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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
AS DIFICULDADES DA APRENDIZAGEM DA CRIANÇA AUTISTA
Por: Simone de Freitas Siliprandi Moreth
Professora orientadora: Carly Machado.
Rio de Janeiro
2010
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
PROJETO A VEZ DO MESTRE
AS DIFICULDADES DA APRENDIZAGEM DA CRIANÇA AUTISTA
Apresentação de monografia ao Instituto A Vez do
Mestre - Universidade Candido Mendes como
requisito parcial para obtenção do grau de
especialista em Psicopedagogia.
Por: Simone de Freitas Siliprandi Moreth.
3
AGRADECIMENTOS
....Primeiramente a Deus, ao meu
marido pela colaboração e dedicação,
a minha amiga Cristina, pela amizade,
aos docentes do instituto AVM na
aquisição de novos conhecimentos e a
minha orientadora Carly Machado pela
orientação nesta monografia.
4
DEDICATÓRIA
.....Dedico ao meu filho Rodrigo, por me
fazer uma mãe especial,.......
5
RESUMO
O autista tem por característica a pouca ou nenhuma habilidade
social, fator esse que origina sua maior dificuldade para adquirir conhecimento
seja ele escolar quanto de rotina de vida diária. Através deste trabalho,
realizado com pesquisa sobre vasto material bibliográfico que ajudam a
entender o que é o autismo, sua história, os primeiros estudos, suas
características, os sintomas e a forma de diagnosticar e enquadrar
corretamente o caso dentro do espectro autístico para ser avaliado o melhor
método de trabalho e uma futura inserção escolar. Abordaremos ainda a
questão do tratamento multidisciplinar e os métodos utilizados mundialmente
com sucesso no desenvolvimento da criança autista, essenciais para a
melhora da sua qualidade de vida e futura inclusão de forma adequada na
escola. Ao final entenderemos as dificuldades que uma criança autista tem
para a aprendizagem e como as terapias vão ajudar na minimização dessas
dificuldades e por conseqüência a correta inclusão dela na escola regular..
.
6
METODOLOGIA
A metodologia utilizada para a confecção deste trabalho, que tem a
finalidade de transmitir de forma clara, com uma linguagem simples, de fácil
compreensão, as dificuldades de aprendizagem da criança autista, terapias e
métodos para minimiza-las e sua inserção na sociedade, incluindo aí a escola.
Para isto, o meio utilizado de pesquisa foram a leitura analítica de artigos
publicados em revista e jornais especializados, livros acadêmicos e crônicos
sobre o assunto, sites da internet, como o da divisão TEACCH da Universidade
da Carolina do Norte, das associações do mundo autista como AMA, Mão
amiga, da Dra. Carla Gikovate, sites relativos às especialidades terapêuticas
como o neuropediatria.com.br, de onde são encontrados vários fundamentos
para o correto estudo do caso.
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 08
CAPÍTULO I - O autismo 10
CAPÍTULO II - Intervenções Terapêuticas – desenvolvendo
a criança autista 18
CAPÍTULO III – A inclusão escolar da criança autista 29
CONCLUSÃO 35
BIBLIOGRAFIA 37
ÍNDICE 39
INTRODUÇÃO
8
O autismo se caracteriza pelo isolamento do autista em relação ao
mundo a sua volta, a falta de capacidade de comunicação por conseqüência,
as vezes acompanhado da ausência da fala, falta de contato afetivo, além da
falta de criatividade e compreensão a linguagem metafóricas, causando na
criança autista o isolamento dela com a sociedade. Imagine uma criança de
desenvolvimento considerado normal, tentando brincar com uma autista, se ela
não quer saber de contato, se ela não fala, se fala, a utiliza de forma
desconexa com a situação, por exemplo, ao pedir que ela abaixe a voz ela
deita no chão para falar, enfim é difícil fazer a interação entre elas duas.
No primeiro capítulo vamos caracterizar a síndrome, sua definição, o
histórico do estudo científico de Kanner a Lorna Wing, Como uma linha de
raciocínio errada sobre o caso, tomando o caso como se fosse de psicanálise ,
como é a esquizofrenia, fez com que de seus primeiros casos diagnosticados
em 1943, só fosse ter uma visão mais apurada, praticamente 3 décadas
depois, nos anos 70 e como de lá para cá houve grande desenvolvimento
terapêutico. Entenderemos como visualizar os sintomas da síndrome e como e
com quem devemos finalizar o diagnóstico. Finalizaremos com o
enquadramento correto no espectro autístico, fator preponderante para o
correto tratamento e uma futura inclusão escolar.
Já no segundo capítulo veremos as intervenções necessárias para
uma evolução do quadro, pois há perdas em vários aspectos, cognitivos,
comunicação verbal e não verbal, interação social, manutenção de rotinas,
gestos, gerando estereotipias, necessitando então de tratamento
especializado, com profissionais habilitados e capacitados para isso. Veremos
ainda métodos terapêuticos consagrados, de eficácia comprovada, utilizados
com sucesso pelo mundo, o método TEACCH e o ABA.
Finalmente no terceiro capítulo daremos uma olhada no maior dos
desafios devido a essas dificuldades, a inclusão escolar, depois da
9
apresentação dos 2 primeiros capítulos, veremos como deve ser inserida a
criança autista na escola, as possibilidades de sucesso e, para que haja
sucesso, a criança deve estar com as terapias adequadas ajustadas ao seu
caso, os cuidados com a criança e a correta aplicação dos métodos
aprendidos em consonância com a família.
Espera-se então com este trabalho monográfico que se compreenda a
síndrome, o que se espera no seu tratamento e que tente-se incluir esta
criança na sociedade, pela integração dela no ambiente que a cerca, como
qualquer outra criança para que seja um adulto independente, claro, na medida
que o comprometimento do autismo permita.
CAPÍTULO I
O AUTISMO
10
.
Uma definição sucinta de autismo encontramos no livro de Ana Maria
S. Rios de Mello, autismo , guia prático (2000) ..”Autismo é uma síndrome
definida por alterações presentes desde idades muito precoces, tipicamente
antes dos três anos de idade, e que se caracteriza sempre por desvios
qualitativos na comunicação, na interação social e no uso da imaginação.”
Os números sobre a incidência do autismo, são discordantes, em
virtude da variação do espectro, gira aproximadamente em torno de 5 a 15
casos a cada 10.000 nascimentos.
È muito importante conhecermos a síndrome para entendermos o
objeto deste estudo e que se possa intervir da melhor forma possível, a fim de
obtenção de melhor rendimento na aprendizagem da criança autista.
1.1 - Histórico.
A origem da palavra autismo vem de 1907, segundo Ajuriaguerra
(2001), Eugen Bleuer neste ano utiliza pela primeira vez a palavra autismo
para designar um transtorno psiquiátrico , no qual o paciente enclausurava-se
em um mundo interno e recusava contato com o mundo externo.
Em 1943, Leo Kanner, médico austríaco,que trabalhava no John
Hopkins Hospital,nos Estados Unidos, percebeu em um grupo de crianças,
pacientes dele sintomas comuns e característicos: dificuldades na interação
social, distúrbios na fala, alem de manutenção na rotina.
Após estudos nestes casos ele lançou, um artigo na revista “Nervous
Child”, Vol. 2 pag. 217 a 250, chamado: DISTÚRBIOS AUTÍSTICOS DO
CONTATO AFETIVO (Autistic disturbance of affective contact, título original em
inglês) criando assim o ponto de partida para o estudo do assunto no mundo.
11
“Concluiu o artigo dizendo que essas crianças vieram ao mundo
com uma incapacidae inata de constituir biologicamente o contato
afetivo habitual com as pessoas, assim como outras crianças vem ao
mundo com deficiências físicas ou intelectuais inatas. No ano seguinte,
no Journal os Pediatrics, publica um novo artigo no qual descreve mais
dois casos e nomeia a síndrome como autismo infantil
precoce.”(Ajuriaguerra,2001, pág.100)
Em 1944, Hans Asperger, que também como Kanner cursou a
universidade de Viena, escreve outro artigo: PSICOPATOLOGIA AUTÍSTICA
DA INFÂNCIA, no qual descrevia crianças com os mesmos sintomas as de
Kanner, porém sem tanta divulgação, talvez pelo artigo ter sido escrito em
alemão. Passou a ser conhecido mundialmente após a médica inglesa Lorna
Wing , nos anos 70 ter traduzido o artigo para o inglês.
Não se tem certeza sobre as causas do autismo, durante muito tempo
pensou ser culpa da falta de afeto da mãe para com o bebê, era a teoria da
“mãe-geladeira”. Conforme relata o artigo de James Laider R.,MD para a
Autism Watch (2004), já no primeiro artigo de Kanner ele chama a atenção
para o que ele viu como falta de afetividade dos pais, em seu artigo de 1949,
ele atribuiu o autismo a uma “falta real de calor maternal”, nascendo aí a teoria
da “mãe-geladeira”
.Porém foi Bruno Bettleheim com artigos nos anos 50 e 60 quem
popularizou mundialmente essa teoria,, ignorando tal como Kanner que as
mães de crianças autistas, também tinham tidos outros filhos não-autistas, o
que facilmente poria essa tese abaixo, tese , aliás que veio para atrapalhar
duas décadas de um melhor estudo sobre os casos e pondo o rótulo nas
crianças autistas como “causas perdidas”.
Ainda segundo o mesmo artigo de James Laider R.,MD , em 1964
Bernard Rimland, psicólogo com um filho autista produziu o livro: “Autismo
12
Infantil: A síndrome e suas implicações para uma teoria neural do
comportamento” que veio a atacar diretamente a teoria da “mãe-geladeira”,
gerando a primeira para o estudo neurobiológico da questão.
Após muitos estudos e observações percebeu-se que a presença ou
ausência de afeto dos pais não interferiam na presença da síndrome.
Nos anos 70, foram iniciadas pesquisas mais profundas nas buscas
das causas, a síndrome passava de uma patologia parental às interpretações
cognitivo-organicistas, os pais foram desenvolvendo uma atividade política,
exigindo e estabelecendo serviços e tratamento para seus filhos (Lansing e
Schopler, 1978).
Atualmente, crê-se que o autismo tenha causa genética, inclusive
associado a fatores ambientais, suspeita-se até da presença de timerosal (um
conservante que contém mercúrio) em vacinas, como a vacina tríplice. Porém
não se tem ainda uma conclusão absoluta não passando de especulação.
1.2 – Os Sintomas e o Diagnóstico.
Os primeiros a perceber os primeiros sintomas, geralmente são os
pais, porém até pelo instinto de proteção e de incredulidade, natural dos pais,
não é difícil ele ser percebido antes pelos parentes mais próximos, vizinhos,
pediatra, babás, profissionais da creche.. Notam que aquela criança é um
pouco diferente das outras, mais distante no convívio com primos ou colegas,
não falam, ou pouco falam, apresentam um atraso no desenvolvimento motor,
são sintomas básicos na percepção da síndrome. Se observadoras e não
tiverem receio de vir a falar com os pais, são peças importantes na descoberta
precoce do autismo, o que é muito importante para o tratamento.
È importante que os pais ajam imediatamente ao perceberem ou
serem alertados que a criança:
13
• Não apresenta contato visual, não reage as brincadeiras, aos
gestos, aos comportamentos não verbais entre alguém e a criança.
• Tem dificuldade na relação inter-pessoal, não faz amizades na
creche, na escolinha, não quer saber de contato com os irmãos ou primos, não
exprime suas emoções ou não se interessa pelo que acontece com os outros.
• Apresenta atraso na fala ou ausência dela nas suas fases de
desenvolvimento.
• Que apresenta fixação por objetos, rotinas, interesses em
geral, de onde se iniciam as estereotipias, que são espécie de “manias”.
Não é necessário que a criança apresente todos estes sintomas para
que se procure ajuda qualificada, um já é motivo de acender a “luz amarela” de
preocupação dos pais. Aparecendo essa preocupação, o ideal é a procura de
um Neuropediatra, profissional adequado a iniciar o processo de pesquisa de
sintomas, indicar os exames e profissionais afetos a estes. Normalmente são
indicadas avaliações e/ou exames com neuropsicólogo, otorrinolaringologista,
oftalmologista, além de exames de imagem receitado pelo mesmo.
Após essa verdadeira conferência médica já se tem o prognóstico
fundamentado do caso, sendo atestado pelo neuropediatra o quadro de
autismo ou não e, caso positivo qual o grau de severidade no momento.
Existem várias formatos de diagnósticos para classificação do
autismo. Por exemplo, na Grã-Bretanha e Reino Unido é utilizado, até com
certa freqüência, o CHAT (Checklist de Autismo em bebês, desenvolvido por
Baron-Cohen, Allen e Gillberg, 1992), uma escala de investigação do autismo
aos 18 meses de idade. É um bloco de nove perguntas a serem respondidas
pelos responsáveis.
Porém torna-se primordial que ao ser diagnosticado pelos
especialistas, seja enquadrado de acordo com os instrumentos diagnósticos
referências na medicina, que são a CID 10 e a DSM-IV. De acordo com eles,
para ser diagnosticado autismo, devemos necessariamente encontrar na
criança:
Pela CID- 10 - Classificação Internacional de Doenças da Organização
Mundial de Saúde:
14
• Comprometimentos qualitativos na interação social recíproca.
• Comprometimentos qualitativos na comunicação.
• Padrões de comportamento, interesse e atividades restritos, repetitivos
e estereotipados.
Pela DSM-IV - Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças
Mentais da Academia Americana de Psiquiatria:
• Prejuízo qualitativo na interação social.
• Prejuízos qualitativos na comunicação.
• Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesse e
atividades.
• Atraso ou funcionamento anormal em interação social, linguagem e
jogos imaginativos com início antes dos 3 anos
Constitui-se então que existem três quadros sintomáticos obrigatórios
formando um tripé básico do autismo, uma tríade.
Graficamente, para melhor entendermos, visualizamos assim o tripé
básico dos sintomas autísticos:
É diagnosticado então autista, o paciente que possua comprometimento
dos três pés do tripé e que os sintomas tenham, aparecido até os 3 anos.
1.3 - O espectro autístico.
Falha na interação social recíproca
Comprometimento de imaginação,
comportamento e interesses repetitivos.
Dificuldade na comunicação verbal e não verbal.
TID
15
Já vimos que o autismo é baseado em três fatores básicos para
diagnóstico: comprometimento qualitativo da comunicação, imaginação e
interação social. Porém existe variação de comprometimento em cada
indivíduo autista. Uns mais na comunicação, outros na interação social, outros
na imaginação, outros ainda apresentam extremo comprometimento nos três
fatores, como alguns apresentam pouco comprometimento dos sintomas. A
essa variação chamamos de espectro autístico, que variam de um grau leve á
um grau severo de comprometimento, importante para sabermos como atuar
em cada caso.
Para fins de nomenclatura, conforme a DSM-IV chamamos autismo de
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento – TID, como vimos no centro do tripé
da figura acima (PDD em inglês – Pervasive development disorder). Podemos
considerar o TID, na prática como sinônimo de espectro autístico, Quanto mais
invasivo mais severo é o caso.
Segundo Fombonne (2005) o Transtorno Invasivo do Desenvolvimento
possui várias classificações que variam conforme a severidade do caso, como
vimos representados graficamente no plano acima.
O autismo leve se caracteriza por ser um individuo funcional, vindo a ser
alfabetizado com, digamos, certa facilidade, com boa compreensão das tarefas
cotidianas, bom vocabulário com sentido no emprego das frases emitidas e
bom grau de sociabilidade.
Autismo Leve
Asperger
Autismo Verbal - ecolalia
Autismo não verbal
Espectro Autístico
Autismo verbal
Grau de Severidade + -
16
O asperger se aproxima muito de um caso leve de autismo,
principalmente na funcionalidade, geralmente se alfabetizam sozinhos antes
até do tempo previsto para qualquer criança, em alguns casos, com
inteligência acima do normal, memória de um super dotado, como é retratado
no personagem de Dustin Hofman no filme “Rain Man”, porém geralmente não
conseguem comunicar-se adequadamente, e normalmente são arredios como
qualquer autista severo.
Os pontos mais altos do espectro autístico são os autistas clássicos,
diferenciando entre eles a capacidade de verbalização. Todos parecem viver
num mundo a parte, que é o comprometimento da interação social, tem
dificuldades em mudança de rotina, atividades que requeiram o uso de
imaginação, tendo assim então dois dos três pés do tripé do espectro
atingidos, faltando então o grau de comprometimento do pé comunicação
verbal e não verbal para sabermos em que ponto do espectro encontra-se a
criança.
O verbal possui fala, as usa até adequadamente, mas com pouco
vocabulário e, por causa dos outros sintomas as dirige para poucos,
normalmente os pais, terapeutas, professor e alguns de seu convívio senão
diário, ao menos constante.
O verbal com ecolalia se define pela presença da fala, porém com o
uso das palavras apenas por repetição e não por uso do raciocínio, repete as
palavras que escutou, geralmente sem sentido no contexto da situação ou de
um diálogo, ás vezes vindo a repetir as palavras que escutou horas, até dias
depois, aparentemente sem sentido, porém com um olhar aguçado, como os
dos pais, veremos que foi dito aquilo anteriormente perto da criança.
O não verbal é então o caso mais severo do espectro, pois além de ter
sido atingido todos os outros sintomas, ainda possui essa defasagem. Com
tratamento até vem a comunicar-se não verbalmente, com métodos que
veremos a frente, porém normalmente não vem a adquirir a fala.
17
Excepcionalmente, se depois de adulto num rompante vier a falar ele passa
para o outro estágio mais brando.
Devemos sempre nos preocupar, com relação ao diagnóstico,
principalmente nos casos mais severos, pois autismo e retardo mental podem
vir acompanhados, alertando que são coisas diferentes.
Também podem acontecer casos de comorbidade, que é o autismo
acompanhado de outra doença ou síndrome como Síndrome de Dawn, do X-
Frágil, prematuridade, etc.vindo a complicar mais ainda o tratamento, devendo
ser lidado com o devido cuidado.
Vimos então que cada criança é um caso em particular que deve ser
mapeado todos os pontos do tripé para podermos encaixá-la adequadamente
na posição do espectro autístico para poder lidar convenientemente com o seu
caso e trata-la com as necessidades que ela possui e aprimorando e exaltando
suas qualidades, que todos as têm.
CAPÍTULO II
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS – DESENVOLVENDO
A CRIANÇA AUTISTA.
18
.
Nunca sabemos até que ponto o autista irá se desenvolver, seja a nível
cognitivo, educacional ou motor, só o tempo dirá. Cada indivíduo é único e as
vezes nos surpreendemos, tanto com o autista severo que não se acreditava
nem que fosse alfabetizado e vem a ter certo grau de independência na vida
adulta, quanto o autista de grau leve, extremamente funcional, que atinge um
bom nível de funcionalidade e para por ali. Mas só há uma certeza: O
desenvolvimento dele só vem com tratamento, intervenções terapêuticas
adequadas e precoce.
Vamos dar uma olhada no tratamento do autista, nas terapias
individualmente para um conhecimento superficial, porém abrangente o
suficiente para o entendimento do que cada profissional trabalha com a criança
autista. Veremos também dois métodos amplamente empregados para a
aprendizagem (escolar e vida diária) da criança autista, o método TEACCH e o
método ABA, métodos esses de comprovado sucesso, e de grande valia para
desenvolver a capacidade de aprender do autista, passo importante para
seguirmos a inclusão escolar.
2.1 – Tratamento multidisciplinar.
O tratamento da criança autista baseia-se no tratamento
multidisciplinar, ou seja, vários terapeutas atuam juntos no sentido de reverter
ou minimizar as defasagens apresentadas pelo quadro clínico.
As terapias fundamentais utilizadas no tratamento do autista são:
psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade,
psicopedagogia. Outras terapias não são essenciais, mas podem vir a ajudar
bastante na evolução da criança como musicoterapia e equoterapia.
19
2.1.1 – Neuropediatria ou neurologista infantil.
O neuropediatria ou neurologia infantil, é a especialidade da medicina
que cuida do autismo, como outras síndromes ou doenças do sistema nervoso
central, como definida pela DSM–IV e pela CID-10.
É o neuropedriatra quem trata do diagnóstico, quem receita a
medicação, avalia através do feedback dos terapeutas e da família como está
o andamento do tratamento, indica os exames complementares para uma
avaliação inicial como eletro encefalograma, ressonância magnética e por fim
avalia se a terapia está adequada ou não ao desenvolvimento do quadro
apresentado a ele.
2.1.2 – Medicação.
As principais drogas utilizadas no tratamento do autista são:
Os neurolépticos, utilizados para reduzir as manifestações psicóticas
caso tenha boa resposta uma conseqüente melhoria do aprendizado, embora
possa apresentar efeitos colaterais como sedação excessiva, rigidez muscular,
alteração do movimento muscular, e tremor. (KATZUNG, 2008)
As anfetaminas, utilizadas na tentativa de diminuir a hiperatividade e
melhorar a atenção, tem como efeitos colaterais o aparecimento de excitação
motora, irritabilidade e a diminuição do apetite. (KATZUNG, 2008)
Os anti-opióides, utilizados no tratamento de dependência a drogas, tem
sua ação principalmente em quadros de auto agressividade, provoca
tranqüilidade, diminuição da hiperatividade,da impulsividade, da repetição
persistente dos atos, palavras ou frases sem sentido (estereotipias).
(KATZUNG, 2008)
20
Embora existam efeitos colaterais, o uso da medicação é benéfico e de
extrema valia para o tratamento e o lidar com o autista, devendo ser indicado
quais, medido, dosado e avaliada sua relação benefício/efeito colateral pelo
médico responsável pelo acompanhamento do autista,
2.1.3 – Psicologia.
O psicólogo ou neuropsicólogo, é quem através da psicoterapia ajuda a
melhorar a parte cognitiva, tenta adequar a idade mental a cronológica do
autista (SCHWARTZMAN, 1995), além de orientar os principais interessados:
os pais, que são as pessoas que mais sofrem com o diagnóstico inicial, muitas
vezes levando um tempo grande entre este diagnóstico e a ação, precisando
eles dessa ajuda. Também são quem mais lidam com a criança e quem mais
interferem positiva ou negativamente no seu desenvolvimento.
2.1 4 – Fonoaudiologia.
A dificuldade de relacionar-se com o mundo é tão intensa nas
crianças autistas que elas se mostram demasiadamente resistentes a
qualquer alteração do ambiente, nos aspectos físicos, sensoriais,
comportamentais, entre outros. Elas estabelecem rituais que não podem ser
mudados sem causar forte agitação, perturbação extrema ou manifestação
de medo diante de barulho ou de objetos em movimento.( KANNER,1943
apud FERNANDES, 1996)
O fonoaudiólogo é quem atua na área de comunicação verbal da
criança, uma das mais afetadas pelo autismo. Tem a intenção de despertar a
fala da criança, depois de despertada e para quem já a tem, aperfeiçoá-la,
melhorar a questão do diálogo, desenvolvendo sua linguagem receptiva e
expressiva, ensinando-a a interagir com o ambiente ao seu redor, na obtenção
da escrita, e no caso do autismo não verbal avaliá-lo e traçar uma terapia
21
especial para ele, pois mesmo sem a fala, o fonoaudiólogo é muito importante
no seu desenvolvimento, mesmo que mínimo, para ele adquira sua forma de
comunicação.
2.1 5– Terapia ocupacional.
A terapia ocupacional pode beneficiar a pessoa autista, atendendo e
desenvolvendo a qualidade de vida da pessoa como individuo. O objetivo é
introduzir, desenvolver e manter habilidades que permitam o indivíduo
participar o mais independente possível nas atividades diárias tão
significativas. Desenvolver o aprendizado com as habilidades motoras fina,
habilidades de interação, habilidades de auto cuidado e a socialização são os
pontos alvos que devem ser atingidos.
Com os métodos da terapia ocupacional, a pessoa com autismo pode
ser ajudada tanto em casa, quanto na escola, ensinando-o atividades como se
vestir, se alimentar, ir ao banheiro adequadamente, arrumar-se ou enfeitar-se
adequadamente. E ainda desenvolver a coordenação motora fina e a
coordenação visual necessária para se aprender a ler e fazer atividades
manuais, a coordenação motora grossa para habilitar o indivíduo a andar de
bicicleta ou até mesmo andar adequadamente, e as habilidades de percepção
visual necessário para a escrita.
A terapia ocupacional faz parte de um esforço colaborativo de médicos
e educadores, assim como dos pais e outros membros familiares.Com esse
tipo de tratamento, a pessoa com autismo pode se mover adequadamente na
vida social com toda desenvoltura necessária nas atividades de vida
diária.(Fonte: site www.autismoemfoco.com.br/terapiaocupacional ,
acessado em 15/08/2010)
22
2.1.6 – Psicomotricidade.
O psicomotricista trabalha a parte de lateralidade, estímulo percepto-
cognitivo, coordenação motora, de acordo com a carência apresentada pelo
caso. Através de jogos e atividades lúdicas trabalha-se o desenvolvimento da
defasagem na coordenação motora, que no autismo é acentuada a perda na
coordenação motora fina, como segurar um lápis, o ato de pinçar uma moeda,
se conseguir segurar o lápis, fazer uma linha com ele. O andar desengonçado
também comumente presente indica a falta de coordenação motora ampla,
também trabalhada pelo profissional. (NEGRINE, 1998)
Apesar de trabalharem alguns elementos em comum, a terapia
ocupacional e a psicomotricidade são trabalhos diferenciados porém
complementares,.
2.1.7 – Psicopedagogia.
A psicopedagogia estuda o processo de aprendizagem e suas
dificuldades, tendo, portanto, um caráter preventivo e terapêutico.
Preventivamente deve atuar não só no âmbito escolar, mas alcançar a família
e a comunidade, esclarecendo sobre as diferentes etapas do desenvolvimento,
para que possam compreender e entender suas características, evitando assim
cobranças de atitudes ou pensamentos que não são próprios da idade.
Terapeuticamente a psicopedagogia deve identificar, analisar, planejar, intervir
através das etapas de diagnóstico e tratamento. (SAMPAIO, 2009)
O psicopedagogo por conseqüência é um profissional preparado para
atender crianças ou adolescentes com problemas de aprendizagem, atuando
na sua prevenção, doiagnóstico e tratamento clínico ou institucional.
(SAMPAIO, 2009)
23
No caso da criança autista ele atua no problema, o autismo,
terapeuticamente tentando aproximar a idade mental da cronológica, além de
fazer a interação tratamento multidisciplinar-escola. Institucionalmente atua na
escola adequando a grade curricular, a forma de avaliação, além da condução
da linha de atuação dos profissionais, principalmente o professor, a criança
autista.
Cada terapia é única. Embora algumas pareçam ser iguais as outras,
não são, não deve ser desconsiderada nenhuma terapia indicada pela equipe.
Outro ponto importante para se levar em consideração é que todos os
profissionais que forem utilizados no tratamento, devem ser qualificados e
atualizados com o tema. Outra consideração é na quantidade de terapias e
sessões. Um excesso pode levar tudo a perder, pois o autista deve ser
conduzido com todo cuidado e a tendência é dele sentir-se exausto com
muitas atividades, então devemos priorizar as terapias e incluí-las aos poucos,
para que não haja desinteresse por parte da criança.
2.2– Método TEACCH.
Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com déficits relacio-
nados à Comunicação ou como o original em inglês Treatment and Educaction
of Autistic and related Communication handicapped CHildren, método de
aplicação nas esferas clínica e educacional, tem por objetivo desenvolver na
criança a sua independência . Dá valor ao aprendizado estruturado,
valorizando a rotina e a informação visual.
24
2.2.1– Histórico.
Criado em 1966 por Eric Shopler e colaboradores da divisão de
psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte, EUA.
Naquela época, acreditava-se que o autismo tinha causa emocional, como
vimos anteriormente em teorias como a da “mãe-geladeira”, e se devia tratar
através da psicanálise. Shopler e seus colaboradores, discordantes deste
enfoque então iniciaram um estudo profundo do comportamento de crianças
autistas, mediante diferentes situações e estímulos, propondo que os pais
sejam elementos fundamentais no processo.(SCHWARTZMAN, 1995)
Em 1972, o estado da Carolina do Norte tornou oficial o TEACCH
como o primeiro programa estadual nos EUA para atendimento vitalício às
crianças autistas e deficiências na comunicação correlata e suas famílias.
(SCHOPLER, MESIBOV, SHIGLEY, BASHFORD, 1984)
Hoje em dia, tanto foi o sucesso, que a divisão TEACCH é a
responsável por todo o setor de saúde pública e educação do Estado da
Carolina do Norte, responsável pelas áreas de construção e desenvolvimento
de instrumentos de avaliação diagnóstica e psicoeducacional, treinamento de
profissionais, orientação a pais, além da criação de locais de atendimentos,
escolas, residências assistidas e programas de acompanhamento profissional.
2.2.2 - Aplicando o método de informação visual.
Acessando a página da web da divisão TEACCH da Universidade da
Carolina do Norte, temos uma perspectiva do método e aliado ao que nos
passa também através de seu site pessoal a Dra. CARLA GRUBER
GIKOVATE, Neurologista infantil, mestre em psicologia, com grande
experiência no tema, podemos ter um passo a passo do método o qual vamos
acompanhar neste capítulo.
25
O método consiste basicamente no uso de cartões, ilustrando a
atividade programada para aquele momento. Como a comunicação é um dos
maiores déficits do autista, O cartão ilustra a atividade, atingindo assim até
mesmo o autista não verbal, que pode não ter adquirido a fala, mas
compreende a tarefa determinada através da visualização da mesma.
O ambiente deve ser organizado e simples para que a criança não se
distraia com informações visuais não relevantes e foque nas atividades
propostas. Devem ser feitos quadros de atividades com a rotina da criança
para aquele dia com cartões contendo desenhos ou fotos de cada atividade
que a criança irá realizar. Não importa o material, pode ser feito de cartolina,
de madeira, tecido, o importante é a informação visual organizada. É sugestivo
que possua facilidade para a retirada e colocação dos cartões a fim de que
induza a criança a retirá-lo, realizar a tarefa, colocar de volta, pegar outro
cartão e seguir para a próxima atividade.
Um exemplo de rotina. A criança acorda, escova os dentes, toma
banho, arruma-se, toma o café da manhã, vamos de carro para a escola, vai à
escola. Usamos um cartão com foto ou desenho para cada atividade. A partir
desta última, deve-se ter um quadro similar na escola, com a rotina da escola
como por exemplo: Guardar a mochila, pegar lápis e caderno, sentar-se a
mesa com eles para estudar, hora do intervalo,lanche na hora do intervalo,
hora do retorno a sala, sentar-se a mesa para estudar, hora da saída, guardar
lápis e caderno,pegar a mochila e seguir para casa no carro dos pais. Nos dias
em que haja atividades extra-classe como educação física, natação,
informática, deve-se ter um cartão com esta representação e inseri-la
adequadamente na linha do tempo do quadro. Tanto em casa como na escola,
esqueceu de colocar um cartão, dificilmente a criança vai realizar esta
atividade, já vimos que o autista é muito rígido na sua rotina e este método
ajuda também a fixar sua rotina.
26
É uma forma de comunicação com a criança autista que a deixa mais
tranqüila, já que permite a comunicação, geralmente o pilar mais afetado do
espectro autístico.
A criança irá utilizar o quadro inicialmente com a ajuda dos
responsáveis, pais, professores, terapeutas. É função de todos ensinar e
ajudar a criança no manuseio do quadro, ir com ela ao quadro, pegar o cartão
da atividade, realizar a atividade, voltar ao quadro, guardar o cartão e pegar o
próximo, com o tempo a criança irá fazê-lo sozinho.
A partir do costume do uso do quadro, podemos fazer uma variante
dos cartões como fotos de parentes, amigos que se costuma visitar, para
indicar a criança onde estamos indo, outra variante interessante são álbuns
com fotos seqüenciais de procedimentos, por exemplo, fazer um lanche, em
cada página em ordem crescente se mostra o passo a passo, arrumar a mesa,
pegar o copo, o leite, o achocolatado, o pão, a manteiga, por o leite no copo,
por o achocolatado no leite, misturar com a colher, pegar o pão com as fatias
já abertas, passar a manteiga no pão, juntar as fatias, tomar o café. Uma
página para cada etapa, uma foto ou desenho em cada página, enfim, com o
tempo e muito trabalho pode-se fazer com que a criança aprenda a fazer
quase de tudo, gerando independência. Somente deve-se ter o cuidado de
usar o método simultaneamente em casa e na escola, não pode haver
desencontro entre as partes, pois geraria confusão na cabeça da criança.
Apesar de parecer “robotizar” a criança, a tendência é o uso cada vez
menor do quadro ou álbuns, com o passar do tempo, como todo aprendizado
precisamos dos livros para nos auxiliar, depois de aprendermos, já não
precisamos mais, está memorizado; é assim que funciona o quadro, com o
passar do tempo já vai estar memorizado pela criança autista, não havendo a
necessidade dele para as atividades básicas, com sorte e trabalho outras mais
complexas.
27
2.3– Método ABA.
Para definir o método ABA ou Análise do Comportamento Aplicada
(em inglês Applied Behavior Analysis) pegamos emprestado a definição
aplicada no livro Help us Learn (ajude-nos a aprender) de KATHY
LEAR(2004).”É um termo advindo do campo científico do Behaviorismo, que
observa, analisa e explica a associação entre o ambiente, o comportamento
humano e a aprendizagem”.
2.3.1– Histórico.
Ivan Pavlov, John B. Watson, Edward Thorndike e B.F. Skinner foram
os pioneiros que pesquisaram e descobriram os princípios científicos do
Behaviorismo. São considerados os “Pais do Behaviorismo”.
O livro de B.F. Skinner, lançado em 1938, “The Behavior of Organisms”
(O comportamento dos organismos), descrevia sua mais importante
descoberta, o Condicionamento Operante, que é o que usamos atualmente
para mudar ou modificar comportamentos e ajudar na aprendizagem.
Ainda segundo LEAR,(2004), Condicionamento Operante significa que
um comportamento seguido por um estímulo reforçador resulta em uma
probabilidade aumentada de que aquele comportamento ocorra no futuro.
2.3.2 – Entendendo o ABA.
28
Para entender melhor o Condicionamento Operante, compreendamos
que as experiências que nos acontecem durante a vida vão nos estimular ou
desanimar a usar certos atos ou comportamentos futuramente. Por exemplo:
Se ao passarmos pela padaria do Sr. João e dermos um Bom dia cordial,
sendo respondido com um bom dia cordial, tendemos a repeti-lo todos os dias,
porém se ao invés disso nada for respondido ou vier uma resposta malcriada,
provavelmente não faremos isto novamente; são os reforçadores positivos e os
negativos,sendo que para o trabalho é óbvio que nos prendemos aos
positivos..
A intenção do trabalho com crianças autista é a integração dela à
sociedade. Por isso é planejado e executado com todo cuidado, envolvendo
todo o meio que a criança vive, lar, escola, clube, etc..Realiza-se uma
“avaliação do repertório” da criança, definindo pontos altos e baixos, com base
nisso planos educacionais são formulados visando o trabalho nas dificuldades
sejam de aprendizagem, emocionais ou sociais e de comunicação. São
elaborados planos individuais de forma que cada criança tenha atendida suas
necessidades e preferências. São traçados objetivos a serem alcançados
claros e observáveis podendo ser visualizado o sucesso da intervenção.
(LEAR, 2004)
Enfim é um método individualizado e impossível de ser explicado em
poucas páginas, temos publicações que falam a respeito e profissionais que
trabalham baseados nele que, independente de qualquer coisa tem nos
reforçadores positivos uma excelente linha de trabalho, pois se para as
crianças de desenvolvimento típico, já é recomendado pedagogicamente, para
crianças com dificuldades de aprendizagem é obrigatório.
CAPÍTULO III
A INCLUSÃO ESCOLAR DA CRIANÇA AUTISTA.
29
.
O começo da inclusão escolar se inicia com a inclusão social da
criança autista, através do conceito de Sassaki podemos compreender melhor
o porquê,Segundo ele socialmente o conceito de inclusão seria
“O processo pelo qual a sociedade se adapta para poder
incluir, em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades
especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus
papéis na sociedade. A inclusão social constitui, então, um processo
bilateral no qual as pessoas, ainda excluídas, e a sociedade, buscam,
em parceria, equacionar problemas, decidir sobre soluções e efetivar
a equiparação de oportunidades para todos (SASSAKI, 1997,
SASSAKI, 2002, p.3).”
Acompanhando as terapias e com a mesma relevância vem a escola.
A inserção da criança no ambiente escolar é de suma importância para o seu
desenvolvimento e independência no futuro, porém devemos antes analisar o
grau de comprometimento da criança para podermos escolher a escola que
melhor vai se adequar a dificuldade que será encontrada por causa do quadro
clínico.
Com o conceito social absorvido, temos também pelo mesmo autor o
conceito de inclusão escolar como:
“Educação inclusiva significa provisão de oportunidades
eqüitativas a todos os estudantes, incluindo aqueles com deficiências
severas, para que eles recebam serviços educacionais eficazes, com
30
os necessários serviços suplementares de auxílios e apoios, em
classes adequadas à idade em escolas da vizinhança, a fim de
prepará-los para uma vida produtiva como membros plenos da
sociedade. (SASSAKI 2002, p. 122)”
Incluso aí nessa definição de pessoas com necessidades educativas
especiais está o autista. Este não é considerado como uma pessoa com
deficiência, mas como um indivíduo com transtornos globais do
desenvolvimento. O autismo é definido com sendo um distúrbio do
desenvolvimento. Uma deficiência nos sistemas que processam a informação
sensorial que faz com que a criança reaja a alguns estímulos de maneira
excessiva, enquanto a outros reage debilmente. E que, muitas vezes a criança
se‘ausenta’ do ambiente das pessoas que a cercam a fim de bloquear os
estímulos externos que lhe parecem avassaladores. O autismo é uma
anomalia da infância que isola a criança de relações interpessoais. Ela deixa
de explorar o mundo à sua volta permanecendo em vez disso em seu universo
interior (GRANDIN; SCARIANO, 1999).
Ao pensarmos em inclusão escolar para a criança autista, devemos
levar em consideração tudo que já foi visto até agora. O que é o autismo, suas
características, as dificuldades que elas venham a causar na aprendizagem, o
tratamento conveniente que a criança deve estar recebendo, o método de
trabalho com a criança. Devem ser levadas em consideração todas as
variantes.
Ao chegar para o professor a criança autista, preferencialmente, já
deve estar sendo tratada desde os dois ou três anos de idade, normalmente a
idade da descoberta do diagnóstico, com suas terapias já adequadas ao seu
caso.
Dificilmente o autista de grau severo consegue ser inserido na escola
regular, vale tentar a entrada na creche, maternal, quanto mais cedo mais
31
chance de êxito. Normalmente são avessas ao contato com os auxiliares ou
professores e com as outras crianças, se mesmo sendo tratado
adequadamente, a criança não consegue se adaptar com as outras, deve-se
pensar se o melhor para ela é uma escola de educação especial, pois a
tendência nos casos severos, em função do autismo, é de agressividade,
principalmente pela incapacidade de comunicação; o isolamento, também por
causa da comunicação, acompanhadas também da falta de capacidade de
compreender a matéria ou atividade proposta, nesse caso a insistência na
inclusão numa escola regular pode até atrasar o desenvolvimento da criança.
Como vimos no tripé do autismo, outro ponto fraco é a imaginação, uns
mais outros menos, conforme seu enquadramento no espectro; deve se
analisar a capacidade de brincar, de desenvolver algo mais complexo, já que é
muito difícil explicar a uma criança autista em qualquer grau através de
metáfora ou falar sobre algo abstrato, como por exemplo falar do calor, o calor
não é concreto, você não vê o calor, podemos mostrar o que é quente e frio,
apresentar os dois, daí explica-se o calor. Para uma criança de
desenvolvimento típico, explicamos com palavras, para o autista devemos
demonstrar, faze-la experimentar o concreto para entender mais facilmente o
abstrato.
O último ponto é a interação social, caminha junto com a comunicação,
a escola é o melhor local para desenvolver este ponto, a equipe deve estar
disposta a ”abraçar” a causa. A turma, a escola deve ser preparada para
receber esse aluno “especial”, ensinar as crianças de desenvolvimento típico a
conviver com as diferenças, explicar o mais didaticamente possível o que é o
autismo, como lidarem com esse novo companheiro, a ter paciência,
compreensão, carinho, que provavelmente irão receber o mesmo em troca, na
maioria dos casos existe uma melhora na interação social numa escola que
acolhe com carinho suas crianças especiais.
Este ponto de preparação da escola é muito importante, pois
reflitamos, se uma criança de desenvolvimento típico, apenas por ser obeso ou
32
usar óculos sofre de bullying, imagine uma criança com essa diferença dessas.
Deve-se sempre ter o olhar atento para que isso não aconteça, pois caso
contrário todo o trabalho foi jogado fora. Nunca mais a criança autista vai pisar
nessa escola e será muito difícil de incluí-la em outra.
O professor e equipe pedagógica, além da boa vontade em receber a
criança, devem também ser qualificados para atender as necessidades que o
caso possui. A turma deve ser com poucos alunos, para uma fácil adaptação
da criança. Se a criança utiliza o método TEACCH em casa, ao entrar para a
escola o método deve ser continuado e, para isso deve haver o treinamento de
todos que vão lidar com a criança lá dentro, se utiliza o método ABA, tal qual o
TEACCH, a escola é um elo do sistema que deve ser consonante com toda a
terapia adotada.
Para a integração completa da criança autista na escola, temos uma
figura que já desponta com sucesso nas escolas que realizam a inclusão, o
mediador. Se possível, um profissional de psicopedagogia, é o mais qualificado
para ocupar esta posição, porém devido ao custo podemos aproveitar um
formando nesta área ou afeta, pode ser outro professor ou estagiário, desde
que treinado e qualificado para isso. O mediador ou facilitador faz a função de
comunicação entre a criança autista e o professor, ou como o nome diz, media
a captação das informações pelo aluno, sem que tenha de ser interrompida
constantemente a aula por causa da dificuldade natural de compreensão da
criança autista. Acompanha a criança na escola nas suas atividades e é de
grande importância para o seu desenvolvimento na escola regular.
Deve-se ainda adaptar o currículo escolar as necessidades individuais
da criança autista, desde que adaptado o aprendizado sempre será possível,
como cita Melli:
“Não temos condições de afirmar o quanto uma criança pode
ou não aprender. O importante é que os professores entendam que
existem diferenças individuais entre quaisquer crianças, existem
33
preferências e ritmos de aprendizagem, e tudo isto deve ser levado
em consideração e ser respeitado no momento da organização de
ações educativas. Estas precisam estar ajustadas às necessidades
educacionais dos alunos, sem que os conteúdos acadêmicos sejam
prejudicados. (MELLI, in: MANTOAN, 2001, p. 24).”
A autora ainda cita a respeito:
“A pessoa com deficiência e/ou com problemas para
aprender possui uma dificuldade real para realizar trocas apropriadas
com o meio em que se insere e precisa desse meio para superar ou
desenvolver formas alternativas ou compensatórias que lhe permitam
conhecer o mundo e a si mesmos, de acordo com seus recursos e
possibilidades. Se o meio escolar possibilita essa interação, o aluno
tende a progredir. Cabe observar que as trocas interpessoais que
favorecem o desenvolvimento e a aprendizagem são aquelas que
colocam em xeque as concepções do sujeito, exigindo elaborações
mais complexas ou a revisão das próprias idéias. Em outras
palavras, são trocas que provocam os chamados conflitos cognitivos
(MELLI, 2001, p. 22).”
Os professores, assim como os profissionais que trabalham ou lidam
com autistas devem receber capacitação interna em oito áreas:
1- Avaliações da criança em diferentes situações.
2- Envolvimento dos pais em colaboração com a família,
3- Ensino estruturado.
4- Manejo de comportamento.
5- Desenvolvimento e aquisição de comunicação espontânea.
6- Aquisição de habilidades sociais.
34
7- Como ensinar capacitando nas áreas de independência e
vocacional.
8- O desenvolvimento de habilidades de lazer e recreação.
Conceitos estes que tem dirigido a maior parte da atividade de
pesquisa do departamento TEACCH nos últimos 30 anos.
Pelo que vimos então, desde que qualificada, ambiente adaptado e
receptiva, a inclusão na escola regular ajuda muito no desenvolvimento da
criança, além de proporcionar uma chance de independência do futuro adulto.
CONCLUSÃO
35
O autismo não tem cura, é uma síndrome que deve ser tratada com
todas as peculiaridades que lhe são afetas.Vimos que todos os pontos da
tríade que compõem o transtorno invasivo do desenvolvimento podem ser
tratadas e, dependendo da resposta da criança, minimizados incrivelmente.
As dificuldades de aprendizagem da criança autista vem deste tripé de
problemas com a comunicação, imaginação e interação social. Então devemos
nos basear na evolução do quadro para uma melhora da aprendizagem. Com
o trabalho da equipe multidisciplinar bem aplicado e a participação efetiva da
família, orientada adequadamente, podemos trazer a criança autista para a
sociedade, para uma vida quase normal, dentro das possibilidades que o
autismo e o seu caso em particular permitem.
As terapias, através do estudo do autismo por mais de 50 anos,
encontram-se em evolução permanente e perfeitamente adequadas as
necessidades da criança autista, apesar de sempre haver espaço para
avanços quando se trata de medicina e afins.
Nosso maior desafio quando tratamos da questão de necessidades
especiais e as dificuldades de aprendizagem é o Estado. Nossa política de
assistencialismo ainda deixa muito a desejar, o autismo, assim como outras
necessidades especiais não escolhe classe social. As menos favorecidas não
tem acesso a tratamento e terapias adequadas, ou quando o tem são
extremamente carentes de recursos e/ou qualificação, diminuindo assim a
possibilidade do desenvolvimento adequado e a capacidade de aprender,
reduzindo as chances de sua inclusão em escola regular, que é o primeiro e
mais importante passo para a sua inclusão na sociedade como um todo.
A escola regular é outro caso a parte, A inclusão é um tema que vem
gerando muitos debates na sociedade, discute-se muito sobre o assunto,
porém na hora de pôr em prática, vêem-se muitas barreiras aparentemente
intransponíveis. Estas se apresentam no formato de preconceitos, medos,
dúvidas, incertezas, ignorância, etc. Como já foi dito, o Estado e suas políticas
públicas são outra forma de manifestação destas barreiras. Elas se traduzem
36
em leis, como a lei de diretrizes e bases da educação (lei 9394, de
20/12/1996), são cheias de boas intenções, mas que não definem mecanismos
operacionais efetivos, que garantam sua aplicação.tornando um abismo entre
o que está escrito e o que se põe em prática.
Para que seja realizada com sucesso pela escola a inclusão da criança
autista precisa-se que os profissionais que atuam na mesma, tenham uma
formação especializada, que os possibilitem conhecer as características e as
perspectivas em relação a estas crianças. Deveria ser parte da grade curricular
na formação destes profissionais, principalmente dos professores do ensino
fundamental.
Enfim, para haver um processo de aprendizagem efetivo por parte da
criança autista, necessita-se que o professor, seja do ensino público ou
privado, tenha disposição de mudar seus conceitos na relação
ensino/aprendizagem, além de reconhecer que a inclusão do autista na escola
regular irá trazer a ele e ao restante dos alunos os benefícios de uma nova
forma de ver o mundo e as relações interpessoais.
BIBLIOGRAFIA
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39
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO 2
AGRADECIMENTO 3
DEDICATÓRIA 4
RESUMO 5
METODOLOGIA 6
SUMÁRIO 7
INTRODUÇÃO 8
CAPÍTULO I
O AUTISMO 10
1.1 – Histórico 10
1.2 – Os sintomas e o diagnóstico 12
1.3 – O espectro autístico 15
CAPÍTULO II
INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS – DESENVOLVENDO
A CRIANÇA AUTISTA 18
2.1 – Tratamento multidisciplinar 18
2.1.1 – Neuropediatria ou Neurologia Infantil 19
2.1.2 – Medicação l 19
2.1.3 – Psicologia 20
2.1.4 – Fonoaudiologia 20
2.1.5 – Terapia Ocupacional 21
2.1.6 – Psicomotricidade 22
2.1.7 – Psicopedagogia 22
2.2 – Método TEACCH 23
2.2.1 – Histórico 24
2.2.2 – Aplicando o método de informação visual 25
2.3 – Método ABA 27
2.2.1 – Histórico 27
40
2.2.2 – Entendendo o ABA 28
CAPÍTULO III
A INCLUSÃO ESCOLAR DA CRIANÇA AUTISTA 29
CONCLUSÃO 35
BIBLIOGRAFIA 37
ÍNDICE 39
