UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE … · JOÃO PAULO CORREA BARROS Nascimento 14 de novembro de 1986 Naturalidade São Paulo – SP Filiação Carlos Roberto Barros e Maria

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

João Paulo Corrêa Barros

Efeitos do condicionamento ácido na descontaminação da

superfície radicular e no recobrimento radicular: a nálise em MEV e

estudo clínico randomizado ..


FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU Bauru

2013

João Paulo Corrêa Barros

Efeitos do condicionamento ácido na descontaminação da

superfície radicular e no recobrimento radicular: a nálise em MEV e

estudo clínico randomizado.

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas Aplicadas,na área de concentração reabilitação Oral linha de pesquisa Periodontia. Orientadora: Profª. Drª. Adriana C Passanezi Sant’Ana

Bauru

2013

FICHA TÉCNICA

João Paulo Corrêa Barros: texto, coleta dos dentes, tratamento das superfícies radiculares, preparo das amostras, obtenção das fotomicrografias, realização das cirurgias e controle pós-operatório. Adriana C. PassaneziSant’Ana: concepção, avaliação das imagens, estatística, orientação. HomaZadeh: supervisão da obtenção das fotomicrografias obtidas na Universityof Southern California, Los Angeles, CA, EUA Larissa Pessoa: controles pós-operatórios. IvâniaKomatsu da Costa Arruda: apoio técnico. Edmauro de Andrade: apoio técnico.


FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

R. Al.Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 Caixa Postal: 73 17012-901 Bauru/SP – Brasil PABX (014) 3235-8000 – FAX (014) 3223-4679 Prof. Dr. João Grandino Rodas – Reitor da USP Prof. Dr. José Carlos Pereira – Diretor da FOB - USP

Barros, João Paulo Corrêa

B278e Efeitos do condicionamento ácido na descontaminação da superfície radicular e no

recobrimento radicular: análise em MEV e estudo clínico randomizado/ João Paulo

Corrêa Barros. – Bauru, 2013.

152p.: il ; 30cm

Dissertação de Mestrado em Ciências Odontológicas Aplicadas – área de concentração

Reabilitação Oral linha de pesquisa Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru.

Universidade de São Paulo.

Orientadora: Profª. Drª. Adriana Campos Passanezi Sant’Ana

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de

Bauru, Universidade de São Paulo, em Reunião realizada em 28 de abril de 2011 (Proc. CEP

n018/2010.

FOLHA DE APROVAÇÃO

DADOS CURRICULARES

JOÃO PAULO CORREA BARROS

Nascimento 14 de novembro de 1986

Naturalidade São Paulo – SP

Filiação Carlos Roberto Barros e

Maria Isabel Correa Barros

2007-2010 Curso de Odontologia – Faculdade de

Odontologia de Bauru da Universidade de São

Paulo – Bauru – SP

2008 – 2010 Bolsista no Programa de Educação Tutorial

pertencente à secretaria de ensino Superior

(SESu – MEC)

2010-2013 Especalização em Prótese Dentária pela

FUNBEO em parceria com a Faculdade de

Odontologia de Bauru –USP.

2011 – 2013 Mestrado em Ciências Odontológicas Aplicadas,

área de concentração em Reabilitação Oral linha

de pesquisa Periodontia. Bolsista da FAPESP.

2012-2012 Bolsista do programa de Estágio em Pesquisa no

Exterior da FAPESP, realizado junto à Disciplina

de Periodontia da University of Southern

California, sob a supervisão do Prof. Dr. Homma

Zadeh.

Dedicatória

DEDICATÓRIA

Ao meu pai Carlos Roberto Barros que sempre foi presente em toda

minha vida. O típico pai “coruja”, pois ama incondicionalmente seus

filhos! Como sempre te disse me espelho em você, pela sua coragem,

disposição e garra! Você é um exemplo de vencedor! Te amo!

A minha mãe Maria Isabel Corrêa Barros, pelo amor e carinho. Um

exemplo de determinação, e acredita que o principal objetivo da vida

é ser feliz! Estou buscando isso. Obrigado por deixar eu sempre

realizar meus sonhos! Te amo!

A todos que querem o meu sucesso pessoal e profissional.

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus pelas oportunidades que são dadas em minha vida,

principalmente por conhecer novas pessoas e lugares interessantes, mas também por

ter vivido fases difíceis, que foram matérias-primas de aprendizado. Obrigado por

todas as conquistas e vitórias.

Não posso deixar de agradecer aos meus pais Carlos Roberto Barros e Maria

Isabel Corrêa Barros, por terem me fornecido condições e educação para me tornar o

profissional e homem que sou. Lembro como se fosse ontem o dia que decidi que iria

sair de casa para estudar. Um final de semana na casa de um amigo do interior fez

com que eu mudasse completamente o andar da minha vida. Seis anos se passaram

desde esse dia. Sei que a opção pelo Campus de São Paulo iria nos economizar

bastante dinheiro e não teria de deixar a comodidade e a convivência com vocês.

Mas vocês sabem como eu sou, gosto de desafios e de experiências novas, desta

forma logo me apoiaram nesta decisão. Vocês são os responsáveis por eu estar aqui

hoje finalizando mais uma etapa em minha vida! Muito obrigado por toda a atenção

financeira, e principalmente pelo carinho e a certeza de sempre ser muito bem

recebido em nossa casa. Amo muito vocês!

Ao meu irmão, Eduardo Augusto Corrêa Barros, por sempre estar ao meu lado

ajudando em todas as situações e decisões em minha vida. Uma pessoa muito

determinada e responsável que merece toda a felicidade do mundo. Seus conselhos

são fundamentais. Dú, estamos sempre juntos!

Aos meus avós, tios e primos tão queridos que me fazem uma falta imensa!

Mesmo com a distância nunca senti que deixei de fazer parte das comemorações e

encontros de vocês, devido aos inúmeros telefonemas e recados! Obrigado por todo o

carinho de vocês.

À minha namorada Larissa Borges Bressane por ser essa pessoa tão

companheira, carinhosa e compreensiva! Como já te digo todos os dias, você foi o

melhor presente que ganhei nestes dois anos de mestrado! Quem diria que a menina

que morava no meu prédio, que trocavamos somente breves conversas de elevador

iria se tornar essa pessoa tão importante e essencial na minha vida! Nossos planos e

sonhos são intermináveis e tenho certeza que vamos realizar cada um deles! Obrigado

por todos momentos maravilhosos que estamos vivendo juntos e por toda ajuda, em

conselhos, na confecção desta dissertação! Eu não tenho nenhuma dúvida com relação

ao nosso sentimento!

Te amo muito!

À Professora Doutora Adriana Campos Passanezi Santana, por todo seu

conhecimento, paciência e acima de tudo pela sua amizade. Desde a minha graduação

temos um convício muito bom, sempre com muito respeito e admiração. Sinto que a

senhora almeja o melhor para mim, me aconselhando em dúvidas e muitas vezes até

ouvindo problemas pessoais! Vejo em você uma pessoa muito inspiradora, pois com

tantos afazeres e muitos orientados nunca perde a cabeça e sempre está disposta a

ajudar quando nós, pós-graduandos, estamos perdidos. É dona de uma experiência

emocional admirável, que me inspirou nas inúmeras vezes que necessitei manter a

calma e a persistência ao longo do curso de mestrado. Tenho muito a agradecer à

senhora pela finalização desta dissertação, pela orientação nesta pesquisa com a

maior dedicação e pela forma clara e objetiva de transmitir o seu conhecimento.

Obrigado por tudo!

Aos Professores Doutores Sebastião Luiz Aguiar Greghi, Maria Lúcia Rubo de

Rezende, Euloir Passanezi e Carla Andreotti Damante por todos os ensinamentos, pelo

convívio diário que tivemos, pela amizade, apoio e pela grande bagagem de

ensinamentos que me foi passada durante a graduação e pós-graduação, que me fez

crescer muito profissionalmente.

Ao Professor Doutor Renato de Freitas por toda a ajuda e amizade desde minha

graduação. Através dos seus ensinamentos você me fez abrir os olhos para a

realidade do mercado de trabalho e a aprender muito do que sei de prótese hoje em

dia. Obrigado pelas portas sempre abertas.

Aos pós-graduandos Fabíola, Paula, Alejandra, Adelina, Emilia, Roberta, Samira,

Jorge, Larissa, Mônica e Bruna, que me ajudaram muito na confecção desta pesquisa.

Eu e a minha busca por casos de recobrimento radicular com necessidade de enxerto

de conjuntivo deixei todo mundo meio doido! Sempre admirei o respeito e o

companheirismo que todos vocês têm comigo. Sempre, desta forma, um ajudando o

outro iremos muito longe! Só desejo sucesso a cada um de vocês. Obrigado pela

paciência, disponibilidade e pelos ensinamentos.

À querida amiga Ivânia, por toda ajuda com as fichas e seleção de pacientes e

além de tudo pela paciência e amizade! Não faço idéia de quantas vezes já ficamos

batendo papo neste departamento... Você é uma pessoa muito querida por mim e todos

desta disciplina! Espero ainda conviver bastante com você!

À também uma grande amiga Edilaine, pela ajuda com os pacientes nesta

longa jornada de cirurgias. Admiro muito você pela sua garra e disposição em busca

de conhecimento. Te desejo muito sucesso profissional e pessoal.

À funcionária e amiga Denise alegria, pela sincera amizade de anos! Você é

uma pessoa especial, impossível de não admirar! Você tem um coração enorme!

Ao Marcos Godoy pelo convívio diário. Parabéns por sua iniciativa de

participar diversas vezes do projeto Rondônia. Todo bem que você esta fazendo para

essas pessoas carentes tenho certeza que Deus dará o dobro para você e sua família.

Ao Prof. Dr. Carlos Ferreira dos Santos, que sempre me incentivou e ajudou

muito nas realizações dos meus sonhos. Foi meu orientador na graduação do PET e

hoje ainda continua me ajudando em diversas decisões. Como já te disse muitas

vezes, além de um orientador o senhor é meu amigo. Uma pessoa muito sincera que

estimula seus alunos a buscarem seus objetivos profissionais e pessoais! Sempre serei

muito grato ao senhor! Minha admiração só cresce devido aos seus atos e atitudes.

Ao Prof. Homma Zadeh e a doutoranda Sahar que fizeram com que eu me sentisse

muito confortável em Los Angeles. Espero ainda retribuir toda essa ajuda e

hospitalidade que vocês me deram.

Aos meus amigos Denis Tognolli, Marcelo Vitoriano, Carlos Bueno e Adriano Brust por

todos os momentos maravilhosos que passamos nestes dois anos morando juntos!

Muitas risadas, pagodes e churrascos! Obrigado por ajudar a fazer com que mais esse

dois anos em Bauru fossem tão agradáveis! Vocês são parte da minha família de

Bauru. Espero sempre encontrar pessoas boas como vocês em meu caminho.

Adriano Brust, meu querido amigo, eu preciso fazer um agradecimento especial

à você! Foram quase dois anos de amizade e convívio. Você trouxe uma alegria

imensa para nosso grupo com seu jeitinho de dançar seu pagode, seu sorriso enorme e

o carisma sincero e admirado por todos. A vida como muitos dizem é uma caixinha

de surpresas e infelizmente você teve que deixar nossa republica “luxuosa” e ir para

o céu! Se existir realmente anjos, não há duvidas que você se tornou um. Estamos

Sentimos muito sua falta e tenho certeza que sempre sentiremos, pois sua presença

era marcante e por isso todos te queriam ao redor. As amizades sinceram se

etermizam, meu amigo! Fique sempre com Deus! Te amamos!

Aos meus amigos da XLVI, principalmente aos que estavam sempre comigo

nestes dois anos, Thiago Lima (Nóia), Thales Pinto, Bruno Guimarães (Tomate),

Vinicius (sarna), Maria Fernada Madeira (Baba), Vanessa Dreibi (Tchula), Camila

Massaro (Kika), Camila Libardi (Corneta), Mariana Ferreira (Mentira), Kel, Fran, pela a

amizade e companherismo! Os momentos que passamos juntos nos quatro anos de

graduação fizeram com que nossa amizade se fortalecesse, e hoje em dia, mesmo com

cada um seguindo seus caminhos, a amizade é a mesma! É como dizem, a amizade

que fazemos na graduação dura para sempre! Fico muito feliz de ver vocês crescendo

profissionalmente e pessoalmente!

À minha grande amiga irmã, Marilia Bianca (Mabi). Quero te agradecer por

mesmo eu sumindo e muitas vezes deixando de te visitar quando ia para São Paulo

você ter continuado a me ligar mesmo que fosse para me xingar, pois sentia saudade

ou para contar alguma novidade. Somos amigos desde criança e com certeza essa

amizade continuará para sempre.

À todos os alunos de graduação que tive o prazer de conviver durante estes

anos. Obrigado por acreditar e confiar em mim. Espero ter conseguido ensiná-los um

pouco, e tenham certeza que aprendi muito com vocês.

À todos os pacientes que atendi, pois somente através deles pude crescer

profissional e humanamente.

Agradeço à Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo,

na pessoa do seu diretor Prof. Dr. José Carlos Pereira, pelo apoio institucional.

Agradeço imensamente à Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo pelo

apoio financeiro através da bolsa de mestrado.

“You tell me, and I forget. You teach me, and I rem ember. You involve me, and I

learn.”

Benjamin Franklin

Resumo

RESUMO

O objetivo deste estudo foi investigar os efeitos do condicionamento radicular

em diferentes tempos de aplicação na descontaminação das superfícies radiculares

in vitro e avaliar seus efeitos no recobrimento radicular em seres humanos. Para o

estudo in vitro, 132 fragmentos radiculares foram divididos em 11 grupos (n=12), de

acordo com o tratamento: AF180– Raspagem e Alisamento Radicular (RAR) +

aplicação de ácido fosfórico (AF) por 180 segundos; AF90– RAR + AF por 90

segundos; EDTA180 – RAR + EDTA por 180 segundos; EDTA90 – RAR + EDTA por

90 segundos; ACT180 – RAR + ácido cítrico associado à tetraciclina (AC+T) por 180

segundos; ACT90 – RAR + [AC+T] por 90 segundos; AC180– RAR + ácido cítrico

(AC) por 180 segundos; AC90– RAR + AC por 90 segundos; T180– RAR +

Tetraciclina ácida (T) por 180 segundos; T90– RAR + T por 90 segundos; Controle –

RAR. Os fragmentos foram analisados por meio de microscopia eletrônica de

varredura para determinar o grau de descontaminação da superfície radicular, de

acordo com os índices de rugosidade superficial (IRS), cálculo residual (ICR), perda

de substância dentária (IPSD), presença de restos teciduais (IPRT) e remoção da

smear layer (IRSL). Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente pelo

método de Kruskal-Wallis. No estudo clínico randomizado, 27 pacientes com idade

variável entre 23 e 60 anos (39,9 ± 13,22 anos), de ambos os sexos, apresentando

recessão gengival classes I ou II de Miller, foram aleatoriamente alocados em três

diferentes grupos para avaliar os efeitos do condicionamento ácido no recobrimento

radicular: G180- aplicação de ácido cítrico associado à tetraciclina (ACT) durante 3

minutos após RAR (n= 20 sítios); G90- aplicação de ACT durante 90 segundos após

RAR (n= 20 sítios); G0- RAR (n= 20 sítios). Todos os sítios foram tratados por meio

de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. As medidas de profundidade de

sondagem (PS), nível de inserção clínica (NIC), altura da recessão (AR), quantidade

de gengiva ceratinizada (GC), índice de sangramento à sondagem (ISS) e índice de

placa (IPl) foram investigadas nos exames inicial e pós-operatórios de 1, 3, 6 e 12

meses. Os pacientes responderam a questionário para determinar a intensidade da

sensibilidade radicular segundo escala de dor variável de 0 (ausente) a 10 (máximo

de dor) no exame inicial, aos 7 e 14 dias, 1, 3, 6 e 12 meses pós-operatórios. O

grupo controle apresentou os maiores índices de rugosidade superficial (2,0 ± 1,02)

e remoção da smear layer (3,83 ± 1,19), enquanto que o grupo EDTA180 apresentou

os menores índices de cálculo residual (1,33 ± 0,63), IPSD (1,0 ± 0,0), IPRT (1,08 ±

0,28) e IRSL (1,08 ± 0,28). Não houve diferença estatisticamente significante (p>

0.05) entre os grupos EDTA180, EDTA 90, AC90, AC180, ACT90 e ACT180 em

todos os índices investigados. No estudo clínico, observou-se ganho significante (p<

0.0001) de inserção clínica, redução da altura da recessão e aumento da faixa de

gengiva ceratinizada em todos os grupos, sem alteração significante da

profundidade de sondagem (p> 0.05). O percentual médio de recobrimento radicular

foi maior no G180 (59,58% ± 34,76%), porém sem diferenças significantes (p= 0.31)

em relação aos grupos G90 (52,12% ± 30,98%) e G0 (40,87% ± 36,96%). Houve

maior redução média da recessão no G90 (1,95 ± 1,27) do que no grupo controle

(0,95 ± 1,05), porém sem diferenças significantes (p> 0.05) em relação ao G180

(1,20 ± 0,69). Observou-se maior quantidade de GC nos grupos G90 (3,50 ± 1,90) e

G180 (4,05 ± 0,44) após 12 meses, com diferenças estatisticamente significantes

(p=0.0018) em relação ao G0 (2,0 ± 1,41). Houve redução significante da

sensibilidade radicular em todos os grupos (p< 0.0001), sem diferenças entre os

grupos (p> 0.05). Esses achados sugerem que o uso de condicionamento da

superfície radicular favorece o aumento da faixa de gengiva ceratinizada e a redução

da recessão, com diminuição da sensibilidade radicular. Dentre os diferentes tipos

de agentes condicionantes investigados, os melhores resultados foram observados

com EDTA a 24%, AC pH 1,0 e ACT, podendo ser empregados pelos períodos de 90

segundos ou 3 minutos.

PALAVRAS-CHAVE: condicionamento ácido; superfície radicular; descontaminação;

hipersensibilidade dentinária; recobrimento radicular.

Abstract

ABSTRACT

Effects of acid conditioning in root surface decont amination and in root coverage: analysis by SEM and randomized clinical t rial.

The aim of this study was to investigate the effects of root conditioning in different

periods of time in decontamination of root surfaces in vitro and to evaluate the effects

in root coverage in humans. For the in vitro study, 132 root fragments were separated

in 11 groups, according to treatment: PA180– scaling and root planing (SRP) +

phosphoric acid (PA) application for 180 seconds; PA90– SRP + PA application for

90 seconds; EDTA180– SRP + EDTA application for 180 seconds; EDTA90– SRP +

EDTA application for 90 seconds; ACT180– SRP + citric acid associated to

tetracycline (ACT) for 180 seconds; ACT90– SRP + ACT for 90 seconds; AC180–

SRP + citric acid (CA) for 180 seconds; AC90– SRP + CA for 90 seconds; T180–

SRP + acid tetracycline (T) for 180 seconds, T90– SRP + T for 90 seconds; Control –

SRP. Fragments were analysed by scanning electron microscopy to determine the

degree of root surface decontamination, according to surface rugosity index (SRI),

residual calculus index (RCI), loss of tooth substance index (LTSI), presence of

tissue remnants index (PTRI) and removal of smear layer index (RSLI). The results

obtained were statistically analysed according to Kruskal Wallis method. At the

randomized clinical trial, 27 patients aged 23-60 years (39,9 ± 13,22 years), both

genders, presenting Miller’s class I or II recessions, were randomly allocated into one

of the following groups to investigate the effects of acid conditioning in root coverage:

G180- application of citric acid associated to tetracycline (ACT) for 3 minutes after

SRP(n= 20 sites); G90- application of ACT for 90 seconds after SRP (n= 20 sites);

G0- RAR (n= 20 sites).All sites were treated by subepithelial connective tissue graft.

Probing depth (PD), clinical attachment level (CAL), recession heigth (RH), width of

keratinized gingiva (KGW), sulcular bleeding index and plaque index were

investigated at baseline and at 1, 3, 6 and 12 months postoperative. Patients have

answered a questionnaire to determine the intensity of hypersensitivity according to a

pain scale varying from 0 (absent) to 10 (highest pain) at baseline and 7 and 14

days, 1, 3, 6 and 12 months postoperative. Control group showed the highest RSI

(2.0 ± 1.02) and RSLI (3.83 ± 1.19), while EDTA180 showed the lowest RCI (1.33 ±

0.63), LTSI (1.0 ± 0.0), PTRI (1.08 ± 0.28) and RSLI (1.08 ± 0.28). No significant

differences (p> 0.05) were observed among EDTA180, EDTA90, AC90, AC180,

ACT90 and ACT180 at all investigated indexes. At randomized clinical trial, a

significant (p< 0.0001) gain of attachment level, reduction of recession height and

increase in keratinized gingiva width in all groups, along with no significant alteration

in PD (p> 0.05).The mean percentage of root coverage was greater at G180 (59.58%

± 34.76%), but with no significant differences (p= 0.31) when compared to G90

(52.12% ± 30.98%) and G0 (40.87% ± 36.96%). A higher mean reduction of

recession height was observed at G90 (1.95 ± 1.27) than at control group (0.95 ±

1.05), but with no significant differences (p> 0.05) when compared to G180 (1.20 ±

0.69). A wider keratinized gingiva was observed at G90 (3.50 ± 1.90) and G180 (4.05

± 0.44) after 12 months, with significant differences (p=0.0018) when compared to

G0 (2.0 ± 1.41). A significant reduction of hypersensitivity was observed at all groups

(p< 0.0001), with no differences among groups (p> 0.05). These findings suggest

that root conditioning favors an increase in keratinized gingiva width and reduction of

recession height, along with reduction of hypersensitivity. Among the different types

of conditioning agents, the best results were observed with 24% EDTA, CA pH 1.0

and ACT applied for 90 seconds or 3 minutes.

Keywords: acid conditioning; root surface; decontamination; hypersensitivity; root

coverage

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

- FIGURAS

Figura 1 - Esquema do seccionamento da coroa do dente extraído com broca diamantada tronco-cônica..................................... 61

Figura 2 - Esquema do seccionamento da raiz no sentido do longo-eixo com broca diamantada tronco-cônica ................................. 61

Figura 3 - Esquema do corte horizontal da raiz, localizado de 5 a 7mm apicalmente à área cervical, resultando na obtenção do corpo de prova de formato trapezoidal ............................ 61

Figura 4 - Diagrama de fluxo da seleção e alocação da amostra ......................... 68

Figura 5 - Fotografia frontal de canino apresentando recessão marginal, ilustrando a medida da altura da recessão (AR) e comprimento da faixa de gengiva ceratinizada (GC) ..................................................................................................... 71

Figura 6 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com ácido fosfórico a 37% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem .............................................. 79

Figura 7 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com solução de EDTA a 24% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem .............................................. 81

Figura 8 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com solução de ácido cítrico pH 1.0 e tetraciclina a 50% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem .................................................................................. 83

Figura 9 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com solução de ácido cítrico 50%pH 1.0 durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem ............................................................................................. 85

Figura 10 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com tetraciclina acida 50% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem .............................................. 87

Figura 11 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares do grupo controle, tratados por meio de raspagem e alisamento radicular (Figuras A a D) ..................................................................................... 89

Figura 12 - Porcentagem média ± desvio-padrão de recobrimento radicular após 12 meses de acompanhamento nos grupos G0, G90 e G180 ..................................................................... 104

Figura 13 - Variação da recessão (recessão inicial – recessão final) observada nos grupos G0, G90 e G180 ............................................. 104

- GRÁFICOS

Gráfico 1 - Índice de Rugosidade Superficial (IRS) observado nos diferentes grupos experimentais .......................................................... 92

Gráfico 2 - Índice de Cálculo Residual (ICR) observado nos diferentes grupos experimentais .......................................................... 94

Gráfico 3 - Índice de Perda de Substância Dentária (IPSD) observado nos diferentes grupos experimentais .................................. 96

Gráfico 4 - Índice da Presença de Restos Teciduais (IPRT) observado nos diferentes grupos experimentais .................................. 98

Gráfico 5 - Índice de Remoção da smear layer (IRSL) observado nos diferentes grupos experimentais .................................................. 100

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Parâmetros periodontais clínicos investigados no exame inicial (baseline) e nos diferentes períodos pós-operatórios ......................................................................................... 103

Tabela 2 - Escala de dor relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes períodos pós-operatórios para os grupos G0, G90 e G180 ..................................................................... 105

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 25

2 REVISTA DE LITERATURA .......................... .............................................. 31

2.1 Condicionamento ácido das superfícies radiculares: bases

científicas ...................................................................................................... 33

2.2 Ácido cítrico .................................................................................................. 37

2.3 Tetraciclina HCl ............................................................................................ 42

2.4 Solução de EDTA ......................................................................................... 45

2.5 Ácido fosfórico a 37% ................................................................................... 48

2.6 Ácido cítrico associado à tetraciclina ............................................................ 48

2.7 Efeitos adversos da biomodificação das superfícies

radiculares com agentes condicionadores ácidos ou

quelantes ...................................................................................................... 49

2.8 Efeitos clínicos da aplicação de diferentes agentes

condicionadores da superfície radicular ....................................................... 50

3 PROPOSIÇÃO ............................................................................................. 53

4 MATERIAL E MÉTODOS ............................. ................................................ 57

4.1 Efeitos do condicionamento ácido na descontaminação da

superfície radicular: análise em microscopia eletrônica de

varredura (MEV) ........................................................................................... 59

4.1.1 Obtenção das amostras ................................................................................ 59

4.1.2 Grupos de tratamento ................................................................................... 62

4.1.3 Preparo dos fragmentos para microscopia eletrônica de

varredura (MEV) ........................................................................................... 62

4.1.4 Avaliação das fotomicrografias de MEV ....................................................... 63

4.1.5 Parâmetros de análise da descontaminação radicular ................................. 63

4.1.5.1 Índice de rugosidade superficial ................................................................... 64

4.1.5.2 Índice de cálculo residual.............................................................................. 64

4.1.5.3 Índice da perda de substância dentária ........................................................ 65

4.1.5.4 Índice da presença de restos teciduais ......................................................... 65

4.1.5.5 Índice de remoção da ‘smear layer’ .............................................................. 66

4.1.6 Análise estatística ......................................................................................... 66

4.2 Efeitos do condicionamento ácido no recobrimento radicular:

estudo clínico randomizado .......................................................................... 67

4.2.1 Alocação e seleção da amostra .................................................................... 67

4.2.2 Preparo inicial ............................................................................................... 67

4.2.3 Braços do estudo .......................................................................................... 68

4.2.4 Recobrimento radicular por meio da técnica de enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial ........................................................................ 69

4.2.5 Parâmetros de avaliação clínica ................................................................... 70

4.3 Avaliação qualitativa da hipersensibilidade dentinária .................................. 71

4.3.1 Análise estatística ......................................................................................... 71

5 RESULTADOS ..................................... ........................................................ 73

5.1 Estudo em MEV ............................................................................................ 75

5.1.1 Análise descritiva das fotomicrografias ......................................................... 75

5.1.2 Análise comparativa dos efeitos dos diferentes agentes

condicionantes aplicados por 90 e 180 segundos na

descontaminação radicular ........................................................................... 91

5.2 Estudo clínico randomizado ........................................................................ 101

6 DISCUSSÃO .............................................................................................. 107

6.1 Estudo em MEV .......................................................................................... 110

6.2 Estudo clínico randomizado ........................................................................ 116

7 CONCLUSÕES .......................................................................................... 123

REFERÊNCIAS .......................................................................................... 127

ANEXOS..................................................................................................... 147

Introdução

Introdução 27

1 INTRODUÇÃO

O tratamento mecânico das superfícies radiculares periodontalmente

comprometidas por meio de raspagem e alisamento radicular é considerado como o

método fundamental para a eliminação de placa e cálculo e obtenção de superfície

lisa e dura (RYLANDER; LINDHE, 1999), compatível com a adesão de células e

fibras de tecido conjuntivo, resultando em nova inserção periodontal (PITARU;

MELCHER, 1987).

No entanto, nenhum procedimento mecânico das superfícies radiculares, seja

por meio do emprego de curetas Gracey seja por meio de ultrassom,é 100% eficaz

na remoção dos depósitos de placa, cálculo e cemento contaminado da superfície

radicular (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004; WAERHAUG, 1978; RABBANIET al.,

1981; GELLIN et al., 1986), especialmente em áreas de bolsas >5 mm.

A raspagem e alisamento radicular deixa sobre a superfície radicular restos

teciduais calcificados ou não, formando uma camada denominada ‘smear layer’ ou

camada de indutos. Esta camada é composta por pequenas partículas de matriz

colágena mineralizada (PASHLEY, 1984) cuja presença pode ser um barreira física

ao desenvolvimento de nova inserção conjuntiva à superfície radicular (POLSON;

FREDERICK; LADENHEIM; HANES, 1984).

Sendo assim, a biomodificação da superfície radicular por meio do emprego

de métodos químicos foi proposta como complemento ao tratamento mecânico,

visando maior descontaminação da superfície radicular comprometida pelo processo

de doença periodontal (REGISTER, 1973; REGISTER; BURDICK, 1975).

Dentre os benefícios do condicionamento químico das superfícies radiculares,

destacam-se a remoção da camada de indutos, desobliteração dos túbulos

dentinários, exposição de colágeno, estímulo à cementogênese e osteogênese,

descontaminação radicular, atividade antimicrobiana, adesão de células

mesenquimais e inibição da migração apical do epitélio juncional (DALY, 1982; FINE

et al., 1980; GARRET et al., 1980; POLSON; PROYER, 1982; POLSON; CATON,

1982; POLSON et al., 1984; REGISTER; BURDICK, 1976; BOYKO et al., 1980).

Esses efeitos benéficos foram descritos inicialmente para o ácido cítrico, mas

podem também ser observados com outros agentes condicionadores, como solução

28 Introdução

de EDTA a 24% (BLOMLOF; LINDSKOG, 1995a,b,c; BLOMLOF, 1996; BLOMLOF et

al., 1996a,b; MAYFELD et al., 1998; BLOMLOF et al., 2000a,b; SCELZA et al., 2004) e

tetraciclina hidroclorídrica (BAKER, 1983; GOLUB et al., 1984; CIARLONE et al.,

1989; WIKESJO et al., 1986; TERRANOVA et al., 1986; TERRANOVA; WIKESJO,

1988; LAFFERTY et al., 1993; STERRET, 1997; ISIK et al., 2000; SHETTY et al.,

2008).

A eficácia desses agentes depende de uma série de variáveis, incluindo tipo

de ácido, pH, forma e tempo de aplicação. Register e Bürdick (1975) demonstraram

que atividade ótima de desmineralização, com indução da cementogênese, depende

do tempo de aplicação do ácido em função do pH.

Alguns efeitos negativos têm sido descritos com o uso de agentes

condicionantes da superfície radicular, incluindo desmineralização da superfície

dentária com remoção de matriz orgânica, modificando a ultraestrutura do cemento e

da dentina (BLOMLOF; LINDSKOG, 1995), necrose tecidual retardando o processo

de cura das feridas (BLOMLOF; LINDSKOG, 1995), necrose pulpar e formação de

abscesso em animais (RYAN et al., 1984) e reabsorção externa em seres humanos

(CIZZA; MIGUES, 2010; NE et al., 1999; BEM-YEHOUDA, 1997; CURY et al., 2005;

CARNIO et al., 2002).

Adicionalmente, algumas controvérsias quanto ao benefício do uso do ácido

na terapia periodontal são observadas na literatura. Estudos in vitro sugeriram que a

desmineralização das superfícies radiculares favorece a adesão do coágulo

(WIKESJO et al., 1992; BAKER et al., 2000), favorecendo a nova inserção conjuntiva

e a diferenciação de células mesenquimais (REGISTER; BURDICK, 1975; SELVIG

et al., 1981; FARDAL; LOWENBERG, 1990; POLSON; PROYE, 1982; POLSON et

al., 1984; ZAMAN et al., 2000) em estudos realizados em animais e seres humanos.

Porém, outros estudos sugeriram que o condicionamento ácido não tem efeito

benéfico ou adicional no desenvolvimento de regeneração periodontal ou nova

inserção conjuntiva (THEODORO et al., 2010; ZANDIM et al., 2012), podendo ainda

retardar a cicatrização da ferida e a formação de cemento (AUKHIL et al., 1986).

Frente à importância do condicionamento das superfícies radiculares na

descontaminação da superfície radicular, o atraso na migração apical das células

epiteliais e o favorecimento da adesão do coágulo na regeneração dos tecidos

periodontais (POLSON; CATON, 1982; POLSON et al., 1984), bem como as atuais

controvérsias quanto ao benefício do uso do ácido na regeneração periodontal e

Introdução 29

reparação de defeitos de deiscência, tipo de ácido a ser empregado, tempo e forma

de aplicação e possíveis complicações, é necessário investigar os efeitos dos ácidos

e agentes quelantes atualmente disponíveis comercialmente na descontaminação

radicular e seu papel adjunto à terapia periodontal cirúrgica em diferentes tempos de

aplicação, visando reduzir possíveis efeitos indesejáveis, como necrose tecidual,

retardo na cicatrização, necrose pulpar e hipersensibilidade dentinária.

Revista de Literatura

Revista de Literatura 33

2 REVISTA DE LITERATURA

2.1 Condicionamento ácido das superfícies radicular es: bases científicas

Hatfield & Baumhammers (1971) observaram que a superfície radicular de

dentes periodontalmente comprometidos é biologicamente incompatível. A camada

de indutos formada durante a instrumentação mecânica das superfícies radiculares

pode agir como barreira física ao desenvolvimento de inserção de células e fibras à

superfície radicular (NALBADIAN; COTE, 1982; HANES; POLSON, 1989;

ANDERSON et al., 1996).

Aleo et al. (1974, 1975), utilizando ensaio do lisado de limulus, demonstraram

que as superfícies radiculares periodontalmente comprometidas continham

endotoxinas bacterianas capazes de suprimir o crescimento de fibroblastos in vitro.

As endotoxinas foram removidas das superfícies radiculares com solução de fenol e

água e foram resistentes ao processo de autoclavagem, sendo responsáveis pela

incompatibilidade biológica das superfícies radiculares. Dentes não irrompidos não

apresentam quantidade significativa de endotoxinas bacterianas e são compatíveis

com a adesão e crescimento de células in vitro, ao passo que dentes extraídos por

razões periodontais não mostraram adesão e crescimento celular sobre a superfície

radicular in vitro. Dentes periodontal comprometidos extraídos e submetidos a

processo de remoção de remoção das endotoxinas bacterianas da superfície

radicular mostraram adesão e crescimento de células sobre sua superfície, de forma

semelhante aos dentes não contaminados.

A camada de cemento exposta ao biofilme bacteriano pode sofrer um

processo de desmineralização por enzimas ácidas secretadas pelas bactérias e pelo

próprio hospedeiro. A superfície de dentes expostos ao biofilme bacteriano pode

apresentar lacunas de reabsorção, as quais contêm em seu interior grande

quantidade de bactérias capazes de invadir a estrutura dentária (ADRIAENS;

ADRIAENS, 2004). Essa camada pode posteriormente se tornar hipermineralizada

pela deposição de íons existentes na saliva e no fluido gengival (WIRTHLLIN et al.,

1979). Tanto a camada hipermineralizada quanto a superfície de cemento

contaminada são biologicamente incompatíveis. Adicionalmente, a superfície de

34 Revista de Literatura

cemento contaminada mostra a presença de bactérias em seu interior, penetrando

através dos túbulos dentinários (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004) e podendo chegar

até a polpa dentária (ADRIAENS et al., 1988).

As endotoxinas bacterianas parecem ser responsáveis pela citotoxicidade da

superfície radicular, observando-se a formação de grânulos de lipídeos no interior do

cemento exposto ao biofilme bacteriano, embora áreas de cemento não exposto ao

biofilme bacteriano do mesmo dente não apresentassem a formação desses

grânulos, conforme proposto por Daly (1982), justificando a necessidade da

realização de raspagem e alisamento radicular mais rigorosa.

Diversos estudos mostram a efetividade da raspagem e alisamento radicular

através de diferentes métodos (LIE; MEYER, 1977; MEYER; LIE, 1977; JONES;

O`LEARY, 1978; NAGY; OTOMO-CORGEL; STAMBAUGH, 1992; RABBANI; ASH;

CAFFESSE’1981; POLSON; CATON, 1982) Em 1989, Brayer et al. investigaram a

importância da raspagem e alisamento radicular demonstrando diferenças

significativas entre grupos com ou sem esse procedimento. Já, Breininger, O`leary e

Blumenshire (1987) e Nishimine e O`Leary (1979) em estudos com a comparação da

raspagem e alisamento com ou sem o ultrassom, concluíram que o ultrassom

remove Smear Layer e ajuda a descontaminação radicular; porém não é tão eficaz

como realizar este procedimento com curetas de Gracey, confirmando os achados

de Jones, Lozdan e Boyde em 1972. Justo (2003) demonstrou em microscopia

eletrônica de varredura que superfícies radiculares periodontalmente comprometidas

apresentaram menor rugosidade superficial e quantidade de cálculo remanescente

quando foi realizada instrumentação manual, seguida de condicionamento ácido e

instrumentação manual novamente, sugerindo maior efetividade destes

procedimentos na descontaminação da superfície radicular.

Fontanari et al., em 2011, realizaram estudo in vitro comparando, com

microscopia eletrônica de varredura (SEM), o efeito da descontaminação da

superfície de raiz com condicionadores diferentes (1% e 25% de ácido cítrico, EDTA

24% e 50mg/mL de cloridrato de tetraciclina) em dentes impactados e em dentes

que tiveram suas raízes expostas ao meio bucal. Um examinador treinado avaliou as

micrografias usando um índice de modificação da superfície. Houve uma tendência

de maior modificação da superfície da raiz no grupo de dentes inclusos, sugerindo

que o grau de mineralização de raiz influencia a sua desmineralização química.


A doença periodontal produz mudanças substanciais na superfície radicular,

que passa a ser chamada de “patologicamente exposta”.

A raiz normal é rica em colágeno, com fibras extrínsecas e intrínsecas que

foram uma conexão renovável ao osso alveolar adjacente. A inflamação mediada

pela presença da placa ou biofilme bacteriano destrói as fibras de Sharpey,

permitindo a migração apical do epitélio juncional ou do epitélio da bolsa. Assim, a

superfície radicular se torna exposta ao ambiente oral e da bolsa periodontal. Com a

perda de colágeno, a superfície se torna hipermineralizada. A placa e o cálculo

podem penetrar na dentina ou cemento das raízes (POLSON; CATON, 1982;

POLSON et al., 1984). Também pode acontecer processo de cárie e

descalcificação. Desta forma, a superfície radicular se torna inadequada à inserção

de fibras de tecido conjuntivo necessárias à regeneração periodontal.

Para avaliar quais fatores dificultam ou impedem a regeneração periodontal,

Polson e Caton (1982) investigaram se o suporte periodontal remanescente

influenciaria o processo regenerativo por diminuir a quantidade de células

progenitoras viáveis para a regeneração dos tecidos periodontais. Para tanto,

criaram defeitos periodontais em incisivos superiores de macacos até que metade do

suporte periodontal tivesse sido perdido.Em seguida, realizaram extração cuidadosa

do incisivo com doença periodontal induzida e do incisivo contíguo e realizaram o

transplante deste para o alvéolo reduzido e do dente doente para o alvéolo normal.

A análise histológica demonstrou que, quando o dente doente foi transplantado ao

alvéolo saudável houve migração apical do epitélio juncional, sem adesão de fibras

de tecido conjuntivo ou do ligamento periodontal à superfície radicular. Quando o

dente saudável foi transplantado ao alvéolo reduzido, houve reinserção de fibras à

superfície do cemento, evidenciando que a contaminação da superfície radicular é o

fator preponderante para o insucesso da terapia periodontal regenerativa.

Sendo assim, Proye e Polson (1982) passaram a investigar os efeitos da

biomodificação da superfície radicular na regeneração dos tecidos periodontais. Em

três diferentes grupos, 12 dentes foram extraídos e reimplantados, em seguida, no

seu próprio alvéolo (Grupo 1), 12 dentes foram extraídos e reimplantados após

raspagem e alisamento do terço coronal com curetas (Grupo 2) e outros 12 dentes

foram extraídos e reimplantados após raspagem e alisamento do terço coronal,

seguida de condicionamento com ácido cítrico pH 1.0. O tempo total decorrido entre

a extração e reimplantação dos dentes foi de 18 minutos para todos os grupos. A


análise histológica realizada 1, 3, 7 e 21 dias após o tratamento demonstrou

inicialmente, para todos os grupos, a formação de coágulo aposto à superfície

radicular. Ao longo do experimento, os grupos 1 e 3 mostraram gradativa

substituição do colágeno por fibras de tecido conjuntivo aderidas à superfície

radicular, enquanto que o grupo 2, tratado apenas por raspagem do terço coronal e,

portanto, sem ligamento periodontal, mostrou degeneração do coágulo e invasão de

células epiteliais, sugerindo que a presença do ligamento periodontal na superfície

radicular possibilita a reinserção de fibras. A desnudação cirúrgica (remoção do

ligamento periodontal por meio de raspagem) resulta em migração apical do epitélio

juncional e ausência de reinserção, enquanto que a desmineralização ácida da

superfície radicular muda completamente o padrão de cura da ferida e resulta em

nova inserção conjuntiva.

Pitaru et al., em 1984, analisaram in vitro a adesão, migração e proliferação

de fibroblastos de gengiva humana em amostras de cemento, cemento

desmineralizado, dentina e dentina desmineralizada de suínos. Os resultados

obtidos mostraram que as células migraram e se aderiram à superfície dos

espécimes imediatamente após a semeadura, formando-se pontes celulares entre a

placa de Petri e os fragmentos nas primeiras 24 horas, aumentando nos demais

períodos de acompanhamento. As superfícies desmineralizadas foram

significativamente mais efetivas em estimular a adesão, migração e proliferação

celular, especialmente a dentina.

Wikesjö et al (1991) criaram defeitos tipo cavidade no rebordo desdentado de

cães beagle e implantaram nos mesmos fragmentos de dentina. Os resultados

mostraram que, 10 minutos após a colocação dos fragmentos, observou-se

precipitado granular de proteínas plasmáticas sobre as superfícies dentinárias.

Depois de 1 a 6 horas, houve formação de coágulo de fibrina ao redor de agregados

de células vermelhas na interface de dentina. Os espécimes obtidos após 3 dias

mostraram maior maturação do coágulo, com a presença de macrófagos e

fibroblastos. Aos 7 dias, os espécimes exibiam áreas de tecido conjuntivo em

substituição ao coágulo aderidos ou superpostos à superfície radicular, juntamente

com áreas de coágulo em decomposição. Esses estudos sugeriram, portanto, que o

coágulo nas fases iniciais da cicatrização é um evento crítico ao desenvolvimento de

regeneração periodontal.


Também em 1991, Wikesjö et al. avaliaram novamente o papel do coágulo na

regeneração periodontal tratando espécimes de dentina com heparina diluída em

soro fisiológico. Os espécimes lavados com soro fisiológico apenas mostraram

reinserção de fibras de tecido conjuntivo à superfície radicular (95%) em defeitos

cirurgicamente criados (tipo deiscência) em pré-molares de cães beagle, enquanto

que áreas irrigadas com solução heparinizada mostraram menor reinserção de fibras

(50%), localizadas mais apicalmente, enquanto que a metade coronal mostrou

recessão tecidual marginal de aproximadamente 25% e formação de EJL em 25%.

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em relação à

quantidade de neoformação óssea e de cemento. Esses estudos sugeriram que a

migração apical do epitélio juncional nas feridas cirúrgicas pode não ser espontânea,

mas decorrente da degradação da interface coágulo-superfície radicular, permitindo

a migração apical do EJ.

2.2 Ácido cítrico

Em 1973, Register avaliou se ocorria nova inserção, cementogênese e

osteogênese induzida por raízes desmineralizadas in vivo. Nas raízes de 21 dentes

de vários animais, a dentina foi cirurgicamente exposta. Utilizando o modelo de boca

dividida, a dentina em metade dos dentes foi tratada com HCl durante 15 minutos

enquanto que os dentes contralateriais receberam tratamento com solução de soro

fisiológico. A análise histológica demonstrou que os dentes tratados com ácido

mostraram reinserção de tecido conjuntivo à superfície radicular, com

cementogênese e osteogênese aceleradas. Os espécimes controles não mostraram

reinserção de tecido conjuntivo, cementogênese incompleta e pouca ou nenhuma

osteogênese.

Register e Burdick em 1975 avaliaram a capacidade de vários ácidos em

promover a formação de nova inserção conjuntiva, incluindo os ácidos

hidroclorídrico, láctico, fosfórico, tricloroacético e fórmico, observando melhores

resultados com o uso de ácido cítrico pH 1.0 por 2-3 minutos, produzindo reinserção

do retalho com cementogênese.

Posteriormente, em 1976, por meio de avaliação histológica para avaliar a

reinserção periodontal em cães após a utilização de ácido cítrico pH 1.0, observaram


que os melhores resultados são obtidos com a aplicação por 2 minutos, com a

produção de pinos de cemento no interior dos túbulos dentinários alargados pela

desmineralização, reinserção de fibras e cementogênese.

Stahl, em 1977, foi um dos pioneros a publicar sobre a possibilidade da

utilização do condicionamento ácido sobre a raiz objetivando maior inserção e reparo

tecidual. Citou que este tratamento removeria endotoxinas bacterianas aderidas a

superfície radicular. Demonstraram também em diversas séries de cortes

histológicos de espécimes animais e humanos que, quando utilizado o ácido fenol e

HCl, escolhidos para esta pesquisa, houve a formação de epitélio juncional longo,

além de reinserção de fibras, que foi denominado de adesão conjuntiva.

Muitos estudos defendem o uso do ácido cítrico para descontaminação das

superfícies radiculares (LARJAVA et al.,1988; NALBADIAN; COTE, 1982; NILVEUS,

et al., 1980; PETTERSON; AUKHIL, 1986; POLSON; HANES, 1989; RIRIE;

CRIGGER; SELVIG, 1980; SELVIG et al., 1981). Segundo Garret, Crigger e

Egelberg, em 1978, a aplicação tópica de ácido cítrico à dentina produz uma zona

de desmineralização de 4µm de espessura, expondo fibras colágenas da dentina e

promovendo a abertura dos túbulos dentinários. Em estudo feito em cães com

defeitos de furca utilizando ácido cítrico para o tratamento destes defeitos, mostrou

resultados mais satisfatórios para os grupos que utilizaram este agente

condicionador (CRIGGER et al., 1978; HERITIER, 1982).

Posteriormente, Garret, et al. (1980) sugeriram que o condicionamento de

superfícies radiculares periodontalmente comprometidas com ácido cítrico pH 1.0

após a raspagem favorece a inserção de fibras à superfície radicular por meio de

fusão do novo colágeno formado às fibrilas dentinárias expostas.

Vários estudos clínicos são importantes para determinar o papel do ácido

cítrico no processo de cura das feridas periodontais. Um deles foi conduzido por

Renvert e Egelberg (1981), que encontraram ganho de inserção de 2.0mm nos sítios

condicionados contra 1.2mm nos sítios não condicionados.

Ririe, Crigger e Selvig (1987) descreveram a interface entre superfícies

radiculares denudas e o tecido conjuntivo por meio de microscopia eletrônica de

transmissão, após a criação de defeitos de deiscência tratados por meio da

aplicação de ácido cítrico. Depois de 2 semanas, a adesão das fibras à superfície

radicular foi descrita como interdigitação de fibrilas expostas na dentina


desmineralizada com as fibras de tecido conjuntivo gengival e formação de novo

cemento após 42 dias.

Em 1980, Boyko, Brunette e Melcher examinaram a adesão de fibroblastos de

ligamento periodontal de porcos a superfícies radiculares obtidas do mesmo animal

parcialmente desmineralizadas com EDTA 0.5m, HCl 0.6n e ácido cítrico pH 1.0 por

3 e 60 minutos. A adesão das células a várias superfícies desmineralizadas e não

desmineralizadas foi determinada depois de 2 horas removendo as células com

tripsina e contando-as em hemocitômetro. Os resultados mostraram mais células

aderidas às superfícies desmineralizadas, sem diferenças entre os diferentes tipos

de ácidos utilizados.

Em 1982, Daly avaliou o efeito antibacteriano do ácido cítrico pH 1.0 aplicado

a superfícies radiculares com depósitos de placa. Após a exodontia, os dentes

foram lavados em solução salina e, em seguida, imersos em solução de ácido cítrico

por 3 minutos no grupo teste, enquanto que no grupo controle os dentes não

receberam tratamento ácido. Os dentes foram então incubados em meio de cultura

para bactérias anaeróbias e aeróbias. Os resultados obtidos demonstraram que o

ácido cítrico inibiu o crescimento de bactérias anaeróbias ou aeróbias,

provavelmente relacionado ao baixo pH, considerando-se que a alta concentração

de hidrogênio pode desnaturar componentes protéicos bacterianos. Esses achados

sugeriram que a aplicação clínica de solução de ácido cítrico pH 1.0 em dentes

periodontalmente envolvidos tratados cirurgicamente tem efeitos antimicrobianos

além daqueles anteriormente descritos.

No mesmo ano, Nalbandian e Cote realizaram comparações histológicas

diretas da cicatrização em cães beagle com e sem condicionamento de ácido cítrico

aplicado em defeitos de deiscência cirurgicamente criados. Os espécimes tratados

mostraram superior cementogênese ao controle, aumento em espessura do cemento

e tecido conjuntivo, com pouca separação artefactual entre o espécime e o tecido,

sugerindo os efeitos benéficos do tratamento com ácido na superfície radicular.

Frank, Fiore-Donno e Cimasoni (1983) utilizaram microscopia eletrônica de

transmissão para avaliar dentes com gengivite e bolsas falsas tratadas ou não com

ácido cítrico conjuntamente com o procedimento cirúrgico. Obteve-se ganho de

inserção conjuntiva em 2 dos 3 dentes tratados com ácido, não se observando o

mesmo para o grupo controle. Também não se observou migração apical do epitélio

juncional nos grupos tratados e a inserção conjuntiva se processou com ou sem a


neoformação de cemento. Quando não ocorreu cementogênese, a adesão à

dentina se caracterizou por mineralização do colágeno dentário descalcificado que

se misturou ao colágeno neoformado. Quando ocorreu, a adesão se caracterizou

pela presença de bandas de fibras de Sharpey se inserindo no interior do cemento

calcificado.

Hanes, Polson e Ladenheim (1985, 1986) testaram a resposta do tecido

epitelial em espécimes de dentina após desmineralização superficial e implantação

no dorso de ratos, com a extremidade protruindo através da pele. Os espécimes

condicionados com ácido cítrico por 3 minutos apresentaram grande número de

células aderidas, inserção de fibras e inibição da migração apical do epitélio.

Miller, em 1985, relatou altas taxas de sucesso no recobrimento radicular de

raízes expostas tratadas mecanicamente e quimicamente pela aplicação de ácido

cítrico durante 5 minutos antes da realização de enxerto gengival livre.

Hanes et al. detalharam algumas observações preliminares com relação à

morfologia e comportamento celular durante as fases iniciais de adesão in vivo às

superfícies desmineralizadas em 1987. Para tanto, fragmentos retangulares de

espécimes dentinários preparados de áreas recobertas com cálculo (dentina externa

e dentina pulpar) foram tratadas com ácido cítrico pH 1,0 durante 3 minutos e

implantadas verticalmente na pele de ratos de tal forma que uma das extremidades

não ficasse submersa. Os fragmentos foram removidos após 1 dia de implantação e

a interface dentina-tecido conjuntivo examinada através de microscopia eletrônica de

varredura. Os resultados demonstraram que várias células se aderiram à superfície

dentinária, exibindo processos celulares que se estendiam por longas distâncias na

superfície radicular e nos túbulos dentinários. Dando continuidade ao estudo, ainda

no mesmo ano a equipe publicou novo artigo mostrando os resultados obtidos com

esta metodologia após 1, 3, 5 e 10 dias de implantação. Os resultados

demonstraram que não houve diferenças entre os parâmetros observados para

espécimes derivados de dentina externa e de dentina pulpar. Relativamente ao

tratamento mostraram que nas superfícies desmineralizadas havia maior número de

células, inserção de fibras e inibição da migração apical de células epiteliais.

Em 1991, Codelli, Fry e Davis utilizaram o ácido cítrico pH 1.0 fazendo ora

esfregaço passivo ora vigoroso por 3 e 5 minutos em raízes humanas doentes após

a raspagem in vitro. Por sua vez, o grupo controle foi tratado de forma semelhante

com solução salina. Em seguida, os dentes foram fixados em glutaraldeído,


desidratados, congelados e recobertos com ouro para visualização em microscopia

eletrônica de varredura. Os resultados obtidos sugeriram que houve uma exposição

ótima de colágeno e desmineralização nas superfícies dentárias com aplicação de

ácido cítrico durante 3 minutos, enquanto que o mesmo procedimento por 5 minutos

resultou em desmineralização em excesso, levando a desnaturação protéica.

A aplicação de ácido cítrico pH 1.0 por 4 minutos em amostras de raízes

periodontalmente comprometidas de acordo com as técnicas de imersão, bolinhas

de algodão com e sem esfregaço ou pincel de pelo de camelo foi avaliada por Wen

et al. em 1992. As características da superfície radicular foram analisadas de acordo

com o grau de exposição das fibras colágenas, número de túbulos dentinários

expostos e área superficial ocupada pelos orifícios abertos. Os fragmentos do grupo

controle (sem tratamento) mostraram superfície amorfa e irregular, correspondendo

à smear layer. O tratamento com ácido cítrico proporcionou abertura dos túbulos

dentinários e exposição de colágeno intertubular, com exceção dos fragmentos

tratados por meio de esfregaço, que não apresentaram superfície homogênea.

Chaves et al., em 1993, analisaram os efeitos do ácido cítrico em 50 dentes

unirradiculares periodontalmente comprometidos, extraídos e divididos em 5 grupos:

(1) dentes periodontalmente saudáveis (n=10); (2) dentes periodontalmente

comprometidos não tratados (n=10); (3) dentes periodontalmente comprometidos

tratados com ácido cítrico (n=10); (4) dentes periodontalmente comprometidos

tratados por meio de raspagem e alisamento radicular (n=10) e (5) dentes

periodontalmente comprometidos tratados por meio de raspagem seguida de

condicionamento com ácido cítrico por 3 minutos. Os espécimes obtidos foram

analisados em microscopia eletrônica de varredura. No grupo 1, observou-se

estrutura normal de cemento, enquanto que no grupo 2 a superfície de cemento

estava recoberta por camada de cálculo e bactérias. Os espécimes tratados apenas

por ácido cítrico mostraram grandes remanescentes de cálculo sobre a superfície de

cemento, enquanto que os espécimes tratados por raspagem mostraram superfícies

lisas e regulares, com a presença de estrias paralelas causadas pelos golpes do

instrumento. Em maior aumento, pode-se observar a smear layer recobrindo os

túbulos dentinários. Nos espécimes raspados e condicionados com ácido cítrico,

observou-se a existência de camada lisa, livre de remanescentes de cálculo ou

smear layer, com desobliteração dos túbulos dentinários e exposição das fibras

colágenas.


O tratamento das superfícies radiculares com ácido cítrico favorece adesão

do coágulo às superfícies radiculares, como demonstrado por Baker et al. (2000) e

por Caffesse et al. (2000), favorecendo o desenvolvimento de regeneração

periodontal.

Leite et al. (2010) compararam a adesão e maturação de componentes

sanguíneos em superfícies radiculares condicionadas com soro fisiológico (controle),

gel de EDTA a 24%, solução de ácido cítrico a 25%, solução de tetraciclina (50

mg/ml) e solução de citrato de sódio a 30%. O grupo controle e os fragmentos

tratados com citrato de sódio não mostraram presença de elementos sanguíneos

sobre sua superfície após o tratamento. Os melhores resultados foram observados

com o ácido cítrico (p<0.05; comparação com o controle), que mostraram presença

de rede de fibrina densa aderida às superfícies, seguida pelo EDTA (p>0.05; vs.

controle) e tetraciclina (p>0.05; vs. controle), o que sugere que a biomodificação

radicular com ácido cítrico possibilita a adesão do coágulo à superfície radicular,

atuando como matriz para o desenvolvimento de células de tecido conjuntivo.

2.3 Tetraciclina HCl

Além do ácido cítrico, também são propostos como agentes condicionantes o

EDTA e a tetraciclina ácida. Outras propriedades da tetraciclina tornaram-na

atraente como agente de condicionamento radicular. Estudos in vitro conduzidos por

Baker et al. (1983) demonstraram a capacidade da tetraciclina ácida se aderir à

superfície radicular e ser posteriormente liberada, propriedade conhecida como

substantividade.

A tetraciclina, particularmente, tem a vantagem de se aderir à superfície

radicular, especialmente na concentração mínima de 50mg/ml, de onde é lentamente

liberada por até 14 dias (WIKESJO et al.,1986; DEMIREL et al., 1991). Estudos in

vitro também demonstraram que ocorre união da tetraciclina à fibronectina, proteína

de adesão celular que media a inserção e migração de células mesenquimais. A

presença de fibronectina permite maior adesão e colonização celular. Por outro

lado, a tetraciclina reverte a adesão de laminina, proteína de adesão de células

epiteliais (TERRANOVA et al, 1986). Esses dados são sugestivos de que a

tetraciclina favorece a adesão de células fibroblásticas. Alger et al., em 1990, não


demonstraram a existência de nova inserção conjuntiva em sítios tratados por meio

de fricção de tetraciclina HCl durante 3 minutos associada ou não à fibronectina.

Wikesjo et al., em 1986, quantificaram a concentração e avaliaram a

capacidade antimicrobiana da tetraciclina. Demonstraram com isso que era liberada

em concentrações que possuíam atividade anti-microbiana em um período de 48

horas, podendo servir como um reservatório de liberação lenta de tetraciclina.

Trombelli et al. (1995)avaliaram o tratamento de superfícies de cemento e

dentina derivados de dentes humanos não afetados pela periodontite com

tetraciclina ácida. Os resultados mostraram remoção da camada de smear layer e

exposição de substrato de colágeno fibrilar. Nos espécimes de cemento, a

quantidade de exposição da matriz orgânica aparentemente estava mais relacionada

a estrutura morfológica do cemento e a instrumentação mecânica da superfície

radicular do que ao tempo ou concentração da aplicação da solução de tetraciclina.

A exposição de matriz orgânica intertubular estava evidente apenas nos espécimes

condicionados por 4 minutos.

A ação desmineralizante da tetraciclina foi testada por Claffey et al. (1987).

Após a criação cirúrgica de defeitos periodontais, as superfícies radiculares foram

expostas à cavidade bucal durante 3 meses sem controle de placa. Após este

período, os sítios expostos foram tratados com tetraciclina HCl a 1%. Após 6 meses

de acompanhamento, os espécimes obtidos mostraram adesão de tecido conjuntivo

e maior ganho de inserção do que espécimes tratados com ácido cítrico, como

também demonstrado por Ririe, Crigger e Selvig (1987).

Em 1992, Labahn et al. avaliaram os efeitos do ácido cítrico e da tetraciclina

em solução aplicados passivamente ou na forma de brunimento sobre a superfície

dentária. Foram utilizados blocos de dentina de terceiros molares impactados,

extraídos, raspados e divididos aleatoriamente em dois grupos, de acordo com o tipo

de ácido utilizado – ácido cítrico ou tetraciclina. Os resultados obtidos

demonstraram que ambos os tratamentos foram capazes de remover a smear layer,

porém o ácido cítrico ampliou mais a abertura dos túbulos dentinários,

independentemente da forma de aplicação.

Lafferty et al. em 1993 demonstraram, por meio de microscopia eletrônica de

varredura, que a raspagem de raízes humanas expostas ao ambiente da bolsa

periodontal com curetas ou brocas finas de acabamento resulta em grande

quantidade de “sujeira” depositada sobre a superfície. A aplicação de ácido cítrico ou


tetraciclina hidroclorídrica após a raspagem resultou em remoção da camada de

indutos (smear layer), abertura dos túbulos dentinários e exposição de fibras

colágenas, inclusive inter-tubulares.

Madison e Hockett (1997) trataram 82 amostras de dentina com tetraciclina

HCl, doxiciclina, minociclina, sumicina e solução de soro fisiológico durante 0.5, 1, 3,

5 e 10 minutos. A solução mais efetiva na remoção da smear layer e

descontaminação da superfície radicular foi a tetraciclina HCl, inclusive para o menor

tempo avaliado.

Sterret et al. em 1997 demonstraram que a aplicação de tetraciclina

hidroclorídrica na concentração mínima de 75 mg/ml durante 3 minutos teve efeitos

similares a concentrações mais elevadas da substância na desmineralização da

dentina.

Rompen, Goffinet e Nusgens (1999) compararam os efeitos do tratamento

radicular com tetraciclina ácida ou ácido cítrico na adesão e proliferação celular e

síntese de matriz protéica por fibroblastos humanos in vitro. Os resultados obtidos

demonstraram que as duas soluções favoreceram a adesão e proliferação celular,

mas a tetraciclina ácida foi três vezes mais efetiva do que o ácido cítrico no estímulo

à síntese protéica.

Isik et al. em 2000 obtiveram 48 amostras de dentina de 20 terceiros molares

inclusos extraídos. As amostras foram tratadas por meio da aplicação de tetraciclina

hidroclorídrica a 0%, 10%, 25%, 50%, 75%, 100%, 125% e 150% durante 1, 3 ou 5

minutos. Os resultados obtidos foram observados em fotomicrografias em aumentos

de 1500x e 2500x. Os dados obtidos sugeriram que não existem diferenças

morfológicas entre os diferentes tempos de aplicação. As substâncias utilizadas em

baixas concentrações são efetivas apenas quando o tempo de aplicação é

aumentado para 3 e 5 minutos. Não houve diferenças estatisticamente significantes

entre os grupos em relação à remoção da smear layer e o grau de abertura dos

túbulos dentinários.

Shetty, Dinesh e Seshan em 2008 avaliaram o tratamento de 80 espécimes

de dentina tratadas por condicionamento com tetraciclina hidroclorídrica, minociclina,

doxiciclina e ácido cítrico aplicados por 5 minutos, por meio de microscopia

eletrônica de varredura. Observaram que, independentemente do agente

condicionador, houve remoção quase completa da smear layer, porém a tetraciclina

hidroclorídrica resultou em maior abertura dos túbulos dentinários.


2.4 Solução de EDTA

De acordo com Blomlöf e Lindskog (1995), ao comparar a textura de

superfícies dentinárias após o condicionamento com ácido cítrico e fosfórico em

relação ao tempo e modo de aplicação, o EDTA é capaz de remover maior conteúdo

mineral e expor mais matriz colágena, ao contrário dos demais que, além de

remover conteúdo mineral também removem matriz orgânica.

Blomlöf, Blomlöf e Lindskog, em 1996, investigaram a eficácia da aplicação

subgengival de gel de EDTA na remoção da smear layer e exposição de fibras

colágenas de superfícies radiculares após terapia periodontal não cirúrgica. Os

resultados obtidos demonstraram que as superfícies tratadas mecanicamente não

apresentaram túbulos dentinários ou fibras colágenas expostas, o que foi observado

após o tratamento das superfícies com EDTA.

Neste ano ainda, investigaram se o condicionamento com EDTA em pH

neutro favoreceria a cicatrização quando comparado aos efeitos do ácido cítrico

(baixo pH) aplicados em defeitos de deiscência cirurgicamente criados em 32 dentes

de 4 macacos. Os resultados obtidos após 8 semanas de acompanhamento

mostraram diferenças estatisticamente significantes entre as superfícies tratadas

com EDTA (n=15) e controle sem condicionamento (n=11). Houve menos falha pós-

operatória (recessão gengival e aumento da profundidade de sondagem) –

aproximadamente 10% - nas superfícies tratadas com EDTA e histologicamente se

observou maior área de inserção (epitélio, tecido conjuntivo e cemento reparativo;

10-15%), menor comprimento do epitélio juncional (20%) e maior inserção de tecido

conjuntivo à superfície radicular (20%). Dentes tratados com ácido cítrico (n=14)

mostraram aproximadamente 10% maior área de tecido conjuntivo e epitélio

juncional 15% mais curto. Esses achados sugeriram que o tratamento de superfícies

radiculares com EDTA melhora a cicatrização, impedindo o efeito necrosante

superficial em tecidos periodontais expostos ao ácido cítrico.

Segundo Blomlöf et al., em estudo realizado em macacos e em seres

humanos, o tratamento de superfícies radiculares com EDTA apresenta uma

capacidade significativamente mais elevada de expor seletivamente fibras colágenas

em superfícies de cemento saudável e dentina exposta à doença periodontal

comparativamente ao ácido cítrico e ácido fosfórico (baixo pH), os quais parecem


promover erosão das superfícies em vários graus. Resultados variáveis foram

observados em dentes expostos ao ambiente da bolsa ou à cavidade bucal.

Blomlöf, Blomlöf e Lindskog, em 1997, examinaram, por meio de microscopia

eletrônica de varredura, a formação de smear layer após diferentes formas de

instrumentação das superfícies radiculares e avaliaram sua remoção e exposição de

colágeno após o tratamento das superfícies de 24 dentes humanos

periodontalmente comprometidos com gel de EDTA. Os resultados obtidos

demonstraram que a raspagem e alisamento radicular, a despeito do instrumento

utilizado, deixam uma smear layer sobre a superfície, a qual foi eficientemente

removida pelo tratamento com EDTA, o qual foi capaz de expor fibras colágenas em

graus variáveis.

Neste ano ainda, avaliaram o efeito do EDTA nas concentrações de 1.5%,

5%, 15% e 24% no tratamento de dentes periodontalmente comprometidos. Os

resultados demonstraram que a aplicação durante 2 minutos das soluções nas

concentrações de 1.5% e 5% não remove a smear layer, enquanto que nas

concentrações de 15% e 24% observaram remoção da smear layer e exposição de

fibras colágenas da dentina, maior para a concentração de 24%, sugerindo que a

concentração ótima do EDTA deve ficar entre 15% e 24%.

Blomlöf et al., em 2000, realizaram estudo para investigar se administração

subgengival de gel de EDTA favoreceria a raspagem sub e supragengival em 91

pacientes. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos tratados

com EDTA e o grupo controle relativamente ao ganho de inserção e redução na

profundidade de sondagem.

No mesmo ano, realizaram estudo clínico para avaliar os efeitos da aplicação

de gel de EDTA durante terapia periodontal cirúrgica na redução da profundidade de

sondagem e ganho de inserção clínica, investigando seus efeitos na cicatrização em

pacientes fumantes e de acordo com o padrão de higiene oral. O grupo controle

positivo foi tratado com ácido cítrico, enquanto que o grupo controle negativo não

recebeu qualquer forma de condicionamento radicular. Foram incluídos no estudo

68 pacientes em um único centro de tratamento. Os resultados obtidos não

demonstraram diferenças significantes entre os grupos relativamente ao ganho de

inserção ou redução da profundidade de sondagem depois de 3 e 6 meses de

acompanhamento. No entanto, em um subgrupo de 21 pacientes não fumantes sem

sangramento à sondagem nas avaliações de 3 e 6 meses, houve maior redução da


profundidade de sondagem e maior ganho de inserção após o controle para outras

variáveis, como idade, sexo e índice de placa no exame inicial para todos os grupos

avaliados.

Bastos Neto (2003) demonstrou que o tratamento com solução de EDTA em

forma de gel apresenta as mesmas características de remoção da smear layer,

desobliteração dos túbulos dentinários e exposição de fibras colágenas

demonstrados nos espécimes tratados com ácido cítrico, enquanto que os

espécimes tratados apenas por raspagem mostraram a presença de smear layer

sobre os fragmentos.

Scelza et al. em 2004 demonstraram em 90 dentes extraídos irrigados por

solução de ácido cítrico, EDTA e EDTA-T por períodos de tempo de 3, 10 e 15

minutos que as soluções de ácido cítrico e EDTA quando aplicadas por 3 minutos

foram mais efetivas na abertura de maior número de túbulos dentinários, embora

nenhuma substância fosse capaz de remover completamente a smear layer. A

irrigação de canais por períodos de tempo superiores a 3 minutos aumenta o risco

de saturação da solução no interior dos túbulos dentinários, levando à precipitação

de componentes orgânicos que poderiam obliterar as aberturas dos túbulos

dentinários.

De acordo com Gamal e Mailhot em 2007 o condicionamento de superfícies

radiculares com gel de EDTA a 24% foi efetivo na remoção da smear layer,

comparável àquele observado quando substâncias de baixo pH foram utilizadas,

sendo mais eficaz na exposição das fibras colágenas.

Batista et al. (2005) sugeriram, após testar soluções de EDTA nas

concentrações de 5%, 10%, 15%, 20% e 24% aplicados por períodos de tempo

variáveis de 1, 2 e 3 minutos passivamente ou ativamente, além de aplicação por 3

minutos interposto com aplicação de spray de água, que todas as formas de

aplicação e concentração foram efetivas na remoção da smear layer

comparativamente ao controle, embora não houvesse diferenças em relação às

concentrações usadas, com maior eficácia de aplicação pelo método ativo.


2.5 Ácido fosfórico a 37%

Héritier et al. (1984) avaliaram os efeitos da aplicação de solução de ácido

fosfórico a 50% por 1, 2 e 3 minutos na morfologia da superfície dentinária, por meio

de análise em microscopia eletrônica de varredura e de transmissão. A aplicação do

ácido por 1 minuto produziu camada desmineralizada de 4.5 µm, com exposição das

fibrilas colágenas, enquanto que a aplicação por 2 e 3 minutos ampliaram a área

desmineralizada, com desaparecimento da estrutura de colágeno, sugerindo que o

tempo de 1 minuto é considerado ideal quando se almeja regeneração dos tecidos

periodontais.

Para casos de tratamento de recessões gengivais através de cirurgias de

recobrimento radicular também se faz necessária uma superfície dura, lisa e

descontaminada. Em 1979, Passanezi e colaboradores (PASSANEZI et al., 1979)

introduziram o tratamento químico radicular com agentes desmineralizadores (ácido

fosfórico a 37% aplicado durante 3 minutos) com a proposta de melhor adequar a

superfície que seria cirurgicamente recoberta e, assim, aumentar as taxas de

sucesso do recobrimento.

2.6 Ácido cítrico associado à tetraciclina

Atualmente, o agente químico mais utilizado na Faculdade de Odontologia de

Bauru é um resultado da combinação entre ácido cítrico e tetraciclina ácida,

demonstrando resultados muito satisfatórios em cirurgias de recobrimento radicular

quando comparado a outros agentes como o ácido fosfórico ou nenhum tratamento

químico de superfície. Esse agente, em forma gel, é mantido sobre a raiz a ser

tratada durante 3 minutos. Estudos in vitro (SANT’ANA et al., 2007; AMARAL et al.,

2011) demonstraram que a aplicação do ácido cítrico associado à tetraciclina após a

raspagem e alisamento radicular de fragmentos radiculares obtidos de dentes

extraídos por razões periodontais favoreceu a adesão e o crescimento de

fibroblastos de ligamento periodontal em cultura.

Justo (2003) demonstrou que o condicionamento ácido de superfícies

radiculares com a solução de ácido cítrico e tetraciclina descontamina mais a

superfície radicular, removendo maior quantidade de remanescentes teciduais


(smear layer). Quando aplicado antes e depois da raspagem com instrumentos

manuais, o ácido melhorou ainda mais o grau de descontaminação da superfície

radicular, como identificado pelos índices de cálculo residual, rugosidade superficial

e perda de substância dentária.

Ferraz (2008) tratou defeitos de recessão classes I ou II de Miller com enxerto

de conjuntivo subepitelial ou enxerto de granulação óssea após a modificação

mecânica e química da superfície radicular com associação entre ácido cítrico e

tetraciclina, observando em ambos os grupos redução significativa da recessão

gengival e formação de sulco gengival raso após 9 meses de acompanhamento.

Theodoro et al. em 2010, ao investigar em microscopia eletrônica de

varredura a ação do laser de erbium:yttrium-alumínio-garnet aplicados a 5.8J e 10.3J

para descontaminação da superfície radicular comparativamente ao tratamento com

soro fisiológico (controle negativo) ou ácido cítrico, EDTA a 24% e ácido cítrico

associado à tetraciclina (AC+TTC), observaram que o ácido cítrico, quando aplicado

por 2 minutos após a raspagem, seguido de irrigação com soro fisiológico, resultou

em remoção completa da smear layer em 3/5 espécimes investigados e moderada

em 2/5 espécimes, acompanhado por abertura dos túbulos dentinários. A aplicação

de solução de EDTA a 24% foi capaz de remover a smear layer (n=5/5) e abrir

parcial (n=3/5) ou completamente (n=2/5) os túbulos dentinários, enquanto que a

solução de AC+TTC removeu a camada de smear layer (n=5/5) e abriu parcialmente

(n=4/5) ou completamente (n=1/5) os túbulos dentinários. O tratamento com

soluções ácidas produziu superfície radicular mais uniforme do que aquelas tratadas

com o laser, sem diferenças significativas entre os agentes condicionadores

testados.

2.7 Efeitos adversos da biomodificação das superfíc ies radiculares com

agentes condicionadores ácidos ou quelantes

A resposta pulpar ao tratamento ácido de dentes foi investigada em 1983 por

Nilvéus e Selvig em seis cães beagle, em defeitos de deiscência criados

cirurgicamente. Os resultados obtidos não mostraram reação pulpar ou na camada

de odontoblastos. Houve formação de quantidades variáveis de dentina reparativa

após15 semanas, que foi maior nos espécimes submetidos à raspagem vigorosa,


sem diferença entre os grupos tratados e não tratados com ácido, sugerindo que a

aplicação de ácido cítrico não exerce efeito pulpar negativo do ponto de vista

histológico.

Ryan et al. investigaram em 1984 a resposta pulpar ao condicionamento

dentário com ácido cítrico em defeitos de deiscência criados cirurgicamente em 9

gatos, que foram posteriormente acompanhados por 4, 21 e 30 dias. Dos sítios

tratados com ácido, 28% mostraram necrose total da polpa ou formação de

abscesso nos períodos de observação intermediário e longo, sendo a resposta

pulpar negativa significativamente após os 21 dias de acompanhamento. Houve

formação de dentina reacional e penetração de bactérias no interior dos túbulos

dentinários abertos. Por outro lado, os espécimes do grupo controle (sem

tratamento com ácido) mostraram reações pulpares de intensidade leve a moderada

apenas nos períodos pós-operatórios inicial e intermediário.

Segundo Blomlöf e Lindskog (1995), o tratamento de superfícies radiculares

com substâncias de baixo pH, como o ácido cítrico e ácido fosfórico, resulta em

efeitos necrosantes imediatos (em até 20 segundos) nos retalhos mucosos e tecidos

periodontais. A profundidade da penetração aumentou com o tempo em até ¼ da

circunferência radicular depois de 3 minutos, o que parece não ocorrer com o EDTA.

Por outro lado, quando o condicionamento é efeito em períodos de tempo

inferiores a 3mm, observa-se formação de tecido conjuntivo conseqüente à inibição

da proliferação e migração apical do epitélio, de acordo com estudo realizado por

Blomlöf et al. em 1995.

De acordo com Van Meerbeek et al., em 1993, o condicionamento das

superfícies radiculares com substâncias de pH baixo, como o ácido cítrico ou

fosfórico, dissolveu ou alterou a estrutura das fibras colágenas associadas a dentina,

resultando em superfícies mais granulosas do que fibrosas.

2.8 Efeitos clínicos da aplicação de diferentes age ntes condicionadores da

superfície radicular

Embora os estudos realizados in vitro e in vivo tenham, em sua maioria,

encontrado vantagens importantes na desmineralização das superfícies radiculares,

outros estudos clínicos randomizados não demonstraram diferenças estatisticamente


significantes entre os grupos tratados e não tratados com ácido na regeneração

periodontal de defeitos intra-ósseos.

Poucos estudos investigaram os resultados do recobrimento radicular por

meio de diferentes técnicas cirúrgicas associadas ou não ao condicionamento ácido

das superfícies radiculares. Estudos in vitro e in vivo realizados pela equipe da

disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru demonstraram que

o uso do condicionamento ácido das superfícies radiculares favorece a regeneração

periodontal (PASSANEZI et al. 1989) e o recobrimento radicular obtido por meio de

retalho osteoperióstico ativado, protegendo as raízes contra reabsorção clástica

(PASSANEZI et al., 1979). Além disso, o condicionamento das superfícies

radiculares com gel de EDTA permitiu a realização de movimento de intrusão de

dentes com envolvimento periodontal grave, sem resultar em reabsorção radicular

ou aprofundamento do defeito periodontal (PASSANEZI et al. 1989).

Porém, outros estudos encontraram resultados divergentes. Bittencourt et al.,

em 2007, investigaram o tratamento de recessões bilaterais classe I de Miller

(<4.0mm) com retalho semilunar associado ao não à aplicação de gel de EDTA a

24% durante 2 minutos. Os resultados obtidos sugeriram que os dois tratamentos

resultaram em diminuição da recessão e ganho de inserção, maior para o grupo

tratado sem ácido. Após 6 meses de acompanhamento, houve maior

hipersensibilidade nos dentes tratados com condicionamento ácido, levando aos

autores sugeriram que a biomodificação das superfícies radiculares com gel de

EDTA afeta negativamente o recobrimento radicular conseguido por meio de retalho

semilunar.

Cheng et al. (2007) apresentaram revisão sistemática para investigar os

efeitos do tratamento de recessões classes I e II de Miller com posicionamento

coronal do retalho sozinho ou combinado com condicionamento químico da

superfície radicular ou ainda com matriz derivada de esmalte. Os grupos tratados

com matriz derivada de esmalte apresentaram maior ganho de inserção e

recobrimento da recessão do que os grupos tratados com posicionamento coronal

do retalho associado ou não com condicionamento ácido radicular. No entanto, não

houve diferenças entre os grupos tratados ou não com ácido.

Horning et al. (2008) apresentaram os resultados de 103 cirurgias para

recobrimento radicular, incluindo enxertos gengivais livres, enxertos livres de tecido

conjuntivo, enxertos pediculados e técnicas combinadas em 82 pacientes, realizando


condicionamento radicular com solução em gel de EDTA a 24% durante 30

segundos. Houve maior previsibilidade de ganho de gengiva ceratinizada nos casos

tratados por meio de enxerto gengival livre, enquanto que o recobrimento radicular é

mais previsivelmente obtido pela técnica combinada.

Recentemente, McGuire e Scheyer avaliaram o papel de matriz colágena

xenogênica no recobrimento de raízes desnudas comparativamente ao enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial, o qual é considerado como padrão de ouro neste tipo

de tratamento. Para tanto, selecionaram 25 pacientes com defeitos de deiscência

em sítios contralaterais, sendo um deles tratado por meio de enxerto de tecido

conjuntivo e o outro por meio da matriz colágena xenogênica. Em ambos os grupos,

os dentes foram condicionados com gel de EDTA a 24% durante 2 minutos. Os dois

grupos mostraram diminuição da recessão e ganho de inserção clínica, maior para o

grupo controle, e igual aumento da faixa de gengiva ceratinizada.

Proposição

Proposição 55

3 PROPOSIÇÃO

Os objetivos primários deste estudo foram:

• Analisar in vitro os efeitos do tratamento superficial de dentes extraídos por

razões periodontais com diferentes agentes condicionadores aplicados por

diferentes períodos de tempo na descontaminação da superfície radicular;

• Analisar a efetividade da biomodificação química da superfície radicular no

recobrimento de raízes desnudas de seres humanos por meio da técnica de

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

Os objetivos secundários do estudo foram:

• Avaliar, por meio de microscopia eletrônica de varredura,qual dos agentes

químicos empregados apresenta maior efetividade na descontaminação da

superfície radicular após aplicação por 90 e 180 segundos;

• Avaliar in vitro se a redução no tempo de aplicação do agente químico

compromete a capacidade de descontaminação da superfície radicular;

• Avaliar, em seres humanos, se a utilização de condicionamento das

superfícies radiculares em diferentes tempos de aplicação favorece o

recobrimento de raízes;

• Avaliar, em seres humanos, a ocorrência de hipersensibilidade dentinária

e/ou necrose pulpar consequente ao uso de agentes desmineralizantes.

Material e Métodos

Material e Métodos 59

4 MATERIAL E MÉTODOS

A coleta dos dentes extraídos e os procedimentos cirúrgicos para

recobrimento radicular foram realizados na Clínica II (Periodontia e Cirurgia) da

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, no período de

agosto de 2011 a dezembro de 2012, após aprovação do Comitê de Ética em

Pesquisa da FOB-USP (Processo n° 018/2010– Anexo I) .

Previamente à coleta dos dentes e à realização dos procedimentos cirúrgicos

para recobrimento radicular, todos os pacientes foram informados quanto aos

objetivos da pesquisa, seus riscos e benefícios e assinaram um termo de

consentimento e de doação do dente extraído, tendo garantido seu direito ao

tratamento mesmo se não concordar livremente em participar da pesquisa, de

desistir de participar da pesquisa a qualquer momento e de ter seus dados pessoais

e identificação preservados integralmente.

4.1 Efeitos do condicionamento ácido na descontamin ação da superfície

radicular: análise em microscopia eletrônica de var redura (MEV)

4.1.1 Obtenção das amostras

Foram coletados 66 dentes unirradiculares extraídos por razões periodontais

nas clínicas de Periodontia, Cirurgia e Integrada Reabilitadora (Clínica II) da

Faculdade de Odontologia de Bauru- USP, após consentimento livre e esclarecido

dos doadores. Os dentes removidos foram armazenados em solução de soro

fisiológico e mantidos refrigerados até a realização dos experimentos.

Após a coleta, todos os dentes foram submetidos a procedimento de

raspagem e alisamento radicular com curetas Gracey nº 5/6 previamente aos

diferentes tratamentos químicos. Para tanto, os dentes foram apreendidos pela

coroa e submetidos a raspagem e alisamento radicular com 20 golpes de cureta

para remoção dos remanescentes teciduais, de placa e cálculo. As curetas foram

60 Material e Métodos

afiadas com pedra de Arkansas após o tratamento de cada um dos dentes da

amostra, preservando-se corte adequado do instrumento (Justo 2003).

Procedeu-se então a separação da coroa e da raiz com broca diamantada

tronco-cônica, em alta rotação, sob refrigeração constante e abundante, na altura da

junção cemento-esmalte (Figura 1).

Posteriormente, a raiz foi seccionada em seu longo eixo (Figura 2), separando

a raiz em duas metades (mesial e distal).Finalmente, foi realizado corte horizontal

localizado de5 a7mmapicalmente à borda cervical dos fragmentos (Figura 3),

obtendo-se 132 fragmentos trapezoidais, cujas superfícies correspondem à porção

da raiz previamente exposta à bolsa periodontal ou ambiente bucal.


Figura 1 - Esquema do seccionamento da coroa do dente extraído com broca diamantada tronco-cônica

Figura 2 - Esquema do seccionamento da raiz no sentido do longo-eixo com broca diamantada tronco-cônica

Figura 3- Esquema do corte horizontal da raiz, localizado de 5 a7mmapicalmente à área cervical, resultando na obtenção do corpo de prova de formato trapezoidal


4.1.2- Grupos de tratamento

Os fragmentos obtidos foram divididos em 11 grupos de acordo com o

tratamento químico das superfícies:

AF90– aplicação de ácido fosfórico a 37% por 90 segundos, seguido de lavagem

abundante com soro fisiológico (n=12);

AF180– aplicação de ácido fosfórico a 37% por 180 segundos, seguido de lavagem


EDTA90 – aplicação de solução de EDTA a 24% por 90 segundos, seguido de

lavagem abundante com soro fisiológico (n=12);

EDTA180 – aplicação de solução de EDTA a 24% por 180 segundos, seguido de


ACT90 – aplicação de solução de ácido cítrico pH 1.0 a 50% associado à tetraciclina

a 50% por 90 segundos, seguido de lavagem abundante com soro fisiológico

(n=12);

ACT180– aplicação de ácido cítrico 50% pH1 (AC) por 180 segundos; seguido de


AC90 – AC por 90 segundos; seguido de lavagem abundante com soro fisiológico

(n=12);

AC180 – aplicação de solução de ácido cítrico pH 1.0 a 50% associado à tetraciclina

a 50% por 180 segundos, seguido de lavagem abundante com soro fisiológico

(n=12);

T90 – T por 90 segundos; seguido de lavagem abundante com soro fisiológico

(n=12);

T180 – Tetraciclina ácida 50% (T) por 180 segundos; seguido de lavagem


Controle – lavagem abundante com soro fisiológico (n=12).

4.1.3 Preparo dos fragmentos para microscopia eletr ônica de varredura

(MEV)

As amostras foram acondicionadas em frascos contendo solução de soro

fisiológico até o processamento para MEV. Os fragmentos a serem analisados em


MEV foram preparados na University of Southern California (USC, Los Angeles,

California, EUA), sob a supervisão do Prof. Dr. Homma Zadeh.

As amostras foram inicialmente secas com papel absorvente e, a seguir, em

ar condicionado overnight. Após desidratação em álcool absoluto por 2 minutos e

nova secagem com papel absorvente, os fragmentos foram colados com esmalte de

unha em base metálica circular de aproximadamente 1cm de diâmetro. Após a

colagem, os fragmentos foram colocados em aparelho “Sputer-Coatering” para

impregnação superficial com fina camada de ouro necessária à leitura em MEV.

Os fragmentos preparados foram levados ao microscópio eletrônico (JEOL

JSM-6610 SEM) para leituras em aumentos de 500x e 1000x, utilizando-se as

porções centrais dos fragmentos para leitura principal. Após a seleção dos campos

para leitura, os fragmentos foram fotografados e revelados em cópia branca e preta

no tamanho 9x12, possibilitando a avaliação dos resultados.

4.1.4 Avaliação das fotomicrografias de MEV

As fotomicrografias impressas foram acondicionadas em pasta catálogo,

omitindo-se sua identificação. Um examinador independente, experiente e cego em

relação aos tratamentos avaliou as imagens radiográficas em quatro momentos

diferentes, com intervalos de 7 dias entre os mesmos. Para calibração do

examinador, 3 fotomicrografias de cada grupo foram aleatoriamente escolhidas e

analisadas em quatro períodos de tempo, com intervalo de 7 dias entre os mesmos.

A concordância intra-examinador foi investigada por meio do teste Kappa, onde

concordância substancial foi verificada para os índices de rugosidade superficial (k=

0.768; p<0.001), índice da presença de restos teciduais (k= 0.782; p<0.001) e índice

de remoção da camada de smear layer (k= 0.638; p<0.001) e moderada para os

índices de cálculo residual (k= 0.54; p<0.001) e perda de substância dentária (k=

0.562; p<0.001), conforme observado no Anexo II.

4.1.5 Parâmetros de análise da descontaminação radi cular

Os efeitos do tratamento mecânico e químico da superfície radicular foram

avaliados por meio dos seguintes índices:


4.1.5.1 Índice de rugosidade superficial

A rugosidade superficial dos fragmentos após os diferentes tratamentos foi

analisada nas fotomicrografias em aumentos de 500x e 1000x de acordo com o

índice de rugosidade superficial (IRS) proposto por Lie e Meyer (LIE; MEYER,1977;

MEYER; LIE, 1977):

Escore Parâmetros de avaliação

1 Superfícies lisas e uniformes ou ligeiramente rugosas, sem sinais de

instrumentação

2 Maioria das áreas ligeiramente rugosas, com algumas regiões onduladas,

mas sem marcas óbvias do instrumento usado

3 Áreas definitivamente onduladas e algumas marcas do instrumento

intermeadas a áreas relativamente uniformes

4 Superfícies definitivamente onduladas e com marcas da instrumentação

abrangendo a maioria da área

4.1.5.2 Índice de cálculo residual

A presença de cálculo residual foi identificada nas fotomicrografias em

aumentos de 500x e 1000x de acordo com o índice de cálculo residual (ICR)

proposto por Lie e Meyer (LIE; MEYER,1977; MEYER; LIE, 1977), conforme descrito

por Justo (2003):

Escore Parâmetros de Avaliação

1 Nenhum cálculo remanescente na superfície radicular

2 Pequenas manchas de material estranho, provavelmente consistindo de

cálculo

3 Manchas definidas de cálculo confinadas a áreas menores

4 Quantidades consideráveis de cálculo remanescente, aparecendo como

uma ou mais manchas volumosas ou como várias manchas menores

distribuídas sobre a superfície tratada


4.1.5.3 Índice da perda de substância dentária

A perda de substância dentária foi avaliada pelo índice de perda de

substância dental(IPSD) proposto por Lie e Meyer (LIE; MEYER,1977; MEYER; LIE,

1977), conforme descrito por Justo (2003), nas fotomicrografias em aumentos de

500x e 1000x:


1 Nenhuma perda detectável de substância dental

2 Ligeira perda de substância dental limitada a áreas localizadas, estando a

maioria do cemento intacta

3 Perda definida de substância dental na maior parte da superfície tratada,

porém sem marcas profundas do instrumento na dentina, podendo

ocorrer ausência de cemento em algumas áreas

4 Perda considerável de substância dental, com marcas profundas do

instrumento na dentina, com remoção da maioria do cemento

4.1.5.4 Índice da presença de restos teciduais

A capacidade de descontaminação das superfícies radiculares foi investigada

de acordo com o índice da presença de restos teciduais (IPRT), observado nas

fotomicrografias em aumento de 500x, conforme adaptado da proposta de Hülsmann

et al. (1997):


1 Superfície radicular limpa, contendo poucas e pequenas partículas de

remanescentes teciduais

2 Superfície radicular contendo várias pequenas partículas de


3 Superfície radicular contendo várias partículas de remanescentes teciduais

cobrindo menos de 50% da área

4 Mais de 50% da superfície radicular coberta com remanescentes teciduais

5 Superfície radicular completamente ou quase completamente coberta com



4.1.5.5 Índice de remoção da ‘smear layer’

A capacidade de descontaminação das superfícies radiculares foi investigada

de acordo com o índice de remoção da smear layer (IRSL), observado nas

fotomicrografias em aumento de 1000x, conforme adaptado da proposta de

Hülsmann et al. (1997):

Escore Parâmetros de avaliação

1 Ausência de smear layer, com desobliteração dos túbulos dentinários

2 Pequena quantidade de smear layer, com desobliteração de alguns

túbulos dentinários

3 Camada homogênea de smear layer cobrindo a superfície, com poucos

túbulos desobliterados

4 Camada homogênea de smear layer, sem desobliteração dos túbulos

5 Camada homogênea e densa de smear layer cobrindo a superfície

dentinária

Os escores atribuídos a cada item de cada espécime investigado foram

anotados em ficha identificada pelo código da fotomicrografia. Após o término da

avaliação pelo examinador, as fotomicrografias foram identificadas de acordo com o

grupo para tabulação dos dados e análise estatística (Anexo III).

4.1.6 Análise estatística

Os dados obtidos foram analisados estatisticamente no software

GraphPadPrism 5.0 para Windows XP. Para análise comparativa dos efeitos do uso

dos diferentes tipos de ácido e tempos de aplicação, nas fotomicrografias em

aumento de 500x e 1000x, foi utilizado o teste estatístico não paramétrico de

Kruskal-Wallis, com nível de significância de 5% (α= 0.05). Quando houve

significância estatística (p<0.05), a definição das diferenças entre os grupos foi

realizada por meio do método de Dunn.


4.2 Efeitos do condicionamento ácido no recobriment o radicular: estudo

clínico randomizado

4.2.1 Alocação e seleção da amostra

A seleção dos pacientes incluídos no estudo clínico randomizado foi realizada

nas clínicas de Periodontia, Integrada Reabilitadora e Cirurgia (Clínica II) da

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, no período de

agosto a setembro de 2011. Foram convidados a participar deste estudo pacientes

com idade variável entre 20-60 anos, de ambos os sexos, apresentando recessões

de classe I ou II de Miller, estendendo-se de 2 a 5mmapicalmente a partir da junção

cemento-esmalte em pelos menos dois dentes diferentes, com indicação de

recobrimento radicular devido a envolvimento estético, progressão da recessão ou

hipersensibilidade dentinária.

Foram excluídos do estudo fumantes, mulheres grávidas, pacientes que

fizerem uso de medicamentos anti-convulsivantes, anti-hipertensivos ou ciclosporina

ou que apresentassem doenças sistêmicas que oferecessem risco à realização de

procedimentos cirúrgicos, como, por exemplo, câncer ou diabetes mellitus não

controlado (>180 mg/dL).

4.2.2 Preparo inicial

Todos os pacientes foram submetidos à raspagem e alisamento radicular com

curetas Gracey visando a remoção de placa e cálculo e redução da inflamação

previamente à cirurgia, seguido de polimento dental com pasta profilática e taças de

borracha, e receberam medidas de instrução de higiene bucal, visando o controle de

placa pessoal. Nesta fase, foram ainda investigados os fatores provavelmente

relacionados à etiologia da recessão, os quais foram controlados antes da realização

da cirurgia. Os pacientes que apresentavam evidências clínicas de trauma oclusal

possivelmente contribuindo para o desenvolvimento da recessão foram submetidos a

procedimentos de ajuste oclusal e/ou confecção de placa miorrelaxante previamente

à cirurgia para recobrimento radicular. A remoção adequada de placa e cálculo foi

investigada por meio do índice de placa visível e do índice de sangramento do sulco.


4.2.3 Braços do estudo

Os sítios selecionados foram aleatoriamente alocados em 3 diferentes grupos

de tratamento (Figura 4):

� G180: raspagem e alisamento radicular + aplicação de solução de ácido

cítrico + tetraciclina por 180 segundos + recobrimento radicular pela técnica

do enxerto de conjuntivo subepitelial (n=20);

� G90: raspagem e alisamento radicular + aplicação da solução de ácido cítrico

+ tetraciclina durante 90 segundos + recobrimento radicular por meio de

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (n=20).

� G0: raspagem e alisamento radicular + recobrimento radicular por meio de

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (n=20).

A seleção do ácido cítrico associado à tetraciclina se baseou em dados

obtidos em pesquisas previamente realizadas na Disciplina de Periodontia,

Departamento de Prótese, da Faculdade de Odontologia de Bauru- USP (Franco

2002; Justo 2003; Sant’Ana et al. 2007).

Figura 4 - Diagrama de fluxo da seleção e alocação da amostra

Seleção inicial da amostra (n= 80)

G0(n=12 pacientes; 20

sítios)

G90(n= 12 pacientes; 20

sítios)

G180(n= 12 pacientes; 20

sítios)

Excluídos (n=52)Fumantes = 35

Uso de medicamentos = 8

Gravidez= 3

Diabetes não controlada =6


4.2.4 Recobrimento radicular por meio da técnica de enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial

Os sítios selecionados foram tratados por meio de cirurgia de enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial visando o recobrimento radicular, de acordo com os

princípios descritos inicialmente por Langer e Langer (1985). Os procedimentos

cirúrgicos foram realizados no período compreendido entre setembro e novembro de

2011.

Brevemente, após a anestesia infiltrativa, foi confeccionada incisão horizontal

tangenciando a junção cemento-esmalte do dente a ser tratado unindo duas incisões

oblíquas divergentes para apical, de forma a preservar as papilas interproximais. O

retalho foi dividido próximo ao periósteo, deixando um leito fino de tecido conjuntivo

e periósteo sobre o tecido ósseo no leito receptor, o qual apresentou dimensões

compatíveis com o posicionamento do enxerto sobre área de tecido ósseo

correspondente à 75% da dimensão total do leito receptor. Foi realizada remoção do

tecido de granulação com auxílio de curetas Goldman-Fox n° 2, 3 e 4, raspagem e

alisamento radicular com curetas Gracey, seguido do tratamento indicado para cada

grupo de estudo.

Após o preparo do leito receptor, o palato foi anestesiado na região

compreendida entre a face mesial do primeiro pré-molar e face distal do primeiro

molar para remoção de tecido conjuntivo com dimensões equivalentes ao leito

receptor. O enxerto obtido foi devidamente posicionado no leito receptor,

suavemente comprimido com compressa de gaze embebida em soro fisiológico de

forma a garantir contato íntimo do mesmo com o leito e então suturado com fio Vycril

5.0 (Ethicon, Johnson & Johnson, São Paulo, SP, Brasil). O retalho foi posicionado

coronalmente de maneira a recobrir totalmente o material interposto e suturado sem

tensão no nível da junção cemento-esmalte, também com fio Vycril 5.0.A área foi

protegida com cimento cirúrgico, o qual permaneceu em posição durante 7 dias,

sendo removido e substituído, quando necessário, permanecendo por mais 7 dias.

Foram prescritos aos pacientes medicação anti-inflamatória não esteroidal

(nimesulide, 100mg, 2x/dia, 3 dias por via oral) e analgésica, quando necessário

(paracetamol 750mg, 8/8 hs). Os pacientes foram orientados a realizar a

higienização das áreas operadas com escova unitufilada, de cerdas macias, com

movimentos suaves e circulares durante os primeiros 30 dias de pós-operatório.


Nesse período, os pacientes foram orientados a não realizar a escovação dos

dentes com pasta de dentes dessensibilizante, para não atrapalhar a investigação

da hipersensibilidade radicular.

4.2.5 Parâmetros de avaliação clínica

Os sítios tratados foram avaliados no exame inicial, no momento da cirurgia e

nos períodos pós-operatórios de 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia (Anexo IV).

Nestes períodos, foi realizado controle de placa supragengival (30 dias) e

subgengival (3, 6 e 12 meses), quando necessário. Os sítios tratados foram

examinados por cirurgião-dentista previamente treinado e calibrado, diferente do

operador, sem conhecimento a qual grupo pertence o paciente examinado. Os

parâmetros clínicos investigados foram:

� Profundidade de sondagem (PS): distância da margem gengival ao fundo do

sulco, medida com sonda periodontal milimetrada convencional (Hu-Friedy,

Chicago, Il, EUA);

� Nível de inserção clínica (NIC): distância da junção cemento-esmalte ao fundo

do sulco ou bolsa. Corresponde à medida da PS somada à AR;

� Altura da recessão (AR): medida com auxílio de sonda periodontal

milimetrada (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA) correspondendo à distância da

margem gengival à junção cemento-esmalte (Figura 5);

� Largura da faixa de gengiva ceratinizada (GC): medida por meio de sonda

periodontal milimetrada (Hu-Friedy, Chicago, Il, EUA) como a medida da

margem gengival à junção cemento-esmalte;

� Índice de sangramento do sulco (ISS): presença (1) ou ausência (0) de

sangramento à sondagem até 10 segundos após a remoção da sonda

periodontal do sulco gengival(Ainamo&Bay, 1975);

� Índice de placa (IPl): presença (1) ou ausência (0) de placa visualmente

detectável nos sítios de tratamento (O’Leary et al. 1972);

� Porcentagem de recobrimento radicular (%REC): determinado pelo emprego

da fórmula matemática descrita por Harris (2003):

%REC = [Ra inicial – Ra final] x100/Ra inicial


Figura 5- Fotografia frontal de canino apresentando recessão marginal, ilustrando a medida da altura da recessão (AR) e comprimento da faixa de gengiva ceratinizada (GC)

4.3 Avaliação qualitativa da hipersensibilidade den tinária

Todos os pacientes incluídos no estudo classificaram a intensidade dolorosa

no dente tratado em escala variável de 0 (correspondente à ausência de

sintomatologia dolorosa) a 10 (correspondente à maior intensidade de dor

suportada) previamente à cirurgia e nos períodos pós-operatórios de 7 e 14 dias, 1,

3, 6 e 12 meses (Anexo IV).

4.3.1 Análise estatística

Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente no programa

GraphPadPrism 5.0 para Windows (GraphPad Software, San Diego, California,

EUA). A análise intra-grupos foi realizada por meio de análise de variância múltipla

para medidas repetidas, adotando-se nível de significância de 5%, para as medidas

de PS, NIC, GC e AR. Uma vez detectada a presença de diferenças estatisticamente

significantes, a análise complementar foi realizada pelo método de Tukey. A análise

intra-grupos para os índices de sangramento à sondagem, de placa,

hipersensibilidade e porcentagem de recobrimento radicular foi realizada por meio do

Ra

Rl

GC


teste de Friedman, complementado pelo método de Dunn, com nível de significância

de 5%. A análise comparativa entre os grupos nos diferentes períodos de tempo foi

realizada por meio de análise de variância múltipla complementada pelo teste de

Tukey para as medidas de PS, NIC, GC e RA e pelo método não paramétrico de

Kruskal-Wallis, complementado pelo método de Dunn, para os índices de

sangramento do sulco, de placa, hipersensibilidade e porcentagem de recobrimento

radicular, com nível de significância de 5%.

Resultados

Resultados 75

5 RESULTADOS

5.1 Estudo em MEV

5.1.1 Análise descritiva das fotomicrografias

Grupo AF90

A análise das fotomicrografias do grupo AF90 (Figuras 6A e 6B) revelou que

as superfícies apresentavam-se lisas, sem marcas remanescentes da

instrumentação e com pequena perda de substância dentária. Os espécimes

apresentavam maior quantidade de cálculo residual (ICR), de remanescentes

teciduais (IPRT) e menor descontaminação da superfície radicular (IRSL), sem

desobliteração dos túbulos dentinários.

Grupo AF180

A análise das fotomicrografias do grupo AF180 (Figuras 6C e 6D) revelou que

as superfícies radiculares apresentavam-se um pouco mais rugosas do que os

espécimes do grupo AF90, com algumas marcas decorrentes da instrumentação

com curetas Gracey previamente ao tratamento químico. Os espécimes

apresentavam remanescentes de cálculo residual (ICR) e remanescentes teciduais

(IPRT), além de se observar presença da smear layer(IRSL), embora em menor

quantidade do que os espécimes do grupo AF90, com desobliteração de poucos


Grupo EDTA90

A análise das fotomicrografias dos espécimes deste grupo (Figuras 7A e 7B)

demonstrou rugosidade superficial maior do que os grupos tratados por ácido

fosfórico a 37%, evidenciando-se as marcas do instrumento sobre a superfície

tratada. Os espécimes apresentavam-se com a superfície radicular mais “limpa”,

76 Resultados

embora se observasse a presença de remanescentes de cálculo (ICR), restos

teciduais (ICRT) e smear layer em alguns dos fragmentos investigados, com

desobliteração completa dos túbulos dentinários.

Grupo EDTA180

A análise das fotomicrografias dos espécimes deste grupo (Figuras 7C e 7D)

demonstrou que o tratamento empregado reduziu a quantidade de cálculo residual

(ICR), restos teciduais (IPRT) e smear layer (IRSL), sem resultar em aumento da

rugosidade superficial (IRS) ou perda de substância dentária (IPSD). As imagens

demonstraram ainda que o tratamento com solução de EDTA a 24% por 180

segundos resultou em completa desobliteração dos túbulos dentinários, produzindo

área superficial descontaminada.

Grupo ACT90


demonstrou que alguns espécimes apresentavam marcas evidentes da

instrumentação sobre a superfície radicular, alguns de forma esparsa e outros com

maiores ondulações e exposição de dentina. Os fragmentos deste grupo

apresentavam superfície mais descontaminada, porém com remanescentes de

cálculo (ICR), restos teciduais (ICRT) e smear layer em alguns dos fragmentos

investigados, com desobliteração parcial dos túbulos dentinários, na avaliação visual

dos espécimes.

Grupo ACT180

A análise das fotomicrografias dos espécimes deste grupo (Figuras 8C e 8D)

demonstrou marcas evidentes da instrumentação sobre a superfície radicular,

observando-se perda de cemento em alguns dos espécimes avaliados.

Semelhantemente aos espécimes pertencentes ao grupo AC90, os fragmentos deste

grupo apresentavam superfície poucos remanescentes de cálculo (ICR), restos

teciduais (ICRT) e smear layer em alguns dos fragmentos investigados. Houve

desobliteração parcial dos túbulos dentinários.

Resultados 77

Grupo AC90


permitiu observar, em alguns espécimes, marcas de instrumentação e túbulos

dentinários parcialmente desobstruídos. Observou-se, nos espécimes investigados,

remanescentes de cálculo, restos teciduais e smear layer, com ligeira perda de

substância dental em alguns espécimes investigados.

Grupo AC180

Comparativamente aos espécimes do grupo AC90, os fragmentos deste

grupo apresentavam superfície mais “limpa”, porém com remanescentes de cálculo

(ICR), restos teciduais (ICRT) e smear layer em alguns dos fragmentos investigados,

com desobliteração parcial dos túbulos dentinários.

Grupo T90

A análise das fotomicrografias dos espécimes deste grupo (Figuras 10A e

10B) não mostrou resultados satisfatórios para a descontaminação e limpeza da

superfície radicular. Nota-se, quase na totalidade dos espécimes analisados,

presença de restos teciduais calcificados ou não, smear layer e túbulos dentinários

obliterados. Cristais hexagonais foram observados em todos os espécimes deste

grupo, provavelmente remanescentes do sal de tetraciclina utilizado para confecção

do agente químico.

Grupo T180

A análise das fotomicrografias dos espécimes deste grupo (Figuras 10C e

10D) demonstrou maior descontaminação da superfície dentária, porém com maior

rugosidade superficial. A quantidade de remanescentes de cálculo, restos teciduais

e smear layer foi menor do que aquelas observadas no grupo T90, na análise visual.

Houve ainda maior perda de substância dental nos espécimes deste grupo.

78 Resultados

Grupo controle

Os espécimes do grupo controle (Figuras 11A, 11B, 11C, 11D) apresentavam

marcas evidentes da instrumentação sobre a superfície radicular, com grande

quantidade de restos teciduais, incluindo remanescentes do biofilme microbiano,

cálculo residual e espessa smear layer sobre os fragmentos, sem desobliteração dos


Resultados 79

Figura 6 -Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com ácido fosfórico a 37% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem

Legenda: Em (A), observa-se espécime tratado por ácido fosfórico a 37% durante 90 segundos após

a raspagem (aumento de 500x). Nas pontas das setas pretas, nota-se a presença de remanescentes

de cálculo e restos teciduais. Observa-se ainda áreas de perda de substância dentária. Em aumento

de 1000x (B), se observam esparsos remanescentes da smear layer (setas pretas) com

desobliteração parcial de alguns túbulos dentinários. Em (C), observa-se espécime tratado por ácido

fosfórico a 37% durante 3 minutos após a raspagem (aumento de 500x). Observa-se na imagem

remanescentes teciduais calcificados ou não (setas pretas), com poucos orifícios desobliterados (área

destacada com quadrado branco). Em maior aumento (D), observa-se a presença de restos teciduais

(setas pretas) recobrindo parcialmente o espécime, com poucos túbulos desobliterados (quadrado

branco).

Resultados 81

Figura 7 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com solução de EDTA a 24% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem

Legenda: Em (A), observa-se espécime tratado por solução em gel de EDTA a 24% durante 90

segundos após a raspagem (aumento de 500x). Nas pontas das setas pretas, nota-se a presença de

alguns remanescentes de cálculo. A superfície radicular, de forma geral, apresentou-se

descontaminada, com desobliteração dos túbulos dentinários evidente. Em aumento de 1000x (B),

observa-se a descontaminação da superfície com os túbulos desobliterados. Em (C), observa-se

espécime tratado por solução em gel de EDTA a 24% durante 3 minutos após a raspagem (aumento

de 500x). Observa-se superfície lisa, uniforme, sem sinais de remanescentes de cálculo, com túbulos

dentinários desobliterados. Em maior aumento (D), nota-se a descontaminação da superfície e

desobliteração dos túbulos.

Resultados 83

Figura 8 -Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com solução de ácido cítrico pH 1.0 e tetraciclina a 50% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem

Legenda: Em (A), observa-se espécime tratado por solução em gel de ácido cítrico pH 1.0 e

tetraciclina a 50% durante 90 segundos após a raspagem (aumento de 500x). Na ponta da seta

preta, nota-se a presença de alguns remanescentes de restos teciduais. Observa-se ainda algumas

marcas dos golpes das curetas e alguns orifícios desobliterados. Em aumento de 1000x (B), observa-

se descontaminação parcial da superfície dentária, com presença de restos teciduais calcificados

(seta preta), além de alguns orifícios parcialmente desobliterados. Em (C), observa-se espécime

tratado por solução em gel de ácido cítrico pH 1.0 e tetraciclina a 50% durante 3 minutos após a

raspagem (aumento de 500x). Observa-se algumas marcas produzidas pelos golpes da cureta na

superfície do fragmento, além de restos teciduais provavelmente constituídos de cálculo (setas

pretas). Em maior aumento (D), nota-se a descontaminação parcial da superfície, com presença de

remanescentes de cálculo e restos teciduais (setas pretas) e desobliteração de alguns túbulos.

Resultados 85

Figura 9- Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com solução de ácido cítrico 50%pH 1.0 durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem

Legenda: Em (A), observa-se espécime tratado por solução em gel de ácido cítrico 50% pH 1.0

durante 90 segundos após a raspagem (aumento de 500x). Nas pontas das setas pretas, nota-se a

presença de algumas marcas dos golpes das curetas e alguns orifícios desobliterados. Em aumento

de 1000x (B), observa-se descontaminação parcial da superfície dentária, com presença de restos

teciduais calcificados (seta preta), além de alguns orifícios desobliterados. Em (C), observa-se

espécime tratado por solução em gel de ácido cítrico 50% pH 1.0 durante 3 minutos após a

raspagem (aumento de 500x). Observa-se algumas marcas produzidas pelos golpes da cureta na

superfície do fragmento (setas brancas). Em maior aumento (D), nota-se a descontaminação parcial

da superfície, com presença de restos teciduais e marcas da instrumentação (setas brancas) e

desobliteração de alguns túbulos.

Resultados 87

Figura 10 -Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares tratados com tetraciclina acida 50% durante 90 segundos (A e B) e 180 segundos (C e D) após a raspagem

Legenda: Em (A), observa-se espécime tratado por tetraciclina ácida 50% durante 90 segundos após

a raspagem (aumento de 500x). Nas pontas das setas pretas, nota-se a presença de remanescentes

de cálculo e restos teciduais. Em aumento de 1000x (B), observa-se a presença de smear layer,

remanescentes de cálculo e restos teciduais (setas pretas) sem desobliteração completa dos túbulos

dentinários. Nota-se também marcas da instrumentação. Em (C), observa-se espécime tratado

tetraciclina ácida 50%durante 3 minutos após a raspagem (aumento de 500x). Observa-se superfície

mais limpa, sem marcas de estriações causadas pelos golpes das curetas. O espécime apresenta-se

coberto por remanescentes teciduais com poucos orifícios desobliterados (área destacada com

quadrado branco). Em maior aumento (D), observa-se a presença de alguns túbulos desobliterados

(setas pretas).

Resultados 89

Figura 11 - Fotomicrografias de microscopia eletrônica de varredura de fragmentos radiculares do grupo controle, tratados por meio de raspagem e alisamento radicular (Figuras A a D)

Legenda: Em (A), observa-se espécime do grupo controle, tratado por raspagem e alisamento

radicular (aumento de 500x). Nas pontas das setas pretas, nota-se a presença de remanescentes de

cálculo (setas pretas). Em aumento de 1000x (B), observa-se a presença de smear layer, sem

desobliteração dos túbulos. Em (C), observa-se outro espécime tratado apenas por raspagem e

alisamento radicular (aumento de 500x). Observa-se na imagem pequenas áreas de perda de

substância dentária (quadrado branco) e estriações causadas pelos golpes das curetas. O espécime

apresenta-se coberto por remanescentes teciduais calcificados (setas pretas), sem desobliteração

dos orifícios. Em maior aumento (D), nota-se uma superfície contaminada e sem abertura dos


Resultados 91

5.1.2 Análise comparativa dos efeitos dos diferente s agentes

condicionantes aplicados por 90 e 180 segundos na d escontaminação

radicular

Nos Gráficos 1 a 5 são apresentados os resultados obtidos nos diferentes

grupos experimentais relativamente a IRS (aumentos de 500x e 1000x), ICR

(aumentos de 500x e 1000x), IPSD (aumentos de 500x e 1000x), IPRT (aumento de

500x) e IRSL (aumento de 1000x).

Índice de rugosidade superficial

O menor índice de rugosidade superficial foi observado no grupo AF90, onde

não foram observadas marcas da instrumentação, com diferenças estatisticamente

significantes em comparação aos grupos T180 (p< 0.05) e controle (p< 0.0001). No

grupo EDTA90 também não foram observadas marcas profundas da instrumentação

mecânica dos espécimes investigados, com diferença estatisticamente significante

do grupo T90 (p< 0.05). O grupo controle foi aquele que apresentou o maior índice

de rugosidade, com maior evidência das marcas produzidas pelos golpes da cureta

sobre os espécimes tratados, com diferenças estatisticamente significantes em

relação aos grupos AF90 e T90, os quais demonstraram as menores rugosidades

superficiais. Esses resultados estão ilustrados no Gráfico 1.

92 Resultados

Gráfico 1- Índice de Rugosidade Superficial (IRS) observado nos diferentes grupos experimentais

Legenda: Média ± desvio-padrão dos escores relativos à rugosidade superficial obtida para os

diferentes grupos experimentais (aumentos de 500x e 1000x). Análise comparativa pelo método de

Kruskal Wallis: p< 0.0001. Comparação múltipla entre os grupos realizadas pelo método de Dunn:

*Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF90 e os grupos T180 (p< 0.05) e controle

(p< 0.0001); ♦ Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo T90 e os grupos EDTA90 (p<

0.05) e controle (p< 0.05)

IRS

AF90

AF180

EDTA90

EDTA180

ACT90

ACT180AC90

AC180

T90T18

0

CONTROLE

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Grupos

Esc

ores

∗

♦

Resultados 93

Índice de cálculo residual

Os maiores ICR foram observados com os grupos T90 e controle (Gráfico 2).

O grupo T90 apresentou, em seus espécimes, grande quantidade de indutos sobre a

superfície radicular, de formato quadrado ou hexagonal, que podem ser decorrentes

do sal de tetraciclina. Houve diferenças estatisticamente entre este grupo e os

grupos EDTA90, EDTA180, ACT90, ACT180, AC90, AC180 e T180 (p< 0.05), porém

sem diferenças estatisticamente significantes (p> 0.05) em relação aos grupos

controle, AF90 e AF180. Os menores ICR foram observados no grupo EDTA180,

entretanto sem diferenças estatisticamente comparativamente aos grupos EDTA90,

AC90, AC180, ACT90 e ACT180 (p> 0.05).

94 Resultados

Gráfico 2- Índice de Cálculo Residual (ICR) observado nos diferentes grupos experimentais

Legenda: Média ± desvio-padrão dos escores relativos ao índice de cálculo residual obtida para os

diferentes grupos experimentais (aumentos de 500x e 1000x). Análise comparativa pelo método de

Kruskal Wallis: p< 0.0001. Comparação múltipla entre os grupos realizadas pelo método de Dunn:

●Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF90 e os grupos EDTA90, EDTA180 e

AC180; ▪Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF180 e os grupos EDTA90,

EDTA180, AC90, AC180; *Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo controle e os

grupos EDTA90, EDTA180, AC90, AC180 e ACT90 (p< 0.05); ♦Diferenças estatisticamente

significantes entre o grupo T90 e os grupos EDTA90, EDTA180, ACT90, ACT180, AC90, AC180,

T180 (p< 0.05).

* ♦

● ▪

Resultados 95

Índice de perda de substância dentária

Os maiores IPSD foram observados nos grupos AF180 (1,75 ± 0,94) e T180

(1,33 ± 0,48), sugerindo maior desmineralização (Gráfico 3). Houve diferenças

estatisticamente significantes entre o grupo T180 e os grupos AF90, AC180,

EDTA90, EDTA180, ACT90, ACT180 e T90 (p< 0.05) e entre o grupo AF180 e os

grupos AF90, EDTA90, EDTA180, ACT90, ACT180, AC90, AC180, T90 e controle

(p< 0.05). Não houve diferença significante entre os AF180 e T180 (p> 0.05).

96 Resultados

Gráfico 3- Índice de Perda de Substância Dentária (IPSD) observado nos diferentes grupos experimentais

Legenda: Média ± desvio-padrão dos escores relativos ao índice de perda de substância dentária

obtida para os diferentes grupos experimentais (aumentos de 500x e 1000x). Análise comparativa

pelo método de Kruskal Wallis: p< 0.0001. Comparação múltipla entre os grupos realizada pelo

método de Dunn: *Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF180 e os demais (p<

0.05), com exceção do grupo T180 (p> 0.05); ♦ Diferenças estatisticamente significantes entre o

grupo T180 e os demais (p< 0.05), com exceção dos grupos AF180 e controle (p> 0.05).

IPSD

AF90

AF180

EDTA90

EDTA180

ACT90

ACT180AC90

AC180

T90T18

0

CONTROLE

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Grupos

Esc

ores

*

♦

Resultados 97

Índice da presença de restos teciduais

Os maiores IPRT foram observados nos grupos T90 (3,50 ± 1,67), AF90 (3,41

± 1,67), AF180 (3,41 ± 1,44) e controle (3,41 ± 1,16). Os menores índices foram

observados para os grupos EDTA180 (1,08 ± 0,28) e AC180 (1,08 ± 0,28). Houve

diferenças estatisticamente significantes entre os grupos AF180 e controle e os

grupos EDTA90, EDTA180, AC90 e AC180 (p< 0.05), entre o grupo T90 e os grupos

EDTA90, EDTA180, AC90 e AC180 (p <0.05), AF90 e os grupos EDTA180 e AC180

(p< 0.05). Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos

EDTA90, EDTA180, AC90, AC180, ACT90 e ACT180 (Gráfico 4).

98 Resultados

Gráfico 4- Índice da Presença de Restos Teciduais (IPRT) observado nos diferentes grupos experimentais

Legenda: Média ± desvio-padrão dos escores relativos ao índice de presença de restos teciduais

obtida para os diferentes grupos experimentais (aumento de 500x). Análise comparativa pelo método

de Kruskal Wallis: p< 0.0001. Comparação múltipla entre os grupos realizada pelo método de Dunn:

*Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF90 e os grupos EDTA180 e AC180 (p<

0.05); **Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF180 e os grupos EDTA90,

EDTA180, AC90 e AC180; ♦Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo T90 e os grupos

EDTA90, EDTA180, AC90 e AC180 (p< 0.05); † Diferenças estatisticamente significantes entre o

grupo controle e os grupos EDTA90, EDTA180, AC90 e AC180.

* ** ♦ †

Resultados 99

Índice de remoção da ‘smear layer’ (IRSL)

Os maiores IRSL foram observados no grupo controle (3,83 ± 1,19), com

diferenças estatisticamente significantes em relação os grupos EDTA90, EDTA180,

AC90, AC180, ACT90 e ACT180 (p< 0.05), AF90 (3,50 ± 1,44), com diferenças

estatisticamente significantes (p< 0.05) em relação aos grupos EDTA90, EDTA180,

ACT90, ACT180, AC90 e AC180, e T90 (3,50 ±1,67), com diferenças

estatisticamente significantes (p< 0.05) em relação aos grupos EDTA90, EDTA180,

AC180, ACT90 e ACT180. Não houve diferenças estatisticamente significantes (p>

0.05) entre os grupos EDTA90, EDTA180, AC90, AC180, ACT90 e ACT180

(Gráfico 5).

100 Resultados

Gráfico 5- Índice de Remoção da smear layer (IRSL) observado nos diferentes grupos experimentais

Legenda: Média ± desvio-padrão dos escores relativos ao índice de presença de restos teciduais

obtida para os diferentes grupos experimentais (aumento de 1000x). Análise comparativa pelo

método de Kruskal Wallis: p< 0.0001. Comparação múltipla entre os grupos realizada pelo método de

Dunn: *Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo AF90 e os grupos EDTA90, EDTA180,

ACT90, ACT180, AC90 e AC180 (p< 0.05); **Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo

AF180 e os grupos EDTA90, EDTA180, ACT90, ACT180, AC90 e AC180; ♦ Diferenças

estatisticamente significantes entre o grupo T90 e os grupos EDTA90, EDTA180, ACT90, ACT180 e

AC180 (p< 0.05); ● Diferenças estatisticamente significantes entre os grupos T180 e EDTA180 (p<

0.05); † Diferenças estatisticamente significantes entre o grupo controle e os grupos EDTA90,

EDTA180, ACT90, ACT180, AC90 e AC180.

* **

♦ †

●

Resultados 101

5.2 Estudo clínico randomizado

Foram incluídos no estudo 27 pacientes, sendo 8 homens e 19 mulheres, com

idade variável entre 23 e 60 anos (média de 39,70 ± 13,28 anos), os quais

contribuíram com o total de 60 sítios para tratamento. Cada grupo foi constituído por

20 sítios de tratamento. Não houve diferença entre a idade média dos três grupos

(G0: 39,64 ± 13,03; G90: 37,92 ± 11,22; G180: 38,67 ± 10,67; p= 0.93).

Profundidade de sondagem (PS)

Não houve diferença estatisticamente significante nos diferentes grupos após

o tratamento (p> 0.05; ANOVA para medidas repetidas). Não houve diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos G0, G90 e G180 (p> 0.05; ANOVA)

nos exames inicial e diferentes períodos pós-operatórios, conforme observado na

Tabela 1.

Altura da recessão (AR)

Todos os grupos mostraram diminuição da altura da recessão após o

tratamento (p< 0.0001; ANOVA para medidas repetidas), sem diferenças

significantes entre os grupos (p> 0.05; ANOVA) nos diferentes períodos de tempo

avaliados (Tabela 1).

Nível de inserção clínica (NIC)

Observou-se ganho de inserção clínica estatisticamente significante após o

tratamento em todos os grupos (p< 0.0001; ANOVA para medidas repetidas), sem

diferenças significantes (p> 0.05; ANOVA) entre os grupos nos diferentes períodos

de avaliação (Tabela 1).

Quantidade de gengiva ceratinizada (GC)

Houve aumento significante da faixa de gengiva ceratinizada nos grupos

GC90 (baseline: 2,10 ± 1,02; 12 meses: 3,5 ± 1,90; p< 0.05) e GC180 (baseline: 2,40

± 1,18; 4,05 ± 0,44; p< 0.05) após 12 meses de acompanhamento . No grupo G0,

houve, aos 30 dias (2,75 ± 0,85), aumento significativo (p< 0.05) da faixa de gengiva

ceratinizada em relação ao exame inicial (2,1 ± 1,16). No entanto, após 12 meses de

acompanhamento, houve diminuição da faixa de gengiva ceratinizada (2,00 ± 1,41),

102 Resultados

com diferenças estatisticamente significantes entre os períodos de avaliação de 12

meses e 30 dias (p< 0.05) e sem diferenças estatisticamente significantes em

relação ao exame inicial e pós-operatórios de 3 e 6 meses de acompanhamento

(Tabela 1).

Índice de sangramento do sulco (ISS)

Os grupos G0 e G90 mostraram variação significativa do sangramento à

sondagem durante o período de acompanhamento. Houve aumento significante do

ISS nos períodos de acompanhamento de 3 (0,55 ± 0,60; p< 0.05) e 6 (0,55 ± 0,51;

p< 0.05) meses em relação ao exame inicial (0,15 ± 0,36) e redução do ISS aos 12

meses pós-operatório (0,25 ± 0,44), sem diferença estatisticamente em relação ao

exame inicial (p> 0.05), conforme observado na Tabela 1, no Grupo G0. No grupo

G90, houve aumento significativo (p<0.05) do ISS aos 6 meses (0,60 ± 0,59) em

relação ao exame inicial (0,10 ± 0,30). Não houve variação significativa do ISS no

grupo G180 (p< 0.05).

Índice de placa (IPl)

Não houve variação significativa do IPl nos grupos G0 e G180 (p> 0.05;

Kruskal Wallis). No grupo G90, houve aumento significativo (p< 0.05) do IPl no

exame aos 12 meses (0,45 ± 0,60) em relação ao exame inicial (0,05 ± 0,22),

conforme demonstrado na Tabela 1.

Porcentagem de recobrimento radicular (%REC)

O percentual médio de recobrimento foi de 40,83% ± 36,96% no grupo G0, de

52,12% ± 30,98% no grupo G90 e de 59,58% ± 34,76% no grupo G180 (Figura 12),

sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos (p= 0.31). Houve

maior redução média da recessão (recessão inicial – recessão final) no grupo G90

(1,95 ± 1,27mm), com diferenças estatisticamente significantes (p= 0.0095)

comparado ao grupo controle (0,95 ± 1,05), mas sem diferenças significantes em

relação ao G180 (1,20 ± 0,69), conforme visualizado na Figura 13.

No total, 12 sítios mostraram recobrimento radicular completo (20%), sendo 3

(15%) no grupo G0, 2 (10%) no grupo G90 e 7 (35%) no grupo G180.

Resultados 103

Tabela 1- Parâmetros periodontais clínicos investigados no exame inicial (baseline) e nos diferentes períodos pós-operatórios Grupos Baseline 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses

PS

(em

mm)

G0 1.85±0.74a 1.90±0.85a 1.90±0.71a 1.90±0.78a 1.80±0.69a

G90 1.85±0.98a 1.95±0.60a 2.10±0.64a 1.95±0.60a 1.90±0.55a

G180 1.85±0.81a 1.90±0.55a 1.90±0.78a 2.20±0.83a 2.25±0.78a

p* 1.00 0.96 0.59 0.40 0.10

NIC

(em

mm)

G0 4.25±1.16a 2.90±1.07b 3.15±0.87b 3.35±1.22b 3.25±1.18b

G90 4.70±1.80a 2.95±0.94b 3.40±0.82b 3.15±0.98b 2.80±0.89b

G180 4.05±1.14a 2.80±0.76b 3.00±0.91b 3.25±1.37b 3.15±0.27b

p* 0.33 0.87 0.34 0.87 0.39

AR

(em

mm)

G0 2.40±0.88a 0.95±0.68b 1.25±0.71b,c 1.45±0.72c 1.45±0.88c

G90 2.85±1.30a 1.00±0.79b 1.30±0.57b 1.20±0.76b 0.90±0.71b

G180 2.20±0.89a 0.90±0.55b 1.10±0.64b 1.10±0.71b 1.00±0.91b

p* 0.14 0.89 0.59 0.34 0.09

GC

(em

mm)

G0 2.10±1.16a 2.75±0.85a,b 2.05±0.88a,c 2.00±0.79a,c 2.00±1.41a,b,c

G90 2.10±1.02c 2.90±0.71a,c 2.65±0.81a,c 2.20±0.69b,c 3.5±1.90a

G180 2.40±1.18a 2.90±0.85a 2.55±0.88a 2.15±0.87a 4.05±0.44b

p* 0.62 0.79 0.07 0.70 0.0018

ISS*** G0 0.15±036a 0.05±0.22a,b 0.55±0.60a,c 0.55±0.51a,c 0.25±0.44a,c

G90 0.10±0.30a 0.10±0.30a 0.20±0.41a 0.60±0.59a 0.30±0.47a

G180 0.20±0.41a 0.15±0.36a 0.45±0.51a 0.35±0.48a 0.40±0.50a

p** 0.68 0.57 0.10 0.32 0.58

IPl*** G0 0.25±0.44a 0.15±0.36a 0.20±0.41a 0.15±0.36a 0.45±0.60a

G90 0.05±0.22a 0.15±0.36a 0.20±0.41a 0.15±0.36a 0.45±0.60a

G180 0.20±0.41a 0.35±0.48a 0.25±0.44a 0.40±0.50a 0.45±0.51a

p** 0.21 0.21 0.90 0.15 0.60

p*- Análise comparativa entre os grupos por meio de ANOVA a um critério; p**- Análise comparativa entre os grupos por meio do teste de Kruskal Wallis, complementado pelo método de Dunn; *** Análise intra-grupos realizada pelo método não paramétrico de Friedman complementado pelo teste de Dunn, com nível de significância de 5%; letras iguais nas colunas em cada linha representam ausência de diferenças estatisticamente significantes (p>0.05) na análise intra-grupos por meio de análise de variância múltipla para medidas repetidas, complementada pelo teste de Tukey; letras diferentes nas colunas em cada linha representam diferenças estatisticamente significantes (p≤0.05)

104 Resultados

Figura 12 - Porcentagem média ± desvio-padrão de recobrimento radicular após 12 meses de acompanhamento nos grupos G0, G90 e G180

Legenda: Média ± desvio-padrão (%). Análise estatística pelo método de Kruskal Wallis não mostrou diferenças significantes entre os grupos (p= 0.31).

Figura 13- Variação da recessão (recessão inicial – recessão final) observada nos grupos G0, G90 e G180

Legenda: Média ± desvio-padrão (em milímetros). Análise estatística pelo método de Kruskal Wallis mostrou diferenças significantes entre os grupos (p= 0.0095); * Diferenças estatisticamente significantes (p< 0.05) entre os grupos G90 e G0, conforme análise estatística complementar pelo método de Dunn, sem diferenças significantes (p> 0.05) em relação ao G180.

Hipersensibilidade

Observou-se diminuição significativa dos sintomas de dor em todos os grupos

após o tratamento, sem diferenças estatisticamente significantes entre os grupos em

nenhum dos períodos avaliados (Tabela 2).

*

Resultados 105

Tabela 2- Escala de dor relatada pelos pacientes no exame inicial e nos diferentes períodos pós-operatórios para os grupos G0, G90 e G180 Exameinicial 7 dias 15 dias 1 mês 3 meses 6 meses 12 meses

G0 5.6±2.34a

0.25±1.18b

0.20±0.61b

1.70±1.30a,c

1.5±1.10a,c

1.30±1.03a,b,c

1.35±1.18a,c

G90 4.04±2.8a

0.2±0.89b

0.35±0.93b

1.45±0.82a,c

1.2±0.95a,b,c

1.35±0.93a,c

1.25±1.11a,b,c

G180 5.55±2.11a

0.9±2.31b

1.1±2.31b

1.45±1.27b

1.6±1.14b

1.6±1.18b

1.5±1.43b

P 0.17 0.19 0.25 0.85 0.56 0.58 0.92

P- Análise comparativa entre os grupos por meio do método Kruskal Wallis (significante se p< 0.05); Análise intra-grupospor meio do teste de Friedman, complementado pelo método de Dunn, onde letras iguais nas colunas em cada linha representam ausência de diferenças estatisticamente significantes (p>0.05) e letras diferentes nas colunas em cada linha representam diferenças estatisticamente significantes (p≤0.05)

Discussão

Discussão 109

6 DISCUSSÃO

Este estudo foi realizado com dois objetivos principais: investigar as

propriedades de diferentes agentes condicionantes aplicados por 90 e 180 segundos

na descontaminação da superfície radicular in vitro e avaliar se o condicionamento

ácido das superfícies radiculares favorece o recobrimento radicular em seres

humanos. Os resultados desse estudo demonstraram que as soluções de EDTA a

24%, ácido cítrico a 50% e ácido cítrico associado à tetraciclina a 50% são eficientes

para remoção de cálculo residual e smearlayer deixada sobre a superfície dentária

após a raspagem e alisamento radicular, produzindo ainda desobliteração dos

orifícios dos túbulos dentinários. O estudo clínico randomizado demonstrou que o

condicionamento das superfícies radiculares com solução em gel de ácido cítrico

associado à tetraciclina favoreceu o recobrimento radicular e o aumento na faixa de

gengiva ceratinizada.

A superfície radicular exposta à cavidade bucal torna-se contaminada, com

alterações da superfície do cemento, que pode se tornar hipermineralizado

(WIRTHLIN ET AL., 1979) e contaminado (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004) tornando-

o incompatível à adesão de células e fibras de tecido conjuntivo (ALEO; DE RENZIS;

FARBER, 1975).

A camada de indutos formada durante a instrumentação mecânica das

superfícies radiculares pode agir como barreira física ao desenvolvimento de

inserção de células e fibras à superfície radicular (NALBADIAN; COTE, 1982;

;HANES; POLSON, 1989).

O uso de agentes condicionantes ou biomodificadores da superfície radicular

foi proposto para descontaminar as superfícies radiculares, removendo a camada de

indutos deixada sobre a superfície radicular, desobliterando os túbulos dentinários

(REGISTER; BURDICK, 1975, 1976; CHAVES et al., 1993; HANES; POLSON, 1989;

POLSON; HANES, 1989; WIKESJO et al., 1991); , expondo colágeno tipo I

(REGISTER; BURDICK, 1975, 1976; CHAVES et al., 1993; HANES; POLSON;

LADENHEIN, 1985;RIRIE; CRIGGER; SELVIG, 1980; ROMPEN; GOFFINET;

NUSGENS, 1999; SELVIG et al., 1981; TERRANOVA et al., 1986) e induzindo a

formação de pinos de cemento (HANES; POLSON; FREDRICK,1988; POLSON;

110 Discussão

FREDRICK, 1985; REGISTER; BURDICK, 1976), impedir a migração apical do

epitélio juncional (COLE et al., 1985; HANES; POLSON; LADENHEIN, 1985;

LARJAVA et al., 1988; POLSON; PROYE, 1982) e estimular osteogênese e

cementogênese (REGISTER; BURDICK, 1976). Como resultado, o condicionamento

das superfícies radiculares poderia favorecer a regeneração dos tecidos periodontais

(POLSON; CATOON, 1982; LOWENGUTH; BLEIDEN, 1993; POLSON; PROYE,

1982; PROYE; POLSON, 1982) e a nova inserção conjuntiva (CRIGGER et al.,

1978;COLE et al., 1980; NILVEUS, 1980).

Para fins didáticos, essa discussão será dividida em dois tópicos,

contemplando os aspectos relativos ao estudo em MEV e ao estudo clínico

randomizado.

6.1 Estudo em MEV

O condicionamento ácido das superfícies radiculares resulta em zona

desmineralizada de 4µm de espessura, expondo fibrilas colágenas da dentina e

abertura dos túbulos dentinários (GARRET; CRIGGER; EGELBERG, 1978; RIRIE;

CRIGGER; SELVIG, 1980).Estudos in vitro demonstraram que a desmineralização

das superfícies radiculares favorece a adesão do coágulo (POLSON; PROYER,

1983; BAKER et al., 1983; WILKESJO et al., 1992) e a inserção de células e fibras à

superfície radicular (REGISTER; BURDICK, 1975; SELVIG et al., 1981; POLSON;

PROYE, 1982, 1983; FARDAL; LOWENBERG, 1990; ZAMAN et al., 2000).

Os índices de rugosidade superficial, cálculo residual e perda de substância

dentária utilizados para investigação dos efeitos dos diferentes ácidos nos dois

períodos de aplicação foram baseados nas propostas de Lie e Meyer (LIE; MEYER,

1977; MEYER; LIE, 1977), empregada por Justo (2003).

O IRS mede a rugosidade superficial provocada pela ação do instrumento

sobre a superfície radicular, existindo concordância entre o índice proposto e os

resultados de microrrugosidade superficial obtidos por perfilometria (LIE; MEYER,

1977; MEYER; LIE, 1977). A maior rugosidade superficial, de acordo com os critérios

propostos pelo índice, é observada quando as marcas provocadas pelo uso do

instrumento manual forem mais profundas e mais evidentes. Assim, existe

correlação positiva entre o IRS e o índice de perda dentária (JUSTO, 2003), que

Discussão 111

mede o quanto o instrumento removeu de superfície dentária (LIE; MEYER, 1977;

MEYER; LIE, 1977), usados inicialmente para avaliar os efeitos de diferentes

instrumentos na instrumentação mecânica das superfícies radiculares. No presente

estudo, os maiores índices de rugosidade superficial foram observados no grupo

controle, onde a instrumentação mecânica das superfícies dentárias produziu

marcas nítidas dos golpes da cureta que não foram revertidos pelo uso dos agentes

condicionantes. O grupo AF90 foi aquele que apresentou o menor índice de

rugosidade superficial, possivelmente decorrente da presença de smear layer(a qual

pode mascarar as marcas da instrumentação), o que seria compatível com a

migração apical do epitélio juncional (STAHL, 1977).

O índice de cálculo residual mede a quantidade de cálculo remanescente

após o tratamento da raiz. Vários estudos in vitro demonstraram que a

instrumentação mecânica da raiz com curetas, ultrassom e até mesmo instrumentos

rotatórios deixa quantidades variáveis de remanescentes de cálculo sobre a

superfície radicular (ANDERSON et al., 1996; BRAYER et al., 1989; BREININGER;

O`LEARY; BLUMENSHINE, 1987; JONES; LOZDAN; BOYDE, 1972; JONES;

O`LEARY, 1978; NAGY; OTOMO-CORGEL; STAMBAUGH, 1992; NISHIMINE;

O`LEARY, 1979; RABBANI; ASH; CAFFESSE, 1981). No presente estudo, os

maiores índices de cálculo residual foram observados no grupo controle e nos

grupos tratados com ácido fosfórico (90 e 180 segundos de aplicação) e tetraciclina

ácida (90 segundos de aplicação).

O IPSD mede a quantidade de estrutura dentária removida com a

instrumentação e, usualmente, é proporcional ao aumento da rugosidade superficial

e inversamente proporcional ao ICR (JUSTO, 2003). Neste estudo, os maiores

índices de perda de substância dentária foram observados nos grupos AF180 e

T180, diferentemente dos resultados relatados por Bergenholtz e Babay (1998), os

quais indicaram que o esfregaço de superfícies radiculares com EDTA 8% e

tetraciclina hidroclorídrica por 40 segundos produziu superfícies mais homogêneas e

regulares do que o ácido cítrico, estando mais relacionados com desmineralização

excessiva provocada pelo ácido, causando alteração morfológica da estrutura de

cemento (REGISTER; BURDICK, 1975).A quantidade de cemento removida pode

variar de acordo com o número de golpes de cureta (ADRIAENS; ADRIAENS, 2004),

o que neste estudo foi padronizado, com a espessura do cemento e com a

capacidade de desmineralização dos agentes condicionantes. O cemento fino pode

112 Discussão

ser completamente removido durante a raspagem e alisamento radicular ou quando

o ácido é aplicado com esfregaço (BERGENHOLTZ; BABAY, 1998).

Como originalmente estes índices foram propostos para se avaliar

quantitativamente a instrumentação mecânica das superfícies radiculares, foi

proposta neste estudo a análise da presença de restos teciduais (IPRT) deixados

pela raspagem e não removidos pelo tratamento ácido, bem como o índice de

remoção da smear layer (IRSL), o qual considera a presença ou ausência de smear

layer, a homogeneidade e volume da mesma e a abertura parcial ou total dos

túbulos dentinários, adaptados a partir do estudo de Hulsmann et al. (1997), visando

avaliar quantitativamente os efeitos do tratamento ácido das superfícies radiculares.

O índice proposto foi usado como parâmetro de comparação de método digital de

contagem dos túbulos dentinários abertos após o uso de substâncias ácidas

(GEORGE; RUTLEY; WALSH, 2008), observando-se alto grau de concordância

entre os índices IPRT e IRSL determinados por três examinadores e o método digital

de contagem dos túbulos proposto por Ciocca et al. (CIOCCA et al., 2007),

sugerindo que a avaliação empregada neste estudo é metodologicamente

adequada.

Nestes índices, os melhores resultados foram observados para os grupos

EDTA90, EDTA180, AC90 e AC180, sem diferenças estatisticamente significantes

entre os grupos. Resultados um pouco inferiores foram observados nos grupos

ACT90 e ACT180, embora ainda sem diferenças significantes em relação aos

grupos anteriormente citados. Embora não fosse objetivo desse estudo quantificar

os túbulos dentinários abertos após o tratamento com as diferentes substâncias, o

IRSL mede também a abertura dos túbulos dentinários, podendo se verificar maior

quantidade de túbulos abertos nos grupos tratados com EDTA e AC. Esses achados

são diferentes daqueles obtidos em estudo anterior realizado na Disciplina de

Periodontia, o qual verificou que a maior abertura dos túbulos dentinários (em

número e área) foi produzida pelo uso do ácido cítrico a 50%, pH 1.0, aplicado por 3

minutos, enquanto que o EDTA em forma de gel não foi capaz de produzir abertura

dos túbulos dentinários (AMARAL et al., 2011). As diferenças nos resultados

poderiam ser atribuídas ao tipo de ácido empregado em cada estudo, já que o ácido

cítrico foi manipulado sob a forma de gel, o ácido fosfórico a 37% foi formulado sob

fórmula líquida, a tetraciclina hidroclorídrica foi dissolvida em solução salina e

aplicada com fricção na concentração de 50mg/mL e o EDTA a 24% foi adquirido

Discussão 113

comercialmente naquele estudo, enquanto que no presente estudo todas as

substâncias utilizadas foram manipuladas sob a forma de gel e aplicadas sem

fricção.

O ácido fosfórico atua através do baixo pH, dissolvendo ou causando erosão

na superfície mineralizada, resultando em necrose dos tecidos periodontais em

contato direto com a solução (BLOMLOF et al., 1997; BLOMLOF et al., 1995).

Apresenta ação desmineralizante da superfície dentinária, observando-se que a

aplicação por 1 minuto resulta em desmineralização superficial de 4.5 µm de

profundidade (HÉRITIER et al., 1984), compatível com aquela sugerida por Garret et

al. (1978) e Ririe et al. (1980) após o uso de ácido cítrico pH 1.0 durante 3 minutos.

Neste tempo de aplicação, o ácido fosfórico a 50% produziu exposição de fibrilas

colágenas, compatíveis com a inserção de fibrilas colágenas do ligamento

periodontal, o que poderia favorecer a regeneração periodontal (POLSON; PROYE,

1982; HÉRITIER et al., 1982; HÉRITIER et al., 1984). Por outro lado, o aumento no

tempo de aplicação do ácido resultou em ampliação da zona desmineralizada, mas

com modificação estrutural da superfície, o que não seria adequado (REGISTER;

BURDICK, 1976; BABAY; BERGENHOLTZ, 1996).

No presente estudo, a solução de ácido fosfórico a 37% não foi eficaz na

remoção da smear layer quando aplicados por 90 ou 180 segundos, produzindo

resultados ligeiramente superiores ao controle. Altas concentrações de ácido

fosfórico podem resultar em precipitação de hidroxiapatita a partir das soluções de

fosfato de cálcio formadas pela dissolução inicial da dentina (MARSHALL et al.,

1993), o que poderia resultar em diminuição da extração de íons cálcio quando a

aplicação do ácido se estendesse por períodos de tempo mais prolongados (PÉREZ-

HEREDIA et al,, 2008). A precipitação de hidroxiapatita sobre a superfície radicular

se apresentaria como smear layer (PÉREZ-HEREDIA et al,, 2008), conforme

observado neste estudo.

O EDTA a 24% foi a substância que demonstrou a melhor eficácia na

descontaminação da superfície radicular in vitro, nos tempos de aplicação de 90

segundos e 3 minutos, apresentando os menores ICR, IPRT e IRSL, embora sem

diferenças significantes dos grupos AC90, AC180, ACT90 e ACT180. O EDTA age

por quelação, desmineralizado a superfície dentária por meio de remoção do

conteúdo inorgânico da smear layer (BAUMGARTNER; MADER, 1987). A

dissolução da dentina, nestes casos, é prevenida pela sua própria matriz orgânica

114 Discussão

(ASTOPOULOS; BUONOCORE, 1966), garantindo remoção da smear layer sem

descalcificação (GWINNETT, 1984). Outros estudos demonstraram que o EDTA

apresenta além da propriedade de remoção da smear layer, a capacidade de expor

colágeno de forma mais eficaz do que as soluções que agem por meio do baixo pH

(BLOMLOF; LINDSKOG, 1995; BLOMLOF et al., 1997; VAN MEERBEEK et al.,

1993). Alguns estudos sugeriram que o condicionamento das superfícies com

substâncias químicas de baixo pH podem resultar em necrose dos tecidos

circundantes, o que não ocorreria com o uso do EDTA (BLOMLOF; LINDSKOG,

1995; BLOMLOF et al., 1995, 1996).

Neste estudo, foi utilizado solução em gel de EDTA a 24%, baseado nos

resultados obtidos em estudos prévios (BLOMLOF, 1996; BLOMLOF; BLOMLOF;

LINDSKOG, 1996, 1997). Outras concentrações foram propostas na literatura para

tratamento de superfícies radiculares periodontalmente comprometidas (BATISTA et

al., 2005; BERGENHOLTZ; BABAY, 1998; BLOMLOF; LINDSKOG, 1995) e para

irrigação de canais radiculares durante tratamento endodôntico (ÇALT; SERPER,

2002). Na concentração de 17% como solução irrigadora durante o tratamento

endodôntico, a aplicação da solução por 1 minuto foi eficaz para remoção da smear

layer, enquanto que a aplicação por 10 minutos resultou em erosão peritubular e

intertubular (ÇALT; SERPER, 2002). Batista et al. (2005) sugeriram, após testar

soluções de EDTA nas concentrações de 5%, 10%, 15%, 20% e 24% aplicados por

períodos de tempo variáveis de 1, 2 e 3 minutos passivamente ou ativamente, além

de aplicação por 3 minutos interposto com aplicação de spray de água, que todas as

formas de aplicação e concentração foram efetivas na remoção da smear layer

comparativamente ao controle, embora não houvesse diferenças em relação às

concentrações usadas, com maior eficácia de aplicação pelo método ativo.

Um dos eventos essenciais à regeneração dos tecidos periodontais é a

adesão e estabilidade do coágulo à superfície radicular desnuda. O condicionamento

de blocos de dentina por meio de submersão dos mesmos em solução de ácido

cítrico por 5 minutos resultou em remoção da smear layer deixada pela

instrumentação mecânica, favorecendo a adsorção e adesão de células sanguíneas,

enquanto que superfícies de dentina não condicionadas com ácido cítrico mostraram

células sanguíneas esparsas depositadas sobre a raiz (BAKER et al., 2000),

confirmando achados de estudos anteriores (PROYE; POLSON, 1982) que

Discussão 115

demonstraram que a natureza da superfície radicular determina o desenvolvimento

de reparo ou regeneração dos tecidos periodontais.

Estudos realizados em pacientes confirmaram esses achados, sugerindo que

o condicionamento radicular com solução em gel de EDTA a 24% aplicada por 2

minutos favoreceu a adesão do coágulo misturado a β-TCP (GAMAL, 2011). Desta

forma, o condicionamento das superfícies radiculares com substâncias

desmineralizantes favorece a descontaminação radicular e também modifica a

resposta dos tecidos moles periodontais, levando à regeneração ou reparação dos

tecidos perdidos.

Outros estudos in vitro demonstraram que o tratamento de superfícies

radiculares com gel de EDTA a 24% antes da aplicação de PDGF-BB favoreceu a

adesão de células derivadas de ligamento periodontal (BELAL et al., 2012). Da

mesma forma, o tratamento de superfícies radiculares comprometidas

periodontalmente com ácido cítrico associado à tetraciclina antes da aplicação de

diferentes fatores de crescimento favoreceu a adesão de células de ligamento

periodontal à superfície da raiz (SANT’ANA et al., 2007). Similarmente, o

condicionamento de superfícies radiculares com EDTA a 24% aumenta a

substantividade da clorexidina (GAMAL; MAILHOT, 2007) e o condicionamento com

tetraciclina favorece a adsorção de fatores de crescimento (TERRANOVA;

WIKESJO, 1988). Esses achados sugerem que o condicionamento de superfícies

radiculares favorece a adesão de células, aumenta a taxa de proliferação celular,

atividade de síntese de colágeno e a nova inserção de fibras a raízes previamente

doentes (ROMPEN; GOFFINET; NUSGENS, 1999).

Outro importante aspecto deste estudo está relacionado ao uso de dentes

extraídos por razões periodontais. Resultados variáveis após a aplicação de

diferentes tipos de ácido podem ser vistos em dentes doentes periodontalmente,

comparativamente aos resultados obtidos em dentes saudáveis. Dentes saudáveis

apresentam camada de indutos homogênea, sem desobliteração dos túbulos

dentinários, enquanto que dentes comprometidos periodontalmente mostraram, após

o condicionamento, superfície variável de lisa a densamente granulosa, com

melhores resultados observados para o EDTA foi capaz de reverter essa condição

(BLOMLOF, 1996; BLOMLOF et al. 1996). Assim, o grau de mineralização das

superfícies dentinárias influencia a desmineralização química (FONTANARI et al.,

116 Discussão

2011), o que poderia explicar a existência de resultados variáveis, especialmente em

estudos clínicos envolvendo pacientes periodontalmente comprometidos.

Os resultados do estudo em MEV permitiram observar que a redução do

tempo de aplicação das soluções de EDTA, ácido cítrico e ácido cítrico associado à

tetraciclina não prejudica de forma significativa a descontaminação da superfície

radicular. Por outro lado, o uso de ácido fosfórico por 90 e 180 segundos não foi

eficiente na descontaminação da superfície radicular, enquanto que a formulação em

gel de tetraciclina hidroclorídrica produziu a precipitação de substâncias químicas

sobre a superfície radicular, formando uma densa camada de indutos, não sendo

recomendada sua utilização nesta forma de apresentação.

6.2 Estudo clínico randomizado

A realização deste estudo foi motivada por achados clínicos de necrose

pulpar após o tratamento das raízes com substâncias ácidas por 3 minutos para a

realização de cirurgias regenerativas (dados não demonstrados). De acordo com a

literatura, os efeitos deletérios de substâncias de baixo pH podem incluir prejuízo ao

processo de cura das feridas periodontais (PETTERSON; AUKHIL, 1986),aos

tecidos pulpares (RYAN et al., 1984) e induzir anquilose e reabsorção externa de

cemento e dentina (CIZZA; MIGUES, 2010; NAGATA et al., 2005; CAFFESSE et al.,

2000; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; BEN-YEHOUDA, 1997; CURY et al.,

2005; CARNIO et al., 2002).

No presente estudo, não foram encontradas reações pulpares negativas ou

casos de anquilose e reabsorção após um ano de acompanhamento. Esses achados

são suportados por estudos anteriores (BOSCO, 1986; PASSANEZI et al., 1989;

PASSANEZI et al., 2007), os quais demonstraram que a aplicação dos agentes

quelantes ou desmineralizantes protegeu a superfície dentária contra a reabsorção

externa. A maioria dos casos de reabsorção decorrente do uso de agentes

desmineralizantes ocorreu com o uso da tetraciclina ácida (BEN-YOHOUDA, 1997;

CURY et al., 2005; NAGATA et al., 2005; NE et al., 1999) e ácido cítrico (BRUNO;

BOWERS, 2000; CARNIO et al., 2002), em períodos variáveis de 6 meses a 3 anos

de acompanhamento.Segundo Register e Bürdick (1975), os casos de reabsorção

Discussão 117

externa estariam relacionados à remoção de cemento, não ocorrendo em áreas

apropriadamente desmineralizadas.

Também não se observou, no presente estudo, reações pulpares negativas

ou prejuízo à cura dos tecidos, a partir de achados clínicos, com o uso do ácido por

90 segundos ou 3 minutos, diferentemente dos resultados observados por Blomlöf et

al. (1995), os quais notaram que o contato de substâncias de baixo pH com tecidos

periodontais vitais prejudica a cura das feridas periodontais, enquanto que períodos

mais curtos de aplicação, mesmo em baixo pH, poderia promover formação de

tecido conjuntivo por impedir a epitelização da ferida. Register e Bürdick (1976)

relataram não existir reações pulpares acentuadas após aplicação de soluções

ácidas em lesões rasas após 6 semanas de acompanhamento, embora alguns

estudos (RYAN et al., 1984) tenham demonstrado ocorrência de abscesso pulpar ou

necrose total em períodos de acompanhamento médios ou longos em gatos.

Todos os casos tratados mostraram redução da hipersensibilidade

apresentada no exame inicial, associada ao recobrimento das recessões conseguido

com o tratamento, sem diferença entre os grupos, sugerindo que o condicionamento

ácido das superfícies radiculares não tem efeitos negativos sobre a sensibilidade

radicular. Não foram notadas diferenças estatisticamente significativas entre os

grupos com condicionamento com relação à sensibilidade como também às outras

análises. Desta forma, a utilização por 180 segundos, como é sugerido por muitos

autores (REGISTER, 1973; REGISTER; BURDICK, 1975; HANES, 1987; CODELLI;

FRY; DAVIS, 1991), pode ser mantida. Somente em casos que o paciente já relate

sensibilidade dentária ou algum problema pulpar seria mais pertinente a utilização

do agente ácido por somente 90 segundos, favorecendo o ganho de inserção clinica,

já que não houve diferenças estatísticas, e consequentemente não causaria

problemas possíveis de sensibilidade.

Poucos estudos investigaram o papel do condicionamento das superfícies

radiculares com soluções ácidas ou quelantes no recobrimento radicular.

Estudopioneiropublicadoem1982 por Miller (MILLER, 1982) indicou que o

recobrimento radicular completo em raízes tratadas com ácido cítrico ocorre quando

não houver perda de tecido mole ou duro interproximal significativo.

Diversos outros estudos não mostraram efeitos benéficos ou adicionais do

uso da biomodificação das superfícies no recobrimento radicular (BERTRAND;

DUNLAP, 1988; BOUCHARD et al., 1994; WEN et al., 1992; CAFFESSE et al., 2000;

118 Discussão

BITTENCOURT et al., 2007; KASSAB et al., 2006). Da mesma forma, o tratamento

das superfícies radiculares com laser Nd:YAG não influenciou e até mesmo afetou

negativamente o recobrimento radicular (DILSIZ et al., 2010; DILSIZ; AYDIN;

YAVUZ, 2010). Nestes estudos, houve variação dos tipos de ácidos empregados,

bem como do tempo e forma de aplicação, o que poderia justificar as diferenças

encontradas em relação aos resultados obtidos no presente estudo.

Assim, é necessário investigar melhor o papel do condicionamento das

superfícies radiculares no recobrimento radicular, bem como estabelecer o tempo

ótimo de aplicação das soluções desmineralizantes ou quelantes atualmente

disponíveis no mercado. Esta foi uma proposta secundária deste estudo e, com base

nos resultados obtidos in vitro, pode-se concluir que a redução do tempo de

aplicação do ácido para 90 segundos não prejudica significativamente a

descontaminação das superfícies radiculares. Portanto, é possível reduzir o tempo

de aplicação das soluções para 90 segundos, embora resultados ligeiramente

melhores tenham sido observados com a aplicação por 3 minutos. As diferenças de

resultados observados entre o presente estudo e aqueles anteriormente

mencionados podem ser, ao menos parcialmente, creditados a diferenças no tempo

de acompanhamento dos casos clínicos.

Esses achados ficam claros especialmente quando se avalia o aumento da

faixa de gengiva ceratinizada, que foi significativamente maior nos grupos G180 e

G90 do que no grupo controle, sem diferenças entre os grupos tratados com ácido.

Relatos prévios de literatura também demonstraram ganho significativo na faixa de

gengiva ceratinizada após recobrimento radicular com enxerto gengival livre

(MILLER, 1982) ou com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (HARRIS, 2002).

Estudo in vitro realizado previamente demonstrou que o condicionamento de dentina

liofilizada com ácido cítrico ou minociclina HCl aumentou a adesão de ceratinócitos

de forma significativa após aproximadamente 6 horas, sem diferenças entre as

substâncias avaliadas, comparativamente ao grupo controle não tratado com ácido

(VANHEUSDEN et al., 1999). Esses achados podem sugerir que o aumento na faixa

de gengiva ceratinizada observada neste estudo ocorra em função do estímulo

proliferativo e sintético exercidos sobre ceratinócitos gengivais.

O enxerto gengival livre colocado sobre leito receptor de tecido conjuntivo

(MILLER, 1985), pode facilitar a migração coronária pós-operatória do tecido

gengival marginal sobre superfícies radiculares anteriormente desnudas,

Discussão 119

particularmente, mas não exclusivamente, no segmento anterior inferior,

proporcionando recobrimento radicular tardio. Este fenômeno foi denominado

“creeping attachment” (HALL, 1989; SULLIVAN; ATKINS, 1969; BELL, 1978). Matter

e Cimasoni (1980) sugeriram que o creeping attachment apesar de imprevisível,

ocorre mais freqüentemente em pacientes jovens, com bom controle de placa

bacteriana, em dentes bem posicionados no arco, que apresentem defeitos estreitos

e altura normal do osso alveolar interproximal. No presente estudo, foram incluídos

pacientes de 23 a 60 anos. Todos apresentavam bom controle de placa e receberam

tratamento periodontal básico por meio de raspagem e alisamento radicular,

polimento dental e instrução de higiene oral antes da realização da cirurgia, como

forma de padronização da amostra. Assim, a condição clínica dos pacientes poderia

favorecer a ocorrência de creeping attachment.

O creeping attachment ocorre de forma significativa após os seis meses de

acompanhamento (AGUDIO et al. 2008, 2009; BARROSO, 2001). De fato,

alterações significativas no comprimento da faixa de gengiva ceratinizada e

diminuição da recessão somente foram observadas no presente estudo após os 6

meses pós-operatórios.Otero-Cagide e Otero-Cagide(2003)descreveram um caso

clínico de creeping attachmentsurpreendente, queocorreu como resultadode um

enxertogengivalautógeno. Esta migração ocorreu em recessãoampla (3mm) e

profunda(2 mm) localizada noprimeiro molar superior, resultando em recobrimento

radicular completo, com aumento da faixa de gengiva ceratinizada, ganho de

inserção e preservação de profundidade de sondagem rasa 5 anos após a cirurgia.

Pode-se também sugerir que o ganho de gengiva ceratinizada nos grupos

com a utilização de ácido cítrico associado com tetraciclina ocorreu devido à

estabilização do recobrimento radicular juntamente com o creeping attachment, já

que houve diminuição da recessão concomitantemente ao aumento na faixa de

gengiva ceratinizada. O condicionamento ácido possivelmente ajudou na exposição

das fibras colágenas, estabilização do coágulo e do enxerto (PROYE; POLSON,

1982; WIJKESJÖet al., 1991; BAKER et al.,2000), que consequentemente

favoreceu a estabilidade do recobrimento radicular, não havendo migração apical da

margem gengival.

Não houve diminuição significativa da profundidade de sondagem neste

estudo, com diminuição da recessão maior nos grupos tratados com ácido do que no

grupo controle, embora sem diferenças estatisticamente significantes entre os

120 Discussão

grupos (p=0.09). Como houve diminuição significante da recessão após o tratamento

nos grupos tratados com ácido e aumento significante da faixa de gengiva

ceratinizada, pode-se estimar que o recobrimento observado resultasse do ganho de

inserção clínica (CAFFESSE et al., 2000). Por outro lado, o grupo controle (G0)

mostrou diminuição média da recessão significativamente menor do que o grupo

G90, sem aumento da faixa de gengiva ceratinizada (inicial: 2,1 ± 1,16 vs. final: 2,0 ±

1,41; p> 0.05). Dessa forma, pode-se sugerir que o condicionamento das

superfícies radiculares resulte em estímulo à diferenciação celular (REGISTER;

BURDICK, 1976), resultando em redução da recessão associada ao aumento da

faixa de gengiva ceratinizada, com formação de regeneração periodontal ou nova

inserção conjuntiva (BAKER et al., 2000; BERGENHOLTZ; BABAY, 1998;

BLOMLOF et al., 1997; HIGASHI; OKAMOTO, 1995; LAFFERTY et al., 1993;

PASSANEZI et al., 1979; LÓPEZ, 1984) nos grupos tratados com ácido.

Por outro lado, no grupo controle, não condicionado, houve menor diminuição

da recessão, especialmente em relação ao grupo G90, com ligeira diminuição da

faixa de gengiva ceratinizada, reforçando o papel benéfico do condicionamento

ácido no recobrimento radicular.

A escolha do ácido cítrico associado à tetraciclina se baseou em estudos

anteriores (SANT’ANA et al., 2007; JUSTO et al., 2003; FRANCO et al., 2002), os

quais demonstraram a efetividade dessa substância na descontaminação da

superfície radicular e na adesão de células de ligamento periodontal e fibras de

tecido conjuntivo à superfície radicular tratada.

O percentual médio de recobrimento radicular neste estudo foi inferior a

outros relatos de literatura (HARRIS, 2002), mas maior que a média encontrada em

revisões sistemáticas (AL-HAMDAN et al. 2003). Alguns fatores podem estar

significativamente associados ao aumento do percentual de sítios apresentando

recobrimento radicular completo, incluindo o condicionamento ácido radicular, além

de recessões rasas e uso de membranas absorvíveis (AL-HAMDAN et al. 2003).

Neste estudo, 20% dos sítios tratados (12/60) apresentaram recobrimento radicular

completo, sendo 3/20 (15%) no grupo G0, 2/20 (10%) no grupo G90 e 7/20 (35%) no

grupo G90.

Embora o uso de desmineralização radicular por meio de soluções ácidas ou

quelantes seja bastante controverso na literatura, são necessários outros estudos

para se estabelecer o tempo ideal de aplicação das soluções atualmente disponíveis

Discussão 121

comercialmente. Além disso, embora os efeitos do condicionamento ácido radicular

na descontaminação radicular in vitro sejam bem estabelecidos, a maioria dos

estudos clínicos publicados não mostra efeitos benéficos do uso de condicionamento

ácido em cirurgias de recobrimento radicular. Dentro da metodologia deste estudo,

pode-se observar que o condicionamento ácido radicular favoreceu o recobrimento

radicular e o ganho na faixa de gengiva ceratinizada no tratamento de recessões

classe I ou II de Miller por meio de enxerto de conjuntivo subepitelial. Diante disso,

outros estudos devem ser realizados para investigar melhor o benefício do uso de

condicionamento radicular no recobrimento de raízes desnudas.

Conclusões

Conclusões 125

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada neste estudo, pode-se concluir que:

• O uso de agentes químicos para o condicionamento de superfícies

radiculares de dentes previamente expostos à bolsa periodontal resulta

em descontaminação da superfície radicular, com remoção da camada de

indutos, remanescentes de cálculo e desobliteração dos túbulos

dentinários in vitro, nos períodos de aplicação de 90 e 180 segundos para

os seguintes agentes: solução em gel de EDTA a 24%, solução de ácido

cítrico a 50% pH 1.0 e solução em gel de ácido cítrico pH 1.0 a 50%

associado à tetraciclina;

• A biomodificação química da superfície radicular favorece o recobrimento

radicular especialmente quando aplicado por 90 segundos e o aumento

na faixa de gengiva ceratinizada quando aplicado por 90 e 180 segundos.

• Dentre os agentes químicos avaliados, a solução em gel de EDTA a 24%

apresenta maior efetividade na descontaminação da superfície radicular

após aplicação por 90 e 180 segundos, conforme avaliado pelos índices

de cálculo residual, presença de restos teciduais e remoção da smear

layer.

• A redução do tempo de aplicação não compromete de forma significativa

a capacidade de descontaminação da superfície radicular, de acordo com

os índices de cálculo residual, presença de restos teciduais e remoção da

smear layer, quando se considera os agentes EDTA a 24%, ácido cítrico

pH 1.0 e ácido cítrico associado à tetraciclina;

• A utilização de agentes condicionantes da superfície radicular resulta em

diminuição da hipersensibilidade, de maneira semelhante ao que se

observa nos pacientes tratados com instrumentação mecânica da

superfície radicular apenas, sem ocorrência de outros efeitos adversos,

tais como necrose pulpar ou reabsorção dentinária.

Referências

Referências 129

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Anexos

Anexos 149

Anexo I: Aprovação do Comitê de Ética

150 Anexos

Anexo II: Valores de Kappa geral obtidos em estudo piloto prévio para os índices de rugosidade superficial, cálculo residual, perda de substância dentária, presença de restos teciduais e remoção da camada de smear layer IRS ICR IPSD IPRT IRSL

Kappa geral 0.768 0.540 0.562 0.782 0.638

P- valor geral <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Intervalo de

confiança de 95%

0.621-0.915 0.672-0.892 0.408-0.715 0.672-0.892 0.517-0.759

Anexos 151

Anexo III: Ficha de avaliação das fotomicrografias de MEV

Data:___________________

Código IRS ICR IPSD IPRT IRSL

500x 1000x 500x 1000x 500x 1000x 500x 1000x

1

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3

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5

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152 Anexos

Anexo IV: Ficha de avaliação da intensidade dolorosa e dos parâmetros clínicos de

avaliação

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE … · JOÃO PAULO CORREA BARROS Nascimento 14 de novembro de 1986 Naturalidade São Paulo – SP Filiação Carlos Roberto Barros e Maria