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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DA

PRESCRIÇÃO MBT

LAWRENCE CUNHA RAMOS

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para a obtenção do título de

Mestre em Ortodontia

São Paulo

2009

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DOS TUBOS DOS PRIMEIROS MOLARES SUPERIORES DA

PRESCRIÇÃO MBT

LAWRENCE CUNHA RAMOS

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para a obtenção do título de

Mestre em Ortodontia

Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira

São Paulo

2009

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID R175a

Ramos, Lawrence Cunha. Avaliação da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT. / Lawrence Cunha Ramos. -São Paulo, 2009. 94 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira 1. Aparelhos ortodônticos. 2. Pré-molares. 3. Tubos. 4. Ortodontia. I. Ferreira, Flávio Cotrim. II. Título.

BLACK D41

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA

AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____ / ____/ _____

Assinatura: _____________________________

e-mail:

FOLHA DE APROVAÇÃO

Ramos, L. C. Avaliação do da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.

São Paulo, ____/____/_______

Banca Examinadora

1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................

2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................

3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................

Resultado: .............................................................................................................

Dedicatória

Dedico este trabalho a minha amada esposa Isabela, pelo apoio, motivação,

entusiasmo e compreensão do decorrer desta etapa de luta e conquista da minha

vida profissional .

Agradecimentos

Agradeço a DEUS, cuja presença sempre se fez constante em minha vida até

o dia de hoje.

A minha querida mãe Geizi Alves da Cunha Ramos, cuja abdicação e o amor

permitiram que eu me desenvolvesse diante de todas as adversidades impostas pela

vida.

A minha esposa Isabela Poubel Chieppe, por todo o suporte que me tem dado

desde o dia que nos conhecemos.

As minha irmãs Sonaly e Eliana, e meus cunhados Haroldo e Renato, que

fizeram papel extremamente importante na minha formação como ser humano.

Aos meus sobrinhos Renata, Raquel, Rodolfo e Conrado pela alegria que

trazem a minha vida e a vida de toda minha família, e pela coragem de estarem

dentro da lista de meus primeiros pacientes de ortodontia.

Ao meus sogros Sr. Nilton e D. Anna pelo apoio e exemplo de vida e luta.

Aos meus colegas de mestrado Hassan, Caled, Gustavo, Tatiana, Elisangela,

Patrícia, Luiza, Mariana, Barbara, Sérgio, Alessandro, Ana Maria, Fernanda e Rui

pela agradável companhia durante estes anos, e pela saudade que já deixam.

A Dona Linda, querida funcionária da clínica, pelo constante sorriso nas

terças de manhã.

Ao jovem Vinícius, do laboratório de microscopia de USP-SP, pela

fundamental ajuda neste trabalho.

A minha cunhada Clarice, pelas eficazes aulas de Autocad.

Aos professores Flávio Vellini, Helio, Anna Carla, Rívea, Karina, Daniela, Ana

Cristina e Paulo pela sabedoria transmitida e pela amizade que ficou.

Ao meu orientado Prof. Flávio Cotrim, pelos momentos de paciência,

dedicação, idéias, histórias, amizade e conhecimento que a mim foram

presenteados durante a realização deste trabalho.

Muito obrigado.

Ramos, L. C. Avaliação do da inclinação dos tubos dos primeiros molares superiores da prescrição MBT [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.

RESUMO

Este estudo avaliou a precisão da inclinação de tubos pré-ajustados do primeiro

molar superior , prescritos pela técnica MBT. Foram avaliados cento e vinte tubos de

marcas comerciais presentes no mercado brasileiro: Abzil e Morelli nacionais, 3M

Unitek, TP Orthodontics, Rocky Mountain Orthodontics (RMO), e American

Orthodontics (AO) importadas. Utilizou-se um microscópio eletrônico de varredura

(MEV) da marca Philips, modelo XL 30. As imagens obtidas foram analisadas,

utilizando-se o software AutoCAD 2008. Foi mensurada a precisão da inclinação dos

tubos por meio do ângulo formado pela base do tubo com a canaleta oclusal (APO)

e do ângulo formado pela base do tubo com a canaleta cervical (APC), medidos na

intersecção da linha base do tubo com as linhas laterais internas das canaletas, e da

média entre os dois. De acordo com a análise estatística que determinou um índice

de confiança de 95% para a média, apenas as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e

American Orthodontics apresentaram sua médias dos ângulos dentro deste índice.

Segundo os parâmetros definidos pela norma DIN 13971 as marcas 3M Unitek, TP

Orthodontics e Morelli foram as únicas que obtiveram suas médias dentro dos

parâmetros determinados

Palavras chaves: Ortodontia, Tubos, Inclinação.

Ramos, L. C. Inclination evaluation of the first molar tubes on MBT prescription [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.

ABSTRACT

This study evaluated the precision of pre ajusted tubes inclination of first upper

molar, prescribed by M.B.T technique. A hundred and twenty tubes were

evaluated from different brands that are making the scene at the brazilian market:

Abzil and Morelli (brazilian brands), 3M Unitek, TP Orthodontics, Rocky Mountain

Orthodontics (RMO), and American Orthodontics (AO). A Philips eletronic

microscope (XL model 30) was used. The images were analysed, using Autocad

2008 software. The precision of tubes` inclination was mesured through occlusal wall

(API) and cervival wall (APC) angles, measured on the intersecction of the base line

tube with lateral lines on inner side of the ducts, and the average between them.

According to the statistics analyses that determined a safety margin of 95% for the

average, only 3M Unitek, TP Orthodontics and American Orthodontics (AO) brands

presented their angles average according to that index. According to the parameters

defined by DIN 13971 standard, 3M Unitek, TP Orthodontics and Morelli was the only

one that acquired their averages according to the limits defined.

Key-words: Ortodontia, Tubos, Inclinação.

LISTA DE QUADROS TABELAS

p.

Quadro 4.1 - Relação de tubos que compuseram a amostra estudada, marca comercial, modelo e origem respectivas......................................... 30

Tabela 5.1 - Análise do Erro do Método para o ângulo APO................................ 49

Tabela 5.2 - Análise do Erro do Método para o ângulo APC ................................ 49

Tabela 5.3 - Comparação da média dos ângulos com os valores referência. ...... 51

Tabela 5.4 - Medidas descritivas para média dos ângulos. .................................. 51

Tabela 5.5 - Resultados dos Teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni ......................................................................................... 54

LISTA DE FIGURAS

p.

Figura 4.1 - Laboratório de Microscopia e Força Atômica.................................. 32

Figura 4.2 - Gabarito de Alumínio ...................................................................... 33

Figura 4.3 - Base de madeira com papel milimetrado colado e gabarito adaptado. ........................................................................................ 34

Figura 4.4 - Posicionamento dos tubos.............................................................. 35

Figura 4.5 - Aspecto dos tubos colados em cada gabarito. ............................... 35

Figura 4.6 - Os 120 tubos distribuídos em 24 corpos de prova.......................... 36

Figura 4.7 - MicroScópio Eletrônico de Varredura-Philips XL 30 ....................... 37

Figura 4,8 - Microscópio Eletronico de Varredura, Mesa de Controle e Técnico Operador......................................................................................... 37

Figura 4.9 - Imagem obtida pelo MEV de um tubo de cada marca comercial avaliada. ......................................................................................... 38

Figura 4.10 - Linha de referência ......................................................................... 39

Figura 4.11 - Pontos O1 e C1 .............................................................................. 39

Figura 4.12 - Pontos 02 e C2 ............................................................................... 40

Figura 4.13 - Pontos B1 e B2............................................................................... 40

Figura 4.14 - Todos os pontos de referência........................................................ 41

Figura 4.15 - Todos os pontos de referência em imagem obtida pelo MEV......... 41

Figura 4.16 - Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal ...................... 43

Figura 4.17 - Todos os pontos e linhas na imagem obtida pelo MEV .................. 43

LISTA DE GRÁFICOS

p.

Gráfico 5.1 - Gráfico de dispersão entre os ângulos AP0 e APC. ....................... 50

Gráfico 5.2 - Gráfico de caixa para a média dos ângulos ..................................... 52

Gráfico 5.3 - Gráfico das amplitudes entre valores máximos e mínimos............. 52

SUMÁRIO

p.

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 1

2 REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................... 5

3 PROPOSIÇÃO................................................................................................ 27

4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................... 29

4.1 Material .................................................................................................. 30 4.1.1 Amostra........................................................................................ 30 4.1.2 Material de Pesquisa.................................................................... 31

4.2 Métodos ................................................................................................. 31 4.2.1 Confecção do gabarito ................................................................. 33 4.2.2 Posicionamento dos tubos ........................................................... 33 4.2.3 Obtenção das imagens dos tubos. ............................................... 36 4.2.4 Demarcação dos pontos de referência......................................... 38 4.2.5 Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos .......... 42 4.2.6 Mensuração da inclinação............................................................ 44

4.3 Análise estatística................................................................................. 44

4.4 Estimativa do erro do método ............................................................. 44

5 RESULTADOS ............................................................................................... 46

6 DISCUSSÃO................................................................................................... 55

7 CONCLUSÕES............................................................................................... 66

REFERÊNCIAS.................................................................................................... 68

ANEXOS............................................................................................................... 73

INTRODUÇÃO

1

2

1 INTRODUÇÃO

Para os ortodontistas adeptos das técnicas que utilizam aparelhos pré-

ajustados, a correta prescrição de inclinações e angulações dos dentes é

fundamental, uma vez que todas as mecânicas ortodônticas possuem como meta o

posicionamento correto dos dentes nos três planos do espaço.

Desde Angle (1928) a posição do primeiro molar tem sido considerada

essencial para o estabelecimento de uma boa oclusão. Tanto isto é verdade, que o

autor definiu o correto posicionamento dos primeiros molares como a “chave da

oclusão”. Stoller (1954), destacou que o posicionamento correto do primeiro molar

superior, sua relação exata com o antagonista, sua inclinação axial e a sua rotação

ideal na arcada são fundamentais para a obtenção de uma oclusão correta.

Angle (1928) foi o criador da mecânica de Edgewise, na qual a inclinação do

dente é obtida por meio da torção do fio retangular em torno do seu longo eixo, e da

sua da adaptação na canaleta do bráquete.

A evolução desta mecânica é conhecida como mecânica Straight-Wire e foi

desenvolvida por Lawrence Andrews (1972). Nesta técnica a inclinação necessária

para cada dente já estaria incorporada às canaletas dos bráquetes e tubos. Em um

artigo intitulado “As seis chaves da oclusão normal”, definiu, a partir do exame da

coroa clínica dos dentes de indivíduos portadores de oclusão normal, os objetivos

que deveriam ser buscados para obtenção de uma oclusão ótima. Entre estes

objetivos estava a relação dos molares, que afirmava que os primeiros molares

permanentes superiores devem mostrar três pontos de contato evidentes com os

dentes antagonistas; a superfície distal da crista marginal oclui com a superfície

mesial da crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cúspide

Introdução 3

mésio-vestibular oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mésio-vestibular e a

mediana do primeiro molar inferior e finalmente a cúspide mésio-palatina adapta-se

à fossa central do primeiro molar permanente inferior.

Outra chave de oclusão se referia à inclinação das coroas constatando que a

porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos superiores encontra-se por

lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação lingual progressivamente na

região posterior;

O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema

estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos,

sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma oclusão inadequada.

A partir das pesquisas de Andrews, vários trabalhos surgiram buscando uma

evolução do tratamento com aparelhos pré-ajustados. Dentre estes destaca-se o

trabalho de Roth (1987), que na busca de soluções a partir de sua experiência

clínica, apresentou um único conjunto de bráquetes para terapia de casos com e

sem extrações.

Mais recentemente os ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998)

introduziram diversas alterações na angulação, inclinação, rotação e design dos

braquetes e tubos. Batizando estas alterações como “Filosofia de tratamento MBT”,

procuraram expressar nesta nova prescrição as modificações que se faziam

necessárias para facilitar a mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de

dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos

tratamentos.

Considerando a importância da inclinação dos dentes e da posição correta do

molar em uma oclusão balanceada,e da abrangência mundial da técnica MBT,

Introdução 4

tornam-se necessários estudos para avaliar a precisão com que as empresas

nacionais e estrangeiras produzem os tubos desta técnica.

REVISÃO DE LITERATURA

2

6

2 REVISÃO DE LITERATURA

Brodie (1933) explica que, quando for conectado o braquete de um dente a

um arco de face lisa, é possível movimentá-lo de forma que o ápice da raiz se mova,

enquanto o arco metálico torna-se o centro de rotação. O resultado dependerá

apenas do controle das outras porções do arco metálico. Em comum com todas as

formas de força, o torque responde a duas leis fundamentais: 1. a força atua em

linha reta; 2. ação e reação são iguais e opostas. O autor ressalta que não há

principio mecânico na ortodontia tão difícil para alcançar quanto o torque e deve ser

estudado diligentemente antes de ser colocado em operação no paciente. Sua

eficiência dependerá do conhecimento do operador da reação do tecido a várias

forças e sobre isto se devem reiterar os princípios que governam essa ação: 1. se o

arco é fixo tanto que seu eixo não possa desviar o resultado, haverá um movimento

da raiz na direção oposta; 2. se for permitido que o arco metálico se movimente com

os dentes, eles irão inclinar o dente tendo como base o ápice; 3. a força torque

torna-se vestibular ou lingual quando movimentada dentro do plano de espaço; 4. no

mais novo mecanismo, com todos os dentes bandados, a força torque sobre um

dente pode resultar em uma força oposta de torque sobre os próximos dentes se

estes estiverem no mesmo arco.

Rauch (1959) escreveu sobre o torque e a suas aplicações na Ortodontia.

Definiu o torque como a resultante da torção do arco retangular, onde o mesmo faz um

esforço de destorcer-se quando inserido no braquete. O autor relatou a importância do

correto manejo dessa força para uma boa finalização de um caso na “técnica

edgewise”.

Revisão de literatura 7

Andreasson (1972) realizou estudos experimentais de comparação dos

braquetes edgewise juntamente com todos os tipos de fios, para diferentes formas e

secções, disponíveis no mercado da época em que realizou o experimento. Analisou

também a forma de rotação existente em relação à largura dos braquetes,

profundidade do conduto do braquete e o diâmetro do fio aplicado. Com o resultado

da avaliação dos movimentos ortodônticos, o autor passou a preconizar os

braquetes 0,018” x 0,025” como sendo os mais eficazes.

Andrews (1972), estudando a oclusão dentária ideal, observou as

características mais freqüentes e estabeleceu as seis chaves da norma de oclusão:

1) Relação dos molares – os primeiros molares permanentes superiores devem

mostrar três pontos de contato evidentes com os dentes antagonistas; a

superfície distal da crista marginal do primeiro molar permanente superior

contacta e oclui com a superfície mesial da crista marginal mesial do segundo

molar permanente inferior; a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar

permanente superior oclui dentro do sulco existente entre a cúspide mésio-

vestibular e a mediana do primeiro molar inferior e a cúspide mésio-palatina do

primeiro molar permanente superior adapta-se à fossa central do primeiro molar

permanente inferior.

2) Angulação das coroas – a porção cervical do longo eixo de cada coroa encontra-

se distalmente à sua porção oclusal.

3) Inclinação das coroas – a porção cervical do longo eixo da coroa dos incisivos

superiores encontra-se por lingual à superfície incisal, aumentando a inclinação

lingual progressivamente na região posterior;

4) Rotações – não deve haver rotações dentárias indesejáveis.


5) Contatos interproximais – não deve haver espaços interproximais.

6) Curva de Spee – deve apresentar-se plana ou suave.

O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema

estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos,

sendo que a falha de uma ou mais chaves, indicaria uma oclusão inadequada.A

terceira chave descreve a inclinação axial dos dentes e a inclinação da coroa com o

ângulo formado entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a tangente ao centro

da coroa clínica. Desta forma, variando em graus positivos ou negativos de acordo

com cada grupo de dentes avaliados. Para alcançar a inclinação desejada, o autor

utilizou arcos retangulares em braquetes pré-torqueados provocando o movimento

de torque.

Meyer e Nelson (1978) escreveram sobre a teoria e prática no aparelho

pré-ajustado edgewise. Os autores avaliaram a aplicação dos princípios biomecânicos,

discorrendo que o torque em Ortodontia é uma força rotacional do dente em sentido

vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes superiores com os

inferiores no final do tratamento. Essa força de torque seria obtida pela interação do fio

retangular nas canaletas retangulares dos braquetes, produzindo forças iguais em

sentidos opostos, causando rotação do braquete. Por isso, afirmaram que o

posicionamento final do dente dependeria da máxima expressão do braquete pré-ajustado

em interação com um fio retangular de diâmetro igual ao da canaleta do braquete ("Full-

size"). Os autores afirmaram que era necessário o uso de fios "full-size" no final do

tratamento para obter o torque desejado, já que fios retangulares de menor calibre

produziriam uma folga na canaleta que alteraria o torque. Também afirmaram que a

magnitude de variação de torque feita pelo posicionamento errado do braquete no dente,

no sentido vertical, seria igual à variação de torque produzida pelo jogo existente entre a


canaleta e o fio retangular no momento do encaixe. Por este motivo os autores

relataram a importância dos braquetes pré-ajustados , sua interação com o fio

retangular para a obtenção da inclinação dental desejada ao final do tratamento.

O trabalho de Creekmore, realizado em 1979, enfatizou a importância da

posição do braquete como fator de variação do torque. Relatou a relevância no

movimento de inclinação, da folga existente entre a canaleta e o fio, e assim

demonstrando o torque que está provocando a movimentação do dente. Afirmou

também que há necessidade de fazer ajustes de inclinação, aplicando torque, no final

do tratamento. As angulações se comportam diferentemente das inclinações. No

caso de utilizar o braquetes gêmeo, os resultados não são muito diferentes

independentemente da espessura do fio que é utilizado para o término do caso,

porque os braquetes gêmeos são tão largos que a angulação será estabelecida até

mesmo com fios finos. Para braquetes únicos, a folga é excessiva com fios finos,

requerendo acabamento com um fio grosso do tamanho da canaleta. Mas para a

obtenção da inclinação desejada faz muita diferença que os fios usados realizem o

torque ao término do tratamento, independente do braquete único ou gêmeo. Ao ser

utilizado uma canaleta .022” e terminando com um fio .018” x .025”, a folga

provocará uma perda de 15°, e o fio deve estar ativado com a inclinação acima dos

15° para adquirir o movimento desejado. Segundo o autor, a tolerância industrial é

de 2º de variação na obtenção da inclinação. Assim, tendo-se dois incisivos, um com

inclinação muito vestibular e o outro com acentuada inclinação lingual, ao ser

colocado um fio .018” x .025” em uma canaleta .018” x .025”, o que é vestibularizado

inclinará para lingual com 2° de tolerância. Já o que está inclinado para lingual

receberá uma inclinação vestibular com 2° de tolerância. Sem um ajuste, os dois

dentes estarão 4° fora do alinhamento um do outro. Assim, até mesmo no


acabamento com um fio grosso na canaleta, os ajustes mostram-se necessários

para compensar a folga entre o fio e a canaleta, e colocar os dentes em uma

posição final adequada. Ao usar um fio .018” x .025” em uma canaleta .022”, há 15º

de perda. Assim, se for usado 7° de inclinação no incisivo central e 3° no lateral,

nenhum destes dentes seria influenciado por um fio .018” x .025” em uma canaleta

.022” x .028”, porque a perda é maior que todos as inclinações presentes, quando da

inserção do arco na canaleta. Ao colocar um fio .016” x .022” em uma canaleta

.022”, há quase 27° de perda pela folga existente. Com um fio .019” x .025” em uma

canaleta de .022”, há 10,5° de perda. Então, novamente, inclinações inferiores a

10,5° são ineficazes com um fio .019” x .025” em uma”canaleta .022”. Com um fio

.021 x .028 haveria 2° de perda e começa a ter uma semelhança de um ajuste. E

constatou que fio .017” x .025” tem 4.5° de perda em uma canaleta .018” de

abertura, considerando que um fio .018” quadrado tem só 3°de perda. Assim, o

controle do torque é melhor com um .018” quadrado que com um .017” x .025”. Pois

a razão do torque é primeiramente de colocar os dentes em sua inclinação ideall,

conseguindo uma boa oclusão que tenha uma estética agradável. Porém, boa

estética não assegura boa função. Ao se avaliar a precisão do aparelho ortodôntico,

não só se deveriam considerar os braquetes e suas inclinações, mas também os

arcos usados durante o tratamento, para correta ação do torque e posicionamento

adequado dos dentes.

Também estudando a quantidade de rotação do arco retangular em tubos

molares, desta vez retangular pré ajustados, Lang, Sandrik e Kappler (1982)

analisaram tubos de cinco fabricantes. Esta rotação refletia a quantidade de força de

torque dissipada pela interação tubo – arco. Houve variação entre a dimensão do lumen

do tubo descrito pelo fabricante e a observada, e até mesmo na tolerância descrito


pelo fabricante. O fio retangular possuiu liberdade de rotação no tubo com diferentes

graus, dependendo do arco utilizado e do fabricante. Isto significa que inclinações ou

angulações adicionais podem ser necessários.

Com o objetivo de avaliar a variação de torque efetivo em função das arestas

arredondadas dos fios retangulares, Sebanc et al. (1984) analisaram a folga

existente entre 80 braquetes edgewise (40 com canaleta 0,018" x 0,025" e 40 com

canaleta 0,022" x 0,028") de duas marcas comerciais, com relação a fios retangulares de

três dimensões diferentes. Para cada canaleta foram testados 60 fios de aço (10 para

cada tamanho), 30 de níquel-cobalto (10 para cada tamanho), e 20 de beta-titânio (10

para cada tamanho). Para a canaleta 0,018", foram utilizados fios de 0,016" x 0,016";

0,016" x 0,022" e 0,017" x 0,025". Para a canaleta 0,022", foram utilizados fios de

0,018" x 0,025"; 0,019" x 0,025 e 0,021" x 0,025". As dimensões das canaletas foram

mensuradas com um microscópio e as secções transversais dos fios retangulares com

um micrômetro. Os autores observaram que os valores de largura e profundidade da

canaleta foram maiores que aqueles prescritos pelos fabricantes, porém as

alterações foram mínimas e não influenciariam significativamente nos valores das

inclinações. Isso não aconteceria com os fios, já que o arredondamento das arestas

poderia variar a inclinação de 0,2° até 12,9° para os diversos tipos de fios. Isso

fez com que a porcentagem de contribuição desta relação no estabelecimento da

inclinação variasse de 3% a 63%. Os autores encontraram que o "folga” do fio na

canaleta sempre foi maior que o calculado teoricamente. Esse jogo poderia ser tanto

uma vantagem como uma desvantagem, sobretudo nos casos de compensações

dentárias. Segundo os autores, o torque seria influenciado pelo jogo entre o fio e a

canaleta e também pela tolerância da fabricação dos braquetes e fios, causando


uma variação na inclinação desejada. Assim, recomendaram aos ortodontistas

estarem prevenidos quanto às conseqüências produzidas por esses dois fatores.

Em 1994, Odegaard, Meling e Meling pesquisaram a evolução do momento de

torção nos aparelhos ortodônticos, investigando a quantidade de movimento entre

braquetes e arco e a magnitude dos momentos de força em seis tipos diferentes de

arcos retangulares, quando o torque é aplicado em um incisivo central

individualmente. A perda observada entre arco e braquete foi de aproximadamente

5° entre arco de 0,018" x 0,025" e braquete de canaleta 0,018", e de aproximadamente

20° para arco de 0,016" x 0,022" numa mesma canaleta. O uso de ligaduras demonstrou

que o efeito de torque pode ser observado mesmo que o movimento arco - braquete não

tenha sido completamente eliminado. Os resultados demonstraram que a quantidade de

perda entre o braquete e o fio, na torção para o movimento individual do dente, é

consideravelmente maior que a quantidade esperada.

Odegaard, Meling e Meling (1997) testaram pela torção quarenta tipos de fios

de aço inoxidável retangulares e quadrados de diferentes tamanhos, fornecidos por

cinco fabricantes distintos. O estudo simulou o que ocorre quando se aplica o torque

a um único dente. Utilizaram braquetes padrões com canaletas equivalentes a

0,018” polegadas, com uma distância inter-braquete de 4mm. Os resultados

demonstram que a variação na dimensão seccional cruzada e a borda chanfrada

induzem a uma torção variável . Como exemplo, os fios de 0,016” x 0,022”

polegadas apresentam uma média de torção de até 18,5o, com um limite de 16,6o a

20,4o . Demonstraram que quando são utilizados os fios de 0,016” x 0,022”

polegadas deve-se aplicar de 24,6o a 29,2o de torção para se obter 20 Nmm de

torque. Esta variação ocorre principalmente devido a uma larga amplitude de torção.

Como resultado, a predição de que um torque pré-determinado pode ser liberado


torna-se incerta. E os fabricantes dos dispositivos geralmente não indicam suas

tolerâncias e nenhuma norma é dada. Os resultados demonstram que, devido aos

limites da atividade na torção dos fios de aço inoxidável, torna-se difícil a liberação

precisa do momento torsional ou torque, baseado na condição presente na cavidade

bucal. A inflexibilidade da torção varia consideravelmente entre os diversos grupos

dimensionais, como resultado da variação da geometria seccional cruzada e das

propriedades do material.

Ugur e Yukay (1997) realizaram um levantamento das medidas das

inclinações vestíbulo-lingual das coroas dentárias sobre modelos de gesso de

oclusões normais e modelos ortodônticos pós-tratamento de casos tratados. Foram

examinados grupos com oclusões normais, tratados com aparelho edgewise padrão

e com os braquetes da técnica de Roth; cada um com 10 indivíduos, objetivando

uma alteração nos valores do torque. Foram medidas, em modelos de estudo, as

inclinações das coroas dos incisivos centrais aos segundos molares para os arcos

dentários superior e inferior, a partir do plano oclusal funcional, e foram calculadas

as inclinações dentárias médias. No grupo com oclusão normal, os incisivos centrais

e laterais superiores apresentaram inclinação lingual; os incisivos centrais inferiores,

inclinação leve para vestibular e os incisivos laterais inferiores para lingual;

entretanto os desvios padrão dos valores médios foram elevados para os dentes

anteriores superiores e inferiores. Os dentes posteriores superiores, de canino a

molar, apresentaram uma inclinação lingual e os dentes posteriores inferiores

apresentaram uma inclinação lingual progressivamente crescente, dos incisivos

laterais aos molares. Nos grupos tratados, os incisivos centrais e laterais superiores

apresentaram inclinação vestibular da coroa e os molares inferiores apresentaram

maior inclinação lingual, quando comparados ao grupo com oclusão normal. Não foi


observada variação significante entre os valores médios de torque nos grupos

tratados com braquetes padrões edgewise e com a técnica de Roth.

Em estudo feito por Odegaard, Meling e Meling (1998) demonstrou-se que,

durante o tratamento ortodôntico, o fio desenvolve combinações complexas de

forças lineares, momentos e binários. Por exemplo, a aplicação de torque ao canino

durante a movimentação distal pode ocasionar interações de força caso o dente

incline distalmente em direção ao local da extração. Este estudo analisou o efeito de

binários de segunda ordem e angulações do braquete na aplicação do torque em um

único dente. Utilizando-se um aparelho teste para simular a aplicação de torque em

um único dente, foram testados fios de aço inoxidável .016” x .022” polegadas com

torção longitudinal, simultaneamente a quantidades fixas de binários de segunda

ordem ou graus fixos de segunda ordem na angulação do braquete. A aplicação de

um binário de segunda ordem, por meio de um braquete em um fio com torção,

produz um binário de terceira ordem, visto que as paredes do encaixe do braquete

exercem forças no fio, tendendo a eliminar a sua torção. Geralmente, este binário de

terceira ordem será pequeno, visto que a distância entre os dois componentes do

binário é pequena. Portanto, pode apresentar um efeito de restrição na interação

fio/braquete de terceira ordem. Os resultados demonstraram que a aplicação de

binários de segunda ordem ou a angulação do braquete proporciona um aumento no

torque quando o fio apresenta uma torção inferior a 22º. Devido à folga, um fio com

torção de 18o em uma canaleta de braquete de .018” polegadas não exerce qualquer

torque, a menos que se submeta a um binário de segunda ordem. Portanto, em uma

situação in vivo em que há a interação de forças, a ação real do torque pode ser

substancialmente menor do que o previsto pelos modelos teóricos que apenas

consideram o mecanismo de terceira ordem. O efeito de restrição dos binários de


segunda ordem diminuiu quando o torque gerado pela torção longitudinal tornou-se

bem maior do que o torque dos binários de segunda ordem. Estes binários de

segunda ordem de magnitudes biologicamente aceitáveis apresentaram pouco efeito

na magnitude do torque após se eliminar os problemas dos binários de terceira

ordem.

Odegaard, Meling e Seqner (1998) relatam que os fabricantes de braquetes

não declaram qual o método usam quando medem a altura da canaleta do mesmo

(dimensão vertical); ou colocam as tolerâncias das dimensões das canaletas em

seus catálogos de produtos ou em suas etiquetas. É de interesse dos ortodontistas

tem o conhecimento sobre a exatidão das canaletas dos braquetes, permitindo

aplicações de torque mais corretas. Também é de interesse ter conhecimento da

eficiência dos vários métodos usados na produção de braquetes ortodônticos. As

técnicas modernas ortodônticas utilizam com maior freqüência braquetes pré-

ajustados. Debates têm levantado o tema que trata do correto ângulo de inclinação,

e os ortodontistas podem discutir as variações nas canaletas de poucos graus. Isto

pode ser corrigido do ponto de vista teórico, mas, se tais diferenças não fazem

sentido, é importante que os fabricantes dêem informações adicionais acerca de seu

produto para permitir que os ortodontistas façam as correções dos desvios para

valores normais. Entretanto, isto levanta a importância da questão do controle de

qualidade.

Com o objetivo de aferir os efeitos da morfologia dentária na inclinação e na

angulação dos braquetes, Miethke e Melsen (1999) avaliaram 28 modelos de

gesso de jovens que tinham todos os dentes na boca excetuando os terceiros

molares. Os autores colocaram braquetes pré-ajustados de base retangular em cada

dente de acordo com o prescrito pela técnica de Andrews e mediram o contorno de


todos os dentes em três pontos diferentes (mesial, centro e distal). O dente com maior

curvatura foi o primeiro molar inferior, seguido pelos pré-molares inferiores, primeiros

molares superiores, pré-molares superiores, incisivos superiores e finalmente os

incisivos inferiores. Alguns braquetes pré-ajustados trariam a curvatura do dente na base

para facilitar o posicionamento correto, mas uma curvatura excessiva poderia causar

erros. Em vista disso, os autores alteraram a posição dos braquetes em sentido

vertical em 0,2 mm; 0,4 mm; 1 mm; 1,5 mm para ver se isso alteraria o torque, a

inclinação resultante e angulação do dente. Eles concluíram que seria necessário

considerar a morfologia dental para aperfeiçoar o posicionamento do braquete. Uma

variação nesse posicionamento, em sentido vertical, de até 0,4 mm teve influência

modesta na inclinação considerada pelo autor este como inerente às canaletas, porém

variações maiores alterariam a inclinação de 2° a 10°, dependendo do dente em questão.

Kusy e Whitley, em 1999, examinaram as dimensões das canaletas de 24

braquetes de 8 marcas diferentes e encontraram 3 canaletas menores e 20 maiores que

as dimensões prescritas pelo fabricante. A maior canaleta de .018" mediu 16% a mais do

que prescrevia a técnica e a maior canaleta de .022" mediu 8% a mais do que o relatado

pela fábrica.

Fischer-Brandies et al. (2000) investigaram a influência da secção transversal e

do formato da aresta do fio, além da dureza estrutural na transmissão do torque entre

o fio e o braquete. Mencionaram que os resultados de vários estudos das deficiências

dos dispositivos Straight-wire se basearam nos dados de fabricação e na folga entre o

fio e o braquete. Esta folga ocorreria devido à conformação das arestas dos fios e à

inconsistência dimensional dos braquetes e fios. Os autores avaliaram cinco marcas

comerciais diferentes de fios de secção quadrangular de aço inoxidável em três

dimensões (.016" X .016", .016" X .022" e .017" X .025"), os quais foram inseridos em


braquetes edgewise com canaleta .018". Torções diferentes foram incorporados aos

fios. Os resultados mostraram que as canaletas apresentaram acréscimo de tamanho

de 0,8% dos valores informados pelos fabricantes. A média da folga fio-braquete

medida foi entre 0,8° e 7,5° maior. Os autores concluíram que uma padronização dos

sistemas de fio-braquete, que informassem essa folga, seria desejável.

McLaughlin, Bennett e Trevisi (2002) relataram que de 1993 a 1997

trabalharam com o sistema padrão de braquetes Straigh-Wire e que por mais de

15 anos desenvolveram e aperfeiçoaram a técnica de tratamento com base na

mecânica de deslize e nas forças leves e contínuas. Após terem estabelecido um

sistema muito bem sucedido de mecânicas de tratamento, McLaughlin e Bennett

passaram a trabalhar com Trevisi (1993) no planejamento de um sistema de

braquetes, que se ajustasse a suas filosofias de tratamento e superassem as

limitações do aparelho Straight-Wire original. Fizeram uma revisão do trabalho de

Andrews e utilizaram vários resultados de outras pesquisas provenientes de estudos

em pacientes orientais. No sistema MBT, a forma retangular dos braquetes foi

substituída pela rombóide. Tal procedimento reduziu o volume de cada braquete e

estabeleceu linhas referenciais nos planos horizontal e vertical, resultando em uma

maior precisão na instalação dos braquetes. A inclinação na base foi uma

característica muito importante da primeira e segunda geração de braquetes pré-

ajustados. Não havia tecnologia disponível que permitisse adequar as canaletas às

posições corretas em relação às superfícies vestibulares das coroas, sem inclinação

na base. Os sistemas modernos de braquetes, incluindo o sistema MBT, foram

desenvolvidos utilizando a computação gráfica (CAD) e sistemas computadorizados

(CAM). Primeiramente, o computador localizou o local exato da canaleta nos

braquetes, em relação às distâncias de in/out e à posição de torque de cada dente.


Logo após a determinação desta posição, o computador preparou as áreas de

encaixe, otimizando o desenho dos braquetes. Além disso, para que os dentes

possam deslizar suavemente, costumam-se utilizar na técnica MBT os fio de aço

inoxidável 0.019” x 0.025” na canaleta 0.022”, tendo em vista que um arco muito

espesso dificulta o deslizamento. Esses arcos têm uma “folga” de aproximadamente

10º, dependendo da qualidade de fabricação dos braquetes, dos arcos e

“arredondamento” de suas extremidades ou de seu campo de ação. Como resultado

desta relativa ineficiência dos braquetes, foi necessário, na técnica MBT, inserir

torque adicional nos braquetes dos incisivos, molares e pré-molares inferiores, para

que os objetivos clínicos pudessem ser atingidos com mínimo de dobras nos arcos.

Sendo, no caso dos molares superiores, recomendado -14o de inclinação.

Casassa (2002) explicou que existe uma folga entre a canaleta do braquete e

o fio que traria alterações na expressão efetiva da inclinação. A inclinação efetiva

poderia ser expresso matematicamente subtraindo da inclinação inserida no braquete o

ângulo de folga existente entre a canaleta e o fio. Assim, quando fosse inserido um fio

.021” x .025" numa canaleta de .022” x .025", e a inclinação prescrita é de 7° com uma

folga de 2,9°, a inclinação real seria de 4,1° e não de 7°, conforme estaria expresso no

braquete. O autor ressaltou que a folga aumenta quando o fio é menor que a canaleta,

assim seriam necessários fios que preenchessem totalmente a canaleta para poder

obter a inclinação expressa nos braquetes.

Simioni (2002) realizou um estudo qualitativo com intuito de comparar

diversas marcas e modelos de braquetes ortodônticos metálicos com canaletas de

0.022” para incisivos centrais superiores, de acordo com a lisura de superfície de

suas canaletas. O objetivo foi a análise microscópica da rugosidade das canaletas

de braquetes ortodônticos metálicos, a fim de verificar quais modelos e marcas


apresentavam uma maior resistência ao deslizamento, devido ao atrito produzido

pela superfície irregular da canaleta. Os braquetes que apresentaram canaletas com

alta rugosidade foram Morelli Nickel Free prescrição Roth e TP Twin-Edge

prescrição Edgewise. Já os braquetes que apresentaram canaletas com rugosidade

média foram Abzil Lancer Kirium prescrição Roth, Abzil Lancer Prescrição Edgewise,

Morelli prescrição Edgewise, Ormco Mini Diamond prescrição Roth, Ormco Mini

Ormesh prescrição Roth, TP Nu-Edge prescrição Roth e Unitek Victory prescrição

MBT. Finalmente, o braquete que apresentou canaleta com baixa rugosidade foi o

Unitek Full Size prescrição MBT.

Thiesen et al. (2003) pesquisaram sobre a importância e o controle da inclinação

no tratamento ortodôntico. Eles acreditavam que a habilidade do profissional em

controlar adequadamente a inclinação determinaria um caso tratado artisticamente, que

apresentaria um belo e agradável sorriso, dentes com posições axiais características e

posições harmônicas. Os autores mencionaram que a inclinação poderia ser classificado

quanto ao segmento ou região do arco dentário, quanto à intensidade, quanto à

distribuição da intensidade e quanto ao sentido de movimentação. Os autores

descreveram que a aferição da inclinação poderia ser mesurada de duas formas

distintas: no alicate (inclinação real) ou no dente (inclinação relativa). Eles realçaram que

nem sempre a inclinação verificada no alicate corresponderia à inclinação que estaria

no dente. Isso aconteceria, por exemplo, quando a inclinação vestibular dos elementos

dentários excedesse a inclinação vestibular dada no alicate. Sugeriram também que

a posição dos incisivos deveria ser avaliada no inicio da retração, para se incorporar a

quantidade adequada de inclinação e, assim, favorecer o movimento lingual da raiz.

Gioka e Eliades (2004) estudaram a variação da inclinação nos aparelhos pré-

ajustados. Os autores analisaram variáveis relacionadas às propriedades dos materiais


como: resistência e elasticidade; a inabilidade do arco para preencher a canaleta do

braquete, em virtude das diferenças dimensionais; irregularidades provenientes do

processo industrial de fabricação dos braquetes, impedindo o encaixe apropriado;

diferenças na dureza das ligas dos fios; variações entre a inclinação real e a informada

pelos fabricantes; e os métodos de ligação, que influiriam na folga arco-canaleta e na

liberação do torque. Os autores relataram que as variações de morfologia e de

tamanho das coroas dentárias em diferentes populações ou até mesmo no próprio arco

também seriam fatores consideráveis em relação ao torque. Com isso, uma prescrição

fixa para todos os pacientes seria questionável. Outro fator a ser considerado seria

quanto à primeira geração de braquetes plásticos estéticos, que provocariam

preocupações por causa da deformação plástica e incapacidade de transferir torque ao

dente. As preocupações minimizaram-se com os braquetes cerâmicos e de plástico-

policarbonato com reforço de fibra que aumentaram a dureza dos aparelhos. Porém, ao

induzirem-se altas tensões de torque, poderia haver alterações, pois exames feitos

em canaletas de braquetes metálicos observaram deformações internas e

marcadas (entalhadas) acompanhadas por alterações dimensionais. Além disso, a

ação da flora oral e de seus subprodutos e variações de temperatura também

poderiam alterar a integridade da superfície dos braquetes. Segundo os autores, a

dureza do arco poderia modular a transferência das cargas que surgiriam da ativação

de um fio encaixado na canaleta pré-ajustada. No caso de um fio de níquel-titânío, a

expressão do torque diminuiria porque alguma ativação seria dissipada como

deformação elástica. Quanto aos métodos de ligação, os autores comentaram que o

relaxamento da força das ligaduras elásticas faria com que o encaixe do fio na canaleta

ficasse flexível e incompleto. Os autores concluíram que uma prescrição de alta

inclinação deveria ser selecionada para suprir a falta clínica da expressão do torque.


Com o objetivo de analisar as propriedades físicas e mecânicas que direta ou

indiretamente influenciariam na efetividade da aplicação do torque, Kapur-Wadhwa

(2004) avaliou as prescrições de inclinação, as condições de superfície, o material e o

desenho dos braquetes. Com relação ao material constituinte do braquete, comentou que

os braquetes metálicos não fraturariam, porém os cerâmicos fraturariam sob cargas que

deformam. Os braquetes cerâmicos seriam menos tolerantes às falhas de superfície

que os metálicos, e essas falhas poderiam contribuir para a variabilidade da inclinação.

Os braquetes de titânio apresentaram estabilidade estrutural superior em relação aos de

aço inoxidável convencionais sob forças de torção. Quanto ao desenho, alguns

fatores contribuiriam para interferir na integridade do braquete: ponto de aplicação

da força, tamanho e tipo de aleta, tamanho e desenho da canaleta, reforço de metal na

canaleta de braquetes estéticos, canaleta vertical e junção corpo-base. O contato entre o

fio e a canaleta do braquete seria maior em canaletas estreitas e fios de arestas afiadas

comparadas a canaletas mais largas e fios de arestas arredondadas. O reforço metálico

nas canaletas de braquetes cerâmicos fortaleceria a estrutura dos mesmos para que o

torque pudesse ser aplicado como nos braquetes metálicos. Relatou ainda que o torque

efetivo dependeria da tolerância dos fabricantes e do ângulo da aresta dos fios. O

clínico deveria estar atento ao grau de folga para modificar o plano de tratamento para

cada caso. As melhorias na fabricação teriam aumentado a resistência dos braquetes às

forças torsionais. Além disso, alguns fatores seriam importantes para determinar a

inclinação: posição normal do dente, distância do braquete à borda incisal da coroa,

tamanho da canaleta (braquetes .018’’ preservariam mais o torque que canaletas

.022’’), variação de morfologia dentária, precisão na colocação do braquetes. Neste

estudo o autor concluiu que podem ser requeridas algumas dobras de terceira ordem

no acabamento para a finalização do tratamento ortodôntico.


Kusy (2004) avaliou a influência da largura das canaletas e sua abertura a fim

de verificar a efetividade da ação dos fios ortodônticos, o efeito da angulação do

torque e as medidas das forças friccionais. O ângulo de contato crítico por liga é

definido pelas dimensões da base do fio, a abertura e largura da canaleta, e diminui

ou aumenta sua ação, de acordo com a variação dessas medidas. O autor também

relata que as combinações de fio braquete que usam uma canaleta de 0,5mm

métrico, podem ter um pouco de vantagem com respeito ao torque, considerando a

filosofia atual que forças leves e contínuas são mais favoráveis.

Cornejo (2005), em seu estudo, fez um levantamento bibliográfico sobre os

fatores que podem alterar a inclinação ; forma de colagem, folga entre o fio e a

canaleta, formas de fio, as formas de canaletas em braquetes pré-ajustados. Foi

sobre este último item que desenvolveu sua pesquisa, avaliando a inclinação

existente em braquetes de pré-molares na técnica MBT das marcas comerciais:

Abzil, Morelli, American Ortodontics, TP Ortodontics, 3M Unitek e Ortho Organizers.

Foram feitas imagens dos braquetes utilizando a microscopia óptica, sobre estas

imagens foram obtidos os pontos e traçadas as linhas. Desta forma, obteve os

ângulos da parede do assoalho da canaleta os quais foram usados no seu estudo.

Na avaliação dos dados das seis marcas avaliadas, concluiu que os valores médios

para os pré-molares superiores e inferiores pesquisados encontram-se dentro do

prescrito pela técnica MBT. Exceto a American Ortodontics nos três grupos, a Morelli

nos pré-molares inferiores e a TP Ortodontics nos pré-molares superiores. No

entanto, no teste de variância entre as marcas, a Morelli apresentou diferença com

as outras cinco marcas.

Streva (2005), preocupada em saber o quanto o processo de fabricação dos

braquetes poderia estar influindo no tratamento ortodôntico, realizou estudo para


avaliar a inclinação dos braquetes de caninos de seis marcas comerciais verificando

se as mesmas estavam de acordo com a prescrição da técnica MBT - desenvolvida

por McLaughlin, Bennett e Trevisi. Utilizando-se de imagens obtidas por um

microscópio ótico, avaliou o ângulo formado entre o assoalho da canaleta e a base

do braquete. Os valores médios de inclinação para os braquetes de caninos

superiores e inferiores avaliados neste trabalho, encontraram-se em sua maioria

dentro dos valores prescritos pela técnica MBT, exceto os da marca Morelli, em

relação aos braquetes de caninos superiores e das marcas American Orthodontics e

Ortho Organizer os braquete de caninos inferiores apresentaram diferenças

estatisticamente significantes.

Com objetivo de avaliar a qualidade dos materiais ortodônticos, que é de

fundamental importância para ter sucesso em um tratamento ortodôntico, Bóbbo

(2006) realizou uma pesquisa analisando seis marcas de braquetes de incisivos, em

aço inoxidável na técnica MBT, desenvolvida por McLaughlin, Bennett e Trevisi. As

imagens foram capturadas por microscopia ótica, sobre as quais foram feitas as

medidas, comparando os valores prescritos pela técnica , que são de 17o para os

incisivos centrais superiores, 10o para os incisivos laterais superiores e -6o para os

incisivos inferiores com os resultados obtidos. Também foram comparados os

valores médios e os desvios-padrão da inclinação entre as diferentes marcas

comerciais, onde concluiu que, com relação aos incisivos centrais superiores, a

marca Morelli apresentou média com diferença estatisticamente significante do

prescrito e em relação as demais marcas, menos com a Abzil. Nos incisivos laterais

superiores, a Morelli apresentou diferença estatisticamente significante quando

comparada com as outras cinco marcas comerciais; os braquetes da American

Orthodontics apresentaram diferenças quando comparados a Abzil, Ortho


Organizers e 3M Unitek. Nos incisivos inferiores, a marca Abzil apresentou média

com diferença estatisticamente significante quando comparada com a American

Orthodontics e 3M Unitek, e a marca American Orthodontics mostrou diferença

estatisticamente significante com relação à TP Orthodontics.

Gomes Filho (2007) avaliou, através de imagens de microscopia eletrônica, a

precisão das inclinações inseridas nos bráquetes de incisivos superiores e inferiores

da prescrição da terapia bioprogressiva de Ricketts, ele avaliou os modelos Ricketts

Standart fabricado pela empresa Abzil, Ricketts Discovery fabricado pela empresa

Dentaurum, Standart Ricketts System fabricado pela empresa Forestadent, Generus

Ricketts fabricado pela empresa GAC, Ricketts fabricado pela empresa Morelli e

Integra-Ricketts fabricado pela empresa RMO. Ele utilizou 360 braquetes , 20 de

cada marca, sendo 120 para incisivos centrais superiores, 120 para incisivos

laterais superiores e 120 para incisivos inferiores. E concluiu que existe notável

divergência no torque fabricado pelas diversas marcas em relação ao prescrito pela

técnica estudada; no entanto, estas diferenças foram menores para os braquetes da

marca RMO. As marcas Abzil e GAC mostram médias mais divergentes da

prescrição de torque em todos os ângulos avaliados. Verificaram-se resultados mais

heterogêneos na marca Morelli, principalmente em comparação à menor

variabilidade das marcas Dentaurum, RMO, GAC. Conclui-se que a marca RMO

apresentou o maior equilíbrio de resultados positivos.

Zanesco (2008) realizou um comparativo dos valores das inclinações dos

braquetes utilizando um aparelho chamado perfilômetro ou medidor de perfil, ele

examinou 150 braquetes metálicos da prescrição Roth , de cinco marcas comerciais:

Morelli, Abzil, 3m Unitek, GAC e Dentaurum; correspondente ao dentes: incisivos

centrais superiores direitos e esquerdos, incisivos laterais superiores direitos e


esquerdos, e caninos superiores direitos e esquerdos e concluiu que não existiu uma

condição de maior ou menor precisão de um único fabricante e que todos ficaram

muito próximos às considerações no comparativo com a prescrição original de Roth.

Segundo citado por Zanesco (2008), a norma DIN é uma norma elaboradora

de parâmetros mínimos de produtos, sendo determinada pela comissão de

Padronização Ortodôntica Alemã, que a dividiu em duas normas em “produtos para

ortopedia maxilar” que integram a série DIN 13971(Anexo 2):

DIN 13971-1 Odontologia – Fios para ortopedia maxilar – Parte 1

DI 13971-2 Odontologia – Produtos para ortopedia maxilar – Parte 2

A norma DIN 13971-2 é válida para elementos de fixação para a sustentação

de arcos que são utilizados no tratamento ortodôntico por intermédio de aparelhos

fixos. Ela define medidas, ensaios, materiais e identificação dos elementos de

fixação (braquetes e tubos), bem como os graus de tolerância e os métodos de

mensuração.

Vellini-Ferreira (2008) cita que o binário no plano sagital, sendo realizado

por um fio retangular de um aparelho fixo no interior do canal de encaixe do

braquete, é transmitido ao dente gerando nele uma tendência de rotação. O

binário vestíbulo-lingual produzido no interior do braquete por um fio retangular

é denominado de torque. O autor comenta que o torque é imprescindível para

realizar movimentos horizontais ou oblíquos que preservam a inclinação do

dente, sendo um dos movimentos mais complexos da ortodontia.

Diante desta revisão de literatura, reforça-se a necessidade de se avaliar

qual a precisão na fabricação dos acessórios ortodônticos disponíveis no


mercado, para que o profissional conheça todos os fatores que possam

influenciar na qualidade do tratamento que ele oferece.

PROPOSIÇÃO

3

28

3 PROPOSIÇÃO

O presente estudo se propõe a avaliar tubos de primeiro molar superior , com

dimensões de 0.022” x 0.028”, da prescrição MBT, de diferentes marcas comerciais,

com os seguintes objetivos:

1. Definir os valores da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos das marcas

comerciais 3M Unitek, Abzil, American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain

Orthodontics, TP Orthodontics e a amplitude entre os valor mínimo e máximo

dentro da cada marca;

2. Analisar se os valores aferidos encontram-se em consonância com a inclinação

vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT, diante das análises estatísticas e

segundo a norma DIN 13971;

3. Comparar estatísticamente os valores médios e os desvios padrão das

inclinações entre as seis marcas comerciais avaliadas.

MATERIAL E MÉTODOS

4

30

4 MATERIAL E MÉTODOS

Esta pesquisa foi submetida a avaliação da Comissão de Ética em Pesquisa

da Universidade Cidade de São Paulo e aprovada em reunião no dia 14 de agosto

de 2008, com o protocolo de numero 133754497, (Anexo 1).

Os métodos observados nesta pesquisa foram baseados na pesquisa de

Gomes Filho (2007).

4.1 Material

4.1.1 Amostra

A amostra deste experimento foi composta por 120 tubos de primeiro molar

superior direito permanente para soldagem, com dimensão de 0.022”x0.028”

fabricados na prescrição MBT, de seis empresas distintas, disponíveis para

comercialização no mercado brasileiro (Quadro 4.1).

A amostra total foi dividida em 6 grupos de 20 tubos cada, definidos segundo

o fabricante a que pertencia cada tubo.

Quadro 4.1 - Relação de tubos que compuseram a amostra estudada, marca comercial, modelo e origem respectivas

MARCA COMERCIAL MODELO ORIGEM Morelli Sistema MBT duplo Brasil Abzil MBT –Duplo G Brasil American Orthodontics MBT Duplo USA Rocky Mountain Orthodontics MBT-MIM USA 3M UNITEK Victory USA TP Orthodontics Double MBT USA

Material e métodos 31

4.1.2 Material de Pesquisa

Para desenvolver a pesquisa, foram utilizados os seguintes materiais:

24 barras de alumínio retangular, com ângulos retos precisos, na dimensão de

30mm x 5mm x 15mm.

Cola adesiva a base de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder.

Base de madeira na dimensão de 11,5 x 7cm com uma perfuração de 150 x

5mm.

Folha de papel milimetrado.

Fio de aço inoxidável, de secção retangular, de dimensão 0,019” x 0,025”, da

marca Morelli - Brasil

Software autoCAD 2008, Apache Software Foundation-USA.

Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV), marca Philips, modelo XL30 .

4.2 Métodos

Os testes da precisão dos tubos avaliados foram realizados no Departamento

de Engenharia Metalúrgica e Materiais, Laboratório de Microscopia Eletrônica e

Força Atômica, pertencente à Universidade de São Paulo – USP ( Figura 4.1 ),

sendo utilizada a abordagem quantitativa por meio da técnica de pesquisa

laboratorial.


Decidiu-se pela realização do experimento dentro dos padrões do teste

duplo-cego. Para tanto foi solicitado a uma pessoa que não participou da pesquisa

para separar os tubos em sacos plásticos com um código que não pudesse ser

identificado pelo pesquisador durante o processo de colagem, captação e

mensuração das imagens dos tubos. Somente após terem sido montadas as tabelas

com os valores, é que foram reveladas as correspondências do código com a marca

comercial.

Figura 4.1 : Laboratório de Microscopia e Força Atômica


4.2.1 Confecção do gabarito

Inicialmente foram seccionadas barras de alumínio de 5 mm x 15mm no

comprimento de 30mm. Essas barras serviram como gabarito para fixação dos tubos

(Figura 4.2). Em cada gabarito foram colados 5 tubos de primeiro molar superior

direito na superfície lateral (5mm), de forma que, quando o gabarito esteve deitado,

os tubos estavam apresentando suas faces mesiais.

4.2.2 Posicionamento dos tubos

Para uniformizar a colagem dos tubos, foi utilizada uma base de madeira

onde foi confeccionada uma canaleta na largura de 5mm, na qual os gabaritos foram

adaptados durante o processo de colagem. Sobre a madeira foi colada uma folha de

papel milimetrado com linhas perpendiculares e paralelas à canaleta, servindo como

guia para colagem dos tubos na superfície lateral do gabarito (Figura 4.3) com

auxilio de segmentos de fio de aço inoxidável, de secção retangular, dimensão

0,019” x 0,025”. Foram colados outros cinco fios no lado oposto em posições pré-

estabelecidas, que atravessaram sobre a canaleta servindo de guia aos tubos no

Figura 4.2- Gabarito de Alumínio


momento da colagem, ficando com uma extremidade livre (Figura 4.4). Desta forma,

manteve-se um padrão de posicionamento dos mesmos e facilitou-se a remoção do

gabarito ao final da colagem (Figura 4.5). Para colagem dos tubos foi utilizada cola

adesiva composta de éster de cianocrilato, da marca Super Bonder, a qual foi

selecionada por manter a superfície seca, sendo uma das características

necessárias para o processo de obtenção da imagem no MEV. Com este conjunto

de procedimentos, obteve-se uma colagem da base do tubo lateralmente ao gabarito

e perpendicular à sua base, de forma que, quando se deitava o gabarito na

superfície de leitura do microscópio, a lateral dos tubos ficava de perfil. Assim, os

tubos foram fixados corretamente permitindo uma melhor captura da imagem para

mensuração do ângulo da inclinação. Por fim, obtivemos os 24 corpos de prova com

os 120 tubos fixados nos gabaritos. (Figura 4.6).

Figura 4.3 - Base de madeira com papel milimetrado colado e gabarito adaptado.


Figura 4.4 - Posicionamento dos tubos

Figura 4.5 - Aspecto dos tubos colados em cada gabarito.


Figura 4.6 - Os 120 tubos distribuídos em 24 corpos de prova

4.2.3 Obtenção das imagens dos tubos.

O gabarito contendo os tubos foi posicionado na mesa de um MEV-

Microscópio Eletrônico de Varredura (Figuras 4.7 e 4.8). O MEV é um instrumento

versátil e usado rotineiramente para a análise microestrutural de materiais sólidos.

Apesar da complexidade dos mecanismos para a obtenção da imagem, o resultado

é uma imagem de muito fácil interpretação (Gomes Filho, 2007). O aumento máximo

conseguido pelo MEV fica entre o Microscópio Ótico (MO) e o Microscópio Eletrônico

de Transmissão (MET). A grande vantagem do MEV em relação ao microscópio

ótico é sua alta resolução, na ordem de 2 a 5 nm (20 - 50 Ao). O foco do microscópio

foi ajustado em cada tubo para que o perfil do mesmo apresentasse-se o mais nítido

possível, com um aumento de 35 vezes em relação ao tamanho real em toda a sua

extensão. As imagens obtidas foram armazenadas no computador do microscópio e


posteriormente transferidas para outro microcomputador portátil, da marca Acteon

com configuração Intel Celeron M e 512 mb de memória, onde foram analisadas por

um software autoCAD 2008, processadas e mensuradas.

Os procedimentos realizados junto ao microscópio contaram com um

operador, técnico do Departamento de Microscopia Eletrônica e Força Atômica, com

experiência no uso do equipamento, sendo acompanhado e orientado pelo

ortodontista que realizou a pesquisa, durante todo o período de coleta de dados.

Desta forma foram obtidas todas as imagens dos 120 tubos. A seguir são

apresentadas as imagens que ilustram um tubo de cada marca comercial avaliada

na pesquisa. (Figura 4,9)

Figura 4.7 - Microcópio Eletrônico de Varredura-Philips XL 30

Figura 4,8 - Microscópio Eletronico de Varredura, Mesa de Controle e Técnico Operador


Morelli Abzil

American Orthodontics Rocky Mountain Orthodontics

3M Unitek TP Orthodontics

Figura 4.9 - Imagem obtida pelo MEV de um tubo de cada marca comercial avaliada. 4.2.4 Demarcação dos pontos de referência.

Alguns pontos e linhas foram utilizados para determinar, com exatidão, os

ângulos que representam a inclinação dos tubos. Foram empregados os seguintes

pontos (figura 4.10 até 4.13):


Determinação da linha de referência: Com a imagem da face mesial dos tubos

visível no programa AutoCad 2008 determinou-se uma linha de referência

coincidente com a base da canaleta do tubo.(Figura 4.10)

Figura 4.10 - Linha de referência

Determinação dos pontos C1 e O1: Traçou-se uma linha paralela à linha de

referência, projetada 0,15 mm para o interior da canaleta. Os pontos de interseção

desta paralela com as paredes da canaleta foram nomeados ponto C1 (na face

cervical da canaleta) e ponto O1 (na face oclusal da canaleta). (Figura 4.11)

Figura 4.11 - Pontos O1 e C1


Determinação dos pontos C2 e O2: Traçou-se uma linha paralela à linha de

referência, projetada 0,60 mm para o interior da canaleta. Os pontos de

interseção desta paralela com as paredes da canaleta foram nomeados ponto C2

(na face cervical da canaleta) e ponto O2 (na face oclusal da canaleta).(Figura

4.12)

Figura 4.12 - Pontos 02 e C2

• Determinação dos pontos B1 e B2: Estes pontos foram demarcados na

aresta do corpo de prova, junto à extremidade oclusal do tubo (B1) e cervical

do tubo (B2), sendo que o corpo de prova corresponde à superfície do dente

(Figura 4.13).

Figura 4.13 - Pontos B1 e B2


Deste modo, obtiveram-se todos os pontos de referências demarcados na

imagem, permitindo o traçado das linhas que determinam os ângulos avaliados.

(Figuras 4.14 e 4.15)

Figura 4.14 - Todos os pontos de referência Figura 4.15 - Todos os pontos de referência em imagem obtida pelo MEV.


4.2.5 Traçado das linhas de referência e obtenção dos ângulos

Linha B: A base do tubo foi definida pela linha B, formada pela união dos pontos B1

e B2.

Linha C: A parede cervical da canaleta do tubo foi definida pela linha C, formada

pela união dos pontos C1 e C2.

Linha O: A parede oclusal da canaleta do tubo foi definida pela linha O, formada

pela união dos pontos O1 e O2.

As duas paredes formadas pelas linhas C e O representam a canaleta que

recebe o fio ortodôntico e, portanto, quando avaliadas em relação à linha B, firmam o

ângulo da parede cervical (APC) e o ângulo da parede incisal (API) definindo a

inclinação vestíbulo-lingual (Figura 4.16 e 4.17).


Figura 4.16 - Linhas cervical e oclusal, ângulos cervical e oclusal

Figura 4.17 - Todos os pontos e linhas na imagem obtida pelo MEV


4.2.6 Mensuração da inclinação.

Foi utilizado o software Auto CAD 2008 para fazer a mensuração dos ângulos

que representam a inclinação, sendo utilizada uma casa decimal. Dos valores

obtidos para o ângulo APC e para o angulo APO de cada tubo, foram obtidas as

médias aritméticas e então os valores foram comparados com os parâmetros de

torque prescritos pela Filosofia MBT. Estes resultados e suas interpretações,

proporcionaram uma visão mais nítida sobre a precisão da inclinação nos tubos da

Filosofia MBT, disponíveis no mercado brasileiro.

4.3 Análise estatística

A análise estatística objetivou comparar os vários grupos pesquisados. Os

dados foram descritos em tabelas e gráficos com os parâmetros de média e desvio

padrão.

Foi realizada a análise descritiva dos dados (mediana, média, desvio padrão,

mínimo e máximo) e intervalos de 95 % de confiança para a média.

São apresentadas as comparações dos ângulos entre as marcas, onde foi

utilizado o teste de Mann-Whitney com correção de Boferroni.

4.4 Estimativa do erro do método

Para avaliar a confiabilidade dos resultados desta pesquisa, foi realizada uma

nova medição de todos os tubos da amostra. Estas novas medições também foram

mensuradas quanto à inclinação vestíbulo lingual, seguindo exatamente o mesmo

protocolo realizado no experimento original. Este procedimento transcorreu 20 dias


d = diferença entre 1a. e 2a. medições n = número de braquetes repetidos

após a coleta inicial dos dados obtidos na pesquisa, e foram então comparados com

os dados pertinentes ao experimento original. Foi utilizado o teste de Wilcoxon para

detecção do erro sistemático e a fórmula de Dahlberg, onde:

nerro d

2

2∑=

RESULTADOS

5

47

5 RESULTADOS

Este estudo avaliou a precisão das inclinações das canaletas de tubos pré-

ajustados dos primeiros molares superiores, prescritos pela técnica MBT. Foram

avaliados cento e vinte tubos de 6 marcas comerciais (20 de cada) presentes no

mercado brasileiro: Abzil e Morelli, nacionais, American Orthodontics (AO), TP

orthodontics, Unitek (3M) e Rocky Mountain Orthodontics (RMO), importadas.

Foram medidas as inclinações dos ângulos APC e APO e também a média

entre os dois. A medição de toda a amostra foi refeita após 20 dias, para se avaliar o

erro intra examinador. Foi convencionado usar uma casa decimal após a vírgula. O

valor prescrito, para a inclinação vestíbulo-lingual dos tubos de molares superiores

da técnica MBT é de –14 graus. Procuramos, como valor ideal em nossas

mensurações, o valor de 76 graus, que representa 90 graus (nenhum movimento de

inclinação transferido para o dente), menos os 14 graus prescritos pelo fabricante.

Na primeira parte do relatório é apresentada a análise do erro do método. Foi

aplicado os testes de Wilcoxon para a detecção do erro sistemático e a fórmula da

Dalhberg para mensuração do erro aleatório ( , em que di é a diferença entre

a primeira e a segunda mediação e n é o tamanho da amostra). Esta análise foi

realizada para os dois ângulos mensurados (APO e APC).

Na sessão seguinte foi feita análise descritiva dos dados em que são

apresentadas tabelas com medidas descritivas (mediana, média, desvio padrão,

mínimo e máximo) e intervalos de 95% de confiança para a média (para comparar

com o valor de referencia dos fornecedores). Também são apresentados gráficos de

caixas.

ndn

i i

21

2∑ =

Resultados 48

Na última sessão são apresentadas as comparações dos ângulos entre as

marcas. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni para

múltiplas comparações.

Os testes Mann-Whitney e Wilcoxon são testes não-paramétricos

equivalentes aos testes paramétricos t-Student e t-Student pareado, porém não

precisam da suposição de normalidade dos dados. Quando os dados não atendem a

suposição de normalidade esses testes se mostram mais eficientes. As medidas dos

ângulos API e APC não apresentaram normalidade (foi aplicado o teste de

normalidade de Shapiro-Wilks e para as ambos o valor p do teste foi menor que

0,0001, portanto, há evidências para se rejeitar a hipótese de normalidade). Por este

motivo optou por utilizar testes não-paramétricos.

O software estatístico utilizado foi o Stata 8.0 . O nível de significância

adotado nos testes é de 5%.

Análise do Erro do Método

As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam os resultados da análise do erro do método

para os ângulo APO e APC. A Diferença consiste na média da Medida 2 menos a

média da Medida 1.

Para o ângulo APO houve diferença significativa entre as duas medições para

as marcas AO e TP, ou seja, presença de erro sistemático. As segundas medições

apresentaram maiores valores comparadas às primeiras medições. O erro aleatório

variou entre 0,32º e 0,55º.

Resultados 49

Já para o ângulo APC houve diferença entre as medições para as marcas AO,

RMO e TP. Nos três casos, as segundas medições apresentaram, em geral, maiores

valores. O erro aleatório varia entre 0,38º e 0,65º.

A presença deste erro não invalida o método, tendo em vista que as medidas

de erro aleatório são de baixa grandeza quando se extrapola o estudo para sua

aplicação clínica.

Tabela 5.1 - Análise do Erro do Método para o ângulo APO

Medida 1 Medida 2 Diferença Teste Wilcoxon marca

Média Dp média dp média valor p Erro de

Dahlberg

3M 74,57 1,10 74,53 1,11 -0,04 0,8081 0,36

ABZIL 73,88 2,36 73,74 2,18 -0,14 0,3407 0,52

AO 73,31 1,69 73,93 1,49 0,62 0,0001* 0,32

Morelli 77,63 2,97 77,52 2,69 -0,11 0,5243 0,45

RMO 75,74 3,44 75,85 3,00 0,11 0,4430 0,55

TP 75,12 2,78 75,48 2,42 0,36 0,0194* 0,47 *Diferença significativa ao nível de 5%

Tabela 5.2 - Análise do Erro do Método para o ângulo APC

Medida 1 Medida 2 Diferença Teste Wilcoxon marca

Média Dp média dp média valor p Fórmula de Dahlberg

3M 75,44 1,28 75,46 1,65 0,02 0,7793 0,41

ABZIL 74,07 2,37 73,95 2,52 -0,12 0,7650 0,65

AO 74,55 1,90 74,83 1,61 0,28 0,0104* 0,48

Morelli 76,83 3,55 76,77 3,10 -0,06 0,6538 0,63

RMO 74,71 3,52 75,00 3,22 0,30 0,0151* 0,38

TP 75,34 2,90 75,80 2,64 0,46 0,0042* 0,50 *Diferença significativa ao nível de 5%

Resultados 50

Análise Descritiva

Para a análise dos dados foram consideradas apenas as primeiras medições.

A figura a seguir apresenta o gráfico de dispersão entre os ângulos APC e APO.

Como era de se esperar, há uma forte correlação (associação) entre os dois

ângulos. O coeficiente de correlação de Pearson é igual a 0,83. Este coeficiente

avalia a associação linear entre duas características contínuas, varia entre -1 e 1,

quanto mais perto 1, mais forte é a associação positiva entre essas duas variáveis.

7075

8085

Âng

ulo

AP

I - g

raus

70 75 80 85Ângulo APC - graus

Coeficiente de Correlação de Pearson = 0,83

Gráfico 5.1 - Gráfico de dispersão entre os ângulos AP0 e APC.

A tabela 5.3 mostra a comparação dos valores médios encontrados, seus

respectivos desvios padrão, com os valores de referência prescritos pela técnica.

Resultados 51

Tabela 5.3 - Comparação da média dos ângulos com os valores referência

marca N média dp lim inf lim sup Valor

referência Diferença

3M 20 75,2 3,4 73,7 76,7 76 -0,8

ABZIL 20 74,0 2,1 73,0 74,9 76 -2,0

AO 20 77,2 3,2 75,8 78,6 76 +1,2

Morelli 20 75,0 1,1 74,5 75,5 76 -1,0

RMO 20 73,9 1,7 73,2 74,7 76 -2,1

TP 20 75,2 2,8 74,0 76,5 76 -0,8

Tabela 5.4 - Medidas descritivas para média dos ângulos.

Ângulo Médio IC 95% pra médiamarca

N mediana média dp mínimo máximo lim inf lim sup

3M 20 74,9 75,2 3,4 69,5 83,5 73,7 76,7

ABZIL 20 73,4 74,0 2,1 71,1 81,0 73,0 74,9

AO 20 76,6 77,2 3,2 73,5 84,9 75,8 78,6

Morelli 20 75,2 75,0 1,1 73,0 76,5 74,5 75,5

RMO 20 73,9 73,9 1,7 70,1 78,2 73,2 74,7

TP 20 74,7 75,2 2,8 72,3 83,7 74,0 76,5

Analisando a média entre os Ângulos APO e APC, observamos uma variação

na média dessa medida de 74,0º (dp = 2,1º) para a marca ABZIL até 77,2º (dp = 3,2

º) para a marca AO. As marcas que apresentaram intervalos de 95% confiança que

não abrangem o valor de referência foram ABZIL, Morelli e RMO.

Resultados 52

7075

8085

grau

s

3M ABZIL AO Morelli RMO TP

Ângulo médio

Gráfico 5.2 - Gráfico de caixa para a média dos ângulos

O gráfico 5.3 mostra claramente e amplitude encontrada dentro de cada marca

comercial. A que apresentou menor amplitude entre valor máximo e mínimo foi a Morelli

com uma amplitude de 3,5o, seguida pelas marcas RMO com uma amplitude de 8,10,

Abzil com uma amplitude de 9,1o, AO e TP com amplitude de 11,4o, e 3M com uma

amplitude de 14o.

50

75

Morelli RMO Abzil AO TP 3M

Amplitude de valores encontrados para a média(em graus)

Valor Mínimo

Valor Padrão

Valor Máximo

Gráfico 5.3- Gráfico das amplitudes entre valores máximos e mínimos.

Resultados 53

Comparando as marcas

Como já foi dito os ângulos APO e APC e a média dos dois não apresentou

normalidade. Por este motivo a análise se direcionou para a utilização de testes não

paramétricos.

Para comparar as marcas foi aplicado o teste de Mann-Whitney e como se

trata de comparações múltiplas (são 6 marcas que implicam em 15 comparações 2 a

2) foi utilizado a correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Essa correção

é aplicada da seguinte maneira, uma vez fixada o nível de significância do teste em

5% (por exemplo) divide-se esse valor pelo número de comparações que serão

feitas. Como são 15 comparações no total, divindo 5% por 15 temos 0,33%.

Portanto, para que no final o nível de significância das múltiplas comparações seja

mantido em 5%, cada teste individual será analisado a um nível de significância de

0,33%, ou seja, a diferença será considerada significativa quando o valor p

observado for igual ou menor a 0,0033.

A Tabela 5.5 apresenta os resultados do Teste de Mann-Whitney. Para o

ângulo APO foi encontrada diferença significativa entre as marcas ABZIL e AO, AO e

Morelli e AO e TP. Para o ângulo APC nenhum das comparações apresentou

significância estatística. E para o valor médio dos ângulos houve diferença entre as

marcas ABZIL e AO e AO e RMO.

Em todos os casos em que houve diferença significativa a marca AO foi a que

apresentou maiores valores, em geral, para os ângulos analisados.

Resultados 54

Tabela 5.5 - Resultados dos Teste de Mann-Whitney com correção de Bonferroni

Teste de Mann-Whitney Ângulo APO Ângulo APC Ângulo Médio

Comparações valor p valor p valor p

3M x ABZIL 0,0303 0,7762 0,1104

3M x AO 0,0482 0,0582 0,0385

3M x Morelli 0,2557 0,0678 0,6263

3M x RMO 0,0094 0,9245 0,1761

3M x TP 0,4651 0,4486 1,0000

ABZIL x AO <0.0001* 0,0051 0,0004*

ABZIL x Morelli 0,0382 0,0097 0,0043

ABZIL x RMO 0,7147 0,2281 0,6071

ABZIL x TP 0,0656 0,1330 0,1296

AO x Morelli 0,0002* 0,2391 0,0284

AO x RMO <0.00019 0,0465 0,0003*

AO x TP 0,0029* 0,2232 0,0275

Morelli x RMO 0,0060 0,0637 0,0090

Morelli x TP 0,9784 0,1439 0,2132

RMO x TP 0,0230 0,4980 0,1297

*Diferença significativa ao nível de 5% Correção de Bonferroni α* = 0,05/15 = 0,0033

DISCUSSÃO

6

56

6 DISCUSSÃO

Os fatores mais importantes em um tratamento ortodôntico são, sem dúvida,

um correto diagnóstico e um eficiente plano de ações clínicas. Dentro deste

planejamento escolhido pelo ortodontista a eleição de uma mecânica adequada para

a movimentação dentária merece destaque. Também é primordial que o profissional

conheça profundamente todos os recursos e limitações da mecanoterapia escolhida,

assim como tenha domínio sobre os conceitos físicos e biológicos aplicados a ela.

Ferreira (2008) descreveu detalhadamente a oclusão e o equilíbrio dos

dentes, ponderando que são temas essenciais para que se possa compreender

melhor a movimentação ortodôntica e sua metas, na busca da promoção de um

tratamento individualizado e adequado a cada paciente.

Em Ortodontia, a efetividade dos movimentos dentais está na dependência de

um conjunto de fatores, que podem interferir no planejamento ortodôntico e

conseqüentemente nos resultados desejados para este tratamento. A anatomia

facial e o aspecto cefalométrico do paciente avaliado determinarão seu tipo facial,

assim como suas necessidades de mudanças estéticas e funcionais (LINQUIST,

1958; ARAMAKI et al, 2003), determinando variações no planejamento do

tratamento, assim como na angulação e na inclinação desejadas dos dentes do caso

planejado (LANGLADE,1993).

O surgimento do aparelho Straight-Wire (1ª geração de braquetes

préajustados) foi um marco na especialidade. Andrews projetou um novo sistema

com angulação e inclinação inseridas nos braquetes. A partir deste, surgiram às

outras gerações de braquetes. Utilizando a técnica Straight-Wire os resultados são

mais consistentes, com conseqüente diminuição no tempo das consultas e

Discussão 57

tratamentos mais rápidos, pois não são necessárias as dobras nos fios (ANDREWS,

1983). Os braquetes totalmente ajustados da técnica Straight-Wire de Andrews

apresentam canaletas anguladas e bases com espessura e inclinação de acordo

com cada dente. As bases inclinadas permitem alcançar o posicionamento vestíbulo-

lingual apropriado, desde que o braquete esteja corretamente posicionado. As bases

também foram contornadas vertical e horizontalmente para permitir o ajuste dos

braquetes às superfícies vestibulares dos dentes (ANDREWS, 1976; MEYER e

NELSON, 1978).

Toda a mecânica da técnica Straight-Wire, parte do princípio fundamental do

correto posicionamento dos acessórios ortodônticos em cada dente, pois segundo

Andrews (1989), quando os braquetes estivessem corretamente posicionados nas

coroas, suas canaletas estariam tão mal posicionadas quanto os dentes. Ao se

utilizar, gradativamente, fios sem dobras, de calibre progressivamente maior, os

dentes ficariam alinhados.

Além do correto posicionamento dos braquetes torna-se necessária a

avaliação da coroa clínica com relação à anatomia e ao contorno da superfície

vestibular, uma vez que estas características não são uniformes o suficiente para se

padronizar os braquetes como presumia o conceito da técnica Straight-Wire original.

Caso haja uma variação anatômica, o posicionamento do braquete pode ser

indevidamente alterado no sentido vertical e isso refletiria em diferentes fatores de

posicionamento (DELLINGER, 1978; MAGNESS, 1978; ANDREWS, 1990;

McLAUGHLIN e BENNETT, 1995; MIETHKE, 1997; VAN LOENEN, 2005).

A partir das pesquisas de Andrews, vários trabalhos surgiram buscando uma

evolução do tratamento ortodôntico com aparelhos pré-ajustados. Dentre estes,

destacamos o trabalho de Roth (1987), que na busca de soluções a partir de sua

Discussão 58

experiência clínica, apresentou um único conjunto de bráquetes para terapia de

casos com e sem extrações.

Mais recentemente os ortodontistas McLaughlin, Bennett e Trevisi (1998)

introduziram diversas alterações na angulação, inclinação, rotação e design dos

braquetes e tubos. Batizando estas alterações como “Filosofia de tratamento MBT”,

procuraram expressar nesta nova prescrição, as modificações que se faziam

necessárias para facilitar a mecânica ortodôntica, diminuindo a necessidade de

dobras no fio e proporcionando boa oclusão funcional na finalização dos

tratamentos.

A importância da incorporação do torque e o controle do mesmo no

tratamento ortodôntico levam os ortodontistas a se preocuparem e aprofundarem

seus conhecimentos, pois uma finalização ortodôntica com uma inclinação vestíbulo-

lingual correta é muito importante para uma intercuspidação satisfatória e uma

estabilidade estética e funcional (THIENSEN, REGO, MENEZES e RIZZATO, 2003).

Entretanto, é importante ressaltar o desconhecimento da maioria dos

praticantes da ortodontia, acerca dos princípios mecânicos que regem a

movimentação dentária. Um erro recorrente na linguagem ortodôntica padrão é se

confundir inclinação vestíbulo-lingual dos dentes com o termo torque. Segundo

Meyer e Nelson (1978) o torque, em Ortodontia, é uma força rotacional do dente em

sentido vestibular ou lingual para se obter um encaixe perfeito dos dentes

superiores com os inferiores no final do tratamento. Segundo Hewitt (2002), uma força

atuando sobre um corpo que tenha a possibilidade de girar em torno de um ponto

fixo, pode produzir rotação. A medida da eficiência de uma força no que se refere à

tendência de fazer um corpo girar em relação a um ponto fixo chama-se torque, cuja

medida se expressa em Nm ou Newton vezes metro, também conhecido como

Discussão 59

momento de força. A inclinação axial dos dentes, então, seria o resultado da torção

obtida a partir da expressão do torque, esta sim medida em graus.

Andrews (1972) conceituou a inclinação axial dos dentes e a inclinação da

coroa como ângulos formados entre a linha perpendicular ao plano oclusal e a

tangente ao centro da coroa clínica.

As inclinações e os angulações executados durante um tratamento são de

fundamental importância no posicionamento dos dentes de acordo com as

necessidades do caso planejado (THIESEN et al. 2003). As inclinações e os

angulações incluídos em cada braquete são específicos ao que determina a técnica

ortodôntica para seus objetivos (MELING,ODEGAARD e MELING, 1997).

Os braquetes pré-ajustados têm em sua precisão um dos elementos

fundamentais na determinação do posicionamento dos dentes. Pois os principais

objetivos dos braquetes pré-ajustados são facilitar o tratamento clínico, diminuindo o

tempo de tratamento e a necessidade de ajuste (compensações) nos arcos de

finalização do tratamento (LANG,1982; THISEN et al., 2003; KANG et al., 2003).

O presente estudo se propôs a avaliar tubos de primeiro molar superior do

lado direito, com dimensões de 0.022” x 0.028”, da prescrição MBT, de diferentes

marcas comerciais, através de microscopia eletrônica de varredura, com os

objetivos de definir os valores da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos das marcas

comerciais 3M Unitek, Abzil, American Orthodontics, Morelli, Rocky Mountain

Orthodontics, TP Orthodontics; analisar se os valores aferidos encontram-se em

consonância com a inclinação vestíbulo-lingual prescrita para a técnica MBT e

comparar estatísticamente os valores médios e os desvios padrão das inclinações

entre as seis marcas comerciais avaliadas

Discussão 60

Cornejo (2005), Streva (2005), Bóbbo (2006), realizaram pesquisas

semelhantes, utilizando microscopia óptica para avaliar a precisão com que eram

fabricados os bráquetes da Filosofia MBT de várias marcas disponíveis no mercado

brasileiro. Concluíram que alguns fabricantes possuíam grandes variações entre a

inclinação vestíbulo-lingual das canaletas dos braquetes e a prescrição da técnica.

Este achado é de fundamental valor para o ortodontista que utiliza a mecânica

straight-wire e que ao escolher um determinado produto, deve confiar na precisão de

sua fabricação.

Gomes Filho (2007), trabalhando na mesma linha de pesquisa, comparou a

precisão das inclinações dos braquetes da técnica de Ricketts utilizando um

Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV) e concluiu que existe notável

divergência das inclinações fabricadas pelas diversas marcas em relação ao

prescrito pela técnica estudada.

Comparado com o MO, a grande vantagem do MEV está na facilidade de

preparação das amostras. Entretanto, não são apenas estas características que

fazem do MEV uma ferramenta tão importante e tão usada na análise dos materiais.

A elevada profundidade de foco (imagem com aparência tridimensional) e a

possibilidade de combinar a análise microestrutural com a microanálise química são

fatores que em muito contribuem para o amplo uso desta técnica.(GOMES FILHO

2007)

De acordo com a literatura, a inclinação presente em um braquete ou tubo

pode ser avaliado de duas formas: mensurando-se os ângulos formados entre as

paredes laterais da canaleta e a base do braquete ou tubo (MEYER e

NELSON,1978; SEBANC,1984; Gomes Filho,2007), ou ainda pelo ângulo formado

entre o assoalho da canaleta e a base do braquete ou tubo (STREVA, 2005;

Discussão 61

BÓBBO, 2006). No entanto, após a revisão da literatura, também se observou que a

metodologia utilizada para avaliar a inclinação que apresentou resultados mais

confiáveis foram as que avaliaram as paredes laterais da canaleta (SEBANC et al.

1984; KAPUR-WADHWA, 2004; KUSY, 2004).

Os trabalhos que utilizaram o assoalho da canaleta apresentaram maior

limitação de sua precisão, pois mesmo que o fio encoste no assoalho da mesma,

não possibilita uma avaliação geométrica da ação do torque (KANG, et al, 2003). Tal

método de mensuração parece ser de menor influência porque, no momento desta

ação, o material que prende o fio à canaleta, elástico ou amarrilho, forma uma

ligação frágil e incompleta (GIOCA, 2004; ODEGAARD,MELING e MELLING, 1994),

e desta forma não promove a ação mais completa do torque.

Portanto, diante destas duas formas de avaliação, esta pesquisa foi realizada

buscando avaliar o ângulo formado entre as paredes laterais da canaleta e a base

do braquete, por ser considerada a forma mais apropriada precisa e com maior

associação com os resultados clínicos.

Quando o fio retangular é encaixado na canaleta do braquete com uma força

de torque ativa, ele se desloca até encontrar dois pontos de apoio para efetivar sua

ação, que é chamado de ângulo crítico (KANG et al. 2003; GIOKA e ELIADES, 2004;

KUSY, 2004). Este fator ocorrerá mais efetivamente nas paredes laterais, onde é

possível fazer o cálculo geométrico da folga entre fio e canaleta, e assim se obter o

valor do torque que efetivamente atuará na movimentação do dente (GIOCA, 2004;

CREECKMORE, 1979).

No presente estudo foram medidas as inclinações das canaletas com a base

denominadas de ângulos APO e APC e calculadas as médias entre os dois. Foi

convencionado o uso de uma casa decimal. O valor ideal é 76 graus, este valor

Discussão 62

representa 90 graus (nenhum movimento de inclinação transferido ao dente), somado

aos –14 graus prometido pelo fabricante, como inclinação prescrita a ser transferida ao

primeiro molar superior.

A mensuração de toda a amostra foi refeita após 20 dias, para se avaliar o erro

intra-examinador. Para se analisar o erro do método, foram aplicados testes estatíscos de

Wilcoxon e a fórmula de Dalhberg para mensuração do erro aleatório. Os resultados

obtidos mostraram um erro aleatório de 0,32 a 0,55 graus para o ângulo APO e de 0,38 a

0,65 graus para o ângulo APC . Estes valores, por serem de pequena grandeza, não

invalidam o método ao se extrapolar a aplicação clínica do presente estudo.

Foram realizadas análises descritivas (mediana, média, desvio padrão, mínimo e

máximo) com intervalos de 95% de confiança para a média.

Ao se verificar a correlação entre os angulos das canaletas ( APO e APC),

utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, uma forte associação entre os dois

angulos foi encontrada. Portanto foram comparadas as médias obtidas entre os dois

ângulos para se analisar as inclinações dos tubos, as comparações com o valor de

referência, os valores máximos e mínimos e a comparação entre as marcas.

Ao se analisar as tabelas ( x) e os gráficos de caixa (x), observamos que existem

variações entre os resultados angulares obtidos dentro de cada marca comercial. Verifica-

se assim que tubos fabricados por uma mesma empresa, mostram nítidas diferenças em

torno do valor prescrito pela técnica MBT. Para melhor ponderar este quesito,

utilizaremos como referencial a amplitude entre os valores máximos e os valores mínimos

de cada uma das marcas.

Do ponto de vista clínico, uma grande amplitude entre o valor máximo e o valor

mínimo da inclinação vestíbulo-lingual dos tubos, pode promover, ao longo da terapia

Discussão 63

ortodôntica, uma assimetria de posicionamento dos molares. Este fato, associado a

outros fatores relativos à mecânica e ao paciente, pode acarretar interferências oclusais,

facetas de desgaste no esmalte, reações pulpares, patologias periodontais e o desvio da

postura mandibular.

Cientes destes fatos, os ortodontistas devem dedicar grande esforço para

preservar a simetria do arco dental, fato que pode ser facilitado pelo emprego de

dispositivos ortodônticos com baixo índice de falhas.

A principal intenção deste estudo foi avaliar a relação entre as médias obtidas

pelos ângulos das canaletas APO e APC com o valor padrão da prescrição (Tabelas 5 e

6). Pode-se observar que as marcas 3M Unitek e TP Orthodontics mostraram a média

mais proxima do valor ideal, ambas mostrando uma diferença de – 0,8 graus, seguidas

pela marca Morelli que apresentou uma diferença de -1,0 graus, depois a marca

American Orthodontics com uma diferença de +1,2 graus, a marca Abzil com uma

diferença de -2,0 graus e por fim a marca Rocky Moutain Orthodontics com uma

diferença de 2,1 graus.

Levando-se em consideração os parâmetros determinados pela norma DIN

13971, que considera como aceitável para a inclinação das canaletas dos acessórios

ortodônticos, uma variação de um grau para mais ou para menos, as marcas 3M Unitek,

TP Orthodontics e Morelli se enquadram neste padrão quando se avaliam os valores

médios das inclinações entre as duas canaletas.

A Tabela 5.7 apresenta os resultados do Teste de Mann-Whitney. Para o

ângulo APO, foi encontrada diferença significativa entre as marcas ABZIL e AO, AO

e Morelli, assim como para AO e TP. Para o ângulo APC nenhuma das

comparações apresentou significância estatística. Para o valor médio dos ângulos,

houve diferença entre as marcas ABZIL e AO e entre AO e RMO.

Discussão 64

Em todos os casos em que houve diferença significativa, a marca AO foi a

que apresentou, em geral, maiores valores para os ângulos analisados.

Cornejo (2005), Streva (2005) e Bóbbo (2006) avaliaram, através de

microscopia óptica, bráquetes de diferentes marcas comerciais e diferentes técnicas,

encontrando uma grande imprecisão e variação entre os fabricantes. Gomes

Filho(2007) também avaliando bráquetes, por meio de microscopia eletrônica,

verificou a falta de padrão no processo de fabricação dos braquetes nas marcas por

ele avaliadas.

Portanto os trabalhos citados acima, mesmo que utilizando acessórios

diferentes, de marcas diferentes e técnicas diferentes, obtiveram conclusões

semelhantes, acerca de uma falta de padrão e precisão na fabricação entre os

diferentes fabricantes, o que vem corroborar com os resultados obtidos no presente

estudo, que ao analisar diferentes marcas de tubos através de microscopia

eletrônica verificou o grande grau de variabilidade de medidas, dentro de uma

mesma marca e também entre marcas diferentes.

É notável a diferença entre os valores encontrados para as diversas marcas, tanto

ao se avaliar separadamente os ângulos de cada canaleta, o que mostra que o

paralelismo desejado entre as mesmas não ocorre, quanto ao se avaliar a média entre

estes ângulos, o que mostra que os valores de algumas marcas muitas vezes não se

enquadram dentro da prescrição.

Estas variações trazem implicações diretas no cotidiano clínico do ortodontista que

opta pela mecânica pré ajustada, pois os resultados clínicos esperados nâo se efetivam

diante desta imprecisão nos acessórios, tendo como consequência o comprometimento

de todo o tratamento no que diz respeito a uma correta oclusão dos pacientes, a

estabilidade e a qualidade do tratamento.

Discussão 65

O ortodontista deve, portanto, estar preparado para corrigir tais deficiências

incorporando dobras no fio, o que traz maior gasto de tempo clínico e menor

previsibilidade, prolonga o tempo de tratamento e ainda o torna mais caro ao paciente.

Diante de todo o contexto apresentado, fica evidente a importância deste estudo,

que serve como um alerta a todos os fabricantes para buscarem o aprimoramento dos

processos de fabricação dos acessórios ortodônticos. Serve também como um alerta a

todos os ortodontistas, que devem buscar sempre uma avaliação criteriosa dos

resultados obtidos no seu tratamento, utilizando bráquetes pré-ajustados, e também

aumentar sua fontes de informações no momento da escolha da marca a ser usada.

Finalmente, podemos dizer que os ortodontistas devem buscar treinamento prático, de

modo a estarem aptos para realizar dobras e manobras mecânicas complementares

buscando oferecer aos seus pacientes um tratamento correto e eficaz.

CONCLUSÕES

7

67

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada neste trabalho e considerando a

análise estatística dos resultados:

7.1 Nos tubos da prescrição MBT das marcas analisadas, os valores médios

verificados para a média dos ângulos das canaletas foram: 3M Unitek: - 14,80;

Abzil: - 16,00; American Orthodontics: - 12,80; Morelli: - 15,00; Rocky Mountain

Orthodontics: - 16,10; TP Orthodontics: - 14,80. A marca Morelli apresentou uma

amplitude de 3,5o entre os valores máximos e mínimos, seguida pelas marcas

RMO com 8,10, Abzil com 9,1o, AO e TP com 11,4o, e 3M com 14o.

7.2 De acordo com a análise estatística que determinou um índice de confiança de

95% para a média, apenas as marcas 3M Unitek, TP Orthodontics e American

Orthodontics apresentaram sua médias dos ângulos dentro deste índice.

Segundo os parâmetros definidos pela norma DIN 13971 as marcas 3M Unitek,

TP Orthodontics e Morelli foram as únicas que obtiveram suas médias dentro

dos parâmetros determinados.

7.3 Para o valor médio dos ângulos houve diferença entre as marcas ABZIL e AO

e AO e RMO. Em todos os casos em que houve diferença significativa a marca

AO foi a que apresentou, maiores valores para os ângulos analisados.

REFERÊNCIAS

69

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ANEXOS

Anexos 74

ANEXO 1

Anexos 75

ANEXO 2

Norma DIN 13971-2

Anexos 76

Anexos 77

Anexos 78

Anexos 79

Anexos 80

Anexos 81

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