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UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Caroline Francisco Guimarães Cristiane Rezende Sant’ Anna ANÁLISE DA COMPLACÊNCIA PULMONAR DINÂMICA ATRAVÉS DE NÍVEIS MENSURADOS DE VOLUME CORRENTE EXPIRATÓRIO EM PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO CTI DA ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS. Lins SP 2015

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UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Fisioterapia

Caroline Francisco Guimarães Cristiane Rezende Sant’ Anna

ANÁLISE DA COMPLACÊNCIA PULMONAR DINÂMICA ATRAVÉS DE NÍVEIS MENSURADOS DE VOLUME CORRENTE EXPIRATÓRIO EM

PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO CTI DA ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS.

Lins – SP

2015

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CAROLINE FRANCISCO GUIMARÃES CRISTIANE REZENDE SANT’ ANNA

ANÁLISE DA COMPLACÊNCIA PULMONAR DINÂMICA ATRAVÉS DE

NÍVEIS MENSURADOS DE VOLUME CORRENTE EXPIRATÓRIO EM

PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO CTI

DA ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS.

Trabalho de Conclusão de Cruso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a orientação do Me Antonio Henrique Semençato Júnior e orientação técnica da Profª Ma. Jovira Maria Sarraceni.

LINS – SP

2015

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Guimarães, Caroline Francisco; Sant’ Anna, Cristiane Rezende

Análise da complacência pulmonar dinâmica através de níveis mensurados de volume corrente expiratório em pacientes submetidos a Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) no Centro de Terapia Intensiva (CTI) da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins. / Caroline Francisco Guimarães; Cristiane Rezende Sant’ Anna. -- Lins, 2015.

53p. il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2015.

Orientadores: Antonio Henrique Semençato Junior; Jovira Maria

Sarraceni

1. Centro de Terapia Intensiva. 2. Complacência Pulmonar. 3. Volume Corrente. 4. Ventilômetro de Wright. 5. Pressao de Pico. I Título.

CDU 615.8

G977a

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CAROLINE FRANCISCO GUIMARÃES

CRISTIANE REZENDE SANT’ ANNA

ANÁLISE DA COMPLACÊNCIA PULMONAR DINÂMICA ATRAVÉS DE

NÍVEIS MENSURADOS DE VOLUME CORRENTE EXPIRATÓRIO EM

PACIENTES SUBMETIDOS A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO CTI

DA ASSOCIAÇÃO HOSPITALAR SANTA CASA DE LINS.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do título de Bacharel em ________________________.

Aprovada em: _____/______/_____

Banca Examinadora:

Prof(a) Orientador(a): Antonio Henrique Semençato Júnior

Titulação: Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e

Mestre em Terapia Intensiva

Assinatura: _________________________________

1º Prof(a): ______________________________________________________

Titulação: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: _______________________________________

2º Prof(a): ______________________________________________________

Titulação: ______________________________________________________

_______________________________________________________________

Assinatura: _________________________________

Lins-SP

2015

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AGRADECIMENTOS

A DEUS

Por ser a base para tudo em minha vida, por me proteger e guiar, em um

caminho de bem, fazendo-me ser mais humana durante essa caminhada, me

fazendo superar todas as barreiras que a vida nos impõe.

AOS MEUS PAIS e FAMILIARES

Obrigada por tudo que já fizeram por mim, pelo grande apoio nessa jornada,

sem vocês, tudo se tornaria muito difícil. Obrigada por toda compreensão

mediante aos meus dias sem paciência, quando cansada achava que muitas

coisas não dariam certo. Amo vocês.

AOS MEUS AMIGOS: CLÓVIS, NÁDIA E CRISTIANE

A vocês agradeço todo o companheirismo desde os primeiros anos de nosso

curso, por jamais me decepcionarem, não sei como seria sem vocês,

certamente serão profissionais de excelência fazendo o diferencial na vida de

muitas pessoas.

AO MEU ORIENTADOR:JÚNIOR

Obrigada pelo carinho e dedicação que sempre teve com nossa turma, mas de

forma especial com seus orientados, nos tornamos uma família. Você é um

grande profissional e faz toda a diferença. Muito sucesso!!

À PROFESSORA JOVIRA

Obrigada pela compreensão, paciência e dedicação que foram fundamentais

nesse processo.

Caroline Francisco Guimarães

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus primeiramente, por ter me ajudado a chegar até aqui,

sempre me dando força nos momentos mais difíceis, e por ter conseguido

vencer mais uma etapa da minha vida.

Agradeço aos meus pais por sempre me darem o maior apoio e suporte em

tudo que necessitei, e por estarem sempre acreditando em mim.

Agradeço também aos meus amigos que sempre estiveram ao meu lado me

ajudando. Agradeço aos meus professores por sempre estarem ao meu lado,

me ajudando em tudo que precisei, e por todo aprendizado que obtive com

eles.

Cristiane Rezende Sant’ Anna

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RESUMO

No decorrer dos tempos à fisioterapia vem assumindo um papel de extrema importância dentro das unidades de terapia intensiva junto ao paciente crítico, destacando assim uma atenção maximizada aos processos terapêuticos, bem como o direcionamento e aprofundamento técnico científico da mecânica ventilatória pelo profissional que atua nessa área. Durante a mecânica ventilatória são realizadas mensurações da complacência dinâmica e estática, e da resistência pulmonar, além das trocas gasosas, por meio de índices que apontam seus valores. Desta forma a mecânica ventilatória abrange de forma muito especial o profissional da área de fisioterapia intensivista no que diz respeito ao estudo das forças que sustentam e movem os pulmões e a parede torácica, conjuntamente a resistências e fluxos. O conhecimento morfofisiológico do aparelho respiratório e sua inter-relação com equipamentos de suporte ao mesmo devem receber maior atenção e aprofundamento inerente ao reconhecimento de sua função. Para que seja iniciada a ventilação mecânica é necessário que o fisioterapeuta tenha amplo conhecimento das modalidades e parâmetros utilizados na prótese ventilatória. Nos ventiladores mecânicos de terceira geração em diante podemos observar na grande maioria o volume corrente através do display e sua mensuração real serem conseguidas utilizando-se um Ventilômetro de Wright. A presente pesquisa fora efetuada no Centro de Terapia Intensiva (CTI) da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins e teve como objetivo principal analisar as condições da complacência pulmonar dinâmica, executando a razão entre o volume corrente obtido por meio de ventilometria, com a diferença entre a pressão de platô e a pressão expiratória final positiva, obtendo-se desta forma a complacência pulmonar dinâmica real e compará-las com valores indicados no display do ventilador mecânico. Para tanto, realizou-se estatística pelo Teste T de Student e demostrando graficamente dados gerais. Completando tal estudo fora apontado que apesar de o volume corrente e a complacência dinâmica indicados no display do ventilador mecânico e observada pelo ventilômetro de Wright não apresentarem diferenças estatisticamente significativas. Graficamente foram observadas diferenças que de certa forma podem comprometer a mecânica ventilatória de pacientes criticamente enfermos, demonstrando-se assim a real necessidade de uma análise detalhada e constante dos dados ventilatórios do paciente pelo profissional de fisioterapia intensiva.

Palavras – chave: centro de terapia intensiva, complacência pulmonar, volume corrente, ventilômetro de Wright, pressão de pico.

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ABSTRACT

In course of time the therapy has had an extremely important role within intensive care units with the critical patient, thus highlighting an attention maximized the therapeutic processes and directing scientific and technical deepening of ventilatory mechanics by professionals who work in this area . During ventilatory mechanics measurements are made of static and dynamic compliance, lung resistance and, in addition to gas exchange by means of indices which point to their values. Thus ventilatory mechanics covers very special professional area of intensive therapy as regards the study of the forces that support and move the lungs and chest wall, along the resistance and flow. The morphophysiological knowledge of the respiratory system and its interrelation with the same support equipment should receive more attention and deepening inherent in the recognition of their role. For mechanical ventilation is initiated it is necessary that the physiotherapist has extensive knowledge of the methods and parameters used in ventilation support. In the third generation of mechanical ventilators, can be observed on the most current through the display volume and a real measurement be achieved using a Wright spirometer. This research was performed in the Intensive Care Unit (ICU) of the Hospital Association Santa Casa de Lins and aimed to analyze the conditions of dynamic pulmonary compliance, running the ratio of the tidal volume obtained through ventilometry, with the difference between the plateau pressure and positive end-expiratory pressure, obtaining in this way the real dynamic lung compliance and compare it to values in the mechanical ventilator display. To this end, there was statistically by Student's t test and was graphically demonstrated general data. Completing such a study pointed out that although the tidal volume and dynamic compliance indicated in the mechanical ventilator display and observed by Wright spirometer do not show statistically significant differences. Graphically differences were observed in a way that may compromise the mechanical ventilation of critically ill patients, demonstrating thus the real need for a comprehensive and continuous analysis of ventilator patient data by professional intensive physiotherapy.

Keywords: the intensive care unit, pulmonary compliance, tidal volume, Wright spirometer, peak pressure

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Demonstra os dados gerais obtidos e aqueles referentes para

execução dos cálculos da pesquisa em relação a complacência

dinâmica........................................................................................................... 41

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1- Compara os dados referentes às complacências mensuradas,

obtidas no display e dados averiguados e calculados conforme demonstrado no

aparelho............................................................................................................ 49

Gráfico 2- Apresenta a discrepância entre às complacências mensuradas,

obtidas no display e dados averiguados calculados conforme demonstrado no

aparelho............................................................................................................ 49

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LISTA DE SIGLAS

A/C - Ventilação assistido-controlada

C – Complacência

Cdyn -Complacência dinâmica

Cest -Complacência estática

CO2 – Gás Carbônico

CPT – Capacidade pulmonar total

CRF – Capacidade residual funcional

CTI – Centro de Terapia Intensiva

f- Frequência respiratória

H2O – Água

ml – Mililitros

ml/cm H2O – Mililitros por centímetro água.

O2 – Oxigênio

PEEP – Pressão Positiva ao Final da Expiração

PO2- Pressão parcial de oxigênio

Ppico- Pressão de pico

Pplatô- Pressão de platô

P-V- Pressão –Volume

SIMV – Ventilação Mandatória Intermitente sincronizada

TOT -orotraqual

VC – Volume Corrente

VM- Volume minuto

VME- Volume minuto expiratório

VMI- Ventilação mecânica invasiva

VNI- Ventilação mecânica não- invasiva

VR – Volume residual

VRE–Volume residual expiratório

VRI- Volume residual inspiratório

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO...................................................................................................13

CAPÍTULO I - ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO...16

1 DEFINIÇÃO....................................................................................................16

1.1 Cavidade nasal............................................................................................17

1.2 Faringe.........................................................................................................17

1.3 Laringe.........................................................................................................17

1.4 Traqueia.......................................................................................................18

1.5 Cavidade torácica........................................................................................18

1.6 Pulmões.......................................................................................................19

1.6.1 Bronquios..................................................................................................19

1.6.2Bronquíolos................................................................................................19

1.6.3 Alvéolos....................................................................................................19

1.6.4 Pleuras......................................................................................................20

1.7 Diafragma....................................................................................................20

2 MECÂNICA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO.................................................20

2.1 Respiração...................................................................................................21

2.1.1 Inspiração.................................................................................................21

2.1.2 Expiração..................................................................................................21

2.1.3 Pressão intrapulmonar..............................................................................22

2.1.4 Pressão intrapleural..................................................................................22

2.1.5 Resistências das vias aéreas...................................................................22

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2.2 Trocas gasosas............................................................................................23

2.2.1 Processo de trocas gasosas.....................................................................23

2.2.2 Transporte de oxigênio.............................................................................24

2.2.3 Respiração externa: trocas gasosas pulmonares.....................................24

2.2.4 Respiração interna: trocas gasosas nos capilares...................................25

2.2.5 Razão ventilação perfusão.......................................................................25

2.3 Regulação da respiração.............................................................................26

2.4 Surfactante pulmonar...................................................................................27

CAPÍTULO II - COMPLACÊNCIA PULMONAR – DOS ASPECTOS

FISIOLÓGICOS AOS PARAMÊTROS PARA AFERIÇÃO............................ 28

1. DEFINIÇÃO...................................................................................................28

1.1 Complacência pulmonar estática................................................................29

1.1.1 Complacência pulmonar dinâmica............................................................29

1.1.1.1. Propriedades elásticas do sistema respiratório....................................30

1.1.1.2 Curva pressão – volume.......................................................................30

1.1.1.3 Volume corrente.....................................................................................32

1.1.1.4 PEEP.....................................................................................................32

1.1.1.5 Pressão de pico ....................................................................................32

1.1.1.6 Pressão platô.........................................................................................33

1.1.1.7 Capacidades pulmonares......................................................................34

2 VENTILAÇÕES MECÂNICA..........................................................................34

2.1 Ventilação mecânica não invasiva...............................................................34

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2.2 Ventilação mecânica invasiva......................................................................35

2.2.1 Modos tradicionais de ventilação mecânica.............................................35

2.2.1.1 Ventilação mecânica controlada (CMV).................................................35

2.2.1.2 Ventilação assisto-controlada (A/C).......................................................35

2.2.1.3 Ventilação mandatória intermitente (IMV)..............................................36

2.2.1.4 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).....................36

2.3 Ventilometria................................................................................................36

2.4 Ventilômetro de wright.................................................................................37

CAPÍTULO III – A PESQUISA..........................................................................39

1 INTRODUÇÃO................................................................................................39

1.2 Casuística e Métodos.................................................................................39

1.3 Sujeitos........................................................................................................39

1.4 Material ......................................................................................................40

1.5 Procedimentos.............................................................................................40

1.6 Análise estatística.......................................................................................41

1.7 Resultados...................................................................................................41

1.8 Discussão....................................................................................................42

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO......................................................................44

CONCLUSÃO....................................................................................................45

REFERÊNCIAS.................................................................................................46

APÊNDICE........................................................................................................48

ANEXOS............................................................................................................50

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INTRODUÇÃO

O sistema respiratório é parte vital de nossa composição, refere-se ao

sistema orgânico de trocas de oxigênio (O2) e dióxido de carbono (CO2) com o

meio ambiente. Nos seres humanos, os principais órgãos e mais importantes

do sistema respiratório são os pulmões que estão dentro da caixa torácica e

que são responsáveis de realizar a troca de gases. Pensando nos aspectos

Morfológicos, que definem a Mecânica Respiratória, aponta-se com relevância

para o presente estudo Aspectos da Resistência Respiratória que é definida

como o conjunto de forças opostas ao fluxo aéreo, podemos ainda conceituar

resistência como a relação existente entre o gradiente de pressão e o fluxo

(DAVID, 2001).

Para Gambaroto (2006) o conceito de Complacência Pulmonar pode ser

identificado como o conjunto de forças que se opõem à distensão dos pulmões

na fase inspiratória, esta importante definição é uma relação existente entre a

alteração do volume gasoso pulmonar vinda de um, determinado valor de

variação na pressão das vias aéreas, respiratórias. Na ótica de tais

características do sistema respiratório e sua funcionalidade, temos como um

grande recurso em terapêuticas curativas a Ventilação Mecânica respiratória

que segundo David (2001), o objetivo desta é manter tanto a ventilação como

as trocas gasosas adequadas e evitar os efeitos consequentes da pressão

positiva e da distensão excessiva dos alvéolos.

Levitzky (2004) discorre a ventiloterapia que se trata da terapia através

do controle dos volumes pulmonares espontâneos, tem como base a

ventilometria que indica a mensuração dos volumes pulmonares espontâneos;

volume corrente (VC) e volume minuto (VM). Neste aspecto, tem-se como

instrumento para estabelecer tais parâmetros o Ventilômetro de Wright que

fornece valor do Volume Corrente Expiratório Mesurado em ventilação

mecânica invasiva (VMI), determinando valores fidedignos quando comparados

aos valores apresentados pelo display do ventilador, em virtude de os cálculos

basearem-se no Volume Corrente ofertado pelo ventilador.

Para Shoemaker (1992) a utilização de parâmetros mensurados pelo

fisioterapeuta durante a ventilação VMI fornecem informações para

averiguação da complacência pulmonar dinâmica (Cdyn) real em pacientes sob

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tratamento no Centro de Terapia Intensiva (CTI). Pois esses mesmos

parâmetros demonstram as variações na Cdyn real, de acordo com os valores

obtidos durante a coleta do VC Mensurado no ventilômetro de Wright,

demonstrando com maior fidedignidade a mecânica ventilatória dos pacientes

submetidos a prótese ventilatória invasiva em CTI, porque os valores

mensurados apresentam o VC real que está sendo ofertado ao paciente.

O objetivo do presente trabalho fora analisar o volume corrente

expiratório através do ventilômetro de whight e determinar a Cdyn real e desta

forma comparar com os valores obtidos no display do ventilador mecânico.

Para tanto se utilizou o Ventilômetro de Wright para obter o Volume Minuto

Expiratório (VME) realizando-se posteriormente a razão entre o VME e a

Frequência Respiratória Média (f) dos pacientes para alcançar os Valores

médios do volume corrente, executando a razão deste com a diferença entre a

pressão de pico (Ppico) e a Pressão Positiva Final Expiratória (PEEP) ofertadas

pelo Dysplay do Ventilador Mecânico.

Após averiguação, levantamento e elucidação dos dados literários,

surgiu a seguinte pergunta-problema que tem por finalidade última nortear os

argumentos e demais acerca da pesquisa executada: Existem diferenças entre

a complacência dinâmica averiguada no display do ventilador mecânico e

obtida através da ventilometria e cálculos executados pelo fisioterapeuta

intensivista em CTI?

Em resposta ao questionamento supracitado fora levantada a seguinte

hipótese: Existem diferenças entre a complacência do paciente em ventilação

mecânica pois os valores das grandezas devem ser averiguadas o mais

próximo de sua boca em virtude da relação desta com a pressão alveolar; no

entanto parâmetros evidenciados no display do ventilador mecânico

usualmente são determinados por sensores distantes da boca do paciente.

De acordo com a hipótese levantada fora realizada uma pesquisa de

caráter descritivo e de campo com abordagem quantitativa coletando,

analisando, organizando e expondo dados que se referem a Cdyn real, de

acordo com o volume expiratório mensurado e obtido pela razão do VM e

frequência respiratória através do ventilômetro de Wright pelo Fisioterapeuta e

aquelas observadas no dysplay do ventilador. Para tanto a presente está

organizada em:

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Capítulo I - Desvela os sistema respiratório e sua fisiologia na mecânica

respiratória.

Capítulo II – Discorrem os principais conceitos e definições atrelados as

características da resistência pulmonar; modos ventilatórios e suas atribuições.

Capítulo III – Descreve a pesquisa executada apresentando os

resultados em forma de gráfico e tabela, bem como discussão de acordo com

as referências bibliográficas apontadas.

Ao final será apresentada a proposta de intervenção e a conclusão da

pesquisa.

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CAPÍTULO I

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

1 DEFINIÇÃO

O sistema respiratório é responsável por fornecer O2 a todas as células

do corpo humano. Ele também é responsável pela remoção do CO2 restante

das trocas gasosas. A boca e o nariz canalizam o ar atmosférico para o interior

do corpo por meio de um sistema de pequenos tubos que chegam aos dois

pulmões situados em cada lado do coração dentro da cavidade torácica.

(SMITH, 1995)

As principais vias aéreas e estruturas do sistema respiratório são

cavidade nasal, faringe, laringe e traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos

pulmonares no interior dos pulmões. As estruturas do sistema respiratório

superior incluem o nariz, a faringe a traqueia, a árvore bronquial, os alvéolos

pulmonares e os pulmões. (SMITH, 1995)

Em termos de sua função geral o sistema respiratório é dividido com frequência em parte condutora, onde estão incluídos as cavidades e estruturas que transportam gases para e dos alvéolos pulmonares. E a parte respiratória formada pelos alvéolos pulmonares onde, ocorrem as trocas gasosas. Além destas estruturas, também inclui-se os músculos respiratórios como integrantes deste sistema. (VAN DE GRAFF, 2003, p. 603)

O ar entra no corpo principalmente pelas narinas (e, ás vezes, pela

boca). As narinas comunicam-se com a cavidade nasal que se prolonga no

interior do crânio e se une posteriormente com a faringe. A faringe é um tubo

que se estende parcialmente para baixo na região do pescoço. A primeira parte

da faringe transporta somente ar, mas, na sua porção inferior, também passam

alimentos e líquidos. A laringe, local onde encontram-se as cordas vocais, liga a

faringe a traqueia. Uma dobra isolada de cartilagem, a epiglote situa-se logo

acima da entrada da faringe e a obstrui durante a deglutição para evitar que

alimentos e líquidos entrem na traqueia. (SMITH, 1995)

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1.1 Cavidade nasal

Principal via para o ar alcançar ou deixar os pulmões, é forrada por uma

membrana mucosa aderente que prende partículas de pó e

microrganismos; dividida em dois compartimentos por uma placa central de

cartilagem (septo nasal).O epitélio olfatório, se encontra no teto da

cavidade, são os órgãos olfativos. (SMITH, 1995)

1.2 Faringe

De acordo com Marieb & Hoehn (2009) a faringe faz a comunicação da

cavidade nasal e a parte superior da boca com a laringe e o esôfago

inferiormente, denomina-se como garganta. Possui um formato afunilado

medindo aproximadamente cerca de 13 cm de comprimento, é composta por

músculos esqueléticos ao longo do seu comprimento. Ela e dividida em três

regiões:

Parte nasal da faringe localiza-se na parte posterior à cavidade nasal e

inferior ao osso esfenoide e superior ao palato mole. Possui função exclusiva

de servir como passagem, na deglutição o palato mole e a úvula palatina são

movidos para cima impedindo a entrada de alimento na cavidade nasal.

(MARIEB & HOEHN, 2009)

Parte oral da faringe possui localização na parte posterior à cavidade

oral com continuidade através de uma abertura arqueada chamada de

garganta. Permite a passagem do alimento deglutido e do ar inspirado através

da parte oral da faringe devido a sua extensão que se inicia no palato mole e

finaliza na epiglote. (MARIEB & HOEHN, 2009)

Parte laríngea da faringe esta localizada na parte posterior da epiglote e

se estende até a laringe, onde ocorre a divergência das vias respiratórias e

digestivas. É revestida por epitélio estratificado plano, e serve de via para a

passagem de ar e alimento. (MARIEB & HOEHN, 2009)

1.3 Laringe

Um tubo curto e cartilaginoso que liga a faringe á traqueia, junto com as

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pregas vocais nelas presentes, desempenham um papel importantíssimo na

fala. (SMITH, 1995)

A laringe tem três funções, sendo as duas principais fornecer uma via livre para a passagem de ar e agir como um mecanismo alternador para direcionar o ar e o alimento para os canais apropriados. A terceira função da laringe e a produção da voz, por conter as pregas vocais. (MARIEB & HOEHN, 2009, p.733)

1.4 Traqueia

A principal via aérea para os pulmões com aproximadamente 11 cm de

comprimento e mantida aberta, contra a pressão de órgãos vizinhos, por anéis

de cartilagem em forma de C. A Traqueia divide-se em duas vias aéreas

chamadas brônquios principais, um para o pulmão direito e o outro para o

pulmão esquerdo, Cada um destes brônquios divide-se mais a adiante em

brônquios lobares e, estes em segmentares, e, finalmente, em minúsculos

bronquíolos. Essa contínua ramificação é denominada árvore bronquial. Nas

regiões mais profundas dos pulmões, de formato cônico ocorrem as trocas

gasosas (ácinos pulmonares). (KAPANDJI, 2001)

1.5 Cavidade torácica

Espaço ocupado pelos pulmões, revestido por uma camada de

membrana pleural cuja a continuidade é manter o líquido pleural que reveste a

face interna da caixa torácica (pleura parietal) e a face externa dos pulmões

(pleura visceral). (KAPANDJI, 2001)

O tórax é constituído pelos ossos esterno, costelas, cartilagens costais

além das vértebras torácicas. É limitada anteriormente pelo esterno,

superiormente pela clavícula e inferiormente pelo músculo diafragma. A

cavidade torácica fixa á coluna vertebral posteriormente, e ao osso esterno na

anteriormente, além de proteger os órgãos internos. Há 12 costelas de cada

lado, totalizando 24. As sete superiores são chamadas verdadeiras, fixando-se

diretamente ao esterno, anteriormente. A oitava e a décima, são denominadas

falsas costelas, pois fixam-se indiretamente ao esterno através da cartilagem

costa. A 11ª 12ª são chamadas de flutuantes pois não têm fixações anteriores.

(MOORE, DALLEY, AGUR,2009)

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1.6 Pulmões

Os dois pulmões, de consistência esponjosa, ocupam a maior parte da

cavidade torácica, sendo, portanto protegidos por esta. Juntos, formam o

órgão mais extenso do corpo. Sua função essencial é a troca gasosa capitando

o oxigênio vital do ar atmosférico e eliminando o dióxido de carbono não

utilizável. (KAPANDJI, 2001)

O pulmão esquerdo é dividido em lobos superior e inferior, através da

fissura obliqua e com tamanho menor que o pulmão direito. Enquanto que o

pulmão direito possui três lobos o superior , médio e o inferior dividido pelas

fissuras obliqua e horizontal .(MARIEB & HOEHN,2009)

1.6.1 Brônquios

Existem dois brônquios principais, cada um suprindo um pulmão. Este

por sua vez ramifica-se progressivamente em brônquio lobares e segmentares.

Um dos cinco ramos do brônquio principal; cada um abastecendo um

determinado lobo pulmonar. Esses brônquios, em seguida, dividem-se em vias

aéreas de pequeno diâmetro denominadas brônquios segmentares.

(KAPANDJI, 2001)

1.6.2 Bronquíolos

Terminações minúsculas das ramificações provenientes dos brônquios

segmentares ou de terceira ordem, dentre os quais se destacam os

bronquíolos terminais e respiratórios. Destaca-se que a hematose além de

ocorrer nos capilares alveolares também recebe contribuição dos Ácinos

respiratórios. (SMITH,1995)

1.6.3 Alvéolos

Os alvéolos são câmaras microscópicas nas terminações da árvore

bronquial; parede de epitélio simples pavimentoso sobreposta a uma fina

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camada de membrana basal; superfície externa intimamente associada aos

capilares pulmonares.

Ao redor dos alvéolos existem redes de capilares. O oxigênio de dentro

do alvéolo para o interior dos capilares sanguíneos através da difusão entre as

paredes alveolares e capilares.

O dióxido de carbono se difunde do sangue para o interior do alvéolo. Existem mais de 300 milhões de alvéolos nos dois pulmões, proporcionando uma grande superfície para a troca gasosa, aproximadamente 40 vezes maior do que a superfície externa do corpo. (SMITH, 1995, p.134)

1.6.4 Pleuras

A pleura é uma fina camada serosa que reveste os pulmões, podendo

ser dividida em pleural parietal que cobre a parede torácica e a parte superior

do diafragma, e em pleura visceral que cobre a parte externa dos pulmões.

Entre as pleuras localiza-se a cavidade pleural que é preenchida com o liquido

pleural, produzido pelas pleuras. Esse líquido tem a função de lubrificação dos

pulmões facilitando seu deslizamento sob a parede torácica durante os

movimentos ventilatórios. (MARIEB & HOEHN, 2009)

1.7 Diafragma.

De acordo com Marieb & Hoenh (2009) diafragma, um músculo grande

(sua área superficial é de aproximadamente 250 cm²) em uma forma de cúpula,

que separa o tórax da cavidade abdominal. O diafragma é tido como parte

integrante da parede torácica e deve ser sempre levado em consideração na

análise da mecânica da parede torácica. O diafragma é o principal músculo

inspiratório sendo responsável por aproximadamente 2/3 do ar que é

introduzido nos pulmões durante a respiração normal tranquila (denominada

eupeneia). Quando um indivíduo esta em posição ortostática ou em

sedestação, o diafragma é responsável por cerca DE 1/3 A ½ do volume

corrente. Ele é inervado pelos nervos frênicos, que deixam a medula espinal

entre o 3° e o 5° segmento cervical. As fibras musculares do diafragma se

inserem no esterno, nas seis costelas inferiores e na coluna vertebral por meio

de dois pilares.

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2 MECÂNICA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

2.1 Respiração

O movimento físico do ar entrando e saindo dos pulmões é gerado por

diferenças de pressão, entre comparando á pressão atmosférica circunvizinha.

As diferenças de pressão são produzidas pela expansão do tórax e dos

pulmões por ação muscular e de maneira passiva, o que lhes permite regressar

em seguida ás suas dimensões anteriores. A frequência e a intensidade da

respiração podem ser modificadas conscientemente. Entretanto, a necessidade

subjacente de se respirar é controlada por aéreas internas do tronco encefálico,

onde respostas, para regular os músculos da respiração (do que usualmente

não somos conscientes) ocorrem de acordo com os níveis de dióxido de

carbono e oxigênio no sangue. (SMITH, 1995)

A respiração ou ventilação pulmonar é composta por duas fases:

inspiração na qual o ar flui para dentro dos pulmões, e a expiração, o período

no qual o ar ira fluir para fora destes.

As pressões respiratórias, são sempre relacionadas á pressão atmosférica. Ao nível do mar, a pressão atmosférica é de 760 mmHg. Esta pressão também pode ser expressa em unidades atmosféricas: pressão atmosférica = 760 mmHg = 1 atm. Uma pressão respiratória negativa em qualquer área respiratória, como a de -4 mmHg, será indicativo de que a pressão nesta aérea é mais baixa que a pressão atmosférica. Uma pressão respiratória positiva será mais alta que a pressão atmosférica, e a pressão respiratória igual a zero tornasse equivalente á pressão atmosférica. (MARIEB e HOENH,2009,p744).

2.1.1 Inspiração

Marieb e Hoehn (2009) descreve que a inspiração e a entrada de O2

para dentro dos pulmões, promovendo um aumento em todas as dimensões da

caixa torácica. Com isso os músculos inspiratórios o diafragma e os intercostais

externos são ativados fazendo uma contração.

2.1.2 Expiração

De acordo com Marieb & Hoehn (2009) a expiração é a saída de CO2

dos pulmões, isso vai depender mais da elasticidade pulmonar do que da

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contração muscular impedindo o colabamento dos pulmões. Enquanto os

músculos inspiratórios relaxam e retornam ao seu comprimento de repouso a

caixa torácica se relaxa e os pulmões se retraem, diminuindo o volume torácico

e intrapulmonar. Os músculos expiratórios são ativados contraindo os músculos

da parede abdominal, principalmente os músculos oblíquos e transverso do

abdômen, com essa contração há o aumento da pressão intra-abdominal

comprimindo os órgãos abdominais superiormente ao diafragma e rebaixando

as costelas.

Para Marieb e Hoehn (2009, p.747) “o controle dos músculos da

expiração é importante quando a regulação precisa de efluxo de ar dos

pulmões é necessária.”

2.1.3 Pressão Intrapulmonar

A pressão intrapulmonar é pressão dentro dos alvéolos. Esta pressão

aumenta e diminui com as fases da ventilação, mas sempre em algum

momento, torna-se equivalente a pressão atmosférica. (MARIEB & HOENH,

2009)

2.1.4 Presão Intrapleural

A pressão dentro da cavidade pleural, também oscila com as fases da

ventilação, mas aproximadamente 4 mmHg menor. Desta maneira nota-se que

a pressão pleural, é sempre negativa quando relacionada a pressão

intrapulmonar. (MARIEB & HOENH, 2009)

2.1.5 Resistência das Vias aéreas

A resistência do fluxo aéreo reside no trato respiratório superior,

incluindo nariz, boca, faringe, laringe e traqueia. Durante a respiração nasal o

nariz constitui cerca de 50% da resistência total das vias aéreas. A maior parte

do resto da resistência se encontra nos brônquios médios, segmentares e

subsegmentares, até aproximadamente a sétima geração das vias aéreas

periféricas, sendo assim pequena sua responsabilidade em torno de apenas

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10% a 20%. (GAMBAROTO, 2006)

A resistência representa o total de forças que se opõem ao fluxo dos

gases nos pulmões quando um diferencial de pressão é neles aplicado. Ela é

calculada medindo-se as pressões na boca e na cavidade intrapleural e

dividindo a diferença pelo fluxo aéreo, a medida pode ser obtida de forma não

invasiva, durante a respiração normal, a partir do registro da pressão

intrapleural.(GAMBAROTO, 2006)

2.2 Trocas gasosas.

O corpo não pode armazenar oxigênio precisa de abastecimento

contínuo ele também produz, constantemente, o dióxido de carbono como um

produto descartável. A troca gasosa significa a permuta de dióxido de carbono

e oxigênio nos pulmões e nos tecidos. (SMITH, 1995)

O oxigênio é fisicamente introduzido para o interior do corpo pela

expansão dos pulmões. Quando ele alcança os sacos em fundo cego

microscópicos da via aérea pulmonar, o gás dissolve-se na camada de líquido

de revestimento dos espaços aéreos (alvéolos). Ele, então passa para a

corrente sanguínea, que distribui o oxigênio para cada célula do corpo. No

interior das células, as mudanças químicas, conhecidas como respiração

celular, usam oxigênio nos mecanismos aeróbicos.

Para Smith (1995) dióxido de carbono, tóxico, é um subproduto desse

processo, mas a troca gasosa elimina-o no ar. Tanto nos dois pulmões quanto

nos tecidos do corpo, os gases passa por difusão o processo de passagem de

uma região de maior para a de menor densidade.

2.2.1 Processo de troca gasosa.

Quando o ar, rico em oxigênio alcança os alvéolos – pequenos sacos em

fundo cego dentro dos pulmões – Este irá permear diversas membranas para

alcançar os eritrócitos no sangue. Mas essas camadas são tão finas que a

distância total é apenas 0,001mm. (SMITH, 1995)

O oxigênio contido no ar alveolar dissolve-se na camada de líquido que

reveste o alvéolo e difunde-se pela parede capilar venosa. O oxigênio entra no

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plasma sanguíneo no interior do capilar, rapidamente prende-se a hemoglobina

no eritrócitos. O dióxido de carbono difunde-se para fora do plasma sanguíneo

e entra no ar alveolar no interior dos alvéolos (espaço aéreo). O sangue

oxigenado deixa o coração pela artéria aorta (a artéria principal do corpo) e

circula por meio de uma rede arterial em direção aos tecidos do corpo.

O sangue rico em oxigênio é transportado pelos tecidos em capilares

mais finos. As células sanguíneas vermelhas que chegam aos tecidos são ricas

em oxigênio. O oxigênio deixa a hemoglobina no interior das células vermelhas

do sangue, e difunde-se pela parede do capilar sanguíneo para dentro do

interstício.

Níveis de oxigênio são mais altos no sangue que em tecidos circunvizinhos. A diferença em níveis força o oxigênio a romper sua ligação para a hemoglobina nas células vermelhas e difundir-se para fora do sangue e para dentro da célula adjacente. O contrário aplica-se ao dióxido de carbono, que se difunde do tecido para dentro do plasma. (SMITH,1995.p135)

O CO2 difunde-se para fora da célula tecidual, cruza a parede do capilar

venoso e vai para dentro do plasma sanguíneo.

2.2.2 Transporte de Oxigênio

Cerca de 98% do sangue que entra no átrio esquerdo proveniente dos

pulmões acabou de passar através dos capilares alveolares e tornou-se

oxigenado a uma pressão parcial de oxigênio (PO2) em torno de 104 mmHg.

Outros 2% do sangue vem da aorta, através da circulação brônquica, que

supre basicamente os tecidos profundos dos pulmões e não é exposta ao ar

pulmonar. Esse fluxo de sangue é denominado “fluxo do desvio”, significando

que o sangue é desviado além das aéreas de trocas gasosas. Ao deixar os

pulmões, a PO2 do sangue do desvio fica em torno da PO2

do sangue venoso

sistêmico normal, aproximadamente 40 mmHg.

Quando este sangue se combina nas veias pulmonares com o sangue

oxigenado dos capilares alveolares, essa chamada mistura venosa de sangue

que faz com que a PO2 do sangue que entra no coração esquerdo e é

bombeado para a aorta diminua para cerca de 95 mmHg. Essas mudanças na

PO2 do sangue em diferentes pontos do sistema circulatório. (MARIEB &

HOENH, 2009)

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2.2.3 Respiração Externa: trocas gasosas pulmonares.

Durante a respiração externa, o sangue venoso que flui através da

circulação pulmonar é oxigenado nos capilares pulmonares, retorna ao coração

e, posteriormente, é distribuído pelas artérias sistêmicas para todos os tecidos

corporais. A mudança da cor do sangue, verificada nos capilares pulmonares,

ocorre devido á captação do O2 e á sua ligação com a hemoglobina nos

eritrócitos. (MARIEB & HOENH, 2009)

Ao mesmo tempo, a eliminação do CO2 do sangue ocorre com a mesma velocidade. Os próximos fatores que influenciam o movimento do oxigênio e do dióxido de carbono através da membrana respiratória, destacam-se como: Gradiente das pressões parciais e a solubilidade dos gases. Razão entre a ventilação alveolar e a perfusão sanguínea pulmonar, e as características estruturais da membrana respiratória. (MARIEB & HOENH, 2009, p.754)

2.2.4 Respiração interna: trocas gasosas nos capilares

Durante a respiração interna, as pressões parciais e os gradientes de

difusão são inversos aos verificados na respiração externa nas trocas gasosas

pulmonares. No entanto, os fatores que promovem as trocas gasosas entre os

capilares sistêmicos e as células teciduais são basicamente idênticos àqueles

dos pulmões. As células teciduais continuamente utilizam O2 para suas

atividades metabólicas e produzem CO2. (MARIEB & HOENH,.2009)

Como a PO2 nos tecidos é sempre menor do que a do sangue arterial sistêmico, o O2 é movido rapidamente do sangue para os tecidos até atingir o equilíbrio e, inversamente, o CO2 é movido rapidamente a favor do seu gradiente pressórico das células teciduais para o sangue. Como resultado, o sangue venoso drenado a partir dos capilares teciduais retorna ao coração. (MARIEB & HOENH, 2009, p.756)

2.2.5 Razão Ventilação Perfusão

Para que as trocas gasosas sejam bem sucedidas, deve haver uma

minuciosa combinação, ou relação, entre a ventilação (fluxo de ar nos alvéolos)

e a perfusão (fluxo sanguíneo nos capilares pulmonares). (MARIEB & HOENH,

2009)

Em alvéolos com ventilação inadequada, a saturação de dióxido de

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carbono se torna baixa, resultando em uma constrição das arteríolas que

irrigam estes alvéolos, e o sangue é direcionado para áreas mais ventiladas,

onde a PO2 é alta e a captação de O2 será mais eficiente. Nos alvéolos onde a

ventilação é máxima, as arteríolas pulmonares dilatam, aumentando o fluxo

sanguíneo nesse local. Sendo assim nota-se que o mecanismo de auto

regulação que controla os músculos vasculares pulmonares é o oposto do

mecanismo que controla a maioria das arteríolas na circulação sistêmica.

(MARIEB & HOENH,2009)

Enquanto alterações da saturação de oxigênio (SPO2), alveolar afetam o

diâmetro dos vasos sanguíneos pulmonares, causando alterações no diâmetro

dos bronquíolos. As vias aéreas associadas a aéreas com alto nível de CO2

alveolar são dilatadas, permitindo que o mesmo seja eliminado do corpo mais

rapidamente.

2.3 Regulação da respiração

A ventilação pulmonar é principalmente uma ação involuntária e rítmica

tão eficiente que continua funcionando até mesmo quando uma pessoa está

inconsciente. A fim de que o centro nervoso de controle possa funcionar de

forma adequada, necessita de propriedades de monitoramento, estimulação e

inibição de forma que o corpo possa responder adequadamente ás

necessidades metabólicas aumentadas ou diminuídas. Além disso, o centro

deve estar ligado ao cérebro para receber os impulsos voluntários. (MARIEB &

HOENH, 2009)

Os três centros respiratórios do encéfalo são as áreas da ritmicidade, apnêustica e pneumotáxica. A área da ritmicidade, localizada no bulbo, contém dois conjuntos de corpos de células nervosas que formam as porções inspiratória seguem através dos nervos frênicos e intercostais e estimulam o diafragma e os músculos intercostais. Impulsos da porção expiratória estimulam os músculos expiratórios.(VAN DE GRAAFF, 2003, p 623)

Segundo Van De Graff (2003) duas porções agem de maneira recíproca.

O estiramento de receptores na pleura visceral dos pulmões proporciona

retroalimentação através dos nervos vagos para estimular a porção expiratória.

As áreas apnêustica e pneumotáxica estão localizadas na ponte. Essas

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áreas influenciam a atividade da área de ritimicidade. O centro apnêustico

promove a inspiração e o centro pneumotáxico inibe a atividade dos neurônios

inspiratórios.

2.4 Surfactante pulmonar

Os alvéolos têm apenas 0.2mm de diâmetro quando estão

completamente preenchidos por ar. Ocasionalmente os alvéolos poderiam

perder sua capacidade de armazenamento diante, da poderosa tensão

superficial em suas camadas de revestimento. Esse processo de esvaziamento

é evitado por uma substância natural denominada surfactante. Ela é produzida

pelas células alveolares e consiste principalmente de substâncias gordurosas,

tais como colesterol, fosfolipídios e proteínas. Além de manter o alvéolo

expandido, desempenha o papel de incapacitar ações de microrganismos,

prevenindo certas infecções pulmonares. (SMITH, 1995)

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CAPÍTULO II

COMPLACÊNCIA PULMONAR – DOS ASPECTOS FISIOLÓGICOS AOS

PARAMÊTROS PARA AFERIÇÃO.

1 DEFINIÇÃO

Toda estrutura elástica tem como propriedade fundamental oferecer

resistência á deformação. Os pulmões por sua vez tem sua mecânica definida

por estas características. Sua morfologia é determinada por uma estrutura

elástica, interligando artérias, vias aéreas e o interstício. Sua capacidade de

expandir-se é chamada de complacência (C). Para expandir os pulmões é

necessário um mínimo esforço, que ocorre naturalmente, na atividade da

respiração. Esse esforço é realizado pelo músculo diafragma e pelos músculos

intercostais externos. Quando a capacidade de expansão está diminuída, o

pulmão encontra-se com complacência reduzida. A diminuição da

complacência é por si só perigosa, pois impõe um maior trabalho ao sistema

respiratório para que os pulmões estendam-se e haja a passagem do ar para

dentro destes. Em disfunções agudas pode evoluir rapidamente para

insuficiência respiratória. (LEVITZKY, 2004).

Em condição crônica, insuficiência ocorre de forma lenta e progressiva

no decorrer dos anos, tornando o esforço do trabalho respiratório cada vez

maior, dificultando a expansão pulmonar. Em sua definição clássica a

complacência pulmonar é relatada como uma relação entre pressão e volume,

onde a capacidade de distensibilidade dos pulmões permeia a entrada de ar

nas vias aéreas.

A extensão na qual os pulmões se expandirão por cada unidade de aumento na pressão transpulmonar (se um tempo suficiente for permitido para atingir o equilíbrio) é chamada complacência pulmonar. A complacência total de ambos os pulmões num adulto normal é, em média, de 200 mililitros de ar por centímetro de pressão de água transpulmonar. (GUYTON,HALL,2006,p.473) transpulmonar. (GUYTON;HALL,2006,p.473)

David (2001) descreve que é importante consideramos que associada a

variação dos volumes pulmonares ocorre também uma variação da pressão.

Na faixa fisiológica normal de variação de pressão (-5 a -10 cmH2O) o pulmão

é bem distensível, para cada variação de 1 cmH2O ocorre uma variação de 200

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ml de ar, contudo se o pulmão já estiver expandido, pequenas variações de

volume, geram uma grande variação de pressão impondo um aumento do

trabalho aos músculos inspiratórios. Devido a distensibilidade dessas

estruturas a contração muscular, estabelece uma diferença de pressão, dentro

e fora dos pulmões permitindo a passagem de ar ao sistema respiratório.

Para David (2001) durante a distensão, ocorre diferenças nas pressões

do sistema respiratório gerando uma diferença entre pressão alveolar e a

pressão atmosférica em torno do tórax.

1.1 Complacência pulmonar estática (Cest)

De acordo com David (2001) a Cest do sistema respiratório, conceitua-se

a partir da complacência pulmonar sendo assim, é determinada como um

estado de distensibilidade mantido nos pulmões sem que, haja uma

movimentação efetiva da musculatura envolvida no trabalho respiratório.

Durante o trabalho respiratório seu valor é superior ao da complacência

pulmonar dinâmica, é definida em fluxo zero, com a musculatura relaxada e

após um ponto de estabilidade do sistema respiratório.

A complacência da caixa torácica modifica-se por exemplo com as mudanças das pressões intra-abdominais. Como a complacência varia com o volume pulmonar, é importante que comparações progressivas sejam feitas sempre com o mesmo volume. (DAVID, 2001,p.86)

É possível notar a redução da complacência pulmonar a altos volumes e,

quando a mesma encontra-se próxima a capacidade pulmonar total.

A determinação é feita no momento de fluxo zero, após uma pausa de 3 a 4 segundos, na pressão de platô , para que não exista significativa influência da resistência nas vias aérea e da viscoelasticidade. Neste ponto é zero a diferença de pressão nas vias aéreas e é quando a pressão nestas vias

aproxima-se da pressão existente nos alvéolos. (DAVID, 2001, p.86)

1.1.1 Complacência pulmonar dinâmica (Cdyn)

Ao passo que a Complacência Pulmonar dinâmica é definida como o

padrão de distensibilidade da caixa torácica, em relação a volumes de pressão

que compõe o sistema respiratório e sua mecânica de funcionamento. Para

Levitzky (2004) a complacência dinâmica é identificada como um ponto da

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curva volume-pressão determinado entre os limites máximos e mínimos de

pressões geradas durante o ciclo respiratório (final da inspiração e da

expiração).

1.1.1.1 Propriedades elásticas do sistema respiratório.

A elasticidade é uma propriedade da matéria que permite ao corpo

retornar á sua forma original após ter sido deformado por uma força sobre ele

aplicada. Os tecidos dos pulmões e do tórax são constituídos por fibras

elásticas, cartilagens, células epiteliais, glândulas, nervos, vasos sanguíneos e

linfáticos, que possuem propriedades elásticas e obedecem á Lei de Hooke, de

modo que, quanto mais intensa a pressão gerada pelos músculos respiratórios,

maior o volume inspirado. De tal forma esses músculos devem ser distendidos

durante a inspiração por meio de uma força externa. Quando essa força cessa,

os tecidos se encurtam. (GAMBAROTO, 2006)

Essa relação entre pressão e volume depende apenas da

variação de volume medida em condições estáticas, isto é, quando não há

fluxo de ar na árvore brônquica. A inclinação da curva de pressão – volume, ou

a mudança de volume por unidade de alteração de pressão.(GAMBAROTO,

2006)

1.1.1.2 Curva pressão - volume (P-V)

A porção inicial da curva corresponde a mecânica da parede torácica

com volume pulmonar baixo, neste volume existem vias aéreas colabadas, e é

preciso uma pressão mínima para abrir essas vias aéreas. A segunda parte é

uma subida quase retilínea, sendo assim, os aumentos de volume

correspondem a aumentos de pressão. È nessa parte da curva que avaliamos

a complacência estática. A inclinação dessa curva é a complacência. A porção

final da curva representa a hiperdistenção pulmonar. (LEVITZKY, 2004).

A curva do conjunto Pulmões, mais Tórax tende a ficar horizontalizada,

aproximando-se ao volume residual (VR), indicando uma complacência

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reduzida em baixos volumes representa um volume pulmonar muito baixo, com

vários alvéolos colabados que necessitam de uma pressão inicial para insuflar-

se. Também tende a ficar horizontal próxima a capacidade pulmonar total (CPT)

(hiperdistensão pulmonar – representando a distensão máxima, com todos os

alvéolos insuflados). Nestas duas situações, é preciso uma grande variação de

pressão para a obtenção de pequenas variações de volume. (DAVID, 2001).

A curva P-V nada mais é que um trajeto construído através da insuflação pulmonar, com volume corrente predeterminado, medindo-se a consequente pressão gerada no sistema medida, seria apenas um ponto no gráfico, devemos tomar várias medidas com diferentes pressões e volume criando um trajeto no gráfico. (GAMBORATO, 2006,p.239)

A elasticidade de um pulmão é determinada pelo preenchimento

pulmonar (insuflação) através das relações entre o volume e a pressão

mensuradas ao nível de fechamento das vias aéreas. As relações pressão –

volume ( P -V) sofrem influência da caixa torácica, dos pulmões e da pressão

do sistema respiratório .

Grandes distensões nos alvéolos produzem lesões nestas estruturas. A

ventilação Mecânica pode produzir lesão pulmonar pelo excesso de

enchimento alveolar e pela abertura e fechamento repetitivos de unidades

aéreas de atelectasia. (DAVID, 2001)

As informações para a manutenção das unidades abertas (PEEP)

podem ser fornecidos pela curva P- V. Da mesma maneira, a curva P-V nos

orienta quanto aos volumes máximos (hiperinsuflação) que correspondem á

diminuição da elasticidade dos sistemas. (DAVID, 2001)

As determinações das pressões da curva equivalem a valores médios do sistema respiratório, sabe-se que na posição ortostática a complacência nos ápices pulmonares apresenta-se em níveis que diferem da complacência nas regiões mais inferiores (bases, regiões dependentes) . A determinação da curva Pressão – Volume e da complacência podem ser realizadas por várias técnicas como volumes aleatórios, fluxo contínuo, superseringa e aumentos progressivos da PEEP (DAVID, 2001, p.91).

A complacência pulmonar pode estar reduzida, causando maior trabalho

da respiração para distender todo o sistema e permitindo a entrada do ar

atmosférico. De forma geral, condições que impeçam a expansão e retração

pulmonar diminuem a complacência. Condições que produzem fibrose ou

edema ou reduzem a parte funcional dos pulmões, como atelectasias,

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derrames pleurais, ascites e escoliose. (DAVID, 2001).

Outras situações que diminuem a complacência incluem: congestão dos

vasos pulmonares, processo inflamatório alveolar com presença de líquido

dentro dos alvéolos (redução do surfactante). A complacência pode estar

aumentada em idosos ou em pessoas com enfisema pulmonar. Nesta situação,

há perda de fibras elásticas, e uma vez, que o pulmão estende-se não retorna

a sua posição inicial. O problema está na expiração, com a redução do recuo

elástico que torna mais difícil a saída do ar. (DAVID, 2001)

1.1.1.3 Volume corrente (VC)

Define-se como volume corrente a quantidade de ar que entra e sai dos

pulmões durante uma inspiração e uma expiração normal, produzindo cerca de

500 ml de ar. De acordo com Emmerich (1996) durante a ventilação mecânica

o volume corrente necessita ser monitorado constantemente para que seja

definido se o grau de suporte mecânico, fornecido esta apropriado para

atender as necessidades do paciente .

1.1.1.4 Pressão positiva expiratória final (PEEP)

Segundo Presto e Presto (2006) a PEEP é uma pressão positiva

adicionada ao final da expiração no interior das vias aéreas. Para Azeredo

(2002) esta pode ser utilizada com o paciente em ventilação não – invasiva,

assim como em ventilação invasiva. Pode ser utilizada durante o desmame

ventilatório, ou ainda como solução para aqueles que necessitam de ventilação

artificial.

1.1.1.5 Pressão de pico

Tradicionalmente a monitorização da mecânica ventilatória em pacientes

intubados em regime de ventilação mecânica inclui a determinação intermitente

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das pressões, volume e fluxo durante duas situações distintas, insuflação

dinâmica e insuflação passiva do sistema respiratório. Os respiradores

microprocessados com módulos gráficos incorporados viabilizaram e

aperfeiçoaram a análise contínua dos parâmetros da mecânica respiratória.

A análise continua das curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao

tempo, assim como as curvas de fluxo x volume e pressão x volume permitem

avaliar a interação paciente-ventilador, diagnosticar precocemente falhas no

sistema ou mudanças da mecânica e fundamentalmente auxiliar nos ajustes

dos paramentos ventilatórios, tornando deste modo o processo de ventilação

mais seguro. (DAVID, 2001)

As pressões criadas no sistema respiratório (paciente e circuito), nas

diferentes fases do ciclo respiratório e ao longo do tempo, são determinadas

principalmente pelos componentes elástico e resistivo. O componente elástico

é determinado pela retração elástica dos pulmões e da caixa torácica,

enquanto o resistivo é decorrente do atrito originado pela movimentação

gasosa em todos o percurso de movimentação.

Uma das maneiras de mensurar cada um desses componentes pode ser

realizada de forma estática na modalidade volume controlado (sem ciclos

espontâneos), através de uma pausa inspiratória próxima de 1 a 2 segundos.

Nessa circunstância de ausência temporária de fluxo, observando o período

final da pausa inspiratória, verificamos a pressão gerada pela retração elástica

do sistema respiratório (pressão de platô), sendo a pressão resistiva

desprezível. A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô deve-se

ao atrito e é denominada pressão resistiva. (DAVID, 2001)

1.1.1.6 Pressão de platô (Pplatô)

Monitorização da Pplatô representa a pressão estática de retração elástica

de todo o sistema respiratório, ao final da insuflação realizada pelo ventilador

mecânico. Define-se pressão de platô como uma pressão resultante á pressão

de pico em uma ocorrência de cerca de dois segundos posteriores, que se

origina de todas as forças que se oponentes ao fluxo de ar para dentro dos

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pulmões, sendo está diretamente proporcional ao fluxo, volume, PEEP,

resistência das vias aéreas, a forças retráteis ( elástica e tensão superficial

alveolar) e inversamente proporcional a complacência

pulmonar.(AZEREDO,2002).

Durante a pausa inspiratória todo volume de ar se acomoda dentro dos

pulmões correm dois fenômenos, o stress relaxation, no qual o tecido pulmonar

entra em relaxamento e o Pendelluft que é a transferência de volume de gás

entre os alvéolos com constantes de tempo diferentes.(AZEREDO,2002)

1.1.1.7 Capacidades pulmonares

As capacidades pulmonares incluem capacidade inspiratória,

capacidade residual funcional, capacidade vital e capacidade pulmonar total. As

capacidades pulmonares são sempre constituídas por dois ou mais volumes

pulmonares.

A capacidade inspiratória é determinada como a quantidade total de ar

que pode ser inspirada após uma expiração basal. Assim, esta é a soma do VC

e do Volume Residual Inspiratório (VRI). A capacidade residual funcional (CRF)

é a combinação do volume residual (VR) e do volume residual expiratório

(VRE) e representa a quantidade de ar que permanece nos pulmões após uma

expiração basal. (MARIEB e HOENH,2003).

A capacidade vital (CV) é a quantidade total de ar movimentado nos pulmões em um ciclo ventilatório. Esta capacidade é a soma de VC, VRI e VRE. Em homens jovens saudáveis, a CV é de aproximadamente 4800 mL. (MARIEB; HOENH, 2003, p.750)

A capacidade pulmonar total (CPT) é a soma de todos os volumes

pulmonares, normalmente sendo de cerca de 6.000 mL. Os volumes e as

capacidades pulmonares (com exceção do VC) tendem a ser menores em

mulheres, devido ao menor tamanho corporal.

2 VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica e um suporte respiratório por meio de um

aparelho chamado ventilador mecânico ao paciente de acordo com seu

estado, onde auxilia nas trocas gasosas permitindo assim uma ventilação

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adequada. Ela pode ser classificada de duas formas como ventilação invasiva

e não invasiva.

2.1 Ventilação mecânica não invasiva (VNI)

A ventilação mecânica não invasiva é aplicada, quando não há

necessidade da intubação ou traqueostomia ao paciente. O suporte ventilatório

não invasivo é um método cada vez mais utilizado no paciente em insuficiência

respiratória aguda e crônica.

Para David (2001) A ventilação não invasiva é um método satisfatório

em pacientes selecionados, como portadores de DPOC reduzindo a

necessidade de intubação traqueal, o tempo de internação e a mortalidade

hospitalar.

2.2 Ventilação mecânica invasiva (VMI)

David (2001) descreve VMI como um suporte ventilatório interligado ao

paciente através de uma traqueostomia ou de uma intubação, onde são

controlados através dos modos ventilatórios.

2.2.1 Modos tradicionais de ventilação mecânica

2.2.1.1 Ventilação mecânica controlada (CMV)

De acordo com David (2001) esse modo ventilatório o paciente fica

totalmente dependente do ventilador isto é o volume corrente e a frequência

respiratória, geralmente utilizados em pacientes em estado mais graves em

processo de sedação não conseguindo realizar os drives respiratórios.

2.2.1.2 Ventilação assistido-controlada (A/C)

David (2001) refere que o modo assistido-controlado é quando o

paciente controla sua frequência respiratória, colocando-se a frequência

respiratória controlada inferior a frequência o paciente, sendo que o volume

corrente e previamente determinado. Na ausência de drives respiratórios ela

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deixa de ser assistida e passa a ser controlado, o ventilador mantém uma

frequência respiratória servindo de apoio.

Perel e Stock (1994) citam que drives respiratórios junto a ventilação

A/C podem prevenir ou adiar a atrofia dos músculos respiratórios.

2.2.1.3 Ventilação mandatória intermitente (IMV)

Perel e Stock (1994) discorrem como método onde o suporte ventilatório

ofertado ao paciente é parcial onde o ventilador fornece ciclos controlados

(mandatórios) com Volume Corrente e frequência respiratória determinados e

permite que o paciente realize ciclos ventilatórios espontâneos nos intervalos

dos ciclos mandatórios, resultando em uma menor pressão média nas vias

aéreas.

Na Ventilação Mandatória intermitente é considerada a mais indicada

entre as assistências ventilatórias por melhor distribuir o gás inspirado, além de

diminuir a possibilidade de um dessincronia entre paciente e ventilador. Este

método permite ainda uma maior atividade dos músculos ventilatórios, já que

mantém algum trabalho ventilatório enquanto está sendo utilizado. A indicação

é feita á pacientes que necessitam ser mantidos no ventilador e apresentam

intolerância á sedação, pacientes com comprometimento hemodinâmico e

aqueles que precisem de um acréscimo de oxigenação independente do nível

de trabalho ventilatório.(PEREL, STOCK , 1994)

2.2.1.4 Ventilação mandatória intermitente sincronizada ( SIMV)

De acordo com David (2001) esse modo ventilatório o ventilador efetua

ciclos mandatórios após o um drive inspiratórios do paciente, o ventilador so se

inicia um novo ciclo após o estimulo do paciente, caso não ocorra este estimulo

existirá ciclos controlados e não assistidos.

A SIMV proporciona uma melhor sincronia entre ventilador e paciente

suavizando os efeitos hemodinâmicos deletérios da pressão positiva

intratorácica.

David (2001) ainda cita que a SIMV produz um maior trabalho

respiratório, porque quanto menos ciclos mandatório-controlados e mais

ciclos espontâneos maior será o trabalho muscular respiratório .

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2.3 Ventilometria

Das diversas formas de avaliar a capacidade ventilatória os testes de

função pulmonar dispõe um direcionamento para o estado de funcionamento

do sistema respiratório. O conhecimento dos testes e a compreensão dos

dados fornecidos contribuem para uma decisão terapêutica apropriada.

(GAMBAROTO, 2006)

Durante a internação dos pacientes em CTI, os fisioterapeutas proveem

cuidados necessários á preservação da função dos músculos respiratórios, e a

ventilometria será uma das medidas de grande valor para análise de volumes e

capacidades, principalmente nos pacientes sob ventilação mecânica.

A avaliação desses e de outros dados irá demonstrar se a capacidade

ventilatória do paciente está ou não satisfatória para que possa reassumir o

controle da sua respiração espontaneamente.

Segundo Gambaroto (2006) nos pacientes traqueostomizados,

considera-se também, a ventilometria como um método de monitorização,

principalmente nos pacientes com disfunções neurológicos que podem

apresentar alterações do drive respiratório.

2.4 Ventilômetro de Wright

A ventilometria define-se como um meio seguro de obter informações

práticas acerca da mecânica respiratória. Para Azeredo (2002) com ajuda de

um ventilômetro de Wright, unido a um cronômetro, e o manômetro do

ventilador, viabiliza a mensuração de parâmetros como: Volume Minuto;

Volume corrente; Ventilação máxima voluntária; Capacidade Vital e

Capacidade Inspiratória.

Sendo que o ventilômetro Wright apresenta-se com dois ponteiros para

mensuração do volume inspirado ou expirado. Onde-se para aferir o volume

em ml (mililitros) observa-se o ponteiro maior e para aferir o volume em litros

observa-se o ponteiro menor. Por meio do cronômetro serão determinados:

Frequência respiratória; Tempo inspiratório; Tempo expiratório; Tempo total do

ciclo ventilatório. (AZEREDO, 2002)

Para mensurar o volume corrente inspirado ou expirado o ventilômetro é

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acoplado entre o tubo traqueal e o ventilador. O Fisioterapeuta então irá

analisar o volume minuto do paciente, monitorando durante um minuto as

incursões respiratórias realmente completadas no tempo de 1 minuto. Vale

ressaltar que o volume minuto geralmente observado no ponteiro maior pode

variar de 0 a 1 litro, enquanto que no ponteiro menor o volume-minuto irá variar

de 0 a 20 litros . (AZEREDO, 2002)

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CAPÍTULO III

A PESQUISA

1 INTRODUÇÃO

O presente estudo após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Unisalesiano, Protocolo nº 1.130.181 em 29/06/2015, (ANEXO I), foi realizado

no Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa casa de Lins,

localizada na Rua Pedro de Toledo nº 486, na cidade de Lins-SP, 5 vezes por

semana no período vespertino das 13:00h ás 18:00h nos meses de Agosto a

Outubro de 2015 para acompanhamento, familiarização e execução dos

procedimentos atinentes a esta, sob supervisão do Fisioterapeuta e Docente de

tal setor frente a execução e aplicação do Protocolo de Rotina em Terapia

Intensiva (ANEXO II), ponderando-se dados coletados e arquivados, de acordo

com as seguintes variáveis de interesse para presente pesquisa: Volume

Corrente mensurado; Pressão de Pico e PEEP.

1.2 Casuística e Métodos

Esta pesquisa trata-se de uma pesquisa documental descritiva e de

campo. Neste caso foi solicitado a Dispensa do Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido, (ANEXO III).

Para o estudo foram obtidas informações acerca de 37 pacientes

hospitalizados no CTI da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins nos meses

de Agosto a Outubro de 2015.

1.3 Sujeitos

Foram selecionados de forma não aleatória 37 pacientes do gênero

feminino, abrangendo assim, apenas aqueles que obedecessem ao critério de

inclusão o qual determinava que os pacientes estivessem hospitalizados no

Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins sob

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assistência Fisioterapêutica e Ventilação Mecânica Invasiva, excluindo-se para

tal aqueles que não obedecessem aos critérios supracitados.

1.4 Materiais

Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes materiais:

a) Ventilador Mecânico Dixtal- DX3012®

b) Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®);

c) Cronômetro: Aplicativo do Smartphone - Galaxy S4 (Samsung®);

d) Calculadora: Aplicativo do Smartphone - Galaxy S4 (Samsung®);

e) Jaleco

f) Luvas para procedimento (descartáveis)

g) Protocolo de rotina em terapia intensiva.

1.5 Procedimentos

Os dados foram adquiridos a beira do leito, utilizou-se para tal o

Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®) acoplando-o entre o

circuito do Ventilador Mecânico (VM) e a extremidade externa do Tubo

Orotraqueal (TOT) interligado as vias aéreas do paciente, após acoplamento

do ventilômetro entre tais extremidades e conexões destas liberava-se o botão

on com o aparelho zerado, obtendo-se o valor do Volume Minuto ( conforme

registro do tempo através do cronômetro digital do Smartphone - Galaxy S4

(Samsung®), na sequência retornava-se o botão para posição off e realizava-

se a desconexão do ventilômetro retornando o circuito do VM e o TOT em suas

posições iniciais.

Em seguida, através da razão entre o Volume Minuto e a frequência

respiratória (f), através da calculadora digital do Smartphone - Galaxy S4

(Samsung®) era obtido o volume corrente (VC) médio em ml/min. Na

sequência obteve-se a complacência dinâmica realizando-se a razão entre o

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Volume Corrente e a diferença entre a pressão de pico e a pressão expiratória

positiva final. O mesmo cálculo fora executado de acordo com tais parâmetros

fornecidos no display digital do ventilador mecânico, além de obter a própria

complacência dinâmica averiguada na tela selecionada do ventilador mecânico.

1.6 Análise estatística

A estatística desenvolvida foi mediante o uso de tabela e cálculos

através do teste T de Student para duas amostras em par para as médias.

Foram verificados tanto a variação (valores máximos e mínimos, além das

médias e desvios padrões.

A tabela 1-Demonstra os dados gerais obtidos e aqueles referentes a execução

dos cálculos da pesquisa em relação a complacência dinâmica.

Tabela 1: Cálculos em relação a complacência.

Fonte: Elaborada pelas autoras,2015 Tete T: C. DIN. Mensurada e Display = 0,53; * Volume Corrente Mensurado e Mandatório = 3

-8;

** C.DIN Mensurada e Conforme Parâmetros = 5-7

; *** C.DIN. Display e Conforme Parâmetros = 2

-6

*,** e *** Teste T de Student com duas amostras em par para as médias (hemoscedestáticas) e

distribuição bicaudal. (p<0,05) existem diferenças estatisticamente significativas.

1.7 Resultados

Os resultados gerais foram explicitador em forma de tabela (1) contendo

dados inerentes a complacência dinâmica, além do volume corrente

mensurado pelo display do ventilador, o volume corrente mensurado pelo

ventilômetro de Wright, e a complacência calculada.

Após execução estatística através do Teste T de Student para amostras

dependentes observou-se diferenças estatisticamente significativas quando

comparados os volumes correntes mensurados através do ventilômetro de

VARIÁVEIS VC (M) PEEP (M)

VC (O)

PEEP (O)

P.PICO C. DIN.

MENSURADA C. DIN.

DISPLAY

C. DIN. CONFORME PARÊMTROS

MÁXIMO 785 12 1511 12 30 49 74 151

MÍNIMO 239 5 323 5 15 11 9 16

MÉDIA/DP 442 ± 138*

7 ± 3

782 ± 276*

7 ± 3

23 ± 4

29 ± 10**

28 ± 12***

54 ± 28**/***

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Wright e o mandatório fornecido pelo display do ventilador mecânico (p=3-8),

além das complacências dinâmicas mensuradas através da obtenção de dados

a beira do leito com o Ventilômetro de Wright e avaliadas a partir dos valores

mandatórios e/ou espontâneos averiguados no display (p= 4,8-7) e aquele

obtido no display digital do próprio ventilador (p= 2,2-6). Não se observou tais

diferenças quando comparados os valores averiguados através do ventilômetro

de Wright e aqueles obtidos no display digital ventilador (p=0,53).

Observa-se através dos gráficos 1 e 2 (APÊNDICES I e II) as variações

que devem ser levadas em consideração pelo Fisioterapeuta Intensivista

durante a execução dos métodos e técnicas atinentes a prática diária em

centro de terapia intensiva e que numericamente foram corroboradas nesta.

1.8 Discussão

Conforme o II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2000), a

monitorização respiratória á beira do leito, é de fundamental importância, para

que tal controle possa assegurar um adequado tratamento ao paciente grave

em suporte ventilatório. Na presente pesquisa se realizou a mensuração de

apenas um componente inerente á mecânica ventilatória denominada

complacência dinâmica. Verificando diferenças dos valores obtidos entre o

volume corrente mensurado através do ventilômetro de Wright e aqueles

demostrados no display do ventilador mecânico.

Shoemaker et al. (1992) refere que para o indivíduo conseguir executar

um bom trabalho ventilatório, é necessário que componentes de seu aparelho

respiratório vença a elasticidade de ambos os pulmões e da parede torácica .

No II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2000), a complacência é

determinada como a medida em mililitros por centímetros de água (mL /cm

H2O) opondo-se desta forma a elastância. Determinou-se nesta pesquisa a

complacência dinâmica conforme cálculos através de dados obtidos no

ventilador mecânico e no ventilômetro de Wright.

Para Irwin (2004) quando a complacência pulmonar é medida durante

procedimentos de interrupção da respiração (a pessoa respira dentro ou fora

de um espirômetro em porções de 500ml) , o resultado é chamado quase

elástico. Na presente pesquisa determinou-se a complacência dinâmica, não

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sendo objetivo desta a complacência estática.

Segundo Nakagawa e Barnabé (2006) a complacência dinâmica ou

efetiva, simplesmente utiliza a Ppico em vez da Pplatô na equação : Cdin =

VC/Ppico – PEEP. Assim, qualquer alteração no componente resistivo e elástico

altera a Cdyn, enquanto a Cest só muda se o componente elástico do sistema

respiratório for alterado. Foram executados tais cálculos tanto com os

parâmetros obtidos através da ventilometria como aqueles demonstrados no

display do ventilador mecânico e ainda a complacência direta apresentada no

display.

Shoemaker et al. (1992) refere que fisiologicamente, essa elasticidade, é

calculada com a alteração no volume para determinada alteração na pressão

transtorácica de distensão. Na presente pesquisa os volumes correntes

mensurados através do ventilômetro de Wright e visualizados no display do

ventilador mecânico demonstraram diferenças estatisticamente significativas

assim como as complacências dinâmicas de acordo com tais volumes.

Para Barreto et al (2000) a ventilação mecânica é um método de suporte

para o paciente durante uma enfermidade aguda, não constituindo, nunca, uma

terapia curativa. O emprego da ventilação mecânica implica riscos próprios,

devendo sua indicação ser prudente e criteriosa e sua aplicação cercada por

cuidados específicos conforme se pode observar nesta.

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PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

Com a realização deste trabalho, objetivou-se constatar a comparação

dos valores mensurados pelo ventilômetro de Wright e os dados coletados no

display no que diz respeito a complacência dinâmica, mostrando a importância

do fisioterapeuta intensivista no CTI.

De acordo com a pesquisa realizada, pode-se evidenciar que o

ventilômetro de Wright não demonstrou resultados correspondentes aos

valores coletados do display, cujas informações apresentadas devem ser

conferidas.

No entanto, sugere-se a necessidade de dar continuidade a pesquisa já

iniciada no CTI da Associação Hospitalar da Santa Casa de Lins, que

evidenciou graficamente a eficácia do ventilômetro de Wright em pacientes sob

ventilação mecânica invasiva, confirmando a importância do Fisioterapeuta

durante a mensuração da complacência dinâmica.

Sendo assim, sugere-se que a ventilometria seja realizada diariamente

pelo Fisioterapeuta no CTI em questão, além de ser um método de maior

acurácia descrito pela literatura, eficaz, seguro e de fácil aplicabilidade.

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CONCLUSÃO

Após a realização da presente pesquisa pode-se concluir que o volume

corrente indicado pelo display do ventilador mecânico e aquele mensurado

através do ventilômetro de Wright apresentaram diferenças estatisticamente

significativas, assim como a complacência dinâmica de acordo com tais

volumes, quando realizadas fórmulas matemáticas. Através de gráficos

também se observou diferenças, demonstrando a real necessidade de uma

análise constante dos dados ventilatórios do paciente que se encontra sob

cuidados pelo profissional de fisioterapia que deve estar preparado para tal

procedimento, de forma crítica e concisa.

Os objetivos atinentes a tal pesquisa foram alcançados e a pergunta

problema respondida através da determinação da existência de diferenças

entre a complacência dinâmica averiguada no display do ventilador mecânico e

obtida através da ventilometria e cálculos executados pelo fisioterapeuta

intensivista em CTI.

Esta pesquisa não se esgota por aqui devendo-se realizar junto a

complacência dinâmica outras mensurações que não foram objetivo da

presente pesquisa.

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APÊNDICES

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APÊNDICE-I

Gráfico 1 – compara os dados referentes às complacências mensuradas,

obtidas no display e dados averiguados e calculados conforme demonstrado no

aparelho

APÊNDICE-II

Gráfico 2- Apresenta a discrepância entre às complacências mensuradas,

obtidas no display e dados averiguados calculados conforme demonstrado no

aparelho

49

74

151

29 28

54

11 9 16

0

20

40

60

80

100

120

140

160

C. DIN. MENSURADA C. DIN. DISPLAY C. DIN. CONFORMEPARÂMETROS

MÁXIMO MÉDIA MÍNIMO

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637

C. DIN. MENSURADA C. DIN. DISPLAY C. DIN. CONFORME PARÊMTROS

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ANEXOS

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ANEXO I – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

CENTRO UNIVERSITÁRIO

CATÓLICO SALESIANO AUXILIUM - UNISALESIANO/SP

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: Análise da complacência pulmonar dinâmica através de níveis mensurados

de volume corrente expiratório em pacientes submetidos à Ventilação Mecânica Invasiva no

CTI da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins

Pesquisador: Antonio Henrique Semençato Júnior

Área Temática:

Versão: 2

CAAE: 45198215.2.0000.5379

Instituição Proponente: MISSAO SALESIANA DE MATO GROSSO

Patrocinador Principal: Financiamento Próprio

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 1.130.181

Data da Relatoria: 29/06/2015

Apresentação do Projeto:

O projeto apresenta relevância científica.

Objetivo da Pesquisa:

Objetivos condizentes com a pesquisa.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Riscos e Benefícios condizentes com a pesquisa.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Deve-se acrescentar o intervalo de idade que serão selecionados os participantes e o sexo.

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

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Os termos apresentam-se adequados.

Recomendações:

O projeto se enquadra dentro dos aspectos éticos de uma pesquisa científica.

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Projeto adequado

Situação do Parecer:Aprovado

Necessita Apreciação da CONEP:Não

Considerações Finais a critério do CEP:

ARACATUBA, 29 de Junho de 2015.

__________________________________

Assinado por:

CLAUDIA LOPES FERREIRA

(Coordenador)

Endereço: Rodovia Teotônio Vilela 3821

Bairro: Alvorada

UF: SP

Telefone: (18) 3636-5252

E-mail: [email protected]

Cep:16.016-500

Município: Araçatuba

Fax: (18)3636-5252

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ANEXO II- Protocolo de Rotina em Terapia Intensiva

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ANEXO III- Dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SOLICITAÇÃO DE DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO

Eu, ______________________________(nome do Pesquisador responsável)

pelo projeto ______________(nome do Projeto de Pesquisa), solicito perante este

Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos - CEP da Missão Salesiano de

Mato Grosso – Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UniSALESIANO

de Araçatuba – S. P. a dispensa da utilização do TERMO DE CONSENTIMENTO

LIVRE E ESCLARECIDO para realização do projeto de pesquisa (colocar o nome

do projeto) tendo em vista que o mesmo (colocar justificativa). Nestes termos, me

comprometo a cumprir todas as diretrizes e normas reguladoras descritas na

Resolução n° 466 de 12 de dezembro de 2012, referentes às informações obtidas

com este Projeto de Pesquisa.

Araçatuba (nome cidade), ___ de____________ de ____

NOME DO PROF. Orientador (pesquisador responsável)

CPF________________

Curso de ___________________________

Instituição ____________________________