UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE … · Ministério da Saúde criou, em outubro de 2005, o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde. No Amazonas,

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL

DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

DOENÇAS EMERGENTES E AGRAVOS INUSITADOS OCORRIDOS NO

AMAZONAS – 2004 A 2009

MARCELO CORDEIRO DOS SANTOS

MANAUS

2009

i

MARCELO CORDEIRO DOS SANTOS

DOENÇAS EMERGENTES E AGRAVOS INUSITADOS OCORRIDOS NO

AMAZONAS – 2004 A 2009

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para obtenção do título de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Profa. Dra. Maria das Graças Costa Alecrim

MANAUS

2009

ii

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Targino e Marcia, a quem

devo todas minhas conquistas.

A minha filha, Bruna, por quem

busco todas as conquistas.

iii

AGRADECIMENTOS

Agradeço profundamente a todos que direta ou indiretamente contribuíram para realização deste trabalho, em especial:

A Profa. Graça Alecrim, minha orientadora, por ter acreditado no projeto e pelo permanente incentivo para que eu chegasse ao final desse trabalho;

Ao Dr. Bernardino Cláudio de Albuquerque, mestre e amigo, pelo apoio, pelas críticas, sugestões e pelo exemplo profissional;

Ao Prof. Antonio Ruffino Neto, meu orientador do mestrado, pela amizade e pelos ensinamentos;

Ao Prof. Marcus Barros, eterno exemplo de educador, pela amizade e pelos ensinamentos;

Ao Dr. Evandro Melo, pelo incentivo, respeito e confiança depositada;

A Profa. Maria das Graças Barbosa, coordenadora do doutorado, pela paciência, sugestões e incentivo;

Ao Dr. Sinésio Talhari, pelo inestimável apoio a este trabalho e sobretudo a pós-graduação;

Ao Dr. Silas Guedes, pelo entusiasmo, amizade e apoio;

Ao Dr. Wilson Alecrim, pela confiança, incentivo e amizade;

Ao Dr. Andres Lescano, pelos ensinamentos, amizade e importantes contribuições;

Ao Dr. Carlos Augusto Borborema e ao Dr. Heitor Dourado, visionários que

foram ao criarem a FMTAM;

A Dra. Maria Paula Mourão, amiga verdadeira, médica e professora brilhante;

Ao Dr. Marcus Lacerda, grande amigo, que de aluno tornou-se meu professor;

As professoras Lucilaide Santos e Marilú Victoria pelo apoio e compreensão na disciplina de DIP na fase final da tese;

A amiga Rossicleia Lins Monte, por todo o apoio e amizade;

Ao Dr. Luis Ferreira, pelas críticas e sugestões por ocasião da aula de qualificação;

Aos amigos e funcionários da FVS, em especial Rosemary Pinto, Giralcina Aguiar, Leila Brasil, Tirza Mattos, Camila Freire e Maria José, pelo companheirismo e incentivo;

iv

A Conceição Tufic e Marcos André, da pós-graduação, por todo apoio

recebido;

A todos os funcionários da unidade hospitalar da FMTAM pela dedicação aos pacientes;

Aos professores e preceptores da FMTAM: Dra. Vera Márcia, Dr. Eucides Batista, Dra. Márcia Melo, Dra. Zenilda Michelis, Dra. Zeina Sampaio, Dr. Jose Carlos e Dr. Claudio Carvalho pela amizade e por todos os ensinamentos;

Ao Dr. Marcus Guerra, pela acolhida quando pela primeira vez visitei a FMTAM;

Aos meus estudantes, fonte de estímulo permanente;

Ao Dr. João Hugo, médico residente, que aceitou o desafio de participar da assistência dos pacientes com Doença de Haff, pela enorme contribuição;

Aos Doutores Seniores: Angelica Espinosa, Samira Buhrer, Marcelo Mira e Reynaldo Dietze pela inestimável contribuição ao trabalho e, principalmente, pela revisão dos artigos científicos;

Aos colegas médicos: Gama Filho, Pablo Santos, André Siqueira, Heliana Matos e Wilson Filho, pela amizade e confiança depositada;

A Tatyana Amorin e Vivian Pereira pela amizade e carinho;

A Sandra Lins, Joice Claret e Fátima Cibele pela compreensão e

companheirismo;

A Janaina França por todo o apoio prestado;

Aos colegas de doutorado pela convivência;

Aos professores do doutorado pelos ensinamentos;

Ao Ary e João Gabriel, pela revisão dos meus textos em inglês;

Ao meu irmão, Fabio, pelo incentivo e amor incondicional;

A Solange, minha “mãedrasta”, por todo apoio a minha formação médica;

A Celina, esposa e amiga, que criou condições pessoais para que eu pudesse desenvolver a tese;

A FMTAM, UEA, FVS, SUFRAMA, CAPES, FMURAKI pela viabilização deste trabalho.

v

EPÍGRAFE

Quando o mundo sofre um risco

coletivo, a defesa se torna uma

responsabilidade partilhada entre todas

as nações. Dra. Margaret Chan, Diretora Geral da

Organização Mundial de Saúde; World

Health Day 2007.

vi

RESUMO

As doenças emergentes se caracterizam por produzir importantes repercussões no desenvolvimento econômico e social das nações. O novo Regulamento Sanitário Internacional estabeleceu novas estratégias para vigilância em saúde nos países membro da OMS, com o objetivo de detectar e investigar agravos que se caracterizem como emergência em saúde pública. Com o objetivo de aprimorar a resposta as situações de emergência epidemiológica no Brasil, o Ministério da Saúde criou, em outubro de 2005, o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde. No Amazonas, com a criação da Fundação de Vigilância em Saúde em julho de 2004, a investigação dos eventos de relevância em saúde pública no Estado receberam, desde então, a coordenação do Núcleo de Respostas Rápidas da Fundação. O presente estudo teve como objetivo descrever as doenças emergentes e agravos inusitados ocorridos no Amazonas de 2004 a 2009. Foram incluídos os agravos de relevância epidemiológica regional, nacional ou internacional, sendo o trabalho apresentado no formato de artigos científicos. No período de estudo foram detectados e investigados cinco agravos considerados de emergência em saúde pública que até então, não haviam sido descritos na região. O primeiro artigo descreveu-se os primeiros casos de infecção por hantavirus no Amazonas, o segundo reportou um surto de meningite química causado por anestésico similar e o terceiro artigo descreveu os primeiros casos de doença de Haff identificados no Estado, que se apresentaram na forma de surto. Além dos artigos, no presente estudo são apresentados outros dois agravos ocorridos no Amazonas; um surto de fasciolose humana no município de Canutama e a emergência do vírus Influenza A (H1N1) na região. Apesar do Estado do Amazonas ainda estar no processo de adequação ao Regulamento Sanitário Internacional, a estrutura atual de vigilância em saúde mostrou-se eficiente, considerando que surtos de doenças emergentes e agravos inusitados ocorridos na região foram prontamente detectados e investigados.

Palavras-chave: Investigação de surtos. Hantavirose. Meningite química.

Doença de Haff. Fasciolose humana. Influenza A (H1N1).

vii

ABSTRACT

The emerging diseases are characterized by producing important effects over

the economic and social development of the nations. The new International Health Regulations introduced new strategies for health surveillance in the WHO member countries in order to detect and investigate diseases that are characterized as public health emergency. In order to improve the response to emergency situations epidemiological status in Brazil, the Ministry of Health established in October 2005, the Center for Strategic Information in Health Surveillance. In the State of Amazonas, with the creation of the Health Surveillance in July 2004, the investigation of the events holding relevance to public health in the State has received since then, the coordination of the Center for Rapid Response. This study aimed for describing the emerging diseases and unusual diseases occurring in the State of Amazonas from 2004 to 2009. We included events with regional, national or international epidemiology relevance. The work was presented in the format of scientific papers. During the study period, five diseases considered of public health emergency that until then had not been described in the region were detected and investigated. The first article described the first cases of Hantavirus infection in the Amazon, the second reported outbreak of meningitis caused by chemically-related anesthetic and the third article described the first cases of Haff disease identified in the State, which occurred in the form of an outbreak. In addition to the articles, the present study describes two other emerging diseases which occurred in the State of Amazonas; an outbreak of human fascioliasis in the city of Canutama and the emergence of influenza A (H1N1) virus in the region. Despite the state of Amazonas still being in the process of adaptation to the International Health Regulations, the current structure of health surveillance was efficient, whereas outbreaks of emerging diseases and health problems unusual developments in the region were readily identified and investigated. Key-words: Outbreak investigations. Hantavirus infection. Chemical meningitis. Haff disease. Fasciolisis. Influenza A (H1N1). Amazonas.

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Surto de gastroenterite causado por água contaminada, por data de início de sintomas, de 30 de maio a oito de setembro de 2004, Ohio, EUA........................................................................................................... 23

Figura 2: Data de início dos sintomas, por faixa etária, de surto de Coqueluche ocorrido e comunidade militar da Alemanha, de abril a junho de 2005.......................................................................................................... 24

Figura 3: Distribuição mundial dos casos confirmados da nova gripe (Influenza A, H1N1) em 21 de maio de 2009................................................................. 27

Figura 4: Distribuição dos casos confirmados de influenza A (H1N1) nos EUA em 05 de maio de 2009.................................................................................. 28

Figura 5: Impacto econômico direto por surtos de doenças infecciosas, 1990-2003.......................................................................................................... 29

Figura 6: Distribuição das notificações de eventos de relevância em saúde pública à OMS por regiões, de 2003 a 2006............................................ 31

Figura 7: Provável transmissão de 22 casos de SARS durante vôo internacional.............................................................................................. 33

Figura 8: Sala de Situação do CIEVS...................................................................... 35 Figura 9: Distribuição dos eventos notificados ao CIEVS por região geográfica,

2006 a 2008.............................................................................................. 37 Figura 10: Distribuição dos eventos notificados ao CIEVS por região geográfica,

2006 a 2008.............................................................................................. 41 Figura 11: Organograma da Fundação de Vigilância em Saúde............................... 42 Figura 12: Fluxograma para avaliação de agravos notificados................................. 49 Figura 13: Localização do município de Canutama, Amazonas 75 Figura 14: Fluxograma utilizado pelos profissionais de saúde da Infraero para

avaliação de casos suspeitos de Influenza A (H1 N1)............................. 77 Figura 15: Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1)

disponibilizado aos profissionais de saúde da rede de assistência no período pré-epidêmico.............................................................................. 77

Figura 16: Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1) disponibilizado aos profissionais de saúde da rede de assistência no período epidêmico.................................................................................... 78

Figura 17: Curva epidêmica dos casos de Influenza A (H1 N1) confirmados no Amazonas, 2009....................................................................................... 79

Figura 18: Distribuição, quanto à faixa etária, dos casos de Influenza A (H1 N1) confirmados no Amazonas, 2009............................................................. 80

ix

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CDC Center for Disease Control and Prevention

CECEPI Comitê Estadual de Contingência para Enfrentamento de uma

Pandemia de Influenza

CIEVS Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde

ESPII Emergência em Saúde Pública

EPISUS Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de

Saúde

EUA Estados Unidos da América

FETP Field Epidemiology Training Programs

FMTAM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas

FVS Fundação de Vigilância em Saúde

GPHIN Global Public Health Information Network

GOARN Global Outbreak Alert and Response Network

HIV Vírus da Imunodeficiência Humana

MS Ministério da Saúde

NMRCD US Naval Medical Research Center Detachment

NUREP Núcleo de Respostas Rápidas

OMS Organização Mundial de Saúde

RSI Regulamento Sanitário Internacional

SARS Síndrome Respiratória Aguda Grave

SEMSA Secretaria Municipal de Saúde

SUSAM Secretaria de Estado da Saúde

SVS Secretaria de Vigilância em Saúde

x

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................... 12

1.1 Reconhecendo um surto........................................................................... 12

1.2 Por que investigar surtos?........................................................................ 13

1.3 Limitações das investigações de surtos................................................... 15

1.4 Etapas de Investigação de surtos............................................................. 16

1.5 As Doenças Emergentes.......................................................................... 26

1.6 Vigilância Epidemiológica das Doenças Emergentes............................... 30

1.7 Estrutura de resposta às situações de emergência epidemiológica no Brasil......................................................................................................... 32

1.8 Núcleo de Respostas Rápidas do Amazonas........................................... 37

2 JUSTIFICATIVA............................................................................................ 19

3 OBJETIVOS................................................................................................... 20

4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................... 45

5 RESULTADOS.............................................................................................. 50

5.1 Hantavirose……………………………………………………………………. 50

5.2 Surto de meningite química…………………………………………………. 55

5.3 Surto de Doença de Haff........................................................................... 60

5.4 Surto de reações adversas a oxacilina..................................................... 67

5.5 Surto de fasciolose humana ..................................................................... 74

5.6 Pandemia de influenza A (H1N1).............................................................. 76

5 CONCLUSÃO................................................................................................ 81

6 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 83

7 OBRAS CONSULTADAS............................................................................... 90

8 APÊNDICES................................................................................................... 91

Apêndice A – Ficha de investigação do surto de meningite química..... 92

Apêndice B – Nota técnica de rabdomiólise............................................ 94

Apêndice C – Ficha de investigação do surto de rabdomiólise............... 97

9 ANEXOS........................................................................................................ 98

Anexo A – Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 006................................ 99

xi

Anexo B – resposta à ANVISA................................................................. 105

Anexo C – resolução RE No. 841 da ANVISA.......................................... 107

Anexo D – e-mail com aceite do artigo de revista.................................... 109

12

INTRODUÇÃO

Nos últimos 50 anos, os vírus Ebola1, HIV2 e o vírus da Síndrome Respiratória

Aguda Grave (SARS)3, são exemplos de microorganismos que foram descritos como

agentes de novas doenças, com diferentes formas de transmissão e, ainda, como

causa de surtos, epidemias e pandemias.4 No Brasil, a febre purpúrica brasileira5 e o

vírus Sabiá6 são exemplos de novos agravos descritos nas últimas décadas.

Define-se surto ou epidemia a ocorrência de um evento relacionado à saúde que

claramente exceda a expectativa normal, podendo envolver doença infecciosa ou não

infecciosa. Não há nenhuma regra geral sobre o número de casos que devem existir

para que um surto seja considerado uma epidemia. Epidemia é caracterizada quando o

número de casos excede o esperado, tendo como base a experiência anterior para

dada população.7 Pandemia é definida quando uma epidemia acomete diversos países,

sendo que a Aids é considerada, atualmente, a principal delas.8

Os três principais objetivos de uma investigação de surto são:7

Identificar o agente etiológico;

Determinar a fonte de infecção, caracterizando o evento quanto à distribuição

por pessoa, lugar e tempo, bem como as taxas de ataque específicas;

Formular recomendações para impedir a transmissão da doença.

1.1 Reconhecendo um surto

Um surto pode ser reconhecido de diversas formas. É freqüente a identificação

de surtos por profissionais da saúde, que alertam as autoridades sanitárias a respeito

da ocorrência de um agravo inusitado ou ocorrência de surtos. Por exemplo, a

síndrome do choque tóxico estafilocócico foi identificada inicialmente por médicos.9 No

13

surto de encefalite pelo vírus do Oeste do Nilo Ocidental em Nova York, Estados

Unidos da América (EUA), apesar de 14 pacientes terem sido internados em diversos

hospitais no período de oito a 22 de agosto de 1999, apenas quatro foram notificados,

sendo que todos por um único médico infectologista.10

As equipes locais de vigilância podem, por exemplo, identificar um surto de

hepatite B, cuja fonte de infecção foi um dentista, ao se analisar regularmente as

exposições de risco dos casos notificados de hepatite B.11

O reconhecimento oportuno da ocorrência de uma epidemia é um dos maiores

desafios da vigilância em saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda

que os países devam dedicar todos os esforços para que emergências epidemiológicas

sejam prontamente reconhecidas. Uma das estratégias recomendadas é a vigilância

eletrônica de doenças, onde variações na incidência de agravos podem ser detectadas

precocemente.12 Um dos países que adotou um sistema como este foi a Indonésia.

Através de uma abordagem sindrômica, informações de atendimentos de 11 hospitais,

de oito províncias diferentes, são enviadas diariamente por e-mail para Ministério da

Saúde daquele país. Um programa analisa os dados, buscando identificar indícios de

ocorrência de surtos.13

1.2 Por que investigar surtos?

A razão de ser de uma investigação de surto é controlar a epidemia prevenindo

a ocorrência de mais casos. Antes de se estabelecer a estratégia de controle, é

necessário reconhecer em que etapa de seu curso a epidemia se encontra. O número

de casos está aumentando ou o surto já está se extinguindo? A resposta a essa

questão condicionará o objetivo da investigação.7

Se a epidemia estiver ainda em curso, o objetivo será prevenir novos casos;

portanto, a investigação se concentrará na extensão do evento e no tamanho e nas

características da população sob risco para delinear e desenvolver medidas

14

apropriadas de controle. Caso a epidemia já esteja em seu término, prioriza-se a

adoção de medidas visando à prevenção de novos surtos.7

Os esforços despendidos na investigação do surto e nas medidas de controle

devem ser proporcionais aos conhecimentos disponíveis a respeito da causa, da

origem e do modo de disseminação da epidemia. Por exemplo, a recente epidemia de

infecções pós-cirúrgicas causadas por micobactérias de crescimento rápido descrita no

Brasil(14), resultou em novas recomendações para esterilização de artigos críticos nos

hospitais brasileiros pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).15

Embora a investigação de surtos possa apresentar algumas características

semelhantes às da pesquisa epidemiológica, há pelo menos três diferenças

importantes entre ambas:7

As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se com freqüência sem

hipótese clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação

de hipóteses, que posteriormente serão testadas por meio de estudos analíticos, na

maior parte das vezes, de caso-controle.7

Quando ocorrem eventos que implicam medidas imediatas de proteção à saúde

da comunidade exposta ao risco, a investigação do surto deve se restringir, no primeiro

momento, à coleta dos dados e sua análise, com o objetivo de desencadear

rapidamente as ações de controle.7

A amplitude e o grau de aprofundamento das investigações de surto de doenças

agudas dependerão do grau de conhecimento da etiologia, da fonte e modos de

transmissão e das medidas de controle disponíveis. Os referenciais teóricos aplicados

nas investigações epidemiológicas de campo originam-se da clínica médica, da

epidemiologia e das ciências de laboratório.7

15

A investigação de surtos constitui atividade que, obrigatoriamente, deve ser

incorporada por qualquer sistema de vigilância, não só visando a eventos adversos à

saúde raros e pouco conhecidos, mas também a doenças cujos conhecimentos

estejam bem estabelecidos.16

As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja

investigação, com alguma freqüência, permitirá a identificação de lacunas no

conhecimento, induzindo o desenvolvimento de pesquisas que poderão resultar no

aprimoramento dos serviços de saúde. Muitas vezes a investigação de um surto que se

apresenta inicialmente como rotineira pode resultar em ampliação do conhecimento a

respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmissão.7 Neste

último caso, muitas vezes é necessário descartar ou caracterizar mudanças no

comportamento da doença, do agente, da fonte ou modo de transmissão. Foi o que

ocorreu, em meados da década de 1980, na epidemia de poliomielite causada pelo

poliovírus tipo 3 na Finlândia, onde 95% da população encontrava-se imunizada contra

poliomielite.17, 18 Estudos genéticos demonstraram que a epidemia ocorreu devido a

mutação do vírus circulante.19

Outro exemplo é a investigação de um surto de diarréia grave causado pela

Salmonella newport. Nesse episódio, todas as cepas isoladas mostraram-se

multirresistentes a antibióticos, apresentando também um plasmídio com idêntico

padrão molecular de restrição. A ampliação dessa investigação permitiu estabelecer

uma relação desse surto com o uso de antibióticos em doses elevadas na ração

destinada à criação de gado.20 Atualmente, a relação entre administração de

antibióticos a indivíduos infectados por bactérias multirresistentes e ocorrência de

diarréia grave está bem estabelecida.21

1.3 Limitações das investigações de surtos

Apesar das investigações de surtos constituírem importante instrumento dos

16

serviços de saúde para o aperfeiçoamento das ações de controle, algumas limitações

são reconhecidas:7

Geralmente, não é possível utilizar protocolos de pesquisa bem planejados.

É freqüente a utilização de diferentes fontes, em que a integralidade e

precisão das informações variam dramaticamente, assim como o propósito

com que foram originalmente registradas.

Diferentemente dos estudos planejados, em que o tamanho da amostra é

adequadamente estabelecido por epidemiologistas, nas investigações de surtos o

número de casos é geralmente pequeno, o que, sob diversos aspectos, dificulta a

análise.

1.4 Etapas de Investigação de Surtos(7, 22)

1ª etapa - definição de caso

A definição de caso consiste na padronização de um conjunto de critérios. O

objetivo é estabelecer se um determinado paciente deve ser classificado como caso em

referência ao agravo de interesse à investigação.

A definição de caso inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, e

estes últimos devem sempre delimitar os caracteres epidemiológicos relativos ao

tempo, lugar e pessoa. Não se deve incluir na definição de caso uma exposição ou

fator de risco que esteja entre os possíveis fatores associados à doença e, portanto,

provavelmente estará entre as hipóteses a serem analisadas durante a investigação.

17

Em determinadas situações em que o diagnóstico de certeza é difícil, seja por

motivos técnicos ou operacionais, os casos notificados podem ser categorizados em:

Confirmados;

Compatíveis;

Possíveis.

Essa categorização deve ser feita com base em diagnóstico clínico apoiado ou

não em testes laboratoriais e, ainda, no número, natureza e gravidade dos sinais e

sintomas apresentados.

Para ser classificado como caso confirmado, geralmente é necessário a

confirmação laboratorial. Os casos compatíveis freqüentemente apresentam quadro

clínico típico, porém sem confirmação laboratorial. Os casos possíveis apresentam

somente algumas características clínicas típicas.

Como exemplo, as definições de caso do surto de febre purpúrica brasileira

foram:5

Caso confirmado: criança de três meses a 10 anos, residente em município onde

ocorreu epidemia de conjuntivite purulenta nos últimos 45 dias, apresentando doença

febril aguda, sem foco infeccioso identificado, com isolamento de Haemophylus

aegyptius em líquido corpóreo normalmente estéril (sangue, líquor, etc.).

Caso compatível: criança de três meses a 10 anos, residente em município onde


febril aguda, febre igual ou superior a 38,5º C, dor abdominal e/ou vômitos, com

desenvolvimento de petéquias ou púrpuras e evolução para choque e óbito em menos

de 36 horas. Exames bacteriológicos e imunológicos negativos para Neisseria

18

meningitidis, Haemophylus influenzae e Haemophylus aegyptius; sem evidências de

meningite, mas com história de conjuntivite purulenta nos últimos quinze dias.

Caso possível: criança de três meses a 10 anos, residente em município onde


febril aguda, febre igual ou superior a 38,5º C, dor abdominal e/ou vômitos, com

desenvolvimento de petéquias ou púrpuras e evolução para cura mediante tratamento

adequado com antibióticos. Exames bacteriológicos e imunológicos negativos para

Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae e Haemophylus aegyptius; sem

evidências de meningite.

Geralmente, utiliza-se a estratégia de aplicar no início da investigação definição

de caso mais sensível, portanto sem categorizá-lo em possível, compatível ou

confirmado. À medida que a investigação se desenvolve e surgem hipóteses

plausíveis, a definição de caso é modificada, tornando-se mais específica e

discriminatória. Uma definição de caso mais sensível no início da investigação favorece

a identificação da extensão do problema, assim como a população afetada, permitindo

muitas vezes o surgimento de hipóteses relevantes para a identificação do agente

causal e das fontes e modos de transmissão. No entanto, se casos falsamente

positivos para testar essas hipóteses forem incluídos, aplicando-se métodos da

epidemiologia analítica, resultados incorretos poderão ser obtidos.7

2ª etapa - confirmação do diagnóstico e verificação da ocorrência real de

casos7, 22

O objetivo dessa etapa é verificar se os casos foram corretamente

diagnosticados. Muitas vezes é necessário o reexame dos pacientes e/ou a revisão

detalhada dos prontuários clínicos e dos procedimentos de laboratório. Sempre que

possível esses procedimentos devem ser efetuados em conjunto com os médicos

responsáveis pelo atendimento dos pacientes, certificando-se da consistência dos

resultados do laboratório quando comparados com os achados clínicos. Tal conduta

19

visa excluir erros que possam ter elevado artificialmente o número de casos. É sempre

necessário fazer uma lista dos achados clínicos com as respectivas distribuições de

freqüências, uma vez que serão úteis para a caracterização do espectro da doença e

para uma etapa posterior da investigação, quando será necessária uma definição de

caso mais específica. Essa listagem de freqüência de manifestações clínicas e de

resultados de exames laboratoriais é tão importante, que muitas vezes é interessante

apresentá-la como primeira tabela no relatório final da investigação a ser encaminhado

às unidades de saúde, com os comentários e recomendações pertinentes.

3ª etapa - confirmação da existência do surto7, 22

Ainda que, com intuito didático, as duas primeiras etapas terem sido

apresentadas separadamente, na prática elas são executadas simultaneamente. No

início da investigação, é importante partir do pressuposto de que o conjunto de casos

identificados num primeiro momento, sugerindo um surto epidêmico, pode estar na

verdade incorretamente diagnosticado ou diagnosticado segundo diferentes critérios.

Portanto, uma das primeiras tarefas de uma investigação é confirmar se, de fato, um

surto está ocorrendo. Nessa etapa, pode-se verificar a existência de um verdadeiro

surto, ou a ocorrência de casos esporádicos de uma mesma doença ou, até mesmo,

pseudo-surtos que podem consumir tempo expressivo e recursos financeiros. 23, 24

Em algumas situações um surto pode ser atribuído a um determinado agente e

posteriormente o aprofundamento da investigação determina outra etiologia, como o

que ocorreu em um surto de gastroenterite nosocomial que, inicialmente, indicou ser

causada pelo Clostridium difficile e com utilização de técnicas laboratoriais adequadas,

foi possível caracterizar o Norovirus como agente causador do surto.25

Outro procedimento indispensável nessa etapa é a determinação do número de

casos normalmente esperado na comunidade ou no grupo de indivíduos afetados, para

compará-lo com os ocorridos durante o período do possível surto. A confirmação da

ocorrência de surto é realizada comparando-se os dados atuais de incidência da

20

doença em questão com aqueles registrados nas semanas ou meses anteriores, ou

ainda, se disponível, com a incidência relativa ao período correspondente nos anos

anteriores na população exposta ao risco.7

4ª etapa - identificação e contagem de novos casos

Essa etapa é desenvolvida no campo, examinando e entrevistando pacientes e

seus contatos. Esse procedimento constitui importante fonte adicional de informação

relativa a casos não diagnosticados ou não notificados, além de possibilitar melhor

conhecimento do espectro clínico da doença e, muitas vezes, permitir a identificação da

fonte de infecção.7

Nessa etapa, recomenda-se uso de questionário com o objetivo de melhor

conhecer os sintomas clínicos da doença, além de obtenção de amostras biológicas e

ambientais para serem enviadas para laboratório a fim de se estabelecer, por exemplo,

definição de caso confirmado.7

A ampla divulgação entre médicos, pessoal de enfermagem e de laboratório

das características do surto e da importância de sua completa investigação constitui um

dos instrumentos que facilitam esse procedimento.7

Ao final dessa etapa, deve-se elaborar uma lista com todos os casos

identificados, colocando-se nas colunas o nome ou iniciais dos pacientes e as

principais variáveis a serem analisadas.7

5ª etapa - análise dos dados disponíveis

Nessa fase da investigação, em que os dados disponíveis já devem

proporcionar uma visão mais abrangente do evento, a análise deve ser efetuada

cuidadosamente, buscando identificar informações que facilitem a elaboração de

hipóteses.

21

A análise, nesse momento, tem por objetivo:7

Identificar as fontes e modos de transmissão;

Estimar o momento provável de exposição dos suscetíveis à(s) fonte(s) de

infecção;

Caracterizar a duração da epidemia.

As informações coletadas devem ser organizadas de forma a responder às

seguintes questões:7

Relativas ao tempo

Quais foram o período exato do início e a duração da epidemia?

Conhecido o diagnóstico, qual foi o período provável de exposição?

A transmissão durante a epidemia se deu por veículo comum, pessoa a

pessoa ou por ambas as formas?

Relativas ao lugar

Qual é a distribuição espacial dos casos?

Quais são as taxas de ataque por local de ocorrência?

Segundo os atributos das pessoas

Quais são as taxas de ataque específicas por sexo, grupo etário, grupo

sócio-econômico ou por outros critérios pelos quais podemos identificar

22

grupos de pessoas que possam apresentar características comuns em

relação à exposição a um possível fator de risco?

Quais são os grupos, segundo características como sexo, idade, nível sócio-

econômico, que possivelmente foram expostos ao maior risco de adoecer?

Quais são as outras características que distinguem os indivíduos atingidos da

população não atingida?

Características relativas ao tempo

Na análise das características relativas ao tempo, um procedimento importante é

a construção da curva epidêmica, tendo como principais objetivos:

Buscar indícios da provável forma de transmissão associada ao surto, ou

seja, se a disseminação da epidemia se deu por fonte comum, por

transmissão pessoa a pessoa ou por ambas.

Identificar o período provável de exposição dos casos às fontes de infecção.

A curva epidêmica é um gráfico em que cada um dos casos da doença ocorridos

durante o período epidêmico é registrado de acordo com a data do início da doença.

Na construção dessa curva é necessário definir o intervalo de tempo adequado para o

registro dos casos. Um critério para a escolha desse intervalo é que o mesmo se situe

entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão.7

Na interpretação preliminar da curva epidêmica deve-se considerar sua forma,

pois a curva resulta:

Do modo de transmissão predominante do surto, fonte comum (Figura 1) ou

pessoa-pessoa (Figura 2);

23

Do período de exposição dos suscetíveis à fonte de infecção;

Do período de incubação mínimo, médio e máximo da doença responsável

pelo surto.

Figura 1: Surto de gastroenterite causado por água contaminada, por data de início de

sintomas, de 30 de maio a oito de setembro de 2004, Ohio, EUA.

(Reproduzida de O’Reilly, et al., 2007)26

Métodos utilizados para determinação do período provável de exposição

Método do período médio de incubação: identifica-se a data do pico da

epidemia e calcula-se retrospectivamente, a partir dessa data, o tempo

equivalente ao período médio de incubação, obtendo-se o dia provável de

exposição.

24

Método do período máximo e mínimo de incubação: identificam-se as datas

do primeiro e últimos casos da epidemia e calcula-se retrospectivamente a

partir dessas datas o período provável de exposição, tomando como

referência para o cálculo dos períodos mínimo e máximo de incubação. Esse

método pode ser aplicado somente quando a duração da epidemia for

aproximadamente igual ou menor que a diferença entre o período máximo e

mínimo de incubação.

Figura 2: Data de início dos sintomas, por faixa etária, de surto de Coqueluche ocorrido

e comunidade militar da Alemanha, de abril a junho de 2005.

(Reproduzida de Mancuso, et al., 2007)27

Recursos humanos nas investigações de surtos

O sucesso das investigações de surtos depende substancialmente da

qualificação e experiência profissional das equipes de investigação. Além disso, todo

25

surto ou epidemia deve ser encarado como uma oportunidade de treinamento para

essas equipes.7

Alguns programas de formação de recursos humanos foram desenvolvidos nas

últimas décadas. O Center for Disease Control and Prevention (CDC), de 1975 a 2001,

graduou 945 profissionais de saúde em investigação de surtos, de diversos países,

inclusive o Brasil. O curso, com duração de dois anos, tem como principal

desvantagem um alto custo.28

Na América Latina, desde 2002, o U.S. Naval Medical Research Center

Detachment (NMRCD), Lima, Peru, um dos cinco departamentos de defesa americano,

desenvolve programa de treinamento na região com objetivo de formar recursos

humanos em investigação de surtos. O curso é ministrado em espanhol em duas

etapas: a primeira, presencial, com duração de cinco dias, onde são abordados

assuntos teóricos e discussão de casos entre os alunos e a segunda etapa, não

presencial, onde cada participante deverá redigir relato de surto que o aluno tenha

investigado previamente. Até 2006, 33 cursos foram ministrados para 1343 alunos de

14 países diferentes.29

No Brasil, teve inicio em 2000 o Programa de Treinamento em Epidemiologia

Aplicada aos Serviços do SUS (EPISUS) criado pelo Ministério da Saúde (MS). Este

programa de treinamento é desenvolvido no âmbito da Secretaria de Vigilância em

Saúde (SVS), em Brasília/DF, com colaboração do CDC. O EPISUS representa o Brasil

na rede internacional denominada Field Epidemiology Training Programs (FETP). O

curso tem duração de dois anos, com carga horária aproximada de 3.600 horas. O

treinamento inicia-se com um curso introdutório de uma semana, ainda durante o

processo seletivo. Os candidatos aprovados na fase final da seleção iniciam as

atividades com um curso intensivo de quatro semanas de duração, focado em

conteúdos de bioestatística, epidemiologia e vigilância em saúde, incluindo um estudo

de campo. Após o curso intensivo, os alunos são alocados em áreas técnicas da SVS,

como por exemplo, vigilância de hantavírus, febre amarela, influenza, leptospirose,

26

raiva, doenças exantemáticas febris, meningites, tuberculose, malária, dengue,

vigilância de doenças e agravos não transmissíveis. De 2000 a 2008 58 profissionais

de saúde foram formados pelo EPISUS.30

1.5 As Doenças Emergentes

Em 21 de abril de 2009, o (CDC) publicou no Morbidity and Mortality Weekly

Report, dois casos de gripe em crianças identificados no sul da Califórnia, causada por

um novo vírus influenza A, do subtipo H1N1. Os pacientes eram procedentes do

México e o vírus influenza isolado ainda não havia sido descrito como causa de gripe

em humanos.31 Posteriormente esse novo vírus foi caracterizado como de origem

suína, porém com constituinte genético de aves e humanos.32

Em 24 de abril de 2009, a OMS notificou aos países membros a ocorrência de

casos humanos de influenza suína que vinham ocorrendo, a partir de 18 de março, no

México e nos EUA.33 Em 25 de abril, seguindo o Regulamento Sanitário Internacional

(RSI), a OMS declarou este evento como Emergência de Saúde Pública de Importância

Internacional (ESPII).34 Em 21 de maio de 2009, 30 dias após o primeiro relato do CDC,

41 países reportaram oficialmente 11.034 casos da nova gripe, incluindo 85 mortes

(Figura 3).

Nos EUA, em 05 de maio, 642 casos haviam sido confirmados, sendo que

praticamente em todos os Estados foram identificados pacientes com a doença (Figura

4).

No México, país com o maior número de óbitos pela nova gripe, estima-se que o

vírus A H1N1 reduzirá em 0,3% da riqueza nacional, algo em torno de 2,3 bilhões de

dólares.35 Inúmeros eventos esportivos foram cancelados, assim como escolas,

restaurantes, fábricas e comércio foram fechados. No Canadá, o índice de

cancelamentos de viagens para o México chegou a 100% em algumas agências.

Quanto à Europa, as principais operadoras reportaram cancelamentos de vôos entre

27

90% e 100%.36 A Figura 5 exemplifica algumas doenças emergentes com seus

respectivos impactos econômicos.37

Figura 3: Distribuição mundial dos casos confirmados da nova gripe (Influenza A,

H1N1) em 21 de maio de 2009.

Fonte: OMS

28

Figura 4: Distribuição dos casos confirmados de influenza A (H1N1) nos EUA em 05 de

maio de 2009.

(reproduzida de Dawoo, et al., 2009)32

No Brasil, a SVS iniciou a coordenação das ações de vigilância em 25 de abril,

sendo que em sete de maio o primeiro caso da nova gripe foi confirmado no país.38

No Amazonas, em 27 de abril ocorreu a primeira reunião do Comitê Estadual de

Contingência para Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza (CECEPI). O

CECEPI é composto por representantes da Fundação de Vigilância em Saúde (FVS),

Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), Secretaria de Estado da

Saúde do Amazonas (SUSAM), Secretaria Municipal de Saúde de Manaus (SEMSA) e

ANVISA, sendo presidido pelo Diretor da FVS.39

29

Figura 5: Impacto econômico direto por surtos de doenças infecciosas, 1990-2003.

(reproduzida de WHO, 2007)37

Em 11 de junho de 2009, a OMS elevou o nível de alerta para o nível 06,

declarando a primeira pandemia do século XXI.40

Possivelmente, nenhum outro evento ocorrido na história recente poderia

exemplificar Doença Emergente como da infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1).

Na primeira edição do Emerging Infectious Diseases, Stephen Morse definiu doenças

emergentes como ''Infecções que têm surgido recentemente na população, ou que

tenham existido, mas vem aumentando rapidamente em incidência ou distribuição

geográfica''.41 Um conceito mais abrangente de Doenças emergentes seria “doenças

que surgiram, ou foram descobertas, ou tiveram sua incidência aumentada, ou

reapareceram ou mudaram seu padrão epidemiológico, ou que tiveram elevada

percepção social, nos últimos 20 anos”.42 Estas doenças se caracterizam por produzir

30

importantes repercussões no desenvolvimento econômico, comportamento da

população, turismo, migração e mudanças biológicas em agentes, vetores e

hospedeiro.

A pandemia causada pelo vírus influenza A H1N1 certamente servirá de

instrumento de avaliação dos sistemas de vigilância em saúde das nações,

particularmente em relação à capacidade de resposta frente a uma emergência de

saúde pública de grande capacidade de disseminação entre as pessoas.

1.6 Vigilância Epidemiológica das Doenças Emergentes

Nos últimos anos, a ocorrência de epidemias e pandemias por doenças

emergentes ou reemergentes, obrigou a comunidade internacional a aprimorar os

serviços de vigilância em saúde. De 2003 a 2006 a OMS recebeu 685 notificações de

eventos que se configuraram como de relevância em saúde pública (Figura 6).37 Dentre

os fatores que contribuíram para esta mudança estão à pressão demográfica,

mudanças no comportamento social e alterações ambientais.

Outro aspecto importante refere-se à globalização que integrou os países,

refletindo no aumento da circulação de pessoas e mercadorias, estreitando as

distâncias e compartilhando agentes de doenças que são endêmicos ou inofensivos em

determinadas regiões, mas que poderiam determinar graves problemas de ordem

econômica, social, política e de saúde em outras regiões.43 A expansão da circulação

do vírus da influenza H5N144, bem como a pandemia por SARS3 e o uso de Antraz em

ações terroristas45-47 são alguns exemplos da necessidade de aperfeiçoamento na

vigilância em saúde em âmbito internacional e nacional (federal, estadual e municipal).

Para adequar-se a esse cenário, nos últimos 50 anos, a legislação internacional

em saúde sofreu diversas modificações visando atuar como facilitador na cooperação

internacional, e o seu maior ícone é o RSI.48

31

Figura 6: Distribuição das notificações de eventos de relevância em saúde pública à

OMS por regiões, de 2003 a 2006.

(reproduzida de WHO, 2007)37

A primeira versão desse documento começou a vigorar em 1951, três anos após

a criação da OMS, consolidando várias convenções internacionais anteriores a 2ª

Guerra Mundial. Em 1969, o RSI sofreu alterações estruturais e pequenas mudanças

subseqüentes, com exclusão de doenças, mas mantendo sua estrutura global. Essa

versão vigorou até 14 de junho de 2007 e legislava apenas sobre febre amarela, peste

e cólera, demonstrando-se completamente defasado e insuficiente para o

enfrentamento no novo contexto mundial. Seu texto não fornecia subsídios legais para

o enfrentamento de situações que fugiam a esse escopo. A última revisão do RSI

ocorreu entre 1995 e 2005 e manteve o lema principal desse instrumento: “máxima

proteção com o mínimo de interferência no tráfego mundial”.48

Durante a revisão do RSI, em 2003, a OMS vivenciou na prática as limitações do

regulamento vigente naquele período, quando ocorreu a pandemia de SARS.3 Na

32

Figura 7 é possível reconhecer a complexidade da dinâmica de transmissão da SARS

durante um vôo internacional.49

Naquela ocasião, todos os países membros afetados pela pandemia notificaram

e cooperaram com a OMS, com exceção da China. Isso ocorreu apesar da OMS não

poder obrigar, legalmente, os países signatários a fazê-lo.37

O instrumento disponível, mais eficaz, que OMS dispunha para obter

informações complementares à oficial, enviada pelos países, era o sistema de captura

de rumores desenvolvido pelo Canadá, denominado Global Public Health Information

Network (GPHIN). Esse mecanismo já era utilizado pela GOARN (Global Outbreak

Alert and Response Network), desde 2001. Com isso, em 2005, a captura de

informações em fontes não oficiais passou a constar no texto final da última versão do

RSI.48

Em maio de 2005, o novo RSI foi aprovado durante a 58ª Assembléia Mundial

da Saúde entrando em vigor em 15 de junho de 2007. Foi o marco para o

estabelecimento de novas estratégias para vigilância em saúde pública com o objetivo

de detectar ocorrências que possam constituir uma emergência de ESPII,

independentemente da sua origem ou natureza.48

Neste contexto, somente os países que souberem interpretar adequadamente

essa nova versão do regulamento, e criar condições favoráveis para sua aplicação nas

ações de rotina do sistema de saúde, em todos os níveis de complexidade e esferas

governamentais, serão os maiores beneficiados. Com isso, garantirão a soberania

nacional e evitarão perdas econômicas desnecessárias, seja pelo absenteísmo de

trabalhadores, morte de cidadãos ou redução no comércio, produção ou turismo.

1.7 Estrutura de resposta às situações de emergência epidemiológica no Brasil

33

Com o objetivo de aprimorar a resposta as situações de emergência

epidemiológica do País, o MS, por intermédio da SVS criou, em outubro de 2005, o

Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS). O CIEVS

(portaria no. 30, de 07 de julho de 2005) tem como principal objetivo fortalecer a

capacidade do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde (SNVS) para identificar

precoce e oportunamente emergências epidemiológicas de relevância nacional, a fim

de organizar a adoção de respostas adequadas que reduza o risco á saúde da

população. Além disso, o centro também tem a função de aperfeiçoar o processo de

monitoramento e avaliação dos principais programas de prevenção e controle de

doenças coordenadas pela SVS, como o de tuberculose, dengue, hanseníase, DST-

Aids e malaria.50

Figura 7: Provável transmissão de 22 casos de SARS durante vôo internacional.

(adaptado de WHO, 200737, extraído de Olsen, et al., 2003)49

Caso 13 pessoas 04 pessoas 01 pessoa 02 pessoas 02 pessoas

Índice Hong Kong Taiwan Singapura China Tripulantes

Ín

34

O CIEVS serve de apoio ao processo de coordenação da SVS e auxilia a

adoção de respostas oportunas para o gerenciamento de crises e análises

epidemiológicas.50 O modelo desenvolvido pela SVS foi baseado no Strategic Health

Operation Center (SHOC), da Organização Mundial de Saúde (OMS), em Genebra, na

Suíça, e em centros semelhantes que foram recentemente estabelecidos nos Estados

Unidos e Canadá.37

Uma central de notificações funciona, dentro do CIEVS, 24 horas por dia, todos

os dias do ano. Essa central tem a função de receber e buscar informações que

possam se constituir em emergências de relevância nacional, seja por meio da

notificação dos profissionais e serviços de saúde, utilizando telefones, fax ou emails, e

também pela avaliação diária de notícias na imprensa. As notificações são recebidas

de forma continua, avaliadas e encaminhadas para técnico habilitado que faz a analise

do evento notificado e adota os procedimentos recomendados.50

Os eventos que se configurem como de relevância nacional são investigados

pela Unidade de Respostas Rápidas (URR) da SVS, que utiliza a estrutura tecnológica

do CIEVS para acionar técnicos, especialistas, redes de profissionais, secretarias de

saúde, laboratórios e institutos de pesquisa. Fóruns virtuais, chats e-mails,

videoconferências e outras funcionalidades tecnológicas do CIEVS servem para

unificar os grupos envolvidos na investigação e resposta, coordenando suas atividades

para garantir rapidez e eficácia. O CIEVS visa, assim, ser um mecanismo facilitador

para a integração das equipes de campo com os gestores e técnicos dos diversos

níveis do SUS. O espaço físico e virtual do CIEVS também é um facilitador na

comunicação com a mídia e com a população em geral em situações de emergências

epidemiológicas (Figura 8).50

De 2006 a 2008, foram notificados ao CIEVS 543 eventos considerados de

relevância em saúde pública, de vários grupos de doenças (Quadro 1) e de todas as

regiões do Brasil (Figura 9).51

35

Figura 8: Sala de Situação do CIEVS.

(reproduzida de CIEVS, 2006)50

Dentre os agravos notificados ao CIEVS, destacam-se a epidemia de febre

amarela silvestre nos Estados de Goiás, Mato Grosso e Distrito Federal em 200752;

surto de Doença de Chagas Aguda de transmissão oral em Santa Catarina53; epidemia

de micobacteriose atípica relacionada à vídeolaparoscopia nos Estados do Rio de

Janeiro14, São Paulo, Pará54 e Paraná55; surto de hantavirose do Distrito Federal56;

surto de meningite asséptica em Salvador-BA57 e o surto de Sarampo no interior da

Bahia.58

Especificamente na Região Amazônica, foram reportados surtos em diversos

Estados, como o de conjuntivite aguda por Emmonsia sp. (adiaspiromicose) no Rio

Araguaia,Tocantins59; epidemia por febre do Oropouche no Pará60; surto de Beriberi no

Maranhão61; primeiros casos de Febre Purpúrica Brasileira na Região Norte62 e o surto

de Doença de Chagas Aguda de transmissão oral no Pará.63

36

Quadro 1: Grupos de eventos notificados ao CIEVS, 2006 a 2008.

Fonte: CIEVS

O objetivo maior do CIEVS é garantir uma melhor preparação do Brasil para

responder tanto aos desafios postos pelas doenças emergentes, inclusive pela

possibilidade de sua disseminação internacional, quanto para aperfeiçoar os programas

de prevenção e controle de doenças que representam um grande desafio para nossa

saúde pública.

Atualmente, além da esfera nacional, está prevista a estruturação de

unidades físicas, dotadas de infra-estrutura alerta, monitoramento e resposta às

emergências em saúde pública, 24 horas por dia, em todos os dias do ano, em todas

as Secretarias de Saúde dos Estados e suas respectivas capitais, além do Distrito

Federal. Estas unidades atuam como Ponto Focal Estadual ou Municipal para o RSI na

Rede CIEVS.50

37

Esta unidade deve ser utilizada para integrar e articular as ações de comando e

controle na resposta as emergência, pois estão dotadas de equipamentos para essa

finalidade.

Figura 9: Distribuição dos eventos notificados ao CIEVS por região geográfica, 2006 a

2008.

Fonte: CIEVS

1.8 Núcleo de Respostas Rápidas do Amazonas

A Amazônia brasileira, nas últimas décadas, tem sido cenário importante da

ocorrência de doenças e agravos inusitados, seja pela emergência de doenças que não

faziam parte do quadro nosológico regional ou através da reemergência de doenças

regionais, muitas vezes com nova expressão na sua dinâmica de transmissão.64-67 A

investigação desses eventos no Estado do Amazonas, com dimensões continentais, da

informação até a investigação do problema, demanda um espaço de tempo

38

considerável o que pode determinar intervenções intempestivas ou inoportunas, muitas

vezes sem o devido esclarecimento do problema. Situações epidêmicas focais, cada

vez mais se tornam freqüentes e com expressões diferenciadas que requerem equipes

multidisciplinares para a sua elucidação.

Doenças de Chagas por transmissão via oral68, pneumonite eosinofílica69 e

faciolose70, são exemplos de agravos das últimas décadas. Tais fatos extrapolam a

capacidade de resposta técnica dos serviços de saúde, principalmente no que diz

respeito ao enfrentamento das emergências epidemiológicas.

Com a criação da Fundação de Vigilância em Saúde do Estado do Amazonas,

instituída através da Lei Nº 2.895 de 03 de junho de 2004, foi definido em seu

organograma o Núcleo de Resposta Rápida – NUREP (Figura 10), competindo-lhe

atuar nas seguintes situações:

Surtos de doenças emergentes

Introdução no Estado de vetor e/ou agente infeccioso erradicado ou não

existente

Epidemias integrantes do Regulamento Sanitário Internacional

Epidemias caracterizadas como expansão para áreas indenes

Doenças decorrentes de enchentes, secas e outras calamidades e/ou

desastres relevantes em saúde pública e quando demonstrada a insuficiência

da ação do município

Outras situações de relevância epidemiológica.

39

Em 2005, assumimos a coordenação do núcleo e naquele ano foi apresentado o

plano de estruturação do NUREP com os seguintes objetivos:

Objetivo geral

Estruturar, na FVS, NUREP: uma unidade de resposta capaz de monitorar e

intervir, de forma ágil e oportuna, as emergências epidemiológicas que

ocorram em qualquer ponto do Estado.

Objetivos especificos

Estruturar o NUREP para seu funcionamento operacional e logístico

Criar meios de identificação, caracterização, monitoramento e intervenção

precoce nas emergências epidemiológicas de relevância estadual.

Coordenar investigações epidemiológicas de agravos emergentes e

reemergentes e catástrofes naturais, propor medidas de intervenção e

controle.

Apoiar municípios e áreas técnicas da Secretaria de Saúde, através do

suporte técnico e operacional.

Desenvolver métodos e técnicas que ampliem a capacidade de investigação

e intervenção nos problemas de saúde de relevância para o Estado.

Capacitar recursos humanos para a constituição da rede estadual de

respostas às emergências epidemiológicas.

Socializar a experiência adquirida.

40

Estrutura física

O NUREP funciona no complexo da Sala de Situação da FVS, sito à Rua

Visconde de Laguna nº 140 - Parque das Laranjeiras, Manaus-AM, compreendendo

sala de informática e teleconferência e sala administrativa do NUREP (Figura 11).

Está prevista a reprodução do modelo nas macrorregioes do estado do

Amazonas, com instalações futuras em mais quatro municípios.

Recursos humanos

A equipe será composta de:

Um médico infectologista/epidemiologista.

Dois enfermeiros com formação na área de saúde pública.

Três técnicos para apoio técnico administrativo.

Estrutura operacional

O NUREP funcionará 24 horas por dia com caráter presencial de 12 horas e sob

forma de sobreaviso pelo restante das 12 horas podendo ser acionado por telefones

(fixo ou celular), fax, correio eletrônico e outros meios de comunicação, pelos parceiros

da área de saúde dos três níveis de gestão do SUS e demais áreas de interesse da

saúde coletiva. Para tanto, será instituído plantão técnico permanente, presencial e a

distância, sendo necessária a aquisição de equipamentos e materiais adequados as

necessidades do NUREP.

Atualmente, o NUREP é um ponto focal do CIEVS. O núcleo dispõe de uma

pick-up 4X4 de uso exclusivo, dois telefones móveis, um e-mail institucional, estrutura

41

física com televisor LCD, fax, provedor e GPS. Ainda não foi estruturado recursos

humanos para o núcleo, sendo que quando necessário servidores de outros setores da

FVS são designados para alguma investigação, conforme a necessidade.

Figura 10: Organograma da Fundação de Vigilância em Saúde

42

Figura 11: Reunião do CECEPI nas dependências do NUREP.

43

2. JUSTIFICATIVA

Nas investigações epidemiológicas, a elucidação do agente etiológico, fatores de

risco e adoção de medidas de prevenção e controle em tempo hábil só é possível a

partir da notificação imediata de um evento, não sendo recomendável aguardar o

resultado final das análises laboratoriais para adoção de medidas oportunas.

Basicamente isso depende da integração entre os profissionais de saúde do setor

público e privado, Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e o Ministério da

Saúde (MS).

Nos últimos cinco anos o Estado do Amazonas vem se estruturando para

atender as recomendações do Regulamento Sanitário Internacional. Nesse processo

de estruturação, alguns eventos ocorridos no Estado foram caracterizados como

emergências em saúde pública, exigindo das instituições responsáveis pelas

investigações e assistência dos pacientes um grande esforço para resolução do

problema.

No entanto, apesar das inúmeras experiências bem sucedidas no Estado,

poucas foram as que resultaram em divulgação no meio científico. Na medida em que

participamos diretamente das investigações, de algumas dessas emergências, nada

mais oportuno que resultassem no presente estudo.

A tese será apresentada através de artigos científicos, sendo que apenas os

eventos que tiveram a participação direta deste pesquisador foram objeto de

publicação. A descrição de outros agravos, investigados por outros profissionais, foram

obtidos através de notas técnicas, relatórios ou literatura científica.

44

3. OBJETIVOS

3.1 Geral

Descrever as doenças emergentes e os agravos inusitados ocorridos no

Amazonas, de 2004 a 2009.

3.2 Específicos

Identificar o agente etiológico;

Determinar a fonte de infecção, caracterizando o evento quanto à distribuição

por pessoa, lugar e tempo, bem como as taxas de ataque específicas;

Formular recomendações para prevenção de futuros eventos.

45

4. MATERIAL E MÉTODOS

Os agregados de casos (surtos) suspeitos ou confirmados das doenças de

notificação compulsória estabelecidos na Portaria nº 5, de 21 de fevereiro de 2006

(Anexo A), identificados no Amazonas no período de 2004 a 2009, foram incluídos no

estudo. Os agravos inusitados, caracterizados como ocorrência de casos ou óbitos de

doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de doença

conhecida, também foram incluídos.

Como instrumento para avaliação de agravo quanto à relevância em saúde

pública foi utilizado o fluxograma apresentado na Figura 12.48 As informações quanto

possíveis ocorrências foram obtidas através de profissionais de saúde, revisão dos

dados obtidos pela vigilância epidemiológica, fluxo formal de notificação ou a partir de

notícias de órgãos de imprensa.

Após aplicação do fluxograma, quando caracterizado provável evento de

relevância epidemiológica, cumpriu-se as seguintes etapas:

1ª etapa – definição de caso7

A definição de caso incluiu critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos, e

estes últimos foram caracterizados quanto ao tempo, lugar e pessoa.

No início das investigações, foram utilizadas definições de caso mais sensíveis

possíveis. À medida que a investigação se desenvolveu, a definição de caso, quando

pertinente, foi modificada objetivando maior especificidade.

2ª etapa - confirmação do diagnóstico e verificação da ocorrência real de

casos7, 22

Com o objetivo de verificar se os casos foram corretamente diagnosticados,

46

efetuou-se reexame dos pacientes, revisão de prontuários clínicos e procedimentos de

laboratório. Sempre que possível esses procedimentos foram realizados em conjunto

com os médicos responsáveis pelo atendimento dos pacientes, certificando-se da

consistência dos resultados do laboratório quando comparados com os achados

clínicos. Tal conduta visou excluir erros que pudessem aumentar artificialmente o

número de casos. Foram confeccionadas listas dos achados epidemiológicos, clínicos

e resultados de exames laboratoriais, com as respectivas distribuições de freqüências.

3ª etapa - confirmação da existência do surto7, 22

As duas primeiras etapas foram executadas simultaneamente. No início da

investigação, foi considerado que os casos identificados inicialmente, sugerindo um

surto epidêmico, poderiam ter sido diagnosticados incorretamente ou diagnosticados

segundo diferentes critérios. Nessa etapa, pôde-se verificar a existência de um

verdadeiro surto, ou a ocorrência de casos esporádicos de uma mesma doença ou, até

mesmo, pseudo-surtos.

A ocorrência de surto foi confirmada comparando-se os dados atuais de

incidência do agravo em questão com aqueles registrados nas semanas ou meses

anteriores, ou ainda, se disponível, com a incidência relativa ao período

correspondente nos anos anteriores na população exposta ao risco.(7) A ocorrência de

surto também foi definida se o agravo investigado ainda não houvesse sido descrito

localmente.

4ª etapa - identificação e contagem de novos casos7

Essa etapa foi desenvolvida no campo, examinando e entrevistando os

pacientes e seus contatos. Como instrumento de coleta de dados, foi aplicado

questionário específico para cada agravo.

47

5ª etapa - análise dos dados disponíveis7

As informações coletadas foram organizadas objetivando a responder às

seguintes questões:

Relativas ao tempo

Período de início e a duração do evento.

Período provável de exposição.

Forma de transmissão (veículo comum, pessoa a pessoa ou por ambas as

formas).

Relativas ao lugar

Distribuição espacial dos casos.

Taxas de ataque por local de ocorrência.

Segundo os atributos pessoais

Taxas de ataque específicas por sexo, grupo etário, grupo sócio-econômico

ou por outros critérios pelos quais podemos identificar grupos de pessoas

que apresentaram características comuns em relação à exposição a um

possível fator de risco.

Os grupos, segundo características quanto ao sexo, idade, nível sócio-

econômico, que foram expostos ao maior risco de adoecer.

48

Características que distinguiram os indivíduos atingidos da população não

atingida.

Características relativas ao tempo: construção da curva epidêmica.

49

Figura 12: Fluxograma para avaliação dos agravos notificados.

(adaptado de RSI, 2005)48

50

5. RESULTADOS

5.1 Hantavirose

O primeiro artigo intitulado: “Human hantavirus infection, Brazilian Amazon” foi

publicado no Emerging Infectious Diseases, volume 12 de 2006 e teve como objetivo

reportar os primeiros casos de hantavirose no Amazonas. O paciente índice foi

admitido na FMTAM em junho de 2004 com síndrome febril respiratória aguda. O

mesmo informou que sua esposa havia falecido em Itacoatiara-AM, duas semanas

antes, com os mesmos sintomas. Esta informação, associada ao relato de contato com

roedores em área rural, foi decisiva para a formulação da hipótese de hantavirose.

Minha participação no caso se deu pelo fato de estar exercendo, na ocasião, a

função de Diretor Clínico da FMTAM. Diariamente realizava visitas ao Pronto-

Atendimento da Instituição prestando consultoria aos médicos plantonistas. Em uma

dessas visitas, tomei conhecimento do caso e pude contribuir para o diagnóstico do

paciente.

A partir da notificação de caso suspeito de hantavirose, a Vigilância

Epidemiológica Estadual, em parceria com o MS, conduziu busca ativa de casos,

captura de roedores e coleta de amostras de soro dos familiares do caso índice para

realização de sorologia para hantavírus. Inicialmente não foram identificados indivíduos

sintomáticos e das 81 amostras coletadas para sorologia, nenhuma resultou positiva

para hantavírus. Dos 11 roedores silvestres capturados, em 04 foram detectados

anticorpos da classe IgG para hantavírus.

Apesar da negatividade das sorologias realizadas nos indivíduos expostos, foi

mantida vigilância dos mesmos quanto ao surgimento de alguma sintomatologia. Isto

permitiu o reconhecimento de mais dois casos de hantavirose: um irmão do caso

índice, com quadro febril indiferenciado, sem nenhuma manifestação cardiopulmonar e

seu tio, que referiu apenas cefaléia. Em ambos a sorologia para hantavírus resultou

51

positiva (IgM). A identificação destes dois casos caracterizou claramente formas

oligossintomáticas de hantavirose.

A caracterização da circulação do hantavirus na região resultou em inquérito

soroepidemiológico em humanos (área urbana e rural) e roedores da área rural de

Itacoatiara, Amazonas. Este projeto é coordenado pela FMTAM e financiado pela

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM).71

55

5.2 Surto de meningite química

O segundo artigo intitulado: “Outbreak of chemical meningitis following spinal

anesthesia caused by chemically-related bupivacaine”, teve como objetivo descrever

um surto de meninigite química causado por anestésico similar, ocorrido em hospital da

rede privada de Manaus, foi publicado no Infection Control and Hospital Epidemiology,

em setembro de 2009.

Em fevereiro de 2006, foram diagnosticados quatro casos de meningite em

período de três dias neste hospital. Em comum, eram pacientes do gênero feminino

que estavam em pós-operatório imediato de cirurgias de caráter eletivo. A direção da

unidade decidiu suspender as cirurgias no hospital e a Vigilância Epidemiológica foi

notificada.

Participei diretamente da investigação do evento em virtude de ter sido solicitado

a emitir parecer como infectologista e, ainda, naquele momento já estava exercendo a

função de assessor na FVS.

Os resultados das análises do líquor (LCR) das pacientes sugeriam etiologia

bacteriana, porém alguns pontos se mostraram relevantes: os sinais e sintomas de

meningite iniciaram pouco tempo após cada procedimento (uma a duas horas); as

cirurgias foram realizadas por equipes diferentes; um único anestésico, de um mesmo

lote, foi utilizado; as quatro pacientes tinham histórico de atopia e foi evidenciado na

analise do LCR a presença de eosinófilos. A partir destes achados, a hipótese de

meningite química foi formulada. A investigação conduzida no hospital, utilizando-se

uma ficha de investigação (Apêndice A), não revelou novos casos.

A ANVISA foi notificada quanto à hipótese de meningite química relacionada ao

anestésico e sugerimos a suspensão do uso do fármaco no país até que o evento fosse

totalmente esclarecido. Infelizmente, a ANVISA questionou o diagnóstico (Anexo B) e

não adotou medidas de ordem preventiva em âmbito nacional. Em março de 2006, com

56

a ocorrência de oito casos semelhantes na região metropolitana de Belo Horizonte,

Minas Gerais, a ANVISA suspendeu temporariamente a distribuição, comércio e uso do

produto. Em maio de 2006, a agência suspendeu definitivamente o uso do produto

(Anexo C).

922 infection control and hospital epidemiology september 2009, vol. 30, no. 9

Although antimicrobial resistance is a worldwide concern,it is a local problem in the first instance because selectionfor, and spread of, resistant microorganisms is occurring inindividual hospitals and communities.2 Thus, hospital anti-biotic stewardship has been developed for the prevention andcontainment of antimicrobial resistance, together with rig-orous infection control programs. Despite the consensus onthe importance of antibiotic policies in curbing inappropriateantibiotic use, the rate of compliance with the recommen-dations of these guidelines has been shown to be low, rangingfrom 18% to 33% of hospitals in compliance.2,3,5,6 The presentresults confirm these findings—only 31% of the prescribedantibiotics were chosen according to the hospital antibioticpolicy. The findings of our study show that the number ofpatients who were switched from IV to oral therapy, accordingto the hospital antibiotic policy recommendations, was low(ie, 41 of 183 patients [22%]). The importance of complyingto this policy of switching from IV to oral therapy is 3-fold.First, oral therapy is more convenient for the patient and forhospital staff. Second, it reduces the occurrence of vasculitis-associated peripheral vascular canulae. Third, the costs as-sociated with oral treatment are much reduced compared withIV therapy. An appropriate switch from IV to oral therapyhas been shown to be associated with a reduction in drugcosts, length of hospital stay, and patient-related morbidity.7-9

In conclusion, the findings of our study indicate that re-strictive interventions may have a greater impact than dopersuasive interventions, confirming findings publishedelsewhere.4 Our study showed that, despite repeated pub-lications on the topic, there is a lot of room for improve-ment in antibiotic use as a means of attacking the growingproblem of antimicrobial resistance.

acknowledgments

We thank the clinical staff in the 2 surgical wards in our study for theircontribution.

Potential conflicts of interest. All authors report no conflicts of interestrelevant to this article.

Mamoon A. Aldeyab, PhD;Salah M. Elshibly, MD, PhD; James C. McElnay, PhD;

Elizabeth Davies, MB BCh BAO, FRCPath;Michael G. Scott, PhD; Fidelma A. Magee, BSc;

Paul Leyden, MB, BCh, FFARCS(I);Mary P. Kearney, MB BCh BAO, FRCPath

From the Clinical and Practice Research Group, School of Pharmacy,Queen’s University Belfast, Belfast (M.A.A., J.C.E.), and Antrim AreaHospital, Northern Trust, Antrim (S.M.E., E.D., M.G.S., F.A.M., P.L., M.P.K.),Northern Ireland.

Address reprint requests to Mary P. Kearney, MB BCh BAO, FRCPath,Antrim Area Hospital, Northern Trust, 45 Bush Road, Antrim BT42 2RL,Northern Ireland ([email protected]).Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:921-922� 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rightsreserved. 0899-823X/2009/3009-0020$15.00. DOI: 10.1086/599308

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Outbreak of Chemical MeningitisFollowing Spinal Anesthesia Causedby Chemically Related Bupivacaine

To the Editor—Meningitis following spinal anesthesia is a rareclinical complication, of bacterial etiology in the majority ofcases.1 Rarer still is meningitis following spinal anesthesiafrom a chemical origin. Relatively common until the first halfof the 20th century, chemical meningitis has scarcely beenreported in the past 50 years, nearly always characterized byoccurrence in isolated cases.2 The use of improved techniquesfor production of anesthetics is the main factor for the largereduction in incidence of this type of meningitis.2 Of the fewreported cases in recent years, none was noteworthy for therelationship between chemical meningitis and chemically re-lated anesthetics.

On February 22, 2006, a 34-year-old woman was admittedto the intensive care unit of a private hospital located in theBrazilian Amazon with signs of headache, vomiting, agita-tion, disorientation, and nuchal rigidity, which began 2 hoursafter she underwent a caesarian section delivery (case 1). Acerebrospinal fluid examination was conducted, and antibi-otic therapy with vancomycin and ceftriaxone was initiatedin conjunction with dexametosone. The cerebrospinal fluidanalysis suggested bacterial meningitis (Table). Treatmentwas continued, and the patient improved rapidly.

Approximately 48 hours after the first case, a 24-year-oldwoman began experiencing facial pruritis, disorientation, and

letters to the editor 923

table. Results of Cerebrospinal Fluid Analysis of 4 Cases ofChemical Meningitis

Variable Case 1 Case 2 Case 3 Case 4

Globulin levela �� Glucose level, mg/dL 50 23 68 70Protein level, mg/dL 315 504 198 258WBC count, cells/mm3 5776 1306 2800 5800Cytology, % of all cells

Neutrophils 100 65 70 74Lymphocytes 0 29 20 19Eosinophils 0 06 10 07

note. In all cases, the appearance was cloudy and the culture result wasnegative. WBC, white blood cell.a Pandy test.

nuchal rigidity 1 hour after she underwent a caesarian sectiondelivery (case 2). The cerebrospinal fluid examination re-vealed features similar to those of the first case (Table). Thepatient was treated with ceftriaxone and dexametosone, withclinical improvement observed in 24 hours.

Twenty-four hours after the second case, 2 others were di-agnosed. A 42-year-old woman underwent urethral lithotripsy,and 12 hours later she developed headache, vomiting, anddisorientation (case 3). Another patient, also 42 years old, un-derwent a hysterectomy, and 13 hours later she had the samesymptoms (case 4). Both underwent lumbar puncture (Table)and were treated with ceftriaxone and dexametosone.

The results of blood cultures of samples obtained from the4 case patients before antibiotic therapy were negative, andthe cerebrospinal fluid samples obtained from the patients atthe end of the 10 days of treatment were normal. The patientswere released from treatment without sequelae. All had acommon atopy (allergic rhinitis).

On the basis of the identification of these 4 cases, all sur-gical procedures were suspended at the institution in ques-tion, and an active search for similar cases was conductedamong all postoperative patients. In addition, a strict reviewwas conducted of all charts of patients who had been released.From February 20 through February 25, 2006, there were 85surgeries performed at the hospital, 18 of which used spinalanesthesia. None of the other postoperative patients, besidesthe aforementioned cases, described the same symptoms. Thesurgeries were performed by different surgical teams, and thehospital adopted protocols for prevention of surgical infec-tion. All of the cases had in common the use of a chemicallyrelated anesthetic of bupivacaine chlorhydrate, lot 001, pro-duced by a laboratory located in another Brazilian state.Health surveillance officials were notified of the possibilityof adverse effects of the anesthesia, and the product was re-called. Surgeries at the hospital resumed, and no other casewas diagnosed. A study was conducted of other hospitals inthe region, and none had used the anesthetic. The nationalhealth surveillance agency ANVISA (Agencia Nacional de Vi-gilancia Sanitaria) was also notified, and on March 17, 2006,the Agency’s Web site published a resolution suspending thedistribution, sale, or use of the product throughout the coun-

try.3 That document also makes reference to 8 cases of adversereactions to the same product, from the same lot, in anotherBrazilian state.

The outbreak we describe involves, to our knowledge, thefirst report of chemical meningitis that resulted from chem-ically related bupivacaine. Chemically related drugs have beenthe subject of discussion with regard to the need for greaterregulation of their production, given that severe adverse drugreactions have been reported.4 Despite the questions raisedas to the differential diagnosis between chemical and infec-tious meningitis,5 we regard the chemical etiology of theaforementioned cases to be irrefutable, given that there wasno sign of bacterial growth in any of the cerebrospinal fluidsamples and, principally, because of the incidence of similarcases in another region of the country linked to the same lotand the presence of eosinophils in the cerebrospinal fluid, in-dicating a possible component of hypersensitivity. It is prob-able that the allergenic component was the determinant fac-tor for only 4 of the 18 exposed patients to show symp-toms, given that they were the only ones to develop atopy.

The occurrence of this outbreak reinforces the need forgreater control in the production of chemically related med-ications. Physicians, pharmacists, regulatory agencies, andhospital administrators should maintain strict supervisionover the products used in their institutions. Particularly indeveloping countries, such as Brazil, the dissemination ofchemically related drugs, under the justification of reducedcosts, can lead to severe consequences for patient health.

acknowledgments

Potential conflicts of interest. All authors report no conflicts of interest rel-evant to this article.

Marcelo Cordeiro dos Santos, MD, MSc;Bernardino Claudio de Albuquerque, MD, MSc;

Rossicleia Lins Monte, MSc; Gilberto Gama Filho, MD;Maria das Gracas Costa Alecrim, MD, PhD

From Amazonas State University (M.C.d.S., M.d.G.C.A.), TropicalMedicine Foundation of Amazonas (M.C.d.S., R.L.M., M.d.G.C.A.), HealthSurveillance Foundation (M.C.d.S., B.C.d.A.), University of Amazonas(B.C.d.A.), Santa Julia Hospital (G.G.F.), and Nilton Lins University Center(M.d.G.C.A.), Manaus, Amazonas, Brazil.

Address reprint requests to Marcelo Cordeiro dos Santos, MD, TropicalMedicine Foundation of Amazonas, Av. Pedro, Teixeira, 25, CEP: 69040-000,Manaus, AM, Brazil ([email protected]).

Presented as part of the doctoral degree thesis of M.C.d.S. at AmazonasState University.Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:922-924� 2009 by The Society for Healthcare Epidemiology of America. All rightsreserved. 0899-823X/2009/3009-0021$15.00. DOI: 10.1086/599358

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Asymptomatic Carriage of Clostridiumdifficile among HCWs: Do We Disregardthe Doctor?

To the Editor—Clostridium difficile is a toxin-producing bac-terium that causes diseases ranging from mild diarrhea tosevere pseudomembranous colitis.1 Disease is seen predom-inantly among elderly hospitalized patients who have receivedantibiotics or chemotherapy. Among healthy individuals,asymptomatic intestinal carriage rates of 3%–15% have beenreported.2 C. difficile can change into a resilient spore formwhen exposed to heat, drought, antibiotics, alcohol, or anaerobic environment. When excreted with feces, spores canpersist in the environment for months, waiting to germinatewhen the environment turns favorable again. The spores ofC. difficile frequently contaminate multiple skin sites, evenafter resolution of diarrhea in symptomatic patients.3 Forhealthcare workers (HCWs), glove wearing and hand washingwith water and soap are the most effective ways of preventingthe spread of spores.4,5

Our primary hypothesis is that HCWs can play a role inthe transmission of C. difficile and that HCWs on a wardwith patients with C. difficile infection (ie, the index ward)will have a higher prevalence of skin carriage than HCWs ona ward without patients infected with C. difficile (ie, the con-trol ward). The aim of this research was to investigate theburden of hand and skin carriage among HCWs in an indexward and HCWs in a control ward and to compare skincarriage to intestinal carriage of C. difficile between thesegroups.

HCWs from 4 internal medicine wards in a 1,000-bed ac-ademic hospital were asked to participate. One of the wardshad 2 patients with proven C. difficile infection, whereas theother wards had no patients with diarrhea or confirmed C.difficile infection. All wards were evaluated on the same day.

The medical ethical commission of our hospital approvedthe study. HCWs were randomly asked to participate if theyhad worked more than 2 shifts in the past 4 days. Profession,antibiotic use in previous weeks, contact with symptomaticC. difficile–infected patients, and information on bowel move-ments were recorded anonymously. Hands of participatingsubjects were imprinted on plates containing cysteine, hy-

drochloride, norfloxacin, and moxalactam (CDMN) agar.Plates were cultured anaerobically for 48 hours. Samples fromthe lower abdominal region were obtained for culture by useof skin swabs, which were placed in a Stuart medium, in-oculated onto CDMN agar, and subsequently cultured for 48hours. Fresh fecal samples from the subjects were tested forthe presence of toxins A and B by use of an enzyme-linkedimmunosorbent assay (Meridian Premier). To compare re-sults and characteristics between the wards, we used the Fisherexact test and the Student t test.

Hand and skin cultures were performed for 25 HCWs onthe index ward and for 25 on the control ward. One partic-ipant on the index ward was excluded after he disclosed thathe had worked on both wards in recent weeks. Eleven phy-sicians, 25 nurses, and 13 other personnel (janitors and sec-retaries) were tested. None of the cultures of hand and skinspecimens yielded C. difficile. We obtained fecal specimensfrom 13 HCWs working on the index ward and from 17HCWs on the control ward. Specimens from 3 individuals(23% [95% confidence interval, 5%–54%]) on the index wardtested positive for C. difficile toxin, compared with specimensfrom 1 individual (6% [95% confidence interval, 0.1%–29%])on the control ward. Three of the subjects with C. difficile–positive cultures were physicians, and 1 was a nurse. Noneof the C. difficile–positive subjects reported having had di-arrhea in the previous month.

We found no evidence of an increased prevalence of C.difficile skin carriage among randomly selected HCWs on award with and a ward without patients with confirmed C.difficile infection. However, we did find that 13% of studyparticipants were positive for intestinal carriage of this path-ogen and that most carriers were physicians. The prevalenceof intestinal carriage was similar among HCWs on a wardwith and a ward without patients with C. difficile infection.

In the literature, data on skin carriage among HCWs arescarce. Most studies focused on spores of C. difficile in theenvironment of patients with C. difficile infection and dem-onstrated an abundance of spores in the hospital environ-ment.6,7 However, McFarland et al5 showed that 59% of HCWshad skin carriage of C. difficile directly after patient contact,without wearing gloves. In several studies, hand washing andglove wearing reduced the prevalence of carriage to zero.4,5 Ourstudy was designed to measure skin carriage in a normal worksetting where glove wearing is common practice, which couldhave contributed to the low prevalence of carriage observedon the hands and skin of our subjects. The prevalence of in-testinal carriage in our study accords with rates reported inthe literature. Kato et al2 found that hospital personnel had alower rate of intestinal carriage than did other groups in thepopulation (4.3% vs 15.3%). Another study showed no intes-tinal carriage of C. difficile among 55 hospital workers.8 Becausewe did not type the C. difficile isolates, a relationship betweenC. difficile–carrying HCWs and C. difficile–infected patientscould not be established. This, together with the small samplesize, is a limitation of our study. Whether the prevalence of

60

5.3 Surto de Doença de Haff

O terceiro artigo intitulado: “Outbreak of Haff Disease in the Brazilian Amazon”

teve como objetivo descrever 27 casos de Doença de Haff identificados no Amazonas.

Este estudo foi aceito para publicação no Pan American Journal of Public Health

(Anexo D).

Em junho de 2008, recebemos ligação telefônica de um colega médico

intensivista do Pronto Socorro Municipal 28 de Agosto solicitando orientações para o

caso de uma médica internada na unidade com o diagnóstico de rabdomiólise e que

não se identificou nenhum fator de risco para a doença. No mesmo dia visitamos a

paciente e a mesma informou que sua mãe apresentou a mesma sintomatologia

poucos dias antes de seus sintomas. Observamos que o único ponto em comum entre

as duas pacientes era o fato de terem ingerido o mesmo peixe poucas horas antes do

início dos sintomas. Outro aspecto que chamou a atenção foi que outras duas pessoas

que residiam com na mesma residência não apresentaram sintomas e nem haviam

consumido o peixe.

Ao revermos rabdomiólise encontramos a descrição de casos associados a

ingestão de pescado que foram caracterizados como Doença de Haff. A partir desse

achado, deflagrou-se investigação nos hospitais de Manaus em busca de novos casos,

sendo distribuída nota técnica sobre o assunto para os profissionais de saúde e

utilizou-se como instrumento ficha de investigação (Apêndice F).

A investigação resultou na identificação de 27 casos de Doença de Haff em

Manaus e em Municípios vizinhos, sendo esta a primeira descrição da doença no

continente Sul Americano.

61

OUTBREAK OF HAFF DISEASE IN THE BRAZILIAN AMAZON

Haff disease, first reported along the Baltic coast in 1924, is unexplained

rhabdomyolysis in a person who ate fish in the 24 hours before onset of illness (1).

Outbreaks resembling Haff disease were described in Sweden and the Soviet Union

between 1934 and 1984 (2, 3). In the United States, only three reports have been

published to date (4). Haff disease remains a rare clinical syndrome for which there is

no physiologic explanation.

Outbreaks of Haff disease have never been reported in Brazil. But in June 2008,

a 39-year-old, female medical doctor was admitted by the emergency service of a public

hospital in Manaus, Amazonas State, Brazil, with diffuse myalgia and chest pain. The

plasma creatine kinase (CK) activity levels were 6,252 units per liter (U/L) and no

history of classic risk factors for rhabdomyolysis was detected. Her mother had been

admitted one week before, presenting the same symptoms. Both women reported

eating fish 24 hours before the onset of symptoms; further inquiry revealed that two

residents from the same household who had not eaten fish did not become sick.

The attending physician at the hospital was intrigued by the diagnosis of the two

familial cases of Haff disease and began an epidemiologic investigation, looking for

similar cases and potential risk factors. A case report form was designed and distributed

along with a technical note to all hospitals in Manaus, instructions on how to report

suspected cases, and suggestions for their management. The cases were defined as

those who were hospitalized on or after 1 June 2008 with a diffuse myalgia of sudden

onset who ate fish in the 24 hours before onset of illness and CK serum activity that

62

exceeded five times the upper limit of normal. Patients with a classic risk factor for

rhabdomyolysis were not included. The results of the investigation are reported here.

Twenty-five cases of Haff disease were identified in Manaus between June and

September 2008. All reported consumption of fried or roasted pacu (Mylossoma spp.),

tambaqui (Colossoma macropomum), or pirapitinga (Piaractus brachypomus)—three

river fishes of the region—within 24 hours before the onset of symptoms. All patients

were older than 13 years of age (range 13–80 years); there were a similar number of

males and females (59% and 41%, respectively). Three patients came from rural areas

surrounding Manaus and nine patients were clustered in four families: the initial mother–

daughter pair, a brother–sister pair, a husband–wife pair, and a family of three

(husband, wife, and daughter). Five other members of these four families, who did not

eat fish, did not fall ill.

All patients were hospitalized (range 3–6 days) with myalgia of sudden onset,

mostly localized at the beginning of symptoms and followed by generalized spreading

within a few hours. Nineteen patients reported chest pain, among other symptoms (see

Table 1). No fever or kidney damage was observed.

Predominant laboratory abnormalities were elevated CK serum activity (mean =

12,795 U/L, range 1,444–36,896 U/L). Serum activities of transaminases and lactate

dehydrogenase were also elevated. In two patients, myoglobin was measured and

found to be higher than 700 U/L. Serology for leptospirosis and hepatitis A and B was

negative. Patients were treated with intravenous fluid hydration and bicarbonate

infusion. No deaths were observed.

63

In only 4 months, 27 cases of Haff disease were reported in Manaus and

surrounding municipalities of the Brazilian Amazon. The diagnosis of Haff disease was

made based on the fact that none of the cases could be explained by classic causes of

rhabdomyolysis; all patients reported consumption of fish within 24 hours before the

onset of symptoms; some cases occurred in family clusters and no cases were

observed after the beginning of the period of prohibition of fishing in the region that

occurs every year from October to March. This possible association between fish eating

and rhabdomyolysis in the Amazon region may have an important impact, as fish is a

major source of protein in the Brazilian Amazon (5). Active surveillance of this

supposedly uncommon condition is necessary to corroborate its frequency in the region

and enhance our understanding of this elusive disease.

This paper is part of the doctoral thesis of Marcelo Cordeiro dos Santos of

Amazonas State University, Amazonas State Tropical Medicine Foundation.

The views expressed here are those of the authors and do not necessarily reflect

the official policy or position of the Brazilian Government, the U.S. Government,

Department of the Navy, or Department of Defense.

Marcelo Cordeiro dos Santos, MD, MSc

Universidade do Estado do Amazonas

Fundação de Medicina Tropical do Amazonas

Fundação de Vigilância em Saúde

Centro Universitário Nilton Lins

64

Manaus, Amazonas, Brazil

Phone/fax: 55 92 3238 1718

E-mail: [email protected]

Bernardino Claudio de Albuquerque, MD, MSc



Rosemary Costa Pinto, BSc




Giralcina Pessoa Aguiar, BSc



Andres G. Lescano, MHS, PhD

U.S. Naval Medical Research Center Detachment

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Lima, Peru

João Hugo Abdalla Santos, MD



Maria das Graças Costa Alecrim, MD, MSc, PhD

Universidade do Estado do Amazonas


65



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águas continentais da região norte. Brasilia; Ministério da Integração Nacional:

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66

TABLE 1. Symptoms of Haff disease cases, Amazon, Brazil, 2008

Symptom (n = 27) Number of reports %

Myalgia 27 100

Chest pain 19 70.4

Neck pain 17 62.9

Muscular stiffness 13 48.1

Pain upon light touch 12 44.4

Weakness 11 40.7

Nausea 11 40.7

Muscle contracture 10 37

Dark urine 9 33.3

Vomiting 9 33.3

Malaise 8 29.6

Diarrhea 4 14.8

67

5.4 Surto de reações adversas a oxacilina similar

O quarto artigo será submetido para publicação e descreve um surto de reações

adversas a oxacilina similar. O evento foi identificado e investigado durante minhas

atividades na Comissão de Controle Infecção Hospitalar da FMTAM.

A ocorrência desde agravo, semelhantemente ao surto de meningite química,

demonstra a necessidade de maior controle de medicamentos similares.

Diferentemente dos fármacos genéricos, que necessitam de estudos de

bioequivalência para serem classificados como tal, o medicamento similar utiliza

denominação genérica, apresenta o mesmo fármaco, concentração, forma

farmacêutica e via de administração que o medicamento de referência ou de marca,

porém não apresenta comprovada bioequivalência, não podendo, portanto, ser com ele

intercambiável.72 Provavelmente, os surtos de meningite química e de reações

adversas a oxacilina tenham ocorrido por este motivo.

68

Artigo a ser submetido:

Surto de Reações Adversas a Oxacilina Biosimilar

Marcelo Cordeiro dos Santos MD, MSc, Professor. (Corresponding author)

Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de

Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Fundação de Vigilância

em Saúde, Manaus, Amazonas, Brasil; Centro Universitário Nilton Lins Manaus,

Amazonas, Brasil.

Endereço de correspondência: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Av.

Pedro Teixeira, 25, CEP: 69040-000, Manaus, AM, Brasil. Fone/fax: 55 92 2127 3489.

E-mail: [email protected]

Marcus Vinicius Guimarães de Lacerda, MD, PhD, Professor


Medicina Tropical do Amazonas, Manaus, Amazonas, Brasil; Centro Universitário Nilton

Lins Manaus, Amazonas, Brasil.

Maria Paula Gomes Mourão, MD, PhD, Professor




Maria das Graças Costa Alecrim MD, MSc, PhD, Professor




69

A oxacilina é uma penicilina resistente a penicilinase, considerada droga de

escolha para tratamento de infecções causadas por cepas de estafilococos meticilina

sensível1, sendo a única representante da classe das oxazolylpenicilinas disponível

para uso no Brasil.2 A oxacilina foi descrita como causa de reações adversas (RA),

como hepatoxidade, neutropenia e rash cutâneo, principalmente após 02 semanas de

uso.3-7 Porém, são relatos de casos isolados ou resultados obtidos através de estudos

de seguimento que avaliaram freqüência de reações adversas. Relatamos aqui 04

casos de RA à oxacilina biosimilar, ocorridas na forma de surto, em hospital

universitário localizado na Amazônia brasileira.

Em outubro de 2008, durante visita de rotina às enfermarias do hospital, a

equipe de controle de infecção (ECI) da unidade identificou um paciente masculino, de

19 anos, internado com diagnóstico de infecção de partes moles, que após melhora

clínica significativa após 12 dias de oxacilina (12g/dia), recrudesceu febre e

laboratorialmente apresentava-se com neutropenia e eosinofilia, sendo que nos

primeiros dias de internação apresentava leucocitose, sem eosinofilia (Tabela). A

oxacilina era o único fármaco em uso sistemático e após ser descartado o diagnóstico

de parasitose intestinal, através de exame parasitológico de fezes, foi formulada a

hipótese de RA a oxacilina e o tratamento antimicrobiano foi trocado para cefalexina

(caso 1). O paciente evoluiu afebril 24 horas após a troca do esquema, com

normalização do leucograma em 48 horas.

Vinte e quatro horas após o Caso 1, a ECI detectou, em outra enfermaria do

hospital, paciente masculino, de 15 anos, com diagnóstico de sepse estafilocócica, que

no 18º. dia de oxacilina (8g/dia) iniciou quadro de febre acompanhada de náuseas,

vômitos e rash cutâneo. Os exames laboratoriais evidenciaram neutropenia, eosinofilia

e aumento das enzimas hepáticas (Caso 2). A hipótese de RA a oxacilina foi formulada

e o tratamento antimicrobiano foi suspenso.

A partir da identificação dos dois casos, foi realizada busca ativa de todos os

pacientes em uso de oxacilina no hospital, sendo observados mais 02 indivíduos: um

70

masculino de 19 anos no 4º. dia de oxacilina (8g/dia), com o diagnóstico inicial de

piomiosite tropical (caso 3) e outro paciente masculino, de 21 anos, no 5º. dia de

oxacilina (6g/dia) com diagnóstico de infecção de partes moles (caso 4). Em ambos os

indivíduos foi observado leucograma com neutropenia e eosinofilia intensa, sendo a

oxacilina substituída por cefalotina. Nenhum outro paciente internado na instituição

estava em uso de oxacilina.

Semelhantemente ao Caso 1, as alterações clínicas e laboratoriais dos casos 2,

3 e 4 regrediram poucos dias após suspensão da droga, bem como não observamos,

em nenhum dos pacientes, parasitose intestinal.

Com a caracterização de um surto de RA, a Vigilância Sanitária local e a

Agência Nacional de Vigilância Sanitária foram notificadas e o uso de oxacilina no

hospital foi suspenso. Observou-se que a oxacilina utilizada na instituição era

biosimilar, pertencente a um único lote. A instituição havia adquirido o produto

recentemente e os primeiros pacientes que receberam o produto foram os aqui

relatados. Em revisão de prontuários de 11 pacientes que fizeram uso de oxacilina de

outra marca, nos três meses anteriores, não foram observados sinais de RA.

Observamos relação entre o tempo de uso da oxacilina e intensidade das RA. O

paciente em uso de oxacilina há 18 dias (caso 2), apresentou febre, rush, neutropenia,

eosinofilia e hepatite, enquanto que os pacientes em uso há quatro e cinco dias (caso 3

e 4, respectivamente), desenvolveram apenas neutropenia e eosinofilia.

Aparentemente não houve relação entre dose e intensidade de RA, pois o paciente

com maior dose (caso 1) apresentou um número inferior de reações em relação ao

caso 2. Nossos achados são semelhantes aos de Sousa et al. que, acompanhando 130

crianças em uso de oxacilina, observaram que 27 pacientes desenvolveram RA, sendo

febre e rush as RA mais freqüentes. Após 14 dias de uso, as ocorrências de RA a

oxacilina foram significativamente maiores (risco relativo=5,49) quando comparadas

com tempo de uso menor que 14 dias.8

71

As RA a oxacilina ocorrem por mecanismos imunológicos ou não imunológicos.

Dentre os imunológicos, a reação de hipersensibilidade tipo 1, mediada por IgE, é o

mecanismo mais freqüente, enquanto que as chamadas reações idiossincráticas

seriam as principais causas de natureza não imunológica.9 Portanto, como esses

mecanismos têm relação com aspectos individuais, observam-se casos esporádicos de

RA, diferentemente do ocorrido em nosso estudo. Na medida em que os quatro casos

de RA ocorreram em um curto espaço de tempo, relacionaram-se a um único lote e

outros casos não foram observados antes do uso do produto na instituição, formulamos

a hipótese de que esse evento foi causado, exclusivamente, por problemas

relacionados ao medicamento. Essa hipótese carece de confirmação, pois não foi

possível realizarmos análise da qualidade do produto.

O presente relato, que seja do nosso conhecimento, é o primeiro que descreve

RA à oxacilina biosimilar e esse tipo de medicamentos foram recentemente implicados

como causa de grave reação adversa no Brasil.10 A ocorrência desse agravo inusitado

reforça a necessidade de maior controle na produção, distribuição e comércio de

medicamentos quimicamente relacionados. Médicos, farmacêuticos, agências

regulatórias e administradores hospitalares devem manter estreita vigilância nos

produtos utilizados em suas instituições. Particularmente em países em

desenvolvimento como o Brasil, a disseminação do uso de medicamentos similares

com a justificativa de redução de custos, pode, como nesse relato, determinar graves

conseqüências a saúde das pessoas.

72

Tabela. Descrição dos casos de reações adversas a oxacilina.

Parâmetro Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Dose utilizada

(mg/kg/dia) 200 180 180 150

Tempo de uso (dias) 12 18 4 5

Reações Adversas F/N/E F/V/R/N/E/H N/E N/E

Leucócitos totais (mm3) 8.560 9.340 6.850 5.700

PMN (%) 23 21 29 34

EOS (%) 32 38 23 38

AST (UI/L) 35 420 31 33

ALT (UI/L) 38 474 37 39

NOTA: F, febre; N, neutropenia; E, eosinofilia, V, vômitos; H, hepatite; AST, aspartato aminotransferase; ALT, alanino aminotransferase, NEU, neutrófilos; EOS; eosinófilos.

73

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74

5.5 Surto de fasciolose humana

A fasciolose é uma zoonose causada por um parasita trematódeo que acomete

o homem como hospedeiro definitivo acidental e esporádico. O homem pode ser

infectado acidentalmente a partir da ingestão de vegetais crus contaminados, água,

fígado cru de carneiro e gado.73

É doença epidêmica na América do Sul, Porto Rico, África e China, sendo que

os bovinos são os animais mais acometidos.74 No Brasil, 44 casos de fasciolose

humana foram descritos até 2000, 33 deles no Paraná, o restante na Bahia, São Paulo

e Mato Grosso do Sul.75

Clinicamente a doença se apresenta em três fases: aguda, com duração de um

a três meses, caracterizada por febre, dor abdominal e eosinofilia intensa; fase de

latência, que pode durar vários anos, quando o individuo permanece assintomático e

fase crônica, que se dá com a fixação dos parasitas no sistema biliar, causando

inflamação e obstrução. Geralmente, na fase crônica, o paciente apresenta episódios

de cólica biliar, podendo evoluir com quadros semelhantes à colecistite e colangite.73

Em maio de 2005, a vigilância epidemiológica do município de Canutama (Figura

13) notificou a ocorrência de um surto de fasciolose humana à FVS, doença até então,

não reportada na região norte do Brasil.70

Uma equipe de investigação constituída por técnicos da FVS, da

Superintendência Federal de Agricultura, Pecuária e Abastecimento no Estado do

Amazonas, da Coordenadoria Executiva de Defesa Animal e Vegetal do Estado do

Amazonas, da Secretaria Municipal de Saúde de Canutama e da Secretária de

Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, deslocou-se até o Município para realizar

a investigação epidemiológica.

75

A principal atividade econômica do Município de Canutama é a agricultura,

predominando a cultura de mandioca, seguindo-se abacaxi, arroz, cana-de-açúcar,

feijão, fumo e milho. Entre as culturas permanentes destacam-se o abacate, banana,

laranja e limão. A Pecuária é representada principalmente por bovinos e suínos, com

produção de carne e leite destinada ao consumo local.76

Figura 13: Localização do município de Canutama, Amazonas (extraído de

Biblioteca Virtual do Amazonas, 2009) 76

Como parte da investigação do surto, realizou-se um inquérito parasitológico de

fezes, no período de 21 a 30 de maio de 2005, com delineamento transversal, na área

urbana do Município. Das 558 pessoas que coletaram amostras fecais, 11 (2%)

resultaram positivas para Fasciola hepatica, sendo que 72,7% foram do sexo feminino.

A idade mediana foi de cinco anos (03-18 anos). Dos 11 casos, cinco apresentaram

sintomatologia, principalmente dor abdominal e falta de apetite. Apenas um caso

apresentou febre, vômitos, diarréia e emagrecimento. Não foram observadas

associação entre a doença e variáveis sanitárias ou alimentares (como consumo de

verduras cruas).70

Na medida em que não foram encontrados fatores de risco para fasciolose

humana em Canutama, maiores estudos devem ser conduzidos para identificação

destes fatores. A presença de hospedeiros intermediários (caramujos Lymnaea) e de

76

reservatórios mamíferos também necessita de investigação, pois ainda não há

informação precisa sobre as espécies de caramujos presentes na localidade, tampouco

a confirmação de infecção animal.

5.6 Pandemia de Influenza A (H1 N1)

A vigilância de possíveis casos de influenza A (H1N1) teve início logo após a

primeira reunião do CECEPI, em 27 de abril de 2009. Naquele momento, o principal

objetivo era monitorar os passageiros procedentes de vôos internacionais. Os

profissionais de saúde da Empresa Brasileira de Infra-Estrutura Aeroportuária

(INFRAERO) e da rede de assistência de Manaus receberam treinamento quanto ao

manejo de pacientes suspeitos e estipulo-se que qualquer indivíduo procedente do

exterior identificada com sintomas de gripe deveria ser encaminhado para FMTAM

(Figuras 14 e 15), onde seriam efetuadas coletas de amostras de secreções

respiratórias para diagnostico especifico e, quando indicado, tratamento antiviral.

Os dados da SEMSA revelam que, até 24 de junho de 2009, oito pessoas foram

consideradas casos suspeitos, sendo todos procedentes de Miami, EUA. Nenhum dos

casos foi confirmado laboratorialmente, até que em 25 de junho, um jovem de 19 anos,

masculino, procedente do Chile, foi admitido na FMTAM com febre, tosse seca e

odinofagia.77 O resultado da reação da cadeia de polimerase (PCR) de amostra de

secreção respiratória revelou o vírus influenza A (H1N1). No período de 25 de junho a

09 de agosto, outros 22 casos importados da nova gripe foram confirmados em

Manaus.

Em 09 de agosto, uma gestante de 22 anos, manicure, residente no bairro São

Jorge em Manaus, foi admitida com na FMTAM com quadro de febre, tosse seca,

dispnéia, náuseas e vômitos. Apesar da paciente não referir viajem para outros

Estados, a mesma foi considerada caso suspeito e recebeu tratamento específico.

Após 48 horas de internação, recebeu alta com orientação de isolamento domiciliar. O

resultado da PCR para Influenza A (H1N1) resultou positivo, caracterizando o primeiro

caso autóctone do Amazonas.

77

Figura 14: Fluxograma utilizado pelos profissionais de saúde da Infraero para avaliação

de casos suspeitos de Influenza A (H1 N1).

Figura 15: Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1) disponibilizado aos

profissionais de saúde da rede de assistência no período pré-epidêmico.

A partir da caracterização da transmissão sustentada do vírus em Manaus, o

CECEPI atualizou a definição de caso suspeito e, seguindo as recomendações do MS,

78

implantou a vigilância da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Desde então, a

coleta de amostras para exame específico e o tratamento antiviral restringiu-se a

pacientes suspeitos de SRAG ou com fator de risco para formas graves (Figura 15).

Figura 16: Fluxograma para casos suspeitos de Influenza A (H1 N1) disponibilizado aos

profissionais de saúde da rede de assistência no período epidêmico.

Até 31 de agosto de 2009, o Estado do Amazonas totalizou 65 casos da nova

gripe, todos na capital, sendo 45 confirmados laboratorialmente e 20 por vínculo

epidemiológico (Figura 16).78 A curva epidêmica indica uma tendência de queda na

incidência de novos casos, semelhante ao observado no restante do Brasil.79 Os casos

predominaram no gênero masculino (55,4%) e em adultos jovens, com mediana de 21

79

anos (Figura 17). A maior incidência da nova gripe em jovens também foi descrita nos

EUA (mediana de 20 anos), Espanha (22 anos) e Austrália (18 anos).80-83

Figura 17: Curva epidêmica dos casos de Influenza A (H1 N1) confirmados no

Amazonas, 2009.

Dos 65 casos confirmados, dois evoluíram para óbito, sendo um paciente

masculino, 11 anos, que no sexto dia de doença desenvolveu quadro de insuficiência

respiratória e óbito após 24 horas de internação em UTI e o outro, paciente feminino,

52 anos, no oitavo dia de evolução iniciou quadro de dispnéia intensa e após cinco dias

internada em UTI evoluiu para óbito. Os dois óbitos ocorreram em pacientes

previamente hígidos, sem co-morbidades.

Segundo o MS, a taxa global de mortalidade no Brasil até a semana

epidemiológica 34 foi de 0,34 óbitos por 100.000 habitantes, variando de 1,74/100.000

no Paraná a 0,01/100.000 no Pará, Pernambuco e Bahia. No Amazonas, a taxa de

Semana epidemiológica

N° de casos

1º caso autóctone

80

mortalidade por Influenza A (H1N1) até 31 de agosto de 2009 foi de 0,06 por 100.000

habitantes.79

Historicamente, a incidência de gripe na região norte do Brasil é maior no

período chuvoso, entre os meses de dezembro e junho. Possivelmente, a incidência

de casos da nova gripe será maior neste período e, consequentemente, a demanda de

pacientes graves também será maior. Portanto, o maior desafio do Estado do

Amazonas será disponibilizar leitos de unidade de terapia intensiva suficientes, com

equipes treinadas, principalmente no interior, onde não há estrutura suficiente para

atendimento de doentes críticos.

Figura 18: Distribuição, quanto à faixa etária, dos casos de Influenza A (H1 N1)

confirmados no Amazonas, 2009.

81

CONCLUSÃO

No presente estudo foram descritos seis agravos caracterizados como

emergência em saúde pública que, até então, não haviam sido descritos na

região.

A identificação dos casos de hantavirose demonstrou que há circulação do

vírus no Amazonas, resultando em estudo soroepidemiológico na região

Itacoatiara;

A ocorrência de meningite química na forma de surto não havia sido descrita

na literatura, sendo que o evento caracterizou-se como emergência em

saúde pública nacional, na medida em que casos semelhantes foram

descritos em outros Estados, relacionados ao mesmo lote do anestésico;

Os primeiros casos de Doença de Haff na América do Sul foram descritos.

Considerando a importância econômica e social de peixe na Amazônia,

concluímos que a condução de estudos epidemiológicos e ambientais bem

desenhados é imperiosa, objetivando avaliar os reais riscos às pessoas e,

ainda, permitir adoção de medidas preventivas contra a doença;

Um segundo evento relacionado a medicamento similar foi descrito. Os

quatro casos reações adversas a oxacilina e o surto de meningite química

demonstraram a necessidade de maior controle e farmacovigilância dos

produtos similares;

Com a identificação dos primeiros casos no interior do Amazonas,

concluímos que a fasciolose humana é uma doença emergente no

Amazonas. Não foram identificados pelo estudo realizado fatores de risco

82

para a doença na região, o que impõe a realização de novos estudos para

melhor conhecimento da doença;

Após três meses da primeira descrição do novo subtipo de influenza nos

EUA, o vírus influenza A (H1N1) apresenta transmissão sustentada no

Amazonas, onde, de 65 casos confirmados até 31 de agosto de 2009, dois

óbitos ocorreram em pessoas previamente saudáveis. O sistema de saúde

do Estado deverá estruturar-se para um possível aumento significativo de

casos no período chuvoso;

Apesar do Estado do Amazonas ainda estar no processo de adequação ao

Regulamento Sanitário Internacional, a estrutura atual de vigilância em saúde

mostrou-se eficiente, considerando que surtos de doenças emergentes e

agravos inusitados ocorridos na região foram prontamente detectados e

investigados.

Neste processo de estruturação, sugerimos maiores investimentos na

formação de recursos humanos em investigação de surtos, tanto na capital

como interior, e que estes profissionais sejam alocados para atividade fim.

Quanto à inexperiência em conduzir investigações de campo, o presente

estudo demonstrou que não faltarão oportunidades para treinamento das

equipes.

83

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93

8 APÊNDICES

94

FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE MENINGITE QUÍMICA

Data de inclusão: ...... / ...... / ......

IDENTIFICAÇÃO E DADOS PRE-CIRURGICOS

Nome: ............................................................................................................................. ............. Registro: ....................................

Data de Internação: .......... / .......... / .......... Idade: ............ anos Gênero: 1-M 2-F ........

Data da Cirurgia:........./........./................. Leito: .......................... Setor: ............................

Diagnostico de internação: ...................................................................................................................................... ........................

Equipe Cirúrgica

Cirurgião 1:________________________________

Cirurgião 2:________________________________

Anestesista:________________________________

Auxiliar:____________________________________

Circulante:_________________________________

Tempo de internação antes da cirurgia (horas):_______________

Tricotomia: 1-Sim 2-Não ........

ANTECEDENTES

Co-morbidades: ........ Alergia ........ Diabetes ........ Asma

........Outra:...........................................................................................................................

Medicação em uso: 1-Sim 2-Não ........ Qual?.................................................................................................

Cirurgia anterior?: 1-sim 2-Não ........ Há quanto tempo:___________________________

Tipo de anestesia: ___________________________Reação à anestesia? 1-Sim 2-Não ........

DADOS CIRURGICOS

Uso de EPI pela equipe: 1-Sim 2-Não ........

Antisseptico utilizado para a anestesia: ______________________________

Anestésico utilizado:________________________________

Quantidade inoculada (em ml):______________________

Outras medicações

Medicação 1:____________________________Medicação 2:_________________________



Número

95

Infusão: 1-SG 5% 2-SF 0,9% 3- Ringer ........

Profilaxia Cirúrgica: 1-Sim 2-Não ........ Qual?

Qual a sala? _________

Qual a cirurgia?_____________________________________

Tempo de cirurgia (horas)?_____________

Tipo de anestesia: 1-Local 2-Raqui 3- Epidural 4- Geral ........

Material utilizado na anestesia (informar se descartável):

Material 1:____________________________ Material 2:_________________________



Uso de O2: 1-Sim 2-Não ........ 1-Cateter 2-Mascara 3- VM ........

Procedimentos invasivos: 1-sim 2-não .......

Se sim, qual (is)?: CVC: ....... SV: ....... VM: ....... SNG: .......

DADOS POS-CIRURGICOS

Sintomatologia pos-cirurgia: 1-Sim 2-Não ........

Quais? Febre: ....... Cefaleia: ....... Vômitos:: ....... Rigidez de nuca:: ........ Prurido:: ........

Desorientacao:: ........ Agitação :: ........ Sonolencia:: ........ Alucinacao :: ........ Hipotensão:: ........

Outros:_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Qual o primeiro sintoma:_____________________________

Tempo (horas) do surgimento do primeiro sintoma: _____________________

Prescrição após a cirurgia:




Tempo (horas) da melhora clinica: _____________________________

Tempo (horas) da melhora da cefaléia: _________________

OBS: _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

96

FICHA CLÍNICA RABDOMIÓLISE

Data de inclusão: ...... / ...... / ......

IDENTIFICAÇÃO

Nome: ..................................................................................................... ................................................ Registro: ..........................................

Raça/cor: 1-branca 2-parda 3-negra 4-indígena 5-amarela ........

Data de nascimento: .......... / .......... / .......... Idade: ............ anos Gênero: 1-M 2-F ........

Residência: .......................................................................................................................... .................................................................................

Bairro: ..................................................................... Município: ......................................... Telefone: ...............................

Endereço provisório: ............................................................................................................................. ........................................................

Ocupação: ........................................................................................... Local trabalho: .............................................................................

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E PATOLÓGICOS

Origem: 1-domicílio 2-rede de saúde ........

Unidade de Internação: ......................................................................................................... .....................................................

1-Manaus 2-Outro município 3-Outro estado ........ Qual? .........................................................................

Em Manaus, zona: 1-leste 2-oeste 3-norte 4-sul 5-centro-sul 6-centro-oeste ...........

Quantas pessoas residem no mesmo domicílio (além do entrevistado) ..........

Teve trauma recente (até 7 dias antes)? 1-sim 2-não ..........

Esforço físico vigoroso recente (até 7 dias antes)? 1-sim 2-não ..........

Epilepsia? 1-sim 2-não .......... Hiper ou hipotermia? 1-sim 2-não ..........

Fez uso de alguma medicação antes do início dos sintomas (até 7 dias antes)? 1-sim 2-não ..........

Qual (is)?............................................................................................................. ...................................................................................................

Teve exposição a alguma substância tóxica antes do início dos sintomas (até 7 dias antes)?

1-sim 2-não ..........

Qual (is)?............................................................................................................................. ..............................................................

Tem diabetes? 1-sim 2-não ..........

Recebeu alguma vacina recentemente (até 7 dias antes)? 1-sim 2-não ......

Teve febre antes ou durante os sintomas atuais? 1-sim 2-não 3-ignorado .......

Teve contato ou conhecimento de casos semelhantes na família? 1-sim 2-não ..........

Alguma outra doença crônica? 1-sim 2-não ....... Qual? ...........................................................................................

Tabagista? 1-sim 2-não ......... Etilista? 1-sim 2-não .........

Uso de drogas? 1-sim 2-não ......... Qual? ...............................................................

Está grávida? 1-sim 2-não 3- Não se aplica ......... Se sim, quanto tempo? ............... semanas

Número pesquisa

97

HISTÓRIA ALIMENTAR 24h ANTES DO INÍCIO DOS SINTOMAS

Arroz 1- sim 2- não ........ Feijão 1- sim 2- não ........ Baião 1- sim 2- não ........

Farinha 1-sim 2-não ........ Tipo de farinha : Branca ...... Amarela ......

Pimenta 1-sim 2-não ....... Se sim, Qual? ...............................................................

Vinagrete 1-sim 2-não ....... Outro acompanhamento: ..................................................................................

Outros alimentos consumidos: ...................................................................................................................................................................

.................................................................................. .................................................................................. .....................................................................

Frango 1-sim 2-não ....... Carne de porco 1-sim 2-não ........ Carne 1-sim 2-não ........

Peixe 1-sim 2-não ....... Fresco 1- sim 2- não ........ Congelado 1- sim 2- não ........

Frito 1-sim 2-não ........ Se frito, Qual óleo? ...............................................................

Cozido 1-sim 2-não ....... Assado 1-sim 2-não ........

Qual peixe? Pacu ...... Tambaqui ...... Sardinha ...... Matrinchã ...... Jaraqui ......

Outros ...........................................

Local de aquisição do pescado ...............................................................

Qual o nome do vendedor ou da banca de peixe? .......................................................................................................................

Procedência do peixe conhecida 1- sim 2- não ........ Se sim, Qual? ...............................................................

Quantas pessoas comeram o mesmo peixe (além do entrevistado)? ........

Quantas pessoas apresentam sintomas ........

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Apresenta sintomas 1-sim 2-não .......... Se sim, doença atual há ........ dias (____/____/____)

No. de horas após ingestão do peixe: ..........

Febre 1-sim 2-não ...... Mialgia 1-sim 2-não ....... Cefaléia 1-sim 2-não .......

Vômitos 1-sim 2-não ...... Náuseas 1-sim 2-não ....... Dormência 1-sim 2-não .......

Boca seca 1-sim 2-não ...... Dor a leve palpação muscular 1-sim 2-não ......

A/Oligúria 1-sim 2-não ....... Dispnéia 1-sim 2-não ....... Fraqueza 1-sim 2-não .......

Diarréia 1-sim 2-não ...... Colúria 1-sim 2-não ....... Rigidez muscular 1-sim 2-não .......

Dor abdominal 1-sim 2-não ...... Nucalgia 1-sim 2-não ....... Dormência 1-sim 2-não .......

Dor no tórax 1-sim 2-não ...... Contratura muscular 1-sim 2-não ...... Mal estar 1-sim 2-não .......

Algum sinal de outra infecção simultânea? 1-sim 2-não ....... Qual? .....................................................................

98

EXAMES COMPLEMENTARES NA ADMISSÃO

CPK total (UI/ml): .......................... CPK-MB ………....... % MB/total: ...................

Uréia (mg/dL): ........................... Creatinina (mg/dL): ...........................

Cálcio: ................ DHL (U/L): ................... Albumina (g/dL): ..................

Fósforo: .............. AST (U/L): ....................... ALT (U/L): .......................

Magnésio: ....................... Na++ (µmol/L): ............... K+ (µmol/L): ...............

Mioglobina: soro: .............. urina: .............. Ácido úrico: ...........

Hemoglobina (g/dL): .................... Hematócrito: ............... %

Leucócitos: ............... x 103/mm3 Plaquetas: ............... x 103/mm3

Neutrófilos: ............... % Linfócitos: ............... %

Bastões: ............... % Eosinófilos: ............... %

EAS (urina) / Hemoglobinúria? 1-Sim 2-Náo ...... Quantas por campo? ......................................

EVOLUÇÃO CLÍNICA

Sinais/sintomas D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

Febre

Mialgia

Rigidez muscular

Fraqueza

Náuseas/vômitos

Dor a palpação

Oligúria

Colúria

Insuficiência

renal

Óbito

99

EVOLUÇÃO LABORATORIAL

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10

Leucócitos

Plaquetas

Hematócrito

Uréia

Creatinina

CPK

CPK MB

Mioglobina

Sódio

Potássio

Cálcio

Albumina

AST

ALT

Hemoglobinúria

DHL

EXAMES ESPECÍFICOS (Especificar) E OBSERVAÇÕES

CONCLUSÃO

Diagnóstico final: ......

1-rabdomiólise sem complicações 2- rabdomiólise com insuficiência renal 3- rabdomiólise oligo/assintomática

4- indefinido 5- outros Qual? .....................................................................

Evolução: 1- seguimento ambulatorial 2- cura 3- óbito ......

Investigador:

100

ALERTA AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

ORIENTAÇÕES PARA CASOS DE RABDOMIÓLISE

INTRODUÇÃO

A rabdomiólise é definida como uma síndrome clínico-laboratorial que decorre da lise

das células musculares esqueléticas, com a liberação de substâncias intracelulares para a

circulação. É uma entidade comum e, não raras vezes, de etiologia multifatorial. Ocorre

normalmente em indivíduos saudáveis, na seqüência de traumatismo, atividade física

excessiva, crises convulsivas, consumo de álcool e outras drogas ou infecções.

A partir do início de junho do corrente ano, a FVS, através do Núcleo de Respostas

Rápidas do Amazonas (NURER-AM), detectou um aumento no número de casos de

rabdomiólise atendidos na rede de assistência de Manaus, sendo que em alguns destes em

uma mesma família e, ainda, sem que fosse possível identificar fatores de risco classicamente

descritos.

Diante da necessidade de investigação desse agravo, a FVS, no uso de suas

atribuições, determina que deva ser IMEDIATAMENTE notificado para o NURER-AM, através

dos telefones 9601-7200/9951-2045 ou e-mail [email protected], todo caso que

preencha a seguinte definição:

DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO DE RABDOMIÓLISE - Toda pessoa procedente do

Amazonas, com quadro de mialgia súbita e níveis de CPK (creatinofosfoquinase) total

acima de cinco vezes dos valores de referência, a partir de 02 de junho de 2008.

Para o manejo clínico dos pacientes, sugerimos a adoção do seguinte protocolo:

1- ROTINA LABORATORIAL

FVS

FUNDAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Núcleo de Respostas Rápidas

mailto:[email protected]

101

1.1 À admissão: CPK total, hemograma, glicose, uréia, creatinina, transaminases, DHL,

ionograma, CK-MB, Mioglobina, troponina e EAS com PH urinário

1.2 A cada 12 horas: CPK total, CK-MB, mioglobina e pH urinário.

1.3 A cada 24 horas: uréia e creatinina

2- HIDRATAÇÃO

Os pacientes devem receber aporte volêmico acima das necessidades básicas diárias

visando à manutenção de fluxo renal adequado. Recomenda-se o uso de solução cristalóide

(Soro Fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer com Lactato) no volume de 30 a 45 ml / kg de

peso corporal nas 24 horas.

Devem ser observados criteriosamente os pacientes com limitação à hidratação

vigorosa, como, por exemplo, portadores de insuficiência cardíaca ou doença renal prévias.

Nestes casos o volume e a velocidade da hidratação devem ser determinados por parâmetro

clínicos.

3- DIURÉTICOS

Os diuréticos estão indicados. Deve ser dada preferência aos diuréticos de alça

(Furosemida) em relação aos diuréticos osmóticos (Manitol). A dose recomendada é de 40 a 60

mg / dia de Furosemida por via intravenosa, dividida em 2 a 3 tomadas diárias. A diurese e o

Balanço Hídrico diário devem ser observados rigorosamente. Cuidados devem ser tomados

para que não ocorra hipotensão e / ou hipovolêmia, condições que implicam na piora do débito

renal.

4- BICARBONATO DE SÓDIO

A despeito de não haver evidências claras dos benefícios do uso de Bicarbonato de

Sódio no prognóstico destes pacientes, o seu uso deve ser considerado. A dose sugerida é de

60 mEq / dia, diluídos na hidratação venosa das 24 horas. A solução de Bicarbonato de Sódio a

8,4% contém 01 mEq / 1 ml, portanto 1 ampola de 10 ml contém 10 mEq. O uso de Bicarbonato

de Sódio é indicado para a alcalinização da urina, objetivando um pH urinário ≤ 6,5.

5- ANALGESIA

102

Está indicada em todos os pacientes enquanto persistirem as dores musculares.

Recomenda-se o uso de Tramadol na dose de 150 a 300 mg / dia nos pacientes com função

renal normal, divididos em 3 tomadas diárias. Nos casos de função renal diminuída com CrCl

(clearence de creatinina) entre 10 e 50 ml/min, a dose não deve ultrapassar 200 mg / dia. Nos

pacientes com CrCl < 10 ml/min o uso deve ser avaliado caso a caso. Dipirona Sódica pode

ser usada na dose de 1 g intravenoso a cada 4 horas independentemente da função renal. Os

antiinflamatórios não hormonais como adjuvantes da analgesia estão formalmente CONTRA-

INDICADOS.

6- HEMODIÁLISE

Não há evidência de benefícios da realização precoce de Hemodiálise. Normalmente as

Insuficiências Renais por depósito de pigmentos são limitadas e a recuperação da função renal

ocorre entre 7 e 10 dias. O tratamento renal substitutivo deve ser considerado nos pacientes

oligo-anúricos.

7- OBSERVAÇÕES

Deve-se evitar o uso de drogas de excreção renal. Quando o uso destas for

imprescindível, as doses devem ser ajustadas conforme o CrCl.

As drogas empregadas no tratamento das hiperlipidemias estão formalmente CONTRA-

INDICADAS. Caso o paciente faça uso prévio, o mesmo deve ser interrompido.

Não há qualquer evidência do beneficio do uso de corticóides.

Literatura Sugerida

BAGLEY, W.H., YANG, H., SHAH, K.H. Rhabdomyolysis. Ann Intern Med 2:210–218, 2007.

ROSA, N. G., et al. Rabdomiólise. Acta Méd Port 18: 271-282, 2005.

103

9 ANEXOS

104

PORTARIA SVS Nº 5, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2006

DOU 22.02.2006

Inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define doenças de

notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados

pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de

casos.

O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições que lhe confere o

Art. 36 do Decreto nº. 4.726, de 9 de junho de 2003 e, considerando o disposto no Art. 4º

da Portaria nº 2.325, de 8 de dezembro de 2003, resolve:

Art. 1º Adotar a Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória,

constante do Anexo I desta Portaria, incluindo-se a notificação de casos suspeitos ou

confirmados de influenza humana por novo subtipo.

Art. 2º A ocorrência de agravo inusitado, caracterizado como a ocorrência de casos ou

óbitos de doença de origem desconhecida ou alteração no padrão epidemiológico de

doença conhecida, independente de constar na Lista Nacional de Doenças e Agravos de

Notificação Compulsória, deverá também ser notificada às autoridades sanitárias.

Art. 3º As doenças e agravos relacionados no Anexo II desta Portaria, para todo

território nacional, devem ser notificados, imediatamente, às Secretarias Estaduais de

Saúde, e estas deverão informar, também de forma imediata, à Secretaria de Vigilância

em Saúde - SVS/MS.

Parágrafo Único: A notificação imediata deverá ser realizada por um dos seguintes

meios de comunicação:

I.: Serviço de notificação eletrônica de emergências epidemiológicas (e-notifica), por

meio de mensagem de correio eletrônico enviada ao endereço [email protected]

ou, diretamente pelo sítio eletrônico da Secretaria de Vigilância em Saúde, no endereço

www.saude.gov.br/svs;

II. Serviço telefônico de notificação de emergências epidemiológicas, 24 horas (Disque-

105

Notifica) por meio de ligação para o número nacional que será divulgado pela Secretaria

de Vigilância em Saúde - SVS/MS, sendo este serviço destinado aos profissionais de

saúde cujo Município ou Estado não possuam serviço telefônico em regime de plantão

para recebimento das notificações imediatas.

Art. 4º Os agravos de notificação imediata, constantes do Anexo II desta Portaria, devem

ser notificados em, no máximo, 24 horas a partir do momento da suspeita inicial.

Parágrafo único. A notificação imediata não substitui a necessidade de registro

posterior das notificações em conformidade com o fluxo, a periodicidade e os

instrumentos utilizados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN.

Art. 5º Os profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como os responsáveis

por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, em

conformidade com a Lei nº. 6259 de 30 de outubro de 1975, são obrigados a comunicar

aos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS a ocorrência de casos suspeitos ou

confirmados das doenças relacionadas nos anexo I, II e III desta Portaria.

Parágrafo único. O não cumprimento desta obrigatoriedade será comunicado aos

conselhos de entidades de Classe e ao Ministério Público para que sejam tomadas as

medidas cabíveis.

Art. 6º. Os resultados dos exames laboratoriais das doenças de notificação imediata

relacionadas no Anexo III desta Portaria devem ser notificados, pelos laboratórios de

referência nacional, regional e laboratórios centrais de saúde pública de cada Unidade

Federada, concomitantemente às Secretarias Estaduais de Saúde, Secretarias

Municipais de Saúde e a SVS/MS, conforme estabelecido no Art. 3º desta Portaria.

Art. 7.º A definição de caso para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria,

obedecerá à padronização definida pela SVS/MS.

Art. 8º É vedada a exclusão de doenças e agravos componentes da Lista Nacional de

Doenças de Notificação Compulsória pelos gestores municipais e estaduais do SUS.

Art. 9º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 10 Fica revogada a Portaria nº. 33/SVS, de 14 de julho de 2005, publicada no DOU nº.

106

135, Seção 1, pág. 111, de 15 de julho de 2005.

JARBAS BARBOSA DA SILVA JÚNIOR

ANEXO I

Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória

I. Botulismo

II. Carbúnculo ou Antraz

III. Cólera

IV. Coqueluche

V. Dengue

VI. Difteria

VII. Doença de Creutzfeldt - Jacob

VIII. Doenças de Chagas (casos agudos)

IX. Doença Meningocócica e outras Meningites

X.Esquistossomose (em área não endêmica)

XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação

XII.Febre Amarela

XIII. Febre do Nilo Ocidental

XIV. Febre Maculosa

XV. Febre Tifóide

XVI. Hanseníase

XVII. Hantavirose

107

XVIII. Hepatites Virais

XIX. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças

expostas ao risco de transmissão vertical

XX. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana

XXII. Leishmaniose Visceral

XXIII.Leptospirose

XXIV. Malária

XXV. Meningite por Haemophilus influenzae

XXVI. Peste

XXVII.Poliomielite

XXVIII.Paralisia Flácida Aguda

XXIX.Raiva Humana

XXX.Rubéola

XXXI.Síndrome da Rubéola Congênita

XXXII. Sarampo

XXXIII. Sífilis Congênita

XXXIV. Sífilis em gestante

XXXV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS

XXXVI. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda

XXXVII. Síndrome Respiratória Aguda Grave

XXXVIII. Tétano

108

XXXIX. Tularemia

XL. Tuberculose

XLI. Varíola

ANEXO II

Doenças e Agravos de notificação imediata

I. Caso suspeito ou confirmado de:

a) Botulismo

b) Carbúnculo ou Antraz

c) Cólera

d) Febre Amarela

e) Febre do Nilo Ocidental

f) Hantaviroses

g) Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

h) Peste

i) Poliomielite

j) Raiva Humana

l) Sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30 (trinta) dias

ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior

m) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda

n) Síndrome Respiratória Aguda Grave

o) Varíola

p) Tularemia

109

II. Caso confirmado de:

a) Tétano Neonatal

III. Surto ou agregação de casos ou de óbitos por:

a) Agravos inusitados

b) Difteria

c) Doença de Chagas Aguda

d) Doença Meningocócica

e) Influenza Humana

IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder a ocorrência de doenças em

humanos:

a) Epizootias em primatas não humanos

b) Outras epizootias de importância epidemiológica

ANEXO III

Resultados laboratoriais devem ser notificados de forma imediata pelos Laboratórios de

Saúde Pública dos Estados (LACEN) e Laboratórios de Referência Nacional ou Regional

I. Resultado de amostra individual por:

a) Botulismo

b) Carbúnculo ou Antraz

c) Cólera d) Febre Amarela

e) Febre do Nilo Ocidental

f) Hantavirose

g) Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

110

h) Peste

i) Poliomielite

j) Raiva Humana

l) Sarampo

m) Síndrome Respiratória Aguda Grave

n) Varíola

o) Tularemia

II. Resultado de amostras procedentes de investigação de surtos:

a) Agravos inusitados

b) Doença de Chagas Aguda

c) Difteria

d) Doença Meningocócica

e) Influenza Humana

111

Manaus, 03 de março de 2006

Do: Coordenador CIEVS-AM

Ao: Senhor Diretor Técnico da FVS

Assunto: Respostas à ANVISA

Por intermédio da Vigilância Sanitária, a ANVISA enviou questionamentos em relação

aos casos de meningite nosocomial ocorridos no Hospital Santa Julia, cujas respostas são:

Todos os casos aconteceram com os mesmos profissionais ou ocorreram em

equipes diferentes? Em equipes e procedimentos cirúrgicos diferentes.

Qual ou quais as técnicas utilizadas (anti-sepsia da pele, etc)? As preconizadas

pela CCIH do hospital e de acordo com a literatura.

Avaliação das doses utilizadas? Sim, de 2 a 4 ml.

Qual o tipo de seringa utilizada pelo anestesista? Descartável da marca BD.

Foram avaliados os registros de reprocessamento? São utilizados indicadores de

validação do processo (Indicador e integrador químico e teste biológico semanal). Os

funcionários trabalham sob o regime de escala.

Como foi efetuada a verificação entre a realização do processo na CME e o

descrito em POP,s? Há rotina de supervisão semanal. Não foram encontradas

irregularidades.

Foram feitas entrevistas com funcionários, pacientes e profissionais envolvidos?

Sim, e nada relevante foi observado.

As pacientes foram vacinadas contra meningite? Não.

Foi realizada alguma avaliação nos profissionais de saúde? Sim, foi colhido SWAB

da nasofaringe e até o momento não se caracterizou nenhum portador.

Foi feito sorotipagem? Nenhum exame microbiológico resultou positivo

(bacterioscopia, cultura e látex) A visualização de eosinófilos nas amostras foi um

achado relevante.

Todos, inclusive o anestesista usavam mascara? Sim.

Qual a freqüência de limpeza/manutenção do ar condicionado do bloco?

Semanal/trimestral.

112

A meningite e bacteriana ou asséptica? Após cuidadosa avaliação dos casos e,

principalmente após revisão da literatura, formulamos a hipótese de meningite química.

Sugestão para que sejam elaboradas fichas de investigação: Já confeccionadas.

Havia registros de casos anteriores? Não. Estão sendo revistos todos os prontuários

dos pacientes que realizaram cirurgia no período. No momento da identificação dos

casos, apenas um dos pacientes internados em pós-operatório referiu sintomas, porém

o exame do liquor resultou normal (paciente submetido à anestesia geral).

Quantas cirurgias foram realizadas no período? De 20 a 25 de fevereiro foram

realizadas 85 cirurgias, sendo 18 com raquianestesia.

As pacientes apresentaram algum tipo de complicação? Não.

Quais as explicações para o evento se o resultado das análises do medicamento

não indicar irregularidade? Um estudo caso-controle (em andamento) poderá

responder este questionamento.

Bibliografia Consultada

BENDER, A. et al. Severe symptomatic aseptic chemical meningitis following myelography.

Neurology. v. 63, p. 1311-13, 2004.

FORGATS, P. et al. Characterization of Chemical Meningitis after Neurological Surgery.

Clinical Infectious Diseases. v. 32, p. 179-85, 2001.

FRANÇOIS, B. et al. Méningite à la bupivacaine. La Revue de Médecine Interne. v. 20, p. 719-

20, 1999.

NISHMURA, C. et al. Two cases of chemical meningitis following spinal anesthesia. Journal of

Anesthesia. v. 15, p. 111-13, 2001.

113

Brasília, 3 de maio de 2006 - 10h30

Agência suspende fabricação, venda e uso do anestésico Tradinol

A Anvisa suspendeu a fabricação, comércio e uso, em todo país, do anestésico Tradinol Pesado (Cloridrato de Bupivacaína 5 mg/ml + Glicose 80 mg/ml), fabricado e comercializado pelo laboratório Hipolabor, de Sabará (MG). A resolução foi publicada no Diário Oficial desta terça-feira (2/5).

O produto obteve resultados insatisfatórios nos ensaios de aspecto do produto e esterilidade bacteriana e fúngica. A solução, que deve ser límpida e transparente, apresentou partículas visíveis, além da presença de bactérias e fungos contaminantes.

Um lote do produto já havia sido suspenso, em março, após suspeita de causar reações adversas em oito mulheres que se submeteram à cirurgia no Hospital Municipal São João de Deus, em Santa Luzia, região metropolitana de Belo Horizonte. As reações relatadas foram dor de cabeça, agitação e confusão psicomotora

http://www.anvisa.gov.br/divulga2______bloqueado/noticias/2006/030506.htm

título: Resolução RE nº 841, de 17 de março de 2006

ementa não oficial: Determina, como medida cautelar de interesse sanitário, a suspensão da

distribuição, comércio e uso, em todo território nacional, dos produtos

TRADINOL PESADO (Cloridrato de Bupivacaína) lote AR 001/05, fabricado em

05/05 e válido até 05/07 e CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 2%, Solução Injetável,

lote LL 239/05, fabricado em 12/05 e válido até 12/07 fabricados e

comercializado pela empresa HIPOLABOR INDÚSTRIA FARMACÊUTICA LTDA. -

ME, CNPJ nº.19.570.720/0001-10, localizada na Rodovia BR 262, Km 12,3 -

Borges, Sabará/MG, por não atender as exigências regulamentares da Agência

Nacional de Vigilância Sanitária.

publicação: D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 21 de março de

2006

órgão emissor: ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

alcance do ato: federal - Brasil

área de atuação: Medicamentos

http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=21271&word=



http://www.anvisa.gov.br/divulga2______bloqueado/noticias/2006/030506.htm

http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=21271&word

114

título: Resolução RE nº 1309, de 28 de abril de 2006

ementa não oficial: Determina, como medida cautelar de interesse sanitário, a suspensão da

fabricação, comércio e uso, em todo território nacional, do produto

TRADINOL PESADO (Cloridrato de Bupivacaína 5mg/ml + Glicose 80mg/ml),

fabricado e comercializado pela empresa HIPOLABOR INDÚSTRIA

FARMACÊUTICA LTDA. - ME, CNPJ nº.19.570.720/0001-10, localizada na

Rodovia BR 262, Km 12,3 - Borges, Sabará/MG, por não atender as exigências

regulamentares da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

publicação: D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 02 de maio de

2006

órgão emissor: ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

alcance do ato: federal - Brasil

área de atuação: Medicamentos


http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=21878&word

115

10-Sep-2009 2009-00180.R1 - Outbreak of Haff Disease in the Brazilian Amazon Dear Prof. dos Santos: We are pleased to inform you that we have completed the editorial processing of your above-mentioned article. This manuscript is now scheduled to appear in one of the next issues of the Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health. Accordingly, a copy of the edited text containing queries is enclosed for your approval. We would be most grateful if you could return the text with the query answers at your earliest convenience, but NO LATER THAN 18 SEPTEMBER 2009. Please send us your answers by ELECTRONIC MAIL: - Send your answers using the “Track Changes” command in Word, under the “Tools” menu. In this way, you and the editor will be able to clearly and easily see your changes. Please refrain from making any changes to your text without highlighting them in some way. Once the article has been published, we will send you the courtesy copies of the issue in which it appears. PLEASE ACKNOWLEDGE RECEIPT OF THIS MESSAGE. Sincerely, Marita Leone Pan American Health Organization Publications Program Tel.: (202) 974-3055

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE … · Ministério da Saúde criou, em outubro de 2005, o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde. No Amazonas,