UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

TDAH

VOCÊ SABE O QUE É?

POR: RENATA LUCENA RODRIGUES

ORIENTADORA

PROF. MESTRA MARY SUE PEREIRA

Rio de Janeiro

Agosto/2010

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

INSTITUTO A VEZ DO MESTRE

TDAH

VOCÊ SABE O QUE É?

Apresentação de monografia à Universidade Candido Mendes como requisito a obtenção do grau de especialização em Neurociência

Pedagógica.

POR: RENATA LUCENA RODRIGUES

3

AGRADECIMENTO

Agradeço principalmente a Deus pela minha

existência, pela minha família maravilhosa e ter tido a

oportunidade de ter acesso à cultura, aos estudos e

aprendizado e poder chegar onde estou hoje.

“A felicidade não está pronta”

Içami Tiba.

4

DEDICATÓRIA

Dedico aos meus avós Délio Rodrigues ( In

Memoriam ) e Luzinette Garcia Rodrigues por me darem a

oportunidade de ser graduada em Psicologia e assim dar

continuidade aos meus estudos, ao meu pai Delzio Garcia

Rodrigues por confiar em mim e me conceder a chance de

ser uma pós- graduada, assim como minha querida e

bondosa “mãedrasta” Ana Maria Guedes Videira , a minha

psicoterapeuta Ana Cristina Vale Rodrigues por me

incentivar em tudo que faço, a minha amada mãe Zilda

Suely Lucena Rodrigues por me ensinar a importância que

tem a educação para se construir a estrutura de um ser

humano, minha amiga Priscila Leondy e minha irmã

Mariana Videira Rodrigues que me ajudaram na formatação

deste trabalho. Á todos os meus amigos e família que

sempre estiveram ao meu lado e em especial a amiga

Gisele Reis que sempre acreditou no meu potencial como

psicóloga e me apoiou. Á todos meu carinho e muito

obrigada.

5

RESUMO

Esta pesquisa tem por objetivo o aprofundamento do estudo sobre o

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade bem como os danos causados

as crianças com esse tipo de transtorno e o que o profissional que atua na área

escolar pode estar fazendo para melhorar a qualidade de vida dessas crianças.

No primeiro capítulo foi abordado a definição do transtorno de déficit de

atenção e hiperatividade e seus tipos. Já no segundo capítulo abordamos o

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na escola: como lidar com

esse tipo de aluno? E como é o rótulo para essas crianças. No terceiro

capítulo falaremos sobre conceito neuroquímico do transtorno de déficit de

atenção e hiperatividade que é de suma importância ser estudado para ajudar

no entendimento do transtorno embora o diagnóstico do TDAH seja

essencialmente clínico.

6

METODOLOGIA

O método utilizado nesta pesquisa foi através de levantamento

bibliográfico, onde foram utilizados artigos científicos, livros tais como,

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade de Edyleine Bellini Peroni

Benczik, Dificuldades de aprendizagem de Vitor da Fonseca, Neurociência e

Transtornos de Aprendizagem de Marta Pires Relvas bem como sites do

Doutor Gustavo Teixeira, Psiquiatria Geral.

7

SUMÁRIO

Introdução .........................................................................................08

Capítulo I - O que é TDAH?..............................................................10

Capítulo II - O TDAH na escola: como lidar com esse aluno?..........18

Capítulo III - Conceito neuroquímico do TDAH .................................26

Conclusão..........................................................................................37

Bibliografia.........................................................................................39

Índice.................................................................................................40

Folha de Avaliação............................................................................41

8

INTRODUÇÃO

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade atualmente bem mais

conhecido e abordado por professores e profissionais que trabalham na área

ainda sofre um grande preconceito por parte da sociedade, pois, ainda não é

de grande conhecimento de todos e até mesmo de alguns profissionais da área

e a não aceitação dos próprios pais. No entanto, ele é real e prejudicial ao

desenvolvimento de qualquer criança, daí a necessidade de cada vez mais

estudos sobre o assunto que levem ao aprofundamento dos profissionais e a

busca da melhor forma para essa criança viver.

Neste trabalho será explicado o que é o TDAH e as consequências

trazidas para as crianças que tem esse transtorno e suas famílias, isso quando

o transtorno não é levado pra vida adulta, o que normalmente acontece. Como

os profissionais que estão dentro das instituições que lidam com esse tipo de

criança podem ajudar, como o professor pode lidar com essa criança na sala

de aula e como este pode estar sendo orientado e o que pode ser feito pra

melhoria de suas vidas. As causas neuroquímicas dessa doença visto que ela

é um transtorno comportamental que pode ser de base neurobiológica,

hereditária e em menor grau causada pelo meio ambiente.

“Porém a herança genética hoje é a causa mais importante

do TDAH”. (Dr. Gustavo Teixeira, Artigo Comportamento Infantil,

2007)

Com base em estudos feitos por especialistas dessa área a pesquisa

mostrará como pode se tornar mais fácil trabalhar com essas crianças e torná-

las mais felizes e inseridas no contexto escolar e social visto a dificuldade

dessas crianças tanto na escola como na vida social, afetiva e familiar e assim

poder diminuir suas dificuldades na vida adulta.

A neurociência vem dando uma grande contribuição a esses estudos

mostrando que se trata de uma doença relacionada ao desenvolvimento do

9

sistema nervoso central, com grande componente genético como já foi dito

anteriormente.

Portanto nessa pesquisa citarei a importância da preparação dos

profissionais nessa área e o olhar que deve ser dado para essas crianças

rotuladas e que sofrem com isso.

10

CAPÍTULO I

O QUE É TDAH?

Segundo os estudos de Edyleine Benczik na Segunda Guerra Mundial

pesquisadores tiveram a oportunidade de estudar uma ampla variedade de

prejuízos da guerra, incluindo os traumas cerebrais. Foi descoberto que o

prejuízo de qualquer parte do cérebro frequentemente resultava em

comportamentos de desatenção, inquietação e impaciência. Essa pesquisa

apoiou a noção de que crianças com esses sintomas foram vítimas, de alguma

forma, de prejuízo ou disfunção cerebral. Nessa mesma época , Strauss e

colaboradores (apud Goldstein e Goldstein,1990) formularam a hipótese que o

principal problema dessas crianças era a distração. Strauss acreditava então

que se a distração fosse mantida minimamente, essas crianças poderiam

funcionar melhor. Nessa época ocorreu um grande uso de medicações

psicotrópicas, associadas a algumas mudanças no currículo escolar, como

também algumas mudanças em sala de aula, pelo professor, como retirada de

decorações excessivas, janelas fechadas, etc..

O TDAH na década de 40 era conhecido como “Disfunção Cerebral

Mínima”, a utilização desse termo apoiou-se muito nas evidências que

demonstravam associações de alterações comportamentais, principalmente

hiperatividade, com lesões do sistema nervoso central, com as dificuldades

para objetivar a existência desta lesão, através de pesquisas mudaram a

nomenclatura para “Síndrome Infantil da Hiperatividade”. Nos anos 70 o

conceito foi ampliado com o reconhecimento do déficit na atenção e do controle

dos impulsos. Em 1994 o DSM-IV denominou - o com a atual nomenclatura:

“Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade”.

11

Segundo o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders) o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é definido como

um problema de saúde mental, considerando-o como um distúrbio

bidimensional, que envolve a atenção e a hiperatividade/impulsividade.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade tem como

característica principal um padrão persistente de desatenção e/ou

hiperatividade, mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado

em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento . Alguns sintomas

hiperativo-impulsivos que causam prejuízo devem ter estado presentes antes

dos 7 anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a presença

dos sintomas por alguns anos.

Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo menos

dois contextos (por ex., em casa e na escola ou trabalho) . Deve haver claras

evidências de interferência no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional

apropriado em termos evolutivos . A perturbação não ocorre exclusivamente

durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia

ou outro Transtorno Psicótico e não é melhor explicada por um outro transtorno

mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno

Dissociativo ou Transtorno da Personalidade) .

A desatenção pode manifestar-se em situações escolares, profissionais

ou sociais. Os indivíduos com este transtorno podem não prestar muita atenção

a detalhes ou podem cometer erros por falta de cuidados nos trabalhos

escolares ou outras tarefas. O trabalho freqüentemente é confuso e realizado

sem meticulosidade nem consideração adequada. Os indivíduos com

freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades

lúdicas e consideram difícil persistir em tarefas até seu término . Eles

freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou

de não escutarem o que recém foi dito. Pode haver freqüentes mudanças de

uma tarefa inacabada para outra. Os indivíduos diagnosticados com este

transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção

12

para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas incumbências.

Eles freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não

conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domésticas ou outros

deveres.

O fracasso para completar tarefas deve ser considerado, ao fazer o

diagnóstico, apenas se ele for devido à desatenção, ao invés de outras

possíveis razões (por ex., um fracasso para compreender instruções). Esses

indivíduos com freqüência têm dificuldade para organizar tarefas e atividades.

As tarefas que exigem um esforço mental constante são vivenciadas como

desagradáveis e acentuadamente aversivas. Por conseguinte, esses indivíduos

em geral evitam ou têm forte antipatia por atividades que exigem dedicação ou

esforço mental prolongados ou que exigem organização ou concentração (por

ex., trabalhos escolares ou burocráticos). Evitam essas tarefas devido as

dificuldades de manter a atenção, e não devido a uma atitude oposicional

primária, embora uma oposição secundária possa também ocorrer. Os hábitos

de trabalho freqüentemente são desorganizados e os materiais necessários

para a realização da tarefa com freqüência são espalhados, perdidos ou

manuseados com descuido e danificados (Figura 1). Os indivíduos com este

transtorno são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e habitualmente

interrompem tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos

triviais que em geral são facilmente ignorados por outros (por ex., a buzina de

um automóvel, uma conversa ao fundo). Eles freqüentemente se esquecem de

coisas nas atividades diárias (por ex., faltar a compromissos marcados,

esquecer de levar o lanche para o trabalho ou a escola). Nas situações sociais,

a desatenção pode manifestar-se por freqüentes mudanças de assunto, falta

de atenção ao que os outros dizem, distração durante as conversas e falta de

atenção a detalhes ou regras em jogos ou atividades. A hiperatividade pode

manifestar-se por inquietação ou remexer-se na cadeira, por não permanecer

sentado quando deveria, por correr ou subir excessivamente em coisas quando

isto é inapropriado, por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em

atividades de lazer, po

de gás" ou por falar em

Figura 1

A hiperatividade

desenvolvimento do ind

crianças pequenas. Os

crianças ativas, por est

à sua volta; eles anda

sombra", sobem ou esc

participar de atividades

para escutar uma

comportamentos similar

do que bebês e pré-esc

levantam-se com freqüê

como que prontas para

batem com as mãos

freqüência se levantam

televisão ou enquanto f

fazer ruídos demasiad

adultos, os sintomas d

por freqüentemente parecer estar "a todo v

lar em excesso.

idade pode variar de acordo com a ida

do indivíduo, devendo o diagnóstico ser feito

s. Os bebês e pré-escolares com este transto

or estarem constantemente irrequietos e envo

andam para lá e para cá, movem-se "mai

ou escalam móveis, correm pela casa e têm

idades sedentárias em grupo durante a pré

ma estória). As crianças em idade

similares, mas em geral com menor freqüência

escolares. Elas têm dificuldade para perma

freqüência e se remexem ou sentam-se na b

para se levantarem. Elas manuseiam objetos

ãos e balançam pernas e braços excess

vantam da mesa durante as refeições, enq

anto fazem os deveres de casa; falam em ex

siados durante atividades tranquilas. Em

mas de hiperatividade assumem a forma de

13

todo vapor" ou "cheio

a idade e nível de

feito com cautela em

transtorno diferem de

envolvidos com tudo

"mais rápido que a

têm dificuldades em

pré-escola (por ex.,

escolar exibem

üência ou intensidade

ermanecer sentadas,

na beira da cadeira,

bjetos inquietamente,

xcessivamente. Com

, enquanto assistem

em excesso e podem

Em adolescentes e

a de sensações de

14

inquietação e dificuldade para envolver-se em atividades tranqüilas e

sedentárias. A impulsividade manifesta-se como impaciência, dificuldade para

protelar respostas, responder precipitadamente, antes de as perguntas terem

sido completadas , dificuldade para aguardar sua vez e interrupção freqüente

ou intrusão nos assuntos de outros, ao ponto de causar dificuldades em

contextos sociais, escolares ou profissionais. Outros podem queixar-se de

dificuldade para se expressar adequadamente. Os indivíduos com este

transtorno tipicamente fazem comentários inoportunos, interrompem demais os

outros, metem-se em assuntos alheios, agarram objetos de outros, pegam

coisas que não deveriam tocar e fazem palhaçadas. A impulsividade pode levar

a acidentes (por ex., derrubar objetos, colidir com pessoas, segurar

inadvertidamente uma panela quente) e ao envolvimento em atividades

potencialmente perigosas, sem consideração quanto às possíveis

conseqüências (por ex., andar de skate em um terreno extremamente

irregular).

As manifestações comportamentais geralmente aparecem em múltiplos

contextos, incluindo a própria casa, a escola, o trabalho ou situações sociais.

Para fazer o diagnóstico, algum prejuízo deve estar presente em pelo menos

dois contextos. É raro um indivíduo apresentar o mesmo nível de disfunção em

todos os contextos ou dentro do mesmo contexto em todos os momentos. Os

sintomas tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou esforço

mental constante ou que não possuem um apelo ou novidade intrínsecos (por

ex., escutar professores, realizar deveres escolares, escutar ou ler materiais

extensos ou trabalhar em tarefas monótonas e repetitivas). Os sinais do

transtorno podem ser mínimos ou estar ausentes quando o indivíduo se

encontra sob um controle rígido, está em um contexto novo, está envolvido em

atividades especialmente interessantes, em uma situação a dois (por ex., no

consultório do médico) ou enquanto recebe recompensas freqüentes por um

comportamento apropriado. Os sintomas são mais prováveis em situações de

grupo (por ex., no pátio da escola, sala de aula ou ambiente de trabalho). O

15

clínico deve indagar, portanto, acerca do comportamento do indivíduo em uma

variedade de situações, dentro de cada contexto.

1.1- Subtipos de TDAH

Embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas tanto de

desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade, existem alguns indivíduos

nos quais há predominância de um ou outro padrão. O subtipo apropriado (para

um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de

sintomas nos últimos 6 meses. Os três subtipos de TDAH são:

• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo

Combinado. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais)

sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de

hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses.

A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o

Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos

com o transtorno.

• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo

Predominantemente Desatento. Este subtipo deve ser usado

se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis

sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo

menos 6 meses.

• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo

Predominantemente Hiperativo-Impulsivo. Este subtipo deve

ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-

impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção)

persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com

freqüência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos.

16

1.2 - Características e Transtornos Associados

As características associadas variam, dependendo da idade e do estágio

evolutivo e podem incluir baixa tolerância à frustração, acessos de raiva,

comportamento "mandão", teimosia, insistência excessiva e freqüente para que

suas solicitações sejam atendidas, instabilidade do humor, desmoralização,

disforia, rejeição por seus pares e baixa auto-estima.

As realizações acadêmicas em geral estão prejudicadas e insatisfatórias,

tipicamente ocasionando conflitos com a família e autoridades escolares. A

insuficiente dedicação às tarefas que exigem esforço constante freqüentemente

é interpretada pelos outros como sinal de preguiça, um fraco senso de

responsabilidade e comportamento de oposição. Os relacionamentos familiares

com freqüência se caracterizam por ressentimento e hostilidade, especialmente

porque a variabilidade no estado sintomático do indivíduo muitas vezes leva os

pais a crerem que todo o comportamento perturbador é voluntário. Os

indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade podem atingir

menor grau de escolarização e realizações vocacionais mais fracas do que

seus pares. O desenvolvimento intelectual, avaliado por testes individuais de

QI, parece ser um pouco inferior em crianças com este transtorno. Em sua

forma severa, o transtorno causa grandes prejuízos, afetando o ajustamento

social, familiar e escolar.

Uma parcela substancial das crianças encaminhadas a clínicas por

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade também tem Transtorno

Desafiador de Oposição ou Transtorno da Conduta. É possível que haja uma

prevalência superior de Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade,

Transtornos da Aprendizagem e Transtornos da Comunicação em crianças

com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. O transtorno não é

infreqüente entre indivíduos com Transtorno de Tourette; quando os dois

transtornos coexistem, o início do Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade freqüentemente precede o início do Transtorno de

Tourette. Pode existir uma história de abuso ou negligência à criança, múltiplas

17

colocações em lares adotivos, exposição a neurotoxinas (por ex.,

envenenamento por chumbo), infecções (por ex., encefalite) exposição a

drogas na vida intra - uterina, baixo peso ao nascer e Retardo Mental. Nenhum

teste laboratorial foi estabelecido como diagnóstico na avaliação clínica do

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Os testes que exigem

processamento mental concentrado são anormais em grupos de indivíduos

com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, em comparação com

sujeitos-controle, mas ainda não está inteiramente claro qual o déficit cognitivo

fundamental responsável por isto.

1.3 - Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ocorre em várias

culturas, sendo que as variações na prevalência relatada entre os países

ocidentais provavelmente decorrem mais de diferentes práticas diagnósticas do

que de diferenças na apresentação clínica. É especialmente difícil estabelecer

o diagnóstico em crianças com menos de 4 ou 5 anos, pelo fato de seu

comportamento característico ser muito mais variável do que o de crianças

mais velhas e incluir, possivelmente, aspectos similares aos sintomas do

transtorno. Além disso, em geral é difícil observar sintomas de desatenção em

bebês e crianças pré-escolares, porque as crianças jovens tipicamente sofrem

poucas exigências de atenção prolongada. Entretanto, mesmo a atenção de

criança pequenas pode ser mantida em uma variedade de situações (por ex., a

criança típica de 2 ou 3 anos de idade em geral consegue ficar sentada com

um adulto, olhando livros de figuras). Em comparação, crianças pequenas com

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade movem-se excessivamente,

sendo em geral difícil contê-las.

Indagar sobre uma ampla variedade de comportamentos em uma

criança pequena pode ser útil para assegurar-se da obtenção de um quadro

clínico completo. À medida que as crianças amadurecem, os sintomas

geralmente se tornam menos conspícuos. Ao final da infância e início da

adolescência, os sinais de excessiva atividade motora ampla (por ex., correr ou

18

escalar excessivamente, não conseguir permanecer sentado) passam a ser

menos comuns, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se à inquietação

ou uma sensação íntima de agitação ou nervosismo. Em crianças em idade

escolar, os sintomas de desatenção afetam o trabalho em sala de aula e o

desempenho acadêmico. Os sintomas de impulsividade também podem levar

ao rompimento de regras familiares, interpessoais e educacionais,

especialmente na adolescência. Na idade adulta, a inquietação pode ocasionar

dificuldades ao participar de atividades sedentárias e a evitação de

passatempos ou ocupações que oferecem limitadas oportunidades para

movimentos espontâneos (por ex., trabalhos burocráticos). O transtorno é

muito mais freqüente no sexo masculino, com as razões masculino-feminino

sendo de 4:1 a 9:1, dependendo do contexto (isto é, população geral ou

clínicas).

1.4 - Prevalência

A prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é

estimada em 3-5% entre as crianças em idade escolar. Existem poucos dados

sobre a prevalência na adolescência e idade adulta.

1.5 - Padrão Familiar

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é encontrado com

maior freqüência nos parentes biológicos em primeiro grau de crianças com

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Os estudos também sugerem

que existe uma prevalência superior de Transtornos do Humor e de Ansiedade,

Transtornos da Aprendizagem, Transtornos Relacionados a Substâncias e

Transtorno da Personalidade Anti-Social nos membros das famílias de

indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

“Ser diferente é ser normal”

Renata Lucena Rodrigues.

19

CAPÍTULO II

O TDAH NA ESCOLA: COMO LIDAR COM ESSE

ALUNO?

A maioria dos pais observam pela primeira vez o excesso de atividade

motora quando as crianças ainda estão engatinhando, freqüentemente

coincidindo com o desenvolvimento da locomoção independente. Entretanto,

uma vez que muitos bebês hiperativos não desenvolvem o Transtorno de

Déficit de Atenção/Hiperatividade, deve-se ter cautela ao fazer este diagnóstico

em uma idade muito precoce. Geralmente, o transtorno é diagnosticado pela

primeira vez durante as primeiras séries, quando o ajustamento à escola está

comprometido. Na maioria dos casos observados nos contextos clínicos, o

transtorno é relativamente estável durante o início da adolescência.

O diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos 6

anos de vida. É por isso, entre outras razões, que o conhecimento do

desenvolvimento normal de crianças é fundamental para a avaliação da

psicopatologia nessa faixa etária. Na maioria dos indivíduos, os sintomas

atenuam-se durante o final da adolescência e idade adulta, embora uma

minoria dessas pessoas experiencie o quadro sintomático completo de

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade até os anos intermediários da

idade adulta.

O diagnóstico do TDAH precisa ser sempre contextualizado na história

de vida da criança. Um bom diagnóstico pode ser obtido pela observação do

comportamento e relato dos pais e professores sobre o funcionamento da

criança. Em relação as pesquisas realizadas, sabe que a concordância entre

crianças, pais e professores não é alta. Os pais são bons informantes para os

critérios diagnósticos do transtorno, já os professores costumam superinformar

20

os sintomas do TDAH, principalmente quando existe outro tipo de transtorno

(ex: transtorno desafiador opositivo, transtorno de ansiedade, transtorno de

humor) atuando no comportamento da criança. Com adolescentes, a presença

de vários professores atuando em sala de aula e consequentemente

diminuindo o tempo que o adolescente passa com cada professor, diminui

ainda mais a utilidade da informação dada pelos professores.

Como foi falado anteriormente entender o desenvolvimento normal de

uma criança seria a melhor forma de identificar o TDAH. Ao nascer até um ano

de idade a criança mantém uma relativa falta de atenção, aceita todos os

estímulos recebidos e não faz seleção. Sua formação reticular ainda está

imatura, por não ter estruturas ainda mielinizadas. Ela é desatenta, hiperativa,

mexe em tudo, não tem noção de perigo, começa tudo e não termina nenhuma

atividade. Até o segundo ano de vida , progressivamente ,a criança melhora a

atenção, começa e termina atividades, portanto tornando-se menos hiperativa e

mais atenciosa.Com a maturação da formação reticular que ocorre até os

quatro anos, observa-se uma criança com adequada atenção, mais capacitada

a aprender e menos hiperativa.

Segundo Marta Pires Relvas (2008), quando isso não ocorre, deparamo-

nos com uma criança diferente das outras, que começa e não termina

atividades, não se mantêm parada com prejuízos de coordenação motora e

intelectual, pouca noção de perigo e impulsiva, entre outras características. E

este quadro caracteriza o TDAH.

A família tem a função de cuidador primário na educação da criança,

porém a escola e o professor são fundamentais e tem grande impacto sobre

uma criança em desenvolvimento. Como exemplo disso, em muitas

comunidades as escolas de todos os níveis são o agente comunitário de maior

autoridade e o lugar primário de socialização.

O professor tem grande importância na vida do aluno, já que o mesmo

passa boa parte do dia na escola. O professor, também tem melhores

21

condições comparativas em avaliar comportamentos, a medida que

diariamente lida com vários alunos na mesma faixa de desenvolvimento e

serve de modelo de identificação para esses alunos podendo assim assumir

uma posição de observar o comportamento da criança e modelá-lo através de

identificações positivas.

A escola fornece o alicerce para a criança alcançar um futuro de

sucesso. Isto é alcançado não somente por treinamento em habilidades e

competências necessárias para empregabilidade futura, mas também através

do desenvolvimento social positivo que faz o indivíduo um membro produtivo

da sociedade.

Razões para o interesse dos profissionais de educação no estudo do TDAH:

• O aluno com necessidades especiais - o que certamente inclui o

portador de TDAH – tem direito a um acolhimento escolar

adequado.

Além de constar nas diretrizes normativas do Ministério de

Educação( Decreto n 6.571), a educação inclusiva, permite uma

contextualização mais humana à educação, promovendo também

o crescimento dos alunos com desenvolvimento típico, na medida

em que oportuniza a eles a convivência com a diversidade.

• O TDAH interfere no processo de aprendizagem e determina uma

chance maior de repetências, suspensões e expulsões da escola.

Considerando o impacto do TDAH no processo de aprendizagem

e nas relações com colegas e professores, torna-se essencial

instrumentalizar melhor os professores e a comunidade escolar

para reconhecer e manejar de forma adequada esse importante

problema de comportamento.

• O acolhimento adequado do portador de TDAH no âmbito da

escola permite uma clara melhora do ambiente escolar para

22

todos, diminuindo problemas que tem inquietado os profissionais

da educação, como o bullyng dentro da escola.

Principais razões para capacitar os professores em TDAH possibilitando a

identificação dos problemas e prejuízos comuns na sala de aula:

• As escolas vêem a criança em um ambiente diferente do

familiar, podendo identificar problemas de comportamento que

não são expressos em casa.

• Capacitadas, estabelece-se uma melhor comunicação entre as

crianças - escola – família, favorecendo os objetivos da criança e

reforçando um tratamento adequado.

• Confronto do estigma.

• Como educadores, a escola pode ensinar as crianças( todas) a

terem empatia e entendimento sobre o TDAH e outros problemas

de comportamento e saúde mental.

• As escolas podem reassegurar tanto a criança quanto a famílias

de que compreendem e estão aptas a lidar com TDAH e outros

problemas de saúde do comportamento.

• Capacidade de enfrentar dificuldades em sala de aula.

• A conscientização do que constitui desenvolvimento saudável, e o

que é necessário para este desenvolvimento, capacitará a escola

a criar um ambiente emocional e físico saudável, promovendo e

fortalecendo a saúde mental de ( todas) as crianças.

• Professores capacitados estimulam as crianças a expressar seus

sentimentos, frustrações e dificuldades; entendem a natureza do

23

seu comportamento e sabem usar técnicas de soluções de

problemas que comprovadamente são efetivos na redução de

comportamentos negativos em sala de aula.

Alunos com TDAH aprendem melhor com aulas estruturadas, em que o

professor expressa claramente o que deseja que o aluno aprenda e que coloca

essa nova habilidade no contexto de conteúdos anteriores. Os professores

devem antecipar suas expectativas em relação ao que o aluno deve aprender e

como deve se comportar durante aula.

Como ensinar um TDAH segundo Marta Pires Relvas( 2008):

“ Há necessidades de intervenções planejadas, tais como:

- Instruções Acadêmicas:

• Organizações da sala de aula, estabelecendo as expectativas do

professor na realização de cada tarefa, rotinas diárias, recursos visuais e

24

auditivos. Verificar se possui todo o material para execução da tarefa;

caso contrário, deve-se ajudá-lo a conseguir.

• Dividir as atividades em unidades menores, pedir- lhe que as resolva e

avisar quando terminar de fazê-las.

• Iniciar as aulas pelas atividades que requerem atenção deixando para o

final aquelas que são mais agradáveis e estimulantes.

• Se possível, utilizar música ao fundo que propicie um clima agradável,

harmônico e tranqüilo.

- Intervenções Comportamentais:

Sem dúvida, a estratégia mais geradora de mudança tem sido adotar

uma atitude positiva, como elogios, e “ recompensá-los” pelos comportamentos

adequados, já que os estudantes com TDAH sempre são chamados

à atenção para o que fazem errado.

Quando o estudante começa a ficar agitado, frustrado ou atrapalha o

trabalho de classe, redirecioná-lo para outra atividade ou situação. Por

exemplo, mandá-lo buscar um material no setor das fotocópias, permitir que ele

saia para dar uma volta, beber água, combinar sinais discretos para chamar-lhe

a atenção ou lembrá-lo dos acordos.

- Intervenções no ambiente ( sala de aula):

Sentar o estudante perto do professor, para que este possa acompanhar

mais próximo o trabalho desenvolvido por ele, longe das janelas, de porta e de

colegas que o importunem.

Achar um meio termo entre a escassa motivação visual e os estímulos

em excesso e, finalmente, quando possível, privilegiar turmas menores.

25

Como exemplo de programas feitos nas escolas para melhoria de

crianças com TDAH existe um programa de capacitação de professores

criado há dez anos em todo país em escolas públicas e privadas e em

sindicatos de escolas privadas do Estado de São Paulo e do Rio Grande do

Sul com o objetivo de capacitar os professores no reconhecimento do TDAH

em âmbito escolar, no manejo do TDAH em sala de aula e capacitar os

orientadores educacionais (pedagógicos) a utilizarem instrumentos de

triagem para identificar sintomas de TDAH no ambiente escolar feito pela

equipe de Luis Augusto Rohde ( Professor de Psiquiatria da Infância e

Adolescência da UFRGS e Professor do Programa de Pós - graduação em

Psiquiatria da USP e da UFRGS, coordenador da mais produtiva unidade de

pesquisa em TDAH da América Latina ( ProDAH – www.ufrgs.br/prodah),

Christian Kieling ( médico graduado pela UFRGS, mestre em Psiquiatria pela

mesma universidade, pesquisador do ProDAH, coordenador Programa de

capacitação em Transtorno Disruptivos e Renata Rocha Kieling ( médica

graduada pela Universidade de ciências da Saúde de Porto Alegre, mestre

em linguítica pela UFRGS, coordenadora do Programa de conscientização

sobre TDAH e Transtornos de Aprendizagem) onde é fornecido o seguinte

material para a escola para se trabalhar com crianças TDAH:

• Manual do Professor: material impresso contendo todo o conteúdo

abordado no curso e as apresentações de slides disponível para a

escola uma semana antes do curso para fotocópia para os professores

participantes.

• Escalas: cópia de escalas padronizadas para utilização no processo de

estabelecimento de perfis de problemas de desatenção e hiperatividade

específicos na escola

• Planilha Eletrônica: instrumento para tabulação dos dados obtidos no

processo de estabelecimento dos padrões de problemas de desatenção

e hiperatividade específicos para a escola.

26

• Relatório Final: documento contendo o resultado da comparação da

avaliação do nível de conhecimento dos professores, pré e pós

capacitação, bem como os pontos de corte individualizados para

problemas de desatenção e hiperatividade na escola.

“ Fui totalmente desestimulado em meus dias de escola.

E nada é mais desencorajador do que ser marginalizado em sala de

aula, o que nos leva a sentir-nos inferiores em nossa origem

humana”

Wiston Churchill.

27

CAPÍTULO lll

CONCEITO NEUROQUÍMICO DO TDAH

No final dos anos 60 muito já era estudado sobre o TDAH, mas a falta de

nova evidência ligando a síndrome a bases biológicas começou a criar

discussões sobre a existência da síndrome. Muitos acreditavam que o

transtorno era uma tentativa de livrar os pais da culpa por filhos mimados e mal

comportados. Depois deste período de incertezas, novas descobertas

começaram a ser feitas ligando os problemas associados com o TDAH com

certos tipos de neurotransmissores.

Em 1970 Kornetsky ( apud de Stubbe, 2000) propôs a hipótese de que o

TDAH poderia estar ligado a problemas com neurotransmissores como a

dopamina e a noradrenalina. Mais recentemente Carter, Krener, Chaderjian

Nortycutt e Wolfe (1995), verificaram que as regiões que estão intimamente

associadas ao TDAH quando se estuda o padrão de funcionamento cerebral da

distribuição do neurotransmissor dopamina inclui o colículo superior, o tálamo,

o lobo parietal, lobo frontal e o giro cingular anterior. Para melhor

compreensão, Swanson, Posner, Cantwell, Wigal, Crinella, Filipek, Emerson,

Tiucker & Nalcioglu (1998) elaboraram um esquema que apresenta de forma

simplificada a correlação entre os sintomas do TDAH e as áreas cerebrais

comprometidas:

Sintomas Rede Neural

Dificuldade de sustentar atenção Lobo Frontal Direito

Não termina as tarefas Lobo Parietal Posterior

Direito

28

Evitam tarefas que requerem

Esforço mental prolongado

Lócus cerúleo

Distrai - se com estímulos alheios Lobo Parietal Bilateral

Parecem não escutar Colículos superiores

Falham em manter atenção a detalhes Tálamo

Responde precipidatamente Região cingular anterior

Interrompe ou intromete-se em assuntos

alheios

Região frontal lateral

esquerda

Dificuldade de esperar a vez Gânglios basais

Fonte: Swanson, J. Posner, M.I. Cantwell, D. Wigal, S. Crinella, F. Filipek, P.

Emerson, J. Tucker, D. Nalcioglu, O. 1998: Attention-Deficit/Hyperactivity

Disorder: Symptom Domains, Cognitive Process, and Neural Networks. In:

Parasuraman, R. (ed) The Attentive Brain, Massachusetts, A Bradford Book,

p.455.

Na década de 1980, vários autores como Mattes, Gualtieri e Chelune

,1984 (apud de Stubbe), especularam sobre o envolvimento dos lobos frontais

no TDAH devido à semelhança de sintomas apresentados por pacientes de

TDAH e aqueles que sofreram danos aos lobos frontais devido a acidentes ou

outros problemas. Em 1984, Lou, Henriksen e Bruhn acharam evidências de

uma deficiência de circulação sanguínea nos lobos frontais e no hemisfério

esquerdo de pessoas portadoras de TDAH. Todos estes achados foram

confirmados em 1993 por Zametkin e col. graças ao desenvolvimento de novas

tecnologias como o PET (Tomografia por Emissão de Positrões), que

mostravam o funcionamento do cérebro vivo. Através de exame de PET

comparativos entre pessoas diagnosticadas com TDAH e controles, Zametkin

notou que o cérebro de pessoas com TDAH tinham um consumo de energia

cerca de 8% menor do que o normal e que as áreas mais afetadas eram os

lobos pré-frontais e pré-motores, que são responsáveis pela regulação e

controle do comportamento, dos impulsos e dos atos baseados nas

29

informações recebidas de áreas mais primitivas do cérebro como o tálamo e

sistema límbico. Conforme estas novas evidências ficou claro que o TDAH

estava realmente associado a alterações do metabolismo cerebral, acabando

definitivamente com a dúvida sobre a real existência da síndrome e sua ligação

biológica.

Diversos estudos utilizando técnicas especiais de neuro-imagem têm

revelado um comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais

(núcleo caudado e putámen) com elas relacionadas (Amen e Garmichael,

1997). Carter et. al., (1995) evidenciaram uma assimetria do córtex pré-frontal,

o que implica em esclarecer que normalmente o córtex pré-frontal direito é

ligeiramente maior que o esquerdo, e nesses pacientes haveria uma redução

do córtex pré-frontal direito. Isso significa que o TDAH apresenta um hipo-

funcionamento nas áreas onde se verifica a maior concentração de dopamina,

refletindo, assim, uma provável diminuição da ação da catecolamina fronto-

estriatal, principalmente, no hemisfério cerebral direito (Amen e Garmichael,

1997).

Muitos pesquisadores acreditam que o TDAH é um problema de

desequilíbrio químico no cérebro e estudo recente somados à aparente

melhora obtido através da psicofarmacologia parecem confirmar esta hipótese

(Castellanos, Giedd, Ellia al. cols., 1997b; Faraone al. cols., 1998; Swanson al.

cols., 1998).

Dos vários neurotransmissores conhecidos acredita-se que estariam

envolvidas no TDAH a dopamina e a noradrenalina. Fala a favor dessa

hipótese o fato de que os medicamentos capazes de atenuar os sintomas de

TDAH (em especial, os estimulantes psíquicos, como o metilfenidato e a

anfetamina) serem substâncias que aumentam as quantidades de dopamina e

noradrenalina disponíveis no cérebro (Castellanos, Giedd, Ellia, Marsh, Ritchie,

Hamburger, Rapport 1997b; Comings, Wu, Chiu, Ring, Gade, Ahn, Macmurray,

Dietz, Muhleman 1996).

30

Alguns estudos moleculares com foco no neurotransmissor da dopamina

verificaram que os comportamentos impulsivo e compulsivo especialmente nos

indivíduos com Síndrome de Tourette e TDAH estão associados ao gene da

dopamina tipo “um” e “dois” (D1 e D2) (Knell e Comings 1993; Correia e Rohde,

1998; Swanson, Sunohara, Kennedy, Regino, Fineberg, Wigal, 1998). Esses

genes (D1 e D2) foram os candidatos iniciais para as investigações, visto que a

proteína transportadora é inibida pelos estimulantes usados no tratamento do

TDAH. Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente investigado neste

transtorno é o gene do receptor D4 de dopamina (DRD4), foi observado a

repetição do alelo-7 do gene DRD4 que pode estar associada com a variação

da personalidade (humor) e “busca de novidades”. Além disto, o produto deste

gene concentra-se em áreas do cérebro cujas funções são implicadas em

sintomas da doença. As crianças com repetição desse alelo podem facilmente

sentir-se entediadas na ausência de condições altamente estimulantes,

apresentando aversão por situações demoradas e não gostam de esperar

(Faraone, Biederman, Weiffenbach, Keith, Chu, Weaver 1999; Jesen, 2000;

Swanson et. al., 2000, Swanson et. al., 1998,). Comings et al., (1996) e,

Comings, Gade-Andavolu, Gonzalez, Blake, Wu, Macmurray (1999),

verificaram que o gene da dopamina b hidroxílase (DbH) (genes do sistema

noradrenérgico) tem sido associado a problemas sociais e de aprendizagem,

comportamento oposicional desafiante e agressivo frequentemente observados

em sujeitos com TDAH. O gene DbH converte a dopamina em noradrenalina e

baixos níveis desta enzima no sangue e têm sido associados ao TDAH e ao

Transtorno de conduta. Esses estudos vêm a confirmar que não evidenciaram

uma participação da serotonina no TDAH. Assim é que os agentes

serotonérgicos, como fluoxetina e outros, embora possam ser úteis no

tratamento de condições co-mórbidas, como distúrbios ansiosos e depressivos,

não possuem efeito sobre os sintomas centrais do TDAH (Anderson, Dover,

Yang 2000).

Para entender melhor esse estudo, será necessário rever os aspectos

paradoxais do transtorno TDAH, são vários e entre eles cabe salientar dois

proeminentes: o fato de não ser necessariamente a desatenção o sinal

31

marcante (podendo ser a desadaptação, anti-sociabilidade e agressividade),

bem como o fato de ser um psicoestimulante (metilfenidato e pemolina esse

não disponível no Brasil) o fármaco que tem mais bem resultado no tratamento.

O psicoestimulante que age preferencialmente no aumento de atividade da

dopamina, poderia ser responsável pela ativação de circuitos ligados à atenção

e à sincronização do tálamo com o córtex frontal, mecanismo geral de

atenção/concentração voluntária.

Porém, tanto a falta de atenção pode não ser o elemento predominante,

como também o uso desses psicoestimulantes costuma desencadear um efeito

calmante e não excitante, como seria de se esperar. O metilfenidato, bem

como as outras drogas estimulantes de seu género, atuam bloqueando a

recaptura de dopamina, o que, em princípio, tem efeito de reforço de atividade

motora e/ou intelectual e dificilmente efeito calmante ou antidepressivo

(normalmente ligados à ação em duas outras classes de neurotransmissores:

noradrenalina e serotonina) (Bennett, Brown, Graver, Anderson 1999; Berman,

Douglas, Barr, 1999; Biederman, Faraone, Mick, Moore, Lelon, 1996; Buitelaar,

Van Der Gaag, Swaab-Barneveld, Kuiper 1995; Carom 1998, Zrull 1967, Zrull,

Posnanski 1970).

Diante desses tantos aparentes paradoxos cabe uma consideração

sobre cérebro e complexidade. Funções nervosas superiores, entre as quais

destacam-se comportamento, aprendizado, sociabilidade, humor, pensamento

e valores e tendem a interligar-se de tal maneira que o raciocínio pontual e

linear pode adulterar e empobrecer a clínica e a pesquisa. Por ser fortemente

não-linear a dinâmica de interação de populações neuronais responsáveis

pelas funções superiores, paradoxos nem sempre são assustadores, mas

apenas indícios de complexidade e interatividade entre diferentes sistemas

cerebrais e diferentes neurotransmissores (Carom 1998, Popper 1997).

Confirmando essa característica de um cérebro multiconectado e

complexo, o que por vezes nos assusta diante das chamadas "reações

paradoxais", um artigo recente sobre TDAH vem trazer luz sobre o papel do

32

metilfenidato e de outros psicoestimulantes semelhantes no tratamento do

problema.

Gainetdinov (1999) publicou o artigo "Role of Serotonin in the

Paradoxical Calming Effect of Psychostimulants on Hyperactivity" (O papel da

serotonina no efeito calmante paradoxal dos psicoestimulantes na

hiperatividade). Os pesquisadores, numa série brilhante de experiências,

conseguem selecionar ratos que não possuem uma substância o DAT

(dopamine transporter), que transporta a dopamina do neurônio para a sinapse

e dali de volta para o neurônio que a produziu. Ratos com deficiência de DAT,

o que pode ser obtido através de manipulação genética laboratorial, exibem

traços marcantemente semelhantes aos da TDAH, incluindo hiperactividade e

diferentes reações diante de ambientes novos que exigem condicionamento,

exploração e reação cada vez mais rápida após o aprendizado.

Embora os ratos com DAT exibam altas concentrações de dopamina no

córtex striatum (basicamente responsável por motricidade), mostra-se, através

de uma série de experiências, que a ação de metilfenidato e outros

psicoestimulantes não tem papel na dopamina e sim na serotonina, o que

explicaria seu papel calmante. Não cabe aqui relatar a complexidade dos

métodos empregados, embora se deva salientar sua elegância e consistência.

Diante desse fato, poderia apontar para um outro papel do metilfenidato no

tratamento do TDAH, o que significaria ser mais bem substituído por drogas de

ação direta na serotonina (fluoxetina, paroxetina, clomipramina, sertralina, etc.)

o que não é totalmente verdadeiro em termos clínicos. Essas substâncias

costumam ter resultados pobres comparados aos resultados dos

psicoestimulantes. Uma possível solução conciliatória advém do fato de que

são muitos os subtipos de receptores de serotonina no cérebro, o que poderia

explicar o fato de uma droga agir em alguns deles e outra em outros; sendo,

portanto, a primeira eficaz para o controle de hiperatividade e outra para o

tratamento de ansiedade ou de compulsão alimentar (caso da sibutramina).

Embora os dados dessas investigações ainda não sejam definitivos, eles

são consistentes com a idéia de que alterações dopaminérgicas e

noradrenérgicas têm um papel importante na fisiopatologia do TDAH. Barkley

33

(1997) propõe uma teoria para unificar tais sistemas; o deficit central no TDAH

seria uma falha na inibição comportamental e, como consequência, nas demais

funções executivas. Essa falha causaria os sintomas vistos nos pacientes,

como hiperatividade, desatenção e impulsividade. Ou seja, as experiências

acima apontam novas direções para a pesquisa no tratamento e

farmacoterapia da TDAH, bem como mostra que muito mais que um distúrbio

de atenção ou hiperatividade, o que está em jogo, como diz Barkley, uma das

autoridades mundiais no problema, é um distúrbio de alocação de recursos

cognitivos e automonitoração. Nesse sentido, cabe completar que a terapêutica

dificilmente se limita à intervenção farmacológica, devendo-se acrescentar o

processo psicoterapéutico.

O cérebro mostra-se assim complexo, neste caso no TDAH, em duas

direções: quer naquela em que os neurotransmissores e seus subtipos

interagem de maneira que nos pode parecer paradoxal, como também na

necessidade da intervenção objetiva orientada sobre o indivíduo e sobre seu

meio, de modo a sanar o problema ou pelo menos compreendê-lo na sua

totalidade e empreender todas as ações que diminuam suas consequências de

baixa performance funcional.

O PAPEL DA MEDICAÇÃO

Tratamento Medicamentoso da TDAH

O uso de medicações é provavelmente o tópico mais debatido e

publicado em relação ao tratamento do TDAH. Estudos mostram que os

estimulantes, os antidepressivos tricíclicos e a clonidina (droga usada para

tratar hipertensão em muitos adultos) podem ser de grande ajuda para os

pacientes com TDAH. Cerca de 75% dos casos com TDAH apresentam

melhoras significativas com o uso de alguma medicação. A literatura

claramente apresenta os estimulantes como as medicações de primeira

escolha para o TDAH. Nos últimos vinte anos, vários estudos bem desenhados,

34

controlados com placebo, estabeleceram a eficácia terapêutica dos

estimulantes no tratamento dos sintomas da síndrome de hiperatividade, como

alterações comportamentais, acadêmicas e de ajustamento social. Claros

benefícios têm sido documentados não somente quando a medicação é

introduzida, mas também ao longo do período de uso desta. No mercado

brasileiro, o único estimulante encontrado é o metilfenidato.

METILFENIDATO

Estudos que avaliam a eficácia do metilfenidato no tratamento do TDAH

têm demonstrado que a inquietude sem um propósito definido torna-se mais

dirigida a um objetivo, e a atenção sustentada melhora assim como a

impulsividade. Visto que há um crescente interesse nas dificuldades que as

crianças têm no funcionamento social, muitos estudos têm avaliado o efeito no

metilfenidato em vários aspectos de uma melhora na atenção sustentada,

assim como no controle inibitório. O interesse crescente nas dificuldades que

as crianças têm no seu funcionamento social tem levado a muitos estudos

sobre o efeito do metilfenidato em vários aspectos de interação social.

Acreditava-se que crianças recebendo estimulantes socializavam-se menos,

porém o oposto foi encontrado. Em doses de 0,6 mg/kg, as crianças hiperativas

mostraram melhores na respostas sociais positivas e foram mais

frequentemente caracterizadas como “melhores amigos, cooperativos e

divertidos”.

COMO FUNCIONA?

Os estimulantes são assim denominados por causa da sua capacidade

de aumentar o nível de atividade do cérebro. Porque então eles não fazem as

pessoas mais hiperativas? Porque parece que a área cerebral que eles ativam

é a responsável pela inibição comportamental e manutenção da atenção.

Assim, aumenta o controle do cérebro sobre o comportamento. Os

estimulantes funcionam primariamente aumentando a ação de certas

substâncias químicas que ocorrem naturalmente no cérebro, mas se

35

concentram fortemente na região frontal, onde se acredita estejam as principais

alterações responsáveis pelo TDAH.

COMO USAR?

A dose inicial deve ser de 5 mg/kg uma ou duas vezes ao dia,

aumentando-se gradualmente 5 a 10 mg/kg por semana. A dose diária máxima

é geralmente 60 mg/kg. Uma dose adequada normalmente está entre 0,3 e 0,7

mg/kg. O efeito da medicação dura, em média, três a quatro horas. Os horários

mais freqüentes de administrar são antes de sair da escola e no almoço. Uma

terceira dose da medicação dada no meio da tarde pode ser útil para algumas

crianças.

Não há estudos que definam claramente a associação entre parada da

medicação no final de semana e eficácia e/ou efeitos adversos da medicação.

O uso da medicação nos finais de semana vai depender da intensidade dos

sintomas apresentados em casa. Quando não há um prejuízo acentuado no

funcionamento em casa fica mais clara a indicação de uso somente nos dias

letivos. Tem-se essa mesma forma de administração nos casos de

adolescentes que estão expostos a uso excessivo de álcool nos finais de

semana.

Não há uma definição quanto ao tempo de uso do metilfenidato. Alguns

casos de TDAH com resposta terapêutica positiva mantêm as melhoras mesmo

depois da interrupção do medicamento. Pensa-se que o fármaco poderia

ocasionar uma reorganização das funções cerebrais inicialmente alteradas no

TDAH por meio de modificações permanentes nos sistemas de

neurotransmissores. Uma tentativa de retirada da medição após um ano de uso

parecer ser uma boa prática clínica. Conforme o retorno ou não da

sintomatologia, decide-se a continuidade da medicação.

QUAIS SÃO OS EFEITOS COLATERAIS?

Os mais comuns são diminuição no apetite e insônia inicial. Algumas

crianças apresentam cefaléia ou dores abdominais. Normalmente esses efeitos

36

adversos respondem favoravelmente a uma redução na dose e costumam ser

passageiros.

Não existem estudos mostrando que crianças ou adolescentes

recebendo metilfenidato estejam expostos a um risco aumentado de abuso

dessa substância ou de outras. Tem-se demonstrado que o paciente com

TDAH, quando associado a Transtorno de Conduta, apresenta prevalência

aumentada de uso abusivo ou de dependência a drogas, dando a idéia de uma

relação mais estreita com este último transtorno e não com o TDAH.

Estimulantes eram relatados com diminuindo a velocidade de

crescimento dos pacientes. Viu-se que com paradas da medicação um

crescimento rebote ocorre. A alteração era relatada com dose-dependente e

menos evidente com metilfenidato. Muitos estudos subseqüentes tentaram

confirmar o possível efeito dos estimulantes sobre o crescimento, mas as

conclusões foram inconsistentes. O clínico deve acompanhar a curva do

crescimento do paciente. Se houver uma queda no percentual de crescimento,

deve parar-se a medicação.

Estimulantes resultam em pequenas elevações na freqüência cardíaca e

na pressão arterial sistólica, não sendo normalmente clinicamente

significativas.

Os efeitos dos estimulantes na precipitação ou exacerbação de tiques

ainda não estão claros. Alguns estudos indicam que os estimulantes não

devem ser dados para pacientes com tiques ou história familiar de tiques.

Outros evidenciam inclusive melhora dos tiques com o uso de estimulantes.

Assim, recomenda-se uso de outra medicação ou o uso cauteloso dos

estimulantes (baixas doses iniciais) em pacientes com tiques ou história familiar

de tiques.

Um efeito colateral muito raro é o surgimento de algum tipo de reação

psicótica. O uso de estimulante deve ser interrompido – em nenhum caso a

reação psicótica persistiu após a parada da medicação.

37

OS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Os tricíclicos podem ser considerados como segunda opção quando os

estimulantes não se mostram eficazes ou apresentam efeitos colaterais que

inviabilizem seu uso.

Diversos estudos duplo-cegos têm demonstrado a eficácia dos vários

antidepressivos tricíclicos quando comparados com o placebo. A dose deve

ficar entre 1 e 5mg por cada quilo de peso corporal por dia. Um dos problemas

com essas medicações é a possibilidade de redução de transmissão do sinal

elétrico no coração, causando problemas no ritmo cardíaco. Assim, é

mandatória a realização de um eletrocardiograma previamente ao uso dos

tricíclicos, assim como a cada aumento significativo de dose. Se a criança tem

história de convulsões parece mais indicado não usar tricíclicos, pois estes

podem diminuir o limiar convulsivo. Alterações de sono e apetite, boca seca,

tontura, retenção urinária, cefaléia, náusea e vômito podem ocorrer,

principalmente, no início do tratamento. Normalmente esses efeitos adversos

respondem bem a reduções de dose e tendem a ser temporários.

CLINIDINA

Essa droga, que frequentemente é usada no tratamento de hipertensão

em adultos, tem-se mostrado útil pra crianças com TDAH. A clonidina pode

reduzir a hiperatividade e a impulsividade vistas no TDAH e também aumentar

a cooperatividade e a tolerância a frustração da criança. Assim, essa

medicação parece melhor indicada em casos de TDAH com agressividade e

comorbidade com transtorno de conduta ou transtorno oposicional desafiante.

Normalmente a dose inicial é de 0,05 mg/dia, aumentando-se a cada 3 dias.

Mais 0,05 mg até a dose de aproximadamente 0,05 mg 3 a 4 vezes ao dia

(refeições principais e à noite, por exemplo). Pode demorar várias semanas

para o surgimento dos efeitos máximos da medicação. Depois de estabelecidas

uma dose terapêutica adequada, pode optar-se pelo uso de um adesivo

dérmico que tem duração de mais ou menos cinco dias, facilitando a

38

continuidade do tratamento. Quando a medicação for interrompida deve-se

fazê-lo lentamente para evitar reações hipertensivas e sintomas-rebote de

agitação e ansiedade. Os efeitos adversos mais comuns são sedação e

cefaléia, mas costumam ser passageiros. Algumas crianças podem

desenvolver depressão, especialmente aquelas com história familiar de

depressão. Outro cuidado importante é a monitoração da pressão sanguínea

arterial enquanto a clonidina é usada.

A experiência tem-nos mostrado certa resistência que muitos pais

apresentam quando se faz necessário um acompanhamento medicamentoso.

Há uma certa resistência por parte de alguns pais em relação ao uso de

medicação para tratamento do TDAH. Normalmente, há preocupação com os

efeitos colaterais, possibilidade de dependência do remédio, interferência no

crescimento e o tempo de manutenção do tratamento. Geralmente, o

esclarecimento destas dúvidas é o suficiente para a tranquilização dos pais.

Algumas advertências de acordo com Holmes (1997) devem ser feitas

com relação ao uso de medicação. Primeiro, deve utilizar-se a medicação

somente se necessário, pois investigações feitas com professores e pais

indicam que aproximadamente 50% de todas as crianças são inquietas,

distraídas ou hiperativas, mais é improvável que todas essas crianças sofram

de TDAH e seria inapropriado medicá-las. Nem a medicação deve ser utilizada

como um substituto para cuidados parentais apropriados e disciplina em sala

de aula. Em segundo lugar, deve tomar-se cuidado com as altas dosagens da

medicação.

39

CONCLUSÃO

O que aprendi sobre TDAH? Em primeiro lugar que o portador de

TDAH tem que contar com a união de muitas pessoas; incluindo ele próprio,os

pais e uma equipe bem preparada ( professores, psicólogos, psicopedagogos,

fonoaudiólogos, médicos...) e que conhecer a neurociência pedagógica é um

paço importante já que o sistema de aprendizagem se dá na estrutura

complexa do sistema nervoso central; O ideal seria que nós profissionais da

saúde e educação uníssemos forças e trabalhássemos juntos nessa difícil

tarefa de ajuda crianças portadoras de TDAH, já que pertence a nós a árdua

tarefa de minimizar o sofrimento de quem mais é prejudicado com o TDAH, a

própria criança.

Todos devem trabalhar levando em conta o que será melhor pata

formação do desenvolvimento emocional, social e educacional da criança.

Fazer a inclusão da criança com TDAH requer pré- requisitos por parte da

família e dos vários profissionais envolvidos no processo e acima de tudo a

aplicação de uma combinação de alguns tipos de intervenção que são

necessárias.

Hoje vejo como um grande problema o fato de muitos pais e

professores, simplesmente rotularem essas crianças como: desinteressadas,

preguiçosas e desobedientes. É sabido que a maior parte dos comportamentos

da criança com TDAH é mais em razão de suas dificuldades do que por

teimosia, isso quando não temos nenhuma cormobidade por trás do TDAH. O

conhecimento do TDAH e a sua aceitação é o único caminho para se chegar a

uma postura de amor e compreensão dessa criança e por tanto ajudá-la.

Conclui que o papel do profissional da educação , tais como psicólogos,

pedagogos entre outros é de fundamental importância porque cabe a eles

conscientizar pais e professores quanto ao impacto que o TDAH pode causar

na vida dessa criança e fornecer as estruturas que promovam mudanças

positivas de comportamento.

40

Penso que propor a inclusão de crianças portadoras de TDAH e/ou

outros transtornos através de leis é importante, mas o que mais seria eficaz é

capacitar professores para que tenham pelo menos noções básicas sobre

TDAH e demais transtornos e suas conseqüências em sala de aula. E antes de

tudo, o professor deve considerar que não existe solução fácil para lidar com a

criança com TDAH ou qualquer outro transtorno, como citato várias vezes

acima e que o estímulo ao aspecto emocional, hoje é a intervenção mais

segura, sem isso essas leis de nada servirão.

E finalmente, cabe aos pais o otimismo, a paciência e a insistência para

que seus filhos se transformem em crianças felizes e incluídas no nosso

sistema educacional que já não oferece as condições básicas para tal inclusão

e para que no futuro não se tornem adultos que tenham algumas

características de TDAH e não consigam ou tenham dificuldades de dar

continuidade a sua vida.

Saber diferenciar incapacidade de desobediência é fundamental e isso

só poderá ser atingido através de um olhar que envolva o conhecimento,

carinho e compreensão de todos que estão à volta de uma criança com tal

transtorno.

“ O que deve caracterizar a juventude é a modéstia, o pudor, o

amor, a justiça, a educação. São estas as virtudes que devem formar o

seu caráter.” Sócrates.

41

BIBLIOGRAFIA

BENCZIK, Edyleine Bellini Perone. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – Atualização Diagnóstica e Terapêutica. 2ª edição. São Paulo – Editora Casa do Psicólogo, 2002.

RELVAS, Marta Pires. Neurociência e Transtornos de Aprendizagem: As Múltiplas Eficiências para uma Educação Inclusiva. 2ª edição. Rio de Janeiro – Editora Wak, 2008.

FONSECA, Vitor Da. Introdução as Dificuldades de Aprendizagem. 2ª edição. Porto Alegre – Editora Artmed S.A, 1995.

DOCKRELL, Julie & MCSHANE, John. Crianças com Dificuldades de Aprendizagem: Uma Abordagem Cognitiva. Porto Alegre. Editora Artmed, 2000.

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM - IV - TR . 4ª edição.

WEBGRAFIA

www.comportamentoinfantil.com.br – TEIXEIRA, Doutor Gustavo.

www.psiquiatriageral.com.br – 2003.

www.tdahnaescola.com.br

42

ÍNDICE

Folha de Rosto ................................................................. 02

Agradecimento .................................................................. 03

Dedicatória ........................................................................ 04

Resumo ............................................................................. 05

Metodologia ....................................................................... 06

Sumário ............................................................................. 07

Introdução ......................................................................... 08

Capítulo I – O que é TDAH? ............................................. 10

1.1 – Subtipos de TDAH ..................................14

1.2 – Características e Transtornos

Associados.........................................................14

1.3 – Características Específicas à Cultura,

à Idade e ao Gênero .........................................16

1.4 – Prevalência ...............................................17

1.5 – Padrão Familiar .........................................17

Capítulo II – O TDAH na Escola: Como lidar com esse

aluno? ....................................................................................19

Capítulo III – Conceito Neuroquímico do TDAH ................. 26

Conclusão ............................................................................. 37

Bibliografia ............................................................................ 39

Índice .................................................................................... 40

Folha de Avaliação ............................................................... 41

43

FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome da Instituição: Instituto A Vez do Mestre.

Título da Monografia: TDAH – Você sabe o que é?

Autor: Renata Lucena Rodrigues

Data da Entrega: 21/08/2010.

Avaliado por: Conceito: