UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FFCLRP DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA

Auxiliares de enfermagem de uma unidade de agudos de um hospital

especializado em psiquiatria: sua viso sobre a prtica profissional e a

clientela atendida

Fernanda de Sousa Vieira

Dissertao apresentada Faculdade de Filosofia,

Cincias e Letras de Ribeiro Preto da USP, como

parte das exigncias para a obteno do ttulo de

Mestre em Cincias, rea: Psicologia.

Ribeiro Preto-SP

2012

Fernanda de Sousa Vieira

Auxiliares de enfermagem de uma unidade de agudos de um hospital

especializado em psiquiatria: sua viso sobre a prtica profissional e a

clientela atendida

Dissertao apresentada Faculdade de

Filosofia, Cincias e Letras

daUniversidade de So Paulo como parte

das exigncias para a obteno do ttulo

de Mestre em Cincias

rea de Concentrao: Psicologia

Orientadora: Prof. Dr. Regina Helena

Lima Caldana

RIBEIRO PRETO

2012

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por

qualquer meio convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa,

desde que citada a fonte.

Vieira, Fernanda de Sousa Auxiliares de enfermagem de uma unidade de agudos de

um hospital especializado em psiquiatria: sua viso sobre a prtica profissional e a clientela atendida. Ribeiro Preto, 2012.

142 p. : il. ; 30 cm Dissertao de Mestrado, apresentada Faculdade de

Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto/USP. rea de concentrao: Psicologia.

Orientadora: Caldana, Regina Helena Lima. 1. Sade mental. 2. Profissionais de sade mental. 3. Auxiliares de enfermagem. 4. Psiquiatria.

Nome: Vieira, Fernanda de Sousa Vieira

Ttulo: Auxiliares de enfermagem de uma unidade de agudos de um hospital especializado em psiquiatria: sua viso sobre a prtica profissional e a clientela atendida

Dissertao apresentada ao Departamento de Psicologia da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Cincias

Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituio: ______________________________ Assinatua: ___________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituio: ______________________________ Assinatua: ___________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituio: ______________________________ Assinatua: ___________________

Dedicatria

Aos meus pais, ao Diego. Aos profissionais que entrevistei.

Agradecimentos

ProfDr Regina Helena Lima Caldana, pelos apoios e presenas nas horas certas, contribuindo para meu crescimento como pessoa e como profissional. Thas Tom Seni Oliveira Pereira e Cynthia Cassoni, pela companhia, pelos conselhos e pelas conversas to enriquecedoras para o meu estudo.

RESUMO

VIEIRA, FS. Auxiliares de enfermagem de uma unidade de agudos de um hospital especializado em psiquiatria: sua viso sobre a prtica profissional e a clientela atendida 2012. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2012. Na atualidade, entende-se que o campo do conhecimento da sade mental amplamente complexo e intersetorial, abrangendo muitos saberes. Muitos estudos sobre os cuidadores do sujeito com transtorno mental no Brasil, que revelam que apesar da mudana do paradigma no tratamento psiquitrico ocorrida na segunda metade do sculo XX ainda h violaes dos direitos dos pacientes internados, alm do sentimento, na equipe de ateno, de certo desamparo e falta de conhecimento sobre o lidar com o paciente. Este trabalho teve como objetivo buscar conhecera viso de auxiliares de enfermagem de um setor de agudos masculino e feminino de um hospital especializado em psiquiatria do interior do estado de so paulo a respeito de seu trabalho. mais especificamente, pretende-se conhecer, a partir de sua prpria perspectiva, a trajetria e formao profissional dessas pessoas, o contexto institucional e as prticas cotidianas envolvidas em seu trabalho e suas concepes a respeito da clientela atendida. Foram entrevistados atravs da histria de vida temtica onze auxiliares de enfermagem. Essas entrevistas foram gravadas e transcritas na ntegra, e analisadas qualitativamente. A anlise permitiu apontar os seguintes temas: suas trajetrias de vida, influncias recprocas entre a vida pessoal e do trabalho, a formao dos profissionais,o perfil do auxiliar, a rotina de trabalho e seus apoios a viso sobre o paciente psiquitrico, sua famlia. Os relatos convergiram para a apresentao da maneira como se configura o trabalho do auxiliar de enfermagem, quanto s suas vises e condies para o trabalho cotidiano Considera-se que importante promover a criao de espaos de reflexo, discusso e escuta entre os profissionais de sade mental, dentro dos setting de trabalho, integrando principalmente os que lidam diretamente com o paciente, de modo que nesses espaos se possa conversar sobre questes da prtica diria especficas, mas tambm transcender a elas; relacionando essa prtica com repercusses da vida pessoal no trabalho, promovendo apoio ao trabalhador. Palavras-chave: sade mental; profissionais de sade mental, auxiliares de enfermagem; psiquiatria

ABSTRACT

VIEIRA, FS. Nursing personnel in na acute unit in a psychiatry specialized hospital: their concepts on practices and clients. 2012. Dissertation (Masters Degree) Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2012. It's well known that the mental health knowledge field is complex and inter sectorial. Many studies about the mental health patient, in Brazil, have revealed that although there was a change in the psychiatric treatment, still there is patients rights violations, and the feeling in the attention group is of certain hopelessness and lack of knowledge in dealing with the patient. This work aims to explore a masculine and feminine acute unit nursing personnel, in a psychiatry specialized hospital in the inner State of So Paulo, from the point of view of their work. More specifically, it's intended to know, from their own perspective their professional pathways and education, the institutional context and their everyday practices concerning work and clients. Eleven nursing professionals were interviewed through thematic life history interview. Those interviews were taped and integrally transcript and analyzed qualitatively. The analysis showed their life pathways, influences of their personal lives on work, professional education, work routine, support on psychiatric patients and the patients family concepts. It's considered that it's important to promote reflection, discussion and hearing spaces among mental health professionals, in the work setting, with those who deal directly with the patient and the whole team so its possible to discuss on every day practices, transcend to them relating to personal life repercussions, promoting support for work. Key words: mental health; mental health professional; nursing personnel, psychiatry

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Distribuio dos dados de caracterizao por participantes ..................... 56

LISTA DE SIGLAS

SUS Sistema nico de Sade

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

SUMRIO

PRLOGO ................................................................................................................ 21

1. INTRODUO ...................................................................................................... 23

1.1. Aspectos Histricos......................................................................................... 23

1.2. Os Cuidadores ................................................................................................ 33

1.3. Profissionais da Equipe de Enfermagem ........................................................ 37

2. OBJETIVO ............................................................................................................ 49

3. MTODO ............................................................................................................... 51

3.1. Contexto do Estudo ........................................................................................ 53

3.2. Participantes ................................................................................................... 55

3.3. Instrumentos de Coleta de Dados .................................................................. 57

3.4. Procedimento de Anlise dos Dados .............................................................. 60

3.5. Cuidados ticos .............................................................................................. 61

4. RESULTADOS ...................................................................................................... 63

4.1. A trajetria at o trabalho no hospital .............................................................. 63

4.2. A Formao ..................................................................................................... 67

4.3. O contexto institucional de trabalho ................................................................ 71

4.4. A vida pessoal e o trabalho ............................................................................. 77

4.5. A reforma psiquitrica e o servio oferecido no hospital ................................. 85

4.6. O manejo do paciente na rotina do hospital .................................................... 88

4.7.A viso sobre o paciente e sua famlia ............................................................ 93

4.7.1. A famlia .................................................................................................... 99

5. DISCUSSO ....................................................................................................... 103

5.1. A configurao das prticas de trabalho ....................................................... 106

5.2. A viso sobre os pacientes psiquitricos atendidos ...................................... 113

6. CONSIDERAES FINAIS ................................................................................ 121

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 127

ANEXOS ................................................................................................................. 140

ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................. 140

ANEXO B Instrumento de Coleta de Dados ..................................................... 141

Prlogo| 21

PRLOGO

Ir a um hospital de psiquiatria sempre uma coisa difcil. Se vale o que vi ao

longo do meu contato com hospital especializado em psiquiatria, penso na minha

prpria experincia como um bom comeo de um primeiro relato de como o

contato com os pacientes psiquitricos, em meio a uma estrutura engessada. No

tive essa experincia, mas ouvi dos prprios entrevistados e de outras pessoas que

me disseram que passar dcadas no contato com os pacientes, deixa a pessoa que

com eles convive um pouco louco.

Apesar disso, tambm percebo que essa loucura no quer dizer

insensibilidade dor do outro. Na verdade, nunca achei isso. Loucura para mim o

contrrio: a exacerbao, num nvel que atrapalha a vida, da sensibilidade. Trabalhar

em meio a tanta loucura, parece tambm contagiar e ensinar a ter certos graus de

sensibilidades mais aguados do que aqueles de fora dos muros do hospital. Fico

pensando em como no se afetar com isso. No na tentativa de procurar um meio

de evitao do contato, mas a tentativa de viver com ele sem que isso o defina.

No contato que tive com a instituio, tive uma sensao contnua de no

querer entrar l pela manh, principalmente nas manhs frias de segunda-feira, mas

tambm, todas as vezes que ia embora, ficava pensando em como seria a prxima

vez que estaria l. s vezes adormecia no nibus, perdida nos pensamentos, mas

voltava sempre. Triste. O medo da loucura sempre em mim foi grande, o medo de

ficar l dentro, trancada, mas tambm isso me capacitou a estar l. Mostrou a mim

mesma que eu no precisava ter medo de quem estava l porque era igual a mim,

mas de um jeito diferente, embora eu ainda precisasse de um lembrete concreto: a

chave da porta de entrada e sada diria, horrio para ir e para voltar de l.

Diante dessas consideraes, fica a pergunta do meu mestrado. Na minha

experincia de contato com o hospital, eu sempre ia meio sem jeito perguntar para

os auxiliares de enfermagem como que era para eles, cheguei at a ser

repreendida por perguntar demais e isso, naquela poca, foi muito importante.

Claro que mudei meu jeito de continuar fazendo isso e acabei voltando para

colher as respostas que ficaram por l. Hoje acredito que, com o tempo vou aprendi

a acolher as respostas e a perguntar com mais ternura e mas compreenso.

Percebo que essa atitude importa tanto aos pacientes como tambm aos seus

22| Prlogo

cuidadores e tornar isso conhecimento em sade mental, para mim me pareceu

importante num momento em que se repensa as repercusses da reforma

psiquitrica e de procura novas possibilidades de promoo de sade mental. A

minha contribuio para isso comea por aqui.

Introduo| 23

1. INTRODUO

1.1. Aspectos Histricos

Pessotti (1999) diz que o conceito de loucura pouco se modificou desde a

Antiguidade at hoje: a loucura, para esse autor, seria a perda da autonomia

psicolgica, implicando perda da liberdade e do autogoverno. Assim, historicamente,

a questo do estudo da loucura e o contato com o louco se torna ao mesmo tempo

interessante e amedrontador. Durante o perodo da Grcia Antiga, a loucura,

segundo Silveira e Braga (2005) e Pessotti (1999) era entendida ambiguamente

como uma caracterstica quase divina, portadora de verdade, mas ao mesmo tempo

sofrimento e descontrole das paixes, pela tradio Hipocrtica; e o louco era visto

como um ser diferente dos outros, separado desses outros, mas integrado no

cotidiano da sociedade, no sendo entendido como doente.

Gradualmente, esse status da loucura muda e na Antiguidade clssica toma

direo contrria na Idade Mdia. O louco se torna cada vez mais o representante

daquilo que perigoso e desumano, possudo, endemoniado (PESSOTTI, 1999).

Por no ser adaptado ao meio e passa a ser retirado convvio social em instituies

religiosas e comunidades filantrpicas. H uma ciso cada vez mais profunda entre

a experincia mstica e a conscincia racional do mundo (SILVEIRA & BRAGA,

2005).

Na Renascena, h maior busca de racionalidade e objetividade conceitual. A

medicina toma conta desse campo do conhecimento e cunhado o terno alienao

mental (mentis alienatio) para falar do processo de enlouquecimento.

Paulatinamente, a psicopatologia evolui no sentido de busca cientfica de algum

substrato orgnico da loucura, cabendo ao mdico, observar as manifestaes e

sintomas para determinar as causas da psicopatologia, porm ainda carente de

bases fisiolgicas para fundamentar seus conhecimentos (PESSOTTI, 1999).

A psiquiatria moderna se configurou inicialmente no perodo seguinte, no

sculo XIX com o movimento Alienista, em que maiores presses sociais levavam a

restries dos alienados, em decorrncia do processo de urbanizao e da

consequente necessidade de manuteno da ordem das cidades em crescimento.

24| Introduo

Nesse perodo o tratamento dado aos doentes passou por transformaes: o

hospital deixou de ser sede de abrigo, alimentao e assistncia caridosa, para

exercer papis de instituio social e poltica; se medicalizou com a pretenso de

anular os efeitos negativos da loucura e do louco (AMARANTE, 2007; SILVEIRA &

BRAGA 2005).

Nesse perodo o hospital se tornou espao de exame, tratamento e

reproduo do saber mdico, desprovendo o louco do saber sobre si mesmo e a

doena, isolada, se transformava em uma doena pela interveno mdica, dando

lugar ao saber do especialista. A consequncia disso foi a caraterizao do modelo

biomdico ocidental: predominantemente hospitalar, asilar e curativo (AMARANTE,

2007).

Para Pessotti (1996), em um momento em que a racionalidade que define a

identidade do Homem; no hospital psiquitrico mostra a desrazo a toda fora e pe

a nu a labilidade do homem (p.9). A ideologia vigente era a de que o louco deveria

no mais ficar acorrentado, mas submetido a um tratamento asilar (que, no entanto,

no significava perda da liberdade, mas restituio da mesma subtrada pela

alienao)1. A teraputica adotada nesse perodo era o tratamento moral, posto que

a loucura ou alienao era entendida, como escreve Amarante (2007), como um

distrbio no mbito das paixes que impossibilitaria ao indivduo perceber a

realidade, associando-se a essa perda o senso de periculosidade. Assim, era

necessrio domar essas paixes e, dessa maneira, moralizar o indivduo alienado

exercendo funo teraputica que pretendia instaurar organizao por meio de

regras, condutas, horrios, enclausuramento e o trabalho.

Nesse perodo, o manicmio se transforma de refgio ecolgico e educativo,

em meio de sujeio do louco a uma teraputica violenta destinada a agir sobre a

leso cerebral e no mais razo desarrazoada. Essa mudana no olhar sobre a

loucura evidencia o pensamento dos mdicos da poca, buscando explicaes

cientficas orgnicas para os fenmenos observados nos pacientes, desvalorizando

a concepo moral/passional da loucura. Dessa maneira, a atitude do mdico se

caraterizava pelo conflito entre a tentativa de controle do comportamento aberrante e

a conduta clnica. Adotava-se, desse modo, a teraputica disciplinatria, repressiva e

violenta como educao moral (PESSOTTI, 1996).

1Esse pensamento, segundo Amarante (2007), ainda subsiste at a atualidade na prtica em sade

mental.

Introduo| 25

Os grandes representantes dessa poca foram Kraeplin, Durkheim e Freud,

que, embora pesquisando independentemente, segundo Turato (2003), deram certo

enquadre psiquiatria como uma disciplina da medicina: uma concepo que

remete vertente biopsicossocial2.

A concepo biolgica, derivada do movimento pineliano, na qual o

tratamento mental tinha a finalidade de restaurar o indivduo acometido a um padro

de normalidade previamente determinado, geralmente associado reduo dos

sintomas que o levaram internao, utilizando-se de mtodos diagnsticos e

teraputicos com aes geralmente prescritas pelo mdico e executadas pelos

outros profissionais da equipe, os quais eram coadjuvantes impossibilitados de

apropriarem-se da unidade concepo e execuo do tratamento, que fica em poder

do profissional mdico. Este o modelo hegemnico nas prticas assistenciais

psiquitricas no Brasil at os dias de hoje, como relata Campos e Barros (2008).

Segundo essas mesmas autoras, outra corrente que influenciou a prtica do

cuidado em psiquiatria foi a concepo da psiquiatria psicoterpica, que enfatizava a

importncia de compreender a pessoa enquanto situada nas relaes sociais e

sujeito de sua histria, sob influncia da psicanlise freudiana. Ouvir o paciente

passou a ser importante, buscando significados para alm do discurso manifesto

(CAMPOS; BARROS, 2008). Alm do fator teraputico da escuta, outro dessa

prtica foi produzir conhecimento acerca da doena mental. Assim, o hospital, alm

de ser um local de isolamento do louco era tambm local de produo de

conhecimento do saber mdico psiquitrico. Modelo esse que se relaciona ao

tratamento e produes acadmicas acerca no campo da sade mental.

Muitas crticas existiram acerca desse modelo segregacionista e na mesma

poca tambm outros modelos assistenciais foram criados, como as comunidades

de alienados cujo tratamento era feito por meio da submisso ao trabalho

teraputico, que, na prtica, mostraram-se tambm asilares (AMARANTE, 2007).

Um exemplo das crticas feitas a esse modelo apresenta-se Franco Basaglia (2005)

quanto ao pensamento do sculo XIX:

A doena mental identificada pela interveno mdica no emaranhado da desrazo e da culpa, transferida da esfera da

2Esse mesmo autor ainda pontua que o estudo da psiquiatria tem movimentos pendulares, pois, cem

anos anos depois, a psiquiatria retoma um modo minucioso de descrever as psicopatologias, francamente classificatrio, em que a abordagem epistemolgica compreensiva da psicologia profunda e da sociologia interpretativa ficam de fora (Turato, 2003, p. 97-98).

26| Introduo

punio para a de um tratamento que continua a ser punio porque a misria que a constitui, e que determina o carter essencial da relao que se continua a manter com ela. (...) A doena passa a ser mediadora entre a nova racionalidade do poder e uma misria que deve ser organizada, subdividida, fracionada em tantos setores quantas forem as respostas tcnicas preparadas, a fim de que no se altere o equilbrio entre penria e abundncia e, sobretudo, sua distribuio. (p.269-270)

Com a ecloso das duas Guerras Mundiais, novamente houve um grande

perodo de mudanas que objetivaram repensar o modelo asilar e requeriam

reformas no tratamento da loucura. Amarante (2007) expe que as reflexes

geradas ento se tornaram to grandemente importantes que at hoje tm

repercusses. Nesse perodo, a crtica passou a ser sobre a forma de gesto da

instituio manicomial e dessa maneira, a soluo seria modificar a instituio. O

autor classifica os movimentos sociais de reforma psiquitrica como a seguir:

Os Movimentos das Comunidades Teraputicas (ComunityCare). Nesse

contexto, nascido no Reino Unido, surgiram experincias como as comunidades

teraputicas organizadas pelos funcionrios da instituio, usurios e familiares.

Esse movimento propunha uma nova relao entre o hospital psiquitrico e a

sociedade envolver todos os atores no processo teraputico, ou seja, tornar os

pacientes sujeitos nesta troca de experincias , demonstrando a possibilidade dos

doentes mentais virem a ser tratados fora do manicmio (GONDIM, 2001).

Seguindo esses passos, o movimento da Psicoterapia Institucional,

introduzido na Frana, era uma modalidade de tratamento centrada no

questionamento da instituio psiquitrica enquanto lugar de excluso e de

verticalidade das relaes mdico paciente. O objetivo, para Gondim (2001), era

criar meios para restabelecer o coletivo dos pacientes, possibilitando a abertura de

novos espaos para trocas e experincias. Outro modelo, semelhante a esse, a

Psiquiatria Social, buscava transformar o hospital em espao teraputico,

transformando as aes em produes que pudessem reabilitar o indivduo

internado para tornar-se produtivo. Faz-se uma crtica a esses dois modelos: apesar

de trazerem mudanas no enfoque do manejo com os pacientes, ainda vinculavam

instituio psiquitrica e ao mdico a centralizao do tratamento da doena mental.

Num enfoque mais aberto desinstitucionalizao dos pacientes, tambm na

Frana, surgiu a Psiquiatria de Setor na qual dividiam-se alas e servios de sade

em regies, facilitando o intercmbio de informaes entre os servios de

Introduo| 27

acompanhamento pela mesma equipe multiprofissional (no mais somente mdicos)

e mesmo entre os pacientes e familiares (AMARANTE, 2007).

Nessa mesma ideologia, a Psiquiatria Preventiva ou Comunitria, surgida nos

Estados Unidos, considerava que o modelo asilar falido deveria ser substitudo por

servios assistenciais que modificariam o cuidado teraputico por meio de espaos

fora do mbito manicomial. O enfoque era o da preveno de maneira a evitar

internaes e reinternaes. As polticas de interveno passaram a ter carter

preventivo, procurando-se caraterizar precocemente a propenso de seu

desenvolvimento, promovendo a desospitalizao dos pacientes 3 (AMARANTE,

2007).

Na Inglaterra, surgia o movimento da Antipsiquiatria que propunha: todo o

modelo cientfico psiquitrico deveria ser colocado em xeque, juntamente com as

suas instituies. A proposta era uma mudana de paradigma: o discurso sobre o

louco seria uma denncia das tramas opressoras da famlia e da sociedade e teria

origem no no indivduo, mas nas relaes com ele estabelecidas. Amarante (2007)

relata que o tratamento, ento, no era mais tratamento para cura, mas relacionava-

se ideia de experincia de si e do sintoma como expresso da possibilidade de

reorganizao interior e a interveno viria no sentido de auxiliar, compreender,

acompanhar e proteger o paciente.

Outro vrtice, contemporneo ao da Antipsiquiatria, era a tentativa italiana de

reformulao do modelo psiquitrico vigente: a Psiquiatria Democrtica, uma

interveno que deveria ser multilateral e simultnea, visando eliminao do

manicmio e de todo o saber estigmatizante da loucura, dando um novo lugar social

a ela. Franco Basaglia (2005; p 270 a 272) em seu texto Loucura/Razo critica o

modelo vigente:

Entender os momentos desse processo, surpreender as passagens dessa mediao constituda pela doena e, ao mesmo tempo, o papel que a cincia exerceu na organizao separada dos fenmenos, o ponto crucial para a organizao daquilo que ser a loucura. (...) Sobre essa ambgua e gradativa fabricao de uma norma que responde s exigncias da racionalidade burguesa, a psiquiatria comea a erigir o labirinto das suas classificaes (...) j sem preocupar-se com o que a loucura e o que ela representa. Assim como comea a erigir suas instituies - com as respectivas prticas de punio, de controle, de tortura, agora avalizadas pela

3Para esse mesmo autor, em contrapartida, esse movimento levou a outro efeito: verdadeira caa ao

distrbio, buscando diagnsticos precoces, gerando estigmatizao do paciente

28| Introduo

cincia - sem considerar o profundo nexo entre a ideologia da norma que a constitui, e que ela tutela com sua prtica e sua teoria, e uma organizao social estruturada sobre a diviso do trabalho, e das diversas disciplinas a fim de apropriar-se do indivduo que deve aderir-se quela norma.

Na viso de Gondim (2001) sobre a proposta basagliana props mudanas no

paradigma de compreenso da loucura, assim, faz uma crtica ao manicmio no

somente quanto ao aprisionamento que ele causa e sim a uma compreenso do

processo de violncia e excluso em que a experincia da loucura se inseria.

Tratava-se de analisar historicamente a forma com que a sociedade lidou com o

sofrimento mental ao longo do tempo (GONDIM, 2001).

A estratgia foi abrir o espao manicomial sociedade, inserindo-o ao cenrio

de atividades culturais, educativas da cidade, ampliando para todos as

possibilidades de convivncia e criao. Essa mudana no aconteceu somente no

mbito do espao fsico onde a loucura se inseria, mas tambm na produo de

saber sobre ela, na tcnica de abordagem e mesmo no sistema jurdico, dotando o

doente mental de plenos direitos sobre si. Outras estratgias alternativas ao modelo

vigente foram lanadas no sentido de incluso social foi a criao de Cooperativas

de Trabalho, seja pela construo de Residncias Teraputicas produzindo e

participando na sociedade.

No Brasil, os movimentos de reformas vem ocorrendo desde o final sculo

XIX. Gondim (2001) relata que nesse perodo a psiquiatria tinha como maior

representante o mdico Juliano Moreira, defensor das colnias agrcolas para

alienados nas quais o doente mental deveria ser tratado com auxlio do trabalho,

essa ideia foi ento disseminada em todo o pas. Nessa poca, os grandes

hospcios construdos foram reformados e ampliados, tornando-se o centro de toda a

poltica de estatizao da sade mental.

Entretanto, foi nos anos da ditadura militar, momento do ps-guerra, em que

intensas modificaes ocorreram em todo o sistema de assistncia sade. A

poltica de sade tomou novos rumos, expandindo a contratao de funcionrios e o

financiamento de clnicas privadas pela Previdncia Social. Essa medida levou,

segundo Gondim (2001), a um crescimento desordenado do setor, cristalizando o

modelo manicmio dependente, acompanhando o modelo sanitarista. Segundo essa

autora, o modelo privatizante foi considerado um dos fatores que provocaram a crise

institucional e financeira da Previdncia Social no incio dos anos de 1980.

Introduo| 29

Entretanto, Silva e Fonseca (2005) relatam ocorrer na prtica a transferncia dos

pacientes de um estabelecimento a outros sem alterar a qualidade do cuidado com a

finalidade de racionalizar o uso de leitos estaduais pblicos e gerenciar uma

estrutura gigantesca, no administrvel. De maneira que o papel da equipe de

enfermagem se aproximava da prtica carcerria.

Goulart (2006) aponta que a rede de sade manicomial, nesse perodo, era

caracterizado por um modelo teraputico precrio, apoiado no uso indiscriminado de

medicaes, isolamento dos doentes em hospitais superlotados, resultando em

iatrogenias, cronificaes e altos ndices de segregao e mortalidade dos pacientes

institucionalizados.

Uma conjuno de movimentos sociais culminaram na criao do Sistema

nico de Sade, SUS, em 1986, invocando a universalidade, a integralidade e a

igualdade da assistncia. Particularmente quanto sade mental, o Movimento

Nacional da Luta Antimanicomial se construiu a partir de meados dos anos 70, em

uma conjuntura poltica, social e econmica de contestao em escala mundial e

vrios eventos, congressos, simpsios na rea de sade mental debatiam questes

relativas aos hospitais psiquitricos enquanto nica forma de ateno ao portador de

transtornos mentais (GRADELLA Jr, 2008).

Para Gondim (2001), o campo da sade mental encontrava-se aberto para

experincias inovadoras, com a participao de usurios e familiares nas polticas

de sade mental por intermdio da organizao de entidades que englobavam

trabalhadores de sade mental, bem como o surgimento de novos dispositivos de

cuidado para a doena mental.

No decorrer dos anos 1980, vrias experincias com modelos substitutivos ao

hospital psiquitrico foram realizadas em So Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do

Sul e Cear, durante o II Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, que

defendia a urgncia de mudanas no atendimento a portadores de transtornos

mentais foi proposta a criao de servios como o Centro de Ateno Psicossocial

(CAPS) e o Ncleo de Apoio Psicossocial (NAPS), a criao de hospitais dia e

ambulatrios com equipes mnimas de Sade Mental (um psiquiatra, um psiclogo e

um assistente social) nas UBS, unidades de emergncia psiquitrica, leitos

psiquitricos em Hospitais Gerais, enfermaria psiquitrica em Hospitais Gerais e

centros de convivncia (AMARANTE, 2007).

30| Introduo

Nessa conjuntura, com a I Conferncia Nacional de Sade Mental, houve o

desdobramento da 8 Conferncia Nacional de Sade e suas deliberaes

apontaram para a mudana radical do modelo psiquitrico vigente e o trmino da

construo de hospitais psiquitricos (GRADELLA Jr, 2008).

Goulart (2006) explica que as reformas feitas, nesse perodo, nos hospitais

pblicos se revelaram insuficientes e mesmo incuas quanto gravidade do

problema no incio do movimento, e as equipes de sade no conseguiram produzir

mudana efetiva num cenrio em que as prticas de segregao j estavam

consolidadas.

Nos anos 1990, houve certa estagnao quanto implementao de servios

de sade mental, embora com expressiva movimentao social a favor de

mudanas. Somente em 2001, com a aprovao da Lei n 10.216 (Projeto Paulo

Delgado de 1989), iniciou-se um movimento amplo por parte do Estado para a

implementao de um modelo de ateno com caractersticas antimanicomiais,

ainda que calcada em procedimentos tcnicos, deixando usurios e familiares como

sujeitos margem do processo de tratamento (GRADELLA Jr, 2008).

O novo panorama gerado aps a Reforma Psiquitrica no Brasil, apesar do

ideal motivador de sua criao; num ambiente de renovao poltica, teve

repercusses internacionais, considerada como sendo de grande originalidade, j

que possibilitou uma mudana de cultura, nos saberes e nas prticas sobre a sade

mental, levando criao de um equipamento diferenciado de cuidado, a mudanas

na legislao e na participao social (GONDIM, 2001).

Entretanto, essa nova ideologia em sade mental, atualmente tem encontrado

pouco respaldo nas polticas pblicas, sendo implantado de maneira parcial nos

servios de sade (AMARANTE, 2007; GRADELLA JR, 2008). A grande alterao no

sistema de sade mental do movimento antimanicomial, para Goulart (2006), foi a

implantao de servios extra-hospitalares, por se tratar de uma abordagem

oferecida como ateno bsica, como porta de entrada do usurio no servio de

sade, com muitas possibilidades para tambm assistir a sademental. Outra

estratgia so as prticas humanizadas da assistncia a estes usurios que por

muito tempo ficaram do lado de fora desta porta, muitas vezes excludos de

cuidados e servios bsicos. Alm disso, o tratamento de transtornos de sade

mental mais comuns passaram a ser tratados no contexto de cuidado primrio e a

Introduo| 31

colaborao com servios de sade mental se torna necessria (YOUNES e cols.,

2005).

Barros (2008) e Andreoli e cols. (2007) afirmam que no incio da dcada de

1990, as internaes eram grande parte das despesas do Estado com internaes

hospitalares, assim, a partir de 1992, o Ministrio da Sade props mudanas no

perfil das internaes, aumentando servios extra-hospitalares. Nessa poca, o perfil

das internaes era da maior parte dos leitos disponveis, tempo de permanncia

elevado e grande nmero de reinternaes dos pacientes. Com a mudana na

gesto, houve reduo do nmero de leitos e ampliao de servios extra-

hospitalares de sade mental.

A partir de 2003, a internao integral passou por um momento de falta de

vagas, Barros (2008) refere que o aumento das internaes pode estar relacionado

a limitaes da rede de servios extra-hospitalares e que a melhoria desses servios

pode determinar melhorias na rede de atendimento psiquitrico. Andreoli et.al.

(2007) consideram que a poltica pblica de distribuio dos leitos no tem tido na

prtica investimentos que acompanhem essa necessidade de mudana, num

sistema que pretende diversificar as modalidades de atendimento aos usurios, bem

como acesso a medicaes, ficando o setor psiquitrico extra-hospitalar em

defasagem com relao a necessidade da populao. Esses dois autores relatam

que a reforma psiquitrica no uma estratgia pblica de reduo de custos, ou

pelo menos, no deveria ser, isso necessariamente s poder acontecer se houver

aumento de investimentos nesse campo.

Campos e Soares (2003) escrevem sobre a produo de servios de sade

mental, descrevendo as concepes de servios de sade mental de trabalhadores

de diferentes servios de sade mental: hospitalar, ambulatorial, unidades bsicas

de sade e centro de ateno psicossocial (CAPS), que fizeram o curso de

especializao em tecnologias em sade mental. Nos trs primeiros modelos, a

concepo de sade-doena multifatorial e centrada no indivduo; enquanto nos

CAPS, a concepo relacionava-se o usurio sua rede social. Essas autoras

consideraram que a produo de servios de sade mental enfrenta o desafio de

avanar no entendimento de um paradigma diferente sobre a concepo do

processo sade-doena e, consequente redefinio dos processos de trabalho,

pautados no mbito dos determinantes e no somente no dos resultados do

processo sade e doena.

32| Introduo

Goulart (2006) tambm destaca desafios a serem vencidos no processo de

mudana na ateno sade mental: a necessidade de mobilizao e esforos

sistemticos na construo da poltica de sade mental afrontando os ainda

dominantes interesses de mercado de modo que haja reverso de um modelo

hospitalocntrico para estruturas assistenciais que efetivamente respondam s

situaes de crise, incrementando estratgias de reabilitao e reinsero social e

comunitria efetivos. Essa mesma autora aponta a necessidade de criao de meios

de avaliao qualitativa dos novos servios, promoo de integrao de aes entre

os servios pblicos assistenciais e a formao de profissionais capazes de

compreender a extenso do problema da sade mental e agir 'inventivamente' de

modo a responder s necessidades das pessoas atendidas articulando ateno e

esforo de emancipao dos envolvidos.

Wetzel e Kantorski (2004), discutem a avaliao de servios de sade mental,

atrelando-a a proposta de reformulao do modelo assistencial. As autoras avaliam

que fundamental a participao de todos os atores envolvidos no servio, de

maneira a considerar a integralidade dos servios de ateno em sade mental,

embora na prtica, as mudanas ocorridas nesse campo no se d de maneira

espontnea. Elas consideram que a avaliao de servios de sade mental devem,

alm de avaliar mudanas, tambm possibilitar o processo de construo dinmico

de servios e atendimentos em sade mental, negociando com todos os

interessados propostas, envolvendo-se nos grupos com o objetivo de buscar

questes mais pertinentes dentro do contexto do servio, com mais significado aos

interessados e aumento e aprimoramento da capacidade de ao desses grupos.

Kantorski (2007) complementa que, num contexto de reformulao da

ateno psiquitrica, a insuficincia de servios substitutivos, enquanto espaos de

ensino prtico, formas inovadoras precisam ser criadas e introduzidas.

Introduo| 33

1.2. Os Cuidadores

Ao longo do tempo, acompanhando evoluo das ideias acerca do paciente4

com transtorno mental, as prticas dos profissionais que lidavam com esses

pacientes foi-se alterando, assim como as concepes do cuidador acerca desse

contato. Apesar de ainda desenvolver suas aes prioritariamente no modelo

hegemnico biomdico, h um movimento de humanizao da assistncia, tanto

dentro, quanto fora dele, no qual a enfermagem vem tambm desenvolvendo outras

prticas e revendo conceitos (CAMPOS e BARROS, 2008). Nesse sentido, essas

autoras colocam que este um momento de reviso do objeto de trabalho, da

prtica e da finalidade da assistncia da enfermagem no campo da psiquiatria.

Com o novo contexto delineado ps-reforma do sistema de assistncia em

sade mental, um novo olhar foi colocado nos cuidadores do paciente com

transtorno mental (PEREIRA & PEREIRA Jr, 2003; GOODWIN & HAPPELL, 2007).

Goodwin e Happell (2007) relatam que a participao dessas pessoas no tratamento

de usurios de servios de sade mental, mais que uma oportunidade, passou a ser

algo esperado.

Paralelamente, a viso sobre os cuidadores informais desses pacientes

tambm tem mudado dentro da sociedade, passando a serem considerados

pessoas com direitos, num movimento de incluso social e institucional e, nesse

sentido, passaram a ter visibilidade tornando-se grupo organizado advogando e

sendo reconhecidos quanto s causas dos indivduos com transtornos mentais

(GOODWIN & HAPPELL, 2007; PEGORARO & CALDANA, 2006).

Estudos atuais indicam que esses cuidadores tambm vivenciam sofrimento,

ainda que no manifestem transtornos categorizados nos manuais de Psiquiatria,

tornando-se deste modo, figuras indispensveis no planejamento das aes de

sade executadas pelas equipes de sade mental (PEGORARO & CALDANA, 2008;

DIAMANTINO, 2010).

Pegoraro e Caldana (2006) encontraram em seu estudo que os cuidadores

eram geralmente familiares, do sexo feminino - notadamente mes, mas que

4Neste estudo se faz a escolha de chamar o usurio do servio de sade mental como paciente por

sua condio de sofrimento, objeto de cuidado e pessoa que, com pacincia busca ativamente por ateno e cuidado, por meio da formao de sintomas, numa viso psicodinmica.

34| Introduo

tambm podiam ser irms e esposas que ficavam a cargo de cuidados durante a

crise. Esses cuidados variavam desde a higiene pessoal, alimentao, tentativa de

preveno do suicdio e da fuga, bem como os encargos financeiros - muitas vezes

auxiliados pelo sistema de assistncia social do paciente do transtorno mental. A

responsabilidade pelo cuidado na crise psiquitrica pareceu, segundo essas autoras,

propiciar um ambiente de maior vulnerabilidade social, financeira e emocional.

Outro ponto importante a ser considerado foi a existncia de redes de apoio

tambm informais desses cuidadores como maridos, vizinhos, parentes e amigos,

pertencentes ao crculo social prximo e existente antes da irrupo das crises do

paciente com transtorno mental e que permitem que os cuidadores deleguem a eles

funes para que possam dedicar-se ao cuidado com o paciente. Indicando tambm

que os familiares deveriam ser alvo de interveno da equipe de sade mental,

posto que permitem tambm o cuidado indireto dos pacientes, no apenas por meio

de palestras e assembleias, apontando a necessidade de um trabalho contnuo com

essas pessoas (PEGORARO & CALDANA, 2006 e PEREIRA, 2003).

Corroborando com esse panorama, Diamantino (2010) e Gonalves e Sena

(2001) apresentam dados sobre uma repercusso importante da reforma psiquitrica

brasileira a problemtica da responsabilizao familiar do cuidado do paciente com

transtorno mental no processo de desinstitucionalizao. Apesar disso, os servios

substitutivos tomaram um significado importante na vida dos pacientes e de seus

cuidadores. Moreno e Alencastre (2004) relatam que hospitais dia funcionam para

eles como local de ensino-aprendizagem, ocupao do tempo e recebimento de

cuidados; j o atendimento ambulatorial permite ao paciente sua responsabilizao

sobre o tratamento embora relatem quanto ao atendimento emergencial, a primazia

do conhecimento mdico sintomatolgico em detrimento do conhecimento adquirido

pelos familiares como fatores importantes no diagnstico da crise.

Colvero, Ide e Rolim (2004), Pereira e Pereira Jr. (2003) e Souza, Scatena e

Pereira (2001) apontam para a importncia dos profissionais de sade mental

considerarem, em suas intervenes, o saber produzido pelos familiares, bem como

as dinmicas relacionais entre servio de sade, famlia e paciente psiquitrico.

Nesse contexto, Hird (2007) destaca que, a despeito do preconizado, envolvimento

com os usurios dos servios de sade mental so mais retricos que realistas; na

prtica o que parece acontecer que as equipes se envolvem com os pacientes

mais no sentido de tomar uma deciso quanto ao tratamento do que pelo benefcio

Introduo| 35

direto do paciente na relao teraputica e isso aconteceria em detrimento do

prprio cuidado sobre a sade e sobre o uso que feito pelo usurio do servio de

sade.

Outra ponta da rede de apoio ao usurio de servios de sade mental a

equipe que o acompanha.

Ao mesmo tempo, os profissionais de sade tm um relacionamento especial,

dentro do processo de trabalho da equipe, o acolhimento e a acessibilidade

despontam como instrumental de organizao do servio e como tecnologia de

cuidado relacional com os pacientes e esto expostos a situaes que lhes permite

vivenciar o progresso do paciente, seu potencial e seguimento do tratamento

(NOISEUX & RICARD, 2008; PINHO, HERNNDEZ E KANTORSKI, 2009). Por isso,

segundo Noiseux&Ricard (2008) discutem que o foco no na doena e seu grande

potencial de destrutividade, mas na possibilidade de construo de mudanas do

panorama do paciente como um todo e das habilidades individuais deste; dessa

maneira, como membros de qualquer rea profissional, pesquisadores e

especialistas em sade tm uma responsabilidade especial por suas aes para

com os pacientes e esperado que contribuam para o desenvolvimento de um

conhecimento sobre as atividades de cuidado que podero facilitar a melhora dos

pacientes com transtornos mentais.

A literatura internacional tem apontado que os profissionais de sade tm sido

vistos (HIRD, 2007; NOISEUX & RICARD, 2008; SILVA e FONSECA, 2005) como os

maiores obstculos a implantao das novas propostas, especialmente no que se

refere s atitudes de enfermeiras, devido a sua formao segundo um modelo

assistencialista centrado na figura do tcnico de ensino superior como portador de

saberes. Entretanto h um esforo contemporneo de reviso das prticas de

assistncia no sentido de promover maior integrao de aes teraputicas

multiprofissionais.

Segundo a perspectiva retratada por Silva e Fonseca (2005), na prtica, no

regime asilar hospitalar da dcada de 80, a admisso para trabalhar no hospital

psiquitrico era associada a castigo, um lugar para onde poucos profissionais iam de

livre escolha e para onde o funcionrio problema era transferido, sendo que a

admisso para o quadro de funcionrios tinha a mesma conotao da admisso de

um paciente: absoluta falta de livre escolha. Era esse o campo do pleno exerccio da

psiquiatria clnica, mdica e biolgica e onde a equipe de enfermagem e demais

36| Introduo

agentes de sade se acomodavam sob a impotncia e conivncia com o saber

tcnico, submetidos autoridade do saber cientfico, construdo e autorizado pelo

protocolo de pesquisa, nem sempre compartilhado com a pessoa sem crtica a

quem iria "ajudar".

Ainda que as iniciativas de mudana tenham emergido da reflexividade

instaurada pelo corpo tcnico e por gestores, Goulart (2006) questiona a origem da

criticidade que abalou a cultura profissional que orientava o campo de atuao: os

processos de mudana ainda que tivessem significado histrico, no foram

plenamente disponibilizados a todos e, mesmo que estivessem, no garantem a

deflagrao desses processos de mudana na atualidade. O processo de

transformao institucional, para essa autora um processo heterogneo e no

linear.

Com esse panorama, a Organizao Mundial de Sade elaborou, em 1991,

uma carta de direitos s pessoas com problemas mentais, enumerando vinte e cinco

princpios para a proteo e para a melhoria da assistncia sade mental,

promovendo iniciativas no mbito dos direitos humanos e das polticas sociais

(CAMPOS e BARROS, 2008).

Na atualidade, entende-se que o campo do conhecimento da sade mental

amplamente complexo e intersetorial, abrangendo muitos saberes, como coloca

Amarante (2007). E a Organizao Mundial de Sade (OMS) considera que sade

o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, assim:

(...) sade mental seria um campo bastante polissmico e plural na medida em que diz respeito ao estado mental dos sujeitos e das coletividades que, do mesmo modo, so condies altamente complexas.(AMARANTE 2007; p. 19).

Por meio dos novos modelos substitutivos, buscou-se contemplar outras

maneiras de agir em psiquiatria comprometendo-se com as ideias da Reforma

Psiquitrica. Sob esse novo olhar, busca-se, para, a reconstruo do sujeito,

preservando sua subjetividade, sua histria de vida e suas relaes interpessoais,

buscando romper com mecanismos que podem perpetuar a marginalizao do

doente e no reconhec-lo como cidado (ZERBETTO e PEREIRA, 2005). Nesse

sentido, a discusso sobre o atendimento de sade mental, nos ltimos anos, trouxe

para a cena questionamentos sobre o viver com transtorno mental, bem como a

convivncia com sujeitos acometidos de transtornos mentais.

Introduo| 37

1.3. Profissionais da Equipe de Enfermagem

Ao fazer uma retrospectiva sobre a maneira como os profissionais de

enfermagem agiam desde o incio da enfermagem psiquitrica, Rodrigues e

Schneider (1999) relatam que num primeiro momento, o trabalho estava vinculado a

instituies religiosas, num ambiente de maus tratos aos pacientes. Em um segundo

momento, influenciada pelo referencial das relaes humanas, o enfermeiro estaria

explorando seu estado profissional como instrumento de assistncia, numa postura

psicoteraputica. E em um terceiro, numa postura contrria a essa, outro enfoque do

contato foi dado ao trabalho de enfermagem: a interao efetiva entre enfermeiro e

paciente como parte do trabalho daquele, ainda que no realizada na prtica que,

segundo essas autoras tem a ver com a cronicidade da doena mental e seu

estigma de improdutividade.

Na atualidade, o contato do profissional de enfermagem com os pacientes

ainda conserva um carter disciplinador e mantenedor da ordem. Zerbetto e Pereira

(2005) tecem uma reflexo sobre o trabalho do auxiliar e do tcnico de enfermagem

nos novos dispositivos institucionais de ateno em sade mental a partir do

panorama criado aps a reforma psiquitrica no pas. Para eles, faz-se necessrio

reportar-se a dois pontos: o modelo psicossocial como tendncia nas polticas de

sade mental, substituto do modelo asilar e as novas aes de interveno na

assistncia. Sob influncia do modelo capitalista, as prticas carregam

caractersticas de um trabalho fragmentado, dividindo tarefas: a superviso,

administrao e ensino destinados a enfermeiros e os cuidados diretos (banho,

medicao, curativos, alimentao, etc.) a auxiliares e tcnicos de enfermagem.

Assim, dentro das atribuies das equipes de enfermagem (enfermeiros,

auxiliares de enfermagem e tcnicos de enfermagem), este grupo o que mais

proximamente trabalha com o sujeito com transtorno mental, por vezes fisicamente

mais prximo (CALGARO e SOUZA, 2008). Dessa maneira, as mudanas na

poltica de assistncia em sade mental trouxeram tambm para essa categoria

profissional, novas perspectivas.

Segundo o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) (1987) por meio do

Decreto n 94.406/87 , so membros da equipe de enfermagem e s ser permitido

ao profissional o exerccio legal da profisso se inscrito no Conselho Regional de

38| Introduo

Enfermagem da respectiva regio quem for : Enfermeiro; Tcnico de Enfermagem;

Auxiliar de Enfermagem; Parteiro

Assim, so definidos como Enfermeiros: o titular do diploma de Enfermeiro

conferido por instituio de ensino, nos termos da lei; o titular do diploma ou

certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obsttrica, conferidos nos termos da lei; o

titular do diploma ou certificado de Enfermeira e a titular do diploma ou certificado de

Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz, ou equivalente, conferido por escola

estrangeira segundo as respectivas leis, registrado em virtude de acordo de

intercmbio cultural ou revalidado no Brasil como diploma de Enfermeiro, de

Enfermeira Obsttrica ou de Obstetriz; aqueles que, no abrangidos pelos incisos

anteriores, obtiveram ttulo de Enfermeira at 1961 (COFEN, 1961).

As atribuies regulamentadas para essa categoria so:

privativamente: direo do rgo de Enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica ou privada, e chefia de servio e de unidade de Enfermagem; organizao e direo dos servios de Enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios; planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de Enfermagem; consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de Enfermagem; consulta de Enfermagem; prescrio da assistncia de Enfermagem; cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos cientficos adequados e capacidade de tomar decises imediatas. como membro da equipe de enfermagem: participao no planejamento, execuo e avaliao da programao de sade; participao na elaborao, execuo e avaliao dos planos assistenciais de sade; prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade; participao em projetos de construo ou reforma de unidades de internao; preveno e controle sistemtico da infeco hospitalar, inclusive como membro das respectivas comisses; participao na elaborao de medidas de preveno e controle sistemtico de danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistncia de Enfermagem; participao na preveno e controle das doenas transmissveis em geral e nos programas de vigilncia epidemiolgica; prestao de assistncia de enfermagem gestante, parturiente, purpera e ao recm-nascido; participao nos programas e nas atividades de assistncia integral sade individual e de grupos especficos, particularmente daqueles prioritrios e de alto risco; acompanhamento da evoluo e do trabalho de parto; execuo e assistncia; obsttrica em situao de emergncia e execuo do parto sem distocia; participao em programas e atividades de educao sanitria, visando melhoria de sade do indivduo, da famlia e da populao em geral; participao

Introduo| 39

nos programas de treinamento e aprimoramento de pessoal de sade, particularmente nos programas de educao continuada; participao nos programas de higiene e segurana do trabalho e de preveno de acidentes e de doenas profissionais e do trabalho; participao na elaborao e na operacionalizao do sistema de referncia e contra referncia do paciente nos diferentes nveis de ateno sade; participao no desenvolvimento de tecnologia apropriada assistncia de sade; participao em bancas examinadoras, em matrias especficas de Enfermagem, nos concursos para provimento de cargo ou contratao de Enfermeiro ou pessoal Tcnico e Auxiliar de Enfermagem.

Os papeis do enfermeiro, segundo a literatura cientfica so de ateno

sade, tomada de decises, comunicao, liderana, administrao e

gerenciamento (PERES & CIAMPONE, 2006; BRUSAMARELLO e cols, 2009),

atuando junto ao doente mental utilizando-se de artifcios mediados pelas relaes

tcnicas, interpessoais, interacionais e institucionais (MIRANDA, 2002). Esse

conjunto de atribuies parece ser mais centrado na assistncia de forma indireta,

tendo em vista a superviso, a administrao dos recursos e o controle das atitudes

dos doentes mentais, ainda muito ligado ao modelo asilar; pouco subsidiado por

uma formao acadmica que observasse as necessidades dos pacientes e

usurios do servio (OLIVEIRA & ALESSI, 2003; RIBEIRO & GONALVES, 2002;

VILLELA & SCATENA, 2004).

No que se refere aos cuidados concernentes aos tcnicos de enfermagem,

segundo a regulamentao do COFEN (1987): o titular do diploma ou do certificado

de tcnico de Enfermagem, expedido de acordo com a legislao e registrado no

rgo competente; o titular do diploma ou do certificado legalmente conferido por

escola ou curso estrangeiro, registrado em virtude de acordo de intercmbio cultural

ou revalidado no Brasil como diploma de tcnico de Enfermagem.

As atividades realizadas por essa categoria profissional so: assistir ao

Enfermeiro no planejamento, programao, orientao e superviso das atividades

de assistncia de Enfermagem, na prestao de cuidados diretos de Enfermagem a

pacientes em estado grave, na preveno e controle das doenas transmissveis em

geral em programas de vigilncia epidemiolgica, na preveno e controle

sistemtico da infeco hospitalar, na preveno e controle sistemtico de danos

fsicos que possam ser causados a pacientes durante a assistncia de sade;

executar atividades de assistncia de Enfermagem.

40| Introduo

Os tcnicos em enfermagem so dotados, ao que se apresenta, de

conhecimentos de procedimentos tcnicos tanto para o cuidado como para a

administrao da equipe de enfermagem. Estando hierarquicamente, em nvel

intermedirio na equipe.

Para os auxiliares de enfermagem, so considerados como tal, segundo o

COFEN (1987): o titular do certificado de Auxiliar de Enfermagem conferido por

instituio de ensino, nos termos da Lei e registrado no rgo competente; o titular

do diploma regulamentado em 1956; o titular do diploma ou certificado

regulamentado em 1955 e expedido at 1961; o titular de certificado de Enfermeiro

Prtico ou Prtico de Enfermagem, expedido at 1964 pelo Servio Nacional de

Fiscalizao da Medicina e Farmcia, do Ministrio da Sade, ou por rgo

congnere da Secretaria de Sade nas Unidades da Federao de 1934, 1946 e

1959; o pessoal enquadrado como Auxiliar de Enfermagem a partir de 1967; o titular

do diploma ou certificado conferido por escola ou curso estrangeiro, segundo as leis

do pas, registrado em virtude de acordo de intercmbio cultural ou revalidado no

Brasil como certificado de Auxiliar de Enfermagem.

Suas atividades so descritas no COFEN (1987) como preparar o paciente

para consultas, exames e tratamentos; observar, reconhecer e descrever sinais e

sintomas, ao nvel de sua qualificao; executar tratamentos especificamente

prescritos, ou de rotina, alm de outras atividades de Enfermagem, tais como:

ministrar medicamentos por via oral e parenteral; realizar controle hdrico; fazer curativos; aplicaroxigenoterapia, nebulizao, enteroclisma, enema e calor ou frio; executar tarefas referentes conservao e aplicao de vacinas; efetuar o controle de pacientes e de comunicantes em doenas transmissveis; realizar testes e proceder sua leitura, para subsdio de diagnstico; colher material para exames laboratoriais; prestar cuidados de Enfermagem pr e ps-operatrios; circular em sala de cirurgia e, se necessrio, instrumentar; executar atividades de desinfeco e esterilizao; prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente e zelar por sua segurana, inclusive: aliment-lo ou auxili-lo a alimentar-se; zelar pela limpeza e ordem do material, de equipamentos e de dependncia de unidades de sade; integrar a equipe de sade; participar de atividades de educao em sade, inclusive: orientar os pacientes na ps-consulta, quanto ao cumprimento das prescries de Enfermagem e mdicas; auxiliar o Enfermeiro e o

Introduo| 41

Tcnico de Enfermagem na execuo dos programas de educao para a sade; executar os trabalhos de rotina vinculados alta de pacientes e participar dos procedimentos ps-morte.

Ou seja, as atividades profissionais dos auxiliares e tcnicos de enfermagem

so realizadas no cuidado corpo a corpo com os pacientes, no nvel hierrquico mais

baixo na equipe de enfermagem, sem que isso se traduza em menor nvel de

conhecimento, mas de natureza diferente, baseado na prtica cotidiana e na

aplicao de tcnicas.

Dessa maneira, muitos estudos atuais se voltam sobre seu papel e condio

de exerccio profissional da equipe de enfermagem e, para mapear os estudos

nesse campo, fez-se uma reviso bibliogrfica5. Esses trabalhos esto condensados

de acordo com os assuntos tratados e relacionados a seguir:

Desde a dcada de 1990, intensas mudanas no campo da sade mental tm

gerado uma reduo do nmero de hospitais especializado em psiquiatrias. O que

acarretou mudana poltica pblica em sade mental, resultando na diminuio das

internaes, mudana na formao em sade mental, (KENNY et.al.; 2009).

Tanto Nardi e Ramminger (2007) como Kenny et.al. (2009) relatam que em

teoria, desde essa poca, entre outras categorias profissionais, a enfermagem tende

a prtica compreensiva em psiquiatria e sade mental; entretanto, a preparao

para essa prtica apresenta-se abaixo do nvel de conhecimento e habilidades

necessrias para promover sade mental apropriada a demanda dos pacientes6.

Apesar do discurso da Reforma Psiquitrica introduzir a reflexo sobre a

prtica e influenciar os profissionais da rea da enfermagem, quanto

desinstitucionalizao dos usurios (quer seja por uma mudana de postura quanto

sade mental, quer seja pela facilitao das altas nas instituies), ainda se pode

perceber que esses profissionais continuam visualizando a hospitalizao como um

recurso pertinente no tratamento de transtornos mentais no momento de crise face a

realidade dos servios substitutivos extra-hospitalares, inchados tanto pela maior

5Utilizou-se as palavras-chave : mental health" and "psychiatric hospital" and nursingpersonnel,

sade mental" and "hospitais psiquitricos" and "enfermagem psiquitrica, sade mental" and "psychiatric hospital" and nursingpersonnel nas bases de dados Biblioteca Virtual em Sade (BVS), Lilacs, Psycnet e Pubmed no perodo entre 19/10/2010 a 30/10/2011, com 290 artigos no total e, desses artigos, foram selecionados aqueles que eram compatveis com os objetivos do estudo em termos de populao e assuntos tratados. 6 O estudo de Kenny et al. (2009) prope um curso de bacharelado em enfermagem com nfase em

enfermagem psiquitrica, com o intuito de promover as mudanas necessrias para o novo panorama de sade mental, juntando vrios setores como universidade, pacientes, governo, estudantes e indstrias da sade mental; bem como teoria e prtica tutorada ao longo do curso.

42| Introduo

demanda de usurios sados do hospital, como pela falta de uma rede de recursos

que subsidiem os tratamentos, resultando no processo de cronificao dos usurios

e internaes mltiplas em curto espao de tempo (CALGARO, 2009; LIMA e

AMORIM, 2003). Entretanto, h na atualidade estudos que versam sobre a prtica

da enfermagem na ateno bsica (SILVA; FUREGATO; COSTA JNIOR, 2003;

BRDA et.al., 2005; BRDA; AUGUSTO, 2001; COIMBRA et.al., 2005) como uma

busca por alternativas para responder a demanda dos servios e de seus usurios.

Oliveira e Alessi (2003) dizem que a reforma psiquitrica pressupe um novo

desenho de objeto e instrumentos de trabalho, que so ainda pouco visveis na

prtica dos enfermeiros, diretamente relacionados conscincia do trabalhador de

enfermagem como tal.

Assim, ainda que os trabalhadores de enfermagem psiquitrica avaliem que o

modelo de cuidado diferente do modelo mdico, percebeu-se que na falta de um

modelo especfico de tratamento, a cultura predominante de cuidado com a doena

levaram a um modus operandi focado no cuidado e resoluo de problemas

(MCALLISTER & MOYLE; 2008).

Borges (2009) defende que exista um modelo interventivo dentro do hospital

especializado em psiquiatria que vise possibilitar trocas de saberes e experincias

entre a rede de relaes, permitindo tanto o crescimento pessoal e individual como

da prpria coletividade.

Assim, trs diferentes tipos de formas de subjetivao convivem entre si entre

trabalhadores do campo da sade mental: o discurso religioso no perodo do Brasil

Colonial e Imperial preocupando o cuidador em garantir sua prpria salvao

espiritual por meio do cuidado do louco, como caridade , o discurso mdico, do

sculo XIX, inaugurando o trabalho especializado de cuidado (o mdico psiquiatra e

o enfermeiro psiquitrico); e o discurso da reforma psiquitrica que propunha um

deslocamento do saber mdico psiquitrico para a interdisciplinaridade, mudando do

discurso mdico, para a discusso da cidadania (NARDI e RAMMINGER, 2007).

Tambm no Brasil, desde a dcada de 1970 at a atualidade, o papel social

da equipe de enfermagem tambm se modificou, como relata Calgaro (2009), os

prprios enfermeiros se percebem exercendo papel de maior complexidade,

migrando de um sistema fechado e enrijecido sobre o saber existente do modelo

tradicional biomdico para uma atitude de abertura maior para as novas

Introduo| 43

problemticas e novas solues, implicando em diferentes experincias, saberes e

trocas entre as diversas profisses das equipes.

Ao mesmo tempo em que se tornou mais complexo, o papel do enfermeiro

tornou-se tambm indefinido, posto que as funes exercidas dentro dos servios

passaram a ser multidisciplinares, ficando indistinto pela competncia relativa e

especfica nos grupos de trabalho (CALGARO, 2009). So ento assinalados

algumas caractersticas do trabalhar em sade mental, ainda que as classificaes

de objeto de trabalho no se esgotem: trabalhar constantemente seu estado de

alerta, dificuldade em definio do objeto de trabalho, papel junto equipe

resultando e conflitos entre os profissionais e dificuldade de percepo das

especificidades de cada rea sentimento de falta de preparo para a atividade,

supremacia do modelo hospitalar e reconhecimento da necessidade de melhoria da

interao entre enfermeiro e pacientes (RODRIGUES e SCHNEIDER, 1999).

Zerbetto e Pereira (2005) relataram uma predominncia da viso biomdica

na prtica dos auxiliares e tcnicos de enfermagem no que concerne viso sobre

sade/doena dos pacientes, embora o foco do trabalho fosse o paciente como

indivduo. Assim, as caractersticas do cuidado dessa categoria eram de

acolhimento, valorizao da escuta do usurio e pelo usurio como ferramenta de

interveno, sem que haja respaldo da formao terico-prtica, mas no processo

de aprendizado no cotidiano.

Vere-Jones (2007) relata que grande parte dos enfermeiros dizem sofrer

algum tipo de efeito fsico ou mental relacionado ao estresse no trabalho, e para

Currid (2008), combinado a isso eles vivenciam falta de recursos de trabalho, alm

de pobre equilbrio entre trabalho e vida pessoal, parecendo no serem capazes de

chegar aos padres de cuidado que gostariam e, dessa maneira, atribuem pouco

valor ao seu trabalho.

Corrobora com isso, o trabalho de Arthur, Brende e Quiroz (2003) com

profissionais de sade mental sobre as ameaas segurana fsica e bem estar

psicolgico de profissionais de sade mental sofridas parecem apresentar srios

problemas segundo eles mesmos, segundo os resultados revelados Foram

encontrados respondentes vitimizados por atos psicolgicos ou fsicos violentos,

sendo que destes, muitos temiam por suas vidas pelo menos uma vez ao longo de

suas carreiras profissionais.

44| Introduo

Estudos sobre burnout com enfermeiras hospitalares (ROS RISQUEZ et. al.,

2008; McELFATRICK et al., 2000; PIKO,2006; SHIMOMITSU, OHYA, ODAGIRI,

2003; LINDE, MARTNEZ, CERVANTES, 2005; IACOVIDES et al., 1997;

STATHOPOLOU et al, 2011; ASHTARI et al, 2009 entre outros) estimam a

prevalncia de um tero dos profissionais da rea dessa doena. Alm disso, faz-se

inter relaes entre a sndrome de burnout e sintomas psquicos ou fsicos de estafa

mental, resultando em uma significativa associao entre a estafa e o estado de

sade percebido, principalmente os sintomas de ansiedade, conflitos no trabalho,

satisfao no trabalho.

Com relao a satisfao profissional do enfermeiro psiquitrico, a literatura

apresenta a ocorrncia de alta prevalncia de transtornos psiquitricos menores, e a

existncia da contraposio entre satisfao do trabalho com os paciente e

insatisfao quanto s polticas institucionais, alm de poucas mudanas na rotina

laboral, provocando cansao emocional e certa frustrao (SAIDEL et al., 2007 e DE

MARCO et al., 2008).

Corrobora para isso o que Barkam. et al. (2004), Hiscott e Connop (1990)

relatam sobre os principais fatores para a precipitao de estresse ocupacional em

servios de internao em sade mental: eles seriam devidos a problemticas

organizacionais (caractersticas do trabalho e administrao) ou de variveis

psicolgicas como suporte social adequado a esses funcionrios.

Outro fator importante na satisfao no trabalho em sade mental a

participao em reunies de equipe. Assim, Vilas Boas (2004) relata que h maior

participao de profissionais mais experientes nas reunies de equipe em servio de

sade mental relacionando ao fato de coordenarem a maioria das atividades

teraputicas rotineiras , e essas reunies ofereceriam oportunidades para os

integrantes da equipe trocarem informaes sobre os comportamentos especficos

dos pacientes, possibilitando acompanhamentos continuados destes; alm disso,

favoreceria trocas de experincias entre os profissionais das diversas reas,

contribuindo para o processo de ensino/aprendizagem no hospital.

O fato de trabalharem em contato direto com os pacientes psiquitricos

parece levar os profissionais de sade mental a terem maior negatividade, se

comparados populao em geral com relao evoluo de transtornos mentais

em pacientes internados, porm esse negativismo pode afetar o trato com os

pacientes (JORM et al, 1999).

Introduo| 45

Autores como Awa, Plaumann e Walter (2010) indicam que necessrio

construir um local de trabalho em que so privilegiados bons relacionamentos

interpessoais, nmero de pessoas trabalhando e quantidade de trabalho e realizar

intervenes com os profissionais de enfermagem de maneira que haja preveno

de problemas relacionados ao trabalho.

Ewers e cols., bem como Tavares (2006) salientam a importncia da

integrao entre servios pblicos de sade e estgios prticos nesses servios,

concluindo que a mudana na formao do enfermeiro est diretamente relacionada

s mudanas no mbito das relaes estabelecidas entre setores da universidade e

os servios de sade. Spadini e Souza (2010) complementa que na atualidade, o

enfermeiro se desenvolve para atuar de forma mais vivencial na rea de psiquiatria,

alguns fazem cursos extracurriculares e outros, leituras especficas. Todos esses

autores concordam que h a necessidade de maior investimento durante a

formao do enfermeiro durante a graduao.

Com relao aos cursos de enfermagem em nvel tcnico verifica-se a

inconstncia da disciplina de sade mental e/ou psiquiatria na grade curricular, alm

do distanciamento entre prtica e teoria de estgios, contedo voltado ao modelo

mdico e hospitalocntrico, certa introduo de princpios de reabilitao

psicossocial (CINTRO, 2005; MONTEIRO 2006; MONTEIRO; DONATO, 2008)

defendem que se faz necessrio o desenvolvimento de aprendizagens pertencentes

s dimenses conceitual, tcnica, tica e poltica, partindo-se da hiptese de que

existe uma nfase das aprendizagens da dimenso tcnica nos currculos de cursos

tcnicos de ensino mdio em detrimento das demais dimenses. Necessita-se,

assim, a melhoria da qualidade dos processos formativos e da oferta extensiva de

formao continuada aos trabalhadores j inseridos no trabalho, para fazer as

constantes mudanas no sistema de sade brasileiro (Gttems, Alves e Sena, 2007).

Calgaro (2009), Ribeiro & Gonalves (2002) e Villela &Scatena (2004) indicam

que os profissionais quando relatam sobre sua especializao tcnica na rea de

psiquiatria, poucos revelam ter cursado alguma especializao. Este dado torna-se

preocupante ao revelar a carncia de enfermeiros especialistas atuantes na rea,

sendo de fundamental importncia sua atualizao profissional, para que a

assistncia no fique pautada em velhos conceitos e reproduo de erros passados

(CALGARO, 2009).

46| Introduo

Sobre o treinamento de equipes de profissionais de sade mental, se

encontra pouca literatura na rea de assistncia sistemtica no que se referia ao

treinamento dessas pessoas, pouca comunicao entre o processo de treinamento

bsico e especfico desses profissionais; a treinamento quando acontece muitas

vezes no suficiente para as necessidades dessa populao (BALCH, 1976;

NELSON e cols, 2008).

Com relao a especificidade do treinamento para cuidado de pacientes com

transtorno mental, Siegfried et.al. (1999); Oliveira, Kestenberg e Silva (2007) e

Dickens et al (2009) relatam que baixo o nmero de pessoas que haviam recebido

treinamento sobre lcool e outras drogas ou com relao a situaes de agresso,

grande parte havia tido experincia de trabalho, associando o conhecimento da rea

com contato regular com pacientes; considerando-se que o manejo desse grupo de

pacientes era difcil e geralmente inadequado. Aponta-se para a necessidade de

mais atividades de educao e treinamento em abordagens preventivas para o

manejo com os pacientes e realistas, de acordo com as possibilidades da equipe e

dos funcionrios treinados. Por isso, na atualidade, h um esforo pela criao de

cursos de nvel tcnico em enfermagem, com o intuito de preparar o enfermeiro para

a prtica em sade mental, bem como a formao continuada (DAL POZ et.al.,

1992; OLIVEIRA et.al., 2002; CINTRO, 2005; FERNANDES et.al., 2009;

ANDRADE; MEIRELLES; LANZONI, 2011).

A natureza do relacionamento entre usurio e equipe/servio, para Hird

(2007), pode ser vista como a maneira pela qual o poder utilizado nessa relao. O

que pode ser visto em algumas instituies um relacionamento profissional com

os pacientes distanciado, prprio da perspectiva predominante em relacionamentos

profissionais, que permitiria a percepo da problemtica sem o envolvimento

emocional.

Um exemplo disso a postura Fernandescom relao a vivncia da

sexualidade dos pacientes, como Miranda, Furegato e Azevedo (2008) relatam, em

que h uma tendncia dessa categoria profissional em estabelecer certa censura

silenciosa sobre a sexualidade do doente mental, estabelecendo-se uma poltica de

silenciamento. Para esses autores, esse posicionamento revela o cumprimento de

determinaes do estatuto profissional, negando a sexualidade do paciente,

circunscrevendo-a no rol dos desvios e transgresses e doena.

Introduo| 47

Younes et.al.. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a opinio

dos profissionais de clinica geral sobre sua prtica cotidiana com os pacientes com

problemas de sade mental e seu relacionamento com os profissionais de sade

mental, identificando os fatores associados necessidade percebida de colaborao

destes com profissionais de sade mental e a atual colaborao recebida. Os

resultados apresentados por esses pesquisadores de que a maioria dos clnicos

relatou que seus pacientes pediam por: mais cuidado, mais tempo, mais consultas e

esses clnicos encontravam certa dificuldade em se tornarem pessoas referncia aos

pacientes com transtornos mentais do que seus outros pacientes. Embora a maioria

dos clnicos participantes do estudo tivesse uma relao satisfatria com os

psiquiatras particulares, com psiquiatras da rede pblica e assistentes sociais.

Younes e cols (2005) apontam para a necessidade de colaborao com

profissionais especialistas em sade mental era mais frequentemente sentida diante

de um tipo especfico de paciente: aquele com transtornos mentais que eram mais

jovens, desempregados, com problemas com durao de mais de um ano, histrico

de hospitalizao psiquitrica alm a dificuldade de adeso ao tratamento

psicolgicos. Onde as necessidades no foram supridas, os clnicos optavam por

procedimentos clssicos de referencia de sade mental a apenas um tero de seus

pacientes com transtornos mentais. Esses autores ressaltam a necessidade de

colaborao interprofissional no sentido de promover o manejo com os pacientes

com transtornos mentais.

Kenny et. al (2009), nesse sentido, advogam que a sade mental um

assunto importante e que apenas por meio de estratgias inovadoras, e alianas

efetivas entre setores pode-se promover servios de sade mental efetivos.

48| Introduo

Objetivo| 49

2. OBJETIVO

Se no contexto da sade, denominado por Turato (2005) como setting da

sade, conhecer as significaes dos fenmenos do processo sade-doena

considerado condio para melhorar a qualidade da relao profissional-paciente-

famlia-instituio e para promover adeso de pacientes e da populao frente a

tratamentos ministrados e de medidas implementadas, torna-se essencial entender

mais profundamente sentimentos, ideias e comportamentos dos participantes do

processo: usurios dos servios, seus familiares e a equipe de sade.

No que diz respeito equipe, dentro do panorama delineado quanto s

diferentes atribuies profissionais, considera-se que os auxiliares/tcnicos de

enfermagem esto em contato mais prximo com os pacientes em perodo de

internao psiquitrica; apesar disso, a reviso bibliogrfica apresentada demonstra

falta de estudos sobre esses profissionais na literatura cientfica, concentrado em

geral na rea de burnout: Os poucos relatos sobre essa temtica so antigos, dentro

dos encontrados: Alencastre (1979), Minzoni (1980), Hiscott e Connop (1990),

Aranha e Silva (2003).

Assim, foram definidos os seguintes objetivos para este trabalho: buscar

conhecer a viso de auxiliares de enfermagem de um setor de agudos masculino e

feminino de um hospital de internao especializado em psiquiatria do interior do

Estado de So Paulo a respeito de seu trabalho. Mais especificamente, pretende-se

conhecer, a partir de sua prpria perspectiva, a trajetria e formao profissional

dessas pessoas, o contexto institucional e as prticas cotidianas envolvidas em seu

trabalho e suas concepes a respeito da clientela atendida.

50| Objetivo

Mtodo| 51

3. MTODO

Para atingir os objetivos delineados, este trabalho opta por um quadro de

referncias metodolgicas em pesquisa qualitativa, que se adqua, segundo Paulilo

(1999), a busca por dados que se apresentam em mltiplos sentidos e esto

intimamente ligados s prticas, sendo analisados como indicadores e tendncias.

A pesquisa sob perspectiva qualitativa teve seu incio no final do sculo XIX,

quando do advento das Cincias Humanas, emergentes em contraposio s

Cincias da Natureza, num contexto epistemolgico baseado no empirismo. A

Sociologia, cincia nascida nesse perodo, cuja compreenso de Homem baseava-

se na ideia de que este no era organizado sob as mesmas leis regidas pela

Natureza e, dessa maneira, no podiam ser obtidos conhecimentos sobre ele da

mesma forma, buscando olhar para seu objeto de estudo por meio de mtodos que

no podem ser aplicados indiscriminadamente em um ou outro (Turato, 2003).

Turato (2003) contextualiza que a pesquisa qualitativa tem por base a contribuio

do Historicismo na Sociologia, disciplinas que buscam o conhecimento do mundo por

meio da histria social humana, tica sob a qual as cincias humanas passaram a ver os

fenmenos situados no tempo e contexto em que se inseriam os conhecimentos, pois

partia-se do pressuposto de que somente por essa via que os sentidos e significados

podiam ser construdos: a experincia humana vivida trazida da reflexo sobre a Cincia

Humana movimentando a prtica, situada na histria de um dado contexto, em que os

valores e significados so representados, reproduzidos e atualizados.

Os mtodos qualitativos, por sua vez, passaram a ter status de mtodos

cientfico de obteno de conhecimento por meio da Antropologia pela Etnografia

e da Psicanlise Freudiana, cujos mtodos de investigao pautam-se na escuta e

na observao apurada dos fenmenos, sob ateno flutuante sobre o contexto,

numa atitude d+e ir a campo e valorizar a experincia do sujeito (TURATO, 2003).

O conceito, portanto, de pesquisa qualitativa pode ser amplamente usado nas

mais diferentes reas do conhecimento, ora pensando na contraposio com a

metodologia de quantificao e mensurao dos dados, ora na descrio de qualidades

dos objetos estudados, alm de sua situao no ambiente em que se insere.

Numa contextualizao paradigmtica, a pesquisa qualitativa parece transitar

por referenciais distintos, seja assentado em ideias positivistas; nas ideias ps

positivistas, mas tambm em estudos culturais, feministas e fenomenolgicos;

embasado na interpretao em que diferentes teorizaes se sobrepem, se

52| Mtodo

contrapem e complementam nas produes de conhecimento e a fase atual, em

que na ps-modernidade, a atitude de no privilegiar uma ou outra teoria como

mais legtima que a outra, mas dependente de seu objeto de estudo e da pergunta a

ser feita pelo pesquisador (IBAEZ, 2001; TURATO, 2003; GONZLEZ-REY, 2005).

Partiu-se, ento, nesse trabalho, de um paradigma epistemolgico qualitativo com

significado prprio dentro de modelos epistemo metodolgicos, nos quais os processos e

significados dos fenmenos so o interesse de pesquisa. Em seu desenvolvimento,

partiu-se de uma abordagem multivariada baseada em Turato (2000; 2003),

considerando o disposto por Bogdan e Biklen (1994) e Gonzlez-Rey (2000; 2005), o

que envolve uma abordagem interpretativa para seu assunto, caracterizando-se por:

carter descritivo da investigao qualitativa traduzido no interesse pelas significaes dos fenmenos, principalmente no campo da sade. Essa perspectiva subsidiaria pesquisas junto a indivduos ou grupos, buscando partir de seu prprio saber construir novos saberes e olhares sobre os processos envolvidos na construo do campo social da sade (ISHARA, 2007); fonte direta de dados no ambiente onde eles se inserem, ou seja, ambiente natural do sujeito como campo de pesquisa; valorizao de elementos como a escolha do tema/problema, desenvolvendo-se inicialmente no sentido de compreender relaes e funes desempenhados pelo objeto de pesquisa; desenvolvimento da investigao, a partir da subjetividade como categoria orientada para a construo dos processos subjetivos dos vrios mbitos da vida social os quais se relacionam com a importncia do contexto e das relaes com o sujeito. Parte-se do princpio de que a configurao histrica da experincia se d de forma subjetiva na personalidade dos sujeitos ao longo de suas histrias de vida; pesquisador como instrumento principal da coleta e anlise dos dados, como sujeito do pensamento, funcionando como bricoleur na composio de objetos novos a partir de fragmentos de outros; ateno a sentimentos existentes na situao de entrevista, sendo colocada em evidncia a importncia da capacidade de escuta e de interlocuo por parte do pesquisador. Em complemento a essa atitude, o pesquisador observaria o global da linguagem corporal/comportamental no sentido de complementar, confirmar ou confrontar o falado, entendidos como ferramentas para a coleta de dados, , sem deixar de ladoo carter interativo do processo de produo do conhecimento; interesse mais pelo processo do que pelo resultado, considerando a significao da singularidade como nvel legtimo da produo do conhecimento; forma indutiva de analisar os dados 7 ; considerando o conhecimento como produo construtivo interpretativa, que busca dar sentido a expresses do sujeito estudado.

7Com a ressalva feita por Trivios (1987) apud Turato (2000), de que os fenmenos podem ser

explicados num processo dialtico indutivo-dedutivo.

Mtodo| 53

Com a composio desse panorama terico-metodolgico, para os propsitos

do presente trabalho, denomina-se como objeto de pesquisa qualitativa, a

significao atribuda ao contato com os pacientes atendidos por parte dos

auxiliares/tcnicos de enfermagem que o vivencia, partindo-se do pressuposto de

que o significado produzido na fala e nos comportamentos de quem observa e

observado, tm papel organizador nos seres humanos (Turato, 2003).

A pesquisa qualitativa aqui realizada pressupe que o conhecimento da

significao dentro da experincia humana e se relaciona com a observao dos

comportamentos e discursos existentes, as crenas e experincias dos sujeitos do

processo registrados por meio das entrevistas e registros em cadernos de campo.

Esses elementos so coligidos por meio do contato entre

pesquisador/entrevistador/observador e participantes do estudo, entendendo a

linguagem como um sistema de relaes em que se inserem ambos.

3.1. Contexto do Estudo

A pesquisa foi desenvolvida em um Hospital Especializado em Psiquiatria, dentro

da esfera administrativa do Estado de So Paulo, com gesto Estadual e administrao

direta da sade. A mantenedora a Secretaria do Estado de Sade de So Paulo. Essa

instituio de nvel de ateno hospitalar de mdia complexidade, realizando

atendimentos de internao, com demanda referenciada e convnio com o SUS.

Este subdividido em 2 unidades de atendimento: pacientes moradores e

pacientes agudos. Esta ltima, setor onde foi realizado o estudo, subdivide-se em

unidades de Agudos Geral (masculino e feminino), Primeira Internao, Ateno

Psicossocial e uma unidade de Dependentes Qumicos Masculina.

Os pacientes da unidade de agudos so, em geral, homens e mulheres em

surto psiquitrico com diferentes diagnsticos: transtornos do humor, depressivos,

alguns com transtornos psicticos, dependncia qumica em fase da abstinncia.

Outra caracterstica da unidade em estudo a unio dos setores masculino e

feminino. Essas unidades estiveram por um longo perodo separadas

geograficamente no hospital, passaram por um perodo curto de juno no mesmo

pavilho, com reduo do nmero de leitos e, aps um breve tempo, foram

separados por uma porta. Hoje em dia h juno dos gneros somente durante as

refeies e atividades. Essas mudanas acarretaram reduo do nmero de

54| Mtodo

funcionrios e ocorreram por meio de transformaes da gesto do setor, em um

momento de transio de diretoria do hospital.

Este hospital se insere no contexto gerado pela portaria MS 251/2002,para

hospitais psiquitricos associados ao SUS com base na lei Paulo Delgado, que

busca consolidar a implantao do modelo de ateno comunitrio, com base no

sistema extra-hospitalar, articu