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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE E GESTÃO DO TRABALHO
ALESSANDRA MONESTEL
Avaliação das condições nutricionais de crianças com base nos dados do
SISVAN Web e do benefício do Programa Bolsa Família no município de
Itajaí/SC
Itajaí/SC
2011
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ALESSANDRA MONESTEL
Avaliação das condições nutricionais de crianças com base nos dados do
SISVAN Web e do benefício do Programa Bolsa Família no município de
Itajaí/SC
Dissertação apresentada à Banca avaliadora do Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Vale do Itajaí, como requisito para a obtenção do título de mestre, sob a orientação da Profª. Drª. Elisete Navas Sanches Próspero.
Itajaí/SC
2011
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AGRADECIMENTOS
À professora Elisete Navas Sanches Próspero, que me orientou nesta caminhada.
À professora Luciane Peter Grillo, ao professor Rafael Sperb e à futura engenheira ambiental Angelina Coelho, pelo apoio durante a realização deste trabalho.
À Secretaria de Saúde de Itajaí, em particular à responsável pela Diretoria de Atenção à Saúde, enfermeira Márcia de Fátima Cracco, que possibilitou a realização deste trabalho.
Às equipes de saúde, pela colaboração de sempre, na coleta dos dados de acompanhamento para o SISVAN e para o PBF a serem enviados a mim, como responsável técnica por estes sistemas na Secretaria de Saúde de Itajaí.
Aos meus pais José Alfonso Monestel Montoya e Sandra Margareth Freccia Monestel, pelo incentivo e paciência durante todo este período.
Ao meu namorado Valdir Luchezi Júnior, pela paciência e pelo apoio.
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Avaliação das condições nutricionais de crianças com base nos dados do SISVAN Web e do benefício do Programa Bolsa Família no município de
Itajaí/SC
RESUMO
A nutrição é um processo que tem influência direta nas condições de saúde, sendo a alimentação saudável uma dentre as diversas ações necessárias para a promoção da saúde da população. O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) visa contribuir para a promoção de modos de vida saudáveis além de apresentar dados referentes às condições nutricionais da população assistida pelas Unidades de Saúde dos municípios brasileiros. Aliado a isso, foi criado o Programa Bolsa Família (PBF) para combater a pobreza e ampliar o acesso ao alimento por meio da transferência de renda mínima às famílias submetidas a condições adversas de vida. O presente estudo objetivou avaliar as condições nutricionais de crianças menores de 5 anos, residentes no município de Itajaí, no período de janeiro a dezembro de 2009, por meio da análise das informações geradas pelo Sistema Informatizado de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN Web) e pelo Programa Bolsa Família. Para tanto, foi realizado um estudo ecológico, cuja amostra foi composta por 3.327 crianças menores de 5 anos cadastradas no SISVAN Web. Os dados do SISVAN Web foram gerados e tratados em planilhas eletrônicas do Excel com a respectiva classificação dos índices nutricionais peso por idade (P/I), altura por idade (A/I) e índice de massa corporal por idade (IMC/I) de cada criança. Um dos principais resultados foi a prevalência de déficits ponderais de 3,0% (P/I) e 3,7% (IMC), sendo que dos 3,0% de déficit ponderal em relação a P/I, 0,6% tiveram o diagnóstico de peso muito baixo (desnutrição grave), portanto casos de notificação compulsória. No índice A/I, verificou-se 7,4% das crianças com baixa altura, representando um quadro de desnutrição crônica. O peso elevado foi encontrado em 11,4% dos casos em relação ao índice IMC/I. No que se refere às crianças beneficiárias do PBF, destacou-se a preocupante proporção de 12,3% de baixa estatura. As maiores prevalências de baixo peso e peso elevado, em todos os indicadores, estão distribuídas, na maioria, em bairros considerados de baixa condição socioeconômica. Diante dos resultados encontrados, com a ilustração nítida da transição nutricional acontecendo no município, demonstra-se a necessidade e a importância da vigilância nutricional. Constata-se também a necessidade de desenvolver estratégias e encontrar soluções, considerando o diagnóstico nutricional e a heterogeneidade de cada uma das zonas administrativas mapeadas.
Palavras-chave: vigilância nutricional; estado nutricional; saúde da criança; estudos ecológicos.
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Evaluation of nutritional conditions of children based on data from SISVAN Web and the benefit of the Bolsa Família Program in the Municipality of Itajaí,
SC.
ABSTRACT Nutrition is a process that has a direct influence on health conditions; therefore a healthy diet is one of several actions needed to promote the health of the population. The Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) seeks to contribute to promoting a healthy lifestyle, as well as presenting data on the nutritional conditions of the population served by the Health Units of Brazilian municipalities. In addition, the Bolsa Família Program (BFP) was designed to combat poverty and widen access to food by transferring a minimum allowance to families in adverse living conditions. The aim of this study was to evaluate the nutritional conditions of children aged under five, living in the municipality of Itajaí, during the period January to December 2009, by analyzing the information generated by the Nutrition and Food Surveillance Computer System (SISVAN Web) and the Bolsa Família Program (BFP). An ecological study was carried out with a sample of 3327 children aged under five, registered on the SISVAN Web database. The SISVAN Web data were generated and analyzed in Excel electronic spreadsheets, with the respective classification of the nutritional indexes: weight per age (W/A), height per age (H/A), and index of body mass per age (BMI/A) of each child. One of the main results was the prevalence of weight deficits of 3.0% (W/A) and 3.7% (BMI/A): of the 3.0% weight deficit in relation to W/A, 0.6% were diagnosed as very underweight (severe malnutrition) representing cases of compulsory notification. In the H/A index, it was found that 7.4% of the children had low stature, representing a picture of chronic malnutrition. It was found that 11.4% of cases were overweight in relation to BMI/A. For children whose families receive the BFP, the proportion of 12.3% with low stature is a cause for concern. The higher prevalence of low and high weight in all the indicators is distributed mostly in districts considered to have poor social and economic conditions. Based on the results found, with clear signs of a nutritional transition taking place in the municipality, there is an evident need and importance for nutritional surveillance. There is also a need to develop strategies and find solutions, based on the nutritional diagnosis and the heterogeneity of each of the administrative zones mapped. Keywords: nutritional surveillance; nutritional condition; health of the child; ecological studies.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………………...
07
2 OBJETIVOS.............................................................................................. 09
2.1 Objetivo geral.......................................................................................... 09
2.2 Objetivos específicos..........................................................................
09
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.......................................................................... 10
3.1 Aspectos gerais da nutrição infantil....................................................... 10
3.2 Avaliação nutricional............................................................................. 11
3.2.1 A desnutrição grave e a Lei Estadual de Notificação Compulsória....... 14
3.3 Trajetória do SISVAN no Brasil.............................................................. 17
3.4 A Vigilância em Saúde Pública por meio do SISVAN Web e do PBF........ 19
3.5 Programa Bolsa Família........................................................................... 21
3.6 Ciência da geoinformação.......................................................................
24
4 METODOLOGIA....................................................................................... 27
4.1 População e amostra............................................................................. 29
4.2 Instrumento da coleta de dados............................................................... 29
4.3 Análise dos dados.................................................................................. 31
4.4 Georreferenciamento dos dados............................................................... 32
4.4.1 Localização dos endereços das famílias das crianças do PBF.............. 33
4.4.2 Elaboração dos mapas temáticos............................................................ 36
4.5 Aspectos éticos.......................................................................................
36
5 RESULTADOS..........................................................................................
37
6 DISCUSSÃO............................................................................................
47
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................
58
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................
60
ANEXOS......................................................................................................... 71
Anexo 1 - Ficha de cadastro do SISVAN............................................................ 72
Anexo 2 - Ficha de investigação de desnutrição grave................................... 75
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1 INTRODUÇÃO
No Brasil houve, nas últimas décadas, uma redução da mortalidade infantil e
da morbidade por doenças infecciosas e por problemas nutricionais em virtude das
melhorias no saneamento básico e da atenção à saúde da população (BRASIL,
2009a).
O reconhecimento da importância da assistência materno-infantil se tornou
evidente no início dos anos 1980, quando da proposição de implementação, pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), de ações básicas com vistas à redução da
morbimortalidade infantil, sobretudo no mundo em desenvolvimento (LACERDA et
al., 2002).
A morbidade e a mortalidade infantil representam temas prioritários na política
do Sistema Único de Saúde (SUS). Além de importantes indicadores das condições
de saúde, são também indicadores ambientais e do nível socioeconômico da
população (BRASIL, 2009a).
Entre as diversas ações necessárias para a promoção da saúde da população
estão as relacionadas à alimentação saudável. Os hábitos alimentares adquiridos
na infância tendem a se solidificar na vida adulta e por este motivo é importante
estimular a formação de hábitos saudáveis o mais precocemente possível
(GAGLIANONE, 2003; BRASIL, 2009a).
Com o objetivo de conferir a necessária racionalidade de decisões nas ações
de alimentação e nutrição em qualquer das três esferas de governo (municipal,
estadual e federal), foi implantado o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN), que faz parte de um conjunto de ações da Política Nacional de
Alimentação e Nutrição (PNAN) que contribuem para a promoção de modos de vida
saudáveis (BRASIL, 2004; BRASIL, 2006a).
De acordo com Venâncio et. al., 2007, para que haja o repasse de recursos
financeiros federais para o Piso Assistencial Básico (PAB) é necessária a
implantação do SISVAN no município.
O PAB, foi criado pela portaria GM/MS nº 1.882 no ano de 1997 para
estimular os municípios a assumirem a gestão da rede básica de serviços de saúde
caracterizando desta forma a descentralização financeira do sistema de saúde no
Brasil. (COSTA; PINTO, 2002).
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Segundo Castro e Anjos (1993), conhecer a população e ter informações
atualizadas é o importante papel que compete ao SISVAN. Para subsidiar e avaliar
intervenções da situação alimentar e nutricional de grupos populacionais é
necessário a coleta, o processamento e a análise de dados de forma contínua.
No município de Itajaí, o SISVAN abrange a clientela assistida pelo SUS,
sendo que são priorizados os indivíduos de dois ciclos de vida, crianças e gestantes,
atendidos nas Unidades de Saúde (US), sendo as crianças avaliadas nas consultas
de puericultura e as gestantes nas consultas de pré-natal.
Já o Programa Bolsa Família (PBF) abrange as famílias que estão em
situação de vulnerabilidade social, que são acompanhadas pelas equipes de saúde,
no mínimo, duas vezes por ano.
Os dados coletados na ficha de cadastro do SISVAN (Anexo 1) e nos mapas
de acompanhamento do PBF pelas equipes de saúde são enviados para a
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Itajaí a cada semana e a cada semestre,
respectivamente. Com o auxílio de um digitador, os dados são transferidos para o
site do Ministério da Saúde, no link SISVAN Web e no link do Programa Bolsa
Família na Saúde, caracterizando um fluxo centralizado.
Para uma análise mais detalhada das informações geradas pelo SISVAN
referentes ao estado nutricional de crianças, optou-se neste estudo por utilizar a
ferramenta denominada geoprocessamento, que permite a visualização de eventos
de saúde em mapas, em determinadas zonas geográficas, como municípios, bairros
ou mesmo países. Trata-se de um poderoso instrumento a serviço da saúde para
mapeamento das condições de vida, uma vez que identifica necessidades de grupos
da população que compartilham condições socioeconômicas semelhantes
(BARCELLOS; BASTOS, 1996; SANTOS et al., 2004).
Ressalta-se que a informação deve estar voltada para a ação, sendo que o
esperado é que essas informações e ações contribuam efetivamente para o controle
dos problemas de saúde identificados e para a prevenção e a promoção da saúde e
nutrição da população, neste caso, no município de Itajaí/SC.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar as condições nutricionais de crianças menores de 5 anos, residentes no
município de Itajaí, no período de janeiro a dezembro de 2009, por meio da análise
das informações geradas pelo Sistema Informatizado de Vigilância Alimentar e
Nutricional (SISVAN Web) e pelo Programa Bolsa Família.
2.2 Objetivos específicos
- Verificar os coeficientes de crianças com peso elevado, adequado e baixo peso.
- Relacionar as condições nutricionais das crianças registradas no SISVAN Web
com o repasse financeiro do Programa Bolsa Família (PBF).
- Elaborar mapas temáticos com base nos indicadores do estado nutricional de
crianças menores de 5 anos, nas 17 zonas administrativas do município, para apoio
à tomada de decisão de ações de alimentação e nutrição infantil.
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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Este capítulo, produzido a partir de consulta a diversas fontes que abordam o
tema em estudo — livros, artigos científicos, revistas especializadas, trabalhos
acadêmicos e material disponível na internet —, reúne informações relevantes para
a compreensão de aspectos gerais da nutrição infantil.
Nele são enfatizadas a avaliação nutricional como instrumento diagnóstico
das condições nutricionais dos indivíduos, a desnutrição grave e a Lei Estadual de
Notificação Compulsória de Santa Catarina. É apresentada uma síntese da trajetória
do SISVAN no Brasil e abordada a Vigilância em Saúde Pública por meio do
SISVAN Web e do Programa Bolsa Família.
Especificamente em relação ao PBF, destaca-se o programa como um eixo
da Estratégia Fome Zero, inserido no projeto político do governo federal para
combater a pobreza e ampliar o acesso ao alimento. Também é realçado o
geoprocessamento como importante ferramenta a serviço da pesquisa em saúde.
3.1 Aspectos gerais da nutrição infantil
A nutrição é um processo que tem influência direta nas condições de saúde,
pois envolve as práticas alimentares, o metabolismo, o sistema nervoso e as
condições emocionais dos indivíduos (VITOLO, 2003).
Um dos fatores mais importantes para a saúde da criança é a alimentação,
principalmente nos primeiros anos de vida. As necessidades nutricionais de cada
indivíduo diferem dos demais por sua constituição genética, suas características
morfológicas e fisiológicas, bem como por sua atividade e eficácia metabólica
(PALMA, 2003).
A prática alimentar nos primeiros meses de vida influencia todo o processo
biológico e de desenvolvimento. Para prevenir as alergias alimentares, a
desnutrição, a obesidade, a anemia, as deficiências nutricionais, o diabetes e a
constipação é necessário estimular o aleitamento materno exclusivo nos primeiros
seis meses de vida (SILVA et. al., 2007).
Segundo Monteiro et al. (2009a), a Pesquisa Nacional de Demografia e
Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) realizada em 2006 revelou que, com a
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implementação de ações específicas para a redução da desnutrição e da
mortalidade infantil em 10 anos, houve uma queda de 44% na taxa de mortalidade
infantil no Brasil. Em 1996, 13,4% das crianças de 0 a 5 anos apresentaram
desnutrição crônica, identificada pelo déficit de crescimento. Já em 2006, a mesma
prevalência foi de 6,7%, resultando em uma queda de 50%.
Na Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF 2008-2009 (IBGE 2010a),
verificou-se que o excesso de peso e a obesidade são encontrados com grande
frequência a partir de 5 anos de idade em todos os grupos de renda e em todas as
regiões brasileiras. Já a desnutrição na infância está concentrada nas famílias com
os mais baixos rendimentos e, do ponto de vista geográfico, na região norte do país.
A análise desses dados antropométricos indica que a desnutrição nos
primeiros anos de vida e o excesso de peso e a obesidade, em todas as demais
idades, são problemas de grande relevância para a saúde pública no Brasil.
Sabe-se que é necessária a combinação de investimentos, vontade política e
implementação de políticas públicas efetivas para que esses problemas possam ser
enfrentados e minimizados. Deve haver uma ampla revisão das prioridades, com
identificação das estratégias de intervenção na saúde pública brasileira no campo da
nutrição.
3.2 Avaliação nutricional
Um instrumento diagnóstico das condições nutricionais dos indivíduos é a
avaliação nutricional. Este indicador é sensível às condições nutricionais do
organismo, determinadas pelos processos de ingestão, absorção, utilização e
excreção de nutrientes, ou seja, determina o estado nutricional, que é resultante do
balanço entre a ingestão e a perda de nutrientes (MONTEIRO et al., 1986; MELLO,
2002).
A avaliação do estado nutricional permite verificar o crescimento e as
proporções corporais em um indivíduo ou em uma comunidade, visando estabelecer
atitudes de intervenção com o intuito de melhorar a qualidade de vida da população
de uma forma geral (MELLO, 2002).
Desta forma, há a necessidade de padronizar o método de avaliação a ser
utilizada para cada faixa etária e estabelecer para as equipes de saúde os critérios
que serão aplicados (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000).
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Para a vigilância do estado nutricional é preconizado o método
antropométrico, que é aplicável em todas as fases do ciclo de vida e permite a
classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional (BRASIL,
2004).
Pela facilidade de execução, baixo custo e inocuidade a antropometria tem se
revelado como o método isolado mais utilizado para o diagnóstico nutricional em
nível populacional, sobretudo na infância e na adolescência (SIGULEM;
DEVINCENZI; LESSA, 2000).
Na saúde pública, a identificação de grupos populacionais com problemas
nutricionais e com fatores de risco associados às doenças, bem como a elaboração
de iniciativas para a vigilância nutricional, é possível com a utilização da
antropometria (BRASIL, 2004; GOMES et al., 2009).
A maior desvantagem deste método de avaliação é que isoladamente não
identifica deficiências específicas como de vitamina A, ferro e cálcio, nutrientes
muitas vezes deficientes em dietas de crianças e adolescentes. No entanto, mesmo
com limitações é o método mais utilizado mundialmente e proposto pela
Organização Mundial da Saúde (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000).
Em crianças, os índices antropométricos mais frequentemente utilizados são
o peso/idade, a altura/idade e o peso/altura. Esses índices são obtidos comparando-
se as informações de peso, altura, idade e sexo com curvas de referência da OMS
(VICTORA et al., 1998).
Mais recentemente, a Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF 2008-2009
(IBGE, 2010a) divulgou que os índices antropométricos altura/idade e IMC/idade
podem ser utilizados para avaliar de forma abrangente o estado nutricional de
crianças menores de 5 anos.
Embora os índices antropométricos se relacionem, eles fornecem
individualmente interpretações próprias acerca do processo de crescimento,
possibilitando diagnósticos precoces tanto da má nutrição por déficit quanto por
excesso (SARDINHA; PEREIRA, 2008).
Nos primeiros anos de vida, ocorre a maior velocidade do crescimento físico
do ser humano. A avaliação sistemática dessa velocidade é preconizada, pois
permite detectar alterações precoces, ou seja, constitui-se em um importante
preditor das chances de sobrevivência da criança permitindo a adoção de ações
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para a melhoria das condições de saúde e nutrição da criança assistida (MONTEIRO
et al., 1986; BRASIL, 2004; SARDINHA; PEREIRA, 2008).
A eficácia das intervenções curativas e/ou preventivas de saúde em uma
população são mensuradas através do monitoramento do crescimento e do
desenvolvimento infantil (MARTINS; MENEZES, 1994).
A avaliação do crescimento é a medida que melhor define a saúde e o estado
nutricional de crianças e reflete suas condições de vida no passado e presente. É
influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), que
incluem a alimentação, higiene e habitação, sendo que esses podem tanto retardar
como acelerar o seu desenvolvimento (SIGULEM; DEVINCENZI; LESSA, 2000;
ROMANI; LIRA, 2004).
O acompanhamento da saúde infantil é proposto pelo Ministério da Saúde,
segundo um calendário mínimo de consultas, para avaliar e acompanhar, de
maneira sistemática, os processos de crescimento e desenvolvimento da criança,
estabelecendo quando e quantas vezes a criança deve ir ao serviço de saúde nos
seus primeiros seis anos de vida (BRASIL, 2004).
A OMS, em abril de 2006, apresentou as novas curvas de crescimento para
crianças com até 5 anos de idade, construídas com base em um estudo
populacional realizado de 1997 a 2003 em cinco países: Brasil, Gana, Índia, Omã e
Estados Unidos. A pesquisa foi denominada estudo multicêntrico de referência do
crescimento (WHO, 2006).
No Brasil, o instrumento usado para orientar o monitoramento nutricional de
crianças por meio de gráfico é a Caderneta de Saúde da Criança, que foi atualizada
pelo Ministério da Saúde com as referências da OMS 2006, para crianças menores
de 5 anos, e lançada em 2009. Existem dois tipos: uma para meninos na cor verde
com azul e um para meninas na cor laranja com vermelho, contendo, além de outras
informações, as curvas de crescimento específicas para cada sexo.
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3.2.1 A desnutrição grave e a Lei Estadual de Notificação Compulsória
Um dos maiores problemas de saúde enfrentados por países em
desenvolvimento é a desnutrição na infância, que está associada ao maior risco de
doenças infecciosas, mortalidade precoce, anemia, deficiência de vitamina A,
comprometimento do desenvolvimento psicomotor, menor aproveitamento escolar,
menor capacidade produtiva na idade adulta, além de prejuízos no crescimento
econômico e desenvolvimento social do país (MONTEIRO; CONDE, 2000; GURGEL
et al., 2008; MURADAS; CARVALHO, 2008; CARVALHO et al., 2009; LIMA et al.,
2010).
A segunda causa de morte mais frequente em crianças menores de 5 anos
nos países em desenvolvimento é a desnutrição. Mais de 50% das mortes em
crianças com idade entre zero e quatro anos estão associadas com desnutrição
(MONTE, 2000; STRIEBEL, 2005).
Por essas razões e por sua íntima relação com a pobreza, uma das metas de
desenvolvimento do milênio, assumidas em 2000 pelas Nações Unidas, foi a
redução pela metade da prevalência de déficits antropométricos em crianças
menores de 5 anos (MONTEIRO et al., 2009b).
As crianças são habitualmente escolhidas como grupo indicador da presença
da desnutrição na população, por serem universalmente mais vulneráveis às
deficiências nutricionais (MONTEIRO, 2003).
Fatores como o nível de desenvolvimento econômico, distribuição de
riquezas, estabilidade política, prioridades nos gastos públicos e padrão sociocultural
de um país podem influenciar nas diferentes prevalências de desnutrição infantil
entre os países (GRANTHAN-MACGREGOR, 1984 apud OLINTO et al., 1993).
Há diferenças não só entre países, mas também ―entre regiões, entre populações urbanas e rurais, entre famílias vivendo em uma mesma comunidade e entre crianças da mesma família‖ (OLINTO et al., 1993, p.14).
No Brasil, na última década, as políticas de redistribuição de renda, de acesso
universal à educação, saúde e saneamento influenciaram na diminuição do quadro
de desnutrição infantil (MONTEIRO, 2009).
O estabelecimento de políticas públicas que melhorem a saúde e a nutrição
da sociedade brasileira é uma estratégia fundamental para o controle da
desnutrição. A melhoria das condições de vida da população depende não só da
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ação governamental mas também do envolvimento de todos os setores sociais
(FERNANDES, 2003).
Dentre as ações governamentais, a notificação compulsória da desnutrição
grave, implantada a partir de 2001, é entendida como condição para eliminar a
desnutrição infantil por causa primária no país e, em 2007, foi aprovada como
moção na plenária da III Conferência Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional.
No Estado de Santa Catarina, a notificação compulsória da desnutrição grave
existe em forma de lei desde 1998. A Lei Estadual nº 10.867 (SANTA CATARINA,
1998) dispõe sobre a notificação compulsória de casos de subnutrição às
autoridades da área da saúde pública.
Conforme a Lei, devem ser notificados todos os casos de desnutrição grave
em crianças de 28 dias até 5 anos 11 meses e 29 dias de idade. Com o
estabelecimento da notificação compulsória, há um fluxo de ações no nível local,
redefinido no município de Itajaí, a partir da identificação da criança em alto risco, a
seguir descrito:
- Notificação da criança com desnutrição grave por um profissional da saúde da
Unidade de Saúde ou do Hospital Infantil.
- Preenchimento da ficha de cadastro do SISVAN (Anexo 1), padronizada pelo
Ministério da Saúde.
- Envio da ficha de notificação e da ficha de cadastro do SISVAN para a nutricionista
da Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DVE) da Secretaria Municipal de Saúde
de Itajaí (SMS).
- Confirmação dos dados coletados como: peso, estatura e data de nascimento, pela
nutricionista da DVE com o profissional de saúde que realizou a notificação.
- Cadastramento da criança no SISVAN Web, pela nutricionista da Diretoria de
Atenção à Saúde (DAS) da SMS, para confirmar o diagnóstico de desnutrição grave,
sendo que ao lado do nome da criança é registrado no sistema a data de notificação
e o número do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), que
consta na ficha de notificação inicialmente encaminhada à DVE.
- Registro do caso no SINAN – NET (Sistema de Notificação de Agravo de
Notificação), na DVE, e envio da cópia da ficha de notificação para a 17ª Gerência
Regional de Saúde, que encaminha uma cópia para a Secretaria de Saúde do
Estado de Santa Catarina.
16
- Análise do caso pela nutricionista da DVE, na Unidade de Saúde ou no Hospital
Infantil, por meio do prontuário da criança que foi notificada, para posteriormente ser
realizada a visita domiciliar à família.
No momento da visita domiciliar é feita entrevista com o responsável pela
criança e são dadas orientações nutricionais, utilizando a ficha de investigação
(Anexo 2), padronizada pela Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de
Saúde do Estado de Santa Catarina. Ressalta-se que nessa ficha, no item 26, deve-
se utilizar o ponto de corte proposto pela Organização Mundial da Saúde em 2006
(WHO, 2006), já que essa informação não está atualizada.
Com relação à etiologia da desnutrição, avaliada durante a visita, também
existe um protocolo a ser seguido, em virtude de que a desnutrição pode ser
primária, secundária ou mista. A primária é decorrente de fatores sociais,
psicoafetivos ou econômicos que resultam em ingestão inadequada de nutrientes. A
secundária provém de condições patológicas, orgânicas ou psíquicas, que alteram a
fisiologia normal, impedindo a utilização adequada dos nutrientes ou aumentando as
perdas e/ou necessidades de energia e proteínas. Já na mista há concomitância dos
fatores primários e secundários (STRIEBEL, 2005).
Se for constatado que a desnutrição é de origem primária, então é realizado
um relatório sobre o caso e enviado ao Conselho Tutelar, Gabinete do Prefeito e
Ministério Público, especificamente para a Promotoria da Infância e Juventude.
Também é feito encaminhamento para a nutricionista da Unidade de Saúde que
atende a área de abrangência da criança notificada, para acompanhamento — este
procedimento também está previsto para os casos de desnutrição de origem
secundária.
Toda criança com confirmação do diagnóstico de desnutrição grave deve ser
acompanhada até que tenha condição de alta, ou seja, peso para idade acima do
percentil 3 ou acima do escore-z - 2, indicando peso adequado para a idade mantido
em três consultas consecutivas com intervalo mínimo de um mês entre elas.
Além disso, devem ser produzidos relatórios trimestrais sobre o
acompanhamento da criança, pela nutricionista do ambulatório, para serem
encaminhados à nutricionista da DVE e esta encaminhar para o Ministério Público e
para a 17ª Regional de Saúde.
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3.3 Trajetória do SISVAN no Brasil
No Brasil a Vigilância Alimentar e Nutricional surgiu em 1968, durante a 21ª
Assembleia Mundial de Saúde, neste momento foi sugerido que as ações da
vigilância epidemiológica não deveriam ser restritas às doenças transmissíveis, mas
também deveriam envolver outros problemas de saúde pública, como os
relacionados à alimentação e à nutrição (COUTINHO et. al., 2009).
Em 1976, o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), uma
autarquia do Ministério da Saúde propôs a construção em nível nacional, de um
Sistema de Informações para a Vigilância Alimentar e Nutricional especialmente
para o diagnóstico e o tratamento da desnutrição infantil. Esta proposta acabou
ficando restrita a algumas experiências locais. (BRASIL, 2004; ARRUDA; ARRUDA,
2007).
No ano de 1990 com a publicação da Lei Orgânica da Saúde a qual,
recomendava a adoção da vigilância nutricional no âmbito do SUS, houve a
necessidade de reorganização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
para adequá-lo aos princípios e diretrizes do novo sistema de saúde (BRASIL,
2009a).
Diante desse contexto, foi publicada pelo INAN, no Diário Oficial da União de
31 de agosto de 1990, a Portaria nº 1.156, criando o SISVAN, e no mesmo ano
também foi criado o Comitê Assessor para prestar apoio técnico-operacional e um
Grupo Técnico de Coordenação para a implementação da VAN no país (COUTINHO
et al., 2009).
O INAN, percebendo que a VAN não era executada em todos os municípios
brasileiros, realizou a vinculação do SISVAN aos programas assistenciais do
governo, ou seja, passou a ser requisito para adesão dos municípios aos programas
e um instrumento de triagem (SANTANA; SANTOS, 2004).
Em 1997 o INAN foi extinto e no ano seguinte o SISVAN foi adotado como um
dos pré-requisitos para a adesão ao Programa de Incentivo ao Combate às
Carências Nutricionais (ICCN), sendo o principal critério para permanência do
município no programa o envio regular de dados às instâncias municipais, estaduais
e federal, específicas de VAN (BRASIL, 2009a).
Em 1999, com a publicação da Portaria nº 710, foi aprovada a Política
Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), que na diretriz número três determinou
18
que a VAN fosse ampliada e aperfeiçoada, de modo a agilizar seus procedimentos e
estender sua cobertura em todo o país (COUTINHO et al., 2009).
O SISVAN passa a ser o principal meio para analisar de forma sistemática a
situação alimentar e nutricional do país através da informação, da ação e da análise
dos resultados e com isso há um estímulo a retroalimentação das ações e políticas.
(BRASIL, 2008a).
Em 2002, a Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
(CGPAN) e o Departamento de Informática do SUS (DATASUS) diante das diversas
limitações encontradas para o diagnóstico da situação da VAN no país, como a
baixa cobertura do sistema, a descontinuidade do envio de dados, a falta de
integração entre os sistemas existentes e a duplicidade na coleta de informações,
iniciaram um processo de reestruturação e informatização da vigilância nutricional
(COUTINHO et al., 2009).
Passados dois anos, o processo foi concluído e a vigilância nutricional foi
implantada por meio de um sistema informatizado em diversos municípios
brasileiros, conhecido como módulo de gestão municipal, que era um programa
instalado nos computadores (COUTINHO et al., 2009).
Nos municípios, os dados gerados no módulo municipal do SISVAN deveriam
ser repassados às Gerências Regionais de Saúde e estas encaminhavam para a
Secretaria Estadual de Saúde.
Com a criação, em 2004, do Programa Bolsa Família (PBF), ficou
estabelecido que para o monitoramento das condicionalidades de saúde das famílias
beneficiarias seria utilizado o SISVAN, reforçando a ideia do Sistema Informatizado
de Vigilância ser utilizado por todos os municípios do Brasil (BRASIL, 2009a).
Em 2005 foi realizado um processo de avaliação das ações de VAN através
de uma série de oficinas nos estados, regionais de saúde e municípios, com a
participação de profissionais da atenção básica, dos Centros Colaboradores de
Alimentação e Nutrição e pesquisadores de universidades (COUTINHO et al., 2009).
Nessas oficinas foram identificadas as limitações, as dificuldades e as
potencialidades das ações realizadas em relação à VAN nas três esferas de governo
com o intuito de haver melhorias para a ampliação e a qualificação da VAN
(BRASIL, 2009a).
No final de 2007, em um evento realizado em Brasília pelo Ministério da
Saúde, foi anunciado oficialmente às Coordenações Estaduais e Municipais de
19
Alimentação e Nutrição, o novo sistema desenvolvido pela equipe da CGPAN,
chamado SISVAN Web, ou seja, um módulo de gestão on-line (BRASIL, 2010b).
Em 2008 foi disponibilizado o acesso ao sistema com senha para os
responsáveis técnicos, ou seja, os Coordenadores de Alimentação e Nutrição de
todos os municípios do Brasil (BRASIL, 2010b).
Com o módulo de gestão on-line, as informações são vistas em tempo real
pelos responsáveis técnicos nas três esferas de governo e, desta forma, não há
mais a necessidade de repassar informações. Os coordenadores municipais
conseguem saber, por exemplo, quando foi a última vez que os técnicos
cadastrados (como enfermeiros, técnicos administrativos e digitadores) acessaram o
sistema, dentre outras ações que facilitam o gerenciamento das informações.
3.4 A Vigilância em Saúde Pública por meio do SISVAN Web e do PBF
Cada vez mais no Brasil vem se ampliando o interesse em utilizar bancos de
dados originados dos sistemas de informação dos serviços de saúde como
ferramenta para elaboração de políticas de saúde assim como para o planejamento
e gestão de serviços de saúde (BITTENCOURT; CAMACHO; LEAL, 2006).
Com o objetivo de realizar análise permanente da situação de saúde da
população e para a organização e execução de práticas de saúde adequadas ao
enfretamento dos problemas existentes, realiza-se a vigilância em saúde (BRASIL,
2007a).
A população vigiada no município de Itajaí/SC é a atendida pela Atenção
Básica através do Sistema Único de Saúde, incluindo os beneficiários do programa
de transferência de renda do governo federal, o Programa Bolsa Família (PBF).
Atualmente existem dois sistemas informatizados do Ministério da Saúde que
possibilitam a análise nutricional, ambos acessados pela nutricionista, responsável
técnica vinculada à Diretoria de Atenção à Saúde (DAS) da Secretaria de Saúde de
Itajaí, via internet: o SISVAN Web e o Programa Bolsa Família.
O SISVAN Web foi lançado em dezembro de 2007 para substituir o sistema
anterior conhecido como módulo municipal. Este novo sistema incorporou as novas
curvas de crescimento da OMS de 2006 e 2007 para a avaliação do estado
nutricional de crianças e adolescentes, possui uma ferramenta para registro de
20
marcadores de consumo alimentar para as diferentes idades além de ser mais fácil
de utilizar (COUTINHO et al., 2009).
Os dados registrados no sistema são provenientes do preenchimento de
determinadas questões, em formulários próprios do SISVAN Web (Anexo 1). Para
avaliação nutricional de crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes é
realizada a coleta de dados básicos como idade, sexo, peso e altura, com os quais
são construídos os índices antropométricos tradicionais (BRASIL, 2010b).
As informações referentes ao diagnóstico do estado nutricional registradas no
sistema informatizado são apresentadas em relatórios no formato de planilhas
eletrônicas do Excel que podem ser desagregados até os estabelecimentos de
saúde. Mediante as informações dos relatórios é possível traçar o perfil
epidemiológico e nutricional da população e realizar ações voltadas ao
restabelecimento das condições adequadas de saúde e nutrição.
A periodicidade de alimentação do sistema do SISVAN Web com dados de
crianças deve seguir o calendário de acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil, padronizado pelo Ministério da Saúde.
Porém, segundo Coutinho et al. (2009), em relação ao SISVAN Web não há
uma periodicidade regular de envio das informações coletadas pelos municípios
para o DATASUS. Essa periodicidade de envio de informações não é cobrada ou
definida em relação à população atendida pelo Ministério da Saúde, em especial
pela CGPAN.
Em relação ao sistema informatizado do Programa Bolsa Família na Saúde
este é utilizado para o acompanhamento do registro das condicionalidades da saúde
e serve para avaliar o acesso das famílias beneficiárias às ações básicas de saúde
(COUTINHO et al., 2009).
No sistema do Programa Bolsa Família na Saúde, as informações de
acompanhamento devem ser registradas semestralmente, ou seja, duas vezes ao
ano.
Ressalta-se que, em relação ao sistema do Programa Bolsa Família, há uma
periodicidade regular no envio das informações coletadas, em virtude do calendário
estabelecido pelo Ministério da Saúde para o envio das informações, justamente por
haver uma verba vinculada para melhorar a gestão do PBF nos municípios. Se
algum município não consegue alcançar o índice determinado pelo Ministério do
21
Desenvolvimento Social e Combate à Fome, como determina a Portaria GM/MDS nº
148, publicada em 27 de abril de 2006, perde o recurso que seria repassado.
Todas as informações registradas, tanto no SISVAN Web quanto no sistema
do Bolsa Família na saúde, são públicas e estão disponíveis nos sítios do DATASUS
e da CGPAN por meio de relatórios.
Sabe-se que é necessária a introdução de mecanismos de controle de
qualidade desses sistemas, promovendo desta forma o avanço nos sistemas
nacionais de informação em saúde para consequentemente proporcionar a
melhoraria na qualidade das informações (ALMEIDA; ALENCAR, 2000).
Existem algumas vantagens na utilização dos sistemas informatizados como o
nível de desagregação da informação, a possibilidade de localização exata e real do
agravo, a rapidez com que a informação é coletada, consolidada, analisada e
interpretada (BRASIL, 2009a).
A vigilância em saúde por meio do SISVAN Web e do PBF possibilita uma
análise mais objetiva e rápida, ou seja, as decisões podem ser prontamente
tomadas e as ações implementadas para a melhoria da qualidade de vida da
população assistida.
3.5 Programa Bolsa Família
O Programa Bolsa Família (PBF) foi criado pelo governo federal em outubro
de 2003 e instituído em 2004 como a principal bandeira dos programas sociais do
governo Lula. O objetivo era unificar a gestão e a implementação de inicialmente
quatro, e depois cinco, programas federais de transferência de renda destinados às
famílias pobres e extremamente pobres do país (BRASIL, 2007b; ESTRELLA;
RIBEIRO, 2008; SOARES; RIBAS; SOARES, 2009).
O Programa Bolsa Escola e o Programa Bolsa Alimentação eram
transferências de renda condicionadas a ações da família em prol de sua educação
e saúde. O Auxílio Gás (um subsídio para ajudar a comprar gás de cozinha) e o
Programa Nacional de Acesso à Alimentação (PNAA), mais conhecido como Cartão
Alimentação (um subsídio para ajudar a comprar comida), eram de transferência não
condicionada às ações dos beneficiários. O quinto programa, o de Erradicação do
Trabalho Infantil (PETI), também de transferência de renda condicionada, foi
22
integrado ao PBF somente a partir de dezembro de 2005 (BRASIL, 2007b;
SOARES; RIBAS; SOARES, 2009).
A unificação de tais programas, segundo a lei que criou o PBF, visava
melhorar a gestão e aumentar a efetividade do gasto social através da otimização e
racionalização, ganhos de escala e facilidade da interlocução do governo federal
com estados e municípios (BRASIL, 2006b).
Desde 2004 o PBF se encontra vinculado ao Ministério de Desenvolvimento
Social e Combate à Fome (MDS), mais especificamente à Secretaria Nacional de
Renda para a Cidadania (SENARC) e constitui uma das prioridades do governo
federal para a área social. O órgão pagador é a Caixa Econômica Federal (SENNA
et al., 2007; SOARES; RIBAS; SOARES, 2009).
Como um eixo da Estratégia Fome Zero, o PBF insere-se no projeto político
do governo federal para combater a pobreza e ampliar o acesso ao alimento por
meio da transferência de renda mínima às famílias brasileiras submetidas a
condições adversas de vida, resgatando um dos principais pilares da dignidade e do
direito humano: a cidadania (BRASIL, 2007b).
Neste programa a família é priorizada como unidade de intervenção, sendo
destinado o benefício àquelas que se encontram em situação de pobreza cuja renda
familiar é de R$ 140,00 per capita ou de extrema pobreza cuja renda é de R$ 70,00
per capita (MONNERAT, 2007; BRASIL, 2010a).
Na gestão do benefício do PBF, compete ao governo federal a elaboração do
desenho do programa e sua normalização, bem como o repasse dos recursos
gastos com a política. Aos municípios compete oferecer os serviços de educação e
saúde e cadastrar as famílias que compõem o público-alvo do CadÚnico, gerenciado
pelo MDS (ESTRELLA; RIBEIRO, 2008, TAVARES et al., 2009).
Com o processo de unificação houve a criação de um cadastro único para o registro de famílias elegíveis a diversos programas sociais do governo federal, o CadÚnico. Este sistema vinha sendo aperfeiçoado e expandido de forma lenta desde sua criação, em 2001, e passou a determinar quem deve ou não receber as transferências condicionadas de renda dos programas federais (SOARES; RIBAS; SOARES, 2009 p.8).
O objetivo do programa é promover a inclusão social, contribuindo para a
emancipação das famílias beneficiárias, construindo meios e condições para que
elas possam sair da situação de vulnerabilidade em que se encontram além de
23
garantir o acesso aos direitos sociais básicos como saúde, educação, assistência
social e segurança alimentar (SILVA, 2007).
Segurança alimentar pode ser definida como a garantia do direito de todos ao
acesso a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente,
com base em práticas alimentares saudáveis e sem comprometer o acesso a outras
necessidades essenciais, e nem o sistema alimentar futuro, devendo se realizar em
bases sustentáveis. É responsabilidade dos Estados Nacionais assegurarem este
direito e devem fazê-lo em obrigatória articulação com a sociedade civil, cada parte
cumprindo suas atribuições específicas (BRASIL, 2006).
As crianças são consideradas o grupo populacional mais vulnerável à insegurança alimentar, visto que as consequências nutricionais são mais imediatas e graves, além do que, quando uma criança apresenta problemas no estado nutricional por insuficiência alimentar, pode-se supor que no domicílio os adultos estejam se alimentando de maneira insuficiente há algum tempo (OLIVEIRA et al., 2009 p. 415).
O PBF traz na sua concepção ainda um leque de condicionalidades que
privilegia o fomento à realização de ações básicas de saúde com enfoque
predominantemente preventivo, com vistas à melhoria das condições de saúde e
nutrição, em especial das crianças brasileiras (BRASIL, 2007b).
O programa se propõe a combater a transmissão da pobreza entre gerações,
pela imposição de condicionalidades de educação e saúde como requisito
obrigatório para a obtenção do benefício mensal pelas famílias (ESTRELLA;
RIBEIRO, 2008; TAVARES et al., 2009).
Para cumprir a condicionalidade na educação, a criança e o adolescente de 6
a 17 anos deve estar matriculado na escola, ter frequência mínima de 85% da carga
horária mensal para crianças e adolescentes de 6 a 15 anos e de 75% para os
adolescentes de 16 a 17 anos (BRASIL, 2010a).
Já com referência à condicionalidade na saúde, as crianças menores de 7
anos devem estar com as vacinas atualizadas, além de pesar, medir e fazer exames
com acompanhamento médico periódico. As gestantes devem participar do pré-natal
e comparecer às consultas na Unidade de Saúde, continuar o acompanhamento da
saúde (mãe e bebê) após o parto e participar das atividades educativas promovidas
pelas equipes de saúde sobre aleitamento e alimentação saudável (BRASIL, 2010a).
Cabe aos gestores acompanharem as condicionalidades e darem condições para que esse acompanhamento ocorra, com atribuições específicas para cada nível de gestão. Vale ressaltar, que o
24
desligamento de uma família do programa é um processo longo e só ocorre após o quinto descumprimento de determinada condicionalidade, desde que fique comprovada a responsabilidade da família nesse descumprimento. A intenção é de que haja uma abordagem mais educativa e de orientação do que punitiva (SILVA, 2007 p.1436).
3.6 Ciência da geoinformação
Geoprocessamento é a disciplina do conhecimento que utiliza técnicas
matemáticas e computacionais para o tratamento da informação geográfica, sendo
as ferramentas computacionais chamadas de Sistemas de Informação Geográfica
(SIG) (CÂMARA; DAVIS; MONTEIRO, 2001).
O SIG permite a captura, armazenamento, manipulação, análise e exibição de
dados georreferenciados, relacionados a entidades gráficas com representação
espacial. Pode-se sobrepor informações socioambientais que permitam uma melhor
focalização desses grupos e o planejamento de ações de saneamento e vigilância à
saúde (BARCELLOS et al., 1998).
A aplicação do SIG, como uma das técnicas do geoprocessamento em pesquisa de saúde, oferece grandes possibilidades aos pesquisadores, como novos métodos para o manejo de sua informação espacial (SANTOS et al., 2004 p.6).
O geoprocessamento funciona como uma ferramenta de visualização de
eventos de saúde em mapas, sendo um poderoso instrumento a serviço da pesquisa
em saúde. Através do mapeamento das condições de vida é possível o
desenvolvimento de outros estudos, uma vez que identifica necessidades de grupos
da população que compartilham condições socioeconômicas semelhantes
(BARCELLOS; BASTOS, 1996; SANTOS et al., 2004).
Os mapas temáticos são extremamente importantes na análise espacial de
um determinado agravo, pois têm como objetivo descrever e permitir a visualização
da distribuição espacial do evento. Por ser um instrumento exploratório, aponta os
determinantes locais do evento e fatores etiológicos que podem ser formulados em
termos de hipóteses e apontar associações entre um evento e seus determinantes
(MALTA et al., 2001). Desta forma, o levantamento das informações precisa
considerar alguns elementos de referência dos dados ambientais e sanitários como
25
o setor censitário, o código de endereçamento postal (CEP), o bairro e o município
(BARCELLOS et al., 1998).
Muitas vezes, a distribuição desigual de grupos sociais no espaço, de fontes
de contaminação ambiental, da dispersão ou concentração de agentes de risco, da
exposição da população a estes agentes e das características de suscetibilidade
desses grupos, pode surgir como consequência os agravos à saúde (CORVALAN;
BRIGGS; KJELLSTROM, 1996 apud BARCELLOS et al., 1998). O
geoprocessamento permite o monitoramento das desigualdades e iniquidades
sociais, tornando-se uma ferramenta extremamente relevante no contexto do SUS
(PREDEBON et al., 2010).
Destacam-se alguns estudos na saúde, realizados por meio do
geoprocessamento. BARCELLOS et al. (1998) realizaram um estudo sobre o risco à
saúde relacionado ao abastecimento de água no município do Rio de Janeiro,
utilizando SIG, e localizaram e quantificaram grupos populacionais submetidos a
fatores de risco à saúde, como a dificuldade na obtenção de água pela ausência de
rede de distribuição nas proximidades dos domicílios, a contaminação da água por
coliformes fecais e a captação da água em mananciais locais sem tratamento ou
sujeitos à contaminação. Com esses achados, concluíram que as informações
socioambientais permitiram uma melhor focalização desses grupos para o
planejamento de ações de saneamento e vigilância à saúde.
Pesquisa desenvolvida por Chiesa, Westphal e Kashiwagi em 2002 buscou
caracterizar as desigualdades sociais que se configuravam em condições de risco
aos agravos respiratórios em crianças de um centro de saúde-escola localizado no
município de São Paulo, utilizando o geoprocessamento. Com o reconhecimento das
condições de risco no território de responsabilidade de uma Unidade Básica de
Saúde, houve a discussão e equacionamento coletivo e intersetorial dos problemas
relacionados aos agravos respiratórios na infância, na perspectiva da promoção de
equidade e melhoria de condições de saúde da população infantil.
Hino et al. (2006) realizaram estudo no município de Ribeirão Preto em 2002,
sendo que o objetivo era estabelecer a distribuição espacial dos casos de
tuberculose. Os resultados da pesquisa contribuíram para auxiliar no planejamento,
monitoramento e avaliação das ações em saúde, direcionando as intervenções para
diminuir as iniquidades.
26
Já Sá et al. (2009) utilizaram a ferramenta de análise espacial no estudo de
incidência de casos de dengue no município de Gurupi (Tocantins). A tecnologia
permitiu obter informações relevantes e realizar inferências acerca da doença, como
sua ocorrência predominante nos períodos chuvosos, além de potenciais prejuízos
econômicos ao município e à região pelo fato de a doença estudada ter sido a
causadora de absenteísmo na faixa etária de maior contribuição social e econômica.
Num país de dimensão continental como o Brasil, com uma grande carência de informações adequadas para a tomada de decisões sobre os problemas urbanos, rurais e ambientais, o geoprocessamento apresenta um enorme potencial, principalmente por ser uma tecnologia de custo relativamente baixo (CÂMARA; DAVIS; MONTEIRO, 2001 p.1).
É um poderoso recurso tecnológico a serviço do planejamento,
monitoramento e avaliação das ações de saúde, pois realiza classificações de dados
observáveis, permitindo o entendimento da reprodução dos agravos e das
tendências no processo saúde-doença a médio e curto prazo, o que possibilita uma
intervenção precoce dos serviços de saúde (SOUZA et. al, 2009).
27
4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo e ecológico, de análise
quantitativa, com utilização de dados secundários. Segundo Medronho (2003), o
estudo ecológico procura avaliar como o contexto social e ambiental pode afetar a
saúde de grupos populacionais. Nesse tipo de estudo, a unidade de análise é uma
população ou um grupo de pessoas que geralmente pertencem a uma área
geográfica definida, como, por exemplo, um país, um estado, uma cidade ou setor
censitário.
Os estudos ecológicos têm como principais objetivos: a identificação de
regiões de sobrerrisco em relação à média global do processo estudado e a busca
de fatores potencialmente explicativos dos diferenciais de incidência encontrados, ou
seja, busca-se identificar possíveis riscos e assim sugerir medidas preventivas
(CARVALHO; SOUZA-SANTOS, 2005).
Para Medronho (2003), esses estudos, que combinam bases de dados
referentes a grandes populações, em geral são mais rápidos e baratos do que
aqueles em que o indivíduo é a unidade de análise. Nesta pesquisa, o banco de
dados utilizado é o do SISVAN Web do município de Itajaí/SC, sendo a unidade de
análise o registro das crianças menores de 5 anos.
A cidade de Itajaí está localizada no Estado de Santa Catarina, na Região Sul
do Brasil e, segundo o censo realizado pelo IBGE (2010), possui uma população
absoluta de 183.373 habitantes, colocando-se como a sétima população do Estado,
sendo que aproximadamente 95% desse contigente reside na zona urbana.
O município, obedecendo as diretrizes do Sistema Único de Saúde, adotou o
modelo assistencial focado na Estratégia Saúde da Família, distribuindo suas
Unidades de Saúde de forma descentralizada e hierarquizada.
Os serviços de saúde de atenção básica são oferecidos nas seguintes
Unidades de Saúde: Bambuzal, Brilhante, Centro de Atendimento Integral à Criança
(CAIC), Canhanduba, Cidade Nova, Cordeiros, Costa Cavalcante, Dom Bosco,
Distrito Docente Assistencial (DDA-Univali), Espinheiros, Fazenda, Imaruí, Itaipava,
Jardim Esperança, Limoeiro, Murta, Praia Brava, Promorar, Rio Bonito, São João,
Salseiros, São Vicente, Votorantim.
Já os serviços de atenção especializada são oferecidos nos Centros de
Referência: São Judas, Centro Especializado de Referência em Doenças
28
Infecciosas (CEREDI) e Centro de Referência da Saúde da Criança e da Mulher
(CRESCEM).
Atualmente o município possui um total de 33 equipes da Estratégia Saúde da
Família (ESF) e quatro equipes da Estratégia de Agente Comunitário de Saúde
(EACS), totalizando 37 equipes inseridas em 21 Unidades de Saúde e mais cinco
Unidades de Saúde que não possuem o serviço da ESF e nem de EACS, ou seja,
mais cinco equipes de saúde, totalizando 26 Unidades com 42 equipes que realizam
a vigilância nutricional da população assistida.
A maioria das unidades especializadas de referência está localizada no centro
da cidade — com exceção da policlínica do São Judas, que funciona no bairro de
mesmo nome —, sendo elas: Ambulatório de Especialidades (PAM), Laboratório
Municipal, CRESCEM e CEREDI, que atendem as pessoas portadoras de HIV/AIDS
e comorbidades como tuberculose e hepatites virais.
Além desses estabelecimentos, o município conta com o Centro de Diagnose
Municipal (CODIM) — referência para tuberculose, hanseníase, hepatites virais, que
desenvolve programas de prevenção às DST/AIDS e possui a Farmácia Central —,
o Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) e o Centro de Práticas Integrativas
e Complementares (CEPICS)
Há no município dois hospitais localizados no centro, um geral e outro
pediátrico (universitário), e um Pronto Atendimento Municipal que se localiza no
bairro São Vicente.
Os pacientes com transtornos mentais ou usuários de drogas são atendidos
em três unidades especializadas denominadas Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS), uma para adultos, uma para crianças e adolescentes e outra para usuários
de álcool e outras drogas.
A Prefeitura de Itajaí conta com os serviços de nove nutricionistas distribuídas
da seguinte forma: uma na Secretaria de Desenvolvimento Social, uma na
Secretaria de Educação e sete na Secretaria de Saúde.
Na Secretaria de Saúde, localizada no bairro Imaruí, há uma nutricionista
locada na Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DVE), uma na Diretoria de
Vigilância Sanitária (DVS) e cinco na Diretoria de Atenção à Saúde (DAS).
Dentre as cinco nutricionistas que são subordinadas à DAS, duas ficam na
Secretaria de Saúde, exercendo funções diferentes. Uma é responsável pelo
SISVAN, PBF e ações de alimentação e nutrição e a outra se responsabiliza pelo
29
acompanhamento dos pacientes acamados, administração das fórmulas nutricionais
e realiza educação nutricional para os participantes do Programa Itajaí Ativo.
As outras três nutricionistas estão nas Unidades de Saúde: uma no PAM
(Bairro Centro), uma no CRESCEM (Bairro Centro) e uma na Policlínica do São
Vicente (Bairro São Vicente), realizando atendimentos através de um fluxo de
encaminhamento já padronizado e estabelecido para todas as equipes de saúde do
município de Itajaí e também para as nutricionistas dos dois hospitais (adulto e
infantil).
4.1 População e amostra
A população do estudo foi composta por crianças menores de 5 anos,
cadastradas no SISVAN Web do município de Itajaí em 2009. A amostra foi definida
após a conferência do banco de dados, com a exclusão das informações que
apresentaram problemas por erro de digitação ou sobreposição de dados.
Dessa forma, foram coletados 3.462 registros de crianças cadastradas
menores de 5 anos. Destes, foram excluídos 135 registros, sendo: 108 repetidos por
erro de digitação, incluindo sobreposição de nomes importados automaticamente do
sistema do PBF, dois que estavam repetidos três vezes e 23 de outros municípios.
Assim, foram estudados 3.327 registros, com perda de 4% da amostra.
A escolha por esta faixa etária se deu pelo fato de que a prevalência de déficit
ponderal em crianças menores de 5 anos é um indicador fundamental de saúde
reconhecido pela Organização Pan-Americana da Saúde e a Organização Mundial
de Saúde (OPAS, 2002).
O período estudado foi de janeiro a dezembro de 2009. A opção por esse
limite de tempo levou em consideração o fato de o SISVAN Web ter sido
consolidado no município no final de 2008.
4.2 Instrumento da coleta de dados
Os dados foram coletados diretamente na Diretoria de Atenção à Saúde da
Secretaria Municipal de Saúde, através da nutricionista responsável técnica, que
forneceu os relatórios gerados pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN Web).
30
Os relatórios são resultado dos dados coletados e preenchidos na ficha de
cadastro do SISVAN pelas equipes de saúde (enfermeiros, técnicos de enfermagem,
agentes comunitários de saúde e nutricionistas), que posteriormente são digitados
na DAS e inseridos diretamente no site do Ministério da Saúde (link SISVAN Web).
Apenas os profissionais da enfermagem são capacitados para a aferição
correta das medidas antropométricas. Eles recebem orientações da nutricionista
responsável pelo SISVAN e pelo PBF da Secretaria de Saúde, que segue as
recomendações da Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da
Saúde.
Para o correto preenchimento da ficha de cadastro do SISVAN e sobre a
importância desses dados, a nutricionista realiza treinamentos periódicos para as
equipes da ESF. No mesmo momento em que é feito o treinamento sobre o SISVAN
também são enfatizadas as ações relacionadas ao Programa Bolsa Família (PBF), já
que a mesma nutricionista é a responsável técnica pelos dois sistemas.
Foram coletadas no banco de dados do SISVAN Web as seguintes
informações referentes às crianças menores de 5 anos cadastradas neste sistema
em 2009: o nome, a data de nascimento, o sexo, o estado nutricional, o endereço e
a Unidade de Saúde na qual foi atendida.
Optou-se, neste estudo, por utilizar os índices antropométricos altura/idade
(A/I) e índice de massa corporal/idade (IMC/I), atendendo à recomendação da
Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009, que indica que o estado nutricional
nos primeiros cinco anos de vida pode ser avaliado de forma abrangente por meio
desses indicadores (IBGE, 2010a).
O índice peso/idade (P/I), apesar das limitações, foi utilizado para a análise
dos casos de desnutrição, uma vez que ainda é referência para a notificação
compulsória da desnutrição grave no Estado de Santa Catarina.
Das 3.327 crianças, foram observadas as que possuíam o número de
identificação social (NIS), ou seja, que tinham o perfil para as condicionalidades da
saúde e, portanto, a família recebia o benefício do Programa Bolsa Família.
Verificou-se que 310 crianças pertenciam às famílias que preenchiam essa
condição.
31
4.3 Análise dos dados
Os dados do SISVAN Web foram gerados e tratados em planilhas eletrônicas
do Excel já com a respectiva classificação do estado nutricional de cada criança, por
idade e sexo, considerando os índices antropométricos: P/I nos casos de
desnutrição; IMC/I para desnutrição, sobrepeso e obesidade e A/I na condição de
baixa estatura, ou seja, quadro de desnutrição crônica. Nessa primeira etapa,
fundamental para a distribuição dos coeficientes nas zonas administrativas do
município, optou-se por trabalhar com dados individuais para comparação dos
indicadores nutricionais das crianças beneficiárias e não beneficiárias do PBF.
Para a interpretação das medidas antropométricas é necessário o uso de
padrões de referência e de pontos de corte definidos. Sendo assim, como critério de
classificação do estado nutricional de crianças menores de 5 anos, foram utilizados
os pontos de corte recomendados pela Organização Mundial da Saúde em 2006
(WHO 2006) e adotados pelo Ministério da Saúde em 2009, que são apresentados
no Quadro 1.
Quadro 1- Critério de classificação do estado nutricional para crianças menores de 5 anos (MS,
2009).
Valores Críticos
Índices Antropométricos
Crianças de 0 a 5 anos incompletos
Peso para idade
Peso para altura
IMC para idade
Altura para idade
< Percentil 0,1
< Escore-z -3
Muito baixo peso para a
idade
Magreza acentuada
Magreza acentuada
Muito baixa altura para a
idade
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3
≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2
Baixo peso para a idade
Magreza Magreza Baixa altura para a idade
≥ Percentil 3 e < Percentil 15
≥ Escore-z -2 e < Escore-z -1
Peso
adequado para a idade
Eutrofia
Eutrofia
Altura adequada
para a idade
≥ Percentil 15 e ≤ Percentil 85
≥ Escore-z -1 e ≤ Escore-z +1
> Percentil 85 e ≤ Percentil 97
> Escore-z +1 e ≤ Escore-z +2
Risco de sobrepeso
Risco de sobrepeso
> Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9
> Escore-z +2 e ≤ Escore-z +3
Peso elevado para a idade
Sobrepeso Sobrepeso
> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade Obesidade
Fonte: Adaptado de Organización Mundial de la Salud. Curso de Capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño (OMS, 2008).
A partir dos indicadores nutricionais, elaboraram-se os mapas, considerando
os percentis (trigésimo terceiro e sexagésimo sexto) de cada um dos indicadores.
Aos melhores valores, menores que o trigésimo terceiro percentil, atribuiu-se o risco
32
baixo (verde), para os valores intermediários foi atribuído risco moderado (amarelo)
e para os indicadores superiores ao sexagésimo sexto valor foi atribuído alto risco
(vermelho). Foram construídos intervalos de confiança ao nível de 95% das
proporções encontradas e aplicado o teste do quiquadrado para verificar a
associação dos índices antropométricos com o recebimento ou não do benefício do
PBF.
Optou-se pela divisão geográfica em zonas administrativas para obedecer ao
Plano Diretor de Itajaí, que divide o perímetro urbano em 17 zonas administrativas,
sendo elas: Barra do Rio, Cabeçudas, Canhanduba, Central, Cidade Nova,
Cordeiros, Dom Bosco, Espinheiros, Fazenda, Itaipava, Praia Brava, Ressacada,
Salseiros, São João, São Judas, São Vicente, Vila Operária. Excluiu-se desta
divisão a zona rural (ITAJAÍ, 2006).
Para a análise socioeconômica das zonas administrativas, utilizou-se como
referência o estudo de Próspero et al. (2005), que realizaram um mapeamento das
condições socioeconômicas de Itajaí, utilizando dados do IBGE (2000), e
verificaram, por meio de análise discriminante, a formação de três grupos de
diferentes estratos sociais. O primeiro, de melhor condição socioeconômica,
congrega as seguintes zonas distritais: Vila Operária, São João, São Judas, Centro,
Fazenda, Cabeçudas, Praia Brava, Ressacada e Itaipava. O segundo, indicado
como de condição socioeconômica intermediária, é composto pelas zonas distritais
de São Vicente, Barra do Rio e Espinheiros. O terceiro, de pior condição
socioeconômica, reúne as zonas distritais Cidade Nova, Dom Bosco, Cordeiros,
Salseiros e Canhanduba.
4.4 Georreferenciamento dos dados
O georreferenciamento dos dados referentes aos índices antropométricos das
310 crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família foi realizado com o auxílio do
software Google Earth®, planilha de dados Excel e ArcGis® versão 9.3. A
metodologia empregada permitiu mapear os índices antropométricos associados às
17 zonas administrativas do município de Itajaí e a localização aproximada das
residências das famílias das crianças atendidas pelo PBF.
33
4.4.1 Localização dos endereços das famílias das crianças do PBF
De posse dos endereços de 310 crianças beneficiárias do Programa Bolsa
Família e com o auxílio do software Google Earth® foram obtidas as coordenadas
geográficas para cada uma delas (Figura 1).
Figura 1- Exemplo de obtenção de coordenadas de endereço das crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família.
As coordenadas foram então tabuladas em uma planilha eletrônica, com
colunas para ―nome‖ e ―endereço‖ par de coordenadas (Figura 2). Uma vez
organizada a planilha, foi realizada a carga dos dados no ArcGis® 9.3, com posterior
conversão desses dados para o formato vetorial (shapefile) — arquivo empregado
posteriormente para visualização e análise geoespacial dos dados.
Figura 2- Exemplo de tabulação das coordenadas de endereço das crianças beneficiárias do
Programa Bolsa Família.
36
4.4.2 Elaboração dos mapas temáticos
Os mapas temáticos foram elaborados a partir do limite municipal de Itajaí,
escala 1:50.000. Esta base vetorial, originada da carta topográfica do IBGE, foi
dividida em zonas administrativas. Os resultados das análises estatísticas,
nomeadamente os percentis calculados, foram associados à base vetorial, de modo
que cada zona recebeu o valor correspondente. Esses valores, denominados
atributos dos vetores, permitem a representação dos dados de diversas maneiras,
como associação com diferentes cores, sobreposição de gráficos, densidade de
pontos. No caso deste estudo, os valores dos percentis encontrados foram assim
representados: a cor vermelha para alto risco, amarela para médio risco e verde
para baixo risco. Após definido um layout cartográfico padrão, aplicou-se para todo o
conjunto dos quatro mapas temáticos.
4.5 Aspectos éticos
Foram observados todos os requisitos da Resolução do CNS 196/96
(BRASIL, 1996), do Conselho Nacional de Saúde, e suas normas complementares,
respeitando o sigilo e o anonimato dos dados, assim como a sua utilização
exclusivamente para os fins previstos no protocolo.
O projeto foi cadastrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em
Pesquisa (SISNEP), encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALI e
aprovado pelo parecer 268/2010, além de ter sido aprovado pela Fundação de
Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC), através da
Chamada Pública 003/2010 – Programa de Pesquisa para o SUS: Gestão
compartilhada em Saúde – PPSUS (FAPESC/MS/CNPq/SES).
Após a defesa e correção da dissertação pelos membros da banca, será
encaminhado à Secretaria Municipal de Saúde de Itajaí um relatório completo
contendo os resultados, bem como sugestões adicionais de medidas de
aprimoramento dos serviços de nutrição prestados aos indivíduos cadastrados no
SISVAN Web, especialmente aos que recebem o benefício do PBF.
37
5. RESULTADOS
Das 3.327 crianças estudadas, 1.677 (50,4%) eram do sexo masculino e
1.650 (49,6%) do sexo feminino, demonstrando que a amostra era homogênea em
relação ao sexo.
Sobre o local de residência, 3.096 (93,1%) delas viviam na zona urbana e 231
(6,9%) na zona rural. Do total de crianças, 310 (9,3%) eram beneficiárias do PBF.
Na Tabela 1 pode-se observar a distribuição do estado nutricional das
crianças cadastradas no SISVAN Web em 2009 em relação aos índices
antropométricos: peso para idade (P/I), altura para idade (A/I) e índice de massa
corporal para idade (IMC/I).
Tabela 1- Distribuição do estado nutricional de crianças menores de 5 anos de acordo com os
índices antropométricos P/I, A/I e IMC/I, Itajaí/SC, 2009.
Estado Nutricional Geral
n
%
PBF
n
%
Valor de p*
TOTAL 3.327 100,0 310 100,0
Índice Peso/Idade
Peso Muito Baixo
Peso Baixo
Adequado
Peso Elevado
20
81
2.963
263
0,6
2,4
89,1
7,9
2
10
283
15
0,6
3,3
91,3
4,8
0,06
Índice Altura/Idade
Baixa Altura
Adequada
246
3.081
7,4
92,6
38
272
12,3
87,7
0,02
Índice IMC/Idade
Magreza Acentuada
Magreza
Adequado
Risco de Sobrepeso
Sobrepeso
Obesidade
49
73
2.107
719
246
133
1,5
2,2
63.3
21,6
7,4
4,0
6
6
190
76
19
13
1,9
1,9
61,4
24,5
6,1
4,2
0,84
Fonte: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, Diretoria de Atenção à Saúde, Secretaria de Saúde de Itajaí, Santa Catarina, Brasil-2009.
38
Os dados da Tabela 1 demonstram que, em relação ao índice peso/idade, a
prevalência de déficit ponderal encontrada no município de Itajaí foi de 3,0%, sendo
que 0,6% destes casos são de peso muito baixo (desnutrição grave), ou seja, de
notificação compulsória, conforme Lei Estadual nº 10.867 (SANTA CATARINA,
1998), e que necessitam de acompanhamento diferenciado pela equipe de saúde e
por outros órgãos da prefeitura.
Neste índice não houve diferença dos dados gerais comparados com as
crianças beneficiárias do PBF, uma vez que a prevalência de déficit ponderal
encontrada foi de 3,9%, sendo que destes, 0,6% são de peso muito baixo.
No índice A/I nota-se uma diferença expressiva em relação à totalidade das
crianças, no que se refere à desnutrição crônica, uma vez que 12,3% das crianças
beneficiárias do PBF apresentaram baixa altura, comparadas com 7,4% dos dados
gerais.
Já em relação ao IMC/I, 3,7% das crianças apresentaram peso baixo e 11,4%
peso elevado. Neste índice também foram encontrados valores semelhantes aos
gerais, sendo que 3,8% das crianças estavam com peso baixo e 10,3% com peso
elevado.
Quanto à distribuição do índice antropométrico P/I, na Tabela 2 se observa
que em todas as zonas administrativas prevalecem os casos de crianças com peso
elevado sobre os casos de crianças com peso baixo.
Tabela 2- Distribuição do estado nutricional de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas
administrativas do
município de Itajaí em relação ao índice P/I, 2009.
Zona administrativa
Peso Baixo Peso Adequado Peso Elevado Total
% (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n n
Barra do Rio 4,8 (2,3-7,3) 13 88,9 (85,2-92,7) 241 6,3 (3,4-9,2) 17
271
Canhanduba 0,0 - 0 91,2 (83,9-98,6) 52 8,8 (1,4-16,1) 5 57
Central 0,0 - 0 100,0 - 12 0,0 - 0 12
Cidade Nova 2,6 (1,2-4,0) 13 89,7 (87,0-92,4) 453 7,7 (5,4-10,0) 39
505
Cordeiros 3,3 (2,1-4,5) 29 88,0 (85,8-90,1) 769 8,7 (6,8-10,6) 76
874
Dom Bosco 1,8 (-0,7-4,3) 2 82,0 (74,8-89,1) 91 16,2 (9,4-23,1) 18
111
Espinheiros 3,9 (1,8-6,0) 13 89,1 (85,8-92,5) 295 7,0 (4,2-9,7) 23
331
Fazenda 2,9 (-1,1-6,9) 2 88,4 (80,8-96,0) 61 8,7 (2,0-15,4) 6 69
Itaipava 2,3 (0,6-3,9) 7 90,3 (86,9-93,6) 278 7,5 (4,5-10,4) 23
308
Praia Brava 0,0 - 0 94,9 (90,9-98,9) 111 5,1 (1,1-9,1) 6 117
Ressacada 4,2 (-0,4-8,8) 3 84,7 (76,4-93,0) 61 11,1 (3,9-18,4) 8 72
Salseiros 0,0 - 0 100,0 - 6 0,0 - 0 6
São João 3,9 (-3,5-11,2) 1 84,6 (70,7-98,5) 22 11,5 (-0,7-23,8) 3 26
São Judas 2,4 (-0,9-5,6) 2 91,7 (85,8-97,6) 77 6,0 (0,9-11,0) 5 84
São Vicente 4,2 (1,7-6,8) 10 91,1 (87,5-94,7) 215 4,7 (2,0-7,3) 11 236
Vila Operária 5,9 (-5,3-17,1) 1 94,1 (82,9-105,3)
16 0,0 - 0 17
Zona Rural 2,2 (0,3-4,0) 5 87,9 (83,7-92,1) 203 10,0 (6,1-13,8) 23 231
Fonte: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, Diretoria de Atenção à Saúde, Secretaria de Saúde de Itajaí, Santa Catarina, Brasil-2009.
Na Figura 3 se verifica que as zonas administrativas Barra do Rio,
Espinheiros, Ressacada, São João, São Vicente e Vila Operária são zonas de maior
risco para casos de peso baixo em relação ao índice P/I, já que os coeficientes
variaram de 3,33 a 5,88 (em vermelho).
Figura 3 - Distribuição do percentil de baixo peso com base no índice P/I de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas administrativas do município de Itajaí e mapeamento das 310 crianças beneficiárias do PBF, 2009.
Quanto à distribuição do índice antropométrico A/I, na Tabela 3 se observa
que, de todas as zonas administrativas, somente na Zona Central não há caso de
criança com baixa estatura.
Tabela 3- Distribuição do estado nutricional de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas
administrativas do
município de Itajaí em relação ao índice A/I, 2009.
Zona administrativa
Baixa Estatura Adequada Total
% (IC95%) n % (IC95%) n n
Barra do Rio 8,5 (5,2-11,8) 23 91,5 (88,2-94,8) 248 271
Canhanduba 8,8 (1,4-16,1) 5 91,2 (83,9-98,6) 52 57
Central 0,0 - 0 100,0 - 12 12
Cidade Nova 10,1 (7,5-12,7) 51 89,9 (87,3-92,5) 454 505
Cordeiros 7,7 (5,9-9,4) 67 92,3 (90,6-94,1) 807 874
Dom Bosco 5,4 (1,2-9,6) 6 94,6 (90,4-98,8) 105 111
Espinheiros 7,0 (4,2-9,7) 23 93,1 (90,3-95,8) 308 331
Fazenda 8,7 (2,0-15,4) 6 91,3 (84,6-98,0) 63 69
Itaipava 4,6 (2,2-6,9) 14 95,5 (93,1-97,8) 294 308
Praia Brava 2,6 (-0,3-5,4) 3 97,4 (94,6-100,3) 114 117
Ressacada 15,3 (7,0-23,6) 11 84,7 (76,4-93,0) 61 72
Salseiros 16,7 (-13,2-46,5) 1 83,3 (53,5-113,2) 5 6
São João 7,7 (-2,6-17,9) 2 92,3 (82,1-102,6) 24 26
São Judas 3,6 (-0,4-7,5) 3 96,4 (92,5-100,4) 81 84
São Vicente 9,3 (5,6-13,0) 22 90,7 (87,0-94,4) 214 236
Vila Operária 11,8 (-3,6-27,1) 2 88,2 (72,9-103,6) 15 17
Zona Rural 3,0 (0,8-5,2) 7 97,0 (94,8-99,2) 224 231 Fonte: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, Diretoria de Atenção à Saúde, Secretaria de Saúde de Itajaí, Santa Catarina, Brasil-2009.
Na Figura 4 é possível observar que as zonas administrativas Canhanduba, Cidade Nova, Ressacada, Salseiros, São
Vicente e Vila Operária são zonas de maior risco para casos de baixa altura em relação ao índice A/I, já que os coeficientes
variaram de 8,71 a 16,67 (em vermelho).
Figura 4 - Distribuição do percentil de baixa estatura com base no índice A/I de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas administrativas do município de Itajaí e mapeamento das 310 crianças beneficiárias do PBF, 2009.
Na Tabela 4, no que se refere à distribuição do índice IMC/I, observa-se que
em todas as zonas administrativas prevalecem os casos de crianças com peso
elevado sobre os casos de crianças com peso baixo.
Tabela 4 - Distribuição do estado nutricional de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas
administrativas do
município de Itajaí em relação ao índice IMC/I, 2009.
Zona administrativa
Peso Baixo Peso Adequado Peso Elevado Total
% (IC95%) n % (IC95%) n % (IC95%) n n
Barra do Rio 3,3 (1,2-5,4) 9 88,6 (84,8-92,4)
240 8,1 (4,9-11,3) 22 271
Canhanduba 1,8 (-1,7-5,3) 1 80,7 (70,5-90,9)
46 17,5 (7,6-27,4) 10 57
Central 0,0 - 0 91,7 (76,1-107,3)
11 8,3 (-7,3-23,9)
1 12
Cidade Nova 4,5 (2,7-6,3) 23 81,8 (78,4-85,2)
413 13,7 (10,7-16,7)
69 505
Cordeiros 4,8 (3,4-6,2) 42 81,6 (79,0-84,2)
713 13,6 (11,3-15,9)
119 874
Dom Bosco 6,3 (1,8-10,8) 7 78,4 (70,7-86,1)
87 15,3 (8,6-22,0) 17 111
Espinheiros 2,7 (1,0-4,4) 9 89,1 (85,8-92,5)
295 8,2 (5,2-11,2) 27 331
Fazenda 0,0 - 0 89,8 (82,7-96,9)
62 10,2 (3,1-17,3) 7 69
Itaipava 2,3 (0,6-3,9) 7 87,3 (83,6-91,0)
269 10,0 (6,6-13,4) 32 308
Praia Brava 0,8 (-0,8-2,4) 1 90,6 (85,3-95,9)
106 8,6 (3,5-13,7) 10 117
Ressacada 4,2 (-0,4-8,8) 3 81,9 (73,0-90,8)
59 13,9 (5,9-21,9) 10 72
Salseiros 0,0 - 0 100,0 - 6 0,0 - 0 6
São João 3,9 (-3,5-11,2)
1 80,8 (65,7-95,9)
21 15,4 (1,5-29,3) 4 26
São Judas 2,4 (-0,9-5,6) 2 92,8 (87,3-98,3)
78 4,8 (0,2-9,4) 4 84
São Vicente 5,1 (2,3-7,9) 12 87,3 (83,1-91,5)
206 7,6 (4,2-11,0) 18 236
Vila Operária 5,9 (-5,3-17,1)
1 88,2 (72,9-103,5)
15 5,9 (-5,3-17,1)
1 17
Zona Rural 1,7 (0,0-3,4) 4 86,2 (81,8-90,6)
199 12,1 (7,9-16,3) 28 231
Fonte: Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, Diretoria de Atenção à Saúde, Secretaria de Saúde de Itajaí, Santa Catarina, Brasil-2009.
Na Figura 5 se verifica que as zonas administrativas Cidade Nova, Cordeiros, Dom Bosco, Ressacada, São Vicente e Vila
Operária são zonas de maior risco para casos de peso baixo em relação ao índice IMC/I, já que os coeficientes variaram de 3,86 a
6,31 (em vermelho).
Figura 5- Distribuição do percentil de baixo peso com base no índice IMC/I de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas administrativas do município de Itajaí e mapeamento das 310 crianças beneficiárias do PBF, 2009.
45
Já na Figura 6 se observa que as zonas administrativas Canhanduba, Cidade Nova, Cordeiros, Dom Bosco, Ressacada e
São João são as de maior risco para casos de peso elevado em relação ao índice IMC/I, pois os coeficientes variaram de 12,13 a
17,54 (em vermelho).
Figura 6- Distribuição do percentil de peso elevado com base no índice IMC/I de crianças menores de 5 anos nas 17 zonas administrativas do município de Itajaí e mapeamento das 310 crianças beneficiárias do PBF, 2009.
Verifica-se que quatro zonas apresentaram risco tanto para baixo peso quanto
para peso elevado, sendo elas: Cidade Nova, Cordeiros, Dom Bosco e Ressacada
(Figuras 5 e 6).
Em uma análise geral se percebe que houve variações em todos os índices
analisados (P/I, A/I e IMC/I).
Existem mais crianças com excesso de peso do que com desnutrição,
independentemente de estarem ou não recebendo o benefício do PBF, ou seja,
verifica-se a transição nutricional no município de Itajaí seguindo a tendência
nacional e internacional. Destaca-se, contudo, a prevalência maior de crianças com
baixa estatura, ou seja, com quadro de desnutrição crônica entre as beneficiárias do
PBF.
47
6. DISCUSSÃO
O uso de índices antropométricos tem sido considerado uma estratégia válida
para gerar indicadores sensíveis do estado nutricional e das condições de vida dos
grupos populacionais estudados (MONTEIRO et al., 1995).
Segundo Conde e Monteiro (2006), a utilização de medidas antropométricas
na avaliação do estado nutricional é o modo mais prático e de menor custo para
análise de indivíduos e populações, mesmo com limitações.
Para um diagnóstico minucioso da determinação do estado nutricional é
fundamental a utilização de mais de um índice antropométrico, portanto, optou-se
nesta pesquisa por analisar os resultados da classificação do estado nutricional
obtidos através de três índices antropométricos propostos pelo Ministério da Saúde:
P/I, IMC/I e A/I.
Como todos os índices apresentam algum tipo de limitação e potencialidade,
neste estudo se atendeu à recomendação da Pesquisa de Orçamentos Familiares
(POF) 2008-2009, que indica que o estado nutricional nos primeiros cinco anos de
vida pode ser avaliado de forma abrangente por meio dos índices antropométricos
altura/idade e IMC/idade (IBGE, 2010a). O índice P/I foi utilizado somente para a
discussão dos casos de desnutrição, uma vez que ainda é referência para a
notificação compulsória da desnutrição grave no Estado de Santa Catarina.
Antes dos dados começarem a ser discutidos é necessário fazer algumas
considerações em relação às limitações e potencialidades destes índices quando
analisados isoladamente, uma vez que refletem processos diferentes.
O P/I foi utilizado por ser um índice referência para a notificação de casos de
crianças com muito baixo peso, ou seja, desnutrição grave, no Estado de Santa
Catarina. Este índice, segundo a POF 2002-2003 (IBGE, 2006), apresenta algumas
limitações para avaliar o estado nutricional de crianças, pois não permite a detecção
de formas de desnutrição caracterizadas por retardo do crescimento linear (déficits
de altura para idade), muitas vezes compensado por aumento da massa corporal
(excesso de peso para altura), além de não diferenciar o comprometimento
nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos (BRASIL, 2004).
Outro aspecto é a avaliação do sobrepeso e obesidade, uma vez que, se a
criança tiver peso elevado para a idade, ela pode apresentar problemas de
48
crescimento, sendo, nestes casos, indicada a utilização dos índices peso/altura ou
IMC/idade (BRASIL, 2008b).
Verifica-se que o índice P/I é usualmente utilizado em puericultura, na
avaliação de crianças até cinco anos, porém, sua sensibilidade é maior em crianças
até dois anos. Nesta fase as deficiências nutricionais afetam mais o peso que a
estatura (ACCIOLY; PADILHA, 2007).
O índice A/I, conforme Araújo e Campos (2008), reflete nos casos de
desnutrição crônica e para Sardinha e Pereira (2008), o ponto vulnerável desse
indicador reside na difícil aferição exata da altura, especialmente em crianças
menores de dois anos de idade.
Segundo Zeferino et al. (2003), a detecção precoce de déficit de altura é
extremamente importante para que o indivíduo possa ser tratado com eficiência.
Além disso, a avaliação deste índice proporciona informações de ordem pregressa,
sendo o indicador que melhor se relaciona com as variáveis socioeconômicas
(MARTINS et al., 2010).
A avaliação do estado nutricional através do IMC/I para crianças, segundo
Araújo e Campos (2008), é um método prático e rápido, porém favorece debate em
relação aos pontos de corte e também, como acentuam Conde e Monteiro (2006),
sobre a natureza universal ou particular da composição corporal.
O resultado da classificação do IMC/idade de peso baixo revela um acúmulo
insuficiente de massa corporal ou, mais frequentemente, utilização dos tecidos
corporais para produção de energia, indicando, nesta situação, quadros atuais de
desnutrição. Já quando o resultado for peso elevado, indica acúmulo de tecido
adiposo (WHO, 1995).
Os dados da Tabela 1 demonstraram que, em relação ao índice P/I, a
prevalência de déficit ponderal encontrada no município de Itajaí foi de 3,0%, inferior
aos valores encontrados no relatório do SISVAN Web de 2009 para o Estado de
Santa Catarina, de 4,5%, e para a região Sul, de 3,3%. Segundo ONIS et al. (1993),
os resultados de déficit de peso para a idade abaixo de 10% indicam uma
prevalência baixa de déficit ponderal.
Dos 3,0% de crianças com desnutrição, 0,6% tiveram o diagnóstico de muito
baixo peso, ou seja, um quadro de desnutrição grave, sendo imperativa a realização
de notificação para acompanhamento nutricional de acordo com a Lei Estadual nº
10.867 (SANTA CATARINA, 1998). O valor também é inferior aos encontrados no
49
relatório do SISVAN Web de 2009 para o Estado de Santa Catarina (2,0%) e para a
região Sul (1,2%).
Nos grandes estudos populacionais realizados no Brasil, como o Estudo
Nacional da Despesa Familiar (ENDEF 1974-1975), a Pesquisa Nacional sobre
Saúde e Nutrição (PNSN 1989), a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Criança e da Mulher (PNDS 1996), a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF
2002-2003) e a PNDS 2006, a prevalência de déficit ponderal estimada para o
conjunto das crianças menores de 5 anos vem caindo, conforme pode ser observado
nos valores de 16,6%, 7,1%, 4,2%, 4,6%, 1,8%, respectivamente.
A PNDS 2006, que considerou as regiões do país, aponta que as
prevalências de déficit ponderal atingem índices de 3,2% no Norte, 2,2% no
Nordeste, 1,4% no Sudeste, 1,9% no Sul e 1,5% no Centro-Oeste, sendo
constatada, portanto, a maior prevalência na região Norte e a menor na Sudeste.
O déficit ponderal de crianças menores de cinco anos é uma das prioridades
do Pacto pela Vida, que consiste em um compromisso entre gestores do SUS em
torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da
população brasileira e que define as prioridades estabelecidas por meio de metas
nacionais, estaduais, regionais ou municipais.
O fortalecimento da atenção básica — destaque do Pacto — tem como uma
de suas principais metas a redução e o monitoramento da prevalência de peso baixo
em menores de 5 anos. As metas pactuadas para o biênio 2010-2011 pela
Secretaria de Saúde do Estado de Santa Catarina foram de ≤ 5,0% para 2010 e ≤
4,8% para 2011.
A série histórica que consta no documento da Secretaria de Estado da Saúde
sobre o município de Itajaí, referente à pactuação somente de crianças menores de
5 anos com peso baixo em relação ao índice P/I, para os anos de 2005, 2006, 2007
e 2008 foram, respectivamente, 6,9%, 6,6%, 5,8% e 5,7%. Neste estudo se verificou
também a tendência de declínio deste indicador em 2009 (3,0%).
O declínio da desnutrição infantil na década de 2000 ocorreu em função das
melhorias observadas, como crescimento do poder aquisitivo das famílias de menor
renda, aumento da escolaridade materna, aumento do acesso aos serviços de
educação e saúde e maior cobertura das ações de saneamento básico, como
acesso à água encanada e rede de esgotamento sanitário, beneficiando em
50
particular as macrorregiões e as famílias mais pobres do País (MONTEIRO et al.,
2009b).
Além das melhorias da condição de vida observadas nas diversas regiões do
país, incluindo o município estudado, provavelmente esse fato também se deve ao
compromisso dos profissionais da saúde em acompanhar essas crianças, incluindo
as nutricionistas que trabalham na Secretaria de Saúde de Itajaí.
Além da redução da desnutrição em menores de 5 anos, houve
consequentemente uma queda (44%) na taxa de mortalidade infantil no Brasil em
um período de 10 anos (BRASIL, 2009b). Destaca-se que essa alteração foi muito
positiva, já que, conforme Monteiro e Conde (2000), a desnutrição está associada à
maior incidência de gravidade de doenças infecciosas, elevação das taxas da
mortalidade na infância, retardo do desenvolvimento psicomotor, dificuldades no
aproveitamento escolar e diminuição da capacidade produtiva na vida adulta.
Para a resolução definitiva do problema de desnutrição no Brasil é necessário
haver a manutenção dessas políticas e o reforço de outras, como a expansão dos
serviços de saneamento (IBGE 2010a).
Quanto ao índice A/I, verificou-se uma prevalência de 7,4% (Tabela 1) de
crianças com déficit de altura para a idade, ou seja, com desnutrição crônica. Este
valor está de acordo com os resultados divulgados na PNDS 2006 (7,0%) e é
superior aos 6,0% da POF 2008-2009 (IBGE, 2010a). Destaca-se a preocupante
proporção de 12,3% (Tabela 1) encontrada nas crianças beneficiárias do PBF, no
que se refere à baixa altura.
Comparando estes dados com os valores encontrados no relatório do
SISVAN Web de 2009, o Estado de Santa Catarina apresentou uma prevalência de
11,8% e a região Sul de 10,4%. A POF 2008-2009 (IBGE, 2010a) apurou as
seguintes prevalências de déficit de altura por regiões do país: Norte 8,5%, Nordeste
5,9%, Sudeste e Centro-Oeste 6,1% e Sul 3,9%. Portanto, as prevalências de 7,4%
e 12,3% encontradas na totalidade das crianças e nas crianças do PBF no município
de Itajaí merecem atenção especial dos serviços de saúde.
Este alerta encontra respaldo na literatura, pois o déficit de altura revela
atraso no crescimento da criança, ocorrido em algum momento da sua vida, que
pode ser desde o seu nascimento ou mesmo durante o período de gestação, e
indica uma desnutrição de longa duração, seja decorrente de deficiência de energia
ou por deficiência de macro ou micronutrientes (WHO, 1995). Segundo Oliveira et al.
51
(2011), as consequências dessa privação alimentar de longa data podem ser
irreversíveis. Além disso, o déficit de altura pode estar associado à ocorrência de
infecções pregressas, também refletindo o passado da vida da criança (BRASIL,
2002).
Este índice expressa o crescimento linear, indicando o efeito cumulativo de
situações adversas sobre o crescimento da criança, ou seja, é o indicador mais
sensível para aferir a qualidade de vida de uma população, principalmente em
países com predomínio de iniquidades socioeconômicas (BRASIL, 2009a; KAC,
1999).
Segundo Grillo et al. (2005), as crianças que são acometidas pela desnutrição
crônica podem potencialmente se tornar obesas na vida adulta. Essa transição de
estado nutricional pode ter uma etiologia comum nestes casos, sendo ambas
oriundas da pobreza e dos males que a acompanham.
Interessante citar os estudos de Martins et al. (2007) e Próspero, Barros e
Goldman (2008), que constataram que a obesidade isolada da mãe não se associa
significativamente ao atraso no crescimento da criança. Entretanto, a baixa estatura
materna representa um risco três vezes maior para esse déficit e, quando
acompanhada da obesidade, o risco se eleva para cinco vezes.
É importante considerar a afirmação de Monte (2000) que o número de casos
de desnutrição grave representa a ponta de um iceberg, pois para cada caso grave
há muitos outros que são menos graves. Sabendo-se que atualmente há menos
casos de crianças gravemente desnutridas, o problema passou a ter menor
importância, ignorando-se a existência da epidemia silenciosa de fome oculta e de
quadros de desnutrição moderada e leve.
Em relação ao índice IMC/I, verificou-se uma prevalência de 3,7% de casos
de baixo peso, muito semelhante ao P/I de 3,0%. Os valores encontrados no
relatório do SISVAN Web em 2009, em relação ao índice IMC/I para crianças com
baixo peso, foram 5,3% em Santa Catarina e 4,7% na região Sul.
Preocupantes são os resultados para o peso elevado, pois se verificou uma
prevalência de 11,4%, que, apesar de ligeiramente inferior à de Santa Catarina
(13,8%) e da região Sul (14,6%), é possível observar uma prevalência de obesidade
muito superior à desnutrição, evidenciando a transição nutricional também em Itajaí.
É importante destacar que estes são problemas de grande relevância para a saúde
pública no Brasil.
52
Não se pode descartar, no contexto de eventos que condicionaram a
transição nutricional do Brasil, os possíveis efeitos dos chamados programas ou
atividades de nutrição operados ou promovidos pelo setor saúde, como o Programa
de Combate às Carências Nutricionais (PCCN), Rede Amamenta Brasil, Rede
Cegonha, Estratégia Nacional Para Alimentação Complementar Saudável
(ENPACS), Programa Bolsa Família e outros programas, a exemplo da conhecida
Merenda Escolar, bem como outros projetos de menor escala, como o programa de
suplementação alimentar adotado em alguns municípios.
Monteiro et al. (2009a) acentuam que as melhorias observadas também
decorreram de várias políticas públicas, incluindo a valorização do salário mínimo e
os programas de transferência de renda, a universalização do ensino fundamental e
a expansão da estratégia de saúde da família.
Por outro lado, a obesidade infantil está se tornando um dos principais
problemas de saúde pública que vem aumentando em todas as camadas sociais da
população brasileira e atinge precocemente crianças, tornando-se sério agravo para
a saúde atual e futura dos indivíduos (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO,
2002).
Crianças obesas apresentam com frequência complicações respiratórias,
ortopédicas, dermatológicas, imunológicas, distúrbios hormonais e estão sujeitas a
severo estresse psicológico devido ao estigma social (STELLA et al., 2003).
Prevenir a obesidade infantil significa diminuir a incidência de doenças
crônico-degenerativas na vida adulta e consequêntemente diminuir os gastos com o
tratamento dessas doenças (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002).
Um estudo longitudinal realizado por Gigante et al. (2003) sobre a evolução
do estado nutricional de crianças de Pelotas (RS) verificou que uma de cada dez
crianças avaliadas apresentou sobrepeso aos quatro anos. A ocorrência de
sobrepeso foi maior na medida em que aumentou o peso de nascimento, porém, o
aumento nas prevalências e incidências de sobrepeso também foi observado nas
crianças que nasceram com menos de 2.500 g.
No caso de lactentes, a obesidade pode ser decorrente do desmame precoce
e de erros alimentares no primeiro ano de vida, principalmente, quando da
substituição por alimentos com excesso de carboidratos, em quantidades superiores
às necessárias para o crescimento e desenvolvimento de uma criança (FISBERG,
2005).
53
A explicação para o aumento do excesso de peso pode estar no desequilíbrio
entre ingestão e utilização de calorias pelo organismo, provocado pelas mudanças
nos padrões de alimentação e de atividade física da população (IBGE, 2010a).
Quanto à aquisição alimentar domiciliar per capita, os resultados da POF
2008-2009 (IBGE, 2010b), comparados aos divulgados pela POF 2002-2003 (IBGE,
2006), mostram que houve redução no consumo de cereais, leguminosas, hortaliças,
frutas, farinhas, féculas e massas em todos os quintos de rendimento médio mensal
familiar e o aumento no consumo de bebidas, infusões, alimentos preparados e
misturas industriais.
Alguns fatores podem ser responsáveis pela transição epidemiológica
nutricional como a participação da mulher no mercado de trabalho, a implantação de
indústrias multinacionais de alimentos, a ampliação de alimentos industrializados.
Somados a esses fatores têm-se os meios de comunicação massiva, em especial a
televisão, como um importante fator na determinação do perfil nutricional atual da
população brasileira (TUMA; COSTA; SCHMITZ, 2005).
A televisão exerce grande influência sobre os hábitos alimentares e promove
o sedentarismo. A maioria dos alimentos veiculados na televisão possui elevados
índices de gorduras, óleos, açúcar e sal, o que não está de acordo com as
recomendações de uma dieta saudável e balanceada. Além disso, nos últimos anos,
ocorreu a ascensão do consumo já excessivo de açúcar refinado e refrigerante e a
redução do consumo de leguminosas, verduras, legumes, frutas e sucos naturais
(ALMEIDA; NASCIMENTO; QUAIOTI, 2002).
As ações setoriais de saúde ainda não apresentam o grau de agilidade e o
nível de eficácia para responder com presteza aos desafios referentes à transição
nutricional já que ainda não estão contemplados programas que visem ao combate
do fenômeno nas três esferas de governo (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Para análise geográfica do estado nutricional das crianças do município de
Itajaí em relação aos índices P/I, A/I e IMC/I, foram consideradas as 17 zonas
administrativas do município, como pode ser observado nas tabelas 2, 3, 4 e nas
figuras 3, 4,5 e 6.
Optou-se por trabalhar com o mapeamento dos índices nutricionais, pois
possibilita, por um lado, a avaliação descritiva das localidades com maior
prevalência de agravos, e, por outro lado, a identificação das regiões com condições
54
favoráveis ao melhor potencial de crescimento e desenvolvimento infantil
(CARVALHO et al., 2000).
Próspero et al. (2005), ao realizarem um mapeamento das condições
socioeconômicas de Itajaí, verificaram, por meio de análise discriminante, a
formação de três grupos de diferentes estratos sociais.
O primeiro, de melhor condição socioeconômica, congrega as seguintes
zonas distritais: Vila Operária, São João, São Judas, Centro, Fazenda, Cabeçudas,
Praia Brava, Ressacada e Itaipava. O segundo, indicado como de condição
socioeconômica intermediária, é composto pelas zonas distritais de São Vicente,
Barra do Rio e Espinheiros. O terceiro, de pior condição socioeconômica, reúne as
zonas distritais Cidade Nova, Dom Bosco, Cordeiros, Salseiros e Canhanduba.
Observou-se que a maioria dos bairros citados nas áreas de risco, tanto para
a desnutrição como para o excesso de peso, estão situados nas zonas de pior
condição socioeconômica e de condição intermediária.
As zonas de risco para a desnutrição, segundo P/I foram: Barra do Rio
(4,8%), Espinheiros (3,9%), Ressacada (4,2%), São João (3,9%), São Vicente
(4,2%) e Vila Operária (5,9%).
As zonas de risco para baixa estatura, segundo A/I foram: Canhanduba
(8,8%), Cidade Nova (10,1%), Ressacada (15,3%), Salseiros (16,7%), São Vicente
(9,3%) e Vila Operária (11,8%).
As zonas de risco para peso baixo, segundo o IMC, foram: Cidade Nova
(4,5%), Cordeiros (4,8%), Dom Bosco (6,3%), Ressacada (4,2%), São Vicente
(5,1%) e Vila Operária (5,9%). Os casos de excesso de peso, também pelo IMC,
ocorreram nas zonas: Canhanduba (17,5%), Cidade Nova (13,7%), Cordeiros
(13,6%), Dom Bosco (15,3%), Ressacada (13,9%) e São João (15,4%).
Neste estudo, os indicadores do estado nutricional (P/I, A/I e IMC/I)
apresentaram resultados de acordo com as características sociais e econômicas de
cada região, já que as zonas administrativas apresentam características diferentes.
Demonstrou-se que, apesar de o município de Itajaí ocupar a 130ª posição no Índice
de Exclusão Social (POCHMANN; AMORIN, 2003), índice este considerado com
baixa concentração de excluídos, foi possível detectar a grande heterogeneidade
existente no seu interior, evidenciando que suas realidades sociais são de grande
desigualdade.
55
É importante enfatizar a necessidade de uma mudança de comportamento,
através da mobilização da sociedade, no sentido de minimizar os efeitos dessas
desigualdades sociais, uma vez que a maioria dos problemas de saúde e nutrição
infantil está relacionada ao padrão de vida da população, incluindo o acesso à
alimentação, educação, moradia, assistência à saúde, saneamento básico,
transporte, lazer e atividade física. Sendo assim, crianças que residem em diferentes
condições de urbanização e nível socioeconômico recebem a influência do seu meio
(MARTINS; RIBEIRO; BARROS FILHO, 2010).
Diante de todos os resultados encontrados nesta pesquisa, deve-se
considerar a importância do trabalho interdisciplinar, do esforço conjunto entre os
profissionais de saúde para a vigilância em saúde. A intersetorialidade, com ação
imediata, também é fundamental para melhorar a qualidade de vida da população
assistida.
Embora com características próprias, os agravos nutricionais representam
problemas para toda a população, o que reforça a necessidade de implementação
de programas que articulem os vários setores, com maior direcionamento para a
promoção da saúde e vigilância nutricional da população, especialmente às
crianças, uma vez que nos primeiros anos de vida é que são estabelecidas as
práticas alimentares que repercutem nas condições de saúde até a vida adulta.
E como recomendam Victora et al. (1998), deve-se aumentar a cobertura dos
sistemas de informação de vigilância nutricional, orientando os serviços de saúde a
partirem para uma investigação mais abrangente da situação nutricional de sua
população-alvo e não apenas considerando os usuários dos serviços de saúde. Uma
forma de começar a abranger é inserindo ao menos o SISVAN nas escolas e
creches do município de Itajaí, o que, de forma isolada, acontece através da ação de
algumas equipes da ESF.
No que se refere às crianças beneficiárias do PBF, destacou-se a
preocupante proporção de 12,3% de baixa estatura, com base no índice A/I. Assim,
cabe uma análise particular desta situação. Ressalta-se que o estado nutricional não
é condicionalidade para receber o benefício e que as famílias dessas crianças o
recebem por se enquadrarem nos critérios definidos pelo Ministério de
Desenvolvimento Social e Combate à Fome.
Em relação às crianças beneficiárias do PBF, a maioria se concentrava nas
seguintes zonas administrativas: Cidade Nova (20,3%), São Vicente (19,3%), Barra
56
do Rio (15,8%) e Cordeiros (13,9%), todas pertencentes às regiões com algum nível
de carência socioeconômica.
Observou-se a associação de baixa estatura para idade com o recebimento
do benefício do PBF (p=0,02). As crianças que recebiam o benefício do PBF tiveram
quase o dobro de chance RP=1,66 (1,20<RR<2,29) de apresentar quadro de
desnutrição crônica quando comparadas às crianças que não recebiam o benefício.
Sendo a baixa estatura um indicador da situação socioeconômica, verifica-se neste
estudo que o benefício está atingindo as famílias que estão em situação de
vulnerabilidade.
O fortalecimento da atenção básica — um dos objetivos do Pacto pela Vida —
e uma das principais prioridades nesse item, além de reduzir e monitorar a
prevalência de baixo peso em menores de 5 anos é também monitorar a
porcentagem de famílias com perfil saúde beneficiárias do PBF acompanhadas pela
atenção básica.
As metas pactuadas para o biênio 2010-2011 pela Secretaria de Saúde do
Estado de Santa Catarina para a cobertura de acompanhamento das famílias
beneficiárias do PBF foram, respectivamente, ≥ 70% para 2010 e ≥ 73% para 2011.
A série histórica que consta no documento da Secretaria de Estado da Saúde
sobre o município de Itajaí para os anos de 2005, 2006, 2007 e 2008 foram,
respectivamente, 29,9%, 42,7%, 46,5% e 58,7%. Apesar do aumento no
acompanhamento das famílias do PBF nesses quatro anos, ainda está aquém dos
índices pactuados pelo estado e pelo Ministério.
Há vários fatores que impedem o alcance das metas estabelecidas pelo
estado, entre eles, o descrédito das equipes de saúde no que tange ao
acompanhamento das famílias, visto que por vários semestres é feita uma
observação pelas equipes de saúde no mapa de acompanhamento, alertando que a
família se mudou ou que o responsável foi a óbito e que raramente foi realizado o
bloqueio do benefício para essas famílias pelas gestoras que já passaram pelo PBF
na Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social.
O objetivo do bloqueio seria para que as famílias aparecessem na Secretaria
de Desenvolvimento Social para atualizar o cadastro e assim facilitar o
acompanhamento das equipes de saúde, já que há uma meta mínima a ser
alcançada para recebimento, pelo município, da verba para a gestão do PBF,
chamado IGD (Índice de Gestão Descentralizada).
57
O IGD foi criado pela Portaria nº 148, publicada em 27 de abril de 2006, que
estabelece normas, critérios e procedimentos para o apoio à gestão do Programa
Bolsa Família e do Cadastro Único de programas sociais do governo federal no
âmbito dos municípios. Destaca-se que o IGD leva em consideração a qualidade e a
integridade das informações, a atualização no Cadastro Único e o registro das
condicionalidades dos setores da saúde e da educação.
Ainda sobre o IGD, deve ser salientado que a verba vem diretamente do
Ministério de Desenvolvimento Social e Combate à Fome para o Fundo de
Assistência Social dos municípios. Infelizmente, em Itajaí e em muitos municípios
brasileiros esta verba não é compartilhada com as Secretarias Municipais de
Educação e Saúde para melhorar a gestão do PBF; são raros os municípios que
assim o fazem.
É fato que no município de Itajaí e em muitos outros municípios do Brasil esta
gestão ainda não é compartilhada, ou seja, não há a ação intersetorial, incluindo aí
ao menos encontros periódicos entre as pessoas responsáveis pela gestão do PBF
nas três secretarias envolvidas (Desenvolvimento Social, Saúde e Educação).
Outro aspecto negativo é a não obrigatoriedade da inclusão, no momento do
cadastro da família no CadÚnico, na Secretaria de Desenvolvimento Social, do
nome da Unidade de Saúde que a família frequenta, visto que esta informação é
imprescindível para a localização e acompanhamento das famílias beneficiárias do
PBF. Por esse motivo, muitas famílias não são localizadas e consequentemente não
são acompanhadas. Ressalta-se que este problema não é só do município de Itajaí,
mas sim de todos os municípios brasileiros.
Mesmo não sendo obrigatório o preenchimento desse campo no momento do
cadastro, a responsável pelo PBF da Secretaria Municipal de Saúde já enviou em
2009, à gestora do PBF na Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, um
documento contendo o nome das Unidades de Saúde, endereço e o número do
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) correspondente a cada
Unidade de Saúde do município de Itajaí, a fim de facilitar o registro dessa
informação no momento do cadastro das famílias.
58
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação ao índice P/I, a prevalência de déficit ponderal encontrada no
município de Itajaí foi de 3,0%, sendo que 0,6% destes casos são de peso muito
baixo (desnutrição grave), ou seja, de notificação compulsória, conforme a Lei
Estadual, nº 10.867 (SANTA CATARINA, 1998), e que necessitam de
acompanhamento diferenciado pela equipe de saúde e por outros órgãos da
prefeitura. No índice A/I, verificou-se que 7,4% das crianças apresentaram baixa
altura, representando um quadro de desnutrição crônica. Já em relação ao IMC/I,
3,7% das crianças apresentaram peso baixo e 11,4% peso elevado. É possível
observar uma prevalência de obesidade muito superior à desnutrição, evidenciando
a transição nutricional também em Itajaí. É importante destacar que estes são
problemas de grande relevância para a saúde pública no Brasil.
Em relação às crianças beneficiárias do PBF, a maioria delas se concentrava
nas seguintes zonas administrativas: Cidade Nova (20,3%), São Vicente (19,3%),
Barra do Rio (15,8%) e Cordeiros (13,9%), todas pertencentes às regiões com algum
nível de carência socioeconômica.
No que se refere às crianças beneficiárias do PBF, destacou-se a
preocupante proporção de 12,3% de baixa estatura, com base no índice A/I, o que
requer uma análise particular desta situação.
Observou-se a associação de baixa estatura para idade com o recebimento
do benefício do PBF (p=0,02). As crianças que recebiam o benefício do PBF tiveram
quase o dobro de chance RP=1,66 (1,20<RR<2,29) de apresentar quadro de
desnutrição crônica quando comparadas às crianças que não recebiam o benefício.
Sendo a baixa estatura um indicador da situação socioeconômica, verifica-se neste
estudo que o benefício está atingindo as famílias que estão em situação de
vulnerabilidade.
Constatou-se que a maioria dos bairros citados nas áreas de risco, tanto para
a desnutrição como para o excesso de peso, estão situados nas zonas de pior
condição socioeconômica e de condição intermediária.
As zonas de risco para a desnutrição, segundo P/I, foram: Barra do Rio
(4,8%), Espinheiros (3,9%), Ressacada (4,2%), São João (3,9%), São Vicente
(4,2%) e Vila Operária (5,9%).
59
As zonas de risco para baixa estatura foram: Canhanduba (8,8%), Cidade
Nova (10,1%), Ressacada (15,3%), Salseiros (16,7%), São Vicente (9,3%) e Vila
Operária (11,8%).
As zonas de risco para peso baixo, segundo o IMC, foram: Cidade Nova
(4,5%), Cordeiros (4,8%), Dom Bosco (6,3%), Ressacada (4,2%), São Vicente
(5,1%) e Vila Operária (5,9%). Os casos de excesso de peso, também pelo IMC,
ocorreram nas zonas: Canhanduba (17,5%), Cidade Nova (13,7%), Cordeiros
(13,6%), Dom Bosco (15,3%), Ressacada (13,9%) e São João (15,4%).
Diante dos resultados encontrados, com a ilustração nítida da transição
nutricional acontecendo no município, demonstra-se a necessidade e a importância
do sistema de vigilância nutricional. Ressalta-se a necessidade de manutenção do
sistema para prevenção e correção dos problemas nutricionais.
Percebe-se a necessidade de planejar ações específicas de acordo com os
diagnósticos de estado nutricional, correlacionando-as com as zonas administrativas
mapeadas.
Convém destacar a importância de dispor de informações georreferenciadas
como instrumento de orientação de políticas e programas, bem como sua
pertinência como fonte de experiências para o desenvolvimento de estudos e
pesquisas.
Salienta-se que é mais do que necessário utilizar a ferramenta do SISVAN
como uma proposta de organização de um sistema de informação para a vigilância
do estado nutricional e da situação alimentar da população, além da aplicação de
técnicas de análise espacial no campo da saúde coletiva, possibilitando a
identificação rápida das principais áreas de intervenção.
Además, deve-se considerar a importância do trabalho interdisciplinar, do
esforço conjunto entre os profissionais de saúde para a vigilância em saúde. A
intersetorialidade, com ação imediata, também é fundamental para melhorar a
qualidade de vida da população assistida.
60
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
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Anexo 1
Ficha de cadastro do SISVAN
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Anexo 2
Ficha de investigação de desnutrição grave
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