca – 3 colheres de sopaMilho verde – 4 colheres de sopa cheia
Leite e derivados – 1 porção – 70 kcalLeite de vaca integral – ½ copo de requeijãoLeite de vaca desnatado – 1 copo de requeijãoLeite em pó desnatado – 2 colheres de sopaQueijo prato – 1 fatia grande (lâmina de 20 g)Queijo mussarela – 1 fatia grande (lâmina de 20 g)Queijo minas frescal – 1 fatia média (30 g)Requeijão – 1 colher de sobremesaRequeijão light – 2 colheres de sobremesaRicota – 1 fatia grande (40 g)Iogurte natural desnatado – 1 copoIogurte light de frutas – 1 garrafinhaCoalhada desnatada – 1 copo
Margarina – 1 porção – 72 kcalMargarina – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaManteiga – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaMargarina light – 4 colheres de chá ou 4 pontas de facaMaionese – 2 colheres de cháCreme de leite – 2 colheres de sopaAzeitona – 13 unidades médiasRequeijão – 1 colher de sobremesa rasaGeléias diet – 2 colheres de sopaPatê – 1 colher de sopa cheiaAzeite – 1 colher de sopa
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Fruta A – 1 porção – 44 kcalAbacaxi – 1 fatia médiaCarambola – 1 unidade grandeCaju – 1 unidadeGoiaba – 1 médiaLaranja – 1 médiaLima – 1 unidade médiaMaracujá – 1 unidadeMelancia – 1 fatia médiaMelão – 1 fatia médiaMorango – 8 unidades grandesNectarina – 1 unidadePêssego – 2 unidades médiasMexerica – 1 unidade pequenaKiwi – 1 unidade médiaJabuticabas – 18 unidades
Fruta B – 1 porção – 64 kcalAmeixa vermelha – 2 unidades médiasBanana – 1 unidade médiaCaqui – 1 unidade médiaFigo maduro – 2 unidades médiasFruta do conde – 1 médiaJaca – 5 bagosJambo – 2 grandesMaçã – 1 unidade médiaMamão – 1 fatia grande ou ½ unidade pequenaManga – 1 médiaPera – 1 unidade médiaUva itálica – 11 unidades médias
Fruta C ou oleaginosas – 1 porção: 158 kcalAbacate – 2 colheres de sopa ou 1 fatia pequenaAmêndoa – 20 unidades Amendoim torrado – 2 colheres de sobremesa
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continua
Castanha de caju torrada – 11 unidades médiasCastanha do pará – 6 unidades médiasCoco da Bahia – 1 pedaço médio (40 g)Nozes – 7 metades
Pães, massas e farinhas – 1 porção – 142 kcalPão francês – 1 unidadePão de forma – 2 fatiasPão integral – 2 fatiasPão de batata inglesa – 1 unidade médiaPão de leite – 1 unidade pequenaPão de milho caseiro – 1 unidade pequenaPão de centeio claro – 1 pedaço médioBiscoitos salgadosCream cracker – 5 unidadesSalpet – 12 unidadesPolvilho – 10 unidades pequenasÁgua e sal – 5 unidadesBiscoitos doces diet:Leite diet – 10 unidades pequenasBiscoito recheado diet – 3 unidadesWaffer diet – 4 unidadesBolos dietéticosBolo de milho diet – 1 pedaço médioBolo de trigo diet – 1 pedaço médioBolo de chocolate diet – 1 pedaço médioFarinha de trigo – 2 colheres de sopa cheiaFarinha láctea – 2 colheres de sopa cheiaFarinha de mandioca – 2 colheres de sopa cheiaFubá – 2 colheres de sopaGranola sem açúcar – 3 colheres de sopaBarra de cereais diet – 2 unidadesTorradas finas (de pão francês) – 6 unidades Torradas industrializadas – 4 unidadesPão de queijo – 1 unidade grande ou 4 unidades pequenas
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3A-17
continua
Empada ou coxinha de festa – 3 unidades pequenasPastelzinho de festa – 5 unidades pequenasAveia, farelo de trigo – 3 colheres de sopaCereais sem açúcar – 1 xícara
Carnes – 1 porção – 161 kcal Carne de boi – 1 bife pequenoCarne de boi – 3 colheres de sopa rasas (cubos)Carne de boi moída – 3 colheres de sopa cheiasCarne de boi/lagarto assado – 1 unidade médiaCarne de porco magra – 1 bife pequenoPeito de frango grelhado – 1 bife médioCarne de frango – 1 coxa ou sobrecoxa Frango desfiado – 4 colheres de sopaHambúrguer – 1 ½ unidadeLinguiça frita – 1 gomoPeixe cozido/assado – 1 posta ou 1 filé médioOvo de galinha cozido – 2 unidadesOvo de galinha frito – 1 unidadePresunto – 4 fatias pequenasPresunto light – 7 fatias pequenasSalsicha – 1 unidadeSardinha em conserva – ½ latinhaQueijo mussarela – 3 fatias finasQueijo minas frescal – 2 fatias médias
Doces diet – 50 kcal Bolo recheado diet Suavipan – ½ unidadeBombom diet – 1 unidadeBrigadeiro diet – 2 unidadesChocolate diet – ½ barrinha 20g Doce de goiaba diet – 2 colheres de sobremesa Doce de leite diet – 1 colher de sobremesaFlan diet – 1 potinho Goiabada diet – 2 fatias pequenas
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continua
Paçoquinha diet – ½ unidade Pêssego em calda diet – 2 metadesPicolé diet – 1 unidadePudim industrializado diet – 1 potinho Pudim caseiro diet – 1 colher de sopaSorvete diet – 1 bola
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3A-19
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4A-20
continua
Anexo 4Lista de substituições dos alimentos
Arroz cozido – 38 kcal – 1 colher de sopa cheiaFarofas em geral – 1 colher de sopa rasaPirão – 2 colheres de sopa rasasPurê de batatas – 1 colher de sopa rasaFarinha de mandioca – 1 colher de sopa rasaFarinha de milho – 1 colher de sopa rasaNhoque – 1 colher de sopa rasaAngu – 1 colher de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 1 colher de sopa cheiaBatata inglesa frita – ½ concha pequenaInhame – 1 colher de sopa cheiaBatata-baroa – 1 colher de sopa cheiaPanqueca – ½ unidade médiaMacarronada – 1 garfadaAipim cozido – 1 pedaço pequenoFeijão cozido, grão e caldo – 3 colheres de sopa rasaFeijão cozido batido – 4 colheres de sopa cheiaDoce de leite diet – 1 colher de sobremesa rasaDoce de figo diet – 1 unidade sem caldaDoce de goiaba diet – 1 ½ unidadeDoce de pêssego diet – ½ unidadeGoiabada em barra diet – 1 pedaço pequenoGoiabada em pasta diet – 1 colher de sobremesa rasa
Vegetal A – 1 porção – 24 kcal – 1 pires cheio Abóbora verde com casca, acelga picada, agrião, alface, almeirão, berta-
lha, chicória picada, couve, couve-flor, escarola, espinafre, mostarda, repolho, serralha, brócolis, berinjela, pepino, tomate, pimentão, rabanete, palmito, al-caparras, cebola, jiló, abobrinha.
Vegetal B – 1 porção – 44 kcalAbóbora moranga – 4 colheres de sopa cheia
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continua
Beterraba crua – 4 colheres de sopa cheiaBeterraba cozida – 4 colheres de sopa cheia (cubos)Cenoura crua – 5 colheres de sopaCenoura cozida – 5 colheres de sopa cheiaChuchu – 5 colheres de sopa cheiaNabo – 4 unidades médias ou 4 colheres de sopaVagem – 5 colheres de sopa cheiaQuiabo – 5 colheres de sopa rasa
Vegetal C – 1 porção – 98 kcalBatata-baroa – 2 ½ colheres de sopa cheiaBatata inglesa cozida – 3 colheres de sopa cheiaBatata inglesa frita – 2 colheres de sopa rasaBatata doce – 3 colheres de sopa cheiaCará – 3 colheres de sopa cheia Inhame – 3 colheres de sopa cheiaMandioca – 4 colheres de sopa rasaMilho verde – 3 ½ colheres de sopa cheia
Leite e derivados – 1 porção – 70 kcalLeite de vaca integral – 1/2 copo de requeijãoLeite de vaca desnatado – 1 copo de requeijãoLeite em pó desnatado – 4 colheres de sopa rasaQueijo prato – 2 fatias (lâmina)Queijo mussarela – 2 fatias (lâmina)Queijo minas frescal – 1 fatia médiaRequeijão light – 2 colheres de sobremesaRicota – 1 fatia médiaIogurte light – 1 potinho médio
Margarina – 1 porção – 72 kcalMargarina – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaManteiga – 2 colheres de chá ou 2 pontas de facaMargarina light – 4 colheres de chá ou 4 pontas de facaMaionese – 2 colheres de chá
Creme de leite – 2 colheres de sobremesaAzeitona – 10 unidades médiasRequeijão – 1 colher de sobremesa rasaGeleias diet – 1 colher de sobremesa rasaPatê – 1 colher de sopa cheiaAzeite – 1 e ½ colher de sopa
Fruta A – 1 porção – 44 kcalAbacaxi – 2 fatias médiasCarambola – 1 ½ unidade médiaCaju – 2 grandesGoiaba – 1 médiaLaranja – 1 médiaLima – 1 unidade médiaMelancia – 1 fatia médiaMelão – 1 fatia médiaMorango – 8 unidades grandesPêssego – 2 unidades médiasTangerina – 1 médiaKiwi – 2 unidadesJabuticabas – 8 médias
Fruta B – 1 porção – 64 kcalAmeixa amarela – 3 médiasAmeixa vermelha – 1 ½ unidade grandeAmora – 26 unidades médiasBanana maçã – 1 unidade médiaBanana prata – 1 ½ unidade pequenaCaqui – 1 unidade grandeFigo maduro - 2 ½ unidades grandesFruta-de-conde – 1 médiaJaca – 2 bagos grandesJambo – 3 grandesMaçã – 1 unidade pequenaMamão – 1 fatia grande
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continua
Manga – 1 médiaMaracujá – 1 ½ unidade médioNectarina – 1 grande Pera – ½ unidade grande ou 1 pequenaSapoti – 1 médioUva itálica – 13 unidades pequenas
Fruta C ou oleaginosas – 1 porção – 158 kcalCastanha de caju torrada – 17 unidades médiasCastanha do pará – 7 unidades médiasAbacate – ½ unidades pequena ou 1 fatiaAmêndoa – 2 colheres de sobremesa Amendoim torrado – 2 colheres de sobremesaCoco-da-baía – 1 pedaço pequeno
Pães, massas e farinhas – 1 porção – 142 kcalPão francês – 1 unidadePão de fôrma – 2 fatiasPão integral – 2 fatiasPão de batata inglesa – 1 unidade médiaPão de leite – 1 unidade pequenaPão de milho caseiro – 1 unidade pequenaPão de centeio claro – 1 pedaço médioBiscoitos salgadosCream cracker – 5 unidadesSalpet – 12 unidadesPolvilho – 6 unidadesÁgua e sal – 5 unidadesBiscoitos doces dietLeite diet – 6 ½ unidadesBiscoito recheado diet – 3 unidadesWaffer diet – 4 unidadesBolos dietéticosBolo de milho diet – 1 pedaço médioBolo de trigo diet – 1 pedaço médio
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continua
Bolo de chocolate diet – 1 pedaço médioFarinha de trigo – 2 ½ colheres de sopa cheiaFarinha láctea – 2 colheres de sopa cheiaFarinha de mandioca – 4 colheres de sobremesa cheiaFubá – 3 colheres de sobremesa rasa ou 2 ½ colheres de sopaGranola sem açúcar – 2 colheres de sopaBarra de cereais diet – 2 unidadesTorradas finas (de pão francês) – 10 unidadesTorradas industrializadas – 3 unidadesPão de queijo – 1 unidade média ou 3 unidades pequenasEmpada ou coxinha de festa – 3 unidades pequenasPastelzinho de festa – 5 unidades pequenasAveia, farelo de trigo – 3 colheres de sopaCereais do tipo sucrilhos – 1 xícaraAchocolatado diet (GOLD) – 2 colheres de sopaSorvete de frutas diet – 2 bolas pequenasSorvete de creme diet – 1 bola média
Carnes – 1 porção – 161 kcal Carne de boi cozido – 1 bife médio ou 2 colheres de sopa rasas (cubos)Carne bovina moída cozido – 4 colheres de sopa cheiasCarne de boi magra assada – 1 bife pequenoCarne de boi lagarto coz. – 1 ½ unidade médiaCarne de porco magra – 1 bife pequenoCarne de galinha frita cortada – 1 pedaçoCarne de frango – 1 coxa/sobrecoxa Peito de frango – 1 bife grandeHambúrguer – 1 ½ unidadeLinguiça frita – 1 unidade médiaLinguiça de porco fina – 1 pedaço grandeMerluza cozida – 1 posta ou 1 filé médioOvo de galinha inteiro cozido – 2 unidadesPresunto – 2 fatias pequenasPresunto magro defumado – 4 fatias pequenasPeito de frango frito desossado – ½ unidade
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continua
Salsicha do tipo cachorro-quente – 1 e ½ unidadeSardinha em conserva no azeite – ½ latinha
Substituições eventuais1 porção de fruta A por ½ porção de fruta B1 porção de fruta B por 1 ½ porção de fruta A1 porção de fruta A por 1 porção de vegetal B1 porção de fruta A por ½ porção de vegetal C3 porções de fruta B por 1 porção de fruta C1 porção de vegetal C por 2 porções de fruta A2 porções de vegetal C por 1 porção de fruta C1 porção de fruta B por 2 porções de arroz1 porção de vegetal B por ½ porção de vegetal C1 porção de vegetal C por 2 ½ porções de arroz1 porção de pão por 4 porções de arroz1 porção de pão por 1 porção de fruta C1 porção de leite por 1 porção de fruta C1 porção de leite por 1 porção de carne
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Anexo 5 – Tabela de contagem de carboidratos
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5A-26
Continua
Alimento
Abacate
Abacaxi
Abóbora moranga
Abobrinha
Açaí com banana, granola e mel
Acarajé
Acelga
Acerola
Achocolatado diet GOLD®
Achocolatado diet Tal & Qual®
Achocolatado média
Açúcar comum
Açúcar mascavo
Adoçante em pó Tal & Qual®
Agrião
Água de coco verde
Aipim (mandioca)
Alface
Alfajor®
Alho
All Bran original – Kellogg´s®
Almeirão
Almôndega frita
Ambrosia
Ameixa vermelha
Ameixa seca
Amêndoas
Amendocrem®
Amendoim
Amendoim caramelizado
Amendoim japonês
Amido de milho
Amora
Angu
Medida caseira
1/4 unidade pequena
1 fatia média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 pote pequeno
1 unidade média
1 prato de sobremesa
1 unidade pequena
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa rasa
1 colher de sopa rasa
1 colher de sopa
1 prato cheio
1 copo duplo
1 pedaço pequeno
1 prato sobremesa
1 unidade média
3 dentes pequenos
1/2 copo (10 g fibras)
1 prato de sobremesa
1 unidade pequena
1 colher de sopa rasa
1 unidade média
1 unidade média
10 unidades pequenas
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 pacote pequeno
1 colher de sopa
1 colher de sopa cheia
16 unidades médias
1 colher de sopa
Peso(g/ml)
92
75
16
20
200
100
60
12
5
5
16
15
11
10
80
240
50
30
50
3
31
30
30
25
42
5
10
37
17
20
20
20
128
35
CHO (g)
7
9
1
1
84
22
2
1
3
3
14
15
11
9
2
9
13
1
33
1
23
1
2
10
5
3
2
8
3
15
8
18
13
4
kcal
148
37
3
4
492
278
11
4
16
15
113
58
41
37
14
46
60
5
190
4
80
7
83
50
23
12
59
227
97
94
100
76
64
22
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
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5A-27
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Arroz à grega
Arroz cozido
Arroz doce
Arroz integral
Aspargos em conserva
Atum (cru)
Atum em óleo
Aveia em flocos
Azeite de dendê
Azeite de oliva
Azeitona
Baba de moça
Bacalhoada
Bacon
Baconzitos®
Bala de caramelo (média)
Bala Freegels®
Bala Mentex®
Banana
Banana à milanesa
Banana caramelada
Bananada
Bananada diet
Bananinha
Bananinha diet
Banha de porco
Barra de cereais (média)
Barra de cereais diet (média)
Barra de cereais light (média)
Batata-baroa
Batata Chips Ruffles®
Batata doce
Batata inglesa cozida
Batata inglesa frita
Batata palha
Batida de fruta
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 tacinha de sobremesa
1 colher de sopa
1 unidade média
1 filé médio
1 lata (drenado)
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 fatia pequena
1 pacote pequeno
1 unidade
5 unidades
1 unidade
1 unidade grande
1 unidade média
1 unidade média
1 unidade média
1 fatia média
1 unidade
1 tablete
1 colher de chá
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 colher de sopa
1 pacote pequeno
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 tacinha
25
25
100
25
7
100
110
15
8
8
4
30
30
10
55
5
20
3
55
100
100
40
20
17
39
5
25
25
25
35
55
30
30
15
13
100
7
5
33
4
0
0
0
9
0
0
0
26
2
0
34
4
19
3
13
24
59
27
15
14
29
0
18
15
16
9
25
7
6
5
2
26
35
31
169
19
2
144
230
58
70
71
5
150
51
89
259
20
76
11
51
185
229
115
65
60
127
45
97
67
75
36
302
31
26
42
23
191
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-28
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Baton (chocolate)®
Bebida energética Red Bull®
Beijinho
Beirute de frango
Berinjela
Beterraba
Bife à milanesa
Bife frito (média)
Bife grelhado (média)
Big Mac – Mc Donald´s®
Big Tasty – Mc Donald´s®
Biscoito água
Biscoito água e sal
Biscoito amanteigado
Biscoito champanhe
Biscoito cream cracker
Biscoito de leite diet
Biscoito de maisena
Biscoito de polvilho
Biscoito Maria
Biscoito recheado
Biscoito recheado diet
Biscoito Salpet
Biscoito Sequilhos
Biscoito do tipo Club Social® (média)
Biscoito do tipo cookies (média)
Biscoito do tipo cookies diet
Biscoito waffer
Biscoito waffer diet
Bisnaguinha
Blanquet de peru
Bobó de camarão
Bolinha de queijo
Bolinho de arroz
Bolinho de chuva
Bolo de festa (recheio/cobertura)
1 unidade
1 lata
1 unidade pequena
1 unidade
1 fatia média
1 colher de sopa
1 unidade
1 unidade
1 unidade média
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade
1 unidade pequena
1 pacotinho
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 fatia pequena
1 colher de sopa
1 unidade pequena
1 unidade média
1 unidade pequena
1 fatia média
30
250
6
240
20
14
100
100
100
-
-
5
7
4
8
7
3
5
3
5
13
10
2,5
3
28
10
10
7
7
20
10
28
10
40
20
100
18
28
3
34
1
1
11
0
0
45
43
3
5
3
6
5
2
4
2
4
9
8
2
2
18
7
7
5
4
11
0
6
3
20
8
54
168
112
25
470
6
6
345
297
195
490
760
23
29
26
32
29
12
23
13
23
61
37
12
13
134
47
43
40
39
60
13
46
27
142
54
320
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-29
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Bolo de festa diet
Bolo simples sem cobertura
Bolo simples sem cobertura diet
Bolo recheado light Suavipan®
Bomba de chocolate
Bombom Alpino®
Bombom Amandita - Lacta®
Bombom Chokito®
Bombom Ouro Branco ®
Bombom Sonho de Valsa ®
Brigadeiro
Brigadeiro diet
Brócolis
Buchada de bode
Cacau em pó
Cachorro quente simples
Café com açúcar
Café sem açúcar
Caipirinha
Caju
Cajuzinho
Calda de caramelo
Calda de chocolate
Calda de morango
Caldo de cana
Caldo de carne Knorr®
Caldo de feijão
Caldo de mandioca
Caldo verde
Camarão frito
Canelone à bolonhesa
Canja de galinha
Canjica
Canjica diet
Capuccino em pó
Capuccino em pó chocolate
1 fatia média
1 fatia média
1 fatia média
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade pequena
1 colher de sopa
1 porção
1 colher de sopa
1 unidade
1 xícara de café
1 xícara de café
1 dose
1 unidade média
1 unidade pequena
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 copo duplo
1 tablete
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 colher de sopa (4 und.)
1 unidade média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
80
40
40
40
30
15
8
32
22
22
10
10
10
100
13
125
20
20
100
120
12
10
10
10
240
23
150
150
130
20
45
130
120
120
20
20
20
21
14
18
4
8
5
24
13
14
6
4
0
5
7
29
2
0
27
14
6
7
5
7
49
1
16
21
7
0
5
12
23
13
15
15
220
143
103
117
47
85
40
141
117
118
36
25
1
129
53
377
7
1
218
55
44
31
31
30
197
33
254
312
79
37
76
110
126
86
81
81
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-30
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Capuccino em pó diet
Capuccino em pó light
Caqui
Cará cozido
Carambola
Caramelo diet Hué®
Caranguejo
Carbup Gel®
Carne assada
Carne cozida
Carne de frango cozida
Carne moída
Carpaccio de carne
Castanha de caju
Castanha do pará
Catchup
Catupiry®
Caviar
Cebola
Cenoura
Cereais diet média
Cereais média
Cereja
Cerveja
Cerveja Bock®
Cerveja sem álcool
Chá com limão®
Chá sem açúcar
Champignon em conserva
Chandelle chocolate®
Chantilly
Charuto de folha de uva
Charuto de repolho
Cheeseburger
Cheetos®
Chiclete Bubbaloo®
2 colheres de sopa
2 colheres de sopa
1 unidade pequena
1 colher de sopa
1 1/2 unidade
1 unidade
1/2 unidade média
1 sachê
1 fatia pequena
1 colher de sopa
1 pedaço
1 colher de sopa
1 fatia média
10 unidades pequenas
3 unidades
1 colher de sopa
1 fatia média
1 porção
1 colher de sopa
1 colher de sopa
3/4 de xícara
1 xícara média
1 unidade média
1 lata
1 lata
1 lata
1 copo duplo
1 xícara
1 colher de sopa
1 copinho
1 colher de sopa
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 pacote pequeno
1 unidade
14
14
85
25
100
6
100
25
60
30
60
25
30
25
21
10
35
100
10
15
40
38
4
335
335
335
240
200
10
110
25
15
15
140
55
5
7
8
17
7
8
4
0
17
0
0
0
0
0
8
3
3
1
4
1
1
17
33
1
12
13
15
22
0
0
23
3
1
1
40
37
4
64
49
66
29
33
23
87
70
163
56
103
73
86
144
138
10
92
252
4
7
90
148
3
137
174
89
89
2
2
157
92
15
10
358
274
16
AN
EXO
5A-31
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Chiclete de hortelã
Chiclete Trident®
Chicória
Chocolate ao leite
Chocolate ao leite diet
Chocolate Bis®
Chocolate com castanha
Chocolate Diamante Negro®
Chocolate Galak®
Chocolate Talento®
Chocolate Talento diet®
Chocotone
Chocotone diet
Chuchu
Churros com doce de leite
Cidra
Clara de ovo
Coca-cola®
Coca-cola light/zero®
Cocada
Cocada diet
Coco-da-baía
Coco ralado industrializado
Cogumelo em conserva
Cogumelo seco shitake
Conhaque
Corn Flakes – Kellogg´s®
Couve
Couve-flor
Coxinha de frango (festa)
Coxinha de frango
Cream cheese
Creme de arroz/milho cozido
Creme de baunilha/choco/coco/caramelo
Creme de leite
1 unidade
1 unidade
1 colher de sopa
1 barra pequena
1 barra pequena
1 unidade
1 barra pequena
1 barra pequena
1 barra pequena
1/4 de barra
1 barrinha
1 fatia grande
1 fatia grande
1 colher de sopa
1 unidade
1 dose
1 unidade
1 copo duplo
1 copo duplo
1 unidade pequena
1 tablete
1 pedaço médio
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1/2 copo
1 xícara
1 folha média
1 colher de sopa
1 unidade (festa)
1 unidade média
1 colher de sobremesa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
4
1,5
20
30
30
7
30
30
30
25
25
60
60
15
100
100
30
240
240
50
25
40
6
27
15
100
30
20
25
10
50
9
33
33
15
3
1
1
18
13
5
16
19
15
13
12
33
26
1
44
10
0
24
0
28
10
6
1
0
11
0
24
2
1
4
21
0
4
7
0
12
3
18
160
157
37
164
156
169
137
129
240
180
4
322
40
15
94
1
185
93
142
42
5
44
231
108
10
6
37
187
22
26
37
37
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-32
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Creme de leite light
Cremogema Tradicional®
Cremutcho®
Croissant
Croquete de carne
Cup Noodles®
Cuscuz de milho com leite
Damasco seco
Danette chocolate®
Danoninho®
Diet Shake®
Dobradinha
Doce de abóbora
Doce de banana em calda
Doce de leite
Doce de leite diet
Doce de leite com coco diet
Doce de mamão verde
Doce de mamão diet
Doritos®
Empada
Empada (festa)
Empadão
Enroladinho de salsicha
Ervilha enlatada
Ervilha vagem cozida
Escarola
Esfiha (média)
Esfiha aberta
Espinafre
Estrogonofe de carne/frango
Fandangos®
Fanta Laranja®
Fanta Laranja diet®
Farelo de aveia
Farelo de trigo
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade média
1 unidade média
1 unidade comercial
1 pedaço pequeno
1 unidade média
1 copinho
1 potinho
1 porção
1 colher de sopa
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa cheia
1 fatia pequena
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 pacote pequeno
1 unidade média
1 unidade festa
1 fatia média
1 unidade festa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 prato raso
1 unidade média
1 unidade média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 pacote pequeno
1 copo duplo
1 copo duplo
1 colher de sopa
1 colher de sopa
15
20
10
40
25
64
115
7
110
45
30
35
40
48
40
40
20
40
20
55
55
12
110
18
27
30
100
80
60
25
20
55
240
240
9
18
0
18
0
18
9
38
36
4
25
8
21
3
18
9
22
16
10
19
3
31
19
4
37
2
6
4
3
29
11
1
0
41
35
0
4
12
25
72
65
162
86
300
180
17
166
67
109
39
83
39
116
122
80
78
15
269
256
56
513
53
30
24
17
203
78
6
43
253
130
1
28
39
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-33
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Farinha de mandioca
Farinha de milho
Farinha de rosca
Farinha de soja
Farinha de trigo
Farinha Láctea®
Farofa
Farofa com linguiça
Fécula de batata
Feijão comum (média)
Feijão tropeiro
Feijoada caseira
Figo em calda
Figo em calda diet
Figo fresco
Flan baunilha
Flan baunilha diet
Framboesa
Fruta-de-conde
Frutas cristalizadas
Fubá
Gatorade®
Gelatina (média)
Gelatina diet (média)
Geléia de mocotó
Geléia diet média
Geléia média
Gema de ovo
Gemada
Gim
Glucose de milho
Goiaba
Goiabada
Goiabada diet
Granola sem açúcar
Grão de bico
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 concha média
1 unidade pequena
1 unidade pequena
1 unidade grande
1 potinho
1 potinho
1 unidade média
1 unidade média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 copo
1 potinho
1 potinho
1 colher de sopa cheia
1 ponta de faca
1 ponta de faca
1 unidade
1 colher de sopa
1 dose
1 colher de sopa cheia
1 unidade média
1 fatia pequena
1 fatia pequena
1 colher de sopa
1 colher de sopa
16
16
15
15
20
20
15
15
20
17
15
225
30
20
70
100
100
15
60
20
20
200
100
100
40
5
5
20
15
55
15
100
40
40
11
22
14
12
11
5
16
15
12
7
16
3
7
24
13
2
13
15
8
2
15
16
15
12
13
0
14
1
4
0
5
22
11
12
26
5
8
6
57
58
59
65
74
83
58
54
66
14
49
346
51
15
52
93
42
9
58
61
72
46
62
9
61
2
13
72
32
150
43
51
100
23
42
36
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-34
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Hambúrguer
Inhame
Iogurte Activia®
Iogurte Activia light®
Iogurte Activia Natural®
Iogurte com mel
Iogurte Corpus light®
Iogurte Corpus light®
Iogurte Dan’up®
Iogurte de frutas (média)
Iogurte de frutas diet (média)
Iogurte fruta e cereal
Iogurte Natural Desnatado
Iogurte Natural Integral
Jabuticaba
Jaca
Jambo
Jiló
Kani Kama (cru)
Kibe frito
Kibe frito (festa)
Kiwi
Laranja
Laranjada
Lasanha
Leite condensado
Leite condensado diet
Leite de coco Sococo®
Leite de coco Sococo light®
Leite de soja
Leite de soja Ades Original®
Leite de soja Ades Original light®
Leite de soja em pó
Leite de vaca desnatado
Leite de vaca integral
1 unidade
1 colher de sopa
1 potinho
1 potinho
1 pote
1 potinho
1 potinho
1 garrafinha
1 garrafinha
1 potinho
1 potinho
1 potinho
1 copo
1 copo
10 unidades
1 bago médio
1 unidade média
1 colher de sopa
1 unidade
1 unidade média
1 unidade festa
1 unidade média
1 unidade média
1 copo duplo
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 copo duplo
1 copo
1 copo
1 colher de sopa
1 copo duplo
1 copo duplo
56
22
100
100
170
100
100
170
180
100
100
100
200
200
50
12
40
30
20
50
12
76
100
240
50
15
15
15
15
240
200
200
10
240
240
0
6
16
11
12
15
7
9
28
17
7
18
12
10
5
3
5
2
0
11
3
11
12
20
6
8
7
0
0
4
7
1
6
12
12
98
25
110
62
132
98
42
56
157
90
42
113
94
133
25
12
22
11
16
103
25
46
47
85
68
49
41
38
19
79
78
56
47
84
147
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-35
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Leite de vaca semidesnatado
Leite em pó desnatado
Leite em pó integral
Leite materno
Lentilha
Licor
Lima
Limonada sem açúcar
Linguiça frita
Maçã
Macarrão Nissin Miojo®
Macarronada
Maionese
Maionese de legumes
Maionese light
Mamão
Mandioca cozida
Manga
Manjar branco com ameixa em calda
Manjar pronto – Royal®
Manteiga
Maracujá
Margarina
Margarina light
Maria mole – Nutrimental®
Marmelada
Marrom-glacê
Marshmallow
Martíni
McCasquinha®
McCheddar McMelt®
McCheeseburger®
McChicken®
McChicken Grill®
McChicken McJunior®
1 copo duplo
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1/2 copo
1 colher de sopa
1 dose
1 unidade média
1 copo duplo
1 gomo
1 unidade pequena
1 pacote comercial
1 colher de sopa
1 ponta de faca
1 colher de sopa cheia
1 ponta de faca
1 fatia média ou 1/2 unidade pequena
1 colher de sopa rasa
1 unidade média
1 porção
1 porção
1 ponta de faca
1 unidade média
1 ponta de faca
1 ponta de faca
1 porção
1 fatia pequena em corte
1 fatia pequena em corte
1 colher de sopa cheia
1 taça
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
240
10
10
100
18
30
100
240
60
80
90
25
5
38
5
160
20
140
100
100
5
45
5
5
44
40
40
40
50
-
-
-
-
-
-
12
5
5
7
4
8
9
4
0
12
42
6
0
6
0
16
5
21
30
20
0
10
0
0
29
26
26
27
19
30
36
31
44
23
28
115
36
50
67
21
103
44
12
230
47
355
32
25
51
17
62
24
91
157
109
35
44
37
17
165
100
100
113
135
200
460
380
380
340
350
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-36
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
McChoco Mac®
McColosso®
McCrispy Chicken®
McDuplo®
McFish®
McFritas grande®
McFritas média®
McFritas pequena®
McHambúrguer®
McIogurte Parfait®
McMix M&M®
McNuggets®
McPremium Salad®
McPremium Salad Crispy®
McPremium Salad Grill®
McQuarteirão®
McQueijo Quente®
McSalad Burger Junior®
McShake (média)®
McShake (média)®
McSundae chocolate®
McTop Sundae chocolate®
McTorta de banana®
McTorta de maçã®
Mel
Melancia
Melão
Mexerica
Milharina®
Milho verde (espiga)
Milho verde conserva
Milkshake (média)
Mingau de aveia
Mini Mc Salad Shaker®
Misto quente
Molho à bolonhesa
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 pacote
1 pacote
1 pacote
1 unidade
1 unidade
1 unidade
4 unidades
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade grande
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 colher de sopa
1 fatia média
1 fatia grande
1 unidade média
1 colher de sopa
1 espiga grande
1 colher de sopa
1 copo
1 colher de sopa cheia
1 unidade
1 unidade
1 colher de sopa
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
300
500
-
-
-
-
15
200
115
135
20
100
15
290
37
-
85
22
28
61
31
31
41
56
39
28
30
25
50
7
12
21
13
37
29
32
41
67
46
65
32
30
12
12
8
15
15
28
4
55
5
3
29
1
230
370
400
360
440
440
310
220
230
160
370
140
100
270
220
500
250
290
260
420
350
480
210
220
46
50
37
59
71
129
19
336
35
40
283
19
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-37
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Molho branco
Molho de tomate
Molho inglês
Molho madeira
Molho shoyo
Molho vinagrete
Morango
Mortadela
Mostarda
Mostarda (molho)
Mousse de chocolate
Mousse de maracujá
Mucilon de arroz®
Mucilon de milho®
Muffin (média)
Musli®
Nabo
Nan 1 Nestlé®
Nan 2 Nestlé®
Nectarina
Nescau®
Nesfit®
Nesquik pó Nestlé®
Neston®
Nhoque
Nhoque de batatas com molho
Novomilk chocolate® (pó)
Nozes
Nuggets® (média)
Nutella®
Óleo vegetal (média)
Omelete simples
Ovo cozido
Ovo de codorna
Ovo de Páscoa (média)
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
8 unidades grandes
1 fatia média
1 colher de sopa
1 sachê ou 1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 medida
1 medida
1 unidade média
1 colher de sopa
3/4 xícara
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade
1 unidade
1 colher de sopa
1 colher de sobremesa
1 unidade (ovo)
1 unidade
1 unidade
1 pedaço médio
35
20
6
20
6
30
160
15
20
10
25
35
9
9
30
14
20
4
4
100
16
30
16
8
30
30
15
5
26
20
5
65
45
10
45
3
1
0
1
0
1
11
0
0
0
8
11
8
8
17
11
1
2,5
2,5
12
13
23
13
6
6
6
10
1
4
11
0
0
0
0
14
45
8
6
17
3
30
48
47
3
7
94
99
34
33
121
52
4
22
19
49
61
110
61
28
35
35
64
35
64
106
42
111
67
16
96
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-38
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Ovomaltine®
Paçoquinha
Paçoquinha diet
Palmito
Pamonha
Panetone (média)
Panetone diet (média)
Panqueca
Pão ciabatta
Pão de batata
Pão de centeio
Pão de forma
Pão de forma diet
Pão de forma integral
Pão de leite
Pão de mel
Pão de mel com chocolate Pan®
Pão de queijo
Pão de queijo
Pão francês
Pão de cachorro-quente
Pão sírio
Pão sovado
Papinha de bebê doce (média)
Papinha de bebê salgada (média)
Pastel
Pastel (festa)
Patê (média)
Pavê de amendoim
Pavê de chocolate
Pavê de fruta
Pé de moleque
Pé de moleque diet Hué®
Peito de frango cozido
Peixe grelhado
1 colher de sopa
1 unidade
1 unidade
1 unidade média
1 unidade grande
1 fatia grande
1 fatia grande
1 unidade média
1 fatia grande
1 unidade
1 pedaço médio
1 fatia
1 fatia
1 fatia
1 fatia
1 unidade pequena
1 unidade
1 unidade grande
1 unidade pequena
1 unidade
1 unidade
1 unidade média
1 fatia média
1 pote
1 pote
1 unidade média
1 unidade pequena
1 colher de chá
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade média
1 tablete
1/2 unidade
1 posta ou 1 filé
14
30
20
100
160
60
60
80
50
50
50
25
25
25
21
15
15
40
10
50
55
58
50
155
155
40
8
8
37
35
25
20
25
90
100
11
21
8
4
51
33
28
12
24
29
32
17
10
11
11
8
10
14
4
28
29
33
27
33
12
14
3
0
9
7
7
14
13
0
0
55
125
103
18
253
216
150
130
125
137
179
83
74
58
61
37
65
109
27
143
150
158
129
141
119
116
24
32
120
63
82
90
85
155
180
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-39
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Pepino
Pera
Pêssego
Pêssego em calda
Pêssego em calda diet
Picolé Chicabon®
Picolé Chokito®
Picolé de coco
Picolé de Fruta Kibon®
Picolé de limão
Picolé Tablito®
Pimentão
Pinga
Pingo D´ouro Elma Chips®
Pipoca doce
Pipoca doce industrializada
Pipoca salgada
Pirão
Pirulito
Pizza de calabresa
Pizza de mussarela
Pizza portuguesa
Polenta
Polpa de fruta acerola
Polvilho
Presunto de peru
Presunto de porco
Presunto magro
Proteína texturizada de soja
Pudim industrializado
Pudim industrializado diet
Pudim leite condensado
Purê de batatas
Queijo minas frescal
1 unidade média
1 unidade média
1 unidade grande
1 metade
1 metade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 unidade
1 colher de sopa
1 dose
1 pacotinho
1 saco pequeno ou 1 xícara
1 xícara
1 saco pequeno ou 1 xícara
1 colher de sopa
1 unidade
1 fatia grande
1 fatia grande
1 fatia grande
1 colher de sopa
1 saquinho
1 colher de sopa
1 fatia
1 fatia
1 fatia
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa cheia
1 colher de sopa
1 fatia média
100
100
110
30
30
63
50
63
63
58
65
8
50
30
15
20
15
30
20
120
130
160
35
100
15
20
20
25
10
40
40
50
25
30
3
15
12
12
3
19
14
16
16
14
17
0
0
18
15
17
8
9
19
28
28
30
4
7
13
0
0
0
3
7
4
17
4
0
13
59
47
50
13
106
156
91
66
54
241
2
115
149
71
77
74
36
76
319
361
315
22
31
53
21
36
35
34
41
19
108
27
73
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-40
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Queijo mussarela
Queijo prato
Queijo ricota
Quiabo
Quindim
Rabanada
Rabanete
Rapadura
Ravióli de carne
Refresco comum com açúcar
Refresco diet (Clight®)
Refrigerante comum média
Refrigerante diet média
Repolho
Requeijão
Requeijão light
Risole
Risoto de frango
Risoto milanês Maggi®
Rocambole Pullman®
Rocambole de doce de leite
Rúcula
Ruffles®
Sagu em vinho
Saquê
Sal
Salada de frutas
Salada de legumes
Salame
Salame italiano
Salmão
Salpicão de frango
Salsicha de frango
Salsicha tipo cachorro-quente
Salsichão
Sanduíche americano
1 fatia
1 fatia
1 fatia grande
1 colher de sopa
1 unidade pequena
1 unidade média
1 unidade média
1 pedaço pequeno
1 escumadeira
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo
1 colher de sopa
1 colher de sobremesa
2 colheres de sobremesa
1 unidade média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 pedaço médio
1 pedaço médio
1 prato de sobremesa
1 pacote pequeno
1 colher de sopa
1 dose
1 sachê
1 copo pequeno cheio
1 colher de sopa cheia
1 fatia média
1 fatia
1 filé pequeno
1 colher de sopa
1 unidade média
1 unidade
1 unidade média
1 unidade média
20
20
40
20
20
60
12
30
50
200
200
200
200
12
15
30
35
25
25
80
80
100
55
20
50
1
150
30
20
5
100
25
35
50
100
190
0
0
0
1
9
21
0
28
25
14
0
22
0
0
0
0
10
6
6
48
45
2
28
6
3
0
19
4
0
0
0
2
2
0
0
28
56
71
69
6
55
187
2
112
141
56
5
88
1
3
40
56
149
45
29
294
232
17
291
29
63
0
79
25
50
13
117
47
90
129
445
278
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-41
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Sanduíche de atum
Sanduíche de frango
Sanduíche natural
Sardinha em óleo
Sashimi de salmão
Seleta de legumes
Soja
Sopa canja
Sopa creme de cebola Knorr®
Sopa creme de ervilha Knorr®
Sopa creme de galinha Maggi®
Sopa de ervilha
Sopa de ervilha com bacon
Sopa de feijão com macarrão
Sopa de legumes
Sopa de legumes com carne
Sopa de legumes/carne/macarrão
Sorvete light
Sorvete diet média
Sorvete média
Strudel de banana
Suco Ades comum (média)®
Suco Ades Light (média)®
Suco artificial comum
Suco artificial diet
Suco de abacaxi sem açúcar
Suco de açaí com açúcar
Suco de acerola sem açúcar
Suco de caju sem açúcar
Suco de laranja sem açúcar
Suco de melancia sem açúcar
Suco de morango sem açúcar
Suco Mais® (média)
Suco Mais light® (média)
1 unidade média
1 unidade média
1 unidade média
1 lata (drenado)
1 unidade média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 concha média
1 bola
1 bola média
1 bola média
1 fatia média
1 copo duplo
1 copo duplo
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo duplo
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo
120
120
120
83
20
20
20
130
130
130
130
130
130
130
130
130
130
60
60
80
100
240
240
200
200
200
240
200
200
200
200
200
200
200
33
33
29
0
0
3
2
12
6
5
4
20
20
30
12
8
16
10
10
19
67
24
8
14
0
26
72
5
3
21
19
9
26
8
372
299
265
103
23
15
35
110
32
40
30
126
169
211
73
100
104
62
62
161
390
106
38
56
3
108
438
25
11
90
88
43
105
32
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-42
Continua
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Suco Mc Laranja®
Suco Tang®
Suco tipo Maguary® sem açúcar
Sucrilhos
Suflê de espinafre
Suflê de legumes
Suflê de queijo
Sundae (Kibon)®
Sundae (McDonald)®
Sushi
Suspiro
Sustagem®
Tabule
Tapioca com queijo e coco
Tapioca seca
Toddynho®
Tomate
Torrada de pão francês
Torrada industrializada
Torta de cheesecake com calda de frutas
Torta de frango
Torta de limão
Torta de liquidificador
Torta de maçã
Tremoço
Trigo para kibe
Trufa de chocolate
Tutu de feijão
Uva
Uva passa
1 copo
1 copo
1 copo
1 copo pequeno cheio
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 pedaço pequeno
1 unidade
1 unidade
1 unidade média
1 unidade média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade média
1 colher de sopa
1 unidade
1 unidade pequena
1 unidade pequena
1 unidade
1 fatia média
1 fatia média
1 fatia pequena
1 fatia pequena
1 fatia média
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 unidade grande
1 colher de sopa
10 gomos médios
1 colher de sopa cheia
300
200
200
38
55
55
70
145
164
20
10
18
40
50
35
200
50
10
8
85
100
60
30
85
22
15
30
35
80
18
34
21
3
35
3
5
4
41
46
2
6
12
7
31
31
30
2
4
6
26
15
30
10
32
4
11
15
5
14
14
160
84
14
139
33
70
80
266
302
27
26
70
40
215
119
186
10
7
28
229
198
237
90
191
16
51
140
40
57
57
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
AN
EXO
5A-43
Continuação da tabela de contagem de carboidratos
Vagem
Vatapá
Vinho branco seco
Vinho branco suave
Vinho tinto seco
Vitamina com leite/fruta/açúcar
Vitamina com leite/fruta/sem açúcar
Vodka
Whisky
Yakisoba
Yakult®
1 colher de sopa
1 unidade
1 taça
1 taça
1 taça
1 copo
1 copo
1 medida
1 dose
1 colher de sopa
1 frasco
15
100
80
80
80
200
200
30
50
35
80
1
9
0
10
1
22
15
0
0
4
12
5
126
53
70
58
133
105
70
120
51
60
Alimento Medida caseira Peso(g/ml) CHO (g)kcal
Anexo 6 – Diário de automonitoração domiciliar
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Data
1
2
3
4
5
6
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9
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11
12
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15
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20
21
22
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24
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27
28
29
30
31
Glicemia de jejum Glicemia antes do almoço
Glicemia 2horas após café
Glicemia 2 horas após almoço
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Glicemia antes do jantar
Glicemia 2 horas após jantar
Glicemia ao deitar
Glicemia na madrugada (3 horas)
Mês:Ano:Observações:
Anexo 7 – Guia prático de cuidados para o pé do diabético
Cuidar dos pés por alguns minutos, todos os dias, pode evitar uma série de
futuros problemas
O diabetes pode provocar danos graves nos nervos dos pés, levando à
perda de sensibilidade (pés ficam dormentes). Portanto, você pode não perce-
ber um sapato apertado, um objeto quente ou dor após o corte inadequado das
unhas, resultando em problemas sérios, como úlceras (feridas nos pés). Outro
problema é a falta de circulação (isquemia), que aumenta o risco de infecções
e dificulta a cicatrização de feridas. Por tudo isso, o paciente diabético deve ter
extremo cuidado com os pés, devendo o médico sempre ser consultado.
Orientações para o cuidado dos pés
Inspecione diariamente os pés, inclusive a área entre os dedos. Procure
rachaduras, bolhas, inchaços, feridas entre os dedos, inflamações ou qualquer
mudança de cor. Para facilitar a visualização, use um espelho ou peça ajuda de
outra pessoa, caso tenha dificuldade em ver todo o pé.
Lave os pés todos os dias com sabão neutro e água morna. Sempre controle a
temperatura da água, para que não fique muito quente (a neuropatia diabética pode
afetar a percepção dos seus pés para temperaturas muito altas ou muito baixas).
Nunca deixe os pés de molho e evite bolsas de água quente.
Enxugue bem os pés, inclusive entre os dedos (a umidade favorece o
surgimento de micoses).
Use diariamente, após o banho, hidratante no dorso e planta dos pés
(nunca entre os dedos), para evitar o ressecamento da pele.
É melhor aparar as unhas dos pés com uma lixa, em vez de cortá-las.
Sempre use a lixa cuidadosamente para não atingir a pele.
Não tire cutícula nem cantos das unhas (risco de infecções).
Calçados inadequados são um dos principais causadores de ulcerações.
Examine seus sapatos sempre antes de calçá-los, para certificar-se de que não
há nada que possa pressionar ou machucar seus pés.
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7A-46
- Prefira sempre meias de algodão e evite as com costuras. Não use os
sapatos sem meias.
- Se você tiver calos ou verrugas, procure um especialista para tratá-los.
Não use agentes químicos para remover calos. Não tente cortá-los nem use
remédios sem orientação médica.
- Procure não andar descalço, mesmo dentro de casa, para que não se
machuque (principalmente quando em areia quente ou asfalto).
- Ao fazer exercícios físicos, use calçados apropriados e confortáveis.
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Anexo 8 – Investigação de sintomas neuropáticosPolineuropatia sensitivo-motora crônica
1. O (A) senhor (a) tem experimentado dor ou desconforto nas pernas?
2. Que tipo de sensação mais o incomoda?
3. Qual a localização mais frequente desses sintomas?
4. Existe alguma hora do dia em que esses sintomas aumentam de intensidade?
5. Esses sintomas já o (a) acordaram durante a noite?
6. Alguma manobra que o senhor (a) realiza melhora os sintomas?
Escore total: 3-4 pontos (sintomas leves); 5-6 (sintomas moderados); 7-9 (sintomas graves).
Neuropatia autonômica, focal e multifocal
1. Edema, anidrose, sudorese diminuída em extremidades inferiores
2. Disfagia ou pirose
3. Dificuldade de esvaziamento gástrico (náusea, saciedade, sensação de plenitude pós-prandial, em-pachamento)
4. Anorexia
5. Vômitos incoercíveis
6. Obstipação intestinal
7. Diarreia explosiva (com exacerbação noturna)
8. Infecções urinárias de repetição
9. Diminuição do jato urinário
10. Reduzida sensação de plenitude vesical
11. Distensão abdominal (bexigoma)
12. Disfunção erétil com libido preservada
13. Secura vaginal
14. Visão noturna diminuída
15. Dor intensa, em queimação, nas coxas, com fraqueza muscular significativa (dificuldade para subir escadas ou até levantar-se de uma cadeira)
16. Perda de peso importante após início dos sintomas
17. Dor intensa, em queimação e parestesias no punho, com intensificação gradual; punho caído (síndrome do túnel do carpo)
18. Impossibilidade de eversão, inversão e dorsiflexão do pé, com piora ao caminhar (síndrome do túnel do tarso)
19. Dor, parestesia e déficit sensitivo na face lateral da coxa (síndrome de meralgia parestésica)
20. Dor intensa, em queimação, lancinante, em parede abdominal ou tórax
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8A-49
( ) se NÃO, interromper o teste( ) se SIM, continuar a avaliação
( ) queimação, dormência ou formigamento 2 pontos( ) fadiga, cãibras ou prurido 1 ponto
( ) pés 2 pontos( ) panturrilhas 1 ponto( ) outro local 0 ponto
( ) durante a noite 2 pontos( ) durante o dia e a noite 1 ponto( ) apenas durante o dia 0 ponto
( ) sim 1 ponto( ) não 0 ponto
( ) andar 2 pontos( ) ficar de pé 1 ponto( ) sentar ou deitar 0 ponto
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
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9A-50
Anexo 9 – Protocolo de avaliação do pé
Data da consulta: ____/____/____
Nome: ________________________________
I. Avaliação deformidades/alterações
Temperatura
Normal ( ) Fria ( )
Cor
Normal ( ) Cianose ( )
Higienização
Adequada ( ) Inadequada ( )
II. Exame neurológico e sensorial periférico
Avaliação da força muscular
Dorsoflexão:
Normal ( ) Fraqueza leve ( ) Fraqueza moderada ( ) Fraqueza severa ( )
ND – Escore de disfunção neuropática
Pé D Pé E
Vibração – 128Hz ( ) ( ) (normal=0; anormal=1)
Temperatura ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Dor ( ) ( ) (normal = 0; anormal = 1)
Reflexos ( ) ( ) (presente = 0; presente (reforço) = 1; ausente = 2)
Total em ambos os pés:
( ) (< 6: risco anual de ulceração 1,1%; ≥ 6: risco anual de ulceração 6,3%)
III. Exame para risco de úlcera (monofilamentar)
Assinalar os pontos em que não houve sensibilidade: mais de 2 pontos, considerar o teste positivo
Pé D Positivo ( ) Negativo ( )
Pé E Positivo ( ) Negativo ( )
História clínica
Início dos sintomas de perineuropatia distal: ______anos _____meses
Atrofia interóssea ( )
Hálux valgo ( )
Charcot ( )
Anidrose ( )
Hiperqueratose plantar ( )
Proeminência óssea ( )
Pé cavus ( )
Úlcera ( )
Micose interdigital ( )
Hiperpigmentação ( )
Pé em garra ( )
Pé plano ( )
Calos ( )
Onicomicose ( )
Fissuras e rachaduras ( )
Continua
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Dedos dos pés ( )
Pés ( )
Panturrilhas ( )
Coxas ( )
Dedos das mãos ( )
Mãos ( )
Antebraços ( )
Hipoestesia ( )
Anestesia ( )
Parestesia ( )
Hiperalgesia ( )
Alodinia ( )
Cãibras ( )
Sinal da prece ( )
Atonia clônica ( )
Anormalidades na sudorese ( )
Incontinência urinária/impotência sexual ( )
Continuação do protocolo de avaliação do pé
IV. Distribuição da dor neuropática
Sinais e sintomas de polineuropatia
Sintomas autonômicos
Avaliação de deambulação e coordenação motora
Claudicação
Sim ( ) Não( )
Normal ( ) Ataxia leve ( ) Ataxia moderada ( ) Ataxia severa ( )
Avaliação circulatória
Edema ( )
Varizes ( )
Pulso dorsal do pé D ( ) E ( )
Pulso tibial posterior D ( ) E ( )
Pulso poplíteo D ( ) E ( )
Pulso femoral D ( ) E ( )
Amputações prévias: N ( ) S ( ) ____________________
Doppler (índice isquêmico)
Pressão arterial: ______________
MID: ________ MIE: _________
Avaliação de angulação articular
HD:
CD:
Hipotensão postural ( )
Diarreia diabética ( )
Gastroparesia ( )
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A-52
Anexo 10 – Efeitos adversos associados ao uso de antidiabéticos orais
* Raros com sulfas de segunda geração.** Relato de meta-análise de estudos com rosiglitazona gerou advertência de bula pela FDA.
Sulfonilureias e meglitinidas
Metformina
Acarbose
Glitazonas
Inibidores da DPP 4
Exenatida
HipoglicemiaSintomas GI levesReações cutâneas (interação com álcool)*
Ganho de peso
Efeitos GI leves: diarreia, dor abdominal, náusea, anorexiaAcidose lática: grave, mas muito rara (0,03:1.000 pac./ano)Deficiência de vitamina B12 (raro, hemograma anual é recomendado)
Efeitos GI: flatulência, diarreia, cólicas, desconforto abdominal
Edema, anemia leve, insuficiência cardíaca congestiva, perda de massa ósseaGanho de peso, risco CV**
Constipação, náusea, vômitos, faringite e artralgiaIncomuns: erupção cutânea, relatos de pancreatite (raro), elevação de transaminases
Náusea, vômitos, diarreia, irritabilidade, tonteiraIncomuns: relatos de pancreatite (raros)
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A-53
Anexo 11 – Locais adequados para aplicação de insulina
Região externa superior dos braços
Nádegas
Região externa superior das coxas
Abdome inferior
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A-54
Anexo 12 – Cuidados na armazenagem e transporte de insulina*
Evite expor a insulina ao sol assim como ao calor excessivo (evite locais
quentes como o porta-luvas de automóveis, por exemplo).
Estocagem deve ser feita em geladeira, de 2º a 8ºC, fora da embalagem
térmica. Evite a porta (maior variação de temperatura).
Não congele a insulina nem a transporte com gelo seco.
Para homogeneizar, faça-o com suavidade, não agite violentamente o fras-
co de insulina.
Em viagens, transporte a insulina na bagagem de mão.
Para viagens mais duradouras, transporte a insulina em bolsinha térmica
ou em isopor com gelo. Lembre-se de que o gelo não deve estar em contato
direto com a insulina para não congelar.
Observe a data de validade da insulina e as instruções sobre o tempo de
uso após o frasco ou cartucho ter sido aberto.
O refil de insulina para caneta, após aberto, não poderá ser guardado em
refrigeração, pois poderá danificar o instrumento.
Se observar mudança no seu aspecto visual (turvação ou mudança de cor),
não use a insulina.
Fonte: Diretrizes SBD para tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus, 2007.
Estão disponíveis ainda insulinas bifásicas, misturando no mesmo produto
insulina ultrarrápida e insulina NPH. A insulina AsparteMix30 contém 30% de
insulina Asparte para 70% de insulina N, enquanto a Insulina LisproMix25 con-
tém 25% de insulina Lispro e 75% de insulina N. A LisproMix50 contém 50%
de insulina lispro e 50% de insulina N.
Anexo 13 – Tipos de insulina e tempo de ação
Insulina
Ultrarrápida(análogos)
Rápida(regular)
Intermediária (NPH)
Longa ação
Glargina
Detemir
Início da ação
5-15 minutos
30-60 minutos
2-4 horas
4-5 horas
4-5 horas
Pico da ação
1-1,5 horas
2-4 horas
8-10 horas
Sem pico
8-10 horas
Duração
3-4 horas
5-7 horas
18-24 horas
24 horas
20-24 horas
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