Unidades Docentes de la Escuela ... - e-spacio.uned.ese-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:501056/n01.04_Modelo_de... · financiamento e remuneração dos serviços em saúde no SUS

1- Introduccedilatildeo

Este texto tem o objetivo de servir a uma introduccedilatildeo ao tema do financiamento e remuneraccedilatildeo dos serviccedilos em sauacutede no SUS do Brasil particularmente orientado ao financiamento da meacutedia e alta complexidade assistencial mas fazendo tambeacutem referencia aos debates da remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica Busca situar minimamente a natureza do financiamento da sauacutede no Brasil e seus desafios coloca foco na participaccedilatildeo do governo federal como indutor da poliacutetica de sauacutede via criteacuterios de alocaccedilatildeo de recursos e

Este texto tem o objetivo de servir a uma introduccedilatildeo ao tema do financiamento e remuneraccedilatildeo dos serviccedilos em sauacutede no SUS do Brasil particularmente orientado ao financiamento da meacutedia e alta complexidade assistencial mas fazendo tambeacutem referencia aos debates da remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica

Autores Armando Antocircnio De Negri Filho Faacutebio Campelo Santos da Fonseca

HCor - Hospital do Coraccedilatildeo

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Citacioacuten recomendada

De Negri Filho AA Campelo Santos da Fonseca FModelos de financiamento e

remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica no brasil Internet] Madrid Escuela Nacional de Sanidad

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TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIOacuteN CLINICA by UNED Y ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD

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0104 Modelos de financiamento e remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica no Brasil

incentivos e finalmente compotildee um panorama das vaacuterias formas em uso de financiamento da atenccedilatildeo a sauacutede estimulando que o leitor construa sua proacutepria avaliaccedilatildeo sobre a melhor forma de remunerar as diversas dimensotildees assistenciais do SUS especialmente em sua interface com a gestatildeo cliacutenica da atenccedilatildeo especializada ambulatorial e hospitalar

11 O financiamento dos sistemas puacuteblicos de seguridade social e sauacutede e formas de alocaccedilatildeo de recursos governamentais

111 Marco Geral

O financiamento dos sistemas puacuteblicos de sauacutede especialmente nos paiacuteses cujo acesso eacute universal eacute um desafio cada vez maior para o Estado e para a Sociedade devido principalmente ao contiacutenuo aumento dos gastos em sauacutede decorrentes do aumento da expectativa de vida e consequente aumento do contingente de

1 Introduccedilatildeo 111 O financiamento dos sistemas puacuteblicos de seguridade social e sauacutede e formas de alocaccedilatildeo de recursos governamentais 111 Marco geral 12 Modelos de financiamento e acesso a serviccedilos de sistemas puacuteblicos de sauacutede 13 Histoacuterico do financiamento da sauacutede puacuteblica do brasil 131 O financiamento anterior ao sus 132 O financiamento apoacutes 1988 2 breve revisatildeo na literatura acerca das modalidades de financiamento e remuneraccedilatildeo dos serviccedilos e profissionais da sauacutede

3 O modelo de remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede poacutes-1988 4 As tentativas de induccedilatildeo de um novo modelo de financiamento pelo ministeacuterio da sauacutede 5 Conclusotildees Referecircncias bibliograacuteficas ANEXOS 1- Extrato do Texto ldquoModelos e Teacutecnicas de Alocaccedilatildeo de Recursos Sanitaacuteriosrdquo de Rosa Urbanos 2- Extrato do Texto ldquoFormas de Remuneraccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutederdquo 3- Extrato do documento ldquoFormas de remuneraccedilatildeo que guiam para onderdquo 4- Extrato do documento ldquoFormas de remuneraccedilatildeo e pagamento por performancerdquo 5- Sobre a alta e meacutedia complexidade no SUS

Autores Armando Antocircnio De Negri Filho - Faacutebio Campelo Santos da Fonseca


idosos na populaccedilatildeo total e ao constante surgimento de novas tecnologias em sauacutede que contribuem diretamente para o aumento dos gastos com accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede (ASPS) O impacto de uma populaccedilatildeo mais idosa na sauacutede segundo Saad (2006) natildeo somente sugere a necessidade de desenvolvimento de teacutecnicas e metodologias de atendimento diferenciado mas passa tambeacutem pela questatildeo fundamental da utilizaccedilatildeo mais intensiva dos serviccedilos e equipamentos de sauacutede por parte da populaccedilatildeo em idades mais avanccediladas o que demanda maior aporte de recursos financeiros Embora alguns autores relativizem este impacto da populaccedilatildeo mais idosa lembrando que o principal elemento acelerador de gastos em sauacutede foi o processo de incorporaccedilatildeo de tecnologias de alto custo em serviccedilos destinados a todas faixas etaacuterias (conforme Ugaacute 2008)

Ademais no Brasil tem havido uma intensificaccedilatildeo de uso dos serviccedilos de sauacutede em decorrecircncia de fatores externos tais como a violecircncia os acidentes de tracircnsito as condiccedilotildees de trabalho e os agravos ambientais Aleacutem do mais conhecemos uma polarizaccedilatildeo epidemioloacutegica prolongada caracterizada pela persistecircncia de agravos em sauacutede puacuteblica decorrentes das doenccedilas infecciosas e transmissiacuteveis ao mesmo tempo que sofremos os impactos de um aumento consideraacutevel das doenccedilas crocircnicas e os agravos de causas externas Todos esses fatores em um contexto de Paiacutes ainda fortemente desigual compotildeem um panorama agravado pelo subfinanciamento da sauacutede puacuteblica e pelas consequentes assimetrias derivadas das condiccedilotildees extremamente desiguais de exposiccedilatildeo e acesso ao diagnoacutestico e tratamento entre classes sociais e territoacuterios sociais

O desafio posto para o financiamento das accedilotildees de sauacutede de Meacutedia e Alta Complexidade (MAC) eacute ainda maior pelo crescimento da demanda derivada de uma maior cobertura e acesso em atenccedilatildeo baacutesica levando ao maior acesso agrave atenccedilatildeo especializada segundo as necessidades dos pacientes onde tambeacutem concorre um modo de atenccedilatildeo que utiliza muitas vezes de forma inadequada o recurso aos exames diagnoacutesticos e referecircncia agraves especialidades As accedilotildees de sauacutede de MAC satildeo aquelas que demandam profissionais especializados e a utilizaccedilatildeo de recursos tecnoloacutegicos de densidade mais elevada para o apoio diagnoacutestico e tratamento e resultam em maior gasto assistencial Atualmente no Brasil as accedilotildees da MAC estatildeo associadas diretamente agraves ASPS executadas no acircmbito

Tema 0104 Modelos de financiamento e remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede puacuteblica no Brasil


da Atenccedilatildeo Especializada Ambulatorial e Hospitalar da Atenccedilatildeo Psicossocial e da Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias

12 Modelos de financiamento e acesso a serviccedilos de sistemas puacuteblicos de sauacutede

A forma que cada Paiacutes financia seus sistemas puacuteblicos de sauacutede varia principalmente em funccedilatildeo da quantidade de serviccedilos de sauacutede a que a populaccedilatildeo tem direito e acesso Historicamente de acordo com Boschetti (2006) podemos categorizar o financiamento dos sistemas puacuteblicos de proteccedilotildees sociais ou de seguridade social onde se inclui a sauacutede da seguinte forma

a) Sistemas Bismarckianos O chamado modelo bismarckiano eacute considerado como um sistema de seguros sociais porque suas caracteriacutesticas assemelham-se agraves de seguros privados no que se refere aos direitos os benefiacutecios cobrem principalmente (e agraves vezes exclusivamente) os trabalhadores o acesso eacute condicionado a uma contribuiccedilatildeo direta anterior e o montante das prestaccedilotildees a serem recebidas eacute proporcional agrave contribuiccedilatildeo efetuada quanto ao financiamento os recursos satildeo provenientes fundamentalmente da contribuiccedilatildeo direta de empregados e empregadores baseada na folha de salaacuterios em relaccedilatildeo agrave gestatildeo teoricamente (e originalmente) cada benefiacutecio eacute organizado em Caixas que satildeo geridas pelo Estado com participaccedilatildeo dos contribuintes ou seja empregadores e empregados Esse modelo orientou e ainda sustenta muitos benefiacutecios da seguridade social sobretudo os benefiacutecios previdenciaacuterios

O Estado participa mediante recursos oriundos da arrecadaccedilatildeo geral de impostos para resolver as desigualdades entre os regimes das categorias profissionais mas tende a aportar um valor complementar a contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores Satildeo exemplos de paiacuteses que possuem sistemas originados no modelo bismarckiano Alemanha Beacutelgica Franccedila Costa Rica Japatildeo e Holanda e Brasil (de forma exclusiva antes de 1988) Tais sistemas para serem equitativos necessitam uma taxa elevada de emprego formal e de contribuiccedilatildeo social de todos trabalhadores inclusive os autocircnomos e informais e o papel complementar do Estado



Os sistemas bismarckianos como seguros sociais satildeo muito mais progressivos do que os seguros privados A origem do sistema de seguridade social brasileiro nos anos 40 do seacuteculo XX foi fortemente inspirado nestes sistemas com o ocircnus histoacuterico de natildeo termos tido o emprego formal cobrindo a maioria da populaccedilatildeo e gerando uma fissura entre os que detem as proteccedilotildees sociais via trabalho formal em relaccedilatildeo a aqueles que natildeo o tem Apesar do universalismo da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 ainda temos uma separaccedilatildeo entre os que tem o acesso a seguridade social contributiva e os que natildeo a possuem apesar dos enormes avanccedilos observados nos uacuteltimos anos especialmente atraveacutes da formalizaccedilatildeo do trabalho da universalizaccedilatildeo de pensotildees natildeo contributivas a construccedilatildeo do SUS e das transferecircncias condicionadas como o Bolsa Famiacutelia

b) Sistemas Beveridgianos em 1942 o Plano Beveridge foi criado na Inglaterra apresentando criacuteticas ao modelo bismarckiano vigente ateacute entatildeo e propocircs a instituiccedilatildeo do welfare state (Estado de Bem-Estar Social) No sistema beveridgiano os direitos tecircm caraacuteter universal destinados a todos os cidadatildeos de forma incondicional e sem discriminaccedilotildees garantindo miacutenimos sociais a todos em condiccedilotildees de necessidade O financiamento eacute proveniente dos impostos gerais e a gestatildeo eacute puacuteblica estatal Os princiacutepios fundamentais satildeo a unificaccedilatildeo institucional e uniformizaccedilatildeo dos benefiacutecios Enquanto os benefiacutecios assegurados pelo modelo bismarckiano se destinam a manter a renda dos trabalhadores em momentos de risco social decorrentes da ausecircncia de trabalho ou capacidade produtiva o modelo beveridgiano tem como principal objetivo a luta contra a pobreza e a exclusatildeo social Satildeo exemplos de sistemas beveridgianos Reino Unido Portugal Espanha Canadaacute e Brasil (apoacutes 1988)

Tais sistemas satildeo considerados muito mais progressivos do que os sistemas bismarckianos pois baseados nos impostos gerais sobretudo os diretos estatildeo orientados pela solidariedade dos que podem mais em relaccedilatildeo aos que podem menos e tem uma funccedilatildeo redistributiva ao combinar impostos progressivos segundo a riqueza do contribuinte com o acesso universal a sistemas puacuteblicos de serviccedilos gerando subsiacutedios com potencial redistributivo



(Mkandawire 2005) Os paiacuteses escandinavos foram pioneiros neste arranjo de proteccedilotildees sociais antes mesmo de Beveridge compondo um regime de Bem Estar Social caracterizado como democraacutetico conforme a tipologia claacutessica de Esping Andersen (1990)

13 Histoacuterico do financiamento da sauacutede puacuteblica do Brasil

131 O financiamento anterior ao SUS

Ateacute outubro de 1988 o sistema de sauacutede vigente no Brasil era financiado principalmente por meio de contribuiccedilatildeo financeira pelos trabalhadores e empresas ou seja com recursos essencialmente puacuteblicos oriundos das contribuiccedilotildees sociais baseado em um modelo bismarckiano que deixava a maioria da populaccedilatildeo (natildeo contributiva) agrave margem da assistecircncia agrave sauacutede dependentes essencialmente do seu gasto do seu proacuteprio bolso da caridade dos hospitais e instituiccedilotildees filantroacutepicas e dos serviccedilos municipais estaduais ou federais que existissem de forma dispersa no territoacuterio nacional

O sistema oficial de sauacutede disputava recursos na esfera federal em duas arenas distintas Na primeira situada na oacuterbita previdenciaacuteria a particcedilatildeo dos recursos entre as trecircs aacutereas (benefiacutecios previdenciaacuterios assistecircncia social e atenccedilatildeo meacutedico-hospitalar) ocorria autonomamente o orccedilamento do Sistema Nacional de Previdecircncia e Assistecircncia Social (Sinpas) natildeo era apreciado pelo Congresso Nacional e na praacutetica sua elaboraccedilatildeo natildeo sofria interferecircncia do oacutergatildeo orccedilamentaacuterio central A maior parcela da receita do Sinpas era arrecadada pelo proacuteprio Sistema natildeo se confundindo portanto com os recursos que compunham o orccedilamento fiscal A contribuiccedilatildeo da Uniatildeo para o Sinpas retirada do orccedilamento fiscal era relativamente pouco expressiva com tendecircncia de queda Entre 1971 e 1988 soacute em dois exerciacutecios (1971 e 1984) correspondeu a mais de 10 da receita total do Sinpas Os dois uacuteltimos anos desse periacuteodo registraram as menores taxas (08 e 06) (CONASS 2011)

Na segunda arena a do orccedilamento fiscal os programas a cargo do Ministeacuterio da Sauacutede concorriam com educaccedilatildeo



justiccedila transportes defesa nacional previdecircncia do servidor puacuteblico e outras responsabilidades da Uniatildeo inclusive os Poderes Legislativo e Judiciaacuterio Os dois orccedilamentos fiscal e previdenciaacuterio tiveram historicamente importacircncias bastante distintas no financiamento do sistema de sauacutede Entre 1980 e 1986 o Tesouro teve participaccedilatildeo relativa crescente no gasto federal com sauacutede aqui incluiacutedos os dispecircndios da assistecircncia meacutedico-hospitalar da Previdecircncia Social embora nunca tenham alcanccedilado a 23 do total

Em 1987 o dispecircndio federal com serviccedilos de sauacutede aproximou-se dos Cz$ 300 bilhotildees Esse montante correspondia a 70 do gasto puacuteblico total (trecircs esferas de governo) no setor Os recursos oriundos do Fundo de Previdecircncia e Assistecircncia Social (FPAS) por sua vez oscilaram entre 85 e 769 do gasto federal total com sauacutede A contribuiccedilatildeo de empregados e empregadores sobre a folha de salaacuterio era a principal fonte dos recursos desse Fundo A participaccedilatildeo da Uniatildeo (receita de impostos) grosso modo correspondendo ao orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede - MS oscilou entre 129 e 227 do total (CONASS 2011)

132 O financiamento apoacutes 1988

A Nova Constituiccedilatildeo Federal de 1988 (CF88) avanccedilou de forma expressiva nos direitos sociais da cidadania criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) em um marco ampliado de Seguridade Social e trouxe novas diretrizes para o financiamento da sauacutede puacuteblica no Brasil Com o princiacutepio da universalidade garantido pela CF88 e estabelecendo que a ldquosauacutede eacute um direito de todos e um dever do Estadordquo o Estado Brasileiro trouxe para si a responsabilidade de financiar integralmente o sistema puacuteblico de sauacutede garantida a participaccedilatildeo complementar do setor privado sem fins de lucro como prestadores do SUS e admitindo a funccedilatildeo suplementar do setor privado com fins de lucro vinculado especialmente aos seguros de sauacutede

Definida como um ldquoconjunto de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia socialrdquo (CF art 194) a seguridade social natildeo estava entre as intenccedilotildees iniciais dos legisladores constituintes As primeiras versotildees do projeto constitucional natildeo cogitavam integrar as trecircs aacutereas Inuacutemeras



propostas que de alguma forma subsidiaram esses anteprojetos tanto as oriundas de grupos e entidades da sociedade civil como em especial as recomendaccedilotildees da VIII Conferencia Nacional de Sauacutede - CNS (1986) e da Comissatildeo Nacional de Reforma Sanitaacuteria - CNRS (1987) propunham soluccedilatildeo diametralmente oposta ou seja separar sauacutede das aacutereas de previdecircncia e assistecircncia social Dessa forma o sistema de sauacutede passaria a ser financiado com recursos tributaacuterios enquanto as contribuiccedilotildees sociais custeariam somente pensotildees aposentadorias e outras prestaccedilotildees de cunho previdenciaacuterio e assistencial (CONASS 2011)

A Carta Magna determinou que os recursos para financiamento do SUS seriam oriundos do orccedilamento da Seguridade Social que segundo a CF88 eacute financiada por toda a sociedade de forma direta e indireta nos termos da lei mediante recursos provenientes dos orccedilamentos da Uniatildeo dos Estados do Distrito Federal e dos Municiacutepios e de contribuiccedilotildees sociais diversas (art 195 CF88)

Para garantir que haveria recursos suficientes para consolidaccedilatildeo de um sistema que pretendera ser universal a mesma CF88 no art 55 das ADCT (Dispositivos Constitucionais Transitoacuterios) estabeleceu que seria destinado um percentual de 30 para financiar a sauacutede a partir do Orccedilamento da Seguridade Social ateacute a aprovaccedilatildeo da primeira Lei de Diretrizes Orccedilamentaacuterias (LDO) Entretanto esse percentual nunca foi de fato destinado agrave sauacutede sendo um dos principais motivos histoacutericos do subfinanciamento da sauacutede puacuteblica

O Orccedilamento da Seguridade Social ndash OSS previu nos termos constitucionais os recursos oriundos da folha de pagamentos ndash contribuiccedilatildeo paga por trabalhadores e empregadores (que a partir de 1993 fica vinculada a Previdencia Social como de caraacuteter contributivo e personalizado do Regime Geral de Aposentadorias no modelo bismarckiano) e acrescentou recursos para cobrir as necessidades da cidadania nos moldes beveridgianos tais como o acesso universal a sauacutede e o salario cidadatildeo referente as pensotildees natildeo contributivas um salaacuterio miacutenimo para os maiores de 65 anos e portadores de deficiecircncia Para tanto se usaram recursos gerados a partir de novos tributos como a Contribuiccedilatildeo sobre o Lucro Liacutequido das empresas ndash CSLL e ampliou-se a base de incidecircncia da Contribuiccedilatildeo para o Financiamento da Seguridade



Social ndash COFINS antigo Finsocial ndash Fundo de Investimento Social prevendo ainda a receita fiscal ndash tributos gerais no financiamento do sistema de Seguridade Social COFINS e CSLL seguem sendo fontes importantes na composiccedilatildeo do orccedilamento da sauacutede e na proteccedilatildeo social natildeo vinculada ao trabalho

Em 1990 com a adoccedilatildeo da Lei nordm 808090 foi estabelecida a responsabilidade interfederativa tripartite no financiamento puacuteblico da sauacutede de que participam a Uniatildeo os Estados e os Municiacutepios

Este compromisso tripartite de financiamento teve um largo percurso para ser regulamentado passando por um debate sobre a vinculaccedilatildeo ou natildeo das verbas orccedilamentaacuterias para a sauacutede somente no ano 2000 se aprova a Emenda Constitucional 29 ndash EC 29 Entretanto e enfrentando a insuficiecircncia de recursos pela natildeo transferecircncia de recursos da Seguridade Social o SUS padeceu uma longa luta por recursos adicionais que encontrou na Contribuiccedilatildeo Provisoacuteria sobre Movimentaccedilatildeo Financeira ndash CPMF uma fonte entre os anos de 1997 e 2007 quando foi extinta sem que a sociedade se mobilizasse contra esta perda importante

A EC 29 natildeo refletiu a aspiraccedilatildeo da sociedade por mais recursos pois natildeo se conseguiu que as verbas federais respondessem a cerca de 10 da receitas correntes brutas da Uniatildeo mas sim a quase 10 das receitas correntes liacutequidas tornando o setor dependente dos ajustes fiscais que comprometem metade do gasto puacuteblico federal com a eliminaccedilatildeo do deacuteficit fiscal mediante o pagamento das despesas com juros encargos e amortizaccedilotildees da diacutevida externa e interna (Ugaacute 2008) Como a EC 29 tambem vinculava receitas correntes brutas de estados (12) e municiacutepios (15) houve incremento em valores percentuais e absolutos no co-financiamento por parta de municiacutepios e logo dos estados os quais reclamam de uma contraccedilatildeo do gasto federal e da sobrecarga em seus orccedilamentos

No entanto se tomamos os dados apresentados por Piola 2012 relativos a evoluccedilatildeo do gasto puacuteblico das trecircs esferas de governo com Accedilotildees e Serviccedilos Puacuteblicos em Sauacutede ndash ASPS em uma seacuterie entre 2000 e 2010 considerando valores em bilhotildees de reais de 2010 deflacionados pela meacutedia anual do IPCA demonstra que o Governo Federal gastou 3874 bilhotildees de reais em 2000 e 6197 bilhotildees em 2010 mas passou de 5979 do gasto puacuteblico para



4468 no mesmo periacuteodo isto porque os governos estaduais no mesmo periacuteodo evoluiacuteram de 1202 bilhotildees para 3702 bilhotildees em gastos com ASPS passando de 1855 do total do gasto puacuteblico para 2669 no mesmo periacuteodo os municiacutepios passaram de 1403 bilhotildees para 3972 bilhotildees ou de 2165 dos gastos puacuteblicos para 2864 No total os gastos evoluiacuteram de 6479 bilhotildees de reais em 2000 para 13870 bilhotildees em 2010 Ou seja o aumento dos gastos estaduais e municipais cumprindo a regulamentaccedilatildeo da EC 29 eacute real mas natildeo a diminuiccedilatildeo do gasto federal No entanto existe a necessidade real de aumentar o gasto federal e segue a luta pela Sauacutede + 10 para efetivar 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a Sauacutede e mesmo a luta pela volta da CPMF posto que em qualquer tipo de anaacutelise comparativa internacional o nosso gasto puacuteblico em sauacutede eacute menor do que aqueles paiacuteses que possuem sistemas universais Ademais segundo Ugaacute (2008) desde 2000 a sauacutede sempre representou menos que 17 do orccedilamento da seguridade social e cerca de 5 da despesa total efetiva federal aleacutem do que a atual Desvinculaccedilatildeo de Recursos da Uniatildeo - DRU implantada desde 1994 com o Fundo Social de Emergecircncia ndash FSE eacute evidecircncia da prioridade do ajuste fiscal sobre o compromisso do Estado no financiamento de poliacuteticas sociais cidadatildes posto que desvincula do Orccedilamento da Seguridade Social 20 dos recursos arrecadados

O problema do financiamento puacuteblico da sauacutede reside no montante dos recursos insuficientes para as ambiccedilotildees de um Sistema Universal Integral e Igualitaacuterio que precisa lidar com sua expansatildeo qualificada para chegar a toda a populaccedilatildeo em todo o territoacuterio nacional gerando acesso com qualidade e resultados consistentes em sauacutede dos indiviacuteduos e das populaccedilotildees Adicionalmente o problema reside na desproporccedilatildeo entre gasto puacuteblico e privado na sauacutede brasileira Sobre o primeiro desafio cabe voltar a Piola (2012) e verificar que a participaccedilatildeo das ASPS no PIB evolui de 289 em 2000 para 377 em 2010 correspondendo a um gasto per capita nominal de 37827 reais em 2000 e 717 70 reais em 2010 um aumento de 8973 segundo a correccedilatildeo pelo IPCA meacutedio anual Estes recursos poderiam ter sido maiores se houvesse sido seguidas as diretrizes de regulamentaccedilatildeo da EC 29 segundo a resoluccedilatildeo 322 do Conselho Nacional de Sauacutede que procurou caracterizar o que se entende por gasto em ASPS posto que os diferentes niacuteveis de governo ainda estariam considerando gastos em sauacutede despesas que natildeo correspondem



ao setor Calcula-se que seriam necessaacuterios pelo menos dobrar os recursos disponiacuteveis para alcanccedilar o equiliacutebrio do financiamento do SUS considerando investimentos e custeio Uma medida nesta direccedilatildeo seria disputar o recurso que hoje sustenta os gastos privados em sauacutede mediante subsiacutedios puacuteblicos cruzados para reduccedilatildeo de impostos a pagar sobre o gasto privado em sauacutede e a recuperaccedilatildeo dos servidores puacuteblicos hoje cobertos por sistemas autogestionados e de seguros

Segundo Ugaacute 2008 nosso sistema puacuteblico de sauacutede constitucionalmente definido como universal tem uma estrutura de gasto que em nada se assemelha aos sistemas do tipo beveridgianos mas se aproxima do padratildeo estadunidense tiacutepico modelo liberal como entender esta contradiccedilatildeo A razatildeo para esta firmaccedilatildeo estaacute em boa parte caracterizada por um gasto puacuteblico que se situa em torno dos 43 - 45 do gasto total em sauacutede com o gato privado compondo 57 a 55 entre gasto com planos e seguros ndash 217 do total e gasto privado direto das famiacutelias 345 com quase 25 da populaccedilatildeo possuindo algum tipo de seguro privado Se comparamos o Brasil com outros paiacuteses com sistemas universais temos um gasto puacuteblico de 86 na Inglaterra 83 na Dinamarca 713 na Espanha 699 no Canadaacute e 85 na Sueacutecia Sistemas universais tendem a ser sistemas mais baratos que aqueles mediados por seguros sociais mas ainda assim gastos de paiacuteses como Canadaacute Reino Unido e Espanha ficam em torno de 2000 doacutelares PPP ndash comparaacuteveis por paridade do poder de compra (Ugaacute 2008) A distancia de nosso gasto em relaccedilatildeo agrave dimensatildeo das necessidades em sauacutede eacute realmente desafiadora

Estabelecido este panorama desafiador na busca de recursos suficientes para o SUS este texto pretende se ater agora ao histoacuterico dos modelos de aporte de recursos financeiros e remuneraccedilatildeo por parte do orccedilamento da Uniatildeo

2- Breve revisatildeo na literatura acerca das modalidades de financiamento e remuneraccedilatildeo dos serviccedilos e profissionais da sauacutede

A literatura sobre o tema relaciona diversas modalidades de financiamento de serviccedilos de sauacutede Primeiramente a orccedilamentaccedilatildeo global que eacute uma modalidade de financiamento



prospectiva na qual o estabelecimento de sauacutede estima anualmente suas necessidades de gastos e apresenta ao ente financiador Normalmente em contrapartida o prestador de serviccedilos deve cumprir metas baseadas em indicadores de processos e resultados A negociaccedilatildeo se daacute em torno dos valores pleiteados e das metas (MALIK e VECINA NETO 2011)

Outra modalidade importante eacute a chamada orccedilamentaccedilatildeo por item Esta eacute semelhante agrave orccedilamentaccedilatildeo global entretanto as informaccedilotildees referentes aos custos satildeo apresentadas de maneira detalhada por itens de gasto e as negociaccedilotildees se datildeo em torno do custo ou gasto relacionado a cada item

Aleacutem dessas a modalidade denominada capitaccedilatildeo baseia-se no estabelecimento de uma remuneraccedilatildeo fixa para o cuidado parcial ou integral da sauacutede de uma populaccedilatildeo definida em base per capita Essa modalidade pressupotildee o conhecimento dos riscos agrave sauacutede associados agrave cobertura da populaccedilatildeo definida bem como a contrapartida em termos de custos (MALIK e VECINA NETO 2011) Tambeacutem eacute considerada uma modalidade prospectiva (No Anexo I estaacute um extrato do texto ldquoModelos e Teacutecnicas de Alocaccedilatildeo de Recursos Sanitaacuteriosrdquo de Rosa Urbanos Garrido que eacute parte do curso de Gestatildeo Cliacutenica Modalidade Mestrado Profissional e que discute com maior profundidade a capitaccedilatildeo e os seus ajustes de riscos) (URBANOS GARRIDO 2012)

No Brasil uma dessas modalidades que vem sendo cada vez mais utilizada pelo gestor federal eacute o pagamento por incentivos Em geral natildeo funcionam isoladamente dado que simplesmente adicionam a algumas das modalidades de remuneraccedilatildeo o pagamento de valores adicionais associados ao desempenho dos hospitais (MALIK e VECINA NETO 2011)

Entretanto ainda predomina no paiacutes a categoria do pagamento retrospectivo Nesta as despesas satildeo ressarcidas a partir de tabelas de pagamento baseadas em diagnoacutesticos de casos protocolos cliacutenicos e procedimentos Aqui identificam-se duas submodalidades

I Pagamento por procedimentos (fee-for-service) eacute baseado no pagamento por produccedilatildeo de procedimentos individuais (exames laboratoriais consultas tratamentos



medicamentosos etc) (WORLD BANK 2013) No Brasil eacute o meacutetodo de pagamento preferencial para accedilotildees e serviccedilos de sauacutede ambulatoriais

II Pagamento por caso o financiamento ao prestador estaacute ligado ao tipo de caso atendido caracterizado em funccedilatildeo do diagnoacutestico Cada paciente internado eacute classificado em um determinado diagnostico clinico que admite um conjunto de procedimentos a serem realizados para o tratamento (WORLD BANK 2013) No Brasil essa modalidade eacute utilizada desde o final da deacutecada de 70 pelo Inamps e logo pelo SUS para o pagamento de internaccedilotildees hospitalares por meio da Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar (AIH)

A cada modalidade de pagamento eacute possiacutevel associar determinados efeitos sobre a maneira como o cuidado eacute produzido ou disponibilizado O quadro abaixo elaborado com base em informaccedilotildees do Banco Mundial (2013) elenca diferentes modalidades de remuneraccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede bem como as respectivas unidades objeto de pagamento e a forma retrospectiva eou prospectiva do caacutelculo da remuneraccedilatildeo A cada modalidade corresponde um conjunto de um ou mais efeitos alguns de natureza positiva outros negativa

Com base na observaccedilatildeo do Quadro 1 eacute possiacutevel afirmar que toda forma de remuneraccedilatildeo tende a ter seus ldquoproacutes e contrasrdquo cabendo ao gestor de poliacuteticas escolher a forma ou formas combinadas que mais se adequam agrave situaccedilatildeo especiacutefica com a qual se estaacute lidando



Quadro 1 Modalidades de Remuneraccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutede e Respectivos Efeitos

Elaborado pelo autor com base em World Bank 2013

No Quadro 2 elaborado por Andreazzi (2000) e no extrato do seu texto constante no Anexo II satildeo apresentados outros elementos importantes para caracterizar os meacutetodos de remuneraccedilatildeo das instituiccedilotildees ndash cliacutenicas serviccedilos de diagnoacutestico e hospitais relacionando os conceitos que as regem e os proacutes e contras de sua utilizaccedilatildeo no Brasil



Quadro 2 SIacuteNTESE DAS CARACTERIacuteSTICAS DAS FORMAS DE REMUNERACcedilAtildeO DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE

Fonte Andreazzi 2000Andreazzi ( 2000) destaca que Por tudo que foi apontado eacute de interesse crucial do meacutedico e de outros profissionais de sauacutede entender o modo como as formas de remuneraccedilatildeo podem impactar os padrotildees de praacutetica No entanto



seus determinantes satildeo complexos Embora existam formas em que os incentivos puramente financeiros sejam minimizados em favor de objetivos eacuteticos e teacutecnicos eacute preciso relembrar que estes estatildeo inseridos em uma loacutegica mais abrangente do sistema de sauacutede e da proacutepria sociedade

As formas de remuneraccedilatildeo obedecem a uma histoacuteria de organizaccedilatildeo das corporaccedilotildees profissionais cujos interesses e ideologias natildeo satildeo homogecircneos Na fase atual de avanccedilo de mecanismos de acumulaccedilatildeo propriamente capitalistas no sistema de sauacutede a heterogeneidade da categoria meacutedica eacute aliaacutes maior o que aumenta os conflitos internos e a busca de hegemonia poliacutetico-ideoloacutegicardquo

Tais conflitos obrigam a que sejam analisadas as formas atuais de remuneraccedilatildeo e projetadas as propostas de mudanccedila Os quadros 1 e 2 sintetizam de diferentes formas as mais importantes as propostas de ajuste colocadas pela ortodoxia econocircmica em uma perspectiva de ajuste bem como alguns exemplos de reformulaccedilotildees em uma perspectiva de preservaccedilatildeo da qualidade e num entendimento do controle sobre a utilizaccedilatildeo como parte secundaacuteria de enfrentamento das tendecircncias inflacionaacuterias decorrentes das estrateacutegias do complexo meacutedico-industrial Espera-se ainda que nesse enfrentamento a maioria dos meacutedicos venha a ser fundamentalmente parceira e natildeo opositora

Sobre a remuneraccedilatildeo dos meacutedicos

A forma de remunerar os meacutedicos fala muito sobre como se organiza e se comporta um sistema de sauacutede (talvez ateacute mais do que a forma de remuneraccedilatildeo dos serviccedilos)

Para entender e influenciar o posicionamento meacutedico haacute que levar-se em conta as caracteriacutesticas e expectativas do trabalho do meacutedico no Sistema Segundo Cherchiglia (1994) utilizando a ldquotransposiccedilatildeo dos sistemas de remuneraccedilatildeo e suas formas estabelecidas pela Organizaccedilatildeo Internacional do Trabalho - OIT (1985) vamos perceber que a forma tradicional de remuneraccedilatildeo por ato meacutedico pode ser definida dentro do Sistema de Remuneraccedilatildeo por Resultado como uma forma individual por tarefapeccedila onde o que se mede e se retribui eacute a produccedilatildeo Passamos a denominaacute-la Remuneraccedilatildeo por Produccedilatildeo entendida



como a remuneraccedilatildeo por unidades produzidas sem levar em consideraccedilatildeo qualquer outra variaacutevel como gasto custo ou qualidade Na Remuneraccedilatildeo por Produccedilatildeo pode haver variaccedilatildeo no grau de agregaccedilatildeo do produto remunerado ou seja a remuneraccedilatildeo pode ser por caso ou diagnoacutestico (produto agregado) ou por atos ou procedimentos (produto natildeo-agregado)

Dentro do Sistema de Remuneraccedilatildeo por Tempo definimos duas formas prevalentes a pura e a mista Na forma pura por tempo a remuneraccedilatildeo eacute em funccedilatildeo do tempo que o trabalhador estaacute agrave disposiccedilatildeo de seu empregador natildeo se considerando explicitamente nenhuma medida de resultado Na mista alguma medida de resultado eacute formalmente considerada seja por grupo seja individual A forma de remuneraccedilatildeo pura por tempo foi chamada Remuneraccedilatildeo por Tempo enquanto a remuneraccedilatildeo mista por tempo foi denominada simplesmente Forma Mista

Ainda segundo Cherchiglia (1994) em seu estudo realizado em Belo Horizopnte ndash MG ldquoo discurso uniformizador das entidades representativas da categoria meacutedica eacute o da remuneraccedilatildeo ldquojustardquo natildeo importando a forma A forma justa tanto pode ser por produccedilatildeo remunerada de acordo com a tabela da AMB (1992) quanto por tempo desde que o salaacuterio seja ldquodignordquo

No entanto pode-se perceber que elas se dividem na defesa de determinada forma de remuneraccedilatildeo Aiacute estaacute refletida a essecircncia ideoloacutegica e praacutetica da fraccedilatildeo da categoria meacutedica que cada uma das entidades representa Deve-se ressaltar que das trecircs entidades representantes da categoria meacutedica duas ndash a Associaccedilatildeo Meacutedica de Minas Gerais e o Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais ndash fazem defesa enfaacutetica da Remuneraccedilatildeo por Produccedilatildeo A terceira ndash o Sindicato dos Meacutedicos ndash defende a Remuneraccedilatildeo por Tempo e julga importante que esta forma possa ser combinada com outras que considerem alguma medida de resultado (mista) Para o Sindicato dos Hospitais e a Associaccedilatildeo de Hospitais de Minas Gerais a melhor forma de remuneraccedilatildeo continua sendo a por ato meacutedico ou por produccedilatildeo Aleacutem de natildeo ter os encargos trabalhistas o meacutedico fica vinculado ao hospital e os resultados satildeo altos A principal preocupaccedilatildeo em relaccedilatildeo a esta forma eacute o temor de que os meacutedicos reclamem na Justiccedila (Cherchiglia 1994)

Se queremos ir mais adiante neste debate podemos utilizar os



documentos produzidos em torno aos diaacutelogos da remuneraccedilatildeo da atividade meacutedica na atenccedilatildeo baacutesica promovidos em 2013 pelo Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede ndash DAB MS em torno a remuneraccedilatildeo por performance desempenho Dentre os documentos produzidos nestes diaacutelogos (Anexos III) se encontra um interessante artigo do Professor Gustavo Gusso da Disciplina de Cliacutenica Geral da USP (2013) no qual ele aponta que haacute evidecircncia para justificar que exista um mix entre quatro formas de remuneraccedilatildeo ndash capitaccedilatildeo produccedilatildeo salaacuterio fixo resultado ou performance Segundo Gusso ldquo Como todas as formas tem pontos positivos e negativos o mix tem potencial para que haja uma chance de minimizaccedilatildeo ou correccedilatildeo dos pontos negativos Desta forma a tendecircncia eacute que qualquer mix seja melhor que uma forma uacutenica Por causa da necessidade de simplificaccedilatildeo em sistemas que compreendem pouco ou desconfiam do mix caso seja exigida uma uacutenica forma a mais equilibrada para ser adotada na porta de entrada do sistema e que ajuda na gestatildeo da clinica eacute a capitaccedilatildeo corrigida por idade e gecircnero e se possiacutevel por risco e vulnerabilidade social Em segundo lugar viria salaacuterio fixo e em uacuteltimo pagamento por produccedilatildeo que representa um risco a custo efetividade do sistema como um todo

O pagamento por resultado por definiccedilatildeo nunca deve ser a uacutenica forma de remuneraccedilatildeo e entra apenas na composiccedilatildeo Pode ser um indicador de resultado propriamente (cobertura vacinal cobertura de Papanicolau) mas tambeacutem pode ser substituiacutedo por indicadores de processo tais como acesso (tempo que o paciente demora para ser atendido) vinculo (tempo de permanecircncia do profissional na unidade ou equipe) e capacitaccedilatildeo (desenvolvimento profissional continuado) Os indicadores de estrutura estatildeo na maioria das vezes vinculados a gestatildeo exceto quando o sistema eacute por orccedilamento

O mix se aproxima do orccedilamento mas como cada componente eacute explicito e preacute-definido de preferecircncia pelos pacientes profissionais e gestores ajuda na correccedilatildeo das distorccedilotildees Haacute tambeacutem estimulo a co-responsabilizaccedilatildeo dos profissionais pela gestatildeo Eacute possiacutevel agrupar os componentes em duas duplas por semelhanccedila



1 Dupla com tendecircncia a valor fixo middot Capitaccedilatildeo middot Salaacuterio

2 Dupla com tendecircncia a valor variaacutevel middot Produccedilatildeo middot Resultado

O ideal na composiccedilatildeo do mix eacute misturar pelo menos um de cada dupla Ou seja pode natildeo haver compensaccedilatildeo dos pontos negativos se o mix for apenas salario com capitaccedilatildeo ou produccedilatildeo com resultado Mas mesmos estas composiccedilotildees sem base conceitual clara tecircm um potencial de benefiacutecio maior do que uma forma uacutenica Mas atentemos sempre para o fato de que o mix natildeo eacute virtuoso por si mesmo posto que corremos o risco de criar misturas com o pior das distintas modalidades de remuneraccedilatildeo

No Anexo IV poderemos examinar as propostas desenvolvidas em Portugal sobre o Mix de criteacuterios para remuneraccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica

Como uacuteltimo elemento sobre esta breve revisatildeo sobre as formas de financiamento e remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo incluiacutemos na forma de Anexo V uma caracterizaccedilatildeo da Meacutedia e Alta Complexidade no SUS com a intenccedilatildeo de dimensionar os domiacutenios e desafios destes componentes do Sistema os quais satildeo de particular interesse para a gestatildeo cliacutenica nos ambientes hospitalares Para complementar os conhecimentos vale a pena a leitura dos documentos do CONASS em colaboraccedilatildeoo com o MS

1- CONASS Coleccedilatildeo Progestores | Para Entender a Gestatildeo do SUS Volume 9 Assistecircncia de Meacutedia e Alta Complexidadeno SUS Brasiacutelia 2007 1 ediccedilatildeo 248 paacutegs

httpwwwconassorgbrbibliotecaassistencia-de-media-e-alta-complexidade-2

2- Para atualizar esta anaacutelise com as portarias e regulamentaccedilotildees e recursos alocados apoacutes 2007 recomendamos a leitura da atualizaccedilatildeo do documento acima vol 4 Atualizaccedilatildeo Junho 2015 53 paacutegs

h t t p w w w c o n a s s o r g b r b i b l i o t e c a p d f atualizacao-2015L04_ASSIS-DE-MEDIA-E-ALTA-COMPL_jun2015pdf



Lembrar que mais de 50 do financiamento federal do SUS satildeo recursos gastos com a atenccedilatildeo especializada de meacutedia e alta complexidade (MAC) e com a assistecircncia farmacecircutica

3- O modelo de remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede poacutes-1988

Apesar das conquistas obtidas com a criaccedilatildeo do novo sistema puacuteblico de sauacutede voltado ao atendimento universal o SUS herdou a estrutura de provisatildeo de serviccedilos de sauacutede do extinto Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social (INAMPS) baseada na compra centralizada de serviccedilos pela Uniatildeo junto aos estabelecimentos de sauacutede que eram em sua maioria de natureza privada Essa compra era realizada via de regra na modalidade de pagamento por procedimentos produzidos

Essa compra centralizada de accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede contrariava uma das diretrizes constitucionais do SUS prevista no art 198 da Carta Magna a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do Sistema1 Rocha Costa e Satiro (2010) afirmam que a descentralizaccedilatildeo induzida pela Constituiccedilatildeo de 1988 se insere no contexto da redemocratizaccedilatildeo tendo como propostas a restauraccedilatildeo do pacto federativo atraveacutes do aumento do poder poliacutetico e tributaacuterio dos Estados e Municiacutepios e a consolidaccedilatildeo da democracia por meio da participaccedilatildeo e do empoderamento das comunidades locais no processo decisoacuterio das poliacuteticas puacuteblicas

No caso do SUS a descentralizaccedilatildeo teve iniacutecio de fato a partir de 1990 Nesse processo o MS passou a desempenhar um novo papel deixando de executar compras diretas de ASPS e assumindo a funccedilatildeo de elaborar macrodiretrizes para as poliacuteticas de sauacutede

Com a assunccedilatildeo das responsabilidades de organizaccedilatildeo e execuccedilatildeo dos serviccedilos diretamente ou mediante compra junto a prestadores privados pelos Estados e Municiacutepios o papel do MS no acircmbito do financiamento do sistema tambeacutem se modificou Por causa da reorientaccedilatildeo ocorrida o financiamento 1 Segundo a Norma Operacional Baacutesica do SUS nordm 196 (BRASIL 1996) gestatildeo eacute a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de sauacutede (municipal estadual ou nacional) mediante o exerciacutecio de funccedilotildees de coordenaccedilatildeo articulaccedilatildeo negociaccedilatildeo planejamento acompanhamento controle avaliaccedilatildeo e auditoria



federal passou a ter papel de induccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede desenvolvidas localmente Especialmente no que se refere agrave MAC com o passar do tempo houve uma tentativa por parte do gestor federal de imprimir uma loacutegica nas transferecircncias de recursos que dialogasse com o seu novo papel afastando-se do pagamento por produccedilatildeo de procedimentos

Acerca do modelo de transferecircncia de recursos para Estados e Municiacutepios no acircmbito do SUS Lima (2007) afirma que a legislaccedilatildeo que instituiu o SUS definiu as bases do modelo de transferecircncia tendo em vista o financiamento das accedilotildees e serviccedilos descentralizados de sauacutede A autora afirma que essa legislaccedilatildeo estabeleceu que os recursos fossem transferidos de forma regular e automaacutetica do Fundo Nacional de Sauacutede (FNS) aos Fundos Estaduais de Sauacutede (FES) e Municipais (FMS) observando-se criteacuterios diversos - perfil demograacutefico e epidemioloacutegico da populaccedilatildeo caracteriacutesticas da rede de serviccedilos de sauacutede desempenho no periacuteodo anterior niacuteveis de participaccedilatildeo da sauacutede nos orccedilamentos municipais e estaduais previsatildeo de investimentos ressarcimento do atendimento prestado a outras esferas de governo ndash com ecircnfase na definiccedilatildeo de montantes per capita (natildeo menos que a metade dos recursos transferidos) Aleacutem disso preconizava que os recursos transferidos sejam destinados a investimentos na rede de serviccedilos cobertura assistencial e hospitalar e demais accedilotildees e serviccedilos de sauacutede

As transferecircncias do SUS tiveram iniacutecio somente em 1994 apoacutes quatro anos da publicaccedilatildeo das Leis Na praacutetica a publicaccedilatildeo de centenas de portarias federais entre elas as Normas Operacionais (NO) do SUS acabaram por alterar de forma incremental o padratildeo de transferecircncia federal originalmente proposto

Ateacute meados de 2004 observava-se a consolidaccedilatildeo de um modelo diversificado de transferecircncias ldquofundo a fundordquo Nele coexistem mecanismos que natildeo estatildeo associados diretamente agrave prestaccedilatildeo de serviccedilos e satildeo realizados independente do quantitativo de accedilotildees e serviccedilos produzidos (mecanismos de transferecircncia preacute-produccedilatildeo) e mecanismos que atrelam as transferecircncias agrave informaccedilatildeo preacutevia da produccedilatildeo (mecanismos de transferecircncia poacutes-produccedilatildeo)

Ugaacute (2008) destaca no entanto que se por um lado houve aumento das transferecircncias fundo a fundo em detrimento do repasse



efetuado com base na remuneraccedilatildeo de serviccedilos produzidos nos uacuteltimos anos da deacutecada de 90 por outro as transferecircncias foram efetuadas vinculadas agrave realizaccedilatildeo de programas especiacuteficos Carvalho (2002) identificou cerca de oitenta vinculaccedilotildees nas transferecircncias realizadas pelo Ministeacuterio em 2001 Tal niacutevel de vinculaccedilatildeoo transforma a descentralizaccedilatildeoo em desconcentraccedilatildeo de recursos provocando perda de autonomia das instacircncias locais Cabe destacar que no Pacto pela Sauacutede de 2006 foram estabelecidos exclusivamente cinco blocos para transferecircncia de recursos financeiros atenccedilatildeo baacutesica meacutedia e alta complexidade da assistecircncia vigilacircncia em sauacutede assistecircncia farmacecircutica gestatildeo

No Decreto Presidencial 75082011 o relanccedilamento da Regionalizaccedilao do Sistema de Sauacutede aponta a necessidade de planejar as redes e serviccedilos de sauacutede conforme as necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo em seus territoacuterios tal premissa permite retomar um debate fundamental para as formas de financiamento e assignaccedilatildeo de recursos do SUS pois autoriza sairmos das seacuteries histoacutericas da supremacia da oferta existente e o pagamento por atos e procedimentos para uma forma ousada de representar as necessidades sociais como expressatildeo dos perfis demograacuteficos considerando idades gecircneros etnias classes sociais e ambiente projetando necessidades como padrotildees de ofertas produccedilatildeo de accedilotildees e serviccedilos capazes de incidir na produccedilatildeo social da sauacutede Tal representaccedilatildeo de necessidades abre a possibilidade de remunerar por capitaccedilatildeo combinando perfis de necessidades das populaccedilotildees em territoacuterios combinando capitaccedilatildeo incentivos por produccedilatildeo e resultados temos justamente discutidos a seguir Os antecedentes neste debate sobretudo a experiecircncia inglesa dos paracircmetros de necessidades - seja nos criteacuterios de Jarman combinando diferentes indicadores soacutecio-economicos para projetar o consumo de serviccedilos por uma determinada populaccedilatildeo e os ajustes de oferta necessaacuterios assim como na foacutermula RAWP ndash Resource Allocation Working Party (criticada pelo peso excessivo atribuiacutedo a mortalidade padronizada) ou em sua alternativa atraveacutes do trabalho de Roy Carr-Hill (1994) ndash Foacutermula para alocar os recursos do Serviccedilo Nacional de Sauacutede Ingles conforme o uso de leitos hospitalares pela populaccedilatildeo de pequenas aacutereas (metodologia testada por Porto et all em 2003 com resultados pouco apropriados para o Brasil) devem ser conhecidos para orientar o debate atual vinculado agrave regionalizaccedilatildeo do SUS



A Regionalizaccedilao baseada em necessidades sociais em sauacutede reabre o debate sobre alocaccedilatildeo de recursos baseados em necessidades e o aproxima da materialidade dos direitos humanos e sociais no setor

Podemos afirmar que ainda que com limitaccedilotildees o Ministeacuterio da Sauacutede tem implementado de forma incremental nos uacuteltimos 20 anos diversas medidas no sentido de induzir uma nova loacutegica no financiamento da atenccedilatildeo agrave sauacutede buscando a qualidade do cuidado agrave sauacutede a eficiecircncia e o fortalecimento dos gestores estaduais e municipais no que diz respeito agraves responsabilidades de organizaccedilatildeo e execuccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede em seus territoacuterios

4- As tentativas de induccedilatildeo de um novo modelo de financiamento pelo Ministeacuterio da Sauacutede

O modelo de remuneraccedilatildeo retrospectivo por produccedilatildeo de procedimentos (fee-for-service) estabelecido nos anos 80 e persistente nos dias atuais eacute um modelo que induz agrave produccedilatildeo do cuidado fragmentado e incentiva a uma superproduccedilatildeo de procedimentos o que gera um alto custo e baixa eficiecircncia ao sistema de sauacutede Nesse sentido ao longo dos uacuteltimos anos conforme afirmado anteriormente foram desenvolvidas diversas poliacuteticas pelo Ministeacuterio da Sauacutede que visavam a mudanccedilas no modelo de financiamento e agrave induccedilatildeo de novas formas de pagamentos de gestores a prestadores

Aleacutem disso com o passar dos anos houve necessidade de formulaccedilatildeo por parte do Ministeacuterio de novas poliacuteticas que qualificassem a gestatildeo e possibilitassem a pactuaccedilatildeo de metas sanitaacuterias

Nessa seara foi adotada de maneira ainda complementar a modalidade de pagamento de incentivos financeiros De acordo com Malik amp Vecina Neto (2011) os incentivos financeiros satildeo pagos complementarmente a outras modalidades de financiamento da sauacutede tendo como objetivo a melhora da qualidade da atenccedilatildeo ao usuaacuterio do serviccedilo por meio do cumprimento de metas e tem caracteriacutestica de pagamento preacute-fixado Os valores correspondentes a esses incentivos vecircm sendo incorporados aos tetos de Meacutedia e Alta Complexidade



(MAC) Estaduais Municipais e do Distrito Federal com repasses mensais do Fundo Nacional de Sauacutede (FNS) aos respectivos fundos de sauacutede

Existem trecircs tipos de incentivos financeiros que satildeo alocados no Bloco de Financiamento das Accedilotildees de Meacutedia e Alta Complexidade (MAC) (a) incentivo de orccedilamentaccedilatildeo global (b) incentivo para qualificaccedilatildeo de serviccedilos e (c) incentivo de qualificaccedilatildeo de leitos

(a) Incentivo de orccedilamentaccedilatildeo global segundo Ugaacute (2012) o sistema de alocaccedilatildeo de recursos por orccedilamento global consiste em repasses perioacutedicos de um montante anual de recursos definido atraveacutes de programaccedilatildeo orccedilamentaacuteria e cujos recursos natildeo estatildeo vinculados agrave efetiva produccedilatildeo de serviccedilos No SUS o incentivo de orccedilamentaccedilatildeo global eacute aquele repassado aos gestores para financiamento de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) dos Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) do Serviccedilo Moacutevel de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias (SAMU) e dos Centros de Parto Normal (CPN) Eacute todo incentivo que o Ministeacuterio da Sauacutede repassa ao gestor com base nos custos de cada estabelecimento Por ter essa caracteriacutestica tanto o valor destinado a esses estabelecimentos quanto a produccedilatildeo gerada por estes devem ser excluiacutedas do relatoacuterio de execuccedilatildeo de teto financeiro

(b) Incentivo para qualificaccedilatildeo de serviccedilos eacute todo incentivo financeiro repassado pelo Ministeacuterio da Sauacutede que estaacute diretamente relacionado agrave execuccedilatildeo de metas de qualidade sem exigecircncia de aumento de produccedilatildeo por parte do estabelecimento Um exemplo desse tipo de incentivo eacute aquele destinado agraves Portas de Entrada de Urgecircncia da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias Por conta dessa caracteriacutestica o valor do incentivo tambeacutem deve ser desconsiderado para fins de caacutelculo da execuccedilatildeo do teto Entretanto a produccedilatildeo deve ser considerada

(c) Incentivo para qualificaccedilatildeo de leitos instituido principalmente pelas Redes Temaacuteticas de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede essa modalidade de incentivo visa agrave complementaccedilatildeo do valor de diaacuteria de internaccedilatildeo em leitos tendo como contrapartida o cumprimento de metas de qualidade Soacute que diferentemente do incentivo para qualificaccedilatildeo de serviccedilos este incentivo eacute



calculado com base em uma produtividade esperada para o leito Satildeo exemplos deste tipo de incentivo qualificaccedilatildeo de leitos de UTI qualificaccedilatildeo de leitos de retaguarda cliacutenica qualificaccedilatildeo de leitos para gestantes de alto risco (GAR) Neste caso assim como os incentivos para qualificaccedilatildeo de serviccedilos o valor dos incentivos para qualificaccedilatildeo de leitos deve ser desconsiderado para fins de caacutelculo da execuccedilatildeo de teto mantendo-se no caacutelculo de execuccedilatildeo a produccedilatildeo realizada por esses equipamentos de sauacutede

5 ) Conclusotildees

O SUS encontra-se ainda em um processo de construccedilatildeo histoacuterico e necessitando reformar-se para poder dar conta das vaacuterias crises que o assolam

Nas palavras de Contandriopoulos (19951996) citado por Gadelha (2010) os sistemas de sauacutede em todo o mundo sempre passam por crises Quatro crises vecircm ocorrendo simultaneamente Crise de Regulaccedilatildeo Crise de Financiamento Crise do Conhecimento e Crise de Valores

Comeccedilando pela Crise de Financiamento sabe-se que enquanto os governos puderam aumentar impostos ou taxas para financiar o setor das auacutede o aumento dos gastos natildeo os incomodava Poreacutem o incremento dos gastos em percentual progressivamente maior e sempre a mais do aumento do PIB sem mais condiccedilatildeo de aumento de impostos ou taxas que atingiram niacuteveis inaceitaacuteveis pelas respectivas sociedades fez com que essa preocupaccedilatildeo aflorasse como prioritaacuteria para todos

A Crise do Conhecimento se daacute por conta da falecircncia do modelo ldquodo deixar adoecer para tratarrdquo e tratar por um gama de especialistas com profundo saber sobre aacuterea especiacutefica mas pouco abrangente em sua interrelaccedilatildeo com as demais aacutereas do conhecimento meacutedico e natildeo meacutedico

Jaacute a Crise de Valores diz respeito agrave crise moral que o mundo enfrenta em que valores eacuteticos como a Universalidade a Solidariedade e a Equidade no setor da sauacutede vecircm sendo questionados em praticamente todos os paiacuteses



Poreacutem eacute na Crise de Regulaccedilatildeo que os conflitos afloram Essa crise deriva do confronto de quatro loacutegicas que permeiam o sistema de sauacutede A loacutegica de mercado (produtores fornecedores distribuidores e usuaacuterios como consumidores de um bem de consumo ndash a sauacutede) que pressiona e demanda por produtos e serviccedilos de modo contiacutenuo e progressivamente crescente A loacutegica profissional na qual se daacute por motivos diversos (prestiacutegio lucro interesse cientiacutefico etc) a pressatildeo pela incorporaccedilatildeo de novas tecnologias muitas das vezes de modo acriacutetico e sem a devida seguranccedila teacutecnico-cientificamente A loacutegica profissional tanto pode ser conduzida pelos interesses do mercado (produtores e fornecedores) como pode conduzir a loacutegica de mercado (influecircncia dos profissionais da sauacutede sobre os usuaacuterios ndash quando transformados em consumidores de um serviccedilo o que por sua vez transforma a sauacutede em um produto de mercado) A loacutegica tecnocraacutetica que tenta imprimir racionalidade ao setor da sauacutede defendendo a utilizaccedilatildeo de criteacuterios de eficaacutecia eficiecircncia efetividade e equidade em atenccedilatildeo agrave sauacutede e aos serviccedilos prestados E a loacutegica poliacutetica definidora da alocaccedilatildeo de recursos que de forma tecnocraacutetica ou partidaacuteria pode levar agrave acomodaccedilatildeo ou agrave mudanccedila das poliacuteticas puacuteblicas vigentes e tambeacutem pode forccedilar a execuccedilatildeo dessas poliacuteticas fora dos criteacuterios e paracircmetros estabelecidos (GADELHA 2010)

A disputa em torno de criteacuterios de financiamento e remuneraccedilatildeo do Sistema se daacute neste marco de regulaccedilatildeo e seu campo de correlaccedilatildeo de forccedilas Daiacute a importancia de entender os interesses dos atores envolvidos ndash notadamente o capital financeiro o complexo meacutedico insdustrial as corporaccedilotildees profissionais e os usuaacuterios para poder entender suas aspiraccedilotildees e construir agendas estrateacutegicas que respondam ao mandato constitucional pelo direito agrave sauacutede e o dever do Estado DrsquoAacutevila Viana e Dal Poz (2005) destacam a natureza de Big Bang da adoccedilao do SUS em 1988 mas destacam tambeacutem que apoacutes a adoccedilao o processo de implementaccedilao e aperfeiccediloamento vem se dando como uma reforma incremental com marchas e contramarchas em torno agraves crises antes mencionadas

A crise gerada pelo subfinanciamento eacute real assim como a crise de valores e de conhecimentos capazes de impulsionar uma nova etapa do SUS e quiccedilaacute um novo Big Bang Para superar esta crise de conhecimento e valores que se projetam na crise da regulaccedilatildeo temos que conseguir mais recursos para o setor



sempre buscando um novo modelo de atenccedilatildeo e de gestatildeo onde se impotildeem perseguir uma forma de remuneraccedilatildeo que inaugure uma nova era de efetividade na produccedilatildeo social de qualidade de vida para a populaccedilatildeo O mix de criteacuterios de remuneraccedilatildeo para os serviccedilos e os profissionais se impotildee como saiacuteda motivadora e responsiva aos limites de cada meacutetodo isoladamente

Romper a hegemonia do pagamento por ato procedimento passa a ser a bandeira central do processo de superaccedilatildeo da crise no acircmbito da qualidade de gestatildeo Posto que haacute uma distorccedilatildeo fundamental quando hoje compramos um volume enorme de exames sem alteraccedilotildees nos chamando a atenccedilatildeo para a qualidade teacutecnico assistencial e a necessidade de comprar diagnoacutesticos e natildeo simplesmente volumes de exames que se compre resultados assistenciais e natildeo apenas volumes de acesso

A proporccedilatildeo da demanda que se pode gestionar como produtos ou ldquocommoditiesrdquo eacute cada vez menor proporcionalmente ndash atos como cirurgias procedimentos exames que se limitam e terminam em um episoacutedio de cuidado pois as intervenccedilotildees geram ou deixam doentes crocircnicos sobreviventes e dependents isto nos convida a considerer a insuficiencia dos modelos de pagamento por atos por produccedilatildeo pois satildeo escassamente compatiacuteveis com o tipo de demanda a que temos que responder E ademais somos cada vez mais interdependentes de modo que a qualidade sera resultado de comunidades de praacuteticas com grande capacidade de cooperaccedilatildeo o que eacute dificil de compatibilizar com pagamento por atos ou processos a profissionais especiacuteficos

Para o acircmbito da gestatildeo cliacutenica eacute extremamente importante que esta reflexatildeo sobre financiamento e remuneraccedilatildeo ganhe corpo entre os gestores gerentes trabalhadores da sauacutede e populaccedilatildeo em geral posto que mudar de forma profunda o sistema de financiamento e remuneraccedilatildeo implica afetar muitos interesses e fazer os seus criteacuterios muito mais transparentes para a sociedade significa poder alcanccedilar os apoios poliacuteticos para a transformaccedilatildeo

Tomando a anaacutelise do impacto necessaacuterio no comportamento e limites do sistema atual ouso pensar que o incrementalismo natildeo eacute suficiente para provocar as transformaccedilotildees necessaacuterias sendo imperativo que provoquemos nos governos nos serviccedilos e na sociedade a necessidade eacutetica das mudanccedilas Para tanto um passo importante eacute que cada um pense como instalar estes



debates no espaccedilo dos seus serviccedilos e da gestatildeo territorial tornando-o indissociaacutevel dos resultados desejaacuteveis para os pacientes e portanto afetando diretamente o trabalho das unidades cliacutenicas ndash alvos centrais dos processos de gestatildeo cliacutenica objeto deste Curso



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ANEXO I

Extrato do Texto ldquoModelos e Teacutecnicas de Alocaccedilatildeo de Recursos Sanitaacuteriosrdquo de Rosa Urbanos Garrido 2012


En las uacuteltimas deacutecadas se ha producido un progreso considerable en el desarrollo de los esquemas capitativos tanto por la mejora de las fuentes de informacioacuten utilizadas en la elaboracioacuten de las foacutermulas de reparto como por los avances metodoloacutegicos relacionados con su disentildeo Algunos paiacuteses como Francia Alemania Suiza Paiacuteses Bajos Nueva Zelanda Estados Unidos en su programa Medicare o la provincia de Alberta en Canadaacute basan el reparto de los fondos sanitarios en el meacutetodo matricial a partir de distintas variables En ciertos paiacuteses desarrollados (en particular los escandinavos) se dispone de bases de datos individuales que cubren praacutecticamente todos los costes sanitarios de la poblacioacuten Estas bases de datos pueden vincularse a traveacutes de nuacutemeros de identificacioacuten personal a otras que incluyen informacioacuten sobre caracteriacutesticas geograacuteficas demograacuteficas y socioeconoacutemicas De este modo pueden usar la misma base para seleccionar y ponderar los factores de necesidad y para aplicarlos a nivel de aacuterea o comprador En otros paiacuteses en cambio variables similares soacutelo estaacuten disponibles a nivel de aacuterea pequentildea siendo las fuentes principales los registros de los servicios sanitarios y los datos censales como por ejemplo en Beacutelgica En todo caso es frecuente que los anaacutelisis individuales y los agregados aparezcan combinados

El rasgo comuacuten en todos los paiacuteses que utilizan mecanismos de caraacutecter capitativo es la consideracioacuten de la edad como variable relevante en la asignacioacuten de recursos Los ajustes maacutes rudimentarios al criterio per capita simple se basan precisamente en la edad (como ocurre en Francia) o en la combinacioacuten de la edad y el sexo (como en Alemania y Suiza) Entre los que emplean medidas agregadas para introducir ajustes por riesgo cabe citar el caso de Beacutelgica que aproxima la necesidad a

traveacutes de variables como la estructura demograacutefica las tasas de mortalidad la proporcioacuten de desempleados y de discapacitados o la calidad de la vivienda (Rice y Smith 2002)

El refinamiento en las foacutermulas de asignacioacuten de recursos sanitarios resulta muy variable Uno de los modelos maacutes sofisticados es el que corresponde a Suecia (y maacutes concretamente al condado de Estocolmo) donde las capitaciones en atencioacuten hospitalaria se elaboran mediante una matriz que contempla el sexo la edad la situacioacuten familiar la categoriacutea ocupacional y la situacioacuten con respecto a la tenencia de vivienda a partir de una base de registros individuales muy detallada A pesar de que el anaacutelisis con datos individuales garantiza que las ponderaciones de las distintas variables explicativas esteacuten mucho menos sujetas a sesgos derivados de los factores de oferta (en comparacioacuten con el anaacutelisis ecoloacutegico) se realizan ajustes adicionales para reducir al miacutenimo esos sesgos

Otro de los ejemplos claacutesicos en relacioacuten con las foacutermulas de distribucioacuten de recursos corresponde al modelo ingleacutes que ha utilizado su famosa foacutermula RAWP (Resource Allocation Working Party) durante maacutes de 40 antildeos y ha ido introduciendo avances metodoloacutegicos notables en la identificacioacuten de las variables determinantes del uso de servicios sanitarios En este caso la asignacioacuten de recursos se lleva a cabo de forma separada para los distintos tipos de atencioacuten sanitaria distinguieacutendose entre atencioacuten aguda cuidados psiquiaacutetricos atencioacuten comunitaria

Fuente adaptado de Urbanos et al (2006)



ANEXO II

Extrato de Texto de


No que diz respeito a modalidade de poacutes-pagamento ou seja pagamento apoacutes a realizaccedilatildeo dos serviccedilos no caso do uso parcial dos recursos das instituiccedilotildees como frequumlentemente ocorre por exemplo no SUS com seus hospitais contratados e nas relaccedilotildees entre seguradoras privadas e seus credenciados eacute o meacutetodo mais factiacutevel (Tobar Rosenfeld e Reale 1997) No caso dos hospitais o montante pode ser calculado

1 Por diaacuteria hospitalar Forma mais comum utilizada no decorrer do seacuteculo XX pela maioria dos financiadores em todos os paiacuteses (Glaser 1991) O valor total seraacute dado por um valor unitaacuterio atribuiacutedo a cada diaacuteria multiplicado pelos dias de permanecircncia No hospital essa diaacuteria pode ser diferenciada por cliacutenicas ou determinados serviccedilos (como UTI por exemplo) Dada a dificuldade de obter com precisatildeo um valor meacutedio para essa diaacuteria uma variante frequumlente hoje eacute a seguir apresentada

2 Por itens de produccedilatildeo A diaacuteria passa a englobar apenas serviccedilos de hotelaria os demais serviccedilos multiplicados por seus valores unitaacuterios satildeo acrescidos para compor a conta hospitalar

Nos dois casos tanto a diaacuteria como os demais itens podem ser estipulados a partir dos custos observados e a partir de tabelas negociadas entre o prestador e o oacutergatildeo financiador

Essa forma de remuneraccedilatildeo tambeacutem eacute a mais frequumlentemente utilizada para serviccedilos complementares de diagnoacutestico e terapecircutica em que se remunera por cada procedimento seja pelos chamados ldquohonoraacuterios costumeirosrdquo definidos pelo serviccedilo seja tambeacutem por tabelas



Para a instituiccedilatildeo prestadora prevecirc-se os seguintes incentivos que todavia para ser implementados necessitam de cooptaccedilatildeo de profissionais internos envolvidos com a sua implementaccedilatildeo Quando afetam a qualidade eacute de se esperar que surjam conflitos internos

bull hospitalizaccedilotildees desnecessaacuterias no caso de o honoraacuterio do meacutedico ser maior para tratamento dentro do que fora do ambiente hospitalar

bull aumento do tempo de permanecircncia com impactos sobre custos e qualidade no caso de exposiccedilatildeo desnecessaacuteria a riscos intra-hospitalares

bull superproduccedilatildeo de serviccedilos mesmo desnecessaacuterios e fraudes no pagamento por ato

bull no caso do pagamento por diaacuterias reduccedilatildeo da intensidade dos serviccedilos ainda que necessaacuterios ou ateacute mesmo da seleccedilatildeo de riscos rechaccedilando a internaccedilatildeo de determinadas pessoas ou condiccedilotildees moacuterbidas com grande probabilidade de elevar o custo real da internaccedilatildeo acima do valor da diaacuteria

Para os financiadores ocorre a imprevisibilidade orccedilamentaacuteria Embora o pagamento por diaacuteria seja administrativamente simples no caso do pagamento por ato haacute a necessidade de desenvolvimento de sistemas minuciosos de informaccedilatildeo e auditoria frequumlentemente conta a conta

Pagamento prospectivo por procedimentos Foi um sistema desenvolvido nos anos 1970 nos Estados Unidos (o chamado Diagnostic Related Groups ndash DRG) e tambeacutem utilizado no Brasil nos anos 1980 pela Previdecircncia Social e depois pelo SUS para o pagamento de seus hospitais contratados (por meio de Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar ndash AIH) Por meio de uma classificaccedilatildeo detalhada do produto hospitalar eacute estabelecido um preccedilo fixo por procedimentos ou diagnoacutesticos baseado em valores meacutedios O incentivo para o hospital eacute manter o seu custo de tratamento do caso abaixo do preccedilo estabelecido em tabela seja aumentando a eficiecircncia (utilizando melhor os recursos empregados no caso) seja no limite utilizando menos recursos do que seria adequado A principal questatildeo levantada eacute que os custos dos diagnoacutesticos podem variar com uma seacuterie de



fatores como idade do paciente gravidade do caso patologias associadas Os DRGs norte-americanos prevecircem alguns ajustes como por idade e aacuterea geograacutefica da internaccedilatildeo custos excepcionais e de ensino (Ugaacute 1994) a AIH brasileira exclui da tabela determinados procedimentos em razatildeo de seu alto custo paga a UTI por diaacuteria e determinados medicamentos proacuteteses e outros materiais itemizados na conta Aleacutem disso os diagnoacutesticos contidos nas tabelas acabam possuindo diferentes taxas de lucro seja porque a teacutecnica empregada foi modificada mas a tabela natildeo acompanhou a mudanccedila seja por distorccedilotildees pois tecnicamente eacute difiacutecil incluir todos os casos em uma mesma lista (Banco Mundial 1993) Com o tempo os prestadores acabam conhecendo quais satildeo os diagnoacutesticos mais vantajosos o que faz que mudem a informaccedilatildeo apresentada ao oacutergatildeo financiador ou evitem a internaccedilatildeo de pacientes com esses diagnoacutesticos No Brasil ambas as estrateacutegias satildeo frequumlentes tanto o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH) do SUS apresenta-se eivado de vieacuteses desse tipo como os hospitais principalmente os privados apresentam a praacutetica comum de desviarem pacientes com determinados problemas de sauacutede para outros hospitais (Saltman e Von Otter 1992 OMS 1993) ndash novamente a seleccedilatildeo de risco ndash frequumlentemente para os puacuteblicos o que aumenta o custo destes uacuteltimos Esses sistemas diminuiacuteram as taxas de hospitalizaccedilatildeo e o tempo meacutedio de permanecircncia hospitalar (OMS 1993 Ugaacute 1994) Natildeo se sabe no entanto se isso deveu-se ao estiacutemulo agrave mudanccedila de teacutecnicas que desviaram casos para tratamento ambulatorial e domiciliar inclusive casos graves o que ocasionou um aumento das taxas de mortalidade para esse niacutevel (OMS 1993 Mooney 1994 Ugaacute 1994)

4 Taxas por casos relacionados por serviccedilos (Tobar Rosenfeld e Reale 1997) Esta forma segue a loacutegica anterior de forma menos sofisticada para cada serviccedilo estabelece-se um preccedilo global ou pacote como por exemplo uma cirurgia determinada um transplante especiacutefico e assim por diante Tem sido introduzida no Brasil nos contratos entre seguradoras privadas e hospitais

Preacute-pagamento

Menos utilizado para instituiccedilotildees do que para profissionais de sauacutede (Ugaacute 1994) possui as mesmas vantagens e problemas



Eacute mais comum encontrar exemplos de sistemas integrados (ambulatoriais e hospitalares) competindo pela oferta de atenccedilatildeo integral agraves seguradoras privadas ou pelo financiamento puacuteblico como eacute o caso das HMO (empresas meacutedicas de preacute-pagamento) norte-americanas que fazem contratos desse tipo com o seguro social (Medicare) No Brasil guardadas as especificidades (como a utilizaccedilatildeo da capacidade instalada puacuteblica) o Plano de Atendimento agrave Sauacutede (PAS) implantado em 1995 no Municiacutepio de Satildeo Paulo seguiria essa loacutegica pois recebia um percentual fixo por paciente captado Seus resultados parciais confirmaram os problemas decorrentes do preacute-pagamento como moacutevel lucrativo dos prestadores e objetivos de ajuste orccedilamentaacuterio dos financiadores ndash seleccedilatildeo de risco de casos graves negligecircncia a formas mais complexas de atenccedilatildeo meacutedica e reduccedilatildeo da utilizaccedilatildeo de exames complementares abaixo do tecnicamente esperado (Oliva 1999)

Orccedilamentos globais

Satildeo repasses perioacutedicos de um montante de recursos por meio de uma programaccedilatildeo orccedilamentaacuteria Esta em geral separa o investimento (recursos novos) da manutenccedilatildeo ou custeio da unidade de sauacutede A versatildeo conservadora do meacutetodo mais utilizada no Brasil consiste em uma proposta em geral elaborada pela unidade prestadora baseada em um gasto efetuado em periacuteodo anterior acrescido de uma taxa de inflaccedilatildeo de uma previsatildeo de investimentos de uma previsatildeo de aumento de demanda etc Caso a programaccedilatildeo se revele abaixo do real o financiador suplementa o orccedilamento ou natildeo mediante pressotildees ameaccedilas de interrupccedilatildeo de serviccedilos e outros Dependendo da faci- lidade ou natildeo da suplementaccedilatildeo haacute ou natildeo um incentivo para o cumprimento do orccedilamento Como este eacute baseado em uma histoacuteria preacutevia natildeo necessariamente representa a forma mais eficiente de prestar serviccedilos Eacute dito conservador porque tende a manter as coisas como estatildeo sem incentivar a administraccedilatildeo a estudar formas melhores de organizaccedilatildeo A teoria convencional aponta ainda que como natildeo se vincula o pagamento a resultados haacute uma tendecircncia agrave baixa produtividade e qualidade (Tobar Rosenfeld e Reale 1997) o que obviamente eacute uma anaacutelise enviesada pela subestimaccedilatildeo de mecanismos de controle normativo e de controle social

As versotildees mais modernas do meacutetodo procuram elaborar a programaccedilatildeo orccedilamentaacuteria com base em objetivos metas



e custos reais e comprometer os repasses efetivos com o cumprimento dessas metas que tanto podem ser relativas agrave produtividade quanto agrave qualidade A contradiccedilatildeo aqui existente eacute se haacute comprometimento ou natildeo do financiador natildeo apenas com a garantia do efetivo cumprimento das metas e controle de qualidade e com a garantia de suplementaccedilotildees justificadas Na proposta de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo das unidades hospitalares do Ministeacuterio da Sauacutede no contexto mais geral de reforma do Estado e de transformaccedilatildeo de muitas instituiccedilotildees puacuteblicas em organizaccedilotildees sociais ocorre uma autonomia administrativa e financeira O financiamento dessas unidades estaacute contemplado em um contrato de gestatildeo entre a organizaccedilatildeo e a Uniatildeo no contexto dos orccedilamentos globais com base em um programa de trabalho No entanto natildeo eacute garantido o envolvimento do financiador com aquilo que natildeo for previsto mesmo justificado o que caracteriza mais uma forma de transferir problemas para outros atores resolverem apelando para formas de racionamento que comprometem a qualidade e a equumlidade ou para mecanismos de financiamento das proacuteprias pessoas das empresas ou dos niacuteveis descentralizados de governo (estados e municiacutepios) que significam em uacuteltima anaacutelise um aumento de impostos (Andreazzi 1999b)

Essa forma incentiva a instituiccedilatildeo a se organizar melhor para atender a suas demandas Permite tambeacutem a participaccedilatildeo do conjunto dos trabalhadores da unidade assim como da populaccedilatildeo usuaacuteria e do proacuteprio organismo financiador no planejamento das atividades e no seu controle sendo portanto bastante adequada aos princiacutepios do SUS Natildeo elimina os conflitos de interesses dos profissionais e a disputa entre diferentes ideologias apenas internaliza no hospital essa discussatildeo tornando-a mais transparente na medida do efetivo mecanismo de tomada de decisotildees existente A aplicaccedilatildeo do meacutetodo dos orccedilamentos globais natildeo eacute de todo impossiacutevel mas de mais difiacutecil implementaccedilatildeo quando existem muacuteltiplos financiadores da unidade em que a demanda e o recurso financeiro que a acompanha satildeo mais incertos Uma de suas principais virtudes eacute a pre- visibilidade de gastos (Ugaacute 1994)

Por tudo que foi apontado eacute de interesse crucial do meacutedico e de outros profissionais de sauacutede entender o modo como as formas de remuneraccedilatildeo podem impactar os padrotildees de praacutetica No entanto seus determinantes satildeo complexos Embora existam formas



em que os incentivos puramente financeiros sejam minimizados em favor de objetivos eacuteticos e teacutecnicos eacute preciso relembrar que estes estatildeo inseridos em uma loacutegica mais abrangente

do sistema de sauacutede e da proacutepria sociedade

As formas de remuneraccedilatildeo obedecem a uma histoacuteria de organizaccedilatildeo das corporaccedilotildees profissionais cujos interesses e ideologias natildeo satildeo homogecircneos Na fase atual de avanccedilo de mecanismos de acumulaccedilatildeo propriamente capitalistas no sistema de sauacutede a heterogeneidade da categoria meacutedica eacute aliaacutes maior o que aumenta os conflitos internos e a busca de hegemonia poliacutetico-ideoloacutegica A partir desse entendimento propotildee- se neste trabalho que sejam analisadas as formas atuais de remuneraccedilatildeo e as propostas de mudanccedila O quadro sintetiza as mais importantes as propostas de ajuste colocadas pela ortodoxia econocircmica em uma perspectiva de ajuste bem como alguns exemplos de reformulaccedilotildees em uma perspectiva de preservaccedilatildeo da qualidade e num entendimento do controle sobre a utilizaccedilatildeo como parte secundaacuteria de enfrentamento das tendecircncias inflacionaacuterias decorrentes das estrateacutegias do complexo meacutedico-industrial Espera-se ainda que nesse enfrentamento a maioria dos meacutedicos venha a ser fundamentalmente parceira e natildeo opositora



ANEXO III

Extrato do documento

Formas de remuneraccedilatildeo que guiam para onde

Autor Gustavo Gusso - Professor da Disciplina de Cliacutenica Geral da Universidade de Satildeo Paulo ndash USP


As formas de remuneraccedilatildeo satildeo ferramentas que podem influenciar positiva ou negativamente o trabalho e mesmo os atributos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede O governo holandecircs publicou uma sistematizaccedilatildeo das formas de remuneraccedilatildeo bastante objetiva (Nederlandse Zorgautoriteit 2007)

Em resumo satildeo quatro formas aleacutem do 1113088budget ou orccedilamento e do 1113088mix ou seja quando haacute mistura de duas ou mais destas formas constituindo componentes

1 Capitaccedilatildeo montante fixo pela quantidade de pacientes na lista corrigido por idade sexo vulnerabilidade social e risco global A correccedilatildeo por risco ou seja pagar mais pela pessoa com maior risco nunca eacute perfeita embora cada vez mais tenham ferramentas para medir o peso de comorbidades como o 1113088Adjusted Case Groups1113088 (ACG) desenvolvido pela equipe da Professora Barbara Starfield da Johns Hopkins (ACG 2013) Mesmo que corrija apenas pela idade jaacute eacute mais justo que natildeo corrigir porque o principal fator de risco para as doenccedilas potencialmente fatais mais prevalentes como doenccedilas cardiovasculares e cacircncer eacute a idade

Pontos positivos

middot Eacute a uacutenica modalidade que estimula o atendimento natildeo presencial bastante demandado e o fornecimento do nuacutemero de telefone celular ou e-mail



middot Incentiva diminuiccedilatildeo de custos na medida em que natildeo estimula produccedilatildeo apenas estimula cuidado longitudinal e accedilotildees preventivas estimula aumentar a lista de pacientes

Pontos negativos

middotRisco de sub-tratamento quando a funccedilatildeo de 1113088contenccedilatildeo de custo1113088 do meacutedico de famiacutelia vai longe demais e um tratamento efetivo natildeo eacute indicado

middotRisco de diminuiccedilatildeo do numero meacutedio de consultas por paciente por ano na medida que o meacutedico ganha por paciente e natildeo por consulta (1113088frequentaccedilatildeo1113088)

middotReferenciamento maior do que o desejado esvaziando a funccedilatildeo de filtro do generalista middotRisco de pacientes com potencial de hiperutilizar o sistema como idosos e doentes

crocircnicos serem evitados (o ajuste por risco pode minimizar este efeito)

middotPode ser pouco atrativo quando os meacutedicos de famiacutelia satildeo mais acomodados e avessos a pequenos riscos Neste caso os meacutedicos de famiacutelia podem exigir uma capitaccedilatildeo altapara aderirem ao sistema

2 Fee for service ou produccedilatildeo sistema que remunera o profissional por cuidados ou serviccedilos prestados

Pontos positivos

middot Tende a estimular a produccedilatildeo dos serviccedilos que melhor remuneram o que eacute positivo quando haacute um desejo de que estes serviccedilos sejam estimulados

middot Estimula melhor manejo do tempo

middot Estimula diminuir o custo por unidade de serviccedilo na medida em que incentiva a quantidade de service

middot Premia o meacutedico de famiacutelia ou generalistas que satildeo eficientes



trabalhadores e

atrativos aos pacientes

middot Ajuda a informar ao sistema as tendecircncias que a atividade meacutedica estaacute seguindo

middot Forma tradicional e bem compreendida de remuneraccedilatildeo em diversas aacutereas e eacute a

claacutessica forma de remuneraccedilatildeo no sistema suplementar brasileiro Pontos negativos

middot Risco de sobreutilizar os serviccedilos

middot Papel de regulador sai do meacutedico e vai para o financeiro da instituiccedilatildeo

middot Risco de aumentar carga de trabalho com maior numero de horas e pacientes atendidos

middot Risco de diminuir o tempo de consulta

middot Risco de diminuir referenciamento dos pacientes e restringir tratamentos necessaacuterios

middot Estimula a cultura de que novas tecnologias exigem novos recursos

middot Exige um sistema de controle riacutegido pois o meacutedico eacute estimulado a mandar fatura

de procedimentos que natildeo realizou ou realizados m a i s lucrativos desnecessariamente ou ainda usar coacutedigos de problemas de sauacutede ou procedimentos mais caros



3 Salaacuterio fixo o meacutedico de famiacutelia ou 1113088gatekeeper1113088 recebe um montante fixo para exercer a atividade de meacutedico

Pontos positivos

middot Eacute administrativamente simples

middot Natildeo estimula comportamento de aumento de custo

middot Facilmente compreendido pelos profissionais sendo essencialmente o meacutetodo usado no sistema de sauacutede puacuteblico brasileiro Aleacutem disso haacute uma cultura latino- americana criada ao longo do tempo que atribui uma sensaccedilatildeo de justiccedila a este meacutetodo uma vez que se algueacutem que produz menos ou tem menos pacientes for pior remunerado estaraacute sendo punido duas vezes pela menor remuneraccedilatildeo e por ter tido menos oportunidade na vida (Latinobarometro 2013)

Pontos negativos

middot Natildeo haacute incentivo para conter custo atrair pacientes ou ser sensiacutevel agraves suas necessidades em especial de acesso ao sistema

middot Incentiva o meacutedico a diminuir seu esforccedilo pessoal e a reduzir numero de consultas o que obriga a contratar mais meacutedico e sobrecarregar a folha de pagamento

middot Incentiva o meacutedico a selecionar pacientes de baixo risco

middot Incentiva o meacutedico a fazer consultas burocraacuteticas como de renovaccedilatildeo de receita

middot A funccedilatildeo de filtro do meacutedio generalista natildeo eacute estimulada na medida em que haacute

incentivo a aumentar referenciamento

middot Risco de aumentar as listas de espera para exames e consultas com especialistas

4 Pagamento por resultado ou performance (1113088payment for



performance1113088ou P4P)

a remuneraccedilatildeo estaacute ligada a metas desejaacuteveis

Pontos positivos

middot Estimula que todos os profissionais trabalhem em sinergia por uma meta comum a ser alcanccedilada com potencial de desviar a curva de Gauss

Pontos negativos

middot Como o profissional eacute pago por uma meta em geral natildeo haacute incentivo para ir aleacutem da meta (a natildeo ser que o 1113088excedente1113088 seja pago por produccedilatildeo)

middot Pode ser desestimulante quando a meta eacute muito difiacutecil de alcanccedilar Por exemplo se haacute inuacutemeros indicadores sendo que um deles eacute algum central mas difiacutecil de alcanccedilar como acesso e este tem o mesmo peso dos outros facilmente o profissional abandona ele e se dedica aos mais factiacuteveis causando uma distorccedilatildeo no sistema como por exemplo aumentando a cobertura de Papanicolau em detrimento de detecccedilatildeo precoce de tuberculoso sintomaacutetico ou mesmo diminuindo o aceso a quem natildeo pertence a uma 1113088accedilatildeo programaacutetica1113088

middot Risco de focar apenas nas metas abandonando pacientes que natildeo ajudem a atingir a meta em especial se este componente representa uma parte consideraacutevel da remuneraccedilatildeo total

1113088

5 Budget1113088 ou orccedilamento

Esta quinta forma de 1113088remuneraccedilatildeo1113088 e que se aproxima na verdade do financiamento em si do sistema foi testada na Inglaterra na deacutecada de 90 O profissional ou a pessoa juridical criada pelos profissionais recebe um valor para gerenciar sua aacuterea ou lista de pacientes Envolve desde compra de material manutenccedilatildeo predial e demais itens de estrutura ateacute compra de exames e consultas com especialistas



Pontos positivos

middot Incentiva tomada de preccedilos na busca do serviccedilo mais custo efetivo pelo proacuteprio profissional demandante

middot Co-responsabiliza profissionais pela gestatildeo do sistema de sauacutede Pontos negativos

middot Risco de necessitar recursos adicionais caso o orccedilamento estoure

middot Risco de assistecircncia de maacute qualidade se o generalista atrasar o referenciamento ao

especialista para economizar

middot Risco de selecionar pacientes de baixo risco

middot Risco de perversatildeo do sistema quando serviccedilos secundaacuterios fazem agraves vezes do

primaacuterio que natildeo estaacute contemplado no orccedilamento

middot Estimula que o medico quando vai entrar no sistema de orccedilamento baixe sua

atividade antes de entrar para que o orccedilamento seja maior pelo numero de

atividades realizadas no ano anterior (paracircmetro)

middot Estimula diminuir referenciamentos e prescriccedilotildees quando estaacute se preparando para

sair do sistema de orccedilamento para acumular mais lucro

Os estudos apontam que deve haver um mix entre as quatro primeiras formas de remuneraccedilatildeo (Geacutervas e Peacuterez Fernaacutendez 2008) Esta eacute a principal evidecircncia nesta aacuterea Como todas as formas tem pontos positivos e negativos o mix tem potencial para que haja uma chance de minimizaccedilatildeo ou correccedilatildeo dos pontos negativos Desta forma a tendecircncia eacute que qualquer mix seja melhor que uma forma uacutenica Por causa da necessidade



de simplificaccedilatildeo em sistemas que compreendem pouco ou desconfiam do mix caso seja exigida uma uacutenica forma a mais equilibrada para ser adotada na porta de entrada do sistema e que ajuda na gestatildeo da clinica eacute a capitaccedilatildeo corrigida por idade e gecircnero e se possiacutevel por risco e vulnerabilidade social Em segundo lugar viria salaacuterio fixo e em uacuteltimo pagamento por produccedilatildeo que representa um risco a custo efetividade do sistema como um todo

O pagamento por resultado por definiccedilatildeo nunca deve ser a uacutenica forma de remuneraccedilatildeo e entra apenas na composiccedilatildeo Pode ser um indicador de resultado propriamente (cobertura vacinal cobertura de papanicloau) mas tambeacutem pode ser substituiacutedo por indicadores de processo (Donabedian 1988) como acesso (tempo que o paciente demora para ser atendido) vinculo (tempo de permanecircncia do profissional na unidade ou equipe) e capacitaccedilatildeo (desenvolvimento profissional continuado) Os indicadores de estrutura estatildeo na maioria das vezes vinculados a gestatildeo exceto quando o sistema eacute por orccedilamento




O ideal na composiccedilatildeo do mix eacute misturar pelo menos um de cada dupla Ou seja pode natildeo haver compensaccedilatildeo dos pontos negativos se o mix for apenas salario com capitaccedilatildeo ou produccedilatildeo com resultado Mas mesmos estas composiccedilotildees sem base conceitual clara tecircm um potencial de benefiacutecio maior do que uma forma uacutenica O conjunto de publicaccedilotildees sobre o tema permite a sugestatildeo da seguinte foacutermula

middot Capitaccedilatildeo 55 corrigido por idade e sexo aleacutem da possibilidade de uso de instrumentos testados como ACG

middot Produccedilatildeo 25 pagar consultas e procedimentos controlando



o valor unitaacuterio pela necessidade (meta) demanda e oferta ou seja o valor pode ser alterado para mais ou para menos ano a ano

middot Resultado 111308820 nunca passar de 20 para que os resultados natildeo tomem importacircncia excessiva Os indicadores devem ser concisos para que o profissional natildeo possa optar pelo menos importante e mais factiacutevel Como haacute a necessidade no Brasil de estimular os processos aleacutem da estrutura que levaratildeo aos resultados a sugestatildeo eacute que eles sejam ligados tambeacutem aos processos neste componente do mix atuando em sinergia com capitaccedilatildeo

o Acesso tempo que paciente demora para ser consultado com profissional de niacutevel superior por exemplo se 80 demora menos de uma semana o profissional ou equipe de niacutevel superior recebe o indicador

o Desenvolvimentoprofissionalcontinuadoaserpactuado o Indicadores de resultado deve ser reavaliado anualmente conforme

necessidade do sistema

O Componente capitaccedilatildeo estipula um 1113088teto1113088 de pessoas a constarem na lista dos profissionais o que faz com que a gestatildeo seja responsaacutevel por atrair novas equipes para eventual excedente por nascimentos mas em especial por processos migratoacuterios

O Indicador vinculo ou seja tempo de permanecircncia do profissional da equipe ou unidade por exemplo a cada ano de permanecircncia o profissional recebe um valor por ser central pode ser destacado da foacutermula e pago como um adicional fixo ou seja seria criado ao longo do tempo um quarto componente do tipo 1113088salaacuterio1113088 que pode atingir metade da remuneraccedilatildeo global Isso reduziria o poder de cada componente (capitaccedilatildeo produccedilatildeo e resultado) Evidentemente que se houver mudanccedila de equipe este valor deve ser retirado Em paiacuteses com tradiccedilatildeo de atenccedilatildeo primaacuteria este valor esta embutido na capitaccedilatildeo uma vez que quando se muda de unidade vincula demora um tempo consideraacutevel para preencher a lista de pessoas No Brasil seria importante manter os dois separados para criar a cultura do pagamento por capitaccedilatildeo e para ser justo com profissionais que estatildeo em aacutereas com maior



nuacutemero de pessoas ou com maior carga de trabalho e tambeacutem com os que permanecem muito tempo na unidade ou equipe

Para que os trecircs componentes natildeo percam poder eles poderiam aumentar globalmente na medida que o profissional fica na unidade mais tempo Ou seja o pagamento per capita referente a uma paciente de 50 anos do sexo feminino sem problemas de sauacutede relevantes seria maior para quem estaacute haacute 10 anos na unidade do que quem chegou neste ano O mesmo deve ocorrer com produccedilatildeo e resultado para que apoacutes muitos anos o componente capitaccedilatildeo natildeo fique tatildeo grande que se assemelhe a salaacuterio fixo



ANEXO IV


Formas de remuneraccedilatildeo e pagamento por performance

Luis Pisco e Daniel Soranz - Portugal

httpepsmnesconmedicinaufmgbrdialogo06

Quadro 1 Remuneraccedilatildeo dos Meacutedicos de Famiacutelia preconizada pela APMCG

Em relaccedilatildeo ao sistema retributivo a APMCG recomenda que existam vaacuterios componentes na remuneraccedilatildeo do meacutedico de famiacutelia

a) Remuneraccedilatildeo base - Representada por um quantitativo fixo que corresponde ao nuacutecleo base de actividade e tarefas consignadas no perfil profissional

b) Capitaccedilatildeo - Fracccedilatildeo relacionada com o nuacutemero de cidadatildeos inscritos e algumas das suas caracteriacutesticas como por exemplo a idade

c) Remuneraccedilotildees circunstanciais - Relativas a actividades natildeo contempladas no nuacutecleo base

1Participaccedilatildeo em tarefas relacionadas com o cumprimento de programas de sauacutede

2Serviccedilo de turnos (horas incoacutemodas)

3Cargos de administraccedilatildeo e gestatildeo de serviccedilos de sauacutede

4Orientaccedilatildeo de residentes

5Docecircncia



d) Pagamentos por acto - Relativos a actos que exijam aptidotildees especiais consumo de tempo ou criaccedilatildeo de encargos eou em que haja o interesse de estimular a sua realizaccedilatildeo

1 Domiciacutelios

2 Citologias cervico-vaginaiscolocaccedilatildeo de DIU

3 Actos de pequena cirurgia

4Execuccedilatildeo de traccedilados electrocardiograacuteficos

5 Execuccedilatildeo de provas analiacuteticas

6 Espirometrias

7 Anuscopias

8 Relatoacuterios para Juntas Meacutedicas de Incapacidade

8Atestados diversos

Outros

e) Compensaccedilatildeo da inospitalidade Adicional compensatoacuterio em locais particularmente inoacutespitos ou onde o meacutedico pelas caracteriacutesticas geodemograacuteficas da populaccedilatildeo sairia lesado pela fracccedilatildeo capitaccedilatildeo O peso relativo de cada uma destas cinco componentes atraacutes referidas variaraacute consoante o enquadramento de trabalho do meacutedico

Quadro 2 Formas de Remuneraccedilatildeo

Os principais meacutetodos de pagamento a meacutedicos satildeo na sua forma pura basicamente trecircs o salaacuterio a capitaccedilatildeo e o pagamento ao acto No entanto eacute mais comum o uso de modelos de pagamento mistos em que estas formas surgem combinadas de vaacuterias formas possiacuteveis

No salaacuterio existe um pagamento fixo num certo periacuteodo de tempo normalmente mensal assente no cumprimento de um



horaacuterio de trabalho previamente estipulado e normalmente independente da dimensatildeo da produccedilatildeo meacutedica Com base em acordos salariais eacute pago ao meacutedico um valor fixo natildeo havendo nenhum incentivo para oferecer serviccedilos desnecessaacuterios nem para prestar menos serviccedilos do que o previsto nas disposiccedilotildees contratuais natildeo existindo tambeacutem nenhum incentivo para prestar cuidados de elevada qualidade por isso normalmente haacute uma forte dependecircncia do cumprimento das regras e procedimentos pensados para melhorar a qualidade e para assegurar que os profissionais natildeo decidem trabalhar menos do que o acordado

No pagamento por capitaccedilatildeo o profissional de sauacutede compromete-se a prestar um conjunto especiacutefico de serviccedilos a um nuacutemero determinado de pessoas a um preccedilo fixo por pessoa num periacuteodo de tempo preacute-estabelecido Existe pois um pagamento por cada doente que faz parte da lista do meacutedico ajustado em funccedilatildeo de factores de risco do doente como a idade geacutenero e condiccedilatildeo soacutecio-econoacutemica e ficando normalmente a cargo do meacutedico a gestatildeo das despesas de sauacutede em que o doente incorreraacute O prestador tem risco financeiro nas situaccedilotildees em que o custo real desses serviccedilos exceder o valor fixado A preocupaccedilatildeo mais frequentemente manifestada sobre a forma como a capitaccedilatildeo pode afectar a qualidade do atendimento eacute que a entidade prestadora e que recebe o pagamento possa agir de forma demasiado agressiva na restriccedilatildeo ao uso do serviccedilo eliminando dessa forma alguns serviccedilos necessaacuterios entre alguns ldquodesnecessaacuteriosrdquo O resultado poderia ser pior qualidade no atendimento aos doentes

No pagamento ao acto os meacutedicos satildeo recompensados pela prestaccedilatildeo de mais serviccedilos aos doentes Recebem pagamento por cada unidade de cuidados de sauacutede prestada 1113088 consulta vacina prescriccedilatildeo de meios complementares de diagnoacutestico e terapecircutica entre outros eventualmente ajustados por factores de risco associados ao doente Esta forma de pagamento natildeo eacute comum fora dos cuidados meacutedicos pois conteacutem um incentivo poderoso para a prestaccedilatildeo de mais serviccedilos e portanto exige um acompanhamento dispendioso por parte do pagador especialmente quando os

resultados natildeo podem ser facilmente medidos Parece intuitivo que mais cuidados de sauacutede iriam beneficiar os doentes na maioria dos casos e portanto o pagamento por acto natildeo teria um impacto negativo na qualidade do atendimento ou na sauacutede dos



doentes No entanto a investigaccedilatildeo sugere que mais cuidados de sauacutede natildeo implicam necessariamente uma maior qualidade ou mais ganhos em sauacutede e que haacute um risco acrescido associado quer agrave prestaccedilatildeo excessiva quer por defeito Ao contrario da capitaccedilatildeo os prestadores recebem tanto mais quanto maior for o nuacutemero de eventos que tratam e natildeo lhe eacute atribuiacuteda a responsabilidade de fornecer todos os serviccedilos necessaacuterios a uma populaccedilatildeo definida

Quadro 3 Remuneraccedilatildeo ligada ao desempenho em Portugal

A remuneraccedilatildeo mensal dos meacutedicos das Unidades de Sauacutede Familiar que aderiram ao pagamento ligado ao desempenho integra uma remuneraccedilatildeo base suplementos e compensaccedilotildees pelo desempenho A remuneraccedilatildeo base corresponde agrave remuneraccedilatildeo da respectiva categoria e escalatildeo em regime de trabalho de dedicaccedilatildeo exclusiva e horaacuterio de trinta e cinco horas semanais relativa agrave responsabilidade pela prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede aos usuaacuterios da respectiva lista com a dimensatildeo miacutenima de 1917 unidades ponderadas a que correspondem em meacutedia 1550 usuaacuterios de uma lista padratildeo nacional

Satildeo considerados nos suplementos a ponderaccedilatildeo da lista o suplemento da realizaccedilatildeo de cuidados domiciliaacuterios e o suplemento associado agraves unidades contratualizadas do alargamento do periacuteodo de funcionamento ou cobertura assistencial nomeadamente depois das 2000 horas e aos fins de semana e feriados

A compensaccedilatildeo pelo desempenho integra a compensaccedilatildeo associada ao desenvolvimento das actividades especiacuteficas e a compensaccedilatildeo associada agrave carteira adicional de serviccedilos A compensaccedilatildeo associada agraves actividades especiacuteficas dos meacutedicos estaacute associada ao aumento das unidades ponderadas da lista miacutenima de usuaacuterios por forccedila das actividades de vigilacircncia a usuaacuterios vulneraacuteveis e de risco segundo as orientaccedilotildees teacutecnicas da Direcccedilatildeo-Geral da Sauacutede Estas actividades referem-se a planeamento familiar vigilacircncia da gravidez vigilacircncia de sauacutede infantil vigilacircncia de pessoas diabeacuteticas e hipertensas

Estas actividades especiacuteficas satildeo contratualizadas anualmente e constam de uma carta de compromisso



A realizaccedilatildeo de cuidados domiciliaacuterios confere o direito por cada consulta e ateacute o limite maacuteximo de 20 domiciacutelios mecircs a um abono de 30 euros

Podem ser ainda atribuiacutedos incentivos que consistem na atribuiccedilatildeo de preacutemios institucionais e financeiros agrave equipa multiprofissional e que visam estimular e apoiar o desempenho colectivo tendo em conta os ganhos de eficiecircncia conseguidos Estes incentivos satildeo repartidos por todos os profissionais da equipa multiprofissional da USF

Os incentivos institucionais traduzem-se nomeadamente na distribuiccedilatildeo de informaccedilatildeo teacutecnica na participaccedilatildeo em conferecircncias simpoacutesios coloacutequios e seminaacuterios sobre mateacuterias de diferentes actividades da carteira de serviccedilos da USF no apoio agrave investigaccedilatildeo ou no aumento das amenidades de exerciacutecio de funccedilotildees da equipa multiprofissional

Os incentivos financeiros satildeo atribuiacutedos apoacutes avaliaccedilatildeo da USF com base no cumprimento de objectivos e paracircmetros miacutenimos de produtividade e qualidade

Quadro 4 Aacutereas cliacutenicas para pagamento por performance no Reino Unido

Prevenccedilatildeo secundaacuteria da doenccedila coronaacuteria

Doenccedila cardiovascular - prevenccedilatildeo primaacuteria Insuficiecircncia cardiaca

Acidente vascular cerebral e acidente isqueacutemico transitoacuterio

Hipertensatildeo

Diabetes mellitus Doenccedila pulmonar obstrutiva croacutenica

Epilepsia Hipotiroidismo Cacircncer Cuidados paliativos Sauacutede mental Asma Demecircncia Depressatildeo Doenccedila renal croacutenica Fibrilhaccedilatildeo auricular Obesidade Dificuldades de aprendizagem Fumar



ANEXO V

Sobre a alta e meacutedia complexidade no SUS

Na Publicaccedilatildeo conjunta 2007 do CONASS ndash Conselho Nacional de Secretarias Estaduais de Sauacutede e o Ministeacuterio da Sauacutede sobre a ldquoAssistecircncia de Meacutedia e Alta Complexidade no SUSrdquo (CONASS 2007) se assumem as seguintes definiccedilotildees

Embora a Atenccedilatildeo Baacutesica seja considerada como orientadora da organizaccedilatildeo do SUS sendo sua porta de entrada preferencial e que deva preserver a integralidade assistencial para sua populaccedilatildeo adscrita os procedimentos que pode realizar natildeo esgotam a resposta as necessidades dos pacientes portanto recursos assistenciais de media e alta complexidade poderatildeo ser utilizados em sistemas organizados de refrecircncia e contra-referecircncia mediante os instrumentos da regulaccedilatildeo da atenccedilatildeo em sauacutede

A Secretaria de Atenccedilatildeo a Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede SAS MS define media e alta complexidade em sauacutede no seu site na internet (http portalsaudegovbrportalsasmacdefaultcfm) conforme se segue

A meacutedia complexidade ambulatorial eacute composta por accedilotildees e serviccedilos que visam atender aos principais problemas e agravos de sauacutede da populaccedilatildeo cuja complexidade da assistecircncia na praacutetica cliacutenica demande a disponibilidade de profissionais especializadose a utilizaccedilatildeo de recursos tecnoloacutegicos para o apoio diagnoacutestico e tratamento

No material de apoio conhecido como O SUS de A a Z fornecido pelo Ministeacuterio da Sauacutede no site do Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica (DAB) (httpdtr2004 saudegovbrsusdeaz) e construiacuteda conjuntamente pelo Conselho Nacional de Se-cretarias Municipais de Sauacutede - CONASEMS temos em acreacutescimo a esta definiccedilatildeo uma relaccedilatildeo dos grupos que compotildeem os procedimentos de meacutedia complexidade do Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais uma relaccedilatildeo dos grupos que compotildeem os procedimentos de meacutedia complexidade do Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais (SIA)



bull procedimentos especializados realizados por profissionais medicos outros profissionais de niacutevel superior e niacutevel meacutedio

bull cirurgias ambulatoriais especializadas

bull procedimentos traacuteumato-ortopeacutedicos

bull accedilotildees especializadas em odontologia

bull patologia cliacutenica

bull anatomopatologia e citopatologia

bull radiodiagnoacutestico

bull exames ultra-sonograacuteficos

bull diagnose

bull fisoterapia

bull terapias especializadas

bull proacuteteses e oacuterteses

bull anestesia

No mesmo material de apoio encontra-se a seguinte definiccedilatildeo de alta complexidade

Conjunto de procedimentos que no contexto do SUS envolve alta tecnologia e alto custo objetivando propiciar agrave populaccedilatildeo acesso a serviccedilos qualificados integrando-os aos demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo baacutesica e de meacutedia complexidade)

Principais aacutereas que compotildeem a alta complexidade do SUS organizadas em redes satildeo

bullassistecircncia ao paciente portador de doenccedila renal crocircnica (por meio dos procedimentos de diaacutelise)

bullassistecircncia ao paciente oncoloacutegico



bullcirurgia cardiovascular cirurgia vascular cirurgia cardiovascular pediaacutetrica

bullprocedimentos da cardiologia intervencionista

bullprocedimentos endovasculares extracardiacuteacos

bull laboratoacuterio de eletrofisiologia

bullassistecircncia em traacuteumato-ortopedia

bullprocedimentos de neurocirurgia

bullassistecircncia em otologia

bullcirurgia de implante coclear

bullcirurgia das vias aeacutereas superiores e da regiatildeo cervical

bullcirurgia da calota craniana da face e do sistema estomatognaacutetico

bullprocedimentos em fissuras laacutebio-palatais

bull reabilitaccedilatildeo proteacutetica e funcional das doenccedilas da calota craniana da face e do sistema estomatognaacutetico

bullprocedimentos para a avaliaccedilatildeo e o tratamento dos transtornos respiratoacuterios do sono

bullassistecircncia aos pacientes portadores de queimaduras

bullassistecircncia aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariaacutetrica)

bullcirurgia reprodutiva

bullgeneacutetica cliacutenica

bull terapia nutricional

bullosteogecircnese imperfecta



bulldistrofia muscular progressiva

bullfibrose ciacutestica e reproduccedilatildeo assistida

Os procedimentos da alta complexidade encontram-se relacionados na tabela do SUS em sua maioria no Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar e estatildeo tambeacutem no Sistema de Informaccedilotildees Ambulatoriais em pequena quantidade mas com impacto financeiro extremamente alto como eacute o caso dos procedimentos de diaacutelise quimioterapia radioterapia e hemoterapia (MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE SUS de A a Z 2005)

A Portaria SAS MS 968 de 11122002 definiu o elenco de procedimentos considerados de alta complexidade Ambulatorial e Hospitalar

A citaccedilatildeo dessas definiccedilotildees natildeo tem o objetivo de fixar uma ldquorelaccedilatildeo definitivardquo

de meacutedia e alta complexidade de atenccedilatildeo agrave sauacutede mas antes demonstrar as dificuldades que essas aacutereas de atenccedilatildeo representam para os gestores do SUS sua visatildeo foi desde sempre fragmentaacuteria um conjunto de procedimentos relacionados nas tradicionais ldquoTabelas de Procedimentosrdquo do sistema ambulatorial ou hospitalar selecionados por exclusatildeo isto eacute satildeo os procedimentos que natildeo cabem nas unidades baacutesicas de sauacutede e na atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede pelos custos ou densidade tecnoloacutegica envolvida

Haacute que se salientar ainda que o MS utiliza frequumlentemente em suas normas o conceito de redes de alta complexidade enquanto a literatura sobre o assunto aborda redes como organizaccedilotildees sistecircmicas que desenvolvem um enfoque sistemaacutetico e planejado para atender agraves necessidades dos eventos agudos e crocircnicos manifestados no decorrer do ciclo de vida de uma condiccedilatildeo ou doenccedila provendo intervenccedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede de prevenccedilatildeo das doenccedilas ou danos de contenccedilatildeo do risco evolutivo de tratamento de reabilitaccedilatildeo de manutenccedilatildeo e de suporte individual e familiar para o autocuidado por meio de um conjunto integrado de pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede que presta uma atenccedilatildeo contiacutenua agrave populaccedilatildeo ndash no lugar certo com o custo certo



e a qualidade certa ndash e que se responsabiliza pelos resultados sanitaacuterios e econocircmicos relativos a essa populaccedilatildeo (MENDES 2005) Natildeo haacute como conformar redes de sauacutede apenas com serviccedilos de alta complexidade

Procedimentos Especializados Ambulatoriais produzidos pelo SUS 2002-2005

Fonte SIA SUS 2005 Solla et Chioro 2008

2000 2005 Variaccedilatildeo em

Meacutedia Complexidade 505585201 725494710 435

Alta Complexidade 88015208 323011706 267

Total 593600409 1048506416

Total sem medicamentos excepcionais de alto custo

536329836 779493202

Proporccedilatildeo de Procedimentos produzidos segundo o tipo de prestador


Puacuteblicos P r i v a d o s Lucrativos

Privados Natildeo Lucrativos

Meacutedia Complexidade

6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407

Total s Medicamentos

6288 1823 1889

Distribuiccedilatildeo proporcional dos procedimentos da atenccedilatildeo baacutesica e da atenccedilatildeo especializada de meacutedia e alta complexidade por macrorregiatildeo e por distribuiccedilatildeo populacional




ABS Meacutedia C Alta C PopulaccedilatildeoSE 425 513 568 4261

S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798

Distribuiccedilatildeo proporcional dos procedimentos especializados entre gestores municipais e estaduais e sua evoluccedilatildeo entre 2002 e 2005


Municiacutepios 2002


Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



incentivos e finalmente compotildee um panorama das vaacuterias formas em uso de financiamento da atenccedilatildeo a sauacutede estimulando que o leitor construa sua proacutepria avaliaccedilatildeo sobre a melhor forma de remunerar as diversas dimensotildees assistenciais do SUS especialmente em sua interface com a gestatildeo cliacutenica da atenccedilatildeo especializada ambulatorial e hospitalar

11 O financiamento dos sistemas puacuteblicos de seguridade social e sauacutede e formas de alocaccedilatildeo de recursos governamentais

111 Marco Geral

O financiamento dos sistemas puacuteblicos de sauacutede especialmente nos paiacuteses cujo acesso eacute universal eacute um desafio cada vez maior para o Estado e para a Sociedade devido principalmente ao contiacutenuo aumento dos gastos em sauacutede decorrentes do aumento da expectativa de vida e consequente aumento do contingente de

1 Introduccedilatildeo 111 O financiamento dos sistemas puacuteblicos de seguridade social e sauacutede e formas de alocaccedilatildeo de recursos governamentais 111 Marco geral 12 Modelos de financiamento e acesso a serviccedilos de sistemas puacuteblicos de sauacutede 13 Histoacuterico do financiamento da sauacutede puacuteblica do brasil 131 O financiamento anterior ao sus 132 O financiamento apoacutes 1988 2 breve revisatildeo na literatura acerca das modalidades de financiamento e remuneraccedilatildeo dos serviccedilos e profissionais da sauacutede

3 O modelo de remuneraccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede poacutes-1988 4 As tentativas de induccedilatildeo de um novo modelo de financiamento pelo ministeacuterio da sauacutede 5 Conclusotildees Referecircncias bibliograacuteficas ANEXOS 1- Extrato do Texto ldquoModelos e Teacutecnicas de Alocaccedilatildeo de Recursos Sanitaacuteriosrdquo de Rosa Urbanos 2- Extrato do Texto ldquoFormas de Remuneraccedilatildeo de Serviccedilos de Sauacutederdquo 3- Extrato do documento ldquoFormas de remuneraccedilatildeo que guiam para onderdquo 4- Extrato do documento ldquoFormas de remuneraccedilatildeo e pagamento por performancerdquo 5- Sobre a alta e meacutedia complexidade no SUS




















































































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




















































































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477















































































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477








































































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



































































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



























































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




















































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477














































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477







































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



































































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




























































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




















































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477














































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477









































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477





































































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477





























































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477






















































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477

















































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477






































5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477






























5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477























5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



















5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477











5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




5 ) Conclusotildees



































































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477






























































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477

























































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477


















































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477















































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



































ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477






















ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477











ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477





ANEXO I











ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477









ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



ANEXO II

Extrato de Texto de




















Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477














Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477





Preacute-pagamento




















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



















ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477













ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477








ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



ANEXO III








Pontos positivos





Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




Pontos negativos







Pontos positivos







trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



trabalhadores e
















Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




Pontos positivos




Pontos negativos













Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477





Pontos positivos


Pontos negativos




1113088





Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



Pontos positivos








































ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477


























ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477
















ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477







ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



ANEXO IV














5Docecircncia




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477




1 Domiciacutelios





6 Espirometrias

7 Anuscopias


8Atestados diversos

Outros





























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477

























Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



















Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477











Hipertensatildeo





ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



ANEXO V

















bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477











bull diagnose

bull fisoterapia



bull anestesia












































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477







































Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477


















Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477









Total 593600409 1048506416


536329836 779493202






6447 1795 1758

Alta Complexidade

9018 363 619

Total 7239 1354 1407


6288 1823 1889






S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477





S 137 120 149 1464

CO 8 66 73 707

NE 282 231 184 2770

N 77 70 26 798





Estados 2002

Estados 2005

Alta 1002 71 898 929Meacutedia 463 523 537 477



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