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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CÍNTHIA MADEIRA DE SOUZA
INCIDÊNCIA, CARACTERIZAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DA RESOLUÇÃO
DE EVENTOS ADVERSOS AOS MEDICAMENTOS EM PACIENTES
ADMITIDOS EM EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA
CAMPINAS
2016
CÍNTHIA MADEIRA DE SOUZA
INCIDÊNCIA, CARACTERIZAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DA RESOLUÇÃO
DE EVENTOS ADVERSOS AOS MEDICAMENTOS EM PACIENTES
ADMITIDOS EM EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra
em Ciências Médicas, área de concentração Pesquisa Clínica.
ORIENTADOR: Profa. Dra. Patricia Moriel
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO APRESENTADA
PELA ALUNA CÍNTHIA MADEIRA DE SOUZA,
ORIENTADA PELA PROF. DRA. PATRICIA
MORIEL.
CAMPINAS
2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
CINTHIA MADEIRA DE SOUZA
ORIENTADOR: PROFA. DRA. PATRICIA MORIEL
MEMBROS:
1. PROF. DR. PATRICIA MORIEL
2. PROF. DR. DANIEL FABIO KAWANO
3. PROF. DR. JOSÉ LUIZ DA COSTA
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 26/08/2016
DEDICATÓRIA
A todos aqueles estiveram е estão próximos,
fazendo esta vida valer a pena.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter permitido tantas coisas boas em minha vida. Por me permitir estudar em uma
das melhores universidades do país e por me mostrar que a farmácia é minha paixão.
Aos meus pais por serem meus maiores incentivadores em toda minha vida. Por serem modelo
de moral e coragem e por toda amizade, paciência e ajuda na superação dos obstáculos que ao
longo dessa caminhada foram surgindo.
A minha orientadora, Patricia Moriel, que em 8 anos passou do status "apenas professora" para
o status "amiga". Que me ajudou, sempre esteve disponível, me orientou sobre os projetos e
sobre a vida. Não tenho palavras pra agradecer. Também agradeço ao Eder, Pedro e Manu, por
toda amizade durante todo esse tempo.
Aos médicos, enfermeiros e funcionários da UER Pediátrica, principalmente ao Dr. Marcelo Reis
e Dra. Rachel Queiroz, que proporcionaram o ótimo andamento deste trabalho.
À farmacêutica Rose, que auxiliou durante a realização deste trabalho, pela paciência,
ensinamento e amizade.
Às alunas de iniciação científica (Gabi, Dani, Carol, Ana e Taís) e estagiários que participaram
deste trabalho, pela paciência, união e amor pela pesquisa.
A todos os pacientes e acompanhantes da UER Pediátrica, pois sem eles, este trabalho não
existiria.
A minha família que sempre entendeu minha ausência e me apoiaram em todos os momentos.
A minha prima Jeisa, que sempre esteve comigo, me incentivando e sendo uma irmã mais nova.
A minha família de coração, Fran, Aline, Gil Papyto e Marlene Mamyta, que sempre me
acompanharam e viveram intensamente cada momento da minha vida
A família de Campinas, que me acolheram como filha postiça, Pri e João e às pequenas Cora e
Elis, que sempre torceram pelo meu sucesso, e fizeram parte de toda minha trajetória em
Campinas, seja nas alegrias, em festas ou nos dias não tão bons. Meus sinceros
agradecimentos. Não tenho palavras pra agradecer tudo o que vocês fizeram e ainda fazem por
mim.
Ao Daniel, que durante os últimos tempos foi um dos maiores incentivadores pra escrever esta
dissertação, sempre mostrando que eu poderia ir além e esbanjando amor e carinho.
A amiga Aline, pela amizade, carinho e parcerias de trabalho. Somos tão diferentes, mas quem
diria que iríamos combinar tanto?
A amiga Jana, que sempre esteve presente, nos bons e maus momentos, nas fofocas e nas
discórdias. Nos palpites e nos questionamentos. Meus sinceros agradecimentos.
A Amanda, que entrou na minha vida há pouco tempo, mas nem por isso menos importante.
Às companheiras de casa, com as quais dividimos bons momentos, Helô e Glenda.
Aos amigos que mesmo longe estiveram perto: Max, Márcio, Thiago, Thomas, Samir, Murilo,
Eric, Vitória, Renata (minha eterna Marida), Louise, Leticia e tantos outros.
Aos amigos de Sevilla, amigos sem fronteiras, companheiros de viagens e passeios, em especial
ao Guilherme, Manuel, Geovane, Vinicius, Lucas, Nathalia, Adriana, João, Gabriel, Henrique,
Nathalia
A professora Mayche, por me receber tão bem em um país diferente e oferecer tantas
oportunidades.
Ao farmacêutico Dr. Manuel Machuca, pelos ensinamentos, oportunidades e amizade e,
sobretudo, pelo amor à atenção farmacêutica.
A equipe de farmacoterapia e ao grupo de estudo em farmacoterapia da “Iglesia Jesus Obrero”,
onde aprendi que o amor a profissão está acima de tudo.
Aos companheiros do departamento de Farmacología da Universidad de Sevilla.
Aos colegas do grupo de pesquisa do LAFFAC.
As farmas (Natalia, Larissa, Giovana, Ana Maria e Andréa), todos os funcionários da farmácia
(Bruna, Mari, Rafa, Michele, Márcia, Rose, Paula, Elaine, Dri, Vanessa, Leandra e demais
funcionários do Hospital Renascença Campinas, que mesmo recentes em minha vida, me
apoiam, incentivam e dão forças pra seguir em frente todos os dias.
Aos meus alunos do Técnico em Farmácia do ISI, que me ensinaram muito mais do que ensinei
a eles.
A todos os professores que acompanharam minha jornada durante esses anos de UNICAMP.
Ao programa de pós de graduação em Ciências Médicas – FCM – Unicamp.
À Faculdade de Ciências Médicas (FCM) e Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) por
fornecer a estrutura para a educação e formação de novos profissionais.
Aos membros da banca examinadora deste trabalho.
À equipe de estatística da FCM pelas análises realizadas.
À CAPES e PIBIC pelo auxílio financeiro à pesquisa.
À todos os verdadeiros amigos que realmente se importam e fazem parte da minha vida.
La Atención Farmacéutica sólo tiene un camino,
y se surca a través de las personas que
necesitan medicamentos. No hay atajos. No hay
otro secreto más que el respeto a tu profesión y
a quienes justifican que exista.
(M. Machuca)
RESUMO
Crianças fazem parte de um importante segmento da população, entretanto elas
são excluídas dos ensaios clínicos. Como consequência, estão mais vulneráveis
a apresentar eventos adversos a medicamentos (EAMs) pois os possíveis
prejuízos não foram estudados. Este estudo foi conduzido para determinar a taxa
e caracterizar os EAMs em pacientes pediátricos e também para explorar a
efetividade do acompanhamento farmacoterapêutico. Foi conduzido um estudo
clínico e prospectivo em uma Unidade de Emergência Pediátrica, durante o
período de fevereiro de 2014 a fevereiro de 2015. Os EAMs foram classificados
em cinco categorias: Reação Adversa a Medicamento (RAM), Inefetividade
Terapêutica, Erros de Medicação, Interação Medicamentosa, Uso off-label,
Queixas Técnicas e Intoxicações. Sessenta e nove pacientes (4,5%) foram
admitidos na UER com 81 EAMs. Os mais prevalentes foram erro de medicação
(30; 40,5%), RAM (21; 25,9%) e ineficácia terapêutica (21; 25,9%). No que se
refere a preventabilidade, 64,9% foram previsíveis. O farmacêutico clínico foi
capaz de contribuir no plano de cuidados para resolver os EAMs em 84,7% dos
pacientes pediátricos, através de 158 intervenções farmacêuticas, sendo esta
redução estatisticamente significativa (p<0,0001). Este estudo mostra uma
incidência alarmante de EAMs, com a maioria previsível. O acompanhamento
farmacoterapêutico foi efetivo para reduzir os prejuízos causados pelos EAMs.
Palavras-chave: Farmacovigilância, Eventos Adversos a Medicamentos,
Pediatria, Atenção Farmacêutica.
ABSTRACT
Children are an important segment of the population; however, they are often
excluded from clinical trials. Therefore, they may be more vulnerable to adverse
drug events (ADEs) because potential harms have not been studied. This study
was conducted to determine the rate, to characterize ADEs in a cohort of pediatric
patients, and to explore the effectiveness of clinical pharmacist interventions. A
clinical and prospective study was conducted in a Pediatric Emergency Room
(ER), during February 2014 to February 2015. The ADEs were categorized into
eight categories: Adverse Drug Reaction (ADR), Medication Error, Off-label Use,
Drug Intoxication, Abusive Use of Drugs, Drug Interaction, Technical Defects and
Ineffective Therapeutics (IT). The pharmaceutical follow-up was based on the
Pharmacists Workup, from Minnesota, and included quantifying that Drug
Related Problems (DRPs) and making pharmaceutical interventions (PI). Sixty-
nine (4.5%) patients were admitted in the ER with 81 ADEs. The most prevalent
were Medication Error (30; 40.5%), ADR (21, 25.9%) and IT (21, 25.9%).
Regarding the preventability, 64.9% of them were deemed preventable. The
clinical pharmacist was able to contribute to the care to resolve the ADEs in
84.7% of the children by making 158 pharmaceutical interventions. The
reduction rate was statiscally significant (p<0.0001). The study showed an
alarming incidence of ADEs, with the majority preventable. The
pharmacotherapeutic follow-up provided by the clinical pharmacist was effective
to reduce harm associated with ADEs.
Key words: Pharmacovigilance, Adverse Drug Events, Pediatrics,
Pharmaceutical care.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Identificação de um problema relacionado ao medicamento. Os PRMs podem ocorrer
em qualquer fase do processo de uso de um medicamento e o farmacêutico é responsável pela
prevenção e resolução destes. Os PRMs estão demonstrados na figura e indicados em que fase
podem ocorrer. (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012). ............................................................ 20
Figura 2. As fases de desenvolvimento de um novo fármaco. ................................................... 22
Figura 3. Métodos em Farmacovigilância (MASTROIANNI; VARALLO, 2013). ......................... 24
Figura 4. Diagrama de classificação dos eventos adversos a medicamentos. Fonte: Modificado
de Correr & Otuki, 2013 . Fontes: Otero e cols., 2008, RDC nº 4/2009. .................................... 27
Figura 5. Alocação dos pacientes nos grupos. EAM – Evento Adverso ao Medicamento; UER –
Unidade de Emergência Referenciada ....................................................................................... 42
Figura 6. Fluxograma de inclusão e exclusão de pacientes. UER/PED – Unidade de Emergência
Referenciada Pediátrica;TCLE – Termo de Consetimento Livre e Esclarecido. ........................ 42
Figura 7. Classificação de Previsibilidade dos Eventos Adversos a Medicamentos (BATES et al.,
1995). .......................................................................................................................................... 48
Figura 8. Fluxograma do algoritmo de Liverpool (GALLAGHER et al., 2011). ........................... 51
Figura 9. Número total de pacientes atendidos (n total) e número de pacientes alocados em cada
grupo do estudo. ......................................................................................................................... 63
Figura 10. Número total de pacientes atendidos no período de estudo, por mês. .................... 63
Figura 11. Previsibilidade dos EAM. ........................................................................................... 69
Figura 12. Distribuição dos casos de ineficácia terapêutica, segundo sua classificação. .......... 71
Figura 13. Tipos de erros de medicação encontrados na população EAM. ............................... 72
Figura 14. Público alvo das intervenções farmacêuticas realizadas durante o período de estudo.
..................................................................................................................................................... 74
Figura 15. Distribuição dos pacientes de acordo com a adesão pelo teste de Morisky-Green. . 76
Figura 16. Motivos da não adesão dos pacientes que apresentaram baixa ou média adesão. . 77
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Possíveis consequências da farmacocinética em relação às diferentes faixas etárias
(SANTOSO, 2008). ..................................................................................................................... 37
Quadro 2. Classificação por faixa etária, adaptado de EMeA (EMEA, 2001). ........................... 43
Quadro 3. Classificação de renda familiar. ................................................................................. 44
Quadro 4. Classificação da escolaridade em anos de estudo. ................................................... 44
Quadro 5. Classificação ATC em grupos (nível 1). ..................................................................... 46
Quadro 6. Exemplo da sistemática da classificação ATC para o paracetamol. ......................... 46
Quadro 7. Classificação CTCAE(CTCAE, 2010). ....................................................................... 47
Quadro 8. Mecanismo de Ação das RAMs. ................................................................................ 48
Quadro 9. Algoritmo de Naranjo(NARANJO et al., 1981). .......................................................... 49
Quadro 10. Algoritmo de Karch e Lasagna e sua respectiva pontuação(KARCH; LASAGNA,
1977). .......................................................................................................................................... 50
Quadro 11. Frequência das reações adversas a medicamentos ... ........................................... 51
Quadro 12. Classificação dos erros de medicação por desfecho/gravidade(NCCMERP, 2001).
..................................................................................................................................................... 52
Quadro 13. Classificação dos tipos de erros de medicação(NCCMERP, 2001). ....................... 53
Quadro 14. Classificação das interações medicamentosas quanto a gravidade(MICROMEDEX®,
2015). .......................................................................................................................................... 54
Quadro 15. Classificação de desvios de qualidade(VISACRI et al., 2014). ............................... 55
Quadro 16. Teste de adesão de Morisky-Green(MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986). ............. 57
Quadro 17. Teste de adesão SMAQ (Simplified Medication Adherence Questionnaire) (KNOBEL
et al., 2002). ................................................................................................................................. 58
Quadro 18. Teste de Conhecimento da Terapia Medicamentosa (Medtake Test) (RAEHL et al.,
2002). .......................................................................................................................................... 59
Quadro 19. Classificação dos PRMs (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012). .......................... 61
Quadro 20. Classificação das Intervenções Farmacêuticas(LEAPE et al., 1999). ..................... 61
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características demográficas dos pacientes. ............................................................. 65
Tabela 2. Motivo de admissão dos pacientes incluídos no estudo. ............................................ 66
Tabela 3. Eventos adversos a medicamentos encontrados na população de estudo. ............... 67
Tabela 4. Classificação dos Eventos Adversos a Medicamentos, divididos em medicamentos
contínuos e esporádicos. ............................................................................................................ 67
Tabela 5. Classificação das classes de medicamentos envolvidos em EAM (ATC, nível 1). .... 68
Tabela 6. Principais medicamentos envolvidos em EAM. .......................................................... 69
Tabela 7. Distribuição da gravidade dos EAM através do CTCAE. ............................................ 70
Tabela 8. Classificação das RAM. .............................................................................................. 70
Tabela 9. Problemas relacionados aos medicamentos. ............................................................. 73
Tabela 10. Intervenções Farmacêuticas realizadas durante o período de estudo. .................... 74
Tabela 11. Principais medicamentos em uso contínuo. ............................................................. 75
Tabela 12. Adesão através dos testes de Haynnes-Sackett e SMAQ (n, %). ............................ 77
Tabela 13. Pontuação obtida no Teste de Conhecimento da Terapia (MedTake Test). ............ 78
Tabela 14. Formas de automedicação (n, %). ............................................................................ 79
Tabela 15. Principais medicamentos utilizados como automedicação. ...................................... 79
Tabela 16. Situações clínicas para automedicação. ................................................................... 80
Tabela 17. Fatores motivacionais para a prática da automedicação.......................................... 80
Tabela 18. Fatores que influenciam a prática de automedicação. ............................................. 81
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 18
1.1 Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica ................................................................. 18
1.2 Farmacovigilância ............................................................................................... 20
1.2.1 Eventos Adversos a Medicamentos .................................................................. 26
OBJETIVOS ............................................................................................................. 39
2.1 Objetivo Geral .......................................................................................................... 39
2.2 Objetivos específicos ................................................................................................ 39
METODOLOGIA ...................................................................................................... 40
3.1 Local de Estudo ........................................................................................................ 40
1.3 Período de Estudo ............................................................................................... 41
1.4 População de Estudo ........................................................................................... 41
1.5 Caracterização dos Pacientes .............................................................................. 43
1.6 Classificação das Doenças e Medicamentos ......................................................... 44
1.7 Classificação dos Eventos Adversos aos Medicamentos ........................................ 46
1.8 Avaliação da Adesão ........................................................................................... 56
1.9 Avaliação do Conhecimento da Terapia ............................................................... 59
1.10 Avaliação da Automedicação .............................................................................. 60
1.11 Acompanhamento Farmacoterapêutico ............................................................... 60
3.11 Análise Estatística .................................................................................................. 61
RESULTADOS .......................................................................................................... 63
DISCUSSÃO ............................................................................................................. 82
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 91
APÊNDICES ........................................................................................................... 111
ANEXO ................................................................................................................... 99
18
INTRODUÇÃO
1.1 Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica
A assistência farmacêutica pode ser definida como um conjunto de ações
voltadas tanto para o coletivo, quanto para o individual, relacionadas a
promoção, proteção e recuperação da saúde. Tem como principal objetivo o
medicamento e seu uso racional, envolvendo desde a pesquisa,
desenvolvimento e produção até seleção, programação, aquisição, dispensação,
garantia de qualidade e avaliação da sua utilização. Dentro deste contexto,
insere-se a atenção farmacêutica, que é definida como uma interação direta com
o paciente, visando um uso racional dos medicamentos e melhoria da qualidade
de vida do paciente (ANVISA, 2004).
Já a Farmácia Clínica surgiu como uma integração aos serviços de
Farmácia Hospitalar e, em 1957, a American Hospital Association (AHA) em
conjunto com a American Society of Health-System Pharmacists (ASHP),
destacaram a necessidade dos farmacêuticos hospitalares incluírem, entre as
suas responsabilidades, utilizar seu conhecimento profissional em benefício
direto ao paciente. Então, o farmacêutico aumentou suas responsabilidades
dentro do hospital, como promover o uso seguro e racional do medicamento,
resolver e prevenir os erros de medicação ou reações adversas, detectar as
incompatibilidades entre misturas intravenosas, detectar interações induzidas
por medicamentos ou entre medicamento e alimento ou exames laboratoriais e
aumentar a participação na atenção ao paciente e na equipe multidisciplinar,
auxiliando na terapia medicamentosa do paciente (PORTA; STORPIRTIS, 2008;
SUBRAMANIAM et al., 2008). Assim, define-se farmácia clínica como “a área da
farmácia voltada à ciência e prática do uso racional de medicamentos, na qual
os farmacêuticos prestam cuidado ao paciente, de forma a aperfeiçoar a
19
farmacoterapia, promover saúde e bem-estar, e prevenir doenças”. Além disso,
influencia nos benefícios do farmacêutico no âmbito hospitalar em relação a
fatores clínicos e econômicos (HAUMSCHILD et al., 2003; TOUCHETTE et al.,
2006). O primeiro serviço de Farmácia Clínica e o primeiro Centro de
Informações sobre Medicamentos (CIM) surgiram no Brasil em 1979, no Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN). Desde então, começou uma expansão desta área. Em 1981, foi
realizado o 1º Seminário Brasileiro de Farmácia Clínica, com 111 participantes
de 14 Estados da Federação; em 1983, foi aberto o 1º Curso Brasileiro de
Farmácia Clínica, com a participação de 18 farmacêuticos de sete Estados e
desde então há um aumento dos cursos específicos nesta área de atuação do
farmacêutico (PALHANO, 1985; PEREIRA; FREITAS, 2008).
Em 2004, Hepler e Strand definiram o termo “pharmaceutical care”, ou
atenção farmacêutica, como uma “prática farmacêutica que contribuiria, dentro
de um sistema maior, para alcançar os objetivos farmacoterapêuticos e melhorar
a qualidade de vida”. Através destes autores foi possível implementar a prática
da atenção farmacêutica e farmácia clínica, através de uma maneira lógica do
pensamento, visando sempre o benefício dos pacientes (HEPLER, 2004).
Pode-se dizer então, que não existe consenso de definição destes
termos, e que estes estão relacionados. A farmácia clínica atua de forma mais
geral no cuidado ao paciente e a atenção farmacêutica, de forma mais centrada
(HEPLER, 2004; PEREIRA; FREITAS, 2008).
Com estes conceitos, iniciou-se o uso do termo “problema relacionado ao
medicamento” (PRM), que é definido como “um evento indesejável, sofrido por
um paciente que envolve, ou suspeita-se que envolve, a terapia medicamentosa
e interfere no alcance dos objetivos desta, necessitando de um profissional para
20
julgar e/ou resolver” (HEPLER, 2004). Estes PRM são de domínio do
farmacêutico clínico. O objetivo de identifica-los e preveni-los é auxiliar o
paciente a atingir os objetivos da terapia medicamentosa. O método lógico de
pensamento para Atenção Farmacêutica e Farmácia Clínica pode ser melhor
entendido na Figura 1 (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012).
Figura 1. Identificação de problemas relacionados ao medicamento. Os PRMs
podem ocorrer em qualquer fase do processo de uso de um medicamento e o
farmacêutico é responsável pela prevenção e resolução destes. (CIPOLLE;
STRAND; MORLEY, 2012).
1.2 Farmacovigilância
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define farmacovigilância como
“ciência e as atividades relativas à identificação, avaliação, compreensão e
prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas
relacionados a medicamentos” (WHO, 2002). Nas últimas décadas, a
farmacovigilância teve um avanço significativo como ciência crítica da prática
clínica, norteando ações dos diferentes profissionais de saúde e órgãos
regulatórios, a fim de promover o uso seguro e efetivo dos medicamentos
(GOMES; REIS, 2001).
21
Dentre os objetivos da farmacovigilância, estão a identificação de novas
reações adversas e interações medicamentosas; detecção de alteração na
frequência de reações adversas já conhecidas e no grau de toxicidade e
gravidade destas reações; identificação de problemas de desvio de qualidade ou
perda de eficácia e problemas inerentes ao modo de administração do
medicamento (GOMES; REIS, 2001). O avanço da farmacologia clínica, com
seus conhecimentos sobre os efeitos do medicamento no homem, permitiu-nos
compreender a distinção entre objetivos procurados – os efeitos terapêuticos –
e os efeitos indesejáveis, porém inerentes ao uso de drogas. Portanto, destinado
a avaliar um novo tratamento, os estudos clínicos correspondem a pesquisas
conduzidas em pacientes ou em voluntários sadios (LIMA et al., 2003). A
resolução 01/88, do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1988) regulamenta
que a pesquisa de medicamentos em farmacologia clínica compreende a
sequência de estudos realizados, desde quando se administra a substância pela
primeira vez ao ser humano, até quando se obtém dados sobre sua eficácia e
segurança terapêutica em grandes grupos de população. Os estudos clínicos
são divididos em quatro fases distintas, conforme pode ser visto na Figura 2. A
fase IV é destinada a testar a eficácia e segurança por meio de um grande
número de amostras (BRICK; HOSSNE; SAAD HOSSNE, 2008), mas é realizada
após a comercialização. Esses estudos também são chamados de
farmacovigilância e têm por objetivo obter mais informações sobre os seus
efeitos, suas interações medicamentosas e, sobretudo, ampliar as avaliações de
segurança realizadas por intermédio dos estudos farmacoepidemiológicos (LIMA
et al., 2003).
22
Figura 2. As fases de desenvolvimento de um novo fármaco.
23
Quando um novo medicamento é introduzido no mercado, os dados de
eficácia e segurança são comumente baseados na experiência de vários
milhares de pacientes que foram incluídos nos estudos clínicos de pré-
aprovação. Mesmo com um plano muito rigoroso de desenvolvimento, alguns
eventos adversos podem não ser detectados neste período, assim como
interações medicamentosas ou condições clínicas pré-existentes, que podem
não ser bem avaliadas antes do produto estar de fato no mercado. Esta vigilância
após a comercialização, que ocorre após a aprovação da Anvisa, é necessária
para fornecer feedback do uso em grande escala do fármaco. Os estudos de
farmacovigilância (vigilância pós-comercialização) podem ser definidos como
sinônimos do processo de detecção, acompanhamento e controle de problemas
decorrentes do uso já autorizado de medicamentos. A importância da
farmacovigilância pode ser exemplificada pelos inúmeros fármacos que foram
introduzidos na prática clínica e, posteriormente, por razões de toxicidade foram
retirados (BRICK; HOSSNE; SAAD HOSSNE, 2008; LIMA et al., 2003).
A OMS afirma que a segurança de medicamentos é uma questão de
saúde pública e, para sua monitoração, é importante o referencial metodológico
da farmacovigilância, além da identificação dos fatores predisponentes para
reações adversas (PILLANS, 2008). A monitorização dos medicamentos em
todos os níveis assistenciais, incluindo hospitais, contribui para determinar a
relação risco-benefício dos medicamentos e, consequentemente, do perfil de
segurança (DIAS et al., 2007). Para se garantir um monitoramento adequado dos
eventos adversos a medicamentos, é fundamental a inclusão de práticas e
políticas públicas que regulamentem esta atividade.
Os principais métodos de farmacovigilância são desenvolvidos por
vigilância passiva ou ativa, mediante estudos epidemiológicos (Figura 3)
(MASTROIANNI; VARALLO, 2013).
24
Figura 3. Métodos em Farmacovigilância (MASTROIANNI; VARALLO, 2013).
O método passivo compreende notificações espontâneas, usualmente
realizadas por profissionais de saúde quando ocorre algum evento grave ou
ameaçador a vida que se suspeita de ter ocorrido por algum medicamento. Este
é o método preconizado pela OMS, pois é barato, visto que os recursos humanos
estão presentes na própria instituição e detecta sinais que não foram detectados
pela pesquisa clínica (MASTROIANNI; VARALLO, 2013).
O método intensivo compreende três principais técnicas: busca ativa,
rastreadores (trigger-tools) e mineração de dados (data mining). Estes métodos
têm elevada sensibilidade e confiabilidade e tem como objetivo coletar
informações de forma completa e com qualidade. A busca ativa investiga e
monitora paciente hospitalizados a fim de se detectar EAMs. Os métodos
intensivos diminuem os índices de subnotificação que podem ser gerados pelo
método passivo, porém, é mais oneroso. O uso de rastreadores é extremamente
útil para este tipo de método, para análise de prescrições e prontuários médicos.
A técnica de mineração de dados utiliza algoritmos computacionais para extrair
padrões de bases de dados e, então, detectar EAMs que não puderam ser
25
detectados por outros métodos (MASTROIANNI; VARALLO, 2013; GLASGOW;
KABOLI, 2010).
Para os estudos epidemiológicos, os estudos de caso-controle são
aqueles nas quais portadores de determinada doença ou sintoma são
comparados com outras pessoas que não apresentam a doença ou sintoma em
estudo (controles), quanto a exposições anteriores a fatores de risco (LAPORTE;
TOGNONI; ROZENFELD, 1989). Este delineamento é especialmente útil quando
se quer estudar reações adversas pouco frequentes ou que requerem períodos
prolongados de exposição ou indução para ocorrer, já que garante a inclusão de
um número suficiente de casos sem necessidade de seguir todos os sujeitos da
população fonte da qual derivam, como ocorreria se se elegesse um
delineamento de tipo coorte. Já os estudos de coorte são aqueles na qual
pessoas submetidas a determinada exposição ou tratamento são comparados
com pessoas não submetidas nem expostas. Um estudo de coorte examina um
só medicamento ou grupo de fármacos, mas várias doenças (LAPORTE, 2001).
Os estudos de coorte são de caráter observacional e analítico; permitem
determinar as taxas de incidência de reações adversas provocadas pelo
medicamento.
É importante ressaltar que, ainda que a vigilância passiva (notificação
espontânea) seja realmente valiosa, é preciso empreender atividades de
vigilância ativa, pois proporcionam maior sensibilidade para identificar, confirmar,
caracterizar e quantificar possíveis riscos. As atividades de farmacovigilância
ativa incluem a elaboração e desenvolvimento de estudos de utilização e
segurança pós-registro que permitam uma abordagem mais formal à prevenção
de riscos. Salienta-se que a busca intensiva de casos é essencial, pois os casos
que até então foram notificados podem representar apenas uma pequena fração
26
do número total de casos relacionados com o surto de evento adverso a
medicamento (EAM) (CAPUCHO, 2008).
No âmbito da farmacovigilância, os principais eventos adversos a
medicamentos monitorados são as Reações Adversas a Medicamento (RAM),
Inefetividade Terapêutica, Desvio de Qualidade/Queixa Técnica (QT), Erro de
Medicação (EM), Interação Medicamentosa (IM), Uso off-label e
Intoxicações/Uso Abusivo (LAMARQUE; PLÉTAN, 2007; CAPUCHO, 2008;
WHO, 1972; WHO, 2002), conforme previsto na RDC 4/2009 (BRASIL, 2009).
1.2.1 Eventos Adversos a Medicamentos
Para a OMS (WHO, 2002), o EAM é definido como qualquer ocorrência
médica indesejável que ocorra com um paciente que tenha recebido um produto
farmacêutico, mas que não necessariamente tenha relação causal estabelecida
com este tratamento. Os EAMs são caracterizados de acordo com três grupos:
EAM grave, não grave e de especial interesse. O primeiro é considerado quando
há óbito, ameaça à vida no momento do evento adverso, hospitalização ou
prolongamento da mesma, causa incapacidade, anomalia congênita ou um
evento clínico significante, ou seja, que necessite de intervenção médica a fim
de se evitar o óbito, risco à vida, incapacidade significativa ou hospitalização. O
EAM não grave é definido por qualquer evento que não esteja incluído no caso
de evento grave. E, por último, os de especial interesse são os que apresentam
uma preocupação médica ou científica, necessitando de notificação, análise e
monitorização prioritárias. Estes eventos podem requerer investigação adicional,
com o objetivo de melhor caracterizá-los e compreendê-los e podem ser graves
ou não graves.
A Figura 4 mostra um diagrama adaptado das principais referências
bibliográficas em relação às classificações de EAMs.
27
Figura 4. Diagrama de classificação dos eventos adversos a medicamentos. Fonte: Modificado de Correr & Otuki, 2013; RDC nº 4/2009.
28
As RAMs ganharam especial destaque na década de 60, com o advento
da Talidomida e da focomelia em crianças (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2002). A OMS define RAM como “resposta a um medicamento que é nociva, não
intencional e que ocorre em doses normalmente utilizadas pelo homem para
profilaxia, diagnóstico, terapêutica ou para modificação de função fisiológica”
(WHO, 1972). As RAMs são importantes causas de internações e mortalidade e
existem diversas definições e classificações; E podem ser classificadas de várias
maneiras, usualmente é classificada segundo: o mecanismo pelos quais são
produzidas, a frequência de ocorrência, a gravidade, a expectativa e o grau de
causalidade (OPAS, 2004).
A classificação pelo mecanismo de ação, segundo Rawlins e Thomas é:
• Tipo A: Ações farmacológicas normais, porém aumentadas, possíveis de
prever, dose-dependentes, com alta incidência e morbidade, baixa mortalidade.
Ocorrem por causas farmacêuticas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas.
• Tipo B: Anormais, bizarros; não previsíveis; não dose-dependentes,
incidência e morbidade baixas, alta mortalidade. Caracterizam-se por alguma
diferença qualitativa no fármaco, no paciente ou em ambos.
De acordo com Pirmohamed et al. (1998), os fatores que predispõem à
RAM do tipo A são: dose, variação na formulação, alterações farmacocinéticas
e/ou farmacodinâmicas. Incluem-se na categoria de RAM do tipo B as reações
de intolerância ao fármaco, hipersensibilidade ou idiossincráticas (MUNIR et al.,
1998). Embora raras, estas RAMs podem causar sérias morbidades e, em alguns
casos, levar ao óbito. As causas que estão relacionadas ao desenvolvimento das
reações do tipo B são especificidades farmacêuticas, farmacocinéticas e
farmacodinâmicas. (MUNIR et al., 1998)
29
A avaliação da causalidade analisa a probabilidade de um determinado
fármaco ser a causa de uma reação adversa observada, ou seja, o
relacionamento entre um determinado tratamento com um fármaco específico e
o aparecimento de RAM (WHO, 2009). Com o propósito de facilitar e criar uma
nova uniformização nessa área foram desenvolvidos, a partir do final da década
de 1970, diversos algoritmos de diferentes graus de complexidade. Tais
algoritmos são métodos sistemáticos, em forma de questionário, em que
diversos critérios relevantes para avaliação dos efeitos adversos são
considerados para a análise de causalidade. As questões foram formuladas com
o intuito de determinar relação temporal entre o efeito e a tomada do
medicamento, explicações alternativas que possam elucidar a etiologia do
evento, os resultados obtidos mediante a descontinuação do medicamento e sua
re-introdução, bem como considera as características clínicas do paciente
durante a análise. Esses métodos convertem as respostas encontradas em
valores numéricos que, somados, dão a medida da probabilidade de o efeito em
análise ter sido causado pelo medicamento suspeito (NUNES, 2000). Naranjo et
al. (1981) propuseram um método para estimar a probabilidade de RAM para
que tivesse aplicação sistemática e melhorasse a qualidade da avaliação de
RAM em situações clínicas variáveis. Em seus estudos, uma equipe de seis
analistas (sendo dois médicos e quatro farmacêuticos), verificou 63 casos de
internação por RAM que haviam sido publicados em 1978, os quais foram
selecionados randomicamente. A análise pelo algoritmo de Naranjo, assim como
pelo outros algoritmos, classifica as RAM de acordo com seis categorias (WHO,
2000):
• Definida: evento clínico, podendo incluir anormalidade de exames de
laboratório, que ocorra em um espaço de tempo plausível em relação à
administração do medicamento, e que não pode ser explicado por doenças
30
concomitantes, por outros medicamentos ou substâncias químicas. A resposta
da retirada do medicamento dever ser clinicamente plausível. O evento deve ser
farmacológica ou fenomenologicamente definido, utilizando um procedimento de
reintrodução satisfatória, se necessário;
• Provável: evento clínico, podendo incluir anormalidades de exames
laboratoriais, com um tempo de sequência razoável da administração do
medicamento, com improbabilidade de ser atribuído a doenças concomitantes,
outros medicamentos ou substâncias químicas e que apresenta uma razoável
resposta clínica após a retirada do medicamento. A informação de reintrodução
não é necessária para completar a definição;
• Possível: evento clínico, podendo incluir anormalidade de exames de
laboratório, com um tempo de sequência razoável da administração do
medicamento, mas que poderia também ser explicado por doença concomitante,
outros medicamentos ou substâncias químicas. A informação sobre retirada do
medicamento pode estar ausente ou não ser claramente reconhecida;
• Improvável: evento clínico, podendo incluir anormalidade de exames de
laboratório, que apresenta uma relação temporal com a administração de um
medicamento que determina uma improvável relação causal e no qual outros
medicamentos, substâncias químicas ou doenças subjacentes oferecem
explicações plausíveis;
• Condicional/ não classificado: evento clínico, podendo incluir anormalidade de
exames de laboratório, notificado como uma reação adversa, sobre o qual mais
dados são essenciais para uma avaliação apropriada ou os dados adicionais
estão sob avaliação;
31
• Não acessível/ não classificado: notificação sugerindo uma reação adversa que
não pode ser julgada, porque a informação é insuficiente ou contraditória e não
pode ser verificada ou suplementada.
Entretanto, nenhum algoritmo de causalidade desenvolvido é capaz de
determinar, com certeza, que determinado evento realmente é uma RAM
(GREGORY et al., 2001). A vantagem em utilizá-los está na padronização dos
métodos em analisar os efeitos adversos, pois são instrumentos estruturados
especificamente para identificação de RAM, devendo, teoricamente, fazer uma
decisão mais objetiva da causalidade (DOHERTY, 2009).
Um estudo realizado nos EUA, com a população hospitalizada do
Medicare (seguro de saúde norte americano), identificou uma taxa de 1,7% dos
pacientes apresentaram pelo menos uma RAM (BOND; RAEHL, 2006). No Reino
Unido, uma análise retrospectiva mostrou que a taxa de internação relacionada
a RAM foi 6,5% (PIRMOHAMED et al., 2004). Um estudo com delineamento
prospectivo, também no Reino Unido, demonstrou que de 3695 pacientes, 14,7%
apresentaram pelo menos uma RAM durante a internação. Neste estudo, os
medicamentos mais associados a RAM foram analgésicos opióides,
corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes e antibióticos (DAVIES et al.,
2009).
A efetividade de um medicamento pode ser definida como “capacidade
dos medicamentos exercerem os efeitos terapêuticos esperados em condições
reais de uso” (WHO, 1998). As condições reais de uso de um medicamento
implica em possível ocorrência de interações medicamentosas, falhas na
posologia prescrita, utilização de medicamentos por grupos especiais (crianças,
idosos, gestantes, entre outros), deterioração de medicamentos devido a falhas
na cadeia de utilização dos medicamentos, entre outras condições (CAPUCHO,
32
2008). A falta de efetividade, isto é, a inefetividade terapêutica é um assunto
pouco abordado entre os profissionais da saúde, pois, a tendência é o
questionamento sobre a qualidade do medicamento produzido pela indústria
farmacêutica, porém, a inefetividade ocorre por diversas razões já citadas, desde
a síntese do princípio ativo até a administração ao paciente (CAPUCHO, 2008).
A inefetividade terapêutica pode ser total ou parcial e varia de acordo com a
indicação, posologia, via de administração, interações medicamentosas,
incompatibilidades físico-químicas, processos de transporte e armazenamento
até a administração ao paciente (FERREIRA; WANNMACHER; OSORIO-DE-
CASTRO, 2004).
A ocorrência de afastamentos ou desvios de qualidade exigidos para a
comercialização de medicamentos pode ser chamado de queixa técnica, que,
quando não observada antes da administração ao paciente, pode levar a uma
RAM, a uma inefetividade terapêutica ou a um erro de medicação (CAPUCHO,
2008). São exemplos de queixas técnicas: falta de rótulo, falta de conteúdo, falta
de informações no rótulo, presença de corpo estranho, dificuldade anormal de
reconstituição de pós liofilizados ou de ressuspensão, alterações nas
características organolépticas, presença de sujidades ou insetos, deterioração
de embalagens, dentre outros (VISACRI et al., 2014). As queixas técnicas podem
ser graves quando podem causar danos diretos aos pacientes ou não graves,
que não causam danos ao paciente (CAPUCHO, 2008).
O erro de medicação pode ser definido como um evento evitável, ocorrido
em qualquer fase da terapia medicamentosa, que pode ou não causar danos ao
paciente. Os erros de medicação podem ser classificados em cinco tipos: erros
de prescrição, erros de transcrição, erros de dispensação, erros de preparação
e erros de administração. Os erros de medicação podem ou não atingir os
pacientes (LEAPE, 1997; RICHARDSON et al., 2000).
33
Cerca de 30% dos danos durante a hospitalização estão associados a
erros na medicação, os quais trazem, também, sérias consequências
econômicas às instituições de saúde. Estima-se que o custo anual de morbidade
e mortalidade referente a erros na medicação, nos EUA, é em torno de US$ 76,6
bilhões (BERWICK; LEAPE, 1999; STEFL, 2001; ANDERSON et al., 2002).
Interações medicamentosas são tipos especiais de respostas
farmacológicas, em que os efeitos de um ou mais medicamentos são alterados
pela administração simultânea ou anterior de outros, ou através da
administração concorrente com alimentos (CAPUCHO, 2008). As interações
medicamentosas podem ser consideradas EAM totalmente previsíveis
(DRESSER; BAILEY, 2002). Aumenta-se a chance de apresentar uma IM
quando o paciente é polimedicado, possui diversas comorbidades, apresentam
peculiaridades em seu metabolismo (metabolizadores rápidos, por exemplo)
e/ou fazem parte de um grupo especial (crianças, idosos, gestantes, dentre
outros) (KUHLMANN; MÜCK, 2001). Em um estudo com delineamento
retrospectivo em atenção primária, a taxa de incidência de interações
medicamentosas potenciais foi de 12% em pacientes adultos e 22% em
pacientes idosos (LINNARSSON, 1993). O risco de uma interação
medicamentosa aumenta de acordo com o número de medicamentos utilizados.
Para pacientes utilizando 2 medicamentos, o risco de uma interação
medicamentosa é aproximadamente 15%; para cinco medicamentos, o risco
aumenta para 40%. E para sete ou mais medicamento, este risco dobra para
80% (GAETA et al., 2002). Um estudo americano, mostrou que das 100 milhões
de visitas ao departamento de emergência do EUA, metade delas possui pelo
menos uma interação medicamentosa potencial com os medicamentos já
utilizados anteriormente. A maioria dos pacientes recebem algum medicamento
durante a visita a emergência e/ou recebem uma nova prescrição de
34
medicamentos. Estudos mostram que as interações medicamentosas
clinicamente significantes variam de 3,1 a 50% (BEERS; STORRIE; LEE, 1990;
GADDIS; HOLT; WOODS, 2002; HEININGER-ROTHBUCHER et al., 2001;
HERR et al., 1992; KYRIACOU; COBEN, 2000; LANGDORF et al., 2000; R.M.
GOLDBERG, J. MABEE, L. CHAN, 1996).
A adesão é um termo genérico utilizado para mensurar se o
comportamento de uma pessoa corresponde com as informações acordadas
com o profissional da saúde, seja em relação a seguir uma dieta, mudar de estilo
de vida e/ou tomar um medicamento (WHO, 2003a). Na literatura inglesa
encontra-se os termos adherence e compliance. Estes termos muitas vezes são
utilizados como sinônimos, porém, adherence subentende-se que o paciente
colaborou no desenvolvimento e ajuste de seu plano terapêutico, e escolheu
cumprir este. Já compliance pressupõe que o paciente teve um papel passivo,
obedecendo às ordens do profissional de saúde responsável pelo seu tratamento
(BRAWLEY & CULLOS-REED, 2000; NCCSDO, 2005).
Na prática clínica, estes termos são utilizados como sinônimos e,
segundo Bugalho & Vaz-Carneiro (2004), a adesão deve relatar um fato e não
classificar o paciente, o profissional de saúde ou o tratamento (BUGALHO A,
2004). A não adesão a farmacoterapia é considerada um problema de saúde
pública, trazendo grandes prejuízos para atingir os objetivos da terapia(NETO et
al., 2011). A falha na adesão pode ocasionar complicações ou agravar as
doenças, podendo aumentar as hospitalizações e, assim, gerando mais gastos
para o sistema de saúde (DIMATTEO, 2004).
De acordo com a OMS, as razões para a não adesão são multifatoriais
(WHO, 2003b), podendo ser: planos terapêuticos complexos, tratamento de
doenças assintomáticas, insatisfação dos pacientes com o serviço de saúde, não
35
entendimento das prescrições médicas, aspectos socioeconômicos diversos e
crenças dos pacientes (ODEGARD; GRAY, 2008).
Cabe aos profissionais de saúde a identificação de casos de não adesão,
procurando diferenciar casos intencionais, relacionados às dificuldades que as
famílias têm em aceitar a doença da criança, daqueles não propositais, em que
há somente o esquecimento de administrar o medicamento (STEINER;
EARNEST, 2000).
Profissionais farmacêuticos têm dirigido programas educacionais
oferecidos a pacientes específicos, como, por exemplo, asmáticos e hipertensos.
Essa atitude tem proporcionado uma adesão mais eficaz ao tratamento
medicamentoso, uma vez que esses profissionais promovem a utilização dos
medicamentos da forma correta, detectam e corrigem possíveis erros ou
problemas relacionados aos medicamentos, melhorando, assim, a qualidade de
vida dos pacientes (MORISKY et al., 1982).
Como forma de acompanhar e analisar a adesão do paciente ao
tratamento, vários métodos, diretos e indiretos, têm sido utilizados. Métodos
diretos caracterizam-se por possibilitar a detecção de medicamentos ou de
produtos de sua metabolização nos fluidos biológicos dos pacientes. Os métodos
indiretos, por sua vez, compreendem processos de mensuração realizados
através de entrevistas com pacientes, informações obtidas dos profissionais de
saúde e familiares do paciente (HAYNES; TAYLOR; SACKETT, 1981).
Apesar do método de auto-informação estar sujeito a problemas como
omissão, falhas de memória e falhas no processo comunicativo, este é um
método ainda bastante usado em estudos, por apresentar correlações
importantes com outros métodos e ser facilmente aplicável. A confiança
depositada pelo paciente na prescrição, na equipe de saúde ou no médico
36
pessoalmente é imprescindível em uma melhor adesão ao tratamento. Fatores
como a linguagem, tempo dispensado para a consulta, atendimento acolhedor,
paciência com questionamentos, são uma motivação para uma melhor adesão
ao tratamento (OBRELI-NETO et al., 2012).
1.3 POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
A Farmácia Clínica em pediatria apresenta particularidades, que são
consequência das características especificas desta faixa etária, em relação ao
resto da população (ESTÉVEZ; LECUMBERRI, 1999). Dentre as características
específicas, pode-se citar a imaturidade física e psíquica, características
anatômicas, fisiológicas e metabólicas, distintas das encontradas nos adultos.
As características farmacológicas também devem ser levadas em conta, a
criança apresenta mecanismos farmacocinéticos e farmacodinâmicos próprios,
que podem resultar em mudanças na posologia, forma farmacêutica e/ou via de
administração dos medicamentos, para que o resultado terapêutico seja atingido
(BONAL; DOMÍNGUEZ-GIL, 1992). Além disso, são inúmeras as doenças
exclusivas em pediatria, sendo impossível comparar o uso de medicamentos e
a resposta terapêutica em adultos. O Quadro 1 mostra as possíveis
consequências da farmacocinética em relação às idades (BONAL;
DOMÍNGUEZ-GIL, 1992; SANTOSO, 2008).
Estudos ressaltam que pacientes pediátricos são mais suscetíveis a
problemas na adesão, principalmente por ficarem sob cuidado de terceiros
durante a maior parte do dia (WHO, 2003a). Alguns métodos amplamente
utilizados pelos cuidadores para a administração de medicamentos em crianças
como trituração de comprimidos ou ingestão de medicamentos com diferentes
líquidos (como leite, refrigerantes, sucos), podem influenciar na
biodisponibilidade da droga (DRESSER et al., 2002).
37
Quadro 1. Possíveis consequências da farmacocinética em relação às diferentes faixas etárias (SANTOSO, 2008).
Recém-Nascido Lactentes
Crianças e
Adolescentes
Absorção Oral Errática -
reduzida Aumento da taxa
Semelhante ao
padrão do adulto
Absorção
Intramuscular Variável Aumentada Igual do adulto
Absorção
Percutânea Aumentada Aumentada
Semelhante ao
padrão do adulto
Absorção Retal Muito eficiente Eficiente Semelhante ao
adulto
A farmacovigilância está presente nos estudos de medicamentos, porém
a população pediátrica é excluída destes estudos, por diversos fatores, levando
muitas vezes à prática da automedicação. Em um estudo realizado por Pereira
et al., (2007) demonstrou que 57% das crianças ou adolescentes participantes
da pesquisa haviam sido automedicados e, Bricks (2003) identificou o uso
abusivo de medicamentos em pediatria, especialmente de antibióticos,
analgésicos e antitérmicos, principalmente para atuação no sistema respiratório.
Outros autores (ALLOTEY et al., 2004) destacam que os medicamentos
empregados em crianças, muitas vezes não possuem ações comprovadas
nesse público (uso off label). Morales-Carpi e colaboradores (2008)
demonstraram que, na maioria das vezes, os responsáveis pelas crianças
possuem informações insuficientes sobre os medicamentos, mas, mesmo assim,
adotam a automedicação (MORALES et al., 2008).
É esperado que a taxa de EAM seja maior em crianças do que adultos,
pois os medicamentos administrados em crianças são baseados no peso,
requerendo cálculos e, muitas, vezes, preparações especiais, visto que a baixa
dosagem utilizada raramente é oferecida comercialmente. O EAM evitável mais
prevalente em pacientes ambulatoriais é o erro de medicação (ZANDIEH et al.,
38
2008). Os pacientes são responsáveis por esses erros, principalmente os com
baixa escolaridade (YIN et al., 2010). É sabido que os cuidadores cometem pelo
menos 50% de erros de medicação quando o medicamento está na forma líquida
(FRUSH et al., 2004). Outros EAMs evitáveis, como erros de prescrição são
comumente identificados em estudos pediátricos. Condren et al. (2010) mostrou
que 9,7% das prescrições continham erros, principalmente relacionados a
dosagem e a prescrições incompletas, sendo a maioria deles relacionados a
medicamentos anti-infecciosos e anti-inflamatórios. O medicamento é o principal
agente causador de intoxicações em humanos no Brasil e ocupa o primeiro lugar
nas estatísticas do SINITOX desde 1994; os psicotrópicos, antigripais e
antiinflamatórios sãs as classes de medicamentos que mais causam
intoxicações no Brasil, sendo que 44% foram relacionadas a tentativa de suicídio
e 40% foram acidentais, sendo que 33% dos casos de acidentes e consequente
intoxicação por medicamentos, ocorreu em crianças menores de 5 anos
(BORTOLETTO; BOCHNER, 1999).
Os EAMs podem causar sérios danos e ser um dos motivos de visitas a
unidade de emergência. Ainda são escassos na literatura estudos sobre a
incidência de admissão pediátrica em hospitais devido a um evento adverso a
medicamento (EAM), sendo os estudos principalmente retrospectivos, e em
países desenvolvidos, que avaliam principalmente RAM e intoxicação e pouco
sabe-se dos demais EAMs. Portanto, nosso estudo torna-se importante para
agregar conhecimento a literatura sobre os EAMs em pediatria, para assim ter
maiores informações para o delineamento de medidas educacionais, diretrizes e
protocolos para diminuir os EAMs nesta faixa etária.
39
OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Determinar, caracterizar e realizar o acompanhamento da resposta de EAMs, em
pacientes pediátricos admitidos na Unidade de Emergência Referenciada (UER)
do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP).
2.2 Objetivos específicos
Quantificar, qualificar e caracterizar os EAMs;
Descrever os resultados do acompanhamento farmacoterapêutico de
pacientes com EAM;
Estabelecer o perfil de adesão de pacientes que utilizam a farmacoterapia
de uso contínuo e identificar as principais causas de baixa e média
adesão ao tratamento;
Conhecer o perfil da prática de automedicação em crianças, por seus
responsáveis, identificando fatores relacionados às situações e aos
motivos dessa prática.
40
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo clínico prospectivo, conduzido na Unidade de
Emergência Referenciada (UER) Pediátrica do Hospital de Clínicas (HC) da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O projeto de pesquisa foi
aprovado pelo Sistema Nacional de Informação Sobre Ética em Pesquisa
envolvendo Seres Humanos (SISNEP) sob o processo 0805.0.146.000-11 e seu
respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi aprovado
pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) com número de protocolo 918/2011.
3.1 Local de Estudo
O estudo foi realizado na Unidade de Emergência Referenciada do
Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC/ UNICAMP),
um hospital terciário, universitário e de grande porte, localizado na cidade de
Campinas, no interior do estado de São Paulo.
O hospital é considerado um hospital de alta complexidade e grande
porte, pois contém: 375 leitos ativos (30 de UTI), 38 enfermarias, 17
departamentos médicos, 22 unidades de procedimentos especializados, 15
salas cirúrgicas gerais, 8 salas cirúrgicas ambulatoriais, 8 serviços de laboratório
e 5 serviços de diagnósticos. Todos os atendimentos realizados no HC da
UNICAMP são integralmente executados pelo SUS e pagos com recursos
públicos, oriundos de impostos e contribuições sociais. O HC é uma unidade
integradora da rede estadual que segue a hierarquização da assistência, ou seja,
sua missão é oferecer assistência voltada a procedimentos de alta complexidade
e de ações estratégicas. Este hospital faz parte da Rede Sentinela da ANVISA
(ANVISA, 2014), e tem como objetivo a notificação de eventos adversos e
queixas técnicas de produtos da saúde. A UER do HC/Unicamp e dividida em
41
adultos e pediatria. A UER realiza, em média, 400 atendimentos por dia e conta
com nove leitos para pacientes intensivos (um pediátrico) e quatro destinados à
ortopedia (misto, adultos e pediátrico), sete leitos de observação e 5 consultórios
de atendimento pediátricos.
1.3 Período de Estudo
O estudo foi realizado durante o período entre 10 fevereiro de 2014 a 10
de fevereiro de 2015, de segunda a quinta-feira, das 8h às 17h, exceto feriados
e emendas de feriados.
1.4 População de Estudo
Os pacientes que chegavam à UER eram atendidos inicialmente pela
equipe médica da UER, e, em seguida, pela equipe de farmácia clínica,
composta por 2 farmacêuticas e 5 alunos de iniciação científica. O paciente
admitido por algum EAM foi alocado a População EAM. Caso fizesse uso de
algum medicamento em regime contínuo, era alocado para a população adesão.
Pacientes que não relataram um EAM e/ou não utilizavam medicamento de uso
contínuo, foram inseridos na população geral (Figura 5).
Os critérios de inclusão do estudo foram crianças com idade de 0 a 14
anos, sem restrição de etnia e sexo, independente de doenças pré-existentes,
independente do índice de adesão de tratamentos contínuos (se pertinente) e
com cuidadores concordantes com o previsto no Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido. Foram excluídos pacientes internados no isolamento da unidade,
pacientes que entraram no serviço por Violência Contra Crianças e Adolescentes
e pacientes que por algum motivo não tiveram a ficha de entrevista finalizada e
o contato telefônico não foi possível (Figura 6).
42
Figura 5. Alocação dos pacientes nos grupos. EAM – Evento Adverso ao Medicamento; UER – Unidade de Emergência Referenciada
Figura 6. Fluxograma de inclusão e exclusão de pacientes. UER/PED – Unidade de Emergência Referenciada Pediátrica;TCLE – Termo de Consetimento Livre e Esclarecido.
43
1.5 Caracterização dos Pacientes
A caracterização dos pacientes foi obtida através da ficha hospitalar e
entrevista, com as seguintes informações: nome do paciente; idade e data de
nascimento; número de registro hospitalar (HC); nome do responsável legal;
telefone(s) para contato; cor da pele; sexo; procedência; queixa principal;
medicamentos administrados (em dose, posologia, horário de administração,
origem (referência, genérico, similar ou manipulado), forma farmacêutica,
maneira como administra (em jejum, com água, com alimento, com leite), se uso
contínuo ou esporádico e se prescrito ou automedicado); alergias e outras
doenças; número de moradores no domicilio e número de crianças; renda total
familiar e a origem desta; escolaridade dos pais (ou responsáveis legais);
cuidador principal, vínculo com a criança e escolaridade deste.
A idade dos pacientes foi classificada de acordo com o EMEA (European
Medicines Agency) (EMEA, 2001) (Quadro 2).
Quadro 2. Classificação por faixa etária, adaptado de EMeA (EMEA, 2001).
Classificação Faixa Etária
Recém-nascido (Newborn) 0 a 1 mês
Bebê – Criança pequena (Baby/Toddler) 1 mês a 2 anos
Criança (Child) 2 a 11 anos
Adolescente (Adolescent) 12 a 18 anos
Para classificação da renda familiar, utilizou-se como base o salário
mínimo no ano de 2014 (R$820,00). O cálculo de acordo com os salários
mínimos foi realizado segundo a classificação de renda do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), no censo de 2010 (CENSO, 2010) (Quadro 3).
Foi considerada a renda familiar, independente do conceito de família.
44
Quadro 3. Classificação de renda familiar.
Classificação
Até 1 salário mínimo
Mais de 1 a 2 salários mínimos
Mais de 2 a 3 salários mínimos
Mais de 3 a 5 salários mínimos
Mais de 5 a 10 salários mínimos
Mais de 10 salários mínimos
Assim como para a renda, a escolaridade (pais e cuidador principal)
também foi classificada de acordo com o censo de 2010 (CENSO, 2010) (Quadro
4).
Quadro 4. Classificação da escolaridade em anos de estudo.
Classificação em anos de estudo
Menos de 1 ano de estudo
1 a 3 anos de estudo
4 a 7 anos de estudo
8 anos ou mais de estudo
1.6 Classificação das Doenças e Medicamentos
Os diagnósticos das doenças foram classificados em: infecciosas,
neurológicas, psiquiátricas, nutricionais, cardiovascular, oftálmica,
otorrinolaringológica, endócrina, oncológica, ossos e articulações, hematológica,
ginecológica, uro-genital, respiratória, dermatológica, gastrointestinal, renal e
imunológica. Levando em consideração a característica especial do hospital
estudado, foi incluída a categoria “outros”, que inclui doenças congênitas,
fraturas, retornos médicos, doenças genéticas, inserção de corpo estranho no
trato respiratório, ingestão de substâncias tóxicas, hérnias e desordens na sonda
gástrica ou nasoenteral (DIPIRO et al., 2011; DIPIRO et al., 2014).
45
Os fármacos envolvidos em EAM foram codificados segundo a
Classificação Anatômica, Terapêutica e Química (ATC) adaptada pela OMS
(Anatomical Therapeutic Chemical Code). A classificação ATC divide os
princípios ativos em diferentes grupos terapêuticos de acordo com seus locais
de ação e suas características farmacológicas e químicas. Esse sistema de
classificação foi desenvolvido pelo Nordic Councilon Medicines em colaboração
com a World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics
Methodology na década de 70 e é amplamente utilizado em publicações sobre
incidentes com medicamentos, além de ser atualizado constantemente. Na
classificação ATC, os princípios ativos dos medicamentos são divididos em
diferentes grupos de acordo com o órgão e/ou sistema que estes possuem
propriedades terapêuticas, farmacológicas e químicas. Os medicamentos são
divididos em 14 grupos com 5 níveis cada. O primeiro nível indica o grupo
anatômico principal, o segundo nível o subgrupo terapêutico, o terceiro, o
subgrupo farmacológico. O quarto nível mostra o subgrupo químico e o quinto, a
substância química. Os 14 grupos do nível 1 podem ser vistos no Quadro 5. Um
exemplo dos níveis pode ser visto no Quadro 6 (WHO, 2015). Para este trabalho,
utilizou-se os níveis 1 e 2 e o nome genérico dos medicamentos.
46
Quadro 5. Classificação ATC em grupos (nível 1).
Grupo (Nível 1) Órgão/Sistema
A Aparelho Digestivo e Metabolismo
B Sangue e Órgãos hematopoiéticos
C Aparelho Cardiovascular
D Sistema Dermatológico
G Aparelho Genito-Urinário e Hormônios Sexuais
H Preparações Hormonais Sistêmicas, excluindo hormônios
sexuais e insulina
J Antiinfecciosos para Uso Sistêmico
L Agentes Antineoplásicos e Imunomoduladores
M Sistema Musculoesquelético
N Sistema Nervoso
P Produtos Antiparasitários, Inseticidas e Repelentes
Q Uso Veterinário
R Aparelho Respiratório
S Órgãos dos Sentidos
V Vários
Quadro 6. Exemplo da sistemática da classificação ATC para o paracetamol.
Nível Código Descrição
1° nível, grupo anatômico principal N Sistema Nervoso
2° nível, subgrupo terapêutico N02 Analgésico
3° nível, subgrupo farmacológico N02B Outros analgésicos e
antipiréticos
4° nível, subgrupo químico N02BE Anilida
5° nível, substância química N02BE01 Paracetamol
1.7 Classificação dos Eventos Adversos aos Medicamentos
Os EAMs, segundo a RDC nº 4/2009, foram classificados em (BRASIL,
2009):
Reações adversas a medicamentos (RAMs);
Desvios da qualidade de medicamentos/Queixas técnicas;
Interações medicamentosas;
Uso não aprovado de medicamentos;
Ineficácia terapêutica, total ou parcial;
47
Intoxicações relacionadas a medicamentos;
Uso abusivo de medicamentos;
Erros de medicação, potenciais e reais.
3.6.1. Subclassificação dos EAMs
Os EAMs foram classificados segundo a gravidade, como sendo leve,
moderado, grave, ameaçador a vida e fatal (quadro 7), conforme classificação
Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (CTCAE, 2010).
Quadro 7. Classificação CTCAE (CTCAE, 2010).
Identificação Classificação Descrição
Grau 1 Leve Assintomática ou sintomas leves,
somente observação clínica, não requer
intervenção.
Grau 2 Moderada Intervenção mínima.
Grau 3 Grave Clinicamente significativo, mas não
ameaçador a vida. Provoca
hospitalização ou prolongamento da
internação já existente, incapacitante e
limitante.
Grau 4 Ameaçador a vida Intervenção urgente.
Grau 5 Fatal Morte
Legenda: CTCAE=Common Terminology Criteria for Adverse Events (Critério Comum
de Terminologia para Eventos Adversos).
Os EAMs também foram classificados de acordo com a previsibilidade de
acordo com a metodologia proposta por Bates e colaboradores (BATES et al.,
1995) (BATES et al., 1995). Os EAMs foram considerados previsíveis se
ocorressem devido a um erro na cadeia de medicamentos e/ou se fosse
evitável por algum meio. A previsibilidade foi classificada em: Definitivamente
Previsível, Provavelmente Previsível, Não Previsível e Definitivamente Não
Previsível (
Figura 7).
48
Figura 7. Classificação de Previsibilidade dos Eventos Adversos a
Medicamentos (BATES et al., 1995).
Existe na literatura diversas formas de analisar a previsibilidade dos
eventos adversos. Esta metodologia foi escolhida para ao presente estudo
levando-se em conta aspectos como desenho de estudo e dados acessíveis dos
pacientes.
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAMs)
As RAMs foram classificadas de acordo com o mecanismo de ação
(RAWLINS; THOMAS, 1998) em dois Tipos A e B (Quadro 8).
Quadro 8. Mecanismo de Ação das RAMs.
Tipo A Tipo B
Resposta ao medicamento Efeito Exagerado Efeito Bizarro
Mecanismo de produção Superdosagem relativa,
efeito colateral, efeito
secundário
Hipersensibilidade e
idiossincrasia
Reação farmacologicamente
previsível
Sim Não
Reação dependente da dose Sim Não
Incidência Alta Baixa
Morbidade Alta Baixa
Mortalidade Baixa Alta
Manejo Usual Ajuste da dose Suspensão do
fármaco
Legenda: RAM = Reações Adversas a Medicamentos.
49
Os casos de RAM também foram avaliados segundo a causalidade
utilizando três algoritmos. Foi utilizado mais de um algoritmo, visto a importância
de descobrir qual o melhor deles para a pratica clínica.
O Algoritmo de Naranjo (Quadro 9) (NARANJO et al., 1981), permite,
através da somatória de pontos obtidos em respostas
afirmativas/negativas/desconhecidas, estabelecer a relação entre o uso do
medicamento com o aparecimento de um efeito indesejado. A pontuação varia
de -4 até +13 e através do valor obtido neste algoritmo, a causalidade da reação
adversa ao medicamento pode ser classificada como duvidosa (menor ou igual
a zero), possível (entre 1 a 4), provável (entre 5 e 8) ou definida (maior ou igual
a 9) (NARANJO et al., 1981).
Quadro 9. Algoritmo de Naranjo (NARANJO et al., 1981).
Questões SIM NÃO Desconhecido
1) Existem notificações conclusivas sobre esta
reação? +1 0 0
2) A reação apareceu após a administração do
fármaco? +2 -1 0
3) A reação melhorou quando o fármaco foi
suspenso? +1 0 0
4) A reação reapareceu após sua re-administração? +2 -1 0
5) Existem causas alternativas (até mesmo outro
fármaco)? -1 +2 0
6) A reação reaparece após a administração de um
placebo? -1 +1 0
7) A concentração plasmática está em nível tóxico? +1 0 0
8) A reação aumentou com dose maior ou reduziu
com dose menor? +1 0 0
9) O paciente já experimentou anteriormente uma
reação semelhante com medicamentos do mesmo
fármaco?
+1 0 0
10) A reação foi confirmada por qualquer evidência
objetiva? +1 0 0
50
Assim como o algoritmo de Naranjo, o algoritmo de Karch e Lasagna,
tem-se perguntas sobre a reação adversa. As perguntas devem ser realizadas
na ordem e a combinação delas, de acordo com o Quadro 10. A vantagem deste
método é a resposta direta, sem a necessidade de somar pontos (KARCH;
LASAGNA, 1977).
Quadro 10. Algoritmo de Karch e Lasagna e sua respectiva pontuação (KARCH; LASAGNA, 1977).
Intervalo adequado entre o uso do medicamento e a RAM?
N S S S S S S S S S
Reação conhecida? - N N S S S S S S S
A reação pode ser explicada por quadro clínico ou outras terapias não medicamentosas?
- S N S S N N N N N
Suspendeu-se o medicamento? - - - - - N S S S S
Melhorou ao suspender o medicamento? - - - - - - N S S S
Houve reexposição? - - - - - - - N S S
Reaparecimento após a reexposição? - - - S N - - - N S
DEFINIDA X
PROVÁVEL X X X X
POSSÍVEL X X
CONDICIONAL X
NÃO RELACIONADA X X X
Legenda: S = Sim; N = Não
Gallagher e colaboradores (GALLAGHER et al., 2011) desenvolveram um
algoritmo denominado Liverpool ADR causality tool, Liverpool – ferramenta de
causalidade de EAM, com o intuito de melhorar a reprodutibilidade e a análise
de causalidade na prática clínica. É um algoritmo de Naranjo modificado, com o
intuito de melhorar as categorias provável e definida. É composto por perguntas
com respostas sim e não, em forma de um fluxo, que leva a decisão se a RAM
é definida, provável, possível ou improvável, demonstrado na Figura 8.
51
A OMS, através do Upsalla Monitoring Centre, o centro de
farmacovigilância mundial, classifica a frequência das RAM de acordo com o
Quadro 11 (WHO, 1972).
Quadro 11. Frequência das reações adversas a medicamentos (WHO, 1972).
CATEGORIA FREQUÊNCIA
Muito frequente >1/10 >10%
Frequente >1/100 e <1/10 >1% e >10%
Pouco frequente >1/1.000 e <1/100 >0,1% e >1%
Rara >1/10.000 e >1/1.000 >0,01% e <0,1%
Muito Rara >1/10.000 <0,01%
Figura 8. Fluxograma do algoritmo de Liverpool (GALLAGHER et al., 2011).
52
INEFICÁCIA TERAPÊUTICA A MEDICAMENTOS
Os casos de ineficácia terapêutica foram classificados em cinco tipos/causas e
em totais ou parciais (CAPUCHO, 2008):
Fatores exógenos/ambientais – Diminuição da umidade relativa, aumento
da temperatura, outros;
Queixa Técnica;
Uso inadequado – Prescrição inadequada: sub-dose, via de
administração errada, posologia inadequada;
Não adesão por parte do paciente;
Condição refratária do medicamento.
ERROS DE MEDICAÇÃO
Os erros de medicação foram classificados de acordo com o
desfecho/gravidade (NCCMERP, 2001) em quatro categorias: erro potencial,
erro sem dano, erro com dano e erro letal (Quadro 12).
Quadro 12. Classificação dos erros de medicação por desfecho/gravidade (NCCMERP, 2001).
Erro Potencial Categoria A Circunstância ou incidente capaz de causa dano
Erro sem Dano
Categoria B O erro acontece, mas não acomete o paciente
Categoria C O erro acontece, acomete o paciente, mas não lhe causa dano
Categoria D O erro acontece, acomete o paciente, não lhe causa dano, mas é necessário monitoramento
Erro com Dano
Categoria E O erro acometeu o paciente, sendo necessário hospitalizá-lo
Categoria F O erro prolongou a hospitalização do paciente
Categoria G O erro provocou um dano permanente no paciente
Categoria H Devido ao erro, houve necessidade de intervenção médica para manter a vida do paciente
Erro Letal Categoria I Erro que contribui ou causou a morte do paciente
Os tipos de erros de medicação foram classificados de acordo com uma
adaptação do National Coordinating Council for Medication Error and Reporting
(NCCMERP) para a realidade do hospital(NCCMERP, 2001) (QUADRO 13).
53
Quadro 13. Classificação dos tipos de erros de medicação (NCCMERP, 2001).
Erros de Medicação
Frequência do tratamento maior que a correta
Frequência do tratamento menor que a correta
Dosagem maior que a correta
Dosagem menor que a correta
Medicamento incorreto por contraindicação, alergia ou reação adversa
Medicamento incorreto (sem efeito terapêutico)
Forma farmacêutica errada
Medicamento administrado sem necessidade
Medicamento não seguro por presença de interação medicamentosa
Não adesão
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA (IM)
Foram consideradas IMs reais e apenas feito um alerta para o paciente
e/ou médico no caso de interações medicamentosas potenciais.
As IMs foram classificadas em relação ao tipo, em IM Farmacocinética ou
Farmacodinâmica. A IM Farmacocinética ocorre quando um fármaco altera a
velocidade ou a extensão de absorção, distribuição, biotransformação ou
excreção de outro fármaco. Já a IM Farmacodinâmica ocorre quando
háinterferência de um fármaco na atividade de outro ou outros, podendo ser
efeitos desinergismo (efeitos iguais) ou antagonismo (efeitos opostos).
Classificou-se as interações em medicamento-medicamento ou medicamento-
alimento. Não foram consideradas interações de medicamentos com álcool e/ou
tabaco devido a faixa etária dos pacientes. As IMs também foram classificadas
de acordo com a gravidade, conforme mostrado no Quadro 14
(MICROMEDEX®, 2015).
54
Quadro 14. Classificação das interações medicamentosas quanto a gravidade (MICROMEDEX®, 2015).
Gravidade Definição
Contraindicada Os medicamentos são contraindicados para uso concomitante.
Importante A interação pode representar perigo à vida e/ou requerer intervenção médica para diminuir ou evitar efeitos adversos graves.
Moderada A interação pode resultar em exacerbação do problema de saúde do paciente e/ou requerer uma alteração no tratamento.
Secundária A interação resultaria em efeitos clínicos limitados. As manifestações podem incluir um aumento na frequência ou gravidade dos efeitos colaterais, mas geralmente não requerem uma alteração importante no tratamento.
USO NÃO APROVADO DE MEDICAMENTOS
Foram considerados casos de admissão por uso não aprovado de
medicamentos, pacientes que apresentaram algum EAM e estavam utilizando
algum medicamento off-label.
INTOXICAÇÕES RELACIONADAS A MEDICAMENTOS
A intoxicação foi classificada em (ANVISA, 2009):
Intoxicação por interações medicamentosas;
Intoxicação por erros de medicação;
Intoxicação por desvios de qualidade do medicamento.
USO ABUSIVO DE MEDICAMENTOS
Considerou-se como uso abusivo de medicamentos, aqueles casos em
que o paciente não necessitava de um medicamento e o utilizou de forma
recreacional, com ou sem intenção (ANVISA, 2004).
QUEIXAS TÉCNICAS/DESVIOS DE QUALIDADE DE MEDICAMENTOS
Os desvios de qualidade foram classificados de acordo com o Quadro 15
(VISACRI et al., 2014).
55
Quadro 15. Classificação de desvios de qualidade(VISACRI et al., 2014).
TIPO DE DESVIO DESCRIÇÃO
Problemas na embalagem
Desvios em relação à forma do produto e da embalagem. Uma vez que é uma parte do produto, também inclui problemas técnicos encontrados no produto, dificuldade em abrir (que pode causa dano ao manipulador) e tipo de embalagem primária incompatível com as características do medicamento (como ampolas de vido incolor para medicamentos sujeitos à fotólise)
Quebras, rachaduras ou vazamentos
Quebras, fissuras e buracos em frascos, ampolas, e frascos selados de ampolas. Que possam causar vazamentos trazendo envolvimento com o ambiente e contaminação individual com a substância
Falta de identificação ou informação
Falta de identificação, como etiqueta e/ou informações fundamentais que determinem o melhor uso do produto, como concentração, dosagem, nome e modo de administração
Qualidade ruim de informação
Informação apresentada na embalagem, etiquetas e instruções que possam causar alguma confusão ou dificuldade de leitura. Isto inclui embalagens ou nomes comerciais similares a outro produto, dificuldade de leitura devido à falha de tinta na impressão ou letras pequenas e a presença de mais de um número de lote e/ou validade.
Falta de produto - menor volume
Falta de produto na embalagem primária e/ou ausência de embalagem primária em uma embalagem secundária selada e/ou volume menor do que o declarado no rótulo
Corpo estranho ou sujeira
Presença de corpo estranho no produto (partícula não dissolvida contaminante como poeira, fibras de tecido, fragmentos de vidro, material lixiviado em plástico e qualquer outro material que possa vir com o produto durante a produção ou desenvolvimento do mesmo) e sujeira na embalagem primária
Alterações organolépticas
Mudanças na coloração, odor, sabor, limpeza (relacionados à turvação, e que não incluem material em partícula), viscosidade e consistência original
Alterações físico-químicas de produtos sólidos
Desvios de qualidade que comprometem características físico-químicas como dureza, espessura e revestimento dos comprimidos, oscilação das cápsulas e fissuras e dificuldades de reconstrução do pó em solução suspensa ou injetável
Alterações físico-químicas de produtos líquidos ou pastosos
Cristalização, precipitação, redistribuição incompleta da fase dispersa no ambiente de dispersão (sedimentação, floculação e agregação de partículas suspensas) e quebra de emulsão
56
1.8 Avaliação da Adesão
Todo paciente, independente se apresentasse algum evento adverso ou
não, quando em uso de um medicamento em regime contínuo, foi questionado
sobre a adesão a terapia medicamentosa. Para cada medicamento utilizado, foi
passado um questionário sobre adesão. Este questionário era composto por três
testes: teste de Morisky-Green, teste de Haynes & Sackett e teste SMAQ
(Simplified Medication Adherence Questionnaire) (Apêndice 11.3).
O teste de Morisky-Green (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986) apresenta
uma escala de auto-relato (Quadro 16), que é um questionário estruturado e
padronizado, composto por seis perguntas com a finalidade de avaliar o grau de
adesão ao tratamento de uso contínuo, apresentando-se como um método
indireto e quantitativo no qual são avaliados fatores como esquecimento,
descuido e interrupção do tratamento ao sentir-se bem ou mal com o mesmo.
Este teste foi escolhido por apresentar-se como um questionário de fácil
entendimento e interpretação, além de proporcionar uma avaliação da atitude do
paciente frente à tomada de decisão do uso correto da medicação. A partir da
pontuação obtida, os pacientes foram classificados em três grupos: baixa, média
e alta adesão. Esse teste tem se mostrado muito eficaz na identificação de
pacientes aderentes ou não ao tratamento. Este teste oferece um baixo valor de
sensibilidade e especificidade. (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986)
As perguntas 1 e 2, quando respondidas com “sim”, indicam uma não
adesão não intencional. As perguntas 3 e 4, quando respondidas com “sim”,
indicam uma não adesão intencional. As perguntas 5 e 6, referentes ao
conhecimento e motivação só são feitas caso haja pelo menos uma resposta
“sim” nas 4 questões anteriores. No caso negativo para a questão 5, indica que
o paciente não foi informado ou não entende a importância e benefício de seguir
57
com seu tratamento. No caso afirmativo para a 6, indica que o paciente tem
problemas de motivação para seguir com seu tratamento. A pontuação varia de
0-4, atribuindo-se valor 1 para cada resposta negativa. Considera-se alta adesão
os pacientes que obtiveram pontuação de 4 pontos, média adesão 2 ou 3 pontos
e baixa adesão 1 ou nenhum ponto(MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986).
Quadro 16. Teste de adesão de Morisky-Green (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986).
Perguntas Não
intencional Intencional
1) Você, alguma vez, esqueceu de
tomar o seu medicamento?
Sim (0)
Não (1) -
2) Você, as vezes, é descuidado quanto
ao horário de tomar o seu remédio?
Sim (0)
Não (1) -
3) Quando você se sente bem, algumas
vezes, você deixa de tomar seu
remédio?
- Sim (0)
Não (1)
4) Quando você se sente mal, com o
remédio, às vezes, você deixa de toma-
lo?
- Sim (0)
Não (1)
Na ocorrência de pelo menos uma resposta “sim”, aplica-se as questões
abaixo!
Motivação Conhecimento
1) Você foi informado sobre a
importância e o benefício de usar o
medicamento?
- Sim/Não
2) Você se esquece de repor os
medicamentos antes que termine? Sim/Não -
O teste de Haynes-Sackett (SACKETT et al., 1975) é uma metodologia
desenvolvida por esses autores e consiste em uma pergunta a respeito da
dificuldade de tomar os medicamentos. Se a resposta for positiva, solicita-se que
o paciente diga o número médio de comprimidos que se esqueceu de tomar em
um período de tempo (neste trabalho, utilizou-se como período de tempo 30 dias)
e coloca-se na fórmula abaixo:
% de adesão=(N/30)*100, onde N= número de dias não esquecidos em um mês.
Caracteriza-se a boa adesão quando os valores estiverem entre 80% e
110% (SACKETT et al., 1975).
58
O teste de SMAQ, mostrado no Quadro 17, (Simplified Medication
Adherence Questionnaire) (KNOBEL et al., 2002) foi desenvolvido por um grupo
de pesquisadores, pacientes e profissionais da saúde que buscaram relacionar
a melhoria do tratamento de pacientes portadores do vírus HIV com a adesão ao
tratamento. Trata-se de um questionário composto, inicialmente, por quatro
perguntas e foi baseado no Teste de Morisky-Green. Visando uma maior eficácia
do teste, outras perguntas foram adicionadas a respeito do modo como a
medicação é administrada nos fins de semana e a respeito do esquecimento
aproximado da medicação durante o período de uma semana. O teste é
considerado positivo quando uma das perguntas qualitativas do questionário for
positiva, ou quando duas ou mais doses foram esquecidas na última semana
Quadro 17. Teste de adesão SMAQ (Simplified Medication Adherence Questionnaire) (KNOBEL et al., 2002).
1. Alguma vez você já se esqueceu de tomar seu medicamento? ( ) Sim ( ) Não
2. Você sempre toma seu medicamento no horário indicado? ( ) Sim ( ) Não
3. Você para de tomar seus medicamentos porque se sentiu mal? ( ) Sim ( ) Não
4. Você se esquece de tomar seu medicamento nos finais de semana? ( ) Sim ( ) Não
5. Na semana passada, quantas vezes você não tomou a dose prescrita?
( ) A: nenhuma
( ) B: 1 – 2
( ) C: 3 – 5
( ) D: 6 – 10
( ) E: mais de 10
Foi considerado paciente com “Não adesão” quando pelo menos um dos
testes tinha essa resposta. A “não adesão” como evento adverso foi considerada
quando a procura pelo serviço de emergência estava relacionada a esta falta de
adesão ao tratamento.
Os pacientes que apresentaram “não adesão”, porém que não foram
alocados ao grupo de estudo (população EAM) foram orientados a utilização
59
correta dos medicamentos, visto que como profissional da saúde, é
imprescindível realizar ações relacionadas ao uso racional de medicamentos.
1.9 Avaliação do Conhecimento da Terapia
O MedTake Test, ou chamado de Teste de Conhecimento da Terapia
(apêndice 11.4), consiste em uma avaliação do processo de administração de
um determinado medicamento oral. O teste é baseado na descrição detalhada
da maneira que o sujeito administra seu medicamento, em relação à dose,
indicação, co-ingestão com água e alimentos, e o regime de tratamento. Depois
é comparada a resposta do paciente com a resposta que seria considerada
correta. Desta forma, cada questão é pontuada através de uma porcentagem
(resposta correta = 25%; resposta incorreta = 0%), sendo que ao término do
estudo, soma-se as porcentagens, sendo que a porcentagem final varia de 0 a
100% e refletirá o conhecimento do paciente acerca sua terapia medicamentosa
Quadro 18 (RAEHL et al., 2002).
Quadro 18. Teste de Conhecimento da Terapia Medicamentosa (Medtake Test) (RAEHL et al., 2002).
Para cada medicamento, avaliar o
nível de conhecimento de:
Incorreto Correto
Dose da medicação +0 +25
Indicação para tomar o
medicamento
+0 +25
Ingestão do medicamento com
água ou alimentos
+0 +25
Regime de medicamentos e
horários
+0 +25
Somatória dos pontos (0-100) é o
score do conhecimento para um
medicamento individual:
60
1.10 Avaliação da Automedicação
A automedicação foi avaliada através de um formulário desenvolvido pelo
grupo de pesquisa para obtenção das respostas (Apêndice 11.5).
Para o desenvolvimento deste, o assunto foi estudado e então elaborado o
formulário. Todos os pacientes incluídos na população geral, população EAM e
população adesão responderam ao questionário.
Os cuidadores foram questionados se alteravam a prescrição médica, se
reutilizava sobras de medicamentos e/ou prescrições antigas, se utilizava
medicamentos sem prescrição e se a criança já havia sido automedicada alguma
vez na vida e também no último mês. Também se questionou em quais situações
a criança era automedicada, quais os fatores que influenciavam e motivavam
esta prática e os principais medicamentos utilizados nestes casos.
1.11 Acompanhamento Farmacoterapêutico
Os pacientes que foram admitidos por algum EAM, tiveram o
acompanhamento farmacoterapêutico no dia de admissão, 5-10 dias, 15-20 dias,
1 mês e 2 meses após entrada na UER. O método utilizado para o
acompanhamento farmacoterapêutico foi o Pharmacist’s Workup (PW),
adaptado para a realidade destes pacientes (STRAND; CIPOLLE; MORLEY,
1988). Quando o paciente era admitido por algum EAM, era feita a oferta do
serviço e a primeira consulta presencial, realizada na UER. As entrevistas
sucessivas e os dados incompletos eram realizados por telefone.
Os problemas relacionados aos medicamentos (PRM) foram
classificados de acordo com o Quadro 19 (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012).
61
Quadro 19. Classificação dos PRMs (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012).
PROBLEMA RELACIONADO AO MEDICAMENTO
DESCRIÇÃO
Medicamento desnecessário Medicamento desnecessário, pois, paciente não possui uma indicação clínica para a utilização deste.
Necessidade de terapia medicamentosa
Um medicamento adicional faz-se necessário para tratar ou prevenir uma condição.
Medicamento ineficaz O medicamento não é capaz de produzir o efeito desejável para este paciente.
Dosagem muito baixa A dosagem é muito baixa para produzir o efeito desejado para este paciente.
Reação adversa ao medicamento
O medicamento causou uma reação adversa no paciente.
Dosagem muito alta A dosagem é muito alta, produzindo efeitos indesejáveis.
Adesão Paciente não é capaz ou não está disposto a aderir o regime medicamentoso que foi instruído.
Quando necessário, intervenções farmacêuticas foram realizadas. E
estas foram classificadas de acordo com o Quadro 20, adaptadas de Leape et
al. (LEAPE et al., 1999).
Quadro 20. Classificação das Intervenções Farmacêuticas(LEAPE et al., 1999).
Intervenções farmacêuticas
Indicação incorreta
Ajuste de dosagem
Tempo de duração do tratamento
Medicamento necessário
Interação medicamentosa
Reações adversas
Duplicação terapêutica
Ajuste de frequência
Informações sobre medicamentos
Ineficácia / sugestão de troca
Via intravenosa para via oral
3.11 Análise Estatística
Todos os dados foram tabulados em planilhas do Microsoft Excel®. Foi
realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo (média,
62
desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A
comparação entre os grupos foi realizada através dos testes de Mann-Whitney,
Qui-Quadrado e Teste Exato de Fisher. A concordância entre os métodos foi
avaliada através do teste Kappa de Fleiss. A comparação entre os PRMs foi
realizada através do teste de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de
5% (p<0,05). Utilizou-se o software SAS System for Windows (CONOVER, 1999;
FLEISS, 1981).
63
RESULTADOS
Durante o período de 366 dias, a UER-Ped atendeu 14312 pacientes.
Foram atendidos pela equipe de farmácia clínica 1530 pacientes,
correspondendo a 10,7% do total e alocados em três diferentes grupos Figura 9.
Figura 9. Número total de pacientes atendidos (n total) e número de pacientes alocados em cada grupo do estudo.
Figura 10. Número total de pacientes atendidos no período de estudo, por mês.
Foram alocados 424 pacientes para a população adesão, sendo que 11
destes também faziam parte da população EAM. A população geral (que não
185 189
158
188
119
137
124
62
111100
42
114
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
fev/14 mar/14 abr/14 mai/14 jun/14 jul/14 ago/14 set/14 out/14 nov/14 dez/14 jan/15
NÚ
ME
RO
AB
SO
LU
TO
MESES
64
apresentou EAM, nem utilizava medicamento em regime contínuo) teve 1026
pacientes. A Tabela 1 mostra o número de pacientes atendidos em cada mês.
Foram atendidos uma média de 124,4 ± 47,4 por mês, durante o período de
estudo. Nesta figura, visualiza-se uma diminuição do número de pacientes
atendidos a partir de junho, devido ao fato de uma grande reforma que ocorreu
em toda Unidade de Emergência, veiculada nos meios de comunicação,
diminuindo o número total de pacientes atendidos. O baixo valor de pacientes
atendidos em setembro pode ser explicado pelo fim do inverno, quando a
população pediátrica tem menor número de admissões em emergências e
também pela reforma que estava ocorrendo no setor. O vale encontrado em
dezembro refere-se ao período de férias e recesso, quando o local de estudo
funcionou em esquema de plantão.
4.1 Perfil dos Pacientes Estudados
A idade dos pacientes pediátricos atendidos variou de 10 dias a 14 anos,
com média de idade de 4,5 ± 4,1 (média ± desvio padrão). Vale ressaltar que um
mesmo paciente pode ter entrado mais de uma vez na UER-Ped. O perfil dos
pacientes atendidos pode ser visto na Tabela 1. Foram excluídos 64 pacientes
pertencentes à população geral, devido à falta de contato telefônico para
finalização da entrevista. Dois pacientes da população adesão foram excluídos
por falta de contato telefônico para finalização da entrevista. Nenhum paciente
da população EAM foi excluído. A Tabela 2 mostra os principais motivos que
levaram os pacientes a procurar a UER. O principal motivo de admissão da
população total foi doença respiratória, doença gastrintestinal e doença
infecciosa. Para a população geral, foi doença respiratória, doença
gastrintestinal e doença dermatológica. Já para a população adesão, foi doença
infecciosa, seguida de doença respiratória e doença cardiovascular. Na
população EAM, foi doença dermatológica, seguida de doença respiratória e
doença infecciosa.
65
Tabela 1. Características demográficas dos pacientes. Características Total (n=1530) População geral
(n=1037)
População Adesão
(n=424)
População EAM
(n=69)
p-valor
Idade (média ± DP) 4,5 ± 4,1 4,3 ± 3,9 4,4 ± 4,7 5,1 ± 4,7 0,80ª
Faixas etárias (n, %)
0,92b
Recém-nascido (0 a 1 mês) 20 (1,3) 19 (1,8) 1 (0,2) 0
Bebê (1 mês a 2 anos) 630 (41,2) 426 (41,1) 178 (42,0) 26 (37,7)
Criança (3 a 11 anos) 736 (48,1) 509 (49,9) 195 (46,0) 32 (46,4)
Adolescente (12 a 14 anos)* 144 (9,4) 83 (8,0) 50 (11,8) 11 (15,9)
Sexo (n, %)
0,76b Feminino 813 (53,1) 578 (55,7) 201 (47,4) 34 (49,3)
Masculino 717 (46,9) 459 (44,3) 223 (52,6) 35 (50,7)
Etnia (n, %)
0,88b Branco 986 (64,4) 645 (62,2) 298 (70,3) 43 (62,3)
Não branco 544 (35,6) 392 (37,8) 126 (29,7) 26 (37,7)
Procedência (n, %)
0,94b Campinas 1264 (82,6) 852 (82,2) 373 (88,0) 39 (56,5)
Outros 266 (17,4) 185 (17,8) 51 (12,0) 30 (43,5)
Tipo de Procura
0,78b Espontânea 1198 (78,3) 814 (78,5) 327 (77,1) 57 (82,6)
Encaminhado de outro serviço 332 (21,7) 223 (21,5) 97 (22,9) 12 (17,4)
Anos de estudo do pai (média ± DP) 9,2 ± 3,3 8,2 ± 4,3 8,9 ± 2,5 9,1 ± 3,1 0,54b
Anos de estudo da mãe (média ±
DP)
9,5 ± 3,1 9,2 ± 2,9 9,4 ± 2,7 9,6 ± 2,5 0,66b
Renda familiar (média em salários
mínimos)
2,5 ± 0,9 2,4 ± 1,1 2,8 ± 1,1 2,1 ± 1,5 0,93b
Número total de moradores na
residência (média ± DP)
4,9 ± 1,1 4,6 ± 1,2 5,1 ± 0,4 3,8 ± 1,7 0,62b
Número de crianças na residência
(média ± DP)
2,8 ± 0,6 1,7 ± 0,8 2,4 ± 0,2 2,5 ± 0,9 0,73b
*A classificação pelo EMeA é até 18 anos. Porém, para este estudo, considerou-se até 14 anos, por ser a data limite de entrada na UER-Ped. Legenda: DP= Desvio
Padrão; n= Número absoluto; a Teste de Mann-Whitney; b Teste de Qui-Quadrado.
66
Tabela 2. Motivo de admissão dos pacientes incluídos no estudo.
Motivo de admissão Total (n=1530) População geral (n=1037) População Adesão (n=424) População EAM (n=69)
n % n % n % n %
Doença respiratória 456 29,8 334 32,2 110 25,9 12 17,4
Doença gastrintestinal 311 20,3 292 28,2 10 2,4 9 13,0
Doença infecciosa 239 15,6 49 4,7 179 42,2 11 15,9
Doença dermatológica 217 14,2 198 19,1 2 0,5 17 24,6
Doença cardiovascular 45 2,9 9 0,9 33 7,8 3 4,3
Doença otorrinolaringológica 37 2,4 33 3,2 3 0,7 1 1,4
Doença oftálmica 34 2,2 10 1,0 22 5,2 2 2,9
Doença neurológica 28 1,8 12 1,2 15 3,5 1 1,4
Doença psiquiátrica 26 1,7 2 0,2 20 4,7 4 5,8
Doença hematológica 19 1,2 16 1,5 2 0,5 1 1,4
Doença ginecológica 19 1,2 11 1,1 7 1,7 1 1,4
Doença imunológica 19 1,2 14 1,4 4 0,9 1 1,4
Doença uro-genital 15 1,0 12 1,2 2 0,5 1 1,4
Doença endócrina 12 0,8 11 1,1 1 0,2 0 0,0
Doença nos ossos e articulações 10 0,7 8 0,8 0 0,0 2 2,9
Doença oncológica 5 0,3 3 0,3 2 0,5 0 0,0
Doença renal 5 0,3 3 0,3 0 0,0 2 2,9
Outros 14 0,9 12 1,2 1 0,2 1 1,4
Desconhecido 19 1,2 8 0,8 11 2,6 0 0,0 Legenda: n=número absoluto; % = porcentagem em relação ao número total de pacientes naquele grupo.
67
4.2 Eventos Adversos a Medicamentos
Dos pacientes atendidos neste período, 69 (4,5%) foram admitidos na
UER por 81 eventos adversos, mostrados na Tabela 3, onde erro de medicação
foi o principal EAM, com 40,5%, seguido de ineficácia terapêutica e RAM foram
os principais eventos adversos detectados com 30,4%.
Tabela 3. Eventos adversos a medicamentos encontrados na população de estudo.
EAM n %
Total %
EAM
Erro de Medicação 30 2,0 40,5
Ineficácia terapêutica 21 1,4 30,4
Reação Adversa 21 1,4 30,4
Intoxicação 5 0,3 7,2
Interação medicamentosa 3 0,2 4,3
Uso abusivo de medicamento 1 0,1 1,4
Uso off-label 0 0 0
Queixa técnica 0 0 0
Total 81 5,3 -
Legenda: EAM=Evento Adverso a Medicamentos; n=número absoluto. % Total calculada em
relação ao número total de pacientes. % EAM calculada em relação ao número de pacientes na
população EAM (69).
A tabela 4 mostra a classificação dos EAMs, divididos em medicamentos
contínuos e esporádicos. A análise estatística, através do teste de Qui-
Quadrado, mostrou que se o paciente utiliza um medicamento em regime
contínuo, este tem maior chance de apresentar um EAM (p<0,0001).
Tabela 4. Classificação dos Eventos Adversos a Medicamentos, divididos em medicamentos contínuos e esporádicos.
EAM Total Contínuos Esporádicos
Erro de Medicação 30 19 11
Ineficácia terapêutica 21 15 6
Reação Adversa 21 12 9
Intoxicação 5 1 4
Interação medicamentosa 3 2 1
Uso abusivo de medicamento 1 0 1
Queixa técnica 0 0 0
Total 81 49 32
Legenda: EAM=Evento Adverso a Medicamentos
68
Neste estudo, nenhuma queixa técnica foi encontrada. Durante o período
de estudo, suspeitou-se de um caso de medicamento manipulado contendo teor
menor do que o esperado (queixa técnica). Porém, após análise, verificou-se que
o medicamento estava dentro da conformidade. Este evento foi classificado
como ineficácia terapêutica.
A Tabela 5 mostra a classificação dos medicamentos, seguindo o
primeiro nível do ATC, de maneira geral. Já na Tabela 6, pode-se visualizar os
principais medicamentos com nome genérico utilizados pelos pacientes do grupo
EAM.
Tabela 5. Classificação das classes de medicamentos envolvidos em EAM (ATC, nível 1).
Classe de medicamentos n %
Anti-infecciosos para Uso Sistêmico 23 28,4
Sistema Nervoso 23 28,4
Aparelho Digestivo e Metabolismo 11 13,6
Aparelho Respiratório 9 11,1
Aparelho Cardiovascular 4 4,9
Sistema Dermatológico 3 3,7
Vários 2 2,5
Sistema Musculoesquelético 2 2,5
Sangue e Órgãos Hematopoiéticos 2 2,5
Órgãos dos Sentidos 1 1,2
Produtos Antiparasitários, Inseticidas e Repelentes
1 1,2
Total 81 100,0
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
69
Tabela 6. Principais medicamentos envolvidos em EAM.
Medicamento n %
Amoxicilina 10 12,3
Cefalexina 7 8,6
Paracetamol 7 8,6
Amoxicilina + clavulanato de potássio 4 4,9
Dipirona 4 4,9
Dipropionato de beclometasona 3 3,7
Hidroxizine 3 3,7
Lactulona 3 3,7
Carbamazepina 2 2,5
Clonazepam 2 2,5
Fenoterol 2 2,5
Polivitaminico 2 2,5
Vacina 2 2,5
Salbutamol 2 2,5
Tobramicina 2 2,5
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
De acordo com a previsibilidade, a Figura 11 mostra que a maioria dos
EAM foram previsíveis (64,2%).
Figura 11. Previsibilidade dos EAM.
A Tabela 7 mostra a gravidade dos EAM encontrados neste estudo. A
grande maioria foi de leve impacto para os pacientes (grau 1 e grau 2 – 77,8%).
52
29
0
10
20
30
40
50
60
Previsível Não previsível
Núm
ero
Absolu
to
70
Tabela 7. Distribuição da gravidade dos EAM através do CTCAE.
n %
Grau 1 41 50,6
Grau 2 22 27,2
Grau 3 16 19,8
Grau 4 2 2,5
Grau 5 0 0,0
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
Na Tabela 8, tem-se a classificação das RAM através do mecanismo de
ação, frequência e causalidade. Como o número de casos é pequeno, a única
análise possível foi a descritiva. Não foi possível comparar estatisticamente a
concordância entre os algoritmos de causalidade. Porém, através da análise
descritiva, percebe-se que a grande maioria das RAMs foram classificadas como
“provável”.
Tabela 8. Classificação das RAM.
n %
Mecanismo de Ação
Tipo A 11 52,4
Tipo B 10 47,6
Frequência
Muito frequente 12 57,1
Frequente 7 33,3
Pouco frequente 1 4,8
Rara 1 4,8
Muito Rara 0 0,0
Causalidade - Algoritmo de
Naranjo
Definida 1 4,8
Provável 14 66,7
Possível 6 28,6
Duvidosa 0 0,0
Causalidade - Algoritmo de
Karch e Lasagna
Definida 2 9,5 Provável 19 90,5
Possível 0 0,0
Condicional 0 0,0
Não Relacionada 0 0,0
Causalidade - Algoritmo de
Liverpool
Definida 4 19,0
Provável 14 66,7
Possível 3 14,3
Improvável 0 0,0
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
71
A Figura 12 mostra a classificação dos casos encontrados de ineficácia
terapêutica, sendo que a maior parte dos pacientes (47,6%) apresentou uma
ineficácia terapêutica relacionada a condição refratária ao medicamento.
Figura 12. Distribuição dos casos de ineficácia terapêutica, segundo sua classificação.
Trinta pacientes foram admitidos por algum erro de medicação. De
acordo com a classificação em desfecho/gravidade, 93,3% foram enquadrados
nas categorias “erro potencial” e “erro sem dano”, sendo que 19 (63,3%) foram
classificados na categoria A “circunstância ou incidente capaz de causar dano”,
3 (10,0%) na categoria B “o erro acontece, mas não acomete o paciente”, 3
(10,0%) na categoria C “o erro acontece, acomete o paciente, mas não lhe causa
dano” e 3 (10,0%) na categoria D “o erro acontece, acomete o paciente, não lhe
causa dano, mas é necessário monitoramento”. Apenas um paciente teve um
erro com dano, sendo classificado como categoria E “o erro acometeu o paciente
sendo necessário hospitalizá-lo”. A Figura 13 mostra os tipos de erros
encontrados para estes pacientes.
10
5
5
1
0 2 4 6 8 10 12
Condição refratária do médicamento
Uso inadequado
Não adesão
Fatores Exógenos/Ambientais
Número Absoluto
72
Figura 13. Tipos de erros de medicação encontrados na população EAM.
Todos os pacientes que foram admitidos pelo EAM “erro de medicação,
relacionado a não adesão” (14) apresentaram pontuação de baixa adesão ou
não aderente nos 3 testes realizados.
Dentre os três pacientes que apresentaram interações medicamentosas
reais, todas foram classificadas como farmacodinâmicas e dois (66,7%)
apresentaram gravidade moderada e um (33,3%) menor.
4.3 Acompanhamento Farmacoterapêutico
Os 69 pacientes alocados no grupo EAM tiveram quatro consultas
farmacêuticas, sendo realizadas no total 320 entrevistas farmacêuticas. A
primeira, na admissão na UER (n=69) e as seguintes por telefone (n=199) ou
presencial (n=8), aproveitando alguma visita do paciente ao hospital. A Tabela 9
mostra os PRMs na primeira e última consulta, além da porcentagem de redução
destes.
1
1
2
4
4
4
14
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Medicamento incorreto porcontraindicação
Frequencia menor
Medicamento não seguro por IM
Medicamento administrado semnecessidade
Dosagem maior
Dosagem menor
Não adesão
73
Tabela 9. Problemas relacionados aos medicamentos.
1ª Consulta
(n)
Última Consulta
(n)
Porcentagem
de Redução*
p-valor
Medicamento
desnecessário 4 1 75,0%
p<0,0001a
Necessidade de terapia
medicamentosa 14 3 78,6%
Medicamento ineficaz 35 5 85,7%
Dosagem muito baixa 11 2 81,8%
Reação adversa ao
medicamento 35 3 91,4%
Dosagem muito alta 8 2 75,0%
Adesão 17 4 76,5%
TOTAL 124 19 84,7%
Legenda: *porcentagem de redução calculada em relação a primeira e última consulta;
n=número absoluto. aTeste de Wilcoxon.
Observa-se através dos valores totais da ocorrência de problemas
relacionados aos medicamentos, que estes tendem a diminuir
consideravelmente conforme andamento das consultas farmacêuticas, sendo
RAM o índice com maior queda de problemas detectados com 91,4%. Na
primeira consulta, obteve-se uma média de 1,65±0,71 PRMs por paciente,
enquanto na última, esta média foi de 0,29±0,52. A redução foi, na média, de
1,35±0,75 e a análise estatística, através do teste de Wilcoxon, demonstrou um
p<0,0001, sendo estatisticamente significante.
Foram quantificadas apenas as intervenções farmacêuticas realizadas
para o grupo EAM. Isto é, os pacientes que não pertenciam a este grupo também
foram instruídos, quando pertinentes, em relação ao uso de medicamentos. A
Tabela 10 mostra as intervenções realizadas.
74
Tabela 10. Intervenções Farmacêuticas realizadas durante o período de estudo.
Classificação das Intervenções Total Contínuo Esporádico
n (%) n (%) n (%)
Informações sobre medicamentos 38 (24,1) 24 (63,2) 14 (36,8)
Reações adversas 35 (22,2) 11 (31,4) 24 (68,6)
Ineficácia / sugestão de troca 20 (12,7) 8 (40,0) 12 (60,0)
Ajuste de dosagem 19 (12,0) 6 (31,6) 13 (68,4)
Medicamento necessário 14 (8,9) 5 (35,7) 9 (64,3)
Ajuste de frequência 12 (7,6) 5 (41,7) 7 (58,3)
Duplicação terapêutica 8 (5,1) 2 (25,0) 6 (75,0)
Interação medicamentosa 6 (3,8) 4 (66,7) 2 (33,3)
Indicação incorreta 3 (1,9) 1 (66,7) 2 (33,3)
Tempo de duração do tratamento 3 (1,9) 1 (66,7) 2 (33,3)
TOTAL 158 (100,0) 67 (42,4) 91 (57,6)
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
As intervenções farmacêutico-médico foram realizadas principalmente na
primeira consulta, quando detectados os EAMs. As intervenções farmacêutico-
paciente foram realizadas nas quatro consultas farmacêuticas. Assim, percebe-
se que a maioria das intervenções (91,2%) foram realizadas com os pacientes
(Figura 14).
Figura 14. Público alvo das intervenções farmacêuticas realizadas durante o período de estudo.
14
144
0 20 40 60 80 100 120 140 160
IF-Médico
IF-Paciente
Número Absoluto de Intervenções
75
Dentre as intervenções farmacêutico-paciente, 93 (64,6%) foram
realizadas com pacientes utilizando algum medicamento em regime contínuo.
Onze (78,6%) das intervenções farmacêutico-médico foram realizadas em
pacientes com medicamentos de uso contínuo.
4.4 Avaliação da Adesão
Foram inseridos no grupo EAM 424 pacientes, em uso de 773 terapias
em regime contínuo. Os 10 principais medicamentos em regime de uso contínuo
podem ser vistos na Tabela 11. Esses medicamentos representam 50,5% do
total. A tabela completa com todos os medicamentos pode ser encontrada no
Apêndice 11.6.
Tabela 11. Principais medicamentos em uso contínuo.
MEDICAMENTO n %
Sulfato ferroso 98 12,7
Polivitamínico 67 8,7
Vitamina A + Vitamina D 44 5,7
Beclometasona 43 5,6
Amoxicilina 32 4,1
Budesonida 32 4,1
Cefalexina 24 3,1
Prednisolona 20 2,6
Fenobarbital 16 2,1
Montelucaste 14 1,8
A Figura 15 mostra a distribuição dos pacientes de acordo com a
pontuação obtida pelo teste de Morisky-Green. Percebe-se que 51,2% dos
pacientes apresentaram média adesão.
76
Figura 15. Distribuição dos pacientes de acordo com a adesão pelo teste de Morisky-Green.
Os pacientes que apresentaram média e baixa adesão (471; 60,9%)
responderam as duas perguntas para avaliar se a não adesão foi relacionada ao
conhecimento e/ou motivação. A Figura 16 mostra que para a pergunta 5,
relacionada a não adesão por conhecimento, 16,6% dos pacientes possuem não
adesão por falta de conhecimento a terapia medicamentosa. Já em relação a
motivação (pergunta 6), 20,0% possui não adesão por falta de motivação em
continuar o tratamento. O restante dos pacientes (63,4%) possui diversas causas
para não adesão, não relatadas por este teste.
302
396
75
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Alta adesão Média Adesão Baixa Adesão
Núm
ero
absolu
to
77
Figura 16. Motivos da não adesão dos pacientes que apresentaram baixa ou média adesão.
O teste de Haynnes-Sackett e de SMAQ classificam os pacientes em
aderentes ou não aderentes. O primeiro é uma fórmula enquanto o segundo é
uma série de perguntas e os resultados podem ser vistos na Tabela 12. Para
uma melhor comparação dos três testes, uniu-se as categorias média e baixa
adesão do teste de Morisky-Green como pacientes “não aderentes” e alta
adesão como pacientes “aderentes”.
Tabela 12. Adesão através dos testes de Haynnes-Sackett e SMAQ (n, %).
Aderente Não Aderente p-valor
Teste de Haynnes-Sackett 721 (93,3) 52 (6,7)
0,6753ª Teste SMAQ 434 (56,1) 339 (43,9)
Teste de Morisky-Green 302 (39,1) 471 (60,9)
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem; a=teste para igualdade dos coeficientes Kappa.
Houve concordância de adesão em 40,6% das respostas. O teste de
kappa, com intervalo de confiança de 95% (0,0586 – 0,1598), teve um p-valor de
0,6753, mostrando que estes resultados não possuem concordância.
393
9478
377
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Conhecimento Motivação
Núm
ero
Absolu
to
Sim Não
78
4.5 Avaliação do Conhecimento da Terapia
Foram avaliados o conhecimento da terapia de 773 medicamentos,
utilizados por 424 pacientes. Obteve-se uma média de 1,8 ± 0,9 de
medicamentos por paciente, sendo o mínimo 1 e o máximo 7. Os medicamentos
utilizados foram os mesmos dos testes de adesão, visto que ambos testes foram
realizados em pacientes em uso de terapia contínua. A Tabela 13 mostra a
pontuação obtida no teste de conhecimento da terapia. O conhecimento da
terapia, quando correlacionado em relação às variáveis (sexo, faixa etária, anos
de estudo do cuidador principal, faixa salarial) não houve diferença significativa
(p>0,05).
Tabela 13. Pontuação obtida no Teste de Conhecimento da Terapia (MedTake Test).
Pontuação n (%)
0 4 (0,5)
25 10 (1,3)
50 53 (6,9)
75 191 (24,7)
100 515 (66,6)
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
4.6 Avaliação da Automedicação
Foram avaliados 1530 pacientes em relação a automedicação. As formas
de automedicação podem ser vistas na Tabela 14. Não houve diferença
estatística significativa para as categorias de automedicação.
79
Tabela 14. Formas de automedicação (n, %). Sim Não
n % n %
Alteração de prescrição médica
309 20,2 1221 79,8
Reutilização de prescrição antiga e/ou sobras de medicamentos
738 48,2 792 51,8
Utilização de medicamentos sem prescrição
1221 79,8 309 20,2
A criança foi automedicada no último mês
857 56,0 673 44,0
A criança foi automedicada alguma vez na vida
1256 82,1 274 17,9
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
A Tabela 15 mostra os principais medicamentos utilizados como
automedicação pelas crianças. Vale ressaltar que a maioria deles (96,0%) são
medicamentos isentos de prescrição, mas que necessitam de orientação, visto
que podem causar problemas. A utilização de antimicrobianos (amoxicilina e
norfloxacino) pode ocasionar resistência bacteriana e merece especial atenção.
Tabela 15. Principais medicamentos utilizados como automedicação.
Medicamento N %
Dipirona 835 48,2
Paracetamol 630 36,3
Ibuprofeno 115 6,6
Associações antigripais* 62 3,6
Simeticona 23 1,3
Xarope para tosse* 19 1,1
Amoxicilina 11 0,6
Dimenindrato 7 0,4
Loratadina 7 0,4
Metoclopramida 4 0,2
Hidroxizine 3 0,2
Prednisolona 3 0,2
AAS 2 0,1
Antiparasitários* 2 0,1
Diclofenaco 2 0,1
Óleo mineral 2 0,1
Polivitamínico 1 0,1
Norfloxacino 1 0,1
Não sabe 5 0,3
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem; AAS= ácido acetil salicílico. *Estes
medicamentos foram agrupados segundo “classes” pois os cuidadores não sabiam os
nomes e/ou apenas indicavam a “classe”.
80
A Tabela 16 mostra as principais situações clínicas relatadas para casos
de automedicação. Cabe ressaltar que o número total de situações é maior que
o número de pacientes, visto que para um mesmo paciente, pode existir mais de
uma situação.
Tabela 16. Situações clínicas para automedicação.
Situação Clínica n %
Febre 1109 57,05
Dor geral 607 31,22
Gripe 83 4,27
Tosse 61 3,14
Cólicas e desconforto abdominal 28 1,44
Alergia 17 0,87
Náusea e/ou vômito 12 0,62
Problemas respiratórios 8 0,41
Dor de garganta 5 0,26
Constipação 4 0,21
Mal estar 4 0,21
Parasitas 2 0,10
Pré e pós vacinas 2 0,10
Aumento de apetite 1 0,05
Infecção do trato urinário 1 0,05
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
As situações, motivações, as influências e as estratégias utilizadas na
automedicação estão mostradas nas Tabelas 17 e 18.
Tabela 17. Fatores motivacionais para a prática da automedicação.
n %
Considera um problema de saúde simples 643 48,9
Praticidade 341 25,9
Falta de acesso ao serviço de saúde 207 15,7
Medo de agravamento 66 5,0
Já utilizou alguma vez 56 4,3
Pressão da família 2 0,2
Total 1315 100,0
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
81
Tabela 18. Fatores que influenciam a prática de automedicação.
n %
Motivação própria 415 31,4
Orientação da farmácia 48 3,6
Orientação médica 194 14,7
Influência de amigos, vizinhos e/ou familiares 666 50,3
Total 1323 100,0
Legenda: n=número absoluto; %=porcentagem.
82
DISCUSSÃO
Os primeiros meses de estudo (fevereiro a maio/2014) foram o período
com o maior número de pacientes. Sabe-se que Campinas e região apresenta
um verão com elevadas temperaturas, além da presença de endemia de dengue,
ocorrido nesse período do ano. A partir de julho/2014, observa-se uma queda no
número de pacientes. Essa queda pode ser justificada pela reforma estrutural na
Unidade de Emergência divulgada nos meios de comunicação, fazendo com que
apenas casos necessários fossem encaminhados a UER-ped e também maior
cautela na procura espontânea.
A utilização da classificação de idade pelo EMeA é uma vantagem em
relação a outras classificações, pois esta leva em consideração a maturidade
fisiopatológica dos pacientes pediátricos (EMEA, 2001). Neste estudo houve
prevalência de crianças (3 a 11 anos) atendidas na população geral, na
população EAM e também na população adesão. Observa-se também uma
ligeira prevalência numérica do sexo feminino. O hospital em estudo faz parte da
rede sentinela de hospitais brasileiros. É um importante hospital da região, por
isso 17,4% das visitas a esse hospital são originadas de cidades diferentes de
Campinas. Este hospital pertence unicamente ao Sistema Único de Saúde, por
isso percebe-se uma média de anos de estudo dos cuidadores mediana, porém,
concordante com a média de estudo de Campinas e região (CENSO, 2010). A
renda também está dentro do esperado para esta localização. De acordo com a
análise estatística, os grupos estudados foram homogêneos.
A prevalência de admissão da população geral foi doença respiratória,
gastrintestinal e infecciosa. Já para a população EAM, foi doença dermatológica,
respiratória e infecciosa. A admissão por eventos adversos é de difícil detecção
e necessita uma análise minuciosa sobre a condição do paciente. O diagnóstico
83
é usualmente dificultado por impossibilidade de realizar testes definitivos para
estabelecimento da relação de causa e efeito, ambiguidade do EAM e
administração concomitante de diversos medicamentos (HAMMILTON;
GALLAGHER, 2009). Crianças, principalmente neonatos, são mais susceptíveis
a apresentarem EAM, devido às suas características farmacocinéticas e
farmacodinâmicas. (FUCHS et al., 2004) Os resultados deste trabalho confirmam
que os EAMs são comuns em pacientes pediátricos. Esta população é excluída
de ensaios clínicos, mesmo alguns EAMs sendo comuns nessa faixa etária,
como por exemplo reação extrapiramidal com o uso de metoclopramida, agente
pró-cinético antidopaminérgico, conforme estudo de Grimes e colaboradores
(1982). Estima-se que esta reação acomete dois casos para cada 100 mil
pacientes, chegando até a 25% quando se trata de uma população pediátrica
(GRIMES; HASSAN; PRESTON, 1982). Por isso, deve-se analisar criticamente
o risco-benefício das terapias medicamentosas propostas e realizar uma análise
das prescrições de medicamentos, principalmente para esta faixa etária.
Através da análise estatística de correlação, tem-se que quanto maior a
escolaridade do cuidador principal, menor a chance do paciente apresentar um
EAM. Isto pode ser explicado pois pais/cuidadores com maior escolaridade
possuem maior conhecimento sobre a terapia medicamentosa e, com isso, reduz
a chance de apresentar um EAM. As demais características não influenciam em
apresentar ou não um EAM.
Um dos objetivos da presença do farmacêutico na equipe multidisciplinar
é alertar sobre o uso correto de medicamentos, que inclui aspectos
recomendados pela Política Nacional de Medicamentos, seguindo pela escolha
adequada da terapêutica, a indicação de uso e o medicamento apropriado ao
paciente, garantindo a eficácia e a segurança. A importância da dispensação
adequada dos medicamentos a serem utilizados pelos pacientes e as
84
informações necessárias, garantem boa adesão ao tratamento, identificando os
possíveis EAMs decorrentes deste e minimizando a gravidade destes
(VINHOLES et al., 2009).
Este trabalho em uma Unidade de Emergência é inovador no Brasil e não
foram encontrados trabalhos com este desenho de estudo; em outras palavras,
clínico e prospectivo, com acompanhamento farmacoterapêutico, e analisando
diversos EAMs, motivos de admissão em emergência pediátrica. Este grupo
merece atenção especial pois pode apresentar novamente estes EAMs ou
agravamento destes. A taxa de EAM neste estudo foi de 4,5%, o que está de
acordo com a revisão de Zed et al. (ZED et al., 2013) que mostra uma variação
de EAM em unidades de emergência de 0,5-3,3%, sendo que o único estudo
prospectivo teve uma taxa de 3,3%.
Os principais EAMs encontrados foram Erros de Medicação, Ineficácia
Terapêutica e Reação Adversa a Medicamentos. Quando se compara este
estudo ao realizado por Carvalho (2013), na mesma unidade de emergência
pediátrica, 11,5% apresentaram admissão por uma suspeita de EAM. No
presente estudo, esta taxa foi de 4,5%. Este fato deve-se, principalmente, a
inserção de pacientes na população EAM com confirmação de admissão por este
motivo. Entre pacientes hospitalizados estima-se que aproximadamente 3%
desenvolvam um evento adverso grave decorrente do uso de medicamentos
durante sua internação. (FERNANDEZ et al., 2003; LESAR et al., 2006). A
gravidade dos EAMs encontrados neste estudo foram majoritariamente grau 1
(leve).
Os analgésicos opióides, os antibióticos e os agentes antidiabéticos
constituem as classes de medicamentos mais comumente associadas a eventos
adversos ao medicamento em crianças hospitalizadas (LESAR & MITCHELL,
85
2006; HICKS et al., 2006). Neste estudo, a prevalência foi de pacientes utilizando
amoxicilina, cefalexina e paracetamol, medicamentos de uso doméstico, mas em
que os dois primeiros se enquadram em antibióticos, confirmando os achados
dos estudos de LESAR & MITCHELL (2006) e HICKS (2006).
A admissão de crianças na UER por erros de medicação inclui diversos
fatores, como problemas de adesão e administração incorreta de medicamentos.
Estudos demonstram a dificuldade de enfermeiros, médicos e residentes em
pediatria em realizar os diversos cálculos matemáticos, ocasionando o erro
relacionado à dosagem e frequência de uso de medicamentos (ROWE et al.,
1998; KAUSHAL et al., 2004). Consequentemente, este erro é repassado aos
cuidadores, levando a uma terapia medicamentosa ineficaz. A prescrição ou
administração de uma dose 10 vezes superior ou inferior à adequada para a
idade e peso da criança é particularmente comum e potencialmente perigosa
(LESAR et al., 2006). Estima-se que esse tipo de erro compreenda 15% de todos
os erros de prescrição relacionados à dose de medicamentos (HICKS et al.,
2006). Em comparação à população adulta, apesar do risco elevado de
ocorrência de erros de medicação entre crianças, poucos estudos estimam sua
incidência nessa faixa etária (SHAREK et al., 2006).
Alguns estudos mostram que a definição utilizada de RAM não é a mais
abrangente, como o estudo de Edwards e Aronson (2005), mostrando que a
palavra nociva não leva em conta as reações leves. Estes autores sugerem que
a definição para RAM seja mais abrangente, como “uma perceptível reação
nociva ou desagradável, resultante de uma intervenção relacionada com a
utilização de um medicamento”. Uma RAM raramente apresenta manifestações
clínicas peculiares, muitas vezes mimetizam sintomas de doenças comuns. O
estudo de Zargarzadeh et al. (2007), realizado com pacientes adultos, demonstra
uma taxa de internação de 11,5% por problemas relacionados ao medicamento,
86
sendo 81% por ineficácia terapêutica e 19% por RAM. No presente estudo,
30,4% foram admitidos por ineficácia terapêutica, sendo a maior parte por
condição refratária ao medicamento. A ineficácia terapêutica é um EAM de difícil
detecção, visto que pode estar relacionado a diversos fatores. Em pediatria, esta
dificuldade está aumentada, já que os pacientes não se comunicam de forma
eficaz e a percepção do problema é trazida pelo cuidador.
Em relação às RAM, existem diversos estudos que mostram a admissão
hospitalar por este motivo. Um estudo realizado no HC-Unicamp com pacientes
gerais, demonstrou uma taxa de 6,6% de admissão hospitalar de adultos por
suspeita de RAM. No presente estudo, esta taxa foi de 1,4%, pois pacientes
pediátricos sabidamente utilizam menos medicamentos que adultos e,
principalmente, idosos (PFAFFENBACH et al., 2002; FUCHS et al., 2004).
Porém, o ineditismo deste estudo, é o acompanhamento
farmacoterapêutico destes pacientes, que se mostrou bastante importante, visto
que houve diferença significativa de redução do número total de PRM. O ideal
seria ter um grupo controle para comparar a efetividade do atendimento
farmacêutico, porém não seria um estudo eticamente possível. Em um estudo
realizado num serviço de emergência francês, observou-se uma incidência de
0,93% de admissões de pacientes pediátricos por RAM (JONVILLE-BÉRA et al.,
2002).
Ressalta-se que a presença do farmacêutico clínico atuando com a
equipe multidisciplinar da UER por muitas vezes foi requisitada e auxiliou na
tomada de decisões. A presença do farmacêutico clínico também foi essencial
para a identificação dos EAMs e melhora o uso racional dos medicamentos
devido sua habilidade de informar os pacientes e cuidadores do uso correto dos
medicamentos. Isso pode ser mostrado por dois casos atendidos pela equipe.
87
Um caso de interação medicamentosa real, que acometeu uma adolescente de
12 anos, em uso de contraceptivo oral e que havia feito uso de amoxicilina há
aproximadamente 20 dias, fármacos que sabidamente interagem entra si; a
paciente entrou na UER com dores abdominais, solicitou-se raio-X; após
entrevista com os farmacêuticos clínicos, que questionaram se a paciente utilizou
outro método contraceptivo (devido ao uso concomitante do contraceptivo oral e
amoxicilina) com resposta negativa, a possível interação foi levada a equipe,
sugerindo um exame de gravidez antes do exame de raio-X. A intervenção foi
aceita pela equipe e o resultado foi positivo para gravidez. Também há o relato
de um erro de medicação grave, onde o cuidador de um menino de 10 anos,
administrou 40 gotas de clonazepam, ao invés de 40 gotas de dipirona, para
febre.
Sobre o acompanhamento farmacoterapêutico, a porcentagem de
diminuição de PRMs demonstram que os achados da pesquisa de Van Campen
(VAN CAMPEN et al., 1998) são válidos para este tipo de acompanhamento
realizado por telefone, mostrando que o acompanhamento por telefone é tão
efetiva quanto o acompanhamento presencial. O PRM “Reação Adversa ao
Medicamento” foi o que teve a maior porcentagem de redução (91,4%). Isso
pode ser explicado pelo fato do cuidador ficar alerta ao medicamento que
ocasionou a RAM e não o administrar novamente. Em relação ao PRM
“Medicamento Desnecessário”, que teve uma redução de 75,0%, este foi o
menor índice encontrado. Isso pode ser explicado pela elevada taxa de
automedicação no Brasil. A redução foi estatisticamente significante,
demonstrando que a presença do farmacêutico contribuiu para a diminuição dos
PRMs.
Este estudo estabelece o perfil de adesão a medicamentos de uso
contínuo, demonstrando falhas de administração. Os pacientes pediátricos são
88
mais propícios a falhas na administração, pois dependem de terceiros para o seu
cuidado. Existem estudos mostrando que a relação da criança com a sua doença
e com seu cuidador influenciam no seu bem-estar (MIYASAKI; AMARAL;
SALOMÃO, 1999). Houve concordância entre os métodos de avaliação de
adesão em 40,6% dos casos, porém, a análise estatística não demonstrou
significância (p=0,6753). Isso se deve, pois, os métodos utilizados foram
validados para serem respondidos pelo próprio paciente, porém, devido ao baixo
grau de instrução dos cuidadores/acompanhantes, os questionários foram
realizados por meio de perguntas pela pesquisadora. Assim, pode-se considerar
isto como um viés, pois, estes acabavam entendendo o objetivo dos
questionários e respondiam de acordo com a resposta esperada e não com a
realidade daquele paciente. O método de Haynes-Sackett oferece uma
especificidade alta, mas uma sensibilidade baixa, ou seja, detecta-se apenas o
número de pacientes que não aderem ao tratamento, e somente se estima o
número de pacientes com boa adesão. Entretanto, este método é considerado,
por alguns autores, o mais aconselhável para o uso em clínica, empregado de
forma complementar a um teste de nível de conhecimento da doença (SACKETT
et al., 1975). Para um novo estudo, propõe-se a utilização destes algoritmos em
tempos diferentes e ordens diferentes, para que isto não seja um viés do
trabalho.
Em relação a automedicação, os principais medicamentos, com 91,1%
dos casos, foram dipirona, paracetamol e ibuprofeno. Estes medicamentos são
de venda livre nas drogarias, por isso, o fácil acesso. Estes medicamentos estão
relacionados às duas principais situações clínicas citadas para casos de
medicação, febre e dor geral, com 88,2%. O uso de amoxicilina (0,6%) e
norfloxacino (0,1%) merece atenção especial, pois estes são tarjados com
receituário de controle especial e, por consequência, não deveriam ser adotados
89
nessa situação, pois o uso desnecessário de antibióticos, além de desencadear
diversas reações adversas, podem possibilitar a seleção de bactérias
resistentes. Não houve diferença estatística significativa em nenhuma das
categorias analisadas.
Alguns cuidadores relataram realizar uma automedicação “controlada”, já
que foram orientados pelos próprios pediatras a medicarem as crianças em caso
de febre, por exemplo. Porém, o uso de medicamentos não deve ser
indiscriminado, pois, como por exemplo, em caso de febre, pode ser uma
resposta a alguma infecção bacteriana, caso em que um antibiótico deve ser
utilizado. Por isso, o papel da equipe multidisciplinar tem fundamental
importância no uso racional de medicamentos, visando um uso correto e seguro
destes. É sabido que o sistema de saúde do Brasil é falho, por isso, os
cuidadores optam por automedicar antes de buscar auxílio médico. Neste
cenário, ressalta-se a importância do farmacêutico, visto que a drogaria é o
primeiro acesso do paciente ao medicamento e, se este receber uma orientação
adequada, minimizará os riscos de agravamento da doença.
90
CONCLUSÃO
O estudo mostra uma incidência preocupante de EAMs, mostrando que
nesta faixa etária, os mais prevalentes foram erros de medicação, ineficácia
terapêutica e RAM. Quanto maior a escolaridade dos cuidadores, menor o risco
do paciente pediátrico apresentar um EAM. A comparação dos algoritmos de
causalidade de RAM mostra que estes parecem ser equivalentes, mesmo sem
análise estatística. O acompanhamento farmacoterapêutico mostrou-se efetivo,
visto que a redução dos problemas relacionados a medicamentos foi significante.
Além disso, há um alto problema relacionado a adesão dos pacientes, mesmo
sendo mensurada em três diferentes algoritmos. A comparação dos
instrumentos de adesão não mostrou equivalência, ressaltando que o paciente,
quando questionado, aprende a responder as perguntas. A automedicação é
preocupante, visto que acomete grande parte dos pacientes.
91
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APÊNDICES
9.1 Boletim de Atendimento Inicial
100
101
9.2 Ficha de Suspeita de EAM
102
103
9.3 Ficha de Adesão
104
105
9.4 Ficha “Conhecimento da Terapia”
106
9.5 Ficha de avaliação da automedicação
107
9.6 Tabela completa dos medicamentos utilizados pelos pacientes da população
adesão.
MEDICAMENTO n %
Sulfato ferroso 98 12,7
Polivitaminico 67 8,7
Vitamina A + Vitamina D 44 5,7
Beclometasona 43 5,6
Amoxicilina 32 4,1
Budesonida 32 4,1
Cefalexina 24 3,1
Prednisolona 20 2,6
Fenobarbital 16 2,1
Montelucaste 14 1,8
Ranitidina 11 1,4
Ácido valpróico 10 1,3
Levotiroxina 9 1,2
Hidrocortisona 9 1,2
Salbutamol 9 1,2
Carbamazepina 8 1,0
Risperidona 8 1,0
Fludrocortisona 8 1,0
Clobazam 7 0,9
Enzimas pancreáticas 7 0,9
Loratadina 7 0,9
Tacrolimus 7 0,9
Ácido Fólico 6 0,8
Calcio 6 0,8
Captopril 6 0,8
Lactulose 6 0,8
Omeprazol 6 0,8
Flexotide 6 0,8
Furosemida 6 0,8
Sildenafil 6 0,8
Tobramicina 6 0,8
Vitamina D 6 0,8
Azitromicina 5 0,6
Domperidona 5 0,6
Fenitoina 5 0,6
Hidroxizina 5 0,6
Anlodipino 4 0,5
Desloratadina 4 0,5
Fenoterol 4 0,5
Ibuprofeno 4 0,5
Insulina 4 0,5
Lamivudina 4 0,5
Propanolol 4 0,5
108
MEDICAMENTO n %
Haloperidol 4 0,5
Zidovudina 4 0,5
Alfadornase 3 0,4
Amoxicilina + clavulanato 3 0,4
Baclofeno 3 0,4
Bromoprida 3 0,4
Espironolactona 3 0,4
Lopinavir + ritonavir 3 0,4
Micofenolato 3 0,4
Simeticona 3 0,4
Topiramato 3 0,4
Trimetropina + sulfametoxazol 3 0,4
Valproato 3 0,4
Abacavir 2 0,3
Acetilcisteína 2 0,3
Aciclovir 2 0,3
Ácido Acetilsalicílico 2 0,3
ácidoursodesoxicólico 2 0,3
Azetioprina 2 0,3
beclometasona + salbutamol 2 0,3
Citrato de potássio 2 0,3
Clonazepam 2 0,3
Clonidina 2 0,3
Comprimido de cranberry 2 0,3
Dexametasona 2 0,3
Dexclorferinamina 2 0,3
Digoxina 2 0,3
Dornase alfa 2 0,3
Drospirenona + etinilestradiol 2 0,3
Ipratrópio 2 0,3
Leite de Magnésia 2 0,3
Lipase + amilase + protease (Creon) 2 0,3
Lubrificante ocular 2 0,3
Mupirocina 2 0,3
Nitrofurantoína 2 0,3
oxibutinina 2 0,3
Paroxetina 2 0,3
Ritalina 2 0,3
Vigabatrina 2 0,3
Vitamina A 2 0,3
Vitamina C 2 0,3
Xarope de tosse 2 0,3
Acetato de retinol 1 0,1
Ácido poliacrílico 1 0,1
Albendazol 1 0,1
Alopurinol 1 0,1
Ambroxol 1 0,1
109
MEDICAMENTO n %
Amitriptilina 1 0,1
Ampicilina 1 0,1
Atenolol 1 0,1
Benzoato de benzila 1 0,1
Betametasona 1 0,1
Budesonida + formoterol 1 0,1
Cetoconazol 1 0,1
Cimetidina 1 0,1
Ciproeptadina 1 0,1
Ciproterona + etnilestradiol 1 0,1
Claritromicina 1 0,1
Cloreto de Sódio + Macrogol + Bicarbonato de Sódio + Cloreto de Potássio 1 0,1
Complexo B 1 0,1
Darunavir + ritonavir + tenofovir + lamivudina + enfurvitida (T20) 1 0,1
Deflazacorte 1 0,1
Desmopressina 1 0,1
Desxclorfeniramina 1 0,1
Dexclorfeniramina + betametasona 1 0,1
Dextrometorfano 1 0,1
Diclofenaco 1 0,1
Dipirona 1 0,1
Enalapril 1 0,1
Enoxaparina 1 0,1
Eritromicina 1 0,1
Etinilestradiol 1 0,1
Indometacina 1 0,1
Isoniazida 1 0,1
Lágrima artificial 1 0,1
Lamotrigina 1 0,1
Levofloxacino 1 0,1
Levonorgestrel + etinilestradiol 1 0,1
LycopodiumClavatum (homeopático) 1 0,1
Macrogol + Cloreto de Sodio + Bicarbonato de Sodio 1 0,1
Metilfenidato 1 0,1
Metotrexato 1 0,1
Mometasona 1 0,1
Mometasona + formoterol 1 0,1
Moxifloxacino + dexametasona (oftálmico) 1 0,1
Nevirapina 1 0,1
Nistatina 1 0,1
Nitrazepam 1 0,1
Omega 3 1 0,1
Óxido de magnésio 1 0,1
Pantenol 1 0,1
Passiflora 1 0,1
periciazina 1 0,1
poliestirenossulfonato de cálcio 1 0,1
110
MEDICAMENTO n %
Quetiapina 1 0,1
Ritonavir 1 0,1
Fexofenadina 1 0,1
Fluoxetina 1 0,1
Furazolidona 1 0,1
Glutamina 1 0,1
Hidroclorotiazida 1 0,1
hidrocortisona + sulfato de neomicina + sulfato de polimixina B 1 0,1
Hidroxicloroquina 1 0,1
Ipratrópio 1 0,1
Leite de Magnésia 1 0,1
Nitrofurantoína 1 0,1
Paroxetina 1 0,1
Sertralina 1 0,1
Sulfametaxazol 1 0,1
Timolol 1 0,1
Timomodulina 1 0,1
Travaprosta 1 0,1
Trazodona 1 0,1
Vitamina B 1 0,1
Vitamina E 1 0,1
Zalcitabina 1 0,1
Zinco 1 0,1
Flunarizina 1 0,1
111
ANEXOS
10.1 Aprovação do Comitê de Ética
112
113
