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PROTOCOLO

Cód: PROTA. 074 Unidade(s):

Institucional

Revisão: 06 Inicio: 01/06/2010

Página 1 de 18 Data desta Revisão: 22/06/2017

Hospital São Lucas - Rua Bernardino de Campos, 1426 – Vila Seixas, Ribeirão Preto, SP

Referência:

PROTOCOLO

DE DOR

TORÁCICA

Elaborador / Função:

Dr. Clovis Carboni Médico Cardiologista

Dra. Juliana Paitach Médica Coordenadora das UTIs

Taisa M. Monteiro Coordenadora da Hemodinâmica

Aprovador / Função:

Dr. Augusto Cesar

Passanezi

Gerente Médico

Dr. Leon Gustavo dos Reis

Macedo Médico Cardiologista

DOR TORÁCICA NA SALA DE URGÊNCIA:

Dor torácica: É uma queixa frequente nas unidades de emergência, pode indicar uma

patologia grave com alto risco de óbito como infarto agudo do miocárdio ou dissecção de

aorta, mas pode também representar diagnósticos mais simples sem nenhum risco. Portanto,

a avaliação desta queixa deve ter sensibilidade para não deixar de diagnosticar nenhum

paciente com doença potencialmente grave, mas precisa ter também especificidade para

não tratarmos todos estes pacientes como tendo um problema grave, o que poderia gerar

gasto desnecessário de tempo e dinheiro. Com o objetivo desta avaliação mais precisa e

para início de tratamento adequado aos pacientes de maior risco é que surgiram as unidades

de dor torácica, que não requerem espaço físico exclusivo, mas sim protocolo adequado de

diagnóstico e tratamento com treinamento contínuo da equipe. Para isso trabalharemos cada

etapa como texto e um fluxograma de conduta final.

1. Os primeiros 10 minutos: Esta é uma variável que deve sempre permanecer na

cabeça de todos que trabalham na emergência, desde a recepção até o corpo clínico,

pois principalmente se o diagnóstico for infarto agudo do miocárdio, cada minuto

perdido pode aumentar o risco de morte e sequelas. Quando um paciente chega com

a queixa de dor torácica na recepção ou na pré-consulta, imediatamente o cronômetro

é disparado e temos 10 minutos para uma sequência:

- Medida de pressão arterial/ frequência cardíaca/ saturação de pulso/ frequência

respiratória;

- Oxigênio sob cateter nasal;

- Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações;

- Ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg 2 comprimidos (orientar que o paciente mastigue

os comprimidos), desde que não refira alergia a esta medicação;

- Monitorização;

- Punção venosa periférica em membro superior esquerdo;

- Avisar ao médico de plantão da chegada de um paciente com dor precordial.

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** Se houver supradesnivelamento do segmento ST no ECG, deverá ser seguido

apenas o passo de número 2; do contrário, se a alteração do ECG for

infradesnivelamento do segmento ST, inversão de onda T ou mesmo ECG normal,

deverá seguir a sequência a partir do passo de número ?.

2. ECG com supradesnivelamento de segmento ST:

- Administrar 6 comprimidos de Effient ou prasugrel (10 mg) ou 2 comprimidos de

Brilinta ou ticagrelor (90 mg) em pacientes com menos de 75 anos);

- Entrar em contato com o cardiologista que acompanha o paciente, se não for

possível, entrar em contato com o cardiologista da escala;

- Entrar em contato com o hemodinamicista para cateterismo cardíaco e provável

angioplastia coronariana primária;

- Solicitar vaga na Unidade coronariana para o pós-procedimento;

- Fazer morfina 3 mg e.v., repetindo a dose a cada 5 minutos até o máximo de 20 mg

(dose total).

3. Classificação da dor:

3.1 Três variáveis devem ser analisadas para a classificação da dor torácica no

paciente sem supradesnivelamento do segmento ST:

A) Tipo da dor: retroesternal ou epigástrica, em aperto, constritiva, irradiação para

membros superiores, ombros, mandíbula ou dorso, sudorese, dispnéia, síncope

ou pré-síncope;

B) Piora com esforço: é importante questionar se enquanto estava com a dor e

caminhou um pouco para vir para o atendimento se houve piora da mesma;

C) Melhora com repouso ou nitrato.

3.2 A partir dessas 3 variáveis devemos classificar a dor:

1) Definitivamente anginosa: presença das 3 variáveis;

2) Provavelmente anginosa: presença de 2 variáveis;

3) Provavelmente não-anginosa: presença de 1 variável;

4) Definitivamente não-anginosa: nenhuma das variáveis.

3.3 Se a dor for classificada como definitivamente não-anginosa e tiver ECG sem

alterações sugestivas de isquemia, não serão colhidos marcadores de necrose

miocárdica e deverá ser analisada outra hipótese diagnóstica.

Porém, para as outras três classificações, deveremos passar para os próximos passos.

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4. Colher marcadores de necrose miocárdica:

- Admissão: CPK total, CK-MB e Troponina. Nesta primeira medida, a coleta de

CPK total tem o objetivo de avaliarmos a alteração do percentual da CK-MB . Se a

CK-MB estiver acima de seu valor de referência e representar menos de 5% da CPK,

a origem mais provável é de musculatura estriada esquelética como, por exemplo, um

paciente que recebeu injeção intramuscular ou está com trauma muscular ou

rabdomiólise. Porém, se esta relação for entre 10 e 25%, devemos pensar em origem

miocárdica. Se a relação for maior que 40%, pode ser macro CK ou erro laboratorial.

- Pelo menos 3 horas depois deverão ser colhidas novas CK-MB e Troponina,

desde que se tenha pelo menos 8 horas de início da dor; se não tiver este tempo

devemos aguardar que se complete estas 8 horas para então realizar a nova medida.

5. Classificação quanto ao risco de morte e infarto: através da história, exame físico,

eletrocardiograma e marcadores de necrose miocárdica, devemos classificar o

paciente quanto a alto, intermediário ou baixo risco desde que tenha pelo menos

um dos critérios abaixo:

- Risco Alto: Dor precordial recorrente nas últimas 48 horas, dor precordial que dure

mais de 20 minutos e que não desapareça após o nitrato (Isordil) sublingual (SL);

Presença de terceira bulha, congestão pulmonar ou novo sôpro de insuficiência mitral;

Infradesnivelamento do segmento ST no ECG; Elevação dos marcadores de necrose

miocárdica.

- Risco intermediário: Dor precordial com duração superior a 20 minutos, mas que

melhora após nitrato (Isordil) SL; Uso crônico de AAS; Revascularização miocárdica

prévia; Diabetes; Inversão de onda T no ECG.

- Risco Baixo: ausência dos critérios de alto e intermediário risco.

6. Conduta de acordo com a classificação anterior:

6.1 Riscos alto e intermediário:

- Monitorização eletrocardiográfica contínua (solicitar vaga na unidade

coronariana), onde será conduzido protocolo específico;

- Entrar em contato com o médico cardiologista do paciente; na impossibilidade,

entrar em contato com o médico cardiologista da escala;

- Clopidogrel 4 comprimidos VO;

- Nitroglicerina endovenosa se persistência da dor;

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- Morfina 3 mg e.v., repetindo a dose a cada 5 minutos até o máximo de 20 mg

(dose total);

- Estratificação invasiva (cateterismo cardíaco) na rotina, de acordo com o médico

assistente.

6.2 Risco baixo:

- Se marcadores de necrose miocárdica negativos com pelo menos 8 horas do

início da dor precordial e ECG continuar sem alteração, poderá ser dado alta

hospitalar e orientado agendar consulta com o cardiologista dentro da mesma

semana;

- Se marcadores de necrose miocárdica positivos ou houver alteração no ECG de

8 horas, o paciente passará a ser classificado como alto risco e seguir a conduta

para esta classificação.

7. Eletrocardiograma de 12 derivações:

- Deverá ser repetido com 8 horas do início da dor nos pacientes de baixo risco;

- Nos pacientes de alto e intermediário risco deverá ser repetido de 8 em 8 horas nas

primeiras 24 horas, ou se houver mudança no padrão de dor;

- Nos pacientes com supradesnivelamento de ST que irão realizar cateterismo

cardíaco e angioplastia primária deverá ser repetido um ECG logo após o

procedimento e 90 minutos após.

ANEXOS

A1. Eletrocardiograma: O ponto “J” será utilizado para avaliar supra e

infradesnivelamento de ST em relação a linha de base (A1.1), padrões

eletrocardiográficos para síndrome coronariana aguda com Supra de ST (A1.2) e sem

Supra (A1.3)

A1.1 Ponto J e linha de base (segmento entre a onda T e onda P.

Ponto J

Linha de base= segmento T-P

1 mm a frente do local que muda o ângulo entre QRS e segmento ST

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A1.2 Supradesnivelamento do Segmento ST em relação a linha de base

A 1.3 Alterações eletrocardiográficas possíveis na síndrome coronariana sem

supradesnivelamento do segmento ST

Anexo B: Tabela de classificação da síndrome coronariana sem supradesnivelamento

de segmento ST quanto ao risco de morte e infarto:

PELO MENOS 1 mm EM PELO MENOS

2 DERIVAÇÕES CONTIGUAS Linha de base= segmento T-P

Ponto J

Normal Inversão de onda T

Infradesnivelamento

do segmento ST

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Alto Risco Intermediário Risco Baixo Risco

Dor recorrente nas últimas

48 horas, dor precordial

com duração de mais de 20

minutos e que não

desaparece após o nitrato

sublingual.

Dor precordial com

duração superior a 20

minutos, mas que

melhora após nitrato SL;

Uso crônico de AAS;

Revascularização

miocárdica prévia;

Diabetes; IAM prévio.

Ausência de dor

prolongada em

repouso (dor

menor que 20

minutos).

Presença de terceira bulha,

congestão pulmonar ou

novo sôpro de insuficiência

mitral.

Infradesnivelamento do

segmento ST no ECG

Inversão de onda T no

ECG.

Sem alterações

isquêmicas

agudas no ECG.

Elevação dos marcadores

de necrose miocárdica.

Marcadores de necrose

miocárdica negativos.

Marcadores de

necrose

miocárdica

negativos.

8. Resultado Esperado:

- 100% de Reperfusão do IAM com supradesnivelamento de ST para a angioplastia

primária;

- 100% de prevenção de Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) nos IAM com

supradesnivelamento de ST - busca pós alta;

Anexo C: Protocolo de atendimento da dor precordial da Unidade de emergência

9. Indicação de Trombólise química:

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Trombólise química será indicada para IAM com supradesnivelamento de ST quando as

salas de hemodinâmica estiverem ocupadas e sem previsão de término dentro de 90 minutos

da entrada do paciente.

Contra-indicações Absolutas - doença terminal; história prévia de coagulopatia

hemorrágica; acidente vascular cerebral nos últimos 3 meses; sangramento digestivo ou

urinário nos últimos 3 meses; cirurgia de grande porte abdominal, torácica ou craniana e

oftalmológica nos últimos 3 meses; biópsia de estruturas não compressíveis nos últimos 30

dias; outras afecções graves (coma, septicemia, etc); reanimação cardiopulmonar

traumática; dissecção aguda de aorta; gravidez; úlcera péptica ativa. Relativas - idade

funcional > 75 anos; punção de veia não compressível; hipertensão arterial (175mmHg de

máxima e/ou 120mmHg de mínima) não responsiva às medidas terapêuticas habituais.

Tipos de Fibrinolíticos e Modos de Utilização

1. Alteplase: Deverá ser administrada EV na forma “acelerada”: 15 mg EV em bolus 0,75

mg/kg - máximo de 50 mg – em 30 minutos 0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos.

Todo paciente deverá ter sido medicado com AAS 200 mg. Deverá ocorrer infusão

concomitante de Heparina não-fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 U/kg em

bolus – máximo de 4000 UI, seguida por infusão contínua e endovenosa de 12 U/kg/hora,

máximo de 1000 U/hora, por 24 horas. O objetivo é manter o tempo de tromboplastina parcial

ativada entre 50-70 segundos (1,5 a 2,0 vezes o valor de referência). Poderá ser usado,

novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento do segmento ST.

2. Tenecteplase: Poderá ter seu uso sugerido ao médico do paciente, em situações de IAM

com supradesnivelamento do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro

está sendo prestado por médico plantonista do HSL. Administração em bolus endovenoso

único, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente: < 60 kg: 30 mg; 60 –

69 kg: 35 mg; 70 – 79 kg: 40 mg; 80 – 89 kg: 45 mg; e ≥ 90 kg: 50 mg. Todo paciente deverá

ter sido medicado com AAS 200mg. Deverá ocorrer infusão concomitante de Enoxaparina

na dose de 30 mg em bolus endovenoso, seguido pela administração de 1 mg/kg subcutânea

a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivíduos com idade superior a 75 anos deve-se

administrar heparina não fracionada IV, devido a chance aumentada de sangramento no

SNC.

3. Estreptoquinase: Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV, diluída em 100 ml de solução

fisiológica 0,9%, sendo 200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30

a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a

infusão temporariamente. O seu uso está restrito aos pacientes com idade superior a 75

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anos. Contra-indicação ao uso de estreptoquinase ocorre em pacientes com reação alérgica

prévia.

Os fibrinolíticos não específicos, como a estreptoquinase, têm ação anticoagulante por mais

de 24h, tornando desnecessário o uso de heparina, a não ser que o risco de embolia

sistêmica seja elevado. Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal

pró-coagulante, levando alguns a defender o uso rotineiro da heparina nesta situação.

Principais efeitos indesejáveis dos fibrinolíticos - Os fibrinolíticos estão associados com

um pequeno, mas significativo excesso de 4 casos de AVC (principalmente hemorrágico) a

cada mil pacientes tratados no primeiro dia de evolução; - pode ocorrer hipotensão arterial

com estreptoquinase, devido ao seu efeito vasodilatador; - as complicações hemorrágicas

em outros sítios que não o cerebral são relativamente comuns, embora na maioria dos casos

seja de pequena monta; - mesmo com a estreptoquinase, a incidência de reações alérgicas

é rara.

10- Terapia farmacológica adicional

10.1 Bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) reduziram eventos

cardiovasculares maiores, inclusive obito, na fase aguda da Síndrome Coronária Aguda

(SCA). Os bloqueadores seletivos do receptor de angiotensina (BRA) tem menor evidencia,

mas a sua utilizacao na intolerancia aos IECA parece ser segura e benefica. Recomenda-se

a administracao de inibidores da ECA nas primeiras 24 h do evento, em pacientes com IAM

anterior, congestao pulmonar ou Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) < 40%.

Além destas situacoes, considera-se que sua administracao possa tambem ser benefica,

mas deve ser reavaliada se nao houver disfuncao ventricular após as primeiras 5 semanas.

O IECA deve ser iniciado nas primeiras 24h (e mantido indefinidamente) em pacientes com

IAMCSST com FEVE < 40%, HAS, DM ou DRC. Possui indicacao I/B no IAM anterior e Killip

≥ II. Em pacientes de baixo risco e indicacao IIa/B.

Na SCASSST, na presenca FEVE < 40% ou sintomas de congestao pulmonar, o IECA deve

ser iniciado nas primeiras 24h, a menos que contraindicado. Nos outros pacientes, e

indicacao IIa/B.

O BRA pode ser utilizado, na intolerancia ao IECA, nas mesmas indicacoes.

Principais efeitos adversos: Tosse (pouco comum com os BRA), reacoes anafilactoides,

angioedema, hipotensao, hipercalemia, insuficiencia renal (sobretudo em caso de patologias

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obstrutivas de vasos renais), malformacoes congenitas (se utilizados no 1o trimestre da

gravidez). A suspensao do IECA está indicada na disfuncao renal se o paciente evoluir com

hiperpotassemia acentuada: K+ > 5,5 meq/L).

10.2 Hipolipemiantes:

Os agentes hipolipemiantes, sobretudo as estatinas, sao beneficos na prevencao secundária

de eventos em pacientes apos SCA. Recomenda-se a administracao rotineira de estatinas a

esses pacientes ainda na fase hospitalar, independentemente dos niveis de LDL-colesterol.

Principais efeitos adversos: Mialgias (miopatia), rabdomiolise, náuseas, hepatotoxicidade,

pancreatite, reacoes de hipersensibilidade.

10.3 Bloqueadores dos canais de calcio

O verapamil pode ser usado para controle de sintomas isquemicos ou da frequencia cardiaca

(fibrilacao ou flutter atrial de alta resposta), em pacientes com contraindicacao aos

betabloqueadores (BBloq), ou naqueles que persistem sintomáticos, a despeito do uso de

BBloq e nitratos, excluidas as contra-indicacoes, tais como a insuficiência cardíaca

congestiva descompensada (ICC), disfuncao ventricular e bloqueio átrio-ventricular (BAV).

A nifedipina de liberacao rápida está contraindicada na vigencia de SCA.

Efeitos colaterais mais comuns: bradicardia, bloqueios de conducao, arritmias (derivados

nao-diidropiridinicos), piora de sintomas de insuficiencia cardiaca, angioedema, reacoes de

hipersensibilidade.

11- Critérios de alta hospitalar

- Estabilidade hemodinamica, eletrica, clinica e sem sinais de isquemia recorrente nas

ultimas 48 h;

- SCASSST nao complicada apos estratificacao de risco (no minimo 48 h);

- IAMCSST nao complicado (sem arritmias, sangramento, isquemia, angina ou insuficiencia

cardiaca apos evento) com reperfusao (no minimo 72 h);

- IAMCSST anterior extenso, nao reperfundido ou complicado: 5 a 7 dias.

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12- Tratamento medicamentoso pós-hospitalar

12.1 Acido Acetilsalicilico (AAS)

Recomenda-se a dose de 75 a 200mg/dia (usualmente 100 mg/dia) por tempo indeterminado

para todos os pacientes; Se houver hipersensibilidade ou intolerancia gastrointestinal ao

AAS, utilizar clopidogrel 75mg/dia.

Contra indicações: O uso do AAS deve ser contraindicado em algumas situações

excepcionais: hipersensibilidade conhecida (urticária, broncoespasmo ou anafilaxia); úlcera

péptica ativa; discrasia sanguínea ou hepatopatia grave.

12.2 Clopidogrel:

A utilização do clopidogrel, um derivado tienopiridínico inibidor da adenosina difosfato (ADP)

na SCA teve início com o estudo CURE 9, que avaliou o uso de AAS isolado em comparação

com a associação de AAS e clopidogrel, no cenário de angina instável de risco intermediário

ou alto e infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST). Tal estudo

mostrou redução do risco relativo de 20% no caso de morte cardiovascular, acidente vascular

cerebral e infarto agudo do miocárdio não fatal.

O uso do clopidogrel está indicado nos casos de IAMCSST na dose de ataque de 300mg

seguida por 75mg/dia, desde a fase aguda até 12 meses após o evento. É preciso ressaltar

que, dentre os pacientes submetidos à trombólise química, a dose de ataque de 300mg não

deve ser administrada em pacientes acima de 75 anos. Em pacientes submetidos à ICPP, a

dose de ataque deve ser de 600mg. A dose dobrada de 150mg/dia deve ser restrita aos

pacientes com baixo risco de sangramento. Em caso de intervenção cirúrgica, a droga deve

ser suspensa 5 dias antes do procedimento

12.3 Ticagrelor:

É um inibidor reversível dos receptores P2Y12 da ADP, não depende de metabolização

primária (logo, não se trata de uma pró-droga), e obtém efeito antiagregante mais intenso,

rápido e consistente em relação ao clopidogrel.

Está indicado em casos de pacientes com síndrome coronária aguda com ou sem elevação

do segmento ST, independentemente do conhecimento da anatomia coronária. O ticagrelor

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deve ser administrado em dose de ataque de 180mg, com manutenção de 90mg duas vezes

ao dia durante 12 meses. O fármaco está contraindicado em associação com a terapia

trombolítica ou pacientes não reperfundidos (sem estudos nessa população). Em caso de

intervenção cirúrgica, o fármaco deve ser suspenso 5 dias antes do procedimento.

12.4 Prasugrel:

Integrante da classe dos inibidores da agregação plaquetária induzida por adenosina

difosfato (ADP) por meio do bloqueio irreversível dos receptores P2Y12, surgiu com o intuito

de promover uma antiagregação plaquetária mais efetiva, mais rápida e consistente que o

clopidogrel, evitando assim a resistência ao clopidogrel existente em uma parcela da

população.

Está indicado em casos de angioplastia primária (AP) após conhecimento da anatomia

coronária. O prasugrel deve ser administrado em dose de ataque de 60mg e em dose de

manutenção de 10mg ao dia durante 12 meses. Uma dose de manutenção menor (5mg)

pode ser considerada para indivíduos com menos de 60kg e com mais de 75 anos, mas tal

dose ainda não foi testada prospectivamente em estudos clínicos de IAMCEST. O fármaco

está contraindicado em associação com a terapia trombolítica e naqueles sem reperfusão

(sem estudos nesta população), em pacientes com idade maior ou igual a 75 anos ou em

pacientes com antecedente de acidente vascular encefálico/ataque isquêmico transitório. Em

caso de intervenção cirúrgica, o fármaco deve ser suspenso 7 dias antes do procedimento.

12.5 Betabloqueador (BBloq)

SCASSST - Há beneficio do uso por tempo indeterminado nos pacientes que evoluem com

reducao da FE com ou sem sinais clinicos de ICC, sendo tambem prescrito para pacientes

de baixo risco.

SCACSST – Devem ser administrados por tempo indeterminado a todos os pacientes

independentemente dos valores da pressao arterial e da FEVE.

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Exemplos:

Sem disfuncao ventricular:

Propranolol – dose inicial: 20mg 8/8h ou 40mg 12/12h; dose máxima: 160- 240mg/dia

(a dose diária pode ser fracionada 12/12h ou 8/8h);

Atenolol – dose inicial: 25mg; dose máxima: 200mg/dia (a dose diária pode ser

administrada em dose unica ou ser fracionada 12/12h).

Com disfuncao ventricular:

Carvedilol – dose inicial: 3,125 mg 12/12h; dose máxima: 25mg 12/12h

(pacientes com peso corporal ate 85kg) e 50mg 12/12h (pacientes com peso

corporal acima de 85kg);

Metoprolol – dose inicial: 12,5 – 25mg 1x/dia; dose máxima: 200mg/dia (a dose total diária

pode ser fracionada em 12/12h).

12.6 IECA e BRA

Os IECA devem ser administrados indefinidamente a todos pacientes com DM, IC, HAS,

doenca renal cronica ou disfuncao VE (FE < 40%), apesar de nao haver forte evidência na

literatura, especialmente para a SCASSST;

Os BRA devem ser prescritos no caso de intolerancia aos IECA.

Exemplos:

Captopril – dose inicial: 12,5mg 8/8h ou 25mg 8/8horas; dose máxima 50mg 8/8horas;

Enalapril – dose inicial: 5mg 12/12h ou 10mg 12/12h; dose máxima 20mg 12/12horas;

Losartana – dose inicial: 25mg/dia; dose máxima: 100mg/dia (a dose diária pode ser

administrada em dose unica ou de 12/12h).

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12.7 Nitratos

O beneficio está restrito ao alivio dos sintomas isquemicos. Seu uso cronico nao está

indicado nos pacientes assintomáticos apos otimizacao das doses de betabloqueador e

IECA.

Exemplos:

Mononitrato de isossorbida – dose inicial: 20mg as 8h e as 16 horas; dose máxima: 40mg as

8h e as 16 horas.

12.8 Terapia hipolipemiante (estatina)

E inequivoco o beneficio do uso prolongado das estatinas na prevencao de morte e novos

eventos isquemicos nos portadores de DAC, especialmente apos SCA independentemente

dos valores basais do colesterol.

12.9 Anticoagulante oral (varfarina)

Em casos de fibrilacao atrial, protese valvar metálica, tromboembolismo pulmonar e trombo

no VE. Varfarina 5mg/dia as 17h (respeitar 1hora de jejum antes e apos a ingestao do

comprimido), em adicao ao AAS e ao clopidogrel, quando necessário. Deve-se manter o RNI

entre 2 - 2,5 e utilizar baixa dose de AAS (75-81mg) e de clopidogrel (75mg/dia).

12.10 Antagonistas da aldosterona (espironolactona)

Nos pacientes com FE < 40% e sinais de IC ou DM, creatinina < 2,5mg/dL em homens e

2,0mg/dL em mulheres e K < 5,0mmol/L .

Espironolactona – dose: 25mg/dia em tomada unica. Nao há nenhum beneficio de doses

acima de 25mg/dia na IC. Se a monitorizacao frequente dos niveis sericos de potássio nao

for factivel, o risco de hipercalemia pode ser maior do que o beneficio no uso cronico da

espironolactona, especialmente em pacientes idosos e naqueles com niveis sericos de

creatinina > 1,6mg/dL.

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Anexo C

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CHEGADA DO PACIENTE

Recepção

DOR TORÁCICA?

Acolhimento

DOR TORÁCICA?NÃO

Segue protocolo de

*Classificação de risco

SALA DE URGÊNCIA:

· Monitorização eletrocardiográfica

· ECG de 12 Derivações

· COLHER EXA PROTOCOLO DA DOR TORÁCICA

· PA / FC / FR / Saturação de Pulso

· Punção venosa em MSE

· Oxigênio se saturação <92%

· Avisar o médico plantonista da emergência

· Após Avisar Médico plantonista (AAS 200 MG

mastigável se não houverem contraindicações

e isordil 5 MG SL se não houverem CI)

NÃO

SIM

00:10 min

SIM

- FOTO DO ECG

- LIGAR CDT

ECG COM SUPRA ECG SEM SUPRA

DOR CONTÍNUASEM DOR NO MOMENTO DA

AVALIAÇÃO OU MELHORA

APÓS O PRIMEIRO NITRATO

- RX TORAX

- CLASSIFICAR A DOR

DOR DEFINITIVAMENTE NÃO-ANGINOSA

+NENHUM PONTO NO

GRUPO DE RISCO+

LAB 1 NORMAL

AVALIAR OUTRAS

CAUSAS

DE DOR TORÁCICA

DOR DEFINITIVAMENTE NÃO-ANGINOSA

+PELO MENOS 1 PONTO NO

GRUPO DE RISCO

- DOR PROVAVELMENTE

ANGINOSA

-PROVAVELMENTE NÃO

ANGINOSA

-DEFINITIVAMENTE ANGINOSA

RESULTADO DO LAB 1ALTERADO NORMAL

4 HORAS =

COLHER LAB 2 E

OUTRO ECG

- FOTOS DOS ECGs

- RESULTADO LAB 2

- LIGAR CDT

LEGENDA:

*CDT – CENTRO DE DOR

TORÁCICA

Fone CDT: (16) 9 9613 3877

CDT junto com plantonista fecham

diagnóstico, e CDT entra em contato

com o plantão da escala de cardiologia.

SINAL DE DISFUNÇÃO

MIOCÁRDICA (CONGESTÃO

PULMONAR, HIPOTENSÃO,

DESSATURAÇÃO

LAB 1 – EXA PROTOCOLO

- CPK, CKMB, TROPONINA

- HEMOGRAMA

- URÉIA

- CREATININA

- GLICEMIA

- POTÁSSIO

LAB 2- CKMB, TROPONINA

*GRUPO DE RISCO

- INFARTO PRÉVIO

- ANGIOPLASTIA PRÉVIA

- CATETERISMO COM LESÃO CORONARIANA PRÉVIO

- TABAGISMO

- HISTÓRIA FAMILIAR DE CORONARIOPATIA PRECOCE (FAMILIAR DE

PRIMEIRO GRAU COM IAM ANTES DOS 60 ANOS DE IDADE)

- CONGESTÃO PULMONAR

- DESSATURAÇÃO

- SOPRO DE INSUFICIÊNCIA MITRAL

- DIABETES MELITO

- HIPOTENSÃO ARTERIAL

- DOENÇA CEREBROVASCULAR OU PERIFÉRICA

- IDADE ≥ 65 ANOS

( ) ( )

( )( ) ( )

( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

( ) ( )

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Indicadores do Protocolo.

Indicador Observações

Tempo Porta-ECG O ECG deverá ser realizado em no maximo 10 min da chegada/queixa do paciente.

Tempo Porta-Balão O tempo entre a detecção de IAM com supra á realização da angioplastia deve ser de até no maximo 90 min.

Tempo de liberação do resultado das enzimas cardíacas.

O tempo acordado para liberação dos resultados de enzimas pelo laboratório é de até 90min.

Taxa de alta com prescrição de antiagregantes plaquetário em pacientes com IAM

Todo paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio deverá receber no momento da alta hospitalar a prescrição de AAS 100 mg, exceto se houver contra-indicações (descritas no protocolo acima).

Indicadores médicos do Projeto do Corpo Clinico.

Indicadores Observações

Taxa de alta com prescrição de antiagregantes plaquetário em pacientes com IAM

Todo paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio deverá receber no momento da alta hospitalar a prescrição de AAS 100 mg, exceto se houver contra-indicações (descritas no protocolo acima).

*Ficha técnica em anexo.

PROTOCOLO


Institucional




PROTOCOLO


Institucional




REFERÊNCIAS

1.Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I

Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.

2. Bassan R, Scofano M, Gamarski R, et al. Dor torácica na sala de emergência: a importância de uma

abordagem sistematizada. Arq Bras Cardiol 2000; 74: 13-21.

3. Graff L, Joseph T, Andelman E, et al. American College of Emergency Physicians Information Paper:

chest pain units in emergency departments – a report from the short- term observation section. Am J Cardiol

1995; 76: 1036-9.

4. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342:1187-95.

Alterações/Atualizações 1º Revisão – Data: Fevereiro/2011 – Enfª Taisa Monteiro Aprovador – Dra. Juliana Paitach / Enf ª Taísa Monteiro 2ª Revisão – Data: 26/11/2011 - Dr. Wesley Araújo 3ª Revisão - Data: 26/04/2013 – Dr. Leon Gustavo dos Reis Macedo 4º Revisão- Data: 13/04/2015 – Dr. Rafael B. Pavão 5ª Revisão- Data: 22/02/2016 - Dr. Leon Gustavo dos Reis Macedo 6ª Revisão- Data: 22/06/2017 – Dr. Rafael B. Pavão e Taisa M. Monteiro

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Unidade(s): Institucional PROTOCOLOareamedica.gruposaolucas.com.br/wp-content/uploads/2019/08/prot… · - Solicitar vaga na Unidade coronariana para o pós-procedimento; - Fazer