UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS … · na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC. Palavras-Chave: ... Gráfico 6 – Média da Idade Cronológica

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

Avaliação da cronologia de mineralização dentária em

crianças com paralisia cerebral

MARIANA TRIGUEIRO VIANA BATISTA

Orientadora: Profa. Dra. Adriana de Oliveira Lira Ortega

Tese apresentada ao Doutorado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia.

SÃO PAULO

2015

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA


B337a

Batista, Mariana Trigueiro Viana. Avaliação da cronologia de mineralização dentária em crianças

com paralisia cerebral / Mariana Trigueiro Viana Batista. -- São Paulo; SP: [s.n], 2015.

56 p. : il. ; 30 cm. Orientadora: Adriana de Oliveira Lira Ortega. Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em

Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Odontologia 2. Paralisia cerebral – Crianças 4. Idade dentária

5. Idade cronológica. I. Ortega, Adriana de Oliveira Lira. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314(043.2)


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

Avaliação da cronologia de mineralização dentária em

crianças com paralisia cerebral

MARIANA TRIGUEIRO VIANA BATISTA

Tese de doutorado defendida e aprovada

pela Banca Examinadora em 17/08/2015.

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. Adriana de Oliveira Lira Ortega

Universidade Cruzeiro do Sul

Presidente

Profa. Dra. Maria Teresa Botti Rodrigues Santos


Profa. Dra. Renata de Oliveira Guaré Romano


Profa. Dra. Karem Lopez Ortega

Universidade de São Paulo

Profa. Dra. Fabiana Martins e Martins de Oliveira

Universidade de São Paulo

AGRADECIMENTOS

Aos meus filhos Guilherme e Eduardo, com todo meu amor.

Ao meu esposo Leopoldo que acompanhou, desde o início, toda trajetória da

minha carreira, sempre com muito amor e incentivo.

A Deus. Sem Ele, nada seria possível.

Aos meus pais, pelo seu amor e dedicação. Até hoje me incentivam sempre a

crescer na profissão. Minha enorme gratidão.

À minha orientadora, Professora Dra. Adriana Lira Ortega por ter

acreditado nesse projeto. Obrigada pela oportunidade de ser sua

orientanda e por ter partilhado de seus conhecimentos. Seus

ensinamentos e apoio foram fundamentais.

À professora Dra. Karem Ortega, pela presteza e amizade. Foi a primeira

pessoa a quem recorri quando resolvi fazer o doutorado. Muito Obrigada!

Às amigas que estavam nessa jornada comigo. Levarei boas recordações.

Aos funcionários da Universidade Cruzeiro do Sul, sempre prestativos.

Batista MTV. Avaliação da cronologia de mineralização dentária em crianças com paralisia cerebral [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2015.

RESUMO

Introdução: Anomalias significativas de crescimento e desenvolvimento são

prevalentes em crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC) moderada a

grave. Considerando que a idade dentária (ID) tem uma correlação muito próxima

com a idade cronológica (IC) em uma criança com desenvolvimento normal, o

presente estudo objetivou estudar a cronologia de mineralização dentária de

crianças com PC e sua associação com IC e acometimento neurológico. Material e

Métodos: Foram analisados, retrospectivamente, prontuários odontológicos e

radiografias panorâmicas de 42 pacientes pediátricos com PC, sendo 22 do sexo

feminino e 20 do sexo masculino, entre 70,8 a 160 meses de idade, classificadas de

acordo com os níveis de GMFCS (Gross Motor Function Classification System).

Através dessas radiografias, a ID foi estimada com o auxílio do software “Cronologia

de Mineralização”, que utiliza o método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)

e, em seguida, comparada com à IC. Resultados: A média da ID foi

significativamente menor do que a média da IC para o total da amostra (p<0,05),

ocorrendo uma subestimativa. Houve diferença estatística entre crianças com

ambulantes (níveis GMFCS I-III) e crianças não ambulantes (níveis IV e V). No

entanto, a diferença entre IC e ID do grupo ambulantes é menor que a diferença

entre IC e ID do grupo não ambulantes. Conclusões: Na amostra observada,

concluímos que a ID das crianças apresentou-se atrasada em relação à IC para a

amostra total e que houve uma associação com os níveis de GMFCS com um atraso

na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC.

Palavras-Chave: Idade, Cronologia de mineralização, Paralisia cerebral.

Batista MTV Evaluation of the chronology of tooth mineralization in children with cerebral palsy [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2015.

ABSTRACT

Introdution: Significant abnormalities of growth and development are prevalent in

children and adolescents with cerebral palsy (CP) moderate to severe. Considering

that dental age (DA) has a very close correlation with chronological age (CA) in a

developing child, this study aimed to investigate the chronology of dental

mineralization of children with CP and its association with CA and neurological

involvement. Material and Methods: The dental records and panoramic radiographs

of 42 pediatric patients with PC, 22 females and 20 males, between 70.8 to 160

months old, were retrospectively assessed. With these radiographies, the DA was

estimated with the aid of software “Mineralization Chronology” witch used the method

of Nicodemo, Moraes and Médici Filho (1974), and then compared with the Real Age

(RA) of the patient. Results: The mean Estimated Age (EA) was significantly lower

than the mean RA in the entire studied sample (p<0.05), leading to an

underestimated age prediction. There was statistical difference between children

ambulants (levels of GMFCS I-III) and children non ambulants (levels GMFCS IV and

V). However, the difference between CA and EA ambulants group is less than the

difference between CA and EA in the non ambulants group. Conclusions: From

these results, we conclude that there is an underestimated age prediction for patients

with CP, or that the EA was delayed compared to the RA for the total sample, and

there was a positive association between the levels of GMFCS and a delay in the

chronology of dental mineralization in children with CP.

Keywords: Age, Chronology of mineralization, Cerebral palsy.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Software de cronologia de mineralização desenvolvido pela

disciplina de Radiologia, Faculdade de Odontologia de São José

dos Campos, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP).

Disponível para download no site: http://www.fosjc.unesp.br ....... 26

Figura 2 – Estágios de mineralização dos elementos dentários ..................... 26

Gráfico 1 – Distribuição da Variável Sexo ........................................................... 29

Gráfico 2 – Distribuição da Variável GMFCS ....................................................... 29

Gráfico 3 – Gráfico da correlação entre as medidas realizadas

pelos examinadores .......................................................................... 32

Gráfico 4 – Média de Idade Cronológica e Dentária por faixa etária ................. 35

Gráfico 5 – Média de Idade Cronológica e Dentária por sexo............................ 37

Gráfico 6 – Média da Idade Cronológica e Idade Dentária para cada grupo de

GMFCS ................................................................................................ 37

Gráfico 7 – Gráfico da correlação entre a Idade Cronológica e Idade Dentária

............................................................................................................. 38

Quadro 1 – Sexo, Idade Cronológica e Idade Dentária para o total da amostra ...

............................................................................................................. 31

http://www.fosjc.unesp.br/

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Tabela cronológica de mineralização dos dentes permanentes de

Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) ......................................... 25

Tabela 2 – Análise Descritiva das variáveis qualitativas em estudo ............... 28

Tabela 3 – Descrição dos valores obtidos pelos dois examinadores .............. 31

Tabela 4 – Resultado da correlação entre as idades dentárias estimadas ..... 31

Tabela 5 – Comparação da ID estimada pelo software e ID estimada pelo

método manual (10% da amostra) .................................................... 33

Tabela 6 – Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre 70 e 100 meses

............................................................................................................. 33

Tabela 7 – Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre <100 e 130

meses .................................................................................................. 34

Tabela 8 – Comparação entre as IC e ID nos indivíduos com mais de 130

meses .................................................................................................. 34

Tabela 9 – Resultado da correlação de Pearson entre IC e ID na amostra total

............................................................................................................. 36

Tabela 10 – Resultado da correlação entre IC e ID nos sexos feminino e

masculino ........................................................................................... 36

Tabela 11 – Resultado da correlação entre IC e ID para cada categoria de

GMFCS ................................................................................................ 36

Tabela 12 – Resultado do teste t-Student para comparar as IC e ID na amostra

total ...................................................................................................... 38

Tabela 13 – Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID

somente no sexo feminino ................................................................ 39

Tabela 14 – Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID

somente no sexo masculino ............................................................. 39

Tabela 15 – Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria

ambulantes de GMFCS ...................................................................... 39

Tabela 16 – Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria não

ambulantes de GMFCS ...................................................................... 39

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANOVA Análise de variância

GMFCS Gross Motor Function Classification System

IC Idade Cronológica

ID Idade Dentária

FOUSP Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

N Número Amostral

PC Paralisia Cerebral

SNC Sistema Nervoso Central

SPSS Statistical Package for Social Sciences

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 11

2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 13

2.1 Paralisia Cerebral ......................................................................................... 13

2.1.1 Classificação para Paralisia Cerebral ......................................................... 13

2.1.2 Características da saúde bucal de indivíduos com PC ............................. 15

2.1.3 Desenvolvimento ósseo e dentário de crianças com PC .......................... 15

2.2 Idade Cronológica e Dentária ...................................................................... 16

2.2.1 Idade Cronológica......................................................................................... 16

2.2.2 Idade Dentária ............................................................................................... 17

2.3 Estimativa de idade pelo estudo dos dentes ............................................. 18

2.3.1 Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) ................................. 19

3 PROPOSIÇÕES ............................................................................................. 22

4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 23

4.1 Material .......................................................................................................... 23

4.2 Métodos ......................................................................................................... 23

4.2.1 Descrição da análise radiográfica e aplicação do método ....................... 24

4.2.2 Fase de calibração ........................................................................................ 27

4.2.3 Análise Inter examinadores ......................................................................... 27

4.2.4 Forma de análise dos resultados ................................................................ 27

5 RESULTADOS ............................................................................................... 28

5.1 Caracterização da amostra .......................................................................... 28

5.2 Correlação entre examinadores .................................................................. 31

5.3 Idade dentária (software) x idade dentária (manual) ................................ 32

5.4 Comparação por faixa etária ........................................................................ 33

5.5 Idade Cronológica X Idade Dentária ............................................................ 35

6 DISCUSSÃO .................................................................................................. 40

7 CONCLUSÔES .............................................................................................. 46

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 47

APÊNDICE ................................................................................................................ 51

ANEXOS ................................................................................................................... 55

11

1 INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC) abrange um grupo de distúrbios permanentes do

movimento e da postura, causando limitações nas atividades, atribuídas a distúrbios

não progressivos que ocorreram durante o desenvolvimento do sistema nervoso

central (SNC). Embora o dano estrutural ao cérebro imaturo seja estático e

permanente, as consequências são variáveis e passíveis de mudanças durante o

crescimento e desenvolvimento da criança (ROSENBAUM et al., 2007).

Anomalias significativas de crescimento e desenvolvimento são prevalentes

em crianças e adolescentes com PC. Estado nutricional e crescimento deficiente têm

sido descrito em crianças. Dentre as causas deste crescimento deficiente, são

apontados fatores nutricionais (ingestão inadequada dos alimentos, presença de

alterações motoras orais, pobre estado nutricional com impacto direto no

crescimento) e fatores físicos (relativo à redução na formação óssea devido ao

imobilismo) (HENDERSON et al., 2005)

Especificamente no campo odontológico, estudos revelaram que as doenças

da cavidade oral que podem afetar os indivíduos com PC são as mesmas da

população em geral (cárie, doença periodontal, maloclusão, bruxismo e hipoplasia

de esmalte) (GUERREIRO; GARCIAS, 2009). Esses problemas dentais podem

ocorrer com maior frequência nos indivíduos com PC, devido a uma série de fatores

associados como má higiene bucal, tipo e consistência da alimentação, uso de

medicamentos de forma crônica, tonicidade da musculatura facial e de dificuldade de

acesso a serviços odontológicos. Além disso, um atraso na erupção dos molares

permanentes também foi verificado (ROGRIGUES et al., 2003; MOSLEMI et al.,

2013).

O estudo da maturidade dental de crianças afetadas com PC, no entanto, tem

sido pouco estudado. Isso pode acontecer, em parte, devido à dificuldade de

realização de tratamento dentário e de tomadas radiográficas.

O conhecimento da maturação fisiológica da criança é de fundamental

importância nos processos de diagnóstico e tratamento de pacientes pediátricos,

12

além de ser essencial também para a Medicina e Odontologia Legal (RÓŻYŁO-

KALINOWSKA; KIWORKOWA-RĄCZKOWSKA; KALINOWSKI, 2008). A

mineralização e a erupção dental, a relação altura peso, a desenvolvimento ósseo e

o desenvolvimento de características sexuais secundárias são alguns dos métodos

usados para identificar a maturidade fisiológica de uma criança em desenvolvimento

e a idade cronológica (IC) (EID et al., 2002).

A maturidade dental baseada no grau de mineralização dentária,

frequentemente expressa em idade dentária (ID), é indicada e usada para avaliar a

maturidade fisiológica e/ou estimar a idade de crianças e de esqueletos

(DAVIDSON; RODD, 2001), pois é considerada um dos melhores indicadores físicos

da IC, visto que sofre menos influências de fatores externos (DEMIRJIAN et al.,

1985, MORAES et al., 1990).

A maioria dos métodos desenvolvidos para a estimativa da ID está baseada

na comparação entre o desenvolvimento dentário, observado em uma radiografia, e

tabelas-padrões obtidas através de um grande número de pessoas, que,

comumente, são de uma região geográfica bem definida. No Brasil, destacam-se as

pesquisas de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) que propiciou a elaboração

da “Tabela cronológica da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros”,

a qual é bastante utilizada, pois se baseia na formação completa de todos os dentes

permanentes no intervalo etário entre o nascimento até os 20,5 anos e, também, em

oito distintos estágios de mineralização de Nolla (1960).

Portanto, a diferença entre ID e IC é de interesse, indicando um avanço ou

atraso em comparação com o padrão normal.

Considerando que a maturidade dental, expressa em ID, é uma das formas

conhecidas para determinar a maturidade biológica e que a ID tem uma correlação

muito próxima com a IC em uma criança com desenvolvimento normal, o presente

estudo objetivou verificar a relação da PC no desenvolvimento de crianças

diagnosticadas, através da observação da cronologia de mineralização dentária.

http://lib.bioinfo.pl/auth:Kiworkowa-Rączkowska,E

http://lib.bioinfo.pl/auth:Kalinowski,P

13

2 REVISAO DE LITERATURA

2.1 Paralisia Cerebral

A PC é definida como encefalopatia de caráter crônica não progressiva,

essencialmente motora, correlacionada às perturbações mentais e sensoriais, que

acarretam sérias consequências que refletem na qualidade de vida do indivíduo.

Abrange um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do

movimento e postura atribuído a um distúrbio não progressivo que ocorre durante o

desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, podendo contribuir para limitações no

perfil de funcionalidade da pessoa. A desordem motora na paralisia cerebral pode

ser acompanhada por distúrbios sensoriais, cognitivos, perceptivos, de comunicação

e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários

(ROSENBAUM et al., 2007). Tem maior expressão entre crianças do sexo masculino

e é considerada a causa mais comum da incapacitação física na infância, com

prevalência estimada em crianças, entre 3 a 10 anos, de 2,7/1000 crianças (HIRTZ

et al., 2007).

Quanto à etiologia, incluem-se os fatores pré-natais (infecções congênitas,

falta de oxigenação, etc.); fatores perinatais (anóxia neo natal, eclâmpsia, etc.); e

fatores pós natais (infecções, traumas, etc.). Os sinais clínicos da PC envolvem as

alterações de tônus e presença de movimentos atípicos e a distribuição topográfica

do comprometimento (SIGURDARDÓTTIR et al., 2009).

2.1.1 Classificação para Paralisia cerebral

Uma das maneiras mais empregadas para classificar a PC é por meio de

suas características clínicas, ou seja, de acordo com o comprometimento motor

encontrado. Pode ser classificada, de acordo com a alteração de movimento

predominante, em: espástica, atetóide, atáxica e mista (PALISANO et al., 2008).

14

A PC do tipo espástica é a mais comum. Ocorre quando a lesão está

localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato

piramidal. Assim, o tônus muscular é aumentado, ficando os músculos tensos e os

reflexos tendinosos exacerbados (NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL

DISORDERS AND STROKE, 2009).

O tipo atetóide está presente quando a lesão ocorre nas áreas que modificam

ou regulam o movimento, trato extrapiramidal. A criança apresenta movimentos

involuntários, e os movimentos voluntários estão prejudicados (NATIONAL

INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE, 2009).

A PC atáxica (considerada rara) está relacionada com lesões cerebelares ou

das vias cerebelares. Como a função principal do cerebelo é controlar o equilíbrio e

coordenar os movimentos, as crianças com lesão cerebelar apresentam ataxia. Já a

forma mista (aproximadamente 10% dos casos) é a combinação das características

dos vários tipos de PC (NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS

AND STROKE, 2009).

A importância em classificar as crianças com PC, de acordo com sua

independência funcional nas funções motoras grossas e finas, tem sido

demonstrada na literatura. O Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

foi desenvolvido para categorizar a mobilidade e a funcionalidade das crianças com

PC, segundo a idade da criança (PALISANO et al., 2008).

Esta classificação baseia-se no movimento iniciado voluntariamente, com

ênfase no sentar, transferências e mobilidade, sendo possível classificar a criança

ou adolescente com PC em cinco níveis, variando do I, que inclui a presença de

mínima ou nenhuma disfunção com respeito à mobilidade comunitária, até o V,

quando há total dependência, requerendo assistência para mobilidade. Esta

classificação engloba a faixa etária de 0 a 12 anos, subdivididas nas idades de 0 a 2,

2 a 4, 4 a 6 e 6 a 12 anos de idade (PALISANO et al., 2008).

Para uma criança com seis anos de idade, a classificação pelo GMFCS no

nível I indica que ela consegue locomover-se sem restrições; no nível II esta criança

apresenta limitação na marcha em ambiente externo; o nível III é atribuído àquelas

que necessitam de meios auxiliares para locomoção (andadores, muletas). Já no

15

nível IV, há necessidade de equipamentos de tecnologia assistiva para mobilidade

(cadeiras de rodas) e, no nível V, a criança apresenta restrição grave de

movimentação, sem sustentação da cabeça, mesmo com tecnologias mais

avançadas (PALISANO et al., 2008).

2.1.2 Características da saúde bucal de indivíduos com PC

Não há doenças bucais específicas associadas à PC. As patologias bucais da

cavidade oral mais frequentes são as mesmas da população em geral (cárie, doença

periodontal, maloclusão, bruxismo e hipoplasia de esmalte). No entanto,

podemocorrer com maior frequência nos paralisados cerebrais devido a uma série

de fatores associados como má higiene bucal, tipo e consistência da alimentação,

uso de medicamentos de uso crônico, tonicidade da musculatura facial, carência de

informações e de dificuldade de acesso a serviços odontológicos (GUERREIRO;

GARCIAS, 2009). A severidade do acometimento motor do indivíduo com PC e a

presença de condições associadas como o retardo mental dificultam a execução das

manobras de higiene bucal e o uso do fio dental, requerendo a participação do

cuidador primário para realização da higienização adequada. Entretanto, a falta de

entendimento e cooperação do cuidador, bem como a sobrecarga da reabilitação

sobre o mesmo, tem impacto negativo na saúde bucal dos indivíduos com PC

(SANTOS et al., 2010)

O fato de em alguns casos a PC estar associada à epilepsia com terapêutica

anticonvulsivante induz uma hiperplasia gengival exuberante, favorável ao

desenvolvimento de uma flora anaeróbia. Esta hiperplasia pode, igualmente,

perturbar a correta erupção dentária (GUERREIRO; GARCIAS, 2009).

2.1.3 Desenvolvimento ósseo e dentário de crianças com PC

Anormalidades de crescimento do esqueleto, incluindo o crescimento linear

diminuído e osteoporose, são bem reconhecidos em crianças com PC grave

(HENDERSON et al., 2005). É importante conhecer as anormalidades no

crescimento da criança com PC, estabelecendo e levando em conta sua idade óssea

16

real, que pode não corresponder com a sua IC (STEVENSON; ROBERTS; VOGTLE,

1995).

Alguns estudos têm comprovado que existe um atraso na idade óssea em

crianças com PC. Miranda et al. (2013) concluíram que há um atraso na idade óssea

em relação à IC em pacientes com PC espástica, influenciado pelo tipo de

distribuição topográfica da espasticidade, nível funcional e sexo. Os autores

atribuíram esse atraso à influência dos fatores nutricionais e não nutricionais no

atraso do desenvolvimento da idade óssea.

O objetivo do estudo de Kong, Tse e Lee (1999) foi comparar o crescimento

linear de crianças com PC e crianças saudáveis. Os resultados mostraram que o

atraso da idade óssea é comum em crianças com PC (68 % com um atraso de mais

de 1 ano).

Especificamente no campo odontológico, Moslemi et al. (2013) verificaram

que a sequência de erupção foi quase semelhante ao normal, porém a cronologia de

erupção de crianças com PC foi considerada atrasada (1-33 meses) do que os

relatados anteriormente para crianças saudáveis.

Ozerovic (1980) avaliou a correlação entre IC, ID e idade esquelética, em

crianças com PC. A amostra do estudo foi dividida em duas categorias com base no

tipo de PC: discinéticas e espástica. Observou-se que o desenvolvimento dos dentes

e do esqueleto foi afetado pela PC. No entanto, também concluiu que a taxa de

desenvolvimento dentário e esquelético era mais afetada nos indivíduos com o tipo

discinético.

2.2 Idade Cronológica e Idade Dentária

2.2.1 Idade Cronológica

A IC é o parâmetro de idade de desenvolvimento mais óbvio e mais fácil de

ser determinado, sendo, simplesmente, calculada desde o nascimento da criança.

Entretanto, ao se avaliar qualquer grupo de crianças, sem nenhum

17

comprometimento sistêmico, com a mesma IC, fica evidente que cada criança tem o

seu ritmo individual de crescimento. A IC, por si só, não é um indicador preciso do

estágio de desenvolvimento, assim como não é útil na precisão do potencial de

crescimento. Esta falta de correlação, entre idade de desenvolvimento e IC, levou os

estudiosos a procurarem parâmetros adicionais (STEWART; HOSTON; ETESON,

1982).

2.2.2 Idade Dentária

A ID é determinada a partir de três características: a erupção dentária em si, a

quantidade de reabsorção radicular dos dentes decíduos e a quantidade de

desenvolvimento dos dentes permanentes (GRON, 1962). A ID, baseada na época

de erupção, se correlaciona com a IC, no entanto, essa correlação é a mais falha.

Os dentes irrompem com um considerável grau de variação, em relação aos padrões

da IC, ou seja, a erupção ocorre de modo relativamente independente (CARDOZO;

SILVA, 1997).

Desse modo, as pesquisas voltaram-se para a avaliação da ID por meio da

análise de radiografias intra e extra-bucais, e da mineralização dentária dos dentes

permanentes, pois esta sofre menos interferências de fatores que afetam a erupção,

além de permitir a coleta de informações que vão desde o início da mineralização

até o completo fechamento apical. Porém, a eficácia da estimativa da idade, usando

os estágios de desenvolvimento dos dentes, diminui com o aumento da idade.

Conforme a maturação dentária vai se completando, diminui a quantidade de

informações, até restringir-se unicamente aos últimos dentes a se desenvolverem,

os terceiros molares (CARDOZO; SILVA, 1997). Sendo assim, a diferença entre a IC

e ID estimada pode ser maior quanto mais velha é a criança (CARVALHO;

CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990).

Diante da incerteza da idade de uma criança, ou quando realmente ela não é

conhecida, sua estimativa deve ser feita com a ajuda do desenvolvimento dentário,

uma vez que a ID tem uma correlação muito próxima com a IC em uma criança em

desenvolvimento, pois o desenvolvimento dentário relaciona-se mais intimamente

18

com a IC do que indicadores esqueléticos, somáticos ou de maturidade sexual.

(DERMIRJIAN, 1985; DAVIDSON; RODD, 2001),

Moraes (1990) realizou um estudo comparativo entre o desenvolvimento

dentário, ósseo, peso e altura de crianças, com a finalidade de avaliar a fidelidade

desses indicadores na estimativa da IC. O autor concluiu que a ID é um estimador

fiel, sendo a idade que mais se aproxima da IC, seguida da idade óssea. O peso e a

altura têm pouco valor na avaliação da IC.

2.3 Estimativa de idade pelo estudo dos dentes

No campo da Odontologia, existem descritos na literatura vários métodos para

calcular a ID, baseados em diferentes critérios (DAVIDSON; RODD, 2001).

Hess, Lewis e Roman (1932) realizaram um estudo sobre o desenvolvimento

dental, utilizando o método radiográfico para análise, destacando a eficiência dos

dentes permanentes para a obtenção de dados quantitativos sobre os estágios de

mineralização.

Garn, Lewis e Polacheck (1959) analisaram exames radiográficos pela técnica

lateral de mandíbula, classificando o desenvolvimento dentário dos dentes pré-

molares e molares inferiores em estágios. Concluíram, a partir dos dados

pesquisados, que as crianças do gênero feminino são, em média, mais precoces que

as do gênero masculino na mineralização do dente, na erupção alveolar e obtenção

do nível de oclusão.

Um estudo realizado por Nolla (1960), utilizando uma série de radiografias de

25 meninos e 25 meninas, teve como finalidade estudar o desenvolvimento da

dentição permanente desde o início até o final da calcificação dentária. A partir

desse estudo, foram elaborados desenhos, ilustrando dez estágios de

desenvolvimento dentário, observados radiograficamente. Para cada estágio, foram

descritas as médias das idades cronológicas calculadas em cada dente da

mandíbula e da maxila, separadamente para ambos os sexos. Verificou-se que não

houve diferenças significativas no desenvolvimento entre os lados direito e esquerdo

19

e que, em média, não foram observadas diferenças na sequência geral de

desenvolvimento entre os gêneros.

Nanda e Chawla (1966) realizaram estudo transversal sobre o

desenvolvimento dentário através de radiografias periapicais de boca toda em 720

crianças. Comparando os resultados com os de outras regiões, ressaltaram a

necessidade de tabelas específicas para cada área devido à influência de fatores

raciais e nutricionais. Relataram, ainda, a similaridade dos resultados para dentes

homólogos.

O método desenvolvido por Demirjian, Goldstein e Tanner (1973) utiliza, como

referência para determinar a ID, os estágios de desenvolvimento dentário de sete

dentes permanentes inferiores do lado esquerdo, observados mediante radiografias

panorâmicas. Posteriormente, Demirjian e Goldstein (1976) modificaram o método,

passando a utilizar não mais sete, mas grupos de quatro dentes permanentes

inferiores do lado esquerdo, procurando facilitar a utilização do método. As tabelas

construídas, nestes dois métodos para determinar a ID dos pacientes, foram

calculadas com dados de pacientes franco-canadenses.

Sousa Freitas (1975), após estudar a aplicação de algumas tabelas de

formação dentária em Odontologia Legal, advertiu que tabelas de cronologia de

mineralização e erupção não podem ser aplicadas em populações com origem,

hábitos e culturas diferentes, sendo necessárias pesquisas com amostra nacional e

regionalizada que apresentem o mais próximo do real, dados antropológicos

condizentes com os da população brasileira.

2.3.1 Método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)

Nicodemo (1967) estudou a cronologia de mineralização de terceiros molares

em 215 brasileiros da região do Vale do Paraíba, de ambos os sexos, leucodermas,

residentes em área urbana, na faixa etária de 60 a 299 meses. A amostra foi

radiografada pelas técnicas periapical e extra-oral, e as imagens radiográficas

comparadas a oito dos dez estágios de mineralização propostos por Nolla (1960):

primeira evidência de formação da coroa, um terço da coroa, dois terços da coroa,

coroa completa, início de mineralização da raiz, um terço da raiz, dois terços da raiz

20

e término apical. Os resultados obtidos diferiram dos autores estrangeiros e das

tabelas existentes (baseadas em populações estrangeiras), principalmente nos

últimos estágios de mineralização que, entre os brasileiros, ocorre mais

precocemente.

Moraes (1973), em sua tese de Doutorado, estudou a cronologia de

mineralização dos incisivos e primeiros molares, em leucodermas brasileiros. A

amostra foi composta por 47 crânios secos de indivíduos, de ambos os sexos, na

faixa etária de 0 a 36 meses; e por pacientes das clínicas da Faculdade de São José

dos Campos, na faixa etária de 36 aos 144 meses. Para suas análises, a técnica

radiográfica utilizada foi a panorâmica, com exceção dos crânios secos,

radiografados em norma lateral. Os resultados encontrados mostram algum retardo

no início do processo de mineralização e precocidade em seu término, se

comparados os resultados de sua pesquisa aos das tabelas existentes para

populações estrangeiras.

Médici Filho (1973) pesquisou, em sua Tese de Doutorado, a cronologia de

mineralização dos caninos, pré-molares e segundos molares permanentes em uma

amostra composta por 47 crânios leucodermas brasileiros e por 216 indivíduos com

essas mesmas características, na faixa etária entre 0 a 192 meses. Seus resultados

mostraram diferenças significantes daqueles encontrados por autores estrangeiros.

Portanto, ao verificarem que as tabelas constantes da literatura médico-

odontológica não eram aplicáveis ao nosso meio, Nicodemo, Moraes e Médici Filho

(1974) reuniram seus trabalhos, propiciando a elaboração da “Tabela de cronologia

de mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros”, a qual é bastante

utilizada, pois se baseia na formação completa de todos os dentes permanentes no

intervalo etário entre o nascimento até os 25 anos e em oito distintos estágios de

mineralização de Nolla (1960): 1) primeira evidência de formação da coroa; 2) um

terço da coroa; 3) dois terços da coroa; 4) coroa completa; 5) início de mineralização

da raiz; 6) um terço da raiz; 7) dois terços da raiz; e 7) término apical. Esta tabela

considera as diferenças existentes entre os arcos superior e inferior, porém não

considera que existam diferenças entre os sexos feminino e masculino e nem entre

os hemiarcos direito e esquerdo, por não terem sido consideradas significativas.

Expressa originalmente em anos, a tabela foi transformada em meses pelos

21

docentes do Departamento de Odontologia Social da FOUSP de modo a facilitar sua

aplicação (CARDOZO; SILVA, 1997).

O método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) tem sua eficiência

como metodologia científica comprovada através de estudos com amostras

semelhantes (GONÇALVES; ANTUNES, 1999; KURITA et al., 2007) e com grupos

populacionais com patologias específicas como crianças com Síndrome de Down

(MORAES et al., 2007) e crianças portadoras de fendas labiais e/ou palatinas

(GRAZIOZI et al., 1999).

O trabalho de Trigueiro et al. (2010) objetivou verificar a relação entre a

infecção pelo HIV e os efeitos da terapia antirretroviral no desenvolvimento de

crianças soropositivas, através da observação da cronologia de mineralização

dentária, utilizando a Tabela de Nicodemo, Moraes e Médici Filho. Para isso, foram

analisados, retrospectivamente, prontuários odontológicos e radiografias

panorâmicas de 50 pacientes HIV+ pediátricos entre 37 a 168 meses de idade. Os

autores concluíram que a ID das crianças infectadas pelo HIV apresentou-se

atrasada em relação à IC e, na amostra observada, houve uma relação entre o uso

de terapia anti-retroviral e um atraso na cronologia da mineralização dentária.

22

3 PROPOSIÇÕES

- Estimar a ID de indivíduos com diagnóstico de PC de ambos os sexos,

através do “Programa de Cronologia”, desenvolvido a partir da Tabela de Cronologia

de Mineralização proposta por Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974), e

correlacionar com a IC.

- Investigar tipo de associação entre as categorias estabelecidas pela Gross

Motor Function Classification System (GMFCS) na cronologia de mineralização

dentária em crianças com PC.

23

4 MATERIAL E MÉTODOS

Antes da coleta dos dados, este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul - São Paulo, sob o protocolo

de número 132/2014 (Anexo 1). Também foi obtida a autorização do Centro de

Atendimento a Pacientes Especiais (CAPE) da Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo (FOUSP) para o acesso ao material da pesquisa (Anexo

2).

4.1 Material

A amostra foi constituída de radiografias panorâmicas e prontuários de

indivíduos previamente diagnosticados com PC, atendidos no CAPE (Centro de

Atendimento a Pacientes Especiais) da Faculdade de Odontologia da Universidade

de São Paulo (FOUSP) e na disciplina de Odontopediatria da FOUSP.

Foram avaliadas radiografias de 42 indivíduos, na faixa etária compreendida

entre 70,8 a 160 meses, sendo 20 do sexo feminino e 22 do sexo masculino.

A escolha da faixa etária selecionada, dos 70,8 aos 160 meses, deu-se

devido ao grande número de informações fornecidas por radiografias panorâmicas

de crianças nestas idades, já que a maioria dos dentes está desenvolvendo sua

mineralização, e são poucos os elementos que já se apresentam no estágio de

fechamento apical.

De cerca de 600 pacientes cadastrados com diagnóstico de PC no CAPE,

apenas 18 apresentavam, em anexo em seus prontuários, a radiografia panorâmica.

Desses prontuários, foram excluídos 06 prontuários por apresentarem radiografias

com imagem prejudicada para análise, totalizando 12 prontuários selecionados no

CAPE. Na disciplina de Odontopediatria, foram selecionados 30 prontuários

contendo radiografias panorâmicas propícias para análise.

4.2 Métodos

24

Inicialmente, foram obtidos dos prontuários os dados referentes ao sexo do

paciente, idade cronológica (em meses), datas da radiografia panorâmica e de

nascimento e o grau de mobilidade e dados sobre a doença.

Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o nível de

gravidade da doença classificado com base no Sistema de Classificação da Função

Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System – GMFCS) proposto por

Palisano et al. (2008). De acordo com essa classificação, a gravidade do

comprometimento neuromotor é descrita, principalmente, na forma de locomoção

utilizada pela criança com PC. Os níveis I e II são atribuídos a crianças que andam

sem restrições, no nível III são classificadas aquelas que andam com auxílio ou

suporte, no nível IV, a criança utiliza tecnologia assistida para mover-se e no nível V,

a criança é gravemente limitada na mobilidade, mesmo com o uso de tecnologia

assistida. Nesse estudo, 30 indivíduos puderam ser classificados de acordo com o

GMFCS e foram subdivididos em duas categorias: ambulantes (GMFCS níveis I-III) e

não-ambulantes (GMFCS níveis IV e V) .

A amostra também foi dividida em três faixas etárias, seguindo a seguinte

classificação: 70 a 100 meses; >100 a 130 meses e > 130 meses.

4.2.1 Descrição da análise radiográfica e aplicação do método

As radiografias panorâmicas usadas para as análises foram fotografadas pela

Câmera Digital Sony Cyber Shot DSC-H400 20.1 Megapixel.

As estimativas de idade foram realizadas com o auxílio de um software

“Cronologia de Mineralização” desenvolvido pela disciplina de Radiologia da

Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual de São

Paulo (UNESP) (Figura 1), que utiliza a “Tabela de Cronologia de Mineralização” dos

dentes permanentes entre brasileiros proposto por Nicodemo, Moraes e Médici Filho

(1974) (Tabela 1), a qual se baseia em oito estágios de mineralização dentária

(Figura 2). Todos os dentes de cada indivíduo foram analisados, exceto aqueles com

imagem prejudicada.

25

Para chegar à idade provável, utilizando a tabela, comparou-se a imagem

radiografada de cada elemento dentário em fase de desenvolvimento com as

ilustrações dos oito estágios de mineralização. Os valores referentes aos estágios de

cada dente analisado foram anotados e em seguida, transferidos para o software

que calculou a média de ID, em meses, para cada paciente.

A análise das radiografias foi executada em uma forma cega, sem

conhecimento da IC do paciente nem da gravidade da paralisa cerebral. Após isso,

todas as radiografias foram reanalisadas de forma cega por outro examinador

previamente calibrado.

Tabela 1- Tabela cronológica de mineralização dos dentes permanentes de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974)

http://www.fo.usp.br/departamentos/social/legal/tabela_nmm.htm

26

Figura 1 - Software de cronologia de mineralização desenvolvido pela disciplina de Radiologia, Faculdade de Odontologia de dos Campos, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP). Disponível para download no site: http://www.fosjc.unesp.br/radiologia/downloads.html

Figura 2- Estágios de mineralização dos elementos dentários

http://www.fosjc.unesp.br/radiologia/downloads.html

27

4.2.2 Fase de Calibração

Antes de iniciar a análise das radiografias, a examinadora passou por uma

calibração, com a finalidade de aprimorar a precisão para a determinação do estágio

de desenvolvimento em que os dentes se encontram. Após este período de

treinamento, todas as radiografias que farão parte do estudo foram analisadas.

4.2.3 Análise Inter-examinadores

Foi realizada uma análise inter-examinadores de modo que todas as

radiografias que fizeram parte deste estudo foram avaliadas por dois pesquisadores

cirurgiõess-dentistas devidamente treinados. O objetivo desta análise foi avaliar se

diferentes examinadores obteriam resultados semelhantes com a aplicação do

método

4.2.4 Forma de análise dos resultados

Os resultados deste trabalho foram comparados com os dados da Tabela de

Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) (Tabela 1), na qual, as médias das idades

dentárias estão representadas em meses, com o intuito de facilitar a estimativa da

ID. A ID estimada por esse método foi comparada com a IC informada no prontuário.

Posteriormente, foi realizada uma análise comparativa referente aos

parâmetros sexo, faixa etária e categoria do GMFCS de modo a verificar a influência

dessas variáveis sobre a eficácia e aplicabilidade do método.

O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a correlação entre

as variáveis quantitativas do estudo.

Os dados foram processados em bancos de dados informatizados e

analisados estatisticamente pelos programas: SPSS – Statistical Package for Social

Sciences (v18.0) e Microsoft EXCEL 2012.

O nível de significância foi estabelecido nesse estudo como 0,05 ou 5%.

28

5 RESULTADOS

5.1 Caracterização da amostra

A amostra estudada foi composta por 42 crianças, sendo que 20 (47,6%)

eram do sexo feminino e 22 (52,4%) do sexo masculino. A IC obtida a partir do

prontuário variou entre 70,8 meses a 160 meses, obtendo uma média de 113,12

meses.

Em relação à classificação de acordo com o GMFCS, 30 crianças do total da

amostra foram categorizadas, sendo 11 (36,6%) consideradas de grau leve (níveis I

e II), 03 (10%) foram consideradas de grau moderado (nível III) e 16 (53,3%) de grau

grave (níveis IV e V).

Devido ao pequeno número amostral do grupo moderado, o grupo leve e

moderado foram agrupados para viabilizar as análises estatísticas e aumentar o

poder dos testes de correlação. Assim, as crianças foram divididas em duas

categorias: ambulantes (GMFCS níveis I-III) e não-ambulantes (GMFCS níveis IV e

V).

Os dados descritos acima estão representados na Tabela 5.1 e através dos

Gráficos 5.1 e 5.2.

Tabela 2 - Análise Descritiva das variáveis qualitativas em estudo

Variável Categoria N %

SEXO

Feminino 20 47,6

Masculino 22 52,4 Total 42 100

GMFCS

leve 11 36,6 moderado 03 10

grave 16 53,3 Total 30 100

N: número de indivíduos.

29

Gráfico 1 - Distribuição da Variável Sexo .

Gráfico 2 - Distribuição da Variável GMFCS

30

Por sua vez, entende-se por Idade Dentária os valores obtidos pela autora e

por outra examinadora, durante a análise das radiografias panorâmicas dos

pacientes (Quadro 1).

NÚMERO SEXO IDADE CRONOLÓGICA

(MESES)

IDADE DENTÁRIA (MESES)

Examinadora 1

IDADEDENTÁRIA (MESES)

Examinadora 2

1 M 103 100,4 95,93

2 F 79 72,7 69,84

3 F 112 92,3 92,17

4 M 78,6 79,7 78,63

5 F 121,8 112,2 114,48

6 M 79,3 69,4 71,02

7 M 70,8 72,3 69,49

8 F 98,7 86,5 86,32

9 F 152 112,4 114,77

10 M 107,2 85,9 85,07

11 M 99,4 98,7 98,13

12 M 103,2 96,8 93,24

13 F 144,7 115,2 115,67

14 M 96 91,8 90,19

15 M 127,7 113 112,4

16 F 152,4 124,1 127,74

17 F 120 105,3 105,5

18 F 147,7 124,5 122,88

19 F 160 119,3 115,35

20 M 132 113,3 109,2

21 F 87,6 88,4 85,72

22 M 105,5 90,53 90,8

23 F 111,4 107,6 101,87

24 M 126 113,7 110,02

25 M 103,3 100,4 97,76

26 F 129,3 113,5 105,12

27 M 93 81,6 81,09

28 M 90 91,9 90,08

29 M 110,3 110,7 109,43

30 F 156 131,2 130,51

31 M 93,8 90,4 91,11

32 M 114,9 101,9 100,06

33 M 99 91,25 94,81

34 F 77 77,8 76,1

35 F 88,3 86,8 85,86

36 M 130,4 109,9 108,2

37 F 146 112,1 105,24

31

38 F 125,4 117,6 112,58

39 F 130 121,1 119

40 F 142 114,9 117,18

41 M 125,7 111,3 99,57

42 M 80,6 78,1 80,25

Quadro 1- Sexo, Idade Real e Idade Estimada para o total da amostra

5.2 Correlação entre Examinadores

A reprodutibilidade inter examinador foi calculada após a reavaliação das 42

radiografias (Tabela 2). Para verificar a correlação entre as idades estimadas pelos

dois examinadores, foi realizado o teste de Correlação de Pearson. Foi encontrada

correlação positiva, considerando todos os indivíduos da amostra (p<0,05) (Tabela

3). O coeficiente de correlação intraclasse para esta comparação foi 0,982

(IC95%=0,966-0,990; p<0,001).

Tabela 3 – Descrição dos valores das idades dentárias obtidos pelos dois examinadores

Variável N Média DP Mínimo Máximo

Idade dentária (examinador 1) 42 100,68 16,11 69,4 131,2

Idade dentária (examinador 2) 42 99,06 15,83 69,49 130,51

Tabela 4 - Resultado da correlação entre as idades dentáras estimadas

Idade dentária(meses) N r p

Amostra total 42 0,982 <0,001*

N: número de indivíduos; *p<0,05

A seguir, o Gráfico 3 mostra a correlação entre as medidas realizadas pelos

examinadores.

32

Gráfico 3 - Gráfico da correlação entre as medidas realizadas pelas examinadoras

5.3 Idade dentária estimada pelo software x Idade dentária estimada pelo

método manual

Aqui, foi criada a variável “Idade dentária estimada pelo método manual”. O

cálculo manual, preconizado pelos autores da “Tabela de Cronologia de

Mineralização Dentária” é explicado da seguinte forma: a partir de uma radiografia

panorâmica, classificamos os elementos dentários de um hemiarco e obtemos uma

série de valores, variando de poucos até muitos meses. Após a eliminação das

idades que se apresentam muito discrepantes - mínimas ou máximas - do conjunto,

podemos estabelecer o intervalo da idade provável da pessoa examinada.

10% da amostra foram selecionados, aleatoriamente, e estimadas as idades

dentárias. Em seguida, comparou-se com os valores estimados pelo software

desenvolvido a partir desta mesma tabela. O objetivo dessa análise foi mostrar a

confiabilidade do método adotado na pesquisa.

Foi verificada a correlação de Spearman (teste não paramétrico) entre a

variável “Idade dentária (software)” e “Idade dentária estimada método manual (10%

33

da amostra)”, bem como a diferença entre estas duas variáveis pelo teste de

Wilcoxon (teste não paramétrico para verificar diferenças na distribuição entre

medidas repetidas). Foram usados testes não paramétricos, pois apenas existem

quatro observações.

Foi encontrada uma correlação significativa entre as duas variáveis com

coeficiente de correlação 1,000 e p<0,001, sugerindo correlação máxima.

Em relação à comparação entre os dois métodos, a Tabela 5.4 mostra que

não houve diferença significativa entre a distribuição das variáveis e a diferença

entre os grupos.

Tabela 5 - Comparação da ID estimada pelo software e ID estimada pelo método manual (10% da amostra)

Variável N Média DP Mediana Mínimo Máximo Z p

Idade dentária (software) 42 100,7 16,1 101,15 69,4 131,2 -

0,73 0,465

Idade dentária estimada pelo método manual (10% da amostra)

4 97,3 18,7 100,6 74,8 113,05

5.4 Comparação por faixa etária

Os indivíduos foram divididos em faixas etárias, seguindo a seguinte

classificação: 70 a 100 meses (Tabela 5); >100 a 130 meses (Tabela 6) e >130

meses (Tabela 7). Para comparar se houve diferença entre as médias da IC e ID,

estratificando pela faixa etária, foi realizado o teste paramétrico t-Student pareado.

As tabelas a seguir mostram os resultados separados por faixa etária.

Tabela 6- Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre 70 e 100 meses

70 a 100 meses N Média DP

Correlação Pearson

Teste t-Student

r p t p

Idade cronológica (meses) 15 87,407 9,27 0,855 <0,001* 2,856 0,013*

Idade dentária (meses) 15 83,823 8,62 DP: Desvio Padrão; N: número de indivíduos, *p<0,05.

34

Tabela 7 - Comparação entre as IC e ID nos indivíduos entre >100 e 130 meses

>100 a 130 meses

N

Média

DP Correlação

Pearson Teste t-Student

r p t p

Idade cronológica (meses) 17 116,28 9,98 0,807

<0,001*

7,111

<0,001* Idade dentária (meses) 17 105,54 10,03

DP: Desvio Padrão; N: número de indivíduos, *p<0,05.

Tabela 8- Comparação entre as IC e ID nos indivíduos com mais de 130 meses

>130 meses

N

Média

DP

Correlação Pearson

Teste t-Student

r p t p

Idade cronológica (meses) 10 146,32 9,61 0,632 0,05 12,076 <0,001*

Idade dentária (meses) 10 117,69 6,88


Foi encontrada diferença significante entre as IC e ID nos indivíduos com

idade entre 70 e 100 meses, >100 a 130 meses e >130 meses (p<0,05). A média de

valor de IC foi maior do que a média da ID para este grupo de indivíduos.

Além disso, foi encontrada uma correlação positiva entre as variáveis nos dois

primeiros grupos (p<0,05). No entanto, a correlação no grupo com indivíduos acima

de 130 meses, essa correlação não foi estatisticamente significativa.

35

Gráfico 4 - Média da Idade Cronológica e Idade Dentária por faixa etária

5.5 Idade Cronológica X Idade Dentária

A IC variou entre 70,8 meses e 160 meses com uma média de 113,12 meses

(DP=24,56). Os resultados para ID mostraram uma média de idade de 100,68 meses

(DP= 16,11).

A distribuição das médias da IC e ID para cada sexo é mostrada no Gráfico

5, e para cada grupo de GMFCS é mostrada no Gráfico 6.

Foi realizada a correlação entre IC e ID na amostra total (Tabela 8). Verificou-

se também se a correlação entre a IC e a ID muda (fica mais forte ou mais fraca)

quando estratificamos a amostra de acordo com o sexo ou com as categorias do

GMFCS para cada sexo (Tabela 9) e para cada grupo de GMFCS (Tabela 10)

através da análise de Correlação de Pearson (valores r e p).

Foi encontrada correlação positiva entre as IC e ID (p<0,05) considerando

toda a amostra. A correlação foi alta dentro de cada grupo analisado (p<0,05),

36

mostrando que, independentemente do sexo e do nível de GMFCS, a IC e a ID se

relacionaram positivamente (Gráfico 7).

Tabela 9 - Resultado da correlação entre IC e ID na amostra total

Tabela 10 - Resultado da correlação entre IC e ID nos sexos feminino e

masculino


Tabela 11 - Resultado da correlação entre IC e ID para cada categoria de GMFCS.


Correlação Idade dentária (meses)

N r p

Idade cronológica (meses)

42 0,927 <0,001*

Sexo Feminino Idade cronológica (meses)

N r p Idade dentária (meses) 20 0,921 <0,001

Sexo Masculino Idade cronológica (meses) N R p

Idade dentária (meses) 22 0,920 <0,001*

GMFCS (ambulantes) Idade cronológica (meses)

N r p Idade dentária (meses) 14 0,917 <0,001

GMFCS (não ambulantes) Idade cronológica (meses) N r p

Idade dentária (meses) 22 0,967 <0,001*

37

Gráfico 5 - Média da Idade Cronológica e Idade Dentária por sexo

Gráfico 6 - Média da Idade Cronológica e Idade Dentária para cada grupo de GMFCS

38

Gráfico 7 - Gráfico da correlação entre a Idade Cronológica e Idade Dentária

Para comparar se houve diferença entre as médias da IC e ID em toda a

amostra e estratificada por sexo, foi realizado o teste paramétrico t-Student pareado.

Foi encontrada diferença significante entre as IC e ID dos indivíduos na amostra total

(p<0,05). A média de valor da IC foi maior do que a média da ID (Tabela 11). Foi

também encontrada diferença significante entre as IC e ID tanto nos indivíduos do

sexo feminino (p<0,05) (Tabela 12) quanto do sexo masculino (p<0,05) (Tabela 13).

Ou seja, a média de valor de IC foi maior do que a média da ID.

Tabela 12 - Resultado do teste t-Student para comparar as IC e ID na amostra total

Variável N Média DP Mediana Mínimo Máximo t p

Idade cronológica (meses) 42 113,12 24,56 110,85 70,8 160 7,089 <0,001*

Idade dentária (meses) 42 100,68 16,11 101,15 69,4 131,2


39

Tabela 13 - Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID somente no sexo feminino.

SEXO Feminino

t p N Média DP Mediana Mínimo Máximo


20 124,1 26,7 127,35 77 160 5,90 <0,001*


Tabela 14 - Resultado do teste t-Student pareado para comparar as IC e ID

somente no sexo masculino.

Em relação à comparação entre as categorias de GMFCS, usando o teste t-

Student pareado, foi encontrada diferença significante entre as IC e ID nos

indivíduos ambulantes (GMFCS níveis I-III) (p<0,05) (Tabela 14) e indivíduos não

ambulantes (GMFCS níveis IV e V) (p<0,05) (Tabela 15). A média de valor de IC foi

maior do que a média da ID.

Tabela 15 - Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria Ambulantes de GMFCS

Tabela 16 - Comparação entre as médias das IC e ID para a categoria Não

Ambulantes de GMFCS

GMCFS NÃO AMBULANTES



16 119,2 22,2 123 77 152,4 6,57 <0,001*


SEXO Masculino


Idade cronológica (meses) 22 103,2 17,7 103,1 70,8 132 5,07 <0,001*


GMCFS AMBULANTES



14 117,1 26,3 118,4 80,6 160 3,13

0,008*

Idade dentária (meses) 14 105,8 15,6 111 78,1 131,2

40

6 DISCUSSÃO

A idade cronológica nem sempre reflete o verdadeiro grau de crescimento e

desenvolvimento, visto que crianças com a mesma idade podem apresentar

diferentes graus de maturidade, levando à necessidade da utilização de outros

parâmetros para sua avaliação. A avaliação do desenvolvimento dentário (idade

dentária), juntamente com o desenvolvimento ósseo (idade óssea), a relação altura-

peso e o desenvolvimento sexual secundário são as formas conhecidas para

determinar a maturidade biológica de um indivíduo (CARVALHO; CARVALHO;

SANTOS PINTO, 1990; EID et al., 2002).

Cardozo e Silva (1997) afirmam que a avaliação dos estágios de

mineralização dos dentes permanentes forma a melhor base de cálculo para se

estabelecer a ID. Esta, por sua vez, é um elemento útil na avaliação da idade

fisiológica que, comparada à IC, poderá orientar em um diagnóstico de alteração de

desenvolvimento (DAVIDSON; RODD, 2001; DEMIRJIAN et al., 1985; RÓŻYŁO-

KALINOWSKA; KIWORKOWA-RĄCZKOWSKA; KALINOWSKI, 2008).

Para a maioria dos autores, a ID, baseada no desenvolvimento dentário, é

considerada comparável à IC pelo fato da mineralização dentária dos dentes

permanentes serem menos suscetíveis às influências externas que os caracteres

gerais do indivíduo e seu esqueleto, como mostram os trabalhos de Cardozo e Silva

(1997), Demirjian et al. (1985) e Moraes (1990). No entanto, são poucos os estudos

que destacam que a cronologia de mineralização pode ser influenciada por fatores

genéticos, raciais, climáticos, socioeconômicos, ambientais, hormonais e nutricionais

(CARVALHO; CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990; GARINO, 1960; NICODEMO,

1967).

As formas em que a paralisia cerebral afeta o crescimento e desenvolvimento

do corpo humano e do esqueleto foram minuciosamente documentados na literatura

científica. Informações sobre os efeitos da paralisia cerebral no desenvolvimento

dentário, no entanto, é escassa. Com a alta prevalência de crianças com PC e sua

elevada expectativa de vida, tornou-se possível acompanhar o crescimento e o



41

desenvolvimento desses indivíduos. Esse acompanhamento permitiu verificar que

crianças com PC apresentam atraso na idade óssea, com consequente falência de

crescimento (STEVENSON; ROBERTS; VOGTLE, 1995; KONG; TSE; LEE, 1999,

HENDERSON et al., 2005; MIRANDA et al., 2013), diminuição da densidade óssea

mineral (ALVEZ et al., 2011), atraso na erupção tanto de dentes decíduos, quanto de

permanentes (MOSLEMI et al., 2013) e atraso no desenvolvimento dentário

(OZEROVIC, 1980; DIZ et al., 2011).

Para concretizar a metodologia utilizada para estimar a idade neste estudo, foi

escolhido o programa “Cronologia de Mineralização”, desenvolvido a partir de

“Tabela de Cronologia de Mineralização” proposta por Nicodemo, Moraes e Médici

Filho (1974), que é a mais utilizada no Brasil, visto que foi desenvolvida a partir de

resultados da pesquisa da cronologia de mineralização dos dentes em indivíduos

brasileiros. Este fato permite uma melhor avaliação dos resultados desta pesquisa. A

ID estimada pelo programa utilizado é considerada fiel tão quanto estivesse sendo

estimada através de cálculos feitos manualmente. Essa comprovação foi realizada

através dos nossos resultados que acharam correlação significativa das duas idades

estimadas (p<0,05).

Diferentes tipos de radiografias têm sido utilizados em estudos sobre o

desenvolvimento dentário, dentre elas, tem-se as radiografias periapicais, as

telerradiografias em norma lateral e a radiografia de mandíbula em norma lateral

oblíqua. Porém, as radiografias panorâmicas utilizadas neste estudo foram também

adotadas pela maioria dos autores (TRIGUEIRO et al., 2010, ARAÚJO, 2000;

CARVALHO; CARVALHO; SANTOS PINTO, 1990; MÉDICI FILHO, 1973; MORAES,

1973), pela facilidade de obtenção e da possibilidade de visualização de todos os

elementos dentários.

O número amostral desse estudo deve-se à dificuldade de se obter

radiografias panorâmicas dos pacientes com PC, devido ao fato da maioria destes

indivíduos não conseguirem ficar durante longos períodos de tempo em posições

adequadas para realização das tomadas radiográficas. Portanto, muitas vezes, o

planejamento do tratamento odontológico de indivíduos com PC não inclui

radiografias panorâmicas. Este último ponto é importante para o presente estudo,

devido ao fato de que há uma grande probabilidade para que indivíduos com PC

42

sejam excluídos ou pouco representados nos estudos que utilizam radiografias

dentais, explicando a escassez de estudos sobre desenvolvimento dentário nesse

grupo populacional.

Para verificar a correlação entre as idades estimadas pelas dois

examinadores, foi realizado o teste de Correlação de Pearson. O resultado

demonstrou uma alta correlação entre as idades dentárias estimadas pelos dois

examinadores (r=0,982 p<0,05). Com estes dados, é possível afirmar que os

resultados estão intimamente ligados, o que demonstra a facilidade do método

empregado.

Os resultados deste estudo mostraram que houve uma correlação positiva e

significativa entre as ID e IC, demonstrando a clara ligação entre a IC e idade do

desenvolvimento dentário de crianças com PC. Esta correlação positiva é evidente,

graficamente (Gráfico 7). Também evidente no gráfico é a ausência de quaisquer

valores aberrantes significativos. Embora este gráfico mostre a presença de uma

correlação entre as idades em questão, ele não mostra a precisão da estimativa da

idade resultada a partir do método de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974).

Para determinar isto, um teste t independente foi realizado, e os resultados

mostraram que houve uma diferença estatisticamente significativa entre as médias

da IC e ID.

O teste t-Student demonstrou que o método de estimativa da idade utilizado

nesta pesquisa não foi capaz de estimar com precisão a idade dos indivíduos com

PC, concluindo que o desenvolvimento dentário dessas crianças está fora dos

padrões criados a partir da análise de crianças não afetadas que fizeram parte da

amostra utilizada nos estudos dos autores da “Tabela de Cronologia de

Mineralização Dentária”.

Após a aplicação do método, observou-se que, na amostra estudada, tanto

para o sexo feminino quanto para o masculino, a ID foi inferior à IC na maioria das

crianças. Nos dois casos, essas diferenças chegaram a ser estatisticamente

significantes. Estes resultados permitem-nos observar que, nas crianças do sexo

feminino e masculino, os valores das idades dentárias estimadas através do método

de Nicodemo, Moraes e Médici Filho (1974) estão atrasados em relação aos valores

43

das idades cronológicas. Embora haja poucos estudos sobre a ID de pacientes com

PC (MEGYESI; TUBBS; SABER, 2009; STAUFER; HAMADEH; GESCH, 2009),

poucos são os que utilizaram técnicas radiográficas para avaliar a correlação entre

IC e ID. No estudo de Diz et al. 2011 que utilizou Nolla para determinar a maturação

dental, não foram encontradas diferenças significantes entre IC e ID em crianças do

sexo masculino.

Nos resultados desta pesquisa, verificou-se, para o total da amostra, atraso

da média da ID em relação à média da IC de 12,44 meses, atraso este considerado

com significância estatística e clinicamente importante. Assim, utilizando métodos

que utilizam parâmetros odontológicos, a subestimativa ocorre, assim também como

pode ocorrer quando se utiliza métodos de idade óssea.

No presente estudo, houve diferença estatística entre crianças com nível

GMFCS (níveis I-III) e crianças com nível grave (IV e V). No entanto, a diferença

entre IC e ID do grupo ambulantes (11,3 meses) é menor que a diferença entre IC e

ID no grupo dos não ambulantes (15 meses), o que pode ser considerado um ponto

importante.

É muito raro que a PC atue de forma isolada no desenvolvimento. Visto que a

PC é consequência de trauma no cérebro imaturo, é provável que crianças afetadas

também apresentem outras doenças, como retardo mental, auditiva, deficiência de

visão e epilepsia (ECK et al., 2004). Não se sabe como essas outras deficiências

trabalham em conjunto com a PC sobre o desenvolvimento do organismo humano e

se existe alguma influência sobre o desenvolvimento da dentição.

Um dos principais benefícios da utilização da ID, através da mineralização

dentária, na estimativa da IC é o fato daquela sofrer menos influências de fatores

externos em relação à idade óssea (UBELAKER, 1986; DEMIRJIAN et al., 1985)

No entanto, os efeitos desses fatores ambientais podem ser levados em

consideração quando ocorrem de maneira exagerada ou intensa. Deficiência

nutricional é um fator ambiental que pode acontecer de maneira intensa quando a

forma grave da PC causa grandes dificuldades nas habilidades de alimentação de

crianças. Estas dificuldades podem variar muito, dependendo do controle da

musculatura facial e da incapacidade de comer sem o uso do tubo de alimentação

44

(FANG et al., 2002). Como resultado, essas crianças geralmente apresentam

diferentes magnitudes de desnutrição que, por sua vez, leva à insuficiência de

crescimento ou reservas de gordura e músculo subcutânea esgotados.

Curiosamente, a magnitude da gravidade da desnutrição e seus efeitos sobre o

crescimento em crianças têm sido encontrados e associados com a magnitude da

gravidade da PC (STALLINGS et al., 1993a.; STALLINGS et al., 1993b). Em outras

palavras, quando a gravidade da PC aumenta, o mesmo acontece com a severidade

da desnutrição e da falência do crescimento.

Infelizmente, os efeitos da nutrição em crianças com PC só foram estudados

em relação ao crescimento do corpo e não foram ainda associados ao

desenvolvimento dentário. Consequentemente, pouco se sabe sobre como a

nutrição afeta diretamente a dentição em crianças com PC.

Embora tenha sido mostrado na literatura científica e nos resultados desta

tese que a PC pode provocar atraso no crescimento ósseo e no desenvolvimento

dentário, uma explicação sobre os mecanismos exatos pelos quais isso funciona

ainda é obscuro. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor e separar os

efeitos de cada peça deste complexo quebra-cabeça que envolve um diagnóstico de

PC.

Quanto à faixa etária dos pacientes, houve diferença estatisticamente

significativa entre os resultados obtidos nas três faixas etárias, ou seja, as médias

das idades reais e médias das idades estimadas são diferentes estatisticamente nos

últimos dois grupos. No entanto, a diferença entre IC e ID no grupo 1 ( 70 a 100

meses) foi menor que no grupo 2 ( >100 a 130 meses) que, por sua vez, foi menor

que o do grupo 3 ( > 130 meses). Estes resultados significam que para as crianças

mais de maior idade, foi observado um maior atraso da idade dentária em relação à

idade cronológica. Cardozo e Silva (1997) e Carvalho, Carvalho e Santos Pinto

(1990) relatam que a eficácia da estimativa de idade, usando os estágios de

mineralização dentária, diminui com o aumento da idade.

Dentro deste contexto, face à escassez de dados referentes aos aspectos

abordados neste estudo, é importante considerar que pesquisas adicionais são

45

necessárias, com o intuito de melhor identificar e reconhecer as alterações que a PC

ocasiona no desenvolvimento dentário ao longo prazo.

46

7 CONCLUSÕES

Com base na amostra estudada e nos resultados obtidos, foi possível

concluir:

1- A Idade dentária estimada das crianças com PC apresenta-se atrasada em

relação à Idade cronológica, havendo diferença estatisticamente significativa

para o total da amostra.

2- Na amostra observada, houve uma associação com os níveis de GMFCS com

um atraso na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC, ou

seja, a diferença da IC e ID do grupo dos ambulantes (níveis I-III) foi menor

que a diferença da IC e ID do grupo dos não ambulantes (níveis IV e V).

47

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51

APÊNDICE A - Estágios de mineralização de cada elemento dentário, por paciente.

Número

1

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2 4 7 5 6 6 7 7 7 7 6 5 5 6 4

1

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1 4 8 6 6 6 7 8 8 7 6 6 5 8 4 2

2

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3 5

3 5 5 5 5 3 4 5 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1 3 6 3 3 3 6 7 5 5 4 4 6 3

3

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7 4 5 6 6 5 5 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 7 5 6 6 7 7 5 5 5 7 3

4

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3 6 4 4 4 6 6 6 6 4 4 4 6 3 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 7 4 4 4 6 7 4 4 4 7 3

5

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2

6 7 6 7 7 7 7 7 7 7 6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3

6 8 6 7 7 8 8 8 8 8 6 3

6

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3 6 3 3 3 3 3

6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 6 3 4 3 6 7 7 6 3 4 4 6 2

7

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3

6 4 4 3 6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 6 3 4 6 6 6 6 4 4 3 6 3

8

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1

3 7 4 4 6 5 6 6 5 6 5 7 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 7 4 5 5 7 7 5 4 4 7 3

9

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1

5 7 6 7 7 8 8 8 8 7 6 8 5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1

6 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 1

10

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7 4 4 5 4 4 4 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 4 4 4 7 8 8 7 5 4 4 7 4

Número

1 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

5 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

6 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

7 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

8 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

9 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

10 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

52

Número

11

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7 5 6 7 6 5 5 7 4

2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 5 6 6 7 7 7 7 6 6 5 7 5 2

12

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2 4 6

5 5 6 7 7 6 6 5 7 4 2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 5 5 5 7 8 7 5 5 5 7 4

13

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

6 8 6 6 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3

6 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 3

14

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2

3 7 4 5 5 6 7 7 6 4 4 4 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2

4 7 4 4 5 6 7 7 7 5 4 4 7 4 2

15

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1

6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 6 2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1

6 8 6 6 6 8 8 8 8 6 7 7 8 6 2

16

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7

8 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4

7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7 8 7 2

17

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

5 5 5 6 7 7 6 5 5 5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2

5 7 6 6 6 7 7 6 6 5 8 5 3

18

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3

7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7 8 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4

7 8 7 7 8 8 8 8 8 8 7 7 8 7 4

19

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1

6 8 7 7 7 8 8 7 7 7 8 7

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3

6 8 6 7 8 8 8 8 8 7 7 7 8 7 3

20

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1

6 8 6 6 7 8 8 7 6 6 8 6

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

6 8 6 6 7 8 8 7 6 6 8 6

53

Número

21

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

7 5 5 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 5 5 7 7 7 7 5 4 4 7 4

22

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7

4 5 5 6 7 7 6 5 5 5 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 4 5 5 6 7 7 6 6 5 4 6 3

23

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2

5 7 6 6 6 7 8 8 7 6 6 6 7 5 2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3

6 8 6 6 6 8 8 8 8 6 6 6 8 6 3

24 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3

6 8 6 6 7 7 8 8 7 7 7 6 8 6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3

6 8 6 6 6 8 8 8 8 6 6 6 8 6 3

25

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

5 7 7 6 4 4 8 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

2

5 7 5 7 7 8 8 7 6 5 5 7 5 1

26

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

5 8 6 7 8 8 8 8 7 7 7

8 5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 5

27

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 6 4 7 7 6 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 6 4 4 4 6 7 7 6 5 4 4 6 3

28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1

4 7 4 4 4 4 4 4 7 4 1

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1

4 6 5 4 5 8 8 6 5 5 7 4 1

29

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2

6 8 5 5 8 8 8 8 7 5 5 8 6 2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

6 8 7 6 8 8 8 8 7 6 6 8 7 1

30

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

5 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 7 8 7 5

54

Número

31

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7 4 4 5 7 7 7 6 5 4 4 7 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4

7 4 5 5 8 8 8 8 5 4 4 7 4

32

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1 5 7

5 6 6 7 8 8 7 6 7 5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1

5 7 5 5 6 7 8 8 7 6 5 5 8 5 1

33

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3 6 3 4 4 6 7 7 6 4 3 3 6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 6 3 4 4 6 7 7 6 5 4 4 6 3

34 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4 7 4 4 7 7 7 7 4 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 5 5 5 7 7 7 7 5 5 5 7 4

35

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

2 6 3 4 4 6 6 6 6 4 4 3 6 2

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3 6 4 4 4 6 7 7 6 4 4 7 3

36

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3 7 6 7 7 7 6 5 5 4

7 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 4 6 6 6 6 5 4 4 7

37

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

5 8 6 6 6 7 8 8 7 6 6 6 8 5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

6 8 6 6 7 8 8 8 8 7 6 5 8 5

38

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

5 8 6 6 7 8 8 8 8 7 6 5 8 5

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

5 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 5

39

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

4

6 8 6 6 7 8 8 8 8 7 7 6 8 6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

3

6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 7 3

40

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3

6 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 6 4

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

4 7 8 7 7 7 8 8 8 8 7 7 7 8 7 4

Número

41

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

6 6 6 7 8 8 8 8 7 6 6 8 6

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

7 8 6 7 7 8 8 8 8 7 7 6 8 7

42

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

3 6 8

5 6 7 8 8 8 8 7 6 6 8 6 3

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

1 6 8 6 6 8 8 8 8 6 6 6 8 6 2

55

ANEXO A – Parecer de aprovação do Comitê de Ética da Universidade Cruzeiro do Sul

56

ANEXO B - Autorização do CAPE -USP

Documents

UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS … · na cronologia da mineralização dentária em crianças com PC. Palavras-Chave: ... Gráfico 6 – Média da Idade Cronológica