UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ...UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ ReitoR José Jackson Coelho Sampaio Vice-ReitoR Hidelbrando dos Santos Soares editoRa da Uece Erasmo Miessa Ruiz …

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARAacute

ReitoR

Joseacute Jackson Coelho Sampaio

Vice-ReitoR

Hidelbrando dos Santos Soares

editoRa da UeceErasmo Miessa Ruiz

conselho editoRial

Antocircnio Luciano PontesEduardo Diatahy Bezerra de Menezes

Emanuel Acircngelo da Rocha Fragoso Francisco Horaacutecio da Silva Frota

Francisco Josecircnio Camelo ParenteGisafran Nazareno Mota Jucaacute

Joseacute Ferreira NunesLiduina Farias Almeida da Costa

Lucili Grangeiro CortezLuiz Cruz LimaManfredo RamosMarcelo Gurgel Carlos da SilvaMarcony Silva CunhaMaria do Socorro Ferreira OsterneMaria Salete Bessa JorgeSilvia Maria Noacutebrega-Therrien

conselho consUltiVo

Antocircnio Torres Montenegro | UFPEEliane P Zamith Brito | FGV

Homero Santiago | USPIeda Maria Alves | USP

Manuel Domingos Neto | UFF

1a Ediccedilatildeo

Fortaleza - CE

Ilse Maria Tigre de Arruda LeitatildeoRaquel Sampaio FlorecircncioMaria Salete Bessa Jorge

Marcelo Gurgel Carlos da Silva(Organizadores)

INOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES NA SAUacuteDE COLETIVA

Estrateacutegias para o alcance de resultados positivos na sauacutede

INOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES NA SAUacuteDE COLETIVAEstrateacutegias para o alcance de resultados positivos na sauacutede

copy 2015 Copyright by Ilse Maria Tigre de Arruda Leitatildeo Raquel Sampaio Florecircncio e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Impresso no Brasil Printed in BrazilEfetuado depoacutesito legal na Biblioteca Nacional

Editora da Universidade Estadual do Cearaacute ndash EdUECEAv Dr Silas Munguba 1700 ndash Campus do Itaperi ndash Reitoria ndash Fortaleza ndash Cearaacute

CEP 60714-903 ndash Tel (085) 3101-9893wwwuecebreduece ndash E-mail edueceuecebr

Editora filiada agrave

Coordenaccedilatildeo EditorialErasmo Miessa Ruiz

Diagramaccedilatildeo e CapaNarcelio de Sousa Lopes

Revisatildeo de TextoVanda de Magalhatildees Bastos

Ficha Catalograacutefica Vanessa Cavalcante Lima ndash CRB 31166

I 35 Inovaccedilotildees transdisciplinares na sauacutede coletiva estrateacutegias para o alcance de resultados positivos na sauacutede [livro eletrocircnico] Ilse Maria Tigre de Arruda Leitatildeo [et al] minus Fortaleza EdUECE 2015

479 p ISBN 978-85-7826-321-8

1 Sauacutede coletiva - Inovaccedilotildees tecnoloacutegicas 2 Promoccedilatildeo da sauacutede 3 Sauacutede coletiva - Recursos governamentais I Tiacutetulo

CDD 613

SUMAacuteRIO

Apresentaccedilatildeo 9Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Prefaacutecio 15Silvia Helena Bastos de Paula

Introduccedilatildeo 21DESAFIOS E TEMAS CRIacuteTICOS PARA A SAUacuteDE COLETIVA E OS SISTEMAS DE SAUacuteDEMauro Serapioni e Charles Dalcanale Tesser

PARTE I INOVACcedilOtildeES TECNOLOacuteGICAS 48

Capiacutetulo 1 49DESENVOLVIMENTO E APLICACcedilAtildeO DE TECNOLOGIA FACILIDADES E DIFICULDADES COM UM INSTRUMEN-TO EMBASADO NA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEMCamila Brasileiro de Arauacutejo Silva Samuel Miranda Mattos Jair Gomes Li-nard Malvina Thaiacutes Pacheco Rodrigues e Thereza Maria Magalhatildees Moreira

Capiacutetulo 2 67EDUCACcedilAtildeO EM SAUacuteDE COMO TECNOLOGIA DO CUIDA-DO NO COTIDIANO DAS ACcedilOtildeES DE CONTROLE DA DENGUE PERCEPCcedilAtildeO DO AGENTE DE ENDEMIASRafaela Pessoa Santana Ana Carolina Rocha Peixoto e Andrea Caprara

Capiacutetulo 3 85APOIO MATRICIAL EM SAUacuteDE MENTAL PESQUISA-A-CcedilAtildeO SOBRE PROCESSO DE TRABALHO E TECNOLOGIA EM SAUacuteDECarlos Garcia Filho Joseacute Jackson Coelho Sampaio Davi Queiroz de Carvalho Rocha e Rafael Baquit Campos

Capiacutetulo 4 107TECNOLOGIA EDUCATIVA NA PREVENCcedilAtildeO DO RISCO DA HIPERTENSAtildeO NA GRAVIDEZ UMA CONSTRUCcedilAtildeO COLETIVARithianne Frota Carneiro Zeacutelia Maria de Sousa Arauacutejo Santos e Geraldo Be-zerra da Silva Junior

Capiacutetulo 5 159ACOLHIMENTO COMO TECNOLOGIA PARA O CUIDADO EM SAUacuteDE NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA NO SUSIndara Cavalcante Bezerra Mardecircnia Gomes Ferreira Vasconcelos Jamine Borges de Morais Milena Lima de Paula e Maria Salete Bessa Jorge

Capiacutetulo 6 190ACOLHIMENTO COMO TECNOLOGIA UTILIZADA NA REORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA CONTRIBUICcedilOtildeES DO PROGRAMA DE VALORIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIAAna Paula Cavalcante Ramalho Brilhante Kilma Wanderley Lopes Gomes Ilse Maria Tigre de Arruda Leitatildeo Andrea Caprara e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Capiacutetulo 7 203MEIOS DE COMUNICACcedilAtildeO E PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE ALCANCE DE INFORMACcedilOtildeES DE SAUacuteDE POR ADULTOS JOVENS ESCOLARESTeresa Cristina de Freitas Thereza Maria Magalhatildees Moreira Iacutetalo Lennon Sales de Almeida e Raquel Sampaio Florecircncio

PARTE II INOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES 214

Capiacutetulo 8 215ECOSSAUacuteDE UMA ESTRATEacuteGIA INOVADORA TRANS-DISCIPLINAR PARA O CONTROLE DO DENGUECyntia Monteiro Vasconcelos Motta Krysne Kelly de Oliveira Franccedila Elaine Neves de Freitas Mayara Nateacutercia Veriacutessimo de Vasconcelos e Andrea Caprara

Capiacutetulo 9 234LETRAMENTO EM SAUacuteDE E NAVEGACcedilAtildeO DE PACIENTES NA SAUacuteDE COLETIVA ALICERCES PARA A CAPACITACcedilAtildeO DE PROFISSIONAIS DO NUacuteCLEO DE APOIO Agrave SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA (NASF)Daianne Cristina Rocha Nara de Andrade Parente Helena Alves de Carvalho Sampaio Maria da Penha Baiatildeo Passamai Claacuteudia Machado Coelho Souza de Vasconcelos e Soraia Pinheiro Machado Arruda

Capiacutetulo 10 283PRAacuteTICAS ETNOMEacuteDICAS E EDUCACcedilAtildeO PERMANENTE INTERCULTURAL DOS PROFISSIONAIS DE SAUacuteDE UMA PESQUISA COM OS IacuteNDIOS POTIGUARA DE MONSE-NHOR TABOSA ndash CEARAacuteMaria do Socorro L RDantas Andrea Caprara Maria Lidiany Tributino de Sousa Teka Potyguara e Marluce Potyguara

Capiacutetulo 11 306AFERICcedilAtildeO DE LETRAMENTO NUTRICIONAL COMO ES-TRATEacuteGIA DE IMPLEMENTACcedilAtildeO DE ACcedilOtildeES EDUCATIVAS NO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDEChristiane Pineda Zanella Helena Alves de Carvalho Sampaio Daianne Cris-tina Rocha Nara de Andrade Parente Joseacute Wellington de Oliveira Lima e Soraia Pinheiro Machado Arruda

PARTE III ECONOMIA DA SAUacuteDE 324

Capiacutetulo 12 325AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA SUBMETIDOS Agrave TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVARegina Claacuteudia Furtado Maia Waldeacutelia Maria Santos Monteiro Karine Correia Coelho Schuster Valdicleibe Lira Amorim e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Capiacutetulo 13 346AVALIACcedilAtildeO ECONOcircMICA NA SAUacuteDE SUAS DEFINICcedilOtildeES FUNCIONAMENTO E ESTRUTURAS NOS SERVICcedilOS RE-VISAtildeO INTEGRATIVASocircnia Samara Fonseca de Morais Kellyane Munick Rodrigues Soares Holan-da Maacutercia Uchoa Mota Ilse Maria Tigre de Arruda Letatildeo e Marcelo Gurgel Carlos Silva

Capiacutetulo 14 371SOLICITACcedilOtildeES DE MEDICAMENTOS IMPETRADAS VIA JUDICIAL NO ESTADO DO CEARAacute CARACTERIacuteSTICAS SOCIODEMOGRAacuteFICAS DO AUTOR DA ACcedilAtildeO E DA DI-MENSAtildeO MEacuteDICO-SANITAacuteRIAS DAS ACcedilOtildeES JUDICIAISLuiz Marques Campelo Ilse Maria Tigre de Arruda Leitatildeo e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Capiacutetulo 15 391INSTRUMENTOS PARA MEDICcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA Agrave SAUacuteDE UMA QUESTAtildeO BRASILEIRARegina Claacuteudia Furtado Maia Waldeacutelia Maria Santos Monteiro Elainy Peixoto Mariano e Liacutevia Cristina Barros Barreto

Capiacutetulo 16 411PERFIL DO GASTO FEDERAL COM INTERNACcedilOtildeES HOSPI-TALARES POR FAIXA ETAacuteRIA NO CEARAacute (20002010)Maria Helena Lima Sousa Nataacutelia Lima Sousa e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Capiacutetulo 17 429AVALIACcedilAtildeO DE TECNOLOGIAS EM SAUacuteDE ASPECTOS HISTOacuteRICOS POLIacuteTICOS E SOCIOECONOcircMICOSTatiana Uchocirca Passos Clemilson Nogueira Paiva Waldelia Santos Monteiro Regina Claacuteudia Furtado Maia e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Capiacutetulo 18 453TENDEcircNCIA DOS GASTOS COM INTERNACcedilOtildeES POR CON-DICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA EM MENORES DE CINCO ANOS NO CEARAacuteLiacutellian de Queiroz Costa Elzo Pereira Pinto Junior Francisca Geisa de Souza Passos Letiacutecia de Arauacutejo Almeida e Marcelo Gurgel Carlos da Silva

SOBRE OS AUTORES 468

Apresentaccedilatildeo

O Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva (PPSAC) da Universidade Estadual do Cearaacute (UECE) daacute agrave estampa mais uma obra que reuacutene recortes de suas disserta-ccedilotildees e teses defendidas ou em preparaccedilatildeo para defesa muito brevemente

Trata-se desta feita do livro ldquoINOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES NA SAUacuteDE COLETIVA estrateacutegias para o alcance de resultados positivos na sauacute-derdquo que faz parte das coletacircneas dos estudos realizados pelo PPSAC e integra as atividades deste para avaliaccedilatildeo junto agrave CAPES

A presente coletacircnea traz agrave baila uma temaacutetica de suma importacircncia para o funcionamento do Sistema Uacuteni-co de Sauacutede (SUS) no Brasil no que tange ao uso de novas tecnologias sejam elas leves leves-duras ou duras face agrave re-levacircncia que exibem para a Sauacutede Puacuteblica

A incorporaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo de novas tecnologias a partir de decisotildees tomadas adequadamente inegavelmente tecircm determinado grandes benefiacutecios para a sauacutede das pessoas e das comunidades

Na revisatildeo de pesquisas publicadas ateacute o momento no entanto encontram-se poucos estudos realizados sobre incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica em instituiccedilotildees de sauacutede do Cearaacute mormente sobre os processos de tomada de decisatildeo a res-peito dessa incorporaccedilatildeo As publicaccedilotildees identificadas tecircm origem em oacutergatildeos puacuteblicos como a Secretaria Estadual de Sauacutede e se limitam fundamentalmente agrave elaboraccedilatildeo de

orientaccedilotildees e diretrizes para realizar a incorporaccedilatildeo tecnoloacute-gica apresentando pouca ou nenhuma descriccedilatildeo eou anaacutelise de dados empiacutericos de incorporaccedilotildees realizadas nas institui-ccedilotildees do Cearaacute

A inovaccedilatildeo tecnoloacutegica em sauacutede tem exigido um crescente esforccedilo social e um custo financeiro cada vez mais elevado Em decorrecircncia disso as tomadas de decisatildeo sobre incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica devem ser adequadamente planeja-das e sedimentadas em diretrizes criteacuterios e prioridades bem estabelecidos

A incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica eacute um dos fatores que mais influenciam o grande crescimento dos gastos em sauacutede em muitos paiacuteses Em consequecircncia eacute muito importante evi-denciar alternativas para otimizar a incorporaccedilatildeo de tecno-logias nas instituiccedilotildees dessa forma otimizando os resultados e os gastos

As inovaccedilotildees na sauacutede tecircm crescido em uma veloci-dade bastante intensa nas uacuteltimas deacutecadas A cada dia sur-gem novos equipamentos drogas vacinas medicamentos e procedimentos meacutedicos biomeacutedicos e ciruacutergicos tanto para recuperaccedilatildeo da sauacutede quanto para a preservaccedilatildeo da mesma bem como para a promoccedilatildeo da sauacutede em prol de uma me-lhor qualidade de vida Os serviccedilos de sauacutede avanccedilam em sofisticaccedilatildeo tecnoloacutegica o que eacute uma caracteriacutestica funda-mental desses

No Brasil em que o sistema de sauacutede tem a diretriz constitucional de ser universal igualitaacuterio e integral aleacutem de descentralizado hierarquizado e permeaacutevel agrave participaccedilatildeo da comunidade (Art 196 a 198 da CF) crescem as demandas por incorporaccedilatildeo de novas tecnologias que amiuacutede acham guarida na miacutedia e pressionam as autoridades das instituiccedilotildees

puacuteblicas de sauacutede a fim de implantar com celeridade inova-ccedilotildees tecnoloacutegicas todavia nem sempre pertinentes

Grande parcela das tecnologias de sauacutede principal-mente quando lanccediladas haacute pouco tempo eacute de alto custo de aquisiccedilatildeo conservaccedilatildeo e manutenccedilatildeo incluindo medica-mentos equipamentos e outros Por outro lado os recursos financeiros disponiacuteveis para as instituiccedilotildees de sauacutede satildeo limi-tados e no Brasil crescem comparativamente em pequenas proporccedilotildees

Este livro contempla algumas das questotildees atinentes agraves inovaccedilotildees tecnoloacutegicas focadas sobretudo no escopo de interesse da Sauacutede Coletiva em uma abordagem transdisci-plinar tatildeo apregoada como empregada nessa aacuterea do saber

O livro estaacute disposto em trecircs partes conforme inti-tulam os organizadores que datildeo acolhida respectivamente a sete quatro e seis capiacutetulos A Parte I tem o tiacutetulo ldquoINO-VACcedilOtildeES TECNOLOacuteGICASrdquo a Parte II recebe o roacutetulo ldquoINOVACcedilOtildeES TRANSDICIPLINARESrdquo e a III eacute deno-minada ldquoAVALIACcedilAtildeO ECONOcircMICA DA SAUacuteDErdquo

A Parte I abriga os seguintes capiacutetulos 1 Desenvol-vimento e aplicaccedilatildeo de tecnologia facilidades e dificuldades com um instrumento embasado na Teoria de Resposta ao Item 2 Educaccedilatildeo em sauacutede como tecnologia do cuidado no cotidiano das accedilotildees de controle da dengue percepccedilatildeo do agente de endemias 3 Apoio matricial em sauacutede men-tal pesquisa-accedilatildeo sobre o processo de trabalho e tecnologia em sauacutede 4 Tecnologia educativa na prevenccedilatildeo do risco da hipertensatildeo na gravidez uma construccedilatildeo coletiva 5 Acolhi-mento como tecnologia para o cuidado em sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria no SUS 6 Acolhimento como tecnologia utilizada na reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho na Estrateacutegia Sauacute-

de da Famiacutelia contribuiccedilotildees do Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria e 7 Meios de comunicaccedilatildeo e promoccedilatildeo de sauacutede alcance de informaccedilotildees de sauacutede por adultos jovens escolares

A Parte II conteacutem os seguintes capiacutetulos 8 Ecosauacute-de uma estrateacutegia inovadora transdisciplinar para o controle do dengue 9 Letramento em sauacutede e navegaccedilatildeo de pacientes na Sauacutede Coletiva alicerces para a capacitaccedilatildeo de profissio-nais do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) 10 Praacuteticas etnomeacutedicas e educaccedilatildeo permanente intercultural dos profissionais de sauacutede uma pesquisa com os iacutendios po-tiguara de Monsenhor Tabosa-Cearaacute e 11 Afericcedilatildeo de le-tramento nutricional como estrateacutegia de implementaccedilatildeo de accedilotildees educativas no sistema de sauacutede

A Parte III acolhe os seguintes capiacutetulos 12 Avalia-ccedilatildeo da qualidade de vida de pacientes com insuficiecircncia renal crocircnica submetidos agrave terapia renal substitutiva 13 Avaliaccedilatildeo econocircmica na sauacutede suas definiccedilotildees funcionamento e es-truturas nos serviccedilos revisatildeo integrativa 14 Solicitaccedilotildees de medicamentos impetradas via judicial no Estado do Cearaacute caracteriacutesticas sociodemograacuteficas do autor da accedilatildeo e soacutecio-sanitaacuterias 15 Instrumentos para mediccedilatildeo da qualidade de vida relacionada agrave sauacutede uma questatildeo brasileira 16 Perfil do gasto federal com internaccedilotildees hospitalares por faixa etaacuteria no Cearaacute (2000 2010) e 17 Avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede aspectos histoacutericos poliacuteticos e socioeconocircmicos

Precedendo aos capiacutetulos o texto introdutoacuterio De-safios e temas criacuteticos para a Sauacutede Coletiva e os sistemas de sauacutede elaborado por Mauro Serapioni docente do Cen-tro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra em Coimbra-Portugal e Charles Dalcanale Tesser professor

do Departamento de Sauacutede Puacuteblica do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Federal de Santa Catarina ora cumprindo poacutes-doutorado no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra como bolsista do CNPq baliza com a devida propriedade a relevacircncia desta publicaccedilatildeo que enfeixa estudos que abordam diversos temas e aacutereas estrateacute-gicas da Sauacutede Coletiva e propotildeem inovaccedilotildees interdiscipli-nares metodoloacutegicas e tecnoloacutegicas para o Sistema Uacutenico de Sauacutede

Nessa introduccedilatildeo Serapioni amp Tesser se debruccedilaram sobre alguns aspectos criacuteticos referentes aos sistemas de sauacute-de puacuteblicos ainda natildeo suficientemente debatidos entre os estudiosos da Sauacutede Coletiva os quais os autores dessa cole-tacircnea tocam em vaacuterios pontos

Serapioni amp Tesser concluem que as quatro temaacuteticas tratadas texto introdutoacuterio parecem estrateacutegicas e importan-tes para a Sauacutede Coletiva e satildeo focadas em vaacuterios momentos pelos capiacutetulos deste livro Para eles ldquoelas representam tam-beacutem desafios para todos os sistemas de sauacutede puacuteblicos em niacutevel internacional jaacute que tratam de questotildees que se bem trabalhadas podem contribuir para o aprimoramento da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para a reduccedilatildeo das desigual-dades sociais em sauacutederdquo

A organizaccedilatildeo da obra coube a Ilse Maria Tigre de Arruda Leitatildeo Raquel Sampaio Florecircncio e Marcelo Gurgel Carlos da Silva todos com formaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute e participantes do PPSAC sendo as duas doutorandas e o uacuteltimo professor

Tomam parte deste trabalho que se reporta de enor-me amplitude nada menos de 61 autores colaboradores sendo 50 distribuiacutedos em sete categorias profissionais enfer-

meiros (19) meacutedicos (11) nutricionistas (8) fisioterapeutas (5) farmacecircuticos (4) terapeutas ocupacionais (2) e cirur-giatildeo-dentista (1) os 11 restantes compotildeem-se de bioacutelogos psicoacutelogos socioacutelogos educadores fiacutesicos economista etc

Dentre os autores tendo em conta a titulaccedilatildeo maacutexi-ma 18 satildeo doutores dos quais quatro possuem poacutes-doutora-do satildeo 22 mestres e desses 14 satildeo doutorandos sendo todos matriculados no Doutorado em Sauacutede Coletiva em Associa-ccedilatildeo Ampla UECE UFC e Unifor ou do PPSAC Haacute ainda oito colaboradores que estatildeo cursando mestrado em Sauacutede Coletiva Dos seus autores um bom nuacutemero tem atuaccedilatildeo no magisteacuterio superior com a maioria inserida no ensino de poacutes-graduaccedilatildeo e outros atuam em serviccedilos voltados para a Sauacutede Puacuteblica

Em suma a formaccedilatildeo de poacutes-graduaccedilatildeo dominante dos autores reside na Sauacutede Coletiva campo que preserva uma longa tradiccedilatildeo de acolher uma ampla diversidade pro-fissional agregando saberes e praacuteticas de muacuteltiplas origens levando-os agrave convergecircncia dos objetivos em prol da melhoria das condiccedilotildees de sauacutede da populaccedilatildeo

De parabeacutens estaacute a Universidade Estadual do Cearaacute e particularmente os que fazem o PPSAC por honrarem o compromisso da responsabilidade social externalizando um produto de sua lavra intelectual que alcanccedilaraacute um vas-to puacuteblico por meio da divulgaccedilatildeo via e-book editado pela EDUECE

Marcelo Gurgel Carlos da SilvaProfessor titular de Sauacutede Puacuteblica-UECE

Prefaacutecio

Silvia Helena Bastos de Paula

A humanidade tem continuamente inventado meios de melhorar a vida das pessoas por meio da descoberta do fogo da escrita de meios de transporte de maacutequinas de pro-duccedilatildeo industrial de faacutermacos e instrumentos de diagnoacutestico e terapecircutica etc e isso trouxe muitos benefiacutecios como a cura de doenccedilas conforto melhoria de acesso a bens e serviccedilos mas houve consequecircncias que podem ser consideradas da-nos por exemplo a poluiccedilatildeo o lixo quiacutemico e tecnoloacutegico e a medicalizaccedilatildeo da sociedade A esse movimento de inventar denomina-se tambeacutem de inovaccedilatildeo que diz respeito agrave busca agrave descoberta ao experimento e agrave adoccedilatildeo de novos produtos processos e formas de organizaccedilatildeo a partir de novos conhe-cimentos para se ofertar algo que natildeo seja apenas novo mas que promova mudanccedilas desejaacuteveis em sentido determinado

Um exemplo claro de inovaccedilatildeo pode ser atribuiacutedo ao episoacutedio no qual o meacutedico huacutengaro Ignaacutec Semmelweis (1818-1865) descobriu em 1848 por caminhos natildeo tatildeo complexos a importacircncia de se lavar as matildeos antes de reali-zar exames obsteacutetricos De outro lado a enfermeira inglesa Florence Nightingale (1820-1910 ldquoA Dama da Lacircmpadardquo e patrona da enfermagem observou e quantificou as mortes de soldados na guerra da Crimeacuteia ( 1854) e fez interven-ccedilotildees nas condiccedilotildees de alojamento higiene e ventilaccedilatildeo do hospital providecircncias que mudaram de modo significante a mortalidade dos feridos de guerra

Esta obra defende um conceito de inovaccedilatildeo na ges-tatildeo do sistema de sauacutede mais precisamente no processo de incorporaccedilatildeo de Inovaccedilotildees em Sauacutede Coletiva e apresen-ta trabalhos inter e transdisciplinas que unem criatividade geraccedilatildeo de conhecimento pela pesquisa reflexatildeo teoacuterica de praacuteticas produccedilatildeo de novos arranjos de organizaccedilatildeo tecno-logias e processos de avaliaccedilatildeo incluindo aspectos econocircmi-cos cujo fio condutor eacute a eacutetica que balizou toda a produccedilatildeo cientiacutefica difundida nessa obra e agora submete-se agrave criacutetica da sociedade

Para se compreender a relevacircncia e o alcance da op-ccedilatildeo pela incorporaccedilatildeo de inovaccedilotildees na ciecircncia eacute importante lembrar o documento produzido por Vannevar Bush asses-sor do Presidente Roosevelt no periacuteodo poacutes-guerra (1945) que propocircs investimento e estrutura para o desenvolvimen-to de pesquisa baacutesica e aplicada destinadas agrave produccedilatildeo de soluccedilotildees capazes de promover o bem-estar das pessoas direta ou indiretamente atingidas pela Segunda Guerra Mundial

O Manual de Oslo (2005) define inovaccedilatildeo como a execuccedilatildeo de melhorias significantes em um produto um novo processo um novo meacutetodo de mercadologia serviccedilo ou processos de organizaccedilatildeo na praacutetica de gestatildeo e no trabalho ou das suas relaccedilotildees internas e externas Classifica inovaccedilatildeo em quatro tipos de produto de processo de mercadologia e de organizaccedilatildeo

As iniciativas de produccedilatildeo de ciecircncia e inovaccedilatildeo pas-sam por um conjunto de fatores que estimulam ou geram necessidade os quais agem entre si e determinam o rumo de intervenccedilatildeo para mudanccedila com vistas na melhoria de de-terminado processo ou problema ou agrave ocupaccedilatildeo de lacuna

de mercado A intensidade e a extensatildeo de mudanccedila causa-da por inovaccedilatildeo refere-se ao alcance desta e denomina-se inovaccedilatildeo radical quando as mudanccedilas seratildeo maiores e mais extensas se comparadas com o estaacutedio inicial A inovaccedilatildeo de incremento ocorre quando haacute mudanccedilas com base em acreacutescimos de inovaccedilatildeo em sequecircncia

No Brasil desde 1990 a Lei Orgacircnica da Sauacutede (Lei 80801990) prevecirc questotildees de ciecircncia tecnologia e inova-ccedilatildeo na dinacircmica de aperfeiccediloamento do Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Desde 1994 o Paiacutes discute inovaccedilatildeo no con-texto de tecnologias e na pesquisa no campo da sauacutede tendo como marco a I Conferecircncia de Ciecircncia e Tecnologia que produziu recomendaccedilotildees no campo da Ciecircncia Tecnologia e Inovaccedilatildeo que satildeo vaacutelidas ateacute hoje

A Ciecircncia compreendida como atividade sistemaacutetica de geraccedilatildeo de conhecimento quanto ao ser humano a natu-reza e a sociedade requer observaccedilatildeo descriccedilatildeo experimen-to e produccedilatildeo de teoria A Tecnologia tem sua origem no grego teacutechne que significa arte e ofiacutecio e pode ser entendida como o estudo de praacuteticas e da aplicaccedilatildeo do conhecimento e da ciecircncia por meio de instrumentos meacutetodos e teacutecnicas A inovaccedilatildeo pode ser compreendida como o progresso teacutecni-co capaz de promover mudanccedilas nos processos ou produtos e nas organizaccedilotildees que se desenvolvem ofertando serviccedilos assim como incorporam novos processos Uma vez criada uma nova tecnologia eacute necessaacuterio saber se ela eacute eacutetica eco-nocircmica e culturalmente aceitaacutevel e se pode ser classificada como algo novo ou inovador

No caso do SUS as inovaccedilotildees podem surgir no acircm-bito do sistema puacuteblico de sauacutede no complexo industrial e

nas universidades ou mesmo em organizaccedilotildees sociais e es-sas inovaccedilotildees podem ser incorporadas ao sistema A Aten-ccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) ou Atenccedilatildeo Baacutesica de Sauacutede (ABS) no Paiacutes satildeo em si mesmas lugares de produccedilatildeo da dinacircmica da inovaccedilatildeo As inovaccedilotildees de processo compreen-dem mudanccedilas relevantes em teacutecnicas e no meacutetodo de pro-duccedilatildeo de serviccedilo transferidas para atividades e funccedilotildees para o sistema local e para as Unidades Baacutesicas de Sauacutede lugares de consolidaccedilatildeo efetiva do serviccedilo prestado

A universidadeescola como instituiccedilatildeo formadora e difusora de conhecimento tem a funccedilatildeo de promover a reflexatildeo e a transferecircncia de conhecimentos indispensaacuteveis para a incorporaccedilatildeo execuccedilatildeo e criacutetica que podem levar a incorporaccedilatildeo ou ao abandono de processos defasados ou de inovaccedilatildeo que natildeo atendam a criteacuterios aceitaacuteveis de eacutetica relativos agraves pessoas ao meio ambiente e agrave economia

Existem esforccedilos governamentais para financiar pes-quisas para estimular e aproveitar o desenvolvimento cien-tiacutefico no conjunto das instituiccedilotildees brasileiras que realizam pesquisas cientificas e mecanismos de induccedilatildeo de pesquisas especiacuteficos para a sauacutede No acircmbito das universidades mas natildeo se restringindo a estas se produz conhecimento e tec-nologia nos cursos de mestrado e doutorado e em particular aqui se tratando da Sauacutede Coletiva da Universidade Esta-dual do Cearaacute e da obra editada por esta Universidade sob o tiacutetulo ldquoInovaccedilotildees Transdisciplinares na Sauacutede Coletiva estrateacutegias para o alcance de resultados positivos na sauacutederdquo organiza-se o conhecimento extraiacutedo de estudos de poacutes-gra-duaccedilatildeo elaborados sob dados empiacutericos da praacutetica conside-rada bem-sucedida e dos construtos teoacutericos de interesse

para desenvolver aperfeiccediloar e explicar como e porquecirc fun-cionam para que sejam compreendidas suas possibilidades e em quais aspectos se constituem opccedilotildees com potecircncia para mudanccedilas no propoacutesito de melhorar a qualidade a eficiecircn-cia e o acesso e assim contribuir para a reduccedilatildeo das desigual-dades no sistema de sauacutede do Estado do Cearaacute

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo em Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Manual do in-strumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Primary care assessment tool-PCATool-Brasil Brasiacutelia Ministeacuterio da

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CONILL E M Fausto MCR Anaacutelisis de la problemaacuteti-ca de la integracioacuten APS en el contexto actual causas que inciden en la fragmentacioacuten de servicios y sus efectos en la cohesioacuten social Proyecto EUROsocial Salud Intercambio ldquoFortalecimiento de la Integracioacuten de la Atencioacuten Primaria con otros Niveles de Atencioacutenrdquo Documento teacutecnico Rio de Janeiro IRD 2007 Disponiacutevel em httpwww5enspfiocruzbrbibliotecadadosarq6952pdf

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Introduccedilatildeo

DESAFIOS E TEMAS CRIacuteTICOS PARA A SAUacuteDE COLETI-VA E OS SISTEMAS DE SAUacuteDE

Mauro SerapioniCharles Dalcanale Tesser

Esta coletacircnea apresenta resultados de pesquisas realizadas no acircmbito da Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva - Associaccedilatildeo Ampla - da Universidade Estadual do Cea-raacute (UECE) da Universidade Federal do Cearaacute (UFC) e da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) e do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UECE Trata-se de estudos que abordam diversos temas e aacutereas estrateacutegicas da Sauacutede Coletiva e propotildeem inovaccedilotildees interdisciplinares me-todoloacutegicas e tecnoloacutegicas para o Sistema Uacutenico de Sauacutede

Nesta introduccedilatildeo nos debruccedilaremos sobre alguns aspectos criacuteticos referentes aos sistemas de sauacutede puacuteblicos ainda natildeo suficientemente debatidos entre os estudiosos da Sauacutede Coletiva os quais os autores desta coletacircnea tocam em vaacuterios pontos Comeccedilamos discutindo o problema da avaliaccedilatildeo de programas e serviccedilos de sauacutede A seguir abor-damos o problema da influecircncia dos resultados das pesquisas nas decisotildees dos gestores e praacuteticas dos profissionais de sauacute-de Na sequecircncia discutimos o acesso ao cuidado adequado como componente fundamental da qualidade dos serviccedilos nos sistemas puacuteblicos de sauacutede Por fim tecemos breves co-mentaacuterios sobre os aspectos educativos das accedilotildees dos profis-sionais e serviccedilos de sauacutede

O DESAFIO DE AVALIAR PROGRAMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE

A praacutetica da avaliaccedilatildeo tem vindo a assumir peso e visibilidade crescentes em niacutevel internacional e tambeacutem no Brasil graccedilas ao impulso de vaacuterios fatores convergentes que a tecircm tornado cada vez mais independente das disciplinas acadecircmicas e das aacutereas profissionais em que surgiu A avalia-ccedilatildeo ndash como evidenciado em diversos artigos desta coletacircnea ndash eacute imprescindiacutevel para apreciar os serviccedilos e os programas de sauacutede e para monitorar o desenvolvimento e a adapta-ccedilatildeo constante das poliacuteticas de sauacutede Aleacutem disso a avaliaccedilatildeo representa um pilar central a favor da boa governanccedila e da democratizaccedilatildeo do sistema de sauacutede sendo que cada avalia-ccedilatildeo como afirma Patton (2002127) ldquoeacute uma oportunidade para fortalecer a democracia ensinando as pessoas a pensar avaliativamenterdquo A avaliaccedilatildeo como acrescenta Chelimsky (1997) permite beneficiar aqueles que tomam decisotildees so-bre as poliacuteticas puacuteblicas e isso por seu lado beneficia os cidadatildeos que tecircm de lidar com essas decisotildees e suas conse-quecircncias Haacute portanto um grande consenso sobre a funccedilatildeo estrateacutegica da avaliaccedilatildeo no que toca a sua capacidade de re-troalimentar o ciclo das poliacuteticas de sauacutede e o planejamento e a gestatildeo do sistema e serviccedilos de cuidado Poreacutem ainda existem algumas controveacutersias e pontos de tensatildeo entre estu-diosos que se baseiam em diferentes perspetivas concetuais e epistemoloacutegicas (SERAPIONI et al 2013)

A primeira questatildeo refere-se ao debate quantitati-vo-qualitativo que tem o grande meacuterito de ter contribuiacutedo para o reconhecimento dos meacutetodos qualitativos tais como estudos de caso e observaccedilatildeo participante hoje parte inte-

grante do repertoacuterio dos avaliadores Poreacutem a continuaccedilatildeo deste debate estaacute desviando muita da energia intelectual das questotildees mais urgentes e dos desafios que estas questotildees co-locam considerando-se por isso urgente sair dessa ldquozona de conflitordquo e tirar proveito da variedade de abordagens combinando meacutetodos e ferramentas teoacutericas de diferentes origens Tal acontece espontaneamente ao formular projetos de avaliaccedilatildeo em sauacutede que combinam a anaacutelise de impacto questionaacuterios de satisfaccedilatildeo dos pacientes e entrevistas com informadores privilegiados Importa todavia realccedilar que tais estrateacutegias metodoloacutegicas natildeo devem ser consideradas in-tercambiaacuteveis devendo ser trazidas de volta agrave loacutegica que as sustentam

Cada vez mais estes arranjos e combinaccedilotildees tecircm-se tornado questatildeo central de debate conceitualizada na ideia de pluralismo de abordagens na avaliaccedilatildeo (HARTZ 1999 SERAPIONI 2009) Entre as vaacuterias formas de pluralismo possiacuteveis as vertentes mais interessantes e promissoras satildeo as dos meacutetodos mistos e a da contaminaccedilatildeo entre diversas abordagens as quais tecircm apresentado interessantes desen-volvimentos teoacutericos A ideia dos meacutetodos mistos nasce da observaccedilatildeo das vantagens e desvantagens de cada um deles e advoga a complementaridade metodoloacutegica (MINAYO SANCHES 1993 SERAPIONI 2000) ou seja assenta-se na triangulaccedilatildeo de meacutetodos aceita tanto pelos experimen-talistas como Campbell e Russo (1999) como pelos cons-trutivistas como Greene e Caracelli (1997) Neste prisma importa assinalar a difusatildeo de meacutetodos de avaliaccedilatildeo parti-cipativos como estrateacutegia de empoderamento dos diferen-tes stakeholders e beneficiaacuterios Contudo a estrateacutegia mais

promissora ainda eacute sem duacutevida a da contaminaccedilatildeo entre diversas abordagens utilizando e combinando diversos as-petos de cada uma das abordagens o que poderia levar a desenvolvimentos fecundos (STAME 2001) Nesse sentido a lsquoAvaliaccedilatildeo baseada na teoriarsquo (WEISS 1997) e a lsquoAvaliaccedilatildeo realistarsquo (PAWSON TILLEY 2002) representam dois in-teressantes resultados da contaminaccedilatildeo entre a abordagem positivista e a abordagem construtivista Nestes modelos o pluralismo natildeo consiste somente na utilizaccedilatildeo de meacutetodos advindos de diferentes perspetivas (experimentais estudos de casos participativos quantitativos ou qualitativos) mas na convicccedilatildeo de que em cada situaccedilatildeo deve ser identificada a forma mais adequada - entre uma multiplicidade de possiacute-veis alternativas - atraveacutes da qual pode operar um programa

Outro ponto controverso diz respeito ao papel do avaliador que varia de acordo com a perspetiva de avalia-ccedilatildeo adotada Na perspetiva orientada para o desenvolvi-mento institucional (Development perspective) a avaliaccedilatildeo eacute considerada uma ferramenta flexiacutevel que visa aprimorar o desempenho das instituiccedilotildees e promover a mudanccedila orga-nizacional De acordo com esta perspetiva o avaliador tor-na-se ldquoparceirordquo (partner) ou ldquoamigo criacuteticordquo (critical friend) segundo Fetterman (1994) mas tambeacutem desenvolve funccedilotildees de advocacia segundo Stake (2007) podendo ainda ser en-carado como facilitador de acordo com a proposta de Guba e Lincoln (1989) Jaacute na perspetiva da avaliaccedilatildeo orientada para a anaacutelise da eficiecircncia e da efetividade (accountability perspective) o avaliador deve manter a independecircncia e uma certa distacircncia para poder aferir de forma objetiva o valor ou meacuterito do programa (SCRIVEN 1995) Hoje em dia

contudo esta visatildeo sobre o papel do avaliador eacute objeto de vaacuterias criacuteticas Na perspectiva de Guba e Lincoln (1989) por exemplo o resultado da avaliaccedilatildeo natildeo eacute a descriccedilatildeo de como o programa ou o serviccedilo realmente funciona mas representa uma construccedilatildeo significativa resultante do processo intera-tivo entre os diversos atores que inclui tambeacutem o avaliador Para Stake (1996) a avaliaccedilatildeo eacute um processo participativo e negociado que envolve todos os atores incluindo as pessoas empenhadas na produccedilatildeo no uso e na implementaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo

O DESAFIO DE APLICAR O CONHECIMENTO CIENTIacute-FICO NAS POLIacuteTICAS E NA PRAacuteTICA DOS SERVICcedilOS DE SAUacuteDE

A preocupaccedilatildeo com a finalidade da avaliaccedilatildeo e com a necessidade de aumentar o seu valor de uso no acircmbito dos processos de tomada de decisotildees eacute outro ponto criacutetico as-sinalado pela literatura internacional e realccedilado em alguns textos desta coletacircnea

Na deacutecada de 1970 muitos avaliadores acreditavam que os seus resultados podiam retroalimentar os processos de tomada de decisotildees no sentido de reduzir a ldquocomplexidaderdquo (BEZZI 2003) e a ldquoincertezardquo (WEISS 1998) dos gestores e profissionais Poreacutem a experiecircncia ensinou que as decisotildees natildeo satildeo tatildeo facilmente tomadas no mundo da poliacutetica

Tais resultados empiacutericos levaram assim a reconhecer que o uso instrumental (instrumental perspective) da avalia-ccedilatildeo eacute raro e que o tipo de uso mais difuso da avaliaccedilatildeo eacute chamado de ldquoiluminaccedilatildeordquo ou de ldquoesclarecimentordquo (enlighte-

nement perspective) cujos resultados podem mudar a maneira como as questotildees sociais e os programas satildeo enquadrados e a forma como os stakeholders pensam acerca de problemas e soluccedilotildees (COOK 1997) Mas seraacute que os financiadores e promotores dos estudos avaliativos podem se contentar ape-nas com a funccedilatildeo de esclarecimento natildeo exigindo tambeacutem uma avaliaccedilatildeo que retroalimente os processos de decisatildeo

Sobre esta questatildeo criacutetica Patton (1997) desenvolveu uma profunda reflexatildeo contida na sua famosa obra Utili-zation-Focused Evaluation (Avaliaccedilatildeo Focada na Utilizaccedilatildeo) na qual argumenta que ldquoos resultados das avaliaccedilotildees deve-riam ser julgados pela sua utilidaderdquo (PATTON 199720) Neste livro o autor recomenda aos avaliadores manterem uma estreita relaccedilatildeo com os promotores e financiadores das avaliaccedilotildees no sentido de os ajudar a identificar os pontos criacuteticos do programa ou serviccedilo e assim escolher o tipo de avaliaccedilatildeo que possa proporcionar os resultados de que eles necessitam A partir destes dilemas uma nova aacuterea de in-vestigaccedilatildeo tem sido criada e desenvolvida nos uacuteltimos 15 anos com o fim de identificar a melhor forma de transferir os resultados acadecircmicos para as organizaccedilotildees e as arenas poliacuteticas para que as influenciem

Nos sistemas de sauacutede igualmente evidenciou-se uma escassa interaccedilatildeo e comunicaccedilatildeo entre produtores de conhe-cimentos e os potenciais utilizadores de tais conhecimentos nomeadamente os decisores poliacuteticos os gestores os profis-sionais de sauacutede os usuaacuterios e a cidadania no geral (PANG et al 2003 LANDRY et al 2006) Esta constataccedilatildeo levou a Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) a promover a Ini-ciativa para a Anaacutelise do Sistema de Investigaccedilatildeo em Sauacutede

(Health Research System Analysis Initiative) com o objetivo de promover o uso do conhecimento cientiacutefico para melho-rar os sistemas de sauacutede e a sauacutede da populaccedilatildeo (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001) A OMS reconhe-ceu que a transferecircncia dos resultados da investigaccedilatildeo para as poliacuteticas e as accedilotildees de sauacutede satildeo processos complexos e natildeo-lineares e requerem portanto a adoccedilatildeo de estrateacutegias e mecanismos adequados

Uma das grandes lacunas apontada eacute a incapacida-de de sintetizar os resultados das investigaccedilotildees e de aplicar o conhecimento existente para melhorar as intervenccedilotildees e o desempenho dos sistemas de sauacutede (PANG et al 2003) Neste sentido recomenda-se um maior uso de revisotildees sis-temaacuteticas que permitem apurar e sintetizar a vasta quanti-dade de resultados de investigaccedilotildees de uma forma que possa contribuir para informar pesquisadores decisores poliacuteticos profissionais e cidadatildeos Tal conhecimento deveraacute se tradu-zir em melhores sistemas de sauacutede na melhoria da sauacutede das comunidades e na reduccedilatildeo das desigualdades em sauacutede Outra lacuna evidenciada na relaccedilatildeo entre pesquisa e praacutetica diz respeito as tensotildees e dificuldades de comunicaccedilatildeo entre a comunidade dos investigadores cientiacuteficos e a comunidades dos profissionais de sauacutede (OBORN et al 2010) apesar dos esforccedilos da Medicina Baseada em Evidecircncias para aumen-tar o rigor cientiacutefico das pesquisas cliacutenicas e a utilizaccedilatildeo das investigaccedilotildees na praacutetica das profissotildees da aacuterea da sauacutede so-bretudo a meacutedica Landry e colaboradores (LANDRY et al 2006599) analisam esta dificuldade de comunicaccedilatildeo como uma ldquoassimetria de conhecimentordquo que ldquoocorre quando os utilizadores sabem mais sobre os problemas que precisam

ser resolvidos e os investigadores sabem mais sobre as solu-ccedilotildees Ou seja existe uma distacircncia cognitiva entre as fontes de conhecimento e os utilizadores do conhecimento que poderiam ser ceacuteticos sobre as soluccedilotildees oferecidas Ao mesmo tempo os produtores de conhecimento poderiam se sentir desvalorizados (LANDRY et al 2006)

Assim tem surgido uma nova perspectiva de anaacutelise que tem destacado a importacircncia da interaccedilatildeo entre a praacutetica e as comunidades de pesquisa Neste prisma ao inveacutes de ver o fluxo de conhecimento como um processo linear em que os tomadores de decisatildeo iriam procurar e usar o conheci-mento para informar sua praacutetica os pesquisadores e aqueles encarregados de produzir conhecimento tecircm sido encoraja-dos a facilitar ativamente a utilizaccedilatildeo da produccedilatildeo do conhe-cimento (OBORN et al 2010) O foco central deslocou-se portanto para o processo de interaccedilatildeo e colaboraccedilatildeo entre investigadores e decisores A partir deste momento torna-se muito comum a expressatildeo ldquoknowledge exchangerdquo (intercacircm-bio de conhecimento) aleacutem do termo ldquotransferrdquo (transferecircn-cia) (OBORN et al 20104) Neste sentido alguns autores (MITTON et al 2007 BAUMBUSH 2008) tecircm argu-mentado que o envolvimento de gestores e tomadores de decisotildees eacute um importante fator de sucesso das estrateacutegias knowledge-transfer-exchange

Nesta nova linha de investigaccedilatildeo se inserem algu-mas experiecircncias internacionais que visam identificar a me-lhor forma de transferir os resultados das pesquisas e dos estudos acadecircmicos para as poliacuteticas puacuteblicas para as or-ganizaccedilotildees e os serviccedilos Neste contexto importa assinalar a experiecircncia canadense do Coletivo de Pesquisa (Research

Collective) ndash realizada no acircmbito do processo de reorganiza-ccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) no Quebec - que tem proporcionado um foacuterum de interaccedilatildeo e intercacircmbio entre investigadores e decisores como estrateacutegia promissora para aumentar a utilizaccedilatildeo e aplicabilidade dos resultados das pesquisas (PINEAULT et al 2007 BROUSSELLE et al 2009) Esta experiecircncia tornou possiacutevel o envolvimento direto de gestores e tomadores de decisotildees na produccedilatildeo de siacutenteses de pesquisas Atraveacutes de uma metodologia baseada em princiacutepios deliberativos - que proporcionou iguais opor-tunidades aos participantes com vista a promover uma livre discussatildeo e intercambio ndash foram analisados os resultados de trinta pesquisas realizadas em Queacutebec sobre o tema da APS envolvendo os mesmos pesquisadores e os decisores Sem forccedilar o consenso foram examinados os respectivos pontos de vista e assim foi possiacutevel analisar as razotildees de conver-gecircncias e de divergecircncias dos participantes (PINEAULT et al 2007)

Reconheceu-se portanto que as evidecircncias cientiacutefi-cas natildeo resultam necessariamente em evidecircncia organizacio-nais e poliacuteticas (PINEAULT et al 2007) A evidecircncia cien-tiacutefica aponta Klein (2003) eacute uma condiccedilatildeo necessaacuteria mas natildeo suficiente Este eacute o caso em que as evidecircncias cientiacuteficas geram uma avaliaccedilatildeo positiva do que funciona mas as inter-venccedilotildees recomendadas natildeo satildeo implementadas por causa da falta de evidecircncia organizacional eou poliacutetica (PINEAULT et al 2007) Nesse sentido eacute importante trabalhar para o ali-nhamento dos trecircs tipos de evidecircncias (LAVIS et al 2005 BROUSSELLE et al 2009)

O PROBLEMA DO ACESSO AO CUIDADO

O tema do acesso ao cuidado adequado eacute um eixo de pesquisa e de inovaccedilotildees absolutamente importante e pouco explorado no SUS e na Sauacutede Coletiva abordado nesta co-letacircnea A qualidade dos sistemas de sauacutede e dos serviccedilos de sauacutede estaacute incontornavelmente ligada agrave questatildeo do acesso Em sistemas de sauacutede puacuteblicos universais haacute um consen-so entre a percepccedilatildeo popular e as pesquisas e saberes aca-decircmicos do ponto de vista do cidadatildeo comum e tambeacutem dos especialistas um bom acesso ocorre quando o paciente consegue obter o serviccedilo de sauacutede correto no tempo e lugar corretos (ROGERS et al 1998) ou seja o usuaacuterio consegue o cuidado adequado quando dele necessita

O SUS natildeo pode ser considerado um sistema puacuteblico universal devido a ser menor que o setor privado em termos de gasto total em sauacutede no paiacutes o que eacute um indicador claacutes-sico e importante sobre o caraacuteter universalista dos sistemas puacuteblicos Haacute quem postule que 70 dos gastos devem ser puacuteblicos para que se considere um sistema puacuteblico universal outros menos radicais falam em 50 como Geacutervas e Perez Fernandez (2012) Pelos dois criteacuterios o SUS fica fora dessa categoria embora atenda a bem mais que 50 da popula-ccedilatildeo a parcela mais necessitada Todavia como a legislaccedilatildeo nacional afirma claramente o caraacuteter universal do SUS a to-mamos como um projeto norteador uma ideia reguladora Desconhecemos se tem havido progresso consideraacutevel nessa direccedilatildeo nos anos recentes

Por outro lado o setor privado no Brasil eacute relativa-mente desregulado e muito subsidiado pelo setor puacuteblico via renuacutencia fiscal (MENDES WEILLER 2015) e convecircnios

privados subsidiados para servidores puacuteblicos federais esta-duais e municipais dos vaacuterios poderes (legislativo judiciaacuterio e executivo incluindo servidores das universidades e do SUS) (BAHIA 2008) Como o setor privado eacute eminentemente cen-trado no acesso direto as especialidades focais da medicina a claacutessica lei dos cuidados inversos de Hart (1971) atua nele intensamente Hart (1971) observou que quanto mais atuam as forccedilas de mercado no cuidado agrave sauacutede maior a tendecircncia de que os que mais precisam natildeo tenham acesso ao cuidado que fica concentrado cada vez mais nos que menos precisam po-reacutem podem pagar mais Isso realccedila a importacircncia da pesquisa na Sauacutede Coletiva sobre o tema do acesso ao cuidado adequa-do e a importacircncia da mesma reverter em inovaccedilotildees organi-zacionais e de saberes para a Sauacutede Coletiva e os serviccedilos de sauacutede municipais estaduais e a atuaccedilatildeo do gestor federal

A principal accedilatildeo de contenccedilatildeo da lei dos cuidados inversos historicamente tem sido exercida pelos estados na-cionais As regulamentaccedilotildees satildeo vaacuterias nos diversos paiacuteses com sistemas puacuteblicos universais mas a direccedilatildeo eacute conver-gente fazer existir a universalidade entendendo o direito ao cuidado cliacutenico-sanitaacuterio como direito de cidadania de todos combinada com a equidade para que os que mais pre-cisam sejam priorizados Sabe-se que uma rede de serviccedilos de sauacutede de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS)1 qualificada eacute 1 Uma concepccedilatildeo ampliada de APS como da Declaraccedilatildeo de Alma-Ata envolve muito mais que uma rede de serviccedilos de atenccedilatildeo aos problemas de sauacutede-doenccedila atendi-mento dos problemas de alimentaccedilatildeo abastecimento de aacutegua e saneamento baacutesico supondo para isso cooperaccedilatildeo do setor sauacutede com os setores sociais e econocircmicos redistribuiccedilatildeo dos recursos em direccedilatildeo aos desassistidos e maior participaccedilatildeo e con-trole pela sociedade desse processo (OMSUNICEF 1979 Aleixo 2002) Tais funccedilotildees ultrapassam os limites dos serviccedilos de sauacutede da APS embora possam e devam ser problematizados e abordados neles em dimensatildeo individual-familiar e comunitaacuteria (TESSER NORMAN 2014) Como o foco neste momento eacute o acesso ao cuidado cliacute-nico natildeo abordamos outros aspectos mais amplos da APS

uma boa provavelmente a melhor soluccedilatildeo para o problema do acesso universal e equitativo ao cuidado profissional bio-meacutedico (generalista) com accedilatildeo equitativa redutora das de-sigualdades em sauacutede A APS eacute considerada a melhor estra-teacutegia para uma abordagem abrangente dos problemas mais comuns com acesso facilitado acompanhamento da pessoa ao longo do tempo independente do tipo dos seus proble-mas de sauacutede (longitudinalidade) e coordenaccedilatildeo dos cuida-dos prestados por outros serviccedilos do Sistema sendo filtro para o cuidado especializado (GREEN et al 2001 OJEDA et al 2006 STARFIELD 2002 OMS 2008 GEacuteRVAS PEREZ FERNANDEZ 2005 GIOVANELLA MEN-DONCcedilA 2008) Tambeacutem tem funccedilatildeo de proteccedilatildeo contra danos iatrogecircnicos e excesso de medicalizaccedilatildeo (prevenccedilatildeo quaternaacuteria) e de integraccedilatildeo entre cuidadocura preven-ccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede em dimensatildeo individual e fami-liarcomunitaacuteria (STARFIELD 2000 2002 NORMAN TESSER 2009 JAMOULLE 2015) Uma APS acessiacutevel e qualificada tem crucial funccedilatildeo cuidadora com efetividade Se estudos mostram que ela estaacute associada a cuidados de menor qualidade para doenccedilas especiacuteficas do que cuidados prestados por meacutedicos focados naquelas doenccedilas (especia-listas focais) no entanto outras evidecircncias mostram que Sistemas de Sauacutede baseados na APS tecircm melhor qualidade do atendimento populaccedilatildeo mais saudaacutevel maior equidade e menor custo Essa discrepacircncia entre a atenccedilatildeo especiacutefica para a doenccedila aparentemente pobre e resultados vantajosos para as pessoas e o Sistema de Sauacutede tem sido chamado de lsquoparadoxo da atenccedilatildeo primaacuteriarsquo (STARFIELD et al 2005 MACINKO et al 2007 HOMA et al 2015)

A busca por uma melhor qualidade dos serviccedilos do SUS deve abranger assumindo seu projeto universalista tanto a dimensatildeo individual do cuidado como a dimensatildeo populacional Na primeira a qualidade estaacute balizada pelo acesso e pela efetividade do cuidado prestado Na dimensatildeo populacional ela estaacute ancorada no trinocircmio equidade efi-ciecircncia e custo O acesso eacute comum agraves duas dimensotildees jaacute que a equidade eacute um subcomponente do acesso relevante tanto para as estruturas como para os processos de trabalho (STARFIELD 2011 GULLIFORD et al 2002 CHA-PMAN et al 2004) O acesso eacute tatildeo fundamental para a qualidade dos sistemas de sauacutede que no National Health Sys-tem inglecircs considerado o melhor sistema de sauacutede puacuteblico universal do mundo (MCCARTHY 2014) desde 2004 haacute regulamentaccedilatildeo para que o acesso a um profissional meacutedico da APS seja garantido em 48 horas e a outro profissional da APS geralmente uma enfermeira em 24 horas (MEADE BROWN 2006)

No Brasil o acesso foi pouco trabalhado tanto nor-mativamente pelo governo federal quanto pelas pesquisas em Sauacutede Coletiva (TESSER NORMAN 2014) As prin-cipais iniciativas federais brasileiras para melhorar o acesso foram duas A primeira foi a criaccedilatildeo por induccedilatildeo financeira exitosa do Programa Sauacutede da Famiacutelia posteriormente pro-movido a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) que triplicou a APS brasileira e tornou-se seu padratildeo-ouro embora ain-da amplamente subdimensionada com aproximadamente quase o dobro do que deveria de usuaacuterios vinculados a cada equipe de sauacutede da famiacutelia comparativamente aos paiacuteses europeus com APS forte (GIOVANELLA et al 2008) A

APS brasileira aleacutem de subdimensionada eacute muito hetero-gecircnea com equipes de sauacutede da ESF mais nos municiacutepios menores totalizando proacuteximo de 23 da APS e unidades baacutesicas tradicionais mais nas cidades maiores (13 da APS) sendo que cada municiacutepio tem relativamente ampla liberda-de de organizaccedilatildeo da sua rede de serviccedilos sem nenhum pa-racircmetro concreto de viabilizaccedilatildeo de acesso universal na APS

A proposta do lsquoacolhimentorsquo foi a segunda iniciativa de melhoria do acesso uma diretriz discursiva tanto acadecirc-mica (de pesquisadores da Sauacutede Coletiva) quanto institu-cional federal cujas propostas direcionam-se para uma me-lhor qualidade da relaccedilatildeo profissionais-usuaacuterios e tambeacutem para o aspecto organizacional de facilitaccedilatildeo do acesso na APS As pesquisas sobre o acolhimento dedicaram-se mais ao componente qualitativo das interaccedilotildees e menos ao com-ponente organizacional que viabiliza o acesso que tem sido amplamente subvalorizado (TESSER NORMAN 2014) tanto na macrogestatildeo (federal) na mesogestatildeo (municipal) como na microgestatildeo dos processos de trabalho das equipes de APS Provavelmente por isso natildeo haacute consenso no SUS e na Sauacutede Coletiva sobre algumas caracteriacutesticas organiza-cionais baacutesicas do acesso e do acolhimento na ESF na micro-gestatildeo altamente desejaacuteveis dentre as quais mencionamos o lsquoacolhimentorsquo (primeiro contato com o usuaacuterio) deve ser realizado por um profissional da equipe generalista a que o usuaacuterio estaacute vinculado e natildeo por um profissional qualquer ou de outra equipe sem viacutenculo longitudinal (sempre que possiacute-vel) deve estar disponiacutevel durante o dia todo ou maacuteximo de tempo deve ser agilizado por tecnologias comunicacionais jaacute disseminadas na populaccedilatildeo que diminuem a necessidade do deslocamento presencial sem preacutevia combinaccedilatildeo com o

serviccedilo como ocorre no setor privado e nos sistemas puacuteblicos de vaacuterios paiacuteses atraveacutes de telefone e correio eletrocircnico Eacute vergonhosa a ausecircncia quase generalizada do uso do telefone na APS brasileira ateacute o momento um indicador sombrio do subdesenvolvimento desses serviccedilos e da cidadania no paiacutes Para viabilizar um acesso faacutecil como deve ser na APS um grande volume de tempo nas agendas semanais dos profis-sionais deve ser dedicado ao cuidado dos demandantes do dia vinculados a equipe apagando progressivamente a dife-renccedila entre os agendados ou programaacuteticos e as chamadas vagas de urgecircncia acolhimento ou triagem (TESSER et al 2010 NORMAN TESSER 2015 MURRAY TANTAU 2000 GUSSO POLI 2012)

Por outro lado o acesso ao cuidado adequado implica acesso ao cuidado especializado quando necessaacuterio Este eacute uma outra faceta do acesso ainda mais negligenciada no SUS e na Sauacutede Coletiva (TESSER POLI NETO 2015) Cada municiacutepio (ou grupo de municiacutepios) organiza-se como pode eou quer nesse sentido e simplesmente natildeo haacute orientaccedilatildeo estiacutemulo regulamentaccedilatildeo ou induccedilatildeo federal para organi-zaccedilatildeo de serviccedilos especializados que funcionem de modo acessiacutevel articulados e acionados pela APS supondo uma adequada resolubilidade nesta O governo federal apenas faz o que jaacute fazia na era preacute-SUS repassando aos municiacutepios valores relativos a procedimentos e consultas especializadas um a um como apoio financeiro

A exceccedilatildeo parcial a esse vazio do cuidado especiali-zado foi a criaccedilatildeo dos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) induzidos por normatizaccedilatildeo e financiamento fe-deral em 2008 (BRASIL 2008 2009 2013 2014) Toda-

via as equipes dos NASF soacute podem ter uma miacutenima parte do cuidado meacutedico especializado cliacutenica meacutedica pediatria ginecologia psiquiatria geriatria homeopatia e acupuntura aleacutem de vaacuterias outras profissotildees Mas o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu essas equipes numa proposta de apoio pedagoacutegi-co-assistencial para a atenccedilatildeo primaacuteria considerando-as como equipes de atenccedilatildeo baacutesica e projetou nelas accedilotildees tiacute-picas da APS (atividades territoriais de promoccedilatildeo preven-ccedilatildeo e planejamento) induzindo accedilotildees interdisciplinares e de apoio (discussotildees de casos e de projetos terapecircuticos) sem valorizar sua atuaccedilatildeo como referecircncia especializada embora natildeo proiacuteba esta atuaccedilatildeo (BRASIL 2009 2015) que deve ser sempre ativada e coordenada pelas equipes de sauacutede da famiacutelia tendecircncia cada vez mais forte internacionalmente (GERVAS 2005 GIOVANELLA 2006 2008 GEacuteRVAS RICO 2005)

Estatildeo previstas assim para os NASFs as funccedilotildees de apoio teacutecnico e pedagoacutegico e tambeacutem de assistecircncia espe-cializada esta derivada da natildeo rara necessidade de cuida-do especializado estimada entre 5 e 10 por cento dos pacientes atendidos na APS em situaccedilotildees sociais natildeo dra-maacuteticas ndash 4 a 8 em paiacuteses de alta renda conforme For-rest et al (2002) Tal dupla funccedilatildeo de apoio e assistecircncia em processo faacutecil e rotineiro de comunicaccedilatildeo e negociaccedilatildeo personalizada sobre os fluxos de usuaacuterios entre ambos (regu-laccedilatildeo) sobre duacutevidas da equipe da APS com cuidado com-partilhado quando necessaacuterio e discussotildees coletivas em casos muito complexos entre matriciadores e generalistas da APS faz com que os NASF sejam um protoacutetipo de oacutetima orga-nizaccedilatildeo de serviccedilos especializados no SUS se os mesmos assumirem sua vocaccedilatildeo assistencial plenamente e passarem

a constituir ampliados e adaptados a atenccedilatildeo especializada ambulatorial do SUS (TESSER POLI NETO 2015) O matriciamento em sauacutede mental na loacutegica da reforma psi-quiaacutetrica e da atenccedilatildeo psicossocial talvez seja a aacuterea mais avanccedilada e pioneira nesse processo de construccedilatildeo de cuida-dos especializados no SUS intimamente articulados agrave APS e um dos artigos desta coletacircnea aborda as dificuldades e potencialidades desse processo

MELHORAR OS ASPECTOS EDUCATIVOS DO CUIDADO

Outro tema fundamental e com necessidade de des-dobramento das pesquisas em mudanccedilas organizacionais e praacuteticas profissionais refere-se as concepccedilotildees e praacuteticas de educaccedilatildeo em sauacutede Sendo o Brasil um Paiacutes de grandes ini-quidades e grande estratificaccedilatildeo social com uma sociedade e cultura historicamente autoritaacuterias e mal saiacutedo de um longa ditadura militar eacute compreensiacutevel que carregue no imaginaacute-rio nas crenccedilas e na cultura institucional e profissional do SUS uma postura autoritaacuteria na relaccedilatildeo com a populaccedilatildeo em geral e os usuaacuterios individualmente (BRICENtildeO-LEON 1996) Tal imaginaacuterio centra-se em um concepccedilatildeo bancaacute-ria da educaccedilatildeo (FREIRE 1983) em que se espera que os usuaacuterios simplesmente absorvam as informaccedilotildees cientiacuteficas e orientaccedilotildees veiculadas pelos profissionais e as transformem em accedilotildees e comportamentos coerentes

Para isso usa-se como eacute tiacutepico de relaccedilotildees sociais au-toritaacuterias do medo de sanccedilotildees punitivas para mobilizar e mesmo coagir as pessoas a agirem Todavia estando a maior parte das accedilotildees punitivas inviabilizadas por um estado de democracia poliacutetica laica costuma-se usar no setor sauacutede

como coaccedilatildeo o medo das doenccedilas e complicaccedilotildees ldquose vocecirc natildeo fizer mais exerciacutecio melhorar a sua dieta ou tomar esta medicaccedilatildeo vocecirc vai ativamente colocar-se em risco de uma morte prematurardquo (HEATH 2006 p449) Como esse medo do sofrimento e da morte eacute profundo e real (BARNAD 1988) parece plausiacutevel a persistecircncia dessa loacutegica bancaacuteria que todavia eacute sabidamente inefetiva (CYRINO SCHRAI-BER 2009)

Passados trinta anos do final oficial da ditadura mi-litar no Brasil apesar de persistirem as imensas desigualda-des e iniquidades sociais brasileiras e a grande estratificaccedilatildeo social e por isso mesmo eacute mais do que hora de a Sauacutede Coletiva e o SUS avanccedilarem para um concepccedilatildeo emanci-padora e participativa de educaccedilatildeo em sauacutede que inclusive eacute mais efetiva no cuidado Investigar e traduzir para os ges-tores e profissionais e mesmo docentes dos cursos da sauacutede uma concepccedilatildeo de educaccedilatildeo menos hieraacuterquica e autoritaacuteria pensada como troca e orientaccedilatildeo solidaacuteria sem pressatildeo com diaacutelogo e participaccedilatildeo ativa dos usuaacuterios centrada nas suas realidades valores saberes e possibilidades e natildeo apenas nos saberes cientiacuteficos eacute uma tarefa mais do que urgente Prin-cipalmente porque satildeo amplamente frustrantes os resultados de accedilotildees e posturas educativas que cobram dos usuaacuterios a adequaccedilatildeo de seus comportamentos a regras ou orientaccedilotildees cientiacuteficas descoladas das suas realidades existenciais cultu-rais e socioeconocircmicas (em geral no Brasil) amplamente adversas (ROSE 2010)

Natildeo adianta insistir na transmissatildeo de informaccedilotildees embora a sua disponibidade seja necessaacuteria (CYRINO SCHRAIBER 2009) Haacute que adequar as orientaccedilotildees diaacute-

logos e objetivos educativos agrave construccedilatildeo de sentidos sabe-res siacutembolos e valores dos usuaacuterios em parceria com eles Suas racionalidades leigas (LOPES 2007 ALVES 2010 SILVA ALVES 2011) diferem substancialmente do saber teacutecnico-cientiacutefico e vatildeo continuar diferindo Enraizam-se na sua condiccedilatildeo existencial e na sua experiecircncia pessoal corporal afetiva e cultural Esse conjunto mobiliza orienta viabiliza e limita accedilotildees e apenas o centramento do cuidado cliacutenico-sanitaacuterio na perspectiva na vida e na experiecircncia dos usuaacuterios pode criar a linguagem os conteuacutedos a cumplicida-de e o sentimento de apoio e solidariedade necessaacuterios para que as pessoas sintam-se cuidadas motivadas e mobilizadas dentro de suas possibilidades

Em um paiacutes continental e plurieacutetnico essas consi-deraccedilotildees acima ficam multiplicadas em importacircncia devido as grandes diferenccedilas culturais entre as regiotildees os grupos sociais e as etnias considerando que temos muito mais que diversos tipos de brasileiros em uma excessiva estratificaccedilatildeo socioeconocircmica temos diversificados quilombolas gru-pos indiacutegenas e ribeirinhos com saberes culturas valores sociabilidades significados do viver adoecer e curar e sub-jetividades distintas Isso tudo complexifica ainda mais o cuidado cliacutenico-sanitaacuterio e exige abordagens interculturais que devem ser compreendidas e incluiacutedas no cuidado e na educaccedilatildeo em sauacutede para o que esta coletacircnea contribui com algumas pesquisas com foco em educaccedilatildeo em sauacutede letra-mento e interculturalidade

As quatro temaacuteticas tratadas nesta introduccedilatildeo nos parecem estrateacutegicas e importantes para a Sauacutede Coletiva e satildeo tocadas em vaacuterios momentos pelos capiacutetulos deste livro

Elas representam tambeacutem desafios para todos os sistemas de sauacutede puacuteblicos em niacutevel internacional jaacute que tratam de questotildees que se bem trabalhadas podem contribuir para o aprimoramento da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede e para a reduccedilatildeo das desigualdades sociais em sauacutede

REFEREcircNCIAS

ALEIXO J L M A atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e o Programa Sauacutede da Famiacutelia perspectivas para o iniacutecio do terceiro milecircnio Revista Mineira de Sauacutede Puacuteblica 20021(1)1-16BAHIA L As contradiccedilotildees entre o SUS universal e as trans-ferecircncias de recursos puacuteblicos para os planos e seguros privados de sauacutede CiecircncSauacutede Coletiva 2008 13(5)1385-1397BARNARD D Love and death Existential dimensions of phy-siciansrsquo difficulties with moral problems J Med Philos 198813 393ndash409BAUMBUSH I L KIRKLAM S R KHAN K B Pursing common agenda a collaborative model for knowledge translation between research and practice in clinical settings Research in Nursing amp Health 2008 31 130-140BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GM nordm 154 de 24 de janeiro de 2008 Cria os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia - NASF 2008 Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2008prt0154_24_01_2008html Acesso 22 out 2015BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 3124 de 28 de dezem-bro de 2012 Redefine os paracircmetros de vinculaccedilatildeo dos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) Modalidades 1 e 2 agraves equipes de Sauacutede da Famiacutelia eou Equipes de Atenccedilatildeo Baacutesica para populaccedilotildees especiacuteficas cria a Modalidade NASF 3 e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo 1 3 jan 2013

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Diretrizes do NASF ndash Nuacute-cleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Brasiacutelia DABSASMS 2009 (Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica n 27) Disponiacutevel em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescaderno_atencao_basica_diretriz-es_nasfpdf Acesso 21 abr 2015BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2014 (Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica n 39) BRICENtildeO-LEON R Siete tesis sobre la educacioacuten sanitaria para la participacioacuten comunitaria Cad Sauacutede Puacuteblica 1996 12(1)7-30 1996BROUSSELLE A CONTANDRIOPOULOS S LEMIRE M Using Logic Analysis to Evaluate Knowledge Transfer Initia-tives Evaluation 2009 15(2) 165-183CAMPBELL D RUSSO J Social experimentation Thousand Oaks Sage Publications 1999CHAPMAN JL ZECHEL A CARTER YH ABBOTT S Systematic review of recent innovations in service provision to im-prove access to primary care Br J Gen Pract 2004 54374-381CHELIMSKY E SHADISH W (eds) Evaluation for the 21st century A handbook Thousand Oaks Sage Publications 1997COOK TD Lessons learned in Evaluation over the past 25 years In Chelimsky E Shadish W (eds) Evaluation for the 21st cen-tury A handbook Thousand Oaks Sage Publications 1997CYRINO A P SCHRAIBER L B Promoccedilatildeo da sauacutede e pre-venccedilatildeo de doenccedilas o papel da educaccedilatildeo e da comunicaccedilatildeo In Martins MA Carrilho FJ Alves VAF Castilho EA Cerri GG Wen CL (Org) Cliacutenica Meacutedica volume 1 atuaccedilatildeo da cliacutenica meacutedica sinais e sintomas de natureza sistecircmica medicina preven-tiva sauacutede da mulher envelhecimento e geriatria medicina labo-ratorial na praacutetica meacutedica 1a ed Barueri SP Manole 2009 v 1 p 470-477

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PARTE I

INOVACcedilOtildeES TECNOLOacuteGICAS

Capiacutetulo 1

DESENVOLVIMENTO E APLICACcedilAtildeO DE TECNOLOGIA FACILIDADES E DIFICULDADES COM UM INSTRUMEN-TO EMBASADO NA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM

Camila Brasileiro de Arauacutejo SilvaSamuel Miranda Mattos

Jair Gomes LinardMalvina Thaiacutes Pacheco RodriguesThereza Maria Magalhatildees Moreira

INTRODUCcedilAtildeO

De modo geral o uso de tecnologia em sauacutede com-preende os saberes especiacuteficos procedimentos teacutecnicos ins-trumentos e equipamentos utilizados nas praacuteticas de sauacutede

Na atualidade o crescimento da criaccedilatildeo e uso de tec-nologias educacionais para a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo utiliza-dos como estrateacutegia para a melhoria da sauacutede dos indiviacuteduos proporcionando mais recursos educacionais para promoccedilatildeo de comportamentos saudaacuteveis e cuidados em sauacutede (BAR-RA et al 2009)

Podemos classificar as tecnologias em sauacutede como leves (tecnologia de relaccedilotildees acolhimento) leve-duras (sa-beres bem estruturados que operam no processo de traba-lho em sauacutede como a cliacutenica meacutedica e a epidemiologia) e

duras (equipamentos normas e estruturas organizacionais) (MERHY 2002) Essas trecircs operam de forma interrelacio-nada e ao serem aplicadas devem satisfazer as necessidades dos usuaacuterios em diferentes locais atingindo maior populaccedilatildeo e refletindo no custo-efetividade da sauacutede (HARTZ 1997)

O desenvolvimento constante de novas tecnologias em sauacutede permite novos meacutetodos de trabalhos para os pro-fissionais Todavia eacute necessaacuterio rigor metodoloacutegico para sua criaccedilatildeo e implementaccedilatildeo Para tanto temos disponiacutevel a avaliaccedilatildeo de tecnologia em sauacutede (ATS) que avalia de for-ma sistemaacutetica os impactos trazidos agrave populaccedilatildeo no que se refere agrave eficaacutecia seguranccedila viabilidade e implicaccedilotildees eacuteticas (HARTZ 1997)

A criaccedilatildeo de tecnologia e sua validaccedilatildeo eacute um processo demorado e que requer cuidados Sua incorporaccedilatildeo eacute uma necessidade no campo da sauacutede considerando as vantagens e facilidades no desenvolvimento de atividades de natureza assistencial e educativa Neste contexto um fator a ser con-siderado eacute o manuseio dessas tecnologias pelos profissionais da sauacutede pois eles devem ser capacitados para tal

Mundialmente existem diferentes tecnologias de-senvolvidas para promoccedilatildeo da sauacutede cardiovascular dentre estes estatildeo o serviccedilo de telessauacutede promoccedilatildeo de estilo de vida saudaacutevel nos meios de comunicaccedilatildeo em massa pro-gramas de intervenccedilatildeo educacional com kit educativo tec-nologias utilizando o luacutedico como estrateacutegia dentre outros (SOUZA 2014) Assim diversas tecnologias educacionais tecircm-se mostrado eficazes na prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) importante problema de sauacutede puacuteblica

Os altos iacutendices das DCNT decorrem da transiccedilatildeo demograacutefica epidemioloacutegica e nutricional pela qual passa a populaccedilatildeo brasileira resultando no envelhecimento popula-cional e em alteraccedilotildees nos padrotildees de ocorrecircncia das doen-ccedilas expondo a populaccedilatildeo ao maior risco de acometimento por afecccedilotildees crocircnicas (BRASIL 2010 SCHMIDT 2011) Um conjunto de fatores de risco eacute responsaacutevel pela elevada morbimortalidade relacionada a essas doenccedilas Destacam-se o tabagismo o etilismo a obesidade a hipertensatildeo os diabe-tes a alimentaccedilatildeo inadequada e o sedentarismo

A hipertensatildeo arterial sistecircmica (HAS) eacute uma con-diccedilatildeo cliacutenica multifatorial caracterizada por niacuteveis elevados e sustentados de pressatildeo arterial (PA) No Brasil afeta mais de 30 milhotildees de indiviacuteduos sendo 36 dos homens adultos e 30 das mulheres Inqueacuteritos populacionais em cidades brasileiras nos uacuteltimos vinte anos apontaram prevalecircncia de HAS acima de 30 (BRASIL 2010 MALTA MERHY 2010 SECOLI et al 2010)

Para prevenccedilatildeo ou tratamento da HAS eacute fundamen-tal dispormos de instrumentos avaliativos das situaccedilotildees de sauacutede-doenccedila-cuidado dos pacientes (SOUSA MOREI-RA BORGES 2014) para assim instituir um acompanha-mento de sauacutede adequado agrave sua realidade

A avaliaccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo arterial sob o aspecto natildeo farmacoloacutegico eacute uma lacuna na literatura mundial e inspirou o desenvolvimento de um ins-trumento avaliativo da adesatildeo ao tratamento embasado na Teoria de Resposta ao Item (RODRIGUES MOREIRA ANDRADE 2014) Esta teoria compreende um conjunto de modelos que se propotildeem representar a relaccedilatildeo entre a

probabilidade de um respondente dar certa resposta a um item seu traccedilo latente e caracteriacutesticas (paracircmetros) do item Traccedilo latente por sua vez eacute uma caracteriacutesticado indiviacuteduo que natildeo pode ser observada diretamente e eacute mensurada por meio de variaacuteveis secundaacuterias a ela relacionadas (itens de um instrumento) (ANDRADE TAVARES VALLE 2000)

Dessa forma foi objetivo deste estudo identificar as facilidades e dificuldades de universitaacuterios da aacuterea de sauacute-de na aplicaccedilatildeo do questionaacuterio de adesatildeo ao tratamento da Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica (QATHAS) por se tratar de uma tecnologia receacutem-criada

MEacuteTODO

Trata-se de um estudo descritivo qualitativo realiza-do com oito acadecircmicos de sauacutede que aplicaram o referido instrumento junto a hipertensos em acompanhamento no municiacutepio de Fortaleza-Cearaacute-Brasil durante os meses de setembro de 2014 a marccedilo de 2015

A coleta de dados se deu mediante aplicaccedilatildeo de for-mulaacuterio eletrocircnico no qual constavam caracteriacutesticas socio-demograacuteficas e se inquiria o acadecircmico acerca das facilida-des e dificuldades com a aplicaccedilatildeo do QATHAS

O QATHAS eacute um instrumento de avaliaccedilatildeo da adesatildeo ao tratamento farmacoloacutegico e natildeo farmacoloacutegico da HAS pautado na TRI que consegue diferenciar os in-diviacuteduos com alta adesatildeo daqueles com baixa adesatildeo Ele se torna um instrumento haacutebil de avaliaccedilatildeo da adesatildeo ao tra-tamento da HAS e sua utilizaccedilatildeo torna possiacutevel traccedilar um plano de melhorias individual para cada usuaacuterio com hiper-

tensatildeo atendido pelos profissionais de sauacutede Assim pode facilitar a detecccedilatildeo e afericcedilatildeo do cumprimento agrave terapecircutica prescrita aleacutem de viabilizar o estabelecimento de metas a serem alcanccediladas (RODRIGUES MOREIRA ANDRA-DE 2014)

A primeira parte do instrumento conteacutem perguntas referentes aos dados sociodemograacuteficos (sexo idade niacutevel de instruccedilatildeo ocupaccedilatildeo renda familiar estado civil e nuacutemero de pessoas residentes em sua casa) e cliacutenicos (pressatildeo arterial sistoacutelica pressatildeo arterial diastoacutelica peso altura e circunfe-recircncia abdominal)

A segunda parte conteacutem doze itens referentes ao tratamento da HAS (uso da medicaccedilatildeo dose da medicaccedilatildeo horaacuterio da medicaccedilatildeo sintoma rotina tratamento medi-camentoso uso de sal uso de gordura consumo de carnes brancas consumo de doces e bebidas com accediluacutecar exerciacutecio fiacutesico rotina de tratamento natildeo medicamentoso e compare-cimento agraves consultas)

Os achados referentes agraves caracteriacutesticas sociodemo-graacuteficas foram agrupados mediante frequecircncia simples em tabelas e os achados acerca das facilidades e dificuldades foram analisados agrave luz da Anaacutelise de Conteuacutedo de Bardin prevista nas etapas preacute-anaacutelise extrapolaccedilatildeo do material e tratamento dos resultados inferecircncia e interpretaccedilatildeo

A preacute-anaacutelise consiste na organizaccedilatildeo do material tendo como primeira atividade a leitura ldquoflutuanterdquo que pos-sibilita escolher os documentos a serem analisados formular as hipoacuteteses e objetivos da pesquisa e elaborar os indicadores que nortearam a interpretaccedilatildeo final

Na etapa seguinte os documentos selecionados fo-ram estudados profundamente fundamentados no referen-cial teoacuterico e consiste essencialmente em codificar classificar e categorizar os dados Bardin (1994) caracteriza essa fase de extrapolaccedilatildeo do material como uma fase ldquolonga e fastidiosardquo Na fase final que consiste no tratamento dos resultados ob-tidos e interpretaccedilatildeo os dados brutos tornam-se significati-vos e vaacutelidos e o pesquisador propotildee inferecircncias e interpreta os dados conforme os objetivos previstos

Evidenciaram-se as seguintes categorias e subcate-gorias Categoria 1 Dificuldades na aplicaccedilatildeo do QATHAS com as subcategorias 11 Itens referentes ao uso de medica-ccedilatildeo 12 Entendimento de Termos ou Palavras 13 Enten-dimento nos Itens referentes ao Consumo de Sal Accediluacutecar e Carnes Brancas e 14 Dificuldades gerais Categoria 2 Fa-cilidades na aplicaccedilatildeo do QATHAS e as subcategorias 21 Facilidade na linguagem do Instrumento e 22 Facilidade nos itens avaliados pelo QATHAS Categoria 3 Sugestotildees para aprimoramento do QATHAS com as subcategorias 31 Algumas contribuiccedilotildees pontuais que posso oferecer ao QATHAS e 32 Algumas contribuiccedilotildees gerais que posso oferecer ao QATHAS

Quanto aos aspectos eacuteticos o estudo foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa com Seres Humanos da UECE no parecer de nordm 11517971-2 Para garantir o ano-nimato dos sujeitos utilizaram-se coacutedigos compostos pela letra ldquoPrdquo de participante e um nuacutemero sendo este adotado conforme sequecircncia de preenchimento e devoluccedilatildeo do for-mulaacuterio pelos pesquisados

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

A seguir apresentar-se-atildeo os dados agrupados segui-dos das categorias apoacutes o que se passaraacute agrave anaacutelise do material

Inicialmente seraacute exposta a caracterizaccedilatildeo dos par-ticipantes e questotildees referentes agrave aplicaccedilatildeo do QATHAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo dos participantes Fortaleza-Cearaacute-Brasil 2015

Participante Sexo IdadeTempo de Experiecircncia

em PesquisaP1 Feminino 45 6 anos P2 Feminino 32 6 mesesP3 Feminino 25 4 anosP4 Masculino 22 4 anosP5 Masculino 31 3 mesesP6 Feminino 23 2 anos e 3 mesesP7 Masculino 24 4 anosP8 Masculino 22 1 ano

Fonte pesquisa de campo 2015

Na tabela 1 eacute possiacutevel perceber que os participantes satildeo de ambos os sexos tecircm meacutedia de idade de 28 anos e me-diana de tempo de pesquisa de 2 anos e 4 meses

Tabela 2 Questotildees referentes agrave aplicaccedilatildeo do QATHAS Fortaleza-Cearaacute-Brasil 2015

ParticipanteConhecimen-to Preacutevio do Instrumento

Tempo de Ex-periecircncia com

o QATHAS

Nordm de Vezes que Aplicou o

QATHAS

Participou de Treinamento

P1 Sim 6 meses 250 SimP2 Sim 2 meses 120 SimP3 Natildeo 4 meses 100 SimP4 Sim 5 meses 100 SimP5 Sim 3 meses 85 SimP6 Natildeo 3 meses 60 SimP7 Natildeo 3 meses 80 SimP8 Sim 4 meses 100 Sim

Na tabela 2 eacute possiacutevel verificar que os participantes em sua maioria conheciam previamente o QATHAS sendo a meacutedia do tempo de experiecircncia com o instrumento de qua-tro meses e tendo aplicado tal instrumento aproximadamen-te 110 vezes Quanto ao fato de terem ou natildeo participado de treinamento para aplicaccedilatildeo desta tecnologia todos o fizeram

Passaremos a seguir agrave anaacutelise da fala dos acadecircmicos que se voltam a abordar as facilidades e dificuldades na apli-caccedilatildeo do QATHAS bem como a sugerir perspectivas para seu aprimoramento

Conforme jaacute referido foram trecircs as categorias en-contradas 1) dificuldades na aplicaccedilatildeo do QATHAS 2) facilidades na aplicaccedilatildeo do QATHAS e 3) sugestotildees para aprimoramento do QATHAS Passemos agrave exposiccedilatildeo da pri-meira categoria

CATEGORIA 1 DIFICULDADES NA APLICACcedilAtildeO DO QATHAS

A categoria 1 contou com quatro subcategorias a sa-ber Subcategoria 11 Itens referentes ao uso de medicaccedilatildeo Subcategoria 12 Entendimento de Termos ou Palavras Subcategoria 13 Entendimento nos Itens referentes ao Consumo de Sal Accediluacutecar e Carnes Brancas e Subcategoria 14 Dificuldades Gerais Passemos a examinaacute-las

SUBCATEGORIA 11 ITENS REFERENTES AO USO DE MEDICACcedilAtildeO

Os entrevistados mostram certo desen-tendimento nos itens 1 2 e 3 quanto agraves respostas Muitas vezes natildeo conseguem distinguir em qual resposta se encaixa P3

[] Eacute difiacutecil determinar em qual dos itens o paciente se encaixa nas questotildees sobre o uso da medicaccedilatildeo Agraves vezes eles natildeo sabem dizer quantas vezes exatamente deixaram de tomar a medicaccedilatildeo [] P4[] Algumas perguntas parecem induzir as respostas das outras como por exemplo Alguma vez deixou de tomar sua medicaccedilatildeo para HAS Se ele natildeo tomou a medicaccedilatildeo consequentemente tambeacutem natildeo tomou nos horaacuterios estabelecidos Alguma vez deixou de tomar sua medicaccedilatildeo da HAS nos ho-raacuterios estabelecidos E para algumas me-dicaccedilotildees natildeo exigem horaacuterio estabelecido ficando a criteacuterio do paciente [] P8

Nas falas da subcategoria 11 eacute possiacutevel evidenciar que as questotildees acerca da adesatildeo medicamentosa ainda po-dem ser aprimoradas De acordo com Mosegui et al (1999) eacute difiacutecil quantificar a medicaccedilatildeo como tambeacutem as informaccedilotildees acerca do uso pois podem estar incompletas porque foram coletadas com base nas informaccedilotildees fornecidas pelos usuaacute-rios Acredita-se que possa haver maior aproximaccedilatildeo com a resposta caso o paciente leve todas as caixas de medicamento no dia da entrevista para a confiabilidade da resposta

SUBCATEGORIA 12 ENTENDIMENTO DE TERMOS OU PALAVRAS

Outros itens de difiacuteceis entendimentos satildeo o 5ordm e o 11ordm referentes agrave rotina de vida quanto ao uso de medica-mentos e ao tratamento natildeo medicamentoso muitos natildeo conseguem responder por natildeo saber o que eacute rotina P3

[] A pergunta sobre o uso da medicaccedilatildeo fazer parte da rotina deles tambeacutem gera duacutevidas pois eles natildeo sabem bem o que eacute ldquorotinardquo [] P4

Nas falas da subcategoria 12 eacute possiacutevel visualizar a dificuldade na compreensatildeo do termo rotina presente no QATHAS Conforme Reichenheim Moraes e Hasselmann (2000) eacute importante manter a qualidade do processo de co-leta mas tambeacutem a do instrumento utilizado sendo con-siderado vaacutelido o instrumento que possa captar adequada-mente o evento ou o conceito subjacente Nesse sentindo o contexto linguiacutestico deve estar de acordo com a realidade de cada populaccedilatildeo

SUBCATEGORIA 13 ENTENDIMENTO NOS ITENS RE-FERENTES AO CONSUMO DE SAL ACcedilUacuteCAR E CARNES BRANCAS

Nos itens 67 e 9 tambeacutem apresentam difi-culdades na escolha da resposta [] Eacute difiacutecil determinar em qual item a reduccedilatildeo do consumo de sal accediluacutecar e gor-dura se encaixa [] P4[] Na classificaccedilatildeo da resposta do entre-vistado em pouco metade ou ensosso ou sem doce [] P6[] Acredito que a dificuldade encontrada foi como instigar o entrevistado a mensurar a quantidade de sal gordura e doces diminuiacute-dos de forma coerente e fidedigna a fim de responder a um dos itens propostos [] P7

Nas falas da subcategoria 13 eacute possiacutevel visualizar a dificuldade relatada pelos acadecircmicos nos hipertensos conseguirem traccedilar uma meacutetrica sobre o consumo de sal accediluacutecar e carnes brancas Segundo Fisberg Marchioni e Colucci (2009) os erros associados agraves medidas podem ser distribuiacutedos em trecircs grupos o entrevistado o entrevistador e o meacutetodo de inqueacuterito utilizado para coletar O paciente poderaacute omitir ou esquecer a informaccedilatildeo o entrevistador po-deraacute interpretar de forma errada a resposta como tambeacutem o questionaacuterio trazendo uma forma diferente de quantificar o alimento Aleacutem dessas trecircs subcategorias outras dificuldades gerais foram relatadas pelos acadecircmicos como presentes na populaccedilatildeo de hipertensos que preencheu o QATHAS

Com base nisso foi organizada a uacuteltima subcategoria da categoria 1 conforme se ver a seguir

SUBCATEGORIA 14 DIFICULDADES GERAIS

Nesta uacuteltima subcategoria eacute perceptiacutevel que a com-preensatildeo do instrumento eacute a grande dificuldade geral o que pode estar relacionado ao niacutevel de letramento em sauacutede da clientela na qual a tecnologia foi aplicada

[] Na interpretaccedilatildeo de alguns itens para os entrevistandos [] P5

[] Compreender o que realmente a per-gunta queria saber e explicar as perguntas para o entrevistado em uma linguagem que ele pudesse entender [] P6

Passaremos agora a elucidar a categoria 2

CATEGORIA 2 FACILIDADES NA APLICACcedilAtildeO DO QA-THAS

Esta categoria descreve as facilidades encontradas pelos acadecircmicos na aplicaccedilatildeo do QATHAS levando-nos a dividir esta categoria em duas subcategorias (linguagem e pontos avaliados) que seratildeo detalhados a seguir

SUBCATEGORIA 21 FACILIDADE NA LINGUAGEM DO INSTRUMENTO

Nesta subcategoria percebeu-se um censo geral quanto agrave linguagem dos itens do instrumento destacando-se a objetividade simplicidade linguagem raacutepida e faacutecil dos itens em questatildeo como mostrado nas narrativas dos acadecirc-micos a seguir

[] Segue uma sequecircncia [] P2

[] Eacute um questionaacuterio curto e objetivo [] P5

[] Perguntas objetivas simples pouco complexas questionaacuterio de aplicaccedilatildeo raacutepi-da e faacutecil [] P6

De acordo com Pasquali (2003) a elaboraccedilatildeo de cada item do instrumento deve seguir alguns criteacuterios dentre es-tes estatildeo a objetividade onde o respondente deve mostrar se conhece a resposta ou se eacute capaz de executar a tarefa propos-ta simplicidade na qual um item deve expressar uma uacutenica ideia de forma a natildeo confundir o sujeito deve ter clareza onde a compreensatildeo das frases eacute fundamental pois um item deve ser inteligiacutevel para todas as esferas da populaccedilatildeo Para o

mesmo autor a linguagem e os termos proacuteprios de cada aacuterea devem ser utilizados na formulaccedilatildeo dos itens e as expressotildees devem ser curtas simples e inequiacutevocas Entretanto um dos acadecircmicos mostrou-se contraditoacuterio no que diz respeito agrave simplicidade e clareza

[] Sua aplicaccedilatildeo eacute simples poreacutem temos que explicar aos pacientes algumas infor-maccedilotildees como a terccedila parte que eles natildeo entendem [] P6

Na fala anterior o acadecircmico mencionou ldquoterccedila par-terdquo sendo esta para o puacuteblico em questatildeo uma expressatildeo de difiacutecil entendimento Em pesquisa realizada por Meneguim et al(2010) metade dos entrevistados pessoas em tratamen-to de hipertensatildeo arterial e doenccedila isquecircmica cardiacuteaca natildeo entendeu o conteuacutedo do instrumento ou as informaccedilotildees ex-plicadas por quem aplicou

Na subcategoria 22 tem-se as facilidades acerca dos pontos avaliados pela tecnologia conforme se constata a seguir

SUBCATEGORIA 22 FACILIDADE NOS PONTOS AVA-LIADOS PELO QATHAS

[] O QATHAS eacute um instrumento curto e que avalia vaacuterios pontos [] P3

[] O questionaacuterio consegue avaliar mui-tos aspectos com poucas perguntas [] P4

[] Eacute um questionaacuterio curto que possibili-ta conhecer o paciente mais profundamente em relaccedilatildeo aos seus haacutebitos possibilitando melhor ajuda a eles apoacutes a aplicaccedilatildeo [] P8

As falas satildeo claras ao referirem que a tecnologia eacute passiacutevel de aplicaccedilatildeo por ser de formato curto ampla em avaliaccedilatildeo e por revelar tambeacutem os haacutebitos dos avaliados Os instrumentos utilizados ateacute entatildeo no mundo se voltam unicamente ao tratamento farmacoloacutegico natildeo deixando es-paccedilo agrave anaacutelise do tratamento natildeo farmacoloacutegico no que o QATHAS representa uma evoluccedilatildeo se comparado aos ins-trumentos anteriores

Por fim passaremos agrave apresentaccedilatildeo da uacuteltima catego-ria que revela algumas contribuiccedilotildees dos acadecircmicos como sugestotildees para o aprimoramento da tecnologia criada

CATEGORIA 3 SUGESTOtildeES PARA APRIMORAMENTO DO QATHAS

Esta categoria engloba duas subcategorias algumas contribuiccedilotildees pontuais que posso oferecer ao QATHAS e algumas contribuiccedilotildees gerais que posso oferecer ao QA-THAS conforme a seguir

SUBCATEGORIA 31 ALGUMAS CONTRIBUICcedilOtildeES PONTUAIS QUE POSSO OFERECER AO QATHAS

[] Acho que as respostas da terccedila parte natildeo eacute facilmente compreendida pelos pa-cientes entatildeo muitas vezes falamos para os pacientes menos da metade [] P1

[] Tentar criar escalas novas para os itens de reduccedilatildeo de consumo de sal gordura e accediluacutecar [] P4

[] Sugiro somente a mudanccedila quanto agrave mensuraccedilatildeo da reduccedilatildeo das quantidades de sal gordura e doces [] P7

Na subcategoria 31 tem-se sugestotildees acerca da meacute-trica dos alimentos utilizada no QATHAS

SUBCATEGORIA 32 ALGUMAS CONTRIBUICcedilOtildeES GE-RAIS QUE POSSO OFERECER AO QATHAS

[] Sugiro que a linguagem do instrumen-to deva ser aprimorada para a forma colo-quial melhorando a compreensatildeo do entre-vistado quanto aos itens em questatildeo [] P3

[] Facilitar a linguagem usada nos itens pensando na compreensatildeo do entrevistado [] P4

[] Reformular os itens 1 2 3 da segunda parte do questionaacuterio [] P5

[] O vocabulaacuterio das trecircs primeiras ques-totildees pois as opccedilotildees agraves vezes natildeo ficam cla-ras para o paciente [] P8

Na subcategoria 32 tem-se sugestotildees acerca da lin-guagem utilizada no QATHAS As sugestotildees realizadas po-dem ser testadas com a criaccedilatildeo de novos itens para ampliar o banco de itens embasado na Teoria de Resposta ao Item (TRI) e direcionado a populaccedilotildees com baixo niacutevel de letra-mento em sauacutede

CONCLUSAtildeO

A partir do exposto eacute possiacutevel concluir que as fa-cilidades na aplicaccedilatildeo do QATHAS giraram em torno da linguagem do instrumento que eacute no geral de forma objetiva simples raacutepida e faacutecil Outra facilidade satildeo os diferentes e importantes pontos que o instrumento avalia englobando tanto o tratamento farmacoloacutegico como o natildeo farmacoloacute-gico da HAS representando uma evoluccedilatildeo se comparado aos instrumentos anteriores que avaliam apenas questotildees farmacoloacutegicas

No geral a linguagem do instrumento foi considera-da boa pelos acadecircmicos entretanto existiram dificuldades apresentadas na compreensatildeo do instrumento pelos respon-dentes acerca dos itens referentes ao uso de medicamento e ao consumo de sal accediluacutecar e carnes brancas o que pode estar relacionado ao niacutevel de letramento em sauacutede da clientela na qual a tecnologia foi aplicada

Dessa forma eacute possiacutevel concluir que a avaliaccedilatildeo de tecnologias utilizadas em sauacutede eacute um requisito fundamen-tal para sua validaccedilatildeo agraves populaccedilotildees dos vaacuterios recantos de nosso paiacutes Aleacutem disso estudos que avaliem as dificuldades e facilidades na aplicaccedilatildeo de instrumentos e demais tecnolo-gias construiacutedos e validados satildeo importantes para conhecer a percepccedilatildeo do avaliado e avaliando promovendo sugestotildees para aprimoramento do instrumento

No tocante ao instrumento em tela por ter utiliza-do a TRI o QATHAS permite a inclusatildeo de novos itens e testagem em outras populaccedilotildees sem perda de seu papel mensurador da adesatildeo ao tratamento farmacoloacutegico e natildeo farmacoloacutegico

Conclui-se por fim que o desenvolvimento de tec-nologias eacute uma exigecircncia cientiacutefica atual e vaacutelida na sauacutede que requer contiacutenuo repensar sobre sua aplicaccedilatildeo uma vez que as criaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo se encerram em si mesmas mas em seu constante aprimoramento para utilizaccedilatildeo pela ciecircncia e pela sociedade

REFEREcircNCIAS

ANDRADE D F TAVARES H R VALLE R C Teoriada Resposta ao Item conceitos e aplicaccedilotildees Satildeo Paulo Associaccedilatildeo Brasileira de Estatiacutestica 2000BARDIN I Anaacutelise do Conteuacutedo Lisboa Ediccedilotildees Setenta 1994 BARRA D C C et al Evoluccedilatildeo histoacuterica e impacto da tecnologia na aacuterea da sauacutede e da enfermagem Revista Eletrocircnica de Enfer-magem v 8 n 3 2009BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Secretaria de Gestatildeo Estrateacutegica e Participativa Vigitel Brasil 2009 vigilacircncia de fatores de risco e proteccedilatildeo para doenccedilas crocircni-cas por inqueacuterito telefocircnico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010FISBERG R M MARCHIONI D M L COLUCCI A C A Avaliaccedilatildeo alimentar e da ingestatildeo de nutrientes na praacutetica cliacuteni-ca Arq Bras Endocrinol Metab v 53 n 5 p 617-24 2009HARTZ Z M A (org) Avaliaccedilatildeo em Sauacutede dos modelos con-ceituais agrave praacutetica na anaacutelise da implantaccedilatildeo de programas [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 1997 132 p Disponiacutevel em SciELO Books lthttpbooksscieloorggtMALTA D C MERHY E E O percurso da linha do cuidado sob a perspectiva das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis Inter-face (Botucatu) v 14 n 34 p 593-606 2010MENEGUIN S et al Entendimento do termo de consentimento por pacientes partiacutecipes em pesquisas com faacutermaco na cardiologia Arq Bras Cardiol v 94 n 1 p 4-9 2010

MERHY E E Sauacutede a cartografia do trabalho vivo Satildeo Paulo HUCITEC 2002MONSEGUI G B G et al Avaliaccedilatildeo da qualidade do uso de medicamentos em idosos Rev Sauacutede Puacuteblica v 33 n 5 1999PASQUALI L Psicometria teoria dos testes na psicologia e na educaccedilatildeo Petroacutepolis Editora Vozes 2003 397 pRODRIGUES M T P MOREIRA T M M ANDRADE D F Elaboraccedilatildeo e validaccedilatildeo de instrumento avaliador da adesatildeo ao tratamento da hipertensatildeo Rev Sauacutede Puacuteblica v 48 n 2 p 232-9 2014REICHENHEIM M E MORAES C L HASSELMANN M H Equivalecircncia semacircntica da versatildeo em portuguecircs do instru-mento Abuse Assessment Screen para rastrear a violecircncia contra a mulher graacutevida Rev Sauacutede Puacuteblica v 34 n 6 p 610-6 2000SCHMIDT M A et al Doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no Brasil carga e desafios atuais Publicado Online 2011 Disponiacutevel em httpwwwthelancetcom Acesso em 0202215SECOLI S R et al Avaliaccedilatildeo de tecnologia em sauacutede II A anaacutelise de custo-efetividade Arq Gastroenterol v 47 n 4 p 329-33 2010SOUZA A C C MOREIRA T M M BORGES J W P Tecnologias educacionais desenvolvidas para a promoccedilatildeo da sauacutede cardiovascular em adultos Uma revisatildeo integrativa Rev Esc En-ferm USP v 48 n 5 p 944-51 2014

Capiacutetulo 2

EDUCACcedilAtildeO EM SAUacuteDE COMO TECNOLOGIA DO CUIDADO NO COTIDIANO DAS ACcedilOtildeES DE CONTROLE DA DENGUE PERCEPCcedilAtildeO DO AGENTE DE ENDEMIAS

Rafaela Pessoa SantanaAna Carolina Rocha Peixoto

Andrea Caprara

A dengue eacute na atualidade considerada um impor-tante problema de sauacutede puacuteblica em todo o mundo inclusive no Brasil Este paiacutes vivenciou recursivas epidemias da doen-ccedila nas uacuteltimas duas deacutecadas e ainda estaacute longe de controlaacute-la (MACIEL SIQUEIRA JUNIOR MARTELLI 2008)

No ano de 2002 foi implantado pelo Ministeacuterio da Sauacutede o Plano Nacional de Controle da Dengue (PNCD) que relata sobre as diretrizes teacutecnicas que subsidiam as accedilotildees de controle dessa doenccedila nas esferas nacional estadual e mu-nicipal Eacute um programa composto por 10 componentes praacute-ticos dentre estes destacam-se as campanhas de prevenccedilatildeo mobilizaccedilatildeo social accedilotildees de orientaccedilatildeo e educaccedilatildeo em sauacutede (BRASIL 2002) estas seguem com o paradigma biomeacutedico por meio de accedilotildees pontuais em que toda a responsabilidade gira em torno de um uacutenico profissional o agente de comba-

tecontrole a endemias (ACEs) estes executam um traba-lho pontual de inspeccedilatildeo domiciliar com a funccedilatildeo retirar eou eliminar criadouros do Aedes aegypti contudo tecircm como principal accedilatildeo a aplicaccedilatildeo de inseticida Sendo os ACEs os principais elos entre o serviccedilo de controle das endemias e a comunidade (RANGEL-S 2008 OLIVEIRA 2004)

O Programa Nacional de Controle da Dengue (BRASIL 2002) remete ao profissional agente de controle de endemias como educador Contudo Oliveira (2004) em um estudo que analisa que as accedilotildees de educaccedilatildeo popular em sauacutede no cotidiano dos agentes de endemias constatou-se que o ldquomodelo de organizaccedilatildeo e gerenciamento do processo de trabalho dos ACEs apresenta um processo de trabalho fragmentado alienado burocratizado desprovido de diaacutelo-go e pautado na cobranccedila da produccedilatildeordquo (OLIVEIRA 2004 p 70) Caracteriacutesticas estas tambeacutem identificadas no nosso estudo os agentes de endemias referem ser na verdade a situaccedilatildeo limite encontrada no cotidiano do serviccedilo que os impede atuar na comunidade com accedilotildees educativas eou in-tegradas a outros serviccedilos de sauacutede presentes no territoacuterio como o Programa de Sauacutede da Famiacutelia

Diversos estudos ratificam (ACIOLI CARVA-LHO 1998 FERREIRA VERAS SILVA 2009 SALES 2008) que intervenccedilotildees educativas satildeo mais sustentaacuteveis que produtos quiacutemicos como inseticidas aleacutem do que pode pro-piciar no sujeito uma tomada de consciecircncia e assim pro-mover mudanccedilas e transformaccedilotildees em relaccedilatildeo ao compor-tamento frente agrave doenccedila reverberando nos cuidados com o ambiente e por conseguinte no controle de proliferaccedilatildeo de possiacuteveis criadouros do A aegypti

Tornar rotina accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede no con-trole da dengue proporcionaraacute uma maior integraccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com a populaccedilatildeo que os utilizam uma vez que eacute vista como instrumento de construccedilatildeo da participa-ccedilatildeo popular assim como tambeacutem aprofunda a ciecircncia no cotidiano individual e coletivo dos moradoreshabitantes da comunidade

Alguns estudos como em Caprara et al (2009) Ba-glini et al (2005) Chiaravalloti et al (1998) que evidenciam a necessidade de fortalecimento do viacutenculo entre comu-nidade e agentes como tambeacutem a criaccedilatildeo de um diaacutelogo entre a comunidade e o estado e em um contexto em que as campanhas de controle e prevenccedilatildeo apresentam caraacuteter emergencial paliativo aliado a accedilotildees mais fiscalizadoras que educativas

O modelo oficial do controle da dengue o PNDC serve como exemplo conforme refere Santos (2009) para a problematizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo que na praacutetica natildeo consegue operar incorporando as caracteriacutesticas contextuais reais e se manteacutem um modelo vertical e autoritaacuterio sem considerar a premissa eacutetica no que diz respeito agrave liberdade individual e agrave capacidade do sujeito decidir sobre sua sauacutede e o risco da doenccedila

Assim acredita-se que utilizar no cotidiano do ser-viccedilo dos agentes de endemias a educaccedilatildeo popular em sauacutede demonstra o compromisso da gestatildeo na reorientaccedilatildeo global dos serviccedilos como refere Vasconcelos (1997) e Raupp et al ( 2001) tornando-os mais humanizados e aderentes agraves necessi-dades da comunidade e dos agentes de controle de endemias Haja vista utiliza-se de metodologias que partem da anaacutelise

criacutetica da realidade da dialogicidade e principalmente da valorizaccedilatildeo dos saberes dos sujeitos envolvidos no cenaacuterio das praacuteticas de controle e prevenccedilatildeo da dengue (OLIVEI-RA 2004) Aspectos que contribuem para a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede facilitam o processo de ressignificaccedilatildeo das praacuteticas educativas dos profissionais de sauacutede oferecen-do elementos que potencializam uma accedilatildeo coerente com os princiacutepios do SUS (VASCONCELOS 1997)

Assim o capiacutetulo em questatildeo tem como objetivo co-nhecer a percepccedilatildeo do agente de endemias tem sobre a tec-nologia de educaccedilatildeo em sauacutede e qual a sua praacutetica educativa neste contexto

PERCURSO METODOLOacuteGICO

O presente estudo foi de natureza descritiva com enfoque de anaacutelise qualitativa Aleacutem disso fez-se uso do meacutetodo da observaccedilatildeo participante dentro de uma perspec-tiva etnograacutefica que permitiu compreender as atividades dos agentes de controle a endemias bem como seus comporta-mentos interesses articulaccedilotildees com a comunidade dentro do cenaacuterio da dengue

Para a coleta de informaccedilatildeo o municiacutepio foi dividido em quadrantes (blocos) dos quais sortearam-se aleatoria-mente dez agregados (bairros) dentre estes selecionamos trecircs agregados que obtiveram o maior nuacutemero de casos de Dengue nos uacuteltimos cinco anos

Realizaram-se entrevistas abertas seguindo um rotei-ro com 25 Agentes de Controle a Endemias como tam-beacutem entrevistas informais com moradores os pesquisadores

acompanharam o cotidiano de serviccedilo dos agentes de ende-mias por um periacuteodo de dois meses de modo que o estudo em questatildeo tambeacutem pautou-se nas informaccedilotildees registradas nos diaacuterios de campos oriundos das observaccedilotildees participan-tes realizadas no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute no periacuteodo de novembro de 2011 a janeiro de 2012

As entrevistas foram transcritas na iacutentegra e subme-tidas agrave anaacutelise de conteuacutedo de Bardin (2004) O emprego desta anaacutelise pode auxiliar no desvendamento do que estaacute por traacutes dos conteuacutedos manifestos conhecendo natildeo somente a aparecircncia do que estaacute sendo estudado como tambeacutem sua profundidade

Desse modo apoacutes leituras exaustivas das transcriccedilotildees das entrevistas e anaacutelise de conteuacutedo de Bardin emergiram as seguintes categorias o papelpoder das miacutedias parceria com a mobilizaccedilatildeo social educaccedilatildeo eacute o principal desafio

Na realizaccedilatildeo desta pesquisa obedeceu-se agrave Reso-luccedilatildeo 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede (BRASIL 2012) que regulamenta os aspectos eacutetico-legais da pesquisa em seres humanos mediante a aprovaccedilatildeo do projeto guarda-chuva pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cearaacute com o nuacutemero de protocolo 09553425-3

O grupo dos agentes de controle das endemias em Fortaleza eacute um universo masculino e jovem Haja vista dos nossos 25 entrevistados apenas 5 satildeo do sexo feminino e 20 do sexo masculino a sua maior parte estatildeo na faixa etaacuteria de 20 a 34 anos Quanto agrave escolaridade a maior concentraccedilatildeo

encontra-se no 2ordm grau completo Jaacute quanto ao tempo de serviccedilo obteve-se uma meacutedia de 2 a 18 anos nessa profissatildeo

O PAPELPODER DAS MIacuteDIAS COMO TECNOLOGIA EDUCACIONAL

[] Existe informaccedilatildeo o que falta eacute educaccedilatildeo [] (Cesar ACEs)

Nos dias de hoje o principal elo de difusatildeo e orien-taccedilatildeo continuada satildeo os meios de comunicaccedilatildeo em geral como raacutedios televisatildeo e jornais Fato esse observado no estu-do de Santos (2009) onde 58 da populaccedilatildeo refere conhe-cer a dengue atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo em massa Essa percepccedilatildeo corroba com o nosso estudo como observa-do nas falas abaixo

[] Sei da dengue porque vi na TV no jornal e que de vez em quando passam as moccedilas entregando panfletos sobre a den-gue [] (Moradora 3 Agregado A)

[] Sei porque passa na TV e o agente de endemias explicou [] (Moradora 1 Agregado B)

[] Eu jaacute tive ano passado Prevenccedilatildeo eacute o que se diz na TV As aacuteguas natildeo podem ficar paradas [] (Moradora 1 Agregado C)

Mesmo diante dessa percepccedilatildeo onde a populaccedilatildeo ressalta como se prevenir da dengue atraveacutes dos meios de comunicaccedilatildeo em massa o estudo de Claro Tomassini e Rosa (2004) relata que as campanhas informativas que utilizam redes de televisatildeo raacutedios jornais folhetos cartazes e pales-

tras comunitaacuterias buscando a colaboraccedilatildeo da populaccedilatildeo para a eliminaccedilatildeo dos focos dos mosquitos tecircm demonstrado efi-ciecircncia limitada

Visto tambeacutem por Lenzi e Coura (2004) onde rea-lizou-se uma anaacutelise dos materiais informativos de campa-nhas de prevenccedilatildeo da dengue e observou-se aleacutem dos pon-tos negativos jaacute relatados que os materiais apresentam como informaccedilatildeo principal os cuidados necessaacuterios com depoacutesitos e reservatoacuterios entretanto conhecer natildeo significa necessaria-mente agir

Observa-se tambeacutem nos escritos de Rangel-S (2008) uma anaacutelise acerca das praacuteticas de comunicaccedilatildeo e educaccedilatildeo realizadas para o controle da dengue no qual a autora refere que estas caracterizam-se por possuir uma modelagem cen-tralizada vertical e unidirecional Segundo a autora ldquopartem de uma ideia de que as informaccedilotildees e conhecimentos estatildeo concentrados e devem ser difundidos e de que a comunica-ccedilatildeo eacute questatildeo de aperfeiccediloamento de teacutecnica de transmissatildeo de mensagens e de adequaccedilatildeo da linguagemrdquo

Esta mesma autora enfatiza ainda que na interaccedilatildeo entre as praacuteticas de controle operacionalizadas pelo gover-no e a comunidade confianccedila e credibilidade satildeo duas con-diccedilotildees necessaacuterias agrave participaccedilatildeo pois as pessoas precisam estar convencidas de que haacute um problema haacute um risco agrave sua sauacutede para que se mobilizem e participem de accedilotildees de controle em parceria com o poder puacuteblico

Jaacute o estudo de Natal et al (1999) expotildee que as infor-maccedilotildees recebidas pela populaccedilatildeo podem ter uma carga de temor estigma e tambeacutem crenccedilas que satildeo disseminadas pela comunidade

PARCERIA COM A MOBILIZACcedilAtildeO SOCIAL

Tambeacutem sendo citado em nossas entrevistas que existem equipes de mobilizaccedilatildeo social responsaacuteveis por esse trabalho de educaccedilatildeo em sauacutede

[] Tem vaacuterias equipes uma equipe de mobilizaccedilatildeo eles vatildeo a coleacutegios vatildeo a pra-ccedilas certo Vamos supor qualquer pessoa pode solicitar uma visita e esse pessoal faz um teatrinho levam maquetes levam es-sas coisas pra informaccedilotildees praccedilas coleacutegios e outros oacutergatildeos puacuteblicos tambeacutem e eacute por aiacute [] (Maria ACEs)

Os componentes das accedilotildees de Educaccedilatildeo em Sauacutede e Mobilizaccedilatildeo Social foram pensados para realizar mudan-ccedilas de atitude e praacuteticas da populaccedilatildeo no que diz respeito agrave causalidade da doenccedila agraves formas de prevenccedilatildeo e de con-trole dos criadouros artificiais por consideraacute-los como de responsabilidade do indiviacuteduo conforme descrito no estudo de Sales (2008)

No ano de 2001 o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou o Plano de Intensificaccedilatildeo das Accedilotildees de Controle da Dengue (PIACD) que aleacutem de aumentar o volume de recursos fe-derais e manter descentralizaccedilatildeo incorporou elementos como a mobilizaccedilatildeo social e a participaccedilatildeo comunitaacuteria in-dispensaacuteveis para responder de forma adequada a um vetor altamente domiciliado (BRASIL 2002)

Atualmente sabe-se que no estado do Cearaacute 34 cida-des tecircm equipes de mobilizaccedilatildeo social e que conforme relato dos agentes de endemias do estudo existem na cidade de Fortaleza seis grupos de ldquofrenterdquo um grupo em cada regio-

nal responsaacutevel estes pela realizaccedilatildeo de accedilotildees de mobiliza-ccedilatildeo social que ocorrem em parceria com os centros de sauacutede onde atuam com ecircnfase na promoccedilatildeo de accedilotildees de mobiliza-ccedilatildeo social para produzir mudanccedilas no comportamento da populaccedilatildeo buscando maior envolvimento das pessoas na eliminaccedilatildeo dos focos do Aedes aegypti nas residecircncias (BRA-SIL 2002) Como bem refere o ACE Vanda

[] O mobilizador social no cenaacuterio das accedilotildees de controle da dengue promo-vem accedilotildees ou atividades que contribuam para a melhoria da qualidade da educa-ccedilatildeo realizando trabalhos voluntaacuterios que aproximem escola e comunidade com a perspectiva de conscientizaccedilatildeo sobre o compromisso coletivo e individual no cui-dado com o ambiente com a sauacutede e prin-cipalmente na eliminaccedilatildeo dos criadouros artificiais da dengue [] (Vanda ACEs)

EDUCACcedilAtildeO Eacute O PRINCIPAL DESAFIO

Surge entatildeo uma inquietaccedilatildeo se na cidade de Forta-leza existe equipes de mobilizaccedilatildeo social adequada e meios de comunicaccedilatildeo em massa que orientam a populaccedilatildeo de for-ma correta seraacute que a forma como estaacute sendo desenvolvida a orientaccedilatildeo constante sobre as formas de eliminar a dengue estaacute coerente Pois percebemos nas falas dos ACEs a preca-riedade nas transmissotildees dessas informaccedilotildees como se essas fossem automaacuteticas e quase que ldquodecoradasrdquo como observado na fala abaixo quando perguntado quais as informaccedilotildees que eles repassam agrave populaccedilatildeo

[] As informaccedilotildees satildeo peacutessimas atrasa-das por que natildeo haacute uma novidade sempre eacute a mesma coisa [] (Edson ACEs)

[] Tem um trabalho que a gente faz edu-cativo pra populaccedilatildeo a gente passa de casa em casa orientando mostrando como deve ser feito [] (Irvina ACEs)

Percebe-se que natildeo somente a populaccedilatildeo mas ateacute os profissionais responsaacuteveis pelo trabalho de controle ver-baliza esta desmotivaccedilatildeo agraves vezes em detrimento agrave falta de capacitaccedilatildeotreinamento para que possam aprender novas tecnologias para abordar e de envolverinteragir com a co-munidade permanecem com as frases ldquoautomaacuteticasrdquo que de fato natildeo geram mudanccedila e muito menos transformaccedilatildeo de haacutebitos e condutas no cotidiano do cuidado intra e interdo-micliar Como observado na fala de Vanda (ACEs)

[] Devia viabilizar alguma coisa que seja mais corriqueira uma coisa mais de educa-ccedilatildeo mesmo a natildeo ser o trabalho soacute focal de eliminaccedilatildeo porque o proacuteprio morador jaacute taacute um pouco acostumado que sabe que a gen-te vai entrar na casa soacute pra fazer o trabalho eliminar os focos [] (VandaACEs)

Compreende-se entatildeo que a populaccedilatildeo criou a de-pendecircncia e estaacute segura de que a figura do ACE com o seu larvicida ou o estado com o seu fumacecirc e isto se tornou mais importante para o controle da doenccedila do que a elabo-raccedilatildeo de uma nova estrateacutegia sustentaacutevel

E logo relatam a necessidade de educaccedilatildeo

[] Eacute eu acho que um dos grandes de-safios do nosso trabalho creio que seja real-mente a educaccedilatildeo da populaccedilatildeo [] (Ro-drigo ACEs)

Assim entende-se que os modelos de controle ve-torial da dengue satildeo lineares de ldquocausa-efeitordquo oriundos do positivismo sua manutenccedilatildeo de certa forma paternalista natildeo eacute favorecida no enfoque educativotransformador de haacutebitos Para tanto o modelo deve ser discutido e implan-tado em acircmbito comunitaacuterio com a participaccedilatildeo social e a formaccedilatildeo de lideranccedilas que promovam accedilotildees seguindo as peculiaridades locais (SANTOS AUGUSTO 2011)

Edson (ACEs) ainda aprofunda a visatildeo de educaccedilatildeo relatando que

[] deveria existir um trabalho desde o co-meccedilo com a crianccedila que taacute no coleacutegio pra ela comeccedilar a entender o que eacute a dengueporque uma crianccedila se ela chegar no co-leacutegio aiacute chegar uma palestra dizendo de dengue eu acredito que ela chega na sua casa se ela ver um balde com aacutegua ela fala ldquo- pai aquilo dali daacute denguerdquo

De modo geral depreende-se atraveacutes das falas dos agentes a necessidade de trabalhar a educaccedilatildeo em sauacutede ba-seada no diaacutelogo na troca de saberes de forma a favorecer a compreensatildeo muacutetua entre os saberes teacutecnico e popular levan-do a possiacuteveis mudanccedilas no entendimento das doenccedilas e de sua prevenccedilatildeo (SOUZA NATAL ROSEMBERG 2005)

No entanto para que isto aconteccedila eacute necessaacuteria uma reavaliaccedilatildeo da maneira de repasse de informaccedilotildees bem

como do trabalho dos ACEs responsaacuteveis pelo controle de vetores uma vez que a populaccedilatildeo apesar de bem informa-da natildeo daacute continuidade agraves praacuteticas pela repeticcedilatildeo exaustiva delas sem novos elementos e tambeacutem por caracterizarem as medidas preventivas como infrutiacuteferas ou mesmo impossiacute-veis de serem adotadas considerando as medidas curativas mais importantes (WINCH GODAS KENDALL 1991)

Intui-se apoacutes as diversas leituras que as accedilotildees puacuteblicas para o controle da dengue evoluiacuteram no sentido de incor-porar procedimentos voltados principalmente agrave mobilizaccedilatildeo social sem focar somente nas accedilotildees de controle quiacutemico do vetor Passou-se a dar importacircncia agraves componentes que privi-legiassem as accedilotildees educativas para informar a populaccedilatildeo e as mudanccedilas de atitudes (SANTOS-GOUW BIZZO 2009)

No municiacutepio de Fortaleza essas accedilotildees natildeo se tor-naram constantes no calendaacuterio dos gestores e dos profis-sionais de sauacutede se natildeo haacute o esforccedilo de envolver os diversos setores como educaccedilatildeo social planejamento urbano dentre outros natildeo haacute mudanccedila muito menos controle ou elimina-ccedilatildeo do Aedes aegypti (MIRANDA 2011)

Para Chiaravalloti Neto et al(1998) eacute importante romper a tentativa de alterar as praacuteticas por meio da divul-gaccedilatildeo de mensagens mas com a estruturaccedilatildeo de trabalhos que respeitem o conhecimento da populaccedilatildeo e as priorida-des Essa precisa receber informaccedilotildees recentes ter um elo de comunicaccedilatildeo com os agentes responsaacuteveis pelo controle de vetores e consequentemente com o governo que precisa fornecer os meios adequados para a ocorrecircncia de praacuteticas como coleta de lixo suprimento contiacutenuo de aacutegua cuidados com o espaccedilo puacuteblico e informaccedilatildeo adequada sobre os riscos produtos e serviccedilos disponiacuteveis

Ainda segundo Chiaravalloti Neto et al (1998) a educaccedilatildeo em sauacutede natildeo depende apenas da orientaccedilatildeo de pessoas mas tambeacutem do seu envolvimento para que se res-ponsabilizem por accedilotildees executando as que lhe competem e o conhecimento de suas prioridades para que exista entre o serviccedilo e a populaccedilatildeo uma relaccedilatildeo de colaboraccedilatildeo fato esse observado na fala de Emerson (ACEs)

ldquo a gente encontra dificuldades com a po-pulaccedilatildeo porque a populaccedilatildeo tem que estar presente natildeo esquecer disso que a popu-laccedilatildeo tem que estar presente para desen-volver o trabalho porque o agente sozinho natildeo consegue ele natildeo consegue a popula-ccedilatildeo tem que colocar o trabalho preventivo a gente precisa fazer palestras com eles porque a gente necessita deles e eles da gente por isso tem que haver essa parceria porque enquanto natildeo existirrdquo

Acreditamos que para que uma pessoa mude seu comportamento pensamento e por seguinte as suas accedilotildees acerca de uma determinada conduta ele deve antes de tudo estar consciente de seus saberes e accedilotildees bem como perceber-se como sujeito ativo e responsaacutevel em todo o processo de mudanccedila Pois somente assim conseguir-se-aacute resolutividade nas accedilotildees de controle e prevenccedilatildeo da dengue quando todos os atores sociais (me refiro agrave comunidade a profissionais de sauacutede a gestores etc) assumirem os seus devidos papeacuteis e responsabilidades Deve haver uma conscientizaccedilatildeo acerca de qual o ldquolugarrdquo que cada um ocupa neste aacuterduo processo que tem sido controlar a dengue na esfera do territoacuterio natildeo somente de Fortaleza-CE mas nacionalmente

Como relata Jane (ACEs)ldquoEu acho que pra poder melhorar isso aiacute se-ria necessaacuterio um maior envolvimento natildeo soacute do Poder Puacuteblico mas da proacutepria popu-laccedilatildeo Eu ateacute nas palestras nos seminaacuterios nos encontros eu sempre sugiro pra pessoas (supervisores) que a gente tem que envolver a comunidade as igrejas as associaccedilotildees ou seja toda a sociedade pra poder fazer com que isso possa obter o resultado necessaacuterio que eacute eacute pelo menos eliminar no miacutenimo no miacutenimo tentar controlar o mosquitordquo

O modelo oficial do controle da dengue serve como exemplo conforme refere Santos (2009) para a problema-tizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo que na praacutetica natildeo consegue operar incorporando as caracteriacutesticas contextuais reais e se manteacutem um modelo vertical e autoritaacuterio sem considerar a premissa eacutetica no que diz respeito agrave liberdade individual e agrave capacidade do sujeito decidir sobre sua sauacutede e o risco da doenccedila Bricentildeo ndash Leoacuten (1996 p 2) considera que

Los programas verticales y autoritarios estaban histoacutericamente sustentados en la existencia de gobiernos igualmente autori-tarios Pero al cambiar La situacioacuten poliacuteti-ca y social establecerse la democracia y los derechos individuales y cambiar las condi-ciones educativas de la poblacioacuten no ES posible continuar con el mismo plantea-miento autoritario [] Pero tiene tambieacuten un aspecto maacutes praacutectico y es que bien poco pueden durar latildes acciones realizadas por

agentes externos que no logran convocar la voluntad ni involucrar el esfuerzo de los propios individuos en riesgo o que padecen La enfermedad Solo seraacuten sostenibles las acciones que involucren a los individuos y las comunidades Es posible que muchas acciones verticales puedan tener una mayor eficacia e inmediatez pero la permanen-cia de estas acciones en el tiempo es maacutes fraacutegil pues los individuos no cooperaraacuten para mantenerlas porque no las consideran propias o porque se les crea um rechazo y una resistencia a continuar aceptaacutendolas (BRECENtildeO ndash LEOacuteN 1996 p 2)

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Assim vem-se agrave tona a referecircncia feita pelos ACEs sobre a importacircncia da participaccedilatildeo e envolvimento de todos os atores sociais por meio da participaccedilatildeo de associaccedilotildees de bairro da igreja e de crianccedilas e adolescentes que se confi-guram num canal de comunicaccedilatildeo que poderia favorecer a relaccedilatildeo entre o serviccedilo e o morador e aumentar a adesatildeo ao trabalho refletindo na prevenccedilatildeo e controle natildeo soacute da den-gue mas de diversas doenccedilas

Com isso observa-se tambeacutem que os oacutergatildeos de sauacutede devem procurar novas estrateacutegias como campanhas educa-tivas baseadas na organizaccedilatildeo e conhecimentos das comu-nidades e tambeacutem a necessidade de mudanccedila no perfil do agente responsaacutevel pelo controle de dengue fato esse jaacute ob-servado no estudo de Chiaravalloti Neto et al

REFEREcircNCIAS

ACIOLI M D CARVALHO E F Discursos e praacuteticas referen-tes ao processo de participaccedilatildeo comunitaacuteria nas accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede As accedilotildees de mobilizaccedilatildeo comunitaacuteria do PCDENPE Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 14 sup 2 p 59-68 1998BAGLINI V et al Atividades de controle do dengue na visatildeo de seus agentes e da populaccedilatildeo atendida Satildeo Joseacute do Rio Preto Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 21 n 4 p 1142-52 2005 BARDIN L Anaacutelise de conteuacutedo 3ed Lisboa Ediccedilotildees 70 2010BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Conselho Nacional de Sauacutede Re-soluccedilatildeo n 46612 Dispotildee sobre diretrizes e normas regulamenta-doras de pesquisas envolvendo seres humanos Brasiacutelia Conselho Nacional de Sauacutede 2012_____________ Fundaccedilatildeo Nacional da Sauacutede Vigilacircncia Epi-demioloacutegica Diretrizes nacionais para prevenccedilatildeo e controle de epidemias de Dengue Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002BRICENtildeO-LEON R Siete tesissobre la educacioacuten sanitaria para la participacioacuten comunitaria Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Rio de Ja-neiro v 12 n 1 p 7-30 1996CAPRARA A et al Irregular Water Supply Household Utilization and Dengue a Bio-Social Research From Northeast Brazil Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 25 2009CHIARAVALLOTI NETO F MORAES M S FERNAN-DES MA Avaliaccedilatildeo dos resultados de atividades de incentivo agrave participaccedilatildeo da comunidade no controle da dengue em um bairro perifeacuterico de Satildeo Joseacute do Rio Preto Satildeo Paulo e da relaccedilatildeo entre conhecimentos e praacuteticas desta populaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica v 14 sup 2 p 101-9 1998 CLARO L B L TOMASSINI H C B ROSA M L G Pre-venccedilatildeo e controle do dengue uma revisatildeo de estudos sobre conhe-cimentos crenccedilas e praacuteticas da populaccedilatildeo Cad Sauacutede Puacuteblica v20 n6 2004

FERREIRA I T R N VERAS M A S M SILVA R A Par-ticipaccedilatildeo da populaccedilatildeo no controle da dengue uma anaacutelise da sen-sibilidade dos planos de sauacutede de municiacutepios do Estado de Satildeo Paulo Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 25 n 12 dec 2009LENZI M F COURA L C Prevenccedilatildeo da dengue a informaccedilatildeo em foco Rev Soc Bras Med Trop v 37 n 4 p 343-50 2004MACIEL I J SIQUEIRA JUNIOR J B MARTELLI CMT Epidemiologia e desafios no controle do dengue Revista de Pato-logia Tropical v 37 n 2 p 111-130 2008MIRANDA M S L Abordagem Eco-bio-social no contexto da dengue O que os atores sociais (satakeholders) tecircm a dizer Dis-sertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Estadual do Cearaacute Fortaleza 2011NATAL S et al Modelo de prediccedilatildeo para o abandono do trata-mento da tuberculose pulmonar Boletim de Pneumologia Sani-taacuteria v 7 p 65-77 1999OLIVEIRA M V A S C A educaccedilatildeo popular em sauacutede e a praacute-tica dos agentes de controle das endemias de Camaragibe uma ciranda que acaba de comeccedilar Revista aps v 7 n 2 p 66-79 2004RANGEL-S M L Dengue educaccedilatildeo comunicaccedilatildeo e mobiliza-ccedilatildeo na perspectiva do controle - propostas inovadoras Interface (Botucatu) v 12 n 25 p 433-41 2008RAUPP B et al A vigilacircncia o planejamento e a educaccedilatildeo em sauacutede no SSC uma aproximaccedilatildeo possiacutevel In VASCONCELOS E M (Org) A sauacutede nas palavras e nos gestos reflexotildees da rede de educaccedilatildeo popular em Sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 2001 p 207-216SALES F M S Accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede para prevenccedilatildeo e controle da dengue um estudo em Icaraiacute Caucaia Cearaacute Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 13 n 1 2008SANTOS-GOUW A M BIZZO N A Dengue na escola contribuiccedilotildees para a educaccedilatildeo em sauacutede da implementaccedilatildeo de um projeto de ensino de ciecircncias Anais do VII Enpec - Encontro Na-cional de Pesquisadores em Educaccedilatildeo em Ciecircncias Centro de Cul-

tura e Eventos da UFSC novembro 8 2009 ndash novembro 13 2009SANTOS S L AUGUSTO L G S Modelo multidimensional para o controle da dengue uma proposta com base na reproduccedilatildeo social e situaccedilotildees de riscos Physis Revista de Sauacutede Coletiva v 21 n 1 p 177-96 2011SANTOS S L Abordagem ecossistecircmica aplicada ao controle da dengue no niacutevel local um enfoque com base na reproduccedilatildeo social Tese (Doutorado em Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhatildees 2009SOUZA C T V NATAL S ROZEMBERG B Comunicaccedilatildeo sobre prevenccedilatildeo da tuberculose perspectivas dos profissionais de sauacutede e pacientes em duas unidades assistenciais da Fundaccedilatildeo Os-waldo Cruz Rio de Janeiro Revista da ABRAPECv 5 n 1 2005TAUIL P L Urbanization and dengue ecology Cad Sauacutede Puacutebli-ca v 17 sup p 99-102 2001VASCONCELOS E M A Educaccedilatildeo Popular como Instru-mento de reorientaccedilatildeo das estrateacutegias de controle das doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias Tese (Doutorado em Medicina Tropi-cal) Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte 1997WINCH P et al Beliefs about the prevention of dengue and other febrileillness in Meacuterida Meacutexico J Trop Med Hygv 94 p 377-87 1991

Capiacutetulo 3

APOIO MATRICIAL EM SAUacuteDE MENTAL PESQUISA-A-CcedilAtildeO SOBRE PROCESSO DE TRABALHO E TECNOLO-GIA EM SAUacuteDE

Carlos Garcia FilhoJoseacute Jackson Coelho Sampaio

Davi Queiroz de Carvalho RochaRafael Baquit Campos

A atenccedilatildeo psicossocial territorial propocircs uma in-versatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede mental brasileira A centralidade do hospital foi substituiacuteda pela capilaridade de serviccedilos com base territorial Para consolidar essa nova loacute-gica de atenccedilatildeo satildeo necessaacuterias novas formas de organizar o processo de trabalho em sauacutede mental fortalecendo o de-senvolvimento de sua perspectiva interdisciplinar horizon-tal democraacutetica e resolutiva (SAMPAIO et al 2011)

Uma possibilidade de arranjo para o processo de tra-balho coerente com esses objetivos eacute baseada nos conceitos de equipe de referecircncia e de apoio especializado matricial (CAMPOS 1999) Essa maneira de estruturar o cuidado em sauacutede mental de modo colaborativo eacute realizada nesse caso especiacutefico integrando as equipes da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia e de sauacutede mental (CHIAVERINI et al 2011)

O apoio matricial eacute um dispositivo de gestatildeo de sauacutede mental recentemente disseminado pelo Ministeacuterio da Sauacutede e adotado pelas equipes para organizaccedilatildeo de seu processo de trabalho (BRASIL 2004) Contudo jaacute eacute reconhecido como dispositivo valioso para instituiccedilatildeo de novos modos de cuidado em sauacutede e com grande potencial de resolutividade ( JORGE SOUZA FRANCO 2013)

O estudo das tecnologias leves em sauacutede ocupa lugar central na compreensatildeo das mudanccedilas institucionais relacio-nadas ao processo de reestruturaccedilatildeo produtiva no setor sauacute-de (MERHY 2002) Portanto existe potencial heuriacutestico na anaacutelise do apoio matricial sob a perspectiva das intervenccedilotildees tecnoloacutegicas

O objetivo desta pesquisa eacute compreender como satildeo instituiacutedas as mediaccedilotildees teacutecnico-assistenciais poliacuteticas e ideoloacutegicas entre equipe de referecircncia e de apoio matricial na atenccedilatildeo agrave sauacutede mental

TRATAMENTO METODOLOacuteGICO

A pesquisa qualitativa sobre poliacuteticas e gestatildeo puacuteblica enfrenta o desafio teoacuterico e metodoloacutegico de conciliar a ne-cessidade cientiacutefica de compreender fenocircmenos complexos com a urgecircncia poliacutetica de oferecer soluccedilotildees concisas e ope-racionalizaacuteveis Uma proposta de construccedilatildeo do conheci-mento que engaje poliacutetica pesquisa e praacutetica eacute fundamental para o desenvolvimento e a anaacutelise de novas intervenccedilotildees na esfera puacuteblica (TORRANCE 2011)

A definiccedilatildeo de pesquisa-accedilatildeo natildeo eacute simples De fato pode ser melhor caracterizada como um estilo de pesquisa do que como um meacutetodo especiacutefico Seu foco estaacute principal-

mente na accedilatildeo e na busca de soluccedilotildees para problemas con-cretos A participaccedilatildeo necessaacuteria para a intervenccedilatildeo implica em um tensionamento da fronteira estaacutetica entre pesquisa-dor e pesquisado Essa abordagem mostra-se uacutetil para pes-quisar inovaccedilotildees em sauacutede tanto no campo organizacional quanto poliacutetico pois eacute capaz de implantaacute-las e avaliaacute-las de modo criacutetico colaborativo e democraacutetico (MEYER 2009)

O desenho geral da pesquisa realiza estudo de caso qualitativo sob a loacutegica da pesquisa-accedilatildeo para expressatildeo narrativa das accedilotildees de apoio matricial em sauacutede mental em seis equipes da Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia-ESF do Mu-niciacutepio de Iguatu A escolha desse campo de pesquisa ba-seou-se em sua disponibilidade Trecircs dos pesquisadores satildeo funcionaacuterios da rede municipal de sauacutede seu engajamento na atenccedilatildeo e gestatildeo da sauacutede e sua disposiccedilatildeo para imple-mentar novas praacuteticas nesse campo estatildeo alinhados com os pressupostos da pesquisa-accedilatildeo

O estudo realizado entre maio de 2014 e junho de 2015 teve como procedimentos de investigaccedilatildeo a observaccedilatildeo a accedilatildeo e a reflexatildeo sistematizadas em forma de narrativa de-sempenhadas por trecircs profissionaispesquisadores engajados na praacutetica do matriciamento Um grupo focal com profissio-nais das equipes de referecircncia e de apoio matricial foi realiza-do para discussatildeo e avaliaccedilatildeo da narrativa dos pesquisadores

Para interpretaccedilatildeo dos dados foram utilizados os procedimentos de anaacutelise do discurso como propostos por Orlandi (1999) com as adaptaccedilotildees de Sampaio (1998) Considera-se portanto o discurso como uma mediaccedilatildeo por meio da linguagem entre o homem e a realidade social e natural para produccedilatildeo de significado

Essa pesquisa eacute um recorte do projeto ldquoArticulaccedilatildeo entre Epidemiologia e Planejamento em Sauacutede estudo in-terdisciplinar de caso em Iguatu-CErdquo O projeto foi sub-metido agrave anaacutelise do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa-CEP da Universidade Estadual do Cearaacute-UECE com o parecer fa-voraacutevel do CEPUECE parecer nordm 634119

Iguatu localiza-se no centro da regiatildeo Centro-Sul do Cearaacute A aacuterea do municiacutepio eacute de 1029214 kmsup2 A popula-ccedilatildeo atingiu 100733 habitantes em 2014 Em 2010 o Pro-duto Interno Bruto-PIB a preccedilos correntes de Iguatu ultra-passou 760 milhotildees de reais O setor de serviccedilos contribuiu com 6995 desse valor seguido pela induacutestria (1430) e agropecuaacuteria (392) O PIB per capita foi de R$ 790682 O Iacutendice de Desenvolvimento Humano Municipal-IDHM em 2010 foi 0677 Em relaccedilatildeo aos dados de 1991 (0394) e 2000 (0546) o indicador elevou-se do estrato muito baixo para o meacutedio (IBGE 2015)

A taxa de analfabetismo funcional na populaccedilatildeo de 15 anos de idade ou mais apresentou reduccedilatildeo de 3079 (2000) para 2317 (2010) Observa-se importante melho-ria desse indicador contudo ele persiste em condiccedilatildeo inferior ao resultado estadual em 2000 (2654) e 2010 (1878) Em 2010 a taxa de escolarizaccedilatildeo liacutequida no Ensino Fun-damental foi de 906 em Iguatu e de 914 no Cearaacute No Ensino Meacutedio a taxa foi de 529 no Municiacutepio e de 478 no Estado (CEARAacute 2013)

A transiccedilatildeo epidemioloacutegica acompanha a transiccedilatildeo demograacutefica O perfil de mortalidade eacute caracterizado pelo

avanccedilo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e pela dimi-nuiccedilatildeo das doenccedilas infectocontagiosas As causas externas principalmente acidentes com motocicletas emergem como causa de oacutebito importante entre adultos jovens A mortali-dade infantil foi reduzida e concentra-se no periacuteodo neona-tal precoce (DATASUS 2015)

A contextualizaccedilatildeo histoacuterica do Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS no Municiacutepio revela pioneirismo e capacidade de inovaccedilatildeo A implantaccedilatildeo do Programa Agentes Comuni-taacuterios de Sauacutede-PACS do Programa Sauacutede da Famiacutelia-PSF do Centro de Atenccedilatildeo Psicossocial-CAPS e da Escola de Sauacutede Puacuteblica de Iguatu-ESPI indica protagonismo regio-nal e nacional que se torna mais relevante quando colocado no contexto socioeconocircmico adverso que caracteriza a gros-so modo o sertatildeo cearense

O CAPS geral foi o primeiro dispositivo da rede de atenccedilatildeo psicossocial instalado no Municiacutepio em 1991 Atualmente a rede eacute composta por CAPS infantil CAPS aacutelcool e drogas Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil--UAI Residecircncia Terapecircutica e sete leitos de internaccedilatildeo psiquiaacutetrica em hospital geral

A experiecircncia do apoio matricial analisada foi dispa-rada pela implantaccedilatildeo da Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria e pelas Residecircncias Integradas em Sauacutede em uma parceria da Escola de Sauacutede Puacuteblica do Cearaacute-ESP-CE com a Es-cola de Sauacutede Puacuteblica de Iguatu-ESPI Esses programas de formaccedilatildeo em serviccedilo contribuiacuteram para que novos dispositi-vos fossem incorporados ao repertoacuterio da rede municipal de atenccedilatildeo psicossocial entre eles o apoio matricial

As propostas de matriciamento dos programas meacutedi-co e multiprofissional apresentaram muitas interfaces con-tudo a integraccedilatildeo natildeo foi total principalmente devido agraves restriccedilotildees curriculares sobre a estrutura de semana padratildeo impostas pela legislaccedilatildeo que rege os programas de residecircn-cia Os profissionaispesquisadores dessa pesquisa satildeo inte-grantes do programa de psiquiatria

A PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAISPESQUISADO-RES DA EQUIPE DE APOIO

De forma geral ocorreu resistecircncia agrave implantaccedilatildeo do apoio matricial em sauacutede mental As equipes da ESF natildeo desejavam compartilhar com a equipe do CAPS a respon-sabilidade pela sauacutede mental considerada como uma nova responsabilidade portanto como mais tarefas a serem execu-tadas A adesatildeo ao matriciamento dependeu da capacidade de seduccedilatildeo da proposta inovadora da equipe de apoio e da imposiccedilatildeo do gestor municipal

A compreensatildeo das equipes de referecircncia e de apoio sobre matriciamento era bastante distinta Para a equipe de referecircncia esse dispositivo poderia ser caracterizado como o atendimento ambulatorial individual do psiquiatra na aten-ccedilatildeo baacutesica sua perspectiva seria a de receber esse profissional na unidade para melhorar o acesso dos usuaacuterios que natildeo teriam de se deslocar ao CAPS Para as equipes de apoio o matriciamento era concebido como um dispositivo para efe-tivaccedilatildeo da atenccedilatildeo psicossocial no territoacuterio uma proposta de mobilizaccedilatildeo criacutetica para trabalhadores e usuaacuterios do SUS para a produccedilatildeo de sauacutede poreacutem sem uma clareza sobre quais seriam seus desdobramentos concretos

Confrontaram-se portanto loacutegicas distintas de aten-ccedilatildeo agrave sauacutede A dificuldade de estabelecer um acordo concei-tual levou agrave frustraccedilatildeo inicial das expectativas de todos os atores As reuniotildees entre as equipes abriram a perspectiva mediadora do diaacutelogo A discussatildeo e o planejamento con-junto das atividades permitiu equalizar os aspectos coletivos e individuais estrateacutegicos e taacuteticos da atenccedilatildeo agrave sauacutede Esse processo natildeo foi isento de tensotildees contudo permitiu que o dispositivo fosse efetivado em cinco das seis equipes selecio-nadas para essa experiecircncia

Em uma das unidades de sauacutede natildeo foi possiacutevel realizar as atividades de apoio matricial O diaacutelogo com a equipe sofreu forte interferecircncia da enfermeira responsaacutevel pela unidade que de modo expliacutecito liderou um boicote aos profissionaispesquisadores mobilizando a equipe para natildeo participar das accedilotildees de sauacutede mental propostas para ocor-rer no territoacuterio adscrito da unidade O gestor natildeo utilizou mecanismos de poder para pressionar a equipe a aceitar o matriciamento pois natildeo considerou essa imposiccedilatildeo coerente com a perspectiva emancipadora do dispositivo

A unidade com maior adesatildeo da equipe de referecircn-cia e da comunidade ao apoio matricial estava localizada em zona rural Os profissionaispesquisadores natildeo entraram em consenso se a receptividade seria uma caracteriacutestica da organizaccedilatildeo do trabalho e da comunidade em zona rural considerando que a ESF surgiu nesse contexto e estaria me-lhor adaptada a ele do que agrave zona urbana ou se foi um acaso

O papel desempenhado pelos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede-ACS foi essencial para a o apoio matricial Seu conhecimento profundo sobre a comunidade e as pessoas

que vivem nela enriqueceram as possibilidades de interven-ccedilatildeo Em algumas situaccedilotildees o ACS conhecia o usuaacuterio em sofrimento psiacutequico desde sua infacircncia O potencial para mobilizaccedilatildeo social e o reconhecimento de sua autoridade pela comunidade facilitaram a articulaccedilatildeo das atividades em grupo A pequena rotatividade dessa categoria pode contri-buir para a sedimentaccedilatildeo da praacutetica do matriciamento nas equipes de referecircncia

Os profissionaispesquisadores estatildeo cientes de que a reflexatildeo criacutetica natildeo faz parte do quotidiano das equipes de sauacute-de de referecircncia pois a organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica eacute tradicionalmente focada na tarefa e alienante O proacuteprio matriciamento eacute concebido dentro da loacutegica programaacutetica devendo existir portanto um dia especiacutefi-co para atender agrave demanda de sauacutede mental enfraquecendo a integralidade que se imagina inerente ao apoio matricial

A agenda das equipes sinaliza que o apoio matricial natildeo faz parte de sua rotina mesmo sob a loacutegica fragmenta-dora dos programas de sauacutede Reuniotildees atividades em grupo ou mesmo visitas domiciliares e atendimentos individuais foram consistentemente desmarcados devido ao choque de horaacuterio com accedilotildees incorporadas agrave agenda da equipe em momentos posteriores Os profissionaispesquisadores atri-buem essa desvalorizaccedilatildeo agrave grande demanda de disposiccedilatildeo envolvimento e empenho que o apoio matricial exige dos profissionais de sauacutede Esse dispositivo pressupotildee um esfor-ccedilo de reflexatildeo diaacutelogo e criatividade a que o trabalhador natildeo estaacute habituado e que pode gerar resistecircncia

O escopo das accedilotildees de apoio matricial foi bastan-te amplo e flexiacutevel O atendimento ambulatorial e a visita

domiciliar foram as mais frequentes contudo ocorreram de forma compartilhada envolvendo em sua maioria os mem-bros da equipe de referecircncia Reuniotildees conjuntas de plane-jamento e avaliaccedilatildeo grupos terapecircuticos com a comunidade e com os trabalhadores discussatildeo estruturada de casos cliacute-nicos com a equipe de referecircncia e atividades de educaccedilatildeo em sauacutede para a equipe de referecircncia foram realizadas O apoio matricial portanto natildeo se concretizou como um con-junto estanque de accedilotildees impostas agrave equipe de referecircncia mas como uma proposta de trabalho colaborativo

A transformaccedilatildeo de experiecircncias existenciais como a dor a enfermidade a doenccedila e a morte em um conjunto de barreiras ao bem-estar que devem ser combatidas por meio do consumo de produtos e serviccedilos monopolizados pela ins-tituiccedilatildeo meacutedica eacute uma caracteriacutestica das concepccedilotildees ociden-tais contemporacircneas sobre sauacutede doenccedila e atenccedilatildeo agrave sauacutede (ILLICH 1975)

A possibilidade de subversatildeo do matriciamento em uma estrateacutegia de medicalizaccedilatildeo de comportamentos e do sofrimento psiacutequico foi uma preocupaccedilatildeo constante dos profissionaispesquisadores A pressatildeo das equipes de refe-recircncia para a resoluccedilatildeo de demandas individuais emergentes as crises e os pacientes graves condicionaram a agenda da equipe de apoio atribuindo aos atendimentos individuais e visitas domiciliares o status de principais accedilotildees de matricia-mento

Sobre a medicalizaccedilatildeo eacute necessaacuterio relatar que um meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica se recusava a atender os portadores de transtorno mental limitando-se agrave renovaccedilatildeo de receitas de psicotroacutepicos o que se constitui como um absurdo da

reificaccedilatildeo do medicamento e da alienaccedilatildeo da praacutetica meacutedica Ironicamente a tarde dedicada agrave transcriccedilatildeo de prescriccedilotildees era registrada no cronograma do meacutedico como ldquoturno da sauacutede mentalrdquo Os profissionaispesquisadores natildeo obtive-ram sucesso em interromper essa praacutetica tornando neces-saacuteria a intervenccedilatildeo do gestor para desligar esse profissional da unidade

Os profissionaispesquisadores reconheceram que sua capacidade de intervenccedilatildeo frente agrave complexidade dos casos cliacutenicos eacute muito restrita O caso concreto de uma usuaacute-ria de muacuteltiplas drogas portadora de comorbidade ansiosa agredida por companheiro portador de comorbidade antis-social com vaacuterios incidentes e conflito com a lei vivendo em extrema pobreza com seus filhos pequenos sem casa sem trabalho e sem comida ilustra o desafio agraves intervenccedilotildees das poliacuteticas puacuteblicas

Como alternativa redirecionou-se a atenccedilatildeo agrave sauacutede substituindo a perspectiva ou talvez ilusatildeo da medicalizaccedilatildeo e da cura pelo cuidado e reduccedilatildeo de danos Esse redirecio-namento exigiu mudanccedilas na organizaccedilatildeo do processo de trabalho favorecendo o diaacutelogo a cooperaccedilatildeo e o compar-tilhamento de responsabilidades Essas satildeo mudanccedilas que estatildeo em curso e natildeo satildeo imunes a contradiccedilotildees inclusive internas agraves profissotildees de sauacutede e a defesa de seus interesses geralmente alinhados com a fragmentaccedilatildeo do sujeito para melhor adequaccedilatildeo a interesses corporativos

A superaccedilatildeo da loacutegica corporativa envolve uma opccedilatildeo do trabalhador por natildeo se reter agraves especificidades do nuacutecleo de sua profissatildeo mas considerar-se um trabalhador de sauacutede O apoio matricial mostrou-se importante na construccedilatildeo da

subjetividade dos trabalhadores inclusive dos profissionaispesquisadores

Antes da implantaccedilatildeo do apoio matricial natildeo ocor-reu planejamento formal para o dispositivo com definiccedilatildeo clara de objetivos e estrateacutegias O Plano Municipal de Sauacutede indica que ateacute 2017 o matriciamento em sauacutede mental deve ocorrer em todas as unidades de sauacutede contudo esse docu-mento de gestatildeo natildeo traz referecircncias agrave sua operacionalizaccedilatildeo

Constata-se que as relaccedilotildees dialeacuteticas entre a equipe de referecircncia e a de apoio entre equipes e usuaacuterio entre pro-fissionais e equipes constituem processo orgacircnico de plane-jamento e gestatildeo colaborativos com potecircncia para apoacutes um ano de experiecircncia demonstrarem-se valiosos para o dire-cionamento e a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede mental sob a loacutegica psicossocial territorial

A PERSPECTIVA DOS TRABALHADORES DA EQUIPE DE REFEREcircNCIA

Os trabalhadores da equipe de referecircncia reconhe-cem que o apoio matricial depende de sua colaboraccedilatildeo ativa inclusive por se tratar de um processo pedagoacutegico Colocar-se agrave disposiccedilatildeo para conhecer seus problemas e aprender a resolvecirc-los ou seja refletir sobre seu processo de trabalho e agir para modificaccedilatildeo da realidade emerge como uma situa-ccedilatildeo nova para a equipe

ldquoIsso aqui eacute novo e tudo que eacute novo eacute difiacute-cil Dificuldade a gente vai encontrar mes-mo Por que eacute um trabalho a mais A gente vai ter que trabalhar sabendo a deman-da conhecendo seus proacuteprios problema

e tentando a resolver Por que na verdade o matriciamento eacute isso Ele ensina vocecirc a resolver os problemas Pelo menos foi isso que a gente aprendeurdquo (Enfermeira 1)

Esse ldquotrabalho a maisrdquo natildeo se resume a atender aos usuaacuterios em sofrimento psiacutequico mas refere-se principal-mente a pensar antes de agir planejar uma caracteriacutestica es-sencial de todo processo de trabalho natildeo alienado (GIOVA-NELA 1991) A opccedilatildeo por rotinas padronizadas obscurece a resistecircncia de alguns trabalhadores de se apropriarem de seu processo de trabalho Uma falha no fluxo de informaccedilotildees estimula a imobilidade

ldquoEu tive casos que encaminhei para o CAPS casos em crise e eu natildeo tive nenhu-ma contrarreferecircncia do CAPS Como eacute que a gente vai saber o que aconteceu A condu-ta A medicaccedilatildeo prescrita O que eacute que vai acontecer com esse paciente Eacute muito difiacute-cil o CAPS dar contrarreferecircncia para um profissional Mas eu acho que isso deveria acontecer ser repassadordquo (Enfermeira 2)

Reduzir o fluxo de informaccedilotildees entre CAPS e unida-de baacutesica de sauacutede ao preenchimento de fichas de referecircncia e contrarreferecircncia eacute coerente com a postura da profissional diante do ldquoque aconteceurdquo e do ldquoque vai acontecerrdquo com o usuaacute-rio ou seja usar a ldquomedicaccedilatildeo prescritardquo reduzir o cuidado em sauacutede ao uso de um medicamento psicotroacutepico O contra-ponto mostra que a pactuaccedilatildeo informal de um fluxo alter-nativo de informaccedilotildees por exemplo uma ligaccedilatildeo telefocircnica pode agregar muita efetividade agrave comunicaccedilatildeo superando o fluxo engessado das fichas de referecircncia

[] Eu encaminho o paciente e a recep-cionista [do CAPS] pergunta quem eacute o ACS Quem eacute a enfermeira Na hora que chega um problema laacute ela pega a lista e liga Ela diz olha fulana aqui eacute do CAPS e entatildeo daacute um direcionamento sobre o que deve ser feito [] (Enfermeira 1)

A potecircncia pedagoacutegica do apoio matricial foi eviden-te A postura diante do transtorno mental e as praacuteticas de cuidado dos usuaacuterios foram modificadas positivamente A Enfermeira 1 que se mostrou criativa ao estabelecer o tele-fone como meio de agilizar o fluxo de informaccedilotildees sobre os usuaacuterios de sua unidade apresentava anteriormente pouco envolvimento com a atenccedilatildeo integral a essas pessoas

[] Antes era soacute a questatildeo de referecircncia e contrarreferecircncia Quando a gente precisa-va de um apoio a gente encaminhava para o CAPS O nosso contato com a equipe es-pecializada era esse natildeo era contato direto O paciente chegava e o meacutedico ou a enfer-meira encaminhava para o CAPS Muitas vezes chegava um paciente e algueacutem jaacute di-zia fulano de tal estaacute doido doido doido e a gente fazia logo um encaminhamento ligeirinho para o CAPS para se livrar do paciente Natildeo ia nem atraacutes para saber o que foi que houve por que aconteceu aquilo Depois quando estava na reuniatildeo de equi-pe algueacutem comentava dizia alguma coisa Vocecirc natildeo tomava conhecimento nem do que acontecia no CAP [] (Enfermeira 1)

A mudanccedila de comportamento natildeo se restringiu aos profissionais de niacutevel superior A dimensatildeo relacional da vi-sita domiciliar uma das principais ferramentas dos ACS foi influenciada positivamente pelo apoio matricial Eacute relevante que os momentos pedagoacutegicos satildeo referidos como ldquoconver-sasrdquo e ldquoreuniotildeesrdquo o que sinaliza sua opccedilatildeo pelo diaacutelogo e pela construccedilatildeo coletiva do saber

[] Eu natildeo sabia o que era o matriciamen-to Depois nas reuniotildees eu aprendi como eacute que se chega na pessoa Eu mesmo tinha medo de fazer uma visita em uma casa que tivesse paciente agitado Eu tinha medo de chegar perto Aiacute com as conversas que a gente teve no PSF fui conhecendo melhor [] (ACS 1)

Os trabalhadores da atenccedilatildeo baacutesica embora conhe-cendo a funccedilatildeo de coordenaccedilatildeo do cuidado atribuiacuteda a eles pela Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica (BRASIL 2012) natildeo se apropriam desse poder e dessa responsabilidade A coordenaccedilatildeo eacute definida como ldquoestar cienterdquo da situaccedilatildeo do usuaacuterio nos diferentes serviccedilos

[] Por que se a gente for estudar como deve ser ao peacute da letra a atenccedilatildeo baacutesica deve ser a coordenadora do cuidado En-tatildeo tudo o que acontecer com aqueles pa-cientes com aquela populaccedilatildeo do territoacute-rio daquela unidade a equipe de sauacutede da famiacutelia tem que estar ciente Eacute importante que esteja [] (Psicoacuteloga)

A proacutepria coordenaccedilatildeo do cuidado eacute colocada em xe-que pois existiria somente ldquoao peacute da letrardquo como curiosidade acadecircmica A relaccedilatildeo hieraacuterquica que atribui agrave praacutetica do serviccedilo especializado valor superior ao do serviccedilo de atenccedilatildeo baacutesica eacute desdobrada em um conjunto de pares ordenados em uma escala submissatildeo meacutedico e enfermeiro enfermeiro e ACS equipe de sauacutede e usuaacuterio O autoritarismo corroacutei o diaacutelogo a perspectiva do cuidado e a eacutetica profissional

[] Se eu tenho um meacutedico para acom-panhar aquele caso entatildeo vai ter uma re-solutividade Agora se eu natildeo tiver uma equipe unida natildeo tem como Como no caso de um paciente que usava altas doses de Diazepam O meu meacutedico disse que ia continuar passando a mesma quantidade nem ia fazer o desmame nem trocar por uma medicaccedilatildeo para ver se diminuiacutea [] (Enfermeira 2)

O meacutedico referido pela enfermeira 2 foi desligado da atenccedilatildeo baacutesica do Municiacutepio pela gestatildeo Eacute comum que tra-balhadores que enfrentem situaccedilotildees como essa apresentem sofrimento psiacutequico em seu processo de trabalho A postura de rigidez diante de inovaccedilotildees inclusive o matriciamento da enfermeira 2 pode estar relacionada a uma exposiccedilatildeo ao autoritarismo em suas experiecircncias de trabalho De fato o Municiacutepio natildeo se destaca por accedilotildees direcionadas agrave sauacutede do trabalhador

[] Aqui no municiacutepio ningueacutem se im-porta com a sauacutede do trabalhador Quan-do [o psiquiatra profissionalpesquisador] chegou na nossa equipe ele comeccedilou a ver

essa necessidade da sauacutede mental do traba-lhador Porque a gente se preocupava tanto com o paciente tinha aquela ansiedade tinha aquela coisa querendo resolver isso querendo resolver aquilo Entatildeo ateacute nisso [o psiquiatra profissionalpesquisador] aju-dou a nossa equipe Entatildeo ele formou um grupo com os funcionaacuterios para comeccedilar a ver e comeccedilar a falar sobre a gente sobre noacutes [] (Enfermeira 1)

Os trabalhadores apresentam dificuldade para enun-ciar seus sentimentos de frustraccedilatildeo e seu sofrimento no tra-balho ldquoAquela coisa querendo resolver isso querendo resolver aquilordquo faz o trabalhador adoecer mas natildeo eacute considerada tatildeo importante pois causa surpresa que um profissional aborde a equipe preocupado com ldquoa genterdquo

A ampliaccedilatildeo do apoio matricial para todas as uni-dades da atenccedilatildeo baacutesica eacute apontada como essencial pelos trabalhadores O raciociacutenio eacute o da pressatildeo da demanda por mais atendimentos e profissionais a tarefa eacute o foco para os profissionais de niacuteveis superior e meacutedio

[] Precisaria de mais profissionais para melhorar Teria que ser uma coisa perma-nente O pessoal inventa as coisas hoje e some E os pacientes ficam perguntando ah cadecirc o doutor Ah cadecirc a psicoacuteloga Tudo mundo fica brincando perguntado cadecirc nossa psicoacuteloga Se tivesse mais pro-fissionais melhoraria muito [] (ACS 2)

[] as reuniotildees que teve com o pessoal de enfermagem foi uma questatildeo ateacute comen-

tada o matriciamento porque soacute algumas unidades tecircm e outras natildeo Eu necessito eu tenho casos em que a gente precisa dar mais atenccedilatildeo E infelizmente o meacutedico natildeo tem tanto conhecimento em sauacutede mental e o CAPS tambeacutem pela quantida-de de profissionais ser pouca demora para atender aqueles pacientes E aquele pacien-te fica sem assistecircncia [] (Enfermeira 2)

A intensa influecircncia do modelo biomeacutedico hegemocirc-nico pautado pela medicalizaccedilatildeo entre os profissionais da equipe de referecircncia e seu potencial para desvirtuar o ma-triciamento em demanda por consultas descentralizadas dos especialistas na atenccedilatildeo baacutesica foi identificada nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede de Sobral e Fortaleza por Jorge et al (2012) Portanto natildeo se trata de caracteriacutestica especiacutefica do caso es-tudado mas provavelmente um fenocircmeno estrutural

O apoio matricial natildeo pode ser uma imposiccedilatildeo da gestatildeo ele deve ser uma opccedilatildeo do serviccedilo em uma das seis unidades abordadas nessa pesquisa ocorreu boicote ativo do enfermeiro da unidade a esse dispositivo O significado de ldquoassistecircnciardquo eacute restrito agrave tarefa ou agrave mera presenccedila do pro-fissional na unidade Constata-se que a medicalizaccedilatildeo do cuidado natildeo eacute exclusividade dos meacutedicos

[] O fluxo de pacientes eacute enorme eacute mui-to intenso e a equipe talvez natildeo decirc de con-ta de fazer isso sozinho O paciente retorna para sua comunidade e aiacute Renovaccedilatildeo de receita o paciente perde a receita Contro-lar a medicaccedilatildeo E aiacute [] (Enfermeira 2)

Essa postura natildeo se deve apenas agrave disseminaccedilatildeo geneacute-rica da concepccedilatildeo hegemocircnica de sauacutede e de doenccedila ou a uma disposiccedilatildeo pessoal da Enfermeira 2 O Municiacutepio desenvol-veu sua primeira experiecircncia com o matriciamento alinhada com a medicalizaccedilatildeo e precarizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede

[] O psiquiatra disse gente eu natildeo tenho condiccedilotildees eu sou um soacute e exclusivo para caacute Deu abertura e tacou um treinamento de um dia inteiro para a gente meacutedico e enfermeiro Entatildeo ficou combinado que a gente tinha que aprender a conhecer os nossos casos [tambeacutem da sauacutede mental] e tentar fazer alguma coisa Porque o CAPS estava sobrecarregado [] (Enfermeira 1)

A dimensatildeo relacional foi identificada como essen-cial para a integralidade do cuidado Embora as marcas da hierarquia entre meacutedico e enfermeiro sejam evidentes a meacutedica ldquopropotildeerdquo enquanto a enfermeira ldquorepassardquo o respeito entre ambos permite o diaacutelogo

[] A minha meacutedica desde o iniacutecio por tudo o que a gente repassa sempre teve muito respeito A gente tem respeito quan-to ao que ela propotildee como ela tambeacutem tem esse respeito quanto a cada um de noacutes e quanto agrave equipe A gente sempre se reuacutene em equipe e tudo o que a gente decide eacute em equipe [] (Enfermeira 1)

Outras caracteriacutesticas capitais para o matriciamento satildeo tambeacutem relacionadas agrave postura da equipe A importacircncia de equipamentos medicamentos fluxos e rotinas padroniza-das eacute relativizada

[] O comprometimento e a participaccedilatildeo dos diferentes profissionais porque a gente sabe que o dentista vai lidar com paciente com transtorno mental mais cedo ou mais tarde o nutricionista vai precisar lidar tam-beacutem a agente de sauacutede e assim por diante Todo mundo tem que saber lidar [] (Psi-coacuteloga)

A praacutetica puacuteblica de sauacutede eacute atravessada por eixos de tensotildees e contradiccedilotildees Existe tensatildeo entre a perspectiva estrateacutegica da interdisciplinaridade caminho para a inte-gralidade da atenccedilatildeo e o combate taacutetico do corporativismo cidadela da sobrevivecircncia material de cada profissatildeo Existe contradiccedilatildeo entre os projetos de reconstruccedilatildeo da subjetivida-de e reabilitaccedilatildeo social e as condiccedilotildees para sua realizaccedilatildeo em uma sociedade que fundamenta sua produccedilatildeo de riqueza na alienaccedilatildeo do trabalhador e na negaccedilatildeo de sua subjetividade

Os contextos concretos de tensotildees e contradiccedilotildees das praacuteticas de sauacutede impotildeem a trabalhadores usuaacuterios e gesto-res grandes desafios destaca-se que muitos deles ultrapas-sam suas possibilidades de intervenccedilatildeo O apoio matricial emerge como um dispositivo capaz de amparar esses atores na busca por superar ou ao menos amenizar essas contin-gecircncias por meio da transformaccedilatildeo de suas relaccedilotildees de saber e poder

O discurso do grupo focal ressoou a narrativa dos profissionaispesquisadores O apoio matricial instiga os trabalhadores a repensar suas concepccedilotildees de sauacutede e doenccedila

e suas praacuteticas Mas o desejo por reflexatildeo e inovaccedilatildeo natildeo se distribui de modo uniforme na equipe Alguns profissionais apresentaram resistecircncia agrave implantaccedilatildeo do dispositivo op-tando pelo conformismo diante da situaccedilatildeo atual do proces-so de trabalho

O diaacutelogo foi bastante eficaz para mediar a organiza-ccedilatildeo do trabalho da equipe Ao ser estabelecido um consenso entre a equipe de referecircncia e de apoio matricial sobre os princiacutepios gerais da atenccedilatildeo psicossocial e do matriciamento observou-se que o planejamento das accedilotildees ocorreu de modo orgacircnico criativo e flexiacutevel

O Municiacutepio tem como meta do Plano Municipal de Sauacutede implantar o matriciamento em sauacutede mental em todas as unidades de sauacutede baacutesica ateacute 2017 A execuccedilatildeo ple-na dessa proposta eacute desafiadora pois a adesatildeo e colaboraccedilatildeo dos servidores eacute fundamental para que o apoio matricial natildeo se limite a uma taacutetica para filtrar o acesso dos usuaacuterios ao CAPS

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Departamento de Accedilotildees Progra-maacuteticas Estrateacutegicas Sauacutede mental no SUS os centros de atenccedilatildeo psicossocial Brasiacutelia DF Ministeacuterio da Sauacutede 2004______________ Ministeacuterio da Sauacutede Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2012DEPARTAMENTO DE INFORMAacuteTICA DO SUS-DATA-SUS Informaccedilotildees de Sauacutede Available from lthttpwww2da-tasusgovbrDATASUSindexphparea=02gt Access on 08 Jun 2015CEARAacute Secretaria do Planejamento e Gestatildeo do Estado do Cearaacute Instituto de Pesquisa e Estrateacutegia Econocircmica do Cearaacute

Disponiacutevel em lthttpwwwipececegovbrgt Acesso em 23 de outubro de 2013CAMPOS G W S Equipes de referecircncia e apoio especializado matricial um ensaio sobre a reorganizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede Ciecircnc Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 4 n 2 p 393-403 1999 CHIAVERINI DH (Org) et alGuia praacutetico de matriciamento em sauacutede mental Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 236pILLICH I A Expropriaccedilatildeo da Sauacutede Necircmesis da Medicina Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196 pINSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATIacuteS-TICA Banco de Dados Agregados Sistema IBGE de Recu-peraccedilatildeo Automaacutetica-SIDRA Disponiacutevel emlthttpwwwsidraibgegovbrbdadefaultaspz=tampo=1ampi=Pgt Acesso em10 de ju-nho de 2015JORGE M S B et al A transversalidade de olhares na aplicabi-lidade para o cotidiano do SUS inovaccedilotildees e potencialidades In JORGE M S B et al (Org) Matriciamento em Sauacutede Mental muacuteltiplos olhares na diversidade da integralidade do cuidado Feira de Santana UEFS Editora 2012 Cap 10 p 291-306JORGE M S B SOUSA F S P FRANCO T B Apoio ma-tricial dispositivo para resoluccedilatildeo de casos cliacutenicos de sauacutede mental na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Rev Bras Enferm Brasiacutelia v 66 n 5 p 738-442013MERHY E E Sauacutede a cartografia do trabalho vivo Satildeo Paulo Hucitec 2002 189 pMEYER J Pesquisa-accedilatildeo In POPE C MAYS N (Ed) Pes-quisa qualitativa na atenccedilatildeo agrave sauacutede 3 ed Porto Alegre Artmed 2009 Cap 11 p 135-146 ORLANDI E P Anaacutelise de Discurso princiacutepios e procedimen-tos Campinas Pontes 1999SAMPAIO J J C et al O trabalho em serviccedilos de sauacutede mental no contexto da reforma psiquiaacutetrica um desafio teacutecnico poliacutetico e

eacutetico Ciecircnc Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 12 p 4685-94 2011SAMPAIO J J C Epidemiologia da imprecisatildeo o processo sauacute-dedoenccedila mental como objeto da Epidemiologia Rio de Janeiro FIOCRUZ 1998TORRANCE H Qualitative Research Science and Government Evidence Criteria Policy and Politics In DENZIN N K LIN-COLN Y S (Ed) The Sage handbook of qualitative research4 ed Los Angeles Sage 2011 Cap 34 p 569-580

Capiacutetulo 4

TECNOLOGIA EDUCATIVA NA PREVENCcedilAtildeO DO RISCO DA HIPERTENSAtildeO NA GRAVIDEZ UMA CONSTRU-CcedilAtildeO COLETIVA

Rithianne Frota CarneiroZeacutelia Maria de Sousa Arauacutejo Santos

Geraldo Bezerra da Silva Junior

A assistecircncia preacute-natal (APN) tem sido foco de in-vestigaccedilatildeo no Brasil e no mundo Desde a medicalizaccedilatildeo do parto no seacuteculo XVIII as poliacuteticas relacionadas agrave sauacutede ma-terno-infantil vieram se intensificando para abranger desfe-chos positivos em sauacutede desde a concepccedilatildeo ateacute a gestaccedilatildeo e o puerpeacuterio que satildeo fenocircmenos fisioloacutegicos naturalmente esperados no desenvolvimento da espeacutecie humana mas su-jeitos a intercorrecircncias desfavoraacuteveis (SANTOS NETO et al 2012)

A APN adequada consiste em prevenir em diagnosti-car e em tratar eventos indesejaacuteveis na gestaccedilatildeo no parto e no puerpeacuterio (UCHOA et al 2010) Essa atenccedilatildeo eacute fundamen-tal agrave reduccedilatildeo da morbimortalidade materna e infantil por-tanto a qualidade desses cuidados estaacute diretamente relacio-nada agrave sauacutede integral de matildees e de conceptos (WHO 2005)

A APN de qualidade destaca-se como sendo o pri-meiro alvo a ser atingido quando se busca reduzir as taxas de mortalidade materna (MM) e perinatal (COSTA 2010) O principal objetivo da atenccedilatildeo nesse periacuteodo eacute acolher a mulher desde o iniacutecio da gravidez propiciando bem-es-tar materno fetal e o nascimento de uma crianccedila saudaacutevel (BRASIL 2006)

De acordo com o Manual Teacutecnico para Aten-ccedilatildeo Qualificada e Humanizada do Preacute-Natal e Puerpeacuterio (MTAQH) todas as gestantes encaminhadas para os dife-rentes serviccedilos de sauacutede deveratildeo levar consigo o Cartatildeo da Gestante (CG) portando as informaccedilotildees sobre o motivo do encaminhamento e os dados cliacutenicos de interesse Da mes-ma forma deve-se assegurar o retorno da gestante agrave unidade baacutesica de origem que estaacute de posse de todas as informaccedilotildees necessaacuterias para o seu seguimento O CG eacute um instrumento de informaccedilatildeo que garante o viacutenculo das Unidades Baacutesicas de Sauacutede (UBAS) aos hospitais agraves maternidades agraves casas de parto agraves residecircncias de parto domiciliar (feito por parteira) de referecircncia e aos serviccedilos diagnoacutesticos conforme defini-ccedilatildeo do gestor local (BRASIL 2002) Todas essas informa-ccedilotildees sobre o seguimento da gestante devem ser anotadas no prontuaacuterio e no CG como parte da atenccedilatildeo qualificada e humanizada do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) (BRASIL 2005)

O CG foi criado no Brasil em 1988 com o propoacutesito de armazenar informaccedilotildees facilitando a comunicaccedilatildeo entre os profissionais que realizavam a APN e os que realizavam o parto nas maternidades (BRASIL 1988) O preenchimento do CG eacute obrigatoacuterio a partir da primeira consulta de preacute-

natal (PN) e este deve ser entregue agrave gestante que deve por-taacute-lo sempre sendo fundamental para sua referecircncia e con-trarreferecircncia (BRASIL 2005) O Enfermeiro deve orientar as mulheres e aos seus familiares sobre a importacircncia do PN realizar o cadastramento da gestante no Sistema de Acom-panhamento do Programa de Humanizaccedilatildeo no Preacute-Natal e Nascimento (SISPRENATAL) e fornecer o CG devida-mente preenchido (o cartatildeo deve ser verificado e atualizado a cada consulta) (BRASIL 2012)

Agrave medida que o parto se tornou mais seguro para a mulher o foco de atenccedilatildeo para reduccedilatildeo de risco tornou-se o feto fazendo com que os profissionais de sauacutede se tornas-sem advogados fetais devendo monitorizar avaliar e julgar o comportamento materno em relaccedilatildeo ao feto o que pode estar refletindo na prioridade de registro das informaccedilotildees no CG ( JORDAN 2009)

O processo de tomada de decisatildeo em sauacutede puacuteblica eacute diretamente dependente da disponibilidade de informaccedilotildees A informaccedilatildeo habitualmente eacute resultante da geraccedilatildeo anaacute-lise e divulgaccedilatildeo de dados que satildeo processados pelos siste-mas de informaccedilatildeo Os sistemas de informaccedilatildeo no entanto natildeo funcionam adequadamente e por serem fragmentados e complexos natildeo satildeo capazes de responder agraves necessidades particulares dos paiacuteses e natildeo atendem agraves expectativas globais (ABOUZAHR 2005)

Assim o registro da atenccedilatildeo prestada agrave gestante es-pelha a praacutetica de sauacutede e estabelece a ligaccedilatildeo entre a estru-tura de atendimento e os resultados da atenccedilatildeo bem como a qualidade desses registros refletem na APN prestado e in-fluencia as condutas subsequentes (DOOLEY 2012)

De acordo com o estudo de Barreto (2012) o CG eacute subutilizado como instrumento de intercomunicaccedilatildeo pro-fissional na assistecircncia preacute-natal ao parto e puerpeacuterio em relaccedilatildeo agraves determinaccedilotildees do MTAQH ao PN e puerpeacuterio O autor evidenciou discordacircncias entre o registro no CG e a informaccedilatildeo verbal da mulher pueacuterpera em relaccedilatildeo ao uso de antibioticoterapia e hospitalizaccedilotildees durante a gestaccedilatildeo que devem ser motivo de preocupaccedilatildeo natildeo apenas por romper a filosofia da APN mas sobretudo pelo peso dessas informa-ccedilotildees na assistecircncia ao parto e ao puerpeacuterio

Assim a falta de registro das informaccedilotildees no CG faz com que seja rompida a integraccedilatildeo entre os diferentes niacuteveis de complexidade dos serviccedilos de sauacutede o que eacute crucial uma vez que mesmo nos casos em que houve acompanhamento PN adequado com ou sem agravos associados a indispo-nibilidade das informaccedilotildees referentes a esse periacuteodo causa uma ruptura da histoacuteria gestacional fragilizando assim todas as accedilotildees realizadas ateacute o momento do nascimento interfe-rindo na qualidade do PN

Dalmaacutez et al (2011) afirmam que mulheres assisti-das no PN adequadamente satildeo detectadas os possiacuteveis fato-res de risco de forma precoce portanto elas podem assumir accedilotildees preventivas diminuindo a chance de desenvolver a siacutendrome hipertensiva Caso contraacuterio as mulheres tecircm um aumento de quatro vezes no risco de desenvolver compli-caccedilotildees da HA Para nosso conhecimento este eacute o primeiro estudo que relatou esta associaccedilatildeo no Brasil Um estudo an-terior realizado por Audibert et al (2010) em uma popu-laccedilatildeo brasileira revelou que o baixo grau de escolaridade e niacutevel socioeconocircmico satildeo fatores que dificultam o acesso ao

PN Os resultados desses implicam na necessidade imperan-te de re(planejamento) de estrateacutegias de acesso das mulheres ao sistema de sauacutede com vista agrave promoccedilatildeo de sua sauacutede e bem-estar sobretudo impactando na reduccedilatildeo da taxa de morbimortalidade materna e perinatal

Organizaccedilotildees Internacionais Nacionais e pesquisa-dores apontam que alguns dos principais problemas associa-dos agrave baixa reduccedilatildeo da MM em alguns paiacuteses podem estar relacionados ao baixo acesso ao planejamento reprodutivo agrave baixa qualidade do PN e agrave falta de busca ativa de gestantes faltosas agraves consultas (CEARAacute 2014)

O nuacutemero de mortes maternas de um paiacutes se consti-tui em um dos indicadores de sua realidade social inversa-mente relacionado ao grau de desenvolvimento humano um desafio para os serviccedilos de sauacutede os governos e a socieda-de Os iacutendices da MM nos paiacuteses em desenvolvimento satildeo preocupantes Poreacutem apenas 5 dos paiacuteses desenvolvidos como por exemplo os Estados Unidos e o Canadaacute apresen-tam dados inferiores de 9 (nove) oacutebitos por 100 mil nascidos vivos (CEARAacute 2014)

No Brasil desde o final da deacutecada de 1980 iniciativas vecircm sendo desenvolvidas com o propoacutesito de melhorar a co-bertura e a qualidade das informaccedilotildees sobre mortes mater-nas As duas principais causas especiacuteficas de morte materna no Brasil satildeo a hipertensatildeo arterial (HA) e a hemorragia (causas diretas) Entre as causas indiretas a de maior impor-tacircncia epidemioloacutegica tem sido a doenccedila do aparelho circu-latoacuterio Para o Ministeacuterio da Sauacutede na preacute-eclacircmpsia e em siacutendromes hemorraacutegicas haacute alto iacutendice de morte materna (BRASIL 2007)

Entre 1990 e 2010 no Brasil as alteraccedilotildees no pa-dratildeo de causas especiacuteficas de morte materna mostram uma reduccedilatildeo de 660 no risco de morrer por HA de 693 por hemorragia de 604 por infecccedilatildeo puerperal de 819 por aborto e de 425 por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio que complicam a gravidez o parto e o puerpeacuterio mostrando que apesar de todo o avanccedilo na tentativa de reduccedilatildeo da RMM continuamos ainda com os iacutendices elevados de MM aqueacutem das metas estabelecidas (BRASIL 2010)

Quando se analisa a RMM por Coordenadoria Re-gional de Sauacutede no Estado do Cearaacute (CRES) 5 (227) fo-ram considerados como muito alta ou seja com RMM acima de 150 oacutebitos por 100000 nascidos vivos (NV) - Caucaia Sobral Tauaacute Crateuacutes e Camocim Foram consideradas como de alta mortalidade entre (50 a 149 oacutebitos) por 100000 NV 12 (545) CRES Fortaleza Itapipoca Aracati Quixadaacute Russas Tianguaacute Icoacute Iguatu Brejo Santo Crato Juazeiro do Norte e Cascavel As 4 (181) CRES com meacutedia morta-lidade entre (20 a 49 oacutebitos) foram Canindeacute Maracanauacute Limoeiro do Norte e Acarauacute (CEARAacute 2014)

No Cearaacute entre os anos de 1998 a 2013 foram con-firmadas 1892 mortes maternas por causas obsteacutetricas di-retas indiretas natildeo obsteacutetricas natildeo especificadas e tardias sendo 1724 por causas obsteacutetricas diretas ou indiretas com uma meacutedia da RMM no periacuteodo de 789 mortes maternas por 100000 nascidos vivos iacutendice considerado alto segun-do paracircmetros da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) (CEARAacute 2014)

Em 2013 ateacute fevereiro de 2014 foram confirmadas 117 mortes maternas sendo 76 oacutebitos maternos declarados

e 41 de Mulheres em Idade Feacutertil (MIF) confirmadas como mortes maternas haacute registros de oacutebitos maternos em 15 (681) das regionais de sauacutede e dos 60 (326) nos muni-ciacutepios do Estado O municiacutepio com maior nuacutemero de mor-tes maternas foi Fortaleza (CEARAacute 2014)

Dentre as causas obsteacutetricas diretas confirmaram-se no periacuteodo de 2010 a 2013 263 mortes maternas se des-tacando em ordem decrescente a Siacutendrome Hipertensiva Especiacutefica da Gravidez (SHEG) 82 (312) seguida das outras causas obsteacutetricas diretas 77 (293) que satildeo as com-plicaccedilotildees do trabalho de parto e do poacutes-parto que em uma anaacutelise mais detalhada poderiam ser enquadradas em cau-sas especiacuteficas como SHEG hemorragia antes do parto e poacutes-parto ou mesmo infecccedilotildees puerperais (CEARAacute 2014)

Comparando os dados anteriores com os anos de 2011 e 2012 a principal causa de morte representando a metade dos oacutebitos maternos foi por causas obsteacutetricas di-retas destacando-se a SHEG (483) principalmente a eclacircmpsia e a preacute-eclacircmpsia Em segundo lugar destacam-se as siacutendromes hemorraacutegicas antes e poacutes-parto contribuin-do com 23 dos oacutebitos seguida pelo aborto (93) e pelas infecccedilotildees puerperais (67) (CEARAacute 2011) Enfatiza-se que a principal causa de morte representando 321 foi a SHEG sendo a eclacircmpsia preacute-eclacircmpsia e hipertensatildeo materna as principais causas (CEARAacute 2012)

A diminuiccedilatildeo da mortalidade infantil eacute uma das metas do milecircnio (USA 2011) No Brasil a mortalidade infantil ocorre principalmente no periacuteodo neonatal e sua diminuiccedilatildeo exige o aprimoramento dos cuidados de PN e da qualidade assistencial no momento do parto Essas medi-

das tecircm sido prioritariamente previstas e propostas para as Regiotildees da Amazocircnia Legal e Nordeste onde a mortalidade infantil eacute mais elevada (VICTORA et al 2011)

Portanto permanecem os desafios para alcanccedilar os objetivos do milecircnio com os quais o Brasil se comprometeu alcanccedilar cobertura da atenccedilatildeo ao PN parto e puerpeacuterio me-lhorar a qualidade da atenccedilatildeo na gestaccedilatildeo parto e puerpeacuterio diminuir as complicaccedilotildees decorrentes da gravidez indesejaacute-vel por meio de uma poliacutetica adequada de reproduccedilatildeo in-centivar o parto normal e reduccedilatildeo da cesaacuterea desnecessaacuteria fortalecer institucional e politicamente os comitecircs de pre-venccedilatildeo agrave morte materna (CEARAacute 2014)

Aleacutem de ser um instrumento para o registro de dados do PN parto e puerpeacuterio o CG tambeacutem poderia ser uma Tecnologia Educativa (TE) com o objetivo de promover a sauacutede da gestante por meio de medidas de prevenccedilatildeo eou controle dos fatores de risco da HA e de outros agravos agrave sauacutede durante o ciclo graviacutedico-puerperal Como TE pos-sibilitaria a equipe de sauacutede na manutenccedilatildeo de um controle rigoroso da gestante agraves condutas de PN identificando os fa-tores de risco da HA orientando quanto agraves necessidades de prevenccedilatildeo eou controle de alteraccedilotildees e consequentemente contribuindo para a reduccedilatildeo da MM e perinatal

Merhy (2002) refere-se agrave tecnologia como saber que se jaacute tem a grande qualidade de propiciar atos teacutecnicos (transformaccedilotildees das coisas por sua intervenccedilatildeo manual) eacute construiacutedo valorizado e visto sobretudo pelo que possui de conhecimento complexo ldquoum conhecimento do tipo teoria uma teoria sobre praacuteticas ou modos de praticarrdquo

Merhy (2002) ao propor as tecnologia leves que associa as relaccedilotildees de produccedilatildeo de viacutenculo autonomizaccedilatildeo acolhimento e gestatildeo as tecnologia leveduras que seriam os saberes jaacute estruturados tais como a cliacutenica meacutedica a cliacutenica psicanaliacutetica a epidemiologia o taylorismo e o fayolismo e as tecnologia duras quais sejam as maacutequinas as normas e as estruturas organizacionais

A visatildeo de tecnoloacutegica na aacuterea da sauacutede como aacuterea de conhecimentos e praacuteticas teve iniacutecio nos anos 70 nos Esta-dos Unidos vinculada agraves atividades do legislativo americano e a seguir se desenvolveu nos paiacuteses da Europa Ocidental como parte da gestatildeo dos sistemas de sauacutede notadamente naqueles com sistemas de sauacutede puacuteblica e de cobertura uni-versal (Sueacutecia Holanda Reino Unido) (BANTA 1993)

No Brasil o incentivo agrave pesquisa desenvolvimento e inovaccedilatildeo em sauacutede consta na Lei Orgacircnica da Sauacutede des-de 1990 e poliacuteticas cientiacuteficas e tecnoloacutegicas especiacuteficas para a aacuterea da sauacutede foram iniciadas em 1994 (BRASIL 1994) A Poliacutetica Nacional de Ciecircncia Tecnologia e Inovaccedilatildeo em Sauacutede (PNCTSIS) formalizada em 2004 incluiu estrateacutegias que envolvem tecnologias em sauacutede como instrumento que contribui para o aprimoramento da capacidade regulatoacuteria do Estado na incorporaccedilatildeo de tecnologias nos sistemas de sauacutede

A PNCTSIS eacute parte integrante da Poliacutetica Nacional de Sauacutede (PNS) formulada no acircmbito do SUS Essa poliacutetica eacute pautada nos princiacutepios constitucionais do SUS devendo corresponder ao compromisso poliacutetico e eacutetico com a pro-duccedilatildeo e com a apropriaccedilatildeo de conhecimentos e tecnologias que contribuam para a reduccedilatildeo das desigualdades sociais em sauacutede em consonacircncia com o controle social

O compromisso de combater a marca da desigualda-de no campo da sauacutede (aumentar os padrotildees de equidade do sistema de sauacutede) deve ser o primeiro fundamento baacutesico da PNCTSIS e deve orientar todos os seus aspectos todas as suas escolhas em todos os momentos possuindo como ob-jetivo maior contribuir para que o desenvolvimento nacional se faccedila de modo sustentaacutevel e com apoio na produccedilatildeo de co-nhecimentos teacutecnicos e cientiacuteficos ajustados agraves necessidades econocircmicas sociais culturais e poliacuteticas do Paiacutes

A PNCTSIS adota como diretriz a necessidade de aumentar a capacidade indutora do sistema de fomento cientiacutefico e tecnoloacutegico Como recomendou a I Conferecircncia Nacional de Ciecircncia e Tecnologia em Sauacutede (1994) concor-damos que a pesquisa em sauacutede deve aproximar-se da PNS entatildeo devemos propor o aumento de sua capacidade de in-duzir com base numa escolha racional de prioridades

No Brasil o setor puacuteblico procurou dar conta da pro-duccedilatildeo e oferta contiacutenua de novas tecnologias em sauacutede que geram forte demanda para sua incorporaccedilatildeo no SUS pelos profissionais gestores e populaccedilatildeo em um cenaacuterio de recur-sos financeiros e de gestatildeo sempre insuficientes sendo res-ponsaacutevel por manter um sistema de atenccedilatildeo agrave sauacutede efetivo eficiente e equitativo A contiacutenua construccedilatildeo e redefiniccedilatildeo das instacircncias e formas pelas quais o setor puacuteblico se organi-zou satildeo semelhantes ao observado em outros paiacuteses Desde os anos 80 organizaccedilotildees ou instacircncias responsaacuteveis pela rea-lizaccedilatildeo e uso das tecnologias em sauacutede foram implantadas por paiacuteses desenvolvidos com o objetivo de orientar a intro-duccedilatildeo de intervenccedilotildees efetivas nos serviccedilos de sauacutede con-textualizadas aos processos decisoacuterios (GARRIDO 2008)

Mediante a problemaacutetica da morbimortalidade ma-terna e perinatal associada agrave siacutendrome hipertensiva agrave neces-sidade de intervenccedilotildees educativas com vista agrave prevenccedilatildeo eou controle dos fatores de risco dessa siacutendrome e agrave utiliza-ccedilatildeo do CG somente como instrumento de registro de infor-maccedilotildees optou-se por este estudo com o objetivo de cons-truir uma tecnologia educativa na prevenccedilatildeo eou controle do risco da hipertensatildeo na gravidez a partir das experiecircncias da Equipe Sauacutede da Famiacutelia na assistecircncia preacute-natal

PASSOS METODOLOacuteGICOS

DESENHO DO ESTUDOEstudo metodoloacutegico de natureza quantitativa por

meio de questionaacuterio aplicado aos profissionais das Equi-pes de Sauacutede da Famiacutelia (EqSF) sobre a construccedilatildeo de uma Tecnologia Educativa (TE) Polit Beck e Hungler (2004) conceituam estudo metodoloacutegico como aquele que investiga organiza e analisa dados para construir validar e avaliar ins-trumentos e teacutecnicas de pesquisa centrada no desenvolvimen-to de ferramentas especiacuteficas de coleta de dados com vistas a melhorar a confiabilidade e a validade desses instrumentos

LOCALO estudo foi realizado nas Unidades de Atenccedilatildeo

Primaacuteria agrave Sauacutede (UAPS) situadas na Secretaria Executi-va Regional VI (SER) VI em Fortaleza-CE Optou-se por esta SER por ser a maior pois atende 29 bairros com uma populaccedilatildeo estimada em 600 mil habitantes correspondendo

a 42 do territoacuterio de Fortaleza e onde se concentra o maior nuacutemero de UAPS

POPULACcedilAtildeO-ALVOParticiparam 90 (noventa) profissionais integrantes

das EqSF lotados nas SER citadas e que acompanhavam o PN a partir de 2 (dois) anos Dentre os participantes 68 (sessenta e oito) eram enfermeiros e 22 (vinte e dois) eram meacutedicos que aceitaram colaborar com a pesquisa

Vale ressaltar que nas SER havia 94 (noventa e qua-tro) EqSF com 188 (cento e oitenta e oito) profissionais que corresponderam equitativamente ao nuacutemero de enfermeiros e meacutedicos

PROCESSO DE CONSTRUCcedilAtildeO COLETIVA DA TEELABORACcedilAtildeO DA TE

A TE foi elaborada com base na literatura sobre as condutas preventivas e de controle dos fatores de risco da hipertensatildeo arterial na gestaccedilatildeo As condutas preventivas incluiacuteam alimentaccedilatildeo saudaacutevel ndash ingestatildeo moderada de sal uso de gordura vegetal predomiacutenio de carnes brancas e de vegetais abstinecircncia ou consumo diaacuterio maacuteximo de 100mL de bebida que conteacutem cafeiacutena fracionamento das refeiccedilotildees diaacuterias (seis) abstenccedilatildeo de viacutecios ndash alcoolismo tabagismo e drogas iliacutecitas exerciacutecio fiacutesico regular gerenciamento do estresse sono e repouso adequados comparecimento siste-maacutetico agraves consultas uso regular da medicaccedilatildeo prescrita (se for o caso) dentre outras

ENCAMINHAMENTO DA TE Agrave EQUIPE DE SAUacute-DE PARA CONSTRUCcedilAtildeO COLETIVA

A TE foi encaminhada aos participantes do estudo para o registro de suas contribuiccedilotildees uma vez que certa-mente detinham vasto conhecimento na temaacutetica decorren-te da experiecircncia no acompanhamento do PN Para tanto incluiu-se no estudo os profissionais envolvidos no acompa-nhamento agraves gestantes a partir de 02 (dois) anos

PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOSInicialmente contatou-se com os coordenadores das

UAPS para dar ciecircncia do estudo e da coleta de dados A se-guir foram distribuiacutedos os documentos pertinentes agrave coleta de dados aos profissionais e aprazadas as datas para o recebi-mento deles Esses procedimentos ocorreram nos meses de agosto a outubro de 2014

PROCESSAMENTO E ANAacuteLISE DOS DADOSOs dados contidos nos instrumentos respondidos

pelos participantes foram organizados e processados pelo programa SPSS (Statistic Package for Science for Social Science versatildeo 20) representados em quadros A anaacutelise dos resulta-dos baseou-se na estatiacutestica analiacutetica e descritiva utilizan-do-se dos testes estatiacutesticos a fim de alcanccedilar os objetivos propostos sobretudo de validade e confiabilidade do instru-mento Os dados qualitativos gerados das justificativas com-plementaram a anaacutelise dos dados quantitativos

ASPECTOS EacuteTICO-LEGAISEsta pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica

da Universidade de Fortaleza-UNIFOR sob o Parecer nordm 875374 A pesquisa foi desenvolvida de acordo com a Reso-luccedilatildeo 4662012 da Comissatildeo Nacional de Eacutetica em Pesquisa (CONEPCNSMS) (BRASIL 2012) que regulamenta a pesquisa com seres humanos Os participantes foram orien-tados sobre a natureza e os objetivos da pesquisa sobre o anonimato e que poderiam retirar o consentimento no mo-mento que desejassem A coleta de dados foi realizada apoacutes assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes do estudo

TECNOLOGIA EDUCATIVA NA PREVENCcedilAtildeO EOU CONTROLE DO RISCO DA HIPERTENSAtildeO NA GESTACcedilAtildeO

CONDUTAS PREVENTIVAS EOU CONTROLE DOS FATORES DE RISCO DA HIPERTENSAtildeO NA GRAVIDEZ

Alimentaccedilatildeo adequada

Uso adequado de sal (evitar linguiccedila salsicha Cozinhar os alimentos com pouco sal)

Uso de gordura vegetal (margarina)

Predomiacutenio de vegetais na alimentaccedilatildeo diaacuteria (comer mais frutas e verduras)

Predomiacutenio de carnes brancas (comer frango ou peixes quatro ou mais vezes por semana)

Reduccedilatildeo das massas nas refeiccedilotildees (arroz macarratildeo patildeo)

Refeiccedilotildees fracionadas (5 a 6 por dia) - cafeacute da manhatilde lanhe das 9h almoccedilo lanche das 15h jantar e ceia

Uso de adoccedilantes dieteacuteticos (qualquer marca)

Uso adequado de cafeacute (ateacute 02 xiacutecaras pequenas ao dia)

Abandono de viacutecios

Evitar o uso de cigarro e outras drogas (maconha crack cocaiacutena)

Evitar o consumo de bebidas alcooacutelicas

Exerciacutecio fiacutesico regular (conforme indicaccedilatildeo meacutedica)

Caminhada ou hidroginaacutesticaSono e repouso adequados

Sono (08 a 10 horas por noite) Repouso (02 a 03 horas durante o dia)

Consumo de liacutequidos adequado

Tomar de 08 a 10 copos de liacutequidos (aacutegua sucos naturais aacutegua de cocircco) Evitar refrigerantes

Controle do estresse (buscar opccedilotildees de lazer)

Comparecimento rigoroso agraves consultas de preacute-natal

Medida da Pressatildeo arterial (fora da UAPS)

Autoexame na busca de edema (inchaccedilo)

Evitar a automedicaccedilatildeo

Uso regular da medicaccedilatildeo prescrita (sefor o caso)

Para possibilitar a anaacutelise agruparam-se os resultados em caracterizaccedilatildeo dos participantes construccedilatildeo coletiva da TE e avaliaccedilatildeo geral da Proposta da Tecnologia Educativa

CARACTERIZACcedilAtildeO DOS PARTICIPANTES

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos profissionais segundos dados pessoais e profissionais Fortaleza-CE 2014 (n = 90)

Dados pessoais e profissionais f

Profissatildeo

Enfermeiros 68 755

Meacutedicos 22 245

Masculino 17 180

Feminino 73 820

Idade (anos)

Ateacute 39 65 722

40 ndash 59 20 222

60 anos ou mais 05 56

Tempo de FormaccedilatildeoExerciacutecio Profissional (anos)

Ateacute 09 47 522

10 ndash 19 28 311

20 ou mais 15 167

Tempo de atuaccedilatildeo na Atenccedilatildeo BaacutesicaAtuaccedilatildeo no Preacute-Natal (anos)02 ndash 07 60 666

08 ndash 13 15 167

14 ou mais 15 167

Poacutes-Graduaccedilatildeo

Especializaccedilatildeo 51 566

Residecircncia 09 100

Mestrado 11 122

Doutorado 02 22

De acordo com a Tabela 1 a predominacircncia dos participantes da pesquisa era de enfermeiros (755) sexo feminino (820) em relaccedilatildeo agrave EqSF predominou a faixa etaacuteria de ateacute 39 anos (722) tempo de formaccedilatildeo acadecirc-mica e o exerciacutecio profissional ateacute 9 anos era de (522) e de atuaccedilatildeo na atenccedilatildeo baacutesica e no acompanhamento PN de 02 a 07 anos eacute de (666) cursava Poacutes-Graduaccedilatildeo latu sensu - especializaccedilatildeo (566)

Com relaccedilatildeo agrave avaliaccedilatildeo do perfil detectou-se um predomiacutenio de profissionais do gecircnero feminino sobre o masculino sendo a feminilizaccedilatildeo da forccedila de trabalho na enfermagem recorrente (CANESQUI SPINELLI 2008) Aleacutem da categoria profissional citada por esses autores o predomiacutenio de mulheres no estudo na opiniatildeo de Pinhei-ro (2012) se deve provavelmente agrave maior participaccedilatildeo da mulher no mercado de trabalho a partir da deacutecada de 70 quando houve a conquista de melhores empregos por parte das mulheres mais escolarizadas Isto seria resultante natildeo soacute das necessidades e pressotildees econocircmicas como tambeacutem das transformaccedilotildees demograacuteficas sociais e culturais pelas quais o Brasil e as famiacutelias brasileiras vecircm passando desde meados do seacuteculo XX Dentre estes podem ser citados a queda da taxa de fecundidade reduccedilatildeo do tamanho das fa-miacutelias envelhecimento da populaccedilatildeo com maior expectati-va de vida ao nascer permanecendo uma diferenccedila expres-siva entre mulheres e homens e o crescimento acentuado de arranjos familiares em que a pessoa de referecircncia eacute do sexo feminino

CONSTRUCcedilAtildeO COLETIVA DA TECNOLOGIA EDUCATIVA (TE)

Conforme o Tabela 2 a maioria dos participantes (enfermeiros e meacutedicos) concordava com as condutas pre-ventivas eou de controle da hipertensatildeo na gravidez (HG)

Levando em consideraccedilatildeo as orientaccedilotildees para pre-venccedilatildeo eou controle dos fatores de risco da HG eacute impor-tante destacar que a accedilatildeo educativa baseada na troca de experiecircncias e conhecimentos de forma eacutetica flexiacutevel dinacirc-mica complexa social reflexiva terapecircutica construiacuteda na interaccedilatildeo entre seres humanos pode se concretizar como instrumento de socializaccedilatildeo de saberes promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de agravos (ZAMPIERI et al 2010)

Mesmo que as orientaccedilotildees tenham sido fornecidas agraves gestantes pela EqSF nas consultas de PN realizadas pelo meacutedico e pelo enfermeiro somente algumas dessas foram abordadas ocorrendo disparidades nas condutas abordadas agrave gestante Dessa forma para prevenccedilatildeo eou controle dos fatores de risco da HG eacute necessaacuterio que a EqSF aborde to-das as condutas e conscientize a gestante da importacircncia de segui-las

O enfermeiro como protagonista do processo edu-cativo no PN tem participaccedilatildeo fundamental na qualidade da APN e na reduccedilatildeo da morbimortalidade materna e neo-natal Isso corrobora com o estudo de Andrade (2013) ao afirmar que este(a) profissional eacute quem melhor desenvolve suas atividades de forma a atender agraves necessidades de sauacutede mostrando uma maior interaccedilatildeo com as gestantes atraveacutes do acolhimento da escuta e da relaccedilatildeo humanizada prestada

ALIMENTACcedilAtildeO SAUDAacuteVEL De acordo com a Tabela 2 em relaccedilatildeo agrave alimenta-

ccedilatildeo saudaacutevel os meacutedicos concordavam totalmente com as condutas em uma variaccedilatildeo percentual de 636 a 1000 Todavia os enfermeiros manifestaram a mesma opiniatildeo em uma faixa de 661 a 980 excetuando o uso de adoccedilantes dieteacuteticos (352)

Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos enfermeiros (n = 68) e dos meacutedicos (n = 22) segundo a avaliaccedilatildeo das condutas preventivas eoude controle dos fatores de risco da Hipertensatildeo na gravidez Fortaleza-CE 2014 (n = 90)

Condutas preventivas eou de controle dos fatores de risco da Hipertensatildeo na gravidez

Concordo totalmente

Concordo parcialmente

Discordo

E1 M2 E1 M2 E1 M2

f f f F f f

Alimentaccedilatildeo saudaacutevel

Ingestatildeo adequada de sal 67 980

22 1000

Ingestatildeo de gordura vegetal 39 573

14 636

23 338

05 227

03 136

Preferecircncia por vegetais 66 970

20 909

Preferecircncia por carnes brancas 62 911

20 909

Reduccedilatildeo de carboidratos com-plexos

60 882

19 863

08 117

03 136

Refeiccedilotildees fracionadas (5 a 6dia) 65 955

20 909

Uso de adoccedilantes dieteacuteticos 24 352

12 545

34 500

10 454

10 147

Uso adequado de cafeacute (ateacute 100mLdia)

45 661

13 590

19 279

07 318

Abstenccedilatildeo de viacutecios

Tabagismo 57 838

20 909

09 132

Uso de bebida alcooacutelica 56 823

20 909

- 09 132

Uso de drogas iliacutecitas 57 838

21 954

- 09 132

Exerciacutecio fiacutesico regular (Cami-nhada ou hidroginaacutestica)

67 985

22 1000

Sono e repouso adequados

Sono (08 a 10h por noite) 68 1000

22 1000

- - - -

Repouso (02 a 03h durante o dia) 57 838

19 865

08 117

Ingestatildeo hiacutedrica adequada (a par-tir de 2000mLdia) Aacutegua e sucos naturais Evitar refrigerantes

67 985

21 954

Gerenciamento do estresse (opccedilotildees de lazer)

64 941

22 1000

04 58 - - -

Comparecimento sistemaacutetico agrave consulta de preacute-natal

68 1000

22 1000

- - - -

56 823

17 772

10 147

05 227

Autoexame na busca de edema 56 823

16 727

12 176

04 181

- 02 90

Abstenccedilatildeo da automedicaccedilatildeo 67 985

20 909

Uso regular da medicaccedilatildeo prescri-ta (se for caso)

65 955

22 1000

1E- Enfermeiro 2M ndash Meacutedico

A concordacircncia parcial dos enfermeiros variava de 14 a 117 nas condutas Poreacutem os meacutedicos somente con-cordaram parcialmente com as condutas em uma faixa de 90 a 454 excluindo a conduta ingestatildeo adequada de sal

Cerca de 10 (318) enfermeiros discordaram do uso de adoccedilantes dieteacuteticos 06 (88) da ingestatildeo de gordura vegetal e 04 (58) do uso de 100mL de cafeacute diaacuterio Quanto aos meacutedicos 03 (136) discordaram da ingestatildeo de gordura vegetal e 02 (90) de uso adequado do cafeacute (100mL)

O periacuteodo gestacional eacute uma fase muito importante na vida da mulher e requer alguns cuidados especiais (BER-TIN et al 2006) A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo que impotildee ne-cessidades nutricionais aumentadas e a adequaccedilatildeo nutriccedilatildeo eacute primordial para a sauacutede da matildee e do bebecirc

Gestantes devem consumir alimentos em variedades e quantidades especiacuteficas considerando as recomendaccedilotildees dos guias alimentares e as praacuteticas alimentares culturais para atingir as necessidades energeacuteticas e nutricionais e as reco-mendaccedilotildees de ganho de peso (WHO 2005)

A gestaccedilatildeo eacute um periacuteodo criacutetico quando uma boa nutriccedilatildeo eacute um fator chave para influenciar na sauacutede de am-bos matildee e bebecirc As mulheres necessitam obter um estado nutricional antes e depois da gestaccedilatildeo para aperfeiccediloar a sauacutede materna e reduzir o risco de complicaccedilotildees e doenccedilas crocircnicas (KAISER ALLEN 2008)

Postula-se que a dieta durante a gravidez pode mo-dular na crianccedila o desenvolvimento do sistema imunoloacutegi-co e mais tarde doenccedilas aleacutergicas Estudos anteriores tecircm examinado vaacuterios fatores dieteacuteticos durante a gravidez in-cluindo frutas e legumes peixes (CHATZI et al 2006) e oacuteleo de peixe (OLSEN et al 2008) manteiga e margarina (NWARU et al 2009) amendoim (NWARU et al 2009) e laticiacutenios e consumo de leite (NWARU et al 2009) em relaccedilatildeo agrave doenccedila aleacutergica na crianccedila Recentemente foi realizada uma anaacutelise da relaccedilatildeo entre o consumo de leite e iogurte durante gravidez e chiado asma e rinite aleacutergica em dinamarquecircs um estudo de Coorte Nacional Nascimen-to (DNBC) (MASLOVA et al 2012) Descobrimos que a mais forte eacute a associaccedilatildeo mais consistente entre maternal

baixo teor de gordura ingestatildeo de iogurte e asma infantil e rinite aleacutergica Esses resultados sugeriram um agente causal especiacutefico para iogurte de baixo teor de gordura

O Institute of Medicine-IOM (2009) determinou faixas de ganho de peso de acordo com o iacutendice de massa corpoacuterea (IMC) preacute-gestacional Para as mulheres que ini-ciavam eutroacuteficas o ganho de peso deve ser entre 115ndash16kg para as com sobrepeso entre 7ndash115kg e para as obesas no maacuteximo 7kg Essas limitaccedilotildees tecircm como objetivo uma gesta-ccedilatildeo saudaacutevel e um bom resultado obsteacutetrico e neonatal Ape-sar dessa recomendaccedilatildeo natildeo eacute incomum mulheres ganharem mais peso que o recomendado Nos uacuteltimos 10 anos vaacuterios autores tecircm relatado altas incidecircncias de ganho de peso ex-cessivo na gestaccedilatildeo Stulbach et al (2007) observaram que 37 das mulheres estavam acima das recomendaccedilotildees do IOM ao teacutermino da gestaccedilatildeo Stuebe et al (2009) encontra-ram 51 de gestantes ganhando peso excessivo nessa fase

Sabe-se que a gestante e o bebecirc competem pelos nutrientes e calorias e por este motivo eacute necessaacuterio que as mulheres tenham uma alimentaccedilatildeo equilibrada em nutrien-tes para si e para seu bebecirc Mais importante que consumir muita quantidade de alimentos eacute priorizar a qualidade que estaacute sendo consumida reduzindo a ingestatildeo de gordura pre-ferecircncia por vegetais e carnes brancas e diminuindo a inges-tatildeo de carboidratos A sauacutede e o peso do bebecirc ao nascer estatildeo relacionados com o estado nutricional da gestante A dieta durante a gestaccedilatildeo pretende prover os nutrientes e a energia necessaacuteria para o desenvolvimento do feto e da placenta e para o incremento dos tecidos tais como uacutetero as mamas o sangue e a gordura corporal adicional Genericamente reco-menda-se um adicional na ingestatildeo caloacuterica de 300kcal dia

ao requerido para manter o peso materno ideal durante o estado natildeo graviacutedico (COSTA et al 2011)

Alguns excessos no cardaacutepio podem desencadear al-teraccedilotildees graves na sauacutede da gestante e do bebecirc como o sal por exemplo Especialistas alertam que seu consumo de sal natildeo deve exceder os 6g diaacuterios recomendados pela OMS Quem ultrapassa esse limite pode sofrer com a retenccedilatildeo de liacutequidos uma das causas dos inchaccedilos durante a gravidez Dessa forma o exagero no consumo do ingrediente ainda pode desencadear a HG ou agravaacute-la caso a mulher jaacute sofra com o problema (IOM 2009)

Levando em consideraccedilatildeo a ausecircncia de grande parte de produtos industrializados que estatildeo disponiacuteveis no mer-cado nas tabelas de composiccedilatildeo nutricional surgem limita-ccedilotildees em precisar por exemplo a quantidade de soacutedio na ali-mentaccedilatildeo A ingestatildeo diaacuteria de sal varia consideravelmente e em funccedilatildeo disso a avaliaccedilatildeo dieteacutetica de soacutedio por si soacute eacute complexa Ao se observar que as diferenccedilas na adiccedilatildeo de sal aos alimentos natildeo satildeo consideradas e que muitas vezes os alimentos industrializados natildeo fazem parte da tabela nutri-cional (MELERE et al2013)

As graacutevidas necessitam ter uma dieta fracionada evitando o jejum prolongado (maior do que 6 horas) pre-judicial ao feto e que tambeacutem pode acarretar mal-estar na matildee devido agrave hipoglicemia Tambeacutem deve evitar encher o estocircmago de uma vez o que pode acarretar mal-estar e azia devido agrave digestatildeo mais lenta da gestante e refluxo do estocirc-mago para o esocircfago Assim as naacuteuseas e vocircmitos sinto-mas comuns no iniacutecio da gravidez podem ser diminuiacutedos (STUEBE et al 2009)

No estudo realizado por Borgen et al (2012) a in-gestatildeo de accediluacutecar foi maior em mulheres que desenvolveram preacute-eclacircmpsia do que em mulheres saudaacuteveis e de alimentos com alto teor de accediluacutecar adicionado bebidas carbonatadas e natildeo carbonatadas accedilucaradas foram significativamente as-sociados com aumento do risco de preacute-eclacircmpsia tanto de forma independente e combinado com ou para as bebidas combinadas em comparaccedilatildeo com nenhuma ingestatildeo Con-trariamente a isto a ingestatildeo de alimentos ricos em accediluacutecares naturais como frutas frescas e secas foi associada com a di-minuiccedilatildeo do risco de preacute-eclacircmpsia ele mostrou ainda que eacute muito importante o aconselhamento dieteacutetico geral para incluir frutas e reduzir a ingestatildeo de bebidas adoccediladas com accediluacutecar durante a gravidez

Petherick et al (2014) investigou nos anos de 2007 a 2010 a relaccedilatildeo entre a ingestatildeo de bebidas (AS) Cola (SS) e adoccediladas artificialmente com accediluacutecar durante a gravidez e o risco de parto preacute-termo (PTD) e ficou evidenciado que as mulheres que bebiam quatro xiacutecaras por dia de bebidas agrave base de Cola SS tinham maiores chances de um PTD quan-do comparadas com as mulheres que natildeo consomem essas bebidas diariamente Conclui-se que o consumo diaacuterio de bebidas SS Cola durante a gravidez estaacute associado a aumen-tos na taxa de PTD

Adoccedilante eacute um aditivo que proporciona doccedilura aos alimentos pode ser caloacuterica natural ou natildeo eou artificial Bebidas adoccediladas com adoccedilantes natildeo caloacutericos (ENC) tecircm um consumo de energia natildeo significativo para necessidades caloacutericas diaacuterias de um indiviacuteduo Para cada ENC foi deter-minada uma dose diaacuteria aceitaacutevel (DDA) em mg kg de peso

corporal O Meacutexico eacute um paiacutes onde coexiste desnutriccedilatildeo e sobrepesoobesidade levando em consideraccedilatildeo esse contex-to 21 da energia consumida na dieta no Meacutexico vecircm das bebidas por isso eacute considerado para substituir o consumo de bebidas doces ingestatildeo caloacuterica adoccedilado artificialmente com adoccedilantes natildeo caloacutericos eacute uma estrateacutegia para reduzir o consumo de quantidades excessivas de calorias Entre a populaccedilatildeo gestantes e adultos saudaacuteveis mais velhas haacute evi-decircncia para justificar a restriccedilatildeo do uso de bebidas artificiais (TANDEL 2011)

A cafeiacutena eacute um alcaloide de planta e eacute provavelmente a substacircncia farmacologicamente ativa mais frequentemen-te ingerida no mundo As fontes mais comumente conhe-cidas de cafeiacutena satildeo cafeacute semente de cacau nozes de cola e chaacute A cafeiacutena constitui uma parte substancial de muitos medicamentos tais como comprimidos analgeacutesico supres-sores de apetite diureacuteticos e estimulantes Apoacutes estudos em animais a ingestatildeo de cafeiacutena durante a gravidez tem sido sugerida como um fator de risco para desfechos reprodutivos adversos Essa hipoacutetese eacute biologicamente plausiacutevel baseada no fato de que a cafeiacutena ingerida pela matildee eacute rapidamente absorvida a partir do trato gastrointestinal e encaminhado para a corrente sanguiacutenea atravessa facilmente a placenta e eacute distribuiacutedo para todos os tecidos fetais incluindo o sistema nervoso central (MATIJASEVICH 2005)

A cafeiacutena eacute a substacircncia do cafeacute mais estreitamente relacionada com a pressatildeo arterial Cerca de 80 da popu-laccedilatildeo mundial consome cafeiacutena diariamente atraveacutes do cafeacute chaacutes e refrigerantes sendo o cafeacute a fonte mais importante contribuindo com 71 da cafeiacutena da dieta dos americanos

Estima-se que uma xiacutecara de 150mL de cafeacute contenha de 66 a 99mg de cafeiacutena no cafeacute infusatildeo 66 a 81mg de cafeiacutena no instantacircneo 48 a 86mg de cafeiacutena no fervido de 58 a 76mg de cafeiacutena no expresso e de 13 a 17mg de cafeiacutena no desca-feinado (BONITA et al 2007)

Mais de 99 da cafeiacutena consumida por via oral eacute absorvida pelo trato gastrintestinal atingindo em sessenta minutos a corrente sanguiacutenea e em seguida exercendo suas accedilotildees fisioloacutegicas Sua principal accedilatildeo fisioloacutegica eacute como an-tagonista da adenosina um potente neuromodulador endoacute-geno com efeito principalmente inibitoacuterio Em funccedilatildeo da semelhanccedila estrutural a cafeiacutena compete pelos receptores da adenosina produzindo estiacutemulo no Sistema Nervoso Cen-tral (SNC) aumento agudo da PA e aumento da velocidade metaboacutelica e da diurese No sistema cardiovascular produz aumento agudo do deacutebito cardiacuteaco vasoconstriccedilatildeo e aumen-to da resistecircncia vascular perifeacuterica Contrariamente a esses efeitos indesejaacuteveis alguns estudos in vitro tecircm demonstra-do atividade antioxidante da cafeiacutena Bonita et al (2007) o que a tornaria um protetor em potencial contra os efeitos citados no sistema cardiovascular

Em revisotildees recentes por Bonita et al (2007) satildeo dis-cutidos diversos estudos experimentais e epidemioloacutegicos que procuraram verificar a associaccedilatildeo entre HAS e cafeiacutena tais estudos concluem por associaccedilatildeo positiva negativa ou nenhuma associaccedilatildeo Esses resultados conflitantes podem ser explicados por diversos vieses tais como o tabagismo (p ex bebedores de cafeacute fumam mais) o estresse o consumo de aacutelcool a frequecircncia de ingestatildeo da bebida o status da HAS a geneacutetica a forma de obtenccedilatildeo do dado de ingestatildeo quantita-

tiva de cafeacute os meacutetodos de preparo fontes e tipos de cafeacute a presenccedila de substacircncias antioxidantes no cafeacute e a toleracircncia agrave cafeiacutena entre outros (LIMA et al 2010)

ABSTENCcedilAtildeO DE VIacuteCIOSA maioria dos profissionais concordou com as con-

dutas relacionadas agrave abstenccedilatildeo de viacutecios ndash tabagismo aacutelcool e outras drogas (iliacutecitas) Os enfermeiros concordaram to-talmente em uma variaccedilatildeo percentual de 823 a 838 e os meacutedicos de 909 a 954

No entanto houve concordacircncia parcial de enfermei-ros em uma faixa de 29 a 44 e dos meacutedicos somente na abstenccedilatildeo do tabagismo (45)

Contudo 09 (132) dos enfermeiros discordavam de cada conduta de abstenccedilatildeo de viacutecios e 01 (45) meacutedico tambeacutem apresentou o mesmo posicionamento

Em um estudo realizado na avaliaccedilatildeo do iacutendice de alimentaccedilatildeo saudaacutevel para gestantes adaptaccedilatildeo para uso em gestantes brasileiras o componente ldquoconsumo de aacutelcoolrdquo foi excluiacutedo do original Alternate Healthy Eating Index (AHEI) em funccedilatildeo do consumo de aacutelcool natildeo ser recomendado na gestaccedilatildeo (MELERE et al 2013)

O uso de substacircncias nocivas agrave sauacutede no periacuteodo graviacutedico-puerperal como drogas liacutecitas e iliacutecitas deve ser investigado e desestimulado pois crescimento fetal restrito aborto parto prematuro deficiecircncias cognitivas no concepto aleacutem de risco de HG entre outros podem estar associados ao uso e abuso dessas substacircncias As gestantes que tecircm por haacutebito consumir tais substacircncias devem ser tratadas como de risco (MCDERMOTT et al 2009)

Analisando as causas de mortalidade infantil obser-va-se nos uacuteltimos anos uma diminuiccedilatildeo da taxa total de oacutebitos por causas infecciosas e em contrapartida haacute aumen-to da proporccedilatildeo de mortes atribuiacuteveis agraves malformaccedilotildees con-gecircnitas (MATHIAS 2008) Entre os possiacuteveis causadores dessas malformaccedilotildees aleacutem de fatores ambientais encon-tram-se outras drogas como aacutelcool e fumo (ROCHA 2013)

Rocha (2013) no seu estudo relata quanto ao consu-mo de fumo na gestaccedilatildeo e que os valores encontrados esta-vam bem proacuteximos ao da literatura com 159 em trabalho tambeacutem realizado em Fortaleza (OPALEYE 2010)

O tabagismo durante a gravidez ainda eacute bem fre-quente apesar de seus efeitos deleteacuterios serem amplamente difundidos para as mulheres e apesar de estar diminuindo gradativamente com passar dos anos de 356 em 1982 para 251 em 2004 (SANTOS 2008)

EXERCIacuteCIO FIacuteSICO REGULARQuanto ao exerciacutecio fiacutesico regular houve concordacircn-

cia total dos meacutedicos (1000) e 67 (985) enfermeiros mostrando a importacircncia do exerciacutecio fiacutesico na gravidez So-mente 01 (14) enfermeiro concordou parcialmente com a praacutetica regular do exerciacutecio fiacutesico

As mulheres sedentaacuterias apresentam um conside-raacutevel decliacutenio do condicionamento fiacutesico durante a gravi-dez Aleacutem disso a falta de atividade fiacutesica regular eacute um dos fatores associados a uma susceptibilidade maior a doenccedilas durante e apoacutes a gestaccedilatildeo (HAAS et al 2005) Haacute um con-senso geral na literatura cientiacutefica de que a manutenccedilatildeo de exerciacutecios de intensidade moderada durante uma gravidez

natildeo complicada proporciona inuacutemeros benefiacutecios para a sauacute-de da mulher (SMA 2002)

Apesar de ainda existirem poucos estudos nesta aacuterea exerciacutecios de intensidade leve a moderada podem promover melhora na resistecircncia e flexibilidade muscular sem aumen-to no risco de lesotildees complicaccedilotildees na gestaccedilatildeo ou relativas ao peso do feto ao nascer Consequentemente a mulher passa a suportar melhor o aumento de peso e atenua as alteraccedilotildees posturais decorrentes desse periacuteodo (SMA 2002)

O exerciacutecio fiacutesico (aeroacutebico) auxilia de forma sig-nificativa no controle do peso e na manutenccedilatildeo condicio-namento aleacutem de reduzir riscos de diabetes gestacional e hipertensatildeo na gestaccedilatildeo condiccedilatildeo que afeta as gestantes A ativaccedilatildeo dos grandes grupos musculares propicia uma me-lhor utilizaccedilatildeo da glicose e aumenta simultaneamente a sen-sibilidade agrave insulina

Os estudos tambeacutem mostram que a manutenccedilatildeo da praacutetica regular de exerciacutecios fiacutesicos apresenta fatores prote-tores sobre a sauacutede mental e emocional da mulher durante e depois da gravidez

SONO E REPOUSOOs enfermeiros (1000) e os meacutedicos (1000)

concordaram totalmente com a quantidade 08 a 10 horas de sono para a gestante e a maioria desses 838 e 865 res-pectivamente concordaram totalmente com o repouso diaacuterio de 02 a 03 horas

Por conseguinte 08 (117) enfermeiros e 02 (09) meacutedicos declararam concordar parcialmente com o repouso diaacuterio de 02 a 03 horas

Entretanto 03 (44) enfermeiros e 01 (45) meacute-dico discordaram da importacircncia do repouso diaacuterio para a gestante como fator necessaacuterio para prevenccedilatildeo de risco da hipertensatildeo na gravidez

Com relaccedilatildeo ao sono nos trecircs primeiros meses de gestaccedilatildeo a mulher pode sentir um cansaccedilo e um sono quase que incontrolaacuteveis Satildeo as mudanccedilas hormonais da gravidez Portanto eacute importante orientar a matildee que sempre que puder descanse tendo em vista que mulheres que dormiram menos ou interromperam severamente o sono no final da gestaccedilatildeo satildeo significativamente mais propensas a ter trabalhos de par-tos mais longos e cesarianas (BRASIL 2006d)

INGESTAtildeO HIacuteDRICA ADEQUADA Cerca de 985 dos enfermeiros e 954 dos meacutedi-

cos concordaram totalmente com a ingesta hiacutedrica adequada Somente 01 (14) enfermeiro concordou parcialmente

Durante a gravidez a gestante deve habituar-se a in-gerir pelo menos dois litros de liacutequidos ao longo do dia para garantir uma hidrataccedilatildeo adequada Dessa maneira po-dem-se evitar vaacuterios problemas comuns da gravidez como a constipaccedilatildeo intestinal a infecccedilatildeo urinaacuteria e a retenccedilatildeo de sal e liacutequidos no organismo (inchaccedilo) Aleacutem disso uma boa hidrataccedilatildeo propicia uma boa circulaccedilatildeo sanguiacutenea princi-palmente para o uacutetero e para a placenta melhorando as con-diccedilotildees nutricionais da crianccedila (BRASIL 2006)

Gonzaacutelez (2013) relata que no Meacutexico a definiccedilatildeo de uma dieta correta eacute determinada de acordo com as disposi-ccedilotildees da 043 Norma Oficial Mexicana (Norma Oficial Me-

xicana NOM-043-SSA2-2005 serviccedilos baacutesicos de sauacutede promoccedilatildeo e educaccedilatildeo para a sauacutede em relaccedilatildeo aos alimentos e os criteacuterios para fornecer orientaccedilatildeo) onde contempla que ela deve ser completa segura suficiente variada e adequada Os seres humanos precisam beber aacutegua para manter a ho-meostase que pode vir de diversas fontes e por sua vez ser uma fonte de energia em diferentes graus

GERENCIAMENTO DO ESTRESSEEntretanto no gerenciamento do estresse 64 (941)

enfermeiros e 22 (100) meacutedicos concordaram totalmente com esta conduta para prevenccedilatildeo da HG

Todo estresse produz um estado de tensatildeo no cor-po que desaparece assim que a pressatildeo eacute aliviada Por outro lado a tensatildeo pode se tornar crocircnica e dessa forma persistir mesmo apoacutes a remoccedilatildeo da pressatildeo assumindo um endure-cimento muscular uma couraccedila termo que representa uma defesa corporal Portanto ldquoessas tensotildees musculares crocircni-cas perturbam a sauacutede emocional atraveacutes do decreacutescimo de energia do indiviacuteduo restringindo sua motilidade (accedilatildeo es-pontacircnea e natural e movimento da musculatura) limitando sua autoexpressatildeordquo (LOWEN 1985 p13)

Eacute sabido que todas as pessoas passam por eventos estressantes na vida mas cada uma responde de determinada maneira Algumas satildeo mais sensiacuteveis ao passo que outras satildeo mais resistentes Entretanto independente da sensibi-lidade e da resistecircncia alteraccedilotildees fisioloacutegicas poderatildeo ocor-rer fazendo com que o organismo mais sensiacutevel ao estresse responda de forma crucial ao complexo interjogo existen-

te entre o meio interno e o ambiente Enquanto algumas pessoas satildeo capazes de superar estresses significativos como a perda de um ente querido desemprego dificuldades nos relacionamentos conjugais familiares financeiras ou sociais outras reagem com uma ativaccedilatildeo fisioloacutegica maior aos acon-tecimentos (XIMENES et al 2008)

As accedilotildees de sauacutede desenvolvidas durante a atenccedilatildeo ao preacute-natal devem dar cobertura a toda populaccedilatildeo de ges-tantes a continuidade no atendimento e avaliaccedilatildeo Seus ob-jetivos satildeo de prevenir identificar eou corrigir as intercor-recircncias maternas fetais bem como instruir a gestante no que diz respeito agrave gravidez parto puerpeacuterio e cuidados com o receacutem-nascido Destaca-se ainda a importacircncia de oferecer apoio emocional e psicoloacutegico ao companheiro e agrave famiacutelia para que estes tambeacutem estejam envolvidos com o processo de gestar parir e nascer (XIMENES et al 2008)

Durante muito tempo acreditava-se que o feto vivia num mundo isolado impenetraacutevel e inacessiacutevel ao ambiente fora do uacutetero da matildee Considerava-se o uacutetero como um lu-gar absolutamente silencioso e que o feto vivia num estado nirvacircnico de plena satisfaccedilatildeo e felicidade protegido pelas espessas camadas abdominais Sabe-se hoje que fumo aacutel-cool drogas e qualquer outro tipo de substacircncia injetada ou ingerida pela matildee atingem o feto O mesmo se pode dizer da emoccedilatildeo e do estresse que fazem com que a matildee descarre-gue em seu corpo hormocircnios que iratildeo atravessar a placenta e alterar o ambiente em que o bebecirc estaacute sendo formado e provocar vaacuterios problemas tanto fiacutesicos quanto psicoloacutegicos (PAPALIA OLDS 2000)

Um estudo recente indica que uma gravidez estres-sante pode levar a um aumento do risco de morte fetal Ou-tro estudo mostrou links de estresse agrave gravidez a um aumen-to das alergias e asma para o bebecirc (XIMENES et al 2008)

O estresse tambeacutem pode afetar negativamente a matildee O estresse pode causar problemas digestivos problemas car-diacuteacos dores de cabeccedila e uma seacuterie de outros problemas de sauacutede relacionados O estresse pode ateacute mesmo diminuir o sistema imunoloacutegico e diminuir a sua resistecircncia a doenccedilas e enfermidades (XIMENES et al 2008)

Durante a gravidez algumas causas de estresse po-dem incluir natildeo ter apoio suficiente emocional natildeo se sen-tindo pronto para ser matildee lidar com complicaccedilotildees ou ter uma gravidez de alto risco ou reconhece que sua gravidez estaacute trazendo de volta as questotildees natildeo resolvidas do seu pas-sado

COMPARECIMENTO SISTEMAacuteTICO AgraveS CON-SULTAS DE PREacute-NATAL

Os profissionais meacutedicos concordaram totalmente quanto ao comparecimento sistemaacutetico agrave consulta de preacute-natal

No ano 2000 o MS com o objetivo de reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal ins-tituiu o Programa de Humanizaccedilatildeo no Preacute-natal e Nasci-mento (PHPN) tendo por finalidade assegurar a qualidade do acompanhamento PN (BRASIL 2006) com o compro-misso de melhorar a sauacutede das gestantes e reduzir a morta-lidade infantil ateacute o ano de 2015 para alcance dos objetivos do milecircnio propostos pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas

(ONU) Com PHPN foi regulamentada as principais ati-vidades a serem desenvolvidas durante qualquer acompa-nhamento de PN em todo Brasil incluindo seu iniacutecio ateacute o 4ordm mecircs realizaccedilatildeo de seis ou mais consultas durante todo periacuteodo gestacional (BRASIL 2006c)

Contudo um acompanhamento eficaz de PN vai muito aleacutem da quantidade de encontros que a gestante tem com profissionais de sauacutede A OMS avalia que um PN rea-lizado com nuacutemero reduzido de consultas bem conduzidas em gestaccedilotildees de baixo risco pode ser tatildeo efetivo quanto agrave realizaccedilatildeo de vaacuterias consultas (SANTOS NETO et al 2012)

A APN tem como objetivos principais assegurar uma evoluccedilatildeo normal da gravidez preparar a matildee para um parto puerpeacuterio e lactaccedilatildeo normais identificar o mais raacutepido pos-siacutevel as situaccedilotildees de risco para que seja possiacutevel prevenir as complicaccedilotildees mais frequentes da gravidez e do ciclo puerpe-ral (SANTOS NETO et al 2012)

Apesar da maior parte das gestaccedilotildees natildeo apresenta-rem complicaccedilotildees esse evento determina uma seacuterie de alte-raccedilotildees fisioloacutegicas que podem agravar doenccedilas pre-existentes ou mesmo desencadeaacute-las comprometendo natildeo soacute a sauacutede da mulher gestante como a do feto (DOOLEY 2012)

As doenccedilas desencadeadas pela gestaccedilatildeo tecircm sido associadas a altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal nos paiacuteses em desenvolvimento (FREEDMAN 2005) Como a delimitaccedilatildeo entre uma gestaccedilatildeo normal e a possibilidade de risco natildeo eacute muito precisa melhores re-sultados perinatais estatildeo associados a um maior nuacutemero de consultas bem como o iniacutecio precoce do PN segundo os

iacutendices de adequaccedilatildeo do PN Dessa forma se natildeo houver acompanhamento profissional adequado com qualidade o processo reprodutivo se torna uma situaccedilatildeo de risco tanto para a mulher como para o feto (KHAN et al 2006)

A falta ou assistecircncia inadequada durante o PN po-dem trazer graves consequecircncias para a sauacutede da matildee e do feto Gestantes que frequentaram os serviccedilos de atenccedilatildeo PN apre-sentaram nuacutemero menor de casos de complicaccedilotildees demons-trando a relaccedilatildeo entre APN e o bem-estar do receacutem-nascido Mesmo quando o nascimento ocorre no hospital A inade-quaccedilatildeo do cuidado PN acarreta um maior risco para resulta-dos adversos da gravidez (BEECKMAN et al 2011)

MEDIDA DE PRESSAtildeO ARTERIAL (FORA DA UAPS)

A maioria dos enfermeiros (823) e meacutedicos (772) concordaram totalmente com a medida da Pressatildeo Arterial (fora da UAPS) No entanto 12 (147) enfermei-ros e 5 (227) meacutedicos concordaram parcialmente com a conduta Ressaltamos que 2 (29) enfermeiros discorda-ram

A medida da Pressatildeo Arterial (fora da UAPS) eacute de grande importacircncia pois fornece um nuacutemero grande de mediccedilotildees fora do ambiente institucional e possibilitaraacute a prevenccedilatildeo ou o diagnoacutestico de HG Para que a gestante ob-tenha uma medida eficaz eacute necessaacuterio que a EqSF a oriente sobre os procedimentos de medida os profissionais e os lo-cais adequados para a sua realizaccedilatildeo

AUTOEXAME NA BUSCA DE EDEMAO autoexame na busca de edema foi acordado por

823 dos enfermeiros e 772 dos meacutedicos Todavia houve 176 de enfermeiros e 181 de meacutedicos que concordaram parcialmente com essa conduta Inclusive 2 (90) meacutedicos discordaram

Edema eacute um acuacutemulo de liacutequido no espaccedilo intersti-cial que ocorre como a filtraccedilatildeo capilar ultrapassa os limites da drenagem linfaacutetica produzindo sinais cliacutenicos e sintomas perceptiacuteveis O raacutepido desenvolvimento do edema corrosatildeo generalizada associada agrave doenccedila sistecircmica requer diagnoacutesti-co e tratamento em tempo haacutebil A acumulaccedilatildeo do edema crocircnica em uma ou ambas as extremidades inferiores muitas vezes indica insuficiecircncia venosa especialmente na presenccedila de edema e deposiccedilatildeo de hemossiderina dependentes (KA-THRYN et al 2003)

Edema gestacional no final da gravidez secundaacuteria ocorre um aumento da congestatildeo venosa nas pernas causada pela pressatildeo exercida mecanicamente pelo uacutetero para a cava inferior e iliacuteaca obstruindo o fluxo linfaacutetico prejudicando a reabsorccedilatildeo de fluido para o compartimento intravascular Embora o edema grave na gravidez seja raro revisotildees de lite-ratura revelam a sua natureza complexa Os diagnoacutesticos di-ferenciais incluem doenccedilas e distuacuterbios que ou satildeo causadas pela gravidez ou agravada por ela como a desnutriccedilatildeo doen-ccedila renal ou hepaacutetica preacute-eclampsia diabetes Avaliaccedilatildeo fiacutesica inicial deve avaliar a extensatildeo do edema A circunferecircncia das pernas deve ser medida a partir de um ponto definido ponto de referecircncia predeterminado para comparar simetria e curso de progressatildeo ou resoluccedilatildeo (REYNOLDS 2003)

Segundo o mesmo autor relata que para avaliar ede-ma na gestante eacute necessaacuterio realizar uma avaliaccedilatildeo nutricio-nal incluindo a investigaccedilatildeo de ingestatildeo caloacuterica diaacuteria a adequaccedilatildeo de todos os grupos alimentares e mais especifi-camente a ingestatildeo de proteiacutena A recomendaccedilatildeo da quanti-dade de calorias e proteiacutena ideal deve ser calculada para cada indiviacuteduo dando instruccedilotildees especiacuteficas sobre as necessidades nutricionais como determinada pelo peso ideal e niacutevel de atividade Passar pelo aconselhamento nutricional eacute mais eficaz quando a mulher estaacute estabelecida haacutebitos alimenta-res e preferecircncias culturalmente O ganho de peso deve ser monitorizado Um niacutevel de albumina seacuterica total que eacute nor-malmente entre 35 e 50 gdL pode revelar deficiecircncias em ingestatildeo de proteiacutenas O edema secundaacuterio a insuficiecircncia renal podem ser reconhecidos pelos testes de funccedilatildeo renal adequada (ureia creatinina uacuterico aacutecido)

A gestante tambeacutem deve ser avaliada para os sinais e sintomas de preacute-eclacircmpsia cefaleia dor abdominal ou alte-raccedilotildees visuais Monitorar de pressatildeo arterial e funccedilotildees renal e hepaacutetica

ABSTENCcedilAtildeO DA AUTOMEDICACcedilAtildeOCerca de 67 (985) enfermeiros e 20 (909) meacute-

dicos concordaram totalmente com a abstenccedilatildeo da automedi-caccedilatildeo No entanto 1 (14) enfermeiro e 2 meacutedicos (90) concordaram parcialmente

Para aliviar o desconforto de alguns sintomas duran-te a gestaccedilatildeo muitas mulheres optam por se automedicar e se esquecem dos riscos agrave sauacutede da matildee e do feto que ainda natildeo tem capacidade de metabolizar as substacircncias ingeridas

pela matildee pois natildeo possui os sistemas corporais plenamente desenvolvidos Dessa forma destaca-se a importacircncia dos profissionais orientarem as gestantes para usar algum medi-camento mediante orientaccedilatildeo profissional (BRASIL 2006)

Eacute necessaacuterio lembrar que a exposiccedilatildeo medicamen-tosa da gestante eacute estendida ao feto e os efeitos sobre ele vatildeo depender do faacutermaco da gestante da eacutepoca de exposiccedilatildeo durante a gravidez da frequecircncia e da dose total podendo resultar em abortamento morte ou malformaccedilatildeo fetal Sen-do assim o uso de medicaccedilotildees durante a gravidez deve ser antes de tudo evitado (GUERRA et al 2008)

Poreacutem estudos tecircm demonstrado que esse uso eacute um evento cada vez mais frequente durante a gravidez e desen-corajado esta praacutetica jaacute que natildeo se tem conhecimento dos niacuteveis seguros do uso dessas substacircncias no periacuteodo gesta-cional (FREIRE 2009)

Os paiacuteses em desenvolvimento inclusive o Brasil possuem caracteriacutesticas que potencializam o risco teratogecirc-nico Entre essas caracteriacutesticas destacam-se a dificuldade de acesso aos serviccedilos de sauacutede venda irrestrita de medica-mentos em farmaacutecias falta de um sistema de farmacovigi-lacircncia eficiente e a crenccedila da populaccedilatildeo atual no poder dos medicamentos (BERTOLDI 2010)

Com relaccedilatildeo agrave automedicaccedilatildeo Rocha (2013) encon-trou valores inferiores a outros estudos como por exemplo um trabalho realizado em Natal-RN constatou o uso de 122 de pelo menos um medicamento sem indicaccedilatildeo meacute-dica com destaque para a dipirona e aacutecido acetilsaliciacutelico (AAS)

Guerra et al (2008) ressaltam ainda que o consumo de medicamentos independente da fonte de indicaccedilatildeo (meacute-dica ou natildeo meacutedica) foi maior entre as mulheres com grau de escolaridade mais alta que teoricamente teriam mais acesso a informaccedilotildees sobre os riscos da terapia medicamen-tosa ao feto

Outra pesquisa evidencia 164 das medicaccedilotildees con-sumidas durante a gravidez por automedicaccedilatildeo e embora 43 das gestantes afirmarem terem sido alertadas quan-to aos riscos destas 500 decidiram pela automedicaccedilatildeo (BRUM et al 2011)

Rocha (2013) mostra que a maior frequecircncia de au-tomedicaccedilatildeo no primeiro trimestre gestacional foi observada na classe dos anti-inflamatoacuterios Esse eacute um fator preocu-pante pois uma boa parte dos anti-inflamatoacuterios como a dipirona bastante relatada pelas pueacuterperas

Eacute importante ressaltar que na suscetibilidade do feto agraves drogas um fator fundamental a ser considerado eacute a idade gestacional pois no periacuteodo de diferenciaccedilatildeo embrioloacutegica ou seja o primeiro trimestre acredita-se que determinada substacircncia tenha um efeito causador de alteraccedilotildees fetais com maior probabilidade (LOPES 2010)

USO REGULAR DA MEDICACcedilAtildeOCerca de 65 (955) enfermeiros e os meacutedicos con-

cordaram totalmente com o uso regular da medicaccedilatildeo prescritaO Programa Nacional de Suplementaccedilatildeo de Ferro

consiste na suplementaccedilatildeo medicamentosa de sulfato ferro-so para todas as gestantes a partir da 20ordf semana e mulheres

ateacute o 3ordm mecircs poacutes-parto Os suplementos de ferro seratildeo distri-buiacutedos gratuitamente agraves unidades de sauacutede que conformam a rede do SUS em todos os municiacutepios brasileiros de acordo com o nuacutemero de crianccedilas e mulheres que atendam ao per-fil de sujeitos da accedilatildeo do programa O suplemento deve ser administrado no mesmo horaacuterio todos os dias entre as refei-ccedilotildees (miacutenimo de 30 minutos antes da refeiccedilatildeo) de preferecircn-cia com suco e nunca com leite Caso haja esquecimento de suplementar na hora de costume tomar o suplemento logo em seguida e manter a mesma rotina habitual (BRASIL 2001)

O uso do sulfato ferroso na gravidez muitas vezes eacute associado aos enjoos e agraves naacuteuseas na gestante podendo gerar resistecircncia da gestante em continuar a suplementaccedilatildeo Por-tanto eacute fundamental que a gestante seja orientada quanto agrave importacircncia da suplementaccedilatildeo de forma ininterrupta ateacute o final da gestaccedilatildeo (BRASIL 2001)

Em casos de intoleracircncia orientar a gestante a tomar um comprimido de 60mg de ferro elementar pelo menos duas vezes por semana As gestantes devem ser suplemen-tadas tambeacutem com aacutecido foacutelico pois esta vitamina tambeacutem tem papel importante na gecircnese da anemia em gestantes de acordo com a conduta estabelecida pela Aacuterea Teacutecnica Sauacutede da Mulher do MS (BRASIL 2007)

Em relaccedilatildeo agrave necessidade da suplementaccedilatildeo do sul-fato ferroso durante a gestaccedilatildeo se faz importante pois se reconhece que a deficiecircncia de ferro e a anemia ferropriva eacute o problema mais comum durante esse periacuteodo poreacutem sua prevalecircncia eacute desconhecida (SANTOS 2007) O sulfato fer-roso em sua composiccedilatildeo conteacutem 20 de ferro elementar

sendo o restante constituiacutedo de sais hidratados Eacute indicado para prevenir e corrigir as deficiecircncias de ferro por exemplo as anemias ferroprivas etioloacutegicas ou idiopaacuteticas

As contribuiccedilotildees dos enfermeiros e dos meacutedicos da EqSF possibilitaram a construccedilatildeo da Tecnologia Educati-va (TE) em detrimentos do(a) consenso dos profissionais sobre a estrutura e composiccedilatildeo da TE viabilidade e apli-cabilidade da PTE inclusive com a ressalva de inserccedilatildeo no APN com a maior brevidade e solicitaccedilatildeo de modificaccedilotildees e acreacutescimos poreacutem algumas consideradas pertinentes

Para os participantes a TE contribui na prevenccedilatildeo eou controle do risco da hipertensatildeo na gestaccedilatildeo pelas se-guintes razotildees guia norteador nas accedilotildees educativas em sauacute-de e nas consultas no preacute-natal e de autocuidado para as gestantes e sobretudo uma ferramenta promotora de sauacutede Para tanto os profissionais recomendaram adivulgaccedilatildeo e im-plantaccedilatildeo da TE em decorrecircncia de seu ineditismo e da sua relevacircncia para as gestantes e EqSF e a incorporaccedilatildeo no CG e no prontuaacuterio eletrocircnico com a finalidade de melhorar a APN

A construccedilatildeo da TE resgatou as experiecircncias viven-ciadas pelos profissionais fazendo emergir o poder da cria-tividade expressividade e sobretudo persistecircncia mediante o cenaacuterio da educaccedilatildeo em sauacutede que eacute o foco das transfor-maccedilotildees que empoderam as pessoas na busca pela promoccedilatildeo da sauacutede e qualidade de vida Portanto a utilizaccedilatildeo de TE no acompanhamento de PN possibilitaraacute as gestantes o seu

engajamento no autocuidado promovendo assim o melhor niacutevel de sauacutede e bem-estar para si e para o feto

A estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia (EqSF) tem um im-portante papel dentro das comunidades atuando como faci-litadora desse processo considerando que ocorre na atenccedilatildeo baacutesica o primeiro contato dos usuaacuterios e familiares com o sistema de sauacutede sendo o ponto inicial para as accedilotildees de pre-venccedilatildeo eou controle dos riscos da hipertensatildeo na gravidez Com isso os resultados dessa pesquisa poderatildeo melhorar a assistecircncia agrave sauacutede da gestante diminuindo gastos desneces-saacuterios ao sistema de sauacutede e estimulando a EqSF a realizar cada vez mais estrateacutegias educativas imprescindiacuteveis para a promoccedilatildeo da sauacutede da gestante com a inserccedilatildeo em sua praacute-xis de tecnologias validadas ou novas

REFEREcircNCIAS

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Aacuterea Teacutecnica da Sauacutede da Mulher Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Gestaccedilatildeo de alto risco Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2000 ______________ Aacuterea Teacutecnica Sauacutede da Mulher Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Programa de Humanizaccedilatildeo no Preacute-natal e Na-scimento Rev Bras Sauacutede Matern Infant v 2 p 69-71 2002 ______________ Secretaria Executiva Ministeacuterio da Sauacutede Pro-grama Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001______________ Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Mulher Departa-mento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Preacute-natal e puerpeacuterio atenccedilatildeo qualificada e humanizada - manual teacutecnico Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006______________ Estudo da magnitude da mortalidade materna em 15cidades brasileiras Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1998______________ Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social Assistecircncia preacute-natal Brasiacutelia Divisatildeo Nacio-nal de Sauacutede Materno-Infantil Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede 1988______________ Portaria no 2488 de 21 de outubro de 2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a re-visatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agen-tes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 2006 d______________ Programa de assistecircncia integral agrave sauacutede da mulher Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 1983______________ Secretaria de Atenccedilatildeo a Sauacutede Departamento Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Manual dos Comitecircs de Mor-talidade Materna Brasiacutelia (DF) 2007______________ Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Poliacutetica nacional de atenccedilatildeo integral agrave sauacutede da mulher princiacutepios e diretrizes Brasiacutelia 2004b

______________ Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Aacuterea Teacutecnica de Sauacutede da Mulher Preacute-natal e puerpeacuterio atenccedilatildeo qualificada e humaniza-da manual teacutecnico Brasiacutelia (DF) 2005 ______________ Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamen-to de Atenccedilatildeo Baacutesica Avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidade da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia ndash Documento Teacutecnico Brasiacutelia DF 2005c______________ Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Urgecircncias e emergecircncias maternas Guia para diagnoacutestico e conduta em situaccedilotildees de risco de morte materna Brasiacutelia (DF) Ministeacuterio da Sauacutede 2000 ______________ Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departa-mento de Anaacutelise de situaccedilatildeo em sauacutede guia de vigilacircncia epide-mioloacutegica do oacutebito materno Brasiacutelia 2009______________ Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede Departamen-to de Atenccedilatildeo Baacutesica Hipertensatildeo Arterial Sistecircmica Brasiacutelia 2006c (Cadernos de Atenccedilatildeo Baacutesica 15)______________ A assistecircncia preacute-natal Manual Teacutecnico 3 ed Brasiacutelia 2000______________ COORDENACcedilAtildeO GERAL DE DESEN-VOLVIMENTO EM CIEcircNCIA E TECNOLOGIA MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Anais da I Conferecircncia Nacional de Ciecircncia Tecnologia em Sauacutede ndash I CNCTS Brasiacutelia 1994 CANESQUI A M SPINELLI M A S Sauacutede da famiacutelia no Estado de Mato Grosso Brasil perfis e julgamentos dos meacutedicos e enfermeiros Cad Sauacutede Puacuteblica v 22 p 1881-92 2008CEARAacute SECRETARIA DO ESTADO DE SAUacuteDE DO CEARAacute - SESA Informe Epidemioloacutegico ndash Mortalidade Ma-terna Fev 2012 ______________ Informe Epidemioloacutegico Mortalidade Mater-na p1-22 Fev 2013 ______________ Informe Epidemioloacutegico Mortalidade Mater-na p1-22 Marccedilo 2014

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Capiacutetulo 5

ACOLHIMENTO COMO TECNOLOGIA PARA O CUIDA-DO EM SAUacuteDE NA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA NO SUS

Indara Cavalcante BezerraMardecircnia Gomes Ferreira Vasconcelos

Jamine Borges de MoraisMilena Lima de Paula

Maria Salete Bessa Jorge

O acolhimento aleacutem de uma tecnologia em sauacutede apresenta-se como diretriz estruturante da Poliacutetica Nacio-nal de Humanizaccedilatildeo (PNH) trata-se de uma postura eacutetica que implica na escuta do usuaacuterio em suas queixas no reco-nhecimento do seu protagonismo no processo de sauacutede e adoecimento e na responsabilizaccedilatildeo para a resoluccedilatildeo com a ativaccedilatildeo de redes de compartilhamento de saberes e praacuteti-cas Acolher eacute portanto um compromisso de dar respostas agraves necessidades dos cidadatildeos que procuram os serviccedilos de sauacutede

No bojo da discussatildeo sobre as tecnologias do cuida-do eacute imprescindiacutevel considerar a tipificaccedilatildeo proposta por Merhy (2002 2007) e Merhy et al (2006) (a) tecnologias duras tecircm em sua estrutura uma caracteriacutestica dada a priori como os equipamentos tecnoloacutegicos tais como maacutequinas

normas e rotinas (b) leve-duras duras satildeo as representadas pelos saberes e os conhecimentos advindos da cliacutenica ou da epidemiologia e a outra leve relacionada ao modo de agir singular de cada trabalhador e (c) leves dizem respeito aos aspectos inter-relacionais como acolhimento viacutenculo cor-responsabilizaccedilatildeo e autonomia

Ao considerar as tecnologias leve-duras e leves en-tende-se que o trabalho em sauacutede eacute produzido por meio do encontro entre duas ou mais pessoas onde se estabelece um jogo de expectativas e produccedilotildees que criam espaccedilos de escu-tas falas empatias e interpretaccedilotildees Dessa forma os saberes e modos de operar atos de sauacutede que valorizam o campo relacional satildeo imprescindiacuteveis para a consolidaccedilatildeo de um modelo de sauacutede em que o usuaacuterio eacute o centro da atenccedilatildeo com grande estiacutemulo de sua autonomia conforme denomi-nam Franco (2010) Merhy (2006 2007) e Franco e Merhry (2005)

Segundo o Ministeacuterio da Sauacutede (2012) a integraccedilatildeo e interaccedilatildeo das equipes devem produzir cuidado resolutivo a partir da organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho em sauacutede rea-lizando acolhimento com escuta qualificada classificaccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de necessidade de sauacutede e anaacutelise de vulne-rabilidade tendo em vista a responsabilidade da assistecircncia resolutiva agrave demanda espontacircnea Aleacutem disso devem con-tribuir para ampliar a capacidade de intervenccedilatildeo coletiva das equipes de atenccedilatildeo primaacuteria para as accedilotildees de promoccedilatildeo de sauacutede buscando fortalecer o protagonismo de grupos sociais

A literatura tem destacado a problematizaccedilatildeo do aco-lhimento como diretriz que orienta a mudanccedila no modelo de cuidado no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) a partir da

prerrogativa de ampliaccedilatildeo e qualidade do acesso na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) aproximaccedilatildeo dos serviccedilos e comu-nidade alargando os espaccedilos para o diaacutelogo e participaccedilatildeo social estabelecendo a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) como porta de entrada para o sistema de sauacutede (GARUZI 2014 MITRE et al 2012 TAKEMOTO SILVA 2007)

Nesse sentido para consolidar a APS como aco-lhedora e resolutiva faz-se necessaacuterio avanccedilar na gestatildeo e coordenaccedilatildeo do cuidado do usuaacuterio no cotidiano dos servi-ccedilos Isso inclui reconhecer a diversidade de modelagens de equipes para as diferentes populaccedilotildees e realidades do Brasil articular-se agraves diversas equipes da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacute-de entre elas as do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) na possibilidade de interlocuccedilatildeo de processos de trabalho singulares agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo

Diante do compilar dos estudos revisados observa-se que o acolhimento representa potencialidade diante da praacute-xis de fazer sauacutede no SUS Com efeito sua praacutetica operacio-naliza o processo de trabalho podendo ser modulado com o cotidiano dos serviccedilos Portanto faz-se necessaacuterio reforccedilar

a importacircncia do acolhimento como estrateacutegia para o pla-nejamento organizaccedilatildeo e produccedilatildeo do cuidado no acircmbito de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede na APS a partir da accedilatildeo das equipes de ESF e NASF

O presente estudo objetivou analisar como vem sen-do constituiacutedo o acolhimento no cotidiano dos serviccedilos da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em busca da resolubilidade do cui-dado a partir dos discursos de profissionais do NASF e ESF

REVISAtildeO DA LITERATURA

Torna-se imperativo reconstruir o modo de produzir e de operar as accedilotildees de sauacutede no SUS urge a necessidade de assegurar o compromisso com a defesa da vida e com os di-reitos sociais plenos e ao mesmo tempo dar a resolubilidade aos problemas identificados no dia a dia do trabalho orien-tados para a autonomia dos usuaacuterios e das comunidades Surge entatildeo em meados da deacutecada de 90 o acolhimento que ganha o discurso de inclusatildeo social em defesa do SUS uma tecnologia capaz de disparar reflexotildees e mudanccedilas na organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede na retomada do acesso universal no resgate da equipe multiprofissional e na qua-lificaccedilatildeo das relaccedilotildees entre usuaacuterios e profissionais de sauacutede (FRANCO et al 1999 MALTA et al 1998)

Em 2003 em clima democraacutetico renovado com vis-tas agraves novas poliacuteticas sociais e econocircmicas que assegurassem o desenvolvimento econocircmico sustentaacutevel do paiacutes distribui-ccedilatildeo de renda e inclusatildeo social foi realizada a XII Conferecircn-cia Nacional de Sauacutede que retoma o debate em torno da universalidade do acesso ao SUS da valorizaccedilatildeo dos usuaacuterios

e dos trabalhadores na participaccedilatildeo e na gestatildeo do sistema (BRASIL 2004) Surge entatildeo em 2003 a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo e Gestatildeo do SUS - Humaniza SUS (PNH) que veio para afirmar a indissociabilidade entre a atenccedilatildeo e a gestatildeo dos processos de produccedilatildeo de sauacutede assegurar a inclusatildeo de usuaacuterios e trabalhadores na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e impulsionar accedilotildees para disparar pro-cessos no plano das poliacuteticas puacuteblicas para transformar os modelos de atenccedilatildeo e da gestatildeo da sauacutede (SANTOS-FI-LHO et al 2009)

Neste novo cenaacuterio o acolhimento ganha o discurso oficial do Ministeacuterio da Sauacutede se configurando como uma das diretrizes de maior relevacircncia da PNH para operacio-nalizaccedilatildeo do SUS que propotildee o protagonismo de todos os sujeitos envolvidos no processo de produccedilatildeo de sauacutede a reorganizaccedilatildeo dos serviccedilos a partir da problematizaccedilatildeo dos processos de trabalho aleacutem de mudanccedilas estruturais na for-ma de gestatildeo para ampliar os espaccedilos democraacuteticos de dis-cussatildeo de escuta e de decisotildees coletivas (BRASIL 2006)

Uma das publicaccedilotildees pioneiras sobre o acolhimento na APS foi realizada por Franco et al (1999) que propotildeem discuti-lo como uma diretriz operacional pautada nos prin-ciacutepios do SUS para atender a todas as pessoas que procuram os serviccedilos garantindo a universalidade no acesso buscar a reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho deslocando o eixo centrado no meacutedico para uma equipe multiprofissional ca-paz de produzir a escuta qualificada responsabilizaccedilatildeo viacuten-culo e resolubilidade aleacutem de qualificar a relaccedilatildeo dos pro-fissionais com os usuaacuterios sob paracircmetros humanitaacuterios de solidariedade e cidadania Os autores destacam que o aco-

lhimento deve alcanccedilar a dimensatildeo da gestatildeo do processo de trabalho pois ele soacute seraacute ldquopossiacutevel se a gestatildeo for parti-cipativa baseada em princiacutepios democraacuteticos e de interaccedilatildeo entre a equipe [] pois a mudanccedila no processo de trabalho pressupotildee a adesatildeo dos trabalhadores agrave nova diretrizrdquo Fran-co et al (1999 p 17)

Nesse sentido a compreensatildeo de acolhimento per-passa a relaccedilatildeo profissional-usuaacuterio e atribui a si a impor-tacircncia de ser uma das diretrizes do SUS conforme a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) que considera o acolhi-mento um processo teacutecnico e constitutivo das praacuteticas de produccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede (BRASIL 2010)

A importacircncia da contribuiccedilatildeo do acolhimento como um dos dispositivos para efetivaccedilatildeo do cuidado integral pro-posto pelo SUS se estabelece na proporccedilatildeo em que a PNH a define em diversas dimensotildees assim como o acolhimen-to no campo da sauacutede seraacute considerado como uma ldquodiretriz eacuteticaesteacuteticapoliacutetica construtiva dos modos de se produzir sauacutede e ferramenta tecnoloacutegica de intervenccedilatildeo na qualifi-caccedilatildeo de escuta viacutenculo do acesso com responsabilizaccedilatildeo e resolutividade nos serviccedilosrdquo (BRASIL 2010 JUNGES et al 2012)

Como diretriz acarretaraacute a uma tecnologia do en-contro que estaraacute em constante construccedilatildeo e fortalecimento ldquoportanto como construccedilatildeo de redes de conversaccedilotildees afirma-doras de relaccedilotildees de potecircncia nos processos de produccedilatildeo de sauacutederdquo e como accedilatildeo teacutecnico-assistencial enfatiza a estru-turaccedilatildeo da praacutetica e do processo de trabalho em sauacutede com foco nas relaccedilotildees propondo adequaccedilotildees que visem agrave hu-manizaccedilatildeo a todos os niacuteveis sejam estas entre profissional

usuaacuterio usuaacuterio e sua rede social profissionalprofissional ou usuaacuterioestabelecimento de sauacutede ldquomediante paracircmetros teacutecnicos eacuteticos humanitaacuterios e de solidariedade levando ao reconhecimento do usuaacuterio como sujeito e participante ativo no processo de produccedilatildeo da sauacutederdquo (BRASIL 2010 JUN-GES et al 2012)

Com efeito a implementaccedilatildeo e efetivaccedilatildeo dessas di-mensotildees do acolhimento refletem positivamente no cuidado ao usuaacuterio habilitando-o a possuir uma maior autonomia diante do serviccedilo de sauacutede e contribuem para a formaccedilatildeo de modelos organizados e estruturados por viabilizar um maior aproveitamento desses serviccedilos aleacutem de garantir o funcio-namento do fluxo de atendimento sem entraves no qual o usuaacuterio consegue ter um acesso facilitado abrangendo o atendimento a uma demanda mais ampla com especificida-des e necessidades diferentes uma vez que o acolhimento e o acesso se complementam ao prover integralidade do cuidado (SOUSA et al 2008)

Nesse contexto a APS tem como um de seus funda-mentos e diretrizes o estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento das demandas da populaccedilatildeo numa loacutegica de organizaccedilatildeo e funcionamento do serviccedilo de sauacutede que parte do princiacutepio de que a unidade de sauacutede deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviccedilos de modo universal e sem diferenciaccedilotildees exclu-dentes Desse modo a capacidade de acolhimento vincula-ccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo satildeo prerrequisitos fundamentais na resolutividade do cuidado na APS (BRASIL 2012)

A reflexatildeo sobre acolhimento permeia a oacutetica de ser ldquoum dispositivo potente para atender agrave exigecircncia de acesso

que propicia viacutenculo entre equipe e populaccedilatildeo trabalhador e usuaacuterio e questiona o processo de trabalho ao desencadear subsiacutedios para o cuidado integral e modificaccedilatildeo da cliacutenicardquo (BRASIL 2013 SOUSA et al 2008)

MEacuteTODO

Trata-se de uma pesquisa qualitativa dentro de uma perspectiva criacutetica e reflexiva por possibilitar o entendimen-to do fenocircmeno social e suas relaccedilotildees no campo da sauacutede A presente investigaccedilatildeo integra uma pesquisa mais ampla denominada ldquoA produccedilatildeo do cuidado na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e sua interface com a sauacutede mental os desafios em busca da resolubilidaderdquo financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico ndash CNPq

A pesquisa foi realizada em duas unidades de sauacutede nos municiacutepios de Fortaleza e Maracanauacute Cearaacute Nordeste do Brasil Essas foram intencionalmente selecionadas por fazer parte da aacuterea de corresponsabilidade sanitaacuteria da insti-tuiccedilatildeo de ensino com a sauacutede da populaccedilatildeo dos municiacutepios Possuem as seguintes caracteriacutesticas o Cenaacuterio I correspon-de a um Municiacutepio de 2505552 habitantes com cobertura da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) de 42 da popula-ccedilatildeo e 30 equipes dos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) Jaacute o Cenaacuterio II estaacute localizado na regiatildeo metro-politana de Fortaleza com populaccedilatildeo estimada em 209057 habitantes uma cobertura da ESF de 94 da populaccedilatildeo e seis equipes de NASF (BRASIL 2010 IBGE 2015)

Para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees foram utilizadas as teacutecnicas de entrevista semiestruturada combinada com a ob-

servaccedilatildeo sistemaacutetica do campo no ano de 2012 periacuteodo no qual foram entrevistados profissionais das equipes da Estra-teacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) entre eles enfermeiros meacutedicos dentis-tas fisioterapeutas fonoaudioacutelogos psicoacutelogos entre outros

Para a anaacutelise foram utilizadas informaccedilotildees de 14 en-trevistas concatenadas agraves observaccedilotildees registradas no diaacuterio de campo Os participantes foram entrevistados no proacuteprio local em que prestavam o atendimento de sauacutede responden-do a questotildees previamente elaboradas em um roteiro que abordavam temas sobre como vem se constituindo o aco-lhimento em seu cotidiano em busca da resolubilidade do cuidado em sauacutede

Para preservar o anonimato dos informantes os tre-chos das falas utilizados para ilustrar a anaacutelise foram iden-tificados com a categoria profissional do entrevistado equipe a qual estaacute vinculada agrave atenccedilatildeo primaacuteria e coacutedigos alfanu-meacutericos para descrever os cenaacuterios

Assim denominaram-se Enfermeiro ESFCI (En-fermeiro vinculado agrave equipe da ESF no cenaacuterio I) Fisiote-rapeuta NASFCII (Fisioterapeuta vinculado agrave equipe do NASF no cenaacuterio II)

Para inclusatildeo no estudo utilizou-se como criteacuterio es-tar vinculado a uma equipe multiprofissional dos serviccedilos na atenccedilatildeo primaacuteria seja o NASF ou a ESF de um dos municiacute-pios com no miacutenimo um ano de atuaccedilatildeo e informar a parti-cipaccedilatildeo na praacutetica de acolhimento na unidade em que atua

Antes da realizaccedilatildeo do trabalho de campo o estudo foi submetido agrave anaacutelise do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa com Seres Humanos ndash CEP da Universidade Estadual do

Cearaacute ndash UECE recebendo parecer favoraacutevel com parecer nordm 10245206-7

Os sujeitos tiveram acesso ao Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido que assinaram autorizando a participaccedilatildeo na pesquisa atendendo aos princiacutepios eacuteticos conforme recomendaccedilotildees do Conselho Nacional de Sauacutede Apoacutes a autorizaccedilatildeo as entrevistas foram gravadas e poste-riormente transcritas

Para organizaccedilatildeo das informaccedilotildees seguiram-se trecircs etapas estabelecidas por Minayo (2010) e retraduzidas por Assis e Jorge (2010) ordenaccedilatildeo classificaccedilatildeo e anaacutelise final dos dados que inclui classificaccedilatildeo das falas dos entrevistados componentes das categorias empiacutericas siacutenteses horizontal e vertical e confronto entre as informaccedilotildees agrupando as ideias convergentes divergentes e complementares

A anaacutelise final foi orientada pela anaacutelise hermenecircu-tica seguindo os pressupostos de Ceciacutelia Minayo (2010) A teacutecnica hermenecircutica baseia-se em dois movimentos inter-penetraacuteveis o gramatical e o psicoloacutegico O momento de interpretaccedilatildeo gramatical analisa o discurso o uso das pa-lavras os conceitos O momento psicoloacutegico transcende o sentido objetivo das palavras e se daacute quando o inteacuterprete se propotildee a reconstruir as ldquointenccedilotildeesrdquo do sujeito que pro-feriu as palavras Essas duas dimensotildees possuem uma forte ligaccedilatildeo deixando evidente a visatildeo hermenecircutica de que haacute uma estreita conexatildeo entre pensamento e linguagem (OLI-VEIRA 2012) Do material empiacuterico analisado emergiram duas categorias centrais acolhimento no direcionamento do fluxo de usuaacuterio na unidade e reorganizaccedilatildeo do processo de trabalho acolhimento como atitude humanizada conversa escuta necessidade e corresponsabilizaccedilatildeo

A partir do exposto apresentam-se as informaccedilotildees obtidas junto aos profissionais da ESF e NASF categoriza-das em aspectos observados na efetivaccedilatildeo do acolhimento no cotidiano dos serviccedilos da atenccedilatildeo primaacuteria em busca da resolubilidade do cuidado

ACOLHIMENTO NO DIRECIONAMENTO DO FLUXO DE USUAacuteRIO NA UNIDADE E REORGA-NIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO

O acolhimento neste cenaacuterio eacute entendido como uma diretriz para orientar o fluxo do usuaacuterio na unidade de sauacutede em busca de resolubilidade para seu problema No entanto esse direcionamento exige uma reorganizaccedilatildeo do serviccedilo e integraccedilatildeo da equipe multiprofissional na ldquomudanccedila da uni-dade como um todordquo

Nesse sentido o fluxo de acesso aos serviccedilos dos usuaacuterios inicia na recepccedilatildeo por isso os profissionais referem agrave necessidade de ldquotreinamentordquo dos atendentes desse setor A preparaccedilatildeo para a atividade de acolhimento revela sua dimensatildeo teacutecnica como uma forma de direcionamento que favorece o acesso aos serviccedilos na busca por resolubilidade

O acolhimento natildeo eacute uma coisa apenas da primeira consulta se o paciente vier diaria-mente na unidade independente do que o trouxe aqui ele deve ser bem acolhido o aco-lhimento natildeo comeccedila nem comigo comeccedila na recepccedilatildeo onde o atendente eacute treinado pra realizar e destinar os problemas para serem solucionados (Enfermeiro ESFCII)

O fluxo eacute organizado atraveacutes do acolhi-mento desde a entrada do paciente no pos-to que tem uma pessoa que eacute denominada ldquoPosso Ajudarrdquo e ele jaacute recebe o paciente laacute fora encaminha pro acolhimento e do acolhimento ele eacute encaminhado para os outros setores (Enfermeiro ESFCI)

O acolhimento pelo profissional da uni-dade se faz atraveacutes de um direcionamento informativo a segunda etapa desse aco-lhimento eacute a verificaccedilatildeo dos sinais vitais pela auxiliar de enfermagem [] e apoacutes isso uma preacute-consulta na verdade eacute uma consulta de enfermagem que pode ser uma preacute-consulta meacutedica de acordo com a ne-cessidade (Meacutedico ESFCI)

O contato inicial com o serviccedilo de sauacutede eacute funda-mental para direcionar o paciente aleacutem da prerrogativa de que este contato pode determinar a continuidade na busca pelo serviccedilo pois a existecircncia de barreiras tende a restringir o acesso e a resolubilidade do cuidado

Com isso eacute dada a devida importacircncia de capacitar os trabalhadores para lidar com uma demanda especiacutefica a partir de uma compreensatildeo ampliada dos problemas de sauacute-de da populaccedilatildeo Esses estatildeo inseridos num contexto social que envolve uma populaccedilatildeo diversificada e muitas vezes fragilizada por algum comprometimento da sauacutede Tais as-pectos fortalecem a necessidade da existecircncia do acolhimen-to em todo o processo como estrutura do serviccedilo

Pesquisadores compartilham a ideia de que o acolhi-mento eacute uma ferramenta assistencial que perpassa os limites

do consultoacuterio devendo ser iniciado na chegada do usuaacuterio agrave instituiccedilatildeo (SILVA ALVES 2008) Portanto eacute fundamen-tal preparar os profissionais para acolher estes sujeitos pro-pondo um ambiente receptivo e terapecircutico adequado para a implantaccedilatildeo de uma assistecircncia de qualidade baseada em estrateacutegias de organizaccedilatildeo burocraacutetica como por exemplo adoccedilatildeo de medidas que favoreccedilam a marcaccedilatildeo de consultas e a garantia de que todos sejam atendidos igualitariamente Enfim medidas acolhedoras imediatas agrave chegada do usuaacuterio que busca o serviccedilo baacutesico de sauacutede

No entanto tais medidas natildeo devem se fixar num fluxo burocraacutetico da porta de entrada da unidade Alguns autores destacam a dificuldade dos profissionais de sauacutede de compreender o acolhimento como uma estrateacutegia que ultrapassa a limitada noccedilatildeo de ldquotriagem administrativardquo ou ldquotriagem humanizadardquo (MITRE 2012 SANTOS SAN-TOS 2011) A accedilatildeo restrita agrave recepccedilatildeo e encaminhamento das demandas que chegam agrave unidade de sauacutede descaracte-riza o modelo de atenccedilatildeo com o ideal de integralidade de resolubilidade do cuidado proposto na ESF Desse modo o acolhimento deve perpassar a noccedilatildeo de dispositivo que favo-reccedila a desburocratizaccedilatildeo o acesso e continuidade dos fluxos nos serviccedilos de sauacutede

Diante disso exige-se uma reorganizaccedilatildeo do pro-cesso de trabalho da equipe de sauacutede fortalecendo posturas que reflitam sobre o cotidiano dos serviccedilos e problematizem a participaccedilatildeo social (MITRE et al 2012 TAKEMOTO SILVA 2007)

Tal reflexatildeo foi observada no campo empiacuterico com a implicaccedilatildeo dos profissionais nesse processo de mudanccedila

avaliando e identificando dificuldades na realizaccedilatildeo do aco-lhimento Dentre estas destacam-se a integraccedilatildeo do meacutedi-co da equipe de sauacutede da famiacutelia do Serviccedilo de Assistecircncia Meacutedico Estatiacutestico (SAME) grande demanda de famiacutelias que ficam sob a responsabilidade da equipe e perfil de cada profissional

No que diz respeito agrave participaccedilatildeo da equipe multi-profissional observou-se que o acolhimento estava centrado na figura do meacutedico a presenccedila desse profissional era a con-diccedilatildeo para realizaccedilatildeo do processo Takemoto e Silva (2007) evidenciaram que o trabalho em sauacutede tem obedecido a uma loacutegica centrada no trabalho meacutedico e na realizaccedilatildeo de pro-cedimentos o que descaracteriza a mudanccedila no modelo de cuidado proposto pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede que por sua vez preconiza o enfoque ao usuaacuteriofamiacutelias e suas ne-cessidades

O acolhimento estaacute mais ou menos neacute natildeo existe o acolhimento ainda implantado aqui na unidade de sauacutede aquele acolhi-mento mesmo do jeito que eacute pra ser natildeo existe [] Os problemas [] no momen-to eacute a falta de meacutedico Natildeo existe meacutedico suficiente pra implantar o acolhimento O entrave estava sendo o meacutedico mas a gente chegou a conclusatildeo de que natildeo precisa do meacutedico na equipe acolhedora pode ser o enfermeiro ou outro profissional a gente estaacute sensiacutevel a isso (Enfermeiro ESFCI)

O acolhimento [] aqui no posto [] tem um grande problema que eacute o SAME por conta realmente da falta do acolhimento

em si Entatildeo haacute alguns meses atraacutes a gente comeccedilou a notar que o negoacutecio natildeo estava legal Entatildeo noacutes decidimos assumir o aco-lhimento reunimos as outras enfermeiras e houve uma certa resistecircncia porque elas di-ziam que o meacutedico tinha que estar presen-te Noacutes entatildeo dissemos que mesmo com a ausecircncia do meacutedico os outros profissionais podiam tomar de conta do acolhimento A gente vai montar uma equipe [] aiacute cada dia vai ter uma equipe de acolhimento [] uma equipe montada de acolhimento para ficar no primeiro bloco inclusive vai ter membro do NASF vai ter enfermeiro auxiliar de enfermagem algueacutem do ldquoPosso Ajudarrdquo Aiacute a gente vai acolher realmente todo dia todo mundo que chegar dando seus diversos encaminhamentos Jaacute passa-mos pra coordenadora neacute o que tem que ser mudado [] a gente vai ter que mudar a unidade como um todo [] (Enfermeira ESFCI)

Sabe-se que o acolhimento natildeo deve representar mais uma oferta de serviccedilos da unidade de sauacutede Este se configura como um momento de interaccedilatildeo entre profissio-nais e usuaacuterios com a finalidade especiacutefica de lidar com a necessidade de sauacutede estabelecendo viacutenculo e produzindo cuidado (TAKEMOTO SILVA 2007)

Para isso deve envolver todos os setores da unidade de sauacutede deve disponibilizar a maacutexima potecircncia para aco-lher as demandas escutando e fazendo encaminhamentos adequados5 especialmente o SAME uma vez que este eacute res-

ponsaacutevel em fornecer informaccedilotildees sobre as famiacutelias organi-zar os prontuaacuterios e viabilizar os processos de trabalho das equipes Aleacutem disso a utilizaccedilatildeo do dispositivo de acolhi-mento para resolubilidade do cuidado exige que se articulem saberes e praacuteticas que se complementem a partir da atuaccedilatildeo da equipe multiprofissional

Desse modo a mudanccedila no processo de trabalho en-volve a autoavaliaccedilatildeo dos profissionais implicados no cuida-do prestado na unidade de sauacutede estes devem ser capazes de repensar estrateacutegias de enfrentamento das dificuldades exercendo um papel de protagonistas no cotidiano dos ser-viccedilos Nesse aspecto percebe-se uma convergecircncia nas accedilotildees dos enfermeiros da ESF no sentido de programar a ldquoequipe de acolhimentordquo ou ldquoequipe acolhedorardquo para efetivaccedilatildeo do acolhimento na unidade

Alguns autores (GARUZI et al 2014 TAKEMO-TO SILVA 2007) fazem consideraccedilotildees sobre a mudanccedila do processo de trabalho da equipe de enfermagem na realizaccedilatildeo do acolhimento Esses afirmam que a enfermagem ficou res-ponsaacutevel pelos acolhimentos dos centros de sauacutede investiga-dos em sua pesquisa no entanto este processo traduziu-se em triagem refletiu uma loacutegica meacutedico-centrada marcada pela baixa resolubilidade e baixa autonomia da enfermagem

Desse modo vecirc-se como alternativa a um acolhi-mento centrado em uma categoria profissional a ldquoequipe acolhedorardquo ou ldquoequipe de acolhimentordquo que deve ser com-posta por diversas categorias profissionais natildeo devendo ficar restrita caso existam falhas na composiccedilatildeo da equipe rom-pendo com o modelo reducionista de cuidado Aleacutem disso a articulaccedilatildeo com a equipe do NASF conota a valorizaccedilatildeo

da contribuiccedilatildeo de cada profissional no estabelecimento do cuidado ampliando as estrateacutegias de acolhimento na APS

A conformaccedilatildeo do trabalho em equipe multidiscipli-nar na ESF busca romper os antigos paradigmas centrados na figura do meacutedico possibilitando uma maior abrangecircncia na assistecircncia viabilizando a integralidade do cuidado e a resolubilidade Os profissionais que compotildeem essa equipe contribuem para uma melhor organizaccedilatildeo do serviccedilo con-templando a complexidade de problemas que emergem nas necessidades do usuaacuterio ampliando a intervenccedilatildeo pois este meio configura uma maior articulaccedilatildeo de saberes e de dis-cussotildees15 Poreacutem construir este modelo interdisciplinar re-quer integraccedilatildeo entre os membros da equipe

Outro aspecto observado como dificuldade para os serviccedilos na realizaccedilatildeo do acolhimento foi a grande demanda de famiacutelias que ficam sob a responsabilidade da equipe e o perfil de cada profissional

O acolhimento eacute um noacute [] Jaacute aconte-ceram vaacuterias capacitaccedilotildees sensibilizaccedilatildeo humanizaccedilatildeo mas eacute o perfil do profissio-nal que eacute complicado de trabalhar A gente sempre estaacute valorizando e lembrando esse acolhimento mas eacute difiacutecil A minha equipe era pra cuidar de 1000 famiacutelias mas cuida de 2970 famiacutelias Fica inviaacutevel devido ao fluxo [] (Enfermeira ESFCI)

A dificuldade do trabalho com acolhimento em sauacute-de adveacutem da complexidade em que se inserem as relaccedilotildees humanas Exige-se aleacutem do trabalho em equipe a respon-sabilizaccedilatildeo de cada profissional com o usuaacuterio e a demanda

trazida por ele e por sua vez o sofrimento decorrente da responsabilidade por acolher (e supostamente dar resposta a) os problemas dos usuaacuterios1 Para tanto eacute evidente a neces-sidade de sensibilizaccedilatildeo e escuta do outro o reconhecimento da pessoa e suas singularidades e isto estaacute cada vez mais difiacutecil no contexto dinacircmico em que os serviccedilos de sauacutede se inserem numa loacutegica em que prevalece produccedilatildeo-consumo-descarte

Diante desse cenaacuterio reitera-se o acolhimento como postura e praacutetica nas accedilotildees de atenccedilatildeo e gestatildeo nas unida-des de sauacutede como estrateacutegia necessaacuteria para favorecer a construccedilatildeo de uma relaccedilatildeo de confianccedila e compromisso dos usuaacuterios com as equipes e os serviccedilos contribuindo para a promoccedilatildeo da cultura de solidariedade e para a legitimaccedilatildeo do sistema puacuteblico de sauacutede (BRASIL 2010)

A postura acolhedora do profissional eacute fator impor-tante para a resolubilidade do cuidado poreacutem natildeo existe treinamento especiacutefico para exercer determinada atitude a contribuiccedilatildeo pode se dar por meio da educaccedilatildeo permanente problematizando o processo de trabalho e propondo solu-ccedilotildees coletivas e inovadoras (MITRE et al 2012 SANTOS SANTOS 2011 TAKEMOTO SILVA 2007)

Essa elevada quantidade de usuaacuterios que buscam dia-riamente a ESF sobrecarrega as equipes e dificulta a resolu-bilidade do cuidado Aspectos como um atendimento huma-nizado resoluto com ideal de integralidade voltado para a famiacutelia e seu territoacuterio social satildeo precariamente contempla-dos deixando a desejar desde a receptividade dos usuaacuterios dos quais muitos satildeo mal acolhidos diante das dificuldades que infligem agraves proacuteprias diretrizes do sistema de sauacutede

Como enfrentamento a essas dificuldades os demais profissionais da equipe de sauacutede da famiacutelia e do NASF reo-rientam seu processo de trabalho com ecircnfase na equipe e atendimentos grupais sala de espera nos quais satildeo discuti-dos temas diversos com os usuaacuterios como o fluxo na busca pela unidade de sauacutede descriccedilatildeo de atendimentos sintomas de patologias aleacutem da possibilidade de esclarecimento das duacutevidas dos usuaacuterios

E agraves vezes a gente [] tenta fazer esse aco-lhimento na sala de espera [] geralmente a gente faz com vaacuterios temas diferentes [] aborda a motivaccedilatildeo [] fala como vai ser o atendimento como se procede ou entatildeo se a gente tiver em campanha a gen-te fala sobre a campanha [] se um tem duacutevida sobre como eacute realizado o processo dentro da unidade [] (Fonoaudioacutelogo NASFCII)

[] a gente faz o trabalho em grupo que eacute o papel do NASF [] Tem apresentaccedilatildeo palestras educativas [] teve sala de espera com apresentaccedilatildeo dos profissionais expli-cando sobre a patologia sintomas quando procurar a unidade de sauacutede e assim vai (Fisioterapeuta NASFCII)

O acolhimento eu faccedilo da seguinte ma-neira [] eu faccedilo o exame e vou falar pro paciente - vocecirc taacute com isso precisa melho-rar isso Sempre procuro explicar o que eu estou fazendo tambeacutem procuro sempre taacute perguntando - Estaacute passando bem Essa eacute

a forma que a gente busca o acolhimento e nas palestras que a gente agraves vezes faz de quinze em quinze dias (Dentista ESFCII)

Sabe-se que a efetivaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria como porta de entrada para a rede de serviccedilos do SUS estaacute con-dicionada agrave capacidade de acolhimento e resolubilidade de cuidado dispensado ao usuaacuterio Desse modo aleacutem da equipe da ESF a APS congrega esforccedilos das equipes do NASF na realizaccedilatildeo do acolhimento com escuta qualificada classifica-ccedilatildeo de risco avaliaccedilatildeo de necessidade de sauacutede e anaacutelise de vulnerabilidade tendo em vista a responsabilidade da assis-tecircncia resolutiva agrave demanda espontacircnea (BRASIL 2012)

O Ministeacuterio da Sauacutede (2012) enfatiza ainda que os NASF devem ampliar a capacidade de intervenccedilatildeo coletiva das equipes de atenccedilatildeo primaacuteria incluindo accedilotildees de promo-ccedilatildeo de sauacutede na busca do fortalecimento do protagonismo de grupos sociais e suporte agrave organizaccedilatildeo do processo de tra-balho Dentre essas accedilotildees visualiza-se o acolhimento como estrateacutegia de envolver a populaccedilatildeo discutindo temas perti-nentes agrave sua realidade e dessa forma aproximando serviccedilo e comunidade produzindo viacutenculo confianccedila e responsabi-lizaccedilatildeo

O modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede resolutivo e produtor de cuidado demanda investimentos compromisso e criati-vidade para implementaccedilatildeo do acolhimento sendo essencial integrar saberes e praacuteticas natildeo apenas da equipe multipro-fissional mas tambeacutem da comunidade representada pelos usuaacuterios e seus familiares Assim o novo perfil de profis-sionais e novos olhares para a compreensatildeo ampliada dos problemas de sauacutede

ACOLHIMENTO COMO ATITUDE HUMANIZA-DA CONVERSA ESCUTA NECESSIDADE E COR-RESPONSABILIZACcedilAtildeO

A aproximaccedilatildeo e observaccedilatildeo dos cenaacuterios em inves-tigaccedilatildeo permitiu identificar outro aspecto na efetivaccedilatildeo do acolhimento no cotidiano dos serviccedilos da atenccedilatildeo primaacute-ria em busca da resolubilidade do cuidado Denominou-se como dimensatildeo da atitude humanizada que inclui a con-versa entre profissional e usuaacuterio escuta e identificaccedilatildeo das necessidades dos usuaacuterios na conduccedilatildeo do processo de cui-dado Esta dimensatildeo representa a necessidade de qualificar a relaccedilatildeo profissionalusuaacuterio

Agraves vezes a gente faz o acolhimento mui-tas vezes dentro do consultoacuterio o paciente chega pra fazer uma terapia fonoaudioacuteloga [] e acontece dele natildeo querer fazer a tera-pia ele quer conversar ele quer ser acolhi-do neacute Entatildeo o que eacute que acontece eu con-verso mais com eles sobre o que aconteceu o que taacute acontecendo no cotidiano deles [] (Fonoaudioacutelogo NASFCII)

[] geralmente a gente realiza no proacuteprio consultoacuterio e a gente tem noccedilatildeo do que eacute uma consulta humanizada a gente tenta realizar dentro das limitaccedilotildees do nuacutemero de pacientes de tempo a gente tenta [] Alguns pacientes a gente tem que deman-dar mais tempo porque satildeo pacientes que tecircm alguns problemas familiares alguns problemas mais complicados demandam mais tempo e a gente tenta fazer um aco-

lhimento priorizando quem a gente nota que tem mais necessidade (Enfermeira ESFCII)

[] o acolhimento que a gente faz eacute o acolhimento sem ser o que a Secretaria de Sauacutede determina prioriza ou define O acolhimento que a gente faz eacute o aco-lhimento mesmo da gente eu enquanto pessoa e profissional tenho pacientes para atender e aiacute eu vou conversando com esse paciente vou vendo a prioridade [] En-tatildeo vai no desenrolar da conversa a neces-sidade do paciente pra gente estar vendo o que eacute que ele precisa E se preciso for eu vou para qualquer canto pra tentar resolver (Enfermeira ESFCI)

Nesse sentido discutir o acolhimento na oacutetica da hu-manizaccedilatildeo remete ao contexto das relaccedilotildees humanas que inclui a tecnologia leve e leve-dura baseadas na troca de informaccedilotildees e saberes entre profissionais (equipe multipro-fissional) e entre o trabalhador e o usuaacuteriofamiliar possi-bilitando o diaacutelogo horizontalizado habilitando a interaccedilatildeo social

Essas accedilotildees ampliam as possibilidades de resolubili-dade uma vez que durante o diaacutelogo entre o profissional e o usuaacuterio muitas informaccedilotildees e desabafos podem emergir para a soluccedilatildeo do problema ou ateacute mesmo a adoccedilatildeo da cul-tura e do saber popular possibilitando assim ldquoconexotildees para a construccedilatildeo coletivardquo da assistecircncia (COELHO JORGE 2009)

Em consonacircncia Duarte et al (2013) afirmam que os profissionais fazem o grande diferencial na resolubilidade da assistecircncia muitas vezes natildeo alcanccedilada somente pelas tec-nologias duras ou pela qualidade da infraestrutura mas por valores ou atitudes incorporados em sua praacutetica favorecendo o cuidado Aleacutem desse referem que os valores institucionais refletem na execuccedilatildeo do trabalho de seu profissional assim como valores individuais refletem nos demais trabalhadores facilitando na incorporaccedilatildeo do compromisso e na responsa-bilizaccedilatildeo com as accedilotildees de sauacutede favorecendo a manutenccedilatildeo do cuidado confluindo para a resolubilidade

Enquanto uma tecnologia leve o acolhimento repre-senta grande impacto na promoccedilatildeo agrave sauacutede uma vez que estreita o viacutenculo fortalece a ESF mobiliza a sensibilidade dos profissionais da sauacutede exigindo uma accedilatildeo reflexiva vol-tada agrave escuta e ao diaacutelogo Essa estrateacutegia resguarda grande possibilidade para que a ESF torne-se a porta de entrada preferencial contribuindo significativamente para a cons-truccedilatildeo e consolidaccedilatildeo dos princiacutepios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SANTOS SANTOS 2011)

Nesse contexto foi possiacutevel visualizar que as equipes sob investigaccedilatildeo utilizam como ferramenta para resolubili-dade do cuidado da atenccedilatildeo primaacuteria a escuta ativa Esta eacute descrita pelo profissional a partir do momento em que

ldquo[] o paciente vem direto na minha sala [] [dizendo] - eu quero dar uma palavri-nha [] entatildeo a gente faz uma escuta ativa desse paciente a gente tenta dar resolutivi-dade de acordo com a demanda []rdquo

Utilizar a escuta como ferramenta no processo de trabalho pressupotildee a oacutetica da tecnologia leve na qual se es-tabelece a relaccedilatildeo do diaacutelogo uma vez que o profissional es-cuta atentamente e discute com o paciente as possibilidades da assistecircncia esclarecendo duacutevidas ou trazendo soluccedilotildees compartilhadas

Diversos pesquisadores (COELHO JORGE 2009 MITRE 2012 SANTOS SANTOS 2011) consideram a escuta ativa dos usuaacuterios e suas demandas uma accedilatildeo ino-vadora na postura dos trabalhadores envolvidos no cuidado na APS Esta favorece a criaccedilatildeo de instrumentos personali-zados para as demandas singulares dos usuaacuterios amplia os espaccedilos de discussatildeo e democratiza a assistecircncia aleacutem de promover o viacutenculo

Desse modo gerar viacutenculo entre o profissional e o usuaacuterio eacute uma maneira de estreitar o relacionamento entre ambos com a finalidade de humanizar o cuidado e de per-mitir uma melhor aceitaccedilatildeo da doenccedila e um compromisso no processo sauacutede-doenccedila a fim de envolver e comprometer o usuaacuterio a famiacutelia o profissional e o sistema em que to-dos satildeo igualmente responsaacuteveis pelo acompanhamento do usuaacuterio na busca por um atendimento de acordo com a ne-cessidade e por uma posterior autonomia do sujeito

Diante disso a compreensatildeo de assistecircncia resolutiva natildeo se restringe agrave uacutenica possibilidade de curar doenccedila mas a toda e qualquer atitude diante do paciente assim como a postura acolhedora que agrega agrave assistecircncia um aspecto humanizado

A atitude acolhedora se expressa a partir da relaccedilatildeo que se estabelece entre o profissional e o usuaacuterio baseada em

atos como por exemplo conhecer este usuaacuterio pelo nome escutar os motivos da sua vinda ateacute o serviccedilo mostrar inte-resse ao escutaacute-lo e querer ajudaacute-lo (COELHO JORGE 2009) Cada usuaacuterio eacute uacutenico no seu universo de problemas agregando subjetividades que exigem do profissional atendecirc--lo na forma que se adeacuteque agrave sua necessidade

Em consonacircncia ao acolhimento como atitude hu-manizada pesquisadores afirmam que para alcanccedilar os prin-ciacutepios da humanizaccedilatildeo faz-se necessaacuterio constituir profis-sionais corresponsaacuteveis juntamente com seus usuaacuterios sendo todos articuladores do processo de soluccedilatildeo e resolubilidade do cuidado poreacutem para alcanccedilar este aspecto eacute necessaacuterio perpassar o paradigma biomeacutedico constituiacutedo pelo modelo centrado na doenccedila como forma para estruturar o processo de trabalho ( JUNGES et al 2012)

Aleacutem disso tendo em vista a dificuldade de corres-ponsabilizaccedilatildeo e a relaccedilatildeo usuaacuterio-comunidade-serviccedilo numa perspectiva de contribuir para a qualidade do acesso integralizaccedilatildeo acolhimento e humanizaccedilatildeo das relaccedilotildees eacute preciso existir sensibilizaccedilatildeo profissional para que haja uma atenccedilatildeo qualificada no atendimento favorecendo a integra-ccedilatildeo dialoacutegica a autonomia e as tomadas de decisatildeo

Eu faccedilo sempre uma pesquisa com a comu-nidade eu escuto a comunidade dou essa oportunidade do usuaacuterio dar a sua proposta de como ele quer ser consultado como ele quer agendar a sua consulta Isso me abriu um leque assim me deu uma oportunida-de uma chance do problema natildeo ficar soacute comigo Ficar comigo e com ele E a ne-gociaccedilatildeo o compromisso ficar comigo e

com o usuaacuterio entatildeo eu jaacute estou tendo essa experiecircncia essa facilidade porque eu jaacute te-nho um viacutenculo muito grande isso me aju-da porque eu jaacute tenho um viacutenculo de mui-tos anos talvez se fosse um ano talvez eu natildeo conseguisse [] (Meacutedico ESFCII)

O estiacutemulo da participaccedilatildeo do usuaacuterio na sua praacuteti-ca de cuidado infere a corresponsabilizaccedilatildeo que conforme mencionada pelo profissional designa o compartilhamento da responsabilidade na busca da resolubilidade do seu pro-blema de sauacutede no qual todos os envolvidos assumem esse compromisso

A corresponsabilizaccedilatildeo designa um papel fundamen-tal no cuidado uma vez que contribui para a efetivaccedilatildeo do viacutenculo serviccedilo-usuaacuterio aleacutem de garantir o controle social das poliacuteticas puacuteblicas e a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede con-fluindo para a premissa do acolhimento como diretriz basea-da no protagonismo dos sujeitos (os usuaacuterios os profissionais de sauacutede e os gestores) envolvidos no processo de produccedilatildeo de sauacutede propondo a necessidade de reorganizar o serviccedilo enfatizando a necessidade da criaccedilatildeo de espaccedilos interdiscipli-nares e democraacuteticos de discussatildeo (MITRE 2012)

O acolhimento aparece como uma estrateacutegia funda-mental para a construccedilatildeo do novo modelo de APS definido por criteacuterios teacutecnicos eacuteticos e humanos no qual os profissio-nais devem receber a demanda buscar formas de resolubili-dade mas que natildeo resultaraacute necessariamente na resoluccedilatildeo completa dos problemas referidos pelo usuaacuterio Ao profis-sional cabe dispensar a atenccedilatildeo ao usuaacuterio a qual envolve es-cuta valorizaccedilatildeo da queixa e identificaccedilatildeo das necessidades individuais e coletivas (MITRE 2012)

A concepccedilatildeo de acolhimento como triagem ainda estaacute presente nas praacuteticas efetivadas no cotidiano dos servi-ccedilos o que reduz desse modo a potecircncia dessa tecnologia na resolubilidade do cuidado

Entretanto passos tiacutemidos se desvelam na construccedilatildeo da produccedilatildeo do cuidado quando o protagonismo da equipe do NASF eacute percebido na conduccedilatildeo do acolhimento o que abre espaccedilo para diaacutelogo e maior interaccedilatildeo da equipe da APS com a comunidade Essa estrateacutegia anuncia-se como recurso promotor de autonomia dos usuaacuterios dos serviccedilos e participaccedilatildeo da comunidade

A implicaccedilatildeo dos profissionais das equipes da ESF e NASF congrega esforccedilos para mudanccedila no cotidiano dos serviccedilos valorizando a equipe multiprofissional a escuta o diaacutelogo e a corresponsabilizaccedilatildeo diante das necessidades dos usuaacuterios Tais accedilotildees rompem com o modelo de atenccedilatildeo cen-trado na doenccedila e na figura do meacutedico como o principal ar-ticulador do sistema para aproximar-se do cuidado centrado no usuaacuterio e suas necessidades

Portanto o acolhimento constitui-se um dispositivo para resolubilidade do cuidado na atenccedilatildeo primaacuteria na me-dida em que direciona o fluxo de usuaacuterios que buscam so-luccedilatildeo para seu problema de sauacutede reorganiza o processo de trabalho das equipes da ESF e NASF e promove a inversatildeo do modelo de cuidado

Eacute pertinente pois uma praacutetica de educaccedilatildeo per-manente na atenccedilatildeo primaacuteria que promova a estrateacutegia de acolhimento como recurso e tecnologia em sauacutede capaz de

aproximar profissionais usuaacuterios e serviccedilos com intuito de efetivar a resolubilidade do cuidado no SUS

REFEREcircNCIAS

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Capiacutetulo 6

ACOLHIMENTO COMO TECNOLOGIA UTILIZADA NA REORGANIZACcedilAtildeO DO PROCESSO DE TRABALHO NA ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA CONTRIBUICcedilOtildeES DO PROGRAMA DE VALORIZACcedilAtildeO DA ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA

Ana Paula Cavalcante Ramalho BrilhanteKilma Wanderley Lopes Gomes

Ilse Maria Tigre de Arruda LeitatildeoAndrea Caprara

Marcelo Gurgel Carlos da Silva

A Atenccedilatildeo Baacutesica como pilar estruturante do Sis-tema Uacutenico de Sauacutede-SUS ldquoentendido como uma poliacutetica de estadordquo tem sido assumida pelo Ministeacuterio da Sauacutede- MS com prioridade Entre os desafios refere o acesso e o acolhi-mento agrave efetividade agrave resolutividade das suas praacuteticas ao recrutamento provimento e fixaccedilatildeo de profissionais a capa-cidade de gestatildeo coordenaccedilatildeo do cuidado (BRASIL 2012)

A reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica por meio da Sauacute-de da Famiacutelia eacute guiada pelos princiacutepios organizativos do SUS como estrateacutegia para expansatildeo e qualificaccedilatildeo do sis-tema de sauacutede brasileiro Busca ampliar a resolubilidade e a mudanccedila na situaccedilatildeo de sauacutede das pessoas de forma efetiva (BRASIL 2011)

O Ministeacuterio da Sauacutede tem como premissa a atenccedilatildeo baacutesica para dar soluccedilotildees efetiva as necessidades da popula-ccedilatildeo

Um conjunto de accedilotildees de sauacutede no acircmbito individual e coletivo que abrange a promo-ccedilatildeo e a proteccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de agravos o diagnoacutestico o tratamento a rea-bilitaccedilatildeo reduccedilatildeo de danos e a manutenccedilatildeo da sauacutede com o objetivo de desenvolver uma atenccedilatildeo integral que impacte na si-tuaccedilatildeo de sauacutede e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sauacutede das coletividades (BRASIL 2011)

O acesso aos serviccedilos de sauacutede deve-se a forma como as pessoas buscam um sistema de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede e como este se organiza em seus vaacuterios niacuteveis de com-plexidade e modalidade de atendimento (TRAVASSOS MARTINS 2004)

A organizaccedilatildeo do serviccedilo de sauacutede leva em conta a in-fraestrutura a procura e disponibilidade de recursos oferta-dos e eacute marcada por limitaccedilotildees ou facilidades que o paciente pode encontrar durante o percurso no sistema de cuidados a sauacutede no intuito de resolver seus problemas (CAMARGO JUacuteNIOR et al 2008)

No ano de 2011 o governo federal por meio do Mi-nisteacuterio da Sauacutede implantou o Programa de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica-Provab em todo o paiacutes com objetivo de es-timular a formaccedilatildeo do meacutedico para a real necessidade da populaccedilatildeo brasileira e levar esse profissional para localidades com maior carecircncia para este serviccedilo A proposta eacute para o

meacutedico atuar em uma equipe multiprofissional compondo uma equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia por um periacuteodo de 12 meses carga horaacuteria de 32 horas na unidade de sauacutede e 8 horas para educaccedilatildeo permanente ofertado pelo ministeacute-rio da sauacutede por meio da Universidade Aberta do Sistema Uacutenico de Sauacutede (UNA-SUS) curso de Especializaccedilatildeo em Sauacutede da Famiacutelia no Cearaacute realizado pela Universidade Fe-deral do Cearaacute-UFC

O estado do Cearaacute conta com a participaccedilatildeo de meacute-dicos distribuiacutedos no interior e na capital O Provab foi instituiacutedo na perspectiva de fortalecer o sistema de sauacutede or-ganizando a Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede como coordenadora do cuidado no intuito de integrar todas as accedilotildees de promo-ccedilatildeo prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo e cura com base na necessidade da populaccedilatildeo

Dentre os princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria a longi-tudinalidade eacute um dos atributos que orienta o cuidado das pessoas em diversos niacuteveis seja primaacuterio secundaacuterio ou ter-ciaacuterio favorecerendo o viacutenculo das pessoas ao serviccedilo e aos profissionais ao longo do tempo de forma a ser acompanha-da em diversas situaccedilotildees desde a revenccedilatildeo a cura (STAR-FIELD 2002)

No ano de 2003 o MS criou a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) com um dos objetivos enfrentar pro-blemas no campo da organizaccedilatildeo e da gestatildeo do trabalho em sauacutede (PASCHE et al 2011) Para a viabilizaccedilatildeo dos princiacutepios e resultados esperados com o HumanizaSUS a PNH opera com diferentes dispositivos entendidos como ldquotecnologiasrdquo ou ldquomodos de fazerrdquo entre eles o acolhimento com avaliaccedilatildeo ou classificaccedilatildeo de risco Segundo o Ministeacute-

rio da Sauacutede a humanizaccedilatildeo eacute entendida pela valorizaccedilatildeo dos diferentes sujeitos implicados no processo de produccedilatildeo de sauacutede (BRASIL 2004)

A PNH emerge da convergecircncia de trecircs objetivos centrais (1) enfrentar desafios enunciados pela sociedade brasileira quanto agrave qualidade e agrave dignidade no cuidado em sauacutede (2) redesenhar e articular iniciativas de humanizaccedilatildeo do SUS e (3) enfrentar problemas no campo da organizaccedilatildeo e da gestatildeo do trabalho em sauacutede que tecircm produzido refle-xos desfavoraacuteveis tanto na produccedilatildeode sauacutede como na vida dos trabalhadores (BRASIL 2007)

Para o Ministeacuterio da Sauacutede a PNH coloca-se como uma ldquopoliacuteticardquo que se constitui com base em um conjunto de princiacutepios e diretrizes que operam por meio de dispositivos

(BRASIL 2006 2004) A PNH propotildee mudanccedila dos modelos de atenccedilatildeo e

gestatildeo fundados na racionalidade biomeacutedica (fragmentados hierarquizados centrados na doenccedila e no modelo hospitalo-cecircntrico) Ela se afirma como poliacutetica puacuteblica de sauacutede com base nos seguintes princiacutepios a inseparabilidade entre cliacuteni-ca e poliacutetica o que implica a inseparabilidade entre atenccedilatildeo e gestatildeo dos processos de produccedilatildeo de sauacutede e a transversa-lidade entendida como aumento do grau de abertura comu-nicacional nos grupos e entre os grupos isto eacute a ampliaccedilatildeo das formas de conexatildeo intra e intergrupos promovendo mu-danccedilas nas praacuteticas de sauacutede (PASSOS 2006)

As diretrizes da PNH se expressam no meacutetodo da inclusatildeo de usuaacuterios trabalhadores e gestores na gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede por meio de praacuteticas como a cliacutenica am-pliada a cogestatildeo dos serviccedilos a valorizaccedilatildeo do trabalho o

acolhimento com classificaccedilatildeo de risco e ou avaliaccedilatildeo de ris-co e vulnerabilidade a defesa dos direitos do usuaacuterio entre outras

A implantaccedilatildeo desses dispositivos se efetiva caso a caso considerando-se a especificidade dos serviccedilos partindo sempre da anaacutelise dos processos de trabalho processos que nunca se repetem

A PNH se apoia em trecircs princiacutepios a ampliaccedilatildeo da transversalidade ou aumento do grau de abertura comuni-cacional intra e intergrupos favorecendo a capacidade de interferecircncia muacutetua entre sujeitos e a sua capacidade de deslocamento subjetivo a inseparabilidade entre gestatildeo e atenccedilatildeo e finalmente a aposta no protagonismo dos sujeitos em coletivos Portanto a PNH efetiva-se no cotidiano do trabalho no encontro dos diferentes sujeitos

Percebe-se um grande desafio na compreensatildeo e na efetivaccedilatildeo de seus dispositivos em especial o acolhimento uma vez que a utilizaccedilatildeo dessa tecnologia implica na inter-ferecircncia do processo de trabalho

Acolher eacute o iniacutecio de um projeto terapecircu-tico mas tambeacutem o iniacutecio (ou continuida-de) de uma relaccedilatildeo de viacutenculo Eacute preciso manter os sentidos atentos olhar tambeacutem os sinais natildeo verbais para captar o que se apresenta para aleacutem da demanda referida (BRASIL 2012b)

Gomes e Pinheiro (2005 p 291) buscaram um sig-nificado do termo acolhimento e este natildeo representava nas entrelinhas o que noacutes da sauacutede propuacutenhamos mas os termos adotados entravam em consonacircncia com o que queriacuteamos

como qualidades para uma atenccedilatildeo integral a sauacutede ldquoaten-ccedilatildeo consideraccedilatildeo abrigo receber atender dar creacutedito a dar ouvidos a admitir aceitar tomar em consideraccedilatildeo oferecer refuacutegio proteccedilatildeo ou conforto fiacutesico ter ou receber algueacutem junto a sirdquo

O modelo organizativo dos serviccedilos de sauacutede em relaccedilatildeo ao acolhimento encontra-se de forma diferenciada Para Franco Bueno e Merhy (1999) o acolhimento eacute um dispositivo que pode ser utilizado para reestruturar os servi-ccedilos de sauacutede na perspectiva de garantir o acesso realizaccedilatildeo da escuta humanizada e resolubilidade Neste sentido natildeo haacute orientaccedilatildeo para engessar os passos da organizaccedilatildeo do acolhimento mas que sua aplicabilidade esteja na perspecti-va do acolher com resolutividade

Nesse sentido o acolhimento propotildee na sua implan-taccedilatildeo contribuir com as accedilotildees e praacuteticas do serviccedilo no sen-tido de ldquoestar comrdquo ou ldquoproacuteximo derdquo valorizando o paciente os trabalhadores de modo a contribuir natildeo somente como uma accedilatildeo pontual mas sim como uma poliacutetica de sauacutede A proposta eacute que seja valorizado as praacuteticas de atenccedilatildeo e gestatildeo do SUS apreciando a experiecircncia concreta do trabalhador e usuaacuterio do serviccedilo de sauacutede instigar a dupla tarefa de produccedilatildeo de sauacutede e produccedilatildeo de sujeitos incluir de for-ma motivadora por meio de atitudes e accedilotildees humanizadas a rede do SUS com a participaccedilatildeo de todos os agentes pro-dutores de sauacutede gestores trabalhadores da sauacutede e usuaacuterios (BRASIL 2010a)

Campos et al (2014) Franco Bueno e Merhy (1999) Paim (2013) referem que o acolhimento eacute uma estrateacutegia em elaboraccedilatildeo agregada agraves poliacuteticas de sauacutede do Paiacutes com

a finalidade de contribuir com a reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo tendo como foco a organizaccedilatildeo do processo de trabalho fluxo e funcionamento do serviccedilo de sauacutede

OBJETIVO

Descrever a experiecircncia da implantaccedilatildeo da tecnolo-gia acolhimento com avaliaccedilatildeo de risco e vulnerabilidade no processo de trabalho em Equipes de Sauacutede da Famiacutelia

METODOLOGIA

Este estudo trata-se de um relato de experiecircncia onde adotou-se como abordagem de trabalho a pesquisa interven-ccedilatildeo meacutetodo de investigaccedilatildeo que envolve o planejamento e a implementaccedilatildeo de interferecircncias no campo das mudanccedilas e inovaccedilotildees ndash destinadas a produzir avanccedilos melhorias nos processos de aprendizagem dos sujeitos que delas participam ndash e a posterior avaliaccedilatildeo dos efeitos dessas interferecircncias Utilizou a observaccedilatildeo participante para coleta das informa-ccedilotildees nos espaccedilos de atenccedilatildeo dos profissionais de sauacutede as quais foram registradas em um diaacuterio de campo

A experiecircncia ocorreu em uma cidade do interior do estado do Cearaacute-Brasil no periacuteodo de marccedilo a junho de 2014 Inicialmente houve uma avaliaccedilatildeo da supervisora da instituiccedilatildeo de ensino responsaacutevel pelo acompanhamento pedagoacutegico do profissional meacutedico pelo gestor e membros da comissatildeo estadual coordenadora do Programa de Valori-zaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica-Provab junto aos meacutedicos e a coor-denadora da atenccedilatildeo baacutesica do municiacutepio sobre o processo

de trabalho dos meacutedicos participantes deste programa junto agrave sua equipe de Sauacutede da Famiacutelia Foram detectados pro-blemas no processo de trabalho dentre eles deficiecircncia no processo de trabalho da equipe principalmente em relaccedilatildeo ao planejamento das atividades inexistecircncia do uso da tec-nologia acolhimento com avaliaccedilatildeo de risco e vulnerabilida-de ocasinando diferentes situaccedilotildees limites como demanda excessiva para o profissional meacutedico baixa resolutividade da equipe deficecircncia na integraccedilatildeo da equipe insatisfaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede usuaacuterios e gestores falta de agenda para acompanhamento das doenccedilas crocircnicas dentre outros

Foram realizadas oficinas a primeira com a equipe da Sauacutede da Famiacutelia incluindo o profissional meacutedico do Pro-grama de Valorizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica-PROVAB super-visor e gestores local E a segunda com todos os profissionais das trecircs equipes meacutedico enfermeira agente comunitaacuterio de sauacutede e a supervisora do Provab Inicialmente foi apresen-tada uma proposta e pactuaccedilatildeo da realizaccedilatildeo de oficina de capacitaccedilatildeo para o uso da tecnologia acolhimento com ava-liaccedilatildeo de risco e vulnerabilidade A equipe foi organizada em trecircs grupos acolhimento e organizaccedilatildeo da agenda sauacutede materno infantil visita domiciliar e atenccedilatildeo ao paciente com doenccedilas crocircnicas entre elas hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus e para desencadear as discussotildees foram levantadas questotildees norteadoras Os grupos socializaram os resultados e cada subgrupo contribuiacutea no processo a partir do que era apresentado como proposta Apoacutes discussotildees nas oficinas elaborou-se um consolidado com os produtos e apresentado e discutido com a secretaria de sauacutede do municiacutepio no intui-to de efetivar as accedilotildees programadas

DISCUSSAtildeO E RESULTADOS

Por meio da observaccedilatildeo participante e relato dos profissionais foi possiacutevel compreender a dinacircmica do ser-viccedilo as funccedilotildees dos profissionais ali envolvidos o fluxo dos usuaacuterios e a necessidade de intervenccedilatildeo para a implantaccedilatildeo da tecnologia acolhimento com avaliaccedilatildeo de risco e vulnera-bilidade na sauacutede da famiacutelia

Para Franco Bueno e Merhy (1999)Agrave medida que nos aproximamos dos mo-mentos de relaccedilotildees dos usuaacuterios com os serviccedilos de sauacutede e com os seus trabalha-dores para verificarmos o seu funciona-mento vamo-nos surpreendendo com a descoberta de que sempre que houver um processo relacional de um usuaacuterio com um trabalhador haveraacute uma dimensatildeo indivi-dual do trabalho em sauacutede realizado por qualquer trabalhador que comporta um conjunto de accedilotildees cliacutenicas

A reflexatildeo sobre a praacutetica do acolhimento possibili-tou a aceitaccedilatildeo da equipe de revisitar sua agenda as necessi-dades de serviccedilo dos pacientes e a discussatildeo sobre o processo de intervenccedilatildeo com foco na tecnologia leve valorizaccedilatildeo da comunicaccedilatildeo entre equipe e usuaacuterio para a implantaccedilatildeo do acolhimento Todas as accedilotildees discutidas foram baseadas nas necessidades da comunidade na relaccedilatildeo construiacuteda entre profissionais e equipe

Ressaltamos as seguintes intervenccedilotildees pactuaccedilatildeo quanto a organizaccedilatildeo da agenda valorizaccedilatildeo e ressignifica-ccedilatildeo do papel dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede-ACS os

quais ficaram encarregados de orientar a comunidade sobre o atendimento de acordo com a agenda elaborada e proposta pelo grupo com organizaccedilatildeo da consulta programada do preacute natal dos pacientes com hipertensatildeo e dabetes Mellitus

Silva (2012) chama atenccedilatildeo para a necessidade de ldquoacessaacutermos o devir revolucionaacuterio das palavras de ordem se natildeo expressarmos no coletivordquo foi neste sentido que as oficinas funcionaram proporcionando novos agenciamentos novas propostas e motivaccedilatildeo dos participantes para mudanccedila da praacutetica

O acolhimento foi determinado como tecnologia de avaliaccedilatildeo de risco e vulnerabilidade realizada pela enfer-meira programou-se uma reuniatildeo mensal para avaliaccedilatildeo e planejamento das accedilotildees a serem realizadas no mecircs seguinte com toda a equipe a realizaccedilatildeo de atendimento dos gru-pos prioritaacuterios seguindo as orientaccedilotildees do Ministeacuterio da Sauacutede Um dos ganhos para a comunidade foi o agenda-mento de atendimento nas aacutereas distantes pelos profissio-nais de sauacutede Na primeira avaliaccedilatildeo realizada percebeu-se melhoria na organizaccedilatildeo do processo de trabalho da equipe integraccedilatildeo da equipe satisfaccedilatildeo de todos os trabalhadores de sauacutede em especial dos Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede pois sentiram maior valorizaccedilatildeo em serem incluiacutedos na reor-ganizaccedilatildeo do processo de trabalho da equipe Para melhor atender a populaccedilatildeo de aacutereas distantes foi programado um turno por semana com objetivo de facilitar o acesso da po-pulaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede assim como criar viacutenculo da comunidade com os profissionais de sauacutede

CONCLUSOtildeES

Torna-se necessaacuterio que as equipes possam refletir e analisar seu processo de trabalho de modo que garanta o acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede na Atenccedilatildeo Baacute-sica e maior resolubilidade O Provab eacute um programa que valoriza as accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica o monitoramento das accedilotildees realizadas mensalmente contribui para o crescimento da equipe O planejamento mensal se faz necessaacuterio com a presenccedila de todos os profissionais Ressaltamos que as ex-periecircncias de acolhimento de fato vivenciadas no cotidiano tambeacutem dos trabalhadores precisam ser percebidas como tecnologia de produccedilatildeo do cuidado para trabalhadores e usuaacuterios assim poderatildeo inserir o acolhimento como dispo-sitivo de fundamental na praacutetica assistencial em unidades de atenccedilatildeo primaacuteria O acolhimento favorece tanto o acesso como a organizaccedilatildeo do serviccedilo e a integraccedilatildeo profissional

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Grupo de trabalho de Gestatildeo da Cacircmara Teacutecnica da Comissatildeo Intergestores Tripartite Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sauacutede Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede Anexo ndash Diretrizes para Organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do SUS Brasiacutelia 2010a Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvs saudelegisgm2010anexosanexos_prt4279_30_12_2010pdfgt Acesso em 30 nov 2013BRASIL MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE (BR) Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Poliacutetica Na-cional de Atenccedilatildeo Baacutesica 1ordf ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede (DF) 2012 ___________ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Diretoria Teacutecnica de Gestatildeo Diretrizes para a organizaccedilatildeo dos

serviccedilos de atenccedilatildeo agrave sauacutede em situaccedilatildeo de aumento de casos ou de epidemia de dengue Brasiacutelia 2012b___________ Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de 2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Brasiacutelia 2011 Disponiacutevel em lthttpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2011prt2488_21_10_2011htmlgt Acesso em 15 fev 2013___________ Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo da -Sauacutede Documento Base 4ordf ed Brasiacutelia Ministeacuterioda Sauacutede (MS) 2007___________ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Nuacutecleo Teacutecnico da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo Human-izaSUS documento base para gestores e trabalhadores do SUS Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006___________ Secretaria-Executiva Nuacutecleo Teacutecnico da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo HumanizaSUS Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo a humanizaccedilatildeo como eixo norteador das praacuteti-cas de atenccedilatildeo e gestatildeo em todas as instacircncias do SUS Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004CAMPOS RTO et al Avaliaccedilatildeo da qualidade do acesso na atenccedilatildeo primaacuteria de uma grande cidade brasileira na perspectiva dos usuaacuterios Sauacutede e Debate Rio de Janeiro v 38 nordm especial P 252-264 OUT 2014 DOI 1059350103-11042014S019CAMARGO JUacuteNIOR K R CAMPOS E M S BUSTA-MANTE-TEIXEIRA M T et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica pela oacutetica poliacutetico-institucional e da organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo com ecircnfase na integralidade Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 p S58-S68 2008 Suplemento 1 Disponiacutevel em lthttpwwwsci-elobrpdfcspv24s111pdf gt Acesso em 17 mar 2013GOMES M C P A PINHEIRO R Acolhimento e viacutencu-lo praacuteticas de integralidade na gestatildeo do cuidado em sauacutede em grandes centros urbanos Interface - Comunic Sauacutede Educ v 9 n 17 p 287-301 marago 2005

FRANCO T B BUENO W S MERHY E E O acolhimento e os processos de trabalho em sauacutede o caso de Betim Minas Gerais Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 15 n 2 p 345-353 abr-jun 1999MORI M OLIVEIRA O V M Os coletivos da Poliacutetica Nacio-nal de Humanizaccedilatildeo (PNH) a cogestatildeo em ato Interface Comun Sauacutede Educ v 13 supl 1 p 627-640 2009PAIM JS Modelos de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil In Poliacuteticas e Sistema de Atenccedilatildeo no Brasil (orgs) In GIOVANELLA L et al 2ed Editora FIOCRUZ Rio de Janeiro 2013PASCHE D F PASSOS E HENNINGTON E A Cinco anos da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo trajetoacuteria de uma poliacutetica puacuteblica Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 16(11)4541-4548 2011SILVA M R F Linhas de cristalizaccedilatildeo e de fuga nas trilhas da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia uma cartografia da micropoliacutetica 2012 199 f Tese (Doutorado) ndash Universidade Federal do Cearaacute Centro de Ciecircncias da Sauacutede Faculdade de Medicina Departa-mento de Sauacutede Comunitaacuteria Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva (UECEUFCUNIFOR) Doutorado em Sauacutede Coletiva Fortaleza- CE 2012STARFIELD B Atenccedilatildeo primaacuteria equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e tecnologia Brasiacutelia Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para a Educaccedilatildeo a Ciecircncia e a CulturaMinisteacuterio da Sauacutede 2002

Capiacutetulo 7

MEIOS DE COMUNICACcedilAtildeO E PROMOCcedilAtildeO DE SAUacuteDE ALCANCE DE INFORMACcedilOtildeES DE SAUacuteDE POR ADUL-TOS JOVENS ESCOLARES

Teresa Cristina de FreitasThereza Maria Magalhatildees Moreira

Iacutetalo Lennon Sales de AlmeidaRaquel Sampaio Florecircncio

A comunicaccedilatildeo eacute um ato comum a todos os seres humanos e uma aacuterea do conhecimento e assim sendo rela-ciona-se com outros acircmbitos da vida e campos teoacutericos As aacutereas da comunicaccedilatildeo e da sauacutede sempre estiveram interliga-das de forma que os meios de comunicaccedilatildeo satildeo imprescin-diacuteveis para a promoccedilatildeo da sauacutede

O cidadatildeo tem trecircs direitos baacutesicos o direito agrave sauacutede agrave informaccedilatildeo e agrave comunicaccedilatildeo De forma que interligando a comunicaccedilatildeo agrave sauacutede esta se configura como forma de ga-rantir que estes direitos sejam atendidos e que a sauacutede como provedora de qualidade de vida e cidadania alcance toda a populaccedilatildeo Assim os meios de comunicaccedilatildeo representam um instrumento que pode proporcionar maior alcance de informaccedilotildees essenciais agrave sociedade no que diz respeito agrave sua

sauacutede como poliacuteticas de prevenccedilatildeo campanhas de vacina-ccedilatildeo entre outros (ALMEIDA 2012)

Desse modo os meios de comunicaccedilatildeo tecircm papel fundamental na propagaccedilatildeo de mensagens sobre sauacutede Entretanto a simples transmissatildeo informaccedilotildees como iacutendi-ces de contaminaccedilatildeo divulgaccedilatildeo de campanhas ou notiacutecias institucionais natildeo representam o que compreendemos por educaccedilatildeo em sauacutede

Faz-se necessaacuterio ir aleacutem da informaccedilatildeo construin-do conhecimentos que incentivem a participaccedilatildeo social o pensar coletivo e formando assim multiplicadores que iratildeo discutir o conhecimento adquirido para as suas redes sociais sejam elas digitais ou natildeo (AKIRA MARQUES 2009)

Diante do conhecimento do poder dos meios de comunicaccedilatildeo os profissionais da sauacutede tecircm utilizado ferra-mentas do espaccedilo digital como um instrumento para veicu-lar informaccedilotildees acerca de doenccedilas prevenccedilatildeo educaccedilatildeo de estudantes e outros assuntos Aleacutem disso as pessoas tendem a servir-se desses espaccedilos para buscar informaccedilotildees sobre doenccedilas expor seus sentimentos e suas experiecircncias com o processo de adoecimento compartilhando com outras pes-soas que estatildeo vivenciando algo parecido Assim as miacutedias aleacutem de potentes instrumentos de divulgaccedilatildeo de informa-ccedilotildees tambeacutem proporcionam espaccedilos interativos entre os in-diviacuteduos (CRUZ et al 2011)

Os meios de comunicaccedilatildeo tecircm muito a oferecer na aacuterea de enfermagem no entanto as possibilidades reais de benefiacutecios dependem do esforccedilo do profissional em saber conduzir essas interaccedilotildees pacientemiacutedia para que tais ocor-ram efetivamente

Dessa forma foi objetivo do estudo verificar a fre-quecircncia com que adultos jovens escolares viram leram ou ouviram mensagens sobre sauacutede em meios de comunicaccedilatildeo Entende-se que as condiccedilotildees crocircnicas satildeo um problema de sauacutede puacuteblica e isso tem sido agravado pelo fato das miacutedias exercerem grande influecircncia sobre os haacutebitos alimentares e promover o sedentarismo Influenciam estilo de vida e prin-cipalmente comportamento alimentar O Enfermeiro den-tro de suas responsabilidades como educador deve ter este vasto conhecimento para informar e aconselhar os pais a res-peito da influecircncia da TV nas escolhas alimentares de seus filhos aleacutem de dar subsiacutedios para elaboraccedilatildeo de estrateacutegias de intervenccedilatildeo contra sua disseminaccedilatildeo

MEacuteTODO

Trata-se de um estudo descritivo quantitativo rea-lizado na cidade de FortalezaCearaacuteBrasil nas escolas que satildeo de responsabilidade da Secretaria de Educaccedilatildeo do Esta-do do Cearaacute

A amostra do estudo foi composta 795 adultos jo-vens escolares de Fortaleza-Cearaacute ou seja aqueles com ida-de compreendida de 20 a 24 anos de acordo com a OMS e com o marco legal brasileiro (BRASIL 2007 OMSOPAS 2005) matriculados em alguma instituiccedilatildeo educacional de ensino regular ou Ensino de Jovens e Adultos de Fortaleza-Ce

Os dados foram coletados a partir de um instrumen-to desenvolvido pelos pesquisadores obtendo-se os seguintes dados sexo idade raccedila estado civil haacutebito de leitura de jor-

nais acesso agrave internet e frequecircncia das mensagens de sauacutede em meios de comunicaccedilatildeo

Foram realizadas anaacutelises descritivas de frequecircncia simples e relativas Tambeacutem foi utilizada medidas de ten-decircncia central para se obter a meacutedia das idades

Tatildeo logo os dados foram coletados seguiram para a construccedilatildeo do banco de dados em software especiacutefico onde foram tabulados e analisados O programa estatiacutestico uti-lizado foi o Statistical Package for Social Science ndash SPSS versatildeo 18

O projeto foi submetido ao comitecirc de eacutetica em pes-quisa com seres humanos da Universidade Estadual do Cearaacute pelo qual foi aprovado sob protocolo de nuacutemero 6621052014 seguindo os criteacuterios eacuteticos e legais em todas as fases do estudo de acordo com a Resoluccedilatildeo 4662012 do Conselho Nacional de Sauacutede (BRASIL 2012)

RESULTADOS

O grupo estudado era composto em sua maioria por mulheres (547) e a meacutedia entre as idades foi de 2116 anos com desvio padratildeo de +145 ano Quanto agrave raccedila observou-se que a maioria dos estudantes se autodeclaravam como natildeo brancos (848) No total de frequecircncias relacionadas ao es-tado civil obteve-se que a maioria dos participantes eram solteiros (775)

No que diz respeito ao haacutebito de leitura de jornais apenas 374 dos estudantes responderam que tecircm esse haacute-bito no seu dia a dia Jaacute com relaccedilatildeo ao acesso agrave internet 80 dos estudantes relataram ter acesso a este meio de co-

municaccedilatildeo Em relaccedilatildeo agraves mensagens sobre sauacutede em meios de comunicaccedilatildeo verificou-se que 611 dos jovens adultos viram raras vezes ou nunca mensagens em folhetos 647 viram mensagens na televisatildeo semanalmente 547 escuta-ram raras vezes ou nunca mensagens sobre sauacutede em raacutedio 507 leram raras vezes ou nunca mensagens em jornais 58 leram raras vezes ou nunca esse tipo de mensagem em revistas 765 assistiram raras vezes ou nunca conferecircncias sobre sauacutede e 425 viram semanalmente mensagens sobre sauacutede na internet

Tabela1 Frequecircncia de visualizaccedilatildeo de mensagens de sauacutede em meios de comunicaccedilatildeo por jovens adultos escolares de Fortaleza-CE (n=795)

Variaacuteveis f

FolhetosSemanalmente 181 228Mensalmente 97 122Raras vezes ou nunca 486 611Natildeo soube informar 31 39Televisatildeo

Semanalmente 514 647Mensalmente 124 156Raras vezes ou nunca 143 183Natildeo soube informar 14 18Raacutedio

Semanalmente 209 263Mensalmente 122 153Raras vezes ou nunca 435 547Natildeo soube informar 29 36Jornal

Semanalmente 231 291Mensalmente 130 164Raras vezes ou nunca 403 507Natildeo soube informar 31 39

Revista

Conferecircncias

Internet

DISCUSSAtildeO

Os meios digitais de comunicaccedilatildeo tecircm ganhado im-portante destaque quando o assunto eacute promoccedilatildeo de sauacutede pois se trata de um meio de propagaccedilatildeo de mensagens que alcanccedila mundialmente diversas populaccedilotildees trazendo possi-bilidades de interaccedilotildees entre diversas sociedades eliminando barreiras fiacutesicas e motivando diferentes culturas

A internet foi um dos meios de comunicaccedilatildeo que mais se destacou no estudo Este serviccedilo eacute uma das miacutedias sociais que mais se expandiram nas uacuteltimas deacutecadas tornando o seu acesso cada vez mais faacutecil o que acaba se relacionando com o decliacutenio do haacutebito de leitura de jornais que vem diminuindo cada dia mais na populaccedilatildeo atual Um estudo realizado com alunos do curso de Enfermagem de uma instituiccedilatildeo privada de ensino superior de Belo Horizonte que procurava anali-

sar as habilidades de leitura e o letramento desta populaccedilatildeo mostrou que muitos dos participantes natildeo tinham o haacutebito de leitura nesse veiacuteculo de comunicaccedilatildeo mostrando dificul-dades de leitura e entendimento por natildeo reconhecerem a estrutura de um jornal (RIBEIRO 2009)

O estudo tinha a intenccedilatildeo de compreender melhor determinados aspectos de leitura atraveacutes de questionaacuterios e testes praacuteticos de leitura e tambeacutem de analisar a frequecircncia do haacutebito de leitura nessa populaccedilatildeo Satildeo poucos os estudos realizados que abordam essa temaacutetica com adultos jovens escolares e estes tambeacutem merecem atenccedilatildeo principalmente quando o assunto eacute sauacutede pois assim como os universitaacuterios os alunos dessa faixa etaacuteria tambeacutem estatildeo expostos a diver-sas vulnerabilidades que podem estar presentes no ambiente escolar de trabalho e ateacute no domiciliar E essas situaccedilotildees de vulnerabilidades podem ser prevenidas atraveacutes da informa-ccedilatildeo que estaacute presente em diversos meios de comunicaccedilatildeo inclusive nos jornais revistas e folhetos que na maioria das vezes necessitam do haacutebito da leitura para que haja sua cor-reta compreensatildeo

Jaacute em relaccedilatildeo agrave frequecircncia em que as mensagens de sauacutede satildeo disseminadas percebemos que a televisatildeo ainda tem sido o meio de comunicaccedilatildeo de maior influecircncia na atua-lidade Um estudo realizado Santos et al (2012) que procu-rava analisar a influecircncia da televisatildeo nos haacutebitos costumes e comportamento alimentar mostrou que nem sempre a tele-visatildeo pode ser um meio confiaacutevel de disseminaccedilatildeo de mensa-gens de sauacutede uma vez que haacute um grande nuacutemero de divul-gaccedilatildeo de produtos que satildeo atrativos e que estatildeo associados a estilos de vida desejaacuteveis induzindo a escolha das pessoas

pelas ideologias capitalistas e natildeo pelos benefiacutecios que esse proporciona O aprendizado obtido por meio dessas miacutedias repercutem sobre a alimentaccedilatildeo autoimagem sauacutede indivi-dual valores preferecircncias e desenvolvimento psicossocial

Haacutebitos inadequados podem ser fatores de risco para doenccedilas crocircnicas Estudos recentes tecircm identificado haacutebitos alimentares pouco saudaacuteveis especialmente entre as pessoas pertencentes agraves classes econocircmicas mais favorecidas que possuem maior acesso aos alimentos e agrave informaccedilatildeo sendo a dieta adotada usualmente rica em gorduras accediluacutecares e soacutedio com pequena participaccedilatildeo de frutas e hortaliccedilas (LEVY et al 2010)

Um estudo realizado por Alvarenga et al (2010) que avaliou a influecircncia da miacutedia em universitaacuterias brasileiras evidenciou que a influecircncia da miacutedia sobre essa populaccedilatildeo eacute igual apesar das diferenccedilas culturais existentes entre as diversas regiotildees do paiacutes mostrando que esse resultado de si-milaridades faz sentido quando se observa que a populaccedilatildeo brasileira eacute exposta aos mesmos programas de televisatildeo re-vistas filmes modismos e noticias

Com isso percebe-se que a televisatildeo eacute um veiacuteculo de informaccedilatildeo em massa que aproxima as diferentes culturas e sociedades principalmente quando falamos de padrotildees esteacute-ticos e corporais o que nem sempre pode ser significado de um estilo de vida saudaacutevel Ou seja apesar de ser um meio bastante utilizado nem sempre a descriccedilatildeo de sauacutede que as miacutedias e programas televisivos transmitem podem ser consi-derados uma vez que a maioria dos programas se utiliza da persuasatildeo para que o telespectador possa adquirir o produto que estaacute sendo vendido

Eacute inquestionaacutevel a forte influecircncia da miacutedia sobre os comportamentos adotados pela sociedade moderna Com isso surge a discussatildeo sobre o impacto dos meios de comu-nicaccedilatildeo de massa sobre o sistema de sauacutede da populaccedilatildeo Visando analisar parte dessa relaccedilatildeo pesquisadores tecircm es-tudado o papel da miacutedia na dinacircmica dos serviccedilos de sauacutede Resultados de estudos vecircm demonstrando o alcance popu-lacional da miacutedia em diversos niacuteveis sociais e sua influecircncia sobre o sistema de sauacutede (AKIRA MARQUES 2009)

O papel da escola eacute imprescindiacutevel para o acesso aos meios de comunicaccedilatildeo e mudanccedilas de comportamento pois o ambiente escolar deve oferecer recursos para que os alunos tenham acesso aos diversos meios de interaccedilatildeo ampliando o conhecimento e aprendizagem Aleacutem disso a escola deve ser incentivadora do haacutebito de leitura e letramento da popula-ccedilatildeo promovendo o acesso agrave informaccedilatildeo corroborando para a promoccedilatildeo da sauacutede e de haacutebitos de vida saudaacuteveis

CONCLUSAtildeO

Os meios de comunicaccedilatildeo constituem poderosa fonte de influecircncia sobre a sociedade em diversos aspectos incluindo a utilizaccedilatildeo dos recursos de sauacutede Embora vaacute-rios deles sejam conhecidos e utilizados a televisatildeo ainda eacute o meio de comunicaccedilatildeo de maior alcance de informaccedilotildees e mensagens sobre sauacutede No entanto percebe-se que ain-da eacute necessaacuterio um maior investimento em programas que promovam a divulgaccedilatildeo de haacutebitos saudaacuteveis de vida ou a introduccedilatildeo de sinais de alerta para o consumo indiscrimina-do de produtos que podem causar mal agrave sauacutede Aleacutem disso

o ambiente escolar deve estimular a utilizaccedilatildeo dos meios de comunicaccedilatildeo como forma de acesso a informaccedilotildees am-pliando o conhecimento atraveacutes de formas mais interativas de aprendizagem

REFEREcircNCIAS

AKIRA F MARQUES A C [O papel da miacutedia nos serviccedilos de sauacutede] Revista da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira [Satildeo Paulo] v 55 n 3 p 246-246 2009ALMEIDA M A A promoccedilatildeo da sauacutede nas miacutedias sociais ndash Uma anaacutelise do perfil do Ministeacuterio da Sauacutede no Twitter [Trabalho de conclusatildeo de curso] Goiacircnia Universidade Federal de Goiacircnia Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Comunicaccedilatildeo e Bib-lioteconomia 2012ALVARENGA M S et al Influecircncia da miacutedia em universitaacuterias brasileiras de diferentes regiotildees J Bras Psiquiatr v 59 n 2 p 111-118 2010BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Aacuterea de Sauacutede do Adolescente e do Jovem Marco legal sauacutede um direito de adolescentes 1 ed Brasiacutelia DF SAS 2007______________ Conselho Nacional de Sauacutede Resoluccedilatildeo n 46612 Dispotildee sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos Brasiacutelia Conselho Nacional de Sauacutede 2012CRUZ D I et al O uso das miacutedias digitais na educaccedilatildeo em sauacutede Cadernos da FUCAMP v 13 n 10 p 130-142 2011LEVY R B et al Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes brasileiros Pesquisa Nacional de Sauacutede do Escolar (PeNSE) 2009 Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 15 n 2 p 3085-97 210OMS Organizaccedilatildeo mundial de sauacutede Organizaccedilatildeo pan-ameri-cana de sauacutede Prevenccedilatildeo de Doenccedilas Crocircnicas um investimento vital 2005

RIBEIRO A E Navegar sem ler ler sem navegar e outras combi-naccedilotildees de habilidades do leitor Educaccedilatildeo em revista v 25 n 3 p 75-102 Dez 2009SANTOS C C et al A influecircncia da televisatildeo nos haacutebitos cos-tumes e comportamento alimentar Cogitare Enfermagem v 17 n 1 p 65-71 JanMar 2012

PARTE II

INOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES

Capiacutetulo 8

ECOSSAUacuteDE UMA ESTRATEacuteGIA INOVADORA TRANS-DISCIPLINAR PARA O CONTROLE DA DENGUE

Cyntia Monteiro Vasconcelos MottaKrysne Kelly de Oliveira Franccedila

Elaine Neves de FreitasMayara Nateacutercia Veriacutessimo de Vasconcelos

Andrea Caprara

As novas complexidades introduzidas no campo da sauacutede impotildeem uma reflexatildeo sobre as estrateacutegias ideais para solucionaacute-las Mas como intervir na complexidade Que es-trateacutegias invocar quando a problemaacutetica natildeo se deve apenas ao campo da sauacutede Como viabilizar abordagens que inte-grem a proteccedilatildeo da sauacutede e do meio ambiente

Sob essa perspectiva nos deparamos com as doenccedilas emergentes e reemergentes Essas foram conceituadas pelo Centro de Controle e Prevenccedilatildeo de Doenccedilas (CDC) nos Estados Unidos da Ameacuterica como doenccedilas infecciosas cau-sadas por novos micro-organismos ou mesmo que ressurgi-ram apoacutes decliacutenio e controle de sua incidecircncia

Barreto e colaboradores (2011) sistematizam os prin-cipais sucessos e insucessos no controle das doenccedilas infec-

ciosas no Brasil e concluem que doenccedilas tiveram insucesso no controle (tal como a dengue e a leishmaniose visceral) satildeo transmitidas por vetores com perfis epidemioloacutegicos va-riados e a complexidade de seu controle se daacute quando sua proliferaccedilatildeo estaacute associada a aacutereas de raacutepida urbanizaccedilatildeo e de habitaccedilotildees de baixa qualidade Desse modo os esforccedilos natildeo se encontram apenas no setor sauacutede As abordagens diante dessa problemaacutetica devem ser plenamente integrados a po-liacuteticas amplas que incorporem a mobilizaccedilatildeo da sociedade educaccedilatildeo ambiental e da sauacutede melhorias em habitaccedilatildeo e saneamento e esforccedilos para evitar mais desmatamento

Para aleacutem da rotulaccedilatildeo sobre um tipo de doenccedila como emergente ou reemergente o que se torna claro nessa discussatildeo eacute que os problemas apresentados pela sociedade globalizada sejam eles poliacuteticos econocircmicos ou sociais satildeo bastante complexos e precisam ser analisados levando em consideraccedilatildeo o contexto em que se encontram para que eles possam ser solucionados de modo eficaz Os desafios encon-tram-se ancorados em fenocircmenos como o dilema da degra-daccedilatildeo socioecoloacutegica versus avanccedilo econocircmico a deteriori-zaccedilatildeo dos sistemas de sauacutede a globalizaccedilatildeo e transformaccedilatildeo raacutepida dos padrotildees de comportamentos sociais (MINAYO MIRANDA et al 2002)

Consoante a esses fatores existe ainda uma inade-quaccedilatildeo do sistema que fragmenta o conhecimento em ele-mentos desconjugados aglomerados em torno de disciplinas Para Morin (2002) o pensamento redutor daacute ecircnfase aos ele-mentos natildeo agraves totalidades em contraposiccedilatildeo o pensamento complexo a um soacute tempo separa e associa reduz e complexi-fica articulando diferentes saberes compreendendo o con-texto as relaccedilotildees conflituosas e as tensotildees entre partes e todo

Essa fragmentaccedilatildeo do pensamento redutor ainda he-gemocircnico impede que olhares diferenciados se aproximem e se complementem na busca por soluccedilotildees permanentes da realidade de sauacutede e doenccedila com a qual se depara Aleacutem dis-so tem-se que esses problemas ao se apoiarem em reali-dades multidimensionais transculturais e transdisciplinares exigem para o seu entendimento natildeo soacute um olhar vertical mas tambeacutem um olhar transverso

Assim surge a ideia de transdisciplinaridade Nessa abordagem natildeo significa apenas que as disciplinas colabo-ram entre si mas tambeacutem que existe um pensamento orga-nizador que ultrapassa as proacuteprias disciplinas na busca de uma compreensatildeo dos complexos problemas que assolam nossa sociedade

INOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES E A POSSI-BILIDADE DE ATUACcedilAtildeO NA DENGUE

Morin (2011) afirmou que quando os objetos estuda-dos satildeo fragmentados e em seguida seus pedaccedilos satildeo encai-xotados em determinadas disciplinas surgem seacuterias questotildees que podem prejudicar a compreensatildeo e por conseguinte a resoluccedilatildeo dos problemas essenciais que a humanidade preci-sa cuidar pois eles satildeo multidimensionais globais transver-sais e portanto polidisciplinares

A complexidade do setor sauacutede natildeo permite uma abordagem dos problemas realizada de forma fragmentada por estruturas setorializadas Para enfrentar de forma efi-ciente os problemas de sauacutede em que vive a populaccedilatildeo so-mente accedilotildees coletivas intersetoriais transdisciplinares e que proporcionem o desenvolvimento de autonomia nos sujeitos

podem apresentar resultados satisfatoacuterios O caminho para a estruturaccedilatildeo de accedilotildees coletivas mais complexas que deem conta da realidade e de suas diversas nuances eacute a articulaccedilatildeo intersetorial e transdisciplinar (WIMMER et al 2006)

Ao longo dos tempos existiram muitos estudos refe-rentes ao tema Para Nicolescu (2000) eacute muito difiacutecil encon-trar uma origem segura para o termo transdisciplinaridade Para o autor teria sido Niels Bohr em um artigo de 1955 sobre a unidade do conhecimento o primeiro a empregar a expressatildeo ou a ideia da expressatildeo transdisciplinaridade Todavia a fonte mais segura eacute um documento redigido por Piaget (1972 apud JAPIASSU 1976) em um coloacutequio da UNESCO de 1972 sobre interdisciplinaridade Eacute dele a fa-mosa passagem em que se afirma que da etapa das relaccedilotildees interdisciplinares se pode esperar suceder uma etapa supe-rior que seraacute transdisciplinar que natildeo se contentaraacute com a obtenccedilatildeo de interaccedilotildees ou reciprocidades entre pesquisas especializadas mas situaraacute essas ligaccedilotildees no interior de um sistema total sem fronteiras estaacuteveis entre essas disciplinas

Um ano marcante foi 1994 quando foi realizado o I Congresso Mundial de Transdisciplinaridade no Convento de Arraacutebida Portugal Edgar Morin Basarab Nicolescu e Lima de Freitas escreveram a Carta da Transdisciplinari-dade na qual temos uma definiccedilatildeo do conceito transdisci-plinar Artigo 3 ldquo() a transdisciplinaridade natildeo procura o domiacutenio sobre vaacuterias outras disciplinas mas a abertura de todas elas agravequilo que as atravessa e as ultrapassa ()rdquo (IRI-BARRY 2003) Poreacutem tentar compreender a realidade des-sa maneira natildeo eacute tarefa faacutecil Morin jaacute ressaltava ldquo() que no decorrer dos anos escolares nossa educaccedilatildeo nos ensinou a separar compartimentar isolar e natildeo unir conhecimentosrdquo (MORIN 2004 p 42)

No serviccedilo de sauacutede de forma geral existe uma praacute-tica segmentada que aparece no processo de trabalho inter-profissional das equipes a qual vem colidir com a possibi-lidade da integralidade um dos princiacutepios orientadores do SUS A integralidade como uma diretriz e tambeacutem como um conceito central na construccedilatildeo do SUS quer significar um processo de trabalho que compreende a construccedilatildeo de uma poliacutetica puacuteblica traduzida como um sistema co-ope-rativo entre sujeitos trabalhadores gestores e usuaacuterios na realizaccedilatildeo de diretrizes e accedilotildees coletivas organizadas por loacute-gicas voltadas para a garantia dos direitos sociais (PAIM et al 2006) Portanto a busca da integralidade ldquoimplica uma recusa ao reducionismo e agrave objetivaccedilatildeo dos sujeitos e uma afirmaccedilatildeo da abertura para o diaacutelogordquo contrariando o mo-delo flexneriano ainda presente no contexto de sauacutede atual (SILVA JUNIOR 1998)

Todavia esse diaacutelogo seraacute muitas vezes pautado pela necessidade de refletir sobre a soluccedilatildeo de um determinado problema Uma vez um problema irresoluto em um campo de conhecimento esse eacute levado para outra aacuterea de conheci-mento de modo que se instaure um diaacutelogo a partir das difi-culdades trazidas pelo problema e do desafio que sua soluccedilatildeo representa (IRIBARRY 2003)

A transdisciplinaridade aleacutem de ser muito importante para a realizaccedilatildeo de um trabalho em equipe no qual diversas profissotildees dialogam em busca da soluccedilatildeo de um problema havendo uma integraccedilatildeo entre os saberes teacutecnicos tambeacutem eacute favoraacutevel a consideraccedilatildeo dos saberes populares pois eles tam-beacutem estatildeo inclusos no complexo contexto da sauacutede

O profissional de sauacutede o sanitarista o educador etc podem ndash e devem ndash apoiar a comunidade para que ela mes-ma venccedila as suas dificuldades e estas natildeo devem ser ditadas por um uacutenico setor mas construiacutedas numa discussatildeo inter-setorial que fortaleccedila um processo de tomada de consciecircncia e de enfrentamento dos problemas vividos na realidade coti-diana pela comunidade (WIMMER et al 2006)

Muitos problemas que existem na sociedade tornam-se praticamente impossiacuteveis de serem resolvidos se natildeo hou-ver 1) A valorizaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo da sabedoria local 2) O esforccedilo transdisciplinar da equipe das unidades baacutesicas de sauacutede e 3) As parcerias com outros setores transversais ao setor sauacutede (WIMMER et al 2006)

A transdisciplinaridade por exemplo deveria ser em-pregada para tentar solucionar o problema das epidemias de dengue Natildeo basta que as equipes de sauacutede apenas se man-tenham nos postos de sauacutede atendendo a demanda popu-lacional com sintomas de dengue Eacute preciso que haja uma interaccedilatildeo e integraccedilatildeo transdisciplinar entre as diversas aacutereas de conhecimento envolvido nessa situaccedilatildeo

Eacute preciso adentrar o contexto da populaccedilatildeo acome-tida pela epidemia observar questionar e analisar para so-mente entatildeo tentar unidos a sabedoria popular encontrar uma estrateacutegia para reduccedilatildeo do nuacutemero de casos de dengue Eacute preciso que haja uma construccedilatildeo coletiva das estrateacutegias de intervenccedilatildeo

A fim de estudar estrateacutegias inovadoras e transdisci-plinares para o controle do dengue o presente trabalho pre-tende analisar uma intervenccedilatildeo baseada na Ecossauacutede para o controle da dengue

TRAJETOacuteRIA METODOLOacuteGICA

O estudo de natureza qualitativa descrito nesse ar-tigo eacute parte de uma iniciativa de pesquisa multicecircntrica A iniciativa analisou intervenccedilotildees a partir de um desenho de estudo de clusters-randomizados para a melhoria da preven-ccedilatildeo da Dengue e Doenccedila de Chagas e eacute liderada pelo Spe-cial Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) e pelo International Development Research Centre (IDRC)

No Brasil a iniciativa concentrou os esforccedilos na me-lhoria da prevenccedilatildeo dos casos de Dengue e os locais foram selecionados na cidade de Fortaleza-Cearaacute Para a seleccedilatildeo dos locais do estudo foram sorteados aleatoriamente por meio de quadriacuteculas do mapa de Fortaleza atraveacutes do soft-ware AutoCad map e o software ArcView 33 de forma que cada quadriacutecula correspondia a um local com cerca de 100 imoacuteveis Cada quadriacutecula correspondia a um Cluster tradu-zido ao portuguecircs como um Agregado Assim a pesquisa se-guiu com a seleccedilatildeo de 10 agregados que recaiu nos seguintes bairros Centro Papicu Granja Lisboa Joseacute Walter Messe-jana Passareacute Parreatildeo Pici Quintino Cunha e Vila Ellery

A intervenccedilatildeo esteve alicerccedilada pelos princiacutepios da Ecosauacutede (mais intimamente aos princiacutepios da Participaccedilatildeo Sustentabilidade e Transdisciplinaridade) e a fase inicial teve como finalidades

a) Capacitar comunidades urbanas a partir do estiacute-mulo a accedilotildees de manejo ambiental com foconos recipientes descartados em que foram encontradas formas imaturas do vetor da dengue tanto em suas casas como no seu entorno

b) Promover atividades multissetoriaisque permitam que os agentesde controle do dengue e os profissionais da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia desempenhem o papel de liacutederes da populaccedilatildeo e educadores

c) Estimular a parceria entre comunidades urbanas especiacuteficas de Fortaleza e os muacuteltiplos serviccedilos urbanos do Municiacutepio de Fortaleza baseando-se no manejo de resiacuteduos soacutelidos para contribuir parao controle de vetores urbanos

d) Estimular a comunidade por meio de um enfo-que de equidade de gecircnero a estabelecer estrateacutegias efetivas e sustentaacuteveis quanto ao controle da doenccedila

O presente trabalho faz referecircncia agrave segunda fase desenvolvida por este projeto Multicecircntrico Assim finali-zada a primeira etapa do estudo seguiu-se com a seleccedilatildeo de mobilizadores sociais de cada agregado sendo dez os parti-cipantes (um por agregado) quatro homens e seis mulheres Estes foram selecionados para repensar suas praacuteticas como mobilizadores ou educadores sociais e participarem da pre-venccedilatildeo e do controle do dengue somando conhecimentos entomoloacutegicos conhecimentos patoloacutegicos e epidemioloacutegi-cos com os saberes populares e a dimensatildeo contextual

O intuito dessa fase foi capacitar os mobilizadores sociais segundo os ideais da Ecossauacutede e propor estrateacutegias de educaccedilatildeo voltadas agrave comunidade intervindo em comeacuter-cios igrejas escolas mercantis e outros Os participantes es-tiveram incluiacutedos em oficinas de educaccedilatildeo em sauacutede sobre o processo de trabalho do mobilizadoreducador social acerca da temaacutetica da Ecossauacutede a importacircncia do Empoderamen-to da populaccedilatildeo local e sobre accedilotildees de controle saudaacuteveis ao ambiente e agraves pessoas

Os encontros e oficinas foram realizados dentro do espaccedilo da universidade e contou com a participaccedilatildeo dos mo-bilizadores e dez coordenadores (pesquisadores na aacuterea) que ficaram responsaacuteveis por acompanhar o trabalho desses pro-fissionais fazendo visitas regulares ao bairro correspondente de cada mobilizador auxiliando em possiacuteveis duacutevidas

A coleta das informaccedilotildees foi realizada mediante en-trevistas semiestruturadas Estas foram transcritas e anali-sadas segundo a anaacutelise de conteuacutedo temaacutetica (MINAYO 2008) Inicialmente os ldquodados brutosrdquo foram transcritos lite-ralmente e seguiu-se com a leitura das entrevistas transcri-tas que se deu com leituras flutuantes seguidas por leituras exaustivas Essas leituras confluiacuteram em uma etapa impor-tante em que os pesquisadores elencaram as relaccedilotildees entre as experiecircncias e interpretaram o significado dessa inovaccedilatildeo para os participantes Quando agraves relaccedilotildees e interpretaccedilotildees emergiram do discurso foi possiacutevel entatildeo distingui-las em unidades categoriais presentes em nossos resultados

O projeto de pesquisa que refere o presente docu-mento teve a aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Cearaacute--UECE e seguiu agraves recomendaccedilotildees da resoluccedilatildeo 46612 do Conselho Nacional de Sauacutede

RESULTADOSE E DISCUSSOtildeES

ECOSSAUacuteDE E TRANSDISCIPLINARIDADE A VISAtildeO DO MOBILIZADOR SOCIAL SOBRE A IN-TERVENCcedilAtildeO

A experiecircncia vivida na transdisciplinaridade entre os pesquisadores e mobilizadores sociais desse estudo produ-

ziu efeitos aceitaacuteveis por parte dos profissionais Tratou-se de um movimento onde a universidade buscou natildeo apenas pesquisar observando interrogando mas atuando de modo significativo partilhando e recebendo de modo horizontali-zado saberes interagindo com os sujeitos do processo

Essa accedilatildeo promovida pela universidade interferiu no olhar dos profissionais acerca das questotildees do meio am-biente Conduzi-os agrave compreensatildeo de um trabalho muitas vezes jaacute realizado poreacutem sem o conhecimento apropriado das questotildees

[] Foi um periacuteodo em que eu tirei mui-tas duacutevidas porque a gente soacute via dengue dengue mas natildeo sabiacuteamos o que poderia acontecer neacute no meio ambiente Pra mim foi muito interessante [] (Mobilizadora Quintino Cunha)

[] Era um trabalho que a gente jaacute desen-volvia soacute que depois quando a universida-de entrou com os pesquisadores reforccedilou esse projeto do ecossauacutede Trabalhar a pre-venccedilatildeo a promoccedilatildeo da sauacutede se preocu-pando tambeacutem com o meio ambiente [] (Mobilizadora Joseacute Walter)

A proposta de uma corresponsabilidade entre pro-fissionais gestores e demais atores sociais eacute vista como algo favoraacutevel mas implica muito mais em uma atuaccedilatildeo do mo-rador nesse processo de mudanccedila Alguns profissionais se abstraem de outras responsabilidades que natildeo satildeo papel da comunidade mas de accedilotildees poliacuteticas que garantam um apa-rato social passiacutevel de melhores estruturas agravequela de modo

que natildeo se tenha um uacutenico ldquoculpadordquo pelas condiccedilotildees am-bientais que se instalam atualmente na sociedade como todo e consequentemente pelo dengue

[] esse trabalho ele tem muito a contri-buir nesse processo de mudanccedila esse essa visatildeo nova dessa dessa corresponsabili-dade neacute Do morador com as poliacuteticas de sauacutede neacute Como ele pode contribuir para que ele possa ter assim uma vida mais sau-daacutevel [] (Mobilizador Passareacute)

A Ecossauacutede apresenta a participaccedilatildeo como sua ca-racteriacutestica principal pois acredita que sem a participaccedilatildeo natildeo eacute possiacutevel adquirir o envolvimento da comunidade nas questotildees relacionadas com a sauacutede E assim as principais soluccedilotildees devem partir da troca do conhecimento (comu-nicaccedilatildeo) e a anaacutelise dos problemas em conjunto com en-volvimento da comunidade e metodologias que verifiquem hipoacuteteses e levem agrave accedilatildeo (LEBEL 2003)

A PARTICIPACcedilAtildeO E AS RELACcedilOtildeES DE PODER UMA DISCUSSAtildeO NO CONTEXTO DA DENGUE

[] Eu acho que o que foi bom da accedilatildeo foi a mensagem da participaccedilatildeo [] (Mobili-zador Quintino Cunha)

O discurso acima revela a mudanccedila paradigmaacuteti-ca vivenciada pelo Mobilizador Social Sabe-se que com a complexidade dos problemas de sauacutede puacuteblica o foco dos envolvidos passou a ser natildeo apenas a comunidade e os pro-fissionais de sauacutede mas tambeacutem diversos atores e setores que

devem participar no processo de busca de soluccedilotildees (BISPO JUacuteNIOR SAMPAIO 2008 ROZEMBERG 2006)

Conceitualmente o processo de participaccedilatildeo social em sauacutede eacute definido como um processo inclusivo de dife-rentes atores (indiviacuteduos grupos sociais instituiccedilotildees e or-ganizaccedilotildees sociais) em prol de direitos e usufrutos de bens e serviccedilos na sociedade e na tarefa de promover a sauacutede da populaccedilatildeo (OLIVEIRA 2009) Dentre tantas vertentes destacam-se desde uma participaccedilatildeo abertamente manipu-lada ateacute uma participaccedilatildeo que respeita as diferenccedilas da figu-ra do outro O que natildeo se questiona eacute que a participaccedilatildeo eacute uma condiccedilatildeo para a conquista e a garantia de direitos como sauacutede alimentaccedilatildeo transporte moradia educaccedilatildeo e trabalho (STRECK 2010)

A dengue e seus programas verticais e campanhis-tas determinam um pouco dessa participaccedilatildeo abertamente manipulada da populaccedilatildeo O debate ocorre por miacutedias e eacute reproduzido pelos profissionais de controle da doenccedila de forma que essa participaccedilatildeo natildeo passa de uma participaccedilatildeo em seu primeiro niacutevel na classificaccedilatildeo de Stone (2000) pois insere os indiviacuteduos em palestras e oficinas e ldquoculpabilizamrdquo a populaccedilatildeo por natildeo compreender a doenccedila e natildeo assumir o compromisso de colaborar com o seu combate

Segundo Oliveira et al (2011) de uma forma geral em seu estudo deixou claro que o poder natildeo ocorre de forma compartilhada com corresponsabilidade nas accedilotildees de pro-moccedilatildeo de sauacutede interferindo negativamente na criaccedilatildeo de viacutenculos de confianccedila com eacutetica compromisso e respeito A relaccedilatildeo de poder com a populaccedilatildeo tambeacutem eacute verticalizada

Os profissionais natildeo estimulam a participaccedilatildeo da comuni-dade no controle social no planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees Percebem o usuaacuterio como algueacutem que precisa de conhecimento transferindo a culpa de seus pro-blemas de sauacutede a eles

Mas entatildeo de quem eacute a culpa pela incidecircncia da doenccedila E quem eacute detentor do poder do controle Na ver-dade com a experiecircncia da intervenccedilatildeo foi possiacutevel observar a possibilidade de compartilhamento de saberes em detri-mento da visatildeo reducionista e culpabilizadora vivenciada pelo controle tradicional da dengue

[] Antigamente nas palestras do nosso trabalho a gente falava sobre o que eacute den-gue sobre os sintomas Hoje em dia natildeo todo mundo sabe os sintomas a gente vai logo de cara explicando sobre os cuida-dos com os criadouros [] (Mobilizador Quintino Cunha)

Agrave luz de Foucault o poder natildeo eacute uma proprieda-de nem uma coisa pela qual natildeo se pode apreender nem conquistar O poder eacute uma rede imbricada de relaccedilotildees es-trateacutegicas complexas natildeo estar localizado eacute um efeito que invade todas as relaccedilotildees sociais Natildeo se limita a exclusatildeo nem a proibiccedilatildeo O poder produz de forma positiva sujeitos discursos saberes verdades realidades que penetram todos os eixos sociais multiplicando assim as redes de poder que em constante transformaccedilatildeo geram relaccedilotildees e inter-relaccedilotildees entre as diferentes estrateacutegias (DIacuteAZ 2006)

Quando o trabalho em equipe transdisciplinar eacute de-mandado visando uma maior eficaacutecia na intervenccedilatildeo das

accedilotildees preventivas e de promoccedilatildeo da sauacutede eacute necessaacuterio construir o processo de trabalho coletivo

Ocorrendo a valorizaccedilatildeo dos diversos saberes e praacute-ticas na perspectiva de uma abordagem integral e resoluti-va criando viacutenculos de confianccedila compromisso e respeito Estimulando a participaccedilatildeo da comunidade no controle so-cial no planejamento na execuccedilatildeo e na avaliaccedilatildeo das accedilotildees (OLIVEIRA et al 2011)

OS DESAFIOS DA ECOSSAUacuteDE PARA O CON-TROLE DA DENGUE

Construir relaccedilotildees no acircmbito universitaacuterio foi pos-siacutevel e gerou inquietaccedilotildees favoraacuteveis nos profissionais par-ticipantes mas ao conduzir a proposta para accedilatildeo ou seja guiaacute-la para uma intervenccedilatildeo junto agrave comunidade a aborda-gem em Ecossauacutede colidiu com aspectos relevantes dentro da pesquisa

As accedilotildees foram realizadas pelos mobilizadores mas nem todos conseguiram um envolvimento da comunidade seja pela questatildeo estrutural do bairro como ausecircncia de es-paccedilo para reuniotildees ou pela violecircncia que se destaca no local Ao que se apresentam em alguns bairros as pessoas tecircm necessidades maiores diria ateacute em termos vitais como ali-mentaccedilatildeo e isso procede num incocircmodo que constrange o mobilizador em suas intervenccedilotildees e limita suas praacuteticas

[] negativo as parcerias no bairro que natildeo houve Apenas no centro comunitaacuterio que tive apoio e ainda as escolas e igrejas natildeo abriram esse espaccedilo para mim a falta de posto de sauacutede na regiatildeo tambeacutem eacute um

problema em potencial Natildeo tive opor-tunidade de firmar minhas accedilotildees eacute uma aacuterea extremamente urbanizada e altamente violenta no meu ponto de vista a violecircn-cia tem mais relevacircncia para os moradores da regiatildeo que a dengue [] (Mobilizadora Papicu)

[] morrem muitos adolescente por causa das droga e disputa do traacutefico Me sinto impotente trabalhando a problemaacutetica da droga em um lugar onde as pessoas natildeo tecircm nem o que comer Pra eles esse eacute o problema natildeo ter o que comer no dia [] (Mobilizadora Granja Lisboa)

Conforme ressalta Cavalcanti (2013) a dengue natildeo possui uma uacutenica causa envolvendo um conjunto de ele-mentos sociais e ambientais que favorecem a transmissatildeo da doenccedila e a dispersatildeo do mosquito transmissor por isso requer para o seu controle soluccedilotildees integradas que levem em conta as inter-relaccedilotildees entre os componentes ambientais sociais culturais econocircmicos agregando a participaccedilatildeo de diversos atores sociais

O autor lembra ainda que ldquoconseguir a mesma dispo-nibilidade sensibilizaccedilatildeo ou interesse em colaborar princi-palmente para uma accedilatildeo que deveraacute ser longa e duradourardquo eacute um grande desafio (CAVALCANTI 2013 p 97) A afir-maccedilatildeo do autor revela exatamente aquilo que se configura na pesquisa pois as accedilotildees propostas embora revestidas da vontade interesse e determinaccedilatildeo dos profissionais partici-pantes natildeo se mantecircm duradouras tendo em vista possivel-

mente os aspectos jaacute destacados e isso culmina num esface-lamento dos sentimentos mobilizadores outrora dispensados ao trabalho

[] Muda soacute naquele momento temos que amedrontar as pessoas Durante o pico as pessoas se sensibilizam com as questotildees da dengue mas depois volta tudo nova-mente Infelizmente natildeo tem uma conti-nuidade [] satildeo pouquiacutessimas as mudan-ccedilas num retorno de uma visita estaacute tudo igual eles natildeo se preocupam com a questatildeo do lixo [] (Mobilizadora Granja Lisboa)

Vislumbrando um modelo sanitarista-campanhista o controle do dengue ao longo dos anos configurou-se com caracteriacutesticas centralizadoras e verticalizadas Embora os programas mais atuais de controle da doenccedila reconheccedilam a importacircncia de intervenccedilotildees participativas na comuni-dade essas atividades ainda assim concentram em difundir informaccedilotildees sobre a prevenccedilatildeo sem articular saberes e su-pondo que apoacutes a comunicaccedilatildeo haveraacute mudanccedilas de haacutebitos Quando isso comumente natildeo ocorre o profissional (agente sanitarista ou mobilizador social) se vecirc frustado e culpabiliza a populaccedilatildeo por natildeo seguir suas recomendaccedilotildees

Inovaccedilotildees em sauacutede nesse acircmbito satildeo estimuladas e assim ressalta-se estrateacutegias que compreendam a comple-xidade da dengue que busquem a integraccedilatildeo de saberes e reconheccedilam uma participaccedilatildeo social e a corresponsabilidade para sua prevenccedilatildeo

Natildeo podemos esperar que o pesquisador entre no campo simplesmente para solucionar problemas especiacuteficos mas esperaremos dele em uma pesquisa que parte da parti-cipaccedilatildeo a contribuiccedilatildeo para alargar o olhar da comunidade E assim mais do que respostas a mesma necessita de cola-boraccedilatildeo para formular as perguntas (STRECK 2010)

O presente estudo propocircs a formaccedilatildeo em Ecossauacute-de de mobilizadores sociais para intervir no dengue Com os discursos observou-se que os mobilizadores apoiaram a nova abordagem e reconheceram que os desafios satildeo di-versos As novas praacuteticas de participaccedilatildeo social estimuladas visam o reconhecimento do contexto e dos significados da doenccedila para a populaccedilatildeo

Para aleacutem da responsabilizaccedilatildeo do morador pelos nuacutemeros de casos da doenccedila os mobilizadores sociais envol-veram-se em um debate sobre novas estrateacutegias para inserir o morador na discussatildeo sobre a doenccedila e buscar novas solu-ccedilotildees para o bairro

A experiecircncia tem demonstrado que os esforccedilos de participaccedilatildeo se esbarram em uma complexidade que tange a relaccedilatildeo entre sauacutede ambiente e doenccedilas transmissiacuteveis por vetores Para tanto as possibilidades se alinham a uma inte-graccedilatildeo transdisciplinar com accedilotildees de controle vetorial racio-nal reconhecendo os saberes locais a fim de construir uma autonomia comunitaacuteria

REFEREcircNCIAS

BARRETO M L et al Sucessos e fracassos no controle das doenccedilas infecciosas no Brasil o contexto social e ambiental poliacuteticas inter-venccedilotildees e necessidades de pesquisa The Lancet 47-60 2011

BISPO JUacuteNIOR J P SAMPAIO J J C Participaccedilatildeo social em sauacutede em aacutereas rurais no Nordeste do Brasil Revista Panameri-cana de Sauacutede Puacuteblica v 23 n 6 p 403-409 2008CAVALCANTI L P G Complexidade das Intervenccedilotildees para o controle do dengue In CAPRARA A LIMA JWO PEIXO-TO A C R (org) Ecossauacutede uma abordagem eco-bio-so-cial percursos convergentes no controle do dengue Fortaleza EdUECE 2013DIacuteAZ R G Poder y resistencia en Michel Foucault Taacutebula Rasa Bogotaacute - Colombia n 4 p 103-122 enero-junio de 2006IRIBARRY I N O Diagnoacutestico Transdisciplinar como dispositi-vo para o trabalho de inclusatildeo Em C R Batista amp C Bosa (Orgs) Autismo e educaccedilatildeo reflexotildees e proposta de intervenccedilatildeo (p 73-91) Porto Alegre Artmed 2000JAPIASSU H Interdisciplinaridade e patologia do saber Rio de Janeiro Imago 1976LEBEL J Health an ecosystem approach Canadaacute International Development Research Centre 2003MINAYO M C S O desafio do conhecimento pesquisa quali-tativa em sauacutede Satildeo Paulo Hucitec 10 ed 2008MINAYO MCS MIRANDA A C Sauacutede e ambiente suste-ntaacutevel estreitando noacutes Rio de Janeiro Fiocruz 2002 p 37-49MORIN E A cabeccedila bem-feita repensar a reforma reformar o pensamento 19 ed Rio de Janeiro Bertrand Brasil 2011128p_______________ A cabeccedila bem-feita repensar a reforma refor-mar o pensamento Traduccedilatildeo de Eloaacute Jacobina 9 ed Rio de Janei-ro Bertrand Brasil 2004_______________ Ciecircncia com consciecircncia Rio de Janeiro Ber-trand Brasil 6 ed 2002NICOLESCU B Transdisciplinarity and complexity levels of reality as source of indeterminancy Bulletin interactif du CIRET (Centre de Recherche et Etudes Transdisciplinariteacute v 15 p 71-75 2000

OLIVEIRA H M MORETTI-PIRES R O PARENTE R C P As relaccedilotildees de poder em equipe multiprofissional de Sauacutede da Famiacutelia segundo um modelo teoacuterico Arendtiano Interface - Co-municaccedilatildeo Sauacutede Educaccedilatildeo v15 n37 p539-50 abrjun 2011 OLIVEIRA M L Participaccedilatildeo e controle social conceitos propoacutesitos e perspectivas de um processo educativo em sauacutede co-letiva Revista de Sauacutede Puacuteblica do Mato Grosso do Sul v 3 n 1 p 89-98 2009SILVA JUacuteNIOR A G Modelos tecno-assistenciais em sauacutede o debate no campo da sauacutede coletiva Satildeo Paulo Hucitec 1998 STONE L Cultural influences in Comunity Participation in Health Social Sciences and Medicine v 35 n 4 p 408-417 2000STRECK D R Educaccedilatildeo popular e pesquisa participante a con-truccedilatildeo de um meacutetodo In STRECK D et al Leituras de Paulo Freire contribuiccedilotildees para o debate pedagoacutegico contemporacircneo Brasiacutelia Liber livro Editora p 171-197 2010WIMMER G F FIGUEIREDO G O Accedilatildeo coletiva para qualidade de vida autonomia transdisciplinaridade e intersetori-alidade Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro v 11 n 1 Mar 2006

Capiacutetulo 9

LETRAMENTO EM SAUacuteDE E NAVEGACcedilAtildeO DE PACIEN-TES NA SAUacuteDE COLETIVA ALICERCES PARA A CAPA-CITACcedilAtildeO DE PROFISSIONAIS DO NUacuteCLEO DE APOIO Agrave SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA (NASF)

Daianne Cristina RochaNara de Andrade Parente

Helena Alves de Carvalho Sampaio Maria da Penha Baiatildeo Passamai

Claacuteudia Machado Coelho Souza de Vasconcelos Soraia Pinheiro Machado Arruda

Embora natildeo haja um conceito unanimemente aceito de letramento em sauacutede o mesmo pode ser definido como ldquoo grau pelo qual os indiviacuteduos tecircm a capacidade para obter processar e entender informaccedilotildees baacutesicas de sauacutede e serviccedilos necessaacuterios para a tomada de decisotildees adequadas em sauacutederdquo (RATZAN PARKER 2000) Sorensen et al (2012) pro-puseram um modelo conceitual integrado um pouco mais completo onde eacute requerido que o indiviacuteduo possua 4 tipos de competecircncias acesso (habilidade para procurar encon-trar e obter informaccedilotildees em sauacutede) compreensatildeo (habili-dade para compreender as informaccedilotildees que satildeo acessadas) avaliaccedilatildeo (habilidade para interpretar filtrar julgar e avaliar

as informaccedilotildees em sauacutede acessadas) e aplicaccedilatildeo (habilidade para comunicar e usar as informaccedilotildees na tomada de decisatildeo na manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede)

Diversos estudos tecircm evidenciado que eacute frequente o baixo niacutevel de letramento em sauacutede (PARKER et al 1995 DE WALT 2004 IOM 2004 JOVIC-VRANES et al 2009 WORLD HEALTH COMMUNICATION AS-SOCIATES - WHCA 2010) Tal situaccedilatildeo pode compro-meter o estado da sauacutede individual e coletiva (ISHIKAWA et al 2008 WHCA 2010) resultando consequentemente em maiores taxas de hospitalizaccedilatildeo (BAKER et al 2002 OLNEY et al 2007) mau gerenciamento da proacutepria sauacutede e do processo de adoecimento com baixa adesatildeo agraves medidas de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de doenccedilas e uso de medicamen-tos e finalmente baixos niacuteveis de conhecimento sobre doen-ccedilas crocircnicas serviccedilos de sauacutede e sauacutede global (DE WALT 2004 OLNEY et al 2007 ISHIKAWA et al 2008 JO-VIC-VRANES et al 2009 WHCA 2010 RAWSON et al 2009)

Sampaio et al (2012) aferiram o letramento em sauacute-de de 838 usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) da cidade de Fortaleza englobando tanto clientes de ambula-toacuterios hospitalares como da atenccedilatildeo baacutesica encontrando alta prevalecircncia (667) de letramento insatisfatoacuterio (marginal e inadequado) Diante de tais achados esse grupo de auto-res comeccedilou a pensar uma forma de interferir na realidade encontrada e maximizar o processo de promoccedilatildeo da sauacutede Nessa perspectiva considerou-se realizar uma capacitaccedilatildeo de equipes de sauacutede para a abordagem educativa dos usuaacuterios do SUS apoiada nos pressupostos do letramento em sauacutede

Para tanto foi tambeacutem resgatado o conceito de nave-gadores de sauacutede que pode ser entendido como ldquouma estra-teacutegia para melhorar os resultados do cuidado em sauacutede em populaccedilotildees vulneraacuteveis atraveacutes da eliminaccedilatildeo de barreiras no diagnoacutestico e tratamento de cacircncer e outras doenccedilas crocircni-casrdquo (FREEMAN RODRIGUEZ 2011)

Pensou-se em um modelo de capacitaccedilatildeo que tanto respeitasse a situaccedilatildeo de letramento dos usuaacuterios como tor-nasse a equipe e pessoas da comunidade em navegadores de sauacutede ou amigos do usuaacuterio do SUS

Assim foi delineada uma pesquisa com base nes-te modelo - Plano Alfa-Sauacutede - no acircmbito da Chamada 032012 - Programa de Pesquisa para o SUS PPSUS Rede do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) Conselho Nacional de De-senvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico (CNPq) Fundaccedilatildeo Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Cientiacutefico e Tec-noloacutegico (FUNCAP) e Secretaria da Sauacutede do Estado do Cearaacute (SESA) na linha Recursos Humanos em Sauacutede Puacute-blica A pesquisa foi aprovada e iniciada em novembro2012 e finalizada em novembro2014

Dentre os grupos-alvo da capacitaccedilatildeo planejada fo-ram incluiacutedos os profissionais do Nuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) que atuam no Cearaacute foco do presente capiacutetulo

Trata-se de uma proposta inovadora ao pensar em capacitaccedilatildeo de recursos humanos aliando simultaneamen-te pressupostos do letramento em sauacutede e da formaccedilatildeo de navegadores de sauacutede como melhor forma de aprimorar as accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede realizadas no SUS

OBJETIVO

Descrever a repercussatildeo sobre a praacutetica profissional de uma capacitaccedilatildeo realizada no contexto do Plano Alfa-Sauacutede sob a oacutetica de profissionais do NASF do Cearaacute

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de intervenccedilatildeo com aborda-gem quali-quantitativa realizado nas dependecircncias do Cen-tro Regional Integrado de Oncologia ndash CRIO do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade Estadual do Cearaacute ndash CCS-UECE e de um hotel reservado pela Secretaria da Sauacutede do Estado do Cearaacute ndash SESA

O universo do estudo eacute representado pelos profis-sionais que integram os NASF do Cearaacute Segundo dados da SESA ateacute abril de 2012 havia no Estado 151 Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia Foram convidados todos os coordenadores sendo que cada um poderia trazer mais um integrante de seu NASF de forma que a amostra englobou 302 profissionais

Foram criteacuterios de inclusatildeo estar formalmente cadas-trado como integrante do NASF e estar em condiccedilotildees fiacutesi-cas para se deslocar aos locais de capacitaccedilatildeo Por mudanccedilas governamentais o NASF de Fortaleza foi desfeito por oca-siatildeo do iniacutecio do estudo de forma que dos 302 integrantes previstos restaram 226 e destes 188 (832) constituiacuteram a amostra final

A capacitaccedilatildeo foi desenvolvida abrangendo conteuacute-do de embasamento teacutecnico e teoacuterico Como embasamento teacutecnico foram enfocados os pressupostos do letramento em

sauacutede e da navegaccedilatildeo em sauacutede como estrateacutegia de accedilatildeo edu-cativa dirigida ao usuaacuterio do SUS a partir de sua aplicaccedilatildeo aos integrantes do NASF No embasamento teoacuterico foram enfocados aspectos teoacuterico-operacionais do letramento em sauacutede navegaccedilatildeo em sauacutede e atividades especiacuteficas de pro-moccedilatildeo em sauacutede envolvendo toacutepicos do Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para o Enfrentamento das Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 (BRA-SIL 2011)

Adotou-se uma metodologia proativa envolven-do todos os participantes pesquisadores e recursos huma-nos em capacitaccedilatildeo sem discriminaccedilatildeo de papeacuteis Assim foi adotada a estrateacutegia dos Ciacuterculos de Estudos adaptado dos Ciacuterculos de Estudo em Letramento em Sauacutede (Health Literacy Study Circles) propostos por Rudd et al (2005) e Soricone et al (2007) Esse grupo de autores propotildee 3 tipos de ciacuterculos todos embasados no letramento em sauacutede cada um com 15 horas de duraccedilatildeo um destinado agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas um visando manejo de doenccedilas crocircnicas e um des-tinado ao acesso e navegaccedilatildeo em sauacutede O conteuacutedo enfoca-do tambeacutem foi adaptado agrave realidade local e puacuteblico-alvo das capacitaccedilotildees Foi ainda utilizado o Programa Navegador de Pacientes da American Cancer Society (FREEMAN RO-DRIGUEZ 2011) como referencial adaptado para doenccedilas em geral

Foram formadas turmas de ateacute 45 pessoas havendo 5 turmas de profissionais dos NASF A capacitaccedilatildeo ocorreu para cada turma duas vezes por semana 8 horas por dia totalizando 16 horasaula de capacitaccedilatildeo Foram realizados 4 Ciacuterculos de Estudos com cada grupo com duraccedilatildeo de 4

horas cada ciacuterculo 1ordm Ciacuterculo - Letramento em Sauacutede 2ordm Ciacuterculo - Navegaccedilatildeo em Sauacutede 3ordm e 4ordm Ciacuterculos - Estilo de Vida Saudaacutevel segundo o Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para o Enfrentamento das Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 (BRASIL 2011)

Considerando o escopo do presente capiacutetulo seratildeo detalhadas as estrateacutegias adotadas para conhecer a visatildeo dos participantes sobre a repercussatildeo da capacitaccedilatildeo sobre sua praacutetica profissional

Para tanto os participantes fizeram uma avaliaccedilatildeo imediata apoacutes a capacitaccedilatildeo atraveacutes do Bonequinho Alfa que inclui 5 toacutepicos que ideias vocecirc ganhou que habilidades vocecirc ganhou que ideias vocecirc gostou que ideias foram mais uacuteteis e que ideias natildeo foram uacuteteis Cada turma respondeu a cada uma das perguntas

Uma subamostra de 20 participantes realizou ainda uma avaliaccedilatildeo antes e 3 meses apoacutes a capacitaccedilatildeo Tal ava-liaccedilatildeo foi constituiacuteda por relatos de accedilotildees desenvolvidas nos dois periacuteodos e a associaccedilatildeo feita entre a praacutetica e a capacita-ccedilatildeo realizada Para tanto foi adotada a estrateacutegia metodoloacute-gica dos Ciacuterculos de Diaacutelogos como descrito por Passamai et al (2013) que articularam propostas de Bohm (2005) e Senge (2002)

Os diaacutelogos foram gravados mediante a permissatildeo dos participantes Para tal foi utilizado um minigravador di-gital com editor de voz marca Sony modelo ICD-UX 523

As praacuteticas discursivas desenvolvidas durante os Ciacuter-culos de Diaacutelogo foram analisadas de acordo com o Discur-so do Sujeito Coletivo (DSC) como proposto por Lefeacutevre

e Lefeacutevre (2003) Para tanto as gravaccedilotildees de cada ciacuterculo foram transcritas e inseridas no software Qualiquantisoftreg para a identificaccedilatildeo das ideias centrais (IC) categorias e respectivos discursos associados Os discursos-siacutentese foram construiacutedos a partir das IC na primeira pessoa do singu-lar que satildeo os DSCs onde o pensamento de um grupo ou coletividade aparece como se fosse um discurso individual (LEFEacuteVRE LEFEacuteVRE 2006)

Os DSCs de cada categoria foram confrontados sempre que pertinente com a avaliaccedilatildeo da amostra maior referente ao Bonequinho Alfa

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual do Cearaacute-UECE sob nuacutemero CAAE 05814812830015051 Os participantes foram devidamente informados sobre ela e sua participaccedilatildeo foi condicionada agrave assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido o qual foi impresso em duas vias uma para o participante e outra para o coordena-dor do estudo

A anaacutelise apresentada aqui corresponde aos Ciacuterculos de Diaacutelogos praticados com uma subamostra de integrantes do NASF em confronto com a avaliaccedilatildeo de toda a amostra referente ao Bonequinho Alfa como jaacute citado

[] Eu fiquei satisfeita com o curso Eu melhorei as teacutecnicas esta questatildeo de letra-mento de pacientes eu me toquei muito para isso Eu vi que eu natildeo sabia dar ne-

nhuma informaccedilatildeo [] o mais interessante eacute que o profissional natildeo pode chegar com uma visatildeo e impor para o paciente o que eacute melhor para ele A questatildeo do letramento levou a compreender mais o paciente [] (DSC NASF)

Confrontando os discursos dos profissionais do NASF em Ciacuterculos de Diaacutelogos realizados em dois momen-tos distintos antes e depois da capacitaccedilatildeo pode-se perceber a relevante contribuiccedilatildeo de educaccedilatildeo continuada e formaccedilatildeo dada pelas accedilotildees do Plano Alfa-Sauacutede Para a presente anaacute-lise seratildeo tomadas as categorias estabelecidas no DSC que surgiram das ideias centrais oriundas das ldquofalasrdquo dos sujei-tos como se segue i) Categoria 01 ldquoO (des)conhecimento do Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para Enfrentamento das DCNT no Brasilrdquo (preacute e poacutes capacitaccedilatildeo) ii) Categoria 2 ldquoNuacutecleo de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia o profissional a equi-pe e o matriciamentordquo (preacute e poacutes capacitaccedilatildeo) iii) Categoria 3 ldquoAplicabilidade do Plano Estrateacutegico para o Enfrenta-mento das DCNT as debilidadesrdquo (preacute e poacutes capacitaccedilatildeo) iv) Categoria 4 ldquoAplicabilidade do Plano Estrateacutegico para o Enfrentamento das DCNT as fortalezasrdquo (preacute e poacutes ca-pacitaccedilatildeo) v) Categoria 5 ldquoPromoccedilatildeo da sauacutede no local de trabalho a educaccedilatildeo como alicerce (preacute e poacutes capacitaccedilatildeo) vi) Categoria 06 ldquoPromoccedilatildeo da sauacutede no local de trabalho a diversidade de accedilotildees integradasrdquo (preacute e poacutes capacitaccedilatildeo) vii) Categoria 7 ldquoO NASF se capacita o letramento e a navega-ccedilatildeo em sauacutederdquo (poacutes capacitaccedilatildeo)

CATEGORIA 01 ldquoO (DES)CONHECIMENTO DO PLANO DE ACcedilOtildeES ESTRATEacuteGICAS PARA EN-FRENTAMENTO DAS DCNT NO BRASILrdquo

Confrontando o conhecimento dos profissionais do NASF sobre o Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para En-frentamento das DCNT no Brasil do Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2011) o DSC no primeiro Ciacuterculo de Diaacutelogo (preacute-capacitaccedilatildeo) revelou um conhecimento indutivo dos sujeitos entrevistados acerca do Plano na medida em que apontaram accedilotildees especiacuteficas para descreverem ldquoa estrateacutegiardquo como revela o discurso abaixo

[] O que eu conheccedilo sobre implantaccedilatildeo da estrateacutegia de enfrentamento das doen-ccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis hoje no NASF a gente jaacute trabalha a questatildeo de hipertenso diabeacutetico e outras doenccedilas Eacute um dos programas que estatildeo tentando im-plantar agora que vem a academia da sauacute-de para enfrentar as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis em alguns municiacutepios que jaacute estatildeo aderindo para que isso aconteccedila aleacutem dos programas voltados para o hipertenso diabetes problemas cardiacuteacos Eu acho que eacute isso mesmo [] (DSC-NASF preacute-capa-citaccedilatildeo)

Aleacutem disso os entrevistados confundiram o Plano ldquoEstrateacutegicordquo com a ldquoEstrateacutegiardquo Sauacutede da Famiacutelia - ESF denotando uma transposiccedilatildeo de termos neste caso ldquoestrateacute-giardquo para duas propostas distintas como mostra o segmento do DSC abaixo

[] Uma das principais estrateacutegias hoje utilizadas no paiacutes eacute a proacutepria estrateacutegia de sauacutede da famiacutelia Trabalha na parte diag-noacutestica e medicaccedilatildeo aplicaccedilatildeo de medica-mentos e tratamentos atraveacutes de medica-mentos por diagnoacutesticos meacutedicos Como tambeacutem a parte de orientaccedilatildeo na tentativa de mudanccedilas ou adaptaccedilotildees nas culturas de cada povo em suas regiotildees em suas locali-zaccedilotildees mudando seus haacutebitos alimentares tentando justamente evitar ou reduzir os riscos destas doenccedilas crocircnicas Eacute conscien-tizar a populaccedilatildeo adaptar suas atividades de vida diaacuteria que eacute justamente isso que essa nova estrateacutegia estaacute sendo retraccedilada O trabalho de estrateacutegia hoje acontece pelo PSF jaacute que o NASF comeccedilou a ser im-plantado laacute agora Laacute tem o HIPERDIA e foi feito os outros planos do governo como o programa de sauacutede na escola O plano em si eu natildeo conheccedilo mas a gente atua mesmo sem conhecer A gente sabe que nos PSF satildeo trabalhadas todas as doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

Apoacutes a capacitaccedilatildeo pode-se perceber no discurso dos entrevistados uma melhora a respeito da compreensatildeo acer-ca do ldquoPlano de Accedilotildees Estrateacutegicas para Enfrentamento das DCNT no Brasilrdquo revelando inclusive leitura a respeito do assunto tratado como mostra o DSC abaixo o que natildeo foi capturado no discurso antes da capacitaccedilatildeo

[] Quando se fala de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza muito o aspecto de prevenccedilatildeo e de promoccedilatildeo agrave sauacutede todo o plano estrateacute-gico quando fala de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo [] o Ministeacuterio estaacute incentivando muito a questatildeo da alimentaccedilatildeo saudaacutevel das praacute-ticas corporais mesmo ateacute atraveacutes de for-necer instrumentos aos municiacutepios como academia da sauacutede Muitos municiacutepios desde 2009 vecircm se colocando em planos em adesotildees agraves academias da sauacutede Isso faz com que essas praacuteticas que hoje satildeo reali-zadas em locais ateacute natildeo muito apropriados no sentido de ter equipamentos sejam fei-tas em local e com equipe apropriada [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

CATEGORIA 02 ldquoNUacuteCLEO DE APOIO Agrave SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA O PROFISSIONAL A EQUIPE E O MATRICIAMENTOrdquo

Na anaacutelise dessa segunda categoria pode parecer que houve pouca interferecircncia das accedilotildees do Plano Alfa-Sauacutede na capacitaccedilatildeo dos profissionais do NASF porque os discursos dos sujeitos tiveram o foco bastante semelhante antes e apoacutes a capacitaccedilatildeo centrando-se em i) Identidade profissional e o trabalho do NASF ii) NASF como equipe multiprofis-sional e o matriciamento iii) O trabalho do NASF que por questotildees culturais eacute mal interpretado

Poreacutem confrontando os discursos dos sujeitos com a avaliaccedilatildeo final da capacitaccedilatildeo eacute possiacutevel visualizar os avanccedilos

de competecircncias e habilidades adquiridas pela capacitaccedilatildeo conforme discriminado mais adiante Em seguida estatildeo elencados os discursos preacute e poacutes-capacitaccedilatildeo

IDENTIDADE PROFISSIONAL E O TRABALHO DO NASF

[] Noacutes do NASF natildeo temos aquela obri-gatoriedade de estar fazendo ambulatoacuterio tatildeo aprofundado como se fosse um con-sultoacuterio particular A missatildeo do NASF natildeo eacute essa A proposta do NASF eacute uma cliacutenica ampliada O NASF natildeo pode fazer o aten-dimento individual soacute que os municiacutepios querem que a gente acabe fazendo A gen-te estaacute laacute no PSF trabalha com a demanda espontacircnea com quem estaacute laacute esperando atendimento [] Tem uma disparidade entre os profissionais da sauacutede Existe o profissional da sauacutede e o meacutedico Eacute uma disparidade impressionante mas o NASF precisa ter um fortalecimento ele existe e eacute importante igual ao PSF Eacute isso que taacute faltando o NASF eacute proacute-ativo A gente tem que mostrar a que veio ele precisa ser fortalecido Natildeo sei como mas ele precisa ser reconhecido como ldquoeu vim pra ficarrdquo porque os nossos gestores sempre estatildeo nos ameaccedilando que ele vai acabar como amea-ccedilam algumas vezes com o PSF [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

[] Noacutes fomos educados para a doen-ccedila e natildeo para a sauacutede A gente faz muita visita visita principalmente a acamado a deficiente a muitas coisas mas esse aten-dimento individual que acho que muitas pessoas perceberam o relato na capacita-ccedilatildeo que muitos NASFs era sinocircnimo de atendimento individual a gente tem pelo menos esse ponto positivo a gente tinha muito de natildeo ter [] Eu passei um se-mestre discutindo o que eacute SUS o que eacute sauacutede e doenccedila entatildeo assim eu ainda tive essa esse privileacutegio Nossa formaccedilatildeo ainda eacute muito hospitalocecircntrica muito cliacutenica muito consultoacuterio Natildeo eacute soacute a minha for-maccedilatildeo fonoaudiologia nutriccedilatildeo psico-logia a gente foi formada para uma elite infelizmente Hoje a gente vai ao psicoacutelogo e eacute aquela coisa chique Infelizmente noacutes temos esta carga Noacutes temos pouquiacutessimos livros que satildeo as pesquisas nessa aacuterea Noacutes somos realmente formados para uma elite para atender no consultoacuterio Natildeo foi para dar palestra na escola natildeo foi para atender pessoas que natildeo estatildeo doentes A atenccedilatildeo de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo Noacutes fomos as-sim noacutes somos guiados para ter uma pes-soa jaacute doente [] (DSC-NASF poacutes-capa-citaccedilatildeo)

NASF COMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL E O MATRICIAMENTO

[] A gente tem focado muito nas equipes multiprofissionais A gente conversa mui-to a respeito dos casos e procuramos estar sempre juntos na mesma unidade a equipe inteira Noacutes estamos procurando realizar o matriciamento com os ACS Quando eu entrei no NASF eu natildeo tinha experiecircncia nenhuma de NASF Entatildeo eu me pergun-tei assim E agora O municiacutepio natildeo chega para vocecirc e diz Olha vocecirc vai fazer uma capacitaccedilatildeo antes de entrar para vocecirc estar aprendendo o que vocecirc vai fazer no NASF Fui ler a cartilha das diretrizes eu fui ver o que tinha sido feito antes de eu entrar Lendo as diretrizes eu vi que seria um trabalho de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacute-de Tambeacutem tem o matriciamento Entatildeo eu chamei gente vamos atraacutes de fazer o trabalho completo do NASF A gente foi vendo que aleacutem desse trabalho com grupos a gente tem que estar levando a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede A gente tinha que tra-balhar com os ACS agentes comunitaacuterios de sauacutede como tambeacutem com os profissio-nais meacutedicos dentistas enfermeiros [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

[] aleacutem de que a gente trabalha muito com intersetoralidade trabalha com PSF trabalha com CRAS Uma das atribuiccedilotildees do NASF eacute o matriciamento eacute o ajunta-

mento dos NASFs porque houve uma troca de experiecircncia muito gratificante Esse mito do atendimento eacute muito forte natildeo soacute pelo usuaacuterio mas ateacute pelo proacuteprio profissional porque eacute bem tranquilo eu fi-car na minha salinha de ar-condicionado atendendo do que eu estar pegando trans-porte indo para localidades distantes para estar fazendo essa promoccedilatildeo da sauacutede Eu vou falar um pouquinho mais da praacuteti-ca de como o NASF ele atua junto com as equipes A gente teve uma melhorada agora com relaccedilatildeo agrave integraccedilatildeo da equipe do NASF e equipe do PSF porque antes existia muito a questatildeo do atendimento soacute atendimento e as equipes de PSF natildeo se detinham muito a questatildeo de prevenccedilatildeo Chegava atendia pronto Natildeo tinha aque-la orientaccedilatildeo baacutesica Muito superficial [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

O TRABALHO DO NASF Eacute MAL INTERPRETADO (QUESTOtildeES CULTURAIS)

[] Outra questatildeo eacute a precarizaccedilatildeo das nossas condiccedilotildees de trabalho O nosso trabalho eacute de mudar cultura mudanccedila de haacutebitos natildeo eacute faacutecil Noacutes enfrentamos vaacuterios problemas da comunidade dizer lsquolaacute vem a turma da brincadeirinharsquo Gente isso eacute seacuterio natildeo eacute Da brincadeirinha Por quecirc Porque natildeo viu o trabalho que ia impactar na qua-lidade de vida e de sauacutede dessa populaccedilatildeo

Profissionais meacutedicos diziam lsquorsquojaacute vem esse povo para atrapalhar o meu serviccedilorsquorsquo Noacutes jaacute tivemos que ouvir duramente usuaacuterios dizer ldquoao inveacutes de vir esse monte de gen-te para ldquopinotarrdquo que era a atividade fiacutesica para ldquopinotarrdquo contrate outro meacutedico que noacutes estamos precisando aqui de outro meacute-dicorsquorsquo Essa cultura eacute muito difiacutecil Eu vejo tambeacutem muito a colocaccedilatildeo dos proacuteprios profissionais em si porque quantos natildeo fo-ram para um NASF para um CRAS para um CREAS sem saber o que era Porque foi a porta de entrada do primeiro empre-go muitos assim ldquoeu vou tentar porque eacute concursordquo o concurso tem laacute soacute o nome psicoacutelogo assistente social enfermeiro [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

[] Porque eacute o enfermeiro que segura todos os PSF Se ele for bacana oacutetimo se natildeo for coitado da populaccedilatildeo mas eacute ele e o NASF Entatildeo o NASF ele cutuca o PSF para ele ir aleacutem de prestaccedilatildeo de conta ldquoos diabeacuteticos estatildeo aqui eles estatildeo soacute assinan-do (o documento provando que foi atendi-do) e o NASF eles querem deixar a gente nessas coisas que natildeo trabalha entatildeo cheio de curvinhas nessa estrada [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

Como referido anteriormente embora os discursos antes e depois da capacitaccedilatildeo tenham sido semelhantes po-dendo levar a uma conclusatildeo precipitada acerca da possiacute-vel ausecircncia de interferecircncia das accedilotildees educativas do Plano

Alfa-Sauacutede a avaliaccedilatildeo da capacitaccedilatildeo feita pelos entrevis-tados no fechamento das oficinas esclareceu essa questatildeo na medida em que mostrou que as accedilotildees educativas foram extremamente bem-sucedidas sobretudo em relaccedilatildeo ao tra-balho do profissional do NASF como extraiacutedo da avaliaccedilatildeo do Bonequinho Alfa

Ideias que ganhou metodologia de abordagem e for-maccedilatildeo de grupos (1000) letramentonavegaccedilatildeo em sauacutede melhoria das accedilotildees humanizaccedilatildeo (610) incentivo agrave auto-nomiaautocuidado (390)

Habilidades que ganhou falar em puacuteblico e como melhor abordar o usuaacuterio (1000) planejar accedilotildees realizar atividades em grupo relaccedilatildeo interpessoal trabalho em equi-pe motivaccedilatildeo e esperanccedila saber ouvir (610) autocriacutetica e aplicar o conceito de letramento (390)

Ideias que gostou metodologia e estrateacutegia para abordagem do usuaacuterio (1000) ser multiplicador convi-vecircnciacompartilhamentoenvolvimento navegaccedilatildeo tema obesidade e tema tabagismo (610)

Ideias mais uacuteteis LetramentoNavegaccedilatildeo como me-lhor abordar o usuaacuterio tema alimentaccedilatildeo saudaacutevel (1000) temas haacutebitos saudaacuteveis obesidade e tabagismo realizar ati-vidades em grupo compartilhar metodologia geral (610) treinamento em serviccedilo (390)

Ideias que natildeo foram uacuteteis natildeo ter tido a presenccedila de todos os integrantes do NASF (610) natildeo houve (390)

CATEGORIA 03 ldquoAPLICABILIDADE DO PLANO ESTRATEacuteGICO PARA O ENFRENTAMENTO DAS DCNT AS DEBILIDADESrdquo

O diaacutelogo dos profissionais do NASF sobre aplica-bilidade do Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para o Enfrenta-mento das Doenccedilas Crocircnicas no Brasil forneceu agrave pesquisa Alfa-Sauacutede em um primeiro momento uma verdadeira es-cuta acerca dos entraves (as debilidades) encontrados para a operacionalizaccedilatildeo do referido Plano A riqueza desses dados adveacutem do discurso de profissionais que estatildeo vivenciando em sua praacutetica profissional na Atenccedilatildeo Baacutesica a praacutexis de uma proposta a ser desenvolvida em longo prazo e sujeita a inuacute-meros fatores que transcendem o setor sauacutede sendo por isso de muita complexidade Essa questatildeo fica clara no discurso dos entrevistados que pode ser situado a partir das seguintes ideias centrais que emergiram nesta seccedilatildeo para anaacutelise dos discursos i) a difiacutecil integraccedilatildeo entre as equipes dos pro-fissionais de sauacutede (preacute-capacitaccedilatildeo) ii) aspectos culturais entravam as accedilotildees do NASF (preacute e poacutes-capacitaccedilatildeo) iii) a falta de infraestrutura (preacute e poacutes-capacitaccedilatildeo) iv) a deman-da de usuaacuterios eacute muito grande (preacute-capacitaccedilatildeo) v) a falta de letramento em alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo dificulta as accedilotildees do NASF (poacutes-capacitaccedilatildeo) A seguir seguem os discursos reveladores de cada uma dessas ideias referidas

A DIFIacuteCIL INTEGRACcedilAtildeO ENTRE AS EQUIPES DOS PROFISSIONAIS DE SAUacuteDE

[] As dificuldades de como trabalhar da melhor forma e de fazer realmente o papel do NASF depende da parceira do pessoal

do PSF Eacute muito difiacutecil a equipe Sauacutede da Famiacutelia com o NASF A gente tenta um dia assim por mecircs nas unidades fazer reuniotildees com eles para que eles tambeacutem possam participar porque deve existir a in-teraccedilatildeo do NASF com as equipes de cada unidade A grande dificuldade eacute dessa in-teraccedilatildeo do PSF com o NASF Porque as accedilotildees sempre acontecem meio isoladas por mais que a gente entre em contato que so-licite que mande as circulares mas sempre acontece essa dificuldade dessa interaccedilatildeo A parceria com a atenccedilatildeo baacutesica precisa ser fortalecida porque ainda existe muita resistecircncia ou talvez limitaccedilotildees nesse olhar da integralidade da interdisciplinaridade Noacutes vemos resistecircncia natildeo uma parceria muito estreita entre meacutedico e enfermeiro porque o agendamento dos meacutedicos agraves ve-zes faz com que se afaste do agendamento da enfermagem ela tem que taacute em cima pedindo porque na hora que coloca a me-dicaccedilatildeo na matildeo a evasatildeo ela eacute grande O NASF estaacute tentando fazer isso integrando toda a equipe natildeo soacute as do NASF como a da atenccedilatildeo baacutesica Se a equipe de Sauacutede da Famiacutelia participasse junto com a gente era perfeito O problema eacute que noacutes somos pessoas e trabalhar com pessoas eacute compli-cado Tem ACS que eacute intrigada com a rua inteira Como a gente vai ser bem recebi-do numa casa se quem vai nos levar eacute a ACS e ela eacute inimiga da dona da casa Esse

trabalho deve se dar de uma forma mul-tidisciplinar intersetorial O NASF surge justamente para dar uma abrangecircncia o fortalecimento dessa atenccedilatildeo baacutesica uma perspectiva muito desafiadora Por quecirc A proposta eacute de um trabalho coletivo um trabalho integrado E o que a gente perce-be na praacutetica eacute como se fosse o NASF que natildeo nos servisse eacute uma porta de entrada essa integraccedilatildeo essa articulaccedilatildeo fica assim um pouco desconectada eacute como se noacutes natildeo fizeacutessemos parte da atenccedilatildeo baacutesica e noacutes viemos pra fortalecer essa atenccedilatildeo baacutesi-ca noacutes somos a atenccedilatildeo baacutesica e a nossa missatildeo eacute essa eacute esse fortalecimento eacute essa educaccedilatildeo eacute essa integraccedilatildeo e a gente que tem que dar conta disso tudo [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

ASPECTOS CULTURAIS ENTRAVAM AS ACcedilOtildeES DO NASF

[] Eacute muito difiacutecil isso o gosto e a cultura A populaccedilatildeo ainda soacute quer o medicamento o meacutedico ou a enfermeira Eles vatildeo para os PSFs para procurarem a medicaccedilatildeo para aferirem A pior barreira que acho eacute cultural porque a proacutepria ACS prefere dar o remeacutedio a proacutepria enfermeira quer logo o proacuteximo da prevenccedilatildeo porque ela chega tem 60 prevenccedilotildees para ela fazer Ela natildeo se senta com a gente e espera que ter-mine a palestra Entatildeo a pior barreira que

eu encontro laacute eacute a barreira cultural porque vocecirc tem nas atividades do PSF o planeja-mento familiar tem unidade de sauacutede que eacute soacute entregar o anticoncepcional A barrei-ra cultural eacute realmente muito grande Natildeo soacute da populaccedilatildeo mas tambeacutem dos profis-sionais A gente tem que lembrar tambeacutem disso Falta a sensibilizaccedilatildeo tambeacutem dos profissionais de sauacutede Aquela histoacuteria de humanizar o profissional eacute muito feio por-que eacute muito difiacutecil vocecirc humanizar um hu-mano Ensinar uma pessoa a ser humano eacute complicado Entatildeo as barreiras tendem soacute a aumentar apesar de laacute a gente jaacute ten-tar trabalhar com isso entatildeo a barreira eu concordo que eacute mais cultural [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

[] O paciente chega jaacute bem determinado do que ele quer ele vai ldquoah doutor passe aiacute pra mim o remeacutedio talrdquo ldquoah eu tocirc sentin-do uma dor assim passe pra mim aquele remeacutediordquo Entatildeo ele jaacute sabe o remeacutedio que ele vai ter que tomar Ele jaacute chega jaacute dizen-do o que ele quer O meacutedico ou a enfermei-ra ela jaacute tem uma orientaccedilatildeo maior antes que era soacute atendimento entatildeo agora jaacute tem essa questatildeo de orientar de dizer de ter uma orientaccedilatildeo maior com relaccedilatildeo ao pa-ciente Entatildeo jaacute mudou bastante isso [] Entatildeo eacute um trabalho muito difiacutecil porque a gente esbarra com a questatildeo cultural [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

A FALTA DE INFRAESTRUTURA[] As dificuldades de como trabalhar da melhor forma e de fazer realmente o papel como o NASF [] a dificuldade de carro No nosso municiacutepio a gente tem dificul-dade de deslocamento A dificuldade real-mente que eu sinto eacute a parte estrutural Eacute a questatildeo do carro que a gente natildeo tem Eu tenho plena consciecircncia de que se o NASF tivesse um carro para ele a gente teria como trabalhar melhor Porque tem dia que a gente vai para localidade faz atividade nes-sa localidade e fica laacute ateacute aparecer um carro para trazer a gente de volta Se tivesse um carro a gente fazia a atividade voltaria para o posto atenderia fazia demanda espontacirc-nea entatildeo seria duas atividades numa ma-nhatilde que ajudaria o nosso trabalho melhor Isso eacute fundamental soacute que assim recai muito a questatildeo estrutural dos municiacutepios [] como que vocecirc vai fazer trabalho de promoccedilatildeo NASF que referencia 8 unida-des 9 unidades de sauacutede sem transporte Eacute fato Transporte da sede que eacute perto se a equipe tiver sensibilidade pode estar indo com o seu transporte 3 km 5 km natildeo mata ningueacutem nem deixa ningueacutem mais pobre nem mais rico mas tem equipes que ficam longe mesmo 15 km 20 km [] Natildeo soacute a questatildeo do transporte mas da estrutura fiacutesica em si porque como o NASF veio como apoio e veio depois todas as unida-des baacutesicas de laacute satildeo bem estruturadas mas

natildeo tem esse espaccedilo para o NASF entatildeo soacute sobra o quecirc A sala de espera Eacute difiacute-cil Como a gente vai fazer uma atividade educativa uma oficina numa sala de espe-ra A gente natildeo tem esse espaccedilo Entatildeo a gente acaba tendo que esperar um dia que o meacutedico falte ou natildeo esteja na unidade para a gente poder ocupar a sala dele Mui-tas vezes acontece do enfermeiro ceder a sala dele deixar de atender para gente po-der atender ou fazer a nossa atividade e a gente acaba ficando um pouco frustrado com essa situaccedilatildeo Entatildeo terapia mental gente natildeo daacute para fazer em qualquer es-paccedilo Tem que ter privacidade Vocecirc vai ter que dar suporte acontece choro acontece depoimento A gente natildeo estaacute tendo muito esse apoio A gente busca salatildeo paroquial associaccedilotildees mas eles tambeacutem tecircm crono-grama e agraves vezes a prioridade como o es-paccedilo eacute deles quebra E quando quebra essa sequecircncia para vocecirc reestruturar grupo dificulta bastante Entatildeo a gente fica meio que com uma vontade de desistir mas ao mesmo tempo natildeo eu vou mostrar para ele que eu tenho um objetivo para estar aqui []rdquo (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

[] Tirando aqueles postos que satildeo am-bulantes que ele natildeo tem a estrutura fiacutesica aiacute cada dia eacute em uma casa de uma pessoa eacute em uma igreja de outra a gente tenta ir mas aiacute tambeacutem eacute aquela problemaacutetica aiacute se natildeo tem carro aiacute natildeo eacute nada convenien-

te nem a proacutepria pessoa vai porque tem pontos que natildeo satildeo postos satildeo pontos de apoios eles satildeo ambulantes [] Acho que eacute uma coisa que tem que ser implementa-da criar um espaccedilo saudaacutevel um espaccedilo em que onde a gente possa realizar oficinas com estrutura porque a gente agraves vezes natildeo tem uma estrutura legal Se o CRAS tives-se a estrutura que era para ter a gente faria esses momentos no CRAS porque jaacute faria ateacute uma parceria uma interceptoralidade mas infelizmente natildeo tem Geralmente os preacutedios satildeo alugados natildeo existe um espaccedilo amplo e isso jaacute dificulta [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

A DEMANDA DE USUAacuteRIOS Eacute MUITO GRANDE[] Porque eacute uma demanda muito gran-de [] porque era muita gente e um ba-rulho muito grande no posto Acaba che-gando muita demanda [] O municiacutepio laacute eacute enorme muita gente uma populaccedilatildeo gigantesca noacutes natildeo temos a referecircncia da atenccedilatildeo secundaacuteria por exemplo O pacien-te que eu visito se precisa do atendimento individual se ele natildeo vier para mim ele natildeo vai para ningueacutem e o NASF natildeo eacute porta de entrada e ele tem que vir da equipe de Sauacute-de da Famiacutelia [] Eacute uma demanda enor-me e tem os atendimentos individuais que infelizmente na populaccedilatildeo eacute o mais vaacutelido entatildeo superlota e a gente natildeo tem como

acabar com fila de espera Cada dia que passa aumenta mais e a populaccedilatildeo soacute daacute valor ao atendimento quando jaacute tem uma patologia ldquonatildeo vou pra grupo natildeo porque eu quero ser atendido no consultoacuteriorsquorsquo Eu quero bater realmente na mesma tecla A gente hoje eu atendo 47 pessoas e eacute uma fila enorme na lista de espera Como eacute que eles vatildeo contratar novos profissionais A gente sempre conversa Ou a gente fica soacute no NASF e contratam outros profissio-nais pra ficar soacute no atendimento individual que nunca vai deixar de existir [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

A falta de letramento em alimentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo di-ficulta as accedilotildees do NASF

CATEGORIA 04 ldquoAPLICABILIDADE DO PLANO ESTRATEacuteGICO PARA O ENFRENTAMENTO DAS DCNT AS FORTALEZAS

Os profissionais do NASF foram bastante concisos quanto agraves fortalezas encontradas na aplicabilidade do Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para o Enfrentamento das Doenccedilas Crocircnicas no Brasil Poucas ideias centrais no discurso dos profissionais de sauacutede que apontassem na direccedilatildeo de elemen-tos positivos na aplicaccedilatildeo do Plano puderam ser capturadas tanto na preacute quanto na poacutes-capacitaccedilatildeo Para se conhecer as razotildees da escassez de pontos positivos identificados pelos profissionais seriam necessaacuterios outros Ciacuterculos de Diaacutelogo que tivessem essa questatildeo especiacutefica como tema a ser dialo-

gado e aprofundado mesmo porque a primeira ideia central que emergiu no processo dialoacutegico da preacute-capacitaccedilatildeo desta 4ordf Categoria - ldquoexiste integraccedilatildeo entre as equipes profissionaisrdquo - se contrapotildee ao discurso anterior em que os pesquisados apontaram ldquoa difiacutecil integraccedilatildeo entre as equipes dos profissio-nais de sauacutederdquo aludido na 3ordf Categoria Isso mostra que no processo de formaccedilatildeo continuada desses profissionais outros momentos dialoacutegicos devem ser proporcionados para que haja a oportunidade de se reelaborar atraveacutes da reflexatildeo e do diaacutelogo a praacutetica vivenciada por eles no campo da promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de DCNT

Dessa forma as ideias centrais identificadas no dis-curso dos entrevistados foram i) existe integraccedilatildeo entre as equipes dos profissionais de sauacutede (preacute-capacitaccedilatildeo) ii) eacute muito positivo ter diversidade de accedilotildees (preacute-capacitaccedilatildeo) iii) a relevacircncia das accedilotildees de prevenccedilatildeo com matildees-crianccedilas (poacutes-capacitaccedilatildeo) Abaixo estatildeo os discursos representativos de cada ideia central mencionada

EXISTE INTEGRACcedilAtildeO ENTRE AS EQUIPES DOS PROFISSIONAIS DE SAUacuteDE

[] Porque o meacutedico participa a enfer-meira participa desde quando tudo eacute bem planejado [] natildeo satildeo todos os postos mas eu consigo na maioria a participaccedilatildeo do meacutedico e do enfermeiro []rdquo (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

Eacute MUITO POSITIVO TER DIVERSIDADE DE ACcedilOtildeES

[] Nosso maior desafio natildeo era imple-mentar accedilotildees pelo contraacuterio a gente con-seguia fazer uma diversidade de accedilotildees A gente queria que fossem accedilotildees longitudi-nais para realmente ter um impacto na vida daquelas pessoas que natildeo fosse soacute em um dia de campanha mas que fosse algo que perdurasse A gente tenta trazer o ACS pra perto e foi assim que deu certo por exem-plo A gente tem todo mecircs uma capacita-ccedilatildeo com os temas que eles trazem vindos da populaccedilatildeo [] (DSC-NASF preacute-capa-citaccedilatildeo)

A RELEVAcircNCIA DAS ACcedilOtildeES DE PREVENCcedilAtildeO COM MAtildeES-CRIANCcedilAS

[] Com relaccedilatildeo ao PSE eu concordo aqui com a colega aqui que a gente tem tido bons resultados oportunidade de estar com as crianccedilas desde cedo fazendo um traba-lho preventivo e tambeacutem com as matildees das creches Que tambeacutem eacute um trabalho pre-ventivo porque eacute dentro de casa na famiacutelia [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

CATEGORIA 5 ldquoPROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO LO-CAL DE TRABALHO A EDUCACcedilAtildeO COMO ALI-CERCE

Os entrevistados manifestaram em seus discursos bastante dinamismo a respeito das accedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de DCNT realizadas em seus ambientes

de trabalho Isso mostra integraccedilatildeo com a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia principal organizadora da Atenccedilatildeo Baacutesica que desempenha dentre outras funccedilotildees a articulaccedilatildeo de accedilotildees de promoccedilatildeo agrave sauacutede prevenccedilatildeo de agravos vigilacircncia agrave sauacute-de tratamento e reabilitaccedilatildeo - trabalho de forma interdis-ciplinar e em equipe e coordenaccedilatildeo do cuidado na rede de serviccedilos (BRASIL 2009) Os discursos apresentados abaixo surgiram dos diaacutelogos dos entrevistados cujas ideias centrais identificadas foram i) educaccedilatildeo em sauacutede nutriccedilatildeo e ativi-dade fiacutesica com hipertensos diabeacuteticos e outros grupos (preacute e poacutes-capacitaccedilatildeo) ii) educaccedilatildeo com sauacutede vocal nas escolas (poacutes-capacitaccedilatildeo) iii) estrateacutegias de prevenccedilatildeo de DCNT com escolares (poacutes-capacitaccedilatildeo)

EDUCACcedilAtildeO EM SAUacuteDE NUTRICcedilAtildeO E ATIVIDA-DE FIacuteSICA COM HIPERTENSOS DIABEacuteTICOS E OUTROS GRUPOS

[] A experiecircncia que eu quero relatar aqui eacute em relaccedilatildeo a um trabalho que eu venho desenvolvendo Momentos educa-tivos orientando na parte nutricional O trabalho que eacute feito mais intensificado eacute com relaccedilatildeo ao hipertenso e diabeacutetico [] o festival de sucos eacute realizado dentro dos postos de sauacutede em escolas ou em creches A gente mostra o que eacute que compotildee aquele suco quais satildeo as vitaminas que existem e para que serve Satildeo vaacuterios tipos de su-cos Dura em meacutedia uma hora A gente faz cinco variedades de sucos mostrando a importacircncia do valor nutricional de cada

um Isso para reduzir tambeacutem o consumo de sucos industrializados e refrigerantes e tambeacutem fazer o aproveitamento de coisas que se joga fora que pode ser aproveitado Outra experiecircncia da uacuteltima campanha da gripe em que participaram hiperten-sos diabeacuteticos pessoas idosas gestantes nutrizes e matildees de crianccedilas menores de 2 anos Eu tive a oportunidade de fazer vaacuterios grupos para esclarecer a questatildeo da alimentaccedilatildeo saudaacutevel Existe tambeacutem um trabalho voltado para o proacute-jovem A gente se preocupa muito com a questatildeo do diabetes na adolescecircncia e a diabete gesta-cional A gente trabalha com educaccedilatildeo em sauacutede Eacute estrateacutegia de educaccedilatildeo mesmo Na maioria das vezes eacute soacute educaccedilatildeo alimentar Eu trabalho muito com educador fiacutesico e geralmente vai a nutricionista e o educador fiacutesico para as accedilotildees Ele faz atividade fiacutesica na praccedila [] O trabalho com orientaccedilatildeo em sauacutede A gente escolhe uma igreja uma escola um galpatildeo algum lugar que a gen-te possa se reunir junto com a populaccedilatildeo e fazer as orientaccedilotildees atraveacutes de slides ou entatildeo dinacircmicas ou entatildeo oficinas A gen-te consegue obter bons resultados atraveacutes de oficinas oficinas de mastigaccedilatildeo oficina de voz teatrinho fantoches com crianccedilas [] A gente trabalha grupos de hiperten-sos diabeacuteticos Qual a necessidade deles e as perguntas baacutesicas eram assim O que eles conheciam sobre a hipertensatildeo arte-

rial A maioria conhece muito pouco soacute sabe que a pressatildeo estaacute alta Muitos deles procuram evitar o sal muitos natildeo tecircm uma atividade fiacutesica E aiacute perguntamos se eles queriam entender o que eacute a hipertensatildeo arterial Noacutes temos todo mecircs Em um dos encontros a gente trabalha o que eacute hiper-tenccedilatildeo e diabetes no segundo a gente tra-balha a importacircncia da praacutetica regular da atividade fiacutesica no outro encontro a gente trabalha a alimentaccedilatildeo saudaacutevel no outro encontro a gente trabalha a autoestima no outro encontro a gente trabalha o uso ra-cional de medicamentos A gente tem uma proposta de que a cada seis meses muda esses grupos dentro do PSF vamos dizer se esse semestre aquela unidade trabalhou hipertensos e diabeacuteticos com bases nos problemas numa avaliaccedilatildeo epidemioloacutegica da aacuterea descrita eles dizem lsquorsquonatildeo agora a gente taacute pretendendo trabalhar as gestan-tesrsquorsquo De acordo com a necessidade noacutes elaboramos as orientaccedilotildees as palestras e fornecemos Agraves vezes orientamos alimen-taccedilatildeo o que cada alimento A educadora fiacutesica tambeacutem faz semanalmente grupos com hidroginaacutestica Antes das palestras a gente faz um exerciacutecio fiacutesico quando eacute idoso a gente faz exerciacutecio com eles senta-dos mesmo A atividade fiacutesica junto com a informaccedilatildeo Informaccedilatildeo que vai trazer para eles uma melhoria no seu dia a dia na sua alimentaccedilatildeo [] tem a semana do hiper-

tenso e o diabeacutetico entatildeo a gente sempre taacute levando informaccedilatildeo tanto pro hiperten-so quanto pro diabeacutetico tanto a assistente no nosso NASF a assistente social nutri-cionista psicoacutelogo e educadora fiacutesica Noacutes tambeacutem trabalhamos a sauacutede com a educa-dora fiacutesica entatildeo tem toda semana tem a caminhada principalmente as pessoas que tecircm sobrepeso taacute sendo feito um projeto agora com as crianccedilas diabeacuteticas sobrepeso e diabete pra trabalhar de uma forma mais luacutedica teatro de boneco seria um viacutedeo animado A gente estaacute conseguindo essa maneira criativa para trabalhar esse tipo de doenccedila no nosso PSF A aplicabilidade no meu local de trabalho taacute sendo boa A gen-te consegue atender os 5 PSF Estamos tra-balhando principalmente nas zonas rurais que satildeo as zonas que tecircm muitos casos de diabetes porque laacute tem muito engenho e tem muita gente que tem diabete e a gen-te taacute tentando trabalhar muito em cima da alimentaccedilatildeo saudaacutevel pra essas [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

[] Orientaccedilotildees nutricionais para aquele grupo de hipertensos e diabeacuteticos em uma roda de diaacutelogos que ela falava e eles iam tirando as duacutevidas colocando as experiecircn-cias diaacuterias deles A gente comeccedilou a trazer principalmente em forma da sala de espera A gente ia no dia do hiperdia no dia do diabetes no dia laacute dos idosos no grupo de

gestantes e nos demais grupos que a gente taacute tentando fazer o de tabagismo dentre outros A gente vinha tentando trazer a acada dia a tabela e falava sobre os alimen-tos No dia que a nutricionista ia falar [] cutucava mulher o que eacute isso o que eacute uma porccedilatildeo E aiacute vocecircs entenderam e o que eacute o accediluacutecar na comida A gente tenta fazer com que o paciente pergunte A gente faz a brincadeira da bola de cristal da muacutesica de tirar buacutezios e eles se animam e tentam real-mente dar o maacuteximo de informaccedilatildeo [] Entatildeo noacutes temos um programa no NASF que a gente taacute acompanhando as gestantes entatildeo cada profissional do NASF desen-volve um tema uma atividade educativa ou mesmo um grupo uma roda de conversa relacionada agrave sua aacuterea Entatildeo assim eu como psicoacuteloga trabalho muito essa ques-tatildeo da autoestima e do viacutenculo com o bebecirc porque se natildeo houver uma boa aceitaccedilatildeo dessa crianccedila essa gestaccedilatildeo muitas vezes natildeo corre bem e com o nascimento dessa crianccedila a gente sabe que tambeacutem existe riscos da depressatildeo poacutes-parto [] Mas eu fiquei impressionada porque um broacutecolis uma ruacutecula uma ou outra verdura diferen-te a verdura mesmo realmente em termo de paladar agraves vezes natildeo eacute gostoso mesmo porque eu particularmente tem coisas que eu natildeo gosto mas a fruta doce exposta de graccedila e era recusada Nas palestras educa-tivas que a gente fala muito com hiperten-

sos nos postos de sauacutede e a maioria fala assim ldquomas eacute tatildeo bom um toicinho eacute tatildeo bom uma feijoadardquo o que eles gostam eacute disso mesmo eacute da gordura Entatildeo para os hipertensos estaacute [hellip] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

EDUCACcedilAtildeO EM SAUacuteDE COM SAUacuteDE VOCAL NAS ESCOLAS

[] Tambeacutem faccedilo grupos nas escolas Com relaccedilatildeo agrave sauacutede vocal com os profes-sores Algumas pessoas da escola funcio-naacuterios da escola que natildeo satildeo professores da coordenaccedilatildeo serviccedilos gerais vai todo mun-do Jaacute chegou a ir ateacute o vigia ( DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

ESTRATEacuteGIAS DE PREVENCcedilAtildeO DE DCNT COM ESCOLARES

[] Eu acho o PSE uma estrateacutegia muito boa para se trabalhar essa prevenccedilatildeo das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis Por-que as crianccedilas elas tecircm preocupaccedilatildeo com os pais com os avoacutes ldquoeacute tia isso aiacute meu avocirc tem eacute mesmordquo ldquotia o que que eacute bom pra issordquo Elas tecircm preocupaccedilatildeo natildeo soacute com elas mas com os pais e avoacutes [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

CATEGORIA 6 ldquoPROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO LOCAL DE TRABALHO A DIVERSIDADE DE ACcedilOtildeES INTEGRADASrdquo

Ao dialogar sobre o tema ldquoO que conheccedilo sobre o plano de accedilotildees estrateacutegicas para enfrentamento das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis no Brasil O que penso sobre sua aplicabilidade Como tenho desenvolvido as atividades de promoccedilatildeo da sauacutede no meu local de trabalhordquo os entrevis-tados relataram as accedilotildees desenvolvidas em seus locais de tra-balho O discurso dos profissionais mostra vaacuterias accedilotildees que podem ser consideradas bastante relevantes para a promoccedilatildeo da sauacutede e prevenccedilatildeo de DCNT No entanto os entrevista-dos natildeo relacionaram tais accedilotildees como pontos positivos no que diz respeito agrave aplicabilidade do Plano de Accedilotildees Estrateacute-gicas para o Enfrentamento das Doenccedilas Crocircnicas no Brasil como discutido acima Isso corrobora a necessidade aponta-da anteriormente de que uma capacitaccedilatildeo continuada contri-buiraacute para o aperfeiccediloamento das accedilotildees desenvolvidas pelos profissionais do NASF na medida em que eles forem iden-tificando as fortalezas e debilidades no trabalho da equipe

No discurso foram identificadas as seguintes ideias centrais i) As accedilotildees de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo de DCNT (preacute e poacutes-capacitaccedilatildeo) ii) Accedilotildees com usuaacuterios dentro do CSF (preacute-capacitaccedilatildeo) Abaixo estatildeo os discursos represen-tativos dessas ideias centrais

AS ACcedilOtildeES DE PROMOCcedilAtildeO E PREVENCcedilAtildeO DE DCNT

[] Outra coisa tambeacutem que a gente faz geralmente eu e o educador fiacutesico eacute ir para a raacutedio quando deixam porque isso eacute com-

plicado arranjar uma vaga na raacutedio Mas eu adoro porque eacute uma hora que eles ligam fazendo perguntas Uma vez eu fui falar sobre diabetes [] um grande nuacutemero de homens diabeacuteticos descompensados total-mente descompensados e eu falei na raacutedio sobre diabetes e falei da possibilidade da impotecircncia Foi uma coisa fantaacutestica Eu nunca vi tanto homem na minha sala de espera Eu tentei fazer um grupo mas eu natildeo consegui eu soacute consegui atender indi-vidualmente mas estava cheio de homens os diabeacuteticos Entatildeo eu acho que a raacutedio eacute um veiacuteculo bem interessante Jaacute falei sobre diabetes hipertensatildeo alimentaccedilatildeo saudaacute-vel Temas de acordo com o calendaacuterio da sauacutede Tive uma resposta muito boa [] a promoccedilatildeo da sauacutede eacute realizada dessa for-ma noacutes temos tambeacutem a atividade fiacutesica na praccedila aonde toda a populaccedilatildeo vai Noacutes temos atividades de sauacutede do homem que gente comeccedilou a fazer no terccedilo dos ho-mens Pedimos permissatildeo ao padre No fi-nal do terccedilo dos homens noacutes nos reunimos com os homens na igreja e passamos para eles algumas temaacuteticas relativas agrave sauacutede do homem Relativo agrave sauacutede geral a gente tra-balha com a educaccedilatildeo em sauacutede (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

A gente estaacute trabalhando a promoccedilatildeo da sauacutede atraveacutes de praacuteticas preventivas e sau-daacuteveis de vida Eu trabalho com o progra-

ma do leite no meu municiacutepio e eu estou aproveitando e aplicando o questionaacuterio do SISVAN Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutricional e marcadores de alimentos de consumo alimentar Eacute impressionante como os idosos natildeo comem verduras raro aqueles que comem uma tomate uma ce-bola e um pimentatildeo Se vocecirc for falar de aboacutebora de broacutecolis de qualquer outra leguminosa nesse sentido eles natildeo conhe-cem Natildeo sabem nem o que eacute fazem eacute rir ldquodoutora o que eacute issordquo Eu fiquei realmente assustada quanto ao niacutevel alimentar como esses idosos se alimentam Quando vocecirc parte para uma pessoa mais jovem aiacute natildeo ldquonatildeo eu comordquo A graacutevida que a gente jaacute faz essa aplicaccedilatildeo desse questionaacuterio tambeacutem em graacutevidas ldquonatildeo eu como duas vezes como trecircs vezesrdquo Mas o idoso natildeo sabe para o idoso eacute o arroz o feijatildeo a mis-tura e o leite eacute assim que eles falam Im-pressionante como realmente natildeo haacute essa cultura alimentar no idoso Verdura para eles eacute realmente uma coisa muito ineacutedita [] A gente trabalha com as matildees com as gestante e no momento as crianccedilas se fazem presentes para a degustaccedilatildeo porque se tem o haacutebito hoje em dia da matildee trazer jaacute pronto kissuco refrigerante Entatildeo se faz a demonstraccedilatildeo de como aproveitar um alimento que eacute jogado fora como a casca do abacaxi A gente faz o aproveitamento do suco com a folha da siriguela As crianccedilas

tomam acham bom e as matildees ficam admi-radas que elas tomam e se fosse em casa talvez eles natildeo tomassem [] grupos com gestantes aquelas matildees que jaacute estatildeo proacutexi-mas do 7ordm mecircs mais ou menos Para passar orientaccedilatildeo com relaccedilatildeo agrave fala e agrave linguagem da crianccedila do iniacutecio ateacute um ano e meio de idade Com relaccedilatildeo agrave audiccedilatildeo tambeacutem faccedilo os grupos Aproveito que vai todo o muni-ciacutepio para nossa sede e eu aproveito que as matildees estatildeo laacute e faccedilo estes grupos Agraves vezes 20 chega ateacute ser 30 Eu divido porque eacute muita gente Sempre faccedilo agraves sextas-feiras No meu municiacutepio eles estatildeo implantando o HIPERDIA que eacute o acompanhamento de diabeacuteticos e hipertensos A gente estaacute comeccedilando a fazer este trabalho com eles e ainda natildeo posso dizer definitivamente se estaacute sendo eficiente ou natildeo mas a gente estaacute tendo este programa ateacute porque eacute o governo que estaacute implantando uma sis-tematizaccedilatildeo de programas Cada equipe forma grupos na medida do possiacutevel grupo de hipertensos grupos de diabeacuteticos gru-po de gestantes O que eles pedem muito eacute sobre alimentaccedilatildeo ateacute no uacuteltimo encontro que noacutes tivemos com o grupo de hiperten-sos eles buscaram entender mais o roacutetu-lo dos alimentos porque agraves vezes a gente fala muito sobre o consumo de soacutedio sobre calorias Eacute importante eles entenderem o que vem no roacutetulo e como eles vatildeo com-preender aquelas informaccedilotildees A partir do

primeiro encontro eles eles solicitam os proacuteximos temas a serem discutidos para natildeo ser uma imposiccedilatildeo da equipe Outra coisa tambeacutem eacute quando se refere agrave preven-ccedilatildeo dessas doenccedilas crocircnicas Noacutes estamos trabalhando o PSE para natildeo trabalhar soacute jaacute o tratamento mas tambeacutem a prevenccedilatildeo Eacute feito o PSE em todas as escolas Eacute traba-lhado a alimentaccedilatildeo saudaacutevel vaacuterios temas mas a partir da antropometria quando a gente detecta alguma alteraccedilatildeo noacutes bus-camos as famiacutelias para trabalhar tanto as famiacutelias e as crianccedilas para natildeo ficar soacute nas crianccedilas As informaccedilotildees tambeacutem satildeo re-passadas para as famiacutelias justamente para prevenir obesidade hipertensatildeo porque o iacutendice de obesidade estaacute elevadiacutessimo laacute no municiacutepio jaacute que a obesidade leva agrave hi-pertensatildeo eou diabetes [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

ACcedilOtildeES COM USUAacuteRIOS DENTRO DO CSF[] Outra coisa que noacutes fazemos eacute apro-veitar a sala de espera Natildeo propor a pales-tra mas jaacute na sala de espera trabalhar esses assuntos Os usuaacuterios vatildeo buscar medica-mento pela consulta Na sala de espera a gente jaacute aborda esses assuntos que jaacute eacute um momento que vai passar mais raacutepido Eacute uma forma de evitar atritos por demoras e ah ldquotaacute passando na minha frentersquorsquo ali na sala de espera essa accedilatildeo jaacute vai ajudar nessa

questatildeoTem grupos formados com edu-cador fiacutesico em determinadas localidades Eacute programada uma accedilatildeo com eles ou do nutricionista ou do fisioterapeuta e assim vai levando [] O PSF e o NASF criaram um projeto chamado sauacutede e movimen-to Nesse projeto todos os profissionais participam soacute que a atuaccedilatildeo maior eacute dos fisioterapeutas e da educadora fiacutesica e da nutricionista O objetivo maior eacute para gru-pos de obesos Temos tambeacutem grupos com gestantes que a nutricionista fonoaudioacutelo-go orienta muito nessa aacuterea Estamos fa-zendo sempre accedilotildees em educaccedilatildeo em sauacutede de acordo com a necessidade de cada PSF geralmente a gente conversa com as enfer-meiras e vecirc a necessidade maior do grupo delas [] (DSC-NASF preacute-capacitaccedilatildeo)

CATEGORIA 7 ldquoO NASF SE CAPACITA O LE-TRAMENTO E A NAVEGACcedilAtildeO EM SAUacuteDErdquo

Esta categoria representa o aacutepice da capacitaccedilatildeo rea-lizada pelo Plano Alfa-Sauacutede porque os entrevistados reve-laram atraveacutes do Ciacuterculo de Diaacutelogo a contribuiccedilatildeo que a accedilatildeo educativa trouxe para a melhoria das suas competecircncias e habilidades em seus locais de trabalho De todas as seccedilotildees dos discursos esta foi a que mais ideias centrais surgiram para a presente anaacutelise corroborando assim o acreacutescimo intelectual e teacutecnico dirigido aos profissionais capacitados Foram identificadas as seguintes ideias centrais do DSC i) A importacircncia da capacitaccedilatildeo para a praacutetica no serviccedilo ii)

Adequaccedilatildeo da linguagem do profissional agrave do usuaacuterio iii) Identificando o letramento do usuaacuterio iv) Sensibilizaccedilatildeo para a questatildeo do letramento v) Enfoque do letramento com ACS vi) Compreensatildeo da realidade do letramento do usuaacuterio Abaixo estatildeo elencados os DSC das referidas ideias centrais

A IMPORTAcircNCIA DA CAPACITACcedilAtildeO PARA A PRAacuteTICA NO SERVICcedilO

[] A contribuiccedilatildeo do curso no nosso co-tidiano eacute eu acredito assim que a gente jaacute desenvolvia estas atividades antes do curso [] eu acho que aos poucos a gente pode estar trabalhando esta dificuldade que vocecirc estaacute tendo Natildeo precisa ser repassado este letramento assim de uma vez soacute aos pou-cos vocecirc vai injetando esclarecendo mes-mo em grupo pequeno vocecirc pode conse-guir algumas coisas E quando chegar um determinado tempo acho que vocecirc jaacute tem concluiacutedo um percentual bem bom Laacute em (municiacutepio x) noacutes tentamos repassar para as agentes de sauacutede infelizmente neste dia noacutes natildeo tivemos tempo porque estava ha-vendo outra capacitaccedilatildeo mas ficamos de repassar Acredito que elas receberam de bom grado porque elas iriam referir como uma coisa a mais que elas teriam que abor-dar junto ao paciente junto agraves famiacutelias que elas datildeo acompanhamento Eu acho que natildeo deve pegar como uma carga negativa Aos poucos vai trabalhando que consegue

melhor Se natildeo fica muito angustiada e natildeo consegue fazer E satildeo temas tatildeo bons tatildeo interessantes [] bem como tambeacutem me preocupo com a navegaccedilatildeo do usuaacuterio de que eu solicito um retorno daquela insti-tuiccedilatildeo de que ele foi realmente atendido se natildeo foi qual eacute realmente o problema dele Porque agraves vezes o usuaacuterio chega pra gente e fala uma coisa diferente daquilo que foi co-locado pela instituiccedilatildeo E com este treina-mento eu melhorei as teacutecnicas aprendi de uma forma adequada Foi um treinamen-to que muito enriquecedor para mim Eu levo isso desde o comeccedilo tentando sempre aprimorar o que foi passado no treinamen-to apesar de jaacute ter uma noccedilatildeo jaacute ter aquela intenccedilatildeo de estar fazendo mais ou menos o que foi passado Eu fiquei satisfeita com o curso porque foi um momento que eu pude encontrar conhecer profissionais que tambeacutem estatildeo na luta de tentar melhorar o trabalho do NASF de mostrar como eacute que realmente eacute o trabalho do NASF Foi uma troca de experiecircncia (DSC-NASF poacutes-ca-pacitaccedilatildeo)

ADEQUACcedilAtildeO DA LINGUAGEM DO PROFISSIO-NAL A DO USUAacuteRIO

[] Eu venho tentando da minha forma falar a linguagem deles ver dentro do pos-to as orientaccedilotildees e verificar se eles real-mente assimilaram alguma coisa Isso aiacute eacute

uma coisa que eu passei a fazer depois do treinamento Aiacute antes eu natildeo me atentava para esta questatildeo de ter gente que natildeo sabia ler aiacute eu entregava o plano e nunca ima-ginei nunca me atentei para isso A partir daiacute eu jaacute comecei Quanto esta questatildeo de letramento de pacientes eu me toquei muito para isso Eu vi que eu natildeo sabia dar nenhuma informaccedilatildeo e hoje eu chego muito cedo na secretaria e com os pacien-tes e ldquoolha como eacute que eu possordquo e hoje em dia jaacute E alerto as pessoas os meus colegas como eacute que se faz isso porque os coitados satildeo completamente perdidos Principal-mente quando ele tem um serviccedilo que natildeo eacute para ter aiacute eacute que a gente precisa ajudar [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

IDENTIFICANDO O LETRAMENTO DO USUAacute-RIO

[] Os pacientes diabeacuteticos que eu tenho pobres quando eu vou fazer a anamnese vou fazer perguntas a eles eu tenho certeza absoluta que eles natildeo comem aquilo por-que eles dizem que comem verdura Entatildeo agraves vezes eu digo alguma coisa que nem tem em (municiacutepio x) tipo assim vocecirc gosta de ruacutecula Ela diz eu adoro ruacutecula Eu tenho certeza que ele natildeo sabe nem o que eacute cheiro verde quanto mais ruacutecula Esse eacute um letra-mento que eles tecircm que [] fico espantada que a gente superestima e agraves vezes a gente

subestima demais Eacute terriacutevel o estado dos diabeacuteticos no interior terriacutevel terriacutevel eles vivem agrave base de carboidratos Entatildeo eacute muito difiacutecil mas eles tecircm um letramento que eacute televisivo eles sabem o que a gente estaacute falando por isso que agraves vezes eles se sentem envergonhados de dizer que natildeo tecircm aquilo para comer Agraves vezes natildeo sabem assinar e tecircm vergonha [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

SENSIBILIZACcedilAtildeO PARA A QUESTAtildeO DO LE-TRAMENTO

[] Apesar de eu ter uma certa sensibi-lidade sempre tive uma empatia com as pessoas sejam de que niacutevel for Eu sempre tentei me comunicar da melhor maneira possiacutevel Em nutriccedilatildeo alimentaccedilatildeo em educaccedilatildeo alimentar se vocecirc natildeo tiver vocecirc natildeo eacute entendido de maneira nenhuma Com qualquer meacutedico de sauacutede puacuteblica enfim a linguagem que eles usam eacute muito interessante daacute para escrever um livro en-tatildeo alimentaccedilatildeo tambeacutem eacute a mesma coisa [] Eacute uma experiecircncia que eu tive eacute um acolhimento em sauacutede mental Eu fui fa-zer o acolhimento naqueles pacientes que estatildeo indo para o psiquiatra e uma das es-trateacutegias que eu utilizei eacute para esta questatildeo de saber se a pessoa tem baixo letramento para dar um suporte melhor e a gente tem a produccedilatildeo e a pessoa precisa assinar a pro-

duccedilatildeo [] ldquonatildeo eu natildeo sei assinarrdquo entatildeo vocecirc jaacute tem um cuidado melhor e a dificul-dade que eu vejo muitos pacientes quando eu estava ali naquele acolhimento que ele entrava na sala do meacutedico quando ele saiacutea ele me pedia orientaccedilatildeo para dizer como eacute que era Entatildeo o que eacute que eu percebi Eles natildeo assinam a produccedilatildeo do meacutedico por-que eles assinam antes na recepccedilatildeo e assim que pegam a ficha eles assinam Entatildeo o meacutedico natildeo tem esta oportunidade de ver ou de perceber que aquele usuaacuterio natildeo sabe assinar natildeo sabe ler nem escrever Eu senti muita esta necessidade [] ldquodoutora como eacute aqui o remeacutedio eacute assim assim com muitas duacutevidas quando sai da sala do meacute-dico e eu acho que isso sim eacute [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

ENFOQUE DO LETRAMENTO COM ACS[] Sempre com relaccedilatildeo ao letramento eu faccedilo com as agentes de sauacutede constan-temente Passo para elas algumas informa-ccedilotildees para elas passarem para as matildees [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

COMPREENSAtildeO DA REALIDADE DO LETRA-MENTO DO USUAacuteRIO

[] Eu acho que o letramento o que ficou mais que foi mais interessante eacute que o pro-fissional natildeo pode chegar com uma visatildeo e

impor para o paciente o que eacute melhor para ele Ele tem que realmente ser sensibiliza-do e a partir do que ele entender e da reali-dade dele ele melhorar o estilo de vida Ateacute a questatildeo do tabagismo A pessoa sabe que cigarro prejudica a sauacutede Natildeo adianta a pessoa chegar dizendo ldquovocecirc natildeo pode fu-marrdquo ldquovocecirc tem que parar de fumar porque prejudica ardquo a pessoa jaacute sabe Realmente orientar A questatildeo do letramento levou a compreender mais o paciente compreen-der com relaccedilatildeo agravequeles maus haacutebitos que eles tecircm o estilo de vida dele O niacutevel de escolaridade tambeacutem porque a gente che-ga para fazer uma palestra com o material panfleto e tudo e agraves vezes naquele panfleto tem termos mais teacutecnicos que agraves vezes difi-culta ateacute a gente usar sinocircnimos para puder passar uma informaccedilatildeo para eles Agraves vezes ateacute a maioria natildeo sabe ler natildeo sabe escre-ver agraves vezes faz soacute o nome A gente agora estaacute fazendo um material mais ilustrativo Antes tinha ilustraccedilatildeo mas agora a gente estaacute voltado mais para o ilustrativo para que ele possa entender mais a informaccedilatildeo que a gente estaacute querendo passar Ateacute tam-beacutem a questatildeo do visual data-show Numa oficina ou apenas no falar mesmo termos expressotildees mais conhecidas deles usar o linguajar dele para que ele possa estar en-tendendo e fazer com que ele participe [] (DSC-NASF poacutes-capacitaccedilatildeo)

CONCLUSAtildeO

Os profissionais do NASF foram capacitados pelo Plano Alfa-Sauacutede para o desenvolvimento de accedilotildees educa-tivas agrave luz dos pressupostos do letramento e navegaccedilatildeo em sauacutede no acircmbito do SUS Os Ciacuterculos de Diaacutelogo adotado como uma das estrateacutegias metodoloacutegicas proporcionou ao grupo natildeo somente avaliar toda a capacitaccedilatildeo recebida mas sobretudo refletir sobre a praacutetica profissional de cada um individualmente e como equipe interdisciplinar A reflexatildeo dialoacutegica esclareceu para o grupo que como profissional do NASF eles podem melhorar a qualidade do SUS Os depoi-mentos nos Ciacuterculos de Diaacutelogo evidenciam uma mudanccedila de posiccedilatildeo do ldquonatildeo faccedilo porque natildeo daacute para fazerrdquo para o ldquoeu posso tentar porque eu posso fazer a diferenccedilardquo

O Plano Alfa-Sauacutede pode ser implantado como es-trateacutegia de capacitaccedilatildeo em serviccedilo em acircmbito local regional e nacional propondo-se que seja aplicado ao menos duas ve-zes por ano O processo de formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente dos profissionais do SUS pode ser enriquecido com accedilotildees que proporcionem momentos dialoacutegicos e reflexatildeo sobre a praacutetica profissional a exemplo do que foi realizado pelo Pla-no Alfa-Sauacutede

REFEREcircNCIAS

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Capiacutetulo 10

PRAacuteTICAS ETNOMEacuteDICAS E EDUCACcedilAtildeO PERMANEN-TE INTERCULTURAL DOS PROFISSIONAIS DE SAUacute-DE UMA PESQUISA COM OS IacuteNDIOS POTIGUARA DE MONSENHOR TABOSA ndash CEARAacute

Maria do Socorro L RDantasAndrea Caprara

Maria Lidiany Tributino de SousaTeka Potyguara

Marluce Potyguara

Praacuteticas etnomeacutedicas e educaccedilatildeo permanente in-tercultural dos profissionais de sauacutede uma pesquisa com os iacutendios Potiguara de Monsenhor Tabosa-Cearaacute procura compreender como os iacutendios da comunidade2 Potiguara ree-laboraram suas praacuteticas tradicionais de adoecimento e cura e como ocorre sua articulaccedilatildeo com o sistema de sauacutede bio-meacutedico para a partir deste entendimento subsidiar a prepa-raccedilatildeo de profissionais de sauacutede para atuaccedilatildeo em contextos 2 As comunidades os povos e as naccedilotildees indiacutegenas satildeo aqueles que contando com uma continuidade histoacuterica das sociedades anteriores agrave invasatildeo e agrave colonizaccedilatildeo que foi desenvolvida em seus territoacuterios consideram a si mesmos distintos de outros setores da sociedade e estatildeo decididos a conservar a desenvolver e a transmitir agraves geraccedilotildees futuras seus territoacuterios ancestrais e sua identidade eacutetnica como base de sua existecircncia continuada como povos em conformidade com seus proacuteprios padrotildees culturais as instituiccedilotildees sociais e os sistemas juriacutedicos (LUCIANO 2006)

culturalmente diferenciados proposto na Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede dos Povos Indiacutegenas-PNASPI (BRA-SIL 2002) grande desafio para o Subsistema de Sauacutede Indiacutegena que requer captaccedilatildeo e interpretaccedilatildeo dos conhe-cimentos tradicionais indiacutegenas sob constante reelaboraccedilatildeo dialeticamente frente agraves transformaccedilotildees sociais e culturais em que vivem ao crescimento populacional e as reivindica-ccedilotildees poliacutetico-sociais

Atualmente a populaccedilatildeo indiacutegena no Brasil eacute cres-cente e se compotildee de mais de 200 povos falantes de apro-ximadamente 180 liacutenguas distribuiacutedos em praticamente todo o territoacuterio nacional em aacutereas rurais e urbanas com caracteriacutesticas sociais e culturais bem como com trajetoacuterias histoacutericas econocircmicas e poliacuteticas as mais diversas (BRA-SIL 2014) A depender da fonte haacute variaccedilatildeo na quantidade de iacutendios hoje existentes no Brasil Para a FUNAI Funda-ccedilatildeo Nacional do Iacutendio (BRASIL 2013) satildeo cerca de 220 diferentes povos somam mais de 800 mil pessoas que fa-lam 180 liacutenguas distintas De modo semelhante o uacuteltimo censo do IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutes-tica (BRASIL 2012) catalogou ainda 274 idiomas distin-tos entre as 305 etnias entre os mais de 800 mil indiacutegenas Por outro lado o Ministeacuterio da Sauacutede aponta a existecircncia de mais de 650 mil indiacutegenas em todo o territoacuterio nacional (BRASIL 2014)

No entanto mesmo que a metodologia de identifica-ccedilatildeo eacutetnica tenha adicionado a autodeclaraccedilatildeo como paracircme-tro e a populaccedilatildeo indiacutegena brasileira tenha triplicado de 294 mil em 1991 para 8179 mil em 2010 ainda natildeo ultrapassa 05 da populaccedilatildeo nacional (BRASIL 2012) conforme jaacute apontavam Pagliaro Azevedo e Santos em 2005

O IBGE esclarece que natildeo existe nenhum efeito de-mograacutefico que explique esse crescimento da populaccedilatildeo indiacute-gena destaca que muitos demoacutegrafos atribuiacuteram o fato a um momento mais apropriado para os indiacutegenas em que estavam saindo da invisibilidade pela busca de melhores condiccedilotildees de vida mais especificamente os incentivos governamentais es-pecialmente associados agrave melhoria nas poliacuteticas puacuteblicas ofe-recidas aos povos indiacutegenas conforme Luciano (2006)

Tabela 1 Participaccedilatildeo relativa da populaccedilatildeo residente autodeclarada indiacutegena por situaccedilatildeo do domiciacutelio segundo as Grandes Regiotildees ndash 19912010

GRANDES RE-GIOtildeES

PROPORCcedilAtildeO DE MUNICIacutePIOS COM PELO MENOS UMA PESSOA AUTODE-

CLARADA INDIacuteGENA

1991 2000 2010

BRASIL 345 635 805

NORTE 644 800 902

NORDESTE 290 591 789

SUDESTE 276 633 806

SUL 393 596 758

CENTRO-OESTE 478 747 891Fonte IBGE Censo Demograacutefico 19912010

O aumento da populaccedilatildeo indiacutegena no paiacutes nas uacutelti-mas trecircs deacutecadas deveu-se principalmente agrave regiatildeo Nordes-te quase quadriplicando de 55853hab (19) em 1991 para 208691hab (255) em 2010 especialmente aqueles urba-nos que somam 106150hab (337) em contraposiccedilatildeo ao Norte que concentra quase a metade da populaccedilatildeo indiacutegena brasileira em aacutereas rurais (244353hab 486) (Figuras 1 e 2) (BRASIL 2012)

Tabela 2 Populaccedilatildeo residente autodeclarada indiacutegena segundo a situaccedilatildeo do domiciacutelio e as Grandes Regiotildees ndash 19912010

SITUACcedilAtildeO DO DO-MICIacuteLIO E GRANDES REGIOtildeES

POPULACcedilAtildeO RESIDENTE AUTODE-CLARADA INDIacuteGENA

1991 2000 2010

BRASIL 294131 734127 817963

NORTE 124616 213443 306873

NORDESTE 55853 170389 208691

SUDESTE 30589 161189 97960

SUL 30334 84747 74945

CENTRO-OESTE 52740 104360 130494

URBANA 71026 383298 315180

NORTE 11960 46304 61520

NORDESTE 15988 105728 106150

SUDESTE 25111 140644 79263

SUL 10167 52247 34009

CENTRO-OESTE 7800 38375 34238

RURAL 223105 350829 502783

NORTE 112655 167140 244353

NORDESTE 39865 64661 102541

SUDESTE 5479 20544 18697

SUL 20166 32500 40936

CENTRO-OESTE 44940 65985 96256

Azevedo (2005) destaca que a maior parte dos Povos Indiacutegenas no Brasil apresenta reduzido tamanho populacio-nal em geral poucas centenas de pessoas denominados ldquomi-crossociedadesrdquo por Ricardo (1996) Aproximadamente dos 225 povos indiacutegenas no paiacutes 50 tecircm uma populaccedilatildeo de ateacute

500 pessoas 40 de 500 a 5000 9 de 5000 a 20000 e apenas 04 mais de 20 mil pessoas (AZEVEDO 2005) Cada um desses povos tecircm sua proacutepria maneira de entender e se organizar diante do mundo que se manifesta nas suas diferentes formas de organizaccedilatildeo social poliacutetica econocircmica e de relaccedilatildeo com o meio ambiente e ocupaccedilatildeo de seu territoacute-rio Em relaccedilatildeo agrave experiecircncia de contato com a colonizaccedilatildeo e expansatildeo da sociedade nacional existem grupos com mais de trecircs seacuteculos de contato intermitente ou permanente prin-cipalmente nas regiotildees litoracircneas ateacute grupos com menos de dez anos de contato na regiatildeo Norte do Paiacutes

No Nordeste e no Sul haacute muitos povos indiacutegenas que por viverem em contato com outros segmentos da so-ciedade brasileira desde longa data perderam sua liacutengua original (RODRIGUES 2006) utilizando o portuguecircs para sua comunicaccedilatildeo cotidiana No entanto por mais que a perda da liacutengua constitua uma perda cultural importante o fato do povo natildeo mais falar a sua liacutengua natildeo significa que deixou de ser iacutendio (OLIVEIRA 1998 2004a BARRE-TO FILHO 1993) Os dados do Censo de 2010 realizado pelo IBGE (BRASIL 2012) apresentam que apenas 374 de 896917 brasileiros que se declararam como iacutendios fa-lam a liacutengua de sua etnia e somente 175 desconhecem o portuguecircs O levantamento tambeacutem revelou que 423 dos iacutendios brasileiros jaacute natildeo vivem em suas reservas e que 36 se estabeleceram em cidades Dos que natildeo estatildeo nas reservas apenas 127 falam sua liacutengua O Museu Paraense Emilio Goeldi considera como ameaccediladas as liacutenguas que tecircm me-nos de cem falantes mas que o nuacutemero seria muito superior se fossem adotados os criteacuterios internacionais que definem como em perigo agraves que tecircm menos de mil praticantes

GRANDES REGIOtildeES

PROPORCcedilAtildeO DE MUNICIacutePIOS COM PELO MENOS UMA PESSOA AUTODECLARADA

INDIacuteGENA

1991 2000 2010

BRASIL 345 635 805

NORTE 644 800 902

SUDESTE 276 633 806

SUL 393 596 758

CENTRO--OESTE

478 747 891

Em geral os povos indiacutegenas no Nordeste brasilei-ro satildeo vistos pela sociedade como sendo ldquoaculturadosrdquo ou ldquomesticcediladosrdquo pois consideram que jaacute se perderam as antigas tradiccedilotildees As duas maiores vertentes dos estudos etnoloacutegi-cos das populaccedilotildees autoacutectones da Ameacuterica do Sul ndash o evo-lucionismo cultural norte-americano (TAYLOR 1984) e o estruturalismo francecircs (LEacuteVI-STRAUSS 1967) assim como o indigenismo (RIBEIRO 1970) parecem confluir para uma avaliaccedilatildeo negativa quanto agrave perspetiva de uma et-nologia dos povos e culturas do Nordeste

Graacutefico 1 Populaccedilatildeo residente autodeclarada indiacutegena segundo a situaccedilatildeo do domiciacutelio e as Grandes Regiotildees ndash 19912010

Fonte IBGE Censo demograacutefico 19912010

No entanto como a tradiccedilatildeo eacute apenas um dos com-ponentes da cultura e natildeo o uacutenico os povos indiacutegenas pas-sam a ser vistos como sujeitos coletivos que transformam a sua realidade de modo ativamente participativo inauguran-do um processo que tem sido chamado pelos especialistas de reemergecircncia revitalizaccedilatildeo visibilidade etnogecircnese reetini-zaccedilatildeo (VALLE 1993 OLIVEIRA 2004b SILVA 2005)

Graacutegico 2 Participaccedilatildeo relativa da populaccedilatildeo residente autodeclarada indiacutegena por situaccedilatildeo do domiciacutelio segundo as Grandes Regiotildees ndash 19912010

Diante desse cenaacuterio de reelaboraccedilatildeo da cultura o movimento indiacutegena no Cearaacute tem se dado mais ecircnfase aos termos iacutendio ou indiacutegena sem contudo excluir outras formas de identificaccedilatildeo Haacute tambeacutem um uso corrente de etnocircnimos tais como Pitaguary Jenipapo-Kanindeacute Potyguara ou Ana-ceacute (PINHEIRO 2011)

Atualmente segundo o IBGE (2010) na anaacutelise das Unidades da Federaccedilatildeo o Estado do Amazonas possui a maior populaccedilatildeo autodeclarada indiacutegena do Paiacutes com 1687 mil o de menor Rio Grande do Norte 25 mil Excetuando o Estado do Amazonas que possui populaccedilatildeo autodeclarada indiacutegena superior a 100 mil na maioria das Unidades da Fe-deraccedilatildeo essa populaccedilatildeo situa-se na faixa de 15 mil a 60 mil indiacutegenas No caso do Cearaacute ainda neste censo a populaccedilatildeo indiacutegena autodeclarada eacute de 19 mil pessoas

Mais uma vez conforme os dados daquele censo quanto agrave participaccedilatildeo relativa no total da populaccedilatildeo do es-tado Roraima deteacutem o maior percentual 110 Somente seis Unidades da Federaccedilatildeo possuem populaccedilatildeo autodecla-rada indiacutegena acima de 1 Abaixo da meacutedia nacional 04 encontram-se 50 das 27 Unidades da Federaccedilatildeo dentre as quais o Cearaacute com 02 da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo aos demais cearenses de modo semelhante a Minas Gerais que superam os relativos 01 nos estados de Goiaacutes Satildeo Paulo Rio de Janeiro Piauiacute e Rio Grande do Norte (IBGE 2010)

Em relaccedilatildeo agrave populaccedilatildeo indiacutegena nos municiacutepios o documento do IBGE (2010) Monsenhor Tabosa apresenta proporccedilatildeo de 116 em relaccedilatildeo aos demais muniacutecipes ta-boenses enquanto Fortaleza embora concentre a maioria da populaccedilatildeo indiacutegena cearense com 3071 a proporccedilatildeo com os

demais fortalezenses eacute inexpressiva devido sua caracteriacutestica populosa da capital com mais de 25 milhotildees de habitantes

Adversativamente os dados do Ministeacuterio da Sauacutede--MS em 2013 apontam 25552 indiacutegenas de 14 etnias em 18 municiacutepios e dentre estes somente 8 fazem intersecccedilatildeo com os 10 apresentados pelo IBGE onde o oacutergatildeo sanitarista natildeo identifica indiacutegenas nem em Fortaleza nem em Juazei-ro do Norte aquele com 3 mil e este com 355 indiacutegenas segundo o Instituto O MS assinala a maior concentraccedilatildeo indiacutegena em Caucaia com 8592 pessoas (3363) sendo 7444 Tapeba3 e 1148 Anaceacute e a menor em Canindeacute com 60 indiacutegenas da etnia Kanindeacute (023) totalizando mais de 25 mil indiacutegenas cadastrados no Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Indiacutegena-SIASI (BRASIL 2013) Para este os indiacutegenas taboenses jaacute ocupam 5ordm lugar em termos proporcionais aos demais parentes no estado (843) estan-do abaixo de Maracanauacute (125) Crateuacutes (1103) e Itare-ma (1006)

3 Os nomes tribais natildeo teratildeo flexatildeo portuguesa de nuacutemero ou gecircnero (Convenccedilatildeo-As-sociaccedilatildeo Brasileira de Antropologia 1954)

Figura 1 Distribuiccedilatildeo da Populaccedilatildeo Indiacutegena no Estado do Cearaacute por polo-base municiacutepio 2013

O CONTEXTO DA SAUacuteDE DA POPULACcedilAtildeO IN-DIacuteGENA CEARENSE E TABOENSE

No intuito de atender ao preconizado na PNASPI (BRASIL 2012) no campo da Atenccedilatildeo Primaacuteria a PNAS-PI prevecirc uma atuaccedilatildeo coordenada entre oacutergatildeos e ministeacuterios no sentido de viabilizar as medidas necessaacuterias ao alcance de

seu propoacutesito Assim a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo indiacutege-na eacute a base fundamental para a organizaccedilatildeo do Subsistema de Sauacutede Indiacutegena (SASI) criado atraveacutes da Lei 983699 conhecida como Lei Arouca4 O serviccedilo estaacute organizado em todo o paiacutes sob sistemas locais de sauacutede no modelo de Dis-tritos Sanitaacuterios Especiais Indiacutegenas (DSEI) num total de 34 seguindo criteacuterios geo-poliacuteticos eacutetnicos e tradicional-mente orientados articulado e consonante ao Sistema Uacutenico de Sauacutede-SUS (Figura 3) (PAIM 1996)

O territoacuterio do DSEI no Cearaacute denominado DSEI-CE com sede em Fortaleza coincide com a Unidade Fe-derada do Cearaacute (BRASIL 2013c) Estaacute organizado em 9 Polos-Base 18 municiacutepios 21 Equipes Multidisciplinares de Sauacutede Indiacutegena-EMSI (Tabela 1) compostas por Meacute-dico Enfermeiro Dentista Teacutecnico de Enfermagem Au-xiliar de Sauacutede Bucal Agente Indiacutegena de Sauacutede (AIS) e Agente Indiacutegena de Saneamento (AISAN) com atribuiccedilotildees semelhantes agraves Equipes da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (EESF) mas com a missatildeo especiacutefica de atuar em contexto culturalmente diferenciado

Os aldeamentos indiacutegenas localizam-se em sua maior parte nas periferias da regiatildeo metropolitana de For-taleza ou em aacutereas rurais nos sertotildees serras e matas pelo interior do estado (BRASIL 2013b) Esses espaccedilos fiacutesicos extremamente pequenos natildeo datildeo suporte agraves funccedilotildees de mo-radia roccedila e itineracircncia e aumenta a vulnerabilidade dessa populaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de risco como drogadiccedilatildeo alcoolis-mo prostituiccedilatildeo e outras violecircncias aleacutem de ocasionar o se-4 AROUCA Seacutergio Meacutedico Sanitarista responsaacutevel pelo encaminhamento da Lei 983699 que instituiu o Subsistema de Sauacutede Indiacutegena acrescentando o Capiacutetulo V agrave Lei 808090

dentarismo fatores determinantes na multicausalidades do adoecimento dessa populaccedilatildeo imbricada mas natildeo misturada agrave populaccedilatildeo nacional (SANTOS COIMBRA JUNIOR CARDOSO 2007) fato observado pela crescente ascen-decircncia da ocorrecircncia de doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis e mortes por causas violentas embora se observe a conco-mitacircncia de oacutebitos por causas infecciosas que caracteriza o perfil epidemioloacutegico de transiccedilatildeo (FUNASA 1998 2002 2006 2007 2010abcd)

Sob o ponto de vista de lideranccedilas indiacutegenas a sauacutede natildeo ser algo isolado estaacute intimamente relacionada agrave posse da terra eacute fundamental que eles tenham suas terras desintru-sadas5 para que tenham condiccedilotildees de subsistecircncia e conse-quentemente de sauacutede conforme Dourado Tapeba6 (Cau-caia-CE) ldquotecircm relaccedilotildees sagradas com o meio ambiente com as serras rios A reivindicaccedilatildeo dos iacutendios eacute voltarem para o lugar que consideram como seu onde estatildeo seus ancestraisrdquo ndash Joatildeo Pacheco de Oliveira7 (MELO 2007)

O desafio do Subsistema de Sauacutede Indiacutegena ldquopre-parar profissionais para atuaccedilatildeo em contexto culturalmente diferenciadordquo (BRASIL 2002) estaacute na compreensatildeo a priori dos processos de adoecimento e cura da populaccedilatildeo indiacutegena contemporacircnea frente agraves transformaccedilotildees sociais e a reelabo-raccedilatildeo cultural que vive especialmente no Nordeste (OLI-VEIRA 2004) associada agrave dialeacutetica do crescimento popula-cional e as reivindicaccedilotildees poliacutetico-sociais5 Refere-se ao processo de retirada de natildeo indiacutegenas das terras indiacutegenas tradicionais 6 Antocircnio Ricardo Domingos da Costa lideranccedila indiacutegena conhecido como Dourado Tapeba de Caucaia-CE7 Antropoacutelogo e Professor Titular do Museu Nacional Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em entrevista a JC ONLINE Sistema Jornal do Comeacutercio de Co-municaccedilatildeo Disponiacutevel em httpwww2uolcombrJCsitesindiosterrahtml Aces-sado em 03062013

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo da Populaccedilatildeo Indiacutegena no Estado do Cearaacute por Regiatildeo Polo-Base Municiacutepio e Etnia comparativo entre dados do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) 2013 e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica 2010

REGIAtildeO POLO-BA-SE MUNICIacutePIO ETNIA Nordm PESSOAS

MSNordm PESSOA

IBGEsup1

METROPO-LINA

Aquiraz Aquiraz Jenipapo--Kanindeacute 366 -

CaucaiaCaucaia Tapeba 7444 2706

Anaceacute1148

Satildeo Gonccedilalo do Amarante 188 -

MaracanauacuteMaracanauacute Pitaguary 3195 2200Pacatuba Pitaguary 1053 744

LITORAL ItaremaAcarauacute

Tremembeacute271 -

Itapipoca 494 403Itarema 2570 2258

Aratuba Aratuba Kanindeacute 833 -Canindeacute (sertatildeo) 60 -

Satildeo Bene-dito Satildeo Benedito Tapuia-Kariri 382 -

Poranga Poranga Kalabaccedila 53 1173Tabajara 1281

Monsenhor Tabosa

1934Tubiba-Tapuia 54

SERTAtildeO

Gaviatildeo 61

Potiguara 1589

Boa Viagem 242 -Tubiba-Tapuia 149 -

Tamboril Potiguara 107 -

Tabajara94 -

Crateuacutes

Quiterianoacutepolis 341 -

Crateuacutes

Kariri 166Kalabaccedila 195

Tupinambaacute 23

Potiguara 1393Novo Oriente 309 -

- Juazeiro do Norte - - 355CAPITAL - Fortaleza - - 3071

TOTAL 25552 15457

Nesse contexto eacute que o estado de sauacutede e doenccedila nos povos indiacutegenas vai se construindo como o resultado de relaccedilotildees individuais e coletivas que se estabelecem com a natureza dado que a sauacutede natildeo se constitui como espaccedilo au-

tocircnomo ou isolado mas refere-se a questotildees mais gerais das relaccedilotildees sociais das relaccedilotildees com a natureza da cosmologia da organizaccedilatildeo social e do exerciacutecio do poder (LUCIANO 2006)

A compreensatildeo da natureza interna do conteuacutedo das experiecircncias humanas e isto incluem a experiecircncia in-dividual e a social se impotildeem como primeira condiccedilatildeo agrave aproximaccedilatildeo ao seu contexto vivido A reversatildeo do mode-lo biomeacutedico deveria ser adaptando os programas de sauacutede a diferentes contextos culturais mediante o entendimento das praacuteticas culturais natildeo como fatores de risco mas como expressotildees elementos positivos abordando as comunidades como produtores de valores e praacuteticas sauacutede e natildeo apenas como consumidores de serviccedilos (CAPRARA 2009)

Uma abordagem intercultural pressupotildee de uma anaacutelise da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila natildeo somente do ponto de vista biomeacutedico orgacircnico da doenccedila mas principalmente a partir da experiecircncia do paciente da pessoa indiacutegena Esta distinccedilatildeo foi expressa jaacute nos anos setenta por Eisenberg e Kleinman com a famosa distinccedilatildeo entre doenccedila diagnosti-cada pela bio-medicina (disease) e experiecircncia subjetiva da doenccedila vivenciada pelo paciente (illness) (EISENBERG 1977 KLEINMAN 1978)

A distinccedilatildeo entre illness e disease reafirmam a diferen-ccedila de concepccedilatildeo entre o paciente-pessoa e o profissional de sauacutede terapeuta meacutedico diante do mesmo fenocircmeno O pa-ciente indiacutegena ao procurar o terapeuta apesar de atribuir-lhe o lugar do saber tem uma hipoacutetese sobre o que o aflige uma ideia do prognoacutestico como instacircncia de gravidade O terapeuta por seu turno toma o relato do paciente e filtra as

informaccedilotildees colhidas a partir de seu saber cliacutenico-laborato-rial A partir daiacute sugere hipoacuteteses baseadas nas referecircncias que possui o que constitui sua preacute-compreensatildeo

No Cearaacute a maioria das pesquisas em sauacutede das populaccedilotildees indiacutegenas foram direcionados a estudos quan-titativos e os resultados encontrados natildeo tiveram sua base social e importacircncia interpretadas agrave luz da situaccedilatildeo em que se inserem ou satildeo influenciadas (GEERTZ 1989) com o desenvolvimento de pesquisas na aacuterea qualitativa modo de se compreender a situaccedilatildeo de sauacutede e seu processo na pers-pectiva dos cuidadores tradicionais (NOBRE 2002)

Minayo (1998) descreve que nos uacuteltimos anos inuacute-meros estudos tecircm apontado os fatores culturais como alta-mente influenciadores no sucesso ou insucesso das interven-ccedilotildees na aacuterea de sauacutede A compreensatildeo da natureza interna do conteuacutedo das experiecircncias humanas e isto incluem a experiecircncia individual e a social se impotildeem como primeira condiccedilatildeo agrave aproximaccedilatildeo ao seu contexto vivido A reversatildeo do modelo biomeacutedico deveria ser adaptando os programas de sauacutede a diferentes contextos culturais mediante o enten-dimento das praacuteticas culturais natildeo como fatores de risco mas como expressotildees elementos positivos abordando as comu-nidades como produtores de valores e praacuteticas sauacutede e natildeo apenas como consumidores de serviccedilos (CAPRARA 2009)

As pesquisas que exigem trabalho de campo e de modo especial aquelas cujo eixo central daacute-se nas relaccedilotildees entre pesquisadores e informantes a descriccedilatildeo e a anaacutelise dessas relaccedilotildees podem trazer para o meio acadecircmico e pro-fissional informaccedilotildees e discussotildees tatildeo importantes quanto os resultados da proacutepria investigaccedilatildeo (MINAYO 1998)

As Praacuteticas Tradicionais de cura Potiguara satildeo todas aquelas relacionadas agrave promoccedilatildeo e agrave recuperaccedilatildeo da sauacutede com origem na tradiccedilatildeo dos antepassados Inclui o conhe-cimento sobre as plantas medicinais tratamento natural (aacutegua terra animais) trabalho do pajeacute curadores rezado-res e parteiras cuidados com as crianccedilas com os velhos e o ambiente Esta medicina tradicional como ervas barro aacutegua pedra fumaccedila eacute muito rica e hoje pode ser reconhe-cida como um dos maiores reservatoacuterios de conhecimento capaz de ajudar a mulher e o homem moderno a enfrentar as peacutessimas condiccedilotildees de vida A doenccedila para o Potiguara estaacute ligada a dimensatildeo fiacutesica assim como aquela espiritual Tudo eacute atribuiacutedo ao que eacute tocado cheirado agrave cor agrave dimensatildeo emocional aos comportamentos assim como agrave maneira de viver e ver o mundo

Em 2008 este Curso de Mestrado Acadecircmico de-senvolveu um primeiro projeto piloto de sauacutede intercultural sobre os processos de adoecimento e cura dos iacutendios Poti-guara do Mundo Novo e Jacinto em Monsenhor Tabosa no Cearaacute-Brasil O objetivo foi procurar entender as muacuteltiplas interaccedilotildees dos iacutendios Potiguara com o meio social com o proacuteprio sistema tradicional de sauacutede e o sistema de sauacutede biomeacutedico Dentre as lideranccedilas identificamos duas profes-soras Potiguara de Monsenhor Tabosa que demonstravam tambeacutem a preocupaccedilatildeo de pesquisar seu proacuteprio sistema meacutedico de cura e sua relaccedilatildeo com a biomedicina atraveacutes das praacuteticas meacutedicas indiacutegenas atraveacutes de um estudo realizado por pesquisadores da cultura de pertencia e sua loacutegica de tratamento (LONGDON amp GARNELO 2004) e final-mente propor simbologia percebida e vivenciada por elas

com vistas agrave melhoria da situaccedilatildeo de sauacutede de seu povo e essencialmente de se fazer ver e valer frente agraves demandas e criacuteticas da sociedade nacional As duas liacutederes indiacutegenas par-ticiparam em duas disciplinas do Mestrado Acadecircmico em Sauacutede Puacuteblica da UECE (antropologia da sauacutede e etnogra-fia) e hoje desenvolvem o presente projeto como membros da equipe de pesquisa

A educaccedilatildeo permanente intercultural com popula-ccedilotildees indiacutegenas visa lanccedilar uma reflexatildeo sobre as peculiarida-des da populaccedilatildeo indiacutegena do DSEI-CE bem como discutir a poliacutetica de atenccedilatildeo agrave sauacutede da populaccedilatildeo indiacutegena e subsi-diar os profissionais para atuaccedilatildeo em contexto culturalmente diferenciado atraveacutes de debates e oficinas para a construccedilatildeo de propostas visando agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e o alcance das metas preconizadas no Plano Distrital de Sauacutede Indiacutegena para o quadriecircnio 2012-2015

Por essas razotildees este projeto tem como proposta abordar o tema da Medicina Tradicional Indiacutegena entre os Potiguaras no municiacutepio de Monsenhor Tabosa Cearaacute procurando identificar experiecircncias significados e praacuteticas ligadas agrave sauacutede e agrave doenccedila Aleacutem disso essa abordagem da Medicina Tradicional Potiguara pretende valorizar as qua-lificaccedilotildees especiacuteficas para os profissionais de sauacutede indiacutegena

Mediante os elementos identificados a presente pes-quisa proporaacute um elenco miacutenimo curricular na formaccedilatildeo e qualificaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede indiacutegena no Estado do Cearaacute em consonacircncia com a Poliacutetica Nacional de Aten-ccedilatildeo agrave Sauacutede dos Povos Indiacutegenas (BRASIL 2002 GAR-NELO MACEDO amp BRANDAtildeO 2003) demonstrando o quanto a articulaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede com as medici-

nas tradicionais indiacutegenas (BUCHILLET 1991) eacute condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do princiacutepio da integralidade em um modelo diferenciado de atenccedilatildeo agrave sauacutede indiacutegena (FERREIRA 2012)

REFEREcircNCIAS

AZEVEDO M Povos indiacutegenas na Ameacuterica Latina estatildeo em processo de crescimento In RICARDO C A (Org) RICAR-DO F (Org) Povos indiacutegenas no Brasil 20012005 Satildeo Paulo Instituto Socioambiental 2005 p 55-58BARRETO FILHO H T Tapebas Tapebanos e Pernas de Pau etnogecircnese como processo social de luta simboacutelica [Dissertaccedilatildeo] Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Antropologia Social Museu Na-cional Universidade Federal do Rio de Janeiro 1993BITTENCOURT L A fotografia como instrumento etnograacutef-ico IN Anuaacuterio Antropoloacutegico n 92 Rio de Janeiro Tempo Bra-sileiro 1994BUCHILLET D Medicinas tradicionais e medicina ocidental na Amazocircnia Beleacutem CEJUP 1991BRASIL Constituiccedilatildeo 1988 Constituiccedilatildeo da Repuacuteblica Federa-tiva do Brasil Brasiacutelia DF Senado 1998BRASIL Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Poliacutetica Nacional de Sauacutede Indiacutegena 2 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Brasiacutelia DF 2002 BRASIL Ministeacuterio da Justiccedila Fundaccedilatildeo Nacional do Iacutendio Iacuten-dios do Brasil Brasiacutelia 2013a Disponiacutevel em wwwfunaigovbr Acesso em 03 jun 2013BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Especial de Sauacutede In-diacutegena Distrito Sanitaacuterio Especial Indiacutegena-Cearaacute Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo a Sauacutede Indiacutegena (off line) Fortaleza 2013b Acesso em 30 mai 2013 BRASIL Ministeacuterio do Planejamento Orccedilamento e Gestatildeo In-stituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Diretoria de Pesquisas

Os Indiacutegenas no Censo Demograacutefico 1010 Primeiras consider-accedilotildees com base no quesito cor ou raccedila Rio de Janeiro 2012___________ Secretaria Especial de Sauacutede Indiacutegena Brasiacutelia 2013 Disponiacutevel em wwwsaudegovbrsesai Acesso em 03 jun 2013___________ Secretaria Especial de Sauacutede Indiacutegena Brasiacutelia 2014 Disponiacutevel em httpportalsaudesaudegovbrindexphpo-ministerioprincipalsecretariassecretaria-sesaimais-so-bre-sesai9518-destaques Acesso em 9 set 2014CEARAacute Secretaria de Educaccedilatildeo Coordenadoria de Desenvolvi-mento da Escola Ceacutelula de Aperfeiccediloamento Pedagoacutegico Iden-tidade Cutural dos Povos de Jacinto Fortaleza Importec 2007CAPRARA A LANDIM L P Etnografiacutea Uso Potenciali-dades e Limites na Pesquisa em Sauacutede Interface (UNIUNESP) v 12 n 25 p 361-74 abrjun 2008CAPRARA A La Relacioacuten Meacutedico-Paciente un Enfoque Inter-cultural In CITARELLA L ZANFARI A Reflexiones Sobre la Interculturalidad en Salud YACHAY TINKUY Salud e intercul-turalidad en Bolivia y Ameacuterica Latina 2ordf ed Boliacutevia p 201 2009CONVENCcedilAtildeO PARA A GRAFIA DOS NOMES TRIBAIS Associaccedilatildeo Brasileira de Antropologia Rev de Antropologia v 2 Satildeo Paulo 1954 Disponiacutevel em wwwportalkaigangorgEISENBERG L Disease and illness distinctions between profes-sional and popular ideas of sickness Culture Medicine and Psychiatry 1 9-23 1977FERREIRA L O O Desenvolvimento Participativo da Aacuterea de Medicina Tradicional Indiacutegena Projeto Vigisus IIFunasa Sauacutede Soc Satildeo Paulo v 21 supl 1 p 265-277 2012FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE COORDENACcedilAtildeO REGIONAL DO CEARAacute DISTRITO SANITAacuteRIO ESPE-CIAL INDIacuteGENA Sistema de Informaccedilatildeo da Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Indiacutegena moacutedulo local (off line) Fortaleza 2010a Acessado em 23092010

FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE COORDENACcedilAtildeO REGIONAL DO CEARAacute DISTRITO SANITAacuteRIO ESPE-CIAL INDIacuteGENA Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutri-cional Consolidado 2002 Fortaleza 2002FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE COORDENACcedilAtildeO REGIONAL DO CEARAacute DISTRITO SANITAacuteRIO ESPE-CIAL INDIacuteGENA Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutri-cional Planilhas de Monitoramento Local Fortaleza 2010bFUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE COORDENACcedilAtildeO REGIONAL DO CEARAacute DISTRITO SANITAacuteRIO ESPE-CIAL INDIacuteGENA Sistema de Vigilacircncia Alimentar e Nutri-cional Relatoacuterio do Biecircnio 2006-2007 Fortaleza 2007FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE DEPARTAMEN-TO DE SAUacuteDE INDIacuteGENA Boletim informativo nuacutemero 012006 ndash Indicadores de Sauacutede Indiacutegena 2000 a 2005 Brasiacutelia 2006FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE DEPARTAMENTO DE SAUacuteDE INDIacuteGENA Brasiacutelia 2010c Disponiacutevel em httpwwwfunasagovbrinternetdesaisistemaSiasiDemografiaIndige-naasp Acesso em 23092010FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE COORDENACcedilAtildeO REGIONAL DO CEARAacute EQUIPE DE SAUacuteDE DO IacuteNDIO Anaacutelise de dados 1998 Fortaleza 1998FUNDACcedilAtildeO NACIONAL DE SAUacuteDE Superintendecircncia Estadual do Cearaacute Relatoacuterio de Gestatildeo 2010 Fortaleza 2010d Disponiacutevel em httpwwwfunasagovbrsitewp-contentup-loads201110cepdf Acesso em 03 jun 2013GARNELO L MACEDO G BRANDAtildeO LC Os povos indiacutegenas e a construccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede no Brasil Orga-nizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede Brasiacutelia DF 2003GEERTZ C 1926 A interpretaccedilatildeo das culturas 1 ed 13 reimpr Rio de Janeiro LTC 2008KLEINMAN A Concepts and model for the comparision of medical systems as cultural systems Soc Sci Med v 12 n 2 p 85-93 1978

LANGDON E J Sauacutede indiacutegena a loacutegica do processo de trata-mento In SAUacuteDE em Debate ed Especial jan 1988LEacuteVI-STRAUSS C Antropologia estrutural Rio de Janeiro Tempo Brasileiro 1967LIMA C Os Potiguara do Mundo Novo estudo acerca de uma etnicidade indiacutegena [Monografia de Graduaccedilatildeo] Departamento de Ciecircncias Sociais Centro de Humanidades Universidade Feder-al do Cearaacute 2003 105p___________ Do Litoral ao Sertatildeo atual presenccedila Potyguara na Serra das MatasCE In Memoacuteria e Histoacuteria Associaccedilatildeo Nacional de HistoacuteriaNuacutecleo Regional de Pernambuco Recife UFPE 2004___________ Trajetoacuterias entre contexto e mediaccedilotildees A con-struccedilatildeo da etnicidade Potiguara da Serra das Matas Dissertaccedilatildeo [Mestrado] Departamento de Ciecircncias Sociais Centro de Hu-manidades Universidade Federal de Pernambuco 2007 160pLUCIANO GS O Iacutendio Brasileiro o que vocecirc precisa saber so-bre os povos indiacutegenas no Brasil de hoje Ediccedilotildees MECUnesco 2006 Acesso em 04 jun 2013MALINOWSKl B Argonautas do Paciacutefico Ocidental 2 ed Satildeo Paulo Abril Cultural 1978MARTINS L SALES M Descobrindo e construindo Mon-senhor Tabosa Fortaleza Ed Demoacutecrito Rocha 1999MATOS F J A Plantas Medicinais guia de seleccedilatildeo e emprego de plantas usadas em fitoterapia no Nordeste do Brasil 2 ed For-taleza IU 2000MELO J A Retomada Indiacutegena Nordeste tem menos de 20 das terras demarcadas JC On Line Sistema Jornal do Comeacutercio de Comunicaccedilatildeo sl 2007 Disponiacutevel em httpwww2uolcombrJCsitesindiosterrahtml Acesso em 03 mai 2013MINAYO M C S O desafio do conhecimento pesquisa quali-tativa em sauacutede 5 ed Satildeo Paulo Hucitec 1998 NOBRE L L L A etnomedicina dos iacutendios Pitaguary do enfo-que da biomedicina agrave subjetividade cultural para promover o bem viver [Dissertaccedilatildeo] Mestrado em Educaccedilatildeo em Sauacutede Centro de Ciecircncias da Sauacutede Universidade de Fortaleza Fortaleza 2002

OLIVEIRA J P A viagem da volta etnicidade poliacutetica e reelabo-raccedilatildeo cultural no Nordeste indiacutegena Rio de Janeiro Contra Capa 2004aOLIVEIRA J P Pluralizando tradiccedilotildees etnograacuteficas sobre um certo mal-estar na antropologia p 9-32 In LANGDON EJ GARMELO L Sauacutede dos Povos Indiacutegenas Reflexotildees sobre an-tropologia participativa Capa Livraria Ltda Rio de Janeiro 2004bOLIVEIRA JP Uma etnologia dos ldquoiacutendios misturadosrdquo Situ-accedilatildeo colonial territorializaccedilatildeo e fluxos culturais Mana Rio de Janeiro v 4 n 1 abr 1998PAGLIARO H AZEVEDO M M SANTOS RV orgs De-mografia dos povos indiacutegenas no Brasil [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2005 192 p ISBN 85-7541-056-3 Dis-poniacutevel em SciELO Books lthttpbooksscieloorggtPAIM JS Organizaccedilatildeo em serviccedilos de sauacutede modelos assisten-ciais e praacuteticas de sauacutede Salvador p 25 1996 (mimeo)PEDERSEN D Curandeiros divindades santos y doctores ele-mentos para el anaacutelisi de los sistemas meacutedicos AMEacuteRICA Indiacutegena 49(4) 1989PINHEIRO J D Identificaccedilatildeo Indiacutegena e Mesticcedilagem no Cearaacute Cadernos do LEME Campina Grande vol 3 nordm 2 p 21 ndash 49 juldez 2011RIBEIRO D Os iacutendios e a civilizaccedilatildeo Rio de Janeiro Civili-zaccedilatildeo Brasileira 1970RICARDO C A A sociodiversidade nativa contemporacircnea no Brasil In RICARDO C A (Org) Povos indiacutegenas no Brasil 19911995 Satildeo Paulo Instituto Socioambiental 1996 p i-xiiRODRIGUES A As liacutenguas indiacutegenas no Brasil In RI-CARDO B RICARDO F (Org) Povos indiacutegenas no Brasil 20012005 Satildeo Paulo Instituto Socioambiental 2006SANTOS R V COIMBRA JUNIOR C E A CARDOSO A Povos indiacutegenas no Brasil In BARROS D C SILVA D O GUGELMIN S A Vigilacircncia alimentar e nutricional para a sauacutede indiacutegena Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Escola Nacional de

Sauacutede Puacuteblica Educaccedilatildeo agrave Distacircncia Rio de Janeiro FIOCRUZ 2007 p 21 a 46SEPPILLI T Lrsquoantropologia medica ldquoat homerdquo un quadro concettuale e la esperienza italiana AM Rivista della Societagrave italiana di antrop-ologia medica 15-16 ottobre 2003 pp11-32SILVA I B P Vilas de Iacutendios no Cearaacute Grande Ed Pontes Campinas 2005TAYLOR A-C Lrsquoameacutericanisme tropical une frontiegravere fossile de l rsquoeth-nologieIn RUPP-EISENREICH B (org) Histoires de lrsquoanthro-pologie XVI-XIX Siegravecles Paris Klinksieck 1984 p 213-33VALLE C G do O Terra tradiccedilatildeo e etnicidade os Tremembeacutes do Cearaacute [Dissertaccedilatildeo] Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Antro-pologia Social Museu Nacional Universidade Federal do Rio de Janeiro 1993

Capiacutetulo 11

AFERICcedilAtildeO DE LETRAMENTO NUTRICIONAL COMO ESTRATEacuteGIA DE IMPLEMENTACcedilAtildeO DE ACcedilOtildeES EDU-CATIVAS NO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE

Christiane Pineda Zanella Helena Alves de Carvalho Sampaio

Daianne Cristina Rocha Nara de Andrade Parente

Joseacute Wellington de Oliveira Lima Soraia Pinheiro Machado Arruda

As Doenccedilas Crocircnicas natildeo Transmissiacuteveis (DCNT) satildeo um dos maiores problemas de sauacutede puacuteblica da atua-lidade Estimativas da Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash OMS (World Health Organization ndash WHO) mostram que as DCNT foram responsaacuteveis por 63 de todas as 36 milhotildees de mortes ocorridas no mundo em 2008 (WHO 2011) No Brasil as DCNT foram responsaacuteveis em 2007 por 72 do total de mortes (BRASIL 2012a)

Uma das causas importantes no desenvolvimento das DCNT eacute a inadequaccedilatildeo alimentar e os reflexos do desco-nhecimento de temas relacionados agrave nutriccedilatildeo A identifi-caccedilatildeo de temas desconhecidos ou natildeo bem compreendidos pela populaccedilatildeo possibilita a formulaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas mais precisas reais e focadas

Algumas iniciativas estatildeo sendo realizadas pelo Mi-nisteacuterio da Sauacutede na tentativa de educar em sauacutede (e nutri-ccedilatildeo) a populaccedilatildeo ao longo da uacuteltima deacutecada como a elabora-ccedilatildeo de Guia Alimentar para Populaccedilatildeo Brasileira em 2005 com a proposta de ensinar a populaccedilatildeo a se alimentar (BRA-SIL 2005) sua reformulaccedilatildeo em 2014 (BRASIL 2014) e o Plano de Accedilotildees Estrateacutegicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil 2011-2022 (BRASIL 2011) Percebe-se em tais iniciativas a importacircncia do tipo de accedilotildees educativas realizadas caso se almeje pleno sucesso Neste contexto eacute que se insere o conceito de letramento em sauacutede e letramen-to nutricional

Segundo Sorensen et al (2012) letramento em sauacutede eacute ldquoo conhecimento motivaccedilatildeo e competecircncias das pessoas para acessar compreender avaliar e aplicar informaccedilatildeo em sauacutede de forma a fazer julgamentos e tomar decisotildees no dia a dia no que tange ao cuidado da sauacutede prevenccedilatildeo de doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede para manter ou melhorar a qualidade de vidardquo

De acordo com Kripalani et al (2007) pessoas com baixo letramento em sauacutede apresentam os piores estados de sauacutede menores conhecimentos sobre a doenccedila e tratamento aumento das internaccedilotildees maiores custos de sauacutede e baixa adesatildeo ao tratamento

Nesse ponto de vista surge a reflexatildeo sobre letra-mento nutricional e seu impacto na sauacutede das pessoas tema ainda bem menos explorado do que o letramento em sauacutede

O letramento nutricional como o letramento em sauacutede se estende para aleacutem das competecircncias baacutesicas de lei-tura escrita fala e escuta para incluir capacidades exigidas

para uma pessoa compreender e interpretar informaccedilotildees muitas vezes complexas sobre alimentos e nutrientes (NU-TRITION-LITERACY 2010) pressupondo a integraccedilatildeo entre linguagem poliacutetica cultura e escola para aplicaccedilatildeo de conceitos nutricionais na vida cotidiana (CIMBARO 2008) Isso se torna importante principalmente consideran-do a evoluccedilatildeo tecnoloacutegica e social das uacuteltimas deacutecadas que influenciou significativamente a diversidade de alimentos disponiacuteveis (NUTRITION-LITERACY 2010)

O uso de um instrumento de mensuraccedilatildeo de letra-mento nutricional permite ao profissional especialmente ao nutricionista conhecer previamente a aacuterea da nutriccedilatildeo em que o indiviacuteduo tem menor autoeficaacutecia possibilitando as-sim a implementaccedilatildeo de estrateacutegias de cuidado e promoccedilatildeo mais direcionadas no que tange ao atendimento nutricional Tal fato pode por sua vez elevar o letramento em nutriccedilatildeo dos indiviacuteduos e consequentemente a sua qualidade de vida

Entretanto haacute um nuacutemero limitado de instrumentos desenvolvidos especificamente para este fim O primeiro a ser publicado foi a NLS ndash Nutritional Literacy Scale (DIA-MOND 2007) Anteriormente foi desenvolvido por Weiss et al (2005) um instrumento de diagnoacutestico de letramento em sauacutede o Newest Vital Sign (NVS) que foi colocado por Martinez (2011) como um instrumento passiacutevel de ser uti-lizado para fins de afericcedilatildeo de letramento nutricional Mais recentemente foi desenvolvido um outro instrumento desta feita tambeacutem especiacutefico para letramento nutricional o Nu-trition Literacy Assessment Instrument (GIBBS 2012a)

O Grupo de Pesquisa Nutriccedilatildeo e Doenccedilas Crocircni-co-Degenerativas (GRUPESQNUT-DC) da Universidade

Estadual do Cearaacute (UECE) jaacute desenvolveu estudos com a temaacutetica atraveacutes de dois projetos de pesquisa financiados com algumas publicaccedilotildees de recortes dos mesmos (PASSA-MAI et al 2012 SAMPAIO et al 2012)

O primeiro projeto foi o ldquoPlano AlfaNutri um novo paradigma a alfabetizaccedilatildeo nutricional para promoccedilatildeo da alimentaccedilatildeo saudaacutevel e praacutetica regular de atividade fiacutesica na prevenccedilatildeo e controle de doenccedilas crocircnicasrdquo que teve os objetivos de diagnosticar o niacutevel de letramentoalfabetizaccedilatildeo nutricional e em sauacutede da populaccedilatildeo atendida pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) desenvolver um livro de introduccedilatildeo ao tema para profissionais de sauacutede e avaliar a compreensatildeo do Guia Alimentar para a Populaccedilatildeo Brasileira em sua ver-satildeo bolso (dirigida agrave populaccedilatildeo)

O segundo projeto foi o ldquoPlano Alfa-Sauacutede Apli-caccedilatildeo dos pressupostos do letramento em sauacutede e da for-maccedilatildeo de navegadores na capacitaccedilatildeo de equipes do SUSrdquo Considerando os dados do primeiro projeto que detectou a presenccedila de baixo letramento em sauacutede entre usuaacuterios do SUS e uma limitada compreensatildeo do material educativo avaliado neste novo projeto objetivou-se tanto capacitar equipes de sauacutede para o desenvolvimento de accedilotildees educa-tivas fundamentadas nos pressupostos do letramento e na-vegaccedilatildeo em sauacutede como avaliar outros materiais educativos desenvolvidos pelo Ministeacuterio da Sauacutede com base nos mes-mos pressupostos

Dada a importacircncia da nutriccedilatildeo adequada para a sauacutede da populaccedilatildeo bem como a pouca investigaccedilatildeo sobre letramento nutricional o GRUPESQNUT-DC conside-rou avaliar o letramento nutricional de usuaacuterios do SUS na

perspectiva de incluir o uso de um instrumento de afericcedilatildeo na rotina de atendimento pelas equipes de sauacutede

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de delineamento transversal de abordagem quantitativa O estudo foi realizado nos Cen-tros de Sauacutede da Famiacutelia (CSF) integrantes da Secretaria Executiva Regional (SER) I II III IV V e VI da Secreta-ria Municipal de Sauacutede Prefeitura Municipal de Fortaleza Dentre os 92 centros de sauacutede existentes foram sorteados 20 CSF contemplando todas as regionais A populaccedilatildeo do estudo eacute representada pelos usuaacuterios do SUS atendidos nos CSF de Fortaleza

A amostra foi estratificada conforme a escolaridade chegando-se ao nuacutemero de 1200 usuaacuterios Estes foram dis-tribuiacutedos entre os 20 CSF sorteados totalizando 60 pessoas em cada CSF Constituiacuteram criteacuterios de inclusatildeo no estudo indiviacuteduos adultos (ge 18 e lt 60 anos) alfabetizados e que estivessem sendo atendidos nos respectivos CSF

Estipulou-se tempo miacutenimo de quatro anos de fre-quecircncia agrave escola para a inclusatildeo no estudo Foram determi-nados quatro estratos para as amostras dos centros de sauacutede em funccedilatildeo da escolaridade uma vez que os estudos realizados pelo grupo tecircm mostrado uma relaccedilatildeo entre letramento em sauacutedenutriccedilatildeo e escolaridade (SAMPAIO et al 2013) No primeiro estrato foram alocados indiviacuteduos com 4 a 6 anos de estudo no segundo estrato indiviacuteduos com 7 a 9 anos de estu-do no terceiro estrato indiviacuteduos com 10 a 12 anos de estudo e finalmente no quarto estrato indiviacuteduos com 13 ou mais anos de estudo Assim cada estrato contabilizou 15 sujeitos

Optou-se por utilizar a NLS (DIAMOND 2007) como instrumento de afericcedilatildeo Foi realizada traduccedilatildeo e adaptaccedilatildeo cultural da mesma procedimentos estes inseridos no estudo de Zanella (2015) que estaacute realizando a valida-ccedilatildeo deste instrumento (dados ainda natildeo publicados) Os procedimentos citados foram desenvolvidos de acordo com preconizaccedilatildeo de Beaton et al (1998) considerado o mais completo e que atende a todas as exigecircncias metodoloacutegicas da adaptaccedilatildeo cultural do instrumento deste estudo A escala eacute composta por 28 itens aleacutem de incluir perguntas sobre idade sexo etnia e escolaridade

Os acertos foram tabulados para apresentaccedilatildeo em frequecircncias simples e percentual por questatildeo integrante da escala

O letramento nutricional eacute assim categorizado ade-quado 15-28 acertos marginal 8-14 acertos e inadequado 0-7 acertos (informaccedilatildeo do autor)

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cearaacute sob o nuacutemero 00020038000-09 A investigaccedilatildeo natildeo apresentou risco fiacutesico agrave sauacutede dos sujeitos envolvidos no estudo pois natildeo foram adotadas teacutecnicas invasivas Foi solicitada permis-satildeo da Secretaria Municipal de Sauacutede da Prefeitura Munici-pal de Fortaleza Cearaacute para o levantamento dos dados rea-lizados nos Centros de Sauacutede da Famiacutelia (CSF) sorteados

Os participantes foram devidamente informados so-bre a pesquisa e sua participaccedilatildeo foi condicionada agrave assina-tura do termo de consentimento livre e esclarecido

A proporccedilatildeo do sexo feminino foi de 756 Essa alta presenccedila do sexo feminino nos serviccedilos de sauacutede tam-beacutem foi constatada em outros estudos e na pesquisa nacional de amostras por domiciacutelios ndash PNAD que apresentou o per-centual de 766 de mulheres procurando o serviccedilo de sauacutede na rede que integra o Sistema Uacutenico de Sauacutede (IBGE 2010 RUIZ 2012 MORAES et al 2014)

A meacutedia de idade do grupo foi de 3662 anos (plusmn1168) sendo a masculina 3684 (plusmn1182) e a feminina 3656 (plusmn1163) anos

Quanto aos anos de estudo estes foram preestabele-cidos em categorias com miacutenimo de 04 anos de escolaridade e maacuteximo de 13 anos ou mais Evidenciou-se a presenccedila de 18 anos de estudo como maacutexima nesta pesquisa A meacutedia foi de 982 (plusmn 37) anos de estudo para o grupo pesquisado Para o sexo masculino a meacutedia de anos de estudo foi leve-mente superior 1004 (plusmn 36) ao sexo feminino 976 (plusmn 37)

Desse modo como o grupo avaliado foi estratificado segundo os anos de estudo acabou-se por encontrar uma meacutedia superior agrave meacutedia nacional e agrave nordestina A estra-tificaccedilatildeo por anos de estudo eacute importante na investigaccedilatildeo de letramento em sauacutede pois os estudos de vaacuterios autores (BAKER et al 2000 HOWARD et al 2005 MANCU-SO RINCON 2006 MORRIS et al 2006 WOLF et al 2007 MARAGNO 2009 COELHO 2013) apontam que eacute um fator associado ao niacutevel de letramento encontrado O letramento em nutriccedilatildeo tambeacutem apresenta associaccedilatildeo com anos de estudo como descrito por Diamond (2007) Sam-paio et al (2013) e Sampaio et al (2014)

Essa caracterizaccedilatildeo quanto a sexo idade e anos de es-tudo eacute importante para melhor compreender o desempenho dos indiviacuteduos avaliados quanto ao letramento nutricional

A Tabela 1 demonstra o desempenho da populaccedilatildeo estudada segundo os 28 itens que compotildeem a NLS

O percentual de acertos entre os itens variou bastante sendo melhores os desempenhos nos itens 1 (efeito do co-mer de forma saudaacutevel) 14 (papel do caacutelcio na sauacutede oacutessea) e 16 (papel da vitamina D na sauacutede oacutessea) respectivamente com percentual de acerto de 9056 8028 e 8012 Os piores desempenhos observados foram nos itens 8 (efeito da gordura no colesterol seacuterico) ndash 2139 21 (alternativa para evitar uso de pesticidas nos vegetais) ndash 2932 e 12 (gratildeos integrais como fontes de fibras) - 3459

No estudo realizado por Sampaio et al (2012) junto a usuaacuterios de serviccedilos puacuteblicos de atendimento ambulatorial pelo SUS especificamente envolvendo o Hospital Univer-sitaacuterio Walter Cantiacutedio (HUWC) e a Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) ambos localizados na cidade de Fortaleza totalizando 70 pessoas os itens com maior per-centual de acertos foram 3 14 16 se igualando aos achados do presente estudo nos itens 14 (papel do caacutelcio na sauacutede oacutes-sea) e 16 (papel da vitamina D na sauacutede oacutessea) que tambeacutem obtiveram bons resultados

Tabela 1 Percentual de respostas corretas aos 28 Itens da Nutritional Literacy Scale1 de uma amostra (n = 1197) de usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Fortaleza 2015

ITEM CONTEUacuteDO RESPOSTAS CORRETASf

1 Alimentaccedilatildeo saudaacutevel beneficia o coraccedilatildeo 1084 90562 Alimento isolado natildeo fornece todos os nutrien-

tes necessaacuterios455 3801

3 Alimentaccedilatildeo variada garante nutrientes neces-saacuterios

924 7719

4 Grupos alimentares para uma dieta saudaacutevel 948 79205 Quantidade de porccedilotildees de frutas verduras e le-

gumes recomendada748 6249

6 Periodicidade de consumo das porccedilotildees de frutas verduras e legumes recomendadas

900 7519

7 Influecircncia da gordura saturada da manteiga nos niacuteveis de colesterol

862 7201

8 Influecircncia das gorduras trans nos niacuteveis de co-lesterol

256 2139

9 Alimentos ricos em gordura saturada e trans de-vem ser evitados

933 7794

10 Alimentos ricos em gordura saturada e trans engordam

557 4653

11 Definiccedilatildeo de fibras 668 558112 Fibras em gratildeos integrais versus processados 414 345913 Quantidade diaacuteria recomendada de fibras 582 486214 Papel do caacutelcio na sauacutede oacutessea 961 802815 Efeito do envelhecimento na sauacutede oacutessea 470 392616 Papel da vitamina D na sauacutede oacutessea 959 801217 Accediluacutecar como caloria vazia 618 5163

18 Bacteacuterias causando doenccedilas 926 773619 Como armazenar ovos para evitar doenccedilas cau-

sadas por bacteacuterias874 7302

20 Alimentos orgacircnicos versus controle de ervas daninhas

471 3935

21 Plantio alternado no controle de ervas daninhas 351 293222 Alimentos orgacircnicos satildeo de maior custo do que

os alimentos convencionais506 4227

23 Percentual de calorias fornecido por 10g de gor-dura em uma porccedilatildeo de 180 calorias

693 5789

24 Quantidade diaacuteria de proteiacutena necessaacuteria para uma mulher de 635kg

558 4662

25 Uso de maionese sem gordura em sanduiacuteche como forma de reduzir as gorduras totais da preparaccedilatildeo

631 5272

26 Sem gordura natildeo significa o mesmo que sem calorias

664 5547

27 Reduccedilatildeo do tamanho das porccedilotildees 578 482928 Reduccedilatildeo do tamanho das porccedilotildees reduz o peso

corporal715 5973

1Traduzida e adaptada da Nutritional Literacy Scale desenvolvida por Diamond (2007)

O item 1 (efeito de comer de forma saudaacutevel) que obteve melhor desempenho no presente estudo eacute um assunto bastante difundido entre a populaccedilatildeo O assunto eacute tema de reportagens na televisatildeo raacutedio jornais e revistas Aleacutem disso dando um comando de busca no Google em 04022015 com as palavras ldquoalimentaccedilatildeo saudaacutevelrdquo surgiram 764000 resultados Esses fatos tornam a populaccedilatildeo proacutexima de mui-ta informaccedilatildeo nem sempre correta mas numerosa Logica-mente estaacute se comentando aqui o mero conhecimento sobre o tema natildeo significando dizer que o indiviacuteduo eacute letrado no mesmo pois eacute apenas um item da escala

Tambeacutem o aumento de indiviacuteduos com patologias vem atrelado agrave propaganda de medicamentos e de estilo de vida apropriados para o combate agraves mesmas permitindo que a populaccedilatildeo receba informaccedilotildees sobre aquelas mais preva-lentes (NASCIMENTO 2010)

Por outro lado o desempenho foi ruim nos itens 8 (efeito da gordura no colesterol seacuterico) 21 (alternativa para evitar uso de pesticidas nos vegetais) e 12 (gratildeos integrais como fontes de fibras) se igualando aos achados de Sampaio

et al (2012) somente no item 8 Naquele estudo os resulta-dos inadequados foram para os itens 2 (alimento isolado natildeo fornece todos os nutrientes necessaacuterios) e 27 (indicaccedilatildeo para diminuir porccedilatildeo por refeiccedilatildeo)

Destaca-se que apesar do puacuteblico estudado por Sampaio et al (2012) tambeacutem ser de usuaacuterios do SUS estes eram atendidos em ambulatoacuterios especializados de obesida-de diabetes melito tipo 2 hipertensatildeo arterial e cacircncer (este para prevenccedilatildeo e tratamento) o que pode fazer a populaccedilatildeo atendida se diferenciar das demais atendidas pelo SUS As-sim eacute possiacutevel que aqueles participantes tenham tido um bom desempenho no geral devido a receberem mais infor-maccedilotildees detalhadas sobre alimentaccedilatildeo conduta que integra as orientaccedilotildees para as doenccedilas citadas detendo melhor le-tramento nutricional

A Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVI-SA) a partir de 2006 obriga todos os fabricantes a indicar no roacutetulo a quantidade de gordura trans presente nos alimentos poreacutem estudo de Magnoni (2015) evidencia em uma pes-quisa realizada pelo Hospital do Coraccedilatildeo de Satildeo Paulo que 82 dos pacientes consomem gordura trans e saturada por desconhecerem seus malefiacutecios agrave sauacutede

Estudo incluindo 600 pessoas residentes em Satildeo Paulo de diferentes classes sociais e com mais de 20 anos de idade mostrou que a maioria dos entrevistados natildeo tem conhecimento sobre a diferenccedila entre os tipos de gorduras quais satildeo as mais indicadas e quais alimentos possuem um perfil nutricional mais adequado (Magnoli 2015) O prin-cipal problema evidenciado pela pesquisa eacute a confusatildeo entre nomenclaturas e a percepccedilatildeo de pacientes em relaccedilatildeo agrave pre-

senccedila em excesso de colesterol gordura saturada e trans nos alimentos Magnoni (2015) acredita que crenccedilas e suposiccedilotildees atrapalham na busca de fontes de gorduras menos maleacuteficas e acrescenta que 299 nunca leem os roacutetulos dos alimentos

Coffman e La-Rocque (2012) na validaccedilatildeo da NLS para o espanhol constataram que os participantes tiveram maior dificuldade em compreender questotildees relacionadas agrave perda de peso aos aacutecidos graxos trans aos produtos livres de gordura e agrave agricultura bioloacutegica (nomenclatura adotada em referecircncia agraves questotildees 20 21 e 22)

A Tabela 2 mostra a distribuiccedilatildeo dos indiviacuteduos ava-liados segundo as categorias de letramento nutricional da NLS observando-se um predomiacutenio da categoria adequado (6316)

Tabela 2 Categorias de letramento nutricional segundo a Nutritional Literacy Scale1 de uma amostra (n = 1197) de usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Fortaleza 2015

Letramento Nutricional f

Adequado 756 6316

Marginal 381 3183

Inadequado 60 5011Traduzida e adaptada da Nutritional Literacy Scale desenvolvida por Diamond (2007)

Diamond (2007) em seu estudo de validaccedilatildeo da NLS encontrou 93 de indiviacuteduos na categoria adequado Na validaccedilatildeo para o espanhol foi detectado 87 de adequa-ccedilatildeo (COFFMAN LA-ROCQUE 2012)

Sampaio et al (2013) entrevistaram dois grupos po-pulacionais um de usuaacuterios do SUS e um de frequentadores de um shopping center localizado em aacuterea nobre da cidade

de Fortaleza utilizando a mesma NLS embora apenas com traduccedilatildeo livre Os autores detectaram alta prevalecircncia de le-tramento adequado em percentuais que variaram de 864 e 969 dos entrevistados dependendo do grupo popula-cional e do sexo Mesmo com esses altos percentuais houve diferenccedila entre os grupos com pior desempenho entre os usuaacuterios do SUS e com influecircncia da mais baixa escolaridade deles nesses achados

Ainda Sampaio et al (2014) entrevistando 38 fun-cionaacuterios graduados em niacutevel superior atuantes em um ser-viccedilo da atenccedilatildeo baacutesica encontraram letramento adequado em 947 deles com a aplicaccedilatildeo da NLS com traduccedilatildeo livre

Por conseguinte a exemplo do grupo populacional avaliado por Diamond (2007) os estudos realizados com esta escala encontraram alto percentual de letramento ade-quado entre participantes com maior escolaridade No pre-sente estudo diferente dos outros o letramento marginal e satisfatoacuterio representaram 3684 do total de entrevistados Tal fato pode ser devido agrave maior heterogeneidade de anos de estudo do que nos estudos citados pois a amostra foi estra-tificada segundo esta variaacutevel eliminando-a como fator de confusatildeo Pode ainda haver influecircncia do fato do presente estudo ter envolvido um nuacutemero bem maior de pessoas em relaccedilatildeo aos outros permitindo talvez evidenciar um qua-dro mais condizente com a realidade Aleacutem disso os estudos citados entrevistaram pessoas atendidas em serviccedilos espe-cializados ou profissionais de niacutevel superior enquanto no presente estudo os usuaacuterios eram atendidos em acircmbito mais geral talvez com menos acesso agrave informaccedilatildeo mais especiacutefica em nutriccedilatildeo

CONCLUSAtildeO

O letramento nutricional de 3684 do puacuteblico-alvo do presente estudo ndash usuaacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) natildeo foi satisfatoacuterio sendo categorizado como mar-ginal (3183) e como inadequado (501) Fica assim de-monstrado que a compreensatildeo da informaccedilatildeo nutricional de grande parte dos indiviacuteduos (mais de um terccedilo deles) pode estar comprometida caso natildeo haja um maior cuidado na se-leccedilatildeo das estrateacutegias educativas por parte dos profissionais

Na proacutexima etapa do estudo seraacute desenvolvida a NL-S-BR ou seja a NLS validada para uso no Brasil Tal valida-ccedilatildeo estaacute em andamento e seraacute realizada atraveacutes da Teoria da Resposta ao Item (TRI)

A partir do estudo de validaccedilatildeo a NLS-BR poderaacute manter os 28 itens originais ou ter a supressatildeo de alguns a depender da avaliaccedilatildeo

Pretende-se inicialmente confrontar achados ob-tidos com a utilizaccedilatildeo da NLS-BR com os obtidos com outras escalas validadas no Brasil No momento haacute apenas um instrumento que pode ser utilizado tanto para medir letramento em sauacutede como nutricional que jaacute foi validado no Brasil especificamente junto a professores do Paranaacute (RODRIGUES 2014) que eacute o NVS A seguir pretende-se iniciar validaccedilatildeo de outras escalas existentes para aferir letramento nutricional tambeacutem com finalidade comparativa e por fim identificar qual a melhor escala para aplicaccedilatildeo no SUS que permita direcionar accedilotildees educativas e tornaacute-las bem-sucedidas

Por enquanto sugere-se que quando a NLS-BR esti-ver validada ela seja imediatamente introduzida sob a forma

de um estudo piloto em alguma unidade de sauacutede a fim de confirmar sua real utilidade em contribuir para a melhoria do atendimento nutricional da populaccedilatildeo brasileira

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo a Sauacutede Coordenaccedilatildeo Geral da Poliacutetica de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Guia Alimentar para a Populaccedilatildeo Brasileira promovendo a alimen-taccedilatildeo saudaacutevel Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2005____________ Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de situaccedilatildeo de sauacutede Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento das doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011____________ Secretaria de Atenccedilatildeo a Sauacutede Coordenaccedilatildeo Ger-al de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo Departamento de atenccedilatildeo Baacutesica Guia Alimentar para a Populaccedilatildeo Brasileira (versatildeo para consul-ta puacuteblica) Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2014BAKER D W GAZMARARIAN JA SUDANO J AT-TERSON M The association betwen age and health literacy among elderly persons J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci n 55 S368-S374 2000BEATON DE et al Guidelines for the Process of Cross ndash Cultural Adaptation of Self-Report Measures Spine Philadelphia v 25 n 24 p 3186-91 2000CIMBARO MA Nutrition Literacy towards a new conception for home economics education Vancouver The University of British Co-lumbia 2008COELHO MAM Guia Alimentar para a Populaccedilatildeo Brasile-ira em sua versatildeo de bolso e o usuaacuterio do SUS subsiacutedios para a elaboraccedilatildeo de materiais de Educaccedilatildeo Nutricional apoiados nos pressupostos do Letramento em Sauacutede 2013 Tese (doutorado em Sauacutede Coletiva) - Universidade Estadual do Cearaacute Centro de Ciecircncias da Sauacutede Fortaleza 2013

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PARTE III

ECONOMIA DA SAUacuteDE

Capiacutetulo 12

AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM INSUFICIEcircNCIA RENAL CROcircNICA SUBMETIDOS Agrave TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

Regina Claacuteudia Furtado MaiaWaldeacutelia Maria Santos MonteiroKarine Correia Coelho Schuster

Valdicleibe Lira AmorimMarcelo Gurgel Carlos da Silva

A expressatildeo qualidade de vida foi empregada pela primeira vez pelo presidente dos Estados Unidos Lyndon Johnson em 1964 ao declarar que ldquoos objetivos natildeo podem ser medidos atraveacutes do balanccedilo dos bancos Eles soacute podem ser medidos atraveacutes da qualidade de vida que proporcionam agraves pessoasrdquo O interesse em conceitos como ldquopadratildeo de vidardquo e ldquoqualidade de vidardquo foi inicialmente partilhado por cientistas sociais fi-loacutesofos e poliacuteticos O crescente desenvolvimento tecnoloacutegico da Medicina e ciecircncias afins trouxe como uma consequecircncia negativa a sua progressiva desumanizaccedilatildeo Assim a preo-cupaccedilatildeo com o conceito de ldquoqualidade de vidardquo refere-se a um movimento dentro das ciecircncias humanas e bioloacutegicas no sentido de valorizar paracircmetros mais amplos que o controle de sintomas a diminuiccedilatildeo da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida (WHOQOL1998)

A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) define qualidade vida como sendo ldquoa percepccedilatildeo do indiviacuteduo de sua posiccedilatildeo na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relaccedilatildeo aos seus objetivos expectati-vas padrotildees e preocupaccedilotildeesrdquo (WHOQOL GROUP 1994)

O conceito atual de sauacutede estaacute relacionado a equiliacute-brio e bem-estar Sentir-se saudaacutevel implicar em se sentir em equiliacutebrio Em grande parte influenciada pela OMS que de-clara que a sauacutede natildeo se restringe agrave ausecircncia de doenccedilas mas engloba a percepccedilatildeo individual de um completo bem-estar fiacutesico mental e social o conceito ampliou-se para aleacutem da significaccedilatildeo do crescimento econocircmico buscando envolver os diversos aspectos do desenvolvimento social (ZHAN 1992)

A Doenccedila Renal Crocircnica (DRC) ocasiona a dimi-nuiccedilatildeo da qualidade de vida devido agrave perda progressiva da funccedilatildeo renal As pessoas tendem a restringir a vida social e diminuir as atividades produtivas Tem etiologias variadas sendo as mais comuns as glomerulonefrites as nefropa-tias diabeacuteticas e as doenccedilas ciacutesticas (GONCcedilALVES et al 1999) As opccedilotildees de tratamento da DRC variam conforme a evoluccedilatildeo da anormalidade estrutural ou funcional dos oacuter-gatildeos produtores de urina

As terapias renais substitutivas (TRS) objetivam mi-nimizar os danos ocasionados pela DRC As TRS satildeo indi-cadas quando os pacientes estatildeo com alto iacutendice de uremia no sangue necessitando ter a funccedilatildeo renal substituiacuteda com tratamentos como a hemodiaacutelise diaacutelise peritoneal ou trans-plante renal Satildeo terapias que iratildeo possibilitar a manutenccedilatildeo das necessidades vitais que anteriormente eram exercidas pelos rins

A hemodiaacutelise (HD) eacute uma das TRS que vai promo-ver a remoccedilatildeo do excesso de sais minerais e aacutegua do sangue com auxiacutelio de uma maacutequina filtro artificial que vai ldquopuri-ficarrdquo o sangue A HD vem gradativamente ampliando seu espaccedilo enquanto uma modalidade terapecircutica para pacientes com problemas renais crocircnicos Eacute um procedimento de alto custocomplexidade que envolve uma assistecircncia altamente especializada tecnologia avanccedilada accedilotildees de alta complexi-dade e requer uma articulaccedilatildeo entre os niacuteveis secundaacuterio e terciaacuterio da assistecircncia Aleacutem disso apresenta ao longo dos uacuteltimos anos uma demanda recente o que tem implicado em consideraacutevel consumo de recursos financeiros

A diaacutelise peritoneal (DP) eacute a TRS que utiliza o proacute-prio corpo do paciente para promover a ldquopurificaccedilatildeordquo do sangue que anteriormente agrave insuficiecircncia renal era realizada pelo sistema renal Para isso utiliza-se o peritocircnio do pa-ciente uma soluccedilatildeo de diaacutelise e um cateter flexiacutevel inserido no abdocircmen O peritocircnio promoveraacute a remoccedilatildeo das impu-rezas do sangue

O transplante renal foi introduzido como terapia substitutiva em larga escala a partir da deacutecada de 1960 alcanccedilando expressivo crescimento na deacutecada de 1980 A introduccedilatildeo de novos agentes imunossupressores particular-mente os inibidores da calcineurina (INC) proporcionou expressiva diminuiccedilatildeo da incidecircncia de rejeiccedilatildeo aguda (RA) que dos anteriores 50 diminuiu para cerca de 10 nos uacuteltimos 10 anos com a manutenccedilatildeo desse iacutendice nos uacuteltimos quatro a cinco anos (SEMENTILLI et al 2008)

A doenccedila renal crocircnica tem impacto negativo sobre a QVRS A QVRS eacute a percepccedilatildeo da pessoa de sua sauacutede por

meio de uma avaliaccedilatildeo subjetiva de seus sintomas satisfaccedilatildeo e adesatildeo ao tratamento No paciente com insuficiecircncia renal crocircnica a qualidade de vida estaacute diretamente ligada ao modo como o paciente processa cognitivamente a doenccedila e suas consequecircncias Apoacutes o impacto do diagnoacutestico torna-se ne-cessaacuterio adaptar-se agrave nova situaccedilatildeo evidenciando-se o perfil da personalidade do paciente a qual influencia demasiada-mente na evoluccedilatildeo do tratamento O paciente passa por uma crise em que percebe inuacutemeras perdas da condiccedilatildeo saudaacutevel de papeacuteis de responsabilidade podendo levar a uma dimi-nuiccedilatildeo na sua qualidade de vida

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos e a National Kidney Foundation por meio do Kidney Desease Outcome Quality Iniciative (KDOQI) recomendam avalia-ccedilotildees sistemaacuteticas dos escores de QVRS como paracircmetro de adequaccedilatildeo do tratamento

KDQOL COMO INSTRUMENTO PARA AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA

O Kidney Desease Outcome Quality Iniciative (KDOQI) eacute um instrumento utilizado para avaliar a quali-dade de vida de pacientes submetidos agraves TRS

O questionaacuterio Kidney Disease and Quality-of-Life Short-Form (KDQOL-SFTM) cuja autorizaccedilatildeo para uso foi solicitada aos responsaacuteveis pela traduccedilatildeo e validaccedilatildeo no Brasil que responderam natildeo ser necessaacuteria a autorizaccedilatildeo formal na versatildeo traduzida adaptada e disponibilizada para a cultura brasileira contendo 24 perguntas fechadas sobre as condiccedilotildees gerais do estado de sauacutede do paciente em hemo-

diaacutelise relativas ao efeito da doenccedila renal e sobre a satisfaccedilatildeo com o tratamento pois inclui aspectos geneacutericos e especiacutefi-cos relativos agrave doenccedila renal (DUARTE et al 2003)

O referido instrumento foi aplicado tambeacutem em transplantado renal exceto algumas questotildees que eram es-peciacuteficas para paciente em hemodiaacutelise quais sejam as ques-totildees de nuacutemero 14 nos itens L e M e as 23 e 24 aos pacien-tes transplantados porque se referem apenas a pacientes em hemodiaacutelise

OBJETIVO GERAL

Analisar a qualidade de vida de pacientes submetidos agrave terapia renal substitutiva de acordo com as modalidades Hemodiaacutelise e Transplante Renal e com o tempo de trata-mento

OBJETIVO ESPECIacuteFICO

Medir a qualidade de vida dos pacientes em TRS no iniacutecio e apoacutes um ano de terapia

Comparar a qualidade de vida dos pacientes nas duas modalidades (transplante e hemodiaacutelise)

Verificar a influecircncia do tempo na qualidade de vida dos pacientes submetidos agraves terapias

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional quantitativo com visatildeo prospectiva por parte do autor A pesquisa de campo foi realizada nas unidades de transplante renal do

Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e do Hospital Univer-sitaacuterio Walter Cantiacutedio (HUWC) e nas cliacutenicas de hemo-diaacutelise da Regiatildeo Metropolitana de Fortaleza no periacuteodo de Dez2011 a Dez2012

O universo da amostra contemplada no estudo ob-servacional era o de pacientes com Doenccedila Renal Crocircnica Terminal (DRCT) submetidos agraves Terapias Renais Substi-tutivas (TRS) de Hemodiaacutelise (HD) e Transplante Renal (TR) A populaccedilatildeo-alvo contemplada no estudo foi a de pacientes com DRCT submetidos agrave HD em cliacutenicas com atendimento pelo SUS na Regiatildeo Metropolitana de Forta-leza e agravequeles que realizaram TR nos dois hospitais de re-ferecircncia dessa macrorregiatildeo (HGF e HUWC) Foram in-cluiacutedos no estudo os pacientes submetidos a HD e TR que natildeo perderam o enxerto que tinham pelo menos 30 dias e no maacuteximo 90 dias de TRS e que aceitaram participar da pesquisa Foram excluiacutedos os pacientes sem condiccedilotildees cliacuteni-cas e mentais de participar do seguimento que estavam em programa de hemodiaacutelise hospitalar receptores de enxerto simultacircneo ou que perderam o enxerto

Selecionados a partir desses criteacuterios a populaccedilatildeo da amostragem tinha no periacuteodo em que o projeto de pesqui-sa foi encaminhado para o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa (CEP) da instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo estudo (Universidade Estadual do Cearaacute-UECE) N=405 Por questatildeo de tempo gastos e pela coleta dos dados ser feita no decorrer de um ano optou-se pelo estudo amostral e natildeo pelo censo

O tamanho representativo da amostra aleatoacuteria sim-ples foi dimensionado a partir dos seguintes criteacuterios po-pulaccedilatildeo finita principal variaacutevel do estudo custo-utilidade

(quantitativa contiacutenua) desvio padratildeo obtido da literatura erro amostral igual a trecircs (ɛ=3) niacutevel de confianccedila de 95

A amostra ficou dimensionada em aproximadamen-te 25 da populaccedilatildeo (n=100) e para fins de anaacutelise foi di-vidida em dois grupos sendo 50 sujeitos do grupo de HD e 50 do grupo de TR Os sujeitos que aceitaram participar da pesquisa assinaram Termo de Consentimento Livre e Escla-recido-TCLE

Apoacutes estudo amostral o projeto foi encaminhado ao CEP da instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo estudo (UECE) atra-veacutes da Plataforma Brasil com a autorizaccedilatildeo em anexo de acordo com a resoluccedilatildeo 46612 que rege as pesquisas com seres humanos (BRASIL 2012) As instituiccedilotildees visitadas forneceram termo de anuecircncia que foram aprovados pelo CEP da UECE

Para fins deste trabalho foi aplicado o questionaacuterio Kidney Disease and Quality-of-Life Short-Form (KD-QOL-SFTM) versatildeo traduzida validada e disponibilizada para a cultura brasileira por Duarte et al (2003) contendo 24 perguntas fechadas acerca das condiccedilotildees gerais do estado de sauacutede do paciente em hemodiaacutelise relativas ao efeito da doenccedila renal e sobre a satisfaccedilatildeo com o tratamento pois in-clui aspectos geneacutericos e especiacuteficos relativos agrave doenccedila renal

As dimensotildees trabalhadas no questionaacuterio satildeo agru-padas em duas categorias gerais originadas do SF-36 e especiacuteficas da doenccedila renal A primeira categoria inclui as seguintes dimensotildees funcionamento fiacutesico com dez itens do item 3a ao 3j funccedilatildeo fiacutesica com quatro itens do 4a ao 4d dor itens 7 e 8 sauacutede geral cinco itens item 1 e 11a ao 11d bem-estar emocional com cinco itens sendo 9b 9c 9d

9f e 9h funccedilatildeo emocional do 5a ao 5c (trecircs itens) funccedilatildeo social com os itens 6 e 10 energiafadiga com quatro itens sendo 9a 9e 9g e 9i A segunda categoria compreende listas de sintomasproblemas com doze itens indo do 14a ao 14m com atenccedilatildeo ao l e m que devem ser respondidos por quem faz hemodiaacutelise e diaacutelise peritoneal respectivamente Efeitos da doenccedila renal com incluiacutedos aiacute os itens de 15a ao15h A so-brecarga da doenccedila renal eacute verificada nos itens de 12a a d Os itens 20 e 21 avaliam o papel profissional A funccedilatildeo cognitiva eacute verificada em trecircs itens sendo eles 13b 13d e 13 f Quan-to agrave qualidade da interaccedilatildeo social os itens 13a 13c e 13e A funccedilatildeo sexual eacute medida pelos itens 16 a e O sono eacute analisado pelos itens 17 e 18 de ldquoardquo a ldquocrdquo Quanto ao suporte social os quesitos 19 a e b fazem sua avaliaccedilatildeo O estiacutemulo por parte da equipe de diaacutelise itens 24a e 24b e a satisfaccedilatildeo por parte do paciente eacute verificado pelo quesito 23 (DUARTE et al 2003)

As categorias originadas do SF 36 podem ser suma-rizadas em componente fiacutesico constituiacutedo pelos itens fun-cionamento fiacutesico funccedilatildeo fiacutesica dor e sauacutede geral O com-ponente mental pelos itens funccedilatildeo emocional funccedilatildeo social desempenho emocional e energiafadiga (BRAGA 2009)

Os dados foram colhidos atraveacutes de entrevista com preenchimento do instrumento especiacutefico de avaliaccedilatildeo da qualidade de vida KDQOL

Os pacientes foram entrevistados nos tempos T0 (um a trecircs meses de tratamento) e T12 (um ano apoacutes iniacutecio do tratamento) a fim de identificar as mudanccedilas nas prefe-recircncias dos sujeitos em relaccedilatildeo ao tempo8 Componente sumarizado fiacutesico e mental corresponde agraves dimensotildees gerais do ins-trumento KDQOL na seguinte formataccedilatildeo componente fiacutesico funccedilatildeo fiacutesica funcio-namento fiacutesico dor e sauacutede geral Componente mental bem-estar emocional funccedilatildeo emocional funccedilatildeo social e energiafadiga

O instrumento utilizado foi o questionaacuterio Kid-ney Disease and Quality-of-Life Short-Form (KDQOL--SFTM) cuja autorizaccedilatildeo para uso foi solicitada aos responsaacuteveis pela traduccedilatildeo e validaccedilatildeo no Brasil que res-ponderam natildeo ser necessaacuteria a autorizaccedilatildeo formal na versatildeo traduzida adaptada e disponibilizada para a cultura brasilei-ra contendo 24 perguntas fechadas sobre as condiccedilotildees gerais do estado de sauacutede do paciente em hemodiaacutelise relativas ao efeito da doenccedila renal e sobre a satisfaccedilatildeo com o tratamento pois inclui aspectos geneacutericos e especiacuteficos relativos agrave doenccedila renal (DUARTE et al 2003) O referido instrumento foi aplicado tambeacutem em transplantado renal exceto algumas questotildees que eram especiacuteficas para paciente em hemodiaacutelise quais sejam as questotildees de nuacutemero 14 nos itens L e M e as 23 e 24 aos pacientes transplantados porque se referem apenas a pacientes em hemodiaacutelise

MEacuteTODOS DE ANAacuteLISE ESTATIacuteSTICAO armazenamento dos dados foi feito primeiramen-

te em planilhas do Excell e a posteriori no software SPSS versatildeo 200 onde todas as planilhas foram reunidas em um soacute banco de dados e atraveacutes do qual foram realizadas as anaacute-lises estatiacutesticas descritivas e inferenciais

Os dados registrados para a anaacutelise das diferenccedilas entre os iacutendices de qualidade de vida de transplantados e sujeitos em hemodiaacutelise no iniacutecio e em um ano de TRS estavam atrelados agraves variaacuteveis associadas agraves dimensotildees de qualidade de vida do instrumento especiacutefico KDQOL

Na anaacutelise parameacutetrica da qualidade de vida de ujei-tos nas duas modalidades de TRS (HD e TR) foi utilizado

o teste T de Studant de amostras em pares A anaacutelise de va-riacircncia (ANOVA) tambeacutem foi utilizada para verificar dife-renccedilas entre as modalidades e para comparaccedilotildees muacuteltiplas o poacutes-teste Tukey

RESULTADOS

No que se refere agrave aplicaccedilatildeo do instrumento especiacute-fico KDQOL as dimensotildees de QDV de sujeitos em iniacutecio de TRS (hemodiaacutelise e transplante) e apoacutes um ano desse iniacutecio apresentaram variaccedilotildees nota-se que os pacientes em hemodiaacutelise nas dimensotildees gerais funccedilatildeo fiacutesica sauacutede ge-ral bem-estar emocional funccedilatildeo emocional funccedilatildeo social e energiafadiga apresentaram melhora significativa (plt005) e no tangente agrave dimensatildeo especiacutefica esse mesmo grupo apresentou incremento significativo nas dimensotildees efeito da doenccedila renal funccedilatildeo cognitiva qualidade da interaccedilatildeo social e estiacutemulo Os pacientes transplantados renais apresentaram melhora significativa em todas as dimensotildees averiguadas

iaacutelis

iniacuteci

poacutes u

Graacutefico 1 Distribuiccedilatildeo das dimensotildees gerais (KDQOL) dos pacientes em hemodiaacutelise e transplantes no iniacutecio e apoacutes um ano da TRS Fortaleza-CE dez 2011 a jul 2012 e dez 2012 a jul 2013

Fonte pesquisa de campo

Quando se comparam os dois grupos nas dimensotildees do KDQOL observa-se que haacute uma diferenccedila significativa a favor do transplante renal em todas as dimensotildees do instru-mento exceto na funccedilatildeo social papel profissional qualidade da interaccedilatildeo social e funccedilatildeo sexual no iniacutecio das terapias Um ano apoacutes esse iniacutecio a uacutenica dimensatildeo cuja diferenccedila es-tatiacutestica natildeo foi significativa foi a da sauacutede geral (Tabela 2)

ccedilatildeo

iacutecio

e apoacute

Os resultados da anaacutelise de variacircncia (ANOVA) in-dicaram diferenccedilas significativas entre as modalidades de tratamento de TRS no respeito aos componentes sumariza-dosltgt fiacutesico e mental do KDQOL indicando que os pacien-tes de transplante renal estatildeo com escores acima da meacutedia tanto no iniacutecio do tratamento como no final do primeiro ano de TRS enquanto os de hemodiaacutelise mantecircm escores inferiores agrave meacutedia (Tabela 3)

Tambeacutem foi verificada a variaccedilatildeo dos componentes fiacutesico e mental de qualidade de vida das duas modalidades de tratamento em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis independentes ida-de sexo estado civil e escolaridade Observou-se que dessas variaacuteveis apenas a idade apresentou variaccedilatildeo significativa (F=277 p=0016) no componente fiacutesico da qualidade de vida de transplantados com um ano de TRS

O resultado do teste de Tuckey indicou que essa va-riaccedilatildeo ocorreu com maior discrepacircncia entre os escores dos sujeitos com idade acima de 80 anos

ccedilatildeo

iacutecio

e apoacute

Em siacutentese pode-se dizer a partir dessa sumariza-ccedilatildeo dos componentes fiacutesico e mental do KDQOL que a modalidade transplante renal eacute o fator que exerce maior influecircncia positiva na melhora da qualidade de vida inde-pendentemente de sexo estado civil e escolaridade como confirma Alavi Aliakbarzadeh e Sharifi (2009) que obser-varam que a modalidade de tratamento foi o fator que mais influenciou a QDV de pacientes HD e TR (Graacutefico 2)

Graacutefico 2 Componente fiacutesico e mental no iniacutecio da terapia e um ano apoacutes esse iniacutecio em relaccedilatildeo agraves modalidades de TRS

DISCUSSAtildeO

A qualidade da assistecircncia agrave sauacutede tem sido especial-mente motivo de muitos debates em todo o mundo e tem envolvido todos os profissionais ligados a essa aacuterea

Verifica-se que as dimensotildees gerais ldquofunccedilatildeo fiacutesica sauacutede geral bem-estar emocional funccedilatildeo emocional fun-

ccedilatildeo social e energiafadigardquo apresentaram melhora nos pa-cientes em HD No TR todas as dimensotildees sofreram impac-to positivo com significacircncia estatiacutestica

A comparaccedilatildeo entre os dois grupos HD e TR no iniacutecio da TRS mostra uma diferenccedila significativa a favor dos TR em todas as dimensotildees exceto rdquofunccedilatildeo social papel profissional qualidade da interaccedilatildeo social e funccedilatildeo sexualrdquo Apoacutes um ano de terapia renal substitutiva a uacutenica dimensatildeo que natildeo foi significativa foi a de ldquosauacutede geralrdquo

Verificando-se as dimensotildees geneacutericas desse instru-mento observa-se que as dimensotildees funccedilatildeo fiacutesica funccedilatildeo so-cial e funccedilatildeo emocional apresentaram os escores mais baixos no iniacutecio da terapia nas duas modalidades de tratamento Jaacute no segundo momento um ano apoacutes o iniacutecio das terapias a concordacircncia entre os dois grupos no tocante aos escores mais baixos se daacute nas dimensotildees sauacutede geral e funccedilatildeo social Braga (2009) em estudo com 260 pacientes em hemodiaacutelise no tocante agraves dimensotildees geneacutericas do KDQOL encontrou resultados discordantes com escores mais baixos em funcio-namento fiacutesico funccedilatildeo fiacutesica e sauacutede geral Ressalta-se que embora concordantes nas dimensotildees com os escores mais baixos o transplante renal apresenta valores mais altos nos valores desses escores importando em uma diferenccedila esta-tisticamente significativa a favor dessa modalidade

Pereira et al (2003) pesquisaram 72 pacientes com boa evoluccedilatildeo apoacutes transplante renal utilizando o instru-mento geneacuterico SF-36 comparados com uma populaccedilatildeo geral sadia e outra composta de pacientes mantidos em he-modiaacutelise e identificaram que os pacientes transplantados renais apresentaram escores superiores aos de pacientes em

hemodiaacutelise e mais proacuteximos aos de indiviacuteduos sadios de-monstrando que o transplante renal alcanccedilou seu objetivo de melhorar a QV dos pacientes Greiner Obermann e Graft (2001) mostram que haacute uma melhora significativa na quali-dade de vida de pacientes apoacutes TR

Verifica-se nas dimensotildees especiacuteficas do instrumen-to que no momento inicial da hemodiaacutelise as dimensotildees pa-pel profissional funccedilatildeo sexual e sobrecarga da doenccedila tecircm os escores mais baixos que se repetem um ano apoacutes o iniacutecio da terapia sem que a diferenccedila no tempo tenha significacircncia estatiacutestica No que toca ao transplante renal as dimensotildees papel profissional funccedilatildeo sexual e suporte social satildeo as que atingiram escores mais baixos no iniacutecio da terapia No se-gundo momento as mesmas dimensotildees se repetiram mas o tempo teve influecircncia positiva provado pela diferenccedila esta-tisticamente significativa

Sugerem-se mais estudos levando em consideraccedilatildeo esquemas diferenciados de imunossupressatildeo para confirma-ccedilatildeo ou natildeo da relaccedilatildeo destes com a qualidade de vida

CONCLUSAtildeO

O instrumento especiacutefico KDQOL apontou para a soberania dos transplantados renais quanto agrave qualidade de vida O caso do presente estudo indica o transplante renal como a modalidade de tratamento que deve ser estimulada como forma de favorecer ao paciente uma melhor qualidade de vida a um custo aceitaacutevel

REFEREcircNCIAS

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Capiacutetulo 13

AVALIACcedilAtildeO ECONOcircMICA NA SAUacuteDE SUAS DEFINI-CcedilOtildeES FUNCIONAMENTO E ESTRUTURAS NOS SERVI-CcedilOS REVISAtildeO INTEGRATIVA

Socircnia Samara Fonseca de MoraisKellyane Munick Rodrigues Soares Holanda

Maacutercia Uchoa MotaIlse Maria Tigre de Arruda Letatildeo

Marcelo Gurgel Carlos Silva

Nos uacuteltimos anos vem-se assistindo com a globali-zaccedilatildeo o desenvolvimento de tecnologias na aacuterea da sauacutede introduzindo seu consumo em paiacuteses em desenvolvimento que vatildeo desde novos medicamentos meios complementares de diagnoacutestico equipamentos ciruacutergicos materiais meacutedicos-ciruacutergico etc Esta carecircncia de inovaccedilatildeo e tecnologia permi-tiu que governos prestadores de cuidados de sauacutede e doentes pudessem beneficiar de serviccedilos de sauacutede melhorados bem como dos ganhos em sauacutede que naturalmente decorrem da respectiva aplicabilidade

Os gestores dos sistemas e serviccedilos de sauacutede enfren-tam o desafio de solucionar questotildees sobre quem deve fazer o quecirc e a quem com que recursos e que tipo de relaccedilatildeo com outros serviccedilos de sauacutede deve existir ndash a adoccedilatildeo de planos

de sauacutede preventiva programas de acompanhamento e mo-nitoramento regulaccedilatildeo de determinadas doenccedilas aquisiccedilatildeo de novos equipamentos gestatildeo de recursos humanos entre diferentes serviccedilos de sauacutede ou a inclusatildeo de medicamentos em formulaacuterios de prescriccedilatildeo satildeo alguns exemplos de ques-totildees que surgem diariamente e para as quais natildeo haacute uma resposta pronta Contudo na maior parte das situaccedilotildees e na ausecircncia de procedimentos sistematizados essas decisotildees satildeo baseadas em informaccedilatildeo pouco consistente e dificilmen-te reprodutiacutevel

Avaliaccedilatildeo econocircmica eacute a designaccedilatildeo geneacuterica de um conjunto de teacutecnicas utilizadas para identificar medir e va-lorizar custos e resultados das intervenccedilotildees de sauacutede sendo definida como a anaacutelise comparativa de atitudes alternati-vas tendo em conta os respectivos custos e consequecircncias (DRUMMOND 2005)

No Brasil a avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede eacute pou-co utilizada como estrateacutegia para a tomada de decisatildeo em sauacutede seja do ponto de vista da utilizaccedilatildeo do instrumen-tal como em relaccedilatildeo ao quantitativo de desenvolvimento de estudos A literatura identifica quatro tipos de avaliaccedilatildeo econocircmica de programas de sauacutede anaacutelise de custos anaacutelise de custo-efetividade anaacutelise de custo-utilidade e anaacutelise de custo-benefiacutecio

Em 2007 a partir de iniciativa do Ministeacuterio da Sauacute-de se formalizou um manual de diretrizes metodoloacutegicas para a execuccedilatildeo de avaliaccedilotildees econocircmicas e um manual teoacute-rico sobre avaliaccedilatildeo econocircmica os quais ainda natildeo foram devidamente avaliados quanto agrave sua disseminaccedilatildeo e adoccedilatildeo Para no entanto desenvolver estudos deste porte - indepen-

dente se a partir de uma vertente epidemioloacutegica (ensaios cliacutenicos e outros tipos de estudo) ou matemaacutetica (modela-gem probabiliacutestica) - eacute imprescindiacutevel que os dados este-jam disponiacuteveis (BRASIL 2015 VIANNA CAETANO 2015)

No domiacutenio da sauacutede puacuteblica a avaliaccedilatildeo econocircmica eacute usada para analisar como os recursos foram repassados e como estes podem gerar um niacutevel maacuteximo de resultados de sauacutede a partir de um volume fixo de recursos Quando apli-cada a programas de sauacutede puacuteblica a avaliaccedilatildeo econocircmica lida com volume de recursos usados por um programa ou intervenccedilatildeo e niacutevel correspondente de resultados relacio-nados com sauacutede atribuiacuteveis ao programa ou intervenccedilatildeo Salienta-se seu uso tanto os relativos ao custo como aqueles relativos agrave morbimortalidade eou em relaccedilatildeo a outras infor-maccedilotildees que subsidiem a construccedilatildeo de medidas ou iacutendices de interesse para a avaliaccedilatildeo da efetividade de uma determi-nada intervenccedilatildeo eou programa

Para que o SUS seja efetivado faz-se necessaacuterio a uti-lizaccedilatildeo de processos de avaliaccedilatildeo econocircmica documentados e validados internacionalmente Para os gestores a utilizaccedilatildeo e o desenvolvimento de estudos de avaliaccedilatildeo econocircmica em niacutevel operacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede - os municiacutepios eacute um instrumento essencial para a alocaccedilatildeo de recursos de for-ma eficiente assim como para a avaliaccedilatildeo da efetividade de tecnologias sanitaacuterias ou como suporte para a regulaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede e principalmente buscar incorporar esta como um instrumento complementar agraves suas decisotildees

A avaliaccedilatildeo econocircmica pode ser usada como fonte de informaccedilatildeo para o processo de tomada de decisatildeo e permiti-

raacute auxiliar a determinar que tipo de serviccedilos se deve ofertar onde como e em que niacutevel deve ocorrer essa prestaccedilatildeo Na realidade a avaliaccedilatildeo econocircmica consiste em avaliar numa mesma medida (normalmente unidades monetaacuterias) os di-ferentes custos e benefiacutecios de uma decisatildeo

A avaliaccedilatildeo das diversas intervenccedilotildees em sauacutede tanto sob a perspectiva cliacutenico-assistencial quanto de poliacuteticas de sauacutede pode ser descrita em etapas

Efetividade capacidade de se promover resultados pretendidos

Haacute uma abordagem comum de avaliaccedilatildeo econocircmica parcial usada na sauacutede puacuteblica Esta eacute a anaacutelise de custos

Haacute trecircs abordagens comuns de anaacutelise de custo na avaliaccedilatildeo econocircmica total usadas na sauacutede puacuteblica Estas es-tatildeo na avaliaccedilatildeo da eficiecircncia ou melhor na relaccedilatildeo entre resultados obtidos e os recursos empregados

bull Custo-efetividade

bull Custo-benefiacutecio

bull Custo-utilidade

bull Custo-eficaacutecia

Uma anaacutelise de custo examina os custos de uma in-tervenccedilatildeoprograma e natildeo os resultados desse programa abrange os custos relativos a um uacutenico programa determina que parte de um programa eacute responsaacutevel pelos custos e pode ser usada para projetar recursos para programaccedilotildees futuras

A anaacutelise da relaccedilatildeo custo-benefiacutecio eacute um tipo de avaliaccedilatildeo econocircmica que mede os custos e benefiacutecios em doacute-lares e provecirc uma lista de todos os custos e benefiacutecios que

decorrem durante um periacuteodo Um projeto tem muacuteltiplos custos e benefiacutecios que decorrem ao longo de vaacuterios anos Para tornar esses custos e benefiacutecios comparaacuteveis esses pre-cisam ser descontados para que se crie um ponto de refe-recircncia normalizado Esse desconto eacute tambeacutem usado noutros tipos de avaliaccedilatildeo econocircmica Consulte o artigo apresentado na Sessatildeo 5 para ver um exemplo de desconto aplicado a uma anaacutelise da relaccedilatildeo custo-eficaacutecia A medida-resumida para uma anaacutelise da relaccedilatildeo custo-benefiacutecio eacute expressa como benefiacutecios liacutequidos ou seja benefiacutecios menos custos

A anaacutelise de custo-utilidade usa um indicador de resultado que combina a qualidade de um estado de sauacute-de determinado e o tempo de duraccedilatildeo desse estado Eacute um tipo de anaacutelise de relaccedilatildeo custo-eficaacutecia que tenta capturar o intervalo de tempo e a duraccedilatildeo da doenccedila e incapacidade por meio da comparaccedilatildeo da utilidade associada a diferentes resultados de sauacutede As anaacutelises da relaccedilatildeo custo-utilidade medem tipicamente os resultados em Anos de Vida Ajusta-dos pela Qualidade (AVAQ) e Anos de Vida Ajustados pela Incapacidade (AVAI)

A anaacutelise da relaccedilatildeo custo-eficaacutecia eacute usada para com-parar os custos de estrateacutegias de intervenccedilotildees alternativas que produzem um resultado de sauacutede comum Essas medi-das de resultados satildeo muitas vezes expressas em unidades de sauacutede fiacutesica ou natural e podem incluir resultados finais (por ex anos de vida salvos ou nuacutemero de casos prevenidos) bem como os resultados intermeacutedios (por ex nuacutemero de preser-vativos distribuiacutedos)

Eficaacutecia relaccedilatildeo entre os resultados obtidos e os ob-jetivos traccedilados quando aplicados em condiccedilotildees ideais

Os programas e intervenccedilotildees de sauacutede puacuteblica po-dem ser vistos como um processo de produccedilatildeo (por vezes re-ferido como modelos loacutegicos ou quadros de resultados) que converte insumos (recursos) em mudanccedilas em resultados de sauacutede Neste cenaacuterio as medidas mais utilizadas nos estudos de avaliaccedilatildeo econocircmica satildeo custo-efetividade custo-benefiacute-cio custo-utilidade

Objetivou-se nesse estudo conhecer a produccedilatildeo cien-tiacutefica acerca da avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede e avaliaccedilatildeo em sauacutede a fim de elaborar estrateacutegias para o melhor funciona-mento dos serviccedilos da sauacutede e das estruturas de sauacutede em prol de melhorias para o usuaacuterio

Nesse estudo questiona-se que referencial teoacuterico-metodoloacutegico utilizado nas avaliaccedilotildees econocircmicas no Brasil pode ser utilizado para analisar o potencial para aplicabi-lidade dos recursos financeiros para a efetivaccedilatildeo e imple-mentaccedilatildeo no SUS Parte-se da premissa de que a anaacutelise da avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede e suas contradiccedilotildees da gestatildeo em sauacutede contribui para o desvelamento de potencialidades dos recursos

Seraacute estruturado identificando os meacutetodos mais em-pregados na sauacutede de avaliaccedilatildeo econocircmica e buscando na literatura estudos representativos da utilizaccedilatildeo desses meacuteto-dos e se sua apropriaccedilatildeo eacute a mais adequada para a situaccedilatildeo apresentada

Buscar-se-aacute compreender os principais meacutetodos uti-lizados na avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede e o modo como es-tes contribuem para que a decisatildeo poliacutetica sobre a respectiva utilizaccedilatildeo possa ser baseada em informaccedilatildeo soacutelida em evi-decircncia cientiacutefica crediacutevel e obtida de um modo sistematizado

e transparente atraveacutes de uma revisatildeo integrativa da produ-ccedilatildeo cientiacutefica dos uacuteltimos dez anos (2005-2014) no Brasil

MEacuteTODO

Trata-se de um estudo do tipo revisatildeo integrativa da literatura que consiste na construccedilatildeo de uma anaacutelise ampla da literatura com o propoacutesito de obter um profundo en-tendimento de um determinado fenocircmeno baseando-se em estudos anteriores contribuindo para discussotildees sobre meacute-todos e resultados de pesquisas assim como reflexotildees sobre a realizaccedilatildeo de futuros estudos (GALVAtildeO SILVEIRA MENDES 2008)

O levantamento bibliograacutefico foi realizado por meio de consulta na base SciELO ndash Scientific Eletronic Library Online ndash durante o mecircs de maio e junho de 2015 Para a bus-ca foi utilizado o Descritor em Ciecircncias da Sauacutede (DeCS) ldquoavaliaccedilatildeo em sauacutede avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutederdquo a partir do qual foram encontrados 263 artigos indexados

Para o refinamento dessa amostra foi necessaacuterio ler os resumos de cada um dos trabalhos encontrados e apli-car os seguintes criteacuterios de inclusatildeo artigos publicados em portuguecircs e inglecircs entre os anos de 2005 a 2015 e que a populaccedilatildeo e amostra do estudo abordassem conteuacutedos rela-cionados aos meacutetodos de avaliaccedilatildeo econocircmica custo-efetivi-dade avaliaccedilatildeo da qualidade e da assistecircncia dos serviccedilos de sauacutede e a gestatildeo como fator proponente a fim de minimizar custos e proporcionar sauacutede de qualidade

Apoacutes a aplicaccedilatildeo desses criteacuterios de inclusatildeo a amos-tra final deste trabalho ficou constituiacuteda de 24 artigos Para

agrupamento e posterior anaacutelise desses artigos foi elaborada um quadro a qual incluiu a referecircncia do trabalho tiacutetulo e objetivo do estudo meacutetodo empregado e descritores utili-zados

RESULTADOS

O quadro sintetiza as caracteriacutesticas dos artigos en-contrados como os perioacutedicos com temas nas aacutereas de sauacutede puacuteblica sauacutede coletiva epidemiologia fisioterapia enferma-gem e medicina

Os tiacutetulos abordam temas sobre Avaliaccedilatildeo Eco-nocircmica em Sauacutede Impacto orccedilamentaacuterio de tecnologias Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia na prevenccedilatildeo de doenccedilas como medida de reduccedilatildeo e despesas com doenccedilas crocircnicas Prevenccedilatildeo de doenccedilas associadas agrave reduccedilatildeo de custos hos-pitalares Custos relacionados ao controle de infecccedilatildeo hos-pitalar Custo-efetividade com medicamentos e internaccedilatildeo hospitalar Perfil de morbidade hospitalar Internamento por Condiccedilotildees Sensiacuteveis Gestatildeo em sauacutede economia da sauacutede e qualidade da assistecircncia qualificaccedilatildeo profissional e satisfaccedilatildeo do trabalho dos profissionais de sauacutede

Foram encontrados estudos com os seguintes meacuteto-dos descritivos exploratoacuterios retrospectivos transversais ecoloacutegicos coorte estudos de caso inqueacuterito revisatildeo biblio-graacutefica Com abordagens qualitativas e quantitativas

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DISCUSSAtildeO

Com ecircnfase na contenccedilatildeo de custos e melhora da eficiecircncia dos sistemas de sauacutede tecircm criado a necessidade expliacutecita de realizar quantificaccedilatildeo e justificativa de custos e benefiacutecios associados a terapias especiacuteficas no sentido de haver decisotildees terapecircuticas mais racionais Dessa forma ob-serva-se no contexto mundial um crescimento expressivo de estudos de avaliaccedilatildeo em que satildeo utilizadas teacutecnicas econocirc-micas para comparar distintas alternativas de tratamentos (SECOLI PADILHA LITVOC 2008)

O monitoramento constante das praacuteticas de sauacutede deve focar em custos e qualidade para seguranccedila do pa-ciente A utilizaccedilatildeo de indicadores cliacutenicos definidos como medidas quantitativas contiacutenuas ou perioacutedicas de variaacuteveis caracteriacutesticas ou atributos de um dado processo ou sistema vecircm se tornando uma ferramenta uacutetil para avaliar os serviccedilos de sauacutede (LACERDA 2006)

Nas instituiccedilotildees hospitalares brasileiras a racionali-dade econocircmica natildeo com o intuito de substituir a cliacutenica e sim integraacute-las Na praacutetica esta combinaccedilatildeo tem trazido bons resultados em paiacuteses desenvolvidos servindo de apoio nas decisotildees teacutecnicas e administrativas e mostrando como podem ser conciliadas necessidades terapecircuticas com pos-sibilidades de custeio nas tomadas de decisotildees (SECOLI PADILHA LITVOC 2008)

A estrutura refere-se fundamentalmente agraves caracte-riacutesticas dos insumos empregados na atenccedilatildeo em sauacutede que compreendem tanto as informaccedilotildees sobre recursos fiacutesicos humanos ou materiais como as formas de organizaccedilatildeo e funcionamento (normas e rotinas) que regulam a oferta do

cuidado em sauacutede No processo analisa-se a competecircncia da equipe de sauacutede no manejo do processo sauacutede-doenccedila a partir da adequaccedilatildeo das accedilotildees ao conhecimento teacutecnico e cientiacutefico vigente (SILVA et al 2011)

Historicamente o setor sauacutede no Brasil sofre por ca-recircncia de recursos Essa situaccedilatildeo vem piorando na mesma pro-porccedilatildeo em que se agravam os problemas financeiros do Paiacutes

Segundo Cordeiro 2001 um alerta para as conse-quecircncias da natildeo concretizaccedilatildeo dos investimentos em recur-sos humanos previstos nas propostas de reforma sanitaacuteria Fatores como falta de qualificaccedilatildeo achatamento salarial natildeo reposiccedilatildeo de pessoal e a convivecircncia de funcionaacuterios sob re-gimes diversos dentro das unidades vecircm gerando dificulda-des de gerenciamento do sistema de sauacutede (REBOUCcedilAS et al 2007)

A Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) de baixo cus-to sem incremento de novas tecnologias com foco na pro-moccedilatildeo e prevenccedilatildeo de doenccedilas em busca de oferecer maior satisfaccedilatildeo e conforto aos usuaacuterios com a finalidade de dar maior racionalidade na utilizaccedilatildeo dos demais niacuteveis assis-tenciais e reduzir as internaccedilotildees hospitalares transformou-se nos uacuteltimos 16 anos no paradigma hegemocircnico da aten-ccedilatildeo primaacuteria brasileira e por essas razotildees eacute apontada como a principal estrateacutegia de enfrentamento da crise da sauacutede no Paiacutes Nas internaccedilotildees por certas doenccedilas consideradas de faacutecil prevenccedilatildeo ou por aquelas que seriam passiacuteveis de diagnoacutestico e tratamento precoce de modo a evitar a hos-pitalizaccedilatildeo refletem a inadequaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) agraves necessidades de determinadas comunidades (MACIEL CALDEIRA DINIZ 2014)

Um ponto importante nas anaacutelises econocircmicas em sauacutede relaciona quais as consequecircncias de determinada tec-nologia devem ser valoradas para inclusatildeo nos estudos Para as anaacutelises de custo-efetividade geralmente todos os custos diretos e indiretos satildeo incluiacutedos a curto e longo prazo

Para as Anaacutelises de Impacto Orccedilamentaacuterio (AIO) somente devem ser incluiacutedas as consequecircncias diretas sobre o sistema de sauacutede (sob a perspectiva do gestor) que resul-tam em mudanccedilas praacuteticas quando da incorporaccedilatildeo ou reti-rada de uma tecnologia

As consequecircncias indiretas ou futuras em longo pe-riacuteodo natildeo devam ser consideradas Por exemplo uma in-tervenccedilatildeo que reduza a mortalidade por uma determinada enfermidade poderaacute provocar outros custos relacionados a doenccedilas futuras para esta populaccedilatildeo em virtude da maior sobrevida e do envelhecimento Essas consequecircncias indire-tas natildeo devem ser consideradas nas estimativas de impacto orccedilamentaacuterio De forma simplificada o custo do tratamento de uma determinada doenccedila equivale a multiplicar o nuacuteme-ro de indiviacuteduos doentes com indicaccedilatildeo de tratamento pelo custo dos tratamentos que estatildeo sendo avaliados (FERREI-RA-DA-SILVA et al 2012)

Segundo Mendonccedila (2007) e Gonccedilalves (2001) a avaliaccedilatildeo de satisfaccedilatildeo do usuaacuterio eacute importante para o di-recionamento e planejamento dos serviccedilos o que seraacute im-prescindiacutevel para a implementaccedilatildeo de accedilotildees que melhorem a efetividade da atenccedilatildeo com menores custos Pesquisas que abordam a satisfaccedilatildeo do usuaacuterio satildeo capazes de apontar im-portantes aspectos para iniciativas tanto para os profissionais e prestadores de serviccedilo quanto para os gestores o que iraacute contribuir para reduccedilatildeo de custos em sauacutede

O principal papel desse tipo de avaliaccedilatildeo eacute a previsatildeo do impacto financeiro da adoccedilatildeo de determinada tecnologia Para tanto integra os seguintes elementos (1) o gasto atual com uma dada condiccedilatildeo de sauacutede (2) a fraccedilatildeo de indiviacute-duos elegiacutevel para a nova intervenccedilatildeo (3) os custos diretos da nova intervenccedilatildeo e (4) o grau de inserccedilatildeo da mesma apoacutes sua incorporaccedilatildeo Dessa forma a AIO se constitui em uma ferramenta fundamental para os gestores do orccedilamento da sauacutede puacuteblica e suplementar auxiliando a previsatildeo orccedilamen-taacuteria em um intervalo de tempo definido (FERREIRA-DA-SILVA et al 2012)

Enquanto a Anaacutelise de Custo-Efetividade (ACE) estima preferencialmente em um horizonte temporal de tempo de vida os custos e os benefiacutecios de uma nova inter-venccedilatildeo por indiviacuteduo (unidades monetaacuterias gastas para que um indiviacuteduo tenha um ano de vida salvo) a AIO projeta os gastos que a incorporaccedilatildeo da tecnologia em questatildeo iraacute acarretar ao sistema em termos populacionais considerando um horizonte de tempo geralmente mais curto (um a cinco anos) (FERREIRA-DA-SILVA et al 2012)

A Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade (AMQ) orienta a formaccedilatildeo de um diagnoacutestico acerca da organiza-ccedilatildeo e do funcionamento do serviccedilo de sauacutede possibilitando a identificaccedilatildeo dos estaacutegios de desenvolvimento e de seus aspectos criacuteticos assim como das potencialidades e dos pon-tos jaacute consolidados Orienta ainda a elaboraccedilatildeo de maneira estrateacutegica de planos de intervenccedilatildeo para a resoluccedilatildeo dos problemas encontrados (BRASIL 2005)

Outro aspecto positivo da AMQ eacute o fato de incorpo-rar na avaliaccedilatildeo do processo questotildees capazes de ponderar

as diversas peculiaridades relacionadas agraves funccedilotildees da atenccedilatildeo primaacuteria tais como o primeiro contato a acessibilidade a coordenaccedilatildeo do cuidado e as atividades de promoccedilatildeo e pre-venccedilatildeo (CAMPOS 2005)

Evidenciamos que distintas abordagens tecircm sido empregadas para se avaliar os serviccedilos de sauacutede A avalia-ccedilatildeo por parte dos usuaacuterios eacute um dos meacutetodos adotados e que tem a vantagem de expressar a opiniatildeo de quem utili-za dos serviccedilos ou das accedilotildees em sauacutede Conhecer a opiniatildeo dos usuaacuterios sobre a atenccedilatildeo prestada eacute imprescindiacutevel para a implementaccedilatildeo de accedilotildees que melhorem a efetividade da atenccedilatildeo com menores custos (GIL 2001 PAIM 2006)

Entretanto a avaliaccedilatildeo econocircmica representa uma anaacutelise mais integral para os problemas de sauacutede identifi-cando os custos e benefiacutecios de determinadas accedilotildees e pro-gramas assim a avaliaccedilatildeo econocircmica analisa de forma clara as distintas alternativas de intervenccedilatildeo para cada problema de sauacutede (GIL et al 2001)

CONCLUSAtildeO

Percebe-se que os estudos que abordam avaliaccedilatildeo em sauacutede buscam expressar o contexto a expressatildeo de uma di-mensatildeo da realidade dos serviccedilos sendo uma importante fer-ramenta promotora da compreensatildeo da realidade em deter-minadas conjunturas para auxiliar a gestatildeo Poreacutem os estudos que abordam a avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede satildeo escassos

Este tipo de estudo eacute necessaacuterio para que se obte-nham informaccedilotildees que possam contribuir para a avaliaccedilatildeo do custo relacionado agrave efetividade utilidade e eficaacutecia ob-

jetivando influenciar a praacutetica a transformaccedilatildeo de poliacuteticas fundamentar tomadas de decisatildeo na gestatildeo e auxiliar na coordenaccedilatildeo de programas assegurando entre outras coi-sas a eficiecircncia na alocaccedilatildeo de recursos da sauacutede Portanto apontamos a necessidade de elaboraccedilatildeo e desenvolvimento de estudos com essa temaacutetica e que sejam realizados a fim de contribuir com a economia em sauacutede

REFEREcircNCIAS

BEZERRA L C A et al A vigilacircncia epidemioloacutegica no acircmbito municipal avaliaccedilatildeo do grau de implantaccedilatildeo das accedilotildees Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 25(4)827-839 abr 2009BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Atenccedilatildeo Baacutesica Avaliaccedilatildeo para melhoria da qualidadeda Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Brasiacutelia DF Ministeacute-rio da Sauacutede 2005___________ Avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede desafios para a gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede [acessado em 2015 jun 06] Disponiacutevel em httpportalsaudegovbrportalarquivospdfli-vro_aval_econom_saudepdfCAMPOS C AGUILERA E Estrateacutegias de avaliaccedilatildeo e me-lhoria da contiacutenua da qualidade no contexto da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Revista Brasileira de Sauacutede Materno Infantil Recife v 5 supl 1 p S63-S69 2005 CECCON R F MENEGHEL S N VIECILI P R N Inter-naccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e ampliaccedilatildeo da sauacutede da famiacutelia no brasil um estudo ecoloacutegico Rev Bras Epide-miol out-dez 2014 17(4) 968-977CESCONETTO A et al Avaliaccedilatildeo da eficiecircncia produtiva de hospitais do SUS de Santa Catarina Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 24(10)2407-2417 out 2008

CORDEIRO H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equidade nas reformas da sauacutede Ciecircnc Sauacutede Coletiva 20016(2)319-28CORREIA LOS et al Completitude dos dados de cadastro de portadores de hipertensatildeo arterial e diabetes mellitus registrados no Sistema Hiperdia em um estado do Nordeste do Brasil Ciecircn-cia amp Sauacutede Coletiva 19(6)1685-1697 2014DRUMMOND M F et al Methods for the Economic Evalua-tion of Health Care Programmes New York Oxford University Press 2005 FERREIRA-DA-SILVA A L et al Diretriz para anaacutelises de im-pacto orccedilamentaacuterio de tecnologias em sauacutede no Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 28(7)1223-1238 jul 2012FONSECA A F F et al Avaliaccedilatildeo em Sauacutede e Repercussotildees no Trabalho do Agente Comunitaacuterio de Sauacutede Texto Contexto Enferm Florianoacutepolis 2012 Jul-Set 21(3) 519-27FREacuteZ A R NOBRE M I R S Satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios dos ser-viccedilos ambulatoriais de fisioterapia da rede puacuteblica Fisioter Mov Curitiba v 24 n 3 p 419-428 julset 2011 GIL A B TOLEDO M E JUacuteSTIZ F R La economia da la salud la eficiecircncia y el costo de oportunidade Revista Cubana de Me-dicina General Integral 2001 17(4)395-398GONCcedilALVES J R et al Avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo dos pacientes submetidos agrave intervenccedilatildeo fisioterapecircutica no municiacutepio de Campo Maior PI Fisioter Mov 2011 24(1)47-56LACERDA RA Manual de indicadores de avaliaccedilatildeo da qualidade de praacuteticas de controle de infecccedilatildeo hospitalar Satildeo Paulo Escola de Enfermagem da Universidade de Satildeo PauloDivisatildeo de Infecccedilatildeo Hospitalar do Centro de Vigilacircncia Epidemioloacutegica da Secreta-ria de Estado da Sauacutede de Satildeo Paulo 2006 Disponiacutevel em httpwwwcvesaudespgovbrhtmihIHMANUALFAPESP06pdfMACIEL A G CALDEIRA A P DINIZ F J L S Impacto da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia sobre o perfil de morbidade hos-pitalar em Minas Gerais Sauacutede Debate Rio de Janeiro v 38 n especial p 319-330 out 2014

MENDES K D S SILVEIRA R C C P GALVAtildeO C M Revisatildeo integrativa meacutetodo de pesquisa para a incorporaccedilatildeo de evidecircncias na sauacutede e na enfermagem Texto Contexto Enferm Florianoacutepolis 2008 Out-Dez 17(4) 758-64 MENDONCcedilA K M P P GUERRA R O Desenvolvimento e validaccedilatildeo de um instrumento de medida da satisfaccedilatildeo do paciente com a fisioterapia Braz J Phys Ther 2007 11(5)369-76MENEGUETI M G et al Avaliaccedilatildeo dos Programas de Contro-le de Infecccedilatildeo Hospitalar em serviccedilos de sauacutede Rev Latino-Am Enfermagem jan-fev 201523(1)98-105MOIMAZ SAS et al Satisfaccedilatildeo e percepccedilatildeo do usuaacuterio do SUS sobre o serviccedilo publico de sauacutede Physis Revista de Sauacutede Coleti-va Rio de Janeiro 20 [ 4 ] 1419-1440 2010PAIM J S TEIXEIRA C F Poliacutetica planejamento e gestatildeo em sauacutede balanccedilo do estado da arte Rev Sauacutede Puacuteblica 2006 40(Nordm Esp)73-78PEIXOTO E R M et al Diaacutelise planejada e a utilizaccedilatildeo regu-lar da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede entre os pacientes diabeacuteticos do Municiacutepio de Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 29(6)1241-1250 jun 2013REBOUCcedilAS D et al Satisfaccedilatildeo com o trabalho e impacto causa-do nos profissionais de serviccedilo de sauacutede mental Rev Sauacutede Puacutebli-ca 200741(2)244-50RODRIGUES-BASTOS R M et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em municiacutepio do Sudeste do Brasil Rev Assoc Med Bras 201359(2)120ndash127SANTIAGO R F et al Qualidade do atendimento nas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia no municiacutepio de Recife a percepccedilatildeo do usuaacute-rios Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 18(1)35-44 2013SECOLI S R PADILHA K G LITVOC J Anaacutelise custo--efetividade da terapia analgeacutesica utilizada na dor poacutes-operatoacuteria Rev Latino-Am Enfermagem 2008 janeiro-fevereiroSILVA L M V Conceitos abordagens e estrateacutegias para a avalia-ccedilatildeo em sauacutede In HARTZ Z M A SILVA L M V orgs Ava-liaccedilatildeo em sauacutede dos modelos teoacutericos agrave praacutetica na avaliaccedilatildeo de pro-gramas e sistemas de sauacutede Rio de Janeiro Fiocruz 2005 p 15-39

SILVA K S B et al Conhecimento e uso do Sistema de Infor-maccedilotildees sobre Orccedilamentos Puacuteblicos em Sauacutede (SIOPS) pelos ge-stores municipais Pernambuco Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro 26(2)373-382 fev 2010SILVA A S B et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo em Diabetes mellitus em uma unidade baacutesica distrital de sauacutede Texto Contexto Enferm Florianoacutepolis 2011 Jul-Set 20(3) 512-8SILVA G M et al Uma avaliaccedilatildeo da satisfaccedilatildeo de pacientes em hemodiaacutelise crocircnica com o tratamento em serviccedilos de diaacutelise no Brasil Physis Revista de Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro 21 [ 1 ] 581-600 2011SILVA J M CALDEIRA A P Avaliaccedilatildeo para Melhoria da Qualidade da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e a qualificaccedilatildeo profis-sional Trab Educ Sauacutede Rio de Janeiro v 9 n 1 p 95-108marjun2011SILVA L T R et al Avaliaccedilatildeo das medidas de prevenccedilatildeo e con-trole de pneumonia associada agrave ventilaccedilatildeo mecacircnica Rev Lati-no-Am Enfermagem nov-dez 2011 19(6)[09 telas]SILVA M A SANTOS M L M BONILHA L A S Fi-sioterapia ambulatorial na rede puacuteblica de sauacutede de Campo Grande (MS Brasil) na percepccedilatildeo dos usuaacuterios resolutividade e barreiras Comunicaccedilatildeo Sauacutede Educaccedilatildeo 201418(48)75-86TORRES R L CIOSAK S I Panorama das Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria no municiacutepio de Cotia Rev Esc Enferm USP 2014 48(Esp)141-8VIANNA C M M CAETANO R Diretrizes metodoloacutegi-cas para estudos de avaliaccedilatildeo econocircmica de tecnologias para o Ministeacuterio da Sauacutede [acessado em 2015 jun 06] Disponiacutevel em httpportalsaudegovbrportalarquivospdfdiretrizes_metod-ologias_avepdfXAVIER A J et al Tempo de adesatildeo agrave Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia protege idosos de eventos cardiovasculares e cerebrovascu-lares em Florianoacutepolis 2003 a 2007 Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 13(5)1543-1551 2008

Capiacutetulo 14

SOLICITACcedilOtildeES DE MEDICAMENTOS IMPETRADAS VIA JUDICIAL NO ESTADO DO CEARAacute CARACTERIacuteSTICAS SOCIODEMOGRAacuteFICAS DO AUTOR DA ACcedilAtildeO E DA DI-MENSAtildeO MEacuteDICO-SANITAacuteRIAS DAS ACcedilOtildeES JUDICIAIS

Luiz Marques CampeloIlse Maria Tigre de Arruda Leitatildeo

A Assistecircncia Farmacecircutica reuacutene um conjunto de accedilotildees voltadas agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede por meio da promoccedilatildeo do acesso aos medicamentos e seu uso racional No Ministeacuterio da Sauacutede (MS) tais accedilotildees con-sistem em promover a pesquisa o desenvolvimento e a pro-duccedilatildeo de medicamentos e insumos bem como sua seleccedilatildeo programaccedilatildeo aquisiccedilatildeo distribuiccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de sua utili-zaccedilatildeo na perspectiva da obtenccedilatildeo de resultados concretos e de melhoria da qualidade de vida da populaccedilatildeo

Para o fornecimento de medicamentos agrave populaccedilatildeo a AF compotildee-se de trecircs programas (atenccedilatildeo baacutesica compo-nente estrateacutegico e componente especializado) cujos medi-camentos satildeo elencados de acordo com suas caracteriacutesticas terapecircuticas e importacircncia epidemioloacutegica No acircmbito do SUS o financiamento para a compra de medicamentos arro-

lados nos programas estrateacutegicos possui recursos garantidos atraveacutes dos componentes orccedilamentais descritos abaixo

I - Componente Baacutesico da Assistecircncia Farmacecircu-tica ndash Destinado agrave aquisiccedilatildeo de medicamentos e insumos da AF no acircmbito da atenccedilatildeo baacutesica constantes na Relaccedilatildeo Na-cional de Medicamentos Essenciais (RENAME) por meio do repasse de recursos financeiros per capta subdivididos em fixo e variaacutevel agraves Secretarias Municipais eou Estaduais de Sauacutede ou pela aquisiccedilatildeo centralizada de medicamentos pelo MS conforme a Portaria nordm 4217 2010 Revisto pari passu agrave atualizaccedilatildeo da RENAME eou reordenamento do ciclo de assistecircncia seu elenco inclui ainda medicamentos contraceptivos insumos para controle e monitoramento do Diabetes mellitus e sauacutede da mulher entre outros programas

II - Componente Estrateacutegico da Assistecircncia Far-macecircutica ndash tem o objetivo de financiar accedilotildees de AF para o atendimento de doenccedilas predominantemente de per-fil endecircmico atraveacutes dos seguintes programas de sauacutede a) controle de endemias tais como a tuberculose a hanseniacutea-se a malaacuteria a leishmaniose a doenccedila de Chagas e outras doenccedilas endecircmicas b) antirretrovirais do programa DSTAids c) sangue e hemoderivados e d) imunobioloacutegicos Os medicamentos satildeo adquiridos e distribuiacutedos pelo Ministeacuterio da Sauacutede Foram inseridos a este componente os medica-mentos e insumos para o combate ao tabagismo e para ali-mentaccedilatildeo e nutriccedilatildeo

III - Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica (CEAF) ndash Alvo de recente regulamentaccedilatildeo atraveacutes da Portaria GMMS nordm 2981 de 26 de novembro de 2009 substituiu em 1ordm de marccedilo de 2010 o antigo Com-

ponente de Medicamentos de Dispensaccedilatildeo Excepcional (CMDE) com a justificativa de inserccedilatildeo de linhas de cui-dado ao tratamento medicamentoso que remete agrave integra-lidade da assistecircncia Este componente eacute responsaacutevel pela aquisiccedilatildeo e distribuiccedilatildeo de medicamentos para o tratamento ambulatorial de formas evolutivas de doenccedilas especiacuteficas definidas nos Protocolos Cliacutenicas e Diretrizes Terapecircuticas (PCDT) publicado pelo MS A partir da regulamentaccedilatildeo do CEAF os recursos para aquisiccedilatildeo das especialidades farmacecircuticas repassados mediante a emissatildeo e aprovaccedilatildeo das Autorizaccedilotildees de Procedimentos de Alta Complexida-deAlto Custo (APAC) originariamente sob responsabili-dade do MS e com baixa expressividade de contrapartidas estaduais foram redimensionados com participaccedilatildeo relativa dos Estados e Municiacutepios (Portaria GMMS nordm 42172010 VIEIRA MENDES 2007 BRASIL 2010)

Os medicamentos elencados nos trecircs componentes orccedilamentaacuterios da sauacutede possuem recursos garantidos ao atendimento das prescriccedilotildees As principais fontes de finan-ciamento proacuteprio dos estados para a sauacutede satildeo oriundas do Imposto sobre Circulaccedilatildeo de Mercadorias e o constante au-mento no nuacutemero de solicitaccedilotildees via judicial ou administra-tiva destas tecnologias em especial medicamentos tecircm-se apresentando como um desafio agrave configuraccedilatildeo poliacutetico-sa-nitaacuteria do SUS envolvendo a necessidade de expansatildeo da oferta e da cobertura de serviccedilos incorporaccedilatildeo de novas tecnologias e adoccedilatildeo de mecanismos de monitoramento e avaliaccedilatildeo da qualidade da assistecircncia

Eacute inegaacutevel que no setor sauacutede os recursos satildeo escas-sos as necessidades ilimitadas e que a alocaccedilatildeo de verbas para o setor em termos relativos natildeo teve incrementos sig-

nificativos nos uacuteltimos anos Dessa forma a disponibilizaccedilatildeo de novas tecnologias implica a restriccedilatildeo de recursos original-mente pertencentes a outros componentes da assistecircncia agrave sauacutede (BRASIL 2008)

A judicializaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede torna-se um espaccedilo em que colidem duas loacutegicas distintas A loacutegica do jurista que alavanca noccedilotildees republicanas e democraacuteticas im-plicando noccedilotildees de direito agrave vida e o caraacuteter universal do SUS e a loacutegica econocircmica que imbrica atenccedilatildeo ao equiliacutebrio macroeconocircmico fiscal e monetaacuterio corroborando a racio-nalidade teacutecnica e administrativa nos processos decisoacuterios

Estudos produzidos nos uacuteltimos anos pelo NICE (National Institute for Clinical Excellence) na Inglaterra in-dicam que os aspectos econocircmicos tecircm sido decisivos nas re-comendaccedilotildees agrave incorporaccedilatildeo de novas tecnologias em sauacutede Entretanto a falta de estudos econocircmicos para essas tecno-logias sanitaacuterias tornam-se limitaccedilotildees do processo Somado a isso e natildeo obstante os resultados econocircmicos desfavoraacute-veis frequentemente os apelos cliacutenicos e eacuteticos excedem e sobrepujam o peso das consequecircncias econocircmicas

A Sociedade Internacional de Boletins Farmacoloacute-gicos (International Society of Drug Bulletins - ISDB) alerta que cerca de 80 dos novos produtos ou novos usos cliacutenicos aprovados a cada ano em paiacuteses desenvolvidos natildeo apre-sentam vantagem sobre tratamentos existentes Cerca de 2 dos tratamentos farmacoloacutegicos oferecem real vantagem aos jaacute existentes e 5 provecircm benefiacutecios menores Raramente as supostas vantagens da nova formulaccedilatildeo tecircm sido demons-tradas em ensaios cliacutenicos comparativos agrave formulaccedilatildeo ori-ginal sugerindo que o novo produto seja promovido para

defender uma cota de mercado uma vez que estes ldquonovosrdquo medicamentos satildeo patenteados e os laboratoacuterios produtores gozam do monopoacutelio comercial por tempo determinado na legislaccedilatildeo brasileira (PESSOA 2007)

Na tentativa de proteger o consumidor o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) junto agraves agecircncias reguladoras tem incenti-vado a incorporaccedilatildeo de evidecircncias cientiacuteficas nos processos de decisatildeo em sauacutede Em consonacircncia a esta tendecircncia a Cacircmara de Regulaccedilatildeo do Mercado de Medicamentos esta-beleceu novos criteacuterios para a regulaccedilatildeo e definiccedilatildeo do pre-ccedilo dos medicamentos no paiacutes aliado a exigecircncias de infor-maccedilotildees econocircmicas (Lei 107422003) para a concessatildeo de registro de novos medicamentos insumos farmacecircuticos ou correlatos (BRASIL 2008)

Contudo observa-se que decisotildees judiciaacuterias per-severam influenciando na utilizaccedilatildeo de tecnologias de alto custo mediante expediccedilotildees de mandados de seguranccedila e accedilotildees civis ordinaacuterias corroborando assim na imposiccedilatildeo aquisitiva de tecnologias com seguranccedila e eficaacutecia ainda natildeo estabelecidas e interferindo na alocaccedilatildeo e redistribuiccedilatildeo do orccedilamento o qual dantes sob responsabilidade dos gestores da sauacutede passa agrave tutela do Judiciaacuterio

O aumento dos custos em sauacutede principalmente rela-cionados aos medicamentos tem se colocado na agenda dos governos especialmente em paiacuteses nos quais o acesso aos ser-viccedilos de sauacutede eacute universal Dessa forma eacute importante analisar o comportamento dos gastos efetuados pelo sistema de sauacute-de brasileiro Este trabalho se propotildee a apresentar a evoluccedilatildeo tangencial ascendente dos medicamentos impetrados via ju-dicial agrave Secretaria da Sauacutede do Estado do Cearaacute (SESACE)

Estudo realizado por Pessoa (2007) sobre o perfil de solicitaccedilotildees de medicamentos via judiciais agrave SESACE de-monstrou que peculiaridades da estruturaccedilatildeo e organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede local e os serviccedilos de assistecircncia farma-cecircutica satildeo pontos criacuteticos que influenciam nas demandas administrativas e judiciais para o acesso agraves novas tecnologias farmacecircuticas Tornando-se a justiccedila como um canal para o fornecimento de medicamentos muitos desses revelam-se insipientes quanto agrave sua comprovaccedilatildeo cientiacutefica de eficaacutecia e seguranccedila ainda que emirjam no mercado nacional como inovaccedilotildees terapecircuticas

O mesmo estudo enfatiza o crescimento da solici-taccedilatildeo de medicamentos Em 2004 ano de iniacutecio do estudo foram solicitados 378 medicamentos seguidos de 628 em 2005 e 475 em 2006 Nesse periacuteodo 60 (898) dos medica-mentos solicitados natildeo estavam elencados em listas oficiais de financiamento para a sauacutede sendo adquiridos mediante alocaccedilatildeo de recursos proacuteprios do tesouro estadual Do res-tante 23 figuravam no elenco do CMDE sendo conside-radas alternativas de alto custo Assim 83 das solicitaccedilotildees impetravam sob medicamentos ldquoespeciaisrdquo seja natildeo pactua-do no orccedilamento previsto ou de alto custo

Segundo Silva (2012) estaacute cada vez mais presente nos meios assistenciais a necessidade de avaliaccedilotildees econocirc-micas em sauacutede dado agraves necessidades crescentes de recursos agudizados de forma progressiva a partir da introduccedilatildeo em massa e cega de tecnologias sanitaacuterias em praacuteticas cliacutenicas aliada agraves necessidades amplas da populaccedilatildeo em mateacuteria de sauacutede e os recursos finitos e limitados destinados ao Setor Sauacutede Serviccedilo (ICMS) e as transferecircncias do Fundo de Par-

ticipaccedilatildeo dos Municiacutepios (FPM) No caso dos municiacutepios soma-se ainda o Imposto Sobre Serviccedilo de Qualquer Natu-reza (ISSQN) (MEacuteDICE 2009)

As tecnologias farmacecircuticas natildeo inscritas nos com-ponentes orccedilamentaacuterios provecircm da alocaccedilatildeo de recursos proacuteprios dos tesouros estadual ou municipal para sua aqui-siccedilatildeo e dispensaccedilatildeo Dessa situaccedilatildeo e precipuamente do descompasso entre demanda e oferta emana a altercaccedilatildeo poliacutetico-orccedilamentaacuteria da sauacutede para o fornecimento destas tecnologias farmacecircuticas que aglomeram ideologias e di-vergecircncias juriacutedico-cientiacuteficas e econocircmicas

Ressalta-se que neste estudo entende-se por tecno-logias em sauacutede os medicamentos equipamentos proce-dimentos e os sistemas organizados de suporte dentro dos quais os cuidados com a sauacutede satildeo oferecidos Haacute uma hie-rarquia dentro do campo das tecnologias em sauacutede dividin-do-as em tecnologias biomeacutedicas (medicamentos e equi-pamentos) tecnologias meacutedicas (tecnologias biomeacutedicas e procedimentos) tecnologia de atenccedilatildeo agrave sauacutede (tecnologias meacutedicas e sistemas de suporte do setor sauacutede) e tecnologia em sauacutede que compreende todas as demais somados os sis-temas de suportes interferentes que natildeo pertencem exclusi-vamente ao setor sauacutede (BRASIL 2009)

OBJETIVOS

Caracterizar aspectos sociodemograacuteficos dos autores que solicitam medicamentos via judicial ao Estado do Cearaacute

Caracterizar a dimensatildeo meacutedico-sanitaacuterias das accedilotildees judiciais no Estado do Cearaacute

METODOLOGIA

Este estudo eacute recorte da pesquisa intitulada Caracte-riacutesticas multidimensionais das solicitaccedilotildees de medicamentos impetradas via judicial agrave Secretaria de Sauacutede do Estado do Cearaacute e caracteriza-se por um estudo descritivo e documental

Foi utilizado como banco da pesquisa o arquivo do-cumental da Secretaria Estadual da Sauacutede eacute constituiacutedo pe-las coacutepias reprografadas dos processos dirigidos agrave Secretaria de Sauacutede do Estado e encaminhados a COASF para ava-liaccedilatildeo teacutecnica-administrativa dos medicamentos solicitados

O estudo embasou-se nos processos judiciais proto-colados no Sistema de Protocolo Uacutenico (SPU) da SESA e encaminhados agrave COASF no periacuteodo de 1ordm de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2011 aceitando-se toleracircncia de ateacute 30 dias corridos para recebimento no CEIMED iden-tificados nos arquivos documentais da COASFSESACE correspondentes ao atendimento agrave dispensaccedilatildeo de medica-mentos impetrados via judicial

A avaliaccedilatildeo teacutecnica-administrativa das solicitaccedilotildees eacute realizada permanentemente pelo Centro de Informaccedilotildees de Medicamentos (CEIMED) setor pertencente agrave estrutura organizacional da COASFSESACE

Os dados sobre as solicitaccedilotildees de medicamentos dis-poniacuteveis no arquivo documental da COASFSESACE constituiacutedo pelas coacutepias digitalizadas na iacutentegra dos pro-cessos foram analisados e compilados para o banco estatiacutes-tico proacuteprio do estudo com dupla entrada utilizando-se o pacote tecnoloacutegico SPSS 170

Elegeu-se como criteacuterio de inclusatildeo os processos ju-diciais individuais ou coletivos pleiteando pelo menos um

medicamento protocolado na COASFSESA no periacuteodo de 1ordm de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2011 e pro-cessos judiciais cujo estado do Cearaacute figura-se como reacuteu

A instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo armazenamento das informaccedilotildees Coordenadoria de Assistecircncia Farmacecircutica do Estado do Cearaacute (COASF) autorizou previamente a realizaccedilatildeo da pesquisa

Entretanto a formulaccedilatildeo da presente pesqui-sa contemplou as orientaccedilotildees presentes na Resoluccedilatildeo CNS4662012 e foi submetido ao Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cearaacute (UECE) para apreciaccedilatildeo com o Protocolo nordm 11406312900005534

RESULTADOS

Neste estudo obtiveram-se informaccedilotildees sistematiza-das sobre as solicitaccedilotildees de medicamentos por via judicial impetrados agrave Secretaria Estadual de Sauacutede do Estado do Cearaacute

O nuacutemero de solicitaccedilotildees aumentou muito ao longo do periacuteodo estudado pari passu ao nuacutemero de medicamentos solicitados Do total de 1178 accedilotildees (246 em 2009 316 em 210 e 616 em 2011) 52 destas foram referentes ao uacutelti-mo ano de estudo demonstrando a tendecircncia crescente da busca do Judiciaacuterio para o acesso agrave sauacutede Estudo realizado por Pessoa (2007) alertou para o aumento das solicitaccedilotildees de medicamentos via judicial no Cearaacute Agrave eacutepoca foram solici-tados 121 processos judiciais entre janeiro de 2004 e junho de 2006 Se comparados os triecircnios analisado por Pessoa (2007) e analisado neste estudo a demanda por medicamen-

tos via judicial elevou-se em aproximadamente 10 vezes em um curto periacuteodo de tempo

As caracteriacutesticas das solicitaccedilotildees de medicamentos por via judicial agrave SESACE dividiram-se em quatro dimen-sotildees analiacuteticas caracteriacutesticas sociodemograacuteficas do autor da accedilatildeo judicial processuais das accedilotildees judiciais as meacutedico-sa-nitaacuterias e as poliacutetico-administrativas

Tabela 1 Nuacutemero de accedilotildees judiciais solicitando medicamentos agrave COASFSESACE no periacuteodo de 2009 a 2011

Ano Total de accedilotildees

2009 246

2010 316

2011 616

Total 1178

Durante o triecircnio (2009-2011) analisado foram im-petrados 1178 processos judiciais solicitando medicamen-tos na Coordenadoria de Assistecircncia Farmacecircutica do Es-tado do Cearaacute (COASFSESACE) Na tabela 1 pode-se verificar a distribuiccedilatildeo das accedilotildees por ano

CARACTERIacuteSTICAS SOCIODEMOGRAacuteFICAS DO AUTOR DA ACcedilAtildeO

A anaacutelise de caracteriacutesticas sociodemograacuteficas do au-tor da accedilatildeo judicial ficou prejudicada devido ao grande nuacute-mero de informaccedilotildees incompletas pertencentes ao material disponibilizado para a COASFSESACE (Tabela 2) Em geral o material encaminhado agrave COASFSESACE com-

2009 246

2010 316

2011 616

Total 1178

potildee-se de coacutepia xerografada das accedilotildees na iacutentegra ou de coacutepia da liminar o que em alguns casos contemplam preferen-cialmente as informaccedilotildees meacutedico-sanitaacuterias em detrimento das informaccedilotildees sociodemograacuteficas dos solicitantes

Entre os 1178 impetrantes 712 (602) eram do sexo feminino e 466 (398) do sexo masculino

Quanto agrave idade foram analisados apenas os solici-tantes cujas informaccedilotildees estavam disponiacuteveis no momento da coleta totalizando 685 registros (581) Desses aproxi-madamente 67 estatildeo com idade acima de 45 anos sendo 322 com idade entre 46 e 60 anos e 348 com idade superior a 60 anos

Na estratificaccedilatildeo por sexo e idade o sexo feminino com idades entre 46 e 60 anos (217) e acima de 60 anos (194) foram os mais prevalentes

As informaccedilotildees sobre ocupaccedilatildeo e renda familiar fica-ram impossibilitadas de anaacutelise pois a ausecircncia dessas infor-maccedilotildees nos processos encaminhados agrave COASFSESACE foi de 687 e 95 respectivamente

A anaacutelise de caracteriacutesticas sociodemograacuteficas do autor da accedilatildeo judicial ficou prejudicada devido ao grande nuacutemero de informaccedilotildees incompletas pertencentes ao mate-rial disponibilizado para a COASFSESACE Das infor-maccedilotildees disponiacuteveis houve predomiacutenio de solicitantes do sexo feminino (602) A faixa etaacuteria de maior prevalecircncia foi entre 46 e 60 anos (187) e acima de 60 anos (201) Este perfil eacute confirmado por outros estudos o sexo feminino (602) e autores com mais de 60 anos (189) predominou nos estudos de Machado (2010)

Em Pessoa (2007) a maioria dos processos foi soli-citada por mulheres (642) e nas faixas etaacuterias de 20 a 49 anos (205) e 50 a 79 anos (195) Em Vieira amp Zucchi (2007) 635 dos solicitantes eram do sexo feminino

A inexistecircncia de informaccedilotildees sociodemograacuteficas eacute referida em outros estudos evidenciando a inobservacircncia ou displicecircncia dos solicitantes em relaccedilatildeo aos procedimentos burocraacuteticos institucionais para a peticcedilatildeo de medicamentos via judicial

Os representantes do autor da accedilatildeo legalmente cons-tituiacutedos parecem preocupar-se mais com o embasamento juriacutedico-processual da solicitaccedilatildeo que com a observacircncia aos criteacuterios burocraacuteticos necessaacuterios agrave identificaccedilatildeo do pacien-te e aptidatildeo para recebimento dos benefiacutecios da assistecircncia social A falta de informaccedilotildees dificulta o processo de iden-tificaccedilatildeo do perfil dos solicitantes sendo fator impeditivo para discussotildees sobre equidade da assistecircncia aleacutem de obstar a tomada de decisatildeo dos gestores e planejadores em sauacutede pois a informaccedilatildeo eacute fundamental para a tomada de decisatildeo (PESSOA 2007 VIEIRA ZUCCHI 2007 LEITE 2009 MACHADO 2010)

Tabela 2 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas do autor das accedilotildees judiciais solicitando medicamentos natildeo padronizados impetrados agrave COASFSESACE 2009- 2011

Neste estudo natildeo houve diferenccedila na razatildeo das accedilotildees coletivas em relaccedilatildeo agraves accedilotildees individuais Ao contraacuterio dos achados de Pessoa (2007) que analisando a mesma instacircncia de sauacutede no periacuteodo de 2004 a 2006 obteve quase a totali-dade de accedilotildees individuais No trabalho de Marques amp Dal-

lari (2007) todos os autores processuais se enquadravam na categoria de autor individual e em Pepe et al (2010) 989 tinham um uacutenico autor

Acredita-se que ao longo dos anos este aumento significativo de accedilotildees coletivas indica a mudanccedila do perfil de pleito com maior relevacircncia para a sociedade ou para grupos populacionais especiacuteficos

Tabela 3 Proporccedilatildeo das accedilotildees judiciais coletivas e individuais por ano solicitando medicamentos agrave COASFSESACE 2009-2011

Tipo 2009 2010 2011 Total triecircnio

Coletiva 120 156 314 590 509Individual 126 160 302 588 491Total 246 316 616 1178 100

Acredita-se que ao longo dos anos esse aumento significativo de accedilotildees coletivas indica a mudanccedila do perfil de pleito com maior relevacircncia para a sociedade ou para grupos populacionais especiacuteficos

CARACTERIacuteSTICAS MEacuteDICO-SANITAacuteRIAS DAS ACcedilOtildeES JUDICIAIS

Relativo a esta dimensatildeo analisada que se refere a ca-racteriacutesticas relacionadas aos medicamentos solicitados Nesta dimensatildeo foram consideradas as proporccedilotildees de medicamen-tos por princiacutepio ativo prescritos pela denominaccedilatildeo geneacuterica e o niacutevel de recomendaccedilatildeo dos medicamentos solicitados

No triecircnio foram solicitados 1669 medicamentos (Apecircndice A) distribuiacutedos em 321 Especialidades Farma-

cecircuticas (EF) sendo 363 medicamentos em 2009 414 em 2010 e 913 no uacuteltimo ano

Tabela 4 Distribuiccedilatildeo no nuacutemero de accedilotildees medicamentos e faacutermacos solicitados via judicial por ano COASFSESACE 2009-2011

2009 2010 2011Accedilotildees 246 316 616Medicamentos 363 414 913Faacutermacos 157 146 218

A meacutedia de medicamentos solicitados foi de 14 por accedilatildeo judicial em todo o periacuteodo Fazendo-se o cruzamento das variaacuteveis medicamento e ano de solicitaccedilatildeo observa-se que haacute diferenccedilas significativas entre os medicamentos mais solicitados a cada ano

Considerando-se o ranking dos dez medicamentos mais solicitados ano a ano observa-se que os medicamentos Trastuzumabe Rituximabe Sunitinibe e Erlotinibe perma-necem entre os dez medicamentos solicitados durante todo o periacuteodo do estudo

Na avaliaccedilatildeo das caracteriacutesticas meacutedico-sanitaacuterias que se relacionam aos medicamentos solicitados propria-mente ditos Um total de 1669 medicamentos foram soli-citados via judicial agrave SESACE no periacuteodo compreendido deste estudo perfazendo 321 Especialidades Farmacecircuticas (EF) Observou-se um aumento consideraacutevel de solicitaccedilotildees ano a ano Entretanto o nuacutemero de EF requisitadas natildeo se elevou na mesma proporccedilatildeo Natildeo foi obtida diferenccedila sig-nificativa quanto agrave proporccedilatildeo de solicitaccedilotildees que utilizaram exclusivamente a denominaccedilatildeo geneacuterica

Quadro 1 Elenco em ordem crescente dos 10 medicamentos mais solicitados via judicial por ano agrave COASFSESACE 2009-2011

2009 2010 2011Insulina Glargina Trastuzumabe TrastuzumabeRituximabe Rituximabe Insulina GlarginaBrometo de tiotroacutepio Bosentana RituximabeSunitinibe Sunitinibe Insulina AspartErlotinibe Erlotinibe ErlotinibeTrastuzumabe Bevacizumabe BevacizumabeInsulina Lispro Rivastigmina BosentanaInsulina Aspart Aacutecido Acetilsaliciacutelico OlanzapinaAacutecido Ursodesoxicoacutelico Insulina Aspart BortezomibeClopidogrel Bortezomibe Quetiapina

Neste cenaacuterio eacute possiacutevel afirmar que apesar da gran-de diversidade de medicamentos solicitados no periacuteodo do estudo a maior parte dos medicamentos estaacute relacionada ao tratamento de doenccedilas crocircnicas o que corrobora com os re-sultados da literatura que se relacionam ao tema da judicia-lizaccedilatildeo da sauacutede (CONCEICcedilAtildeO DOMINGUES GUI-MARAtildeES 2007 apud PESSOA 2007 GONCcedilALVES SANTOS MESSENDER 2005 apud PESSOA 2007 MACHADO 2010 PEREIRA et al 2010 PESSOA 2007 VIEIRA ZUCCHI 2007)

CONCLUSOtildeES

O debate sobre ateacute que ponto o Judiciaacuterio extrapola suas competecircncias e passa a assumir papel de planejador em sauacutede interferindo na implementaccedilatildeo de poliacuteticas puacuteblicas emergiu nos uacuteltimos anos motivado principalmente pelo fenocircmeno da judicializaccedilatildeo da sauacutede

O fenocircmeno da judicializaccedilatildeo no estado do Cearaacute eacute frequente e crescente No periacuteodo analisado foram impetra-das 1178 accedilotildees solicitando 1689 medicamentos com au-mento progressivo de solicitaccedilotildees ano a ano A procura pelo Judiciaacuterio eacute a forma com a qual a populaccedilatildeo encontra para garantir o direito agrave sauacutede e consequentemente o direito agrave vida

Diante desta alegativa observa-se que o conceito de acesso agrave sauacutede ndash apesar dos apelos advindos da ideolo-gia sanitarista da deacutecada de 1980 e da nova configuraccedilatildeo assistencial imprimida ao longo dos anos pelas instituiccedilotildees gestores do Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash ainda estaacute ligado ao modelo assistencialista curativo com forte influecircncia agrave me-dicalizaccedilatildeo

A variaccedilatildeo do elenco de medicamentos solicitados nas accedilotildees judiciais ano a ano deve-se ao fato de que as lis-tas oficiais para a dispensaccedilatildeo de medicamentos no Sistema Uacutenico de Sauacutede (Municipal Estadual eou Federal) satildeo re-visadas anualmente com inclusatildeo ou exclusatildeo de especiali-dades farmacecircuticas

Natildeo houve diferenccedila quanto agrave proporccedilatildeo das solici-taccedilotildees que utilizam exclusivamente a denominaccedilatildeo geneacuterica (47) para designar o medicamento solicitado Entretanto a prescriccedilatildeo pelo nome comercial prevalece sobre a denomi-naccedilatildeo geneacuterica

Devido ao grande nuacutemero de medicamentos solici-tados a amostra considerada foi composta pelos medica-mentos com frequecircncia de solicitaccedilatildeo maior ou igual a dez Um total de 30 EF (85) expresso na tabela abaixo obteve essa frequecircncia de solicitaccedilatildeo Entretanto estes 30 faacutermacos

representam 55 (n = 975) do total de medicamentos soli-citados nas accedilotildees judiciais impetradas (Tabela 10)

Dentre os medicamentos mais solicitados segundo o 1ordm niacutevel de classificaccedilatildeo do ATC (Tabela 11) foram me-dicamentos antineoplaacutesicos e imunomoduladores 515 (n = 507) medicamentos para doenccedilas do aparelho digestivo e metabolismo 218 (n = 215) medicamentos para o sis-tema nervoso central 85 (n = 84) faacutermacos que atuam sobre o aparelho cardiovascular 75 (n = 74) preparados hormonais sistecircmicos exceto hormocircnios sexuais 38 (n = 37) medicamentos que atuam no sangue e oacutergatildeos hema-topoieacuteticos 34 (n = 33) medicamentos para doenccedilas do aparelho respiratoacuterio 25 (n = 25) e faacutermacos que atuam no sistema muacutesculo-esqueleacutetico 1 (n = 10) As classes de medicamento mais solicitadas foram os agentes antineo-plaacutesicos medicamentos usados no diabetes psicoleacutepticos e anti-hipertensivos

REFEREcircNCIAS

BRASIL Constituiccedilatildeo (1988) Constituiccedilatildeo [da] Repuacuteblica Fed-erativa do Brasil Brasiacutelia DF Senado Federal BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria-Executiva Aacutereas de Economia da Sauacutede e Desenvolvimento Avaliaccedilotildees econocircmicas em sauacutede desafios para a gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria-Executiva Aacutereas de Economia da Sauacutede e Desenvolvimento Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2008 ____________ Secretaria-Executiva Aacutereas de Economia da Sauacutede e Desenvolvimento Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria-Ex-ecutiva Aacutereas de Economia da Sauacutede e Desenvolvimento Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009

____________ Portaria nordm 4217GM de 28 de dezembro de 2010 Aprova as normas de financiamento e execuccedilatildeo do Com-ponente Baacutesico da Assistecircncia Farmacecircutica Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder Executivo Brasiacutelia DF 29 dez 2010 Seccedilatildeo 1 n 249 p 72 ___________ Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Es-trateacutegicos Departamento de Assistecircncia Farmacecircutica e Insu-mos Estrateacutegicos Da excepcionalidade agraves linhas de cuidado o Componente Especializado da Assistecircncia Farmacecircutica Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos Departamento de Assistecircncia Farmacecircutica e Insu-mos Estrateacutegicos ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010 262 p il ndash (Seacuterie B Textos Baacutesicos de Sauacutede)CAMPOS NETO O H et al Meacutedicos advogados e induacutestria farmacecircutica na judicializaccedilatildeo da sauacutede em Minas Gerais Brasil Rev Sauacutede Puacuteblica Out 2012 vol 46 no 5 p 784-790 CEARAacute Lei n ordm13195 de 10 de janeiro de 2002 Dispotildee sobre a transformaccedilatildeo de cargos no acircmbito do ministeacuterio puacuteblico e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial [do] Estado do Cearaacute Poder Executivo Fortaleza CE 15 jan 2002 Seacuterie 2 Ano 5 n 10 p5 CHIEFFI A L BARATA R C B Accedilotildees judiciais estrateacutegia da induacutestria farmacecircutica para introduccedilatildeo de novos medicamentos Rev Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v 44 n 3 Jun 2010 LEITE SN et al Accedilotildees judiciais e demandas administrativas na garantia do direit o de acesso a medicamentos em Florianoacutepo-lis-SC Rev Direito Sanit Satildeo Paulo v 10 n 2 out 2009 MACHADO M A A Acesso a medicamentos via Poder Judi-ciaacuterio no Estado de Minas Gerais [Dissertaccedilatildeo] [Belo Horizon-te] Universidade Federal de Minas Gerais 2010 p131 MARQUES S B Judicializaccedilatildeo do direito agrave sauacutede Rev Direito Sanit 2008 vol 9 n 2 pp 65-72 MEacuteDICE A Breves consideraccedilotildees sobre a relaccedilatildeo entre finan-ciamento da sauacutede e direitos sanitaacuterios no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede 2009

PEREIRA J R et al Anaacutelise das demandas judiciais para o forne-cimento de medicamentos pela Secretaria de Estado da Sauacutede de Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004 Ciecircnc sauacutede coletiva 2010 vol15 supl3PESSOA N T Perfil das solicitaccedilotildees administrativas e judici-ais de medicamentos impetrados contra a Secretaria de Sauacutede do Estado do Cearaacute Dissertaccedilatildeo de Mestrado Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias Farmacecircuticas Universidade Federal do Cearaacute Fortaleza 2007POcircRTO I M S A implementaccedilatildeo da reforma psiquiaacutetrica em Fortaleza Cearaacute contexto desafios e perspectivas [Dissertaccedilatildeo] [Fortaleza] Universidade Estadual do Cearaacute 2010 p 163 ROMERO L C Judicializaccedilatildeo das poliacuteticas de assistecircncia far-macecircutica o caso do Distrito Federal Brasiacutelia Consultoria Legis-lativa do Senado Federal 2008 (Textos para Discussatildeo 41)VIEIRA F S ZUCCHI P Distorccedilotildees causadas pelas accedilotildees ju-diciais agrave poliacutetica de medicamentos no Brasil Rev Sauacutede Puacuteblica Satildeo Paulo v

Capiacutetulo 15

INSTRUMENTOS PARA MEDICcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA RELACIONADA Agrave SAUacuteDE UMA QUESTAtildeO BRA-SILEIRA

Regina Claacuteudia Furtado MaiaWaldeacutelia Maria Santos Monteiro

Elainy Peixoto MarianoLiacutevia Cristina Barros Barreto

Foi na deacutecada de 1960 que o constructo qualidade de vida passou a ser entendido como qualidade de vida subjeti-va ou qualidade de vida percebida pelas pessoas

Em grande parte influenciado pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) que declara que a sauacutede natildeo se restringe agrave ausecircncia de doenccedilas mas engloba a percepccedilatildeo individual de um completo bem-estar fiacutesico mental e social o conceito ampliou-se para aleacutem da significaccedilatildeo do cresci-mento econocircmico buscando envolver os diversos aspectos do desenvolvimento social (ZHAN 1992)

O tema qualidade de vida eacute tratado sob os mais di-ferentes olhares seja da ciecircncia atraveacutes de vaacuterias disciplinas seja do senso comum seja do ponto de vista objetivo ou sub-jetivo seja em abordagens individuais ou coletivas No acircm-

bito da sauacutede quando visto no sentido ampliado ele se apoia na compreensatildeo das necessidades humanas fundamentais materiais e espirituais e tem no conceito de promoccedilatildeo da sauacutede seu foco mais relevante

Quando vista de forma mais focalizada qualidade de vida em sauacutede coloca sua centralidade na capacidade de viver sem doenccedilas ou de superar as dificuldades dos estados ou condiccedilotildees de morbidade Isso porque em geral os profissio-nais atuam no acircmbito em que podem influenciar diretamen-te isto eacute aliviando a dor o mal-estar e as doenccedilas intervindo sobre os agravos que podem gerar dependecircncias e descon-fortos seja para evitaacute-los seja minorando consequecircncias deles ou das intervenccedilotildees realizadas para diagnosticaacute-los ou trataacute-los (MINAYO 2000)

A forma como os indiviacuteduos consideram sua situaccedilatildeo de sauacutede ndash autoavaliaccedilatildeo de sauacutede ndash tem sido cada vez mais valorizada na investigaccedilatildeo e tomada de decisotildees cliacutenicas as-sim como no planejamento em sauacutede

A expressatildeo qualidade de vida ligada agrave sauacutede (QVLS) eacute definida por Auquier et al (1997) como o valor atribuiacutedo agrave vida ponderado pelas deterioraccedilotildees funcionais as percep-ccedilotildees e condiccedilotildees sociais que satildeo induzidas pela doenccedila agra-vos tratamentos e a organizaccedilatildeo poliacutetica e econocircmica do sistema assistencial A versatildeo inglesa do conceito de Health--Related Quality of Life (HRQL) em Gianchello (1996) eacute similar eacute o valor atribuiacutedo agrave duraccedilatildeo da vida quando modi-ficada pela percepccedilatildeo de limitaccedilotildees fiacutesicas psicoloacutegicas fun-ccedilotildees sociais e oportunidades influenciadas pela doenccedila tra-tamento e outros agravos tornando-se o principal indicador para a pesquisa avaliativa sobre o resultado de intervenccedilotildees

Sendo utilizado nessa conotaccedilatildeo o HRQL indicaraacute tambeacutem se o estado de sauacutede medido ou estimado eacute relati-vamente desejaacutevel (GOLD et al 1996) Para esses autores os conceitos fundamentais de HRQL seriam igualmente a percepccedilatildeo da sauacutede as funccedilotildees sociais psicoloacutegicas e fiacutesicas bem como os danos a elas relacionados

As medidas de qualidade de vida tecircm aplicaccedilotildees di-versas triagem e monitoramento de problemas psicossociais no cuidado individual estudos populacionais sobre per-cepccedilatildeo de estados de sauacutede auditoria meacutedica medidas de resultados em serviccedilos de sauacutede ensaios cliacutenicos e anaacutelises econocircmicas que enfocam o custo monetaacuterio necessaacuterio para garantir uma melhor qualidade de vida (custo-utilidade) (FITZPATRICK et al 1992)

Na literatura meacutedica e social natildeo existe um consenso sobre os itens que devem ser levados em consideraccedilatildeo na avaliaccedilatildeo da qualidade de vida de um paciente (COHEN et al 1996) Dispotildee-se hoje de questionaacuterios especiacuteficos (me-dida de um uacutenico item) e geneacutericos Os instrumentos geneacute-ricos mais comumente utilizados avaliam de forma global os aspectos mais importantes relacionados agrave qualidade de vida dos pacientes (ROSSER 1997)

A avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada agrave sauacutede (QVRS) tem sido uma praacutetica cada vez mais frequente na medicina atual Essa avaliaccedilatildeo objetiva monitorar a sauacutede de uma determinada populaccedilatildeo diagnosticar a natureza gravi-dade e prognoacutestico da doenccedila aleacutem de avaliar os efeitos do tratamento (PAGANI PAGANI JUNIOR 2008)

A avaliaccedilatildeo da QVRS dos portadores de doenccedilas crocircnicas tem sido alvo de grande atenccedilatildeo pois a percepccedilatildeo

de melhora ou piora dos doentes crocircnicos pode auxiliar no tratamento da doenccedila Existe uma preocupaccedilatildeo em iden-tificar o quanto a condiccedilatildeo crocircnica interfere na realizaccedilatildeo das atividades da vida diaacuteria e na percepccedilatildeo de bem-estar individual (SILVA NAHAS 2004) como eacute o caso dos pa-cientes em tratamento por hemodiaacutelise (KUSUMOTO et al 2008)

A medida de qualidade de vida mesmo se eacute ainda um instrumento recente e vindo de uma tradiccedilatildeo estrangei-ra anglo-saxocircnica empirista e utilitarista eacute um fato irrever-siacutevel que vai provavelmente pertencer ao nosso universo da mesma forma que a ecografia (RAMEIX1997)

INSTRUMENTOS PARA AVALIACcedilAtildeO DA QUALIDADE DE VIDA

A avaliaccedilatildeo da qualidade de vida (QV) vem se tor-nando cada vez mais utilizada para medir o impacto geral de doenccedilas na vida dos indiviacuteduos

O uso de instrumentos para avaliaccedilatildeo da qualidade de vida tem sido reconhecido como uma importante aacuterea do conhecimento cientiacutefico no campo da sauacutede (HUNT 1995) Carr et al (1996) reafirmaram a importacircncia destes instrumentos em inqueacuteritos populacionais ou como identifi-cadores das necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo bem como na praacutetica cliacutenica ou em experimentos cliacutenicos controlados Nesses tipos de estudos eacute essencial o uso de medidas de qualidade de vida que sejam vaacutelidas confiaacuteveis e sobretudo sensiacuteveis agraves mudanccedilas cliacutenicas obtidas com o tratamento

A abordagem para mensuraccedilatildeo da qualidade de vida ou preferecircncias em sauacutede pode ser pela teacutecnica direta ou indireta O jogo padratildeo (Standart Gamble - SG) a teacutecnica do compromisso com o tempo (Time Trade Off - TTO) e a escala de pontuaccedilatildeo (rating scale) satildeo meacutetodos diretos de valoraccedilatildeo de preferecircncias

O meacutetodo indireto eacute aplicado atraveacutes de vaacuterios ins-trumentos de avaliaccedilatildeo de qualidade de vida existentes e alguns jaacute foram validados no Brasil Eles podem ser classifi-cados em especiacuteficos e geneacutericos

Os instrumentos especiacuteficos satildeo capazes de avaliar de forma individual e especiacutefica determinados aspectos da QV proporcionando maior capacidade de detecccedilatildeo de me-lhora ou piora do aspecto em estudo Sua principal carac-teriacutestica eacute a sensibilidade de medir as alteraccedilotildees em decor-recircncia da histoacuteria natural ou apoacutes determinada intervenccedilatildeo Podem ser especiacuteficos para uma determinada populaccedilatildeo en-fermidade ou para uma determinada situaccedilatildeo (CAMPOS RODRIGUES NETO 2008)

Os instrumentos geneacutericos satildeo utilizados na avalia-ccedilatildeo da QV da populaccedilatildeo em geral Em relaccedilatildeo ao campo de aplicaccedilatildeo usam-se questionaacuterios de base populacional sem especificar enfermidades sendo mais apropriados a estudos epidemioloacutegicos planejamento e avaliaccedilatildeo do sistema de sauacutede (CAMPOS RODRIGUES NETO 2008)

Como as vantagens e limitaccedilotildees dos instrumentos geneacutericos e especiacuteficos satildeo mutuamente complementares recomenda-se que esses dois tipos de ferramentas sejam uti-lizados de forma combinada sempre que possiacutevel (BRASIL 2009) Aleacutem do que instrumentos geneacutericos podem natildeo ser

sensiacuteveis o suficiente para detectar alteraccedilotildees no estado de sauacutede do paciente (BRASIL 2008)

Como exemplos de instrumentos geneacutericos podem ser citados o Euroqol 5 dimensotildees (EQ5D) o The Medical Outcomes Study 36 items (SF 36) a Classificaccedilatildeo Inter-nacional de Funcionalidade Incapacidade e Sauacutede (CIF) e o The World Health Organization Quality of Life Assess-ment (WHOQOL)

Como instrumentos especiacuteficos para um determina-do estado de sauacutede entre outros existem o Kidney Disease and Quality-of-Life Short-Form (KDQOL) para populaccedilatildeo de renais crocircnicos o Problem Areas in Diabets (PAID) vali-dado no Brasil para pacientes com Diabetes e a Escala de Avaliaccedilatildeo de Qualidade de Vida na Doenccedila de Alzheimer (Qdv-DA) para pacientes com demecircncia

Entendendo a importacircncia dos estudos que expotildeem o niacutevel de qualidade de vida relatado pelo proacuteprio indiviacuteduo realizou-se esse trabalho objetivando responder agrave questatildeo quais os principais instrumentos utilizados e validados no Brasil para mediccedilatildeo da qualidade de vida

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de revisatildeo integrativa de abordagem quantitativa que revisou a literatura para identi-ficar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre qualidade de vida e os ins-trumentos utilizados para sua mediccedilatildeo

Este tipo de estudo eacute um dos meacutetodos de pesqui-sa utilizados na Praacutetica Baseada em Evidecircncia que avalia e reduz a incerteza na tomada de decisatildeo em sauacutede Esse

meacutetodo tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado tema ou questatildeo de manei-ra sistemaacutetica e ordenada contribuindo para o aprofunda-mento do conhecimento do tema investigado Desde 1980 a revisatildeo integrativa eacute relatada na literatura como meacutetodo de pesquisa (ROMAN FRIEDLANDER 1998)

Para elaborar uma revisatildeo integrativa relevante eacute ne-cessaacuterio que as etapas a serem seguidas estejam claramente descritas Para a construccedilatildeo da revisatildeo integrativa eacute preciso percorrer seis etapas distintas similares aos estaacutegios de de-senvolvimento de pesquisa convencional A seguir descre-ver-se-agrave de forma sucinta essas etapas tendo como referen-cial Mendes et al 2008

ETAPAS DA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITE-RATURA

Primeira etapa identificaccedilatildeo do tema e seleccedilatildeo da hipoacutetese ou questatildeo de pesquisa para a elaboraccedilatildeo da revisatildeo integrativa onde se inicia com a definiccedilatildeo de um problema e a formulaccedilatildeo de uma hipoacutetese que apresente re-levacircncia para a sauacutede

Segunda etapa estabelecimento de criteacuterios para inclusatildeo e exclusatildeo de estudosamostragem ou busca na literatura sendo esta etapa intimamente atrelada agrave anterior uma vez que a abrangecircncia do assunto a ser estudado deter-mina o procedimento de amostragem ou seja quanto mais amplo for o objetivo da revisatildeo mais seletivo deveraacute ser o revisor quanto agrave inclusatildeo da literatura a ser considerada

Terceira etapa definiccedilatildeo das informaccedilotildees a serem extraiacutedas dos estudos selecionadoscategorizaccedilatildeo dos

estudos o objetivo nesta etapa eacute organizar e sumarizar as informaccedilotildees de maneira concisa formando um banco de da-dos de faacutecil acesso e manejo

Quarta etapa avaliaccedilatildeo dos estudos incluiacutedos na revisatildeo integrativa esta etapa eacute equivalente agrave anaacutelise dos dados em uma pesquisa convencional na qual haacute o emprego de ferramentas apropriadas A competecircncia cliacutenica do re-visor contribui na avaliaccedilatildeo criacutetica dos estudos e auxilia na tomada de decisatildeo para a utilizaccedilatildeo dos resultados de pes-quisas na praacutetica cliacutenica A conclusatildeo desta etapa pode gerar mudanccedilas nas recomendaccedilotildees para a praacutetica

Quinta etapa interpretaccedilatildeo dos resultados esta etapa corresponde agrave fase de discussatildeo dos principais resulta-dos na pesquisa convencional O revisor fundamentado nos resultados da avaliaccedilatildeo criacutetica dos estudos incluiacutedos realiza a comparaccedilatildeo com o conhecimento teoacuterico a identificaccedilatildeo de conclusotildees e implicaccedilotildees resultantes da revisatildeo integrativa

Sexta etapa apresentaccedilatildeo da revisatildeosiacutentese do co-nhecimento esta etapa consiste na elaboraccedilatildeo do documen-to que deve contemplar a descriccedilatildeo das etapas percorridas pelo revisor e os principais resultados evidenciados da anaacuteli-se dos artigos incluiacutedos

Este estudo surgiu como possibilidade de encontrar resposta para a questatildeo quais os principais instrumentos utilizados e validados no Brasil para mediccedilatildeo da qualidade de vida Esse questionamento eacute importante para verificar quais os estudos de investigaccedilatildeo de qualidade de vida estatildeo sendo realizados os principais instrumentos aplicados e a validaccedilatildeo desses instrumentos no nosso paiacutes servindo como fonte de pesquisa para outros autores interessados no tema

Realizou-se em junho de 2015 a busca das publica-ccedilotildees indexadas na Biblioteca Virtual em Sauacutede (BVS) nos anos de 2011 a 2015 cujos instrumentos de avaliaccedilatildeo de qualidade de vida tenham sido aplicados no Brasil Optou-se pela BVS por entender que atinge a literatura publicada no paiacutes e inclui perioacutedicos conceituados na aacuterea da sauacutede Foi utilizado o cruzamento dos descritores ldquoqualidade de vidardquo e ldquosauacutederdquo com operador boleano AND e os filtros ser artigo em texto completo e em liacutengua portuguesa

Visando a sistematizaccedilatildeo dos dados foi desenvolvido um instrumento de coleta contendo dados relativos agrave publi-caccedilatildeo nome do artigo ano instrumento utilizado se geneacute-rico ou especiacutefico se validado no Brasil sujeito de aplicaccedilatildeo do instrumento objetivos do estudo metodologia utilizada principais resultados e conclusatildeo

Foram adotados como criteacuterios de inclusatildeo artigos disponiacuteveis integralmente publicaccedilotildees em portuguecircs em perioacutedicos nacionais A partir disso foram selecionados 61 artigos como corpus de anaacutelise sendo todos indexados na LILACS Como criteacuterio de exclusatildeo os resumos que natildeo preenchessem o instrumento

Apoacutes anaacutelise preliminar dos artigos selecionados (61) observou-se que foram utilizados 16 (dezesseis) tipos de instrumentos de QV distribuiacutedos entre especiacuteficos e geneacute-ricos Os artigos tiveram publicaccedilatildeo entre janeiro de 2011 a junho de 2015 e os instrumentos citados satildeo todos validados no Brasil

Quanto agrave classificaccedilatildeo dos instrumentos 246 (15) dos artigos utilizaram de meacutetodos geneacutericos para mediccedilatildeo de qualidade de vida enquanto que 754 (46) fizeram uso de instrumentos de mediccedilatildeo especiacutefica Salienta-se que ape-nas 82 (5) dos artigos utilizaram instrumentos geneacuterico e especiacutefico combinados que segundo o manual Estudos de avaliaccedilatildeo econocircmica de tecnologias em sauacutede publicado no Brasil em 2009 deve ser a forma ideal de utilizaccedilatildeo dos instrumentos visto que a aplicaccedilatildeo do instrumento geneacuterico pode natildeo ser sensiacutevel o suficiente para detectar alteraccedilotildees no estado de sauacutede do paciente (BRASIL 2008)

Os instrumentos geneacutericos mais utilizados em pesquisas nacionais foram o WHOQOL-bref e WHO-QOL-100 do Grupo WHOQoL Short-Form Health Sur-vey (SF-36) Short-Form Health Survey (SF-12)

WHOQOL-Bref (World Health Organization Quality of Life- Bref ) refere-se agrave qualidade de vida de modo geral e agrave satisfaccedilatildeo com a proacutepria sauacutede (TEIXEIRA et al 2015) Conteacutem 26 questotildees sendo as duas primeiras sobre a autoavaliaccedilatildeo do entrevistado acerca de sua QV e sobre sua satisfaccedilatildeo com a sauacutede As demais 24 questotildees satildeo distribuiacutedas em quatro domiacutenios fiacutesico psicoloacutegico relaccedilotildees sociais e meio ambiente (CHAZAN et al 2015) A pontua-ccedilatildeo dos escores deveraacute ser realizada utilizando o programa estatiacutestico SPSS

WHOQOL-100 (World Health Organization Quality of Life- 100) apresenta questotildees preacute-elaboradas so-bre avaliaccedilatildeo de qualidade de vida composto por 100 itens baseado em seis domiacutenios domiacutenio fiacutesico domiacutenio psicoloacute-gico niacutevel de independecircncia relaccedilotildees sociais meio ambiente e espiritualidade (DALLALANA BATISTA 2014)

SF-36 (Short-Form Health Survey) eacute composto por oito domiacutenios capacidade funcional limitaccedilotildees fiacutesicas esta-do geral de sauacutede vitalidade sauacutede mental aspectos sociais e emocionais Cada escala apresenta um escore que varia de 0-100 em que 0 corresponde a pior e 100 a melhor qualida-de de vida possiacutevel (ARAUJO et al 2015)

SF-12 (Short-Form Health Survey) foi utilizado por apenas um estudo dentro do corpus de anaacutelises em ve-rificaccedilatildeo Eacute um instrumento geneacuterico que considera a per-cepccedilatildeo do indiviacuteduo em relaccedilatildeo aos aspectos de sua vida nas quatro uacuteltimas semanas avalia o impacto da sauacutede geral na qualidade de vida nas dimensotildees da capacidade funcional dos aspectos fiacutesicos sociais e emocionais da dor da vitalida-de e da sauacutede mental (MARTINS et al 2014)

Dentre os instrumentos especiacuteficos analisados es-tatildeo o WHOQOL-HIV Bref HAT-QoL KHQ Minichal DHI WHOQoL-OLD PedsQL e PDQ-39 B-ECOHIS PAQLQ QLQ-C-30

WHOQOL-HIV Bref (World Health Organi-zation Quality of Life- HIV Bref ) eacute baseado no geneacuteri-co WHOQOL-Bref e fornece um perfil de qualidade de vida com escores variando de 4 (pouca qualidade de vida) a 20 (melhor qualidade de vida) em seis domiacutenios fiacutesico psicoloacutegico niacutevel de independecircncia relaccedilotildees sociais meio ambiente e espiritualidade religiosidade crenccedilas pessoais (MEDEIROS et al 2013)

HAT-Qol - (HIVAIDS Targeted Quality of Life) instrumento que avalia funccedilatildeo geral satisfaccedilatildeo com a vida preocupaccedilotildees com a sauacutede preocupaccedilotildees financeiras preo-cupaccedilotildees com a medicaccedilatildeo aceitaccedilatildeo do HIV preocupaccedilotildees

com o sigilo confianccedila no meacutedico e atividade sexual (OKU-NO et al 2014)

KHQ ndash (Kingrsquos Health Questionnaire) eacute utilizado para pacientes com diagnoacutestico de incontinecircncia urinaacuteria Avaliaccedilatildeo tanto da presenccedila de sintomas de incontinecircncia urinaacuteria quanto seu impacto relativo o que leva a resulta-dos mais consistentes Permite mensuraccedilatildeo global e tambeacutem avalia o impacto dos sintomas nos vaacuterios aspectos da indivi-dualidade na qualidade de vida Este instrumento apresenta alta confiabilidade e validade devendo ser incluiacutedo e utiliza-do em qualquer estudo brasileiro de incontinecircncia urinaacuteria e se possiacutevel na praacutetica cliacutenica (FONSECA et al 2006)

MINICHAL- Miniquestionaacuterio de Qualidade de Vida em Hipertensatildeo Arterial verifica como o paciente avalia a influecircncia que a hipertensatildeo e o seu tratamento tecircm na sua qualidade de vida Eacute composto por 17 questotildees e dois domiacutenios As respostas dos domiacutenios estatildeo distribuiacutedas em uma escala de frequecircncia do tipo Likert e tecircm quatro opccedilotildees de respostas de 0 (Natildeo absolutamente) a 3 (Sim muito) Satildeo divididas em domiacutenio de Estado Mental e domiacutenio de Manifestaccedilotildees Somaacuteticas (SCHULZ 2008)

DHI (Dizziness Handicap Inventory) este questio-naacuterio avalia a interferecircncia da tontura na qualidade de vida dos pacientes e eacute composto por vinte e cinco questotildees que avaliam os aspectos fiacutesico emocional e funcional (CAS-TRO 2003)

WHOQOL-OLD (World Health Organization Quality of Life- Old) eacute um instrumento desenvolvido pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) especificamente para idoso que avalia a qualidade de vida atraveacutes de seis do-

miacutenios ou facetas Funcionamento do Sensoacuterio Autonomia Atividades Passadas Presentes e Futuras Participaccedilatildeo So-cial Morte e Morrer e Intimidade (FLECK2006)

PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory) possui diversas versotildees adaptadas a diferentes periacuteodos de desenvolvimento e variados formatos de autorrelato (para crianccedilas e adolescentes dos 5 aos 18 anos) e registros a serem realizados pelos pais da crianccedila (para crianccedilas e adolescen-tes entre 2 e 18 anos) O questionaacuterio constitui uma forma viaacutevel confiaacutevel vaacutelida e aplicaacutevel para populaccedilotildees saudaacute-veis e tambeacutem com doenccedilas agudas ou crocircnicas (PALUDO DALPUBEL 2015)

PDQ (Parkinson Disease Questionnairendash39) Ins-trumento com versatildeo traduzida e validada na liacutengua portu-guesa por Carod-Artal Martinez-Martin e Vargas (2007) eacute autoadministraacutevel composto por 39 questotildees subdivididas em oito domiacutenios mobilidade (dez questotildees) atividade de vida diaacuteria (seis questotildees) bem-estar emocional (seis ques-totildees) estigma (quatro questotildees) suporte social (trecircs ques-totildees) cogniccedilatildeo (quatro questotildees) comunicaccedilatildeo (trecircs ques-totildees) e desconforto corporal (trecircs questotildees) (SANTANA 2015)

B-ECOHIS (Early Childhood Oral Health) ins-trumento desenvolvido por pesquisadores da Universidade da Carolina do Norte para avaliar a qualidade de vida rela-cionada agrave sauacutede bucal de crianccedilas preacute-escolares O ECOHIS foi desenvolvido a partir da seleccedilatildeo de 13 itens oriundos dos 36 que compotildeem o questionaacuterio Child Oral Health Quality of Life Instrument (COHQOL) Esses itens foram con-siderados os mais relevantes para mensurar o impacto dos

problemas bucais sobre a qualidade de vida de preacute-escolares Desses 13 itens nove avaliam o impacto dos problemas bu-cais sobre a crianccedila (subescala da crianccedila) e quatro avaliam o impacto dos problemas bucais da crianccedila sobre a sua famiacutelia (subescala da famiacutelia) ( JOKOVIC et al 2002)

PAQLQ (Paediatric Asthma Quality of Life Ques-tionnaire) instrumento valioso para a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida em crianccedilas e adolescentes com asma Eacute composto de 23 questotildees divididas em trecircs domiacutenios limitaccedilatildeo das atividades fiacutesicas (cinco questotildees) sintomas (10 questotildees) e emoccedilotildees (oito questotildees) No domiacutenio atividades trecircs ques-totildees foram individualizadas podendo o paciente escolher a atividade que mais o incomoda executar

QLQ-C30 (Quality-of -Life Questionnaire EORTC-European Organization for Research and Treat-ment of Cancer Core) ndash questionaacuterio desenvolvido para avaliar a qualidade de vida de pacientes com cacircncer Inclui 30 perguntas relacionadas a cinco escalas funcionais (fiacutesica funcional emocional social e cognitiva) uma escala sobre o estado de sauacutede global trecircs escalas de sintomas (fadiga dor e naacuteuseasvocircmitos) e seis itens de sintomas adicionais (dispneia insocircnia perda de apetite constipaccedilatildeo diarreia e dificuldades financeiras) Eacute complementado por moacutedulos especiacuteficos de doenccedilas como por exemplo mama pulmatildeo cabeccedila e pescoccedilo esofaacutegico entre outros

Quadro1 Instrumentos de mediccedilatildeo de qualidade de vida encontrados nos artigos pesquisados de acordo com sujeito do estudo e classificaccedilatildeo Fortaleza junho2015

Instrumentos Sujeitos ClassificaccedilatildeoWHOQOL-BREF

Mototaxistas estudantes de medicina atletas paraoliacutempicos brasileiros receptor renal matildees de crianccedilas trabalhadoras de rua gestantes hipertensos idosos pacientes com osteoartrite do joelho

Geneacuterico

WHOQOL-100 Cuidadores dos pacientes internados em unidades de urgecircncia e emergecircncia

SF-36 adultos jovens cuidadores de indiviacuteduos com AVC profissionais que trabalham em UTI pacientes com fibromialgia e luacutepus eritematoso sistecircmico hipertensos pacientes com tumores cerebrais primaacuterios pacientes tratados de cacircncer avanccedilado de laringe idoso mulheres no climateacuterio pacientes submetidos a artroplastia de quadril leucemia linfociacutetica aguda

SF-12 IdososWHOQOL HIV BREF

Indiviacuteduos com HIVAIDS

Especiacutefico

W H O Q O L -OLD

Idosos

HAT-QOL Idosos com HIVAIDSKHQ GestantesMINICHAL Idosos hipertensosDHI Idosos com tonturaPedsQl Crianccedilas na idade escolar de 10 a 17 anosPDQ-39 Indiviacuteduos com doenccedila de Parkinson

entre estaacutegio 1 e 3B-ECOHIS Pais eou responsaacuteveis e crianccedilas com

paralisia cerebral Crianccedilas na idade preacute-escolar

PAQLQ Crianccedilas e adolescentes com asmaQLQ C-30 Pacientes com cacircncer em quimioterapia

Houve na uacuteltima deacutecada uma proliferaccedilatildeo de instru-mentos da avaliaccedilatildeo na qualidade de vida e afins a maioria desenvolvida nos Estados Unidos da Ameacuterica com crescente em traduzi-los para aplicaccedilatildeo em outras culturas A apli-caccedilatildeo transcultural atraveacutes da traduccedilatildeo de qualquer instru-mento de avaliaccedilatildeo eacute um tema controverso Alguns autores criticam a possibilidade de que o conceito de qualidade de vida possa natildeo ser ligado agrave cultura (FOX-RUSHBY PAR-KER 1995)

Por outro lado em um niacutevel abstrato alguns auto-res tecircm considerado que existe um ldquouniversal culturalrdquo de qualidade de vida isto eacute que independente da naccedilatildeo cultu-ra ou eacutepoca eacute importante que essas pessoas se sintam bem psicologicamente possuam boas condiccedilotildees fiacutesicas e sintam-se socialmente integradas e funcionalmente competentes (BULLINGER 1993)

A qualidade de vida medida com instrumentos es-peciacuteficos para situaccedilotildees ligadas agrave sauacutede subsequente agrave expe-riecircncia de doenccedilas agravos ou intervenccedilotildees como problemas neuroloacutegicos poacutes-traumaacuteticos transplantes uso de insulina e outros medicamentos de uso prolongado pode contribuir na tomada de decisatildeo pelos gestores cliacutenicos e usuaacuterios dos sis-temas de sauacutede A avaliaccedilatildeo quantitativa pode ser usada em ensaios cliacutenicos e estudos de modelos econocircmicos Os resul-tados obtidos podem ser comparados entre diversas popula-ccedilotildees e ateacute mesmo entre enfermidades (EBRAHIM 1993)

Os instrumentos de mensuraccedilatildeo da QV se expandi-ram e se popularizaram nos uacuteltimos 10 anos O reconheci-mento por parte dos cientistas de que os instrumentos de mensuraccedilatildeo da QV podem avaliar os resultados e a efetivi-

dade de uma determinada terapia ou teacutecnica operatoacuteria tor-nou o conhecimento dessa ferramenta indispensaacutevel dentro da equipe multidisciplinar

CONCLUSAtildeO

O reconhecimento da importacircncia da Qualidade de Vida Relacionada agrave Sauacutede (QVRS) enquanto resultado de pesquisas estaacute crescendo na praacutetica cliacutenica Atualmen-te considera-se que existem quatro domiacutenios principais na QVRS fiacutesicofuncional psicoloacutegicoemocional social e profissional sendo essas mensuraccedilotildees essenciais para sua identificaccedilatildeo

Dessa forma conclui-se a importacircncia na identifica-ccedilatildeo do questionaacuterio mais adequado conforme a populaccedilatildeo em estudo com a finalidade de resultados mais especiacuteficos e fidedignos

Sugere-se que sejam realizadas mais pesquisas com aprofundamento do tema dado a importacircncia de detecccedilatildeo da qualidade de vida relatada pelo sujeito adoecido ou sob risco de adoecimento

REFEREcircNCIAS

ARAUJO A L P K et al A associaccedilatildeo fibromialgia e luacutepus eritematoso sistecircmico altera a apresentaccedilatildeo e a gravidade de ambas as doenccedilas Rev Bras Reumatol v 55 n 1 p 37ndash42 2015AUQUIER P SIMEONI M C MENDIZABAL H Ap-proches theacuteoriques et meacutethodologiques de la qualiteacute de vie lieacutee agrave la santeacute Revue Prevenir v 33 p 77-86 1997

Ministeacuterio da Sauacutede Estudos de avaliaccedilatildeo econocircmica de tecno-logias em sauacutede Brasiacutelia 2009_______ Avaliaccedilatildeo econocircmica em sauacutede desafios para gestatildeo no Sistema Uacutenico de Sauacutede Brasiacutelia 2008 (Seacuterie A Normas e Man-uais Teacutecnicos)BULLINGER M et al Developing anda evaluating cross-cultural instruments from minimum requirements to optimal models Quality Life Res v 2 p 451-9 1993CAMPOS M O RODRIGUES NETO J F Qualidade de vida um instrumento para a promoccedilatildeo da sauacutede Rev Baiana de Sauacutede Puacuteblica v 32 n 2 p 232-240 maioago 2008CARR A J THOMPSON P W KIRWAN J R Quality of life measures Br J Rheumatol v 36 p 275-8 1996CASTRO A S O Dizziness Handicap Inventory adaptaccedilatildeo cultural para o portuguecircs brasileiro aplicaccedilatildeo e reprodutibilidade e comparaccedilatildeo com os resultados agrave vestibulometria [tese] Satildeo Paulo Universidade Bandeirante de Satildeo Paulo 2003CHAZAN A C S et al Qualidade de vida de estudantes de me-dicina da UERJ por meio do Whoqol-bref uma abordagem mul-tivariada Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 20 n 2 p 547-556 2015COHEN S R MOUNT B M MACDONALD N Defining quality of life Euro J Cancer v 32 p 753-754 1996DALLALANA T M BATISTA M G R Qualidade de vida do cuidador durante internaccedilatildeo da pessoa cuidada em Unidade de UrgecircnciaEmergecircncia alguns fatores associados Ciecircnc Sauacutede Coletiva v 19 n 11 Rio de Janeiro nov 2014EBRAHIM S Clinical and public health perpectives and applications of healthrlated quality of life measurement Soc Sci Med v 41 n 10 p 1383-94 1993FOX-RUSHBY J PARKER M Culture and the measurement of health-related quality of life Rev Eur Psychol Appl v 455 p 257-63 1995FITZPATRICK R FLETCHER A GORE S JONES D SPIEGEL H D COX D Quality of life measures in health care

Applications and issues in assessment BMJ v 305 n 6861 p 1074-1077 1992FLECK M P CHACHAMOVICH E TRENTINI C Devel-opment and validation of the Portuguese version of the WHOQOL-Old module Rev Sauacutede Puacuteblica 2006 40(5)785-91FONSECA E S M et al Validaccedilatildeo do questionaacuterio de quali-dade de vida (Kingrsquos Health Questionnaire) em mulheres bra-sileiras com incontinecircncia 2006GIANCHELLO A L Health outcomes research in HispaniccsLatinos Journal of Medical Systems v 21 n 5 p 235-254 1996 GOLD M R et al Identifying and valuing outcomes pp 82-123 In HADDIX A C Set al (orgs) Prevention Effectiveness a Guide to Decision Analysis and Economic Evaluation Oxford University Press Oxford 1996 HUNT S MCEWEN J MCKENNA S Measuring health sta-tus a new tool for clinicians and epidemiologists Journal of College amp General Practice v 35 p 185-8 1995JOKOVIC A et al Validity and reliability of a questionnaire for measuring child oral-health-related quality of life J Dent Res v 81 p 459-63 2002 KUSUMOTO L et al A Adults and elderly on hemodialysis evalu-ation of health related quality of life Acta Paul Enferm Satildeo Paulo v 21 n esp p 152-159 2008MARTINS A M E B L et al Associaccedilatildeo entre impactos funcio-nais e psicossociais das desordens bucais e qualidade de vida entre idosos Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 19 n 8 p 3461-3478 2014MEDEIROS B et al Determinantes biopsicossociais que predizem qualidade de vida em pessoas que vivem com HIVAIDS Estud Psicol (Natal) v 18 n 4 Natal OctDec 2013MENDES K D S et alRevisatildeo integrativa meacutetodo de pesqui-sa para a incorporaccedilatildeo de evidecircncias na sauacutede e na enfermagem Texto Contexto Enferm Florianoacutepolis Out-Dez v 17 n 4 p 758-64 2008

MINAYO M C de S HARTZ Z M A BUSS P M Quali-dade de vida e sauacutede um debate necessaacuterio Ciecircncia amp Sauacutede Co-letiva Rio de Janeiro v 5 n 1 p 7-18 2000OKUNO M F P et al Qualidade de vida de pacientes idosos vivendo com HIVAIDS Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 30 n 7 p 1551-1559 jul 2014PAGANI T C PAGANI JUNIOR C R Instrumentos de aval-iaccedilatildeo de qualidade de vida relacionada agrave sauacutede Fundaccedilatildeo Nacio-nal de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular 2008PALUDO J DALPUBEL V Imagem corporal e sua relaccedilatildeo com o estado nutricional e a qualidade de vida de adolescentes de um municiacutepio do interior do Rio Grande do Sul Nutrire v 40 n1 p1-9 2015RAMEIX S Justifications et difficulteacutes eacutethiques du concept de qualiteacute de vie Revue Prevenir v 3 p 89-103 1997ROMAN A R FRIEDLANDER M R Revisatildeo integrativa de pesquisa aplicada agrave enfermagem Cogitare Enferm Jul-Dez v 3 n 2 p 109-12 1998ROSSER R Quality of life assessment In BAUM A NEW-MAN S WEINMAN J Cambridge Handbook of Psychology Health and Medicine Cambridge Cambridge University Press p 310-313 1997SANTANA C M F Efeitos do tratamento com realidade virtual natildeo imersiva na qualidade de vida de indiviacuteduos com Parkinson Rev Bras Geriatr Gerontol Rio de Janeiro v 18 n 1 p 49-58 2015

Capiacutetulo 16

PERFIL DO GASTO FEDERAL COM INTERNACcedilOtildeES HOS-PITALARES POR FAIXA ETAacuteRIA NO CEARAacute (20002010)

Maria Helena Lima SousaNataacutelia Lima Sousa

O setor hospitalar eacute responsaacutevel pela oferta de servi-ccedilos especializados de meacutedia e alta complexidades Essas ins-tituiccedilotildees tecircm como caracteriacutestica principal a complexidade pois nelas satildeo realizados inuacutemeros processos produtivos de trabalho distribuiacutedos entre atividade fim (cirurgias serviccedilos de emergecircncia internaccedilotildees etc) intermediaacuteria (serviccedilos de diagnoacutestico e terapia farmaacutecia laboratoacuterios etc) aleacutem dos serviccedilos administrativos

Segundo Brasil (2007) a alta complexidade do setor hospitalar eacute responsaacutevel por um conjunto de procedimentos que envolvem alta tecnologia e alto custo integrando-os aos demais niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo baacutesica e meacutedia complexidade) no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)

La Forgia amp Couttolenc (2009) apontam como ca-racteriacutesticas do setor hospitalar brasileiro dentre outros i)

Acesso garantido pela Constituiccedilatildeo brasileira ii) Consome 23 do gasto total com sauacutede iii) Cultura hospitalocecircntrica iv) Os recursos hospitalares natildeo satildeo racionalmente distribuiacute-dos seja geograficamente ou por tipo e niacutevel de atenccedilatildeo vi) Despreparo do Brasil para o crescimento das doenccedilas natildeo transmissiacuteveis haja vista que o sistema de sauacutede eacute organiza-do para oferecer atendimento hospitalar de alto custo para doenccedilas agudas que satildeo resolvidas com rapidez com pouca atenccedilatildeo ao aumento das doenccedilas crocircnicas que vecircm aumen-tando progressivamente entre os brasileiros

Em estudo apresentado por Brasil (2007) em 2005 foram gastos no Brasil R$ 122200 milhotildees com proce-dimentos de alta complexidade no SUS sendo que quatro especialidades ndash cardiologia neurologia cirurgia oncoloacutegica e ortopedia ndash foram responsaacuteveis por 949 do total des-se gasto (588 183 117 e 61 respectivamente) O mesmo quadro revela que houve um aumento de 103 nonuacutemero de procedimentos de alta complexidade de 2003 a 2005 e que o incremento nos gastos representou 182 demonstrando assim um aumento real consideraacutevel

Segundo o Suplemento de Sauacutede da Pesquisa Na-cional de Amostra por Domiciacutelio (PNAD) realizada pelo IBGE em 2008 dos 1895 milhotildees de residentes estimados para aquele ano cerca de 135 milhotildees de pessoas tiveram uma ou mais internaccedilotildees hospitalares nos 12 meses que an-tecederam a entrevista Isso corresponde a um coeficiente de internaccedilatildeo hospitalar de 71 do total de pessoas Em termos absolutos foram 123 milhotildees de pessoas em 2003 e 133 milhotildees em 2008 que tiveram alguma internaccedilatildeo no periacuteodo de referecircncia

La Forgia e Couttolenc (2009) analisando o desem-penho hospitalar no Brasil consideram que os hospitais consomem uma expressiva parcela do orccedilamento do gover-no absorvendo em 2002 7 dos gastos puacuteblicos com sauacutede concluindo que o SUS eacute a maior fonte de financiamento hospitalar

Vecina Neto e Malik (2007) ao analisarem as ten-decircncias observadas na assistecircncia hospitalar brasileira elaboraram um conjunto de cenaacuterios importantes para a compreensatildeo do setor dentre elas a demografia o perfil epi-demioloacutegico os recursos humanos a tecnologia a medicali-zaccedilatildeo os custos a revisatildeo do papel do cidadatildeo a legislaccedilatildeo a equidade o hospitalocentrismo e a regionalizaccedilatildeo o finan-ciamento do cuidado e a oferta de leitos

Todos esses aspectos exercem influecircncia direta ou indiretamente nos gastos com sauacutede em especial o aspec-to demograacutefico pois segundo OPAS (2009) o Brasil estaacute passando por uma transiccedilatildeo demograacutefica profunda provo-cada principalmente pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 60 e generalizada em todas as regiotildees brasileiras e estratos sociais Aleacutem disso o aumento da lon-gevidade e a reduccedilatildeo da mortalidade infantil tambeacutem con-tribuem para a mudanccedila do padratildeo demograacutefico aleacutem de determinantes como a intensa urbanizaccedilatildeo e a mudanccedila do papel econocircmico da mulher

O estudo se justifica pela importacircncia de se conhecer o perfil dos gastos para fins de planejamento e orccedilamentaccedilatildeo da sauacutede num universo de restriccedilotildees orccedilamentaacuterias e numa conjuntura de profundas desigualdades socioeconocircmicas e de sauacutede

Portanto o propoacutesito deste capiacutetulo eacute verificar a tendecircncia do gasto federal com internaccedilotildees hospitalares no Cearaacute por faixa etaacuteria numa conjuntura de mudanccedilas no perfil demograacutefico e epidemioloacutegico numa conjuntura de desigualdades socioeconocircmicas e de sauacutede

MATERIAL E MEacuteTODOS

Pesquisa quantitativa realizada com dados secun-daacuterios para construccedilatildeo da Variaacutevel Padronizada de Gastos (VPGCE) com Internaccedilotildees Hospitalares no estado do Cearaacute A VPG significa o volume de gasto per capita realiza-do com internaccedilotildees hospitalares por faixa etaacuteria num deter-minado periacuteodo de tempo

Fonte de dadosbull O gasto federal total com internaccedilotildees hospita-

lares por faixa etaacuteria foi capturado do sistema AIHDATASUS

bull Populaccedilatildeo por faixa etaacuteria no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)

bull Anos de estudo 2000 e 2010 bull Os valores do ano 2000 foram corrigidos pelo

IGP-M ano base 2010 Foacutermula

VPG (CE) = Total real de gastos de internaccedilotildees (AIH) por faixa etaacuteriapopulaccedilatildeo por faixa etaacuteria

As faixas etaacuterias consideradas em anos foram lt1 1-4 5-9 10-14 20-24 24-20 30-34 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 e +

A escolha das faixas corresponde a mesma utilizada em estudo realizado em 2005 para desenvolver uma propos-ta de alocaccedilatildeo de recursos para hospitais-polo microrregio-nais de sauacutede (CEARAacute 2005)

A anaacutelise privilegiaraacute o gasto total e per capita com internaccedilotildees hospitalares no Cearaacute na expectativa de iden-tificar tendecircncias que orientem o planejamento em sauacutede

RESULTADOS

O graacutefico 1 revela o comportamento da VPG no Cearaacute nos anos 2000 e 2010 aleacutem da evoluccedilatildeo do gasto to-tal com intenaccedilotildees hospitalares por faixa etaacuteria A VPG tem a formataccedilatildeo de ldquoUrdquo apresentando a mesma tendecircncia de outros paiacuteses ou seja concentra o gasto per capita nas faixas etaacuterias extremas

Na observaccedilatildeo do gasto per capita percebe-se que no Cearaacute houve reduccedilatildeo em todas as faixas etaacuterias entre 2000 e 2010 com exceccedilatildeo da faixa de menores de um ano de idade Todas as demais faixas etaacuterias do ano de 2010 permanece-ram com a mesma tendecircncia do ano 2000 mas com valores reais abaixo

Pelos dados da tabela 1 e do graacutefico 1 na faixa etaacute-ria abaixo de um ano de idade ocorreu um fato interessante Muito embora o gasto total seja proacuteximo nos anos 2000 e 2010 em termos per capita o aumento da variaccedilatildeo percentual do gasto total foi de 26 e em termos per capita de 25 Em valores absolutos foram gastos R$ 388 milhotildees em 2000 e R$ 399 milhotildees em 2010 e o gasto per capita passou de R$ 25325 (2000) para R$ 31667 (2010) Isso mostra que

embora o aumento no volume de gastos tenha sido pouco expressivo em termos per capita ele se mostrou robusto

Na faixa etaacuteria entre 1 (um) e 4 (quatro) anos houve uma reduccedilatildeo tanto no gasto total quanto do gasto per capita O primeiro passou de R$ 314 milhotildees para R$ 168 mi-lhotildees portanto uma reduccedilatildeo de -464 e o segundo reduziu R$ 4846 para R$ 3254 equivalente a -328 em 2010 em relaccedilatildeo a 2000 (Tabela 1)

Na faixa etaacuteria entre 5 e 9 anos o gasto com interna-ccedilotildees cai ainda mais Em termos do gasto total a reduccedilatildeo foi de R$ 40 milhotildees (passando de R$ 140 milhotildees para R$ 100 milhotildees) equivalente a -286 e em termos per capita a reduccedilatildeo foi de R$ 1711 para R$ 1444 correspondendo a -156 (Tabela 1)

Entre 10 e 14 anos o comportamento dos gastos con-tinua em queda livre chegando o gasto total em 2010 a R$ 104 milhotildees e o gasto per capita em R$ 1231 com variaccedilatildeo percentual de -231 no gasto total e -213 no gasto per capita (Tabela 1)

No intervalo de 15 a 19 anos houve uma pequena queda no gasto total e per capita sendo o primeiro de -169 e o segundo de -194 de 2000 a 2010 Entretanto eacute nesta faixa que os gastos totais apresentam um aumento conside-raacutevel com relaccedilatildeo a faixa anterior cujo aumento atingiu cerca de 160 tanto no gasto total (GT) quanto no per capita (GPC) (Tabela 1)

No intervalo seguinte no entanto (entre 20 a 24 anos) o GT chega ao pico soacute perdendo para menores de um ano ou seja atinge R$ 369 milhotildees em 2010 com um au-mento percentual de 36 (GT) e 40 (GPC) Apesar dessa

performance verifica-se que houve uma reduccedilatildeo de -14 en-tre 2000 e 2010 e de -286 do gasto per capita no mesmo periacuteodo Esse desempenho aqui apresentado pode significar efetividade positiva nas poliacuteticas de sauacutede pois mesmo re-conhecendo o aumento dos custos das tecnologias aplicadas houve reduccedilatildeo na aplicaccedilatildeo dos recursos nessa faixa etaacuteria que reuacutene a populaccedilatildeo em idade reprodutiva (Tabela 1)

Nas idades entre 25 e 49 anos verifica-se uma reduccedilatildeo do gasto total tanto no ano 2000 quanto em 2010 se com-parados a faixas etaacuterias anteriores muito embora em termos de aumento percentual por grupo etaacuterio verifica-se um cresci-mento real a partir dos 40 anos Interessante observar que em termos per capita houve uma reduccedilatildeo em todas as faixas etaacute-rias com exceccedilatildeo dos menores de um ano de idade Esse eacute sem duacutevida um indicador importante visto que se foi gasto menos recursos em 2010 em relaccedilatildeo a 2000 e segundo o Relatoacuterio de Gestatildeo da SESA de 2010 os indicadores de sauacutede apre-sentaram melhoras nessa deacutecada significando que as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede no Estado foram mais efetivos (Tabela 1)

Graacutefico 1 Curva Padronizada do Gasto Total e do Gasto per capita com internaccedilotildees por faixa etaacuteria no Cearaacute nos anos de 2000 e 2010

Fonte TabWinDATASUS CCIH Elaboraccedilatildeo proacutepria

Tabela 1 Gasto total e per capita com internaccedilotildees por faixa etaacuteria no Estado do Cearaacute no ano de 2010

Faixa Etaacuteria

(em anos)

Gasto Total (GT) ndash (R$ 100) Gasto per capita (R$)

2000 Var por

faixa2010

Var por

Var GT 2000 2010 Var

lt1 a 38896566 - 39911083 - 26 25325 31667 250

1 a 4 31480672 (191) 16878446 (577) (464) 4846 3254 (328)

5 a 9 14077167 (553) 10057138 (404) (286) 1711 1444 (156)

10 a 14 13559646 (37) 10433509 37 (231) 1565 1231 (213)

15 a 19 32733747 1414 27196326 1607 (169) 3985 3212 (194)

20 a 24 42990968 313 36993709 360 (140) 6297 4496 (286)

25 a 29 36445975 (152) 32825057 (113) (99) 6453 4419 (315)

30 a 34 31787359 (128) 27885980 (150) (123) 6007 4238 (294)

35 a 39 26489300 (167) 22483620 (194) (151) 5483 3901 (289)

40 a 44 19909843 (248) 22190734 (13) 115 5252 4101 (219)

45 a 49 17767077 (108) 22058924 (06) 242 5562 4603 (172)

50 a 54 18655309 50 20546821 (69) 101 6693 5491 (180)

55 a 59 17115014 (83) 21824252 62 275 7745 6970 (100)

60 a 64 18518543 82 22001904 08 188 9254 8212 (113)

65 a 69 16997638 (82) 20876688 (51) 228 11602 10180 (123)

70 a 74 18339300 79 19771478 (53) 78 14435 11570 (198)

75 a 79 14532931 (208) 15079866 (237) 38 15995 13462 (158)

80 e + 16661915 146 22979178 524 379 17637 14963 (152)

Jaacute nas idades compreendidas entre 40 a 80 anos e + inverte-se novamente o perfil do gasto total passando a apresentar um aumento relativo em todas as faixas etaacuterias chegando ao maacuteximo nos acima de 80 anos que atinge uma variaccedilatildeo percentual de 524 em relaccedilatildeo agrave faixa anterior do gasto total (2010) e 379 entre 2000 e 2010 O Estado passa a ter um dispecircndio maior com internaccedilotildees motivado pelas mudanccedilas no perfil demograacutefico e epidemioloacutegico com

o alargamento da esperanccedila de vida da populaccedilatildeo que pas-sa de 640 anos (1991) para 707 anos (2008) segundo o Nuacutecleo de Informaccedilatildeo e Anaacutelise em Sauacutede (NUIAS) As doenccedilas crocircnico-degenerativas passam a ter mais visibilida-de no cenaacuterio sanitaacuterio tomando lugar das infectocontagio-sas (Tabela 1)

Esse desenho dos gastos com internaccedilatildeo aqui apre-sentado demonstra a importacircncia de se analisar essas tendecircn-cias nos gastos em termos demograacuteficos e consequentemen-te epidemioloacutegico por ser fator importante na qualificaccedilatildeo dos gastos com sauacutede

Em resumo pode-se afirmar que numa anaacutelise verti-cal no qual se verifica a variaccedilatildeo percentual dos investimen-tos com internaccedilotildees do ano 2010 em relaccedilatildeo ao ano 2000 no Cearaacute houve aumento na faixa etaacuteria de lt1 ano de 26 nas faixas que incluem 1 a 39 anos houve reduccedilatildeo e acima de 40 anos houve aumento Com relaccedilatildeo ao gasto per capita somente na faixa de lt1 ano houve aumento percentual atin-gindo incremento de 25 entretanto houve reduccedilatildeo nas demais faixas etaacuterias (Tabela 1)

Analisando horizontalmente o gasto total por inter-naccedilotildees e faixa etaacuteria percebe-se que haacute diferenccedilas entre elas se comparados o comportamento dos gastos nos anos de 2000 com relaccedilatildeo a 2010 Trecircs fatores chamam a atenccedilatildeo i) o aumento de 2004 na faixa etaacuteria de 15 a 24 anos no ano de 2010 contra um aumento de 1727 no intervalo de 10 a 24 anos em 2000 Ou seja em 2010 o incremento incluiu a faixa de 10 a 14 anos demonstrando assim uma diferenccedila no perfil dos gastos dessa faixa etaacuteria que antes tinha uma ten-decircncia decrescente ii) no intervalo de 25 a 49 anos houve

uma reduccedilatildeo em 2000 de -803 no gasto total Em 2010 a reduccedilatildeo foi menor atingindo -544 no entanto incluiu a faixa etaacuteria de 50 a 54 anos iii) o aumento nas internaccedilotildees de pessoas com mais gt80 anos que no ano de 2010 foi de 524 contra 146 em 2000 (Tabela 1 Graacutefico 1)

DISCUSSAtildeO

O comportamento do gasto per capita mostra com evidecircncia que as faixas etaacuterias mais dispendiosas para o sis-tema de sauacutede satildeo as extremas Segundo Medici amp Marques (1996) o envelhecimento da estrutura etaacuteria da populaccedilatildeo provocado pela queda da fecundidade e da mortalidade tem impacto direto nos gastos com sauacutede A populaccedilatildeo idosa tende a ter doenccedilas crocircnicas as quais exigem tratamento prolongado e natildeo raras vezes caros Os autores ainda des-tacam que os custos satildeo mais altos quando associados ao nascimento e primeiros anos de vida decrescem ao longo da infacircncia e adolescecircncia e passam a crescer com a maturidade aumentando exponencialmente na velhice

Segundo a OPAS (2009) o Brasil estaacute passando por uma transiccedilatildeo demograacutefica profunda provocada principal-mente pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 1960 e generalizada em todas as regiotildees brasileiras e es-tratos sociais A meacutedia brasileira reduziu-se de 63 filhos por mulher em 1960 para 20 em 2005 Este estudo ainda revela que as mudanccedilas mais notaacuteveis no processo de transiccedilatildeo da estrutura etaacuteria ocorreratildeo nas faixas de idades extremas

Esse mesmo desempenho apresentado pelos autores anteriores foi encontrado nos dados desta pesquisa cuja fai-

xa etaacuteria dos menores de um ano em ambos os anos estuda-dos esteve no pico dos gastos o mesmo acontecendo com faixas acima de 65 anos de idade

Na opiniatildeo La Forgia e Couttolenc (2009) a queda da mortalidade infantil associada agrave reduccedilatildeo da fecundidade e ao envelhecimento da populaccedilatildeo satildeo apontados como im-portantes indutores de consumo de serviccedilos de sauacutede desde o uacuteltimo terccedilo do seacuteculo XX

Fazendo um contraponto dos aspectos aos levanta-dos por Vecina Neto amp Malik (2007) e os achados desta pes-quisa constatou-se por meio da curva padronizada de gastos (graacutefico 1 tabela1) que houve uma importante mudanccedila no perfil dos gastos com internaccedilatildeo no estado do Cearaacute na pri-meira deacutecada do seacuteculo XXI Na faixa etaacuteria de menores de 1 ano de idade houve injeccedilatildeo de recursos em R$10 milhatildeo o que representa um aumento percentual de 26 Quanto agrave despesa per capita a variaccedilatildeo foi ainda mais importante atingindo um acreacutescimo de 25 na deacutecada ou seja o inves-timento realizado foi muito representativo por cada crianccedila assistida passando de R$25335 para R$31667 De acordo com o Relatoacuterio de Gestatildeo (RG) de 2010 da Secretaria da Sauacutede do Estado do Cearaacute (SES-CE) associado com o au-mento dos gastos per capita na faixa de menores de um ano de idade houve reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo de 2006 a 2010 em 276

Na faixa dos maiores de 60 anos representada por aqueles que fazem parte da populaccedilatildeo com maior esperanccedila de vida os gastos com internaccedilatildeo foram acrescidos em uma deacutecada em 155 milhotildees de reais o que representa uma va-riaccedilatildeo percentual de 184 Diante desse cenaacuterio pode-se

deduzir que os valores aqui apresentados corroboram com os prognoacutesticos de Vecina Neto amp Malik (2007) cujo aspecto demograacutefico causa reflexos no consumo dos serviccedilos de sauacute-de que entre a populaccedilatildeo de maiores de 65 anos demandam ateacute quatro vezes mais internaccedilotildees que a meacutedia da populaccedilatildeo

Outro fato que chama a atenccedilatildeo eacute a faixa populacio-nal dos 5 aos 9 anos de idade que no Brasil declinou de 14 para 12 chegando em 2000 a tamanhos similares (cada um representa 9 da populaccedilatildeo) Complementarmente os grupos mais velhos aumentaram sua participaccedilatildeo a popu-laccedilatildeo acima de 65 anos ou mais por exemplo aumentou de 31 em 1970 para 55 em 2000 Portanto esses fatores satildeo importantes de serem ressaltados porque se sabe que os cuidados de sauacutede necessaacuterios para a populaccedilatildeo idosa satildeo diferentes daqueles apresentados pelo resto da sociedade em funccedilatildeo da incapacidade e do processo degenerativo que re-quer grandes gastos em equipamentos remeacutedios e drogas e recursos humanos capacitados (OPAS 2007)

Para a OPAS (2007) na sauacutede puacuteblica em geral os serviccedilos satildeo direcionados para a sauacutede materno-infantil e reprodutiva e para lidar com as doenccedilas infecciosas Com o progresso da transiccedilatildeo epidemioloacutegica no Brasil esse enfo-que estaacute mudando e a sauacutede puacuteblica deve privilegiar poliacuteti-ca de prevenccedilatildeo por exemplo as doenccedilas crocircnicas que sem atenccedilatildeo meacutedica muito frequentemente geram incapacidade

Outro ponto em destaque no RG2010 da SESCE (CEARAacute 2012) diz respeito agrave reduccedilatildeo em 3 da Taxa de Mortalidade por AVC na populaccedilatildeo de 40 anos e mais ou seja no periacuteodo de 2006 a 2010 essa reduccedilatildeo foi de 223 um dos principais responsaacuteveis pela mortalidade em adulto

e idoso Salienta-se tambeacutem que o nuacutemero de pessoas idosas assistidas pelo SUS que vem sendo apurado a partir de 2008 pela SESCE apresentou uma variaccedilatildeo percentual positiva em 256 e 432 em 2009 e 2010 respectivamente

O retorno dos investimentos realizados na aacuterea de sauacutede tanto do ponto de vista das poliacuteticas como dos inves-timentos em intraestrutura e equipamentos tem repercutido positivamente nos indicadores de sauacutede contribuindo para a o aumento da esperanccedila de vida do cearense aleacutem dos fato-res socioeconocircmicos

Na observacircncia da esperanccedila de vida ao nascer no Cearaacute para ambos os sexos verifica-se segundo dados do IBGEDPE (2015) que no ano 2000 ela era de 694 anos acima da meacutedia do Nordeste (674 anos) e abaixo da meacutedia nacional (688 anos) Em 2010 ela passa para 724 anos con-tinuando acima da meacutedia do Nordeste (712 anos) e abaixo da nacional (739 anos) sendo na populaccedilatildeo feminina ain-da mais representativo esse aumento ao passar de 733 para 764 anos entre 2000 e 2010

Portanto este eacute um fator importante para a observaccedilatildeo do gasto com internaccedilotildees na faixa etaacuteria acima de 65 anos

Eacute claro que as mudanccedilas nos fatores demograacuteficos afetam diretamente os gastos com sauacutede aleacutem de outros fatores como inflaccedilatildeo do setor condiccedilotildees socioeconocircmicas dentre outros

Outro aspecto explorado por Vecina Neto e Malik (2007) diz respeito ao custo da sauacutede Segundo Ockeacute-Reis e Cardoso (2006) os custos crescentes do setor tendem a provocar uma variaccedilatildeo do niacutevel de preccedilos na sauacutede maior do que a taxa meacutedia de inflaccedilatildeo da economia

Isso acontece por uma seacuterie de razotildees inerentes ao setor sauacutede como o fator trabalho eacute intensamente utilizado aleacutem de apresentar baixa mobilidade e reduzida taxa mar-ginal de substituiccedilatildeo considerando respectivamente seu caraacuteter natildeo comercializaacutevel e alto grau de especializaccedilatildeo Nessa estrutura o aparecimento de inovaccedilotildees tecnoloacutegicas natildeo implica aumento automaacutetico e generalizado da produti-vidade meacutedia tampouco permite que seu crescimento se decirc no mesmo ritmo da atividade industrial podendo alimentar uma tendecirccia altista dos custos dos serviccedilos meacutedicos Ade-mais a depender do grau de desenvolvimento de um paiacutes a importaccedilatildeo de insumos e equipamentos meacutedicos patroci-nada pela dinacircmica do complexo meacutedico-industrial torna a taxa de cacircmbio uma peccedila-chave para decifrar a elevaccedilatildeo dos custos na aacuterea da sauacutede Vale dizer caso se depare com um mercado de planos de sauacutede concentrado tal pressatildeo nos custos levaria facilmente a um aumento continuado dos precircmios no setor privado dados a inelasticidade-preccedilo da demanda e o custo de transaccedilatildeo sofrido pelo consumidor (OCKEacute-REIS ANDREAZZI SILVEIRA 2006)

Outro problema a acrescentar eacute o custo dos serviccedilos Segundo Sousa (2013) os custos de alguns serviccedilos dos hos-pitais terciaacuterios gerenciados pela rede da SES-CE tecircm cres-cido muito acima do iacutendice de inflaccedilatildeo medido pelo IGP-M chegando a mais de 500 em alguns casos apesar de algu-mas iniciativas importantes tomadas por gestores em conter desperdiacutecio e otimizar recursos como a compra centraliza-da de materiais de todos hospitais junto com a Assistecircncia Farmacecircutica a implantaccedilatildeo de um sistema de apuraccedilatildeo de custos a escolha dos gestores por seleccedilatildeo os investimentos na qualificaccedilatildeo dos gestores hospitalares dentre outros

O estudo de Sousa (2013) ainda revela que no pe-riacuteodo de 2006 a 2010 apenas dois dos cinco hospitais que compotildeem a rede de hospitais terciaacuterios da SES-CE conse-guiram em termos gerais reduzir seu custo unitaacuterio Outros trecircs hospitais embora tenha tido sucesso em alguns centros de custos natildeo alcanccedilaram em termos globais variar negati-vamente seus custos Isso eacute indicativo de que mesmo com medidas que contribuem para conter o aumento dos cus-tos eacute difiacutecil neutralizar toda a complexidade que envolve a produccedilatildeo do serviccedilo hospitalar Haacute claramente a necessida-de de se investir ainda mais em mecanismos que possam contribuir para elevar a eficiecircncia dentro de um contexto de integralidade das accedilotildees qualidade e aumento do acesso aos serviccedilos de sauacutede

De acordo com Vecina Neto amp Malik (2007) a preo-cupaccedilatildeo com a eficiecircncia chega a ser criticada como um estiacute-mulo ao racionamento dos serviccedilos mas quando a eficiecircncia eacute criteacuterio de avaliaccedilatildeo da gestatildeo faz sentido buscar meacutetodos gerenciais Nesse sentido a postura deste trabalho vai de en-contro agrave afirmativa dos autores em se buscar caminhos que alcancem um niacutevel oacutetimo de eficiecircncia

Couttolenc amp Zucchi (1998) admitem que os dife-rentes recursos ou insumos (pessoal materiais equipamentos e tecnologia) devem ser combinados de maneira a maximizar o resultado ou produto pretendido e evitar gargalos e desper-diacutecios Aleacutem disso afirmam que a maneira com que os recur-sos satildeo aplicados entre diferentes insumos eou atividades se reflete decisivamente na eficiecircncia e no custo dos serviccedilos

Na verdade a maximizaccedilatildeo dos resultados depende em muitos aspectos da eficiecircncia e do custo dos serviccedilos

Um fator como a terceirizaccedilatildeo deixa a gestatildeo vulneraacutevel em vaacuterios aspectos como dependecircncia de matildeo de obra externa que natildeo possui qualquer viacutenculo com as poliacuteticas puacuteblicas a dependecircncia de alguns serviccedilos especializados como la-vanderia exames nutriccedilatildeo que tecircm onerado contratos acima dos iacutendices inflacionaacuterios etc

Na anaacutelise dos gastos totais verifica-se que somente houve variaccedilatildeo positiva de gastos na faixa etaacuteria abaixo de um ano de idade e acima de 45 anos Eacute de se estranhar esse com-portamento haja vista que um dos fatores apontados por Me-dici amp Marques (1996) para o aumento dos gastos com sauacutede eacute a incorporaccedilatildeo de pregresso teacutecnico em sauacutede com novas formas de diagnoacutestico e terapia baseados em equipamentos sofisticados e medicamentos que diferentemente do que ocorre em outros setores natildeo substitui trabalho por capital

Eacute visiacutevel a mudanccedila no perfil dos gastos quando ana-lisamos distintas faixas etaacuterias Isso eacute motivado por diversos fatores como alteraccedilotildees na estrutura demograacutefica e no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo em especial em crianccedilas abai-xo de um ano de idade e maiores de 65 anos reflexos das mudanccedilas demograacuteficas por que passa o paiacutes

Importante salientar que embora em menor propor-ccedilatildeo as demais faixas etaacuterias tambeacutem satildeo influenciadas com a transiccedilatildeo demograacutefica Esse comportamento deve ser fruto de investigaccedilatildeo do setor de Planejamento em Sauacutede para que a oferta de serviccedilos esteja compatiacutevel com as reais neces-sidade de acesso aos serviccedilos de sauacutede pela populaccedilatildeo

Aleacutem desses outros determinantes ainda satildeo aponta-dos pela OPAS (2009) que influenciam nos gastos em sauacutede como a intensa urbanizaccedilatildeo e a mudanccedila do papel econocircmi-co da mulher

Outro fator que tem influecircncia direta nos gastos com sauacutede satildeo os custos dos serviccedilos hospitalares que no Cearaacute tecircm crescido bem acima da inflaccedilatildeo demonstrando a ne-cessidade de monitoramento e melhor gerenciamento dos fatores de produccedilatildeo hospitalar

Vale salientar que houve reduccedilatildeo real dos recursos aplicados em internaccedilotildees hospitalares no Cearaacute entre 2000 e 2010 por parte do Governo Federal podendo ser identifica-do como subfinanciamento o que poderaacute impactar negativa-mente no acesso e no niacutevel de sauacutede da populaccedilatildeo

AGRADECIMENTOS

Agrave teacutecnica do Nuacutecleo de Economia da Sauacutede da SES-CE Leilane da Silva Benevenuto pela ajuda no le-vantamento das informaccedilotildees e elaboraccedilatildeo do graacutefico

REFEREcircNCIAS

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria GMMS nordm 204 de 29 de janeiro de 2007 regulamenta o financiamento e transferecircncia dos recursos federais para accedilotildees e serviccedilos de sauacutede com o respectivo monitoramento e controleCEARAacute Governo do Estado Alocaccedilatildeo Equitativa de Recursos para a Atenccedilatildeo Secundaacuteria e Terciaacuteria Uma Proposta para o Es-tado do Cearaacute (BR) Relatoacuterio Final da Pesquisa Coordenaccedilatildeo Maria Helena Lima Sosua Consultor Roy Carr-Hill Fortale-za-CE 2005

CONASS Conselho Nacional de Secretaacuterios Estaduais de Sauacutede Assistecircncia de Meacutedia e Alta Complexidade Coleccedilatildeo Progestores ndash Para Entender a Gestatildeo do SUS Volume 2 Financiamento Brasiacutelia 2011 LA FORGIA G M COUTTOLENC B F Desempenho Hospitalar no Brasil em busca de Excelecircncia Satildeo Paulo Singu-lar 2009MEDICI A C MARQUES R M Sistemas de custos como instrumento de eficiecircncia e qualidade dos serviccedilos de sauacutede Qualidade em Sauacutede Satildeo Paulo Cadernos Fundap nordm 19 janabril1996 OPAS ndash Organizaccedilatildeo Pan-Americana de Sauacutede Demografia e sauacutede contribuiccedilatildeo para anaacutelise de situaccedilatildeo e tendecircnciaRede In-tegracional de Informaccedilotildees em Sauacutede Brasiacutelia OPAS 2009OCKEacute-REIS C O CARDOSO S S Uma descriccedilatildeo do com-portamento dos preccedilos dos planos de Assistecircncia agrave sauacutede ndash 2001-2005 Texto para discussatildeo nordm 1232 Rio de Janero IPEA 2006OCKEacute-REIS C O ANDREAZZI M F S SILVEIRA F G O mercado de planos de sauacutede no Brasil uma criaccedilatildeo do Estado Revista de Economia Contemporacircnea v 10 n 1 2006 p 157-185RIBEIRO J M COSTA N R SILVA P L B Inovaccedilotildees na gestatildeo descentralizada de redes e organizaccedilotildees hospitalares os casos das Regiotildees Metropolitanas do Rio de Janeiro e Satildeo Pau-lo Brasil Radiografia da Sauacutede Org Barjas Negri e Geraldo Di Giovanni Campinas PS UNICAMP IE 2001 p 555-578VECINA NETO G MALIK A M Tendecircncias na assistecircncia hospitalar Cienc e Sauacutede Coletiva Abrasco Volume 12 nordm 4 Agosto2007

Capiacutetulo 17

AVALIACcedilAtildeO DE TECNOLOGIAS EM SAUacuteDE ASPECTOS HISTOacuteRICOS POLIacuteTICOS E SOCIOECONOcircMICOS

Tatiana Uchocirca Passos Clemilson Nogueira Paiva Waldelia Santos Monteiro

Regina Claacuteudia Furtado MaiaMarcelo Gurgel Carlos da Silva

Quando se fala em tecnologias em sauacutede no ima-ginaacuterio da populaccedilatildeo em geral possivelmente venha logo a imagem de equipamentos caros e sofisticados que possam ser utilizados para o tratamento de um indiviacuteduo ou enfer-midade Recorrendo-se ao dicionaacuterio Aureacutelio observa-se que o verbete ldquotecnologiardquo deriva do grego tkhne (teacutecnica arte ofiacutecio) e logia (estudo) e significa um conjunto de co-nhecimentos ou princiacutepios cientiacuteficos que se aplicam a um determinado ramo de atividade Sendo assim qualquer tipo de intervenccedilatildeo realizada ou criada com o intuito de promo-ccedilatildeo da sauacutede pode ser classificado como tecnologia em sauacute-de Nesse entendimento natildeo apenas o contato direto com o paciente eacute capaz de promover a sauacutede mas sim todas as modalidades de tecnologias ou ferramentas que interajam diretamente com os pacientes tais como medicamentos e

equipamentos (tecnologias biomeacutedicas) e procedimentos meacutedicos como anamnese teacutecnicas ciruacutergicas aleacutem das nor-mas teacutecnicas de uso de equipamentos e os sistemas orga-nizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com sauacutede satildeo oferecidos (AMORIM et al 2010)

A tecnologia de sauacutede eacute definida como uma inter-venccedilatildeo que pode ser usada para promover a sauacutede prevenir diagnosticar ou tratar a doenccedila aguda ou crocircnica ou para a reabilitaccedilatildeo Tecnologias d sauacutede incluem produtos farma-cecircuticos dispositivos procedimentos e sistemas organiza-cionais utilizados nos cuidados de sauacutede (INAHTA 2015) Liaropoulos (1997 apud BRASIL 2009a) hierarquizou as tecnologias em sauacutede como podemos observar na figura 1

Com o crescimento econocircmico especialmente apoacutes a Segunda Guerra Mundial muitos paiacuteses se viram diante da necessidade de reconstruccedilatildeo o que incluiacutea os sistemas de sauacutede Todavia a restriccedilatildeo de recursos impulsionou que novas tecnologias tivessem de ser criadas Cabe lembrar que muitas intervenccedilotildees da praacutetica cliacutenica eram lesivas ou pou-co efetivas para a sauacutede da populaccedilatildeo Assim a inovaccedilatildeo de sauacutede marcou a eacutepoca mas criou discussotildees sobre o custo dessas tecnologias e a possibilidade de alcance agrave grande po-pulaccedilatildeo Ou seja a garantia de uma assistecircncia integral agrave po-pulaccedilatildeo utilizando essas novas estrateacutegias representaria um grande desafio para o sistema de sauacutede (BRASIL 2009a)

Diante disso surgiu a necessidade de avaliar a viabi-lidade dessas tecnologias O processo de Avaliaccedilatildeo de Tec-nologias em Sauacutede (ATS) eacute abrangente e analisa os impac-tos cliacutenicos sociais e econocircmicos das tecnologias em sauacutede levando em consideraccedilatildeo aspectos como eficaacutecia efetivida-

de seguranccedila custos custo-efetividade entre outros Dessa forma a ATS consiste numa grande ferramenta de auxiacutelio aos gestores em sauacutede para a tomada de decisotildees coerentes e racionais quanto agrave incorporaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede (BRASIL 2009b)

Figura 1 Espectro de Tecnologias em Sauacutede

FONTE Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Avaliaccedilatildeo de tecnologias em Sauacutede ferramentas para a gestatildeo do SUS p 19 Brasiacutelia 2009

A ATS eacute a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica das propriedades e efeitos de uma tecnologia em sauacutede abordando os efei-tos diretos e destinataacuterios desta tecnologia bem como suas consequecircncias indiretas e natildeo intencionais e voltada prin-cipalmente para informar a tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo a tecnologias de sauacutede ATS eacute conduzida por grupos inter-disciplinares que utilizam estruturas analiacuteticas expliacutecitas na tiragem de uma variedade de meacutetodos (INAHTA 2015)

A avaliaccedilatildeo das tecnologias objetiva tambeacutem o uso racional destas ou seja uma seleccedilatildeo de tecnologias a serem financiadas e a identificaccedilatildeo das condiccedilotildees ou subgrupos em

que elas deveratildeo ser utilizadas no sentido de tornar o sis-tema de sauacutede mais eficiente para o objetivo de proteger e recuperar a sauacutede da populaccedilatildeo (SILVA 2003)

A ATS torna-se imprescindiacutevel principalmente quando se observa que os recursos para a sauacutede satildeo escassos em todo o mundo No Brasil os gastos com a sauacutede repre-sentam 8 do Produto Interno Bruto do Paiacutes No ano de 2013 os investimentos em sauacutede foram inferiores aos rea-lizados nos ministeacuterios de Transportes Defesa Educaccedilatildeo e Integraccedilatildeo Nacional (Figura 2) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA 2014)

O que agrava mais ainda a situaccedilatildeo e limita o setor sauacutede eacute que 60 do montante investido na sauacutede satildeo dis-pendidos em hospitais Com a transiccedilatildeo epidemioloacutegica eacute bem provaacutevel que essa demanda aumente haja vista que a populaccedilatildeo envelhece e cresce o nuacutemero de doenccedilas como as crocircnicas natildeo transmissiacuteveis que demandam quase sempre o uso de tecnologias para tratamento e frequentemente tam-beacutem para a prevenccedilatildeo (NUNES et al 2013) O contiacutenuo desenvolvimento de novas tecnologias e a sua incorporaccedilatildeo nos sistemas de sauacutede eacute um dos principais determinantes do aumento do gasto em sauacutede No Brasil o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) eacute um grande incorporador de tecnologias De acordo com Silva Petramale e Elias (2012) somente o Ministeacuterio da Sauacutede compra cerca de R$8 bilhotildees em medi-camentos equipamentos e produtos de sauacutede por ano

Figura 2 Investimento em Ministeacuterios no Brasil em 2013

FONTE Conselho Federal de Medicina 2014

O extraordinaacuterio aumento do nuacutemero de tecnologias produzidas e incorporadas nas uacuteltimas deacutecadas tem sido as-sociado agrave queda na mortalidade Por outro lado eacute necessaacuterio evidenciar os problemas na utilizaccedilatildeo das tecnologias e isso vem sendo apresentado em vaacuterios estudos tanto pelos que natildeo encontraram evidecircncia cientiacutefica para procedimentos larga e longamente utilizados quanto por aqueles que mos-traram grande variaccedilatildeo no uso de tecnologias sem variaccedilatildeo no resultado Em alguns casos existe a comprovaccedilatildeo de que tecnologias comprovadamente sem efeito ou com efeito de-leteacuterio continuavam sendo amplamente utilizadas ao passo que aquelas comprovadamente eficazes apresentavam baixa utilizaccedilatildeo Outro erro comum eacute a utilizaccedilatildeo de tecnologias fora das condiccedilotildees nas quais se mostraram eficazes Isso le-vanta a importacircncia do uso racional de tecnologias (SILVA 2003)

AVALIACcedilAtildeO DE TECNOLOGIAS EM SAUacuteDE REFLE-XOtildeES HISTOacuteRICAS POLIacuteTICAS E IMPACTOS SOCIOE-CONOcircMICOS

A avaliaccedilatildeo tecnoloacutegica na aacuterea da sauacutede como aacuterea de conhecimentos e praacuteticas teve iniacutecio nos Estados Unidos na deacutecada de 1970 vinculada agraves atividades do Poder Legis-lativo americano Posteriormente se desenvolveu nos paiacuteses da Europa Ocidental como parte da gestatildeo dos sistemas de sauacutede especialmente naqueles com sistemas de sauacutede puacutebli-cos e de cobertura universal (Holanda Sueacutecia e Reino Uni-do) (NOVAES ELIAS 2013)

A partir de 1982 na Franccedila o custo da ATS em hos-pitais passou a ser um tema explorado o Comiteacute drsquoEacutevalua-tion et de Diffusion des Innovations Technologiques (Comitecirc de Avaliaccedilatildeo e Disseminaccedilatildeo de Inovaccedilotildees Tecnoloacutegicas) pas-sou a direcionar suas preocupaccedilotildees com este tipo de avalia-ccedilatildeo sendo o primeiro centro europeu de ATS hospitalar O referido comitecirc francecircs passou a inspirar outros paiacuteses o que levou agrave criaccedilatildeo de um subgrupo de interesse denominado Hospital Based Health Technology Assessment (Hospital Based HTA) na Health Technology Assessment International (HTAi) (NUNES et al 2013)

O estudo das diferentes tecnologias de suas conse-quecircncias biomeacutedicas e de seu custo social contribui para a melhor compreensatildeo dos problemas identificados nos servi-ccedilos de sauacutede Isso facilita a formulaccedilatildeo de accedilotildees que possam interferir no sistema Gestores governamentais da aacuterea da sauacutede na Austraacutelia e em paiacuteses da Ameacuterica do Norte e da Europa Ocidental passaram a considerar a partir do iniacutecio da deacutecada de 1990 a produccedilatildeo e o uso de evidecircncias cientiacute-

ficas nas poliacuteticas de regulaccedilatildeo e nos padrotildees de incorpora-ccedilatildeo e de utilizaccedilatildeo de tecnologias Novas discussotildees sobre o impacto dessas poliacuteticas surgem a cada dia e consideram que o conhecimento em sauacutede se articula numa perspectiva po-pulacional e social de forma a transpor os limites da praacutetica cliacutenica individual (BRASIL 2010)

A Lei Orgacircnica da Sauacutede de 1990 trouxe formal-mente no Brasil o incentivo agrave pesquisa desenvolvimento e inovaccedilatildeo em sauacutede Poliacuteticas cientiacuteficas e tecnoloacutegicas espe-ciacuteficas para a aacuterea da sauacutede foram iniciadas em 1994 Entre elas estaacute a Poliacutetica Nacional de Ciecircncia Tecnologia e Inova-ccedilatildeo em Sauacutede (PNCTS) formalizada dez anos depois em 2004 incluindo entre as suas estrateacutegias a avaliaccedilatildeo de tec-nologias em sauacutede (ATS) como instrumento que contribui para o aprimoramento da capacidade regulatoacuteria do Estado na incorporaccedilatildeo de tecnologias nos sistemas de sauacutede (NO-VAES ELIAS 2013)

Isso eacute necessaacuterio tambeacutem porque gestores de todas as instacircncias do SUS satildeo constantemente pressionados para que tecnologias novas e emergentes sejam incorporadas Grande parte dessa pressatildeo eacute norteada pelo desconhecimento acerca da viabilidade teacutecnica e financeira da adoccedilatildeo dessas tecnolo-gias bem como das consequecircncias do seu uso para a sauacutede da populaccedilatildeo (SILVA PETRAMALE ELIAS 2012)

O fluxo para incorporaccedilatildeo de tecnologias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi normatizado pela primeira vez por meio da Portaria ndeg152 de 19 de janeiro de 2006 e da Portaria nordm 3323 de 27 de dezembro de 2006 sob a coorde-naccedilatildeo da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) No ano de 2008 a Portaria ndeg 2587 de 30 de outubro (revogada pela

Portaria nordm 203 de 7022012) transferiu a coordenaccedilatildeo da Comissatildeo de Incorporaccedilatildeo de Tecnologias (CITEC) para a Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos (SCTIE) A Comissatildeo Nacional de Incorporaccedilatildeo de Tecno-logias no SUS (CONITEC) foi criada pela Lei 12401 de 28 de abril de 2011 substituindo a CITEC Mais adiante a funccedilatildeo da CONITEC seraacute melhor discutida todavia jaacute eacute percebida a necessidade da construccedilatildeo de um sistema de organizaccedilatildeo das tecnologias em sauacutede (CONITEC 2015)

No Brasil ocorreram pesquisas e encontros pontuais em ATS principalmente no meio acadecircmico ao longo dos anos 1980 e iniacutecio dos anos 1990 Na deacutecada de 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede obteve financiamento externo do Ban-co Mundial e Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) para o fortalecimento do SUS Esta verba destinou-se agrave aquisiccedilatildeo de equipamentos meacutedico-hospitalares e ao apri-moramento da gestatildeo e proposta de avaliaccedilatildeo dos sistemas e serviccedilos de sauacutede incluindo a avaliaccedilatildeo tecnoloacutegica por re-comendaccedilatildeo dos proacuteprios agentes financiadores A partir do final da deacutecada de 1990 o Ministeacuterio da Sauacutede desenvolveu iniciativas para buscar o estabelecimento de poliacuteticas de ava-liaccedilatildeo de tecnologias na sua estrutura regimental A institu-cionalizaccedilatildeo das accedilotildees de ATS no acircmbito do SUS teve iniacutecio em 2000 a partir da criaccedilatildeo do Departamento de Ciecircncia e Tecnologia do Ministeacuterio da Sauacutede Entre 2003 a 2004 foi criado um grupo de trabalho no acircmbito do Conselho de Ciecircncia Tecnologia e Inovaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede Em 2004 a Poliacutetica Nacional de Ciecircncia Tecnologia e Inova-ccedilatildeo em Sauacutede estipulou o campo da ATS como estrateacutegia de aprimoramento da capacidade regulatoacuteria do Estado No ano seguinte na Secretaria de Ciecircncia e Tecnologia e Insu-

mos Estrateacutegicos (SCTIE) no seu Departamento de Ciecircn-cia e Tecnologia (DECIT) uma coordenaccedilatildeo especiacutefica res-ponsaacutevel pela implantaccedilatildeo e disseminaccedilatildeo das accedilotildees de ATS no SUS tanto na produccedilatildeo de conhecimento quanto no uso da gestatildeo em sauacutede Apoacutes quatro anos a Poliacutetica Nacional de Gestatildeo de Tecnologias em Sauacutede (PNGTS) foi aprovada nas instacircncias deliberativas do SUS (SILVA PETRAMA-LE ELIAS 2012 NOVAES ELIAS 2013)

De acordo com a Portaria nordm 2690 de 2009 eacute obje-tivo geral da Poliacutetica Nacional de Gestatildeo de Tecnologias de Sauacutede (PNGTS) maximizar os benefiacutecios de sauacutede a serem obtidos com os recursos disponiacuteveis assegurando o acesso da populaccedilatildeo a tecnologias efetivas e seguras em condiccedilotildees de equidade visando (i) orientar os processos de incorporaccedilatildeo de tecnologias nos sistemas e serviccedilos de sauacutede (ii) nortear a institucionalizaccedilatildeo dos processos de avaliaccedilatildeo e de incorpo-raccedilatildeo de tecnologias baseados na anaacutelise das consequecircncias e dos custos para o sistema de sauacutede e para a populaccedilatildeo (iii) promover o uso do conhecimento teacutecnico-cientiacutefico atua-lizado no processo de gestatildeo de tecnologias em sauacutede (iv) sensibilizar os profissionais de sauacutede e a sociedade em geral para a importacircncia das consequecircncias econocircmicas e sociais do uso inapropriado de tecnologias nos sistemas e serviccedilos de sauacutede e (v) fortalecer o uso de criteacuterios e processos de priorizaccedilatildeo da incorporaccedilatildeo de tecnologias considerando aspectos de efetividade necessidade seguranccedila eficiecircncia e equidade (BRASIL 2009b)

A PNGTS foi elaborada por um comitecirc com re-presentaccedilatildeo de muacuteltiplas instacircncias poliacuteticas e aprovada no Conselho Nacional de Sauacutede (CNS) e na Comissatildeo de In-

tergestores Tripartite (CIT) A Comissatildeo de Incorporaccedilatildeo foi criada como uma das diretrizes dessa poliacutetica com o ob-jetivo de estruturar fluxo para demandas de incorporaccedilatildeo exclusatildeo ou alteraccedilatildeo de novas tecnologias no SUS O pro-poacutesito era contribuir para a maximizaccedilatildeo dos benefiacutecios de sauacutede a serem obtidos com os recursos disponiacuteveis e o acesso da populaccedilatildeo a tecnologias efetivas e seguras em condiccedilotildees de equidade Tambeacutem compotildeem a PNGTS os processos de (i) produccedilatildeo sistematizaccedilatildeo e difusatildeo de estudos de ava-liaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede (ATS) e (ii) adoccedilatildeo de um fluxo para incorporaccedilatildeo exclusatildeo ou alteraccedilatildeo de novas tec-nologias pelo SUS (SILVA PETRAMALE ELIAS 2012 NOVAES ELIAS 2013)

No processo de ATS podem atuar centros de pes-quisa induacutestria (equipamentos produtos e medicamentos) universidades oacutergatildeos governamentais (Ministeacuterio da Sauacutede Secretarias Estaduais e Municipais de Sauacutede Agecircncia Na-cional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash ANVISA Vigilacircncia Sani-taacuteria Estaduais e Municipais ndash VISAS e Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar ndash ANS) instituiccedilotildees de sauacutede (hos-pitais privados e puacuteblicos postos de sauacutede etc) operadoras de planos de sauacutede sociedades profissionais (incluindo as diversas sociedades por especialidades) e grupos de repre-sentantes de pacientes (BRASIL 2009a)

Na fase de desenvolvimento da tecnologia as ava-liaccedilotildees muitas vezes satildeo realizadas pela induacutestria os centros de pesquisa e as universidades O problema eacute que algumas avaliaccedilotildees satildeo mais ou menos rigorosas e dependendo do produto devem ser realizadas para fins de solicitaccedilatildeo do re-gistro do produto na ANVISA a qual pode ainda utilizar

outras avaliaccedilotildees para conceder o registro tais como inspe-ccedilatildeo de Boas Praacuteticas de Fabricaccedilatildeo e certificaccedilotildees do produ-to (BRASIL 2004)

Por outro lado os oacutergatildeos do Governo precisam de outros estudos de avaliaccedilatildeo para que as tecnologias sejam in-corporadas Esse processo de incorporaccedilatildeo eacute tambeacutem de in-teresse dos outros personagens citados anteriormente (ope-radoras de planos de sauacutede instituiccedilotildees de sauacutede sociedades profissionais e grupos de pacientes) Nesse processo de ava-liaccedilatildeo adota-se um enfoque abrangente da tecnologia com realizaccedilatildeo de anaacutelises nas diferentes fases do ciclo de vida da tecnologia ndash inovaccedilatildeo difusatildeo inicial incorporaccedilatildeo ampla utilizaccedilatildeo e abandono a partir de diferentes perspectivas A avaliaccedilatildeo de uma tecnologia em sauacutede deveria primariamen-te considerar os impactos sociais eacuteticos e legais associados agrave tecnologia contudo outros atributos (eficaacutecia efetividade seguranccedila e custo) satildeo baacutesicos e acabam por anteceder os anteriores dado que um resultado negativo em algum deles pode ser suficiente para impedir a comercializaccedilatildeo da tecno-logia (BRASIL 2009a)

Entende-se por eficaacutecia a probabilidade de que indi-viacuteduos de uma populaccedilatildeo obtenham um benefiacutecio da aplica-ccedilatildeo de uma tecnologia em condiccedilotildees ideais de uso A efeti-vidade eacute probabilidade de que indiviacuteduos de uma populaccedilatildeo obtenham um beneficio da aplicaccedilatildeo de uma tecnologia a um determinado problema em condiccedilotildees normais de uso Jaacute o risco eacute a medida da probabilidade de um efeito adverso ou indesejado e a gravidade desse efeito agrave sauacutede de indiviacuteduos em uma populaccedilatildeo definida associado ao uso de uma tec-nologia aplicada em um dado problema de sauacutede em con-diccedilotildees especiacuteficas de uso A seguranccedila eacute o risco aceitaacutevel em

uma situaccedilatildeo especiacutefica E os custos em sauacutede satildeo o valor da melhor alternativa natildeo concretizada em consequecircncia de se utilizarem recursos escassos na produccedilatildeo de um dado bem eou serviccedilo Avalia-se tambeacutem o impacto social eacutetico e legal como todos os impactos natildeo relacionados agrave efetividade agrave seguranccedila e aos custos incluindo as consequecircncias econocirc-micas secundaacuterias para indiviacuteduos e comunidades (PIOLA VIANNA 2002)

Em 2008 foi implantada a Rede Brasileira de Ava-liaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (REBRATS) com o intui-to de aproximar as instituiccedilotildees acadecircmicas e os serviccedilos de sauacutede produzindo e sistematizando informaccedilotildees necessaacuterias aos processos de tomada de decisatildeo de incorporaccedilatildeo de tec-nologias no SUS no Ministeacuterio da Sauacutede e em secretarias estaduais e municipais de sauacutede (NOVAES ELIAS 2013)

Recentemente no Encontro Internacional de Ava-liaccedilatildeo Tecnoloacutegica em Sauacutede (HTAi) realizado em Oslo ressaltou-se que o Brasil possui conhecimentos soacutelidos em ATS sempre buscando tomar decisotildees para a incorporaccedilatildeo de novas tecnologias baseado em evidecircncias por meio da Co-missatildeo Nacional de Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (Conitec) destacando tambeacutem o papel da REBRATS a qual conta com 84 instituiccedilotildees em todo o territoacuterio nacional com o intuito de auxiliar o processo de tomada de decisatildeo (STUWE BELLANGER PICON 2015)

De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede (BRASIL 2015) que gere a REBRATS esta Rede contribui para a promoccedilatildeo e difusatildeo da ATS no Brasil por meio dessa pon-te entre pesquisa poliacutetica e gestatildeo Com a REBRATS daacute-se prioridade aos estudos relacionados ao sistema de sauacute-

de brasileiro contribuindo para a formaccedilatildeo e a educaccedilatildeo continuada na aacuterea padronizando os estudos em ATS de forma a facilitar a validaccedilatildeo da qualidade destes A gestatildeo da REBRATS eacute realizada por meio do Departamento de Ciecircncia e Tecnologia da Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Estrateacutegicos do Ministeacuterio da Sauacutede (DECITSCTIEMS)

Assim a REBRATS possui como comitecirc executivo a DECIT mas tambeacutem representantes das agecircncias regu-ladoras (ANVISA ANS) representantes de agecircncias de fomento agrave pesquisa (CNPq FINEP) e gestor do Sistema de Informaccedilatildeo da REBRATS (DATASUS) Possui como parcerias internacionais a Organizaccedilatildeo Pan-Americana da Sauacutede (OPAS) e Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede (OMS) (OPAS 2015)

A fim de estreitar essa ponte entre o governo e os pesquisadores foi criada a base de dados SISREBRATS que corresponde ao sistema de informaccedilatildeo da REBRATS em que haacute livre acesso a estudos de Revisatildeo Sistemaacutetica Avaliaccedilatildeo Econocircmica Parecer Teacutecnico-Cientiacutefico e outros relacionados agrave ATS Tambeacutem eacute possiacutevel que pesquisadores da aacuterea tambeacutem possam cadastrar seus estudos para divul-gaccedilatildeo na rede eletrocircnica Apoacutes a submissatildeo os estudos satildeo avaliados quanto agrave qualidade metodoloacutegica por consultores ad hoc (BRASIL 2015)

Entre as principais atividades da REBRATS estatildeo a priorizaccedilatildeo e fomento de estudos no campo de ATS o desenvolvimento e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica em ATS a for-maccedilatildeo profissional e educaccedilatildeo continuada o monitoramen-to do horizonte tecnoloacutegico e a disseminaccedilatildeo e informaccedilatildeo

Para a priorizaccedilatildeo e fomento de estudos no campo de ATS haacute a definiccedilatildeo de prioridades e elaboraccedilatildeo de termos de refe-recircncia sobre tipos de estudos necessaacuterios estabelecimento de fluxos para recebimento dos resultados dos estudos anaacutelise revisatildeo e avaliaccedilatildeo dos conteuacutedos encomenda de instru-mentos para monitoramento da execuccedilatildeo dos estudos Para o desenvolvimento e avaliaccedilatildeo metodoloacutegica em ATS esta-belece-se um padratildeo metodoloacutegico adequado para estudos com a avaliaccedilatildeo por banco de consultores ad hoc conforme citado Jaacute para a formaccedilatildeo profissional e educaccedilatildeo continua-da satildeo criados Nuacutecleos de ATS (NATS) nas Instituiccedilotildees de Ensino e Pesquisa (IEP) o que viabiliza os contratos entre os gestores do SUS e os hospitais de ensino criando uma cultura de avaliaccedilatildeo tecnoloacutegica baseada em evidecircncias por meio de educaccedilatildeo graduaccedilatildeo e Poacutes-Graduaccedilatildeo Assim tem-se a formaccedilatildeo de pesquisadores com investimento para ex-tensatildeo iniciaccedilatildeo cientiacutefica Mestrado Doutorado Poacutes-Dou-torado (OPAS 2015)

O monitoramento do horizonte tecnoloacutegico eacute feito por meio do mapeamento de redes e grupos nacionais e in-ternacionais identificando grupos com maior experiecircncia e as suas metodologias organizando encontro entre esses gru-pos para discutir os resultados de busca oficinas identifica-ccedilatildeo de bancos de dados jaacute utilizados para o monitoramento ou de tecnologias emergentes para o grupo de priorizaccedilatildeo etc E por fim a disseminaccedilatildeo e informaccedilatildeo tecircm como meta a criaccedilatildeo de ferramentas adequadas web e outras de modo a gerar a interaccedilatildeo virtual entre os membros da REBRATS Fazem parte desta meta foacuteruns e paineacuteis com identificaccedilatildeo de experiecircncias existentes em outras redes para adequar agrave nossa realidade determinaccedilatildeo de agenda ou de periodicida-

de para divulgaccedilatildeo de estudos realizados desenvolvimento de indicadores de qualidade etc (OPAS 2015)

Tambeacutem compotildeem a REBRATS as Comissotildees de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (CATS) instituiacutedas em 2009 com a finalidade de prestar assessoria ao gestor lo-cal no que tange agrave incorporaccedilatildeo difusatildeo e obsolescecircncia das tecnologias em sauacutede A Secretaria de Sauacutede do Estado do Cearaacute (SESA) possui sua CAT As CATS surgiram dan-do continuidade agrave tendecircncia de criaccedilatildeo de oacutergatildeos paralelos que dessem suporte agrave rede de avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede Em 2007 antes da criaccedilatildeo da REBRATS alguns oacuter-gatildeos jaacute eram instituiacutedos no intuito de organizar os estudos e pesquisas em sauacutede Surge nessa eacutepoca a Coordenadoria de Gestatildeo do Trabalho e da Educaccedilatildeo em Sauacutede (CGTES) e do Nuacutecleo de Ciecircncia Tecnologia e Inovaccedilatildeo em Sauacutede (NUCIT) na SESA E no mesmo ano da REBRATS em 2009 elaborou-se um projeto para criaccedilatildeo dos Nuacutecleos de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (NATS) no Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e no Hospital Carlos Alberto Studart Gomes (HCASG) ambos da Secretaria da Sauacutede do Estado do Cearaacute E posteriormente em 2010 a insta-laccedilatildeo do NATS ocorreu no Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) (BRASIL 2015)

As CATS trabalham por meio de atividades de difu-satildeo publicaccedilatildeo capacitaccedilatildeo e organizaccedilatildeo tais como elabo-raccedilatildeo e publicaccedilatildeo do InfoCATS publicaccedilatildeo dos Regimen-tos da CATSNATS normas teacutecnicas por meio de manuais a serem distribuiacutedos para a rede de Unidades de Sauacutede da SESA capacitaccedilatildeo dos trabalhadores dos NATS e dos seto-res afins etc (BRASIL 2015)

Em niacutevel internacional haacute a International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) A his-toacuteria desta Rede Internacional de Agecircncias de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (INAHTA) remonta a 1993 quando a rede foi fundada Atualmente estaacute organizaccedilatildeo sem fins lucrativos cresceu para 55 agecircncias membros de 32 paiacuteses em toda a Ameacuterica do Norte e na Ameacuterica Latina Europa Aacutefrica Aacutesia Austraacutelia e Nova Zelacircndia Todos os membros satildeo organizaccedilotildees sem fins lucrativos que produzem ATS e estatildeo ligados ao governo regional ou nacional (INAHTA 2015)

Para a INAHTA a tomada de decisotildees de cuidados de sauacutede requer a evidecircncia certa no momento certo Todos os dias haacute novas tecnologias da sauacutede disponiacuteveis que podem melhorar os resultados dos pacientes e aperfeiccediloar a eficiecircn-cia do sistema de sauacutede A INAHTA eacute uma rede de agecircncias de ATS que suportam a tomada de decisatildeo do sistema de sauacutede que afeta mais de 1 bilhatildeo de pessoas em 35 paiacuteses ao redor do globo Com mais de 2100 funcionaacuterios e consulto-res (INAHTA 2015)

Aleacutem do INAHTA o IATS (Instituto de Avaliaccedilatildeo de Tecnologia em Sauacutede) vem desenvolvendo sua atuaccedilatildeo na produccedilatildeo de orientaccedilotildees e avaliaccedilotildees criacuteticas de tecnolo-gias em sauacutede no Brasil Os resultados tambeacutem voltados a atender os interesses do SUS se situam na aacuterea da pesquisa cientiacutefica e tecnoloacutegica na formaccedilatildeo de recursos humanos e na disseminaccedilatildeo do conhecimento Possui um grupo de mais de oitenta pesquisadores das Universidades Federal e Estadual de Satildeo Paulo Universidades Federal e Estadual de Pernambuco Universidade Federal de Goiaacutes Universidade

Estadual do Rio de Janeiro Universidade de Brasiacutelia Hos-pital do Coraccedilatildeo Universidade Federal de Minas Gerais e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (IATS 2015)

Atuando desde 2009 a missatildeo do IATS eacute desenvol-ver fomentar e disseminar a Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede no Brasil com rigor cientiacutefico e transparecircncia auxi-liando no processo de tomada de decisatildeo e no uso eficiente de recursos Satildeo objetivos do IATS desenvolver a pesquisa cientiacutefica na Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede estabele-cer grupo de pesquisadores com habilidades e capacidade tecnocientiacutefica para executar avaliaccedilatildeo plena de tecnologias constituir grupo de profissionais qualificados incorporando aspectos sociais legais e eacuteticos participar no desenvolvi-mento da rede de apoio agraves accedilotildees de gestatildeo de tecnologias em sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede e Secretarias Estaduais e Municipais atraveacutes de produtos teacutecnicos como relatoacuterios desenvolvimento de softwares e sistemas informatizados contribuir na construccedilatildeo de um polo nacional de prestaccedilatildeo de serviccedilo em avaliaccedilatildeo de tecnologia no acircmbito das necessi-dades da sociedade tanto do ponto de vista do Sistema Uacuteni-co de Sauacutede quanto da medicina suplementar e fortalecer as poliacuteticas em sauacutede relacionadas com a incorporaccedilatildeo e o monitoramento de tecnologias leves e de maior complexi-dade (IATS 2015)

No Brasil a jaacute citada CONITEC criada em 2011 ampliou a participaccedilatildeo da sociedade e do proacuteprio Minis-teacuterio da Sauacutede no processo de inserccedilatildeo de tecnologias no SUS A participaccedilatildeo social jaacute comum no Conselho Nacional de Sauacutede (CNS) inclui representantes de entidades e mo-vimentos de usuaacuterios de trabalhadores da aacuterea da sauacutede do

governo e de prestadores de serviccedilos de sauacutede Jaacute Estados e Municiacutepios participam por meio do Conselho Nacional de Secretaacuterios de Sauacutede (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretaacuterios Municipais de Sauacutede (CONASEMS) Ain-da tem-se a participaccedilatildeo do Conselho Federal de Medicina (CFM) como oacutergatildeo de classe envolvido diretamente com a legitimaccedilatildeo das accedilotildees e procedimentos meacutedicos Dessa forma consolida-se o papel da CONITEC de assessorar o Ministeacuterio da Sauacutede na incorporaccedilatildeo exclusatildeo ou alteraccedilatildeo pelo SUS de novas tecnologias em sauacutede como medicamen-tos produtos e procedimentos tais como vacinas produtos para diagnoacutestico de uso in vitro equipamentos procedimen-tos teacutecnicos sistemas organizacionais informacionais edu-cacionais e de suporte programas e protocolos assistenciais por meio dos quais a atenccedilatildeo e os cuidados com a sauacutede satildeo prestados agrave populaccedilatildeo (CONITEC 2015)

A CONITEC eacute assistida pelo Departamento de Gestatildeo e Incorporaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede ndash DGITS e conta com o apoio da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sani-taacuteria (ANVISA) no processo de anaacutelise baseada em evidecircn-cias levando em consideraccedilatildeo aspectos como eficaacutecia acuraacute-cia efetividade e a seguranccedila da tecnologia com a exigecircncia do registro preacutevio do produto na ANVISA para que este possa ser avaliado para a incorporaccedilatildeo no SUS Aleacutem disso a comissatildeo tambeacutem realiza a avaliaccedilatildeo econocircmica compara-tiva dos benefiacutecios e dos custos em relaccedilatildeo agraves tecnologias jaacute existentes constituindo ou alterando Protocolos Cliacutenicos e Diretrizes Terapecircuticas ndash PCDT (CONITEC 2015)

A ANVISA atua na administraccedilatildeo indireta desde 2000 normatizando a entrada no mercado brasileiro dos

produtos oriundos do complexo industrial da sauacutede e os seus correspondentes usos puacuteblico e privado nos diferentes seto-res de serviccedilo aleacutem de participar da construccedilatildeo do acesso a essas tecnologias A partir de 2003 com a criaccedilatildeo de uma unidade organizacional dedicada agrave aacuterea de avaliaccedilatildeo econocirc-mica de tecnologias em sauacutede que a ANVISA passou a ter uma atuaccedilatildeo mais forte na aacuterea de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (ATS) Em 2004 a ATS passa a ser aplicada agrave tomada de decisatildeo relativa aos preccedilos de novos medicamen-tos com participaccedilatildeo ativa da ANVISA A Agecircncia tambeacutem coordena a Rede de Hospitais Sentinela que possuem por objetivo construir uma rede de serviccedilos em todo o paiacutes pre-parada para notificar eventos adversos e queixas teacutecnicas de produtos de sauacutede em uso no Brasil (BRASIL 2010)

Verifica-se tambeacutem uma forma indireta de aplicaccedilatildeo da ATS como ocorre em hospitais universitaacuterios que vecircm utilizando a medicina baseada em evidecircncias como estrateacute-gia para avaliaccedilatildeo de tecnologias No acircmbito do Conselho Nacional de Sauacutede destaca-se o papel da Comissatildeo Nacio-nal de Eacutetica em Pesquisa (CONEP) que atua no sentido de garantir e resguardar a integridade e os direitos dos sujeitos participantes de pesquisas (BRASIL 2010)

Voltando ao acircmbito internacional o National Ins-titute for Health and Care Excellence (NICE) tambeacutem con-tribui para a avaliaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede Foi cria-do em 1999 com o nome de National Institute for Clinical Excellence uma autoridade especial de sauacutede para reduzir a variaccedilatildeo na disponibilidade e qualidade dos tratamentos e cuidados em sauacutede Em 2005 apoacutes a fusatildeo com Health Development Agency comeccedilou a desenvolver orientaccedilotildees de

sauacutede puacuteblica para ajudar a prevenir problemas de sauacutede e promover estilos de vida mais saudaacuteveis Apoacutes alguns anos o instituto passou por outras denominaccedilotildees e mudanccedilas nas accedilotildees desenvolvidas Atualmente atua independente do go-verno elaborando recomendaccedilotildees satildeo feitas por comissotildees proacuteprias Com escritoacuterios em Londres e em Manchester o papel da NICE eacute melhorar os resultados para as pessoas que utilizam o National Health Service britacircnico (NHS) e outros serviccedilos de sauacutede puacuteblica e assistecircncia social Isto busca ser alcanccedilado com as seguintes metas produzir orientaccedilatildeo ba-seada em evidecircncias e conselhos para a sauacutede sauacutede puacuteblica e profissionais de cuidados sociais desenvolver de normas de qualidade e meacutetricas de desempenho para os que ofere-cem e comissionamento de sauacutede sauacutede puacuteblica e serviccedilos de cuidados sociais fornecer uma gama de serviccedilos informa-tivos para os Comissaacuterios profissionais e gestores de todo o espectro da sauacutede e da assistecircncia social e da orientaccedilatildeo e aconselhamento baseada em evidecircncias (NICE 2015)

A ATS se constitui como uma ferramenta teacutecnica de regulaccedilatildeo do ciclo de vida das tecnologias em suas diferentes fases atraveacutes de atividades como as de registro e as associadas ao financiamento de sua utilizaccedilatildeo haja vista que o ciclo de vida das tecnologias tem sido cada vez mais reguladoinfluen-ciado pelos governos e planos de sauacutede No Brasil o governo hoje regula o ciclo de vida das tecnologias meacutedicas atraveacutes da Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria (ANVISA) da Secretaria de Assistecircncia agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede (SASMS) e da Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar (ANS) embora decisotildees do Judiciaacuterio tambeacutem influenciem a utilizaccedilatildeo de tecnologias de alto custo (SILVA 2003)

Da institucionalizaccedilatildeo das accedilotildees de ATS no acircmbito do SUS em 2000 ateacute a criaccedilatildeo da PNGTS os principais avanccedilos no campo da ATS foram os seguintes (i) Padro-nizaccedilatildeo de meacutetodos diversos guias e manuais foram pro-duzidos como forma de disseminar e harmonizar meacutetodos de estudos de ATS Atualmente quatro publicaccedilotildees estatildeo disponiacuteveis Elaboraccedilatildeo de Pareceres Teacutecnico-Cientiacuteficos Estudos de Avaliaccedilatildeo Econocircmica de Tecnologias em Sauacutede Manual de Anaacutelise de Impacto Orccedilamentaacuterio de Tecnolo-gias em Sauacutede e Proposta de Monitoramento do Horizonte Tecnoloacutegico no SUS (ii) Priorizaccedilatildeo produccedilatildeo e fomento de estudos com base nos seguintes criteacuterios relevacircncia epi-demioloacutegica relevacircncia para a poliacutetica e os serviccedilos de sauacutede conhecimento avanccedilado sobre o tema viabilidade operacio-nal e demanda socialjudicial como exigecircncia de accedilotildees do Estado (iii) Desenvolvimento institucional capacitaccedilatildeo de quadros estrateacutegicos e a estruturaccedilatildeo da Rede Brasileira de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede (REBRATS) consti-tuem as principais accedilotildees (iv) Cooperaccedilatildeo internacional Ar-ticulaccedilatildeo com diversas redes e organismos internacionais na aacuterea de ATS (SILVA PETRAMALE ELIAS 2012)

Apesar dos avanccedilos citados alguns elementos refor-ccedilam a necessidade de uma Poliacutetica Nacional de Gestatildeo de Tecnologia em Sauacutede sempre ativa O acentuado desenvol-vimento cientiacutefico e tecnoloacutegico e a expansatildeo do complexo industrial da sauacutede que levam agrave inserccedilatildeo acelerada de novas tecnologias no mercado torna indispensaacutevel a ATS Aleacutem disso precisa-se de um cuidado com a elevaccedilatildeo dos custos

em sauacutede haja vista que os processos de inovaccedilatildeo tecno-loacutegica podem acarretar aumento destes gastos devido aos renovados investimentos em infraestrutura e capacitaccedilatildeo de recursos humanos

Outra necessidade eacute uma triagem dos meacutetodos diag-noacutesticos e terapecircuticos gerados em paiacuteses desenvolvidos que muitas vezes satildeo exportados para os paiacuteses em desenvolvi-mento sem avaliaccedilatildeo dos efeitos esperados e sem levar em consideraccedilatildeo as necessidades epidemioloacutegicas e a capaci-dade instalada desses paiacuteses Com isso tornam-se inuacuteteis e correspondem a grandes prejuiacutezos aos cofres puacuteblicos aleacutem de gerar riscos para os usuaacuterios e comprometendo a efetivi-dade do sistema de sauacutede Esses satildeo alguns dos problemas relacionados agrave incorporaccedilatildeo sem criteacuterios expliacutecitos e o uso inadequado destas tecnologias

Outro fato relacionado agrave inclusatildeo de novas tecnolo-gias eacute que o processo de difusatildeo inicial cria demandas por novas tecnologias e gera uma pressatildeo sobre o sistema para que haja a incorporaccedilatildeo ainda que natildeo se conheccedila a sua efetividade e tampouco tenham sido calculados os recursos financeiros necessaacuterios para incorporaccedilatildeo Muitas vezes as inovaccedilotildees ficam restritas agraves grandes cidades

Por fim vale tambeacutem a reflexatildeo sobre a crenccedila de que isoladamente as tecnologias resolveratildeo os problemas de sauacutede e promoveratildeo mais qualidade de vida garantindo maior resolutividade agraves accedilotildees e aos serviccedilos Eacute sabido que a sauacutede envolve um contexto complexo de influecircncia de inuacute-meros fatores Tecnologias satildeo necessaacuterias e fundamentais mas dependem de uma boa estrutura econocircmica ambiental e social de um paiacutes

REFEREcircNCIAS

AMORIM F F et al Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede Con-texto Histoacuterico e Perspectivas Comunicaccedilatildeo em Ciecircncias da Sauacute-de v 21 n 4 pp 343-348 2010FERREIRA A B H Aureacutelio o dicionaacuterio da Liacutengua Portuguesa 8 ed Positivo Curitiba 2010 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Produtos para a Sauacutede Registro de Produto 2004 ____________ Secretaria-Executiva Aacuterea de Economia da Sauacutede e Desenvolvimento Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede Ferra-mentas para a Gestatildeo do SUS Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2009a____________ Evoluccedilatildeo dos Gastos do Ministeacuterio da Sauacutede com Medicamentos 2009b____________ Rede Brasileira de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede ndash REBRATS 2015 Disponiacutevel em lthttprebratssaudegovbrinstitucionalhistoricogt Disponiacutevel em 21 de agosto de 2015____________ Secretaria de Ciecircncia Tecnologia e Insumos Es-trateacutegicos Departamento de Ciecircncia e Tecnologia Poliacutetica Na-cional de Gestatildeo de Tecnologias em Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2010COMISSAtildeO NACIONAL DE INCORPORACcedilAtildeO DE TECNOLOGIAS NO SUS ndash CONITEC Histoacuterico Institu-cional 2015 Disponiacutevel em lthttpconitecgovbrindexphphistorico-institucionalgt Acesso em 21 de agosto de 2015CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Sauacutede representa soacute 8 do total de investimentos puacuteblicos no Brasil Fevereiro de 2014 Disponiacutevel em httpportalcfmorgbrindexphpop-tion=com_contentampview=articleampid=24511saude-representa-so-8-do-total-de-investimentos-publicos-no-brasilampcatid=3 Acesso em 23 de agosto de 2015INSTITUTO DE AVALIACcedilAtildeO DE TECNOLOGIA EM SAUacuteDE ndash IATS O IATS 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwiatscombrp=sobregt Acesso em 21 de agosto de 2015

LIAROPOULOS L Do we need lsquocarersquo in technology assessment in health care letter to the editor International Journal of Technology Assessment in Health Care v 13 n 1 p 125-127 1997NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EX-CELLENCE ndash NICE About NICE 2015 Disponiacutevel em ltht-tpswwwniceorgukaboutgt Acesso em 21 de agosto de 2015NOVAES H M D ELIAS F T S Uso da avaliaccedilatildeo de tec-nologias em sauacutede em processos de anaacutelise para incorporaccedilatildeo de tecnologias no Sistema Uacutenico de Sauacutede no Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica v 29 sup S7-S16 2013NUNES A A et al Avaliaccedilatildeo e incorporaccedilatildeo de tecnologias em sauacutede processo e metodologia adotados por um hospital universi-taacuterio de alta complexidade assistencial Cadernos de Sauacutede Puacutebli-ca v 29 sup S179-S186 2013ORGANIZACcedilAtildeO PAN-AMERICANA DE SAUacuteDE ndash OPAS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Rede Brasileira de Avaliaccedilatildeo de Tecnologias de Sauacutede (REBRATS) Disponiacutevel em lthttpwwwpahoorgbraindexphpoption=com_contentampview=articleampi-d=846rede-brasileira-avaliacao-tecnologias-saude-rebratsampcatid=-755bra-principalgt Acesso em 21 de agosto de 2015PIOLA S F VIANNA S M Economia da Sauacutede conceitos e contribuiccedilatildeo para a gestatildeo da sauacutede 3 ed Brasiacutelia IPEA 2002SILVA H P PETRAMALE C A ELIAS F T S Avanccedilos e desafios da Poliacutetica Nacional de Gestatildeo de Tecnologias em Sauacutede Revista de Sauacutede Puacuteblica v 46 pp 83-90 2012SILVA L K Avaliaccedilatildeo tecnoloacutegica e anaacutelise custo-efetividade em sauacutede a incorporaccedilatildeo de tecnologias e a produccedilatildeo de diretrizes cliacute-nicas para o SUS Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v 8 n 2 pp 501-520 2003STUWE L T BELLANGER M M PICON P D Transfer-able lessons from health technology assessment in Brazil to emerging countries HTAi Annual Meeting 15-17 June 2015 Oslo NorwayTHE INTERNATIONAL NETWORK OF AGENCIES FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT ndash INAHTA About INAHTA Disponiacutevel em lthttpwwwinahtaorgabout-in-ahtagt Acesso em 21 de Agosto de 2015

Capiacutetulo 18

TENDEcircNCIA DOS GASTOS COM INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA EM MENORES DE CINCO ANOS NO CEARAacute

Liacutellian de Queiroz CostaElzo Pereira Pinto Junior

Francisca Geisa de Souza PassosLetiacutecia de Arauacutejo Almeida

Os indicadores de sauacutede configuram-se como ferra-mentas importantes para avaliar e monitorar a prestaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede Um desses indicadores satildeo as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) que correspondem a problemas de sauacutede cuja atenccedilatildeo primaacuteria oportuna e de boa qualidade diminuiria o seu risco de hos-pitalizaccedilatildeo (ALFRADIQUE et al 2009)

As ICSAP satildeo indicadores indiretos da efetividade do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede e o monitoramento dessas hospitalizaccedilotildees torna-se fundamental para apoiar a tomada de decisatildeo especialmente no sistema de sauacutede pri-maacuterio a fim de enfrentar o excesso de internaccedilotildees evitaacuteveis (NEDEL et al 2010 BARRETO NERY COSTA 2012)

Nos uacuteltimos 30 anos os indicadores brasileiros de sauacutede da crianccedila vecircm apresentando significativa melhoria destacando-se a reduccedilatildeo da mortalidade infantil Poreacutem as persistentes desigualdades regionais diferenccedilas acentuadas nas aacutereas urbanas e entre grupos eacutetnicos com relaccedilatildeo aos in-dicadores de sauacutede infantil contrastam com um Paiacutes tatildeo de-senvolvido sob a oacutetica da economia e da tecnologia (LEITE CUNHA VICTORA 2013)

No Brasil o Ministeacuterio da Sauacutede (MS) lanccedilou em 2008 a Lista Brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (BRASIL 2008) Esta lista compreendeu um tra-balho de validaccedilatildeo desempenhado por diversos especialistas da Sauacutede Coletiva do Brasil e abrange 19 grupos de diag-noacutesticos que foram considerados sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacute-ria a Sauacutede (APS) sendo classificados de acordo com a 10ordf Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10) (ALFRADIQUE et al 2009)

Com relaccedilatildeo agraves internaccedilotildees sensiacuteveis em crianccedilas os estudos demonstram o maior predomiacutenio das condiccedilotildees agudas nas internaccedilotildees pediaacutetricas como as causadas por afecccedilotildees das vias respiratoacuterias e as gastroenterites Aleacutem disso nas crianccedilas as taxas de hospitalizaccedilotildees geralmente aumentam com a diminuiccedilatildeo da idade o contraacuterio do que ocorre entre os adultos (CAMINAL et al 2002 CALDEI-RA et al 2011)

Pesquisa realizada por Barreto e colaboradores (2012) no Piauiacute acerca das ICSAP em menores de cinco anos ve-rificou que em 2010 quase metade (486) das internaccedilotildees em crianccedilas menores de um ano se deu por causas sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria sendo esse percentual ainda maior (655) na populaccedilatildeo de faixa etaacuteria entre 1 e 4 anos

No que diz respeito aos gastos com internaccedilotildees sen-siacuteveis estudo ecoloacutegico realizado na regiatildeo de sauacutede de Satildeo Joseacute do Rio Preto interior paulista verificou que o gasto referente agraves ICSAP nos municiacutepios dessa regiatildeo totalizou R$ 3037069108 Este valor correspondeu a 170 do to-tal gasto com internaccedilotildees gerais de pacientes residentes nos municiacutepios Nos trecircs anos analisados os maiores gastos nas ICSAP ocorreram com os diagnoacutesticos de angina (357) insuficiecircncia cardiacuteaca (225) e doenccedilas cerebrovasculares (134) (FERREIRA et al 2014)

Em Pelotas Rio Grande do Sul as taxas de ICSAP no periacuteodo entre 1995 a 2004 apresentaram tendecircncia de decliacutenio e os custos com tais hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis segui-ram a queda observada nas taxas de internaccedilotildees Segundo os autores a diminuiccedilatildeo encontrada nas taxas de ICSAP pode estar relacionada agrave qualificaccedilatildeo dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacute-sica Entretanto os resultados podem ser decorrente do fi-nanciamento do sistema de sauacutede Os valores de pagamento desses procedimentos satildeo baixos e podem estar direcionan-do os hospitais a uma reduccedilatildeo na oferta de leitos (DIAS-DA-COSTA 2008)

Este estudo objetivou descrever a tendecircncia dos gas-tos com Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em menores de cinco anos no estado do Cearaacute no periacuteodo de 2000 a 2012

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo ecoloacutegico de seacuterie temporal no qual a unidade de anaacutelise se refere a grupos e natildeo a in-

diviacuteduos de forma isolada tendo como resultado medidas agregadas representadas por taxas indicadores proporccedilotildees ou qualquer outra estatiacutestica de um ou mais grupos (LO-PES 2013) Os agregados dessa pesquisa constituiacuteram os municiacutepios do Cearaacute sendo o componente temporal inves-tigado o periacuteodo compreendido nos anos de 2000 a 2012

A populaccedilatildeo do estudo foi composta por indiviacuteduos com idade inferior a cinco anos de idade que residem nos municiacutepios cearenses e que foram hospitalizados na rede conveniada ao Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) de janeiro de 2000 a dezembro de 2012 Foram investigados os gas-tos com as hospitalizaccedilotildees nos subcomponentes etaacuterios das crianccedilas menores de cinco anos crianccedilas de 0 a 6 dias de vida crianccedilas de 7 a 27 dias crianccedilas de 28 dias ateacute menos de 1 ano menores de 1 ano crianccedilas de 1 a 4 anos de vida e menores de 5 anos

A fonte dos dados da pesquisa foram os bancos de domiacutenio puacuteblico cujo acesso se daacute pelo Departamento de Informaacutetica do SUS ndash DATASUS O sistema de informa-ccedilatildeo utilizado para acesso aos dados sobre os gastos com as hospitalizaccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foi o Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares (SIH) que eacute alimentado pelas guias de Autorizaccedilatildeo de Internaccedilatildeo Hospitalar (AIH)

A extraccedilatildeo dos dados foi realizada por meio da uti-lizaccedilatildeo do software Tab para o Windows ndash TabWin versatildeo 36b Os dados do TabWin foram transferidos para o pro-grama Microsoft Excelreg 2010 para consolidaccedilatildeo dos dados e criaccedilatildeo das tabelas e graacuteficos com os gastos totais e gastos meacutedios com ICSAP

Os gastos foram calculados para cada componente etaacuterio investigado e para cada ano da seacuterie longitudinal O gasto total correspondeu ao valor bruto utilizado pelo esta-do do Cearaacute com as ICSAP em determinada faixa etaacuteria e ano enquanto o gasto meacutedio foi calculado pela razatildeo entre o gasto total com ICSAP em cada faixa etaacuteria e a quantidade de hospitalizaccedilotildees nesse mesmo componente etaacuterio no Cea-raacute Posteriormente os valores foram corrigidos com base no Iacutendice Geral de Preccedilos de Mercado (IGP-M) da Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas tendo como base o ano 2000

Este trabalho eacute um recorte de um projeto que foi submetido agrave apreciaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cearaacute tendo parecer favoraacute-vel para a realizaccedilatildeo da pesquisa sob o nuacutemero 923491 em 11122014

RESULTADOS

As internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em menores de cinco anos no Cearaacute no periacuteodo investigado (2000-2012) sofreram uma reduccedilatildeo consideraacutevel passando de 35989 hospitalizaccedilotildees em 2000 para 17358 no ano de 2012 A taxa de ICSAP em menores de cinco anos passou de 3251000 habitantes em 2000 para 1121000 habitan-tes em 2012 correspondendo a uma reduccedilatildeo de 655

Os gastos totais corrigidos com as ICSAP em meno-res de cinco anos no Cearaacute reduziram de R$ 890517900 em 2000 para R$ 327530200 em 2012 Na anaacutelise por grupos etaacuterios apenas as internaccedilotildees em pacientes de 0 a 6 dias de vida apresentaram um aumento significativo seguido durante quase todos os anos da seacuterie histoacuterica representando

R$ 47748 no ano 2000 e R$ 152930 em 2012 o que cor-respondeu um aumento de 22003 em 13 anos (Tabela 1)

No que se refere aos gastos totais relativas agraves ICSAP para pacientes entre 7 a 27 dias de vida os valores gastos totais apresentaram comportamento de reduccedilatildeo passando de R$98044 em 2000 para R$54102 em 2012 Entretanto houve flutuaccedilotildees discretas com aumentos e reduccedilotildees nos va-lores gastos com essas ICSAPS durante todo este periacuteodo (Tabela 1)

No que se refere aos gastos totais relativas agraves ICSAP nos demais grupos etaacuterios houve diminuiccedilatildeo dos valores gastos de modo geral A maior reduccedilatildeo ocorreu no grupo de crianccedilas de 28 dias ateacute menos de um ano passando de R$ 3569661 (2000) para R$ 966982 (2012) um decreacutescimo de 729 analisando o primeiro e uacuteltimo ano da seacuterie Nos menores de 1 ano houve tambeacutem um decreacutescimo significa-tivo 684 nos valores totais gastos com ICSAP caindo de R$ 3715453 em 2000 para R$ 1174015 em 2012

Com relaccedilatildeo aos demais subcomponentes etaacuterios analisados observou-se reduccedilatildeo do valor total gasto com as ICSAP de modo geral nas crianccedilas de 1 a 4 anos reduccedilatildeo de R$5189726 (2000) para R$ 2101287 (2012) e para me-nores de 5 anos os valores passaram de R$ 8905179 (2000) para R$ 3275302 (2012) quedas de 595

632 respectivamenteA anaacutelise dos gastos meacutedios com ICSAP em me-

nores de cinco anos e em seus componentes etaacuterios reve-lou comportamento mais diversificado do que o encontrado para gastos totais (Graacutefico 1)

Graacutefico 1 Gastos Meacutedios com as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em menores de cinco anos e subcomponentes etaacuterios Cearaacute 2000-2012

Fonte SIH-SUS(2014)

Para os pacientes de 0 a 6 dias internados por condi-ccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria notou-se comportamento variado dos gastos meacutedios De 2000 a 2004 notou-se ten-decircncia de reduccedilatildeo enquanto entre 2005 a 2010 houve um aumento dos gastos retornando a um comportamento de queda nos dois uacuteltimos anos da seacuterie Houve uma pequena reduccedilatildeo 173 do gasto meacutedio analisando o primeiro e o uacuteltimo ano da seacuterie Considerando-se a faixa etaacuteria de 7 a 27 dias de vida os gastos meacutedios com ICSAPS passaram R$ 30075 no ano 2000 para R$ 27463 em 2012 uma dimi-nuiccedilatildeo de apenas 87 (Tabela 2)

Com relaccedilatildeo aos gastos meacutedios com as hospitalizaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria para os pacientes de 28 dias a menores de 1 ano assim como nas anteriores tambeacutem ob-servou-se uma reduccedilatildeo geral de R$ 25156 no ano 2000 para R$ 19005 em 2012 queda de 245 Entretanto entre

os anos de 2006 e 2009 houve um crescente aumento dos valores despendidos (R$ 19793 a R$ 24396) sendo entatildeo acompanhado de uma reduccedilatildeo no ano seguinte (R$ 20996) e novamente aumento em 2011 (R$ 23266)

Com relaccedilatildeo aos gastos meacutedios com as hospitalizaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria nos demais grupos etaacuterios ob-serva-se de modo geral uma tendecircncia de decliacutenio nos valores dispensados a essas internaccedilotildees no Cearaacute A maior reduccedilatildeo foi observada no grupo de 1 a 4 anos de idade passando de R$ 24731 em 2000 para R$ 17453 em 2012 uma dimi-nuiccedilatildeo de 294 Todos os valores foram reduzidos quando comparados o ano inicial e final passando por exemplo de R$24974 no ano de 2000 para R$18264 em 2012 na faixa etaacuteria dos menores de cinco anos uma variaccedilatildeo de 269

Este movimento de flutuaccedilotildees observado nos valores dos gastos meacutedios com ICSAP apresentados para os pacien-tes que se encaixam na faixa etaacuteria anterior eacute acompanhado pelos valores revelados para aqueles pacientes que se enqua-dram na faixa etaacuteria para menores de 1 ano que engloba as anteriores como pode-se acompanhar na tabela 2 onde tambeacutem haacute um crescente aumento dos valores entre os anos de 2006 e 2009 (R$ 20129 a R$ 24999) com posterior reduccedilatildeo discreta em 2010 (R$ 22118) seguido de novo au-mento em 2011 (R$ 23266)

Seguindo a tendecircncia observada para as faixas etaacuterias anteriores gastos meacutedios com ICSAP para os paciente me-nores de 5 anos tambeacutem apresentaram reduccedilatildeo de modo ge-ral passando de R$24974 no ano de 2000 para R$ 18264 em 2012 reduccedilatildeo de 269 Assim como tambeacutem apresen-tou uma tendecircncia de aumento dos valores meacutedios entre os anos de 2006 a 2009 (R$18375 a R$22589) (Graacutefico 1)

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DISCUSSAtildeO

Verificou-se que de modo geral tanto os gastos to-tais como os gastos meacutedios mostraram relevante reduccedilatildeo quando observado o valor inicial no ano de 2000 e final valor observado no ano de 2012 apesar das flutuaccedilotildees den-tro da seacuterie histoacuterica

No ano 2000 o valor do gasto meacutedio em pacientes de 0-6 dias foi o maior enquanto o gasto total foi o menor O reduzido valor do gasto total pode ser explicado pelo reduzi-do nuacutemero de hospitalizaccedilotildees nessa faixa etaacuteria enquanto o elevado gasto meacutedio com esses pacientes eacute consequecircncia do alto grau de complexidade e tecnologia utilizada na assistecircn-cia hospitalar sendo em muitos casos necessaacuteria a utilizaccedilatildeo de serviccedilos de terapia intensivaNo ano de 2009 os valores dos custos totais em todas as faixas etaacuterias aumentaram sig-nificativamente podendo ter sido ocasionado por algum aumento no nuacutemero de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria assim como o nuacutemero de recidivas ou tempo de permanecircncia no hospital sugerindo uma possiacutevel fragilidade dos serviccedilos de sauacutede ao puacuteblico infantil

Entretanto apoacutes o aumento neste ano ocorre uma diminuiccedilatildeo nos custos totais em 2012 em todas as faixas etaacuterias exceto a de 0-6 dias que tende a uma constacircncia em seus gastos aproximando-se ao valor gasto em 2009

No Brasil a lista de ICSAP eacute apontada como alterna-tiva para avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica e de suas repercussotildees nos outros niacuteveis de atenccedilatildeo representando um conceito de internaccedilotildees potencialmente evitaacuteveis ou que poderiam ser atendidas ambulatoriamente tornando-se assim um espelho

das condiccedilotildees de acesso e dos cuidados primaacuterios direciona-dos ao atendimento da populaccedilatildeo (REHEM et al 2012)

Nesse contexto a utilizaccedilatildeo de processos avaliativos contribui para que gestores e profissionais adquiram conhe-cimentos necessaacuterios agrave tomada de decisatildeo voltada ao atendi-mento das demandas e necessidades de sauacutede para ampliar a resolubilidade do sistema (FERNANDES et al 2009)

A ideia eacute que a resolubilidade deve se refletir na di-minuiccedilatildeo das ICSAP portanto se existem crianccedilas sendo hospitalizadas por problemas que deveriam ser resolvidos na atenccedilatildeo primaacuteria antes que fosse necessaacuteria a hospitalizaccedilatildeo este eacute um problema da APS (NEDEL et al 2010 OLI-VEIRA et al 2010)

Portanto observa-se a relevacircncia do monitoramento dos custos envolvidos com esse indicador como uma forma de avaliar a qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria prestada assim como das atividades de prevenccedilatildeo de doenccedilas diagnoacutesti-co precoce e tratamento das patologias agudas bem como acompanhamento e controle das patologias crocircnicas Em situaccedilotildees como esta o papel da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute reduzir as complicaccedilotildees agudas da doenccedila as readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital principalmente no que diz respeito agrave populaccedilatildeo infantil (REHEM et al 2012 ALFRADIQUE et al 2009 OLIVEIRA et al 2010)

Entre as principais causas de ICSAP em crianccedilas segundo PREZOTTO et al (2015) estatildeo aquelas derivadas do ambiente do cuidado familiar e da proacutepria vulnerabilida-de imunoloacutegica da crianccedila divergindo daquelas causas que acometem a populaccedilatildeo adulta que se torna diversificada e variaacutevel conforme a idade e o estilo de vida Portanto as IC-

SAP prevalentes na fase infantil satildeo diferentes das causas de outras faixas etaacuterias

Portanto cabe aos profissionais da atenccedilatildeo primaacuteria incentivar e acompanhar medidas de prevenccedilatildeo das doenccedilas prevalentes e caracteriacutesticas da infacircncia A equipe de sauacutede deve dar continuidade na assistecircncia atraveacutes de agendamen-to do retorno e visita domiciliar de acordo com a necessidade de sauacutede da crianccedila de modo a aumentar a resolubilidade da assistecircncia evitar o agravamento e a internaccedilatildeo desnecessaacute-ria (PREZOTTO et al 2015)

As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em crianccedilas representam um potente indicador da assistecircncia agrave populaccedilatildeo e do funcionamento da Atenccedilatildeo Baacutesica Apesar do desenvolvimento da Lista Brasileira de ICSAP ter sido concluiacuteda em 2008 ainda haacute um distancia-mento entre o uso que a academia propotildee e a sua incorpo-raccedilatildeo pelos gestores no planejamento de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede puacuteblica

Ao considerar natildeo soacute a magnitude desse problema mas tambeacutem seus custos a tentativa eacute alertar aos gestores e planejadores do SUS sejam eles no niacutevel da Atenccedilatildeo Baacutesica ou Atenccedilatildeo Hospitalar para o impacto financeiro das inter-naccedilotildees por causas evitaacuteveis em crianccedilas Em que pese a crise crocircnica do financiamento ao SUS evitar as ICSAP pode ser uma medida para melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo e ao mes-mo tempo garantir reduccedilatildeo de custos com o niacutevel hospitalar o que auxilia no equiliacutebrio das contas puacuteblicas e pode contri-buir para um uso mais racional dos recursos em sauacutede

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

ALFRADIQUE ME et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria a construccedilatildeo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sauacutede (Projeto ICSAP ndash Brasil) Cad Sauacutede Puacuteblica v 25 n 6 p 1337-1349 2009

BARRETO JOM NERY IS COSTA MSC Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e internaccedilotildees hospitalares em menores de 5 anos no Piauiacute Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 28 n 3 p 515-526 mar 2012

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria Nordm 221 de 17 de abril de 2008 Publica a lista brasileira de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Brasiacutelia 18 abr 2008 Seccedilatildeo 1 p 70-71

CAMINAL J SAacuteNCHEZ E MORALES M PEIROacute R MAacuteRQUEZ S Avances en Espantildea en la investigacioacuten com el in-dicador ldquohospitalizacioacuten por enfermedades sensibles a cuidados de atencioacuten primariardquo Rev Esp Salud Puacuteblica p 189-96 2002

CALDEIRA Antocircnio Prates et al Internaccedilotildees pediaacutetricas por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em Montes Claros Minas Gerais Brasil Rev Bras Sauacutede Mater Infant Recife v 11 n 1 p61-71 Mar 2011

DIAS-DA-COSTA Juvenal Soares et al Qualidade da atenccedilatildeo baacutesica mediante internaccedilotildees evitaacuteveis no Sul do Brasil Cad Sauacutede Puacuteblica Rio de Janeiro v 24 n 7 p 1699-1707 Julho 2008

FERREIRA Janise Braga Barros et al Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em uma regiatildeo de sauacutede pau-lista 2008 a 2010 Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 23 n 1 mar 2014

FERNANDES VBL et al Internaccedilotildees sensiacuteveis na atenccedilatildeo primaacuteria como indicador de avaliaccedilatildeo da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Revista Sauacutede Puacuteblica v 43 n 6 p 928-936 2009LEITE AJM CUNHA AJLA VICTORA CG Epidemi-ologia da Sauacutede da Crianccedila In ROUQUAYROL MZ SILVA MGC (org) Epidemiologia amp Sauacutede 7 Ed Rio de Janeiro MedBook 2013 p343-353

LOPES MVO Desenhos de Pesquisa em Epidemiologia In ROUQUAYROL MZ SILVA MGC (org) Epidemiologia amp Sauacutede 7 Ed Rio de Janeiro MedBook 2013 p121-32

NEDEL FB et al Caracteriacutesticas da atenccedilatildeo baacutesica associadas ao risco de internar por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria revisatildeo sistemaacutetica da literatura Epidemiol Serv Sauacutede Brasiacutelia v 19 n 1 p 61-75 janmar 2010OLIVEIRA BRG et al Causas de hospitalizaccedilatildeo no SUS de crianccedilas de zero a quatro anos no Brasil Rev Bras Epidemiol v13 n 2 p 268- 277 2010 PREZOTTO KH CHAVES MMN MATHIASTAF Hospital admissions due to ambulatory care sensitive conditions among children by age group and health region Rev Esc Enferm USP middot 2015 v 49 n1 p 44-52

REHEM T C M S B CIOSAK S I EGRY E Y Ambula-tory care sensitive conditions general hospital of micro-region of Satildeo Paulo municipality Brazil Text Context Nursing 2012 vol 21 n3 p 535-542

AGRADECIMENTOS

Os autores do presente trabalho agradecem ao economista Edilmar Carvalho pela atualizaccedilatildeo dos valores monetaacuterios

Autores Organizadores

Ilse Maria Tigre de Arruda LeitatildeoEnfermeira Doutoranda do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva (Associaccedilatildeo Ampla) - UECE UFC UNIFOR Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela UECE Professora Assistente do Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem da Universidade Estadual do Cearaacute - UECE

Raquel Sampaio FlorecircncioEnfermeira Doutoranda do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacute-de Coletiva ndash PPSAC-UECE Mestre em Sauacutede Coletiva pela UECE Bolsista CAPES Membro do Grupo de Pesquisa ldquoEpide-miologia Cuidado em Cronicidades e Enfermagemrdquo (GRUPEC-CEUECE)

Marcelo Gurgel Carlos da SilvaMeacutedico Doutor em Sauacutede Puacuteblica Poacutes-Doc em Economia da Sauacutede Docente do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Co-letiva da Universidade Estadual do Cearaacute Centro de Ciecircncias da Sauacutede Fortaleza-CE Brasil

Maria Salete Bessa JorgeEnfermeira Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiratildeo PretoUSP Poacutes-doutora em Sauacutede ColetivaUNICAMP Professora Titular da Universidade Estadual do Cearaacute (UECE) Docente do Mestrado em Sauacutede Puacuteblica da UECE do Mestrado e Doutorado em Cuidados Cliacutenicos em Enfermagem da UECE e do Doutorado em Sauacutede Coletiva da UECEUFC Pesquisadora 1B-CNPq

Autores Colaboradores

Ana Carolina Rocha PeixotoTerapeuta Ocupacional Doutora em Sauacutede Coletiva pela Universida-de Estadual do Cearaacute (UECE) Especialista em Sauacutede da Famiacutelia pela Universidade Estadual do Cearaacute - Uece Especialista em Gerontologia pela Universidade de Fortaleza - Unifor Formaccedilatildeo em Arte-Terapia pelo Instituto Aquilae

Ana Paula Ramalho BrilhanteEnfermeira Doutoranda em Sauacutede Coletiva pela Universidade Esta-dual do Cearaacute (UECE) Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal do Cearaacute (UFC)

Andrea CapraraGraduaccedilatildeo em Medicina e Cirurgia - Faculdade de Medicina Uni-versidade de Modena Itaacutelia e Doutorado em Antropologia - Uni-versidade de Montreal Professora Adjunto no Departamento de Sauacutede Puacuteblica da UECE Membro da Comissatildeo de Ciecircncias Sociais e Humanas em Sauacutede da Abrasco (2013-2016) Professora visitante do Instituto de Sauacutede Coletiva UFBA Membro da Fondazione A Celli Perugia

Camila Brasileiro de Arauacutejo SilvaGraduaccedilatildeo em Educaccedilatildeo Fiacutesica da Universidade Estadual do Cearaacute- UECE Membro de Grupo de Pesquisa ldquoEpidemiologia Cuidado em Cronicidades e Enfermagemrdquo ndash GRUPECCE

Carlos Garcia FilhoMeacutedico Sanitarista Doutorando em Sauacutede Coletiva pela UECE Se-cretaacuterio de Poliacuteticas Puacuteblicas do Municiacutepio de Iguatu Coordenador do Programa de Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria da ESPIESP-CE Integrante do Grupo de Pesquisa Vida e Trabalho

Charles Dalcanale Tesser Departamento de Sauacutede Puacuteblica ndash Centro de Ciecircncias da Sauacutede Uni-versidade Federal de Santa Catarina ndash Florianoacutepolis ndash SC Centro de Estudos Sociais ndash Universidade de Coimbra - Coimbra ndash PT Poacutes-doutorando (Bolsista CNPq proc 2076032014-6) E-mail charlestesserufscbr

Claacuteudia Machado Coelho Souza de VasconcelosGraduada em Nutriccedilatildeo pela Universidade Estadual do Cearaacute Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela mesma universidade Doutoranda em Sauacutede Coletiva (Associaccedilatildeo Ampla UECEUFCUNIFOR)

Clemilson Nogueira PaivaBioacutelogo (UECE) Especialista em Sauacutede Puacuteblica e da Famiacutelia (Fa-culdade Kurius) Especialista em Vigilacircncia e Controle de Endemias (Escola de Sauacutede Puacuteblica do Cearaacute) Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela UFC Doutorando em Sauacutede Coletiva AA Professor Substituto da Universidade Estadual do Cearaacute no curso de Ciecircncias Bioloacutegicas

Christiane Pineda ZanellaGraduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo pela Unisinos Doutora em Sauacutede Coletiva pela ampla associaccedilatildeo UECE UFC e UNIFOR (2015) Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela UECE (2002) Especializaccedilatildeo em Alimentaccedilatildeo Coletiva pela ASBRAN (2012) MBA em Gestatildeo Estrateacutegica de Mar-keting pela Fundaccedilatildeo Getuacutelio Vargas (2000) Atualmente eacute docente da Unifor e Centro Universitaacuterio Estaacutecio de Saacute nos cursos de Nutri-ccedilatildeo

Cyntia Monteiro Vasconcelos MottaFisioterapeuta Mestre em Sauacutede Coletiva pela UECE Doutoranda em Sauacutede Coletiva pela UECE

Daianne Cristina RochaPossui graduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo pela Universidade Estadual do Cea-raacute Mestrado em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute (2013) Doutoranda em Sauacutede Coletiva pela Universidade Estadual do Cearaacute Bolsista da CAPES Membro do grupo de pesquisa de Nu-triccedilatildeo e Doenccedilas Crocircnico-Degenerativas e Nutriccedilatildeo Materno Infantil

Davi Queiroz de Carvalho RochaMeacutedico Psiquiatra Residecircncia Meacutedica pelo Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute Supervisor do Programa de Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria da ESPIESP-CE

Elaine Neves de FreitasGraduada em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza - UNIFOR (2010) Mestranda do programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Co-letiva (PPSAC) na UECE Preceptora do Programa de extensatildeo de Promoccedilatildeo a Sauacutede - PROSA da UFC

Elainy Peixoto MarianoNutricionista Mestranda do programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva (PPSAC) - UECE Especialista em Nutriccedilatildeo Cliacutenica pela Poacutes-Graduaccedilatildeo Gama Filho

Elzo Pereira Pinto JuacuteniorFisioterapeuta Graduado pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia Mestre em Sauacutede Coletiva pela UECE Doutorando em Sauacutede Puacuteblica pelo Instituto de Sauacutede Coletiva da Universidade Federal da Bahia

Francisca Geisa de Souza PassosFarmacecircutica Graduada pela Universidade Federal do Cearaacute Espe-cialista em Farmacologia Cliacutenica pela Faculdade Ateneu Mestranda em Sauacutede Coletiva pela Universidade Estadual do Cearaacute-UECE

Geraldo Bezerra da Silva JuacuteniorMeacutedico Doutor pela Universidade Federal do Cearaacute-UFC Docente do PPGSCUNIFOR Fortaleza-Cearaacute

Helena Alves de Carvalho SampaioNutricionista Doutora em Farmacologia Professora Emeacuterita da Uni-versidade Estadual do Cearaacute (UECE) Docente do Doutorado em Sauacutede Coletiva em Associaccedilatildeo Ampla UECEUniversidade Federal do CearaacuteUniversidade de Fortaleza e do Mestrado Acadecircmico em Sauacutede Puacuteblica (UECE) Pesquisadora do CNPq Liacuteder dos Grupos de Pesquisa Nutriccedilatildeo e Doenccedilas Crocircnico-Degenerativas e Nutriccedilatildeo Materno-Infantil (UECE)

Indara Cavalcante BezerraFarmacecircutica Mestre em Sauacutede Coletiva Doutoranda do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva (Associaccedilatildeo Ampla) - UECE UFC UNIFOR Bolsista CAPES

Iacutetalo Lennon Sales de AlmeidaEnfermeiro Graduado pela UECE Membro do Grupo de Pesquisa ldquoEpidemiologia Cuidado em Cronicidades e Enfermagemrdquo (GRU-PECCEUECE)

Jair Gomes LinardGraduado em Educaccedilatildeo Fiacutesica Mestrando do Programa de Poacutes-Gra-duaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva-UECE

Jamine Borges de MoraisEnfermeira Mestranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva pela UECE Bolsista CNPq

Joseacute Jackson Coelho SampaioMeacutedico Psiquiatra Doutor em Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo Pro-

fessor Titular em Sauacutede Puacuteblica da UECE Docente do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UECE Liacuteder do Grupo de Pes-quisa Vida e Trabalho

Joseacute Wellington de Oliveira LimaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Cearaacute Dou-tor em Tropical Public Health pela Unversidade de Harvard Mestre em Epidemiologia pela Universidade de Harvard Aposentado como meacutedico sanitarista do Ministeacuterio da Sauacutede Professor adjunto de Epi-demiologia da Universidade Estadual do Cearaacute

Karine Correia Coelho SchusterGraduaccedilatildeo em Odontologia pela Universidade Federal do Cearaacute Ci-rurgiatilde-dentista Graduaccedilatildeo em Direito pela Universidade de Fortale-za Advogada Mestranda no Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e Especialista em Sauacutede da Famiacutelia pela UECE

Kellyane Munick Rodrigues Soares HolandaFisioterapeuta do Hospital Infantil Albert Sabin Mestranda no Pro-grama de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva pela Universidade Esta-dual do Cearaacute

Kilma Wanderley Lopes GomesMeacutedica Doutora em Sauacutede Coletiva AA UECEUFCUNIFOR Mestre em Sauacutede Coletiva (UFC) Especialista em Medicina da Fa-miacutelia e Comunidade Especialista em Gestatildeo de Sistemas e Serviccedilos de Sauacutede (UNICAMP)

Krysne Kelly de Oliveira FranccedilaTerapeuta Ocupacional Mestre em Sauacutede Coletiva pela Universidade Estadual do Cearaacute-UECE

Letiacutecia de Arauacutejo AlmeidaFarmacecircutica Graduada pela Universidade de Fortaleza Mestranda em Sauacutede Coletiva pela Universidade Estadual do Cearaacute-UECE

Liacutellian de Queiroz CostaEnfermeira graduada pela Universidade Federal do Cearaacute - UFCEspecialista em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute - UECE Mestranda do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Cole-tiva (PPSAC) - UECE Fiscal Enfermeira da Vigilacircncia Sanitaacuteria do Municiacutepio de Fortaleza

Liacutevia Cristina Barros BarretoEnfermeira Tem experiecircncia na aacuterea de Enfermagem com ecircnfase em Enfermagem em Nefrologia Mestranda em Sauacutede Coletiva pela Uni-versidade Estadual do Cearaacute-UECE

Luiz Marques CampeloGraduado em Farmaacutecia pela Universidade Federal do Cearaacute Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute

Malvina Thaiacutes Pacheco RodriguesEnfermeira Doutora em Sauacutede Coletiva-AA-UECE-UFC-UNI-FOR Docente da Universidade Federal do Piauiacute

Maacutercia Uchoa MotaMeacutedica do transplante renal no Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacute-dio da Universidade Federal do Cearaacute Tem experiecircncia em nefrologia e transplante renal Mestranda do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva pela UECE

Marluce PotyguaraLideranccedila indiacutegena Potyguara

Mardecircnia G F VasconcelosEnfermeira Doutora em Sauacutede Coletiva - Associaccedilatildeo Ampla - UECEUFCUNIFOR Professora Substituta do Curso de Graduaccedilatildeo em Enfermagem (UECE)

Maria da Penha Baiatildeo PassamaiGraduaccedilatildeo em Ciecircncias Bioloacutegicas pela Universidade Federal do Es-piacuterito Santo Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute - UECE Doutora em Sauacutede Coletiva em Associaccedilatildeo Ampla Universidade Estadual do Cearaacute Universidade Federal do Cearaacute e Universidade de Fortaleza (2012) Docente colaboradora do Mes-trado Acadecircmico em Sauacutede Puacuteblica (UECE) Docente do Mestrado Profissional em Sauacutede da Crianccedila e do Adolescente da Universidade Estadual do Cearaacute (UECE) Docente do Curso de Ciecircncias Bioloacutegi-cas da Universidade Estadual do Cearaacute (UECE)

Maria do Socorro Litaiff Rodrigues DantasEnfermeira Mestre em Sauacutede Puacuteblica e Especialista em Sauacutede Puacutebli-ca e Indiacutegena Pesquisadora CNPqUniversidade Estadual do Cearaacute - UECE Atua no Distrito Sanitaacuterio Especial Indiacutegena - Cearaacute da Secretaria Especial de Sauacutede Indiacutegena Ministeacuterio da Sauacutede

Maria Helena Lima SousaGraduada em Ciecircncias Econocircmicas (UFC) Especialista em Econo-mia da Sauacutede (UY-UK e UPF-ES) e Farmacoeconomia (UPF-ES) Mestre em Sauacutede Puacuteblica (UECE) e Doutora em Sauacutede Coletiva (UFCUECEUNIFOR) Economista da Secretaria de Sauacutede do Es-tado do Cearaacute no Nuacutecleo de Economia da Sauacutede (NUCONS) Pes-quisadora da ENSPFIOCRUZ na aacuterea de custos da Atenccedilatildeo Baacutesica da Sauacutede

Maria Lidiany Tributino de SousaPsicoacuteloga Mestre em Sauacutede da famiacutelia Doutoranda do Programa de Sauacutede Coletiva da Universidade Estadual do Cearaacute

Maria Salete Bessa JorgeEnfermeira Poacutes-doutora em Sauacutede Coletiva (UNICAMP) Professo-ra Titular da Universidade Estadual do Cearaacute (UECE) Docente dos Cursos de Graduaccedilatildeo em Enfermagem e Medicina (UECE) Progra-ma de Mestrado Acadecircmico em Sauacutede Puacuteblica (UECE) Doutorado em Sauacutede Coletiva AA UECEUFCUNIFOR Pesquisadora CNPq Pq-1B

Mauro SerapioniCentro de Estudos Sociais ndash Universidade de Coimbra ndash Coimbra ndashPT Professor visitante ndash Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva Universi-dade Estadual do Cearaacute (UECE) E-mail mauroserapionicesucpt

Mayara Nateacutercia Veriacutessimo de VasconcelosGraduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Cearaacute

Milena Lima de PaulaPsicoacuteloga Mestre em Sauacutede Coletiva Doutoranda do Programa de Sauacute-de Coletiva da Universidade Estadual do Cearaacute Bolsista CAPESDS

Nara de Andrade ParenteGraduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo pela Universidade Estadual do Cearaacute Mestre em Sauacutede Coletiva pela Universidade Estadual do Cearaacute Poacutes-Gra-duada em Nutriccedilatildeo Cliacutenica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul e Poacutes-Graduanda em Nutriccedilatildeo e Fitoterapia pela Universidade Cruzeiro do Sul Atualmente atua como professora auxiliar na Uni-versidade de Fortaleza (UNIFOR)

Nataacutelia Lima SousaGraduanda em Licenciatura em Educaccedilatildeo Fiacutesica pela Universidade Estadual Vale do Acarauacute - UVA Atualmente eacute estagiaacuteria - SESI - Departamento Regional do Estado do Cearaacute e monitora do programa mais educaccedilatildeo da Prefeitura Municipal de Fortaleza

Rafael Baquit CamposMeacutedico Psiquiatra Residecircncia Meacutedica pelo Hospital de Sauacutede Men-tal de Messejana Preceptor do Programa de Residecircncia Meacutedica em Psiquiatria da ESPIESP-CE

Rafaela Pessoa SantanaFisioterapeuta Doutoranda em Sauacutede Coletiva (Universidade Estadual do Cearaacute - UECE) Mestre em Sauacutede Puacuteblica (Universidade Estadual do Cearaacute - Universidade de Satildeo Paulo) Especialista em Geriatria (Ins-tituto Cesumar) Poacutes-Graduanda em Osteopatia (2013) Membro do Grupo de Pesquisa Eco Sauacutede e Doenccedilas Transmitidas por Vetores (Universidade Estadual do Cearaacute desde 2009) Docente da Universi-dade Estaacutecio de Saacute (Centro Universitaacuterio Estaacutecio do Cearaacute) nos cursos de Fisioterapia e Enfermagem (2013) Coordenadora do Curso de Cui-dado de Idosos - PRONATEC - Centro Universitaacuterio Estaacutecio do Cearaacute

Regina Claacuteudia Furtado MaiaEnfermeira e Psicoacuteloga Especialista em Enfermagem Meacutedico-ciruacuter-gica pela Universidade de Fortaleza Formaccedilatildeo em Terapia Cogniti-vo Comportamental pelo Centro de Estudos em Psicologia (2004) e em Epidemiologia e Vigilacircncia agrave Sauacutede pela Universidade Federal do Cearaacute (2006) Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute (2009) Doutora em Sauacutede Coletiva pela Associaccedilatildeo Ampla UECEUFC (2014)

Rithianne Frota CarneiroEnfermeira Mestre em Sauacutede Coletiva pelo Programa de Poacutes-Gra-duaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da Universidade de Fortaleza-PPGSCUNIFOR Fortaleza-Cearaacute

Samuel Miranda MattosGraduando do Curso de Educaccedilatildeo Fiacutesica da Universidade Estadual do Cearaacute - UECE Membro do GRUPECCE

Silvia Helena Bastos de PaulaEnfermeira pela Universidade Estadual do Cearaacute Doutora em Ciecircn-cias pelo Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo da Coordenadoria de Ciecircncias da Secretaria de Estado da Sauacutede de Satildeo Paulo Mestre em Enfermagem em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Federal do CearaacutePesquisadora cientiacutefica do Instituto de Sauacutede Bolsista PNPD do Poacutes-doutoranda do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva - PPSAC- UECEContato silviabastos58gmailcom

Socircnia Samara Fonseca de MoraisMestranda em Sauacutede Coletiva pela Universidade Estadual do Cearaacute (UECE) Bacharelado em Enfermagem pela Faculdade Leatildeo Sam-paio Especialista em Gestatildeo e Assistecircncia em Sauacutede da Famiacutelia pela Faculdade de Juazeiro do Norte

Soraia Pinheiro Machado ArrudaGraduaccedilatildeo em Nutriccedilatildeo pela Universidade Estadual do Cearaacute Dou-tora em Sauacutede Coletiva pela Universidade Federal do Maranhatildeo Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute Atualmente eacute pesquisador e professor adjunto da Universidade Es-tadual do Cearaacute

Tatiana Uchocirca PassosDoutoranda em Sauacutede Coletiva pela Ampla Associaccedilatildeo UECEUFCUNIFOR Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela UECE Coordenadora Adjunta e Docente do Curso de Nutriccedilatildeo do Centro Universitaacuterio Estaacutecio do Cearaacute

Teka PotyguaraLideranccedila Indiacutegena Potyguara

Teresa Cristina de FreitasEnfermeira Membro do Grupo de Pesquisa ldquoEpidemiologia Cuida-do em Cronicidades e Enfermagemrdquo ndash GRUPECCEUECE

Thereza Maria Magalhatildees MoreiraEnfermeira Doutora em Enfermagem e Poacutes-Doutora em Sauacutede Puacute-blica pela USP Docente do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva da UECE Pesquisadora do CNPq Liacuteder do GRUPECCE

Valdicleibe Lira AmorimEnfermeira Mestrando do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva pela UECE

Waldeacutelia Maria Santos MonteiroEnfermeira Graduaccedilatildeo em Informaacutetica pela Universidade de Forta-leza Especialista em Epidemiologia e Vigilacircncia agrave Sauacutede pela Uni-versidade Federal do Cearaacute(2006) Mestre em Sauacutede Puacuteblica pela Universidade Estadual do Cearaacute MBA em Economia e Avaliaccedilatildeo de Tecnologia promovido pelo Ministeacuterio da Sauacutede em parceria com a Fundaccedilatildeo Instituto de Pesquisas Econocircmicas(FIPE) e Hospital Ale-matildeo Oswaldo Cruz

Zeacutelia Maria de Sousa Arauacutejo SantosEnfermeira Poacutes-Doutora em Sauacutede Coletiva pelo Instituto de Sauacutede Coletiva da Universidade Federal da Bahia-ISCUFBA Professora Titular do Curso de Enfermagem e do PPGSCUNIFOR Fortaleza-Cearaacute

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1a Ediccedilatildeo

Fortaleza - CE

Ilse Maria Tigre de Arruda LeitatildeoRaquel Sampaio FlorecircncioMaria Salete Bessa Jorge

Marcelo Gurgel Carlos da Silva(Organizadores)

INOVACcedilOtildeES TRANSDISCIPLINARES NA SAUacuteDE COLETIVA

Estrateacutegias para o alcance de resultados positivos na sauacutede

479 p ISBN 978-85-7826-321-8

CDD 613

SUMAacuteRIO

Prefaacutecio

BIBLIOGRAFIA

REFEREcircNCIAS

PARTE I

Capiacutetulo 1

MEacuteTODO

o QATHAS

QATHAS

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 2

Andrea Caprara

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 3

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 4

Profissatildeo

Enfermeiros 68 755

Meacutedicos 22 245

Masculino 17 180

Feminino 73 820

Idade (anos)

Ateacute 39 65 722

40 ndash 59 20 222

Ateacute 09 47 522

10 ndash 19 28 311

20 ou mais 15 167

08 ndash 13 15 167

14 ou mais 15 167

Mestrado 11 122

Doutorado 02 22

Concordo totalmente

Discordo

E1 M2 E1 M2 E1 M2

f f f F f f

22 1000

14 636

23 338

05 227

03 136

20 909

60 882

19 863

08 117

03 136

20 909

12 545

34 500

10 454

10 147

45 661

13 590

19 279

07 318

Tabagismo 57 838

20 909

09 132

20 909

- 09 132

21 954

- 09 132

67 985

22 1000

- - - -

19 865

08 117

67 985

21 954

64 941

22 1000

04 58 - - -

68 1000

22 1000

- - - -

56 823

17 772

10 147

05 227

16 727

12 176

04 181

- 02 90

20 909

65 955

22 1000

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 5

MEacuteTODO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 6

OBJETIVO

METODOLOGIA

CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 7

MEacuteTODO

RESULTADOS

Variaacuteveis f

Revista

Conferecircncias

Internet

DISCUSSAtildeO

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

PARTE II

Capiacutetulo 8

Andrea Caprara

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 9

OBJETIVO

METODOLOGIA

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 10

Marluce Potyguara

1991 2000 2010

BRASIL 345 635 805

NORTE 644 800 902

SUDESTE 276 633 806

SUL 393 596 758

1991 2000 2010

BRASIL 294131 734127 817963

NORTE 124616 213443 306873

NORDESTE 55853 170389 208691

SUDESTE 30589 161189 97960

SUL 30334 84747 74945

CENTRO-OESTE 52740 104360 130494

URBANA 71026 383298 315180

NORTE 11960 46304 61520

NORDESTE 15988 105728 106150

SUDESTE 25111 140644 79263

SUL 10167 52247 34009

CENTRO-OESTE 7800 38375 34238

RURAL 223105 350829 502783

NORTE 112655 167140 244353

NORDESTE 39865 64661 102541

SUDESTE 5479 20544 18697

SUL 20166 32500 40936

CENTRO-OESTE 44940 65985 96256

INDIacuteGENA

1991 2000 2010

BRASIL 345 635 805

NORTE 644 800 902

SUDESTE 276 633 806

SUL 393 596 758

CENTRO--OESTE

478 747 891

MSNordm PESSOA

IBGEsup1

METROPO-LINA

Anaceacute1148

Tremembeacute271 -

Monsenhor Tabosa

SERTAtildeO

Gaviatildeo 61

Potiguara 1589

Tabajara94 -

Crateuacutes

Tupinambaacute 23

TOTAL 25552 15457

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 11

METODOLOGIA

924 7719

900 7519

862 7201

256 2139

933 7794

557 4653

471 3935

693 5789

558 4662

631 5272

664 5547

corporal715 5973

Adequado 756 6316

Marginal 381 3183

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

PARTE III

Capiacutetulo 12

OBJETIVO GERAL

METODOLOGIA

RESULTADOS

iaacutelis

iniacuteci

poacutes u

ccedilatildeo

iacutecio

e apoacute

ccedilatildeo

iacutecio

e apoacute

DISCUSSAtildeO

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 13

MEacuteTODO

RESULTADOS

rioacutedi

licaccedil

atildeo t

iacutetulo

eacutetod

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

auacutede

iaccedilatilde

eacutegia

uacutede

amiacuteli

caccedilatilde

r a in

fluecircn

ccedilatildeo

iacutevel

queacuter

uacutede

iacutelia

nccedilatildeo

aacuteria

agrave

sauacuted

iaccedilatilde

caccedilatilde

ccedilatildeo

uacutede

iacutevel

s atin

ccedilatildeo

maacutex

ccedilatildeo

noacutepo

iaccedilatilde

sauacuted

sotildees

unitaacute

Sauacuted

teriacutes

liaccedilatilde

unitaacute

uacutede

unitaacute

auacutede

ccedilatildeo

sauacuted

auacutede

iacutelia

ucaccedil

atildeo e

uacutede

naacutelis

oacuteiam

xotildees

accedilatildeo

truiacute

tre as

praacute

ccedilatildeo

noacutepo

iaccedilatilde

n-ccedilatilde

baacutesic

ital d

uacutede

enccedilatilde

aacuterio

ellitu

aacutesic

istrit

auacutede

iciacutep

ratildeo

iaccedilatilde

uacutede

meacuted

ccedilatildeo

agrave im

taccedilatilde

ateacuteg

occedilatildeo

maacutet

uacutede

teacutegi

uacutede

iacutelia

Verifi

eacutegia

Sauacute

miacuteli

iccedilotildee

nsiacutev

eis agrave

nccedilatildeo

aacute-ria

oacute-gi

naacuteli s

iaccedilatilde

sauacute

iacutevel

sauacuted

tatildeo

iccedilos

sauacuted

duccedilatilde

nuacutem

ccedilotildees

agraves t

natildeo

duccedilatilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

CcedilAS

uacutede

Puacutebl

faccedilatilde

rviccedil

sauacuted

o niacute

faccedilatilde

rviccedil

sauacuted

iacutevei

accedilotildee

variaacute

ograacute

s e fu

iccedilos

sauacuted

ccedilatildeo

sauacuted

iaccedilatilde

sauacuted

ccedilatildeo

fissio

Sauacute-

eacutedio

faccedilatilde

plusmn06

Apoacutes

naacutelis

satildeo

accedilotildee

viacute

viacuten

puacuteb

rnaccedil

otildees p

diccedilotilde

iacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacuteria

iacutepio

rna ccedil

otildees

ccedilotildees

siacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacuteria

iciacutep

loacutegi

ratoacute

lizaccedil

atildeo

ccedilatildeo

aacuteria

agrave

Sauacuted

ecircn-

auacutede

ccedilatildeo

uacutede

auacutede

puacute

periacuteo

rnaccedil

otildees

oenccedil

accedilotildee

etaacuter

rnaccedil

otildees

iccedilotildee

nsiacutev

agrave at

enccedilatilde

imaacuter

iciacutep

rnaccedil

otildees

ccedilotildees

iacutevei

s agraveat

enccedilatilde

imaacuter

aacuteria

eriacuteo

ccedilatildeo

aacuteria

agrave

sauacuted

ccedilatildeo

uacutede

italiz

acotildee

riacuteodo

ciecircn

rdiacutea

ccedilas

cccedilatildeo

inaacuter

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

iaccedilatilde

ccedilatildeo

iccedilos

sauacuted

fecccedil

atildeo

ccedilotildees

oacuterio

rviccedil

iaccedilatilde

sauacuted

fecccedil

atildeo h

tuiccedil

otildees

ateacute

itaccedilatilde

iaccedilatilde

nccedilatildeo

da agrave

ccedilatildeo

acirc-ni

tecircnc

ia agrave

sauacute

ccedilatildeo

ilaccedilatilde

ecacircn

oacuterio

tecircnc

agrave Sa

uacutede

agrave Ve

ccedilatildeo

acircnic

iaccedilatilde

Sauacute

periacuteo

s crit

eacuterio

usatildeo

-ccedilotilde

o agraves

enccedilatilde

ccedilotildees

anhatilde

Anaacutel

algeacute

poacutes

toacuteria

aacutelise

geacutesic

auacutede

ccedilatildeo

uacutede

poacutes

toacuteria

lgeacutes

aacutelise

geacutesic

tiliza

ordmPO

deiacuten

i agrave te

accedilotildee

ndiccedil

otildees

iacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacute-ria

iaccedilatilde

uacutede

iacutelia

loacutegi

laccedilatilde

accedilotildee

ccedilotildees

siacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacuteria

ateacute-

Sauacuted

iacutelia

ccedilatildeo

ileira

uacuteltim

a deacute

coloacute

Sauacuted

iacutelia

accedilatildeo

nccedilatildeo

maacuter

ia agrave

Sauacute

ccedilatildeo

auacutede

loacutegi

zatildeo

iacuteodo

naccedilotilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

enccedilatilde

imaacute-

ria agrave

Sauacute

aacutelise

accedilotildee

ndiccedil

otildees

iacutevei

s agrave

ccedilatildeo

riacuteodo

isar o

rnaccedil

otildees

diccedilotilde

ensiacute v

agrave at

enccedilatilde

atildeo d

accedilatildeo

iacutepio

tenccedil

atildeo o

e Sauacute

miacuteli

toacuteri

riacutestic

oloacuteg

Sauacute

miacuteli

enccedilatilde

iaccedilatilde

uacutede

accedilotildee

siacutevei

s agrave

-ccedilatilde

anccedila

naccedilatilde

ccedilotildees

moacuter

ndecircn

iacutenio

rnaccedil

otildees

eriacuteo

DlsquoO

Ciecirc

auacutede

esatildeo

agrave

teacutegi

Sauacute

amiacuteli

ianoacute

fluecircn

esatildeo

agrave E

decircnc

rianoacute

ccedilatildeo

aacuteria

uacutede

ateacuteg

uacutede

iacutelia

liaccedilatilde

sauacuted

esatildeo

agraveES

Sauacute

uacuteblic

Diaacutel

laneja

zaccedilatilde

nccedilatildeo

aacuteria

agrave

sauacuted

iabeacutet

icos d

uniciacute

iacutecio

iaacutelis

iabeacute

iacutepio

Falecirc

rocircni

ellitu

iaacuteli-

ccedilatildeo

auacutede

diaacutel

natildeo

ulaccedil

atildeo e

abeacutet

oenccedil

rocircni

eacute-di

aacutelise

tatilde

natildeo

eacute-di

aacutelise

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

DrsquoO

Sauacute

uacuteblic

anaacute

orccedila

taacuterio

sauacute-

Anaacutel

ises d

ccedila-

taacuterio

ccedilatildeo

agraves a

naacutelis

ri-tiv

auacutede

ccedilatildeo

auacutede

e agraves

ccedilotildees

faacuterm

Agrave

nccedila

beacutem

trocircni

a caacute

ccedilam

entaacute

daccedilotilde

accedilotildee

natildeo

faacuterm

beacutem

auacutede

sibili

izaccedilatilde

ccedilam

entaacute

stacircnc

uacutede

NCcedil

Sauacute

uacuteblic

rmaccedil

otildees

rccedilam

s Puacute

uacutede

laccedilatilde

-ccedilatilde

liccedilatildeo

ccedilatildeo

Sauacuted

maccedil

atildeo

uacutede

estatilde

uacutede

atildeo i

ccedilatildeo

ipaccedil

atildeo

sauacuted

ecircm i

taccedilatilde

zaccedilatilde

tatildeo

izaccedilatilde

ccedilos

taccedilatilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

auacutede

Puacuteb

gilacirc

loacutegi

acircmbi

iaccedilatilde

taccedilatilde

s accedil

otildees

taccedilatilde

gilacirc

ioloacute

acircmbi

isatildeo

ilacircnc

ioloacute

iaccedilatilde

uacutede

amiacuteli

lacircnc

loacutegi

satildeo

unitaacute

gilacirc

loacutegi

tatildeo

igilacirc

ioloacute

Accedilotildee

ilacircnc

loacutegi

s e im

ilacircnc

loacutegi

o niacute

ccedilotildees

lacircnc

loacutegi

accedilatildeo

uacutede)

satilde

taacuterio

lacircnc

ioloacute

anaacutel

o loacute

estatilde

ilacircn-

loacutegi

ccedilotildees

igilacirc

ioloacute

igilacirc

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

auacutede

Puacuteb

iaccedilatilde

ecircnci

Verifi

satildeo

is efi

oacuterio

iaccedilatilde

Sauacute

ecircnci

ccedilatildeo

ccedilos d

uacutede

natildeo

satildeo

anccedila

accedilatildeo

tuiccedil

otildees

s satilde

is efi

tes eacute

n-troacute

uacutemer

tiliza

nuacutem

eacutedic

eacutecni

nuacutem

itos p

uacutede

ccedilatildeo

faccedilatilde

aacutelise

crocirc

iccedilos

aacutelise

ccedilatildeo

ialiacutet

crocircn

ccedilos d

aacutelise

faccedilatilde

uaacuterio

lecircnc

ocircnic

iaccedilatilde

sauacuted

e niacute

accedilatildeo

s os i

Apoacutes

accedilatildeo

paracirc

accedilatildeo

iccedilos

diaacute

lise a

niacuteve

l de s

accedilatildeo

iaacutelis

satildeo

uacutede

faccedilatilde

ccedilatildeo

suaacuter

iccedilo

puacutebl

uacutede

faccedilatilde

uaacuterio

rviccedil

uacutede

puacutebl

ccedilos u

tiliza

queacuter

iaccedilatilde

uacutede

Sauacuted

miacuteli

faccedilatilde

rviccedil

auacutede

meacuted

tiliza

uaccedilotilde

iccedilos

sauacute

estatilde

laccedilatilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

puacutebl

sauacuted

ccedilatildeo

usuaacute

epccedilatilde

uaacuterio

rviccedil

Uacuteni

e Sauacute

iacutepio

enccedilatilde

-toacute

ccedilatildeo

uacutede

isfaccedil

atildeo d

usuaacute

Sauacuted

e Puacute

-ccedilotilde

suaacuter

rial p

is acircn

FREacuteZ

faccedilatilde

uaacuterio

ccedilos

puacuteb

usuaacute

iccedilo

a da r

uacute-bl

auacutede

uaccedilu

anaacute

entifi

laccedilatilde

o agrave

tifica

ccedilatildeo

loacutegi

iaccedilatilde

uacutede

ccedilatildeo

auacutede

Puacute-

ensotilde

faccedilatilde

o oacutet

iecircnc

ia amp

Sauacute

amiacuteli

niciacute

ccedilatildeo

usuaacute

ccedilatildeo

usuaacute

rios c

auacutede

iacute-lia

ri-tiv

iaccedilatilde

sauacute

faccedilatilde

aacuterio

Sauacuted

iacutelia

ccedilatildeo

suaacuter

tecircnc

faccedilatilde

) eacute

agrave sa

ccedilatildeo

iccedilotildee

uacute-de

iacutelia

S Ciecirc

auacutede

iaccedilatilde

Sauacute

ccedilatildeo

ocirc-m

auacutede

ccedilatildeo

rseccedil

atildeo

istecircn

natilde

iaccedilatilde

uacutede

iaccedilatilde

o-nocirc

uacutede

rseccedil

atildeo e

ccedilatildeo

satildeo

graacutefi

ccedilatildeo

auacutede

ccedilatildeo

ocircmic

uacutede

conocirc

ccedilatildeo

liativ

e agraves

ecuccedil

atildeo d

ccedilatildeo

ocircmic

sauacute

accedilatildeo

agrave

ensatilde

auacutede

sauacuted

DISCUSSAtildeO

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 14

OBJETIVOS

METODOLOGIA

RESULTADOS

2009 246

2010 316

2011 616

Total 1178

2009 246

2010 316

2011 616

Total 1178

CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 15

METODOLOGIA

Geneacuterico

Especiacutefico

W H O Q O L -OLD

Idosos

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 16

RESULTADOS

Faixa Etaacuteria

(em anos)

2000 Var por

faixa2010

Var por

lt1 a 38896566 - 39911083 - 26 25325 31667 250

1 a 4 31480672 (191) 16878446 (577) (464) 4846 3254 (328)

5 a 9 14077167 (553) 10057138 (404) (286) 1711 1444 (156)

10 a 14 13559646 (37) 10433509 37 (231) 1565 1231 (213)

15 a 19 32733747 1414 27196326 1607 (169) 3985 3212 (194)

20 a 24 42990968 313 36993709 360 (140) 6297 4496 (286)

25 a 29 36445975 (152) 32825057 (113) (99) 6453 4419 (315)

30 a 34 31787359 (128) 27885980 (150) (123) 6007 4238 (294)

35 a 39 26489300 (167) 22483620 (194) (151) 5483 3901 (289)

40 a 44 19909843 (248) 22190734 (13) 115 5252 4101 (219)

45 a 49 17767077 (108) 22058924 (06) 242 5562 4603 (172)

50 a 54 18655309 50 20546821 (69) 101 6693 5491 (180)

55 a 59 17115014 (83) 21824252 62 275 7745 6970 (100)

60 a 64 18518543 82 22001904 08 188 9254 8212 (113)

65 a 69 16997638 (82) 20876688 (51) 228 11602 10180 (123)

70 a 74 18339300 79 19771478 (53) 78 14435 11570 (198)

75 a 79 14532931 (208) 15079866 (237) 38 15995 13462 (158)

80 e + 16661915 146 22979178 524 379 17637 14963 (152)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 17

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 18

METODOLOGIA

RESULTADOS

Fonte SIH-SUS(2014)

accedilotildee

diccedilotilde

ensiacutev

eis agrave

nccedilatildeo

aacuteria

aacuterio

earaacute

Iacutendi

reccedilo

s de M

daccedilatilde

etuacutel

eacutedio

accedilotildee

diccedilotilde

ensiacutev

eis agrave

nccedilatildeo

aacuteria

aacuterio

earaacute

s valo

o Iacuten

ccedilos d

) da F

ccedilatildeo

uacutelio

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

_GoBack

479 p ISBN 978-85-7826-321-8

CDD 613

SUMAacuteRIO

Prefaacutecio

BIBLIOGRAFIA

REFEREcircNCIAS

PARTE I

Capiacutetulo 1

MEacuteTODO

o QATHAS

QATHAS

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 2

Andrea Caprara

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 3

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 4

Profissatildeo

Enfermeiros 68 755

Meacutedicos 22 245

Masculino 17 180

Feminino 73 820

Idade (anos)

Ateacute 39 65 722

40 ndash 59 20 222

Ateacute 09 47 522

10 ndash 19 28 311

20 ou mais 15 167

08 ndash 13 15 167

14 ou mais 15 167

Mestrado 11 122

Doutorado 02 22

Concordo totalmente

Discordo

E1 M2 E1 M2 E1 M2

f f f F f f

22 1000

14 636

23 338

05 227

03 136

20 909

60 882

19 863

08 117

03 136

20 909

12 545

34 500

10 454

10 147

45 661

13 590

19 279

07 318

Tabagismo 57 838

20 909

09 132

20 909

- 09 132

21 954

- 09 132

67 985

22 1000

- - - -

19 865

08 117

67 985

21 954

64 941

22 1000

04 58 - - -

68 1000

22 1000

- - - -

56 823

17 772

10 147

05 227

16 727

12 176

04 181

- 02 90

20 909

65 955

22 1000

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 5

MEacuteTODO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 6

OBJETIVO

METODOLOGIA

CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 7

MEacuteTODO

RESULTADOS

Variaacuteveis f

Revista

Conferecircncias

Internet

DISCUSSAtildeO

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

PARTE II

Capiacutetulo 8

Andrea Caprara

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 9

OBJETIVO

METODOLOGIA

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 10

Marluce Potyguara

1991 2000 2010

BRASIL 345 635 805

NORTE 644 800 902

SUDESTE 276 633 806

SUL 393 596 758

1991 2000 2010

BRASIL 294131 734127 817963

NORTE 124616 213443 306873

NORDESTE 55853 170389 208691

SUDESTE 30589 161189 97960

SUL 30334 84747 74945

CENTRO-OESTE 52740 104360 130494

URBANA 71026 383298 315180

NORTE 11960 46304 61520

NORDESTE 15988 105728 106150

SUDESTE 25111 140644 79263

SUL 10167 52247 34009

CENTRO-OESTE 7800 38375 34238

RURAL 223105 350829 502783

NORTE 112655 167140 244353

NORDESTE 39865 64661 102541

SUDESTE 5479 20544 18697

SUL 20166 32500 40936

CENTRO-OESTE 44940 65985 96256

INDIacuteGENA

1991 2000 2010

BRASIL 345 635 805

NORTE 644 800 902

SUDESTE 276 633 806

SUL 393 596 758

CENTRO--OESTE

478 747 891

MSNordm PESSOA

IBGEsup1

METROPO-LINA

Anaceacute1148

Tremembeacute271 -

Monsenhor Tabosa

SERTAtildeO

Gaviatildeo 61

Potiguara 1589

Tabajara94 -

Crateuacutes

Tupinambaacute 23

TOTAL 25552 15457

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 11

METODOLOGIA

924 7719

900 7519

862 7201

256 2139

933 7794

557 4653

471 3935

693 5789

558 4662

631 5272

664 5547

corporal715 5973

Adequado 756 6316

Marginal 381 3183

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

PARTE III

Capiacutetulo 12

OBJETIVO GERAL

METODOLOGIA

RESULTADOS

iaacutelis

iniacuteci

poacutes u

ccedilatildeo

iacutecio

e apoacute

ccedilatildeo

iacutecio

e apoacute

DISCUSSAtildeO

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 13

MEacuteTODO

RESULTADOS

rioacutedi

licaccedil

atildeo t

iacutetulo

eacutetod

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

auacutede

iaccedilatilde

eacutegia

uacutede

amiacuteli

caccedilatilde

r a in

fluecircn

ccedilatildeo

iacutevel

queacuter

uacutede

iacutelia

nccedilatildeo

aacuteria

agrave

sauacuted

iaccedilatilde

caccedilatilde

ccedilatildeo

uacutede

iacutevel

s atin

ccedilatildeo

maacutex

ccedilatildeo

noacutepo

iaccedilatilde

sauacuted

sotildees

unitaacute

Sauacuted

teriacutes

liaccedilatilde

unitaacute

uacutede

unitaacute

auacutede

ccedilatildeo

sauacuted

auacutede

iacutelia

ucaccedil

atildeo e

uacutede

naacutelis

oacuteiam

xotildees

accedilatildeo

truiacute

tre as

praacute

ccedilatildeo

noacutepo

iaccedilatilde

n-ccedilatilde

baacutesic

ital d

uacutede

enccedilatilde

aacuterio

ellitu

aacutesic

istrit

auacutede

iciacutep

ratildeo

iaccedilatilde

uacutede

meacuted

ccedilatildeo

agrave im

taccedilatilde

ateacuteg

occedilatildeo

maacutet

uacutede

teacutegi

uacutede

iacutelia

Verifi

eacutegia

Sauacute

miacuteli

iccedilotildee

nsiacutev

eis agrave

nccedilatildeo

aacute-ria

oacute-gi

naacuteli s

iaccedilatilde

sauacute

iacutevel

sauacuted

tatildeo

iccedilos

sauacuted

duccedilatilde

nuacutem

ccedilotildees

agraves t

natildeo

duccedilatilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

CcedilAS

uacutede

Puacutebl

faccedilatilde

rviccedil

sauacuted

o niacute

faccedilatilde

rviccedil

sauacuted

iacutevei

accedilotildee

variaacute

ograacute

s e fu

iccedilos

sauacuted

ccedilatildeo

sauacuted

iaccedilatilde

sauacuted

ccedilatildeo

fissio

Sauacute-

eacutedio

faccedilatilde

plusmn06

Apoacutes

naacutelis

satildeo

accedilotildee

viacute

viacuten

puacuteb

rnaccedil

otildees p

diccedilotilde

iacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacuteria

iacutepio

rna ccedil

otildees

ccedilotildees

siacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacuteria

iciacutep

loacutegi

ratoacute

lizaccedil

atildeo

ccedilatildeo

aacuteria

agrave

Sauacuted

ecircn-

auacutede

ccedilatildeo

uacutede

auacutede

puacute

periacuteo

rnaccedil

otildees

oenccedil

accedilotildee

etaacuter

rnaccedil

otildees

iccedilotildee

nsiacutev

agrave at

enccedilatilde

imaacuter

iciacutep

rnaccedil

otildees

ccedilotildees

iacutevei

s agraveat

enccedilatilde

imaacuter

aacuteria

eriacuteo

ccedilatildeo

aacuteria

agrave

sauacuted

ccedilatildeo

uacutede

italiz

acotildee

riacuteodo

ciecircn

rdiacutea

ccedilas

cccedilatildeo

inaacuter

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

iaccedilatilde

ccedilatildeo

iccedilos

sauacuted

fecccedil

atildeo

ccedilotildees

oacuterio

rviccedil

iaccedilatilde

sauacuted

fecccedil

atildeo h

tuiccedil

otildees

ateacute

itaccedilatilde

iaccedilatilde

nccedilatildeo

da agrave

ccedilatildeo

acirc-ni

tecircnc

ia agrave

sauacute

ccedilatildeo

ilaccedilatilde

ecacircn

oacuterio

tecircnc

agrave Sa

uacutede

agrave Ve

ccedilatildeo

acircnic

iaccedilatilde

Sauacute

periacuteo

s crit

eacuterio

usatildeo

-ccedilotilde

o agraves

enccedilatilde

ccedilotildees

anhatilde

Anaacutel

algeacute

poacutes

toacuteria

aacutelise

geacutesic

auacutede

ccedilatildeo

uacutede

poacutes

toacuteria

lgeacutes

aacutelise

geacutesic

tiliza

ordmPO

deiacuten

i agrave te

accedilotildee

ndiccedil

otildees

iacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacute-ria

iaccedilatilde

uacutede

iacutelia

loacutegi

laccedilatilde

accedilotildee

ccedilotildees

siacutevei

s agrave

ccedilatildeo

aacuteria

ateacute-

Sauacuted

iacutelia

ccedilatildeo

ileira

uacuteltim

a deacute

coloacute

Sauacuted

iacutelia

accedilatildeo

nccedilatildeo

maacuter

ia agrave

Sauacute

ccedilatildeo

auacutede

loacutegi

zatildeo

iacuteodo

naccedilotilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

enccedilatilde

imaacute-

ria agrave

Sauacute

aacutelise

accedilotildee

ndiccedil

otildees

iacutevei

s agrave

ccedilatildeo

riacuteodo

isar o

rnaccedil

otildees

diccedilotilde

ensiacute v

agrave at

enccedilatilde

atildeo d

accedilatildeo

iacutepio

tenccedil

atildeo o

e Sauacute

miacuteli

toacuteri

riacutestic

oloacuteg

Sauacute

miacuteli

enccedilatilde

iaccedilatilde

uacutede

accedilotildee

siacutevei

s agrave

-ccedilatilde

anccedila

naccedilatilde

ccedilotildees

moacuter

ndecircn

iacutenio

rnaccedil

otildees

eriacuteo

DlsquoO

Ciecirc

auacutede

esatildeo

agrave

teacutegi

Sauacute

amiacuteli

ianoacute

fluecircn

esatildeo

agrave E

decircnc

rianoacute

ccedilatildeo

aacuteria

uacutede

ateacuteg

uacutede

iacutelia

liaccedilatilde

sauacuted

esatildeo

agraveES

Sauacute

uacuteblic

Diaacutel

laneja

zaccedilatilde

nccedilatildeo

aacuteria

agrave

sauacuted

iabeacutet

icos d

uniciacute

iacutecio

iaacutelis

iabeacute

iacutepio

Falecirc

rocircni

ellitu

iaacuteli-

ccedilatildeo

auacutede

diaacutel

natildeo

ulaccedil

atildeo e

abeacutet

oenccedil

rocircni

eacute-di

aacutelise

tatilde

natildeo

eacute-di

aacutelise

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

DrsquoO

Sauacute

uacuteblic

anaacute

orccedila

taacuterio

sauacute-

Anaacutel

ises d

ccedila-

taacuterio

ccedilatildeo

agraves a

naacutelis

ri-tiv

auacutede

ccedilatildeo

auacutede

e agraves

ccedilotildees

faacuterm

Agrave

nccedila

beacutem

trocircni

a caacute

ccedilam

entaacute

daccedilotilde

accedilotildee

natildeo

faacuterm

beacutem

auacutede

sibili

izaccedilatilde

ccedilam

entaacute

stacircnc

uacutede

NCcedil

Sauacute

uacuteblic

rmaccedil

otildees

rccedilam

s Puacute

uacutede

laccedilatilde

-ccedilatilde

liccedilatildeo

ccedilatildeo

Sauacuted

maccedil

atildeo

uacutede

estatilde

uacutede

atildeo i

ccedilatildeo

ipaccedil

atildeo

sauacuted

ecircm i

taccedilatilde

zaccedilatilde

tatildeo

izaccedilatilde

ccedilos

taccedilatilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

auacutede

Puacuteb

gilacirc

loacutegi

acircmbi

iaccedilatilde

taccedilatilde

s accedil

otildees

taccedilatilde

gilacirc

ioloacute

acircmbi

isatildeo

ilacircnc

ioloacute

iaccedilatilde

uacutede

amiacuteli

lacircnc

loacutegi

satildeo

unitaacute

gilacirc

loacutegi

tatildeo

igilacirc

ioloacute

Accedilotildee

ilacircnc

loacutegi

s e im

ilacircnc

loacutegi

o niacute

ccedilotildees

lacircnc

loacutegi

accedilatildeo

uacutede)

satilde

taacuterio

lacircnc

ioloacute

anaacutel

o loacute

estatilde

ilacircn-

loacutegi

ccedilotildees

igilacirc

ioloacute

igilacirc

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

auacutede

Puacuteb

iaccedilatilde

ecircnci

Verifi

satildeo

is efi

oacuterio

iaccedilatilde

Sauacute

ecircnci

ccedilatildeo

ccedilos d

uacutede

natildeo

satildeo

anccedila

accedilatildeo

tuiccedil

otildees

s satilde

is efi

tes eacute

n-troacute

uacutemer

tiliza

nuacutem

eacutedic

eacutecni

nuacutem

itos p

uacutede

ccedilatildeo

faccedilatilde

aacutelise

crocirc

iccedilos

aacutelise

ccedilatildeo

ialiacutet

crocircn

ccedilos d

aacutelise

faccedilatilde

uaacuterio

lecircnc

ocircnic

iaccedilatilde

sauacuted

e niacute

accedilatildeo

s os i

Apoacutes

accedilatildeo

paracirc

accedilatildeo

iccedilos

diaacute

lise a

niacuteve

l de s

accedilatildeo

iaacutelis

satildeo

uacutede

faccedilatilde

ccedilatildeo

suaacuter

iccedilo

puacutebl

uacutede

faccedilatilde

uaacuterio

rviccedil

uacutede

puacutebl

ccedilos u

tiliza

queacuter

iaccedilatilde

uacutede

Sauacuted

miacuteli

faccedilatilde

rviccedil

auacutede

meacuted

tiliza

uaccedilotilde

iccedilos

sauacute

estatilde

laccedilatilde

IOacuteD

ACcedilAtildeO

TIacuteT

MEacuteT

puacutebl

sauacuted

ccedilatildeo

usuaacute

epccedilatilde

uaacuterio

rviccedil

Uacuteni

e Sauacute

iacutepio

enccedilatilde

-toacute

ccedilatildeo

uacutede

isfaccedil

atildeo d

usuaacute

Sauacuted

e Puacute

-ccedilotilde

suaacuter

rial p

is acircn

FREacuteZ

faccedilatilde

uaacuterio

ccedilos

puacuteb

usuaacute

iccedilo

a da r

uacute-bl

auacutede

uaccedilu

anaacute

entifi

laccedilatilde

o agrave

tifica

ccedilatildeo

loacutegi

iaccedilatilde

uacutede

ccedilatildeo

auacutede

Puacute-

ensotilde

faccedilatilde

o oacutet

iecircnc

ia amp

Sauacute

amiacuteli

niciacute

ccedilatildeo

usuaacute

ccedilatildeo

usuaacute

rios c

auacutede

iacute-lia

ri-tiv

iaccedilatilde

sauacute

faccedilatilde

aacuterio

Sauacuted

iacutelia

ccedilatildeo

suaacuter

tecircnc

faccedilatilde

) eacute

agrave sa

ccedilatildeo

iccedilotildee

uacute-de

iacutelia

S Ciecirc

auacutede

iaccedilatilde

Sauacute

ccedilatildeo

ocirc-m

auacutede

ccedilatildeo

rseccedil

atildeo

istecircn

natilde

iaccedilatilde

uacutede

iaccedilatilde

o-nocirc

uacutede

rseccedil

atildeo e

ccedilatildeo

satildeo

graacutefi

ccedilatildeo

auacutede

ccedilatildeo

ocircmic

uacutede

conocirc

ccedilatildeo

liativ

e agraves

ecuccedil

atildeo d

ccedilatildeo

ocircmic

sauacute

accedilatildeo

agrave

ensatilde

auacutede

sauacuted

DISCUSSAtildeO

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 14

OBJETIVOS

METODOLOGIA

RESULTADOS

2009 246

2010 316

2011 616

Total 1178

2009 246

2010 316

2011 616

Total 1178

CONCLUSOtildeES

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 15

METODOLOGIA

Geneacuterico

Especiacutefico

W H O Q O L -OLD

Idosos

CONCLUSAtildeO

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 16

RESULTADOS

Faixa Etaacuteria

(em anos)

2000 Var por

faixa2010

Var por

lt1 a 38896566 - 39911083 - 26 25325 31667 250

1 a 4 31480672 (191) 16878446 (577) (464) 4846 3254 (328)

5 a 9 14077167 (553) 10057138 (404) (286) 1711 1444 (156)

10 a 14 13559646 (37) 10433509 37 (231) 1565 1231 (213)

15 a 19 32733747 1414 27196326 1607 (169) 3985 3212 (194)

20 a 24 42990968 313 36993709 360 (140) 6297 4496 (286)

25 a 29 36445975 (152) 32825057 (113) (99) 6453 4419 (315)

30 a 34 31787359 (128) 27885980 (150) (123) 6007 4238 (294)

35 a 39 26489300 (167) 22483620 (194) (151) 5483 3901 (289)

40 a 44 19909843 (248) 22190734 (13) 115 5252 4101 (219)

45 a 49 17767077 (108) 22058924 (06) 242 5562 4603 (172)

50 a 54 18655309 50 20546821 (69) 101 6693 5491 (180)

55 a 59 17115014 (83) 21824252 62 275 7745 6970 (100)

60 a 64 18518543 82 22001904 08 188 9254 8212 (113)

65 a 69 16997638 (82) 20876688 (51) 228 11602 10180 (123)

70 a 74 18339300 79 19771478 (53) 78 14435 11570 (198)

75 a 79 14532931 (208) 15079866 (237) 38 15995 13462 (158)

80 e + 16661915 146 22979178 524 379 17637 14963 (152)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 17

REFEREcircNCIAS

Capiacutetulo 18

METODOLOGIA

RESULTADOS

Fonte SIH-SUS(2014)

accedilotildee

diccedilotilde

ensiacutev

eis agrave

nccedilatildeo

aacuteria

aacuterio

earaacute

Iacutendi

reccedilo

s de M

daccedilatilde

etuacutel

eacutedio

accedilotildee

diccedilotilde

ensiacutev

eis agrave

nccedilatildeo

aacuteria

aacuterio

earaacute

s valo

o Iacuten

ccedilos d

) da F

ccedilatildeo

uacutelio

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

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