Embed Size (px)
Citation preview
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Odontologia
Lucilei Lopes Bonato
Ação de dois agentes clareadores sobre o esmalte dentário humano,
quanto à variação de massa após escovação dental simulada
Rio de Janeiro
2009
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Lucilei Lopes Bonato
Ação de dois agentes clareadores sobre o esmalte dentário humano, quanto à variação
de massa após escovação dental simulada
Tese apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Dentística.
Orientadores: Profª. Drª. Katia Regina Hostilio Cervantes Dias
Prof. Dr. Lauro Cardoso Villela
Rio de Janeiro
2009
CATALOGAÇÃO NA FONTE UERJ/REDE SIRIUS/CBB
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou
parcial desta tese.
_________________________________ __________________________
Assinatura Data
B699 Bonato, Lucilei Lopes. Ação de dois agentes clareadores sobre o esmalte dentário
humano, quanto à variação de massa após escovação dental simulada / Lucilei Lopes Bonato. – 2009.
103 f. Orientadores: Katia Regina Hostílio Cervantes Dias, Lauro
Cardoso Villela. Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Faculdade de Odontologia. 1. Dentes - Clareamento. 2. Esmalte dentário. 3. Massa (Física).
4. Escovação dentária. I. Dias, Katia Regina Hostilio Cervantes. II. Villela, Lauro Cardoso. III. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de Odontologia. IV. Título.
CDU
616.314
Lucilei Lopes Bonato
Ação de dois agentes clareadores sobre o esmalte dentário humano, quanto à
variação de massa após escovação dental simulada
Tese apresentada, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Área de concentração: Dentística.
Aprovada em 06 de fevereiro de 2009. Orientadores:
_____________________________________________ Profª. Drª.Katia Regina Hostilio Cervantes Dias Faculdade de Odontologia da UERJ
_____________________________________________ Prof. Dr. Lauro Cardoso Villela Departamento de Odontologia da UNITAU
Banca Examinadora: __________________________________________ Prof. Dr. Mauro Sayão de Miranda Faculdade de Odontologia da UERJ
_____________________________________________ Profª. Drª. Hilda Maria Montes Ribeiro de Souza Faculdade de Odontologia da UERJ
_____________________________________________ Prof. Dr. Estevão Tomomutsu Kimpara Faculdade de Odontologia da UNESP, São José dos Campos
_____________________________________________ Profª. Drª. Sheila Cavalca Cortelli Departamento de Odontologia da UNITAU
_____________________________________________ Prof. Dr. Marcos de Oliveira Barceleiro Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro - RJ
2009
DEDICATÓRIA
Aos Profs Drs
Kátia Regina Hostilio Cervantes Dias
Lauro Cardoso Villela
Maria Auxiliadora Junho de Araújo
Mais do que incentivadores na carreira acadêmica, amigos verdadeiros são
orientadores para a vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Erasmo e Nazareth, pelo exemplo de vida e dedicação
incondicional aos filhos.
Aos meus filhos, Amanda e Danilo, pelo imenso amor que me fazem sentir.
Aos professores do Programa de Pós-graduação da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro, pela acolhida, pelo conhecimento e experiência que me proporcionaram.
Aos colegas do curso de pós-graduação, em especial aos de turma, Anna Paula
Kalix, Carlos Antonio Freire Sampaio, César dos Reis Peres, Glauco Botelho, João
Duarte e Raphael Monte Alto, amigos que fiz.
À Universidade de Taubaté, pelo incentivo.
Ao Prof Dr Evandro Luiz Nohara, Laboratório de Ensaios de Materiais do
Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade de Taubaté, pelo auxílio na
parte experimental e atenção dispensada.
Ao Senhor José Arauto Ribeiro, técnico dos laboratórios do Departamento de
Engenharia Mecânica da Universidade de Taubaté, pela disponibilidade e atenção na
execução dos testes.
À Profª Drª Ana Paula Rosifini Alves, Engenharia de Materiais, Faculdade de
Engenharia de Guaratinguetá – UNESP, pela concessão da máquina de escovação.
Às Senhoras Maria Teresa Buono Osório e Eliana Kalil Kobaz, bibliotecárias do
Centro de Pesquisas Bibliográficas, Departamento de Odontologia da Universidade de
Taubaté, pelo constante auxílio.
À amiga Profª Drª Mônica Cristina Camargo Antoniazzi, pela revisão do Abstrat.
Às amigas Profª Drª Maria Teresa F. Soares D‟Azevedo, das disciplinas de
Dentística e Profª Drª Sheila Cavalca Cortelli da disciplina de Odontologia Preventiva e
Cariologia, Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté, pela
demonstração de amizade e essencial colaboração na minha ausência.
Às empresas FGM e Oral-B, pela disponibilização dos materiais clareadores e
escovas dentais utilizados no experimento.
Aos meus irmãos Carlos Aurélio, Erasmo e Marilei, pelo incentivo constante e pela
“equipe de apoio” em minha ausência.
A todos os amigos cariocas que fizeram a minha estada no Rio de Janeiro tão
agradável, em especial às meninas de casa, Cida, Márcia e Aurora.
RESUMO
BONATO, Lucilei Lopes. Ação de dois agentes clareadores sobre o esmalte dentário humano, quanto à variação de massa após escovação dental simulada. 2009. 103f. Tese (Doutorado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
Ter dentes brancos é cada vez mais uma exigência estética. A indicação do tratamento clareador dental, bem como da técnica empregada, deve ser criteriosa. Os agentes clareadores mais utilizados para dentes vitalizados são peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida, em diferentes concentrações. Duas técnicas são mais utilizadas, clareamento em consultório e clareamento caseiro, cujas indicações devem estar embasadas na segurança do paciente, no que diz respeito à manutenção da integridade de seus órgãos dentais, bem como de sua saúde bucal e geral. A finalidade deste estudo, a cerca do tratamento clareador dental é trazer resultados que permitam ao profissional de Odontologia, indicar o melhor tratamento visando segurança. Avaliando quanto à facilitação do desgaste de dentes humanos, submetidos in vitro às duas técnicas e aos dois principais agentes clareadores, ambulatorial e caseira, peróxido de hidrogênio, 35% (Whiteness HP MAXX – FGM) e peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect - FGM), respectivamente, e à ação mecânica de um ensaio de escovação simulada. Ambos os tratamentos foram realizados sob a técnica recomendada pelo fabricante. A escovação simulada foi realizada diariamente (10 dias, 500 ciclos). Corpos-de-prova (cp) foram divididos em 5 grupos (N=8) sendo um controle (sem clareamento) e 4 experimentais (um grupo recebeu a técnica ambulatorial e três a técnica caseira). Ainda foi avaliado o tempo de espera para a realização da escovação após o tratamento clareador caseiro (15, 30 e 60 minutos). A variação de massa foi aferida por peso, inicial e final dos cp (antes e depois do clareamento e escovação), em balança analítica, após a desidratação destes em sílica gel. Análise estatística (ANOVA Oneway e Student-Newman-Keuls) foi realizada e os resultados permitiram concluir que: 1- Ocorreu perda de massa nos dentes humanos após serem submetidos a ambos os tratamentos clareadores propostos e no grupo controle (sem clareamento), seguido de ensaio de escovação; 2- Peróxido de hidrogênio a 35%, técnica ambulatorial, ocasionou a menor perda de massa do esmalte dentário após o ensaio de escovação, embora sem diferença estatística; 3- Os grupos submetidos ao clareamento com peróxido de carbamida apresentaram a maior perda de massa, mas não houve diferença entre os tempos de espera para a realização do ensaio de escovação. Palavras-chave: Clareamento dental. Escovação simulada. Variação de massa. Esmalte dentário.
ABSTRACT
White teeth are more and more the aesthetic demand. The indication makes whitening teeth and the employed technique being of criterious use. Hydrogen peroxide and Carbamide peroxide are the whitening agents more used to vitalized teeth in different concentrations. There are two whitening teeth‟s techniques: in office and at home, whose indications should be based on patient‟s safety, concerning to the maintenance of the teeth‟s integrity, as well as oral and general health. The aim of this study is to bring results to allow the professional of Dentistry to indicate the best treatment in order to give safety, evaluating facilitation to wear and tear in humans' teeth, submitted in vitro to the two techniques and the two main whitening agents, Hydrogen peroxide, 35% (Whiteness HP MAXX - FGM) and Carbamide peroxide, 10% (Whiteness Perfect - FGM), respectively, and to a mechanical action of a simulated brushing essay. Both whitening teeth‟s treatments were accomplished by a technique recommended by the manufacturer. Simulated brushing was accomplished daily, 500 cycles, for 10 days. The specimens were divided in 5 groups (N=8), one control (without whitening teeth) and 4 experimental (one group received in office technique and the others received at home technique). It was still evaluated the waiting time in accomplishing the simulated brushing after the treatment at home (15, 30 and 60 minutes). The mass variation among the specimens was checked by initial and final weight (after and before the whitening teeth and the simulated brushing), in analytical scale and after the dehydration in silica gel of them. The statistical analysis (ANOVA Oneway and Student-Newman-Keuls) was accomplished and the results allowed concluding that: 1- It occurred loss of mass in the human teeth after they were submitted to both whitening treatments proposed, followed by simulated brushing essay, and on control group (without whitening teeth treatment); 2- Hydrogen peroxide 35% caused the smallest loss of mass in the enamel, after simulated brushing essay, with statistical difference; 3- There was no significant difference in the weight loss occurred with any waiting times proposed between the whitening teeth treatment with carbamide peroxide 16% and the simulated brushing essay, maybe this treatment caused the biggest loss of mass in enamel. Keywords: Whitening teeth. Simulated brushing. Mass variation. Dental enamel.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Terceiros molares humanos com risogênese incompleta ............... 54
Quadro 1 - Distribuição dos segmentos de coroas dentárias nos grupos
controle e experimentais .................................................................
55
Figura 2 - A e B - Corpos-de-prova, hemicoroas incluídas em resina acrílica 56
Figura 3 - Sílica gel .......................................................................................... 57
Figura 4 - Sílica gel no “Desiccator” ................................................................ 57
Figura 5 - Cp em desidratação ........................................................................ 57
Quadro 2 - Tratamentos clareadores ................................................................ 58
Quadro 3 - Tempos de espera para escovação simulada após cada sessão
de clareamento com gel de peróxido de carbamida .......................
60
Figura 6 - A e B - Máquina de escovação simulada ........................................ 61
Figura 7 - Conta giros ...................................................................................... 61
Figura 8 - Cilindro de 200gr ............................................................................. 61
Figura 9 - A e B - Escovação simulada dos cp ................................................ 62
Figuras 10 - A e B - Balança analítica digital ....................................................... 63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, considerando o
tratamento de desidratação dos cp .........................................................
65
Tabela 2 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, considerando o
tempo de espera para escovação, pós-clareamento caseiro ..................
66
Tabela 3 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, considerando o
tipo de clareamento .................................................................................
67
Tabela 4 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, causada pelo
clareamento, escovação e desidratação final .............................................
67
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADA Ameriacan Dental Assiciation
ANOVA Análise de Variância
cp Corpos-de-prova
DNA Ácido desoxirribonucleico
hp Horsepower mecânico
LED Emissão de Luz Diodo
MEV Microscópio Eletrônico de Varredura
OMS Organização Mundial de Saúde
pH Potencial de hidrogênio
Ra Medida de rugosidade total
SCCP Scientific Committee on Consumer Products
SNK Student Newman-Keuls
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 14
1 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................. 18
1.1 Clareamento dental ........................................................................... 18
1.1.1 Clareamento dental – Considerações/Técnica/Eficácia ..................... 18
1.1.2 Clareamento dental – Segurança ....................................................... 25
1.1.2.1 Segurança – Ação sobre os tecidos dentários duros ......................... 26
1.1.2.1.1 Segurança – Agente peróxido de carbamida ...................................... 26
1.1.2.1.2 Segurança – Agente peróxido de hidrogênio ...................................... 33
1.1.2.1.3 Segurança – Dois agentes: peróxidos de carbamida e de hidrogênio 41
1.2 Escovação dental .............................................................................. 46
1.2.1 Escovação dental – Ação sobre a estrutura dentária.......................... 46
1.2.2 Escovação dental – Ação sobre materiais restauradores ................... 50
2 PROPOSIÇÃO .................................................................................... 52
3 MATERIAL E MÉTODOS ..................................................................... 53
3.1 Seleção e preparo dos dentes ......................................................... 53
3.2 Composição dos grupos .................................................................. 54
3.3 Confecção dos corpos-de-prova ..................................................... 55
3.4 Desidratação dos corpos-de-prova ................................................. 56
3.5 Tratamento clareador ....................................................................... 57
3.6 Tratamento de escovação ................................................................ 60
3.7 Aferição de massa dos corpos-de-prova ....................................... 63
3.8 Análise estatística ............................................................................. 64
4 RESULTADOS ................................................................................... 65
4.1 Substrato – Desidratação ................................................................ 65
4.2 Tempo de espera para escovação .................................................. 66
4.3 Tipo de clareamento ......................................................................... 66
4.4 Alteração de peso – Após clareamento e escovação ................. 67
5 DISCUSSÃO ....................................................................................... 69
5.1 Clareamento dental ........................................................................... 70
5.1.1 Clareamento dental – Mecanismo de ação ........................................ 71
5.1.2 Clareamento dental – Técnicas .......................................................... 72
5.1.3 Clareamento dental – Segurança ....................................................... 74
5.1.3.1 Clareamento dental - Segurança: tecidos dentários duros ................ 75
5.1.3.2 Clareamento dental - Segurança: outros tecidos bucais .................... 82
5.1.4 Clareamento dental – Métodos de pesquisa ...................................... 83
5.2 Escovação dental .............................................................................. 85
5.2.1 Escovação e clareamento dental - Ação sobre esmalte e dentina ..... 85
5.2.2 Escovação dental simulada - Ação sobre materiais restauradores .... 87
5.3 Hipóteses iniciais do experimento .................................................. 88
6 CONCLUSÕES ................................................................................... 91
7 CONSIDERAÇÕES ALÉM DAS CONCLUSÕES DO
EXPERIMENTO .................................................................................
92
REFERÊNCIAS ................................................................................. 93
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Taubaté....................................................................
102
ANEXO B - Procedência dos dentes: Banco de Dentes do
Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté..............
103
14
INTRODUÇÃO
A história das civilizações apresenta a preocupação com os dentes desde os
tempos mais remotos. O anseio de tê-los ornamentados ou mais brancos aparece na
linha do tempo como parte da busca pela estética.
O clareamento dental é uma das alternativas terapêuticas para se alcançar dentes
brancos, o que do ponto de vista cosmético, tornou-se essencial para a integração do
indivíduo na sociedade (SYDNEY, G. B.; BARLETTA; SYDNEY, R. B., 2002), uma vez
que a estética interfere no campo profissional, afetivo e na auto-estima do indivíduo.
A desarmonia de cor dos dentes constitui o fator de desequilíbrio estético do
sorriso mais imediato e rapidamente percebido (BARATIERI, 2001).
A cor dos dentes pode ser melhorada por inúmeros métodos como dentifrícios
branqueadores, limpeza profissional, clareamento interno de dentes não vitais,
clareamento externo de dentes vitais, microabrasão do esmalte, tratamentos
restauradores como facetas e coroas estéticas (JOINER, 2006). Sempre que indicado, o
clareamento dental deve ser a primeira alternativa, pois é uma técnica segura,
minimamente invasiva e de custo reduzido, quando comparado a procedimentos
restauradores estéticos (NUNES; CONCEIÇÃO, 2005), oferece um meio não invasivo de
promover aparência saudável aos dentes anteriores (BRUNTON; ELLWOOD; DAVIES,
2004) e seguro, uma vez que o tratamento foi aplicado a milhões de pacientes, por
muitos dentistas, o que leva a crer que esta técnica, quando controlada por profissional,
serve o bem público (FLOYD, 1997).
A terapia de clareamento dental é definida como um tratamento farmacológico
dose-dependente de uso tópico na superfície do esmalte de dentes com vitalidade
pulpar, e também para uso diretamente em contato com a dentina coronária no caso de
dentes despolpados (RIEHI et al., 2008).
A indicação do tratamento clareador deve ser criteriosa e baseada na etiologia da
descoloração dentária, a qual deve ser compreendida e analisada (BARATIERI et al.,
2004), visto que a principal limitação do processo clareador dental é a imprevisibilidade
do seu resultado (BARATIERI, 2001).
15
Joiner (2006) afirma que a cor dos dentes é influenciada pela combinação de sua
cor intrínseca e a presença de manchas extrínsecas. Baratieri et al. (2004) classificam as
descolorações dentárias também em intrínsecas e extrínsecas. O primeiro tipo é
subdividido em manchas pré-eruptivas e pós-eruptivas, e incluem agentes causais como
trauma, infecções, material odontológico, terapia medicamentosa e alterações na gênese
dos tecidos dentários. O segundo tipo, as manchas extrínsecas, inclui pigmentação por
alimentos, bactérias cromogênicas, tabaco e produtos químicos em contato com os
dentes.
Outros fatores para a indicação criteriosa do tratamento clareador devem ser
considerados, uma vez que os pacientes podem apresentar limitações que o contra
indique, apresentadas por Nunes e Conceição (2005): dentes com hipersensibilidade;
presença de cárie ou doença periodontal; alergia aos materiais clareadores; dentes com
descolorações severas; pacientes não colaborativos; mulheres grávidas ou no período de
amamentação e pacientes com expectativa não realista.
Inúmeras são as marcas comerciais, apresentação e concentrações dos produtos
clareadores dentais encontrados no mercado hoje, cuja indicação variará com a técnica
empregada, mas o agente clareador efetivo é sempre o oxigênio, pois se trata do produto
final de dissociação dos clareadores (BARATIERI et al., 2004). Os agentes clareadores
mais utilizados são peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida, em diferentes
concentrações (NUNES; CONCEIÇÃO, 2005).
"Produtos branqueadores de dentes" e "produtos clareadores de dentes" na
opinião do Scientific Committee on Consumer Products (SCCP, 2005) definem o mesmo
tipo de produtos cosméticos.
Duas técnicas são usualmente utilizadas no processo clareador de dentes
vitalizados: clareamento em consultório, ou ambulatorial e clareamento caseiro assistido,
primeiramente chamado de clareamento noturno.
Os agentes clareadores têm sido usados sem observação de critérios de
indicação e os possíveis efeitos colaterais desses produtos sobre os tecidos bucais vêm
sendo estudados, ainda com algumas reservas quanto aos resultados encontrados até
então.
16
Na técnica chamada clareamento caseiro pode ocorrer superdosagem e abuso em
relação ao tempo de tratamento, perigos estes que também podem ser extrapolados
para os produtos clareadores dentais vendidos para uso auto-administrado. A grande
vantagem da técnica de clareamento dental ambulatorial, sobre a técnica caseira é o
controle absoluto profissional, contrapondo-se à dependência de colaboração do
paciente que ocorre na técnica de auto-uso (BARATIERI et al., 2004).
Deve ser uma preocupação do profissional, quando da instituição do tratamento
clareador dental, não apenas o sucesso estético obtido. A indicação de uma ou outra
técnica (mediata ou imediata, caseira ou em consultório), deve estar embasada em
conhecimento científico dos efeitos do tratamento clareador, não apenas na necessidade
e disponibilidade de tempo ou do conforto do paciente, mas principalmente na segurança
deste paciente exposto aos agentes clareadores, no que diz respeito à manutenção da
integridade de seus órgãos dentais, bem como de sua saúde bucal e geral.
Quanto ao uso de peróxido de hidrogênio nos produtos clareadores de dentes,
com base nos dossiês já submetidos ao SCCP (2005), este é partidário de que, sendo
conhecido que o uso de tabaco e abuso de álcool causam aumento do risco de câncer
bucal, o peróxido de hidrogênio pode aumentar este risco, embora esse efeito não possa
ser quantificado. E declara que os produtos clareadores dentais só deveriam ser usados
sob a vigilância de um profissional de Odontologia, e não deveriam estar livremente
disponíveis aos consumidores.
Cabe ao Cirurgião-dentista orientar sobre produtos que prometem, mas não tem
ação clareadora, encontrados sob a forma de cremes dentais, gomas de mascar e
outros. São os chamados falsos clareadores, ou tingidores. A presença de dióxido de
titânio na composição, um pó branco que fica impregnado nas porosidades dos dentes
aumentando a reflexão da luz, o que dá um aspecto de dente clareado, é um indício
desses produtos. A descontinuidade do uso causa o escurecimento dos dentes em curto
espaço de tempo, pela diminuição do dióxido de titânio impregnado (RIEHI et al., 2008).
Apesar das controvérsias da literatura a respeito, a segurança dos peróxidos é
corroborada pela inclusão do clareamento caseiro de dentes vitais no currículo da
maioria de escolas odontológicas nos Estados Unidos (PERDIGÃO; BARATIERI;
ARCARI, 2004).
17
De acordo com a metodologia proposta neste trabalho, os resultados encontrados
permitirão ao profissional avaliar a ação sobre os tecidos dentais dos principais agentes
e técnicas clareadoras para dentes vitais utilizadas hoje, avaliando a possível facilitação
de desgaste do esmalte pela escovação, auxiliando por mais este prisma na indicação e
cuidados relacionados ao tratamento clareador dental.
Respostas às dúvidas clínicas e a possibilidade de aprimoramento de materiais e
técnicas para que o objetivo estético clareador dos dentes, tão procurado na
Odontologia hoje, possa ser alcançado sem prejuízo ao paciente é a finalidade de
experimentos como este, em continuidade a outros já constantes da literatura
específica, somados aos que ainda estão por vir.
18
1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1 Clareamento dental
1.1.1 Clareamento dental – Considerações/Técnica/Eficácia
Niederman et al. (2000) partindo de que a experiência clínica comum sugere que
os agentes clareadores de dentes são 100% efetivos, este estudo usou meta-análise de
dados de trabalhos clínicos controlados e publicados entre 1989-1999, para determinar
a eficácia desses agentes. Trabalhos com o método caseiro, usando peróxido de
carbamida a 10%, indicaram que: 93% dos pacientes submetidos ao clareamento
exibiram mudança nos seus dentes de duas unidades no guia de cores, enquanto 20%
do grupo controle de placebo também exibiram esta mudança; a marca comercial do
agente clareador teve efeito significante no clareamento dos dentes, mas o tempo de
aplicação diário e a duração do tratamento não fez diferença; o efeito do clareamento foi
mantido durante seis meses para a metade das pessoas tratadas; nem índices
gengivais, nem de placa foram adversamente ou favoravelmente afetados pelo
clareamento.
Hintz et al. (2001) com o objetivo de determinar se existem diferenças na
obtenção dos resultados de clareamento dental com peróxido de carbamida a 10%,
entre dentes que tiveram aplicações adesivas ortodônticas e foram removidas, e que
não as tiveram, avaliaram vinte pares de primeiros e segundos premolares extraídos por
razões ortodônticas e suas superfícies opostas, divididas em grupos experimental e
controle, sendo o experimental formado pelas faces dentais que tiveram aparatos
ortodônticos aderidos. Ambos os grupos foram sujeitos a sessões de quatro horas de
clareamento e vinte horas de hidratação por trinta dias. O sistema de cores L* a* b* foi
escolhido para avaliar alguma mudança de cor e calcular a média dos valores usando
um colorímetro. Foi encontrada diferença de cor clinicamente significante pós-
19
clareamento relativos às áreas experimental e de controle, ao fim do período ativo, a
qual tornou-se insignificante ao fim dos trinta dias de observação. A relevância clínica
encontrada foi a necessidade de modificação do protocolo de clareamento em dentes
previamente sujeitos à adesão/remoção de aparatos ortodônticos. Deve-se, portanto
considerar, que testes in vitro podem não refletir a real situação clínica e assim,
experimentos clínicos são necessários para verificar tais resultados in vivo.
Date et al. (2003) descreveram um novo sistema de clareamento noturno
contendo percarbonato de sódio a 19% e agentes em filme de silicone, “paint-on” (Crest
Night Effects), quanto à eficácia de clareamento e aderência sobre os dentes. Nove
voluntários adultos participaram do estudo. Para avaliação da retenção sobre a superfície
dental, foi adicionado ao produto um pigmento azul não reativo. Os participantes
aplicaram o produto nos dentes anteriores à noite e foram realizadas imagens digitais
antes e depois de oito horas de sono, usadas para o cálculo da aderência. A eficácia do
clareamento foi avaliada em duas semanas em outros 16 voluntários. Usando imagem
digital e escala L* a* b*, os resultados quanto à aderência foram que 84,7% das
superfícies dentais foram cobertas com o pigmento contido no filme imediatamente após
a aplicação e após o uso noturno havia 77,4% da cobertura inicial, logo excelente
retenção. Quanto à eficácia clínica houve significância na alteração de cor após duas
semanas em comparação à inicial. O produto foi bem tolerado quanto ao efeito adverso
de irritação gengival (13%) e sensibilidade dentária (6%), sendo que nenhum dos
participantes descontinuou o uso do produto relatando tais efeitos adversos.
Sulieman, Addy e Rees (2003) com o objetivo de desenvolver um modelo
intrínseco de descoloração in vitro para avaliar a efetividade do clareamento,
seccionaram coroas de terceiros molares e para as aferições de cor foram usados escala
de cor, colorímetro clínico, e cromômetro de reflectância. O manchamento interno
empregou uma solução de chá padrão na qual os espécimes foram imersos pelo período
de um a seis dias, mas o máximo de manchamento ocorreu em um dia. Os espécimes
manchados formaram os seguintes grupos: expostos à água (controle); esmalte polido;
esmalte polido + clareado externamente; esmalte clareado através do esmalte; clareado
através da dentina; clareado através do esmalte e da dentina. O polimento teve nenhum
ou pouco efeito na cor do dente, mas todos os tratamentos clareadores produziram
20
efeitos estatisticamente significantes e com magnitude semelhante. Em conclusão, o
modelo in vitro para o estudo do clareamento de dentes proposto promove padronização
de manchamento; poderá ser usado para estudar agentes, variáveis, protocolos e efeitos
colaterais dos procedimentos de clareamento de dentes. Para parâmetro de resultado
clínico, estudos paralelos in vivo ou in situ são necessários.
Sulieman et al. (2004b) estudaram in vitro o efeito de várias concentrações de
peróxido de hidrogênio (5%, 10%, 15%, 25% e 35%) sobre o clareamento de dentes.
Terceiros molares extraídos foram seccionados e as superfícies de dentina expostas
receberam condicionamento ácido (remoção do “smear layer”), e foram manchados em
solução de chá até obterem a cor C4, o que foi monitorado pelos métodos: visual (escala
de cor Vita), mapeamento de imagem (“Shade Vision System”) e cromômetro eletrônico
(Minolta). O gel foi aplicado por dez minutos e ativado por luz de arco de plasma (Apolite
II) por seis segundos, quando era este retirado da superfície do espécime e avaliada a
cor atingida. O processo foi repetido até a obtenção da cor B1. O número de aplicações
das várias concentrações de gel clareador variou de doze aplicações para o gel a 5%
para uma única aplicação para o gel a 35%. Os autores ponderaram que as mudanças
nos valores de cor precisam ser interpretadas com certa precaução na aplicação clínica
em dentes vitais, pois o movimento contínuo de fluido pelos túbulos de dentina e
porosidade do esmalte deve alterar tais resultados. O uso de dentes que estavam
destituídos de fluido dentinário permitiu que o agente clareador penetrasse nos tecidos
dentários mais depressa.
Wetter, Barroso e Pelino (2004) considerando os significantes avanços nas
técnicas de clareamento de dentes (bovino) com a utilização de fontes de radiação para
ativar o agente clareador, analisam neste estudo, por comparação espectrofotométrica, a
eficácia de laser de diodo e LED (Emissão de Luz Diodo), utilizados nos dois agentes
clareadores: Whiteness HP (FGM Produtos Odontológicos) e Opalescence X-tra
(Ultradent Products), ambos contendo peróxido de hidrogênio a 35%. Os resultados das
irradiações foram caracterizados usando o sistema CIEL* a* b*, dispositivo eletrônico de
medida de cor por avaliação em três dimensões: a* representa o contraste vermelho-
verde, b* o contraste amarelo-azul e L* corresponde à luminosidade ou brancura. Para o
olho humano, intensidade de cor (croma) aparece como intensidade clara (brancura).
21
Todos os dentes tiveram os valores de cor medidos inicialmente e imersos em soluções
corantes por sete dias à temperatura de 37°C e realizada nova aferição. Diferenças
significantes no valor de croma foram obtidas para os dois agentes clareadores e para as
diferentes fontes luminosas, a ação de ambas as fontes luminosas alcançaram o
clareamento dental; o laser mostrou-se mais efetivo que LED; foram obtidos melhores
resultados globais com Whiteness HP e associação de Laser.
Perdigão, Baratieri e Arcari (2004) revisando a literatura quanto às tendências
contemporâneas e técnicas de clareamento dental, pontuam que os peróxidos são
considerados eficazes e seguros quando usados sob a supervisão profissional. Os
métodos de clareamento incluem os prescritos pelo profissional de Odontologia para uso
caseiro, aqueles aplicados pelo profissional em consultório, a combinação de ambos, ou
métodos de auto-uso disponíveis no comércio, suas indicações e variações. O
profissional deve distinguir a diferença entre as técnicas de clareamento e seus
resultados, e identificar os efeitos dos agentes clareadores sobre os tecidos dentários e
moles. Quanto às alterações químicas nos tecidos dentários duros, os efeitos do
peróxido de hidrogênio a 30% e do peróxido de carbamida a 10% são diferentes, mas
efeitos nocivos irreversíveis ainda não foram determinados. O uso de clareamento dental
caseiro, monitorado pelo profissional, com gel que contém peróxido da carbamida a 10%
não traz nenhum risco carcinogênico e não causa dano irreversível ao esmalte. Para
alguns produtos o uso da luz é opcional, os resultados do clareamento ambulatorial são
muito similares com e sem irradiação com uma fonte luminosa, a qual apenas acelera o
processo clareador. A vantagem primária da técnica de clareamento rápido em
consultório comparada à técnica caseira de uso noturno é que na primeira o resultado
não é dependente da colaboração do paciente, e ainda na segunda o resultado não pode
ser apreciado pelo paciente de forma imediata. A segurança dos peróxidos é corroborada
pela inclusão de clareamento caseiro de dentes vitais no currículo da maioria de escolas
odontológicas nos Estados Unidos. Além de ser o método mais comum, muito eficaz,
durável e seguro para melhorar o aspecto estético dos dentes.
Joiner (2006) revisa a literatura a respeito dos métodos de clareamento externo. A
cor dos dentes é influenciada pela combinação de sua cor intrínseca e a presença de
manchas extrínsecas, e pode ser melhorada por inúmeros métodos como dentifrícios
22
branqueadores, limpeza profissional, clareamento interno de dentes não vitais,
clareamento externo de dentes vitais, microabrasão do esmalte (com abrasivo e ácido),
tratamentos restauradores como facetas e coroas estéticas. O autor explana sobre o
mecanismo de ação, métodos de mensuração in vivo e in vitro, e fatores que influenciam
a eficácia do processo de clareamento externo dos dentes. Apresenta três técnicas
fundamentais: Clareamento caseiro, com uso noturno do agente em moldeiras, em baixa
concentração, sob supervisão profissional (duração aproximada de duas semanas);
técnica ambulatorial realizada em consultório, com altas concentrações do agente
clareador (por curto período de tempo), exige proteção de tecidos moles e pode ser
ativado por calor ou luz; e outros produtos em baixíssimas concentrações do agente para
auto-uso sem supervisão profissional, sob a forma de gomas, tiras adesivas ou aplicação
com pincel (em geral recomendado por duas semanas com duas aplicações diárias).
Quanto ao mecanismo de ação, os dentes são clareados através de materiais oxidantes
como peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida e não é atualmente
completamente entendido. Como o peróxido difunde-se no dente, pode reagir com
materiais orgânicos que se encontram no interior das estruturas dentárias e modificar sua
cor. Isto é particularmente evidente no interior da dentina. A mensuração da cor dos
dentes, logo do resultado do tratamento clareador, inclui método visual, que exige
treinamento clínico, e instrumentos como espectrofotômetro e cromômetro, e análise de
imagem digital. Os fatores chaves que afetam a eficácia do clareamento dental são
produtos contendo peróxido, sua concentração e o tempo. Em geral, altas concentrações
promovem o resultado mais rápido. Porém, baixas concentrações podem aumentar a
eficácia e a longevidade do resultado.
Attin et al. (2006) avaliaram a influência do peróxido de carbamida sobre a
captação de fluoreto pelo esmalte, comparando a aplicação de gel de 1% de flúor amino,
com o agente peróxido de carbamida a 10% suplementado com 1% de flúor amino.
Foram preparados de cada superfície vestibular de sessenta incisivos bovinos, três
cilindros de esmalte com 4mm de diâmetro (um controle para determinar o fluoreto
contido no respectivo dente e outros dois espécimes que diferiam com respeito à
extensão do período de tratamento clareador). Os autores concluíram que o tratamento
com um gel de peróxido de carbamida suplementado com flúor amino promove menos
23
captação de fluoretos pelo esmalte do que um gel de flúor amino puro. Sob as condições
deste estudo, o peróxido de carbamida parece influenciar a captação de fluoretos pelo
esmalte. Assim, a aplicação de flúor no esmalte clareado seria melhor realizada por um
gel de fluoreto aplicado depois do clareamento, do que pela adição de fluoreto ao
peróxido de carbamida como agente clareador.
Braun, Jepsen e Krause (2007) avaliaram a hipótese de que a eficiência do
clareamento de dentes vitais depende da concentração do agente peróxido de
carbamida. Os dentes anteriores de trinta indivíduos foram clareados com peróxido de
carbamida (Perfect Bleach - Voco) a 10%, 17% ou 0% (grupo controle), num estudo
duplo cego. A cor dos dentes foi determinada pelo método de comparação visual (escala
de cor, Vitapan 3D, Vita Zahnfabrik) e análise espectrofotopométrica (SpectroshadeTM,
MHT). O estudo indicou que a concentração mais elevada do agente clareador obteve
resultado mais rápido, com maiores mudanças em luminosidade e croma. Efeito similar
pode ser obtido com ambas as concentrações do agente clareador pelo uso diário em
uma semana. E que após o tratamento, uma regressão no resultado pode ser esperada.
Mas devem-se levar em consideração os aspectos biológicos do uso de baixa
concentração do agente sobre a sensibilidade dos dentes.
Buchalla e Attin (2007) em revisão sistemática sobre terapia de clareamento
dental externo com ativação através de calor, luz ou laser utilizados, segundo a literatura,
para acelerar o processo, objetivaram resumir e discutir as informações disponíveis
relativas à eficácia e efeitos colaterais da prática de ativar o procedimento clareador. A
literatura existente revela que tais ativações dos agentes clareadores podem ter efeitos
adversos nos tecidos pulpares devido ao aumento da temperatura intrapulpar,
excedendo o aumento crítico de 5,5ºC. Os estudos disponíveis não permitem um
julgamento final de que o processo de clareamento dental pode ser aumentado ou
acelerado por ativação adicional. Concluindo que, se a utilização de calor e luz pode
potencialmente causar irritação da polpa, e se ainda é discutível sua eficácia no processo
clareador, comparada à técnica não ativada, a ativação nos procedimentos de terapia de
clareamento deveria ser criticamente avaliada considerando as implicações físicas,
fisiológicas e fisiopatológicas nos tecidos dentários. Se a ativação por calor ou luz for
24
aplicada, é fortemente aconselhado seguir as recomendações do fabricante quanto ao
tempo limitado de ativação, a fim de se evitar respostas pulpares indesejadas.
Marson et al. (2008) avaliaram clinicamente alteração e estabilidade de cor,
sensibilidade dentária, e irritação gengival em pacientes sob clareamento dental
ambulatorial de dentes vitais, ativados por luz ou não. Quarenta pacientes foram
selecionados e randomizadamente divididos em quatro grupos: G1- Peróxido de
hidrogênio a 35% (Whiteness HP MAXX, FGM-Produtos Odontológicos); G2- Peróxido
de hidrogênio a 35% + ativação por luz halógena (XL 3000, 3M/ESPE); G3- Peróxido de
hidrogênio a 35% + ativação por LED (Demetron LED, Kerr Dental); G4- Peróxido de
hidrogênio a 35% + ativação por LED/Laser (Biolux, Bio-art). Todos os grupos foram
submetidos a duas sessões de clareamento, com uma semana de intervalo e três
aplicações do gel clareador por sessão. Aferições de cor foram feitas após uma e duas
semanas, um e seis meses do tratamento clareador: Vita Easyshade – Vident
(espectofotômetro clínico) e Vita Clássica – Vita, Zahnfabrik (escala de cor).
Sensibilidade dentária ocorreu em 63% dos pacientes, dos quais 92% classificada como
leve ou moderada e sem diferença estatística entre os grupos, mas em todos os
pacientes esta foi sanada após 24 horas. Conclusões: O tratamento clareador em
consultório com peróxido de hidrogênio a 35% foi efetivo para dentes vitais; Não ficou
provado que o clareamento é mais efetivo com ativação luminosa (halógena, LED e
LED/laser); Não houve diferença na estabilidade de cor entre os grupos após seis meses
de avaliação.
Gursoy et al. (2008) com o objetivo de avaliar os efeitos clínicos do clareamento,
medindo-se o acúmulo de placa dentária no esmalte humano após descoloração in vivo,
quarenta e quatro dentes, em onze pacientes, não apresentando quaisquer problemas
periodontais ou restaurações, foram submetidos ao clareamento com agente peróxido de
hidrogênio a 35% em gel comercial. A cor foi avaliada por comparação por escala de
cores (Vita-Zahnfabrik). A placa dentária e a cor dos dentes foram medidas no final dos
períodos de três e cinco dias de não-escovação, antes e após o clareamento, usando
dois diferentes índices de placa. Os resultados mostraram que, depois de três dias de
não-escovação, o escore de acúmulo de placa nas superfícies clareadas foi inferior ao
das superfícies não-clareadas. No entanto, no final de um período mais duradouro não
25
escovando (cinco dias), a medição de cor no período pós-clareamento foi menor do que
a do pré-clareamento, já as medições do índice de placa mostraram maior acúmulo no
grupo clareado. Concluindo: Clareamento com peróxido de hidrogênio 35% parece
favorecer o acúmulo de placa em dentes não escovados por um período de cinco dias;
clareamento não tem correlação com a quantidade de acúmulo de placa.
1.1.2 Clareamento dental – Segurança
Li (1997) revisa a literatura quanto aos aspectos toxicológicos dos tratamentos
clareadores dentais usando peróxidos como agentes e faz considerações a respeito.
Apesar dos peróxidos serem usados a mais de cem anos, e de seu uso odontológico ter
se tornado popular com o clareamento caseiro supervisionado, dados a respeito de
efeitos adversos desses produtos têm sido publicados, embora peróxido de hidrogênio e
peróxido de carbamida serem utilizados com segurança em produtos clareadores
dentais, e tal uso não apresentar efeitos colaterais significantes. Peróxidos são
conhecidos por produzir radicais livres, os quais têm sido extensivamente investigados
por apresentarem conseqüências fisiológicas e patológicas, o que pode implicar no risco
potencial de agentes clareadores dentais. Investiga-se o valor citotóxico e genotóxico,
além de efeitos sobre a mucosa, polpa dentária e tecidos duros bucais. A American
Dental Association (ADA) aceita a eficácia e segurança dos produtos clareadores e
considera os riscos potenciais de efeitos tóxicos e adversos destes, particularmente
associados a abusos, uso inadequado, uso sem supervisão profissional e produtos sem
aceitação da ADA.
Floyd (1997) considerando que uma vez que radicais livres de oxigênio
associados com peróxidos são importantes agentes etiológicos do desenvolvimento de
várias condições patológicas, é possível que os peróxidos usados para clarear dentes
causem danos, se usados impropriamente, provê neste relatório informações básicas
sobre a ação de peróxidos em tecidos do corpo humano e informações para o dentista
usar peróxido para executar clareamento dental com segurança. Elucida pontos
26
importantes a serem considerados pelos profissionais sobre o potencial dano oxidativo
da aplicação odontológica dos peróxidos: todos os tecidos são sujeitos ao estresse
oxidativo simplesmente porque espécies livres de oxigênio são produzidas durante o
metabolismo aeróbico; os danos dependem da suscetibilidade do tecido ao estresse
oxidativo, não só da magnitude do estresse aplicado, mas também do estado do tecido
por si só e, possivelmente, da idade do indivíduo; aplicação externa de estresse oxidativo
ao tecido apresentando reações inflamatórias é provavelmente imprudente, a ação
fagocítica de leucócitos pode produzir altos níveis de radicais livres de oxigênio e,
portanto, expor os tecidos circundantes a grande estresse oxidativo pelo simples fato
desta atividade. E conclui que ao que parece, o profissional de odontologia tem usado de
forma prudente os peróxidos. Recentemente a utilização de peróxido de carbamida foi
considerada não danosa, uma vez que o tratamento foi aplicado a milhões de pacientes,
por muitos dentistas, o que leva a crer que esta técnica, quando controlada pelo
profissional, serve o bem público.
1.1.2.1 Segurança - Ação sobre tecidos dentários duros
1.1.2.1.1 Segurança - Agente peróxido de carbamida
McCracken e Haywood (1996) com o propósito de quantificar in vitro o cálcio
perdido do esmalte exposto a uma solução de peróxido de carbamida a 10%,
seccionaram nove dentes para servir como teste pareado. Os espécimes experimentais
foram expostos a peróxido de carbamida a 10% por seis horas e os controles expostos
apenas à água. A concentração de cálcio nas soluções foi medida usando um
espectrofotômetro de absorção atômica (Perkin-Elmer 5100). Os dentes expostos ao
peróxido de carbamida perderam significativamente mais cálcio que o grupo controle.
Para comparação, os dentes foram expostos a um refrigerante de cola por 2,5 minutos, o
tempo equivalente de se beber um copo, e o cálcio perdido por estes dentes foi
27
semelhante e ambas podem não ser clinicamente significante. Adicionalmente, o
potencial para remineralização in vivo existe. Os riscos que envolvem o uso de agente
clareador prescrito pelo dentista, solução de peróxido de carbamida a 10% devem ser
comparados a seu benefício, ao serem tomadas decisões de tratamento.
Oltu e Gürgan (2000) avaliam os efeitos de três concentrações de peróxido de
carbamida (10%, 16% e 35%) sobre o esmalte. Quarenta fragmentos de esmalte de
terceiros molares humanos foram preparados e divididos em quatro grupos: controle
(mantido em saliva artificial), e os outros sob ação dos agentes clareadores nas
diferentes concentrações. Os efeitos adversos na estrutura do esmalte foram avaliados
no espectrofotômetro e difração de raio-X. Os espécimes que receberam tratamento com
peróxido de carbamida a 35%, tiveram a estrutura do esmalte afetada. O uso do peróxido
de carbamida em concentração mais baixa por período mais prolongado é recomendado
em relação à concentração 35%. Ainda enfatizaram que este estudo foi executado in
vitro, na cavidade bucal existem outros fatores importantes que concorrem para os
efeitos do clareamento. A recomendação do tratamento com base nestes resultados
deve considerar a relação risco-benefício.
Potocnik, Kosec e Gaspersic (2000) examinaram o efeito do clareamento com
peróxido de carbamida a 10% sobre a microestrutura (MEV, microscopia eletrônica de
varredura), microdureza (Vickers) e conteúdo mineral (análise química de cálcio e
fosfato) da camada superficial do esmalte humano de dentes permanentes recém
extraídos. Seccionando longitudinalmente os dentes, cada espécie experimental tinha
seu controle correspondente. A concentração de cálcio no gel clareador foi medida
espectrofotopometricamente e de fosfato fotopometricamente. Os resultados mostraram
que o produto clareador analisado não afeta significativamente a microdureza do
esmalte; as trocas na estrutura do esmalte são semelhantes às de uma cárie inicial; as
concentrações de cálcio e fosfato no gel foram baixas. De onde se concluiu que o gel
clareador de peróxido de carbamida a 10% causa alterações microestruturais e trocas
químicas no esmalte dentário, porém, provavelmente insignificantes clinicamente.
Leonard Junior et al. (2001) partindo dos relatos da literatura de que o tratamento
clareador noturno (peróxido de carbamida a 10%) causa trocas mínimas no esmalte, as
quais parecem ser mais severas logo após o tratamento. Foram realizadas impressões
28
dos incisivos superiores dos participantes previamente, após 14 dias e seis meses de
iniciado o tratamento, as quais foram avaliadas no MEV e feitas tomadas fotográficas. As
mudanças na morfologia da superfície do esmalte foram observadas por seis
examinadores. Foi confirmado que o processo clareador dental afeta minimamente a
superfície dos dentes e que este efeito não aumenta com o passar do tempo pós-
tratamento.
Oliveira et al. (2003) avaliaram in vitro a microdureza Knoop do esmalte tratado
com peróxido de carbamida seguido de dois dentifrícios dessensibilizantes em diferentes
tempos de clareamento, comparados a um placebo. Durante o tempo restante os
espécimes foram imersos em saliva artificial. A microdureza foi aferida antes e depois de
8 horas, 7, 14, 21, 28, 35, e 42 dias do tratamento clareador. O uso do peróxido de
carbamida a 10% e um dentifrício dessensibilizante aumentou significativamente a
microdureza do esmalte durante o tratamento clareador e depois de 14 dias. Após o
tratamento, os espécimes que receberam placebo e peróxido de carbamida 10% +
dentifrício fluoretado mantiveram os valores iniciais.
Bastin, Rodrigues Junior e Serra (2003) estudaram o efeito de sete agentes
clareadores de peróxido de carbamida em diferentes concentrações (10% a 22%) sobre
a microdureza do esmalte com o passar do tempo, os quais foram aplicados sobre a
superfície de fragmentos de esmalte humano e este mantido em saliva artificial. A
microdureza foi medida em 8 horas, 7, 14, 21, 28, 35 e 42 dias depois do final do
tratamento, e comparados aos dados de um grupo controle exposto a um placebo. Os
autores concluíram que: diferentes concentrações de peróxido de carbamida resultam
em diminuições na microdureza do esmalte; A permanência em saliva artificial após o
tratamento resulta na recuperação da microdureza, embora não tenham sido alcançados
os valores iniciais; Concentrações mais altas de peróxido de carbamida, contendo íon
flúor, podem clarear dentes dentro de um período mais curto e com menos risco ao
conteúdo mineral do esmalte.
Browning et al. (2004) a partir da ocorrência de sensibilidade dentária durante o
tratamento clareador, de que algumas pessoas toleram e outras acham impossível a
continuidade do tratamento, avaliaram segurança e eficácia de um agente clareador para
uso noturno contendo peróxido de carbamida a 10% e nitrato de potássio em 22
29
pacientes durante duas semanas. Como conclusão, o produto experimental mostrou-se
seguro e efetivo como agente clareador. Os participantes experimentaram sensibilidade
leve e apenas durante a fase ativa do clareamento.
Brunton, Ellwood e Davies (2004) partindo do princípio que o clareamento oferece
um meio não invasivo de promover aparência saudável aos dentes anteriores, os autores
verificaram a eficácia de dois produtos para clareamento dental contendo peróxido de
carbamida (18% ou 16,4%) de auto-aplicação, em um acompanhamento de seis meses.
Noventa e cinco indivíduos, entre 18 e 70 anos, com dentes anteriores cor A3 ou mais
escuros participaram do estudo. As diferentes concentrações do agente clareador
avaliadas foram consideradas eficazes na efetividade em promover clareamento dental
no período de duas semanas, bem como na manutenção do benefício de 60%, ao final
de seis meses. Os autores concluíram que, ambas as concentrações foram seguras
quanto à sensibilidade dos dentes e gengival; e algum benefício clareador permanece
por seis meses.
Cavalli, Giannini e Carvalho (2004) com o objetivo de analisar a evolução dos
efeitos de baixas concentrações do agente clareador peróxido de carbamida sobre a
elasticidade do esmalte. Espécimes de fragmentos de terceiros molares foram divididos
para receber os diferentes tratamentos: Controle (sem tratamento); Opalescence 10%;
Opalescence 15%; Opalescence 20% (Ultradent Products); Whiteness 10% e Whiteness
16% (FGM Produtos Odontológicos), por seis horas por dia, a 37ºC, durante 14 dias e
foram estocados em saliva artificial entre as aplicações. Testados quanto à
microelasticidade não foram encontradas diferenças significantes entre os tipos e
concentrações dos agentes clareadores. Os resultados sugeriram que o esmalte
clareado pode ter seu limite de elasticidade significantemente reduzido em 14 dias de
tratamento.
Cavalli et al. (2004) estudando os efeitos sobre o esmalte humano de altas
concentrações do peróxido de carbamida de agentes clareadores (35% e 37%), este foi
examinado antes e depois de um protocolo de clareamento dental em consultório.
Comparado ao controle por análise espectrofométrica, ao MEV, e por um perfilômetro.
Os grupos apresentaram semelhante topografia superficial antes e depois, porém o
peróxido de carbamida a 35% produziu maior rugosidade da superfície. Os resultados
30
sugeriram que altas concentrações de peróxido de carbamida podem promover
alterações sobre a superfície de esmalte.
Çobankara et al. (2004) estudaram os efeitos de peróxido de carbamida a 10% e
15%, contidos em produtos clareadores, sobre a rugosidade e morfologia da superfície
do esmalte e dentina humanos in vitro. Ambos os substratos foram expostos a um dos
tratamentos: peróxido de carbamida a 10%, a 15% e somente água destilada. A
rugosidade de superfície foi analisada antes e depois do clareamento, por rugosímetro. A
morfologia das superfícies dos espécimes teste e controle foram ainda examinados ao
MEV. Não houve diferença estatística na rugosidade de superfície entre os grupos
tratados e controle, para esmalte e dentina. Os autores concluíram que, o clareamento
caseiro sob supervisão profissional é um tratamento seguro para esmalte e dentina.
Freitas et al. (2004) monitoraram a desmineralização da dentina durante e depois
do clareamento, avaliando o efeito de seis agentes clareadores (Nite White 10%; Nite
White Excel 2Z 22%; Rembrandt 10% e 22%; Opalescence 10% e 20%, e um placebo).
Fragmentos de dentina submetidos a desafios cariogênicos, ciclos de des-
remineralização e mantidos em saliva artificial. Foi avaliada a dureza de superfície
inicialmente, depois de oito horas, 14, 21, 28, 35 e 42 dias durante o tratamento, e ainda
aos sete e 14 dias após a finalização deste. A análise estatística mostrou significante
efeito na interação entre agente clareador e tempo. Não houve diferença significante na
microdureza da dentina desmineralizada exposta ao agente clareador até o sétimo dia.
Mas houve comportamentos diferentes quanto à perda mineral entre os agentes
clareadores. Concluiu-se que o conteúdo mineral da dentina desmineralizada pode ser
alterado por diferentes concentrações e marcas comerciais dos agentes clareadores,
mas durante e logo após o tratamento a saliva pode prover efeito remineralizador desta.
Ünlü et al. (2004) avaliaram os efeitos do clareamento de dentes caseiro, com
agentes que contém peróxido de carbamida em concentrações diferentes (10% e 15%)
na superfície de esmalte e dentina humanos (microdureza Vickers). Foi concluído que
peróxido de carbamida de forma caseira supervisionado pelo profissional para
clareamento em dentes vitais, em curto prazo, não afeta a dureza de superfícies de
esmalte e de dentina significativamente, em quaisquer das concentrações avaliadas.
Portanto, trata-se de um tratamento seguro para esmalte.
31
Leonard Junior et al. (2004) preocupados em solucionar o efeito colateral de
sensibilidade dentária e irritação gengival considerável estatisticamente no consagrado
método de clareamento dental noturno, peróxido de carbamida a 10% (Opalescence,
Ultradent Products), realizaram este estudo com o objetivo de determinar se o uso de um
dessensibilizante ativo (Ultra EZ, Ultradent), contendo nitrato de potássio a 3% e 0,11%
de íon flúor em peso, durante o tratamento clareador poderia minimizar a sensibilidade
dentária em uma população de risco a tal efeito, quando comparado a um placebo. O
estudo sugere que o uso, por trinta minutos, do agente dessensibilizante prévio a
aplicação do agente clareador, pode minimizar a sensibilidade dentária comparada ao
uso de um placebo, com diferença estatísticamente significante entre os grupos.
N. Efeoglu, Wood e C. Efeoglu (2005), a partir de controvérsias na literatura, a
respeito da técnica de clareamento dental com peróxido de carbamida, causar
desmineralização dos dentes, sendo uma das razões disto a não existência de um
método seguro in vitro para avaliar a perda de mineral do dente clareado, investigam o
possível efeito de desmineralização não destrutiva do agente clareador peróxido de
carbamida a 10% sobre o esmalte e a dentina, utilizando tomografia
microcomputadorizada. Um “scanner” (µ-CT 80, Scanco) avaliou o conteúdo mineral
através da obtenção de imagens e esquadrinhamento de imagens de 12 secções de
molares humanos, antes e depois da aplicação de peróxido de carbamida a 10% por oito
horas ao dia, por um período de 15 dias. Em um total de 144 regiões avaliadas foi
encontrado desmineralização extendida até 50µm abaixo da superfície do esmalte. O
estudo confirmou que o método é altamente satisfatório para a avaliação e que este
substrato é altamente suscetível à perda de mineral após tal tratamento. Os autores
concluíram que a utilização de agente clareador deve ser cuidadosamente recomendada
em pacientes com suscetibilidade à cárie.
Rodrigues et al. (2005) avaliaram a microdureza do esmalte dentário após
clareamento em consultório, caseiro e associação de ambos com peróxido de carbamida
in vivo, utilizando nova metodologia in situ. Segmentos de esmalte dentário humano
foram fixados à superfície vestibular de primeiros molares superiores em 44 voluntários.
Estes foram divididos em quatro grupos que receberam tratamentos sob diferentes
técnicas, e ainda um grupo controle somente com placebo diferentes (peróxido de
32
carbamida a 37%, Whiteness Super – FGM; peróxido de carbamida a 10%, Whiteness
Perfect - FGM; agente placebo, Carbopol - 934P, FGM). Não houve diferença significante
entre os valores de microdureza Knoop nos grupos experimentais com relação ao
placebo, porém houve diferenças significantes entre os valores iniciais e finais em cada
grupo. Os autores concluíram que as técnicas de clareamento ambulatorial com peróxido
de carbamida a 37%, caseiro com peróxido de carbamida a 10% e a combinação de
ambas reduzem a microdureza do esmalte, bem como o grupo controle, porém com
baixa perda de mineral, considerada sem significância clínica.
Yeh et al. (2005) avaliaram os efeitos do clareamento caseiro sobre a superfície
do esmalte e o grau de dissolução ácida desta superfície. Premolares humanos foram
seccionados separando as faces vestibular e lingual, obtendo 15 pares de espécimes
(experimental e controle). Todos os espécimes receberam profilaxia com pasta não
fluoretada, e foram avaliados ao MEV. Um dos grupos experimentais recebeu tratamento
clareador com peróxido de carbamida a 10% por oito horas diárias, por um período de
dez dias, e o outro os espécimes foram condicionados com ácido fosfórico a 37%, além
do grupo controle que não recebeu nenhum tratamento. Os resultados microscópicos
mostraram que a porosidade da superfície aumentou e que a dissolução superficial pelo
ácido fosfórico foi semelhante ao clareamento, quando comparados ao esmalte não
clareado.
Basting, Rodrigues Junior e Serra (2005) avaliaram os efeitos de peróxido de
carbamida a 10%, carbopol e glicerina, e de combinações entre eles sobre a microdureza
do esmalte e da dentina, desmineralizados ou não. A microdureza knoop foi aferida
inicialmente e depois de 8 horas, 7, 14, 21, 28 35 e 42 dias do tratamento clareador, em
regime de clareamento caseiro e mantidos em saliva artificial. Houve diferenças
significantes entre os agentes e entre cada intervalo de tempo, na dureza dos tecidos
dentários sãos, e desmineralizados. A conclusão foi que peróxido de carbamida a 10%,
carbopol, glicerina e suas associações podem promover mudanças na microdureza de
tecidos dentários sãos e desmineralizados, inclusive na presença de saliva artificial.
Moraes et al. (2006) examinaram o efeito de agentes clareadores peróxido de
carbamida a 10% e 35% na aspereza de superfície de esmalte humano, porcelana e
resinas compostas. Foram feitas medidas de aspereza em 24 horas, 7, 14 e 21 dias de
33
exposição. Amostras do grupo controle não mostraram nenhuma alteração significante
durante todos os períodos de teste; o produto a 35%, usado sozinho, promoveu aspereza
significante no esmalte, aumentando significativamente durante a primeira e a segunda
semana. Os autores comentam que o presente estudo vem ao encontro de uma questão
sobre efeitos potenciais na integridade da superfície dos substratos expostos ao
tratamento clareador, especialmente com respeito à aplicação de solução altamente
concentrada, e ponderam que embora efeitos clínicos dependam das condições in vivo,
procedimentos clareadores não deveriam ser realizados indiscriminadamente quando
restaurações estiverem presentes.
N. Efeoglu, Wood e C. Efeoglu (2007) investigaram in vitro se o tratamento
clareador (peróxido de carbamida a 35%), técnica ambulatorial, com alta concentração
do agente afeta o conteúdo mineral do esmalte e da dentina. E os espécimes foram
imersos em saliva artificial para simular o ambiente bucal. Houve redução significante no
conteúdo mineral dos espécimes de esmalte pós-clareamento, a qual foi maior na região
mais interna da superfície do dente. Porém, não houve nenhuma diferença significante
no conteúdo mineral da dentina. Assim, tais resultados recomendam uma criteriosa
indicação desse procedimento clínico com altas concentrações do agente clareador.
1.1.2.1.2 Segurança - Agente peróxido de hidrogênio
G.B. Sydney, Barletta e R.B. Sydney (2002) declarando ser o clareamento dental
uma das alternativas terapêuticas para se alcançar dentes brancos, o que do ponto de
vista cosmético tornou-se essencial para a integração do indivíduo na sociedade, e
observando que dentre as técnicas propostas para o clareamento dental, o calor é
freqüentemente utilizado, analisaram as possíveis injúrias ao esmalte dentário com o uso
do calor. Em incisivos humanos hígidos (após verificação de trincas na face vestibular e
possíveis comunicações entre a superfície externa e a cavidade coronária), foi realizado
clareamento dental interno e externo (peróxido de hidrogênio a 30%), na face vestibular
com uma gaze saturada pelo agente clareador, a qual recebia guta percha aquecida.
34
Concluiu-se que apesar da temperatura utilizada esmalte e dentina foram bons isolantes
térmicos; quanto aos danos no esmalte; os dentes classificados como saudáveis não
sofreram qualquer tipo de alteração visível; no grupo de dentes com trincas pré-
existentes não comunicantes, só em um dente a trinca tornou-se comunicante com
aplicação de calor.
Hosoya et al. (2003) com o objetivo de avaliar in vitro a influência do clareamento
vital em mudanças na rugosidade da superfície do esmalte e na adesão de
Streptococcus mutans, utilizando as faces vestibular e lingual (experimento e controle) de
terceiros molares, as quais foram clareadas uma, três ou cinco vezes, usando solução de
peróxido de hidrogênio a 35%, com ou sem condicionamento ácido; ou condicionamento
ácido sem clareamento. A rugosidade superficial do esmalte foi medida em Ra.
Colocados em caldo de cultura com 3% de glicose contendo Streptococcus mutans, as
colônias foram contadas. Comparado aos controles, o esmalte clareado exibiu aumento
de colônias em todos os tratamentos e repetido o clareamento a adesão bacteriana
também aumentou. A aspereza também aumentou depois de todos os tratamentos,
comparado aos controles.
Garcia-Godoy et al. (2004) avaliaram os efeitos de um novo dentifrício com poder
clareador, indicado especificamente para remoção de manchas extrínsecas (Crest Cavity
Protection, Protecter & Gamble) escovação duas vezes ao dia por dois minutos cada
escovação, comparado à aplicação de um gel “paint-on” (Colgate Simple White Night,
Colgate-Palmolive) com peróxido de hidrogênio a 8,7%, como controle. O estudo incluiu
análise de imagens digitais (L* a* b*) e exame de tecidos moles, antes e depois de duas,
e quatro semanas do início do experimento. Um estudo piloto utilizando o dentifrício
clareador em uma população de manchas induzidas pelo uso de bochecho com chá por
uma semana foi realizado. Concluindo, houve benefício clareador do dentifrício
analisado; o benefício pode ser mensurado por imagens digitais e análise de cor em três
dimensões; e esta variação foi tão grande em magnitude quanto o controle “paint-on”
com peróxido de hidrogênio a 8,7%, sem diferença significante.
Suliemam et al. (2004a) realizaram um estudo in vitro quanto à segurança do
clareamento ambulatorial sobre a integridade do esmalte e da dentina, avaliando a perda
mineral, por abrasão, erosão e dureza, além de observações de alterações na morfologia
35
superficial (MEV). Os espécimes foram submetidos a tratamentos diferentes envolvendo
peróxido de hidrogênio a 35%, ácido cítrico a 0,3%; somente água; seguido de
escovação ou não; e só escovação; além de imersão em suco de laranja. Nenhuma
erosão no esmalte pós-clareamento foi mensurável, ou alterações significativas de
dureza ou topográficas foram encontradas; suco de laranja produziu considerável erosão
e significativamente maior do que os outros tratamentos. Em conclusão, uma das mais
elevadas concentrações de peróxido de hiodrogênio para clareamento de dentes em
máxima exposição e nenhuma evidência de efeitos deletérios ao esmalte ou dentina
foram observados. Estudos que relataram tais efeitos não dizem respeito ao clareador
em si, mas o pH da formulação utilizada.
Joiner, Thakker e Cooper (2004) com o objetivo de avaliar in vitro os efeitos sobre
esmalte e dentina de um clareador contendo como agente peróxido de hidrogênio a 6%,
quanto a variações na microdureza, os espécimes tiveram aferida sua microdureza
inicial, foram expostos ao agente clareador, ou refrigerante Sprite Light, a apenas água,
exposição adicional a dentifrício contendo fluoreto, além de saliva. Totalizando exposição
a 28 tratamentos para simular o uso do produto durante duas semanas. Foram aferidas a
microdureza final e a cor. Os resultados mostraram que peróxido de hidrogênio e água
não resultaram em mudanças estatisticamente significantes na microdureza do esmalte e
da dentina, mas Sprite Light promoveu redução significante na microdureza do esmalte.
Joiner e Thakker (2004) avaliaram in vitro um produto clareador dental a base de
peróxido de hidrogênio a 6% (Xtra White, Unilever Oral Care) em mancha extrínseca e
descoloração intrínseca, quanto aos efeitos no esmalte, na microdureza da dentina, além
de determinarem os níveis de peróxido encontrados na câmara pulpar depois do
tratamento clareador. O produto era comparado à ação de um gel de placebo e de
Colgate Simply White (Colgate Palmolive). Os resultados mostraram que o agente
clareador obteve, para a remoção de manchas extrínsecas e no clareamento da cor
intrínseca, resultados melhores que os encontrados com o gel placebo, mas não foi
significativamente diferente que os obtidos com o uso de Colgate Simply White. Não
houve diferenças significantes na microdureza do esmalte e da dentina sob ação do
placebo e do agente clareador. A concentração média de peróxido encontrado nas
36
câmaras pulpares foi mais de 3000 vezes abaixo da concentração considerada
causadora de dano às enzimas da polpa.
Eldeniz et al. (2005) mediram in vitro a elevação da temperatura intrapulpar
induzida por dois tipos de géis clareadores dentais contendo peróxido de hidrogênio a
35%, quando o dente foi exposto a diferentes unidades de luz ativadoras halógena
convencional, halógena de alta-intensidade, LED e um laser de diodo, e a elevação de
temperatura foi medida na câmara pulpar com um arame thermopar J-tipo, conectado a
um processador de dados. A elevação de temperatura variou, e dependeu
significativamente da unidade de luz ativadora e do laser de diodo utilizados. O laser de
diodo induziu à temperatura significativamente mais alta, maior que qualquer outra
unidade ativadora (11,7°C). A unidade de luz diodo produziu as mais baixas mudanças
de temperatura; porém, sem nenhuma diferença estatisticamente significante entre as
unidades ativadoras, ou entre os agentes clareadores. A elevação de temperatura foi
vista como crítica para a saúde de pulpar.
Sulieman et al. (2005) objetivaram neste estudo quantificar a penetração de
peróxido de hidrogênio no esmalte e na dentina, e relacionar este resultado com as
mudanças de cor ocorridas nos dentes. Para tal, 24 coroas de incisivos superiores
humanos livres de cáries e defeitos de desenvolvimento foram manchados internamente
com uma solução de chá padronizada, e divididos aleatoriamente em quatro grupos de
seis coroas, dois grupos foram clareados de maneira imediata com gel de peróxido de
hidrogênio a 35% ativado por luz de arco de protoplasma. Os outros dois grupos foram
apenas imersos em água destilada. Três diferentes métodos de avaliação de cor: “Vita
Shade Guide” – SG (escala Vita, Zahnfabrik, Alemanha), “Shade Vision System”- SVS
(X-rite, 3100) e Cromômetro eletrônico (Minolta CR 221), foram empregados após a
imersão no chá e depois do tratamento clareador. Tais aferições relativas à cor também
foram realizadas nos grupos controle (sem tratamento clareador). Doze coroas que
receberam clareamento e doze coroas dos grupos controle foram seccionadas no sentido
vestíbulo-lingual e as outras seccionadas no sentido mésio-distal, gerando os espécimes.
Em conclusão, o clareamento dental ambulatorial com gel de peróxido de hidrogênio
demonstrou clareamento no interior da dentina em profundidade uniforme.
37
Hairul Nizam et al. (2005) considerando que embora o clareamento dental tenha
se tornado popular, seus efeitos sobre os dentes ainda são amplamente desconhecidos,
avaliaram os efeitos do agente peróxido de hidrogênio a 30% sobre as propriedades
nanomecânicas da dentina e do esmalte usando a técnica da nanoidentação,
compararam o módulo de Yang e a dureza obtida antes e depois do clareamento. Cinco
premolares humanos jovens foram extraídos e de cada dente foram obtidos dois
espécimes de cortes paralelos à superfície oclusal, expondo dentina e sem exposição da
câmara pulpar. Nanoidentações foram feitas inicialmente na superfície do esmalte e da
dentina para determinar suas propriedades mecânicas. O grupo controle foi mantido em
solução salina e o outro foi clareado com peróxido de hidrogênio a 30%. E novas
nanoidentações foram realizadas. Não foi encontrada diferença significante no módulo de
Yang ou dureza da dentina e do esmalte no grupo controle. Por outro lado, as
propriedades mecânicas dos espécimes clareados tiveram significante decréscimo. O
mecanismo exato pelo qual o peróxido de hidrogênio afeta a dentina e o esmalte tem
ainda que ser completamente elucidado. Porém, foi observado ter o clareamento um
efeito negativo sobre as propriedades nanomecânicas dos dentes.
Silva Gottardi, Brackett e Haywood (2006) considerando que o tratamento
clareador ambulatorial (peróxido de hidrogênio a 35%) tem se tornado mais popular por
promover resultados imediatos, discutiram a eficácia do tratamento, usando ativação por
luz halógena de alta intensidade. Caso os pacientes não estivessem satisfeitos com o
clareamento obtido, foi utilizado método caseiro adicional (peróxido de carbamida).
Concluído o tratamento, foram considerados a mudança de cor alcançada, o número de
aplicações requeridas, o tempo de tratamento, o tratamento coadjuvante e a satisfação
do paciente. Dos 73 pacientes, os quais receberam de um a quatro procedimentos em
consultório, 58 estavam satisfeitos; 27 pacientes requereram complementação com
clareamento caseiro. A reincidência de cor foi mais notável em duas semanas do que em
seis meses. Concluiu-se que, o clareamento ambulatorial pode ser uma alternativa
quando os pacientes não querem fazer o tratamento caseiro. O tratamento ambulatorial
traz resultados satisfatórios, embora mais de uma visita possa ser necessária para a
satisfação do paciente.
38
Ferreira et al. (2006) com o objetivo de examinar o efeito de agentes de
clareamento caseiro contendo peróxido de hidrogênio encontrados no comércio sobre a
microdureza do esmalte, conduziram um estudo in vitro no qual quinze molares humanos
foram seccionados mesio-distalmente, as superfícies bucal e lingual foram incluídas em
resina acrílica. Após a realização de entalhes (Vickers) os procedimentos clareadores
foram executados com gel de peróxido de hidrogênio nas concentrações de 4,5%, 5,5%
e 7,5%; peróxido de hidrogênio a 5,3% apresentado em tira de polietileno; e peróxido de
carbamida a 10%. Depois do tempo de clareamento, os espécimes foram mantidos em
saliva artificial. Os resultados mostraram que nenhum dos cinco produtos comerciais de
clareamento caseiro reduziu a microdureza do esmalte. Os autores ainda discutem a
possível ação positiva da saliva no processo, e acreditam que a presença de uréia, que é
resultado da decomposição do peróxido de carbamida, seja responsável pelo aumento
do pH, não acontecendo a desmineralização e, por conseguinte não havendo alteração
na microdureza do esmalte.
Bistey et al. (2006) com o objetivo de determinar alterações no esmalte humano
depois de tratado com peróxido de hidrogênio usando espectroscópio de infravermelho
(Perkin-Elmer Inc.), sob a hipótese de que esta análise é capaz de exibir alterações no
esmalte e que tais alterações são proporcionais à concentração do agente clareador,
avaliaram os efeitos de soluções de peróxido de hidrogênio a 10%, 20% e 30% no
esmalte humano. Os dados foram obtidos antes do tratamento clareador, trinta, sessenta
e 120 minutos depois deste, além de após uma semana. Concentração mais alta e
tempo de tratamento mais longo resultaram em alterações mais severas. Os autores
concluíram que agentes clareadores contendo peróxido de hidrogênio, nas técnicas
caseira ou ambulatorial são capazes de causar alteração no esmalte em baixas e altas
concentrações. De acordo com os resultados deste estudo é recomendado para
clareamento de dentes utilizar-se baixa concentração de peróxido hidrogênio e/ou
peróxido de carbamida, em curto tempo de tratamento, a fim de reduzir possível
destruição e alcançar a mudança de cor pretendida.
Alonso de la Peña e Balboa Cabrita (2006) compararam a eficácia clínica e
segurança do peróxido de carbamida e peróxido de hidrogênio nos géis de clareamento
caseiro, quanto aos efeitos adversos deste uso. Um gel de peróxido de hidrogênio a
39
3,5% com nitrato de potássio a 5% (FKD, Kin Lab) foi comparado ao gel de peróxido de
carbamida a 10% (Opalescence, Ultradent Products). Pacientes utilizaram ambos os
produtos em maxilares diferentes. Os resultados mostraram que: o grau de clareamento
foi similar para ambos os produtos; peróxido de hidrogênio com nitrato de potássio
provocou menos sensibilidade dentária, embora a diferença entre os dois produtos não
tenha sido significante; alguma irritação gengival ocorrida não foi relacionada ao uso do
produto. Logo, não houve diferença estatística significante entre os dois produtos com
relação a nenhum dos parâmetros analisados.
Ribeiro, Marques e Salvadori (2006) considerando que alguns estudos têm
demonstrado que os agentes clareadores dentais apresentam riscos à integridade da
mucosa bucal, estudaram o potencial genotóxico de agentes clareadores a base de
peróxido de hidrogênio disponíveis comercialmente (Clarigel Gold – Dentsply;
Whitespeed – Discus Dental; Nite White Excel 2 – Discus Dental; Magic Bleaching –
Vigodent; Whiteness HP – FGM; Lase Peroxide – DMC, sendo os quatro primeiros a
16%, e os últimos a 35%) associados ao contato com a mucosa bucal. A avaliação foi in
vitro através do teste de células individualizadas em gel (teste do cometa). Células de
ovário de hamster chinês foram expostas aos seis agentes clareadores dentais. Todos os
agentes avaliados contribuíram para os danos no DNA, o efeito mais danoso foi
observado quando da exposição ao agente de peróxido de hidrogênio em dose mais alta
(Whiteness HP e Lase Peroxide). Em resumo, os resultados deste único estudo sugerem
que os agentes clareadores podem ser um fator que aumente o nível de danos no DNA.
Foi detectado que a concentração mais elevada de peróxido de hidrogênio produziu
atividades nocivas mais severas no genoma.
Camargo et al. (2007) avaliaram a penetração de peróxido de hidrogênio (38%) do
agente clareador na câmara pulpar de dentes humanos e bovinos depois de submetidos
à técnica ambulatorial e restaurados com diferentes materiais (resina composta, cimento
de ionômero de vidro e cimento de ionômero de vidro modificado por resina). Em
conclusão, os autores sugerem que: 1- Independente da presença de restauração todos
os dentes apresentaram penetração de peróxido de hidrogênio do agente clareador na
câmara pulpar; 2- Os dentes humanos apresentaram penetração de peróxido mais alta
do que os dentes bovinos em todas as situações experimentais; 3- A penetração de
40
peróxido na câmara pulpar de dentes restaurados depende do tipo de material
restaurador e foi mais alta em dentes restaurados com cimento de ionômero de vidro
modificado por resina.
Götz et al. (2007) analisaram neste estudo in vitro os efeitos da elevada
concentração de peróxido de hidrogênio no clareamento dentário quanto à integridade
superficial e subsuperficial do esmalte (microdureza, alterações microquímicas e
micromorfológicas) de molares humanos íntegros. O clareamento foi realizado com tiras
adesivas contendo gel de peróxido de hidrogênio a 13% e 16%, com duração total de 28
horas, além de um grupo controle sem clareamento e os dentes armazenados em saliva
humana. Tomadas de cor foram feitas antes e depois da exposição ao clareador. Em
conclusão: Esses resultados confirmam que tiras para clareamento dental de peróxido de
hidrogênio não produzem alterações histomorfológicas na superfície e subsuperfície,
microdureza superficial e composição microquímica dos dentes. Efeitos do clareamento
sobre a luminescência dos dentes verificados em micro-espectroscopia Raman pode
servir como um sinal de possíveis efeitos dos clareadores, mas que exigem estudos mais
aprofundados.
Jiang et al. (2008) buscando efeitos benéficos do peróxido de hidrogênio sobre o
esmalte submetido ao clareamento, avaliaram o efeito da combinação de hidroxiapatita
sintética (HA) e peróxido de hidrogênio 30% (HP) sobre cor, microdureza e morfologia do
esmalte dentário humano. Blocos dentários humanos foram submetidos a: água
destilada, peróxido de hidrogênio a 30% e à combinação entre eles. A cor de cada
espécime foi mensurada por espectrofotômetro, sistema L*, a*, b* (Spectrascan PR650,
Photo Research). A variação da morfologia (MEV) obviamente só foi observada em
superfícies de esmalte no grupo HP, quando comparada aos outros grupos. Este estudo
sugere que a combinação de HA e HP foi eficaz no clareamento de dentes, porém não
poderia trazer um melhor efeito de clareamento do que HP sozinho. HA poderia reduzir
significativamente a perda de microdureza de esmalte causada por HP a 30% e manter a
morfologia da superfície do esmalte praticamente inalterada. Assim, hidroxiapatita
sintética pode ser um biomaterial com potencial para utilização no clareamento de
dentes.
41
1.1.2.1.3 Segurança – Dois agentes: peróxidos de carbamida e de hidrogênio
Hegedüs et al. (1999) com o objetivo de avaliar, usando Microscópio de Força
Atômica, o efeito de agentes clareadores contendo peróxido de carbamida (Opalescence
– Ultradent Products e Nite White – Discus Dental) e solução de peróxido de hidrogênio a
30% sobre superfícies de esmalte de incisivos humanos não cariados, tiveram as
superfícies vestibulares mapeadas antes e depois do tratamento clareador. Alterações na
superfície foram observadas com os três agentes clareadores. O aumento dos defeitos
foi mais pronunciado no caso da solução de peróxido de hidrogênio a 30%. Sob a
hipótese de que o agente clareador que contém peróxido afeta a fase orgânica do
esmalte, peróxidos podem afetar não só a superfície, pois seu baixo peso molecular
permite ao peróxido de hidrogênio penetrar no interior do esmalte. Assim, efeitos
oxidantes internos são mais prováveis de acontecer do que na superfície do esmalte,
pois é onde está presente mais material orgânico, logo, a oxidação é capaz de alterar o
interior e a superfície.
Mokhlis et al. (2000) realizaram a avaliação clínica de produtos clareadores de uso
diurno num estudo duplo-cego, quanto ao grau de mudança de cor, retorno da cor, e
sensibilidade gengival ou dentária causada por peróxido de carbamida a 20%, e peróxido
de hidrogênio a 7,5%. Vinte e quatro pacientes utilizaram ambos os géis clareadores, os
quais foram aplicados aleatoriamente nos dentes anteriores superiores dos lados direito
e esquerdo, em moldeiras por uma hora, duas vezes ao dia, durante duas semanas. Os
pacientes retornaram em uma, duas, três, seis e doze semanas para avaliação de cor
com colorímetro e guias de cor, além da realização de tomadas fotográficas. O uso de
peróxido de carbamida a 20% resultou significativamente mais clareamento que o de
peróxido de hidrogênio a 7,5% durante os primeiros 14 dias do estudo, mas ao término
deste não havia nenhuma diferença significante com respeito ao grau de clareamento.
Também não foi encontrada nenhuma diferença estatisticamente significante entre os
produtos com respeito à sensibilidade dentária ou gengival.
42
Spalding, Taveira e Assis (2003) reportaram-se ao fato de que vários sistemas
clareadores dentais têm sido introduzidos no mercado em resposta à demanda da
Odontologia estética. Os agentes ativos são comumente peróxido de hidrogênio ou
peróxido de carbamida, usados nas técnicas ambulatorial e caseira, e com resultados
positivos na habilidade em clarear dentes. Assim, o objetivo foi avaliar os efeitos desses
agentes clareadores sobre a morfologia superficial do esmalte. Espécimes de esmalte
foram submetidos a três diferentes protocolos de tratamento clareador: peróxido de
hidrogênio a 35%; peróxido de hidrogênio a 35% + imersão em saliva natural por uma
semana; peróxido de hidrogênio a 35% + peróxido de carbamida a 10%; apenas imersão
em saliva; além de um grupo controle, sem tratamento. Análise ao MEV revelou que
peróxido de hidrogênio a 35% teve tendência a promover aumento na rugosidade,
conferindo aspecto poroso ao esmalte dentário. Precipitados foram observados na
superfície dos espécimes imersos em saliva natural, o que pode advir do efeito
remineralizador desta. Superfície brilhante e polida foi observada nos espécimes
submetidos ao tratamento misto, com peróxidos de hidrogênio e carbamida.
Lewinstein et al. (2004) considerando as técnicas de clareamento mais utilizadas,
ambulatorial e caseira, e que tais métodos podem reduzir a dureza de superfície de
esmalte e dentina, estudaram o efeito da imersão em baixa concentração de flúor,
subseqüente aos tratamentos clareadores, na dureza destes substratos. Espécimes de
esmalte e dentina de dentes humanos foram clareados pelas técnicas distintas usando
diferentes agentes e diferentes tempos, ambulatorial (peróxido de hidrogênio a 35% e
peróxido de carbamida a 35%) pelos tempos de 5, 15, ou 35 minutos; caseira (peróxido
de carbamida a 10% e peróxido de carbamida a 15%) em aplicações de 14 horas com
intervalos de 24 horas. Os espécimes foram imersos em solução de fluoreto a 0,05% por
cinco minutos. Os valores de dureza Knoop foram aferidos inicialmente, pós-clareamento
e pós-imersão em fluoreto. Estatisticamente foi encontrado que: as duas técnicas
clareadoras reduzem a dureza dos tecidos dentários; a técnica ambulatorial reduziu
significantemente mais do que a caseira; ambas as técnicas demonstraram efeito tempo-
dependente na dureza de tecidos dentários; a presença de fluoreto no material clareador
melhorou a média de dureza dos tecidos quando comparado ao agente não fluoretado.
43
Pinto et al. (2004) avaliaram rugosidade, microdureza e morfologia superficial do
esmalte dentário humano, tratado com seis agentes clareadores. Amostras de esmalte
de terceiros molares receberam os diferentes tratamentos: Whiteness Perfect - FGM
(peróxido de carbamida a 10%); Colgate Platinum - Colgate Oral Pharmaceutical
(peróxido de carbamida a 10%); Day White 2Z – Discus Dental (peróxido de hidrogênio a
7,5%); Whiteness Super - FGM (peróxido de carbamida a 37%); Opalescence Quick -
Ultradent Products (peróxido de carbamida a 35%); e Whiteness HP - FGM (peróxido de
hidrogênio a 35%), além de um grupo controle, armazenado em saliva artificial. Avaliados
por identador Knoop, rugosímetro e MEV, os dados foram analisados estatisticamente e
pode-se concluir que: todos os agentes clareadores promoveram redução na
microdureza do esmalte e aumento na aspereza da superfície, comparado ao controle; a
exposição ao peróxido de hidrogênio a 35% aumentou a aspereza e significantemente
alterou a morfologia superficial do esmalte.
Esberard (2004) avaliou ao MEV a morfologia do esmalte, da dentina, do cemento
e da junção cemento-esmalte humanos após o processo de clareamento dos dentes
quanto à ação agressiva das diferentes técnicas, e agentes clareadores sobre os tecidos
dentários. Espécimes de dentes humanos foram submetidos às seguintes técnicas de
clareamento: clareamento externo com peróxido de carbamida a 10% (Opalescence,
Ultradent Products); externo com peróxido de hidrogênio a 35% (Lase Peroxide, DMC
Equipamentos); externo com peróxido de hidrogênio a 35% (Opalescence Xtra, Ultradent
Products); clareamento interno e externo com peróxido de hidrogênio a 35% (Lase
Peroxide, DMC Equipamentos); interno e externo com peróxido de hidrogênio a 35%
(Opalescence Xtra, Ultradent Products) e interno com pasta de perborato de sódio +
peróxido de hidrogênio 30 volumes, enquanto seus pares serviram de controle.
Alterações no esmalte, no cemento e na dentina de todos os espécimes clareados
estavam presentes na análise microscópica, sendo a junção cemento-esmalte a região
mais afetada pelos agentes clareadores, independente do agente clareador e técnica
empregados.
Deliperi, Bardwell e Papathanasiou (2004) considerando o clareamento de dentes
uma das áreas crescentes mais rapidamente em cosmética em Odontologia
Restauradora, e que um crescente número de pacientes está exigindo técnicas mais
44
rápidas para clarear os seus dentes, enfatizam que os profissionais estão sendo forçados
a buscar tais recursos em rapidez e facilidade, enquanto mantém a segurança nos
procedimentos clareadores. Assim, os autores avaliaram clinicamente o sistema
ambulatorial de clareamento combinado ao sistema caseiro. Para cada sujeito, um
hemiarco recebeu peróxido de hidrogênio a 35% e o outro a 38%, e ambos o agente
clareador peróxido de carbamida a 10%, técnica caseira, durante sessenta minutos por
três dias consecutivos. A mudança de cor média para ambos os sistemas de tratamento,
não teve diferença estatisticamente significante e nenhuma sensibilidade foi informada
durante ou depois do tratamento clareador. A técnica clínica apresentada pode reduzir o
tempo exigido para completar o tratamento clareador dental.
Miranda et al. (2005) avaliaram ao MEV, em análise quantitativa, a ação de
agentes clareadores para uso em consultório sob os tecidos duros de terceiros molares
humanos hígidos sob diferentes protocolos: grupo controle - imersão em saliva artificial;
peróxido de carbamida a 35% por 30 minutos, em quatro aplicações (tempo total de
aplicação: duas horas); peróxido de carbamida a 35% por duas horas, em quatro
aplicações (total de quatro horas); peróxido de hidrogênio a 35%, foto-ativado com luz
halógena, em duas aplicações. Pode-se concluir que a morfologia do esmalte é afetada
por ação do tratamento clareador e esses efeitos aparecem aleatoriamente pela
superfície do esmalte, e em diferentes intensidades, em todos os métodos avaliados.
Attin et al. (2005) avaliaram a influência de vários sistemas de clareamento
externo sobre a microdureza superficial (Knoop) do esmalte e da dentina. Espécimes de
coroas de dentes bovinos foram tratados com diferentes agentes e técnicas (peróxido de
hidrogênio a 35%, pH=5,5; peróxido de carbamida a 35%, pH=7,0; agente sem peróxido,
pH=3,7; peróxido de hidrogênio a 6%, pH=6,4 - Whitestrips; peróxido de carbamida a
10%, pH=7,8; peróxido de carbamida a 15%, pH=7,9). A dureza das superfícies foi
aferida antes e depois dos tratamentos e os espécimes foram mantidos em saliva
artificial (embora esta possa reparar a perda de características estruturais, o período do
estudo não foi suficiente para que isto ocorresse). Verificou-se que apenas no grupo no
qual o pH do agente era muito baixo a dureza foi significantemente reduzida no esmalte
e na dentina, nos demais grupos só a dureza do esmalte apresentou significante
redução.
45
Schiavoni et al. (2006) para avaliar a permeabilidade do esmalte após
procedimentos clareadores, trabalharam com coroas de caninos humanos as quais foram
cobertas com verniz ácido resistente, exceto uma janela circular padronizada, e foram
tratados com peróxido de carbamida a 10%, 16% e 37% ou peróxido de hidrogênio a
35%, enquanto o grupo controle apenas foi exposto à saliva artificial. O uso de peróxido
de carbamida a 10% e peróxido de hidrogênio a 35% causou significativamente maior
permeabilidade do esmalte que o grupo controle (análise microscópica). Não houve
diferença significante na penetração de íons entre os grupos experimentais. Assim, o
estudo mostrou que o aumento da permeabilidade do esmalte pelo tratamento clareador
depende do agente utilizado. Os autores ainda discutem o papel da saliva artificial na
remineralização dos substratos dentários, considerando que há diferenças no grau de
remineralização clinicamente, e que fatores como a presença de película salivar
adquirida, a qual tem um papel de membrana seletiva, pode prover papel protetor contra
a desmineralização.
Joiner (2007) faz uma revisão de literatura dos efeitos de produtos a base de
peróxidos sobre as propriedades do esmalte e da dentina. Concluindo que: A maioria dos
estudos indica que os produtos e soluções contendo peróxido de hidrogênio ou peróxido
de carbamida não têm efeitos deletérios significativos sobre o esmalte e a dentina quanto
à morfologia de superfície, microdureza de superfície e subsuperficial, e ultraestrutura
química do esmalte e da dentina, mesmo quando as mais altas concentrações são
utilizadas. Além disso, estudos in vitro indicam que eles não têm significativos efeitos
clinicamente relevantes quanto à subseqüente perda erosiva causada por desafios
ácidos, abrasão por dentífricos ou formação de lesão de cárie. É também interessante
notar que mesmo o clareamento dental ocorrendo largamente nos dias de hoje, não tem
sido considerados os estudos de segurança dos tecidos duros descritos na literatura.
Maia et al. (2008) avaliaram in situ a influência de dois agentes para clareamento
dental caseiro (peróxido de carbamida a 10% e peróxido de hidrogênio a 7,5%) sobre a
microdureza Knoop do esmalte (terceiros molares humanos). Os espécimes foram
associados a dispositivos intra-orais usados por voluntários 24h/dia. O protocolo de
branqueamento foi de 1h/dia durante 21 dias consecutivos. A análise da microdureza não
revelou diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, os espécimes tratados
46
com 7,5% peróxido de hidrogênio demonstraram uma tendência para diminuir a
microdureza. Os resultados sugerem que os agentes clareadores dentais avaliados não
alteram a microdureza superficial do esmalte dentário.
Attin et al. (2008) revisaram a literatura a respeito do método de estudo sobre o
impacto dos agentes clareadores sobre a microdureza do esmalte dentário em estudos
sobre terapias de clareamento externo que usavam testes de microdureza e avaliavam
seus possíveis efeitos ao esmalte, considerando o grande número investigações e seus
resultados incoerentes. Um total de 55 estudos, 166 com medições de dureza
diretamente depois do clareamento, 69 realizadas após um episódio de pós-tratamento.
A avalição de microdureza logo após o clareamento mostrou em 51% dos trabalhos,
redução desta com relação à linha base e que 29% não apresentaram. E após o episódio
de pós-tratamento 29% apresentaram redução de dureza e 71% não. Quando o
armazenamento das amostras de esmalte entre as medições era em saliva artificial, e
não em saliva humana, uma significativa elevação da microdureza foi observada, bem
como quando fluoretação foi aplicada durante e após a fase de clareamento. A análise
mostra que nos estudos em que se simulam as condições bucais o mais próximo da
realidade possível, o risco da microdureza de esmalte diminuir devido aos tratamentos de
clareamento parece ser reduzido.
1.2 Escovação dental
1.2.1 Escovação dental – Ação sobre estrutura dentária
Meyers et al. (2000) com o objetivo de avaliar clinicamente três dentifrícios
comercializados, ditos com ação clareadora e determinar os efeitos destes sobre a
superfície dentária e a gengiva, os participantes em grupos distintos usaram escovação
com: água; Colgate - Banking Soda & Peróxide (Colgate Oral Care); Macleans Whitening
(Smith Kline Beecham); Colgate - Sensation Whitening (Colgate Oral Care), pela manhã
47
e à noite, durante quatro semanas. E réplicas (impressão em silicona e resina epóxica)
foram realizadas inicialmente e após quatro semanas, para avaliação em microscopia
óptica, e eletrônica. As análises microscópicas indicaram que as mudanças que
ocorreram nos dentes e gengiva, com qualquer um dos dentifrícios foram similares e sem
diferença significante do uso apenas de água.
Salami e Luz (2003) avaliaram os efeitos de três técnicas de profilaxia (jato de
bicarbonato de sódio, pasta de pedra-pomes e pasta de branco de espanha) sobre a
rugosidade da superfície de dois materiais restauradores, resina composta (Z 100 - 3M) e
compômero (Dyract, - Dentsply), e de duas superfícies dentárias (esmalte e junção
cemento/dentina) através da análise rugosimétrica e de microscopia eletrônica de
varredura. Concluiu-se que: as técnicas profiláticas estudadas não aumentaram a
aspereza das superfícies; os dados rugosimétricos mostraram que a profilaxia com
pedra-pomes produziu sobre o esmalte uma superfície estatisticamente mais lisa do que
a natural; comparando os efeitos das três técnicas, a pasta de pedra-pomes produziu
uma superfície mais áspera que os outros tratamentos nos tecidos dentais; em resina
composta esta produziu uma superfície mais áspera do que a pasta de branco de
espanha; no compômero, os tratamentos aplicados não produziram efeitos
estatisticamente diferentes em aspereza de superfície.
Worschech et al. (2003) avaliaram in vitro a rugosidade superficial do esmalte
dentário humano clareado com peróxido de carbamida a 35% e submetido a diferentes
tratamentos superficiais de limpeza (não escovado; escovado com dentifrício fluoretado
abrasivo; escovado com dentifrício não fluoretado abrasivo; escovado sem dentifrício) em
diferentes tempos. A partir de um perfilômetro, foram determinados os valores da média
de rugosidade em Ra (“roughness average”) iniciais e a cada intervalo de sete dias após
o início do tratamento clareador, durante os quais os espécimes foram armazenados em
saliva artificial. Houve diferenças estatísticas significantes na rugosidade superficial em
função do tempo, somente nos grupos tratados com dentifrícios abrasivos houve
aumento nos valores de rugosidade. Diante dos resultados concluiu-se que peróxido de
carbamida a 35% não altera a aspereza de superfície do esmalte, mas quando o
tratamento clareador é associado à escovação com dentifrícios abrasivos, foi observado
um aumento significante nos valores de aspereza.
48
Worschech (2004) sob a mesma metodologia repetiu o experimento anterior
incluindo o peróxido de carbamida à concentração de 10% e a avaliação de dureza
Knoop. Os resultados mostraram que o peróxido de carbamida a 10% isoladamente não
alterou a dureza ou a rugosidade do esmalte dentário; já a 35% promoveu redução nos
valores de microdureza superficial do esmalte sem alterar a rugosidade superficial deste;
quando associado à escovação sem dentifrício, não alterou os valores de rugosidade do
esmalte, mas reduziu sua microdureza superficial; o uso de dentifrícios abrasivos
fluoretado e não fluoretado aumentou os valores de microdureza e de rugosidade do
esmalte dentário clareado em ambas as concentrações do agente.
Wiegand, Otto e Attin (2004) avaliaram o efeito de diferentes agentes de
clareamento dental externo (técnicas caseira e ambulatorial) sobre a suscetibilidade de
abrasão do esmalte (dentes bovinos) após escovação. Os espécimes foram escovados
quarenta vezes em uma máquina automática imersos em saliva artificial e dentifrício
fluoretado. O grupo controle não foi clareado, mas também recebeu a escovação padrão.
Determinada por perfilômetro, a análise estatística revelou não haver diferença
significante na perda de esmalte entre os grupos que receberam os clareamentos
ambulatoriais e o grupo controle, já para os agentes da técnica de clareamento caseiro,
houve diferença significante comparados ao grupo controle. Ficou comprovado que a
abrasão por escovação do esmalte clareado pode ser aumentada dependendo do agente
clareador e forma de aplicação usada.
Azevedo (2005) avaliou o desgaste e a alteração da rugosidade superficial de
esmalte bovino submetido a três diferentes técnicas de clareamento, e escovação
simulada. Fragmentos de esmalte receberam os seguintes tratamentos: saliva artificial
(controle); peróxido de hidrogênio 35% (Lase Peróxide – DMC) ativado por LED;
peróxido de hidrogênio 35% ativado por luz halógena; peróxido de carbamida 16%
(Whiteness Perfect - FGM). Os tratamentos com peróxido de hidrogênio foram realizados
em três aplicações consecutivas, já o uso de peróxido de carbamida foi por duas horas
diárias, durante 14 dias. Não houve diferenças significantes entre os grupos com respeito
à rugosidade inicial e pós-clareamento, mas sim entre o controle e os demais grupos
após a escovação. Concluiu-se que as técnicas de clareamento empregadas, sob as
condições deste estudo, proporcionaram aumento na rugosidade e desgaste superficial
49
do esmalte quando submetido à escovação simulada; o peróxido de carbamida a 16%
promoveu a maior alteração na superfície do esmalte bovino, e o peróxido de hidrogênio
a 35%, ativado por luz híbrida a menor.
Tachibana, Braga e Sobral (2006) tendo em vista a perda de estrutura dentária
causada à dentina (bovina) pela ingestão de bebidas ácidas seguida de escovação,
avaliaram o poder abrasivo de diferentes dentifrícios, e água destilada como controle,
após imersão da dentina em suco de laranja. Os espécimes foram submetidos a 7.000
ciclos de escovação simulada, intercalada com imersão em suco de laranja. Os dados de
peso, inicial e final (balança analítica), de perfil (projetor de perfil) foram analisados
estatisticamente. E pode-se concluir que: a imersão em suco de laranja seguida de esco-
vação conduz à perda de estrutura dentinária; as variações na composição do dentifrício
podem determinar o desgaste da dentina em diferentes intensidades, embora neste
estudo, as diferenças não tenham sido estatisticamente significantes.
Vieira et al. (2006) tendo em vista que o uso tópico de fluoretos tem sido proposto
para a prevenção de erosão dentária, avaliaram neste estudo o efeito in vitro de uma
única aplicação profissional de tetrafluoreto de titânio a 4% (TiF 4), amino fluoreto a 1%
(AmF) e difluorosilane verniz a 0,1% (FV) na prevenção de erosão combinada a abrasão
por escovação em dentes bovinos. Cada grupo experimental foi pré-tratado com um dos
produtos testados e submetidos a um dos regimes seguintes: erosão/remineralização;
abrasão/remineralização ou erosão/abrasão/remineralização. A erosão foi simulada por
imersão em ácido cítrico (pH=3); a abrasão por um dispositivo de simulação de
escovação (200 ciclos, sob pressão de 150 g); a remineralização por duas horas em
saliva artificial. Foi concluído que uma única aplicação de FV e solução de AmF a 1%
protegeram o esmalte bovino contra erosão seguida de abrasão por escovação sob as
condições in vitro. FV também mostrou significante efeito protetor quando o esmalte foi
exposto somente a desafios de erosão.
50
1.2.2 Escovação dental – Ação sobre materiais restauradores
Correr Sobrinho et al. (2001) realizaram um estudo para investigar a influência da
escovação mecânica na rugosidade de superfície dos materiais restauradores Artglass
(Heraeus Kulzer), Targis (Ivoclar Vivadent) e Sculpture (Jeneric/Pentron), com
acabamento e polimento, ou não. Todos foram submetidos a 30.000 ciclos numa
máquina de escovação, usando dentifrício. Foi verificada a rugosidade superficial com
perfilômetro, antes e depois do teste de escovação. Para todos os materiais estudados,
os resultados indicaram que a escovação promoveu aumento na rugosidade de
superfície para as amostras sem polimento e redução nas amostras com polimento, com
diferença estatisticamente significante, exceto para o material Artglass com polimento.
Antoniazzi e Nagem Filho (2003) com o objetivo de verificar a resistência ao
desgaste de três resinas compostas, polimerizadas de duas maneiras diferentes: integral
(por quarenta segundos à distância de 0mm da fonte de luz) e gradual (por dez segundos
à 0mm de distância, seguida de trinta segundos a 2mm de distância). Usaram corpos-de-
prova dos materiais restauradores e um simulador de escovação. Os cp foram
submetidos a 100.000 ciclos de escovação, com escova sob pressão de 200gr e solução
de creme dental e água destilada (proporção 1:2). Foram registrados os pesos dos
corpos-de-prova antes e depois do teste de escovação, calculado o desgaste dos
materiais a partir da diferença entre os valores inicial e final. Concluiu-se que o desgaste
das resinas compostas está relacionado com a composição do material restaurador e
que ambos os tipos de polimerização foram adequados para a completa polimerização
destes materiais.
Mondelli et al. (2005) com o objetivo de avaliar a resistência ao desgaste de
materiais restauradores e sob a hipótese nula de que não haveria diferenças em perda
de massa e alterações de rugosidade superficial entre os compômeros após o teste,
espécimes de diferentes compômeros foram submetidos à escovação simulada e
comparados a duas resinas compostas. Em uma máquina simuladora de escovação, os
espécimes foram submetidos a 100.000 ciclos de escovação, com cada escova sobre
presão de 200 gramas e solução de creme dental e água destilada na proporção de 1:2.
51
A diferença em porcentagem entre a massa inicial (antes da escovação) e massa final
(após a escovação) permitiu a verificação da perda de massa (balança analítica,
Sartorius). A rugosidade superficial foi aferida por rugosímetro (Hummel Tester T1000).
Concluíram que: todos os materiais avaliados mostraram perda de peso e aumento de
aspereza de superfície estatisticamente significante após o teste de abrasão; todos os
compômeros apresentaram perda de peso mais elevada do que as resinas compostas
depois do teste de abrasão por escovação simulada.
Silva (2005) avaliou a rugosidade, a perda de massa e a adesão de
microrganismos sobre a superfície de cimentos de ionômero de vidro utilizados no
Tratamento Restaurador Atraumático, submetidos a ensaio de escovação de 30.000
ciclos. A rugosidade superficial dos corpos-de-prova foi aferida em rugosímetro antes e
depois da escovação. Para a análise da adesão de Streptococcus mutans e
Streptococcus sobrinus outros espécimes foram contaminados e obtido o número de
microrganismos em UFC/mL (unidades formadoras de colônias), e então submetidos ao
ensaio de escovação, e ao procedimento microbiológico. Todos os materiais
demonstraram aumento na rugosidade superficial e perda de massa após o ensaio de
escovação; houve adesão dos microrganismos sobre a superfície dos materiais
estudados antes e depois do ensaio de escovação, em diferente grau entre eles.
Attin, Buchalla e Hellwig (2006) avaliaram in vitro a abrasão por escovação dental
de resinas compostas microparticulada e híbrida, depois de aplicação de dois agentes
fluoretados acidulados. Amostras de todos os materiais foram divididas em três grupos:
G1- as amostras foram tratadas com verniz fluoretado Bifluorid 12 - Voco (5,5% F, pH
5,6); G2- com Elmex Fluid - GABA (1,25% F, pH 4,3); G3- controle, amostras não
fluoretadas e sujeitas a abrasão por escovação (2000 ciclos, carga: 250g). A adição de
flúor à água e a escovação foram repetidas duas vezes, então a abrasão dos materiais
foi determinada quantitativamente com um perfilômetro a laser. Houve diferença
significante na abrasão entre os dois materiais restauradores, a abrasão foi maior na
resina composta microparticulada comparada à híbrida com ou sem fluoretação. Não foi
encontrada diferença significante entre os dois agentes de fluoretação, em ambos os
tratamentos com fluoretos acidulados houve aumento significante na abrasão por
escovação, comparado ao grupo controle.
52
2 PROPOSIÇÃO
Avaliar experimentalmente a variação de massa de dentes humanos submetidos a
tratamentos clareadores dentais, peróxido de carbamida a 16% e peróxido de hidrogênio
a 35%, e à escovação simulada. E, ainda, variando-se o tempo de espera para a
escovação após a ação do agente clareador caseiro.
Inicialmente sob três hipóteses:
o grupo controle, submetido apenas ao ensaio de escovação, não
apresentaria perda de massa;
os dentes tratados com o agente clareador de maior concentração,
peróxido de hidrogênio a 35%, teriam maior perda de massa, pós-
clareamento e escovação simulada;
tempo maior de espera para escovação diária após cada sessão de
clareamento caseiro, peróxido de carbamida a 16%, determinaria
menor perda de massa.
53
3 MATERIAL E MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade de Taubaté (Anexo A).
3.1 Seleção e preparo dos dentes
Foram selecionados vinte e cinco terceiros molares humanos (CAVALLI;
GIANNINI; CARVALHO, 2004; PINTO et al., 2004; MIRANDA et al., 2005; MAIA et al.,
2008) com coroas íntegras, rizogênese incompleta e sem sinais visíveis de terem
permanecido no meio bucal, provenientes do Banco de Dentes do Departamento de
Odontologia da Universidade de Taubaté, Taubaté – SP (Figura 1, folha seguinte).
Os dentes foram igualmente limpos, hidratados e mantidos em água destilada, por
sete dias em geladeira, antes do preparo dos corpos-de-prova (cp) para o experimento.
As raízes foram removidas por secção transversal, 1mm aquém do colo anatômico
dos dentes. Cada coroa dentária foi seccionada longitudinalmente, no sentido mésio-
distal, preservando intactas as faces vestibular e lingual, na Máquina de Corte de
Materiais (Accutom-5 - Struers) no Laboratório de Ensaios de Materiais do Departamento
de Engenharia Mecânica da Universidade de Taubaté, obtendo-se um total de cinqüenta
hemicoroas (HOSOYA et al., 2003; YEH et al., 2005; FERREIRA et al., 2006).
54
Figura 1 - Terceiros molares humanos com rizogênese incompleta.
3.2 Composição dos grupos
Os segmentos dentários foram distribuídos em cinco grupos (um grupo controle e
quatro grupos experimentais) para a confecção dos cp, que são em número de oito em
cada grupo. O grupo controle teve seus cp confeccionados pelos segmentos dentários
provenientes do corte de quatro coroas (faces vestibular e lingual destas coroas), e os
quatro grupos experimentais foram compostos pareados dois a dois e assim os
respectivos cp foram confeccionados por segmentos dentais provenientes das mesmas
coroas, ou seja, cada dois grupos foram formados por espécimes dentários homólogos
(MCCRACKEN; HAYWOOD, 1996; HINTZ et al., 2001; HOSOYA et al., 2003; YEH et al.,
2005), embora tenham sido distribuídos aleatoriamente com respeito às metades
vestibular e lingual nos grupos em questão (Quadro 1, folha seguinte).
55
GRUPO CLASSIFICAÇÃO PAREAMENTO
A Controle __
B Experimental Hemicoroas
C Experimental homólogas
D Experimental Hemicoroas
E Experimental homólogas
Quadro 1 - Distribuição dos segmentos de coroas dentárias nos grupos controle e experimentais.
3.3 Confecção dos corpos-de-prova
Anéis obtidos a partir de segmentos de tubo de pvc de meia polegada de diâmetro
foram preparados com 10mm de altura para a inclusão dos segmentos dentários em
resina acrílica incolor, Jet–Clássico (FERREIRA et al., 2006). Antes da inclusão as
hemicoroas dentárias foram imersas em saliva artificial por 24 horas.
A inclusão em resina acrílica foi realizada de forma que ficassem livres as faces
vestibular ou lingual de esmalte e que a abertura da câmara pulpar, exposta no corte dos
dentes, também fosse incluída na resina acrílica. A parte inferior da base de resina
acrílica foi lixada em lixadeira elétrica (Pamambra–Struer DP-10, SP-Brasil), no
Laboratório de Ensaios de Materiais do Departamento de Engenharia Mecânica da
Universidade de Taubaté, devidamente refrigerada, usando discos de lixa d‟água 250,
até a obtenção de superfície regular e padronização da altura do conjunto (dimensão
correspondente à distância entre a face inferior da base de resina acrílica à superfície do
esmalte dental) em 10mm, a qual foi aferida por paquímetro (Digimess, China) a fim de
que a escovação simulada ocorresse de forma homogênia em todas as unidades.
Todos os cp (conjunto de uma hemicoroa dentária incluída em resina acrílica e
anel de pvc) foram devidamente identificados na sua lateral, superfície externa do anel
de pvc, pela letra que identifica o grupo ao qual pertence e o número que identifica cada
56
cp individualmente, por desgaste com ponta diamantada em alta rotação (Figura 2 - A e
B).
Figura 2 – A e B - Corpos-de-prova, hemicoroas dentárias incluídas em resina acrílica.
3.4 Desidratação dos corpos-de-prova
Os cp foram desidratados por exposição à sílica gel (Saguaragi Ind. e Com. Ltda.
– Santo Amaro, SP; B‟ Herzog – Produtos químicos, Rio de Janeiro-RJ), (figuras 3 e 4,
na folha seguinte) em recipiente apropriado “Desiccator”, recomendado pela Organização
Internacional de Normatização 4049:1988 - E, (figuras 4 e 5, em sequência), por trinta
horas, antes de serem realizadas as respectivas aferições de peso.
A sílica gel foi mantida em estufa a temperatura de 40ºC durante 24 horas antes
de ser colocada no referido recipiente (Organização Internacional de Normatização,
1988).
O tempo de desidratação foi previamente determinado após a realização de
pesagens dos cp em balança analítica digital (Quimis-AS 210, Diadema-SP-Brasil),
inicialmente dos cp hidratados em saliva artificial por 24 horas, lavados em água corrente
e o excesso de água removido por toalha de papel absorvente, e pesagens
subsequentes a cada 6 horas de exposição à sílica até 24 horas, e a cada 2 horas até
que o peso destes fosse estabilizado, indicando completa desidratação, o que se deu no
57
tempo de trinta horas. As pesagens foram realizadas no Laboratório de Ensaios de
Materiais do Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade de Taubaté.
Figura 3 - Sílica gel. Figura 4 - Sílica gel no “Desiccator”. Figura 5 - Cp em desidratação.
3.5 Tratamento clareador
Os grupos, controle e experimentais, as respectivas siglas que os identificam, as
técnicas de tratamento clareador utilizadas, os agentes clareadores, suas características
e dados técnicos estão dispostos no quadro 2, folha 58.
58
Grupo /
Sigla
Número
de cp
Agente
clareador
Concen-
tração
Nome
comercial
Lote
Fabricante
Número
sessões
Intervalo
entre
sessões
Tempo de
aplicação
Controle
G A
08
--
--
--
--
--
--
--
--
Experim.
G B
08
Peróxido de
Hidrogênio
35%
Whiteness
HP Maxx
051205
FGM
02
07 dias
02 aplicações
de 15 minutos
Experim.
G C
08
Peróxido de
carbamida
16%
Whiteness
Perfect
280607
FGM
10
24 horas
6 horas
Experim.
G D
08
Peróxido de
carbamida
16%
Whiteness
Perfect
280607
FGM
10
24 horas
6 horas
Experim.
G E
08
Peróxido de
carbamida
16%
Whiteness
Perfect
280607
FGM
10
24 horas
6 horas
Quadro 2 - Tratamentos clareadores.
Os produtos clareadores utilizados foram peróxido de hidrogênio (técnica
ambulatorial) e peróxido de carbamida (técnica caseira), ambos de fabricação FGM,
respectivamente Whiteness HP Maxx e Whiteness Perfect (WETTER; BARROSO;
PELINO, 2004; RODRIGUES et al., 2005; RIBEIRO; MARQUES; SALVADORI, 2006;
MARSON et al., 2008).
59
Os tratamentos clareadores de cada grupo estão descritos a seguir:
G A: Trata-se do grupo controle para avaliação da perda de massa do espécime
dental. Este grupo foi composto de oito cp, que não recebendo nenhum tratamento
clareador, apenas foram submetidos ao dispositivo simulador de escovação e pesagens
para a avaliação de alteração de massa do esmalte dental. A escovação simulada, que
está descrita posteriormente, foi realizada neste grupo sob a mesma técnica, freqüência
e intervalos que nos outros grupos, experimentais.
G-B: Os espécimes deste grupo foram submetidos a duas sessões de
clareamento com peróxido de hidrogênio gel a 35% (Whiteness HP Maxx, FGM),
aplicado às superfícies de esmalte (vestibular ou lingual) e ativado por ação de luz
halógena conforme técnica recomendada pelo fabricante. O aparelho fotoiniciador
utilizado, Ultralux Eletronic (Dabi Atlante, Ribeirão Preto-SP), foi devidamente aferido
quanto à sua potência por radiômetro (Demetron-100). Foram realizadas duas aplicações
do gel clareador em cada sessão. Entre as aplicações e ao final de cada sessão, o gel
clareador foi removido da superfície de esmalte dos cp com auxílio de uma compressa
de gaze e em seguida estes foram submetidos à escovação simulada. A escovação foi
realizada a cada 24 horas durante dez dias, sendo que no sétimo dia uma nova sessão
de clareamento com duas aplicações foi realizada conforme a técnica citada, antes de
serem submetidos, os cp deste grupo, à nova escovação.
G C, G D e G E: O esmalte dental dos cp destes grupos receberam tratamento
clareador com peróxido de carbamida a 16% (Whiteness Perfect, FGM), o qual foi
aplicado sobre a superfície de esmalte (vestibular ou lingual) e o agente clareador
permaneceu em contato com a superfície do esmalte dental pelo período de seis horas
diárias, protegido por filme de pvc de uso em consultório odontológico (Rolofácil –
Losafilm, Guarulhos-SP), o tratamento clareador foi realizado durante dez dias. Depois
de cada período de ação do agente clareador, este foi removido da superfície dos
segmentos dentais dos cp destes grupos com auxílio de uma compressa de gaze e os cp
foram submetidos à escovação simulada. O tempo de espera entre o término da ação
clareadora, em cada sessão e a escovação simulada foi diferente nos três grupos, GC,
GD e GE (Quadro 3, na próxima folha).
60
Quadro 3 - Tempos de espera para escovação simulada após cada sessão de clareamento com gel de peróxido de carbamida.
3.6 Tratamento de escovação
Um dispositivo simulador de escovação foi utilizado, o qual simulou a escovação
dental diária para posterior avaliação da ocorrência de alteração de massa nos
espécimes dentários (WIEGAND; OTTO; ATTIN, 2004; AZEVEDO, 2005; TACHIBANA;
BRAGA; SOBRAL, 2006; VIEIRA et al., 2006).
A máquina é constituída de uma base metálica sobre a qual são parafusadas duas
matrizes e a cada uma delas são acoplados quatro dos cp, assim, oito cp receberam a
escovação simulada simultaneamente. Sob essa base existe um motor elétrico de ¼ de
HP, que é ligado à rede comercial de energia com tensão de 110 volts. Um sistema de
correias e polias coloca em movimento um virabrequim fixado sobre a base por mancais
de rolamento. Em cada lado do virabrequim, existe um braço suporte, que por estar
fixado a um sistema deslizante, é dotado de movimento em uma única direção e dois
sentidos. Uma das extremidades destes braços possui um sistema para fixação da
escova dental, por meio de parafusos. O movimento circular do virabrequim aciona os
braços e as escovas em uma única direção e dois sentidos, de ida e volta. As matrizes
onde se encontram os cp são dotadas de movimento circular, cuja rotação é de ¼ da
rotação do virabrequim. A composição dos dois movimentos, o retilíneo dos braços e o
circular das matrizes, simulam uma escovação manual circular (Figura 6 - A e B, folha.
61).
GRUPO
TEMPO DE ESPERA
C 15 minutos
D 30 minutos
E 60 minutos
61
Para registro do número de movimentos, o dispositivo simulador de escovação
conta com conta-giros fixado sobre a base, e o mesmo é ativado por uma haste ligada ao
suporte da escova (Figura 7).
Figura 6 - A e B - Máquina de escovação simulada.
Figura 7 - Conta giros. Figura 8 - Cilindro de 200g.
A escovação foi realizada sobre pressão de cilindros pesando 200 gramas sobre
cada uma das escovas dentais (CORRER SOBRINHO et al., 2001; ANTONIAZZI;
NAGEN FILHO, 2003; MONDELLI et al., 2005) (Figura 8, acima).
Escovas dentais macias de mesmas características e marca comercial, Oral-B
Indicator Plus (Gillette do Brasil Ltda., Manaus-AM-Brasil), foram preparadas para fixação
na máquina de escovação simulada pelo desgaste de seus cabos. Cada grupo de cp
teve o seu próprio conjunto de escovas, as quais foram trocadas no simulador a cada
escovação de seu respectivo grupo.
62
Foi utilizado gel dental sem flúor Malvatri Kids Baby (Daudt – Odontis, Rio de
Janeiro-RJ-Brasil), o qual foi diluído na proporção de 1:2 por peso (ANTONIAZZI;
NAGEN FILHO, 2003; MONDELLI et al., 2005). A cada escovação diária era renovada a
solução de gel dental, 5ml desta solução era colocado no interior das matrizes que
continham os cp no simulador de escovação (Figuras 9 - A e B).
A velocidade de escovação da máquina foi de 340 ciclos por minuto. Entende-se
por um ciclo o movimento de vai e vem da escova dental. Os espécimes foram
submetidos a 500 ciclos de escovação com intervalos de 24 horas, simulando
aproximadamente três escovações diárias, totalizando um tempo aproximado de um
minuto e dez segundos de atividade mecânica (Figura 9 - A e B).
Após cada escovação diária os espécimes foram lavados em água corrente sob
agitação para completa remoção do gel dental, removido o excesso de água com papel
absorvente (Dualette, Dama-Pel, Guarulhos-SP) e armazenados em saliva artificial
(Byofórmula - farmácia de manipulação - São José dos Campos, SP-Brasil) durante os
dez dias de duração dos tratamentos clareadores, tendo sido a saliva artificial trocada
após o quinto dia (SCHIAVONI et al., 2006; VIEIRA et al., 2006; EFEOGLU, N.; WOOD;
EFEOGLU, C., 2007; GÖTZ et al., 2007; MAIA et al., 2008; ATTIN et al., 2008).
Figura 9 – A e B - Escovação simulada dos cp.
63
3.7 Aferição de massa dos corpos-de-prova
A pesagem dos espécimes foi realizada em dois tempos: para aferição do peso
inicial (Pi), que foi realizada antes do clareamento dental, e para a determinação do peso
final (Pf), após os espécimes serem submetidos aos respectivos tratamentos clareadores
ou não (grupo controle) e aos ciclos de escovação simulada.
A balança analítica digital (Quimis-SA 210) com precisão de 0,0001 fornece os
valores expressos em gramas (Figura 10 - A e B).
Ao término dos dez dias os cp de todos os grupos foram submetidos a novo
processo de desidratação para aferição do peso final (Pf). Para tal, o mesmo protocolo
em relação à sílica gel e a determinação do tempo de desidratação dos cp foi realizado.
Figura 10 - A e B - Balança analítica digital
Aferido o peso final dos cp, os dados foram então tratados estatisticamente.
64
3.8 Análise estatística
Os dados das aferições de peso inicial e final foram tabulados e analisados
estatisticamente, para a comparação dos resultados depois de cada tratamento clareador
(G B e G C) e escovação simulada (SULIEMAN et al., 2004a; WIEGAND; OTTO; ATTIN,
2004; WORSCHECH, 2004; AZEVEDO, 2005; WONGKHANTEE et al., 2006) em
comparação com o grupo controle (G A), além da comparação entre os diferentes
tempos de espera para que fosse realizada a escovação, após cada sessão do
tratamento clareador com peróxido de carbamida, técnica de clareamento caseiro
supervisionado (G C, G D e G E) com grupo controle (G A).
Considerando a natureza do experimento o teste paramétrico foi utilizado para a
análise estatística.
Os resultados foram tratados por ANOVA Oneway e pelo teste de contraste
Student-Newman-Keuls (SNK) com nível de significância de 0,05.
O softer utilizado foi SPSS.
65
4 RESULTADOS
Os cp de cada grupo experimental e controle foram pesados antes e depois da
desidratação destes, e após terem sido submetidos ao tratamento clareador, e ensaio de
escovação, para avaliação da variação de massa após os tratamentos, conforme já foi
descrito anteriormente.
Os dados foram tratados com testes ANOVA Oneway e Student-Newman-Keuls
(nível de significância 5%) e foram obtidos os seguintes resultados.
4.1 Substrato – Desidratação
Foram comparados os pesos das amostras nos três tratamentos, pré-
desidratação, pós-desidratação e pós-clareamento + escovação simulada + nova
desidratação.
Tabela 1 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, considerando o tratamento de desidratação dos cp.
Tratamento Média Desvio padrão
Pré-desidrat. 3,366288 0,2346593
Pós-desidrat. 3,326649 0,2235900
Pós-
claream.+escov.+desidrat.
3,323980 0,2239449
Os dados tratados por ANOVA Oneway e teste SNK (p≤0,05) não evidenciaram
diferença estatisticamente significante entre os grupos.
66
4.2 Tempo de espera para escovação
No tratamento clareador com o agente peróxido de carbamida a 16%, técnica
caseira, três tempos diferentes de espera para a realização do ensaio de escovação
simulada foram avaliados.
Tabela 2 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, considerando o tempo de espera para escovação, pós-clareamento caseiro.
Tempos de espera –escov. Média Desvio padrão
1 (controle, sem claream.) 3,381012 0,2039416
2 (15 minutos) 3,253974 0,2692608
3 (30 minutos) 3,262817 0,489685
4 (60 minutos) 3,283663 0,1367251
Tratamento estatístico por ANOVA Oneway e teste SNK (p≤0,05) mostrou que o
grupo controle (sem tratamento clareador) foi diferente dos demais.
Já entre os grupos tratados com peróxido de carbamida, não houve diferença
estatísticamente significante na alteração de massa com os diferentes tempos de espera.
4.3 Tipo de clareamento
Foram determinados a média e o desvio padrão dos pesos dos cp pós-
clareamento e ensaio de escovação simulada, com relação ao tipo de tratamento
clareador.
Para o tratamento clareador caseiro com peróxido de carbamida, o grupo
considerado foi o de tempo de espera de 15 minutos para realização da escovação pós-
clareamento.
67
Tabela 3 - Média e desvio padrão dos pesos dos cp, em gramas, considerando o tipo de clareamento.
Tipo de clareamento Média Desvio padrão
1 (controle, sem claream.) 3,381012 0,2039416
2 (Peróxido de Hidrogênio) 3,524021 0,1297485
3 (Peróxido de Carbamida) 3,266304 0,2220889
Os dados foram submetidos a ANOVA Oneway e teste SNK (p≤0,05) e foi
determinada diferença estatisticamente significante entre os três tipos de tratamento.
O teste SNK (p≤0,05) dividiu os grupos em três grupos distintos: grupo no qual o
agente clareador foi peróxido de hidrogênio, grupo do agente peróxido de carbamida e
grupo controle (sem clareamento). O grupo 2 (peróxido de hidrogênio) apresentou maior
peso, seguido do grupo 1 (controle, sem clareamento). O menor peso ocorreu no grupo
3 (clareamento com peróxido de carbamida).
4.4 Alteração de peso - Após clareamento e escovação
Tabela 4 - Média e desvio padrão da alteração de peso, em gramas, causada pelo clareamento, escovação e desidratação final.
Grupo Média Desvio padrão
A - Controle 0,001375 0,0011336
B - Peróxido Hidrogênio 0,002163 0,0024623
C - Peroxido Carbamida 15 min 0,003111 0,0026165
D - Peroxido Carbamida 30 min 0,002987 0,0026074
E - Peroxido Carbamida 60 min 0,003650 0,0028561
Ao observarmos os resultados da tabela 4, verificamos que a menor alteração de
peso ocorreu no grupo controle, seguido do grupo submetido ao clareador peróxido de
68
hidrogênio. Os grupos submetidos ao clareador peróxido de carbamida apresentaram a
maior alteração de peso.
Submetidos à ANOVA Oneway e teste SNK (p≤0,05), os resultados mostram que
não há diferença estatisticamente significante entre os grupos.
69
5 DISCUSSÃO
A popularização do clareamento dental como um tratamento estético em
Odontologia trouxe a necessidade de pesquisas científicas nas áreas de materiais,
técnicas e segurança do tratamento, visando alcançar o objetivo estético de dentes mais
claros, sem prejuízo da manutenção da saúde bucal.
Partindo de uma visão ampla do conceito de saúde, sugerido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), definido por „um estado de bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de enfermidade‟, pode-se concluir que as terapias de clareamento dental melhoram significativamente a auto-estima das pessoas, aumentam o bem-estar e social, bem como complementam beneficamente outros procedimentos estéticos. (RIEHI et al., 2008).
Este trabalho vem ao encontro dessa busca científica, uma vez que sua
proposição é avaliar o possível desgaste superficial do esmalte humano sob ação de
duas técnicas de clareamento dental, ambulatorial e caseira, realizadas com dois
diferentes agentes, peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida, respectivamente,
seguidos de escovação simulada. Sob hipóteses de que o agente clareador facilite o
desgaste superficial do esmalte que ocorre na escovação dentária.
Embora haja grande controvérsia quanto aos efeitos do tratamento clareador
dental, conclui-se que desde que respeitados os protocolos, os tratamentos clareadores
para dentes vitais são seguros à estrutura dentária, quanto a alterações químicas (RIEHI
et al., 2008).
Quanto à ação da escovação sobre o esmalte dentário, trabalhos científicos
apontam que ela própria, bem como outros meios de profilaxia alteram a superfície
dentária (SALAMI; LUZ, 2003; VIEIRA et al., 2006), independente de tratamentos
químicos desta superfície.
70
5.1 Clareamento dental
O clareamento dental representa a base da Odontologia estética, sendo
geralmente indicado no início de um tratamento estético mais amplo como um
procedimento menos invasivo (PERDIGÃO; BARATIERI; ARCARI, 2004; RIEHI et al.,
2008).
Além de largamente realizado pelos profissionais e solicitado pelos pacientes, o
tratamento clareador dental está amplamente aprovado na literatura odontológica quanto
a sua eficácia, como se vê nos trabalhos de Mokhlis et al. (2000), Niederman et al.
(2000), Hintz, Bradley e Eliades (2001), Date et al. (2003), Spalding, Taveira e Assis
(2003), Brunton, Ellwood e Davies (2004), Garcia-Godoy et al. (2004), Joiner e Thakker
(2004), Joiner, Thakker e Cooper (2004), Wetter, Barroso e Pelino (2004), Suliemam et
al. (2004a; 2004b), Deliperi, Bardwell e Papathanasiou (2004), Joiner (2006), Alonso de
la Peña e Balboa Cabrita (2006), Silva Gottardi, Brackett e Haywood (2006), Braun,
Jepsen e Krause (2007), Marson et al. (2008), e segurança em Potocnik, Kosec e
Gaspersic (2000), Mokhlis et al. (2000), Oltu e Gürgan (2000), Leonard Junior et al.
(2001), Sydney, G. B., Barletta e Sydney, R. B. (2002), Worschech et al. (2003), Date et
al. (2003), Joiner, Thakker e Cooper (2004), Joiner e Thakker (2004), Deliperi, Bardwell e
Papathanasiou (2004), Wiegand, Otto e Attin (2004), Worschech (2004), Ünlü et al.
(2004), Çobankara et al. (2004), Browning et al. (2004), Collins (2004), Hairul Nizam et al.
(2005), Yeh et al. (2005), Alonso de la Peña e Balboa Cabrita (2006), Ferreira et al.
(2006), Wongkhantee et al. (2006), Marson et al. (2008).
Após o tratamento clareador dos dentes, uma regressão no resultado pode ser
esperada (BRAUN; JEPSEN; KRAUSE, 2007), o que não representa insucesso, pois na
literatura consultada nenhum relato de retorno à cor original dos dentes foi encontrado, e
sim que o efeito clareador é mantido durante seis meses (NIEDERMAN et al., 2000;
BRUNTON; ELLWOOD; DAVIES, 2004), ou ainda que a reincidência de cor foi mais
notável em duas semanas do que em seis meses (SILVA GOTTARDI; BRACKETT;
HAYWOOD, 2006).
71
Este trabalho tem como objetivo a segurança do tratamento clareador, avaliando a
integridade do esmalte dentário pós-clareamento. Porém considerações à cerca do
mecanismo de ação e técnicas serão previamente discutidos à luz da literatura.
5.1.1 Clareamento dental – Mecanismo de ação
Os dentes são clareados através de materiais oxidantes e o processo ainda não
está completamente entendido (HAIRUL NIZAN et al., 2005; JOINER, 2006). O
mecanismo de ação dos agentes clareadores mais utilizados, peróxido de hidrogênio e
peróxido de carbamida, é o mesmo, pois ambos em contato com a saliva e a estrutura
dentária, decompõem-se, entre outras substâncias, em oxigênio livre, que é responsável
pelo efeito de clareamento dos dentes (NUNES; CONCEIÇÃO, 2005). O peróxido de
hidrogênio se dissocia em oxigênio e água, e o peróxido de carbamida primeiramente em
uréia e peróxido de hidrogênio. A uréia, além de ter a função de neutralizar o pH do meio
(FERREIRA et al., 2006), dissocia-se em dióxido de carbono e amônia, e esta última
facilita a penetração do oxigênio, aumentando a permeabilidade da estrutura dentária
(NUNES; CONCEIÇÃO, 2005).
O clareamento dental é viável devido à característica de permeabilidade da
estrutura dentária. O oxigênio, por possuir baixo peso molecular, penetra profundamente
no esmalte e na dentina, alcançando os pigmentos, os quais possuem alto peso
molecular (BARATIERI et al., 2004). A reação química que promove o clareamento
dentário se resume em uma reação de oxidação-redução, ou redox. O agente oxidante
(peróxido de hidrogênio) libera radicais livres de oxigênio os quais irão atuar sobre as
moléculas de pigmento, reduzindo-as em moléculas mais simples e hidrossolúveis, e
uma vez menores são eliminadas da estrutura dentária também por difusão, tornando o
dente mais claro (BARATIERI et al., 2004; JOINER, 2006; RIEHI et al., 2008).
Há fatores que influenciam o processo clareador: a concentração e a natureza do
agente clareador, o tempo de contato, o coeficiente de difusão, o calor, a luz e o pH
(JOINER, 2006; RIEHI et al., 2008).
72
O ponto máximo de clareamento atingido pelo processo clareador é chamado
“ponto de saturação”, que uma vez atingido, o processo não pode mais evoluir clareando
o dente, a partir daí haverá perda do material clareador e este passa a degradar a matriz
orgânica do esmalte (BARATIERI et al., 2004). Quanto aos riscos do clareamento nos
tecidos duros dentários, Riehi et al. (2008) consideram a primeira preocupação, a de não
ultrapassar o ponto de saturação.
Os mesmos autores consideram que quanto maior o tempo de contato do agente
com a estrutura dentária, maior será a eficiência do tratamento clareador, o que é
elucidado entendendo-se o coeficiente de difusão, o qual em clareamento é dependente
da quantidade de peróxido disponível, da espessura a ser penetrada por este e do tempo
para tal. Mas não está claro no processo clareador qual é a melhor relação concentração
de peróxido de hidrogênio/tempo de contato com o esmalte, para que haja difusão
suficiente do composto ativo no esmalte e na dentina, dissociando-se e liberando radicais
livres sem chegar à polpa, causando alterações inflamatórias severas nesta
5.1.2 Clareamento dental – Técnicas
Três técnicas são utilizadas para o clareamento dental de dentes vitais hoje:
clareamento caseiro, em geral com uso noturno do agente, em baixa concentração e em
moldeiras, sob supervisão profissional, e com duração aproximada de duas semanas;
técnica ambulatorial, ou assistida, realizada em consultório, com altas concentrações do
agente clareador, o que exige proteção de tecidos moles e pode ser ativado por calor ou
luz, e com menor tempo de duração (uma ou duas sessões); e outros produtos que
possuem o agente em baixíssimas concentrações e estão no mercado para auto-uso,
sem supervisão profissional, sob a forma de gomas, tiras adesivas ou aplicação com
pincel, os quais em geral são recomendados por duas semanas com duas aplicações
diárias (JOINER, 2006).
O peróxido de hidrogênio, agente clareador na forma mais simples, apresenta-se
nas concentrações entre 4% e 9,5% para auto-aplicação e entre 15% e 38% apenas para
73
uso em consultório. O peróxido de hidrogênio, chamado popularmente de água
oxigenada, é mais comercializado na concentração de 10 volumes, que equivale a
2,75%. Logo, o peróxido de hidrogênio a 35%, chega a aproximadamente 130 volumes, o
porquê da preocupação com a proteção dos tecidos moles bucais, pois seu contato
poderia resultar em forte agressão a estes (RIEHI et al., 2008).
Para a obtenção da comprovada eficácia do tratamento clareador dos dentes,
apenas se faz necessário que o profissional domine a técnica a ser empregada e
principalmente a indicação de cada uma delas. Essas técnicas apresentam indicações
distintas, calcadas nas vantagens e desvantagens que cada uma delas apresenta, as
quais envolvem tempo total de tratamento, tempo de atendimento clínico, custo, conforto,
facilidade de manipulação, alterações nos tecidos moles e sensibilidade dentária
(BARATIERI et al., 2004). Nunes e Conceição (2005) fazem considerações sobre a
indicação de uma ou outra das técnicas mais utilizadas: clareamento caseiro, é o método
mais barato e seguro de melhorar a aparência do sorriso, e com peróxido de carbamida a
10% trata-se do método, e a concentração mais usados, e avaliados por mais tempo por
experiências clínicas até então; o tratamento clareador em consultório apresenta a
mesma eficiência no clareamento, a indicação fica a cargo da maior rapidez de
resultados para pacientes não dispostos ou indiciplinados para o uso do método caseiro
e para casos de escurecimento severo. O tratamento clareador ambulatorial tem se
tornado mais popular por promover resultados imediatos (SILVA GOTTARDI;
BRACKETT; HAYWOOD, 2006). Na indicação das técnicas de clareamento, quanto à
concentração e natureza do clareador, Riehi et al. (2008) consideram que: se o agente
ativo é o peróxido de hidrogênio, quando se busca clareamento rápido, deve-se utilizá-lo;
perborato de sódio e peróxido de carbamida são precursores do peróxido de hidrogênio,
liberando-o de forma gradativa e contínua, logo se o objetivo clínico é a maior eficácia
em clarear áreas mais profundas, deve ser usado o peróxido de carbamida, pois o
peróxido de hidrogênio será liberado em menor concentração (10% de peróxido de
carbamida libera aproximadamente 3,6% de peróxido de hidrogênio), mas de forma
contínua. Do ponto de vista clínico, a literatura mostra que em eficiência são similares em
esmalte, o que não acontece em dentina, o motivo pode ser a diferença de
permeabilidade dos substratos.
74
A associação das duas técnicas, ambulatorial e caseira, é sugerida para se obter
resultados mais rápidos em clarear os dentes (DELIPERI; BARDWELL;
PAPATHANASIOU, 2004).
Como o ideal de difusão seria que os radicais livres fossem liberados o mais
próximo possível dos pigmentos, em quantidade suficiente para clareá-los sem, contudo
causar danos, acelerar a decomposição do peróxido (fontes de energia) libera os radicais
livres, mas provavelmente longe dos pigmentos, sobretudo os presentes na dentina. O
power bleaching (clareamento rápido) é eficiente em quantidade, mas não em
tempo/difusão, o que talvez explique o seu fraco desempenho em sessão única (RIEHI et
al., 2008).
Este experimento comparou as técnicas de clareamento dental: ambulatorial,
usando peróxido de hidrogênio a 35%, e a caseira, com peróxido de carbamida a 10%,
por serem essas as técnicas mais executadas pelos profissionais e avaliadas na
literatura.
5.1.3 Clareamento dental – Segurança
Os peróxidos são usados em Odontologia há mais de cem anos (LI, 1997).
Embora o clareamento dental tenha se tornado popular, os seus efeitos sobre os tecidos
dentários ainda são desconhecidos (LI, 1997; HAIRUL NIZAM et al., 2005; JOINER,
2006).
Lee et al. (2005) em relação ao uso de agentes clareadores em crianças e
adolescentes quanto às condições de segurança, incluindo efeitos adversos e
considerações toxicológicas, concluem que, como um tratamento conservador, o
clareamento de dentes é para todos.
SCCP (2005) considerou o auto-uso de produtos que clareiam dentes contendo
peróxido de hidrogênio de 0,1% a 6,0% (ou equivalente para substâncias que liberam
peróxido de hidrogênio) seguro, depois de consulta e aprovação do dentista. Mas não
75
apoiam a segurança de peróxido de hidrogênio até 6% em produtos clareadores
diretamente disponíveis ao consumidor em várias formas de aplicação.
Efeitos adversos dos produtos clareadores dentais têm sido publicados, mas os
riscos potenciais são particularmente associados com abusos, uso inapropriado,
produtos sem aceitação da ADA e sem supervisão profissional (LI, 1997). O uso
profissional de peróxidos em Odontologia tem sido feito de forma prudente (FLOYD,
1997).
Ainda há ausência de bons dados clínicos e estudos epidemiológicos de longo
prazo que avaliem os possíveis efeitos adversos dos produtos clareadores dentro da
cavidade bucal SCCP (2005). Mas é possível constatar que a literatura científica
esclarece os aspectos de segurança do clareamento dental muito bem, inclusive
prescrevendo seu uso.
5.1.3.1 Clareamento dental - Segurança: tecidos dentários duros
Possíveis alterações nos tecidos dentários mineralizados em conseqüência do
tratamento clareador fazem parte da questão segurança deste tratamento e têm sido
amplamente estudados.
Estudos medindo indiretamente a ação do clareamento nos tecidos duros
dentários, como avaliando a microdureza, e estudos medindo diretamente tais efeitos,
como através da queda do conteúdo de carbono sob a ação de agentes mais
concentrados (o que provavelmente ocorra pela perda de carbonato de cálcio dos dentes
clareados, substância esta que retorna facilmente ao dente). Vale lembrar que o
consumo de refrigerante também promove (pela queda do pH) perda de carbonato de
cálcio, assim tal alteração trata-se de fato corriqueiro (RIEHI et al., 2008).
Embora afirmações como “A utilização de agente clareador deve ser
cuidadosamente recomendada em pacientes com suscetibilidade à cárie” (EFEOGLU,
N.; WOOD; EFEOGLU, C., 2005), o peróxido de carbamida apresenta resultados
favoráveis com relação à sua ação sobre os tecidos dentários, em baixas concentrações,
76
pois trabalhos científicos concluem que as alterações promovidas nos substratos
dentários não apresentam significância clínica (MCCRACKEN; HAYWOOD, 1996;
POTOCNIK; KOSEC; GASPERSIC, 2000; BASTING; RODRIGUES JUNIOR; SERRA;
2003; ÜNLÜ et al., 2004; ÇOBANKARA et al., 2004; RODRIGUES, 2005). Leonard Junior
et al. (2001) avaliando a morfologia da superfície do esmalte verificaram efeito mínimo, e
não agravado com o passar do tempo, pós-clareamento noturno. Yeh et al. (2005)
encontraram ação semelhante sobre a superfície de esmalte tratado com peróxido de
carbamida a 10% e do ácido fosfórico a 37%. Oliveira et al. (2003) avaliaram a
microdureza do esmalte humano associando peróxido de carbamida a 10% e dentifrícios
dessensibilizante ou fluoretado, e encontraram aumento significativo desta. Ferreira et al.
(2006) discutem a acidez dos agentes clareadores sobre o conteúdo mineral dos dentes
e encontram que ocorre redução do pH da saliva inicialmente, mas que este é
recuperado em 15 minutos, possivelmente pela presença de uréia, não havendo
desmineralização ou qualquer alteração na microdureza do esmalte. Na
desmineralização da dentina sob a ação de agentes clareadores e desafios de des-
remineralização, concluiram por Freitas et al. (2004) que o conteúdo mineral pode ser
alterado por diferentes concentrações de agentes clareadores, mas que a saliva pode
prover efeito remineralizador.
Resultados desfavoráveis com respeito às alterações estruturais no esmalte, com
o uso do peróxido de carbamida, são vistos nos trabalhos de N. Efeoglu, Wood, e C.
Efeoglu (2005) que confirmam que o esmalte é altamente suscetível à perda de mineral
após o tratamento com peróxido de carbamida a 10%, e Basting, Rodrigues Junior e
Serra (2005) encontrando que peróxido de carbamida a 10% pode promover mudanças
na microdureza de tecidos dentários sãos e desmineralizados. Enquanto Cavalli, Giannini
e Carvalho (2004) avaliaram a elasticidade do esmalte sob efeito de baixas
concentrações do peróxido de carbamida, sugerindo que pode ser esta significantemente
reduzida. Mas principalmente em relação ao agente usado em alta concentração, como
Oltu e Gürgan (2000), que estudaram os efeitos de três concentrações (10%, 16% e
35%) sobre o esmalte humano, verificando que a maior concentração afetou a estrutura
do esmalte, Cavalli et al. (2004) sugerem que altas concentrações podem promover
alterações na topografia da superfície de esmalte. Moraes et al. (2006) examinaram o
77
efeito do peróxido de carbamida a 10% e 35%, quanto à aspereza do esmalte, e
materiais restauradores, concluiram que procedimentos clareadores não deveriam ser
realizados indiscriminadamente quando restaurações estiverem presentes, ressaltando
que efeitos clínicos dependem das condições in vivo.
Os resultados do presente estudo vêm corroborar com os achados desfavoráveis
ao uso de peróxido de carbamida para clareamento dental, uma vez que na comparação
com peróxido de hidrogênio a 35%, o peróxido de carbamida a 16% foi o que determinou
maior alteração no esmalte dentário.
O agente clareador peróxido de hidrogênio pode ser utilizado em baixas
concentrações na técnica de clareamento caseiro, mas seu maior uso é na técnica
ambulatorial, sob rigoroso e absoluto controle profissional e em alta concentração (em
geral de 35%), forma como foi utilizado neste experimento.
Apesar da afirmação “clarear em ambulatório é um procedimento cosmético não
destrutivo” (EFEOGLU, N.; WOOD; EFEOGLU, C., 2007), a literatura apresenta
resultados negativos para a indicação do peróxido de hidrogênio em alta concentração
como agente clareador dental, causando mudanças na rugosidade e aumento na adesão
de microrganismos à superfície do esmalte dentário (HOSOYA et al., 2003; GURSOY et
al., 2008); significante decréscimo nas propriedades nanomecânicas da dentina clareada
(HAIRUL NIZAM et al., 2005); redução significante do conteúdo mineral do esmalte e da
dentina (EFEOGLU, N.; WOOD; EFEOGLU, C., 2007); ou alterações na morfologia do
esmalte dentário humano (JIANG et al., 2008) também são conclusões a respeito da
utilização desse agente clareador.
Achados positivos em relação ao uso de peróxido de hidrogênio também estão
presentes na literatura, como nos resultados de Hairul Nizam et al. (2005), que não
encontraram diferença significante na dureza dos substratos dentários sob ação do
peróxido de hidrogênio a 30% e Joiner e Thakker (2004) que também estudando a
microdureza sob ação do peróxido de hidrogênio a 6% concluem ser este seguro quanto
aos possíveis efeitos deletérios aos tecidos duros dentários.
Ainda se ve na literatura experimentos avaliando agentes que reduzem esses
efeitos deletérios do peróxido de hidrogênio em alta concentração, como a combinação
de hidroxiapatita (JIANG et al., 2008), com significante menor perda de microdureza do
78
esmalte e a morfologia da superfície mantida inalterada; e Bistey et al. (2006) que
encontraram alterações em esmalte e dentina sob altas e baixas concentrações de
peróxido de hidrogênio, nas técnicas ambulatorial e caseira.
Os resultados deste experimento mostram que o uso de peróxido de hidrogênio
em comparação ao peróxido de carbamida promoveu menor efeito sobre o esmalte
dentário. Considerando que o peróxido de hidrogênio foi utilizado em alta concentração,
enquanto o peróxido de carbamida em baixa, usando as respectivas técnicas de
clareamento: ambulatorial e caseira.
A literatura apresenta experimentos comparando a ação dos dois agentes
clareadores dentais, os peróxidos de carbamida e de hidrogênio. Comparação esta que
também foi realizada neste experimento.
Resultados semelhantes na ação dos dois agentes foram encontrados com o uso
de concentrações semelhantes: Miranda et al. (2005) avaliando clareamento ambulatorial
com ambos os peróxidos em alta concentração, encontraram que todos causam
alterações no esmalte em várias intensidades; enquanto Maia et al. (2008) avaliando os
dois agentes para clareamento dental caseiro sobre a microdureza do esmalte não
encontraram diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Ainda trabalhos avaliando diferentes concentrações de ambos os agentes e em
ambas as técnicas clareadoras, quanto a alterações causadas nos tecidos dentários,
como os de Pinto et al. (2004) e Esberard (2004) encontraram que todos promovem
alterações nestes tecidos. Attin et al. (2005) que avaliaram a influência do clareamento
externo com peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida em diferentes
concentrações e pH, sobre a microdureza superficial do esmalte e da dentina,
encontraram que apenas a dureza foi significantemente reduzida nos substratos em que
o pH era muito inferior ao comumente usado.
Utilizando peróxido de carbamida em baixa concentração (técnica caseira) e
peróxido de hidrogênio em alta concentração (técnica ambulatorial), como no presente
experimento, Hegedüs et al. (1999) e Spalding, Taveira e Assis (2003) avaliaram o efeito
destes sobre alterações em dentes humanos, encontrando respectivamente que com o
uso de peróxido de hidrogênio o aumento dos defeitos foi mais pronunciado, e a
morfologia da superfície do esmalte de dentes não erupcionados apresentou maior
79
rugosidade, e porosidade. Schiavoni et al. (2006) avaliaram a permeabilidade do esmalte
após procedimentos clareadores (peróxido de carbamida a 10%, 16% e 37% ou peróxido
de hidrogênio a 35%) encontrando diferença significante nos valores de permeabilidade
entre os grupos e que o peróxido de carbamida a 10%, e o peróxido de hidrogênio a 35%
causaram significativamente maior permeabilidade do esmalte do que o grupo controle
(mantido em saliva artificial).
Embora sem diferença estatística, foram verificadas neste estudo alterações
diferentes nos tecidos dentários: a maior perda de massa, depois de clareamento e
ensaio de escovação ocorreu com o agente clareador peróxido de carbamida a 16%,
seguida pelo uso de peróxido de hidrogênio a 35%; e a menor perda de massa ocorreu
nos corpos-de-prova do grupo controle.
Não devemos, contudo esquecer que a saliva tem importante papel na
recuperação do esmalte após desafio bioquímico (MCCRACKER; HAYWOOD, 1996;
FREITAS et al., 2004; BASTIN; RODRIGUES JUNIOR; SERRA, 2003; RIEHI et al.,
2008). Como já visto, o uso de saliva artificial aparece com freqüência nos trabalhos in
vitro na literatura envolvendo os tratamentos clareadores dentais, e mesmo com opiniões
diversas a respeito de sua eficácia, Freitas et al. (2004), Azevedo (2005), Bastin,
Rodrigues Junior e Serra (2003) afirmam que a saliva promove remineralização após
clareamento dental; Attin et al. (2005) consideram seu poder de reparação, mas também
que o período do experimento não é suficiente para tal; enquanto Bastin, Rodrigues
Junior e Serra (2005) dizem que os agentes clareadores são capazes de promover
alterações nos tecidos dentários mesmo na presença de saliva artificial; Schiavoni et al.
(2006) o papel da saliva artificial na remineralização dos substratos dentários é
discutível, considerando as diferenças clínicas.
A restauração das características do esmalte tem sido uma preocupação após os
tratamentos clareadores. Assim, a ação do flúor sobre os tecidos dentários pré e pós-
clareamento também está presente na literatura, seja na avaliação da ação de dentifrício
fluoretado durante o clareamento (OLIVEIRA et al., 2003), seja avaliando a inclusão de
ions flúor no gel clareador ou a aplicação de fluoretos pós-clareamento (BASTIN;
RODRIGUES JUNIOR; SERRA, 2003; LEWINSTEIN et al., 2004; ATTIN et al., 2006). E,
80
ainda, no experimento de Vieira et al. (2006), avaliando o uso tópico de fluoretos na
prevenção de erosão dentária e abrasão por escovação.
Este trabalho utilizou saliva artificial nos intervalos entre as sessões de
clareamento, mas não o fez para avaliar a ação desta no processo clareador, ou
alterações no tecido dentário, e sim com o objetivo já mensionado de aproximar a
metodologia estabelecida da situação clínica. E foi utilizado dentifrício sem flúor,
eliminando qualquer alteração que este elemento químico pudesse causar nos
resultados, uma vez que se avaliou a ação dos agentes clareadores sobre o esmalte
dentário e estes são sabidamente desmineralizantes.
A possível ação negativa aos tecidos dentários da aplicação de luz e calor
também é tida como uma questão que envolve a segurança das técnicas clareadoras. A
eficácia da ativação por luz versus o controle não fotoativado em estudos clínicos de
procedimentos clareadores é limitada e conflitante na literatura (JOINER, 2006). Se a
utilização de calor e luz pode causar irritação da polpa, e se ainda é discutível a eficácia
da ativação no processo clareador, esta manobra deveria ser criticamente avaliada
considerando as implicações físicas, fisiológicas e patofisiológicas aos tecidos dentários
(BUCHALLA; ATTIN, 2007). Trabalhos analisam a eficácia de diferentes fontes de luz
como ativadores de agentes clareadores (WETTER; BARROSO; PELINO, 2004); medem
a elevação da temperatura intrapulpar induzida quando o clareador dental é ativado
(ELDENIZ et al., 2005); analisam as possíveis injúrias ao esmalte dentário com o uso do
calor no processo de clareamento, concluindo que esmalte e dentina foram bons
isolantes térmicos (SYDNEY, G. B.; BARLETTA; SYDNEY, R. B., 2002). Segundo Riehi
et al. (2008) o uso de calor melhoraria a liberação de radicais livres, mas não é o que se
vê na literatura com relação aos resultados clínicos, talvez porque o aumento de
temperatura suportável pelo dente (5,5ºC) não seja o suficiente para que isso ocorra.
Perdigão, Baratieri e Arcari (2004), Marson et al. (2008), e Riehi et al. (2008) afirmam
que o tratamento clareador ambulatorial não é mais efetivo sob ativação luminosa.
Na metodologia deste trabalho, a técnica de clareamento ambulatorial com
peróxido de hidrogênio a 35% ativado por luz halógena, seguiu as recomendações do
fabricante, o que justifica a ativação luminosa mesmo depois das opiniões da literatura a
respeito.
81
A literatura aponta para que os agentes clareadores em alta concentração
promovam alterações nos tecidos dentários em maior grau que os de baixa concentração
(RIEHI et al., 2008). Como os resultados de Oltu e Gürgan (2000), Bastin, Rodrigues
Junior e Serra (2003) avaliando concentrações diferentes do agente peróxido de
carbamida, e Asfora et al. (2005), Ribeiro, Marques e Salvadori (2006), Bistey et al.
(2006) do agente peróxido de hidrogênio sobre os tecidos dentários, ou ainda sobre os
diferentes agentes (HEGEDÜS et al., 1999; SPALDIN; TAVEIRA; ASSIS, 2003;
LEWINSTEIN et al., 2004; MIRANDA et al., 2005). Mas há que se considerar que a
maioria dessas citações conclui que todas as concentrações de agentes clareadores
alteram os tecidos dentários (HEGEDÜS et al., 1999; OLTU; GÜRGAN, 2000; SPALDIN;
TAVEIRA; ASSIS, 2003; BASTIN; RODRIGUES JUNIOR; SERRA, 2003; LEWINSTEIN
et al., 2004; BISTEY et al., 2006).
O presente experimento na comparação entre os dois agentes e técnicas de
clareamento mais utilizados traz como resultado que o agente peróxido de hidrogênio na
concentração de 35% causou menor perda de massa pós-clareamento e escovação em
comparação ao peróxido de carbamida utilizado a 16%.
Quanto à segurança da utilização de luz e calor no processo clareador dental
Perdigão, Baratieri e Arcari (2004), Joiner (2007) revisam a literatura sobre efeitos de
produtos a base de peróxidos sobre as propriedades do esmalte e da dentina, e também
McCraken e Haywood (1996), Potocnik, Kosec e Gaspersic (2000), Leonard Junior et al.
(2001), Basting, Rodrigues Junior e Serra (2003), Freitas et al. (2004), Çobankara et al.
(2004), Ünlü et al. (2004), Joiner e Thakker (2004), Joiner, Thakker e Kooper (2004),
Rodrigues et al. (2005), Attin et al. (2005), Hairul Nizam et al. (2005), Ferreira et al.
(2006), Götz et al. (2007), Maia et al. (2008), todos concluindo em seus experimentos
que estes produtos não têm efeitos deletérios significativos sobre os tecidos dentários
duros. Li (1997), Perdigão, Baratieri e Arcari (2004), SCCP (2005), Riehi et al. (2008)
consideram os tratamentos clareadores dentais seguros sob supervisão profissional.
82
5.1.3.2 Clareamento dental - Segurança: outros tecidos bucais
Além de segurança quanto aos tecidos dentários duros, vê-se na literatura a
preocupação com a ocorrência de sensibilidade dentária e gengival com o tratamento
clareador.
Browning et al. (2004) relatam que algumas pessoas toleram e outras acham
impossível a continuidade do tratamento clareador pela ocorrência de sensibilidade
dentária, já Date et al. (2003), Brunton, Ellwood e Davies (2004) consideraram os efeitos
adversos, bem tolerados e seguros, uma vez que nenhum dos participantes
descontinuou o tratamento; Deliperi, Bardwell e Papathanasiou (2004) nenhuma
sensibilidade foi informada durante ou depois do tratamento clareador combinado
sistema ambulatorial e caseiro; Nathanson (1997), SCCP (2005) recomendam tratamento
cuidadoso quando os pacientes têm grandes restaurações, erosões ou fissuras no
esmalte cervical e doenças periodontais. Ainda trabalhos sobre a minimização da
sensibilidade dentária associando agentes clareadores e nitrato de potássio (BROWING
et al., 2004; ALONSO de la PEÑA; BALBOA CABRITA, 2006), e nitrato de potássio e
íons flúor (LEONARD JUNIOR et al., 2004). Braun, Jepsen e Krause (2006) consideram
os aspectos biológicos do uso de baixa concentração do agente clareador sobre a
sensibilidade dos dentes. Técnicas ambulatoriais de clareamento podem causar
desconforto mais pronunciado do que a técnica caseira, mas raramente com duração
além de 24 a 48 horas (NATHANSON, 1997; MARSON et al., 2008), ou que
desaparecem ao término do tratamento (PERDIGÃO; BARATIERI; ARCARI, 2004).
Ribeiro, Marques e Salvadori (2006) estudaram o potencial genotóxico de agentes
clareadores em contato com a mucosa bucal in vitro e, foi detectado que a concentração
mais elevada de peróxido de hidrogênio produziu atividades nocivas mais severas no
genoma. Enquanto alterações e irritação gengival ao contato com diferentes agentes
clareadores em diferentes concentrações não apresentaram nenhuma evidência
relacionada ou não foram significantes (MOKHLIS et al., 2000; NIEDERMAN et al., 2000;
DELIPERI; BARDWELL; PAPATHANASIOU, 2004; ALONSO de la PEÑA; BALBOA
CABRITA, 2006). Nem mesmo no uso exagerado de agentes clareadores nenhuma
83
evidência de que os produtos causassem irritação aos tecidos moles ocorreu (COLLINS,
2004), ou dentifrícios contendo peróxido, quanto à ação sobre tecidos gengivais,
causaram alterações clinicamente significantes (MEYERS et al., 2000).
Também representam um fator de segurança dos tratamentos clareadores, sua
ação sobre o tecido pulpar.
Está provada a penetração do produto no interior da dentina em profundidade
uniforme (SULIEMAN et al., 2005), o que é positivo com relação à eficácia clareadora do
tratamento. Mas Asfora et al. (2005), avaliando a biocompatibilidade dos materiais
clareadores com relação à polpa dentária, concluíram que há danos celulares
irreversíveis, ao contrário dos resultados de Joiner e Thakker (2004), Gökay, Müjedeci e
Algin (2005) e Joiner (2006), que afirmam que a concentração média de peróxido de
hidrogênio encontrada nas câmaras pulpares é mais de 3000 vezes abaixo da
considerada causadora de dano às enzimas da polpa; logo em grau que não afeta o
tratamento negativamente.
Há uma tendência em se estudar produtos menos concentrados e de pH alcalino,
visando menor agressão à polpa, sem prejuízo da efetividade, pois produtos clareadores
com pH neutro ou alcalino geram radicais livres de per-hidroxil, mais eficientes (RIEHI et
al., 2008).
A literatura nos apresenta divergências quanto aos efeitos nocivos à segurança
dos agentes clareadores, mas com resultados que não contraindicam sua utilização.
5.1.4 Clareamento dental – Métodos de pesquisa
Métodos de pesquisa para avaliação dos procedimentos de clareamento dental
também têm sido propostos, testados e discutidos na literatura.
N. Efeoglu, Wood e C. Efeoglu (2005) consideram uma das razões de
controvérsias sobre o clareamento dental causar desmineralização dos dentes a não
existência de um método seguro, não destrutivo in vitro para avaliar a perda de mineral
do dente clareado. Sulieman, Addy e Rees (2003) descrevem um modelo in vitro para o
84
estudo do clareamento de dentes, cujos espécimes manchados podem ser reproduzidos
e padronizados, concluindo ser eficaz para estudar agentes, variáveis, protocolos e
efeitos colaterais dos procedimentos.
Os efeitos clínicos dos agentes clareadores dependem das condições in vivo
(MORAES et al., 2006). Oltu e Gürgan (2000), Hintz, Bradley e Eliades (2001), Sulieman,
Addy e Rees (2003), Lambrechts et al. (2006) alertam que testes in vitro podem não
refletir a real situação clínica. Attin et al. (2008) revisando a literatura a respeito de
métodos de estudo encontram que nos quais são simuladas as condições bucais o mais
próximo da realidade, o risco da microdureza de esmalte diminuir devido aos tratamentos
de clareamento parece ser reduzido. Lambrechts et al. (2006) analisam criticamente o
uso de simuladores em Odontologia concluindo não ser o grau de sofisticação, mas a
mistura de variáveis controláveis que fará a prerrogativa do uso de um simulador em
Odontologia. Sulieman et al. (2004b) quanto às mudanças nos valores de cor obtidas por
tratamento clareador in vitro devem ser interpretadas com certa precaução na aplicação
clínica em dentes vitais, pois o movimento de fluido pelos túbulos de dentina e
porosidade do esmalte deve alterar tais resultados.
Observou-se na literatura o cuidado ao se extrapolar resultados de experimentos
in vitro para conclusões in vivo. Tratando-se de um estudo laboratorial, a metodologia do
presente experimento foi traçada, preocupando-se em estabelecer proximidade dos
tratamentos clareadores e ensaio de escovação realizados, com a realidade clínica a
qual é exposto o esmalte dentário humano nestes procedimentos.
O cuidado em se eleminar variáveis que pudessem por em dúvida os resultados
obtidos neste trabalho aparece ainda na seleção dos dentes, ao se optar pela utilização
de dentes humanos sem sinais de permanência no meio bucal, bem como na paridade
das hemicoroas na composição dos grupos a serem tratados pelos agentes clareadores
e técnicas diferentes avaliadas.
85
5.2 Escovação dental
No presente estudo foi realizado o ensaio de escovação pós-tratamentos
clareadores com a finalidade de esclarecer as hipóteses iniciais deste estudo.
5.2.1 Escovação e clareamento dental - Ação sobre esmalte e dentina
A literatura nos mostra experimentos envolvendo escovação e clareamento dental.
Worschech et al. (2003) avaliaram a rugosidade superficial do esmalte humano
submetido ao clareamento (peróxido de carbamida a 35%) e diferentes tratamentos
superficiais (escovação com dentifrício fluoretado abrasivo; escovação com dentifrício
não fluoretado abrasivo; escovação sem dentifrício e não escovado), concluindo que o
peróxido de carbamida não altera a aspereza de superfície do esmalte, mas quando
associado à escovação com dentifrícios abrasivos, foi observado um aumento
significante em valores de aspereza. Worschech (2004) avaliou rugosidade e dureza do
esmalte dentário humano introduzindo outra concentração do peróxido de carbamida
(10% e 35%), o agente clareador a 10% isoladamente, não alterou a dureza ou a
rugosidade do esmalte; associado à escovação sem dentifrício, não alterou a rugosidade,
mas reduziu microdureza superficial; o uso de dentifrícios abrasivos fluoretado e não
fluoretado aumentou a microdureza e rugosidade do esmalte clareado, mas somente o
grupo escovado com flúor apresentou valores de dureza similares aos iniciais. Já o
peróxido de Carbamida a 35% de forma isolada, promoveu redução na microdureza
superficial do esmalte dentário, porém não alterando sua rugosidade; associado à
escovação com dentifrícios abrasivos fluoretado e não fluoretado aumentou os valores
de microdureza e de rugosidade do esmalte dentário.
O presente estudo obteve resultados discordantes, uma vez que embora tenha
ocorrido perda de massa nos corpos-de-prova depois de submetidos aos diferentes
86
clareamentos e à escovação, tal perda não apresentou diferença significante entre os
grupos.
Wiegand, Otto e Attin (2004) estudaram o efeito de diferentes técnicas de
clareamento dental externo, técnica caseira (moldeira e white strips) e ambulatorial,
sobre a suscetibilidade de abrasão do esmalte após escovação usando dentifrício
fluoretado e imersão em saliva artificial. Os resultados mostraram diferença significante
quando comparado ao grupo controle (não clareado) nos dentes tratados com ambos os
clareamentos caseiros, e não significante quando foi usada a técnica ambulatorial.
Os resultados do presente experimento, embora sem diferença estatística
significante no desgaste do esmalte dentário submetido aos diferentes tratamentos
clareadores, assemelhan-se aos do trabalho acima, já que a menor perda de massa
também ocorreu com o tratamento ambulatorial.
Azevedo (2005) em um experimento utilizando diferentes técnicas de clareamento
(peróxido de hidrogênio 35% ativado por LED; peróxido de hidrogênio 35% ativado por
luz halógena; peróxido de carbamida 16% e controle sem tratamento) e escovação
simulada, avaliou o desgaste, e a alteração de rugosidade superficial de esmalte bovino,
concluindo que todas as técnicas de clareamento seguidas por escovação aumentaram a
rugosidade e o desgaste superficial do esmalte, sendo que o peróxido de carbamida a
16% promoveu a maior alteração na superfície do esmalte bovino e o peróxido de
hidrogênio a 35%, a menor.
Apesar do uso de dentes bovinos, as avaliações e metodologia são muito
semelhantes as do presente trabalho, e há concordância nos resultados, uma vez que a
maior alteração do esmalte, avaliada também pela perda de massa dos corpos-de-prova,
ocorreu com o uso de peróxido de carbamida a 16%.
Meyers et al. (2000) avaliaram em um estudo clínico, dentifrícios clareadores e
não, comparados ao uso de apenas água, quanto aos efeitos da escovação sobre a
superfície dentária e a gengiva. As análises microscópicas de réplicas das superfícies
mostraram não haver diferença significante entre os grupos, assim, nenhum dos
dentifrícios avaliados foi danoso para os dentes e o tecido gengival.
Nesse caso, o agente clareador encontrava-se sob a forma de dentrifrício, ou seja,
em concentração inferior à utilizada nas técnicas de clareamento avaliadas neste
87
trabalho, mesmo assim, há correlação de resultados, considerando que também não
houve diferença significante entre os grupos expostos ou não ao agente clareador, no
que diz respeito ao desgaste do esmalte dentário promovido por escovação.
E ainda trabalhos que avaliam alterações dentárias por ação da escovação e
exposição a outras substâncias ácidas, como suco de laranja e diferentes dentifrícios,
concluindo que as variações na composição do dentifrício podem determinar o desgaste
da dentina em diferentes intensidades (TACHIBANA; BRAGA; SOBRAL, 2006), e Vieira
et al. (2006) que concluiram após simulação de escovação e erosão ácida que uma única
aplicação de fluoretos protegeu o esmalte bovino contra erosão seguida de abrasão por
escovação.
5.2.2 Escovação dental simulada - Ação sobre materiais restauradores
A literatura ainda apresenta trabalhos sobre os efeitos da escovação simulada
sobre materiais restauradores, citados aqui uma vez que elucidam o desgaste promovido
pela escovação dentária, principalmente a escovação simulada. Desgaste esse que
aparece também nos resultados deste experimento, quando o grupo controle, apenas
submetido ao ensaio de escovação (nenhum tratamento clareador) apresentou perda de
massa.
Correr Sobrinho et al. (2001), Antoniazzi e Nagen Filho (2003), Mondelli et al.
(2005), Silva (2005), Attin, Buchalla e Hellwig (2006) usaram escovação simulada para
avaliar o desgaste de diferentes resinas compostas, resultando sempre em aumento na
abrasão, rugosidade, desgaste ou perda de peso dos materiais restauradores.
88
5.3 Hipóteses iniciais do experimento
Controvérsias a respeito da segurança do tratamento clareador ainda perduram na
literatura odontológica, como já foi mencionado. E entre os fatores atribuídos à
segurança desses tratamentos está a integridade do órgão dental.
A proposição deste trabalho, considerando as técnicas de clareamento e os
agentes mais indicados, avaliou a possível agressão ao esmalte dentário, favorecendo o
desgaste desta estrutura pela escovação diária realizada pelo paciente.
Responder a dúvidas clínicas para a indicação do tratamento clareador foi o
objetivo deste experimento. Como exemplos dessas dúvidas: Os agentes clareadores
dentais, de característica ácida, favorecem o desgaste do esmalte por escovação? A
concentração do agente é diretamente proporcional a esse degaste do esmalte dentário?
Indicar ao paciente que não escove seus dentes imediatamente após a ação do agente
clareador atenuaria a alteração do esmalte por escovação?
Assim, com base na metodologia desenvolvida e nas limitações deste estudo,
quanto às hipóteses da proposição, os resultados mostram que:
A primeira hipótese, na qual não era esperado que ocorresse perda de massa
nos cp do grupo controle, submetidos apenas ao ensaio de escovação, foi rejeitada.
Embora considerado pelos testes estatísticos, diferente dos demais grupos
(tabela 2, folha 66), o grupo controle também apresentou perda de massa (tabela 4,
folha 67).
A segunda hipótese, na qual se esperava que ocorresse maior perda de massa
pós-clareamento e escovação simulada nos cp sob ação do agente clareador de maior
concentração (peróxido de hidrogênio a 35%, usado na técnica ambulatorial), também
foi rejeitada.
A tabela 4 dos resultados (folha 67) mostra que a menor alteração de peso dos
cp ocorreu no grupo controle, seguido do grupo submetido ao clareador peróxido de
hidrogênio (35%). E a maior alteração de massa ocorreu nos grupos submetidos ao
tratamento clareador realizado com peróxido de carbamida a 16%.
89
A avaliação de diferentes tempos de espera pós-clareamento caseiro para a
realização da escovação (15, 30 e 60 minutos), sob a terceira hipótese de que o maior
tempo de espera promovesse menor desgaste do esmalte, foi rejeitada.
Os testes estatísticos mostraram não haver diferença significante entre os grupos
clareados com o agente peróxido de carbamida a 16%, com os diferentes tempos de
espera para a escovação, avaliados (tabela 2, folha 66 e tabela 4, folha 67).
Logo, os resultados deste experimento sugerem que clinicamente é indiferente
que o paciente faça a escovação dos dentes logo após a remoção da moldeira contendo
o gel clareador na técnica caseira ou não, com relação ao desgaste promovido no
esmalte dentário.
Os resultados obtidos neste experimento, somados a apresentação, comparação
e discussão com os demais resultados, e conclusões da literatura, a respeito do
tratamento clareador dos dentes, e sua implicação nos tecidos dentários, pretende
trazer mais uma colaboração para os profissionais na discutida indicação do
clareamento dental. Vê-se que nesse aspecto os mais diversos tratamentos dados às
superfícies dentárias (inclusive os clareadores e escovação) não trazem prejuízos
clinicamente consideráveis, vindo a corroborar com os resultados favoráveis
encontrados em resposta à proposição do presente experimento, uma vez que não se
encontrou favorecimento ao desgaste da superfície do esmalte por ação da escovação,
depois de submetido ao clareamento dental por quaisquer das técnicas analisadas. Vale
ressaltar que embora tenha ocorrido perda de massa dos cp, não houve diferença entre
os grupos, e esta ocorreu também no grupo controle não submetido a tratamento
clareador.
Tudo o que foi visto traz ao profissional de Odontologia a necessidade de
avaliação do risco-benefício da prescrição do uso de agentes clareadores dentais, sem
deixar de considerar os riscos semelhantes aos quais os elementos dentários estão
expostos no dia a dia (inclusive pela dieta comum a muitos indivíduos), e que desde que
observados os princípios de manutenção da saúde bucal, todos esses produtos podem
ser usados com segurança dos tecidos dentários, no caso de agentes clareadores, sob o
rigor do protocolo de uso e supervisão profissional.
90
Assim, à luz da literatura consultada e das conclusões deste experimento, o
tratamento clareador dental, pelas técnicas analisadas é seguro quanto ao favorecimento
de desgaste do esmalte humano.
91
6 CONCLUSÕES
Sob a metodologia desenvolvida e limitações deste experimento, pode-se concluir
que:
ocorreu perda de massa nos dentes humanos após o ensaio de
escovação em todos os grupos, submetidos ou não a tratamento
clareador;
entre os dois tratamentos clareadores avaliados, a menor perda de
massa pós-clareamento e escovação simulada ocorreu com o agente
clareador peróxido de hidrogênio a 35% e técnica ambulatorial,
embora sem diferença entre os grupos;
os grupos submetidos ao clareamento com peróxido de carbamida
apresentaram a maior perda de massa, mas não houve diferença
entre os tempos de espera para a realização do ensaio de escovação.
92
7 CONSIDERAÇÕES ALÉM DAS CONCLUSÕES DO EXPERIMENTO
À luz da literatura consultada, a respeito dos agentes e tratamentos clareadores
dentais, e suas conseqüências, vale pontuar que:
o tratamento clareador dental, independente do agente clareador e da
técnica utilizada, é eficaz no que se propõe;
os tratamentos clareadores são seguros aos tecidos dentários e
bucais, e à saúde do paciente, desde que realizados sob controle
profissional. Qualquer efeito negativo é reversível clinicamente;
o mecanismo de ação dos diferentes agentes clareadores é o mesmo,
uma vez que a ação clareadora se dá pelo produto comum a todos:
radicais livres de oxigênio;
a escolha da técnica ambulatorial ou caseira, mediata ou imediata,
além de aspectos como rapidez, conforto e colaboração do paciente,
deve considerar a penetração nos substratos dentários dos diferentes
agentes e a severidade da descoloração;
a escovação dental por si só promove alterações na superfície
dentária, embora quando realizada em condições ideais, tais
alterações não tenham significância clínica.
93
REFERÊNCIAS
ALONSO DE LA PEÑA, V.; BALBOA CABRITA, O. Comparison of the clinical efficacy and safety of carbamide peroxide and hydrogen peroxide in at-home bleaching gels. Quintessence Int., v. 37, n. 7, p. 551-556, July/Aug. 2006. ANTONIAZZI, R. G.; NAGEN FILHO, H. Avaliação do desgaste de superfície das resinas compostas com diferentes técnicas de polimerização. Rev. Biociências, Universidade de Taubaté, v. 9, n. 4, p. 11-18, out./dez. 2003. ASFORA, K. K. et al. Evaluation of biocompatibility of sodium perborate and 30% hydrogen peroxide using the analysis of the adherence capacity and morphology of macrophages. J. Dent., v. 33, n. 2, p. 155–162, 2005. ATTIN, T. et al. Influence of carbamide peroxide on enamel fluoride uptake. J. Dent., v. 34, n. 9, p. 668-675, 2006. ATTIN, T.; BUCHALLA, W.; HELLWIG, E. Effect of topical fluoride application on tooth brushing abrasion of resin composites. Dent. Mater., v. 22, n. 4, p. 308–313, 2006. ATTIN, T. et al. Influence of study design on the impact of bleaching agents on dental enamel microhardness: a review. Dent. Mater., 15 p., 2008. In press. Disponível em: <http://www.sciencedirect.com>. Acesso em: 10 maio 2008. ATTIN, T. et al. Subsurface microhardness of enamel and dentin after different external bleaching procedures. Am. J. Dent., v. 18, n. 1, p. 8-12, Feb. 2005. AZEVEDO, J. F. D. G. Avaliação do desgaste e da rugosidade superficial do esmalte bovino submetido ao clareamento e escovação simulada. 2005. 128 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, Bauru, 2005. BARATIERI, L. N. Clareamento de dentes. In: BARATIERI, L.N. et al. Odontologia restauradora: fundamentos e possibilidades. São Paulo: Santos, 2001, p. 673-722.
94
BARATIERI, L. N. et al. Caderno de dentística: clareamento dental. São Paulo: Santos, 2004. 129p. BARATIERI, L. N. et al. Clareamento dental. 2. ed. São Paulo, Santos, 1993. 176p. BASTING, R. T.; RODRIGUES JUNIOR, A. L.; SERRA, M. C. The effects of seven carbamide peroxide bleaching agents on enamel microhardness over time. J. Am. Dent. Assoc., v. 134, n. 10, p. 1335-1342, Oct. 2003. BASTING, R. T.; RODRIGUES JUNIOR, A. L.; SERRA, M. C. The effect of 10% carbamide peroxide, carbopol and/or glycerin on enamel and dentin microhardness. Oper. Dent., v. 30, n. 5, p. 608-616, Sep./Oct. 2005. BISTEY, T. et al. In vitro FT-IR study of effects of hydrogen peroxide on superficial tooth enamel. J. Dent., v. 35, n. 4, p. 325-330, 2006. BRAUN, A.; JEPSEN, S.; KRAUSE, F. Spectophotometric and visual evaluation of vital tooth bleaching employing different carbamide peroxide concentrations. Dent. Mater., v. 23, n. 2, p. 165-169, 2007. BROWNING, W. D. et al. Safety and efficacy of a nightguard bleaching agent containing sodium fluoride and potassium nitrate. Quintessence Int., v. 35, n. 9, p. 693-698, Oct. 2004. BRUNTON, P. A.; ELLWOOD, R.; DAVIES, R. A six-month study of two self-applied tooth whitening products containing carbamide peroxide. Oper. Dent., v. 29, n. 6, p. 623-626, Nov./Dec. 2004. BUCHALLA, W.; ATTIN, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser: a systematic review. Dent. Mater., v. 23, p. 586-596, 2007. CAMARGO, S. E. A. et al. Penetration of 38% hydrogen peroxide into the pulp chamber in bovine and human teeth submitted to office bleach technique, J. Endod., v. 33, n. 9, p. 1074-1077, 2007. CAVALLI, V. et al. Hight-concentrated carbamide peroxide bleaching agents effects on enamel surface. J. Oral Rehabil., v. 31, n. 2, p. 155-159, 2004.
95
CAVALLI, V.; GIANNINI, M.; CARVALHO, R. M. Effect of carbamide peroxide bleaching agents on tensile strenght of human enamel. Dent. Mater., v. 20, n. 8, p. 733-739, 2004. COLLINS, L. Z. Safety evaluation of a novel whitening gel, containing 6% hydrogen peroxide and a commercially available whitening gel containing 18% carbamide peroxide in an exaggerated use clinical study. J. Dent., v. 32, suppl.1, p. 47-50, 2004. CORRER SOBRINHO, L. et al. Influência da escovação na rugosidade de superfície de materiais restauradores estéticos. PGR: Pós-Grad. Rev. Fac. Odontol. São José dos Campos, v. 4, n. 1, p. 47-55, jan./abr. 2001. ÇOBANKARA, F. K. et al. Effect of home bleaching agents on the roughness and surface morphology of human enamel and dentine. Int. Dent. J., v. 54, n. 4, p. 211-218, Aug. 2004. DATE, R. F. et al. Delivery, substantivity and clinical response of a direct application percarbonate tooth whitening film. Am. J. Dent., v. 16, p. 3B-8B, Nov. 2003. Special issue. DELIPERI, S.; BARDWELL, D. N.; PAPATHANASIOU, A. Clinical evaluation of a combined in-office and take-home bleaching system. J. Am. Dent. Assoc., v. 135, n. 5, p. 628-634, May. 2004. EFEOGLU, N.; WOOD, D. J.; EFEOGLU, C. Microcomputerised tomography evaluation of 10% carbamide peroxide applied to enamel. J. Dent., v. 33, n. 7, p. 561–567, 2005. EFEOGLU, N.; WOOD, D. J.; EFEOGLU, C. Thirty-five percent carbamide peroxide application causes in vitro demineralization of enamel. Dent. Mater., v. 23, n. 7, p. 900–904, 2007. ELDENIZ, A. U. et al. Pulpal temperature rise during light-activated bleaching. J. Biomed. Mater. Res. B Appl. Biomater., v. 72, n. 2, p. 254-259, Feb. 2005. ESBERARD, R. R. Estudo in vitro em MEV da morfologia do esmalte, dentina, cemento e junção amelocementária humanos antes e após a clareação. 2004. 134f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Faculdade de Odontologia. Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2004.
96
FERREIRA, I. A. et al. Effect of hydrogen-peroxide-based home bleaching agents on enamel hardness. Braz. J. Oral Sci., v. 5, n. 18, p. 1090-1093, July/Sep., 2006. FLOYD, R. A. The effect of peroxides and free radicals on body tissue. J. Am. Dent. Assoc., v. 128, p. 37S–40S, Apr., 1997. Supplement. FREITAS, P. M. et al. Monitoring of demineralized dentin microhardness throughout and after bleaching. Am. J. Dent., v. 17, n. 5, p. 342-346, Oct., 2004. GARCIA-GODOY, F. et al. Tooth whitening effects of an experimental power whitening toothbrush relative to an 8.7% hydrogen peroxide paint-on gel control. Am. J. Dent., v. 17, p. 25A-30A, Jan. 2004. Special issue. GÖKAY, O.; MÜJDECI, A.; ALGIN, E. In vitro peroxide penetration into the pulp chamber from newer bleaching products. Int. Endod. J., v. 38, n. 8, p. 516-520, Aug. 2005. GÖTZ, H. et al. Effects of elevated hydrogen peroxide „strip‟ bleaching on surface and subsurface enamel including subsurface histomorphology, micro-chemical composition and fluorescence changes. J. Dent., v. 35, n. 6, p. 457–466, Mar. 2007. GURSOY, U. K. et al. Effect of external tooth bleaching on dental plaque accumulation and tooth discoloration. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, v. 13, n. 4, p. 266-269. Apr. 2008. HAIRUL NIZAM, B. R. et al. Nanoindentation study of human premolars subjected to bleaching agent. J. Biomech., v. 38, n. 11, p. 2204-2211, 2005. HEGEDÜS, C. et al. An atomic force microscopy study on the effect of bleaching agents on enamel surface. J. Dent., v. 27, n. 7, p. 509-515, Sep. 1999. HINTZ, J. K.; BRADLEY, T. G.; ELIADES, T. Enamel color changes following whitening with 10 per cent carbamide peroxide: a comparison of ortodontically-bonded/debonded and untreated teeth. Europ. J. Orthod., v. 23, n. 4, p. 411-415, Aug. 2001. HOSOYA, N. et al. Changes in enamel surface roughness and adhesion of Streptococcus mutans to enamel after vital bleaching. J. Dent., v. 31, n. 8, p. 543-548, Nov. 2003.
97
JIANG, T. et al. Beneficial effects of hydroxyapatite on enamel subjected to 30% hydrogen peroxide. J. Dent., 18 p., 2008. In press. Disponível em: <http://www.sciencedirect.com>. Acesso em: 5 jul. 2008. JOINER, A. Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. J. Dent., v. 35, n. 12, p. 889–896, Oct. 2007. JOINER, A.; THAKKER, G.; COOPER, Y. Evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth whitening gel on enamel and dentine microhardness in vitro. J. Dent., v. 32, suppl. 1, p. 27-34, 2004. JOINER, A.; THAKKER, G. In vitro evaluation of a novel 6% hydrogen peroxide tooth whitening product. J. Dent., v. 32, suppl. 1, p. 19-25, 2004. JOINER, A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J. Dent., v. 34, n. 7, p. 412-419, 2006. LAMBRECHTS, P. et al. How to simulate wear? Overview of existing methods. Dent. Mater., v. 22, n. 8, p. 693-701, 2006. LEE, S. S. et al. Tooth whitening in children and adolescents: a literature review. Pediatr. Dent., v. 27, n. 5, p. 362-368, Sep./Oct., 2005. LEONARD JUNIOR, R. H. et al. Desensitizing agent efficacy during whitening in an at-risk population. J. Esthet. Restor. Dent., v. 16, n. 1, p. 49-55, 2004. LEONARD JUNIOR, R. H. et al. Nightguard vital bleaching and its effect on enamel surface morphology. J. Esthet. Restor. Dent., v. 13, n. 2, p. 132-139, 2001. LEWINSTEIN, I. et al. Effect of different peroxide bleaching regimens and subsequent fluoridation on the hardness of human enamel and dentin. J. Prost. Dent., v. 92, n. 4, p. 337-342, Oct. 2004. LI, Y. Toxicological considerations of tooth bleaching using peroxide-containing agents. J.Am. Dental Assoc., v. 128, p. 31S–36S, Apr. 1997. Supplement.
98
MAIA, E. et al. The influence of two home-applied bleaching agents on enamel microhardness: An in situ study. J. Dent., v. 36, n. 1, p. 2–7, 2008. MARSON, F. C. et al. Clinical evaluation of in office dental bleaching treatments with and without the use of light-activation sources. Oper. Dent., v. 33, n. 1, p. 15-22, 2008. MC CRACKEN, M. S.; HAYWOOD, V. B. Demineralization effects of 10 percent carbamide peroxide. J.Dent., v. 24, n. 6, p. 385-398, 1996. MEYERS, I. A. et al. The surface effect of dentifrices. Aust. Dent. J., v. 45, n. 2, p. 118-124, June. 2000. MIRANDA, C. B. et al. Evaluation of the bleached human enamel by scanning electron microscopy, J. Appl. Oral Sci., v. 13, n. 2, p. 204-211, 2005. MOKHLIS, G. R. et al. A clinical evaluation of carbamide peroxide and hydrogen peroxide whitening agents during daytime use. J. Am. Dent. Assoc., v. 131, p. 1269-1277, Sep. 2000. MONDELLI, R. F. L. et al. Evaluation of weight loss and surface roughness of compomer after simulated toothbrushing abrasion test. J. Appl. Oral Sci., v. 13, n. 2, p. 131-135, 2005. MORAES, R. R. et al. Carbamide peroxide bleaching agents: effects on surface roughness of enamel, composite and porcelain. Clin. Oral Invest., v. 10, p. 23-28, 2006. NATHANSON, D. Vital tooth bleaching: sensitivity and pulpal considerations. J. Am. Dent. Assoc., v. 128, p. 41S–44S. Apr. 1997. Supplement. NIEDERMAN, R. et al. Effectiveness of dentist-prescribed, home-applied tooth whitening. A meta-analysis. J. Contemp. Dent. Pract., v. 1, n. 4, p. 20-36, Nov. 2000. NUNES, M. F.; CONCEIÇÃO, E. N. Clareamento dental. In: CONCEIÇÃO, E. N. et al. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed. 2005. p. 58-85.
99
OLIVEIRA, R. et al. Effects of a carbamide peroxide agent and desensitizing dentifrices on enamel microhardness. Am. J. Dent., v. 16, n. 1, p. 42-46, Feb. 2003. OLTU, Ü.; GÜRGAN, S. Effects of three concentrations of carbamide peroxide on the structure of enamel. J. Oral Rehabil., v. 27, n. 4, p. 332-340, Apr. 2000. ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DE NORMALIZAÇÃO. ISO 4049: dentística: materiais restauradores à base de resinas compostas. 2. ed. Rio de Janeiro, 1988. p. 13-14. PERDIGÃO, J.; BARATIERI, L. N.; ARCARI, G. M. Contemporary trends and techniques in tooth whitening: a review. Pract. Proced. Aesth. Dent., v. 16, n. 3, p. 185-192, 2004. PINTO, C. F. et al. Peroxide bleaching agent effects on enamel surface microhardness, roughness and morphology. Braz. Oral Res., v. 18, n. 4, p. 306-311, 2004. POTOCNIK, I.; KOSEC, L.; GASPERSIC, D. Effect of 10% carbamide peroxide bleaching gel on enamel microhardness, microstructure, and mineral content. J. Endod., v. 26, n. 4, p. 203-206, Apr. 2000. RIBEIRO, D. A.; MARQUES, M. E. A.; SALVADORI, D. M. F. Study of DNA damage induced by dental bleaching agents in vitro. Braz. Oral Res., v. 20, n. 1, p. 47-51, 2006. RIEHI, H. et al. Clareamento de dentes vitais e não vitais: uma visão crítica. In: FONSECA, A.S. Odontologia Estética: a arte da perfeição. São Paulo: Artes Médicas, 2008. p. 499-565. RODRIGUES, J. A. et al. Microhardness evaluation of in situ vital bleaching on human dental enamel using a novel study design. Dent. Mater., v. 21, n. 11, p. 1059-1067, Sep. 2005. SALAMI, D.; LUZ, M. A. A. C. Effects of profilactic treatments on the superficial roughness of dental tissue ando f two esthetic restorative materials. Pesqui. Odontol. Bras., v. 17, n. 1, p. 63-68, 2003.
100
SCHIAVONI, R. J. et al. Effect of bleaching agents on enamel permeability. Am. J. Dent., v. 19, n. 5, p. 313-316, Oct. 2006. SCIENTIFIC COMMITTEE ON CONSUMER PRODUCTS. European commission health & consumer protection directorate-general. Opinion on Hydrogen Peroxide in Tooth
Whitening Products. [S.l.], 2005. 50 p. (SCCP/0844/04). Adopted by the during the 3rd
plenary meeting of 15 March. Disponível em: <http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_sccp/docs/sccp_o_022.pdf>. Acesso em: 20 maio 2007. SILVA GOTTARDI, M.; BRACKETT, M. G.; HAYWOOD, V. B. Number of in-office light-activated bleaching treatments needed to achieve patient satisfaction. Quintessence Int., v. 37, n. 2, p. 115-120, Feb. 2006. SILVA, R. C. Efeito da escovação sobre a rugosidade superficial, perda de massa e adesão de microrganismos na superfície de cimentos de ionômero de vidro utilizados no tratamento restaurador atraumático. 2005. 143f. Tese (Doutorado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2005. SPALDING, M.; TAVEIRA, L. A.; ASSIS, G. F. Scanning electron microscopy study of dental enamel surface exposed to 35% hydrogen peroxide: alone, with saliva, and with 10% carbamide peroxide. J. Esthet. Restor. Dent., v. 15, n. 3, p. 54-64, 2003. SULIEMAN, M. et al. A safety study in vitro for the effects of on in-office bleaching system on the integrity of enamel and dentine. J. Dent., v. 32, n. 7, p. 581-590, Sep. 2004a. SULIEMAN, M. et al. The effect of hydrogen peroxide concentration on the outcome of tooth whitening: an in vitro study. J. Dent., v. 32, n. 4, p. 295-299, May. 2004b. SULIEMAN, M. et al. The bleaching depth of a 35% hydrogen peroxide based in-office product: a study in vitro. J. Dent., v. 33, n. 1, p. 33-40, Jan. 2005. SULIEMAN, M.; ADDY, M.; REES, J. S. Development and evaluation of a method in vitro to study the effectiveness of tooth bleaching. J. Dent., v. 31, n. 6, p. 415-422, Aug. 2003.
101
SYDNEY, G. B.; BARLETTA, F. B.; SYDNEY, R. B. In vitro analysis of effect of heat used in dental bleaching on human dental enamel. Braz. Dent. J., v. 13, n. 3, p. 166-169, 2002.
TACHIBANA, T. Y.; BRAGA, S. R. M.; SOBRAL, M. A. P. Ação dos dentifrícios sobre a estrutura dental após imersão em bebida ácida – Estudo in vitro. Cienc. Odontol. Bras., v. 9, n. 2, p. 48-55, abr./jun. 2006. ÜNLÜ, N. et al. Effect of home bleaching agents on the microhardness of human enamel and dentin. J.Oral. Rehabil., v. 31, n. 1, p. 57-61, Jan. 2004. VIEIRA, A. et al. Brushing abrasion of eroded bovine enamel pretreated with topical fluorides. Caries Res., v. 40, n. 3, p. 224–230, 2006. WETTER, N. U.; BARROSO, M. C. S.; PELINO, E. P. Dental bleaching efficacy with diode laser and LED irradiation: An in vitro Study. Laser Surg. Med., v. 35, n. 4, p. 254–258, 2004. WIEGAND, A.; OTTO, Y. A.; ATTIN, T. In vitro evaluation of toothbrushing abrasion of differently bleached bovine enamel. Am. J. Dent., v. 17, n. 6, p. 412-416, Dec. 2004. WONGKHANTEE, S. et al. Effect of acidic food and drinks on surface hardness of enamel, dentine, and tooth-coloured filling materials. J. Dent., v. 34, n. 3, p. 214–220, Mar. 2006. WORSCHECH, C. C. Efeito da escovação com dentifrício abrasivo fluoretado e não fluoretado sobre a superfície do esmalte dental clareado através de peróxido de carbamida a 10% e 35%. 2004. 78f. Tese (Doutorado em Odontologia) - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, 2004. WORSCHECH, C. C. et al. In vitro evaluation of human dental enamel surface roughness bleached with 35% carbamide peroxide and submitted to abrasive dentifrice brushing. Pesqui. Odontol. Bras., v. 17, n. 4, p. 342-348, 2003. YEH, S. T. et al. Surface changes and acid dissolution of enamel after carbamide peroxide bleach treatment. Oper. Dent., v. 30, n. 4, p. 507-515, Jul-Aug. 2005.
102
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté
103
ANEXO B - Procedência dos dentes: Banco de dentes do Departamento de Odontologia
da Universidade de Taubaté
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
![SHEILA ORTEGA []](https://img.document.onl/doc/110x75/62e8adb685cf7170bf0404f3/sheila-ortega-.jpg)
