Universidade Estadual do Oeste do Paraná- UNIOESTE · Saibam que amo muito vocês. A André, meu irmão, amo muito você. A vovó Célia, com suas lições de vida e humildade

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

LUANA MURIEL CASAROLLI

Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua

relação com os fatores socioeconômicos.

Cascavel - PR2005



Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua

relação com os fatores socioeconômicos.

Trabalho de Conclusão de Curso como quesito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapeuta, pela UNIOESTE

Orientadora: Prof. Aneline Maria Ruedell

Cascavel - PR2005


TERMO DE APROVAÇÃO


TITULO: Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua relação com os fatores sócioeconômicos.

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cordenador: Eduardo Alexandre Loth

.......................................................................................Orientadora: Prof. Aneline Maria RuedellColegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

.......................................................................................Prof. Ms. Helenara Salvati Bertolossi Moreira

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

.......................................................................................Prof. Maria Goreti Weiand Bertoldo

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

Cascavel, 22 de novembro de 2005


Dedicatória

A meus pais Celso e Rosely,

Pois tudo isso devo a vocês. Apostaram em mim e aqui está o primeiro passo da recompensa. Também a Família Casarolli e Toffóli a quem tenho tanto carinho.


Agradecimentos

Agradeço a vocês, pai, mãe... tenho vocês como exemplo de vida... agradeço pela vida que até aqui me deram. Espero retribuir a altura dos pais que sempre foram comigo. Saibam que amo muito vocês. A André, meu irmão, amo muito você. A vovó Célia, com suas lições de vida e humildade. À Ane, minha querida orientadora, terei você em meu coração pra vida toda. Exemplo de determinação, respeito, persistência, profissionalismo e um senso de humor inigualável. Mostrou-se muito além do que uma orientadora, dividiu comigo alegrias e tristezas. Agradeço-te por tudo...

Juliana Montijo e Mirian que participaram do projeto. Obrigada pela força. De uma forma especial a Jú, obrigada pela amizade, a paciência incondicional, enfim, por estar sempre ao meu lado.

Ao meu grupo de estágio, Lílian, Marcinha e a Núbia, tenho certeza que serão ótimas fisioterapeutas. Persistam em seus sonhos, nunca desistam. Amigas do fundo do coração... lembrem disso.... Ah, obrigadinho em especial pela ajuda nas avaliações também. Não foram tão agradáveis quanto as avaliações do TCC da Marcinha, mas.... Lí, agradecimentos em especial a você que gastou seu tempo pra me ajudar com as normas do Tcc... sempre você pra fazer isso né amiga!

Aos meus colegas de sala. Saibam que apesar dos muitos desencontros, todos acrescentaram em minha vida. Desejo a vocês muita fé e discernimento e que almejem seus objetivos.

Mestres, plantaram a semente.... obrigada pela ajuda na escolha do caminho que parecia ser o mais correto e justo... Prof Jordana, Cláudia, obrigada pelas dicas e materiais do TCC. Carmem, Carlos, Obrigada pela atenção e pelas palavras nas horas certas. Aneline, Goreti e Helenara, tenho vocês como exemplo. Obrigada por abrir os horizontes da pediatria e por terem aceito participarem deste sonho. A Professora Deboráh, do Laboratório de Estatística Aplicada, pela colaboração e conhecimentos compartilhado. Ao Rafa, pelos ensinamentos e ajuda em meus gráficos!!!

Por causa deste projeto fiz uma grande amiga, a Drica me adotou, e hoje aqui estamos ainda colhendo frutos iniciados por ela. Amiga que mesmo distante, continua presente, transmitindo paz, carinho e força.

As minhas amigas que tentaram entender as várias ausências nestes quatro anos, Cris, Cy, Cleide, Josi... tenho vocês em meu coração. Carla, amiga dos cueiros, apesar do destino ter nos levado para cidades diferentes, você sempre fará parte da minha vida. Obrigada pela compreensão, carinho, amizade. Denise, mesmo depois de você ter escolhido outro caminho pra sua vida, sempre esteve presente, me ajudando quando eu mais precisava e partilhando minhas vitórias e tristezas. Obrigada por tudo.

Giul, você também foi muito importante na concretização desta etapa de minha vida. Esteve sempre ao meu lado mesmo quando as opiniões divergiam. Você estará sempre em meu coração.

As famílias que participaram deste projeto, pela preocupação e atenção com seus filhos e pelo auxilio a pesquisa, agradeço a todos vocês.

E finalmente a Deus, pois tudo isso é fruto vosso!


Talvez eu não tenha forças para realizar todos os meus ideais. Mas jamais irei me considerar um derrotado. Talvez em algum instante eu sofra umaterrível queda. Mas não ficarei por muito tempo olhando para o chão.

Aristóteles Onassis


RESUMO

Com o avanço da neonatologia, as crianças prematuras vem apresentando maiores chances de sobrevida, apesar de apresentarem maiores risco para os atrasos na aquisição de marcos do desenvolvimento neuromotor. Contudo estas crianças, principalmente as que nascem em paises subdesenvolvidos, estão propensas a, além dos riscos biológicos, ao nascimento, sofrerem com os riscos ambientais, quando estas são provindas de baixas classes sociais. Acredita-se que as crianças nascidas em classes sociais mais elevadas possam diminuir os riscos sofridos pelas condições de nascimento, por proporcionar melhores condições de saúde. Este trabalho tem por objetivo, analisar o desenvolvimento da marcha em lactentes prematuros com 12, 15 e 18 meses, e observar se os fatores socioeconômicos influenciam no desenvolvimento da marcha destas crianças. Isto por meio de avaliações do DNM e socioeconômico, para posteriormente compará-las com a literatura. Par tal foram realizadas 30 avaliações, com idade corrigida variando em 12, 15 e 18 meses, de crianças que nasceram no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, que não apresentassem síndromes genéticas e malformações congênitas. As avaliações do desenvolvimento neuromotor, bem como o questionário socioeconômico foram aplicados na Clínica Escola de Fisioterapia da UNIOESTE, ou em visitas domiciliares. Observamos que as crianças prematuras avaliadas, apresentaram alguns atrasos em marcos isolados que precedem a aquisição motora da marcha e no que se refere aos fatores socioeconômicos, estes influenciam o desenvolvimento neuromotor, contudo neste trabalho esta afirmativa não foi tão explícita quanto as dados bibliográficos pesquisados.

Palavras chaves: pré-termo, marcha, fatores socioeconômicos


Abstratc

With the neonatology advance, preterm children come presenting bigger possibilities of survivor, and consequently greater risks for the delays in the acquisition of neuromotor development marks. However these children, mainly the ones that are born in underdeveloped countries, are inclined, beyond the biological risks at birth, to suffer with the ambiental risks, when these are come from low social classes. It´s believed that children born in greater social classes are able to diminish the risks suffered in birth conditions, for having better conditions of health. This work has for objective, to analyze the development of the march in premature children with 12, 15 and 18 months, and to observe if the socialeconomic factors have any influence in the development of the march of these children. This using neuromotor development and socialeconomic evaluations, to compare them later with literature. Such for it, 30 evaluations had been carried through, with corrected age varying in 12, 15 and 18 months, of children who had been born in the University Hospital of the West of the Paraná, that did not present genetic syndromes or congenital malformations. The evaluations of the neuromotor development, as well as the socialeconomic questionnaire had been applied in the Clinical School of Physical Therapy of the UNIOESTE, or in domiciliary visits. We observed that the evaluated premature children had presented some delays in isolated marks that precede the motor acquisition of the march and as for the socialeconomic factors, these had not presented significant correlation in relation to the motor development. However, it´s revealed here the necessity of the Physiotherapist to have a good knowledge about the region where it acts, to know the alterations and peculiar changes of each studied group.

Key words: child preterm, locomotion, socialeconomic factors


SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................................................................... 9

...................................................................................................................................................................................9

LISTAS DE ILUSTRAÇÕES.............................................................................................................................. 10

LISTAS DE GRÁFICOS...................................................................................................................................... 11

LISTAS DE TABELAS........................................................................................................................................ 12

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................................................. 13

................................................................................................................................................................................16

2 PREMATURIDADE .......................................................................................................................................16

2.1 CONCEITO .......................................................................................................................................................162.2 CLASSIFICAÇÃO.................................................................................................................................................162.3 INCIDÊNCIA...................................................................................................................................................... 172.4 ETIOLOGIA....................................................................................................................................................... 18

3 DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR NORMAL................................................................................. 20

3.1 REFLEXOS .......................................................................................................................................................213.1.1.1 Reflexo Magnético.............................................................................................................................223.1.1.2 Reflexo de Galant............................................................................................................................. 233.1.1.3 Reflexo de Suporte Positivo..............................................................................................................233.1.1.4 Reflexo do Moro ............................................................................................................................. 243.1.1.5 Reflexo palmar de preensão e preensão plantar.............................................................................243.1.1.6 Reflexo tônico assimétrico............................................................................................................... 253.1.1.7 Reflexo Tônico Labiríntico .............................................................................................................263.1.1.8 Reflexo Tonico Cervical Simétrico...................................................................................................263.1.2 Reflexos locomotores............................................................................................................................273.1.2.1 Reflexo de engatinhar........................................................................................................................273.1.2.2 Reflexo Placing-reaction...................................................................................................................28 3.1.2.3 Reflexo de marcha automática........................................................................................................28

3.2 REAÇÕES POSTURAIS........................................................................................................................................ 293.2.1 Reações de Endireitamento .................................................................................................................293.2.2 Reações de Equilíbrio......................................................................................................................... 303.2.3 Reações Protetoras ......................................................................................................................... 31

4 DESENVOLVIMENTO DA LOCOMOÇÃO DO BEBÊ NORMAL.......................................................... 32

4.1 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE (1 – 3 MESES)........................................................ 334.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO SEGUNDO TRIMESTRE (4-6 MESES)...........................................................344.3 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO TERCEIRO TRIMESTRE (7-9 MESES).......................................................... 364.4 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO QUARTO TRIMESTRE (10 – 12 MESES)..................................................... 394.5 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL NO QUINTO TRIMESTRE (13-15 MESES).........................................................414.6 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DO SEXTO TRIMESTRE. (16-18 MESES)..........................................................43

5 RECÉM NASCIDO PRÉ-TERMO................................................................................................................. 45

5.1 CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DO BEBÊ PRÉ-TERMO........................................................................................... 455.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR DO BEBÊ PRÉ-TERMO ............................................................................................47

6 CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS.......................................................................................................... 52

7 METODOLOGIA............................................................................................................................................. 57

7.1 AMOSTRA....................................................................................................................................................... 577.2 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO.......................................................................................................................... 587.3 PROCEDIMENTOS.............................................................................................................................................. 60

7.3.1 Análise das variáveis socioeconômicas.............................................................................................. 60


7.3.1.1 Idade materna, escolaridade materna, renda familiar, número de contribuintes, quem cuida da criança e lugar onde a criança passa a maior parte do tempo.................................................................... 607.3.2 Análise das variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor...........................................................617.3.2.1 Peso ao nascer, idade gestacional................................................................................................... 617.3.2.2 Postura sentada ...............................................................................................................................617.3.2.2.1 Sentado sobre ísquios....................................................................................................................617.3.2.2.2 Reação de proteção anterior.........................................................................................................627.3.2.2.3 Alcance anterior............................................................................................................................627.3.3 Postura ajoelhada............................................................................................................................... 637.3.4 Engatinhar...........................................................................................................................................637.3.5 Postura em pé......................................................................................................................................647.3.5.1 Permanência da postura em pé sem apoio.......................................................................................647.3.5.2 Equilíbrio na marcha....................................................................................................................... 657.3.5.3 Passos para frente sem apoio...........................................................................................................66

7.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA...................................................................................................................................... 67

8 RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................................................................................... 68

8.1 CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS ........................................................................................................................ 688.2 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA E SOCIOECONÔMICO.........................................................75

9 CONCLUSÃO.................................................................................................................................................... 91

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................................................................ 93

APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO........................................... 98

APÊNDICE B: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 12 MESES CORRIGIDOS.............................................................................................. 100

APÊNDICE C: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 15 MESES CORRIGIDOS............................................................................................. 105

APÊNDICE D: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 18 MESES CORRIGIDOS. ........................................................................................... 110

APÊNDICE E: FICHA SOCIOECONÔMICA............................................................................................... 115

ANEXO A: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA................................................................................... 118


LISTA DE ABREVIATURAS

AA: alcance anterior

C: com apoio

cm: centímetros

DMN: Desenvolvimento motor normal

DNM: Desenvolvimento Neuromotor

E: engatinhar

G: Gramas

HUOP: Hospital Universitário do Oeste do Paraná

IG: Idade Gestacional

IM: Idade Materna

PA: proteção anterior

PF: Passos para frente sem apoio

PN: Peso ao nascer

PSA: Em pé sem apoio

RF: Renda Familiar

RN: Recém-nascido

RTCA: Reflexo Tonico cervical assimétrico

RTCS: Reflexo Tonico Cervical simétrico

RTL: Reflexo Tonico Labiríntico

SAME: Serviço de atendimento médico e estatístico

S: sem apoio

SI: senta sobre ísquios

SNC: Sistema Nervoso Central

UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná

UTINeonatal: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal


LISTAS DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Fatores que influenciam o desenvolvimento infantil. Dracher et al, 2003 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 53

Figura 2- Análise da postura sentada no 15º mês, segundo Ingle Flehmig, 2002.------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 62

Figura 3- Postura ajoelhada no 15º mês segundo ilustrada por Ingle Flehmig, 2002 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 64

Figura 4- Postura em pé sem apoio aos 18 meses ilustradada por Ingle Flehmig, 2002 ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 65

Figura 5- Passos para frente aos 18 meses, segundo Ingle Flehmig, 2002 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 66


LISTAS DE GRÁFICOS

Gráfico 1- Análise da aquisição do Desenvolvimento Neuromotor: Passos para frente (PF) e engatinhar (E) em um grupo de Pré- termos nascidos no HUOP ------------------------------------------------------------------------------------------ 76

Gráfico 2- Análise da aquisição do desenvolvimento neuromotor: Passos para frente (PF) e Engatinhar (E) avaliados em prematuros nascidos no HUOP ----------------------------------------------------------------------------------------------- 76

Gráfico 3- Análise do Equilíbrio passos para frente sem apoio (S) e com apoio (C) em pré-termos com 12, 15 e 18 meses -------------------------------------- 78

Gráfico 4- Análise dos fatores ambientais: renda familiar (RF) e fatores biológicos: em pé sem apoio (PSA) no grupo de prematuros avaliados ------------------------------------------------------------------------------------------- 81

Gráfico 5- Análise dos fatores biológicos: passos para frente (PF) e fatores ambientais: renda familiar (RF) de um grupo de pré-termos nascidos no HUOP ------------------------------------------------------------------------------ 82

Gráfico 6- Análise da renda familiar (RF) e do peso ao nascer (P) em prematuros nascidos no HUOP ------------------------------------------------------------- 83

Gráfico 7- Análise do fator socioeconômico: renda familiar (RF) e do fator biológico: idade gestacional (IG), de um grupo de pré-termosnascidos no HUOP ------------------------------------------------------------------------------ 84

Gráfico 8- Análise dos fatores biológicos: Idade gestacional (IG) e peso ao nascer (P) de um grupo de prematuros nascidos no HUOP. ----------------------- 84


LISTAS DE TABELAS

Tabela 1. Caracterização dos neonatos prematuros divididos por grupos de 12, 15 e 18 meses, quanto aos fatores biológicos peso ao nascer (PN) em gramas, idade gestacional (IG) em semanas e fatores ambientais, idade materna (IM) em anos e renda familiar (RF) em salário mínimo. ------------------------------------- 69

Tabela 2. Presença de Proteção Anterior (PA) e Alcance Anterior (AA) sentado --69

Tabela 3. Caracterização das crianças na postura ajoelhada sem apoio (S) e com apoio (C) X fatores biológicos: peso ao nascer (PN) e idade gestacional (IG) ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 70

Tabela 4- Variáveis do desenvolvimento motor da marcha: equilíbrio (E) X fatores socioeconômicos: local onde a criança permanece por mais tempo (L) e quem a cuida (C) --------------------------------------------------------------------------- 71

Tabela 5- Variáveis referentes a avaliação motora da marcha das crianças pré-termo: passos para frente sem apoio (PF) e engatinhar (E) ---------------------- 75

Tabela 6- Variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor das crianças prematuras avaliadas: Equilíbrio em pé sem apoio (S), com apoio (C) X fatores biológicos: Peso ao nascer (P), Idade Gestacional (IG). -------------------- 77

Tabela 7- Variáveis socioeconômicas: quem cuida da criança (C) X passospara frente sem apoio (PF), referente ao desenvolvimento motor dos prematuros avaliados. ----------------------------------------------------------------------------- 79

Tabela 8- Variáveis referentes à avaliação socioeconômica: renda familiar(RF) X desenvolvimento motor: Senta sobre ísquios (SI) e em pé sem apoio (PSA) -------------------------------------------------------------------------------------------------- 80

Tabela 9- Variáveis decorrentes da avaliação do desenvolvimento motor: passos para frente sem apoio (PF) X fatores socioeconômico: renda familiar (RF) das crianças prematuras avaliadas no estudo. -------------------------------------- 81

Tabela 10- Variáveis referentes a dados socioeconômicos: renda familiar (RF) X fatores biológicos (PN, IG), das crianças prematuras que compunham a amostra --------------------------------------------------------------------------- 83


1 INTRODUÇÃO

O lactente pré-termo é um feto cujo desenvolvimento intra-uterino foi

interrompido e seus órgãos, ainda imaturos, terão de assumir funções das quais não

estava preparado. Dependendo de sua maturidade ao nascimento e do tipo e

intensidade dos fatores que atuaram durante sua vida intra uterina, estes bebês

poderão apresentar um maior risco de distúrbios durante o período neonatal,

eventualmente responsável por maiores índices de mortalidade, além de ocasionar

seqüelas que poderão comprometer seu desenvolvimento. A complexidade de todos

esses problemas caracteriza o recém-nascido prematuro como um recém-nascido

de alto risco.

Dentre tantas desordens observadas na criança prematura, podemos citar as

alterações a nível de desenvolvimento neuromotor, na qual, autores citam atrasos

importantes na realização dos marcos (sentar, engatinhar e caminhar) das crianças

prematuras em relação as crianças à termo. Nos marcos do desenvolvimento, os

padrões observados nos bebês pré-termo de muito baixo peso caracterizam um

atraso maturacional ainda persistente na idade de 12 e 18 meses corrigidos, de

modo que as avaliações do estado de desenvolvimento motor são realizadas

utilizando a correção da idade gestacional a fim de compensar a imaturidade

biológica.

Estudos relatam que a aquisição da marcha em mais da metade dos bebês

prematuros ocorre após os 18 meses devido a desordens do movimento. As


intercorrências ao nascimento tais como peso ao nascer e duração da gestação

podem interferir neste marco de desenvolvimento, caracterizando–se como

alterações a cunho biológico.

E para tal a perinatologia tem procurado atuar na prevenção de sua

ocorrência por meio de um melhor conhecimento do fatores a essa entidade. Sendo

assim, a assistência prestada as crianças prematuras, do ponto de vista biológico,

têm contribuído significativamente aos índices de sobrevivência dessas crianças.

Porém, na atualidade surgem algumas questões a cerca da qualidade de vida e da

interação dessa criança com seu ambiente familiar ao longo do desenvolvimento.

As crianças que vivem em países em desenvolvimento estão expostas a

riscos desfavoráveis a seu desenvolvimento neuropsicomotor, dentre as quais o de

apresentar uma alta prevalência de doenças e de viverem em condições sócio-

econômicas adversas. Tal cadeia de eventos negativos potencializam as chances de

atrasos em seu crescimento e desenvolvimento.

Estudos relatam que um ambiente de pobreza combinado a variável baixo

peso ao nascer aumentam consideravelmente as condições de risco do bebê

prematuro. Em contrapartida, estudos sugerem que ambientes com fatores positivos

tais com disponibilidade de brinquedos e a aceitação do comportamento da criança,

favorece ao aparecimento de sinais positivos no desenvolvimento da criança pré-

termo após o primeiro ano de vida. A presença dos pais na rotina da criança, um

nível socioeconômico bom e a estimulação da criança em seus primeiros anos e

vida, contribui com a redução dos fatores de risco no atraso do desenvolvimento,

sendo este percebido com mais ênfase, quando há a combinação dos fatores de

risco biológico e ambientais.


Portanto, o acompanhamento das crianças prematuras neste estudo, justifica-

se devido a vasta literatura que condiciona o desenvolvimento neuropsicomotor a

alterações e atrasos. Assim, vimos a necessidade de monitorar o desenvolvimento

neuromotor, através de avaliações, acompanhamentos, bem como a intervenção

precoce, na expectativa de melhorar a qualidade de vida, buscando informações a

cerca das condições socioeconômicas que cercam a família bem como interações

com possíveis riscos biológicos presentes.

O objetivo foi analisar o desenvolvimento da marcha em lactentes prematuros

de 12, 15 e 18 meses, e ainda, analisar a influência do fator sócio-econômico no

desenvolvimento da marcha destas crianças. Este propósito foi cumprido através de

avaliações que registram a existência de possíveis alterações no desenvolvimento

da marcha no período da pesquisa comparando os resultados das avaliações aos

citados pela literatura.Também foi demonstrada a importância da realização de

avaliações do desenvolvimento neuromotor de neonatos pré-termo.


2 PREMATURIDADE

2.1 Conceito

Segundo BASEGIO (2000) e Gessell, (1993), é considerado recém-nascido

pré-termo, o feto nascido com idade gestacional inferior a 37 semanas completas, ou

seja, duzentos e cinqüenta e oito dias contados a partir do primeiro dia do último

período menstrual, independente do peso ao nascimento.

2.2 Classificação

A prematuridade acompanha-se de um grande número de problemas clínicos,

muitos deles comuns, porém grande parte das características de determinados

grupos de idade gestacionais. Deste modo Usher, classificou os prematuros usando

intervalos diferentes de idade gestacional.

Prematuridade Limítrofe: As crianças compreendidas neste grupo geralmente

apresentam idade gestacional de 35 a 37 semanas, peso entre 2.200 a 2.800g, 45 a

46 cm de comprimento e perímetro cefálico de aproximadamente 32,5 cm;


Prematuridade Moderada: A idade gestacional deste grupo, fica na faixa de

31 a 34 semanas de idade gestacional, o peso destas crianças muitas vezes fica

acima de 2.000g, estatura variando de 39 a 43,1cm e perímetro cefálico podendo

chegar a 31,3 cm.

Prematuridade Extrema: O RN pré-termo extremo é definido com aquele cuja

idade gestacional é inferior a 30 semanas, pesam menos que 1.500g, medem

menos que 32 cm de estatura e possuem perímetro cefálico inferior a 29 cm.

(MARCONDES,1992).

2.3 Incidência

A incidência é variável e depende de características populacionais. No Brasil,

as informações sobre os nascimentos prematuros são mais escassas e menos

confiáveis (RADES,BITTAR,ZUGAIB, 2004).

Segundo MANCINI et al (2002), de acordo com os dados apresentados na 5ª

Jornada Materno -Infantil (1998) a taxa de nascimento pré-termo representa 11%

dos nascimentos considerando o índice mundial de recém-nascidos com baixo peso

variando de 6 a 11%.

A incidência de lactentes prematuros é maior em mulheres afro-americanas

do que nas caucasianas (RATLIFFE,2000). Segundo ZANINI et al, (2002), a


prematuridade tem maior risco em famílias com baixo padrão sócio-econômico e que

não realizaram pré-natal adequado, incluindo a gravidez na adolescência. Ainda,

alguns outros fatores podem aumentar significativamente a incidência de

nascimentos prematuros, seriam eles o tabagismo e o etilismo materno, implicando

consideralvemente no peso ao nascer do lactente; em diabéticas, obesas ou mães

com baixo peso (menos que 45 quilos) e idade materna, considerando os extremos

de idade, inferior a 20 anos e acima de 35 anos de idade (BEERS,2003).

2.4 Etiologia

A prematuridade é classificada em duas categorias: espontânea,

conseqüência do trabalho de parto espontâneo propriamente dito ou da rotura

prematura de membranas, e eletiva, quando ocorre por indicação médica,

decorrente de intercorrências maternas e/ou fetais. A prematuridade eletiva

representa 20 a 30% dos partos prematuros, podendo chegar a 35,2% quando

gestações múltiplas são incluídas (MANCINI et al, 1992).

Alguns fatores predispõem o nascimento prematuro. Seriam eles:

características demográficas, riscos médicos identificados antes da gravidez,

problemas detectados durante a gestação, tais como anormalidades congênitas e

gestações múltiplas, e riscos comportamentais e ambientais. (PAIXÃO et al,1994).

O nascimento prematuro pode estar muitas vezes associado a condições de


risco tais como hipóxia neonatal, baixo peso ao nascer e distúrbios neurológicos.

Conforme a intensidade e duração, estas condições podem colocar a criança em

risco de distúrbios permanentes no desenvolvimento (MANCINI et al,1992).

Os fatores maternos que influenciam o nascimento prematuro incluem:

Eclampsia, placenta prévia, colo incompetente, forma uterina anormal e infecção ou

outras que podem precipitar o trabalho de parto pré-termo.

A prematuridade é mais freqüente em mulheres cujo acompanhamento pré-

natal não é adequado, nas desnutridas e nas que têm condições sócio-econômicas

inferiores (RATLIFFE, 2000). Segundo BEHRMAN et al, (2002), existe uma forte

correlação entre a prematuridade e os fatores sócio-econômicos. As famílias de

baixo nível sócio-econômico representam incidências relativamente altas de

desnutrição, anemia, doença materna, assistência pré-natal inadequada,

toxicomania, complicações obstétricas e histórias maternas de ineficiência

reprodutiva (infertilidade relativa, abortos e partos natimortos). Também encontram-

se outros fatores tais como famílias uniparentais, gestações em adolescentes, curto

intervalo entre as gestações e mães com mais de quatro filhos prévios.


3 DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR NORMAL

Entendesse por desenvolvimento o processo de mudanças complexas e

interligadas das quais participam todos os aspectos de crescimento e maturação dos

aparelhos e sistemas do organismo. Cada criança apresenta padrões

característicos de desenvolvimento, visto que suas características inerentes sofrem

as influências constantes de uma cadeia de transações que se passam entre as

crianças e seu ambiente (BURNS, MACRONALD, 1999)

O período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida

se caracteriza como sendo um dos períodos mais críticos no desenvolvimento da

criança. É neste período que se consolidam as bases do desenvolvimento

neuropsicomotor (MANCINI et al, 1992).

Neste capitulo será abordado o desenvolvimento motor normal até a idade de

18 meses, para que se possa realizar as avaliações em relação aos marcos que

levam a aquisição da marcha nos lactentes prematuros, e os fatores sócio-

econômicos que interferem em seu desenvolvimento, necessita-se compreender o

desenvolvimento neuromotor destes lactentes.


3.1 Reflexos

Para que o neonato possa adquirir uma posição de alinhamento da cabeça,

corpo e membros contra a gravidade, bem como o desenvolvimento das

capacidades estático-dinâmicas, existe a necessidade da ação de receptores

estático dinâmicos. Esteroceptores são órgãos barestéticos da pele, proprioceptores

dos músculos, tendões e articulações, os olhos e o ouvido interno. Eles atuam de

forma a segurar diversas formas de reflexos e reações mostradas pelo neonato a

fins de realizar determinadas tarefas (FLEHMIG, 2002).

Os reflexos são movimentos involuntários que o bebê faz em resposta de

estímulos específicos, ocorrendo de forma automática (HAYWOOD, GETCHELL,

2004). Eles aparecem primeiramente na vida fetal e persistem por todo o primeiro

ano de vida. Vários reflexos no início da infância parecem se transformar em

movimentos voluntários posteriormente, devido ao amadurecimento do córtex

(GALLAHUE, OZMUN, 2001).

Antes mesmo do córtex do neonato agir sobre os reflexos, sua características

comportamentais mostram que o bebê está sob a dominância dos núcleos

subcorticais, os quais maturam antes do córtex. Com a maturação crescente do

córtex, são inibidos os padrões comportamentais primários, realizando então a

evolução em direção crânio-caudal (FLEHMIG, 2002).

De acordo com o conceito tradicional do desenvolvimento motor, a atividade

reflexa primitiva do recém-nascido desaparecia antes de reaparecer sob forma mais

madura. Acredita-se que isso dê-se ao fato de o comportamento ditado pelos


centros cerebrais inferiores passarem por um processo de inibição cortical. Por

exemplo, a marcha induzida no recém-nascido é considerada como sendo

tipicamente reflexa; acredita-se que ela venha a ser incorporada por volta dos 2 a 3

meses. Em virtude a inibição devida à maturação dos centros corticais superiores.

(SHEPHERD, 2002).

3.1.1 Reflexos primitivos

Apesar destes reflexos não terem sido avaliados, uma criança prematura que

sofreu lesão neurológica pode apresentá-los, além do período normal, causando-lhe

déficits em seu desenvolvimento motor normal,como apresentado em uma criança

deste estudo.

3.1.1.1 Reflexo Magnético

Em posição dorsal, com os quadris e joelhos fletidos, os polegares do

examinador são comprimidos sobre a sola do pé do bebê e lentamente retirados. O

contato entre os dedos e a sola do pé mantêm-se, em virtude, as pernas estendem-

se, o pé fica colado no dedo. O reflexo permanece até os dois meses.


3.1.1.2 Reflexo de Galant

O reflexo se dá através da fricção paravertebral com o dedo, de apenas um

hemicorpo. A criança forma um arco com o corpo. A concavidade forma-se no lado

do estímulo, a bacia é puxada para cima e a perna e braços do mesmo lado

estendem-se enquanto que as extremidades do lado oposto fletem. Este reflexo

permanece até os dois meses de vida do lactente (FLEHMIG, 2001).

3.1.1.3 Reflexo de Suporte Positivo

Permite que o bebê assuma posição de pé quando sustentado verticalmente

e seu peso é colocado sobre a região anterior do pé. A resposta é uma contração

dos músculos dos membros inferiores, tornando-os capazes de sustentar o peso da

criança por alguns instantes. Esse reflexo possibilita a vivência da postura em pé

(ALBANUS, 2004).

3.1.1.4 Reflexo do Moro


O reflexo de moro pode ser provocado colocando o bebê em posição supina e

batendo levemente no abdome, produzindo sentimento de insegurança quanto ao

apoiar, como por exemplo, deixar que a cabeça do bebê caia para trás e uma

distância curta, ou até ser auto induzido por um barulho alto. No reflexo do moro, há

repentina distensão e dobramento dos braços e expansão dos dedos. As pernas e

os dedos dos pés realizam as mesmas ações, mas menos vigorosamente. Os

membros então voltam à posição normal flexionada contra o corpo.

O reflexo do moro está presente do nascimento até os seis meses seguintes,

porém sendo esta reação mais pronunciada nos primeiros dias de vida do bebê

(GALLAHUE, OZMUN; 2001).

3.1.1.5 Reflexo palmar de preensão e preensão plantar

Nos primeiros dois meses, o bebê usualmente tem suas mãos bem-fechadas.

Quando se estimula a palma, a mão vai fechar fortemente ao redor do objeto, sem o

uso do polegar. Este reflexo persiste nos primeiros quatro meses, tendo sua

intensidade reduzida no decorrer dos meses.(GALLAHUE, OZMUN, 2001).

No reflexo plantar, ao tocar a planta do pé abaixo do grande artelho,

assumem os demais artelhos a posição em garra. Quando o toque cessa estendem-

se os artelhos. Se o reflexo persiste após o primeiro ano de vida do bebê, não é


possível manter-se o pé plano, nem a marcha normal (FLEHMIG, 2002).

3.1.1.6 Reflexo tônico assimétrico

Para que este reflexo ocorra, o bebê é colocado em posição supina e o

pescoço é virado, de maneira que a cabeça fique de frente para um dos lados. Os

braços irão assumir posição similar a de esgrimista em guarda, isto é, o braço

estende-se do lado do corpo, na direção em que a cabeça está voltada, e o outro

braço assume posição extremamente flexionada. Os membros inferiores assumem

posição idêntica a dos membros superiores. Este reflexo pode persistir normalmente

até o sexto mês (GALLAHUE, OZMUN, 2001).

3.1.1.7 Reflexo Tônico Labiríntico

Se a criança está em posição ventral, não há extensão total, a cabeça não é

colocada de lado, e as vias respiratórias não se mantêm livres. Na posição dorsal,

há extensão do tronco e das pernas, as quais se mostram aduzidas e com rotação

interna. Os braços são fletidos, as mãos fechadas. Os ombros retraídos. A cabeça


mantém-se em opistóno. Nesta posição a criança não consegue elevar-se da

posição dorsal pela dificuldade em manter o controle da cabeça. Como o quadril não

pode ser fletido é impossível sentar-se sozinho com equilíbrio. Este reflexo em

supino é considerado patológico.

3.1.1.8 Reflexo Tonico Cervical Simétrico

Ao fletir a cabeça, os braços fletem-se e as pernas estendem-se totalmente. À

extensão da cabeça, faz com que os braços se estendam totalmente e as pernas

fletem-se. Este reflexo é considerado patológico considerando que ao persistir, ele

impede o apoio sobre os quatro membros não permitindo o elevar-se para sentar.

Posteriormente as aquisições futuras como o ficar em pé e caminhar também

estarão dificultados.

3.1.2 Reflexos locomotores

Os reflexos locomotores levam este nome por se assemelhar e se relacionar

ao movimento voluntário do andar. Estes reflexos desaparecem antes do bebê

adquirir as habilidades locomotoras voluntárias (HAYWOOD, GETCHELL, 2004).


3.1.2.1 Reflexo de engatinhar

O reflexo de engatinhar pode ser visto quando o bebê é colocado em posição

inclinada e aplica-se pressão à sola de um de seus pés.Ele engatinhará

reflexivamente usando tanto os membros inferiores quanto superiores.A aplicação

de pressão na sola dos pés vai provocar o retorno da pressão pelo bebê.A aplicação

de pressão na sola dos pés de apenas um pé vai reproduzir o retorno da pressão e

um impulso extensor da perna oposta. Também conhecido como reflexo de

propulsão. Este reflexo está presente no nascimento e desaparece por volta do

terceiro ou do quarto mês (GALLAHUE, OZMUN, 2001).

3.1.2.2 Reflexo Placing-reaction

Esta reação ocorre quando a criança é mantida verticalmente. Ao comprimir a

sola do pé de uma perna sobre o suporte, flete-se esta perna ao contato e a outra

estende-se, tocando, então o suporte. A perna que tocou o suporte, então, fletirá, e a

perna que não estava em contato, irá pôr-se em contato com o suporte. Esse

movimento alternante dá a impressão da marcha (marcha automática). A parte

superior do corpo é mantida levemente flexionada para diante. Esta reação ocorre


até os dois meses de vida (FLEHMIG, 2001).

3.1.2.3 Reflexo de marcha automática

O bebê, seguro ereto, com o peso corporal colocado para frente e superfície

plana, vai reagir “caminhando” para frente. Esse movimento de caminhada envolve

somente as pernas. Este reflexo primário está normalmente presente nas seis

primeiras semanas e desaparece por volta do quinto mês (GALLAHUE, OZMUN,

2001).

3.2 Reações Posturais

As reações posturais, auxiliam o bebê a automaticamente manter a posição

no ambiente. Estas reações auxiliam desde uma melhor respiração do bebê, pelo

posicionamento da cabeça na vertical, até o rolar e mais tarde a posição ereta. As

reações posturais aparecem a partir dos dois meses de idade, desaparecendo no

final do primeiro ano ou inicio do segundo (HAYWOOD, GETCHELL, 2004).


3.2.1 Reações de Endireitamento

Ao nascimento as reações de endireitamento ainda não estão totalmente

desenvolvidas. Somente as reações do endireitamento do pescoço esta ativa,

enquanto que as outras tendem a aparecer em estágios específicos do

desenvolvimento. Estas reações auxiliam a criança a movimentar-se para os lados,

rolar, elevar a cabeça, ficar sobre suas mãos e joelhos, sentar a andar.

3.2.2 Reações de Equilíbrio

O mecanismo que permite a sustentação do individuo numa postura ereta,

consiste em um grupo de reações automáticas, denominadas reações de equilíbrio.

Estas são mais complexas que a reação de endireitamento e ocorrem por

estimulação labiríntica. São movimentos compensatórios que respondem com

ajustes posturais, aos estímulos provenientes de alterações do centro de gravidade.

Essas reações asseguram uma postura adequada do corpo quando ocorre uma


alteração da superfície de apoio, que conduz uma modificação no centro de

gravidade do corpo.

O desenvolvimento das reações de equilíbrio sobrepõe-se às reações de

endireitamento. As primeiras são responsáveis pela transformação e modificação

das últimas. No aspecto clínico, sua importância no aprendizado do sentar, levantar

e andar é notória. Contudo, é provável que as reações de endireitamento não

tornarão o paciente capaz de ir além do estágio quadrúpede. Já as reações de

equilíbrio são essenciais para qualquer atividade além deste estagio de motricidade

(ALBANUS, 2004).

3.2.3 Reações Protetoras

Esta é uma reação automática importante que está estreitamente associada

ao desenvolvimento das reações de equilíbrio. A reação de pará-quedas, também

chamada reação extensora dos braços, atua como uma segunda linha de defesa

quando as reações desequilíbrio se mostram insuficientes e os braços e as mãos

são utilizados para proteger a cabeça e a face quando a criança está preste a cair.

Quando a criança, por algum motivo não adquire esta reação ela estará mais

propensa a realizar transferência de peso inadequada,dificultando o sentar, ficar em

pé e caminhar (BOBATH, 2001).

A reação de pára-quedas pode ser observada quando a criança é segura pelo


tronco e projetada rapidamente de cabeça para baixo, ela apresentará extensão

dos membros superiores para proteger-se da queda. As reações protetoras ocorrem

para trás, para frente e para os lados. Elas possuem duas fases. A primeira consiste

na extensão de punhos, dedos e braços para atingir uma base de sustentação e

após, na segunda fase o peso do corpo cai sobre os membros superiores

(ALBANUS, 2004).


4 DESENVOLVIMENTO DA LOCOMOÇÃO DO BEBÊ NORMAL

Para Eckert, (1993), o recém-nascido se torna uma criança que assume uma

postura ereta e estará apta à locomoção vertical. Mas para que esta postura

realmente venha a sobressair-se, os movimentos do bebê através do espaço irão

depender do aparecimento de habilidades para lidar com a força da gravidade. A

locomoção não se desenvolve independentemente da estabilidade, ao contrário,

apóia-se muito nela. O bebê não será capaz de movimentar-se livremente até que

as tarefas desenvolvimentistas rudimentares de estabilidade sejam dominadas

(HAYWOOD, GETCHELL, 2004).

A evolução da motricidade global depende essencialmente da maturação e

mielinização do sistema nervoso; de um sistema nervoso funcionante e em menor

grau de estímulos do meio ambiente. O recém-nascido passa por fases crescentes

que vão desde o elevar a cabeça até a perfeita coordenação para a corrida e o salto.

Cada grupo etário tem seu comportamento motor pré-programado de acordo com a

evolução da maturação e mielinização do sistema nervoso central que está segundo

ROCHA et al,(1999), essencialmente relacionada a fatores culturais, como por

exemplo na raça africana, no qual suas crianças apresentam as aquisições da

marcha mais precocemente do que nas outras raças. Alguns autores ainda fazem

referência considerando que o meio ambiente tem um papel relevante na idade da

marcha, sendo esta mais precoce em crianças de classe alta (ROCHA et al, 1999).

Este capítulo apresentará um resumo do Desenvolvimento normal da

locomoção pois é o foco deste trabalho.


4.1 Desenvolvimento Motor Normal no Primeiro Trimestre (1 – 3 meses)

O desenvolvimento da motricidade global, tanto postura quanto locomoção,

evolui de um padrão motor involuntário e reflexo, para um controle voluntário dos

movimentos. A evolução natural processa-se no sentido de aumentar o tônus axial

numa seqüência céfalo-caudal (ROSE, GAMBLE,1998). O primeiro passo se dá, já

no segundo mês no qual o bebê coloca a cabeça no espaço, ainda oscilante, porém

em boas condições. Na posição ventral a cabeça é elevada pelas reações

labirínticas, e as reações de equilíbrio melhoram tornando a criança mais estável

nas posições ventral e dorsal. O RTCA, RTL e RTCS estão presentes, contudo não

impedem a coordenação motora.O controle de cabeça é o primeiro passo no

caminho evolucional motor geral, seguido deste surge o controle de tronco, que

eventualmente, leva à marcha (FLEHMIG, 2002).

Os recém-nascidos normais apresentam um comportamento conhecido como

marcha do recém-nascido. Que consiste na flexão e extensão alternadas de pernas

quando o lactente é mantido ereto (ROSE, GAMBLE,1998). Esses movimentos são

semelhantes nos recém-nascidos que dão chutes em decúbito dorsal.

Tradicionalmente, esta macha do recém-nascido é interpretada com sendo reflexa

ou primitiva, devido ela ser desencadeada automaticamente pela maneira que

seguramos a criança. A capacidade do recém-nascido de dar passos diminui por

volta do terceiro até o quinto mês, sendo considerada por alguns, como período de

inatividade locomotora. Contudo nem todos os bebês passam por todas essa etapas

do desenvolvimento. Sabe-se hoje que a maneira de criação, a maneira como os


pais manuseiam suas crianças e lhe oferecem um ambiente favorável à postura

ereta e à aquisição da marcha, com a finalidade específica de favorecer o

desenvolvimento motor, levam a uma seqüência diferente de desenvolvimento.

Acredita-se ainda que em relação à incorporação do reflexo da marcha, este ocorra

devido à maturação do sistema nervoso, ou seja, a maturação dos centros cortical

superiores, sendo interpretado como um sinal de maturação normal. Inversamente

sua persistência é tida como indício de disfunção do SNC (SHEPHERD,2002). Os

padrões de movimento similares à marcha do recém-nascido reaparecem aos oito

ou nove meses de idade, como precursores da marcha (ROSE, GAMBLE,1998).

Predominantemente no terceiro mês, apresentando um tônus mais extensor,

a criança se torna mais estável, primeiramente na posição dorsal, depois na ventral

e posteriormente na posição ereta. O lactente em pronação pode com os braços

estendidos, elevar o tronco da superfície. A coordenação motora às vezes ainda

pode estar prejudicada devido a algumas assimetrias persistentes na criança. Ela

tenta se adaptar quando há perda do equilíbrio, contudo ainda inexistem reações de

proteção (FLEHMIG, 2002).

4.2 Desenvolvimento Motor Normal no Segundo Trimestre (4-6 meses)

Aos quatro meses, o lactente pode sustentar o tronco com braços estendidos,

com a cabeça ereta e o olhar para ambos os lados. As articulações nesta fase

encontram-se mais dissociadas uma das outras. Nesta fase a criança já apresenta

reações posturais da cabeça sobre o corpo, e do corpo sobre a cabeça se iniciam.


As reações de equilíbrio melhoram inclusive na posição dorsal e ventral, contudo a

estabilidade na posição sentada ainda não existe. Os reflexos de marcha

automática, suporte positivos já não são mais produzidos (FLEHMIG, 2002).

No quinto mês a criança tornou-se mais estável, embora não possa realizar

ainda movimentos coordenados na posição ereta (fase instável da posição). Nesta

idade cabeça e tronco equilibram-se na posição média e desaparecem todos os

padrões tônicos posturais. As reações de moro e outras reações são incorporadas

totalmente, porém se estes persistirem, apenas o significado patológico é aceito,

prejudicando a coordenação motora (ALBANUS, 2004). A rolagem voluntária ocorre

entre os cinco e seis meses, primeiro de pronação para a supinação e, depois de

supinação para pronação. A posição sentada independente em geral é atingida no

sexto mês, mas com apoio dos braços e com uma suave cifose espinhal. (ROSE,

GAMBLE,1998).

O lactente com seis meses interessa-se pelos membros superiores seguindo

a regra de rostral para caudal, o controle dos membros superiores é mais avançado

que o dos membros inferiores. Nessa idade, os pés são colocados na boca. O

equilíbrio torna-se mais estável nos decúbitos dorsal e ventral. As modificações de

posição ampliam o horizonte da criança, que se faz muito mais interessada e

curiosa. O controle da cabeça é bom, o rolar se dá de forma melhorada e com isso,

há possibilidade de um melhor funcionamento motor além de possibilitar um bom

contato com o ambiente. Como a motricidade se estabilizou, também o tônus se

estabiliza, isto é, ajusta-se a situações desejadas, como por exemplo, a posição

ereta (ALBANUS,2004).

Desta forma, as primeiras tentativas objetivas de locomoção dos bebês são


realizados pelos movimentos de arrastar-se. O ato de arrastar-se evolui à medida

que o bebê ganha controle dos músculos da cabeça, pescoço e tronco. Usando um

padrão homolateral, em pronação o bebê pode procurar e alcançar um objeto à sua

frente, erguendo a cabeça e o peito acima do solo. Ao voltar essas partes do corpo

para o solo, os braços estendidos para fora impulsionam o bebê de volta, em direção

aos pés. O resultado deste esforço combinado é um leve movimento escorregadio

para frente. As pernas não são usadas nesta tentativa de arrastar-se. Este ato

aparece no bebê por volta do sexto mês, contudo pode ser visto já no quarto mês.

4.3 Desenvolvimento Motor Normal no Terceiro Trimestre (7-9 meses)

Aos sete meses, os lactentes podem realizar movimentos alternados com os

braços e, em decúbito ventral, utilizar os movimentos para virar. Realizam

movimentos de ponte, no qual auxilia a vivência sensório-motora dos pés no chão.

Estende um braço a fim de pegar objetos. Possui uma atitude simétrica. Quando

levantada pra sentar a criança torna-se mais estável. Apresenta bom equilíbrio ao

inclinar-se pra frente. As mãos e os braços se estendem quando inclinada

passivamente para o lado para melhor equilibrar-se. A extensão do dorso é eficaz e

as pernas apresentam-se em abdução e o quadril muito bem fletido. A criança rola,

rasteja e engatinha. Levantada pelas axilas, a criança tenta equilibrar-se e oscila

nesta posição para cima e para baixo, equilibra-se às vezes por um curto período de

tempo. O tônus é normal e a motricidade mais estável. Tem boa colocação da

cabeça no espaço e reações posturais, sendo estas responsáveis pelo


restabelecimento do equilíbrio quando perdido (FLEHMIG, 2002).

A criança aos nove meses senta-se estavelmente e ao perder o equilíbrio

reage com contra movimentos. Pode apoiar-se para os lados e para diante, possui

boa rotação de tronco e pode assumir atitudes simétricas. A criança levanta-se

segurando em objetos e já fica em pé com bastante estabilidade. Segurada já possui

equilíbrio bom, dando os primeiros passos com apoio. Oscila na posição em pé com

leve flexão de joelho e por vezes com flexão do quadril, podendo ocorrer também

extensão. (FLEHMIG, 2002).

Ainda em relação ao controle voluntário do sentar e andar, estes só serão

possíveis se surgirem reações posturais de equilíbrio e verticalização, tais como as

reações de proteção anterior, lateral e posterior dos membros superiores que podem

estar surgindo por volta dos 6 a 9 meses. Estes reflexos de defesa são importantes

na aquisição do sentar com apoio aos 5 meses, sentado sem apoio e sozinho aos 7

meses e 9 meses, respectivamente, e posteriormente o andar. Assim, podemos

concluir que os mecanismos de proteção são importantes, sendo indispensáveis

para a aquisição da marcha independente (ROCHA et al, 1999).

O engatinhar com os movimentos recíprocos dos braços e das pernas ocorre

entre nove e dez meses de idade, contudo alguns autores afirmam que o engatinhar

pode iniciar mais cedo, em torno do 8º mês de vida (MORAES et al, 1998; ROSE,

GAMBLE,1998). Moraes et al, (1998), considera o engatinhar juntamente com a

marcha, importantes marcos no desenvolvimento motor, pois estes comportamentos

refletem mudanças radicais na estrutura corporal, na coordenação e

conseqüentemente ao desenvolvimento motor, graças a maturação do Sistema

Nervoso Central. A aquisição do engatinhar proporciona ao bebê situações antes


não vivenciadas, permitindo movimentos de cabeça para todos as direções, os

membros inferiores realizam movimentos mais alternados de flexão de joelho,

quadril e extensão de tornozelo representando um padrão de movimentos

dissociados e coordenados. Além disso o engatinhar induz ao treino de equilíbrio

precedente à posição bípede, já que, em relação a postura prona ou sentada, o

centro de gravidade se encontra mais afastado da superfície de apoio. Estudos

comprovam que as crianças que engatinham desenvolvem maior percepção

espacial do que aquelas que somente fazem o uso de andador. Esta forma eficiente

de locomoção do bebê difere do arrastar-se, pois nele, pernas e braços são

empregados em oposição entre si. (GALLAHUE, OZMUN, 2001). ROCHA et al,

(1999), em seu estudo, cita que quando a criança engatinha aos 9 meses a macha

surge com freqüência em idade adequada, sendo considerada normal entre 11 e 15

meses. Por outro lado, as crianças que não possuem nenhum tipo de locomoção

antes da marcha andam mais cedo, são as crianças que levantam e andam. O

atraso da marcha se dá em crianças que apresentam estratégias desviantes, sendo

consideradas a nastigação, o rebolar e o rastejar devido a alguma leve anomalia

motora. Crianças que engatinham após os 10 meses também podem apresentar

atraso na locomoção.

Contudo, Moraes et al (1998), relatam em seu trabalho que apesar do

engatinhar coincidir com outras atividades bipedais tais quais, a criança permanecer

em pé e andar com apoio, não acrescentaria muito ao desenvolvimento posterior da

marcha. Nessa etapa do desenvolvimento, o engatinhar seria apenas o resultado do

aumento incidental da força muscular dos membros inferiores. Mesmo diante desta

afirmação temos que ressaltar que nenhum estágio ou aquisição motora é

dispensável, já que o desenvolvimento motor ocorre numa seqüência de


transformações posturais, com alternâncias das dominações de padrões flexores e

extensores, apoio unipodal e bilateral, culminando na marcha independente.

Entre os 6 a 9 meses de idade, inicia-se a época no qual o bebê realiza a

locomoção com apoio. Este, dado pela mãe ou por móveis. As crianças iniciam a

marcha lateral, por elas apoiarem-se nos móveis e andar em torno deles. O andar

lateral parece ser um meio importante no desenvolvimento do controle postural

durante a locomoção. Trata-se de um treino específico no qual uma das funções

responsáveis pela iniciação da marcha consiste em deslocar o peso do corpo sobre

o pé fixo (GALLAHUE, OZMUN, 2001; SHEPHERD,2002). Durante a marcha

apoiada, as mãos e os braços da criança precisam ser usados para manter o

equilíbrio. A marcha apoiada é claramente uma fase de transição que conduz à

deambulação independente (ROSE, GAMBLE,1998).

4.4 Desenvolvimento Motor Normal no Quarto Trimestre (10 – 12 meses)

No décimo mês, a criança senta-se sozinha com bom equilíbrio, apoiando-se

para diante e para trás, e as vezes passando de sentado para em pé e após para a

posição de apoio em quatro membros. Apoiada em quatro membros a criança chega

a gatinhar, com rapidez e boa rotação. Ela ergue-se para ficar em pé segurando em

objetos, e às vezes também pode ficar em pé sozinha, mas ainda não dá passos,

andando apenas ao longo dos móveis. O bebê não apresenta ainda reações de

equilíbrio na posição em pé. Quando segurada por alguém, dá passos com bastante


estabilidade. Da posição em pé passa freqüentemente para o engatinhar. Possui

boa rotação e a atitude simétrica é possível. Ela apresenta-se bem estável. Possui

boa regulação tônica e abdução de quadril. (FLEHMIG,2002).

Em estudo realizado por Gremshaw (1998), cita que aos dez meses a criança

permanece em pé porém com pernas abertas para melhorar o equilíbrio, além de

adquirir inclinação de quadril e joelho e forte curvação do dorso. Por volta do

primeiro ano de vida as crianças iram adotar uma posição ereta sendo esta capaz de

andar. Contudo, existe uma larga diferença entre o tempo da aquisição da marcha e

a habilidade da marcha. Esses marcos motores pré-ambulatórios iniciais permitem

que o lactente adquira habilidades que serão necessárias e úteis para a marcha, ou

seja, a criança ganha experiência para apoiar o corpo ereto contra a gravidade, para

o equilíbrio, balanço e movimentos recíprocos (ROSE, GAMBLE,1998).

É o que podemos observar na criança aos 12 meses. Nesta idade, as reações

de equilíbrio nas posições dorsal, ventral, sentado e no engatinhar são bons,contudo

na posição em pé ainda há insegurança. Na posição sentada, mantêm-se com

quadril fletido, dorso estendido e pernas em rotação externa. Engatinha a partir do

apoio sobre quatro membros e desta atitude senta-se e fica em pé. Como meio de

locomoção a criança ainda utiliza o engatinhar, contudo, tenta caminhar com mais

freqüência na posição ereta. Fica em pé, e as vezes até livremente sem que a

segurem, porém com insegurança sobre base larga. Alguns conseguem com pouco

equilíbrio, mover-se para diante. Andam ao longo dos móveis. Possuem boas

reações posturais no espaço. mantêm-se com quadril fletido, dorso estendido e

pernas em rotação externa ( FLEHMIG, 2002)

É válido salientar que na época que se inicia a marcha independente, o


lactente já dispõem do padrão básico de locomoção que deriva do padrão simples

disponíveis desde o nascimento. A marcha do lactente passa por um processo de

maturação progressiva, depois de iniciada a locomoção livre, aparecendo os

detalhes dessa maturação à medida que a criança treina a marcha em ambientes

diferentes (SHEPHERD,2002).

4.5 Desenvolvimento Motor Normal no Quinto Trimestre (13-15 meses)

Aos 15 meses, é certo que a criança ainda não é estável na posição ereta,

mas pode locomover-se bem, ampliando e investigando seu ambiente. Ela pode,

quando se desloca livremente, abaixar-se e levantar do chão segurando um objeto,

na posição de cócoras. Possui boa rotação e atitude simétrica, na posição

sentada. Engatinha, porém não é o recurso mais utilizado, mas quando utilizado é

coordenado.

Fica em pé, passando desta posição para a posição de apoio sobre os quatro

membros e pela posição de urso. Anda livremente porém com insegurança e de

pernas abertas, sendo que 75% das crianças nesta idade podem caminhar. Elas já

conseguem, ao caminhar, segurar um objeto na mão e estender outro braço para

agarrar outro. As pernas ainda são ligeiramente rodadas para dentro, levando ao pé

plano-valgo Pode passar dessa posição para outra e adaptar-se as modificações da

sua posição no espaço. As reações posturais já se apresentam boas em todas as


posições, e o equilíbrio já é bastante bom na posição em pé. No caminhar ainda

apresenta-se instável (FLEHMIG, 2002).

Assim, as primeiras tentativas de andar independente ocorrem por volta do

10º a 15º mês de vida e caracterizam-se por base larga de apoio, pés virados pra

fora, e diminuição da flexão a nível de quadris, joelhos e tornozelos e pelo aumento

da amplitude de passos, acompanhados com o contato íntegro da planta dos pés no

chão. Esses primeiros movimentos de caminhada não são síncronos nem fluidos.

São irregulares e hesitantes (GALLAHUE, OZMUN, 2001; SHEPHERD,2002).

Segundo SHEPHERD (2002), a obtenção da locomoção ereta depende da

estabilidade do bebê. Este deve ser capaz, primeiro, de controlar seu corpo em pé

antes de dominar mudanças posturais dinâmicas necessárias para a locomoção

ereta. As crianças que atingiram a deambulação independente, mas que ainda não

chegaram ao padrão de marcha madura são chamados toddlers. Uma das marcas

registradas da marcha dos toddlers é sua inconsistência. Embora um pouco mais

coerente que a marcha apoiada, existe a variabilidade nos movimentos e na

temporarização da contração muscular em cada passada e de uma criança para

outra. Com a marcha do Toddler é uma fase intermediária no caminho para a

marcha madura, essa inconsistência é normal. Conforme as crianças crescem a

variabilidade da marcha diminui (ROSE, GAMBLE,1998).

O período compreendido entre os 12 a 18 meses representa um período de

prática e de domínio das muitas tarefas rudimentares iniciada no primeiro ano de

vida. Neste estágio a criança começa a controlar e obter maior precisão de seus

movimentos. Ainda nesta fase o ambiente fornece estímulos para a prática do

desenvolvimento das habilidades sendo benéfico, pois acelera o desenvolvimento de


tarefas rudimentares estabilizadores, locomotivas e manipulativas (GALLAHUE,

OZMUN, 2001).

4.6 Desenvolvimento Motor Normal do Sexto Trimestre. (16-18 meses)

Entre os 9 e 17 meses as crianças mantêm os braços elevados para

assegurar, juntamente com os passos longos, o equilíbrio. Assim eles acabam por

fixar-se. Com a habilidade de caminhar, os braços se abaixam ao nível da cintura e

depois os estende na posição normal. Contudo a criança ainda não terá bom

equilíbrio (GREMSHAWETAL, 1998). Aos 18 meses, a criança já é capaz de mover-

se bem com equilíbrio, sendo este estável em todas as posições, bom apoio, porém

ainda deixando a desejar no estágio da marcha, no qual a criança não levanta o pé

ao caminhar. Quando brinca, contudo, a criança está sempre exercitando-se e

colocando-se em situações que promovam adaptações ótimas.

A criança já apresenta bom controle de cabeça e tronco e rotação. Boa flexão

de quadril na posição sentada e extensão de quadril na posição em pé. Não são

possíveis a posição em uma perna só, nem o salto numa perna porque ainda falta a

necessária estabilidade. Os estágios motores intermediários estão muito bons nesta

etapa e a criança pode acocorar-se e erguer-se do chão segurando objetos.

Consegue subir escada com ajuda e ao caminhar, consegue parar com habilidade.

Fica de gatinhas e volta-se para sentar-se. Na marcha ainda há atitude fisiológica

em pé plano-valgo apesar de ver-se o arco plantar. As pernas encontram-se em


ligeira rotação externa por rotação deficiente do quadril. Ainda vêem-se movimentos

associados, porém ao caminhar a criança pode segurar um objeto em cada mão.

(FLEHMIG, 2002).

Ainda nesta idade, a criança realiza apoio sobre os calcanhares em seu

padrão de marcha. A largura da passada aumenta, até que o ato de caminhar esteja

bem desenvolvido. A eversão do pé diminui gradualmente, de modo que os pés se

projetem para frente e o modo de andar ereto firma-se, o comprimento da passada

torna-se regular e os movimentos do corpo ficam sincronizados. Deste modo a

criança já tenta caminhar de lado, para trás e na ponta dos pés (GALLAHUE,

OZMUN, 2001).

Estudos no desenvolvimento da postura ereta e da locomoção bipedal nos

recém-nascidos têm se centrado na identificação de fases, na ordem de

aparecimentos destas e nos fatores associados a cada momento de inicio dessas

fases. Mary Shirley, através de seus estudos, possibilitou a descrição da progressão

desenvolvimentista das atividades que levam a postura ereta e de certo modo o

caminhar. Shirley observou que o desenvolvimento se dá por fases fundamentais e

que os bebês avançam de estágio a estágio na mesma ordem. Ela também

observou que, mesmo com uma seqüência fixa, diferenças individuais eram notadas

e expressas por variações no ritmo do desenvolvimento dos bebês. Shirley ainda

salienta que é provável que nem todas as crianças passem por todas as fases, nem

que sua duração seja a mesma para todas as crianças.


5 RECÉM NASCIDO PRÉ-TERMO

5.1 Características Principais do Bebê Pré-termo

O recém-nascido pré-termo é um feto cujo desenvolvimento intra-uterino foi

interrompido e seus órgãos, ainda imaturos, terão de assumir funções das quais não

estava preparado (TECKLIN, 2002). Devido a essa prematuridade, o lactente pré-

termo apresenta um aspecto diferenciando do recém-nascido a termo. As

características físicas variam de acordo com a idade gestacional do lactente, com as

doenças apresentadas por ele ao nascimento e pela presença ou ausência de

distúrbios genéticos (RATLIFFE,2000).

O recém-nascido prematuro apresenta características anátomo-fisiológicas

que o diferencia de um recém-nascido a termo. No peso do recém-nascido

prematuro, ocorre uma perda ponderal, nos primeiros dias de vida,

proporcionalmente maior, o que implica em um tempo maior para a aquisição do

peso inicial. Uma vez alcançado este peso, o seu crescimento ponderal (peso e

comprimento) é relativamente maior do que o de um recém-nascido a termo, visto

que as suas necessidades nutritivas são bem maiores. O prematuro tem uma

cabeça relativamente grande, quando comparado a um a termo. O pescoço e os

membros são curtos em relação ao tronco. Os olhos são proeminentes e a língua

protrusa (REZENDE; MOTENEGRO, 1999).

O tórax é relativamente pequeno em relação ao abdômen. Os ossos e


músculos da caixa torácica são debilitados, o que aumenta a dificuldade respiratória.

A pele é enrugada, fina, translúcida e de cor vermelho-escura. Há pouco tecido

adiposo subcutâneo. As unhas dos pés e das mãos são frágeis e não ultrapassam a

extremidade digital. Ocorre a ausência do relevo e a flacidez do pavilhão auricular,

assim como ocorre a ausência de estriação plantar.

Quanto mais prematuro for o recém-nascido, mais reduzida estará a sua

tonicidade muscular, adotando uma postura proporcionalmente largada. Onde os

reflexos de sucção e de deglutição encontram-se enfraquecidos, e a regurgitação e

o refluxo são freqüentes, aumentando assim os riscos de aspiração do leite materno

(MEDSI, STARK; 2000).

Além das diferenças físicas e comportamentais óbvias, a imaturidade dos

órgãos também é uma característica do bebê pré-termo. Alguns dos problemas que

o lactente pode enfrentar são: as deficiências na regulação da temperatura e do

ritmo respiratório; automatismo da respiração; icterícia e infecções; além de

complicações respiratórias; cardiopatias; hemorragias cerebrais; mau funcionamento

do sistema gastrintestinal e lesões oculares ou auditivas (UMPHRED, 1994).

O bebê prematuro apresenta uma hipotonia generalizada, sendo esta

relacionada ao grau da prematuridade, ou seja, quanto menor for a idade

gestacional do lactente, maior será seu grau de hipotonia. O bebê mostra uma maior

amplitude de movimentos e flexibilidade nos ombros, cotovelos, quadris e joelhos do

que nos bebês nascidos em idades gestacionais superiores. Tipicamente o

posicionamento do neonato se dá em posição de extensão e abdução, com padrão

flexor e alinhamento em linha média diminuídos. Este posicionamento ocorre devido

a pouca permanência em meio intra-uterino. Reforçando a idéia de que o meio


ambiente uterino contribui para com o padrão flexor fisiológico do bebê. A atuação

da força da gravidade contra os músculos fracos do bebê, reforçam ainda mais o

padrão extensor. Os reflexos primitivos podem estar ausentes, diminuídos ou

inconsistentes, e o movimento realizado pelo bebê é mínimo. O bebê prematuro não

é capaz de regular os estados corporais como realizado pelo bebê a termo. Ao

nascimento, o bebê pré-termo, geralmente é irritável, hipersensível à estimulação,

menos responsivo a interações afetivas com seus pais além de apresentar uma

maior irregularidade no sono e alimentação do que o bebê a termo (UMPHRED,

1994; TECKLIN, 2002).

Como desenvolvimento do bebê pré-termo, o tônus muscular flexor aumenta

em direção caudo-cefálica, contudo, o bebê prematuro não alcançando o grau

completo do tônus muscular flexor visto nos bebês a termo, causando um

desequilíbrio entre os grupos extensores e flexores. Isto porque o prematuro não

tem o contrapeso do tônus flexor para compensar a progressão normal do tônus

extensor. Esse desequilíbrio pode interferir nas habilidades, na coordenação

bilateral, na imagem corporal e nas habilidades exploratórias e conseqüentemente

influenciar a aquisição do andar (TECKLIN, 2002).

5.2 Desenvolvimento Motor do Bebê Pré-termo

Autores afirmam que se comparado um bebê pré-termo a um bebê a termo,

existirá uma heterogeneidade e um desempenho neuropsicomotor inferior observado


nos prematuros, tendo em vista a imaturidade de seu sistema nervoso, pelo

nascimento precoce, acarretando déficit nas funções cognitivas e motoras (ZANINI,

2002).

Dentre os déficits das funções motoras, SILVA, CÉU E SILVA, (2002)

afirmam que os bebês prematuros podem apresentam problemas que interferem em

seu desenvolvimento neuropsicomotor, alterando sua motricidade em várias

dimensões. Estas lesões podem acometer um ou ambos hemisférios cerebrais,

podendo ser manifestadas por quadros de hemiparesias, diplegias e quadriparesias.

Segundo MANCINI et al (1992), existe uma grande incidência de distúrbios

neuromotores em neonatos prematuros que sobrevivem, como já exposto, em

virtude da imaturidade do sistema orgânico e da fragilidade da rede vascular

cerebral responsável, em grande parte pela nutrição das células nervosas do SNC.

Sendo assim, quando os complexos mecanismos que abrangem a motricidade

humana são de alguma forma alterados por alguma disfunção, quase sempre

surgem a manifestação de uma motricidade reflexa patológica, que normalmente

levam a padrões de posturas e movimentos anormais, impedindo a formação devida

dos esquemas motores. (SILVA, CÉU e SILVA, 2002).

Considerando a prematuridade, um fator de risco biológico (devido ao baixo

peso ao nascimento, idade gestacional inferior ou igual a 37 semanas), e sendo ela

um fator positivo para o atraso do SNC, podemos afirmar que ao interferir no ritmo e

nos padrões motores do DNM durante o primeiro ano de vida da criança (MANCINI

et al, 1992), ela estará prejudicando diretamente as aquisições e as fases do

desenvolvimento motor normal. As aquisições motoras no primeiro ano de vida são

fatores importantes ao prognóstico do desenvolvimento holístico da criança, pois é

neste período, compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida, o


período tido como um dos mais críticos no desenvolvimento infantil. Neste período o

desenvolvimento neuromotor mostra-se em ritmo acelerado e com mudanças que

culminam as funções da mobilidade.

O desenvolvimento do neonato prematuro difere do à termo. Nos primeiros

dias de vida no neonato prematuro, os reflexos de moro e as reações posturais

costumam estar presentes. Durante as primeiras doze semanas de vida, o bebê

prematuro apresenta extensão exagerada dos membros inferiores, sendo chamada

de “hipertonia” (DUBOWITS e DUBOWITS, apud SHEPHERD, 2002), sendo motivo

de muitas discussões, no qual pesquisadores acreditavam que esta postura seria

capaz de reduzir a mobilidade do lactente, pelo fato de diminuir a variabilidade de

suas respostas e provocar desvios durante o início da marcha, embora não a longo

prazo (SHEPHERD, 2002).

ALBANUS (2004), realizou um estudo no qual foram avaliados bebês

prematuros com idade corrigida de 4, 6 e 8 meses. Em sua amostra foi constatado

que a maior parcela de alterações no desenvolvimento neuromotor se evidenciou

aos seis meses, sendo que na idade de oito meses os atrasos foram menos

evidentes. As crianças prematuras avaliadas aos seis meses de idade corrigida

eram todas nascidas com idade gestacional inferior a 34 semanas. Elas

apresentaram alterações visíveis nas aquisições da posição prona e na postura

sentada, no qual mais de 50% da amostra necessitou de apoio lombar para manter a

postura. 50% da população analisada aos oito meses, nasceu com idade

gestacional inferior a 30 semanas e peso entre 1300 g a 2000 g. Nesta população

as alterações mais notórias foram também vistas na posição prono, além de 80%

dos bebês sentam sem apoio lombar. Aos oito meses ALBANUS também observou

que os bebês prematuros ainda não tinham adquirido a função do engatinhar.


Dentre as várias disfunções apresentadas, a existência de alterações quanto

ao aspecto da linguagem também foi observado com maior freqüência em bebês

pré-termo de baixo peso, particularmente estão entre os que mais sofrem

complicações no período neonatal. Foi constatada também, uma performance

inferior na linguagem receptiva, na linguagem expressiva e nas qualidades da fala

(PAIXÃO et al, 1994). Em relação às atividades intelectuais dos bebês pré-termo,

VIEIRA e MANCINI, 2000, afirmam que não há diferenças significativas se

comparado aos bebês a termo. Esta afirmativa se comprova através dos estudos de

Collaghan e col. (apud VIEIRA e MANCINI, 2000), comparam bebês de baixo peso

com um grupo controle, aos dois anos de idade corrigida. Foi observado que

crianças de baixo peso apresentavam um desempenho inferior nas habilidades

motoras grossas e finas quando comparadas com o grupo controle. Porém, não

houve diferença significativas em relação às habilidades intelectuais entre os grupos.

Estes autores apenas sugerem que as dificuldades motoras podem influenciar

outros aspectos no desenvolvimento das crianças prematuras tais como auto-estima

e habilidades de percepção. Além do fator prematuridade, as condições de

compatibilidade cronológica, estrutura biológica, psíquica e condições sócio-

econômicas e culturais prejudicam ou impedem a comunicação (ANDRADE, 1997).

As alterações motoras que se apresentam no inicio do desenvolvimento da

criança prematura poderá repercutir nas aquisições motoras posteriores, inclusive no

desenvolvimento da marcha. Em estudos sobre a aquisição deste marco motor em

crianças pré-termo, afirmam que ao se comparar bebês a termo com bebês

prematuros, estes últimos podem apresentam habilidades para o caminhar mais

tardias que os a termo, quando utilizado a correção da idade gestacional. Contudo,

outra gama de autores descreve que os bebês prematuros adquirem as habilidades


necessárias para o caminhar em idade semelhante aos bebês a termo, porém com

grande variação e pobre qualidade de movimentos. Constata-se ainda que a

diversidade de resultados encontrados quanto a idade exata para o caminhar é

devido à variação de características intercorrentes do nascimento, tais como peso

ao nascer e duração da gestação (JENG, 2000). Neste estudo, contudo,

analisaremos apenas as aquisições da marcha.

JENG, 2000, afirma que lactentes pré-termos negros iniciam o

desenvolvimento da locomoção mais precocemente que os pré-termos brancos, e

que a classe e o status sócio-econômico não causam impacto na obtenção da

marcha neste grupo de crianças.

LARGO et al, 1985, afirmam que lactentes pré-termo apresentam atraso no

desenvolvimento da locomoção. Contudo este atraso pode não ser visto nitidamente

quando a idade destas crianças é corrigida.

Em relação as características socioeconômicas, NELIGAN e PRUDHAM’s

(apud LARGO et al, 1985), afirmam que crianças de famílias de poder

socioeconômico inferior caminham mais cedo que as famílias de classe

socioeconômica mais alta.


6 CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS

As crianças que vivem em países em desenvolvimento estão expostas a

vários riscos, entre os quais o de apresentarem uma alta prevalência de doenças, de

nascerem de gestações desfavoráveis e ou incompletas e o de viverem em

condições sócio-econômicas adversas. Tal cadeia de eventos negativos faz com que

essas crianças tenham maior chances de atrasos em seu potencial de crescimento

(HALPERN et al, 1996, 2000). Ainda, a falta de estimulação e suporte social

adequado, às crianças que vivem em ambientes desfavoráveis tendem a aumentar

os riscos para o atraso neuropsicomotor e social (HALPERN et al, 1996). MANICINI

et al (2004), relata que dados epidemiológicos nacionais e internacionais revelam

uma maior prevalência de nascimentos pré-termo em famílias de nível

socioeconômico baixo.

Dracher et al, (2003), demonstra de modo real que as condições

socioeconômicas das famílias agem no crescimento infantil, pelo menos em parte,

porque influenciam o ambiente físico e social imediato e as condições de saúde da

criança. Figura 1.


Existem diferentes fatores de risco para o atraso no desenvolvimento da

população infantil. As crianças que se encontram em risco para o atraso do

desenvolvimento são aquelas expostas a fatores de risco biológico e ou ambiental

(MANICINI et al, 2004). Assim, dentre os riscos biológicos, o peso ao nascimento e

idade gestacional representam fatores preditivos importantes no prognóstico do

desenvolvimento infantil (CARVALHO e col. 2001; MANCINI et al, 2004). BADR,

(2001), também afirma que o baixo peso ao nascimento associado a baixo poder

socioeconômico pode intensificar os fatores de risco.

Estudos realizados para a verificação de fatores de risco em lactentes

prematuros de baixo peso, referiram que os fatores ambientais sobressaíram, sendo

eles: a auto-estima da mãe, apoio social inadequado, redução dos níveis

psicológicos da mãe e alto grau de tensão (BADR, 2001). Segundo Barros et al

(2003), os prejuízos ao desenvolvimento neuromotor ocorrem quando há uma

associação dos fatores de risco, sendo raras às vezes em que os fatores de risco se

intensificam de forma isolada.

Segundo CARVALHO et al, (2001) e MANCINI et al, (2004), a assistência

prestada as crianças prematuras, do ponto de vista biológico, têm contribuído

significativamente aos índices de sobrevivência dessas crianças. Porém, na

atualidade surgem algumas questões a cerca da qualidade de vida e da interação

dessa criança com seu ambiente familiar ao longo do desenvolvimento, visto que a

Figura 1. Fatores que influenciam o desenvolvimento infantil. Dracher et al, 2003.


maioria das crianças prematuras são provindas de famílias de baixa renda. Em um

estudo realizado por NOVOELLO e col. (apud CARVALHO, 2001), estes afirmam

que um ambiente de pobreza combinado a variável baixo peso ao nascer aumentam

consideravelmente as condições de risco do bebê prematuro, já que a maioria dos

neonatos prematuros tem como característica o redução de peso.

O nascimento pré-termo pode ter um efeito diferencial no desenvolvimento da

criança, estando intimamente relacionado a fatores sócio-ambientais (sócio-

econômicos). Diversos fatores como as características do ambiente físico,

escolaridade dos pais, dinâmica familiar, poder aquisitivo da família, e as relações

familiares podem influenciar nos desfechos de desenvolvimento infantil. Um estudo

realizado com crianças provenientes de nível socioeconômico baixo provindas do

Nordeste do Brasil retrata que os fatores ambientais exercem influência sobre o

desenvolvimento motor e mental de crianças aos 12 meses de idade (MANCINI et al,

2004; CARVALHO et al, 2001).

Um relato importante citado por MANICINI et al (2004) mostra que o impacto

das influências dos riscos biológico e social podem manifestar-se com intensidades

variadas, em diferentes etapas do desenvolvimento. Como por exemplo, enquanto

os fatores biológicos como complicações perinatais e a prematuridade são

importantes desfechos do primeiro ano de vida, a influência do ambiente torna-se

evidente após o segundo ano, mostrando que a interação dos dois fatores de risco

podem potencializar os efeitos do desenvolvimento infantil. Assim, o risco social

pode ser entendido com um efeito moderador, já que ele pode interferir e modificar a

relação entre o risco biológico e desfechos do desenvolvimento da criança.

Essa potencialização dos fatores ambientais e biológicos, podem trazer


conseqüências positivas ou negativas ao desenvolvimento neuropsicomotor. Um

ambiente familiar adequado pode reduzir ou compensar os efeitos adversos dos

problemas perinatais. Em contrapartida, um ambiente familiar inadequado pode

intensificar estes riscos. A condição de pobreza, por exemplo, quando associada a

um prognóstico desfavorável no funcionamento global da criança pré-termo, é

considerado um fator importante de risco, enquanto que ambientes com pelo menos

três fatores protetores (responsividade parental, aceitação do comportamento da

criança, disponibilidade de brinquedos), favorece o aparecimento de sinais precoces

de resiliência na criança.

Contudo, mesmo em ambiente sócio-econômico-cultural favorável, o

nascimento pré-termo permanece com um fator de preocupação do desenvolvimento

da criança para a família. Entretanto as mães de classe média, de crianças nascidas

pré-termo demonstram alta expectativa em relação ao desenvolvimento de suas

crianças, discordando que estas poderão vir a ter problemas futuros e acreditando

que um ambiente favorável e adequado promoverá um alto quociente de

desenvolvimento da criança. (CARVALHO et al, 2001).

As crianças nascidas pré-termo são, geralmente, mais vulneráveis aos efeitos

de ambientes desfavoráveis se comparada às crianças nascidas a termo. Em

relação às crianças prematuras brasileiras com baixo nível socioeconômico existe

uma prevalência de fatores de risco biológico. Na presença de duplo risco (biológico

e social), as crianças nascidas entre 32 e 36 semanas também apresentam as

mesmas dificuldades nas mesmas áreas de desenvolvimento em relação às

nascidas com idade gestacionais inferiores a 32 semanas (MANCINI et al, 2004).

ALBANUS (2004), reforça essa idéia, mostrando que em seu trabalho, os bebês

nascidos entre 32 e 36 semanas também apresentaram problemas no


desenvolvimento neuromotor. Este fato foi observado devido a população

acompanhada estar exposta ao duplo risco: biológico devido a prematuridade, a ao

ambiental, por exposição a ambientes empobrecidos, associado a baixa renda

familiar.


7 METODOLOGIA

7.1 Amostra

Este estudo foi composto por 30 bebês prematuros, com idade corrigida de

12, 15 e 18 meses de vida, nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná

(HUOP). A amostra foi composta por neonatos nascidos com idade inferior ou igual

a 37 semanas gestacionais, que permaneceram na UTIneonatal do HUOP e

residentes do município de Cascavel. Foram excluídos do estudo, neonatos a termo

e/ou prematuros com malformações genéticas e síndromes cromossômicas.

Foram coletados dados através de uma revisão dos prontuários arquivados

da UTINeonatal desta mesma instituição, no qual obtivemos os dados pessoais da

mãe (nome, idade e endereço quando descrito no prontuário) e do RN (idade

gestacional, peso, apgar e complicações decorrentes).

Após o levantamento destes dados, entramos em contato com as famílias

logo que as crianças inclusas completassem as idades pré-determinadas (12,15 e

18 meses), através de telefonemas quando possível, ou por meio de visitas. Os

pais ou responsáveis foram esclarecidos sobre o estudo e assinaram o termo de

consentimento (Apêndice A), permitindo a participação de suas crianças, que foram

avaliadas, por um docente do setor de Fisioterapia Pediátrica e por discentes do

curso de Fisioterapia. Após a avaliação, se notada alterações no desenvolvimento

neuromotor da criança, era então informado a família e encaminhada ao setor de


pediatria da Clinica de Fisioterapia da UNIOESTE. Este estudo foi realizado após

aprovação do Comitê de ética da UNIOESTE (Anexo A).

7.2 Instrumentos de Avaliação

No presente estudo, desenvolvemos, segundo a autora FLEHMIG, uma ficha

de avaliação voltada ao desenvolvimento motor da marcha, relacionando-os com

cada idade a ser avaliada. A ficha (em apêndice B, C e D) caracterizava-se por

apresentar os marcos principais do desenvolvimento motor que precedem a marcha

até a aquisição da mesma. Foram selecionadas algumas variáveis, para que fosse

possível realizar a análise estatística.

As variáveis foram as seguintes: manutenção da postura sentada (sentado

sobre ísquio, reação de proteção e alcance para frente); manutenção da postura

ajoelhada (ajoelhado sem apoio); engatinhar, e manutenção da postura em pé (em

pé sem apoio, equilíbrio e passos para frente sem apoio). Além da avaliação

objetiva, utilizamos também o recurso visual, por meio de imagens fotográficas com

o propósito de melhor interpretar os resultados obtidos. Procuramos realizar a

avaliação motora na presença da mãe, em ambiente calmo, e com a criança de pés

descalços no chão.

Elaborou-se também um questionário, aplicado em forma de entrevista

(apêndice E), voltado às questões socioeconômicas da família. Neste, foram

abordadas questões a cerca das condições de moradia, ambiente familiar, lazer,


cuidados e saúde da criança. O questionário foi aplicado ao acompanhante da

criança evitando a indução das respostas, anteriormente à avaliação motora,

justamente com o propósito de familiarizar a criança ao novo ambiente e deixá-la de

forma o mais natural possível para que ela pudesse demonstrar suas habilidades

motoras, quando as avaliações foram realizadas na clínica de fisioterapia. Deste

questionário também selecionamos algumas variáveis a fins estatísticos, tais como:

dados do neonato (idade gestacional, peso ao nascer, quem cuida da criança, lugar

onde a criança passa a maior parte do tempo) e dados maternos (idade materna,

escolaridade materna, renda familiar, número de contribuintes a renda familiar).

Ainda algumas informações a cerca das condições familiares foram colhidas através

das conversas com o acompanhante do menor.

As devidas avaliações foram realizadas na clínica de Fisioterapia da

UNIOESTE, no setor da pediatria, ou na inviabilidade da criança até a clínica, eram

realizadas visitas domiciliares. Quando as avaliações eram realizadas em ambiente

domiciliar, sempre houve a preocupação de realizá-las da forma mais similar

possível às avaliações realizadas na clínica de Fisioterapia, evitando alterações que

pudessem interferir nos dados obtidos.

Durante a pesquisa a maior dificuldade foi a localização das crianças, devido

à falta de dados nos prontuários hospitalares ou mesmo pelos prontuários

apresentarem dados errôneos quanto à localização das famílias. Outra dificuldade

foi a resistência por parte dos pais em realizar as avaliações quando a criança ainda

não apresentava sinais sérios de anormalidade do DMN.


As avaliações não foram realizadas nas três idades (12, 15 e 18 meses) com

cada crianças, devido a algumas delas no primeiro contato apresentar idade superior

a 12 ou 15 meses corrigidos.

7.3 Procedimentos

7.3.1 Análise das variáveis socioeconômicas

7.3.1.1 Idade materna, escolaridade materna, renda familiar, número de

contribuintes, quem cuida da criança e lugar onde a criança passa a maior parte do

tempo.

Estes dados foram coletados durante a entrevista, sem indução de respostas,

realizada anteriormente a avaliação do DNM da criança.


7.3.2 Análise das variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor

7.3.2.1 Peso ao nascer, idade gestacional

Através da coleta de dados dos prontuários disponibilizados no setor do

SAME do HUOP, estas variáveis foram confirmadas pelo acompanhante da criança

no ato da avaliação, por meio de uma entrevista mencionada anteriormente e a

apresentação do cartão de acompanhamento.

7.3.2.2 Postura sentada

7.3.2.2.1 Sentado sobre ísquios

Para avaliar se o lactente sentava sobre ísquios, este era observado quando

realizada a postura sentada, geralmente no tablado ou no chão e através de

fotografias de perfil, o alinhamento corporal. Os dados foram comparados com a

literatura, segundo FLEHMIG, 2002.


7.3.2.2.2 Reação de proteção anterior

Esta variável foi analisada na postura sentada. Eram oferecidos brinquedos

ao lactente enquanto sentado no chão, estimulando as reações de proteção anterior.

Também observávamos se a criança era capaz de realizar a reação de modo

espontâneo sem a indução por meio de brinquedos.

7.3.2.2.3 Alcance anterior

Também na postura sentada, no chão o lactente era induzido a realizar o

alcance anterior mantendo a postura alinhada. Era observado se a criança utilizava

as duas mãos ou uma só, assim como observado na figura 2.

Figura 2. Análise da postura sentada no 15º mês,segundo Ingle Flehmig, 2002.


7.3.3 Postura ajoelhada

Para análise desta postura a criança era estimulada através de brinquedos a

sair da posição sentada e passar a posição ajoelhada sem apoio no intuito de

aproximar-se e alcançar o objeto a sua frente, este posicionado em um ambiente

acima do nível da cabeça da criança. A postura ajoelhada sem apoio foi considerada

positiva, quando a criança conseguia sair da posição sentada e permanecer por

algum tempo ajoelhada e sem apoio de móveis.

7.3.4 Engatinhar

O engatinhar era avaliado em superfície plana e com espaço o suficiente

para que o bebê não apresentasse restrições em sua locomoção. Geralmente o local

de teste se dava no chão. Para a realização deste marco do desenvolvimento,

utilizávamos a estimulação deste através de brinquedos e sons atrativos. Foi

considerada a resposta positiva, quando o bebê realizava apoio nos quatro

membros, figura 3, e engatinhava por uma distância considerável de pelo menos um

metro e meio.


Figura 3. Postura de gatas segundo Ingle Flehmig, 2002.

7.3.5 Postura em pé

7.3.5.1 Permanência da postura em pé sem apoio

O bebê era posicionado em pé, perto de móveis e na presença do avaliador,

assim sendo-o estimulado com sons e objetos a permanecer na postura em pé sem

apoio em móveis ou mesmo apoiado no responsável presente. Segundo FLEMING

(2002), aos 12 meses a criança já permanece nesta postura sem apoio, com visto na

figura 4.


Figura 4. Postura em pé sem apoioIlustrada por Ingle Flehmig, 2002

7.3.5.2 Equilíbrio na marcha

Seguindo a avaliação, quando a criança adquiria a posição em pé, outra

variável analisada foi o equilíbrio. Devido à inexistência de uma análise padronizada

para o equilíbrio, neste estudo classificamos a presença deste em ótimo, bom e

regular. Consideramos a variável ótima quando a criança não necessitava de apoio

para permanecer na postura em pé (sem grandes oscilações) ou durante a marcha

tanto em superfícies planas quanto irregulares. O equilíbrio foi considerado bom

quando a criança não apresentava a necessidade de apoio, permanecendo na

postura em pé com poucas oscilações e durante a marcha, realizando muitos

passos em superfície plana e em superfícies irregulares, com recuperação do

equilíbrio, com base larga e braços elevados. E por fim, foi considerado um equilíbrio

regular, aquele no qual a criança permanecia em pé somente com apoio ou que


conseguia realizar somente quatro passos sem apoio e caia, apresentando ainda

base larga e braços elevados.

7.3.5.3 Passos para frente sem apoio

Para testar a variável passos para frente, o lactente em pé apoiado ou não em

um móvel, era estimulado a locomover-se com apoio bipodal até um ponto pré-

determinado em superfície plana, com pés desnudos, como visto no modelo da

figura 5. O ponto pré-estabelecido poderia ser a mãe, um brinquedo, um móvel ou

mesmo o terapeuta. Geralmente esta distância era de 1,5 m.

Figura 5. Passos para frente segundo Ingle Flehmig, 2002

7.4 Análise Estatística


Utilizou-se a análise descritiva para informar sobre as características

presentes nas crianças avaliadas em seus respectivos grupos etários. O teste qui-

quadrado, com correção de Yates, foi aplicado em algumas variáveis por se tratar de

variáveis não-paramétricas, testando a hipótese de que duas probabilidades fossem

iguais, considerando o índice de significância: α igual a 0,05. O teste de

significância Fi : ϕ , e o teste de significância do coeficiente gama: δ , também foram

utilizados para confirmar as correlações o teste qui-quadrado, considerando que os

valores das associações das variáveis inferiores a 0.35, são nulas. O teste de

correlação de Pearson também foi utilizado quando as variáveis estudadas fossem

de caráter quantitativo.

Por fim utilizou-se os teste Binomial, em alguns casos isolados, supondo que

as variáveis pudessem ter a probabilidade de 50% de serem iguais à outra ou não.

O nível de significância utilizado também foi α igual a 0,05 (SIEGEL, 1975).


8 RESULTADOS E DISCUSSÃO

8.1 Caracterização dos Sujeitos

Foram realizadas 30 avaliações com crianças apresentando idade gestacional

inferior ou igual a 37 semanas, nascidas no HUOP, sendo estas divididas em três

grupos:

- 10 crianças com doze meses de idade corrigida;

- 10 crianças com quinze meses de idade corrigida;

- 10 crianças com dezoito meses de idade corrigida.

Observa-se na tabela 1 que em relação aos fatores biológicos, a média do

peso ao nascimento das crianças prematuras avaliadas foi de 1760 gramas aos 12

meses, 1840 gramas aos 15 meses e 1461 gramas aos 18 meses, sendo que os

riscos aumentam quando o peso ao nascimento mostra-se inferior a 1500 gramas,

como visto na idade de 18 meses. Quanto à idade gestacional, as crianças

apresentaram uma média de 31,4; 31,7 e 30,3 meses aos 12, 15 e 18 meses

respectivamente. Neste caso as crianças de 18 meses também apresentaram mais

riscos ao atraso do DNM, visto que este pode pronunciar-se com maior ênfase na

idade gestacional inferior a 31 semanas.


Quanto aos fatores socioeconômicos a renda familiar se mostrou com uma

média de 3 salários mínimos para todos os grupos e a idade materna obteve uma

média de 30,3; 26 e 29,1 anos aos grupos de 12, 15 e 18 meses respectivamente.

Tabela 1. Caracterização dos neonatos prematuros divididos por grupos de 12, 15 e 18 meses, quanto aos fatores biológicos peso ao nascer (PN) em gramas, idade gestacional (IG) em semanas e fatores ambientais, idade materna (IM) em anos e renda familiar (RF) em salário mínimo.

Nota: M , refere-se a média do grupo I,

Nota: M , refere-se a média entre os valores I, refere-se os intervalos entre os valores

Fonte: dados coletados da amostra

Na tabela 2, 96,6% (29) das crianças avaliadas apresentavam reação de

proteção anterior e realizavam o alcance anterior sentado. Apenas uma criança aos

12 meses não apresentava a PA e a AA devido a uma lesão do sistema nervoso

central.

Tabela 2. Presença de Proteção Anterior (PA) e Alcance Anterior (AA) sentado

CARACTERIZAÇÃO 12M I

15M I

18M I

PN 1760 ±

649,4 (840 -2985)

1840 ±

777,7 (850 – 2985)

1461 ±

551 (850 – 2600)

IG 31,4 ±

4 (24 -36)

31,7 ±

4 (27 -37)

30,3 ±

3 (26 – 37)

IM 26,3±

8,48 (19 – 40)

26 ±

8,39(18 – 40)

29,1±

7,15 (18 – 35)

RF3

±1

(2 - 4)3

±1

(2 - 6)

3 ±

1

(1 – 5)


PAAA

Sim Não

12 Sim 9 -Não - 1

15 Sim 10 -Não - -

18 Sim 10 -Não - -

Total 29 1 Fonte: O autor

Em relação às tabelas 3 e 4, 60% (6) das crianças aos 12 meses necessitam

de apoio ao manter a postura ajoelhada. Aos 15 meses, 70% (7) utilizam apoio para

manutenção da postura ajoelhada e 50% (5) das crianças com 18 meses

necessitavam de apoio ao manter a postura ajoelhada, valores estes

correspondentes a 60% da amostra total. Das 18 crianças com necessidade da

utilização de apoio nesta postura, 8 crianças estavam em grupos com idade

gestacional inferior a 31 semanas e peso ao nascer inferior a 1500 gramas.

Cinqüenta por cento, (15) das crianças avaliadas apresentaram um equilíbrio regular

e destas, 66% eram cuidadas pelas mães. Observamos que as 15 crianças com

equilíbrio regular permaneciam a maior parte do tempo no chão. Em relação ao

grupo das crianças com 18 meses, 50% (5) delas tinha equilíbrio ótimo, e 4 com

equilíbrio regular.

tabela 3. Caracterização das crianças na postura ajoelhada sem apoio (S) e com apoio (C) X fatores biológicos: peso ao nascer (PN) e idade gestacional (IG)

PIG

12C S C S C S

15C S C S C S

18C S C S C S

700 ┤1000

1000 ┤1500

1500 ┤2990

700 ┤1000

1000 ┤1500

1500 ┤2990

700 ┤1000

1000 ┤1500

1500 ┤2990

24┤31 1 - 3 - - - 1 - 3 - - - 2 - 1 2 - -31┤35 - - - 1 1 1 - 1 - - - 1 - - - 2 2 135┤37 - - - - 1 2 - - - - 3 1 - - - - - -TOTAL 1 - 3 1 2 3 1 1 3 - 3 2 2 - 1 4 2 1

Fonte: dados referentes a avaliação do DNM e análise dos dados coletados dos prontuários do HUOP.


Tabela 4- Variáveis do desenvolvimento motor da marcha: equilíbrio (E) X fatores socioeconômicos: local onde a criança permanece por mais tempo (L) e quem a cuida (C)

E/C

C

ÓTIMO BOM REGULARMÃE AVÓ CRECHE MÃE AVÓ CRECHE MÃE AVÓ CRECHE

TOTAL

12 CHÃO 2 - 2 - - - 3 1 2 10CARRINHO - - - - - - - - - -

15 CHÃO - - 2 3 - - 2 3 - 10CARRINHO - - - - - - - - - -

18 CHÃO 3 1 - 1 - - 4 - - 9CARRINHO - 1 - - - - - - - 1TOTAL 5 2 4 4 - - 9 4 2

Fonte: Dados referentes a avaliação motora da marcha e dados socioeconômicos coletados da amostra.

Outros dados importantes a serem mencionados estão relacionados aos

fatores socioeconômicos, que seriam: renda familiar, contribuintes a renda familiar,

idade materna e grau de instrução escolar. Observamos que 80% das mães das

crianças aos 12 meses, tinham idade entre 18 a 35 anos; 60% delas haviam

completado ensino médio e a renda familiar de 40% das famílias foi de 2 salários

mínimos, com apenas 2 contribuintes por família.

Oitenta por cento das mães das crianças com 15 meses apresentavam idade

entre 15 a 35 anos; 80% delas haviam cursado ensino fundamental, todavia

apenas 40% delas haviam concluído. 60% das famílias apontaram renda familiar

igual ou maior a 3 salários mínimos com apenas dois contribuintes.

Aos 18 meses, 70% das mães estavam na faixa etária de 18 a 35 anos; 40%

haviam concluído o ensino fundamental e 30% o ensino médio. 60% das famílias


recebiam 3 salários mínimos ou mais e tinham apenas um contribuinte. Ainda

segundo relatos colhidos pelo acompanhante do menor durante a avaliação,

observamos que praticamente todas as famílias recebiam algum tipo de benefício a

nível de órgãos públicos. Os principais encontrados foram: Cestas básicas, estavam

dentro do programa de luz da Copel, auxílio gás, utilizavam-se do posto de saúde e

da farmácia básica, e um fato importante é desde a permanência na Unidade de

cuidados intermediários do HUOP, eram ofertadas as mães cuidados quanto ao

bebe através de reuniões desenvolvidas por um grupo de profissionais dentro do

hospital bem como o acompanhamento periódico ao ambulatório.

O desenvolvimento motor era até há pouco tempo considerado como um

fenômeno relacionado com a maturação do SNC e alheio às influências ambientais,

sobretudo no que se refere aos atos cotidianos. Contudo, pesquisas sobre o

desenvolvimento motor em meios culturais diferentes, revelam a importância das

influências do ambiente e da prática sobre o desenvolvimento da motricidade. Ficou

demonstrado que o modo de criar o lactente desde o nascimento influi sobre a

velocidade do seu desenvolvimento durante os primeiros 12 ou 18 meses de vida

(SHEPHERD, 1996).

Contudo temos que ter em mente que a precocidade relativa é vista em

determinados atos motores e não a precocidade global. De certa maneira o

aprendizado motor constitui o resultado do aprendizado e da habilidade adquirida na

execução dos atos. A oportunidade para a prática é dada pelos pais do lactente,

seja através de hábitos culturais, pelo simples ambiente ou ao treino específico

(SHEPHERD, 1996).


Sabe-se que o desenvolvimento infantil está estreitamente ligado ao vínculo

estabelecido entre mãe – filho (CAON, RIES, 2003). Carvalho et al (2001) cita que a

estimulação ambiental pode contribuir para com a recuperação dos atrasos do DNM,

principalmente se existir uma responsividade do cuidador.

Um fato interessante mostrado por BARROS et al, (2003) é de que quando as

crianças são mantidas em sua maior parte do tempo em lugares que a

impossibilitem locomover-se livremente, no caso com o uso de carrinhos, o colo de

uma pessoa adulta e cercadinhos, elas podem apresentar danos para aprender a

usar os sistemas de feedback e feedfordword, que são essenciais para o

desenvolvimento das habilidades motoras.

Em nosso caso, as crianças estudadas mesmo na presença dos cuidados da

mãe e permanecendo a maior parte do tempo no chão, não apresentaram um bom

desenvolvimento na postura ajoelhado sem apoio. FLEHMIG (2001), cita que nas

idades de 12 e 15 meses já seja provável que estas crianças tenham tido uma boa

evolução tanto das reações de equilíbrio quanto posturais e que as posturas mais

baixas já sejam melhores fixadas pelas crianças desta idade. Aos 18 meses com

estas reações (posturais, equilíbrio e endireitamento) aprimoradas, a criança irá

possuir maior independência, sendo assim, apresentando reações de proteção

anterior e o alcance anterior bem elaboradas, para posteriormente evoluir a posturas

altas tais como o engatinhar, ficar em pé com apoio e a marcha sem apoio.

A explicação mais oportuna ao fato deste marco (postura ajoelhada) não

condizer com os achados na literatura, podem ser justificados pelo fator

prematuridade, já que segundo MANCINI (1992), o fato de a criança nascer

prematuramente, poderá diferir no DNM daqueles nascidos à termo. VIEIRA e


MANCINI, (2000) também relatam que o baixo peso e a idade gestacional dos

recém-nascidos, podem interferir de forma negativa no que diz respeito à aquisição

dos marcos do desenvolvimento. Através de estudos comprovou-se que crianças

prematuras nascidas com peso inferior a 1500 gramas e 31 semanas de idade

gestacional apresentariam maior risco de atraso em seu DNM (MANCINI, 2002). O

baixo peso ao nascimento teria mais importância do que a idade gestacional inferior

ou igual a 37 semanas. Contudo, Gregório et al, (2002) relata que a prematuridade

como fator isolado, não retarda nem acelera a seqüência do desenvolvimento

neuropsicomotor, assim existindo a necessidade de um segundo componente.

Outro fator importante e que deve ser considerado é em relação aos tipos de

estímulos dados a criança por seu cuidador. Muitas vezes as mães presentes, são

incapazes de possibilitar estímulos adequados e assim não promover um

desenvolvimento infantil tão eficaz, principalmente quando as crianças estiverem

mais propensas a alterações DNM. O desenvolvimento da criança de baixo peso,

por exemplo está fortemente associado com a qualidade do ambiente e de cuidados

que a criança recebe. Em estudos acerca da qualidade de vida de crianças com

baixo peso, mostrou-se que tanto o suporte sócio-emocional e a estimulação

cognitiva dentro do ambiente familiar são favoráveis ao melhor desenvolvimento

infantil. Fatores sócio-ambientais também podem estar relacionados ao DNM. Assim

um ambiente familiar adequado pode produzir ou compensar efeitos adversos, ou

mesmo, um ambiente inadequado podem intensificar os riscos CARVALHO et al,

2001. Talvez, devido a hábitos culturais destas famílias a postura ajoelhada não

esteja presente.


8.2 Avaliação do Desenvolvimento Motor da Marcha e Socioeconômico

Setenta por cento, (21) das crianças avaliadas estavam dando passos para

frente e 76% das 30 crianças já tinham iniciado o engatinhar, observado na tabela 5.

A maior parte das crianças que não engatinharam e não estavam realizando passos

para frente se encontravam no grupo dos 15 meses, no qual, 30% (3) desta

população, não realizava nenhuma das posturas citadas. No grupo das crianças com

18 meses 30% (3) não engatinharam, contudo já externavam passos para frente

sem apoio. Gráfico 1 e 2.

Foram aplicados nestas variáveis o teste de significância de ϕ , o teste de

significância do coeficiente δ e o teste qui-quadrado com correção de yates, com

nível de significância α igual a 0,05. Os valores dos coeficientes ϕ e δ foram:

0,1538 e 0,3333 respectivamente. Valores inferiores a 0,35 caracterizam associação

praticamente nula. O valor do teste qui-quadrado calculado foi inferior ao tabelado.

018 e 3,84 respectivamente. Assim, os testes indicaram que a variável passos para

frente não possuem correlação com o engatinhar.

Tabela 5- Variáveis referentes a avaliação motora da marcha das crianças pré-termo: passos para frente sem apoio (PF) e engatinhar (E)

EPF

SIM NÃO TOTAL

12 SIM 5 - 5NÃO 4 1 5

15 SIM 4 3 7NÃO - 3 3

18 SIM 6 3 9NÃO 1 - 1

TOTAL 20 10 30


Fonte: Dados referentes a avaliação motora da marcha

Gráfico 1- Análise da aquisição do Desenvolvimento Neuromotor:Passos para frente (PF) e engatinhar (E) em um grupo de Pré-

termos nascidos no HUOP

Fonte: O autor.

Gráfico 2- Análise da aquisição do desenvolvimento neuromotor Passos para frente (PF) e Engatinhar (E) avaliados em prematuros nascidos no HUOP

Fonte: O autor.

A tabela 6 nos mostra que 50% (15) das crianças avaliadas apresentaram

equilíbrio regular, 13,3% (4) tinham um bom equilíbrio e 36,7% (11) apresentavam

um ótimo equilíbrio. Setenta por cento (7) das crianças avaliadas aos 12 meses

apresentaram equilíbrio regular sendo que destas 5 não permaneciam em pé sem

apoio. Aos 15 meses 50% (5) da amostra mostrou um equilíbrio regular, sendo que 3

destas necessitam de apoio para permanecer na postura ereta. Aos 18 meses, 30%

(3) das crianças também tinham equilíbrio regular e 1 criança não realizava passos

para frente sem apoio, gráfico 3. Notamos que grande parte destas crianças com

equilíbrio regular, estavam caracterizadas com idade gestacional inferior a 35

semanas e peso ao nascer acima de 1500 gramas, sendo estes entre 1500 a 2990

gramas e 24 a 35 semanas gestacionais.


Tabela 6- Variáveis relacionadas ao desenvolvimento motor das crianças prematuras avaliadas: Equilíbrio em passos para frente sem apoio (S), com apoio (C) X fatores biológicos: Peso ao nascer (P), Idade Gestacional (IG).

E /IG

P

ÓTIMOC S C S C S

BOMC S C S C S

REGULARC S C S C S

24┤31

31┤35

35 ┤37

24 ┤31

31 ┤35

35 ┤37

24 ┤31

31 ┤35

35 ┤37

12 700 ┤1000 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - -1000 ┤1500 - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - -1500 ┤2990 - - - - - 3 - - - - - - - - 2 2 - -

15 700 ┤1000 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -1000 ┤1500 - - - - - - - 1 - - - - 2 1 - - - -1500 ┤2990 - - - - - 2 - 1 - - - - - - - - 2 -

18

700 ┤1000 - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - -1000 ┤1500 - 1 - 2 - - - 1 - - - - - - - - - -1500 ┤2990 - 1 - 1 - - - - - - - - - - 1 - - 1TOTAL - 3 - 3 - 5 - 4 - - - - 3 3 4 2 2 1

Fonte: Dados referentes a avaliação do desenvolvimento motor da marcha e dados coletadosdos prontuários.

Gráfico 3- Análise do Equilíbrio passos para frente sem apoio (S) e com apoio (C) em pré-termos com 12, 15 e 18 meses

Gráfico 3. Fonte: O autor

Na tabela 7, 70% (21) das crianças avaliadas já realizavam passos para

frente sem apoio, e destas 66,6% (14) eram cuidadas pela mãe. Vinte por cento (6)

crianças passavam seu dia em creches e 16,6% (5) eram cuidadas por avós.

Contudo segundo dados avaliados 50%, 30% e 10% das crianças abordadas aos

12, 15 e 18 meses respectivamente não realizam passos para frente sem apoio,

quando observado o cuidador da criança, este dado se mostrou heterogêneo no


grupo das crianças de 12 meses no qual 2 crianças eram cuidadas pela mãe, 2

permaneciam em creche e 1 cuidada pela avó. Aos 15 meses as avós foram

responsáveis por 2 crianças e aos 18 meses a única criança que não realizava

passos para frente sem apoio estava aos cuidados da mãe.

Os valores do qui-quadrado, encontrados para a relação entre a importância

ou não de quem cuida da criança associado a passos para frente sem apoio foram

qui-quadrado calculado igual a 0,2066, menor que o tabelado 1,28. Na prova

binomial, supondo que as chances de dar passos para frente sem apoio ou não é de

50%; os resultados encontrados para a variável mãe foi de 0,032, valor inferior a α

igual a 0,05; Assim temos como resultados que a mãe pode influenciar o

desenvolvimento motor de seu filho na aquisição dos passos para frente. Para

variável avó, o p foi igual a 0,50 e para a variável creche não houve um resultado

plausível pois o número da amostra neste quesito é muito pequeno, não podendo

ser considerado. Podemos observar então que com relação a quem cuida e a

variável passos para frente sem apoio, apenas a mãe tem influência sobre a outra

variável.

Tabela 7- Variáveis socioeconômicas: quem cuida da criança (C) X passos para frente sem apoio (PF), referente ao desenvolvimento motor dos prematuros avaliados.

CPF

MÃESIM NÃO

AVÓSIM NÃO

CRECHESIM NÃO

TOTALSIM NÃO

12 PASSOS 3 2 - 1 2 2 5 515 PASSOS 5 1 - 2 2 - 7 318 PASSOS 7 1 2 - - - 9 1

TOTAL 14 5 2 3 4 2 21 9Fonte: O autor

Podemos observar na tabela 8 que em relação ao desenvolvimento motor,

analisando a postura sentado sobre ísquios, apenas no grupo das crianças com 12


meses, houve denotação da presença negativa, ou seja, 20% deste grupo não

sentava sobre ísquios e quando comparada a renda familiar, constatou-se que os

20% apresentavam apenas dois salários mínimos. Gráfico 4.

Tabela 8- Variáveis referentes à avaliação socioeconômica: renda familiar (RF) X desenvolvimento motor: Senta sobre ísquios (SI) e em pé sem apoio (PSA)

SI/PSARF SIM

NÃOSIM NÃO

121 - - - -2 4 2 2 23 1 - 2 1

+3 3 - 1 2

151 - - - -2 4 - 3 -3 5 - 2 2

+3 1 - 2 1

181 1 - 1 12 2 - 2 -3 4 - 4 -

+3 3 - 2 -Total 28 2 21 9

Fonte: Dados referentes a avaliação DNM e socioeconômica deste estudo.

Ainda em relação a tabela 8, 73% das crianças realizavam a postura em pé

sem apoio. Assim grande parte das crianças que não permaneciam em pé sem

apoio se encontravam no grupo dos 12 meses, no qual é aceitável nesta idade,

sendo composto por 50% do grupo mencionado. Percebe-se também que este


grupo apresentou 60% (6) com renda familiar superior a 2 salários mínimos. Aos 15

meses esta condição também foi relevante visto que os 20% das crianças que não

realizavam a postura em pé sem apoio, possuíam renda familiar superior a dois

salários mínimos.

Gráfico 4- Análise dos fatores ambientais: renda familiar (RF) e fatores biológicos: em pé sem apoio (PSA) no grupo de prematuros avaliados

Fonte: O autor

Constatou-se pela tabela 9 que das 30 crianças avaliadas neste estudo, 30%

(9) delas ainda não davam passos para frente sem apoio. A maior porcentagem

destas crianças se concentrou no grupo de 12 meses com 50%, sendo aceitável

para a idade, 30% e 10% aos 15 e 18 meses respectivamente. Todavia das 9

crianças incapazes de realizar a tarefa, 6 delas apresentavam renda familiar superior

a 2 salários mínimos. Gráfico 5.

Tabela 9- Variáveis decorrentes da avaliação do desenvolvimento motor: passos para frente sem apoio (PF) X fatore socioeconômico: renda familiar (RF) das crianças prematuras avaliadas no estudo.

PF

RFSim Não

121 - -2 2 23 2 1

+3 1 2


151 - -2 4 -3 2 3

+3 1 -

181 1 12 2 -3 5 -

+3 1 -Total 21 9

Fonte: Dados coletados das avaliações DNM e socioeconômica.

Gráfico 5- Análise dos fatores biológicos: passos para frente (PF) e fatores ambientais: renda familiar (RF) de um grupo de pré-termos nascidos no HUOP

Fonte: O autor

Na tabela 10 , 60% do grupo de crianças com 15 e 18 meses (12 crianças),

apresentaram renda familiar entre 3 e mais que 3 salários mínimos; 8 das 12

crianças pertencentes aos 60%, apresentavam fatores biológicos considerados de

risco, tal qual idade gestacional inferior a 35 semanas e peso ao nascer menor que

1500 gramas. Tais fatores biológicos também foram vistos no grupo de 12 meses no

qual obteve 50% de suas crianças com renda familiar de 3 ou mais que 3 salários

mínimos. Gráficos 6, 7 e 8.

Como as variáveis são quantitativas, utilizou-se o teste de correlação de

Pearson, no qual quanto maior a porcentagem, melhor a correlação entre as

variáveis. Correlacionado as variáveis renda familiar e idade gestacional

observamos que num todo (amostra com 30 crianças) a correlação foi de -0,20.

Valores negativos são considerados como inversamente proporcionais. As variáveis

renda familiar e peso ao nascer também apresentaram valores negativos (-0,26).

Aos 18 meses o melhor valor obtido isoladamente foi de 0,10, contudo valor

relativamente pequeno, não tendo influencia significativa. As variáveis peso ao

nascer e idade gestacional quando utilizados o teste de correlação de Pearson


obteve valor de 0,91. Estas variáveis foram às únicas que apresentaram forte

correlação entre si.

Tabela 10- Variáveis referentes a dados socioeconômicos: renda familiar (RF) X fatores biológicos (PN, IG), das crianças prematuras que compunham a amostra

IG/RF PN

24 ┤31 31 ┤ 35 35 ┤ 37 TOTAL1 2 3 +3 1 2 3 +3 1 2 3 +3 1 2 3 +3

12 700 ┤1000 - - 1 - - - - - - - - - - - 1 -1000 ┤1500 - - 1 1 - - - 1 - - - - - - 1 21500 ┤2990 - - - - - 2 - 1 1 2 - - 1 4 - 1

15 700 ┤1000 - - 1 - - - - - - - - - - - 1 -1000 ┤1500 - - 2 1 - - - - - - - - - - 2 11500 ┤2990 - 1 - - - 1 - - - 2 2 - - 4 2 -

18 700 ┤1000 - - 1 1 - - - - - - - - - - 1 11000 ┤1500 - - 2 - 1 1 - - - - - - 1 1 2 -1500 ┤2990 - 1 - - 1 - - 1 - - 1 - 1 1 1 1

TOTAL - 2 8 3 2 4 - 3 1 4 3 - 3 10 11 6Fonte: Dados do autor

Gráfico 6- Análise da renda familiar (RF) e do peso ao nascer (P) em prematuros nascidos no HUOP

Análise da renda familiar (RF) e do peso ao nascer (P) em prematuros nascidos no HUOP

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

700

┤ 1000

1000

┤ 1500

1500

┤ 2990 70

0┤ 10

0010

00┤ 15

0015

00┤ 29

90 700

┤ 1000

1000

┤ 1500

1500

┤ 2990

12 15 18

123+3

Fonte: O autor

Gráfico 7- Análise do fator socioeconômico: renda familiar (RF) e do fator biológico: idade gestacional (IG), de um grupo de pré- termos nascidos no HUOP


Fonte: O autor

Gráfico 8- Análise dos fatores biológicos: Idade gestacional (IG) e peso ao nascer (P) de um grupo de prematuros nascidos no HUOP.

Análise dos fatores biológicos: Idade gestacional (IG) e peso ao nascer (P) d eum grupo de

prematuros anscidos no HUOP.

012345

700

┤ 1000

1000

┤ 1500

1500

┤ 2990 70

0┤ 10

0010

00┤ 15

0015

00┤ 29

90 700

┤ 1000

1000

┤ 1500

1500

┤ 2990

12 15 18

24 ┤3131 ┤ 35 35 ┤ 37

Fonte: O autor

Estudos sugerem que os bebês prematuros apresentam um desenvolvimento

heterogêneo, ou seja, suas aquisições demonstram índices tanto abaixo quanto

acima do limite caracterizado pela literatura. As crianças prematuras apresentam

uma média referente às aquisições dinâmicas (engatinhar e andar) no limite ou

superior à faixa etária descrita na literatura (MANCINI et al, 1992).

Forslund e Bjerre (1985), realizaram uma pesquisa com 46 crianças

prematuras com idades de 9 e 18 meses e perceberam que estas crianças

apresentavam atrasos nas habilidades motoras grossas inclusive as reações de

equilíbrio. Os autores afirmam que este atraso foi visto devido à falta de correção da

idade gestacional, visto que acreditam na teoria de que o sistema nervoso se

desenvolve de acordo com a idade biológica. Neste estudo, realizou-se a correção

da idade gestacional, visto a necessidade de minimizar os atrasos.


Outro fator importante citado por Groot et al, (1997) e Platinga (apud

MANINCI, 2000) é que devido à criança prematura apresentar um desequilíbrio entre

o tônus flexor e extensor, o controle postural estaria prejudicado. Em nosso estudo a

maior parte das crianças com alterações no equilíbrio se encontram aos 12 e 15

meses de idade corrigida, permanecendo dentro dos padrões observados por

Forslund e Bjerre.

Neste caso seria ainda aceitável que até os 15 meses algumas crianças

estejam com o equilíbrio ainda um pouco instável. Aos 18 meses, uma criança

apresentou equilíbrio regular. Podemos aceitar este fato visto que os fatores de risco

biológico e ambientais se sobrepunham alterando também a aquisição dos passos

para frente que apresentavam-se prejudicados, talvez pelos mesmo motivos, baixo

peso ao nascer e idade gestacional e renda familiar de 1 salário mínimo. Assim

mesmo sendo cuidada pela mãe, está, pouco pode propiciar ao seu filho, visto as

necessidades da família como um todo.

Os marcos do desenvolvimento motor engatinhar e andar, ocorrem no

intervalo de 6 - 15 meses e 10 - 15 meses respectivamente (ZANINI et al, 2002;

FLEHMIG, 2002). Na literatura existem vários trabalhos que divergem quanto ao

início da marcha. Adotou-se estes autores, pois além deles apresentarem um

consenso, nossas avaliações foram montadas através dos dados obtidos por

Flehmig.

Esta diferença nas idades de aquisição dos marcos do desenvolvimento

observada nas crianças do estudo, está relacionada a características intrínsecas e a

estímulos ambientais, e a maioria das transformações ocorridas nas aquisições

motoras é sempre uma associação das características herdadas com as


experiências vividas. O atraso no desenvolvimento motor pode ocorrer devido à

privação de estímulos ambientais, ou mesmo por disfunções ou distúrbios ocorridos

no período pré, peri ou pós-natal, sendo designados como fatores de risco. O peso

ao nascer e a idade gestacional são considerados importantes fatores de risco

(ZANINI et al, 2002).

Em um estudo realizado por ZANINI et al, (2002), analisando o início das

aquisições motoras, tais como o engatinhar e a marcha em crianças prematuras com

idade gestacional corrigida, elas puderam observar que as crianças prematuras

brasileiras apresentaram as aquisições do engatinhar mais precocemente do que as

crianças canadenses, até o 13º mês, e a marcha se deu na mesma faixa etária, dos

9º a 16º mês. Estas características podem ter relação com os fatores culturais, em

que a criança brasileira, por condições climáticas, vivência mais precocemente o

contato com o chão, o que favorece as aquisições motoras. Em nossa amostra,

grande parte de nossas crianças, (29) permaneciam no chão em sua maior parte do

tempo. Cremos que esta vivência possa ter auxiliado os marcos motores.

MORAES et al (1998), relata a existência de uma correlação entre a marcha e

o engatinhar e que este seria um pré-requisito para a marcha. Porém pouco se sabe

sobre como os ajustes de equilíbrio, requeridos para a postura bípede, são

aperfeiçoados.

No presente estudo, segundo a análise estatística, não houve uma

associação entre o engatinhar e a marcha. Corroborando com os achados, ECHERT

(apud MORAES et al, 1998) cita que um dos estudos pioneiros sobre o

desenvolvimento motor, conduzido por Shirley, 1931, o qual afirma que, apesar do

engatinhar coincidir com outras atividades bipedais, tais como, a criança permanecer


em pé e andar com apoio, isso não acrescentaria muito no desenvolvimento da

marcha. Nessa etapa do desenvolvimento, o engatinhar seria apenas o resultado do

aumento incidental da força muscular dos membros inferiores.

Neste estudo que 10 crianças não realizavam o engatinhar, corroborando com

MANINCI et al, (1992), que em seu estudo também evidenciou 18 crianças

prematuras que evoluíram do sentar para ficam em pé sem apoio, sem cumprirem a

etapa do engatinhar, assim suprimindo esta aquisição dinâmica do DNM.

GROOT et al, (1997), realizaram um trabalho no qual comparou-se o

caminhar independente de crianças à termo e pré-termos observando que não

houve diferença entre os grupos quando a idade foi corrigida, contudo houve uma

grande variabilidade a cerca da qualidade de movimentos. LARGO et al (1985), em

um estudo sobre a locomoção de crianças à termo e pré-termos do primeiro ao

décimo oitavo mês, verificaram que a média entre o início do caminhar em crianças

prematuras foi posterior as crianças à termo (14 e 13 meses respectivamente).

Pode-se observar um moderado atraso na locomoção entre os grupos, todavia os

autores sustentam que este atraso foi devido a não correção da idade gestacional.

Em relação à marcha independente, o estudo mostrou-se satisfatório. As

crianças prematuras que ainda não realizavam a marcha independente se

concentravam aos 12 meses, dentro dos padrões pré-estabelecidos pela literatura.

O único caso observado aos 18 meses, em que a criança não realizava passos para

frente sem apoio, apresentou peso as nascer de 1750 gramas, e idade gestacional

igual á 31 semanas, sendo justificados pelos fatores de risco biológicos, confirmando

o que alguns autores tem apontado, que o baixo peso ao nascimento e a idade

gestacional reduzida, pode representar aspectos inferiores em diversas áreas do


desenvolvimento neuropsicomotor (Paixão et al, 1994). Seria necessário o

acompanhamento, principalmente daquelas crianças que ainda estão dentro do

tempo pré-estabelecido a marcha, para saber se realmente elas irão adquirir o

marco dentro dos padrões literários.

Vários autores citam que a correção da idade deve ser feita apenas até os 18

ou 24 meses de vida, justificando que a correção da idade subestima a capacidade

das crianças pré-termo, que tiveram uma vivência diferenciada no ambiente extra-

uterino o que favorece o desenvolvimento destes bebês. Ou seja, acredita-se que a

criança pré-termo, por estar em contato com maior quantidade de estímulos

ambientais, apresente vantagens quando comparada a uma criança à termo

(FORSLUND, BJERRE, 1985; MANCINI et al, 2000; ZANINI et al, 2002). Esta idéia

parece não se confirmar, visto a necessidade da correção da idade gestacional para

que as alterações motoras não permanecessem tão pronunciadas. Em relação aos

cálculos estatísticos, parece não ter ocorrido evidências de que o ambiente de uma

forma isolada estaria influenciando as condições motoras analisadas.

Praticamente todos os estudos sugerem que as condições socioeconômicas

das famílias agem sobre o crescimento e desenvolvimento infantil, pelo menos em

parte, porque influenciam o ambiente físico e social imediato e as condições de

saúde da criança. Os autores acreditam que a baixa renda pode prejudicar o

desenvolvimento por afetar a quantidade e qualidade de alimentos, o acesso aos

serviços de saúde e a qualidade da moradia (CARVALHO et al, 2001; DRACHLER

et al, 2003).

Segundo Novoello (Apud CARVALHO et al, 2001), as crianças com baixo

peso ao nascimento têm de sete a dez vezes mais riscos do que as crianças


normais. Além do mais, Novoello também cita que ao correlacionar a variável peso

ao nascimento com a variável ambiental pobreza, foi observado um aumento

considerável da condição de risco. O fato de o ambiente intensificar a condição de

risco esta intimamente ligada ao desenvolvimento e aprendizagem proporcionada à

criança através de cuidados maternos, visto que este fator tem sido apontado como

variável significativa na diferenciação da história do desenvolvimento de crianças

com baixo peso (CARVALHO et al, 2001).

HALPERN et al, (2000), realizou um estudo no qual avaliou alguns fatores

socioeconômicos em relação ao desenvolvimento infantil, ele mostrou que as

crianças com baixa renda familiar, apresentaram maior suspeita de atraso em seu

desenvolvimento quando relacionados aos grupos mais favorecidos, embora não

houvesse significância estatística. Este mesmo estudo sugere que as crianças mais

ricas recebem uma maior estimulação e variadas oportunidades no decorrer de suas

vidas.

Treze crianças apresentaram renda familiar inferior a 3 salários, e mesmo não

havendo significância estatística, em relação a renda familiar com as variáveis peso

ao nascer e idade gestacional, MANICINI et al, 2004, cita que podemos considerar

que quando os fatores ambientais se somam aos biológicos, estes podem

modificar-se e potencializar suas influências, trazendo conseqüências positivas ou

negativas para o desenvolvimento infantil.

Quando observamos a aquisição dos marcha e a renda familiar, notamos que,

tanto as crianças que iniciaram os passos para frente quanto aquelas que não tinha

iniciado a aquisição, apresentavam renda familiar semelhantes se concentrando em

3 salários.


Ainda em relação a renda familiar, segundo o Ministério do Desenvolvimento

Social e Combate a Fome, 2005, considera-se uma família vulnerável ou seja, de

baixa renda, aquela que apresente uma renda percapita inferior a um quarto de

salário. Nossas famílias de modo algum enquadram-se neste quadro proposto pelo

Ministério.

Com relação as variáveis peso ao nascer e idade gestacional, estas foram

bastante significativas em relação a atrasos no DNM, corroborando com diversos

autores (PAIXÃO et al, 1994; MANICINI et al, 2000; SILVA; CÉU e SILVA, 2000).

SCHENDEL, (apud VIEIRA e MANCINI, 2000), em uma pesquisa comparando as

habilidades motoras grossas e finas de bebês com baixo peso e peso normal,

indicou que os primeiros obtiveram uma tendência a um pobre desempenho

funcional, com grandes riscos de atraso associados a dominância.

Dentre a mãe, a avó e a creche, a única associação a presença de passos

para frente foi com a variável mãe. CAON, RIES, (2003) citam que o

desenvolvimento motor está fortemente vinculado a figura materna.

Dentre os fatores sócio-econômicos, a escolaridade dos pais tem sido

positivamente relacionada ao desenvolvimento, provavelmente pelos melhores

cuidados dedicados às crianças e pelas melhores oportunidades profissionais, renda

e acesso a bens e serviços, considerando o fato de que a mãe com melhor nível de

escolaridade, poderia ter maior conhecimento sobre o desenvolvimento infantil e

estimularia mais seu bebê quanto a motricidade (EICKMANN, LIRA, LIMA, 2002).

Este mesmo trabalho reforça a idéia que tanto os riscos biológicos quanto as

condições socioeconômicas e ambientais influenciam o desenvolvimento pós-natal,

principalmente considerando o nível de escolaridade das mães.


Em nosso estudo 12 mães tinham até 8 anos de estudo. Quando observado o

grupo isolado de 12 meses, percebemos que praticamente todas as mães haviam

estudado até 12 anos. Já os grupos de 15 e 18 meses houve uma grande

heterogeneidade de respostas, contudo com maior concentração até os 8 anos.

Analisando estes dados, percebemos que conforme a literatura cita, provavelmente

exista uma correlação entre a escolaridade materna e o desenvolvimento motor já

que as alterações vistas nestes grupos podem ser consideradas, ainda, de origem

biológica.


9 CONCLUSÃO

Através dos resultados obtidos conclui-se que em relação ao

desenvolvimento neuromotor das crianças avaliadas, estes sofreram pequenas

alterações nos marcos que levam a aquisição da marcha. Os prejuízos encontrados

foram: 30% das crianças com 15 meses e 10% das crianças com 18 meses, ainda

não realizavam passos para frente, mesmo com idade corrigida para minimizar as

dificuldades, sendo que segundo a literatura, elas já o fazem nesta idade. Aos 18

meses, 40% da amostra, apresentou equilíbrio regular, mas somente uma criança

não caminhava. A maioria das crianças dentre todas as faixas etárias avaliadas não

permaneciam na postura ajoelhada.

Em relação aos fatores socioeconômicos, em todas as faixas etárias, a

presença da mãe teve relação estatística com a aquisição da marcha; A

escolaridade não pode ser relacionada com a aquisição da marcha, devido a falta de

dados mais precisos. Os bons cuidados maternos, não são necessariamente

vinculados a escolaridade e alta renda familiar e a renda familiar não teve relação

com os fatores biológicos, de acordo com os dados estatísticos, nem com a

aquisição da marcha no grupo de pré-termos deste estudo, pois não houve variáveis

que pudessem ter correlação, devido a ordens quantitativas e qualitativas.

Segundo a literatura citada no trabalho, há relação entre os fatores

socioeconômicos e o desenvolvimento motor. Nesta amostra a mãe foi uma figura

presente, a renda familiar não foi tão baixa de acordo com o ministério da saúde,

além dos auxílios de órgãos públicos de saúde.

Os resultados não foram tão evidentes em relação aos fatores

socioeconômicos, pois sendo uma amostra de 30 crianças do município de


Cascavel, outros estudos com uma maior amostra ou mesmo de outras regiões do

país, poderiam interferir nos resultados, podendo ter maior relação com os dados

apresentados a literatura.

As pequenas alterações que caracterizaram esta amostra, contudo

pode não ser a realidade de outros grupos de pré-termo. É necessário que o

fisioterapeuta conheça a realidade da criança e de seus familiares na região em que

atua para compreender as necessidades e possíveis alterações em cada criança.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALBANUS, A . Avaliação e Análise do Desenvolvimento Neuromotor de Lactentes Pré – Termo Nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná no Período de Setembro de 2002 a Julho de 2003. Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) – Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, 2004.

ANDRADE, C.R.F. Prevalência das desordens idiopáticas da fala e da linguagem em crianças de um a onze anos de idade. Rev. Saúde Pública, 31 (5): 495-501, 1997

BARROS, K.M; FRAGOSO, A.G.C; OLIVEIRA, A.L.B; FILHO, E.C; CASTRO, R.M; Do Environmental Influences Alter Motor Abilites Acquisition? A comparason among children from day-care centers and private schools. Arquivo de neuropediatria. 61(2-A): 170-5; 2003

BADR, L.K; Quantitative and Qualitative Precitors of Development for Low- birth Weight Infants of Latino Background. Applied Nursing Research, Vol.14, N.3 p. 125-35; Aug.2001.

BASEGIO, L. D. Manual de Obstetrícia. Rio de Janeiro: Revinter, 2000, 295p.

BEERS, M. H.; BERKOW, R.; Manual Merck; saúde para a família. Ed. Merck Research Laboratories. 2003. Disponível em http://www.msdbrazil. com/msd43/ m_manual/prefacio.htm

BEHRMAN, R. E; KLIEGMAN, R.M; HAL B, J. Nelson, Tratato de Pediatria. 16º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002

BOBATH, B. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Manole, 1989

BOBATH, B. Hemiplegia em adultos: Avaliação e Tratamento. 3 ed. São Paulo: Manole, 2001.

BURNS Y. R; MACRONALD, J. Fisioterapia e crescimento na infância. 1ed. São Paulo: Santos, 1999.

CAON, G; RIES, L.G.K; Suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor em idade precoce: uma abordagem em creches públicas. Temas sobre Desenvolvimento, V.12; n.70, p.11-7, 2003

CARVALHO,A.E.V;LINHARES,M.B.M;MARTINEZ,F.E. Historia do Desenvolvimento de Crianças Nascidas Pré-Termo e Baixo Peso (<1.500 g). Psicologia: Reflexão e Crítica, 2001, 14 (1), p.1-33.

http://www.msdbrazil/


DRACHER, M. L; ANDERSSON, M.C.S; LEITE, J.C.C; MARSHALL, T; AERTZ, D.R.G.C; FREITAS, P. F; GIUGLIANNI, E.R.J. Desigualdade social e outros determinantes da altura em crianças: uma análise multinível, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1815-1825, nov-dez, 2003

DUBOWITS V; DUBOWITS,L. The neurological assessment of the preterm and full-term infant. IN: SHEPHERD,R.B. Fisioterapia em Pediatria. 3 ed, São Paulo:Santos, 2002

ECKERT,H.M. Desenvolvimento Motor.3 ed. São Paulo: Manole. 1993

EICKMANN,S.H; LIRA, P. I. C; LIRA,M. C. Desenvolvimento mental e motor aos 24 meses de crianças nascidas a termo com baixo peso. Arq Neuropsiquiatria, V.3B, N.60. p.748-754, 2002

FLEHMIG, I. Texto e Atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu, 2002

FORSLUND, M; BJERRE, I; Growth and Development in preterm infants during the first 18 months. Early Human Development, 10 (1985) 201-216.

GALLAHUE. D.L; OZMUN.J.C. Compreendendo o Desenvolvimento motor: bebês, crianças, adolescentes e adultos. São Paulo: Phote Ed, 2001

GESSELL, A. The mental growth of prematurely born infants. J. Pediatr.V.2,N.6 P.676-80, 1993

GREGÓRIO, C.S.B; PINHEIRO, E.C.T; CAMPOS, D.E.O; ALFARO, E.J; Evolução neuromotora de um recém-nascido pré-termo e a correlação com os fatores perinatais. Fisioterapia Brasil, V. 3; Nº 4. julho/agosto de 2002.

GREMSHAW,P,N; BRUNA, P.M; SALO, A; MESSENGER,N; The 3-dimensional kinematics of the walking gait cicle of children aged between 10 and 24 months: cross sectional and repeated measures. Gait and Posture. V.7. p.7-15, 1998

GROOT, L; GROOT, C.J; HOPKINS, B. An Instrument To Mensure Independent Walking: Are There Differences Between Preterm and Fullterm Infants? J. Child Neurology, N12, p.37-41. 1997

HALPERN,R;BARROS,F.C;HORTA,B.L;VICTORIA,C.G. Desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de idade em uma coorte de base populacional no Sul do Brasil: diferenciais conforme peso ao nascer e renda familiar. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 12 (Supl.1): 73-78,1996

HALPERN,R;GIUGLIANI,E.R.J;BARROS,F.C; HORTA, B.L; VICTORIA, C.G; Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria: Rio de Janeiro.76 (6): 421-428; 2000


HAYWOOD. K.M; GETCHELL,N; Desenvolvimento motor ao longo da vida. 3ed. São Paulo: Artmed, 2004

JENG, S.F; YAU, K.T; LIAO, H; CHEN, L; CHEN, P. Prognostic factors for walking attainment in very low-birtweight preterm infants. Early Human Development. 59, 159-173, 2000

LARGO,R.H; MOLINARI, L; WEBER, M; COMENALE PINTO, L; DUC, G. Early development of locomotion significance of prematurity, cerebral palsy and sex. Developmental Medicine & Child Neurology, N.27, p. 183-191, 1985

MANCINI,M.C;PAIXÃO,M.L;GONTIJO,A.P.B;FERREIRA,A.P.A. Perfil do desenvolvimento neuromotor do bebê de alto risco no primeiro ano de vida.Temas Sobre o Desenvolvimento, ano 2. N.8, set-out/1992

MANCINI, M.C; PAIXÃO, M. L; SILVA, T.T; MAGALHÃES, L.C; BARBOSA, V.M; Comparação das habilidades motoras de crianças prematuras e crianças nascidas a termo. Rev. Fisioterapia. Univ. São Paulo, V.7, Nº ½, jan/dez, 2000.

MANCINI, M.C; TEIXEIRA, S; ARAÚJO, L.G; PAIXÃO, M.L; MAGALHÃES, L.C; COELHO, Z.A.C; GONTIJO, A.P.B; FURTADO, S.R.C; SAMPAIO, R.F; FONSECA, S.T; Estudos do desenvolvimento da função motora aos 8 e 12 meses de idade em crianças nascidas pré-termo e a termo. Arq. Neuropsiquiatria. 60(4): 974-980, 2002

MANCINI,M.C; MEGALE, L; BRANDÃO, M.B; MELO, A.P.P; SAMPAIO, R.F; Efeito moderador do risco social na relação entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Revista Brasileira Saúde Materna Infantil, 4(1): 25-34, jan/mar., 2004

MARCONDES, E.; Pediatria Básica – 8 ed. volume 1. São Paulo: Sarvier, 1992.

MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME. Secretaria Nacional de Assistência Social. Norma Operacional Básica NOB/SUAS. Brasilia, julho 2005

MEDSI, C.J.P. e STARK, A.R. Manual de Neonatologia., 4. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 810p

MORAES, J.C; COSTA, L.C; ALVES, C.R.J; FILHO, P.F; TUDELLA, E; FRÔNIO, J.S; O engatinhar: um estudo da aquisição de seu aparecimento e de sua relação com a aquisição da marcha. Rev. Fisioterapia da Universidade de São Paulo. V. 5, n. 2, p.111-19, jul/dez, 1998.

NELIGAN,G; PRUDHAM`S, D. norms for four standard developmental milestones by sex, social class and place in family. IN: LARGO,R.H; MOLINARI, L; WEBER, M; COMENALE PINTO, L; DUC, G. Early development of locomotion significance of prematurity, cerebral palsy and sex. Developmental Medicine & Child Neurology, N.27, p. 183-191, 1985

NOVOELLO,A;DEGRAW,C;KLEINMAN,D. Healthy children ready to learn: Na essential collaboration between health and education. IN: CARVALHO, A. E. V; LINHARES, M. B. M; MARTINEZ, F. E. Historia do Desenvolvimento de Crianças Nascidas Pré-Termo e Baixo Peso (<1.500 g). Psicologia: Reflexão e Crítica, 2001, 14 (1), p.1-33.


PAIXÃO, M. L; MANCINI, M. C; FIGUEIREDO, E. M; FERREIRA, A .P. A; GONTIJO, A. P. B. O impacto da relação peso-idade gestacional no desenvolvimento do bebê pretermo. Temas Sobre o Desenvolvimento,V.3,N.15-16, P.54-60,1994

PLATINGA, Y; PERDOCK, J. GROOT, L. Hand function in ow-risk preterm infants: its relation to muscle power regulation. IN: MANCINI, M.C; PAIXÃO, M. L; SILVA, T.T; MAGALHÃES, L.C; BARBOSA, V.M; Comparação das habilidades motoras de crianças prematuras e crianças nascidas a termo. Rev. Fisioterapia. Univ. São Paulo, V.7, Nº ½, jan/dez, 2000.

RATLIFFE, K. T; Fisioterapia Clínica Pediátrica. 1ed. São Paulo: Santos, 2000.

REZENDE, J. e MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia Fundamental., 8. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, 674p.

RADES, E; BITTAR,R.E; ZUGAIB, M. Determinantes Diretos do Parto prematuro Eletivo e os Resultados Neonatais, 2004,

ROCHA A; PIRES, A; OLIVEIRA, G; FINEZA, I; BRITO, M.J; BORGES, L; A criança que anda tarde preocupa? Revista Saúde Infantil. 21/2: 15-22 1999

ROSE,J; GAMBLE,J.G;. Marcha Humana. 2ºed. São Paulo: Premier,1998.

SCHENDEL,D.E; STOCKBAUER, J.W; HOFFMAN, H.J; HERMAN, A.A; BERG, C.J; SCHRAMM, W.F. Relation between very low birth weight and development delay among preschool children without disabilities. IN: VIEIRA, F.L; MANCINI, M.C; Desenvolvimento motor em crianças nascidas com baixo peso: Uma revisão de literatura. Temas Sobre o Desenvolvimento, v.9, n. 52, p.21-4, 2000

SHEPHERD,R.B. Fisioterapia em Pediatria. 3 ed, São Paulo:Santos, 2002

SIEGEL, S; Estatística não-paramétrica: Para ciências sociais do comportamento. ED. MC Grow Hill: SP, 1975 – 350 p.

SILVA, V.F.; CËU, M.; SILVA, M.A.G. Prática sensório-motriz construtiva: Efeitos no desenvolvimento de prematuros com disfunções neuromotoras. Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 5, p.319-326, 2002.

TECKLIN, J.S.; Fisioterapia Pediátrica. 3a ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

UMPHRED, D.A.; Fisioterapia Neurológica. 2a ed. São Paulo: Manole, 1994.


VIEIRA, F.L; MANCINI, M.C; Desenvolvimento motor em crianças nascidas com baixo peso: Uma revisão de literatura. Temas Sobre o Desenvolvimento, v.9, n. 52, p.21-4, 2000

ZANINI, P.Q; HAYASHIDA, M; HARA, P.S; LIMA, A.C; CASTRO, S.S; BUENO, C.F; ALMEIDA, A.L.J. Análise da aquisição do sentar, engatinhar e andar em um grupo de crianças pré-termo. Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. São Paulo, v. 9, n.2, p.57-62, jul/dez, 2002.


APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Nome da Pesquisa: Análise do desenvolvimento da marcha em prematuros nascidos no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, e sua relação com os fatores sócio-econômicos.

Coordenador ou Pesquisador: Aneline Maria Ruedell

Objetivo: Analisar o desenvolvimento da marcha em lactentes prematuros com 12, 15 e 18 meses, e ainda, observar a influência do fator sócio-econômico no desenvolvimento da marcha destas crianças.

Justificativa: Com o aumento da sobrevida de neonatos pré-termo surge a necessidade de intensificar os cuidados devido a problemas relacionados ao DNM, no qual estas crianças estão mais propensas.

Procedimentos: Será realizada uma avaliação do Desenvolvimento Neuromotor e um questionário socioeconômico. Riscos: Não será realizado nenhum procedimento invasivo, não existindo riscos a saúde.

Custos Adicionais: Não se faz necessário a gasto com custos adicionais.Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de:

1. Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos benefícios e outros relacionados à pesquisa;

2. Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;

3. Não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações relacionadas à privacidade;

4. Procurar esclarecimento com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE, através do telefone 3220-3131, em caso de duvidas ou notificações de acontecimentos não previstos.

Cascavel, ______ de _________________ 2005.Nome:_____________________________________ RG:_______________Assinatura:____________________________________________________Eu, Aneline Maria Ruedell, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo ao participante e/ou responsável._______________________________________ Telefone: 3324-2883


APÊNDICE B: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 12 MESES CORRIGIDOS.


Ficha de Avaliação do desenvolvimento motor da marcha em Pré-termo aos 12 meses corrigidos.Data da avaliação: _____________________________________Nome do lactente: _____________________________________

Posição sentada: ( com pernas estendidas)

1) Posicionamento do corpo:a)quadril: ( ) flexão ( ) extensão ( ) senta sobre o sacro ( ) senta sobre isquíob)tronco: ( ) simétrico ( ) assimétrico Que assimetria: ___________________ c)pernas: ( ) extensão ( ) flexão ( ) rotação externa ( ) rotação interna ( ) abdução ( ) aduçãod)pés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) flexão dorsal ( ) flexão plantar

2) Senta com apoio: ( ) sim ( ) não Senta sem apoio: ( ) sim ( ) não

3) a) Reação de proteção anterior: ( ) sim ( ) não b) Reação de proteção posterior: ( ) sim ( ) não c) Reação de proteção para os lados: ( ) sim ( ) não

4) movimentos:a)Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) nãob)Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) nãoc)Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não

Sentado em um banco:

1) Posicionamento do corpo:a) quadril: ( ) flexão ( ) extensão ( ) senta sobre o sacro ( ) senta sobre o isquiob) tronco: ( ) simétrico ( ) assimétrico Que assimetria: ___________________ c) pernas: ( ) extensão ( ) flexão ( ) rotação externa ( ) rotação interna

( ) abdução ( ) aduçãod) pés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) flexão dorsal ( ) flexão plantar



4) movimentos:a) Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) nãob) Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) não


c) Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não

sai da posição sentado para:a) semi ajoelhado: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chãob) ajoelhado: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chãoc) em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão

Semi-ajoelhado:

1) Apoio: a) libera 1 mão: ( ) sim ( ) nãob) libera ambas as mãos: ( ) sim ( ) nãoc) segura nos móveis: ( ) sim ( ) nãod) postura corporal: ( ) tronco alinhado ( simétrico) ( ) tronco assimétrico ( ) braços fletidos ( ) braços estendidos ( ) flexão de joelhos ( ) extensão de joelhos

Ajoelhado:

a) Postura corporal: : ( ) tronco alinhado ( simétrico) ( ) tronco assimétrico ( ) braços fletidos ( ) braços estendidos ( ) flexão de joelhos ( ) extensão de joelhos

b) libera 1 mão: ( ) sim ( ) não c) libera ambas as mãos: ( ) sim ( ) não

2) apóia em objetos: ( ) sim ( ) não

3) Na posição ajoelhada : Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) não Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) não Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não

5) sai da posição ajoelhado para:


Em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão ( ) segurando objetos ( ) não segura objetos

Posição de gato: ( gatinhar)

1) dissociação de cinturas: ( ) sim ( ) não 2) realizar ponte: ( ) sim ( ) não

3) Apoio:a)adequado em 4 membros: ( ) sim ( ) não b)adequado em 3 membros: ( ) sim ( ) não c)adequado em 2 membros: ( ) sim ( ) não

4) alcance de objetos: a)acima da cabeça: ( ) sim ( ) não b) pros lados com a mão oposta : ( ) sim ( ) não c)ao nível dos olhos: ( ) sim ( ) não d)realiza transferência de peso: ( ) sim ( ) não

6) Sai da posição para: a)Em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chãob)Sentada: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão

Em pé:

1) fica em pé:com apoio: ( ) sim ( ) não em apoio: ( ) sim ( ) não

2) Equilíbrio: ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular ( ) mal

3) Passos:a)para frente: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoiob)para os lados: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoioc)desce e sobe escadas: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio

4) andar:a)base larga: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco


b)braços elevados:( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco c)flexão de quadril: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco d)flexão de joelho: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco e)arrasta os pés: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco f) pés varo/ valgo: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio

Observações: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


APÊNDICE C: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 15 MESES CORRIGIDOS.


Ficha de Avaliação do desenvolvimento motor da marcha em Pré-termo aos 15 meses corrigidos.

Nome do Lactente:_______________________________

Data de avaliação:_______________________________


1) Posicionamento do corpoe)quadril: ( ) flexão ( ) extensão ( ) senta sobre o sacro ( ) senta sobre o ísquiof)tronco: ( ) simétrico ( ) assimétrico Que assimetria: ___________________ g)pernas: ( ) extensão ( ) flexão ( ) rotação externa ( ) rotação interna ( ) abdução ( ) aduçãoh)pés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) flexão dorsal ( ) flexão plantar



4) movimentos:d)Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) nãoe)Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) nãof)Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não


1)Posicionamento do corpo: a) quadril: ( ) flexão ( ) extensão ( ) senta sobre o sacro ( ) senta sobre o isquio

e) tronco: ( ) simétrico ( ) assimétrico Que assimetria: ___________________

f) pernas: ( ) extensão ( ) flexão ( ) rotação externa ( ) rotação interna ( ) abdução ( ) adução

g) pés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) flexão dorsal ( ) flexão plantar



4) movimentos:a) Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) nãob) Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) não


c) Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não


Semi-ajoelhado:

1) Apoio: a) libera 1 mão: ( ) sim ( ) nãob) libera ambas as mãos: ( ) sim ( ) nãoc) segura nos móveis: ( ) sim ( ) nãod) postura corporal: ( ) tronco alinhado ( simétrico)

( ) tronco assimétrico ( ) braços fletidos ( ) braços estendidos ( ) flexão de joelhos ( ) extensão de joelhos

Ajoelhado:


b) libera 1 mão: ( ) sim ( ) não c) libera ambas as mãos: ( ) sim ( ) não



5) sai da posição ajoelhado para: Em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel


( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão ( ) segurando objetos ( ) não segura objetos



3) Apoio:a) adequado em 4 membros: ( ) sim ( ) não b) adequado em 3 membros: ( ) sim ( ) não c) adequado em 2 membros: ( ) sim ( ) não

4) alcance de objetos: a) acima da cabeça: ( ) sim ( ) não b) pros lados com a mão oposta : ( ) sim ( ) não c) ao nível dos olhos: ( ) sim ( ) não d) realiza transferência de peso: ( ) sim ( ) não

6) Sai da posição para: a) Em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chãob) Sentada: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão

Em pé:

1) fica em pé:a) com apoio: ( ) sim ( ) não

b) sem apoio: ( ) sim ( ) não


3) Passos:para frente: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoiopara os lados: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoiodesce e sobe escadas: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio

4) andar:a) base larga: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco b) braços elevados:( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco


c) flexão de quadril: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco d) flexão de joelho: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco

c) arrasta os pés: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco

f) pés varo/ valgo: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio

Posição de cócoras:

realiza movimentos e pega objetos ao mesmo tempo: ( ) sim ( ) não necessita de apoio: ( ) sim ( ) não brinca de cócoras: ( ) sim ( ) não

Observações: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


APÊNDICE D: FICHA DE AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR DA MARCHA EM PRÉ-TERMO AOS 18 MESES CORRIGIDOS.


Ficha de Avaliação do desenvolvimento motor da marcha em Pré-termo aos 18 meses corrigidos.

Data de Avaliação: ___________________________

Nome da Criança: ____________________________


1) Posicionamento do corpo:i)quadril: ( ) flexão ( ) extensão ( ) senta sobre o sacro ( ) senta sobre o isquíoj)tronco: ( ) simétrico ( ) assimétrico Que assimetria: ___________________ k)pernas: ( ) extensão ( ) flexão ( ) rotação externa ( ) rotação interna ( ) abdução ( ) aduçãol)pés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) flexão dorsal ( ) flexão plantar



4) movimentos:a) Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) não b)Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) nãoc)Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não


1)Posicionamento do corpo: a) quadril: ( ) flexão ( ) extensão ( ) senta sobre o sacro ( ) senta sobre o isquíob) tronco: ( ) simétrico ( ) assimétrico Que assimetria: ___________________ pernas: ( ) extensão ( ) flexão ( ) rotação externa ( ) rotação interna

( ) abdução ( ) aduçãopés: ( ) inversão ( ) eversão ( ) flexão dorsal ( ) flexão plantar



4) movimentos:a) Pega objetos acima da cabeça: ( ) sim ( ) nãob) Pega objetos na linha média: ( ) sim ( ) nãoc) Pega objetos para os lados com o braço oposto: ( ) sim ( ) não



Semi-ajoelhado:

1) Apoio: a) libera 1 mão: ( ) sim ( ) nãob) libera ambas as mãos: ( ) sim ( ) nãoc) segura nos móveis: ( ) sim ( ) nãod) postura corporal: ( ) tronco alinhado ( simétrico) ( ) tronco assimétrico ( ) braços fletidos ( ) braços estendidos ( ) flexão de joelhos ( ) extensão de joelhos

Ajoelhado:


libera 1 mão: ( ) sim ( ) não libera ambas as mãos: ( ) sim ( ) não



5) sai da posição ajoelhado para: Em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel


( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão ( ) segurando objetos ( ) não segura objetos



3) Apoio:a) adequado em 4 membros: ( ) sim ( ) não b) adequado em 3 membros: ( ) sim ( ) não adequado em 2 membros: ( ) sim ( ) não

4) alcance de objetos: a) acima da cabeça: ( ) sim ( ) não b) pros lados com a mão oposta : ( ) sim ( ) não c) ao nível dos olhos: ( ) sim ( ) não d) realiza transferência de peso: ( ) sim ( ) não

6) Sai da posição para: a) Em pé: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chãob) Sentada: ( ) com apoio em móvel ( ) sem apoio em móvel ( ) com apoio no chão ( ) sem apoio no chão

Em pé:

1) fica em pé:a) com apoio: ( ) sim ( ) não b) em apoio: ( ) sim ( ) não c) extensão de quadril : ( ) muito ( ) pouco ( ) boa


3) Passos:a) para frente: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio:b) para os lados: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoioc) desce e sobe escadas: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoiod) segura objetos em uma mão ao caminhar: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio

( ) sem apoioe) segura objetos com ambas as mãos ao caminhar: ( ) sim ( ) não ( ) com

apoio ( ) sem apoiof) pega objetos ao caminhar: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio


4) andar:

b) base larga: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco c) braços elevados:( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco d) flexão de quadril: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( )

pouco e) flexão de joelho: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( )

pouco f) arrasta os pés: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio ( ) muito ( ) pouco g) pés varo/ valgo: ( ) sim ( ) não ( ) com apoio ( ) sem apoio

Posição de cócoras:

a) realiza movimentos e pega objetos ao mesmo tempo: ( ) sim ( ) não b) necessita de apoio: ( ) sim ( ) não c) brinca de cócoras: ( ) sim ( ) não

Observações: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


APÊNDICE E: FICHA SOCIOECONÔMICA


Ficha SocioeconômicaData de Avaliação:_______________________________________Nome da criança:_________________________________________Sexo: _________Cor: _________ Data de nasc. :_________ Idade Gestacional:________Peso ao nascer: __________ apgar: _____________

Nome da Mãe: ___________________________________________Cor: ____________ Data de nasc.:_____________Nome do Pai: ____________________________________________Cor: ____________ Data de nasc.: _____________

1.1) Gestação e acompanhamento da criança: a)Acompanhamento pré-natal: ( ) sim ( ) nãob)Problemas gestacionais: ( ) não ( ) sim. Quais?c)Durante a gestação usou: ( ) cigarro ( ) álcool ( ) drogas d)Sofreu maus tratos durante a gestação? ( ) não ( ) sim. Quantas vezes?e)HPP: ( ) diabetes ( ) hipertensão arterial ( ) Outras. Qual?f)Número de gestações: ____ Quantas foram prematuras?____g) quem cuida da criança? ________________________________________h) Aonde e com quem a criança dorme? ( ) no berço no quarto dos pais

( ) no berço no quarto dos irmãos ( ) no berço num quarto sozinho ( ) na cama dos pais ( ) na cama dos irmãos ( ) na cama sozinho

( ) outro. Qual? _____i) A criança possui brinquedos coloridos? ( ) sim ( ) nãoj) A criança possui andador? ( ) sim ( ) nãok) Como a criança passa a maior parte do tempo? ( ) dormindo ( ) chorando ( ) brincando

l) Onde a criança passa a maior parte do tempo? ( ) no chão ( ) na cama ( ) no sofá ( ) no carrinho ( ) no colo ( ) no berço ( ) outros. Qual?____________________

m) Como é a alimentação da criança: ( ) leite materno ( ) leite de vaca ( ) misto ( ) leite em pó ( ) outros qual______________________________________

n) A criança teve acompanhamento médico (puericultura) : ( ) sim ( ) nãoo) A criança já foi ao dentista: ( ) sim ( ) nãop) Se afirmativo, por onde? ( ) privado ( ) posto de saúde ( ) outros

_________ q) Em que situação procurou o dentista: ( ) com dor ( ) para tratamento de rotina


1.2) Domicílio e condições sócioeconômicas:a)Condições da residência: ( ) própria ( ) cedida ( ) financiada ( ) Outro _____b)Residência: ( ) madeira ( ) alvenaria ( )mista ( ) outra Qual?_______________c)Quantos cômodos há na casa?___d)Sanitários: ( ) dentro de casa ( ) fora de casae)Como é o chão da casa? ( ) piso ( ) madeira ( ) chão batidof)Possui caixa d’água? ( )não ( )sim.g)Água encanada? ( ) sim ( ) não. De onde? _________

( ) filtrada ( ) fervidah)Possui rede de esgoto? ( ) sim ( ) não Como é o esgoto?______________________i)Possui energia elétrica? ( ) sim ( ) nãoj)Qual o destino do lixo? ( ) coleta pública ( )queima ( ) terreno baldio ( ) córrego ( ) enterra. k)Possui animais domésticos? ( ) não ( ) sim. Qual?_____ Quantos? _____l)Vacinados? ( ) sim ( ) nãom)Possui televisão? ( ) sim ( ) nãon)Que outros aparelhos eletrônicos possui em casa? ___________________

____________________________________________________________

o) Quantas pessoas moram na casa? _____ Quem são? ____________________________________________________________________________________ p) Quantas pessoas da casa trabalham? _________ Quem? _______________________ Em que período?___________________________

q) Renda familiar: ( ) menos de 1 salário mínimo ( ) de 1 a 2 salários mínimos ( ) de 2 a 4 salários mínimos ( ) de 4 a 6 salários mínimos ( ) mais de 6 salários mínimos r) Grau de escolaridade:( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo ( ) ensino superior incompleto ( ) ensino superior incompleto s) Qual o meio de transporte utilizado pela família? ( ) ônibus ( ) carro próprio ( ) bicicleta ( ) cavalo ( ) a pé ( ) carroça t) Alguém da família tem vícios? ( ) não ( )sim Qual: ___________________ u) Qual é a religião da família? ____________________________________

v) Quando alguém da família fica doente, a família recorre a : ( ) posto de saúde ( ) hospital regional ( ) farmácia ( ) outro qual_____________ x)O que a família faz pra se divertir. Em que lugares costuma ir: w) Em relação à alimentação, assinale quais alimentos são ingeridos pela família por mais de 3 vezes na semana: ( ) verduras ( ) doces ( ) frutas ( ) arroz ( ) feijão ( ) farofa ( ) carne ( ) macarrão ( ) avos ( ) Leite ( ) fritura


ANEXO A: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA.


Documents

Universidade Estadual do Oeste do Paraná- UNIOESTE · Saibam que amo muito vocês. A André, meu irmão, amo muito você. A vovó Célia, com suas lições de vida e humildade