UNAIDS/00.44E - WHO/CDS/EDC/2000data.unaids.org/publications/irc-pub05/aidsepidemicreport2000_pt.pdf · ram infectados neste ano são homens e a maioria deles são utilizadores de

© ONUSIDA / OMS - 2001Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA (ONUSIDA)

Organização Mundial de Saúde (OMS)

UNAIDS/00.44E - WHO/CDS/EDC/2000.9(Original em Inglês: AIDS epidemic update: December 2000)

ISBN: 92-9173-008-4

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ONUSIDA

Quadro sobre a situação da epidemia do HIV/SIDAà escala mundial, Dezembro de 2000

Novos casos de infecção pelo HIV em 2000 Total 5,3 milhõesAdultos 4,7 milhões

Mulheres 2,2 milhõesCrianças < 15 anos 600 000

Número de pessoas vivendo com o HIV/SIDA Total 36,1 milhõesAdultos 34,7 milhões

Mulheres 16,4 milhõesCrianças < 15 anos 1,4 milhões

Óbitos devidos ao SIDA em 2000 Total 3 milhõesAdultos 2,5 milhões

Mulheres 1,3 milhõesCrianças < 15 anos 500 000

Número total de óbitos devidos ao SIDA Total 21,8 milhõesdesde o começo da epidemia Adultos 17,5 milhões

Mulheres 9 milhõesCrianças < 15 anos 4,3 milhões

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Epidemia do SIDA: situação em Dezembro de 2000

Visão de conjunto

O vírus da imunodeficiência humana (HIV),que é a causa do SIDA, provocou uma epide-mia mundial muito maior do que o que seprevia há uma década apenas. A ONUSIDA ea OMS estimam hoje que o número de pes-soas vivendo com o HIV ou o SIDA no fim doano 2000 é de 36,1 milhões, o que ultrapas-sa em 50% as projecções efectuadas peloPrograma Mundial da OMS de Luta Contra oSIDA em 1991, baseadas nos dados de quese dispunha então.

Os problemas que o HIV levanta variam consi–deravelmente dum lugar para outro, em fun-ção da distância e rapidez da propagação dovírus e do facto de as pessoas infectadas te-rem começado a adoecer ou a falecer emgrande número:

• Em todas as regiões do mundo, com ex-cepção da África Sub-sahariana são maisnumerosos os homens infectados pelo HIVou a morrer de SIDA do que as mulheres.O comportamento dos homens - muitasvezes influenciado por crenças culturaisperniciosas sobre a masculinidade - fazdeles as principais vítimas da epidemia.Globalmente, estima-se que 2,5 milhõesde homens entre os 15 e 49 anos ficaraminfectados durante o ano 2000, o que ele-va o número de adultos do sexo masculi-no vivendo com o HIV ou o SIDA a 18,2milhões no fim daquele ano. Os compor-tamentos masculinos contribuem tambémpara a infecção pelo HIV entre as mulhe-res, as quais têm muitas vezes menos po-der para decidir onde, quando e como sepraticam as relações sexuais. O tema des-te ano da Campanha Mundial Contra oSIDA - Os homens marcam a diferença- reconhece esta situação bem como oenorme potencial de que os homens dis-põem para marcarem a diferença quandose trata de interromper a transmissão doHIV, de cuidar dos familiares infectados e

de se ocupar dos órfãos e dos outros so-breviventes da epidemia.

• Ao longo do ano 2000, na Federação Rus-sa ter-se-ão registado mais novas infec-ções pelo HIV do que no conjunto de to-dos os anos anteriores da epidemia. Se setomar igualmente em consideração a ex-pansão da epidemia que grassa naUcrânia, uma estimativa prudente eleva onúmero de adultos* e de crianças viven-do com o HIV ou o SIDA na Europa Orien-tal e na Ásia Central a 700 000 desde opresente até ao fim de 2000, contra 420000 há um ano apenas. A injecção de dro-gas sem respeito pela higiene continua aser a causa principal da transmissão.

• Pela primeira vez, aparecem sinais indican-do que a incidência do HIV - ou seja, onúmero anual de novas infecções - pode-rá estar a estabilizar-se na África Sub-sahariana. O total das novas infecções em2000 eleva-se a cerca de 3,8 milhões, con-tra 4,0 milhões em 1999. Contudo, se asinfecções pelo HIV começarem a subirdrasticamente nos países que tenham tidoaté agora taxas de infecção relativamentebaixas, como a Nigéria, a incidência regi-onal poderá voltar a subir.

O ligeiro abaixamento das novas infecçõesem África deve-se provavelmente a doisfactores. Por um lado, em numerosos pa-íses, a epidemia dura há tanto tempo quejá atingiu um grande número de pessoassexualmente activas, não restando senãouma pequena reserva de indivíduos aindasusceptíveis de serem infectados. Por ou-tro lado, o sucesso dos programas de pre-venção em alguns países africanos, nome-adamente no Uganda, teve por efeito umaredução das taxas nacionais de infecção econtribuiu para o abaixamento das taxasà escala regional.

________________________*Por adultos, entende-se aqui as pessoasentre os 15 e 49 anos de idade.

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ONUSIDA

• Ao mesmo tempo que se confrontam comum problema colossal de prevenção, ospaíses africanos vergam sob o peso dofardo da doença e de óbitos em grandeescala. Na África do Sul, as projecções in-dicam que a epidemia reduzirá a taxa decrescimento económico de 0,3% a 0,4%por ano, do que resultará, até 2010, umadiminuição do produto interno bruto (PIB)de 17% relativamente ao que ele seria semo SIDA e uma perda para a economia na-cional de 22 biliões de dólares. Mesmo oBotswana, grande produtor de diaman-tes, que é o país com o PIB por habitantemais elevado de África, no decurso dos

próximos dez anos terá o seu orçamentogovernamental amputado de 20% porcausa do SIDA, os progressos do seu de-senvolvimento arruinados e uma reduçãode 13% nos rendimentos dos agregadosfamiliares mais pobres.

• A intensificação da resposta à epidemiaem África é imperativa e abordável. Se sepropuserem objectivos ambiciosos mas re-alizáveis, os países precisarão de pelo me-nos 1,5 biliões de dólares por ano para asmedidas de prevenção destinadas a redu-zir o risco do HIV entre a população, in-cluindo os lactentes, os jovens, os traba-

* Proporção de adultos (dos 15 aos 49 anos de idade) vivendo com o HIV/SIDA, de acordo com as estatísticas demográficas de 2000.# Hetero: transmissão heterossexual; ID: transmissão por injecção de droga; homo: transmissão entre homens homossexuais;.

Estatísticas e características da epidemia do HIV/SIDA porregião, fim de 2000

Região Adultos ecrianças vivendocom o HIV/SIDA

Principais modosde transmissão#

entre os adultosvivendo com o

HIV/SIDA

Novos casos deinfecção pelo HIVentre os adultos

e as crianças

Taxa deprevalência

entre os adultos*

Percentagem demulheres entre os

adultosseropositivos

TOTAL

Inícioda epidemia

África Sub-sahariana

Ásia Orientale Pacífico

AméricaLatina e Caraíbas

Europa Orientale Ásia Central

EuropaOcidental

Américado Norte

Austráliae Nova Zelândia

fim dos anos 70-princípio dosanos 80

fim dosanos 80

fim dosanos 80

fim dosanos 80



princípio dosanos 90


Caraíbas

Sul e SudesteAsiático

Norte de Áfricae Médio-Oriente



55%

40%

35%

13%

25%

35%

25%

25%

20%

10%

47%

Hetero

Hetero, ID

ID, Hetero, Homo

Homo, ID, Hetero

Hetero, Homo

ID

Homo, ID

Homo, ID, Hetero

Homo

Hetero, ID

8,8%

0,2%

0,56%

0,07%

0,5%

2,3%

0,35%

0,24%

0,6%

0,13%

1,1%

3,8 milhões

80 000

780 000

130 000

150 000

60 000

250 000

30 000

45 000

500

5,3 milhões

25,3 milhões

400 000

5,8 milhões

640 000

1,4 milhões

390 000

700 000

540 000

920 000

15 000

36,1 milhões

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lhadores e os beneficiários de transfusõesde sangue. Para as pessoas vivendo como HIV e suas famílias, a factura dos cuida-dos paliativos destinados a aliviar-lhes ador e o sofrimento, do tratamento e pre-venção das infecções oportunistas e daassistência aos órfãos elevar-se-á a 1,5biliões de dólares por ano, pelo menos. Aintrodução da terapia anti-retroviral cus-taria vários biliões de dólares suplemen-tares por ano.

Europa Oriental e ÁsiaCentral

No fim de 1999, estimava-se que o númerode adultos e crianças vivendo com o HIV ouo SIDA na Europa Oriental e nos países daantiga União Soviética era de 420 000. Umano mais tarde apenas, uma estimativa pru-dente eleva este número para 700 000. Amaior parte dos 250 000 adultos que fica-ram infectados neste ano são homens e amaioria deles são utilizadores de drogasinjectáveis. No decurso desse ano, novas epi-demias entre os utilizadores de drogasinjectáveis apareceram no Uzbequistão e naEstónia, país este que anunciou muito maiscasos de HIV em 2000 do que em qualquerano anterior.

O HIV não dá sinais de diminuição do seucrescimento exponencial na Federação Rus-sa. A julgar pelo número de casos notifica-dos durante os nove primeiros meses do ano,as novas infecções registadas durante o ano2000 poderão bem chegar às 50 000, o queé consideravelmente mais elevado que o nú-mero total de 29 000 infecções registadasno país entre 1987 e 1999. No entanto, mes-mo este aumento massivo está aquém docrescimento real da epidemia: segundo esti-mativas russas, o sistema nacional de registonão recolhe senão uma fracção das infecções.As práticas de utilização de drogas injectáveissem respeito pela higiene continuam a ser acausa principal da transmissão do HIV nestaimensa nação.

Em numerosos países da Europa Oriental eda Ásia Central, a luta contra a epidemiadesenrola-se num contexto complexo. A ins-tabilidade socio-económica da região alimen-ta o consumo de drogas e o comércio do sexo,acelerando desta forma a propagação do HIV.Contudo, e o tom é aqui mais positivo, cer-tas reformas políticas e jurídicas estão a abrircaminhos mais eficazes para a prevenção doHIV.

Por exemplo, em vez de recorrer a umadespistagem massiva mas ineficaz da popula-ção para seguir e combater o HIV, a maior partedos países utiliza uma série de meios para in-formar e educar os seus cidadãos. Na Bielo-rússia, um comité inter-ministerial agrupa 12ministérios diferentes para dar uma respostaao SIDA que vai desde as medidas de reduçãodos riscos destinadas aos utilizadores de dro-gas injectáveis até às campanhas de sensi-bilização organizadas pelos caminhos-de-fer-ro nacionais. A participação de quase todosos ministérios e comités de estado contribuiupara a obtenção de uma diminuição do nú-mero total de infecções notificadas anual-mente entre 1996 e 1999. Os esforços deprevenção tiveram particular sucesso entre osjovens. No Cazaquistão, uma pequena ONGda capital, Astana, manda para a rua a suaequipa de prevenção composta por oito pes-soas (que também representam num teatro-rock) para distribuir material de informaçãosobre sexualidade mais segura, assim comopreservativos à(ao)s profissionais do sexo quelá trabalham. A equipa acompanha-os tam-bém às consultas externas onde as suas in-fecções de transmissão sexual podem ser tra-tadas gratuita e confidencialmente, o que éuma excepção em relação à abordagem ge-ralmente utilizada na região, e que se baseiaem detenções e na despistagem obrigatória.

A região volta-se cada vez mais para uma vi-gilância efectiva do HIV no seio das popula-ções “sentinela”, por exemplo, as/os profissi-onais do sexo, as mulheres grávidas, osutilizadores de drogas injectáveis ou as pesso-

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ONUSIDA

sexual, principalmente através do comérciodo sexo e parcialmente através das relaçõessexuais entre homens. No seu conjunto, esti-ma-se que a região contará com 5,8 milhõesde crianças e adultos vivendo com o HIV ouo SIDA no fim de 2000.

O Bangladesh tomou uma medida notávelao decidir vigiar o HIV e o risco com-portamental num estádio muito precoce daepidemia. Depois de uma primeira fase devigilância há dois anos, a despistagem do HIVe da sífilis assim como estudos com-portamentais foram realizados entre Agostode 1999 e Maio de 2000. O trabalho foi efec-tuado em colaboração entre ONG e os po-deres públicos, entre os quais as unidadessanitárias destinadas às/aos profissionais dosexo, os programas de troca de seringas e oscentros de desintoxicação dos utilizadores dedrogas. Os estudos revelaram uma série defactores de risco, incluindo práticas perigo-sas de injecção de drogas e uma utilizaçãoincorrecta do preservativo, mas também ta-xas de infecção pelo HIV ainda extremamen-te baixas.

A região da Ásia Oriental e Pacífico conti-nua a travar o passo ao HIV na maior parteda sua enorme população. Aproximadamente130 000 adultos e crianças foram infectadosao longo deste ano, o que eleva a 640 000 onúmero de pessoas vivendo com o HIV ou oSIDA no fim de 2000, ou seja, apenas 0,07%da população adulta da região contra umataxa de prevalência de 0,56% no Sul e Su-deste Asiático.

Todavia, o potencial de crescimento da epi-demia na Ásia do Leste é grande. O comér-cio do sexo e a utilização de drogas ilícitassão muito praticados, tal como a migração ea mobilidade dentro do país e fora dele. AChina em particular, com os seus cem mi-lhões de pessoas ou mais, em deslocamen-to, vive movimentos de populações que ul-trapassam tudo o que já se viu na história.Além disso, depois de ter praticamente

as padecendo de uma infecção de transmis-são sexual. A República Checa e a Eslovénia jápodem ufanar-se de possuir excelentes siste-mas de vigilância-sentinela do HIV que figu-ram entre os melhores da Europa.

Se o número de casos novos registados anu-almente na Ucrânia parece ter baixado a par-tir de 1997, aparentemente o vírus está a abrircaminho no seio da generalidade da popula-ção, a julgar pelos sinais de infecção pelo HIVrecentemente observados em mulheres grá-vidas. A Ucrânia instalou um sistema de vigi-lância-sentinela de grande qualidade, que seespera que venha a proporcionar no futurouma imagem mais nítida das tendências dainfecção.

Na Ucrânia, uma lei decisiva adoptada em1998, aprovou o princípio do teste do HIVvoluntário e da educação generalizada sobreo SIDA. Naquilo que é talvez a prova maisdifícil para a nova abordagem nacional daepidemia, um inquérito recente confirmouque as prisões ucranianas tinham deixado deefectuar a despistagem obrigatória dos deti-dos e de isolar os que se verificava serem HIV-positivos. Esta reviravolta foi conseguida gra-ças a um projecto inovador que poderá servirde modelo de reforma sobre o SIDA e as pri-sões para a região. Contudo, como muitosdos seus vizinhos, a Ucrânia defronta-se comrestrições orçamentais tão rigorosas que sevê aflita para alimentar os seus presidiários,quanto mais para lhes distribuir preservati-vos, desinfectante, seringas e agulhas.

ÁsiaEstima-se que 700 000 adultos, dos quais 450000 homens, foram infectados ao longo doano 2000 no Sul e Sudeste Asiático. Estasestimativas confirmam o que já se sabia so-bre os comportamentos de risco nesta região,onde os homens constituem não só a maio-ria dos utilizadores de drogas injectáveis,como contribuem também para alimentar aprimeira vaga de transmissão do HIV por via

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Quadro 1.Interacção dos factores que alimentam a transmissão

sexual

Há indicações pelo mundo fora de que são numerosos os factores que desempenham o papel dedesencadeador de uma epidemia de HIV transmitida por via sexual ou de motor da sua propa-gação. Entre os factores sociais e comportamentais, pode-se destacar:

• pouca ou nenhuma utilização do preservativo• grande proporção da população adulta com múltiplos parceiros• parceiros sexuais que se sobrepõem (em vez de se sucederem) - os indivíduos são muito

infecciosos quando acabam de contrair o HIV e por isso são mais propensos a infectarparceiros concomitantes

• vastas redes sexuais (frequentemente observadas entre os indivíduos que se deslocam entreo lar e um lugar de trabalho longínquo)

• “mistura de idades”, geralmente entre homens mais velhos e mulheres jovens ou adoles-centes

• dependência económica do casamento ou da prostituição em que se encontram as mulherese que lhes retira todo o controle sobre as circunstâncias ou a segurança das relações sexuais.

Os factores biológicos compreendem:

• taxas elevadas de infecções de transmissão sexual, em particular das que provocam úlcerasgenitais

• taxas baixas de circuncisão masculina• carga viral elevada - é no momento em que a pessoa é infectada, e mais tarde nos últimos

estádios da doença, que as taxas do HIV na circulação sanguínea são geralmente mais ele-vadas.

Se todos estes factores contribuem para a propagação do vírus, não sabemos exactamente emque medida cada um deles contribui e até que ponto têm eles que estar associados para queaticem as chamas da epidemia. A questão da circuncisão masculina é um bom exemplo. Nume-rosos países nos quais todos os rapazes são circuncisos antes da puberdade têm epidemiasmuito limitadas, e em certos países cujas epidemias são mais vastas, as taxas do HIV são maisbaixas entre os homens circuncisos do que entre os homens que não são circuncisos. Contudo,o facto de a maioria dos homens do Botswana serem circuncisos, não bastou para impedir umagrande epidemia neste país, que é o mais rico da África Sub-sahariana e que possui uma exce-lente rede rodo-ferroviária, além de uma mobilidade populacional excepcionalmente elevada.

No estado actual dos conhecimentos, os epidemiologistas não podem prever com exactidão a velo-cidade a que dada epidemia se espalhará e o momento em que ela atingirá o seu auge, embora sepossa fazer previsões de curto prazo baseadas nas tendências do HIV e em dados referentes aoscomportamentos de risco. Há felizmente boas indicações de que os países vão acabar por reduzir onúmero de novas infecções se lançarem programas eficazes de prevenção que encorajem a abstinên-cia, a fidelidade e a sexualidade segura. É fundamental promover o preservativo, tanto o preservati-vo tradicional como o feminino, e facilitar o acesso a preservativos baratos e de boa qualidade. Opreservativo protege, seja qual for a idade ou a mobilidade dos parceiros, a amplitude das suas redessexuais ou a presença de uma outra infecção de transmissão sexual.

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ONUSIDA

erradicado as infecções de transmissão sexu-al nos anos sessenta, a China assiste hoje aum aumento rápido destas infecções, o qualpoderá traduzir-se mais tarde por uma fortepropagação do HIV.

A epidemia na Ásia prossegue em surdina,razão pela qual subsiste o perigo de as pes-soas pensarem que estão a salvo do HIV. Umadas grandes dificuldades consistirá em man-ter elevadas taxas de utilização do preserva-tivo nos lugares onde elas já foram al-cançadas. Uma elevada utilização dopreservativo não só protege os indivíduos di-rectamente implicados, como impede o apa-recimento do que poderá vir a ser uma longacadeia de transmissão. Se se verificar umdeclínio na utilização do preservativo, paísescomo a Tailândia poderão assistir a um re-crudescimento das infecções pelo HIV.

Norte de Áfricae Médio - Oriente

Por falta de dados, são poucas as novas esti-mativas por país das infecções pelo HIV nes-ta região entre 1994 e 1999. Informaçõesrecentes sugerem no entanto que as novasinfecções estão a crescer. No sul da Argélia,por exemplo, estudos localizados revelamtaxas de cerca de 1% entre as mulheres dasconsultas pré-natais e em locais de vigilânciasituados no norte e no sul do Sudão verifica-se que o HIV está agora a espalhar-se pelapopulação em geral.

Estima-se em 80 000 o número de novas infec-ções na região durante 2000 pelo que os adul-tos e crianças vivendo com o HIV ou o SIDAchegarão aos 400 000 no fim daquele ano.

América Latinae Caraíbas

A epidemia na América Latina forma ummosaico complexo de modos de transmissão,no qual o HIV continua a propagar-se atra-vés das relações sexuais entre homens, das

relações entre homens e mulheres e do usode drogas injectáveis. Estima-se que nessa re-gião 150 000 adultos e crianças contraírama infecção ao longo do ano 2000. Em nume-rosos países, graças à terapia anti-retroviral,as pessoas HIV-positivas vivem mais tempo ecom mais saúde. Estima-se que, em finais dopresente ano, 1,4 milhões de adultos e cri-anças da região vivem com o HIV ou com oSIDA, contra 1,3 milhões em finais de 1999.

Quando o HIV se propaga principalmente noseio de um pequeno grupo da população,como os homens que têm relações sexuaiscom homens, existe um plafond temporáriodo número de pessoas expostas (embora abissexualidade e a utilização de drogas pos-sam servir de ponte para a população emgeral). Contudo, nos lugares onde o HIV setransmite por meio de relações sexuais entrehomens e mulheres, existe um risco imediatopara uma proporção muito maior da popula-ção total. É esse o padrão de transmissão vi-gente nas Caraíbas, onde as taxas do HIVsão as mais altas do mundo fora de África.

Embora os ministérios da saúde das Caraíbastenham há muito consciência da epidemiagalopante e das suas implicações para a re-gião, uma série de reuniões de alto nível du-rante o ano 2000 abriu as portas a uma novaetapa de sensibilização pública e de visibili-dade do SIDA. Em Junho, numa reunião doGrupo Caribeano para a Cooperação emMatéria de Desenvolvimento Económico or-ganizada pelo Banco Mundial, os primeiros-ministros e os ministros das finanças concen-traram-se no SIDA, considerando-o umproblema fundamental para o desenvolvi-mento durante o período 2000-2020. EmJulho, os chefes de governo da Comunidadedas Caraíbas (CARICOM) reconheceram pu-blicamente que a epidemia ameaça reverteros sucessos do desenvolvimento alcançadosna região durante as três últimas décadas. Aestes encontros seguiu-se uma reunião dealto nível sobre o HIV/SIDA, organizada peloPrimeiro-Ministro de Barbados em Setembro

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de 2000. Com a participação dos primeiros-ministros e outros ministros de governos daregião, assim como de doadores bilaterais efuncionários do Banco Mundial e do sistemadas Nações Unidas, a reunião de Barbadosabriu uma nova página no que respeita aocompromisso político de se lutar contra a epi-demia e a novas promessas de financiamen-to, especialmentjDpor parte dos Países Bai-xos. Para ajudar a potenciar a acção, o BancoMundial anunciou um programa de novosempréstimos para intervenções contra o HIV/SIDA na região, de um montante total de 85a 100 milhões de dólares.

O Primeiro-Ministro de Barbados, que estáprestes a assumir a presidência da CARICOM,pôs o SIDA na ordem do dia da reunião quedeverá realizar-se em Fevereiro de 2001. Es-pera-se que, nessa altura, a CARICOM crieoficialmente uma parceria caribeana contrao HIV/SIDA.

Países ricosA notícia nos países mais ricos do mundo éque os esforços de prevenção estão esgota-dos. Embora a incidência do HIV não sejarastreada através de vigilância-sentinela na-cional, a informação disponível indica que onúmero de novos casos de infecção não émenor este ano do que no ano passado. Noconjunto, estima-se que, ao longo de 2000,30 000 adultos e crianças contraíram o HIVna Europa Ocidental e 45 000 na Américado Norte. A prevalência total do HIV aumen-tou ligeiramente em ambas as regiões, devi-do sobretudo ao facto de a terapia anti-retroviral estar a prolongar a vida das pessoasHIV-positivas.

Todavia, estão ainda a ocorrer milhares de in-fecções através das práticas sexuais perigosasentre homens. Nesta altura em que poucoshomens gays e jovens viram falecer os seusamigos por causa do SIDA e em que algunsdeles pensam erradamente que os anti-retrovirais podem curar, existe uma compla-

cência crescente em relação ao perigo do HIV,a julgar pelas informações sobre um aumentodos comportamentos sexuais de risco, princi-palmente entre homens jovens. Um dos pro-blemas que continua a colocar-se em matériade prevenção é o estigma persistente da ho-mossexualidade, que pode dificultar o cresci-mento dos rapazes que se sentem “diferen-tes”; muitos deles acabarão por se expor auma vulnerabilidade e riscos desnecessários.

Seja como for, se a prevenção não corres-ponde às expectativas, quem fica prejudica-do são sobretudo os utilizadores de drogasinjectáveis e suas famílias, que, segundo sejulga, representam a grande maioria das no-vas infecções em muitos dos países mais abas-tados. A maior parte desta infecções poderiater sido evitada. Os programas de prevençãoque consistem na educação sobre o SIDA,promoção do preservativo, troca de seringase tratamento da tóxico-dependência (quepode incluir a distribuição de metadona, quenão se injecta) demonstraram a sua eficácia,não só nos países altamente industrializadoscomo também em economias de transição,como a da Bielo-rússia, onde um programade redução de riscos permitiu evitar mais de2000 casos de infecção logo no seu segun-do ano de funcionamento por um custo apro-ximado de 29 dólares por infecção evitada.Nos Estados Unidos, igualmente, um estudorecente mostrou que a prevenção dos casosde HIV por meio de acções de redução de ris-cos é economicamente razoável. O que é ne-cessário é a vontade política de aplicar medi-das realmente eficazes e de ir ao encontro daspessoas marginalizadas e seus parceiros.

África Sub-saharianaEm África, a sul do deserto do Sahara, esti-ma-se que 3,8 milhões de adultos e crian-ças ficaram infectados durante o ano 2000,o que eleva o total das pessoas vivendo como HIV/SIDA na região a 25,3 milhões no fimdo ano. Durante o mesmo período, milhõesde africanos infectados em anos anteriores

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ONUSIDA

começaram a ter problemas de saúde, e 2,4milhões de pessoas que se encontravamnum estado mais avançado da infecção fa-leceram por causa de doenças relacionadascom o HIV. A região continua, portanto, ater de enfrentar um triplo problema de di-mensões colossais:

• proporcionar cuidados de saúde, apoio esolidariedade a uma população cada vezmaior de pessoas com doenças relaciona-das com o HIV

• reduzir o número anual de novas infec-ções, dando às pessoas a capacidade dese proteger a si próprias e de proteger osoutros

• enfrentar o impacto cumulativo que maisde 17 milhões de óbitos devidos ao SIDAproduz sobre os órfãos e outros sobrevi-ventes, as comunidades e o desenvolvi-mento nacional

Embora a África Sub-sahariana esteja maisuma vez à cabeça da lista de regiões com omaior número de infecções por ano, é pos-sível que se esteja a vislumbrar uma novatendência no horizonte: aparentemente, aincidência regional do HIV está a estabilizar.Dado que as epidemias africanas que du-ram há muito tempo, já afectaram um gran-de número de pessoas cujo comportamentoas expõe ao HIV, e uma vez que as medidaspreventivas eficazes de certos países permi-tiram que os indivíduos reduzissem o seu ris-co de exposição, em numerosos países onúmero anual de novas infecções estabili-zou ou até baixou. Estas diminuições come-çaram agora a compensar as taxas deinfecção que continuam a subir noutras par-tes de África, em especial na parte australdo continente. Na generalidade, portanto,no ano 2000 as novas infecções totalizaram3,8 milhões, o que é ligeiramente inferiorao total regional correspondente a 1999,que foi de 4,0 milhões. Contudo, esta ten-dência não se manterá, se países como a

Nigéria começarem a debater-se com umaexpansão rápida.

De momento, a prevalência total do HIV - ototal regional de pessoas que vivem com oHIV ou com o SIDA - continua a aumentarporque ainda há, todos os anos, mais pes-soas que contraem novas infecções e que seadicionam ao total do que pessoas que mor-rem por causa da doença e que se subtraema esse total. Contudo, à medida que as pes-soas infectadas há anos falecem por doen-ças relacionadas com o HIV (estima-se que,na ausência de terapia anti-retroviral, a so-brevivência média é de 8 a 10 anos), a mor-talidade devida ao SIDA aumentará. No ano2000, os óbitos resultantes do SIDA foramde 2,4 milhões, em comparação com 2,2milhões em 1999. Nos próximos anos, a me-nos que exista um acesso muito mais amploàs terapias que prolongam a vida, e desdeque as novas infecções não voltem a subir,pode-se esperar que o número de africanossobreviventes HIV-positivos estabilize e aca-be por diminuir, à medida que o SIDA for ti-rando a vida àqueles que estão infectadoshá muito tempo.

Na África Sub-sahariana, as taxas nacionaisde prevalência do HIV (publicadas pelaONUSIDA no seu Report on the global HIV/AIDS epidemic - June 2000) continuam a va-riar consideravelmente entre os diversos paí-ses. Oscilam entre menos de 2% da popula-ção adulta em alguns países da ÁfricaOcidental e cerca de 20% ou mais na parteaustral do continente, com taxas intermédiasnos países da região central e oriental de Áfri-ca. Há que ter em conta, no entanto, que astaxas de prevalência não reflectem o risco queas pessoas correm de contrair a infecção efalecer por causa do SIDA no decurso da suaexistência. Nos oito países africanos onde pelomenos 15% dos adultos actuais estãoinfectados, análises prudentes indicam queo SIDA tirará a vida a aproximadamente umterço dos rapazes que actualmente têm 15anos.

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Como está a Áfricaa enfrentar o HIV?Como se pode ver nas primeiras secções dapresente actualização sobre a situação daepidemia, o HIV penetrou em todos os paí-ses do planeta. Mas, infelizmente, o quadroda página 5 mostra claramente que há umcontinente muito mais afectado pelo SIDAdo que qualquer outro. A África alberga 70%dos adultos e 80% das crianças que vivemactualmente com o HIV no mundo, e já se-pultou três quartos dos mais de 20 milhõesde pessoas que faleceram em todo o mundopor causa do SIDA desde o começo da epi-demia. Mas, além do sofrimento pessoal queacompanha uma infecção pelo HIV onde querque ela aconteça, na África Sub-sahariana ovírus ameaça devastar comunidades inteirase anular décadas de progresso em direcção aum futuro mais próspero e saudável.

Nas secções seguintes examinaremoscomo o SIDA afecta a vida e os meios desubsistência dos homens, mulheres e cri-anças dos países mais afectados, especi-almente os da África Austral. A informa-ção apresentada põe em evidência duascoisas. A primeira é que a devastação cau-sada pelo HIV é muito real, quer as suasrepercussões se meçam em termos dainfra-estrutura empresarial, quer na pers-pectiva do futuro das crianças. O segundofio condutor ao longo do presente relató-rio é que a epidemia está a suscitar umanova faculdade de adaptação. Os gover-nos, empresas, famílias e comunidadesestão a adaptar-se – com maior ou menoresforço e dor – ao novo panorama que aepidemia vai forjando. Isto ilustra a capa-cidade inspiradora de toda a populaçãoafricana para enfrentar novos desafios nopreciso momento em que a situação pa-rece mais desesperada.

Quadro 2. Saber é poder

As relações sexuais entre um indivíduo infectado e um parceiro não infectado são o motor daepidemia do HIV. Quando não se conhece o estatuto serológico de ambos os parceiros - e, nomínimo, nove décimos das pessoas HIV-positivas em todo o mundo não sabem que estãoinfectadas - as únicas opções seguras são as relações sexuais sem penetração e as relaçõesprotegidas pelo preservativo. Todavia, o preservativo não deixa de ter os seus inconvenientes,especialmente no contexto de uma relação estável onde for desejada uma gravidez ou onde sejadifícil para um dos parceiros propor subitamente o uso de um preservativo. Para muitas pessoase casais de África, onde as taxas de prevalência são elevadas, o facto de conhecerem o seuestatuto serológico poderia alargar o leque de opções de prevenção do HIV.

Uma das abordagens consiste em tornar os serviços de testes voluntários mais cómodos para osseus utentes. O Centro de Informação sobre o SIDA (CIS) do Uganda é uma ONG de Kampalaque, desde 1990, ofereceu um serviço confidencial de aconselhamento e testes do HIV a 350000 utentes. Desde 1997, o CIS efectua este serviço num só dia. Antes, os utentes tinham deesperar duas semanas para receber os resultados dos seus testes do HIV, e 25 a 30% deles nãovinham buscá-los. Um inquérito entre os utentes do CIS confirmou que 85% deles preferereceber os resultados no mesmo dia, e que 76% estão dispostos a pagar mais para obter esteserviço rápido. Em média, os utentes passam duas horas no centro, embora o procedimentopossa ser completado em 30 minutos.

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ONUSIDA

Famílias: respostas deacordo com as suascapacidades

Nos países mais afectados pela epidemia, oaumento da morbilidade e mortalidade veri-fica-se amiúde num contexto de deteriora-ção dos serviços públicos, de perspectivas deemprego medíocres e de pobreza endémica,que não está directamente relacionado coma epidemia do HIV, mas que pode ser exacer-bado por ela. Estes factores não só reduzema capacidade das comunidades para ajudaros mais afectados pelo SIDA, como dificul-tam a tarefa de medir as repercussões do SIDAa nível do agregado familiar. Muitos dos es-tudos que examinam famílias afectadas peloSIDA não recolhem simultaneamente infor-mação de famílias não afectadas, pelo quese torna difícil distinguir entre o impacto dadoença e da morte dum adulto jovem e oimpacto de outras adversidades, como a seca,a inflação ou um aumento das propinas es-colares ou do preço dos serviços sanitários. Euma vez que a maioria dos estudos sobre asfamílias se realiza em dado momento crono-lógico, eles não dão conta das famílias queforam incapazes de enfrentar a situação, dasque se dissolveram por causa do SIDA, ati-rando os jovens para a rua e os idosos para aindigência e a morte. O que demonstra a in-formação disponível é que as famílias carre-gam o maior peso da desolação causada pelaepidemia. Não obstante, novas análises dainformação recolhida em etapas anterioresda epidemia na República Unida da Tanzaniasugerem que as famílias e comunidades po-dem ter mais capacidade de adaptação doque se pensava. Um grande estudo sobreagregados familiares rurais efectuado ao lon-go de um período de vários anos - num mo-mento em que a prevalência do HIV entre osadultos jovens da região de Kagera era de10 a 25% e quando o SIDA tinha feito au-mentar em dois terços a mortalidade dosadultos jovens - suscita dúvidas sobre algu-mas suposições que se faziam acerca dasconsequências de um falecimento prematu-

ro recente. Entre as famílias que tinham ex-perimentado tal falecimento, havia muitopoucas inteiramente compostas por idosos ejovens. Menos de uma em cada 10 famíliasnão tinha nenhum membro sobrevivente de15 a 50 anos de idade. Os idosos não tinhammais probabilidades de sofrer de doenças doque os que viviam em agregados familiaresnão afectados pelo SIDA ou por outras cau-sas de mortalidade; como não tinham maisprobabilidades de se ver obrigados a traba-lhar no campo ou desempenhar outras tare-fas. Da mesma forma, por comparação comos não órfãos, os órfãos não tinham uma pro-babilidade significativamente maior de apre-sentar sinais de malnutrição, independente-mente de quem cuidara deles após ofalecimento de seus pais.

Outra análise efectuada entre a mesma po-pulação da Tanzania examinou com maiordetalhe o que fazem as famílias para enfren-tar economicamente a perda de um adultojovem. O estudo constatou que havia umadiferença radical de capacidade de respostasegundo o nível de riqueza do agregado fa-miliar. Nos lares mais pobres, durante os seismeses seguintes ao falecimento de um adultojovem, as despesas com alimentos diminuíramquase um terço e o consumo de alimentosaproximadamente 15%; em contrapartida,nos lares que não eram pobres aumentaramtanto as despesas como o consumo de alimen-tos, devido possivelmente às cerimónias fú-nebres. A diferença pode explicar-se pelo fac-to das famílias mais ricas terem mais acesso aajuda financeira. Durante os seis meses seguin-tes ao falecimento de um adulto jovem, asfamílias que não eram pobres receberam emmédia aproximadamente 20 000 xelins porcada membro (cerca de 25 dólares ao câmbioactual) provenientes de familiares, amigos eoutras fontes privadas. As famílias pobres, poroutro lado, tendiam a não receber praticamen-te nenhuma ajuda dos amigos e familiares,pelo que se viam obrigadas a pedir dinheiroemprestado ou a contar com a assistênciapública, que muitas vezes não lhes chegava

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senão alguns meses depois do falecimento.Isto confirma como é importante dirigir as me-didas de alívio do SIDA para os lares mais ne-cessitados.

Um estudo sobre agregados familiares afec-tados pelo SIDA na Zâmbia chegou a con-clusões idênticas acerca da necessidade dese orientar os recursos, defendendo-se neleque seriam necessárias diferentes estratégi-as de atenuação do impacto conforme osdiferentes segmentos da população. Esteestudo comprovou que, nos lares das zo-nas urbanas afectados pelo SIDA, era pro-vável que as crianças abandonassem a es-

cola porque os seus tutores não tinham di-nheiro para pagar as propinas escolares, umproblema que poderia ser atenuado pormeio de subsídios para a educação dos ór-fãos. Por outro lado, nas zonas rurais, ondeas crianças deixavam a escola para traba-lhar no campo em substituição de um adul-to doente ou falecido, uma solução poderiaser a crianção de uma reserva de mão-de-obra comunal que estivesse à disposição dasfamílias afectadas pelo SIDA.

Outro problema das zonas rurais é a trans-missão de conhecimentos às gerações maisjovens. Alguns estudos revelaram que as cri-

Quadro 3.Comunidades que apoiam os órfãos nas suas casas: um

modelo de assistência de baixo custo

À medida que as projecções mostram que o número de órfãos originados pelo SIDA sobe, ou-vem-se alguns apelos no sentido de se potenciar a assistência institucional às crianças. Esta solu-ção é impraticável em termos de custos. Na Etiópia, por exemplo, manter uma criança num orfa-nato custa entre 300 e 500 dólares por ano, isto é, três vezes mais do que o rendimento nacionalper capita. É igualmente uma solução trágica para as crianças pois são separadas dos seus irmãos,afastadas das suas comunidades e criadas em situações que não as preparam para viver comoadultos. A institucionalização acumula problemas para a sociedade, que está mal equipada paraenfrentar um afluxo de adultos jovens cuja socialização não se fez na comunidade em que terãoque viver.

Uma solução desenvolvida por grupos religiosos do Zimbabwé consiste em recrutar membrosda comunidade para que visitem os órfãos nos lares onde vivem, seja com pais adoptivos, avósou outros familiares, seja em agregados familiares encabeçados por crianças. Estes visitantes,que conhecem bem as suas comunidades, efectuam visitas semanais ou quinzenais às famíliasmais necessitadas, com o fim de se assegurarem que os tutores e as crianças recebem o apoiomaterial e psicológico de que necessitam para que o lar se mantenha unido. Às famílias quecuidam de órfãos fornece-se-lhes roupa, mantas, subsídios escolares, sementes e fertilizantes,segundo as suas necessidades, e as comunidades colaboram em actividades tais como trabalharem campos comunais e gerar receitas para apoiar o programa. O programa recrutou cerca de180 voluntários, que, em conjunto, ajudam mais de 2 700 famílias com órfãos. No total, oprograma custa menos de 10 dólares por família atendida, e os fundos provêm de uma ONG –Family AIDS Caring Trust – e das igrejas locais. Esta abordagem de apoio a órfãos impulsiona-do pela comunidade reproduziu-se em todo o Zimbabwé, e começam igualmente a surgir répli-cas noutros países de África, como o Quénia, Malawi e Zâmbia.

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anças órfãs raramente são capazes de se ha-ver com os trabalhos agrícolas que lhes sãoconfiados. Na Namíbia, as crianças encarre-gadas dos animais de pequeno porte – gali-nhas e cabritos – viam morrer muitos dessesanimais, simplesmente porque não tinhamexperiência para tratar deles de forma ade-quada. Num estudo efectuado no Quénia,quatro em cada cinco órfãos que efectuavamtrabalhos agrícolas numa zona rural indica-ram que não sabiam onde ir buscar informa-ção acerca da produção de alimentos.

Infelizmente, o HIV está também a desgastaros recursos que poderiam ajudar essas crian-ças a recuperar. O estudo da Namíbia calcu-lou que o pessoal de extensão agrícola, cujotrabalho consiste em apoiar os agricultoresproporcionando-lhes informação e formaçãoprática, passou pelo menos um décimo doseu tempo a assistir a cerimónias fúnebres.Da mesma forma, no distrito de Gweru(Zimbabwé), a assistência a enterros resultounuma perda de 10% dos salários deextensionistas agrícolas. No Malawi, os óbi-tos de funcionários do Ministério da Agricul-tura e Irrigação duplicou entre 1996 e 1998,passando de 5 por mil a 10 por mil, aumentoeste atribuível em grande parte ao SIDA.

SIDA e educação:vínculoscomplexos

Da mesma forma que nos paí-ses industrializados os segmen-tos da população com maiorgrau de instrução foram os pri-meiros a adoptar modos devida saudáveis baseados naprática do exercício, na recusado tabaco e numa dieta equili-brada, na África Sub-saharianaparece estar a surgir uma re-gra idêntica no que respeita aoHIV. Uma análise de estudoscentrados em jovens de 15 a19 anos de idade pôs em evi-

dência que, actualmente, os adolescentescom maior grau de instrução têm muitas maisprobabilidades de utilizar preservativos doque os seus semelhantes com menor forma-ção; assim como é menos provável que man-tenham relações sexuais ocasionais, especi-almente nos países com epidemias massivas.Isto não era assim no princípio da epidemiaafricana. Naquela altura, a educação tendiaa estar associada a uma maior disponibilida-de financeira e a uma maior mobilidade, fac-tores estes que contribuíam para o aumentodo número das relações sexuais ocasionais edo risco de se contrair o HIV. Mas, com ageneralização da informação sobre o HIV, ainstrução deixou de ser um óbice para se tor-nar um escudo. Dado que as pessoas commaior grau de instrução estão mais capacita-das para acatar a informação sobre preven-ção, e uma vez que têm mais oportunidadesna vida em geral, estão optando agora porexpor-se menos aos perigos do HIV.

A figura abaixo mostra os resultados de estu-dos efectuados entre mulheres em idade fér-til, de 15 a 24 anos de idade, no oeste doUganda. No período de 1991 a 1994, as mu-lheres jovens com formação secundária tinhammaiores probabilidades de estar infectadas do

Taxa de infecção pelo HIV entre mulheresgrávidas em relação com o grau de instrução

Kilian A. et al (1999) “Reductions in risk behaviour provide the most consistent explanation for thedeclining prevalence of HIV-1 infection in Uganda.” AIDS, 13:3, 391-398.

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que as suas congéneres analfabetas. No en-tanto, entre 1995 e 1997, a taxa de infecçãoentre as mulheres com maior grau de instruçãotinha caído para quase metade, enquanto queentre as mulheres sem escolaridade formal adiminuição havia sido muito menor.

Se esta é uma boa noticia, a má é que o SIDAameaça actualmente a cobertura e qualida-de da educação. A epidemia não poupoumais este sector do que os da saúde, agricul-tura ou minas.

No que se refere à procura, o HIV está a provo-car a redução do número de crianças escola-rizadas. As mulheres HIV-positivas têm menosfilhos, em parte porque poderão morrer antesde chegarem ao fim da idade fértil, e por outrolado, porque um terço dos seus filhos estãoinfectados e talvez não sobrevivam até à idadeescolar. Muitas crianças que perderam os seuspais por causa do SIDA, ou que vivem em agre-gados familiares que adoptaram órfãos origi-nados pelo SIDA, podem ver-se obrigadas adeixar a escola para ganhar algum dinheiro ousimplesmente porque as propinas escolares setornaram incomportáveis.

No que se refere à oferta, a falta de profes-sores é um problema candente em muitospaíses de África. Na Zâmbia, continua cres-cendo o número de professores que mor-rem em consequência do SIDA, e muitosmais só dão aulas esporadicamente devidoà sua doença. A Swazilândia estima que, du-rante os próximos 17 anos, terá que formarmais do dobro dos professores habituais, sópara manter os serviços ao nível de 1997.Sem esta formação adicional, o número dealunos por aula dispararia para cima dos 50por professor. Além dos subsídios por do-ença e óbito de professores, prevê-se que,em 2016, os custos suplementares dacontratação e formação consumam à voltade 233 milhões de dólares da tesouraria daSwazilândia, o que é superior ao orçamen-to governamental total para bens e servi-ços, de 1998-1999.

O elevado custo do HIVpara as empresas

O HIV repercute-se directamente nas empre-sas ao atingir a sua força de trabalho. Em1993, quando o HIV estava apenas a come-çar a mostrar os seus efeitos sobre a morbili-dade e mortalidade da força de trabalho daCosta do Marfim, quatro empresas deAbidjan tiveram que suportar custos médi-cos relacionados com o SIDA que se situa-ram entre 1,8 e 3,7 milhões de dólares. Em1997, os custos do SIDA em Abidjan repre-sentaram entre 0,8% e 3,2% da massa sala-rial. Um estudo sobre cinco empresas daEtiópia realizado em meados dos anos no-venta revelou que o SIDA tinha sido respon-sável por mais de metade do peso das doen-ças durante um período de cinco anos, o queteve por consequência um aumento do ab-sentismo e dos custos médicos. Na Repúbli-ca Unida da Tanzania, um inquérito a seisempresas revelou que a média anual dos cus-tos médicos por empregado aumentou maisde três vezes entre 1993 e 1997 por causado SIDA, ao passo que os custos das empre-sas com funerais se multiplicaram por cinco.

Depois de consultarem os sindicatos e os tra-balhadores, um número crescente de em-presas está a levar a cabo testes voluntáriose anónimos do HIV entre os seus emprega-dos. Se estes rastreios não revelam quais aspessoas que vivem com o HIV, dão uma boaideia das taxas de infecção entre os traba-lhadores com diferentes níveis de qualifica-ção. Também ajudam as empresas a orien-tar com maior eficácia os seus esforços deprevenção no lugar de trabalho e a prepa-rar-se para as futuras necessidades em ter-mos de assistência sanitária, pensão de re-forma, recrutamento e formação.

Os resultados de alguns estudos recentes per-mitem descortinar a dimensão do impacto queo HIV terá provavelmente no futuro. Um estu-do de 1999 entre mineiros da África Australconstatou que mais de um terço dos emprega-

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dos dos 25 aos 40 anos de idade, assim comouma quarta parte dos trabalhadores mais jo-vens e mais idosos estavam infectados pelo HIV.Os trabalhadores de outras indústrias apresen-tam taxas de infecção idênticas, pelo menosna África do Sul. Numa empresa açucareira, porexemplo, 26% de todos os trabalhadores esta-va vivendo com o HIV. Neste sector, como noda indústria mineira, as taxas do HIV eram maisaltas entre os trabalhadores não qualificadosdo que entre os do escalão administrativo. Novedécimos das pessoas HIV-positivas eram casa-das e, em média, tinham entre seis e sete fami-liares a seu cargo. Um exame dos cartões desaúde de trabalhadores HIV-positivos que sereformaram por motivos de saúde durante osanos noventa sugeria que, nos dois anos ante-riores à aposentação, esses empregados tinhamacudido ao posto de saúde mais de 20 vezes e,em média, tinham 17 dias de ausência ao tra-balho. A diminuição de produtividade associa-da a este nível de absentismo, as despesas coma assistência clínica e hospitalar e a formação eremuneração de novos trabalhadores admiti-dos em substituição dos que estavam de baixacustaram à empresa açucareira 8 465 randes(mais de 1000 dólares) por empregado doen-te, em média. Dado que o número de traba-lhadores infectados actualmente pelo HIV ex-cede largamente o número dos que já deixaramo serviço, é de prever que dentro de seis anos aempresa pague 10 vezes mais do que agorapor motivos de doença dos seus trabalhado-res. Estes custos não têm em conta sequer aprobabilidade de que, num futuro próximo, osprémios de seguros de doença e de vida paraos empregados aumentem substancialmente.

Perante a perspectiva de menor produtivida-de e maiores custos, algumas empresas estãooptando por expandir as suas actividades empaíses menos afectados pela epidemia. Ou-tras preferem reduzir o quadro dos seus tra-balhadores não qualificados e contratar a fir-mas exteriores os serviços que eles efectuavam,em parte para não terem de pagar subsídiosaos empregados. Evidentemente que esta tác-tica debilita a segurança económica dos tra-

balhadores, ao mesmo tempo que transferepara os agregados familiares e para os gover-nos os custos de enfrentar o HIV. Mas é possí-vel que vá também contra os interesses dospróprios empregadores. O investimento naassistência sanitária assegura uma vida maislonga e saudável aos empregados, ajudandoa manter um quadro de pessoal competente,experiente e fiel, o que contribui para a ob-tenção do máximo rendimento durante omáximo de tempo possível.

Os elevados custos do SIDA no mundo do tra-balho – perda de produtividade, contratação eformação de novos empregados, prémios deseguros e assistência médica mais caros - refor-çam a argumentação a favor do investimentoem programas de prevenção do HIV para ho-mens e mulheres no seu lugar de trabalho. Po-rém, as empresas privadas e organismos go-vernamentais que tiveram a clarividência deenfrentar o HIV no seio da sua força de traba-lho continuam a ser raros e esparsos. Emboraos dirigentes das empresas possam reconhecera ameaça que o SIDA constitui a longo prazopara sua rentabilidade final, os seus objectivos- no meio de um clima de inflação, taxas decâmbio em baixa, protestos laborais, desordenspolíticas e racionamento da electricidade - fi-xam-se amiúde na sobrevivência a curto prazo.

Os gerentes poderão ser avessos a empreen-der programas de prevenção do HIV no lugarde trabalho por considerarem que são caros.Na realidade, tal não é necessariamente o caso,como mostra um estudo em que, com umcusto de apenas 6 dólares por empregado, seformou operários fabris para que proporcio-nassem aos seus colegas informação sobre oSIDA e serviços de apoio que promovem com-portamentos mais seguros. Esta iniciativa re-duziu para um terço o número de novas in-fecções pelo HIV, em comparação com asfábricas que não fizeram tal investimento naprevenção. Por 170 dólares por empresa e porano, estes e outros empregadores uniram-seagora com o fim de criar um fundo de investi-mento para o financiamento da educação dos

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trabalhadores e de serviços gratuitos deaconselhamento e testes do HIV para aquelesque os desejem. Uma abordagem mais globalpermitiria alcançar resultados ainda melhores.Bom exemplo disto vem de um agrupamentode minas da África do Sul, que estendeu assuas actividades de prevenção do HIV paraalém da sua própria força de trabalho. Utili-zando unidades sanitárias móveis para che-gar até ao conjunto de mulheres que costu-mava comerciar sexualmente com os mineiros,o projecto oferecia testes e tratamento gra-tuitos das infecções de transmissão sexual,juntamente com a distribuição de preservati-vos e o fomento de outras medidas de com-portamento seguro. Os investigadores esti-mam que a iniciativa evitou 235 infecções peloHIV por ano, 195 das quais entre os mineiros.O projecto custou cerca de 268 000 randes (àvolta de 38 000 dólares ao câmbio actual),mas poupou à empresa 25 vezes este mon-tante em termos de assistência sanitária, per-

da de produtividade e outros custos. O pro-grama está actualmente a ser ampliado emcolaboração com o Ministério da Saúde.

O SIDA afecta oinvestimento eestagna ocrescimentoeconómico

Continua a ser extraordinariamente difícilmedir o impacto macro-económico da epide-mia. Além do SIDA, são muitos os factores queinfluem no desempenho da economia e com-plicam a tarefa de realizar previsões (p. ex., aseca, os conflitos internos e externos, a cor-rupção, a má gestão económica). Além disso,

Quadro 4.O Quénia investe no seu futuro: prevenção para

funcionários do estado

Na maioria dos países de África, o principal empregador não é uma empresa privada mas simo estado. No Quénia, diversos organismos governamentais, que se confrontam com a perspec-tiva de perderem no futuro funcionários-chave e com o aumento incessante dos subsídios, jácomeçaram a investir em programas de prevenção.

Um exemplo disso provém de Thika, um distrito a pouca distância de Nairobi, a capital doQuénia, no qual, actualmente, um terço das mulheres grávidas que fizeram o teste do HIV sãopositivas (a taxa mais elevada em todo o país). Thika alberga a estação de tratamento de águade Ngethu, sob a alçada do Conselho Municipal de Nairobi. Com o apoio da MREF, uma ONGcom sede em Nairobi, a direcção da estação formou recentemente alguns trabalhadores paraque instruam os seus colegas em matéria de prevenção do HIV e cuidados. O programa, queoferece preservativos e tratamento das infecções de transmissão sexual, está a funcionarsatisfatoriamente, e é provável que seja ampliado por forma a abranger os 2 700 empregadosdo departamento de águas da municipalidade de Nairobi.

O Governo do Quénia lançou também iniciativas de prevenção do HIV entre os funcionáriosdos correios, das contribuições e impostos, das autoridades portuárias e das forças de polícia.

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as economias tendem a reagir de forma maisespectacular a medidas de re-estruturação, auma carência repentina de combustível ou auma mudança inesperada de governo do queao desgaste lento e prolongado como é aqueleque o SIDA provoca.

Apesar dos dados serem incompletos, há cadavez mais provas de que, à medida que aumen-tam as taxas de prevalência do HIV, diminuemsignificativamente tanto as receitas nacionaistotais (produto interno bruto, ou PIB) como oseu ritmo de crescimento. Os países de Áfricaonde os que estão infectados são menos de5% da população adulta sofrerão um impac-to moderado no ritmo de crescimento do PIB.Quando a taxa de prevalência do HIV chega a20% ou mais (tal como já acontece em al-guns países da África Austral), o crescimentodo PIB pode diminuir até 2% ao ano.

Com taxas de prevalência entre os adultosque se aproximam dos 20% e 36% respecti-vamente, a África do Sul e o Botswana já sen-tem os efeitos da epidemia. E o pior aindaestá para vir: em ambos os países, os rapazesde 15 anos têm actualmente mais de 50%de probabilidades de morrer de causas rela-cionadas com o HIV se não forem radicalmen-te reduzidas as taxas presentes de infecção.Alguns estudos recentes efectuados nessespaíses ou por eles encomendados lançam umnova luz sobre o impacto macro-económicoque resultará provavelmente de uma mor-bilidade e mortalidade de tal magnitude.

Os estudos efectuados revelam um panora-ma bastante desolador para a África do Sul,onde o rendimento per capita é seis vezesmaior do que o da média na África Sub-sahariana e onde a economia nacional repre-senta 40% da produção total da região. Se-gundo um estudo exaustivo do ING BaringsBank, a taxa global de crescimento económi-co durante a próxima década será provavel-mente 0,3 a 0,4 pontos percentuais menortodos os anos do que seria se o SIDA nãoexistisse. Acumulando este menor crescimen-

to económico ao longo do tempo, outro es-tudo indica que, em 2010, o produto inter-no bruto (PIB) real será inferior em 17% aoque se alcançaria na ausência do SIDA. Emtermos actuais, isto significaria uma perda de22 biliões de dólares para a economia sul-africana, mais do dobro que toda a produ-ção nacional de qualquer outro país da re-gião com excepção da Nigéria.

Este último estudo prevê igualmente que,em princípios da próxima década, as famí-lias gastarão muito mais com os cuidadosaos pacientes e órfãos devidos ao SIDA eque, em média, terão menos 13% de ren-dimentos disponíveis por pessoa. O inves-timento ressentir-se-á à medida que as fa-mílias – mas também as empresas e oestado – consagrarem às despesas em cui-dados de saúde o dinheiro que, de outraforma, teriam poupado e reinvestido naeconomia. Na outra vertente do binário doinvestimento poderá haver a tentação dese eliminar alguns custos relacionados como HIV substituindo-se os seres humanos –especialmente os menos qualificados – porequipamentos e maquinaria. No caso daÁfrica do Sul, não se sabe bem até queponto sucederá isto. Embora as taxas deinfecção pelo HIV sejam elevadíssimas noseio deste sector da mão-de-obra, tambémo são as taxas de desemprego, que se situ-am em torno dos 30%. É possível, pois, queos trabalhadores não qualificados que mor-ram por causa do SIDA sejam simplesmen-te substituídos por outros que agora seencontram no desemprego. Ao mesmotempo, é provável que o SIDA exacerbe agrave carência de homens e mulheres qua-lificados na maioria dos sectores da econo-mia, o que gerará estrangulamentos consi-deráveis nos negócios e na produção. Istoé particularmente preocupante porque, talcomo se indicou anteriormente (págs. 15 e16), o HIV também está a ameaçar a edu-cação e, portanto, o potencial de se dilataros conhecimentos práticos com a rapidezrequerida.

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Esta carência de conhecimentos teóricos epráticos é ainda mais aguda no vizinhoBotswana, que já está a importar pessoaladministrativo. Um estudo recente prediz queos salários dos trabalhadores qualificadosaumentarão entre 12% e 17% em conse-quência da mortalidade causada pelo SIDA.Dominada pela indústria mineira de diaman-tes, a economia do país requer muito maiscapital do que a maioria das economias afri-canas. Antevê-se que a relação entre capitale produção aumente 18% durante os próxi-mos 25 anos, o que ajudará a indústria dosdiamantes a permanecer à tona e a manterníveis de investimento saudáveis. Ainda as-sim, o mercado de mão- de-obra não qualifi-cada do Botswana experimentará apenas umligeiro crescimento, o que se traduzirá poruma redução do desemprego de 8% e poruma descida na produção da indústria de di-amantes e outros sectores. Dado que o rit-mo de crescimento do PIB diminuirá cerca de1,5% por ano, em 2025 a economia do paísserá 31% menor do que seria na ausênciado SIDA.

No Botswana, porém, o que é ainda mais no-tável é que o SIDA será a causa de uma alte-ração da distribuição da renda residual. Com3 240 dólares, o Botswana possui o PIB percapita mais alto da África Sub-sahariana. In-vestindo com prudência as receitas que ob-tém através dos diamantes, o país conseguiualcançar elevados níveis de alfabetização,uma boa cobertura de serviços de saúde bá-sicos e uma redução do número de famíliaspobres. A epidemia vai minar estes progres-sos. Um estudo sobre os efeitos do SIDA su-gere que o número de famílias indigentes(as que ganham menos de 5 dólares porpessoa e por mês) aumentará durante ospróximos 10 anos. No mesmo período, asfamílias mais pobres experimentarão umadescida de 13% nos seus rendimentos ecrescerão em tamanho, à medida que fo-rem acolhendo novas pessoas a seu cargoem consequência do SIDA.

Os orçamentos do Governo do Botswanatambém serão afectados. É provável que asdespesas com a saúde aumentem de for-ma espectacular, passando para mais dotriplo durante os próximos 10 anos, segun-do algumas estimativas. Talvez se consigauma certa poupança na educação, já que ainfecção pelo HIV entre adultos jovens farádefinhar seriamente o número de criançasque nasceriam e que atingiriam a idade es-colar. Mas, o custo da formação de profes-sores em número suficiente para compen-sar a mortalidade relacionada com o SIDAminará estas supostas poupanças. A pres-tação de apoio social às famílias mais ne-cessitadas também incidirá nos orçamen-tos governamentais. A todas estas despesassuplementares adiciona-se uma massatributável em recessão, como consequênciade uma economia que será um terço maispequena do que poderia ter sido noutrascircunstâncias. Tudo somado, é provávelque nos próximos 10 anos o SIDA dê ori-gem a uma contracção do orçamento esta-tal do Botswana de mais de 20%.

Estas projecções económicas referentes àÁfrica do Sul e ao Botswana pressupõem queos programas de prevenção não produzirãomudanças radicais das taxas de infecção peloHIV num futuro imediato. Dado que umagrande proporção das pessoas que presu-mivelmente adoecerão e morrerão duranteos próximos 10 a 15 anos já está infectada,esta suposição parece razoável. Se a mo-bilização massiva na África Austral conse-guir reduzir a infecção pelo HIV entre os jo-vens, tal como aconteceu no Uganda – umdos objectivos centrais da Parceria Interna-cional contra o SIDA em África (ver o Qua-dro 5) – então as projecções a longo prazoaqui descritas poderão constituir uma esti-mativa exagerada do impacto do SIDA a ní-vel macro-económico.

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ONUSIDA

Marcar a diferença:quanto custaria?

Quando a onda de morbilidade e mortalida-de devidas ao SIDA começou a crescer emÁfrica, faz agora umas duas décadas, um oudois países reagiram com rapidez, mobilizan-do pessoas de todos os quadrantes para unirforças contra o HIV e as relações sexuais semprotecção que o propagam. Outros paísesesperaram bastante mais antes de atacaremo problema, mas também eles estão a ver osseus esforços recompensados. No exaustivoRelatório sobre a Epidemia Mundial de HIV/SIDA, publicado em Junho de 2000, e nou-tros documentos da colecção Boas Práticasda ONUSIDA (http://www.unaids.org), des-crevem-se alguns dos êxitos mais notáveis,entre os quais os do Senegal, Uganda eZâmbia.

O facto de que estes êxitos se limitem a umpequeno número de exemplos, que se citamuma e outra vez, constitui uma das maiorestragédias dos finais do século XX. A maioriados países de África – e, na realidade, de todoo mundo – perdeu um tempo muito valiosoporque não compreendeu plenamente a na-tureza do SIDA nem apreendeu o seu signifi-cado como nova epidemia que era. Empre-enderam-se algumas acções, mas não naescala em que teria sido necessário para tra-var a avalanche da epidemia.

Desnecessário é dizer-se que a escala da ac-ção necessária para “marcar diferenças” au-mentou de forma exponencial ao longo daexistência da epidemia. A partir do início dodesenvolvimento da epidemia por via hete-rossexual, a maioria das novas infecções écontraída e transmitida por uma minoria depessoas que mudam de parceiro com umafrequência excepcional. Se se utilizarem pre-servativos na maioria dessas relações, a epi-demia pode ser circunscrita com relativa fa-cilidade. Mas quando o HIV se instala

firmemente na população geral, a maior partedas novas infecções ocorre entre a maioriados adultos que não têm um número especi-almente elevado de parceiros. Significa istoque as campanhas de prevenção têm que sergrandemente ampliadas, o que, não obstanteo seu inegável valor, as torna mais difíceis edispendiosas.

A maioria dos países de África encontra-senesta etapa. Porém, raros são os que amplia-ram os seus programas de prevenção do HIVaté ao nível que seria necessário para se re-duzir significativamente o número de novasinfecções. Dado que os fracassos anterioresde prevenção acabam por se transformar emnecessidades actuais de prestação de cuida-dos, o facto de não se ter enfrentado a epi-demia logo no seu começo está igualmentea sobrecarregar, em termos de prestação decuidados, os países com uma prevalência ele-vada do HIV. E à medida que as pessoas HIV-positivas adoecem e morrem, a tarefa de ate-nuar as consequências que de aí advêm paraos órfãos, outros sobreviventes, famílias ecomunidades torna-se um terceiro problema.

Ampliar a resposta éimperativo e exequível

Recentemente, diversos investigadores ten-taram determinar quanto dinheiro seria ne-cessário para se marcar uma diferença realna epidemia do SIDA em África, tanto noque se refere a expandir os programas pre-ventivos até a um nível que se possa consi-derar realmente eficaz para a população,como a prestar cuidados e apoio básicos àspessoas infectadas e suas famílias. O exercí-cio não é simples de todo. Por um lado, nãoé evidente com quanto dinheiro pode com-prar-se quanta prevenção ou cuidados. Poroutro, não é fácil estabelecer objectivos deprevenção ou cuidados que sejam alcançá-veis e realistas. Em terceiro lugar, é difícilsaber-se ao certo qual é a relação exactaentre mudanças de comportamento e no-vas infecções nos diferentes níveis de

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prevalência do HIV e nas diferentes popula-ções. A maior parte da informação disponí-vel sobre os custos e a eficácia dos progra-mas de prevenção do HIV provém de umpequeno número de projectos cuidadosa-mente executados e ponderados. O maisprovável é que os custos unitários e os re-sultados desses pequenos projectos não se-jam os mesmos se forem aplicados à escalade um país.

Felizmente, os diferentes métodos de cal-cular os custos geraram estimativas surpre-endentemente similares, e o melhor de tudoé que tais custos são exequíveis. Se os paí-ses fixarem objectivos ambiciosos mas alcan-çáveis para o período de 2000 a 2005, deacordo com as ideias actuais necessitarãodos seguintes recursos anuais para potenciara resposta ao SIDA a uma escala que tenhaum efeito importante sobre a epidemia emÁfrica:

• No mínimo, 1,5 biliões de dólares ameri-canos por ano permitiriam que se conse-guissem níveis massivamente mais altos deexecução de todas as principais compo-nentes de um programa preventivosatisfatório para o conjunto da África Sub-sahariana. Isto cobriria a transmissão doHIV por via sexual, de mãe para filho e arelacionada com transfusões, e abarcariaabordagens que vão desde campanhas desensibilização através dos meios de comu-nicação até ao aconselhamento e testesvoluntários do HIV, assim como a promo-ção e o fornecimento de preservativos.

• No que respeita à prestação de cuidadosaos órfãos e às pessoas que vivem com oHIV ou com o SIDA, os custos dependemem grande medida do tipo de cuidados.Estima-se que, com um mínimo de 1,5biliões de dólares americanos por ano, ospaíses da África Sub-sahariana poderiamadquirir terapia de alívio dos sintomas eda dor (cuidados paliativos) para metadeou mais dos pacientes com SIDA que dela

necessitam; tratamento e profilaxia dasinfecções oportunistas para uma propor-ção deles algo menor, e cuidados para osórfãos do SIDA. No momento actual, acobertura da prestação de cuidados emmuitos países de África é insignificante,de modo que alcançar esses níveis de co-bertura representaria um enorme passoem frente.

• Instaurar a cobertura da terapia anti-retroviral combinada adicionaria váriosbiliões de dólares à factura anual.

Evidentemente que, a prestação de servi-ços de prevenção do SIDA e de cuidadosimplica algo mais do que dispor destes fun-dos. Os países terão de ter infra-estruturassanitárias, de ensino, de comunicações ede outros tipos suficientemente desenvol-vidas para que lhes seja possível lançar taisintervenções. Em alguns dos países maisafectados, esses sistemas já se encontramsobrecarregados, e é provável que se dete-riorem ainda mais sob o peso do SIDA. Aquitambém, o dinheiro só pode ser utilizadocorrectamente se houver pessoas capazesde utilizá-lo de tal maneira. Existe uma ca-rência importante de homens, mulheres ejovens que estejam capacitados para pres-tar aconselhamento, cuidados e prevenção.Há também uma grande procura, e umaescassa disponibilidade, de pessoas aptasem matéria de teoria estratégica, planifi-cação e gestão. A procura local já supera aoferta local, e à medida que se disponhade mais fundos para ampliar a resposta aoHIV, é provável que a demanda cresça ain-da mais.

Trata-se de problemas importantes que a Par-ceria Internacional contra o SIDA em Áfricaterá de enfrentar. Os países de África e osseus parceiros da comunidade mundial terãoque fazer muito mais para criar infra-estru-turas e consolidar capacidades humanas sepretendem realmente marcar uma diferençana epidemia.

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ONUSIDA

Ao mesmo tempo, a comunidade mundialpode e deve fazer mais para ajudar a fi-nanciar um combate credível contra o SIDAem África. Com um investimento de 3biliões de dólares americanos, o mundopode marcar uma diferença massiva naqualidade de vida de milhões de africanos.Dir-se-ia que o preço a pagar é pequenopara ajudar todo um continente a evitar umfuturo dominado pela ruptura social quecaracteriza a “era do SIDA” no limiar doterceiro milénio. De facto, este custo émodesto se comparado com as despesasque se fazem com outras doenças suscep-tíveis de prevenção. Estima-se, por exem-plo, que só os Estados Unidos gastam àvolta de 52 biliões de dólares para enfren-tar as consequências médicas da obesida-de, isto é, mais de 15 vezes o que serianecessário para mudar a face do SIDA emÁfrica.

Quadro 5. A importância da liderança política

Criada em 1999, a Parceria Internacional contra o SIDA em África trabalha para mobilizar umaresposta mais ampla e intensificada à epidemia por parte dos parceiros de dentro e de fora docontinente. Um dos seus objectivos é alargar o número de países africanos que gerem a suaresposta ao SIDA ao mais alto nível. A experiência demonstra que as perspectivas de êxito sãomaiores quando um país tem um organismo ou comité de alto nível – que amiúde dependedirectamente do presidente ou do primeiro-ministro – responsável pela planificação e direcçãoda luta contra a epidemia. Este organismo de alto nível pode aglutinar os múltiplos sectores quedevam estar implicados, desde as bases populares, através dos ministérios da educação, defesae saúde, até ao sector privado das áreas agrícola, mineira, industrial e de serviços.

Nos últimos 15 meses, trabalhando através da Parceria, um número impressionante de paísescriou novos organismos de coordenação do SIDA de alto nível ou reforçou os já existentes.Entre esses países pode-se citar a Etiópia, Gana, Moçambique, Nigéria, República Unida daTanzania, Swazilândia, Uganda e Zâmbia.

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ONUSIDA

GRÁFICOS

1. Estimativas mundiais no fim do ano 2000: adultos ecrianças

2. Número estimado de casos novos de infecção peloHIV em adultos e crianças em 2000

3. Número estimado de adultos e crianças vivendo como HIV/SIDA no fim do ano 2000

4. Número estimado de óbitos causados pelo HIV/SIDAem adultos e crianças durante 2000

GRÁFICOS

1. Estimativas mundiais no fim do ano 2000: adultos ecrianças

2. Número estimado de casos novos de infecção peloHIV em adultos e crianças em 2000

3. Número estimado de adultos e crianças vivendo como HIV/SIDA no fim do ano 2000

4. Número estimado de óbitos causados pelo HIV/SIDAem adultos e crianças durante 2000

Nota sobre as estimativas da ONUSIDA/OMSAs estimativas sobre o HIV e o SIDA que aparecem no presente documento baseiam-se na

informação à disposição da ONUSIDA e da OMS na actualidade. São estimativas provisórias. AOMS e a ONUSIDA, conjuntamente com especialistas dos programas nacionais do SIDA e decentros de investigação, revê periodicamente essas estimativas, com o fim de actualizá-las àmedida que se dispõe de um melhor conhecimento sobre a epidemia e que se fazem progressosnos métodos de obtenção de dados.

Assim, o conhecimento sobre a epidemia aperfeiçoa-se não só em função da disponibilidadede melhor informação sobre a propagação do HIV (por exemplo, através de uma vigilância-sentinela mais representativa), mas também à medida que se aprende mais sobre os factores quefavorecem ou circunscrevem a propagação do vírus (por exemplo, a história natural da infecçãonas diferentes partes do mundo, o impacto da infecção pelo HIV na fecundidade, e asconsequências de um tratamento mais eficaz). Estes progressos na área do conhecimento, junta-mente com os progressos metodológicos, proporcionam uma base para estimativas actualizadasda incidência e da prevalência do HIV, assim como da mortalidade devida a este vírus. Por causadestes factores, as estimativas actuais não podem ser directamente comparadas com as dos anosprecedentes, nem com as que possam vir a ser publicadas futuramente.

O objectivo da publicação destas estimativas é ajudar os governos, as organizações não gover-namentais e outros organismos que se esforçam por manter o SIDA sob controlo, a avaliar asituação da epidemia nos seus países e a monitorar a eficácia dos esforços consideráveis de todasas partes em matéria de prevenção e tratamento.

Para obter mais informação queira contactar Anne Winter, ONUSIDA, Genebra, (+41) 22 791 4577, telefone móvel (+41) 79213 4312, Dominique de Santis, ONUSIDA, Genebra, (+41) 22 791 4509 ou Andrew Shih, ONUSIDA, Nova York, (+1) 212 584

5012, ou visite o site da ONUSIDA na Internet (http://www.unaids.org) para mais informações acerca do programa.

Documents

UNAIDS/00.44E - WHO/CDS/EDC/2000data.unaids.org/publications/irc-pub05/aidsepidemicreport2000_pt.pdf · ram infectados neste ano são homens e a maioria deles são utilizadores de