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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
TDAH
VOCÊ SABE O QUE É?
POR: RENATA LUCENA RODRIGUES
ORIENTADORA
PROF. MESTRA MARY SUE PEREIRA
Rio de Janeiro
Agosto/2010
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
TDAH
VOCÊ SABE O QUE É?
Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito a obtenção do grau de especialização em Neurociência
Pedagógica.
POR: RENATA LUCENA RODRIGUES
3
AGRADECIMENTO
Agradeço principalmente a Deus pela minha
existência, pela minha família maravilhosa e ter tido a
oportunidade de ter acesso à cultura, aos estudos e
aprendizado e poder chegar onde estou hoje.
“A felicidade não está pronta”
Içami Tiba.
4
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus avós Délio Rodrigues ( In
Memoriam ) e Luzinette Garcia Rodrigues por me darem a
oportunidade de ser graduada em Psicologia e assim dar
continuidade aos meus estudos, ao meu pai Delzio Garcia
Rodrigues por confiar em mim e me conceder a chance de
ser uma pós- graduada, assim como minha querida e
bondosa “mãedrasta” Ana Maria Guedes Videira , a minha
psicoterapeuta Ana Cristina Vale Rodrigues por me
incentivar em tudo que faço, a minha amada mãe Zilda
Suely Lucena Rodrigues por me ensinar a importância que
tem a educação para se construir a estrutura de um ser
humano, minha amiga Priscila Leondy e minha irmã
Mariana Videira Rodrigues que me ajudaram na formatação
deste trabalho. Á todos os meus amigos e família que
sempre estiveram ao meu lado e em especial a amiga
Gisele Reis que sempre acreditou no meu potencial como
psicóloga e me apoiou. Á todos meu carinho e muito
obrigada.
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RESUMO
Esta pesquisa tem por objetivo o aprofundamento do estudo sobre o
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade bem como os danos causados
as crianças com esse tipo de transtorno e o que o profissional que atua na área
escolar pode estar fazendo para melhorar a qualidade de vida dessas crianças.
No primeiro capítulo foi abordado a definição do transtorno de déficit de
atenção e hiperatividade e seus tipos. Já no segundo capítulo abordamos o
transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na escola: como lidar com
esse tipo de aluno? E como é o rótulo para essas crianças. No terceiro
capítulo falaremos sobre conceito neuroquímico do transtorno de déficit de
atenção e hiperatividade que é de suma importância ser estudado para ajudar
no entendimento do transtorno embora o diagnóstico do TDAH seja
essencialmente clínico.
6
METODOLOGIA
O método utilizado nesta pesquisa foi através de levantamento
bibliográfico, onde foram utilizados artigos científicos, livros tais como,
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade de Edyleine Bellini Peroni
Benczik, Dificuldades de aprendizagem de Vitor da Fonseca, Neurociência e
Transtornos de Aprendizagem de Marta Pires Relvas bem como sites do
Doutor Gustavo Teixeira, Psiquiatria Geral.
7
SUMÁRIO
Introdução .........................................................................................08
Capítulo I - O que é TDAH?..............................................................10
Capítulo II - O TDAH na escola: como lidar com esse aluno?..........18
Capítulo III - Conceito neuroquímico do TDAH .................................26
Conclusão..........................................................................................37
Bibliografia.........................................................................................39
Índice.................................................................................................40
Folha de Avaliação............................................................................41
8
INTRODUÇÃO
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade atualmente bem mais
conhecido e abordado por professores e profissionais que trabalham na área
ainda sofre um grande preconceito por parte da sociedade, pois, ainda não é
de grande conhecimento de todos e até mesmo de alguns profissionais da área
e a não aceitação dos próprios pais. No entanto, ele é real e prejudicial ao
desenvolvimento de qualquer criança, daí a necessidade de cada vez mais
estudos sobre o assunto que levem ao aprofundamento dos profissionais e a
busca da melhor forma para essa criança viver.
Neste trabalho será explicado o que é o TDAH e as consequências
trazidas para as crianças que tem esse transtorno e suas famílias, isso quando
o transtorno não é levado pra vida adulta, o que normalmente acontece. Como
os profissionais que estão dentro das instituições que lidam com esse tipo de
criança podem ajudar, como o professor pode lidar com essa criança na sala
de aula e como este pode estar sendo orientado e o que pode ser feito pra
melhoria de suas vidas. As causas neuroquímicas dessa doença visto que ela
é um transtorno comportamental que pode ser de base neurobiológica,
hereditária e em menor grau causada pelo meio ambiente.
“Porém a herança genética hoje é a causa mais importante
do TDAH”. (Dr. Gustavo Teixeira, Artigo Comportamento Infantil,
2007)
Com base em estudos feitos por especialistas dessa área a pesquisa
mostrará como pode se tornar mais fácil trabalhar com essas crianças e torná-
las mais felizes e inseridas no contexto escolar e social visto a dificuldade
dessas crianças tanto na escola como na vida social, afetiva e familiar e assim
poder diminuir suas dificuldades na vida adulta.
A neurociência vem dando uma grande contribuição a esses estudos
mostrando que se trata de uma doença relacionada ao desenvolvimento do
9
sistema nervoso central, com grande componente genético como já foi dito
anteriormente.
Portanto nessa pesquisa citarei a importância da preparação dos
profissionais nessa área e o olhar que deve ser dado para essas crianças
rotuladas e que sofrem com isso.
10
CAPÍTULO I
O QUE É TDAH?
Segundo os estudos de Edyleine Benczik na Segunda Guerra Mundial
pesquisadores tiveram a oportunidade de estudar uma ampla variedade de
prejuízos da guerra, incluindo os traumas cerebrais. Foi descoberto que o
prejuízo de qualquer parte do cérebro frequentemente resultava em
comportamentos de desatenção, inquietação e impaciência. Essa pesquisa
apoiou a noção de que crianças com esses sintomas foram vítimas, de alguma
forma, de prejuízo ou disfunção cerebral. Nessa mesma época , Strauss e
colaboradores (apud Goldstein e Goldstein,1990) formularam a hipótese que o
principal problema dessas crianças era a distração. Strauss acreditava então
que se a distração fosse mantida minimamente, essas crianças poderiam
funcionar melhor. Nessa época ocorreu um grande uso de medicações
psicotrópicas, associadas a algumas mudanças no currículo escolar, como
também algumas mudanças em sala de aula, pelo professor, como retirada de
decorações excessivas, janelas fechadas, etc..
O TDAH na década de 40 era conhecido como “Disfunção Cerebral
Mínima”, a utilização desse termo apoiou-se muito nas evidências que
demonstravam associações de alterações comportamentais, principalmente
hiperatividade, com lesões do sistema nervoso central, com as dificuldades
para objetivar a existência desta lesão, através de pesquisas mudaram a
nomenclatura para “Síndrome Infantil da Hiperatividade”. Nos anos 70 o
conceito foi ampliado com o reconhecimento do déficit na atenção e do controle
dos impulsos. Em 1994 o DSM-IV denominou - o com a atual nomenclatura:
“Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade”.
11
Segundo o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é definido como
um problema de saúde mental, considerando-o como um distúrbio
bidimensional, que envolve a atenção e a hiperatividade/impulsividade.
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade tem como
característica principal um padrão persistente de desatenção e/ou
hiperatividade, mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado
em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento . Alguns sintomas
hiperativo-impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes
dos 7 anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença
dos sintomas por alguns anos.
Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo menos
dois contextos (por ex., em casa e na escola ou trabalho) . Deve haver claras
evidências de interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional
apropriado em termos evolutivos . A perturbação não ocorre exclusivamente
durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia
ou outro Transtorno Psicótico e não é melhor explicada por um outro transtorno
mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno
Dissociativo ou Transtorno da Personalidade) .
A desatenção pode manifestar-se em situações escolares, profissionais
ou sociais. Os indivíduos com este transtorno podem não prestar muita atenção
a detalhes ou podem cometer erros por falta de cuidados nos trabalhos
escolares ou outras tarefas. O trabalho freqüentemente é confuso e realizado
sem meticulosidade nem consideração adequada. Os indivíduos com
freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades
lúdicas e consideram difícil persistir em tarefas até seu término . Eles
freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou
de não escutarem o que recém foi dito. Pode haver freqüentes mudanças de
uma tarefa inacabada para outra. Os indivíduos diagnosticados com este
transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção
12
para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas incumbências.
Eles freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não
conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domésticas ou outros
deveres.
O fracasso para completar tarefas deve ser considerado, ao fazer o
diagnóstico, apenas se ele for devido à desatenção, ao invés de outras
possíveis razões (por ex., um fracasso para compreender instruções). Esses
indivíduos com freqüência têm dificuldade para organizar tarefas e atividades.
As tarefas que exigem um esforço mental constante são vivenciadas como
desagradáveis e acentuadamente aversivas. Por conseguinte, esses indivíduos
em geral evitam ou têm forte antipatia por atividades que exigem dedicação ou
esforço mental prolongados ou que exigem organização ou concentração (por
ex., trabalhos escolares ou burocráticos). Evitam essas tarefas devido as
dificuldades de manter a atenção, e não devido a uma atitude oposicional
primária, embora uma oposição secundária possa também ocorrer. Os hábitos
de trabalho freqüentemente são desorganizados e os materiais necessários
para a realização da tarefa com freqüência são espalhados, perdidos ou
manuseados com descuido e danificados (Figura 1). Os indivíduos com este
transtorno são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e habitualmente
interrompem tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos
triviais que em geral são facilmente ignorados por outros (por ex., a buzina de
um automóvel, uma conversa ao fundo). Eles freqüentemente se esquecem de
coisas nas atividades diárias (por ex., faltar a compromissos marcados,
esquecer de levar o lanche para o trabalho ou a escola). Nas situações sociais,
a desatenção pode manifestar-se por freqüentes mudanças de assunto, falta
de atenção ao que os outros dizem, distração durante as conversas e falta de
atenção a detalhes ou regras em jogos ou atividades. A hiperatividade pode
manifestar-se por inquietação ou remexer-se na cadeira, por não permanecer
sentado quando deveria, por correr ou subir excessivamente em coisas quando
isto é inapropriado, por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em
atividades de lazer, po
de gás" ou por falar em
Figura 1
A hiperatividade
desenvolvimento do ind
crianças pequenas. Os
crianças ativas, por est
à sua volta; eles anda
sombra", sobem ou esc
participar de atividades
para escutar uma
comportamentos similar
do que bebês e pré-esc
levantam-se com freqüê
como que prontas para
batem com as mãos
freqüência se levantam
televisão ou enquanto f
fazer ruídos demasiad
adultos, os sintomas d
por freqüentemente parecer estar "a todo v
lar em excesso.
idade pode variar de acordo com a ida
do indivíduo, devendo o diagnóstico ser feito
s. Os bebês e pré-escolares com este transto
or estarem constantemente irrequietos e envo
andam para lá e para cá, movem-se "mai
ou escalam móveis, correm pela casa e têm
idades sedentárias em grupo durante a pré
ma estória). As crianças em idade
similares, mas em geral com menor freqüência
escolares. Elas têm dificuldade para perma
freqüência e se remexem ou sentam-se na b
para se levantarem. Elas manuseiam objetos
ãos e balançam pernas e braços excess
vantam da mesa durante as refeições, enq
anto fazem os deveres de casa; falam em ex
siados durante atividades tranquilas. Em
mas de hiperatividade assumem a forma de
13
todo vapor" ou "cheio
a idade e nível de
feito com cautela em
transtorno diferem de
envolvidos com tudo
"mais rápido que a
têm dificuldades em
pré-escola (por ex.,
escolar exibem
üência ou intensidade
ermanecer sentadas,
na beira da cadeira,
bjetos inquietamente,
xcessivamente. Com
, enquanto assistem
em excesso e podem
Em adolescentes e
a de sensações de
14
inquietação e dificuldade para envolver-se em atividades tranqüilas e
sedentárias. A impulsividade manifesta-se como impaciência, dificuldade para
protelar respostas, responder precipitadamente, antes de as perguntas terem
sido completadas , dificuldade para aguardar sua vez e interrupção freqüente
ou intrusão nos assuntos de outros, ao ponto de causar dificuldades em
contextos sociais, escolares ou profissionais. Outros podem queixar-se de
dificuldade para se expressar adequadamente. Os indivíduos com este
transtorno tipicamente fazem comentários inoportunos, interrompem demais os
outros, metem-se em assuntos alheios, agarram objetos de outros, pegam
coisas que não deveriam tocar e fazem palhaçadas. A impulsividade pode levar
a acidentes (por ex., derrubar objetos, colidir com pessoas, segurar
inadvertidamente uma panela quente) e ao envolvimento em atividades
potencialmente perigosas, sem consideração quanto às possíveis
conseqüências (por ex., andar de skate em um terreno extremamente
irregular).
As manifestações comportamentais geralmente aparecem em múltiplos
contextos, incluindo a própria casa, a escola, o trabalho ou situações sociais.
Para fazer o diagnóstico, algum prejuízo deve estar presente em pelo menos
dois contextos. É raro um indivíduo apresentar o mesmo nível de disfunção em
todos os contextos ou dentro do mesmo contexto em todos os momentos. Os
sintomas tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou esforço
mental constante ou que não possuem um apelo ou novidade intrínsecos (por
ex., escutar professores, realizar deveres escolares, escutar ou ler materiais
extensos ou trabalhar em tarefas monótonas e repetitivas). Os sinais do
transtorno podem ser mínimos ou estar ausentes quando o indivíduo se
encontra sob um controle rígido, está em um contexto novo, está envolvido em
atividades especialmente interessantes, em uma situação a dois (por ex., no
consultório do médico) ou enquanto recebe recompensas freqüentes por um
comportamento apropriado. Os sintomas são mais prováveis em situações de
grupo (por ex., no pátio da escola, sala de aula ou ambiente de trabalho). O
15
clínico deve indagar, portanto, acerca do comportamento do indivíduo em uma
variedade de situações, dentro de cada contexto.
1.1- Subtipos de TDAH
Embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas tanto de
desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade, existem alguns indivíduos
nos quais há predominância de um ou outro padrão. O subtipo apropriado (para
um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de
sintomas nos últimos 6 meses. Os três subtipos de TDAH são:
• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo
Combinado. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais)
sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de
hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses.
A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o
Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos
com o transtorno.
• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo
Predominantemente Desatento. Este subtipo deve ser usado
se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis
sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo
menos 6 meses.
• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo
Predominantemente Hiperativo-Impulsivo. Este subtipo deve
ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-
impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção)
persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com
freqüência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos.
16
1.2 - Características e Transtornos Associados
As características associadas variam, dependendo da idade e do estágio
evolutivo e podem incluir baixa tolerância à frustração, acessos de raiva,
comportamento "mandão", teimosia, insistência excessiva e freqüente para que
suas solicitações sejam atendidas, instabilidade do humor, desmoralização,
disforia, rejeição por seus pares e baixa auto-estima.
As realizações acadêmicas em geral estão prejudicadas e insatisfatórias,
tipicamente ocasionando conflitos com a família e autoridades escolares. A
insuficiente dedicação às tarefas que exigem esforço constante freqüentemente
é interpretada pelos outros como sinal de preguiça, um fraco senso de
responsabilidade e comportamento de oposição. Os relacionamentos familiares
com freqüência se caracterizam por ressentimento e hostilidade, especialmente
porque a variabilidade no estado sintomático do indivíduo muitas vezes leva os
pais a crerem que todo o comportamento perturbador é voluntário. Os
indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade podem atingir
menor grau de escolarização e realizações vocacionais mais fracas do que
seus pares. O desenvolvimento intelectual, avaliado por testes individuais de
QI, parece ser um pouco inferior em crianças com este transtorno. Em sua
forma severa, o transtorno causa grandes prejuízos, afetando o ajustamento
social, familiar e escolar.
Uma parcela substancial das crianças encaminhadas a clínicas por
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade também tem Transtorno
Desafiador de Oposição ou Transtorno da Conduta. É possível que haja uma
prevalência superior de Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade,
Transtornos da Aprendizagem e Transtornos da Comunicação em crianças
com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. O transtorno não é
infreqüente entre indivíduos com Transtorno de Tourette; quando os dois
transtornos coexistem, o início do Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade freqüentemente precede o início do Transtorno de
Tourette. Pode existir uma história de abuso ou negligência à criança, múltiplas
17
colocações em lares adotivos, exposição a neurotoxinas (por ex.,
envenenamento por chumbo), infecções (por ex., encefalite) exposição a
drogas na vida intra - uterina, baixo peso ao nascer e Retardo Mental. Nenhum
teste laboratorial foi estabelecido como diagnóstico na avaliação clínica do
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Os testes que exigem
processamento mental concentrado são anormais em grupos de indivíduos
com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, em comparação com
sujeitos-controle, mas ainda não está inteiramente claro qual o déficit cognitivo
fundamental responsável por isto.
1.3 - Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ocorre em várias
culturas, sendo que as variações na prevalência relatada entre os países
ocidentais provavelmente decorrem mais de diferentes práticas diagnósticas do
que de diferenças na apresentação clínica. É especialmente difícil estabelecer
o diagnóstico em crianças com menos de 4 ou 5 anos, pelo fato de seu
comportamento característico ser muito mais variável do que o de crianças
mais velhas e incluir, possivelmente, aspectos similares aos sintomas do
transtorno. Além disso, em geral é difícil observar sintomas de desatenção em
bebês e crianças pré-escolares, porque as crianças jovens tipicamente sofrem
poucas exigências de atenção prolongada. Entretanto, mesmo a atenção de
criança pequenas pode ser mantida em uma variedade de situações (por ex., a
criança típica de 2 ou 3 anos de idade em geral consegue ficar sentada com
um adulto, olhando livros de figuras). Em comparação, crianças pequenas com
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade movem-se excessivamente,
sendo em geral difícil contê-las.
Indagar sobre uma ampla variedade de comportamentos em uma
criança pequena pode ser útil para assegurar-se da obtenção de um quadro
clínico completo. À medida que as crianças amadurecem, os sintomas
geralmente se tornam menos conspícuos. Ao final da infância e início da
adolescência, os sinais de excessiva atividade motora ampla (por ex., correr ou
18
escalar excessivamente, não conseguir permanecer sentado) passam a ser
menos comuns, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se à inquietação
ou uma sensação íntima de agitação ou nervosismo. Em crianças em idade
escolar, os sintomas de desatenção afetam o trabalho em sala de aula e o
desempenho acadêmico. Os sintomas de impulsividade também podem levar
ao rompimento de regras familiares, interpessoais e educacionais,
especialmente na adolescência. Na idade adulta, a inquietação pode ocasionar
dificuldades ao participar de atividades sedentárias e a evitação de
passatempos ou ocupações que oferecem limitadas oportunidades para
movimentos espontâneos (por ex., trabalhos burocráticos). O transtorno é
muito mais freqüente no sexo masculino, com as razões masculino-feminino
sendo de 4:1 a 9:1, dependendo do contexto (isto é, população geral ou
clínicas).
1.4 - Prevalência
A prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é
estimada em 3-5% entre as crianças em idade escolar. Existem poucos dados
sobre a prevalência na adolescência e idade adulta.
1.5 - Padrão Familiar
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é encontrado com
maior freqüência nos parentes biológicos em primeiro grau de crianças com
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Os estudos também sugerem
que existe uma prevalência superior de Transtornos do Humor e de Ansiedade,
Transtornos da Aprendizagem, Transtornos Relacionados a Substâncias e
Transtorno da Personalidade Anti-Social nos membros das famílias de
indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.
“Ser diferente é ser normal”
Renata Lucena Rodrigues.
19
CAPÍTULO II
O TDAH NA ESCOLA: COMO LIDAR COM ESSE
ALUNO?
A maioria dos pais observam pela primeira vez o excesso de atividade
motora quando as crianças ainda estão engatinhando, freqüentemente
coincidindo com o desenvolvimento da locomoção independente. Entretanto,
uma vez que muitos bebês hiperativos não desenvolvem o Transtorno de
Déficit de Atenção/Hiperatividade, deve-se ter cautela ao fazer este diagnóstico
em uma idade muito precoce. Geralmente, o transtorno é diagnosticado pela
primeira vez durante as primeiras séries, quando o ajustamento à escola está
comprometido. Na maioria dos casos observados nos contextos clínicos, o
transtorno é relativamente estável durante o início da adolescência.
O diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos 6
anos de vida. É por isso, entre outras razões, que o conhecimento do
desenvolvimento normal de crianças é fundamental para a avaliação da
psicopatologia nessa faixa etária. Na maioria dos indivíduos, os sintomas
atenuam-se durante o final da adolescência e idade adulta, embora uma
minoria dessas pessoas experiencie o quadro sintomático completo de
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade até os anos intermediários da
idade adulta.
O diagnóstico do TDAH precisa ser sempre contextualizado na história
de vida da criança. Um bom diagnóstico pode ser obtido pela observação do
comportamento e relato dos pais e professores sobre o funcionamento da
criança. Em relação as pesquisas realizadas, sabe que a concordância entre
crianças, pais e professores não é alta. Os pais são bons informantes para os
critérios diagnósticos do transtorno, já os professores costumam superinformar
20
os sintomas do TDAH, principalmente quando existe outro tipo de transtorno
(ex: transtorno desafiador opositivo, transtorno de ansiedade, transtorno de
humor) atuando no comportamento da criança. Com adolescentes, a presença
de vários professores atuando em sala de aula e consequentemente
diminuindo o tempo que o adolescente passa com cada professor, diminui
ainda mais a utilidade da informação dada pelos professores.
Como foi falado anteriormente entender o desenvolvimento normal de
uma criança seria a melhor forma de identificar o TDAH. Ao nascer até um ano
de idade a criança mantém uma relativa falta de atenção, aceita todos os
estímulos recebidos e não faz seleção. Sua formação reticular ainda está
imatura, por não ter estruturas ainda mielinizadas. Ela é desatenta, hiperativa,
mexe em tudo, não tem noção de perigo, começa tudo e não termina nenhuma
atividade. Até o segundo ano de vida , progressivamente ,a criança melhora a
atenção, começa e termina atividades, portanto tornando-se menos hiperativa e
mais atenciosa.Com a maturação da formação reticular que ocorre até os
quatro anos, observa-se uma criança com adequada atenção, mais capacitada
a aprender e menos hiperativa.
Segundo Marta Pires Relvas (2008), quando isso não ocorre, deparamo-
nos com uma criança diferente das outras, que começa e não termina
atividades, não se mantêm parada com prejuízos de coordenação motora e
intelectual, pouca noção de perigo e impulsiva, entre outras características. E
este quadro caracteriza o TDAH.
A família tem a função de cuidador primário na educação da criança,
porém a escola e o professor são fundamentais e tem grande impacto sobre
uma criança em desenvolvimento. Como exemplo disso, em muitas
comunidades as escolas de todos os níveis são o agente comunitário de maior
autoridade e o lugar primário de socialização.
O professor tem grande importância na vida do aluno, já que o mesmo
passa boa parte do dia na escola. O professor, também tem melhores
21
condições comparativas em avaliar comportamentos, a medida que
diariamente lida com vários alunos na mesma faixa de desenvolvimento e
serve de modelo de identificação para esses alunos podendo assim assumir
uma posição de observar o comportamento da criança e modelá-lo através de
identificações positivas.
A escola fornece o alicerce para a criança alcançar um futuro de
sucesso. Isto é alcançado não somente por treinamento em habilidades e
competências necessárias para empregabilidade futura, mas também através
do desenvolvimento social positivo que faz o indivíduo um membro produtivo
da sociedade.
Razões para o interesse dos profissionais de educação no estudo do TDAH:
• O aluno com necessidades especiais - o que certamente inclui o
portador de TDAH – tem direito a um acolhimento escolar
adequado.
Além de constar nas diretrizes normativas do Ministério de
Educação( Decreto n 6.571), a educação inclusiva, permite uma
contextualização mais humana à educação, promovendo também
o crescimento dos alunos com desenvolvimento típico, na medida
em que oportuniza a eles a convivência com a diversidade.
• O TDAH interfere no processo de aprendizagem e determina uma
chance maior de repetências, suspensões e expulsões da escola.
Considerando o impacto do TDAH no processo de aprendizagem
e nas relações com colegas e professores, torna-se essencial
instrumentalizar melhor os professores e a comunidade escolar
para reconhecer e manejar de forma adequada esse importante
problema de comportamento.
• O acolhimento adequado do portador de TDAH no âmbito da
escola permite uma clara melhora do ambiente escolar para
22
todos, diminuindo problemas que tem inquietado os profissionais
da educação, como o bullyng dentro da escola.
Principais razões para capacitar os professores em TDAH possibilitando a
identificação dos problemas e prejuízos comuns na sala de aula:
• As escolas vêem a criança em um ambiente diferente do
familiar, podendo identificar problemas de comportamento que
não são expressos em casa.
• Capacitadas, estabelece-se uma melhor comunicação entre as
crianças - escola – família, favorecendo os objetivos da criança e
reforçando um tratamento adequado.
• Confronto do estigma.
• Como educadores, a escola pode ensinar as crianças( todas) a
terem empatia e entendimento sobre o TDAH e outros problemas
de comportamento e saúde mental.
• As escolas podem reassegurar tanto a criança quanto a famílias
de que compreendem e estão aptas a lidar com TDAH e outros
problemas de saúde do comportamento.
• Capacidade de enfrentar dificuldades em sala de aula.
• A conscientização do que constitui desenvolvimento saudável, e o
que é necessário para este desenvolvimento, capacitará a escola
a criar um ambiente emocional e físico saudável, promovendo e
fortalecendo a saúde mental de ( todas) as crianças.
• Professores capacitados estimulam as crianças a expressar seus
sentimentos, frustrações e dificuldades; entendem a natureza do
23
seu comportamento e sabem usar técnicas de soluções de
problemas que comprovadamente são efetivos na redução de
comportamentos negativos em sala de aula.
Alunos com TDAH aprendem melhor com aulas estruturadas, em que o
professor expressa claramente o que deseja que o aluno aprenda e que coloca
essa nova habilidade no contexto de conteúdos anteriores. Os professores
devem antecipar suas expectativas em relação ao que o aluno deve aprender e
como deve se comportar durante aula.
Como ensinar um TDAH segundo Marta Pires Relvas( 2008):
“ Há necessidades de intervenções planejadas, tais como:
- Instruções Acadêmicas:
• Organizações da sala de aula, estabelecendo as expectativas do
professor na realização de cada tarefa, rotinas diárias, recursos visuais e
24
auditivos. Verificar se possui todo o material para execução da tarefa;
caso contrário, deve-se ajudá-lo a conseguir.
• Dividir as atividades em unidades menores, pedir- lhe que as resolva e
avisar quando terminar de fazê-las.
• Iniciar as aulas pelas atividades que requerem atenção deixando para o
final aquelas que são mais agradáveis e estimulantes.
• Se possível, utilizar música ao fundo que propicie um clima agradável,
harmônico e tranqüilo.
- Intervenções Comportamentais:
Sem dúvida, a estratégia mais geradora de mudança tem sido adotar
uma atitude positiva, como elogios, e “ recompensá-los” pelos comportamentos
adequados, já que os estudantes com TDAH sempre são chamados
à atenção para o que fazem errado.
Quando o estudante começa a ficar agitado, frustrado ou atrapalha o
trabalho de classe, redirecioná-lo para outra atividade ou situação. Por
exemplo, mandá-lo buscar um material no setor das fotocópias, permitir que ele
saia para dar uma volta, beber água, combinar sinais discretos para chamar-lhe
a atenção ou lembrá-lo dos acordos.
- Intervenções no ambiente ( sala de aula):
Sentar o estudante perto do professor, para que este possa acompanhar
mais próximo o trabalho desenvolvido por ele, longe das janelas, de porta e de
colegas que o importunem.
Achar um meio termo entre a escassa motivação visual e os estímulos
em excesso e, finalmente, quando possível, privilegiar turmas menores.
25
Como exemplo de programas feitos nas escolas para melhoria de
crianças com TDAH existe um programa de capacitação de professores
criado há dez anos em todo país em escolas públicas e privadas e em
sindicatos de escolas privadas do Estado de São Paulo e do Rio Grande do
Sul com o objetivo de capacitar os professores no reconhecimento do TDAH
em âmbito escolar, no manejo do TDAH em sala de aula e capacitar os
orientadores educacionais (pedagógicos) a utilizarem instrumentos de
triagem para identificar sintomas de TDAH no ambiente escolar feito pela
equipe de Luis Augusto Rohde ( Professor de Psiquiatria da Infância e
Adolescência da UFRGS e Professor do Programa de Pós - graduação em
Psiquiatria da USP e da UFRGS, coordenador da mais produtiva unidade de
pesquisa em TDAH da América Latina ( ProDAH – www.ufrgs.br/prodah),
Christian Kieling ( médico graduado pela UFRGS, mestre em Psiquiatria pela
mesma universidade, pesquisador do ProDAH, coordenador Programa de
capacitação em Transtorno Disruptivos e Renata Rocha Kieling ( médica
graduada pela Universidade de ciências da Saúde de Porto Alegre, mestre
em linguítica pela UFRGS, coordenadora do Programa de conscientização
sobre TDAH e Transtornos de Aprendizagem) onde é fornecido o seguinte
material para a escola para se trabalhar com crianças TDAH:
• Manual do Professor: material impresso contendo todo o conteúdo
abordado no curso e as apresentações de slides disponível para a
escola uma semana antes do curso para fotocópia para os professores
participantes.
• Escalas: cópia de escalas padronizadas para utilização no processo de
estabelecimento de perfis de problemas de desatenção e hiperatividade
específicos na escola
• Planilha Eletrônica: instrumento para tabulação dos dados obtidos no
processo de estabelecimento dos padrões de problemas de desatenção
e hiperatividade específicos para a escola.
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• Relatório Final: documento contendo o resultado da comparação da
avaliação do nível de conhecimento dos professores, pré e pós
capacitação, bem como os pontos de corte individualizados para
problemas de desatenção e hiperatividade na escola.
“ Fui totalmente desestimulado em meus dias de escola.
E nada é mais desencorajador do que ser marginalizado em sala de
aula, o que nos leva a sentir-nos inferiores em nossa origem
humana”
Wiston Churchill.
27
CAPÍTULO lll
CONCEITO NEUROQUÍMICO DO TDAH
No final dos anos 60 muito já era estudado sobre o TDAH, mas a falta de
nova evidência ligando a síndrome a bases biológicas começou a criar
discussões sobre a existência da síndrome. Muitos acreditavam que o
transtorno era uma tentativa de livrar os pais da culpa por filhos mimados e mal
comportados. Depois deste período de incertezas, novas descobertas
começaram a ser feitas ligando os problemas associados com o TDAH com
certos tipos de neurotransmissores.
Em 1970 Kornetsky ( apud de Stubbe, 2000) propôs a hipótese de que o
TDAH poderia estar ligado a problemas com neurotransmissores como a
dopamina e a noradrenalina. Mais recentemente Carter, Krener, Chaderjian
Nortycutt e Wolfe (1995), verificaram que as regiões que estão intimamente
associadas ao TDAH quando se estuda o padrão de funcionamento cerebral da
distribuição do neurotransmissor dopamina inclui o colículo superior, o tálamo,
o lobo parietal, lobo frontal e o giro cingular anterior. Para melhor
compreensão, Swanson, Posner, Cantwell, Wigal, Crinella, Filipek, Emerson,
Tiucker & Nalcioglu (1998) elaboraram um esquema que apresenta de forma
simplificada a correlação entre os sintomas do TDAH e as áreas cerebrais
comprometidas:
Sintomas Rede Neural
Dificuldade de sustentar atenção Lobo Frontal Direito
Não termina as tarefas Lobo Parietal Posterior
Direito
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Evitam tarefas que requerem
Esforço mental prolongado
Lócus cerúleo
Distrai - se com estímulos alheios Lobo Parietal Bilateral
Parecem não escutar Colículos superiores
Falham em manter atenção a detalhes Tálamo
Responde precipidatamente Região cingular anterior
Interrompe ou intromete-se em assuntos
alheios
Região frontal lateral
esquerda
Dificuldade de esperar a vez Gânglios basais
Fonte: Swanson, J. Posner, M.I. Cantwell, D. Wigal, S. Crinella, F. Filipek, P.
Emerson, J. Tucker, D. Nalcioglu, O. 1998: Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder: Symptom Domains, Cognitive Process, and Neural Networks. In:
Parasuraman, R. (ed) The Attentive Brain, Massachusetts, A Bradford Book,
p.455.
Na década de 1980, vários autores como Mattes, Gualtieri e Chelune
,1984 (apud de Stubbe), especularam sobre o envolvimento dos lobos frontais
no TDAH devido à semelhança de sintomas apresentados por pacientes de
TDAH e aqueles que sofreram danos aos lobos frontais devido a acidentes ou
outros problemas. Em 1984, Lou, Henriksen e Bruhn acharam evidências de
uma deficiência de circulação sanguínea nos lobos frontais e no hemisfério
esquerdo de pessoas portadoras de TDAH. Todos estes achados foram
confirmados em 1993 por Zametkin e col. graças ao desenvolvimento de novas
tecnologias como o PET (Tomografia por Emissão de Positrões), que
mostravam o funcionamento do cérebro vivo. Através de exame de PET
comparativos entre pessoas diagnosticadas com TDAH e controles, Zametkin
notou que o cérebro de pessoas com TDAH tinham um consumo de energia
cerca de 8% menor do que o normal e que as áreas mais afetadas eram os
lobos pré-frontais e pré-motores, que são responsáveis pela regulação e
controle do comportamento, dos impulsos e dos atos baseados nas
29
informações recebidas de áreas mais primitivas do cérebro como o tálamo e
sistema límbico. Conforme estas novas evidências ficou claro que o TDAH
estava realmente associado a alterações do metabolismo cerebral, acabando
definitivamente com a dúvida sobre a real existência da síndrome e sua ligação
biológica.
Diversos estudos utilizando técnicas especiais de neuro-imagem têm
revelado um comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais
(núcleo caudado e putámen) com elas relacionadas (Amen e Garmichael,
1997). Carter et. al., (1995) evidenciaram uma assimetria do córtex pré-frontal,
o que implica em esclarecer que normalmente o córtex pré-frontal direito é
ligeiramente maior que o esquerdo, e nesses pacientes haveria uma redução
do córtex pré-frontal direito. Isso significa que o TDAH apresenta um hipo-
funcionamento nas áreas onde se verifica a maior concentração de dopamina,
refletindo, assim, uma provável diminuição da ação da catecolamina fronto-
estriatal, principalmente, no hemisfério cerebral direito (Amen e Garmichael,
1997).
Muitos pesquisadores acreditam que o TDAH é um problema de
desequilíbrio químico no cérebro e estudo recente somados à aparente
melhora obtido através da psicofarmacologia parecem confirmar esta hipótese
(Castellanos, Giedd, Ellia al. cols., 1997b; Faraone al. cols., 1998; Swanson al.
cols., 1998).
Dos vários neurotransmissores conhecidos acredita-se que estariam
envolvidas no TDAH a dopamina e a noradrenalina. Fala a favor dessa
hipótese o fato de que os medicamentos capazes de atenuar os sintomas de
TDAH (em especial, os estimulantes psíquicos, como o metilfenidato e a
anfetamina) serem substâncias que aumentam as quantidades de dopamina e
noradrenalina disponíveis no cérebro (Castellanos, Giedd, Ellia, Marsh, Ritchie,
Hamburger, Rapport 1997b; Comings, Wu, Chiu, Ring, Gade, Ahn, Macmurray,
Dietz, Muhleman 1996).
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Alguns estudos moleculares com foco no neurotransmissor da dopamina
verificaram que os comportamentos impulsivo e compulsivo especialmente nos
indivíduos com Síndrome de Tourette e TDAH estão associados ao gene da
dopamina tipo “um” e “dois” (D1 e D2) (Knell e Comings 1993; Correia e Rohde,
1998; Swanson, Sunohara, Kennedy, Regino, Fineberg, Wigal, 1998). Esses
genes (D1 e D2) foram os candidatos iniciais para as investigações, visto que a
proteína transportadora é inibida pelos estimulantes usados no tratamento do
TDAH. Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente investigado neste
transtorno é o gene do receptor D4 de dopamina (DRD4), foi observado a
repetição do alelo-7 do gene DRD4 que pode estar associada com a variação
da personalidade (humor) e “busca de novidades”. Além disto, o produto deste
gene concentra-se em áreas do cérebro cujas funções são implicadas em
sintomas da doença. As crianças com repetição desse alelo podem facilmente
sentir-se entediadas na ausência de condições altamente estimulantes,
apresentando aversão por situações demoradas e não gostam de esperar
(Faraone, Biederman, Weiffenbach, Keith, Chu, Weaver 1999; Jesen, 2000;
Swanson et. al., 2000, Swanson et. al., 1998,). Comings et al., (1996) e,
Comings, Gade-Andavolu, Gonzalez, Blake, Wu, Macmurray (1999),
verificaram que o gene da dopamina b hidroxílase (DbH) (genes do sistema
noradrenérgico) tem sido associado a problemas sociais e de aprendizagem,
comportamento oposicional desafiante e agressivo frequentemente observados
em sujeitos com TDAH. O gene DbH converte a dopamina em noradrenalina e
baixos níveis desta enzima no sangue e têm sido associados ao TDAH e ao
Transtorno de conduta. Esses estudos vêm a confirmar que não evidenciaram
uma participação da serotonina no TDAH. Assim é que os agentes
serotonérgicos, como fluoxetina e outros, embora possam ser úteis no
tratamento de condições co-mórbidas, como distúrbios ansiosos e depressivos,
não possuem efeito sobre os sintomas centrais do TDAH (Anderson, Dover,
Yang 2000).
Para entender melhor esse estudo, será necessário rever os aspectos
paradoxais do transtorno TDAH, são vários e entre eles cabe salientar dois
proeminentes: o fato de não ser necessariamente a desatenção o sinal
31
marcante (podendo ser a desadaptação, anti-sociabilidade e agressividade),
bem como o fato de ser um psicoestimulante (metilfenidato e pemolina esse
não disponível no Brasil) o fármaco que tem mais bem resultado no tratamento.
O psicoestimulante que age preferencialmente no aumento de atividade da
dopamina, poderia ser responsável pela ativação de circuitos ligados à atenção
e à sincronização do tálamo com o córtex frontal, mecanismo geral de
atenção/concentração voluntária.
Porém, tanto a falta de atenção pode não ser o elemento predominante,
como também o uso desses psicoestimulantes costuma desencadear um efeito
calmante e não excitante, como seria de se esperar. O metilfenidato, bem
como as outras drogas estimulantes de seu género, atuam bloqueando a
recaptura de dopamina, o que, em princípio, tem efeito de reforço de atividade
motora e/ou intelectual e dificilmente efeito calmante ou antidepressivo
(normalmente ligados à ação em duas outras classes de neurotransmissores:
noradrenalina e serotonina) (Bennett, Brown, Graver, Anderson 1999; Berman,
Douglas, Barr, 1999; Biederman, Faraone, Mick, Moore, Lelon, 1996; Buitelaar,
Van Der Gaag, Swaab-Barneveld, Kuiper 1995; Carom 1998, Zrull 1967, Zrull,
Posnanski 1970).
Diante desses tantos aparentes paradoxos cabe uma consideração
sobre cérebro e complexidade. Funções nervosas superiores, entre as quais
destacam-se comportamento, aprendizado, sociabilidade, humor, pensamento
e valores e tendem a interligar-se de tal maneira que o raciocínio pontual e
linear pode adulterar e empobrecer a clínica e a pesquisa. Por ser fortemente
não-linear a dinâmica de interação de populações neuronais responsáveis
pelas funções superiores, paradoxos nem sempre são assustadores, mas
apenas indícios de complexidade e interatividade entre diferentes sistemas
cerebrais e diferentes neurotransmissores (Carom 1998, Popper 1997).
Confirmando essa característica de um cérebro multiconectado e
complexo, o que por vezes nos assusta diante das chamadas "reações
paradoxais", um artigo recente sobre TDAH vem trazer luz sobre o papel do
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metilfenidato e de outros psicoestimulantes semelhantes no tratamento do
problema.
Gainetdinov (1999) publicou o artigo "Role of Serotonin in the
Paradoxical Calming Effect of Psychostimulants on Hyperactivity" (O papel da
serotonina no efeito calmante paradoxal dos psicoestimulantes na
hiperatividade). Os pesquisadores, numa série brilhante de experiências,
conseguem selecionar ratos que não possuem uma substância o DAT
(dopamine transporter), que transporta a dopamina do neurônio para a sinapse
e dali de volta para o neurônio que a produziu. Ratos com deficiência de DAT,
o que pode ser obtido através de manipulação genética laboratorial, exibem
traços marcantemente semelhantes aos da TDAH, incluindo hiperactividade e
diferentes reações diante de ambientes novos que exigem condicionamento,
exploração e reação cada vez mais rápida após o aprendizado.
Embora os ratos com DAT exibam altas concentrações de dopamina no
córtex striatum (basicamente responsável por motricidade), mostra-se, através
de uma série de experiências, que a ação de metilfenidato e outros
psicoestimulantes não tem papel na dopamina e sim na serotonina, o que
explicaria seu papel calmante. Não cabe aqui relatar a complexidade dos
métodos empregados, embora se deva salientar sua elegância e consistência.
Diante desse fato, poderia apontar para um outro papel do metilfenidato no
tratamento do TDAH, o que significaria ser mais bem substituído por drogas de
ação direta na serotonina (fluoxetina, paroxetina, clomipramina, sertralina, etc.)
o que não é totalmente verdadeiro em termos clínicos. Essas substâncias
costumam ter resultados pobres comparados aos resultados dos
psicoestimulantes. Uma possível solução conciliatória advém do fato de que
são muitos os subtipos de receptores de serotonina no cérebro, o que poderia
explicar o fato de uma droga agir em alguns deles e outra em outros; sendo,
portanto, a primeira eficaz para o controle de hiperatividade e outra para o
tratamento de ansiedade ou de compulsão alimentar (caso da sibutramina).
Embora os dados dessas investigações ainda não sejam definitivos, eles
são consistentes com a idéia de que alterações dopaminérgicas e
noradrenérgicas têm um papel importante na fisiopatologia do TDAH. Barkley
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(1997) propõe uma teoria para unificar tais sistemas; o deficit central no TDAH
seria uma falha na inibição comportamental e, como consequência, nas demais
funções executivas. Essa falha causaria os sintomas vistos nos pacientes,
como hiperatividade, desatenção e impulsividade. Ou seja, as experiências
acima apontam novas direções para a pesquisa no tratamento e
farmacoterapia da TDAH, bem como mostra que muito mais que um distúrbio
de atenção ou hiperatividade, o que está em jogo, como diz Barkley, uma das
autoridades mundiais no problema, é um distúrbio de alocação de recursos
cognitivos e automonitoração. Nesse sentido, cabe completar que a terapêutica
dificilmente se limita à intervenção farmacológica, devendo-se acrescentar o
processo psicoterapéutico.
O cérebro mostra-se assim complexo, neste caso no TDAH, em duas
direções: quer naquela em que os neurotransmissores e seus subtipos
interagem de maneira que nos pode parecer paradoxal, como também na
necessidade da intervenção objetiva orientada sobre o indivíduo e sobre seu
meio, de modo a sanar o problema ou pelo menos compreendê-lo na sua
totalidade e empreender todas as ações que diminuam suas consequências de
baixa performance funcional.
O PAPEL DA MEDICAÇÃO
Tratamento Medicamentoso da TDAH
O uso de medicações é provavelmente o tópico mais debatido e
publicado em relação ao tratamento do TDAH. Estudos mostram que os
estimulantes, os antidepressivos tricíclicos e a clonidina (droga usada para
tratar hipertensão em muitos adultos) podem ser de grande ajuda para os
pacientes com TDAH. Cerca de 75% dos casos com TDAH apresentam
melhoras significativas com o uso de alguma medicação. A literatura
claramente apresenta os estimulantes como as medicações de primeira
escolha para o TDAH. Nos últimos vinte anos, vários estudos bem desenhados,
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controlados com placebo, estabeleceram a eficácia terapêutica dos
estimulantes no tratamento dos sintomas da síndrome de hiperatividade, como
alterações comportamentais, acadêmicas e de ajustamento social. Claros
benefícios têm sido documentados não somente quando a medicação é
introduzida, mas também ao longo do período de uso desta. No mercado
brasileiro, o único estimulante encontrado é o metilfenidato.
METILFENIDATO
Estudos que avaliam a eficácia do metilfenidato no tratamento do TDAH
têm demonstrado que a inquietude sem um propósito definido torna-se mais
dirigida a um objetivo, e a atenção sustentada melhora assim como a
impulsividade. Visto que há um crescente interesse nas dificuldades que as
crianças têm no funcionamento social, muitos estudos têm avaliado o efeito no
metilfenidato em vários aspectos de uma melhora na atenção sustentada,
assim como no controle inibitório. O interesse crescente nas dificuldades que
as crianças têm no seu funcionamento social tem levado a muitos estudos
sobre o efeito do metilfenidato em vários aspectos de interação social.
Acreditava-se que crianças recebendo estimulantes socializavam-se menos,
porém o oposto foi encontrado. Em doses de 0,6 mg/kg, as crianças hiperativas
mostraram melhores na respostas sociais positivas e foram mais
frequentemente caracterizadas como “melhores amigos, cooperativos e
divertidos”.
COMO FUNCIONA?
Os estimulantes são assim denominados por causa da sua capacidade
de aumentar o nível de atividade do cérebro. Porque então eles não fazem as
pessoas mais hiperativas? Porque parece que a área cerebral que eles ativam
é a responsável pela inibição comportamental e manutenção da atenção.
Assim, aumenta o controle do cérebro sobre o comportamento. Os
estimulantes funcionam primariamente aumentando a ação de certas
substâncias químicas que ocorrem naturalmente no cérebro, mas se
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concentram fortemente na região frontal, onde se acredita estejam as principais
alterações responsáveis pelo TDAH.
COMO USAR?
A dose inicial deve ser de 5 mg/kg uma ou duas vezes ao dia,
aumentando-se gradualmente 5 a 10 mg/kg por semana. A dose diária máxima
é geralmente 60 mg/kg. Uma dose adequada normalmente está entre 0,3 e 0,7
mg/kg. O efeito da medicação dura, em média, três a quatro horas. Os horários
mais freqüentes de administrar são antes de sair da escola e no almoço. Uma
terceira dose da medicação dada no meio da tarde pode ser útil para algumas
crianças.
Não há estudos que definam claramente a associação entre parada da
medicação no final de semana e eficácia e/ou efeitos adversos da medicação.
O uso da medicação nos finais de semana vai depender da intensidade dos
sintomas apresentados em casa. Quando não há um prejuízo acentuado no
funcionamento em casa fica mais clara a indicação de uso somente nos dias
letivos. Tem-se essa mesma forma de administração nos casos de
adolescentes que estão expostos a uso excessivo de álcool nos finais de
semana.
Não há uma definição quanto ao tempo de uso do metilfenidato. Alguns
casos de TDAH com resposta terapêutica positiva mantêm as melhoras mesmo
depois da interrupção do medicamento. Pensa-se que o fármaco poderia
ocasionar uma reorganização das funções cerebrais inicialmente alteradas no
TDAH por meio de modificações permanentes nos sistemas de
neurotransmissores. Uma tentativa de retirada da medição após um ano de uso
parecer ser uma boa prática clínica. Conforme o retorno ou não da
sintomatologia, decide-se a continuidade da medicação.
QUAIS SÃO OS EFEITOS COLATERAIS?
Os mais comuns são diminuição no apetite e insônia inicial. Algumas
crianças apresentam cefaléia ou dores abdominais. Normalmente esses efeitos
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adversos respondem favoravelmente a uma redução na dose e costumam ser
passageiros.
Não existem estudos mostrando que crianças ou adolescentes
recebendo metilfenidato estejam expostos a um risco aumentado de abuso
dessa substância ou de outras. Tem-se demonstrado que o paciente com
TDAH, quando associado a Transtorno de Conduta, apresenta prevalência
aumentada de uso abusivo ou de dependência a drogas, dando a idéia de uma
relação mais estreita com este último transtorno e não com o TDAH.
Estimulantes eram relatados com diminuindo a velocidade de
crescimento dos pacientes. Viu-se que com paradas da medicação um
crescimento rebote ocorre. A alteração era relatada com dose-dependente e
menos evidente com metilfenidato. Muitos estudos subseqüentes tentaram
confirmar o possível efeito dos estimulantes sobre o crescimento, mas as
conclusões foram inconsistentes. O clínico deve acompanhar a curva do
crescimento do paciente. Se houver uma queda no percentual de crescimento,
deve parar-se a medicação.
Estimulantes resultam em pequenas elevações na freqüência cardíaca e
na pressão arterial sistólica, não sendo normalmente clinicamente
significativas.
Os efeitos dos estimulantes na precipitação ou exacerbação de tiques
ainda não estão claros. Alguns estudos indicam que os estimulantes não
devem ser dados para pacientes com tiques ou história familiar de tiques.
Outros evidenciam inclusive melhora dos tiques com o uso de estimulantes.
Assim, recomenda-se uso de outra medicação ou o uso cauteloso dos
estimulantes (baixas doses iniciais) em pacientes com tiques ou história familiar
de tiques.
Um efeito colateral muito raro é o surgimento de algum tipo de reação
psicótica. O uso de estimulante deve ser interrompido – em nenhum caso a
reação psicótica persistiu após a parada da medicação.
37
OS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Os tricíclicos podem ser considerados como segunda opção quando os
estimulantes não se mostram eficazes ou apresentam efeitos colaterais que
inviabilizem seu uso.
Diversos estudos duplo-cegos têm demonstrado a eficácia dos vários
antidepressivos tricíclicos quando comparados com o placebo. A dose deve
ficar entre 1 e 5mg por cada quilo de peso corporal por dia. Um dos problemas
com essas medicações é a possibilidade de redução de transmissão do sinal
elétrico no coração, causando problemas no ritmo cardíaco. Assim, é
mandatória a realização de um eletrocardiograma previamente ao uso dos
tricíclicos, assim como a cada aumento significativo de dose. Se a criança tem
história de convulsões parece mais indicado não usar tricíclicos, pois estes
podem diminuir o limiar convulsivo. Alterações de sono e apetite, boca seca,
tontura, retenção urinária, cefaléia, náusea e vômito podem ocorrer,
principalmente, no início do tratamento. Normalmente esses efeitos adversos
respondem bem a reduções de dose e tendem a ser temporários.
CLINIDINA
Essa droga, que frequentemente é usada no tratamento de hipertensão
em adultos, tem-se mostrado útil pra crianças com TDAH. A clonidina pode
reduzir a hiperatividade e a impulsividade vistas no TDAH e também aumentar
a cooperatividade e a tolerância a frustração da criança. Assim, essa
medicação parece melhor indicada em casos de TDAH com agressividade e
comorbidade com transtorno de conduta ou transtorno oposicional desafiante.
Normalmente a dose inicial é de 0,05 mg/dia, aumentando-se a cada 3 dias.
Mais 0,05 mg até a dose de aproximadamente 0,05 mg 3 a 4 vezes ao dia
(refeições principais e à noite, por exemplo). Pode demorar várias semanas
para o surgimento dos efeitos máximos da medicação. Depois de estabelecidas
uma dose terapêutica adequada, pode optar-se pelo uso de um adesivo
dérmico que tem duração de mais ou menos cinco dias, facilitando a
38
continuidade do tratamento. Quando a medicação for interrompida deve-se
fazê-lo lentamente para evitar reações hipertensivas e sintomas-rebote de
agitação e ansiedade. Os efeitos adversos mais comuns são sedação e
cefaléia, mas costumam ser passageiros. Algumas crianças podem
desenvolver depressão, especialmente aquelas com história familiar de
depressão. Outro cuidado importante é a monitoração da pressão sanguínea
arterial enquanto a clonidina é usada.
A experiência tem-nos mostrado certa resistência que muitos pais
apresentam quando se faz necessário um acompanhamento medicamentoso.
Há uma certa resistência por parte de alguns pais em relação ao uso de
medicação para tratamento do TDAH. Normalmente, há preocupação com os
efeitos colaterais, possibilidade de dependência do remédio, interferência no
crescimento e o tempo de manutenção do tratamento. Geralmente, o
esclarecimento destas dúvidas é o suficiente para a tranquilização dos pais.
Algumas advertências de acordo com Holmes (1997) devem ser feitas
com relação ao uso de medicação. Primeiro, deve utilizar-se a medicação
somente se necessário, pois investigações feitas com professores e pais
indicam que aproximadamente 50% de todas as crianças são inquietas,
distraídas ou hiperativas, mais é improvável que todas essas crianças sofram
de TDAH e seria inapropriado medicá-las. Nem a medicação deve ser utilizada
como um substituto para cuidados parentais apropriados e disciplina em sala
de aula. Em segundo lugar, deve tomar-se cuidado com as altas dosagens da
medicação.
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CONCLUSÃO
O que aprendi sobre TDAH? Em primeiro lugar que o portador de
TDAH tem que contar com a união de muitas pessoas; incluindo ele próprio,os
pais e uma equipe bem preparada ( professores, psicólogos, psicopedagogos,
fonoaudiólogos, médicos...) e que conhecer a neurociência pedagógica é um
paço importante já que o sistema de aprendizagem se dá na estrutura
complexa do sistema nervoso central; O ideal seria que nós profissionais da
saúde e educação uníssemos forças e trabalhássemos juntos nessa difícil
tarefa de ajuda crianças portadoras de TDAH, já que pertence a nós a árdua
tarefa de minimizar o sofrimento de quem mais é prejudicado com o TDAH, a
própria criança.
Todos devem trabalhar levando em conta o que será melhor pata
formação do desenvolvimento emocional, social e educacional da criança.
Fazer a inclusão da criança com TDAH requer pré- requisitos por parte da
família e dos vários profissionais envolvidos no processo e acima de tudo a
aplicação de uma combinação de alguns tipos de intervenção que são
necessárias.
Hoje vejo como um grande problema o fato de muitos pais e
professores, simplesmente rotularem essas crianças como: desinteressadas,
preguiçosas e desobedientes. É sabido que a maior parte dos comportamentos
da criança com TDAH é mais em razão de suas dificuldades do que por
teimosia, isso quando não temos nenhuma cormobidade por trás do TDAH. O
conhecimento do TDAH e a sua aceitação é o único caminho para se chegar a
uma postura de amor e compreensão dessa criança e por tanto ajudá-la.
Conclui que o papel do profissional da educação , tais como psicólogos,
pedagogos entre outros é de fundamental importância porque cabe a eles
conscientizar pais e professores quanto ao impacto que o TDAH pode causar
na vida dessa criança e fornecer as estruturas que promovam mudanças
positivas de comportamento.
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Penso que propor a inclusão de crianças portadoras de TDAH e/ou
outros transtornos através de leis é importante, mas o que mais seria eficaz é
capacitar professores para que tenham pelo menos noções básicas sobre
TDAH e demais transtornos e suas conseqüências em sala de aula. E antes de
tudo, o professor deve considerar que não existe solução fácil para lidar com a
criança com TDAH ou qualquer outro transtorno, como citato várias vezes
acima e que o estímulo ao aspecto emocional, hoje é a intervenção mais
segura, sem isso essas leis de nada servirão.
E finalmente, cabe aos pais o otimismo, a paciência e a insistência para
que seus filhos se transformem em crianças felizes e incluídas no nosso
sistema educacional que já não oferece as condições básicas para tal inclusão
e para que no futuro não se tornem adultos que tenham algumas
características de TDAH e não consigam ou tenham dificuldades de dar
continuidade a sua vida.
Saber diferenciar incapacidade de desobediência é fundamental e isso
só poderá ser atingido através de um olhar que envolva o conhecimento,
carinho e compreensão de todos que estão à volta de uma criança com tal
transtorno.
“ O que deve caracterizar a juventude é a modéstia, o pudor, o
amor, a justiça, a educação. São estas as virtudes que devem formar o
seu caráter.” Sócrates.
41
BIBLIOGRAFIA
BENCZIK, Edyleine Bellini Perone. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – Atualização Diagnóstica e Terapêutica. 2ª edição. São Paulo – Editora Casa do Psicólogo, 2002.
RELVAS, Marta Pires. Neurociência e Transtornos de Aprendizagem: As Múltiplas Eficiências para uma Educação Inclusiva. 2ª edição. Rio de Janeiro – Editora Wak, 2008.
FONSECA, Vitor Da. Introdução as Dificuldades de Aprendizagem. 2ª edição. Porto Alegre – Editora Artmed S.A, 1995.
DOCKRELL, Julie & MCSHANE, John. Crianças com Dificuldades de Aprendizagem: Uma Abordagem Cognitiva. Porto Alegre. Editora Artmed, 2000.
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM - IV - TR . 4ª edição.
WEBGRAFIA
www.comportamentoinfantil.com.br – TEIXEIRA, Doutor Gustavo.
www.psiquiatriageral.com.br – 2003.
www.tdahnaescola.com.br
42
ÍNDICE
Folha de Rosto ................................................................. 02
Agradecimento .................................................................. 03
Dedicatória ........................................................................ 04
Resumo ............................................................................. 05
Metodologia ....................................................................... 06
Sumário ............................................................................. 07
Introdução ......................................................................... 08
Capítulo I – O que é TDAH? ............................................. 10
1.1 – Subtipos de TDAH ..................................14
1.2 – Características e Transtornos
Associados.........................................................14
1.3 – Características Específicas à Cultura,
à Idade e ao Gênero .........................................16
1.4 – Prevalência ...............................................17
1.5 – Padrão Familiar .........................................17
Capítulo II – O TDAH na Escola: Como lidar com esse
aluno? ....................................................................................19
Capítulo III – Conceito Neuroquímico do TDAH ................. 26
Conclusão ............................................................................. 37
Bibliografia ............................................................................ 39
Índice .................................................................................... 40
Folha de Avaliação ............................................................... 41
43
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição: Instituto A Vez do Mestre.
Título da Monografia: TDAH – Você sabe o que é?
Autor: Renata Lucena Rodrigues
Data da Entrega: 21/08/2010.
Avaliado por: Conceito:
