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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E
SAÚDE DO TRABALHO
CINTHYA YARA BLANK
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AUDITOR INTRA-HOSPITALAR NA
MESORREGIÃO DO VALE DO ITAJAÍ
Itajaí
2011
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CINTHYA YARA BLANK
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AUDITOR INTRA-HOSPITALAR NA MESORREGIÃO DO VALE DO ITAJAÍ
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho da
Universidade do Vale do Itajaí, como requisito para
obtenção do título de Mestre.
Orientadora: Profª Drª Elizabeth Navas Sanches
Co-Orientadora Profª Drª Maria Tereza Leopardi
Itajaí
2011
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CINTHYA YARA BLANK
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AUDITOR INTRA-HOSPITALAR NA MESORREGIÃO DO VALE DO ITAJAÍ
Esta dissertação foi julgada adequada para obtenção do título de mestre, e aprovada
pelo Programa de Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho da
Universidade do Vale do Itajaí.
Itajaí, 24 de maio de 2011.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________ Profª Drª Elizabeth Navas Sanches
Presidente/ Orientadora
_______________________________________ Profª Drª Maria Tereza Leopardi
Co-orientadora Universidade do Vale do Itajaí
____________________________________________ Profª Drª Elisete Navas Sanches Próspero
Universidade do Vale do Itajaí
_________________________________________________
Profª Drª Soraia Dornelles Schoeller Examinador externo
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC
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AGRADECIMENTOS
À Deus, força infinita, inexplicável.
À minha família pela paciência e respeito a mim em todas as escolhas e
opções que tenho feito na minha vida.
À minha orientadora, Profª Drª Elizabeth Navas Sanches, que com paciência
imensurável dispensou todo apoio e contribuição para o trabalho, num convívio
muito proveitoso.
À Profª Drª Maria Tereza Leopardi, pela consideração em aceitar o desafio,
pela condução do trabalho e pelos ensinamentos.
À Banca Examinadora, por aceitar o convite e que com maestria propôs as
mudanças oportunas à pesquisa;
À equipe de profissionais do Programa de Mestrado Profissionalizante e
Saúde e Gestão do Trabalho da UNIVALI, pelo suporte incondicional;
À SERVMED SAÚDE LTDA, por me acolher no meio deste percurso, meus
sinceros agradecimentos pela consideração e apoio.
Aos meus amigos, por serem simplesmente tão amigos, impagáveis
companhias até no silêncio.
Ao enfermeiro auditor que aceitou participar da entrevista-piloto, o meu
respeito.
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Meu reconhecimento especial, Aos enfermeiros auditores que participaram
como ‘sujeitos desta pesquisa’, o meu muito obrigada por abrirem as portas e o coração para o
este estudo em nossa região.
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No fundo da prática científica existe um discurso que diz: nem tudo é verdadeiro, mas em todo lugar e a todo momento
existe uma verdade a ser dita e a ser vista,uma verdade adormecida, mas que, no entanto, está à espera de
nossa mão para ser desvelada. A nós , cabe a boa perspectiva, o ângulo correto,
os instrumentos necessários, pois de qualquer maneira, ela está presente aqui e em todo lugar.
(Paul-Michel Foucault)
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BLANK, Cinthya Yara. A atuação do enfermeiro auditor intra-hospitalar na mesorregião da Vale do Itajaí.73f. 2011. Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde e Gestão do Trabalho), Universidade do Vale do Itajaí, Programa de Pós-Graduação em Saúde e Gestão do Trabalho, Itajaí, 2011
Orientadora: Profª Drª. Elizabeth Navas Sanches Co-Orientadora Profª Drª Maria Tereza Leopardi
RESUMO: A busca pela qualidade em serviços de saúde chama a atenção e desafia o enfermeiro a um olhar mais atento à assistência prestada. Neste contexto, cresce a função do enfermeiro auditor, amparada pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem/COFEN-266/2001. Basicamente, a atividade é exercida por meio da análise do prontuário e da observação direta da assistência de enfermagem, e utilizam, como parâmetros de avaliação, as normativas do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, os cuidados de enfermagem relacionados à patologia e à prescrição médica. O estudo objetivou identificar a forma de atuação do enfermeiro auditor intra-hospitalar na mesorregião do Vale do Itajaí/Santa Catarina, perceber o conhecimento de sua atividade e sua relação com os demais setores da estrutura hospitalar, como o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, programas de qualidade e essencialmente, com a Sistematização da Assistência de Enfermagem, bem com identificar como a instituição hospitalar se utiliza dos resultados encontrados pela auditoria de enfermagem. A pesquisa de abordagem qualitativa exploratória descritiva teve os dados coletados através de entrevistas gravadas e transcritas, seguindo um roteiro elaborado através dos objetivos específicos. Foi realizada, previamente, uma entrevista-piloto. Foram entrevistados 10 enfermeiros auditores que executam, exclusivamente, a função em hospitais da mesorregião do Vale do Itajaí. Os dados foram analisados por meio da análise temática. Como resultados, os depoimentos demonstram que a auditoria retrospectiva é o método mais utilizado e, de maneira parcial, a auditoria concorrente. Apesar do forte aspecto contábil, há consenso entre os entrevistados em transformar o foco para a auditoria da qualidade da assistência e caracterizam como imprescindível a capacitação contínua da enfermagem. As funções do enfermeiro auditor, reveladas na pesquisa, estão em consonância com as atividades previstas pela Resolução COFEN 266/2001, porém fica evidenciada a subutilização do enfermeiro auditor nos processos gerenciais da enfermagem e administrativos. Identificou-se a fragilidade dos registros no prontuário, muitas vezes incompletos ou inexistentes e que constituem um grande impedimento do fluxo de trabalho da auditoria de enfermagem. Palavras-chave: Auditoria de Enfermagem. Assistência à Saúde. Qualidade. Acreditação
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BLANK, Cinthya Yara. The performance of the intra-hospital audit nurse in the meso region of Itajaí Valley – SC. 73f. 2011 Paper (Professional Master Degree Program in Health and Labor Management), Universidade do Vale do Itajaí, 2011 Post-Graduation Program in Health and Labor Management, Itajaí, 2011. Teacher Advisor: PhD. Elizabeth Navas Sanches Co-Teacher Advisor: PhD. Maria Tereza Leopardi
Abstract: The search for quality in health services stands out and challenges the nurse into a more careful glance to the rendered care. Within this context, the position of the audit nurse grows in importance supported by the Resolution of the Federal Nursing Council/COFEN-266/2001. The activity is basically performed by means of the records analysis and of the direct observation of the nursing care while it utilizes as evaluation parameters the rules of the Hospital Infection Control Service, the nursing care regarding the pathology and the medical prescription. The study aimed at identifying the way the intra-hospital audit nurse performs in the meso region of Itajaí Valley in Santa Catarina, perceiving the knowledge of his activity and his relation with the other sectors of the hospital structure, like the Hospital Infection Control Service, quality programs and essentially, with the Systematization of the Nursing Care as well as identifying how the hospital institution employs the results found by the nurse audit. The research of descriptive, exploratory and qualitative approach collected the data through interviews that were recorded and transcribed by following a script that was elaborated by following the specific objectives. A pilot interview was carried out previously. Interviews were made with 10 audit nurses who perform this function exclusively in hospitals from the meso region of Itajaí Valley. The data were analyzed by means of thematic analysis. As a result, the testimonies evidence that the retrospective audit is the most utilized method and, in a partial way, the competitive audit. In spite of the strong accounting aspect, there is a consensus among the interviewees about changing the focus onto the audit regarding the quality of the care and considering as essential the continuous nursing qualification. The tasks of the audit nurse revealed in the research are in consonance with the activities foreseen in the Resolution COFEN 266/2001. It evidences, however, the sub-utilization of the audit nurse in the nursing management and administrative processes. It also identified the fragility of the registers in the records which are often non- complete or non-existing what hinders the work flow of the nurse audit. Key-words: Nursing Audit. Health Care. Quality. Accreditation.
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ABREVIATURAS E SIGLAS AE - Auditoria de Enfermagem EA – Enfermeiro Auditor SUS - Sistema Único de Saúde CEP – Comissão de Ética Permanente... TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido CNS –Conselho Nacional de Saúde UNIVALI –Universidade do Vale do Itajaí SCIH – Serviço de Controle de Infecção Hospitalar CCIH – Controle de Infecção Hospitalar PCIH - Programa de Controle de Infecção Hospitalar AHESC – Associação dos Hospitais do Estado de Santa Catarina FEHOESC – Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de saúde do Estado de Santa Catarina FECOMED - Federação Estadual das Cooperativas Médicas do Estado de Santa Catarina CFM - Conselho Federal de Medicina, AR - Auditoria Retrospectiva AC - Auditoria Concorrente MS – Ministério da Saúde COFEN – Conselho Federal de Enfermagem JCAHO – Joint Comission for Accreditation of Health-care Organizations ONA - Organização Nacional de Acreditação.
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LISTA DE ILUSTRAÇÃO
Figura 1: Destaque da Mesorregião do Vale do Itajaí/SC ........................................ 29
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LISTA DE QUADROS Quadro 1: Caracterização dos sujeitos da pesquisa ................................................. 37
Quadro 2: Temas, categorias e subcategorias .......................................................... 38
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13 2 FUNDAMENTAÇAO TEÓRICA ............................................................................ 20 2.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM .............................. 20
2.2 ASPECTOS CONCEITUAIS DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM .................... 22 2.1.1 Tipos de auditoria de enfermagem ............................................................... 23 2.3 QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ........................................ 24
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 28 3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA ....................................................................... 28 3.2 LOCAL DO ESTUDO E PARTICIPANTES DA PESQUISA .............................. 28
3.3 INSTRUMENTO: ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO ............ 30 3.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS ...................................................... 30 3.5 ANÁLISE DOS DADOS ....................................................................................... 31 3.6 ASPECTOS ÉTICOS........................................................................................... 32
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 33
5 CONSIDERAÇOES FINAIS ................................................................................... 48
REFERENCIAS ......................................................................................................... 52 APÊNDICES ............................................................................................................. 56 APÊNDICE A: Solicitação à Instituição de Saúde para participação da Pesquisa pelo Enfermeiro Auditor ............................................................................................ 56 APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Projetos de Pesquisa.................................................................................................................... 57 APÊNDICE C: Roteiro de Entrevista – Enfermeiro Auditor ..................................... 59
APENDICE D - Termo de compromisso de utilização dos dados ........................... 60 ANEXOS ................................................................................................................... 61 ANEXO I - FUNÇÕES DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM, CONFORME RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE ENFEMAGEM - COFEN 266/2001 . 61 ANEXO II: INSTRUÇÕES DE PUBLICAÇÃO REVISTA ELETRÔNICA DE ENFERMAGEM ......................................................................................................... 64
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1 INTRODUÇÃO
A Auditoria de Enfermagem (AE) encontra-se em grande evidência nacional,
e observa-se o fato através do volume crescente de produção científica. O Estado
de Santa Catarina ainda se apresenta com pouca expressão científica nesta
atividade, apesar de encontrarmos enfermeiros auditores em vários segmentos.
Na enfermagem, como nos serviços de saúde, ocorrem transformações que
impulsionam os profissionais envolvidos a uma intensa busca de adaptação, e
requer o desempenho de novos papéis que venham atender às demandas sociais e
institucionais da atualidade (BEZERRA, 2004).
Iniciei a atividade como auditora de enfermagem no ano de 2001, em uma
operadora de plano de saúde, quando implantei a AE. As primeiras funções estavam
relacionadas à análise das cobranças financeiras pelos prestadores hospitalares,
visitas aos serviços, para verificar prontuários e negociar algum item de interesse.
Com o passar do tempo, alguns hospitais inseriram esta atividade na área de
abrangência do Médio Vale do Itajaí.
Na região já se fazia presente a Auditoria do Sistema Único de Saúde(SUS)
em sua rede de assistência, verificando em prontuários as conformidades nas
cobranças, procedimentos e internações, inclusive fazendo visitas domiciliares se
assim julgasse necessário. Mas em relação ao saber e fazer em auditoria pelo SUS,
os procedimentos não são uniformes. Contudo, as ações em auditoria pelo SUS,
baseiam-se no que existe em legislação e no entendimento de cada auditor
(REMOR,2008).
O impacto financeiro na saúde é evidenciado tanto no Sistema Único de
Saúde (SUS), nas operadoras de planos e seguradoras de saúde, bem como nos
hospitais, e outros tantos estabelecimentos que oferecem assistência à saúde.
Ainda no ano de 2001, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)
reconheceu a atividade de Auditoria em Enfermagem, através da Resolução
COFEN 266/2001 (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2001).
Complementando o exercício da enfermagem, o mesmo Conselho aprovou e
publicou a Resolução COFEN 272/2002, que trata da Sistematização da Assistência
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de Enfermagem (SAE), e que define o método e estratégia de trabalho científico
para a identificação das situações de saúde/doença, subsidiando ações de
assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade
(CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2002).
Ainda em 2002, no Estado de Santa Catarina, iniciou-se um trabalho de
classificação de prestadores hospitalares pela Federação dos Hospitais e
Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de Santa Catarina (FEHOESC),
pela Associação dos Hospitais do Estado de Santa Catarina (AHESC) e pela
Federação das Cooperativas Médicas do Estado de Santa Catarina (FECOMED)
com a prioridade de analisar minuciosamente o custo hospitalar, considerando sua
atividade, equipamentos, recursos humanos entre outros aspectos de relevância
apresentados para cada categoria de hospitais de baixo, médio e grande porte. Com
isso, houve nova negociação dos itens que compõem a conta hospitalar com os
convênios de saúde (AHESC/FEHOESC, 2009).
Este movimento estimulou positivamente a auditoria de enfermagem, para
conhecer melhor a estrutura hospitalar oferecida, mas, sobretudo para conhecer a
qualidade da assistência à saúde.
Em se falando da qualidade nos serviços de saúde, sob o olhar da auditoria
de enfermagem, o desafio diário da análise de um prontuário ou de algum
procedimento, vem trazendo questionamentos importantes com relação à qualidade
da assistência prestada. Vários são os procedimentos médicos na atualidade que
impactam financeiramente na área da saúde, como medicamentos e materiais de
alto custo, e com a tecnologia avançando a cada dia mais rapidamente. Trevisan et
al. (2002) destacam que a responsabilidade do profissional de saúde está inserida
neste contexto, e consideram seu papel perante a sociedade como sendo um
intermediário do conhecimento sobre as tecnologias de base científica, e o uso que
delas se faz na prestação de serviços de saúde.
Discute-se acerca dessas tecnologias e custos, assim como a bioética, e há
um convite implícito aos profissionais da saúde para repensarem seu papel, no que
concerne ao que somos, como fazemos, e para onde caminhamos.
Temos concordância de que a equipe de enfermagem é o grupo da
15
assistência que mantém o maior tempo de contato com o enfermo1. Cabe dizer que,
no caso, o grupo poderá conhecer um pouco mais dos anseios do enfermo em
relação a seu tratamento.
A enfermagem na ocupação deste espaço encontra-se em franca e constante
transformação. As medidas destinadas à qualidade da assistência à saúde exigem
visão ampliada dos gestores dos serviços de saúde, e um objetivo constante, para
um processo de mudança e melhorias (BURMESTER; MALIK, 1997, apud ADAMI,
2000, p.190).
É inquestionável que para desenvolver o cuidado, a enfermagem tenha
conhecimento em diversos campos de conhecimento teórico, provindos de outras
áreas como, por exemplo, fisiologia, biologia, antropologia e sociologia (BRASIL,
2000). Mas também tem um conhecimento específico sobre o que é cuidar e quais
as ações próprias do enfermeiro e da enfermagem, que implicam na qualidade da
assistência e resolubilidade, muitas vezes incluindo materiais, equipamento e
pessoal.
É senso comum entender que os estabelecimentos de saúde convivem com
problemas ou resultados ineficientes, muitas vezes sem controle e que geram
reclamações e insatisfações dos enfermos e de seus familiares (RODRIGUES,
2004). Estas questões podem ser identificadas pela Auditoria de Enfermagem.
Entre suas atividades, a enfermagem presta o cuidado e faz o registro em
prontuário sobre as condições observadas no enfermo, durante o seu período de
trabalho, possibilitando a passagem de plantão para a equipe que venha a
prosseguir a assistência.
Assegurar que se cumpra a assistência exige eficiência, eficácia e
compromisso. A eficiência é entendida como uma habilidade em produzir o melhor
resultado e/ou atendimento ao enfermo, pelo menor custo. A eficácia, assegurada
através da utilização pertinente da ciência e tecnologia no curso da doença e
proporcionando a melhoria na saúde. O compromisso das instituições se revela na
1 O ser humano doente, para os quais são destinados os cuidados de enfermagem, será tratado nesta
pesquisa como enfermo. A palavra enfermo deriva do latim infirmus, ‘que por sua vez resultou da fusão do prefixo in(negação) + firmus, firme, robusto saudável’(LEOPARDI,2006, p. 10). A enfermagem é aquela que trata dos enfermos, que por algum motivo estejam debilitados e promovem dentro do possível em conjunto com a equipe multiprofissional, o seu pronto restabelecimento.
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aferição da efetividade, da observação entre a melhoria possível e a obtida
(MEZOMO, 2001).
Não podemos deixar de reforçar que a ética, e mais recentemente a bioética,
são as bases morais para as suas atividades como em qualquer outra área da
saúde. Com isso, as instituições de saúde geram expectativa do compromisso com a
qualidade da assistência e o evidenciam, quando adotam programas de qualidade
estabelecidos, ora pelo Governo, ou por organizações credenciadas para tanto.
Quando falamos em qualidade, verificamos que há uma busca constante pela
excelência nos serviços de saúde. Vários autores designam indicadores que
manifestam a opinião de enfermos, avaliam o atendimento, desempenhos e
processos internos, riscos gerenciais, resultados da gestão, entre outros tantos
movimentos para melhoria da produção adequada e coroam o processo final com a
mensuração da satisfação do serviço prestado (DONABEDIAN, 1990; MARQUIS;
HUSTON, 1999).
Mas o que significa ter qualidade nos programas de saúde, ou mais
simplesmente num atendimento hospitalar? Em qualquer programa de qualidade,
inclusive na área da saúde, é importante salientar o que Donabedian (1990, p.35)
detalha:
as atividades de controle da eficiência e a efetividade dependem inexoravelmente da disponibilidade da informação precisa sobre os detalhes da estrutura, processo e resultados. Portanto, é importante contar com os dados sobre as fontes mais usuais da informação e conhecer seus usos e limitações.
Em estabelecimentos de saúde, podemos considerar como fonte mais usual
da informação a sistematização de processos, mas na atuação da assistência à
saúde, o prontuário é o elemento principal como fonte de dados. Pela Resolução do
Conselho Federal de Medicina, CFM nº 1.638/2002, define em seu Artigo 1º, que o
prontuário é documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e
imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do enfermo, a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico,
que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistência prestada ao indivíduo (CONSELHO FEDERAL DE
MEDICINA, 2002).
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O enfermeiro auditor intra-hospitalar na sua atividade diária considera o
prontuário como fonte principal da avaliação da assistência. Analisa os cuidados
pertinentes destinados a patologia, aos custos, e sustenta sua análise através dos
registros no prontuário da equipe de enfermagem, comprovando a execução e
autorizando assim, a cobrança dos materiais e outros produtos pertinentes.
Qualquer registro em discordância ou inexistente promove o não pagamento do item
cobrado, gerando o que é chamado de glosa, ou de inconformidade.
Para a importância do registro de enfermagem, é necessário ressaltar o que
descreve Lopes (1999 apud SETZ; D’INNOCENZO, 2009), que um texto mal
construído pode dificultar o entendimento, e que o registro de enfermagem é um
documento de representação de um fato ou ato, escrito ou gráfico, e que deve ser
registrado com clareza, expressando todas as ações desenvolvidas na assistência
ao enfermo.
Como meio de comunicação da assistência prestada, o prontuário deve
efetivamente ter clareza nos dados, pois o documento também se destina à forma
legal de defesa. Para auditoria em saúde, é o objeto maior de identificação das
condições de atendimento ao enfermo.
Ainda sobre o registro de enfermagem, para Fonseca et al. (2005), a
atuação da equipe de enfermagem pode ser medida pelo que considera o produto
final: a qualidade da documentação em prontuário.
Os mesmos autores continuam salientando que, com base nesses registros,
pode-se permanentemente construir melhores práticas assistenciais, além de
implementar ações que visem melhorias nos resultados operacionais. A enfermagem
deve apropriar-se desta reflexão.
Podemos considerar, então, que a auditoria de enfermagem como avaliadora
máxima do prontuário é um instrumento de controle da qualidade, e com o objetivo
de melhorar a qualidade da assistência prestada (SETZ; D’INNOCENZO, 2009).
Definindo a Auditoria de Enfermagem, Motta (2003) aponta que é uma
avaliação sistemática da qualidade de enfermagem prestada ao enfermo, pela
análise de prontuários, ou no acompanhamento do enfermo “in loco” e da verificação
da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados que
compõem a conta hospitalar, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança
18
adequada. Administrativamente, relaciona-se com processos gerenciais, mas muito
voltado ainda para o custo/beneficio e a economia do atendimento prestado. No
entanto, nem todos os estabelecimentos de saúde detêm o conhecimento efetivo do
custo/benefício da assistência hospitalar.
A auditoria, conforme Motta (2003) ainda pode ser entendida como uma
avaliação sistemática da assistência de enfermagem, verificada por meio das
anotações de enfermagem nos prontuários dos enfermos e ou das próprias
condições destes.
Resumindo, a auditoria de enfermagem analisa e compreende a organização
da cobrança dos gastos gerados na assistência, dentro de padrões estabelecidos
em contratos, e pelos protocolos da assistência. Levam em consideração as normas
do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), prescrição médica e de
enfermagem, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), evoluções
(Registros de mudança de estado) da equipe multiprofissional, ou seja, faz a leitura
critica de todos os documentos impressos que compõem o prontuário ou qualquer
atendimento ambulatorial. A partir desta análise, os resultados levantados devem
servir como subsídio para a atuação do setor de educação continuada e/ou do
próprio SCIH.
Enfim, o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, a auditoria de
enfermagem, e a SAE são co-irmãs, devem trilhar o mesmo caminho e juntas
consagram a excelência do atendimento em si.
Diante desse cenário, propõe-se a seguinte pergunta da pesquisa: Como se
dá a atuação do enfermeiro auditor na mesorregião do Vale do Itajaí?
A pesquisa teve como objetivo conhecer e analisar o trabalho do enfermeiro
auditor intra-hospitalar, nos hospitais associados à AHESC-FEHOESC, na
mesorregião do Vale do Itajaí. Para tanto as atividades apresentadas foram
comparadas às citadas na Resolução COFEN 266/2001. O estudo ainda teve por
objetivo levantar o conhecimento do enfermeiro auditor sobre sua atividade,
identificar a implantação de programas de qualidade e a da SAE nos hospitais,
conhecer a relação do enfermeiro auditor com o Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar e como são utilizados os resultados encontrados pela auditoria de
enfermagem.
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A preocupação com a qualidade da assistência de enfermagem, mesmo que
contínua durante a minha atuação ficou mais apurada a partir do movimento da
Classificação Hospitalar em Santa Catarina e, como enfermeira auditora, sempre
considerei de grande importância o documento legal em que se buscam as
informações da assistência, o prontuário.
A expectativa da pesquisa foi atendida, e apresenta uma contribuição para
refletirmos sobre a ética, postura e comprometimento profissional, quando mostra a
assistência de enfermagem sob a visão do enfermeiro auditor.
Este trabalho consta da Introdução onde se apresenta o tema, a justificativa,
a pergunta de pesquisa e objetivos. O capítulo 2 traz a Fundamentação Teórica e os
aspectos conceituais sobre a Sistematização da Assistência da Enfermagem a
Auditoria de Enfermagem e sobre a Qualidade da Assistência. No capítulo 3
descreve o percurso metodológico adotado. O capítulo 4 foi substituído pelo Artigo,
que será apresentado a Revista Eletrônica de Enfermagem, e já está formatado de
acordo com as normas de submissão da revista, presentes no ANEXO II. Os
resultados e discussão da pesquisa estão descritos no Artigo. O capitulo 5 retrata
as considerações finais da dissertação, e o capitulo 6 traz as referências
bibliográficas.
20
2 FUNDAMENTAÇAO TEÓRICA
2.1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A atuação da equipe de enfermagem em muitos serviços de saúde, ainda se
apresenta fragmentada, com planejamento falho ou inexistente. E falhas no
processo de gerenciamento do cuidado levam à dificuldade em operacionalizar a
assistência.
No contexto da administração do cuidado, historicamente, diversos autores
demonstram a tendência da enfermagem em planejar suas atividades. E é fato
afirmar que o enfermeiro será, em qualquer época, o agente necessário para
viabilizar os cuidados e facilitar as relações da equipe multidisciplinar com o enfermo
(SILVA; GOMES; ANSELMI, 1993; LEOPARDI, 1999; SHIRATORI; FIGUEIREDO;
TEIXEIRA, 2006).
Desde Wanda Horta, a sistematização da assistência de enfermagem vem
sendo construída e, enquanto processo organizacional oferece subsídios para criar
metodologia e torna possível qualificar a assistência (NASCIMENTO et al, 2008).
Mais recentemente, aplicamos ao processo do cuidar, o termo
“Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)”. Como norma, o Conselho
Federal de Enfermagem consagra a partir da Resolução COFEN-272/2002, a
Sistematização da Assistência da Enfermagem (SAE) e estabelece que a
implementação da SAE constitua efetivamente melhora na qualidade da Assistência
de Enfermagem e cabe privativamente ao Enfermeiro a implantação, planejamento,
organização, execução e avaliação do processo de enfermagem. A implementação
deve ocorrer em toda instituição de saúde, pública ou privada (CONSELHO
FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2002).
Contudo, por si só a implantação de um processo e método de cuidado, não
garante a qualidade absoluta. Fortalecer interações profissionais e saberes para o
cuidar, é imprescindível (NASCIMENTO, et al, 2008).
21
A enfermagem é responsável pelo cuidado direto ao enfermo. No entanto,
tem poder decisório pequeno e algumas regras institucionais delimitam suas ações
(LEOPARDI, 1999), o que pode ser um fator de falha na qualidade da assistência.
É pertinente salientar que, ao executar suas tarefas, a equipe de enfermagem
produz diariamente muitas informações inerentes ao cuidado dos enfermos. Estima-
se que esta possa ser responsável por mais de 50% das informações no prontuário
(SANTOS; PAULA; LIMA, 2003).
A Resolução citada, ainda em seu Artigo 3º, esclarece que a SAE deverá ser
registrada formalmente no prontuário do enfermo, devendo ser composta por:
Histórico de Enfermagem, Exame Físico, Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição
da Assistência de Enfermagem, Evolução da Assistência de Enfermagem, Relatório
de Enfermagem.
Uma assistência planejada e organizada requer recursos humanos
capacitados e em número suficiente para execução de cuidados necessários, bem
como de competência técnica. Toda ação/atividade da enfermagem ampara-se na
Resolução COFEN 240/2000, que trata do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2000).
Diariamente, a equipe busca respaldar o cuidado de enfermagem através do
respeito ao ser humano considerando a moral, a ética, o ambiente, a cultura, a
política e economia (SHIRATORI; FIGUEIREDO; TEIXEIRA, 2006). No entanto,
sabemos que percalços podem acontecer, como salientado abaixo por Lopes et al,
(2007 p.267).
Na assistência cotidiana ao ser humano em situação de saúde-doença, nós, profissionais de saúde, frequentemente nos deparamos com acontecimentos que exigem a tomada de decisões difíceis, que podem ocasionar graves prejuízos no relacionamento entre cliente e profissional. Diante de conflitos, é comum utilizarmos a consciência moral como norteadora de ações. A ética permite a reflexão de atitudes.
Esta perspectiva nos faz refletir sobre conduta profissional, sendo o homem a
peça principal. De fato, a busca na melhoria de processos da assistência de
enfermagem e da qualidade é ato contínuo.
Na análise de um prontuário, busca-se compreender através da SAE, a
22
qualidade do atendimento prestado. Considero de suma importância na assistência
de enfermagem, a formatação da tríade: protocolos de atendimento através do
SCIH, a Educação Continuada e Auditoria em Enfermagem. Evidentemente, a SAE
direciona do cuidado, dentro dos padrões técnicos e científicos.
A ação da enfermagem não se restringe às atividades técnicas, cujo
conhecimento científico é imperativo. Esta ação perpassa pela comunicação, pela
habilidade com o outro e pela objetividade nas ações. Pela complexidade das ações,
pelo volume de informações geradas pela enfermagem, o sistema de informação
deve ser prático, extraído do trabalho diário dos profissionais de enfermagem
(SANTOS; PAULA; LIMA, 2003). O enfermeiro deve buscar alternativas para facilitar
seu trabalho e de sua equipe.
2.2 ASPECTOS CONCEITUAIS DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM
Segundo Remor (2008, p 74), a “questão conceitual é o ponto delicado da
auditoria”. Em sua descrição, a legislação a conceitua demais e a literatura, de
menos.
Conforme Scarparo (2008) o foco da auditoria é a qualidade do cuidado.
Porém, a competitividade entre os serviços de saúde ressalta uma visão
contábil/financeira e na necessidade em otimizar custos.
Aplicando os conceitos de auditoria, alguns resultados podem ser utilizados
para medir a qualidade dos cuidados hospitalares como a mortalidade, a morbidade
e a duração da permanência no hospital (MARQUIS; HUSTON, 1999).
A definição mais presente em estudos sobre AE vem de Motta (2003) que a
descreve como avaliação sistemática da qualidade de enfermagem prestada ao
enfermo pela análise de prontuários, acompanhamento do enfermo “in loco” e
verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens cobrados
que compõem a conta hospitalar, garantindo um pagamento justo mediante a
cobrança adequada. Administrativamente, relaciona-se com processos gerenciais,
mas muito voltado ainda para o custo/beneficio e a economia do atendimento
23
prestado.
A autora descreve que a auditoria tem o objetivo “de assegurar a qualidade
no atendimento pela organização dos serviços hospitalares”(MOTTA, 2003, p 17).
Vale ressaltar que o sucesso da atividade resulta de um conjunto de ações dos
profissionais da saúde.
Basicamente, a AE é exercida por meio da análise do prontuário e da
observação direta da assistência de enfermagem e, para isso, utiliza como
parâmetros de avaliação as normativas do SCIH, os cuidados de enfermagem
relacionados à patologia e à prescrição médica. A padronização da assistência de
enfermagem dá suporte à avaliação da auditoria. Em conjunto com a equipe da
assistência possibilita avaliar seus próprios resultados (SCARPARO, 2008).
2.1.1 Tipos de auditoria de enfermagem
Na busca de um entendimento sobre auditoria, Motta (2003, p.61) define a
auditoria sob o ponto de vista técnico, em dois tipos:
□ Auditoria de análise de documentos: que trata da análise de documentos, permitindo a identificação de situações que fogem aos padrões rotineiros. □ Auditoria de Observação de documentos: que trata da observação de documentos, e fatos, bem como, se for necessário, do exame do paciente é um conjunto de ações e serviços de saúde preventivos e curativos, individuais e coletivos nos diversos níveis de complexidade do sistema.
A mesma autora descreve as seguintes modalidades de auditoria:
1. Pré-auditoria ou Auditoria Prospectiva: trata-se da avaliação dos procedimentos médicos antes de sua realização. Exemplo: emissão de um parecer, pelo médico auditor da operadora de plano de saúde, sobre um determinado tratamento ou procedimento, sendo que cabe a ele por meio de conhecimento dos contratos e legislação, mais perícia, recomendar ou não o procedimento. 2. Auditoria Concorrente ou Pró-Ativa ou Supervisão: trata-se da análise pericial ligada ao evento no qual o cliente está envolvido. Exemplo: acompanhar o processo de atendimento ao cliente ainda internado. 3. Auditoria de Contas Hospitalares ou Retrospectiva ou Revisão de Contas: trata-se da análise pericial dos procedimentos médicos realizados, com ou sem a análise do prontuário médico. Exemplo: análise de contas interna ou externamente após seu fechamento, ou seja, alta do paciente (MOTTA,
24
2003, p.62).
Na mensuração da qualidade do cuidado, as auditorias constituem os
instrumentos de medida. “Uma auditoria é um exame de um registro, processo ou
contabilidade para a avaliação do desempenho”. É uma maneira de aplicar controle
dos serviços prestados. As auditorias utilizadas com maior frequência incluem
verificações de resultado, processo e estrutura (MARQUIS; HUSTON, 1999,p 394).
Independentemente do tipo de auditoria utilizada é imperativo que, ao
executar as atividades, o auditor mantenha a conduta dentro dos preceitos do
Código de Ética Profissional. As funções da auditoria de enfermagem, conforme
Resolução COFEN 266/2001, estão presentes no ANEXO I. Também pretendemos
analisar a atuação do enfermeiro auditor nas estruturas hospitalares frente a essa
determinação do Conselho Federal de Enfermagem.
2.3 QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Equidade, qualidade, eficiência, efetividade, e aceitabilidade são princípios
que quando respeitados, trazem legitimidade aos serviços de saúde. E claro,
corrobora para isso, uma eficiente liderança administrativa (MEZOMO, 2001).
Não conseguimos mais desvincular o fazer da enfermagem sem avaliar a
eficiência e eficácia, que são preceitos de qualquer liderança. Se procurarmos por
qualquer tipo de estabelecimento de saúde, a primeira impressão vai estar
conectada com o tipo de atendimento recebido, algo entre o excelente e aquele que
deixa a desejar.
Em seu estudo, Adami (2000) demonstrou a evolução histórica dos serviços
de saúde para a qualidade e aponta que as abordagens propostas por Donabedian
são as mais utilizadas por outros tantos autores que avaliam e mensuram a
qualidade: estrutura, processo e resultados.
Esta mesma autora especifica que a auditoria constitui-se como importante
instrumento avaliativo ou comparativo entre a assistência que foi prestada, e com o
25
que se estabelece de padrões aceitáveis. Ou seja, uma ferramenta importante para
mensuração da qualidade da assistência de enfermagem. Mas até onde podemos
caminhar?
Não é habitual nas instituições hospitalares a mensuração dos processos e a
apresentação de resultados que proponham ações de melhorias na assistência. Na
mesorregião do Vale do Itajaí, são raros os hospitais que buscam a certificação da
qualidade emitida por órgãos competentes nacionais ou internacionais.
A implantação de um programa de qualidade reorganiza e dá outra forma ao
estabelecimento de saúde. Ao descrever como funciona cada setor, elabora
protocolos de atendimento, descreve funções, dá corpo ao que se diz: escrever o
que faço, e fazer o que está escrito. É a segurança do fazer. E, por conseguinte, a
qualidade exige e mantém a capacitação de profissionais como meta. O
investimento é alto, e claro toda efetividade do atendimento, depende de pessoas.
Numa estrutura organizacional, Bittar (1996) define que cada área e subárea
deverão ter estabelecidas as suas atribuições, e determina que os detalhes do que
fazer, como fazer, quando fazer, para que fazer, para quem fazer devem ser
explicitados em documentos e em outros como normas, rotinas e procedimentos.
A enfermagem representa a equipe de maior força de trabalho hospitalar, e
com isso o maior custo nesta profissionalização. Ao se pensar na descrição de
processos da enfermagem para um programa de qualidade, por mais simples que
sejam estas ações já tem em sua grande maioria a comprovação científica
necessária.
Como sabemos, não é recente a preocupação com a qualidade na saúde,
mas outro fato deve ser relevado: os novos procedimentos e tecnologias, que de
maneira impressionante surgem em tempos cada vez mais curtos, e que devem ser
considerados e constantemente avaliados. (PAIM; CICONELLI, 2007). A
preocupação com a qualidade total na enfermagem já tem um longo caminho
percorrido e muito a considerar, e sempre envolverão seus processos, em qualquer
época, com descrito a seguir.
A enfermagem em âmbito hospitalar caracteriza-se por processos de trabalho vinculados à produção de cuidados em quantidade e qualidade adequadas. Os cuidados são desempenhados por uma equipe em contínuo
26
processo de auto e heteroavaliação, reordenados segundo os princípios emanados da educação continuada, organizados como um todo, em processo de contínua mudança (CINCIARULLO, 1997, p 105).
Em âmbito nacional, já existe órgão certificador formal, mas citamos abaixo o
que um programa de certificação hospitalar internacional demonstra em seus
critérios, um fato peculiar e simples, descrito por Marquis e Huston (1999, p. 394).
A Comissão para Acreditação de Organizações de Cuidados à Saúde (JCAHO – Joint Comission for Accreditation of Health-care Organizations) utiliza critérios de resultados estabelecidos para as 24 h que antecedem a alta, quando da revisão da qualidade do atendimento. Os registros do paciente são revisados após a alta hospitalar, mas os critérios para a revisão são estabelecidos em termos dos resultados esperados que devam ter ocorrido 24h antes da alta.
É uma proposta simples, que determina o controle de qualidade, e a auditoria
torna-se, sem dúvida, o método de investigação da qualidade da assistência em
todos os seus momentos.
Balsanelli et al (2008), detalham a importância do planejamento, desde o
material disponível, até recursos humanos e financeiros para obter-se a qualidade,
eficácia e eficiência como atribuições da enfermagem. Ainda não podemos deixar de
associar aos estabelecimentos de saúde os protocolos que são firmados através do
SCIH que, dentre tantas competências como, elaborar, implementar, manter e
avaliar um programa de controle de infecções hospitalares supervisiona a aplicação
de normas e rotinas técnico-administrativas, e também coopera com a capacitação
do quadro de funcionários.
O SCIH é o grupo executivo da Comissão e Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH), que é regulamentado pelo Ministério da Saúde, pela Portaria MS 2.616/98.
Esta define o modelo de processo de trabalho, operacionalização através da CCIH e
SCIH (BRASIL, 1998).
Vários autores fazem menção ao fato de que o controle de infecção nos
serviços de saúde está diretamente relacionado à qualidade do serviço prestado. É
preciso considerar a definição da infecção hospitalar, não sendo uma doença
infecciosa qualquer, mas que se formata a partir das práticas de assistência à
saúde, de característica eminentemente invasiva (LACERDA, 2003).
O SCIH na instituição hospitalar tem a incumbência de padronizar ações,
27
treinar a equipe interdisciplinar, assim como supervisionar as ações no cotidiano,
numa vigilância constante. Consolida suas ações, de forma a se afirmarem, em
essência, como um instrumento da aferição da qualidade assistencial (OLIVEIRA;
ALBUQUERQUE; ROCHA, 1998).
Padronização, conforme Bittar (1996, p. 51), é a seleção de artigos e
materiais, que devem ser usados nas dependências da instituição de cuidados
médicos. O mesmo autor trata a padronização, como processo contínuo, e segue
salientando que:
a padronização proporciona resultados compensadores, quer de caráter econômico quer técnico, como também facilita as operações de administração que se relacionam com previsão, organização, coordenação/direção e avaliação/controle; facilita a previsão por meio da redução dos itens, melhora a organização pela menor complexidade, dá melhor direção às tarefas pela sua fácil identificação e permite melhor coordenação dos trabalhos, e consequentemente, bom controle da organização.
O Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH), como conjunto de
ações, tem a visão da redução máxima das infecções hospitalares, mas consiste
num dos parâmetros utilizados na avaliação da qualidade da assistência (ADAMI,
2000).
Para a análise do prontuário, a auditoria de enfermagem baseia-se nos
protocolos elaborados e instituídos pelo SCIH de cada instituição, dentro dos
padrões científicos estabelecidos e reconhecidos internacionalmente.
28
3 METODOLOGIA
3.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa exploratória descritiva, e por meio dessa
abordagem metodológica, procurou-se entender os significados atribuídos a
determinado fato ou vivência. Parte-se do princípio de que cada indivíduo
compreende e interpreta os acontecimentos conforme sua realidade vivida
(MINAYO, 2006).
Marconi e Lakatos (2007 p. 269) esclarecem que “a pesquisa qualitativa
preocupa-se em analisar e interpretar aspectos mais profundos descrevendo a
complexidade do comportamento humano – as amostras são reduzidas, os dados
são analisados em seu conteúdo psicossocial e os elementos de coleta não são
estruturados”.
A pesquisa qualitativa aplica-se ao estudo da história das relações das
representações, das crenças, das percepções e das opiniões. Caracteriza-se pela
sistematização progressiva de conhecimento até a compreensão lógica do processo
em estudo. Por isso, também utilizada para a elaboração de novas hipóteses,
construção de indicadores qualitativos, variáveis e tipologias (MINAYO, 2006).
3.2 LOCAL DO ESTUDO E PARTICIPANTES DA PESQUISA
O cenário da pesquisa desenvolveu-se nos hospitais da mesorregião do Vale
do Itajaí, filiados à Associação dos Hospitais do Estado de Santa Catarina (AHESC)
e Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de
Santa Catarina (FEHOESC).
A região foi escolhida para pesquisa por apresentar na área, um número
expressivo de enfermeiros auditores atuante e por ser uma região desprovida de
29
trabalhos publicados demonstrando a importância da atividade.
A AHESC subdivide-se também em regionais no Estado, e a mesorregião é
considerada a Região dos Vales. A Figura 1 abaixo, demonstra em destaque a
mesorregião do Vale do Itajaí.
Figura1: Destaque da Mesorregião do Vale do Itajaí/SC
Fonte: http://pt.wikipedia.org
A mesorregião do Vale do Itajaí é uma das seis regiões de Santa Catarina
formada pela união de 53 municípios, agrupadas em quatro microrregiões, a saber:
1. Blumenau: 15 municípios, com nove Instituições de Saúde associadas à
AHESC/FEHOESC;
2. Itajaí: 12 municípios, com onze Instituições de Saúde associadas à
AHESC/FEHOESC;
3. Rio do Sul: 20 municípios, com oito Instituições de Saúde associadas à
AHESC/FEHOESC;
4. Ituporanga: sete municípios, com uma Instituição de Saúde associada à
30
AHESC/FEHOESC.
O número de instituições hospitalares associadas à AHESC/FEHOESC, na
mesorregião do Vale do Itajaí, perfaz um total de 29 hospitais, apesar de agrupar 53
municípios. Também foi detectado através de contato telefônico, que apenas 12
hospitais mantêm um enfermeiro exclusivamente para executar a auditoria de
enfermagem. Destes hospitais, oito aceitaram participar da pesquisa, sendo dois de
grande porte, e que mantém três a cinco profissionais na atividade, o que explica o
número de 13 profissionais. No entanto, um hospital declinou da pesquisa, o que
representa a desistência de três enfermeiros. Foram entrevistados 10 enfermeiros
auditores e sete hospitais participantes, que desempenham exclusivamente a
atividade de auditoria de enfermagem nos hospitais, independentemente do tempo
de formação e tempo de atividade na área, que perfazem um total de 13
profissionais.
3.3 INSTRUMENTO: ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO
O roteiro semi-estruturado de entrevista (APÊNDICE C) abrange dados de
caracterização e questionamentos com base nos objetivos geral e específico do
estudo. Contudo, importante salientar que as entrevistas semi-estruturadas são
conduzidas com base em uma estrutura flexível, consistindo de questões abertas
que definem a área a ser explorada, pelo menos inicialmente, e a partir da qual o
entrevistador ou a pessoa entrevistada podem divergir a fim de prosseguir com uma
ideia ou resposta em maiores detalhes (POPE; MAYS, 2009).
Foi realizada entrevista piloto em novembro de 2010, com um enfermeiro
auditor que não participou da pesquisa.
3.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
Para fins de ordenação, foram seguidos os seguintes passos para coleta de
31
dados:
a) Contato com Associação dos Hospitais do Estado de Santa Catarina –
AHESC e Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Saúde do Estado de
Santa Catarina - FEHOESC.
A AHESC, como entidade representativa da classe hospitalar, mantém lista
atualizada dos hospitais associados na região. Foi realizado contato formal para
solicitar o apoio necessário para realizar a pesquisa junto às instituições
hospitalares.
b) Contato com Hospitais
Foram solicitadas autorizações para realização das entrevistas com os
enfermeiros auditores, em seus horários de trabalho (APÊNDICE A).
c) Contato com Enfermeiro Auditor
Foi entregue ao entrevistado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE B).
Os enfermeiros auditores foram convidados a participar da entrevista segundo
a disponibilidade e interesse. As entrevistas foram realizadas no período de janeiro a
março de 2011, em horário de escolha do profissional, foram gravadas e transcritas
na íntegra.
3.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram interpretados através da análise temática, que inclui os
temas esperados, bem como aqueles que emergem levantados direta ou
indiretamente, durante o trabalho (POPE; MAYS, 2009).
A análise temática desdobrou-se em três etapas: pré-análise, exploração do
material e tratamento dos resultados obtidos e interpretados. Os dados foram
interpretados baseados no referencial teórico que norteou o estudo.
Fazer uma análise temática exige valores de referência e modelos de
32
comportamento presentes no discurso. Consiste em descobrir na comunicação
núcleos de sentido cuja presença ou frequência signifiquem algo para o objeto
analítico visado (MINAYO,2006). As narrativas dos entrevistados possibilitaram
importantes reflexões acerca da atividade do enfermeiro auditor.
3.6 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) para apreciação, e em reunião no dia
11/12/2009 foi aprovado com o Parecer 542/09. Uma cópia do projeto de pesquisa
foi enviada para a Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de
Saúde do Estado de Santa Catarina (FEHOESC) e Associação dos Hospitais do
Estado de Santa Catarina (AHESC), e às Instituições de Saúde da Mesorregião do
Vale do Itajaí, atendendo a Resolução 196/1996 CNS (APÊNDICE D).
As questões éticas foram estabelecidas através da autorização formal das
Instituições e dos participantes assinando um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Os sujeitos da pesquisa foram informados sobre a possibilidade de
desistirem do estudo a qualquer tempo se assim o desejarem, e sobre a garantia do
anonimato e sigilo das informações colhidas, além do acesso aos resultados da
investigação.
Os dados serão devolvidos aos sujeitos da pesquisa e às instituições. Os
relatos obtidos são confidenciais e, portanto, não foram utilizados os nomes dos
participantes em nenhum momento e após a coleta de dados, seu relato foi entregue
para o seu parecer final, estando livre para argumentar, interferir ou recusar as
informações, como também desistir de participar do estudo em qualquer momento.
33
4 RESULTADOS
ARTIGO: A Atuação do enfermeiro auditor intra-hospitalar na mesorregião do
Vale do Itajaí.
The performance of the intra-hospital audit nurse in the meso region of Itajaí
Valley
La actuación del enfermero auditor intra-hospitalario en la meso-región del
Valle del Itajaí.
Autores
RESUMO: O estudo objetivou identificar a atuação do enfermeiro auditor intra-hospitalar
na mesorregião do Vale do Itajaí/SC, o conhecimento sobre a atividade, a implantação de
programas de qualidade, da Sistematização da Assistência de Enfermagem, perceber a
relação do enfermeiro auditor com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar e a
utilização dos resultados encontrados pela auditoria. A pesquisa de abordagem
qualitativa exploratória descritiva, com 10 enfermeiros auditores que executam
exclusivamente a função, teve dados coletados através de entrevistas gravadas e
transcritas, analisados por meio da análise temática. Como resultado, constatou-se que a
auditoria retrospectiva é o método utilizado, seguido pela auditoria concorrente. Há
unanimidade entre os entrevistados em focar a auditoria para a qualidade da
assistência, utilizando os resultados para estimular melhorias. As funções do enfermeiro
auditor estão em consonância com a Resolução COFEN 266/2001. Ficou evidenciada a
fragilidade dos registros de enfermagem, incompletos e/ou inexistentes, dificultando o
trabalho da auditoria.
Palavras-chave: Auditoria de Enfermagem. Assistência à Saúde.Qualidade. Acreditação.
ABSTRACT: This study aimed at identifying the performance of the intra-hospital audit
nurse within the meso region of Itajaí Valley – SC, the knowledge regarding the activity,
the implementation of programs of quality, of the Systematization of the Nursing Care,
perceiving the relation of the audit nurse with the Service of Hospital Infection Control
and the utilization of the results found by the audit. The research of descriptive,
exploratory and qualitative approach with 10 audit nurses who perform this function
exclusively, collected the data through interviews that were recorded and transcribed and
further analyzed by means of thematic analysis. The findings point out that the
retrospective audit is the utilized method and it is followed by the competitive audit.
Interviewees are unanimous on focusing the audit for care quality, by utilizing the results
in order to stimulate improvements. The positions of the audit nurse are in consonance
34
with the COFEN 266/2001 Resolution. Evidences unveil the fragility of the nursing
records that are either non-complete or non-existent, what makes the auditing work
difficult.
Keywords: Nurse Audit. Health Care. Quality. Accreditation.
RESUMEN: El estudio tuvo el objetivo de identificar la actuación del enfermero auditor
intra-hospitalario en la meso-región del Valle del Itajaí, SC, el conocimiento acerca de la
actividad, la implantación de programas de calidad, de la Sistematización de la Asistencia
de Enfermería, percibir la relación del enfermero auditor con el Servicio de Control de
Infección Hospitalaria y la utilización de los resultados encontrados por la auditoria. La
recolección de datos para la pesquisa de abordaje cualitativo exploratorio y descriptivo,
con 10 enfermeros auditores que ejecutan exclusivamente la función, se hizo a través de
entrevistas grabadas y transcritas, que fueron analizados por medio del análisis temático.
Como resultado, se constató que la auditoria retrospectiva es el método utilizado,
seguido por la auditoria concurrente. Hay unanimidad entre los entrevistados en
focalizar la auditoria para la cualidad de la asistencia, utilizando los resultados para
estimular mejoramientos. Las funciones del enfermero auditor están en consonancia con
la Resolución COFEN 266/2001. Quedó evidenciada la fragilidad de los registros de
enfermería, sean incompletos o inexistentes, lo que dificulta el trabajo de la auditoria.
Palabras clave: Auditoria de Enfermeria. Asistencia a la Salud. Calidad. Acreditación.
1INTRODUÇÃO
A Auditoria de Enfermagem (AE) encontra-se em grande evidência nacional, mas o
Estado de Santa Catarina ainda apresenta pouca expressão científica sobre esta
atividade, apesar de encontrarmos enfermeiros auditores (EA) em vários segmentos.
O desafio diário da análise do prontuário ou de algum procedimento, sob o olhar da
AE, traz questionamentos importantes em relação à qualidade da assistência à saúde.
Vários são os temas na atualidade que impactam na saúde, ora pelo custo da tecnologia
ou pela própria qualidade do serviço prestado. Este fato fica evidenciado no Sistema
Único de Saúde, nas Operadoras de Planos e Seguradoras de Saúde e Hospitais.
É senso comum entender que os estabelecimentos de saúde convivem com
problemas ou com resultados ineficientes, muitas vezes sem controle e geram
reclamações e insatisfações de enfermos* (1).
As medidas destinadas à qualidade da assistência à saúde exigem visão ampliada
* O ser humano, aos quais destinam-se os cuidados de enfermagem, será aqui abordado como “enfermo”,
termo derivado de “infirmus, que por sua vez, resultou da fusão do prefixo in(negação) não + firmus, firme, robusto, saudável”(3:10), ou seja alguém que precisa de apoio por não poder cuidar de si.
35
dos gestores dos serviços de saúde e que deve ser mantida como objetivo constante para
o processo de mudança e melhorias no processo de trabalho cotidiano(2:190). Assegurar o
cuidado à saúde gera custo, e, para maior controle, os estabelecimentos de saúde
contam com o serviço de auditoria, especialmente a AE.
Não obstante, na enfermagem e nos serviços de saúde, ocorrem transformações
que impulsionam os profissionais envolvidos numa intensa busca de adaptação e requer
o desempenho de novos papéis que venham atender às demandas sociais e
institucionais(4).
Historicamente, no contexto da administração do cuidado, diversos autores
demonstram a tendência da enfermagem em planejar suas atividades. E é fato afirmar
que o enfermeiro em qualquer época, é o agente necessário para viabilizar os cuidados e
facilitar as relações da equipe multidisciplinar com o enfermo(5-8)
.
A Auditoria de Enfermagem emergiu nestas circunstâncias, e é definida como modo
de avaliação sistêmica da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao enfermo,
pela análise do prontuário, denominada Auditoria Retrospectiva ou pós-evento, ou ainda
acompanhando o enfermo “in loco”, definida como Auditoria Concorrente. Outra
modalidade é a Auditoria Prospectiva cuja atividade é avaliar previamente os
procedimentos médicos antes de sua execução(9).
Independentemente do tipo de auditoria utilizada, é imperativo que, ao executar as
atividades, o enfermeiro respeite as Resoluções CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM
que tratam sobre as atividades do enfermeiro auditor e dos preceitos do Código de Ética
dos Profissionais de Enfermagem, respectivamente do COFEN-266/2001(10) COFEN
240/2000(11).
Por meio da AE, analisa-se minuciosamente importantes aspectos da assistência,
sejam implicados com a qualidade do procedimento desenvolvido, seu registro e os
custos envolvidos. Busca-se compreender a situação dos gastos gerados pela assistência,
dentro de padrões estabelecidos em contratos hospitalares. Requer, para analisar o
prontuário, principalmente os protocolos estabelecidos pelo Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar, prescrição médica, prescrição de enfermagem advinda da
Sistematização da Assistência de Enfermagem(SAE) e evoluções dos enfermos realizadas
pela equipe multiprofissional. Desta forma, é necessário uma leitura crítica de todos os
documentos impressos que compõem o prontuário ou qualquer atendimento
ambulatorial. A partir desta análise, poder-se-á levantar subsídios para a atuação em
Educação Continuada e/ou do próprio Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.
Pode-se, então, considerar a auditoria como um instrumento de controle da
qualidade da assistência prestada(12). Enfim, o Serviço de Controle de Infecção
Hospitalar, a AE e SAE são co-irmãs, são complementares e devem trilhar o mesmo
caminho e juntas consagram a excelência do atendimento em si.
36
Na realidade, a SAE é instrumento constitutivo para a organização do cuidado,
regulando tempos, movimentos e materiais necessários para sua consecução, e permite
refazer o plano quando isto se fizer necessário. A auditoria de enfermagem, por sua vez,
é a referência mais importante para a avaliação custo-benefício, desafio que não pode
ser esquecido.
Este trabalho, resultado de dissertação de mestrado, a questão norteadora foi
compreender como se dá a atuação do enfermeiro auditor intra-hospitalar na
mesorregião do Vale do Itajaí. Para tanto, as atividades auditadas foram comparadas às
citadas na Resolução COFEN 266/2001(10). O estudo teve por objetivos conhecer as
atividades do enfermeiro auditor intra-hospitalar, identificar a implantação de programas
de qualidade e a da SAE nos hospitais, conhecer a relação do EA com o Serviço de
Controle de Infecção Hospitalar e como são utilizados os resultados encontrados pela
auditoria de enfermagem.
2 MÉTODO
Trata-se de estudo de abordagem qualitativa, exploratória, descritiva, desenvolvida
em hospitais da mesorregião do Vale do Itajaí em Santa Catarina. A seleção dos
participantes ocorreu a partir da identificação das instituições cadastradas na Associação
dos Hospitais do Estado de Santa Catarina (AHESC) e Federação dos Hospitais e
Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de Santa Catarina (FEHOESC)(13) e
com o aceite prévio da instituição e período disponível para a coleta de dados.
Dos 29 hospitais da mesorregião cadastrados, somente 12 possuem Enfermeiro
Auditor e, destes, oito hospitais manifestaram interesse em participar da pesquisa, com
um total de 13 enfermeiros. Três funcionários de um mesmo hospital, desistiram de
participar, permanecendo 10 enfermeiros que atuam exclusivamente na área de auditoria
de enfermagem intra-hospitalar.
Foi desenvolvido um roteiro de entrevista semi-estruturado, com dados de
caracterização e segundo objetivos específicos. A entrevista-piloto, com um EA que atua
em operadora de plano de saúde foi realizada em novembro de 2010.
O cenário da pesquisa foi o próprio ambiente hospitalar em que se insere o EA, em
seu horário de trabalho. A coleta de dados foi realizada entre os meses de janeiro e
março de 2011 por meio de entrevista semi-estruturada, gravadas e transcritas. Os
dados foram analisados buscando eventos significativos extraídos da narrativa dos
participantes.
A aceitação dos participantes foi efetivada com a leitura e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), a fim de garantir a observação dos princípios
éticos, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde(14). Este
37
estudo foi submetido à avaliação e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade do Vale do Itajaí, sob o parecer 542/09. Após a assinatura do
TCLE, os informantes receberam nome fictício: Acácia, Rosa, Margarida, Orquídea,
Anturium, Lírio, Petúnia, Tulipa, Strelicia e Violeta.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa
Os 10 participantes da pesquisa tem idade entre 23 e 43 anos, com experiência
profissional como enfermeiro entre dois e 18 anos e atuam na atividade de Enfermeiro
Auditor no hospital entre um mês e cinco anos. Seis enfermeiros possuem uma
especialização na área de auditoria, e mais um em andamento. Dois enfermeiros ainda
não definiram em qual área irão se aperfeiçoar, conforme especificado no Quadro I, a
seguir.
Quadro 1: Caracterização dos sujeitos da pesquisa Fonte: Entrevistas realizadas com Enfermeiros Auditores entre janeiro e março de 2011
Os hospitais visitados mantém os enfermeiros auditores em seu quadro de
funcionários e apenas um contratou serviço terceirizado para execução da auditoria de
enfermagem nas contas hospitalares. Durante a entrevista os sujeitos relataram
encontrar-se satisfeitos em executar a função e que, por ora, não pretendem retornar à
assistência propriamente dita, ou desenvolver qualquer outra atribuição.
3.2 Temas, categorias e subcategorias
A partir das unidades de registro que identificavam falas relacionadas ao tema
deste pesquisa, foram definidas categorias de análise, agrupadas em dois temas para
reflexão, conforme demonstrado no Quadro 2: Gestão do trabalho do enfermeiro auditor
e o aspecto Ético da profissão, que serão discutidas a seguir. No mesmo quadro
N°
Enfermeiro Idade Especialização Área Auditoria
Ano de Formação
Tempo de experiência
como Enfermeiro
Tempo de atuação como Enfermeiro
Auditor na Instituição
01 Rosa 43 Sim 1993 18 anos 3 anos
02 Tulipa 24 Ainda não 2009 2 anos 1 mes 03 Violeta 23 em andamento 2008 3 anos 7 meses 04 Anturium 30 Sim 2004 7 anos 1 a 6 meses
05 Margarida 32 Sim 2001 10 anos 5 anos
06 Lírio 41 Ainda não 2009 2 anos 1 ano 6 meses
07 Orquídea 38 Não 2000 11 anos 3 meses
08 Petúnia 30 Sim 2003 8 anos 9 meses
09 Strelicia 27 Sim 2006 5 anos 2 anos 2 meses
10 Acácia 34 Sim 1998 13 anos 2 anos 6 meses
38
apresentamos entre parêntesis, a freqüência com que foram dadas as respostas pelos
entrevistados.
3.2.1 Tema 1 - Gestão do trabalho do enfermeiro auditor
Temas Categorias Sub- categorias
GESTÃO DO TRABALHO
Tipos de Auditoria Auditoria Retrospectiva (10)
Auditora Concorrente (4)
Contabilidade
Controle Contábil (10) Formatação de Pacotes/ Kits (3)
Qualidade informativa do Registro no prontuário(10)
Rotatividade (10)
Sistematização da Assistência de Enfermagem (2)
Logística (10)
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (10)
Programa de Qualidade (2)
ÉTICA
Registro no prontuário: atendimento aos preceitos legais e éticos
Postura e comprometimento
profissional
Quadro 2: Temas, categorias e subcategorias Fonte: Entrevistas realizadas com EA entre janeiro e março de 2011
Os dados demonstraram que o EA formata suas atividades de acordo com o tipo de
estrutura hospitalar em que se encontra. Não existe uma fórmula prévia e consideram a
logística para a gestão do trabalho. Para compreender esta atividade, foi necessário
explorar as funções diárias e compará-las com a legislação pertinente, e, também,
compreender de que maneira relaciona-se com os demais setores hospitalares.
A primeira categoria trata do tipo de auditoria executada, e a pesquisa confirma
que, em todos os hospitais pesquisados, os EA desenvolvem como principal atividade a
auditoria retrospectiva, como ilustrado a seguir.
A auditoria é retrospectiva [...]. Lírio
[...] a auditora que a gente faz aqui é a pós-alta [...]. Strelicia
Além da auditoria retrospectiva, quatro entrevistados realizam parcialmente a
auditoria concorrente, na presença do enfermo, direcionando-a para um setor, como
centro cirúrgico, ou para acompanhar um item da assistência de enfermagem, como na
avaliação do tipo de curativo especial para feridas, como relatado a seguir:
[...] nós temos hoje uma auditoria concorrente dentro das unidades. Não é uma
auditoria concorrente no contexto[...].Existe a auditoria concorrente do convênio para
Curativos. Margarida.
39
Eu faço a auditoria (“in loco”), então pela manhã, eu fico dentro do Centro Cirúrgico
[...].Tulipa
Neste caso, a AE está dirigida a apenas um dos procedimentos comuns na
assistência curativa, pelo fato de utilizarem produtos especiais para feridas, que
representam um custo elevado.
A próxima categoria, Contabilidade, desdobra-se em duas subcategorias:
controle contábil e formatação de pacotes/kits. Os sujeitos informantes referiram
que os enfermeiros assistenciais, em sua maioria, desconhecem questões administrativas
como custos hospitalares, principalmente os relacionados à sua própria unidade
hospitalar, o que poderia ser um procedimento regular.
Ficou evidenciado pelos relatos que a auditoria retrospectiva revela-se como auxílio
contábil imediato para fechamento da conta hospitalar, evitando perdas de materiais e
medicamentos em geral, e priorizam o envio da conta ao setor de faturamento para seus
desdobramentos:
[...] como eu vou saber se o paciente usou tela ou não [...] tentando não
perder,vou à descrição cirúrgica do médico [...] eu confiro todos os prontuários, todas as
folhas de gastos [...] e o objetivo no final é que a conta saia exata que não falte e nem
sobre. Rosa
No trabalho diário, o controle contábil favorece que o EA desenvolva habilidades
para auxiliar as cobranças. Com isso, pode-se constatar que, na enfermagem, o saber
perpassa o fazer(15). Constatou-se que, três dos entrevistados participam do processo de
gestão, principalmente na construção de pacotes e/ou kits, para maior controle e rapidez
no faturamento das contas:
Por exemplo, Pronto Socorro [..] está padronizado assim, vai fazer uma subclávia,
existe o kit subclávia, é aquele material e ponto. Petúnia.
Na categoria qualidade informativa do registro de enfermagem, foi unânime
entre os entrevistados, a dificuldade e preocupação do EA sobre a insuficiência ou
inexistência dos relatórios de enfermagem nos prontuários. Em alguns hospitais, muitas
vezes, não há a evolução do enfermeiro sobre a situação do enfermo ou sobre os
procedimentos. Esta constatação assemelha-se a resultados encontrados em outras
pesquisas, nas quais os registros em prontuários, apesar de adequados à forma,
mostraram-se incompletos(16-17). Os depoimentos abaixo ilustram a dificuldade.
[...] é o que falta, a responsabilidade e comprometimento em saber o que é
importante para o paciente, e o registro em prontuário. Anturium
A gente ouve [...] meu foco é o paciente [..] o papel também é importante, e
reflete as minhas ações, se eu não escrever, se eu não registrar, nada comprova que eu
administrei, que eu fiz, que eu prestei o cuidado. Margarida.
A Resolução COFEN272/2002(18), em seu Artigo 3º, declara que a Sistematização da
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Assistência de Enfermagem deverá ser registrada formalmente no prontuário do
enfermo, e devem constar o histórico, diagnóstico e prescrição da assistência de
enfermagem, além do exame físico, a evolução da assistência da enfermagem e relatório
de enfermagem.
Três enfermeiros entrevistados revelam que, desde o inicio da atividade da AE, vêm
melhorando significativamente o registro e organização do prontuário, como declarado
abaixo.
[...] é sempre trabalhado o registro em prontuário, quando não com uma pessoa, e
sim o setor [...] tem a educação continuada que ajuda nisso [...] e estão executando
mais corretamente. Tulipa.
Outra categoria definida a partir das entrevistas, e de maneira unânime, expõe a
dificuldade encontrada com a alta rotatividade da equipe de enfermagem nos hospitais
da região:
A rotatividade é alta, como todos os hospitais, aqui na região [...]. Orquídea
Nós não temos [...] enfermeiros que fazem a diferença no hospital, e a rotatividade
está bem alta [...] não tem profissional no mercado. Acácia
Esta rotatividade tem aparecido tanto como característica do serviço público como
do privado, denotando alguma falha no sistema de emprego na área da saúde, seja por
baixos salários, por condições inadequadas no trabalho ou por falta de investimento em
capacitações da equipe de enfermagem.(3,5,19)
A categoria seguinte diz respeito à Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) que, conforme a Resolução COFEN 272/2002(18), deve ser
implantada em todas as instituições de saúde e determina ao enfermeiro a sua
implantação e organização.
A pesquisa mostra que somente três hospitais implantaram a SAE, com a
prescrição de enfermagem, sendo dois destes com implantação parcial, como segue:
Sim, a sistematização da assistência de enfermagem e a prescrição existem,
parcial, e tem um custo [..]. Anturium
A SAE ainda se torna uma maneira de expor as responsabilidades dos enfermeiros,
na medida em que devem responder por suas decisões do desenvolvimento do cuidado,
emergindo constantemente nas falas.
Para a AE o procedimento só é auditado se prescrito, o que nos leva a refletir sobre
o custo do cuidado de enfermagem e se é considerado na tramitação da conta hospitalar.
Um ponto que merece revisão, especialmente porque, se for de qualidade, pode resultar
em menor tempo de internação.
Todos os informantes demonstraram conhecer a SAE, mas para alguns hospitais
ficou evidenciado que a recusa à utilização está relacionada diretamente à falta de
planejamento gerencial e à estrutura do quadro funcional, conforme ilustrado abaixo.
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Ainda está em processo (SAE). Mas ainda não se faz, a gente começou [..] tinha
um número maior de enfermeiros, [..] só que foram enxugando [..]. Orquídea
Outra categoria relaciona-se com a logística, ao suporte dado pelo setor de
informática, que não atende a todas as atividades relacionadas à função, como exemplo,
no que implica o fechamento eletrônico diário de uma internação.
Os entrevistados demonstraram conhecer o sistema de informática, utilizam alguns
artifícios para apresentar algum resultado ou controlar a liberação de alguns produtos
pelo setor da farmácia, como seguem relatos:
A informática é a dificuldade [..] também com o pessoal, que vai alimentar o
sistema [..] eu tenho que redigitar muita coisa, exames. Strelicia.
Eu bloqueei medicação não só pelo convênio, pelo SUS também. Rosa.
No tema gestão do trabalho, a penúltima categoria trata da relação da Auditoria de
Enfermagem com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar. As normativas do
SCIH orientam a AE na avaliação do prontuário e as cobranças pertinentes ao
atendimento. A maioria dos entrevistados relata que apesar de o SCIH estar implantado,
ainda não atende às demandas, principalmente na educação continuada para equipe de
enfermagem. O melhor desempenho da equipe depende das capacitações possibilitadas
pelo SCIH, como no relato:
Eu sempre uso os protocolos na avaliação dos prontuários [..]. Mas falta ainda, a
educação continuada. A SCIH faz treinamento, mas é mais de orientação, não tem
aquela educação continuada [..]. Petúnia
Na categoria Programa de Qualidade, dois entrevistados relataram que uma
instituição está oficialmente certificada pela Organização Nacional de Acreditação (ONA)
e a outra, tem um programa ativo, porém não certificado.
Não temos certificação, mas temos um programa de qualidade ativo. Lírio
A história sobre a incorporação dos programas de qualidade nos estabelecimentos
de saúde é bem descrito em alguns estudos(16) e traz aos profissionais da saúde a
necessidade de rever valores para assegurar as boas práticas no processo do trabalho e
confirmam que, para receber uma certificação, deverão sobremaneira rever a qualidade
dos registros em prontuários.
Dos demais participantes, dois enfermeiros declararam que o programa de
qualidade trará direcionamento, mas ainda não estão com implantação garantida. Cinco
hospitais não têm previsão para iniciar um programa de qualidade, confirmado com os
seguintes apontamentos.
Existe a preocupação com a qualidade, mas não tem nada ainda. Violeta
Na gestão do trabalho do EA, é consenso entre os entrevistados que o foco da
auditoria deve contribuir mais para avaliar a qualidade da assistência de enfermagem do
que ter o aspecto contábil. A cobrança dos itens da conta hospitalar deve ter um acerto
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automatizado pela informática.
Ocupando espaços, a enfermagem encontra-se em constante transformação.
Definir a melhor forma de realizar a AE intra-hospitalar, ainda é polêmico. A própria
“questão conceitual é o ponto delicado da auditoria”(20:74), e a AE se dá por uma análise
direta do prontuário(9). Constata-se que montar estratégias de trabalho para AE depende
da estrutura em que se insere, da logística oferecida e do comprometimento profissional
da categoria.
A preocupação dos entrevistados em relação à falta dos registros em prontuário
faz-nos refletir a respeito da compreensão do enfermeiro assistencial sobre a própria
SAE, sobre o reconhecimento de suas responsabilidades e as condições diárias do
trabalho da enfermagem. A SAE, enquanto processo gerencial dos cuidados é uma das
mais importantes conquistas no campo assistencial da enfermagem(19). A SAE, “deve ser
uma práxis, que promoverá a reestruturação do processo de trabalho”(3:53-4), e para
tanto, deve associar competência técnica, conhecimento científico e valores
profissionais.
Neste sentido, o processo de trabalho do enfermeiro é preparado durante o
desenrolar dos passos da SAE, desde o primeiro contato com o enfermo, até sua saída da
unidade, como objetivação destes valores, os quais são assegurados pela Resolução
COFEN 240/2000, que aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem(11). As
declarações abaixo ilustram este ponto:
O próprio enfermeiro acha que alguns registros não são importantes.[..]o
enfermeiro é responsável pela SAE, pelo atendimento, pela assistência. Anturium.
[..]a falta de registro da enfermagem, falta de evolução[..]sem controle no SUS.
Acácia
No contexto da atuação do EA, percebe-se que a dificuldade gira em torno da
grande demanda de trabalho, na rotatividade da equipe de enfermagem e nos relatórios
de enfermagem incompletos. Percebe-se também, que ao longo dos anos, o
aprimoramento das tecnologias é importante e acontece, mas a reforma estrutural no
capital humano que atende o enfermo em qualquer serviço de saúde ainda é lento o que
revela ser mais um entrave na atuação do enfermeiro auditor.
3.2.2 Tema 2: Ética
Os depoimentos dos enfermeiros entrevistados nos direcionam a abordar as
questões éticas envolvidas tanto em relação às possibilidades da AE como em relação à
execução do trabalho junto ao enfermo pela equipe de enfermagem.
A Auditoria de Enfermagem tem encontrado registros de enfermagem insuficientes
ou inexistentes, encaminhamento dos prontuários para correção e consequentemente o
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uso de um tempo razoável do trabalho da equipe assistencial nessa correção, a não
implantação em alguns serviços da SAE, dentre outros fatos. Pode-se afirmar que esta
situação foi agregada à rotina hospitalar e parecem ser amplamente aceitas.
Se a SAE não se faz presente, a rotatividade dos colaboradores é constante e a
atenção falha, pode-se supor que está agregado à rotina lidar com as correções do
prontuário. Diante disto, convém questionar: Qual a consequência legal desta situação
descrita, que parece ser frequente em vários serviços de saúde?
Destacamos novamente como categoria o registro de enfermagem em
prontuário no atendimento aos preceitos legais e éticos. É pertinente destacar que
o registro de enfermagem é a segurança legal da equipe de enfermagem, sua
conformidade ou não com os princípios da AE. Para ilustrar temos os depoimentos a
seguir.
Observando a não conformidade[...] encaminha para o enfermeiro da unidade, se
há duvida se foi usado, ou não, e eles fazem a correção[... ]. Lírio
Estou auditando, eu vejo [...]evoluiu de um jeito que não é o certo, eu já mando
mensagem para ele, copia evolução e já dou aquela orientação de como tem que ser
feito certo. Violeta.
Algumas narrativas chamaram a atenção no que concerne ao entendimento do
“fazer” na enfermagem e o aspecto legal do exercício profissional e que nem sempre é
parte das atividades geradas pela SAE, ou seja,
[...] A gente faz, a gente administrou! Mas aonde é que está escrito que você fez?
Margarida
Vejo a falta comprometimento, falta a visão, da responsabilidade por parte do
enfermeiro, do dia a dia, pela ação dada ao paciente[...]. Anturium.
Final de plantão[...]eu estou circulando na sala cirúrgica, e assume você [...], não
há passagem de plantão, e o que foi ali não é registrado[...]. Rosa.
Os entrevistados não se surpreendem em levantar as inconformidades, nas ações
diárias da enfermagem, mas afirmam ser desgastante saber que os resultados
encontrados não apresentam um tratamento legal, ético e gerencial eficaz.
A categoria seguinte refere-se à postura e comprometimento profissional, e foi
unânime entre os entrevistados, que a formação do enfermeiro, e principalmente seu
comportamento, postura, ética e comprometimento refletem nas ações de sua equipe.
Dos entrevistados, seis enfermeiros sugerem que deva haver constante capacitação, pois
se tem a impressão de que o enfermeiro desconhece a melhor forma de usar seu horário
de trabalho, como a seguir.
[...]me proponho vir trabalhar com vocês.[...] vou mostrar para vocês, meu
plantão é as sete, o enfermeiro que está passando plantão, a gente recebe[...]ter uma
listagem dos meus pacientes internados[...]olhar o paciente, ter uma visão do todo[...].
44
Acácia.
Deve-se questionar sobre a necessidade de cobrar algo no trabalho diário da
enfermagem, que tem que ser feito, conforme legislação vigente(18). A equipe de
enfermagem necessita que outro profissional indique o que deve ser registrado no
prontuário? O depoimento abaixo leva a essa reflexão:
[..] faz a integração com o funcionário, a gente fala de uma parte legal, que é a do
prontuário, que tem que anotar, a gente corre o risco de perder nosso Conselho, e as
pessoas não sabem que isso pode acontecer. A gente fica bastante preocupada por que o
hospital é co-responsável por isso. Margarida.
A reflexão não deve limitar-se à postura do enfermeiro assistencial. Deve se
estender sobre qual é o papel da auditoria de enfermagem, quando se pensa em
construir grupos e tratar as adversidades de maneira eficaz, respeitando hierarquias. O
relato abaixo ilustra essa reflexão:
[...]estamos diretamente ligados a Administração(enfermeiro auditor). Nós temos a
total liberdade para chamar e advertir a pessoa. Violeta.
Ética, postura e comprometimento. O que se pressupõe é que a atividade de
enfermagem sempre dependerá do esquema estrutural do trabalho, da capacitação
profissional, independente do serviço de saúde ter ou não programa de qualidade, SAE,
SCIH ou AE estabelecidos.
Isso, é o que falta, a responsabilidade e comprometimento em saber o que é
importante para o paciente[...]está com oxigênio[...]pode ser danoso[...]e eu quanto
enfermeiro, faço uma avaliação? Anturium.
Eu acho que é falta de atenção[..]procedimentos não estão checados, mas na
evolução descritos[..]sabe que é falta de atenção, de comprometimento, não sei, mas de
atenção é[..]do inicio ao fim. Lírio
Na administração do cuidado ao enfermo, é possível determinar que a SAE
consubstancie as categorias relacionadas na Gestão do Trabalho com as categorias da
Ética. Em se tratando de parâmetros para auditoria de enfermagem intra-hospitalar há
dois segmentos que consideramos articuláveis e complementares: as normativas do
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) implantadas em todos os hospitais e a
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). A SAE deve existir em todas as
unidades onde há presença de enfermeiro, e visa organizar todos os movimentos do
cuidar. Auxilia a determinar o ritmo do trabalho, a construir escalas de serviços, a
prescrição de enfermagem, prevê os registros da equipe de enfermagem, e funciona,
portanto, como ferramenta fundamental e obrigatória para o cuidado. No entanto, a SAE
não está obrigatoriamente implantada em todas as instituições da mesorregião do Vale
do Itajaí.
45
4 CONSIDERAÇOES FINAIS:
Os achados revelam que o Enfermeiro Auditor tem sua atuação voltada para a
Auditoria Retrospectiva de forte cunho contábil. Fica evidente a subutilização da auditoria
de enfermagem como ferramenta na gestão hospitalar, mesmo quando exclusivamente
nesta visão contábil. As estruturas administrativas limitam a participação do EA, que
poderiam contribuir efetivamente na construção de contratos hospitalares com convênios
ou na contratação de serviços terceirizados.
Dentre as atribuições diárias deste profissional foi possível encontrar ações de:
conferir o prontuário quanto ao registro e documentação pertinente; devolver o
prontuário às equipes quando distorções são encontradas, para a devida correção; visitar
o enfermo quando for necessário; orientar a enfermagem e o setor de faturamento nos
itens pertencentes à cobrança do atendimento hospitalar para evitar perdas financeiras.
Numa função altamente corretiva do prontuário, evidencia-se que esta atribuição foi
agregada de modo simples, e aceita pela equipe de enfermagem, gerando perda de um
tempo considerável no trabalho de correção.
Percebe-se que os EA estão em sintonia com a necessidade em transformar sua
visão de cuidado e de auditoria, e atuar concretamente na qualidade da assistência de
enfermagem. Para tanto, acreditam que deverá acontecer maior envolvimento entre os
setores afins como a Educação Continuada, o SCIH, Qualidade, e essencialmente a
Administração.
Analisando as funções do EA dispostas na Resolução COFEN 266/2001,
capituladas em nove partes, os entrevistados referem atuar com visão holística em
relação à qualidade da assistência e da gestão.
Frente aos resultados da pesquisa, observamos a preocupação que reside na
fragilidade dos registros no prontuário executados pela equipe de enfermagem, sendo
que em muitos dos relatórios/evoluções os dados são insuficientes ou inexistentes.
Caracterizam, assim, o descumprimento da legislação vigente, e um comprometimento
sério da responsabilidade técnica do enfermeiro.
No transcorrer das entrevistas observou-se que não foi feita menção sobre o
efetivo cumprimento das Resoluções que regulamentam o exercício da profissão. Foram
citadas somente em um relato, frente às dificuldades do registro de enfermagem no
prontuário as possíveis implicações legais sobre o fato.
A auditoria de enfermagem, com olhar crítico, basicamente traduz as
inconformidades em prontuários. Além disto, pode identificar a alta rotatividade, a
desatenção, o não comprometimento do enfermeiro assistencial, o excesso de trabalho
em todas as unidades, como causas principais para as falhas no processo do trabalho.
É fato registrar a insuficiência do suporte logístico/administrativo, no que
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concerne ao fechamento da conta hospitalar por meio eletrônico, o que impossibilita
demonstrar resultados mais imediatos e assim promover as melhorias necessárias.
Durante as entrevistas, foi dada importância para a formação do profissional de
enfermagem. Não só do Enfermeiro Auditor, identificado como profissional praticamente
indisponível no mercado, como também a formação dos enfermeiros assistenciais, e por
conseguinte de sua equipe. Esta indicação consiste em repensar a formação, pois os
hospitais nem sempre conseguem contratar e destinar recursos suficientes para
capacitação, e a região estudada é desprovida de cursos de aperfeiçoamento contínuos
na área da enfermagem. Os investimentos na tecnologia avançam, mas o capital humano
ainda é insuficiente para atender a demanda da saúde.
Quanto às atividades desempenhadas em seu cotidiano, qualificadas como
trabalho manual, há de se considerar a unanimidade entre os informantes sobre a
necessidade de o EA ter experiência mínima de pelo menos um ano na assistência e
desenvoltura investigativa para se propor a trabalhar na área.
Saber não significa saber fazer, mas mesmo assim, o diferencial do profissional
enfermeiro auditor será sempre saber ser um agente transformador. Podemos concluir
que a Auditoria de Enfermagem manifesta-se como melhor ferramenta de gestão da
qualidade da assistência prestada, e deve ser amplamente usada para a mensuração do
processo do cuidar.
REFERÊNCAS
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Paulo. V.13, Número Especial, Parte I, p-190-196, 2000.
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assistência e no gerenciamento. Rev Lat Am Enferm. 1993;1(1):59-63.
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Subjetividade. Florianópolis: Papa-Livros; 1999.
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para o cuidado de enfermagem. Rev Eletr Enferm Global 2006 mai; (8).
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Reflexões de profissionais de saúde acerca do seu processo de trabalho Rev. Eletr.
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revista/v12/n3/v12 n3a05.htm
47
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Saúde. São Paulo:Iatria;2003.
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Aprova atividades de Enfermeiro Auditor.[online] [acessado em 2009 18 mai].
Disponível em: www.portalcofen.gov.br.
11. Conselho Federal de Enfermagem(BR). Resolução nº 240 de 30 de Agosto de 2000.
Aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e dá outras providências.
[online]. [acessado em 2009 18 mai].Disponível em: www.portalcofen.gov.br.
12. Setz VG, D’Innocenzo M. Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no
prontuário por meio da auditoria. Acta Paul Enferma 2009; 22(3):313-17.
13. Associação dos Hospitais de Santa Catarina (BR). Federação dos Hospitais de Santa
Catarina. [acesso em 2009 28 ago.] Disponível em http://www.ahesc-
fehoesc.com.br/.
14. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº196/96 do
Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares.
Brasília : Ministério da Saúde; 1996.
15. Ruthes RM, Cunha ICKO. Contribuições para o conhecimento em gerenciamento de
enfermagem sobre gestão por competência. Rev Gaúcha Enferm 2007 dez; 28(4)
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um hospital universitário, Acta Paul Enferm 2004; 17(1):55-62.
17. Ramos LAR, Carvalho EC, Canini SRMS. Opinião de auxiliares e técnicos de
enfermagem sobre a sistematização da assistência de enfermagem. . Rev. Eletr. Enf.
[online]. 2009; 11(1):39-44. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n1/
v11n1a05.htm..
18. Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução nº 272 Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde
Brasileiras, de 27 de agosto de 2002.[acessado em 2009 18 mai.] Disponível
em:www.portalcofen.gov.br.
19. Nascimento KC, Backes DS, Koerich MS, Erdmann AL. Sistematização da assistência
de enfermagem: vislumbrando um cuidado interativo, complementar e
multiprofissional. Rev. Esc. Enferm USP 2008; 42(4):643-8
20. Remor LC. Auditoria do SUS em Santa Catarina. Rev. Saúde Públ 2008 jan-jun;
1(1): 71-83.
48
5 CONSIDERAÇOES FINAIS
Através da análise das narrativas, inicialmente levantamos três temas: a
gestão do trabalho do enfermeiro auditor, a responsabilidade profissional do
enfermeiro assistencial e a ética. Porém, pareceu-nos implícita a responsabilidade
do enfermeiro assistencial, e decidiu-se inserir a reflexão sobre a responsabilidade
técnica durante a discussão das categorias.
A auditoria de enfermagem é um instrumento de avaliação sobre o
desenvolvimento desta sistematização, que por sua vez é o processo de trabalho.
Sistematizar ou organizar o trabalho da equipe de enfermagem em uma unidade
inclui a observação dos fatos do trabalho, em relação ao desempenho do
trabalhador, às necessidades próprias da situação em seu turno de trabalho, a
determinação de diagnósticos, sejam terapêuticos ou gerenciais, planejamento das
ações e, por fim, avaliação dos resultados. Assim, parece-nos que, quando a SAE é
desenvolvida, os registros de enfermagem são melhores, por conta de serem
originados de demandas terapêuticas ou institucionais. A Auditoria de Enfermagem,
então, ao avaliar os resultados do trabalho da enfermagem, tem dados suficientes
para estabelecer a relação custo-benefício, fornecendo meios para as atividades
financeiras, assim como para avaliar a qualidade do cuidado e a satisfação do
enfermo. Contudo, a maioria dos hospitais visitados não implantou ainda a SAE, de
modo que o enfermeiro auditor é absorvido em constante aferição dos registros de
enfermagem, encaminhando prontuários para correção, e no retorno deste, precisa
verificá-lo novamente, constituindo-se num retrabalho, ou seja, há necessidade de
repetição das ações de auditoria, sem contar que o próprio enfermeiro da unidade
deve também verificar e corrigir os registros.
Não podemos deixar de refletir sobre o tempo dispensado neste retrabalho,
tanto do enfermeiro auditor, quanto da enfermagem assistencial, e que poderia ser
aproveitado para ações profissionais mais específicas. Exemplificamos isso com a
utilização deste momento para avaliar uma ferida e decidir pelo melhor produto a ser
utilizado.
Porém, o tempo gasto para rever os registros que resultem em dados para
49
cobrança dos custos parece ser mais valioso do que cuidar efetivamente para que a
pessoa possa sentir-se melhor. Em auditoria de enfermagem, será que estamos
falando do custo do cuidado ou do custo dos materiais e medicamentos usados no
cuidado?
A pesquisa revelou que a função do enfermeiro auditor é voltada para a
Auditoria Retrospectiva, centrada no cunho contábil. Fica evidente a subutilização da
auditoria de enfermagem como ferramenta na gestão hospitalar, mesmo quando
exclusivamente nesta visão contábil. As estruturas administrativas limitam a
participação do EA e estes poderiam contribuir efetivamente no detalhamento de
contratos hospitalares com convênios ou serviços terceirizados, na Educação
Continuada, na melhoria de fluxos e na qualidade do atendimento ao enfermo.
Os resultados da auditoria de enfermagem evidenciam-se nos relatórios
financeiros fornecidos à administração, principalmente no que tange às glosas nas
cobranças da conta hospitalar para os convênios. As correções dos prontuários
favorecem a diminuição destas glosas. No entanto, os resultados da AE, ainda não
alcançam a melhora na gestão do trabalho da enfermagem, nem assistencial, nem
da auditoria como um todo.
É fato registrar a insuficiência do suporte logístico/administrativo, no que
concerne ao fechamento da conta hospitalar por meio eletrônico, o que impossibilita
demonstrar resultados mais imediatos e assim promover as melhorias necessárias.
Dentre as atribuições diárias do enfermeiro auditor, caracterizamos as
principais ações: conferir o prontuário quanto ao registro e documentação pertinente;
devolver o prontuário às equipes quando distorções são encontradas, para a devida
correção; visitar o enfermo quando for necessário; orientar a enfermagem e o setor
de faturamento nos itens pertencentes à cobrança do atendimento hospitalar para
evitar perdas financeiras. Numa função altamente corretiva do prontuário, evidencia-
se que esta atribuição foi agregada de modo simples, e aceita pela equipe de
enfermagem conforme já discutido.
Percebe-se que os Enfermeiros Auditores estão em sintonia com a
necessidade em transformar sua visão de cuidado e de auditoria, e atuar
concretamente na qualidade da assistência de enfermagem. Para tanto, acreditam
que deverá acontecer maior envolvimento entre os setores afins: Educação
50
Continuada, o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, Qualidade e,
essencialmente, a Administração.
Analisando as funções do EA dispostas na Resolução COFEN 266/2001(11),
capituladas em nove partes, os entrevistados referem atuar com visão holística em
relação à qualidade da assistência e da gestão.
Frente aos resultados da pesquisa, observamos a preocupação que reside na
fragilidade dos registros da equipe de enfermagem no prontuário, sendo que muitos
relatórios/evoluções de enfermagem são insuficientes ou inexistentes. Caracterizam,
assim, o descumprimento da legislação vigente, e a falta de responsabilidade
técnica do enfermeiro assistencial. Não acreditamos que o EA deva ter a função de
mostrar a qualquer membro da equipe de enfermagem em que será necessária uma
correção no prontuário. A situação deve ser resolvida com enfermeiros assistenciais,
que, por conseguinte, num trabalho contínuo de supervisão, devem comprometer-se
com o modo como os registros são efetuados pela equipe. As narrativas
demonstram a preocupação dos EA com a responsabilidade técnica do enfermeiro
assistencial. Contudo, no transcorrer das entrevistas, observou-se que não foi feita
menção sobre o efetivo cumprimento das Resoluções que regulamentam o exercício
da enfermagem. Foram citadas somente em uma entrevista, as dificuldades do
registro de enfermagem no prontuário e as possíveis implicações legais sobre o fato.
O trabalho na saúde é tão desgastante, tão regrado e disciplinado, além de
ser mal remunerado e precarizado, que os profissionais encontram poucos espaços
para a supervisão sobre o trabalho e, muitas vezes, exercem sua autoridade sobre o
trabalhador apenas.
Evidencia-se aqui a relação íntima do trabalho do enfermeiro auditor com o
FAZER da assistência de enfermagem. A impressão é de que o papel do enfermeiro
auditor é fiscalizar a assistência, e o enfermeiro assistencial parece ter-se rendido ao
fato de que alguém irá fazê-lo, e com isso deixa, no cotidiano, de identificar as
lacunas onde deve atuar e manter o controle sobre o trabalho assistencial, e
melhorar os fluxos da sua unidade de trabalho. E, prontamente, o enfermeiro auditor
assumiu a tarefa de fiscalizar, informar sobre as distorções no prontuário e solicitar
correções.
A auditoria de enfermagem, com olhar crítico, basicamente traduz as
51
inconformidades em prontuários. Além disto, pode identificar a alta rotatividade, a
desatenção, o não comprometimento do enfermeiro assistencial, o excesso de
trabalho em todas as unidades, como causas principais para as falhas no processo
do trabalho.
No contexto hospitalar, torna-se importante rever papéis e responsabilidades
dos enfermeiros assistenciais e do enfermeiro auditor, no que concerne a melhor
utilização do horário de trabalho, e com isso fazer a diferença no cuidado ao
enfermo. Não se trata apenas das condições de trabalho, e sim do FAZER.
Durante as entrevistas, foi dada importância para a formação do profissional
de enfermagem. Não só do EA, identificado como sujeito praticamente indisponível
no mercado, como também a formação dos enfermeiros assistenciais, e por
consequência, de sua equipe. Esta indicação consiste em repensar a formação, pois
os hospitais nem sempre conseguem contratar e destinar recursos suficientes para
capacitação, e a região estudada é desprovida de cursos de aperfeiçoamento
contínuos na área da enfermagem. Os investimentos na tecnologia avançam, mas o
capital humano ainda é insuficiente para atender a demanda da saúde. Saber não
significa saber fazer, mas mesmo assim, o diferencial do profissional enfermeiro
auditor será saber ser um agente transformador. Podemos concluir que a auditoria
de enfermagem manifesta-se como importante ferramenta de gestão da qualidade
da assistência prestada, e deve ser amplamente usada para a mensuração do
processo do cuidar.
Por fim, é preciso ressaltar esta nova possibilidade para o Enfermeiro Auditor,
qual seja a de ter influência sobre a qualidade terapêutica, mostrando as lacunas, a
necessidade de retrabalho que escoa o pouco tempo disponível para uma relação
mais significativa com as pessoas em sofrimento. Os custos hospitalares são, de
fato, elementos da análise do trabalho na saúde, e fundamental, na medida em que
tem sido um dos quebra-cabeças do sistema como um todo. Porém, a diminuição de
custos não implica em condições inadequadas de trabalho, na dificuldade de se
planejar formação continuada e de se oferecer alguma perspectiva para evitar a
rotatividade dos profissionais.
52
REFERENCIAS
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CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução nº 240 de 30 de Agosto de 2000. Aprova o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem e dá outras providências. Disponível em: www.portalcofen.gov.brwww.portalcofen.gov.br. Acesso em 18 mai. 2009.
53
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM., Resolução nº 266 de 5 de Outubro de 2001. Aprova atividades de Enfermeiro Auditor. Disponível em: www.portalcofen.gov.brwww.portalcofen.gov.br. Acesso em: 18 mai. 2009
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA., Resolução nº 1.638 de 10 de julho de 2002. Aprova normas técnicas para o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário médico. Disponível em www.portalmedico.org.brwww.portalmedico.org.br. Acesso em: 29 jul. 2009.
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56
APÊNDICES
APÊNDICE A: Solicitação à Instituição de Saúde para participação da Pesquisa
pelo Enfermeiro Auditor
AUTORIZAÇÃO
A Instituição ______________________________________autoriza a
Cinthya Yara Blank, mestranda do Curso de Mestrado em Saúde e Gestão do
Trabalho, área de concentração: Saúde da Família de Pós-graduação em Saúde da
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI - SC, para a realização da pesquisa
intitulada “A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AUDITOR NA MESORREGIÃO DO
VALE DO ITAJAÍ ”, sob orientação da Profª Drª Elizabeth Navas Sanches, junto ao
enfermeiro auditor de nossa Instituição.
Temos conhecimento de que este trabalho tem como objetivo geral conhecer
e analisar a atuação dos enfermeiros auditores em hospitais da mesorregião do Vale
do Itajaí e espera-se que o resultado possa expressar maior reflexão dos
profissionais da saúde e gestores hospitalares, sobre a atividade.
Fica garantido o anonimato dos participantes, além do acesso aos resultados
da investigação e o direito de desistir do estudo a qualquer tempo, caso deseje.
Contando com a colaboração deste colegiado, subscrevo-me e coloco-me a
disposição para quaisquer esclarecimentos.
__________________________________________________
Responsável pela Instituição
(carimbo e assinatura)
57
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Projetos de
Pesquisa
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa.
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas
é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você não será
penalizada de forma alguma.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA
Título do Projeto: A atuação do enfermeiro auditor na mesorregião do Vale do Itajaí.
Pesquisador Responsável: Prof. Dra. Elizabeth Navas Sanches
Telefone para contato: (47) 3341 7932
Pesquisador Participante: Cinthya Yara Blank
Telefone para contato: (47) 3323-4337 (47) 9963-3324
A pesquisa a que nos propomos, constitui o trabalho de conclusão do
Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí –
UNIVALI e tem por objetivo geral conhecer e analisar a atuação dos enfermeiros
auditores em hospitais da mesorregião do Vale do Itajaí.
O presente instrumento tem a finalidade de obter seu consentimento, por
escrito, na pesquisa que estou desenvolvendo e gostaria de contar com sua
colaboração participando de uma entrevista semi-estruturada que para maior
fidelidade dos dados, será gravada e transcrita. Os dados das entrevistas serão
analisados por meio da análise de conteúdo temático. Os resultados serão utilizados
somente para fins acadêmicos podendo ser publicados em revistas especializadas.
Fica assegurada a garantia de anonimato das informações fornecidas,
podendo desistir a qualquer momento se assim o desejar. Os relatos obtidos serão
confidenciais e, portanto, não serão utilizados os nomes dos participantes e das
Instituições em nenhum momento. Saliento que, após a coleta de dados, seu relato
será entregue para o seu parecer final, estando você livre para argumentar, interferir
ou recusar as informações, como também desistir de participar do estudo em
qualquer momento.
58
O pesquisador apresentará a devolutiva da análise dos resultados dos dados
coletados de forma individual e por escrito.
Desta forma, ao assinar este documento, você estará declarando aceitar fazer
parte deste estudo.
Certa de sua colaboração agradeço a sua disponibilidade em participar do
estudo. Colocando-me à disposição para quaisquer esclarecimentos.
Assinaturas:
Drª Elizabeth Navas Sanches Enfª Cinthya Yara Blank
Pesquisadora Responsável
Telefone: (47) 33417932
Email: [email protected]
Pesquisadora
Telefones: (047) 9963-0996
e-mail: [email protected]
Eu, ___________________________________________________________,
RG_________________________, CPF ___________________, abaixo assinado,
concordo em participar do presente estudo como sujeito. Fui devidamente informado
e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os
possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido
que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve à
qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data: ___________________________________________________
Nome: ________________________________________________________
Assinatura _____________________________________________________
Telefone para contato: ____________________________________________
59
APÊNDICE C: Roteiro de Entrevista – Enfermeiro Auditor
Dados de Identificação:
Codinome: _____________________________________________________ Idade:_________________________________________________________ Formação Profissional ___________________________________________ Titulação Acadêmica: ( ) Especialização_____________________________ ( ) Mestrado _________________________________ Tempo de profissão:______________________________________________ Tempo de Trabalho na Instituição___________________________________ 01) Há quanto tempo você desempenha a atividade de auditoria de enfermagem na
Instituição?
02) Qual o tipo de auditoria executada em sua instituição, e quais são as suas
atribuições diárias?
03) Existe algum programa de qualidade em assistência à saúde em sua
instituição? Em caso positivo, descreva-o.
04) Existe o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar? Em caso positivo,
descreva a atuação da SCIH.
05) Para a assistência de enfermagem, já está implantada a Sistematização da
Assistência de Enfermagem na sua instituição?
06) É apresentado algum tipo de relatório para análise gerencial? De que forma os
resultados apresentados são utilizados pela gestão do hospital?
07) Se existe, quais são os indicadores utilizados para mensurar a qualidade da
assistência?
60
APENDICE D - Termo de compromisso de utilização dos dados
Eu, Elizabeth Navas Sanches, pesquisador responsável pela pesquisa intitulada “A
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO AUDITOR NA MESORREGIÃO DO VALE DO ITAJAÍ”,
declaro que conheço e cumprirei as normas vigentes expressas na Resolução
Nº196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e em suas
complementares (Resoluções 240/97,251/97, 292/99, 303/00 e 304/00 do CNS/MS),
e assumo, neste Termo, o compromisso de, ao utilizar dados e/ou informações
coletados no(s) prontuários do(s) sujeito(s) da pesquisa, assegurar a
confidencialidade e a privacidade dos mesmos. Assumo ainda neste Termo o
compromisso de destinar os dados coletados somente para o projeto ao qual se
vinculam.
Itajaí, ____ de ___________________ de 200__.
_________________________________________
Pesquisador Responsável
61
ANEXOS
ANEXO I - FUNÇÕES DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM, CONFORME
RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE ENFEMAGEM - COFEN 266/2001
A Resolução 266/2001 do COFEN aprova as atividades do Enfermeiro
Auditor e estabelece:
I - É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no Exercício de suas
atividades: Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria,
auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem.
II - Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde:
a) Atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde;
b) Atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de
saúde;
c) Atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de
danos que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de
enfermagem;
d) Atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência
integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles
prioritários e de alto risco;
e) Atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária,
visando a melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral;
f) Atuar na elaboração de Contratos e Adendos que dizem respeito à
assistência de Enfermagem e de competência do mesmo;
g) Atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de Enfermagem,
nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal
Técnico de Enfermagem, em especial Enfermeiro Auditor, bem como de provas e
títulos de especialização em Auditoria de Enfermagem, devendo possuir o título de
62
Especialização em Auditoria de Enfermagem;
h) Atuar em todas as atividades de competência do Enfermeiro e Enfermeiro
Auditor, de conformidade com o previsto nas Leis do Exercício da Enfermagem e
Legislação pertinente;
i) O Enfermeiro Auditor deverá estar regularmente inscrito no COREN da
jurisdição onde presta serviço, bem como ter seu título registrado, conforme dispõe a
Resolução COFEN Nº 261/2001;
j) O Enfermeiro Auditor, quando da constituição de Empresa Prestadora de
Serviço de Auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se
estabelece e se identificar no COREN da jurisdição fora do seu Foro de origem,
quando na prestação de serviço;
k) O Enfermeiro Auditor, em sua função, deverá identificar-se fazendo constar
o número de registro no COREN sem, contudo, interferir nos registros do prontuário
do paciente;
l) O Enfermeiro Auditor, segundo a autonomia legal conferida pela Lei e
Decretos que tratam do Exercício Profissional de Enfermagem, para exercer sua
função não depende da presença de outro profissional;
m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem
depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor, Enfermeiro, ou
multiprofissional;
n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem o
direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada;
o) O Enfermeiro Auditor, para executar suas funções de Auditoria, tem o
direito de acesso ao prontuário do paciente e toda documentação que se fizer
necessário;
p) O Enfermeiro Auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de
visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo
com o serviço de Enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário
acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas
que possam interferir no seu relatório.
III - Considerando a interface do serviço de Enfermagem com os diversos
serviços, fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o
prejuízo relativo à assistência de Enfermagem, devendo o Enfermeiro Auditor
63
registrar em relatório tal fato e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área
específica, descaracterizando sua omissão.
IV - O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, tem o direito de
solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos
registros, com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar
glosas/desconformidades, infundadas.
V - O Enfermeiro, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco toda
a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias
da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que
devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante
legal. Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do
cliente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário do paciente, é
permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução de auditoria.
VI - O Enfermeiro Auditor, quando no exercício de suas funções, deve ter
visão holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-
econômico-financeiro, tendo sempre em vista o bem estar do ser humano enquanto
paciente/cliente.
VII - Sob o Prisma Ético.
a) O Enfermeiro Auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com
clareza, lisura, sempre fundamentado em princípios Constitucional, Legal, Técnico e
Ético;
b) O Enfermeiro Auditor, como educador, deverá participar da interação
interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e
desenvolvimento da Auditoria de Enfermagem, e Auditoria em Geral, contudo, sem
delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor;
c) O Enfermeiro Auditor, quando integrante de equipe multiprofissional, deve
preservar sua autonomia, liberdade de trabalho, o sigilo profissional, bem como
respeitar autonomia, liberdade de trabalho dos membros da equipe, respeitando a
privacidade, o sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei, que objetive a
garantia do bem estar do ser humano e a preservação da vida;
d) O Enfermeiro Auditor, quando em sua função, deve sempre respeitar os
princípios Profissionais, Legais e Éticos no cumprimento com o seu dever;
e) A Competência do Enfermeiro Auditor abrange todos os níveis onde há a
64
presença da atuação de Profissionais de Enfermagem;
VIII - Havendo registro no Conselho Federal de Enfermagem de Sociedade de
Auditoria em Enfermagem de caráter Nacional, as demais Organizações Regionais
deverão seguir o princípio Estatutário e Regimental da Sociedade Nacional.
IX - Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de
Enfermagem. (CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM,2001)
ANEXO II: INSTRUÇÕES DE PUBLICAÇÃO REVISTA ELETRÔNICA DE
ENFERMAGEM
Instruções para publicação de manuscritos
Atualizada 30 de março de 2011.
POLITICA EDITORIAL
A Revista Eletrônica de Enfermagem (REE), disponível no site
http://www.fen.ufg.br/revista/, é um periódico de acesso aberto, gratuito e trimestral,
destinado à divulgação arbitrada da produção científica na área de Ciências da
Saúde com ênfase na Enfermagem.
São aceitos manuscritos originais e inéditos, destinados exclusivamente à REE, que
contribuam para o crescimento e desenvolvimento da produção científica da área da
Saúde, Enfermagem e correlatas.
A REE publica artigos em português, inglês ou espanhol, destinados à divulgação de
resultados de pesquisas originais, artigos de revisão sistemática, revisão integrativa
e editorial.
As opiniões e conceitos emitidos pelos autores são de exclusiva responsabilidade
dos mesmos, não refletindo, necessariamente, a opinião da Comissão de Editoração
e do Conselho Editorial da Revista.
PROCESSO DE AVALIAÇÃO
Os manuscritos são analisados em uma primeira etapa, pela Comissão Editorial,
quanto à observância do atendimento das normas editoriais, coerência interna do
texto, pertinência do conteúdo do manuscrito a linha editorial do periódico e
65
contribuição para a inovação do conhecimento na área.
Sendo aprovados na etapa preliminar, os manuscritos são encaminhados para
apreciação do seu conteúdo. Para tanto, utiliza-se o modelo peerreview, de forma a
garantir o sigilo quanto à identidade dos consultores e dos autores. A análise do
texto é feita com base no instrumento de avaliação da Revista. Os pareceres
encaminhados pelos consultores são analisados pela Comissão Editorial quanto ao
cumprimento das normas de publicação, conteúdo e pertinência. Após esse
processo são enviados aos autores com indicação de aceitação, reformulação ou
recusa.
Em caso de reformulação, cabe a Comissão Editorial o acompanhamento das
alterações. As pesquisas provenientes do Brasil, que envolvem seres humanos
devem, obrigatoriamente, explicitar no corpo do trabalho o atendimento das regras
da Resolução CNS 196/96, indicando número de aprovação emitido por Comitê de
Ética, devidamente reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP) do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Não serão admitidos acréscimos ou alterações após o envio para composição
editorial e fechamento do número.
PROCESSO DE SUBMISSÃO
Os manuscritos deverão ser submetidos à REE exclusivamente pelo Sistema
Eletrônica de Editoração de Revistas, disponível no endereço:
http://revistas.ufg.br/index.php/fen/author/submit/1, quando receberão um protocolo
numérico de identificação.
No momento da submissão o autor deverá anexar no sistema:
Arquivo do manuscrito no formato .doc;
Formulário individual de solicitação de submissão (conforme modelo)
Aprovação do comitê de ética em pesquisa (autores brasileiros) ou declaração
informando que a pesquisa não envolveu seres humanos. Para autores de
outros países, os procedimentos no texto são os mesmos, porém devem atender
as orientações do país de origem para o desenvolvimento de investigações com
seres humanos (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm).
Os formulários individuais, aprovação do comitê de ética ou declaração deverão
ser digitalizados no formato JPG ou PDF, com tamanho máximo de um
66
megabyte (1 MB) para cada arquivo, e enviados no sistema de submissão como
“Documentos suplementares” (passo 4 do processo de submissão).
No recebimento do manuscrito é feita conferência do manuscrito e da
documentação. Havendo pendências serão solicitadas correções. O não
atendimento dessas implica no cancelamento imediato da submissão.
CATEGORIA DOS ARTIGOS
Artigos Originais: são trabalhos resultantes de pesquisa original, de natureza
quantitativa ou qualitativa, que agreguem inovações e avanços na produção do
conhecimento científico. Máximo de 15 laudas.
Artigos de Revisão: serão aceitas apenas revisões sistemáticas ou revisões
integrativas de literatura, que sejam fundamentadas em referencial metodológico
adequado ao objeto de estudo e alcance pretendidos, organizadas por
procedimentos rigorosos e detalhados na condução da pesquisa. Máximo de 15
laudas.
Editorial: destina-se a publicação da opinião oficial da revista sobre temas
relevantes da área de Enfermagem e Saúde
ESTRUTURA DO ARTIGO
Os manuscritos devem ser estruturados de forma convencional, contemplando os
itens introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão. O conteúdo do texto
deve expressar contribuições do estudo para o avanço do conhecimento na área da
enfermagem.
Introdução: texto breve, que apresente de forma clara e objetiva o problema
estudado, fundamentado em referencial teórico pertinente e atualizado. Deve ser
enfatizada a relevância da pesquisa em razão de lacunas do conhecimento
identificadas e sua justificativa. Ao final devem-se apresentar os objetivos da
pesquisa.
Métodos: Definir tipo de estudo, local e período em que a pesquisa foi realizada.
Apresentar fonte de dados, delimitando, no caso da população estudada, os
critérios para inclusão e exclusão e seleção do número de sujeitos. Detalhar
procedimentos de coleta e fundamentos da análise de dados, incluindo-se
67
conteúdo dos instrumentos de coleta de dados. Pesquisas realizadas no Brasil
devem explicitar cuidados éticos, informando aplicação do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido para pesquisas com seres humanos e
numero de aprovação da pesquisa em comitê de ética em pesquisa. Autores
estrangeiros devem informar os procedimentos adotados no país de origem da
pesquisa.
Resultados: devem ser apresentados de forma clara e objetiva, sem incluir
interpretações ou comentários pessoais. Resultados expressos em tabelas e
figuras são encorajados, evitando-se a repetição das informações em forma de
texto.
Discussão: deve ser concebida a partir dos dados e resultados obtidos,
enfatizando as inovações decorrentes da investigação, evitando-se a repetição
de informações apresentadas em seções anteriores (introdução, método e
resultados). Todos os resultados devem ser discutidos, devendo-se buscar apoio
em referencial teórico estritamente pertinente, atualizado e que permita
identificar concordâncias e divergências com outras pesquisas já publicadas.
Conclusão: texto articulado a partir dos objetivos do estudo, fundamentado nas
evidências encontradas a partir da investigação. Deve mostrar claramente o
alcance do estudo, iniciando-se por conclusões gerais que possam ser
detalhadas e fundamentadas ao longo do item. Se pertinente podem ser
apresentadas limitações identificadas e lacunas decorrentes da realização da
investigação. Generalizações, quando pertinentes, são incentivadas.
FORMATAÇÃO DO MANUSCRITO
Formato .doc;
Papel tamanho A4;
Margens de 2,5 cm;
Letra tipo Verdana, tamanho 10;
Espaçamento 1,5 entre linhas em todo o texto;
Parágrafos alinhados em 1,0 cm.
INSTRUÇÕES PARA O PREPARO DOS MANUSCRITOS
68
Título: Deve ser apresentado em alinhamento justificado, em negrito, conciso,
informativo em até 15 palavras. Use maiúsculo somente na primeira letra do título
que deve ser apresentada nas versões da língua portuguesa, inglesa e espanhola.
Não utilizar abreviações no título e no resumo. A sequência de apresentação dos
mesmos deve ser iniciada pelo idioma em que o artigo estiver escrito.
Autoria: A autoria dos manuscritos deve expressar a contribuição de cada uma das
pessoas listadas como autores, no que se refere, à concepção e planejamento do
projeto de pesquisa, obtenção ou análise e interpretação dos dados, redação e
revisão crítica.
A identificação de cada autor deve ser feita somente pelo sistema de submissão.
Devem ser apresentadas as seguintes informações: nome(s) completo(s) do(s)
autor(es), formação universitária, titulação, instituição de origem e e-mail,
preferencialmente, institucional.
Resumo: Deve ser apresentado na primeira página do trabalho, com no máximo 150
palavras, nas versões em português, inglês (abstract) e espanhol (resumen), na
mesma sequência do titulo.
Descritores: Ao final do resumo devem ser apontados de 3 a 5 descritores que
servirão para indexação dos trabalhos. Para tanto os autores devem utilizar os
“Descritores em Ciências da Saúde” da Biblioteca Virtual em Saúde
(http://decs.bvs.br/).
Siglas e abreviações: Para o uso de siglas e abreviações, os termos por extenso,
aos quais estas correspondem, devem preceder sua primeira utilização no texto, a
menos que sejam unidades de medidas padronizadas.
Notas de rodapé: deverão ser indicadas por asteriscos, iniciadas a cada página e
restritas ao mínimo indispensável.
Ilustrações: São permitidas, no máximo, seis tabelas ou figuras que devem estar
inseridas no corpo do texto logo após terem sido mencionadas pela primeira vez. Os
títulos de tabelas e figuras devem conter informações precisas, indicando local do
estudo e ano a que se referem os dados. As ilustrações e seus títulos devem estar
centralizados e sem recuo, não ultrapassando o tamanho de uma folha A4.
Citações: Para citações “ipsis literis” de referências deve-se usar aspas na
sequência do texto. As citações de falas/depoimentos dos sujeitos da pesquisa
deverão ser apresentadas em letra tamanho 10, em estilo itálico e na sequência do
69
texto.
Referências: Não ultrapassar 20 referências. Estas devem representar e sustentar o
estado da arte sobre o tema, serem atualizadas e procedentes, preferencialmente,
de periódicos qualificados.Deve-se evitar o uso de dissertações, teses, livros,
documentos oficiais e resumos em anais de eventos. A exatidão das informações
nas referências é de responsabilidade dos autores. Quando enviadas fora das
normas é motivo de atraso no processo de avaliação do manuscrito. No texto devem
ser numeradas consecutivamente na ordem em que forem mencionadas pela
primeira vez, identificadas por números arábicos sobrescritos entre parênteses, sem
espaços da última palavra para o parêntese, sem menção aos autores. Ao fazer a
citação sequencial de autores, separe-as por um traço ex. (1-3); quando intercalados
utilize vírgula ex. (2,6,11). As regras de referência da REE têm como base as
normas adotadas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (estilo
Vancouver), publicadas no ICMJE - UniformRequirements for Manuscripts
Submittedto Biomedical Journals (http://www.icmje.org/index.html).
Agradecimentos e Financiamentos: Agradecimentos e/ou indicação das fontes a
apoio de pesquisa deve ser informada ao final do artigo.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS
Artigos em periódicos
Estrutura: Autores. Titulo do artigo. Titulo do periódico. Ano de
publicação;Volume(Número):Páginas.
Observações:
1. Após o ano de publicação, não usar espaços.
2. Usar os títulos abreviados oficiais dos periódicos. Para abreviatura de periódicos
consultar: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=journals&Cmd=Details
Search&Term=currentlyindexed[All].
3. Ao listar artigos com mais de seis autores, usar a expressão et al após o sexto
autor.
Artigo em periódico científico
Artigo Padrão
70
Esperidião E, Munari DB. Holismo só na teoria: a trama dos sentimentos do graduando de enfermagem. Rev. esc. enferm. USP. 2004;38(3):332-40. Ramos Filho AOA, Castro TWN, Rêgo MAV, Alves FO, Almeida LC, Sousa MV, et al. Fatores preditivos de recidiva do carcinoma mamário. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002;48(4):499-503.
Volume com suplemento
Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
Número com suplemento
Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002;58(12 Suppl 7):S6-12.
Número sem volume
Banit DM, Kaufer H, Hartford JM. Intraoperative frozen section analysis in revision total joint arthroplasty. ClinOrthop. 2002;(401):230-8.
Sem volume ou número
Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002:1-6
Artigo em uma língua diferente do português, inglês e espanhol
Hirayama T, Kobayashi T, Fujita T, Fujino O. [A case of severe mental retardation with blepharophimosis, ptosis, microphthalmia, microcephalus, hypogonadism and short stature-the difference from Ohdoblepharophimosis syndrome]. No ToHattatsu. 2004;36(3):253-7. Japanese.
Artigo sem dados do autor
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.
Artigo em periódico eletrônico
Santana RF, Santos I. Transcender com a natureza: a espiritualidade para os idosos. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2005 [cited 2006 jan 12];7(2):148-58. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/revista7_2/original_02.htm.
Artigo aceito para publicação, disponível online:
Santana FR, Nakatani AYK, Freitas RAMM, Souza ACS, Bachion MM. Integralidade do cuidado: concepções e práticas de docentes de graduação em enfermagem do estado de Goiás. Ciênc. saúdecoletiva [internet]. Forthcoming. [cited 2009 mar 09]. Author’s manuscript available at: http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=2494.
Livros:
71
Com único autor
Demo P. Auto-ajuda: uma sociologia da ingenuidade como condição humana. 1st ed. Petrópolis: Vozes; 2005.
Organizador, editor, compilador como autor
Brigth MA, editor. Holistic nursing and healing. Philadelphia: FA Davis Company; 2002.
Capítulo de livro
Medeiros M, Munari DB, Bezerra ALQ, Alves MA. Pesquisa qualitativa em saúde: implicações éticas. In: Ghilhem D, Zicker F, editors. Ética na pesquisa em saúde: avanços e desafios. Brasília: Letras Livres UnB; 2007. p. 99-118.
Instituição como autor
Secretaria Executiva, Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquista. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde, 2000. 44 p.
Livro com tradutor
Stein E. Anorectal and colon diseases: textbook and color atlas of proctology. 1st Engl. ed. Burgdorf WH, translator. Berlin: Springer; c2003. 522 p.
Livro disponível na Internet
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; Ministério da Saúde. Por que pesquisa em saúde? Série B. Textos Básicos de Saúde. Série Pesquisa para Saúde: Textos para Tomada de Decisão [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2007 [cited 2009 Mar 09]. Availablefrom: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pq_pesquisa_em_saude.pdf.
Monografia, dissertação e tese
Monografia
Tonon FL, Silva JMC. O processo de enfermagem e a teoria do autocuidado de Orem no atendimento ao paciente submetido à cirurgia de próstata: implementação de um plano de cuidados individualizado no preparo para a alta hospitalar [monography]. São Carlos: Departamento de Enfermagem/UFSCar; 2005.
Dissertação
Coelho MA. Planejamento e execução de atividades de enfermagem em hospital de rede pública de assistência, em Goiânia/GO [dissertation]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2007. 119 p.
Tese
Souza ACS. Risco biológico e biossegurança no cotidiano de enfermeiros e auxiliares de enfermagem [thesis]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem/USP; 2001. 65 p.
Trabalhos em eventos científicos
Anais/Proceedings de conferência
Munari DB, Medeiros M, Bezerra ALQ, Rosso, CFW. The group facilitating
72
interpersonal competence development: a brazilian experience of mental health teaching. In: Proceedings of the 16th International Congress of Group Psychotherapy [CD-ROM]; 2006 jul 17-21; São Paulo, Brasil. p. 135-6. Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, Brooks JW. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, editors. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437-68.
Anais/Proceedings de conferência disponível na Internet
Centa ML, Oberhofer PR, Chammas J. A comunicação entre a puérpera e o profissional de saúde. In: Anais do 8º Simpósio Brasileiro de Comunicação em Enfermagem [Internet]; 2002 Maio 02-03; São Paulo, Brasil. 2002 [cited 2008 dec 31]. Available from:http://www.proceedings.scielo.br/pdf/sibracen/n8v1/v1a060.pdf.
Trabalho apresentado em evento científico
Robazzi MLCC, Carvalho EC, Marziale MHP. Nursing care and attention for children victims of occupational accident. Conference and Exhibition Guide of the 3rd International Conference of the Global Network of WHO Collaborating Centers for Nursing & Midwifery; 2000 July 25-28; Manchester; UK. Geneva: WHO; 2000.
Outras publicações
Jornais
Souza H, Pereira JLP. O orçamento da criança. Folha de São Paulo. 1995 maio 02; Opinião: 1º Caderno.
Artigo de jornal na internet
Deus J. Pacto visa o fortalecimento do SUS em todo estado de Mato Grosso. Diário de Cuiabá [Internet]. 2006 Apr 25 [cited 2009 feb 16]. Saúde. Availablefrom: http://www.diariodecuiaba.com.br/detalhe.php?cod=251738.
Leis/portarias/resoluções
Ministério da Saúde; Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 196/96 – Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 1996. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN-311/2007. Aprova a Reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Rio de Janeiro (Brasil): COFEN; 2007.
Base de dados online
Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. 2006 Jul 19 [cited 2009 mar 02]. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons, Ltd. c1999 – . Available from:http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004950/frame.html Record No.: CD004950.
Texto de uma página da Internet
Carvalho G. Pactos do SUS – 2005 – Comentários Preliminares [Internet]. Campinas: Instituto de Direito Sanitário Aplicado; 2005 Nov 15 [cited 2009 mar 11]. Available from: http://www.idisa.org.br/site/artigos/visualiza_conteudo1.php?id=1638
73
Publicação no Diário Oficial da União
Lei N. 8.842 de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União (Brasília). 1994 Jan 05.
Homepage da Internet
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [Internet]. Brasília: Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR) [cited 2009 feb 27]. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Síntese de Indicadores 2005. Available from:http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2005/default.shtm DATASUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (BR) [cited 2006 oct 20]. Departamento de Informática do SUS – DATASUS. Available from:http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php.
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