UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - pgsm.fmrp.usp.brpgsm.fmrp.usp.br/wp-content/uploads/2014/11/... · FICHA CATALOGRÁFICA Mendes, Ana Vilela Crianças que convivem com a depressão materna:

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Pós-Graduação em Saúde Mental

CRIANÇAS QUE CONVIVEM COM A DEPRESSÃO MATERNA: INDICADORES

COGNITIVOS, COMPORTAMENTAIS E DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Ana Vilela Mendes

Ribeirão Preto – SP

2012

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Pós-Graduação em Saúde Mental

CRIANÇAS QUE CONVIVEM COM A DEPRESSÃO MATERNA: INDICADORES

COGNITIVOS, COMPORTAMENTAIS E DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Ana Vilela Mendes

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do

título de Doutor em Ciências Médicas.

Área de concentração: Saúde Mental

Orientadora: Profa. Dr

a. Sonia Regina Loureiro

Co-orientador: Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa


2012

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA

FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Mendes, Ana Vilela

Crianças que convivem com a depressão materna: indicadores cognitivos,

comportamentais e de psicopatologia infantil, 2012.

235p

Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo, 2012. Área de concentração: Saúde

Mental. Orientadora: Sonia Regina Loureiro. Co-orientador: José Alexandre de

Souza Crippa

1. Depressão. 2. Psicopatologia. 3. Comportamento. 4. Fatores de risco. 5.Criança.

Nome: MENDES, Ana Vilela

Título: Crianças que convivem com a depressão materna: indicadores cognitivos,

comportamentais e de psicopatologia infantil.

Tese apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo para a obtenção do

título de Doutor em Ciências Médicas.

Área de concentração: Saúde Mental

Aprovado em: ___/___/____.

Banca examinadora

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: _____________________________ Assinatura: ___________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________


Prof. Dr. ____________________________________________________________


Prof. Dr. ____________________________________________________________


Prof. Dr. ____________________________________________________________


Nome: MENDES, Ana Vilela

Título: Crianças que convivem com a depressão materna: indicadores cognitivos,

comportamentais e de psicopatologia infantil.

Este trabalho foi subvencionado pela Fundação de

Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo –

FAPESP, mediante a concessão de bolsa de

Doutorado (N° 2009/05089-4), no período de

setembro de 2009 a setembro de 2012.


2012

Dedico este trabalho, com todo meu amor,

À minha mãe Ana Lúcia (in memoriam), por ser minha

constante fonte de inspiração, coragem e determinação. Meu

eterno agradecimento pelo tempo que passamos juntas e por

cada palavra de amor que sempre me confortou, me fortaleceu

e me incentivou a ir além.

E ao meu filho, Joaquim, por me proporcionar a incrível

experiência da maternidade, e por me inspirar ser uma pessoa

melhor a cada dia.

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora Prof.ª Dra. Sonia Regina Loureiro, meu carinho e reconhecimento pelos ensinamentos profissionais e humanos que me dedicou, pela disponibilidade, compreensão e apoio decisivo para a minha formação profissional e concretização deste estudo. Obrigada pelo acolhimento, pela oportunidade e principalmente por ter acreditado em mim.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa, por compartilhar

conhecimentos, pelo incentivo e apoio.

Aos professores do meu Exame de Qualificação, Profa. Dra Maria Beatriz Linhares, Prof. Dr Jair Lício e Profa. Dra. Ana Maria Pimenta, que me nortearam com excelência para a melhoria do meu trabalho, oferecendo seus conhecimentos com dedicação.

Às psicólogas auxiliares desta pesquisa, Maria Isabela Cartafina e Thaysa Brinck,

que, com muita dedicação, não mediram esforços para me ajudar em todo o processo.

Aos funcionários da Pós-Graduação em Saúde Mental, em especial à Ivana Geraldo Cintra Faria que, com paciência e eficiência, me apoiaram tempo integral.

A todos os professores das disciplinas do Doutorado que se dedicaram para o meu crescimento.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo auxílio financeiro que possibilitou a realização deste trabalho.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo auxílio financeiro no Programa de Doutorado com Estágio no Exterior-PDEE, experiência fundamental ao aprimoramento da minha formação profissional e pessoal.

À Profa. Dra. Rocio Martín-Santos, pela receptividade, amizade e apoio oferecidos.

À equipe e todos os integrantes da Unidade Básica de Saúde George Chirré

Jardim, pelo suporte essencial para a realização desta pesquisa.

Às mães e crianças que concordaram em colaborar com a pesquisa e tornaram-na

viável, por seu tempo, disponibilidade e confiança.

Ao Grupo de Transtornos de Humor - GRUDA do Instituto de Psiquiatria do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em especial ao Prof. Dr. Ricardo Alberto Moreno e à psicóloga Danielle Soares Bio, por terem

me acolhido e me dado a preciosa oportunidade de participar das discussões semanais do grupo.

Às minhas queridas amigas Carolina de Meneses Gaya e Tatiana Iuriko Nakabayashi, com quem compartilho a vida, os bons e maus momentos, ajudando-

me na superação e comemorando as vitórias.

Às minhas amigas e parceiras de trabalho Rosana, Ana Cristina, Laura, Marina e Karen, pela amizade, incentivo e apoio diário.

Ao meu marido Germano, pela dedicação, paciência e carinho que aquece

diariamente meu coração.

À minha irmã Camilla, pelo carinho e pela torcida ao longo de toda a minha vida.

A toda minha família, cada um à sua maneira, pela força e presença nos momentos difíceis.

E aos meus pais, Eduardo e Ana Lúcia, pelo eterno exemplo de amor, de união e de força, especialmente nos momentos em que as dificuldades superavam as expectativas, meus sinceros agradecimentos.

RESUMO

MENDES, A.V. Crianças que convivem com a depressão materna: indicadores

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil. 2012. 235p. Tese

(Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São

Paulo, Ribeirão Preto, 2012.

O interesse pelos problemas de saúde mental na infância é crescente em função da

dimensão epidemiológica dos transtornos e do reconhecimento de uma diversidade

de condições de riscos associadas ao impacto para o desenvolvimento infantil.

Dentre essas condições de risco se insere a convivência com a depressão materna.

Objetiva-se caracterizar as condições de saúde mental de crianças que convivem

com mães com depressão, identificadas na atenção primária, focalizando fatores de

riscos biológicos, sociais e familiares e o seu valor preditivo para problemas

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil. Participaram do estudo

uma amostra de conveniência, de 120 mães e seus respectivos filhos biológicos,

com idade entre seis e 12 anos, de ambos os sexos. As mulheres foram

identificadas ao buscarem atendimento clínico para si, em uma Unidade Básica de

Saúde de Uberaba-MG, sendo sistematicamente diagnosticadas por meio do

Questionário Sobre a Saúde do Paciente (PHQ-9) e da Entrevista Clínica

Estruturada (SCID). Com base no diagnóstico psiquiátrico das mães, as crianças

foram distribuídas em dois grupos: Grupo 1 (G1): 60 crianças filhas de mães com

transtorno depressivo, e Grupo 2 (G2): 60 crianças filhas de mães sem história

psiquiátrica. Procedeu-se a avaliação com as mães quanto ao comportamento das

crianças (Questionário de Capacidades e Dificuldades-SDQ), aos indicadores de

psicopatologia infantil (DAWBA) e aos fatores de riscos biológicos, sociais e

familiares, por meio de um Questionário Complementar. Com as crianças procedeu-

se a avaliação cognitiva (Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven). Os

dados foram tratados por procedimentos estatísticos (p≤0,05). Na amostra total,

foram identificadas as seguintes taxas: 67,5% de crianças com problemas

internalizantes; 62,5% com problemas externalizantes; 45,8% com diagnóstico de

pelo menos um transtorno mental, sendo o Transtorno de Atenção e Hiperatividade

(TDAH) o mais frequente, seguido dos Transtorno de Ansiedade Generalizada

(TAG), Transtorno Depressivo (TD) e Transtorno de Conduta (TC). Na comparação

dos grupos, verificou-se com significância estatística: a presença para G1 de mais

problemas comportamentais internalizantes, dos diagnósticos de TD, TAG e dos

fatores de riscos antecedentes médicos e conflito conjugal. Os grupos não diferiram

quanto aos indicadores cognitivos. Nas análises de predição, verificou-se que: a) a

depressão materna foi preditora de problemas comportamentais internalizantes e de

TD; b) a depressão materna, a presença de conflito conjugal e de antecedentes

obstétricos foram preditores de TD; c ) a depressão materna, o nível socioeconômico

e os antecedentes médicos foram as preditores de TAG; e) o gênero masculino,

família monoparental, antecedentes médicos e problemas econômicos foram

preditores de TDAH. O rebaixamento cognitivo, a capacidade pró-social e o

diagnóstico de TC não se associaram a nenhuma variável preditora. Quanto aos

riscos acumulados verificou-se que quanto maior número de riscos mais chance de

problemas cognitivos, comportamentais e de psicopatologia. Constatou-se que a

depressão materna e variáveis contextuais se combinaram, configurando-se como

condições de riscos aos desfechos das crianças, o que tem implicações para as

práticas de saúde mental e para a pesquisa.

Palavras Chaves: Depressão. Psicopatologia. Comportamento. Fatores de risco.

Criança.

ABSTRACT

MENDES, A.V. Children that live with maternal depression: cognitive,

behavioural and child psychopathology indicators. 2012. 235p. Thesis

(Doctorate) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo,

Ribeirão Preto, 2012.

There is a growth in the interest in mental health problems during childhood due to

the epidemiological dimension of the disorders and recognition of a diversity of

hazardous conditions associated to the impact on child development. Amongst these

hazardous conditions is the interaction with maternal depression. The aim is to

distinguish the mental health conditions in children that live with mothers with

depression, identified in primary care, focusing on biological, social and family risk

factors and their predictive value in cognitive, behavioural and child psychopathology

problems. A convenience sample of 120 mothers and their biological children with

ages between 6 and 12 years from both sexes took part in this study. The women

were identified when seeking clinical care for themselves in a Basic Health Care Unit

in Uberaba-MG, being systematically diagnosed through a Questionnaire on the

Patient’s Health (PHQ-9) and the Structured Clinical Interview (SCID). Based on the

mothers’ diagnosis, the children were separated into two groups: Group 1 (G1): 60

children with mothers with depressive disorder, and Group 2 (G2): 60 children with

mothers with no psychiatric history. The evaluation with the mothers proceeded

regarding the children’s behaviour (Questionnaire on Abilities and Difficulties-SDQ),

the child psychopathology indicators (DAWBA) and the biological, social and family

risk factors through a Complementary Questionnaire. A cognitive evaluation was

carried out with the children (Raven’s Coloured Progressive Matrices Test). The data

was treated statistically (p≤0,05). The following rates were identified in the total

sample: 67,5% of children with internalizing disorders; 62,5% with externalizing

disorders; 45,8% with a diagnosis of at least a mental disorder, where the Attention

Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) was the most frequent, followed by the

Generalized Anxiety Disorder (GAD), Depressive Disorder (DD) and Conduct

Disorder (CD). A statistical significance was seen when comparing the groups: there

were more internalizing disorders in G1, as well as the diagnoses for DD, GAD and

risk factors for medical history and marital conflict. The groups did not differ regarding

the cognitive indicators. It was confirmed in the prediction analysis that: a) maternal

depression was a predictor for internalizing behaviour and DD; b) maternal

depression, the presence of marital conflict and obstetric history were predictors for

DD; c) maternal depression, social-economic level and medical history were

predictors for GAD; e) the male gender, single parent family, medical history and

financial problems were predictors for ADHD. A lower mental ability, pro-social ability

and the diagnosis of CD were not associated to any predictive variables. Regarding

the accumulated risk, it was confirmed that the bigger the number of risks, the bigger

chance of cognitive, behavioural and psychopathological disorders. It was also

verified that maternal depression and contextual variables combined, becoming risk

conditions for the children’s outcomes, which leads to implications for the mental

health practices and research.

Key words: Depression. Psychopathology. Behaviour. Risk Factors. Child.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS APA American Psychiatric Association

ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas

ABIPEME Associação Brasileira de Pesquisa de Mercado

AUC Área sob a curva

CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à

Saúde, 10ª revisão

DAWBA Development and Well-Being Assessment

DP Desvio padrão

DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição

DSM-IV-TR Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição, texto

revisado

E Especificidade

HCFMRP-USP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDH-M Índice de Desenvolvimento Humano Municipal

MINI Mini International Neuropsychiatric Interview

OR Odds Ratio

OMS Organização Mundial da Saúde

PCE Problemas Comportamentais Externalizantes

PCI Problemas Comportamentais Internalizantes

PHQ-9 Questionário sobre a saúde do Paciente

PRIME-MD Primary Care Evaluation of Mental Disorders

PSF Programa de Saúde da Família

S Sensibilidade

SCID Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders - Entrevista Clínica

Estruturada para o DSM-IV

SDQ Questionário de Capacidades e Dificuldades

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SUS Sistema Único de Saúde

TAG Transtorno de Ansiedade Generalizada

TDAH Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

T1 Análises Univariadas

T2 Análises de Regressão

USP Universidade de São Paulo

VD Variáveis Preditoras

VIF Variance Inflation Factor

VPN Valor Preditivo Negativo

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Classificação da pontuação das escalas do SDQ 84

Quadro 2 Caracterização e classificação dos fatores de risco biológicos, sociais e familiares 87

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Percurso Amostral Mães 74

Figura 2 Percurso Amostral Crianças 76

Figura 3 Esquema dos delineamentos adotados no estudo 90

Figura 4 Conjuntos de regressões para os Modelos 1, 2 e 3 realizados para os

desfechos cognitivo, comportamentais e de psicopatologia das crianças 93

Figura 5 Modelo esquemático das variáveis preditoras de riscos para os desfechos cognitivo (Raven), comportamental (SDQ) e de psicopatologia infantil (DAWBA)

135

Figura 6 Nível cognitivo associado ao número de fatores de riscos identificado na amostra de crianças avaliadas (N=120) 136

Figura 7 Problemas comportamentais, capacidade pró-social e total de dificulda-

des em associação ao número de fatores de riscos identificados na a-mostra de crianças avaliadas (N=120)

137

Figura 8 Categorias diagnósticas Transtorno Depressivo, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em associação ao número de fatores de riscos identif i-cados na amostra de crianças avaliadas (N=120)

138

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Características sociodemográficas e comparação entre grupos de crian-

ças filhas de mães com depressão (N=60) e crianças filhas de mães sem transtorno psiquiátrico (N=60)

99

Tabela 2 Classificação diagnóstica da depressão, segundo a Classificação Esta-tística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde, 10ª revisão, CID-10, apresentado pelas mulheres-mães de G1 (N=60)

100

Tabela 3 Classificação do grupo de mulheres-mães com depressão segundo o tempo de doença a partir do primeiro episódio depressivo (G1,N=60) 101

Tabela 4 Caracterização do tempo de doença a partir do primeiro episódio de-

pressivo, apresentado pelas mulheres-mães de G1 (N=60) 102

Tabela 5 Caracterização das classificações dos níveis cognitivos (RAVEN) apre-sentadas pelo grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60)

104

Tabela 6 Comparações entre grupos de crianças quanto às classificações dos níveis cognitivos agrupados (Raven), tendo por referencia o nível médio, para o grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60)

105

Tabela 7 Comparações dos indicadores comportamentais apresentados pelo

grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60) quanto aos problemas, capacidade e escore total do SDQ

106

Tabela 8 Comparações dos indicadores de psicopatologia infantil apresentados pelo grupo de crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60), quanto aos indicadores de psicopatologia avaliados pelas escalas diag-nósticas do DAWBA

107

Tabela 9 Comparações entre os grupos quanto aos fatores de riscos biológicos, sociais e familiares das crianças que convivem com a depressão mater-na (N=60), e das que convivem com mães sem transtorno psiquiátrico (N=60)

109

Tabela 10 Características sociodemográficas da amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a classificação dos indicadores cogniti-vos na média

111

Tabela 11 Fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas tendo por referência os indicadores cognitivos na média: análises univariadas

112

Tabela 12 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna (Mo-delo 1) na predição de baixo nível cognitivo das crianças estudadas (N=120)

113

Tabela 13 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna e variáveis sociodemográficas (Modelo 2) na predição de baixo nível cognitivo das crianças estudadas (N = 120)

114

Tabela 14 Análise de regressão logística binária para o conjunto de variáveis incluídas (Modelo 3) na predição de baixo nível cognitivo das crianças estudadas (N = 120)

115

Tabela 15 Características sociodemográficas da amostra das crianças estudadas

(N=120) tendo por referência a presença ou ausência dos problemas comportamentais internalizantes (PCI) e problemas comportamentais externalizantes (PCE): análises univariadas

116

Tabela 16 Características sociodemográficas da amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de recursos (ca-pacidade pró-social - SDQ) e dificuldades (escore total - SDQ): análi-ses univariadas

117

Tabela 17 Depressão Materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de problemas comportamentais internalizantes (PCI) e problemas comportamentais externalizantes (PCE): análises univariadas

118

Tabela 18 Depressão Materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de indicadores de recurso pró-social e de dificuldades (Escore Total do SDQ)

120

Tabela 19 Análise de regressão logística para a Depressão Materna (Modelo 1) na predição de problemas comportamentais, capacidade pró-social e total de dificuldades das crianças estudadas (N=120)

121

Tabela 20 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna e variáveis sociodemográficas (Modelo 2) na predição de problemas de comportamento, capacidade pró-social e do total de dificuldades das crianças estudadas (N = 120)

122

Tabela 21 Análise de regressão logística binária para o conjunto de variáveis incluídas (Modelo 3) na predição de problemas de comportamento, capacidade pró-social e do total de dificuldades das crianças estuda-das (N = 120)

124

Tabela 22 Características sociodemográficas apresentados pela amostra de cri-

anças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausên-cia as categorias diagnósticas de Transtorno Depressivo e de Trans-torno de Ansiedade Generalizada: análises univariadas

126

Tabela 23 Características sociodemográficas apresentados pela amostra de cri-anças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausên-cia de categorias diagnósticas de Transtorno de Conduta e de Trans-torno de Déficit de Atenção e Hiperatividade por meio do DAWBA

127

Tabela 24 Fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a pre-sença ou ausência de categorias diagnósticas de Transtorno Depres-sivo e de Transtorno de Ansiedade Generalizada

128

Tabela 25 Depressão materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de categorias diagnósticas de Transtorno de Conduta e de Transtorno de Déficit de Atenção e Hipe-ratividade

130

Tabela 26 Análise de regressão logística para a Depressão Materna (Modelo 1) na predição de psicopatologia das crianças estudadas (N=120) 131

Tabela 27 Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna e variáveis sociodemográficas (Modelo 2) na predição de psicopatolo-gia das crianças estudadas (N = 120)

132

Tabela 28 Análise de regressão logística binária para as variáveis significativas (Modelo 3) na predição de psicopatologia na amostra de crianças avaliadas (N = 120)

133

LISTA DE ANEXOS Anexo A Documento de Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade de Uberaba-MG 220

Anexo B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 221

Anexo C Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) 223

LISTA DE APÊNDICES Apêndice A Questionário Complementar 211

Apêndice B Ficha de Diagnóstico do Transtorno Depressivo Materno 215

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 26

1.1. Vulnerabilidade e proteção ao desenvolvimento infantil sob a perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento

27

1.2. Depressão materna como condição de vulnerabilidade ao desenvolvimento na idade escolar

33

1.3. O Impacto da depressão materna e a associação a outras variáveis ambien-tais e clínicas

37

1.4. Depressão materna e indicadores cognitivos, comportamentais e de psicopa-tologia em crianças na idade escolar

42

1.5. Saúde mental materno – infantil: identificação e impacto das dificuldades 57

2. OBJETIVOS 65

2.1. Geral 66

2.2. Específicos 66

3. MÉTODO 68

3.1. Aspectos Éticos 69

3.2. Participantes 70

3.2.1. Processo de Seleção dos Participantes 70

3.3. Instrumentos 76

3.3.1. Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) 76

3.3.2. Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-I / Versão Clínica) 78

3.3.3. Questionário Complementar 78

3.3.4. Questionário de Capacidades e Dificuldades da Criança (SDQ) 79

3.3.5. Questionário Complementar 80

3.3.6. Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN – Escala Especial 80

3.4. Procedimento 81

3.4.1. Coleta de Dados 81

3.4.2. Tratamento dos Dados 83

3.4.2.1. Codificação dos Dados e Instrumentos 83

3.4.2.2. Análise Estatística dos Dados 89

4. RESULTADOS 96

4.1. Caracterizações sociodemográficas e clínicas de mães e crianças avaliadas 98

4.1.1. Caracterização sociodemográfica da amostra 98

4.1.2. Caracterização Clínica das mulheres-mães com depressão 100

4.2. Prevalência de problemas comportamentais e de psicopatologia das crianças avaliadas

101

4.3. Comparações entre grupos quanto aos indicadores cognitivos, comportamen-tais, de psicopatologia infantil e aos fatores de risco

103

4.3.1. Indicadores Cognitivos 103

4.3.2. Indicadores Comportamentais 105

4.3.3. Indicadores de Psicopatologia Infantil 106

4.3.4. Fatores de riscos relativos aos domínios biológico, social e familiar 108

4.4. Valor preditivo dos fatores de riscos quanto aos indicadores cognitivos, com-portamentais e de psicopatologia infantil

110


4.4.1.1. Análises Univariadas (T1) 110

4.4.1.2. Análises de Regressão (T2) 113







4.5. Indicadores de riscos cumulativos em associação aos indicadores cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil

136




5. DISCUSSÃO 140

5.1. Perfil sociodemográfico e clínico da amostra estudada e a prevalência de problemas comportamentais e psicopatologia das crianças avaliadas

141

5.2. Comparações entre grupos quanto aos indicadores cognitivos, comportamen-tais, de psicopatologia infantil e indicadores diversos de riscos

153

5.3. Depressão Materna e os fatores de risco biológicos, sociais e familiares: valor preditivo para os desfechos das crianças

168

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 184

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 188

8. APÊNDICES 210

9. ANEXOS 219

10. ARTIGO PUBLICADO 224

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

27

1.1. Vulnerabilidade e proteção ao desenvolvimento infantil sob a perspectiva

da psicopatologia do desenvolvimento

A infância constitui-se em um período primordial do desenvolvimento

humano, no qual ocorrem inúmeras aquisições. Nesse período as interações

favorecem condições e direções para o desenvolvimento futuro, permitindo a

inserção da criança em contextos diversos e possibilitando trocas de experiências

que fornecem elementos para a constituição de suas concepções relativas às suas

capacidades, habilidades e posicionamentos frente à vida (POLETTO et al., 2004).

Na medida em que a criança se desenvolve, ela passa por mudanças para as quais

o organismo deve estar preparado para se reorganizar, promovendo um novo

padrão de estabilidade (SIFUENTES et al., 2007).

Para as crianças no período escolar, que compreende a faixa etária dos

seis aos 12 anos, as experiências acadêmicas e de socialização se configuram

como as principais tarefas e demandas do desenvolvimento. Nesse período, as

crianças almejam mostrarem-se competentes e possuidoras da capacidade de

produção e realização (MARTURANO; LOUREIRO, 2003). Nessa etapa, espera-se

que algumas tarefas de desenvolvimento já tenham sido cumpridas, dentre as quais:

o estabelecimento de vínculo seguro com as figuras de apego e o estabelecimento

de base para um sistema eficaz de autorregulação. Quando as tarefas não são

cumpridas de uma forma satisfatória, as chances destas crianças desenvolverem

problemas emocionais são bem maiores (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Dessa forma,

a psicopatologia pode ser vista como um resultado de uma adaptação prejudicada

da criança, como um desvio pessoal às normas próprias da etapa do

desenvolvimento em questão (PRICE; ZWOLINSKI, 2010).

INTRODUÇÃO

28

Considerando as demandas próprias do desenvolvimento infantil, sob a

perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento, tem-se um crescente interesse

pelos fatores que podem contribuir ou dificultar tal processo, caracterizando-se como

mecanismos de risco ou de proteção ao desenvolvimento inantil. Tal abordagem

teórica metodológica enfatiza as condições que favorecem a competência e/ou a

disfunção nos diferentes estágios do desenvolvimento humano (MASTEN;

GEWIRTZ, 2006) e tem suporte em conceitos básicos como risco, proteção,

vulnerabilidade e resiliência.

Fatores de risco foram conceituados por Yunes e Szymanski (2001) como

eventos que dificultam o desenvolvimento, favorecendo o aparecimento de

problemas físicos, emocionais e sociais. Os eventos considerados como risco,

segundo Noronha et al. (2009), são como obstáculos individuais ou ambientais que

aumentam a vulnerabilidade dos indivíduos ou da família. Tais eventos não podem

ser considerados de forma isolada, pois implicam em uma série de outras variáveis,

internas e externas, que influenciam no impacto dos eventos para as pessoas. Os

fatores de risco são condições transitórias, como os estressores atuais que podem

ter um impacto negativo, dependendo do desenvolvimento e contexto social em que

eles ocorrem (BERGERON et al., 2007).

A vulnerabilidade pode ser definida como uma predisposição ou

susceptibilidade ao estresse relacionada ao indivíduo e ao ambiente, bem como às

experiências vividas previamente, as quais podem potencializar os efeitos dos

estressores e das adversidades, mostrando-se associada a uma probabilidade

elevada de resultado negativo no futuro, ou seja, a uma condição de risco ao

desenvolvimento (YUNES; SZYMANSKI, 2001).

De acordo com Price e Zwolinski (2010), todos aqueles elementos que

INTRODUÇÃO

29

potencializam situações de risco ou impossibilitam que os indivíduos respondam de

forma satisfatória ao estresse, favorecendo o desenvolvimento da psicopatologia,

podem remeter à vulnerabilidade. Os referidos autores consideram como

vulnerabilidades, condições individuais relacionadas às bases genéticas e

ambientais, como os traços de personalidade, o temperamento, a baixa autoestima,

o desenvolvimento em ambientes adversos, a falta de apoio familiar, as práticas

educativas ineficazes, entre outros. Verifica-se assim que os riscos incidem em

diferentes domínios. Neste sentido, alguns enquadramentos teóricos vêem

enfatizando a necessidade de se considerar a diversidade de fatores de risco e de

vulnerabilidade que agem nos diferentes períodos do desenvolvimento infantil, a fim

de se compreender o caráter multifatorial da etiologia da psicopatologia infantil

(ESSEX et al., 2006; SAMEROFF; FIESE, 2005; GOODMAN; GOTLIB, 1999).

As pessoas enfrentam as adversidades de diferentes modos, pois cada

indivíduo possui um conjunto próprio de características e experiências que resultam

em uma variedade de respostas e interpretações dadas às situações adversas.

Crianças que estão verdadeiramente em grande risco, geralmente estão expostas a

múltiplas adversidades, durante muito tempo e algumas vezes por longos períodos

de suas vidas (WRIGHT; MASTEN, 2006). Sob a perspectiva da psicopatologia do

desenvolvimento, ao se avaliar o desenvolvimento de competência e adaptação de

uma criança, faz-se necessário considerar o acúmulo de riscos biológicos e

ambientais aos quais ela está exposta e não apenas um fator isolado (SAMEROFF;

FIESE, 2005), já que a exposição a fatores de risco pode se configurar como uma

condição de vulnerabilidade ao desenvolvimento.

Ressalta-se que, em períodos específicos, no decorrer do

desenvolvimento, os indivíduos são mais vulneráveis às condições adversas

INTRODUÇÃO

30

específicas, ou seja, em determinados períodos verifica-se uma maior probabilidade

da ocorrência de determinados problemas e riscos, como por exemplo, para as

crianças em idade escolar, as experiências de fracasso escolar configuram-se nesse

período como uma condição de vulnerabilidade (MARTURANO; LOUREIRO, 2003).

Em contraposição às condições de vulnerabilidade, situam-se os fatores

de proteção os quais podem ser identificados e ativados frente às situações de risco,

tendo a função de modificar ou atenuar a resposta do indivíduo frente às situações

adversas (GREENBERG et al., 2001). Os fatores de proteção podem atuar

favorecendo o desenvolvimento humano, quando este está sendo ameaçado pela

exposição ao risco. Podem ser identificados e ativados na situação de risco,

podendo não ter efeito na ausência de um estressor, pois sua função é modificar a

resposta do indivíduo em situações adversas, mais do que favorecer diretamente o

desenvolvimento (GREENBERG et al., 2001; MONDIM, 2005). Enquanto a

vulnerabilidade coloca em risco a adaptação do indivíduo, os fatores de proteção

contribuem para que a pessoa responda de forma mais adaptada à adversidade.

Os fatores de proteção foram classificados por Eckenrode e Gore (1996)

em dois grupos, os pessoais e os ambientais. Os fatores pessoais se evidenciam

pelas condições biológicas, expressas pela saúde física e temperamento, e se

relacionam às experiências com o ambiente social, por meio da autoestima e das

relações de confiança. Os fatores ambientais se evidenciam pelo apoio social

oferecido pela comunidade, pela afetividade disponibilizada por família, amigos e

pessoas significativas e ainda pelos recursos do ambiente familiar. Outra

classificação dos fatores de proteção é apresentada por Pinheiro (2004) propondo

três classes de fatores de proteção: atributos disposicionais da criança (atividade,

autonomia, orientação social positiva, autoestima); coesão familiar (ausência de

INTRODUÇÃO

31

conflitos e negligência, presença de pelo menos um adulto que tenha grande

interesse pela criança); e uma rede social bem definida (sentido de determinação

individual e um sistema de crenças para a vida oferecida pelas instituições sociais).

Ressalta-se que as características constitucionais e ambientais que

permeiam o desenvolvimento infantil podem favorecer a ação tanto de fatores de

risco como de proteção (MORAIS; KOLLER, 2004). Ao longo do desenvolvimento

infantil, múltiplas características da criança (por exemplo, genéticas, neurobiológicas

e psicológicas), características da família (por exemplo, a psicopatologia parental,

relações pai-filho), e as características socioeconômicas podem atuar como fatores

de vulnerabilidade que promovem desadaptação, ou como fatores de proteção que

promovem a adaptação (BERGERON et al., 2007).

Destaca-se que, mesmo na presença de adversidades, algumas crianças

conseguem se adaptar e se desenvolver de forma adequada. Tal processo é

denominado de resiliência, chamando atenção para o potencial de recuperação e

superação das dificuldades (POLETTO et al., 2004). Segundo De Antoni e Koller

(2000, p.43), “se, diante de eventos de risco, um indivíduo desencadeia uma

doença, pode ser identificado como vulnerável, porém se consegue dominar a

situação através de um comportamento adaptativo positivo, é resiliente”. Ingram e

Price (2010) destacam que a resiliência não deve ser considerada como o oposto de

vulnerabilidade, ela implica em uma maior resistência ao desenvolvimento de

psicopatologia e não em uma imunidade. Crianças vulneráveis necessitam de uma

dose menor de estresse para desenvolverem psicopatologia quando comparadas às

crianças resilientes (INGRAM; PRICE, 2010).

Para que um indivíduo possa ser considerado como resiliente duas

evidências são necessárias, em primeiro lugar, deve ocorrer uma significativa ameaça

INTRODUÇÃO

32

ao desenvolvimento ou à adaptação e, em segundo lugar, ele deve apresentar uma

adaptação satisfatória. Para avaliar a qualidade da adaptação têm-se considerado

alguns critérios, como: a ausência de patologia, a realização de tarefas próprias da

fase de desenvolvimento em que o indivíduo se encontra e o bem-estar subjetivo

(WRIGHT; MASTEN, 2006). Neste contexto, a resiliência deve ser considerada como

um processo multidimensional e multideterminado, uma vez que é produto de

múltiplos níveis sistêmicos construídos ao longo do tempo (ARAÚJO et al., 2005).

Em estudo comparando crianças expostas a fatores de risco biológicos

(complicações obstétricas da mãe) e crianças expostas a fatores de risco

psicossociais (ambiente familiar desfavorável – pais portadores de doença mental,

com problemas conjugais e dificuldades crônicas) desde o nascimento até a idade

escolar, Lauch et al. (2002) observaram que muitas crianças expostas a potentes

fatores de risco desenvolveram sérios problemas e persistentes desordens, porém

algumas não apresentaram tal resultado negativo e, surpreendentemente,

apresentaram um desenvolvimento favorável, o que pode ser relacionado à resiliência.

Yunes e Szymanski (2001) destacaram a necessidade de uma análise

criteriosa dos processos ou mecanismos de risco, proteção e resiliência como

condição imprescindível para que se possa ter a dimensão da diversidade de

respostas que podem ocorrer frente às adversidades, sobretudo quando se trata de

riscos psicossociais ou riscos socioculturais, o que permitirá a identificação precoce

de recursos e dificuldades, instrumentalizando práticas de saúde mental. Nesse

estudo abordar-se-á o impacto do fator de risco associado à convivência com a

depressão materna e sua associação a outros fatores de risco, na predição de

problemas de saúde mental das crianças.

INTRODUÇÃO

33

1.2. Depressão materna como condição de vulnerabilidade ao

desenvolvimento na idade escolar

Dentre os riscos reconhecidos para o desenvolvimento da criança, destaca-

se a psicopatologia dos pais, em especial a convivência com a depressão materna

(MENDES et al., 2012; LOPES; LOUREIRO, 2007). Os efeitos adversos da depressão

materna podem ser verificados pelo impacto de tal condição para os indicadores de

adaptação da criança, dentre os quais se destaca o baixo desempenho frente a tarefas

típicas do período escolar, influenciando negativamente o desenvolvimento infantil

(WRIGHT; MASTEN, 2006).

Para as crianças no período escolar, os estudos têm apontado que

aquelas que convivem com a depressão materna em comparação a crianças que

convivem com mães sem história psiquiátrica apresentam prejuízos nos domínios

emocional, comportamental e cognitivo (BARKER et al., 2012; GOODMAN et al.,

2010; ELGAR et al., 2004), quanto ao desempenho acadêmico e de baixa

autoestima (LUOMA et al., 2001), além de problemas de relacionamento com os

colegas e de baixa competência social (JOORMANN et al., 2007).

Em geral, estudos de prevalência em amostras da comunidade, têm

mostrado que 40 a 45% das crianças que convivem com a depressão materna

recorrente apresentam indicadores diagnósticos de pelo menos um transtorno

psiquiátrico, o que corresponde a uma taxa três ou quatro vezes maior do que a

apresentada por crianças filhas de mães sem história psiquiátrica (HAMMEN;

BRENNAN, 2003; LIEB et al., 2002). Pilowsky et al. (2006), em estudo norte americano

com amostra clínica, ao verificarem a prevalência de desordens psiquiátricas em

crianças em idade escolar, filhas de mães com depressão, constataram que 34%

INTRODUÇÃO

34

destas apresentavam indicadores de transtorno psiquiátrico atual, estando à depressão

infantil presente em 10% desta amostra. Dentre as crianças com diagnóstico de

depressão, 50% apresentavam como comorbidade transtorno de ansiedade, e 31%

apresentavam comorbidade com problemas de conduta.

Com relação à competência social de escolares, Essex et al. (2006)

verificaram maior prejuízo quando da convivência com a depressão materna.

Ressaltaram que as mães com depressão têm poucos recursos de competência social,

não tendo condições de ensinar ou incentivar seus filhos quanto ao contato social.

Nesse sentido, Lopes e Loureiro (2007) verificaram que escolares que convivem com a

depressão materna apresentaram dificuldades em regular as próprias emoções frente a

tarefas de socialização. Além disso, a exposição crônica ao estresse e a conflitos pode

sensibilizar os sistemas de estimulação das crianças, comprometendo o seu senso de

segurança emocional, o que é fundamental para um bom desempenho nas tarefas de

socialização características da etapa escolar (SILK et al., 2006).

Baseando-se no fato de que as crianças são afetadas adversamente pela

depressão materna e que os efeitos negativos podem aparecer em idades variadas,

desde a infância até a adolescência, variáveis demográficas como a idade e sexo

das crianças devem ser considerados ao se avaliar os aspectos relativos à saúde

mental infantil.

Ao avaliarem famílias com alto e baixo risco para depressão, Weissman et

al. (2005) verificaram que os transtornos psiquiátricos das crianças que convivem

com a depressão materna tiveram apresentação diversa, na dependência da fase do

desenvolvimento da criança. Na idade escolar, foram mais comuns os problemas de

comportamento e os transtornos de ansiedade enquanto que na adolescência e fase

adulta os mais comuns foram os transtornos depressivos e o abuso de substâncias.

INTRODUÇÃO

35

Em estudo semelhante, Bergeron et al. (2007) avaliaram o

comportamento de crianças filhas de mães depressivas em diferentes faixas etárias,

considerando respectivamente o relato materno e o relato da criança. Na faixa etária

de cinco a 12 anos, encontraram associação significativa entre a depressão materna

e hiperatividade. Na faixa etária de 12 a 16 anos, a depressão materna associou-se

significativamente com desordens de conduta. Verificaram mudanças no perfil

comportamental das crianças, de acordo com a faixa etária, e ainda que os efeitos

da depressão materna foram mais proeminentes na infância. Embora a depressão

materna tenha exercido um impacto negativo em todas as idades avaliadas,

ressaltaram que quanto maior a idade da criança, por ocasião da exposição, mais

recurso ela possui para enfrentar as adversidades associadas à depressão materna,

enquanto que as crianças expostas com menos idade estão mais vulneráveis, pois

ainda não desenvolveram recursos de enfretamento suficientes.

O impacto da depressão materna para os filhos na fase adulta foi

estudado por Ensminger et al. (2003) que verificaram que a convivência com a

depressão materna, ao longo da vida, exerceu um impacto negativo na fase adulta,

favorecendo a presença de depressão em mulheres e menores índices de

realização profissional em homens, sendo tais prejuízos acentuados na presença

das variáveis: pobreza, baixo grau de instrução da mãe e alta mobilidade residencial

durante a infância e a adolescência.

Com relação ao gênero, os meninos e meninas são vulneráveis de

maneiras diferentes aos estilos de interação associados com a depressão materna

(NAJMAN, 2001), as meninas pareceram mais suscetíveis aos efeitos negativos da

convivência com a depressão materna, tanto na etapa escolar quanto na

adolescência, enquanto os meninos apresentaram-se mais vulneráveis às variáveis

INTRODUÇÃO

36

do ambiente familiar, como conflitos familiares e conjugais (CORTES et al., 2006;

LEVE et al., 2005). McNaughton et al. (2004) descreveram a relação entre saúde

mental materno e infantil e funcionamento familiar apontando para a distinção entre

gênero. Os autores observaram que 31% das crianças avaliadas tinham indicadores

para depressão e 51% destas crianças tinham mães com transtorno depressivo.

Verificaram ainda que a depressão materna foi preditora de depressão apenas para

as meninas, enquanto o funcionamento familiar prejudicado foi preditor de sintomas

depressivos para os meninos.

Com base em recente revisão bibliográfica, Loosli e Loureiro (2010),

constataram o impacto negativo da depressão materna sobre as variáveis das

crianças, apontando a presença de diferenças entre os gêneros na idade escolar,

sendo os problemas externalizantes e de conduta mais frequentes para os meninos e

os internalizantes e depressivos predominantes para as meninas. Sugeriram a

necessidade da utilização de estratégias de intervenção diferenciadas para meninos

e meninas expostos à depressão materna, focalizando as tarefas típicas de

desenvolvimento. Neste contexto, o entendimento dos diversos problemas de saúde

mental infantil requer consideração não apenas sobre fatores individuais, sejam eles

neurobiológicos ou psicológicos, mas também a compreensão do ambiente em que a

criança se desenvolve e como este pode contribuir para a manutenção e/ou

agravamento dos transtornos, incluindo o estudo de variáveis contextuais como

aspectos sociais e familiares (LÓPEZ-SOLER et al., 2009; GUILHERME et al., 2007).

INTRODUÇÃO

37

1.3. O Impacto da depressão materna e a associação a outras variáveis

ambientais e clínicas

Para o desenvolvimento infantil em geral, fatores externos como a

organização do ambiente familiar, as práticas educativas, o nível socioeconômico e

a rede de suporte social oferecida à mãe e à família são destacados como

importantes indicadores de recursos ou de dificuldades. Tais fatores quando da

convivência com a depressão materna, podem funcionar como mecanismo de risco

ou proteção frente a essa situação de adversidade, dependendo da maneira pela

qual estes se fazem presentes, podendo potencializar os recursos ou as dificuldades

do ambiente familiar (LOPES; LOUREIRO, 2007; MURRAY et al., 2006; HERWIG et

al., 2004; MCCARTY; MCMAHON , 2003).

Sendo a mãe a figura de apego e suporte mais importante para a criança

no início do seu desenvolvimento (BOWLBY,1990), os filhos de mães deprimidas

estão sujeitos a riscos também por estarem expostas a ambientes desorganizados,

hostis ou com pouca responsividade (OPPENHEIM, KOREN, SAGI, 2001). Em

função das manifestações clínicas da depressão, quase sempre a mãe se afasta da

rotina diária da família, faltando suporte e apoio adequado à criança, e ainda,

manifestações de afeto suficientes para o desenvolvimento pleno das capacidades e

habilidades esperadas das crianças em diversos domínios (GOODMAN; GOTLIB,

1999; LANGROCK et al., 2002). Em estudos que abordaram o ambiente familiar de

crianças que convivem com a depressão materna foi verificada uma maior média de

situações relacionadas a dificuldades contextuais e pessoais, além de uma maior

média de exposição a situações negativas, de uma maneira geral (LOPES;

LOUREIRO, 2007; LANGROCK et al., 2002).

INTRODUÇÃO

38

Estudando famílias que convivem com a depressão materna, Silk et al.

(2009) relataram que a expressão emocional materna, tende a ser baseada em atitudes

críticas o que prejudica a interação mãe-criança, mostrando-se relacionadas ao início, a

manutenção e a recorrência da depressão para as crianças e adolescentes. Com

sentido semelhante, Hipwell et al. (2008) e Tompson et al. (2007) verificaram que pouco

afeto na interação mãe-criança e práticas punitivas foram preditoras do aumento de

sintomas depressivos para as crianças em idade escolar e essa relação foi recíproca,

ou seja, a presença de depressão e transtorno de conduta por parte das crianças foram

preditores de mais práticas punitivas e de menos afeto na interação. Tais dados põe em

evidência a importância da orientação e de um envolvimento emocional positivo como

recursos preventivos para a saúde mental infantil.

Em estudo com amostra da comunidade, Elgar et al. (2007) verificaram

que os comportamentos parentais de cuidados, rejeição e monitoramento, foram

mediadores entre os sintomas depressivos maternos e os problemas internalizantes

das crianças, sendo a depressão materna diretamente associada com o prejuízo nos

cuidados, na maior rejeição da mãe em relação à criança e no menor monitoramento

das rotinas diárias. Tais achados são consistentes com os relatados por Shelton e

Harold et al. (2008) e Riley et al. (2009) que verificaram que os sintomas

depressivos maternos podem favorecer prejuízo nos cuidados parentais e problemas

emocionais das crianças, evidenciando a importância dos processos familiares para

o desenvolvimento da criança.

Com base em medidas observacionais, Dietz et al. (2008) ao investigaram

a interação entre mães e crianças, verificando que as mães do grupo de crianças

com depressão demonstraram mais desinteresse pela resolução dos problemas,

mais comportamentos negativos e mais conflito na interação que o grupo controle.

INTRODUÇÃO

39

Os autores identificaram que altos níveis de sintomas depressivos das mães foram

preditores para a depressão das crianças, favorecendo episódios futuros, e ainda

relataram uma piora na qualidade da interação mãe-criança nos momentos dos

episódios depressivos maternos.

Em revisão de literatura sobre os fatores de risco demográficos que se

relacionam com a presença de transtornos emocionais e de conduta em crianças,

Kohn et al. (2001), apontaram que vários fatores advindos do ambiente familiar

podem aumentar o risco de uma criança apresentar problemas emocionais, tais

como a presença de conflitos entre os pais e a falta de interação entre pais e filhos.

Os autores destacaram, ainda, que a presença de um transtorno psiquiátrico em um

dos pais interfere significativamente no desenvolvimento emocional dos filhos.

Ferriolli et al. (2007) realizaram um estudo transversal com 100 crianças

e suas mães assistidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF) de uma cidade

de médio porte do estado de São Paulo. Avaliaram problemas emocionais das

crianças e variáveis do contexto familiar, a saber, nível socioeconômico, eventos de

vida, estresse materno, depressão materna e recursos do ambiente familiar, tendo

verificado associações entre o estresse materno e problemas de saúde mental das

crianças, tais como ansiedade e depressão.

Dados semelhantes foram relatados por Weissman et al. (2004) ao

verificarem que mães com depressão referiram mais problemas emocionais sérios

com relação às suas crianças e mais discórdia na interação familiar, e por Tan e Rey

(2005) ao constatarem uma relação direta e indireta entre depressão materna,

depressão infantil e estresse nos cuidados com os filhos. Estes últimos autores

referiram que as mães com depressão tendem a ver seus filhos como mais difíceis

que as mães do grupo controle, e por outro lado, as crianças com depressão

INTRODUÇÃO

40

exercem um efeito negativo para os cuidados parentais, principalmente, quando da

presença de problemas comportamentais, como comorbidade.

A convivência da criança com a depressão materna tem sido relacionada

a prejuízos nas interações afetivas entre mães e crianças, destacando-se a

influência de uma diversidade de estressores e condições clínicas como a

gravidade, a presença de comorbidades e a cronicidade da sintomatologia

apresentada pelas mães, como elementos que parecem potencializar os efeitos

negativos da depressão sobre o desenvolvimento infantil.

O impacto da cronicidade e da gravidade da depressão materna para

crianças que convivem com tal condição foi relatado por Hammen e Brennan (2003)

que concluíram que a gravidade da depressão materna contribuiu mais para a

presença de problemas psiquiátricos das crianças que a cronicidade do transtorno.

Pilowsky et al. (2006), por outro lado, apontaram que tanto a gravidade como a

cronicidade da depressão materna aumentaram o risco de transtornos psiquiátricos

para as crianças.

Outro aspecto clínico relatado diz respeito à presença de comorbidades,

tanto para as mães como para as crianças, como efeito potencializador de

problemas psiquiátricos. Kim-Cohen et al. (2006) compararam a saúde mental e os

cuidados ambientais oferecidos a crianças filhas de mães com depressão com e

sem transtorno de personalidade antissocial. Verificaram que as mães com

depressão e outras comorbidades tinham características clínicas distintas, tais como

sintomas mais persistentes e crônicos, risco de suicídio mais elevado e menor

resposta ao tratamento. Observaram assim, em concordância ao estudo de Leech et

al. (2006), que a depressão materna associada à comorbidades configurou-se como

uma condição que aumentou o risco para o desenvolvimento de psicopatologia e

INTRODUÇÃO

41

problemas comportamentais das crianças, potencializando os prejuízos ao

desenvolvimento infantil.

Quanto à presença de comorbidades psiquiátricas como fator de risco

potencial, Dietz et al. (2008) verificaram que mães e crianças depressivas com

comorbidades tiveram maior prejuízo na interação mãe-criança. As comorbidades

mais frequentes ligadas à depressão infantil, observadas nos estudos, foram os

transtornos de conduta e ansiedade e para a depressão materna, os transtornos

ansiosos e de estresse. Pilowsky et al. (2006) e Weissman et al. (2004) verificaram

que filhos de mães com depressão com comorbidades psiquiátricas, em especial

pânico e agorafobia, tiveram o risco aumentado para transtornos mentais.

O impacto da depressão materna tem sido considerado maior quando

associado a elevado risco econômico, sendo as crianças que convivem com tal

situação mais propensas a exibirem sintomatologia depressiva e problemas de

comportamento do que crianças com baixo risco econômico (GRAHAM;

EASTERBROOKS, 2000; MENDES et al., 2012). Foram também relatadas

associações positivas entre disfunção familiar, humor deprimido materno e desordens

de oposição desafiante e desordem de ansiedade em crianças (HARVEY et al., 2011).

Neste cenário, outro ponto a ser considerado é a consequência

econômica da depressão materna para a família. Weissman e Jensen (2002)

verificaram que um histórico de depressão materna aumenta o risco das crianças

desenvolverem problemas médicos gerais, assim como mais hospitalizações, maior

uso de medicamentos, aumentando assim o custo familiar com conseqüente

instabilidade financeira para a família.

Segundo Barker et al. (2012) e Garber (2010), reveste-se de importância

considerar os inúmeros fatores de risco e proteção associados à duração, a

INTRODUÇÃO

42

gravidade e a recorrência de transtornos mentais na infância. Os autores

destacaram que fatores sociodemográficos, biológicos, psicossociais e

principalmente os fatores familiares, são preditores em potencial de problemas

psiquiátricos mais graves e recorrentes das crianças. Em concordância com os

apontamentos dos referidos autores, ressalta-se que o contexto familiar, pode ser

considerado tanto como uma fonte de proteção como uma fonte de risco para o

desenvolvimento infantil, contribuindo assim para a adaptação ou para a presença

de problemas em diversos domínios.

1.4. Depressão materna e indicadores cognitivos, comportamentais e de

psicopatologia em crianças na idade escolar

Em cada fase do desenvolvimento, as crianças são confrontadas com o

desafio da utilização dos seus recursos internos e externos para se adaptarem às

demandas específicas do período (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Na etapa escolar, as

demandas específicas exigem que a criança seja capaz de regular as emoções,

desenvolver habilidades sociais com os colegas e ter um bom desempenho

acadêmico (MARTURANO; LOUREIRO, 2003). Tais demandas ou tarefas de

desenvolvimento envolvem os domínios físico, emocional, cognitivo e comportamental

e são referentes às expectativas de realização e desempenho, próprias de cada

sociedade (WRIGHT; MASTEN, 2006). Nesse sentido, quando as crianças são

capazes de se adaptarem com sucesso a essas demandas, seu desenvolvimento é

orientado para uma trajetória típica, por outro lado, quando ocorre alguma dificuldade

ou falha, as chances de desenvolverem psicopatologia e problemas diversos são bem

maiores (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Sob esta perspectiva, analisar-se-á a seguir, de

INTRODUÇÃO

43

modo não exaustivo, estudos que abordaram o impacto da depressão materna para

as tarefas de desenvolvimento próprias da etapa escolar, e suas associações com os

aspectos cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil.

Indicadores Cognitivos

Os recursos cognitivos, enquanto inteligência geral envolvem habilidades

de raciocínio, planejamento e de aprendizagem com a experiência, sendo

considerados diretamente relacionados às conquistas acadêmicas, pessoais e

profissionais (MURRAY et al., 2006).

Sob a perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento, os recursos

cognitivos têm sido considerados fatores que favorecem a superação das

adversidades e a promoção da resiliência (ANDRADE et al., 2005). Nesse sentido,

os déficits nas habilidades cognitivas, ou seja, o retardo mental tem sido

considerado uma condição que prejudica o desenvolvimento e a adaptação

(HAGGERTY et al., 2000).

Segundo classificação do CID-10, nível cognitivo deficiente ou o retardo

mental é definido como uma parada do desenvolvimento ou desenvolvimento

incompleto do funcionamento intelectual, caracterizados essencialmente por um

comprometimento, durante o período de desenvolvimento, das faculdades que

determinam o nível global de inteligência, isto é, das funções cognitivas, de

linguagem, da motricidade e do comportamento social. O retardo mental pode

acompanhar outro transtorno mental ou físico, ou ocorrer de modo

independentemente, de acordo com o grau de comprometimento comportamental, e

pode ser classificado em leve, moderado, grave e profundo (APA, 2000).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (2001), 10% da população em

INTRODUÇÃO

44

países em desenvolvimento, são portadores de algum tipo de deficiência, sendo que

metade destes são portadores de deficiência mental, propriamente dita. Calcula-se

que o número de pessoas com retardo mental guarda relação com o grau de

desenvolvimento do país e, segundo estimativas, a porcentagem de jovens de 18

anos e menos que sofrem retardo mental grave se situa em torno de 4,6%, nos

países em desenvolvimento, e entre 0,5 e o 2,5% nos países desenvolvidos (OMS,

2001). Esta grande diferença entre países desenvolvidos e em desenvolvimento

demonstra que certas ações preventivas, como por exemplo, a melhora da atenção

materno-infantil e algumas intervenções sociais específicas, permitiria um

decréscimo geral dos casos de nascimentos de crianças com deficiência mental.

O nível cognitivo e o desempenho escolar têm sido considerados como

fatores individuais que moderam os efeitos negativos do estresse e se associam a

uma menor vulnerabilidade frente ao mesmo (DELL’AGLIO; HUTZ, 2004).

A influência da depressão materna para o desenvolvimento cognitivo da

criança tem sido apontada por diversos estudos. Joormann et al. (2007) e Arsenio et

al. (2004) constataram em seus estudos, a presença do impacto negativo da

depressão materna para o funcionamento cognitivo das crianças, o que pode

potencializar as dificuldades acadêmicas. Em contraposição a esses dados, o

estudo de Murray et al. (2006), com mães com depressão e seus filhos, identificou

que as crianças e os adolescentes com bom desempenho acadêmico, altos níveis

intelectuais e desempenho satisfatório nas tarefas próprias do desenvolvimento,

foram favorecidos por características parentais de suporte afetivo, cuidados

regulares com oferecimento de regras, de forma não-coercitiva e de incentivo à

autonomia na resolução de problemas acadêmicos.

INTRODUÇÃO

45

Indicadores Comportamentais

Os problemas comportamentais, segundo Achenbach et al. (2008), são as

dificuldades adaptativas mais prevalentes na idade escolar e podem ser

classificados em duas categorias amplas: comportamentos externalizantes, que

aqueles que geram conflitos com o ambiente e geralmente são marcados por

características de desafio, impulsividade, agressão, hiperatividade e ajustamento

pobre; e os comportamentos internalizantes, como aqueles relacionados a distúrbios

pessoais, como ansiedade, retraimento, depressão e sentimento de inferioridade.

Estudos recentes têm dado maior ênfase aos problemas de

comportamento externalizantes em crianças na etapa escolar (FERRIOLLI et al.,

2007). Tal tipo de comportamento caracteriza as manifestações mais comuns e

persistentes deste período, apresentando curso e prognóstico pouco favoráveis,

sendo ainda o precursor de muitas dificuldades relativas à produtividade na

realização das tarefas de socialização e de desempenho acadêmico (BANDEIRA et

al., 2008; BUCHANAN; FLOURI, 2001). Crianças com problemas de comportamento

externalizantes são consideradas em risco para dificuldades como falhas

acadêmicas, rejeição pelos companheiros, conflitos com a família e com o professor

e uma série de manifestações não adaptativas, sendo tais prejuízos potencializados

na presença da depressão materna (BARKER, et al., 2012; BANDEIRA et al., 2008;

JOHNSTON; MASH, 2001).

Ao examinarem a associação entre depressão materna e problemas de

comportamento de crianças, Barker et al. (2012) e Najman (2001) verificaram que os

filhos de mães depressivas apresentaram graus significativamente mais altos de

problemas de comportamento internalizantes e externalizantes em comparação a

crianças filhas de mães sem depressão. Destacaram assim, a presença de uma

INTRODUÇÃO

46

maior probabilidade das crianças filhas de mães depressivas apresentarem mais

problemas de comportamento, mais desordens de conduta, de atenção, de

ansiedade e relativas ao uso de substâncias.

Foster et al. (2008) por meio de relato materno e de medidas

observacionais de interação, encontraram para escolares, a associação entre

depressão materna, interação mãe-criança e sintomas externalizantes. Altos níveis

de sintomas depressivos das mães foram associados a baixos níveis de afeto e

comportamentos negativos na interação mãe-criança, sendo preditores para os

problemas externalizantes das crianças, destacando a ausência de associação com

comportamentos internalizantes.

Mian et al. (2009), em estudo desenvolvido no Brasil, comparou o perfil

comportamental, as autopercepções e os eventos de vida experimentados por

escolares que convivem com a depressão materna ao de crianças que convivem

com mães sem história psiquiátrica, tendo como fonte de informações as

percepções das mães e das crianças. Constatou que as mães com história de

depressão relataram mais problemas comportamentais para seus filhos e que as

crianças que convivem com a depressão materna relataram um autoconceito mais

negativo, na área relacionada ao comportamento, quando comparadas às crianças

que convivem com mães sem história de depressão, demonstrando a semelhança

de percepções das mães e crianças quanto às dificuldades.

Em um estudo realizado com mães identificadas em serviços de cuidado

primário, Weissman et al.(2004) compararam um grupo de mães com diagnóstico de

depressão maior com um grupo de mães sem história psiquiátrica, em relação ao

comportamento de seus filhos e a presença de conflitos no ambiente familiar.

Verificaram que as mães depressivas relataram significativamente mais problemas

INTRODUÇÃO

47

comportamentais para os seus filhos, além de experimentarem mais conflitos e

discórdia na interação com estes. Destacaram que a dificuldade de interação entre a

mãe depressiva e a criança foi expressa principalmente pelo relacionamento

conflituoso.

No Brasil, com amostra de baixo status socioeconômico, sobre a associação

entre problemas comportamentais de escolares e práticas punitivas dos pais, Bordin et

al. (2009) verificaram que as práticas punitivas severas foram preditoras de problemas

internalizantes e externalizantes das crianças e potencializaram o impacto negativo da

depressão materna para a saúde mental das crianças.

Quanto à convivência com mães com problemas de saúde mental, Mendes

(2009) em estudo de comparação entre grupos desenvolvida em uma amostra da

comunidade brasileira, verificou que as crianças filhas de mães com depressão

apresentaram 1,9 vezes mais de chances de apresentarem problemas de conduta

quando comparadas às crianças que convivem com mães sem história psiquiátrica.

Outro aspecto a ser considerado como uma dimensão do ajustamento

psicológico, que é inversamente correlacionada a problemas comportamentais e

emocionais, diz respeito ao comportamento pró-social, definido por Hay e Pawlby

(2003) como um comportamento cooperativo onde se verificam as habilidades das

crianças em responderem positivamente às necessidades dos outros. Os referidos

autores, com base em estudo longitudinal, avaliaram este tipo de comportamento em

escolares que conviveram com a depressão materna ao longo da vida. Verificaram

que, aos quatro anos de idade, não ocorreu associação entre depressão materna e

habilidades cooperativas das crianças de ambos os sexos, por outro lado, aos 11

anos, observaram uma variação de resultado de acordo com o informante utilizado,

a saber: as mães com depressão relataram menos habilidades pró-sociais em seus

INTRODUÇÃO

48

filhos, enquanto tais crianças relataram ter mais habilidades cooperativas, quando

comparadas às crianças que não conviveram com a depressão materna.

O funcionamento psicossocial das crianças que convivem com a

depressão materna foi avaliado por Feder et al. (2008) em uma amostra da

comunidade de imigrantes hispânicos nos EUA. Verificaram que as crianças filhas

de mães com depressão apresentaram significativamente maiores taxas de

transtornos depressivos, menor funcionamento psicossocial, com uma pior qualidade

na interação com os pais e colegas, em comparação às crianças do grupo controle.

Ressaltaram que a depressão materna pode ser considerada um fator de risco em

famílias pertencentes às classes sociais menos favorecidas e com pouco

conhecimento sobre riscos e prevenção.

Indicadores de Psicopatologia Infantil

Para se compreender a etiologia da psicopatologia na infância deve-se

integrar uma série de fatores individuais e contextuais dentro de um complexo

multifatorial (PRICE; ZWOLINSKI, 2010). Goodman e Gotlib (1999) apontam quatro

mecanismos importantes para a compreensão da transmissão da psicopatologia na

criança: a hereditariedade, a disfunção de mecanismos neuroreguladores, os

comportamentos e afetos negativos da mãe e as condições do ambiente estressante

onde a criança vive. Cada um desses mecanismos potenciais altera o clima afetivo

familiar e as demandas exigidas das crianças. Nesta perspectiva, apresentar-se-á

uma breve descrição de alguns dos principais transtornos mentais infantis, tais como

o Transtorno Depressivo, Transtorno de Ansiedade, Transtorno de Conduta e

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, os quais serão abordados nesse

estudo.

INTRODUÇÃO

49

Transtorno Depressivo

A depressão infantil, embora tenha sido descrita desde o século XVIII,

somente a partir da década de 1970 passou a despertar maior interesse em

pesquisas. Atualmente, embora se tenha ainda muitas discussões quanto aos

critérios diagnósticos, não se têm mais dúvidas de que as crianças são passíveis de

depressão. Apesar da tamanha importância da depressão na infância e

adolescência em relação à qualidade de vida, às dificuldades na escola e no ajuste

pessoal, esse transtorno não tem sido devidamente valorizado por familiares e

pediatras, e nem adequadamente diagnosticado (PEREIRA; AMARAL, 2007).

O método diagnóstico mostra-se como principal desafio, já que a infância

e adolescência são fases da vida que envolvem diversos aspectos do

desenvolvimento humano com ganhos quantitativos de aquisições e qualitativos de

complexidade de respostas. Neste contexto, os sintomas que são encontrados no

adulto, na maioria das vezes, aparecem de maneira diferenciada na criança e no

adolescente, devido à inconstância de humor inerente a essas fases, tão

caracterizadas por descobertas e conflitos (GOMES et al., 2009).

Embora para a maioria das crianças a sintomatologia da depressão seja

atípica, caracterizada por irritabilidade, hiperatividade e agressividade, algumas

podem apresentar os sintomas clássicos de depressão, tais como: tristeza,

ansiedade, expectativa pessimista, mudanças no hábito alimentar e no sono ou,

mesmo, problemas físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar

geral, que não respondem ao tratamento médico habitual (FONSECA et al., 2005;

BAHLS, 2002; APA, 2000).

Diversos fatores devem ser considerados no diagnóstico da depressão

infantil, como as diversas classes de depressão existentes, a variação do quadro

INTRODUÇÃO

50

clínico em diferentes contextos culturais, as variáveis funcionais, as comorbidades e

a sobreposição de sintomas com outras psicopatologias da infância (PEREIRA;

AMARAL, 2007). A depressão na criança pode ter início com perda de interesse

pelas atividades que habitualmente eram interessantes, manifestando-se como uma

espécie de aborrecimento constante diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair

com os amigos, além de apatia e redução significativa da atividade. De forma

adicional aparece a diminuição da atenção e da concentração, a perda de confiança

em si mesmo, os sentimentos de inferioridade e a baixa autoestima, idéias de culpa

e inutilidade, tendência ao pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e,

dependendo da gravidade, inclusive ideação suicida (BAHLS, 2002; LIMA, 2004;

CRUVINEL; BORUCHOVITCH, 2008).

Tendo por base estudo realizado com amostras procedentes de centros

de saúde dos EUA, Miller (2003) relata que entre as crianças de sete a 12 anos

encaminhadas para serviços de saúde mental, aproximadamente 10% a 20%

sofriam de depressão. Tendo por referência amostras aleatórias de crianças não

encaminhadas para atendimento em saúde mental, a depressão foi identificada em

até 2,5% destas. Para as crianças que experenciam os primeiros episódios

depressivos muito cedo, a probabilidade de sofrerem outros episódios é alta, assim,

considera-se necessário detectar precocemente os sintomas da depressão e

oferecer tratamento imediato, dado o impacto negativo que este transtorno pode

exercer nas suas vidas, afetando o seu comportamento em casa, na escola e com

os amigos (CRUVINEL; BORUCHOVITCH, 2008).

Fatores genéticos, sociológicos, antecedentes psicológicos, problemas

familiares ou de personalidade, entre outros têm sido associados à depressão

infantil (LIMA, 2004; BAHLS, 2002). Dentre os fatores, destaca-se a convivência com

INTRODUÇÃO

51

a depressão materna como um fator de risco em potencial associado à depressão

infantil (FRITSCH et al., 2007; BAHLS, 2002). Neste contexto, Hammen (2003)

identificou um número duas vezes maior de crianças em idade escolar, filhas de

mães com depressão, com diagnósticos de transtornos depressivos quando

comparadas com crianças filhas de mães sem história de depressão. Destaca ainda,

que esse transtorno é um desafio estressante para as mães, tornando a interação

mãe-criança, para ambas, um círculo vicioso de risco e estresse.

Bahls (2002), estudando uma amostra clínica, observou que o diagnóstico

de depressão em um dos pais é um dos principais fatores de risco para depressão

em crianças e adolescentes, sendo que a existência de história familiar para

depressão aumentou em pelo menos três vezes o risco de depressão infantil,

seguidos por estressores ambientais, como abuso físico e sexual e perda de um dos

pais, irmão ou amigo íntimo. Verificou ainda que, no início da adolescência, o

ambiente familiar é um preditor de sintomas depressivos mais importante do que os

eventos estressores de vida.

Estudos epidemiológicos sobre a depressão infantil são ainda escassos

na maioria dos países, e poucos são os instrumentos adaptados para diagnosticá-la.

No Brasil, observa-se uma carência de estudos epidemiológicos mais amplos com

crianças e a ausência de políticas estabelecidas de saúde mental infantil

(CRUVINEL; BORUCHOVITCH, 2008; FONSECA et al., 2005; FLEITICH;

GOODMAN, 2004). Conhecer a prevalência da depressão em crianças e

adolescentes pode contribuir para avaliar a dimensão da doença e propor medidas

diagnósticas e terapêuticas (FONSECA et al., 2005).

INTRODUÇÃO

52

Transtorno de Ansiedade

Os transtornos de ansiedade representam uma das formas mais comuns

de psicopatologia infantil (SCHNIERING; RAPEE, 2002; SPENCE; RAPEE, 2001).

Estão associados a várias consequências negativas em termos social, escolar e

ajustamento pessoal. Sua manifestação nem sempre é passageira e seus sintomas

e efeitos podem persistir até a adolescência e na fase adulta se não forem tratados

(SILVA; FIGUEIREDO, 2005). Os referidos autores mostram com base em estudo de

revisão que os problemas de ansiedade na infância são fatores de risco para outras

formas de psicopatologia, como os transtornos de conduta, transtornos de humor,

depressão e para as tentativas e efetivação do suicídio.

Os Transtornos de Ansiedade são reconhecidos como um dos transtornos

mentais mais prevalentes em crianças e adolescentes, situando-se atrás do

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e do Transtorno de Conduta

(VIANNA et al., 2009). No Brasil, um estudo populacional desenvolvido em escolas

públicas, encontrou índices de prevalência de 4,6% em crianças e 5,8% entre os

adolescentes (FLEITLICH; GOODMAN, 2004).

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) caracteriza-se pela

presença de preocupações excessivas e incontroláveis sobre diferentes aspectos da

vida (VIANNA et al., 2009). Apesar de preocupações serem uma manifestação de

ansiedade bastante comum e fazerem parte da experiência humana, pacientes

diagnosticados com TAG referem experimentar uma intensificação e prolongamento

deste estado ansioso, sem que haja a interrupção deste processo (FLANNERY-

SCHROEDER, 2004).

Os critérios diagnósticos apontados na DSM-IV-TR (APA, 2000) incluem:

ansiedade e preocupação excessiva e de difícil controle com diversos eventos, na

INTRODUÇÃO

53

maioria dos dias e com duração mínima de seis meses, com prejuízos para o

funcionamento na vida diária. O quadro deve ser acompanhado ainda por pelo

menos três de seis sintomas físicos tais como: inquietação; fatigabilidade;

dificuldade de concentração; irritabilidade; tensão muscular ou perturbações do

sono. Finalmente, o distúrbio não deve decorrer de ingestão de drogas ou de abuso,

de uma condição médica geral ou ocorrer exclusivamente durante o curso de

transtorno de humor, transtorno psicótico ou transtorno global do desenvolvimento.

O diagnóstico em crianças e adolescentes difere dos adultos no que diz

respeito aos sintomas físicos, sendo necessária a presença de apenas um sintoma

somático para que o diagnóstico seja confirmado em crianças e adolescentes (APA,

2000). Crianças e adolescentes com TAG podem ter preocupações consigo ou com

os outros sobre diferentes domínios, como por exemplo: perfeccionismo;

pontualidade; saúde e segurança; eventos catastróficos mundiais; situação

financeira familiar e com o futuro (LAYNE et al., 2008).

Outras características referidas como associadas ao Transtorno de

Ansiedade apontadas foram a necessidade constante de reasseguramento, e o

excesso de autoconsciência, com preocupação com comportamentos que ocorreram

no passado (FLANNERY-SCHROEDER, 2004). Rigidez com relação ao

cumprimento de regras ou evitação de situações nas quais poderia haver a

exposição ao julgamento dos outros são consideradas as principais consequências

destes comportamentos (LAYNE et al., 2008).

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno

do desenvolvimento, com forte influência neurobiológica, que atinge cerca de 4% a

INTRODUÇÃO

54

6% das crianças em idade escolar (ROHDE et al., 2004; VASCONCELOS et al.,

2005), sendo um dos distúrbios mais comuns na infância e uma das principais causas

de procura por atendimento em ambulatórios de saúde mental. O TDAH é

caracterizado por um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade e

impulsividade, que devem se manifestar em, no mínimo, dois ambientes (APA, 2000).

É mais frequente no sexo masculino sendo que as razões masculino - feminino variam

entre 9:1 para as amostras clínicas entre 4:1 para as amostras epidemiológicas e

pode favorecer mais problemas de comportamento, como por exemplo, dificuldades

com regras e limites (LÓPEZ-SOLER et al., 2009; ELIA et al., 1999).

O diagnóstico de TDAH baseia-se em critérios clínicos, com o predomínio

em diversos estudos da utilização do questionário de 18 sintomas do Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição (APA, 2000). Os

requisitos essenciais são: o início dos sintomas antes de sete anos de idade,

manifestação dos sintomas em dois ou mais ambientes, evidências claras de

comprometimento funcional e ausência de outro transtorno que justifique os

sintomas (VASCONCELOS et al., 2005). Alguns destes sintomas devem estar

presentes antes dos sete anos de idade, embora a maioria seja diagnosticada após

a manifestação destes por alguns anos, podendo observá-los em diversas situações

como em casa, no ambiente social, acadêmico, profissional e interpessoal em casos

de persistência até a vida adulta (AMARAL; GUERREIRO, 2001; BARKLEY, 2002).

O impacto desse transtorno para a sociedade é enorme, considerando-se

seu alto custo financeiro, o estresse para as famílias, o prejuízo nas atividades

acadêmicas e vocacionais, as dificuldades nos relacionamentos, a propensão a

acidentes e ao uso de drogas, bem como os efeitos negativos para a autoestima das

crianças e adolescentes (BIEDERMAN et al., 2006). Estudos têm demonstrado que

INTRODUÇÃO

55

crianças com esse transtorno apresentam um risco aumentado de desenvolverem

outras doenças psiquiátricas na infância, adolescência e idade adulta (ROHDE et al.,

2000).

Embora fatores familiares não sejam apontados como causa do TDAH,

diversas pesquisas indicam a importância do contexto familiar para tais

manifestações. A disfunção familiar pode constituir fator de risco que, ao interagir

com a predisposição neurobiológica da criança, exacerba a expressão dos sintomas

e modifica o curso do transtorno (MIRANDA et al., 2002; GUILHERME et al., 2007).

Neste sentido, os achados de Low e Stocker (2005) sugerem que o humor

depressivo dos pais e a hostilidade marital em mães estão diretamente associados

ao diagnóstico de TDAH dos filhos.

Transtorno de Conduta

O Transtorno de Conduta é um dos transtornos psiquiátricos mais

frequentes na infância e um dos maiores motivos de encaminhamento ao psiquiatra

infantil (HARVEY et al., 2011; BORDIN; OFFORD, 2000).

As manifestações clínicas do transtorno da conduta são caracterizadas por

comportamento antissocial persistente com violação de normas sociais ou direitos

individuais (APA, 2000). Os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da

conduta incluem 15 possibilidades de comportamento antissocial: (1) frequentemente

persegue, atormenta, ameaça ou intimida os outros; (2) frequentemente inicia lutas

corporais; (3) uso de armas que podem causar ferimentos graves (pau, pedra, caco de

vidro, faca, revólver); (4) crueldade com as pessoas, ferindo-as fisicamente; (5)

crueldade com os animais, ferindo-os fisicamente; (6) roubo ou assalto, confrontando

a vítima; (7) submissão de alguém a atividade sexual forçada; (8) iniciar incêndio,

INTRODUÇÃO

56

deliberadamente com a intenção de provocar sérios danos; (9) destruir propriedade

alheia, deliberadamente (não pelo fogo); (10) arrombar e invadir casa, prédio ou carro;

(11) mentir e enganar para obter ganhos materiais ou favores ou para fugir de

obrigações; (12) furtar objetos de valor; (13) frequentemente passa a noite fora,

apesar da proibição dos pais (início antes dos 13 anos); (14) fugir de casa pelo menos

duas vezes, passando a noite fora, enquanto morava com os pais ou pais substitutos

(ou fugir de casa uma vez, ausentando-se por um longo período); e (15) faltar na

escola sem motivo, matando aulas frequentemente (início antes dos 15 anos). Os

critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno da conduta aplicam-se a indivíduos

com idade inferior a 18 anos e requerem a presença de pelo menos três desses

comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo menos um comportamento

antissocial nos últimos seis meses, trazendo limitações importantes do ponto de vista

acadêmico, social ou ocupacional (APA, 2000).

Os sintomas do transtorno da conduta surgem no período compreendido

entre o início da infância e a puberdade e podem persistir até a idade adulta

(SOUZA; INGBERMAN, 2000). Quando do início antes dos 10 anos, observa-se com

maior frequência a presença de transtorno com déficit de atenção e hiperatividade

(TDAH), comportamento agressivo, déficit intelectual, convulsões e

comprometimento do sistema nervoso central devido a exposição a álcool/drogas no

período pré-natal, infecções, uso de medicamentos, traumas cranianos, entre outros,

além de antecedentes familiares positivos para hiperatividade e comportamento

antissocial (AACAP, 1997). O início precoce indica maior gravidade do transtorno

com maior tendência a persistir ao longo da vida (SOUZA; INGBERMAN, 2000).

O comportamento antissocial de crianças e adolescentes tem sido

atribuído a fatores constitucionais e ambientais (HARVEY et al., 2011; BORDIN;

INTRODUÇÃO

57

OFFORD, 2000). São fatores associados a comportamento antissocial na infância:

ser do sexo masculino, receber cuidados maternos e paternos inadequados, viver

em meio à discórdia conjugal, ser criado por pais agressivos e violentos, ter mãe

com problemas de saúde mental, residir em áreas urbanas e ter nível

socioeconômico baixo (LÓPEZ-SOLER et al., 2009; BANDEIRA et al., 2006;

PACHECO et al., 2005).

Johnston e Mash (2001) com base em uma revisão da literatura relataram

que a psicopatologia dos pais, em especial a depressão materna, tem sido apontada

como preditora para problemas de conduta em escolares. Segundo os referidos

autores, a literatura tem demonstrado que são comuns estes problemas

externalizantes antecederem as dificuldades escolares e serem exarcebadas por

estas, principalmente quando as dificuldades interpessoais já estão presentes nessa

fase, tornando-se maior o risco de persistência dos problemas.

Verifica-se com base na análise da literatura o reconhecimento do

impacto da depressão materna para o desfecho cognitivo, comportamental e para a

presença de psicopatologia em crianças, sob tal perspectiva configuram-se as

questões relativas à magnitude de tal problema e como ele pode ser precocemente

identificado.

1.5. Saúde mental materno – infantil: identificação e impacto das dificuldades

O interesse pelo impacto dos problemas de saúde mental na vida humana

é crescente, em função da dimensão epidemiológica dos transtornos e pelo tipo de

prejuízos associados, envolvendo o indivíduo, a família e a comunidade. Dentre os

transtornos mentais, a depressão no mundo todo, tem sido objeto de estudos e

INTRODUÇÃO

58

inclusive de campanhas educativas que visam aumentar o conhecimento da

população em relação à doença, diminuindo o preconceito, favorecendo o

diagnóstico precoce e o tratamento adequado.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2009), com base em

dados divulgados durante a primeira Cúpula Global de Saúde Mental em Atenas -

Grécia, atualmente, mais de 450 milhões de pessoas são afetadas diretamente por

transtornos mentais. Nos próximos 20 anos a depressão deve se tornar uma das

doenças mais comum do mundo, afetando mais pessoas do que qualquer outro

problema de saúde, incluindo o câncer e doenças cardíacas. Nesse sentido, a

depressão será também o transtorno que mais gerará custos econômicos e sociais

para os governos, sendo os países em desenvolvimento os que mais devem sofrer

com o problema, em função da prevalência mais alta em comparação à observada

nos países desenvolvidos.

Os transtornos depressivos constituem os mais frequentes na população

latina americana (ANDRADE et al., 2012; ARAYA et al., 2001) e são considerados

de alta prevalência, especialmente em mulheres em idade fértil, mães e de baixa

renda (ALMEIDA-FILHO et al., 2004; ROJAS et al., 2002). A depressão atinge de 10

a 20% das mulheres pelo menos uma vez na vida e aproximadamente em um terço

destas mulheres os sintomas depressivos são recorrentes e persistem por toda a

vida (PILOWSKY et al., 2008; KRINGLEN et al., 2001).

Considerando-se que cerca de 25% da população padece de algum

transtorno mental, numa prevalência de 13 a 22,5% para crianças e adolescentes

(OMS, 2001), a necessidade de tratamento especializado é premente. Contudo,

segundo Swartz et al. (2005), menos da metade de todas as mulheres e crianças

que mostram sinais de depressão recebem o tratamento especializado, sendo que a

INTRODUÇÃO

59

maioria dos casos que têm o contato com profissionais da saúde são mal

diagnosticadas e mal monitoradas.

Com base em estudo desenvolvido em amostra da comunidade, Swartz et

al. (2005), relataram que uma grande proporção de mães com depressão não

recebe tratamento especializado, tendo por base os indicadores de transtornos

psiquiátricos identificados em mães que levaram seus filhos para atendimento em

uma clínica de saúde mental infantil. Verificaram nesta amostra que 79% de mães

preenchiam critérios para, pelo menos, um transtorno psiquiátrico ao longo da vida,

e 61% apresentaram diagnóstico de depressão maior atual. Dentre todas as mães

com depressão avaliadas, apenas 33% recebiam algum tipo de tratamento. Taxas

semelhantes foram também relatadas por Rishel et al. (2006) em uma amostra de

mães identificadas quando da procura de ajuda para os problemas das crianças,

verificando a presença de 64% de mães com transtornos mentais, sendo 34% com

depressão maior e apenas um terço em tratamento.

Weissman et al. (2004) estudaram uma amostra de mães,

predominantemente de baixo status socioeconômico, pertencente às minorias

populacionais e que frequentavam serviços de cuidado primário, tendo identificado

uma taxa de depressão de 25%. Outras desordens psiquiátricas corresponderam a

19% e 56% da amostra não apresentaram nenhuma desordem psiquiátrica.

Relataram que as mães depressivas, em comparação às mães com outras

desordens psiquiátricas e mães sem história psiquiátrica, apresentaram um maior

prejuízo em seu funcionamento e que a maioria não estava recebendo tratamento.

Ao compararem os três grupos, em relação à presença de problemas

comportamentais com os filhos, verificaram que as mães depressivas relataram

significativamente mais problemas emocionais sérios em seus filhos e que estavam

INTRODUÇÃO

60

experimentando conflitos frequentes com estes. Baseado em uma análise de riscos

atribuídos, os resultados do estudo sugeriram que, para o grupo de mães

depressivas, a prevenção e tratamento da doença podem diminuir o risco de efeitos

negativos para as crianças em 55%. Tais dados confirmam o valor potencial de se

identificar sintomas de depressão em serviços de cuidado primário, o que pode ser

útil também para detectar precocemente problemas das crianças, especialmente em

população que vive em situação econômica baixa, e que tem acesso limitado a

serviços de saúde mental.

Em outro estudo também conduzido em serviços de atenção primária à

saúde, Weissman et al. (2006) verificaram que o tratamento efetivo das mães com

depressão maior foi associado à redução dos sintomas e diagnósticos das crianças,

ao controlar variáveis demográficas, características clínicas da depressão materna e

status de tratamento das crianças. Verificaram que a presença de psicopatologia da

criança, em especial, o comportamento disruptivo, a depressão e ansiedade,

mostrou-se diretamente relacionada ao grau de remissão e melhora da mãe, assim

como a melhora das crianças também surtiu efeito positivo para as mães,

destacando assim a importância de se considerar a influência mútua entre a saúde

mental materna e a da criança.

A identificação de crianças em risco para problemas de saúde mental é

relevante pelas consequências para o desenvolvimento e também pelas

peculiaridades das características psicossociais envolvidas. Nesse sentido, faz-se

necessário destacar estudos epidemiológicos recentes desenvolvidos no Brasil, a

saber, Fleitlich e Goodman (2001), Fleitlich e Goodman (2004), Cury e Golfeto

(2003), Paula et al. (2007) e Anselmi et al. (2009) com escolares provenientes de

amostras da comunidade.

INTRODUÇÃO

61

Estimativa da prevalência de problemas de saúde mental de crianças e

adolescentes na faixa etária de sete a 14 anos, residentes no município de Campos

do Jordão, São Paulo, foi estudada por Fleitlich e Goodman (2001). Estudaram

crianças provenientes de três áreas distintas: uma favela com casas improvisadas,

sem saneamento e instaladas ilegalmente; uma comunidade urbana bem estabelecida

e uma comunidade rural. Nestas três áreas, todos os estudantes de sete a 14 anos

foram identificados a partir das escolas. Foram avaliados 898 estudantes, sendo 488

da favela, 346 da comunidade urbana estável e 64 da comunidade rural. Por meio do

Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ), verificaram que 15% dos

estudantes apresentaram problemas de saúde mental sendo observada maior taxa de

problemas entre crianças e adolescentes da favela (22%) que entre crianças e

adolescentes das comunidades urbana (12%) e rural (12%).

Cury e Golfeto (2003) realizaram um estudo transversal em uma escola

pública da cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, com o objetivo de verificar a

prevalência de problemas de saúde mental em 108 estudantes das quatro primeiras

séries do ensino fundamental. Os pais e professores dessas crianças responderam

ao Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ) e foram identificadas taxas

de prevalência de problemas de saúde mental infantil de 18,7% na avaliação

realizado pelos pais e de 8,3% na avaliação feita pelos professores.

A avaliação da saúde mental de uma amostra probabilística de 1.251

escolares das oito séries do ensino fundamental do município de Taubaté, São

Paulo, foi realizada por Fleitlich e Goodman (2004). Utilizaram como fonte de dados

pais/responsáveis, adolescentes de 11 a 14 anos e professores que responderam ao

instrumento Levantamento sobre o Desenvolvimento e Bem Estar de Crianças e

Adolescentes (DAWBA) que fornece diagnósticos psiquiátricos com base nos

INTRODUÇÃO

62

critérios do DSM-IV e CID-10 (OMS, 1992). Verificaram uma prevalência de 12,7%

de transtornos mentais nessa população.

A taxa de prevalência de problemas de saúde mental em adolescentes

que frequentam a 6ª série do ensino fundamental de todas as escolas do município

de Barretos, São Paulo, foi estudada por Paula et al. (2008) que também analisaram

os fatores de risco envolvidos na saúde mental dos participantes. O estudo foi de

corte transversal e teve uma amostra probabilística de 327 estudantes entre 11 e 15

anos de idade. Os adolescentes responderam a versão autoaplicável do

Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ). Os autores identificaram uma

taxa de prevalência de 12,5% de problemas de saúde mental nessa amostra de

estudantes. No que se refere aos fatores de risco e proteção, os autores

encontraram que a exposição à violência familiar e urbana esteve associada à

presença de problemas de saúde mental, sendo importantes fatores de risco para o

desenvolvimento emocional.

Em um estudo conduzido em Pelotas, Rio Grande do Sul, Anselmi et al.

(2009) avaliaram uma amostra de 4.452 pré-adolescentes de onze e doze anos de

idade, em duas fases. Na primeira, todos os adolescentes e seus pais responderam

ao SDQ e na segunda fase, todos os adolescentes avaliados com problemas de

saúde mental no SDQ (122 adolescentes) e uma parte daqueles avaliados como não

apresentando tais problemas (158 adolescentes) passaram por uma nova avaliação

a partir do DAWBA (Development and Well-Being Assessment), combinando as

respostas dos pais e dos adolescentes, os autores identificaram uma taxa de 10,8%

de transtornos psiquiátricos nos pré-adolescentes.

Analisando tais estudos, chama a atenção o predomínio de estudos na

região sudeste e sul e a inclusão de variáveis psicossociais relativas a aspectos

INTRODUÇÃO

63

socioeconômicos, condições de moradia, e verifica-se que nenhum desses estudos

abordou a saúde mental materna como condição de risco.

Paralelamente, verifica-se em estudos desenvolvidos no Brasil que

crianças na faixa etária dos seis aos 12 anos têm mostrado altos índices de

solicitação para atendimento psicológico na rede pública de saúde (NEVES;

ARAÚJO, 2006). Segundo Bernardes-da-Rosa et al. (2000), a alta demanda para

atendimento psicológico de crianças pode estar relacionada às condições de vida

desfavoráveis às quais a clientela de camadas populares se encontra submetida,

bem como à sua desproteção diante delas. Os autores observaram que as queixas

mais frequentes entre os escolares estavam associadas aos aspectos familiares,

como família monoparental, separação dos genitores e convivência com a

depressão materna.

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que os transtornos mentais na

infância, em especial, na idade escolar, afetam o desempenho acadêmico e a

interação social, geralmente não são diagnosticados e tratados adequadamente,

persistem por anos, e são associados a sérios problemas na fase adulta como

desemprego, abuso de drogas e criminalidade (FLEITLICH; GOODMAN, 2000).

Contudo, pouco se sabe, sobre os preditores de prejuízos a saúde mental infantil em

países de baixa e média renda (HACKETT; HACKETT, 1999; REMSCHMIDT;

BELFER, 2005) e em amostras da comunidade, usuárias da atenção primária à

saúde (TANAKA; RIBEIRO, 2006). Conhecer os fatores de riscos para os

transtornos psiquiátricos é importante para a compreensão da etiologia da

psicopatologia na infância e para a identificação de potenciais metas para a

prevenção e intervenção (GOODMAN et al., 2007).

Neste sentido, o contexto da atenção primária, constitui um cenário

INTRODUÇÃO

64

favorecedor da identificação precoce dos problemas de saúde mental materno-

infantil, tendo em conta a epidemiologia dos transtornos, o seu impacto para a vida

das pessoas e as características das populações afetadas. Neste contexto, se insere

as peculiaridades do presente estudo que se propõe a identificar a prevalência de

transtornos mentais de crianças em idade escolar provenientes de uma amostra da

comunidade atendidas na atenção primária, comparando grupos diferenciados pela

depressão materna, tendo como foco a identificação de variáveis preditoras para os

desfechos cognitivos, comportamentais e de psicopatologia das crianças.

Têm-se como hipóteses norteadoras: 1-crianças que convivem com a

depressão materna apresentam mais problemas cognitivos, comportamentais e

indicadores de psicopatologia que crianças filhas de mães sem história psiquiátrica;

2-crianças que convivem com a depressão materna estão expostas a mais fatores

de riscos biológicos, sociais e familiares que crianças filhas de mães sem história

psiquiátrica; 3- As variáveis depressão materna e condições de riscos biológicos,

sociais e familiares são preditores de problemas comportamentais, cognitivos e de

transtornos psiquiátricos das crianças. 4- crianças expostas a um maior número de

riscos biológicos, sociais e familiares apresentam mais chances de terem problemas

cognitivos, comportamentais e transtornos psiquiátricos que crianças expostas a

menor número de riscos.

2. OBJETIVOS

OBJETIVOS 66

Com base nas considerações apresentadas, o presente estudo teve como

objetivos:

2.1. GERAL

Caracterizar as condições de saúde mental de crianças que convivem

com mães com depressão, identificadas na atenção primária, focalizando fatores de

riscos biológicos, sociais e familiares e o seu valor preditivo para problemas

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil.

2.2. ESPECÍFICOS

1- Caracterizar o perfil sócio-demográfico e clínico de crianças que

convivem com mães com depressão, em comparação ao perfil de crianças que

convivem com mães sem transtornos psiquiátricos.

2- Verificar a prevalência de problemas comportamentais e de

psicopatologia infantil para as crianças avaliadas.

3- Comparar os indicadores cognitivos, comportamentais e de

psicopatologia infantil apresentados por crianças em idade escolar, que convivem

com mães com depressão, em comparação ao perfil de crianças que convivem com

mães sem transtornos psiquiátricos.

4- Verificar os valores preditivos da depressão materna, das variáveis

sociodemográficas e dos fatores de riscos biológicos, sociais e familiares para os

OBJETIVOS 67

desfechos cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil de crianças em

idade escolar.

5- Verificar as associações entre o número de indicadores de riscos

diversos e a presença de problemas cognitivos, comportamentais e de psicopatologia

infantil.

3. MÉTODO

MÉTODO 69

Trata-se de um estudo correlacional preditivo, com delineamento

quantitativo de corte transversal. Adotou-se uma metodologia de comparação entre

grupos, por meio da utilização de medidas sistemáticas de avaliação. Para tal,

considerou-se como fontes de informações as mães e as crianças.

3.1. ASPECTOS ÉTICOS

Os projetos que originaram a coleta desta pesquisa foram encaminhados,

apreciados e aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade de Uberaba -

UNIUBE, (CAAE: 0030.0.227.000-06), conforme protocolo em anexo (ANEXO A). O

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B) foi apresentado às mães

de forma verbal, por escrito, e por meio da leitura em conjunto.

As mães foram informadas a respeito dos objetivos do estudo, da

ausência de prejuízos ou danos decorrentes da participação e do compromisso de

sigilo em relação às informações obtidas na pesquisa. Foi esclarecido que a

participação era voluntária, sendo ressaltado que a desistência seria admitida em

qualquer momento do estudo, sem que isso acarretasse prejuízos a elas e a seus

filhos. O consentimento foi solicitado mediante autorização por escrito para a própria

participação e a de seus filhos.

Foi garantida às participantes a devolutiva dos dados na medida do

interesse das mesmas, e quando constatada a necessidade, mães e crianças foram

cuidadosamente orientadas e nos casos em que demonstraram interesse e

necessidade, foram encaminhadas para atendimento junto à rede de saúde.

MÉTODO 70

3.2. PARTICIPANTES

Foram avaliadas 120 mães, de uma amostra de conveniência,

identificadas na atenção primária, e seus respectivos filhos, de ambos os gêneros,

com idade entre seis e 12 anos, residentes com suas mães biológicas, distribuídos

em dois grupos, a saber:

G1: 60 crianças, cujas mães apresentaram diagnóstico de depressão,

sistematicamente avaliadas por instrumento diagnóstico;

G2: 60 crianças, cujas mães não apresentaram diagnóstico de depressão e de

outros transtornos psiquiátricos, sistematicamente avaliadas por instrumento

diagnóstico.

3.2.1. PROCESSO DE SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES

Caracterização da situação

O presente estudo foi desenvolvido nos anos 2006 e 2007 e teve como

fonte de identificação das mulheres/mães uma Unidade Básica de Saúde da cidade

de Uberaba, uma cidade brasileira de médio porte do estado de Minas Gerais. A

referida unidade básica oferece atendimentos ambulatoriais e realiza em média

41.883 atendimentos por ano, contando com profissionais das áreas de biomedicina,

ginecologia, clínica geral, enfermagem, fisioterapia, nutrição, odontologia, pediatria,

psicologia, serviço social e terapia ocupacional.

Uberaba é uma das cidades do estado brasileiro de Minas Gerais,

pertencente ao Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba. Com a população aproximada de

300.724 habitantes segundo o IBGE de 2010, possui uma área total de 9 360,856

MÉTODO 71

km² e IDH-M (Índice de Desenvolvimento Humano Municipal) igual a 0.834, 4º maior

IDH-M e economia do estado de Minas Gerais, tendo uma taxa de alfabetização de

97,8% da população. 2

O bairro em que está localizado a Unidade Básica de Saúde onde ocorreu

o presente estudo é afastado do centro da cidade, tendo o trânsito de moradores

limitado pela distância. Dada tal condição, o bairro precisa abrigar e acolher as

necessidades dos moradores, que são na maioria de baixa renda e com pouco

acesso a transportes. Nesse sentido, os serviços de saúde são centralizados na

unidade básica, responsável inclusive pelos encaminhamentos para outras unidades

ou instituições de saúde pública da cidade.

Nesta unidade básica de saúde não há serviço de pronto atendimento. As

consultas são agendadas de acordo com a demanda espontânea, encaminhamento

da rede ou o surgimento de vagas. A unidade recebe encaminhamentos de outras

instituições e realiza seus próprios encaminhamentos a partir de uma triagem

realizada pelos médicos ou por profissionais do serviço social.

Nos serviços de ginecologia e clínica médica, onde se procedeu à seleção

das participantes, são atendidas em média 20 mulheres por dia, por médicos

especialistas e graduandos de medicina. As consultas são agendadas por turnos e

os atendimentos ocorrem por ordem de chegada. Dessa forma, todas as mulheres

chegam às sete horas da manhã ou às 13 horas, dependendo do horário agendado

e aguardam na sala de espera o momento de serem chamadas.

Enquanto aguardavam por consultas de rotina estas foram abordadas

pela pesquisadora e convidadas a participarem do estudo. Procurou-se dar

preferência na abordagem às mulheres que seriam atendidas em consulta médica a

2 Dados disponíveis no site oficial da prefeitura da cidade de Uberaba: http://www.uberaba.mg.gov.br/portal.

Acesso dia 01 de fevereiro de 2012.

http://www.uberaba.mg.gov.br/portal

MÉTODO 72

partir do terceiro lugar, deixando para o final do período as que haviam sido

agendadas em primeiro e segundo lugar, visando assim não interferir na rotina do

serviço.

A partir da identificação das mulheres/mães selecionou-se as crianças

priorizando-se as que frequentavam as escolas do bairro. A educação fundamental

no bairro conta com duas escolas públicas que acolhem quase a totalidade de

usuários da região, que atendem em conjunto uma média de 750 alunos por ano na

idade de seis a 12 anos.

Seleção dos participantes

O estudo foi desenvolvido com mulheres-mães e seus respectivos filhos

quando estas procuraram ou foram encaminhadas para atendimento de rotina nas

áreas de ginecologia e clínica médica da Unidade Básica de Saúde no período de

novembro de 2006 a março de 2007.

Durante o período da coleta, segundo documentação da instituição, 680

mulheres foram atendidas pelos serviços de ginecologia e clínica médica, sendo que

destas, 205 mulheres (30,1%) apresentavam o perfil definido como de inclusão para o

estudo, a saber: mulheres/ mães, não grávidas, com filhos biológicos em idade escolar

(na faixa etária de seis a 12 anos), sem deficiências físicas e/ou sensoriais aparentes e

que não estivessem recebendo tratamento psicológico e/ou psiquiátrico. Destas, 20

(10,8 %) não aceitaram participar do estudo alegando principalmente falta de tempo

e/ou interesse pelo projeto. Dessa forma, 185 mães foram avaliadas, correspondendo

a 27,2% da população geral de mulheres atendidas nos serviços e 90,2% da população

de mulheres com características definidas para a inclusão no estudo.

MÉTODO 73

O processo de seleção das participantes foi realizado conjuntamente pela

pesquisadora e por auxiliares de pesquisa, previamente treinados. Descrever-se-á

inicialmente o processo de seleção das mães e em seguida o das crianças.

O primeiro passo para a identificação de mulheres/mães com depressão

deu-se através da abordagem de todas as mulheres que procuraram ou foram

encaminhadas para atendimento nos serviços de ginecologia e clínica médica na

Unidade Básica de Saúde. Neste primeiro contato, os pesquisadores investigaram a

presença de características pertinentes ao perfil do estudo por meio de perguntas

como: “Possui filhos biológicos em idade escolar sem deficiências físicas e/ou

sensoriais aparentes?”; “Está grávida ou com suspeita de gravidez?”; “Está fazendo

tratamento psicológico e/ou psiquiátrico?”. Dessa forma, mulheres/mães biológicas

de crianças em idade escolar sem deficiências físicas e/ou sensoriais aparentes, não

grávidas e que não estavam recebendo tratamento psicológico e/ou psiquiátrico

foram convidadas a participarem do estudo, recebendo as explicações sobre os

objetivos do mesmo. As que aceitaram participar assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

O segundo passo foi à avaliação das mães quanto à presença de

depressão por meio do questionário de rastreamento PHQ-9 (Questionário sobre a

saúde do Paciente) aplicado por um auxiliar de pesquisa e a avaliação por meio da

SCID (Entrevista Clínica Estruturada para DSM-IV), visando à confirmação

diagnóstica de depressão e exclusão de outros transtornos psiquiátricos, realizada

pela pesquisadora.

Foram excluídas do estudo mulheres que apresentavam diagnóstico de

outros transtornos psiquiátricos do eixo I e/ou comorbidades orgânicas, de modo a

assegurar a não interferência de outras variáveis, além da depressão. Com base

MÉTODO 74

nestes critérios foram excluídas oito mães, ou seja, 4,3% das mães avaliadas,

constituindo assim uma amostra total de 177 mães participantes do estudo,

conforme está ilustrado na Figura 1 abaixo:

Mulheres atendidas na GO e CM no período de 4 meses680

205 Mulheres/mães, não grávidas, com filhos biológicos na idade

escolar, sem deficiências físicas e/ou sensoriais aparentes e que não

estivessem recebendo tratamento psicológico e/ou psiquiátrico

30,1%

10,8% Mães avaliadas (TCLE)20 185 27,2%

90,2%Não aceitaram

participar

8 177

Excluídas Incluídas

Figura 1 – Percurso Amostral - Mães

Quanto às crianças, os critérios de inclusão foram à idade entre seis e

doze anos, ambos os gêneros e residência com a mãe biológica. Foram excluídas do

estudo crianças órfãs ou com história de adoção, com história de doenças orgânicas

ou com deficiências sensoriais aparentes, objetivando evitar variáveis de

confundimento que pudessem interferir no comportamento da criança.

Quando a mãe convidada tinha mais de uma criança na faixa etária

indicada, apenas uma delas foi incluída na pesquisa, tendo como critério o gênero e

MÉTODO 75

a idade das crianças já incluídas nos grupos, de modo a balancear estas variáveis

na amostra constituída.

Após as avaliações com as mães, as crianças foram contatadas na escola

onde estudavam ou em sua residência, no caso da criança não estudar em

nenhuma das duas escolas públicas do bairro. Para tal, contou-se com a anuência

das escolas.

Considerando o objetivo de comparação entre grupos de crianças que

convivem com mães com depressão e crianças que convivem com mães sem

transtornos, decidiu-se por conveniência, que seriam avaliadas 120 crianças das 177

possíveis a serem avaliadas, com base na inclusão das mães. Para tal seleção

tomou-se por referência a inclusão de todas as 60 crianças, filhas de mães com

depressão, as quais passaram a constituir o grupo de crianças que convivem com a

depressão materna (G1). Do conjunto das 117 mulheres sem transtornos

psiquiátricos, selecionou-se o grupo de comparação constituído por 60 crianças,

filhas de mães sem história pregressa e atual de transtorno psiquiátrico (G2).

Para a seleção das crianças que convivem com mães sem transtornos

psiquiátricos (G2), tomou-se como critérios as características sócio demográficas

das crianças do G1, a equivalência quanto ao gênero e o emparelhamento de maior

proximidade quanto à idade das crianças. Quando nessas condições contava-se

com mais de uma criança, priorizou-se a maior proximidade quanto à escolaridade

materna. Dessa forma, os grupos foram constituídos, tendo a seguinte distribuição:

G1 – 60 crianças que convivem com a depressão materna, e G2 – 60 crianças que

convivem com mães sem história psiquiátrica, como ilustrado na Figura 2 .

MÉTODO 76

Figura 2 – Percurso Amostral - Crianças

3.3. INSTRUMENTOS

Com as mães:

3.3.1. Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 (PHQ-9)

O PHQ é uma adaptação do PRIME-MD (SPITZER et al. 1994), um

instrumento de diagnóstico para transtornos mentais, desenvolvido para serviços de

cuidados primários à saúde. O PHQ-9 é um módulo baseado diretamente nos

critérios diagnósticos para Desordem de Depressão Maior do DSM-IV, validado por

Spitzer et al. (1999) e por Kroenke et al. (2001), que possibilita tanto o rastreamento

de sinais e sintomas da Depressão Maior atual assim como a classificação de níveis

de gravidade. É constituído por nove itens, sendo cada item composto por uma

escala ordinal que mede a frequência dos sinais e sintomas da depressão nas

últimas duas semanas (0= nenhuma vez; 1= vários dias; 2= mais da metade dos

MÉTODO 77

dias; 3= quase todos os dias). O escore total é obtido pela somatória dos itens que

pode variar de zero a 27, sendo considerado indicador positivo de sinais e sintomas

da Depressão Maior valores maiores ou iguais a 10 (SPITZER et al.,1999;

KROENKE et al., 2001). Quanto à gravidade, o escore é classificado da seguinte

forma: de zero a cinco - ausência de indicadores de Depressão Maior; de seis a

nove- indicadores de Depressão Maior leve; de 10 a 14- indicadores de Depressão

Maior moderada; de 15 a 19 - indicadores de Depressão Maior moderada-severa e

escores maiores de 20 indicadores de Depressão Maior severa. No presente estudo,

considerou-se como presença de depressão os indicadores correspondentes à

classificação de gravidade moderado e severa.

Em estudo psicométrico realizado no Brasil os resultados relativos ao PHQ-

9 evidenciaram em comparação com Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV,

considerada padrão ouro, uma excelente validade, com uma área sob a curva ROC

(AUC) de 0,998 (p<0,001). A nota de corte maior ou igual a 10 mostrou-se a mais

adequada para rastreamento da depressão, com sensibilidade (S) de 1,00,

especificidade (E) de 0,98, valor preditivo positivo de 0,97, valor preditivo negativo de

1,00 e eficácia diagnóstica de 0,999 (OSÓRIO et al., 2009). A versão em português

utilizada no presente estudo foi traduzida pela Pfizer3 (ANEXO C).

Os dados desse instrumento foram utilizados no estudo para o

rastreamento de depressão, sendo o escore ≥ 10, uma das condições para a

inclusão no G1, e para inclusão no G2, considerou-se como uma das condições a

ausência de indicadores de depressão no PHQ-9 (escore <10). Destaca-se que a

inclusão nos grupos teve também por critério indicadores obtidos por entrevista

diagnóstica como relatado a seguir.

3 Copyright © 2005 Pfizer Inc; Todos os direitos reservados. Reproduzido sob permissão.

MÉTODO 78

3.3.2. Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-I / Versão Clínica)

Entrevista traduzida e adaptada por Del Ben et al. (2001), utilizada neste

estudo para o estabelecimento do diagnóstico de depressão das mulheres incluídas no

G1, e para a exclusão de depressão e outros transtornos psiquiátricos das mulheres

incluídas no G2. A SCID, conduzida por um profissional experiente, inicia-se por uma

seção de revisão geral, que segue o roteiro de uma entrevista clínica não estruturada,

seguida, por módulos que correspondem às categorias diagnósticas maiores. Os

critérios diagnósticos estão presentes no próprio corpo do instrumento, facilitando a

elaboração do diagnóstico conforme a entrevista progride. Foram aplicados os módulos

A e B referentes aos transtornos do eixo I do DSM-IV. A referida entrevista permite

também a coleta de informações sobre a caracterização do transtorno depressivo.

Considerou-se como critério para inclusão no G1 a presença dos

diagnósticos de depressão relativos às categorias: F33.0 Transtorno depressivo

recorrente, episódio atual leve; F33.1 Transtorno depressivo Recorrente - Episódio

atual moderado; F33.2 Transtorno Depressivo Recorrente - Episódio atual severo,

F33.4 Transtorno Depressivo Recorrente em Remissão. Para a exclusão de

transtornos psiquiátricos e para a inclusão no G2 considerou-se como condição a

ausência de qualquer indicador de transtorno psiquiátrico na revisão geral.

3.3.3. Questionário Complementar

Trata-se de um questionário de sondagem relativo às seguintes

informações: a) sociodemográficas das mães, crianças e famílias: idade, gênero,

escolaridade, tipo de família, número de membros na família, nível sócio econômico;

b) fatores de riscos biológicos (antecedentes obstétricos e médicos), sociais (apoio

MÉTODO 79

social, problemas no contexto escolar, problemas econômicos) e familiares (conflito

conjugal, conflito familiar e presença de psicopatologia paterna). (APÊNDICE A).

3.3.4. SDQ - Questionário de Capacidades e Dificuldades da Criança

Questionário que avalia indicadores comportamentais das crianças,

proposto por Goodman (1997), traduzido e adaptado para o português por Fleitlich-

Bilyk e Goodman (2001). Trata-se de um instrumento breve, utilizado para o

rastreamento de problemas comportamentais, nos últimos seis meses, de crianças e

jovens de quatro a 16 anos, composto por 25 itens distribuídos em cinco escalas

com cinco itens cada. As escalas são: sintomas emocionais; problemas de conduta;

hiperatividade; problemas de relacionamento com os colegas; comportamento pró-

social, sendo que esta última não está relacionada a problemas, já que a ausência

de comportamentos pró-sociais é conceitualmente diferente da presença de

dificuldades psicológicas, podendo-se considerar que a presença de

comportamentos pró-sociais refere-se a capacidades e recursos de socialização.

Para cada uma das cinco escalas a pontuação pode variar de zero a 10

se todos os cinco itens forem completados e a pontuação total das dificuldades é

fornecida pela soma dos resultados das quatro primeiras escalas, caracterizando o

escore total. Cada um dos 25 itens pode ser respondido como “falso”, “mais ou

menos verdadeiro” ou “verdadeiro”. Os escores de cada uma das escalas e da

pontuação total são classificados em três categorias: normal, limítrofe e anormal. Os

valores de classificação variam de acordo com as escalas. Apresenta versões para

pais, professores e crianças. No estudo, foi utilizada a versão do instrumento

aplicada com pais, disponível no endereço www.sdqinfo.com.

http://www.sdqinfo.com/

MÉTODO 80

3.3.5. DAWBA - Levantamento sobre o Desenvolvimento e Bem-Estar de

Crianças e Adolescentes

Trata-se de um instrumento de diagnóstico de transtornos mentais na

infância e na adolescência, que fornece diagnósticos compatíveis ao DSM-IV-TR e

CID-10, proposto por Goodman et al. (2000) e traduzido e adaptado para o

português por Fleitlich-Bilyk (2004). Possui três versões: para pais, professores e

jovens a partir de 11 anos. No estudo foi utilizada a versão destinada aos pais, que

envolvem 14 seções de perguntas com alternativas de respostas e uma seção

adicional de perguntas abertas. Cada seção diz respeito a uma classe de problemas

de saúde mental: desenvolvimento, ansiedade de separação, fobia específica, fobia

social, pânico e agorafobia, estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-

compulsivo, ansiedade generalizada, depressão, transtorno de atenção e

hiperatividade, transtorno desafiador de oposição, transtorno de conduta, transtornos

alimentares, transtornos de tiques e outras preocupações. No presente estudo foram

aplicadas apenas as seções correspondentes aos diagnósticos de Transtorno

Depressivo, Transtorno de Ansiedade, Transtorno de Conduta e Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade. O instrumento na íntegra está disponível no

endereço www.dawba.com.

Com as crianças:

3.3.6. Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN – Escala Especial

Instrumento utilizado para avaliar as características cognitivas das

crianças, adaptado para avaliação do nível intelectual de crianças brasileiras por

Angelini et al. (1999). Apresentado na forma de caderno, este teste é constituído por

três séries: A, Ab e B, cada uma com 12 problemas, impressos com fundo colorido

http://www.dawba.com/

MÉTODO 81

vivo, de modo a torná-los mais atraentes. Cada série começa com um problema auto

evidente, que se torna progressivamente mais difícil com o objetivo de introduzir o

examinando em um novo tipo de raciocínio, que vai sendo exigido para os itens

seguintes. Os itens consistem em um desenho ou matriz com uma parte faltando,

abaixo do qual são apresentadas seis alternativas, uma das quais completa a matriz

corretamente. A criança deve escolher a resposta correta entre as alternativas de

respostas apresentadas, por meio do estabelecimento de comparações e de

inferências. Os resultados são expressos em termos de percentil, sendo que quanto

maior o valor, melhor o desempenho cognitivo da criança no teste. Sua aplicação

pode ser individual ou coletiva (indicado apenas para crianças acima de oito anos).

No estudo adotou-se a aplicação individual.

3.4. PROCEDIMENTO

3.4.1. COLETA DE DADOS

Avaliação com as mães:

A coleta de dados foi realizada por meio da avaliação individual dos

participantes, pela pesquisadora e por duas psicólogas, auxiliares de pesquisa,

previamente treinadas. As etapas da coleta de dados são especificadas a seguir:

1ª Etapa: Na Unidade Básica, enquanto aguardavam consulta na sala de

espera, as mulheres foram abordadas pelos pesquisadores que investigavam a

presença das características definidas como condições de inclusão no estudo. As

que respondiam positivamente aos critérios eram convidadas a participarem do

MÉTODO 82

estudo, recebendo as explicações sobre os objetivos do mesmo e caso aceitassem

assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e iniciava-se a avaliação.

2ª Etapa: Nessa etapa de avaliação, em situação face a face, um auxiliar

de pesquisa aplicava com as mulheres/mães o Questionário Complementar, o SDQ

e o PHQ-9, de acordo com as instruções específicas de aplicação dos instrumentos,

na própria sala de espera, em um local isolado das demais usuárias, com relativa

privacidade. As instruções foram dadas verbalmente, sendo os itens dos

instrumentos lidos pausadamente pela aplicadora, e as respostas dadas pelas

participantes foram assinaladas pela aplicadora no protocolo. Durante a aplicação,

as mulheres podiam acompanhar a leitura e o preenchimento dos protocolos com

apoio de cópias dos instrumentos e protocolos.

3ª Etapa: Na medida em que as mães terminavam de responder o PHQ-9

e o SDQ, eram encaminhadas, individualmente para uma sala, com boas condições

de privacidade, onde eram entrevistadas pela pesquisadora, seguindo o roteiro da

SCID e do DAWBA. Quando necessário, em função do tempo de atividade exceder

uma hora, essa etapa foi feita em duas sessões.

A pesquisadora ao realizar a SCID e DAWBA com as participantes

desconhecia o escore das mesmas no PHQ-9 e as informações fornecidas no SDQ,

não tendo participado da aplicação de tais instrumentos.

Avaliação com as crianças:

4ª Etapa: As crianças foram avaliadas individualmente, na escola onde

estudavam ou em sua residência, buscando-se manter boas condições de

privacidade e conforto. Tentou-se favorecer o local e horário que melhor atendesse a

disponibilidade das crianças e da escola.

MÉTODO 83

As avaliações por meio do RAVEN foram realizadas pela pesquisadora e

colaboradores de pesquisa, previamente treinados. As instruções foram dadas

verbalmente pela aplicadora, instruindo as crianças a apontarem as respostas, para

que a aplicadora registrasse as mesmas nos protocolos.

3.4.2. TRATAMENTO DOS DADOS

3.4.2.1. Codificação dos Dados e Instrumentos

Os dados coletados foram organizados e codificados de acordo com as

proposições de cada técnica. Os escores de cada instrumento assim como as

características sociodemográficas e clínicas do G1, e os dados obtidos por meio do

Questionário Complementar foram digitados em planilhas do Excel, validadas por

digitadores independentes, e tratadas estatisticamente por meio do programa SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences), versão 19.0.

Descrever-se-á a seguir, para cada instrumento, o modo como os dados

foram codificados e como foram categorizados ou agrupados como as variáveis do

estudo.

PHQ-9 - Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9

Os dados do PHQ-9 foram codificados seguindo as normas propostas por

Spitzer et al. (1999) e por Kroenke et al. (2001). O escore total é obtido pela

somatória total dos itens que pode variar de zero a 27, sendo cada item composto

por uma escala ordinal com valores de 0 a 3. Os resultados quanto à classificação

diagnóstica, são codificados dicotomicamente da seguinte forma: “positivo” para

valores maiores ou iguais a 10, indicando a presença de sinais e sintomas de

MÉTODO 84

depressão e “negativo” para valores menores que 10, indicando ausência de sinais e

sintomas de depressão na situação atual, nas duas últimas semanas.

SDQ - Questionário de Capacidades e Dificuldades da Criança

Os dados do SDQ foram codificados seguindo as normas propostas por

Goodman (1997). O resultado de uma dada escala pode ser avaliado como

problema se ao menos três itens forem completados. Os itens devem ser somados

dentro de cada Escala para a classificação parcial, e a pontuação Total de

Dificuldades é a soma das pontuações das quatro Escalas, exceto a Escala de

Comportamento pró-social. Para a classificação da pontuação Total e das Escalas,

utilizaram-se os indicadores apresentados no Quadro 1.

NORMAL LIMÍTROFE ANORMAL

Pontuação total das dificuldades 0 - 13 14 - 16 17 - 40

Pontuação dos sintomas emocionais 0 - 3 4 5 - 10

Pontuação de problemas de conduta 0 - 2 3 4 - 10

Pontuação para hiperatividade 0 - 5 6 7 - 10

Pontuação para problemas com colegas 0 - 2 3 4 - 10

Pontuação para comportamento pró-social 6 - 10 5 0 - 4

Quadro 1 – Classificação da pontuação das escalas do SDQ

Em relação ao escore total, a pontuação acima de 16 foi considerada como

indicativa de dificuldades comportamentais, em concordância com os pontos de corte

para problemas de comportamento sugeridos pelo estudo de Fleitlich e Cortázar (2000).

Para a análise dos dados foram agrupadas as classificações limítrofe e

normal, consideradas como ausência de problemas, e a classificação anormal como

MÉTODO 85

indicadora da presença de problemas de comportamento das crianças. Considerou-se

também para a análise como problemas comportamentais internalizantes, os escores

relativos à escala emocional e como problemas comportamentais externalizantes, o

agrupamento das escalas problema de conduta, hiperatividade e problemas de

relacionamento com os colegas. Neste caso, para ser indicativo de problema

externalizante, seguiu-se o seguinte critério de pontuação: Pontuação de problemas de

conduta de 4 a 10 ou Pontuação para hiperatividade de 7 a 10 ou Pontuação para

problemas de relacionamento com colegas de 4 a 10.

No estudo utilizar-se-á para qualificar os problemas comportamentais, as

seguintes categorias: Ausente para os agrupamentos normal e limítrofe e Presente

para a classificação anormal.

Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-I / Versão

Clínica)

Os critérios diagnósticos da SCID foram considerados como condição

essencial para a diferenciação dos grupos com depressão (G1) x sem transtorno

psiquiátrico (G2). Todos os diagnósticos de depressão incluídos no estudo são

compatíveis com a categoria Transtorno Depressivo Maior Recorrente.

Para sistematizar as informações coletadas durante a entrevista adotou-

se o uso de uma ficha na qual o entrevistador preenchia as informações obtidas

relativas a caracterização da história de depressão quanto ao início, recorrência,

gravidade, histórico de internação, tratamentos realizados, presença de depressão

no período pós parto e durante a gravidez e outras observações pessoais

(APENDICE B). No estudo, os dados relativos ao perfil clínico das mães de G1

foram tratados quanto aos diagnósticos com base no CID-10 e categorizados quanto

ao tempo de doença a partir do primeiro episódio.

MÉTODO 86

DAWBA - Levantamento sobre o Desenvolvimento e Bem-Estar

de Crianças e Adolescentes

Os critérios diagnósticos do DAWBA compatíveis ao DSM-IV-TR e CID-

10, foram estabelecidos conforme as instruções presentes no próprio corpo do

instrumento para cada categoria diagnóstica de acordo com registro realizado na

ficha de correção, a saber: Transtorno depressivo, Transtorno de Ansiedade,

Transtorno de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

No estudo quanto ao diagnóstico de psicopatologia infantil adotou-se a

classificação Ausente, quando do não preenchimento dos critérios diagnósticos para

os transtornos específicos e Presente quando do preenchimento de tais critérios.

Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN – Escala

Especial

A avaliação do Raven é feita através de um crivo ou chave de correção,

constituídos pelas séries A, AB e B. Os totais parciais de cada série permitem

determinar a consistência da pontuação, que indica a validade do resultado. O total

de acertos é convertido em percentil e recebe uma classificação (ANGELINI et

al.,1999), sendo que quanto maior a pontuação, maior o percentil.

No presente estudo esta classificação quanto ao nível cognitivo foi

dicotomizada da seguinte forma: na média ou acima da média, incluindo as

classificações de percentil ≥ 26 a percentil 95 e, abaixo da média, correspondendo

ao percentil ≤ 25.

MÉTODO 87

Questionário Complementar

Para a caracterização do perfil sociodemográfico (G1 e G2) e clínico das

mães de G1 considerou-se as frequências e proporções relativas a idade,

escolaridade (mães e crianças) e gênero das crianças. Para a classificação de nível

socioeconômico considerou-se os critérios da ABIPEME (Associação Brasileira de

Pesquisa de Mercado), por meio de cinco classes, denominadas A, B, C, D e E, as

quais correspondem uma pontuação determinada pela atribuição de pesos a um

conjunto de itens de conforto doméstico, além do nível de escolaridade do chefe de

família. Para o estudo, o nível socioeconômico foi agrupado em Médio (composto

pelas mulheres incluídas nas classes A, B e C) e Baixo (composto pelas mulheres

incluídas nas classes D e E). As informações relativas aos tipos de famílias foram

agrupadas de acordo com estado civil da mãe, sendo considerada família

monoparental quando a mãe biológica não coabita com o pai biológico da criança ou

com outro companheiro, sendo a única cuidadora da criança e família biparental

quando a mãe biológica coabita com o pai biológico ou outro parceiro, assumindo

ambos os cuidados com a criança.

Para a caracterização dos fatores de riscos biológicos, sociais e familiares

procedeu-se a classificação das informações obtidas, tal como apresentado no

Quadro 2.

DOMÍNIOS RISCOS DESCRIÇÃO CLASSIFICAÇÃO

Presente Ausente

Biológico Antecedentes Obstétricos: crianças cujas mães

apresentaram traumas ou doenças infecciosas

durante a gravidez

1 0

MÉTODO 88

Antecedentes Médicos: crianças com histórico de

problemas de saúde recorrentes, crônicos, com ou

sem internações.

1 0

Social Problemas no contexto escolar: crianças que

apresentam ou apresentaram, nos últimos dois anos,

problemas na escola como repetência escolar,

suspensão e/ou expulsão da escola.

1 0

Problemas Econômicos: crianças cujas famílias

enfrentam ou enfrentaram graves problemas

econômicos nos últimos dois anos

1 0

Apoio Social: crianças cujas mães informam receber

apoio social da família e/ou amigos e comunidade

1 0

Familiar Conflito Conjugal: crianças cujas mães enfrentam

ou enfrentaram, nos últimos dois anos, problemas

conjugais, com ou sem separação.

1 0

Conflito Familiar: crianças cujas famílias enfrentam

ou enfrentaram, nos últimos dois anos, conflitos

familiares, com brigas e discussões frequentes entre

familiares.

1 0

Dependência de substância do pai: crianças cujos

pais apresentam ou apresentaram ao longo da vida

problemas com uso nocivo e/ou abuso de álcool e

drogas

1 0

Quadro 2 – Caracterização e classificação dos fatores de risco biológicos, sociais e familiares

MÉTODO 89

Para atender ao objetivo 5, relativo a verificação da associação entre o

número de indicadores de riscos e a presença de problemas comportamentais e de

psicopatologia infantil, foram somados esses oito fatores de riscos e a depressão

materna, totalizando um número máximo de 9 fatores de riscos possíveis para a

análise de risco acumulado.

3.4.2.2. Análise Estatística dos Dados

A análise estatística foi processada no programa SPSS (Statistical

Package for The Social Sciences), versão 19.0. Em todos os testes aplicados

adotou-se o nível se significância de se p≤ 0.05. Por se tratar de variáveis

dicotômicas de desfecho, não se aplica o teste da normalidade da amostra.

De modo a facilitar a compreensão do tratamento dos dados apresenta-

se na Figura 3 uma síntese dos delineamentos adotados no estudo, especificando

os objetivos, amostras e variáveis.

MÉTODO 90

CRIANÇAS ESTUDADAS (N=120)

Prevalência

DEPRESSÃO MATERNA

G1(N=60)

G2(N=60)

Fatores de Risco

Domínio Biológico(Antecedentes Obstétricos e

Antecedentes Médicos)

Domínio Social(Problemas no Contexto

Escolar, ProblemasEconômicos, Apoio Social)

Domínio familiar(Problemas no Contexto

Escolar, ProblemasEconômicos, Apoio Social)

Número de Fatores de Risco

OBJETIVO 1

OBJETIVO 2

OBJETIVO 3

OBJETIVO 4

Indicadores Cognitivos – RAVEN

Indicadores Comportamentais: Problemas Comportamentais

Internalizantes (PCI) Problemas Comportamentais

Externalizantes (PCE) Recurso Pro Social Total de Dificuldades

Indicadores Psicopatologia: Transtorno Depressivo Transtorno de Ansiedade

Generalizada Transtorno de Conduta Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

SDQ

DAWBA

DESFECHOS

Figura 3 – Síntese dos delineamentos adotados no estudo

A análise será apresentada de forma distinta, destacando-se os

procedimentos adotados para cada um dos objetivos específicos do estudo, como

apresentado a seguir.

Para o objetivo 1, referente à caracterização do perfil sociodemográfico e

clínico da amostra, procedeu-se a uma análise descritiva, por meio do cálculo de

percentagens, médias e desvio padrão.

Com relação ao objetivo 2, relativo à prevalência de problemas

comportamentais e de psicopatologia infantil, procedeu-se a uma análise descritiva

por meio do cálculo de frequências e percentagens relativas a prevalência de

problemas comportamentais, indicadores de depressão infantil e psicopatologia

infantil.

MÉTODO 91

Quanto ao objetivo 3, tendo como proposta a comparação entre os grupos

de crianças que convivem com a depressão materna ao grupo de crianças que

convivem com mães sem história psiquiátrica, procedeu-se a análise inferencial com

o objetivo de explorar as diferenças entre os grupos no que se referem às variáveis

sócio demográficas, clínicas e aos fatores de riscos. Para a comparação entre as

variáveis categóricas entre os grupos foi utilizado o teste Qui-Quadrado e quando

necessário, o teste exato de Fisher (presença de valores esperados menores que

cinco) e para as variáveis escalares utilizou-se o Teste t de Student.

Para o objetivo 4, relativo à identificação dos valores dos preditores de

risco para os desfechos expressos por problemas cognitivos, comportamentais e de

psicopatologia infantil (VD), consideradas variáveis preditas, procedeu-se a dois

conjuntos de análises (T1 e T2).

No primeiro (T1) foram realizadas análises univariadas com o objetivo de

verificar a significância estatística entre as variáveis preditoras (VI): depressão

materna, variáveis sociodemográficas, e fatores de riscos relativos aos domínios

biológico, social e familiares, por meio do Test t de Student, para variáveis escalares

e teste Qui-quadrado para as categóricas.

As variáveis referentes aos fatores de risco, com associações

significativas, foram testadas no segundo conjunto de análises (T2), por meio de

modelos de regressão logística binária, pelo método de entrada simultânea das

variáveis preditoras (método Enter), sendo então realizadas as análises de predição

para os desfechos das crianças, sendo incluídas nessa análise a variável depressão

materna e as variáveis sociodemográficas.

As análises do T2 foram testadas com três modelos de regressão em

separado para cada variável dependente (VD). O primeiro modelo (Modelo 1) teve

MÉTODO 92

como variável independente (VI) apenas a depressão materna. O segundo modelo

(Modelo 2) de regressão teve como variáveis preditoras a depressão materna e as

variáveis sociodemográficas: gênero da criança, escolaridade e idade da mãe e da

criança, nível socioeconômico e tipo de família. O terceiro modelo (Modelo 3) de

regressão teve como variáveis independentes (VI) a depressão materna, as

variáveis sócio demográficas significativas no Modelo 2 e os fatores de riscos

biológicos, sociais e familiares significativos no primeiro conjunto de análises

univariadas (T1). Na Figura 4 são apresentados esses passos.

MÉTODO 93

Figura 4 – Conjuntos de regressões para os Modelos 1, 2 e 3 realizados para os desfechos cognitivo, comportamentais e de psicopatologia das crianças.

Indicadores Cognitivos

Indicadores Comportamentais

PCI, PCE, Recurso Pro Social, Total de Dificuldades

Indicadores de Psicopatologia

TD, TAG, TC, TDAH

Modelo 1: Depressão Materna

Modelo 2: Depressão Materna +

Variáveis sociodemográficas



significativas no Modelo 2 +

Fatores de risco biológicos,

sociais e familiares

















PCI – Problemas Comportamentais Internalizantes; PCE – Problemas Comportamentais Externalizantes; TD- Transtorno Depressivo; TAG – Transtorno de

Ansiedade Generalizada; TC – Transtorno de Conduta; TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

MÉTODO 94

Para verificar as chances de um evento ocorrer em um grupo e graduar o

risco para que se possa programar atenção priorizando o grupo dentro da população

de maior necessidade, foi utilizada a medida referente à razão de chances (Odds

ratio= OR). A razão de chances (OR) é definida como a probabilidade de que um

evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra em um determinado

grupo (VIEIRA, 1991), e pode ser agrupada em 3 categorias de classificação: OR=1;

OR<1; OR>1. Um OR “igual a 1” indica incidência do agravo à saúde mental igual

nos dois grupos comparados, ou seja, a exposição não tem efeito detectável e não

há associação entre fator de risco e doença. Um OR “maior que 1” revela que a

exposição constitui-se em “fator de risco” para a saúde mental e quanto mais se

afasta do 1 maior é o risco e a chance da associação ser causal. Um risco relativo

“menor que 1” informa que a exposição é benéfica, ela constitui-se em “fator de

proteção” para a saúde mental (VIEIRA, 1991).

Foi realizado também o teste de multicolinearidade por meio do cálculo do

valor de VIF (Variance Inflation Factor), para verificar se as variáveis explicativas

eram independentes (MAROCO, 2007). Considera-se os valores próximos de zero

até 5 como o nível de tolerância aceitável, ou seja, o grau em que uma variável

preditora não é explicada pelas demais variáveis independentes. E considera-se que

valores de VIF superiores a 5 indicam problemas de multicolinearidade quanto às

variáveis independentes (MAROCO, 2007).

Com relação ao objetivo 5, referente à verificação da associação entre o

número de indicadores de riscos e a presença de problemas comportamentais e de

psicopatologia infantil, foi realizada uma análise descritiva por meio do cálculo de

percentagens, médias e desvio padrão e procedeu-se a análise por meio do Teste t

de Student para a verificação das associações. Para verificar a associação entre o

MÉTODO 95

número de fatores de riscos e o número de diagnósticos psiquiátricos, foi realizada a

análise por meio da correlação de Pearson (r).

4. RESULTADOS

RESULTADOS 97

Os resultados serão apresentados em cinco tópicos. Primeiramente serão

apresentados os dados relativos às caracterizações sociodemográficas e clínicas

das mães e das crianças avaliadas. Em um segundo tópico, será apresentada a

prevalência dos problemas comportamentais e de psicopatologia infantil, destacando

as comparações entre os grupos de crianças filhas de mulheres-mães com

diagnóstico de depressão (G1) e o de crianças filhas de mulheres-mães sem

diagnóstico de depressão e/ou outros transtornos psiquiátricos (G2).

Em um terceiro tópico serão apresentados os dados relativos às

comparações entre os grupos de crianças filhas de mulheres-mães com diagnóstico

de depressão (G1) e o de crianças filhas de mulheres-mães sem diagnóstico de

depressão e/ou outros transtornos psiquiátricos (G2), quanto aos indicadores

cognitivos, comportamentais (problemas internalizantes e externalizantes, escore

total de dificuldades e escala pró-social relativa a recursos), indicadores de

psicopatologia infantil (Transtorno Depressivo, Transtorno de Ansiedade

Generalizada, Problemas de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade) e de riscos nos domínios biológico, social e familiar.

No quarto tópico serão apresentados os dados relativos à análise

preditiva especificando a depressão materna, as variáveis sociodemográficas, os

fatores de riscos biológicos, sociais e familiares e o impacto para os indicadores

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil, tendo por referência

análises univariadas e múltiplas.

No quinto tópico serão apresentados os dados relativos ao número total

de fatores de riscos e a associação com problemas cognitivos, comportamentais e

de psicopatologia infantil.

RESULTADOS 98

4.1. Caracterizações sociodemográficas e clínicas de mães

e crianças avaliadas

4.1.1. Caracterização sociodemográfica da amostra

Foram avaliadas 120 mulheres-mães identificadas na atenção primária, e

seus respectivos filhos, distribuídos em dois grupos, a saber: G1: 60 crianças filhas

de mulheres-mães com diagnóstico de Depressão Maior; G2: 60 crianças filhas de

mulheres-mães sem diagnóstico de depressão e/ou outros transtornos psiquiátricos.

A caracterização do perfil sócio demográfico das mães e crianças e as

comparações entre os grupos de crianças filhas de mães com diagnóstico de

depressão (G1) e o de crianças filhas de mães sem diagnóstico de depressão e/ou

outros transtornos psiquiátricos (G2) quanto às variáveis demográficas estão

apresentadas na Tabela 1.

RESULTADOS 99

G1

(N=60)

G2

(N=60)

Total

(N=120)Teste (p )*

Idade média (DP) 32,77 (5,12) 34,43 (6,58) 33,6 (5,92) t= 1,55 (.12)

Escolaridade média (DP) 7,90 (3,07) 7,68 (3,08) 7,79 (3,06) t= -0,39 (.70)

Idade média (DP) 9,53 (1,58) 9,68 (1,86) 9,61 (1,72) t= 0,22 (.83)

Escolaridade média (DP) 4,27 (1,58) 4,33 (1,77) 4,30 (1,67) t= 0,48 (.63)

Feminino 29 (48,3) 31 (51,7) 60 (50,0)

Masculino 31 (51,7) 29 (48,3) 60 (50,0)

Classe C 31 (55,4) 25 (44,6) 56 (46,7)

Classe D-E 29 (45,3) 35 (54,7) 64 (53,3)

Biparental 39 (45,9) 46 (54,1) 85 (70,8)

Monoparental 21 (60,0) 14 (40,0) 35 (29,2)

TIPO DE FAMÍLIA [F(%)]

x2= 1,97 (.16)

Teste qui-quadrado e Test t de student

G1= crianças f ilhas de mães com diagnóstico de depressão

G2= crianças f ilhas de mães sem diagnóstico de depressão e/ou outros transtornos psiquiátricos

DP: Desvio padrão; sig. = * p≤0.05.

Tabela 1 - Características sociodemográficas e comparação entre grupos de

crianças filhas de mães com depressão (N=60) e crianças filhas de mães

sem transtorno psiquiátrico (N=60)

GÊNERO DAS CRIANÇAS[F(%)]

x2= 0,13 (.71)

NÍVEL SOCIOECONÔMICO [F(%)]

x2= 1,20 (.27)

VARIÁVEIS

MÃES

CRIANÇAS

Foram avaliadas 120 crianças com idade média de 9,6 anos (DP.±1,72).

No que se refere ao gênero e escolaridade, observou-se uma distribuição

semelhante.

As mães apresentaram uma idade média de 33,6 anos (DP.±5,92),

variando de 20 a 50 anos. Quanto à escolaridade materna, verificou-se uma

distribuição próxima, com aproximadamente 52,5% das mães com baixa

escolaridade, ou seja, que cursaram apenas até o nível fundamental e nenhuma

participante relatou escolaridade de nível superior.

A média de escolaridade foi de 7,79 anos, sendo este índice um pouco

acima da média nacional para escolaridade de mulheres, que é 6,4 anos segundo o

RESULTADOS 100

Mapa do Analfabetismo no Brasil (www.inep.gov.br).

Em relação ao tipo de família, observou-se o predomínio de famílias

biparentais, com mulheres casadas e/ou em união consensual (70,8%), seguidas de

aproximadamente 29% de mulheres que são as cuidadoras exclusivas das suas

famílias, classificadas como monoparentais. Com relação à classe socioeconômica

observou-se que todas as participantes foram incluídas nas classes C, D e E,

consideradas de baixo nível sócio econômico.

4.1.2. Caracterização Clínica das mulheres-mães com depressão

Inicialmente serão apresentados os dados relativos ao perfil clínico

exclusivamente das mulheres-mães com depressão (G1), já que as participantes do

G2, como critério de inclusão, não apresentavam indicadores clínicos.

Na Tabela 2 apresenta-se a classificação diagnóstica das mulheres com

depressão segundo a Classificação Internacional das Doenças (CID) 10ª revisão.

F (%)

F33.1 - Episódio atual moderado 30 (50,0)

F33.2 - Episódio atual grave sem sintomas psicóticos 19 (31,7)

F33.4 - Atualmente em remissão 11 (18,3)

60 (100)


Tabela 2 - Classificação diagnóstica da depressão, segundo a

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas

relacionados à Saúde, 10ª revisão, CID-10,apresentado pelas

mulheres-mães de G1 (N=60)

VARIÁVEIS

F33 - Transtorno depressivo recorrente

TOTAL

Observou-se que todas as mulheres avaliadas do G1 apresentaram a

http://www.inep.gov.br/

RESULTADOS 101

classificação diagnóstica para Transtorno Depressivo recorrente, sendo que 50%

com episódio atual moderado, 31,7% com episódio atual grave sem sintomas

psicóticos e 18,3% estavam no momento da avaliação em remissão. Não foram

identificadas mulheres com sintomas psicóticos.

A caracterização do grupo de mulheres com depressão (G1, N=60)

segundo o tempo de doença a partir do primeiro episódio depressivo é apresentada

na Tabela 3.

F (%)

Até 3 anos 9 (15,0)

De 4 a 7 anos 12 (20,0)

Mais de 7 anos 39 (65,0)

60 (100)

Tabela 3 - Caracterização do tempo de doença a

partir do primeiro episódio depressivo, apresentado

pelas mulheres-mães de G1 (N=60)

VARIÁVEIS

Tempo de doença das mães (G1)

TOTAL


Observou-se que a maioria das mulheres do G1 (65%) relatou ter tido o

primeiro episódio depressivo há mais de sete anos, sendo que apenas 15%

relataram o primeiro episódio nos últimos três anos.

4.2. Prevalência de problemas comportamentais e de psicopatologia

das crianças avaliadas

A prevalência de problemas comportamentais e de psicopatologia infantil

apresentada pelas crianças que convivem com a depressão materna (G1), e pelas

RESULTADOS 102

que convivem com mães sem história psiquiátrica (G2) e pela amostra total está

detalhada na Tabela 4.

G1 G2 Total

F (%) F (%) F (%)

Presente 47 (78,3) 34 (56,7) 81 (67,5)

Ausente 13 (21,7) 26 (43,3) 39 (32,5)

Presente 39 (65,0) 36 (60,0) 75 (62,5)

Ausente 21 (35,0) 24 (40,0) 45 (37,5)

Presente 18 (30,0) 1 (1,7) 19 (15,8)

Ausente 42 (70,0) 59 (48,3) 101 (84,2)

Presente 19 (31,7) 5 (8,3) 24 (20,0)

Ausente 41 (68,3) 55 (91,7) 96 (80,0)

Presente 7 (11,7) 3 (5,0) 10 (8,3)

Ausente 53 (88,3) 57 (95,0) 110 (91,7)

Presente 14 (23,3) 19 (31,7) 33 (27,5)

Ausente 46 (76,7) 41 (68,3) 87 (72,5)


Tabela 4 - Prevalência de problemas comportamentais e de psicopatologia

infantil das crianças que convivem com a depressão materna (N=60), das

que convivem com mães sem transtorno psiquiátrico (N=60) e da amostra

total (N=120)

SDQ - COMPORTAMENTO

DAWBA - PSICOPATOLOGIA INFANTIL

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Transtorno de conduta

Transtorno de ansiedade generalizada

Transtorno depressivo

Problemas comportamentais externalizantes

Problemas comportamentais internalizantes

ESCALAS


Do conjunto das 120 crianças avaliadas, 55 (45,8%) apresentaram

diagnóstico de pelo o menos um transtorno mental. Quanto à identificação por

transtorno, foram diagnosticadas 33 (27,5%) crianças com Transtorno de Atenção e

Hiperatividade (TDAH); 24 (20,0%) com Transtorno de Ansiedade Generalizada; 19

RESULTADOS 103

(15,8%) com Transtorno Depressivo e 10 (8,3%) com Transtorno de Conduta. Destas,

27(22,5%) apresentaram diagnóstico de dois ou mais transtornos, sendo a

combinação mais frequente a do Transtorno Depressivo e Transtorno de Ansiedade

(F=14; 25,4%), seguido pelo diagnóstico de Transtorno de Ansiedade e TDAH (F=8;

14,5%). Quanto aos problemas comportamentais, 81 crianças (67,5%) apresentaram

indicadores de problemas internalizantes e 75 (62,5%) de problemas externalizantes.

Ao se comparar os grupos, observou-se que para a maioria dos problemas

avaliados, as crianças do G1 apresentaram uma maior taxa em relação às crianças do

G2, a saber, problemas comportamentais internalizantes (78,3% x 56,7%), problemas

comportamentais externalizantes (65,0% x 60,0%), Transtorno Depressivo (30,0% x

1,7%), Transtorno de Ansiedade (31,7% x 8,3%) e Transtorno de Conduta (11,7% x

5,0%). Por outro lado, a taxa de crianças com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade foi maior para o G2 (31,7% x 23,3%).

4.3. Comparações entre grupos quanto aos indicadores cognitivos,

comportamentais, de psicopatologia infantil e aos fatores de riscos

4.3.1. Indicadores Cognitivos

A distribuição dos grupos quanto às classificações relativas ao nível

cognitivo está apresentada na Tabela 5 quanto à frequência e porcentagem das

classificações dos níveis cognitivos.

RESULTADOS 104

G1 G2 Total

F (%) F (%) F (%)

I- Intelectualmente Superior 6 (66,7) 3 (33,3) 9 (100)

II- Acima da Média 21 (56,8) 16 (43,2) 37 (100)

III- Média 23 (41,1) 33 (58,9) 56 (100)

IV- Abaixo da Média 5 (45,5) 6 (54,5) 11 (100)

V- Deficiente 5 (71,4) 2 (28,6) 7 (100)



Tabela 5 - Caracterização das classificações dos níveis cognitivos

(RAVEN) apresentadas pelo grupo das crianças filhas de mães com

depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem

transtornos psiquiátricos (N=60)

RAVEN

No geral verificou-se o predomínio de crianças com nível cognitivo na

média e acima da média, com valores próximos para G1 e G2, assim como para a

classificação Abaixo da média. Para a classificação intelectualmente superior e

deficiente verificou-se uma maior taxa de crianças do G1 incluídas nessas categorias.

Visando a comparação estatística entre os grupos, os níveis cognitivos

foram agrupados de acordo com a seguinte classificação: Abaixo da média (níveis IV

e V) versus Média ou Acima da média (níveis I, II e III), tal como apresentado na

Tabela 6.

RESULTADOS 105

G1 G2 p*

F (%) F (%)

Abaixo da Média 10 (16,7) 8 (13,3)

Média ou Acima da Média 50 (83,3) 52 (86,7)

* Teste qui-quadrado ou Teste Exato de Fischer; p≤0.05

0,61

Tabela 6 - Comparações entre grupos de crianças quanto às

classificações dos níveis cognitivos agrupados (RAVEN), tendo por

referencia o nível médio, para o grupo das crianças filhas de mães com

depressão (N=60) e pelo grupo de crianças filhas de mães sem

transtornos psiquiátricos (N=60)

CLASSIFICAÇÃO RAVEN



Com relação à classificação do nível cognitivo, tendo por referência à

média, verificou-se a ausência de diferenças estatisticamente significativas na

comparação entre os grupos de crianças que convivem com a depressão materna

com o de mães sem transtorno psiquiátrico.

4.3.2. Indicadores Comportamentais

Os indicadores comportamentais serão apresentados destacando-se os

problemas comportamentais internalizantes, problemas comportamentais

externalizantes, escala de capacidade pró-social e escore total do SDQ, tendo por

referência a classificação relativa à nota de corte, específica de cada escala para a

presença de problemas.

A Tabela 7 apresenta as comparações entre os grupos quanto problemas

internalizantes, externalizantes, capacidade pró-social e o escore total de

dificuldades do SDQ.

RESULTADOS 106

G1 G2

F (%) F (%)

Presente 47 (58,0) 34 (42,0)

Ausente 13 (33,3) 26 (66,7)

Presente 39 (65,0) 36 (60,0)

Ausente 21 (35,0) 24 (40,0)

Presente 8 (44,4) 10 (55,6)

Ausente 52 (51,0) 50 (49,0)

Presente 31 (53,4) 27 (46,6)

Ausente 29 (46,8) 33 (53,2)


Problemas emocionais

PROBLEMAS EXTERNALIZANTES

Problemas de conduta, hiperatividade, problemas

de relacionamento com os colegas

ESCORE TOTAL

Pró-social

Total geral



0,61

0,46

Tabela 7 - Comparações dos indicadores comportamentais apresentados pelo

grupo das crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de

crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60) quanto aos

problemas, capacidade e escore total do SDQ

PROBLEMAS INTERNALIZANTES

CAPACIDADE PRÓ-SOCIAL

SDQ ESCALAS p*

0,01

0,57

Verificou-se que crianças que convivem com mães com depressão

apresentaram significativamente mais problemas internalizantes, que as crianças do

grupo de mães sem transtorno psiquiátrico. Para as demais escalas e para o escore

total não foram observadas diferenças estatisticamente significativas.

4.3.3. Indicadores de Psicopatologia Infantil

Os indicadores de psicopatologia infantil serão apresentados destacando-

se as classificações diagnósticas relativas ao Transtorno Depressivo, Transtornos de

RESULTADOS 107

Ansiedade Generalizada, Transtorno de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção

e Hiperatividade avaliadas por meio do instrumento DAWBA.

A Tabela 8 apresenta as comparações entre os grupos quanto aos

indicadores de psicopatologia infantil.

G1 G2

F (%) F (%)

Presente 18 (30,0) 1 (1,7)

Ausente 42 (70,0) 59 (48,3)

Presente 19 (31,7) 5 (8,3)

Ausente 41 (68,3) 55 (91,7)

Presente 7 (11,7) 3 (5,0)

Ausente 53 (88,3) 57 (95,0)

Presente 14 (23,3) 19 (31,7)

Ausente 46 (76,7) 41 (68,3)

Transtorno de ansiedade generalizada

<0,01

Transtorno de conduta

0,19

Tabela 8 - Comparações dos indicadores de psicopatologia infantil apresentados

pelo grupo de crianças filhas de mães com depressão (N=60) e pelo grupo de

crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos (N=60), quanto aos

indicadores de psicopatologia avaliados pelas escalas diagnósticas do DAWBA

DAWBA p*

Transtorno depressivo

<0,01

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

0,31




Verificou-se que as crianças que convivem com mães com depressão

apresentaram significativamente mais diagnóstico de Transtorno Depressivo e de

Transtorno de Ansiedade Generalizada, que as crianças do grupo de comparação.

Não foram verificadas diferenças significativas nas demais comparações realizadas

quanto às demais categorias diagnósticas.

RESULTADOS 108

4.3.4. Fatores de riscos relativos aos domínios biológico, social e familiar

Em relação aos fatores de riscos incluídos nos domínios biológico, social

e familiar, destacam-se na Tabela 9 as comparações entre os grupos de crianças

cujas mães têm diagnóstico de depressão (G1) e o de crianças de mães sem

diagnóstico de depressão e/ou outros transtornos psiquiátricos (G2).

RESULTADOS 109

G1 G2

F (%) F (%)

Presentes 19 (31,7) 12 (20,0)

Ausentes 41 (68,3) 48 (80,0)

Presentes 10 (16,7) 3 (5,0)

Ausentes 50 (83,3) 57(95,0)

Presentes 17 (28,3) 9 (15,0)

Ausentes 43 (71,7) 51 (85,0)

Presentes 31 (51,7) 25 (41,7)

Ausentes 29 (48,3) 35 (58,3)

Presente 39 (65,0) 47 (78,3)

Ausente 21 (35,0) 13 (21,7)

Presente 23 (38,3) 11 (18,3)

Ausente 37 (61,7) 49 (81,7)

Presente 25 (41,7) 26 (43,3)

Ausente 35 (58,3) 34 (56,7)

Presente 21 (35,0) 12 (20,0)

Ausente 39 (65,0) 48 (80,0)

0,14

Tabela 9 - Comparações entre os grupos quanto aos fatores de riscos

biológicos, sociais e familiares das crianças que convivem com a

depressão materna (N=60), e das que convivem com mães sem

transtorno psiquiátrico (N=60)

RISCOS p*

DOMÍNIO BIOLÓGICO

Antecedentes obstétricos




Dependência de substância - pai

0,07

0,85

0,01

0,10

0,27

Antecedentes médicos

Problemas econômicos

Apoio social

0,04

0,08

Conflito familiar

DOMÍNIO SOCIAL

Problemas no contexto escolar

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito conjugal

Ao se realizar as comparações entre os grupos quanto aos fatores de riscos,

verificou-se que antecedentes médicos e conflitos conjugais foram as variáveis

RESULTADOS 110

diferenciadoras entre os grupos com significância estatística. Mães com diagnóstico

de depressão relataram mais conflitos conjugais e mais antecedentes médicos em

relação aos seus filhos que as mães sem transtorno psiquiátrico.

4.4. Valor preditivo dos fatores de riscos quanto aos indicadores cognitivos,

comportamentais e de psicopatologia infantil


4.4.1.1. Análises Univariadas (T1)

As associações entre as variáveis demográficas e o nível cognitivo da

amostra de crianças avaliadas tendo por referencia a classificação do nível cognitivo

médio, estão destacadas na Tabela 10.

RESULTADOS 111

Abaixo da

média

Na média ou

acima da média

Média (DP) 9,50 (2,01) 9,63 (1,67) t= -0,29 (.77)

Média (DP) 3,06 (1,59) 3,34 (1,69) t= -0,67 (.50)

Feminino 10 (55,6) 50 (49,0)

Masculino 8 (44,4) 52 (51,0)

Média (DP) 32,89 (5,49) 33,73 (6,02) t= -0,55 (.58)

Média (DP) 2,28 (1,32) 2,53 (1,33) t= -0,74 (.46)

Médio 8 (44,4) 48 (47,1)

Baixo 10 (55,6) 54 (52,9)

Biparental 14 (77,8) 71 (69,6)

Monoparental 4 (22,2) 31 (30,4)

Tabela 10 - Características sociodemográficas da amostra de crianças

estudadas (N=120) tendo por referência a classificação dos indicadores

cognitivos na média

CARACTERÍSTICAS Teste (p )*

Idade das crianças, anos

DP= Desvio padrão

* Teste qui-quadrado ou Teste t de student; p≤0.05.

NÍVEL COGNITIVO

Escolaridade das crianças, anos

x2= 0,26 (.61)

Escolaridade das mães, anos

Nível socioeconômico [F(%)]

x2= 0,04 (.83)

Tipo de família [F(%)]

x2= 0,49 (.48)

Gênero da criança [F(%)]

Idade das mães, anos

Verificou-se que as classificações dos níveis cognitivos das crianças não se

associaram significativamente a nenhuma das variáveis sociodemográficas estudadas.

As associações entre os fatores de riscos biológicos, sociais e familiares

em relação às classificações do nível cognitivo das crianças, agrupado tendo por

referencia à média, estão destacadas na Tabela 11.

RESULTADOS 112

Abaixo da

média

Na média ou

acima da média

Presente 10 (16,7) 50 (83,3)

Ausente 8 (13,3) 52 (86,7)

Presentes 4 (22,4) 27 (26,5)

Ausentes 14 (77,8) 75 (73,5)

Presentes 2 (11,1) 11 (10,8)

Ausentes 16 (88,9) 91 (89,2)

Presentes 8 (44,4) 18 (17,6)

Ausentes 10 (55,6) 84 (82,4)

Presentes 13 (72,2) 43 (42,2)

Ausentes 5 (27,8) 59 (57,8)

Presente 14 (77,8) 72 (70,6)

Ausente 4 (22,4) 30 (29,4)

Presente 8 (44,4) 26 (25,5)

Ausente 10 (55,6) 76 (74,5)

Presente 7 (38,9) 44 (43,1)

Ausente 11 (61,1) 58 (56,9)

Presente 6 (33,3) 27 (26,5)

Ausente 12 (66,7) 75 (73,5)

Tabela 11 - Fatores de riscos biológicos, sociais e familiares

apresentados pela amostra de crianças estudadas tendo por referência

os indicadores cognitivos na média: análises univariadas

p*

DOMÍNIO BIOLÓGICO


NÍVEL COGNITIVO

DEPRESSÃO MATERNA

0,61

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito conjugal

Conflito familiar


DOMÍNIO SOCIAL



0,70

0,29

Apoio social

0,09

0,04

1,00

0,56

0,36

0,17


* Teste qui-quadrado; p≤0.05.

RESULTADOS 113

As crianças com nível cognitivo abaixo da média apresentaram, com

significância estatística, mais indicadores de problemas no contexto escolar em

comparação com as crianças com um nível cognitivo na média ou acima.

4.4.1.2. Análises de Regressão (T2)

A Tabela 12 apresenta os resultados das análises de regressão logística

binaria (Enter) para a predição de baixo nível cognitivo das crianças, segundo o

Modelo 1 que incluiu a variável depressão materna como variável independente.

p OR (IC 95%)

Depressão materna 0,61 0,77 (0,28-2,11)

Regressão logística binária

OR= Odds Ratio; IC= intervalo de confiança; p≤0.05.

Tabela 12 - Análise de regressão logística binária para a

Depressão Materna (Modelo 1) na predição de baixo nível

cognitivo das crianças estudadas (N=120)

VARIÁVELNÍVEL COGNITIVO

Verificou-se que a convivência com a depressão materna não foi preditora

do baixo nível cognitivo no modelo apresentado.

As análises estatísticas de multicolinearidade permitiram verificar que as

variáveis explicativas são independentes para o Modelo 2. O valor de VIF foi

próximo de zero para todas as variáveis sociodemográficas e depressão materna.


binária (Enter) relativas à predição de baixo nível cognitivo das crianças, segundo o

Modelo 2 que incluiu as variáveis sociodemográficas e a depressão materna.

RESULTADOS 114

p OR (IC 95%)

Depressão materna NS

Gênero da criança NS

Idade da criança NS

Escolaridade da criança NS

Idade da mãe NS

Escolaridade da mãe NS

Nível socioeconômico 0,05 0,60 (0,19-1,82)

Tipo de família NS


NS=variável não signif icativa

Tabela 13 - Análise de regressão logística binária para a

Depressão Materna e variáveis sociodemográficas (Modelo

2) na predição de baixo nível cognitivo das crianças

estudadas (N = 120)

VARIÁVEISNÍVEL COGNITIVO


Observou-se que a convivência com a depressão materna se manteve

não preditora do baixo nível cognitivo das crianças mesmo na presença das

variáveis sociodemográficas. Dentre as variáveis sociodemográficas avaliadas, a

única que se apresentou como preditora do baixo nível cognitivo das crianças foi o

nível socioeconômico.

As análises das estatísticas de multicolinearidade permitiram verificar que

as variáveis explicativas são independentes para o Modelo 3. O valor de VIF foi

próximo de zero (depressão materna: 1,51; Nível socioeconômico: 1,20; Problemas

no contexto escolar: 1,64).

A Tabela 14 apresenta os resultados da análise de regressão logística

binária utilizando as variáveis independentes que apresentaram valor significativo no

Modelo 2, juntamente com os fatores de risco biológicos, sociais e familiares que

apresentaram valor significativo nas análises univariadas (Modelo 3).

RESULTADOS 115

p OR (IC 95%)

Depressão materna NS

Nível socioeconômico NS

Antecedentes obstétricos EX

Antecedentes médicos EX

Problemas no contexto escolar 0,05 0,34 (0,11-1,04)

Problemas econômicos EX

Apoio social EX

Conflito conjugal EX

Conflito familiar EX

Dependência de substância - pai EX


EX= variável excluída do modelo f inal

Tabela 14 - Análise de regressão logística binária para o

conjunto de variáveis incluídas (Modelo 3) na predição de

baixo nível cognitivo das crianças estudadas (N = 120)

VARIÁVEISNÍVEL COGNITIVO



Verificou-se que no modelo final, os problemas no contexto escolar se

mantiveram associados ao nível cognitivo das crianças mesmo na presença da

depressão materna e do baixo nível sócio econômico. A ausência de problemas no

contexto escolar se configurou como uma variável protetora ao rebaixamento

cognitivo das crianças.



Os indicadores comportamentais serão apresentados da seguinte forma:

problemas comportamentais internalizantes (PCI); problemas comportamentais

RESULTADOS 116

externalizantes (PCE), escala de capacidade pró-social e escore total das dificuldades.

A Tabela 15 apresenta os indicadores de problemas comportamentais

internalizantes e externalizantes e as associações às variáveis sociodemográficas.

Presente Ausente Teste (p )* Presente Ausente Teste (p )*

Média (DP) 9,56 (1,61) 9,72 (1,95) t= 0,48 (.63) 9,52 (1,73) 9,76 (1,71) t= 0,73 (.47)

Média (DP) 4,20 (1,52) 4,51 (1,96) t= 0,88 (.38) 4,17 (1,65) 4,51 (1,70) t= 1,07 (.28)

Feminino 39 (48,1) 21 (53,8) 38 (50,7) 22 (48,9)

Masculino 42 (51,9) 18 (46,2) 37 (49,3) 23 (51,1)

Média (DP) 32,98 (5,20) 34,90 (7,11) t= 1,67 (.09) 33,28 (5,97) 34,13 (5,88) t= 0,76 (.45)

Média (DP) 7,85 (3,01) 7,67 (3,21) t= -0,31 (.76) 7,77 (3,09) 7,82 (3,05) t= 0,84 (.93)

Médio 38 (46,9) 18 (46,2) 37 (49,3) 19 (42,2)

Baixo 43 (53,1) 21 (53,8) 38 (50,7) 26 (57,8)

Biparental 56 (69,1) 29 (74,4) 55 (73,3) 30 (66,7)

Monoparental 25 (30,9) 10 (25,6) 20 (26,7) 15 (33,3)

Tabela 15 - Características sociodemográficas da amostra das crianças estudadas (N=120)

tendo por referência a presença ou ausência dos problemas comportamentais internalizantes

(PCI) e problemas comportamentais externalizantes (PCE): análises univariadas





x2= 0,04 (.50)

CARACTERÍSTICAS



x2= 0,57 (.70)

x2= 0,60 (.66)

PCI PCE

x2= 0,06 (.94)

x2= 0,34 (.56)

PCI= problemas comportamentais internalizantes

DP= Desvio padrão

PCE= problemas comportamentais externalizantes


x2= 0,35 (.55)

* Teste qui-quadrado ou Teste t de student; *p≤0.05.

As variáveis sociodemográficas não se associaram significativamente à

presença de indicadores de problemas comportamentais internalizantes e

externalizantes.

A capacidade pró-social, enquanto recurso avaliado pela Escala Pró-

Social, o escore total de dificuldades avaliado pelo Escore Total do SDQ e as

RESULTADOS 117

associações às variáveis demográficas estão apresentadas na Tabela 16.


Média (DP) 9,63 (1,74) 9,50 (1,65) t= 0,29 (.76) 9,66 (1,65) 9,56 (1,79) t= -0,28 (.77)

Média (DP) 4,31 (1,72) 4,22 (1,39) t= -0,21 (.80) 4,24 (1,49) 4,35 (1,84) t= 0,37 (.71)

Feminino 50 (49,0) 10 (55,6) 28 (48,3) 32 (51,6)

Masculino 52 (51,0) 8 (44,4) 30 (51,7) 30 (48,4)

Média (DP) 33,77 (5,78) 32,61 (6,79) t= -0,76 (.44) 33,38 (5,12) 33,81 (6,63) t= 0,39 (.69)

Média (DP) 7,85 (3,07) 7,44 (3,11) t= 0,52 (.60) 8,09 (2,98) 7,52 (3,13) t= -1,01 (.31)

Médio 44 (43,1) 12 (66,7) 26 (44,8) 30 (48,4)

Baixo 58 (56,9) 6 (33,3) 32 (55,2) 32 (51,6)

Biparental 73 (71,6) 12 (66,7) 41 (70,7) 44 (71,0)

Monoparental 29 (28,4) 6 (33,3) 17 (29,3) 18 (29,9)


Tabela 16 - Características sociodemográficas da amostra de crianças estudadas (N=120) tendo

por referência a presença ou ausência de recursos (capacidade pró-social - SDQ) e dificuldades

(escore total - SDQ): análises univariadas

CARACTERÍSTICASCAPACIDADE PRÓ-SOCIAL TOTAL DAS DIFICULDADES




x2= 0,26 (.71) x

2= 0,13 (.71)



DP= Desvio padrão

x2= 3,40 (.06) x

2= 0,15 (.70)


x2= 0,18 (.67) x

2= 0,01 (.97)

* Teste qui-quadrado ou Teste t de student; *p≤0.05.

As variáveis sociodemográficas não se associaram significativamente à

capacidade pró-social e ao escore total de dificuldades nas análises realizadas.

Na Tabela 17 são apresentadas as associações entre problemas

comportamentais internalizantes, problemas comportamentais externalizantes e os

fatores de riscos biológicos, sociais e familiares.

RESULTADOS 118

Presente Ausente p * Presente Ausente p *

Presente 47 (58,0) 13 (33,3) 39 (52,0) 21 (46,7)

Ausente 34 (42,0) 26 (66,7) 36 (48,0) 24 (53,3)

Presentes 56 (69,1) 33 (84,6) 18 (24,0) 13 (28,9)

Ausentes 25 (30,9) 6 (15,4) 57 (76,0) 32 (71,1)

Presentes 71 (87,7) 36 (92,3) 11 (14,7) 2 (4,4)

Ausentes 10 (12,3) 3 (7,7) 64 (85,3) 43 (95,6)

Presentes 71 (87,7) 36 (92,3) 22 (29,3) 4 (8,9)

Ausentes 10 (12,3) 3 (7,7) 53 (70,7) 41 (91,1)

Presentes 56 (69,1) 33 (84,6) 39 (52,0) 17 (37,8)

Ausentes 25 (30,9) 6 (15,4) 36 (48,0) 28 (62,2)

Presente 56 (69,1) 33 (84,6) 55 (73,3) 31 (68,9)

Ausente 25 (30,9) 6 (15,4) 20 (26,7) 14 (31,1)

Presente 53 (65,4) 33 (84,6) 23 (30,7) 11 (24,4)

Ausente 28 ( 34,6) 6 (15,4) 52 (69,3) 34 (75,6)

Presente 46 (56,8) 23 (59,0) 31 (41,3) 20 (44,4)

Ausente 35 (43,2) 16 (41,0) 44 (58,7) 25 (55,6)

Presente 60 (74,1) 34 (87,2) 21 (28,0) 12 (26,7)

Ausente 21 (25,9) 5 (12,8) 54 (72,0) 33 (73,3)

DOMÍNIO SOCIAL

DEPRESSÃO MATERNA

0,01

DOMÍNIO BIOLÓGICO


0,07


0,44


0,10


0,39

Apoio social

Tabela 17 - Depressão materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares

apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a

presença ou ausência de problemas comportamentais internalizantes (PCI) e

problemas comportamentais externalizantes (PCE): análises univariadas


0,10

* Teste qui-quadrado ou Teste Exato de Fischer; p ≤0.05

PCI PCE


0,57

0,55

0,08

<0,01

0,13

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito conjugal

0,03

Conflito familiar


0,60

0,46

0,74

0,87

0,82

0,40

RESULTADOS 119

Dentre os fatores de riscos avaliados, verificou-se a associação dos

problemas comportamentais internalizantes à presença de indicadores de conflito

conjugal e a convivência com a depressão materna. Observou-se que a presença de

indicadores de problemas comportamentais externalizantes associou-se aos

problemas no contexto escolar.

Na Tabela 18 são apresentadas as associações entre a capacidade pró-

social, o escore total de dificuldades comportamentais e os fatores de riscos

biológicos, sociais e familiares.

RESULTADOS 120


Presente 8 (44,4) 52 (51,0) 31 (53,4) 29 (46,8)

Ausente 10 (55,6) 50 (49,0) 27 (46,6) 33 (53,2)

Presentes 12(66,7) 77 (75,5) 42 (72,4) 47 (75,8)

Ausentes 6 (33,3) 25 (24,5) 16 (27,6) 15 (24,2)

Presentes 16 (88,9) 91 (89,2) 40 (69,0) 54 (87,1)

Ausentes 2 (11,1) 11 (10,8) 18 (31,0) 8 (12,9)

Presentes 16 (88,9) 78 (76,5) 40 (69,0) 54 (87,1)

Ausentes 2 (11,1) 24 (23,5) 18 (31,0) 8 (12,9)

Presentes 9 (50,0) 55 (53,9) 27 (46,6) 37 (59,7)

Ausentes 9 (50,0) 47 (46,1) 31 (53,4) 25 (40,3)

Presente 5 (27,8) 29 (28,4) 13 (22,4) 21 (33,9)

Ausente 13 (72,2) 73 (71,3) 45 (77,6) 41 (66,1)

Presente 15 (83,3) 71 (69,6) 38 (65,5) 48 (77,4)

Ausente 3 (16,7) 31 (30,4) 20 (34,5) 14 (22,6)

Presente 10 (55,6) 59 (57,8) 33 (56,9) 36 (58,1)

Ausente 8 (44,4) 43 (42,2) 25 (43,1) 26 (41,9)

Presente 16 (88,9) 74 (72,5) 45 (77,6) 49 (79,0)

Ausente 2 (11,1) 24 (27,5) 13 (22,4) 13 (21,0)

0,97 <0,01

Tabela 18 - Depressão materna e fatores de riscos biológicos, sociais e familiares

apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a

presença ou ausência de indicadores de recurso pró-social e de dificuldades

(Escore Total do SDQ)

CAPACIDADE PRÓ-SOCIALESCORE TOTAL DE

DIFICULDADE

DEPRESSÃO MATERNA

0,61 0,46

DOMÍNIO BIOLÓGICO


0,43 0,67


0,23 0,15

DOMÍNIO SOCIAL


0,24 0,02


0,76 0,15

Apoio social

0,95 0,05

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito conjugal

* Teste qui-quadrado ou Teste Exato de Fischer; p ≤0.05

Conflito familiar

0,86 0,89


0,24 0,85

RESULTADOS 121

Observou-se que nenhum dos fatores de riscos avaliados associou-se à

escala pró-social. Os indicadores de problemas comportamentais, segundo o escore

total das dificuldades, se mostraram associados a mais problemas no contexto

escolar, a maior ocorrência de dificuldades prévias de saúde e à ausência de apoio

social.



binaria (Enter) para a predição de problemas comportamentais e a capacidade pró-

social das crianças, segundo o Modelo 1 que incluiu a variável depressão materna

como variável independente.

p OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p OR (IC 95%)

0,01 2,76 (1,24-6,14) 0,57 1,24 (0,59-2,60) 0,61 0,77 (0,28-2,11) 0,46 1,31 (0,64-2,68)

ESCORE TOTAL DE

DIFICULDADES

Tabela 19 - Análise de regressão logística para a depressão materna (Modelo 1) na predição de

problemas comportamentais, capacidade pró-social e total de dificuldades das crianças estudadas

(N=120)



Depressão materna


PCI


PCECAPACIDADE

PRÓ-SOCIAL

Dentre as variáveis de desfecho avaliadas, a única que se associou

significativamente à depressão materna foi à relativa aos problemas

comportamentais internalizantes (p = 0,01).

A Tabela 19 indica que a convivência com a depressão materna foi

preditora de problemas comportamentais internalizantes das crianças no Modelo 1.

As crianças que convivem com a depressão materna apresentaram 2.7 vezes mais

RESULTADOS 122

chances de apresentarem problemas comportamentais internalizantes que as

crianças que convivem com mães sem história psiquiátrica.



próximo de zero para todas as variáveis sociodemográficas e depressão materna.


binária (Enter) para a predição de problemas comportamentais e a capacidade pró-

social das crianças, segundo o Modelo 2 que incluiu as variáveis sociodemográficas

e a depressão materna.


Depressão materna 0,02 2,71 (1,17-6,28) NS NS NS

Idade da criança NS NS NS NS

Escolaridade da criança NS NS NS NS

Gênero da criança NS NS NS NS

Idade da mãe NS NS NS NS

Escolaridade da mãe NS NS NS NS

Nível socioeconômico NS NS NS NS

Tipo de família NS NS NS NS

Tabela 20 - Análise de regressão logística binária para a depressão materna e variáveis

sociodemográficas (Modelo 2) na predição de problemas de comportamento, capacidade pró-

social e do total de dificuldades das crianças estudadas (N = 120)

VARIÁVEISPCI PCE

CAPACIDADE

PRÓ-SOCIAL

ESCORE TOTAL DE

DIFICULDADES






A Tabela 20 indica que a convivência com a depressão materna se

manteve preditora de problemas comportamentais internalizantes das crianças

mesmo na presença das variáveis sociodemográficas. Nenhuma variável

RESULTADOS 123

sociodemográfica se associou significativamente aos problemas comportamentais, à

capacidade pró-social e ao total de dificuldades no modelo adotado.

As análises das estatísticas relativas à multicolinearidade permitiram

verificar que as variáveis explicativas são independentes para o Modelo 3. O valor

de VIF foi próximo de zero para as variáveis independentes associadas aos

problemas comportamentais internalizantes (depressão materna = 1,01; conflito

conjugal = 1,00), aos problemas comportamentais externalizantes (depressão

materna = 1,26; problemas no contexto escolar= 1,65) e ao escore total de

dificuldades (depressão materna =1,23; antecedentes médicos=1,54; problemas no

contexto escolar=1,08; apoio social=1,76).


utilizando as variáveis independentes que apresentaram valor significativo no

Modelo 2, juntamente com os fatores de risco biológicos, sociais e familiares que



Depressão materna 0,03 2,42 (1,06-5,46) NS NS NS

Antecedentes obstétricos EX EX EX EX

Antecedentes médicos EX EX EX 0,01 20,9 (2,46-178,8)

Problemas no contexto escolar EX 0,03 3,65 (1,13-11,75) EX 0,02 3,40 (1,26-9,21)

Problemas econômicos EX EX EX EX

Apoio social EX EX EX NS

Conflito conjugal 0,05 2,41 (0,88-6,62) EX EX EX

Conflito familiar EX EX EX EX

Dependência de substância - pai EX EX EX EX

Tabela 21 - Análise de regressão logística binária para o conjunto de variáveis incluídas (Modelo 3) na predição de

problemas de comportamento, capacidade pró-social e do total de dificuldades das crianças estudadas (N = 120)

VARIÁVEISPCI



PCECAPACIDADE

PRÓ-SOCIALESCORE TOTAL





RESULTADOS 124

Observou-se que o modelo final apontou como variáveis preditoras dos

problemas comportamentais internalizantes das crianças, a convivência com a

depressão materna e a presença de conflito conjugal. Crianças que convivem com

mães com depressão e em famílias com conflito conjugal apresentaram 2.4 vezes

mais chances de apresentarem problemas comportamentais internalizantes que as

crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos, e que não relataram conflitos

conjugais.

A variável referente a problemas no contexto escolar foi a única preditora

de problemas comportamentais externalizantes. Comparando as crianças com e sem

problemas no contexto escolar, quando as outras variáveis foram mantidas

constantes, o valor da razão de chances indica que a criança com problemas no

contexto escolar tem aproximadamente 3.6 vezes mais chances de terem problemas

comportamentais externalizantes que as crianças sem problemas no contexto escolar.

O escore total de dificuldades teve como variáveis preditoras os

antecedentes médicos e problemas no contexto escolar. As crianças com problemas

no contexto escolar e com antecedentes médicos apresentam de 3.4 a 20.9 vezes

mais chances de terem mais dificuldades comportamentais que as crianças sem

problemas escolares e sem antecedentes médicos. Nenhuma variável se associou à

capacidade pró-social no modelo adotado.


Os indicadores diagnósticos de psicopatologia infantil serão apresentados da

seguinte forma: Transtorno Depressivo, Transtornos de ansiedade, Transtorno de

Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, avaliadas por meio de

RESULTADOS 125

instrumento diagnóstico (DAWBA).


Na Tabela 22 está apresentada a descrição das características das

amostras e comparações segundo os diagnósticos de Transtorno Depressivo e de

Transtorno de Ansiedade Generalizada avaliados por meio do DAWBA.


Média (DP) 10,47 (0,96) 9,45 (1,78) t= -3,62 (.02*) 9,75 (1,57) 9,57 (1,76) t= -0,45 (.65)

Média (DP) 4,89 (0,94) 4,19 (1,76) t= -2,55 (.07) 4,25 (1,45) 4,31 (1,73) t= 0,16 (.87)

Feminino 9 (47,4) 51 (50,5) 10 (41,7) 50 (52,1)

Masculino 10 (52,6) 50 (49,5) 14 (58,3) 46 (47,9)

Média (DP) 32,79 (3,79) 33,75 (6,25) t= 0,65 (.52) 33,29 (5,03) 33,68 (6,15) t= 0,28 (.77)

Média (DP) 8,68 (2,63) 7,62 (3,12) t= -1,56 (.13) 7,71 (3,07) 7,81 (3,08) t= 0,15 (.88)

Médio 13 (68,4) 43 (42,6) 17 (70,8) 39 (40,6)

Baixo 6 (31,6) 58 (57,4) 7 (29,2) 57 (59,4)

Biparental 12 (63,2) 73 (72,3) 16 (66,7) 69 (71,9)

Monoparental 7 (36,8) 28 (27,7) 8 (33,3) 27 (28,1)


Tabela 22 - Características sociodemográficas apresentados pela amostra de crianças estudadas

(N=120) tendo por referência a presença ou ausência as categorias diagnósticas de Transtorno

Depressivo e de Transtorno de Ansiedade Generalizada : análises univariadas

CARACTERÍSTICASTRANSTORNO DEPRESSIVO

TRANSTORNO DE ANSIEDADE

GENERALIZADA




x2= 0,63 (.80) x

2= 0,83 (.36)



DP= Desvio padrão

x2= 4,29 (.04*) x

2= 7,04(<.01*)


x2= 0,64 (.42) x

2= 0,25 (.62)


Dentre as variáveis sociodemográficas avaliadas, observou significância

quanto à idade das crianças e o nível sócio econômico familiar. Crianças com

diagnóstico de Transtorno Depressivo apresentaram maior idade que as crianças

RESULTADOS 126

sem Transtorno Depressivo. Crianças pertencentes a famílias de classe

socioeconômica C apresentaram mais diagnóstico de Transtorno Depressivo e

Transtorno de Ansiedade Generalizada que as crianças pertencentes a famílias de

classe socioeconômica D e E.

Na Tabela 23 está apresentada a descrição das características

sociodemográficas das amostras segundo o diagnóstico de Transtorno de Conduta e

de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade do DAWBA.


Média (DP) 9,70 (1,49) 9,60 (1,74) t= -0,17 (.86) 9,36 (1,83) 9,70 (1,68) t= 0,96 (.34)

Média (DP) 4,30 (1,70) 4,30 (1,68) t= 0,00(1.00) 3,96 (1,68) 4,43 (1,66) t= 1,33 (.18)

Feminino 4 (40,0) 56 (50,9) 13 (39,4) 47 (54,0)

Masculino 6 (60,0) 54 (49,1) 20 (60,0) 40 (46,0)

Média (DP) 33,40 (5,17) 33,62 (6,01) t= 0,11 (.91) 34,48 (5,91) 33,26 (5,93) t= -1,01 (.32)

Média (DP) 8,20 (3,26) 7,75 (3,06) t= -0,44 (.66) 7,88 (3,10) 7,76 (3,07) t= -0,19 (.85)

Médio 6 (60,0) 50 (45,5) 19 (57,6) 37 (42,5)

Baixo 4 (40,0) 60 (54,5) 14 (42,4) 50 (57,5)

Biparental 8 (80,0) 77 (70,0) 21 (63,6) 64 (73,6)

Monoparental 2 (20,0) 33 (30,0) 12 (36,4) 23 (26,4)


Tabela 23 - Características sociodemográficas apresentados pela amostra de crianças

estudadas (N=120) tendo por referência a presença ou ausência de categorias diagnósticas de

Transtorno de Conduta e de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade por meio do

DAWBA

CARACTERÍSTICASTRANSTORNO DE CONDUTA

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO

E HIPERATIVIDADE




x2= 0,44 (.51) x

2= 2,04 (.07)



DP= Desvio padrão

x2= 0,30 (.58) x

2= 2,17 (.14)


x2= 0,44 (.50) x

2= 1,14 (.28)


As variáveis sociodemográficas não se associaram à presença das

RESULTADOS 127

categorias diagnósticas Transtorno de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade das crianças.

Na Tabela 24 estão apresentadas as associações entre Transtorno

Depressivo, Transtorno de Ansiedade Generalizada, depressão materna e os fatores

de riscos biológicos, sociais e familiares.

RESULTADOS 128


Presente 18 (94,7) 42 (41,6) 19 (79,2) 41 (42,7)

Ausente 1 (5,3) 59 (58,4) 5 (20,8) 55 (57,3)

Presentes 11 (57,9) 20 (19,8) 12 (50,0) 19 (19,8)

Ausentes 8 (42,1) 81 (80,2) 12 (50,0) 77 (80,2)

Presentes 5 (26,3) 8 (7,9) 7 (29,2) 6 (6,2)

Ausentes 14 (73,7) 93 (92,1) 17 (70,8) 90 (93,8)

Presentes 5 (26,3) 21 (20,8) 5 (20,8) 21 (21,9)

Ausentes 14 (73,7) 80 (79,2) 19 (79,2) 75 (78,1)

Presentes 10 (52,6) 46 (45,5) 10 (41,7) 46(47,9)

Ausentes 9 (47,4) 55 (54,5) 14(58,3) 50(52,1)

Presente 14 (73,7) 72 (71,3) 17 (70,8) 69 (71,9)

Ausente 5 (26,3) 29 (28,7) 7 (29,2) 27 (28,1)

Presente 11 (57,9) 23 (22,8) 10 (41,7) 24 (25,0)

Ausente 8 (42,1) 78 (77,2) 14 (58,3) 72 (75,0)

Presente 8 (42,1) 43 (42,6) 7 (29,2) 44 (45,8)

Ausente 11 (57,9) 58 (57,4) 17 (70,8) 52 (54,2)

Presente 6 (31,6) 27 (26,7) 8 (33,3) 25 (26,0)

Ausente 13 (68,4) 74 (73,3) 16 (66,7) 71 (74,0)

0,10 <0,01

Tabela 24 - Fatores de riscos biológicos, sociais e familiares apresentados

pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo por referência a presença

ou ausência de categorias diagnósticas de Transtorno Depressivo e de

Transtorno de Ansiedade Generalizada

VARIÁVEISTRANSTORNO DEPRESSIVO

TRANSTORNO DE

ANSIEDADE GENERALIZADA

DEPRESSÃO MATERNA

<0,01 <0,01

DOMÍNIO BIOLÓGICO


<0,01 0,10


<0,01 0,10

DOMÍNIO SOCIAL


0,56 0,91


0,57 0,58

Apoio social

0,83 0,92

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito conjugal


Conflito familiar

0,97 0,14


0,66 0,47

RESULTADOS 129

Verificou-se que crianças filhas de mães depressivas, que tiveram

problemas obstétricos e que relataram conflitos conjugais apresentaram mais

diagnóstico de Transtorno Depressivo em comparação às outras crianças.

Observou-se ainda que as variáveis antecedentes médicos e convivência com a

depressão materna foram diretamente associadas ao diagnóstico de Transtorno de

Ansiedade Generalizada.

Na Tabela 25 estão apresentadas as associações entre Transtorno de

Conduta, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e os fatores de riscos

biológicos, sociais e familiares.

RESULTADOS 130


Presente 7 (70,0) 53 (48,2) 14 (42,4) 46 (52,9)

Ausente 3 (30,0) 57 (51,8) 19 (57,6) 41 (47,1)

Presentes 4 (40,0) 27 (24,5) 12 (36,4) 19 (21,8)

Ausentes 6 (60,0) 83 (75,5) 21 (63,6) 68 (78,2)

Presentes 2 (20,0) 11 (10,0) 7 (21,2) 6 (6,9)

Ausentes 8 (80,0) 99 (90,0) 26 (78,8) 81 (93,1)

Presentes 5 (50,0) 21 (19,1) 12 (36,4) 14(16,1)

Ausentes 5 (50,0) 89 (80,9) 21 (63,6) 73 (83,9)

Presentes 7 (70,0) 49 (44,5) 21(63,6) 35(40,2)

Ausentes 3 (30,0) 61 (55,5) 12(36,4) 52(59,8)

Presente 6 (60,0) 80 (72,7) 22 (66,7) 64 (73,6)

Ausente 4 (40,0) 30 (27,3) 11 (33,3) 23 (26,4)

Presente 3 (30,0) 31 (28,2) 11 (33,3) 23 (26,4)

Ausente 7 (70,0) 79 (71,8) 22 (66,7) 64 (73,6)

Presente 5 (50,0) 46 (41,8) 12 (36,4) 39 (44,8)

Ausente 5 (50,0) 64 (58,2) 21 (63,6) 48 (55,2)

Presente 3 (30,0) 30 (27,3) 11 (33,3) 23 (26,4)

Ausente 7 (70,0) 80 (72,7) 22 (66,7) 64 (73,6)

0,30 0,04

Tabela 25 - Depressão materna e fatores de riscos biológicos, sociais e

familiares apresentados pela amostra de crianças estudadas (N=120) tendo

por referência a presença ou ausência de categorias diagnósticas de

Transtorno de Conduta e de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

VARIÁVEIS

TRANSTORNO DE

CONDUTA

TRANSTORNO DE DÉFICIT

DE ATENÇÃO E

HIPERATIVIDADE

DEPRESSÃO MATERNA

0,19 0,06

DOMÍNIO BIOLÓGICO


0,28 0,10


1,00 0,45

DOMÍNIO SOCIAL


0,04 0,02


0,12 0,02

Apoio social

0,47 0,45

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito conjugal


Conflito familiar

0,74 0,40


1,00 0,45

RESULTADOS 131

Observou-se que dentre os fatores de riscos avaliados o único que se

associou significativamente à presença de Transtorno de Conduta das crianças foi a

presença de problemas no contexto escolar. Verificou-se que as variáveis

antecedentes médicos, problemas no contexto escolar, problemas econômicos e

convivência com a depressão materna se associaram significativamente ao

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.



binaria (Enter) para a predição de psicopatologia na amostra das crianças avaliadas

(N=120), segundo o Modelo 1 que incluiu a variável depressão materna como

variável independente.


Depressão materna <0,01 25,29 (3,25-196,8) <0,01 5,09 (1,76-14,79) 0,19 2,51 (0,62-10,21) 0,31 0,66 (0,29-1,47)



Tabela 26 - Análise de regressão logística para a Depressão Materna (Modelo 1) na predição de psicopatologia

das crianças estudadas (N=120)

VARIÁVEIS

TRANSTORNO

DEPRESSIVO

TRANSTORNO DE

ANSIEDADE

GENERALIZADA

TRANSTORNO DE

CONDUTA

TRANSTORNO DE

DÉFICIT DE ATENÇÃO E

HIPERATIVIDADE

Verificou-se que a depressão materna foi preditora de Transtorno

Depressivo e Transtorno de Ansiedade Generalizada na amostra de crianças

avaliadas.



próximo de zero para todas as variáveis sociodemográficas e depressão materna

RESULTADOS 132


binária (Enter) para a predição de psicopatologia na amostra das crianças avaliadas

(N=120), segundo o Modelo 2 que incluiu as variáveis sociodemográficas e a

depressão materna.


Depressão materna <0,01 37,6 (4,21-336,4) <0,01 4,79 (1,57-14,63) NS NS

Idade da criança <0,01 2,04 (1,19-3,49) NS NS NS

Escolaridade da criança NS NS NS NS

Gênero da criança NS NS NS 0,05 2,36 (0,97-5,70)

Idade da mãe NS NS NS NS

Escolaridade da mãe NS NS NS NS

Nível socioeconômico NS 0,01 0,28 (0,10-0,81) NS 0,04 0,41 (0,17-0,98)

Tipo de família NS NS NS 0,05 0,39 (0,15-1,03)




Tabela 27 - Análise de regressão logística binária para a Depressão Materna e variáveis sociodemográficas

(Modelo 2) na predição de psicopatologia das crianças estudadas (N = 120)

VARIÁVEIS

TRANSTORNO

DEPRESSIVO

TRANSTORNO DE

ANSIEDADE

GENERALIZADA

TRANSTORNO DE

CONDUTA

TRANSTORNO DE


HIPERATIVIDADE

Nota-se que a convivência com a depressão materna se manteve

associada ao diagnóstico de Transtorno Depressivo e Transtorno de Ansiedade

Generalizada mesmo na presença das variáveis sociodemográficas. Dentre as

variáveis sociodemográficas verificou-se que a idade das crianças foi preditora de

Transtorno Depressivo; o nível socioeconômico foi preditor de Transtorno de

Ansiedade Generalizada e o gênero, o nível socioeconômico e o tipo de família

foram preditores de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

As análises de multicolinearidade permitiram verificar que as variáveis

explicativas são independentes para o Modelo 3. O valor de VIF foi próximo de zero

e menor que 5 para as variáveis independentes associadas ao Transtorno

RESULTADOS 133

Depressivo (depressão materna = 1,01; idade = 1,21; antecedentes obstétricos

=1,76; antecedentes médicos = 1,87; conflito conjugal=1,56), ao Transtorno de

Ansiedade Generalizada (depressão materna = 1,26; nível socioeconômico= 1,65;

antecedentes médicos=1,76; problemas no contexto escolar=1,43; conflito

conjugal=0,98), ao Transtorno de Conduta (depressão materna = 1,27; problemas no

contexto escolar=1,74) e associadas ao Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (depressão materna =1,23; gênero=1,54; tipo de família=1,08;

antecedentes médicos=1,76, problemas no contexto escolar=1,35; problemas

econômicos=0,98; apoio social= 0,77).


binária utilizando as variáveis independentes que apresentaram valor significativo no

Modelo 2, juntamente com os fatores de riscos biológicos, sociais e familiares que



Depressão materna <0,01 24,98 (2,82-221,1) 0,01 4,57 (1,43-14,59) NS NS

Idade da criança <0,01 2,55 (1,36-4,77) EX EX EX

Gênero da criança EX EX EX 0,05 2,44 (0,97-6,15)

Nível socioeconômico EX 0,02 0,29 (0,10-0,83) EX NS

Tipo de família EX EX EX 0,04 0,36 (0,13-0,99)

Antecedentes obstétricos 0,03 4.76 (1,57-20,10) EX EX EX

Antecedentes médicos NS 0,01 5,64 (1,47-21,69) EX 0,01 6,26 (1,13-21,44)

Problemas no contexto escolar EX NS NS NS

Problemas econômicos EX EX EX 0,03 2,76 (1,05-9,29)

Apoio social EX EX EX NS

Conflito conjugal <0,01 7,82 (1,68-36,32) EX EX EX

Conflito familiar EX NS EX EX

Dependência de substância - pai EX EX EX EX

Regressão Logística Binária




Tabela 28 - Análise de regressão logística binária para as variáveis significativas (Modelo 3) na predição de

psicopatologia na amostra de crianças avaliadas (N = 120)

VARIÁVEIS

TRANSTORNO

DEPRESSIVO

TRANSTORNO DE

ANSIEDADE

GENERALIZADA

TRANSTORNO DE

CONDUTA

TRANSTORNO DE


HIPERATIVIDADE

RESULTADOS 134

Verificou-se que a convivência com a depressão materna, a idade da

criança, a presença de conflitos conjugais e antecedentes obstétricos foram

variáveis preditoras para o Transtorno Depressivo infantil. Crianças mais velhas (10

a 12 anos), que convivem com mães com depressão, com conflito conjugal e que

cujas mães relataram antecedentes obstétricos apresentaram de 2.5 a 24 vezes

mais chances de apresentarem depressão que as crianças dos grupos de

comparação.

A convivência com a depressão materna, o nível socioeconômico e o fator

de risco biológico referente à presença de antecedentes médicos foram variáveis

preditoras para o Transtorno de Ansiedade Generalizada. As crianças que convivem

com a depressão materna e com antecedentes médicos apresentaram de 4 a 6

vezes mais chances de terem diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada

que as crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos, e sem antecedentes

médicos. Um melhor nível socioeconômico apresentou-se como fator de proteção

para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada.

O gênero masculino, tipo de família monoparental, antecedentes médicos

e a presença de problemas econômicos foram variáveis preditoras de Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade para as crianças avaliadas. As crianças do

gênero masculino, com antecedentes médicos e com famílias com problemas

econômicos, apresentam de 2.4 a 6.2 vezes mais chances de apresentarem

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade que as crianças do gênero

feminino, sem problemas no contexto escolar, sem antecedentes médicos e

problemas econômicos. O tipo de família biparental se configurou como um fator de

proteção para o diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

No modelo adotado, o diagnóstico de Transtorno de Conduta não se

RESULTADOS 135

associou significativamente a nenhuma variável preditora.

Na Figura 5 está apresentado um modelo esquemático de predição dos

riscos para desfechos cognitivo (Raven), comportamentais (SDQ) e de

psicopatologia infantil (DAWBA), tendo por referências as variáveis preditoras:

depressão materna, características sociodemográficas e fatores de riscos biológicos,

sociais e familiares.

VARIÁVEIS SOCIODEMOGRÁFICAS

Gênero (meninos)

Idade (crianças mais velhas)

Tipo de Família (monoparental)

DEPRESSÃO MATERNA

PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS

- Internalizantes

- Externalizantes

- Geral

PSICOPATOLOGIA INFANTIL

- Transtorno Depressivo

- Transtorno de Ansiedade

Generalizada

-Transtorno de Déficit de Atenção

e Hiperatividade

DOMÍNIO BIOLÓGICO

Antecedentes Médicos

Antecedentes Obstétricos

DOMÍNIO SOCIAL

Problemas no Contexto Escolar

Problemas Econômicos

DOMÍNIO FAMILIAR

Conflito Conjugal

VARIÁVEIS PREDITORAS DESFECHOS

REBAIXAMENTO COGNITIVO

Figura 5 – Modelo esquemático das variáveis preditoras de riscos para os desfechos

cognitivo (Raven), comportamental (SDQ) e de psicopatologia infantil (DAWBA)

RESULTADOS 136

4.5. Indicadores de riscos cumulativos em associação aos indicadores

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil


A associação entre o nível cognitivo e o número total de fatores de riscos

identificados, relativos à depressão materna, fatores biológicos, sociais e familiares,

encontra-se apresentado na Figura 6.

Figura 6 – Nível cognitivo associado ao número de fatores

de riscos identificado na amostra de crianças avaliadas (N=120)

As crianças com baixo nível cognitivo (p<0.01) apresentaram

significativamente maior exposição a fatores de riscos que as crianças com nível

cognitivo na média ou acima da média.

RESULTADOS 137

05

101520253035404550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%

Problemas Comportamentais Internalizantes

Presente

Ausente

Média: 3.59Desvio padrao: 1.74

Sig. (Teste t): < 0.01


0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%


Problemas Comportamentais Externalizantes

Presente

Ausente


Sig. (Teste t): 0.09


A associação entre problemas comportamentais, capacidade pró-social e

o número total de fatores de riscos identificados, relativos à depressão materna,

fatores biológicos, sociais e familiares, encontra-se apresentado na Figura 7.

Figura 7 – Problemas comportamentais, capacidade pró-social e total de dificuldades em

associação ao número de fatores de riscos identificados na amostra de crianças avaliadas (N=120)

As crianças com problemas comportamentais internalizantes (p<0.01) e

com baixa capacidade pró-social (p = 0.03) apresentaram significativamente maior

exposição a fatores de riscos que as crianças sem problemas comportamentais. A

RESULTADOS 138

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9

%


Transtorno Depressivo

PresenteAusente

Média: 4.63Desvio Padrao: 1.862


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

%

Número de fatores de risco

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Presente

Ausente



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

%


Transtorno de Conduta

PresenteAusente

Média: 4.20Desvio Padrao: 2.300


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9

%


Transtorno de Déficit de Atençao e Hiperatividade

Presente

Ausente



associação não foi significativa para os problemas comportamentais externalizantes

e para o escore total de dificuldades.


A associação entre os diagnósticos de transtornos mentais das crianças e

o número total de fatores de riscos identificados, relativos à depressão materna,

fatores biológicos, sociais e familiares, encontra-se apresentado na Figura 8.

Figura 8 – Categorias diagnósticas Transtorno Depressivo, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno de Conduta e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em associação ao número de fatores de riscos identificados na amostra de crianças avaliadas (N=120)

RESULTADOS 139

As crianças com diagnósticos de Transtorno Depressivo (p<0.01) e

Transtorno de Ansiedade Generalizada (p≤0.05) apresentaram significativamente

maior exposição a fatores de riscos que as crianças sem diagnósticos psiquiátricos.

A associação não foi significativa para os Transtornos de Conduta e Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade.

A associação entre o número de fatores de riscos acumulados e o número

de diagnósticos psiquiátricos apresentou uma relação direta e moderada, sendo que

as crianças com mais fatores de riscos ao longo da vida apresentaram mais

comorbidades que as crianças expostas a um menor número de fatores de riscos (r =

0.29; p<0.01). Ao se associar o numero de diagnósticos psiquiátricos das crianças e

as variáveis sócio demográficas, não se observou diferenças estatisticamente

significativas (r =0.34; p=0.74).

5. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

141

5.1. Perfil sociodemográfico e clínico da amostra estudada e a prevalência

de problemas comportamentais e de psicopatologia das crianças avaliadas

O primeiro objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil sociodemográfico

de crianças que convivem com mães com depressão (G1), em comparação ao perfil

de crianças que convivem com mães sem transtornos psiquiátricos (G2). Ao se

comparar os grupos, no que se refere aos aspectos sociodemográficos, observou-se

uma distribuição semelhante, ou seja, nenhuma variável foi diferenciadora entre os

grupos, o que favoreceu a comparação quanto a variável em estudo, a convivência

com a depressão materna. Dessa forma, variáveis sociodemográficas não se

mostraram associadas à incidência de depressão materna na amostra estudada,

constituída, portanto, em ambos os grupos, por mães predominantemente de baixa

escolaridade, casadas ou em união consensual, de baixo status socioeconômico e

com médias de idades semelhantes. Esse perfil sem especificidades

sociodemográficas é concordante com o relatado na revisão sistemática de Mendes

et al. (2012), que verificaram que a maioria dos estudos revisados não identificou

uma associação estatisticamente significativa entre as variáveis sociodemográficas e

o transtorno depressivo em mães e crianças.

Por outro lado, a presença de características relativas ao baixo status

econômico e cultural, como da amostra estudada, foram também apontadas por Elgar

et al. (2004), com base em uma revisão bibliográfica sobre a depressão materna e

problemas comportamentais de crianças, relatando tal perfil como predominante nos

estudos com amostras da comunidade, não identificadas em serviços de saúde

mental. Em concordância com os referidos autores, ressalta-se a importância de se

realizar estudos em contextos culturais diversos e com amostras de diferentes perfis

DISCUSSÃO

142

socioeconômicos, visando uma maior generalização dos dados, já que a maioria dos

estudos identificados na literatura foram realizados com amostras pertencentes à

população de baixo status socioeconômico.

Verificou-se que a amostra do presente estudo apresentou várias

características que remetem a condições de vulnerabilidade, dado estar exposta a

riscos inerentes ao contexto social, em que vivem tal como relatado por Bergeron et

al. (2007). A amostra foi constituída predominantemente de famílias de baixo status

socioeconômico e baixa escolaridade das mães, condições estas, que

independentemente da presença da depressão materna, são consideradas pouco

favorecedoras para o desenvolvimento infantil. Nesse sentido, verificou-se para

ambos os grupos a presença de condições combinadas de dificuldades, o que nos

remete ao exposto por Noronha et al (2009) e Yunes e Szymanski (2001) ao

considerarem que os fatores de risco não agem de forma isolada, implicando em

condições múltiplas, que influenciam no impacto dos eventos para o indivíduo.

Sob a perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento, o ambiente

familiar, pode ser visto tanto como fonte de proteção como fonte de risco,

contribuindo ou dificultando o desempenho das crianças frente às tarefas típicas do

período escolar (MORAIS; KOLLER, 2004). Nesse contexto, destaca-se a

convivência com a depressão materna e suas características clínicas como

gravidade, cronicidade e recorrência como condições potencializadoras de risco ao

desenvolvimento infantil, as quais podem impossibilitar que os indivíduos respondam

de forma satisfatória ao estresse, favorecendo o desenvolvimento de psicopatologia

(PRICE; ZWOLINSKI, 2010).

Quanto aos dados relativos ao perfil clínico, exclusivamente das mães

com depressão (G1), observou-se que todas apresentavam classificação diagnóstica

DISCUSSÃO

143

para Transtorno Depressivo recorrente, sendo 50% com episódio atual moderado,

31,7% com episódio atual grave sem sintomas psicóticos e 18,3% estavam no

momento da avaliação em remissão. Além disso, a maioria das mulheres do G1

(65%) relatou ter tido o primeiro episódio depressivo há mais de sete anos, sendo

que apenas 15% relataram o primeiro episódio nos últimos três anos, ou seja, a

maioria das crianças, filhas de mães com depressão, foi exposta a tal condição de

adversidade a maior parte de suas vidas.

Verificou-se assim que as crianças que convivem com a depressão

materna (G1), pelo caráter recorrente e de gravidade do quadro depressivo materno

e por pertencerem a famílias de baixo status socioeconômico, possivelmente foram

expostas a uma diversidade de estressores crônicos, desde o seu nascimento. Tal

como relatado por Essex et al.(2006), a exposição a fatores de risco é mais precoce

e mais grave para os filhos de mães com depressão recorrente, por sofrerem maior

exposição ao estresse familiar crônico, o que favorece a desregulação emocional da

criança na pré-escola, com subsequentes dificuldades sociais e acadêmicas durante

o início da fase escolar, aumentando os riscos do desenvolvimento de sintomas

mais graves aos nove anos de idade.

Ao verificarem as dificuldades de regulação emocional das crianças que

conviveram com a depressão materna ao longo da vida, Joormann et al.(2007)

relataram que essas crianças, quando comparadas ao grupo controle, apresentaram

maiores taxas de indicadores de depressão e de reconhecimento

predominantemente dos estímulos negativos do ambiente. Os autores apontaram

que a recorrência da depressão materna e a gravidade dos episódios, funcionam

como catalisadores dos prejuízos das crianças quanto aos aspectos cognitivos e à

presença de psicopatologia.

DISCUSSÃO

144

As implicações para o desenvolvimento infantil da recorrência e gravidade

da sintomatologia apresentadas pelas mães, segundo Foster et al. (2008) e Kopp et

al. (2007) são relacionadas à potencialização dos efeitos da depressão sobre o

desenvolvimento infantil. Com sentido semelhante, Petterson e Albers (2001)

verificaram que mães em que o episódio depressivo passou de seis meses de

duração tendiam a ser menos responsivas nas interações com seus filhos que

aquelas cujo episódio durou menos tempo.

O impacto da cronicidade e da gravidade da depressão materna para

crianças que convivem com tal condição também foi relatado por Pilowsky et al.

(2006), em estudo longitudinal com amostra clínica, que verificaram que tais

condições clínicas aumentaram o risco de transtornos psiquiátricos para as crianças.

Por outro lado, Hammen e Brennan (2003), constataram que a gravidade da

depressão materna contribuiu mais para a presença de problemas psiquiátricos das

crianças que a cronicidade do transtorno. Verifica-se assim, que a diversidade de

condições clínicas da sintomatologia apresentada pelas mães pode potencializar os

efeitos negativos da depressão sobre o desenvolvimento infantil.

Destaca-se ainda os achados de estudos populacionais que sugerem que

uma maior atenção deve ser dada a transtornos depressivos de menor gravidade e

duração, já que essas condições também se associam à incapacidade e prejuízo

social, além de se constituírem como riscos para o desenvolvimento de transtornos

depressivos mais graves (LIMA, 1999).

A fonte de identificação das amostras também constitui-se em um ponto a

ser analisado. Estudos empíricos, conduzidos com amostras de serviços psiquiátricos,

têm mostrado que a depressão materna está intimamente ligada à presença de

dificuldades comportamentais e de psicopatologia das crianças em idade escolar.

DISCUSSÃO

145

Contudo, poucos estudos têm sido conduzidos no contexto de cuidados primários à

saúde, destacando-se como tal, o estudo de Weissman et al. (2004) que detectou a

associação entre depressão materna e problemas de comportamento dos filhos.

O presente estudo se insere nesse contexto, tendo como segundo objetivo

verificar a prevalência de problemas comportamentais e transtornos psiquiátricos em

crianças, identificadas no contexto da atenção primária à saúde, com uma amostra

da comunidade, não identificada como portadora de transtorno mental.

Para tal avaliação utilizou-se um instrumento de rastreamento de

problemas comportamentais (SDQ) e uma entrevista clínica estruturada (DAWBA)

para o diagnóstico de transtornos psiquiátricos na infância. Constatou-se uma

elevada taxa de problemas, pois 45,8% das crianças apresentaram diagnóstico de

pelo menos um transtorno mental, sendo o Transtorno de Atenção e Hiperatividade

(TDAH) o mais frequente, seguido do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG),

do Transtorno Depressivo (TD) e do Transtorno de Conduta (TC). Destas, 22,5%

apresentaram diagnóstico de dois ou mais transtornos mentais, o que chama a

atenção para as peculiaridades dessas taxas em países em desenvolvimento como

o Brasil. Quanto ao tipo de problemas comportamentais, mais de 60% das crianças

apresentaram indicadores de problemas internalizantes ou externalizantes.

Verificou-se, que o presente estudo encontrou uma taxa superior de

prevalência em comparação ao identificado em outros estudos brasileiros, a partir do

mesmo instrumento (FLEITLICH, GOODMAN, 2001, CURY, GOLFETO, 2003,

FERRIOLLI ET AL., 2007). Este resultado suscita algumas hipóteses, tais como a

condição das crianças participantes do presente estudo serem provenientes,

exclusivamente, de famílias de baixo status socioeconômico, residentes em bairro

de periferia da cidade, identificadas por meio de suas mães que buscavam ajuda

DISCUSSÃO

146

clínica para si junto a uma Unidade Básica de Saúde, e ainda, a metade delas eram

filhas de mães com depressão. Destaca-se que tais condições como peculiaridades,

dado que nos estudos de prevalência, relatados, em sua maioria, foi avaliada a

população geral de crianças e adolescentes, abarcando regiões diferentes de uma

mesma cidade, a partir de escolas públicas e particulares e pertencentes a

populações de menor e maior renda (FLEITLICH; GOODMAN, 2001, CURY;

GOLFETO, 2003, PAULA et al., 2008).

Analisando-se o estudo de Fleitlich e Goodman (2001), que utilizou o

mesmo instrumento de avaliação do estudo em questão, o SDQ, para avaliar a

saúde mental de crianças e adolescentes, verifica-se que estimou a prevalência

dessa problemática fazendo análises distintas de acordo com a situação

socioeconômica dos participantes. O estudo foi o desenvolvido com crianças e

adolescentes provenientes de três áreas distintas da cidade, uma favela, uma

comunidade urbana bem estabelecida e uma comunidade rural. Os autores

analisaram as taxas encontradas abarcando todos os grupos e também de forma

separada e identificaram que as crianças e adolescentes residentes em favela

apresentaram mais problemas relativos à saúde mental que aqueles residentes nas

outras áreas. Ou seja, a situação socioeconômica, especificamente a renda e o local

de moradia mais desfavorecido, mostraram-se variáveis relacionadas à saúde

mental das crianças. Tais indicadores tem sido apontados pelos estudos como um

importante fator de risco.

Outro estudo de prevalência de problemas de saúde mental em crianças

e adolescentes de uma comunidade urbana de baixa renda brasileira, a ser

analisado é o de Paula et al. (2007). Os autores utilizaram amostra probabilística de

conglomerados incluindo todos os domicílios elegíveis, verificaram uma taxa de

DISCUSSÃO

147

24,6%, desconsiderando o prejuízo funcional global, e identificaram 7,3% com

prejuízo funcional global caracterizado como casos que necessitam tratamento.

Destaca-se que, embora a amostra seja probabilística, não foram consideradas as

diferentes fases do desenvolvimento infantil, já que as crianças avaliadas tinham de

seis a 17 anos, englobando a infância e adolescência em um mesmo grupo.

Em países em desenvolvimento (América Latina e Caribe), Duarte et al.

(2003) com base em uma revisão da literatura sobre estudos epidemiológicos com

crianças e adolescentes, relaram taxas de prevalência entre 15 e 21%.

A taxa de problemas mentais de crianças em estudos epidemiológicos

desenvolvidos em países desenvolvidos, variou entre 8.8 % e 16% (GLEASON et

al., 2011; PILOWSKY et al., 2006, MELTZER et al., 2000), e sabe-se que em países

em desenvolvimento essa taxa tende a ser maior, como mostraram os estudos

brasileiros sobre a prevalência de transtornos mentais na infância em amostras da

comunidade (PAULA et al., 2007; CRUVINEL; BORUCHOVITCH, 2008; ANSELMI et

al., 2009).

No entanto, embora os dados referentes à epidemiologia dos problemas

de saúde mental infantil identificados pelos estudos internacionais e nacionais levem

à conclusão de que eles são semelhantes e dessa forma possibilitem estimativas

mundiais referentes a essa problemática (CID, 2011), é interessante apontar

algumas questões envolvidas na realização desses estudos, no sentido de sinalizar

possíveis lacunas existentes que podem estar relacionadas a esses dados, bem

como podem apontar questões importantes para futuras investigações.

Nessa direção, observou-se que a grande parte dos estudos de

prevalência internacionais e nacionais trataram tanto da saúde mental infantil quanto

do adolescente, ou seja, consideraram estas duas fases, infância e adolescência,

DISCUSSÃO

148

como parte de um mesmo grupo, o que limita análises mais focadas nas

especificidades de cada período do desenvolvimento. Outro aspecto se refere à

diversidade de instrumentos utilizados para avaliar a saúde mental da criança, e

ainda, verificou-se que muitos se propuseram a rastrear demandas, sintomas e a

identificar a existência de problemas de saúde mental, e poucos diagnosticaram

transtornos mentais específicos das crianças (FLEITLICH; GOODMAN, 2004;

ANSELMI et al., 2009), tal como foi feito no presente estudo. E ainda, nos estudos

brasileiros referentes à epidemiologia dos problemas de saúde mental infantil,

verificou-se que não realizaram uma avaliação sistemática da saúde mental das

mães, quando essa era tomada como variável, utilizando apenas instrumentos

rastreadores.

Reforçando tais considerações e a despeito do resultado da prevalência

de problemas de saúde mental infantil obtido neste estudo ser superior ao que tem

sido identificado na literatura, as taxas de prevalência relatadas nos estudos de

prevalência, no geral, são altas. Tal constatação aponta-se para a necessidade de

reflexão a respeito das implicações para o desenvolvimento infantil e para as

políticas que atendem crianças e famílias nas diferentes esferas de atenção à saúde

(CRUVINEL; BORUCHOVITCH, 2008; CID, 2011). As dificuldades de saúde mental

infantil, em estudos prévios, já foram referidas como fontes de: dificuldades no

decorrer do seu desenvolvimento (PRICE; ZWOLINSKI, 2010), de prejuízos no

desempenho de atividades e habilidades relativas às fases posteriores do ciclo de

vida (REYNO et al., 2006; ENSMINGER et al., 2003), e ainda relacionadas a maior

probabilidade de dificuldades escolares, relacionais e de socialização (ASSIS, et al.,

2009, MARTURANO; LOUREIRO, 2003).

DISCUSSÃO

149

Retomando o enfoque teórico desse estudo, a perspectiva da

psicopatologia do desenvolvimento, considera-se que o desenvolvimento infantil é

determinado por características pessoais, físicas e mentais do indivíduo e pelo

ambiente social em que ele vive, segundo Halpern e Figueiras (2004) e nesse

sentido, identificar condições de adversidades tais como a depressão materna e

outras variáveis ambientais se reveste de importância. No presente estudo verificou-

se uma alta prevalência de problemas mentais na amostra total avaliada,

caracterizando-se como uma amostra de alto risco, dada a exposição a inúmeros

estressores.

No estudo em questão verificou-se maiores taxas de problemas para o

grupo de crianças que convivem com a depressão materna (G1), em relação às

crianças do G2, o que é concordante com os estudos de Cortes et al. (2006) e

Pilowsky et al. (2006) que estimaram uma taxa de 30 a 47% de problemas

psiquiátricos, e os estudos de Rishel et al (2006) e Fritsch et al. (2007) uma taxa de

40 a 71% de problemas comportamentais em estudos com crianças que convivem

com a depressão materna. Essas elevadas taxas de problemas comportamentais e

psiquiátricos das crianças estão também em concordância com as relatadas em uma

extensa revisão bibliográfica realizada por Elgar et al. (2004), apontando uma

estimativa de 41 a 77% de problemas comportamentais e de psicopatologia para

crianças que convivem com a depressão materna.

No Brasil, estudos desenvolvidos na atenção primária com amostras da

comunidade, apontaram também para taxas elevadas de problemas

comportamentais, a saber, Mendes (2009) verificaram que 46,3% das crianças

avaliadas apresentaram problemas comportamentais, sendo que o grupo de

crianças que conviviam com a depressão materna, apresentou 2,8 vezes mais de

DISCUSSÃO

150

chance de terem problemas comportamentais que as crianças do grupo de mães

sem história psiquiátrica, confirmando a hipótese da depressão materna como

condição de adversidade, favorecedora de problemas comportamentais para as

crianças em idade escolar. Taxa semelhante foi relatada por Ferrioli et al. (2007), em

estudo desenvolvido em contexto primário de saúde, identificando 31% de crianças

com dificuldades comportamentais.

Ao se analisar os dados do presente estudo quanto a essa elevada taxa

de crianças com problemas, pode-se pensar que tais crianças estão sendo vistas

por suas mães como apresentando dificuldades adaptativas que refletem

dificuldades de socialização o que se configura como uma das tarefas típicas de

desenvolvimento dessa etapa da vida das crianças. Verificou-se que muitas crianças

também apresentaram problemas no contexto escolar (21,6%), refletindo

dificuldades comportamentais e acadêmicas, o que embora não tenha sido avaliado

de modo específico quanto ao desempenho acadêmico, é sugestivo de dificuldade

na outra tarefa típica desse período do desenvolvimento, a saber, a aprendizagem

escolar (MARTURANO; LOUREIRO, 2003). Destaca-se que o bom desempenho

acadêmico pode ainda ser visto como suporte à saúde mental da criança, na medida

em que favorece uma melhor relação afetiva com os pais e menor utilização de

práticas punitivas (MURRAY et al., 2006)

A identificação precoce dessas dificuldades constitui-se no primeiro passo

para as medidas de saúde mental. Nesse contexto, destaca-se que estudos

recentes de revisão têm apontado que os transtornos mentais na infância e

adolescência têm baixo reconhecimento por parte de pediatras e/ou outros

profissionais da atenção básica, o que pode estar diretamente associado à condição

de muitos casos não serem identificados (MENEZES; MELO, 2010; TANAKA;

DISCUSSÃO

151

RIBEIRO; 2009). Verificou-se que no momento da coleta de dados desse estudo,

nenhuma criança avaliada, segundo suas mães, estava requerendo atendimento

para algum transtorno psiquiátrico ou dificuldade psicológica, ou havia sido

identificada com essa necessidade, por algum profissional de saúde. E ainda, as

mães referiram que 13 crianças (23,6%) já haviam recebido algum tipo de

tratamento psicológico, psiquiátrico e/ou neurológico anteriormente, quase sempre

por dificuldades comportamentais e ou escolares, mas nenhuma delas por

problemas mais graves, identificados como transtornos psiquiátricos.

Com base em levantamento realizado em serviços públicos de saúde

infantil, em uma cidade brasileira de médio porte, Delvan et al. (2010) verificaram

que os transtornos mentais mais relatados como queixa por parte da população que

procurava atendimento foram o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(28,7%), e Transtornos de Ansiedade (9,6%), destacando a importância de repensar

o planejamento de políticas públicas para que haja a promoção e, sobretudo, a

prevenção dos transtornos mentais que acometem a população infantil.

Ao se analisar o perfil das crianças identificadas nesse estudo, verifica-se

em concordância com o relatado por Neves e Araújo (2006) e Bernardes-da-Rosa et

al. (2000) que muitos são os casos identificados, sendo crescente a demanda para

atendimento psicológico em serviços públicos de saúde, abrangendo crianças com

queixa de dificuldade de aprendizagem escolar, na faixa etária de sete a doze anos.

Ao se deter no aumento da procura por atendimento psicológico para esses casos

constata-se a necessidade de um aprofundamento no estudo da natureza e das

características dos problemas apresentados por essas crianças, de modo a planejar

e fundamentar os procedimentos de prevenção e intervenção.

DISCUSSÃO

152

O perfil de dificuldades identificado, remete a afirmativa de Couto et al.

(2008), apontando que no contexto de diferentes países, é evidente uma marcada

defasagem entre a necessidade de atenção em saúde mental para crianças e

adolescentes e a oferta de uma rede de serviços capaz de responder por ela,

principalmente nos países em desenvolvimento. A constatação desse déficit

assistencial contrasta com a magnitude dos problemas de saúde mental em crianças

e adolescentes e das consequências a eles associadas.

A análise dos dados do presente estudo, tendo por fonte a atenção

primária à saúde, referindo uma amostra de mães e crianças que não estavam

buscando ajuda para problemas de saúde mental, chama a atenção para a

necessidade de práticas preventivas, sustentadas pela aplicação de procedimentos

sistemáticos de identificação de indicadores comportamentais de risco e de

psicopatologia para amostras da comunidade e para amostras identificadas como

grupos reconhecidos como mais expostos a dificuldades, tais como as famílias que

convivem com a depressão materna. Neste sentido, outros estudos vêm enfatizando

a necessidade de se considerar práticas preventivas não apenas para crianças filhas

de mães com depressão, mas para todas as crianças expostas a diversos riscos

sociais e ambientais (DIETZ et al., 2008; BEARSDSLEE et al., 2003), principalmente

pela evidência de que problemas não tratados na fase escolar aumentam o risco

para os problemas de saúde mental na adolescência e fase adulta, incluindo o

abuso de drogas e os transtornos psiquiátricos (REYNO; McGRATH, 2006).

Em concordância com as hipóteses do presente estudo, as crianças que

convivem com a depressão materna apresentaram taxas mais altas de problemas

comportamentais e psicopatologia que as crianças filhas de mães sem depressão, o

que sugere uma maior vulnerabilidade. Porém, observou-se que a taxa de

DISCUSSÃO

153

problemas no grupo de crianças filhas de mães sem depressão também foi alta em

comparação, inclusive a outros estudos epidemiológicos brasileiros, com amostras

da comunidade, ressaltando a importância de se considerar outros fatores de risco

como o baixo nível socioeconômico e baixa escolaridade das mães. Assim, sob a

perspectiva da psicopatologia do desenvolvimento e em concordância com Wright e

Masten (2006), pode-se pensar que tais crianças podem ter sido expostas a

múltiplas adversidades no decorrer de suas vidas, e que o acúmulo de riscos

biológicos e ambientais e não apenas um fator isolado, como proposto por Sameroff

e Fiese (2005), pode estar influenciando as suas respostas adaptativas, em

diferentes domínios do desenvolvimento, tal como será abordado no próximo tópico.

5.2. Comparações entre grupos quanto aos indicadores cognitivos,

comportamentais, de psicopatologia infantil e

indicadores diversos de riscos

Para as crianças, o contexto familiar constitui-se em uma condição

fundamental para o desenvolvimento, podendo ser visto tanto como fonte de

proteção para lidar com as dificuldades adaptativas, quanto como um importante

fator de risco, que pode influenciar negativamente o desenvolvimento das crianças,

favorecendo a presença de dificuldades diversas (MORAIS; KOLLER, 2004).

Tendo em conta o reconhecimento da influencia da depressão materna

para o ambiente familiar (BARKER et al., 2012; GOODMAN et al., 2010 ), o terceiro

objetivo do presente estudo foi comparar os indicadores cognitivos,

comportamentais e de psicopatologia infantil apresentados por crianças em idade

DISCUSSÃO

154

escolar, que convivem com mães com depressão, em comparação ao perfil de

crianças que convivem com mães sem transtornos psiquiátricos.

Como hipótese do estudo, partiu-se da afirmativa que as crianças que

convivem com a depressão materna apresentariam mais indicadores de dificuldades

cognitivas, comportamentais e de psicopatologia infantil que o grupo de crianças

filhas de mães sem história psiquiátrica. Tal hipótese não foi confirmada com relação

a diversos indicadores, tal como detalhado a seguir. Observou-se que os grupos não

se diferenciaram significativamente quanto aos indicadores cognitivos, ao recurso

pró-social, ao total de dificuldades comportamentais, aos problemas

comportamentais externalizantes, e aos Transtornos de Déficit de Atenção e

Hiperatividade e de Conduta.

Em relação ao nível cognitivo, a ausência de diferenças estatisticamente

significativas pode ser considerada como sugestiva de um recurso potencial das

crianças de ambos os grupos, o que é fundamental para o desenvolvimento. Tal

dado está em concordância com outros estudos realizados com amostras não

clínicas, com instrumentos de avaliação semelhante, em que a avaliação cognitiva

não foi diferenciadora entre os grupos (FEDER et al., 2008 ; TOMPSON et al. 2007).

Por outro lado, em estudos que constataram impacto negativo da

depressão materna para o funcionamento cognitivo, verificou-se que utilizaram

outras metodologias para aferir a cognição (ARSENIO et al., 2004; JOORMAN et al.,

2007). Os estudos de Arsenio et al. (2004) e Joorman et al. (2007) avaliaram as

habilidades no processamento cognitivo e emocional por meio de tarefas de

regulação emocional e o processo de reconhecimento e a produção de expressões

emocionais das crianças, utilizando gravações realizadas em laboratório, e não

DISCUSSÃO

155

medidas de inteligência mais formais, como os testes psicológicos, consideradas

mais estáveis ,como a utilizada no estudo em questão .

O desempenho cognitivo também foi associado por Murray et al. (2006) a

comunicação pais-criança durante a realização e tarefas de casa, verificando que o

desempenho cognitivo e a autoestima se associaram a boa comunicação entre os

pais e a criança, baseada em um discurso de encorajamento, que se mostraram

como variáveis protetoras ao desenvolvimento cognitivo de crianças filhas de mães

com depressão. Tal dado aponta para a relevância de se considerar outras variáveis

além da depressão materna ao se avaliar o nível cognitivo de escolares.

Pode-se pensar que o prejuízo no desempenho cognitivo seja uma

consequência não só dos problemas de saúde mental das mães, mas de uma

conjunção de fatores que, quando associados, prejudicam o desempenho escolar tal

como assinalado por Andrade et al. (2005). Nesse sentido, verificou-se que as

crianças do presente estudo vivenciam uma situação de vulnerabilidade, na medida

em que vivem, em sua maioria, em famílias com condições socioeconômicas

desfavoráveis e contam com mães de baixa escolaridade, apesar dessas condições

manterem recursos cognitivos, o que pode funcionar como proteção para outras

dificuldades.

Em relação à capacidade pró-social, verificou-se que a grande maioria

das crianças avaliadas, segundo as suas mães, possuíam a habilidade de se

comportar de forma socialmente adequada. Esse achado relativo ao comportamento

pró-social pode ser visto também como recurso das crianças, tendo em conta que

estando em idade escolar, estão vivenciando novos desafios relacionados

principalmente à escolarização e à socialização (MARTURANO; LOUREIRO, 2003),

sendo as habilidades sociais testadas e cobradas em diferentes contextos de

DISCUSSÃO

156

vivência das crianças. Tal indicador pode indicar um potencial das crianças para o

desenvolvimento saudável, bem como das famílias em promover tal

desenvolvimento, o que pode maximizar a efetividade das intervenções e políticas

direcionadas a essas famílias.

Ainda no que se refere ao comportamento pró-social, Hay e Pawlby

(2003) com base em estudo longitudinal, avaliaram este tipo de comportamento em

escolares que conviveram com a depressão materna ao longo da vida. Verificaram

que, aos quatro anos de idade, não ocorreu associação entre depressão materna e

habilidades cooperativas das crianças de ambos os sexos, por outro lado, aos 11

anos, observaram uma variação de resultado de acordo com o informante utilizado,

a saber: as mães com depressão relataram menos habilidades pró-sociais para os

seus filhos, enquanto tais crianças relataram ter mais habilidades cooperativas,

quando comparadas às crianças que não conviveram com a depressão materna.

Destacaram ainda, que os problemas emocionais apontados na etapa pré-escolar e

escolar podem colocar em risco esse comportamento cooperativo nas fases

posteriores do desenvolvimento. No estudo em questão as informantes foram as

mães e a avaliação que fizeram foi positiva, o que sugere o significado de recurso.

Outro aspecto a ser discutido, diz respeito aos problemas

comportamentais externalizantes, que embora tenham sido os mais prevalentes na

amostra estudada, não se associaram significativamente à depressão materna,

apresentando altas taxas nos dois grupos avaliados. Especial atenção deve ser

dada a tal dado, visto que, segundo Bandeira et al. (2006), os problemas

externalizantes são as manifestações mais comuns e persistentes do período

escolar, sendo os precursores de muitas dificuldades relativas à produtividade na

realização das tarefas de socialização e de desempenho acadêmico. Neste

DISCUSSÃO

157

contexto, crianças com problemas de comportamento externalizantes são

consideradas em risco para dificuldades, como falhas acadêmicas, rejeição pelos

companheiros, conflitos com a família e com o professor e uma série de

manifestações não adaptativas, sendo tais prejuízos potencializados na presença da

depressão materna (BARKER, et al., 2012; JOHNSTON E MASH, 2001).

Analisando a literatura prévia é possível identificar estudos com

resultados divergentes em relação a esta variável. Vários estudos transversais e

longitudinais encontraram a associação entre depressão materna e problemas

comportamentais internalizantes e externalizantes (ELGAR et al., 2004b; LEVE et

al., 2005; FORBES et al., 2006; BURT et al., 2005) ; e outros encontraram

associação apenas com problemas internalizantes (LEECH et al., 2006; SWATZ et

al., 2005; WHIFFEN et al., 2005) ou apenas externalizantes (HENDERSON et al.,

2003; CHANG et al., 2007; LOW; STOCKER, 2005). Visando verificar as

peculiaridades dos estudos relativos aos problemas externalizantes destaca-se a

seguir cada um deles. Henderson et al (2003) constataram o impacto negativo da

depressão materna apenas em relação aos problemas de externalização de crianças

do sexo masculino com queixa escolar, não tendo avaliado meninas. Chang et al

(2007), em estudo longitudinal, sobre o efeito adverso dos sintomas depressivos das

mães na trajetória dos problemas comportamentais das crianças de quatro a 14

anos, verificaram que a depressão materna foi positivamente associada com a

trajetória de problemas externalizantes durante todo o tempo, mas não com relação

aos problemas internalizantes, sendo este resultado significativamente associado à

presença do envolvimento positivo do pai nos cuidados da criança. Low e Stocker

(2005) verificaram a associação entre problemas externalizantes e depressão

materna apenas na presença de conflito conjugal.

DISCUSSÃO

158

Vale ressaltar ainda o estudo de Burt et al. (2008), com delineamento

longitudinal, que acompanharam uma amostra de 205 crianças em três momentos

de suas vidas: na idade escolar, dez anos e vinte anos depois, a fim de investigar o

efeito cascata relativo à continuidade de problemas socioemocionais na infância,

adolescência e início da idade adulta, bem como as relações entre esses problemas

e o desempenho escolar. Os resultados encontrados indicaram o seguinte efeito:

problemas externalizantes identificados na idade escolar (até 12 anos) prejudicaram

o desempenho escolar na adolescência o que, por sua vez, mostrou-se associado a

problemas internalizantes no início da vida adulta. Além disso, o estudo também

encontrou relações entre problemas de comportamento e desempenho escolar nas

fases estudadas. Os autores apontaram que os problemas externalizantes tem um

impacto maior nas tarefas relativas ao desempenho e competência dos indivíduos

nas atividades esperadas para sua faixa etária, e que os problemas internalizantes

parecem estar mais relacionados a consequências no âmbito das relações sociais.

Sugerem que estudos futuros avaliem o efeito cascata a partir das tarefas de

desenvolvimento socialmente esperadas para cada fase.

A análise desses estudos com resultados divergentes quanto aos

problemas externalizantes, coloca em foco as peculiaridades das amostras e dos

contextos de coleta. No estudo em questão, a homogeneidade dos grupos quanto às

condições sociodemográficas das famílias e crianças coloca em evidência que tais

comportamentos são frequentes em ambos os grupos, não guardando relação com

a saúde mental materna.

Assim como os comportamentos externalizantes, as crianças com

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno de

Conduta são caracterizadas por comportamentos voltados para o ambiente,

DISCUSSÃO

159

marcados por características de desafio, impulsividade, agressão, e ajustamento

pobre (ACHENBACH et al., 2008), o que pode influenciar diretamente a tarefa de

socialização, fundamental na etapa escolar (POLETO et al., 2004). Neste cenário, a

alta identificação de crianças com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade nos dois grupos avaliados, novamente, sinaliza a vulnerabilidade da

amostra estudada, quanto aos processos adaptativos essenciais para as tarefas

típicas dessa etapa do desenvolvimento.

Ainda que contrariando a hipótese inicial, o diagnóstico de Transtorno de

Conduta não se associou significativamente à depressão materna. Uma possível

justificativa pode estar no pequeno número de crianças identificadas e nas questões

inerentes à idade da amostra. Neste sentido, Souza e Ingberman (2000) apontaram

que tal transtorno é mais comum após os 10 anos de idade, e quando os sintomas

iniciam antes desta idade, geralmente são diagnosticados com TDAH, o que foi

bastante frequente na amostra estudada.

As variáveis para as quais foram observadas diferenças significativas

serão avaliadas a seguir.

Ao se comparar o grupo de crianças filhas de mães com depressão (G1)

com o grupo de crianças filhas de mães sem história psiquiátrica (G2), verificou-se

que as crianças do G1 foram identificadas como tendo mais dificuldades

comportamentais internalizantes, maior prevalência de Transtorno Depressivo e de

Transtorno de Ansiedade Generalizada do que as crianças do grupo de

comparação, que convivem com mães sem transtorno psiquiátrico.

Tais dados são concordantes com o relatado em outros estudos com

diferentes configurações. Goodman et al. (2010) , por meio de uma metanálise, e

Mendes et al. (2012), com base em uma revisão sistemática, verificaram que as

DISCUSSÃO

160

crianças filhas de mães com depressão apresentaram significativamente mais

diagnósticos de problemas internalizantes e de transtornos do humor em

comparação as crianças que convivem com mães sem história psiquiátrica. Estudos

empíricos transversais (WEISSMAN et al., 2004; KISS et al., 2007) e estudos

longitudinais (SHELTON; HAROLD, 2008; CAMPBELL et al., 2009), realizados com

amostras da comunidade, identificaram a presença de mais sintomas depressivos e

ansiedade em crianças filhas de mães com depressão, bem como a presença de

déficits importantes em relação à competência social e acadêmica, com prejuízo em

diversos níveis de funcionamento e de altas taxas de busca por tratamento para

problemas somáticos e psiquiátricos. Tais associações ainda foram confirmadas em

estudos transversais e longitudinais, realizados com amostras clínicas como os

estudos de Tan e Rey (2005) e Pilowsky et al. (2008).

Destaca-se que a análise e comparação desses estudos coloca em foco

uma questão que tem sido extenso objeto de reflexão na área, no que diz respeito

aos diferentes critérios metodológicos adotados nos estudos. Sobre esta questão,

Elgar et al., (2004) e Mendes et al. (2012), como base na revisão da literatura, já

argumentaram sobre a dificuldade de comparação entre os estudos devido à

verificação de uma marcada variabilidade metodológica, tais como diferentes

fontes de informação, diferentes critérios de inclusão das mães e crianças nas

amostras, diversos critérios de recrutamento e seleção da amostra, o tamanho

diverso das amostras, além da utilização de diferentes instrumentos de avaliação

dos problemas apresentados pelas crianças, dificultando a estimativa da real

associação da depressão materna. Mendes et al. (2012) relataram que os artigos

que não confirmaram a associação direta da depressão materna com a

psicopatologia infantil (FERRIOLLI et al., 2007; HERWIG et al., 2004; FOSTER et al.,

DISCUSSÃO

161

2008), utilizaram apenas uma fonte de informação e não utilizaram instrumentos de

confirmação diagnóstica. Ao analisar tal quesito, reforça-se a importância da

confirmação diagnóstica e da utilização de múltiplas fontes ao se avaliar variáveis da

criança, considerando, inclusive, a perspectiva da criança sobre o seu próprio

comportamento e os acontecimentos de sua vida (CHI; HINSHAW, 2002).

Contrastando alguns estudos, Elgar et al. (2004) verificaram, com

amostras diversas, taxas mais elevadas de sintomas depressivos em populações de

baixa renda, demonstrando que o tipo da população estudada, quanto às condições

socioeconômicas, também pode favorecer a identificação de uma maior relação

entre sintomas maternos e da criança. Mowbray et al. (2005), por exemplo, ao

avaliarem a associação da depressão materna a problemas de comportamento da

criança, com base no relato das mães, afirmaram que os resultados podem ser

generalizados apenas para amostras de alto risco e de baixo nível econômico,

alertando para a importância de se controlar as variáveis demográficas em estudos

com diversidades culturais e socioeconômicas. Tais reflexões sugerem a

necessidade de atenção ao se comparar os resultados do presente estudo obtidos

com uma amostra da comunidade exposta a múltiplos riscos, com os dados

apresentados pela literatura.

Em relação à utilização de múltiplos informantes, Riley et al. (2009), ao

verificarem a associação entre depressão materna e estressores familiares em um

grupo de escolares por meio do relato das mães, pais e professores, verificaram que

mães e pais relataram que crianças filhas de mães com depressão tinham

significativamente mais problemas emocionais e comportamentais em comparação

ao grupo controle, enquanto os professores não relataram diferença significativa

entre os grupos. Todos os informantes concordaram no relato de que crianças filhas

DISCUSSÃO

162

de mães com depressão apresentavam menos habilidades adaptativas que as

crianças do grupo de comparação, apontando para a importância de se considerar

múltiplos informantes.

Outro ponto a ser analisado refere-se à influência mútua da depressão

materna e os problemas comportamentais e de psicopatologia das crianças.

Tomando por base o estudo de Weissman et al. (2006), verifica-se que o tratamento

medicamentoso e psicoterápico efetivo das mães com depressão surtiu efeito direto

na melhora de sintomas das crianças. Os autores verificaram que a melhora dos

sintomas depressivos maternos mostrou-se significativamente associada com a

redução dos sintomas da criança. Por outro lado, ao controlarem as variáveis das

mães, verificaram que a melhora das crianças também surtiu efeito positivo para as

mães, concluindo que a diminuição dos sintomas comportamentais das crianças

mostrou-se diretamente relacionada ao grau de remissão dos sintomas e melhora da

mãe, e vice versa.

A influência mútua das dificuldades comportamentais de crianças e mães

foi também relatada por Ferreira (2000) que verificou que crianças com problemas

comportamentais e psiquiátricos podem ser consideradas uma fonte de estresse

para as famílias. Referiu uma tendência das mães dessas crianças a relatarem mais

problemas comportamentais, provavelmente devido ao temperamento difícil da

criança, o que acabaria por mobilizar a família para suas dificuldades; ou ainda por

estas mães estarem sob condição de estresse maior, o que afetaria o seu estado

emocional e, consequentemente, a sua percepção sobre o comportamento do filho.

Frente a esses apontamentos, sugere-se que a depressão materna pode

ter um impacto negativo para o desenvolvimento infantil e de modo semelhante os

problemas de comportamento e psicopatologia das crianças podem também serem

DISCUSSÃO

163

considerados uma fonte de estresse para a mãe e para a família, tornando a

interação mãe-criança, para ambas, um círculo vicioso de risco e estresse.

Constatou-se assim, em concordância com estudos prévios, que as crianças que

convivem com a depressão materna em comparação a crianças que convivem com

mães sem história psiquiátrica apresentaram maiores prejuízos emocionais e

comportamentais na idade escolar, com problemas adaptativos frente às demandas

típicas desta etapa do desenvolvimento, enfrentando também, no seu ambiente de

desenvolvimento, condições favorecedoras de dificuldades.

Quanto à associação entre fatores de riscos biológicos, sociais e

familiares e a depressão materna, como hipótese do estudo, partiu-se da afirmativa

que as crianças que convivem com a depressão materna apresentariam mais

exposição a fatores de riscos, nos diversos domínios, em comparação ao grupo de

crianças filhas de mães sem história psiquiátrica. Tal hipótese não foi confirmada

com relação a antecedentes obstétricos, problemas no contexto escolar, problemas

econômicos, apoio social, conflito familiar e dependência química dos pais, que

apresentaram taxas semelhantes em ambos os grupos. Ressalta-se que os

problemas econômicos e o conflito familiar foram variáveis que apresentaram uma

alta taxa na amostra total, condições estas que independentemente da presença da

depressão materna, são consideradas pouco favorecedoras para o desenvolvimento

infantil. Tal dado aponta para uma amostra exposta a múltiplos fatores de riscos.

Ao se verificar as variáveis diferenciadoras do grupo de crianças que

convivem com a depressão materna em comparação ao grupo de crianças filhas de

mães sem história psiquiátrica, verificou-se que mães com diagnóstico de depressão

relataram significativamente mais antecedentes médicos e conflitos conjugais que as

mães sem transtorno psiquiátrico.

DISCUSSÃO

164

A associação entre Transtorno Depressivo e problemas médicos de

saúde é bastante discutida na literatura, principalmente, como um dos principais

fatores de risco para o aparecimento de problemas crônicos de saúde e maior taxa

de mortalidade das mães e crianças. Estudos anteriores apontaram que as mulheres

com depressão, em comparação às mães sem história psiquiátrica, tendem a

procurar mais serviços médicos, não psiquiátricos, tanto para elas próprias quanto

para os filhos por problemas de saúde diversos (WEISSMAN et al., 2006; FLECK et

al. 2002). Weissman et al. (2006), em estudo longitudinal, realizado com mães com

depressão e seus filhos ao longo de 20 anos, verificaram que tanto na fase escolar

quanto na fase adulta, filhos de mães com depressão relataram mais doenças,

principalmente problemas cardiovasculares e neuromusculares, com uma maior taxa

de mortalidade, quando comparados a filhos de pais não depressivos.

No Brasil, Fleck et al. (2002) observaram, em estudo realizado em

contexto primário à saúde, que os pacientes com mais sintomas depressivos eram

os mais reincidentes nos serviços de saúde e que permaneciam por mais tempo

internados. No presente estudo, de forma assistemática, observou-se uma grande

recorrência das pacientes avaliadas na Unidade Básica de Saúde, buscando

atendimentos para dificuldades clínicas diversas. O contato com a procura

reincidente foi observado também pelo extenso número de retornos médicos

agendados na unidade em comparação ao número de casos novos. Neste cenário,

em concordância com Lima (1999), ressalta-se que a alta taxa de utilização de

serviços de saúde pelas pessoas que sofrem de depressão, sugere a necessidade

de uma atenção especial no planejamento de uma política de saúde que considere

tais condições.

DISCUSSÃO

165

Essa associação pode ser interpretada em várias direções, inclusive do

ponto de vista da prevenção da depressão materna e dos problemas crônicos de

saúde materno e infantil. Por um lado, constata-se uma alta taxa de mulheres com

depressão sem acesso a tratamento especializado e com pouco acesso ao

conhecimento sobre riscos e prevenção, e por outro, verifica-se uma outra parcela

de mulheres com depressão, que embora tenham a possibilidade de acesso ao

tratamento, não são identificadas corretamente. Tais constatações são concordantes

com a afirmativa de Mari et al. (1993), relativa aos usuários de serviços primários,

como as Unidades Básicas de Saúde, que possuem pouco acesso ao conhecimento

sobre riscos e prevenção e na maioria dos casos no contato com profissionais da

saúde são mal diagnosticados e pouco monitorados. Os referidos autores relataram,

com base em estudo de prevalência realizado no Brasil, que apenas um em 20

casos psiquiátricos, presentes na atenção primária, é encaminhado para serviços

especializados. De forma semelhante, com base em estudos conduzidos em outros

países, tem-se que até 50% dos casos de depressão não são clinicamente

identificados na atenção primária, e quando se realiza o diagnóstico, é frequente a

realização de tratamentos inadequados, tanto na atenção primária quanto em

serviços especializados (KELLER, 2001; SIMON, 2002).

Uma dificuldade possivelmente encontrada pela equipe de saúde é que

pacientes com transtornos depressivos geralmente apresentam além das queixas

emocionais, várias queixas somáticas, o que pode desviar o foco das manifestações

de humor, colocando como central as manifestações orgânicas, por vezes vagas e

recorrentes.

Ao se analisar esse conjunto de variáveis constata-se em anuência com

Vázquez e Torres (2005), que a prevenção da depressão constitui-se em uma

DISCUSSÃO

166

estratégia sanitária prioritária, considerando a magnitude epidemiológica dessa

patologia, sua especial tendência à cronicidade, o alto custo pessoal, social e

econômico que implica e principalmente o impacto negativo para a saúde mental dos

filhos, como verificado no estudo em questão. Tais dados evidenciam que no

contexto da vida das crianças que convivem com a depressão materna, múltiplos

fatores do ambiente familiar além da psicopatologia da mãe, precisam ser

considerados, em concordância com Goodman e Gotlib (1999), chamando a atenção

para a complexidade de tais associações.

Analisando-se a outra variável diferenciadora dos grupos, constatou-se

que as mães com depressão apresentaram 2.5 mais chances de enfrentarem

conflito conjugal que as do grupo controle, sem história psiquiátrica. Com relação as

associações entre conflito conjugal e depressão materna verificou-se que tais

variáveis foram relatadas como correlacionados nos estudos de Low e Stocker

(2005) e Shelton e Harold (2008). Segundo Low e Stocker (2005), as mulheres com

depressão são mais propensas a atribuírem hostilidade a outros membros da família

e a terem problemas conjugais marcados pela baixa capacidade de enfrentamento e

dificuldades de comunicação que as mulheres sem depressão (LOW; STOCKER,

2005). No entanto, O'Leary (2002) sugerem que a direção das associações entre

conflito conjugal e humor deprimido pode ser recíproca.

Por outro lado, vale destacar que as mulheres/mães solteiras são mais

vulneráveis à depressão que as mulheres casadas (TALATI et al.,2007; RILEY et al.

2009), favorecendo consequentemente o aumento do risco para a saúde mental da

criança. Talati et al. (2007) verificaram que mães solteiras quando comparadas com

as casadas apresentaram um status socioeconômico mais baixo, menor

escolaridade e episódios depressivos mais graves, além de apresentarem mais

DISCUSSÃO

167

comorbidades e responderem menos ao tratamento. Em relação às crianças, em

concordância com Riley et al. (2009) verificaram que as crianças filhas de mães

solteiras, de famílias monoparentais, apresentaram um menor desenvolvimento

global, mais sintomas depressivos e menor capacidade adaptativa que as crianças

filhas de mães casadas em famílias biparentais. Tal dado remete à reflexão de que

práticas preventivas focadas nos conflitos conjugais e dificuldades adaptativas do

casal podem favorecer a proteção ao desenvolvimento saudável da criança, atuando

na diminuição do estresse ambiental cotidiano das famílias.

Em concordância com as hipóteses do presente estudo, as crianças que

convivem com a depressão materna apresentaram significativamente mais

problemas comportamentais internalizantes, diagnósticos de Transtorno Depressivo

e Transtorno de Ansiedade Generalizada, em comparação às crianças de mães sem

transtornos psiquiátricos. Além disso, as mães do G1 relataram mais antecedentes

médicos e mais conflitos conjugais, que as mães do G2, o que sugere uma maior

vulnerabilidade do grupo que convive com a depressão materna. Vale destacar,

embora sem significância estatística, a alta taxa de crianças, em ambos os grupos,

com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, problemas

econômicos e conflitos familiares nos dois grupos. De modo a compreender melhor

tais associações entre as variáveis, será analisado no próximo tópico o valor

preditivo de múltiplas condições que concorrem para os desfechos de problemas,

por parte das crianças.

DISCUSSÃO

168

5.3. Depressão Materna e os fatores de risco biológicos, sociais e familiares:

valor preditivo para os desfechos das crianças.

Segundo Price e Zwolinski (2010), fatores individuais e contextuais devem

ser considerados para se compreender a etiologia da psicopatologia na infância. Na

identificação dos fatores de riscos associados à saúde mental infantil, a avaliação

dos contextos múltiplos em que a criança vive se reveste de importância, visto que

os transtornos não só têm impacto imediato para as crianças e suas famílias, mas

podem ser precursores de problemas psiquiátricos e sociais ao longo da vida

(HALPERN; FIGUEIRAS, 2004; BERGERON et al., 2007). Neste contexto, se insere

o quarto objetivo deste estudo que se propõe a identificar o valor preditivo da

depressão materna, das variáveis sociodemográficas e dos fatores de riscos

biológicos, sociais e familiares para os desfechos cognitivos, comportamentais e de

psicopatologia infantil de crianças em idade escolar.

Nesse tópico serão analisadas as variáveis preditoras para os desfechos

cognitivos, comportamentais e de psicopatologia das crianças, lembrando que todas

as variáveis significativas foram incluídas na análise, sendo introduzidas

separadamente e de modo combinado nos modelos. Inicialmente, serão abordadas

questões relativas ao impacto da depressão materna e sua influência direta e

indireta para os desfechos. Em seguida será analisada a combinação da depressão

materna às demais variáveis. Prosseguindo na análise, serão destacadas na

sequencia, as variáveis sociodemográficas e os fatores de riscos relativos aos

domínios biológico, social e familiar.

No presente estudo, confirmando as hipóteses iniciais, a presença da

depressão materna pôde predizer, por meio de uma associação direta, a ocorrência

DISCUSSÃO

169

para as crianças estudadas de problemas comportamentais internalizantes,

Transtornos Depressivo e de Transtorno de Ansiedade Generalizada. Tal dado

aponta a relevância de programas de saúde mental que visem o tratamento das

mães com depressão como prática preventiva para a saúde mental infantil, conforme

o exposto por Weissman et al. (2006), que verificaram que o tratamento

medicamentoso e psicoterápico efetivo das mães com depressão surtiu efeito direto

na melhora de sintomas das crianças. Destaca-se ainda a importância de programas

interventivos focados em crianças com comportamentos internalizantes, pouco

identificados pelos pais, professores e pediatras (TANAKA; RIBEIRO, 2006;

PEREIRA; AMARAL, 2007).

Por meio de uma relação indireta, a depressão materna também se

manteve associada aos problemas comportamentais internalizantes e aos

diagnósticos de Transtorno Depressivo e Transtorno de Ansiedade Generalizada

das crianças, potencializada pela presença de variáveis familiares e biológicas,

como conflito conjugal, antecedentes médicos e obstétricos.

Verificou-se assim, que a depressão materna se associou tanto de forma

direta aos problemas comportamentais e psicopatologia das crianças, quanto

indiretamente por meio de variáveis contextuais. Ao analisar a literatura sobre a

associação entre a depressão materna e saúde mental da criança, observou-se a

presença de resultados controversos em alguns estudos transversais. Alguns

estudos relataram a presença da associação direta entre a depressão materna e

saúde mental infantil (RILEY et al., 2009; FEDER et al., 2008; FRITSCH et al.,2007;

KISS et al., 2007, PILOWSKY et al., 2006). Outros estudos comprovaram a

associação da depressão materna apenas na presença de outras variáveis

moderadoras, como no estudo de Low e Stocker (2005) que verificaram a

DISCUSSÃO

170

associação negativa da depressão materna apenas na presença de conflitos

conjugais e problemas na interação mãe-criança, e no estudo de McNaughton et al.

(2004) que constataram associação apenas na presença de cuidados negativos e

pouco apoio social. E ainda, outros estudos não observaram a associação entre a

depressão materna e problemas comportamentais e psicopatologia das crianças,

demonstrando a capacidade de superação de determinadas crianças, mesmo diante

de condições adversas (FOSTER et al., 2008; FERRIOLLI et al., 2007).

Neste sentido, como observado em estudos prévios e em concordância

com os achados do estudo em questão, as crianças filhas de mães com depressão

por vezes são expostas a outros estressores, os quais são comumente associados

às peculiaridades ou consequências da sintomatologia depressiva, tais como: a

discórdia familiar e problemas ocupacionais (MIAN et al., 2009; BURT et al., 2005),

um menor nível de apoio e de coesão familiar (LANGROCK et al., 2002), conflitos

familiares e conjugais (WHIFFEN et al., 2005; LEVE et al., 2005) e complicações

obstétricas (HIPWELL et al., 2000; HACKETT; HACKETT, 1999) condições estas

que podem potencializar o impacto negativo da depressão materna e a presença

da depressão infantil. Tais estressores intervêm na qualidade da interação e na

organização do ambiente familiar, expondo a criança ao estresse familiar crônico

(ESSEX et al., 2006).

Destaca-se assim que ao se avaliar o impacto da depressão materna para

a saúde mental das crianças, as variáveis contextuais, se revestem de importância

podendo funcionar como condições adversas e estressoras ou como recursos e

condições protetoras, mediando ou moderando o impacto da depressão no

desenvolvimento infantil.

DISCUSSÃO

171

Por outro lado, contrariando as hipóteses do estudo, tanto por meio de

uma associação direta quanto indireta, a presença da depressão materna não foi

preditora de problemas cognitivos, comportamentos externalizantes e gerais,

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e Transtorno de Conduta,

desfechos estes que se mostraram associados a outras condições como será

analisado nos próximos tópicos.

Quanto às variáveis sociodemográficas, verificou-se que as mesmas não

foram preditoras de problemas cognitivos e comportamentais das crianças ,

mostrando-se associadas apenas aos diagnósticos de Transtorno Depressivo

(idade) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (gênero e tipo de

família).

As crianças mais velhas, de 10 a 12 anos, apresentaram mais chances de

terem o diagnóstico de Transtorno Depressivo que as crianças de seis a nove anos.

Uma possível justificativa para tal associação pode estar nas características típicas

dessa idade e da fase do desenvolvimento em que se insere, caracterizada por ser

uma etapa de transição para o ingresso na adolescência. Do ponto de vista da

psicopatologia do desenvolvimento, Sameroff e Fiese (2005) apontaram a

importância de se investigar as mudanças e as estabilidades que ocorrem no

desenvolvimento do indivíduo ao longo do curso de vida, e sublinha a relevância de

se considerar o momento do desenvolvimento para a compreensão dos processos

de ajustamento da pessoa frente às transições. Com sentido semelhante, Foster et

al. (2008) apontaram que o início da depressão nas crianças é mais comum a partir

dos 11 anos, sugerindo que os problemas externalizantes da etapa escolar podem

ser vistos como preditores de tal patologia na adolescência.

DISCUSSÃO

172

Quanto ao gênero, verificam-se relatos do predomínio de meninos com

TDAH, com uma proporção de menino e menina que varia de 2:1 a 6:1 em amostras

da comunidade e de 6:1 a 9:1 em amostras clínicas (LÓPEZ-SOLER et al., 2009;

AMADOR et al., 2006). No presente estudo não se observou relação entre gênero e

idade, assim como em outros estudos brasileiros (ROHDE et al., 2001). Mas

verificou-se a associação como o gênero, o que é concordante com o observado

por Bordin e Offord (2000), que verificaram que o TDAH era mais frequente em

crianças do sexo masculino, estando geralmente associado a baixo rendimento

escolar, a problemas de relacionamento com colegas e a dificuldades econômicas, o

que se relaciona a dificuldades acadêmicas e sociais.

Um dado que chamou a atenção foi que as crianças que convivem em

famílias monoparentais, apresentaram um risco aumentado para TDAH em

comparação às crianças de famílias biparentaissugerindo que a presença paterna se

configurou como um fator de proteção ao desenvolvimento da criança. Tal

associação está de acordo com o observado por Talati et al. (2007) e Chang et al.

(2007), em estudos sequenciais, que confirmaram a hipótese de que a presença de

um segundo familiar, o pai, serviu como um importante fator protetor para o

funcionamento das mães e crianças, principalmente na etapa escolar.

Uma possível explicação para esses dados poderia estar no potencial

desestabilizador do comportamento da criança com TDAH sobre o ambiente

(RAYAS et al., 2008; BIEDERMAN et al., 2006; BARKLEY, 2002), sendo a presença

de um segundo familiar, o pai ou cuidador, uma possível fonte de apoio e de reforço

nas práticas educativas. A hipótese da influência da criança sobre o ambiente se

aplicaria à associação entre os sintomas de TDAH e os indicadores de estabilidade

ambiental, com dificuldade no enquadramento da criança quanto a horários, regras e

DISCUSSÃO

173

rotinas, ainda que os pais consigam estabelecer tais limites para os outros filhos

(VASCONCELOS et al., 2005).

Analisando os fatores de riscos, quanto ao domínio biológico, verificou-se

que a variável antecedentes médicos que tratou das condições gerais de saúde das

crianças, como presença de doenças crônicas e internações recorrentes, foi

preditora de problemas comportamentais diversos e dos Transtornos de Ansiedade

Generalizada e de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

Uma justificativa para a predição de Transtorno de Ansiedade

Generalizada em associação às condições crônicas de saúde da criança pode ser

relacionada às características inerentes ao próprio transtorno, visto que comumente

são típicas a presença de preocupações e insegurança quanto ao adoecimento, que

poderão se tornar com o decorrer do tempo, preocupações excessivas e

incontroláveis (VIANNA et al., 2009), favorecendo a necessidade constante de

reasseguramento (FLANNERY-SCHROEDER, 2004).

Outro ponto a ser comentado diz respeito à presença de antecedentes

médicos em associação ao diagnóstico de TDAH das crianças avaliadas, tal dado se

mostrou concordante com os estudos de Goodman et al. (2007) e Ford et al. (2004)

que também observaram que problemas de saúde física estavam associados a

problemas de saúde mental dos escolares com TDAH. Goodman et al. (2007)

verificaram a associação entre TDAH, baixo nível cognitivo e saúde física

prejudicada para as crianças em idade escolar.Com base em uma análise de

predição, os autores constataram que o estado físico geral deficitário da criança foi

um forte e significativo preditor de problemas de saúde mental das crianças aos

sete anos de idade, porém essa associação não se manteve no decorrer do tempo,

DISCUSSÃO

174

hipotetizando assim que problemas de saúde geral é predominantemente um

resultado e não a causa do sofrimento associado com a psicopatologia da criança.

Verificou-se que os antecedentes obstétricos foram preditores de

Transtorno Depressivo das crianças. Em estudos prévios, Hipwell et al. (2000) e

Motta et al. (2005) evidenciaram que problemas gestacionais, assim como falhas no

cuidado inicial devido a negligência, abuso físico e/ou psicológico foram associadas

a alterações no padrão de apego e no desenvolvimento motor e mental dos bebês e

à ocorrência de depressão, ansiedade e abuso de drogas nas criança em idades

posteriores até a fase adulta . No entanto, a maioria destes estudos demonstrou que

a relação entre fatores de risco perinatal e problemas posteriores de

desenvolvimento não foi direta e que os fatores de risco psicossociais

desempenham um papel decisivo para tais desfechos (HACKETT; HACKETT, 1999).

Nesse sentido, a análise dos dados do estudo em questão precisa ser

vista com cuidado, visto que a coleta das informações relativas aos antecedentes

médicos e obstétricos teve um caráter retrospectivo, e apenas baseado no relato

materno. Tal dado não foi confirmado por outra fonte, além de não se ter

conhecimento a respeito da especificidade dos problemas como gravidade, tipo de

doenças e a natureza dos problemas.

Quanto às variáveis do domínio social, destacam-se os problemas no

contexto escolar como preditores de problemas comportamentais diversos e

externalizantes. Comparando as crianças com e sem problemas no contexto escolar,

quando as outras variáveis são mantidas constantes, verificou-se que as crianças

com problemas no contexto escolar apresentaram aproximadamente 3.6 vezes mais

chances de terem problemas comportamentais externalizantes em comparação com

as crianças sem problemas no contexto escolar. Tais dados são concordantes com o

DISCUSSÃO

175

relato de Johnston e Mash (2001), que afirmaram que os problemas externalizantes

são os mais frequentes na idade escolar e comumente antecedem as dificuldades

escolares e são exacerbadas por estas, principalmente quando dificuldades

interpessoais já estão presentes nessa fase, tornando-se maior o risco de

persistência dos problemas. Com sentido semelhante, verifica-se que os problemas

externalizantes são os mais identificados no contexto escolar, e configuram-se como

principal causa de encaminhamento das crianças aos serviços de saúde, por não se

ajustarem aos padrões estabelecidos (BERNARDES-DA-ROSA et al., 2000).

Vale destacar que a associação entre problemas comportamentais

externalizantes e problemas no contexto escolar pode ter implicações maiores para

o desenvolvimento infantil, dada a possibilidade de tal condição dificultar o

aproveitamento das oportunidades oferecidas pela escola como contexto de

desenvolvimento. Tal dado é especialmente crítico para grupos carentes

economicamente e procedentes de países em desenvolvimento, como no caso do

estudo, onde as janelas de oportunidades providas pela escola podem favorecer

melhores condições de vida, de desenvolvimento e de ajuste social ao longo do

tempo. Pois, segundo Masten et al. (2005), com base em estudo longitudinal

abrangendo um período de 20 anos e iniciado com crianças entre oito e 12 anos, o

diagnóstico de problemas externalizantes identificado na infância mostrou-se

associado a prejuízos no desempenho escolar na adolescência, o que por sua vez

contribuiu para a emergência de problemas internalizantes no início da idade adulta.

Assim, ressalta-se a importância de práticas preventivas para as crianças

com problemas no contexto escolar, visto que os comportamentos externalizantes

são precursores de dificuldades relativas à produtividade na realização das tarefas

de socialização e de desempenho acadêmico (BANDEIRA et al., 2008; BUCHANAN;

DISCUSSÃO

176

FLOURI, 2001), configurando-se como uma condição favorecedora de falhas

acadêmicas, de rejeição pelos companheiros, de conflitos com a família e com o

professor e de uma série de manifestações não adaptativas (BARKER, et al., 2012;

BANDEIRA et al., 2008).

A variável relativa aos problemas no contexto escolar se manteve ainda

associada aos indicadores cognitivos, como uma variável protetora, mesmo na

presença da depressão materna e do baixo nível socioeconômico, ou seja, a

ausência de problemas no contexto escolar se configurou como um fator de

proteção ao rebaixamento cognitivo das crianças. Tal dado evidencia a relevância do

contexto escolar para a capacidade cognitiva da criança, tal como foi assinalada por

Dusi et al. (2005) ao relatarem que a escola fornece as competências necessárias

para o relacionamento com o mundo subjetivo, com o mundo dos objetos e social,

tornando o acesso à cultura escrita e simbólica elementos fundamentais para o

desenvolvimento cognitivo dos indivíduos. Segundo Carvalho (2000) a influência das

condições sociais anteriores à escolarização e os níveis de trocas simbólicas no

ambiente familiar, desempenham um papel importante nesta construção,

favorecendo, portanto, as capacidades de conhecer, organizar e estruturar

experiências vividas. Sob tal perspectiva destaca-se a interface do contexto escolar

e do ambiente familiar como elemento favorecedor do desempenho cognitivo.

Por outro lado, as dificuldades cognitivas das crianças podem estar

vinculadas ao insucesso em aprender, identificadas no modo como a criança busca,

armazena, processa e utiliza informações para resolver questões específicas e

problemas relativos à aprendizagem (CABANAS, 2005). Do ponto de vista da

psicopatologia do desenvolvimento, Medeiros et al.(2000) destacaram que o nível

cognitivo pode estar diretamente associado ao sucesso acadêmico e favorecer

DISCUSSÃO

177

sentimentos de competência para o desempenho de tarefas escolares, enquanto

que o insucesso pode promover um sentimento de não cumprimento da tarefa

esperada para esse estágio do desenvolvimento. Segundo Santa Maria e Linhares

(1999), a oportunidade de sucesso na realização das tarefas escolares precisa ser

proporcionada na fase dos seis aos 12 anos, pois quando o fracasso escolar passa

a fazer parte da vida da criança, pode criar um círculo vicioso do fracasso, expondo-

a a condições de risco no tocante ao seu desenvolvimento mental sadio.

Ao se analisar o baixo status econômico faz-se necessário lembrar que

tal característica foi marcada na amostra estudada, sendo os problemas econômicos

graves altamente relatados e se apresentaram como preditores do Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade das crianças. Tal associação possivelmente

deve-se ao fato de famílias que vivem em condições de extrema pobreza podem ter

maiores dificuldades de manterem padrões de organização do cotidiano, além de

apresentarem maiores dificuldades com a manutenção consistente das práticas

educativas (ENSMINGER et al., 2003).

Com relação ao domínio familiar, como já assinalado verificou-se a

associação da convivência com a depressão materna e a presença de conflito

conjugal, na predição de problemas comportamentais internalizantes e Transtorno

Depressivo das crianças avaliadas. Crianças que conviveram com mães com

depressão e em famílias com conflito conjugal apresentaram 2.4 vezes mais

chances de apresentarem problemas comportamentais internalizantes que as

crianças filhas de mães sem transtornos psiquiátricos, e que não relataram conflitos

conjugais.

A associação entre convivência com a depressão materna e conflito

conjugal na predição de problemas internalizantes foi relatada também em outros

DISCUSSÃO

178

estudos. Vasey e Ollendick (2000) verificaram que além da presença da depressão

materna, os sintomas internalizantes das crianças também foram associados a

outros fatores como a exposição precoce a ambientes com acúmulo de eventos de

vida adversos, e a outras condições do cotidiano das famílias como o conflito

conjugal. Whiffen et al. (2005) verificaram que o humor depressivo materno

mostrou-se frequentemente associado à hostilidade marital. A ligação entre conflito

conjugal, depressão materna e problemas comportamentais internalizantes em

crianças de cinco a 17 anos foi verificada por Leve et al. (2005) que constataram

que a depressão materna e os conflitos conjugais foram preditores de problemas

internalizantes para as crianças durante todos os períodos estudados.

Muito tem sido discutido a respeito dos efeitos do conflito conjugal nas

famílias que convivem com a depressão materna e como tal condição prejudica as

crianças do ponto de vista adaptativo (SHELTON; HAROLD, 2008). Embora alguns

estudos demonstrem uma associação significativa entre as dificuldades no

relacionamento marital e o desenvolvimento das crianças, em geral, o modo como

estas variáveis se relacionam é pouco claro. Uma possível hipótese seria que as

interações conjugais conflituosas influenciariam a criança tanto diretamente, por

meio de um processo de modelação, aprendizagem de comportamentos pela

observação de modelos, quanto indiretamente, por favorecer práticas parentais

inconsistentes e discordantes (JOHNSTON; MASH, 2001). Por outro lado, também é

provável que os sintomas depressivos maternos influenciem a dinâmica familiar

tanto do ponto de vista conjugal quanto nos processos adaptativos das crianças

(LOW; STOCKER, 2005). Tais achados evidenciam a relevância de se considerar

além da convivência com a depressão materna, a presença de outros fatores de

DISCUSSÃO

179

riscos familiares que podem funcionar como dificuldades ambientais, associados ao

aparecimento de problemas diversos das crianças.

No estudo em questão as outras variáveis do domínio familiar incluídas,

relativas ao conflito familiar e a dependência química do pai, não mantiveram

relação com as variáveis das crianças nos modelos estudados ,possivelmente em

função de peculiaridades da amostra que não foram abordadas.

Quanto ao desfecho cognitivo, verificou-se que, independentemente das

condições que as crianças estavam expostas, ele não foi predito pelas variáveis

estudadas. Tal achado pode ser explicado pela amostra ter sido constituída por

poucas crianças com rebaixamento cognitivo (N=18), classificação esperada pelos

critérios de inclusão do estudo, baseados na seleção de mães, usuárias de uma

Unidade Básica de Saúde, que não estavam buscando ajuda especializada para os

filhos, ou seja, nenhuma das crianças incluída frequentava escola especial, ou

algum programa de inclusão escolar, o que possivelmente aconteceria, caso

tivessem inteligência muito abaixo da média.

Assim, confirmando as hipóteses iniciais, verificou-se que os problemas

internalizantes foram preditos pelas variáveis depressão materna e do domínio

familiar, como conflito conjugal, os problemas externalizantes e comportamentais

gerais foram preditos pelas variáveis biológicas e sociais, antecedentes médicos e

problemas no contexto escolar. Quanto aos diagnósticos, variados domínios foram

apontados como preditores, a saber, o diagnóstico de Transtorno Depressivo foi

predito pela depressão materna e pelas variáveis biológicas (antecedentes

obstétricos), sociodemográficas (idade) e familiares (conflito conjugal); o diagnóstico

de Transtorno de Ansiedade Generalizada foi predito pela depressão materna e pela

variável biológica, antecedentes médicos; e o diagnóstico de Transtorno de Déficit

DISCUSSÃO

180

de Atenção e Hiperatividade foi predito pelo gênero, tipo de família, pelos

antecedentes médicos e pela variável social relativa aos problemas econômicos.

Ao se analisar as variáveis preditoras de problemas comportamentais e

de psicopatologia das crianças, verifica-se que a exposição a diversos fatores de

risco tem sido associada a uma grande variedade de distúrbios físicos e mentais das

crianças. Tal como relatado por Reppold et al. (2002) os eventos estressantes da

vida, por induzirem um alto grau de tensão e interferirem nos padrões normais de

resposta do indivíduo, podem favorecer as dificuldades de adaptação da criança,

aumentando a vulnerabilidade para problemas comportamentais e de psicopatologia.

De forma semelhante, Bordin e Paula (2007) verificaram que há uma complexa

interação entre fatores de riscos biológicos, sociais e familiares com impacto

negativo sobre a saúde mental e o desenvolvimento infantil, o que compromete a

saúde, o bem estar e o desempenho social das crianças, o que é fundamental para

os processos adaptativos da etapa escolar.

Destaque deve ser dado ao impacto da saúde mental materna na

determinação do desenvolvimento infantil, configurando-se como um fator de risco

importante para o desenvolvimento de prejuízos emocionais nos filhos (KOHN et al.,

2001; SAMEROFF et al., 2005). Nesse sentido, pode-se considerar que a depressão

materna pode prejudicar o bom desenvolvimento das crianças em função de pouca

sensibilidade das mães às solicitações dos filhos, da baixa responsividade às

necessidades do desenvolvimento infantil quanto à resolução de problemas, a

incapacidade para lidar com as adversidades e as situações estressantes e também

pela dificuldade de utilização de técnicas de disciplina consistentes (CHRONIS et al.,

2007; BURT et al., 2005; CHI; HINSHAW, 2002). As dificuldades de aprendizagem

de normas sociais por parte dos filhos de mães depressivas, têm sido atribuídas a

DISCUSSÃO

181

essas serem menos responsivas aos estados emocionais e ao afeto de seus filhos

(SILK et al., 2006) e também por apresentarem pouca energia para a colocação de

limites para os filhos (GROSS, 2004).

O ambiente familiar como fonte de risco foi também relatado por Mian et

al. (2010), em estudo sobre transtorno de humor na infância, verificando a

associação entre o ambiente familiar, temperamento e problemas de saúde mental

das crianças principalmente na idade escolar. Eley et al. (2003) verificaram que

filhos de pais com transtorno mental apresentaram sete vezes mais chances de

desenvolverem Transtorno de Humor e Transtorno de Ansiedade, que os filhos de

pais sem história psiquiátrica. Uma possível justificativa para a associação entre

depressão materna e psicopatologia das crianças, segundo Pelaez et al. (2008), é

que as mães depressivas tendem a serem comumente menos engajadas e menos

autoritárias, o que afeta a sua responsividade e sensibilidade às demandas das

crianças.

Sob esta perspectiva, faz-se necessário destacar que no Brasil, a

exemplo do identificado no estudo em questão, uma parte significativa da população

de crianças e adolescentes vive em condições adversas e expostas a diversas

situações de estresse, o que aumenta o risco de desenvolverem problemas de

saúde mental (RAMIRES et al., 2009), de apresentarem problemas nos

relacionamentos interpessoais, o que por sua vez aumenta o risco de fracasso

escolar (BORDIN; PAULA, 2007). Nesse cenário, atendendo ao quinto objetivo do

estudo, relativo à associação entre o número de indicadores de riscos diversos e a

presença de problemas cognitivos, comportamentais e de psicopatologia infantil,

verificou-se uma correlação direta e positiva entre o número de fatores de riscos

acumulados e o número de diagnósticos psiquiátricos, sendo que as crianças com

DISCUSSÃO

182

mais fatores de riscos ao longo da vida apresentaram mais comorbidades que as

crianças expostas a um menor número de fatores de riscos.

Confirmando as hipóteses iniciais, as crianças expostas a um maior

número de fatores de riscos apresentaram mais chances de terem problemas

cognitivos, comportamentais e psicopatologia, ou seja, as crianças com baixo nível

cognitivo, com problemas comportamentais internalizantes, com baixa capacidade

pró-social, com diagnósticos de Transtorno Depressivo e Transtorno de Ansiedade

Generalizada apresentaram significativamente maior exposição a fatores de riscos

que as crianças expostas a menor número de riscos. Além disso, verificou-se uma

correlação direta e positiva entre o número de fatores de riscos acumulados e o

número de diagnósticos psiquiátricos. Tais achados são concordantes com estudos

desenvolvidos por Freitag et al. (2011) na Alemanha, Essex et al. (2006) nos EUA e

Goodman et al. (2007) no Brasil, e reforçam a importância de se considerar os

riscos múltiplos, cujo efeito cumulativo demonstrou ter maior impacto para os

desempenhos cognitivo, comportamental e psicopatologia dos escolares avaliados.

A importância de se considerar múltiplos fatores de risco na identificação

do grupo de crianças com alto risco para problemas emocionais e comportamentais

também foi abordada em estudo conduzido por Harland et al. (2002) sobre o papel

do meio ambiente na determinação da saúde mental da criança. Comparado com

cada variável isoladamente, verificaram que o efeito múltiplo de risco mostrou que as

crianças consideradas de alto risco tinham 24 vezes mais chances de apresentarem

uma dificuldade quando comparadas com as de menor risco.

A análise dos dados do presente estudo, tendo por fonte a atenção

primária à saúde, e uma amostra de mães e crianças que não estavam buscando

ajuda para problemas de saúde mental, chama a atenção para o acúmulo de riscos

DISCUSSÃO

183

biológicos, sociais e familiares aos quais tal amostra estava exposta, o que remete

ao assinalado por Hinshaw (2002) e Sameroff et al. (2005), sobre a relevância ao se

avaliar a competência e adaptação de uma criança, de se considerar não apenas o

impacto de um fator de risco isolado, mais do conjunto de condições a que está

exposta.

Atendendo à etiologia multifatorial da psicopatologia do desenvolvimento,

destaca-se a contribuição do presente estudo ao avaliar além da depressão materna

vários domínios de fatores de riscos e de proteção na etapa escolar de modo a

identificar as condições múltiplas envolvidas nas manifestações de problemas de

saúde mental das crianças. Considera-se desse modo, que a identificação

sistemática de escolares com indicadores de problemas de saúde mental,

principalmente aqueles com problemas internalizantes, pouco identificados na idade

escolar, expostos a múltiplos riscos, pode ser essencial para o planejamento de

práticas preventivas e de identificação precoce no atendimento primário à saúde

mental, dado o impacto negativo de tal condição ao longo do desenvolvimento.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

185

Considerando o objetivo geral do estudo de caracterizar as condições de

saúde mental de crianças que convivem com a depressão materna e identificar as

variáveis preditoras de problemas cognitivos, comportamentais e de psicopatologia

infantil, verificou-se os principais resultados destacados a seguir.

Foi identificada uma elevada taxa de crianças com dificuldades

comportamentais e transtornos mentais, principalmente no grupo de crianças que

convivem com a depressão materna. No estudo de predição verificou-se que: a)

depressão materna apresentou um impacto negativo direto para a saúde mental das

crianças avaliadas, mostrando associação com problemas comportamentais

internalizantes, Transtorno Depressivo e Transtorno de Ansiedade Generalizada; b)

a depressão materna apresentou uma associação indireta com fatores de riscos

biológicos, como antecedentes médicos e obstétricos; com riscos familiares, como

conflitos conjugais e o baixo nível socioeconômico, sendo tais variáveis preditoras

de desfechos negativos por parte das crianças, e c) a exposição a um maior numero

de fatores riscos mostrou-se associada a presença de mais problemas.

Ao se analisar os aspectos metodológicos, alguns limites do estudo

precisam ser apontados, tais como o delineamento transversal e a fonte de dados. A

utilização de delineamento de pesquisa transversal não permitiu verificar,

empiricamente, a sequencia temporal da associação entre as variáveis investigadas.

Nesse sentido, considera-se que um delineamento longitudinal poderia elucidar

melhor o peso das variáveis, em momentos diversos da vida das crianças. Com

relação a fonte de dados, estes foram coletados apenas em uma Unidade Básica de

Saúde, limitando a generalização dos resultados para outros centros de atenção

primária, e foram obtidos junto às mães e seus filhos, não abordando informações

advindas de outras fontes, tais como a escola e outros familiares, o que poderia


186

fornecer outros indicadores sobre a saúde mental das crianças e sobre a

organização familiar. Além disso, a avaliação das condições de riscos biológicos,

sociais e familiares não foi exaustiva e teve por fonte um questionário envolvendo o

relato de dados retrospectivos e as mães como informantes exclusivas.

Por outro lado, alguns cuidados metodológicos positivos precisam

também ser destacados, tais como a avaliação sistemática de mães e crianças por

instrumentos diagnósticos, aferidos para o Brasil, além da coleta de dados realizada

por avaliadores treinados e que desconheciam as condições clínicas das mães. Tais

condições aplicadas a uma amostra da comunidade trazem um diferencial na

comparação com a literatura.

Destacam-se como principais contribuições do estudo: a) a demonstração

da necessidade e da possibilidade de uso de instrumentos de rastreamento e de

diagnóstico no contexto de atenção primária à saúde; b) a comparação de grupos

diferenciados pela presença da depressão materna, que não estavam buscando

ajuda especializada, mas expostos a múltiplos estressores, o que reflete uma

condição comum em países em desenvolvimento; c) a inclusão da depressão

materna e de variáveis de riscos biológicos, sociais e familiares na análise de

predição, o que ampliou a compreensão sobre o peso das variáveis quando do

estudo de grupos vulneráveis, expostos a riscos entrelaçados; d) a identificação de

um modelo preditor em que a depressão materna se associou a outras variáveis

com impacto diferenciado, o que pode subsidiar práticas de saúde mental.

Como desdobramentos para a prática, com base nos dados do estudo,

pode-se destacar a relevância da implementação de atividades de educação

permanente, dirigidas às equipes multiprofissionais da atenção primária com o

objetivo de instrumentá-las para a identificação de fatores de riscos e proteção


187

relacionados à saúde mental infantil. Tais práticas podem favorecer intervenções

precoces pertinentes neste nível de atenção, visto que o conhecimento dos recursos

e dos riscos relativos a condições biológicas, do ambiente familiar e do contexto

sociocultural, configura- se como condição necessária para o enfrentamento de

questões inerentes à saúde mental infantil, especialmente em países em

desenvolvimento, que carecem de práticas de prevenção e detecção precoce dos

problemas.

Dada a relevância e atualidade da temática depressão materna e saúde

mental de crianças em idade escolar, evidencia-se a necessidade de novos estudos

epidemiológicos que investiguem a prevalência de problemas de saúde mental em

crianças expostas a múltiplos riscos, nas diferentes fases do desenvolvimento, em

diferentes contextos e que considerem diferentes informantes, buscando

compreender a realidade dessa população, no que se refere a essa condição

especial. Considera-se que tais estratégias de estudo podem fornecer novas

hipóteses sobre a etiologia dos transtornos psiquiátricos, e da depressão em

particular, favorecendo a identificação de condições de proteção à saúde mental

infantil.

Conclui-se que os objetivos foram atingidos e os resultados deste estudo,

dentro dos seus limites, contribuíram para uma melhor compreensão da realidade da

situação da saúde mental de crianças em idade escolar e de suas famílias, usuárias

da atenção primária à saúde.

4

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

4 Elaboradas de acordo com a ABNT NBR 6023 (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS,

2002)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

189

ACHENBACH, T.M.; BECKER, A.; DOPFNER, M.; HEIERVANG, E.; ROESSNER, V.; STEINHAUSEN, H.S. Multicultural assessment of child and adolescent psychopathology with ASEBA and SDQ instruments: research findings, applications, and future directions. The Journal of Child Psychology and Psychiatric, v. 49, n. 3, p. 251-275, 2008. ALMEIDA-FILHO, N.; LESSA, I.; MAGALHÃES, L.; ARAÚJO, M.J.; AQUINO, E.; JAMES, A.S. Social inequality and depressive disorders in Bahia, Brazil: interactions of gender, ethnicity and social class. Social Science Medicine, v. 59, n. 7, p. 1339-

1353, 2004. AMADOR, J.A.; FORNS, M.; GUARDIA, J.; PERÓ, M. DSM-IV attention deficit hyperactivity disorder symptoms: Agreement between in formants in prevalence and factor structure at different ages. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, v. 28, p. 23-32, 2006.

AMARAL, A.H.; GUERREIRO, M.M. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 59, n. 4, p. 884-888, 2001. AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY (AACAP). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. Journal of the American Academic Child and Adolescent Psychiatry, v. 36, n. 10, p. 122S-139S,1997.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais. 4ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000. ANDRADE, L.A.; WANG, Y.P.; ANDREONI, S.; SILVEIRA, C.M.; ALEXANDRINO-SILVA, C.; SIU, E.R. Mental Disorders in Megacities: Findings from the São Paulo Megacity Mental Health Survey, Brazil. Plos-One, v. 7, p. 1-7, 2012. ANDRADE, S. A.; SANTOS, D. N.; BASTOS, A. C.; PEDROMÔNICO, M. R. M.; ALMEIDA-FILHO, N.; BARRETO, M. A. Ambiente familiar e desenvolvimento cognitivo. Revista de Saúde Pública, v. 39, n. 4, p. 1-6, 2005. ANGELINI, A.L.; ALVES, I.C.; CUSTÓDIO, E.M.; DUARTE, W.F.; DUARTE, J.L. Manual das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: escala especial. São

Paulo: Centro Editor de Testes em Psicologia, 1999. ANSELMI, L.; FLEITLICH-BILYK, B.; MENEZES, A.M.B.; ARAÚJO, C.L.; RHODE, L.A. Prevalence of psychiatric disorders in a Brazilian birth cohort of 11-year-olds. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 45, p. 135-142, 2009. ANSELMI, L.; FLEITLICH-BILYK, B.; MENEZES, A.M.B.; ARAÚJO, C.L.; RHODE, L.A. Continuity of behavioural and emotional problems from pre-school years to pre-adolescence in a developing country. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 49, n. 5, p. 400-507, 2008.

ARAUJO, C. A. Novas idéias em resiliência. v. 1, p. 84-95. São Paulo: Hermes,

2006.


190

ARAÚJO, T. M; PINHO, P. S.; ALMEIDA, M. M. G. Prevalência de transtornos mentais comuns em mulheres e sua relação com as características sóciodemográficas e o trabalho doméstico. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v. 5, n. 3, p. 337-348, 2005.

ARAYA, R.; ROJAS, G.; FRITSCH, R.; ACUÑA, J.; LEWIS, G. Common mental disorders in Santiago, Chile: prevalence and socio-demographic correlates. British Journal of Psychiatry, v. 178, p. 228-233, 2001.

ARMSTRONG, M. I.; BIRNIE-LEFCOVITCH, S.; UNGAR, M. T. Pathways Between Social Support, Family Well Being, Quality of Parenting, and Child Resilience: What We Know. Journal of Child and Family Studies, v. 14, n. 2, p. 269-281, 2005.

ARSENIO, W. F.; SESIN, M.; SIEGEL, L. Emotion-related abilities and depressive symptoms in Latina mothers and their children. Development and Psychopathology, v. 16, n. 1, p. 95-112, 2004.

ASSIS, S. G.; AVANCI, J. Q.; OLIVEIRA, R. V. Desigualdades socioeconômicas e saúde mental infantil. Revista de Saúde Pública, v. 43, n. 1, p. 92-100, 2009. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR 6023: informação e documentação: referências: elaboração. Rio de Janeiro, 2002. 24 p.

BAHLS, S. C. Epidemiology of depressive symptoms in adolescents of a public schoolin Curitiba, Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 24, p. 63-67, 2002. BANDEIRA, M.; ROCHA, S. S.; SOUZA, T. M.; DEL PRETTE, Z. A.; DEL PRETTE, A. Comportamentos problemáticos em estudantes do ensino fundamental: características da ocorrência e relação com habilidades sociais e dificuldades de

aprendizagem. Estudos de Psicologia, v. 11, n. 2, p. 199‑208, maio/ago. 2006.

BARKER, E.D.; COPELAND, W.; MAUGHAN, B.; JAFFEE, S.R.; UHER, R. Relative impact of maternal depression and associated risk factors on offspring psychopathology. British Journal of Psychiatry, v. 200, n. 2, p. 124-129, 2012. BARKLEY, R. Transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2002. BEARDSLEE, W.R.; GLADSTONE, T. R. G.; WRIGHT, E.J.; COOPER, A.B. A Family-Based Approach to the Prevention of Depressive Symptoms in Children at Risk: Evidence of Parental and Child Change. Journal of Pediatrics, v. 112, p.119-

131, 2003. BERGERON, L.; VALLA, J. P.; SMOLLA, N.; PICHE, G.; BERTHIAUME, C.; GEORGES, M. Correlates of Depressive Disorders in the Quebec General Population 6 to 14 Years of Age. Journal Abnormal Child Psychology, v. 35, p.

459-474, 2007.


191

BERNARDES-DA-ROSA, L.T.; GARCIA, R.M.; DOMINGOS, N.A.M.; SILVARES, E.F.M. Caracterização do atendimento psicológico prestado por um serviço de psicologia a crianças com dificuldades escolares. Estudos de Psicologia, v. 17, n.

3, p. 5-14, 2000. BIEDERMAN, J.; MONUTEAUX, M.C.; MICK, E.; SPENCER, T.; WILENS, T.E.; KLEIN, K.L.; et al. Psychopathology in females with Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder: a controlled, five-year prospective study. Biological Psychiatry, v. 60, p. 1098-1105, 2006. BORDIN, I.A.; DUARTE, C.S.; PERES, C.A.; NASCIMENTO, R.; CURTO, B.M.; PAULA, C.S. Severe physical punishment: risk of mental health problems for poor urban children in Brazil. Bull World Health Organ, v. 87, p. 336-344, 2009.

BORDIN, I. A. L.; PAULA, C. S. Estudos Populacionais sobre Saúde Mental de Crianças e Adolescentes Brasileiros. Em: MF MELLO, A. A. MELLO, R. KOHN (orgs). Epidemiologia da Saúde Mental no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2006, p.

119-142. BORDIN, I. A. S; OFFORD, D.R. Transtorno da conduta e comportamento anti-social. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 22, n. 2, p. 12-15, 2000.

BOWLBY, J. Apego e perda. 2ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 1990.

BRENNAN, P. A.; HAMMEN, C.; KATZ, A. R.; LE BROCQUE, R. N. Maternal Depression, Paternal Psychopathology, and Adolescent Diagnostic Outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, v. 70, n. 5, p. 1075-1085, 2002.

BUCHANAN, A.; FLOURI, E. 'Recovery' after age 7 from 'externalising' behaviour problems: The role of risk and protective clusters. Children and Youth Services Review, v. 23, n.12, p. 899-914, 2001.

BURT, K.B.; VAN-DULMEN, M.H.M.; CARLIVATI, J.; EGELAND, B.; SROUFE, L.A.; FORMAN, D.R.; et al. Mediating links between maternal depression and offspring psychopathology: the importance of independent data. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 46, n. 5, p. 490-499, 2005. BURT, K. B.; OBRADOVIĆ, J.; LONG, J.D.; MASTEN, A.S. The Interplay of Social Competence and Psychopathology Over 20 Years: Testing Transactional and Cascade Models. Child Development. v. 79, n. 2, p. 359-374, 2008. CABANAS, J. M. Q. Crítica pedagógica de los sistemas educativos occidentales. Ensaio: avaliação e políticas públicas em educação, v. 13, n. 46, p. 55-66, 2005.

CAMPBELL, S. B.; MORGAN-LOPEZ, A. A.; COX, M. J.; MCLOYD, V. C. A latent class analysis of maternal depressive symptoms over 12 years and offspring adjustment in adolescence. Journal of Abnormal Psychology, v. 118, n. 3, p. 479-

493, 2009.


192

CARVALHO, MARIA EULINA PESSOA. Relações entre família e escola e suas implicações de gênero. Cadernos de Pesquisa, n. 110, p. 143-155, 2000. CID, MARIA FERNANDA BARBOZA. Saúde mental de escolares: um estudo de prevalência e de fatores de risco e proteção. 2011. 141 p. Tese (Doutorado) -

Universidade Federal de São Carlos, São Paulo, 2011. CHANG, J. J.; HALPERN, C. T.; KAUFMAN, J. S. Maternal depressive symptoms, father’s involvement, and the trajectories of child problem behaviors in a US national sample. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, v. 161, n. 7, p. 697-703, 2007. CHI, T.C.; HINSHAW, S.P. Mother-Child of Children with ADHD: The Role of Maternal Depressive Symptoms and Depression - Related Distortions. Journal Abnormal Child Psychology, v. 30, n. 4, p. 387-400, 2002.

CHRONIS, A. M.; LAHEY, B. B.; PELHAM J.R. W. E.; WILLIAMS, S. H.; BAUMANN, B. L.; KIPP, H. et al. Maternal Depression and Early Positive Parenting Predict Future Conduct Problems in Young Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Developmental Psychology, v. 43, n.1, p. 70-82, 2007. CORTES, R.C.; FLEMING, C.B.; CATALANO, R.F.; BROWN, E.C. Gender differences in the association between maternal depressed mood and child depressive phenomena from grade 3 through grade 10. Journal of Youth and Adolescence, v. 35, n. 5, p. 815-826, 2006.

COUTO, M.C.V.; DUARTE, C.S.; DELGADO, P.G.G. A saúde mental infantil na Saúde Pública brasileira: situação atual e desafios. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 30, n. 4, 2008.

CRUVINEL, M.; BORUCHOVITCH, E. Sintomas Depressivos em Crianças: Estudos com duas Versões do CDI. Psicologia Ciência e Profissão, v. 28, n. 3, p. 574-585, 2008. CUMMINGS, E. M.; DAVIES, P. T. Depressed parents and family functioning: Interpersonal effects and children’s functioning and development. (1999). In: T. Joiner; J. C. CUMMINGS, E.M.; DAVIES, P.T. Effects of marital conflict on children: recent advances and emerging themes in process-oriented research. Journal of Child Psychology and Psychiatry. v. 43, p.31-63, 2002.

CURY, C.R.; GOLFETO, J.H. Strengths and difficulties questionnaire (SDQ): a study of school children in Ribeirão Preto. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 25, n. 3, p. 139-145, 2003. D´ABREU, L. C. F.; MARTURANO, E. M. Associação entre comportamentos externalizantes e baixo desempenho escolar: uma revisão de estudos prospectivos e longitudinais. Estudos de Psicologia, v. 15, n. 1, p. 43-51, 2010.


193

DE ANTONI, C.; KOLLER, S. H. Vulnerabilidade e resiliência familiar: um estudo com adolescentes que sofreram maus tratos intrafamiliares. Psicologia em Estudo, v. 31, n. 1, p. 39-66, 2000. DEL-BEN, C. M.; VILELA, J. A. A; CRIPPA, J.A.S; HALLAK, J.E.C.; LABATE, C.M.; et al. Confiabilidade da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Versão Clínica traduzida para o português. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 23, n. 3,

p.156-159, 2001. DELL’ AGLIO, D.D.; HUTZ, C.S. Depressão e Desempenho Escolar em Crianças e Adolescentes Institucionalizados. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 17, n. 3, p. 341-

350, 2004. DELVAN, J.S.; PORTES, J.R.; CUNHA, M.P.; MENEZES, M.; LEGAL, E.J. Crianças que utilizam os serviços de saúde mental: caracterização da população em uma cidade do sul do Brasil. Revista Brasileira Crescimento e Desenvolvimento Humano, v. 20, n. 2, p. 228-237, 2010.

DENHAM, S. A.; WORKMAN, E.; COLE, P. M.; WEISSBROD, D.; KENDZIORA, W. T.; ZAHN-WAXLER, C. Prediction of externalizing behavior problems from early to middle childhood: The role of parental socialization and emotion expression. Developmental and Psychopathology, v. 12, p. 23-45, 2000. DIETZ, L. J.; BIRMAHER, B.; WILLIAMSON, D. E.; SILK, J. S.; DAHL, R. E.; AXELSON, D. A.; et al. Mother-child interactions in depressed children and children at high risk and low risk for future depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 47, n. 5, p. 574-582, 2008.

DUARTE, C.; HOVEN, C.; BERGANZA, C.; BORDIN, I.; BIRD, H.; MIRANDA, C. l. Child Mental Health in Latin America: present and future epidemiologic research. The International Journal of Psychiatry in Medicine, v. 33, p. 203-222, 2003.

DUSI, M. L. H. M.; ARAUJO, C. M. M.; NEVES, M. M. B. J. Cultura da paz e psicologia escolar no contexto da instituição educativa. Psicologia Escolar e Educacional, v. 9, n. 1, 2005.

ECKENRODE, J.; GORE, S. Context and process in research on risk and resilience. In: N. Garmezy, R. J. Haggerty, M. Rutter; L. Sherrod (Orgs.). Stress, risk and and resilience in children and adolescents. Cambridge: Cambridge University Press,

1996, p. 19-63. ELEY, T. C.; BOLTON, D.; O’CONNOR, T. G.; PERRIN, S.; SMITH, P.; PLOMIN, R. A twin study of anxiety-related behaviours in pre-school children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 44, n. 7, p. 945-960, 2003. ELIA, J.; AMBROSINI, P.J.; RAPOPORT, J.L. Treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. New England Journal of Medicine, v. 340, p. 780-788, 1999.

ELGAR, F.J.; MILLS, R.S.; MCGRATH, P.J.; WASCHBUSCH, D.A.; BROWNRIDGE, D.A. Maternal and paternal depressive symptoms and child maladjustment: the


194

mediating role of parental behavior. Journal Abnormal Child Psychology, v. 35, n.

6, p. 943-55, 2007. ELGAR, F. J.; MCGRATH, P. J.; WASCHBUSCH, D. A.; STEWART, S. H.; CURTIS, L. J. Mutual influences on maternal depression and child adjustment problems. Clinical Psychology Review, v. 24, n. 4, p. 441-459, 2004. ENSMINGER, M.E.; HANSON, S.G.; RILEY, A.W.; JUON, H.S. Maternal psychological distress: adult sons' and daughters' mental health and educational attainment. Jornal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, v. 42, n. 9, p. 1108-15, 2003. ESSEX, M.J.; KRAEMER, H.C.; ARMSTRONG, J.M.; BOYCE, W.T.; GOLDSMITH, H.H.; KLEIN, M.H.; et al. Exploring risk factors for the emergence of children´s mental health problems. Archives of General Psychiatry, v. 63, n. 11, p. 1246-1256, 2006.

ESSEX, M.J.; KLEIN, M.H.; CHO, E.; KRAEMER, H.C.; Exposure to maternal depression and marital conflict: gender differences in children’s later mental health symptoms. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, v.

42, p. 728-737, 2003. ESSEX, M.J.; BOYCE W.T.; GOLDSTEIN, L.H.; ARMSTRONG, J.M.; KRAEMER, H.C.; KUPFER, D.J. MacArthur Assessment Battery Working Group. The confluence of mental, physical,social, and academic difficulties in middle childhood, II: developing the MacArthur Health and Behavior Questionnaire. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, v. 41, p. 588-603, 2002. FEDER, A.; ALONSO, A.; TANG, M.; LIRIANO, W.; WARNER, V.; PILOWSKY, D.; et al. Children of Low-Income Depressed Mothers: Psychiatric Disorders and Social Adjustment. Depression and Anxiety, v. 0, p. 1-8, 2008. FERREIRA, M. C. T. Crianças com problemas de comportamento associados à dificuldade de aprendizagem – um estudo do ambiente familiar. 2000.

Dissertação de mestrado. Programa de Pós-Graduação em Psicologia e Educação. Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2000. FERREIRA, M. C. T.; MARTURANO, E. M. Ambiente familiar e os problemas de comportamento apresentados por crianças com baixo desempenho escolar. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 15, p. 35-44, 2002. FERRIOLI, S. H. T.; MARTURANO. E. M.; PUNTEL, L. P. Contexto familiar e problemas de saúde mental infantil no Programa Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, v. 41, n. 2, p. 251-259, 2007. FERRIOLLI, S.H.T. Indicadores de Risco e Proteção ao Desenvolvimento do Escolar: Crianças e famílias Atendidas em um Programa de Atenção Primária e Saúde da Família. 2006. 163 p. Tese (Doutorado em Saúde Mental) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2006.


195

FERRIOLLI, S.H.T.; LINHARES, M.B.; LOUREIRO, S.R.; MARTURANO, E. Indicadores de Potencial de Aprendizagem Obtidos através da Avaliação Assistida. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 14, n. 1, p. 35-43, 2001.

FLANNERY-SCHOEDER, E. Generalized Anxiety Disorder. In: T. L. Morris; J. S. March (Orgs.). Anxiety Disorders in Children and Adolescent. 2ª ed. New York: Gilford Press, 2004, p. 125-140. FLECK, M. P. A.; LIMA, A. F. B. S.; LOUZADA, S.; Schestasky, G.; Henriques, A.; BORGES, V. R. et al. Associação entre sintomas depressivos e funcionamento social em cuidados primários à saúde. Revista de Saúde Pública, v. 36, n. 4, p.

431-8 431; 2002. FLEITLICH, B.W.; GOODMAN, R. Epidemiologia. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 22, n. 2, p. 2-6, 2000. FLEITLICH, B.; CORTAZAR, P.G. Social factors associated with child mental health problems in Brazil: cross sectional survey. British Medical Journal, v. 323, p. 599-600, 2001. __________________________. Questionário de capacidades e dificuldades (SDQ). Infanto: Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, v. 8, n. 1, p. 44-50, 2000. FLEITLICH, B. W. The prevalence of psychiatric disorders in 7-14 year olds in the southeast of Brazil. (2002). Número de páginas?. Thesis. Department of Child and Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, King´s College, London University, Londres, 2002. FLEITLICH, B.W.; GOODMAN, R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in southeast Brazil. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 43 n. 6, p. 728-734, 2004. FONSECA, M.H.G.; FERREIRA, R.B.; FONSECA, S.G. The prevalence of depression symptoms in scholars. Revista de Pediatria, v.27, n. 4, p. 223-232,

2005. FORD, T., GOODMAN, R., MELTZER, H. The relative importance of child,family, school and neighbourhood correlates of childhood psychiatric disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 39, p. 487-496, 2004. FOSTER, C. J., GARBER, J., DURLAK, J. A. Current and past maternal depression, maternal interaction behaviors, and children's externalizing and internalizing symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 36, n. 4, p. 527-537, 2008. FREITAG, C.M.; HANIG, S.; SCHNEIDER, A.; SEITZ, C.; PALMASON, H.; RETZ, W.; et al. Biological and psychosocial environmental risk factors influence symptom severity and psychiatric comorbidity in children with ADHD. Journal of Neural Transmission, doi 10.1007/s00702-011-0659-9, 2011.


196

FRITSCH, R. M.; MONTT, M. E.; SOLÍS, J. G.; PILOWSKY, D.; ROJAS, M. G. Psychopathology and social functioning among offspring of depressed women. Revista Médica de Chile, v. 135, p. 602-612, 2007.

GARBER, J. Vulnerability to Depression in Childhood and Adolescence. In: INGRAM, R.E.; PRICE, J.M. Vulnerability to Psychopathology: Risk across the Lifespan. 2ª ed. New York: The Guildford Press, 2010. GLEASON, M.M.; ZAMFIRESCU, A.; EGGER, H.L.; NELSON, C.A.; FOX, N.A.; ZEANAH, C.H. Epidemiology of psychiatric disorders in very young children in a Romanian pediatric setting. European Child and Adolescent Psychiatry, v. 25, p.

1018-8827, 2011. GOMES, A. M. F.; ROSA, C. D.; JUSTINO, L. G.; ROLIM-NETO, M.L. Sintomatologia do Transtorno Depressivo Infantil: análise a partir do desenvolvimento psicossocial. Revista de Neurobiologia, v. 72, n. 4, p. 151-162, 2009. GOODMAN, A.; FLEITLICH-BILYK, B.; PATEL, V.; GOODMAN, R. Child, family, school and community risk factors for poor mental health in Brazilian schoolchildren. Journal American Academic of Child and Adolescent., v. 46, n. 4, p. 448-456, 2007. GOODMAN, S. H.; GOTLIB, I. H. Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: A developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review, v. 106, n. 3, p. 458-490, 1999.

GOODMAN, S. H.; ROUSE, M. H.; CONNELL, A. M.; BROTH, M. R.; HALL, C. M.; HEYWARD, D. Maternal Depression and Child Psychopathology: A Meta-Analytic Review. Clinical Child and Family Psychology Review, v. 13, 2010.

GOODMAN R. Psychometric properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, v. 40, n. 11, p. 1337-1345, 2001.

__________. The Strengths and difficulties questionnaire: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 38, n. 5, p. 581-586, 1997. GOODMAN, R.; FORD, T.; RICHARD, H.; GATWARD, R.; MELTZER, H. The Development and Well-Being Assessment: description and initial validation of an integrated assessment of child and adolescent psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 41, p. 645-55, 2000.

GOODYEAR, M.; CUFF, R.; MAYBERY, D.; REUPERT, A. Champs: A peer support program for children of parents with a mental illness. Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health (AeJAMH), v. 8, n. 3, p. 1-9, 2009.

GRAHAM, C.A.; EASTERBROOKS, M.A. School-aged children's vulnerability to depressive symptomatology: the role of attachment security, maternal depressive symptomatology, and economic risk. Development and Psychopathology, v. 12, n.

2, p.201-213, 2000.


197

GREENBERG, M. T.; DOMITROVICH, C.; BUMBARGER, B. The Prevention of Mental Disorders in school-aged children: current state of the field. Prevention and Treatment, v. 4, n. 1, 2001. GROSS, H.E.; SHAW, D.S.; MOILANEN, K.L. Reciprocal Associations between Boys’ Externalizing Problems and Mothers’ Depressive Symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 36, n. 5, p. 693-709, 2008. GUILHERME, P.R.; MATTOS, P.; SERRA-PINHEIRO, M.A.; REGALLA, M.A. Conflitos conjugais e familiares e presença de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) na prole: revisão sistemática. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 56, n. 3, p. 201-207, 2007.

HACKETT, R.; HACKETT, L. Child psychiatry across cultures. International Review of Psychiatry, v. 11, p. 225-235, 1999. HACKETT, R.; HACKETT, L.; BHAKTA, P.; GOWERS, S. Life events in a South Indian population and their association with psychiatric disorder in children. International Journal of Social Psychiatry, v. 46, p. 201-207, 2000. HAGGERTY, R. J.; SHERROD, L. R.; GAMEZY, N.; RUTTER, M. Stress, risk and resilience in children and adolescents: process, mechanisms and interventions. New York: Cambridge University Press, 2000. HALPERN, R.; FIGUEIRAS, A.C.M. Environmental influences on child mental health. Journal de Pediatria, v. 80, n. 2, p. 104-110, 2004.

HAMMEN, C. Interpersonal stress and depression in women. Journal of Affective Disorders, v. 74, p. 49-57, 2003. HAMMEN, C.; BRENNAN, P.A. Severity, chronicity, and timing of maternal depression and risk for adolescent offspring diagnoses in a community sample. Archives of General Psychiatry, v. 60, n. 3, p. 253-258, 2003. HARLAND, P.; REIJNEVELD, S.A.; BRUGMAN, E.; VERLOOVE-VANHORICK, S.P.; VERHULST, F.C. Family factors and life events as risk factors for behavioural and emotional problems in children. European Child and Adolescent Psychiatry, v. 11, p. 176-84, 2002. HARVEY, E.A.; METCALFE, L.A.; HERBERT, S.D; FANTON, J.H. The role of family experiences and ADHD in the early development of oppositional defiant disorder. Journal Consulting and Clinical Psychology, v. 79, n. 6, p. 784-95, 2011.

HAY, D.F.; PAWLBY, S. Prosocial development in relation to children's and mothers' psychological problems. Child Development, v. 74, n. 5, p. 1314- 1327, 2003. HENDERSON, A. S.; JORM, A. F.; MACKINNON, A.; CHRISTENSE, H.; SCOTT, L. R.; KORTEN, A. E.; et al. Disorders and the distribution of depressive symptoms in


198

laterlife: a survey using draft ICD-10 and DSM-III R. Psychological Medicine, v. 23,

719-729, 2003. HERWIG, J. E.; WIRTZ, M.; BENGEL, J. Depression, partnership, social support, and parenting: interaction of maternal factors with behavioral problems of the child. Journal of Affective Disorders, v. 80, n. 2-3, p. 199-208, 2004. HINSHAW, S. P. Externalizing behavior problems and academic underachievement in childhood and adolescence: Causal relationships and underlying mechanisms. Psychological Bulletin, v. 111, p. 127-155, 2002. HIPWELL, A.; KEENAN, K.; KASZA, K.; LOEBER, R.; STOUTHAMER-LOEBER, M.; BEAN, T. Reciprocal influences between girls' conduct problems and depression, and parental punishment and warmth: a six year prospective analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 36, p. 663-677, 2008.

HIPWELL, A. E.; GOOSSENS, F.A.; MEELHUISH, E.C.; KUMAR, R. Severe maternal psychopathology and infant-mother attachment. Developmental Psychopathology, v. 12, p. 157-75, 2000.

INGRAM, R.E.; PRICE, J.M. Understanding Psychopathology: The Role of Vulnerability. In: INGRAM, R.E.; PRICE, J.M. Vulnerability to Psychopathology: Risk across the Lifespan. 2ª ed. New York: The Guildford Press, 2010.

JOORMANN, J.; TALBOT, L.; GOTLIB, I.H. Biased Processing of Emotional Information in Girls at Risk for Depression. Journal of Abnormal Psychology, v. 116, n. 1, p.135-143, 2007. JOHNSTON, C.; MASH, E. J. Families of children with attention- deficit/hyperactivity disorder: Review and recommendations for future research. Clinical Child and Family Psychology Review, v. 4, p.183-207, 2001.

KAREVOLD, E.; ROYSAMB, E.; YSTROM, E.; MATHIESEN, K. S. Predictors and pathways from infancy to symptoms of anxiety and depression in early adolescence. Developmental Psychology, v. 45, n. 4, p. 1051-106, 2009.

KELLER, M.B. Long-term treatment of recurrent and chronic depression. Journal of Clinical Psychiatry, v. 62, n. 24, p. 3-5, 2001. KIM-COHEN, J.; CASPI, A.; RUTTER, M.; TOMAS, M.P.; MOFFITT, T. E. The Caregiving Environments Provided to Children by Depressed Mothers With or Without an Antisocial History. American Journal of Psychiatry. v. 163, n. 6, p. 1009-1018, 2006. KISS, E.; GENTZLER, A. M.; GEORGE, C.; KAPORNAI, K.; TAMÁS, Z.; KOVACS, M.; et al. Factors influencing mother-child reports of depressive symptoms and agreement among clinically referred depressed youngsters in Hungary. Journal of Affective Disorders, v. 100, n. 1-3, p. 143-151, 2007.


199

KOVACS, M.; LOPEZ-DURAN, N. Prodromal symptoms and atypical affectivity as predictors of major depression in juveniles: Implications for prevention. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 51, p. 472-496, 2010.

KOHN, R.; LEVAV, I.; ALTERWAIN, P.; RUOCCO, G.; CONTERA, M.; GROTTAS, D. Factores de riesgo de trastornos conductuales y emocionales en la niñez: estudio comunitario en el Uruguay. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 9, n. 4, p.

211-218, 2001. KOPP, L.M.; BEAUCHAINE, T.P. Patterns of Psychopathology in the Families of Children with Conduct Problems, Depression, and both Psychiatric Conditions. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 35, n. 2, p. 301-312, 2007. KRINGLEN, E.; TORGERSEN, S.; CRAMER, V. A Norwegian psychiatric epidemiological study. The American Journal of Psychiatry, v. 158, p. 1091-1098,

2001. KROENKE, K.; SPITZER, R. L.; WILLIAMS, J. B. W. The PHQ-9: Validity of a Brief Depression Severity Measure. Journal of General Internal Medicine , v 16, p. 606-

613, 2001. LANGROCK, A.M.; COMPAS, B. E.; KELLER, G.; MERCHANT, M. J.; COPELAND, M. E. Coping with the stress of parental depression: parent’s reports of children’s coping, emotional and behavioral problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, v. 31, n. 3, p. 312-324, 2002.

LAUCH, M.; ESSER, G.; SCHMIDT, M.H. Vulnerability and resilience in the development of children at risk: the role of early mother-child interaction. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 29, n. 1, p. 20-27, 2002.

LAYNE, A. E.; BERNART, D. H.; VICTOR, A. M.; BERNSTEIN, G. A. Generalized anxiety disorder in a nonclinical sample of children: Symptom presentation and predictors of impairment. Journal of Anxiety Disorders, v. 23, n. 2, p. 283-289,

2008. LEECH, S.L.; LARKBY, C.A.; DAY, R.; NANCY, L. Predictors and correlates of high levels of depression and anxiety symptoms among children at age 10. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 45, n. 2, p. 223-230, 2006. LEIFERMAN, J. A.; OLLENDICK, D. K.; CHRISTIE, I.C. Mothers’ mental distress and parenting practices with infants and toddlers. Archives of Women Mental Health, v. 8, p. 243-247, 2005. LESESNE, C. A.; VISSER, S.N.; WHITE, C.P. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in School-Aged Children: Association With Maternal Mental Health and Use of Health Care Resources. Journal of Pediatrics, v. 111, n. 5, p. 1232-1237, 2003.


200

LEVE, L. D.; KIM, H. K.; PEARS, K.C. Childhood temperament and family environment as predictors of internalizing and externalizing trajectories from ages 5 to 17. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 33, p. 505-520, 2005.

LIEB, R.; ISENSEE, B.; HOFLER, M.; PFISTER, H.; WITTCHEN, H.U. Parental major depression and other mental disorders in offspring: a prospective-longitudinal community study. Archives of General Psychiatry, v. 59, n. 4, p. 365-374, 2002.

LIMA, D. Depressão e doença bipolar na infância e na adolescência. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 2, p. S11-S20, 2004. LIMA, M.S. Epidemiologia e impacto social. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 21, n. 1, p. 1-5, 1999. LINNET, K.M.; DALSGAARD, S.; OBEL, C.; WISBORG, K.; HENRIKSEN, T.B.; RODRIGUEZ, A.; et al. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence. American Journal of Psychiatry, v. 160, p. 1028-1040, 2003. LOEBER, R.; HIPWEL, A.; BATTISTA, D.; SEMBOWER, M.; STOUTHAMER-LOEBER, M. Intergenerational Transmission of Multiple Problem Behaviors: Prospective Relationships between Mothers and Daughters. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 37, n. 8, p. 1035-1048, 2009.

LOOSLI, L.; LOUREIRO, S.R. Associação entre depressão materna e diferenças de gênero no comportamento de crianças: uma revisão sistemática. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. V. 32, n.3, p. 94-101, 2010.

LÓPEZ-SOLER, C., SÁEZ, M.C., LÓPEZ, M.A., FERNÁNDEZ,V.F.,PINA, J.A. Prevalencia y características de los síntomas externalizantes en la infância. Diferencias de gênero. Psicothema, v. 21, n. 3, p. 353-358, 2009.

LOPES, J.; LOUREIRO, S.R. Enfrentamento e regulação emocional de crianças filhas de mães depressivas. Interação em Psicologia. v.11, n.2, p. 253-262, 2007. LOW, S.M.; STOCKER, C. Family functioning and children's adjustment: associations among parents' depressed mood, marital hostility, parent-child hostility, and children's adjustment. Journal of Family and Psychology, v. 19, n. 3, p. 394-403, 2005. LUOMA, I.; TAMMINEN, T.; KAUKONEN, P.; LAIPPALA, P.; PUURA, K.; SALMELIN, R.; et al. Longitudinal study of maternal depressive symptoms and child well-being. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v. 40, n.

12, p. 1367-1374, 2001. MALCARNE, V.L.; HAMILTON, N.A.; INGRAM, R.E.; TAYLOR, L. Correlates of distress in children at risk for affective disorder: exploring predictors in the offspring of depressed and nondepressed mothers. Journal of Affective Disorders, v. 59, n. 3, p. 243-51, 2000.


201

MARI, J. J.; STREINER, D.L. The Management of minor affective disorders in the general practice setting: A critical review of therapeutic interventions. The Malaysian Journal of Psychiatry, v. 2, n. 1, p. 18-37, 1993.

MAROCO, J. A. Análise estatística com o SPSS. 3 ed. Lisboa: Edições Sílabo, 2007.

MARTURANO, E.M. Recursos no ambiente familiar e dificuldades de aprendizagem na escola. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 15, n. 2, p. 135-142, 1999.

MARTURANO, E. M.; LINHARES, M. B. M.; LOUREIRO, S. R. A criança com queixas escolares e sua família. In: MARTURANO, E. M.; FERREIRA, M. C. T. (orgs). Vulnerabilidade e proteção: indicadores na trajetória de desenvolvimento escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004, p. 217-249. MARTURANO, E. M.; LOUREIRO, S. R. O desenvolvimento socioemocional e as queixas escolares. In: DEL PRETTE, A; DEL PRETTE, Z. A. P. (orgs). Habilidades Sociais, Desenvolvimento e Aprendizagem: questões conceituais, avaliação e intervenção. 2ª ed. Campinas: Editora Alínea, 2007, p. 259-291.

MASTEN, A.S.; GERWITZ, A.H. Vulnerability and resilience in early child development. In: McCARTNEY, K.; PHILLIPS, D. Blackwell handbook of early childhood development. United Kingdom: Blackwell Publishing, 2006, p. 22-43.

MASTEN, A.S.; ROISMAN, G.I.; LONG, J.D.; BURT, K.B.; OBRADOVIC, J.; RILEY, J.R.; et al. Developmental cascades: linking academic achievement and externalizing and internalizing symptoms over 20 years. Developmental Psychology, v.41, n.5,

p.733-746, 2005. MCCARTY, C.A.; MCMAHON, R.J. Mediators of the relation between maternal depressive symptoms and child internalizing and disruptive behavior disorders. Journal of Family and Psychology, v. 17, n. 4, p. 545-556, 2003. MCGRATH, E.; KEITA, G.P.; STICKLAND, B. R. E RUSSO, N.F. Women and depression: Risk factors and treatment issues. Washington, DC: American Psychological Association, 1990. MCNAUGHTON, D. B.; COWELL, J. M.; GROSS, D.; FOGG, L.; AILEY, S. H. The relationship between maternal and child mental health in Mexican immigrant families. Research and Theory for Nursing Practice, v. 18, p. 229-242, 2004. MEDEIROS, P. C. O. Crianças com dificuldade de aprendizagem: avaliação do senso de auto-eficácia. 2000. Dissertação de Mestrado (não publicada). Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, 2000. MELTZER, H.; GATWARD, R.; GOODMAN, R.; FORD, T. Mental health of children and adolescents in Great Britain. London: The Stationery Office, 2000.

MENDES, A.V.; LOUREIRO, S.R.; CRIPPA, J.A.S.; GAYA, C.M.; GARCÍA-ESTEVE, L.; MARTIN-SANTOS, R. Mothers with Depression, School-Age Children with


202

Depression? A Systematic Review. Perspectives in Psychiatric Care, doi:

10.1111/j.1744-6163.2011.00318.x, 2012. MENDES, A.V.; CRIPPA, J.A.; LOUREIRO, S.R. Primary Mental Health Care: Maternal and Child Psychopathology. 1ª ed. Saarbrücken: VDM Verlag, 85 p,

2010. MENDES, A.V. Cuidados primários à Saúde Mental: depressão materna e aspectos comportamentais de crianças em idade escolar. 2009. 160 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Mental) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009. MENDES, A.V.; LOUREIRO, S.R.; CRIPPA, J.A. Depressão materna e saúde mental de escolares: uma revisão. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 35, p. 178-86, 2008. MENEZES, T.T.; MELO, V.J. The pediatrician and the perception of mental disorders in childhood and adolescence. Adolescência & Saúde, v. 7, n. 3, p. 38-46, 2010.

MIAN, N.D.; WAINWRIGHT, L.; BRIGGS-GOWAN, M.J.; CARTER, A.S. An Ecological Risk Model for Early Childhood Anxiety: The Importance of Early Child Symptoms and Temperament. Jornal of Abnormal Child Psychology, v.14, n. 38,

p.1-12, 2010. MIAN, L.; TANGO, L.A.; LOPES, J.; LOUREIRO, S.R. A Depressão Materna e o Comportamento de Crianças em Idade Escolar. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v.

25, n. 1, p. 29-37, 2009. MILAN, S.; SNOW, S.; BELAY, S. Depressive Symptoms in Mothers and Children: Preschool Attachment as a Moderator of Risk. Developmental Psychology, v. 45, n.

4, p. 1019-1033, 2009. MILLER, J.A. O Livro de Referência para a depressão infantil. São Paulo: M. Books, 2003. MILLER, M. Relevance of resilience to individuals with learning disabilities. International Journal of Disability, Development and Education, v. 43, n. 3, p. 255-269, 1996. MIRANDA, A.; GARCÍA, R.; PRESENTACIÓN, M.J. Factores moduladores de la eficácia de uma intervención psicosocial em niños com transtorno por déficit de atención com hiperctividad. Revista de Neurologia, v. 34, n. 1, p. 91-97, 2002.

MONDIN, E. M. C. Um olhar ecológico da família sobre o desenvolvimento humano. Psicologia Argumento, v. 23, n. 41, p. 25-35, 2005. MORAIS, N.A.; KOLLER, S.H. Abordagem Ecológica do Desenvolvimento Humano, Psicologia Positiva e Resiliência: Ênfase na Saúde. In: KOLLER, S. (org). Ecologia do Desenvolvimento Humano: Pesquisa e Intervenção. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2004.


203

MOTTA, M. G.; LUCION, A. B.; MANFRO, G. G. Efeitos da depressão materna no desenvolvimento neurobiológico e psicológico da criança. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 27, n. 2, p. 165-176, 2005.

MOWBRAY, C.T;, LEWANDOWSKI, L.; BYBEE, D.; OYSERMAN, D. Relationship between Maternal Clinical Factors and Mother- Reported Child Problems. Community Mental Health Journal, v. 41, n. 6, p. 687-704, 2005.

MURRAY, L.; WOOLGAR, M.; MARTINS, C.; CHRISTAKI, A.; HIPWELL, A.; COOPER, P. Conversations around homework: Links to parental mental health, family characteristics and child psychological functioning. British Journal of Developmental Psychology, v. 24, n. 1, p. 125-149, 2006. MURRAY, C.J.L.; LOPEZ, A.D. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability form disease injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Geneve: World Health Organization, 1996. NAJMAN, J.M.; AIRD, R.; BOR, W.; O’CALLAGHAN, M.; WILLIAMS, G.M.; SHUTTLEWOOD, G.J. The generational transmission of socioeconomic inequalities in child cognitive development and emotional health. Social Science Medicine, v. 58, p. 1147-1158, 2004. NAJMAN, J.M.; WILLIAMS, G.M.; NIKLES,J., SPENCE, S. Bias influencing maternal reports of child behavior and emotional state. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 36, n. 4, p.186-94, 2001.

NEVES, M.M.B.; MARINHO-ARAUJO, C.M.A. questão das dificuldades de aprendizagem e o atendimento psicológico às queixas escolares. Revista Aletheia, n. 24, p. 161-170, 2006. NORONHA, M.G.R.C.S.; CARDOSO, P.S.; MORAES, T.N.P.; CENTA, M.L. Resiliência: nova perspectiva na Promoção da Saúde da Família? Ciência & Saúde Coletiva, v. 14, p. 497-506, 2009.

O'LEARY, K. D. Conjoint therapy for partners who engage in physically aggressive behaviors: rationale and research. Journal of Aggression, Maltreatment, & Trauma, v. 5, p. 145-164, 2002.

OLIVEIRA, E. A.; MARIN, A. H.; PIRES, F. B.; FRIZZO, G.B.; RAVANELLO, T.; ROSSATO, C. Estilos parentais autoritário e democrático-recíproco intergeracionais, conflito conjugal e comportamentos de externalização e internalização. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 15, n. 1, p. 1-11, 2002. OPPENHEIM, D.; KOREN-KARIE, N.; SAGI, A. Mothers’emphatic understanding of their preschoolers’ internal experience: relations with early attachment. International Journal of Behavioral Development, v. 25, p. 16-26, 2001. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. 2009. Ficha descritiva – Depressão. Cúpula Global de Saúde Mental – Atenas, Grécia. Disponível em: http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2009/09/090902_depressao_oms_cq.shtml


204

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. 2001. Relatório Anual sobre Deficiência Mental. Disponível em: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_po.pdf OSÓRIO, F.; MENDES, A.V.; LOUREIRO, S.R.; CRIPPA, J.A. Study of the discriminative validity of the PHQ-9 and PHQ-2 in a sample of Brazilian women in the context of primary health care. Perspectives in Psychiatric Care, v. 45, n. 3, p.

216-227, 2009. PACHECO, J.; ALVARENGA, P.; REPPOLD, C.; PICCININI, C. A.; HUTZ, C.S. Estabilidade do comportamento anti-social na transição da infância para a adolescência: uma perspectiva desenvolvimentista. Psicologia Reflexão e Crítica, v. 18, n. 1, 2005 PAGANI, L.S.; JAPEL, C.; VAILLANCOURT, T.; CÔTÉ, S.; TREMBLAY, R.E. Links Between Life Course Trajectories of Family Dysfunction and Anxiety During Middle Childhood. Journal of Abnormal Child Psychology, v. 36, p. 41-35, 2008.

PAULA, C.S.; MIRANDA, C.T.; BORDIN, I.A. Saúde mental na infância e adolescência: revisão dos estudos epidemiológicos brasileiros. In: Lauridsen-Ribeiro, E.;Tanaka, O.Y. (org.). Atenção em saúde mental para crianças e adolescentes no SUS. São Paulo: Hucitec, 2010. _____________________________________. Saúde mental e violência entre estudantes da sexta série de um município paulista. Revista de Saúde Pública, v.

42, n. 3, p. 524-528, 2008. PAULA, C. S.; DUARTE, C. S.; BORDIN, I. A. Prevalência de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes da região metropolitana de São Paulo. Revista Brasileira de Psiquiatria,v. 29, n. 1, p. 11-17, 2007. PAULA, C. S.; BARROS, M. G.; VEDOVATO, M. S.; D'ANTINO, M. E.; MERCADANTE, M. E. Problemas de saúde mental em adolescentes: como identificá-los? Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 28, n. 3, p. 254-255, 2006. PAULA, C.S.; DUARTE, C.S.; BORDIN, I.A. Prevalence of mental health problems in children and adolescents from the outskirts of Sao Paulo City: treatment needs and service capacity evaluation. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 29, n.1, 2007. PEKRUN, R.; GOETZ, T.; TITZ, W.; PERRY, R.P. Academic emotions in students self regulated learning and achievement: a program of qualitative and quantitative research. Educational Psychology Review, v. 37, n. 2, p. 91-105, 2002. PELAEZ, M.; FIELD, T.; PICKENS, J. N.; HART, S. Disengaged and authoritarian parenting behavior of depressed mothers with their toddlers. Infant Behavior and Development, v. 31, n. 1, p. 145-148, 2008. PEREIRA, D. A. P.; AMARAL, V. L. A. R. do. Validade e Precisão da Escala de Avaliação de Depressão para Crianças. Avaliação Psicológica, v. 6, n. 2, p. 189-

204, 2007.


205

PETTERSON, S.M.; ALBERS, A.B. Effects of Poverty and Maternal Depression on Early Child Development. Child Development, v.72, n. 6, p. 1794-1813, 2001.

PILOWSKY, D. J.; WICKRAMARATNE, P.; TALATI, A.; TANG, M.; HUGHES, C. W.; GARBER, J.; et al. Children of depressed mothers 1 year after the initiation of maternal treatment: findings from the STAR*D-Child Study. The American Journal of Psychiatry, v. 165, n. 9, p. 1136-1147, 2008. PILOWSKY, D. J.; WICKRAMARATNE, P. J.; RUSH, A. J.; HUGHES, C. W.; GARBER, J.; MALLOY, E., et al. Children of currently depressed mothers: a STAR*D ancillary study. The Journal of Clinical Psychiatry, v. 67, p. 126-136, 2006. PINHEIRO, D.P.N. A resiliência em discussão. Psicologia em estudo, v. 9, n. 1, 2004. POLETTO, M.; WAGNER, T. M. C.; KOLLER, S. H. Resiliência e desenvolvimento infantil e crianças que cuidam de crianças: uma visão em perspectiva. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 10, n. 3, p. 241-250, 2004.

PRICE, J.M.; ZWOLINSKI, J. The Nature of Child and Adolescent Vulnerability: History and Definitions. In: INGRAM, R.E.; PRICE, J.M. Vulnerability to Psychopathology: Risk across the Lifespan. 2º ed. New York: The Guildford

Press, 2010. RAINE, A. Annotation: the role of prefrontal deficits, low autonomic arousal, and early health factors in the development of antisocial and aggressive behavior in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 43, p. 417-434, 2002. RAMIRES, V.R.; RÖHNELT, S.P.B.; SILVA, F.J.L.; FLORES, G.G. Children’s Mental Health in Brazil: Reviewing the Literature. Interação em Psicologia, v. 13, n. 2, p.

311-322, 2009. RANGEL JÚNIOR, ÉDISON DE BRITTO R. Percepções acerca do papel da escola no desenvolvimento psicossocial de indivíduos com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade/TDAH. 2007. 285 f. Dissertação (Mestrado) - Setor de Educação, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2007. RAYA, A.F.; HERRERUZO, J. Y.; PINO, M.J. El estilo de crianza parental y su relación con la hiperactividad. Psicothema, v. 20, n. 4, p. 691-696, 2008. REPPOLD, C.T.; PACHECO, J.; BARDAGI, M.; HUTZ, C.S. Prevenção de problemas de comportamento e desenvolvimento de competências psicossociais em crianças e adolescentes: uma análise das práticas educativas e dos estilos parentais. In S.C. Hutz (Ed.). Situações de risco e vulnerabilidade na infância e na adolescência: aspectos teóricos e estratégia de intervenção. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002, p. 7-52.


206

REYNO, S. M.; MCGRATH, P. J. Predictors of parent training efficacy for child externalizing behavior problem - a meta-analytic review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, v. 47, p. 99-111, 2006.

RICE F.; HAROLD, G. T.; BOIVIN, J.; VAN DEN BREE, M.; HAY, D. F.; THAPAR, A. The links between prenatal stress and offspring development and psychopathology: disentangling environmental and inherited influences. Psychological Medicine, v.

40, p. 335-345, 2010. RICE, F.; HAROLD, G. T.; THAPAR, A. Assessing the effects of age, sex and shared environment on the genetic a etiology of depression in childhood and adolescence. Journal of child Psychology and Psychiatry, v. 43, p. 1039-1051, 2002. RILEY, A. W.; COIRO, M. J.; BROITMAN, M.; COLANTUONI, E.; HURLEY, K. M.; BANDEEN-ROCHE, K.; et al. Mental health of children of low-income depressed mothers: influences of parenting, family environment, and raters. Psychiatric Services, v. 60, p. 329-336, 2009.

RISHEL, C.W.; GREENO, C.G.; MARCUS, S.C.; SALES, E.; SHEAR, M.K.; SWARTZ, H.A. et al. Impact of Maternal Mental Health Status on Child Mental Health Treatment Outcome. Community Mental Health Journal, v. 42, n. 1, p. 1-12, 2006.

ROHDE, L.A.; MIGUEL FILHO, E.C.; BENETTI, L.; GALLOIS, C.; KIELING, C. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade na infância e na adolescência: considerações clínicas e terapêuticas. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 31, n. 3, p.

124-131, 2004. ROHDE, L.; BARBOSA, G.; POLANCYK, G.; EIZINRIK, M.; RASMUSSEN, E.R.; NEUMAN, R.J. et al. Factor and latent class analysis of DSM-IV ADHD symptoms in a school simple of Brazilian adolescent. Journal of de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 711-718, 2001.

ROHDE, L. A.; BARBOSA, G.; TRAMONTINA, S.; POLANCZYK, G.. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Revista Brasileira Psiquiatria, v. 22, n. 2, p. 07-11, 2000. ROJAS, G.; FRITSCH, R.; ARAYA, R. Salud Mental en el Gran Santiago. SERNAM,

Santiago, Chile, 2002. RUTTER, M. Psychosocial resilience and protective mechanisms. American Orthopsychiatric Association, v. 57, n. 3, p. 316-331, 1987.

SAMEROFF, A. J.; FIESE, B. H. Models of development and developmental risk. In: C. H. Zeanah, Jr. Handbook of Infant Mental Health. New York: Springer, 2005, p. 3-19. SANTA MARIA, M. R.; LINHARES, M. B. M. Avaliação cognitiva assistida de crianças com indicação de dificuldade de aprendizagem escolar e deficiência mental. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 12, p. 5-27, 1999.


207

SANTOS, D. N.; ALMEIDA-FILHO, N.; CRUZ, S. S.; SOUZA, S.S.; SANTOS, E.C.; BARRETO, M.L.; et al. Mental disorders prevalence among female caregivers of children in a cohort study in Salvador, Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria, v.

28, n. 2, p.111-117, 2005. SANTOS, P.L. Problemas de saúde mental de crianças e adolescentes atendidos em um serviço público de psicologia infantil. Psicologia em Estudo, v. 11, n. 2, p.

315-321, 2006. SCHNIERING, C.A; RAPEE, R.M. Development and validation of a measure of children’s automatic thoughts: the children’s automatic thoughts scale. Behaviour Research Therapy, v. 40, n. 9, p. 1091-1099, 2002. SCHOEN-FERREIRA, T.H.; SILVA, D.A.; FARIAS, M.A.; SILVARES, E.F.M. Perfil e principais queixas dos clientes encaminhados ao Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente (CAAA) - UNIFESP/EPM. Psicologia em Estudo, v.7, n. 2, p. 73-82, 2002. SHELTON, K. H.; HAROLD, G. T. Interparental conflict, negative parenting, and children's adjustment: Bridging links between parents' depression and children's psychological distress. Journal of Family and Psychology, v. 22, p. 712-724, 2008.

SIFUENTES, T.R.; DESSEN, M.A.; OLIVEIRA, M.C.S.L. Desenvolvimento humano: desafios para a compreensão das trajetórias probabilísticas. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 23, n. 4, p. 379-386, 2007.

SILK, J. S.; ZIEGLER, M. L.; WHALEN, D. J.; DAHL, R. E.; RYAN, N. D.; DIETZ. L. J.; et al. Expressed emotion in mothers of currently depressed, remitted, high-risk, and low-risk youth: links to child depression status and longitudinal course. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, v. 38, n. 1, p. 36-47, 2009. SILK, J. S.; SHAW, D. S.; FORBES, E. E.; LANE, T. L.; KOVACS, M. Maternal depression and child internalizing: the moderating role of child emotion regulation. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, v. 35, p. 116-26, 2006. SILVA, W. V.; FIGUEIREDO, V. L. M. Ansiedade infantil e instrumentos de avaliação: uma revisão sistemática. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 27, n. 4, p. 329-335,

2005.

SIMON, G. Evidence review: efficacy and effectiveness of treatment in primary care. General Hospital Psychiatry, v. 24, p. 213-224, 2002. SOUZA, E. M. L.; INGBERMAN, Y. K. Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: características, diagnóstico e formas de tratamento. Revista Interação da UFPR. Curitiba , v.4, p.23-37, jan/dez. 2000. SPENCE, S.H.; RAPEE, R.; MCDONALD, C.; INGRAM, M. The structure of anxiety symptoms among preschoolers. Behaviour Research Therapy, v. 39, n. 11, p.

1293-316, 2001.


208

SPITZER, R.L.; KROENKE, K.; WILLIAMS, J.B.W. The Patient Health Questionnaire Primary Care Study Group, Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study. Journal of American Medicine Association, v.

282, p. 1737-1744, 1999. SPITZER, R.L.; WILLIAMS, J.B.; KROENKE, K.; LINZER, M.; DEGRUY, F.V; HAHN, S.R.; et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 Study. Journal of American Medicine Association, v. 272, p. 1749-1756, 1994. SWARTZ, H. A.; SHEAR, K.; WREN, F. J.; GREENO, C. G.; SALES, E.; SULLIVAN, B. K.; et al. Depression and anxiety among mothers who bring their children to a pediatric mental health clinic. Psychiatric Services, v. 56, p. 1077-1083, 2005.

TALATI, A.; WICKRAMARATNE, P. J.; PILOWSKY, D. J.; ALPERT, J. E.; CERDA, G.; GARBER, J.; et al. Remission of maternal depression and child symptoms among single mothers: a STAR*D-Child report. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 42, p. 962-971, 2007. TAN, S.; REY, J. Depression in the young, parental depression and parenting stress. Australasian Psychiatry, v. 13, p. 76-79, 2005.

TANAKA, RIBEIRO. Mental health in primary care: ways to reach an integral care. Ciência e Saúde Coletiva, v. 14, n. 2, p. 477-486, 2009. TOMPSON, M. C.; PIERRE, C. B.; HABER, F. M.; FOGLER, J. M.; GROFF, A. R.; ASARNOW, J. R. Family-focused treatment for childhood-onset depressive disorders: results of an open trial. Clinical Child Psychology and Psychiatry, v.12, n. 3, p. 403-420, 2007. VASCONCELOS, M.M.; MALHEIROS, A.A.; WERNER, J.R.; BRITO, A.R.; BARBOSA, J.B.; SANTOS, I.S.O.; et al. Contribuição dos fatores de risco Psicossociais para o transtorno de Déficit de atenção/hiperatividade. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 63, n. 1, p. 68-74, 2005. VASEY, M.W.; OLLENDICK, T.H. Anxiety. In: M. Lewis and A. Sameroff (Eds.), Handbook of developmental psychopathology. New York: Plenum, 2000, p. 511-

529. VIANNA, R.R.A.; CAMPOS, A.A.; LANDEIRA-FERNANDEZ, J. Transtornos de ansiedade na infância e adolescência: uma revisão. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 5, n. 1, p. 46-61, 2009. VIEIRA, S. Introdução à Bioestatística. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1991. WALKUP, J. T.; ALBANO, A. M.; PIACENTINI, J.; BIRMAHER, B.; COMPTON, S. N.; SHERRILL, J. T.; et al. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine, v. 359, n. 26, p. 2753-2766,

2008.


209

WEISSMAN, M. M.; PILOWSKY, D. J.; WICKRAMARATNE, P. J.; TALATI, A.; WISNIEWSKI, S. R.; FAVA, M.; et al. STAR*D-Child Team. Remissions in maternal depression and child psychopathology: a STAR*D-child report. JAMA: the Journal of the American Medical Association, v. 295, n. 12, p. 1389-1398, 2006.

WEISSMAN, M.M.; WICKRAMARATNE, P.; NOMURA, Y.; WARNER, V.; VERDELI, H.; PILOWSKY, D.J., et al. Families at high and low risk for depression: a 3-generation study. Archives of General Psychiatric, v. 62, p. 29-36, 2005.

WEISSMAN , M.M.; FEDER, A.; PILOWSKY, D. J.; OLFSON, M; FUENTES, M.; BLANCO, C.; et al. Depressed mothers coming to primary care: maternal reports of problems with their children . Journal of Affective Disorders, v. 94, n. 78, p. 93-

100, 2004. WEISSMAN, M. M.; JENSEN, P. What Research Suggests for Depressed Women With Children. Journal of Clinical Psychiatry, v. 63, n. 7, p. 641-647, 2002.

WHIFFEN, V. E.; KERR, M. A.; KALLOS-LILLY, V. Maternal depression, adult attachment, and children´s emotional distress. Family Process, v. 44, p. 93-103, 2005. WRIGHT, M. O.; MASTEN, A. S. Resilience Process in Development: Fostering Positive Adaptation in the Context of Adversity. In: S. Goldstein & R. B. Brooks (Orgs.). Handbook of Resilience in Children. New York: Springer, 2006, p. 17-37.

YUNES, M. A. M.; SZYMANSKI, H. Resiliência: noção, conceitos afins e considerações críticas. In: José Tavares (Org.). Resiliência e educação. São Paulo: Ed. Cortez, 2001, p.13-42. ZAHN-WAXLER, C.; CRICK, N.R.; SHIRTCLIFF, E.A.; WOODS, K.E. The origins and development of psychopathology in females and males. In: Cicchetti D, Cohen D, (Eds.). Developmental Psychopathology, v. 1: Theory and Method. 2º ed. New

York: John Wiley & Sons Inc, 2006.

8. APÊNDICES

APÊNDICES

211

APÊNDICE A – Questionário complementar Entrevista n° __________ Data: _____/_____/_____

QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR 2 - MÃES

1) Nome: _________________________________________________________________________________

2) Estado civil: ________________________ 3) Data de Nascimento/ Idade: ___________________________

4) Grau de instrução: Mãe:______________________ Chefe Família:_________________________________

5) Cor (família): _____________________________________________________________________________

6) Profissão:____________________7) Nacionalidade (família): ______________________________________

8) Endereço residencial: ______________________________________________________________________

Telefone(s): Res: _____________ Cel:_______________Recado:_______________Trab:__________________

9) Composição familiar:______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

10) Você está fazendo algum tratamento psicológico/psiquiátrico e/ou neurológico? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

11) Tem apresentado algum problema de saúde crônico? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

12) Usa algum medicamento de uso contínuo? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

13) Já usou algum tipo de drogas/álcool ao longo da vida? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

14) Teve alguma doença e/ou trauma durante a gravidez? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

Usou algum medicamento neste período? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

APÊNDICES

212

15) Na sua família, há casos atuais e/ou histórico de depressão? (familiares 1° grau)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Com relação à criança (nome): ______________________________________________________________

Data de Nascimento: ___________________________ Idade: ___________________________________

16) Escolaridade atual: ________________________ Turno: ___________________________________

Escola : ______________________________________________________________________________

17) Teve repetência na escola? ( ) sim ( ) não

E suspensão? ( ) sim ( ) não

Mudou de escola? ( ) sim ( ) não

18) Seu filho(a) já fez tratamentos psicológicos/psiquiátricos/neurológicos? ( ) sim ( ) não

__________________________________________________________________________________________

19) Seu filho(a) está em uso de algum medicamento de uso contínuo? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

20) Já usou em algum momento da vida? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

21) Tem alguma doença crônica? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

22) Já foi hospitalizado? ( ) sim ( ) não

Quantas vezes? _____________________________________________________________________________

Fez cirurgia? _____________________________________________________________________________

23) Já sofreu algum acidente? ( ) sim ( ) não

Com relação ao ambiente familiar:

24) Ocorreu alguma situação de perda na família? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses

( ) ocorreu anteriormente

Quem? (causa) _________________________________________ ( ) Nunca ocorreu

APÊNDICES

213

25) Ocorreu algum acidente grave? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


Quem? (causa) _________________________________________ ( ) Nunca ocorreu

Alguém ficou hospitalizado? ( ) sim ( ) não

26) Ocorreu alguma situação de perda de emprego do pai/mãe? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


( ) Nunca ocorreu

27) Ocorreram momentos difíceis do ponto de vista financeiro? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


( ) Nunca ocorreu

28) Ocorreu alguma situação de separação ou recasamento na família? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


( ) Nunca ocorreu

29) Ocorreram momentos de conflitos e brigas conjugais entre os pais? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


Recorrentes e crônicos? ( ) sim ( ) não ( ) Nunca ocorreu

30) Ocorreram momentos de conflitos e brigas entre os familiares? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


Recorrentes e crônicos? ( ) sim ( ) não ( ) Nunca ocorreu

31) Um dos pais abandonou a família? ( ) ocorreu nos últimos 12 meses


Qual? Quando?______________________________________________ ( ) Nunca ocorreu

32) Os pais estão em litígio pela guarda e/ou pensão? ( ) sim ( ) não

33) Os pais já tiveram ou têm algum problema com a polícia/justiça? ( ) sim ( ) não

Motivo____________________________________________________________________________________

34) O pai da criança apresenta algum transtorno mental? ( ) sim ( ) não

Qual? ____________________________________________________________________________________

Sintomatologia: ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Dependência de drogas e/ou álcool? ( ) sim ( ) não

__________________________________________________________________________________________

35) Ocorreram outros acidentes graves (incêndios, roubo, violência...) ? ( ) sim ( ) não

__________________________________________________________________________________________

APÊNDICES

214

Quanto ao Suporte Social:

36) Nos momentos de dificuldade você recebe ajuda? de quem?

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

As pessoas percebem que você precisa de ajuda? De que modo?

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

37) Conhece os serviços na comunidade que podem ajudá-la ou à sua família? ( ) sim ( ) não

Quais? (escola, igreja, rede de saúde, clubes e etc) ____________________________________________________

38) Já usou algum desses serviços? ( ) sim ( ) não

Quais? Quando? Quem sugeriu?_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

39) Você ou sua família segue uma religião, tem uma crença? ( ) sim ( ) não

De que atividades religiosas vocês participam?____________________________________________________

40) Qual o melhor horário para eu voltar a falar com você?___________________________________________

_________________________________ Assinatura Avaliador

APÊNDICES

215

APÊNDICE B – Ficha do Diagnóstico do Transtorno Depressivo Materno

APÊNDICES

216

Entrevista n° __________ Data: _____/_____/_____

PROTOCOLO DEPRESSÃO MATERNA

Nome: ___________________________________________________________________________________

Todas as Mães

1) Ao longo da sua vida teve algum período em que se sentiu deprimida ou sem interesse pela maioria das

coisas, durante a maior parte do dia, quase todos os dias? ( ) sim ( ) não

2) E nas últimas duas semanas? (aplicar PHQ-9)

Escore: __________ Status: ( ) positiva ( ) negativa Classificação:________________________

Apenas Mães que responderam SIM à primeira questão e/ou com PHQ-9 positivo na coleta anterior ou atual

3) Quando os sintomas depressivos começaram?

1° episódio:

Idade mãe ______________________________ Idade da criança ____________________________

Sintomatologia _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Fez tratamento psicológico/psiquiátrico e/ou neurológico? ( ) sim ( ) não

Qual? Medicamentoso: ( ) Antidepressivo__________________________

( ) Ansiolítico _____________________________

( ) Antipsicótico___________________________

( ) Outros________________________________

Psicoterapêutico : ( ) individual ( ) grupal

Internação: ( ) sim ( ) não

APÊNDICES

217

Recorrências:

N° episódios/período ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Sintomatologia _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


Qual? Medicamentoso: ( ) Antidepressivo __________________________

( ) Ansiolítico _____________________________

( ) Antipsicótico ___________________________

( ) Outros_________________________________



Episódio Atual:

Sintomatologia _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Faz tratamento psicológico/psiquiátrico e/ou neurológico? ( ) sim ( ) não

Qual? Medicamentoso: ( ) Antidepressivo ____________________________

( ) Ansiolítico _______________________________

( ) Antipsicótico_____________________________

( ) Outros__________________________________



4) Como os sintomas evoluíram nos últimos 12 meses? Houve prejuízos em alguma área?

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

APÊNDICES

218

5) Alguma coisa lhe ajudou ou prejudicou nesse período?

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6) Teve depressão na gravidez? ( ) sim ( ) não

E no pós parto? ( ) sim ( ) não

Caso responda SIM

Sintomatologia _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


Qual? Medicamentoso: ( ) Antidepressivo __________________________

( ) Ansiolítico _____________________________

( ) Antipsicótico___________________________

( ) Outros_________________________________



20) Classificação CID 10 : _________________________________________

_________________________________ Assinatura Avaliador

9. ANEXOS

ANEXOS

220

ANEXO A - Documento de Aprovação do Projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Uberaba-MG

ANEXOS

221

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você, usuária da Unidade Básica de Saúde George Chireé Jardim, do bairro Alfredo

Freire, Uberaba-MG e está sendo convidada, juntamente com seu filho(a) a participar do

estudo Cuidados Primários à Saúde: Depressão materna e aspectos comportamentais de

crianças em idade escolar. O objetivo deste estudo é verificar no contexto do sistema

primário de saúde, as associações entre saúde mental materna e os aspectos emocionais,

cognitivos e comportamentais dos filhos em idade escolar visando à identificação precoce de

crianças que precisam de ajuda psicológica. A participação é voluntária e você poderá retirar

seu consentimento a qualquer momento, sem prejuízo ao seu atendimento. Caso vocês

participem, serão convidados a responderem algumas avaliações em forma de questionários e

entrevista em uma única sessão de aproximadamente uma hora. Quanto ao seu filho,

solicitamos a autorização para avaliá-lo na escola em que estuda, para tal já contamos com a

concordância dos diretores das escolas: Escola Estadual Henrique Kruger e Escola Municipal

Profa. Stella Chaves. Caso ele não estude nestas escolas, podemos avaliá-lo em sua casa. A

participação de cada criança é voluntária e consistirá de uma sessão individual de avaliações

de aproximadamente 40 minutos, onde a criança responderá a um teste psicológico de

avaliação de inteligência e a um questionário que avalia aspectos emocionais. Não será feito,

com você ou com seu filho, nenhum procedimento que lhes traga qualquer desconforto ou

risco à vida.

Pela participação no estudo, vocês não receberão qualquer valor em dinheiro, mas

terão a garantia de que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão

de sua responsabilidade. Seu nome e o do seu filho(a) não aparecerá em qualquer momento do

estudo, pois serão identificados apenas com um número. Você poderá ter todas as

informações que quiser, inclusive poderá ter a devolutiva dos dados na medida do seu

interesse.

Nas situações em que parecer necessário o encaminhamento para a rede de saúde,

oferecer-se-á orientação para tal, e na medida do seu interesse estamos disponíveis para

apresentar-lhe os dados da sua avaliação e do seu filho.

ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

ANEXOS

222

Comprometemo-nos com a divulgação científica das informações colhidas e

assumimos a responsabilidade por qualquer ônus que a participação no estudo possa acarretar.

Qualquer dúvida que você tenha poderá entrar em contato conosco.

Ana Vilela Mendes Dra. Sonia Regina Loureiro

Psicóloga – CRP 23551 Psicóloga – CRP 06/0347

Telefone: (34) 9196-6622 Telefone: (016) 3602-2416

_______________________________ _______________________________

Ana Vilela Mendes Dra. Sonia Regina Loureiro

Pesquisadora responsável- CRP 23551 Pesquisadora orientadora-CRP 06/0347

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, _______________________________________________________________________,

RG________________________________ li e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi

para que serve o estudo e quais procedimentos meu filho(a) e eu seremos submetidos. A

explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Entendi que sou livre para

interromper minha participação e de meu filho (a) a qualquer momento, sem justificar minha

decisão e que isso não nos afetará. Sei que nosso nome não será divulgado, que não teremos

despesas e não receberemos dinheiro por participarmos do estudo. Eu concordo em

participar do estudo e autorizo a participação de meu filho (a)__________________________

________________________________. Autorizo e estou ciente de que as avaliações com

meu filho (a) serão realizadas na escola em que ele (a) estuda, sem que tenha prejuízos na sua

rotina escolar, ou em nossa residência dependendo da nossa disponibilidade de horário.

Uberaba, ............./ ................../................

________________________________

Assinatura da voluntária

ANEXOS

223

ANEXO C - Questionário Sobre a Saúde do Paciente-9 (PHQ-9)

Q U E S T I O N Á R I O S O B R E A S A Ú D E D O / A P A C I E N T E - 9 72883

(Portuguese for Brazil version of the PHQ-9)

Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?

Nenhuma vez Vários dias

Mais da metade dos dias

Quase todos

os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3

2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3

3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 0 1 2 3

4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3

5. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3

6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a

0 1 2 3

7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão

0 1 2 3

8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume

0 1 2 3

9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a

0 1 2 3

SCORING FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY

0 + ______ + ______ + ______

=Total Score: ______

Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?

Nenhuma dificuldade

Alguma dificuldade

Muita dificuldade

Extrema dificuldade

Copyright © 2005 Pfizer Inc. Todos os direitos reservados. Reproduzido sob permissão. EPI0905.PHQ9P

Declaro que as informações contidas neste questionário são verdadeiras.

Iniciais do/a paciente: Data:

10. ARTIGO PUBLICADO

Mothers with Depression, School-Age Children withDepression? A Systematic Reviewppc_318 1..11

Ana Vilela Mendes, MD, PhD fellow, Sonia Regina Loureiro, MD, PhD, José Alexandre Crippa, MD, PhD,Carolina de Meneses Gaya, MD, PhD fellow, Lluisa García-Esteve, MD, PhD, andRocio Martín-Santos, MD, PhD

Ana Vilela Mendes, is a Psychologist and PhD Fellow, Department of Neurosciences and Behavior, Division of Psychiatry, Ribeirão Preto School ofMedicine, University of São Paulo (FMRP-USP), Brazil, and a Visiting Researcher, Department of Psychiatry, Institute of Neuroscience, HospitalUniversitario Clinic, IDIBAPS, Barcelona, Spain, and is a member of the National Institute for Translational Medicine (INCT-TM), CNPq, Brazil; SoniaRegina Loureiro, PhD, is an Assistant Professor from the Department of Neurosciences and Behavior, Division of Psychiatry, Ribeirão Preto School ofMedicine, University of São Paulo (FMRP-USP), Brazil, and from the National Institute for Translational Medicine (INCT-TM), CNPq, Brazil; JoséAlexandre Crippa, MD, PhD, is a Consultant in Psychiatry and Assistant Professor from the Department of Neurosciences and Behavior, Division ofPsychiatry, Ribeirão Preto School of Medicine, University of São Paulo (FMRP-USP), Brazil, and Vice-Rector of the National Institute for TranslationalMedicine (INCT-TM), CNPq, Brazil; Carolina de Meneses Gaya, is a Psychologist and PhD Fellow, Department of Neurosciences and Behavior, Division ofPsychiatry, Ribeirão Preto School of Medicine, University of São Paulo (FMRP-USP), Brazil; Lluisa García-Esteve, MD, PhD, is a Consultant at the PerinatalUnit, Department of Psychiatry, Institute of Neuroscience, Hospital Universitario Clinic, IDIBAPS, Barcelona, Spain; and Rocio Martín-Santos, MD, PhD,is a Consultant in Psychiatry, Head of Section, Department of Psychiatry, Institute of Neuroscience, Hospital Universitario Clinic, IDIBAPS, Barcelona,Spain, a Researcher at the National Institute for Translational Medicine (INCT-TM), CNPq, Brazil, and Centro de Investigación Biomèdica en Red deSalud Mental (CIBERSAM), Barcelona, Spain.

Search terms:Children, maternal depression, mental health,school age

Author contact:[email protected]; [email protected], witha copy to the Editor: [email protected]

First Received November 15, 2010; FinalRevision received April 20, 2011; Accepted forpublication June 7, 2011.

doi: 10.1111/j.1744-6163.2011.00318.x

PURPOSE: To carry out a systematic review of the association between maternaland school-age children depression and covariate factors.DESIGN AND METHODS: The key words maternal depression, depressed children,and school-age key words were searched in Medline, Lilacs, Scielo, IndexPsi, andPsycInfo (2004–2010). Clinical and community cross-sectional and longitudinalstudies were included. A qualitative checklist was used.FINDINGS: Thirty studies were included (21.926 dyads). The results supported theassociation, showing several modulators: family environment, marital adjustment,social support, depression symptoms, and children-related variables. Limitationswere nonrandom samples, single informants, and nondepression diagnosis.PRACTICE IMPLICATIONS: Identifying mothers with depression may be usefulfor prevention and early detection of school-age children’s depression.

Mental disorders have been regarded as a relevant publichealth problem in the world population. Among these condi-tions, depressive disorders, especially in mothers, have beenassociated with impaired child development. Depressionaffects 10–20% of women at least once in their lifetime, and inapproximately one third of women depressive symptoms arerecurrent and persist throughout life (Kringlen, Torgersen, &Cramer, 2001; Souery et al., 2007). The incidence of depres-sion is considered especially high in women of childbearingage, mothers, and with low income (Almeida-Filho et al.,2004; Rojas, Fritsch, & Araya, 2002; Weissman et al., 2004).The presence of this condition in mothers may affect themother–child interaction, with negative effects for childdevelopment. Mothers with depression were shown to be lessresponsive to emotional and affective states of their childrenand tend to express more anger, criticism, and sadness thanpositive affects when compared with mothers without

depression (Silk et al., 2009; Toth, Rogosch, Manly, & Cic-chetti, 2006).

Maternal depression has been the most consistent andwell-replicated risk factor for major depressive disorders inchildren. The offspring of depressed mothers have a 2- to3-fold risk compared with controls (Weissman et al., 2006).This happens especially when children are at school age, aperiod when problems become evident in relation to aca-demic performance, low self-esteem (Luoma et al., 2001),relationships with peers, and low social competence (Joor-mann, Talbot, & Gotlib, 2007; McCarty & McMahon, 2003).Among school-age children referred for mental health ser-vices, around 10–20% suffered from depression, comparedwith random samples of children not referred for mentalhealth care, in which these rates are around 2.5% (Miller,2003). Moreover, children with a first depressive episode earlyin life have an increased likelihood of having other episodes

Perspectives in Psychiatric Care ISSN 0031-5990

1Perspectives in Psychiatric Care •• (2011) ••–•• © 2011 Wiley Periodicals, Inc.

mailto:[email protected]



later in life (Miller, 2003), thus making it important to detectearly symptoms of depression and to provide immediatetreatment.

Furthermore, the relationship between maternal depres-sion and psychiatric problems in children is complex andmultifactorial (Bergeron et al., 2007; Swartz et al., 2005),including biological (genetic vulnerability, obstetric compli-cations, temperament), environmental (family functioning,care and mother–child interaction, adverse life events, copingwith parental psychopathology), and social (poverty, socialsupport, access to health services) aspects that togethermediate the relationship between maternal depression andchild psychopathology (Essex et al., 2006; Goodman &Gotlib, 1999).

The purpose of this paper was to carry out a systematicreview of studies published in the last 5 years on the associa-tion between maternal depression and depression in school-age children. The paper’s interest was to focus on familyenvironmental and social covariates that may modulate thisassociation, specifically in the school-age period, a critical agein children’s development, and a period of time in whichchildren could be more accessible for prevention and earlydetection of psychopathology. Strengths and weaknesses ofliterature and providing implications for clinical work andrecommendations for future research were highlighted.

Method

Search Strategy and Inclusion and Exclusion Criteria

Search strategy methods and inclusion and exclusion criteriawere specified in advance in a documented protocol. A sys-tematic search was conducted to identify articles reporting onthe relationship between maternal depression and depressionin school-age children. The following computerized data-bases were reviewed for papers published between 2004 andMay 2010: Medline, Lilacs, Scielo, Index Psi, and PsycInfo.After an initial broad search term to ensure the identificationof as many articles as possible, the phrases maternal depres-sion, depressed children, and school-age and their equivalentsin Portuguese and Spanish were used as keywords. This searchreturned a large number of citations, and the titles andabstracts of each article were inspected for relevance. Thisapproach yielded a preliminary database of 134 studies. Onehundred twenty-three records were screened after duplicateswere withdrawn (11 studies). All cross-sectional and longitu-dinal studies performed in community and clinical settingsinvolving mothers with depression and children aged 6–12years were included. Unpublished material or abstracts werenot included. Ninety-three studies focusing specifically onpostpartum and pregnancy depression and those involvingsamples with other psychiatric and general medical condi-tions as well as investigations related to genetics and other

biological factors were excluded. Finally, 30 studies wereincluded in qualitative analysis. Two researchers carried outthe search independently (AM and SR). The revisers did aprior pilot study with 10 papers. Test–retest reliability showeda good level of concordance (kappa 0.80). In case there was noagreement, a third independent researcher decided upon theinclusion or exclusion of the paper. In this study, the reviewershad no contact with study authors to identify additionalstudies or missing information. Figure 1 shows the searchstrategy used in this review.

Variables Recorded From Each Study Included

The following information was recorded for each selectedarticle: year of publication, country, study setting, type ofallocation, number of participants, study design, type and ageof sample, time of assessment, depression rating scales anddiagnostic criteria used, structured interviews used formothers and children, number of informants, use of observa-tional measures (videos or co-observers for interaction andemotional regulation tasks), presence or not of a direct asso-ciation, indirect association and covariates, main findings forunderstanding the association between maternal and child-hood depression.

Quality Assessment

Assessment of the methodological quality of the studies wasbased on a modification of the checklist developed by Mirzaand Jenkins (2004). The 12 criteria assessed were as follows:(a) clear study aims and hypotheses, (b) adequate sample size,

134

Identified Studies

11 Repeated

93 Excluded*

123

Selected Studies

30

Included Studies

14 Cross-sectional 16 Longitudinal

Figure 1. Flowchart of the search strategy of the systematicreview. *Reasons for exclusion: Postpartum and pregnant depression(n = 15); other psychiatric disorders (n = 12); medical and psychologytherapeutic (n = 12); review (n = 10); genereal medical diseases (n = 8);depression in adolescence and adulthood (n = 8); genetic andneurologic studies (n = 5); others (n = 13)

Mothers with Depression, School-Age Children with Depression? A Systematic Review

2 Perspectives in Psychiatric Care •• (2011) ••–•• © 2011 Wiley Periodicals, Inc.

(c) random sample identification, (d) clear inclusion andexclusion criteria, (e) use of multiple sources of information,(f) clear description of the data collection procedure, (g) validmental health assessment, (h) utilization of evaluation andobservational measures, (i) diagnostic confirmation formaternal and childhood depression, (j) good response rate,(k) appropriate statistical analysis, and (l) adequate descrip-tion of data. Each of these items was scored 0 (no), 1 (in part),or 2 (yes), with the highest possible total score being 24.

Results

General Characteristics of the Studies

Thirty studies were included in the review, with a total of21.926 participating dyads. Sample sizes ranged from 9 dyadsto 6.552 dyads, with a mean of 729.9 (�1420.3) and medianof 157.5. Tables 1 and 2 show the individual characteristics ofthe cross-sectional and longitudinal studies included. All thestudies used adapted and validated instruments. With regardto evaluation methods, all the articles adopted individualevaluation by means of instruments applied to mothers, chil-dren, parents, teachers, or healthcare professionals, frequentlyincluding a combination of two or three informants. Of theselected articles, 20 (66.6%) assessed both the direct and indi-rect association between maternal depression and childhooddepression, two (6.6%) examined only the direct association,and eight (26.6%) only the indirect association.

Direct Association Between Maternal andChildhood Depression

Maternal depression was consistently related to childhooddepression in 17 of the cross-sectional and longitudinalstudies reviewed. However, three cross-sectional studies iden-tified this association only in regard to the externalization ofproblems (Foster, Garber, & Durlak, 2008; Herwig, Wirtz, &Bengel, 2004; Low & Stocker, 2005) and one longitudinalstudy only identified this association when covariant factorswere present (Chang, Halpern, & Kaufman, 2007). Finally,Ferriolli, Marturano, and Puntel (2007) found that onlymaternal stress, but not maternal depression, was associatedwith depression in childhood.

Covariates Related to the Association Between Maternaland Childhood Depression

The covariate factors examined were grouped into sociode-mographic variables, family environment, marital adjust-ment, social support, depression clinical factors, andchildren-related variables. There were no differences acrossthe studies in regard to the design used.

Sociodemographic Variables. Most of the studies reviewedshowed that sociodemographic variables were not associated

with maternal and childhood depression, with some excep-tions. Six studies reported that older girls tend to be morevulnerable to the negative impact of maternal depression(Cortes, Fleming, Catalano, & Brown, 2006; Kiss et al., 2007;Leve, Kim, & Pears, 2005; McNaughton, Cowell, Gross, Fogg,& Ailey, 2004; Silk, Shaw, Forbes, Lane, & Kovacs, 2006; Silket al., 2009). Three studies identified that single women weremore likely to be depressed than married women. Moreover,being single and having a low level of education was found tobe associated with maternal depressive episodes and chil-dren’s emotional problems. (Campbell et al., 2009; Rileyet al., 2009; Talati et al., 2007). One study (Chang et al., 2007)showed a positive role of the father in the association.

Family Environmental Variables. These variables were themost explored as mediators of the association between mater-nal and childhood depression in the studies reviewed. Mater-nal depression can affect the mother–child interactionbecause of the poor functioning of the family’s daily life.Negative parenting was found to be significantly related to theonset, maintenance, and severity of depression in childrenand adolescents (Dietz et al., 2008; Elgar, Mills, McGrath,Waschbusch, & Brownridge, 2007; Riley et al., 2009; Shelton& Harold, 2008; Silk et al., 2009). Two longitudinal studiesidentified the mutual influence of family environment andchildhood depression. Depression in children appeared topredict more punitive practices, less affection in the mother–child interaction, and negative parenting (Hipwell et al.,2008; Tompson et al., 2007), especially in the presence of con-current conditions problematic behaviors. Two cross-sectional studies reported that factors mediating maternaldepression were not significantly related to childhood depres-sion. Foster et al. (2008) found an association only for exter-nalized problems, and Fritsch, Montt, Solís, Pilowsky, andRojas (2007) found that maternal depression associated withfamily discord was not significant for childhood depressionaccording to different informants.

Marital Conflict. Studies that assessed the variable “maritaladjustment” suggested that this is an important factor in theassociation between maternal and childhood depression.Marital conflicts consistently related to maternal depressionand, indirectly, to childhood depression (Leve et al., 2005;Low & Stocker, 2005; Shelton & Harold, 2008).

Social Support. Social support was linked both to protectiveand risk factors for maternal and children’s mental health.Mothers and children with depression were more likely toreport the lack of social support from their family (Herwiget al., 2004), partner (Chang et al., 2007; Low & Stocker,2005), and from the public health service (Hipwell et al.,2008; Pilowsky et al., 2008; Weissman et al., 2006).



Tab

le1.

Gen

eral

Cha

ract

eris

tics

ofC

ross

-Sec

tiona

lStu

dies

(n=

14)

Stu

dy

Co

un

try

Sam

ple

N (Dya

ds)

Ch

ildre

n’s

Ag

ea

Gen

der

Mea

sure

men

tto

ols

Res

ult

s

Dia

gn

ost

icSc

reen

ing

Mat

ern

alan

dC

hild

ho

od

Dep

ress

ion

Ass

oci

atio

n

Ch

ildre

nM

oth

ers

Ch

ildre

nM

oth

ers

Dir

ect

Ind

irec

t

Cov

aria

tes

stud

ied

Rile

yet

al.,

2009

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

Clin

ical

133

4–10

Boys

–Girl

sN

.A.

SCID

BASC

PHQ

Pres

ent

Neg

ativ

epa

rent

ing

Pres

ent

Fost

eret

al.,

2008

Uni

ted

Stat

esC

linic

al20

411

–12

Boys

–Girl

sC

BCL

SCID

N.A

.BD

IA

bsen

tM

othe

r–ch

ildin

tera

ctio

nA

bsen

tM

ater

nald

epre

ssio

nse

verit

yA

bsen

tM

ater

nald

epre

ssio

nch

roni

city

Abs

ent

Die

tzet

al.,

2008

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

Clin

ical

112

8–12

Boys

–Girl

sK

-SA

DS-

EK

-SA

DS-

PSA

DS

N.A

.BD

IN

.A.

Mot

her–

child

inte

ract

ion

Pres

ent

Pres

ence

ofco

mor

bidi

tyPr

esen

tFe

dere

tal

.,20

08U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity58

8–17

Boys

–Girl

sK

-SA

DS-

PLSC

IDN

.A.

PHQ

Pres

ent

Mot

her–

child

inte

ract

ion

Pres

ent

Chi

ldps

ycho

soci

alab

ility

Pres

ent

Ferr

iolli

etal

.,20

07Br

azil

Clin

ical

100

6–12

Boys

–Girl

sN

.A.

N.A

.SD

QBD

IA

bsen

tPr

esen

ceof

com

orbi

dity

Pres

ent

Frits

chet

al.,

2007

Chi

leC

linic

al29

06–

16Bo

ys–G

irls

CBC

LM

INI

CD

IH

AM

-DPr

esen

tFa

mily

disc

ord

Abs

ent

Mar

italc

onfli

ctA

bsen

tM

ater

nald

epre

ssio

nse

verit

yPr

esen

tM

ater

nald

epre

ssio

nch

roni

city

Abs

ent

Joor

man

net

al.,

2007

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

419–

14G

irls

K-S

AD

S-PL

SCID

CD

IBD

IN

.A.

Chi

ldem

otio

nalr

egul

atio

nPr

esen

t

Kis

set

al.,

2007

Hun

gary

Com

mun

ity35

47–

15Bo

ys–G

irls

ISC

A-D

N.A

.N

.A.

BDI

Pres

ent

N.A

.N

.A.

Pilo

wsk

yet

al.,

2006

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

151

7–17

Boys

–Girl

sK

-SA

DS-

PLC

BCL

SCID

N.A

.H

AM

-DID

S-C

PDSQ

Pres

ent

Pres

ence

ofco

mor

bidi

tyPr

esen

tM

ater

nald

epre

ssio

nse

verit

yA

bsen

ceM

ater

nald

epre

ssio

nch

roni

city

Abs

ence

Low

and

Stoc

ker,

2005

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

136

7–10

Boys

–Girl

sC

BCL

N.A

.C

DI

BDI

Abs

ent

Mot

her–

child

inte

ract

ion

Pres

ent

Mar

italc

onfli

ctPr

esen

tTa

nan

dRe

y,20

05M

alay

sia

Clin

ical

106

9–16

Boys

–Girl

sD

ICA

-RN

.A.

N.A

.BD

IPr

esen

tN

egat

ive

pare

ntin

gPr

esen

t

Her

wig

etal

.,20

04G

erm

any

Clin

ical

100

4–11

Boys

–Girl

sC

BCL

N.A

.SD

QH

AD

SA

bsen

tN

egat

ive

pare

ntin

gPr

esen

tSo

cial

supp

ort

Pres

ent

McN

augh

ton

etal

.,20

04U

nite

dSt

ates

Clin

ical

182

9–12

Boys

–Girl

sN

.A.

N.A

.C

DI

HSC

Pres

ent

Fam

ilydi

scor

dPr

esen

t

Wei

ssm

anet

al.,

2004

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

1007

6–12

Boys

–Girl

sN

.A.

MIN

ISA

S-SR

SDS

PHQ

Pres

ent

Fam

ilydi

scor

dPr

esen

tPr

esen

ceof

com

orbi

dity

Pres

ent

N.A

.,no

tapp

licab

le;C

BCL,

child

beha

vior

chec

klis

t;K

-SA

DS-

E,sc

hedu

lefo

raff

ectiv

edi

sord

ers

and

schi

zoph

reni

afo

rsch

ool-a

gech

ildre

n—ep

idem

iolo

gic

vers

ion;

K-S

AD

S-P,

sche

dule

fora

ffec

tive

diso

rder

san

dsc

hizo

-ph

reni

afo

rsch

ool-a

gech

ildre

n;K

-SA

DS-

PL,s

ched

ule

fora

ffec

tive

diso

rder

san

dsc

hizo

phre

nia

fors

choo

l-age

child

ren

and

lifet

ime;

ISC

A-D

,sch

edul

efo

rchi

ldre

nan

dad

oles

cent

sdi

agno

stic

vers

ion;

DIC

A-R

,dia

gnos

ticin

terv

iew

forc

hild

ren

and

adol

esce

nts—

revi

sed;

SCID

,str

uctu

red

clin

ical

inte

rvie

wfo

rDia

gnos

tican

dSt

atis

tical

Man

ualo

fMen

talD

isor

ders

,4th

editi

on;S

AD

S,sc

hedu

lefo

raff

ectiv

edi

sord

ers

and

schi

zoph

reni

a;M

INI,

min

iint

erna

tiona

lneu

rops

ychi

atric

inte

rvie

w;B

ASC

,beh

avio

ras

sess

men

tsy

stem

for

child

ren;

SDQ

,str

engt

hsan

ddi

fficu

lties

ques

tionn

aire

;CD

I,ch

ildre

n’s

depr

essi

onin

vent

ory;

SAS-

SR,s

ocia

ladj

ustm

ent

scal

ese

lf-re

port

;BD

I,Be

ckde

pres

sion

inve

ntor

y;PH

Q,p

atie

nthe

alth

ques

tionn

aire

;HA

M-D

,Ham

ilton

ratin

gsc

ale

for

depr

essi

on;I

DS-

C,i

nven

tory

ofde

pres

sive

sym

ptom

atol

ogy—

clin

ical

ratin

g;PD

SQ,p

sych

iatr

icdi

agno

stic

scre

enin

gqu

estio

nnai

re;H

AD

S,ho

spita

lanx

iety

and

depr

essi

onsc

ale;

HSC

,Hop

kins

sym

ptom

chec

klis

t;SD

S,Sc

hedu

lefo

rDis

orde

rsan

dSc

hizo

phre

nia.

a The

resu

ltsof

the

revi

ewre

fert

oth

e6–

12ye

ars

age

rang

e.



Tab

le2.

Gen

eral

Cha

ract

eris

tics

ofLo

ngitu

dina

lStu

dies

(n=

16)

Stu

dy

Co

un

try

Sam

ple

N (Dya

d)

Ch

ildre

n’s

Ag

ea

Gen

der

Tim

eo

fA

sses

smen

t(M

on

ths)

Mea

sure

men

tto

ols

Res

ult

s

Dia

gn

ost

icSc

reen

ing

Mat

ern

alan

dC

hild

ho

od

Dep

ress

ion

Ass

oci

atio

n

Ch

ildre

nM

oth

ers

Ch

ildre

nM

oth

ers

Dir

ect

Ind

irec

t

Cov

aria

tes

stud

ied

Loeb

eret

al.,

2009

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

1932

7–11

Girl

s

B,12

,24,

36,4

8,60

N.A

.SC

IDM

FQBD

I

PHQ

Pres

ent

Neg

ativ

epa

rent

ing

Pres

ent

Pres

ence

ofco

mor

bidi

tyPr

esen

tC

ampb

elle

lal.,

2009

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

1357

1–15

Boys

–Girl

s

B,6,

15,2

4,36

,

54,8

4,10

8,13

2,

144,

180

N.A

.N

.A.

CD

IC

ES-D

Pres

ent

Mat

erna

ldep

ress

ion

seve

rity

Pres

ent

Mat

erna

ldep

ress

ion

chro

nici

tyPr

esen

t

Silk

etal

.,20

09U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity

Clin

ical

109

8–19

Boys

–Girl

s

B,12

,24,

36,4

8,60

K-S

AD

S-PL

K-S

AD

S-E

K-S

AD

S-P

SCID

N.A

.N

.A.

N.A

.M

othe

r–ch

ildin

tera

ctio

nPr

esen

t

Pilo

wsk

yet

al.,

2008

Uni

ted

Stat

esC

linic

al12

37–

17

Boys

–Girl

s

B,3,

6,9,

12K

-SA

DS-

PLSC

IDN

.A.

HA

M-D

Pres

ent

Soci

alsu

ppor

tPr

esen

tTr

eatm

ent

Pres

ent

Shel

ton

and

Har

old,

2008

Engl

and

Com

mun

ity35

211

–13

Boys

–Girl

s

B,12

,24

CBC

LN

.A.

CD

IBD

IPr

esen

tN

egat

ive

pare

ntin

gPr

esen

tM

arita

lcon

flict

Pres

ent

Hip

wel

let

al.,

2008

Uni

ted

Stat

esC

linic

al24

517–

12

Girl

s

B,12

,24,

36,4

8,60

N.A

.N

.A.

SMFQ

N.A

.N

.A.

Mot

her–

child

inte

ract

ion

Pres

ent

Neg

ativ

epa

rent

ing

Pres

ent

Soci

alsu

ppor

tPr

esen

tTa

lati

etal

.,20

07U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity11

17–

17

Boys

–Girl

s

B,3

K-S

AD

S-PL

SCID

N.A

.H

AM

-DN

.A.

Mar

itals

tatu

sPr

esen

tTr

eatm

ent

Pres

ent

Tom

pson

etal

.,20

07U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity

Clin

ical

99–

14

Boys

–Girl

s

B,3,

9K

-SA

DS-

PL

CBC

L

N.A

.D

SRS

FES

FMSS

-EE

N.A

.M

othe

r–ch

ildin

tera

ctio

nPr

esen

tFa

mily

disc

ord

Pres

ent

Pres

ence

ofco

mor

bidi

tyPr

esen

tTr

eatm

ent

Pres

ent

Cha

nget

al.,

2007

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

6552

4–14

Boys

–Girl

s

B,24

,48,

72,8

4,10

8N

.A.

N.A

.BP

IC

ES-D

Abs

ent

Mot

her–

child

inte

ract

ion

Pres

ent

Elga

ret

al.,

2007

Uni

ted

Stat

esC

omm

unity

4184

10–1

5

Boys

–Girl

s

B,24

N.A

.N

.A.

NLS

CY

CES

-DPr

esen

tN

egat

ive

pare

ntin

gPr

esen

t

Cor

apci

etal

.,20

06U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity16

45–

14

Boys

–Girl

s

B,72

CBC

LN

.A.

N.A

.C

ES-D

Pres

ent

Chi

ldve

rbal

com

pete

nce

Pres

ent

Cor

tes

etal

.,20

06U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity83

48–

15

Boys

–Girl

s

B,12

,24,

36,4

8,60

,72,

84N

.A.

N.A

.SP

QC

ES-D

Pres

ent

N.A

.N

.A.

Wei

ssm

anet

al.,

2006

Uni

ted

Stat

esC

linic

al15

17–

17

Boys

–Girl

s

B,6

K-S

AD

S-PL

CBC

L

SCID

N.A

.H

AM

-D

IDS-

C

Pres

ent

Trea

tmen

tPr

esen

t

Rish

elet

al.,

2006

Uni

ted

Stat

esC

linic

al18

05–

17

Boys

–Girl

s

B,6

K-S

AD

S-PL

CBC

L

SCID

N.A

.BD

IN

.A.

Trea

tmen

tPr

esen

t

Silk

etal

.,20

06U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity

Clin

ical

784–

7

Boys

–Girl

s

B,12

,36

CBC

LSC

IDN

.A.

BDI

N.A

.C

hild

emot

iona

lreg

ulat

ion

Pres

ent

Leve

etal

.,20

05U

nite

dSt

ates

Com

mun

ity33

75–

17

Boys

–Girl

s

B,24

,60,

96,1

32C

BCL

N.A

.C

BQC

ES-D

Pres

ent

Neg

ativ

epa

rent

ing

Pres

ent

Mar

italc

onfli

ctPr

esen

tC

hild

tem

pera

men

tPr

esen

t

N.A

.,no

tapp

licab

le;C

BCL,

child

beha

vior

chec

klis

t;K

-SA

DS-

E,sc

hedu

lefo

raff

ectiv

edi

sord

ersa

ndsc

hizo

phre

nia

fors

choo

l-age

child

ren—

epid

emio

logi

cve

rsio

n;K

-SA

DS-

P,sc

hedu

lefo

raff

ectiv

edi

sord

ersa

ndsc

hizo

phre

nia

fors

choo

l-

age

child

ren;

K-S

AD

S-PL

,sch

edul

efo

raff

ectiv

edi

sord

ers

and

schi

zoph

reni

afo

rsch

ool-a

gech

ildre

nan

dlif

etim

e;SC

ID,s

truc

ture

dcl

inic

alin

terv

iew

fort

heD

iagn

ostic

and

Stat

istic

alM

anua

lofM

enta

lDis

orde

rs,4

thed

ition

;CD

I,ch

il-

dren

’sde

pres

sion

inve

ntor

y;BD

I,Be

ckde

pres

sion

inve

ntor

y;H

AM

-D,H

amilt

onra

ting

scal

efo

rde

pres

sion

;ID

S-C

,inv

ento

ryof

depr

essi

vesy

mpt

omat

olog

y—cl

inic

alra

ting;

MFQ

,Moo

dsan

dFe

elin

gQ

uest

ionn

aire

;CES

-D,C

ente

rfo

r

Epid

emio

logi

cSt

udie

sD

epre

ssio

n;SM

FQ,S

hort

Moo

dsan

dFe

elin

gQ

uest

ionn

aire

;DSR

S,D

epre

ssio

nSe

lfRa

ting

Scal

e;BP

I,Be

havi

oral

Prob

lem

sIn

dex;

NLS

CY,

Nat

iona

lLon

gitu

dina

lSur

vey

ofC

hild

ren

and

Yout

hQ

uest

ionn

aire

;FES

,the

Fam

ilyEn

viro

nmen

tSca

le;F

MSS

-EE,

Five

-Min

ute

Spee

chSa

mpl

eM

easu

reof

Expr

esse

dEm

otio

n;SP

Q,S

eatt

lePe

rson

ality

Que

stio

nnai

re;C

BQ,C

hild

Beha

vior

Que

stio

nnai

re.a T

here

sults

ofth

ere

view

refe

rto

the

6–12

year

sag

era

nge.



Depression Clinical Variables. Severity, chronicity, andconcurrent conditions. Overall, the severity, but not thechronicity, of maternal depression was associated with child-hood depression. However, a longitudinal study suggestedthat severity and chronicity can be associated with a numberof depressive symptoms in children (Campbell, Morgan-Lopez, Cox, & McLoyd, 2009). Higher levels of current mater-nal depressive symptoms were associated with less positiveand more negative maternal behaviors, including lower levelsof laughter, praise, and support of their children’s efforts,fewer constructive and useful suggestions during the task, andmore negative affect, criticism, and controlling behaviors(Foster et al., 2008). The results demonstrated that severalmental health problems in mothers were related to a variety ofmental health problems in their offspring. Some studies iden-tified the presence of a concurrent anxiety condition andpanic disorder among mothers with depression (Weissmanet al., 2004), a condition significantly relating to the severityof children’s depressive disorders (Loeber, Hipwel, Battista,Sembower, & Stouthamer-Loeber, 2009; Pilowsky et al.,2006). These studies demonstrated that children of depressedmothers with concurrent Axis I disorder conditions (general-ized anxiety and panic disorder with agoraphobia) had ahigher prevalence of psychiatric disorders as compared withchildren of depressed mothers without concurrent condi-tions, and that current concurrent anxiety disorder condi-tions in depressed mothers increased the odds for mooddisorders in children (Pilowsky et al., 2006; Weissman et al.,2004). One study identified an association between maternaldepression, presence of comorbidity, and damage in themother–child interaction (Dietz et al., 2008).

Treatment. Of five longitudinal studies that assessed theimpact of maternal depression on children’s mental healthbefore and after treatment, three belong to the North Ameri-can group STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives toRelieve Depression) and show that a drug-based treatment ofmothers with major depression was associated with a directreduction of psychiatric symptoms in children (Pilowskyet al., 2008; Talati et al., 2007; Weissman et al., 2006). In agree-ment with Markowitz (2008), this revision noted that chil-dren of mothers who remitted from major depressionreported significantly decreased psychopathology andimproved functioning, whereas children whose mothers didnot remit showed no such change. The reverse relationshipwas not significant; that is, change in children’s psychopa-thology did not mediate subsequent maternal depressivestatus.

Children-Related Variables. Children of depressed mothers,compared with those of nondepressed mothers, have moreproblems in emotional regulation, with a pronouncedimpairment in recognizing positive bases, a greater focus on

negative stimuli of the environment, and less flexibility tochange the focus of their attention (Joormann et al., 2007;Silk et al., 2006). The studies reviewed show that maternaldepression affects the family and may bring as a consequenceemotional insecurity in children, as well as difficulties in regu-lating their own emotions, favoring the emergence of depres-sive symptoms (Joormann et al., 2007; Silk et al., 2006).Moreover, children of depressed mothers with low verbalcompetence (Corapci, Smith, & Lozoff, 2006) and tempera-ment characterized predominantly by fear and shyness hadmore depressive symptoms than children in control groups(Leve et al., 2005).

Methodological Issues of the Studies Included in the Review

Table 3 displays the quality scores of the modified checklistdeveloped by Mirza and Jenkins (2004) for each individualstudy. Quality scores ranged from 16 to 22. Most studies wereof reasonable quality, with over 80% having a score of 18 ormore. However, there was the risk for bias in some of thestudies reviewed. For instance, very few studies (Elgar et al.,2007; Fritsch et al., 2007; Hipwell et al., 2008; Loeber et al.,2009; Weissman et al., 2004) have used random sample iden-tification, which implies that the results had a selection bias.Moreover, not all studies use multiple sources of information(Feder et al., 2008; Ferriolli et al., 2007; Foster et al., 2008;Herwig et al., 2004; Weissman et al., 2004), or used observa-tional measures (Dietz et al., 2008; Feder et al., 2008; Fosteret al., 2008; Joormann et al., 2007; Low & Stocker, 2005; Silket al., 2006, 2009; Tompson et al., 2007). Finally, only some ofthe studies carried out a diagnostic confirmation of both themothers’ and children’s depression (Dietz et al., 2008; Federet al., 2008; Fritsch et al., 2007; Joormann et al., 2007;Pilowsky et al., 2006, 2008; Rishel et al., 2006; Silk et al., 2006,2009; Talati et al., 2007; Weissman et al., 2006). In this sense,those cross-sectional and longitudinal studies reviewed thatdid not find a direct association between depressed mothersand school-age children’s depression (Ferriolli et al., 2007;Foster et al., 2008; Herwig et al., 2004; Low & Stocker, 2005)and (Chang et al., 2007), respectively, showed some method-ological problems (use of a single source of information onthe children’s mental health—the depressed mother, lack ofclear inclusion and exclusion criteria, and clinical diagnosticconfirmation of mothers’ and children’s depression).

Discussion

This review supports the idea that depression in mothers ofschool-age children is associated with childhood depression.Children of depressed mothers, as compared with children ofmothers without a psychiatric history, were shown to havehigher levels of depressive symptoms and clinical depressionduring school years. Most of the studies reviewed observed



Tab

le3.

Che

cklis

tfor

the

Met

hodo

logi

calQ

ualit

yof

the

Incl

uded

Stud

ies

Stu

die

s

Cle

arSt

ud

yA

ims

and

Hyp

oth

eses

Ad

equ

ate

Sam

ple

Size

Ran

do

mSa

mp

leId

enti

fica

tio

n

Cle

arIn

clu

sio

nan

dEx

clu

sio

nC

rite

ria

Use

of

Mu

ltip

leSo

urc

eso

fIn

form

atio

n

Cle

arD

escr

ipti

on

of

the

Pro

ced

ure

for

Dat

aC

olle

ctio

n

Val

idM

enta

lH

ealt

hA

sses

smen

t

Uti

lizat

ion

of

Eval

uat

ion

and

Ob

serv

atio

nal

Mea

sure

s

Dia

gn

ost

icC

on

firm

atio

no

fM

ater

nal

and

Ch

ildh

oo

dD

epre

ssio

n

Go

od

Res

po

nse

Rat

e

Ap

pro

pri

ate

Stat

isti

cal

An

alys

is

Ad

equ

ate

Des

crip

tio

no

fD

ata

Tota

l

Long

itudi

nal

Loeb

eret

al.,

2009

22

22

22

21

12

22

22

Silk

etal

.,20

092

20

22

22

22

22

222

Silk

etal

.,20

062

20

22

22

22

22

222

Elga

ret

al.,

2007

22

22

22

11

02

22

20

Pilo

wsk

yet

al.,

2008

22

02

12

21

22

22

20

Tala

tiet

al.,

2007

22

02

12

21

22

22

20

Wei

ssm

anet

al.,

2006

22

02

12

21

22

22

20

Shel

ton

&H

arol

d,20

082

20

12

22

11

22

219

Rish

elet

al.,

2006

12

02

12

21

22

22

19

Tom

pson

etal

.,20

072

00

22

22

21

22

219

Cam

pbel

let

al.,

2009

22

02

12

21

02

22

18

Hip

wel

let

al.,

2008

22

21

11

21

02

22

18

Leve

etal

.,20

052

20

11

22

11

22

218

Cha

nget

al.,

2007

12

02

21

21

02

22

17

Cor

tes

etal

.,20

062

20

11

22

10

22

217

Cor

apci

etal

.,20

062

20

01

22

11

22

217

Cro

ss-s

ectio

nal

Die

tzet

al.,

2008

22

02

22

22

22

22

22

Frits

chet

al.,

2007

12

22

22

21

22

22

22

Rile

yet

al.,

2009

22

02

22

21

12

22

20

Fost

eret

al.,

2008

22

02

02

22

22

22

20

Fede

ret

al.,

2008

22

02

02

22

22

22

20

Joor

man

net

al.,

2007

22

02

11

22

22

22

20

Pilo

wsk

yet

al.,

2006

22

02

12

21

22

22

20

Wei

ssm

anet

al.,

2004

22

22

02

21

12

22

20

Kis

set

al.,

2007

22

02

12

21

12

22

19

Tan

&Re

y,20

052

20

22

12

11

22

219

Low

&St

ocke

r,20

052

20

02

22

21

22

219

Her

wig

etal

.,20

042

20

10

22

11

22

217

McN

augh

ton

etal

.,20

041

20

21

22

10

22

217

Ferr

iolli

etal

.,20

071

20

20

22

10

22

216

0,no

;1,i

npa

rt;2

,yes

.



that the association between maternal depression and child-hood depression was mediated by several covariate factorslike family environment, marital adjustment, social support,depression clinical factors, and children-related variables.Overall, maternal depression appeared to increase a child’sgeneral risk for psychiatric disorders and specific risk fordepression.

The results of the review suggested that maternal depres-sive symptoms have a pervasive influence on family function-ing, with deleterious effects for the psychological health ofchildren. In this case, parenting difficulties among depressedmothers, including increased hostility and higher rates ofnegative interactions, were the most common covariatefactors discussed in the studies evaluated. One possible expla-nation may be related to the mothers’ depression symptoma-tology that interferes with the way mothers set limits andrules, which can hinder educational practices and more effec-tive parenting. Studies using observational assessments ofmother–child interactions reported that they are less respon-sive to their children’s behavior, communicate less effectively,demonstrate lower synchrony with their infants, and havefewer positive interactions with their children (Dietz et al.,2008; Joormann et al., 2007; Silk et al., 2009; Tompson et al.,2007). Children of depressed mothers may have difficulty dis-engaging attention from a distressing stimulus and may beless flexible in their ability to shift and refocus their attention(Joormann et al., 2007; Silk et al., 2006). These difficulties inemotional regulation likely develop as a result of the exposureto several interrelated risk factors, such as chronic stress,marital conflict, and inherited or acquired biological vulner-ability to emotional dysregulation (Dawson et al., 2001).

Maternal depression was also likely to be indirectly associ-ated with school-age children’s depression through difficul-ties in marital relationships. Depressed mothers were morelikely to attribute hostility to other family members and tohave marriages marked by poor coping skills and more com-munication difficulties than nondepressed women (Low &Stocker, 2005). The effects of the mothers’ depressed moodon children’s internalizing problems could be attenuated oreradicated once marital conflict is taken into account(Shelton & Harold, 2008). It is likely that depressive symp-toms may be so severe that they attenuate the role of otherfamily dynamics in shaping children’s adjustment (Low &Stocker, 2005). These findings point to the need to considerboth levels of individuals (e.g., depressed mood) and dyadicdistress (e.g., marital hostility) in families when interpretinglinks between family functioning and children’s adjustment(Low & Stocker, 2005). Nevertheless, some authors suggestedthat the direction of the associations between marital conflictand depressed mood may be reciprocal (O’Leary, 2002).

Another important point is how mothers and children per-ceive social support. Maternal depressive symptoms com-bined with a perception of lower social support may be

directly associated with major difficulties related to maternalcare, resulting in children with excessive and inappropriatecare (Herwig et al., 2004), exposing them to a higher risk ofinternalizing disorders (Pilowsky et al., 2008). Depressedmothers interact with friends and other social partners withinterpersonal difficulties. Children witness such relationshipsand might take their mother’s behavior as a model for theirown social reactions toward peers and adults (Hammen &Brennan, 2003). The availability of adult contact persons andof perceived social support within and outside the family isdeemed to be a protective factor for children (Herwig et al.,2004; Pilowsky et al., 2008).

The nature of the chronic, severe, and concurrent condi-tions of maternal symptoms may also be relevant when exam-ining adjustment among children of mothers with a history ofmajor depression. The severity of maternal depression con-tributed more to children’s depression than chronicity, butboth made a contribution (Hammen & Brennan, 2003).However, it has been suggested that children of parents withchronic pathologies could develop adaptive mechanisms andresilience to this vital situation (Ingram & Price, 2010;Poletto, Wagner, & Koller, 2004). It should be noted that theresearch on the relationship between maternal and childhooddepression should exercise caution in assuming a unidirec-tional effect of maternal depression on children’s depression.In the few studies that have considered the bidirectionaleffects of maternal and childhood depression, results suggestthat maternal depression appears to be a risk factor for child-hood depression, while the evidence for childhood depres-sion as a risk factor for maternal depression is less clear(Cortes et al., 2006). For example, according to Fritsch et al.(2007), it is possible that the association between the severityof the mother’s illness and children’s symptoms feedback toeach other in a vicious circle—mothers are more severelydepressed because they have children with mental disorders,whereas the mother’s depression worsens the children’ssymptoms. It is necessary to investigate the mutual influencebetween depressed children and mothers.

This study has several limitations. Results cannot be gener-alized because we have reviewed only studies involvingmothers with school-age children. Studies on maternaldepression in other periods of their children’s lives and addi-tional biological factors that may play a different role in thisassociation were not considered in this review. The cross-sectional design of half of the studies included in the reviewdoes not allow for the establishment of a causal pathwaybetween maternal and childhood depression. But, prospec-tive studies showed that current maternal depression is a riskfactor for depression in school-age children.

Although the revised articles have a certain degree of het-erogeneity, their quality was reasonably good. The power ofthe sample was adequate in all but one of the revised articles.However, the issue of other biases that may limit findings



should be addressed, such as that few studies randomizedsample identification, there was no data relating to the blind-ness of the clinical assessment of mothers and school-agechildren of each study, nor the lost on follow-up of the longi-tudinal studies, and especially the issue of publication biasesthat we did not explore.

Moreover, the majority of the studies used validateddepression screening instruments to assess mothers and chil-dren, but few studies used a diagnostic tool for both mothersand children in their design. The use of multiple sources ofinformation was not a general practice in the studies includedin this review. Many of the investigations relied on maternalreports about their children’s mood. Maternal psychiatricdisorders have been shown to affect mothers’ reports of theirchildren’s symptomatology (Grills & Ollendick, 2002). Forthis reason, it is important to enroll more than one informant.Studies analyzing the presence of marital conflict in associa-tion with maternal depression did not consider the presenceof intimate partner violence. The current literature indicatesthat intimate partner violence is strongly related to depres-sion (Renner, 2009), particularly for low-income women(Connelly, Baker-Ericzen, Hazen, Landsverk, & Horwitz,2010), in addition to being indirectly associated with depres-sion in school-age children (Graham-Bermann, Gruber,Howell, & Girz, 2009). Furthermore, not all studies consid-ered several modulating factors that might be important,such as concomitant father psychiatric disorders, life events,and social support. Therefore, future prospective researchshould take into account several aspects that this review high-lights, such as the use of random samples, multiple sources ofinformation, blindness of assessments, clinical diagnosis, lostto follow-up, observational methods to study the interactionof mothers–school-age children, and to assess a wider rangeof other potential risk factors to better understand the riskmodels and to ensure that effective prevention and interven-tion strategies can be developed.

Implications for Nursing Practice

The findings of the review have several implications for clini-cal work and nursing practice. Poor maternal mental healthhas serious implications for the health of women and theirchildren. Increased recognition and treatment of maternaldepression are needed and early detection and screening ofthe offspring of mothers with multiple forms of psychiatricdisorders are still uncommon. Loeber et al. (2009) proposethat such early screening is warranted and would facilitate theearly identification and possible participation of children instrategies to prevent mental disorder development. In thecontext of intervention and in regard to nursing practices,several studies (Dietz et al., 2008; Herwig et al., 2004;McNaughton et al., 2004; Weissman et al., 2004) have pointedto the need for interventive practices focusing on information

and training for parents regarding educational practices,forms of parental care, family functioning, and quality ofmarital and family relationships, which are accessible to themajority of the population. Moreover, that highlights theimportance of early screening for maternal depression andcollaborating with nurses and other providers in vast practicesettings, such as primary care, baby clinics, and publicschools, to identify women and school-age children at risk forthe long-term sequels of untreated depression.

Role of Funding

AVM and CMG are fellowship recipients from Fundacão deAmparo à Pesquisa do Estado de Sao Paulo (FAPESP, Brazil).SRL and JAC are productivity fellowship recipient awardeesfrom the Conselho Nacional de Desenvolvimiento Científicoe Tecnológico (CNPq, Brazil). RMS, LGE, and JASC arerecipients of SGR2009/1435 (Catalunya, Spain). The studywas partially supported by a grant from the Fundação deApoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clíni-cas da Faculdades de medicina de Ribeirão Preto da Univer-sidade de São Paulo (FAEPA, Brazil).

Conflict of Interest

The authors report no actual or potential conflicts of interest.

Acknowledgment

We thank all mothers and children that participated in thestudy.

References

Almeida-Filho, N., Lessa, I., Magalhães, L., Araújo, M. J., Aquino,E., James, S. A., & Kawachi, I. (2004). Social inequality anddepressive disorders in Bahia, Brazil: Interactions of gender,ethnicity and social class. Social Science & Medicine, 59(7),1339–1353.

Bergeron, L., Valla, J. P., Smolla, N., Piche, G., Berthiaume, C., &Georges, M. (2007). Correlates of depressive disorders in theQuebec general population 6 to 14 years of age. Journal ofAbnormal Child Psychology, 35, 459–474.

Campbell, S. B., Morgan-Lopez, A. A., Cox, M. J., & McLoyd, V. C.(2009). A latent class analysis of maternal depressive symptomsover 12 years and offspring adjustment in adolescence. Journalof Abnormal Psychology, 118(3), 479–493.

Chang, J. J., Halpern, C. T., & Kaufman, J. S. (2007). Maternaldepressive symptoms, father’s involvement, and the trajectoriesof child problem behaviors in a US national sample. Archives ofPediatrics & Adolescent Medicine, 161(7), 697–703.

Connelly, C. D., Baker-Ericzen, M. J., Hazen, A. L., Landsverk, J., &Horwitz, S. M. (2010). A model for maternal depression.Journal of Women’s Health, 19(9), 1747–1757.



Corapci, F., Smith, J., & Lozoff, B. (2006). The role of verbalcompetence and multiple risk on the internalizing behaviorproblems of Costa Rican youth. Annals of the New YorkAcademy of Sciences, 1094, 278–281.

Cortes, R. C., Fleming, C. B., Catalano, R. F., & Brown, E. C. (2006).Gender differences in the association between maternaldepressed mood and child depressive phenomena from grade 3through grade 10. Journal of Youth and Adolescence, 35, 815–826.

Dawson, G., Ashman, S. B., Hessl, D., Spieker, S., Frey, K.,Panagiotides, H., & Embry, L. (2001). Autonomic and brainelectrical activity in securely- and insecurely-attached infants ofdepressed mothers. Infant Behavior & Development, 24,135–149.

Dietz, L. J., Birmaher, B., Williamson, D. E., Silk, J. S., Dahl, R. E.,Axelson, D. A., & Ryan, N. D. (2008). Mother-child interactionsin depressed children and children at high risk and low risk forfuture depression. Journal of the American Academy of Childand Adolescent Psychiatry, 47(5), 574–582.

Elgar, F. J., Mills, R. S., McGrath, P. J., Waschbusch, D. A., &Brownridge, D. A. (2007). Maternal and paternal depressivesymptoms and child maladjustment: The mediating role ofparental behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 35(6),943–955.

Essex, M. J., Kraemer, H. C., Armstrong, J. M., Boyce, W. T.,Goldsmith, H. H., Klein, M. H., . . . Kupfer, D. J. (2006).Exploring risk factors for the emergence of children’s mentalhealth problems. Archives of General Psychiatry, 63(11),1246–1256.

Feder, A., Alonso, A., Tang, M., Liriano, W., Warner, V., Pilowsky,D., . . . Weissman, M. M. (2008). Children of low-incomedepressed mothers: Psychiatric disorders and socialadjustment. Depression and Anxiety, 0, 1–8.

Ferriolli, S. H. T., Marturano, E. M., & Puntel, L. P. (2007).Contexto familiar e problemas de saúde mental infantil noPrograma Saúde da Família. Revista de Saúde Pública, 41,251–259.

Foster, C. J., Garber, J., & Durlak, J. A. (2008). Current and pastmaternal depression, maternal interaction behaviors, andchildren’s externalizing and internalizing symptoms. Journal ofAbnormal Child Psychology, 36(4), 527–537.

Fritsch, R. M., Montt, M. E., Solís, J. G., Pilowsky, D., &Rojas, M. G. (2007). Psychopathology and social functioningamong offspring of depressed women. Revista Médica de Chile,135, 602–612.

Goodman, S. H., & Gotlib, I. H. (1999). Risk for psychopathologyin the children of depressed mothers: A developmental modelfor understanding mechanisms of transmission. PsychologicalReview, 106(3), 458–490.

Graham-Bermann, S. A., Gruber, G., Howell, K. H., & Girz, L.(2009). Factors discriminating among profiles of resilience andpsychopathology in children exposed to intimate partnerviolence (IPV). Child Abuse & Neglect, 33(9), 648–660.

Grills, A. E., & Ollendick, T. H. (2002). Issues in parent–childagreement: The case of structured diagnostic interviews.Clinical Child and Family Psychology Review, 5(1), 57–83.

Hammen, C., & Brennan, P. A. (2003). Severity, chronicity, andtiming of maternal depression and risk for adolescent offspringdiagnoses in a community sample. Archives of GeneralPsychiatry, 60, 253–258.

Herwig, J. E., Wirtz, M., & Bengel, J. (2004). Depression,partnership, social support, and parenting: Interaction ofmaternal factors with behavioral problems of the child. Journalof Affective Disorders, 80(2–3), 199–208.

Hipwell, A., Keenan, K., Kasza, K., Loeber, R., Stouthamer-Loeber,M., & Bean, T. (2008). Reciprocal influences between girls’conduct problems and depression, and parental punishmentand warmth: A six year prospective analysis. Journal ofAbnormal Child Psychology, 36, 663–677.

Ingram, R. E., & Price, J. M. (2010). Understandingpsychopathology: The role of vulnerability. In R. E. Ingram &J. M. Price (Eds.), Vulnerability to psychopathology: Risk acrossthe lifespan (pp. 3–17). New York, NY: Guilford Press.

Joormann, J., Talbot, L., & Gotlib, I. H. (2007). Biased processingof emotional information in girls at risk for depression. Journalof Abnormal Psychology, 116, 135–143.

Kiss, E., Gentzler, A. M., George, C., Kapornai, K., Tamás, Z.,Kovacs, M., & Vetró, A. (2007). Factors influencingmother-child reports of depressive symptoms and agreementamong clinically referred depressed youngsters in Hungary.Journal of Affective Disorders, 100(1–3), 143–151.

Kringlen, E., Torgersen, S., & Cramer, V. (2001). A Norwegianpsychiatric epidemiological study. American Journal ofPsychiatry, 158, 1091–1098.

Leve, L. D., Kim, H. K., & Pears, K. C. (2005). Childhoodtemperament and family environment as predictors ofinternalizing and externalizing trajectories from ages5 to 17. Journal of Abnormal Child Psychology, 33,505–520.

Loeber, R., Hipwel, A., Battista, D., Sembower, M., &Stouthamer-Loeber, M. (2009). Intergenerational transmissionof multiple problem behaviors: Prospective relationshipsbetween mothers and daughters. Journal of Abnormal ChildPsychology, 37(8), 1035–1048.

Low, S. M., & Stocker, C. (2005). Family functioning andchildren’s adjustment: Associations among parents’ depressedmood, marital hostility, parent-child hostility, and children’sadjustment. Journal of Family Psychology, 19(3), 394–403.

Luoma, I., Tamminen, T., Kaukonen, P., Laippala, P., Puura, K.,Salmelin, R., & Almqvist, F. (2001). Longitudinal study ofmaternal depressive symptoms and child well-being. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,40(12), 1367–1374.

Markowitz, J. C. (2008). Depressed mothers, depressed children.American Journal of Psychiatry, 165(9), 1806–1088.

McCarty, C. A., & McMahon, R. J. (2003). Mediators of therelation between maternal depressive symptoms and childinternalizing and disruptive behavior disorders. Journal ofFamily Psychology, 17(4), 545–556.

McNaughton, D. B., Cowell, J. M., Gross, D., Fogg, L., & Ailey,S. H. (2004). The relationship between maternal and child



mental health in Mexican immigrant families. Research andTheory for Nursing Practice, 18, 229–242.

Miller, J. A. (2003). O Livro de Referência para a depressão infantil.São Paulo: M. Books.

Mirza, I., & Jenkins, R. (2004). Risk factors, prevalence, andtreatment of anxiety and depressive disorders in Pakistan:Systematic review. British Medical Journal, 328(794), 1–5.

O’Leary, K. D. (2002). Treatment of marital discord andcoexisting depression. In S. G. Hofmann & M. C. Tompson(Eds.), Treating chronic and severe mental disorders: A handbookof empirically supported interventions (pp. 175–190). New York,NY: Guilford Press.

Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P. J., Rush, A. J., Hughes, C. W.,Garber, J., Malloy, E., & Weissman, M. M. (2006). Children ofcurrently depressed mothers: A STAR*D ancillary study.Journal of Clinical Psychiatry, 67, 126–136.

Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P., Talati, A., Tang, M., Hughes,C. W., Garber, J., & Weissman, M. M. (2008). Children ofdepressed mothers 1 year after the initiation of maternaltreatment: Findings from the STAR*D-Child Study. AmericanJournal of Psychiatry, 165(9), 1136–1147.

Poletto, M., Wagner, T. M. C., & Koller, S. H. (2004). Resiliência eDesenvolvimento Infantil de crianças que cuidam de crianças:uma visão em perspective. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 20(3),241–250.

Renner, L. M. (2009). Intimate partner violence victimization andparenting stress: Assessing the mediating role of depressivesymptoms. Violence against Women, 15, 1380–1401.

Riley, A. W., Coiro, M. J., Broitman, M., Colantuoni, E., Hurley,K. M., Bandeen-Roche, K., & Miranda, J. (2009). Mental healthof children of low-income depressed mothers: Influences ofparenting, family environment, and raters. Psychiatric Services(Washington, D.C.), 60, 329–336.

Rishel, C. W., Greeno, C. G., Marcus, S. C., Sales, E., Shear, M. K.,Swartz, H. A., & Anderson, C. (2006). Impact of maternalmental health status on child mental health treatmentoutcome. Community Mental Health Journal, 42(1), 1–12.

Rojas, G., Fritsch, R., & Araya, R. (2002). Salud Mental en el GranSantiago. Santiago, Chile: SERNAM.

Shelton, K. H., & Harold, G. T. (2008). Interparental conflict,negative parenting, and children’s adjustment: Bridging linksbetween parents’ depression and children’s psychologicaldistress. Journal of Family Psychology, 22, 712–724.

Silk, J. S., Shaw, D. S., Forbes, E. E., Lane, T. L., & Kovacs, M.(2006). Maternal depression and child internalizing: The

moderating role of child emotion regulation. Journal of ClinicalChild and Adolescent Psychology, 35, 116–126.

Silk, J. S., Ziegler, M. L., Whalen, D. J., Dahl, R. E., Ryan, N. D.,Dietz, L. J., & Williamson, D. E. (2009). Expressed emotion inmothers of currently depressed, remitted, high-risk, andlow-risk youth: Links to child depression status andlongitudinal course. Journal of Clinical Child and AdolescentPsychology, 38(1), 36–47.

Souery, D., Oswald, P., Massat, I., Bailer, U., Bollen, J.,Demyttenaere, K., & Mendlewicz, J. (2007). Clinical factorsassociated with treatment resistance in major depressivedisorder: Results from a European multicenter study. Journal ofClinical Psychiatry, 68, 1062–1070.

Swartz, H. A., Shear, K., Wren, F. J., Greeno, C. G., Sales, E.,Sullivan, B. K., & Ludewig, D. P. (2005). Depression and anxietyamong mothers who bring their children to a pediatric mentalhealth clinic. Psychiatric Services (Washington, D.C.), 56,1077–1083.

Talati, A., Wickramaratne, P. J., Pilowsky, D. J., Alpert, J. E., Cerda,G., Garber, J., & Weissman, M. M. (2007). Remission ofmaternal depression and child symptoms among singlemothers: A STAR*D-Child report. Social Psychiatry andPsychiatric Epidemiology, 42, 962–971.

Tan, S., & Rey, J. (2005). Depression in the young, parentaldepression and parenting stress. Australasian Psychiatry, 13,76–79.

Tompson, M. C., Pierre, C. B., Haber, F. M., Fogler, J. M., Groff,A. R., & Asarnow, J. R. (2007). Family-focused treatment forchildhood-onset depressive disorders: Results of anopen trial. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 12(3),403–420.

Toth, S. L., Rogosch, F. A., Manly, J. T., & Cicchetti, D. (2006). Theefficacy of toddler-parent psychotherapy to reorganizeattachment in the young offspring of mothers with majordepressive disorder: A randomized preventive trial. Journal ofConsulting and Clinical Psychology, 74, 1006–1016.

Weissman, M. M., Feder, A., Pilowsky, D. J., Olfson, M., Fuentes,M., Blanco, C., & Shea, S. (2004). Depressed mothers coming toprimary care: Maternal reports of problems with their children.Journal of Affective Disorders, 78(2), 93–100.

Weissman, M. M., Pilowsky, D. J., Wickramaratne, P. J., Talati, A.,Wisniewski, S. R., Fava, M., & Rush, A. J. (2006). STAR*D-ChildTeam. Remissions in maternal depression and childpsychopathology: A STAR*D-Child report. Journal of theAmerican Medical Association, 295(12), 1389–1398.



Documents

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - pgsm.fmrp.usp.brpgsm.fmrp.usp.br/wp-content/uploads/2014/11/... · FICHA CATALOGRÁFICA Mendes, Ana Vilela Crianças que convivem com a depressão materna: