UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONASPRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS

PROJETOASAS DE ESPERANÇA – PROMOÇÃO DO DIREITO À ATENÇÃO BÁSICA À

SAÚDE NO COMPLEXO PRISIONAL ANÍSIO JOBIM

1º GRUPO

ANEXO I – FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome completo:

CPF: RG:

Telefone: E-mail:

Nº de Matrícula: Unidade Acadêmica:

Curso:

Endereço Residencial: nº

Bairro: Complemento:

Cidade/Estado: CEP:

Declaro, para os devidos fins, estar ciente das condições do Edital. Declaro, também, que as informações prestadas são verdadeiras.

Manaus, ____ de _______________ de 2016.

___________________________________________Assinatura do candidato

Documentos necessários:( ) Cópia do currículo na plataforma Lattes, atualizado, e cópia dos documentos comprobatórios.( ) Cópia do CPF, legível.( ) Cópia do RG, legível.( ) Comprovante de matrícula.( ) Histórico Escolar, atualizado.