UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE … · Monografia apresentada à Unidade de Pós- ... lièvre” ou lábio leporino, designação popular pela qual essas malformações

UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ

FACULDADE INGÁ

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA

BUCO MAXILO FACIAL

FÁBIO GUARNIERI

ESTUDO DA PREVALÊNCIA DOS TIPOS DE FISSURAS ORAIS EM

PACIENTES ATENDIDOS PELA FUNDEF ENTRE 2000 E 2005

PASSO FUNDO

2007

FÁBIO GUARNIERI

ESTUDO DA PREVALÊNCIA DOS TIPOS DE FISSURAS ORAIS EM


Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Orientador: Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack

PASSO FUNDO

2007

FÁBIO GUARNIERI

ESTUDO DA PREVALÊNCIA DOS TPOS DE FISSURAS ORAIS EM


Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial . Orientador: Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack

Apresentada em ___/___/____. BANCA EXAMINADORA:

______________________________________________ Prof. Ms. Marcos Antônio Pedro Knack

______________________________________________

Prof. Ms. Alexandre Basualdo

______________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a ti Camila, que com seu apoio e seu amor jamais me deixou desanimar com as dificuldades encontradas. Que mesmo tendo inúmeras vezes de abdicar de suas vontades, sempre me apoiou e me fez seguir em frente. Agradeço-te por ter a sabedoria de compreender o quanto isso tudo foi e é importante para mim. Tenha a certeza de que, se consegui chegar até aqui, foi em grande parte por você estar ao meu lado.

AGRADECIMENTO

Agradeço profundamente às seguintes pessoas, sem as quais este trabalho não teria se tornado realidade. Meus sinceros agradecimentos... ... à minha mãe Sônia, por sua força e apoio. ... à Camila pelo incentivo e compreensão. ... à toda a equipe da FUNDEF, em especial à Magali Becker Delwing pela colaboração e prestatividade. ... à toda equipe da secretaria de saúde da Prefeitura Municipal de Arroio do Meio pelo apoio. ... aos colegas do curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, por mostrarem o valor da camaradagem. ... ao Prof. Ms. Alexandre Basualdo por mostrar que ser professor não é estar acima do aluno. ... ao Prof. Ms. Marcos Antonio Pedro Knack pela orientação nessa monografia.

RESUMO

As fissuras orais, juntamente com a cárie, doença periodontal, câncer de boca e má oclusão, estão entre os cinco problemas de saúde pública relacionados com a Odontologia no mundo. Representam um significativo problema devido à importante morbidade, durante grande parte da vida dos indivíduos afetados, e à complexa etiologia dessas condições. São as anomalias congênitas faciais mais prevalentes. O objetivo geral deste trabalho foi verificar a prevalência dos tipos de fissuras orofaciais em pacientes atendidos pela Fundação Para Reabilitação de Deformidades Crânio-Faciais (FUNDEF) em Lajeado-RS entre 2000 e 2005 inclusive. Para tanto obteve-se acesso aos arquivos informatizados da instituição de onde foram coletados o tipo de fissura e o gênero dos pacientes atendidos, de acordo com a classificação de Spina. Nesse período foram atendidos 851 pacientes na Instituição. O tipo de fissura mais comum foi a transforame, seguida da pós-forame e da pré-forame. Tanto no sexo masculino quanto no feminino, o tipo de fissura mais prevalente foi a transforame com 50,32% e 38,15% respectivamente. Palavras-chave: Prevalência. Epidemiologia. Fissuras orais.

ABSTRACT

The oral clefts, together with tooth decay, periodontal disease, oral cancer and malocclusion are among the five odontologic public health problems in the world. They represent a significant problem due to important morbity along life of their bearers, and also, because of their complex etiology. In addiction, they are the most prevalent congenital facial anomalies. The aim of this study was to verify the prevalence of oral clefts in patients consulted by FUNDEF(Fundação para Reabilitação de Deformidades Crânio-Faciais) in Lajeado-RS, Brazil, between 2000 and 2005 including. For that, the researcher obtained access to the Foundation’s files where was been extracted the type of cleft and the gender of the patients, according with Spina’s classification. On that period, 851 patients were consulted in the Foundation. The most common type of oral cleft founded was the incisive transforamen cleft, followed by incisive post-foramen cleft and incisive pre-foramen cleft. In both gender, male and female, the most prevalent type of oral cleft was the incisive transforamen cleft, with 50,32% and 38,15% respectively.

Key words: Prevalence. Epidemiology. Oral clefts.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………8

2 REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................10

2.1 HISTÓRICO........................................................................................................10

2.2 EMBRIOGÊNESE DA FACE.............................................................................11

2.3 EMBRIOGÊNESE DO LÁBIO............................................................................13

2.4 EMBRIOGÊNESE DO PALATO........................................................................14

2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS ORAIS.......................................................16

2.6 ETIOLOGIA DAS FISSURAS ORAIS................................................................19

2.6.1 Fatores Ambientais.........................................................................................21

2.6.1.1 Fatores Nutricionais.......................................................................................22

2.6.1.2 Fumo..............................................................................................................22

2.6.1.3 Drogas e Substâncias Químicas....................................................................23

2.6.2 Fatores Genéticos..........................................................................................23

2.7 EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIAS DAS FISSURAS ORAIS.....................24

3 OBJETIVOS.....................................................................................................29

3.1 OBJETIVOS GERAIS.......................................................................................29

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................29

4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................................30

5 RESULTADOS................................................................................................32

6 DISCUSSÃO....................................................................................................37

7 CONCLUSÃO..................................................................................................39

REFERÊNCIAS................................................................................................40

LISTA DE APÊNDICES...................................................................................46

LISTA DE ANEXOS.........................................................................................51

1 INTRODUÇÃO

A face é o nosso portal para a comunicação, respiração e alimentação, além

de expressar nossas emoções. Estamos sempre preocupados com nosso aspecto e

notamos até mesmo as menores alterações do desenvolvimento facial. As fissuras

orofaciais são defeitos no desenvolvimento embrionário, na fusão de qualquer dos

processos faciais e (ou) palatinos, resultando em alteração da forma facial pós-natal.

As fissuras orais, juntamente com a cárie, doença periodontal, câncer de boca

e má oclusão, estão entre os cinco problemas de saúde pública relacionados com a

Odontologia no mundo. Representam um significativo problema de saúde pública,

devido à importante morbidade, durante grande parte da vida dos indivíduos

afetados, e à complexa etiologia dessas condições. Essas, além do aspecto estético,

resultam em complicações que afetam a sucção e a alimentação, maior

susceptibilidade a infecções, a fala, a audição e o desenvolvimento psicológico

(WONG E HÄGG, 2004). Isto, na sociedade competitiva na qual vivemos é capaz de

determinar a qualidade de vida do fissurado, de sua família e de todos os que o

cercam.

As fissuras se estabelecem precocemente na vida intra-uterina, ou seja, entre

a 4ª e 12ª semana, fase em que, no embrião normal, dá-se a fusão dos diversos

processos embrionários, responsáveis pela formação desta área da face. Sempre

que algum fator etiológico intervir nesta fase da vida intra-uterina, poderá ocorrer

uma má formação do lábio e/ou palato (MOORE, 2000).

Esse grupo de anomalias é heterogêneo. Pode ser dividido, basicamente, em

três grandes tipos: as fissuras labiais sem envolvimento palatino; fissuras labiais com

envolvimento palatino e fissuras palatinas isoladas (SPINA et al, 1972).

Dentre as malformações congênitas faciais, as anomalias labiopalatais são

consideradas as mais freqüentes (GRAZIOSI et al, 1998). Sua freqüência varia de

1/640 nascimentos a 1/2.500 nascimentos, dependendo do país onde foi realizado o

estudo (GONZAGA et al., 2001). As fissuras labiais com ou sem envolvimento

palatino são mais prevalentes do que as fissuras palatinas isoladas (NUNES, 2007).

Embora a gravidade das fissuras orais seja variável, o tratamento

multidisciplinar é freqüentemente necessário, incluindo tratamento cirúrgico,

nutricional, dentário e ortodôntico especializado, intervenção fonoaudiológica, apoio

psicológico e educacional, assistência social, diagnóstico etiológico e

aconselhamento genético (WONG E HÄGG, 2004).

No Brasil existem poucos centros especializados no estudo e tratamento

desse tipo de deformidade. No Rio Grande do Sul destaca-se a FUNDEF (Fundação

para Reabilitação de Deformidades Crânio-Faciais), sediada em Lajeado, que desde

1993 oferece um tratamento multidisciplinar para esse tipo de paciente.

Apesar de serem as malformações congênitas faciais mais comuns, ainda

existem relativamente poucos estudos e respeito deste assunto. Não há no Brasil,

dados estatísticos precisos sobre a prevalência de tais malformações. Desde sua

fundação, houve apenas um estudo epidemiológico na FUNDEF sobre este assunto

(BERTOGLIO, 1995).

Considerando-se a relevância do tema, torna-se importante a realização de

estudos que nos tragam informações mais precisas a respeito da distribuição desse

tipo de malformação congênita.

O objetivo deste trabalho, portanto, é verificar a prevalência dos tipos de

fissuras orais nos pacientes atendidos pela FUNDEF entre 2000 e 2005 inclusive.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 HISTÓRICO

As fendas labiais e/ou palatinas são malformações congênitas bastante

importantes, que provocam a estigmatização de seus portadores. Podem trazer uma

série de alterações, como comprometimento da estética, da fala e da posição dos

dentes (OLIVEIRA et al, 1996). Além disso, seu tratamento acarreta substancial ônus

econômico, já que envolve diversas áreas como odontologia, fonoaudiologia,

medicina e psicologia (MURRAY, 2002).

Existem registros bastante antigos de fissuras palatinas. Em 1924,

arqueólogos ingleses encontraram uma múmia egípcia portadora de fenda labial

(LOFIEGO, 1992). Os primeiros relatos escritos datam do século I d.C sendo que o

primeiro “tratamento” cirúrgico registrado é de cerca de 390 d.C, na China

(LOFIEGO, 1992).

Entre a maioria das civilizações e sociedades antigas, os fissurados eram

vistos como um problema social. Em várias tribos e comunidades de todos os

continentes existem relatos de eliminação de crianças portadoras de tais

deformidades (GERLAND, 1968).

Com o passar dos séculos, inúmeros médicos tentaram estabelecer

técnicas para o tratamento das fissuras lábio palatinas. O primeiro a se destacar foi

o francês Ambroise Paré (1510-1590). Foi ele quem cunhou a expressão “bec de

lièvre” ou lábio leporino, designação popular pela qual essas malformações são

conhecidas até hoje (REQUEIJO, 2006). Atribui-se a Paré (LOFIEGO, 1992) ou ao

médico português Amato Lusitano a invenção de próteses para o palato com o

intuito de corrigir deformidades (VIDAS LUSÓFONAS, 2004).

Em 1764 é relatada a primeira referência moderna de fechamento cirúrgico

do véu palatino por Le Monnier, na França (REQUEIJO, 2006).

O primeiro autor a estudar a prevalência de fissuras orais foi o russo

Fröbelius, que entre 1863 e 1865 analisou 180 mil crianças de um hospital de São

Petersburgo, encontrando 118 casos de fissuras, o que representa um índice de

aproximadamente 0,07% (SESGIN, STARK, 1961).

2.2 EMBRIOGÊNESE DA FACE

O conhecimento das principais etapas do desenvolvimento normal da face é

um auxílio essencial para a compreensão das anormalidades que constituem as

deformidades de fissura labial e fenda palatina(NUNES, 2005).

Durante as duas primeiras semanas de vida intra-uterina, o embrião

humano apresenta uma forma plana (MERRIT, 2005). A partir da terceira semana

ocorre o dobramento do embrião em dois planos: céfalo-caudal e lateral. Este evento

é decisivo para a formação da cavidade oral primitiva, o estomodeo, e da face. Após

esse dobramento, o estomodeu é delimitado superiormente pelo tubo neural;

caudalmente pela eminência cardíaca e lateralmente pelo primeiro par de arcos

branquiais(Figura 1). No início da quarta semana, as células do tubo neural

proliferam-se, dando origem ao processo fronto-nasal, o novo limite superior do

estomodeu. O primeiro par de arcos branquiais se divide em dois, dando origem aos

processos maxilares (limite lateral) e aos processos mandibulares (limite inferior),

conforme visto na Figura 2 (TEN CATE, 1988).

Figura 1 - Embrião humano vista lateral, microscopia eletrônica de varredura.

Fonte: FACIAL EMBRIOLOGY, 2007

Tubo Neural

Estomodeo

Arco Branquial

Eminência Cardíaca

Figura 2 – Embrião humano vista frontal, microscopia eletrônica de varredura.


Ao final da quarta semana, espessamentos ovalados bilaterais do

ectoderma da superfície, chamados placóides nasais, desenvolvem-se a cada lado

da porção inferior do processo fronto-nasal. O mesênquima prolifera-se às margens

destes placóides, formando elevações em forma de ferradura, cujos bordos são

chamados de processos nasais mediais e processos nasais laterais (TEN CATE,

1988) (Figura 3).

Figura 3 – Embrião humano vista frontal, microscopia eletrônica de varredura.


Processo Fronto-nasal

Estomodeu

Processo Maxilar

Placóides Nasais

Processo Nasal Medial

Processo Maxilar

Processo Nasal Lateral

A proeminência fronto-nasal formará o segmento central da face, compreendendo a

fronte, crista supra-orbital, raiz do nariz e palato primário. Lateralmente à

proeminência fronto-nasal, as uniões dos processos nasais mediais formarão a

ponta nasal, a columela, o filtro labial e o septo nasal. Além disso, a união dos

processos nasais laterais formará a asa do nariz (REQUEIJO, 2006).

Os processos maxilares originarão a maxila, os arcos zigomáticos, o lábio

superior lateral e o palato secundário; os processos mandibulares darão origem ao

lábio inferior e à mandíbula (REQUEIJO, 2006).

A mandíbula e o lábio inferior são as primeiras partes da face a se

formarem. Resultam da fusão das extremidades mediais das saliências

mandibulares no plano mediano (COHEN, 2002).

Esse processo estende-se até o trigésimo oitavo dia de vida intra-uterina

(TEN CATE, 1988).

2.3 EMBRIOGÊNESE DO LÁBIO

Os processos maxilares crescem medialmente e se aproximam de ambos os

processos nasais (lateral e medial), porém permanecem separados destes por

sulcos. O crescimento medial do processo maxilar empurra o processo nasal medial

em direção à linha média, onde funde-se com sua contraparte anatômica do lado

oposto, formando o filtro. Dessa forma, o lábio superior é formado a partir dos

processos maxilares e processos nasais mediais. A fusão dessas saliências requer a

desintegração do epitélio da superfície de contato, que ocorre por apoptose ou por

transformação mesenquimal e permite o encontro das células mesenquimais

subjacentes ao epitélio, conforme Figura 4(MOORE, 2000).

Figura 4 – Embrião humano, vista frontal, microscopia eletrônica de varredura.

Fonte: FACIAL EMBRIOLOGY, 2007.

A fusão das saliências nasais mediais forma um segmento intermaxilar que dá

origem à parte central, ou filtro, do lábio superior, à parte pré-maxilar da maxila,

onde os quatro dentes incisivos superiores se formarão, e à gengiva associada ao

palato primário (COHEN, 2002).

Esse processo se completa por volta do trigésimo oitavo dia de vida intra-

uterina (TEN CATE, 1988) Uma falha na fusão desses processos origina as fendas

labiais.

O lábio inferior se origina da fusão dos dois processos mandibulares (TEN

CATE, 1988).

2.4 EMBRIOGÊNESE DO PALATO

O palato começa a se formar na quinta semana de gestação. Seu

desenvolvimento se completa na décima segunda semana, sendo o período crítico

entre a sexta e a nona semana (MERRIT, 2005). O palato primário começa a

desenvolver-se no início da sexta semana, a partir do segmento intermaxilar da

maxila, formado pela fusão dos processos nasais mediais, e representa apenas uma

pequena parte do palato duro do adulto, a parte anterior até o forame incisivo

(REQUEIJO, 2006) (Figura 5).


Processo Nasal Lateral

Processo Maxilar

Estomodeu

Figura 5 – Palato de embrião humano, vista inferior, microscopia eletrônica de

varredura.


A formação do palato secundário ocorre entre a sétima e oitava semanas de

desenvolvimento e resulta da fusão de expansões em forma de prateleiras - os

processos palatinos laterais, originados em cada processo maxilar. Eles são

inicialmente direcionados para baixo em cada lado do broto lingual. Com o

desenvolvimento da mandíbula, a língua assume uma posição mais inferior e

anterior. Gradativamente os processos se aproximam um ao outro fundindo-se no

plano mediano(Figura 6). A rafe palatina indica permanentemente a linha de fusão

dos processos palatinos laterais (TEN CATE, 1988). Além disso, ocorre a fusão com

o septo nasal (MERRIT, 2005).


Processo Maxilar

Palato Primário

Figura 6 – Palato de embrião humano, vista inferior, microscopia eletrônica de

varredura.


Por volta da nona semana ocorre a fusão com o septo nasal. Na décima

segunda semana já ocorre ossificação, formando o palato duro. A parte mais

posterior, que não se mineralizará dará origem ao palato mole e à úvula (MERRIT,

2005). O epitélio que recobre as bordas dos processos palatinos é bastante espesso

e sua fusão pelo contato mútuo é crucial para o desenvolvimento palatino adequado.

Essa fusão é dependente de uma marcante remoção do epitélio entre os processos.

A costura de fusão forma-se inicialmente na região do palato anterior (VIEIRA,

2007).

Qualquer falha na fusão desses processos leva à formação de fenda palatina

em seus variados graus (MERRIT, 2005).

2.5 CLASSIFICAÇÃO DAS FENDAS ORAIS

A variada morfologia das fissuras, que podem acometer quatro estruturas

diferentes (lábio, processo alveolar, palato duro e palato mole), somada à

possibilidade de ser a alteração unilateral ou bilateral, tem sido um desafio para que

seja adotada universalmente uma classificação única (RODRIGUEZ e TORRES,

2001).

Dispostos a descrever as fissuras labiopalatais de maneira a facilitar o

estudo e unificar a nomenclatura acerca dessas anomalias craniofaciais, vários

autores buscaram classificá-las, de acordo com seu entendimento (NUNES, 2005).

A primeira classificação, baseada na morfologia, foi proposta por Davis e

Ritchie em 1922 (MODOLIN et al, 1996). Era baseada na localização da fissura em

relação ao processo alveolar e era divida em três grupos:

-Grupo I: fissuras de lábio (com subdivisão unilateral, mediana e bilateral);

-Grupo II: fissuras de palato mole e duro (incluindo as fissuras submucosas);

-Grupo III: fissuras no lábio envolvendo o processo alveolar, palato duro e

palato mole (com subdivisão unilateral, mediana e bilateral) (MODOLIN et al, 1996).

Essa classificação era falha, pois não contemplava as fissuras que

envolviam o palato duro ou palato mole apenas.

Em 1931, Veau propôs outra classificação, ainda baseada na morfologia do

defeito. Era dividida em quatro grupos:

-Grupo I: fissuras envolvendo apenas o palato mole;

-Grupo II: fissuras envolvendo o palato mole e duro até o forame incisivo;

-Grupo III: fissuras envolvendo o processo alveolar, palato duro e mole,

unilateral completa;

-Grupo IV: para fissuras envolvendo o lábio, palato duro e mole, bilateral

(MODOLIN et al, 1996).

Esta classificação não contemplava as fendas palatinas isoladas e as que

comprometem o lábio e a arcada alveolar sem comprometer o palato (NUNES,

2005).

Em 1942 surge a primeira classificação baseada na embriologia. Fogh-

Andersen dividiu as fissuras em três grupos:

-Grupo I: lábio leporino (simples ou duplo);

-Grupo II: lábio leporino e fissura de palato, que é o maior grupo, indo de

fissuras completas na narina até a úvula;

-Grupo III: fissura de palato, abrangendo apenas a fenda de palato (duro ou

mole), sendo sempre mediana e nunca ultrapassando o forame incisivo. Neste

grupo, está incluída também a fissura submucosa (WATSON, 2005);

Kernahan (1971) instituiu um método gráfico em forma de “Y”, baseando-se

na forma mais severa da fissura labiopalatal, a fissura bilateral de lábio e palato. Por

esta classificação, o forame incisivo poderia ser representado pela junção dos três

traços que formam o “Y”, sendo acima deste ponto a representação das fissuras

labiais bilaterais e abaixo da representação do forame incisivo, a esquematização do

palato. Deste modo, o “Y” é dividido em várias partes, cada qual representando um

componente específico da fissura. Com um pontilhado, preenchem-se as partes do

Y afetadas, tendo assim a representação da situação do paciente.

Spina et al (1972) apresentaram uma nova classificação, tendo como base a

localização do defeito em relação ao forame incisivo. Nesta classificação, os autores

utilizaram quatro grupos, sendo estes:

- Grupo I: fissuras pré-forame incisivo (compreendem as fissuras situadas

antes do forame incisivo). Podem ser unilaterais, quando envolvem apenas o lado

direito ou o lado esquerdo; bilaterais, quando envolvem os dois lados ou medianas,

quando atingem a região central. Utiliza ainda o termo completas, quando envolvem

lábio e osso alveolar; e incompletas, contemplando somente o lábio (Figuras 7, 8 e

9).

Figura 7-Fissura pré-forame incisivo

unilateral esquerda incompleta.

Figura 8 - Fissura pré-forame

incisivo bilateral incompleta.

Fonte: ABDO E MACHADO, 2005. Fonte: ABDO E MACHADO, 2005.

Figura 9 – Fissura pré-forame

incisivo mediana completa.

Figura 10 – Fissura transforame

incisivo bilateral.

Fonte: ABDO E MACHADO, 2005.


- Grupo II: Fissuras transforame incisivo (compreende as fissuras que

atingem todo o lábio e todo o palato). Podem ser unilaterais (direita ou esquerda) ou

bilaterais (Figura 10).

- Grupo III: Fissuras pós-forame (compreende as fissuras que atingem

somente o palato). Podem ser incompletas, quando atingem somente o palato mole,

ou completas, quando compreendem os palatos mole e duro (Figuras 11 e 12).

Figura 11 - Fissura pós-forame

incisivo incompleta.

Figura 12 - Fissura pós-forame

incisivo completa.



- Grupo IV: fissuras raras (compreendem as fissuras oblíqua, transversa,

naso-ocular, além das fissuras do lábio inferior, da mandíbula e do nariz).

A classificação de Spina permite o agrupamento de formas mistas de

malformações, como as fissuras pré e pós-forame (quando a fissura apenas se situa

no lábio e no palato mole). Porém não é completa, pois deixa de contemplar a

fissura submucosa.

2.6 ETIOLOGIA DAS FISSURAS ORAIS

Ainda que tratadas freqüentemente como a mesma patologia, a fissura

labial e a palatal são, embriológica e etiologicamente, malformações distintas. A

fissura labial resulta da falta de fusão das massas mesenquimais dos processos

nasais medianos e dos processos maxilares do lado acometido, com as elevações

nasais medianas fundidas. É resultado da ausência de coalescência das massas

mesodérmicas e epitélio adjacente, tendo como conseqüência a formação de um

sulco labial persistente. Já a fissura de palato resulta da falta de fusão das massas

mesenquimais dos processos palatinos (MOORE, 2000). Isto acontece devido a

fatores como:

- falta de degeneração do epitélio que reveste as lâminas palatinas e do

septo nasal, agindo como uma barreira à fusão destes;

- formação de cistos pelos resíduos epiteliais degenerados na linha de

fusão, reduzindo as conexões mesodérmicas;

- impossibilidade das lâminas palatinas, embora já tenham alcançado

posição horizontal sobre a língua, alcançar a lâmina correspondente;

- presença de obstáculo mecânico causado pela língua, se ela não migrar

posteriormente e/ou oferecer resistência excessiva ao movimento horizontal dos

processos palatinos;

- força intrínseca deficiente dos processos palatinos (MOORE, 2000).

Embora sejam uma das malformações congênitas mais freqüentes, a

etiologia das fissuras lábiopalatinas ainda não se encontra claramente estabelecida,

apesar de inúmeras pesquisas tentarem explicar sua origem (LEITE et al, 2005),.

Na maioria das vezes, a ocorrência das fissuras é atribuída à Teoria

Multifatorial, que se resume na interação dos fatores genéticos e ambientais, onde

esses defeitos possivelmente ocorram devido a fatores ambientais teratogênicos

agindo em um embrião geneticamente predisposto (GRAZIOZI et al, 1991).

O fator hereditário tem sido considerado de maior importância devido à alta

prevalência de fissuras na descendência de pais portadores dessas anomalias

(NATSUME et al, 2000). Mas por outro lado, existem autores que afirmam que os

fatores ambientais são responsáveis por 65 a 70% das causas de malformações

(DENARDI, PEREIRA, 2003).

O entendimento dos mecanismos de ação dos fatores etiológicos é

dificultado pela impossibilidade de se avaliar o grau de intensidade da sua ação

sobre a embriogênese normal, além das limitações éticas que envolvem estudos de

reprodução humana (MODOLIN et al, 1996).

Portanto, as medidas preventivas recaem sobre os fatores ambientais

conhecidos, os quais geralmente são passíveis de serem manipulados (KROST,

SCHUBERT, 2006).

Apesar de geralmente não atuarem isoladamente, os fatores causadores de

fissuras lábio-palatais serão tratados aqui de forma separada, a fim de facilitar a

compreensão.

2.6.1 Fatores ambientais

Várias hipóteses são citadas na literatura buscando apresentar e definir

fatores que, atuando durante a gravidez, possam justificar ou contribuir para o

nascimento de uma criança portadora de malformação.

Sua determinação e compreensão são muito importantes, pois são

passíveis de controle através de medidas preventivas (KROST, SCHUBERT, 2006).

Uma grande variedade é encontrada na literatura, como baixo nível socioeconômico

da mãe, exposição à poluição, exposição à radiação, ocupação da mãe

(LOFREDDO et al, 1994 e LEITE et al, 2005) e sazonalidade (KROST, SCHUBERT,

2006).

Além destes, destacam-se:

2.6.1.1 Fatores nutricionais

O ácido fólico é extremamente importante para o metabolismo de

aminoácidos e na síntese de DNA. Durante o desenvolvimento e crescimento do

organismo, ocorre um aumento da demanda por ácido fólico. Além disso, ele não é

sintetizado pelo organismo, dependendo de ingestão externa(CZEIZEL, 1995). Uma

eventual falta dessa substância, pode levar à ocorrência de malformações

congênitas, entre elas as fissuras orais. Estudos mostram que um metabolismo

deficiente de ácido fólico pode levar a um aumento da prevalência de fissuras orais

(BIENEGRÄBER et al, 2001). A deficiência de ácido fólico acomete cerca de 56%

das mulheres grávidas. Porém, isso pode ser compensado com uma adequada

suplementação vitamínico no período pré-conceptivo e inicial da gestação

(CZEIZEL, 1995). A suplementação alimentar com ácido fólico parece ser mais

eficiente para a prevenção de fissuras labiais do que para fissuras palatinas, devido

a uma maior influência de fatores genéticos para esse tipo de fissura (TOLLAROVA,

HARRIS, 1995). São necessárias doses de no mínimo 6mg/dia para obter-se um

efeito protetor (VIEIRA, 2007).

2.6.1.2 Fumo

Apesar de existirem estudos negando a relação entre o consumo de

cigarros na gestação e a formação de fissuras orais (LIEF et al, 1999), a grande

maioria dos autores encontrou aumento na prevalência de fissuras orais em filhos de

mulheres fumantes (LITTLE et al, 2004). Mulheres fumantes têm 30% mais chances

de gerarem um filho com fenda labial e/ou palatal e 20% mais chances de gerarem

uma criança com fenda palatina apenas (LITTLE et al, 2004).

O fator causal seria a hipóxia embrionária causada pelo uso do tabaco

(EPPLEY et al, 2005)

2.6.1.3 Drogas e substâncias químicas

Existem na literatura inúmeros estudos relacionando a prevalência de

fissuras orais e o uso de medicamentos durante a gestação. Há fortes evidências

para afirmar que as medicações que mais aumentam o risco de gerar crianças com

fissuras orais são as drogas anti-epiléticas (ABRICHANCHIAN et al, 1994) e os

antiinflamatórios corticoesteróides (RODRIGUEZ-PINILLA, MARTINEZ-FRIAS,

1998). Fármacos como o ácido retinóico e a talidomida também têm sido associados

a um aumento da ocorrência de fissuras orais (EPPLEY et al, 2005). Por isso, o uso

dessas medicações deve ser evitado no período inicial da gestação (LOFFREDO et

al, 1994).

Recentemente as estatinas foram apontadas como possíveis causadores de

um aumento da prevalência de fissuras orais (JUGESSUR et al, 2005).

O contato com agrotóxicos rurais como pesticidas e herbicidas também se

configura como um fator de risco para fissuras orais (LOFFREDO et al, 1994;

ROJAS et al, 2000).

2.6.2 Fatores genéticos

É inquestionável a participação de fatores genéticos na etiologia da

malformação labiopalatal, sendo possível oferecer aos pais um prognóstico acerca

da probabilidade de se ter um filho com o problema, assim como orientar sobre o

potencial das crianças afetadas em transmitirem a malformação para uma futura

prole (aconselhamento genético) (OSHTOFF, 1992).

Na maioria dos casos, o surgimento de uma criança fissurada é um

acontecimento esporádico, não se detectando outro caso na família. Entretanto, a

chance de um irmão de uma criança com fenda labial com ou sem envolvimento

palatino também ser afetado é cerca de 30-40 vezes maior que o risco presente na

população em geral. Sendo assim, a história familiar detalhada é necessária para

estabelecer se pode haver outros parentes com fissura labial, fenda palatina ou

ambos, ou se há ocorrência de outras anomalias que podem dar indícios da etiologia

da fenda/fissura (LEES, 2005).

Evidências a partir de várias pesquisas entre a população, estudos em

gêmeos e pedigrees familiares indicam que cerca de 1/3 dos casos de fissuras labial

e palatal tem uma história familiar positiva ou origem genética, sendo isso mais claro

em relação à fissura labial (com ou sem fissura palatal) do que a fissura de palato

isolada (ABDO e MACHADO, 2005).

A hereditariedade é considerada fator etiológico em 25% a 30% dos casos

de fissura labiopalatina, e, destes, apenas 5% a 10% se adaptam nos modelos

mendelianos de hereditariedade (RODRIGUES et al, 2005).

Um pai ou mãe portador de fissuras orais tem de 3 a 5 % de chances de

gerar um filho fissurado. Porém se já possuir um filho com esse problema, as

chances de ter outro filho afetado sobem para 40% (MERRIT, 2005).

No entanto, apesar da hereditariedade representar um papel importante no

aparecimento de fissuras, os dados obtidos sugerem fortemente a ocorrência de

combinação entre muitos genes (poligenes) e sua interação com o meio ambiente –

Teoria Multifatorial (ABDO e MACHADO, 2005).

2.7 EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA DAS FISSURAS ORAIS

Os estudos epidemiológicos sobre fissuras orais geralmente deparam-se

com um viés de seleção. Isso ocorre devido ao fato de que as informações sobre as

anomalias geralmente são coletadas de banco de dados de instituições, hospitais ou

clínicas, onde nem sempre é feito um registro adequado do problema (SAYETA et

al, 1989).

Dentre as malformações congênitas faciais, as anomalias labiopalatais são

consideradas as mais comuns (GRAZIOSI et al, 1998). Sua freqüência varia de 1

para 640 nascimentos a 1 para 2.500 nascimentos, dependendo do país onde foi

realizado o estudo (GONZAGA et al, 2001).

As fissuras labiais com ou sem fenda palatina são a quarta malformação

congênita mais comum e a malformação oral de maior prevalência, com cerca de 1,4

casos para cada 1000 nascidos vivos. Já a fenda palatina isolada possui uma

prevalência de cerca de 0,4/1000 nascidos vivos.(MERRIT, 2005).

De acordo com a OMS(Organização Mundial da Saúde), a Bolívia é o país

com a maior prevalência de fissuras labiais com ou sem envolvimento de fenda

palatina, com 2,3 casos a cada 1000 nascidos vivos. O Brasil possui uma

prevalência de 1,2 para cada 1000 nascimentos vivos (WHO, 2003).

Já para o caso de fenda palatina isolada, de acordo com a OMS, o país com

maior prevalência é a Finlândia, com 1,43 para cada 1000 nascidos vivos. O Brasil

apresenta uma prevalência de 0,45 para cada 1000(WHO, 2003).

Existem vários estudos avaliando a prevalência das fissuras orais no Brasil

e exterior.

Na América do Sul, Menegotto e Salzano (1991) avaliaram 849.341

nascidos vivos encontrando uma prevalência de 1 fissurado para cada 1000

nascidos vivos.

Na Europa, as prevalências variam de 1,81 casos para 1000 nascidos na

antiga Tchecoslováquia, 1,74/1000 na Finlândia e 1,69/1000 na Dinamarca

(DERIJCKE et al, 1996).

Antoszewski e Kruk-Jeromin (1998), encontraram 267 casos de fissuras

labiopalatais entre os anos de 1981 e 1985, na Polônia, num universo de 132.723

nascimentos, revelando uma prevalência média de 2 casos por 1000 nascimentos.

Rajabian e Sherkat (2000), encontraram uma prevalência de 1,03 fissurados

para 1000 nascidos vivos no Irã.

No Japão, de uma amostra de 303.738 bebês, foi encontrada uma

prevalência de 1,4 fissurados por 1000 nascidos vivos (NATSUME et al, 2000).

Al Omari e Al-Omari (2004), investigaram a prevalência de fissuras

labiopalatais entre crianças jordanianas nascidas no período de 1991 até 2001. A

prevalência encontrada foi de 1,39 fissurados por 1000 nascidos vivos.

No Brasil também existem vários estudos relatando a prevalência de

fissuras faciais.

O primeiro estudo brasileiro que se tem notícia sobre fissuras lábio-palatais

foi realizado por Nagem Filho (1968), em Bauru, São Paulo. Ele encontrou uma

prevalência de 1,54/1000 escolares pesquisados.

Collares et al (1995), com uma amostra de pacientes no período de 1983 a

1993, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, encontraram uma prevalência de

1,32/1000.

Loffredo et al (2001), realizaram um estudo de prevalência de fissuras orais

no Brasil entre 1975 e 1994. Encontraram uma prevalência de 0,19 fissurados por

1000 nascidos vivos, sendo que as regiões mais afetadas foram a centro-oeste e

sudeste ao passo que a região menos afetada foi a norte. Os autores verificaram

também que a incidência aumentou 2,58 vezes nos vinte anos abrangidos pelo

estudo. O aumento desses números pode dever-se, em parte, à melhoria dos

registros. Porém, provavelmente, há um aumento real, talvez devido ao aumento dos

teratógenos ambientais e à menor mortalidade neonatal (WATSON, 2005). Esse

aumento pode ainda estar ligado à baixa mortalidade pós-natal e ao progresso da

técnica cirúrgica e dos cuidados extra cirúrgicos, que conferiram uma maior

qualidade estético-funcional, tornando esses pacientes mais vinculados à sociedade,

havendo, como conseqüência, uma transmissão da deformidade em decorrência de

procriação (NUNES, 2005).

Cunha et al (2004) realizaram um estudo de caso controle na cidade de

Pelotas-RS no período de 1990 a 2002, onde verificou-se uma prevalência de

fissuras labiais com ou sem envolvimento palatino de 0,78:1000 nascidos vivos.

É possível encontrar pacientes portadores de fissuras orais com outra

malformação ou síndrome associadas (HAGBERG et al, 1998). O índice varia de

18% (Al Omari e Al Omari, 2004) a 35% (HAGBERG et al, 1998). Dentre as

síndromes, a mais comum é a de Pierre-Robin (LARSON, et al, 1998).

Com relação à raça, as fissuras orais atingem mais freqüentemente

descendentes de asiáticos e índios americanos (MERRIT, 2005).

Na população de raça branca existe uma freqüência de fenda labial

(associada ou não à fenda palatal) na proporção de 1/1000 nascidos vivos (com

variações de 0,7 a 1,3). Observa-se freqüência mais alta em determinadas raças,

como os índios americanos (3,6 /1000), os japoneses (2,1/1000) e os chineses

(1,7/1000). Os negros têm a prevalência mais baixa (0,3/1000)(BARBOSA NETO,

1996).

A mais alta prevalência de fissuras labiais numa mesma raça já

documentada ocorre entre os índios Bari, na Venezuela, com 12/1000 membros da

etnia (BALLEW et al, 1993).

Furlaneto e Pretto (2000), concluíram que, dos pacientes portadores de

algum tipo de fissura, 54,6% eram do gênero masculino e 45,4% do gênero

feminino. Nunes (2007), verificou que 55,6% dos pacientes com fissura eram do

gênero masculino, resultado semelhante ao verificado por al Omari e al Omari

(2004) na Jordânia, cujos dados demonstraram que 55% dos pacientes fissurados

avaliados eram do sexo masculino.

As fissuras labiais (com ou sem envolvimento palatino), acometem mais o

sexo masculino, ao passo que as fissuras palatinas isoladas acometem com mais

freqüência o sexo feminino (MERRIT, 2005)

De acordo com França e Locks (2003), em estudo em Joinville, SC, 55,6%

dos pacientes fissurados eram do gênero masculino e 44,4% do feminino. A fissura

pós-forame incisivo ocorreu mais freqüentemente no gênero feminino (1,61/1), e a

fissura transforame incisivo foi mais freqüente no gênero masculino (2,14/1). A

fissura pré-forame incisivo também foi mais freqüente no gênero masculino (1,66/1).

A grande maioria dos estudos mostra uma prevalência maior de fissuras

labiais com ou sem envolvimento palatino do que de fissuras palatinas isoladas. E se

as fissuras labiais forem separadas entre fenda labial isolada e fenda labial com

envolvimento palatino, verifica-se uma maior prevalência destas (DERIJKE et al,

1996). Ou seja, a forma mais severa de fissura também é a mais comum.

Nunes (2007), encontrou uma prevalência de 65,1% de fissuras labiais com

ou sem envolvimento palatino, contra apenas 34,9% de fendas palatinas isoladas.

Nos casos de fissuras labiais isoladas, o lado esquerdo é afetado cerca de 2

vezes e meia a mais do que o lado direito e as fissuras bilaterais correspondem a

cerca de 16% dos casos (RAJABIAN e SHERKAT, 2000).

Já nos casos de fissuras labiais com envolvimento palatino, o lado esquerdo

também é cerca de três vezes mais afetado do que o lado direito enquanto as

fissuras bilaterais correspondem a 35,5% dos casos (RAJABIAN e SHERKAT,

2000).

No Brasil, Loffredo et al (2001) constataram que 26% dos casos de fissuras

orais se referiam à fissura palatina isolada, sendo que a maior proporção foi de

fissuras labiais ou labiopalatais 74%.

Nos estudos que usaram a classificação de Spina como referência, os

resultados não se alteraram significativamente.

Bertoglio (1995), em estudo realizado na FUNDEF, verificou que 67% dos

pacientes avaliados eram portadores de fissura transforame, sendo 26% bilateral,

21% unilateral esquerda e 20% unilateral direita. Por outro lado, 18% dos pacientes

apresentaram fissura pré-forame, distribuída da seguinte forma: 1% unilateral direita

parcial; 4% unilateral direita total; 8% unilateral esquerda parcial, 3% unilateral

esquerda total; 2% bilateral total. Além disso, 14% dos pacientes apresentaram

fissura pós-forame.

França e Locks (2003), verificaram que as fissuras unilaterais foram mais

encontradas que as bilaterais (5,83/1) e ocorreram mais no lado esquerdo que no

lado direito (7,75/1). Com relação ao tipo de fissura, os autores observaram que a

fissura pós-forame incisivo foi a mais comumente encontrada (40,27%), seguida pela

transforame incisivo (30,55) e fissura pré-forame incisivo (22,22%)

Cerqueira et al (2005) verificaram que, quanto ao tipo de fissura, a pós-

forame incisivo prevaleceu em 41,33% dos casos, seguida da transforame incisivo

com 33,16%, e da pré-forame incisivo com 24,49%, sendo o lado esquerdo o mais

acometido.

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVOS GERAIS

O objetivo geral desse estudo é avaliar a prevalência das fissuras orais nos

pacientes atendidos pela FUNDEF(Fundação para Reabilitação das Deformidades

Crânio-Faciais) em Lajeado-RS, no período de 2000 a 2005, de acordo com a

classificação proposta por Spina.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

O objetivo específico desse estudo é avaliar como os tipos de fissuras orais

dos pacientes atendidos pela FUNDEF se distribuem em relação ao sexo em seus

portadores.

4 MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo epidemiológico quantitativo, descritivo,

retrospectivo e não randomizado.

Primeiramente solicitou-se, formalmente, acesso aos arquivos da Fundação

para Reabilitação de Deformidades Crânio-Faciais (FUNDEF) em Lajeado-RS, a

qual foi obtida (APÊNDICE A).

Após, encaminhou-se o projeto de pesquisa para o Comitê de Ética em

Pesquisa do Centro Universitário Univates em Lajeado-RS. O mesmo, conforme a

resolução 099/2007, obteve parecer favorável de acordo com os preceitos da

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (ANEXO A). Ressalta-se que a

coleta dos dados e sua utilização, seguiu e seguirá os preceitos éticos que norteiam

a pesquisa com seres humanos, estando sob inteira responsabilidade do

pesquisador.

Os dados foram coletados pelo pesquisador diretamente dos arquivos

informatizados da FUNDEF, garantindo a confidencialidade dos sujeitos da

pesquisa.

Na pesquisa, foram englobados todos os pacientes atendidos pela

FUNDEF entre 1º de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2005, inclusive.

Nessa instituição, os pacientes têm suas malformações classificadas de

acordo com a classificação proposta por Spina et al (1972). Essa mesma

classificação foi usada como referência no presente estudo.

Portanto, as fissuras foram divididas em 3 grupos:

I- Fissuras pré-forame incisivo: quando atingirem apenas o lábio superior, ou

o lábio superior mais a arcada dentária. São subdividas em:

-parcial (quando atinge apenas o lábio)

-direita -total (quando atinge o lábio e a arcada

alveolar)

A: unilateral

-esquerda -parcial

-total

B: bilateral -parcial

-total

C: mediana -parcial

-total

II- Fissuras transforame incisivo: quando atingem o lábio superior e o palato

duro simultaneamente. Subdividem-se em:

A: unilateral -direita

-esquerda

B: bilateral

III- Fissuras pós-forame incisivo: quando atingem apenas o palato.

Subdividem-se em:

A: completa (quando atingem o palato mole e duro)

B: incompleta (quando atingem apenas o palato mole).

Coletou-se do arquivo examinado, além do tipo de fissura, o sexo do

portador. O registro dos dados foi feito em fichas específicas criadas para tal

(APÊNDICES B, C, D).

A análise estatística consistiu na obtenção das freqüências absolutas e

relativas.

Após a coleta, os dados foram digitalizados através de gráficos e tabelas do

software MICROSOFT EXCEL 2003.

5 RESULTADOS

No período de 2000 a 2005, foram atendidos pela FUNDEF 851 pacientes

portadores de algum tipo de fissura oral (Tabela 1). Destes, 463 (54,41%) eram do

sexo masculino e 388 (45,59%) do sexo feminino (Gráfico 1).

Tabela 1 - Número de pacientes atendidos pela FUNDEF entre 2000 e 2005, de

acordo com o ano e com o gênero.

Pacientes 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total

Masculino 48 38 56 106 99 116 463

Feminino 35 32 59 54 112 96 388

Total 83 70 115 160 211 212 851

Fonte: FUNDEF, 2007.

Pode-se perceber que, de maneira geral, a quantidade de pacientes atendida

pela Fundação vem aumentando ano após ano. O ano que registrou uma maior

ocorrência de casos foi 2005, com 212, ao passo que o ano com menor número de

casos foi 2001, com 70 pacientes atendidos.

Gráfico 1 - Porcentagem de pacientes atendidos pela FUNDEF entre 2000 e 2005 de

acordo com o gênero.

54,41% 45,59%

Sexo Masculino Sexo Feminino


Quando analisamos os tipos de fissura, percebemos que as mais comuns

foram as transforame (44,77%), seguidas das pós-forame (25,62%) e das pré-

forame (25,38%) (Tabela 2, Gráfico 2).

Tabela 2-Tipos de fissura atendidas pela FUNDEF entre 2000 e 2005, números

absolutos e relativos.

Tipo de fissura Número %

Pré-forame 216 25,38

Transforame 381 44,77

Pós-forame 218 25,62

Outras 36 4,23

Total 851 100


Gráfico 2 – Tipos de fissuras atendidas pela FUNDEF entre 2000 e 2005, números

relativos.

4,23%25,38%

44,77%

25,62%

Pré-forame Transforame Pós-forame Outras


Dentre as fissuras transforame, as unilaterais representam 32,08% do número

total de pacientes, enquanto as bilaterais representam 12,70%. Entre as fissuras

pré-forame, as unilaterais somam 22,68% do total, ao passo que as bilaterais

compreendem apenas 2,70% dos pacientes atendidos. Já entre as fissuras pós-

forame, as completas representam 13,04% do número total, enquanto as

incompletas representam 12,57% (Gráfico 3).

Quando relacionamos o sexo do portador com o tipo de fissura verificamos

que o tipo mais comum tanto no sexo masculino como no sexo feminino são as

fissuras transforame, representando, respectivamente, 50,32% e 38,14% (Tabela 3).

Gráfico 3 - Tipos de fissuras atendidas pela FUNDEF entre 2000 e 2005, números

relativos.

2,70%

13,04%

32,08%

12,57%

12,69%4,23%

22,68%

Pós-forame completa Pós-forame incompletaPré-forame bilateral Pré-forame unilateralTransforame unilateral Transforame bilateralOutras


Tabela 3 - Tipos de fissuras atendidas pela FUNDEF entre 2000 e 2005, de acordo

com o gênero.

Tipo de Fissura Masculino

n %

Feminino

n %

Total

n %

Pré-forame bilateral 15 3,24 8 2,06 23 2,70

Pré-forame unilateral 114 24,62 79 20,36 193 22,68

Transforame bilateral 72 15,55 36 9,28 108 12,69

Transforame unilateral 161 34,77 112 28,87 273 32,08

Pós-forame completa 48 10,37 63 16,24 111 13,04

Pós-forame incompleta 35 7,56 72 18,56 107 12,57

Outras 18 3,89 18 4,64 36 4,23

Total 463 100 388 100 851 100


Dentre o sexo masculino, as fissuras transforame unilaterais foram as mais

verificadas, compreendendo 34,77% do total das fissuras deste gênero, seguidas

das fissuras pré-forame unilaterais (24,62%) e das fissuras transforame bilaterais

(15,55%) ( Tabela 3, Gráfico 4).


relativos, sexo masculino.

3,24%

24,62%

7,56%10,37% 3,89%

34,77%

15,55%



Entre o sexo feminino, verificou-se uma ordem de prevalência semelhante ao

sexo masculino. Novamente a mais freqüente foi a fissura transforame unilaterais

com 28,87%, seguidas da fissura pré-forame unilateral com 20,36%. Porém, com a

3ª maior freqüência, ao contrário do sexo masculino, entre o sexo feminino

encontram-se as fissuras pós-forame completas com 16,24% (Tabela 3, Gráfico 5).


relativos, sexo feminino.

28,87%

9,28%4,64%16,24%

18,56%

2,06%20,36%



6 DISCUSSÃO

A Fundação para Reabilitação das Deformidades Faciais (FUNDEF), fundada

em 1993 em Lajeado-RS, é uma instituição que presta atendimento multidisciplinar

para pacientes portadores de fissuras orofaciais. É centro de referência estadual em

atendimento destes tipos de anomalias. Desde sua fundação 1481 pacientes

portadores de algum tipo de fissura orofacial receberam atendimento.

Ao verificar o número de pacientes atendidos pela instituição, percebe-se que

no estudo realizado anteriormente (BERTOGLIO, 1995), num período de 4 anos

(1992-1995) foram atendidos 108 pacientes, numa média de 27 pacientes/ano. No

período entre 2000-2005, chegaram à FUNDEF 851 pacientes fissurados, numa

média de 141,83 pacientes/ano.

As fendas orofaciais são os defeitos congênitos faciais mais prevalente

(GRAZIOSI et al, 1998). As fendas labiais, com ou sem envolvimento palatino são a

anomalia mais freqüente dentro deste grupo. No Brasil, segundo a Organização

Mundial de Saúde, existe uma prevalência de 1,2 casos para cada 1000 nascidos

vivos. Já nos casos de fendas palatinas isoladas, a prevalência alcança 0,45 casos

para 1000 nascidos vivos (WHO, 2003).

Existe um consenso entre os estudos de prevalência de fendas orofaciais em

apontar as fendas labiais com ou sem envolvimento palatino como mais freqüentes

do que as fendas palatinas isoladas (RAJABIAN E SHERKAT, 2000; LOFREDO

2001; MERRIT, 2005; NUNES 2007). No presente estudo os resultados não foram

diferentes. As fendas labiais com ou sem envolvimento palatino representaram

70,15% (597) do número total, ao passo que as fendas palatinas isoladas apenas

25,62% (218).

A complexidade das fendas orofaciais, o número de estruturas envolvidas e a

grande variedade de formas apresentadas tem tornado a classificação dessas

anomalias um grande desafio para os pesquisadores (RODRIGUES E TORRES,

2001).

No Brasil tem sido usada com bastante freqüência a classificação de Spina,

proposta em 1972 para avaliar as fissuras orofaciais (BERTOGLIO, 1995; FRANÇA

e LOCKS, 2003; CERQUEIRA, 2005).

Esse método de classificação foi escolhido para o presente estudo por

diversas razões: Primeiramente, por ser um método bastante completo, abrangendo

praticamente a totalidade das possibilidades de apresentação das fendas faciais.

Além disso, essa classificação já fora usada anteriormente para avaliar a prevalência

de fendas orofaciais na FUNDEF (BERTOGLIO, 1995), o que possibilitou

acompanhar e comparar o comportamento da distribuição desse tipo de anomalia

entre os pacientes atendidos na instituição.

Verificou-se que as fissuras transforame foram as mais prevalentes (44,77%),

seguidas das pós-forame (25,6%) e das pré-forame (25,3%). Esses dados diferem

de alguns estudos onde a classificação de Spina foi usada (FRANÇA E LOCKS,

2003; CERQUEIRA, 2005). Nestes, encontrou-se uma maior prevalência de fissuras

pós-forame, seguida das fendas transforame e finalmente das fendas pré-forame.

Porém, ao comparar-se com os resultados obtidos no estudo realizado

anteriormente na instituição (BEROGLIO, 1995), observa-se que há uma

consonância com a prevalência dos diferentes tipos de fissura, onde a fenda

transforame foi a mais freqüente.

Com isso, percebe-se que o tipo mais severo de fenda orofacial também é o

mais prevalente. Isso implica um impacto físico e psicológico maior para o paciente e

seus familiares, além de aumentar significativamente a complexidade e o custo do

tratamento, visto que tal deformidade exige uma abordagem terapêutica muito mais

ampla.

Percebe-se que houve uma manutenção do comportamento da distribuição

dos tipos de fissura nos pacientes atendidos pela FUNDEF nos dois estudos

realizados.

Dentre as fissuras transforame, as unilaterais foram mais prevalentes do que

as bilaterais (2,53/1). Entre as fissuras pré-forame, as unilaterais novamente foram

mais prevalentes que as bilaterais (8,39/1). Já entre as fissuras pós-forame, as

completas obtiveram uma leve vantagem sobre as incompletas (1,04/1). Esses

dados vão de encontro aos encontrados por diversos estudos que utilizaram a

mesma classificação. Nesses casos também as fissuras unilaterais foram mais

freqüentes (FRANÇA e LOCKS, 2003; CERQUEIRA, 2005).

Infelizmente, nos dados oferecidos à pesquisa, não constava o lado

acometido pela fissura. Isso impediu uma completa classificação dos tipos de

anomalia. Sabe-se, contudo, que o lado esquerdo costuma ser mais afetado que o

lado direito (BERTOGLIO, 1995; RAJABIAN E SHERKAT, 2000; FRANÇA e LOCKS,

2003; CERQUEIRA, 2005).

Quando relacionamos gênero com ocorrências de fissuras orofaciais, vemos

que o sexo masculino costuma ser mais atingido (FURLANETO E PRETTO, 2000; Al

OMARI e Al OMARI, 2004; NUNES, 2007). No presente estudo não foi diferente.

Encontrou-se uma prevalência maior entre o sexo masculino(1,19/1)

Ao analisar o gênero com o tipo de fissura vemos que a literatura relaciona

uma maior prevalência de fissura pré-forame e transforame com o sexo masculino e

fissura pós-forame com o sexo feminino (FRANÇA e LOCKS, 2003; MERRIT, 2005).

No presente estudo observou-se que, tanto no sexo masculino (50,32%) quanto no

sexo feminino (38,14%) houve uma maior prevalência de fissuras transforame.

Ressalta-se, contudo, que as fissuras pós-forame no sexo feminino apresentaram

uma freqüência considerável (34,80%), aproximando-se do tipo mais comum

(fissuras transforame).

Percebe-se que 4,23% dos casos analisados corresponderam a tipos de

fissura classificadas como “Outras”. Essas fissuras podem corresponder às

chamadas fissuras raras (oblíquas, transversas, do lábio inferior, mandibular e

submucosa).

7 CONCLUSÃO

De acordo com os objetivos e diante dos dados obtidos é possível

concluir que:

-54,41% dos pacientes eram do sexo masculino e 45,59% eram do sexo

feminino.

-As fissuras transforame foram as mais prevalentes, seguidas das

fissuras pós-forame e das pré-forame.

-Em ambos os sexos, as fissuras transforame foram as mais

prevalentes.

REFERÊNCIAS

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LISTA DE APÊNDICES

Apêndice A - Solicitação de autorização para coleta de dados junto à

FUNDEF.

Apêndice B – Modelo de ficha de coleta de dados para as fissuras pré-

forame incisivo.

Apêndice C – Modelo de ficha de coleta de dados para as fissuras

transforame incisivo.

Apêndice D - Modelo de ficha de coleta de dados para as fissuras pós-

forame incisivo.

APÊNDICE A

Lajeado, 28 de Abril de 2006.

Prezados Dr. André Cé, Dr. Celso Bertóglio e Dona Ivete Mallmann

Sou aluno do curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia

Buco Maxilo Facial junto ao CEOM, em Passo Fundo-RS, e penso em

realizar minha monografia de conclusão de curso sobre pacientes

fissurados.

Meu trabalho objetivaria constatar quais os tipos de deformidades

que acometem os pacientes da FUNDEF e quais técnicas cirúrgicas são

usadas para corrigir tais deformidades. Para isso, seria de suma importância

o acesso aos prontuários dos pacientes atendidos pela Fundação.

Venho por meio desta, solicitar autorização para coletar e analisar

dados dos prontuários dos referidos pacientes.

Solicito ainda permissão para, eventualmente, acompanhar como

observador as cirurgias realizadas por sua equipe.

Ponho-me a sua inteira disposição para esclarecer qualquer dúvida

que possa surgir. Meus contatos seguem em anexo.

Certo de sua colaboração, desde já agradeço.

Atenciosamente

______________________________

Dr. Fábio Guarnieri

CRO 13466

Fones: 3748-1297 9844-3315

E-mail: [email protected]

APÊNDICE B

Modelo de ficha de coleta de dados para as fissuras pré-forame incisivo.

Fissura pré-forame

Ano:

Número Masc. Fem.

Unilateral

direita total

Unilateral

direita parcial

Unilateral

esquerda

total

Unilateral

esquerda

parcial

Bilateral total

Bilateral

parcial

Mediana

Total

Mediana

parcial

Tipo de fissura Sexo

APÊNDICE C

Modelo de ficha de coleta de dados para as fissuras transforame incisivo.

Fissura transforame

Ano:

Número Masculino Feminino

Unilateral direita

Unilateral esquerda

Bilateral


APÊNDICE D

Modelo de ficha de coleta de dados para as fissuras pós-forame incisivo.

Fissura pós-forame

Ano:

Número Masculino Feminino

Completa

Incompleta


LISTA DE ANEXOS

Anexo A: Cópia da resolução 99/2007 do Comitê de Ética em Pesquisa

do Centro Universitário Univates.

ANEXO A

Documents

UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE … · Monografia apresentada à Unidade de Pós- ... lièvre” ou lábio leporino, designação popular pela qual essas malformações