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Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública Thais Regis Aranha Rossi PRODUÇÃO SOCIAL DAS POLÍTICAS DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL Tese de Doutorado Volume I Salvador 2016

Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva .... Thais... · 2016 . Ficha Catalográfica ... Manfredini, Dr. Douglas Schneider, Prof. Carlos Botazzo, Dr Jaime Cury,

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Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública

Thais Regis Aranha Rossi

PRODUÇÃO SOCIAL DAS POLÍTICAS DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL

Tese de Doutorado

Volume I

Salvador

2016

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Thais Regis Aranha Rossi

PRODUÇÃO SOCIAL DAS POLÍTICAS DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade

Federal da Bahia, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Orientadora: Lígia Maria Vieira da Silva

Coorientador: Patrice Pinell

Salvador

2016

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Ficha Catalográfica

Elaboração Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

______________________________________________________________________ R833p Rossi,

Thais Regis Aranha.

Produção social das políticas de saúde bucal no Brasil / Thais Regis

Aranha Rossi.-- Salvador: T.R.A.Rossi, 2016.

380 f. il. 2v.

Orientadora: Profa. Dra. Lígia Maria Vieira da Silva.

Coorientador: Prof. Dr. Patrice Pinell.

Tese (doutorado) – Instituto de Saúde Coletiva. Universidade

Federal da Bahia.

1. Política de Saúde. 2. Saúde Bucal. 3. Sociologia. 4. História.

I. Título.

CDU 614.2

__________________________________________________________________

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À minha família, por todo apoio frente ao campo dos possíveis a partir de uma

origem popular.

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AGRADECIMENTOS

Profunda gratidão! Palavras que expressam o que sinto neste momento de término

da tese de doutorado.

Registro um agradecimento especial à Profa. Lígia Vieira por suas orientações, por

ser sempre atenciosa, generosa, amiga, cuidadosa, por ser um grande exemplo de

docente e pesquisadora no qual me espelho, por dedicar seu tempo nas férias para

ler e orientar meu trabalho. Muito obrigada!

Ao Prof. Patrice Pinell, pelo acolhimento, pelo aprendizado diário quando estive no

estágio doutoral em Paris/ França, pelas orientações e sugestões ao meu estudo, pela

atenção que me dispensou em todos os momentos.

A todos os agentes deste estudo, pela concessão das entrevistas e dos documentos,

sem os quais não teria sido possível desenvolver o presente trabalho: Prof. Paulo

Capel Narvai, Prof. Samuel Jorge Moyses e sua família, Dr. Djalmo Sanzi Souza e

sua família, Dr. Vitor Gomes Pinto, Dr. Sergio Weyne, Dra. Sonia Dantas, Dr. Gilberto

Pucca Jr, Dra. Rozangela Camapum, Dr Swendenberger Barbosa, Dr. Marco Antônio

Manfredini, Dr. Douglas Schneider, Prof. Carlos Botazzo, Dr Jaime Cury, Prof. Jorge

Cordon, Prof. Paulo Frazão, Profa. Marisa Maltz, Dra Ana de Fátima Cardoso, Dra

Helenita Ely, Prof. Paulo Góes, Prof. Moacir Tavares, Prof. Rui Oppermann, Dra Idiana

Luvison, Dr Benedito Elias Waquim, Prof. Leo Kriger, Prof. Volnei Garrafa, Dr Hélio

Wanderley Uchoa, Dr Eugenio Vilaça Mendes, Dr Solon Magalhães Vianna, Prof.

Petrônio Martelli, Prof. Fernando Pires, Prof. Antônio Caminha, Dr. Miguel Nobre e Dr.

Antônio Dercy Filho.

À equipe do CESSP/ Paris/ França pelo acolhimento, pela companhia na hora do

almoço seguido do maravilhoso café com chocolate.

Ao Prof. Jairnilson Paim, grande mestre, por todo apoio e contribuição neste trabalho,

pelo auxílio na realização deste estudo enquanto coordenação geral do Observatório

de análise política em saúde – OAPS, por me acompanhar e me incentivar ao longo

da minha trajetória profissional.

À Profa. Maria Isabel Pereira Vianna, grande partícipe e incentivadora deste processo,

muito obrigada por tudo!

À Profa. Sandra Garrido, por me apoiar e incentivar sempre, pelo imenso apoio

através da coordenação do projeto com fomento, sem o qual seria impossível a

realização deste trabalho

À Profa. Sônia Chaves, pelo apoio na realização deste trabalho através da

coordenação especifica de saúde bucal no OAPS, aprendizado constante, incentivo e

contribuições ao meu trabalho.

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Ao Prof. Samuel Jorge Moysés, pelo acolhimento, generosidade e apoio na coleta de

dados.

À Profa. Denise Nogueira, pelo apoio, escuta, sensibilidade, carinho e incentivo nesta

caminhada.

À Profa. Catharina Soares pela generosidade da concessão de parte do seu material

de pesquisa, pela atenção e apoio constantes.

À Profa. Carmen Teixeira, pelas contribuições ao meu trabalho, pelo apoio e incentivo.

Ao Prof. Jamacy Costa Souza, pela ajuda constante, pela atenção, apoio e carinho.

À Shirley Andrade, pela atenção, apoio e conselhos, e Isadora Andrade, pelo imenso

e criterioso trabalho de transcrição das entrevistas.

Aos colegas docentes e amigos da Universidade do Estado da Bahia, em especial a

Carla Lima, Anderson Carvalho e Sandra Brasil por todo apoio e enfrentamento

institucional para meu afastamento do país.

À Faculdade de Odontologia da UFBA, através dos seus dirigentes, Prof. Marcel

Arriaga e Antonio Pitta, pelo apoio.

A todos do grupo de pesquisas, Gerluce Alves, Profa. Monique Esperidião, Sisse

Figueiredo, Ana Maria Lima, Lívia Angeli, pelo aprendizado.

Aos amigos, funcionários e bolsistas do Núcleo de Acolhimento ao Usuário da

Faculdade de Odontologia da UFBA, especialmente a Maria de Fátima Trocoli, pelo

apoio e incentivo.

Às Profas. Maria Cristina Teixeira Cangussu e Maria Beatriz Cabral, pelo incentivo,

apoio e toda força que me transmitiram.

Aos meus colegas de turma no doutorado de Instituto de Saúde Coletiva da UFBA,

André Teixeira Jacobina, Erica Rodrigues da Silva, Andrea Beatriz, Patrícia Sodré,

Lucio Ramos, Vladmir Arce, Daniela Biscarde, Tatiane Silva, por tudo que

compartilhamos e crescemos juntos.

Á Priscilla Ribas, Yucari, Gustavo Costa, Felipe Fagundes Soares, Mady Crusoé, pela

amizade e por todo apoio.

À Abner Moreira e Gustavo Martelli, por serem minha família em Paris, por me

incentivarem tanto, por amenizarem minha saudade do Brasil, por me aguardarem

retornar da Universidade e também das bibliotecas nos fins de semana para me

transmitir apoio, por serem sempre cuidadosos e atenciosos!

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À Secretaria da Pós-graduação do Instituto de Saúde Coletiva da UFBA, em especial

a Anunciação por todo apoio desde o mestrado, por me auxiliar sempre se maneira

doce e atenciosa. Registro um agradecimento também a Beatriz Magalhães por ser

sempre atenciosa e disposta a ajudar.

Aos amigos da Casa da Caridade, por todo apoio na minha trajetória.

À Janine Carapiá Darzé, Artur Aranha, Felipe Seixas, Laila Soares, Rafaela Maria de

Sá Telles Martins, pelo apoio incondicional, por compreenderem todas as minhas

ausências.

À Carolina Ramos, por toda atenção e apoio nas consultorias sobre economia neste

trabalho.

À minha família, especialmente à minha mãe, grande sustentáculo em minha vida, por

todo incentivo. Aos meus irmãos, pai e padrasto, por todo apoio e carinho.

À minha madrinha Virgínia Moreira, por ter me auxiliado na revisão das transcrições,

por ser um grande apoio sempre.

À Alex, meu esposo, pelo amor, paciência e companheirismo durante essa jornada.

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“De fato, apenas uma verdadeira crônica construída poderia fazer sentir concretamente que esse universo aparentemente anárquico e de bom grado libertário - o que ele é também, graças aos mecanismos sociais que autorizam e favorecem a autonomia - é o lugar de uma espécie de balé bem ordenado, no qual os indivíduos e os grupos desenham suas figuras, sempre se opondo uns aos outros, ora se defrontando, ora caminhando no mesmo passo, depois dando-se as costas, em separações muitas vezes retumbantes, e assim por diante até hoje”. Pierre Bourdieu. As regras da arte, 1998, p. 113.

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RESUMO

O presente trabalho teve como objetivo analisar a produção social das políticas de

saúde bucal no Brasil, de 1989 a 2004. Foi realizado um estudo sóciohistórico

baseado na sociologia reflexiva de Pierre Bourdieu. Realizaram-se 32 entrevistas em

profundidade, uma por e-mail e análise documental. Os documentos analisados

foram obtidos em meio digital ou impresso em instituições públicas e privadas, assim

como foram cedidos pelos entrevistados. Foi selecionada uma amostra intencional

de agentes que participaram ou influenciaram a formulação das políticas de saúde

bucal no período de 1989 a 2004, identificados através da técnica da bola de neve.

Verificou-se que as políticas de saúde bucal foram oriundas de um longo processo

de construção por agentes inseridos em diversos campos e espaços sociais com

interesses distintos. Os interesses de mercado influenciaram a tomada de posição

de alguns agentes, em períodos específicos. O desenvolvimento das políticas de

saúde bucal no Brasil caracterizou-se como um processo de continuidades e

rupturas. A construção das respostas do Estado variou conforme a arquitetura do

espaço e do profissional que exerceu a coordenação nacional, seu campo de

domínio, seu grau de acumulação dos capitais burocrático, científico e politico. O

papel exercido pelo coordenador também foi importante pela dinâmica de alianças

estabelecidas e pelo habitus especifico oriundo do seu campo dominante.

Palavras-chaves: Política de saúde, Saúde bucal, Sociologia, História.

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ABSTRACT

This study aimed to analyze the social production of oral health policies in Brazil, from

1989 to 2004. We conducted a sociohistorical study based on the Pierre Bourdieu

reflexive sociology. There were 32 in-depth and one by email interviews and

documentary analysis. The documents examined were obtained in digital or printed

form in public and private institutions, and were provided by respondents. It was

selected an intentional sample of those who participated in or influenced the

formulation of oral health policies from 1989 to 2004, identified through snowball

technique. It was found that oral health policies were derived from a long process of

building for agents inserted in various fields and social spaces with different interests.

The market interests have influenced the views of some agents in specific periods.

The development of oral health policies in Brazil was characterized as a process with

continuities and ruptures. The construction of the State responses varied according

to the architecture of the space and the professional who occupied the national

coordination, your domain field, the degree of accumulation of bureaucratic, scientific

and political capital. The role played by the coordinator was also important for the

dynamics of established alliances and the specific habitus originated from their

dominant field.

Key-words: Health policy, Oral health, Sociology, History.

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Políticas de saúde bucal segundo período (anos), objetivos, coordenador,

Ministro da Saúde e Presidente da República (1989 -2004). ............................. 40

Quadro 2 - Critérios para análise da composição das diferentes espécies de capital

na década de 80 ................................................................................................. 45

Quadro 3 - Critérios para análise da composição das diferentes espécies de capital

na década de 90 ................................................................................................. 46

Quadro 4 - Critérios de análise da composição das diferentes espécies de capital na

década de 2000*. ................................................................................................ 47

Quadro 5 - Principais críticas/propostas relacionadas às políticas de SB nos

documentos dos Enatespos ............................................................................... 90

Quadro 6 – Propostas e críticas específicas sobre as políticas de saúde bucal, nos

documentos publicados pelo MBRO*. .............................................................. 112

Quadro 7 - Entrevistado, idade, sexo, ocupação no momento da entrevista,

pertencimento a campos, experiência e proprietário de consultório ................ 141

Quadro 8 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico,

político e burocrático, década de 80* ............................................................... 142

Quadro 9 - Entrevistado, ancestrais imigrantes, região, colégio secundário, origem

social, sentido da trajetória, tomada de posição, década de 80. ...................... 143

Quadro 10 - Síntese dos principais fatos relacionados aos campos burocrático,

legislação, científico, mídia, movimentos sociais e organizações relacionadas

com as políticas de saúde bucal no período .................................................... 204

Quadro 11 - Entrevistado, idade, ocupação no período de 1990 – 1993 e no

momento da entrevista, partido político, participação em associações e

movimentos, experiência em consultório e no serviço público ......................... 211

Quadro 12 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico,

político e burocrático, década de 80 ................................................................. 212

Quadro 13 - Entrevistado, concepção do SUS, origem social, sentido da trajetória,

colégio secundário, macrorregião de nascimento, participação em movimento

estudantil .......................................................................................................... 217

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição dos recursos alocados para ações de saúde bucal, da função

Saúde e Saneamento, do Ministério da Saúde e da União* ............................ 127

Tabela 2 - Valor dos procedimentos odontológicos e razão entre estes e as

extrações dentárias de 1988 a 1991, Brasil* .................................................... 164

Tabela 3 - Planejamento orçamentário conforme Leis de Orçamento anuais, Brasil,

1990-1994* ....................................................................................................... 203

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LISTA DE ILUSTRAÇOES

Figura 1 - Principais antecedentes da Política Nacional de Saúde Bucal (1989),

Brasil. .................................................................................................................. 49

Figura 2 - Notícia sobre elevada prevalência de cárie dentária em brasileiros, 1980.

............................................................................................................................ 53

Figura 3 - Ofício do Deputado Federal Braga Ramos, 09/05/1980 ........................... 54

Figura 4 - Capa do dossiê do Projeto de Lei 2726/1980 ........................................... 54

Figura 5 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre reivindicação do

CFO e ABO para nomeação da coordenação de Odontologia do INAMPS. ...... 59

Figura 6 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre crítica à

Previdência Social e aos hábitos da população brasileira, 1981 ........................ 61

Figura 7 – Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre má distribuição

dos dentistas no Brasil, 1981. ............................................................................. 62

Figura 8 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre altos custos de

tratamento dentário, mudança no perfil dos usuários dos serviços privados e

precária prestação pública de serviço em saúde bucal. ..................................... 64

Figura 9 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre crítica ao

processo de fluoretação, à Previdência Social e à distribuição desigual dos

dentistas no país, 1981. ...................................................................................... 66

Figura 10 - Matéria que aponta a inexistência de uma política nacional de

Odontologia, 1982 .............................................................................................. 67

Figura 11 - Capa do documento Plano de Reorientação da Assistência Odontológica

– PRAOD/Ministério da Previdência e Assistência Social .................................. 70

Figura 12 - Matéria de jornal sobre o lançamento do PRAOD ................................. 71

Figura 13 - Documentos produzidos no IPEA sobre Fluoretação das águas de

abastecimento público (esquerda) e Saúde do escolar (direita), 1983 .............. 80

Figura 14 - Esquerda: Capa do primeiro inquérito nacional em saúde bucal, 1986.

Direita: Agradecimentos SB Brasil 1986 ............................................................. 81

Figura 15 - Esquerda: Informativo do Conselho Regional de Odontologia de São

Paulo sobre o I ENATESPO. Direita: Relatório Final do I ENATESPO .............. 93

Figura 16 - Capa do Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde .......... 96

Figura 17 - Programa da I Conferência Nacional de Saúde Bucal – I CNSB ........... 99

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Figura 18 - Capa do boletim do II ECEO. Charges que ilustraram os textos do II

ECEO ................................................................................................................ 101

Figura 19 - Capas dos boletins informativos do MBRO, em 1985* ........................ 113

Figura 20 - Capa da Revista Saúde em Debate, número especial do Movimento

Brasileiro de Renovação Odontológica, 1986 .................................................. 114

Figura 21 - Notícia sobre reivindicação de política de saúde bucal ao novo

presidente eleito, Tancredo Neves, 1985 ......................................................... 119

Figura 22 - Topo: Demandas pela prevenção na Odontologia e participação do

SODF das reivindicações ao Presidente. Abaixo: Financiamento para saúde 120

Figura 23 - Matérias da mídia impressa sobre aumento do financiamento dos

serviços odontológicos pela Previdência Social ............................................... 123

Figura 24 - Capa do documento de publicação da Política Nacional de Saúde Bucal,

1989 .................................................................................................................. 132

Figura 25 - Capa do documento de divulgação do Precad, 1989 .......................... 135

Figura 26 - Sociograma do espaço de formulação das políticas de saúde bucal no

final da década de 80 segundo tomadas de posição em relação as políticas de

saúde bucal ...................................................................................................... 148

Figura 27 - Palavras mais frequentes com 4 e 5 letras e com 6, 7, 8 e 19 letras .. 149

Figura 28 - Plano quinquenal de saúde, Brasil, 1990/1995 .................................... 151

Figura 29 - Capa do Relatório final do VII ENATESPO, 1990 ................................ 155

Figura 30 - Matérias publicadas sobre situação de saúde bucal da população

brasileira ........................................................................................................... 167

Figura 31 - Matéria em defesa do flúor na água e sobre os mecanismos de ação do

flúor ................................................................................................................... 170

Figura 32 - Notícia sobre fluoretação do sal de cozinha nas regiões Norte e

Nordeste ........................................................................................................... 171

Figura 33 – Fluoretação do Sal, memorando ao Inan ............................................. 175

Figura 34 - Notícia com opiniões distintas acerca do Programa de Fluoretação do

Sal ..................................................................................................................... 179

Figura 35 - Matéria de divulgação de Programa do Ministério da Saúde, em parceria

com a ABOPREV, 1991 .................................................................................... 180

Figura 36 - Publicação sobre histórico da fluoretação em Cabo Frio, 1992 ........... 182

Figura 37 - Matéria sobre a implementação do método do sal de cozinha no Rio de

Janeiro, 1993 .................................................................................................... 183

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Figura 38- Matéria sobre a fluoretação do sal defendida por Mário Chaves no

Boletim da Rede Cedros, 1992 ......................................................................... 184

Figura 39 - Revista Saúde em Debate dedicada ao VIII ENATESPO (esquerda) e

capa do relatório final (direita) .......................................................................... 194

Figura 40 - Matéria sobre interesse na manutenção da fluoretação do sal em Cabo

Frio .................................................................................................................... 195

Figura 41 - Notícia veiculada sobre carta do presidente da ABOPREV ao Ministro da

Saúde sobre fluoretação do sal, Jornal da ABO ............................................... 197

Figura 42 - Notícia sobre efeitos do flúor, 1990 ..................................................... 200

Figura 43 - Capa Jornal da ABOPREV de 1993 (topo) e informativo sobre Simpósio

para debate da fluoretação (abaixo) ................................................................. 205

Figura 44 - Folder de divulgação da II CNSB, p. 1 .................................................. 206

Figura 45 - Folder de divulgação da II CNSB, p. 2 .................................................. 207

Figura 46 – Proposta de ficha de registro odontológico .......................................... 208

Figura 47- Sociograma referente ao espaço de formulação das políticas de saúde

bucal, início da década de 90 ........................................................................... 218

Figura 48 - Palavras mais frequentes com 5, 6, 7, 9, 10 e 11 letras ...................... 219

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas

de saúde bucal, segundo capitais burocrático e científico, década de 1980 .... 146

Gráfico 2 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas

de saúde bucal, segundo capitais burocrático e político, década de 1980 ...... 147

Gráfico 3 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas

de saúde bucal, segundo capitais político e científico, década de 1980 .......... 147

Gráfico 4 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas

de saúde bucal segundo capitais burocrático e científico,1990–1993 ............. 213

Gráfico 5 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas

de saúde bucal, segundo capitais burocrático e político,1990-1993 ................ 213

Gráfico 6 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas

de saúde bucal, segundo capitais científico e político, 1990–1993 .................. 214

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABO Associação Brasileira de Odontologia

ABOPREV Associação Brasileira de Odontologia Preventiva

Associação Brasileira de Odontologia de Promoção

da Saúde

ABRASBUCO Associação Brasileira de Saúde Bucal

ACD Auxiliar de consultório dentário

ACS Agente Comunitário de Saúde

ANS Agencia Nacional de Saúde Suplementar

ASB Auxiliar de Saúde Bucal

ATSB Área Técnica de Saúde Bucal

BIRD Banco Internacional para Reconstrução e

Desenvolvimento

BNH Banco Nacional de Habitação

CAP Caixas de Aposentadorias e Pensões

CD Cirurgião-dentista

CEO Centro de Especialidades Odontológicas

CEBES Centro de Estudos Brasileiros em Saúde

CFO Conselho Federal de Odontologia

CONASP Conselho Consultivo de Administração de Saúde

Previdenciária

COSAB Coordenação de Saúde Bucal

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e

Tecnológico

CNS Conselho Nacional de Saúde

CNSB Conferencia Nacional de Saúde Bucal

CRO Conselho Regional de Odontologia

CROSP Conselho Regional de Odontologia do estado de São

Paulo

CTC Comitê Técnico Científico

DATAPREV Empresa de Tecnologia e Informações da

Previdência Social

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DNSB Divisão Nacional de Saúde Bucal

DOU Diário Oficial da União

ECEO Encontro Científico dos Estudantes de Odontologia

ECEM Encontro Cientifico dos Estudantes de Medicina

ENATESPO Encontro Nacional de Administradores e Técnicos

dos Serviços Público Odontológico

ESB Equipe de saúde bucal

ESF Equipe de saúde da família

FINSOCIAL Fundo de Investimento Social

FIO Federação Interestadual dos Odontologistas

FNO Federação Nacional dos Odontologistas

FSESP Fundação Serviços de Saúde Pública

FUNRURAL Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural

GCOF Grupos Especiais de controle da fluoretação

GT-ODONTO Grupo de Trabalho de Odontologia

IAP Institutos de Aposentadorias e Pensões

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísti

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

INPS Instituto Nacional de Previdência Social

INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social

IPCA Índice de Preços ao Consumidor Amplo

IPEA Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas

LOA Lei de Orçamento Anual

LOPS Lei Orgânica da Previdência Social

LRPD Laboratório Regional de Prótese Dentária

MBRO Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica

MPAS Ministério de Previdência e Assistência Social

MS Ministério da Saúde

ODS Orientações de Serviços

PAB Piso da atenção básica

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PC Procedimentos Coletivos

PEC Programa de Extensão de Cobertura

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PL Projeto de Lei

PLANASA Plano Nacional de Saneamento

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios

PNSB Política Nacional de Saúde Bucal

PRECAD Programa Nacional para Controle da Cárie Dentária

PREV-SAUDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde

PRONAN Programa Nacional de Alimentação e Nutrição

PSF Programa de Saúde da Família

RSB Reforma Sanitária Brasileira

SB Saúde Bucal

SBC Saúde Bucal Coletiva

SC Saúde Coletiva

SIA Sistema de Informações Ambulatoriais

SUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

SEPLAN Secretaria de Planejamento

THD Técnico em Higiene Dental

TSB Técnico em Saúde Bucal

UNB Universidade de Brasília

USF Universidade de São Paulo

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 22

2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 32

2.1 GERAL .......................................................................................................................... 32

2.2 ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 32

3 METODOLOGIA .................................................................................................................. 33

3.1 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... 33

3.2 ESTRATÉGIA DO ESTUDO ......................................................................................... 39

4 RESULTADOS ............................................................................................................... 48

4.1 ANTECEDENTES E QUESTÕES EM DISPUTA ATÉ 1989 ...................................... 48

4.1.1 Plano de reorientação da assistência odontológica – Praod e ações do Inamps ..... 68

4.1.2 Políticas de Saúde Bucal no âmbito do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas

– Ipea .................................................................................................................................. 77

4.2 CONDIÇÕES DE POSSIBILIDADE HISTÓRICAS .......................................................... 82

4.2.1 Papel do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas – Ipea e Finsocial .............. 82

4.2.2 Luta pela democratização e a saúde ......................................................................... 84

4.2.3 Encontros Nacionais de Administradores e Técnicos de Serviços Públicos –

Enatespos ........................................................................................................................... 85

4.2.4 VIII Conferência Nacional de Saúde e I Conferência Nacional de Saúde Bucal ....... 94

4.2.5 Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica – MBRO .................................. 100

4.3 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL – PNSB DE 1989 ...................................... 128

4.3.2 O espaço de formulação e crítica das políticas de saúde bucal ....................... 139

4.4 MUDANÇAS NA TABELA SIA/SUS E PROCEDIMENTOS COLETIVOS ..................... 150

4.5.1 Grupos e agentes que influenciaram o espaço de formulação da política .............. 209

REFERENCIAS .................................................................................................................... 220

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1 INTRODUÇÃO

A análise das políticas pode ser feita à semelhança de muitos estudos

históricos que se restringem à descrição e comprovação dos fatos ou buscando

interpretar os acontecimentos a partir da formulação de problemas (BLOCH, 2001;

BOURDIEU, 2012). A primeira alternativa foi criticada pelo historiador Bloch (2001)

que considerava o fato histórico não como um fato “positivo”

1

, mas como produto de

uma construção ativa decorrente da transformação da fonte em documento e deste

em problema. Na mesma direção, o sociólogo Bourdieu (2012) considerou o estudo

da história como fundamental para a análise do mundo social tanto como técnica de

ruptura com o senso comum quanto abordagem potencial para auxiliar a compreensão

de problemas atuais.

O uso da abordagem histórica em estudos sobre objetos ligados à saúde

tem contribuído para a desconstrução de algumas pré-noções, consideradas

“naturais”, a exemplo da análise feita por Lenoir (1996) sobre a idade e a velhice. Este

autor mostrou que o significado destas categorias variou segundo épocas e regiões

como resultado de lutas, servindo de base para a construção da realidade social

(LENOIR, 1996).

Do ponto de vista das políticas de saúde, dentre os estudos que utilizaram

esta perspectiva, destacam-se aqueles desenvolvidos por Patrice Pinell (2010), em

sua investigação sobre a interação dos diversos processos e espaços relacionados

com a construção social de uma política, na França, entre 1982 e 2005, nos casos da

luta contra o câncer, a aids, na invenção da escala métrica da inteligência e na

especialização da medicina. O autor aponta que o Estado intervém de forma a adotar

medidas a fim de organizar uma resposta social qualificada de “luta contra” doença ou

flagelo que ameace a sociedade. Esta perspectiva está presente, também, em

estudos brasileiros como o de Vieira-da-Silva e Pinell (2014), sobre a gênese da saúde

coletiva, de Barros (2013), sobre a política e o espaço de luta contra a aids, e de

Souza (2013), que estudou a gênese do Programa de Incentivo Fiscal à Alimentação

do Trabalhador no mesmo país.

1

Marc Bloch critica os historiadores positivistas, sempre manifestando sua preocupação em distinguir

os historiadores peculiares dos sistemáticos. O sentido do positivismo recriminado é aquele “que se

tinge de utilitarismo”, quando os historiadores reduzem o trabalho histórico ao que parece capaz de

“servir à ação”.

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No que diz respeito, especificamente, às políticas de saúde bucal, estas

têm sido estudadas sob diversos enfoques. Algumas publicações tratam das

respostas do Estado em seus países ou continentes. Apoiados em fontes

bibliográficas, Wrigth e List (2012) descreveram as políticas de saúde bucal na

Austrália, no período compreendido entre 1890 e 2012, apontando um grande

componente privado no sistema de saúde com foco individualista, biológico e na

clínica. Os autores concluíram que as mudanças nos serviços públicos odontológicos

no país devem se basear nas necessidades e demandas de saúde bucal,

considerando o contexto e os determinantes sociais de saúde da população.

Revisão da literatura sobre morbidade e mortalidade relacionadas a

doenças bucais na África, no período compreendido entre 1850 e 1997, com o objetivo

de examinar a origem do problema de acesso aos serviços odontológicos, demonstrou

a incompatibilidade entre os serviços existentes e as doenças bucais prioritárias nos

países africanos. As doenças mais prevalentes foram estomatite gangrenosa

(NOMA), gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA), manifestações orais do

HIV/aids, traumas maxilofaciais e anormalidades congênitas. Os autores concluíram

que as estratégias coloniais de organização dos serviços de saúde bucal, tal como

outras exportadas para a África, não vêm respondendo aos problemas daquela

população. À época da publicação do artigo, 700 milhões de pessoas não tinham

acesso adequado a serviços odontológicos. Aproximadamente, 80% das

comunidades africanas eram consideradas materialmente desprovidas, tendo sido a

pobreza considerada o maior determinante dos problemas de saúde. A formulação de

políticas de saúde bucal esteve presente em apenas 30% dos países do continente

com serviços não organizados em distritos e desarticulados dos outros serviços de

saúde (HOBDELL et al., 1997).

Foram, também, localizados estudos sobre a cobertura de grupos etários

específicos, como a revisão feita na Índia, que mostrou a ausência de política de

saúde bucal específica para a população idosa naquele país (SHAH, 2004). Existem

ainda estudos descritivos sobre os principais serviços odontológicos, seu

financiamento, as doenças bucais mais prevalentes assim como a formação de

recursos humanos em Odontologia em alguns países, como na Austrália (SCHWARZ,

2006) e na França (AZOGUI-LÉVY e BOY-LEFÈVRE, 2005). Outro trabalho discutiu

as políticas de saúde bucal e sistemas de saúde no cenário internacional e nacional

a partir de revisão documental e da literatura (MOYSES, 2008). O autor identificou o

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sistema de saúde e os serviços de saúde bucal da Alemanha, Reino Unido, países

escandinavos, Canadá, Cuba, Estados Unidos, assim como descreveu políticas de

saúde bucal e as principais Conferências Nacionais de Saúde Bucal ocorridas no

Brasil, da década de 1980 aos anos 2000. As maiores prevalências de edentulismo

em idosos foram na Islândia, Albânia, Canadá e Malásia, tendo sido relacionadas aos

aspectos particulares da doença cárie e aos determinantes sociais em cada país. A

política Brasil Sorridente foi apontada como recente e tendo potencial mas não ainda

operando com capilaridade e solidez política para enfrentar questões estruturais e que

determinam as iniquidades em saúde bucal e de utilização dos serviços nos diferentes

níveis de complexidade (MOYSES, 2008). Não foram encontrados estudos sócio-

históricos das políticas de saúde bucal, na perspectiva referida, na literatura

internacional revisada.

No Brasil, as políticas de saúde bucal no cenário federal vêm sendo

estudadas por muitos autores, publicadas como dissertações, teses (Apêndice A),

artigos (Apêndice B), livros e capítulos de livros. Dissertação de mestrado sobre as

características do subsistema odontológico público federal verificou aporte de

recursos, considerado como significativo, para a assistência odontológica no Brasil, o

que correspondeu a 13,63% e 13,46% dos gastos ambulatoriais nos anos de 1976 e

1977, quando comparado aos gastos com toda a assistência médica em ambulatórios

e unidades de saúde do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL),

Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e Fundação Serviços de Saúde

Pública (FSESP). A FSESP contribuía com apenas 0,4% dos recursos e 1% das

horas/profissional disponíveis no âmbito central. Os órgãos previdenciários INPS e

FUNRURAL atendiam maior parte da clientela e por livre demanda (PINTO, 1977).

Entretanto, havia pouca repercussão sobre os níveis de saúde bucal da população,

com elevada prevalência de cárie dental e doença periodontal e geométrico

crescimento de necessidades de saúde pela população, devido à inexistência de uma

política definida ou de normas que proporcionassem integração aos Ministérios da

Saúde (MS) e da Previdência e Assistência Social (MPAS) e de uma estrutura

adequada, segundo o autor (PINTO, 1977).

O trabalho também apontou a baixa cobertura dedicada ao atendimento

das classes média e alta; a impossibilidade de prestação de cuidados a toda a

população, pelo volume de problemas e fatores estruturais, como o desnível entre os

preços do tratamento e a capacidade de custeio individual; a maciça concentração de

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insumos na área curativa e na zona urbana; o não seguimento de um esquema de

prioridades; largo emprego de serviços contratados sob critérios essencialmente

numéricos; e a utilização quase exclusiva de recursos humanos de nível universitário

e de equipamentos sofisticados e pouco adaptados ao tipo de trabalho realizado, o

que proporcionava escassa cobertura efetiva quando se praticavam os tratamentos

completados. Por fim, Pinto (1977) sugeriu um programa nacional voltado para o

escolar de 1º grau, da zona urbana, a generalização de medidas preventivas assim

como a utilização de recursos humanos e equipamentos simplificados (Apêndice A).

Outro estudo, que também utilizou como estratégia de produção dos dados

a análise documental e fontes bibliográficas, tendo como período de análise 1974 a

1985, verificou a ampliação da participação do Estado no que diz respeito à atenção

odontológica, atrelada à expansão da assistência médica, a partir da década de 70,

entretanto, com caráter secundário, pouco sistematizado e fragmentário na saúde

pública e previdenciária (VIANNA, 1988). Na assistência odontológica previdenciária,

o estudo apontou a compra de serviços, o beneficiamento dos produtores privados de

bens e serviços e o alto custo dos serviços. Assim, o Estado passava a contribuir para

a ampliação do mercado privado na Odontologia. Analisando os dados fornecidos pelo

DATAPREV, a autora apontou que, em 1975, grande parte dos odontólogos (45,4%)

eram credenciados à previdência; já em 1976, os credenciados eram 60,8%. Na zona

urbana, houve aumento do número de consultas odontológicas e ampliação do setor

credenciado de 1976 a 1979. No caso da zona rural, houve redução no número de

consultas. A autora também citou a promulgação da primeira Lei de Fluoretação das

Águas, em 1974, mas verificou que sua implementação ficou na dependência de

convênios com instituições. No período de 1980-1985, constatou-se a ampliação do

setor conveniado e redução dos serviços próprios (VIANNA, 1988) (Apêndice A).

Outro pesquisador analisou as políticas de saúde bucal, na década de 80,

através de análise documental, fontes bibliográficas e entrevistas, tendo apontado a

ausência de resposta concreta e significativa pelo Estado até o início da década de

90, apesar de a década de 80 ter representado um período de organização

institucional do Ministério da Saúde e de enfraquecimento da estrutura previdenciária

(ZANETTI, 1993) (Apêndice A).

A política lançada, no início da década de 90, de Procedimentos Coletivos,

na Coordenação Nacional de Saúde Bucal exercida pelo cirurgião-dentista Sergio de

Carvalho Weyne, teve seu percurso analisado, desde seu surgimento até sua extinção

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(CARVALHO et al., 2009). A publicação analisa os Procedimentos Coletivos (PC)

criados no governo Collor como elemento central da sua política de saúde bucal.

Durante os anos 1990, os PC ocuparam lugar de destaque nas ações de saúde bucal

no Sistema Único de Saúde (SUS), impulsionando, sob apoio financeiro, as ações de

promoção e prevenção em centenas de municípios. Os autores concluíram que a

política foi uma tentativa para alterar o modelo de prática odontológica no setor

público, redirecionando-o para ações preventivas e de promoção da saúde (Apêndice

B).

Atinente ao período de 1988 a 2004, Assis (2006) analisou as políticas de

saúde bucal formuladas e implementadas no nível federal, tendo apontado a

expansão dos serviços de saúde bucal através de análise documental e revisão da

literatura. Segundo esta autora, no governo Sarney, não se avançou quanto à

organização dos serviços e práticas de atenção à saúde bucal. No Governo Collor, a

autora concluiu por uma indefinição de propósitos, devido ao conteúdo limitado ao

tema no plano quinquenal. No mandato do presidente Fernando Henrique Cardoso,

ressaltou-se a inclusão da saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF). Já

no governo Lula, manteve-se o contingenciamento das verbas para saúde, contudo,

as implementações das políticas de saúde bucal ganharam destaque, através da

ampliação de incentivo para implantação proporcional entre Equipes de Saúde Bucal

(ESBs) e Equipes de Saúde da Família (ESFs), criação de incentivos para Centro de

Especialidades Odontológicas (CEO) e Laboratórios Regionais de Prótese Dentária

(LRPD) assim como aumento do incentivo em saúde bucal para municípios com baixo

Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (ASSIS, 2006). O estudo tratou das

políticas formuladas e implementadas em nível nacional a partir dos componentes de

um sistema de saúde e não abordou o processo de produção social (Apêndice A).

Associando as políticas nacionais de saúde bucal do Brasil e sua interface

com as iniciativas governamentais para combate à pobreza, miséria e exclusão social,

entre 1995 e 2013, Lorena-Sobrinho (2014) afirmou que o ano de 2004 foi favorável à

entrada da saúde bucal na agenda de prioridades, sendo fácil a tomada de decisão

pela implantação após formulação ampla e participativa do seu conteúdo. Houve

aumento do escopo das ações e serviços de saúde bucal nos diversos níveis de

complexidade, com foco em populações excluídas, como índios, moradores de zona

rural, de áreas quilombolas, fluviais e ribeirinhas e em pacientes com necessidades

especiais. Foram criados 816 Centros de Especialidades Odontológicas e 1.465

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Laboratórios Regionais de Prótese Dentária. Apesar das altas proporções de

cirurgiões-dentistas por habitantes, segundo dados do Conselho Federal de

Odontologia, ainda há uma concentração destes profissionais no Sul e Sudeste.

Desigualdades regionais se mostraram marcantes como também os vazios

assistenciais no Norte. Verificou-se impactos na situação de saúde quanto à redução

do número de dentes perdidos e do CPO-D em todas as faixas etárias (Apêndice A).

Machado (2006), analisando as políticas de saúde nos anos 1990, abordou

a centralidade do PSF na agenda do Ministério da Saúde (MS), identificada através

da adoção de um incentivo financeiro específico, o que representou aumento de,

aproximadamente, 900% dos recursos entre 1995 e 2002; crescimento da

participação do PSF nos gastos com atenção básica; implementação de polos de

capacitação em saúde da família; instrumentos gerenciais e estratégias diferenciadas

de assistência para o PSF, a partir de 2001. Dentre tais estratégias, a inclusão da

saúde bucal no programa foi relacionada à prioridade atribuída pelo Governo ao

próprio PSF.

Sobre a inclusão da saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF)

e a formulação da política Brasil Sorridente, Garcia (2006) buscou compreender o

processo de construção da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), no período de

2000 a 2004, mas sob a perspectiva do Ministério da Saúde. A autora discorreu sobre

a inclusão da saúde bucal no PSF, abordando que a iniciativa sobreveio através da

busca da organização do espaço institucional pela coordenação do setor e de

recursos financeiros, por meio de uma janela de oportunidades na atenção básica

aproveitada pela gestora (GARCIA, 2006). A coordenação nacional é apontada como

a figura central presente no movimento para a construção da proposta, que lutou

internamente ao Ministério da Saúde (MS), definiu determinadas questões e negociou

com atores externos.

No Brasil Sorridente, foi referido que o processo partiu de um amplo debate

realizado por um grupo de intelectuais e profissionais de saúde, muitos da saúde

bucal, militantes do Partido dos Trabalhadores (PT) e de partidos da coalizão

(GARCIA, 2006). No Governo Lula, o grupo transformou o projeto Brasil Sorridente

em política que manteve conexões com o projeto da reforma sanitária. A autora não

encontrou evidências da participação significativa, em ambos os momentos de

formulação, de atores chamados de externos, ou seja, que não eram funcionários do

Ministério da Saúde, envolvidos no processo (GARCIA, 2006) (Apêndice A). É

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pertinente ressaltar que o estudo foi conduzido a partir da análise de documentos

institucionais e de entrevistas com agentes do campo burocrático; neste sentido, a

autora não analisou o espaço de formulação das políticas.

Essas duas políticas também foram estudadas por Rendeiro (2011) cujo

trabalho abordou a formação incremental do ciclo da Política Nacional de Saúde Bucal

(PNSB) (Apêndice A). A autora identificou três ciclos de inovação: saúde bucal, no

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), saúde bucal, no PSF, em

2000, e a publicação das diretrizes da PNSB, em 2004. Quanto à inclusão da ESB na

saúde da família, abordou que a questão não fazia parte da agenda governamental e

foi alçada a agenda de decisão através do resultado da Pesquisa Nacional por

Amostra de Domicílios (1998), surgindo uma oportunidade. Citou que os atores que

desempenharam protagonismo no processo foram o Ministro da Saúde e servidores

próximos a ele, concordando com Garcia (2006), em interação com os consultores do

MS, que exerceram baixa influência no processo, sem a presença do controle social

nos processos decisórios nem do empreendedor de políticas.

Quanto à política Brasil Sorridente, a autora considerou que este processo

foi permeado pela militância com a correlação entre a técnica e a política, que

encontrou como facilitador o amadurecimento das ideias de um grupo com militância

política e setorial e das relações deste com o Presidente eleito, além da participação

de um dentista chamado de empreendedor da política, que exerceu uma influência

cotidiana junto ao Presidente e facilitou a interlocução direta com este (RENDEIRO,

2011). Neste estudo, também se privilegiou a análise sob o ponto de vista dominante

do campo burocrático, principalmente no caso do PSF, em detrimento dos outros

agentes (Apêndice A).

Outras publicações abordam os principais fatos relativos às políticas de

saúde bucal, ao longo dos anos, sobre o percurso histórico das políticas de saúde

bucal no período anterior e/ou posterior ao SUS, no século XX e XXI (NARVAI e

FRAZÃO, 2008a; NARVAI e FRAZÃO, 2008b; BITTAR et al., 2009; PUCCA JUNIOR

et al., 2009; LUCENA et al., 2011; MOYSES, 2014), associando as políticas de saúde

bucal aos movimentos ideológicos (NARVAI, 2006a; SOARES, 2012), como aqueles

sobre os 20 anos das políticas de saúde bucal no SUS (FRAZÃO e NARVAI, 2009;

MANFREDINI, 2009); evolução da fluoretação das águas (ANTUNES e NARVAI,

2010); assim como o processo de construção de vigilância à saúde bucal desde 2004

(MOYSÉS et al., 2013).

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Sobre a política “Brasil Sorridente”, Bartole (2006) analisou documentos

importantes para a política e suas diretrizes, tendo afirmado que a equipe utilizou uma

manobra retórica para expor suas ideias e para consolidar uma política de saúde

bucal. Nas Diretrizes, o Ministério da Saúde propunha uma Política Nacional de Saúde

Bucal e balizou como eixo central a reestruturação e a reorganização da atenção à

saúde bucal, assegurando a qualidade e a resolutividade na atenção básica e em

todos os níveis de atenção, incluindo todas as faixas etárias da população. Entretanto,

afirmou que o “Brasil Sorridente” surgiu como um espaço político no governo federal,

de maneira privilegiada e destacada, no SUS, tendo utilizado o marketing político para

traduzir uma marca do governo federal a entrar na história da saúde pública brasileira

(Apêndice A).

Narvai (2011) aponta a existência de uma longa gênese para a política

Brasil Sorridente e refuta hipótese de estudos anteriores que abordam a janela de

oportunidades (BARTOLE, 2006; GARCIA, 2006), colocando-se como agente e

militante de um longo processo histórico que tem suas origens na luta contra a

ditadura militar e ganhou expressão técnico-política no Encontro Científico de

Estudantes de Odontologia (Eceo), no Encontro Nacional de Administradores e

Técnicos do Serviço Público Odontológico (Enatespo) e nos congressos de Saúde

Coletiva, conferências de saúde e de algumas entidades odontológicas como a

Federação Interestadual dos Odontologistas (Fio), Associação Brasileira de

Odontologia Preventiva (Aboprev), assim como do Movimento da Reforma Sanitária

e o Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica (Mbro). O autor baseou sua

análise em revisão bibliográfica e documental, realizando breve descrição de

processos sociais relacionados à formulação da política (Apêndice B).

A análise das relações de poder na elaboração da política Brasil Sorridente

foi descrita a partir do encadeamento factual (ANDRADE, 2008). A autora analisou a

formulação da política Brasil Sorridente, tendo dividido os participantes da formulação

em dois grupos: individuais e coletivos. O primeiro deles, coeso, foi formado por

indivíduos identificados com o projeto político vitorioso nas eleições presidenciais de

2002 e que possuíam um passado de luta na construção do SUS. O segundo grupo

teve a função de dar consentimento à formulação do primeiro. A PNSB foi composta

por um conjunto de deliberações oriundas de vários momentos de discussão, com

destaque para um encontro realizado no município de São Paulo, logo após o

resultado do pleito eleitoral referente à candidatura à Presidência da República de

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Luiz Inácio Lula da Silva, em 2002. Foram apontados o crescimento e a degradação

da PNSB, como erosões internas, em especial, a gerência imprópria dos recursos

financeiros e a tendência da PNSB ser caracterizada, cada vez mais, como provedora

de serviços odontológicos especializados. O estudo apontou os chamados “atores

coletivos” que participaram do processo, mas não analisou os “atores individuais” que

influenciaram a formulação da política. Acerca destes últimos, foram apresentadas

características gerais, todavia, a autora não analisou quem são esses agentes, sua

trajetória, assim como não tratou da evolução das políticas de saúde bucal (Apêndice

A).

Sobre a organização tecnológica na política Brasil Sorridente, assim como

os modelos de atenção que alicerçaram as políticas de saúde bucal desde a década

de 50, Pires (2013) apontou como desafio para a PNSB de 2004 aquele de produzir

cuidados de saúde bucal na perspectiva do coletivo, da comunidade. A erradicação

da cárie dentária apareceu, ao longo dos anos, nas políticas, tendo como base a

vigilância da saúde e as informações epidemiológicas. A autora não localizou no

discurso da PNSB outras alternativas para abordar os problemas bucais que não

fossem escovação dental, controle da dieta e correlação de hábitos deletérios (PIRES,

2013). Concluiu que o trabalho em saúde bucal ainda se concretiza como um trabalho

de Odontologia e a falta de maior elaboração teórico-prática sobre uma tecnologia

para o cuidado do sujeito com suas necessidades bucais (PIRES, 2013; PIRES e

BOTAZZO, 2015) (Apêndices A e B).

Os estudos revisados trazem contribuições à compreensão da evolução

histórica das políticas de saúde bucal. Por meio deles, é possível destacar o aumento

da participação do Estado Brasileiro na formulação e implementação dessas políticas,

a partir de meados da década de 70 (VIANNA, 1988), na década de 80 (VIANNA,

1988; ZANETTI, 1993; ZANETTI, 1994), assim como, de forma subsequente até 2004

(ASSIS, 2006; BARTOLE, 2006; GARCIA, 2006; ANDRADE, 2008). Trabalhos mais

recentes (TEIXEIRA e PAIM, 2005; LUCENA et al., 2011; MACHADO et al., 2011;

NARVAI, 2011) apontam priorização da política de saúde bucal, intitulada “Brasil

Sorridente” a partir de 2004, reconhecida como uma das marcas governamentais, nos

oito anos do mandato do então presidente Luís Inácio Lula da Silva, apoiados em

dados da expansão da cobertura e do financiamento (TEIXEIRA e PAIM, 2005;

MACHADO et al., 2011). Ademais, apesar de alguns estudos afirmarem que não

houve participação significativa de atores externos ao MS em determinadas políticas,

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não foram entrevistados membros das associações e entidades de classe ou

analisados os boletins e publicações destas instituições.

Esses estudos têm se apoiado em descrições sobre o surgimento e

desenvolvimento das políticas de saúde bucal. As razões acerca da sua emergência

na conjuntura específica têm sido pouco investigadas. Também tem sido

secundarizada, na análise da formulação das políticas de saúde bucal, a construção

social por meio do estudo dos principais agentes envolvidos, suas trajetórias, as

questões em disputa no espaço bem como suas relações com as condições históricas

de possibilidade no sentido proposto por Bourdieu (2012) para a análise de espaços

sociais.

Diante da revisão realizada, diversas perguntas não foram elucidadas pelos

estudos publicados ou permanecem parcialmente respondidas, conforme explanado

anteriormente: como se conforma o espaço de formulação das políticas de saúde

bucal nos distintos períodos? Quem foram os agentes responsáveis pela formulação

dessa política? Qual a sua inserção no que diz respeito aos diversos campos do

espaço social envolvidos com a atenção à saúde bucal? Ainda, qual o espaço dos

possíveis históricos que estiveram relacionados ao curso das políticas e como se deu

esse processo? Quais as relações e influências exercidas pelos campos político,

científico e burocrático na formulação das políticas de saúde bucal no Brasil?

Esse estudo almeja contribuir com respostas a essas questões, por meio

de estudo sócio-histórico acerca da produção social das principais políticas de saúde

bucal no Brasil. A abordagem metodológica tem o propósito de não se restringir à

reconstrução dos fatos, mas de interpretá-los a partir de um modelo teórico, no sentido

proposto pela sociologia genética de Pierre Bourdieu.

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2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Analisar a produção social das políticas de saúde bucal no Brasil, de 1989

a 2004.

2.2 ESPECÍFICOS

1. Analisar como os problemas de saúde bucal se tornaram problemas

sociais no Brasil, de 1989 a 2004;

2. Analisar a emergência das principais respostas do Estado brasileiro

aos problemas bucais da população;

3. Analisar os processos relacionados com continuidades e/ou rupturas

na história das políticas de saúde bucal no Brasil.

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3 METODOLOGIA

3.1 REFERENCIAL TEÓRICO

O presente estudo adotou como referencial teórico a sociologia reflexiva e

genética de Pierre Bourdieu. A compreensão sobre o processo de produção social

das políticas de saúde bucal no Brasil implicou na análise do espaço de formulação

dessas políticas no nível federal. Os agentes

2

ou grupos de agentes que participaram

ou influenciaram na formulação das políticas de saúde bucal estavam situados em um

lugar do espaço social definido pelas suas propriedades relativas, a saber: volume

global de capital e sua composição (capital científico, burocrático e político,

principalmente) e trajetória social. O espaço social também pode ser descrito como

um campo de forças entre os agentes, na medida em que as propriedades

consideradas para a sua constituição, como as diferentes espécies de poder ou

capital, são atuantes (BOURDIEU, 2007). Para o autor, o conceito de espaço social

nunca deve ser examinado em si mesmo e por si mesmo, devendo ser utilizado e

posto à prova em uma pesquisa inseparavelmente teórica e empírica.

Verifica-se que Bourdieu (2001) utilizou o conceito de campo e espaço

social, por vezes, como sinônimos. Porém, construiu teoricamente o conceito de

campo como microcosmos sociais relativamente autônomos, espaços estruturados de

posições ocupadas pelos agentes sociais. Cada campo possui suas leis específicas,

seus objetos de disputas, seus habitus3 e interesses específicos - illusio4

(BOURDIEU, 1983) - e sua estrutura é definida a partir de sua própria história.

Princípio gerador e unificador do conjunto das práticas de um grupo de agentes, o

2

Bourdieu utiliza o conceito de agente social para escapar ao de sujeito defendido pelas chamadas

“filosofias do sujeito”, na qual o objeto é o próprio sujeito, sendo alvo de crítica e refutação. Opõe-

se também ao “sujeito criador”, subjetivamente autônomo e orientado, quanto ao curso da ação de

forma mecânica. O ator também não traduz sua concepção de agente social, tendo em vista que

considera segundo a teoria da ação racional, sendo livre de todo condicionamento social e

econômico (VIEIRA-DA-SILVA et al., 2016). Por sua vez, também se distancia da ideia de “indivíduo

separado” pois esta relaciona-se ao materialismo espontâneo, à apreensão ingênua do corpo. O

agente social está ligado a um campo, no interior do qual a proximidade não está relacionada ao

espaço físico e sim às propriedades do campo (BOURDIEU, 2007).

3

Habitus é o princípio gerador e unificador que “retraduz as características intrínsecas e relacionais

de uma posição em um estilo de vida unívoco, isto é, em um conjunto unívoco de escolhas de

pessoas, de bens e de práticas” (BOURDIEU, 1996).

4

Cada agente faz uma série de investimentos que o tira da indiferença e lhe confere certa

importância, desta forma, pode-se introduzir o conceito de illusio, enquanto fundamento da

concorrência que opõe os agentes e que constitui o próprio jogo, sendo assim um investimento em

questões especificas que estão em jogo no espaço social.

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habitus corresponde ao sistema de disposições socialmente construídas e produtos

de uma aquisição histórica (BOURDIEU, 2011). É a adesão tácita às leis do campo

(BOURDIEU, 2007), o investimento ligado a interesses específicos (BOURDIEU,

2002), constituindo o campo como espaço de jogo (BOURDIEU, 2001). Ao utilizar a

figura do jogo para explicar sua teoria, o autor busca tratar de um conjunto de pessoas

que participa de uma atividade que obedece a certas regularidades (BOURDIEU,

2002).

A estrutura dos campos que influenciaram as políticas de saúde bucal foi

estudada através da relação de forças entre os agentes ou instituições engajadas na

luta assim como na distribuição dos capitais específicos, acumulados em lutas

pregressas e que, por sua vez, determinaram as estratégias de ação. A estratégia é

produto do senso prático como sentido do jogo ou um domínio prático da lógica que

se adquire pela experiência e que funciona aquém da consciência e do discurso

(BOURDIEU, 2002). É na dinâmica do jogo que se constrói a definição do problema

social como um produto de diferentes estratégias dos grupos de agentes (PINELL,

2010).

Cada posição no campo é definida a depender do acúmulo das diversas

espécies de capital pelos agentes bem como pelas relações estabelecidas com outras

posições que constituem a estrutura de posições do espaço social específico

(BOURDIEU, 1996). O capital cultural é herdado da família ou adquirido na escola.

Ele é maior conforme for o reconhecimento das competências avaliadas pelo sistema

escolar e se refere aos conhecimentos e/ou bens culturais adquiridos assim como à

posse de títulos (BOURDIEU, 2008). O capital econômico corresponde ao acúmulo

de bens materiais (propriedades, rendimentos, salários), mas não apenas a este

acúmulo e sim ao reconhecimento que este acúmulo confere ao agente (BOURDIEU,

1983). Já o capital social, um capital de relações, se refere ao conjunto de recursos

atuais ou potenciais ligados à posse de uma rede durável de relações mais ou menos

institucionalizadas de conhecimento e reconhecimento mútuo. Essas ligações são

baseadas em trocas materiais e simbólicas (BOURDIEU, 1980). O capital político, se

refere à força de mobilização que um agente detém por título pessoal, delegação ou

por ser mandatário de organização detentora do próprio capital político acumulado e

pode ser acumulado através de postos ou de militância decorrente de lutas passadas.

Este capital, também simbólico, se traduz como capital pessoal de notoriedade e de

popularidade, firmado pelo fato de ser conhecido e reconhecido, é composto pelo

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capital de delegação que, ao contrário do capital pessoal, não desaparece com o seu

portador, pois é detido e controlado pela instituição e só por ela (BOURDIEU, 2001).

O capital simbólico, de reconhecimento, não é uma espécie particular de capital

(BOURDIEU, 2007). Ele é uma propriedade de qualquer tipo de capital, físico,

econômico, cultural, social, percebida de acordo com as categorias de percepção,

princípios de visão e de divisão, esquemas cognitivos, que são produtos da estrutura

da distribuição do capital no campo considerado e reconhecida pelos agentes

(BOURDIEU, 1996).

No que se refere ao capital científico, existem duas espécies: um poder

institucional ou institucionalizado, temporal ou político, ligado à ocupação de cargos

importantes em instituições científicas e ao poder assegurado por estas sobre os

meios de produção como contratos, créditos, postos e reprodução, entendido como o

poder de nomear e de fazer carreira. Outra espécie de capital científico é pessoal,

simbólico, pois se trata do reconhecimento objetivado, institucionalizado e pelos

pares. Essas duas espécies de capital científico apresentam diferentes formas de

acumulação. O capital científico propriamente dito, chamado de puro, é adquirido por

contribuições reconhecidas ao progresso da ciência como, por exemplo, as

publicações. Já o capital institucionalizado, decorrente da ocupação de cargos,

embora requeira algum grau de capital especificamente científico, é adquirido

principalmente por estratégias políticas que têm em comum o fato de exigirem tempo,

como a participação em bancas, comissões, colóquios, reuniões (BOURDIEU, 2004).

O capital burocrático se refere aos cargos ocupados, ao poder de nomeação e

delegação de funções públicas atribuídas pelo Estado, assim como à distribuição de

honrarias. Esse capital é responsável por atos de consagração e por garantir as

cadeias de delegação, assim legitima atos de autoridade. Está presente nos discursos

oficiais, nomeações e atestados pelo Estado (BOURDIEU, 2012; 1996).

Este estudo também se apoiou na proposta de Patrice Pinell (2010) para a

análise sóciohistórica das políticas de saúde que utilizou o conceito de espaço social

para alguns espaços específicos de construção

5

de políticas onde agentes de diversos

campos interagem com habitus diferenciados, porém partilham de um mesmo

interesse na questão em jogo no espaço específico. Neste estudo, utilizou-se, nesta

perspectiva, o conceito de espaço de construção da política de saúde bucal como um

5

Aqui, construção de políticas se refere a todo o processo que resulta na formulação da política e

não apenas na sua elaboração como documento.

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espaço de relações entre agentes de campos diferentes e que têm interesses em

comum ligados a uma política, a de saúde bucal.

O conceito de política foi compreendido enquanto “a participação no poder,

seja entre Estados ou entre grupos dentro do Estado” (WEBER, 1982) e política de

saúde, segundo Paim, como:

resposta social (ação ou omissão) de uma organização (como o

Estado) diante das condições de saúde dos indivíduos e das

populações e seus determinantes, bem como em relação à produção,

distribuição, gestão e regulação de bens e serviços que afetam a

saúde humana e o ambiente (PAIM, 2003).

Entretanto, o presente estudo privilegiou, em sua análise, as respostas

sociais formalizadas traduzidas em ações.

O conceito de espaço social é um recurso sociológico que permite estudar

a estrutura e a dinâmica das relações mantidas pelos agentes envolvidos nas disputas

em torno de um objetivo comum (PINELL, 2010). Este autor afirma que nenhum

estudo “pode prescindir de uma análise concreta das forças que geram esse espaço

social”, das relações, das estratégias e dos interesses envolvidos. A reconstrução de

um processo de emergência histórica não se reduz a um puro e simples

encadeamento de acasos, ela implica na busca da elucidação de uma lógica

específica (BOURDIEU, 2007). Bourdieu (2007) referia que a pesquisa genética ou

estudo de gênese poderia fazer lembrar que o Estado e tudo que dele decorre é uma

invenção histórica, servindo de antídoto ao que ele chamou de “amnésia da gênese”.

A “amnésia da gênese” é um processo inconsciente “inerente a toda

institucionalização exitosa, a toda instituição que conseguiu se impor implicando o

esquecimento de sua gênese” (2012, p. 166).

Bourdieu (1996) considerava o Estado como um meta-campo com poder

sobre os outros campos e que se superpunha ou mesmo correspondia ao campo

burocrático. Por esta razão, analisar a formulação das políticas ou o processo social

por meio do qual elas são socialmente produzidas implicou em analisar o campo

burocrático, embora os agentes envolvidos, muitas vezes, pertencessem a diversos

outros espaços sociais envolvidos na construção do problema objeto da política como

problema social (BOURDIEU, 1996). Para analisar as políticas de saúde bucal no

Brasil, enquanto respostas formalizadas do Estado, este estudo perpassou o campo

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burocrático no interior do qual estas políticas foram formuladas bem como a relação

de seus agentes com outros campos.

No presente trabalho, adotamos o conceito de Estado proposto por

Bourdieu (1996), enquanto resultado de um processo de concentração de diferentes

tipos de capital: capital de força física ou de instrumentos de coerção, a partir da

contribuição de Weber; capital econômico; capital cultural e capital simbólico. A

concentração de capital simbólico constitui o Estado como detentor de um metacapital

que acumula poder sobre todos os outros tipos de capital e também sobre seus

detentores. Ainda segundo Bourdieu (2012), o Estado é um metacampo

6

, um campo

do poder

7

, um campo relativamente autônomo que exerce um poder de centralização

da força física e simbólica, constituindo-se como objeto de lutas.

Este estudo buscou compreender como os problemas de saúde bucal

foram objeto de construção como problemas sociais, em cada momento histórico. Os

problemas sociais são o produto de uma construção que compreende seu

reconhecimento e sua legitimação como tal, sendo “instituídos em todos os

instrumentos que participam da formação da visão corrente do mundo social”

(LENOIR, 1996, p. 62-63), que pode ser nos organismos e regulamentações que

visam encontrar uma solução ou mesmo nas “categorias de percepção e pensamento

que lhe correspondem”. Os problemas sociais variam segundo as épocas e regiões e

podem ser constituídos por vários motivos. Seu reconhecimento é tornar visível uma

situação digna de atenção pela ação de grupos interessados em produzir nova

categoria de percepção social para agirem sobre eles. Já sua legitimação envolve

uma operação para inseri-lo nas preocupações sociais do momento (LENOIR, 1996).

Também foram utilizadas algumas das proposições elaboradas por Pinell

(2010) a respeito das políticas de saúde, que, orientadas pela sociologia

bourdieusiana, sugeriram questões específicas para a investigação da gênese e

evolução das políticas de saúde que foram exploradas no presente estudo.

6

“A construção do Estado como metacampo com o poder de construção de todos os campos [passa

pela] construção de cada um dos campos” diz Bourdieu (2012, p. 271) que explica que na

concorrência entre os campos, cria-se uma espécie de poder “metacampo” que triunfa sobre todos

os outros campos e dentro dele mesmo.

7

Campo do poder é definido enquanto relações de força entre as posições sociais que garantem aos

seus ocupantes quantidade suficiente de capital que lhes possibilita entrar nas lutas pelo monopólio

do poder (BOURDIEU, 2001). Esse campo é o espaço das relações de força entre os agentes ou

instituições que têm em comum possuir o capital necessário para ocupar posições dominantes nos

diferentes campos (econômico ou cultural, especialmente) (BOURDIEU, 2012). O Estado é um

campo do poder.

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A partir do estudo de quatro políticas de saúde distintas, Pinell (2010)

elaborou proposições que dizem respeito a dois momentos diferentes das políticas de

luta contra doenças ou práticas e comportamentos vistos como patológicos: a gênese,

seguida de sua evolução. Essas propostas serviram de base para o presente estudo

e nortearam a análise dos diversos momentos da história das políticas de saúde bucal,

que investigou:

(i) em quais momentos as políticas de saúde bucal traduzidas em ação

do Estado foram reconhecidas pelo poder público a partir da necessidade de medidas

específicas para tratar problemas que não encontravam soluções satisfatórias já

existentes

8

;

(ii) como e se a ideia de reconhecimento pelo poder público implicou em

que os agentes do campo burocrático no interior do Estado reassumissem a

responsabilidade de análise prévia do problema que colocasse em questão a

inadequação das orientações políticas e modalidades de organização e/ou práticas

institucionais existentes;

(iii) a dinâmica entre os grupos sociais envolvidos com a constituição dos

problemas de saúde bucal como problemas sociais visando identificar as posições,

tomadas de posição, alianças e acordos;

(iv) o momento da construção social do problema de saúde bucal como

problema que demanda a implementação de uma política. Houve negociação e

ajustes para a elaboração de uma visão comum do problema? ou ocorreram fases de

conflito por concorrência entre grupos que têm um mesmo interesse em constituir o

problema?;

(v) a dinâmica do jogo social onde se constrói a definição do problema

como produto da interpenetração das estratégias dos diferentes grupos de agentes

que se interessam em construir o problema como problema.

8

Essa proposição já havia sido desenvolvida em termos parecidos por Lenoir, no trabalho acima

citado.

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3.2 ESTRATÉGIA DO ESTUDO

O presente estudo tratou do processo de construção das políticas de saúde

bucal entre 1989 e 2004, período em que importantes ações a este respeito foram

lançadas no cenário nacional. Para compreender o processo de construção do espaço

de formulação das políticas de saúde bucal, buscou-se retratar a dinâmica do jogo

social que se estabeleceu na relação entre grupos, as alianças formadas, o espaço

dos possíveis inscritos no campo, os agentes envolvidos na construção dos problemas

ou as doenças bucais como um problema social.

Como são muitas as respostas do Estado quanto aos problemas de saúde

bucal contempladas em distintos atos deliberativos como portarias, programas,

instruções normativas, decretos, leis, entre 1989 e 2004, para fins desta análise, foram

considerados quatro momentos importantes que serviram como norteadores. No

Quadro 1, constam estas formalizações, o período em que foram lançadas, seus

objetivos, assim como quem exercia o cargo burocrático na Saúde Bucal, no Ministério

da Saúde, e o chefe do executivo nacional, o presidente da república. As ações

propostas em cada um dos documentos analisados foram expostas em suas sessões

específicas. Estas políticas foram elencadas após revisão do estado da arte e por

representarem as principais construções sociais no cenário nacional para as políticas

de saúde bucal de 1989 a 2004.

O ponto de partida foi a Política Nacional de Saúde Bucal e o Programa

Nacional de Controle da Cárie Dentária (Precad), ambos editados em 1989. A seguir,

foram abordadas a política de Procedimentos Coletivos e a divergência entre a

fluoretação da água x fluoretação do sal de cozinha, no início da década de 90. A

inclusão da saúde bucal no Programa de Saúde da Família, em 2000, e a Política

Brasil Sorridente, de 2004, também foram objetos desta análise.

A análise se apoiou em 33 entrevistas, sendo 32, em profundidade, com

informantes-chave realizadas pela autora e uma entrevista concedida a Catharina

Matos Leite Soares, no âmbito do projeto “A construção da Saúde Bucal Coletiva no

Brasil”, tendo sua utilização neste trabalho sido autorizada pelo entrevistado. A técnica

da bola de neve foi utilizada a fim de compor a amostra com informantes

representativos (Apêndice C).

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Quadro 1 - Políticas de saúde bucal segundo período (anos), objetivos, coordenador, Ministro da Saúde e Presidente da República (1989 -

2004).

Ano Política Objetivos/ Diretrizes Coord. de Saúde Bucal

Ministro da Saúde Presidente

1989

Política Nacional de Saúde Bucal

Proporcionar melhores níveis de saúde bucal à população brasileira e ampliar o acesso aos serviços odontológicos disponíveis. Vitor Gomes

Pinto Seigo Tsuki

José Sarney Programa Nacional

de Controle da Cárie Dentária

Reduzir no período de 10 anos, 50% dos níveis de cárie dental no Brasil em crianças e adolescentes.

1990 1991*

Procedimentos Coletivos

Modificar o modelo de atenção odontológica com vistas a reversão da situação de Saúde Bucal no Brasil; Compatibilizar o financiamento das ações com o novo modelo proposto.

Sérgio Weyne

Alcenir Guerra

Fernando Collor de Melo

2000

Inclusão da Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família

Melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira; Orientar as práticas de atenção à saúde bucal, consoante ao preconizado pelo Programa Saúde da Família; Assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas áreas cobertas pelas equipes de saúde da família às ações de promoção e de prevenção, bem como aquelas de caráter curativo-restauradoras de saúde bucal; Capacitar, formar e educar permanentemente os profissionais de saúde bucal necessários ao PSF, por intermédio da articulação entre as instituições de ensino superior e as de serviço do SUS; Avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações de saúde bucal desenvolvidas, de acordo com os princípios do PSF

Sônia Dantas José Serra

Fernando Henrique Cardoso

2004 Brasil Sorridente

Assegurar a integralidade nas ações de saúde bucal, articulando o individual com o coletivo, a promoção e a prevenção com o tratamento e a recuperação da saúde da população adscrita, não descuidando da necessária atenção a qualquer cidadão em situação de urgência; Utilizar a epidemiologia e as informações sobre o território subsidiando o planejamento. Deve-se buscar que as ações sejam precedidas de um diagnóstico das condições de saúde-doença das populações, através da abordagem familiar e das relações que se estabelecem no território onde se desenvolve a prática de saúde; Acompanhar o impacto das ações de saúde bucal por meio de indicadores adequados, o que implica a existência de registros fáceis, confiáveis e contínuos.

Gilberto Pucca Jr.

Humberto Costa

Luís Inácio Lula da Silva

* Neste período, também foi analisada a divergência entre a fluoretação das águas de abastecimento e do sal de cozinha.

Fonte: Elaboração própria

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Buscou-se entrevistar agentes situados em posições diferenciadas em

relação ao processo de formulação da política, na sua maioria, profissionais

envolvidos com a construção social do problema e em posições dominantes nos

campos, nos diversos períodos das políticas, mas, também, alguns em posições que

podem ser consideradas como intermediárias em relação ao processo de formulação

das políticas, dominantes-dominados ou dominados. Das 32 entrevistas, 31 foram

conduzidas presencialmente nas seguintes cidades: Salvador/BA, Rio de Janeiro/RJ,

Recife/PE, São Paulo/SP, Porto Alegre/RS, Brasília/DF, Curitiba/PR, Belo

Horizonte/MG, Fortaleza/CE. Apenas uma foi realizada por telefone, gravada com

consentimento verbal do entrevistado. Além das entrevistas em profundidade, os

entrevistados foram contatados outras vezes, por telefone ou e-mail, quando houve

necessidade de qualquer esclarecimento. As 32 entrevistas realizadas pela autora

totalizaram 48 horas, 12 minutos e 37 segundos de gravações que foram transcritas

e revisadas (Apêndice C).

Foram consultados e analisados documentos institucionais do Ministério da

Saúde; discursos presidenciais; publicações do Diário Oficial da União; processos

legislativos da Câmara e do Senado Federal; relatórios de conferências (Conferências

Nacionais de Saúde e Conferências Nacionais de Saúde Bucal);

encontros/congressos - Encontro Nacional de Administradores e Técnicos do Serviço

Público Odontológico (Enatespo); congressos da Associação Brasileira de

Odontologia de Promoção de Saúde (Aboprev); atas da Associação Brasileira de

Saúde Bucal Coletiva, dentre outros; boletins e jornais de entidades de classe como

o Conselho Federal de Odontologia, Associação Brasileira de Odontologia e outras

associações, como a Rede Cedros e Aboprev, assim como de sindicatos, como a

Federação Interestadual dos Odontologistas (Fio); boletins do Movimento Brasileiro

de Renovação Odontológica (Mbro); memorandos, ofícios e abaixo assinados;

matérias de jornais de grande circulação como o Correio Brasiliense, Folha de São

Paulo e Estado de São Paulo (Apêndice D).

Esses documentos foram coletados em bibliotecas, sites oficiais do

Governo Federal, sites de jornais, entretanto, a grande maioria dos 593 documentos

analisados foi cedida pelos agentes entrevistados neste trabalho. Os documentos que

não sofreram objeção quanto à sua disponibilização foram digitalizados e serão

tornados de amplo acesso através do Centro de Documentação Virtual do

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Observatório de Análise de Políticas do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade

Federal da Bahia.

Os agentes que participaram ou influenciaram a formulação das políticas

de saúde bucal foram analisados no que diz respeito às diversas posições ocupadas

em diferentes espaços e campos sociais ao longo da sua trajetória. A posição ocupada

foi caracterizada por meio do volume e da composição dos seus diferentes tipos de

capital: capital escolar, científico, político e burocrático. Por meio da análise das

posições ocupadas e das proximidades no espaço foram identificadas as

propriedades em comum aos diversos agentes do espaço das políticas de saúde

bucal. O ponto de vista analisado foi relacionado com a posição ocupada em

determinado momento histórico.

Esses agentes foram analisados a partir dos seguintes indicadores

(posições e tomadas de posição, indicativas das disposições):

• Posição no espaço social: aferida origem social a partir da profissão e

escolaridade dos pais e avós, formação acadêmica, trajetória profissional, prêmios;

• Indicadores de disposições políticas: filiação ou voto em partido

político, participação no movimento sanitário, participação em movimentos estudantis,

profissionais e sociais, militância e participação em partidos;

• Indicadores de disposições sobre a organização do sistema de saúde:

concepção do SUS9 e concepções/opiniões sobre as políticas de saúde bucal.

A produção social das políticas de saúde bucal se deu por agentes dos

campos burocrático, científico, político. Os agentes desses campos também foram

analisados segundo critérios para aferição dos capitais:

• Indicadores de capital burocrático: cargos ocupados;

• Indicadores de capital burocrático universitário: participação na direção

de instituições, comissões e órgãos colegiados;

9 Foram utilizadas as diferentes concepções do SUS propostas por Paim (2009): SUS para pobres:

reflete a ideia de que a saúde pública é coisa para pobre, concepção de um sistema de proteção social residual, na assistência daqueles que não podem resolver seus problemas no mercado; SUS real: até reconhecem o direito à saúde mas resignam-se com a situação favorecendo o mercado do setor privado e interesse privado; SUS formal: estabelecido pela Constituição Federal, leis orgânicas, decretos, portarias, resoluções pactos e regulamentos; SUS democrático: desenhado pelo projeto da Reforma Sanitária Brasileira para assegurar o direito à saúde de todos os brasileiros, capaz de influir da saúde e da doença das populações e articulando a saúde de uma reforma social mais ampla.

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• Indicadores de capital científico: produção acadêmica, pós-

graduações, orientações;

• Indicadores de capital político: filiação em partido político, cargos

dentro do partido eletivos ou burocráticos que resultem de articulações políticas,

cargos ocupados em entidades de classe, movimentos ou associações.

Analisaram-se os volumes de capital científico, burocrático e político nos

períodos distintos, referentes às quatro políticas analisadas (Quadros 2, 3 e 4). Os

capitais burocrático e político se mantiveram com os mesmos critérios nos períodos

analisados, entretanto, o capital científico foi modificado no intuito da aproximação das

mudanças pelas quais passou o campo científico ao longo dos anos. Os critérios

utilizados para a mudança dos critérios na década de 1990 se basearam nas

instruções de serviço IS-002/1995 e IS 005/1995 do Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Já para os anos 2000, foram

utilizados os estudos de Barata e Goldbaum (2003), para a Saúde Coletiva, para a

produção científica no triênio 2000-2002, e de Santos e colaboradores (2009) sobre o

triênio 2004-2006 (BARATA e GOLDBAUM, 2003; SANTOS et al., 2009). Para a área

de Odontologia, utilizou-se o estudo de Cavalcante e colaboradores (2008) que

analisou a produção científica odontológica no triênio 2003-2005 (Quadro 2).

A trajetória profissional dos agentes foi complementada através da consulta

ao Currículo Lattes daqueles entrevistados que possuíam cadastro na plataforma. As

entrevistas foram editadas assim como todos os dados foram codificados e analisados

conforme os recursos do software NVivo 10.

Foi construída uma linha do tempo com os principais eventos que

representam os antecedentes da Política Nacional de Saúde Bucal de 1989, assim

como realizou-se uma síntese dos principais fatos analisados no presente trabalho

relacionados às políticas de saúde bucal ocorridas em cada período, nos campos

burocrático, legislativo, científico, de mídia, movimentos sociais e organizações, nos

seus respectivos cenários políticos, adaptada de Barros (2013).

Quanto ao financiamento, analisou-se a Lei de Orçamento Anual (LOA) em

cada um dos anos, no período de 1985 a 2010 (Apêndice E). A análise destas leis

expressa o grau de priorização das políticas de saúde bucal no nível federal, assim

como o grau de formalização destas no orçamento federal. No intuito de viabilizar a

comparabilidade, realizou-se a correção dos valores, eliminando-se o efeito da

inflação, através do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) do Instituto

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Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Todos os valores foram deflacionados

para janeiro de 2010, período da última LOA analisada, assim como a conversão das

moedas antigas para Real foi realizada através do instrumento de amplo acesso

disponibilizado pelo Banco Central do Brasil, a Calculadora do Cidadão10.

Este projeto obteve auxílio para a sua realização, através da emissão de

passagens aéreas, da compra de equipamentos para coleta de dados, da licença do

software de análise de dados, da emissão de passagens aéreas e custeio de

hospedagem na primeira viagem, a partir do termo de outorga JCB 0040/2013

coordenado pela Profa. Sandra Garrido de Barros, assim como pela concessão de

hospedagem e alimentação nas demais viagens e transcrições das entrevistas pelo

Programa de Pós-graduação do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal

da Bahia pelo Projeto do Observatório de Análise de Políticas com coordenação geral

do Prof. Jairnilson Silva Paim e do Núcleo de Saúde Bucal da Profa. Sônia Cristina

Lima Chaves.

O projeto foi submetido ao Conselho de Ética em pesquisa do Instituto de

Saúde Coletiva da UFBA, tendo sido aprovado sob o n° 18153513.0.0000.5030.

Foram observadas as recomendações e normas da Comissão Nacional de Ética em

Pesquisa (CONEP) a respeito de pesquisas que envolvem seres humanos. Obteve-

se o consentimento escrito e informado dos entrevistados em profundidade e o

consentimento verbal do entrevistado por telefone.

10 Disponível em: <https://www3.bcb.gov.br/CALCIDADAO>.

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Quadro 2 - Critérios para análise da composição das diferentes espécies de capital na década de 80

Tipo de capital Muito alto (↑↑↑↑) Alto (↑↑↑) Médio (↑↑) Baixo (↑) Muito baixo ( )

Científico Reconhecimento Internacional Reconhecimento nacional Reconhecimento Local Especialização Graduação

Prêmios internacionais Doutorado mestrado

Doutorado Professor titular 01 artigo publicado em periódicos indexados/ano

02 artigos publicados em periódicos indexados/ ano

Burocrático Cargos de direção em órgãos internacionais (OPS,OMS), Ministério da Saúde

Cargos de direção intermediários em diversos níveis e em SES

Cargos Técnicos e de assessoria em organismos internacionais, no MS e de direção na SMS

Cargos de direção intermediários em diversos níveis em SMS

Cargos técnicos

Político Ministro da Saúde, Presidente de Agências, Dirigente nacional de partidos, Dirigente de Sindicatos.

Dirigente Nacional do CEBES, do MBRO, Secretário no Ministério da Saúde, Secretário Estadual de Saúde, Participante de comissões nacionais de associações.

Secretário Municipal de Saúde, Militante de comissões estaduais ou municipais de associações, militante do CEBES, do MBRO, de partido.

Filiado a partidos e/ ou a entidades

Sem participação política

Fonte: Elaboração própria, adaptado de Vieira-da Silva et al. (2010); Barros (2013); Soares (2014).

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Quadro 3 - Critérios para análise da composição das diferentes espécies de capital na década de 90

Tipo de capital Muito alto (↑↑↑↑) Alto (↑↑↑) Médio (↑↑) Baixo (↑) Muito baixo

( )

Capital científico*

Doutorado Dedicação integral às atividades de ensino e/ ou pesquisa Produção compatível com o perfil de bolsista CNPq 1 A pela IS-005/1995 CAPES pesquisador doutor titulado há, no mínimo, 5 (cinco) anos, com produção científica/tecnológica regular há, pelo menos, 7 (sete) anos e que tenha comprovada independência e liderança em sua área de atuação, demonstrada pela publicação de trabalhos em periódicos de reconhecida importância e pela participação na formação de novos doutores e nucleação de grupos de pesquisa.

Doutorado Dedicação integral às atividades de ensino e/ ou pesquisa Produção compatível com o perfil de bolsista CNPq 1B e 1C pela IS-005/1995 CAPES doutor titulado há, no mínimo, 5 (cinco) anos, que apresente produção científica/tecnológica regular há, pelo menos, 7 (sete) anos e tenha comprovada independência científica/tecnológica.

Doutorado Produção compatível com o perfil de bolsista CNPq 2A, 2B e 2C pela IS-005/1995 CAPES Produção científica regular há, pelo menos, 2 (dois) anos

Mestrado Integrar equipe de projeto de pesquisa

Especialização

Burocrático Cargos de direção em órgãos internacionais (OPS,OMS), Ministério da Saúde

Cargos de direção intermediários em diversos níveis e em SES

Cargos Técnicos e de assessoria em organismos internacionais, no MS e de direção na SMS

Cargos de direção intermediários em diversos níveis em SMS

Cargos técnicos

Político Ministro da Saúde, Presidente de Agências, Dirigente nacional de partidos, Dirigente de Sindicatos.

Dirigente Nacional do CEBES, Secretário no Ministério da Saúde, Secretário Estadual de Saúde, Participante de comissões nacionais de associações.

Secretário Municipal de Saúde, Militante de comissões estaduais ou municipais de associações, militante do CEBES, do MBRO, de partido.

Filiado a partidos e/ ou a entidades

Sem participação política

* Para classificação do capital científico utilizou-se a IS-002/1995 e IS 005/1995 no CNPQ

Fonte: Elaboração própria.

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Quadro 4 - Critérios de análise da composição das diferentes espécies de capital na década de 2000*.

Tipo de capital Muito alto (↑↑↑↑) Alto (↑↑↑) Médio (↑↑) Baixo (↑) Muito baixo ( )

Capital científico*

Doutorado Produção compatível com o perfil de bolsista CNPq 1 A Área Saúde Coletiva - 13 artigos em (6 artigos em revista A) nos últimos 3 anos Área Odontologia – 28 artigos publicados nos últimos 3 anos ( 3 em revistas A)

Doutorado Produção compatível com o perfil de bolsista CNPq 1B e 1C Área Saúde Coletiva – 10 artigos nos últimos 3 anos ( 3em revista A) Área de Odontologia – 18 artigos publicados nos últimos 3 anos (2 em revistas A)

Doutorado Produção compatível com o perfil de bolsista CNPq 2 Área Saúde Coletiva – 8 artigos publicados nos últimos 3 anos (3 em revista A) Área odontologia– 17 artigos publicados nos últimos 3 anos (sem exigência quanto ao qualis das revistas)

Doutorado Integrar equipe de projeto de pesquisa

Mestrado

Burocrático Cargos de direção em órgãos internacionais (OPS,OMS), Ministério da Saúde

Cargos de direção intermediários em diversos níveis e em SES

Cargos Técnicos e de assessoria em organismos internacionais, no MS e de direção na SMS

Cargos de direção intermediários em diversos níveis em SMS

Cargos técnicos

Político Ministro da Saúde, Presidente de Agências, Dirigente nacional de partidos, Dirigente de Sindicatos.

Dirigente Nacional do CEBES, Secretário no Ministério da Saúde, Secretário Estadual de Saúde, Participante de comissões nacionais de associações.

Secretário Municipal de Saúde, Militante de comissões estaduais ou municipais de associações, militante do CEBES, de partido.

Filiado a partidos e/ ou a entidades

Sem participação política

* O cálculo do número de artigos para a área de Odontologia baseou-se em Cavalcante et al., 2008 que analisou a produção científica odontológica em no triênio 2003-2005. O número de artigos para a Saúde Coletiva baseou-se em Barata e Goldbaum (2003) que analisaram a produção científica no triênio 2000-2002 e também em Santos e colaboradores (2009) que analisaram o triênio 2004-2006.

Fonte: Elaboração própria. Adaptado de Barros, 2013; Soares, 2014

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4 RESULTADOS

4.1 ANTECEDENTES E QUESTÕES EM DISPUTA ATÉ 1989

No período anterior a 1989, têm sido descritas iniciativas estatais voltadas

para alguns problemas bucais, principalmente sob a forma de políticas verticalizadas,

desarticuladas entre si e com períodos relativamente curtos de vigência.

A partir de 1922, através da Lei Eloy Chaves, iniciou-se a prestação

organizada de serviços de saúde previdenciária através das Caixas de

Aposentadorias e Pensões (CAP), com oferta esporádica de serviços odontológicos a

alguns segmentos de trabalhadores urbanos (MOYSES, 2014). A partir da criação dos

Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), ocorreu o crescimento das modalidades

de compra de serviços do mercado em detrimento da expansão dos serviços próprios

(ZANETTI, 1993). Os odontólogos eram remunerados para tratar dos beneficiários da

previdência em seus consultórios, mediante tabela de valores previamente acordada

(PINTO, 1993). Este processo se pautou por orientações administrativas definidas de

forma autoritária e centralizada (ZANETTI, 1993) sem o estabelecimento de diretrizes

e/ou normas técnicas (VIANNA, 1988) (Figura 1).

No que tange às ações do Ministério da Saúde, na década de 1950,

verificou-se a introdução de um modelo misto que envolvia ações tanto curativas como

preventivas de inspiração no modelo norte-americano que centrava suas ações em

escolares regularmente matriculados, cabendo aos adultos apenas atendimento de

urgência (FSESP et al., 1971; OPAS, 2006).

O primeiro manual impresso com Normas Técnicas de Odontologia

Sanitária foi editado pela Fundação Sesp (FSesp), em 1963, no Rio de Janeiro. A

política, de cunho nacional, baseada no sistema incremental trazia o atendimento

prioritário aos escolares, com possibilidade de considerar alguns casos especiais para

atendimento a gestantes e outros, uso de consultórios semiportáteis e utilização de

pessoal auxiliar (FSESP, 1963) (Anexo A).

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Figura 1 - Principais antecedentes da Política Nacional de Saúde Bucal (1989), Brasil.

Fonte: BRASIL, 1933; 1956; 1969; 1989; PINTO, 1977; VIANNA, 1988; FSESP, 1963; 1972; 1978.

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O método preconizado para o exame clínico nas escolas era semelhante

aos inquéritos epidemiológicos, fora do consultório, preferencialmente nos pátios. A

partir dos exames, se estabeleciam as prioridades dentro do plano incremental de

atendimentos a seguir detalhado. O trabalho deveria ser iniciado nas escolas com

maior número de matrículas e melhores condições de trabalho. Os resultados da

avaliação inicial indicavam as prioridades. Inicialmente, todas as crianças de 7 a 8

anos e as de 6 anos, caso existissem na escola. Nos anos subsequentes, eram

escolhidos grupos não selecionados, até que se fizesse necessário o atendimento de

manutenção.

No Boletim Diário de Produção e no Relatório Mensal deveriam constar três

partes: (i) tratamento recuperador a escolares (comparecimentos do paciente ao

atendimento, exames dentários, tratamentos completados11, registro apenas dos

dentes permanentes, superfícies obturadas em amálgama ou silicato, capeamentos e

forramentos e horas trabalhadas); (ii) tratamento profilático - fluorterapia:

(comparecimentos, profilaxias – limpezas feitas antes da primeira aplicação de flúor,

tratamentos completados – sequência de 4 aplicações de flúor no intervalo máximo

de 1 semana, horas trabalhadas); (iii) tratamento radical (comparecimentos dos

pacientes que realizaram exodontias, número de elementos extraídos e horas

trabalhadas). O manual continha normas para avaliação, treinamento e seleção de

pessoal e anexos com os instrumentos a serem preenchidos pelos dentistas da FSesp

em serviço, assim como instruções para seu devido preenchimento. Contemplava,

também, as normas do treinamento de pessoal. Quanto ao pessoal auxiliar, um dos

conteúdos era a técnica correta de escovação, tendo em vista que estes desenvolviam

atividades educativas com pequenos grupos (FSESP, 1963).

No que diz respeito à Previdência, em 26 de agosto de 1960 (BRASIL,

1960) foi promulgada a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS) que uniformizava

o funcionamento e financiamento dos IAPs (COHN, 1995), tratava genericamente da

prestação de serviços de proteção da saúde. A prestação da assistência odontológica

para os beneficiários em geral é incluída na lei, em 1973.

Diretrizes específicas destinadas a orientar a prática odontológica, de

acordo com recomendação do Conselho Diretor do Departamento Nacional de

Previdência Social foram fixadas em 1969. A assistência previdenciária odontológica

11 Os tratamentos completados deveriam ser realizados em todos os serviços necessários constatados

ao exame dentário (FSESP, 1963).

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proporcionava uma quantidade reduzida de procedimentos, sendo admitida variações

de instituto para instituto (IAPs) que, depois, foram unificados no INPS, o que trouxe

expansão nos serviços e menores discrepâncias no nível nacional, conforme já

apontado no trabalho de Vianna (1986) e Pinto (1993). Havia um predomínio de ações

curativas, em detrimento de ações de prevenção. O procedimento mais executado

eram as extrações dentárias. A cobertura dos serviços odontológicos era baixa dentre

a população de segurados.

Um relatório de desempenho da Fundação Sesp (FSesp) em 30 anos

apontou experiências exitosas quanto à fluoretação das águas de sistemas públicos

de abastecimento, com redução de 65% na incidência de cárie dentária nas

populações beneficiadas (FSESP et al., 1972). A fluoretação foi implementada em

Baixo Guandu, no estado do Espírito Santo, em 1953 e, ao final de 1972, existiam 41

sistemas implantados, beneficiando 733.000 pessoas (FSESP et al., 1972). A

despeito da avaliação positiva da efetividade de algumas dessas medidas, a cobertura

era baixa, tendo em vista que, naquele ano, a população total era de 100.8 milhões

de habitantes. Quanto às ações assistenciais, em 1971, a FSesp realizava consultas,

restaurações, exodontias de decíduos e permanentes e proteções pulpares para a

população de escolares, prioritariamente. Destaca-se que a quantidade de exodontias

em outros grupos (não detalhado) superava bastante os números no público de

escolares. A maior parte das ações era desenvolvida no Nordeste, quando comparada

à produção no Norte e em Minas Gerais (FSESP et al., 1971).

Outro marco importante nas políticas de saúde bucal de âmbito nacional foi

a Lei n° 6.050, de 24 de maio de 1974, que dispunha sobre a inclusão da fluoretação

das águas de abastecimento nos projetos destinados a construção ou ampliação de

sistemas públicos de abastecimento de água em cidades que já possuíam estação de

tratamento (BRASIL, 1974). Seu projeto de lei, o PL 1415/1968, foi submetido, por

Baldacci Filho, do Movimento Democrático Brasileiro (MDB) de São Paulo, em 19 de

junho de 1968 (BRASIL, 1968). Um componente da fluoretação das águas foi incluído

no Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN), em 1975, sendo a

FSesp responsável pela implementação do projeto em cidades com mais de 50 mil

habitantes (PINTO, 1993). Contudo, estudos que analisaram relatórios de

acompanhamento da política apontam que não se alcançou os objetivos esperados,

tendo em vista que, cinco anos após a assinatura da lei, a FSesp havia executado

apenas 8% (PINTO, 1993) ou 38% (ZANETTI, 1993) das metas previstas.

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Citam-se outras políticas de saúde bucal e normas para prestação do

serviço odontológico previdenciário como as Orientações de Serviços (ODS) n°

307.1/197512, 399.67/197513, ODS INAMPS 89/198514 e o Programa de Prevenção e

Diagnóstico Precoce do Câncer Bucal, em 1976 (VIANNA, 1988). O cirurgião-dentista

Benedito Elias Waquim participou da implantação deste Programa.

No início da década de 80, estudo realizado por Vitor Gomes Pinto15, no

âmbito do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (IPEA), que apontava elevada

prevalência de cárie dentária na população brasileira ganhou destaque em jornal de

grande circulação no Brasil (Figura 2). O título da matéria chamava a atenção que a

cárie era um problema de 95% dos brasileiros. A publicação, que abordou a formação

com enfoque técnico-curativo nas Faculdades de Odontologia, apontava soluções

para o problema da alta prevalência de cárie como a fluoretação das águas de

abastecimento público. Algumas das questões em disputa no espaço da saúde bucal

podem ser apreendidas a partir da leitura da matéria (Figura 2).

O problema “cárie” era priorizado em detrimento de outras doenças bucais,

como a doença periodontal e o câncer de boca. A explicação do problema apontava

a responsabilidade dos profissionais, do ensino e da população. Como estratégias de

solução, foram apontadas medidas populacionais como a fluoretação das águas de

abastecimento público assim como individuais, com a proposta dos selantes

dentários. Segundo a matéria, essas soluções são propostas pelo cirurgião-dentista

sanitarista.

12 A ODS 307.1, de 10 de abril de 1975, estendeu aos adultos a possibilidade de obter tratamento

preventivo e conservador, segundo recursos financeiros disponíveis e condições locais. As prioridades para tratamento odontológico eram: (i) urgências odontológicas (odontalgias agudas; hemorragias bucais; traumatologia dento-maxilo-facial, estados infecciosos agudos); (ii) tratamentos cirúrgicos (extrações dentárias; demais tratamentos cirúrgicos dento-maxilo-faciais); (iii) tratamentos conservadores (tratamentos estomatológicos, restaurações plásticas em dentes sem comprometimento pulpar; procedimentos profiláticos).

13 A ODS SAM 399.67/1975 normatizava o atendimento de urgência médica e odontológica. 14 A ODS INAMPS 89/85 estabelecia as normas para a assistência odontológica para as unidades

próprias do INAMPS. 15 Vitor Gomes Pinto nasceu em Porto Alegre, graduou-se como cirurgião-dentista em 1965, com

especialização em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo (USP), Mestrado e Doutorado pela USP. Foi diretor da Divisão Nacional de Saúde Bucal (DNSB) em 1989.

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Figura 2 - Notícia sobre elevada prevalência de cárie dentária em brasileiros, 1980.

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo, 23 de agosto de 1980

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Figura 3 - Ofício do Deputado Federal Braga Ramos, 09/05/1980

Figura 4 - Capa do dossiê do Projeto de Lei 2726/1980

Fonte: Projeto de Lei 2726/1980

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Já o ponto de vista da Associação Brasileira de Odontologia (ABO), que

defendia a Odontologia liberal, manifestava a preocupação com o custo dos materiais

odontológicos, criticava o aumento dos preços dos materiais nobres e/ou caros como

o ouro, a prata e o amálgama, reivindicava a regulação estatal do mercado ao Ministro

do Planejamento, Delfim Neto. Frente ao Ministro das Comunicações, Said Farhat,

demandava uma campanha publicitária que esclarecesse a população sobre a

importância da prevenção. Ao Congresso Nacional, solicitava a retirada do projeto do

deputado Salvador Julianelli, que regulamentava as profissões da área da saúde, o

Projeto de Lei n° 2726/1980 (Figuras 3 e 4) que acusavam de tentar legislar sobre

matéria já disciplinada, interferir na autonomia dos profissionais de saúde, tendo em

vista que o profissional médico poderia ser supervisor das práticas de todas as outras

profissões de saúde.

No Dossiê do PL n° 2726/1980 constam diversos ofícios de entidades de

classe de Psicologia, Fisioterapia, Farmácia, Medicina, universidades federais,

sindicatos, assembleias legislativas, câmaras de vereadores contra o Projeto de Lei.

Destaca-se que não constam documentos de entidades ou instituições que

argumentassem pela Odontologia, entretanto, há uma solicitação do Deputado Braga

Ramos, dentista de formação, para o envio de todos os projetos relativos à

Odontologia para a Comissão de Educação e Cultura, da qual fazia parte. A

construção social do problema podia estar ligada à luta pela autonomia do campo

odontológico. Ainda em 1980, foi lançado o componente de Odontologia do Programa

Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saude), que foi anunciado,

festivamente, na VII Conferência Nacional de Saúde (CNS) e cujas diretrizes tratavam

da responsabilidade pública pelos serviços básicos, pela condução e controle de todo

o sistema. Abordava, também, a articulação entre as instituições públicas, a

descentralização decisória operacional, a integração entre as ações de promoção,

recuperação e reabilitação, a regionalização, a simplificação de técnicas e meios e

eficiência administrativa, sem prejuízo da eficácia social e da participação comunitária

(PAIM, 1984).

O Prev-Saúde era um grande Programa de Extensão de Cobertura (PEC),

levando em consideração os 40 milhões de brasileiros sem acesso à saúde e a

necessidade de controle de certas epidemias, mas, sobretudo, era uma política

racionalizadora de custos. O Prev-Saúde era também a expressão de lutas entre

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grupos empresariais médicos e o governo brasileiro (PAIM, 1984) e passou por

reformulações após sua apresentação inicial.

O subprograma odontológico propunha três níveis de prestação de

serviços, utilização de pessoal auxiliar com funções expandidas e unidades de

atenção elementar. No nível primário, continha ações de prevenção e prestação de

cuidados elementares; no secundário, apoio às atividades de primeiro nível e

atendimento a escolares do primeiro grau; e no terciário, referência para casos

complexos e oferta de próteses “sob lucro zero” (PINTO, 1993), ou seja, custeados

pelo usuário. Garrafa (1981) considerou que o PREV-Saúde fora conduzido de forma

centralizadora e não participativa, o que não trazia muitas esperanças quanto à

mudança do acesso e das condições de saúde bucal da população brasileira.

Havia um ponto de vista crítico, que defendia a fluoretação da água como

política prioritária, expresso na posição assumida por Volnei Garrafa16, professor na

Universidade de Brasília e vice-presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

(CEBES) do Distrito Federal, no I Congresso Internacional de Odontologia de Curitiba,

publicado na Revista Saúde em Debate. O autor destacava a criação desenfreada de

novos cursos de odontologia no Brasil, sem reflexo na prática odontológica

comunitária, mas com aumento da produção de equipamentos sofisticados e técnicas

voltadas para a prática privada da Odontologia de Mercado.

A exemplo das universidades e dos órgãos governamentais, as entidades odontológicas também têm se mantido cegas e surdas diante desta situação, apesar das boas intenções de alguns poucos dirigentes mais lúcidos. O dentista Paulo Narvai17, do CEBES de São Paulo, abordou com muita propriedade este aspecto [...]. Lembrou ele que no IX Congresso Paulista de Odontologia, - um dos três maiores do mundo – realizado em janeiro de 1980, as questões fundamentais foram, mais uma vez somente timidamente levantadas. [...] pela enésima vez, foi discutida uma moção de protesto com relação ao não cumprimento da lei que obriga a fluoretação da água de abastecimento público, ação que diminui em cerca de 60% a incidência da cárie dental. [...] Nestes congressos [...], são invariavelmente programados inúmeros cursos sobre especialidades, ao lado de um isolado, estéril e repetitivo ‘debate’ sobre ‘odontologia comunitária’ ou algo assim, para contrabalançar o peso das consciências individuais de um segmento alienado da média burguesia (GARRAFA, 1981, p. 52).

16 Doutor em Odontologia. Presidente da Associação dos Docentes da Universidade de Brasília

(ADUnB) e vice-presidente do CEBES/DF (GARRAFA, 1981). 17 Paulo Capel Narvai era cirurgião-dentista, participante do CEBES de São Paulo. Dentista Chefe da

Secção de Odontologia Sanitária. Servidor público (dentista) da SES de São Paulo, em 1986.

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Devido à crise econômica e aos altos níveis da inflação, o fluxo de

pacientes diminuía bastante nos consultórios privados, o que ocasionava

multiplicidade de vínculos mal remunerados e o estabelecimento de convênio com

firmas ou entidades (GARRAFA, 1981). No embate pela defesa dos interesses

corporativos, mas sem uma preocupação muito nítida e concreta com as alternativas

ao combate dos problemas de saúde bucal da população brasileira, a Associação

Brasileira de Odontologia e o Conselho Federal de Odontologia (CFO) defendiam a

Odontologia liberal mesmo ao interior da prestação de serviços previdenciários e

exerciam uma posição dominante no campo odontológico. Em muitos momentos, os

problemas bucais se tornavam argumentos para a defesa da Odontologia liberal e

para assegurar os interesses das entidades de classe. Na ocasião da solenidade de

outorga da “Medalha Luis Cesar Panain”, medalha de honra ao mérito a dentistas,

pelo Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CRO-SP), o presidente do

Conselho Federal de Odontologia, Fernando de Souza Lapa18, se dirigiu ao Ministro

da Previdência Social Jair Rodrigues, que também era cirurgião-dentista, sobre a

importância da criação de um departamento específico de Odontologia no âmbito da

previdência (Figura 5), na luta pela autonomia do campo odontológico.

Transformar a Coordenadoria Odontológica do INAMPS em Departamento, pois, caso contrário, qualquer plano de saúde bucal estará fadado a falecer antes mesmo do seu nascimento. Não iremos lhe pedir nada. Apenas que entregue as rédeas da Odontologia à própria Odontologia (LAPA, 1980).

18 Fernando de Souza Lapa era especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo Facial e em

Ortodontia. Sócio Benemérito do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF). Foi responsável pelo setor de Ortodontia e Cirurgia Buco-Maxilo Facial da disciplina de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, desde 1963. Doutor em cínicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Primeiro Cirurgião-dentista a defender Tese de Doutoramento em Cadeira de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP. Era doutor em Odontologia pela PUC do Rio Grande do Sul, Livre Docente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo Facial da mesma faculdade, professor do curso regular de Medicina da USP, desde 1961, professor titular da especialidade na Faculdade de Odontologia de Santo Amaro (OSEC) e da Faculdade de Odontologia da Zona Leste e membro de diversas Comissões Examinadoras de Concursos para Livre Docência. Foi membro de inúmeras Associações como a Federation Dentarie Internacional, a British Association for Maxilo Facial Surgery e a Sociedade Argentina de Cirurgia y Traumatologia Buco Maxilo-Facial. Foi o segundo presidente do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, tendo construído e ampliado a sede da avenida Paulista e dirigido a entidade de 1972 a 1976. Em seguida, participou do CFO por 12 anos, de 1976 a 1988, onde deu ênfase às especialidades, criou solenidades marcantes, como o Dia do Cirurgião-Dentista Brasileiro, em outubro de 1981. Reformou e informatizou a sede do Rio de Janeiro (CROSP, 2004).

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Apoiado pelo presidente da ABO Nacional, Paulo Frenkel19, e pelo

presidente da Federação Nacional dos Odontologistas, Joaquim Arsênio Benedicto

Ottoni Junior20, Lapa citou a iniciativa do referido Ministério em montar uma comissão

interministerial para estudar os problemas de saúde bucal e montar um plano de

assistência à saúde. Entretanto, defendia a reivindicação das entidades de classe que

sua participação neste movimento fosse assegurada, assim como, maior autonomia

no setor de Odontologia da Previdência.

O presidente do CFO justificava que não era apenas o Brasil que

apresentava um quadro alarmante de falta de acesso aos serviços odontológicos,

recusando a suposição de que os cirurgiões-dentistas seriam os únicos responsáveis

pela situação. Também nos Estados Unidos, a situação não conseguia ser

contornada. Adicionava o interesse das entidades de classe odontológica por “fazer

alguma coisa em benefício da comunidade brasileira” através da Previdência Social.

Novamente, é possível constatar aspectos da construção da doença cárie como um

problema social.

A posição defendida pelo presidente do CFO reivindicava para a

Odontologia o mesmo status da Medicina caracterizando-as como “ irmãs-gêmeas’,

mas também defendia a conquista de espaço profissional e autonomia do campo

odontológico, ao passo em que afirmava que a Odontologia necessitava ser

independente, autônoma e separada, lutando pela equivalência à medicina

hegemônica, e criticava a formação de pessoal auxiliar e o aumento indiscriminado de

profissionais.

Ele opunha também as associações profissionais à tecnocracia,

diferenciando, assim, o ponto de vista legitimo da Odontologia e das suas

associações, daquele da “tecnocracia” e dos planos de gabinete. Esta oposição pode

ser caracterizada como o enfrentamento entre o ponto de vista liberal e o ponto de

vista do campo burocrático dos sanitaristas. O financiamento das ações para os

serviços odontológicos se concentrava na Previdência Social, direcionado aos

trabalhadores e seus dependentes.

19 Paulo Frenkel era cirurgião-dentista, presidiu a Associação Brasileira de Odontologia. Na sua

gestão, em 1981, organizou o congresso da FDI World Dental Federation, no Rio de Janeiro. Atuou na Federação Nacional dos Odontologistas (FNO). Foi 2º Secretário da Confederação Nacional das Profissões Liberais de 1972 a 1975.

20 Joaquim Arsênio Benedicto Ottoni Junior foi presidente da Federação Nacional dos Odontologistas (FNO) e conselheiro fiscal da Confederação Nacional das Profissões Liberais de 1972 a 1975.

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Figura 5 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre reivindicação do CFO e ABO para nomeação da coordenação de Odontologia do INAMPS.

Fonte: Jornal Estado de São Paulo, 10 de abril de 1980.

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Os dentistas se dirigiam à Previdência Social como “a toda poderosa”, pois

o financiamento das ações para saúde bucal pelo Ministério da Saúde, no início da

década de 80, era praticamente inexistente (PINTO, 2014).No ano seguinte, 1981, as

pressões por parte das entidades de classe continuaram sobre o ministro da

Previdência Social, Jair Soares, por maior autonomia para o setor odontológico dentro

da previdência. A plenária final do V Congresso Internacional de Odontologia,

realizado no Rio de Janeiro, no mesmo ano, apontou que os dentifrícios

comercializados no Brasil não continham flúor e desta forma, não exerciam seu papel

na prevenção das cáries, servindo apenas para facilitar a escovação e melhorar o

hálito (ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1981a). Ademais, criticavam a efemeridade do

Prev-Saúde, criado em 1980, propunham uma Odontologia Social21 e criticavam que

a oferta de serviços odontológicos consistia nesse programa e não em um

departamento. Com forte domínio da Odontologia de mercado, criticavam também o

monopólio da indústria internacional na produção de insumos odontológicos e

sugeriam a importância do investimento na indústria nacional (ESTADO-DE-SÃO-

PAULO, 1981a) (Figura 6).

No mesmo ano, 1981, ocorreu o I Encontro Internacional de Odontologia,

em Curitiba no qual Volnei Garrafa mostrava que o Brasil possuía o mesmo número

de dentistas dos Estados Unidos da América, entretanto, com distribuição muito

desigual. Criticava também a formação em Odontologia e a prestação de serviços

públicos e privados (Figura 7).

A Odontologia, no Brasil, é ineficaz e ineficiente; descoordenada; os seus recursos humanos são mal distribuídos, pois há uma enorme concentração de dentistas nas grandes cidades; a cobertura de assistência que ela oferece é muito baixa; está numa faixa de alta complexidade e sofisticação; desenvolve exclusivamente um enfoque curativo, sem nenhuma preocupação preventiva; seu caráter é mercantilista e monopolista (ESTADO DE SÃO PAULO, 1981b, p. 26).

21 Expressão cunhada no campo científico, a Odontologia Social e Preventiva teve seu apogeu na

ditadura militar, no período entre 1968 e 1978, e seu declínio na década de 80. Tem como base as formulações da Odontologia Sanitária (NARVAI, 2006b).

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Figura 6 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre crítica à Previdência Social e aos hábitos da população brasileira, 1981

Fonte: Jornal Estado de São Paulo, 30 de janeiro de 1981

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Nessa mesma publicação, o autor apontava a omissão enquanto a política

de saúde bucal22 que “encarasse a questão odontológica dentro da sua devida

importância” (ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1981b, p. 26), ratificada por outra

publicação no jornal que tratava do ponto de vista dos usuários de consultórios

privados, apontando que, devido à crise, o paciente passava a frequentar consultórios

populares (ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1981c) (Figura 8). Esse ponto de vista

formulado por Volnei Garrafa, cuja trajetória dominante havia sido no interior do

espaço da Saúde Coletiva em formação, é semelhante à crítica realizada por muitos

sanitaristas ao Sistema de Saúde vigente à época.

O presidente do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, Wilson

Garoni, ratificava que “o atendimento dentário não está ao alcance da população”

(ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1981c). A grande prevalência de cárie entre crianças de

6 a 14 anos foi amplamente discutida, assim como a inexistência de um Programa de

prevenção dedicado a esta faixa etária. Tratava, ainda, das insuficiências dos

Ministérios da Saúde e da Previdência chegando à crítica moral.

O Ministério da Saúde não tinha nenhum setor, nenhum departamento, nenhuma pessoa para atender telefone, no que se refere ao setor odontológico. Já a Coordenação odontológica do INAMPS, que desenvolve um trabalhão do tipo tapa buraco, de caráter mutilador, é dirigida por pessoas incompetentes e alienadas (ESTADO DE SÃO PAULO, 1981b).

A simplificação do atendimento, que originou a corrente teórica da

Odontologia Simplificada23, era apontada como uma das alternativas para solucionar

os problemas crescentes que os dentistas vinham enfrentando de mercado de

trabalho.

Garrafa relatou que muitos profissionais estavam sem trabalho pois a

parcela de 5% da população que custeava seu tratamento através de desembolso

direto estava muito saturado. Foi aconselhado que os dentistas “barateassem” e

simplificassem o tratamento, eliminando as sofisticadas poltronas odontológicas

(Figuras 8 e 9)

22 Cumpre ressaltar que segundo o conceito de política de saúde adotado no presente estudo, sempre

há uma política de saúde, sendo traduzida em ação ou omissão do Estado. Neste caso, a política de saúde bucal seria a omissão.

23 A Odontologia Simplificada surge no discurso odontológico nos anos 70. A expressão vinha sendo utilizada na América Latina e era utilizada para tratar da padronização, diminuição dos passos, eliminação do supérfluo, tornando mais simples e barata a Odontologia, sem alterara a qualidade. Assim, tornava viável os Programas de Extensão de Cobertura (NARVAI, 1994).

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Figura 7 – Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre má distribuição dos

dentistas no Brasil, 1981.

Fonte: O Estado de São Paulo, 7 jun. 1981, p. 26

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Figura 8 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre altos custos de tratamento dentário, mudança no perfil dos usuários dos serviços privados e precária prestação pública de serviço em saúde bucal.

Fonte: O Estado de São Paulo, 22 jan. 1981, p. 13

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O precário programa de fluoretação das águas também foi alvo de críticas.

Em outro evento, em 1982, no IV Encontro Municipal de Odontologia Comunitária,

Vitor Gomes Pinto também criticava a ausência de uma política para enfrentar os

problemas de saúde bucal da população brasileira (Figura 10).

Pinto (1982) também defendeu a divisão de tarefas no processo de trabalho

em saúde bucal com pessoal auxiliar, em outro evento científico, o 1º Congresso de

Odontologia do Vale do Parnaíba. Nos Anais da VII Conferência Nacional de Saúde,

em 1980, já constava a preparação de recursos humanos de nível auxiliar e técnico,

além de uma recomendação, em caráter urgente, acerca da formação de um “técnico

dental operador”. Ressalta-se que a introdução do pessoal auxiliar no Brasil vem

sendo experimentada desde 1950, com os Serviços Especiais de Saúde Pública

(Sesp) (FAQUIM, 2012). A partir da década de 80, o processo de muitas disputas ao

interior do campo odontológico seguiu pelas atividades a serem desempenhadas no

processo de trabalho, destacando-se as tomadas de posição das associações de

classe que assumiam lugar mais conservadora defendendo que o técnico poderia

assumir o lugar do cirurgião-dentista (CD) ou que um CD ficaria responsável por

supervisionar uma quantidade muito grande de pessoal auxiliar, o que impactaria no

mercado de trabalho para o CD.

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Figura 9 - Matéria publicada no Jornal Estado de São Paulo sobre crítica ao processo de fluoretação, à Previdência Social e à distribuição desigual dos dentistas no país, 1981.

Fonte: Jornal Estado de São Paulo, São Paulo, 1981

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Figura 10 - Matéria que aponta a inexistência de uma política nacional de Odontologia, 1982

Fonte: Jornal do Brasil, Brasília, 1982

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4.1.1 Plano de reorientação da assistência odontológica – Praod e ações do Inamps

Em 1982, foi lançado o “pacote da previdência” através de um

pronunciamento do Presidente da República João Figueiredo, em rede nacional de

televisão. Este “pacote” tratava do reordenamento dos serviços de saúde, da

substituição do pagamento por ato pelo pagamento por tratamento e da expansão dos

convênios com a medicina de grupo (PAIM, 1984).

Nesse momento de crise da Previdência, foi criado o Conselho Consultivo

de Administração de Saúde Previdenciária (Conasp), através do Decreto n° 86.329,

de 2 de setembro de 1981. Dentro do plano do Conasp, havia a proposta do Programa

de Ações Integradas de Saúde (AIS) que propiciava o convênio de municípios com o

Inamps (PIRES, 2004).

O Plano de Reorientação da Assistência Odontológica (Praod) foi editado

em 1983, pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), na gestão no

ministro Hélio Beltrão que sucedeu a Jair Soares. Este documento foi elaborado por

um grupo de cirurgiões-dentistas que integravam a Comissão de Especialistas em

Odontologia do Conasp, responsável por “apreciar e apresentar princípios e questões

fundamentais da assistência odontológica em nosso meio, e como consequência, de

seu estudo crítico das propostas e dos relatórios então apreciados...” (BRASIL, 1983)

(Figura 11).

A Comissão de Especialistas foi instituída pela Portaria Inamps/PR n°

855/82, de 24 de novembro de 1982, sendo constituída por: Paulo da Silva Freire24,

coordenador da Assistência Odontológica do Instituto Nacional de Assistência Médica

da Previdência Social (Inamps); Olimpio Faissol de Pinto, Odontólogo; Alfredo Reis

Viegas, Professor da Universidade de São Paulo; Eugênio Vilaça Mendes, Professor

da Universidade de Belo Horizonte; Edrizio Barbosa Pinto, da Associação Brasileira

de Ensino Odontológico; Solón Magalhães Vianna, Odontólogo; Waldir Viana das

Neves, da Fundação Sesp; Mercio de Azevedo Ferreira, do Ministério da Saúde; Paulo

Monteiro Freitas, da Federação Nacional dos Odontologistas; Manoel Tompson de

Araújo, da Associação Brasileira de Odontologia; José Roberto Pontes, do Sindicato

24 Paulo da Silva Freire - cirurgião-dentista, integrou a Fundação SESP. Professor da Universidade

Federal Fluminense, foi diretor da seção de Odontologia no INAMPS. Integrou a diretoria da Associação Brasileira de Ensino Odontológico de 1971 a 1974.

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dos Odontologistas do Rio de Janeiro; Fernando de Souza, do Conselho Federal de

Odontologia; Sérgio Pereira, da Secretaria de Educação do Distrito Federal; José

Dilson Vasconcelos de Menezes, do INAMPS/Ceará; e Vitor Gomes Pinto, do IPEA.

Um dos participantes da comissão retrata o caráter das mudanças ocorridas no âmbito

da Previdência e não apenas na Odontologia e fala sobre o convite para Paulo Freire

se tornar o Coordenador de odontologia do INAMPS.

Por que na realidade esse movimento, não é, ele abrangia não só a área de ciência e serviço, mas os congressos, né? Aqueles elementos que participavam de congressos, né? Pessoal do INAMPS, de forças armadas, etc., participava também desse movimento, quer dizer, ouvia as exposições, as experiências, etc., e a partir daí, o Paulo Freire em uma ocasião foi convidado para fazer essa implantação do INAMPS, só que no INAMPS a coisa era um pouco diferente por que a clientela, o modelo era um pouco diferente, né? E se tem a Secretaria Municipal de Saúde que pode atuar a nível escolar né? Dentro das escolas, etc. Agora o INAMPS é mais uma demanda da clientela do INAMPS, são os trabalhadores etc., né? (E21, dentista, professor universitário). [...] No tempo do Aloysio, foi nessa época que o INAMPS no movimento de mudança geral. O grupo do INAMPS que era diferente do grupo da ENSP, Sergio Arouca e etc. O grupo do INAMPS, era esse grupo do Eleutério Rodrigues Neto, do tempo do Aloysio Sales que era um médico famoso [...] Isso gerou aquela proposta de mudança da previdência social da saúde. E aí eu participei desse grupo onde estava o Paulo [da Silva] Freire, quando o INAMPS formula essa proposta de saúde bucal. [...] Nesse tempo do Paulo Freire teve esse movimento que não foi só da odontologia foi um movimento de reforma da previdência social na saúde. [...] tem uma série de medidas que são editadas com modificações de procedimentos com o perfil do serviço. Lembro do Alfredo Reis Viegas que você tem aí também. Ele é fundamental. (E14, dentista, consultor)

O entrevistado fez uma diferenciação entre os grupos do Inamps e da Ensp

que se situavam em equivalência com o grupo de fundadores da Saúde Coletiva no

Brasil, sendo adotada como uma reforma ampla aquela desenvolvida pelo grupo no

âmbito do Plano Conasp, tendo sido considerada enquanto medida racionalizadora

por Paim (2008). A mídia impressa noticiou o lançamento do Praod como o plano que

modificaria a assistência odontológica no Brasil, contudo, este não trazia nenhuma

novidade em seu conteúdo. O plano era retratado como a expressão das

reivindicações feitas pelos sanitaristas da época (Figura 12).

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Figura 11 - Capa do documento Plano de Reorientação da Assistência Odontológica – PRAOD/Ministério da Previdência e Assistência Social

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai

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Figura 12 - Matéria de jornal sobre o lançamento do PRAOD

Fonte: Jornal Estado de São Paulo, 15 jan. 1983, p. 9

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O documento incorporava, principalmente, os pontos de vista da burocracia

através dos sanitaristas do Ipea. Ademais, incorporava o ponto de vista defendido por

Alfredo Reis Viegas da Faculdade de Saúde Pública da USP, mas também da

Odontologia de liberal através das entidades de classe como CFO e ABO. Autores

apontam que o modelo da assistência odontológica previdenciária sintetizou o modelo

da Odontologia de mercado25 inserido no aparelho estatal. Outro ponto de destaque

foi a dificuldade enfrentada pela comissão de especialistas em obter dados para

subsidiar o plano (NARVAI e FRAZÃO, 2008a; NARVAI e FRAZÃO, 2008b) (Figura

12).

Na apresentação assinada pelo presidente do Conasp, Aloysio de Sales

Fonseca, o documento é caracterizado como um programa em que “dominam as

ações e políticas administrativas e técnicas, todas iluminadas pelos critérios de

coparticipação, integração, regionalização, hierarquização e descentralização, de

modo a assegurar maior cobertura e eficiência da Instituição e racionalização das

despesas (BRASIL, 1983).

O Praod tinha como objetivos/pressupostos: (i) estender a cobertura dos

serviços odontológicos básicos26 a toda a população; (ii) reduzir a incidência das

doenças bucais de maior expressão epidemiológica através da aplicação racional de

métodos de massa e de atenção individual aos grupos prioritários; (iii) aumentar a

produtividade do sistema, buscando uma melhor relação custo/benefício; (iv) integrar

ao sistema os órgãos públicos federais, estaduais e municipais assim como as

instituições e entidades de ensino beneficentes e organizações sindicais e patronais,

proporcionando uma descentralização das atividades e maiores possibilidades de

atendimento (BRASIL, 1983). Essas diretrizes foram em parte incorporadas ao

Sistema Único de Saúde.

Seus princípios norteadores eram: (i) integração das ações de prevenção,

recuperação e de educação em saúde; (ii) reorientação do sistema, privilegiando a

ampliação das ações básicas de saúde; (iii) integração dos organismos federais de

prestação direta de serviços de saúde com os de âmbito estadual e municipal, de

25 A Odontologia de mercado deriva da Odontologia liberal e se baseia na assistência odontológica ao

indivíduo doente, realizada pelo cirurgião-dentista no âmbito do consultório (NARVAI, 1994). Predomina no setor privado, mas, também, no serviço público, através de sua essência na base biológica e individual, sendo orgânico ao modo de produção capitalista que transforma os cuidados de saúde em mercadoria (NARVAI, 2006a e b).

26 Iniciativa brasileira de aproximação com a Atenção Primária à Saúde, após o PIASS, mas em caráter ainda restrito.

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ensino, instituições pias e beneficentes e organizações sindicais e patronais; (iv) pleno

aproveitamento da capacidade ociosa e racionalização de procedimentos técnico-

administrativos; (v) efetiva participação comunitária nos programas de saúde da boca;

(vi) definição clara do papel do setor privado vinculado a programas oficiais; (vii)

planejamento e ações de saúde segundo os princípios de regionalização e

hierarquização dos serviços e de racionalização e simplificação dos métodos de

trabalho (BRASIL, 1983).

A comissão retrata a importância do flúor no combate à doença bucal mais

prevalente à época, a cárie dental, dos equipamentos simplificados e da utilização de

pessoal auxiliar. Alguns princípios gerais eram semelhantes aos do Prev-Saúde, como

a regionalização do Sistema e a hierarquização dos serviços (VIANNA, 1988).

Algumas políticas públicas foram abordadas, como os primeiros projetos de utilização

de equipamentos simplificados e de pessoal auxiliar em Aimorés, Minas Gerais, em

1952, pela Fundação Sesp, direcionado à população entendida como mais vulnerável,

na faixa etária de 6 a 12 anos, o tratamento incremental, a experiência pioneira do

processo de fluoretação das águas em Baixo Gandú, Espírito Santo, em 1953, e os

programas de atenção ao escolar.

O documento (Praod) retrata uma ausência de valorização histórica da

saúde bucal e o baixo financiamento para as ações. Compara o Brasil com outros

países quanto à prevalência da cárie dentária apontando a difícil situação que o país

enfrentava com média de dentes cariados, perdidos e obturados na população

examinada (CPO-D) de 7,2. Países como a Tanzânia, Libéria tinham CPO-D de 0,6,

na Inglaterra era 3,1 e no México era 5,2 (BRASIL, 1983).

Assim, a cárie dental era caraterizada, nos anos 80, como principal

problema de saúde bucal da população brasileira, seguida pela doença periodontal,

as deformidades dento-faciais, lábio leporino e fenda palatina e câncer de boca. Não

existia um inquérito epidemiológico oficial específico de saúde bucal no Brasil, em

1983, e os dados oriundos de pesquisas locais ou estaduais realizadas por outro

autores utilizados foram trabalhados por Vitor Gomes Pinto, integrante da comissão,

no âmbito do Ipea, em 1983, oriundos principalmente de São Paulo, mas também

Bahia, Espírito Santo, Distrito Federal, Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco, Rio

Grande do Sul e Rio Grande do Norte (PINTO, 2014). O Plano já indicava um grande

aumento do CPO-D no decorrer das faixas etárias com um aumento exponencial do

componente perdido enquanto uma prática predominante no exercício da

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Odontologia. Outro quadro, que tinha como fonte estudos do Prof. Alfredo Reis

Viegas, sinalizava uma demanda por tratamento odontológico de milhões de pessoas,

com base na população brasileira de 1980.

Caracterizando o modelo da assistência odontológica no Brasil, o Inamps,

principal instituição pública prestadora de serviços odontológicos no país, era

responsável por 58,5% de todos os gastos públicos efetuados em 1981 (BRASIL,

1983). Neste ano, a saúde bucal representava 3,19% dos gastos públicos em saúde

(BRASIL, 1983), entretanto, o setor público contribuiu com apenas 18,2% dos gastos

em saúde bucal, cabendo ao setor privado a maioria dos dispêndios pessoais e

institucionais (BRASIL, 1983). A necessidade do investimento em prevenção era

justificada pelo volumoso montante estimado para o tratamento curativo no período,

sendo a atividade preventiva urgente para a redução dos gastos assistenciais. Dentre

as modalidades de prestação dos serviços odontológicos pelo Inamps, as principais,

segundo o número de consultas e os gastos efetuados, eram a modalidade de

serviços próprios e de credenciamento de pessoas físicas.

Em 1982, Paulo da Silva Freire, dentista que fez parte da Fundação Sesp,

assumiu o cargo de Coordenador da Assistência Odontológica do Inamps, através da

Portaria PT/PR 791, de 10 de setembro de 1982. Assim, tal como a “exportação do

Coordenador de Odontologia da FSesp” para o INAMPS, “as soluções gerenciais para

as deficiências sanitário-bucal começaram a tomar orientações sespianas” (ZANETTI,

1993, p. 70).

A participação de entidades na redação do Praod é controversa. Os autores

do programa afirmam ter contado com a participação de representantes de

associações. Já segundo o depoimento de um dos entrevistados, o documento havia

sido construído em caráter sigiloso e editado verticalmente sem a participação de

órgãos da gestão, como as coordenações estaduais.

Eu lembro que eu fiquei sabendo, eu já estava aqui na coordenação estadual de saúde bucal [...] e eu fiquei sabendo que havia sido constituído esse grupo de trabalho para fazer o Praod, eu soube que o professor Viegas estava participando disso [...] encontrei o Viegas aqui no corredor da faculdade. - Professor, quanto tempo! Por onde o senhor tem andado? [...] - Não, eu estava no Rio de Janeiro[...] é o [assunto] do Conasp. Montaram um grupo e estão querendo reorientar a odontologia no Inamps. - mas então o senhor está na comissão? - Estou na comissão inclusive... Ele percebeu que estava falando demais e disse: - cancela tudo o que eu falei, eu estou proibido de

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falar sobre isso. - Como assim, proibido de falar? – Não, não! [...] não pode de jeito nenhum divulgar nada antes [do anúncio] do documento. [...] Um trabalho dessa envergadura, dessa relevância para toda a sociedade era produzido quase que em segredo, a portas fechadas sem participação de ninguém [...]. Fiquei sabendo do Praod quando recebi um exemplar do documento já impresso, capinha cor de rosa, um documento publicado. Isso é bem o clima da época, clima em que se decidiram coisas (E4, dentista, sanitarista, professor universitário).

O Praod foi escrito no Ipea e considerado como contendo “os avanços

possíveis no período”, tendo em conta “o que podia ser compreendido pela

coordenação de odontologia do Inamps” e o estágio das discussões no Sistema de

Saúde (PINTO, 1983, p. 112). Devido à influência dos autores, o documento traz

características da saúde pública vigente no período, mesmo sendo uma publicação

da previdência. Este documento apontava a limitação do Inamps em atender às

demandas da população brasileira e propunha o atendimento a grupos vulneráveis. A

necessidade das ações de prevenção era trazida como um imperativo de parceria com

outros ministérios, já que o Ministério da Saúde, à época, não era responsável pelas

ações assistenciais, cabendo ao Ministério da Previdência. Os cidadãos que não

trabalhavam, não tinham acesso à saúde. Este texto é tido como de grande avanço

para a época por autores, entretanto, não há análises mais detalhadas sobre ele.

Ainda em 1983, o Inamps, através do seu coordenador específico de

Odontologia, Paulo Freire, celebrou um convênio de experiência docente-assistencial

com a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-Minas). Como Paulo

Freire havia sido da Fundação Sesp e Mário Chaves foi um apoiador deste projeto, a

PUC-Minas contou com recurso do Inamps. Através deste projeto propõe-se um novo

modelo de Odontologia simplificada, inspirado no Programa Integrado de Saúde do

Escolar (Pise), elaborado por Sérgio Pereira, no Distrito Federal. A experiência serviu

de modelo para muitas Faculdades de Odontologia que conseguiram reduzir a

quantidade de extrações em comparação ao praticado nos serviços do Inamps,

segundo E14. O Departamento de Odontologia da Universidade Católica de Minas

Gerais desenvolveu importante experiência de reorientação do ensino odontológico.

Defendia-se o desenvolvimento da Odontologia Integral, mas, na prática, reproduzia-

se as propostas da Odontologia sanitária/social e comunitária/simplificada (NARVAI,

1994).

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O Paulo [da Silva] Freire ajudou a montar uma clinica que foi a primeira experiência em integração docente-assistencial do INAMPS. [...] Eu comecei a construir clinicas aqui na região da periferia de Belo Horizonte. [...] o Mario Chaves me ajudou muito, era da Fundação Kellogg e eu apresentei o projeto para ele. Pode ter sido [...] um milhão de dólares certamente. [...] esse modelo pedagógico teve muita influência em quase todas as escolas. [...] nós começamos a desenhar e fizemos tais equipos simplificados de odontologia. Isso teve um impacto enorme porque, primeiro: até naquela época dentista trabalhava em pé. Surgiu um contato muito forte, o Cordon nos ajudou muito. O Hector Silva era um mexicano da Opas que trabalhava com odontologia simplificada. Então nós começamos [...] a desenhar a proposta de odontologia simplificada. Como ninguém tinha dinheiro para nada, essa fabrica virou fábrica de equipamentos odontológicos simplificados. Os primeiros eram bem precários [...] Depois fomos evoluindo. Então a gente promoveu uma ruptura no modelo odontológico [...] o Sergio Pereira nos ajudou muito também. [...] eu transformei aquilo em uma fábrica. A prefeitura de Belo Horizonte comprou os equipos e junto com o equipo ia toda uma filosofia de mudança entendeu? Dentista sentado, não podia levantar porque a cadeira não tinha movimento. Então nós introduzimos aquelas rosetas, a divisão do trabalho, ergonomia. Você chegava nas clinicas nossas era toda aquela roseta, você tinha uma moça no centro, tudo preparado, enfim foi uma revolução do ponto de vista não só da ergonomia mas da concepção do trabalho da clínica. [...] Mas o interessante era o modelo porque nós fizemos essa nossa clinica lá no campus mesmo e a gente comparou com as clinicas do INAMPS. Então o INAMPS ele tinha 80% de extração nas clinicas deles e a nossa clínica com a mesma clientela a gente baixou para 15% de extração só e depois para 5% (E14, dentista, consultor).

No ano seguinte, 1984, o problema cárie permanecia figurando como o

principal, na mídia impressa, que continuava a trazer matérias de eventos científicos

e pautas acerca do enorme número de desdentados no Brasil, aproximadamente 10

milhões de pessoas, em 1984 (ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1984a). Acerca da doença

cárie, E1 ressalta:

[...] o flúor estava começando, então a cárie avançava. Você fazia uma (restauração) ‘O’ (oclusal), e em seguida ela (aumentava) e pegava vestibular. Quer dizer, aquilo era um negócio avassalador. Quando você via, o dente estava comprometido... A cárie era o fenômeno biológico mais avassalador (E1, dentista, escritor).

Em 1984, foi assinado um convênio entre os Ministérios da Previdência

Social, Saúde e Educação a fim de incluir a assistência odontológica no Plano de

integração das ações básicas de saúde do Conselho Nacional de Administração da

Saúde Previdenciária (Conasp). O Programa foi considerado como a “redenção da

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saúde oral para o povo brasileiro”, pelo Ministro da Educação, que solicitou o

atendimento a escolares também no período de férias (ESTADO DE SAO ESTADO-

DE-SÃO-PAULO, 1984a). O Inamps também investiu em um Programa de Selantes

Oclusais, entretanto, não obteve muito sucesso, apesar do investimento em grandes

quantidades de material (PINTO, 1993).

4.1.2 Políticas de Saúde Bucal no âmbito do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas – Ipea

Na saúde bucal, as principais políticas conduzidas pelo Instituto de

Pesquisas Econômicas Aplicadas (Ipea) foram a fluoretação das águas de

abastecimento público, que ficou sob responsabilidade da Fundação Sesp e

monitorada pelo Ipea, com financiamento do Banco Nacional da Habitação (BNH), e

a saúde do escolar, que foi alocada no Ministério da Educação, também monitorada

pelo Ipea. A fonte de financiamento destas ações foi o Fundo de Apoio ao

Desenvolvimento Social (Finsocial).

A proposta para a saúde bucal, no Programa Nacional financiado pelo

Finsocial, previa pequena extensão de cobertura e estimava beneficiar até 30 milhões

de pessoas que, somadas aos 25 milhões que já estavam protegidas, atingiria 46%

da população brasileira no início da década de 80 (VIANNA e PINTO, 1983). Este

projeto adotava metas menos pretensiosas que o anterior programa de fluoretação,

em parceria Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (Inan) e FSesp, e buscava

reativar a operacionalização dos sistemas paralisados e estender a fluoretação em 35

cidades (VIANNA, 1988). As estratégias de implantação envolviam os recursos

oriundos do Finsocial que, mediante convênio com o Banco Nacional de Habitação

(BNH), teria os recursos repassados com o Banco Nacional de Desenvolvimento

Econômico e Social (BNDES). No acompanhamento do projeto, estavam a Secretaria

de Planejamento (IPEA/BNDES), o BNDES e o Ministério da Saúde, através do GT-

Odonto27. Ademais, 5% do valor do Programa se destinava ao GT-Odonto, Comitê de

Saneamento do Ministério da Saúde, FSesp e Secretarias de Saúde, para estudos

27 O Grupo de Trabalho de Odontologia, GT-ODONTO, que foi criado, no Ministério da Saúde, no início

da década de 80, será tratado adiante no presente trabalho.

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epidemiológicos, controle da água e pesquisas de métodos alternativos de prevenção

da cárie dental com recursos próprios do Ministério da Saúde (VIANNA e PINTO,

1983) (Figura 13).

Quanto ao programa de Saúde do Escolar, foram estabelecidas como

ações básicas: a inscrição do aluno - primeiro contato do indivíduo com o responsável

pelas ações de saúde na escola para elaboração da sua ficha de saúde, com

anotações de caráter geral; vigilância epidemiológica - manter a vigilância sobre a

saúde das crianças e tomar as medidas adequadas, principalmente nos casos de

doenças transmissíveis; visitação domiciliar; primeiro atendimento - problemas de

saúde surgidos na escola, prestação de primeiros socorros e curativos em acidentes;

identificação de problemas mais comuns - estado geral, pele e couro cabeludo, boca,

olhos, ouvidos, comportamento; educação em saúde e controle das condições de

saneamento Especificamente na saúde bucal, o Programa propunha priorização do

escolar do 1º grau e a utilização do sistema incremental, tendo como alicerces a

formação de pessoal de nível superior, técnico e elementar, além da Odontologia

Simplificada, que propunha o controle sobre o uso de procedimentos sofisticados

(VIANNA et al., 1983). O Programa envolvia a participação direta do MEC, da Seplan

(BNDES e Ipea), MS e MPAS, conforme citado anteriormente (Figura 13).

Diante do recurso citado, que foi alocado no Ministério da Saúde, o órgão

lança uma proposta de utilização de recursos envolvendo levantamento

epidemiológico sobre saúde bucal, pesquisa sobre métodos alternativos de

fluoretação, implementação da fluoretação da água em localidades do Nordeste,

atividades de coordenação e apoio a nível central, educação em saúde e Vigilância

Sanitária (VIANNA, 1988). As ações de Vigilância Sanitária foram estruturadas em

cada estado, com exceção de MG, nos Grupos Especiais de Controle da Fluoretação

(Gecof). Já as ações de educação em saúde ficaram a cargo da Divisão Nacional de

Educação Sanitária e a Divisão Nacional de Ecologia Humana e Saúde Ambiental do

Ministério da Saúde ficou responsável pelo controle dos níveis de fluoretação das

águas para o consumo humano (VIANNA, 1988). As pesquisas trataram sobre

métodos alternativos em estações de tratamento de água e sobre a viabilidade da

fluoretação do sal no Brasil (ZANETTI, 1993; WAQUIM, 2014).

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Benedito Elias Waquim28 que participou do GT-Odonto comentou as ações

desenvolvidas no âmbito desses programas:

Nós conseguimos um recurso do Banco Nacional de Desenvolvimento Social, através da Caixa Econômica, e a partir daí, reunimos todos os presidentes, diretores, técnicos, engenheiro técnico das companhias de abastecimento de água do pais [...] fizemos o Primeiro Congresso Internacional de Odontologia voltado para a qualidade da água, para o consumo e foi a primeira vez que a odontologia se reuniu com engenheiros [...] Eu percorri todas as capitais do Brasil, reunimos o secretário de saúde do estados ou do município, ABO, o Conselho, representantes da companhia de abastecimento de água, representante da Caixa Econômica Federal e tinha mais gente. Esse grupo tinha a responsabilidade de receber o recurso da Caixa Econômica e comprar o flúor [...] além da fluoretação de água de abastecimento público, o Vitor [Gomes Pinto] então estava na frente e nós fizemos o primeiro levantamento epidemiológico da carie dental no Brasil (WAQUIM, 2014).

Assim, o primeiro inquérito epidemiológico específico de Saúde Bucal foi

coordenado pelo Ipea, em 1986 (PINTO, 2014), e, no nível nacional, foi realizado em

16 cidades, apenas em área urbana, tendo sido priorizadas as cidades que tivessem

boa representatividade regional e que possuíssem representação da FSesp (BRASIL,

1986b). Devido à escassez de recursos, limitou-se o inquérito aos grupos etários 6-

12, 15-19, 34-44 e 50-59 anos e os problemas investigados foram: (i) cárie dental –

6,65 CPO-D aos 12 anos (um dos maiores do mundo); (ii) problemas periodontais; (iii)

uso e necessidade de prótese; e (iv) demanda por serviços (BRASIL, 1986b) (Figura

14). Eu estava no IPEA e fiz a montagem do programa, do estudo. O Solón me ajudava com a questão da fluoretação. Se fazia com o apoio do Viegas [Alfredo Reis Viegas]. O Viegas era a grande força que eu tinha. O Viegas era um cara do padrão do Mário Chaves. Era lá de São Paulo e do Mario Chaves no Rio [de Janeiro]. Quem fez o inquérito foi a FFSESP. Estávamos nos organizando. Conseguimos um dinheirinho o inquérito [...] eu montei o inquérito basicamente, aí quem tocava era a FSESP, que coordenou. O estudo foi feito pelos estados. Houve o apoio das ABO. A gente conseguiu com que as ABO se envolvessem. Mas quem fazia eram os estados. E o apoio do IBGE. Então era o IPEA e o IBGE para fazer amostras (PINTO, 2014).

28 Benedito Elias Waquim nasceu em São Luís/MA, onde concluiu seu curso de graduação em

Odontologia. Fez residência no Hospital do Câncer no INCA. Foi consultor do Ministério da Saúde, desde 1977, depois, tornou-se o responsável pela implantação do Programa Nacional de Prevenção e Diagnóstico do Câncer de Boca da Divisão em Educação, tendo produzido dois manuais. Participou do GT-Odonto, da Divisão Nacional de Saúde Bucal e foi Coordenador Nacional de Saúde Bucal na década de 90 (WAQUIM, 2014).

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Figura 13 - Documentos produzidos no IPEA sobre Fluoretação das águas de abastecimento público (esquerda) e Saúde do escolar (direita),

1983

Fonte: Arquivo pessoal do Dr. Solón Magalhães Vianna

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Figura 14 - Esquerda: Capa do primeiro inquérito nacional em saúde bucal, 1986. Direita: Agradecimentos SB Brasil 1986

Fonte: Coordenação Nacional de Saúde Bucal/ MS.

Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_brasil_sorridente.php?conteudo=vigilancia_epidemiologica.

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4.2 CONDIÇÕES DE POSSIBILIDADE HISTÓRICAS

4.2.1 Papel do Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas – Ipea e Finsocial

Além de ter servido como lócus para elaboração do Praod, o Instituto de

Pesquisas Econômicas Aplicadas desempenhou um papel importante no espaço de

formulação das políticas de saúde bucal, no início dos anos 80. Em publicação recente

do Instituto, diz-se sobre o seu papel de “refletir sobre os principais problemas

nacionais, visando o aperfeiçoamento das políticas públicas em diversos campos”

(IPEA, 2008). O mesmo também foi ressaltado por entrevistados (PINTO, 2014;

VIANNA, 2014).

[...] eu acho que esse momento político, foi fundamental. Num primeiro momento, as propostas da época de 84/85, foram propostas fortemente inovadoras, eu sempre escrevia todas as propostas junto com companheiros, mas eram feitas num ambiente em que a tentativa no Brasil era realmente de montar um grande programa de saúde pública. Então nós tivemos vários momentos [...] que a oportunidade aparecia, eu era técnico do Ipea, o Solón Vianna também[...] Estávamos juntos. Então quando apareciam as oportunidades, nós tentávamos aproveitar. [...] Então, em 85, surge o Finsocial. [...] Havia dinheiro e o dinheiro era do Ministério do Planejamento. Ali era o centro, era a função do IPEA... Ele intermediava as funções, procurava ativar as pessoas de financiamento, que eram ativadas nos ministérios e também as ações de cada ministério. O IPEA ficava no meio (PINTO, 2014).

O gerenciamento do financiamento da expansão da fluoretação no país

ficou a cargo do Banco Nacional da Habitação (BNH), substituído posteriormente pela

Caixa Econômica Federal (CEF). Já as ações de saúde do escolar ficaram localizadas

na Fundação de Assistência ao Estudante (FAE) do Ministério da Educação e Cultura

(MEC) (PINTO, 1993). As ações que compunham o Finsocial não passaram por

processo de planejamento e a saúde bucal entrou no último momento. Solón

Magalhães Viana e Vitor Gomes Pinto foram responsáveis pela formulação dos

programas. Sobre a importância do Finsocial e a entrada dos programas de saúde

bucal, Pinto (2014) comentou:

Surge então o Finsocial com uma série de programas para a implantação no Brasil: implantação de rede, sistemas de imunização.

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Eram grandes programas intermediados pelo Ipea na época. Havia uma verba grande do Finsocial e surge a possibilidade de mais um programa. Eu me recordo que eu estava nos corredores do Ipea, era o edifício do BNDES, no setor comercial, setor bancário sul, e surge o coordenador... que era coordenador da área ali que era de saúde, previdência, educação, era um grupo que trabalhava junto na área social, no IPEA, de planejamento, era basicamente economistas, surgem dizendo - ‘Quem tem um programa? Quem tem um programa para fazer tem ainda o dinheiro do Finsocial?’ - Nós temos um programa, eu disse. ‘- À tarde, 4h, reunião na minha sala!”. ‘– 4 horas na sua sala’. Saí a correr e vamos fazer com a ajuda do Solón e vamos emplacar. A gente entrou nessa época com o grande programa brasileiro de Fluoretação de águas e o programa de atenção escolar. A questão do ponto de vista epidemiológico, nós vamos tratar em seguida e a cárie em crianças. Isso aí era o programa central, cárie galopante. A realidade epidemiológica de então era absolutamente diferente da de hoje. Outro condicionante fundamental, era o condicionante epidemiológico, que a gente nunca achava que iria vencer. Então surge a possibilidade de fazer um programa de Fluoretação de águas e também o programa escolar. O dinheiro do escolar criou a Fundação de Apoio Estudantes, do Ministério da Educação e Cultura, então era a saúde escolar (PINTO, 2014).

Esse programa nacional que continha diretrizes políticas para a saúde

bucal emerge da possibilidade de recursos pelo Finsocial, dentro do Ipea, que

representava um espaço de formulação de políticas. Solón Magalhães Vianna

ingressou no Ipea em 1975, após ter exercido a direção do Departamento de

Planejamento de Saúde da Secretaria de Saúde de Brasília. Já Vitor Gomes Pinto

também ingressou no Ipea no mesmo ano, quando estava se formando um núcleo de

saúde, com o Eduardo Kertesz. As propostas de ação que constavam dos

documentos oficiais do Ipea, assinados por Vianna e Pinto, envolviam a priorização

para a região Nordeste, os sistemas de abastecimento de maior alcance social,

reativação dos sistemas desativados até junho de 1983 e participação popular e das

companhias de saneamento para que as medidas tivessem continuidade após findada

a participação do Finsocial para a fluoretação das águas de abastecimento público

(VIANNA e PINTO, 1983).

Observou-se que o Ipea passou a exercer importância nas ações de saúde

bucal no âmbito nacional, justificada pelo espaço aparentemente neutro que exercia

frente aos conflitos que existiam entre o Ministério da Saúde e o Ministério da

Previdência e Assistência Social. Ademais, seus membros ocupavam uma posição

dominante, sendo identificados como experts de estado em relação ao campo do

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poder. Nesse sentido, esses membros, muitas vezes tendo saído do seu campo de

origem, não eram identificados conforme suas formações profissionais de início.

Uma das ações peculiares da época é por que o Ipea ocupou um certo espaço. Por causa da rixa, literalmente do conflito, não admitido por nenhuma das partes, mas que era latente, o conflito era a Previdência e o Ministério da Saúde. [...] Ministério da Saúde e Assistência Social tinham ação na área de saúde, mas não se falavam. O maior orçamento da saúde era da Previdência, que não passava pelo congresso. Naquela época, foi antes de 86, o orçamento das autarquias não ia para o parlamento, as constituições anteriores a 86 não previam isso. Então, ‘onde é que se tinha informação dos dois lados? No Ipea!’. A gente começou juntando as pedras. [...] E também a fundação Sesp nessa época talvez já estava nos seus estertores. Entrevistadora: E tinha um setor de saúde bucal no Ipea? Solon: Não, não! Tinha saúde, educação e tal.[...] Não tinha dentista. Uma das construções que melhor funcionava que eu já vi. Eu fiquei sabendo a formação básica de muita gente, anos depois. Muita gente achava que eu e o Vitor éramos médicos, ou economistas e ninguém perguntava quem você era... [...] O IPEA funcionava naquele prédio que está hoje e talvez ocupando menos espaço que ocupa hoje e o edifício do Ministério do Planejamento nem existia. As coisas funcionavam muito bem e sem duplicação (VIANNA, 2014).

4.2.2 Luta pela democratização e a saúde

Autores relacionaram o momento histórico de luta pela democratização do

país com as lutas setoriais na saúde relacionadas com a reforma do sistema de saúde

(ESCOREL, 2008; PAIM, 2008). Paim (2008) analisa a Reforma Sanitária Brasileira

como uma reforma social centrada na democratização da saúde, democratização do

Estado e democratização da sociedade; um fenômeno histórico social que pode ser

descrito conforme o ciclo ideia-proposta-projeto-movimento- processo.

A ideia se relaciona a sua representação inicial. A criação do Cebes, em

1976, e o lançamento da Saúde em Debate assim como a fundação da Associação

Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), em 1979, foram consideradas pelo autor como

expressão da síntese das práticas teórica e política (PAIM, 2008). A proposta

correspondeu ao conjunto articulado de princípios e proposições políticas, sendo que

o projeto foi sistematizado no Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde

(CNS). O movimento de democratização da saúde emerge com o Cebes e perpassa

distintas conjunturas. Já a RSB enquanto processo foi desencadeada após a VIII CNS

com a implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), a

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instalação da Comissão Nacional de Reforma Sanitária e a própria promulgação da

Constituição Federal, em 1988 (PAIM, 2008).

No bojo do movimento da Reforma Sanitária Brasileira, na luta pela

democratização, surgem movimentos dos dentistas com pautas pela democratização

do país e pautas específicas para formalização de respostas do Estado frente aos

problemas bucais que serão tratados a seguir. O momento de elaboração da

Constituição Federal, a partir de 1985, promulgada em 1988, é caracterizado como

um grande período de lutas.

4.2.3 Encontros Nacionais de Administradores e Técnicos de Serviços Públicos

– Enatespos

Em dezembro de 1984, foi realizado o I Encontro Nacional de

Administradores e Técnicos de Serviços Públicos Odontológicos (Enatespo) com o

tema “proposta de política nacional para um governo democrático”, em Goiás. Serra

(1998) caracterizou o Enatespo como um movimento contra hegemônico nos anos 80.

O Enatespo ocorreu em um cenário de crescimento dos movimentos de

redemocratização do país, o que estimulou a reconquista dos espaços políticos para

discutir o país e posições políticas acerca dos problemas nacionais, e, assim, reuniu

representantes da odontologia que exerciam cargos no campo burocrático,

instituições de ensino, entidades de classe e serviços odontológicos.

[...] até em 82 os Governadores não eram eleitos por voto popular, eram governadores biônicos. Eles eram eleitos indiretamente pela assembleia legislativa. Em 82, houve eleições diretas para governadores, então em vários estados foram eleitos governadores de oposição à ditadura militar, é o caso de Montoro em São Paulo, do Pedro Simon no Rio Grande do Sul, do Brizola no Rio de Janeiro, do Iris Resende em Goiás, do José Richa no Paraná. Portanto, a partir de 83, novos secretários estaduais de saúde, novos coordenadores, pessoas incumbidas da saúde bucal assumiram essas funções e muitos que assumiram essa função que hoje nós podemos chamar de coordenador estadual de saúde bucal existindo como cargo, como função, ou existindo de fato por profissionais que correm para o cargo de assessoria, as pessoas que cuidavam da saúde bucal nesses estados que a oposição ganhou. Essas pessoas trataram de se articular a nível nacional. O que vocês vão fazer em São Paulo? O que vocês vão fazer no Rio Grande do Sul, em Goiás, no Rio, Pernambuco? Nós inventamos o Enatespo, nós criamos um encontro

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nacional que chamamos de Encontro Nacional de administradores e técnicos do serviço público odontológico, a sigla é Enatespo. [...] vem com influência do movimento brasileiro de renovação odontológico, tem todo um processo que vai desembocar no Enatespo. [...] no primeiro sensibilizou um número maior do pessoal ligado a oposição, mas com o tempo ele foi reunindo todo mundo que exerce esse tipo de função e que tem interesse nos rumos que a odontologia do serviço público tem percorrido e deve tomar. E o ENATESPO foi criado e vem se mantendo com essa missão criada de ser uma instancia coletiva de discussões e de proposições a respeito dos rumos que as políticas de saúde bucal devem tomar no país. É o lugar para discutir a política nacional de saúde bucal, os problemas que essa política encontra num estado e no outro, é um espaço de compartilhamento, então, as pessoas vão lá e contam o que estão fazendo, como estão fazendo... (E10, dentista, professor universitário).

A própria denominação do Enatespo expressa o lócus inicial de motivação

do evento no campo burocrático enquanto administradores e técnicos do serviço

odontológico, conforme apontou um dos entrevistados. O relatório final expressava

sugestões para a elaboração de proposta de uma política de saúde pública em

Odontologia no nível nacional: (i) incentivo à indústria Nacional de Medicamentos para

produção de material odontológico; (ii) padronização, no nível nacional, de ações

preventivas e curativas, priorizando faixas etárias que são epidemiologicamente mais

vulneráveis à cárie dental com técnicas e equipamentos simplificados para ampliar a

cobertura, com menor custo, mas sem comprometer a qualidade, assim como

desenvolver campanhas educativas a nível nacional; (iii) definição de níveis de

complexidade e responsabilidade crescentes e convênio com universidades para

encaminhamento de casos especializados; (iv) decretação do Dia Nacional de

Prevenção das Doenças Bucais com propostas de prevenção do câncer oral e

aplicação de flúor, dentre outras; (v) regionalização dos serviços e municipalização;

(vi) aumento do subsídio para levar o dentista para a zona rural; (vii) fluoretação das

águas e aplicação tópica de flúor; (viii) criação de departamentos de Odontologia

autônomos, operacional e financeiramente, nas esferas federal, estadual e municipal;

(ix) recursos humanos auxiliares; (x) estabelecimento de um Conselho Nacional e

Estadual de Odontologia com a participação de dirigentes de vários órgãos e

mobilização nacional de direções odontológicas; e (xi) promover a criação de fábricas

de equipamentos simplificados nos estados (ENATESPO, 1984).

É importante ressaltar a utilização de “política de saúde pública em

Odontologia” e não de saúde bucal, o que expressa um espaço da saúde bucal

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coletiva ainda não consolidado. Ademais, no documento, é feita a defesa do sistema

incremental e da odontologia simplificada, mas, também, de uma rede hierarquizada

de serviços com maior autonomia dos municípios e estados assim como maior

participação das universidades. O Enatespo surge em um cenário de abertura

democrática e com um posicionamento de diálogo com o governo da Nova República

frente aos problemas de saúde bucal da população brasileira, além de caracterização

e crítica ao campo odontológico quanto à atuação do cirurgião-dentista. Ademais

constitui-se na convergência de interesses por participação no debate nacional sobre

as políticas de saúde bucal até então monopolizado pela gestão do Inamps e das

secretarias de saúde (NARVAI, 2014).

O primeiro Enatespo aconteceu em Goiânia e tirou um documento de Proposta de Odontologia para um Governo Democrático. A perspectiva era de dialogar com os constituintes e com a possibilidade de eleição direta para presidência da república que acabou não se confirmando [...] Esse primeiro documento pede que fosse realizado um levantamento nacional de saúde bucal que o país nunca tinha feito, ele vai ser feito em 1986... aponta um monte de cosias. É um documento bem interessante [...] Em 1984, a gente consegue organizar [...] o primeiro Enatespo, rompendo limites até então impostos pelo Inamps e pelas secretarias de saúde dos estados. As secretarias de saúde eventualmente reuniam técnicos em saúde bucal, só um pequeno grupo, o Inamps reunia os coordenadores de odontologia do Inamps, era novamente um ‘Petit’ comitê, onde 10 a 15 pessoas discutiam o que era melhor para odontologia pública do país e evidentemente a gente não aceitava isso, queríamos abrir esses encontros para os profissionais de odontologia do serviço público, esses encontros não poderiam ser encontros dos dirigentes, tinham que ser encontros de quem tivesse interesse em ampliar [...] quem queira participar, tem ali um espaço para falar, para votar propostas, discutir as coisas. A partir do primeiro encontro em Goiânia, em 1984, nunca mais a gente deixou de fazer o Enatespo e que se constituiu um importantíssimo um ator coletivo, interlocutor das políticas públicas da área, um fórum democrático, aberto aos profissionais que trabalham com saúde bucal no serviço público, em todas as esferas de governo. [...] é preciso reconhecer o papel de que certas lideranças, certos ativistas estiveram nesse processo, como galvanizadores, como lideranças, como gente que foi capaz e competente de articular vontades, de expressar isso de forma adequada e, portanto de influenciar políticas públicas, e aí a gente tem dezenas de lideranças seja no âmbito mais restrito da odontologia, seja no âmbito mais amplo da saúde pública coletiva como um todo (E10, dentista, professor universitário).

No informativo do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo, de

março de 1985 (Figura 15; Anexo B), tratou-se das principais discussões realizadas

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no I Enatespo. O primeiro ponto retratado foi o apoio à bandeira da Reforma Sanitária

Brasileira com a garantia de acesso a serviços de assistência à saúde como direito

básico de cidadania e dever do Estado brasileiro, além da transferência imediata do

INAMPS ao Ministério da Saúde (CROSP, 1984). Participaram do evento muitos

dentistas, dentre os quais cita-se o professor universitário Volnei Garrafa, da

Universidade de Brasília, Hélio Wanderley Uchoa, que era da Fundação Sesp, Bendito

Elias Waquim, do GT-Odonto, Vitor Gomes Pinto, do IPEA, Jovair Oliveira Arantes,

filiado ao PMDB, na época, e que depois se torna deputado federal, Sylvio Palermo

Gevaerd, de Curitiba, e Paulo Capel Narvai, coordenador estadual de São Paulo.

Djalmo Sanzi Souza também é citado como um dos organizadores do evento

(CROSP, 1984; NARVAI, 2014) (Anexo B).

O II Enatespo ocorreu no ano seguinte, em 1985, na cidade de Curitiba/PR

e teve como tema central as Ações Integradas de Saúde (AIS). O evento defendeu a

participação da Odontologia nas comissões técnicas das Comissões

Interinstitucionais de Saúde (CIS) e nas Comissões Interinstitucionais Municipais de

Saúde (CIMS), além de fazer um destaque para a necessidade do CFO incentivar a

formação do pessoal auxiliar em Odontologia (SERRA, 1998).

Já o III Enatespo ocorreu em Belém/PA, em setembro de 1986, tendo

debatido a I Conferência Nacional de Saúde Bucal que ocorreria no mês seguinte,

outubro de 1986. Os temas debatidos na terceira edição do evento foram: (i) estrutura

organizacional para atendimento escolar; (ii) participação efetiva da Odontologia nas

AIS; (iii) sobretaxação de materiais odontológicos; (iv) classificação dos mesmos

dentro do Ministério da Saúde e retirada do Imposto sobre Circulação de Mercadorias

(ICMS); (v) isonomia salarial e criação de cargos e cursos nas áreas de Técnico de

Higiene Dental, Técnico em Prótese Dental e agentes de saúde. As demandas por

participação do dentista nas Comissões Interinstitucionais persistiam como alternativa

para a participação efetiva da Odontologia nas AIS (SERRA, 1998).

Os Enatespos estiveram relacionados com as políticas de saúde bucal,

constituindo-se como polo dominante ou dominado, a depender do momento histórico,

destinado à crítica das respostas do Estado aos problemas bucais da população. As

discussões, nos Encontros, culminavam em relatórios que apresentavam propostas

para as políticas, com mudanças nos modelos de atenção apresentados ao longo dos

anos, à medida que se lograva avanços no campo científico. Muitas pautas eram

semelhantes àquelas do MBRO, a exemplo da recomendação de um Conselho

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Nacional e Estadual de Odontologia (1984) ou Conselho Nacional de Saúde Bucal

(1988). Muitas propostas dos Enatespos foram contempladas na formulação das

políticas de saúde bucal, como a fluoretação das águas, formação de pessoal auxiliar,

sistema incremental voltado para o escolar, na política de 1989. Algumas destas

propostas eram preconizadas desde a década de 50, como o Sistema Incremental,

pela FSesp, ratificadas pela Odontologia Sanitária e Social (Quadro 5).

Observou-se poucas incorporações das propostas nas políticas do início

da década de 90. Em seguida, a proposta de inclusão da equipe de saúde bucal no

PSF representava uma pauta dos Enatespos assim como as diretrizes da PNSB de

2004 expressam um conjunto de sugestões caracterizadas nos relatórios finais dos

Encontros desde a década de 80.

Alguns participantes e lideranças dos Enatespos exerceram funções de

assessoramento da Coordenação de Saúde Bucal, ao longo dos anos, a exemplo de

Sylvio Gevaerd, Djalmo Sanzi Souza, Paulo Capel Narvai, Marco Manfredini, Helenita

Ely, Idiana Luvison, José Carrijo Brom, Rozangela Camapum, Moacir Tavares, Marcos

Azeredo Werneck, Petrônio Martelli, Cleber Ronald Inácio dos Santos, Christian

Mendez Alcântara, Marco Aurélio Peres. Destaca-se que todos os membros da

Comissão de Assessoramento de 2004 eram integrantes dos Enatespos. Os

funcionários da Divisão Nacional de Saúde Bucal assim como os gestores

participavam dos Encontros, como Vitor Gomes Pinto, que esteve presente no

primeiro Enatespo; Sonia Dantas e Gilberto Pucca Jr. também participaram dos

eventos.

Os Enatespos ganharam proporções maiores incorporando ações do

campo científico, como o Congresso Brasileiro de Saúde Bucal e apresentações de

trabalhos científicos, assim como do campo burocrático, os Encontros dos

Coordenadores Estaduais de Odontologia com o apoio do Ministério da Saúde.

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Quadro 5 - Principais críticas/propostas relacionadas às políticas de SB nos documentos dos Enatespos

EVENTO Ano Principais críticas/ propostas relacionadas às políticas de SB* I

Enatespo

1984 O relatório final expressou a elaboração de proposta de política de saúde pública em Odontologia a nível nacional. Os participantes do

evento recomendaram: incentivo à Industria Nacional de Medicamentos para produção de insumos odontológicos; padronizar as ações

preventivas e curativas no nível nacional, priorizando por faixas etárias epidemiologicamente mais vulneráveis à cárie, utilizando a

simplificação de acordo com as necessidades locais; convênios com as Universidades para encaminhamento de caso que demandassem

atenção especializada; decretação do dia nacional de prevenção das doenças bucais com propostas de campanhas de prevenção do

câncer oral e aplicação de flúor; aumento de subsídio para fixação do CD no meio rural; incentivo aos programas preventivos – fluoretação

das águas, bochechos com flúor, aplicação tópica de flúor, comprimidos de flúor e aplicação de selantes; estabelecimento de um Conselho

Nacional e Estadual de Odontologia; implementação do sistema incremental, equipamento simplificados, saúde do escolar; instituir cursos

de formação de auxiliar de Odontologia e Higienista Dental; definição de níveis de complexidades e responsabilidades crescentes em

relação ao atendimento odontológico – serviços básicos com o município, intermediário com os governos estaduais e serviços

especializados e complexos com o Ministério da Saúde e Ministério da Previdência; desenvolver campanhas educativas de nível nacional.

V

Enatespo

1988 O relatório final apontou que os programas padronizados de âmbito nacional ou estadual não podiam ser aceitos passivamente, a DNSB

deveria providenciar para que fosse oficialmente criado o Conselho Nacional de Saúde Bucal composto por representantes

macrorregionais, estaduais e municipais. Esse Conselho deveria ser responsável por formular o Programa Nacional de Saúde Bucal e

deliberar as medidas necessárias para a implantação. A DNSB deveria evitar pacotes técnicos inadequados às realidades locais e apoiar

as deliberações da I CNSB. Importância da educação continuada e da formação do pessoal odontológico.

VI

Enatespo

1989 O documento final reconheceu a criação da DNSB mas apontou propostas ainda não concretizadas: acesso universal, controle e

avaliação, maior rigor nos produtos odontológicos, remuneração justa e plano de carreiras para os trabalhadores, fluoretação nas águas

e no dentifrício, criação de um colegiado com representantes estaduais e municipais. Críticas às lógicas de mercado hegemônicas.

Quanto aos modelos assistenciais, foram defendidos vários níveis de integração, sendo desenvolvida pela Administração direta. O eixo

condutor seria a redução dos níveis da cárie, periodontopatias e outras patologias. Foi ratificada a importância do acesso a serviços de

maior complexidade. As ações de saúde bucal deveriam estar integradas num modelo de atenção integral à saúde das pessoas. Foram

também preconizados a formação profissional e a importância da intersetorialidade.

VII

Enatespo

1990 As ações de saúde bucal deveriam basear-se na Odontologia Integral, privilegiando a manutenção e promoção da saúde bucal e

buscando a redução e o controle das doenças bucais no país. Os serviços deveriam ser reorganizados com base no novo modelo

assistencial com formação para as equipes de saúde bucal. Discutiu-se isonomia salarial e definição de um plano de carreira adequado.

A DNSB deveria consolidar-se como instância política normativa e não executiva para formulação de diretrizes nacionais adequadas às

realidades locais. A PNSB deveria ser definida e implementada por um colegiado com representantes de estados e municípios. A DNSB

deveria posicionar a PNSB junto às demais políticas de saúde, práticas sociais e econômicas do Governo, consolidando a

municipalização. Deveria também incentivar a difusão das ações de educação para a saúde bucal com trocas de experiências que sirvam

de referências para os diversos serviços.

VIII

Enatespo

1991 Crítica às práticas odontológicas que não contribuíam para reversão do quadro epidemiológico, necessidade de construção de novo

modelo de atenção odontológica baseado na universalidade, equidade, integralidade e controle social. Apontou-se a necessidade de

apoio politico administrativo financeiro para a participação do componente odontológico nos projetos municipais de saúde, busca pela

implementação de modelos assistenciais considerando a necessidade epidemiológica e sociais de cada região, integralidade em saúde

bucal. O projeto municipal de saúde precisava conter estudo aproximado da realidade contemplando os determinantes sociais, a

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identificação de problemas de saúde bucal a partir da epidemiologia, modelo assistencial baseado na integralidade das ações de SB com

ênfase nas ações básicas, método preventivo-educativo, utilização de pessoal auxiliar, sistemas de trabalho de cobertura ampla, criar

centros de referência para atenção de níveis secundário e terciário, criar sistemas de referência e contra referência, instrumentos

adequados para avaliar o impacto das ações desenvolvidas, definição clara dos recursos financeiros. Destacaram-se também os recursos

humanos e o controle social. Texto de autoria de Djalmo Sanzi Souza publicado na Revista do Cebes dedicada ao ENATESPO. Esse

texto também foi entregue à coordenação de saúde bucal no âmbito da consultoria prestada. O presidente do ENATESPO foi Paulo Capel

Narvai. Comissão executiva: Djalmo Sanzi Souza, Joyce Capelli, Marco Aurélio de Anselmo Peres, Paulo Fernando Capucci, Paulo Ivo

Vantine, Rubens Mendes Diosdado, Tania Regina Feres Siqueira. Comissão Científica: José Paulo Gouveia de Toledo e Marco Antonio

Manfredini. Paulo Frazão integrava a Comissão da Revista, juntamente com Carlos Botazzo. Douglas Augusto Schneider Filho participou

da Comissão de Comunicação Social.

X

Enatespo

1994 Discutiu a saúde bucal no processo de municipalização da saúde. Ocorreu debate sobre “Políticas de saúde para a próxima administração

federal” com representantes dos candidatos à presidência da república. Foram apontados problemas de financiamento ao SUS que se

refletiam na saúde bucal. A assembleia deliberou por incentivar a participação da sociedade no controle das ações de saúde bucal,

posicionar a política de SB junto às demais políticas de saúde, sociais e econômicas do governo no sentido de garantir sua efetivação e

repasse aos estados e municípios, consolidando a municipalização; estimular políticas de educação em saúde bucal e de vigilância em

saúde, negando a hegemonia do modelo clínico predominante no Brasil; ampliar a fluoretação das águas; rejeitar critério de financiamento

baseado no pagamento por prestação de serviços e estabelecer parâmetros e fluxos de repasse automático do nível federal para o

municipal; colocar em prática que o SUS deve ordenar a formação dos recursos humanos; estimular a formação de THD, ACD, TPD e

técnicos em manutenção de equipamentos, regulamentando a formação da equipe em saúde bucal. Comissão relatora: Djalmo Sanzi

Souza, Carlos Botazzo, Sergio Fernando Torres de Freitas, Volnei Garrafa, Marco Aurélio de Anselmo Peres. Colaboradores: Paulo Capel

Narvai, Samuel Jorge Moyses, Sergio Benedito Franco.

XII

Enatespo

1996 O relatório final, intitulado Carta de Curitiba, recomendou a realização de inquérito epidemiológico nacional, o estabelecimento de uma

rede de informações epidemiológicas sobre saúde bucal, mudança do modelo de atenção transcendendo seu caráter individual,

remuneração dos trabalhadores não pautada na produção,

XIII

Enatespo

1997 Defendeu um modelo de atenção onde a saúde bucal deixasse de ser privilégio das elites para tornar-se “uma conquista da sociedade e

obrigação do poder público”; o aprofundamento das conquistas sociais e a presença do Estado como indutor das políticas públicas.

XIV

Enatespo

1998 Inserção da saúde bucal no PAB, abordagem multidisciplinar para atenção em saúde bucal, os programas de saúde bucal devem ser

direcionados a partir da epidemiologia e não selecionar determinados grupos populacionais para o atendimento, incentivo à inclusão da

SB no PSF, realização de outros inquéritos epidemiológicos que contemplassem em seu desenho os determinantes sociais da saúde,

consolidação da equipe de saúde bucal (CD, THD, ACD, TPD, APD), promover capacitação integral dos recursos humanos. O relatório

registra uma moção de repúdio à coordenadora nacional de saúde bucal, afirmando que ela não representava o posicionamento dos

trabalhadores do setor, afirmando que sua prática era contrária ao desenvolvimento e fortalecimento do SUS.

XV

Enatespo

1999 O relatório final apontou a precariedade das informações disponíveis sobre os montantes de recursos destinados à saúde bucal, sendo

que os dados disponíveis indicavam diminuição dos recursos para área nos últimos anos; reconheceu a importância da inclusão dos

profissionais de odontologia (CD, THD e ACD) nas equipes de saúde da família e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde;

reconheceu que o PACS e o PSF permitiam ir além das estratégias restritas praticadas por privilegiar o território e a família; reforçou a

importância dos procedimentos coletivos para a revisão dos quadros epidemiológicos e da superação das dificuldades decorrentes dos

diferentes padrões salariais entre os profissionais do PSF, desenvolver mecanismos de educação continuada para profissionais do

serviço não inseridos no PSF, necessidade de fomento e ativação de centros formadores de pessoal de nível médio; inclusão de dentistas

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na vigilância sanitária. Foram recomendados: implementar incentivo no PAB aos municípios com ações de SB no PACS ou PSF,

unicidade e integralidade no papel do ACS frente ações preventivo-promocionais em saúde bucal, reconhecer que o financiamento do

setor era um desafio político “que requer do coordenador de odontologia e equipe com maior capacitação técnica e ação estratégica na

captação dos recursos”; incorporar participação e saber popular nos serviços; realizar estudos objetivos sobre o custo da Odontologia no

Brasil; necessidade de integração entre coordenadores estaduais e deste com a coordenação nacional; efetivar um apolítica salarial para

o SUS e implantação de cargos e salários. Relatoria: Paulo Capel Narvai, Djalmo Sanzi Souza, Ruth Brito.

XVI

Enatespo

2000 Crítica à prática odontológica vigente. Necessidade de novas ações e medidas capazes de regular práticas de mercado e/ ou nos serviços

públicos, assim como, de novos mecanismos mais substantivos de relacionamento entre o Estado e mercado. Importância de construir

uma base política setorial nacional. Discutiu a Agenda 21 da saúde bucal e o acesso aos serviços. Debateu o PSF e a saúde bucal em

uma das oficinas temáticas com Flávio Andrade Goulart, professor do departamento de Saúde Coletiva da UnB, um Sistema Nacional de

Informações em Saúde Bucal com o Paulo Capel Narvai, da FSP-USP.

* A partir da análise de relatórios finais, anúncios do evento, textos e programação divulgados, cedidos pelos entrevistados.

Fontes: Documentos de arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai, Prof. Samuel Jorge Moysés, Revistas Ação Coletiva

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Figura 15 - Esquerda: Informativo do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo sobre o I ENATESPO. Direita: Relatório Final do I

ENATESPO

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moysés. /Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai

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4.2.4 VIII Conferência Nacional de Saúde e I Conferência Nacional de Saúde Bucal

A VIII Conferência Nacional de Saúde ocorreu entre 17 e 21 de março de

1986 e teve como temas “Saúde como Direito”, “Reformulação do Sistema” e

“Financiamento do Setor” (BRASIL e SAÚDE, 1986; PAIM, 2008). Muitos participantes

das três grandes mesas redondas eram vinculados ao movimento sanitário. Paim

(2008) destaca, através da análise do relatório final da Conferência (Figura 11), que

os principais elementos constitutivos do projeto da Reforma Sanitária foram

construídos na VIII Conferência Nacional de Saúde: (i) ampliação do conceito de

saúde; (ii) reconhecimento da Saúde como um direito de todos e dever do Estado; (iii)

criação do SUS; (iv) participação popular; e (v) constituição e ampliação do orçamento

social (PAIM, 2008). O relator geral da VIII Conferência foi Guilherme Rodrigues da

Silva, tendo Solón Magalhães Vianna e Roberto Passos Nogueira como relatores

(Figura 16).

A I Conferência Nacional de Saúde Bucal (CNSB)29 incorporou as

temáticas gerais da VIII CNS, tendo sido convocada pelo Ministério da Saúde, de 10

a 12 de outubro de 1986, em Brasília, e contado com mais de 1000 participantes, entre

representantes de entidades de classe, secretarias estaduais e municipais de saúde,

Inamps, Associação Brasileira de Ensino Odontológico (Abeno), Fundação Sesp,

Centrais de Trabalhadores (CUT e CGT), Associações de Moradores (Conam) e

estudantes. Teve como temas: (i) Saúde como direito de todos e dever do Estado; (ii)

Diagnóstico de Saúde Bucal no Brasil; (iii) Reforma Sanitária: Inserção da Odontologia

no SUS; e (iv) Financiamento do setor de Saúde Bucal. A I CNSB foi patrocinada pelo

Ministério da Saúde e pela Universidade de Brasília (UNB). Esta Conferência

representa parte do processo da Reforma Sanitária Brasileira que se constituiu em

fórum para a aprovação de propostas específicas relativas à saúde bucal no Sistema

de Saúde (Anexo C). No relatório final da Conferência, considerava-se que as

conclusões produzidas representavam o que existia de mais democrático e

progressista para a Odontologia e a sociedade civil organizada do país sobre saúde

bucal até o momento (CNSB, 1986). Um estudo (SERRA, 1998) considerou que o

29 A Conferência se estruturou em três dias: os dois primeiros foram iniciados com discussão em torno

de grandes temas, no período da manhã; os grupos de discussões ficaram no período da tarde e a plenária final no último dia.

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evento representou o ápice de um processo longo e difícil de discussão da

problemática de saúde bucal da população brasileira de modo pluralista,

essencialmente democrático, onde a população representada, teve voz e voto.

Volnei Garrafa, coordenador-geral; o presidente do CFO, Fernando de

Souza Lapa; Paulo Freire, coordenador de Odontologia do Inamps; e Swendenberger

Barbosa, secretário geral do evento formavam a comissão organizadora desta

conferência. Na elaboração do relatório final estavam Carlos Botazzo, Lauro Nunes

da Rosa, Ney Moraes, Renato Quintino dos Santos, com Jorge Cordón enquanto

Assessor Especial (Figura 12) (CNSB, 1986). Paulo Frazão participou da Conferência

como delegado e apontou que muitas teses aprovadas na conferência eram pautas

do Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica (Mbro)30 (FRAZÃO, 2014).

[...] acho que a minha participação mais importante começou na 1ª Conferência Nacional de Saúde Bucal. [...] Houve uma chamada do Conselho Regional de Odontologia daqui de São Paulo para uma espécie de pré-conferência preparatória para a Nacional, e eu acabei me inscrevendo como um dentista ligado ao serviço público odontológico. [...] Então, nós éramos, digamos assim, a ponta de lança de uma espécie de renovação da prática odontológica aqui no estado de São Paulo. [...] Então eu acabei indo participar dessa atividade. [...] nessa época eu compartilhava também, a gente tinha um grupo de dentistas do PT aqui. Mas eu fui para conferência, não como membro de partido, fui como dentista da Secretaria Municipal de Saúde de Embu. Nessa minha participação acabei sendo eleito delegado para Nacional. [...] Aí em Brasília foi um momento especial, [...] que foi o momento então de aprovar um relatório que tinha muito de conteúdo ligado àquilo que chamávamos na época de movimento de renovação, de Movimento de Renovação Odontológica - Mbro. (E13, dentista, professor universitário).

Havia uma estreita articulação entre a CNSB e a VIII CNS. Lideranças do

movimento sanitário, como Sérgio Arouca, Hesio Cordeiro e Cristovam Buarque, reitor

da Unb, participaram da mesa “A saúde bucal: direito do cidadão e dever do Estado”

ao lado de representantes das entidades odontológicas no período: Fernando de

Souza Lapa, pelo CFO, Hésio Cordeiro, pelo Inamps, José Geraldo de Souza Jr., pela

CNBB, Sergio Arouca, como presidente da 8ª CNS e Swendenberger Barbosa, como

presidente do Sindicato dos Odontologistas do Distrito Federal (SODF).

30 O Mbro será abordado em outra seção deste trabalho.

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Figura 16 - Capa do Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde

Fonte: Arquivo pessoal do Dr Solón Magalhães Vianna

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No segundo dia, os painéis tratavam de “Reforma sanitária, a inserção da

Odontologia no Sistema Único de Saúde” e “Financiamento do Setor” com os

painelistas Eugênio Vilaça Mendes, pela OPAS/OMS, Fabíola de Aguiar Nunes,

representando o Ministério da Saúde, Paulo Capel Narvai, pelo Instituto de Saúde de

São Paulo, Sério Pereira, pela Fundação de Educação do Governo do Distrito Federal,

e Solón Magalhães Vianna, pelo IPEA (Figura 17/Anexo C) (CNSB, 1986).

No tema 1, destacou-se a posição da saúde bucal vinculada à luta pela

melhoria de fatores condicionantes sociais, políticos e econômicos e se ressaltava a

responsabilidade e o dever do Estado por sua manutenção (CNSB, 1986). O relatório

também apontou a importância do controle social no planejamento, execução,

monitoramento e avaliação dos Programas de Saúde Bucal.

No tema 2, a saúde bucal dos brasileiros foi adjetivada como caótica,

apontando que apenas 5% da população tinham suas necessidades atendidas no

modelo vigente, caracterizado como elitista, monopolizador, de altos custos de

tecnologia densa, iatrogênico e mutilador. Somava-se a denúncia da inexistência de

uma Política Nacional de Saúde Bucal voltada para os interesses da maioria da

população assim como da ausência de recursos financeiros próprios ao setor e da

falta de participação de controle da população nos programas. Foram também

discutidos a inexistência de dados epidemiológicos fidedignos, a pouca utilização de

pessoal auxiliar, a não utilização de métodos preventivos de nível elementar coletivo,

de forma sistematizada, o descumprimento da legislação quanto à fluoretação das

águas, a ausência de ações de educação em saúde bucal, a “proliferação irracional

de Faculdades de Odontologia” e a ausência de CD nos órgãos decisórios do atual

sistema.

No tema 3, tratou-se que o “Programa Nacional de Saúde Bucal” deveria

estar inserido no SUS. Foram abordadas a produção e a pesquisa em saúde bucal, a

adoção de uma política de recursos humanos na saúde bucal, a formulação deste

Programa como base nas diretrizes da área, respeitando as definições de cada esfera

de gestão e estabelecendo as prioridades mínimas (faixa etária de 0 a 14 anos,

gestantes, adulto, com concordância democrática da população atendida), a criação

de prontuário único e o estímulo à organização comunitária e à ampla publicidade aos

alimentos altamente cariogênicos, através de seus rótulos e propagandas. Discutiram

o tema, Paulo Capel Narvai e Eugênio Vilaça Mendes com a coordenação de

Swendenberger Barbosa. Mendes defendia o ponto de vista da articulação entre o

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Ministério da Previdência Social e o Ministério da Saúde na perspectiva no que tinha

sido o Prev-saúde e as Ações Integradas de Saúde. Já Narvai (2014) defendia uma

proposta de saúde bucal que ele identificava como de interesse do Movimento

Operário Popular.

Essas posições podem se relacionar com a geração e as trajetórias.

Eugênio Vilaça Mendes, nasceu em 24 de abril de 1940, em Pará de Minas/MG. Seu

pai era dentista, sua mãe, professora primária e seus avós, comerciantes. Estudou

em colégio privado, tendo optado pela Odontologia por influência de seu pai. Seguiu,

primeiramente, a carreira de cirurgia, mas, depois, seguiu pela Saúde Pública. Ele

apresentava poucas disposições políticas, não tendo sido filiado a partidos políticos.

Orientou sua carreira para a atuação em organismos internacionais tendo sido

consultor da OPS, BIRD e Fundação Kellog. Já Paulo Capel Narvai, nasceu em 15 de

setembro de 1954, em Mandaguari/PR, filho de bancário, de mãe dona do lar e avós

imigrantes agricultores. Optou pela Odontologia em virtude do seu caráter liberal e da

autonomia profissional. Apresentava disposições políticas, tendo participado dos

Encontros Científicos dos Estudantes de Odontologia (Eceo), era membro do Cebes

de São Paulo e filiado ao Partido dos Trabalhadores. Narvai apresentava maior capital

político que Mendes o qual, por sua vez, possuía maior capital científico que o

primeiro, no período. Os dois apresentavam grande acumulação de capital

burocrático.

Por fim, no tema 4, aprovou-se em plenário a criação de um Fundo Único

Nacional de Saúde para o financiamento das ações, além da aplicação dos recursos

nos níveis estadual e municipal. Cita-se, também, a isenção de impostos para a

aquisição dos equipos odontológicos pelo setor público, a redução de impostos e

taxas para importação de materiais odontológicos, além de uma demanda por dotação

destinada e assegurada no Fundo Único de Saúde para a Saúde Bucal baseada nas

necessidades populacionais.

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Figura 17 - Programa da I Conferência Nacional de Saúde Bucal – I CNSB

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai

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4.2.5 Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica – MBRO Antes de tratar especificamente do Movimento Brasileiro de Renovação

Odontológica (Mbro), cabe destacar que os Encontros Nacionais de Estudantes de

Odontologia (Eceo) juntamente com o Mbro e o Enatespo constituíram locais para

discussão e crítica das políticas de saúde bucal. Eram espaços em favor da

democratização da saúde, da universalização do acesso aos serviços de saúde bucal

e do enfrentamento dos problemas odontológicos da população brasileira. Muitos

estudantes vinham tendo contato com o debate do fim da ditadura, da perspectiva de

democratização e da possibilidade de uma outra odontologia (SCHNEIDER-FILHO,

2014).

Os Eceos reuniam estudantes de Odontologia inspirados nos Encontros

Científicos dos Estudantes de Medicina (Ecem), tendo sido organizados pelo

movimento estudantil. Nesses encontros, debatia-se questões relativas à

democratização do país e sobre as políticas de saúde. O primeiro Eceo foi realizado

no ano de 1979, na cidade de Vitória/ES, tendo sido precedido por discussões nos

Pré-Eceo.

O II Eceo ocorreu em Florianópolis/SC, em 1981 (Figura 18). No boletim do

II Eceo constaram textos sobre os temas: (i) crítica à atual prática odontológica e suas

relações com a formação de recursos humanos odontológicos, de Jorge Cordón; (ii)

histórico da organização dos estudantes de Odontologia no Brasil; (iii) simplificação e

desmonopolização em Odontologia, por Volnei Garrafa; (iv) considerações sobre a

prática odontológica, por Paulo Capel Narvai; (v) sobre a “História Social das

Doenças”, por Renato de Oliveira; (vi) a VII Conferência Nacional de Saúde. O Prev-

Saúde em debate, publicado na Revista Saúde em Debate pelo Centro Brasileiro de

Estudos de Saúde (CEBES)/Bahia. Muitos dentistas participaram dos Eceos: Volnei

Garrafa, Jorge Cordón, Paulo Capel Narvai, Sérgio Pereira e Fernando Pires, como

painelistas; e Marco Manfredini, Douglas Schneider, Marcos Werneck, Samuel

Moysés e Paulo Frazão, como integrantes do movimento estudantil, dentre outros. O

boletim era ilustrado com charges sobre diversos temas tratados no movimento

sanitário, no Mbro e nos Enatespos, a exemplo da situação de saúde bucal dos

brasileiros, da ditadura militar, da condição socioeconômica do país, dentre outros.

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Figura 18 - Capa do boletim do II ECEO. Charges que ilustraram os textos do II ECEO

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai

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Ainda sobre as charges, destaca-se a ênfase no edentulismo, quando se

observa um cidadão desdentado como símbolo da condição de saúde do cidadão

brasileiro. A Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílios (PNAD), do Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), publicada em 1986 mostrava que, dentre

todos os brasileiros consultados que utilizaram serviços de saúde, apenas 4,8%

tiveram acesso a serviços odontológicos, com maior utilização dos residentes no Sul

do país - Norte, 4,2%; Nordeste, 4,4%; Centro-Oeste, 4,6%; Sudeste, 4,6%; e Sul,

6,7% (PNAD, 1986).

Outros Eceos foram realizados, na década de 80, e são considerados como

responsáveis pela formação crítica dos profissionais da área de saúde bucal (SERRA,

1998). Os Eceos levaram vários militantes para outros movimentos da época, como o

Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica (Mbro) e os Enatespos

(MANFREDINI, 2014). Ademais, estudantes e profissionais que participaram dos

Eceos passaram a integrar comissões de assessoramento no Ministério da Saúde,

como Paulo Capel Narvai, Marco Manfredini e Marcos Werneck assim como Paulo

Frazão, que integrou comissão sobre o inquérito epidemiológico nacional e também

foi delegado na I CNSB.

Serra (1998), que analisou o MBRO, cita a iniciativa de dentistas do

Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CRO-SP), da Associação Paulista

de Cirurgiões Dentistas (APCD) e do Sindicato dos Odontologistas de São Paulo, em

1983, que criaram o Movimento de Renovação dos Odontologistas do Estado de São

Paulo (Mbroesp) (MANFREDINI, 2014).

[...] o Movimento de Renovação Odontológica do Estado de São Paulo foi o grande impulsionador do MBRO em nível nacional [...] Por quê? Porque acho que em São Paulo houve um exemplo de uma unidade de forças contrárias ao então PDS que é do remanescente do ARENA do ponto de vista político-partidário. Em São Paulo, por exemplo, você tinha o PT, PMDB, que viria a ser depois o PSDB, militantes do PCB, do PCdoB. Então claramente eu entendo que na gênese, é lógico que não foi só São Paulo, mas eu acho que o exemplo político de construção de uma agenda coletiva aqui em São Paulo contribuiu muito para efetivação do Mbro em nível nacional. Você tem outros fatores que se somam também, você tem a questão dos Eceo que são os Encontros Científicos dos Estudantes de Odontologia, que foram retomados no final dos anos 70, que também acabaram por trazer vários militantes pra dentro do Mbro, você tem o surgimento dos Enatespos que são os Encontros Nacionais Administradores de Técnicos Serviços Públicos Odontológicos. Naquele momento, o debate que se fazia sobre a questão das políticas em nível nacional

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era muito acirrado porque no fundo você debatia política, mas você também debatia o sistema de governos, a necessidade da democracia. [...] No nível nacional você tinha situações diferentes, sindicatos já identificados com propostas progressistas, serviços públicos onde você tinha técnicos trabalhando já identificados com gestões progressistas, intelectuais da universidade, então ele teve mais ou menos essa confluência. [...] acho que foi um processo coletivo mesmo, por isso acho que é difícil ficar declinando ‘ah, fulano fundou’ [...] é um movimento que surge fruto daquela conjuntura política com vários agentes importantes na sua constituição. (E20, dentista).

Alguns meses após o I Enatespo, foi fundado o Movimento Brasileiro de

Renovação Odontológica (Mbro). O Movimento, segundo seus boletins de divulgação,

foi criado com o “intuito de estimular, a nível nacional a articulação dos profissionais

da odontologia rumo a caminhos democráticos e populares” (MBRO, 1985a). O

primeiro documento do Mbro, de fevereiro/março de 1985, caracterizava o espaço de

lutas e as distintas tomadas de posição dos dentistas: de um lado, aqueles dentistas

e estudantes de Odontologia que tratavam a luta de resistência democrática ao lado

dos profissionais e do povo e, do outro lado, as lideranças odontológicas que “davam

os mais expressivos sustentáculos ao regime que condenava à miséria milhares de

compatriotas e mergulhava o país na corrupção” (MBRO, 1985a). O boletim se opunha

à mercantilização da prestação de serviços odontológicos e afirmava que o Estado

brasileiro deveria assumir sua total responsabilidade e apoiava a expansão dos

serviços próprios, a municipalização, o controle social, o aumento do financiamento

para a assistência odontológica e a utilização de recursos humanos odontológicos

(MBRO, 1985a).

Muitos são os fundadores deste Movimento e, para organizar o processo

inicial, foi criada uma comissão executiva provisória composta por João Roberto Peres

Batista, de São Paulo, Paulo Capel Narvai, também de São Paulo e Volnei Garrafa,

do Distrito Federal, que convocou assembleia do Movimento para 23 de março de

1985, em São Paulo (MANFREDINI, 2014).

O que eu vivenciei aqui em São Paulo foi uma das frentes, talvez uma das mais importantes, mas só uma das frentes que terminaram gerando movimento de renovação. Havia pelo Brasil, diversas pessoas e pequenos grupos que viveram o renascimento do movimento estudantil através da recriação da UNE, por um lado dos DCEs e dos encontros nacionais de estudantes de odontologia, os Eceos, então muitos estudantes vinham tendo contato com este debate do fim da ditadura, da perspectiva de democratização e da

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possibilidade de uma outra odontologia. Alguns professores, principalmente os professores das odontologias sociais, mas também alguns professores de outras áreas [...] poucos que já tinham alguma participação em entidades sindicais, e até dentistas privados que de alguma forma se opuseram à ditadura, enfim, eu diria que talvez uma geração de profissionais que já estavam formados no início dos anos 80 e uma geração que se formou nesse período inicial dos anos 80 [...] E por outro lado a partir dos anos 80 também, algumas dessas pessoas começaram a ocupar espaços em prefeituras, em governos estaduais, com a volta das eleições pros governos estaduais em 82, e depois em algumas capitais com a volta das eleições diretas nas capitais, anos depois. [...] e havia algumas pontes nacionais, seja o Eceo, seja em congressos ou eventos, depois não me lembro exatamente em que ano mas vai surgir o Enatespo. Enfim, esses eventos propiciaram encontros entre pessoas e essas pessoas terminaram de alguma forma se reunindo, pelas afinidades, pelos interesses em comum e eu diria que foi quase que natural a ideia de então criar uma articulação um pouco mais orgânica, sem ser uma entidade, mas que fosse um movimento que capitalizasse, que dessa forma não uma unidade política no sentido do centralismo democrático, nada disso! Mas que fortalecesse essas pessoas e seus movimentos e criassem uma referência nacional, seja para dar apoio para quem fosse disputar eleições sindicais, ocupar espaços para desenvolver políticas, para se fortalecer na universidade, enfim, então era um pouco esse o espírito [...] Enfim, teve uma inspiração no nome do movimento de renovação médica, então o movimento brasileiro de renovação odontológica, o nome surgiu daí (E15, dentista, professor universitário).

Destaca-se que o MBRO se propunha a atuar em diversos âmbitos -

sindicalismo, prática odontológica e formação de recursos humanos: (i) contribuir para

o estabelecimento de uma “Política Nacional de Saúde Oral” voltada para os

interesses da maioria da população; (ii) luta pela liberdade política; (iii) oposição à

mercantilização dos serviços odontológicos; (iv) democratização do acesso aos

serviços de saúde bucal; (v) apoio a movimentos populares; (vi) recursos humanos;

(vii) ensino de qualidade; (viii) fortalecimento e democratização das entidades de

classe odontológicas; e (ix) Luta na Assembleia Nacional Constituinte (MBRO, 1985b).

O Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica resulta do momento

histórico de redemocratização do Brasil, das lutas pela saúde e no âmbito mais restrito

da saúde bucal dentro da saúde, da grande insatisfação com os rumos da Odontologia

pública, de como os programas eram definidos, das muitas críticas ao sistema

incremental, ao modo de conduzir as definições dos programas da odontologia

pública, sobretudo no Inamps, mas, também, nas secretarias estaduais de saúde e

educação, das características autoritárias, tecnocráticas, não abertas à gestão

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participativa, sem possibilidade de participação dos trabalhadores da área (NARVAI,

2014). As lutas dos profissionais de odontologia apresentavam divergências, na

década de 80. Os entrevistados caracterizaram um ponto de vista das entidades de

classe identificadas com a Odontologia liberal e de mercado com a defesa apenas dos

interesses dos profissionais, mas, também, outro ponto de vista, do Mbro, de enfrentar

o processo de assalariamento dos dentistas, etapa também vivenciada pela medicina,

além da perspectiva de participar das lutas pela democracia e pela saúde no país. O

Mbro aglutinava pessoas de distintos partidos políticos, mas com interesses

semelhantes pelas pautas citadas.

A primeira coisa que eu acho era a saúde bucal pelos seus problemas e suas respostas versus a integração dela às outras áreas, acho que era o grande problema. Quando se discutia isso tudo em setores mais conservadores da Odontologia, que o importante era na base era construir uma política de saúde bucal, onde a gente tivesse um aumento de recursos específicos para saúde bucal para fazer [...] com que a estrutura da saúde bucal dentro de determinados órgãos do governo, seja federal, estadual, municipal, fosse reconhecida [...]. Quando você fazia o enfrentamento, [...] isso tudo aqui é importante, mas eu quero estar junto dos demais trabalhadores, quero estar junto com as lutas gerais da sociedade, quero ir pra eleições diretas, quero um país mais democrático, quero um país mais justo, [...] não quero pagar dividida externa, qual era o grande problema? Os de cá diziam: -isso não! Isso não é pauta nossa, não temos nada a ver com isso, negócio de reforma agrária, o que nós temos a ver com isso? Então esse era o grande embate entre o unilateralismo, conservadorismo, a visão estreita e os chamados setores progressistas da Odontologia que éramos minorias, diga-se de passagem, quiçá somos minoria até hoje, quem sabe, mas o país também avançou muito, mas essa era a grande disputa. Ou seja, de um lado um grau de corporativismo exacerbado, [...], numa visão muito elitista de que a gente ia se misturar[...] Como a categoria médica já tinha vivido um processo de assalariamento mais forte isso já não era mais presente fortemente, porque os médicos já estavam em seus sindicatos e tal, já estavam assalariados, os dentistas não, eram os últimos profissionais liberais. Como é que eu vou me misturar com o restante dos trabalhadores, então é o grande embate da década de 80 (E23, dentista). Você tinha outro componente do Mbro que eram pessoas que estavam nas gestões municipais e é interessante destacar isso pois no espectro político-partidário que a gente tinha no Brasil, o Mbro ele tinha representantes políticos do que seriam hoje as forças que estão no PT, no PSDB, no PMDB e nos então partidos comunistas, tanto PCB como PCdoB. [...] na realidade assim, o Mbro ele teve essa característica que do PMDB pra cá no aspecto político, ele agregou muitos setores, até porque você tinha também essa questão da conformação que naquele momento não era tão definida porque existiam vários partidos políticos que estavam na ilegalidade e os seus

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militantes eram obrigados a estar em outros partidos políticos. Então, acho que teve um aspecto importante também nisso, aquele momento também teve muito do debate da reforma sanitária, a luta pelas “Diretas Já”, então você tem vários processos que se somam e que de certa forma vão se reforçando para constituição do Mbro (E20, dentista).

Sobre o movimento se chamar de renovação odontológica, Botazzo (2014)

remete a um espelhamento a posteriori do Movimento de Renovação Médica.

Schneider-Filho (2014) também refere uma inspiração no movimento médico, mas

aponta que não foi contemporâneo da Renovação Médica, tendo em vista que o

MBRO já surgiu no processo de democratização. Já Narvai (2014), afirmou que o

nome do Movimento remete aos seus objetivos de renovar as entidades odontológicas

e as políticas de saúde bucal.

[...] chegou uma hora que tinha uma hora que tinha que dar um nome a isso, então era um movimento, movimento social, entendido como movimento social, então não tinha que ter diretoria, não tinha que ter estatuto, não tinha que ter sede, seria um movimento social que duraria enquanto ele fosse necessário como movimento social, que realizasse o seu objetivo. O seu objetivo era o que: renovar as entidades odontológicas e renovar as políticas de saúde bocal nas instituições pública (NARVAI, 2014).

No segundo boletim, intitulado “Primeiros Passos”, destacavam-se os

esforços maiores de participação e mudança de rota da odontologia brasileira dos

Eceos e dos Enatespos, assim como o inadiável surgimento do Mbro direcionado à

contribuição para o estabelecimento de uma “Política Nacional de Saúde Oral” voltada

para os interesses da maioria da população” (MBRO, 1985b, p.1). Em São Paulo,

decidiu-se que a assembleia geral seria o órgão máximo do Movimento e foi eleita a

primeira coordenação nacional composta por Carlos Botazzo, Douglas Schneider,

ambos de São Paulo, e Luis Bem-Hur Loures, do Paraná (MBRO, 1985b). Narvai

(2014) estabelece alguns critérios para explicar que o MBRO concatenava pessoas

de diversas vertentes: (i) algumas pessoas da FSesp, chamados de primeiros

sanitaristas; (ii) uma segunda geração de sanitaristas composta de pessoas como

Sérgio Pereira; (iii) líderes dos movimentos estudantis; (iv) dentistas de organizações

ligadas à luta clandestina contra a ditadura militar; (v) pessoas que eram oriundas da

academia; e (vi) movimento sindical. Além dos dentistas já citados, os entrevistados

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referiram outros dentistas que participaram do Mbro: Volnei Garrafa, Jorge Cordon,

Lauro Consentino, Douglas Schneider, Marco Antônio Manfredini e Marcos Werneck.

Nos anos posteriores, ocorreram mudanças nas coordenações, como era

pretendido pelo Movimento. De 1986 a 1987, fizeram parte da coordenação, Volnei

Garrafa, Swendenberger Barbosa do Nascimento, Marcus Antônio Felix Ribeiro e

Arlindo Gonçalves Ferreira. Os três primeiros eram de Brasília e o último, de Belo

Horizonte. No período seguinte (1987-1988), assumiram Luciano Elói Santos e Felix

Araújo de Souza e Arlindo Gonçalves Ferreira permaneceu. Todos eram de Belo

Horizonte. De janeiro a julho de 1989, integravam a coordenação nacional Douglas

Augusto Schneider Filho, Paulo Capel Narvai e José Paulo Gouveia de Toledo (todos

de São Paulo) (ZANETTI, 1993). O Mbro não possuía outra fonte de financiamento

senão a de seus membros e neste sentido não realizava muitas reuniões nacionais.

O Mbro não tencionava ser uma associação ou instituição, constituindo-se enquanto

movimento que congregava dentistas de diferentes gerações e disposições políticas

em torno de objetivos comuns. Muitos se conheciam antes desse período e, neste

sentido, a articulação do grupo possibilitou a criação de um espaço de crítica e

contestação das respostas do Estado frente aos problemas bucais.

Então... O movimento funcionava com algumas reuniões nacionais que ocorriam em geral junto com grandes eventos, eu não me lembro de ter tido uma reunião específica do Mbro chamada para isso, talvez tenha tido, mas eu não me lembro. De um modo geral, a gente se reunia ou nos Enatespo ou mesmo em Eceo, porque muitos professores também frequentavam esses espaços e muitos estudantes se interessavam pelo saber o que era o Enatespo, ou no movimento de renovação ou em congressos científicos, então esses eventos provocavam, suscitavam essas reuniões nacionais, que eram reuniões muito de troca de informações e de aglutinação, de ampliar esses contatos, essas pontes em cima das pautas da época, que era a crise da odontologia do modelo de prática odontológica. [...] Por outro lado também era um espaço de veicular novos espaços, as novas políticas que emergiam pontualmente num município ou outro, questões sindicais... [...] [Sobre as dificuldades] O Mbro não tinha dinheiro, acho que nunca teve, na época da revista tinha uma conta bancária, mas nunca teve um tesoureiro, enfim, não tinha recurso. Mas ele também não tinha esse propósito de ser uma entidade, de ter recursos [...] sempre foi uma dificuldade de não ter uma estrutura orgânica com recursos, mas acho que isso foi mais uma opção mesmo, desde o início, de ser um movimento e não ser uma entidade. [...] Eu acho que dificuldade era essencialmente essa, mas era uma dificuldade que era muito minimizada porque havia muito uma boa vontade em geral, havia muito uma simpatia generalizada, quando ia ter os eventos as pessoas queriam saber que dia, que horas, como é

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que ia ser a reunião do movimento, o que tinha de novidade, teve uma relação muito fraterna, muito solidária, muita gente já era amigo antes do Mbro e fortaleceu os laços, e eu confesso que eu não me lembro de alguma plenária do Mbro que descambasse, claro que tinham divergências, tinham questões, mas eu acho que tinha um espírito muito gregário mesmo de união de unidade do movimento (E15, dentista, professor universitário).

No ano de 1985 houve intensa atividade do Movimento nos estados, com

pauta sobre a assembleia constituinte, a retração do mercado de trabalho e o

assalariamento dos dentistas, a formação de recursos humanos e pesquisa assim

como crítica à prática odontológica então vigente (MBRO, 1985c). No boletim de

agosto de 1985, trata-se sobre a população, que sempre esteve à margem de “uma

atenção odontológica de boa qualidade” (MBRO, 1985d, p.10). Caracterizava-se as

entidades de classe como esvaziadas, bloqueando qualquer tipo de discussão e

ausentando-se dos grandes debates nacionais. Além disso, afirmavam que enquanto

os “dirigentes defendiam interesses próprios, a categoria enfrentava desemprego,

salários e condições de trabalho péssimas nas empresas e clínicas populares,

vínculos precarizados que “feriam a dignidade profissional”. Com isto, defendiam um

novo sindicalismo, crítico e combativo. Destaca-se um predomínio de mensagens do

“Centro-Sul” e uma crítica, no próprio boletim, que solicitava aos colegas dos outros

estados que enviassem notícias (MBRO, 1985d). O Movimento se articulou ao projeto

da Reforma Sanitária Brasileira.

Uma reunião nacional do MBRO podia juntar mesmo um presidente de um sindicato, uma liderança de oposição do Conselho Regional de Odontologia de um outro estado, um professor de odontologia, um estudante, um professor de periodontia, um professor de saúde coletiva, estudantes, coordenadores de saúde bucal municipais e estaduais, então ele tinha uma heterogeneidade nesse sentido dos fazeres e a grande unidade dele mesmo era a política no sentido da democratização e de uma nova odontologia (E15, dentista, professor universitário).

O Movimento participou ativamente da primeira Conferência Nacional de

Saúde Bucal, que foi um momento de grande expressão do MBRO. Nos boletins que

antecedem o evento, ficam nítidas as disputas entre o Movimento e as entidades de

classe:

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o Conselho Federal de Odontologia através de seu presidente Sr. Fernando de Souza Lapa ataca de novo. Tentando atrapalhar o processo de várias pré-conferências estaduais de saúde bucal servindo-se dos seus discípulos encastelados na maioria dos CROs e em outras entidades odontológicas: joga o Conselho Federal na perspectiva de trazer para si o ganho político da realização da I Conferência Nacional de Saúde Bucal. Aqui vai um aviso à direção do CFO e aos que compõem com seus princípios e práticas: fazemos questão que estejam representados na Conferencia, inclusive na comissão Organizadora pois não queremos excluir nenhum setor da Conferencia de Saúde Bucal, mas que fique claro que não aceitaremos manobras. Derrotaremos suas posições diante dos trabalhadores (incluídos os cirurgiões-dentistas) e da opinião pública em geral. É importante que os (as) companheiros (as) do MBRO entendam que poderíamos fazer perfeitamente a CNSB sem a participação desses segmentos mas que não temos a prática autoritária, de não permitir que as diversas posições se expressem. Pretendemos, isso sim que as divergências aflorem e que no confronto político-ideológico derrotemos as posições mais retrógradas que ainda existem no seio da odontologia e da sociedade brasileira (MBRO, 1996a).

Os dentistas que integravam o Mbro tinham uma grande preocupação em

registrar suas tomadas de posição através de boletins (Figura 19) e, no ano de 1986,

com o apoio do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, os integrantes do Movimento

publicam seus textos em um número especial da Revista Saúde em Debate, no

número 18, de março-abril de 1986 (Figura 20). A Revista tinha como temas Políticas

de Saúde e Odontologia Comunitária e participação popular.

Tinha muitas lideranças fortes e nosso papel nessa primeira gestão muito foi o de divulgar o movimento que surgia, de fazer a revista, que era uma... uma. Quase uma pequena obsessão nossa de registrar, de escrever, de dar visibilidade para algumas ideias, de ter um instrumento para divulgar o movimento e acho que essa foi o principal papel desta primeira coordenação. E de certo modo também nesses encontros que a gente fez durante o nosso período, preparar processos que viriam em seguida, que terminaram se desdobrando aí na Conferência de Saúde Bucal, na 8ª Conferência Nacional de Saúde, eu fui delegado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, acho que o Botazzo também, então a gente teve um envolvimento com a 8ª Conferência e depois com a 1ª Conferência Nacional de Saúde Bucal, e éramos nesses espaços também muito legitimados com a saúde bucal também estar na reforma sanitária. Então, acho que essa peregrinação teve muito esse mérito, de ter conseguido dar corpo para o movimento, editar a revista e costurar essa titulação nacional para os processos que viriam em seguida (E15, dentista, professor universitário).

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O Mbro participou do espaço da construção social das doenças bucais

como um problema, posicionando-se criticamente frente aos problemas da população

brasileira. Cada uma das tomadas de posição do MBRO será abordada quando

tratarmos de cada uma dessas respostas do Estado, nos capítulos que se seguirão

no presente trabalho. Nenhum dos dentistas entrevistados que fez parte do

Movimento soube precisar quando ocorreu, especificamente, o fim do MBRO.

Entretanto, estudo de Serra (1998) aponta que a fase final do Movimento foi marcada

por divergências internas quanto à fluoretação do sal no Brasil, no início da década

de 90, no governo Collor. Apesar de não existirem mais reuniões formais do

Movimento, Schneider Filho (2014) acredita que as pautas do MBRO permanecem

nas mentes e corações dos seus integrantes. Depois, participantes do MBRO

ocuparam cargos na política nacional, tendo fundado sindicatos nacionais como a

Federação Interestadual dos Odontologistas (FIO), com Swendenberger Barbosa.

Outros integraram diretorias de sindicatos de odontologistas, disputaram e ganharam

eleições para a ABO, para regionais da ABO em vários pontos do país e começaram

a exercer uma influência importante no próprio sistema do Conselho Federal de

Odontologia (CFO) e Conselhos Regionais, a médio e longo prazo (NARVAI, 2014).

[...] as pessoas foram para um lado, as pessoas foram ocupando outros espaços, como muita gente era muito jovem também alguns foram tomando outros rumos profissionais, outra dimensão que foi o esvaziamento dos movimentos. Acho que nisso aí gente se pega o próprio processo da Reforma Sanitária já nos anos 90, a gente tem um refluxo dos movimentos e acho que há uma tendência muito das pessoas buscarem uma prática mais no seu local de trabalho, no seu âmbito, o que por um lado é positivo [...] e, por outro lado, o reflexo de um certo individualismo mesmo, a vida mais individual, menos espaços coletivos. Enfim, eu não vejo só aspectos negativos, mas também eu não posso negar que há uma tendência de menos atividades coletivas, menos processos coletivos do que esse período que também foi um período muito singular e muito especial, e que as pessoas se articularam para sobreviver, para batalhar, para defender causas importantes e foi um período muito especial da história do Brasil. [questionado sobre o movimento continuar vivo] Eu diria que o movimento em si não, seria irresponsabilidade falar isso, porque enfim, não há uma coordenação, não há reuniões, não há nenhum processo, mas eu diria que essa marca do MBRO, ela de certo modo persiste sempre que se fala de uma política de saúde bucal mais ampla, mais acessível, mais integral, com equidade. A referência do MBRO termina aparecendo porque ele exerceu um papel importante, ele capitalizou e ao mesmo tempo difundiu ideais que até hoje norteiam ação de muita gente no Brasil (E15, dentista, professor universitário).

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Considera-se que as principais bandeiras do Mbro, aquelas mais imediatas, de

um certo modo, se resolveram com a conquista da democracia. Outras pautas

também relacionadas ao movimento sanitário, como a saúde como um dever do

Estado, a municipalização, o controle social, dentre outras, foram sendo

contempladas com a implementação do Sistema Único de Saúde. Quanto às

propostas específicas para as políticas de saúde bucal, o Mbro apontava diretrizes

gerais a serem seguidas no nível nacional, mas não trazia muito detalhamento em

suas propostas (Quadro 6). As políticas de saúde bucal incorporaram algumas pautas

do Movimento. A PNSB de 1989 ratificou a fluoretação das águas, propostas de

prevenção voltadas para a saúde do escolar, diretrizes voltadas à incorporação de

pessoal auxiliar e reafirmou as práticas do Sistema Incremental. Pode-se afirmar que

a incorporação da SB no Programa de Saúde da Família, que contou com fundadores

do MBRO como consultores da Área Técnica de Saúde Bucal. A PNSB de 2004

também reforçou a fluoretação das águas, preconizou uma proposta mais abrangente

de educação em saúde, recursos humanos, controle social, intersetorialidade,

multiprofissionalismo e interdisciplinaridade, ampliação e qualificação da assistência.

Contudo, questões relacionadas à saúde bucal ainda estão na agenda,

como o financiamento, o embate com os planos de saúde, com empresarial da saúde

no campo odontológico, formação dos recursos humanos e crítica à prática

odontológica vigente. Há, ademais, em concordância com Schneider-Filho (2014), um

desafio muito mais complexo, a tendência de isolamento da odontologia com relação

às outras profissões, a própria política nacional de 2004 que possui o mérito de ter

produzido investimentos no setor, mas ainda expressa uma ação muito induzida pelo

Ministério da Saúde. O entrevistado apontou que essas são questões que se precisa

enfrentar e resolver para se consumar um sistema de saúde efetivamente

transformador na saúde bucal.

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Quadro 6 – Propostas e críticas específicas sobre as políticas de saúde bucal, nos documentos publicados pelo MBRO*. Boletim/ Revista Propostas Críticas Boletim nº 1 – fev/mar - 1985

Obrigatoriedade que o Estado assumisse a total responsabilidade pela prestação de serviços odontológicos, expansão dos serviços próprios, municipalização, controle social, aumento do financiamento com poderes para coibir a mercantilização e poder para intervir no setor privado, utilização de recursos humanos odontológicos adequados à realidade socioeconômica e epidemiológica, assim como sua justa remuneração.

Prática odontológica vigente, mercantilização da prestação de serviços odontológicos

Boletim nº 2 -abril - 1985

O boletim expressa o objetivo de “contribuir para o estabelecimento de uma Política Nacional de Saúde Oral realmente voltada aos interesses da maioria da população” e ratifica as propostas do documento anterior.

Idem boletim anterior

Boletim nº 3 – maio - 1985

O documento não expressa propostas. Os movimentos não conseguiam influenciar a implantação de programas de saúde oral que que privilegiassem o atendimento “aos enormes contingentes populacionais, que vivem à margem do sistema e que, dispõem apenas de serviços de baixíssima qualidade para satisfação de suas necessidades historicamente acumuladas”.

Saúde em debate – número especial do MBRO – nº 18/ mar-abr 1986

Pressupostos: Simplificação, desmonopolização (principalmente incorporação progressiva de pessoal auxiliar, ampliação do objeto de trabalho), transferência dos conhecimentos, estimular capacidade crítica, formação e capacitação de diferentes recursos humanos, prevenção. Sugestões: revisão do papel dos serviços privados, participação popular, financiamento – definição de 10% orçamento da saúde para a Odontologia, concretização de um “Plano Nacional de Saúde Bucal”, política de utilização da mão-de-obra do dentista no sistema público que estimule a sua interiorização, contratação em vínculo direto em substituição aos contratos e convênios, utilização do sistema incremental como forma de massificar o tratamento odontológico, educação para profissionais de outras áreas e para a população, fluoretação das águas de abastecimento público, inclusão de conteúdos de prevenção nos conteúdos didáticos escolares em vários níveis de ensino, estímulo à indústria nacional.

À Odontologia Liberal, à ganancia e manutenção do status quo pelos profissionais. Necessidade de transformação da odontologia restrita ao dente para a estomatologia que abrange todo o sistema estomatognático, conhecimento a ser levado à prática concreta à maioria da população.

Documento “As prioridades do MBRO” – setembro - 1987

Defesa das resoluções da 1º Conferência Nacional de Saúde Bucal O documento não formula críticas específicas As políticas de saúde bucal.

Boletim MBRO, abril - 1990

O documento não expressa propostas. Crítica ao modelo atual de prática odontológica.

* os outros boletins não trazem críticas ou sugestões explícitas às políticas de saúde bucal, tratando de temáticas já explicitadas.

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Figura 19 - Capas dos boletins informativos do MBRO, em 1985*

* Maior detalhamento de cada boletim nos Anexos D, E, F, G e H. Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai e da Dra Rosângela Camapum

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Figura 20 - Capa da Revista Saúde em Debate, número especial do Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica, 1986

Fonte: Arquivo pessoal do Dr. Douglas Augusto Schneider Filho e Dr. Paulo Capel Narvai

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4.2.6 Do GT–ODONTO à Divisão Nacional de Saúde Bucal – DNSB

O grupo responsável por debater a Odontologia e os serviços básicos de

saúde na VII Conferência Nacional de Saúde, em 1980, fez o registro do momento em

que se discutiu, pela primeira vez, aspectos relacionados à Odontologia no Programa

Nacional de Saúde. O grupo teve como facilitadores Sérgio Pereira31 e João Audifax

Cesar de Albuquerque32, tendo sido relatada por Fernando Molinos Pires33.

O documento da VII CNS tratava do caráter ineficiente, descoordenado,

mal distribuído, de baixa cobertura e alta complexidade, com enfoque curativo, caráter

mercantilista e monopolista com inadequação no preparo dos recursos humanos. As

alternativas eram voltadas para as ações básicas de saúde bucal; adequação da

formação de recursos humanos de nível superior, mas também técnico e auxiliar;

medidas impeditivas da utilização de equipamentos com alta densidade tecnológica

nos serviços públicos; linha de pesquisa na produção de insumos básicos para a

Odontologia, no intuito de minimizar a dependência externa; estímulo à formulação de

convênios com secretarias estaduais, serviços municipais e universidades, em

detrimento da compra de serviços do setor privado; criação, no Ministério da Saúde,

de um núcleo técnico voltado aos “problemas da odontologia” que se responsabilize

pelo planejamento das ações odontológicas no país e definição política até então

inexistente (BRASIL, 1980).

Em 1982, o então Ministro Dr. Waldir Arcoverde34 e a gestão do Secretário

Geral do Ministério da Saúde, Mozart de Abreu e Lima, que era Cirurgião-dentista

(VIANNA, 1988; ZANETTI, 1993) constituiu o Grupo de Trabalho de Odontologia,

denominado GT-ODONTO, através da Portaria n° 191, de 27 de julho de 1982. A sua

finalidade era definir e orientar as ações do Ministério da Saúde no campo da

31 Sérgio Pereira - graduou-se em Odontologia em Lins, em 1958. Ingressou por concurso, em 1964,

na Secretaria de Educação e Cultura do Distrito Federal. Foi um dos criadores do Programa Integrado de Saúde do Escolar (PISE), em setembro de 1977, e coordenou este programa por mais de uma década (NARVAI, 1995).

32 João Audifax Cesar de Albuquerque - graduou-se Odontologia, em 1948, no Distrito Federal (ESCOLAR, 1948), foi coordenador regional de saúde do sul Brasília, DF.

33 Fernando Molinos Pires. Concluiu o curso de graduação em 1964, na Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestrado em Odontologia pela mesma Universidade, em 1974, e Doutorado em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense, em 1995. Foi presidente da Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva (ABRASBUCO) na década de 90. Foi professor titular da UFRGS, de 1967 a 1995. Informações obtidas através do seu Currículo Lattes.

34 A gestão do Ministro Dr. Waldir Arcoverde apoiou a formação de grupos técnicos ligados a áreas específicas (VIANNA, 1988).

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Odontologia e integrar e coordenar as atividades de apoio às Secretarias Estaduais

de Saúde. Três dentistas35 foram designados para participar deste grupo de trabalho:

Mércio de Azevedo Ferreira, Benedito Elias Waquim e Paula Piratininga, através da

Portaria n° 78, de 8 de novembro de 1982, a qual também tratava das atribuições do

grupo. Coube a Mércio de Azevedo Ferreira a gerência do GT-Odonto e apoiou esta

iniciativa, José Alberto Hermógenes de Souza. O grupo ganhou destaque pelo

financiamento do FINSOCIAL.

O Mércio [de Azevedo Ferreira] já era concursado do ministério, ele morava em Pernambuco, veio de Recife, daí a esposa dele veio, [...] e a minha história foi essa: sai do Rio de Janeiro, vim pra Brasília para substituir um colega [...] primeiro nós criamos o GT-ODONTO, é um grupo de trabalho, nós fazíamos um trabalho, eu e o Mércio, sobre a fluoretação de água que tinha um certo peso e nos dávamos muito bem com os colegas do saneamento e quem coordenava quando criou o outro GT de saneamento era José [José Alberto Hermógenes de Souza] [...]. Ele trabalhou conosco no saneamento ele foi secretário nacional [...]. Mas com isso criamos o nosso trabalho o GT-ODONTO. O GT-Odonto era eu e Mércio, Mércio e eu. Eu não tinha Saúde Pública [curso], Mércio tinha. Eu não tinha. Eu disse, Mércio você assume a direção [...] e a parte de cirurgia de câncer, a parte de estomatologia a gente vai. Fizemos um trabalho e isso foi a maior dificuldade que tivemos, em função de que: porque todos os outros queriam, coordenação de farmácia, coordenação de psicologia, coordenação de enfermagem e não é que não merecessem, todos mereciam. Só que nós tínhamos um aporte maior, no trabalho já da fluoretação despontando recursos do BNDES, da Caixa Econômica, então isso facilitou os grupos que nós montamos nos estados e isso dava uma resposta política no Ministério muito boa e nós conseguimos o GT-Odonto (WAQUIM, 2004).

Osdyr Brasileiro Matos, Solón Magalhães Viana e Vitor Gomes Pinto foram

designados como assessores do GT, em caráter eventual. Ressalta-se, entretanto,

um caráter de informalidade tendo em vista que esse GT não integrava o organograma

do Ministério da Saúde. Vianna (1988), que analisou os relatórios do GT-Odonto,

aponta que a atuação do grupo esteve mais relacionada a medidas de prevenção,

através da fluoretação.

O GT atuou junto ao Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (Inan) e

à Fsesp, na operacionalização dos sistemas de fluoretação de águas de

abastecimento público, que estavam paralisados em 30 localidades, e estenderam a

implantação para novos sistemas de abastecimento público de água potável em 35

35 Aprovados no concurso do Ministério da Saúde, em 1979.

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cidades. Em seguida, atuou no convênio BNDES/BNH/MS com alocação de recursos

do Finsocial também na fluoretação das águas, promovendo proteção a quase metade

da população brasileira (46%). O GT-Odonto também atuou no inquérito

epidemiológico, nas pesquisas sobre métodos alternativos de fluoretação e no apoio

às ações desenvolvidas pelos Estados. Os assessores do GT também participaram

da formulação do Praod-Conasp, anteriormente tratado no presente estudo.

Em agosto de 1985, o GT-Odonto fez reivindicações sobre a criação da

Divisão Nacional de Odontologia Social, com competências semelhantes àquelas

elencadas na criação do GT, com quatro serviços: Serviço de Supervisão e Avaliação;

Serviço de Programação e Normas Técnicas; Serviço de Epidemiologia; e Serviço de

Desenvolvimento dos Recursos Humanos.

[Falando sobre as dificuldades enfrentadas] Depois, foi a transformação do GT Odonto na divisão nacional de Saúde Bucal, porque quando você mexia na estrutura, no ministério da saúde isso é um projeto de lei que vai para o congresso nacional pra ser aprovado, e você tem determinadas dificuldades. Depois foi o número de colegas, porque o Vitor entrou e foi embora, o Sérgio entrou e foi embora. O Gedeão entrou e foi embora. A Sônia quando chegou, já chegou no fim, já ficou lá e depois de sair, fui eu quem saiu. Então, nós nunca passamos de dois, três, quatro colegas. Acho que o máximo que nós tivemos foi uma colega do Paraná que também esteve com a gente e passou um tempo lá e foi embora. Há falta de recursos humanos sim, inúmeros. Dificultava muito. E o aporte financeiro. Mas, os pontos fortes que eu vejo são esses. A relação intra-institucional sempre foi muito boa e a relação inter foi melhor ainda. Junto ao ministério do planejamento, junto ao BNDES, junto ao IPEA, nós sempre tivemos um bom relacionamento com todas as pessoas que nos circundavam independente do escalão que essas pessoas pertenciam (E16, dentista).

Ainda no início do ano de 1985, Vitor Gomes Pinto, no Ipea, Adriano

Meireles, presidente do Conselho de Odontologia do Distrito Federal, e Ribamar

Azevedo, da Associação Brasileira de Odontologia, conseguiram uma reunião com

Tancredo Neves, novo presidente eleito. O encontro foi concedido graças à influência

da secretária de Tancredo Neves, que era paciente do Dr. Adriano Meireles. Eles

elaboraram e entregaram uma proposta de Política de Saúde Bucal, juntamente com

Ribamar Azevedo, presidente da ABO, e Swendenberguer Barbosa, presidente do

Sindicato dos Odontologistas do Distrito Federal (SODF) e membro do Mbro

(ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1985b; GUERRA, 1985). O documento caracterizava as

graves condições da população brasileira com relação às doenças bucais e sugeria a

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reestruturação da área odontológica no nível federal, a garantia do acesso a serviços

odontológicos, no mínimo, para eliminação da dor e infecção, a formação de recursos

auxiliares e sua utilização em práticas adequadas às necessidades da população e a

adequação técnico-odontológica para tratamento precoce de grandes contingentes

populacionais. No programa emergencial, propunham ampliar o programa de

fluoretação das águas de abastecimento público (FREIRE e BARBOSA, 1985) (Figura

21 e 22a).

Mas em 85, o Adriano Magalhães Freire, que era o nosso presidente do conselho na época, aparece com um convite – ‘nós temos que ir lá conversar com a Dona Antônia’. Dona Antônia era a secretária do Tancredo Neves. Isso deve ter sido em janeiro de 85. Então vamos lá. Dona Antônia e o Tancredo vão nos receber. Ele era o presidente [do Conselho Regional de Odontologia] e eu é quem era o camarada que tinha os conteúdos, que fazia as propostas. Fomos eu e o Ribamar Azevedo, que era o presidente da ABO [...] nós fomos recebidos pelo doutor Tancredo. Era um prédio de ‘pré’ presidência, [...] ele recebia todo mundo ali, ele estava fazendo a montagem de programa de governo na nova república. Eu tenho o costume de gostar de escrever. Quando eu tenho um encontro desse tipo, uma reunião qualquer, eu levo sempre um documento, então, eu fiz [...] duas ou três páginas, no máximo, a pessoa não pode ler muito, então, você resume um programa de governo. [...] Ele nos recebeu muito bem. (E12, dentista, escritor).

No mesmo ano, Vitor Gomes Pinto, Sergio Francisco Piola e Solon

Magalhães Vianna, no âmbito do Ipea, formulam um documento intitulado “A Politica

de saúde na nova república: subsídios para sua formulação”, a partir de estudo

desenvolvido pelos mesmos no qual apontam estratégias importantes a serem

desenvolvidas pelo Ministério da Saúde no novo governo (Figura 22b).

Ainda em 1985, o Conselho Federal de Odontologia, através do seu

presidente, reconhece e elogia o aumento do custeio da prestação de serviços

odontológicos e afirma confiança devido ao financiamento da odontologia da

Previdência (Figura 23). Ao passo em que estes dentistas festejavam o aumento da

verba da previdência (ESTADO DE SAO ESTADO-DE-SÃO-PAULO, 1985a), o

Ministério da Saúde seguia com financiamento restrito para suas ações e os relatórios

finais de eventos científicos apontavam a necessidade de ações de prevenção,

conforme já mencionado (SERAPHIM, 1985) (Figura 22b).

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Figura 21 - Notícia sobre reivindicação de política de saúde bucal ao novo presidente eleito,

Tancredo Neves, 1985

Fonte: Jornal do Brasil, 1985.

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Figura 22 - Topo: Demandas pela prevenção na Odontologia e participação do SODF das reivindicações ao Presidente. Abaixo: Financiamento para saúde

Fonte: Topo: Jornal O Estado de São Paulo em 23 jan. 1985. Abaixo: Jornal O Estado de São Paulo

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Entretanto, mesmo em meio ao movimento da Reforma Sanitária, a

proposta da política de saúde bucal enfrentou muitas resistências no interior da

Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde (SNEPS)/MS, em 1986

(VIANNA, 1988).

Em 26 de agosto de 1987, é criada a Divisão Nacional de Saúde Bucal pela

Portaria nº 420, de 24 de agosto de 1987, publicada na seção I do Diário Oficial da

União (Figura 15). A Divisão Nacional de Saúde Bucal integrou a Secretaria de

Projetos Especiais do Ministério da Saúde.

Era quase que um costume da época. Você tinha os grandes programas no Ministério da Saúde de controle de doenças, Malária, esquistossomose, febre amarela e tinha os grandes programas do Ministério. E também a estrutura do Ministério não era tão detalhada como é hoje. Hoje também para poder dar emprego para todo o mundo ficou um negócio muito e cresceu muito. [...] E então se colocava tudo, o cara que estruturava também que organizava o organograma do Ministério pegava tudo e isso e o que sobrava, jogava nos chamados Programas Especiais. [...] Então, dentro dos programas especiais tinha oftalmologia, tinha saúde do escolar e principalmente todos os programas que eram especiais na época. O programa de câncer, ali é que foi a época que começou a grande campanha de especialidades de combate ao fumo. Ali abriu-se as baterias para enfrentar a questão do cigarro (E12, dentista, escritor).

A DNSB, composta por três serviços (Epidemiologia; Programação e

Normas Técnicas; e Recursos Operacionais), passou a fazer parte do organograma

do Ministério da Saúde, dentro da Secretaria de Projetos Especiais. As atribuições da

DNSB pela portaria eram:

fornecer subsídios para a definição da Política Nacional de Saúde Bucal; estabelecer diretrizes para o cumprimento desta política, através do programa nacional de saúde bucal, nas atividades de prevenção, manutenção e recuperação, de acordo com as atividades regionais do país; orientar, coordenar, normalizar e supervisionar as atividades da área; fomentar a participação comunitária no acompanhamento e avaliação das ações; incentivar o desenvolvimento de pesquisa e articular-se inter e intra-institucionalmente com órgão do Sistema Nacional de Saúde e do setor privado (BRASIL, 1987b).

Os técnicos e gestores que estavam no Ministério da Saúde eram do grupo

da Saúde Pública da USP e convidaram Vitor Gomes Pinto para ser o diretor da

Divisão Nacional de Saúde Bucal. Dominou a DNSB do Ministério da Saúde, a

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vertente da Odontologia em Saúde Pública oriunda da Faculdade de Saúde Pública

da USP que se reproduziu nos estudos desenvolvidos e na política. Emergiu, nas

entrevistas, a defesa de um grupo técnico que ocupou a gestão da DNSB, sendo

contraposto pelo Mbro.

Então, entre os grandes apoios, tem vários, mas entre os grandes apoios, José Carlos Seixas, que era o secretário geral do ministério. Mas o Seixas foi quase tudo lá do ministério. Foi chefe de gabinete, não sei se nessa época ele era secretário geral ou chefe de gabinete. Foi ministro, inclusive, no período. Depois eu fui duas vezes secretário de planejamento do Ministério da Saúde. O Seixas era um dos grandes profissionais. Era do pessoal da saúde pública da USP. O grupo era Saúde pública da USP, basicamente. E aí esse grupo veio para o ministério, então dava sustentação para a gente. Outra pessoa de destaque foi o Geniberto. O Geniberto [Geniberto Paiva Campos] era meu chefe, secretário nacional. Era o pessoal de saúde pública que dava suporte mesmo à saúde pública. Não tinha nada a ver com essa política, era um grupo que estava tentando levar o Ministério para a frente. Uma outra pessoa que ficou no apoio, que foi absolutamente fundamental, que foi colega nosso, que foi de saúde pública, não fazia Odontologia, foi o Mozart de Abreu e Lima. O Mozart de Abreu e Lima, que também faleceu recentemente. O Mozart foi secretário geral e ministro substituto da saúde e do trabalho. Depois, foi anos da Organização Panamericana da Saúde. O Mozart era uma grande figura da saúde pública brasileira. Um dos profissionais mais reconhecidos. E outro colega também de IPEA, o Mozart estava lá. Então esse era um grupo, para nomear poucas pessoas, então era um grupo muito forte, quer dizer, que dava na sustentação importante. Quem fez o convite [para ser diretor da DNSB] foi o Seixas36 que era o secretário geral do ministério (PINTO, 2014).

Mesmo tendo sido oficialmente publicado no Diário Oficial da União (DOU),

em 6 de agosto de 1987, a reunião do Mbro, de 28 de junho de 1987, citou a criação

da Divisão Nacional de Saúde Bucal como uma reivindicação histórica. Contudo,

repudiou a forma de sua efetivação, pois colidiria com os princípios da I CNSB quanto

aos aspectos ideológicos e organizacionais, tendo em vista que não contemplava a

ampla participação dos profissionais e não assegurava o controle, por segmentos

organizados da população, na formulação de uma Política Nacional de Saúde Bucal

(MBRO, 1987).

36 Vitor Gomes Pinto conhecia José Carlos Seixas através da Faculdade de Saúde Pública/USP.

Seixas era professor de Medicina Coletiva, da USP. O entrevistado cita que ele possuía alto capital simbólico: “Sempre foi um profissional muito reconhecido. [...] Era da superestrutura do Ministério” (PINTO, 2014).

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Figura 23 - Matérias da mídia impressa sobre aumento do financiamento dos serviços odontológicos pela Previdência Social

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo em 05/12/1985

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O Boletim nº 12 do Mbro retrata divergências no seu interior pela súbita

criação da DNSB, ao passo que o resumo da assembleia extraordinária aponta a

desconsideração da existência de uma coordenação nacional no interior do

movimento. Para Serra (1998), a criação do DNSB da maneira que se processou

mostrou que o Movimento tinha um discurso para a sociedade “mais voltado para a

democratização do que para as questões específicas da categoria”. O boletim do

Sindicato de Odontologistas do Distrito Federal, que tinha membros participando do

Mbro, também manifestou seu repúdio à criação da DNSB nos moldes expostos

(ZANETTI, 1993).

A Portaria de criação da DNSB estabelece sua competência:

fornecer subsídios para a definição da Política Nacional de Saúde Bucal; estabelecer diretrizes para o cumprimento desta política, através do programa nacional de saúde bucal, nas atividades de prevenção, manutenção e recuperação, de acordo com as atividades regionais do país; orientar, coordenar, normalizar e supervisionar as atividades da área; fomentar a participação comunitária no acompanhamento e avaliação das ações; incentivar o desenvolvimento de pesquisa e articular-se inter e intra-institucionalmente com órgão do Sistema Nacional de Saúde e do setor privado (BRASIL, 1987b).

A primeira equipe de trabalho da DNSB foi composta por Vitor Gomes

Pinto, o diretor; Mércio de Azevedo Ferreira, assessor e substituto do diretor; Benedito

Elias Waquim, assessor; Maria Helena Porangaba, assessor; e os secretários Rosa

Pimentel e Vaneide Martins. O grupo era misto, o diretor seguia os referenciais da

Faculdade de Saúde Pública (FSP) da Universidade de São Paulo (USP) e os

assessores tinham formações distintas. Mércio Azevedo, oriundo de Pernambuco,

tinha formação em saúde pública, já Benedito Waquim fez residência no Hospital do

Câncer, ambos concursados do Ministério da Saúde. Acrescenta-se que outros

profissionais trabalharam em outros períodos curtos: Luiz Carlos Santos e os CDs

João Antônio Neto Caminha, Sylvio P. Gevaerd, Milton F. A. Silva e Arturo Delano de

La Cruz (ZANETTI, 1993). Em 1988, a DNSB trabalhou sem recurso próprio, dedicou-

se: ao estudo da situação da odontologia brasileira, com a publicação do primeiro

inquérito nacional em saúde bucal; às diretrizes operacionais da DNSB; à

coordenação técnica; e ao apoio aos programas odontológicos dos estados e

municípios (SERRA, 1998; ZANETTI, 1993).

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A partir dos resultados do inquérito epidemiológico realizado, a Divisão

trabalhou no planejamento para a Política Nacional de Saúde Bucal e, em seguida,

para a captação de recursos para o Programa Nacional para Controle da Cárie

Dentária (Precad), segundo Pinto (1993) que afirma que o orçamento da União de

1989 continha a particularidade de uma dotação específica para ações de Saúde

Bucal, aproximadamente Cz$2,2 milhões de cruzados (R$ 15.611,14)37.

Entretanto, a análise das Leis Orçamentárias Anuais (LOA) do Brasil na

gestão de Sarney, de 1985 a 1989, mostra a existência de atividade específica da

fluoretação de águas financiada pelo Plano Nacional de Saneamento (Planasa)/BHN,

no Ministério do Interior, em 1985, e no Ministério do Desenvolvimento Urbano e Meio

Ambiente, nos anos subsequentes. Apesar de existirem ações de saúde do escolar

sendo desenvolvidas pelo MEC, estas atividades não constam no detalhamento da

LOA. As ações odontológicas desempenhadas pela Fundação Sesp estavam em uma

rubrica mais ampla de assistência médica e sanitária ou assistência médica e

odontológica, assim como não havia discriminação do orçamento para a saúde bucal

no orçamento do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Neste

sentido, o orçamento referente ao ano de 1989 expressa a primeira dotação específica

para saúde bucal do Ministério da Saúde.

O orçamento para o exercício financeiro de 1985, continha baixíssima

previsão de recursos para a saúde bucal, destinados à Fluoretação no Sistema de

Abastecimento de Água (Planasa/BNH), pelo Ministério do Interior, além das ações

no Ministério da Saúde, com atividades de assistência médica e sanitária, pela FSesp,

que contemplavam a Odontologia (BRASIL, 1984). Na LOA para o exercício de 1986,

as atividades de fluoretação das águas pelo PLANASA/BNH estavam a cargo do

Ministério do Desenvolvimento Urbano e Meio Ambiente. Quanto à FSesp, uma

entidade supervisionada do Ministério da Saúde no Orçamento Federal, constava

assistência médica e odontológica e, também, o aumento dos recursos planejados,

entretanto, não se individualizaram os gastos com a assistência odontológica ao

interior da FSESP (BRASIL, 1985) (Tabela 1).

Na LOA para o ano de 1987, houve redução na previsão de recursos

quando comparada ao ano anterior. A rubrica de assistência médica e sanitária

continha a assistência médica e odontológica frente à meta de reduzir cárie dental em

37 Valor corrigido pelo índice IPCA-A para o ano de 2010, através da calculadora do cidadão do Banco Central do Brasil.

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crianças de 6 a 14 anos. Na mesma rubrica, também estava prevista a redução da

morbimortalidade da faixa produtiva da população. Quanto à fluoretação no sistema

de abastecimento de água, este orçamento previa a meta de reduzir em 65% a

prevalência da cárie dental da população de 7 a 14 anos de idade, através da

fluoretação dos sistemas públicos de abastecimento de água prevista para 16

municípios e uma população beneficiada de 12.300 mil habitantes (BRASIL, 1986a).

O objetivo da fluoretação permaneceu o mesmo no ano seguinte com

aumento das metas: 75.000 ligações domiciliares, 12 sistemas de unidades de

fluoretação de sistemas com 651 mil habitantes beneficiados, o que correspondia a

menos de 1% da população brasileira naquele ano. A fluoretação das águas estava

alocada no Ministério da Habitação, Urbanismo e Meio Ambiente. Já na FSesp, a meta

para saúde bucal permaneceu a de “reduzir a incidência de cárie dental em crianças

de 6 a 14 anos” com aumento no número de consultas planejadas (BRASIL, 1987a).

Já no orçamento para o ano de 1989, observou-se a especificação de atividade

“Assistência à Saúde Bucal” com o objetivo de reduzir a prevalência dos problemas

de saúde bucal (BRASIL, 1989a). Houve subtração das outras rubricas.

Em 1985, o financiamento das ações da Fundação Sesp correspondia a

37,9% do Ministério da Saúde, quando se somam os recursos para assistência com

outras ações desenvolvidas por esta Fundação, além dos recursos destinados à sua

gestão. Entretanto, o percentual total de custeio das ações da FSesp decresce ao

longo do tempo, quando se analisa, comparativamente, o orçamento do Ministério da

Saúde. No período analisado, ressalta-se a ausência de especificação da assistência

odontológica da previdência nos orçamentos.

De 1985 a 1988, não foi possível verificar o percentual de recursos

financeiros especificamente para a saúde bucal, na previsão do orçamento da União,

tendo em vista que não existia o detalhamento para as ações da FSesp. No ano de

1989, foi possível verificar que se destinou 0,10% dos recursos do Ministério da

Saúde, e 0,002% do orçamento da União, o que evidencia que as políticas de saúde

bucal não eram priorizadas.

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Tabela 1 - Distribuição dos recursos alocados para ações de saúde bucal, da função Saúde e Saneamento, do Ministério da Saúde e da União*

Ano (A) Fluoretação

das águas (B) FSESP*** (C) Assistência a SB % SB /MS Ministério da Saúde % SB/

União União

1989 Cz$0,00

R$0,00**

Cz$0,00

R$0,00

Cz$2.225.387.000,00

R$15.791.289,80 0,10%**** Cz$2.232.751.013.000,00

R$1.584.354.464,98 0,002% Cz$105.753.529.942.000,00

R$750.424.370.543,54

1988 Cz$1.356.245.000,00

R$103.959.186,42

Cz$1.536.737.000,00

R$117.794.298,42

Cz$0,00

R$0,00 ****

Cz$75.769.793.000,00

R$5.807.922.635,91 ****

Cz$4.667.963.808.000,00

R$357.809.776.042,16

1987 Cz$27.800.000,00

R$9.875.025,14

Cz$168.031.000,00

R$59.687.422,64

Cz$0,00

R$0,00 ****

Cz$13.796.356.000,00

R$4.900.696.497,49 ****

Cz$591.845.000.000

R$210.233.246.564,61

1986 Cz$39.680.000,00*

R$25.322.573,84

Cz$175.609.270,00

R$112.068.515,79

Cz$0,00

R$0,00 ****

Cz$12.000.518.534,00

R$ 7.658.367.367,02 ****

Cz$656.126.100.000,00

R$418.719.798,77

1985 Cz$16.000.000,00*

R$34.946.008,83

Cz$31.818.088,00

R$69.494.699,00

Cz$0,00

R$0,00 ****

Cz$16.939.742,00

R$3.699.852,38 ****

Cz$88.872.115,00

R$194.107.857,20

*A moeda vigente nas LOA referentes aos anos de 1985 e 1986 era o Cruzeiro, entretanto, o valor foi convertido para Cruzado, moeda dos anos 1987, 1988 e 1989 para fins de padronização. Fonte: (BRASIL, 1984), (BRASIL, 1985), (BRASIL, 1986a), (BRASIL, 1987a), (BRASIL, 1989a). Não havia especificação para as ações odontológicas na previdência na LOA desses anos. ** Valores convertidos para real através da tabela de conversão do Banco Central do Brasil com correção do índice IPCA (IBGE) para fins de aproximação com o cenário atual. *** Os valores destinados à FSesp para assistência médica e odontológica, sem os valores de gestão e outras rubricas. *** De 1985 a 1988, não foi possível verificar o percentual de recursos financeiros especificamente para a saúde bucal na previsão do orçamento da União, tendo em vista que não existia o detalhamento para as ações da FSesp. **** A partir dos valores na moeda Cruzado. Fonte: Elaboração própria

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4.3 POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL – PNSB DE 1989

Em outubro de 1988, em Brasília, foi lançado o primeiro documento

intitulado Política Nacional de Saúde Bucal, com publicação oficial no ano de 1989

(Figura 24), remetendo a um conceito de Atenção Básica em Saúde Bucal como

O conjunto de ações orientadas à identificação, prevenção e solução dos principais problemas da população afetada, a qual se produz como o fruto da participação consciente e organizada da comunidade e de sua cooperação com as instituições de saúde (BRASIL, 1988)

Foi, porém, entendido como sinônimo de ações essenciais destinadas ao

alívio da dor e controle de infecção em grupos epidemiologicamente prioritários.

Embora fosse denominada de Política Nacional de Saúde Bucal, o objeto principal da

política era enfrentar o problema cárie. Assim, o Sistema de Saúde buscaria se

organizar para: (i) alcançar ampla cobertura das crianças de 6 a 12 anos; (ii) prevenir

as doenças bucais, com ênfase na cárie dental, em toda a população, a partir do

nascimento; (iii) enfatizar ações de educação para a saúde bucal, em todos os níveis;

(iv) prestar cuidados essenciais onde houvesse uma comunidade; (v) prestar atenção

especializada a casos encaminhados pela rede básica de saúde bucal; e (vi) expandir,

gradativamente, a prestação de serviços resolutivos aos grupos em segundo e terceiro

graus de prioridade – 13 a 19 anos e 2 a 5 anos de idade.

O objetivo geral da Política aprovada38 pela Portaria nº 613/GM, de 13 de

junho de 1989, foi “proporcionar melhores níveis de saúde bucal à população brasileira

e ampliar o acesso aos serviços odontológicos disponíveis” (BRASIL, 1989b),

entretanto, observou-se um objeto de trabalho predominantemente voltado aos dentes

e à cárie dentária.

38 Na minuta de aprovação do referido documento, constam: (i) Vitor Gomes Pinto – Diretor da Divisão

Nacional de Saúde Bucal (SNPES)/Ministério da Saúde; Osdyr Brasileiro de Matos: Coordenador de Supervisão e Auditoria de Odontologia – INAMPS/ MPAS; Celso Fetter Hilgert: Secretário Nacional de Programas Especiais/MS; João José Candido da Silva: Coordenador Especial de Ciências da Saúde – Secretaria de Ensino Superior/ MEC; Nicolau Tortamano: Presidente da ABO; Osmar Soares de Freitas: Presidente do CFO; Gregório Abner Cabral: Presidente da Federação Nacional de Odontologia; Edrízio Barbosa Pinto: Presidente da Associação de Ensino Odontológico; Charlei Fayal de Lira: Presidente da Academia Brasileira de Odontologia; Maria Aurinalva Lobão: Coordenadora Macro-Regional de Odontologia do Norte; Tereza Marluce Rocha Tavares: Coordenadora Macro-Regional de Odontologia/Nordeste I; Dorielio Barreto da Costa: Coordenador Macro-Regional de Odontologia/Nordeste II; José Abel Porto Almeida: Coordenador Macro-Regional de Odontologia Centro-Oeste; Urubatã Madeiros Vieira: Coordenador Macro-Regional de Odontologia Sudeste; e Djalmo Sanzi Souza: Coordenador Macro-Regional de Odontologia do Sul.

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Os objetivos específicos da política tratavam de: (i) reduzir em 50% a

prevalência de cárie dental em crianças e adolescentes no prazo de 10 anos; (ii)

combater as doenças periodontais, aumentando os índices de higidez em todas as

faixas etárias; (iii) reduzir, significativamente, os índices de edentulismo e o número

de extrações na população jovem e adulta; (iv) democratizar o acesso aos serviços

odontológicos por meio do aumento da oferta, da atenção a grupos prioritários e da

ampla participação da comunidade; (iv) estruturar uma rede nacional de serviços

básicos em saúde bucal; (v) promover ações continuada de educação para a saúde

bucal, de forma a nortear todas as atividades do setor; e (vi) apoiar a formação de

recursos humanos de nível superior, técnico e auxiliar compatíveis com o quadro

epidemiológico, com a situação econômico social e com os padrões de crescimento

populacional do país (BRASIL, 1989b).

Apesar de constar no documento a sua construção pelas entidades de

saúde pública e representativas de classe, além das seis Macro coordenadorias

Regionais de Odontologia, fundamentada na experiência adquirida ao longo dos anos

e de um sólido processo de construção democrática, Zanetti (1993) afirma que as

prioridades programáticas foram definidas a partir das proposições da VII CNS e não

contou com um debate setorial amplo.

A plenária do MBRO, de 28 de janeiro de 1989, tratava que, historicamente,

as entidades de classe aprovavam todas as iniciativas dos governos das elites;

afirmava ser inaceitável que a tão reclamada política não contasse com a participação

dos trabalhadores, estudantes, usuários dos serviços; e acusava a PNSB de tão

ilegítima quanto o próprio Governo Sarney; ademais, apontavam que o documento

ignorava as deliberações da I CNSB (ZANETTI, 1993).

A formulação foi muito coordenada pelo Vitor Pinto, com uma participação do Sylvio Gevaerd com a discussão com coordenadores de macrorregião. Consulta a essas pessoas, mas ela ficou enquistada no ministério. Ela não teve uma repercussão nacional [...] (E7, dentista, consultor). A política era uma reivindicação antiga da categoria, da categoria de saúde pública, dos coordenadores estaduais, municipais, do pessoal que fazia saúde pública na época. O Brasil é pioneiro no mundo ocidental, principalmente nos países em desenvolvimento, nós éramos copiados pela América Latina e pelos outros (E12, dentista, escritor).

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As distintas tomadas de posição sobre a política podem ser analisadas

segundo as trajetórias dos agentes. E7 graduou-se em Odontologia, em 1971,

concluiu especialização em Odontologia Preventiva e Social, em 1979. Seu pai era

dentista e seus avós comerciante e funcionário público. Tinha disposições políticas,

sendo filiado a partido político, o PMDB. E12 formou-se em Odontologia em 1965,

mestrado em Saúde Pública, em 1977. Seu pai era serventuário da justiça, seu avô

materno era jornalista; desconhece a profissão dos avós paternos. Não possuía

filiação a partidos políticos, apresentando pequena disposição política. O entrevistado

E12 apresentava maior acumulação de capital burocrático e científico que E7, que,

por sua vez, apresentava capital burocrático mediano e maior capital político que E12.

Os serviços deveriam se organizar também por prioridades. Os serviços

emergenciais eram para todos e deveriam preceder os demais; em segunda

prioridade, as ações preventivas e de educação em saúde; em terceiro lugar, “serviços

recuperadores básicos” como atenção à cárie e doença periodontal, ao grupo de 6 a

12 anos; em quarta escala estariam as especialidades básicas para atenção

endodôntica, periodôntica, protética, cirúrgica e ortodôntica para os grupos de 6 a 12

anos e 13 a 19 anos participantes de um sistema organizado; e na quinta posição,

serviços especializados de maior complexidade. Não ficaram claras as condições

utilizadas para a definição dos serviços citados. A coordenação política nacional do

setor seria da DNSB com o apoio da Coordenadoria de Supervisão e Auditoria de

Odontologia do INAMPS (BRASIL, 1988).

Pinto (2014) comentou que o processo de construção da política exigiu

etapas, como a formulação de um documento inicial, assim como recebeu muitas

críticas quando estava na DNSB. A política se baseou nos conhecimentos de saúde

pública praticados até então, preconizados por Mário Chaves e Alfredo Reis Viegas.

Não trazia inovações do ponto de vista científico, tendo se baseado no sistema

incremental. Incorporava diretrizes do processo da reforma sanitária, como

universalização, participação da comunidade, hierarquização, regionalização e

integração institucional, mas não abordava como operacionalizá-la quanto aos

problemas sociais construídos relativos a doenças bucais.

Dizia-se muito que não existia política. [...] Então pronto, se criou a Divisão de Odontologia com o primeiro orçamento em 88. [...] Então vamos fazer a política e eu escrevi a política. [...] Chega-se a documento inicial com o apoio também dos consultores [...] Vai a

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política para discussão [...]. O documento era para começar a conversa [...] Os estados, os coordenadores, os consultores, todo mundo e além disso era aberto, se alguém quisesse opinar sempre foi extremamente aberto. [...] E o que se tinha era um processo organizado de discussão e de decisão. [...] as opiniões são distintas, cada um tem mais ou menos uma linha ou se o cara não tem linha nenhuma como os coordenadores estaduais, alguns eram muitos fracos, outros eram fortes. [...] Então há um documento no fim [...], aí depois faz uma reunião aqui de 3 dias para discutir, aí discute o documento, vai. É como é o processo do ministério da saúde, já estava acostumado a fazer esse tipo de coisas. Então pronto, passa um racha de discutir todo mundo lá e pronto. A política não foi dor de cabeça não, era um documento de acordo com o que se tinha. As prioridades por grupo etário eram as que se praticavam na época. É a que vinha da academia. Nada foi invenção do Ministério. [...] Você aplica o conhecimento disponível naquele momento. Então as prioridades principalmente dos grupos de idade, etc., e as técnicas e as maneiras de enfrentar também, estavam tudo, se você pegar o livro do Viegas, o livro do Mário Chaves, era tudo que estava lá. Eu entrei depois desse pessoal. Eu dei sequência às coisas do Mário, principalmente, até então o único livro que tinha era o livro do Mário Chaves – Odontologia Social. [...] Não tinha dinheiro para nada. O dinheiro que se tem para o programa hoje de Saúde bucal é uma fábula. [...] Eu trabalhava sem nada. É não tinha um tostão, não tinha orçamento. Nada. (PINTO, 2014).

Observa-se que o documento da política buscava responder ao inquérito

epidemiológico de 1986, que estabelecia como prioridades a cárie e a doença

periodontal. Uma comissão assessorava o Diretor da Divisão Nacional de Saúde

Bucal do Ministério da Saúde, Vitor Gomes Pinto, que já havia participado da

comissão de especialistas para editar o documento anterior no âmbito da Previdência.

O V ENATESPO, realizado de 23 a 26 de agosto de 1988, reafirmou o

projeto da Reforma Sanitária Brasileira, as conclusões da VIII CNS e da I CNSB. O

relatório tratou que as conclusões da I CNSB divergiram da primeira política de saúde

bucal.

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Figura 24 - Capa do documento de publicação da Política Nacional de Saúde Bucal, 1989

Fonte: Arquivo pessoal do Dr. Vitor Gomes Pinto

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As críticas perpassaram os seguintes aspectos: (i) a plenária final da I

CNSB recomendou a criação de um Conselho Nacional de Saúde Bucal com

representantes estaduais e municipais para formulação da Política e deliberar sua

implementação, sendo que este Conselho não foi formalmente criado; (ii) advertiu a

elaboração de pacotes inadequados às realidades locais; (iii) defendeu o processo de

descentralização pelo fortalecimento da municipalização; e (iv) criticou as entidades

de classe contrárias à extinção do cargo de odontologia do INAMPS, explicando que

este era um passo para a consolidação do SUDS (ENATESPO, 1988).

Em 13 de junho de 1989, foi publicada portaria que instituía o grupo de

especialistas em prevenção de doenças bucais que era composto por Alfredo Reis

Viegas, da Universidade de São Paulo, Osvaldo Carro Buendia, da Secretaria de

Estado da Saúde de São Paulo e que trabalhava com o tema flúor, Jaime Aparecido

Cury, professor da Universidade de Campinas e que também desenvolvia trabalhos

sobre flúor, Milton Fernando de Andrade Silva, da Universidade Federal de Alagoas,

Tania Maria Drehmer, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Leo Kriger,

da Universidade Federal do Paraná, Marisa Maltz, da Universidade Federal do Rio

Grande do Sul e Yvonne Buischi, então presidente da Aboprev.

A maioria dos consultores pertencia ao campo científico, com exceção de

Osvaldo Carro Buendia que pertencia ao campo burocrático. Destaca-se que Alfredo

Reis Viegas era professor com grande capital simbólico e científico da Faculdade de

Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Os outros consultores foram

convidados pela expertise no campo científico em temas como cariologia, flúor,

Odontologia Sanitária e Odontologia Preventiva.

A Aboprev foi objeto de estudo de Soares (2014). A autora abordou que,

na década de 80, a instituição desempenhou papel importante na fundação do espaço

da Odontologia Preventiva e Social. Hamilton Belinni, periodontista e professor da

Universidade de Campinas, teve o apoio de Alfredo Reis Viegas e de outros colegas

de profissão. Bellini agregou alguns dentistas na criação, com o nome inicial de

Abrava39, da qual Paulo Capel e Carlos Botazzo (2014) também participaram. A

Abrava depois passou a se chamar a Aboprev. A Profa. Yvonne Buischi assumiu a

presidência da Aboprev, no final da década de 80, e é considerada por levar as

propostas da instituição ao Brasil inteiro. A instituição cresceu por apresentar aspectos

39 Nas primeiras atas, a Aboprev era denominada Abrava (BOTAZZO, 2014).

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da prevenção também no âmbito privado, não apenas na saúde pública. Jaime Cury

participou da Diretoria de Normas e Produtos e trouxe muitas contribuições sobre o

flúor assim como na formulação das políticas de saúde bucal. A Aboprev organizou

vários eventos científicos, criou sua própria revista e consolidou-se no campo

científico, o que contribuiu para a sua influência no campo burocrático (SOARES,

2014).

O Comitê Técnico Científico da ABOPREV apoiava o processo decisório

da Divisão do MS, a partir do acúmulo de capital científico pelos professores em

diversas áreas.

Era o Alfredo Reis Viegas, o Jaime Cury, o Milton Fernando de Alagoas, a Ivone Buischi e Oswaldo Buendía, que era o cara do flúor. Esses estavam sempre nos apoiando. Esses eram a base de conhecimento científico, eram esses e principalmente o Viegas (E12, dentista, escritor).

O Programa Nacional de Prevenção da Cárie Dental (Precad), publicado

no mesmo ano, tinha como objetivo geral reduzir em 10 anos, 50% da cárie dentária

na população brasileira. A proposta era atingir o máximo de pessoas possíveis. Os

subprogramas eram: (i) fluoretação de água de consumo público; (ii) uso tópico de

fluoretos; (iii) opção pela adoção de géis fluoretados aplicados em moldeiras na época

das campanhas de vacinação, para atingir o máximo de pessoas; (iv) vigilância e

controle - Normas para controle e registro de produtos; (v) formação de recursos

humanos; e (vi) estudos epidemiológicos e biológicos.

O Precad surge numa tradição brasileira de fazer prevenção e de fazer atenção ao escolar. Essas são grandes tradições brasileiras [...] No Brasil, um grande momento da Odontologia na saúde bucal, hoje chamada de coletiva, que era o Mário Chaves e o Alfredo Reis Viegas. [...] A Fundação Sesp era um organismo exemplar. Ela desenvolveu o famoso Sistema Incremental. [...] O que se fez com o Precad foi uma variação do método. Quer dizer, apareceu um método novo que era o o gel. Era um dos vários métodos disponíveis, a gente estudava todos os métodos de prevenção que havia para atacar a cárie[...] a epidemia era muito violenta, a cárie estava num processo extremamente ativo. Ninguém acreditava que ia conseguir enfrentar uma doença desse padrão. Com esses padrões da cárie, da maneira avassaladora como ela vinha destruindo o dente [...] surgiram o método de fluoretação das águas e os métodos de uso tópico de flúor, principalmente o bochecho. Eu não gostava muito [...] toda semana, mas era o que se fazia. O Brasil se acostumou a fazer os tais bochechos. A Fundação Sesp fazia muito (PINTO, 2014).

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Figura 25 - Capa do documento de divulgação do Precad, 1989

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai.

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O Programa de Prevenção da Cárie Dentária (Precad) foi um

desdobramento da primeira política e trazia planos mais detalhados de como

combater a cárie dentária na década de 80. Este programa foi bastante combatido

pois não existiam evidências científicas das melhorias da utilização do flúor em gel em

crianças em detrimento das soluções fluoradas. Optou-se pela fluoretação com gel

em moldeiras para crianças nas épocas de vacinação. Não houve consenso e o

coordenador solicitou a aprovação no intuito de tratar a fluoretação de massas como

alternativa semelhante aos mutirões de vacinas (Figura 25).

Zanetti (1993) traz evidências de que o método da fluoretação tópica pelos

géis foi fruto da experiência do Serviço Social do Comércio (SESC)/DF com o “Método

Carrossel”, que preconizava a fluoretação tópica de flúor gel em massa, através do

qual era possível realizar 1.500 aplicações diárias, meta difícil de ser alcançada

anteriormente com outros meios.

A citação traz as disputas no espaço. A oposição é entre o técnico e o

político. Mas há também a oposição de dentistas do campo científico, consultores que

pesquisavam o flúor, assim como alguns dentistas que representavam suas

macrorregiões, pertencentes ao campo burocrático, que também foram contrários à

utilização do método da fluoretação tópica através de moldeiras.

Eu insisto em dizer que não escolhi o gel. Não era uma questão técnica que eu não acreditasse no gel. Eu queria um método que desse para aplicar em criança. Esse era um princípio básico. [...] Escreve Mario Chaves e o Paulo Freire, os dois assinam, não era o Paulo que escrevia, quem escrevia era o Mário, dizendo que a proposta do ministério era um tiro no escuro. [...] A turma dos conselhos, da ABO, essa turma era um desastre. Não queriam, ainda mais com desconfiança de botar pessoal alternativo, eram contra. Combatiam. [...] aí o pessoal todo, MBRO, então a guerra, isso foi feito de jeito nenhum, num ambiente saudável. Saudável era porque todo mundo era gente boa, mas não era um ambiente pacífico, era um ambiente conflitivo. Então o que deu pra fazer foi porque a proposta era porque a proposta técnica era boa [...] O que disseram depois, era o governo Sarney. Tudo que fosse do governo federal era combatido. Era politicamente combatido. Faz o PRECAD e se estuda os métodos. Vamos discutir o método. [...] Aí escolhe, precisa fazer um método para as crianças. [...] Qual o método de aplicação tópica? Aí começa a discussão. [...] A gente analisava... bochecho complicado, uma vez na semana, para fazer em milhões de crianças no Brasil inteiro, um método de frequência semanal, então tinha que ser, aí então achamos um método de frequência semestral. Mas mesmo se fosse anual ele dava resultado. [..] O que se tinha na literatura é que a aplicação com moldeira, aí tinha que colocar moldeira, aplicar, ..., a gente oficializou. [...] E o que sustentou no fim era porque era a base técnica, a base

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científica era correta. [...] mas a luta política era indestrutível. O pessoal era contra porque queriam a coordenação da divisão. (E12, dentista, escritor). [...] um trabalho assim um pouco tumultuado. Em função das posturas do Vitor. Eu digo assim, ele é meu amigo, era mesmo que meu pai, mas a gente discordava. Adotar um negócio desse, botar banquinha de moldeira de flúor [...]. (E7, dentista, consultor). Não adianta, a gente era consultor. Consultor é consultor. Consultor dá palpite. Se a pessoa aceita ou não é outra discussão. Nós somos responsáveis pelas atitudes. Então, a gente ia mostrar o que era melhor, ele quis implementar, a gente foi contra. Depois eles fizeram uma reunião supergrande para lançar o PRECAD, com todos os coordenadores de saúde bucal do Brasil, todo mundo era contra. Aí não é vacina, não vai dar certo, e foi o que aconteceu. Tinha lugar que não chegava moldeira, tinha lugar que chegava o flúor. E ele queria fazer a campanha de vacinação, daí qual que é a estratégia, essa coisa você sabe que tem que repetir, não adianta fazer uma vez por ano, então a estratégia para você atingir todo um grupo muito grande da população seria na campanha de vacinação, essa era a ideia inicial. [...] então ia aplicar só em criança, e flúor não é importante só para criança. E também ia pegar só uma faixa etária, a operacionalidade disso era muito difícil. (E1, dentista, consultor).

Conforme já citado, em 13 de junho de 1989, foi publicada a Portaria n°

614/GM que estabeleceu o grupo de especialistas em prevenção de doenças bucais

para assessorar a DNSB e apoiar as Unidades Federadas em seus programas, no

intuito de reduzir o índice das enfermidades na população brasileira. Poucos dias

após, foi editada outra Portaria, a de n° 616/GM, de 23 de junho de 1989, que tratava

da conformação de coordenadorias estaduais para apoio às políticas regionais e

participação nas discussões nacionais, mas não definia nomes para compor essas

coordenadorias.

Em seguida, em resposta às reivindicações dos movimentos sociais, das

associações de classe e aos relatórios finais dos ENATESPOS, foi criado um comitê

consultivo para a política.

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4.3.1 Regulamentação específica para fluoretação nos cremes dentais e enxaguatórios

Outra resposta aos problemas bucais foi a fluoretação dos cremes dentais

e, posteriormente, dos enxaguatórios bucais. Após a formação do comitê de

especialistas, Jaime Cury, dentista e professor e pesquisador da área de flúor,

trabalhou junto à Divisão Nacional de Saúde Bucal para regulamentar os teores de

flúor nos produtos utilizados pela população. A exemplo de outros países que haviam

reduzido cárie, o Brasil também seguiu nesta linha para o combate à carie e a

prevenção.

Nessa linha da prevenção, quando no Ministério da Saúde, se conseguiu uma outra coisa, e eu trabalhei duro nisso para conseguir, com a ajuda de um profissional, um colega absolutamente fundamental, foi o Jaime Cury. O Jayme Cury lá de Piracicaba, que era um profissional da área. Então a gente conseguiu colocar na portaria do Ministério da Saúde, João Rise, acho que era o diretor da Vigilância, e conseguimos autorização para colocar flúor nos cremes dentais [em 1990]. Eram cremes dentais e outros também, enxaguatórios, a autorização era para tudo. E isso foi uma das coisas que se fez, porque a gente estava envolvido em mil coisas, querendo fazer tudo, querendo resolver o problema do Brasil. A gente não suspeitava na época que isso foi realmente a chave da questão epidemiológica. Uma vez, o Milton Fernando, da Universidade de Alagoas, que foi um consultor do Ministério disse: -Não te preocupa. Os cremes dentais vão dar jeito. O flúor. Ele já tinha visto isso na Dinamarca, Noruega. (PINTO, 2014).

Com as novas eleições presidenciais, foi eleito Fernando Collor de Melo

como novo presidente da república. Vitor Gomes Pinto, com inserção predominante

no campo burocrático, fez um documento ao novo Ministro de Saúde, Alcenir Guerra,

do novo governo, para permanecer na Divisão Nacional de Saúde Bucal baseado em:

(i) estruturação de uma rede de serviços básicos; (ii) expansão e consolidação de um

programa preventivo; e (iii) educação em saúde bucal com ênfase na autoproteção

(PINTO, 1990). O documento datado de 15 de março de 1990 é iniciado com uma

breve caracterização dos principais problemas bucais da população brasileira, do

quadro de recursos humanos e da situação da rede pública de serviços.

Isso aqui [mostrando documentos] era a proposta que eu fiz para desenvolver a saúde bucal, mas já era no governo do Collor. Isso aqui foi para o Alcenir [Guerra] [...] A gente queria continuar, porque estava

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lá a Divisão. O negócio ia se interromper, podia ser, como era o Collor e como era o Alcenir que era o Ministro, tinha uma chance de continuar, mas felizmente não continuamos. (PINTO, 2014).

A mãe do novo presidente tinha um dentista do qual era muito amiga e tinha

relação de proximidade entre as famílias, Sergio Weyne que se tornou o novo

coordenador de Saúde Bucal do Brasil, a partir de 1991.

4.3.2 O espaço de formulação e crítica das políticas de saúde bucal

O espaço de formulação das políticas de saúde bucal, no período do final

da década de 1980, foi formado pelos dentistas que participaram do processo de

escrita, discussão e aprovação da política, mas, também, por aqueles que se

organizavam para a realização de críticas que influenciavam a resposta do Estado. O

principal problema construído nesse processo foi a doença cárie, a despeito da

denominação “Saúde bucal”.

Estava em jogo quais seriam as melhores estratégias para o controle da

cárie, o papel da DNSB, as práticas do cirurgião dentista, o mercado de trabalho, os

interesses liberais, a formação profissional, pessoal auxiliar, estratégias de combate

à cárie e a inserção da Odontologia na reestruturação do Sistema de Saúde do Brasil.

A conformação deste espaço incluía agentes com inserção em distintos campos

sociais. A Política Nacional de Saúde Bucal, de 1989, foi motivada pelas críticas à

ausência de uma política para o setor e teve início na convergência de interesses e

trajetórias de agentes do campo burocrático com o apoio daqueles do campo científico

vinculados à Faculdade de Saúde Pública da USP.

O espaço de formulação da política correspondia a uma intersecção dos

campos político, científico e burocrático. As inserções predominantes dos cirurgiões-

dentistas desse espaço eram vinculadas ao campo burocrático, seguido dos

consultores, que apresentavam inserção no campo científico. O diretor da DNSB

possuía mestrado, mas seguia carreira com inserção predominante no campo

burocrático. Dentre aqueles que participavam da gestão da DNSB ou

desempenhavam papel como consultores da Divisão, a maioria apresentava baixo

capital político, sem filiação a partidos políticos no momento, mas atuantes em

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associações corporativas (Quadros 7, 8 e 9). Os consultores se destacavam pelo

capital científico e sua inserção neste campo, entretanto, existiam aqueles com

inserção no campo burocrático, também (Quadros 7 e 8).

Os cirurgiões-dentistas que criticavam as políticas de saúde bucal através

de movimentos organizados como o Mbro e os Enatespos, atuavam no campo

burocrático, em esferas estaduais ou municipais, mas também existiam aqueles que

pertenciam ao campo científico. A maioria deles era vinculada a partidos políticos de

esquerda, figurava dentre os agentes com maior capital político e militavam em

instituições pela Reforma Sanitária Brasileira como o Centro de Estudos Brasileiros

em Saúde (Cebes). Sua maior interseção com o espaço da política de saúde bucal se

deu através do campo político, naquele momento. O polo dominante era exercido por

agentes inseridos no campo burocrático, principalmente por profissionais oriundos da

Faculdade de Saúde Publica (USP), assim como alguns consultores.

O ponto de vista das instituições e das entidades de classe foi analisado a

partir das tomadas de posições de seus participantes, mas representado enquanto

microcosmo da instituição composta por seus agentes como a Associação Brasileira

de Odontologia (ABO) e o Conselho Federal de Odontologia (CFO) que apresentavam

tomadas de posição relacionadas à Odontologia Liberal.

A ruptura com os interesses liberais e de mercado e as práticas

odontológicas vigentes conformou um subespaço contra hegemônico de agentes

identificados e partícipes do processo da Reforma Sanitária Brasileira.

As maiores acumulações de capital estiveram relacionadas à gestão da

DNSB, aos consultores ligados à Aboprev e à FSP-USP. Dois membros que

participavam dos Enatespos e Mbro também apresentavam grande volume de capital,

um deles com trajetória no campo científico e o outro no campo burocrático estadual.

Ambos tinham grande acumulação de capital político. Os outros membros desses

movimentos apresentavam baixo ou médio volume de capital global.

Os agentes que influenciaram a formulação das políticas de saúde bucal

ao final da década de 80 eram predominantemente homens, de 25 a 60 anos no

período. Há diferenças geracionais dentre as distintas posições ocupadas. Os

representantes das entidades de classe, os membros do IPEA, a direção da DNSB e

alguns consultores que realmente influenciaram o desenho da política, como Alfredo

Reis Viegas, pertenciam a duas gerações de sanitaristas ligados à Odontologia

Sanitária/Social.

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Quadro 7 - Entrevistado, idade, sexo, ocupação no momento da entrevista, pertencimento a campos, experiência e proprietário de consultório

Ent. Idade Sexo Ocupação no período Campo

dominante no período

Partido político Participação movimentos/ associações

Experiência em

consultório privado

Teve consultório?

Experiência serv. odont.

público

21 90 Masc. Integrava a FSESP,

participou dos ENATESPOS

Burocrático Não ABO/ CRO Sim Sim Sim

26 81 Masc. Membro do IPEA Burocrático PT Associação Brasileira de Economia da Saúde/ CNRS Não Não Sim

22 76 Masc. Foi consultor do INAMPS Burocrático Não Não Sim Sim Não

12 74 Masc. Gestão DNSB Participou de ENATESPOS Burocrático

Não. Fez parte no PC do B quando

jovem. Academia de Letras de Brasília Sim Não Sim

19 73 Masc. Consultor DNSB Científico Não ABENO/ ABOPREV/ ABOS/ ABO/ Assoc. Paranaense de

Odontologia Sim SIm Não

2 71 Masc. Professor universitário. MBRO Científico

Fez parte de partidos de esquerda em

outro país MBRO Sim Não Não

3 70 Masc. Dentista. Servidor público. MBRO Burocrático Fez parte do PCB Cebes/ MBRO Sim Sim Sim

18 69 Masc. Professor universitário MBRO Científico PT Cebes/ MBRO Sim Não Sim

16 68 Masc. Gestão DNSB Científico Não ABOPREV Não Não Não 1 68 Masc. Consultor DNSB Burocrático Não Não Não Não Sim 7 68 Masc. Coordenador macrorregião Burocrático PMDB ABO Sim Sim Sim 9 65 Masc. Consultor DNSB Científico Não ABOPREV Sim Sim Não 4 64 Femin. Consultor DNSB Científico Não ABOPREV Não Não Não

10 61 Masc. Servidor Público MBRO Burocrático PT Cebes/ MBRO Não Não Sim

23 58 Masc. Dentista MBRO Odontológico Fez parte do PCB MBRO Sim Sim Sim

15 55 Masc. Servidor publico MBRO Burocrático PT Cebes/ MBRO Não Não Sim

20 55 Masc. Funcionário Público MBRO Burocrático PT Cebes/ MBRO Sim Sim Sim

13 52 Masc. Dentista/ MBRO Burocrático Não Cebes/ MBRO Não Não Sim

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Quadro 8 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico, político e burocrático, década de 80*

Capital Científico Capital Político Capital Burocrático

Volume Total

↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ E13 2 E21 2 E16 3 E26 3 E2 4 E19 4 E23 4 E7 5 E20 5 E1 6 E3 6 E4 6 E9 6 E10 6 E12 6 E15 6 E22 6 E18 8

*Legenda: Muito Alto ↑↑↑↑; Alto ↑↑↑, Médio ↑↑, Baixo ↑, Muito baixo

Em geração intermediária, encontram-se alguns consultores,

principalmente vinculados à ABOPREV, assim como alguns membros do MBRO,

fundadores do movimento. Ademais, os mais jovens pertenciam a esse subespaço de

crítica.

O documento foi construído no interior do campo burocrático com o apoio

de alguns consultores. Não houve consenso pela aprovação da política no grupo de

consultores, segundo os entrevistados. As entidades de classe, como o Conselho

Federal de Odontologia e a Associação Brasileira de Odontologia, se opuseram,

inicialmente, à aprovação da política, devido às críticas à inclusão de pessoal auxiliar.

A vertente dominante da Odontologia Sanitária defendia o uso do pessoal auxiliar, por

sua vez extremamente combatida pelas entidades de classe que acreditavam

representar uma ameaça aos postos de trabalho e ao papel do cirurgião-dentista no

país. Já o MBRO acusava a DNSB de ilegítima assim como apontava a

inconformidade da política com as deliberações da I CNSB.

Os dentistas com inserção no campo burocrático possuíam formação pós-

graduada com mestrado ou especialização em saúde pública. Os consultores

apresentaram capital escolar alto, muitos deles com doutorado.

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Quadro 9 - Entrevistado, ancestrais imigrantes, região, colégio secundário, origem social, sentido da trajetória, tomada de posição, década de 80.

E Formação pós-graduada Ancestrais imigrantes

Região de origem

Colégio Secundário

Ponto de partida da Trajetória Social

Trajetória social Tomada de posição

26 Especialização em Saúde Pública – USP Especialização em Planejamento em Saúde - FIOCRUZ Sim Sul Privado Alta Estável Odontologia Sanitária/ Social

23 Especialização em Saúde Pública - ABO

Não Nordeste Público Média Ascendente Crítica à prática odontológica vigente

22 Doutorado em Cirurgia Bucal Não Sudeste Privado Média Ascendente Odontologia Sanitária/ Social 21 Livre-docência em Odontologia - UERJ Não Nordeste Privado Média Ascendente Odontologia Sanitária/ Social

20 Especialização em Saúde Pública - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, FCMSCSP Não Sudeste Privado Popular Ascendente

Crítica à prática odontológica vigente

19 Mestrado em Odontologia Social. Universidade Federal do Rio Grande do Sul Sim Sul Público Popular Ascendente

Crítica à prática odontológica vigente

18 Doutor em ciências pela UNESP Residência médica em câncer bucal Não Sul Publico Média Estável

Crítica à prática odontológica vigente

16 Residência em Cirurgia Bucomaxilofacial e Oncologia – INCA/RJ Sim Nordeste Público Média Estável Odontologia Sanitária/ Social

15 Especialização em Saúde Pública - USP

Não Sudeste Privado Popular Ascendente Crítica à prática odontológica vigente

13 Graduação em Odontologia - USP

Não Sudeste Privado Média Estável Crítica à prática odontológica vigente

12 Especialização em saúde pública – FSP/USP Mestrado em Saúde Pública – FSP/USP Não Nordeste Privado Média Estável Odontologia Sanitária/ Social

10 Especialização em saúde pública – FSP/USP

Sim Sul Público Popular Ascendente Crítica à prática odontológica vigente

9

Especialização em odontopediatria UFRGS Mestrado em odontologia Social e Pediátrica – UFRGS Doutorado na Universidade de Gotemburgo Sim Nordeste Público Popular Ascendente

Crítica à prática odontológica vigente

7 Especialização em Odontologia Preventiva e Social. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Sim Sul Público Média Estável

Crítica à prática odontológica vigente

4 Doutorado em Odontologia. Universidade de Oslo. Não Sul Público Popular Ascendente

Crítica à prática odontológica vigente

3 Especialização em Saúde Pública na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Sim Sudeste Público Popular Ascendente

Crítica à prática odontológica vigente

2 Mestrado em Saúde Publica - Professor da Universidade de San Carlos na Guatemala, odontologia - USAC Não

Não brasileiro Público Popular Ascendente

Crítica à prática odontológica vigente

1 Mestrado em Ciências - Universidade Federal do Paraná Doutorado em Ciências biológicas – USP. Não Sudeste SI Média Estável

Crítica à prática odontológica vigente

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Já dentre os membros do MBRO, a distribuição do capital escolar foi

distinta, mas predominaram os agentes com especialização em saúde pública pela

USP. O grupo apresentou trajetória ascendente, em sua maioria, tendo cursado o

ensino médio em colégios públicos (Quadro 9).

No sociograma elaborado em função do capital político e da posição dos

agentes na arquitetura do espaço, através de suas tomadas de posição, pode-se

observar: na esquerda, encontram-se os indivíduos que defendiam uma posição à

época consistente com o projeto da Reforma Sanitária Brasileira, do SUS democrático

e de crítica à prática odontológica vigente. À direita, estão posicionados os dentistas

que ocupavam cargos nos Conselhos Federal de Odontologia e Associação Brasileira

de Odontologia e tomavam posições ligadas à defesa da odontologia liberal, contrárias

à proposta da inserção de pessoal auxiliar e apoio às políticas de saúde que poderiam

representar benefício aos profissionais da Odontologia (Figura 26).

No centro do sociograma, na posição do governo, estão os coordenadores

de Odontologia do INAMPS e o diretor da Divisão Nacional de Saúde Bucal do

Ministério da Saúde com tomadas de posição relacionadas à Odontologia

Sanitária/Social, além do trabalho dos técnicos e assessores, que estão situados mais

à direita ou à esquerda, a depender de suas tomadas de posição e do capital político

acumulado. Embora haja uma variada combinação das três espécies de capital

analisadas, pode-se dizer que a posição da Aboprev é mais relacionada ao alto capital

científico, enquanto a da DNSB com a acumulação de capital burocrático e o do MBRO

a um elevado capital político (Gráficos 1, 2 e 3).

Destaca-se que a palavra mais frequente de 4 e 5 letras foi “saúde”,

estando “bucal” em segundo plano (Figura 27), o que pode ser justificado pelo cenário

sociopolítico econômico no qual se lutava pela democracia e pela saúde, estando a

saúde bucal incluída nas políticas de saúde.

Alguns autores analisaram o conceito do termo saúde bucal (CHAVES,

1986; PIRES, 2004; NARVAI e FRAZÃO, 2008b; MOYSES e GOES, 2010; MOYSES,

2014). Chaves (1986) considera que este conceito é uma abstração útil. O autor

relaciona a utilização do termo para efeitos práticos, significando saúde parcial (bucal),

servindo para identificar objetivos parciais em programas de saúde. Justificou a

utilização do termo em seu livro Odontologia Social, em substituição de saúde

dentária, devido ao reconhecimento da responsabilidade do dentista, àquela época,

de ir além dos dentes, contemplando as estruturas adjacentes que os suportam e

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certas porções da cavidade bucal. Reiterou que a saúde bucal em estado de

harmonia, normalidade ou higidez da boca só teria significado quando acompanhada

da saúde geral do indivíduo assim como os programas especializados quando

integrados em um programa global de saúde pública (CHAVES, 1986). Aqui, observa-

se uma restrição do objeto da saúde bucal aos dentes, suas estruturas de suporte e

partes da boca. É possível observar, também, a utilização do termo saúde oral em

publicações, inclusive aquelas do MBRO. Destaca-se que o mesmo texto descrito foi

utilizado para conceituar “saúde oral” no livro Odontologia Sanitária, do mesmo autor,

em 1960 (CHAVES, 1960). Nesse sentido, houve apenas uma mudança dos termos

“oral” para “bucal”, significando exatamente o mesmo, sem explicitação dos motivos

que conduziram a esta mudança.

As Conferências Nacionais de Saúde também abordaram o conceito de

saúde bucal, mas de modo abrangente, enquanto parte inseparável da saúde geral

do indivíduo, relacionando-se às condições de moradia, alimentação, trabalho, renda,

meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse de terra, acesso aos

serviços de saúde e à informação (CNSB, 1986). Outro trabalho confrontou a definição

de Chaves (1986), afirmando que

[...] saúde bucal corresponde a um conjunto de condições objetivas (biológicas) e subjetivas (psicológicas), que possibilitam ao ser humano exercer funções como mastigação, deglutição e fonação e, também, pela dimensão estética inerente à região anatômica, exercitar a autoestima e relacionar-se socialmente sem inibição ou constrangimento. Estas condições devem corresponder à ausência de doença ativa em níveis tais que permitam ao indivíduo exercer as mencionadas funções do modo que lhe pareça adequado e lhe permita sentir-se bem, contribuindo desta forma para sua saúde geral (NARVAI e FRAZÃO, 2008b, p. 18).

Os autores ampliam o conceito de saúde bucal relacionando-o não apenas

a estruturas anatômicas, mas a condições também subjetivas, às funções

desempenhadas em sua vida e à relação com o sentir-se bem. Ressalta-se, também,

que bem-estar é o termo utilizado pela Organização Mundial de Saúde para tratar de

saúde bucal enquanto parte da saúde geral, essencial para o bem-estar das pessoas

(NARVAI e FRAZÃO, 2008b). Outro trabalho ratifica esse ponto de vista, afirmando

que adotar este ideário significa ultrapassar o pensamento hegemônico sobre

saúde/doença bucal que advém da visão etiopatogênica e epidemiológica negativa,

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baseada no diagnóstico normativo das doenças, em suas manifestações clínicas

enquanto sequelas terminais (MOYSES e GOES, 2010). Esses autores também

analisaram a utilização do termo relacionando-o às práticas de controle social assim

como à organização dos serviços públicos, dentre outros. Já Pires (2004) utilizou o

conceito de saúde bucal da I CNSB para analisar a Política Brasil Sorridente.

A palavra mais frequente com 6 letras ou mais, 7 ou mais até 10 letras, foi

“Odontologia”, que apresenta diversas adjetivações e movimentos teóricos que a

caracterizam (NARVAI, 1994). Tendo em vista que os objetivos das diversas políticas

analisadas até os anos 90 priorizaram o controle da cárie dental, há uma dissociação

entre o discurso e as práticas.

Gráfico 1 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e científico, década de 1980

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Gráfico 2 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e político, década de 1980

Gráfico 3 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais político e científico, década de 1980

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Figura 26 - Sociograma do espaço de formulação das políticas de saúde bucal no final da década de 80 segundo tomadas de posição em relação as políticas de saúde bucal

ODONTOLOGIA LIBERAL ODONTOLOGIA SANITÁRIA/ SOCIAL

CRÍTICA À PRÁTICA ODONTOLÓGICA VIGENTE

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Figura 27 - Palavras mais frequentes com 4 e 5 letras e com 6, 7, 8 e 19 letras

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4.4 MUDANÇAS NA TABELA SIA/SUS E PROCEDIMENTOS COLETIVOS

O plano quinquenal de saúde 1990-1995, divulgado no Governo Collor,

continha metas discretas para a saúde bucal voltadas apenas para o câncer de

orofaringe, cárie e doença periodontal. Para o câncer de orofaringe, as ações se

voltavam para a capacitação de recursos humanos, aquisição de equipamentos para

as unidades de referência e ações de educação em saúde. Quanto à cárie e doença

periodontal, para as metas de redução dos índices da doença cárie, foram planejadas

as atividades de fluoretação de 100% das águas de abastecimento público, a garantia

de fluoretos tópicos e práticas de higiene oral para todas as crianças em idade escolar,

equipar ou reequipar os serviços odontológicos da rede pública, promover o estudo

da fluoretação do sal humano, até 31 de dezembro de 1990 (Figura 28).

No início da década de 90, continuaram a ser firmados convênios entre a

Divisão Nacional de Saúde Bucal e os estados, ainda na gestão de Vitor Gomes

Pinto40, a exemplo dos convênios com os estados de Minas Gerais e Paraná. O

convênio41 celebrado com a Companhia de Abastecimento de Minas Gerais visava a

fluoretação dos sistemas de abastecimento de água para redução da cárie dentária,

publicado no Diário Oficial da União, de 10 de janeiro de 1990 (BRASIL, 1990a). Já o

Termo que tinha como objetivo reduzir os níveis da incidência de cárie dental da

população do estado do Paraná foi celebrado com a Secretaria Estadual de Saúde

daquele estado (BRASIL, 1990b), publicado em 01 de fevereiro de 1990, no Diário

Oficial da União (DOU).

Alguns meses após, foi publicada a exoneração de Vitor Gomes Pinto, em

7 de maio de 1990 (BRASIL, 1990c), no Diário Oficial da União, pelas razões já

explicitadas no capítulo anterior.

40 Vitor Gomes Pinto graduou-se em Odontologia, em 1965, pela Universidade Federal do Rio Grande

do Sul (UFRGS), fez especialização em Saúde Pública na USP, em 1973, mestrado e doutorado em Saúde Pública pela USP, tendo concluído em 1977 e 1992, respectivamente. Foi técnico do IPEA e diretor da Divisão Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, de 1989 a 1990.

41 Proc. MS/Da n° 25000.011825/89.

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Figura 28 - Plano quinquenal de saúde, Brasil, 1990/1995

Fonte: Arquivo pessoal Prof. Paulo Capel Narvai

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Em seu lugar, foi designado, interinamente, na Diretoria da Divisão

Nacional de Saúde Bucal (DNSB), o dentista Mércio de Azevedo Ferreira42,

participante do GT-Odonto do Ministério da Saúde e integrante enquanto técnico da

DNSB. Sérgio de Carvalho Weyne43 era amigo da família Collor e foi convidado pela

mãe do ex-presidente para exercer o cargo de diretor da DNSB. [...] o Ministério da Saúde entra assim, a ABOPREV já existia, a gente já tinha bastante discussão sobre isso e quando entrou o governo Collor, eu conhecia a família Collor. A Dona Leda era a melhor amiga da minha mãe e eu gostava de conversar com ela, era uma pessoa extremamente culta [...]. Ela acabou arrancando de mim que eu iria dar uma ajuda e eu tinha na cabeça algumas coisas [...] mas eu nunca pensei que o Fernando Collor se elegesse. Eu falei porque ela era minha amiga, eu gostava dela, eu a admirava e ela me cobrou pesado. [...] Eu era dentista dela, mas a ligação era além disso. (WEYNE, 2014).

Assim, Weyne foi nomeado Chefe de Divisão através da Portaria Ministerial

nº 555, de 3 de maio de 1990. Um colega de profissão que assessorava Sérgio Weyne

considerou sua habilidade e articulação política assim como o cenário político de

grandes limitações para o setor saúde.

O Vitor entrou assim ‘patrolando’ [...] - Vai ser assim e tal. Fincou pé, firmou pé. Após, veio o Sérgio Weyne, que era um cara muito mais político, mais articulado, mas num momento histórico anti-SUS ao extremo. O Sérgio Weyne era um pesquisador, um cara mais voltado para área da biologia [...] (E7, dentista, consultor).

Os rearranjos no campo burocrático envolveram a criação de dois grupos

técnicos no interior da DNSB, um de “Promoção e Prevenção em Saúde Bucal” e outro

sobre “Organização de Serviços em Saúde Bucal” (CARVALHO et al., 2009).

O grupo de Organização dos Serviços de Saúde atuou na formulação da

resposta do Estado através dos Procedimentos Coletivos (PC), tendo sido composta

por dentistas com experiência na gestão de saúde bucal: Djalmo Sanzi Souza44, do

42 Mércio de Azevedo Ferreira era cirurgião dentista concursado pelo Ministério da Saúde, integrou o

GT-Odonto e a Divisão Nacional de Saúde Bucal como técnico, tendo assumido a gestão em alguns momentos.

43 Sérgio de Carvalho Weyne é cirurgião-dentista, formado em 1961, pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Microbiologista, fez especialização em Bioquímica, em 1966, pela UFF, especialização em Odontologia Preventiva, em 1975, pela Indiana University/ USA e Doutorado em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), em 2004. Professor da UFF, de 1964 a 1992. Foi diretor da Associação Brasileira de Odontologia Preventiva (ABOPREV), de 1995 a 1997.

44 Djalmo Sanzi Souza Possui graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1971), especialização em Odontologia Preventiva e Social pela Universidade Federal do Rio

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Rio Grande do Sul, José Paulo Gouveia de Toledo45, de São Paulo e Sylvio Gevaerd46,

do Paraná (WEYNE, 1999; CARVALHO et al., 2009). Rui Oppermann, presidente da

ABOPREV na gestão de 1991 a 1993 e Jaime Aparecido Cury, diretor da referida

Associação, também prestaram assessoria à DNSB no período. Benedito Elias

Waquim e Mércio de Azevedo Ferreira continuaram como técnicos da DNSB

(WEYNE, 1999).

Assim, dois dentistas que compuseram a nova gestão haviam participado

do Comitê Técnico Científico conformado no final da década de 80, vinculados à

ABOPREV, além de Djalmo Souza, que havia participado como coordenador de

macrorregião na política anterior e nesta se tornava consultor. Outros profissionais

eram vinculados à gestão estadual e municipal de saúde bucal com participação no

Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica (MBRO) e nos Encontros

Nacionais, além dos sanitaristas concursados do Ministério da Saúde, que já vinham

integrando a Divisão Nacional de Saúde Bucal e também participavam dos Encontros

Nacionais de Administradores e Técnicos do Serviço Público Odontológico

(Enatespo).

A proposta do grupo técnico era a formulação de uma nova política para o

país voltada para a implantação através das Secretarias Estaduais de Saúde, tendo

em vista que o processo de municipalização da saúde no país ainda não havia se

consolidado totalmente (CARVALHO et al., 2009). Um dos assessores da DNSB à

época ressaltou que a proposta se enquadrava melhor para os locais mais avançados

na municipalização, a exemplo de Curitiba/PR.

[...] É claro era que as recomendações que se construíam aqui e a sua efetiva aplicação esbarravam na questão da implantação efetiva do SUS. Enquanto o SUS não tivesse toda sua cadeia de implantação, desde o município até o ministério, ficava muito a mercê dessa construção a efetiva implantação [...]. Alguns municípios que sempre foram muito organizados como, por exemplo Curitiba, se aproveitaram muito bem dessa estrutura porque já se tinha a municipalização efetiva, já tinha a gestão plena, então eles tinham possibilidade de implantar os programas de forma como nós imaginávamos que devessem ser. (E9, professor, dentista).

Grande do Sul (1979) e mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil (2003). Foi coordenador de saúde bucal da SES do Rio Grande do Sul.

45 Luiz Paulo Gouveia de Toledo é cirurgião dentista, integrou a coordenação nacional do MBRO, de janeiro a julho de 1989, foi coordenador de Saúde Bucal do estado de São Paulo.

46 Sylvio Gevaerd era cirurgião-dentista, mestre em Odontologia. Foi Coordenador de Saúde Bucal do município de Curitiba-PR.

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No que se refere aos movimentos contra hegemônicos, o relatório final do

VII Enatespo, realizado de 27 a 30 de agosto de 1990, destacava que reconhecia a

Divisão Nacional de Saúde Bucal como instância política normativa e não executiva,

necessária à formulação de diretrizes nacionais a serem adequadas às realidades

locais (ENATESPO, 1990) (Figura 29).

O relatório, abordou, ainda, que a política nacional deveria ser definida e

implementada a partir de um colegiado com representantes dos estados e municípios.

A DNSB deveria também cumprir o papel de instância articuladora e facilitadora das

ações descentralizadas bem como assessorar, informar e difundir a educação para a

saúde bucal (ENATESPO, 1990). Outra recomendação foi posicionar a Política

Nacional de Saúde Bucal, que deveria ser baseada na odontologia integral,

privilegiando a manutenção e a promoção da Saúde Bucal e buscando a redução e o

controle das doenças bucais, junto às demais políticas de saúde e políticas

socioeconômicas do Governo, a fim de garantir sua efetivação e o repasse de verbas,

consolidando a municipalização (ENATESPO, 1990).

Soares (2014) estudou o surgimento da Aboprev e a consolidação do

espaço da Odontologia Preventiva e Social no Brasil (OPS)47.

A autora apontou que a criação da ABOPREV foi um marco para a criação

deste espaço, que sofreu influência das publicações dos países escandinavos sobre

a etiologia da doença periodontal e cárie (SOARES, 2014). Dois dos assessores da

DNSB eram o presidente e um dos diretores da ABOPREV, conforme já citado, assim

como o próprio Sérgio Weyne se tornou o diretor da Associação no mandato posterior

ao de Rui Oppermann.

Ressalta-se a existência de uma Política de Saúde Bucal criada em 1989

e um Programa para sua operacionalização, o Programa Nacional de Prevenção da

Cárie Dental (Precad), quando a nova gestão da Divisão Nacional de Saúde Bucal

(DNSB) assumiu. Quais motivos levaram à descontinuidade da Política e Programa

então vigentes? Quais as bases teóricas para a formulação da nova política?

47 A Odontologia Preventiva e Social é um movimento considerado como contra hegemônico,

relacionado com a Medicina Preventiva. Começa a ganhar força no Brasil na década de 70 e influencia na criação dos Departamentos de Odontologia Preventiva e Social no Brasil. O movimento foi baseado nos estudos de cariologia e doença periodontal realizados nos países escandinavos (SOARES, 2014).

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Figura 29 - Capa do Relatório final do VII ENATESPO, 1990

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moysés

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As diferentes tomadas de posição teóricas influenciaram cursos diferentes

das políticas de saúde bucal no Brasil. Enquanto o Precad era a expressão do

conhecimento da Saúde Pública tradicional, difundido, principalmente, pela Faculdade

de Saúde Pública da USP, baseada nas técnicas preventivas de massa, o novo grupo

seguia os estudos escandinavos baseados em uma nova concepção do processo de

lesão cariosa como multifatorial, oriunda de um processo de desmineralização e

remineralizarão, fundamentados na microbiologia e bioquímica. Ademais, segundo os

entrevistados, as propostas de fluoretação tópica, através da utilização de moldeiras

proposta pelo Programa, tinha ação semelhante à escovação com dentifrício

fluoretado, como a experiência dos Estados Unidos.

O Vitor [Gomes Pinto] tinha um programa chamado PRECAD. Era um programa baseado em aplicação tópica de flúor nas crianças. Eu tinha uma percepção diferente do Victor em relação a isso como eu acho até hoje que flúor é realmente um recurso que a gente tem, mas há uma fantasia em relação à ideia que é uma bala mágica e não é. (E14, professor, dentista). Na verdade, o que a gente fez foi uma avaliação desses programas preventivos tradicionais, entre eles, esse o da moldeira, e que estava se mostrando ineficazes [referindo-se ao PRECAD]. Por quê? Porque esses programas todos estavam estruturados na concepção na ação tópica do flúor, no sentido de aumentar a resistência do esmalte, daí as aplicações do flúor gel. [...] Na verdade, o que se estava observando era que esses programas com moldeiras nos Estados Unidos, por exemplo, tinham uma capacidade de redução de cárie semelhante ao controle que aquele indivíduo que estava usando o creme dental com flúor. Então começou a se perder a sustentação científica para esses programas. As ações que passaram a ser propostas na política têm um embasamento científico, ela tem que ter evidências. Acho que isso foi um grande passo que a gente deu, de não aceitar imposições institucionais, fossem elas do Ministério, fossem elas da Organização Mundial da Saúde e sim colocar a questão sobre o ponto de vista da evidência científica. ‘O que nós estamos fazendo? O que hoje a gente entende como importante?’ Na ação preventiva da cárie, fluoretação das águas, fluoretação dos cremes dentais, melhorias da higiene bucal, hábitos de higiene e melhorias dos padrões de vida das pessoas, quer dizer essa era a ideia por trás da contestação para esses programas que estavam ali instituídos. E foi na época foi um embate muito grande, porque a indústria que produzia moldeiras e tudo mais, tinha os seus interesses, começou a encalhar flúor gel. (E9, professor, dentista). Ele [Sergio Weyne] tinha na cabeça, a ideia do modelo escandinavo de promoção e prevenção da saúde, que naquela época o pessoal que tinha ido para lá tinha voltado, estava com aquela coisa de fluorterapia e tal (E7, dentista, consultor).

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A concepção da cárie como devastadora e como um fenômeno sem

controle ou de difícil solução, conforme analisado na década de 80, era combatida

pela Aboprev. Weyne defendia a cárie como uma doença multifatorial. O flúor teria

grande importância em seu controle, mas não poderia ser encarado como “a solução

para todos os problemas”, pois não seria capaz de interferir em todos os fatores e

acrescentou que “se for a solução de todos problemas o Rio de Janeiro por exemplo

tem água fluoretada e praticamente todo mundo usa creme dental com flúor e tem

atividade cariosa e lesão cariosa” (WEYNE, 2014).

A lesão cariosa é causada por um biofilme espesso, preso em ambientes respiratórios desfavoráveis, ou seja, usualmente se acumula porque naquela região a higiene oral não é eficaz, o que é muito comum dentro desse ambiente ecológico. Os grupos de bactérias que são capazes de produzir ácidos e viver no ácido levam vantagem sobre os grupos de bactérias que até produz ácidos mas não vivem no ácido. [...] Então na verdade o que produz a lesão cariosa é um acumulo de biofilme, a dominância de bactérias ácido tolerantes e as pessoas usam sacarose moderadamente. Esse conjunto vai acumulando ácido até um momento que o biofilme fica com um pH baixo e começa a perder cálcio e fosfato para a saliva. [...] então faz um fluxo de cálcio e fosfato (hidroxila) para formar fora do biofilme e aquilo vai produzindo a lesão [cariosa] e nós não temos nem uma dúvida sobre isso. (WEYNE, 2014). Então fui para o Ministério da Saúde, o Vitor estava saindo, Vitor é uma pessoa ilustre, eu gosto dele, temos uma excelente relação, mas temos uma percepção um pouco diferente [...] Eu nunca tinha lido nenhuma pesquisa em nenhum lugar do mundo [...], em princípio é caríssimo esse programa, se for viável aplicar, é caríssimo [remetendo à fluoretação com gel pelo PRECAD]. Então ia para um lugar, reunia as crianças e aplicava flúor. A dieta cariogênica continuava, higiene oral não era modificada[...] Então eu não dei continuidade a esse programa [...] eu não concordava com a modalidade de uso. Eu achava que as populações tinham que ter acesso ao flúor de outra forma. Então se você tinha água fluoretada já era um ganho, você podia usar creme dental com flúor, o que eu discordava de que o método de uso através de moldeiras com gel fosse um método de saúde pública. Para consultório está bem, grupo controlados também, mas quando eu cheguei lá e dei de cara com isso, eu falei: - bom isso ai está fora das minhas convicções (WEYNE, 2014).

Em publicação da Aboprev, Weyne (1999) apontou que a formação em

Odontologia preconizava que o cirurgião-dentista deveria aguardar o aparecimento de

danos na dentição para iniciar o chamado tratamento curativo. Esta prática acarretava

o aparecimento de novas lesões, muitas vezes enquanto o profissional ainda

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desempenhava sua prática restauradora em outros dentes. O profissional que se

deparava, rotineiramente, com situações como essas, substituía o material

restaurador anterior por outros em cavidades mais extensas, o que acarretava maior

perda de substância dental. Muitas vezes, o destino daquelas unidades dentárias

resultava na extração, o que o autor chamou de círculo vicioso do paradigma cirúrgico-

restaurador no qual a alternativa passava a ser a reabilitação através de próteses

dentárias. Assim, o autor defendia que a atenção odontológica baseada

exclusivamente nos procedimentos operatórios não seria capaz de controlar as

doenças bucais nem de evitar a perda dental e condenaria o dentista a ser um “fiscal

de demolição” dos dentes de seus pacientes (WEYNE, 1999).

Você tinha na década de 80, ao analisar a cárie dental, o modelo é chamado ‘mudança de paradigma’. Na minha formação, a gente resolvia o problema de cárie dental simplesmente fazendo uma restauração. Então essa foi a grande contribuição da ABOPREV em termo de mudança de paradigma. O modelo essencialmente cirúrgico restaurador era um fracasso do ponto de vista de saúde. Se você não controla a doença, a doença continua se manifestando e vai ter cárie secundária [...] continua tendo o mesmo problema, tem a substituição da restauração e isso é um ciclo vicioso que termina com a extração dental. Então se você não muda a concepção das pessoas e as crenças, você sempre tem uma alternativa nem que seja a mais terminal possível, então essa foi o mérito da ABOPREV, mostrar consciência e com conhecimento que aquele modelo era fracassado e que precisava ter uma mudança de modelo (E7, dentista, consultor, professor universitário).

No mesmo trabalho, Weyne (1999) criticou o critério de Tratamento

Completado (TC) utilizado nos serviços públicos brasileiros para crianças e

adolescentes, através do qual o usuário recebia “alta” do tratamento odontológico

após o término do tratamento restaurador. O autor argumentou que as restaurações

não tinham a capacidade miraculosa de controlar, por si próprias, as condições “intra

e extrabucais que modulam a atividade cariosa” (WEYNE, 1999).

A prática previdenciária também reforçava o sistema incremental, através

do TC, a exemplo das Ações Integradas em Saúde (AIS) (WERNECK, 1994). Na faixa

etária de adultos, o número de extrações era de, aproximadamente, 35 milhões de

dentes extraídos/ano por estimativa do Ministério da Saúde, sendo que este

procedimento se encontrava dentre aqueles melhor remunerados pelo Sistema Único

de Saúde até 1992 (WEYNE, 1999). Assim, apesar de um discurso voltado para a

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prevenção por correntes do campo científico, a prática reforçava o procedimento

extração. Segundo o mesmo, a alternativa encontrada, na tentativa de reverter o

quadro, foi reduzir o valor do procedimento na tabela de custeio do SUS. Um grande

aliado do diretor da DNSB, no período, era Ricardo Akel, médico, que ocupava o cargo

de Secretário Nacional de Assistência à Saúde e de presidente do INAMPS (WEYNE,

1999; CARVALHO et al., 2009; WEYNE, 2014).

Uma questão que mexia muito comigo é que eu fui ver as estatísticas do Ministério da Saúde e vi que o evento que era mais contemplado no atendimento era extração. Eu me lembro que eu fui conversar com o Secretário Nacional, depois com o Ministro e eu fiz uma frase assim: - Nós temos uma máquina de fazer desdentados no Ministério da Saúde e eu não quero ser o maquinista. Eu acho que a gente tem de alguma forma modificar isso, e uma forma que me ocorre agora é baixar o valor de extração que era o procedimento mais bem pago. Quando eu pedi para ver a listagem do INAMPS dos procedimentos odontológicos e os valores, o cidadão que dirigia isso que era um médico disse: - isso não é para você ver. Eu pedi ao Secretário Nacional e eu confirmei o que eu suspeitava, então tinha lá o procedimento mais bem pago era extração, então a primeira proposta foi diminuir e foi aceito. (WEYNE, 2014). Essa ideia surgiu na verdade de uma lenda que a gente usou. O dentista, ele tem que perceber o valor das coisas não pelo paradigma da cirurgia e da restauração, porque valoriza mais essas ações. Então vamos reverter, vamos valorizar menos. [...] E a ideia era que na China os médicos ganhavam pela manutenção da saúde dos seus pacientes. [...] Então vamos dar mais dinheiro para quem promove a saúde. Mas continuou-se fazendo as extrações necessárias. (E9, dentista, professor)

O Programa Odontológico Escolar de Saúde (Proesa), que serviu de

inspiração para a nova política da DNSB (CARVALHO et al., 2009; OPPERMANN,

2014), foi um programa desenvolvido na Secretaria Municipal de Saúde de Porto

Alegre, em meados da década de 80, liderado por Ruy Oppermann, que se baseava

na definição de grupos prioritários de escolares a partir do risco biológico para a cárie

dentária e buscava reduzir e controlar a cárie através da “fluorterapia intensiva”

(CARVALHO et al., 2009).

Nós fizemos um programa que chamava Proesa, que era um programa de escovação. Porque que a gente usava flúor gel na época? É o que tinha. Tinha armários de flúor gel, ao invés de comprar creme dental, jogar fora o flúor gel, nós usávamos um pouquinho do flúor gel como se fosse um creme dental e fazíamos escovação. Na

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época tinha ainda o sistema escolar de atendimento odontológico e fazíamos a escovação muito mais com o pretexto de socializar a saúde bucal com as crianças, com os professores, com a comunidade da escola, do que realmente buscando placa zero. A ideia era conscientizar de que a saúde bucal era possível ser feita muito simplesmente, escovando os dentes, já era o suficiente, e o programa em si produziu um efeito bastante interessante. [...] No fundo a ideia era assim: primeiro: tirar o dentista do consultório e botar ele na comunidade, que ele fosse buscar soluções, saúde coletivamente; segundo, dar uma freada na questão da atividade cariosa nas crianças que não tinha controle e dar ao dentista, retornando ao consultório, o preparo para ele fazer uma Odontologia coerente com aquilo tudo. [...] Nós fizemos inúmeros cursos de diagnósticos de cárie, tirando a sonda [exploradora48] da mão do dentista. [...] Então a ideia de não restaurar era essa ideia de você criar para o paciente, saúde. (OPPERMANN, 2014)

Na publicação de 1999, Weyne afirmou que uma das propostas mais

coerentes para começar a reduzir o “homicídio odontológico” e alterar a “filosofia do

tratamento” se materializou com a mudança da tabela de financiamento do SIA/SUS

para procedimentos odontológicos e com a formulação da política dos procedimentos

coletivos.

Não existem formas de as pessoas fazerem procedimentos preventivos por uma razão muito simples, porque eles não são pagos. Então vamos criar um conjunto de práticas que nós chamamos de procedimentos coletivos e que vai se incluir o pagamento por aplicação tópica de flúor no consultório, compra de creme dental com flúor, compra de escova. Eu falei com os ministros: - vocês têm vacina em medicina, nós não temos vacina em Odontologia e uma das coisas que não é vacina, mas que se aproxima um pouco é que as crianças e a população tenham acesso a escova de dente e creme dental. Fizemos um levantamento e a população era muito carente de escova e creme dental. Então [...] entrou uma portaria que se instituía os procedimentos coletivos, foi a primeira vez que isso apareceu e eles eram pagos e todas as pessoas que tivessem inscrição no atendimento do SUS fariam jus o recebimento de uma escova de 3 em 3 meses e um tubo de creme dental com flúor a cada mês ou 2 tubos a cada 3 meses [...] defendi meu caso, o Ministro não queria assinar, o Secretário não queria assinar, foram convencidos a assinar, eles assinaram a portaria está ai, se for bom para o serviço ninguém vai tirar e se não fizer diferença, tem mais é que tirar mesmo e fazer outra coisa, porque eu penso assim [falando sobre o momento em que saiu da coordenação para assumir outro cargo no Ministério] [...].(WEYNE, 2014).

48 Sonda exploradora é um instrumento odontológico pontiagudo que era amplamente utilizado no

diagnóstico de cárie.

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Assim, em 9 de outubro de 1991, é publicada a Portaria n° 184, assinada

pelo Secretário Nacional, Ricardo Akel, que criou três tipos de procedimentos coletivos

em saúde bucal. A Portaria, que anunciava entrar em vigência a partir de 1º de janeiro

de 1992, era justificada pela mudança do modelo de atenção odontológica no país e

para a reversão da situação de saúde bucal no país assim como pela necessidade de

compatibilizar o financiamento das ações com o novo modelo proposto (BRASIL,

1991a).

A Tabela publicada na referida data tratava de procedimentos individuais e

coletivos. O subgrupo dos procedimentos coletivos (PC) foi dividido em três

componentes e cada um destes fixava um valor do programa por “cliente” por mês. O

PC I era constituído pelo “conjunto de procedimentos de promoção e prevenção em

saúde bucal, de baixa complexidade, dispensando equipamentos odontológicos,

desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente identificados” e

fixava o valor de Cr$520 (R$1,81)49 programa/cliente/mês, sendo composto por

exame epidemiológico50, educação em saúde51, bochechos fluorados52 e higiene

bucal supervisionada53. Este é o primeiro registro em política de cunho nacional da

utilização da escovação supervisionada. Já a fluoretação tópica era utilizada desde o

sistema incremental. O PC II consistia em todos os procedimentos do PC I acrescidos

de exame clínico para diagnóstico, terapia intensiva com flúor no valor de Cr$780

(R$2,71) programa/cliente/mês. Já o PC III contemplava todos os procedimentos do

PC I e do PC II acrescidos de remoção de cálculo e polimento dentário, escariação e

selamento de cavidade com cimento provisório, aplicação de selantes, remoção de

raízes residuais, aplicação de cariostático, correspondendo ao valor de Cr$900

(R$3,13).

Werneck (1994) aponta que os PC são uma iniciativa da gestão nacional

para implementar procedimentos preventivos de abrangência coletiva, entretanto,

estes também pressupõem atividades cirúrgicas básicas, como remoção de focos

49 Valores convertidos de Cruzeiro para Real, com deflação pelo IPCA (IBGE), a partir de calculadora

disponibilizada pelo Banco Central do Brasil. 50 Realizado anualmente para verificar as modificações no quadro epidemiológico das doenças bucais

no grupo atendido (BRASIL, 1991a). 51 Atividades educativas realizadas em periodicidade trimestral, enfatizando os cuidados com a saúde

bucal. 52 Realizados semanalmente durante todo o ano com soluções de fluoreto de sódio a 0,2%, sendo, no

mínimo, 25 aplicações. 53 Evidenciação de placa bacteriana e escovação supervisionada com pasta fluoretada, realizadas, no

mínimo, a cada três meses, ao longo do ano, fornecendo a cada participante uma escova de dentes e um tubo de pasta fluoretada de 100 ou 90 gramas, a cada três meses (BRASIL, 1991a).

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residuais e restaurações provisórias que fazem parte da adequação do meio bucal

para outros tratamentos individuais.

O subgrupo dos procedimentos individuais iniciava sua descrição com o

exame clínico e era composto por um elenco de ações em componentes denominados

Odontologia Preventiva (I, II, III, IV e V); Dentística (I e II); Endodontia e Odontologia

Cirúrgica (I e II).

No componente Odontologia Preventiva I constava apenas a Higiene Bucal

Supervisionada; já na Odontologia Preventiva II, a aplicação tópica de flúor por

indivíduo, selante e cariostático por dente, além de coleta de material para citologia

esfoliativa. Os procedimentos de Periodontia como raspagem alisamento e polimento

dentário, assim como curetagem subgengival, compunham a Odontologia Preventiva

(OP) III e IV, respectivamente. Na OP V, constavam procedimentos de ortodontia e

pediatria. Nos componentes de Dentística existiam restaurações de amálgama, resina

e também a pino. As exodontias de dentes decíduos e permanentes assim como as

múltiplas e de raízes residuais compuseram o bloco da Odontologia cirúrgica. Já na

Endodontia observa-se a possibilidade de pulpotomia e tratamento para dentes uni, bi

ou tri radiculares, entretanto, não previa retratamentos.

Em 24 de dezembro do mesmo ano, foi publicada a Portaria nº 198, de 23

de dezembro de 1991, que tornou sem efeito a Portaria nº 184, publicada

anteriormente. A justificativa perpassou a adequação dos códigos aos procedimentos

afins e o ajuste às especialidades de Cirurgia e Prótese bucomaxilofacial. O início da

vigência é mantido para 1 de janeiro de 1992. Não existiram mudanças relativas aos

Procedimentos Coletivos e quanto aos componentes de Odontologia Preventiva e

Dentística dos subcomponentes Procedimentos Individuais quando comparados à

Portaria anterior, entretanto, os valores foram reajustados para os PC e

Procedimentos Individuais (PI). Os PC tiveram mudança em seus valores: PC I –

Cr$676,00 (R$2,90); PC II – Cr$1.014,00 (R$4.36) e PC III – Cr$1.170,00 (R$5.03). O

percentual de aumento foi de 30% para todos os PCs.

Foram acrescentados procedimentos de Estomatologia, Cirurgia

Periodontal, Cirurgia buco-maxilo-facial de nível ambulatorial e hospitalar e Prótese

buco-maxilo-facial, incluindo aquelas intra-orais, faciais, complementares das

radioterapias, além da manutenção periódica destas próteses. A anestesia geral em

tratamento odontológico também foi incluída e a Odontologia Cirúrgica (I, II e III)

passou a integrar o componente Endodontia. Ressalta-se que o valor das exodontias

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dos dentes decíduos (Cr$1.512,00 - R$6.50) e extrações simples de dentes

permanentes eram próximos dos PC III.

Ao analisar o período de 1988 a 1991 quanto ao custeio dos procedimentos

odontológicos de 1988 a 1989, pela Previdência, e dos anos 1990 e 1991, pelo

Ministério da Saúde, observa-se uma mudança na distribuição dos valores na tabela

de 1991. A extração de dentes decíduos se equiparou com as extrações simples

sendo que, nos anos anteriores, seu valor era inferior àquele das extrações em dentes

permanentes. O valor atribuído ao exame odontológico era praticamente o mesmo

que se atribuía às extrações, entretanto, na tabela de 1991, há uma redução

proporcional no valor deste procedimento. Há, também, uma redução da proporção

entre os valores de aplicação tópica de flúor, entretanto, o valor do Procedimento

Coletivo III correspondia a 77,4% do valor relacionado à extração.

A tabela sofreu ajustes quanto ao conteúdo, com a Portaria n° 298, de 16

de junho de 1992, publicada no DOU em 19 de junho de 1992 (BRASIL, 1992a), que

retirava o exame epidemiológico do PC I, enquadrando-o no PC II.

A nova tabela do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS

contemplava ações educativas coletivas assim como a produção de ações

odontológicas no nível individual, mas com uma indução para que o atendimento

clínico também contemplasse as ações de prevenção (CARVALHO et al., 2009), além

daquelas ações de recuperação e reabilitação que já constavam da tabela da

Previdência social e do Ministério da Saúde em 1990.

O grupo técnico assessor que conduzia a implantação da nova política

pretendia desenvolver os PC em municípios pilotos e, após essa fase, capacitar

dentistas de estados e municípios com os membros da Aboprev. Entretanto, a

exoneração do Ministro Alcenir Guerra por acusação de compras irregulares impediu

o planejamento inicial (CARVALHO et al., 2009).

A Federação Interestadual dos Odontologistas, através de seu presidente

Swendenberg Barbosa, em audiência com o presidente do Inamps, em 12 de maio de

1992, contestou a forma de pagamento por produtividade que vinha sendo adotada

pelo Inamps. O fato seguia a lógica do setor privado, gerando concorrência entre os

profissionais, além de possibilitar a corrupção (FIO, 1992b). O presidente da FIO

também foi eleito pelas entidades odontológicas para compor o Conselho Nacional de

Saúde (CNS) na categoria profissionais (FIO, 1992c).

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Tabela 2 - Valor dos procedimentos odontológicos e razão entre estes e as extrações dentárias de 1988 a 1991, Brasil*

Extração de

dente

permanente

Extração de dente

decíduo Exame odontológico

Aplicação tópica de

flúor PC III

Ano Valor Valor Razão* Valor Razão* Valor Razão* Valor Razão*

199154 Cr$1512,00

R$6,50

Cr$1512,00

R$6,50 1,00

Cr$676,00

R$2,90 0,45

Cr$725,00

R$3,12 0,48

Cr$1170,00

R$5,03 0,77

199055 Cr$131,11

R$15,24

Cr$108,11

R$12,57

0,82 Cr$123,60

R$14,37 0,94

Cr$83,76

R$9,74 0,64 NSA** NSA**

198956 NCZ$17,22

R$13,20

NCZ$14,20

R$10,89 0,82

NCZ$16,24

R$12,45 0,94

NCZ$11,00

R$1,28 0,64 NSA** NSA**

198857

Cr$959,80

R$73,57

CZ$792,80

R$60,77

0,83

CZ$915,90

R$70,21

0,95

CZ$617,50

R$47,33

0,64 NSA**

NSA**

* A razão foi calculada em função do valor de extração de dentes permanentes com alveoloplastia nos períodos de 1988 a 1991 e extração simples de dentes permanentes em 1991, em função da mudança na nomenclatura dos procedimentos na tabela de custeio do SIA/SUS. Todas as moedas foram convertidas para Real com correção do IPCA - IBGE para fins de comparação. ** Não se aplica pois não existia o PC III nos anos anteriores a 1991.

O Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica (Mbro) se mostrava

desarticulado e um dos seus últimos boletins, em 1990, conclamava participantes a

ingressarem no Movimento, abordando que o seu papel até então tinha sido de

catalisar, estimular e aglutinar ideias de renovação. O boletim também abordava a

pauta de pessoal auxiliar (MBRO, 1990).

54 Portaria Nº 198, de 23 de dezembro de 1991, publicada no DOU em 24 de dezembro de 1991. 55 Publicada Nº 01 de 27 de maio de 1990, publicada no DOU em 30 de março de 1990. 56 Portaria N401, de 20 de novembro de 1989, publicada no DOU em 21 de novembro de 1989. 57 Portaria Nº 378, de 07 de novembro de 1988, publicada no Diário Oficial da União de 15 de agosto de 1988.

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O relatório final do VIII ENATESPO (1991) também repudiou o pagamento

de serviços por produção, “imposto” pelo Ministério da Saúde/Inamps aos municípios

e estados. Afirmava que “a pretensão tutelar do Ministério da Saúde é inaceitável”,

exigia o repasse de verbas segundo critérios demográficos, criticava a exclusão de

grupos não prioritários, como adultos e crianças de zero a 3 anos, e reiterava, ainda,

a necessidade de integração das ações de saúde bucal nas práticas coletivas de

saúde e o resgate da integralidade dessas práticas.

Em jornais de grande circulação, críticas gerais às condições de saúde

bucal da população eram destacadas. Gilberto Alfredo Pucca Jr., dentista, diretor do

Centro de Referência em Saúde do Trabalhador e Coordenador de Saúde Bucal do

distrito de Sé da Prefeitura Municipal de São Paulo, publicou duas matérias na mídia

impressa, no ano de 1992 (Figura 30), que tratavam de financiamento e da

necessidade de superação da dicotomia cura x prevenção (PUCCA JR, 1992a).

destacando os resultados de estudos da OMS segundo os quais, aos 20 anos, os

brasileiros já possuíam 19 dentes cariados (PUCCA JR, 1992b).

Werneck (1994) destacou a importância, através da indução federal, de um

modelo assistencial com maior ênfase em trabalhos preventivos e fundamentados em

base epidemiológica mais sólida. Outros autores corroboram que houve um impulso

para que as ações de prevenção e promoção da saúde alcançassem muitos

municípios brasileiros tendo em vista o processo crescente de municipalização da

saúde, além de ter contribuído para alterar o modelo de prática odontológica no setor

público, direcionando-o para ações preventivas e de promoção da saúde (CARVALHO

et al., 2009).

Lemos (2002) estudou a expansão dos investimentos e a cobertura dos

Procedimentos Coletivos, tendo concluído que os estados que mais investiram foram

Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais e Santa Catarina, sendo que o maior

percentual médio de coberturas na população alvo ocorreu no Mato Grosso do Sul e

em Santa Catarina. Ressaltou, ainda, a incompatibilidade do pagamento por ato em

medidas coletivas, que não deveriam ser avaliadas em base individual, mas apontou

grande importância dos PC nas estratégias públicas de combate à cárie dental com

alocação de recursos consideráveis, apesar da baixa cobertura populacional em

muitos estados e no Distrito Federal. [os PC] foi para todo mundo, foi para o SUS [...], passou a ser regulamentado e depois eu vi que muitos lugares estavam usando

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[...] e havia aquele comentário: - aquilo foi legal. Eu cansei de escutar isso, inclusive no RJ, cansei de escutar isso (E14, dentista, professor universitário).

Werneck (1994) enfatizou que o maior efeito da nova política, em um

Sistema de Saúde cujo modelo é definido pela tabela de custeio, foi permitir que os

municípios organizassem seus programas de acordo com o que preconizam o PC I e

o PC II, além de aumentar a arrecadação mensal, o que poderia ser investido em

equipamentos, instrumentais, recursos humanos, dentre outros. O autor exemplifica

com o caso de Belo Horizonte/MG onde a implantação do PC II no Programa de Saúde

Bucal passou a representar 30% de toda a arrecadação da Secretaria Municipal de

Saúde, em 1993.

Críticas foram realizadas quanto ao termo procedimento coletivo, tendo em

vista que o PC não representava apenas um procedimento (CARVALHO et al., 2009)

era um termo do campo médico destinado a ações clínicas de cunho individual. O PC

é constituído por um conjunto de ações e o fato de igualar atos distintos criava

dificuldades nos registros para mensuração e avaliação do trabalho prestado, o que

comprometia a própria credibilidade do registro (CARVALHO et al., 2009). Ademais,

militantes do MBRO também faziam críticas à nova política tendo em vista que existia

um foco no fenômeno biológico em detrimento dos determinantes sociais e das

mudanças no processo de trabalho, entretanto, não foram detalhadas alternativas

para uma nova formulação da política.

Mas naquela altura, em 1991 [...] era um programa odontológico que caiu no gosto de todo mundo, não tem conflito, não tem determinante social, não tem que resolver nada com relação ao processo de trabalho, ratifica teorias odontológicas placogênicas [relacionadas à placa bacteriana], bacteriana e de açúcar, essa coisa toda de açúcar e tal que dá a ideia de que a sociedade tem que ser orientada, ensinada, monitorada, vigiada tal, porque ela é deletéria, ela tem hábitos deletérios, né? Ela come açúcar feito uma besta, ela não se escova e vamos que vamos. Então, como era um programa odontológico, um programa controlista, ideologicamente entra, coincide com o ponto de vista dos departamentos de odontologia social, todos, com a odontopediatria, e está mantido até hoje porque ele está no gosto da molecada. É uma coisa que todo mundo gosta. [...] (E3, dentista, professor universitário).

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Figura 30 - Matérias publicadas sobre situação de saúde bucal da população brasileira

Fonte: Jornal Folha de São Paulo, 21/09/1992 (topo) e 26/11/1992

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4.5 FLUORETAÇÃO DO SAL DE COZINHA E MOVIMENTO ANTI-FLÚOR

No início de 1990, conforme ressaltado anteriormente, em virtude do novo

governo federal recém-eleito, ocorreu uma reorganização dos Ministérios, sendo que

a Divisão Nacional de Saúde Bucal (DNSB) passou a integrar a Secretaria Nacional

de Assistência à Saúde que ficou responsável, dentre outras funções, por:

[...] elaborar e promover a execução de programas nacionais nos campos de saúde materno-infantil, saúde bucal, saúde mental, nutrição, doenças crônico-degenerativas, sangue e hemoderivados, assistência à pneumologia e dermatologia sanitárias, doenças sexualmente transmissíveis e aids (BRASIL, 1990d).

Analisando-se as tomadas de posição, a Aboprev divulgava amplamente

sua adesão e opção pelo método de fluoretação das águas, informando que o flúor na

água pode prevenir cárie em todas as idades. Uma matéria no Jornal Folha de São

Paulo, de 29 de janeiro de 1990, tratou também dos mecanismos da ação do flúor na

prevenção da cárie dentária (CALDEIRA, 1990) (Figura 31).

Países como a Suíça (desde 1955), Colômbia (desde 1965), Hungria

(desde 1966-1972), Colômbia (desde 1972), Áustria (desde 1982), Guatemala (desde

1986), Costa Rica (desde 1987), Jamaica (desde 1987), Peru (desde 1990) e Uruguai

(desde 1990) apresentavam experiências exitosas do uso do sal fluoretado como

medida sistêmica de combate à cárie, segundo a OPAS e entrevistados. No início da

década de 90, a política da fluoretação sistêmica através do sal de cozinha começou

a ser formulada no Brasil, por influência do órgão internacional, que se posicionava a

favor deste método.

O Collor era completamente incontrolável [...] Não sei se tinha de imediato interesse econômico, mas talvez interesse de uma política diferente. A Organização Mundial da Saúde, a OPAS estava fluoretando o sal na Costa Rica, estava fluoretando sal no Uruguai, e ele achou interessante e como tinha todo aquele problema das prefeituras demandando flúor para o ministério da saúde e que não havia fluoretação, porque a água não era tratada em todos os lugares etc. Um belo dia determinou que se fizesse a fluoretação do sal, ao invés da fluoretação das águas e foi bem isso mesmo, na minha visão foi isso que aconteceu. E ai nós fomos chamados a Brasília: - Olha, nós vamos começar a trabalhar com a fluoretação do sal. Nós simplesmente dissemos que era uma loucura, que era uma demência, não tinha a menor noção. Não havia menor possibilidade técnica de se fazer isso. (E9, dentista, consultor, professor universitário).

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Matérias da mídia impressa abordavam a política de fluoretação do sal nas

regiões Norte e Nordeste, nos locais onde não existiam estações de tratamento. Na

publicação, Sergio Weyne defendia o método de fluoretação das águas como mais

adequado à realidade brasileira (Figura 32).

Em 1990, foi editada uma Portaria, assinada pelo Ministro Alceni Guerra,

que criava o “Programa Nacional de Controle da Cárie Dentária”. A Portaria nº 1.437,

de 14 de dezembro de 1990, publicada no DOU, em 17 de dezembro de 1990,

justificava a criação do Programa devido ao fato de que o “método coletivo de

prevenção presentemente adotado de abastecimento de água fluoretada não oferece

uma cobertura populacional com a abrangência requerida para reverter a prevalência

dessa doença” (BRASIL, 1990e, p. 2434).

O que nós tentamos fazer foi continuar estimulando a água fluoretada, houve uma discussão que produziu uma leitura um pouco distorcida, não em todos os lugares, mas em alguns lugares. Sim, a OPAS estava interessada, sempre foi interessada no sal fluoretado. A OPAS tem vários programas que ela estimulou, por exemplo no Uruguai, Costa Rica, sendo a Costa Rica muito bem feito que tem resultados bons. A Suíça tem um grande programa, mas no Brasil era complicado porque você teria que controlar o sal produzido. Uma hipótese de trabalho seria atender região Norte e algumas partes da região Nordeste, que não tem sistema de água fluoretada, se você não tem sistema, se você encontra um sistema coletivo, eu acho que você pode estudar, agora a leitura que foi feita em alguns setores foi que a ideia era paralisar o sistema brasileiro de água fluoretada e trocar tudo por sal fluoretado. Foi uma leitura absolutamente equivocada. Então vamos supor, ia produzir sal em Manaus mais ia vender no Rio Grande do Sul, a gente viu que não era viável e claro que isso não foi implantado porque não era possível (E1, dentista, professor universitário).

Em 5 de fevereiro de 1991, através da Portaria n° 1, publicada no Diário

Oficial da União, de 6 de fevereiro de 1991, assinada pelo presidente do Instituto de

Alimentação e Nutrição (INAN), Marcos de Carvalho Candau58, e pelo diretor da

Divisão Nacional de Saúde Bucal, Sérgio de Carvalho Weyne, é criada a

“Coordenadoria Geral do Programa Nacional de Controle da Cárie Dentária pelo

método de fluoretação do sal”.

58 Marcos de Carvalho Candau, sociólogo, então presidente do INAN.

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Figura 31 - Matéria em defesa do flúor na água e sobre os mecanismos de ação do flúor

Fonte: Jornal Folha de São Paulo, 29 de janeiro de 1990, p. C-8

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Figura 32 - Notícia sobre fluoretação do sal de cozinha nas regiões Norte e Nordeste

Fonte: Jornal Estado de São Paulo, 06 de novembro de 1990, p. 13

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As atribuições da referida Coordenadoria eram: (i) “responsabilizar-se pela

implantação, execução, acompanhamento e avaliação do Programa Nacional de

Controle da Cárie Dentária pelo método de fluoretação do sal”; (ii) “por atos próprios,

designar os componentes da estrutura organizacional do Programa e ainda outros

atos”, de acordo com a primeira portaria publicada; (iii) “organizar, a cada ano, em

datas regulamentares, a proposta orçamentária do Programa para o ano seguinte”; e

(iv) “indicar ao Ministério da Saúde os componentes do Grupo Técnico Consultivo”.

[...] aquilo ali foi uma complicação muito grande [...] Alguém chegou para o Sérgio Weyne e disse: - tem que fluoretar o sal. Experiência não sei de onde.... Mas ele [Sergio Weyne] disse: - Não. Nós temos a água. Aquela coisa toda e aí eu sei que um dia ele trouxe para nós [do comitê técnico científico] isso. Eles já tinham Portarias prontas, porque tinha um pessoal no Rio de Janeiro que defendia. O Uchoa [Hélio Wanderley Uchoa] era uma cara que defendia isso de unhas e dentes: fluoretar o sal. (E7, dentista, consultor).

Alguns professores e pesquisadores da Universidade Estadual do Rio de

Janeiro (UERJ), como o Hélio Wanderley Uchoa, da Rede Cedros, e da Universidade

Federal do Rio de Janeiro, o Mário Chaves, eram favoráveis ao método da fluoretação

do sal. A Rede Cedros foi criada em 1989 com o apoio financeiro da Fundação W. K.

Kellog, sendo seu secretariado executivo localizado no Centro Colaborador para

Pesquisas e Promoção de Saúde Bucal da OMS e da Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Tinha como meta “constituir-se em

um elo unindo a profissão odontológica, representada por suas associações de classe,

instituições de serviços e de educação, dedicadas ao ensino a pesquisa” (CEDROS,

1998). Também buscava estreitar a relação entre o Brasil e a América Latina com os

outros países, além de “estimular e facilitar projetos que envolvam universidades,

serviços públicos e instituições privadas”. A coordenação era exercida por Roberto

Vianna, Mário Chaves, Eymar Sampaio e Thomaz Chianca. Existiam sete grupos de

trabalho, ressaltando-se três dentre estes: (i) métodos de massa/fluoretação do sal,

coordenado por Hélio Uchoa; (ii) Métodos de massa/fluoretação das águas,

coordenado por Paulo Capel Narvai; (iii) Saúde Bucal nos SILOS, com coordenação

de Sylvio Gevaerd (CEDROS, 1998).

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A Rede Cedros foi responsável pelo Projeto UNI59, uma estratégia da

Fundação Kellog de atuar no desenvolvimento de modelos de serviços locais de

saúde, formação e capacitação de recursos humanos e de participação comunitária

(CEDROS, 1993). Tanto o Mário Chaves, como o Hélio Uchoa haviam participado da

Fundação Sesp que conduzira programas de fluoretação das águas em Baixo

Guandú/ES e Aimorés/MG, em 1953. Esse projeto teve resultados muito positivos que

inspiraram os estados e municípios a realizarem a fluoretação das águas de

abastecimento público e aplicações tópicas em escolares como método de prevenção

da cárie dentária. Entretanto, uma análise de quase 40 anos após a implantação do

programa levou os pesquisadores a observar alguns problemas: (i) limitação da

implantação da fluoretação das águas de abastecimento pelos estados; (ii) constantes

interrupções dos programas implantados decorrentes de problemas políticos; (iii)

controle da dosagem do flúor, como a sub-dosagem; e (iv) paralisação de vários

programas (UCHOA, 2015).

Levando em consideração a análise realizada, o grupo de trabalho do

método de massa para prevenção da cárie dentária através da fluoretação do sal de

cozinha da Rede para Cooperação em Estudos e Desenvolvimento de Recursos

Odontológicos para o Setor Saúde (Rede CEDROS), passou a estudar a viabilidade

de desenvolver um estudo visando definir a utilização do flúor no sal de cozinha,

considerando como pressupostos: (i) sua universalidade, pois o método de

fluoretação do sal de cozinha iria cobrir significativa parcela da população dos centros

urbanos e da zona rural, independentemente da sua condição socioeconômica,

educacional ou idade, tendo em vista que todos consomem sal de cozinha, o que não

ocorre, necessariamente, com a fluoretação dos sistemas de abastecimento d'água,

limitado às pessoas que tem acesso à rede de distribuição e quase sempre, não

59 Projeto UNI é a abreviação de “Uma nova iniciativa na formação dos profissionais de saúde: união

com a comunidade”. Os Projeto UNI foram desenvolvidos em países da América Latina, a partir da década de 1990, tendo sido financiados pelo Fundação W. K. Kellog. Buscava atuar no desenvolvimento e nas relações entre universidade, sistema local de saúde e comunidade. Seus objetivos eram: (i) promover os movimentos de progresso sincrônico na educação, na prestação de serviços de saúde e na comunidade; (ii) criar e difundir modelos passíveis de replicação referentes a estes três campos; (iii) apoiar modelos de Integração Docente Assistencial no âmbito do Sistema Local de Saúde, baseados no trabalho interdisciplinar e multiprofissional e na inovação de métodos pedagógicos; (iv) promover o aprimoramento da formação profissional dos graduandos na área de saúde, adequando-os à futura prática profissional e às necessidades de saúde da comunidade; (v) promover a participação comunitária nas decisões relativas ao setor de saúde; (vi) apoiar o desenvolvimento de lideranças na Universidade, nos Serviços de Saúde e na Comunidade (MACHADO et al., 1997).

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atingindo os moradores da zona rural; (ii) o controle da dosagem do flúor no sal de

cozinha, que seria realizado em apenas 12 refinarias que processavam o sal,

cobrindo, aproximadamente, 80% da população; no caso da fluoretação das águas, o

controle da dosagem do fluir exigiria a organização de um sistema de vigilância

bastante complexo em mais de 5.000 municípios; (iii) o custo, pois acreditava-se que

dos métodos de prevenção da cárie dentária, a fluoretação do sal seria o menos

dispendioso. Na época, segundo estimativa feita na França, o custo per capita com a

operacionalização do método ficaria em US$0,02, muito inferior ao demais métodos.

Devendo-se destacar, ainda, que a fluoretação do sal seria de “custo zero” para os

cofres públicos, tendo em vista que as empresas se adequariam às normas

fornecendo os insumos; e (iv) democratização pois o uso do sal de cozinha com flúor

não seria compulsório, podendo a comercialização ser feita através do sal de cozinha

com e sem flúor (CHAVES, 1991; UCHOA, 2015).

Em seguida, o Mário Chaves se reuniu com o Marcos Candau, em 25 de

janeiro de 1991, com o Presidente do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição,

para discutir as bases de elaboração de um Convênio Inan – Ministério da Saúde com

a Fundação Universitária José Bonifácio (FUJB)/UFRJ (Figura 33).

O memorando enviado por Chaves ao Presidente do INAN destaca a

importância da cooperação Rede CEDROS/Inan para a implementação da fluoretação

do sal nas três macrorregiões do Brasil assim como referia que o Prof. Hélio Uchoa já

dispunha de contatos em municípios e a necessidade de “um intercâmbio constante

entre o projeto de apoio técnico-científico ao Inan no Rio de Janeiro e a Coordenação

Geral e Executiva em Brasília, incluindo também o relacionamento com a Divisão

Nacional de Saúde Bucal” (CHAVES, 1991). A pactuação da política foi uma

confluência de interesses de agentes dos campos burocrático, científico e político.

Foi selecionado o Município de Cabo Frio para a implantação do Projeto de

Fluoretação do Sal de Cozinha, tendo em vista o interesse do Prefeito, Ivo Saldanha,

médico, que, como Deputado Estadual, já havia conseguido introduzir o Artigo 292 na

Constituição do Estado do Rio de Janeiro estabelecendo a produção do sal fluoretado.

O Decreto Municipal n° 1.721/1990 da Prefeitura de Cabo Frio determinava à

Secretaria de Saúde e Ação Social, fixar a dosagem de flúor a ser adicionada ao

cloreto de sódio pela indústria produtora de sal no município.

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Figura 33 – Fluoretação do Sal, memorando ao Inan

Fonte: Arquivo pessoal Prof. Hélio Uchoa

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Em 28 de fevereiro de 1991, foi editada a Portaria n° 2 do Inan que

aprovava as Normas Técnicas para o desenvolvimento do Programa Nacional de

Controle da Cárie Dentária, pelo método da fluoretação do sal (BRASIL, 1991b).

As normas técnicas caracterizavam a cárie como um grave problema de

saúde pública com alta prevalência e incidência, além de apontar que a fluoretação

das águas não oferecia uma cobertura populacional com a “abrangência requerida

para efetivamente reverter essa doença”, tendo em vista que sua expansão no país

ocorreu de forma desigual sendo o maior progresso constatado nas regiões Sul e

Sudeste, em detrimento das outras. Além disso, a fluoretação do sal poderia alcançar

áreas não servidas por estações de tratamento de água. Neste sentido, o Ministério

da Saúde definia a fluoretação do sal como um método complementar de prevenção

da cárie em localidades não beneficiadas pela água fluoretada (BRASIL, 1991b).

A execução do Programa ficou a cargo do Inan e da Fundação Nacional de

Saúde que poderia manter convênios com órgãos nacionais e internacionais para este

fim. A Portaria determinava um levantamento da situação da fluoretação das águas de

abastecimento no Brasil, a fim de delimitar áreas de exclusão para o sal de cozinha.

Fixou, também, que o produto a ser utilizado no sal seria o fluoreto de potássio em

solução, com a dosagem de 250 mg por quilo de sal, podendo variar entre 225 e

275mg (BRASIL, 1991b).

Em termos operacionais, o Programa seria iniciado nas refinarias com

infraestrutura adequada, estendendo-se, progressivamente, às outras. O Inan iria

adquirir o fluoreto de potássio e a Fundação Nacional de Saúde o distribuiria às

indústrias beneficiadoras de sal. As embalagens conteriam uma etiqueta na cor verde

com a expressão “SAL FLUORADO” e a legenda “Este produto somente poderá ser

consumido em localidades onde o teor de flúor na água de abastecimento for igual ou

menor que meio miligrama por litro”. Por fim, as empresas seriam responsáveis por

distribuir o produto nos locais que não se constituíssem zonas de exclusão definidas

pelo Ministério da Saúde com base nos sistemas de abastecimento de água. Como

mecanismos de acompanhamento, estabeleceu-se que a Fundação efetuaria a

entrega do insumo, faria o monitoramento e prestaria assistência técnica. Cada

indústria receberia o material de coleta de amostras que deveriam ser analisadas em

laboratórios próprios. Os técnicos da Fundação Nacional de Saúde recolheriam,

diariamente, as amostras, coletadas a cada 60 minutos pela empresa, para validação

dos resultados obtidos pelos laboratórios das indústrias. O controle do sal fluoretado

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seria inicialmente implantado nos estados do Rio Grande do Norte, Rio de Janeiro,

Ceará e Espírito Santo (BRASIL, 1991b). Quanto à avaliação do Programa, coube à

DNSB interpretar os resultados, realizar inquéritos epidemiológicos dos níveis de cárie

e quanto à fluorose nas populações com sal fluorado (BRASIL, 1991b).

Aproximadamente dois meses após o lançamento do Programa, aparecia

na mídia certa divisão de opiniões entre profissionais e gestores (Figura 34). A

Secretaria Municipal e a Estadual de Saúde de São Paulo manifestaram repúdio à

fluoretação do sal. O cirurgião-dentista Marco Manfredini, assessor de saúde bucal da

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, apontava a inexistência de um estudo

piloto assim como o alto valor do produto. Já Pedro Martinelli, presidente da

Associação Brasileira de Odontologia (ABO) elogiava o Programa.

A Aboprev noticiou o fato afirmando que o Programa deveria estar

implementado até o dia 30 de junho, além dos integrantes do Grupo Técnico

Consultivo para supervisão da política composto por Alfredo Reis Viegas, Rui

Oppermann, Marisa Maltz e Jayme Aparecido Cury (ABOPREV, 1991). Sérgio Weyne

ratificava que a nova ação beneficiaria de 89 a 90% da população mais desassistida,

pela obrigatoriedade da venda do sal fluoretado nos locais sem água fluoretada

(ABOPREV, 1991). Outro anúncio foi a divulgação do lançamento do Programa e de

outras ações pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Aboprev e a empresa

Colgate em programa de televisão da rede Bandeirantes (Figura 35). A empresa

Colgate foi parceira da ABOPREV em alguns eventos. A vertente defendida pela

Associação ia ao encontro dos interesses daquela indústria.

Ainda em 13 de agosto de 1991, foi firmado convênio entre a Prefeitura

Municipal de Cabo Frio e a Universidade do Estado do Rio de Janeiro visando o

desenvolvimento de estudos epidemiológicos para acompanhamento da fluoretação

do sal. No ano seguinte, Sérgio de Carvalho Weyne foi exonerado do cargo de Diretor

do Departamento de Programas de Saúde, em 21 de janeiro de 1992, passando a ser

nomeado como Secretário Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. O

dentista Mércio de Azevedo Ferreira assumiu, temporariamente, a gestão da DNSB

(BRASIL, 1992b).

Em Cabo Frio, deu-se seguimento às medidas de fluoretação do sal através

do Decreto Municipal n° 1.796/1992 que definia normas para a implantação do

Programa Municipal, em convênio com a Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

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Em abril de 1992, iniciou-se a realização de estudo epidemiológico60 visando

determinar a prevalência dos problemas de saúde bucal (cárie dentária,

periodontopatias, má-oclusão, fluorose) em crianças de 6 a 14 anos de idade, além

de determinar a taxa de excreção de flúor pela urina em uma amostra da população

do Município de Cabo Frio e o teor de flúor nas fontes de abastecimento de água do

município.

[...] Houve uma pesquisa que foi feita sobre a fluoretação de sal, no município de Cabo Frio, apoiada pela prefeitura municipal de Cabo Frio [...]. A UERJ, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, a companhia de Salinas que montou toda uma estrutura para adicionar o flúor ao sal, inclusive nós fomos para o exterior participar de congressos em Porto Rico, para ver como as coisas funcionavam lá, a companhia mandou um engenheiro também dessa área para ver isso. E essa pesquisa também teve o apoio do professor Mario Chaves, que comandava a rede Cedros. E além disso várias faculdades pelo Brasil, a Faculdade de Bauru, Universidade de Goiás, o Sesp que na época já era chamado de Fundação Nacional de Saúde, Faculdade de São Paulo e Ministério da Saúde. (E21, dentista, professor universitário).

60 Participaram do estudo epidemiológico: Helio Wanderley Uchôa, Prof. Titular de O. Social/FOUERJ,

como coordenador; Eymar Sampaio Lopes, Prof. Titular de O. Social/FOBauru)/SP; Luiz Octávio Coelho Guimarães, Prof. Titular de O. Social da Faculdade de Higiene e Saúde Pública/USP; Maria Lucilda Tavares de Mello, Profa. Adjunta de Odontologia Social/FOUERJ; Francisco de Assis Ramos de Souza, Coordenador de Odontologia da Secretaria Municipal de Saúde e Ação Social da Prefeitura Municipal de Cabo Frio; João Baptista Gonçalves, Prof. Adjunto de O. Social/FOUFGO; Wilkens Oliveira de Souza, Assistente de Coordenação de Saúde Oral da Fundação Nacional de Saúde/MS; e Thomaz Chianca, Secretário Executivo da Rede CEDROS.

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Figura 34 - Notícia com opiniões distintas acerca do Programa de Fluoretação do Sal

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo, 07 de março de 1991

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Figura 35 - Matéria de divulgação de Programa do Ministério da Saúde, em parceria com a ABOPREV, 1991

Fonte: Jornal Folha de São Paulo, 26/10/1991

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A empresa salineira PERYNAS conseguiu a aprovação do registro de dois

produtos, o sal fluorado refinado e iodado – BIOSAL e o sal fluorado refinado extra

iodado – MOC, através da Portaria n° 110, de 26 de agosto de 1992, publicada no

DOU, em 28 de agosto de 1992. A direção da Companhia Salinas Perynas com o

propósito de atender ao Decreto Municipal n° 1796/92 de Cabo Frio comunicou à

Divisão de Produtos (DIPROD), da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do

Ministério da Saúde que, a partir de 18 de junho de 1992, estaria fornecendo ao

mercado consumidor de Cabo Frio, o sal fluorado, tendo recebido a aprovação do

registro definitivo (SALDANHA et al., 1992). O município de Cabo Frio passou a utilizar

o sal fluoretado produzido pela Companhia Salinas Perynas. O prefeito e os

pesquisadores organizaram uma publicação sobre o histórico da fluoretação do sal

em Cabo Frio, desde o Gecahy, um sal colhido nas margens da lagoa Araruama e

pilado com pimenta, utilizado como tempero, até o sal fluoretado. Também foi

abordado o convênio com a FOUERJ e as ações desenvolvidas pela gestão para este

fim (Figura 36).

No nível municipal, a implantação oficial do Programa Fluoretação do Sal

em Cabo Frio/RJ foi celebrada, com a presença dos Presidentes do Conselho

Regional de Odontologia (CRO)/SP, CRO/RJ, Associação Brasileira de Odontologia

(ABO) Nacional, ABO-RJ, APCD, docentes da UERJ, UFRJ e USP, membros da Rede

Cedros, Prefeito de Cabo Frio e de vários Municípios do Estado, Diretores e

funcionários da Cia. Salinas Perynas (CHAVES, 1992; ABORJ, 1993; UCHOA, 2015).

Jornais das associações de classe como a ABO nacional e do Rio de

Janeiro, assim como a Rede Cedros, através de um editorial escrito por Mário de

Magalhães Chaves, expressaram apreciação ao movimento de fluoretação do sal nos

municípios, atribuindo grande esperança de redução dos índices de cárie na

população brasileira (CHAVES, 1992) (Figura 37 e 38). Chaves (1992) citou a

conformação de dois grupos do campo odontológico que se opunham um ao outro, o

dos defensores da fluoretação das águas e o dos defensores da fluoretação do sal.

Atribuindo o sucesso ao bom senso, explicou a mudança de estratégia que deslocou

o eixo de decisão do nível central para o periférico.

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Figura 36 - Publicação sobre histórico da fluoretação em Cabo Frio, 1992

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Hélio Uchoa

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Figura 37 - Matéria sobre a implementação do método do sal de cozinha no Rio de Janeiro, 1993

Fonte: Jornal da Associação Brasileira de Odontologia do Rio de Janeiro, jan./fev. 1993

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Figura 38- Matéria sobre a fluoretação do sal defendida por Mário Chaves no Boletim da Rede Cedros, 1992

Fonte: Arquivo pessoal Prof. Samuel Jorge Moyses

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Iniciada com uma citação de Pitágoras que afirma que o sal é nascido dos

mais puros pais, o sol e o mar61, publicação da Organização Panamericana da Saúde

(OPAS) traz histórico de sucesso da fluoretação do sal, além de preconizar como

planejar e implementar um programa de fluoretação do sal (PAHO, 2005). Os autores

apontam que este método vem sendo conduzido há mais de meio século na Europa

e nas Américas, tendo sido desenvolvido à semelhança da adição de iodo no sal de

cozinha para prevenção de doenças ocasionadas pela supressão desse nutriente. Os

métodos de fluoretação do sal e de fluoretação das águas são modos de aplicação

sistêmicos do flúor cuja associação é contraindicada (EIDELWEIN, 2010) ao passo

que é possível combinar métodos de uso tópico e sistêmico, como a utilização de

dentifrícios fluoretados com a água ou o sal. O uso dos dentifrícios também é

recomendado para países com baixa prevalência de cárie, já os métodos sistêmicos

são indicados para aqueles países com elevada ou moderada prevalência da doença

(EIDELWEIN, 2010).

Criticando a fluoretação do sal, Neder62 e Manfredini63 (1991) apontaram

uma obsessão do Governo Collor por “modernidade” e pela inclusão do Brasil no

primeiro mundo, o que poderia custar alto ao país. Comentaram a ausência de

discussões técnico-científicas e a perplexidade dos gestores e profissionais do setor

nos estados ao tomarem conhecimento da Portaria que instituía o Programa de

fluoretação através do sal de cozinha, tendo em vista a existência da Lei n° 6050/1974

que instituía a fluoretação das águas, com a mesma finalidade de combate à cárie

com método sistêmico.

Os autores apontaram que a fluoretação das águas beneficiava cerca de

66 milhões de pessoas à época, com um custo baixo, justificando que o país era

autossuficiente na produção dos insumos necessários e a fluoretação do sal de

cozinha exigiria importação do fluoreto de potássio de um único produtor alemão.

Ademais, o trabalho cita as políticas empreendidas e todo o investimento realizado

(NEDER e MANFREDINI, 1991), já referidos anteriormente, pelo método sistêmico

61 Tradução livre feita pela autora. Fragmento original: Salt is born of the purest of parents: the sun

and the sea. Pythagoras, 580BC-500BC. 62 Carlos Neder, médico formado pela USP, Mestre em Saúde Pública pela Unicamp, vereador na

Câmara Municipal de São Paulo, por quatro mandatos, e deputado estadual de SP. 63 Marco Antonio Manfredini é dentista, mestre em Ciências, doutor pela Faculdade de Saúde Pública

da USP. Integrou o MBRO, foi coordenador Municipal de Saúde Bucal em São Paulo (1989-91) e Santos (1993-96), membro da Comissão Técnica de Assessoramento à Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde (2004-2015).

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utilizando a água que também envolveram o INAN, a Fundação SESP, o Ministério da

Saúde e o IPEA.

Esse ponto de vista mostrava também que naquelas comunidades onde

havia água fluoretada, existia redução nos indicadores de cárie e a necessidade de

controle efetivo não ocasionava um defeito quanto ao método em si. Ademais, citaram

que a fluoretação das águas estava implantada em cerca de 50 países, como os

Estados Unidos e a União Soviética. Por fim, argumentaram que o país não definia

uma política nacional de saúde bucal democrática para ser seguida em todo o

território, apontando políticas anteriores efêmeras como o Programa Nacional de

Prevenção da Cárie Dentária (Precad) e o Programa Nacional de Controle da Cárie

Dentária com uso de Selantes e Flúor (PNCCSF) assim como a necessidade de

discussão ampliada sobre o tema (NEDER e MANFREDINI, 1991).

Os agentes do campo burocrático buscaram sustentação para a política no

campo legislativo. Existem cinco ocorrências de atos legislativos no período de 1990

a 1993 na Câmara dos Deputados do Brasil, sendo dois projetos de lei (PL), dois

requerimentos de informação e uma identificação da proposição.

Em 1991, dois requerimentos de informação são submetidos pelo então

deputado federal Eduardo Jorge64 do Partidos dos Trabalhadores (PT) de São Paulo

ao Ministro Alceni Guerra sobre a fluoretação do sal de cozinha e solicitando

esclarecimentos sobre o respectivo programa. Ambos foram arquivados. O Projeto de

Lei n° 1.133/1991, de autoria da deputada Regina Gordilho65 do Partido Democrático

Trabalhista (PDT), do Rio de Janeiro foi apresentado em 18 de junho de 1991 e tinha

como objetivo tornar obrigatória a fluoretação do cloreto de sódio (NaCl) pelas

indústrias produtoras em todo o território nacional (GORDILHO, 1991a). Apesar de ter

obtido parecer favorável pelo relator, o deputado Maurílio Ferreira Lima66, o projeto de

lei não foi apreciado na Comissão de Justiça, tendo sido arquivado. Em 1 de junho de

1992, é submetido o PL n° 2.852/1992, pelo deputado José Maria Eymael67, do Partido

Democrata Cristão (PDC) de São Paulo, que buscava estabelecer a obrigatoriedade

64 Eduardo Jorge Martins Alves Sobrinho nasceu em 26 de outubro de 1949, em Salvador/BA, é

médico. Era filiado ao PT, hoje faz parte do Partido Verde. 65 Regina Helena Costa Gordilho, empresária, nasceu em 12 de maio de 1933 em Salvador. 66 Maurílio Figueira de Ferreira Lima nasceu em 29 de março de 1940, em Limoeiro/PE. É advogado,

filiado ao PMDB. 67 José Maria Eymael nasceu, em 1939, na cidade de Porto Alegre/RS. É graduado em Filosofia e

Direito, era filiado ao PDC e, em 1995, fundou o Partido Social Democrata Cristão (PSDC).

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de fluoretação da água distribuída para consumo humano (EYMAEL, 1992a). O

Projeto recebe parecer contrário do deputado Antonio Faleiros68, do Partido do

Movimento Democrático Brasileiro (PMDB) de Minas Gerais, devido à existência de

Lei anterior, a de n° 6.050, de 24 de maio de 1974, e outras portarias do Ministério da

Saúde que regulamentam e aprovam normas e padrões sobre a fluoretação da água

dos sistemas públicos e, assim, o objeto já estaria sendo atingido por instrumentos

legais vigentes.

No ano de 1993, uma Identificação de Proposição (INC) 344/1993 é feita

pelo deputado Pedro Correa69 do Partido da Frente Liberal (PFL) de Pernambuco

sugerindo ao poder executivo, através do Ministro da Saúde, que se processe a

fluoretação do sal refinado ou moído e que as indústrias beneficiadas do sal deverão

adquirir o equipamento e o fluoreto de sódio (NaF) necessários. Os deputados e

senadores dos partidos PDT e PFL se posicionaram como favoráveis à fluoretação do

sal. O PFL integrava a base aliada do PRN. Já aqueles do PT, PDC e PMDB, partidos

de oposição ao governo, adotaram ponto de vista contrário.

Tratando sobre as experiências exitosas em outros países, a publicação da

OPAS citou que a viabilidade do programa na Jamaica foi atribuída à existência de

um único produtor, sendo que o programa implantado atingiu grande sucesso na

redução da cárie dentária (PAHO, 2005). Este fato é distinto do que ocorria no Brasil,

tendo em vista que existiam muitos produtores de sal de diferentes portes, o que

ocasionava diferentes tipos de produtos, sendo que o método da fluoretação do sal

exigia um controle rígido para o sucesso da técnica. Ademais, os consultores do

Ministério da Saúde à época temiam um aumento do custo do sal de cozinha para a

população, tendo em vista que não existia produção nacional do insumo para o modo

de uso citado, causando a necessidade de importação da Alemanha e isto faria com

que um produto que era de amplo acesso e uso da população, pudesse deixar de sê-

lo devido aos altos custos do material.

Foi uma comissão visitar as salineiras no Rio Grande do Norte. Uma coisa é fluoretar o sal do Uruguai que não produz sal, importar todo seu sal, e portanto tem o controle na fonte. Outra coisa é chegar no

68 Antonio Faleiros Filho nasceu em 12 de janeiro de 1948, em Estrela do Sul. É médico, especializado

em obstetrícia e medicina do trabalho. Era deputado federal pelo PMDB de Goiás. 69 Pedro da Silva Correa de Oliveira Andrade Neto, médico, nasceu em 7 de janeiro de 1948, no Rio

de Janeiro/RJ. No momento da indicação, era filiado ao PFL. Antes do PFL foi da ARENA e atualmente é filiado ao Partido Popular (PP).

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Rio Grande do Norte e dar conta que tinha trezentos produtores de sal, com as mais variadas e diferentes formas tecnológicas, uns mais sofisticados e outros menos. A gente percebeu que poderia haver um risco de monopolização na produção do sal, matando os ‘pequeninhos’ que não teriam a menor condição de fluoretar. A fluoretação do sal requer uma produção de baixa concentração de umidade e aquelas salineiras não tinha a menor chance, o sal vem úmido, e o sal úmido o que acontece? O flúor fica na fase líquida que acaba se concentrando e não se distribuindo uniformemente no sal. Então, tem que ter um processo de produção que faça com que essa concentração fique distribuída adequadamente no sal. A gente começou a minar a ideia da fluoretação do sal, criando informes técnicos de incapacidade de produção e de segurança da fluoretação do sal no Brasil. Isso por um lado, pelo outro lado a ideia de que o sal eventualmente fluoretado no Brasil seria tão caro que seria inacessível a quem também era inacessível a água. Então não adiantava você criar a ideia de que fluoretando o sal, as pessoas mais pobres poderiam ter acesso ao flúor que não tinham água, porque eles também não teriam acesso ao sal refinado, por mais barato que fosse o sal. [...] As pessoas mais pobres compram o sal, o pior sal ou o mais barato, e os ricos é quem compram aquele do cisne bonitinho. Então isso também se mostrou, olha o pessoal do interior do Brasil compra sal grosso né, mói e usa sal grosso e sal grosso não se fluoreta (E9, dentista, consultor, professor universitário).

As salineiras que pleiteavam o comércio do produto foram alvo de inspeção

e testes por comissão da DNSB do Ministério da Saúde. A comissão concluiu que as

empresas não dispunham do controle necessário para a distribuição homogênea do

flúor no sal e o alcance das especificações mínimas de qualidade. De forma contrária

à adição de iodo no sal de cozinha, as diferentes concentrações de flúor encontradas

nas amostras testadas poderiam ocasionar sérios riscos de fluorose à população

brasileira.

Um dia ele [Sérgio Weyne] me ligou: - as firmas que vão vender o sal fluoretado do governo brasileiro vão fazer um teste no Rio Grande do Norte, queria que você acompanhasse, acabei que fui acompanhar. Ao descer em Macau, os caras começaram a pôr flúor no sal lá e fotografar, eu abri, peguei, tinha um laboratório pequeno que tinha lá, abri minha mala de aparelhos, montei... falei - podem ir coletando amostra que eu vou analisar. Eu falei da dosagem, era esperado 250 mg de flúor por kg, a minha dosagem não aparecia... ele falou assim: - é sua dosagem que está errada, falei: - você tem todo o direito de desconfiar da minha dosagem [...] vamos tirar a prova. No laboratório tem cloreto de sódio, pegue 550mg de cloreto de sódio, pegue 1 kg de sal sem flúor que aí no saquinho, pegue uma vasilha grande e agite durante 2 minutos com uma colher. Era que eu fazia no meu laboratório, agora pega o sal que eu estou dosando e vamos ver quanto vai dar, tinha que dar 250. Uma deu 247, outra deu 248, falei: - vocês não estão achando o flúor, ele está em algum lugar, vão

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procurar e me tragam. Eles me trouxeram uma pelota, eu peguei e moí, deu trinta mil ppm [partes por milhão] de flúor. Eu peguei e fui embora. Eu fiz um relatório porque em toda cidade que eu parava eu pegava a água e dosava, eu estava com o aparelho, aí no relatório eu mostrei que tinha flúor natural em todo lugar, em concentração muito próxima do ótimo, que com a temperatura do Nordeste, o sal não poderia entrar. A ideia era pôr o sal fluoretado mas não nas grandes refinarias, nas moageiras e eu fui ver como funcionavam as moageiras. O iodo que eles põem no sal nas moageiras...varia a concentração de 5 a 50, porque a moageira é o seguinte, tem um cara no barracão e tem os andaimes e tem a máquina de moer sal e lá ele tem uma caixa de descarga que ele põe o iodo, então de manhã eles sobem lá em cima e abrem uma torneirinha, eles sabem que ele moe o sal em mais ou menos 1 kg por minuto e a torneirinha era constante o volume, então se ele moeu ou não, o iodo continua caindo. E era esse sal que a população consumia naquele momento, década de 80, era um sal moído, não aquele bem grossão, aquele moído por ‘mau giro’. Eu mostrei que não ia ser possível fluoretar o sal naquelas condições porque se o iodo não era problema variar de 5 a 50, o fluoreto era impossível. Aí eu fiz um relatório duro dizendo que tinha todos esses problemas (E1, dentista, consultor, professor universitário).

O assédio que os consultores sofreram em visitas às salineiras para testar

os produtos revela os interesses econômicos em jogo. Alguns empresários de grandes

salineiras fizeram propostas consideradas pelos entrevistados como indecorosas aos

técnicos do Ministério da Saúde tentando pactuar padrões de qualidade inalcançáveis

aos pequenos produtores e assim assegurar seu monopólio, o que implicava em uma

forma de corrupção. A moeda de barganha era que as empresas custeariam a

produção do sal e o Ministério da Saúde não necessitaria subsidiar o produto.

As três firmas que monopolizam a venda de iodo no Brasil. O iodato de sal é subsidiado pelo governo. Só três firmas vendem. O que que você acha que elas fazem? Fazem um acordo entre elas. E eram as mesmas que iriam vender o sal. Elas estavam enrolando todo mundo e eu percebia isso e descobri tudo isso. Eles falavam que era melhor o flúor no sal do que na água porque só tinham seis refinarias no Brasil. Sabe quantas nós descobrimos? Entre moageiras e tudo. Mais de 200. [...] Sabe o que as refinarias nos ofereceram numa reunião com eles? Se vocês meterem um programa de qualidade, de qualidade mesmo para tirar do mercado os pequenos... o governo não precisa subsidiar o flúor no sal, nós damos de graça. O jogo era duro, o jogo era duríssimo (E1, dentista, consultor, professor universitário).

Na visita técnica para avaliação, realizada por consultores do Ministério da

Saúde em Cabo Frio, ficou evidente que a empresa possuía privilégio de informações

e já dispunha do produto pronto para venda. O intuito era ser a empresa pioneira na

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venda do sal fluoretado no Brasil. Outro entrevistado suspeitou de esquema de

corrupção que perpassava o processo de fluoretação do sal de cozinha.

Fomos lá em Cabo Frio, visitar uma refinaria, nos ofereceram um almoço que eu nunca comi tão bem na minha vida. Era uma casa de fazenda com todos os frutos do mar. Surpresa: estávamos discutindo o problema do sal, quando entramos na refinaria já estavam com tudo pronto para comprar. Porque esse cara tinha um privilégio de informação e ele já tinha todo programa de propaganda feito, pronto para a televisão que na hora que o Collor assinasse o programa do sal. Ele seria o primeiro na televisão a dizer: ‘o nosso sal é o único fluoretado no Brasil’. (E1, dentista, consultor, professor universitário). Com o esquema do PC Farias para colocar o sal fluoretado no Brasil, passava por Cabo-Frio, entendeu? Então, e esse foi um momento central e a gente teve uma participação ativa nisso, inclusive com várias manifestações. E aí foi muito interessante que teve um seminário em Brasília do INAN que era o Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição e nesse seminário eles queriam embasar técnica e cientificamente para fazer a fluoretação do sal, inclusive assegurando recursos, e aí eu fui lá sozinho em nome da prefeitura XXXXX fazer um discurso contra (E20, dentista, consultor).

No nível nacional, a FIO, através de seu presidente Swendenberg Barbosa,

solicitou ao Ministro da Saúde, em audiência concedida em 28 de abril de 1992, a

adoção de uma política baseada nas resoluções da I Conferência Nacional de Saúde

Bucal e nos Enatespos, assim como a obrigatoriedade das ações de Odontologia no

Sistema Único de Saúde, com dotação orçamentária específica. Solicitou também

apoio para a realização da II Conferência Nacional de Saúde Bucal e a ampliação da

infraestrutura e recursos humanos para a DNSB, apesar de terem se abstido da

indicação de um nome para ocupar a coordenação (FIO, 1992a).

O documento final do VIII Enatespo, realizado em São Paulo/SP, de 21 a

25 de outubro, destacava que os programas de fluoretação do sal de cozinha não

deveria ser implementado, mesmo que, em algumas reuniões, sem ampla discussão

com a sociedade civil e as instâncias políticas como o Congresso Nacional,

reafirmando a luta pelo provimento das águas de abastecimento público de “boa

qualidade, clorada e fluoretada para todos os brasileiros” (ENATESPO, 1991). Outro

ponto de destaque foi a inadequação da prática odontológica ainda vigente no país,

centrada em ações clínico-cirúrgicas individuais e em enfoques biologicistas “em

detrimento da compreensão e enfrentamento dos determinantes sociais do processo

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saúde-doença” (ENATESPO, 1991). A tomada de posição do Enatespo era

consonante com o Movimento da Reforma Sanitária Brasileira.

O documento, publicizado através de número especial da Revista Saúde

em Debate relacionado ao VIII Enatespo, apresenta textos nos quais se pode

apreender as tomadas de posição do grupo (Figura 39). Foi recomendado que o

projeto municipal de saúde contivesse estudo aproximado da realidade contemplando

os determinantes sociais, a identificação de problemas de saúde bucal a partir da

epidemiologia, modelo assistencial baseado na integralidade das ações de SB com

ênfase nas ações básicas, método preventivo-educativo, utilização de pessoal

auxiliar, sistemas de trabalho de cobertura ampla, a criação de centros de referência

para atenção de níveis secundário e terciário, sistemas de referência e contra

referência, instrumentos adequados para avaliar o impacto das ações desenvolvidas

e definição clara dos recursos financeiros. Destacou-se, também, os recursos

humanos e o controle social (SOUZA, 1991).

Ademais, a plenária apontou a ausência de um documento oficial que

traduzisse a Política Nacional de Saúde Bucal do Governo Collor e ainda que tenha

reconhecido que a coordenação de saúde bucal do Ministério da Saúde tivesse

incorporado algumas propostas oriundas dos Enatespos e de outras instâncias

democráticas, isto não era suficiente para assegurar a implantação e a continuidade

das ações pois apenas o processo democrático de elaboração poderia legitimar e

assegurar a continuidade da proposta da política nos níveis nacional, estadual e

municipal (ENATESPO, 1991). O documento também reivindicava a convocação da

II CNSB e reiterava a defesa pela democracia e seu desenvolvimento no país.

[...] o governo Collor foi uma aventura. A política nacional de saúde bucal que vinha bem ou mal lá com os arranjos que o Vitor Gomes Pinto tinha feito lá, criando a Divisão Nacional de Saúde Bucal, quando o Fernando Collor é eleito como presidente da república [...] ele ameaça abandonar a fluoretação de água, que é uma coisa que vinha desde os anos 50, para fluoretar o sal de cozinha. O Brasil é autossuficiente em flúor para fluoretar a água, mas o sal de cozinha tinha que ser o cloreto de potássio produzido por um único produtor na Alemanha. O Brasil ia ter que importar o fluoreto de potássio lá da Alemanha a preço de ouro, ia ser uma coisa muito obscura, ia custar caro, bom esquisitíssimo aquele negócio e sem discutir com ninguém! [...] Todas as conferências de saúde bucal, todos os documentos de congresso, todas as recomendações técnicas eram de fluoretar a água em um país como o Brasil, há inclusive razões técnicas para não fluoretar o sal de cozinha aqui, tem toda uma discussão e desconsideraram totalmente essa discussão. Nunca fomos

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perguntados para nada e se perguntassem teríamos dito: ‘não fluoreta o sal, vai ser um desastre sanitário com implicações seríssimas para a epidemiologia da fluorose da saúde dentária no Brasil’. Teríamos dito isso, não fomos perguntados, felizmente isso foi sustado [...] (E10, dentista, professor universitário).

Os consultores do Ministério da Saúde concluíram pela inviabilidade da

fluoretação do sal, no Brasil, em condições seguras e recomendaram a

descontinuidade do Programa. Ademais, era inconstitucional a existência de duas leis

sobre fluoretação em território nacional. Assim, foi demandado parecer da

Procuradoria Jurídica, tendo sido atestado o exposto. O Ministro Alceni Guerra foi

exonerado e em seu lugar foi nomeado o Ministro Adib Jatene que, ao receber o citado

parecer da Procuradoria Jurídica, decidiu pela extinção do Programa.

Não era possível fazer responsavelmente. Se pudesse fazer para a região Norte com certeza teria sido feito, porque a região norte nunca teve sistema de água fluoretada. Existia um programa de água fluoretada e eu simplesmente dei continuidade ao programa, claro isso é evidente, houve esse interesse para estudar a possibilidade do sal com flúor, mas de novo era método coletivo e o estudo era para ver a possibilidade de em áreas que não tem, especialmente a região norte e alguma parte do Nordeste era introduzir sal com flúor mas operacionalmente não era possível. Eram 400 empresas salineiras como é que ia controlar? Qual a dose que você ia usar? Se você fosse usar no Rio Grande do Sul, os gaúchos comem muito sal, você tinha que baixar a quantidade de flúor, se fosse usar no Norte, o uso é menor, você tinha que aumentar a concentração de flúor, então tinha uma dosagem de 250mg por quilo mais isso era verdadeiro em uma determinada localidade. Então simplesmente não era viável, se existia interesse comercial por traz disso entre os membros da OPAS, eu não posso dizer mais eu percebi isso. Então foram feitas as vistorias, nós fomos visitar e tal, a gente também conhece muito bem flúor e a decisão foi não fazer. (E14, dentista, professor universitário).

Assim, a Portaria n° 851, de 4 de agosto de 1992, publicada em 7 de

agosto, citava o parecer da Consultoria Jurídica no sentido da edição da Lei Federal

existente para imposição da obrigatoriedade da fluoretação do sal destinado ao

consumo humano resolveu cancelar a Portaria que regulamentava o Programa

Nacional de Controle da Cárie pelo método de fluoretação do sal (BRASIL, 1992d).

Após, os registros dos produtos alimentícios BIOSAL e MOC da empresa CIA Salinas

Perynas foi cancelado, através da Portaria n° 43, de 4 de maio de 1993 (BRASIL,

1993).

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Apesar do cancelamento do Programa, o prefeito de Cabo Frio, Ivo

Saldanha, divulgou a manutenção do Decreto Municipal assim como a continuidade

da produção e comercialização do sal fluoretado. A Associação dos Salineiros

impetrou um Mandato de Segurança a fim de invalidar o Decreto Municipal. O prefeito

justificou a ação devido ao país ser um campeão mundial em cáries (GUEDES, 1992)

(Figura 40).

A Associação Brasileira de Odontologia, através do seu presidente Pedro

Martinelli, enviou carta ao Ministro criticando a extinção do Programa, a ausência de

um diretor na Coordenação Nacional de Saúde Bucal e o distanciamento do setor das

entidades de classe odontológicas (ABO, 1992). Ademais, afirmou existir um temor de

“não estarmos tomando as decisões mais corretas na defesa da saúde de nossa

comunidade” (ABO, 1992) p. 13) (Figura 41).

Houve uma mobilização político-partidária crítica à decisão de Adib Jatene

e buscando retroagir a decisão por meio de manifestos e de novas iniciativas

legislativas. O Deputado Federal Flávio Palmier da Veiga, do Partido da Reconstrução

Nacional (PRN) do Rio de Janeiro70, através de um abaixo assinado, “em nome da

classe odontológica e em benefício do povo brasileiro”, solicitava o cancelamento da

Portaria MS/GM n° 43/93 que retirou o registro dos produtos BIOSAL e MOC, que

“precipitada e irrefletidamente foi expedida pela Secretaria de Vigilância Sanitária com

o apoio da Coordenação de Saúde Bucal”. O deputado também criticou o

Coordenador Nacional de Saúde Bucal, em exercício, Dr. Mércio de Azevedo Ferreira,

por ter afirmado em entrevista ao jornal O Globo que metade da população brasileira

era beneficiária de água fluoretada em sua residência (VEIGA, 1993).

No âmbito do Congresso Nacional, dois projetos de lei e um requerimento

de informações com o tema da fluoretação, no período citado, foram elaborados por

senadores. Os três atos legislativos foram da autoria do Senador Júlio Campos71, do

Partido da Frente Liberal (PFL).

70 Flávio Palmier da Veiga nasceu em 2 de fevereiro de 1932. Era advogado e professor universitário,

foi vereador, deputado estadual do Rio de Janeiro, por seis mandatos, e deputado federal, por três mandatos.

71 Júlio José de Campos nasceu em 11 de dezembro de 1946, em Várzea Grande. É engenheiro e empresário. No período, foi senador pelo estado de Mato Grosso pelo Partido da Frente Liberal (PFL).

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Figura 39 - Revista Saúde em Debate dedicada ao VIII ENATESPO (esquerda) e capa do relatório final (direita)

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moyses e do Prof. Paulo Capel Narvai

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Figura 40 - Matéria sobre interesse na manutenção da fluoretação do sal em Cabo Frio

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo, 12/09/1992, p. 11

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Em 30 de junho de 1993, foi aberto o requerimento nº 656/1993 solicitando

informações ao Ministro da Saúde relacionadas à suspensão da fluoretação do sal no

Brasil. No ano seguinte, em 23 de março de 1994, o mesmo Senador elabora o Projeto

de Lei n° 19/1994 que dispunha sobre a obrigatoriedade da fluoretação do sal que,

entretanto, foi arquivado no ano seguinte. Em 1997, há nova tentativa, através do PL

n° 58/1997 com objeto semelhante que também é arquivado em 1999. Os projetos que haviam em termo de proibição do flúor da água foram todos engavetados no Congresso. A fluoretação do sal morreu, e ficou a grande responsabilidade da gente fluoretar as águas, então aí vem de novo a ideia da Política Nacional de Saúde Bucal onde a fluoretação das águas é um dos pontos principais ainda hoje. Então foi uma construção interessante. Eu tinha absoluta convicção que nós tínhamos os dados, tínhamos todo um conjunto de evidências que não tinham como se contrapor, mas as pessoas tinham que se instrumentar nisso. (E11, dentista, consultor, professor universitário).

A decisão do Ministro Adib Jatene pela suspensão do projeto foi apoiada

por vários sanitaristas que participaram de projetos e movimentos a favor da

fluoretação das águas de abastecimento público desde a década de 50, além dos

integrantes que haviam participado do MBRO e dos ENATESPOS assim como pela

ABOPREV. A Rede CEDROS seguiu publicando em seus jornais experiências

exitosas de fluoretação do sal na Costa Rica, México, França, mas, também, estudos

sobre o flúor na água. Entretanto, além da polarização em torno dos grupos que eram

contra ou a favor da fluoretação do sal, existiam cirurgiões dentistas do movimento

anti-fluor sistêmico que também eram contrários à fluoretação da água.

Manifesto na internet intitulado “Flúor na água não” aponta que o site

Fluoride Action Network iniciou um movimento pedindo o fim da fluoretação das águas

e já contava com mais de 1000 pessoas até 2007, sendo seis destes profissionais:

Nelson Luiz Busatta, de Tapurah, dentista; Alexandre Cruz, do Rio de Janeiro,

hidrogeólogo; Luciano Fonseca, de Juiz de Fora, médico; Jorge Jamili, do Rio de

Janeiro, médico; Olympio Faissol Pinto, do Rio de Janeiro, dentista; e Paula Yamaguti,

de São Paulo, dentista.

As causas explicitadas para o pleito afirmam que o fluoreto não é um

nutriente essencial, que nenhuma doença jamais foi ligada à deficiência de fluoreto,

que o benefício do flúor é principalmente tópico e não sistêmico e que o flúor seria um

veneno cumulativo e, portanto, já que o flúor é desnecessário, não haveria razão para

forçar as pessoas a beber o flúor em seu suprimento na água (CRUZ, 2007).

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Figura 41 - Notícia veiculada sobre carta do presidente da ABOPREV ao Ministro da Saúde sobre fluoretação do sal, Jornal da ABO

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Hélio Ucho

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Olympio Faissol Pinto72, dentista de muitos políticos, como Fernando Collor e

Brizola, além de outros artistas (SOARES, 1990), deu uma entrevista no Programa Jô

Soares 11:30h, da Rede Globo, argumentando os motivos contra o flúor sistêmico e

criticando a fluoretação das águas no Brasil, em maio de 1990. Aproximadamente dez

dias depois, o Ministério da Saúde enviou o consultor Jaime Cury que explicou os

motivos e a ação do flúor defendidos pela Coordenação Nacional de Saúde Bucal

(CURY, 1990).

Motivo de destaque não apenas na mídia televisiva, o tema controverso do

flúor também ganhou página inteira de discussão sobre toxicidade, possíveis

malefícios assim como o posicionamento da Aboprev a favor da fluoretação. A matéria

ilustra as distintas tomadas de posição coexistentes no espaço. De um lado, os críticos

do flúor sistêmico na água e, do outro, seus defensores representados na matéria por

Yvonne Buischi, presidente da Aboprev no período (Figura 42).

Os dentistas associados à Aboprev realizaram eventos científicos

contrapondo diferentes opiniões sobre o flúor. Foram realizados dois eventos

denominados SIM Flúor, um em Porto Alegre e outro no Rio de Janeiro, trazendo os

argumentos científicos nos quais se baseava a defesa do flúor na água.

Era assim absolutamente anti-flúor, ele chamou todos aqueles fundamentalistas contrários ao flúor, os que tem nos Estados Unidos e na época e nós fizemos os Sim flúor. Era o simpósio com relação ao flúor, e nesse simpósio chamamos, confrontamos pessoas a favor e contra o flúor, não era para fazer um simpósio a favor do flúor, era para as pessoas verem o anti-flúor e o a favor do flúor. Fizemos um em [...] Porto Alegre e outro no Rio de Janeiro e foi assim... Foi um verdadeiro divisor de águas na questão do flúor, porque o pessoal anti-flúor veio. Tinha um que trouxe um filminho de uma vaca se quebrando toda por fluorose bovina e ele mostrava isso com uma planta de alumínio no fundo soltando fumaça dizendo: - ‘Olha essa vaca está se esfacelando porque os ossos tem muito flúor’ e aí ele terminava assim: ‘É isso que vocês querem pros filhos de vocês?’ E você imagina isso aí na mão de um jornalista é... Maravilhoso, então saiu na imprensa que todo mundo ia morrer com a fluorose, que a fluorose deixava os ossos fracos e ao mesmo tempo a gente tinha uma contraposição acadêmica. Veio gente dos Estados Unidos, veio gente da Noruega, da Inglaterra, verdadeiros acadêmicos, não aqueles fundamentalistas, que estavam mostrando com estudos e tal; e eu acho que foi muito bonito isso, porque a gente contrapôs ao sensacionalismo dos anti-flúor, a questão acadêmica e ganhou a questão acadêmica

72 Olympio Faissol Pinto formou-se em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, em

1957, e possui mestrado em Odontologia pela Georgetown University (1960). É membro Fundador da Sociedade Brasileira de Reabilitação Oral, Cirurgião Dentista da Clínica Odontológica Olympio Faissol Pinto.

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definitivamente [...] porque mesmo dentistas ficavam vendo aquele pessoal falar contra o flúor e diziam: - ’Mas será que não é verdade mesmo isso’? Porque começaram a se posicionar contra o flúor baseado no sensacionalismo, e aí o trabalho do Jaime [Cury], do Rui Oppermann, o da Marisa [Maltz], do [Hamilton] Belini, da Ivone Buischi na época, aí começou a vir também o [Paulo] Capel, veio todo aquele pessoal que hoje está na Abrasbuco, nós conseguimos nos reunir para trabalhar contra essa ação, a anti-flúor (E9, dentista, consultor, professor universitário).

Faissol também presidiu evento científico, o congresso Eco Odonto Rio 92, com

muitos pesquisadores de outros países, enfocando diversos temas e, dentre eles, a

toxicidade do amálgama e os problemas relacionados ao flúor sistêmico. Em

entrevista ao Jornal do Rio, da Rede Bandeirantes, Faissol enfatizou:

O Brasil tem 66 escolas de Odontologia e 11 mil dentistas, eu acho que chegamos num ponto em que o povo vai deixar de acreditar na Odontologia se nós não fizermos alguma coisa. Nós temos aí mais de 40 anos de campanha de prevenção colocando flúor na água e não melhorou nada, que negócio é esse? Então um erro de 40 anos deverá prosseguir? (PINTO, 1992).

O dentista também explicou, em entrevista ao Programa Bom dia Rio, da

Rede Globo fluminense, que sua defesa anti-flúor se iniciou na década de 60, em um

estudo seu, nos Estados Unidos, que teve ampla aceitação pelos profissionais

renomados americanos (PINTO, 1992b). Em outros programas de televisão, Faissol

levou pesquisadores americanos que reforçavam seus argumentos. O tema também

ganhou destaque em jornais de veiculação em todo Brasil, como o Jornal Nacional,

da Rede Globo, que veiculou a ocorrência do Congresso Eco Odonto 92 com a tese

anti-flúor, mas, também, as respostas do Ministério da Saúde e da Aboprev.

O presidente Fernando Collor de Mello sofreu impeachment em 29 de

dezembro de 1992 e Itamar Franco assumiu a presidência da república. Nos anos

subsequentes, as discussões polêmicas sobre a fluoretação do sal de cozinha e das

águas de abastecimento público permaneceram em pauta.

O Jornal da ABOPREV descreveu um simpósio realizado em 1993 com a

participação do Hélio Uchoa, da FOUERJ e Rede Cedros, Roberto Vianna, da Rede

Cedros, e Jaime Cury, da Aboprev (ABOPREV, 1993) para contrapor os pontos de

vista sobre o flúor em defesa da fluoretação das águas (Figura 43). A Rede Cedros

publicou dados da fluoretação do sal em seus boletins, quanto à experiência no

México (CEDROS, 1993), Costa Rica (CEDROS, 1994) e França (CEDROS, 1995) .

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Figura 42 - Notícia sobre efeitos do flúor, 1990

Fonte: Jornal Folha de São Paulo sobre efeitos do flúor, 19/03/1990

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Após passar por nova reestruturação interna, o Ministério da Saúde passa

a denominar a antiga DNSB de Coordenação de Saúde Bucal. José Carlos Cativo

Gedeão, do campo burocrático, é nomeado Coordenador de Saúde Bucal, em 24 de

maio de 1993. Em 14 de julho de 1993, o Ministro da Saúde Jamil Haddad designa

comissão para planejar a II Conferência Nacional de Saúde Bucal. Os membros

efetivos da comissão foram: Swendenberg Barbosa, pelo Conselho Nacional de

Saúde, coordenador geral da II CNSB; José Carlos Cativo Gedeão, pelo Ministério da

Saúde; Hosana Garcez Moreira e Edila Sinedino Maioranna, pelas entidades

associativas odontológicas; Olga Barbosa Laranjeiras, pelo CONASS; Déa Costa

Ramos, pelo CONASEMS; Osdyr Brasileiro Matos, pelo Governo do Distrito Federal;

Maria do Amparo Vieira de Souza e Elson Nildes Soares, como representante dos

usuários.

A II Conferência Nacional de Saúde Bucal ocorreu de 25 a 27 de setembro

de 1993 e aprovou diretrizes e estratégias políticas para a Saúde Bucal no país,

considerando a Saúde Bucal como um direito de cidadania, um novo modelo de

atenção à saúde bucal, recursos humanos, financiamento e controle social (Figuras

44 e 45).

No período de 1993 a 1995, foram desenvolvidas poucas ações na

coordenação de saúde bucal. João Antônio Caminha, professor da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, prestou consultoria neste período. O coordenador não

fez nenhuma intervenção significante, com exceção do desenvolvimento de uma ficha

de registro odontológico que permitia o registro de procedimentos individuais e ações

coletivas como palestras, ensino de escovação, dentre outras (Figura 46).

Eu dei uma assessoria ao Gedeão. Ele queria criar um sistema de informações na área da odontologia, mas ele queria todos os dados. Então eu fiz junto com o pessoal da DATAPREV. Montei um sistema simples. [...] Eu criei um sistema de informações. Criei inclusive um manualzinho de como você preenchia. A ideia básica era o seguinte, era um cartão como se fosse de loteria, como esse folheto da timemania, um pouco menor e que você tinha todos os dentes e fazia a marcação do que foi feito, se estava cariado, se estava obturado. Tinha a primeira ficha individual da criança, depois o acompanhamento, se ele tinha seguimento, se era primeira visita, consultas, tudo isso aí tinha marcado e uma coisa fácil que era só marcar e depois passar numa máquina que a gente conseguiu um preço razoável para colocar pra ler isso aí. Mas no fim, o pessoal, a esquerda toda reclamou, porque nós perdemos nossos direitos de escolher o que nós queremos coletar, etc. Se as pessoas não querem,

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tudo bem. No fim foi impresso e esse nem foi aplicado em todo o Brasil... (CAMINHA-NETO, 2014) Gedeão foi no período do Itamar se não me falha a memória, mal ia para os eventos que apareciam ligados a saúde bucal. Ele não discutia coisa alguma, ele e o pessoal da cerimônia de abertura, dava boas vindas, agradecia o convite, desejava sucesso ao evento e ia embora. Ninguém nunca tinha ouvido falar no Gedeão, depois que ele passou pelo Ministério também nunca mais ninguém ouviu falar dele, eu não sei onde está o Gedeão, nunca mais vi, nunca foi para um ENATESPO, nunca foi para um congresso, não foi para fórum nenhum. (E10, professor universitário).

Quanto ao planejamento orçamentário das ações de saúde bucal no

período de 1990 a 1994, que expressam o grau de priorização das ações ao interior

do governo, observa-se maior montante gasto em 1990, quando ainda existiam ações

de assistência previdenciárias de saúde bucal (Tabela 3). Nos anos subsequentes, o

percentual destinado às ações de saúde bucal foi bastante reduzido, principalmente

após a saída de Sergio Weyne do cargo de diretor da DNSB. O orçamento de 1994

representou 0,04% do planejado para o Ministério da Saúde, sendo menor que aquele

de 1989, quando a DNSB estava no início da implementação de suas ações quando

representava 0,10%. Destaca-se, também, que a proporção dos valores destinados à

saúde bucal neste período superou bastante aquele investido na segunda metade da

década de 80 (Tabela 3).

Em 1995, assumiu a dentista e especialista em saúde pública, Sônia Maria

Dantas de Souza, de Belém/PA, que foi responsável pela implementação da política

de inserção da Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família, no ano 2000, objeto

do próximo capítulo deste trabalho.

No período compreendido entre 1990 e 1994, em síntese, a PNSB priorizou

o controle da cárie. O espaço da PNSB ficou polarizado pelo debate entre sanitaristas

ou profissionais vinculados ao campo burocrático, que defendiam a fluoretação da

água, e o polo do mercado, que propugnava a introdução da fluoretação do sal

(Quadro 10).

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Tabela 3 - Planejamento orçamentário conforme Leis de Orçamento anuais, Brasil, 1990-1994*

Ano

MS - Ambulatorial e hospitalar

MS - CAPITAL MS -

Coordenação INAMPS TOTAL SB MS

%SB MS

MPAS %

MPAS UNIAO

%SB UNIAO

1

9

9

4

Não especificado Não especificado R$10.005.070,12 Não se aplica R$10.005.070,12 R$22.949.806.189,51 0,04% Não se aplica Não se

aplica R$671.905.597.279,30 0,001%

1

9

9

3

R$817.584.440,19 R$9.183.359,63 R$57.010.548,34 R$11.224.106,21 R$895.002.454,37 R$41.134.746.972,33 2,18% Não se aplica Não se

aplica R$190.964.494.217,64 0,469%

1

9

9

2

R$2.051.995.345,09 R$16.026.507,83 R$105.811.584,92 R$324.518.534,54 R$2.498.351.972,38 R$54.072.402.569,83 4,62% Não se aplica Não se

aplica R$1.319.405.530.898,81 0,189%

1

9

9

1

R$2.458.480.405,39 R$ 1.225.371,11 R$20.597.130,92 R$2.161.088,07 R$2.482.463.995,49 R$30.257.617.718,23 8,20% Não se aplica Não se

aplica R$1.050.447.731.971,36 0,236%

1

9

9

0

Não especificado Não especificado R$18.061.782,71 R$38.708.385.801,34 R$38.726.447.584,05 R$9.649.234.328,51 0,19% R$128.784.453.221,44 30% R$1.077.079.701.522,77 3,596%

*Todos os valores foram convertidos para a moeda real, moeda praticada no ano de 1994, para fins de padronização, a partir da tabela de conversão do Banco Central, com correção pelo IPCA - IBGE. ** Os valores relativos à FSESP incluíam procedimentos médicos e odontológicos e por conta disso não foram acrescidos na análise relativa apenas à saúde bucal – 1990 (R$ 585.772.337,33); 1991 (R$ 2.186.760.389,65); 1992 (R$ 2.065.052.878,86); 1993 (R$ 2.069.099.574,50); 1994 (R$ 602.575.852,59).

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Quadro 10 - Síntese dos principais fatos relacionados aos campos burocrático, legislação, científico, mídia, movimentos sociais e organizações relacionadas com as políticas de saúde bucal no período

1990 1991 1992 1993 1994 1995 Presidente (Partido) Collor (PRN) Collor (PRN) Itamar (PRN) Itamar (PRN) Itamar (PRN) FHC (PSDB)

Ministro da Saúde Alceni Guerra Alceni Guerra/ Adib Jatene Adib Jatene/ Jamil Haddad Jamil Haddad/ Henrique

Santilho Henrique Santilho Adib Jatene

Campo burocrático

* Plano quinquenal 1990-1995 aborda apenas o câncer de orofaringe, carie e doença periodontal * Exoneração de Vitor Gomes Pinto * Nomeação de Sérgio de Carvalho Weyne como diretor da Divisão Nacional de Saúde Bucal * Portaria 1437, de 14/12/1990, criava o Programa Nacional de Controle da Cárie Dentária pelo método da fluoretação do sal

* Portaria 01 do INAN, de 06/02/1991, criava coordenadoria geral do programa de fluoretação do sal * Portaria 184, de 09/10/1991, que criava os procedimentos coletivos * Portaria 189, de 23/12/1991, que publicava modificava os procedimentos coletivos

* Sérgio Weyne assume a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária * Mercio Ferreira assume a gestão da DNSB * Testes da fluoretação do sal nas salineiras

* José Carlos Cativo Gedeão é nomeado coordenador de saúde bucal * Convocação de comissão para planejamento da II CNSB * Realização da II CNSB

* Desenvolvimento de Ficha de registro odontológico

* Sônia Maria Dantas de Souza assume cargo de coordenadora de saúde bucal * Estudo comparativo de procedimentos odontológicos na tabela SIA/SUS

Campo científico

* Contraposição sobre métodos de fluoretação em massa * Mudança de concepção sobre ação do flúor * Diagnóstico de HIV pelo Sarcoma de Kaposi

* Descobertas sobre a utilização do laser na Odontologia * Difusão da concepção sobre cárie baseadas na microbiologia e bioquímica

* Seminários promovidos pela ABOPREV para debater a ação do flúor * ECO Odonto 1992 critica a fluoretação sistêmica com pesquisadores de vários países

* Seminários em debate sobre a polarização em torno das medidas de fluoretação sistêmica

* Seminário internacional saúde bucal para todos * Controle do processo infeccioso na periodontia * Prevenção da cárie nas especialidades odontológicas

* Difusão da bebê-clínica * Difusão do Programa de Inversão da Atenção * Manipulação com segurança do flúor

Campo político

* Dois requerimentos de informação na Câmara dos deputados solicitando esclarecimentos sobre o sal de cozinha * Projeto de Lei 1133/1991 - tornava obrigatória a fluoretação do sal

* Projeto de Lei 2852/1992 - obrigatoriedade da fluoretação da água - Câmara dos deputados

* Abaixo assinado em favor da fluoretação do sal. * Requerimento solicitando esclarecimentos quanto ao cancelamento do Programa

* Projeto de Lei 19/1994 - obrigatoriedade da fluoretação do sal - Senado Federal

PL 5/1995 - Determina a obrigatoriedade de os Hospitais de grande porte contarem com CD em seus corpos clínicos.

Movimentos sociais, eventos e organizações

* VII ENATESPO - temas SUS, municipalização e recursos humanos * Boletim do MBRO convocava novos participantes. Pautas de pessoal auxiliar e participação nas chapas do CROSP.

* VIII ENATESPO critica política de fluoretação do sal e dos procedimentos coletivos. Aponta ausência de uma política democrática de governo na saúde bucal. * Rede CEDROS defende fluoretação do sal

* Fio solicita audiência com presidente do INAMPS e critica pagamento por produção * Swendenberger Barbosa eleito pelas entidades de Classe para compor o Conselho Nacional de Saúde * IX ENATESPO

* ABO nacional contesta cancelamento do programa de fluoretação do sal

* Rede CEDROS defende fluoretação do sal * FIO enfatiza ano da saúde bucal e condições de saúde bucal da população brasileira * Reunião com o Ministro pela FIO para inclusão da SB no PSF * X ENATESPO

* Rede CEDROS defende fluoretação do sal * XI ENATESPO

Mídia

* Avanços tecnológicos na Odontologia * Projeto de redução de cáries em Paulistanos * Ministério quer sal com flúor no Norte e Nordeste * * Água com flúor previne cárie em todas as idades pela ABOPREV * Desenvolvimento de vacina contra cárie por cientistas japoneses (Estadão)

* Polêmicas na fluoretação do sal * Técnica de correção maxilar sem cirurgia * Divulgação do Programa do Ministério da Saúde * Análise da saliva permite descobrir risco de cárie * Divulgação de como escovar os dentes

* O município de Cabo Frio deseja manter a fluoretação do sal, apesar de portaria que revoga o Programa pelo Ministro Adib Jatene * Redução da cárie pela fluoretação do sal em outros países * Grande número de desdentados no Brasil

*Pesquisas sobre aftas * Divulgação de métodos de clareamento dentário * Pesquisa realizada em Novo Horizonte mostra que 77% utiliza dentadura * Massificação de métodos de escovação

* Gravidez não impede tratamento odontológico * Saúde Bucal no país dos banguelas por David Capistrano Filho * Beijo na boa estraga os dentes

* Matérias sobre prevenção e como manter dentes sadios * Clínica para bebes em municípios * CROSP cria prêmio Alfredo Reis Viegas para experiências exitosas em saúde pública

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Figura 43 - Capa Jornal da ABOPREV de 1993 (topo) e informativo sobre Simpósio para debate da fluoretação (abaixo)

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moyses

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Figura 44 - Folder de divulgação da II CNSB, p. 1

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moyses

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Figura 45 - Folder de divulgação da II CNSB, p. 2

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moyses

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Figura 46 – Proposta de ficha de registro odontológico

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. João Antônio Caminha

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4.5.1 Grupos e agentes que influenciaram o espaço de formulação da política Após um resgate historiográfico das principais respostas do Estado quanto

aos problemas bucais da população brasileira, no período de 1990 a 1993, duas

políticas foram destacadas, a mudança de procedimentos na tabela SIA-SUS com os

procedimentos coletivos e a tentativa de fluoretação do sal de cozinha.

Nas duas políticas, observa-se a forte influência que a Associação

Brasileira de Odontologia Preventiva (Aboprev) exerceu, seja através de congressos

e publicações no campo científico seja através da presença de seus membros na

gestão ou em comissões de assessoramento à Divisão Nacional de Saúde Bucal do

Ministério da Saúde.

O Quadro 11 mostra uma faixa etária de 54 a 90 anos dentre os

entrevistados que influenciaram o espaço de formulação das políticas no período

citado. A quase totalidade pertencia ao sexo masculino e todos eram graduados em

Odontologia. Observou-se diferenças geracionais relacionadas às tomadas de

posição. Os agentes mais velhos defendiam a fluoretação do sal, como Mário Chaves

e Hélio Wanderley Uchoa, ambos da Rede Cedros. Dentre aqueles de geração

intermediária, estavam Pedro Martinelli, presidente da ABO, nascido em 1943, que

apoiava a fluoretação do sal, os membros da Aboprev e consultores do MS. Os mais

jovens, integravam o MBRO que, a partir do início da década de 90, deixa de ser tão

atuante como na década de 80 e as críticas passam a ser exercidas nos Enatespos

(Quadro 11).

Dentre as ocupações dos entrevistados no momento da entrevista, muitos

pertenciam ao campo científico ou se encontravam, simultaneamente, nos campos

científico e burocrático. Outros entrevistados faziam parte apenas do campo

burocrático, exercendo ou participando da gestão, no nível estadual ou municipal.

Devido ao tempo decorrido superior a 20 anos do período de estudo ao momento da

entrevista, muitos já se encontravam aposentados. Entretanto, aqueles com faixa

etária menor, ainda se encontravam em plena atividade de docência, em cargos

burocráticos ou políticos. Alguns ainda permaneciam acompanhando e integrando

movimentos de crítica às políticas nacionais de saúde bucal no país.

A inserção dos dentistas que ocupavam o espaço de formulação e crítica

das políticas era predominantemente burocrática. Dentre os consultores, existiam

aqueles que se inseriam no campo científico com grande acumulação de capital

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científico. O cargo máximo na Coordenação de Saúde Bucal, inicialmente chamada

de Divisão Nacional de Saúde Bucal, era ocupado por agente com inserção

predominante no campo científico, com capital simbólico acumulado e que, devido ao

capital social decorrente de ligações com familiares do recém-eleito presidente, foi

indicado para o cargo. O chefe da Divisão Nacional de Saúde Bucal apresentava alto

capital burocrático e baixo capital científico, mesmo com inserção neste campo

(Gráfico 4).

Os profissionais que participaram do grupo técnico cientifico da Divisão

Nacional de Saúde Bucal (DNSB) apresentaram capital científico alto ou muito alto,

dentre aqueles pertencentes à ABOPREV. Quanto ao capital político, aqueles com

maior acumulação eram vinculados ao subespaço de crítica, geralmente vinculados a

partidos de esquerda. Dentre os consultores, um deles era filiado ao PMDB. A maioria

dos consultores e o coordenador de saúde bucal não apresentavam filiação partidária

(Quadro 11).

Como a maioria dos entrevistados apresentava relação com a Divisão

Nacional de Saúde Bucal/Coordenação ou exercia cargos burocráticos em outras

esferas, também se percebe acumulação mediana de capital burocrático. Dentre os

consultores, acrescentou-se Sylvio Palermo Gevaerd, representado pela letra A373,

que não foi entrevistado, mas exerceu papel importante no espaço de formulação das

políticas. O grupo de consultores pertencente à Aboprev apresentou capital científico

alto ou muito alto.

O polo dominante no espaço de formulação das políticas de saúde bucal

era formado pelo Diretor da DNSB e seus consultores também ligados à Aboprev.

Estes apresentavam maior volume global de capital. (Quadro 12).

73 Sylvio Palermo Gevaerd, Mário de Magalhães Chaves e Paulo Freire são falecidos e não

participaram do estudo através de entrevistas, entretanto, suas trajetórias foram analisadas por meio de biografias disponibilizadas, informações em outras entrevistas, material publicado e Currículo Lattes, no caso de Sylvio Palermo Gevaerd. Para mapear as tomadas de posição, foram analisadas publicações assim como as entrevistas concedidas por pares descritos na metodologia.

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Quadro 11 - Entrevistado, idade, ocupação no período de 1990 – 1993 e no momento da entrevista, partido político, participação em associações e movimentos, experiência em consultório e no serviço público

E I

dade

Ocupação 90-93 Ocupação momento da entrevista

Campo dominante no período

Partido político

Participação movimentos/ associações

Experiência em consult privado

Teve consult.

?

Exp. serv. odo.

público

19 73 Professor Universitário Coordenador estadual de Saúde Bucal Científico Não

ABENO/ ABOPREV/ ABOS/ ABO/ Assoc Paranaense de Odontologia Sim SIm Não

7 67 Consultor DNSB Aposentado Burocrático PMDB ABO Sim Sim Sim

21 90 Professor Universitário Aposentado Burocrático Não ABO/ CRO/ Rede CEDROS Sim Sim Sim

1 68 Professor universitário Professor universitário Científico Não ABOPREV Não Não Não 9 64 Professor Universitário Professor universitário Científico Não ABOPREV Não Não Não

4 64 Chefe de seção técnica estadual Vice-reitor da UFRGS Científico Não ABOPREV Sim Sim Não

14 76 Coordenador nacional de saúde bucal Aposentado Científico Não ABOPREV Sim Sim Não

3 70 Cirurgião dentista sanitarista - gestão estadual Professor universitário Burocrático

Fez parte do PCB Cebes/ MBRO Sim Sim Sim

15 54 Coordenador de saúde municipal Professor universitário Burocrático PT Cebes/ MBRO Não Não Sim

20 54 Assessor de saúde bucal municipal Secretário do CROSP Burocrático PT Cebes/ MBRO Sim Sim Sim

10 61 Professor Universitário Professor universitário Burocrático PT Cebes/ MBRO Não Não Sim

23 58 Cirurgião-dentista Secretário do Distrito Federal Odontológico

Fez parte do PCB Cebes/ MBRO/ FIO Sim Sim Sim

16 68 Técnico da DNSB Assessor MS - CE Burocrático Não Não Não Não Sim

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Quadro 12 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico, político e burocrático, década de 80

E/ A

Tomada de posição Instituição

Capital Científico Capital Político Capital Burocrático Volume

↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ E21 A favor Rede Cedros/ UERJ 2 A2 A favor Consultor INAN 5 A1 A favor Rede CEDROS 8

E19 Contra ABOPREV 2

E7 Contra MBRO/ ENATESPO/ SMS 3

A3 Contra ENATESPO/SMS 3 E20 Contra MBRO/ ENATESPO/ SMS 4 E15 Contra SES/ ENATESPO 4 E10 Contra MBRO/ ENATESPO/ ISP 5 E3 Contra MBRO/ ENATESPO/ ISP 5

E23 Contra MBRO/ ENATESP/ CNS 6 E9 Contra ABOPREV 6 E4 Contra ABOPREV 6 E1 Contra ABOPREV 8

E16 Neutro/ contra * DNSB 2 E14 Neutro/ contra * ABOPREV 7

* Agentes que se posicionaram inicialmente a favor ou neutros, como aqueles que compunham a ABOPREV ou a DNSB, mas após as análises assumiram ser contrários à fluoretação do sal de cozinha.

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Gráfico 4 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal segundo capitais burocrático e científico,1990–1993

Gráfico 5 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e político,1990-1993

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Gráfico 6 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais científico e político, 1990–1993

Já os grupos de contestação e crítica das políticas como o Mbro, no início

da década, mais especificamente através dos Enatespos, entre 1990 e 1993,

apresentavam capital político médio, alto e capital burocrático médio. A aproximação

neste grupo se deu através das disposições políticas, como participação em partidos

políticos, em movimentos estudantis e em movimentos pela democracia.

Os entrevistados que se posicionaram a favor da fluoretação do sal, assim

como outros dentistas, como Mário Chaves (A1)1 e Paulo Freire (A2)1, possuíam

capital burocrático médio ou muito alto e capital político médio. Os dentistas que

participavam da Rede Cedros, favoráveis à fluoretação do sal, ocupavam posições

variadas no espaço, apresentando capitais distintos. Quando se analisa os agentes

da ABOPREV, que foram inicialmente favoráveis, conforme registrado em publicações

da Associação, mas depois se declararam contrários à fluoretação do sal de cozinha

devido a análises por membros que também eram consultores do MS, segundo seus

capitais burocrático e científico, observa-se alto capital científico e burocrático

mediano.

Observou-se também diversidade na acumulação desses capitais dentre

aqueles que participavam de movimentos contra hegemônicos, como o Mbro e os

Enatespos, declaradamente contrários à política (Gráfico 4). O espaço de relações se

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modifica quando se analisa os capitais burocrático e político. Os membros da Rede

Cedros apresentam similaridade, com capital burocrático muito baixo e político baixo

ou médio. A mesma diversidade foi constatada entre membros do Enatespos/ Mbro e

Rede Cedros na análise entre os capitais científico e político. Quanto àqueles da

Aboprev que eram consultores do Ministério da Saúde observou-se nova semelhança,

com alto capital científico e político mediano.

Observou-se que o grupo dos dentistas que sempre se posicionaram como

contrários à fluoretação do sal e participavam de movimentos críticos quanto à política,

apresentava trajetória ascendente e concepção de SUS democrático, conforme

classificação elaborada por PAIM (2009). A maioria destes teve trajetória ligada à

saúde pública, através da formação pós-graduada ou experiência no serviço público.

Já no grupo que foi favorável à política, inicialmente, ou mostrou neutralidade inicial e

depois apresentou tomada de posição contrária à fluoretação do sal, muitos

apresentaram concepções referentes ao SUS formal com o sentido de trajetória

estável e origem de classe média. O entrevistado que foi favorável à política desde o

início, defendendo sua implementação no nível nacional em locais selecionados,

apresentou concepção de SUS formal, trajetória estável com ponto de partida de

classe média.

A posição na fratria, o local onde cursou o segundo grau e a macrorregião

de nascimento não apresentou distinções entre os grupos. Os indivíduos que

participaram ou influenciaram a formulação das políticas de 1990 a 1993 eram

nascidos no Nordeste, Sudeste ou Sul.

Conforme, já referido, todos os dentistas que participaram dos movimentos

ou eventos de críticas à política haviam participado do movimento estudantil. Já o

entrevistado favorável à política não apresentou a referida participação. No grupo da

Aboprev, com publicações iniciais favoráveis à política, mas críticas severas após

análise e tomadas de posição contrária, não existiu homogeneidade.

No sociograma, representa-se os agentes segundo tomadas de posição e

capital político. Encontram-se à direita, aqueles favoráveis à fluoretação do sal de

cozinha, inclusive algumas entidades de classe, como a Associação Brasileira de

Odontologia e o Conselho Federal de Odontologia, além da Rede Cedros. À esquerda,

em posição contrária, localizou-se o grupo dos movimentos de crítica, como

Enatespos e Cebes. Ao centro, estão representados a DNSB e os consultores da

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Aboprev que, inicialmente, se manifestaram como neutros, mas depois se declararam

contrários (Figura 47).

Através das análises das 1000 palavras mais frequentes com 5, 6, 7, 9, 10

e 11 letras nas entrevistas realizadas, foi possível observar, novamente, uma

predominância da palavra saúde, com frequência maior que oral ou bucal. Em

contraposição, aparece em, praticamente, todos os diagramas dente, dentista,

odontológico, revelando a ênfase no dente. Em seguida, nas palavras com 6 e 7 letras

aparecem procedimentos e fluoretação, o que pode corresponder, por um lado, à

introdução dessa nova categoria – procedimentos coletivos, e, por outro, refletir a

polêmica existente sobre a fluoretação naquele momento. Nomes como Sérgio

Weyne, então coordenador, no início da década de 90, Vitor Gomes Pinto,

coordenador até 1989, e Paulo Capel Narvai, do Mbro e Enatespo, aparecem em

segundo plano. Aboprev, biofilme, flúor, restauração, prevenção, criança, cariosa,

desmineralização e remineralização deram conta de uma parte das propostas de

origem escandinava defendidas pela Aboprev e na nova política também aparecem

em segundo plano, mas, também são consistentes com os debates acima analisados

(Figura 48).

Outra palavra muito proferida pelos entrevistados foi Odontologia, apesar

do termo saúde bucal já estar em uso nesse período. Isso pode estar relacionado à

opção teórica da Aboprev de Odontologia Preventiva que norteou as ações da Divisão

Nacional de Saúde Bucal da época.

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Quadro 13 - Entrevistado, concepção do SUS, origem social, sentido da trajetória, colégio secundário, macrorregião de nascimento, participação em movimento estudantil

E Tomada de posição

Concepção SUS Origem social Sentido da trajetória

Colégio secundário Região Movimento

estudantil

23 Contra SUS democrático Popular Ascendente Público Nordeste Não 20 Contra SUS democrático Popular Ascendente Privado Sudeste Sim 19 Contra SUS democrático Popular Ascendente Público Sul Sim 10 Contra SUS democrático Popular Ascendente Público Sul Sim 9 Contra SUS formal Popular Ascendente Público Sul Sim

7 Contra SUS democrático Popular Ascendente Privado Sudeste Sim

4 Contra SUS democrático Popular Ascendente Público Sul Sim 3 Contra SUS democrático Popular Ascendente Público Sudeste Sim 1 Contra SUS formal Popular Ascendente SI Sul Não 21 A favor SUS formal Média Estável Privado Nordeste Não

16 Neutro/ contra* SUS formal Média Estável Público Nordeste Sim

15 Contra SUS democrático Média Estável Público Sul SI

14 Neutro/ contra* SUS formal Média Estável Privado Nordeste Não

* Inicialmente neutros, mas após contrários

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Figura 47- Sociograma referente ao espaço de formulação das políticas de saúde bucal, início da década de 90

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Figura 48 - Palavras mais frequentes com 5, 6, 7, 9, 10 e 11 letras

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REFERENCIAS

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Rio de Janeiro/RJ: ABORJ. Janeiro de Fevereiro de 1993 1993.

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Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública

Thais Regis Aranha Rossi

PRODUÇÃO SOCIAL DAS POLÍTICAS DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL

Tese de Doutorado

Volume II

Salvador

2016

Page 236: Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva .... Thais... · 2016 . Ficha Catalográfica ... Manfredini, Dr. Douglas Schneider, Prof. Carlos Botazzo, Dr Jaime Cury,

Thais Regis Aranha Rossi

PRODUÇÃO SOCIAL DAS POLÍTICAS DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL.

Tese de Doutorado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva da Universidade

Federal da Bahia, como parte dos

requisitos necessários à obtenção do

título de Doutor em Saúde Pública.

Orientadora: Lígia Maria Vieira da

Silva

Coorientador: Patrice Pinell

Salvador

2016

Page 237: Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva .... Thais... · 2016 . Ficha Catalográfica ... Manfredini, Dr. Douglas Schneider, Prof. Carlos Botazzo, Dr Jaime Cury,

Ficha Catalográfica

Elaboração Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

______________________________________________________________________ R833p

Rossi, Thais Regis Aranha.

Produção social das políticas de saúde bucal no Brasil / Thais Regis

Aranha Rossi.-- Salvador: T.R.A.Rossi, 2016.

379 f. il. 2v.

Orientadora: Profa. Dra. Lígia Maria Vieira da Silva.

Coorientador: Prof. Dr. Patrice Pinell.

Tese (doutorado) – Instituto de Saúde Coletiva. Universidade

Federal da Bahia.

1. Política de Saúde. 2. Saúde Bucal. 3. Sociologia. 4. História.

I. Título.

CDU 614.2

__________________________________________________________________

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LISTA DE QUADROS

Quadro 14 - Comparativo entre distintas propostas de inclusão da saúde bucal

no Programa de Saúde da Família. ............................................................... 261

Quadro 15 - Síntese dos principais achados relacionados aos campos

burocrático, científico e político, movimentos sociais e mídia, no período de

1996 a 2001 ....................................................................................................274

Quadro 16 - Entrevistado, idade, sexo, ocupação no período de 1995 – 2001 e

no momento da entrevista. ............................................................................ 277

Quadro 17 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico,

político e burocrático. ..................................................................................... 279

Quadro 18 - Entrevistado, concepção do SUS, origem social, sentido da

trajetória, local de nascimento, colégio secundário, macrorregião de

nascimento, participação em movimento estudantil.

........................................................................................................................ 281

Quadro 19 - Entrevistado, idade, sexo, ocupação no período de 2002 - 2003 e

no momento da entrevista. ............................................................................ 299

Quadro 20 - Síntese dos principais achados relacionados aos campos

burocrático, científico e político, movimentos sociais e mídia, no período de

2002 a 2004 ....................................................................................................301

Quadro 21 - Entrevistado, concepção do SUS, origem social, sentido da

trajetória, local de nascimento ....................................................................... 303

Quadro 22 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico,

político e burocrático. ..................................................................................... 304

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LISTA DE TABELAS

Tabela 4 - Planejamento orçamentário, segundo leis de orçamento anuais,

Brasil, 1995 - 2002*. ...................................................................................... 273

Tabela 5 - Planejamento orçamentário segundo Leis Orçamentárias anuais,

Brasil, 2003 - 2010. ........................................................................................ 298

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LISTA DE ILUSTRAÇOES

Figura 49 - Entrega de documento de reivindicação de inserção da saúde bucal

no PSF por Swendenberger Barbosa ao Ministro Henrique Santilho. ........... 250

Figura 50 - Capa do documento de Diretrizes para a atuação dos agentes

comunitários de saúde bucal na área de saúde bucal, abril de 1997............. 253

Figura 51 - Foto do Comitê Técnico Científico e do subcomitê para o SB Brasil

2000. .............................................................................................................. 254

Figura 52 - Cartaz de divulgação do XV ENATESPO. .................................. 258

Figura 53 - Matéria sobre reação do Ministro da Saúde Jose Serra à pesquisa

nacional que apontava resultado de 30 milhões de brasileiros sem acesso ao

cirurgião-dentista. .......................................................................................... 259

Figura 54 - Foto de celebração do dia do dentista quando o Ministro José Serra

anunciou a inclusão da saúde bucal no PSF (Fio, 2000). ............................. 270

Figura 55 - Palavras mais frequentes com 5, 6, 7, 9, 10 e 11 letras. ............ 282

Figura 56 - Reunião entre a FIO, Humberto Costa e Swendenberger Barbosa,

2002 ................................................................................................................292

Figura 57 - Entrevista do Ministro Humberto Costa, na qual afirma priorização à

saúde bucal, 2002 .......................................................................................... 292

Figura 58 - Capa do documento de Diretrizes da Política Nacional de Saúde

Bucal. ............................................................................................................. 297

Figura 59 - Lançamento da Política Brasil Sorridente pelo ex-presidente Luiz

Inácio Lula da Silva. ....................................................................................... 297

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 7 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das

políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e científico, 1998 - 2001.

........................................................................................................................ 279

Gráfico 8 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das

políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e político 1998 - 2001.

........................................................................................................................ 280

Gráfico 9 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das

políticas de saúde bucal, segundo capitais científico e político, 1998 - 2001.

........................................................................................................................ 280

Gráfico 10 - Agentes segundo capitais burocrático e científico, 2002 –

2003................................................................................................................ 305

Gráfico 11 - Distribuição dos agentes segundo capitais burocrático e político,

2002/ 2003. .................................................................................................... 305

Gráfico 12 - Distribuição dos agentes segundo capitais científico e

político............................................................................................................. 306

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SUMÁRIO

5 PROCEDIMENTOS COLETIVOS NO DECORRER DA DÉCADA DE 90 ............. 243

6. INSERÇÃO DA SAÚDE BUCAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA ........... 248

6.1 Participantes e disposições que influenciaram a inclusão da equipe de saúde bucal no Programa de Saúde da Família ................................................ 275

7. POLÍTICA BRASIL SORRIDENTE ........................................................................ 284

7.1 Análise dos participantes e críticos do espaço de formulação das políticas de saúde bucal ...................................................................................................... 300

REFERENCIAS .......................................................................................................... 315

APÊNDICES ............................................................................................................... 319

APENDICE A – Principais características dos trabalhos sobre politicas de saúde bucal no Brasil no cenário nacional em dissertações e teses publicadas, 1977 a 2014. ........................................................................................................... 320

APENDICE B – Principais características dos trabalhos sobre politicas de saúde bucal no Brasil no cenário nacional em artigos, 1994 a 2014. .............. 327

APENDICE C – Agentes entrevistados, segundo importância para a pesquisa, cidade e data da entrevista. ................................................................................. 331

APENDICE D – Resumo da análise documental das principais políticas de saúde bucal, 1983-2004, Brasil. ........................................................................... 334

APENDICE E - Leis de Orçamento consultadas, de 1985 a 2014, Brasil. ........ 343

APÊNDICE F – Síntese das trajetórias profissionais dos principais agentes para as

políticas de saúde bucal entrevistados. .................................................................. 346

ANEXOS .................................................................................................................... 358

ANEXO A – Capa e folha de rosto do manual de normal técnicas de Odontologia da FSESP, publicado em 1963. ...................................................... 359

ANEXO B – Relação de participantes do I ENATESPO no Boletim do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo – CROSP, 1984. .................................. 360

ANEXO C - Boletim informativo com relatório final da I CNSB - frente. .......... 361

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai. ............................................ 361

ANEXO D - Capa do boletim informativo do MBRO, em 1985 .......................... 362

ANEXO E - Capa do boletim informativo do MBRO, em 1985 .......................... 363

................................................................................................................................ 363

ANEXO F - Capa dos boletins informativos do MBRO, em 1985 ...................... 364

................................................................................................................................ 364

Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai e da Dra Rosângela Camapum. ..... 365

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ANEXO G - Capa do boletim informativo do MBRO, NÚCLEO Paraná, em 1985 ................................................................................................................................ 365

................................................................................................................................ 365

ANEXO H - Capa dos boletins informativos do MBRO, em 1985 ..................... 366

................................................................................................................................ 366

ANEXO I - Capas dos Projetos de Lei 1133/1991 e 2852/1992 ......................... 367

ANEXO J - Tabela com valores repassados pelo MS referentes aos PC, em 1994 (acima) e em 1995 (abaixo) ......................................................................... 368

ANEXO L - Capas dos documentos sobre a inclusão da saúde bucal na Saúde da Família, 2000 .................................................................................................... 369

ANEXO H – Proposta para a Saúde Bucal no Governo Lula dirigida à Equipe de Transição .......................................................................................................... 370

Proposta para a Saúde Bucal no Governo Lula dirigida à Equipe de Transição ... 370

ANEXO I – Carta de Belo Horizonte .................................................................... 378

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243

5 PROCEDIMENTOS COLETIVOS NO DECORRER DA DÉCADA DE 90

Conforme referido no capítulo anterior, a cirurgiã-dentista Sônia Maria

Dantas de Souza assumiu a coordenação de saúde bucal, em setembro de 1995.

Após José Carlos Cativo Gedeão ter deixado o cargo, o setor permaneceu sem uma

liderança por alguns meses. O convite para a vinda ao Ministério da Saúde (MS foi

feito pelo Dr. Gerson Oliveira Penna

1

que foi assessor do Ministro Adib Jatene. Para

assumir a coordenação de saúde bucal, o convite foi feito pela Dra. Neide Glória

Garrido, Secretária de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com a

aquiescência de Gerson Penna.

[...] quando o doutor Adib Jatene assumiu, ele teve como chefe de

gabinete o Gerson Penna, médico Paraense, que me fez o convite

para vir. Eu vim a princípio ver, como eu nunca tinha saído do estado

do Pará, eu vim para ter um aprendizado maior dentro do Ministério

da Saúde. E quando eu cheguei aqui, ia passar pouco tempo, a

doutora Neide Glória [Garrido] assumiu o departamento de atenção

básica [...]. Já estava um tempinho já sem coordenador. E quanto à

doutora Neide Glória, nós tivemos uma afinidade de conversas e a

coordenação era subordinada a ela. Ela conversou com Gerson,

sobre o que ele achava de me convidar para assumir a coordenação

[de saúde bucal] do Ministério. Ele prontamente deu o aval, já

conhecia todo o meu trabalho na secretaria de saúde do Pará

(SOUZA, 2014b).

1

Gerson Oliveira Penna é graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará

(1984). Titulado como Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de

Dermatologia/AMB (1988), Especialista em Planejamento Estratégico (1992), Doutor em

Medicina Tropical, pela Universidade de Brasília (2002). Vice-Presidente eleito da

Sociedade Brasileira de Dermatologia e Presidente do Congresso Brasileiro de

Dermatologia (2006). Fundador e Ex-Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia do

Ministério da Saúde. Foi Assessor Especial do Ministro Adib Jatene, Consultor da

Organização Pan-Americana da Saúde, Consultor da Organização Mundial da Saúde e

Consultor do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. É do Editorial Board

do Leprosy Review, único periódico indexado sobre o assunto no Med Line. Foi

Secretário de Estado de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e Presidente do

Conselho Consultivo da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Médico e Pesquisador

Colaborador Pleno do Núcleo de Medicina Tropical, da Universidade de Brasília e

Pesquisador Associado do Centro de Referência Nacional em Dermatologia (Fortaleza-

CE). Investigador Principal do Ensaio Clínico Randomizado, estudo independente para

determinar a efetividade do esquema Uniforme de MDT de seis doses (U-MDT) em

pacientes de hanseníase (U-MDT/RCT-BR), financiado pelo DECIT/CNPq. Pós-

Doutoramento no Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

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244

Quando assumiu a coordenação de Saúde Bucal, Sônia Dantas

2

, sofreu

preconceito por ser mulher em uma profissão eminentemente masculina. Oriunda do

norte do país, em cargo, anteriormente, apenas ocupado por homens com

reconhecimento científico ou burocrático, a então coordenadora nacional não

pertencia ao campo científico, possuía especialização em saúde pública e construiu

sua carreira no campo burocrático no estado do Pará, ou seja, as diferenças dos

dentistas que ocuparam o cargo anteriormente eram de gênero, região e capital

científico, bem como não apresentavam o acúmulo de capital simbólico daqueles

que a antecederam. Havia também a oposição técnico x político na qual a

profissional se situava no campo técnico, característica do campo burocrático, que

corresponde ao desinteresse material ou político e o interesse no universal, no

público, ou seja, com o SUS, com a saúde pública.

Acabou que eu assumi a coordenação, assim criou-se aquele

impasse, primeiro infelizmente a odontologia na época ainda era

muito machista também, então eu era uma mulher, primeira mulher a

assumir. Não tinha renome nacional dos meus professores que eu

prezo até hoje como Doutor Vitor Gomes Pinto que já era um

renome, Sergio Weyne. E eu estava vindo do Norte, então isso criou

assim, até uma rixa com comentários negativos ao meu respeito

inclusive até em conferências: - a Doutorazinha, aquelazinha

[...].Ocorreu uma conferência de eu estar numa sala e um doutor do

lado, dizer a doutorazinha que veio do Pará como se norte e

nordeste que sempre são tidos como se não existissem pessoas

capazes. Então assim eu enfrentei essa parte, mas como se diz a

história, norte e nordeste tem mulher de sangue firme e forte, eu

disse eu vou um dia responder. Um ano depois com os trabalhos que

eu fui fazendo, com as pessoas que eu fui convidando, que eu fui me

aliando e as pessoa passaram a me respeitar. Virou agora uma

mulher séria que eu tinha um compromisso, que tinha um ideal. Meu

compromisso era com o SUS, com a saúde pública, não era

compromisso partidário, eu não estava ali por partido, eu não estava

ali indicada por político. Eu era uma técnica e eu fazia questão e fiz

questão de me manter até o final como técnica [...] Dentro de todo

ministério, dentro de toda uma máquina a gente foi se posicionando

aos poucos (SOUZA, 2014b).

2

Como a cirurgiã-dentista veio ao Ministério da Saúde inicialmente para assumir outro

cargo, a Portaria n° 1669, de 25 de agosto de 1995, publicada no DOU, de 28 de agosto

de 1995, nomeava Sonia Maria Dantas de Souza para exercer cargo em comissão de

coordenadora da Coordenação Geral de Atenção a Grupos Populacionais e Atividades

Sistêmicas. Apesar de ter assumido a coordenação de saúde bucal neste período, não

foram encontradas portarias no diário oficial atualizando sua lotação em 1995.

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245

A estrutura da Coordenação Nacional de Saúde Bucal da Secretaria de

Projetos Especiais se manteve a mesma da DNSB: dois técnicos que vinham

participando desde o GT-Odonto, Mércio de Azevedo Ferreira e Benedito Elias

Waquim, uma secretária e a coordenadora. Apesar de o entrevistado afirmar que as

políticas anteriores foram utilizadas, os documentos anteriores permaneceram como

projetos distantes. A coordenação da segunda metade da década de 90 tinha como

meta uma nova redação para a política nacional, entretanto, esta não foi

concretizada. Os documentos da II Conferência Nacional de Saúde Bucal e dos

Enatespos foram mencionados como norteadores das ações.

Vamos dizer nós não tínhamos o que fazer de tão diferente porque

nós não estávamos descobrindo a [pólvora] a gente já tinha uma

política escrita que tinha uns objetivos específicos, umas metas a

atingir e que nós trabalhamos um pouco. Se você for ler a nossa

política desenhada acaba que encaixa dentro de uma política. Ela

faltou só ser reescrita por questões de ter aumentado as

perspectivas, ter saúde da família, algumas coisas mais modernas.

Ela precisava ser um pouco melhor elaborada agora mas ela teve

seu valor sim como documento norteador, a princípio sim. [...] Na

realidade ia acabar sendo algumas pessoas do comitê que

trabalhava porque eram pessoas capacitadas para reescreve-la. [...]

eu procurava sempre procurava ler e ver os documentos da

conferencia, o que era que estavam nos ENATESPOS, o que era

que estava acontecendo, quais as discussões, quais a solicitação. Eu

tentava trabalhar. (SOUZA, 2014b).

Os procedimentos coletivos (PC) passaram por revisões contínuas.

Estudo realizado em 1995, pela Coordenação, que analisou os procedimentos

coletivos no segundo semestre de 1994 e no primeiro semestre de 1995, apontou

baixa cobertura populacional, falta de registro, aumento exagerado de determinados

procedimentos em relação ao mês anterior e Unidades Federadas que realizavam

pouquíssimos PC (BRASIL, 1995). Neste documento, recomendava-se apresentar a

situação nas reuniões das Comissões Intergestores Bipartite (CIB), no sentido de

minimizar os problemas encontrados, oferecer instrumentos às coordenações

estaduais, apoiar os estados a apresentarem melhor desempenho e definirem o

encaminhamento da produção mensal à coordenação nacional (BRASIL, 1995).

No trabalho citado, verificou-se disparidades na quantidade de recursos

recebida pelos estados. Destaca-se as grandes quantias recebidas pelos estados de

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Pernambuco, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, São Paulo, Paraná e Santa

Catarina, no segundo semestre de 1994 e 1995.

Essas análises ficavam a cargo do comitê de especialistas voltadas para

o Sistema de Informação. Um dos dentistas que integrava esta parte do Comitê foi

João Antônio Neto Caminha

3

.

A gente fez muitas discussões, porque saía muito dinheiro [do

Ministério da Saúde no custeio dos procedimentos coletivos], eu não

acreditava. Eu me lembro que via as estatísticas. Como é que um

cara consegue fazer essa quantidade de palestras? (CAMINHA-

NETO, 2014).

Os procedimentos coletivos II e III foram excluídos da tabela de

procedimentos SIA/SUS

4

, em 1997, sendo concatenados em apenas um

procedimento coletivo. Em portaria

5

subsequente, da Secretaria de Assistência à

Saúde, os Procedimentos Coletivos aparecem unificados, integrando o Piso da

Atenção Básica (PAB) como um “conjunto de procedimentos de promoção e

prevenção em saúde bucal, de baixa complexidade, dispensando equipamentos

odontológicos, desenvolvidos integralmente em grupos populacionais previamente

identificados” (BRASIL, 1998).

Outra justificativa para as modificações no PC foram visitas realizadas

pela coordenadora de saúde bucal e sua equipe aos municípios, onde foi percebido

que o levantamento epidemiológico não era realizado, mas todos recebiam como se

tivesse sido feito. Ela e a equipe constatavam que o procedimento mais realizado

eram as escovações supervisionadas, entretanto, sem controle da periodicidade e

na distribuição das escovas e dentifrícios (SOUZA, 2014b). Assim, a unificação dos

PC visava minimizar essas distorções.

Eu até acho que não foi errado extinguir [os procedimentos coletivos]

porque o sistema de financiamento mudou completamente. Foi uma

3

João Antônio Neto Caminha é cirurgião-dentista, possui Mestrado em Odontologia pela

Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1981). Foi Diretor-Presidente do Fundação

de Apoio à Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Tem experiência na área de

Odontologia, com ênfase em Odontologia Social e Preventiva – informações extraídas do

currículo lattes.

4

Portaria MS/GM nº 1.889, de 18 de dezembro de 1997, publicada no DOU, de 22 de

dezembro de 1997.

5

Portaria nº 166, de 31 de dezembro de 1997, publicada no DOU, de 20 de janeiro de

1998.

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das coisas boas que o ministro Albuquerque fez, o PAB.O per capta

com todos os problemas que tem, mas é muito melhor que pagar por

programa. Então isso que foi uma coisa que todo mundo sabe quanto

que é por habitante/ano. (E7, dentista, consultor.)

[...] Gente que não fazia coisa alguma lançava milhões de

procedimentos coletivos para inserir mais recursos. Enfim, deu

origem a uma série de discussões, uma série de problemas ligados

aos procedimentos coletivos. É compreensível que houvesse essa

percepção por parte do Ministério da Saúde e que se buscasse

equacionar e resolver essa distorção ligada ao procedimento coletivo

[...]. Sai por uma comissão administrativa ligada ao sistema de

informação... (E10, dentista, professor universitário).

E o que me apressou a fazer essa revisão da tabela, foi uma vez que

estava em um evento de prefeitos e o prefeito não sabia que eu era

coordenadora de saúde bucal e estava conversando com outro

prefeito e estava ensinando o outro prefeito aonde ele conseguia

dinheiro do ministério da saúde: - cadastra tuas escolas nos PCs, eu

já construí uma casa. Aquilo me deu assim uma tristeza tão grande e

eu na hora me virei assim e discretamente disse:- como vai prefeito

o senhor está bem? O senhor é mesmo de que município? Aí ele me

disse: - eu sou de município tal e a Senhora é quem? Eu sou

doutora Sonia e estou a partir de hoje cancelando todos os seus PCs

porque eu sou coordenadora de saúde bucal e acabei de saber que o

senhor construiu sua casa: - e o senhor não faça. Eu disse para o

outro. - eu vou ficar de olho no seu município, porque eu já vi que ele

te passou a receita. [...] Isso criou um rebuliço, inclusive na classe

odontológica porque ia reduzir a quantidade de PC I. Eu não estava

preocupada com a redução da quantidade de PC I, eu estava

preocupada com a seriedade do programa. Se reduzisse é porque

não estavam fazendo. (SOUZA, 2014b).

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248

6 INSERÇÃO DA SAÚDE BUCAL NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

O Programa Saúde da Família foi instituído em dezembro de 1993,

baseado em algumas experiências exitosas municipais que estavam em curso no

Brasil (BRASIL, 2012). A implantação do PSF é um marco na incorporação das

estratégias de atenção primária no sistema de saúde brasileiro, preconizando

mudanças no âmbito organizacional do modelo de atenção vigente (ESCOREL et

al., 2007).

A inclusão da saúde bucal na saúde da família ocorreu em 2000, na

gestão de Sônia Maria Dantas de Souza, com forte articulação das entidades de

classe com deputados e da Federação Interestadual dos Odontologistas (FIO) e

apoio da coordenação e diretoria do Departamento de Atenção Básica. O Boletim da

entidade retrata a luta empreendida para a chamada “vitória histórica da

Odontologia” em 2000 (FIO, 2000).

O primeiro registro de tentativa de inclusão foi em abril de 1994, quando

Swendenberger do Nascimento Barbosa, então presidente da Federação

Interestadual dos Odontologistas, entregou documento reivindicando a inserção da

saúde bucal no recém-criado Programa Saúde da Família ao Ministro da Saúde

Henrique Santilho (FIO, 2000) (Figura 49). O movimento foi apoiado pelas

Secretarias Municipais de Saúde de Curitiba e Maceió, da Secretaria Estadual de

São Paulo, da Fundação Nacional de Saúde assim como pelos Professores Paulo

Capel Narvai, da USP, e Jorge Cordón, da UnB (FIO, 2000).

Há divergências nos discursos quanto à inclusão na agenda. Segundo a

gestora da Coordenação de Saúde Bucal - COSAB, em 1995, buscou-se inserir uma

pauta na agenda do Ministério da Saúde, através da Atenção Básica, sobre a

inclusão da saúde bucal no PSF, mas não se obteve êxito. Desta forma, passou a

ocupar-se de outros temas relevantes como a fluoretação das águas e o inquérito

epidemiológico. Já gestores que atuavam no Departamento de Atenção Básica –

DAB afirmaram que a inclusão da ESB no Programa foi pautada pelos profissionais

que atuavam no DAB devido à experiência exitosa de projetos pilotos em

municípios, o que gerou um chamamento para que a COSAB atuasse neste sentido.

A inclusão da saúde bucal na equipe mínima foi justificada no DAB pela

especificidade do objeto de trabalho que não poderia ser reproduzido pelo médico

(a) ou enfermeiro (a).

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No ano de 1996, foram realizados o levantamento da situação das águas

de abastecimento público no país e lançado o livro “Fluoretação das águas: Manual

de orientação prática”, de autoria de Osvaldo Carro Buendia

6

.

O livro foi oriundo de cooperação técnica com as Nações Unidas e

abordava considerações gerais sobre o flúor, concepção de cárie, informações

técnicas para fluoretação das águas com distintos materiais e em localidades como

zonas rurais, escolas e, por fim, tratava da análise do teor residual do flúor e de

como realizar as compras por órgãos públicos, com vistas à fluoretação das águas

(BUENDIA, 1996).

Ainda no ano de 1996, realizou-se o segundo inquérito epidemiológico em

Saúde Bucal, 10 anos após a realização do primeiro inquérito epidemiológico. O

levantamento foi desenhado por consultores da Coordenação Nacional de Saúde

Bucal (COSAB) como o Prof. João Antônio Caminha e obteve o apoio dos

Conselhos Regionais de Odontologia, Associação Brasileira de Odontologia (ABO) e

Secretarias Estaduais de Saúde. O inquérito recebeu muitas críticas quanto à

fidedignidade dos seus dados, como problemas no plano amostral e critérios, dentre

outros. Essas críticas foram discutidas no XIV ENATESPO em Fortaleza/CE

(OLIVEIRA, 1998). O trabalho pesquisou apenas cárie dentária em escolares de 6 a

12 anos, em zona urbana de 27 capitais e do Distrito Federal. A pesquisa mostrou

tendência de redução da cárie dentária na população escolar com CPO-D de 3,06

aos 12 anos quando comparado ao CPO-D de 6,65 em 1986, na mesma idade, e

persistência das desigualdades regionais.

6

Osvaldo Carro Buendia era membro do grupo de especialistas em Prevenção das

doenças bucais e consultor para Assistência à Fluoretação de Águas da Coordenação

Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde. Foi Secretário Geral do Grupo Estadual

de Controle da Fluoretação de Águas do Estado de São Paulo (GECOF-SP), da

Secretaria de Estado da Saúde, sediado no Centro de Apoio ao Desenvolvimento da

Assistência à Saúde Escolar. Professor Titular de Odontologia Preventiva e Social do

Curso de Odontologia da Universidade Santo Amaro em São Paulo. Cirurgião-dentista

sanitarista formado pela Faculdade de Saúde Pública da USP (BUENDIA, 1996).

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250

Fonte: Boletim FIO – Novembro-Dezembro/ 2000

Figura 49 - Entrega de documento de reivindicação de inserção da saúde bucal no PSF por

Swendenberger Barbosa ao Ministro Henrique Santilho.

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251

No ano seguinte, em outubro de 1997, foi lançado um documento no qual

os esforços estiveram voltados, novamente, para as práticas de saúde bucal na

saúde da família, desta vez direcionada para o Agente Comunitário de Saúde (ACS)

(BRASIL, 1997). O manual seguia a política praticada no Ministério desenvolvida

pelo DAB e buscava orientar o ACS em algumas situações específicas relacionadas

a doenças bucais, mas, também, era direcionado a ações educativas e preventivas

(Figura 50).

O documento elencava dois grupos de atividades a serem desenvolvidas

pelos Agentes Comunitários de Saúde: (i) educação/prevenção em saúde bucal; e

(ii) detecção de problemas e encaminhamento adequado. O primeiro grupo foi

constituído por três atividades: educação em saúde bucal sobre as causas das

principais doenças que afligem a cavidade bucal, consumo inteligente de açúcar,

higiene bucal e autoexame; escovação supervisionada e bochechos fluorados. Já o

segundo grupo tratava do encaminhamento de casos de odontalgias, hemorragias,

abcessos, fraturas dentárias e ósseas, cavidades de cárie, sangramento gengival,

lesões de mucosa e fendas palatinas/lábio leporino aos serviços de saúde (BRASIL,

1997).

De acordo com o documento, o ACS seria responsável por explicar as

principais doenças que atingem a cavidade bucal e os cuidados necessários para a

sua prevenção. Outra função seria orientar os membros da família quanto à limpeza

dos dentes e o uso de fio dental. Ademais, deveriam realizar escovações

supervisionadas e bochechos fluorados com orientação de equipes odontológicas.

Entretanto, o documento não retratou os aspectos operacionais de implementação

da proposta (BRASIL, 1997).

Ainda em 1997, no mês de outubro, foi publicada Portaria que instituía o

Comitê Técnico Científico (CTC) de assessoramento à Coordenação de Saúde

Bucal constituído por João Antônio Neto Caminha, Professor Adjunto do

Departamento de Odontologia Preventiva e Social da UFRGS; Jayme Aparecido

Cury, Professor Titular de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba

(FOP)/UNICAMP; Djalmo Sanzi Souza, chefe da Divisão de Saúde Comunitária do

Grupo Hospitalar Conceição; Paulo Capel Narvai, Professor Doutor da Faculdade de

Saúde Pública da USP; e Sylvio Palermo Gevaerd, Professor Assistente de

Odontologia Preventiva e Social da UFPR. A coordenadora Sônia Dantas foi

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252

atribuída a Secretaria Executiva do CTC. Paulo Capel Narvai foi votado e escolhido

como representante para o CTC no XIII Enatespo, ocorrido no mesmo ano.

A escolha dos nomes para o Comitê Técnico Científico se baseou na

expertise para os temas de fluoretação – Jayme Cury, Sistema de Informação; João

Antônio Caminha Neto, Saúde Coletiva; Paulo Capel, Djalmo Sanzi e Sylvio Gevaerd

(SOUZA, 2014b). Assim como as outras comissões constituídas anteriormente, de

acordo com os entrevistados, o CTC trabalhava nas pautas elencadas pela

coordenação, sem autonomia para a inclusão de outros temas. Ademais, os

membros também representavam a coordenação em alguns debates, como Sylvio

Gevaerd, nas discussões com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

Antônio Caminha participou da elaboração de um Sistema de Informações em

Saúde Bucal, específico, com procedimentos de Odontologia, que não foi

implementado pelo Ministério da Saúde (Figura 51).

Eu criei um comitê técnico cientifico de assessoramento porque nós

éramos 4 pessoas para trabalhar o Brasil inteiro, inclusive o Sylvio

Gevaerd, eu o designei para discutir a questão dos procedimentos

odontológicos nos planos de saúde porque não tinha um dentista na

discussão de plano de saúde com a ANS [Agência Nacional de

Saúde Suplementar]. Foi um Comitê assim bem embasado. [...] Fora

que quando a gente precisava discutir alguma política maior nós

mandávamos busca-los era um de cada macrorregião ou as vezes

do assunto (SOUZA, 2014b).

As discussões sobre a inclusão da saúde bucal no PSF continuaram a

fazer parte dos ENATESPOS. O relatório final do XIV ENATESPO, realizado em

Fortaleza/CE, de 9 a 13 de agosto de 1998, apontava que a inclusão da saúde bucal

na saúde da família deveria ser incentivada sem prejuízo das equipes existentes nas

redes de serviços. Referia, também, o potencial da estratégia de mudança do

modelo de atenção vigente (ENATESPO, 1998).

No relatório final do Encontro, foi registrada moção de repúdio à

Coordenadora Nacional de Saúde Bucal, afirmando que a profissional não

representava o posicionamento dos trabalhadores do setor e referia, também, que

ela era contrária ao desenvolvimento e fortalecimento do SUS (ENATESPO, 1998).

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Figura 50 - Capa do documento de Diretrizes para a atuação dos agentes comunitários de

saúde bucal na área de saúde bucal, abril de 1997

Fonte: Arquivo pessoal da Dra. Sônia Dantas

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254

Figura 51 - Foto do Comitê Técnico Científico e do subcomitê para o SB, Brasil 2000

Da esquerda para a direita: Antonio Caminha Neto (comitê), Sylvio Gevaerd (comitê), Marcos Pascoal

Pattussi (subcomitê representante da Região Centro-Oeste), Izamir Carnevali de Araújo (Comitê e

subcomitê representante Região Norte), Sonia Dantas (Coordenadora Nacional de SB/MS), Mércio

Ferreira (DNSB/MS), Paulo Frazão (sub comitê representante Região Sudeste), Ângelo Giuseppe

Roncalli da Costa Oliveira (subcomitê representante Região Nordeste), Nilce Tomita (Comitê), Paulo

Capel (Comitê), Djalmo Sanzi Souza (Comitê)

Fonte: Arquivo pessoal do Dr. Djalmo Sanzi Souza

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255

No mesmo evento, ocorrido no ano seguinte, o XV ENATESPO (Figura

52), realizado no período de 26 a 30 de setembro de 1999, no Rio de Janeiro/RJ,

também se destacou a importância da referida inclusão, pois programas como o

PACS e o PSF possibilitavam “ir além das estratégias tradicionais restritas a

determinados espaços sociais, ao privilegiar como local de atuação o território e a

família” (ENATESPO, 1999, p. 2). A plenária final reconheceu e afirmou a

importância da inclusão dos profissionais da odontologia que são o cirurgião-

dentista, o Auxiliar de Consultório Dentário, à época, hoje com a denominação de

Auxiliar em Saúde Bucal, e o Técnico de Higiene Dental, atualmente Técnico em

Saúde Bucal, nas equipes do PSF. Ademais, foi recomendada a implementação de

incentivo no PAB aos municípios que realizavam ações de saúde bucal no PACS ou

no PSF (ENATESPO, 1999). Paulo Capel Narvai e Djalmo Sanzi Souza participaram

da relatoria do XV ENATESPO (ENATESPO, 1999).

O Boletim da Federação Interestadual dos Odontologistas destacava a

defesa do ENATESPO pela inclusão de profissionais de Odontologia no PSF, não

apenas o CD, mas, também, os auxiliares e técnicos, tendo a entidade sido

representada no evento por José Carrijo Brom (FIO, 1999). A FIO também fez

articulações em prol da inserção do projeto na agenda governamental. Aliaram-se ao

Conselho Federal de Odontologia (CFO), professores universitários, a exemplo de

Paulo Capel Narvai e Paulo Frazão, assim como pessoas do serviço, além do apoio

de parlamentares (CAMAPUM, 2014).

A gente trabalhava na área sindical, os sindicatos principalmente os

filiados, a gente conseguiu trazer o Conselho Federal de Odontologia

para estar trabalhando junto conosco e aliados mais de esquerda das

universidades públicas federais. Então Capel, Frazão, Moacir, o

Campos, no Rio Grande do Norte. A gente pegou aquelas pessoas

mais de esquerda que concordavam com esse projeto no âmbito do

Brasil e trouxemos também o pessoal da Academia. Juntamos os

sindicatos, a academia e o pessoal do serviço, alguns estados que a

gente tinha referência, construímos toda uma frente. Eram

audiências com o governo de um modo geral, ministro da saúde,

constantemente fazendo isso e pautando para dentro do congresso

nacional, para que isso também acontecesse de fato com o apoio

dos parlamentares (CAMAPUM, 2014)

A Federação Interestadual dos Odontologistas (FIO), através da sua

presidente Rozangela Camapum, juntamente com as entidades de classe, como o

Conselho Federal de Odontologia, representado por Miguel Nobre, fizeram a

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articulação política com parlamentares que demandavam audiência com o Ministro

da Saúde e apresentavam seu pleito. Também participaram do movimento pela

inclusão da saúde bucal, a Associação Brasileira de Odontologia, Conselhos

Regionais de Odontologia, Academia Brasileira de Odontologia. Muitas vezes, a FIO

orientava o CFO nas articulações políticas. Outras entidades que também

participaram deste processo foram a Federação Nacional dos Odontologistas (FNO),

através de sua vice-presidente, a Cirurgiã Dentista Joana Batista Oliveira Lopes, e a

Associação Brasileira de Odontologia (ABO), representada pelo Cirurgião Dentista

Dr. Norberto Francisco Lubiana.

O Comitê Técnico Científico (CTC) foi convocado para elaboração da

proposta de inclusão da saúde bucal na Saúde da Família. Membros do comitê

estiveram à frente da concepção do documento, como Djalmo Sanzi Souza, Paulo

Capel Narvai e Sylvio Palermo Gevaerd. O documento passou por algumas revisões

e versões, tendo sofrido mudanças ao longo do processo de pactuações. O primeiro

esboço da proposta data de abril de 2000; a primeira revisão do documento com

memória de cálculo, de agosto do mesmo ano; e a última versão, próxima daquela

publicada em Portaria, em outubro de 2000 (Quadro 14). Entretanto, dentre alguns

aspectos não planejados no âmbito do CTC, o principal não aceito pelo Ministro foi a

paridade entre equipe de saúde da família e saúde bucal. Neste mesmo ano, a

Coordenação de Saúde Bucal (COSAB) passou a se denominar Área Técnica de

Saúde Bucal (ATSB) devido a mudanças na estrutura do Ministério da Saúde.

Por exemplo, o documento da saúde da família eu praticamente

escrevi todo na minha casa, mandava pro Sylvio, Sylvio devolvia,

mandava para o Capel, Capel mandava, aí quando a gente ia pra

uma reunião já tinha um pré documento, né? Um ‘rascunhão’ assim

já encaminhado e troca isso, troca aquilo, troca ali, tal, às vezes,

depois concordávamos, não concordava, mas assim do documento

que nós elaboramos que entregamos pra Sonia, que a Sonia

entregou para Heloisa Machado, para o que foi aprovado na portaria

não tem nada a ver. (SOUZA, 2014a)

Eu não me lembro quem coordenava [o PSF], eu conversava muito

com a Fátima Souza que é da UNB e ela me incentivava. Ela dizia

também acho; então a gente tinha essas conversas de corredores e

tudo. Aí eu chamei meu comitê e disse vamos desenhar uma

proposta, porque não adianta eu falar e não ter o que oferecer,

vamos desenhar uma proposta de como nós vamos inserir esse

dentista. [...] Então assim nós começamos a desenhar todos passos:

função do Dentista, função do THD, função do ASB. Eu disse: - eu

tenho que chegar com alguma coisa para oferecer, não adianta eu

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ficar batendo pé no meio do corredor né. E o CTC comigo, nós

sentamos, foi um trabalho encomendado e eles fizeram, discutiram e

trouxeram uma belíssima proposta. Tanto é que quando o ministro

Serra disse chama a coordenadora para a gente conversar, eu já

estava de proposta debaixo do braço. Dessa proposta pronta foi que

houve a discussão financeira somente, o resto foi aprovado do jeito

que o comitê desenhou. A questão financeira que algumas coisas

nós tivemos que reduzir (SOUZA, 2014b)

As coordenações estaduais também foram convocadas para discutir a

proposta a fim de relatar suas experiências no Programa de Saúde da Família.

Existiam muitos municípios com experiências exitosas (CALADO, 2002), contudo,

em muitos estados brasileiros, as experiências estavam em seu início ou sequer

haviam iniciado.

Eu cheguei a participar em alguns momentos assim que ela começou

a chamar os coordenadores estaduais, havia uma pauta e a gente

fazia trocas, muitas trocas no sentido do que estava dando certo

nesse estado, o que está dando certo naquele estado. No Rio

Grande do Sul, nós não tínhamos nada de Saúde da Família, aliás,

tinha a experiência da escola de saúde pública, que foi a base,

digamos assim, da medicina de família, mas não tinha odontologia,

era a medicina de família, mas ela teve uma influência muito grande

no Programa de Saúde da Família, né? E o grupo hospitalar

Conceição, que tinha já um núcleo de saúde comunitária, que já

existia uma saúde comunitária. (E6, dentista, professor).

Outro fato se somou aos esforços da coordenação da ATSB, do CTC, às

manifestações através dos Enatespos, da frente de articulação da FIO com o CFO e

outras entidades odontológicas, pela publicação da Pesquisa Nacional por Amostra

de Domicílio (PNAD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Em

julho de 2000, o Ministro da Saúde, Dr. José Serra, declarou seu interesse em

estudar a inclusão do dentista no PSF, a partir dos resultados da PNAD que

apontava o quantitativo de 30 milhões de brasileiros sem acesso aos serviços

odontológicos no Brasil (JORNAL-DO-BRASIL, 2000; SOUZA, 2014a) (Figura 53).

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Figura 52 - Cartaz de divulgação do XV ENATESPO

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Samuel Jorge Moyses.

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Figura 53 - Matéria sobre reação do Ministro da Saúde Jose Serra à pesquisa nacional que

apontava resultado de 30 milhões de brasileiros sem acesso ao cirurgião-dentista

Fonte: Jornal do Brasil, 19 de julho de 2000

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260

[...] em seu bastidor, ninguém sabe dizer se é verdade, que um dia

saiu uma pesquisa da PNAD, na Folha do São Paulo, dizendo que

trinta milhões de brasileiros nunca colocaram o pé num consultório

odontológico. Dizem que o Serra [Ministro José Serra] entrou no

outro dia no Ministério, chamou a Heloisa Machado no gabinete, que

era quem coordenava, disse; ‘Resolva isso aqui. Eu quero saúde

bucal no PSF imediatamente’. E aí como faz? Chama o comitê

[risos]. Nos chamaram para fazer a proposta. Dizem que foi isso.

Bom. Se foi assim né? Não importa. (E7, dentista, consultor).

Os três documentos de formulação da entrada da saúde bucal no PSF

apresentam distinções. O primeiro documento, de abril de 2000, apresentava três

modalidades: a primeira de adesão transitória de capacitação dos Agentes

Comunitários de Saúde para desenvolver ações voltadas à educação em saúde com

ênfase na saúde bucal; a segunda seria uma etapa intermediária, apenas com o

cirurgião dentista na equipe mínima; e a terceira modalidade, denominada de

adesão avançada, contaria com a equipe completa de saúde bucal, o CD, o ACD e o

THD. A partir da segunda proposta, de agosto de 2000, a etapa de adesão é

suprimida e a modalidade intermediária inclui o ACD, ficando a modalidade

avançada com a equipe completa (BRASIL, 2000a; 2000b; 2000c) (Quadro 14).

Na terceira proposta, de outubro de 2000, mais próxima do texto que

consta na Portaria n° 267, de 6 de março de 2001, publicada no DOU em 7 de

março de 2001, constam as modalidades I e II com a supressão dos termos

intermediária e avançado. Quanto à redação dos objetivos, na Portaria publicada

constam: melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira; orientar as

práticas de atenção à saúde bucal, consoante ao preconizado pelo Programa Saúde

da Família; assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas

áreas cobertas pelas equipes de saúde da família às ações de promoção e de

prevenção bem como àquelas de caráter curativo-restauradoras de saúde bucal;

capacitar, formar e educar permanentemente os profissionais de saúde bucal

necessários ao PSF, por intermédio da articulação entre as instituições de ensino

superior e as de serviço do SUS; e avaliar os padrões de qualidade e o impacto das

ações de saúde bucal desenvolvidas, de acordo com os princípios do PSF (BRASIL,

2000a; 2000b; 2000c).

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Quadro 14 - Comparativo entre distintas propostas de inclusão da saúde bucal no Programa de Saúde da Família

Perío-do

Objetivos Proposta Financiamento Metas e estratégias

Abril/ 2000

Implantar ações de saúde bucal nas atividades desenvolvida pelo Saúde da Família, respeitando os seus princípios organizativos e operacionais, estimulando dessa forma a reorganização da atenção básica e a redução dos problemas de saúde-doença bucal dos moradores dos territórios atualmente atendidos ou a serem atendidos pelas equipes do PSF.

Saúde bucal como objeto de intervenção de todos os profissionais e não apenas aqueles que trabalham especificamente com odontologia; Primeira modalidade (adesão transitória): • Incluir as ações de saúde bucal nas

ações desenvolvidas pelos agentes comunitários de saúde;

• O trabalho seria obrigatoriamente coordenado por cirurgião-dentista do município ou da região em conjunto com a enfermeira responsável pelo ACS.

Segunda modalidade (adesão intermediária): • Inclusão do CD na equipe mínima; • Esta modalidade tinha prazo de 4

anos. Em caso de descumprimento, o estímulo seria cancelado;

• CH de 40 horas semanais, sendo 5 horas diárias para atividades ambulatoriais e 3 para atividades individuais e coletivas em espaços sociais existentes, nas famílias ou supervisão dos ACS.

Terceira modalidade (adesão avançada): • Inclusão da equipe de saúde bucal na

SF. • A equipe de saúde bucal seria

constituída pelo cirurgião-dentista, técnico em higiene dental (THD) e Auxiliar de consultório dentário (ACD).

Primeira modalidade (adesão transitória): • R$1.267,00 por ACS/ ano para

aquisição de insumos necessários ao desenvolvimento das atividades voltadas para promoção de saúde bucal;

• R$1,69 por habitante/ ano (valor correspondente a 03 escovas, 01 pastilha de flúor e 01 tubo de gel com flúor e evidenciador de placa).

Segunda modalidade (adesão intermediária): • R$11.628,00 somado ao valor já

repassado para cada município por cada equipe de saúde da família (calculado sobre 17% do total de despesas com salários, percentual já praticado nos cálculos do MS).

• Estímulo de R$4.000,00 para aquisição de equipamentos odontológicos

Terceira modalidade (adesão avançada): • R$ 18.332,00 (calculado sobre

17% do total de despesas com salários, percentual já praticado nos cálculos do MS, acrescido de 10% para estimular aquisição de equipamentos;

Metas: Ao final de 2002: • Capacitar Agentes

Comunitários de saúde em saúde bucal;

• Proporcionar a integração de dentistas e equipes de saúde bucal no PSF

Linhas estratégicas: • Linha I: Normatização e

Implantação das ações de saúde bucal nas equipes do saúde da família;

• Linha II: Desenvolvimento dos recursos humanos. o Área I e expansão da

formação de pessoal auxiliar no país;

o Área II – capacitação de cirurgiões dentistas através de cursos de especialização.

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• CH de 40 horas para todos os profissionais;

• Cobertura de 4.500 pessoas ou 1.500 famílias;

• Delimitação das atribuições de cada profissional da equipe.

• Estímulo de R$4.000,00 para aquisição de equipamentos odontológicos.

Agosto/ 2000

Não consta na proposta

Modalidade intermediária (01 CD e 01 ACD por equipe): • Procedimentos individuais: 32 horas

semanais (8h/ dia x 4 dias na semana); o Atendimento de 6 pessoas/ dia;

1.549 por ano e 3.450 pessoas por equipe em 2 anos e 3 meses (ao final desse período, realização de levantamento epidemiológico);

o Média nacional de PI/ pessoa = 5,0

• Procedimentos coletivos: 8 horas semanais (1dia da semana) o 4 grupos com 30 pessoas cada,

por turno = 240 pessoas/ dia. Necessário 4 anos para contemplar toda clientela do PSF com os procedimentos coletivos.

Modalidade avançada (01 CD, 01 ACD e 01 THD por equipe): • Procedimentos individuais: 32 horas

semanais (8h/ dia x 4 dias na semana); o Atendimento de 8 pessoas/ dia;

1.936 por ano e 3.450 pessoas por equipe em 1 anos e 9 meses (ao final desse período, realização de levantamento epidemiológico);

Modalidade intermediária (01 CD e 01 ACD): • Custo da implantação por equipe

de R$ 10.533,60; • 2000: Implantação R$ 31,6 milhões

+ R$ 4,8 milhões = R$ 36,4 milhões (o PC foi calculado considerando R$ 1,64 per capta/ ano x cobertura estimada por ano com PC).

• 2001: Implantação R$ 89,5 milhões + R$ 13,4 milhões = R$ 102,9 milhões;

• 2002: Implantação R$ 158,0 milhões + R$ 23,6 milhões = R$ 181,6 milhões

Modalidade avançada (01 CD, 01 ACD e 01 THD por equipe): • Custo da implantação por equipe

de R$ 18.333,48; • 2000: Implantação R$ 18,3 milhões

+ R$ 3,1 milhões = R$ 21,4 milhões (o PC foi calculado considerando R$ 1,64 per capta/ ano x cobertura estimada por ano com PC).

• 2001: Implantação R$ 55,0 milhões + R$ 9,4 milhões = R$ 64,4 milhões;

• 2002: Implantação R$ 91,7 milhões + R$ 15,7 milhões = R$ 107,4

Modalidade intermediária (01 CD e 01 ACD por equipe) • 2000: PI = 4.647.000 pessoas

(3.000 equipes x 1.549 pessoas atendidas/ PC =2.880.000 pessoas (3.000 x 960 pessoas atendidas/ ano);

• 2001: PI = 13.166.500 pessoas (8.500 equipes x 1.549 pessoas atendidas/ PC = 8.160.000 pessoas (8.500 x 960 pessoas atendidas/ ano);

• 2002: PI = 23.235.000 pessoas (15.000 equipes x 1.549 pessoas atendidas/ PC =14.400.000 pessoas (15.000 x 960 pessoas atendidas/ ano)

Modalidade avançada (01 CD, 01 ACD e 01 THD por equipe): • 2000: PI = 1.936.000 pessoas

(1.936 pessoas atendidas x 1000 equipes) / PC =1.920.000 pessoas (1.000 equipes x 1.936 pessoas atendidas/ ano);

• 2001: PI = 5.808.000 pessoas (3.000 equipes x 1.936 pessoas atendidas) / PC = 5.760.000 pessoas (3.000 equipes x 1.920 pessoas atendidas/ ano);

• 2002: PI = 9.680.000 pessoas

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o Média nacional de PI/ pessoa = 5,0

• Procedimentos coletivos: 8 horas

semanais (1 dia da semana) o 4 grupos com 60 pessoas cada,

por turno = 480 pessoas/ dia. Necessário 2 anos para contemplar toda clientela do PSF com os procedimentos coletivos.

milhões

(5.000 equipes x 1.936 pessoas atendidas/ PC =9.600.000 pessoas (5.000 equipes x 1.920 pessoas atendidas/ ano)

Recursos Humanos: • 155.613 CD – capacitação em

serviço; • 8.640 ACD e 4.000 THD –

formação profissional em serviço.

• Na modalidade intermediária estimava-se que os estados poderiam formar 160 ACD/ano = 160 x 27 estados = 4.320 ACD

• Na modalidade avançada estimava-se que os estados poderiam formar aproximadamente 80THD/ ano = 80 x 27 – 4.320 THD

Outubro/ 2000

Ampliar o acesso da população às ações de Saúde Bucal, incluindo-as no conjunto de atividades desenvolvidas pelo PSF, respeitando os seus princípios organizativos e operacionais, estimulando desta forma a

Modalidade I: suporte de 01 CD e 01 ACD para as equipes de saúde da família Modalidade II: suporte de 01 CD, 01 ACD e 01 THD para as equipes de saúde da família Treinamento dos ACS e estabelecimento de atribuições dos profissionais de saúde bucal Modalidade I e II – Ações a serem desenvolvidas na comunidade: cadastramento, visitas domiciliares, planejamento e participação em grupos existentes para o desenvolvimento de atividades educativas, Ações a serem desenvolvidas na Unidade: atividades

Viabilização de R$ 6.000,00 pelo Ministério da Saúde para aquisição de equipamentos odontológicos. Formação de ACD R$ 2.532.600,00 e de THD R$ 7.592.400,00. Meta 2001- quadro resumo: • Modalidade I (3.258 equipes) = de

R$ 30,129.652,80 a R$ 75.324.132,00 dependendo dos percentuais de implantação estimados para a modalidade.

• Modalidade II (2.173 equipes) – de R$ 30.139.347,60 a R$ 60.278.440,80 dependendo dos percentuais de implantação estimados para a modalidade.

Meta 2002- quadro resumo:

Preparação para incorporar os profissionais de saúde bucal às ESF Meta física 2001: Formar 1.407 ACD e 2.109 THD; capacitar 5.431 CD, 2.173 THD, 5.431 ACD e 61.200 ACS. Meta física 2002: Capacitar 5.273 CD, 2.109 THD, 5.273 ACD e 58.800 ACS. Meta física acumulada (2001 + 2002) instalar 10.704 ESF com saúde bucal no país; capacitar 120.000 ACS em saúde bucal; capacitar os profissionais em

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reorganização da Saúde Bucal na atenção básica.

promocionais de prevenção dos principais agravos e atendimento clínico individual através de profilaxias, restaurações, exodontias, pulpotomias e pulpectomias. ACS capacitados e supervisionados pelo dentista e enfermeira.

• Modalidade I (6.422 equipes) = de R$ 59.440.459,20 a R$ 148.601.148,00 dependendo dos percentuais de implantação estimados para a modalidade.

• Modalidade II (4.282 equipes) – de R$ 59.449.975,20,40 a R$ 118.899.451,20 dependendo dos percentuais de implantação estimados para a modalidade.

saúde bucal de 10.704 ESF, segundo o que preconiza o PSF, formar 1.407 ACD e 2.109 THD no país

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Na primeira versão, não havia clareza acerca dos meios operacionais

para a capacitação do Auxiliar de Consultório Dentário (ACD) e do Técnico em

Higiene Dental (THD). Na segunda e terceira propostas, a etapa relativa ao Agente

Comunitário de Saúde (ACS) é incorporada no programa, mas não contando como

uma fase. Quanto ao financiamento, nas duas últimas versões, observou-se maior

detalhamento dos cálculos sobre procedimentos coletivos e individuais, entretanto,

nas três versões, manteve-se o cálculo sobre o salário dos profissionais e valores de

referência utilizados pelo Ministério da Saúde. Em nenhuma das três propostas

sugere-se a implantação de 1 equipe de saúde bucal para 2 de saúde da família,

conforme chancelado em Portaria oficial (BRASIL, 2000a; 2000b; 2000c).

A articulação das entidades que mobilizaram parlamentares no sentido de

influenciar na decisão de inclusão da saúde bucal no PSF, assim como o papel

exercido pelos ENATESPOS foram de fundamental importância. Alguns

entrevistados atribuem ao movimento das entidades o papel decisivo:

Tinha uma interlocução. Não deixava de ter, porque a gente tinha um contato com eles, mas era muita, muito fraca naquela época a Coordenação Nacional de Saúde Bucal né? Assim, o papel dela junto ao Ministro, junto a uma Presidência [da república] praticamente era inexistente. A nossa luta maior era diretamente com o Ministro. Lógico que a Coordenação não discordava, apoiava nossa luta, mas não tinha força perante o Ministro para poder avançar internamente com o governo. Então a gente, nossa luta foi para dentro do governo, conversar com o Ministro, trazer os parlamenteares para as audiências junto com a gente no sentido de fazer com que isso avançasse. E aí foi assim que a gente foi caminhando (E33, dentista, gestora). Nós estávamos organizados como classes, as entidades nacionais juntas, as entidades estaduais, a gente propugnando por essa união. Nós tivemos uma reunião, todas as entidades da odontologia com o então Ministro Serra, acho que era o Fernando Henrique que era o presidente e várias entidades tinham uma pauta muito grande, eu me lembro que estava a Rozangela Camapum, que estava o Francisco Lubiana que era presidente da ABO, a Camapum era da FIO e assim por diante, o Placidino Guerrieri que era da Academia Brasileira e todo mundo tinha muita reinvindicação, eu disse: ‘vamos fazer só uma! Porque se a gente pede dez, ele dá nove fácil mas a uma boa não entra. Vamos pedir uma, só a inclusão do dentista no programa saúde da família’. Então ele perguntava: ‘mas não tem outra?’, eu digo: ‘Não. Nós queremos é isso, nós precisamos disso, a população precisa disso!’. (E31, dentista).

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Nesse sentido, aponta-se papel importante desempenhado pelas

entidades de classe ao interior no campo político, em discordância dos estudos de

Garcia (2006) que afirma a ausência de demanda externa ao MS significativa e

Rendeiro (2011) que apontara o protagonismo dos burocratas nesse processo.

Outro trabalho também aponta que as entidades de classe e os ENATESPOs

atuaram com relevância neste processo (NARVAI, 2011), assim como os achados

do presente estudo.

O Comitê Técnico Científico, formado por dentistas com maior capital

científico oriundos das Universidades, também foi de fundamental importância no

processo. A coordenadora da ATSB vinha lutando contra as propostas de até 4

equipes de saúde da família para 1 de saúde bucal feitas pela alta administração do

Ministério. A gestora buscava apoio e respaldo nas pessoas que compunham seu

comitê. O processo de lutas ao interior do Ministério da Saúde foi intenso, com

muitas idas e vindas da coordenação de ATSB, com diversos cálculos e tentativas

de propostas para a alta administração. O Secretário de Políticas de Saúde, Cláudio

Duarte da Fonseca, foi o interlocutor no processo de negociação que culminou na

aceitação da proposta de 1 equipes de saúde bucal (ESB) para 2 equipes de saúde

da família (ESF). [...] eu e o secretario discutíamos horas exaustivas e ele não aceitava. Mandava a gente refazer com outro cenário. Nós saímos oito horas da noite, daí íamos sentar refazer as continhas e no outro dia nós íamos [...] nós não queríamos essa questão de dois para um, a nossa proposta era a inclusão do dentista. Então ele começou a aderir assim quatro dentistas para uma equipe, faça as contas. [...] Ele começou faça dois dentistas, faça três dentistas, voltávamos, fazíamos conta. – [...] Quando ele disse quatro dentistas, eu lhe disse: doutor Cláudio eu não vou fazer. Ele disse: - então é pegar ou largar. Eu disse: - dessa vez eu largo. [...] Ele falou vamos fechar em três, eu tenho x e vou fechar em três. Eu disse, então vamos fazer o seguinte, eu vou voltar para sala, vou ligar para o meu comitê e vou conversar com eles. Porque eu também precisava de um respaldo do meu comitê e vou ligar para o CFO, para ABO. Aí foi aquele rebuliço, nem pensar. [...] E não havia boa vontade da diretora do DAB [...]. Voltei no outro dia, às oito horas da manhã do outro dia. - doutor Cláudio vamos sentar, já com a proposta dos dois dentistas de novo, que foi a proposta. Sentei, chorei assim de debulhar em lagrimas, eu dizia doutor Cláudio o senhor pare e pense, o senhor é médico. [...] Não era uma coisa que ele me atendia hoje e ia me atender logo amanhã, ele viajava, passava tempos que não podia atender pois a agenda estava lotada. Eu não entrava, eu ficava em pé na porta com meus papeis, não conseguia, eu voltava, não era coisa simples. Não foi coisa simples. Quem assistiu sabia assim que eu já estava no limite. Foi muito difícil. [...] Depois desse apelo emocionante, ele

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levantou, me abraçou e disse: - está bom, me ganhou, duas equipes, pronto. Porque uma ele não aceitava uma [equipe] de jeito nenhum. [...] Então foi assim, liguei para o comitê: - olha duas equipes, modalidade I, modalidade II, agora venham para cá. Mandei passagem para todo mundo, venham para cá, vamos agora sentar, vamos alinhavar, vamos começar isso aqui. (SOUZA, 2014b)

Em uma das reuniões de pactuação das entidades odontológicas e da

coordenação da ATSB com o Ministro José Serra, ele anunciou ao então presidente

do Conselho Federal de Odontologia a proposta de 1 ESB x 2 ESF, obtendo a

aprovação dos presentes.

Aí ele não é muito simpático, o Serra é meio duro assim, ele não mostrava muito os dentes, e eu insistindo né, aí ele olhou pra mim e disse: ‘então tá doutor pela sua insistência então dois pra um’, eu digo: ‘como dois pra um?’, ‘Duas equipes pra um dentista’, aí eu disse: ‘tá fechado!’, aí estendi a mão e tá fechado. Aí quando eu sai alguns me queimaram: ‘Pô, você aceitou? Os médicos têm um para um e nós termos dois’. Eu digo: ‘bom, tem que começar por algum lugar’. [...] Cada equipe ter o seu e nós termos a obrigação eu acho de lutar pra que seja dois pra cada equipe, pelo seguinte: Quando a pessoa vai ao dentista e ela não tem o hábito, a educação de ir como rotina preventivamente, ela vai quando dói, então se uma pessoa vai com dor no local onde tem o programa da saúde, vamos imaginar um local fixo que tem uma cadeira e alguém vai ensinar a escovar e falar em alimentação, falar em açúcar e falar em cuidados, ela não tem paciência está com dor, então há que ter um que tire a dor e há que ter outro que oriente né? Existe uma possibilidade grande, as técnicas ou técnicos em saúde bucal que não tem uma grande quantidade ainda no Brasil, então nós termos a atendente... [...] Essa época eu conseguia reunião com todo mundo, eu tinha amizade através de parlamentares sempre! Nunca se vai sozinho, eu nunca fui sem parlamentar (NOBRE, 2014). A questão do saúde da família que foi criticado no início, porque um dentista para duas equipes é aquela história que eu te disse no início a gente aproveita ou deixa o bonde passar. Nós tínhamos um tanto de recursos, definido é isso ou é isso entendeu? Então aceite ou, olhe nós passamos dois anos fazendo, desenhando mil cenários com quatro dentistas, com três dentistas com dois dentistas indo voltando, discutindo se chateando, entendeu? E você não ter um dentista, você não tem como proporcionar uma saúde da família. Porque se tinha médico, enfermeira e não tinha um dentista. Então isso aí foi assim muito discutido, nós encontramos um secretário que pelo menos começou a nos ouvir e um ministro que quando viu uma pesquisa, eu não sei se foi da PNAD do IBGE, eu não estou lembrada, que foi o Ministro Serra. Quando ele viu na pesquisa quantos por cento da população que não tinha acesso a odontologia, ele resolveu parar um pouco e o doutor Cláudio Duarte que era nosso secretário de atenção à saúde que nos deu ouvidos, àquilo que a gente já vinha reivindicado há muito tempo. Já vinha fazendo tanto é que quando

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ele pediu cenário desenhado a gente já tinha tudo. E fechamos naquela história de dois dentistas para uma equipe de saúde da família. Um dentista para duas equipes de saúde da família, era satisfatório? Não, não era, mas era o que nós tínhamos no momento. [...] (SOUZA, 2014b).

Assim, em 25 de outubro de 2000, dia no qual se celebra o dia do

dentista, foi anunciada oficialmente a inclusão da saúde bucal na saúde da família

pelo Ministro José Serra. As entidades odontológicas e a coordenação de saúde

bucal participaram do ato. A foto que estampava a capa do Jornal da FIO não

apresentava a descrição dos participantes na celebração, mas cita-se, ao centro, o

Ministro José Serra, a seu lado direito, a Dra. Sônia Dantas, a seu lado esquerdo,

Dr. Miguel Nobre, então presidente do Conselho Federal de Odontologia, Dra.

Rozangela Camapum da FIO, Dr. Francisco Lubiana, então presidente da ABO. Os

membros do Comitê Técnico Científico não participaram da cerimônia pois não

concordavam com a proporção de 2 ESF para 1 ESB, afirmavam que esta proporção

não modificaria o modelo assistencial vigente.

Foram publicadas duas portarias relativas à inclusão da equipe de saúde

bucal. A primeira, a Portaria n° 1.444, de 28 de dezembro de 2000, publicada no

DOU, de 29 de dezembro de 2000, que estabelecia o incentivo financeiro para a

reorganização da atenção à saúde bucal por meio do PSF (BRASIL, 2000d). A

publicação oficial estabelecia o repasse anual de R$ 13.000,00 para equipe da

modalidade I (CD + ACD) e R$ 16.000,00 para a modalidade II (CD + THD + ACD),

com repasses mensais fundo a fundo de 1/12 avos. Ademais, fixava o incentivo de

R$ 5.000,00 para aquisição de equipamentos odontológicos. Cada equipe de saúde

bucal deveria atender a 6.900 habitantes e sua implantação deveria obedecer à

proporção de 2 ESF para 1 ESB, sendo que os municípios com menos de 6.900

habitantes poderiam implantar 1 ESB para 1 ou 2 ESF. A segunda portaria, a já

mencionada Portaria n° 267, de 6 de março de 2001, publicada no DOU, em 7 de

março de 2001, regulamentava o ato anterior (BRASIL, 2001). Nesta portaria, são

traçadas as estratégias para a mudança no modelo de atenção pretendida. A

portaria se baseou no documento elaborado pelos consultores e definiu as bases

para reorientação das ações, a incorporação da equipe de saúde bucal, as

atribuições de cada um dos profissionais, inclusive do ACS, as responsabilidades

institucionais e o financiamento (BRASIL, 2001).

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O fato foi celebrado por distintos motivos, pelas entidades odontológicas e

pela coordenação da ATSB, entretanto, esta sofreu muitas críticas, tanto pela

ausência da paridade entre ESB e ESF como pelo próprio atraso na inclusão da

saúde bucal no PSF e pela forma como se realizou a inclusão. As críticas foram

realizadas por membros do comitê e que participavam dos Enatespos, além das

entidades de classe. Se conseguiu foi um dinheiro novo. Esse mérito tem. Só que com quatro anos de atraso. O que significa esses quatro anos de atraso? Significa que a maioria dos dentistas não participaram do processo de territorialização garantiu o pontapé inicial da criação vinculo usuário-comunidade-equipe. A proporção dois por um é absurda, nenhum dentista dá conta de seis mil, sete mil pessoas, é impossível na atenção primária de qualidade, organizada, com programação adequada, com indicadores epidemiológicos ou sem indicadores mas com um mínimo, mínimo de avaliação epidemiológica. [...] Então esses quatro anos de atraso parece que é pouco na origem do processo mas nos causou problemas (E7, dentista, consultor).

Outro membro do Comitê, Paulo Capel Narvai, comentou a reação do

Ministro Serra e também criticou a inclusão tardia da saúde bucal no PSF (NARVAI,

2000).

A reação do ministro da Saúde aos dados sobre acesso à assistência odontológica no Brasil causou, entre muitas lideranças odontológicas, impacto maior do que os números que a motivaram. Refiro-me, especificamente, ao termo ‘abismado’ - utilizado por José Serra ao comentar as informações contidas no relatório da PNAD-1998 (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios), publicado pelo IBGE em agosto de 2000. Não foram poucos os que reclamaram do ‘desconhecimento’ e da ‘ignorância’ da principal autoridade pública do setor em relação à desassistência odontológica e ao elitismo do acesso. Sentar na cadeira do dentista continua sendo monopólio de classe social no Brasil. Insuportável privilégio, diga-se - mais uma cruel expressão das iniquidades que nos assolam. Muitos reclamaram do ministro, com razão. Choca mesmo constatar que, responsável pela saúde dos brasileiros, tenha ficado ‘abismado’. Em defesa do ministro, um político reconhecidamente hábil e sagaz, deve-se reconhecer a franqueza da reação. Num lampejo, talvez não tenha tido tempo de filtrar seus sentimentos, formulando uma resposta ‘politicamente correta’ - coisa que, aliás, fez logo em seguida, anunciando a ‘inclusão de dentistas nas equipes do programa de saúde da família’, uma prioridade da pasta que comanda. Os dados a que me refiro foram amplamente noticiados: dentre os brasileiros, 29,6 milhões (18,7% da população) nunca foram ao dentista. A porcentagem sobe para 32% na área rural. (NARVAI, 2000).

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Figura 54 - Foto de celebração do dia do dentista quando o Ministro José Serra anunciou a inclusão da saúde bucal no PSF

Fonte: Boletim FIO, 2000

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Manfredini (2006) apontou a ausência de movimentos populares com

demandas por serviços odontológicos ou organizações de usuários cariados ou

portadores de doenças periodontais ou na luta por próteses dentárias no processo

de construção das políticas de saúde bucal. Citou outros trabalhos que defenderam

a inserção da SB no PSF como um processo que não refletiu a compreensão das

ações de SB na atenção básica, as dificuldades inerentes ao processo de trabalho, a

ausência de uma discussão ampla com a participação dos profissionais e não

baseada em experiências existentes (MANFREDINI, 2006).

O Jornal do Conselho Federal de Odontologia ressaltou, em 2000, carta

enviada ao Ministro que enfatizava o grande problema de concentração de

profissionais nos grandes centros urbanos e o excessivo número de Faculdades de

Odontologia no país como fatores para os dados alarmantes da PNAD (CFO, 2000).

O Jornal da Associação Brasileira de odontologia – Seção Rio de Janeiro também

festejou a nova opção de mercado de trabalho para o CD (CALADO, 2002).

A inclusão da equipe de saúde bucal no PSF representou uma grande

alternativa de mercado de trabalho para o cirurgião-dentista. O alto número de

profissionais recém-formados que adentra o mercado de trabalho, anualmente, a

redução do índice de cárie da população brasileira, principalmente infantil, assim

como a crise do modelo assistencial privatista na Odontologia como única fonte de

recursos representavam pontos críticos para a atuação profissional no período

(CALADO, 2002).

No ano de 2001, a Coordenação Nacional de Saúde Bucal voltou a

receber críticas do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CROSP) em

sua nota sobre o dia do dentista, em 25 de outubro de 2001. Reforçando a questão

sobre o mercado de trabalho, o Conselho Regional apontava a ausência de uma

política séria para o setor, o que acarretava dificuldades ao exercício profissional e à

população assistida.

A FIO abordou o fato como uma conquista histórica da Odontologia para a

categoria e para a população, de uma luta que durou 6 anos, além de enfatizar todo

o trabalho “de pressão” exercido pela entidade. Noticiou, também, a inclusão do

pessoal auxiliar na ESB e a formação a ser realizada.

Já para a coordenação da ATSB, representava a expressão de uma luta

das entidades de classe, dos movimentos de crítica organizados, como os

Enatespos, além de uma política que beneficiaria a população com o aumento do

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acesso a serviços odontológicos e a redução da cárie dentária, pautas também

oriundas das discussões com o CTC.

Destaca-se que, no período de 1996 a 2001, a mídia voltou a retratar a

ausência de uma política nacional de saúde bucal, em matérias das entidades de

classe. Na segunda metade da década de 90, também ocorreram os Congressos de

Saúde Bucal Coletiva em articulação com os Enatespos, o que proporcionou

integração de mais agentes do campo científico aos eventos, que tinham como

principal objetivo ser um espaço de crítica às políticas de saúde bucal. Quanto ao

campo político, além da atuação junto ao Ministro pela inclusão da Saúde Bucal no

PSF, cita-se o PL 3504/2000 submetido pelo deputado Rubens Bueno, do PPS do

Paraná, que buscava determinar a obrigatoriedade dos hospitais de grande porte

contarem com cirurgiões-dentistas em seus corpos clínicos. Entretanto, não há

documentos que formalizem a articulação da saúde bucal nos distintos níveis de

atenção. Outra iniciativa no campo político foi a indicação do deputado Marcos

Cintra, do PFL de São Paulo, para a mudança das denominações constantes na

Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), de Auxiliar de Consultório Dentário e

de Técnico em Higiene Dental para, respectivamente, Atendente de Saúde Bucal e

Técnico em Saúde Bucal (Quadro 15).

Quanto ao planejamento orçamentário no período de 1995 a 2002,

observa-se que, nos primeiros cinco anos, houve uma drástica redução, tendo

representado menos que 1% do orçamento do Ministério da Saúde, fato que

expressa a ausência de priorização do setor dentro do MS (Tabela 4).

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Tabela 4 - Planejamento orçamentário, segundo leis de orçamento anuais, Brasil, 1995-2002*

Ano Fundação

Nacional de Saúde

Fundo Nacional De Saúde -

Capital

Saúde Bucal - Educação em

saúde e pesquisas

Total SB %SB MS

Ministério da Saúde

União % SBUNIAO

2002 0,00 R$888.938,15 0,00 R$ 888.938,15 0,002% R$46.359.191.867,81

R$ 1.090.894.181.592,12 0,0001%

2001 0,00 R$1.426.693,31 0,00 R$ 1.426.693,31 0,003% R$54.148.531.588,03

R$ 1.716.009.305.908,45 0,0001%

2000 0,00 R$7.663.506,16 R$1.701.398,43 R$ 9.364.904,59 0,024% R$38.988.171.379,42

R$ 193.834.499.346,21 0,0048%

1999 R$69.449.589,60 R$1.605.395,72 0,00 R$ 71.054.985,32 0,181% R$39.230.616.168,10

R$ 1.138.169.658.922,55 0,0062%

1998 R$95.127.207,03 R$127.166,91 R$0,00 R$ 95.254.373,94 0,230% R$41.332.828.202,93

R$ 929.520.214.935,09 0,0102%

1997 R$90.690.030,93 R$323.376,68 R$0,00 R$ 91.013.407,61 0,202% R$45.124.683.137,19

R$ 962.532.015.601,70 0,0095%

1996 R$284.367.491,48 R$806.346,58 R$0,00 R$ 285.173.838,06 0,578% R$49.298.667.300,35 R$ 764.840.544.635,73 0,0373%

1995 R$323.396.774,24 R$0,00 R$0,00 R$ 323.396.774,24 0,752% R$42.984.021.666,10 R$957.661.189.328,80 0,0338%

* Apesar da cárie dentária constar como indicador do PSF na LOA, não existe especificação do valor destinado à saúde bucal no PAB variável

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Quadro 15 - Síntese dos principais achados relacionados aos campos burocrático, científico e político, movimentos sociais e mídia, no período de 1996 a 2001

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Presidente (Partido) FHC (PSDB) FHC (PSDB) FHC (PSDB) FHC (PSDB) FHC (PSDB) FHC (PSDB)

Ministro da Saúde Adib Jatene/Carlos Cesar de Albuquerque Albuquerque/

José Serra José Serra José Serra

Campo burocrático

* Lançamento do livro "Fluoretação das águas: manual de orientação prática", fruto de cooperação técnica. * Realização do II inquérito epidemiológico nacional

* Exclusão do PC II e III da tabela SIA/SUS * Documento direcionado para as práticas de SB pelo ACS * Portaria estabelece o Comitê Técnico Científico

* Documentos preliminares de inclusão da saúde bucal no PSF elaborados pelo CTC * Portaria 1444 de 28 de dezembro de 2000 - estabelece incentivo financeiro para a reorganização da atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do PSF.

* Portaria 267 de 06 de março de 2001 - aprova as normas e diretrizes de inclusão da SB na estratégia de saúde da família.

Campo científico * I Congresso Brasileiro de Saúde Bucal Coletiva

* II Congresso Brasileiro de Saúde Bucal Coletiva - Cuiabá/ MT

* III Congresso de Saúde Bucal Coletiva

V Congresso Brasileiro de Saúde Bucal Coletiva

Campo político

PL 3504/2000 - determina a obrigatoriedade dos grandes hospitais contarem com o CD em seus corpos clínicos

INC 1458/2001 - Sugere mudança das denominações ACD e THD para ASB e TSB.

Movimentos sociais, eventos e organizações

* XII ENATESPO

* XIII ENATESPO * FIO reivindica que as políticas de saúde bucal sigam as deliberações da II CNSB

* XIV ENATESPO

* XV ENATESPO * FIO critica que o SUS não tem projeto e não investe em saúde bucal

* XVI ENATESPO * FIO aponta a inclusão da equipe de SB no PSF como uma conquista histórica.

* FIO, CFO, ABO, ABENO, FNO e Academia Nacional de Odontologia decidem retornar à atuação conjunta e define pautas unificadas.

Mídia

* Inauguração de serviços odontológicos em postos de saúde de municípios

* Nota do CFO criticando a pouca importância dada à saúde bucal da população.

* Importância da prevenção das doenças bucais na gestação * Brasil reduz cárie infantil a metade

* Importância do cuidado com a saúde bucal na população de idosos * Hábitos bucais deletérios como cortar fios com os dentes na práticas profissional

* Noticiado resultados da PNAD - 30 milhões de brasileiros sem acesso aos serviços odontológicos. * Situação dos dentes como indicador de renda e problemas no acesso aos serviços de saúde

* Prevenção melhora índices de saúde bucal * Laser com tratamento menos invasivo * Nota do CROSP criticando a ausência de uma política de saúde bucal séria

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6.1 Participantes e disposições que influenciaram a inclusão da equipe de saúde bucal no Programa de Saúde da Família

Os principais participantes na inclusão da equipe de saúde bucal na

agenda foram cirurgiões-dentistas, com exceção do Secretário de Políticas de

Saúde, Cláudio Duarte da Fonseca7, que foi um grande interlocutor entre a Área

Técnica de Saúde Bucal e a alta administração do Ministério da Saúde. A maioria

era do sexo masculino, mas, a partir desta política, observou-se maior inserção das

mulheres no espaço de formulação das políticas de saúde bucal, a começar pela

própria gestora e também pela presidente da Federação Interestadual dos

Odontologistas (FIO) que representou grande apoio na inserção da pauta na agenda

do Estado, além das mulheres que eram gestoras de saúde bucal no nível estadual

e que também participaram das discussões (Quadro 16).

Alguns membros que participavam dos Enatespos, subespaço contra

hegemônico de crítica às políticas nacionais de saúde bucal, também integravam o

Comitê Técnico Científico de assessoramento da coordenadora, como Paulo Capel

Narvai e Djalmo Sanzi Souza. A própria gestora participou de alguns eventos e

afirmava buscar seguir as recomendações do Enatespo.

Outra instituição fundada para exercer papel semelhante foi a Associação

Brasileira de Saúde Bucal Coletiva (Abrasbuco), criada em 1998, em reunião do

Enatespo, mas, apesar de alguns membros terem integrado esta Associação, não a

reconhecem como partícipe no espaço nacional de formulação das políticas.

As entidades de classe exerceram papel importante na mobilização junto

ao campo político, atuando frente a parlamentares e ao Ministro da Saúde. A gestora

nacional do setor atuou no processo de pactuação no interior do campo burocrático.

O CTC desempenhou papel fundamental na concepção teórica, na articulação com

os pressupostos da Atenção Primária à Saúde e na formulação inicial da política.

Foram realizadas mudanças entre a proposta inicial do CTC, principalmente relativa

à relação ESB x ESF, e aquela aprovada ao final do processo, entretanto, há muitas 7 Conforme consta em seu Currículo Lattes, Cláudio Duarte da Fonseca é graduado em

medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (1987); Mestre em Saúde Coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Bahia (2002); especialista em Medicina Preventiva e Social pela UFPE/HC/INAMPS (1987); médico sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco. Nos últimos 14 anos, vem participando, em âmbito municipal, estadual e federal, de projetos de reestruturação de sistemas de atenção à saúde e programas de saúde pública.

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semelhanças entre a Portaria n° 267, de março de 2001, e o documento preliminar

de outubro de 2000, com os objetivos, atribuições profissionais, responsabilidades

institucionais.

A Federação Interestadual dos Odontologistas também auxiliava o CFO e

outras entidades no direcionamento político, por ter membros com alto capital

político com inserção neste campo. Alianças com outras entidades, como a

Associação Brasileira de Odontologia, Academia Brasileira de Odontologia,

Federação Nacional dos Odontologistas, Conselhos Regionais de Odontologia,

foram realizadas para aumentar a base de apoio para a inclusão da SB no PSF

frente ao Governo.

A aprovação da inclusão da odontologia no PSF foi fruto da articulação de

membros oriundos do movimento sanitário e contra hegemônicos da odontologia

com as entidades representativas de classe que contaram com uma coordenadora

com trajetória no interior do campo burocrático na Área Técnica de Saúde Bucal.

Dentre aqueles que participavam ativamente dos Enatespos, observa-se

acumulação média de capital político assim como do burocrático. Quanto ao capital

científico, observou-se maior acumulação nos membros do Comitê Técnico

Científico. O presidente do Conselho Federal de Odontologia e a presidente da FIO

apresentaram acumulação semelhantes dos capitais com atuação no campo político

(Gráficos 7, 8 e 9).

Dentre aqueles que participavam dos Enatespos, alguns exerciam cargos

na gestão estadual, outros na gestão municipal, outro em cargo político ou atuavam

no campo burocrático como consultores. Alguns eram professores universitários,

tendo exercido cargos na gestão. Observou-se, ainda, que a maioria apresentava

capital científico muito baixo, no período, com exceção de dois dentistas, que eram

professores e pesquisadores, membros do comitê e de outro agente que participou

da discussão da política.

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Quadro 16 - Entrevistado, idade, sexo, ocupação no período de 1995 – 2001 e no momento da entrevista

E Idade* Sexo Graduação Ocupação

momento da entrevista

Posição no espaço social 95-2000

Campo dominante no período

Partido político

Experiência em

consultório privado

Teve consult.?

Experiência

serviço odontológico

público

Participação movimentos/ associações

10 61 Masculino Odontologia Professor universitário

Membro do comitê assessor Científico PT Não Não Sim Cebes/

ENATESPO

20 54 Masculino Odontologia Secretário do CROSP

ENATESPO/ ABRASBUCO Odontológico PT Sim Sim Sim Cebes/

ENATESPO

23 58 Masculino Odontologia Secretário de estado ENATESPO Político PT Sim Sim Sim Cebes/ FIO/

ENATESPO 31 70 Feminino Odontologia Dentista Presidente CFO Odontológico Não Sim Sim Sim CFO

6 62 Feminino Odontologia Professora universitária

Coordenadora estadual Burocrático Não Sim Sim Sim ENATESPO

7 67 Masculino Odontologia Gestor Membro do comitê assessor Burocrático PMDB Sim Não Sim ENATESPO

33 52 Feminino Odontologia Gestora FIO/ CNS/ ENATESPO Odontológico PT Sim Sim Sim FIO/

ENATESPO

17 66 Feminino Odontologia Aposentada

Coordenadora saúde bucal Burocrático Não Não Não Sim Não

32 77 Masculino Odontologia Aposentado Membro do comitê assessor Científico Não Não Não Sim Não

* Tendo como referência o ano de 2015

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Conforme já referido, o papel exercido pela coordenação da Área Técnica

de saúde bucal apoiou-se no comitê composto por agentes com inserção no campo

científico, assim como o político, através das alianças estabelecidas.

Quanto às tomadas de posição, os membros do CTC defendiam que a

inclusão da equipe de saúde bucal modificaria o modelo de atenção praticado,

perpassando o processo de trabalho na saúde bucal. Incluíam na agenda a pauta do

pessoal auxiliar, oficializando a inclusão da “equipe de SB” e não apenas do dentista

no PSF.

Essa discussão, conforme já referido, vinha sendo defendida em reuniões

do MBRO, nos ENATESPOS, assim como na primeira política de saúde bucal de

1989. Além de exercer ações individuais no consultório, os membros da equipe de

saúde bucal deveriam desenvolver ações coletivas na comunidade em articulação

com os outros profissionais e respeitando as necessidades do território. Ademais,

não seguiriam uma lógica de remuneração por procedimento, como nos

procedimentos coletivos da década de 90 (Quadro 16).

A presidente da FIO e seus membros defendiam que a Odontologia era

uma especialidade da medicina e que toda a população deveria ter acesso ao

atendimento integral. O Conselho Federal de Odontologia também mencionou a

Odontologia como especialidade médica, mas defendeu, principalmente, a tomada

de posição da expansão do mercado de trabalho para o dentista, assim como outras

entidades odontológicas como a ABO e a FNO. Assim, a inclusão do CD no PSF

representava o aumento de postos de trabalho, muito concentrado em grandes

centros urbanos em detrimento do desenho de modelo de atenção concebido por

membros do Comitê Técnico Científico e defendido pelos participantes do

ENATESPO no qual a mudança realizada assegurava mudanças quanto ao

processo de trabalho dos profissionais. A maioria dos dentistas que participaram da inclusão da equipe de saúde

bucal no PSF se identificou como cirurgiões-dentistas em instâncias que exigem

apresentação de si ao mundo social como, ao hospedar-se em um hotel, mesmo os

bucaleiros, o que pode revelar a preservação da identidade profissional de origem

no caso daqueles cuja principal ocupação atual é na Saúde Coletiva.

Os membros do CTC ligados ao Enatespo e os membros da FIO

apresentavam trajetória ascendente, concepção de SUS democrático e participaram

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de movimentos estudantis. Já o presidente do CFO apresentava concepção do SUS

distinta, com trajetória ascendente, exercício liberal da profissão e não participou de

movimentos estudantis. Havia uma dominância de agentes com maior capital

burocrático e político do que científico. O maior volume global de capital estava

relacionado aos membros do CTC que participavam dos Enatespos e um membro

da FIO (Quadro 16). A coordenação nacional de SB apresentou acumulação global

semelhante aos agentes das entidades de classe, mas com composição distinta. O

capital predominante na coordenação, era o burocrático, e nas entidades de classe,

o político.

Quadro 17 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico, político e burocrático

E Capital Científico Capital Político Capital Burocrático Volume

total ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ 10 7 23 6 20 4 32 2 6 3 31 3 33 3 17 3 7 3

Gráfico 7 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e científico, 1998-2001

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Gráfico 8 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais burocrático e político 1998-2001

Gráfico 9 - Agentes participantes do espaço de formulação de crítica das políticas de saúde bucal, segundo capitais científico e político, 1998-2001

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Quadro 18 - Entrevistado, concepção do SUS, origem social, sentido da trajetória, colégio secundário, macrorregião de nascimento, participação em movimento estudantil E Tomada de posição Concepção sus Origem social Sentido da

trajetória Ancestrais imigrantes

Colégio secundário Região Movimento

estudantil Partido político

6 Mudança modelo de atenção SUS democrático Popular Ascendente Sim Público Sul Sim Não

7 Mudança modelo de atenção SUS democrático Média Estável Sim Público Sul Sim Sim

10 Mudança modelo de atenção SUS democrático Popular Ascendente Sim Público Sul Sim Sim

17 Atendimento integral SUS democrático Popular Ascendente Não Público Norte Não Não

20 Mudança modelo de atenção SUS democrático Popular Ascendente Não Privado Sudeste Sim Sim

23 Mudança modelo de atenção SUS democrático Média Ascendente Não Público Nordeste Não Sim

31 Mercado profissional SUS para pobres Popular Ascendente Sim Privado Sul Não Sim

32 Mudança modelo de atenção SUS formal Média Estável Sim Público Sul Sim Não

33

Atendimento integral/ Odontologia como especialidade médica

SUS democrático Média Estável Não Privado Centro-oeste Sim Sim

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Figura 55 - Palavras mais frequentes com 5, 6, 7, 9, 10 e 11 letras

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De maneira distinta ao ocorrido no início da década de 90, os termos mais

citados com 5 letras foram saúde e bucal. A odontologia e dentista estão também

nos primeiros planos mostrando a persistência do enfoque na profissão. Surge, em

um segundo plano, palavras referentes ao nível político onde as políticas foram

articuladas como presidente, governo, político, ministro, ministério. No caso da

política de inclusão da Saúde Bucal no PSF, o papel do Ministro José Serra foi

relevante, com papel importante, e também pelo cenário político nacional

representado pelo Governo FHC com restrições a um projeto de governo que

contemplasse a saúde bucal da população em todas as suas necessidades (Figura

55).

As palavras movimento, Abrasbuco, conselho, lideranças, conferências,

entidades, coletiva também surgem como palavras mais referidas pelos

entrevistados, o que corresponde à existência dos movimentos, de mobilizações e

de pactuações realizados pelas entidades de classe e coordenação de saúde bucal.

A ABRASBUCO, apesar de ter sido muito referida como uma associação fundada

para crítica, não foi considerada partícipe do espaço de formulação dessa política de

saúde bucal.

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7 POLÍTICA BRASIL SORRIDENTE Um novo documento intitulado “Política Nacional de Saúde Bucal no

Brasil – PNSB” publicado em 2004, formalizou as políticas de atenção à saúde bucal

no Brasil a partir desta data - a política “Brasil Sorridente”.

Alguns autores consideram que o início da formulação da PNSB, de 2004,

partiu de movimentos desencadeados desde as décadas de 70 e 80 (ANDRADE,

2008; NARVAI, 2011). Narvai (2011), participante da comissão de assessoramento,

recupera uma longa gênese deste processo iniciada na luta contra a ditadura militar

e com ganho de expressão técnico-política nos Encontros Científicos de Estudantes

de Odontologia (Eceo), Encontros Nacionais de Administradores e Técnicos do

Serviço Público Odontológico (ENATESPOS), congressos de odontologia e saúde

coletiva, conferências de saúde e entidades como a Federação Interestadual dos

Odontologistas (FIO), a Associação Brasileira de Odontologia Preventiva (Aboprev),

Reforma Sanitária Brasileira, o Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica

(Mbro) e da Saúde Bucal Coletiva (NARVAI, 2011).

O autor e participante do processo de formulação da política afirmou que

foi um processo de “longa maturação” que foi se definindo em um processo coletivo

de construção vinculado à Reforma Sanitária e “às trajetórias históricas das forças

partidárias que se articularam na coligação que, em 2002, levaria à eleição de Lula”

(NARVAI, 2011, p.24). Apontou, ainda, que a maior decisão estratégica do governo

Lula foi ter assumido as proposições recusadas em seu conjunto nos governos

democráticos anteriores (NARVAI, 2011). Conforme já mencionado, uma série de

propostas para as políticas de saúde bucal foram retratadas ao longo dos Enatespos

e muitas delas não foram reconhecidas como respostas aos problemas bucais pelo

Estado. Contudo, cumpre questionar quais as diferenças e semelhanças da política

Brasil Sorridente das outras políticas nacionais editadas no Brasil? Como se deu o

processo de formulação do documento?

No processo de candidatura presidencial, já existiam pleitos para um

programa de saúde bucal “mais efetivo” para a população de baixa renda pelo

Conselho Federal de Odontologia como a entrevista abaixo revela:

[...] podíamos referir o tempo em que o presidente Lula era candidato ainda. E seu último comício foi aqui na cidade de Porto Alegre. Eu

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Miguel Nobre com a companhia de Joaquim e Guilherme Severa e o Benildo Bomfim e respectivamente todos os ex-presidentes do conselho do Rio Grande do Sul. Na oportunidade o presidente era o Dr. Benildo. Nós fizemos um documento que falava numa possibilidade de programas mais efetivos para a saúde que era o desenho do Brasil Sorridente. Era a inclusão da odontologia no atendimento à população mais carente que não tinha para onde socorrer. E pelas mãos do deputado federal Henrique Fontana que é um sanitarista aqui do Rio Grande do Sul [...] muita gente querendo entrar e só entrava com crachá o deputado nos deu o crachá e nós ficamos ali. Apareceu um assessor e gritou: ‘os dentistas, os dentistas’. Nós entramos e eu não conhecia pessoalmente o presidente Lula e ele é uma pessoa que cativa, ele pega nas mãos da gente. Ele pegou o documento e disse que ia ser muito apreciado, mas que ele tomava a liberdade de nos dizer que ele sabia que no Brasil tinha partes do corpo muito intimas que era considerada saúde e a boca não [...]. Eu achei muito importante ele ter essa consciência, falou da infância dele e de como é que as pessoas não tinham essa capacidade. E se comprometeu: ‘se eu for eleito a odontologia será uma das prioridades!’. (NOBRE, 2014).

Apesar de não constar ações voltadas para a saúde bucal no projeto de

governo de 2002, a setorial nacional de saúde do Partido dos Trabalhadores, a partir

de reuniões regionais, vinha discutindo ações para a saúde bucal segundo relato

dos entrevistados.

Após a eleição do presidente Luiz Inácio Lula da Silva, reuniram-se em

São Paulo/SP, militantes do Partido dos Trabalhadores (PT), Partido Comunista do

Brasil (PC do B) e Partido Socialista Brasileiro (PSB), no dia 24 de novembro de

2002, a fim de elaborar uma proposta para a saúde bucal direcionado à equipe de

transição do Governo LULA (Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002).

Político. Político-partidário. É isso que eu estou me referindo, são pessoas que eram militantes dos partidos aliados que na época faziam parte da coligação do presidente Lula, que era PT, PCdoB, PCB. Hegemonicamente petista, né? Mas tinha gente de outros partidos também, mas o recorte era recorte político. Que o recorte era um recorte que já vinha lá desde o Mbro, que é um recorte fundamentalmente político, de contra hegemônico, de político, de pessoa que estavam... Era da odontologia vinculados a área pública com proposta contra hegemônicas, desse grupo de construtores ai da saúde bucal coletiva todos tinham vinculação partidária, no mínimo política, então é sempre esse grupo que vinha formulando e que logo depois da eleição se reuniu em São Paulo, fizemos o seminário, desse seminário saíram esses nomes e esses nomes foram encaminhados. (E19, professor universitário, gestor).

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Muitos desses dentistas também haviam participado do Movimento

Sanitário, Mbro e Enatespos e tinham vinculação partidária ou faziam parte de

cargos em governos petistas. Aqueles que não participaram dos espaços citados,

não tinham filiação partidária ou não participavam de governos do PT enquanto

gestores não compuseram o grupo. Este grupo contava com dentistas do campo

científico, burocrático e político.

Vou dizer que foi a academia junto com o pessoal de São Paulo, mas um monte de gente assim, de pessoas que estavam já em estados que tinham politicas pública de saúde bucal [...] Como eu estava na coordenação do estado, onde era o PT a gente participava de eventos, era chamado pra apresentar como é que estava a política do estado, o que estava fazendo de bom, o que estava fazendo de ruim, então a gente estava construindo assim num grupo maior essa questão de discutir como vai ser uma política nacional, como seria uma política nacional (E20, professora universitária).

A reunião, que foi convocada pela setorial de saúde do PT, contou com a

presença de, aproximadamente, 100 pessoas (GARCIA, 2006) e foram discutidas as

linhas gerais de natureza política da Política Brasil Sorridente (NARVAI, 2011). Foi

construído um diagnóstico da situação da saúde bucal bem como identificadas as

ações a serem desenvolvidas nos 100 primeiros dias de governo, desenhou-se,

preliminarmente, o trabalho para a saúde bucal no Governo Federal, ademais,

analisou-se aspectos do perfil do ministro da saúde e do futuro coordenador de

saúde bucal do Governo LULA (Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002).

[...] o que aconteceu foi o seguinte, você sempre teve a formulação nos governos, nos programas de governo do PT, até 2002, eles tinham uma característica muito interessante que eram programas de governo muito debatidos internamente ao partido, então você tinha construção dos programas de governo muito feito pelas instâncias internas ao partido, né? Porque no caso do PT por exemplo, o PT tem, ainda tem, a instância do setorial nacional de saúde e as instâncias setoriais estaduais de saúde, inclusive eles são componentes partidários, eles são eleitos, indicados pelas direções partidárias, então esses setoriais até 2002 eles tiveram importante papel na produção das propostas de governo do partido, depois de 2002 eles perdem a força, parte pela institucionalização, parte passa a ficar no governo e parte cada vez maior pelo domínio das propostas advindas de pesquisa qualitativa, quer dizer então, a pesquisa qualitativa deu que eu preciso do programa mais médicos, vou fazer o mais médicos, a pesquisa qualitativa deu que você tem que ter agora o mais médicos especialistas, vou fazer o mais

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médicos especialistas, então na realidade, se você vai pegar um programa de governo... (E13, gestor).

O documento é iniciado com uma referência ao Programa Fome Zero do

projeto de governo do recém-eleito presidente da república e a relação da saúde

bucal com prioridade para as políticas públicas (Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002).

Preliminarmente, consideramos necessário assinalar que o anúncio do Programa Fome Zero como a primeira manifestação do Presidente Eleito ao povo brasileiro sinaliza, clara e inequivocamente, um conjunto de prioridades para as políticas públicas que, em nosso entendimento, inclui a saúde e, nela, a saúde bucal, uma vez que tornar fome zero uma realidade para todos os brasileiros implica assegurar-lhes condições para mastigar bem. E ter dentes é condição para mastigar bem. Manter dentes saudáveis e, na sua falta, prover dentes aos que deles necessitam constitui, sem dúvida, enorme desafio no conjunto de desafios do Programa Fome Zero. Daí nossa consigna: Fome zero, boca cheia de dentes! (Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002), p.1).

Ao associar o projeto de governo da nova presidência “Programa Fome

Zero” à condição de ter dentes para mastigar bem, Bartole (2006) afirma que foi

aberta uma janela de oportunidades por esta equipe de militantes após o cálculo

estratégico para sustentação política da proposta. Garcia (2006) reforça o

argumento explicando que o termo janela de oportunidade foi utilizado para

expressar a busca pela garantia de entrada e priorização na agenda, hipótese

refutada por Narvai (2011) quando afirma que o processo de construção da política é

fruto de uma longa construção histórica iniciada no movimento de democratização

do país.

Pires (2004) afirma que o nome da proposta política induz a uma falácia

de viabilidade de que se as pessoas tiverem dentes sadios, se terá um país

sorridente. O autor argumenta que o equívoco pedagógico induz a que o nome da

política tome a estrutura física, o dente, como objeto da saúde bucal e não o homem

em sua integralidade.

No documento, foram reconhecidas as dificuldades no cenário

socioeconômico e político e sustentada a desaprovação de que o ministro da saúde

fosse algum ex-ministro do governo Collor. Havia críticas quanto à perda de

capacidade de interlocução, interna e externa ao Ministério, da coordenação de

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saúde bucal, à incapacidade de realização do inquérito epidemiológico SB Brasil -

2000 e apontava-se que a última Conferência Nacional de Saúde Bucal havia

ocorrido em 1993.

Foram definidos 23 objetivos de balizamento das ações de saúde bucal

no Governo Lula (Anexo H) enquanto esboço inicial da PNSB, dentre os quais,

destacam-se: (i) estabelecer com clareza que a saúde bucal no âmbito federal

requer uma política e um responsável pelo acompanhamento, controle e avaliação

desta política, sendo isso muito mais abrangente do que “aprisionar” a saúde bucal

em um órgão da estrutura administrativo-burocrática do MS. Tal política e seu

respectivo responsável devem, para cumprir suas funções, estar integrados e

articular ações em todos os níveis e instâncias da gestão da saúde, em nível federal,

articulando tais ações com as deliberações do Conselho Nacional de Saúde, da

Plenária Nacional de Saúde e da Plenária Nacional de Conselheiros; (ii) construir

uma Política Nacional de Saúde Bucal para o Governo Lula, com ampla participação

da população, dos Estados, dos Municípios, dos trabalhadores e suas entidades

representativas e das entidades odontológicas; (iii) articular a Política Nacional de

Saúde Bucal às políticas de saúde e às demais políticas públicas, de acordo com os

princípios e diretrizes do SUS; (iv) convocar, imediatamente, a Terceira Conferência

Nacional de Saúde Bucal (III CNSB), a ser realizada em 2003, precedida de

conferências municipais e estaduais; (v) apoiar a organização do Enatespo e dos

Encontros Estaduais de Serviços Públicos Odontológicos, como elemento

estratégico da ação do MS, e aprofundar vínculos e relações com Estados e

Municípios, nos termos das relações mantidas pelo nível federal com essas esferas

de governo (Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002).

[...] primeiro se formulou o seguinte, se discutia a criação, aí sim, de uma política nacional de saúde bucal que fosse coerente com os princípios do SUS, a gente não tinha, então se apontava na época que surgiu depois naquele documento Fome Zero e Boca Cheia de Dentes. Aquele documento foi acendesse desse processo, dessa reunião, aquele documento ele sintetiza justamente o que a gente trabalhou daquela reunião de São Paulo pra se assumir o governo, né? Ele é acendesse do que foi discutido pela primeira vez uma coisa mais focada na saúde bucal, antes disso a gente discutia você ter uma política de saúde bucal que tivesse integralidade, fosse transversal, que tivesse acesso aos três modelos de atenção e saúde, mas não chegava ao nível de detalhamento como ele se tornou hoje. (E19, professor universitário, gestor).

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Cumpre destacar as políticas preexistentes com a formalização através de

documentos e portarias, conforme já ressaltado no presente estudo. Os dois

objetivos prioritários para os primeiros 100 dias de governo foram: (i) convocar,

definir uma agenda e divulgar, amplamente, a III Conferência Nacional de Saúde

Bucal; e (ii) apoiar política e administrativamente a finalização do Levantamento

Epidemiológico SB-2000, de modo a agilizar processos e, tão rápido quanto possível

ao novo governo, anunciar os resultados da pesquisa (Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002). Observou-se tomadas de posições distintas entre o papel da

academia e da política quanto à ação. Assim, os entrevistados defenderam que

existiam membros do campo científico, mas que também eram militantes políticos.

Isso aí desse documento é o documento Fome Zero e Boca Cheia de Dentes, isso é uma palavra de ordem, se você ler aquele documento você vai ver que não traz nada de gestão, ele traz palavra de ordem, o que é absolutamente importante, porque palavra de ordem vão dar o tom da política (E19, professor universitário, gestor). [O documento] é a operacionalização, a escrita de como se operacionaliza aquela intenção, aquela intenção é manual das Conferências, ele é listado num rol de ações para materializar em política pública e política pública é ação e não é fala, fala é para academia de diletante, inclui o papel também. Então aqui é ação! Um rol de o que é que você tem que fazer para garantir a ampliação de saúde primaria; Isso, isso, isso... é isso aí. E assim, não foi nada autoritário, nada de um grupinho feito, tem uns professores que ficam dizendo que foi feito por um grupinho, não tem nada de grupinho, grupo apenas fez a síntese do que a história que os militantes construíram. Agora tem alguns professores que não participaram dessa história militante e queriam estar no momento de montar a construção, aí não rola porque não dá. Aí fica todo ENATESPO dizendo que um grupo ‘PT-Comitê’ não, nada de ‘PT-Comitê’. As pessoas que historicamente se legitimaram no processo de luta e da disputa, estão lá. Existem professores brilhantes, pesquisadores fantásticos que não participaram do processo de luta política. Perfeito, sem nenhum problema! Não tem juízo de valor sobre isso. Então, não poderiam estar legitimados politicamente para escrever um documento e para sintetizar o documento, simples. Não tem jantar de graça (E22, dentista, professor universitário).

Foram ainda citados os nomes de pessoas com o perfil desejado pelo

grupo para assumir a Coordenação de Saúde Bucal: Gilberto Pucca Jr. (PR);

Helenita Correa Ely (RS); Marco Antonio Manfredini (SP); Paulo Capel Narvai (SP);

Renato César Ferreira (MG); e Rozangela Fernandes Camapum (DF). Uma

comissão de representantes também foi escolhida para acompanhar o

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desenvolvimento desta proposta junto à Equipe de Transição do Governo, composta

pelos membros: Cleber Ronald (Região Norte - AC); Gilberto Pucca Jr. (Região Sul

- PR); José Carrijo Brom (Região Centro-Oeste - GO); Marco Antonio Manfredini

(Região Sudeste - SP); Moacir Tavares Martins Filho (Região Nordeste - CE)

(Fome zero e boca cheia (de dentes)!, 2002).

Quatro dias antes da realização da reunião de São Paulo/SP, foi realizada

uma reunião em Belo Horizonte, em 20 de novembro de 2002, que também

considerava o cenário sócio-político-econômico do país e trazia pautas a respeito da

saúde bucal contemplando: articulação com as outras políticas de saúde, alicerce no

conceito ampliado de saúde, discussão sobre a política no âmbito da III CNSB,

participação e controle popular, proposição de ações para todas as faixas etárias,

reorganização da urgência e emergência, prevenção e combate ao câncer bucal,

educação permanente, papel e função social das Universidades e Centros

Formadores, finalização e divulgação do Sb-Brasil 2000, financiamento, discussão

sobre o sistema supletivo e sugeria o perfil de coordenador político e com grande

capacidade de articulação com bom trânsito intersetorial. Por fim, parabenizava a

iniciativa dos companheiros quanto à convocação da reunião de São Paulo (CARTA DE BELO HORIZONTE, 2002).

Ainda no mesmo mês, em 27 de novembro de 2001, os representantes da

FIO, José Carrijo Brom, presidente da entidade, juntamente com Rozangela

Camapum e outros membros se reuniram com Swendenberger Barbosa, membro da

equipe de transição do presidente eleito, e com Humberto Costa, coordenador de

Assuntos Sociais da equipe que se comprometeram a incluir as propostas no

relatório de transição. Dentre as pautas, constavam: a elaboração de uma política

nacional para modificar a saúde bucal no SUS; fortalecer a coordenação nacional;

estreitar a relação com estados/municípios e uma atuação mais política no MS;

integrar a coordenação aos Conselho Nacional de Saúde, Plenária Nacional dos

Conselheiros, Enatespos e MEC, dentre outros; reafirmar a fluoretação das águas

de abastecimento; equiparação da equipe de saúde bucal e saúde da família com

carga horária semanal de 40 horas; incentivar estados e municípios a criarem

centros de referências de especialidades; garantir a realização do SB-Brasil 2000 e

espaços institucionais para inserção de programas de educação em saúde bucal;

elaborar sistema de informação; incentivar as áreas técnicas de saúde bucal de

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estados e municípios a participarem dos Conselhos de Saúde; aprovação do Projeto

de Lei para regulamentação das profissões auxiliares; integrar com o MEC e inserir

no currículo escolar os conceitos e práticas de SB; criar polos de capacitação nos

estados e municípios; assim como realizar a III CNSB.

Algumas destas pautas constam no volume especial publicado pelo Mbro

na Revista Saúde em Debate, em 1986, assim como em outros boletins do

Movimento, como a fluoretação das águas, a regulamentação do pessoal auxiliar

assim como a inserção de conteúdos sobre saúde bucal nos currículos das escolas

(MBRO, 1985a; BARBOSA, 1986). Constam também defesas dos Enatespos como

as citadas, além dos centros de referências em especialidades, o sistema de

informação e a integração das áreas técnicas dos estados e municípios com o MS

(Figura 56).

Em dezembro do mesmo ano, Humberto Costa, que já havia sido definido

como o futuro Ministro da Saúde, afirmou que o Programa Saúde da Família seria

uma prioridade em sua gestão. Acrescentou que daria prioridade às questões de

saúde bucal citando que o presidente Lula atribuíra a ele a responsabilidade de

“cuidar da saúde bucal do povo” (NINOMURA, 2002, p. A7) (Figura 57).

Após o presidente Luiz Inácio Lula da Silva ter sido empossado, as

negociações seguiram, quanto ao cargo da coordenação, tendo exercido um papel

importante Petrônio Martelli, professor do Departamento de Medicina Social da

Universidade Federal de Pernambuco. Segundo um entrevistado, dois nomes da

lista citada representavam alternativas reais ao cargo de coordenação de saúde

bucal: Rozangela Camapum e Gilberto Alfredo Pucca Jr. A primeira declinou a

indicação por questões pessoais, tendo ficado o segundo como sugestão do grupo

que havia se reunido em São Paulo. Petrônio Martelli apoiou a indicação de Gilberto

Pucca junto ao primeiro Ministro da Saúde do Governo Lula, Humberto Costa do

PT–PE (MARTELLI, 2014).

Outra reunião ocorreu com um subgrupo dos cirurgiões-dentistas que

participaram da formulação do documento Fome Zero e Boca Cheia de Dentes no

21º Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo (CIOSP), ocorrido de 27 a

30 de janeiro na capital.

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Figura 56 - Reunião entre a FIO, Humberto Costa e Swendenberger Barbosa, 2002

Fonte: Boletim FIO nov/ dez, 2002

Figura 57 - Entrevista do Ministro Humberto Costa na qual afirma priorização à saúde bucal, 2002

Fonte: Jornal Estado de São Paulo, 21 de dezembro de 2002, p. A7

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A Área Técnica de Saúde Bucal voltou a se denominar enquanto

coordenação8, desta vez, como “Coordenação Nacional de Saúde Bucal” pelos

novos arranjos institucionais ao interior do Ministério e, em março de 2003, o Dr.

Gilberto Pucca se tornou o gestor. Após ter assumido o cargo, Gilberto Pucca,

através da Portaria nº 36, de 14 de janeiro de 2004, constituiu a Comissão de

Assessoramento da Coordenação Nacional de Saúde Bucal, um grupo de 13

pessoas de diferentes estados para dar seguimento à formalização da PNSB no ano

seguinte. Faziam parte da comissão: Cleber Ronald Inácio dos Santos (Secretaria

de Saúde do Estado do Acre); Christian Mendez Alcântara (Universidade Federal do

Pará); Helenita Corrêa Hely (Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul);

Idiana Luvison (Grupo Hospitalar Conceição); José Carrijo Brom (Secretaria

Municipal de Saúde de Goiânia/GO); Marco Aurélio Peres (Departamento de Saúde

Pública da Universidade Federal de Santa Catarina); Marco Manfredini (Secretaria

Municipal de Saúde de São Paulo/SP); Marcos Azeredo Furquim Werneck

(Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais); Mauro

Rubem de Menezes Jonas (Secretaria Estadual de Saúde de Goiás); Moacir

Tavares Martins Filho (Universidade Federal do Ceará); Paulo Capel Narvai

(Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo – USP); Petrônio

Martellli (Departamento de Saúde Coletiva do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães

da Fundação Oswaldo Cruz, do Ministério da Saúde); e Rosângela Camapum

(Secretaria de Saúde do Distrito Federal).

Os participantes da Comissão da reunião de São Paulo, contemplaram

representantes de todas as regiões do país. Andrade (2008) aponta que a

conformação do grupo se fundamentou no triedro saber/ideologia/ prática política.

Com isto, a autora quis dizer que estavam contemplados profissionais do serviço, da

academia, do movimento sindical e da militância política.

Em junho/julho de 2003, o grupo se reuniu novamente para desenhar a

política. Idiana Luvison e Helenita Ely fizeram um esboço inicial do documento, a

partir da experiência do estado do Rio Grande do Sul e o enviaram para que os

outros membros pudessem contribuir. Outros documentos consultados foram

protocolos e políticas de saúde bucal de outros locais, como Curitiba e São Paulo.

8 No governo Collor, a DNSB passou a se denominar Coordenação de Saúde Bucal.

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A comissão estabeleceu longos debates com periodicidade mensal para a

efetivação dos termos das diretrizes políticas do novo governo, tendo chegado à

conformação de um esboço para a reunião que se realizou no II Fórum Internacional

de Saúde Bucal, organizado pela FIO, realizado em Campo Grande, de 12 a 15 de

novembro de 2003, onde se obteve o primeiro documento com as Diretrizes da

política Brasil Sorridente. A participação das entidades de classe no processo de

formulação da política foi limitada à atuação no campo político, com exceção da Fio,

que tinha alguns representantes na comissão de assessoramento para construção

da política.

Em seguida, o documento foi analisado pelas coordenações estaduais e

apresentado ao Conselho Nacional de Saúde (CNS), na 139º reunião ordinária, de 4

a 6 de fevereiro de 2004. Na reunião seguinte do CNS, realizada nos dias 10 e 11 de

março de 2004, foram apresentadas as propostas para a III Conferência Nacional de

Saúde Bucal, tendo sido aprovado, por unanimidade, o nome de Paulo Capel Narvai

para relator-geral da Conferência. O Plenário referendou a composição da

Comissão-Executiva proposta pelo Ministro da Saúde, a saber: Coordenador-geral:

Gilberto Alfredo Pucca Júnior; Coordenador-adjunto: Idiana Luvison; Secretário-

geral: José Carrijo Brom; e Secretário-adjunto: Marco Azevedo F. Werneck. Todos

os dentistas mencionados integravam a comissão de assessoramento do

Coordenador Gilberto Pucca Jr.

O coordenador nacional recebeu apoio das entidades de classe, como

ABO e CFO, que retratava em seu primeiro boletim de 2004 que “o governo estava

muito comprometido com a saúde bucal” (CFO, 2004, p, 13).

A Política foi publicada em 17 de março de 2004, em Sobral, no estado do

Ceará, com a presença dos presidentes das principais entidades odontológicas que

homenagearam o então presidente pelo lançamento da política (FIO, 2004) (Figura

58 e 59). O documento trata das diretrizes para a reorganização da atenção em

saúde bucal em todos os níveis de atenção, baseada em uma concepção de saúde

ampliada e tendo o cuidado como “eixo de reorientação do modelo” (BRASIL, 2004,

p.3). A qualificação da atenção básica, sua articulação com a rede de serviços e seu

reconhecimento como estratégia na reorganização do modelo de atenção, a

integralidade das ações, a utilização da epidemiologia e informações sobre o

território para subsidiar as ações, o monitoramento de indicadores, a vigilância à

saúde, a definição de política de educação permanente para os trabalhadores,

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financiamento e agenda de pesquisa foram os pressupostos estabelecidos para a

política nacional (BRASIL, 2004) (Figura 58).

Os princípios norteadores do documento são gestão participativa, ética,

acesso, acolhimento, vínculo e responsabilidade profissional, com um processo de

trabalho baseado em interdisciplinaridade e multiprofissionalismo, integralidade da

atenção, intersetorialidade, ampliação e qualificação da assistência, condições de

trabalho e parâmetros discutidos entre as coordenações de saúde bucal nacional e

estaduais (BRASIL, 2004).

As ações propostas se baseavam em: promoção e proteção da saúde na

perspectiva de integrar a saúde bucal às demais práticas de saúde; fluoretação das

águas; educação em saúde considerando diferenças sociais, peculiaridades

culturais, integrando as ações educativas com as demais áreas, com sua realização

pela equipe de saúde bucal; higiene bucal supervisionada; aplicação tópica de flúor;

e ações de recuperação e de reabilitação. O documento situa, ainda, na ampliação e

qualificação da atenção básica, a prevenção e controle do câncer bucal, a

implantação e o aumento da resolutividade do pronto-atendimento, a inclusão de

procedimentos mais complexos, como pulpotomias, restaurações em cavidades

mais complexas, pequenas fraturas dentárias e instalação de próteses elementares,

assim como a inclusão da reabilitação protética na atenção básica. Foi proposto o

modelo baseado nas linhas de cuidado, em faixas etárias e por condições de vida,

como em gestantes, na tentativa de superar o modelo biomédico de atenção às

doenças. Por fim, a política trata da ampliação e qualificação da atenção secundária

e terciária em saúde bucal e referenda a estratégia de saúde da família (BRASIL,

2004).

Os entrevistados atribuem ao apoio do presidente Luiz Inácio Lula da

Silva, como o maior agente facilitador da formulação e implementação da política,

assim como ao histórico de militância política, inserção no campo científico e

odontológico do grupo de formuladores. Outro fator de importância foi a habilidade

na condução do processo de formulação pelo coordenador nacional.

O Humberto Costa [então Ministro da Saúde] foi chamado pelo Lula, e o Lula disse: - Eu quero que na área de saúde quatro coisas tenham prioridade: que ninguém morra por falta de atendimento de urgência (criou SAMU), que não falte medicação para as pessoas básicas (criou o Farmácia Popular), que os hospitais e serviços públicos sejam melhores do que são, mais acolhedores, precisa uma

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ampla qualificação (QUALISUS), e a saúde bucal, que as pessoas não podem ter mais esse quadro de campeão desdentados (E11, dentista, professora).

Narvai e Frazão (2008) também apontaram aspectos relacionados a sua

trajetória com ponto de partida popular, tendo sofrido com urgências odontológicas,

como relevantes para seu apoio e a priorização da política. Os autores apontam a

saúde bucal retratada em discursos do presidente. O Exposto pode ser

exemplificado em notícia do Jornal Estado de São Paulo, de 9 de outubro de 2004,

quando da inauguração do Centro de Especialidades Odontológicas, em Londrina.

No período desta política, observou-se articulação de agentes de distintos

campos sociais na formulação da política Brasil Sorridente, no nível nacional.

Destaca-se, também, a submissão do PL n° 1.537/2003, na Câmara dos Deputados,

que dispunha sobre a regulamentação das Profissões de Técnico e Auxiliar em

Saúde Bucal, pelo deputado Feu Rosa, do PSDB do Espírito Santo (Quadro 19).

Quanto ao financiamento no período 2003-2010, observou-se aumento do

planejamento de recursos, no primeiro governo, e manutenção, no segundo

mandato (Tabela 5). Ressalta-se que o orçamento da União e do Ministério da

Saúde se elevaram bastante, mas a proporção do aumento não se refletiu na saúde

bucal, ainda que tenha ocorrido aumento nos valores planejados para a saúde bucal.

Outro ponto de destaque é a inclusão da rubrica relativa à atenção especializada no

orçamento, inexistente nos períodos anteriores (Tabela 5).

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Figura 58 - Capa do documento de Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, 2004

Fonte: www.saude.gov.br

Figura 59 - Lançamento da Política Brasil Sorridente pelo ex-presidente Luiz Inácio Lula da Silva

Fonte: Boletim FIO, abril/maio, 2004

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Tabela 5 - Planejamento orçamentário segundo Leis Orçamentárias anuais, Brasil, 2003-2010

Ano Saúde Bucal

AB (A)

Saúde Bucal

AE (B)

Fundo Nacional de Saúde (C)

TOTAL SB (A+B+C)

% SB AB

% SB AE

%SB/ MS

MS %SB/

UNIAO União

2010 R$78.481.062,00 R$89.296.102,00 R$400.000,00 R$ 168.177.164,00 0,74% 0,28% 0,25% R$66.703.266.347,00 0,01% R$1.860.428.516.577,00

2009 R$87.360.225,79 R$78.313.060,29 R$262.735,92 R$ 165.936.022,00 0,87% 0,27% 0,26% R$62.551.611.741,14 0,01% R$1.745.333.368.412,65

2008 R$86.889.862,32 R$74.701.656,17 R$767.951,85 R$ 162.359.470,34 0,94% 0,27% 0,28% R$58.518.479.483,95 0,01% R$1.585.309.394.335,82

2007 R$141.972.843,24 RI* R$709.175,39 R$ 142.682.018,63 1,46% RI* 0,25% R$57.779.461.159,10 0,01% R$1.832.091.395.107,79

2006 R$143.954.808,83 RI* R$2.650.029,34 R$ 146.604.838,17 1,65% RI* 0,28% R$53.091.903.361,37 0,01% R$2.041.982.741.616,27

2005 R$157.643.726,02 RI* R$1.489.117,92 R$ 159.132.843,94 2,11% RI* 0,31% R$51.381.227.942,87 0,01% R$2.081.422.265.492,32

2004 RI* RI* R$3.838.702,90 R$ 3.838.702,90 RI* RI* 0,01% R$49.812.686.272,66 0,0002% R$2.048.393.248.906,20

2003 RI* RI* R$1.177.478,88 R$ 1.177.478,88 RI* RI* 0,003% R$45.595.238.078,84 0,0008% R$154.422.045.655,49

* RI = Rubrica inexistente na LOA, naquele ano

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Quadro 19 – Síntese dos principais achados relacionados aos campos burocrático, científico e político, movimentos sociais e mídia, no período de 2002 a 2004

2002 2003 2004

Presidente (Partido) FHC (PSDB) LULA (PT) LULA (PT)

Ministro da Saúde Barjas Negri Humberto Sérgio Costa Lima

Campo burocrático * Antônio Dercy Silveira Filho torna-se coordenador de saúde bucal

* Nomeação de Gilberto Alfredo Pucca Jr. como coordenador nacional de saúde bucal

* Publicação das diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal * Realização da III CNSB * Constituiu-se a Comissão de Assessoramento da CNSB * Aprovação da PNSB no Conselho Nacional de Saúde

Campo científico * IV Congresso de Saúde Bucal Coletiva

Campo político PL 1537/2003 - regulamentação das profissões de TSB e ASB.

PL 4189/2004 - dispõe sobre a instalação de setor destinado a prestação de serviços de odontologia nos hospitais públicos.

Movimentos sociais, eventos e organizações

* XVII ENATESPO * Reunião em São Paulo com militantes dos partidos da base aliada da candidatura do presidente * Formulação do documento "Fome zero e boca cheia de dentes".

* FIO, CFO, ABO e FNO são recebidas pelo Ministro da Saúde e recebem promessa de mais recursos para a saúde bucal

* Entidades de classe participam do lançamento do Brasil Sorridente

Mídia

* São Paulo atinge a meta da OMS para dentes sadios * Humberto Costa afirma em entrevista que o presidente Lula lhe deu a tarefa de cuidar da saúde bucal do povo.

* Serviços odontológicos nas Universidades - SP

* Lançamento da política Brasil Sorridente * Diversas matérias sobre priorização do governo federal ao "Brasil Sorridente"

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7.1 Análise dos participantes e críticos do espaço de formulação das políticas de saúde bucal

A Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente) foi formalizada por

meio da publicação das diretrizes, em 2004. Oriunda de articulação inicial no interior

do campo político, contou com a participação de membros de Partidos Políticos (PT,

PC do B e PSB) que eram dentistas, muitos que haviam participado do Movimento

Brasileiro de Renovação Odontológica, dos Encontros Nacionais de Administradores

e Técnicos de Serviços Públicos Odontológicos (ENATESPOS), subespaços onde

se desenvolveu um pensamento crítico acerca das políticas de saúde bucal, desde

a década de 80. Um desses dentistas, que era do Partido dos Trabalhadores,

participava da equipe de transição do governo. Swendenberger Barbosa do

Nascimento representou uma aliança e apoio da política de saúde bucal também no

campo político assim como a aceitação e a sustentação da política pelo ex-

presidente Luiz Inácio Lula da Silva foi fundamental para a priorização conferida à

política Brasil Sorridente em seu governo (Quadro 18).

No grupo de entrevistados, quatro participantes eram mulheres e sete

homens. Apesar da maioria da amostra de entrevistados ser representada pelos

homens, isto não tem correspondência necessária com o universo, dado ser uma

amostra qualitativa. Há indícios de que foi crescente a participação das mulheres no

espaço de formulação das políticas de saúde bucal assim como o número de

cirurgiãs-dentistas inscritas no Conselho Federal de Odontologia também aumentou.

Dentre os entrevistados, nove participaram da formulação da política e um

deles fazia parte do espaço de crítica e também participava dos Enatespo e da

Abrasbuco, mas não participou da escrita do documento. A Abrasbuco também não

é considerada partícipe do processo de formulação desta política. O presidente do

Conselho Federal de Odontologia (CFO) não participou da formulação da política,

mas aliou-se ao grupo, manifestando apoio e aglutinando aliados no campo

legislativo e junto às outras entidades odontológicas.

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Quadro 20 - Entrevistado, idade, sexo, ocupação no período de 2002-2003 e no momento da entrevista

E Sexo Idade Graduação Ocupação 2002-2003 Ocupação momento da entrevista

Campo dominante no período

Partido político

Experiência em consultório privado

Teve consultório?

Experiência serviço odontológico público

Participação movimentos/ associações

10 Masculino 61 Odontologia Membro da comissão de assessoramento Professor universitário Científico PT Não Não Sim

Cebes/ ENATESPO

23 Masculino 58 Odontologia

Membro da comissão de transição de governo

Secretário do Distrito Federal Político Sim Sim Sim

Cebes/ FIO/ ENATESPO

20 Masculino 54 Odontologia Membro da comissão de assessoramento Secretário do CROSP Odontológico PT Sim Sim Sim

Cebes/ ENATESPO

31 Feminino 70 Odontologia Presidente do CFO Dentista Odontológico PT Sim Sim Sim CFO

33 Feminino 52 Odontologia Membro da comissão de assessoramento

Coordenadora Geral de Planejamento e Orçamento na Secretaria Especial de Saúde Indígena Burocrático PT Sim Sim Sim

FIO/ ENATESPO

30 Masculino 53 Odontologia Coordenador nacional

Diretor do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde Burocrático PT Sim Sim Sim ENATESPO

6 Feminino 62 Odontologia Membro da comissão de assessoramento Professora universitária Burocrático Não Sim Sim Sim ENATESPO

11 Feminino 55 Odontologia Membro da comissão de assessoramento Preceptora residência Odontológico PT Sim Sim Sim ENATESPO

8 Masculino 49 Odontologia Membro da comissão de assessoramento Professor universitário Político PT Não Não Sim ENATESPO

27 Masculino 48 Odontologia Membro da comissão de assessoramento Professor universitário Científico PT Não Não Sim ENATESPO

29 Masculino 74 Odontologia Presidente ABRASBUCO Professor universitário Científico Não Sim Sim Sim ENATESPO

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No grupo que formulou a política, existe um consenso quanto às tomadas

de posição. Foi referido que a PNSB representa a articulação da saúde bucal com

as demais políticas de saúde no Sistema Único de Saúde, levando em consideração

os determinantes sociais. O consenso pode ser explicado devido à aproximação do

grupo quanto à participação em movimentos como o movimento sanitário, Mbro,

Eceos, Enatespos, além de terem debatido estas pautas ao longo dos anos,

conforme mencionado.

No primeiro documento editado pelo grupo que participou da reunião em

São Paulo, existiam dentistas que exerciam a profissão em consultório privado, em

serviços odontológicos públicos, professores universitários e gestores, o que se

manifestou na representação dos graus de acumulação de capital nos Gráficos 10,

11 e 12. Isto contribuiu para que a política fosse legitimada nos campos burocrático

e político, mas, também, no odontológico liberal e científico, com diversas

publicações.

A formulação da política foi feita por profissionais com inserção

predominante nos campos político, científico e burocrático. Quanto aos cargos no

campo burocrático, muitos já possuíam experiência em distintos âmbitos da gestão.

O Coordenador Nacional de Saúde Bucal apresentava alto capital político e

burocrático, mas baixo capital científico, à época. Observou-se proximidade nas

posições ocupadas assim como nos capitais burocrático e político entre os membros

da Comissão de Assessoramento e o Coordenador Nacional de Saúde Bucal.

Na Comissão de Assessoramento, o grupo também apresenta

proximidade quanto aos capitais científico e burocrático, com exceção de E10, que

apresentou maior capital científico que os demais.

Todos os membros da referida comissão apontaram que existiu consenso

na formulação da política, tendo sido postas na agenda do Estado as pautas do

MBRO, dos ENATESPOS, das Conferências Nacionais de Saúde Bucal, dos

Encontros Científicos dos Estudantes de Odontologia, entretanto, ocorreram críticas

de agentes que ficaram fora do processo político pertencentes ao campo científico,

como E24.

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Quadro 21 - Entrevistado, concepção do SUS, origem social, sentido da trajetória, local de nascimento

E Concepção SUS Origem Social Sentido Da Trajetória

Local Nasc

Colégio Secundário Região

Movimento Estudantil

10 SUS democrático Popular Ascendente Interior Público Sul Sim

23 SUS democrático Média Ascendente Capital Público Nordeste Não

20 SUS democrático Popular Ascendente Capital Privado Sudeste Sim

31 SUS para pobres Popular Ascendente Interior Privado Sul Não

33 SUS democrático Média Estável Interior Privado Centro-Oeste Sim

30 SUS democrático Média Estável Capital Privado Sudeste Sim

6 SUS democrático Popular Ascendente Interior Público Sul Sim

11 SUS democrático Popular Ascendente Interior Privado Sul Sim

8 SUS democrático Popular Ascendente Capital Privado Nordeste Sim

27 SUS democrático Popular Ascendente Interior Público Sudeste Sim

29 SUS democrático Popular Ascendente Interior Público Sul Sim

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A formulação da política Brasil Sorridente assim como das outras

analisadas neste estudo são consistentes com a proposição de Pinell (2010),

segundo quem, a construção social de um problema bem como a formulação

da política correspondente é um processo determinado pelas alianças que vão

se conformando entre os grupos sociais que têm interesse no reconhecimento

do problema, sem significar que tenham o mesmo ponto de vista sobre o que

ele é bem como em relação às medidas a serem tomadas. A aliança implica a

negociação da definição do problema. Isso é notável na aliança entre as

entidades de classe, a coordenação nacional e os grupos de assessoramento

na política Brasil Sorridente e na inclusão da equipe de saúde bucal no PSF.

Ainda que por motivações distintas, o interesse de reconhecimento do

problema fez com que os grupos entrassem em acordo quanto à definição do

problema.

A concepção sobre o SUS democrático, ligada à redefinição do

modelo assistencial dominou o espaço de formulação da PNSB, contudo, a

concepção de SUS para pobres esteve presente no discurso do CFO.

Quadro 22 - Entrevistado, segundo distribuição e volume dos capitais científico, político e burocrático

E Capital Científico Capital Político Capital Burocrático Volume

total

↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑

10 6 23 8 20 4 31 3 33 6 30 7

6 2 11 4

8 5 27 4 29 5

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Gráfico 10 - Agentes segundo capitais burocrático e científico, 2002-2003

Gráfico 11 - Distribuição dos agentes segundo capitais burocrático e político, 2002-2003

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Gráfico 12 - Distribuição dos agentes segundo capitais científico e político

Apesar de referirem se sentir melhor em distintos locais de trabalho

como a sala de aula ou o consultório, o serviço público odontológico ou, ainda,

o Conselho Nacional de Saúde e o Ministério da Saúde, a maioria se

autodeclarava cirurgião-dentista na ficha do hotel.

Dentre aqueles que participaram da Comissão de Assessoramento,

a maioria nasceu no interior, é de origem popular, apresentou uma trajetória

ascendente, participou de movimento estudantil e foi filiada a partidos políticos

de esquerda.

As palavras mais referidas pelos entrevistados apontam para

características do cenário sociopolítico e econômico. Novamente, saúde bucal

passa a figurar como palavra muito mencionada assim como nas políticas do

período entre 2000 e 2001. Palavras como presidente e governo foram

recorrentes. Os participantes da formulação da política apontam que o apoio do

presidente foi fundamental na formulação e posteriormente na implementação

da política.

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Voltamos a história, voltando a história do Lula [...] você teve a indução grande de um presidente operário [...] Ou seja, ele queria saber (isso foi parte da história, eu vi, não foi que me falaram), queria sabe se o CEO ia atender com hora marcada, queria saber quantas pessoas iam ser atendidas, queria saber se o filho do ‘não sei que lá’ ia ser atendido, isso é demanda das pessoas que precisam de serviço, de usuário, do controle social, é isso! [...] mas não ocorre no governo Dilma. [...] Nenhum óbice contra a presente, muito pelo contrário, porém é uma questão de classe, quer dizer, quem vai procurar por saúde bucal? Isso para mim é uma coisa mensurável na área você tratando de orçamentos, você está tratando de prioridades, como é que faz? (E30, dentista, gestor).

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

As políticas de saúde bucal no Brasil foram oriundas de um longo

processo de construção por agentes inseridos em diversos campos e espaços

sociais com interesses distintos, ao longo de um período que vai dos anos 50

até o ano de 2004. A pequena prioridade dada a essas políticas se revela no

montante destinado ao financiamento setorial cujos valores cresceram ao longo

do tempo, porém foram insuficientes para o atendimento das necessidades nos

períodos estudados, principalmente nos anos 80 e 90.

O espaço de formulação das políticas variou ao longo das diferentes

conjunturas político-sanitárias, no período compreendido entre 1989 e 2004.

Em concordância com Pinell (2010), o estudo dos quatro momentos históricos

de formulação das políticas mostrou que o reconhecimento do problema cárie,

inicialmente, e dos problemas de saúde bucal a posteriori, pelo poder público,

implicou em que o Estado reassumisse uma análise preexistente do problema

por agentes de distintos campos sociais. A construção desta resposta variou

conforme a arquitetura do espaço e, principalmente, em função das

características do/a profissional que ocupava o cargo de coordenação nacional,

seu campo de domínio, seu grau de acumulação de capital burocrático, político

e científico. Assim, as questões em jogo, de certa forma, expressavam

inadequação das orientações políticas anteriores assim como as práticas

existentes nas instituições nos distintos cenários estudados.

O papel exercido pelo diretor/coordenador da divisão/área técnica/

coordenação nacional de saúde bucal foi também importante pela dinâmica de

alianças estabelecidas, pelo habitus específico oriundo do seu campo

dominante que influenciou o reconhecimento do problema social a ser

respondido pelo Estado na grande persistência pela aprovação de

determinadas políticas, dentre outros. Aspecto também importante relacionado

à influência que o gestor nacional pode ter exercido na formulação da política

diz respeito ao seu grau de ajustamento com o campo burocrático e à

acumulação de capital político. Todos foram indicados ao cargo em decorrência

do capital social acumulado.

O espaço das políticas de saúde bucal se organizou, nos anos 80, a

partir de duas posições centrais: de um lado, o polo público, representado pelo

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IPEA, FSESP, MS, tanto na oferta de atenção odontológica aos usuários

quanto na proposição de medidas de impacto populacional como a fluoretação

da água, do outro lado, o polo liberal e do mercado, representado pelas

entidades de classe em defesa de seus interesses.

Ainda sobre a efemeridade persistente quanto às políticas em

estudo, pode-se afirmar que se deveu também às mudanças no cenário

político, como foi o caso da Política Nacional de Saúde Bucal, de 1989, e do

Precad, no mesmo ano, e à inadequação à realidade brasileira, como foi o caso

da fluoretação do sal de cozinha.

O problema socialmente construído foi a doença cárie, até meados

da década de 90, a despeito da emergência de um discurso sobre a saúde oral

e saúde bucal desde os anos 1960. Até 1989, as políticas priorizaram

a assistência odontológica aos trabalhadores da previdência com ênfase nas

extrações. No que diz respeito à prevenção, as ações eram centradas no

modelo utilizado pela FSESP, que preconizava o sistema incremental voltado,

prioritariamente, aos escolares, com o objetivo de atender o maior número de

crianças baseado no tratamento recuperador, tratamento profilático-

fluorterapia e tratamento radical (exodontias). A FSESP também atuou

na fluoretação das águas.

A partir de 1984, começam a surgir movimentos de crítica à política

nacional, com o Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica (Mbro)

assim como os Enatespos, como aglutinadores de tomadas de posição e

desencadeadores de muitos processos de crítica às políticas, influenciados, em

parte, pelo movimento da Reforma Sanitária Brasileira. Alguns dos membros do

Mbro e dos Enatespos eram integrantes do Centro de Estudo Brasileiro em

Saúde (Cebes) e, posteriormente, da Associação Brasileira de Saúde Coletiva

(Abrasco). Alguns membros deste grupo participaram como consultores de

distintas políticas.

O momento da política estudada, a Política Nacional de Saúde

Bucal, publicada em 1989, apontou como ponto de vista predominante aquele

da Odontologia Sanitária e Social, defendido pelo grupo da Faculdade de

Saúde Pública da Universidade do Estado de São Paulo, com exceção da

fluoretação tópica através do uso de moldeiras que foi inspirado no método

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utilizado no Programa Integrado de Saúde do Escolar (PISE) do Distrito

Federal.

No mesmo período, coexistiam outros pontos de vista, como o de

crítica da prática odontológica vigente em uma perspectiva que discutia a

determinação social dos problemas de saúde bucal e sua articulação ao

movimento da Reforma Sanitária Brasileira, pelo grupo que compunha o

Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica e pelos Encontros Nacionais

de Administradores e Técnicos dos Serviços Odontológicos. Outra posição

estava representada pelas principais entidades de classe: o Conselho Federal

da Odontologia e a Associação Brasileira de Odontologia, que defendiam a

Odontologia Liberal. A política foi analisada por representantes de

macrorregiões do país e apoiada pelas entidades de classe, não tendo

passado por processo de discussão em conferências ou por outros

representantes dos movimentos citados. Mesmo defendendo claramente a

Odontologia Liberal, as entidades de classe vinham manifestando amplo apoio

a todas as ações que envolviam o cirurgião-dentista no nível federal.

O espaço de formulação da PNSB de 1989 e do PRECAD se

estruturou no Ministério da Saúde, tendo contribuído para a sua constituição

agentes oriundos tanto do campo científico como burocrático. No primeiro caso,

oriundos da FSP/USP e no segundo, da própria Divisão Nacional de Saúde

Bucal e do IPEA.

Apesar da busca por responder às críticas formuladas pelos

integrantes do MBRO e ENATESPO, a construção social do problema

elaborada por estes pouco influenciou a formulação da política, com exceção

do enquadramento nos princípios da Reforma Sanitária Brasileira pouco

traduzidos nas ações preconizadas.

A construção do espaço de formulação das políticas no interior do

Ministério da Saúde resultou em mudança do modelo praticado pelo Ministério

da Previdência e Assistência Social assim como na própria lógica de

formulação e implementação das políticas antes protagonizadas pelo IPEA e

FSESP ainda com o objeto principal restrito ao dente e à cárie dentária. A

estratégia de fluoretação das águas, a formação de recursos humanos e a

vigilância e controle de produtos preventivos podem ser consideradas como os

possíveis mortos desta política que, devido ao seu curto tempo de vigência,

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teve sua maior operacionalização e é lembrada pela fluoretação tópica através

do uso em moldeiras.

As políticas de procedimentos coletivos e da tentativa de fluoretação

do sal de cozinha foram as principais ações propostas pelo MS no período de

1990 a 1993. Devido à mudança no governo, envolvendo a Divisão Nacional de

Saúde Bucal, ocorreram mudanças no espaço de formulação das políticas que

foi ocupado por agentes com trajetória dominante no campo científico e que

substituíram a aplicação do flúor pela escovação supervisionada. O comitê de

assessoramento do setor também passou a ser composto por agentes

dominantes no campo científico, mas, também por aqueles pertencentes ao

campo burocrático estadual e municipal. A Associação Brasileira de

Odontologia Preventiva (Aboprev) exerceu influência no curso dessas políticas,

seja através da presença de seus membros na DNSB ou de congressos e

publicações no campo científico.

Apesar de constar no plano quinquenal do governo Collor, mesmo

que de forma restrita, os objetos câncer de boca, cárie e doença periodontal,

novamente observou-se, nas ações do governo, a continuidade do processo de

trabalho voltado para o manejo da cárie como o principal problema social

construído. Ainda que os procedimentos coletivos objetivassem proporcionar a

prevenção de outras doenças bucais, seu foco principal também era a cárie

dentária. A concepção da Odontologia Preventiva baseada na concepção

ecológica e multifatorial da doença, defendida por profissionais do campo

científico também pertencentes à Aboprev orientou a formulação dos

Procedimentos Coletivos e a interrupção da PNSB de 1989 e do Precad.

A fluoretação do sal de cozinha, proposta pelo DNSB/MS, em parte

influenciada pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS), traduzia os

interesses comerciais de empresas brasileiras produtoras de sal. Inicialmente

considerada pela gestão da DNSB e consultores como estratégia alternativa de

fluoretação sistêmica em regiões do Brasil que não contavam com água

fluoretada, esta alternativa passou a ser condenada por eles, após a

constatação da inviabilidade de sua implementação no Brasil. A estratégia

obteve o apoio de membros da Rede Cedros/Opas, do campo burocrático

internacional e científico nacional, assim como de agentes do campo político,

como deputados e senadores, por influência das empresas salineiras bem

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como do polo do mercado do espaço das políticas de saúde bucal. A oposição

veio do grupo da saúde bucal coletiva, por meio dos integrantes dos

Enatespos, que apresentavam disposições políticas, seja por filiação a partidos

políticos ou em movimentos de luta pela saúde bucal.

A partir da segunda metade da década de 90, novas mudanças

começaram a ser realizadas no espaço de formulação das políticas de saúde

bucal. A partir do capital social relacionado a gestor do Ministério da Saúde,

oriundo do mesmo local de nascimento, uma dentista com especialização em

saúde pública com carreira no campo burocrático assume a coordenação da

Área Técnica de Saúde Bucal. Os membros do comitê técnico científico

também são modificados, oriundos do campo burocrático e do campo científico.

Alguns membros que participavam dos Enatespos passaram a integrar o

Comitê, como Paulo Capel Narvai, Djalmo Sanzi Souza e Sylvio Palermo

Gevaerd.

Depois, a partir de um grupo de agentes com inserções distintas nos

campos burocrático, político e científico, devido à forte articulação das

entidades odontológicas no campo político e ao longo processo de pactuação

no interior do campo burocrático, concretizou-se a inclusão da equipe de saúde

bucal no Programa de Saúde da Família.

Destaca-se o papel exercido pela Federação Interestadual dos

Odontologistas na articulação política com as entidades odontológicas e no

interior do campo político com deputados e senadores que apoiaram a inclusão

da pauta junto ao Ministro da Saúde, mas com cargos chave ocupados por

agentes com militância na Reforma Sanitária Brasileira que acolheram as

propostas de criação das ESB. Um destes profissionais com inserção nos

campos burocrático e político representou a mediação entre as propostas

elaboradas pelo Comitê Técnico Científico apresentadas pela coordenadora e o

alto escalão do Ministério da Saúde. Aqui observa-se a ruptura com os

modelos preconizados anteriormente pelo Ministério da Saúde para resposta

aos problemas de saúde bucal, tendo em vista que se baseavam na

integralidade da atenção, caráter substitutivo das práticas desempenhadas nas

unidades básicas de saúde, sistema de referência e contra referência,

centralidade na família e no território, atuação em equipe multiprofissional e

interdisciplinar e formalização da equipe de saúde bucal.

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A última política analisada no presente estudo foi publicada em

2004, pelo Ministério da Saúde, tendo como título “Diretrizes da Política

Nacional de Saúde Bucal”, conhecida como política “Brasil sorridente”. Uma

nova mudança ocorreu no espaço de formulação das políticas: o novo grupo de

agentes que compôs este espaço apresentava disposições e capital político

vinculados à militância no Partido dos Trabalhadores e à base aliada na eleição

do presidente Luiz Inácio Lula da Silva, em 2003.

Nesse período, a indicação do coordenador e do próprio conteúdo

da politica bem como da comissão de assessoramento sofreram influência do

núcleo saúde do PT e das forças políticas que apoiaram a eleição de Lula. O

coordenador foi fundamental na articulação política e no interior do campo

burocrático para o curso da política. A comissão de assessoramento foi

composta por cirurgiões-dentistas do campo científico e do campo burocrático.

Esta comissão incorporou membros que haviam militado no Movimento

Brasileiro de Renovação Odontológica (Mbro), no Centro Brasileiro de Estudos

em Saúde (Cebes), na Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e

nos Enatespos que puderam trazer detalhamento das estratégias para uma

política nacional de saúde bucal, a partir de diretrizes gerais defendidas nesses

movimentos e na Reforma Sanitária Brasileira.

Outro profissional de importância nesse espaço era membro da

comissão de transição de governo. Ficou evidente o apoio fundamental do

presidente Lula ao objeto saúde bucal, segundo entrevistado, devido a

experiências de dor em sua trajetória com ponto de partida popular. Devido a

este apoio, a Política Nacional de Saúde Bucal foi considerada como uma das

prioridades deste governo.

De forma distinta dos outros documentos existentes das políticas de

saúde bucal e representando uma nova ruptura, a política “Brasil Sorridente”

expressa um conjunto de diretrizes e ações de articulação da saúde bucal com

o Sistema Único de Saúde. Distingue-se das outras políticas por sua

concepção ampliada de saúde, pela fundamentação nos determinantes sociais

da saúde e no projeto da Reforma Sanitária Brasileira, pela articulação com as

outras políticas de saúde no Sistema Único de Saúde e pelas propostas de

conformação da rede, qualificação e ampliação da atenção primária e

especializada. Entretanto, ela também formaliza políticas anteriores, como a

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fluoretação das águas de abastecimento, as estratégias de educação em

saúde bucal e a incorporação do pessoal auxiliar e da equipe de saúde bucal

na atenção básica.

Dessa forma, pode-se caracterizar o desenvolvimento das políticas

de saúde bucal no país como um processo de continuidades e rupturas

resultante das proposições oriundas do espaço da saúde bucal coletiva que se

constituiu em disputa com a saúde pública tradicional, com a odontologia liberal

e com os interesses de mercado. O aperfeiçoamento das políticas de saúde

bucal e a incorporação de ações voltadas para a mudança do modelo

assistencial se relacionaram com o desenvolvimento e a consolidação do

espaço da saúde bucal coletiva, da saúde coletiva e do processo da Reforma

Sanitária Brasileira que se constituíram em condições históricas de

possibilidade para a formulação da Política Nacional de Saúde Bucal de 2004.

O estudo do financiamento representou o limite do presente estudo,

na medida em que não avaliou os recursos executados nem utilizou cálculos

econômicos relacionados com as necessidades da população, apontando para

a possibilidade de estudos futuros sobre os termos saúde oral e saúde bucal,

assim como sobre o espaço odontológico.

A análise sóciohistórica desenvolvida auxilia na compreensão do

complexo processo da formulação das políticas de saúde bucal, sendo possível

apreender a lógica de continuidades e rupturas, as estruturas e a dinâmica do

jogo social para interpretar melhor cenários futuros.

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REFERENCIAS

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Fome zero e boca cheia (de dentes)! Proposta para a Saúde Bucal no Governo Lula dirigida à Equipe de Transição. São Paulo - SP: 24/11/2002, p.8. 2002 GARCIA, D. D. V. A CONSTRUÇÃO DA POLÍTCA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL: PERCORRENDO OS BASTIDORES DO PROCESSO DE FORMULAÇÃO. 2006. 105 Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva. ). Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ, Rio de Janeiro/ RJ. JORNAL-DO-BRASIL. Trinta Milhões nunca foram ao dentista. Jornal do Brasil. Rio de Janeiro: 1 p. 2000. MANFREDINI, M. A. Saúde Bucal no Programa de Saúde da Família no Brasil. In: DIAS, A. A. (Ed.). Saúde bucal coletiva: Metodologia de trabalho e práticas. São Paulo/ SP: Editora Santos, v.1, 2006. cap. 3, p.43-73. MARTELLI, P. Entrevista concedida a Thais Regis Aranha Rossi. ROSSI, T. R. A. Recife/ PE 2014. MBRO. Boletim Informativo do Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica. MBRO. São Paulo: Movimento Brasileiro de Renovação Odontológica. 1: 2 p. 1985a. NARVAI, P. C. Mais dentistas? Jornal do Site Odonto 2000. ______. Avanços e desafios da Política Nacional de Saúde Bucal no Brasil. Tempus Actas de Saúde Coletiva, v. 5, n. 3, p. 21-34, 2011. ISSN 1982-8829. NINOMURA, E. Programa de Saúde da Famíia será prioridade. Estado de São Paulo. São Paulo: Estado de São Paulo: A7 p. 2002. NOBRE, M. Entrevista concedida a Thaís Regis Aranha Rossi. Porto Alegre/ RS 2014. OLIVEIRA, A. G. R. D. C. Levantamento epidemiológico em saúde bucal - cárie dental. Brasil - 1996. Araçatuba - SP 1998. PINELL, P. Análise sociológica das políticas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro/ RJ: Editora FIOCRUZ, 2010. 252. PIRES, F. M. Políticas de Saúde Bucal: pingos e respingos. Porto Alegre: 2004. 272. SOUZA, D. S. Entrevista concedida a Thaís Regis Aranha Rossi. Porto Alegre/ RS 2014a.

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SOUZA, S. M. D. D. Entrevista concedida a Thaís Regis Aranha Rossi. Brasília/ DF 2014b.

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APÊNDICES

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APENDICE A – Principais características dos trabalhos sobre politicas de saúde bucal no Brasil no cenário nacional em dissertações e teses publicadas, 1977 a 2014.

Ano Área de conheci-

mento Autor Instituição Título

Período de

análise Objetivos

Estratégia de produção dos

dados Referencial

teórico Síntese dos principais achados

1977 Mestrado em Saúde Pública

Vitor Gomes Pinto

Faculdade de Saúde Pública/ Universidade de São Paulo

Características do subsistema público federal de prestação de serviços em odontologia

1965-1977 (projeção até 1980 em alguns dados)

Estabelecer um diagnóstico da atuação em Odontologia a nível central no Brasil, com relação a política e metodologias de trabalho, recursos existentes, programas em implementação, resultados obtidos; Estimar as necessidades básicas de tratamento da população brasileira, com ênfase para os problemas e grupos prioritários; Detectar as formas de ação e os mecanismos de atendimento, sua adequação e principais distorções; Propor medidas práticas e concretas para atuação federal no campo da prestação de serviços em Odontologia.

Análise documental e de dados dos Ministérios da Previdência Social e Assistência Social, Saúde e Educação e Cultura, no Rio de Janeiro e em Brasília, assim como da FSESP, Coordenadoria Odontológica do FUNRURAL, Coordenadoria Odontológica do INPS, INAN, IPEA.

Estudo dos recursos humanos, quadro epidemiológico, Sistema Nacional de Saúde, Fundo de Assistência ao trabalhador rural - FUNRURAL, INPS, Fundação SESP. Não explicitado

Autor aponta a existência significativa de recursos alocados ao subsistema público federal de prestação de serviços em odontologia, estrutura pouco adequada ao perfil epidemiológico e socioeconômico da população, a ausência de uma política estabelecida ou normas que proporcionassem integração ao Ministério da Saúde e MPAS. A FSESP contribuía com apenas 0,4% dos recursos e 1% das horas/ profissional disponíveis no âmbito central. Os órgãos previdenciários INPS e FUNRURAL atendiam maior parte da clientela e por livre demanda. Geométrico crescimento de atenção dentária" pela população; impossibilidade de prestar cuidados curativos a toda população pelo volume de problemas e fatores estruturais como o desnível entre os preços do tratamento e a capacidade de custeio individual; maciça concentração de insumos na área curativa e na zona urbana, não seguimento de um esquema de prioridades, largo emprego de serviços contratados sob critérios essencialmente numéricos, utilização quase exclusiva de recursos humanos de nível universitário e de equipamentos sofisticados e pouco adaptados ao tipo de trabalho realizado, o que proporcionava escassa cobertura efetiva em tempos de tratamentos completados.

1988 Mestrado em Saúde Comunitária

Maria Isabel Pereira Vianna

Instituto de Saúde Coletiva/ Universidade Federal da Bahia

Estado e atenção odontológica no Brasil: um estudo sobre as Políticas de Saúde Bucal na conjuntura pós-74.

1974-1985

Examinar as políticas de saúde bucal, no que se refere à Saúde Pública e à assistência Odontológica previdenciária, na conjuntura posterior a 1974.

Análise documental e revisão bibliográfica

Gramsci A intervenção do Estado Brasileiro na atenção odontológica foi ampliada, atrelada à expansão da assistência médica, caracterizada pela inexistência de diretrizes definidas, com caráter fragmentado e pouco sistematizado na saúde pública e previdenciária. Essa intensificação da participação do Estado acompanhou um processo amplo de deu maior destaque às políticas sociais. Na assistência odontológica previdenciária, foi observada a compra de serviços, beneficiamento dos produtores privados de bens e

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serviços por conta da baixa prioridade atribuída à saúde bucal e à atenção odontológica, assim como ao alto custo dos serviços. Em 1975, 45,4% dos odontólogos eram credenciados à previdência, já em 1976, eram 60,8% dos credenciados. Na zona urbana, houve aumento do número de consultas odontológicas e ampliação do setor credenciado de 1976 a 1979. Já na zona rural, houve redução no número de consultas. Promulgada a primeira lei de fluoretação das águas, em 1974, mas sua implementação ficou na dependência de convênios com instituições. No período de 80-85 foi constatada ampliação do setor conveniado e redução dos serviços próprios. Ausência de preocupação e manifestação da classe subalterna por saúde bucal, assim como a ausência de pressão da impressa e organismos internacionais da saúde como em outras políticas como a AIDS, poliomielite, desnutrição). O Estado passou a contribuir para a ampliação do mercado privado na Odontologia.

1993 Mestrado em Saúde Pública

Carlo Henrique Goretti Zanetti

Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz - Ministério da Saúde

As marcas de mal estar social no sistema nacional de saúde tardio: o caso das políticas de saúde bucal nos anos 80.

Década de 80

Relacionar as estruturas públicas de proteção sanitário-bucal à refutação parcial da tese do Estado de Bem-estar Social brasileiro

Análise documental e entrevistas com atores-chave

Estado de bem estar social Draibe Habermas

A década de 80 representou um período de organização institucional do Ministério da Saúde e progressivo enfraquecimento da estrutura correspondente a nível da Previdência. Houve expansão da prática pública praticada desde o início da década de 50 na esfera do Ministério da Saúde [nos Serviços Especiais de Saúde Pública (SESP)]. Surgiram possibilidades de se organizar melhor a Esfera Pública subsetorial e de se iniciar, timidamente, um processo de comunicação social sobre os problemas da Saúde Bucal no setor. Entretanto, chegou-se ao início da década de 90 sem nenhuma resposta pública concreta e significativa (em termos de bem-estar) aos problemas do subsetor; bem como, sem nenhum amadurecimento maior de um consenso sobre as formas de se dar, publicamente, esta resposta. Os gestores recorreram a uma lógica de implementação das ações e os serviços preventivos e/ou curativo-restauradores que buscou organizá-los em relação ao desenvolvimento científico-tecnológico, tendo como metas o impacto epidemiológico e alguma organização gerencial, através de programas públicos como o PRECAD.

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2006 Mestrado em Saúde Comunitária

Lucília Nunes Assis

Instituto de Saúde Coletiva/ Universidade Federal da Bahia

Políticas de Saúde Bucal no período Pós-Constituinte (1988-2004)

1988-2004

Analisar as políticas de saúde bucal formuladas pelo Estado no âmbito federal no período pós-Constituinte (1988-2004).

Análise documental

Postulado da coerência (Mário Testa) Gramsci

No governo Sarney, os propósitos em odontologia traziam os princípios e diretrizes constitucionais, apesar de não avançar quanto à organização dos serviços e práticas, por dificuldades inerentes a todos os componentes do Sistema de Saúde. No Governo Collor, indefinição de propósitos. FHC, a 1ª fase desse governo para a saúde bucal foi uma reprodução dos seus antecessores, sendo que no início do segundo momento, têm-se referências às ações em saúde bucal a serem desenvolvidas pelos municípios, dentro dos propósitos do governo para a expansão da atenção primária. Porém, essas propostas técnicas não se apresentaram compatíveis com o estágio de desenvolvimento do SUS. No governo Lula, manteve-se o contingenciamento das verbas da saúde, contudo, as implementações das políticas de saúde bucal ganham destaque, sugerindo, nessa nova conjuntura política, a aglutinação de forças democráticas sensíveis à saúde bucal enquanto direito de cidadania. Ao longo dos governos pós-Constituinte, a universalidade da atenção em saúde bucal constituiu-se um nó crítico mesmo quando se tratou do conteúdo das políticas formalizadas. Os propósitos no âmbito do MS apresentaram incoerências relativas à implementação da saúde bucal, no âmbito das instituições locais. O caráter secundário das políticas de saúde bucal mantém-se no período do estudo.

2006 Mestrado em Saúde Coletiva

Danielle do Valle Garcia

Instituto de Medicina Social/ Universidade do estado do Rio de Janeiro

A construção da Política Nacional de Saúde Bucal: percorrendo os bastidores do processo de formulação.

2000-2004

Compreender o processo de construção da Política Nacional de Saúde Bucal no período de 2000 a 2004, através do Ministério da Saúde.

Análise de documentos oficiais e entrevistas com atores privilegiados

Ciclo da política (John Kingdon) Poder e processo (Gill Watt)

Na inclusão da saúde bucal no PSF, a tentativa ocorreu através da busca do espaço institucional e de recursos financeiros, através de uma janela de oportunidades. A figura do burocrata que esteve presente no movimento para a construção da proposta, que lutou internamente por isso, que definiu determinadas questões e negociou com atores externos. Os atores externos que não fizeram reivindicações, só participaram do posicionamento, inclusive com tensões, sobre a proposta levada pela coordenação. No Brasil Sorridente, a autora apontou um projeto político que buscava sua legitimidade e centralidade pelas características do projeto, derivando dele (projeto) a delimitação do espaço institucional. O referido processo partiu de um amplo debate realizado por um grupo de intelectuais e profissionais de saúde, muitos da saúde bucal, militantes do PT e de partidos da coalizão, que tinham um discurso que incorporava os elementos do

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movimento da reforma sanitária. Ao entrar no governo, o grupo transformou o projeto em política. Esta assume uma forte marca identitária do PT, mantendo conexões com o projeto da reforma sanitária. Portanto, este grupo técnico articulado ao PT conseguiu ter um espaço político de poder a partir do qual apresentou a política, que foi lançada no espaço da III Conferência Nacional de Saúde Bucal. E que recebeu, posteriormente, uma marca – Brasil Sorridente. Não foram encontradas evidências da participação significativa, em ambos os momentos de formulação, de atores externos envolvidos no processo.

2006 Mestrado em Saúde Coletiva

Monique da Costa Sandin Bartole

Instituto de Medicina Social/ Universidade do estado do Rio de Janeiro

Ba boca cheia de dentes ao Brasil Sorridente: uma análise retórica da formulação da Política Nacional de Saúde Bucal

2002-2004

Analisar os discursos que compõem o processo de formulação da Política Nacional de Saúde Bucal pela análise da retórica dos documentos que consideramos preponderantes na sedimentação da política.

Análise documental

Gill Watt Perelman e Olbrechts-Tyteca Albert Hirschman

Evidenciou-se o movimento de um grupo de militantes (de fora do governo federal) que disputava um espaço institucional no governo Lula, porém sem estar subordinado a qualquer órgão, para desenvolver livremente o projeto de política por eles apresentado. Esse grupo utiliza uma aproximação intencional com o Programa Fome Zero. Assim, a autora relata que foi aberta uma “janela de oportunidades” por essa equipe de militantes, transparecendo que o movimento fora traçado após terem sido realizados cálculos para a sustentação deste processo de persuasão. A equipe se utiliza de uma manobra retórica para expor suas idéias e para consolidar uma política de saúde bucal. Nas Diretrizes, o MS propõe uma da Política Nacional de Saúde Bucal e baliza como eixo central a reestruturação e a reorganização da atenção da saúde bucal, assegurando a qualidade e a resolutividade na atenção básica e em todos os níveis de atenção, incluindo todas as faixas etárias da população. O Brasil Sorridente surge como um espaço político no governo federal, de maneira privilegiada e destacada no SUS. A autora apontou que o programa utilizou o marketing político para traduzir uma marca do governo federal para entrar na história da saúde pública brasileira. Admitimos que a PNSB possui embasamento técnico e político, pois, além de observar as características locais, regionais, culturais, sociais, econômicas e epidemiológicas, traça seus fundamentos ancorando-se no ideário do SUS. Afirmou que foi uma política que trouxe impacto positivo no contexto da saúde brasileira.

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2008 Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Andrade Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás

ANÁLISE DAS RELAÇÕES DE PODER NA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL: O DITO E O VISTO

2002-2004

Analisar as relações de poder na elaboração da PNSB segundo percepção dos atores

Entrevista semiestruturada e análise documental

Poder (Predominantemente - Weber, Arendt, Foucault)

A autora analisou a formulação da política Brasil sorridente, tendo dividido os atores em dois grupos: individuais e coletivos. O primeiro deles, coeso, foi formado por indivíduos identificados com o projeto político vitorioso nas eleições presidenciais de 2002 e que possuem, sem dúvida, um passado de luta na construção do SUS. Coube ao segundo grupo a função de dar consentimento ao formulado por aquele. Os entrevistados exerceram influência na conformação da PNSB tanto pelas pesquisas que desenvolveram (academia) quanto pelas frentes que atuaram (serviços/militância). A autora abordou que o início da elaboração da PNSB não é um fato que se registre em um instante preciso, sendo resultante de um alinhavado de reflexões surgidas desde o Movimento da Reforma Sanitária, o qual representa, efetivamente, o marco mais visível do início dos amplos debates, oficiais ou não, que esboçaram a Política. Desta forma, a PNSB é composta por um conjunto de deliberações oriundas de vários momentos de discussão, com destaque para um encontro realizado no município de São Paulo logo após o resultado do pleito eleitoral referente à candidatura à Presidência da República de Luiz Inácio Lula da Silva em 2002. Esta reunião definiu a proposta que foi apresentada aos membros da Comissão de Transição Governamental. A partir daí, teve início um período de intenso trabalho normativo no âmbito da Comissão de Assessoramento da Coordenação Nacional de Saúde Bucal do MS, que culminou com a elaboração do documento intitulado Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal, referendado na 3ª Conferência Nacional de Saúde Bucal. Foram apontados sintomas tanto de crescimento quanto de degradação (diga-se precoce) da PNSB. Como erosões internas potenciais, citam-se, em especial, a gerência imprópria dos recursos financeiros e a tendência da PNSB ser caracterizada, cada vez mais, como provedora de serviços odontológicos especializados. A maior preocupação, porém, é que a mesma população que não participou explicitamente da elaboração da Política (até por falta de oportunidade), é a que representa (hoje) um pilar para sua consolidação.

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2011 Doutor em Ciências na área de Saúde Pública

Márcia Maria Pereira Rendeiro

Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz - Ministério da Saúde

O Ciclo da Política de Saúde Bucal no Sistema de Saúde Brasileiro: atores, ideias e Instituições.

2000-2004

Analisar a Política Pública de Saúde Bucal, focando a construção da agenda e sua formulação, verificando as características do processo, as ideias, atores e instituições que o influenciaram, as relações entre a política e seus efeitos

Dados primários, por meio de entrevistas com informantes-chave e dados secundários, por meio da pesquisa documental e acesso aos bancos de dados do DATASUS, além da pesquisa documental

Ciclo da política - Howlett, Ramesh & Perl

O trabalho abordou a formação incremental do ciclo da PNSB. Identificou três ciclos de inovação: saúde bucal no PACS, saúde bucal no PSF em 2000 e a publicação das diretrizes da PNSB em 2003. A questão não fazia parte da agenda governamental e foi alçada à agenda de decisão como resultado de um fato social e político, surgindo uma oportunidade, no entanto, em ambiente constrangido por questões políticas e orçamentárias. Quanto á inclusão da ESF na saúde da família, os atores que desempenharam protagonismo no processo foram os burocratas e o Ministério da Saúde, em interação com atores da comunidade epistêmica, que tiveram seu poder reduzido, exercendo baixa influência no processo. Não identificamos elementos indicativos sobre a presença do controle social nos processos decisórios, nem do empreendedor de Políticas. Não se observou nenhum tipo de protagonismo do Presidente Fernando Henrique, papel assumido pelo Ministro Serra em sua função legítima de representante do Governo na coordenação da agenda setorial. Quanto à política Brasil sorridente, a autora considerou que este processo foi permeado pela dupla militância dos atores setorial e política, com a correlação entre a técnica e a política, que encontrou como fatores facilitadores o amadurecimento das ideias da Comunidade Epistêmica e das relações desta com o Presidente eleito, para apresentação de uma proposta com viabilidade técnica e política, além da participação de um Empreendedor da Política, que exerceu uma influência cotidiana junto ao Presidente e facilitou a interlocução direta com este.

2014 Curso de Doutorado em Saúde Pública

JOSÉ EUDES DE LORENA SOBRINHO

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz

DAS BOCAS FAMINTAS ÀS SORRIDENTES: UMA ANÁLISE DA POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BUCAL DO BRASIL

1995 - 2013

Analisar a Política Nacional de Saúde Bucal do Brasil e sua interface com as iniciativas governamentais para combate à pobreza, miséria e exclusão social entre 1995 e 2013

revisão documental e bibliográfica e entrevistas semiestruturadas

Análise de políticas de saúde preconizado por Walt, Gilson e Araújo

Identificou-se diminuição da desigualdade de renda e pobreza e aumento da renda média mensal. O ano de 2004 foi favorável à entrada da saúde bucal na agenda de prioridades, sendo fácil a tomada de decisão pela implantação, após formulação ampla e participativa do seu conteúdo. Houve aumento da cobertura populacional e do escopo das ações e serviços de saúde bucal nos diversos níveis de complexidade, com foco em populações excluídas como índios, moradores de zona rural, de áreas quilombolas, fluviais e ribeirinhas, e em pacientes com necessidades especiais. Foram criados 816 Centros de Especialidades Odontológicas e 1.465 Laboratórios Regionais de Prótese Dentária.

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Apesar das boas proporções de cirurgiões-dentistas por habitantes, ainda há uma concentração destes profissionais no Sul e Sudeste. Vazios assistenciais persistem no Norte e se elucida uma necessidade de estruturar os serviços em uma rede integrada. Com o incremento no financiamento do setor houve melhoria na cobertura dos serviços. Porém, os municípios continuam sendo os principais responsáveis pelo custeio, o que precisa ser revisto na lógica de pacto federativo. Também cresceu o setor suplementar da saúde bucal, sobretudo com o surgimento de uma nova classe econômica. Como impactos na situação de saúde se destacam a redução do número de dentes perdidos e do CPO-D em todas as faixas etárias. Desigualdades regionais continuam marcantes.

2014 Doutor pelo Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas

Fabiana Schneider Pires

Faculdade de Saúde Pública/ Universidade de São Paulo

Organização tecnológica do trabalho em saúde bucal no SUS: uma arqueologia da política nacional de saúde bucal

1950 - 2004

Tecer e desvelar em uma arqueologia das políticas de saúde bucal o "fio condutor", o núcleo que perpassa, transcende e se traduz na prática clínica dos serviços públicos de saúde bucal no Brasil.

Pesquisa documental

Arqueologia do saber - Michel Foucault Saber operante - Mendes Gonçalves

Trata da organização tecnológica na política Brasil Sorridente, assim como discorre sobre os modelos de atenção que alicerçaram as políticas de saúde bucal desde a década de 50. A direção da integralidade e do cuidado em saúde foram balizadores para abordar a organização tecnológica da saúde bucal interposta na PNSB. Um desafio para a PNSB de 2004 é o de produzir cuidados de saúde bucal na perspectiva do coletivo, da comunidade. A erradicação da cárie dentária aparece ao longo dos anos nas políticas tendo como base a vigilância da saúde e as informações epidemiológicas. Não foi localizado no discurso da PNSB outras alternativas para abordar os problemas bucais que para não fossem escovação dental, controle da dieta e correlação de hábitos deletérios. O trabalho em saúde bucal ainda se concretiza como um trabalho de odontologia. Falta de maior elaboração teórico-prática sobre uma tecnologia para o cuidado do sujeito com sua necessidades bucais.

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APENDICE B – Principais características dos trabalhos sobre politicas de saúde bucal no Brasil no cenário nacional em artigos, 1994 a 2014.

Ano Autor Instituição Título Período de análise

Objetivos Metodologia Referencial teórico-metodológico

Principais achados

1994 Carlo Henrique Goretti Zanetti

Escola Nacional de Saúde Pública/ Fundação Oswaldo Cruz

Saúde bucal: um desafio à democratização do setor.

1985-1990

Discutir o padrão de formulação das políticas de saúde bucal, o perfil da ação das elites técnicas da burocracia governamental e os limites da Esfera Pública subsetorial, ao alongo da segunda metade da década de 80.

Análise documental, entrevistas e revisão bibliográfica.

Habermas (1984), Castodiaris (1982), Offe (1984)

O autor analisou a segunda metade da década de 80 apontando as principais políticas formuladas e alguns aspectos relativos à sua formulação. Analisou discursos segundo a classificação utilizada de sanitaristas de distintas gerações. Apontou um grande desafio a ser superado da despersonalização das decisões e a transformação da instância administrativa única em um instrumento de recuperação setorial da Esfera Pública enquanto esfera política de comunicação social ampliada.

2009

Luís Antonio Cherubini Carvalho; Luiz Felipe Scabar; Djalmo Sanzi Souza; Paulo Capel arvai

Grupo Hospitalar Conceição - Serviço de Saúde Comunitária/ Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - FSP/USP

Procedimentos coletivos de saúde bucal: gênese, apogeu e ocaso

1992-2006

Descreve-se o surgimento e o que significaram para a política nacional de saúde bucal os procedimentos coletivos (PC) de saúde bucal

pesquisa bibliográfica e análise documental

Não explicitado

Artigo analisa os Procedimentos Coletivos, criados no governo Collor (1990-1992) como elemento central da sua política de saúde bucal. Os PC pretendiam reverter o modelo assistencial cirúrgico-restaurador e extinguir o TC (tratamento completado).Durante os anos 1990, os PC ocuparam lugar de destaque nas ações de saúde bucal no SUS, impulsionando, sob apoio financeiro, as ações de promoção e prevenção em centenas de municípios. Mas a sua vinculação com os mecanismos de transferência de recursos, tida inicialmente como um avanço, retirou a sua característica de instrumento potente para mudar o modelo de atenção. Os autores apontam que sua criação e amplo emprego representaram um esforço para alterar substancialmente o modelo de prática odontológica predominante no setor público, redirecionando-o para ações preventivas e de promoção da saúde, o que se tornou seu principal legado.

2009

Gilberto Alfredo Pucca Júnior; José Felipe Riani Costa; Luciana de Deus Chagas; Rosa Maria Silvestre

Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde/ OPAS

Oral health policies in Brazil

2004-2009

Contextualizar várias questões relativas a Política Brasil Sorridente e descrever o estágio atual da política

Pesquisa bibliográfica Não explicitado

O artigo tratou brevemente das políticas de saúde bucal no Brasil, desde 1952 até 2004. Foram abordados os principais resultados os inquéritos epidemiológicos nacionais, relacionando-os aos objetivos para os anos 2000 da OMS. Abordou os avanços numéricos da ESF, de financiamento e população coberta pelo Programa de 2001 a 2008. Implementação e evolução dos Centros de Especialidades Odontológicas no período mencionado, assim como trouxe comentários acerca da expansão da fluoretação das águas. Execução do programa "Brasil Sorridente" foi descrita nos diversos níveis de complexidades e ações.

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328

2009 Paulo Capel Narvai Paulo Frazão

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública

Saúde bucal no Sistema Único de Saúde: 20 anos de lutas por uma política pública

1950-2004

Abordar a criação das políticas públicas de saúde bucal em seus 20 anos de construção no SUS.

Revisão de literatura e análise documental

Não explicitado

A inserção da saúde bucal no Sistema Único de Saúde foi marcada por conflitos e contradições. No período pré-SUS havia predominância de programas odontológicos centralizados e verticais, como foco em escolares e trabalhadores inscritos na previdência social. As políticas formuladas e implementadas foram descritas de acordo com o governo federal vigente, desde Sarney a Lula.

2009

Telmo Oliveira Bittar, Fábio Luiz Mialhe, Marcelo de Castro Meneghim, Antonio Carlos Pereira, Denise Helena Fornazari

Departamento de Odontologia Social da FOP/Unicamp

O PES e a construção de uma Política Nacional de Saúde Bucal no Brasil

1988-2006

Rever as conquistas legais obtidas pela odontologia desde o início da era democrática, com a promulgação da Constituição de 1988, e suas aplicações legitimadas pelas leis orgânicas da saúde e regulamentadas pelas normas operacionais editadas pelo Ministério da Saúde, seguindo o roteiro traçado pelas Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal

Revisão da literatura e análise documental

Planejamento estratégico-situacional (Carlos Matus)

Os autores concluíram que o SUS tem propiciado avanços significativos na implementação de um modelo universal, integral e equânime de atenção à saúde bucal no Brasil. Contudo, a falta de uma política de planos e carreiras para o setor público da saúde, a ausência de um planejamento a longo prazo por parte dos gestores públicos, muitas vezes desqualificados para o exercício da função, aliadas à falta do controle social quando na elaboração e execução das ações da agenda da saúde, levam à construção de políticas focais difusas, centradas em determinados grupos sociais, conduzindo a ações isoladas e de pouca efetividade.

2011

Edson Hilan Gomes de Lucena Gilberto Alfredo Pucca Júnior Maria Fátima de Sousa

Coordenação Nacional de Saúde Bucal Ministério de Saúde do Brasil Núcleo de Estudos em Saúde Pública Universidade de Brasília

A Política Nacional de Saúde Bucal no Brasil no contexto do Sistema Único de Saúde

2000-2011

Discorrer sobre o modelo de atenção em saúde bucal implantado no Sistema Único de Saúde do�Brasil na última década.

Revisão de literatura, análise documental e de dados da Coordenação Nacional de Saúde Bucal sobre a evolução da PNSB)

Não explicitado

Descreveu o aumento dos repasses federais para atenção básica, em especial para a equipe de saúde bucal, possibilitou uma forte indução para ampliação do número de equipes em atividade. Na atenção secundária, abordou a criação dos Centros de Especialidades Odontológicas e Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias possibilitaram a criação e estruturação da rede de saúde bucal nos municípios

2011 Paulo Capel Narvai

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública

Avanços e desafios da Política Nacional de Saúde Bucal no Brasil

2002-2010

Identificar os avanços nas políticas de saúde bucal desde a 1 CNSB e os avanços e desafios da saúde bucal no Brasil até a primeira década do século XXI.

Revisão de literatura, análise documental e de dados da Coordenação Nacional de Saúde Bucal sobre a evolução da PNSB)

materialismo histórico dialético

O autor abordou aspectos da longa gênese da PNSB, assim como da inserção da saúde bucal no PSF, a implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas, das Unidades Odontológicas Móveis, expansão das equipes de saúde bucal e da fluoretação das águas, assim como a realização dos inquéritos epidemiológicos periódicos. Por fim, aponta desafios a serem superados como as distorções que a prática impõe em diversas localidades, ampliação do apoia à PNSB, forças políticas, adequação das redes de atenção.

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329

2012 Catharina Leite Matos Soares

Instituto de Saúde Coletiva/ UFBA

Constructing public oral health policies in Brazil: issues for reflection

1950-20014

Relacionar os principais movimentos ideológicos em saúde bucal no Brasil com as principais respostas do Estado no século XX e início do século XXI, com destaque para a política Brasil Sorridente.

Revisão de literatura e análise documental

Movimentos ideológicos (Arouca, 2007) Hegemonia (Gramsci, 1996)

O estudo identificou movimentos ideológicos e traçou suas relações com as políticas públicas de saúde bucal no Brasil em determinados períodos. Abordou a progressiva expansão da intervenção do Estado nas políticas de saúde bucal é observado, continua hegemônica a prática da odontologia privada no setor público e na estratégia de saúde da família. Apontou ainda que a PNSB de 2004 reorganiza a atenção em saúde bucal em todos os níveis mas privilegia alguns aspectos como a atenção especializada. Tratou das respostas do Estado brasileiro aos problemas bucais dos brasileiros e sua relação com os movimentos de ideias. O impacto destes movimentos afetou uma série de práticas hegemônicas originam de ambos Mercado e Social e Preventiva Odontologia no Brasil. Entre o estado, dentre as atividades em movimento, destacam-se: a elaboração de uma lei para regulamentar a fluoretação da água de abastecimento público, e a fluoretação da empresa creme dental no Brasil; levantamentos epidemiológicos para analisar o estado da população brasileira saúde bucal; a inclusão da saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família (Saúde da Família de Estratégia - FSE); a elaboração da Política Nacional de Saúde Bucal, Brasil Sorridente (Brasil Sorridente). Consultada a partir da literatura, a expansão progressiva de interferência do Estado nas políticas de saúde bucal é observada. No entanto, há uma preponderância permanece hegemônico de práticas "dentistas" reproduzido no Unified Serviço Público de Saúde (Sistema Único de Saúde - SUS) e da Estratégia Saúde da Família.

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330

2013

Samuel Jorge Moysés Gilberto Alfredo Pucca Junior, Moacir Paludetto Junior, Lenildo de Moura

Programa de Pós-Graduação em Odontologia – Área de Saúde Coletiva. Escola de Saúde e Biociências. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Curitiba, PR Coordenação Geral de Saúde Bucal. Secretaria de Atenção à Saúde. Ministério da Saúde Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde

Avanços e desafios à Política de Vigilância à Saúde Bucal no Brasil

2004-2010

Abordar o conceito de vigilância à saúde aplicado para a área da saúde bucal e seus desenvolvimentos conceituais e operacionais no Brasil, utilizando o exemplo do mais recente inquérito epidemiológico nacional em saúde bucal – o projeto SB-Brasil 2010

Pesquisa participante, revisão crítica e integrativa da literatura pertinente

Botelho, Cunha e Macedo- método da revisão integrativa nos estudos organizacionais Cooper - The integrative research review

Tratou dos conceitos de vigilância e sua aplicação na saúde bucal, assim como, abordou o processo de construção de vigilância a saúde bucal desde 2004. Citou também o comitê de assessoramento de 2006, as ações desenvolvidas e A efetivação da referida agenda é exemplificada com a apresentação da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SBBrasil 2010)o Projeto Sb-Brasil 2010. A implementação da vigilância à saúde bucal, integrada estrategicamente ao SNVS, traduz-se em um elemento essencial para a sustentabilidade da Política Nacional de Saúde Bucal e para o progressivo reconhecimento das boas práticas do SUS pela população.

2014

Fabiana Schneider Pires1 , Carlos Botazzo

Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública

Organização tecnológica do trabalho em saúde bucal no SUS: uma arqueologia da política nacional de saúde bucal

1950-2012

discute a organização tecnológica dos modelos de atenção à saúde bucal à luz da Política Nacional de Saúde Bucal - PNSB

revisão de documentos normativos do SUS e de publicações do período de 2000 a 2012

M. Foucault na obra Arqueologia do Saber

O levantamento de artigos sobre a atual PNSB destacou nos serviços um modus operandi calcado na pragmática prática odontológica, plena de conflitos e contradições. Para que as diretrizes da PNSB transformem a prática em saúde bucal com novos arranjos tecnológicos no processo de trabalho, outras formas de vínculo e comprometimento devem ser almejadas. Assim, seria necessário repensar a tecnologia do cuidado em saúde bucal como possibilidade da atenção com integralidade e de sua legitimação como um dos componentes da saúde em uma expressão ampliada: a da qualidade de vida.

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331

APENDICE C – Agentes entrevistados, segundo importância para a pesquisa, cidade e data da entrevista. Período de

atuação Agente Importância para a pesquisa Cidade Data

1 1960/1970/ 1980

Hélio Wanderley Uchoa

Cirurgião-Dentista. Professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Participou da Fundação SESP. Integrou a Rede Cedros.

Rio de Janeiro/ RJ

17/10/2014

2 1970/1980 Eugenio Villaça Mendes

Cirurgião-dentista, consultor em Saúde Pública do Ministério da Saúde e organismos internacionais. Desempenhou papel importante na Odontologia Simplificada na década de 70.

Belo Horizonte/ MG

06/10/2014

3 1970/1980 Solon Magalhaes Vianna

Cirurgião-dentista. Participou da primeira Conferência Nacional de Saúde Bucal. Integrava o Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas – IPEA.

Brasília/ DF 24/11/2014

4 1980/1990 Carlos Botazzo

Cirurgião-dentista, professor da Faculdade de Saúde Pública. Integrou o Movimento de Renovação Odontológica – MBRO. Participou dos ENATESPOS

São Paulo/ SP 21/10/2014

5 1980 Douglas Schneider

Cirurgião-dentista. Fez parte da primeira coordenação do Movimento de Renovação Odontológica – MBRO. Participou dos ENATESPOS.

São Paulo/ SP 21/10/2014

6 1980 Leo Kriger Cirurgião-dentista. Coordenador Estadual do Paraná. Foi consultor do Ministério da Saúde para formulação da política de 1989. Integrante da ABOPREV.

Curitiba/ PR 17/12/2014

7 1980/1990 Marisa Maltz Cirurgião-dentista. Professora da Universidade do Rio Grande do Sul. Integrou a comissão de assessoramento da Divisão Nacional de Saúde Bucal na década de 80. Integrante da ABOPREV.

Porto Alegre/ RS

04/11/2014

8 1980/1990 Rui Oppermann

Cirurgião-dentista. Professor da Universidade do Rio Grande do Sul. Foi diretor da ABOPREV.

Porto Alegre/ RS

04/11/2014

9 1970/ 1980 Vitor Gomes Pinto

Cirurgião-dentista. Primeiro diretor na Divisão Nacional de Saúde Bucal.

Brasília/ DF 21/08/2014

10 1980/1990 Antonio Caminha

Cirurgião-dentista, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, consultor do Ministério da Saúde durante várias gestões. Participou da formulação de algumas políticas de Saúde Bucal.

Porto Alegre/ RS

04/11/2014

11 1980/1990 Benedito Elias Waquim

Cirurgião-dentista, servidor público, fez parte do primeiro Grupo de Trabalho do Ministério da Saúde e integrou a Divisão Nacional de Saúde Bucal, posteriormente denominada de coordenação nacional. Participou do setor nos anos de 80 e 90. Foi o coordenador em alguns períodos, na década de 90.

Salvador/ BA 18/12/2014

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12 1980/1990 Djalmo Sanzi Souza

Cirurgião-dentista, consultor do Ministério da saúde em diversas gestões para formulação de políticas de saúde bucal.

Porto Alegre/ RS

03/11/2014

13 1980/1990 Jaime Cury Cirurgião-Dentista. Professor da Universidade Estadual de Campinas. Integrou comissões de assessoramento do Ministério da Saúde. Especialista em fluoretação das águas de abastecimento.

Salvador/ BA 31/10/2014

14 1980/1990 Jorge Cordon

Cirurgião-Dentista. Professor aposentado da Universidade de Brasília. Fez parte da Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva – ABRASBUCO. Criador da Revista Ação Coletiva.

Brasília/ DF 20/08/2014

15 1980/1990 Paulo Frazão

Cirurgião-dentista. Professor da Universidade de São Paulo – USP. Integrou a comissão para realizar o inquérito epidemiológico em saúde bucal de 2000/2003. Participou dos ENATESPOS

São Paulo/ SP 21/10/2014

16 1980/1990/2000

Swendenberger Barbosa

Cirurgião-dentista. Foi dirigente Federação Interestadual dos Odontologistas – FIO. Integrante do Partido dos Trabalhadores – PT. Fez parte da coordenação do MBRO. Participou dos ENATESPOS

Brasília/ DF 20/08/2014

17 1990 Ana de Fátima Cardoso

Cirurgiã-dentista, coordenadora estadual de saúde bucal da Bahia durante muitos anos, participou de discussões para formulação de política nacional.

Salvador/ BA 23/07/2014

18 1990 Sergio Weyne

Cirurgião-dentista. Coordenador nacional de saúde bucal de 1990 a 1992.

Rio de Janeiro/ RJ

17/10/2014

19 1990 Sônia Dantas

Cirurgião-dentista. Coordenadora nacional de saúde bucal de 1995 a 2001.

Brasília/ DF 21/08/2014

20 1980/1990/2000

Marco Manfredini

Cirurgião-dentista. Secretário do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo – CROSP. Participou do MBRO, da Associação Brasileira de Saúde Coletiva e da formulação da política de 2004. Participou dos ENATESPOS

São Paulo/ SP 20/10/2014

21 1980/1990/2000

Paulo Capel Cirurgião-dentista. Professor da Universidade de São Paulo – USP. Integrante da Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva – ABASBUCO. Participou de comitês de assessoramento técnico-científicos da Coordenação Nacional de Saúde Bucal na década de 90 e 2000. Foi relator das conferências nacionais de saúde bucal. Participou dos ENATESPOS

São Paulo/ SP 21/10/2014

22 2000 Antonio Dercy Filho

Cirurgião-dentista, servidor público, foi coordenador nacional de saúde bucal em 2002.

Curitiba/ PR 17/12/2014

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333

23 1990/2000 Fernando Pires

Cirurgião-dentista. Professor aposentado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Fez parte da diretoria da Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva – ABRASBUCO.

Porto Alegre/ RS

05/11/2014

24 1990/2000 Helenita Ely Cirurgiã-Dentista. Coordenadora Estadual de Saúde Bucal do Rio Grande do Sul. Integrou o grupo de formulação da PNSB de 2004. Fez parte da diretoria da ABRASBUCO.

Porto Alegre/ RS

03/11/2014

25 2000 Idiana Luvison

Cirurgiã-Dentista do Grupo Hospitalar Conceição/ RS. Integrou o grupo de formulação da PNSB de 2004.

Porto Alegre/ RS

05/11/2014

26 1990/2000 Miguel Nobre

Cirurgião-dentista. Foi presidente do Conselho Federal de Odontologia – CFO e participou do movimento para inclusão do Cirurgião-Dentista do PSF em 2000 e da inclusão da Saúde Bucal na agenda do governo em 2003.

Porto Alegre/ RS

04/11/2014

27 2000 Moacir Tavares

Cirurgião-dentista. Professor da Universidade Federal do Ceará. Filiado ao Partido dos Trabalhadores – PT. Integrou o grupo formulador da política de 2004.

Fortaleza/ CE 03/10/2014

28 2000 Paulo Sávio Angeiras de Góes

Cirurgião-dentista. Professor da Universidade Federal de Pernambuco. Faz parte da Associação Brasileira de Saúde bucal Coletiva. Integra grupos de assessoramento da Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde.

Curitiba/PR 03/12/2014

29 2000 Petrônio Martelli

Cirurgião-dentista. Professor da Universidade Federal de Pernambuco.

Recife/ PE 02/10/2014

30 2000 Rozângela Camapum

Cirurgião-dentista. Foi dirigente Federação Interestadual dos Odontologistas – FIO. Participou do grupo de formulação da política de 2004.

Brasília/ DF 24/11/2014

31 1980/ 2000 Samuel Jorge Moysés

Cirurgião-dentista. Professor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Participou dos ENATESPOS, da Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva e integra o GT-ABRASCO

Salvador/BA – Curitiba/PR

01/11/2014/ 17/12/2014

32 2000 Gilberto Alfredo Pucca Jr.

Cirurgião-dentista. Coordenador Nacional de saúde bucal de 2003 a 2015.

Brasília/ DF 14/09/2015

* Volnei Garrafa consentiu a utilização da sua entrevista concedida a Catharina Matos Leite Soares e complementou respostas a algumas questões por e-mail.

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334APENDICE D – Resumo da análise documental das principais políticas de saúde bucal, 1983-2004, Brasil.

Documento Objetivos/ Pressupostos Organização e oferta de serviços de saúde Infraestrutura Financiamento Gestão Regime político

Agentes que participaram da elaboração

PRAOD (1983)

1- Estender a cobertura dos serviços odontológicos básicos a toda população; 2 – reduzir a incidência das doenças bucais de maior expressão epidemiológica; através da aplicação racionais de métodos de massa e de atenção individual aos grupos prioritários; 3 – aumentar a produtividade do sistema, buscando uma melhor relação custo/ benefício; 4 – integrar ao sistema os órgãos públicos federais, estaduais e municipais, assim como as instituições e entidades de ensino, beneficentes e organizações sindicais e patronais, proporcionando uma descentralização das atividades e maiores possibilidades de atendimento. Princípios orientadores gerais:

1- Integração das ações de prevenção, recuperação e de educação em saúde;

2- Reorientação do Sistema, privilegiando a ampliação das ações básicas de saúde;

3- Integração dos organismos federais de prestação direta de serviços de saúde com os de âmbito estadual e municipal, de ensino, instituições pias e beneficentes e organizações sindicais e patronais;

4- Pleno aproveitamento da capacidade ociosa e racionalização de procedimentos técnico-administrativos;

5- Efetiva participação comunitária nos programas de saúde da boca;

6- Definição clara, do papel do setor privado vinculado a programas oficiais;

7- Planejamento e ações de saúde

Reconhecimento nunca exagerado da importância primordial das ações odontológicas preventivas. Sistemas de trabalho mais econômicos e de cobertura mais ampla, como o tratamento incremental, a utilização de equipamentos não sofisticados e de fabricação nacional e emprego de pessoal auxiliar. Modelo de atenção odontológica: 1- Implementação de medidas preventivas de massa (aliar-se ao Ministério da Saúde do Interior com vistas a desenvolver um programa com ações conjuntas); 2- Desenvolvimento de um programa educativo; 3- Prioridade à atenção à criança de 6 a 12 anos; 4- Assistência ao adulto e à gestante; 5- Integração interinstitucional (convênios com outros ministérios para enfrentar tal situação).

Propunha estabelecimento de convênios oficiais com definição clara de coparticipação financeira com o Ministério da Saúde para articulação com a Política Nutricional do ponto de vista odontológico e desenvolvimento de ações educativas, assim como assistenciais, como é o caso do Instituto do Câncer, Ministério do Interior para assegurar a Fluoretação das águas nos programas de abastecimento, Ministério da Educação e Cultura e Instituições de Ensino Superior com o fim de articular-se com programas de formação de recursos humanos e de pesquisa das escolas de Odontologia, assim como para o desenvolvimento de novos modelos assistenciais, também visando uma orientação para o programa de merenda do escolar do MEC; Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde para integrar a assistência odontológica às Ações Integradas de Saúde, a serem desenvolvidas com o INAMPS, Ministério da Saúde e por essas instituições; Secretarias estaduais e municipais de educação para desenvolvimento dos programas incrementais de assistência odontológica do escolar. Reorientação dos programas e serviços de odontologia próprios do INAMPS e incentivo aos de outras instituições conveniadas, com ênfase na implantação de sistemas incrementais (tratamento intensivo em poucas sessões da demanda de cárie dental, nos grupos prioritários de 6 a 12 anos., e no uso de tecnologias apropriadas. Reformulação e reequipamento dos serviços odontológicos próprios do INAMPS – ambulatoriais e hospitalares que deverão voltar-se para atividades de atenção individual a adultos e gestantes, com prioridades claramente definidas. Acesso e uso: Estender a cobertura dos serviços odontológicos básicos a toda população; Serviços próprios do INAMPS: atendimento a clientela adulta para realização de extrações de restaurações. Atendimento ambulatorial de livre demanda sem planejamento ou programação prévia com o objetivo de prestar atendimentos de urgência. Serviço caraterizado pelas filas, descontentamentos pela capacidade limitada de cobertura dos serviços disponíveis, impessoalidade e rapidez no atendimento. Acesso apenas de contribuintes e beneficiários da previdência social.

.Importância da equipe odontológica que deve ser reforçada e ampliada. Desenvolvimento de cursos intensivos de qualificação de pessoal de nível superior e médio, e treinamento continuado, vinculados a um plano de cargos e salários compatível com a dignidade da função correspondente. Modalidades de prestação de serviços odontológicos pelo INAMPS:

- Serviços próprios, - credenciamento de

pessoas físicas, - Credenciamento de

pessoas jurídicas, - Convênios na zona

urbana com empresas e sindicatos,

- Convênios com Instituições de Ensino,

- Convênios com Instituições Públicas,

- Convênios na Zona Rural.

Remuneração dos profissionais é baixa e não competitivo em relação ao mercado. Nítida desvantagem salarial frente aos médicos. Credenciamento de CDs para atendimento do beneficiário urbano. Não existia normas de atendimento para esses profissionais o que resulta na maioria dos casos, em extrações e atendimento a demandas espontâneas. Dificuldades na realização de supervisões e auditorias devido ao grande número de credenciados em todo país. Grande dificuldade em apurar a produtividade real e a clientela atendida. Diferenças enormes no número de credenciados nas diferentes regiões. Rio Grande do Sul, Minas Gerais e o Nordeste somavam o maior número de credenciados. Credenciamento de pessoas Jurídicas Modalidade de credenciamento de empresas para atendimento mediante encaminhamento do usuário por órgãos administrativos do INAMPS. Limitava-se a tratamentos radicais – extrações e restaurações. Problemas com auditorias e supervisões. Maiores custos quando comparado a outras modalidades pois não havia teto de produção. Convênios urbanos com empresas e sindicatos. Convênios mais relacionados a assistência médica e que realizam tratamentos odontológicos de forma complementar. Limitam-se a

Recursos orçamentários próprios e específicos para a assistência odontológica do INAMPS. Estímulo à busca de recursos extraordinários ou extra orçamentários, junto a outros órgãos da Administração, como a PINEP, FIPEC/ Banco do Brasil, organismos internacionais e fundações estrangeiras, com vistas ao desenvolvimento e aplicação extensiva e mais rápida de técnicas e equipamentos simplificados para uso em Odontologia. Propunha individualização orçamentária para as atividades odontológicas; Propunha substituição do sistema gradual de remuneração dos serviços contatados por produção por novas formas que não induzem às distorções verificadas nessa modalidade de pagamento. Gestões junto a órgãos como PINEC, FIPEC/ Banco do Brasil, organismos internacionais, fundações estrangeiras e outros, para obtenção de recursos extra orçamentários com vistas ao desenvolvimento e aplicação extensiva de técnicos e equipamentos simplificados para uso em odontologia.

Existe uma coordenadoria a nível da direção geral e, sem obrigatoriedade, por um encarregado da programação a nível de cada superintendência regional. Até 1978 existiam coordenadorias específicas nas Superintendências, extintas quando da implantação do SINPAS. Criação de uma estrutura organizacional específica da odontologia com hierarquia adequada a nível central do INAMPS assim como órgão correspondente juto às Superintendências Regionais;

Presidente da República Federativa do Brasil – João Figueiredo Ministro da Previdência e Assistência Social – Hélio Beltrão

(Ministério da previdência e Assistência Social – Elaborada pela comissão de especialistas do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária - MPAS - 1983) CONASP. Portaria INAMPS/PR n855/82, de 24 de novembro de 1982 instituiu a comissão para realizar estudos e propor nova política de assistência odontológica por parte do INAMPS. Paulo da Silva Freire – coordenador da Assistência Odontológica; Olímpio Faissol de Pinto – Odontólogo; Alfredo Reis Viegas – USP; Eugênio Vilaça Mendes – Universidade de Belo Horizonte; Edrízio Barbosa Pinto – da Associação Brasileira de Ensino Odontológico; Solon Magalhães Vianna – Odontólogo; Waldir Viana das Neves – Fundação SESP; Aldir Henrique Silva – Ministério da Saúde; Paulo Monteiro Freitas – Federação Nacional dos Odontologistas; Manoel Tompson de Araújo – Associação Brasileira de Odontologia; José Roberto Pontes – do Sindicato dos

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335segundo os princípios de regionalização e hierarquização dos serviços e de racionalização e simplificação dos métodos de trabalho.

extrações e algumas instituições oferecem também extrações. Convênios com Instituições de Ensino Odontológico: Destina-se a promover prestação de serviço básico à população mais carente. Dos sete conveniados, apenas dois vêm desenvolvendo práticas inovadoras de atenção a grupos epidemiologicamente prioritário. Ausência de padronização interna na modalidade o que levava a coexistência de práticas muito distintas com a maioria das Universidades prestando a atenção tradicional com escassa produtividade. Convênio com outros órgãos públicos: Convênios do INAMPS com a Fundação Educacional do DF, FSESP, Instituto Nacional do Câncer. Um problema era a não utilização da ampla rede das Secretarias Estaduais. Convênios com Sindicatos Rurais: não havia pessoal auxiliar qualificado, predomínio de ações curativas (extrações e restaurações) em população adulta. Propunha valorização dos recursos humanos, com melhoria das condições de trabalho, uma política salarial mais justa, programa de educação continuada, vinculado a um plano de cargos e salários. Criação de um quadro auxiliar em odontologia e desenvolvimento de um programa intensivo de qualificação de pessoal de nível médio superior. Adaptação de sistemas de informação em Odontologia.

Odontologistas do Rio de Janeiro; Fernando de Souza – Conselho Federal de Odontologia; Sergio Pereira – Secretaria de Educação do Distrito Federal; José Dilson Vasconcelos de Menezes – INAMPS/CE; Vitor Gomes Pinto - IPEA

Política Nacional de Saúde Bucal. Princípios, objetivos, prioridades (1989)

Objetivo geral: Proporcionar melhores níveis de saúde bucal à população brasileira e ampliar o acesso aos serviços odontológicos disponíveis. Objetivos específicos:

- Reduzir em 50% a prevalência de cárie dental em crianças e adolescentes no prazo de 10 anos;

- Combater as doenças periodontais, aumentando os índices de higidez em todas as faixas etárias;

- Reduzir significativamente os índices de edentulismo e o número de

Atenção básica - setor público “O conjunto de ações orientadas para a identificação, prevenção e solução dos principais problemas da população afetada, a qual se produz como o fruto da participação consciente e organizada da comunidade e de sua cooperação com as instituições de saúde”. Inclui ações de promoção da saúde, prevenção e prestação de cuidados essenciais a toda população; e atenção clínica aos grupos epidemiologicamente prioritários. Cuidados essenciais são aqueles destinados ao alívio da dor e ao controle de infecções. O sistema se organizará para:

- alcançar ampla cobertura das crianças de seis a 12 anos; - prevenir doenças bucais, com ênfase na cárie dental, em toda

população a partir do nascimento; - enfatizar ações de educação para a saúde bucal, em todos os

níveis; - prestar cuidados essenciais (alívio da dor e controle de infecções)

onde houver uma comunidade; - prestar atenção especializada a caso encaminhados pela rede

básica de saúde bucal; - expandir gradativamente a prestação de serviços resolutivos aos

grupos em segundo e terceiro graus de prioridade: de 13 a 19 anos e de sois a cinco anos de idade. Grupos populacionais

- de 6 a 12 anos;

Descentralização: - Nível central: coordenação do Programa Nacional de Saúde Bucal; definição de diretrizes setoriais; apoio técnico aos estados e municípios; a participação no financiamento de ações preventivas de massa, educativas e eventualmente de ações complexas de âmbito regional; a operação de serviços próprios como núcleos de referencia da política nacional; a realização de estudos e pesquisas nacionais; o desenvolvimento de um subsistema de informações; e a representação junto a entidades internacionais. - Unidades federadas: efetuar a programação, coordenação, supervisão, avaliação das atividades, participando do financiamento e implantação de serviços com abrangência regional ou que envolvam mais um município, sempre que estes não puderem por eles se responsabilizar.

Financiamento: Custos viáveis para o país e obter níveis elevados de qualidade e produtividade, principalmente por meio do emprego de pessoal técnico auxiliar, de tecnologias apropriadas para a saúde e de um modelo adequado de gerenciamento setorial.

Descentralização: - Nível central: coordenação do Programa Nacional de Saúde Bucal; definição de diretrizes setoriais; apoio técnico aos estados e municípios; a participação no financiamento de ações preventivas de massa, educativas e eventualmente de ações complexas de âmbito regional; a operação de serviços próprios como núcleos de referencia da política nacional; a realização de estudos e pesquisas nacionais; o desenvolvimento de um subsistema de informações; e a representação junto a entidades internacionais. - Unidades federadas: efetuar a programação, coordenação, supervisão, avaliação das atividades, participando do financiamento e implantação de serviços com abrangência regional ou que envolvam mais um município, sempre que estes não

República Federativa do Brasil. Presidente Sarney Ministro Seigo Tsuki

Documento discutido por 2 meses com SES e SMS, PSE, representações estaduais do INAMPS, entidades de classe e profissionais. Foi aprovado pelos 3 ministérios (Saúde, providência e Educação), CFO, ABO, ABENO, Federação e Academia e coordenadores macrorregionais de Odontologia. Considerando as estatísticas, a transição política e as dificuldades econômicas.

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336extrações na população jovem e adulta;

- Democratizar o acesso aos serviços odontológicos por meio do aumento da oferta, da atenção a grupos prioritários e da ampla participação da comunidade;

- Estruturar uma rede nacional de serviços básicos em saúde bucal;

- Promover ações continuada de educação para a saúde bucal, de forma anortear todas as atividades do setor;

- Apoiar a formação de recursos humanos de nível superior, técnico e auxiliar compatíveis com o quadro epidemiológico, com a situação econômico social e com os padrões de crescimento populacional do país.

Prioridades foram definidas segundo grupos populacionais, tipos de serviços, danos, recursos humanos, modalidades de organização e financiamento do setor.

- de 13 a 19 anos; - de 2 a 5 anos - adultos

Hierarquização:

- Estratificação das ações, “de maneira a ofertar serviços básicos a todas as pessoas e serviços complexos de modo seletivo (não descreve qual modo seletivo)”. Organização do setor em níveis – desde periferias e menores localidades até os principais centros urbanos com articulação entre as unidades de saúde bucal, “referindo pacientes e intercambiando experiências”. Participação da comunidade – participação da sociedade organizada em todos os níveis de atenção, desde definição de prioridades locais até a avaliação de ações desenvolvidas. Diretrizes operacionais:

a) Prevenção de doenças – fluoretação por ingestão (águas de consumo público) e por via tópica (géis ou soluções para bochecho); prevenção das doenças periodontais no âmbito individual; profilaxia e prevenção secundária de problemas ortodônticos – atividade normal das unidades de atenção às crianças do grupo prioritário.

b) Educação em Saúde – apoio às ações preventivas e fator de “generalização de técnicas de autoproteção, incluindo veículos de comunicação e outros meios específicos para os serviços;

c) Atenção clínica a grupos e problemas prioritários – Programa de cobertura global para crianças de 6 a 12 anos na zona urbana de atenção integral (restaurações, extrações, profilaxia, ortodontia preventiva, cuidados especializados aos casos de maior necessidade social) com ênfase na cárie dentária. A população de baixa renda e os grupos especiais (idosos e deficientes físicos que não têm acesso a serviços privados) devem se atendidos no serviço público.

d) Organização setorial – Financiamento para as entidades do setor público, serviços próprios e dos programas unificados. Coordenação da política nacional cabia à Divisão Nacional de Saúde Bucal com a participação da Coordenação de Supervisão e auditoria do INAMPS (unidades que seriam alvo de unificação no ministério da Saúde). PSE deve integrar o programa de cada nível de governo.

e) Formação de recursos humanos – Necessidade de construção de uma política comum de treinamento de recursos humanos para os serviços públicos, sem diferenças institucionais. 1) preparação de pessoal técnico e auxiliar, educação continuada e “reciclagem de odontólogos” deve ser feita por cada localidade, estado ou região e não para cada entidade. 2) Formação de cirurgiões-dentistas por Faculdades de odontologia: a) evitar a oferta de novos cursos e conter as matrículas. Compatibilizar a oferta de cursos com o crescimento da população; b) “compatibilizar os currículos da formação básica com as necessidades da população e com a demanda dos serviços públicos.

f) Atuação da comunidade – os programas de todos os níveis deverão prioritariamente desenvolver e estimular o controle social.

g) Estudos e pesquisas – deverão ser implementados projetos específicos de estudos e pesquisas em saúde bucal com desenvolvimento de Unidades de Estudos Operacionais, de nível central, regional e local. Acesso e uso: Condição econômica – Cabe ao setor público a prestação de serviços essenciais enquanto prioridade de saúde pública àqueles que não podem custear os procedimentos junto a um profissional neoliberal. Universalização – maior cobertura possível e sem restrição de qualquer espécie, adequando os recursos técnicos, humanos e financeiros necessários;

- Nível Local (município ou distrito de saúde): Implantação de serviços básicos – elabora e avalia a programação, participa do financiamento das ações e nas atividades de planejamento e treinamento dos recursos humanos desenvolvido em outros níveis, além de entender-se diretamente com a comunidade. Integração institucional: - Trazia a necessidade de ajustes para implementação do SUS. Recursos Humanos: I – preparação e incorporação de pessoal técnico e auxiliar nas unidades prestadoras de serviço; II – adequação dos currículos à realidade do país e à sua política de saúde bucal; III – educação continuada de cirurgiões-dentistas, técnicos de higiene dental, atendentes de consultório dentário e outros agentes, como estratégia para identificar a sua formação como o novo modelo assistencial odontológico; IV – compatibilização do número de cursos e de vagas às necessidades da população e ao ritmo de crescimento demográfico.

puderem por eles se responsabilizar. Nível Local (município ou distrito de saúde): Implantação de serviços básicos – elabora e avalia a programação, participa do financiamento das ações e nas atividades de planejamento e treinamento dos recursos humanos desenvolvido em outros níveis, além de entender-se diretamente com a comunidade.

Colocar nomes dos agentes com os nomes na portaria de assessoramento de Vitor Gomes Pinto.

Programa Nacional de

Reduzir no período de 10 anos, 50% dos níveis de cárie dental no Brasil em crianças e

Subprogramas: 1-Fluoretacao de água de consumo público

Formação de recursos humanos Ha previsão de apoio técnico e financeiro para:

Para o exercício de 1989 o programa conta com os recursos no montante

A coordenação cabe ao ministério da saúde através da Divisão Nacional de Saúde Bucal,

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337Controle da Cárie Dentária – PRECAD (1989)

adolescentes. Diretrizes: O Programa Nacional de Prevenção da Cárie Dental – PRECAD fundamenta-se nas seguintes diretrizes operacionais:

- Universalização dos métodos preventivos, com ênfase inicial à proteção da população urbana;

- Prioridade para os grupos etários mais vulneráveis à doença, com ênfase na população de 0 a 12 anos;

- Integração de ações nos níveis federal, estadual e municipal de governo, na área de saúde bucal;

- Descentralização da execução das atividades regionais e locais às unidades federadas e aos municipais;

- Opção por métodos que assegurem uma redução efetiva da doença, possibilitando larga cobertura populacional e que possam ser operacionalizados a custos viáveis para o país.

- Deverão ser custeados os insumos necessários à ampliação e melhoria do processo de fluoretação nos sistemas públicos de abastecimento de agua;

- Os agentes promotores serão as concessionárias de serviços de abastecimento de água, de acordo com a programação elaborada em conjunto com as secretarias de saúde,

- A previsão é de beneficiar 10 milhões de habitantes em 1989 e totalizar cerca de 92 milhões de pessoas protegidas, ou de 85% da população urbana em 1993.

2- Uso tópico de fluoretos - A opção é pelo uso de um gel com flúor pelo menos

uma vez ao ano em crianças de 6 a 12 anos, resultando em uma redução de 25 % com aplicação anual e ate 40% com aplicações semestrais;

- Haverá suporte financeiro para aquisição de insumos, com as unidades federadas gradativamente incorporando o método em suas atividades normais;

- A cobertura prevista é de 4 milhões de crianças no primeiro ano e de 14 milhões no quinto ano, alcançando ao final cerca de 80% da população urbana entre 6 a 12 anos;

- A linha de apoio ao consumo de dentifrícios fluoretados basear-se-á na divulgação do método junto aos profissionais da área e à população, e no estimulo à oferta do produto às pessoas de baixa renda.

3- Vigilância e controle - Normas para registro e controle de produtos

preventivos serão aprovadas, com analise laboratorial regular para assegurar sua qualidade;

- O teor de fluoreto na água de abastecimento de localidades onde o método está implantado será analisado a nível de ponta de rede, com base em unidades laboratoriais diretamente apoiadas pelo programa, abrangendo pelo menos as regiões Nordeste e Norte, no primeiro ano, e todas as regiões até o final.

- Cursos de capacitação; - Seminários e atividades

correlatas; - Viagens de estudos a

projetos em desenvolvimento.

As áreas privilegiadas serão as de gerencia de planejamento e organização de serviços, epidemiologia e prevenção da cárie dental. A previsão é de preparo de pelo menos 200 trabalhadores do setor de saúde bucal por ano. Estudos epidemiológicos e biológicos: - Os serviços de saúde e/ou as instituições acadêmicas deverão contar com o suporte do programa para desenvolver estudos e pesquisas em quatro áreas prioritárias: - Avaliação dos efeitos obtidos com a aplicação de métodos preventivos; -Epidemiologia das doenças bucais; Aspectos biológicos da cárie dental; Métodos preventivos alternativos.

de NCz$6.000.000,00, sendo NCz$4.500.000,00 alocados pelo Ministério da Saúde e NCz$1.500.000,00 disponíveis junto ao Departamento de Saneamento da Caixa Econômica Federal, sendo este último específico para fluoretação da água. Para os anos subsequentes, a previsão é no valor de NCz$6,8 milhões em 1990; 7,35 milhões em 1991; 8,1 milhões em 1992 e 8,7 milhões em 1993, a preços de maio/89.

organismo pertencente à estrutura da Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Diretamente articulada com a DNSB está a Seção de odontologia Sanitária da Superintendência de Saúde da Fundação SESP, que participa da coordenação e da execução em suas áreas de influência. Dentro dos princípios que regem o Sistema Único de Saúde, em cada estado e em cada município integrado ao programa cabe à respectiva Secretaria de Saúde e a direção e implementação das ações no seu âmbito.

Normas e diretrizes de inclusão da saúde bucal na estratégia do programa da Saúde da Família (PSF) PORTARIA Nº 267, DE 06 DE MARÇO DE 2001 – Inclusão da Saúde Bucal no PSF

A universalização do acesso, a integralidade da atenção, a equidade, a descentralização da gestão, a hierarquização dos serviços e o controle social são princípios e diretrizes constitucionais e legais de funcionamento do Sistema Único de Saúde – SUS O Programa de Saúde da Família – PSF – do Ministério da Saúde envolve um conjunto de ações individuais e coletivas que tem se mostrado eficaz para a reorganização da atenção básica, o que possibilita, por conseguinte, o reordenamento dos demais níveis de atenção do sistema

A inclusão das ações de saúde bucal na estratégia de saúde da família deverá expressar os princípios e diretrizes do SUS e apresentar as seguintes características operacionais: I. caráter substitutivo das práticas tradicionais exercidas nas unidades básicas de saúde; II. adscrição da população sob a responsabilidade da unidade básica de saúde; III. integralidade da assistência prestada à população adscrita; IV. articulação da referência e contra referência aos serviços de maior complexidade do Sistema de Saúde; V. definição da família como núcleo central de abordagem; VI. humanização do atendimento; VII. abordagem multiprofissional;

Equipamentos Odontológicos • Aparelho Fotopolimerizador • Cadeira odontológica • Compressor • Equipo odontológico • Estufa ou autoclave. • Mocho • Refletor • Unidade auxiliar Instrumentais Odontológicos • Alveolótomo • Aplicador para cimento (duplo) • Bandeja de aço • Brunidor • Cabo para bisturi • Cabo para espelho • Caixa inox com tampa • Condensador Hollemback • Cureta alveolar

FINANCIAMENTO DA SAÚDE BUCAL NO PSF A transferência de recursos federais aos estados e municípios, que compõem o financiamento tripartite das ações de saúde bucal na atenção básica, vem se efetivando por meio do Piso de Atenção Básica. A indução do processo de reorganização das ações de saúde bucal no âmbito da atenção básica – prestada por intermédio do PSF – estará baseada no incentivo

MINISTÉRIO DA SAÚDE I. Regulamentar e repassar os incentivos financeiros para os Fundos Municipais ou Estaduais de Saúde, segundo as modalidades de inclusão das ações de saúde bucal no PSF. II. Estabelecer normas e diretrizes para a reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica por intermédio da estratégia de saúde da família. III. Prestar assessoria técnica aos estados e municípios relativa ao processo de implantação e de gerenciamento da saúde bucal no PSF. IV. Estabelecer parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde com vistas ao incremento dos

A necessidade de melhorar os índices epidemiológicos de saúde bucal e de ampliar o acesso da população brasileira às ações a ela relacionadas – quer em termos de promoção, quer de proteção e recuperação – impulsionou a decisão de reorientar as práticas de

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338local de saúde - melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira; - orientar as práticas de atenção à saúde bucal, consoante ao preconizado pelo Programa Saúde da Família; -assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas áreas cobertas pelas equipes de saúde da família às ações de promoção e de prevenção, bem como aquelas de caráter curativo-restauradoras de saúde bucal; capacitar, formar e educar permanentemente os profissionais de saúde bucal necessários ao PSF, por intermédio da articulação entre as instituições de ensino superior e as de serviço do SUS; - avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações de saúde bucal desenvolvidas, de acordo com os princípios do PSF

VIII. estímulo às ações de promoção da saúde, à articulação intersetorial, à participação e ao controle social; IX. educação permanente dos profissionais; X. acompanhamento e avaliação permanente das ações realizadas ESTRATÉGIAS PARA INCORPORAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL NO PSF 1. A inclusão dos profissionais de saúde bucal nas equipes de saúde da família dar-se- á por meio de duas modalidades: 1.1. modalidade I, que compreende um cirurgião dentista (CD) e um atendente de consultório dentário (ACD); e 1.2. modalidade II, que compreende um CD, um ACD e um técnico em higiene dental (THD). 2. A carga horária de trabalho desses profissionais deverá ser de 40 horas semanais. 3. A relação de equipe de saúde bucal – ESB – por equipe de saúde da família basear-se-á nos seguintes parâmetros: 3.1. cada ESB deverá atender, em média, 6.900 (seis mil e novecentos) habitantes; 3.2. nos municípios com população inferior a 6.900 (seis mil e novecentos) habitantes, deverá ser implantada uma ESB para uma ou duas equipes de saúde da família implantadas ou em 3 processo de implantação; e 3.3. nos municípios com população superior a 6.900 (seis mil e novecentos) habitantes, deverá ser implantada uma ESB para cada duas equipes de saúde da família implantadas ou em processo de implantação. 4. a adequação de espaços para a estruturação dos serviços odontológicos levará em conta as instalações já existentes e as iniciativas locais de organização dos serviços, desde que atendam os critérios de referência territorial e a facilidade do acesso da população; 5. as equipes de saúde da família deverão executar integralmente, no âmbito da atenção básica, ações de saúde bucal em sua área adscrita e segundo os critérios de territorialização já estipulados; 6. as ações especializadas de saúde bucal deverão ser referenciadas no próprio território municipal

• Elevadores (alavancas) para raiz • Esculpidor Hollemback • Espátula • Espelho odontológico • Fórceps infantis e adultos Lima óssea • Pinça Halstead (mosquito) curva e reta • Pinça para algodão • Porta agulha • Porta amálgama • Porta matriz • Seringa Carpule • Sindesmótomo • Sonda exploradora • Sonda periodontal milimetrada • Tesoura cirúrgica reta e curva • Tesoura íris • Tesoura standart ELENCO DE PROCEDIMENTOS DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA Os procedimentos odontológicos, a seguir relacionados, referem-se àqueles constantes da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB/SUS 96 – e da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS). • Procedimentos Coletivos (PC) • Consulta odontológica – 1º consulta; • Aplicação Terapêutica Intensiva com Flúor – por sessão; • Aplicação de cariostático (por dente); • Aplicação de selante (por dente); • Controle de placa bacteriana; • Escariação (por dente); • Raspagem, alisamento e polimento - RAP (por hemi-arcada); • Curetagem supra-gengival e polimento dentário (por hemi-arcada);

financeiro específico criado para tal (Portaria n.º 1444, de 28 de dezembro de 2000). Os municípios que se qualificarem a essas ações receberão incentivo financeiro anual, por equipe implantada, transferido do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal ou Estadual de Saúde, em parcelas mensais, correspondendo a 1/12 (um doze avos), de acordo com a modalidade de inclusão. Será transferido um incentivo adicional, em parcela única, para aquisição de instrumental e equipamentos odontológicos. Para fins de orientação dessa aquisição, é apresentada, a seguir, a relação mínima de equipamentos odontológicos e instrumentais. No caso da existência desses equipamentos no local destinado ao atendimento, o incentivo adicional poderá ser utilizado para complementá-los ou ainda para a aquisição de outros equipamentos e ou instrumentais de uso odontológico que se façam necessários na atenção básica.

processos de capacitação da equipe e de formação de pessoal auxiliar em saúde bucal. V. Elaborar e editar material didático para a capacitação dos profissionais de saúde bucal e dos agentes comunitários de saúde. VI. Tornar disponível o Siab como instrumento para monitorar as ações de saúde bucal desenvolvidas no PSF. VII. Consolidar, analisar e divulgar os dados relacionados à saúde bucal de interesse nacional gerados pelo sistema de informação, divulgando resultados obtidos. VIII. Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados e do impacto das ações de saúde bucal no PSF. SECRETARIAS ESTADUAIS DE SAÚDE (SES) I. Garantir a inclusão das ações de saúde bucal no Plano Diretor de Regionalização – PDR – do SUS. II. Contribuir para a reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica por intermédio da estratégia de saúde da família. III. Prestar assessoria técnica aos municípios em todo o processo de implantação, planejamento, monitoramento e gerenciamento das ações de saúde bucal no PSF. IV. Viabilizar, em parceria com o Ministério da Saúde, a capacitação técnica e a educação permanente específica em saúde da família para os profissionais de saúde bucal, por intermédio dos Polos de Capacitação, Formação e Educação Permanente e ou de outras instituições de ensino, em articulação com as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). V. Viabilizar, em parceria com o Ministério da Saúde, a formação de pessoal auxiliar em saúde bucal – THD e ACD – para atuar nas equipes de saúde da família, por intermédio das Escolas Técnicas de Saúde do SUS ou Centros Formadores de Recursos Humanos e ou de outras instituições formadoras, em articulação com as SMS. VI. Contribuir na produção e

intervenção neste contexto, valendo-se, para tanto, de sua inclusão na estratégia de saúde da família

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339ou no município sede, conforme o Plano Diretor de Regionalização – PD R – do SUS; 7. os profissionais de saúde bucal e demais membros das equipes de saúde da família deverão ter responsabilidade sanitária em relação à população adscrita, desenvolvendo ações de prevenção de doenças e agravos e de promoção e recuperação da saúde; 8. as ações de promoção e de prevenção no âmbito da saúde bucal serão planejadas e desenvolvidas de forma interdisciplinar; 9. o registro das atividades de saúde bucal deverá ser feito no Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab –, para fins de planejamento, monitoramento e avaliação das equipes; 10. o processo de qualificação dos municípios ao incentivo financeiro para as ações de saúde bucal será objeto de regulamentação da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.

• Selamento de cavidade com cimento provisório (por dente); • Capeamento pulpar direto em dente permanente; • Pulpotomia em dente decíduo ou permanente e selamento provisório; • Restauração a pino; • Restauração com amálgama de duas ou mais faces; • Restauração com amálgama de uma face; • Restauração com compósito de duas ou mais faces; • Restauração com compósito de uma face; • Restauração com compósito envolvendo ângulo incisal; • Restauração com silicato de duas ou mais faces; • Restauração com silicato de uma face; • Restauração fotopolimerizável de duas ou mais faces;

disponibilidade de material didático para capacitação dos profissionais de saúde bucal e dos agentes comunitários de saúde. VII. Assessorar os municípios na implantação do Siab. VIII. Consolidar e analisar os dados relativos à saúde bucal de interesse estadual e alimentar o banco de dados nacional. IX. Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados e do impacto das ações de saúde bucal do PSF no âmbito do estado. X. Promover intercâmbio de informações relacionadas às experiências em saúde bucal no PSF entre os municípios. SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE (SMS) I. Definir a estratégia de inclusão das ações de saúde bucal nos territórios de abrangência das equipes de saúde da família. II. Garantir a infraestrutura e os equipamentos necessários para a resolubilidade das ações de saúde bucal no PSF. III. Assegurar o vínculo dos profissionais de saúde bucal nas equipes de saúde da família, em regime de 40 horas semanais, por intermédio de contratação específica e ou adequação dos profissionais já existentes na rede de serviços de saúde. IV. Considerar o diagnóstico epidemiológico de saúde bucal para a definição das prioridades de intervenção no âmbito da atenção básica e dos demais níveis de complexidade do sistema. V. Definir fluxo de referência e contra referência para serviços de maior complexidade ou de apoio diagnóstico, considerando o Plano Diretor de Regionalização do SUS. VI. Proporcionar, em parceria com a SES, a capacitação e a educação permanente dos profissionais de saúde bucal das equipes por intermédio dos Polos de Formação, Capacitação e Educação Permanente, das Escolas Técnicas de Saúde do SUS ou Centros Formadores de Recursos Humanos e ou de outras instituições de ensino. VII. Proporcionar, em parceria com a SES, a formação de pessoal auxiliar – THD e ACD –, por intermédio das Escolas Técnicas de Saúde do SUS ou Centros Formadores de Recursos Humanos e ou de outras instituições formadoras. VIII. Tornar disponíveis materiais didáticos para capacitação dos profissionais de saúde bucal e dos

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340agentes comunitários de saúde. IX. Alimentar a base de dados do Siab, de acordo com as Portarias que o regulamentam. X. Utilizar os dados do Siab para o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações de saúde bucal no âmbito do PSF.

Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal (2004)

2.1. Assumir o compromisso de qualificação da atenção básica, garantindo qualidade e resolutividade, independentemente da estratégia adotada pelo município para sua organização; 2.2. Garantir uma rede de atenção básica articulada com toda a rede de serviços e como parte indissociável dessa; 2.3. Assegurar a integralidade nas ações de saúde bucal, articulando o individual com o coletivo, a promoção e a prevenção com o tratamento e a recuperação da saúde da população adscrita, não descuidando da necessária atenção a qualquer cidadão em situação de urgência; 2.4. Utilizar a epidemiologia e as informações sobre o território subsidiando o planejamento —deve-se buscar que as ações sejam precedidas de um diagnóstico das condições de saúde-doença das populações, através da abordagem familiar e das relações que se estabelecem no território onde se desenvolve a prática de saúde; 2.5. Acompanhar o impacto das ações de saúde bucal por meio de indicadores adequados, o que implica a existência de registros fáceis, confiáveis e contínuos; Centrar a atuação na Vigilância à Saúde, incorporando práticas contínuas de avaliação e acompanhamento dos danos, riscos e determinantes do processo saúde-doença, atuação intersetorial e ações sobre o território.

Princípios norteadores: Gestão Participativa Ética Acesso Acolhimento Vínculo Responsabilidade Profissional Processo de trabalho em saúde bucal: Interdisciplinaridade e multiprofissionalismo Integralidade da atenção Intersetorialidade Ampliação e qualificação da assistência Ações de promoção e proteção de saúde – Ações intersetoriais governamentais e com a sociedade civil organizada. Construção de políticas públicas saudáveis, acesso a água tratada, fluoretação das águas, uso de dentifrício fluoretado e assegurem a disponibilidade de cuidados odontológicos básicos apropriados. Podem ser desenvolvidas no nível individual ou coletivo. Ações de promoção tratam-se de trabalhar com as abordagens sobre os fatores de risco ou de proteção simultâneos tanto para doenças da cavidade bucal quanto para outros agravos. Busca da autonomia do cidadão. Nível individual e coletivo. Para desenvolvimento dessas ações nos dois níveis garantia pelo Estado de escovas e pastas fluoretadas.

- Fluoretação das águas; - Educação em saúde com apoio do pessoal técnico e

auxiliar; - Higiene bucal supervisionada; - Aplicação tópica de flúor (utilização de produtos

fluorados – soluções para bochecho, gel-fluoretado e verniz fluoretado em ações coletivas);

Ações de recuperação: diagnóstico e tratamento de doenças. Os serviços de saúde, em especial o nível primário deve buscar da assistência devem buscar adequado desempenho Ações de reabilitação: recuperação parcial ou total das capacidades perdidas como resultado da doença e na reintegração do indivíduo ao seu ambiente social e sua atividade profissional. Ampliação e qualificação da atenção básica (À atenção básica compete assumir a responsabilidade pela detecção das necessidades, providenciar os encaminhamentos requeridos em cada caso e monitorar a evolução da reabilitação, bem como acompanhar e manter a reabilitação no período pós-tratamento.) Prevenção e controle do câncer bucal, Implantação e aumento da resolutividade do pronto-atendimento, inclusão de procedimentos ais complexos na atenção básica, inclusão da reabilitação protética na atenção básica, ampliação do acesso (inserção transversal da saúde bucal nos diferentes programas integrais de saúde – 1) por linhas

Condições de trabalho Plena utilização da capacidade instalada. Desenvolvimento de políticas de suprimento de instrumentos e material de consumo e de conservação, manutenção e reposição dos equipamentos odontológicos de acordo com os padrões da vigilância sanitária.

Parâmetros: os parâmetros para orientar o processo de trabalho devem ser discutidos e pactuados entre as coordenações de saúde bucal (nacional e estaduais; e estaduais e municipais), com o objetivo de garantir a dignidade no trabalho para profissionais e usuários, a qualidade dos serviços prestados e observando as normas de biossegurança.

República Federativa – Presidente Luiz Inácio Lula da Silva

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341 Incorporar a Saúde da Família como uma importante estratégia na reorganização da atenção básica; 2.8. Definir política de educação permanente para os trabalhadores em saúde bucal, com o objetivo de implementar projetos de mudança na formação técnica, de graduação e pós-graduação para que atendam às necessidades da população e aos princípios do SUS. Estabelecer responsabilidades entre as esferas de governo, com mecanismos de cooperação técnica e financeira, visando à formação imediata de pessoal auxiliar, para possibilitar a implantação das equipes de saúde bucal na ESF. Nos Estados em que os Polos de Educação Permanente estiverem implantados, a educação continuada dos trabalhadores em saúde bucal deve ser dar através deles; 2.9. Estabelecer política de financiamento para o desenvolvimento de ações visando à reorientação do modelo de atenção. 2.10. Definir uma agenda de pesquisa científica com o objetivo de investigar os principais problemas relativos à saúde bucal, bem como desenvolver novos produtos e tecnologias necessárias à expansão das ações dos serviços públicos de saúde bucal, em todos os níveis de atenção.

de cuidado e 2) por condições de vida).

Acesso e uso: Acesso: buscar o acesso universal para a assistência e dar atenção a toda demanda expressa ou reprimida, desenvolvendo ações coletivas a partir de situações individuais e vice-versa e assumindo a responsabilidade por todos os problemas de saúde da população de um determinado espaço geográfico. Prioridade absoluta deve ser dada aos casos de dor, infecção e sofrimento. Ampliação do acesso segundo especificidades da própria idade e condição de vida: 1) grupo de 0 a 5 anos – inserção da saúde bucal em programas integrais de atenção à criança, ações coletivas, consultas clínicas e atividades em espaços sociais. Em caso de necessidade encaminhamento para ortopedia funcional dos axilares e ortodontia preventiva; 2)Grupo de crianças e adolescentes (6 – 18 anos): adequação à situação epidemiológica, identificação e encaminhamento dos grupos de maior risco para a atenção individual e curativa. Necessidade de organizar os fluxos para garantir o atendimento aos adolescentes; 3) Grupo de gestantes: qualificar a saúde da gestante e introduzir hábitos saudáveis desde o início da vida da criança. Ações coletivas e individuais; 4) Grupo de adultos: integrar a atenção odontológica aos programas de saúde do trabalhador e segurança no trabalho, viabilizando detecção de riscos específicos; 5) Grupo de idosos: atividades de educação e prevenção, atendimento prioritário ao idoso com utilização de procedimentos de menor complexidade como ARTs e procedimentos periodontais de menor complexidade. Ampliação e qualificação da atenção secundária e terciária: Com a expansão do conceito de atenção básica, e o consequente aumento da oferta de diversidade de procedimentos, fazem-se necessários, também, investimentos que propiciem aumentar o acesso aos níveis secundário e terciário de atenção; Para fazer frente ao desafio de ampliar e qualificar a oferta de serviços odontológicos especializados, o Ministério da Saúde contribuirá para a implantação e/ou melhoria de Centros de Referência de Especialidades Odontológicas (CREO). Os CREO serão unidades de referência para as equipes de Saúde Bucal da atenção básica e, sempre integrados ao processo de planejamento loco-regional, ofertarão, de acordo com a realidade epidemiológica de cada região e município, procedimentos clínicos odontológicos complementares aos realizados na atenção básica. Entre esses procedimentos incluem-se, dentre outros, tratamentos cirúrgicos periodontais, endodontias, dentística de maior complexidade, e procedimentos cirúrgicos compatíveis com esse nível de atenção.

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342 Estratégia de Saúde da Família: A ampliação e qualificação das ações de saúde bucal também se fazem através de organização de visitas da equipe de saúde bucal às pessoas acamadas ou com dificuldades de locomoção, visando à identificação dos riscos e propiciando o acompanhamento e tratamento necessário, Para a Saúde Bucal esta nova forma de se fazer às ações cotidianas representa, ao mesmo tempo, um avanço significativo e um grande desafio. Um novo espaço de práticas e relações a serem construídas com possibilidades de reorientar o processo de trabalho e a própria inserção da saúde bucal no âmbito dos serviços de saúde. Vislumbra-se uma possibilidade de aumento de cobertura, de efetividade na resposta às demandas da população e de alcance de medidas de caráter coletivo. As maiores possibilidades de ganhos situam-se nos campos do trabalho em equipe, das relações com os usuários e da gestão, implicando uma nova forma de se produzir o cuidado em saúde bucal

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APENDICE E - Leis de Orçamento consultadas, de 1985 a 2014, Brasil.

Exercício Financeiro Lei Fonte

2010 Lei n 12.214, d 26 de janeiro de 2010.

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2010. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em : http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2010/lei_loa/volumes/LOA_Volume_1.pdf. Acesso em 06.02.2015

2009 Lei n 11.897, de 30 de dezembro de 2008.

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2009. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11897.htm. Acesso em 07.02.2015.

2008 Lei n 11.647, de 24 de março de 2008

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2009. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2008/loa-2008/Lei_11647_LOA_de_240308.pdf Acesso em 07.02.2015.

2007 Lei n 11.451, de 07 de fevereiro de 2007

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2007. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em:http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2007/lei-1/Lei_11451_de_070207.pdf Acesso em 10.02.2015

2006 Lei n 11.306, de 16 de maio de 2006

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2006. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em:http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2006/lei-1/Lei_11306_de_160506.pdf Acesso em 10.02.2015

2005 LEI n 11.100, de 25 de janeiro de 2005

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2005. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em:http://www.camara.gov.br/internet/comissao/index/mista/orca/orcamento/or2005/Lei/LOA2005.pdf Acesso em 10.02.2015

2004 Lei n 10.837, de 16 de janeiro de 2004

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2004. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.camara.gov.br/internet/comissao/index/mista/orca/orcamento/or2004/lei/Lei_10837_2004.pdf Acesso em 10.02.2015.

2003 Lei n 10.640, de 14 de janeiro de 2003

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2003. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.camara.gov.br/internet/comissao/index/mista/orca/orcamento/or2003/lei/L10640.pdf Acesso em 10.02.2015

2002 Lei n 10.407, de 10 de janeiro de 2002

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2002. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2002/Lei_10407_de_100102.pdf Acesso em 10.02.2015.

2001 Lei n 10.171, de 05 de janeiro de 2001

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2001. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2001/lei_10171_050101.pdf Acesso em 10.02.2015

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2000 Lei n 9.969, de 11 de maio de 2000

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 2000. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em:http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-2000/Lei_9.969_de_110500.pdf Acesso em 10.02.2015

1999 Lei n 9.789, de 23 de fevereiro de 1999

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1999. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em:http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1999/Lei_9789_de_230299.pdf Acesso em 11.02.2015

1998 Lei n 9.598, de 30 de dezembro de 1997

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1998. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9598.htm Acesso em 11.02.2015

1997 Lei n 9.438, de 26 de fevereiro de 1997

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1997. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1997/Lei_9438_de_260297.pdf Acesso em 11.02.2015

1996 Lei n 9.275, de 9 de maio de 1996

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1996. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1996/Lei_9275_de_090596.pdf Acesso em 12.02.2015

1995 Lei n 8.980, de 19 de janeiro de 1995

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1995. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1995/Lei_8980_de_190195.pdf Acesso em 12.02.2015

1994 Lei n 8.933, de 09 de novembro de 1994

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1994. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.orcamentofederal.gov.br/orcamentos-anuais/orcamento-1994/Lei_8933_de_091194.pdf Acesso em 12.02.2015.

1993 Lei n 8.652, de 29 de abril de 1993

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1993. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L8652.htm Acesso em 13.02.2015

1992 Lei n 8.409, de 28 de fevereiro de 1992.

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1992. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L8409.htm Acesso em 14.02.2015

1991 Lei n 8.175, de 31 de janeiro de 1991.

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1991. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L8175.htm Acesso em 14.02.2015

1990 Lei n 7.999, de 31 de janeiro de 1990

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1990. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L7999.htm Acesso em 14.02.2015

1989 Lei n 7.715, de 3 de janeiro de 1989

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1989. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L7715.htm Acesso em 15.02.2015

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1988 Lei n 7.632, de 3 de dezembro de 1987.

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1988. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/LEIS/1980-1988/L7632.htm Acesso em 15.02.2015

1987 Lei n 7.544, de 3 de dezembro de 1986

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1987. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1980-1988/L7544.htm Acesso em 16.02.2015

1986 Lei n 7.420, de 17 de dezembro de 1985

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1986. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/LEIS/1980-1988/L7420.htm Acesso em 16.02.2015

1985 Lei n 7.276, de 10 de dezembro de 1984

Orçamento da União. Exercício Financeiro de 1985. Orçamento Fiscal e da Seguridade Social. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/CCIVIL_03/LEIS/1980-1988/L7276.htm Acesso em 16.02.2015

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APÊNDICE F – Síntese das trajetórias profissionais dos principais agentes para as políticas de saúde bucal entrevistados.

Vitor Gomes Pinto Nascido em 11/11/1941, em Porto Alegre/RS, é filho de pai serventuário da justiça e mãe enfermeira. Optou pela Odontologia em conjunto com grupo de amigos no ensino médio. Graduou-se em odontologia em 1965. Fez especialização em Saúde Pública na USP em 1973 e em 1978. Desenvolveu ações como dentista no serviço público em comunidades da sua cidade natal. Mudou-se para Brasília e tornou-se Técnico do IPEA. Neste órgão coordenou projetos relacionados ao planejamento de saúde e apoio às unidades federais, e se manteve neste cargo até 1983. Foi consultor da OPAS para análise dos serviços de saúde bucal em diversos países. No IPEA participa de projetos relacionados às elabora, juntamente com Solón Vianna, políticas voltadas à fluoretação das águas e atenção o escolar. Participou do grupo executivo do PIASS coordenado pelo MS e do comitê para elaboração do Plano de Reorientação da Assistência Odontológica. Foi Coordenador Geral do Planejamento Setorial do Ministério da Saúde. Foi diretor da Divisão Nacional de Saúde Bucal de 1987 a 1990. Após, assumiu consultoria no Departamento Nacional do Serviço Nacional da Indústria - SESI nas áreas de Saúde Pública, Saúde e Segurança no Trabalho e Saúde Bucal, tendo permanecido até 1998. Em 1991 é contratado como professor colaborador do departamento de odontologia da PUC de Minas e no ano seguinte, 1992, faz doutorado em Saúde Pública na USP de São Paulo, tendo sido orientado pela professora Ivette Viegas, esposa do professor Alfredo Reis Viegas. Enquanto esteve na PUC – Minas, atuou como consultor no Departamento de Odontologia da Pontifícia Católica de Minas Gerais. Em 1999 prestou consultorias para órgãos dos executivos e para a OPAS. Recebeu o prêmio de Honra ao Mérito Odontológico Nacional concedido pelo CFO e em 2012 foi incluído como membro da Academia de Letras do Brasil, cadeira 38, pela personalidade profissional da odontologia. Atualmente é escritor e membro da Associação Brasileira de Sommelier. Fonte: PINTO, 2014; SOARES, 2014; http://lattes.cnpq.br/1647873147509352

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Sergio de Carvalho Weyne Nascido em 28/08/1939, em Fortaleza/ Ceará, é filho de dentistas, sendo o terceiro de quatro filho. Graduou-se em Odontologia pela Universidade Federal Fluminense em 1961, fez especialização em Odontologia Preventiva, pela Indiana University, IU Bloomington, Estados Unidos, em 1975. Após, concluiu o curso de especialização em Bioquímica pela Universidade Federal Fluminense – UFF, em 1977. Fez doutorado em Clínica Odontológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, tendo concluído em 2003. Foi professor adjunto da Universidade Federal Fluminense de 1964 a 1992. Foi professor convidado curso de doutorado da Faculdade de Odontologia de Pernambuco em 1987. Foi diretor da Associação Brasileira de Odontologia Preventiva. Tornou-se Diretor da Divisão Nacional de Saúde Bucal de 1990, deixando o cargo em 1992. Foi Secretário Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. Assumiu a coordenação de Odontologia do Seguro de Saúde Amil. Desempenhou atividades como cirurgião-dentista em consultório privado durante muitos anos. Possui 28 prêmios, dentre eles há alguns de honra ao mérito pela Associação Brasileira de Odontologia do Rio de Janeiro. Possui 22 artigos publicados, 4 livros e 7 capítulos de livro. Atualmente é professor assistente doutor da Universidade Estácio de Sá, Brasil desde 1966. Fonte: WEYNE, 2014; http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4164503A3

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Sonia Maria Dantas de Souza

Nascida em 28/04/1949, em Belém do Pará, é filha de pai farmacêutico que foi deputado estadual e de mãe dona de casa, é a caçula de 4 irmãos. Fez especialização em saúde pública em 1986 em Belém/ Pará pela Fiocruz. Graduou-se em Odontologia em 1973, tendo iniciado o curso na Universidade Federal do Pará mas concluiu em Manaus. Trabalhou com cirurgiã-dentista nos municípios Tomé-Açu, Maracanã e Carapiá-Sul. Após 12 anos passou a exercer cargos da Secretaria Estadual de Saúde do Pará. Foi coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde de 1995 a 2001. Após passou a trabalhar no setor de hipertensão e diabetes durante 10 anos, do qual foi coordenadora substituta.

Fonte: SOUZA, 2014

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Gilberto Alfredo Pucca Junior

Gilberto Alfredo Pucca Jr nasceu em 09/11/1962, seu pai é advogado e sua mãe professora primária. É o filho mais velho de 2 irmãos. Possui graduação em Odontologia pela Universidade Camilo Castelo Branco (1987), mestrado em Epidemiologia do Envelhecimento pela Escola Paulista de Medicina (1998) e doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (2013). Foi diretor do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador e coordenador de saúde bucal do distrito de Sé da Prefeitura Municipal de São Paulo em 1992. Foi professor Assistente da Universidade Estadual de Maringá de 1993 a 2014. Foi Coordenador Nacional de Saúde Bucal de 2003 a 2015. Atualmente é Diretor do Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. É Professor Adjunto Universidade de Brasília – UnB desde 2014. Publicou 10 artigos em periódicos como Cadernos de Saúde Pública, Ciência e Saúde Coletiva, Brazilian oral Research. Tem 3 capítulos de livro publicado e 3 produções técnicas.

Fonte: PUCCA JR, 2014; http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4220407Y9

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Rozangela Fernandes Camapum

Nasceu em 08/07/1963, em Uruaçu/ Goiás. Filha de um cirurgião-dentista e uma professora, é a segunda de cinco irmãos. Graduou-se em Odontologia, pela Universidade Federal de Goiás e é especialista em Odontopediatria pela ABO-GO (1989). Atuava como cirurgiã-dentista. Foi presidente da Federação Interestadual dos Odontologistas (FIO) durante muitos anos. Foi coordenadora-geral de Planejamento e Orçamento desde abril de 2012, na Secretaria Especial de Saúde Indígena, e, no período de 2009 a 2012, foi secretária-executiva do Conselho Nacional de Saúde. É servidora da Secretaria de Estado de Saúde do DF desde 1987.. Foi coordenadora nacional de saúde bucal em 2015.

Fonte: CAMAPUM, 2014; http://www.crosp.org.br/noticia/ver/2190-rozngela-camapum-a-nova-coordenadora-geral-de-sade-bucal-do-ministrio-da-sade.html

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Swedenberger do Nascimento Barbosa

Nascido em 09/11/1957, em Natal/ Rio Grande do Norte, é filho de pai militar do exército e de mãe dona de casa. É o terceiro de quatro filhos. Graduou-se em Odontologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte em 1980. Fez especialização em Saúde Pública (CEUB), em 1986. Foi presidente do Sindicato dos Odontologistas do Distrito Federal de 1984 a 1990. Foi Presidente Fundador da Federação Interestadual dos Odontologistas – FIO de 1986 a 1994. Trabalhou como dentista na Companhia de Águas e esgotos de Brasília de 1985 a 2000. Membro Efetivo do Conselho Nacional de Saúde 1990 a 1994. Foi Assistente Técnico de Gabinete na Câmara dos deputados de 1999 a 2003. Após, fez outro curso de especialização em Saúde Coletiva (ABO/DF) em 2006. Tornou-se mestre em Ciências da Saúde (UNB), em 2009 e Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília, em 2015. Assessor Especial do Ministro da Previdência de 2005 a 2006. Secretário de Governo do Distrito Federal de 1996 a 1998 e Secretário de Estado-Chefe Casa Civil do GDF de 2012 a 2014.Foi membro da comissão de transição para o Governo Lula, Secretário Executivo da Casa Civil de 2003 a 2005, Assessor Especial do Presidente da República de 2006 a 2007, Chefe de Gabinete Adjunto de Gestão e Atendimento ao Presidente de 2007 a 2011 e Secretário Executivo Adjunto da Secretaria Geral da Presidência de 2011 a 2012. Membro do Conselho dos 50 anos de Brasília de 2009 a 2011. É Professor do Programa de Pós-Graduação (Fiocruz-UFF-UERJ-UFRJ) em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva; Professor do Curso de Especialização em Gestão Estratégica em Políticas Públicas(F.P.A/UNICAMP); Organizou os Fóruns do Planalto (espaço de diálogo entre autoridades governamentais e servidores); Coordenou o Comitê Gestor da ICP Brasil (Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira) e integrou o Comitê de Financiamento de Garantia das Exportações (COFIG), integrante da Câmera de Comércio Exterior - MDIC CAMEX. Participou como membro do Conselho Curador do FGTS (2011-2012). coordenou, entre outros, o Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) no Distrito Federal e o Plano Distrital de Políticas Públicas para Pessoas com Deficiência-Viver sem limite

Fonte: BARBOSA, 2014; http://lattes.cnpq.br/8225365888904509

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Djalmo Sanzi Souza

Nasceu em 14/01/1948, em Porto Alegre/ Rio Grande do Sul. Seu pai era cirurgião-dentista e sua mãe dona de casa. Ele é o mais velho de 3 irmãos. Concluiu a graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1971. Foi Cirurgião Dentista da Associação dos Funcionários Públicos do Estado do Rio Grande do Sul, no período de agosto de 1973 a fevereiro de 1974. �Cirurgião Dentista da MADEF S.A. Industria e Comércio, em Canoas, a partir de janeiro de 1975 a 1977. Chefe do Serviço de Odontologia da Companhia Estadual de Energia Elétrica de 1977 a 1980. Fez especialização em Odontologia Preventiva e Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1979. Trabalhou como dentista em indústria e também no consultório de seu pai no início da carreira. Foi Membro Integrante do Grupo de Trabalho sobre a Análise Prospectiva do Processo de Formação Profissional nas Faculdades de Odontologia do Brasil, sob a coordenação da Organização Panamericana da Saúde de 1988 a 1989. Participou de comissões de assessoramento da Coordenação Nacional de Saúde Bucal no final de 1980 e em 1990. Foi Consultor científico da Organização Panamericana da Saúde para a área de Saúde Bucal nos Sistemas Locais de Saúde, no período de setembro a dezembro de 1991. Fez mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil (2003). Foi Chefe de Divisão de Programas Especiais do Departamento de Ações de Saúde. Coordenação do Programa de Saúde da Família de 2003 a 2007.

Fonte. SOUZA, 2014. http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4774819D4

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Rui Vicente Oppermann

Rui Vicente Oppermann nasceu Nova Prata/ Rio Grande do Sul, em 06/02/1951. Seu pai era prático e sua mãe auxiliava seu pai. É o caçula de 12 filhos. Graduou-se em Odontologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 1974 e fez doutorado em Odontologia pela Universidade de Oslo, tendo concluído em 1980. É professor titular da Universidade Federal do Rio Grande do Sul desde 1980, sendo o coordenador da área de Periodontia na graduação e pós-graduação. Foi presidente da Associação Brasileira de Odontologia Preventiva – ABOPREV. É pesquisador do CNPq desenvolvendo pesquisas na área de epidemiologia clínica e populacional e saúde coletiva. É revisor das revistas Journal of Periodontology, - Cadernos de Saúde Pública, - Periodontology 2000 e - Brazilian Oral Research. Atualmente exerce o cargo de Vice-Reitor da UFRGS. Tem 102 artigos publicados, 5 livros e 23 capítulos de livro. É bolsista de produtividade nível 2 – CA OD do CNPQ.

Fonte: OPPERMANN, 2014; http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4783041A3

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Miguel Álvaro Santiago Nobre Natural de Porto Alegre/ Rio Grande do Sul, seu pai era militar estadual e sua mãe professora. Ele é o caçula de três irmãos. é Cirurgião-Dentista diplomado pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, em 1973. É especialista em Prótese Dentária, professor, homenageado por diversas instituições, entidades e eventos da Odontologia brasileira e, desde o ano 2000, presidente do Conselho Federal de Odontologia (CFO). Miguel Nobre começou no Conselho Federal de Odontologia como membro efetivo. Depois, foi membro da Comissão de Tomada de Contas e tesoureiro da autarquia até que em 2000 assumiu o posto de presidente do CFO. Atua como cirurgião dentista, tem consultório privado. Também é empresário da construção civil. Fonte: NOBRE, 2014; http://cfo.org.br/sem-categoria/presidente-do-cfo-fala-ao-apcd-jornal-sobre-o-trabalho-desenvolvido-a-frente-da-autarquia-nos-ultimos-anos/

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Paulo Capel Narvai Nascido em Mandaguari/ Paraná, é filho de pai bancário e mãe dona de casa. É o mais velho, tendo concluído sua graduação em odontologia em 1978. Foi coordenador Estadual de Saúde Bucal da Secretaria Estadual de São Paulo entre 1983 e 1985. No ano 1986, assumiu a chefia da Secção de Odontologia Sanitária do Instituto de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, permanecendo até 1989. Fez especialização em Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública de São Paulo em 1981, o mestrado em Saúde Pública na mesma instituição (1993) e depois o doutorado, que conclui em 1997. Livre-Docente desde 2001. É professor titular com regime de dedicação exclusiva na Faculdade de Saúde Pública, Departamento de Prática de Saúde Pública, da Universidade de São Paulo, permanecendo até hoje. Nessa trajetória coordenou Especialização de Odontologia em Saúde Coletiva, também a Especialização em Vigilância Sanitária e Saúde Pública e o próprio departamento. Publicou 4 livros, 31 capítulos de livros e 96 artigos científicos em periódicos especializados. Apresentou 146 trabalhos em eventos, incluindo resumos, conferências, simpósios, palestras e outras formas de comunicação técnico-científica. Ministrou 47 cursos, integrou comissões organizadoras de 40 eventos e participou de 225 eventos técnico-científicos, no Brasil e no exterior. É Professor Convidado de várias universidades brasileiras e das universidades de Sevilla (Espanha), de la Republica (Uruguai), de Antioquia (Colombia) e Cayetano Herédia (Peru). Integrou 138 bancas julgadoras de mérito acadêmico (defesas de mestrado, doutorado, e concursos públicos). Orientou 21 dissertações de mestrado e 11 teses de doutorado na área de Saúde Coletiva. Colabora com 14 revistas científicas, sendo Editor Associado ad hoc da Revista Brasileira de Epidemiologia, membro do conselho editorial de 3 e revisor de 11 periódicos. Atua na área de Saúde Pública, com ênfase em Saúde Coletiva e Saúde Bucal Coletiva. Em suas atividades profissionais interagiu com 447 autores em coautorias de trabalhos acadêmicos e técnico-científicos cujas temáticas se referem à Saúde Pública, Saúde Coletiva, Política e Gestão em Saúde, Saúde Bucal Coletiva, Fluoretação da Água e Vigilância da Saúde Bucal. É consultor ad hoc da CAPES, da Fapesp e Coordenador Geral do CECOL/USP - Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal. Recebeu vários prêmios na sua trajetória profissional. Foi membro da comissão de assessoramento da coordenação nacional de saúde bucal na segunda metade da década de 90 e em 2004. Fonte: NAIVAI, 2014; SOARES, 2014; http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4760638P3

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Jaime Aparecido Cury Jaime Aparecido Cury nasceu em 09/09/1947, em Santa Maria/ Rio Grande do Sul. Filho de pais comerciantes, graduou-se em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas em 1971. Fez especialização em bioquímica oral, em seguida, mestrado em Ciências (Bioquímica) pela Universidade Federal do Paraná (1974), doutorado em Ciências Biológicas (Bioquímica) pela Universidade de São Paulo (1980). Pós-doutorado pela Universidade de Rochester, EUA (1995 e 2005). É docente da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP desde 1974, onde permanece até os dias atuais. Foi presidente da ABOPREV entre 1993 e 1995. Tem recebido vários prêmios em sua carreira, com destaque para o "The 2010 Yngve Ericsson Prize for Research in Preventive Odontology", por ter sido em 2011 o primeiro pesquisador da América Latina laureado pela Regional Latino-americana da IADR (international Association for Dental Research) pela Invalorable contribución a la investigación, difusión y formación de recurso humano en la región LA e por ter recebido o "2012 ORCA Prize". Os prêmios "Ingve Ericsson e ORCA Prize" nunca haviam sido antes concedidos a pesquisadores fora do eixo Europa-Estados Unidos. Dr. Honoris causa pela PUC-RS. Fonte: CURY, 2014; http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4787007T0

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Marco Antônio Manfredini Marco Antonio Manfredini nasceu em São Paulo/ SP, em 22/04/1961. Ele é filho de funcionário público – fiscal de rendas e mãe professora, graduou-se em Odontologia em 1983 e passou a atuar como dentista da Secretaria Municipal de Saúde Estância Turística de Embu. Após, trabalhou como dentista na Secretaria do Estado de São Paulo em 1985. Em 1986, fez especialização em Saúde Pública na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Foi Coordenador Municipal de Saúde Bucal da SMS de Santos, entre 1989 e 1991. Foi assessor técnico parlamentar da Câmara Municipal de São Paulo, de 1997 a 2002. É técnico da SMS de São Paulo, onde permanece até os dias atuais, desde 1999. Foi consultor em Planejamento e Saúde Bucal da SMS de Campinas, de 2001 a 2004. Atualmente é Pesquisador do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (CECOL/USP). É coordenador de tutoria do Curso de Especialização em Saúde da Família da Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal de São Paulo (UnASUS- Unifesp). É Membro da Comissão Técnica de Assessoramento à Coordenação Nacional de Saúde Bucal do Ministério da Saúde (2004-10, 2015) e integrou a Comissão Técnica de Assessoramento ao Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde) da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Departamento de Educação na Saúde do Ministério da Saúde (2008-9). É membro da Câmara Técnica de Atenção Básica, Saúde da Família e Comunidade, Saúde Coletiva da Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde do Ministério da Saúde (2015). Publicou 16 artigos em periódicos especializados e possui 14 capítulos de livro. Integrou a Comissão de assessoramento para a 3◦ Conferência Nacional de Saúde Bucal no Ministério da Saúde. É consultor da SMS de São Bernardo do Campo, trabalho que iniciou no ano de 2010. Tornou-se, em 2011, pesquisador do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, onde se encontra também até os dias atuais. Fonte: MANFREDINI, 2014; SOARES, 2014; http://lattes.cnpq.br/7031114270238175

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ANEXOS

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ANEXO A – Capa e folha de rosto do manual de normal técnicas de Odontologia da FSESP, publicado em 1963.

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ANEXO B – Relação de participantes do I ENATESPO no Boletim do Conselho Regional de Odontologia de São Paulo – CROSP, 1984.

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai.

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ANEXO C - Boletim informativo com relatório final da I CNSB - frente.

Fonte: Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai.

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ANEXO D - Capa do boletim informativo do MBRO, em 1985.

Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai e da Dra Rosângela Camapum.

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ANEXO E - Capa do boletim informativo do MBRO, em 1985

Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai e da Dra Rosângela Camapum.

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ANEXO F - Capa dos boletins informativos do MBRO, em 1985

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Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai e da Dra Rosângela Camapum.

ANEXO G - Capa do boletim informativo do MBRO, NÚCLEO Paraná, em 1985

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Arquivo pessoal do Prof. Paulo Capel Narvai e da Dra Rosângela Camapum ANEXO H - Capa dos boletins informativos do MBRO, em 1985

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ANEXO I - Capas dos Projetos de Lei 1133/1991 e 2852/1992.

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ANEXO J - Tabela com valores repassados pelo MS referentes aos PC, em 1994 (acima) e em 1995 (abaixo).

Arquivo pessoal da Dra Sonia Dantas.

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ANEXO L - Capas dos documentos sobre a inclusão da saúde bucal na Saúde da Família, 2000.

Arquivo pessoal da Dra. Sônia Dantas.

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ANEXO H – Proposta para a Saúde Bucal no Governo Lula dirigida à Equipe de Transição

Fome zero e boca cheia (de dentes)!

Proposta para a Saúde Bucal no Governo Lula dirigida

à Equipe de Transição

Militantes de três partidos políticos da coligação Lula Presidente (PT, PCdoB

e PSB), vindos de 11 estados, analisamos a situação da saúde bucal no país,

incluindo questões institucionais. A reunião aconteceu em São Paulo, no dia 24 de

novembro de 2002, tendo a participação de trabalhadores dessa área vinculados

aos serviços públicos odontológicos, ao movimento sindical e ao ensino e pesquisa.

Em conformidade com a deliberação do Setorial Nacional de Saúde do PT em

conjunto com representantes de saúde dos partidos da coligação (reunião de

Brasília, em 06/11/02), construímos um diagnóstico da situação da saúde bucal,

identificamos ações imediatas a serem desenvolvidas nos primeiros 100 dias de

governo, propusemos um balizamento geral para o trabalho dessa área no âmbito

do futuro Governo Federal, e fizemos considerações sobre aspectos dos perfis do

ministro da Saúde e do responsável pela Política de Saúde Bucal do Governo Lula.

Preliminarmente, consideramos necessário assinalar que o anúncio do

Programa Fome Zero como a primeira manifestação do Presidente Eleito ao povo

brasileiro sinaliza, clara e inequivocamente, um conjunto de prioridades para as

políticas públicas que, em nosso entendimento, inclui a saúde e, nela, a saúde

bucal, uma vez que tornar fome zero uma realidade para todos os brasileiros implica assegurar-lhes condições para mastigar bem. E ter dentes é condição

para mastigar bem. Manter dentes saudáveis e, na sua falta, prover dentes aos que

deles necessitam constitui, sem dúvida, enorme desafio no conjunto de desafios do

Programa Fome Zero. Daí nossa consigna: Fome zero, boca cheia de dentes! Consideramos necessário reconhecer as dificuldades de natureza social,

econômica e política, vividas pelo país e a importância de se dar início a um

processo efetivo de seu enfrentamento e superação, nos marcos de um governo

democrático e popular, reafirmando nosso compromisso histórico com a cidadania e

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a construção do Sistema Único de Saúde (SUS). Pareceu-nos necessário reafirmar

que, com base na sua história de trabalho, luta e resistência, a Esquerda Brasileira

aglutinou um contingente significativo de militantes da saúde e da Reforma Sanitária

que têm, hoje, todas as condições de garantir que o Ministério da Saúde (MS)

cumpra o seu papel histórico na construção das mudanças exigidas pela maioria da

população.

É com base nesta história que nos sentimos autorizados a propor que o

Ministro da Saúde seja algum companheiro (a) que tenha identidade, compromisso e

participação no processo de construção do SUS e da Reforma Sanitária,

expressando nossa divergência do critério de “quota pessoal” para definição do

nome. Pela sua importância, a escolha do responsável pela saúde no Governo Lula

deve ser a expressão das nossas lutas históricas nesse setor e resultar do debate

de todas as forças políticas que se empenharam para eleger Lula. Parece-nos

necessário, sobretudo, afirmar nossa desaprovação enfática à tese de “aproveitar” no ministério de Lula algum ex-ministro de Collor.

Na área de saúde bucal, o mesmo compromisso deve ser buscado. O

empenho dos trabalhadores dos serviços públicos odontológicos, a luta travada pela

Federação Interestadual dos Odontologistas e a participação de setores

progressistas nas universidades confluíram para a presença ativa da área de saúde

bucal nos momentos políticos mais significativos de nossa história recente, como a

campanha pelas Diretas Já, as conquistas do setor saúde na Constituição da

República Federativa do Brasil e nas Leis Orgânicas da Saúde, o impeachment de

Fernando Collor, as greves gerais e os Movimentos pela Ética na Política. A defesa

da saúde bucal como direito de cidadania tem sido reafirmada em diversos espaços,

como a I e a II Conferências Nacionais de Saúde Bucal, os ENATESPO, o Fórum

Nacional dos Trabalhadores da Área de Saúde e na participação cotidiana nos

Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde.

Como parte do diagnóstico da situação da área de saúde bucal,

consideramos relevante assinalar neste documento a debilidade que marcou a área

de saúde bucal no MS na última década, com perda crescente da capacidade de

interlocução interna e externa ao órgão. Tal fragilidade não corresponde à

visibilidade que deve ter uma política que diz respeito à cerca de 200 mil

trabalhadores, nos setores público e privado, a uma significativa capacidade

instalada em todo o país, e em cujo âmbito movimentam-se anualmente recursos

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estimados em cerca de 10 bilhões de reais. Foi destacada a incapacidade do MS em

realizar no ano 2000 a pesquisa, de abrangência nacional, conhecida como SB-

2000, cujo projeto visava ao conhecimento das condições de saúde bucal dos

brasileiros e à avaliação da situação do país quanto às metas da Organização

Mundial da Saúde para o ano 2000. Mesmo dispondo de competente assessoria de

especialistas de renomadas universidades e tendo em mãos um bom projeto, o MS

não foi capaz de realizar a investigação. Foi precária, também, nos últimos anos, a

interlocução da área de saúde bucal do MS com as respectivas coordenações

estaduais. Foram pífias as ações do MS no processo de formação de pessoal

auxiliar odontológico, sendo flagrante a desarticulação entre a área técnica e o órgão

de recursos humanos da pasta. A mais recente Conferência Nacional de Saúde

Bucal aconteceu em 1993.

Para o balizamento geral das ações de saúde bucal no Governo Lula

consideramos ser necessário:

1. Estabelecer com clareza que a saúde bucal no âmbito federal requer

uma política e um responsável pelo acompanhamento, controle e

avaliação dessa política, sendo isso muito mais abrangente do que

“aprisionar” a saúde bucal num órgão da estrutura administrativo-

burocrática do MS. Tal política e respectivo responsável devem, para

cumprir suas funções, estar integrados e articular ações em todos os

níveis e instâncias da gestão da saúde em nível federal, articulando

tais ações com as deliberações do Conselho Nacional de Saúde, da

Plenária Nacional de Saúde e da Plenária Nacional de Conselheiros;

2. Construir uma Política Nacional de Saúde Bucal para o Governo Lula

com ampla participação da população, dos Estados, dos Municípios,

dos trabalhadores e suas entidades representativas, e das entidades

odontológicas;

3. Articular a Política Nacional de Saúde Bucal às políticas de saúde e às

demais políticas públicas, de acordo com os princípios e diretrizes do

SUS;

4. Respeitar o princípio federalista e descentralizador inerente ao SUS,

assegurando que a formulação das políticas para a área se traduza em

respeito e fortalecimento dos Estados e Municípios. Inverter a

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característica atual de definir ações e processos em Brasília e fazer

com que o MS seja a expressão dos processos em desenvolvimento

nos Estados e Municípios;

5. Convocar imediatamente a Terceira Conferência Nacional de Saúde

Bucal (III CNSB), a ser realizada em 2003, precedida de conferências

municipais e estaduais;

6. Apoiar a organização do ENATESPO e dos Encontros Estaduais de

Serviços Públicos Odontológicos, como elemento estratégico da ação

do MS, e aprofundar vínculos e relações com Estados e Municípios,

nos termos das relações mantidas pelo nível federal com essas

esferas de governo;

7. Garantir a conclusão do Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal

SB-2000, no ano de 2003, assegurando-se a efetivação de gestões

financeiras, políticas e operacionais que permitam sua finalização e

ampla divulgação;

8. Organizar e desenvolver, a partir dos sistemas de informações em

saúde e de dados específicos complementares, um Sistema Nacional

de Vigilância Epidemiológica em Saúde Bucal que facilite a realização

de levantamentos epidemiológicos, tanto nacionais quanto em nível

loco-regional, e contribua para melhorar a qualidade das informações

sobre saúde bucal no país. Preparar a realização de uma ampla

investigação epidemiológica de abrangência nacional em saúde bucal

em 2005 (SB-2005), como elemento estratégico à montagem do

mencionado sistema de vigilância epidemiológica;

9. Articular as áreas competentes do governo federal de modo a que

sejam formuladas e operacionalizadas políticas públicas que permitam

assegurar a todos os brasileiros acesso a serviços de saneamento,

garantindo-se água tratada — clorada e fluoretada, portanto — como

direito de cidadania;

10. Articular ações no âmbito da vigilância sanitária de modo a que

Estados e Municípios possam criar e desenvolver atividades de

vigilância sanitária em saúde bucal, incluindo Sistemas de Vigilância

Sanitária da Fluoretação das Águas de Abastecimento Público

baseados no princípio do heterocontrole;

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11. Viabilizar o mais amplo acesso a insumos de higiene bucal,

notadamente escova dentária e creme dental, bem como elaborar

instrumentos e materiais pedagógicos de apoio às atividades de

prevenção assegurando espaços institucionais nos meios de

comunicação para a inserção de mensagens de interesse para a

educação em saúde bucal. Articular junto ao MEC e às Secretarias

Estaduais e Municipais de Educação para inserção de temas

transversais de saúde bucal nos currículos escolares;

12. Reafirmar que a construção social do SUS é um processo histórico que

comporta diferentes estratégias e que, no que diz respeito à atenção

básica, a Saúde da Família é uma entre outras estratégias. Nas

circunstâncias em que se optar pela estratégia Saúde da Família, a

ação do governo federal deve ser pautada pela orientação de inserir,

gradativamente, equipes de saúde bucal no PSF, buscando-se atingir

os seguintes objetivos: a) equipes de saúde bucal fazendo parte de

todas as equipes de saúde da família; b) efetivação da isonomia

salarial de acordo com a Norma Operacional Básica de Recursos

Humanos do SUS; c) cumprimento de jornada integral (40 horas) por

todos os membros da equipe, inclusive o pessoal odontológico; e, d)

realização de concursos públicos para a seleção e contratação dos

profissionais;

13. Revisar, ou simplesmente extinguir, a atual política de incentivos a

modelos pré-estabelecidos e criar mecanismos para adequar,

aumentar e flexibilizar os recursos destinados à saúde bucal, visando a

uma maior autonomia do nível municipal para a implementação de

melhorias não previstas nas atuais rubricas;

14. Buscar incessantemente o cumprimento do direito constitucional de

acesso universal à assistência odontológica, reconhecida como direito

humano básico, com a adoção de ações voltadas para todas as faixas

etárias. De modo especial, combater a noção tecnocrática que, ao

alegar a prioridade de crianças e escolares, veta, na prática, o direito

universal à assistência odontológica;

15. Garantir o atendimento integral, em especial no que tange ao acesso à

atenção secundária e terciária, incentivando Estados e Municípios a

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criarem centros de referência de especialidades e criar estratégias

para ampliar o acesso;

16. Integrar a atenção à saúde bucal, incluindo a assistência odontológica,

aos programas de saúde do trabalhador e segurança no trabalho;

17. Reafirmar o princípio de construção do modelo de atenção em saúde,

incluindo a saúde bucal, referenciado na compreensão da saúde na

sociedade, de acordo com o conceito ampliado de saúde expresso na

legislação relativa ao SUS;

18. O responsável pela Política Nacional de Saúde Bucal articulará

politicamente com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),

visando à ampliação dos direitos dos titulares de planos e seguros

odontológicos para aumentar o rol de procedimentos;

19. Implementar uma política de formação e de educação permanente,

centrada na realidade dos serviços, contemplando a capacitação

integrada de profissionais e gestores e rever, adequando-os, o papel e

a função social da Universidade e dos Centros Formadores neste

processo de formação e educação permanente. Tal política deve

contemplar o desafio da fixação de recursos humanos odontológicos

no interior do país, na zona rural e nas áreas de difícil acesso nas

grandes cidades e apoiar a constituição de polos de capacitação em

Estados e Municípios bem como ampliar os recursos destinados à

investigação científica, tanto no âmbito da Universidade quanto dos

serviços;

20. Articular as ações MS-MEC na perspectiva do estabelecimento de

critérios que considerem a qualidade, a estrutura física e a

necessidade social da população como critérios para abertura ou

fechamento de cursos de odontologia;

21. Apoiar mudanças nas leis relacionadas com o exercício profissional na

área odontológica, de modo a adequá-las às necessidades do país,

sempre que resultarem de processos democráticos, com vistas à

proteção do trabalho de auxiliares e técnicos da área de saúde bucal;

22. Incluir informações de interesse da gestão em saúde bucal e da

avaliação da área por conselheiros de saúde, nas três esferas de

governo, nos Sistema de Informações em Saúde, visando à melhoria

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do diagnóstico, planejamento, controle e avaliação das ações nesse

setor;

23. Reconhecer a importância econômica e o papel que desempenha na

geração de empregos, a produção no Brasil de instrumentos, materiais

e equipamentos odontológicos de qualidade. Tais atividades geram,

em todas as etapas da produção, benefícios que interessam à

população e ao país, contribuindo para diminuir a dependência

científica e tecnológica.

Quanto às ações a serem implementadas nos primeiros 100 dias de governo entendemos que, desse conjunto de proposições, duas devem ser

priorizadas:

1. convocar, definir uma agenda e divulgar amplamente, a III Conferência

Nacional de Saúde Bucal; e,

2. apoiar política e administrativamente a finalização do Levantamento

Epidemiológico SB-2000, de modo a agilizar processos e, tão rápido

quanto seja possível ao novo governo, anunciar os resultados da

pesquisa.

A convocação e o desencadeamento imediato do processo de organização da

III CNSB objetiva dar visibilidade às ações nesta área, viabilizando a plena

participação da sociedade civil na definição dos elementos essenciais à atuação

governamental e, sobretudo, constituindo-se em instrumento indispensável ao

processo de construção da Política Nacional de Saúde Bucal do Governo Lula.

O apoio à finalização do SB-2000 significará uma ruptura na maneira de se

relacionar com Estados e Municípios, instaurando, na área de saúde bucal, um outro

modo de ver e gerir a coisa pública. Corresponderá, objetivamente, em fator de

estímulo para que Estados e Municípios concluam, em menor tempo, as atividades

que lhes competem nesse processo. Ademais, as informações produzidas nessa

pesquisa se constituirão num recurso importante para o delineamento das políticas

públicas que defendemos para enfrentar os problemas de saúde bucal.

Sobre o perfil do responsável pela Política Nacional de Saúde Bucal propomos que seja algum companheiro(a) em cujo currículo profissional e político

estejam aliados sólida formação técnico-científica, experiência e maturidade

profissional, e trajetória política cuja atuação prática expresse claramente um

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compromisso com as lutas históricas do povo trabalhador e, também, do campo da

Saúde Bucal Coletiva. Isto deve se combinar, ainda, com uma grande capacidade de

articulação e um bom trânsito intersetorial.

Em conformidade com a recomendação da reunião do dia 6 de novembro, do

Setorial Nacional de Saúde do PT em conjunto com representantes de saúde dos

partidos da coligação, decidimos apresentar à Equipe de Transição, por ordem

alfabética, os nomes dos companheiros que, na reunião de São Paulo, identificamos

como portadores das características identificadas anteriormente:

- Gilberto Pucca Jr. (PR) - Helenita Correa Ely (RS) - Marco Antonio Manfredini (SP) - Paulo Capel Narvai (SP) - Renato César Ferreira (MG) - Rozangela Fernandes Camapum (DF)

Para acompanhar o desenvolvimento desta proposta junto à Equipe de

Transição, elegemos, ao final da reunião, uma Comissão de Representantes

contemplando as regiões brasileiras composta pelos seguintes membros:

- Cleber Ronald (Região Norte — AC) - Gilberto Pucca Jr. (Região Sul — PR) - José Carrijo Brom (Região Centro-Oeste — GO) - Marco Antonio Manfredini (Região Sudeste — SP) - Moacir Tavares Martins Filho (Região Nordeste — CE)

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ANEXO I – Carta de Belo Horizonte

CARTA DE BELO HORIZONTE

Em reunião realizada em Belo Horizonte, no dia 20 de Novembro de 2002, profissionais da área de saúde bucal, ligados aos setores de ensino e serviço, considerando:

• o momento político atual, de transição para um governo que se pretende democrático e popular;

• as dificuldades de natureza social, econômica e política por que passa o país; • a necessidade imediata de se dar início a um processo efetivo de

enfrentamento e superação das mesmas, com reordenação de suas linhas políticas,

vêm a público reafirmar seu compromisso com a cidadania e com a construção do SUS, propondo, para a discussão do projeto político de saúde deste novo governo, no que diz respeito à saúde bucal, a seguinte pauta: 1. Construção de um projeto político no qual as políticas de saúde bucal estejam

articuladas às políticas de saúde, bem como às demais políticas públicas; 2. Quanto ao MODELO ASSISTENCIAL:

• que sua referência básica esteja alicerçada na compreensão da saúde na sociedade, em acordo com o conceito ampliado de saúde do SUS;

• que sua discussão detalhada não se dê de imediato mas, no fórum da “Terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal” – III CNSB, a ser convocada, no ano de 2003, se possível, até o mês de agosto;

• que o processo de elaboração, implementação e avaliação se dê, sempre, com a participação dos usuários.

3. Diante da proposta de não detalhamento do modelo assistencial no presente

momento, algumas QUESTÕES IMEDIATAS se colocam e devem ser consideradas: • ruptura com a opção preferencial pela faixa compreendida entre 0 e 14 anos,

e proposição de ações voltadas a todas as faixas etárias, com o resgate da dívida social da odontologia e fim do volume de excluídos;

• reorganização da urgência e emergência em saúde bucal, revendo sua relação com a atenção básica e com os demais níveis de atenção, enquanto estratégia de universalização do acesso aos serviços;

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• formulação de uma política de prevenção e combate ao câncer bucal, integrada ao programa nacional de prevenção e combate ao câncer;

• desenvolvimento de uma política de formação e de educação permanente, centrada na realidade dos serviços, contemplando a capacitação integrada de profissionais e gestores;

• revisão/adequação do papel e da função social da Universidade e dos Centros Formadores no processo de formação e educação permanente acima citado;

• instituir, em acordo com a Constituição Federal, que a contratação em qualquer programa no âmbito do SUS (incluído o PSF) far-se-á mediante concurso público.

4. Efetivação de gestões financeiras, políticas e operacionais que permitam finalizar

e divulgar amplamente o estudo nacional denominado SB-2000. 5. FINANCIAMENTO: possibilitar, com mecanismos de regulação, controle e

avaliação, o desengessamento dos recursos conferindo, principalmente ao nível municipal, maior autonomia para a implementação de melhorias necessárias, não previstas nas atuais rubricas. Para tanto, propõe-se:

• rever ou, extinguir, a atual política de incentivo a modelos pré-

estabelecidos; • criar mecanismos para, quando for o caso, readequar, aumentar e

flexibilizar os atuais recursos destinados à saúde bucal. 6. CONTROLE SOCIAL: Necessidade efetiva de ocupação de espaços de

proximidade com os usuários para além dos Conselhos e Conferências, incluindo aí a participação nos Planos de Saúde, Relatórios de Gestão e Relatórios Financeiros.

7. Em relação à Agência Nacional de Saúde Suplementar, é muito tímida a

participação da Saúde Bucal no sistema supletivo. Neste caso, propõe-se: • rediscutir a participação da saúde bucal nos planos de saúde; • aumentar o rol de procedimentos atualmente existentes.

8. COORDENAÇÃO NACIONAL: Propõe-se que o perfil do Coordenador nacional

seja um perfil político, com grande capacidade de articulação e que apresente um bom trânsito intersetorial.

Parabenizando a iniciativa dos companheiros que convocaram a reunião nacional para São Paulo no dia 24 de Novembro e, esperando que a definição das proposições políticas e todos os demais momentos de decisão sejam democraticamente realizados, os autores deste documento submetem estas proposições a todos os presentes, na certeza de estarem contribuindo com uma nova forma de se fazer política em nosso País. Belo Horizonte, 20 de Novembro de 2002