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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS - MG
Instituto de Ciências da Natureza
Curso de Geografia – Licenciatura
DENIS DE OLIVEIRA RODRIGUES
REGIÃO E REDES DE SAÚDE: UMA ANÁLISE DA
REGIONALIZAÇÃO NO SUL DE MINAS GERAIS
Alfenas - MG
2015
2
DENIS DE OLIVEIRA RODRIGUES
REGIÃO E REDES DE SAÚDE: UMA ANÁLISE DE
REGIONALIZAÇÃO NO SUL DE MINAS GERAIS
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Licenciado em Geografia pelo
Instituto de Ciências da Natureza da
Universidade Federal de Alfenas-
MG, sob orientação do Prof. Dr.
Flamarion Dutra Alves.
Alfenas – MG
2015
3
DENIS DE OLIVEIRA RODRIGUES
REGIÃO E REDES DE SAÚDE: UMA ANÁLISE DE
REGIONALIZAÇÃO NO SUL DE MINAS GERAIS
A Banca examinadora abaixo-
assinada aprova o Trabalho de
Conclusão de Curso apresentada
como parte dos requisitos para
obtenção do título de Licenciado em
Geografia pelo Instituto de Ciências
da Natureza da Universidade Federal
de Alfenas- MG.
Aprovado em: Profº. Instituição: Assinatura: Profº. Instituição: Assinatura: Profº. Instituição: Assinatura:
4
RESUMO
A complexidade dos termos de região e redes tem sido incorporada por diversos
segmentos de estudos e práticas. Na área da saúde, tanto o uso com distribuição
de doenças e unidades de saúde, quanto como direcionador para formas de
regionalização tem fortalecido os conceitos de região e redes. O presente estudo
descritivo trata da relevância do objeto região para o avanço dos conceitos na
saúde e teve como objetivo analisar as regiões e redes de saúde pública no
Brasil, em especial sua constituição no sul de Minas Gerais, além de discutir a
viabilidade de uma nova forma de regionalização. Os resultados obtidos
demonstraram viáveis para aprofundamento da questão e massivamente
relevante para discussão, de forma descentralizada, no nível local.
Palavras-chave: Geografia da Saúde; Região; Redes.
ABSTRACT The complexity of the terms of the region and networks has been built by various
segments of studies and practices. In the health area, so use with distribution of
diseases and health facilities, and as a driver for regionalization forms has
strengthened the concepts of area and networks. This descriptive study deals
with the relevance of the object region to advance concepts in health and aimed
to analyze regions and public health networks in Brazil, especially its
incorporation in southern Minas Gerais, and discuss the feasibility of a new form
of regionalization. The results showed feasible for deepening of the issue and
massively relevant for discussion in a decentralized manner at the local level.
Key words: Health Geography; Region; Networks.
5
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estruturação assistencial estabelecida pela estratégia da NOAS.....30
6
LISTA DE QUADROS Quadro 1. Classificação do tempo previsto entre municípios da macrorregião
sul de Minas Gerais e municípios polos............................................................13
Quadro 2. Esquema de download de dados no sítio DATASUS/MS................13
7
LISTA DE TABELAS Tabela 1. Classificação geográfica e viária entre os municípios da macrorregião
sul de Minas Gerais e seus polos assistenciais..................................................35
Tabela 2. Número total e porcentagem de habitantes por região de saúde
proposta em relação à macrorregião sul, Minas Gerais, 2015............................37
Tabela 3. Número total e porcentagem de habitantes por região de saúde atual
em relação à macrorregião sul, Minas Gerais, 2015...........................................37
8
LISTA DE MAPAS Mapa 1. Mapa dos Polos Macrorregionais, Plano Diretor de Regionalização da
Saúde, Minas Gerais, 2001/2002.......................................................................31
Mapa 2. Divisão territorial por mesorregiões, Minas Gerais, 2001......................32
Mapa 3. Mapa dos Polos Macrorregionais, Plano Diretor de Regionalização da
Saúde, Minas Gerais, 2003................................................................................33
Mapa 4. Proposta de regionalização por regiões de saúde, Macrorregião Sul,
Minas Gerais, 2015............................................................................................38
Mapa 5. Análise de fluxo de óbito segundo região de saúde proposta,
Macrorregião sul, Minas Gerais, 2009-2013.......................................................38
Mapa 6. Análise de fluxo de nascimento segundo região de saúde proposta,
Macrorregião sul, Minas Gerais, 2009-2013.......................................................39
Mapa 7. Análise de fluxo de internação segundo região de saúde proposta,
Macrorregião sul, Minas Gerais, 2009-2013.......................................................40
9
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 10
OBJETIVOS ..................................................................................................... 11
Objetivo Geral ............................................................................................... 11
Objetivos Específicos .................................................................................... 11
1 - PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ....... Erro! Indicador não definido.
2 - DEFINIÇÃO DE REGIÃO E REDE E SUA APLICAÇÃO NA GEOGRAFIA
DA SAÚDE ....................................................................................................... 14
2.1 - Breve resgate do conceito de Região ................................................... 14
2.2 - Introdução às Redes Geográficas ......................................................... 21
2.3 - Evolução da geografia da saúde no Brasil ............................................ 25
3 - REGIÃO E REDE DE SAÚDE E O CASO DE MINAS GERAIS ................. 29
4 - ANÁLISE DA REDE E REGIÃO DA SÁUDE NO SUL DE MINAS
GERAIS.............................................................. Erro! Indicador não definido.5
5 - CONCLUSÕES ......................................................................................... 422
6 - REFERÊNCIAS .......................................................................................... 43
10
INTRODUÇÃO
Os estudos com a temática região têm sido abordados por muitos
autores da geografia (LENCIONI, 2003; BEZZI, 2004; GOMES, 2005;
GUIMARAES, 2005; MOREIRA, 2007). A ligação da geografia com a saúde
também tem sido citada, tanto na forma de uso da geografia na saúde na
regionalização ou na distribuição das doenças e unidades de saúde, quanto na
contribuição da epistemologia do termo geografia da saúde e auxílio na
regionalização da saúde (BARCELLOS, 1997; ROJAS, 1998; ANDRADE, 2000;
BOUSQUAT, 2004; GUIMARAES, 2005; PEITER, 2005; BARCELLOS, 2008;
MAZETTO, 2008; OLIVEIRA, 2008; JUNQUEIRA, 2009; DUTRA, 2011;).
Logo, o impacto da dimensão geográfica no acesso aos serviços de
saúde é parte de análise e compreensão do processo de planejamento das redes
destes serviços, seus polos de atração, distâncias percorridas pela população,
as barreiras para o acesso aos serviços mais frequentes e aos de maior
complexidade (OLIVEIRA, 2008).
Torna-se relevante o objeto de estudo que considere a regionalização
como um processo geográfico, inclusive aos profissionais da geografia que
atuam com a temática de geografia urbana, geografia das redes e geografia da
saúde.
Conforme estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, a
macrorregião sul de Minas Gerais é a 2ª região mais populosa de Minas Gerais
(BRASIL, 2015), com 2.737.740 habitantes. Este número representa 13,29% da
população mineira estimada.
Devido a grande influência que, decisões nesta área podem ocasionar,
a seleção desta região para análise foi de grande importância neste trabalho,
possibilitando a ampliação do conceito de região e redes na área geográfica e
na temática da saúde.
11
OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
- Analisar as regiões e redes de saúde pública no Brasil e sua constituição
no sul de Minas Gerais.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Realizar um levantamento bibliográfico dos conceitos de região,
regionalização e redes para entender sua aplicabilidade nos estudos da
geografia da saúde;
- Realizar um breve levantamento bibliográfico da evolução da Geografia da
Saúde no Brasil e demonstrar a relevância desse ramo na Geografia
contemporânea;
- Identificar a trajetória das políticas de regionalização realizadas pelo
Ministério da Saúde, após implementação do Sistema Único de Saúde;
- Analisar as redes e regiões de saúde no sul de Minas Gerais, a fim de
discutir a viabilidade e apresentar uma proposta de regionalização.
12
1 - PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Esta pesquisa trata-se de um estudo descritivo que realiza na primeira
parte um levantamento bibliográfico de conceito de região e rede, suas
definições e usos conformes as matrizes do pensamento geográfico e evolução
da Geografia da Saúde no Brasil.
Na segunda parte do estudo analisou a regionalização de saúde no
Brasil e os marcos e normas legais para implementação da região e rede de
saúde, verificando o caso de Minas Gerais, com a instituição do Plano Diretor de
Regionalização de Saúde - PDR.
Na terceira parte é demostrado a viabilidade e resultados de uma
proposta de regionalização com base na acessibilidade viária e geográfica e
fluxos de atendimentos de mortalidade, nascimentos e internações.
Nesta parte do estudo de caso, foi utilizada como objeto a área da
macrorregião de saúde que compreende as regiões administrativas de saúde de
Alfenas, Passos, Pouso Alegre e Varginha, localizada ao sul de Minas Gerais.
As regiões citadas foram inclusas como parte da região compondo o objeto de
estudo.
Para análise da acessibilidade geográfica e viária foi realizado um
levantamento utilizando o API Google Maps para criar uma matriz com a
distância em quilômetros e tempo médio em minutos dos traçados de rotas entre
todos os municípios da macrorregião e os quatro municípios polos. Estes polos
foram utilizados como referência inicial os municípios que, previamente, já de
conhecimento do pesquisador a estrutura de saúde para atendimento da
população da região adscrita,
A partir da matriz criada foi realizada a classificação do tempo em cinco
ordens de referência, conforme o Quadro 1.
Assim, os municípios foram classificados de 1ª ordem quando se
localizava em tempo inferior a 30 minutos do município polo mais próximo. De 2ª
ordem quando os municípios se localizavam a uma distância de 31 a 60 minutos
13
de distância e assim, sucessivamente. Caso gerasse conflito de município com
mesma ordem e município polo diferente, o que se localizava a menos tempo do
outro, seria a referência.
Quadro 1. Classificação do tempo previsto entre municípios da macrorregião sul de
Minas Gerais e municípios polos.
Classificação Distância prevista entre municípios e polos
1ª ordem De 0 a 30 minutos, inclusive.
2ª ordem De 31 a 60 minutos, inclusive.
3ª ordem De 61 a 90 minutos, inclusive.
4ª ordem De 91 a 120 minutos, inclusive.
5ª ordem Mais de 120 minutos, exclusive. Fonte: Elaboração do autor.
Os dados de mortalidade, nascimentos e internações foram baixados
do sítio do Departamento de Informática do SUS - DATASUS, órgão ligado ao
Ministério da Saúde. Foi utilizado o esquema apresentado no Quadro 2.
Quadro 2. Esquema de download de dados no sítio DATASUS/MS.
Dados Sistema de Informação Período
Mortalidade Sistema de Informação de Mortalidade
De 2009 a 2013 Nascimento Sistema de Informação de Nascidos
vivos
Internação Sistema de Informação Hospitalar Fonte: Elaboração do autor.
Para tabular os dados e realizar o mapeamento dos fluxos foi utilizado o
software Tabwin versão 3.6b (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015), disponível no sítio
do DATASUS. Para utilizar este software foi necessário criar um arquivo de
dados específico para tabular dados de pacientes residentes na região de estudo
(município de residência) e para pacientes que tiveram seu registro na região
(município de ocorrência). Este arquivo foi criado para cada sistema de
informação utilizado.
Para elaboração, formatação e adaptação de mapas, foi utilizado o
software Arcgis (ESRI, 2011).
Na última parte, apresenta-se uma breve conclusão do trabalho, e
apontamentos para o gerenciamento dos atendimentos de saúde, em abito
regional levando em consideração as redes que são formadas e suas ligações.
14
2 - DEFINIÇÃO DE REGIÃO E REDE E SUA APLICAÇÃO NA
GEOGRAFIA DA SAÚDE
2.1 - Breve resgate do conceito de Região
A complexidade do conceito de região se dá que, diferentes
conceituações possuem significados próprios em cada corrente de pensamento
geográfico (CORRÊA, 2000). Na polissemia da região, sua complexidade
também se dá devido a processos de regionalização com seu uso como
categoria de análise e prática, a região arte-fato (COSTA, 2010).
Bezzi (2004) lembra que a Geografia teve, durante muito tempo, a região
como objeto de estudo. Moreira (2007, p. 57) também relembra que “fazer
geografia é fazer a região, dizia-se”. Logo, Bezzi (2004) ainda define que,
resgatar região, é resgatar epistemologia da própria geografia, dada a várias
abordagens oriundas do conceito e suas relações com as escolas geográficas.
É possível compreender que a complexidade da definição é a forma de
descrever o uso do termo em diferentes momentos da ciência geográfica. Gomes
(1995, p.54) cita que “ao tentar fazer do termo um conceito científico, herdou-se
as indefinições e a força do uso na linguagem comum” de modo acabou
“restando aos geógrafos adjetivar a noção de região para diferenciá-la do senso
comum”.
Uma ciência como a geografia não pode reduzir um conceito multiface a
uma restrita visão ou único conceito. Gomes (1995) afirma que a geografia deve
procurar evitar conceitos “puros” e investigar para qual uso que o conceito está
sendo utilizado, ou seja, o uso do conceito de região determina sua definição e
compreensão.
Neste contexto a inserção do uso do conceito da região se deu, do final
do século XIX até meados do século XX, como afirma Corrêa (2000), em três
principais: natural, geográfica e classe de área.
O determinismo ambiental do final do século XIX impulsionou a ideia de
uma porção da superfície dimensionada pelos elementos da natureza, que
combinados e se interagindo, diferenciariam as regiões naturais (CORRÊA,
15
2000). Corroborando nesta linha, Gomes (1995) afirma que, região natural, seria
uma divisão física da superfície terrestre integrante da natureza onde o
ambiente, de certa forma, determina o desenvolvimento da sociedade.
Corrêa (2000) coloca a importância da região natural para o padrão
ambiental e para a própria geografia ao citar a divisão regional de Herbertson
(1905)1 que se baseia em elementos como clima, relevo e vegetação para
classificar áreas terrestres e a divisão do Brasil em 5 grandes regiões naturais
de fácil caracterização, distintas e didáticas aceita por Guimaraes (1941)². Este
último, inclusive, conclui em seu trabalho que, divisão regional baseada em
região natural, tem uma grande estabilidade e muito facilita comparações
estatísticas temporais.
No final do século XIX e primeiro quartil do século XX, uma reação ao
determinismo ambiental surge com um novo padrão focado nas relações entre
homem e natureza. Neste padrão a natureza não é considerada como
determinante do comportamento humano e sim como provedora de
possibilidades (CORRÊA, 2000). Surge neste contexto o nome Possibilismo
atribuído por Lucien Fébvre (MORAES, 2007).
Este modelo possibilista moldado por Lucien Fébvre em 1922, tendo
como mestre Paul Vidal La Blache, e direcionando os estudos da “escola
francesa”, que viriam influenciar o Brasil na defesa de estudos nesta área
(GOMES, 1995). Moreira (2010), inclusive, assume em seu trabalho sobre
matrizes originárias de pensamentos geográficos, a matriz francesa como a
matriz originária brasileira.
Moraes (2007, p.24) em seu estudo de panorama geral da geografia
coloca que Paul Vidal de La Blache “definiu o objeto da Geografia como a relação
homem-natureza, na perspectiva de paisagem”, mas sendo o homem “um ser
ativo, que sofre a influência do meio, porém que atua sobre este, transformando-
1HERBERTSON,A. J. The Major Natural Regions: An Essay in Systematic Geography. Geograpllical fOI/mal, march, 1905. ² GUIMARÃES, Fabio Macedo Soares (1941). “Divisão regional do Brasil”. In Revista Brasileira de Geografia. N°. Especial, ano 50 (Tomo I). 1988. pp. 9-66.
16
o”.
Gomes (1995) lembra ainda que na visão possibilista a região tem saber
geográfico e não morfológico e cita a procura da personalidade da região
considerando o meio físico, população e economia. Caberia ao geógrafo
investigar estas variáveis pela descrição das particularidades de cada região
(CORRÊA, 2000; GOMES, 1995).
Assim, região seria uma expressão espacial de mesma paisagem
geográfica criada e modelada pelo homem de tal forma que lhe confere
singularidade, como afirma Corrêa (2000), ou ainda, como cita Gomes (1995),
uma síntese da ação humana em um determinado ambiente, tendo este
personalidade concreta.
Nesta perspectiva houve a contribuição de Alfred Hettner, geógrafo
alemão que defendia a geografia ideográfica, ou seja, descritiva de um espaço
único e sem generalização das teorias, tendo a geografia como estudiosa das
diferenciações das áreas, e de Richard Harsthorne, geógrafo americano, que
defendia os estudos das diferenças regionais que caberia ao geógrafo descrever
e estabelecer esquemas gerais, e mesmo assim, as regiões possuiriam aspectos
singulares (GOMES, 1995). Harsthorne também propôs a geografia nomotética,
que através de profundidade da análise, maior a singularidade do local
(MORAES, 2007).
A partir do final do século XIX a metade do século XX a região se tornaria
alvo de debates (GOMES, 1995). Moreira (2010) coloca a revolução da ciência
que findou a representação da natureza e alterou o pensamento científico tanto
no campo da física, química, biologia e na técnica em si, quanto no campo das
artes e nas ciências do homem.
Costa (2010) cita um artigo de Schaefer de 1953 questionando a
abordagem não sistemática harstshorneana. Isto é comprovado com Gomes
(1995) quando ressalta que as críticas aumentaram ao modelo da unicidade dos
fatos, sem considerar relações, análises e correlações entre eles. Surgem os
padrões espaciais concebidos pelas técnicas estatísticas (CORRÊA, 2000). Para
Costa (2010), esta seria a primeira morte do conceito da região.
17
Nesta linha, Corrêa (2000) define região como um conjunto de unidades
de área com relações definidas estatisticamente e com objetividade máxima,
onde as diferenças internas são menores do que em face de outros conjuntos.
Gomes (1995, p.63) cita que “a região que passa a ser uma técnica da geografia,
um meio para demonstração de uma hipótese e não um produto final do trabalho
de uma pesquisa”.
Esta concepção é pautada na linha de pensamento da Nova Geografia,
fundamentada no positivismo lógico, que retoma a região por tipologias
classificando-as e não uma diferenciação de áreas (COSTA, 2010; CORRÊA,
1995), mas, conforme Moraes (2007) que afirma que neste pensamento
instrumental da burguesia, houve uma passagem do positivismo para
neopositivismo.
Assim, Corrêa (2005) cita que há uma abundância de estudos neste
contexto com o uso das regiões como estudos de recortes dos países. A nova
geografia era vista como uma produtora de estudos sistemáticos (CORRÊA,
2000).
Nesta forma de análise regional, há o uso da mensuração e classificação
das áreas em regiões homogêneas (ou uniformes), que é um agrupamento por
semelhança de propriedades e características fixas, e regiões funcionais (ou
polarizadas), que se refere a agrupamento por semelhança de relações e fluxos
no espaço (GOMES, 1995; CORRÊA, 2005; COSTA, 2010).
Costa (2010) afirma que há uma ressurreição do termo da região devido
a esta funcionalidade do conceito e da utilização da influência sobre uma
determinada área ou centros polarizados. Alves (2011) resgata Walter Christaller
na teoria dos lugares centrais, que cita que lugares centrais são áreas dispostas
sobre uma região, representam ordem, inclusive em cidades que são para a
região, o centro.
Jacques Raoul Boudeville, economista francês e colaborador de
François Perroux, em 1972 propôs, em sua obra que analisa economia regional,
uma diferenciação de espaço e região, além de três tipos de região: homogênea,
polarizada e planejada.
18
Segundo Boudeville (1972), na região homogênea haveria, num espaço
contínuo, um agrupamento de elementos que apresentam características muito
parecidas. Na região polarizada, há uma heterogeinização de elementos que se
complementam, mantendo um polo central dominante. Na região planejada, os
elementos são dependentes de decisão central relacionados a política
administrativa.
Gomes (1995) coloca que quando se estuda uma região polarizada e
como se dão os fluxos e trocas neste espaço, há uma valorização de ordem
econômica fundamental para estes fluxos. Mas o empobrecimento da análise e
redução da reflexão geográfica, concebendo a região como uma área de
intervenção e planejamento, são as principais críticas da Geografia Crítica
(MORAES, 2007).
No final do século XX, a partir da década de 70, há a presença de
diversas áreas do conhecimento interessadas na dimensão espacial e na
temática região. Estas contribuições aumentaram o pluralismo conceitual da
geografia (CORRÊA, 2005).
Para Costa (2010) é, novamente, a morte da região, tanto lembrando a
crítica de Lacoste (1929) da região vidaliana como um conceito obstáculo para
outras representações como as econômicas, sociais, políticas, industriais e suas
relações, quanto “numa difusão das relações econômicas capitalistas
homogeneizadoras” (p.51). Corrêa (2000) e Moraes (2007) também citam
Lacoste ao relembrar a discussão da postura empirista vidaliana.
Região não seria apenas sua forma ou funcionalidade, mas também a
dimensão espacial da realidade injusta das desigualdades e contradições
produzidas pelas tensões capitalistas, e que não eram selecionadas nos critérios
da nova geografia ou geografia tradicional (GOMES, 1995; CORRÊA, 2000;
MORAES, 2007).
A região seria uma articulação do modo de produção e acumulação
capitalista, regionalização da divisão social, e reprodução da força de trabalho e
processos políticos e ideológicos (CORRÊA, 2005). Surge um conceito de região
fundamentada no materialismo histórico e dialético marxista (CORRÊA, 1995;
19
CORRÊA, 2005; MOREIRA, 2010).
No trabalho de Corrêa (2005, p.188), nesta concepção marxista, “a
região é considerada como foco de identificação”, um elemento de identidade e,
ainda, como “meio para interações sociais”, numa “visão política da região com
base na dominação e poder” para diferenciação de áreas.
Mas paralelo a estes pensamentos, Castro (2005, p. 214) lembra que
“não é mais possível analisar o mundo, sob quaisquer dimensões, sem
referência ao fenômeno globalização”. Durante o final do século XX, a
globalização, com avanço das técnicas, principalmente pelas técnicas da
informação, e a dita emergência de um mercado global, foi o ponto alto do
processo de internalização do capitalismo (SANTOS, 2010).
Castro (2005) argumenta que é muito simplista a redução da
globalização na temática econômica. Mas houve um momento pós-segunda
guerra mundial, conforme Harvey (2011), que, como rivalidades econômicas
fomentaram a guerra, a economia mundial deveria sofrer um desbloqueio do
comércio internacional. Com o início da guerra fria, os Estado Unidos se
encarregaram de “proteger” aliados assumindo o poder hegemônico e
organizaram suas taxas de câmbio conforme o dólar para facilitar o comércio.
Com as crises do dólar durante a década de 60, o capitalismo tornou-se
competitivo a nível global e deslocou excedente de capital. O avanço das
técnicas disciplinou o trabalho. Com o fim da guerra fria, a ameça comunista era
irrelevante e foi moldando-se o sistema econômico capitalista global. As crises
de 1945 a 2007 possibilitaram a reconfiguração radical do capital (HARVEY,
2011).
Santos (2010) afirma que a crise é estrutural e a globalização é perversa,
pois através de informação, capital e competitivade é imposta uma visão única
de mundo, porém, a hegemonia empresarial foi criando fragmentações do
espaço. Corrêa (2000) e Harvey (2011), corroborados na contextualização de
Moraes (2007), Costa (2010) e Santos (2010), recorreram ao desenvolvimento
geográfico desigual para explicar as respostas diferentes das regiões ao avanço
do capitalismo que gerou diferenciações locais ou até detrimento de regiões.
20
Para Castro (2005), que analisou em seu trabalho os conflitos territoriais
na linha política, as dimensões afetadas pela globalização fazem surgir uma
revalorização de identidade e pressão por autonomia no nível local. Gomes
(1995, p. 67) cita que a “região passa a ser vista como um produto real,
construído dentro de um quadro de solidariedade territorial”, uma consciência
regional na valorização do espaço vivido. Esta forma de valorização é também
citada por Corrêa (2005) ao observar que a geografia humanista se projeta da
tradicional ao considerar a região como espaço vivido.
Lencioni (2003) observa que ao tratar espaço vivido houve a ênfase da
categoria geográfica lugar, por relacionar-se com as experiências do ser e estar
além de um lugar objetivo. Costa (2010) lembra, ao tratar a região como arte-
fato, que as abordagens funcionalistas de região negligenciam a dimensão do
vivido, de forma que qualquer análise regional deve-se, também, levar em conta
o vivido como simbólico-cultural e menos objetivo.
Costa (2010) argumenta que as combinações dos eventos complementa
a própria unicidade destes eventos. De forma que, ao tratar a cidade-região,
lembra que não há hierarquia clara e estão mais complexas e descontínuas, já
que “falar em estabilidade e continuidade (física) dos fenômenos no espaço é
muito problemático” (p.152). Assim, este autor declara que, diante as
contradições e evidência da globalização, o regionalismo e identidades regionais
ainda pautarão o debate geográfico, tornando as diferenças regionais mais
visíveis.
Sabiamente, Costa (2010) coloca que, dependendo da forma da
priorização das questões estudadas, poderá ser usada uma concepção de
região e que, apreender estes conceitos não demonstra verdade, mas
apresentações às indagações propostas. Obviamente, a centralidade da
discussão pelo autor nos sujeitos sociais que regionalizam o espaço ascende a
pauta região articulada e transformada, mas ainda complexa.
Nesse sentido, estudar as regiões e suas formações e ligações são
importantes para entender a dinâmica dos fenômenos socioespaciais, como é o
caso dos atendimentos e ocorrências de saúde.
21
2.2 - Introdução às Redes Geográficas
O uso do conceito de redes e sua aplicação vêm sendo, atualmente,
ampliada e muito difundida. Entretanto, a origem do termo, que vem do latim
“rete”, significa o entrelaçamento de fios e malhas, criando uma rede, de maneira
que as linhas seriam as relações criadas entre os envolvidos e os nós, os
envolvidos (LOIOLA & MOURA, 1997). Estas mesmas autoras definem em seu
trabalho sociológico que, a utilização do termo rede, está em várias disciplinas e
diferentes contextos.
A polissemia do termo é abordada pelo filósofo francês e historiador
Pierre Musso, inspirado pelo, também filósofo francês, Claude Henri de Saint-
Simon, quando é valorizada pela sua utilidade na operacionalização dos
processos. Musso (2004) revisa o conceito de rede resgatando seu uso na
França, no século XII e no final do século XVIII, quando além de fluxos orgânicos,
também é usado como algo externo ao corpo, como uma técnica, pois pode
servir para organização do espaço sendo, portanto, construída.
Dias (1995) aponta autores que, no século XIX, analisaram as redes de
maneira técnico-operacional como Saint Simon propondo um estado organizado
racionalmente em sua obra “Le nouveau Christianisme”, e como Michael
Chevalier, economista francês que apresentou uma relação entre as
comunicações das vias de transporte e o crédito dos bancos, ressaltando uma
exploração do globo.
Para Dias (1995, p. 147) “a rede aparece como o instrumento que
viabiliza exatamente essas duas estratégias: circular e comunicar” e seria uma
matriz técnica que avança nesta linha apontando que a sociedade lida “com a
rede resultante das manifestações das coações técnicas, econômicas, políticas
e sociais” (p. 148).
Dias (1995) também aponta a execução de um sistema geral de
comunicação, combinado entre estradas de ferro e canais fluviais, tendo um
projeto comum de integração regional para mercados. Assim deixa clara a
consolidação da rede de transporte, como forma de comunicação e organização
espacial. A autora resgata que, como resultados das inovações da época às
22
demandas da burguesia para operacionalização dos processos de produção,
surgiram as ferrovias, a telefonia, a telegrafia permitindo a redução das
distâncias. Estas inovações foram fundamentais para o capitalismo mundial, pois
permitiram circulação de bens, de serviços e de pessoas, modificando os
espaços nacionais.
A partir da década de 1990, Brito (2002) afirma que, os elementos
morfológicos que colaboram na análise de densidade da rede, ou seja, as
ligações entre os elementos e a centralidade que esta possui, demonstra a
sofisticação das relações entre empresas que existe na dinâmica econômica
atual. Estas redes de empresas demonstram a comunicação entre os agentes
da empresa, integração da cadeia produtiva e integração de conhecimentos e
competências para a busca de inovações.
Corrêa (2005) explica que as redes já passariam de redes físicas como
organização espacial e ligações entre caminhos e localizações, para se
manifestar de diversas formas com o capitalismo. Raffestin (2011, p.182) traduz
isto quando cita que “o verdadeiro poder se desloca para aquilo que é invisível”
e complementa com “a rede faz e desfaz as prisões do espaço” (p.183),
entendendo que as redes são imagem do poder.
Santos (2006) afirma que o termo redes na geografia sofre da mesma
ambiguidade e imprecisão que o próprio conceito já possui, considerando duas
matrizes: a realidade material e o dado social. Corrêa (2012) considera também
que redes são sociais por serem construções humanas de relações sociais e
passariam a geográficas quando considerarmos sua espacialidade.
Corrêa (2005) coloca que as diversas formas de se utilizar o conceito
tornaram uma tarefa relevante para geógrafos. Este autor expõe que, na
expansão do capitalismo pelas redes técnicas, as redes se manifestam nas
complexidades urbanas dos centros, focos de diversos fluxos.
No final do século XX, a questão das redes é retomada e renovada pelas
mudanças que tratam de relacionar com a urbanização, de modo que enfatiza a
importância do entendimento dos fluxos, sendo que estes pressupõe a existência
da rede (DIAS, 1995).
23
Santos (1978), na sua teoria sobre circuitos econômicos, introduziu o
conceito de redes que interligam centros urbanos através da oferta de bens e
serviços, de forma que a distância é um fator determinante da relação da oferta
e demanda. Corrêa (2005) define que um conjunto de centros urbanos
funcionalmente articulados entre si é denominado como rede urbana.
Nesta linha, as redes urbanas seriam um resultado social de interações
espacializadas para garantia de sua existência e reprodução. Esta existência é
condicionada a economia de mercado com produção e relação externa, pontos
fixos de transação e interação entre estes pontos fixos (CORRÊA, 2005).
Corrêa (2005) ressalta quatro características na rede urbana brasileira:
complexidade genética, os padrões espaciais, a complexidade dos centros e a
integração interna e externa. Estas caraterísticas seriam uma evolução dos
centros urbanos. Estas características geraram uma integração desigual de
forma que foram acentuadas as diferenças na rede urbana revelando até uma
exclusão da população.
Nesta linha Haesbert (2002) lembra que a atual globalização capitalista
gera uma exclusão da sofisticação tecnológica que permite uma proliferação de
redes econômicas e ilegais, como o narcotráfico, por exemplo. Dias (1995, p 154)
lembra que “o Estado deve enfrentar múltiplos conflitos ampliados pelo processo
de desigualdade sócio-espacial”.
Mas paralelos a todos estes estudos, há um avanço da tecnologia,
sendo, por exemplo, a internet considerada por Sposito (2008) como a
concretização da rede que se dissemina pela rede urbana, que Corrêa (2005)
considera como fluxos imateriais toda forma de comunicação e informação num
ciberespaço.
Corroborando com isso, Dias (1995) lembra que algumas teses
reducionistas do espaço impregnaram a reflexão de redes. A autora analisa que
não se pode negar o espaço reduzindo o mesmo a categoria distância, ou aliado
a categoria tempo reduzindo este a noção de tempo real.
Assim, Corrêa (2005, p. 109) lembra que “de um modo ou de outro, todos
estamos inseridos em mais de uma rede geográfica e simultaneamente,
24
excluídos ou ausentes de um número ainda maior de redes”. Esta visualização
põe as claras as possibilidades futuras que os estudos e abordagens da
geografia poderão desenvolver, em face da inserção do ambiente colaborativo e
construção coletiva de conhecimento num fluxo de conhecimento em rede.
25
2.3- Evolução da geografia da saúde no Brasil
Apesar de guardar uma constância e sincronismo com a ciência mãe, a
Geografia da Saúde, assim como qualquer ciência, tem um início difícil de afirmar
(MAZETTO, 2008). Obviamente, muitas contribuições deste tema vieram dos
estudos da medicina, como Hipócrates em torno de 480 a.C., demonstrou em
seu estudo os determinantes e condicionantes de saúde e relacionou o
conhecimento médico com as condições do clima, vegetação, relevo e da
qualidade da água das cidades. Provavelmente o pioneiro na temática, sendo
ainda considerado, inclusive, o “pai da medicina”.
Apesar da importante contribuição hipocrática milenar, não houve muitos
estudos que acrescentassem conhecimento sobre este tema até o século XIX,
quando houve grande desenvolvimento das ciências naturais, principalmente da
Biologia, com o advento das teorias naturalistas da evolução das espécies de
Jean-Baptiste Lamarck e Charles Darwin.
Com a influência do naturalismo, houve uma renovação nos estudos das
ciências no mundo e em 1844, a obra de Carl Friedrich Philipp von Martius,
denominada “Natureza, doenças, medicina e remédios dos índios brasileiros”,
inova ao registrar a medicina indígena no Brasil (MAZETTO, 2008). Apesar de
impressa na Alemanha e, só após, resgatada no Brasil, na obra é possível
verificar as características biofísicas do índio e quais suas vulnerabilidades a
doenças. Neste período, os estudos muito se alinharam no determinismo
ambiental da geografia clássica.
Contribuindo para a evolução da geografia médica, vários estudiosos
das ciências médicas brasileiras contribuíram para o avanço deste tema,
destacando-se Lutz (1927) que, com sua obra “Problems in the Colonization and
Settlement of Tropical South America”, descreve na linha do determinismo
geográfico, a colonização e desenvolvimento da América do Sul e as condições
sanitárias propícias às doenças que afligiam o sanitarismo, como
Esquistossomose, Filariose e Malária e foca, ao citar o Brasil, a seca do norte e
nordeste do país.
26
Destaca-se também Carlos Chagas que elaborou estudos sobre o
Trypanosoma cruzi, e analisou, mesmo de forma demonstrativa, ou seja, sem
usar o fenômeno como objeto, a distribuição espacial dos transmissores da
tripanossomíase americana e além de seu diagnóstico (CHAGAS, 1920;
CHAGAS, 1922).
Em 1946, o Geógrafo Josué de Castro em sua grande obra “Geografia
da Fome” explícita as condições de saúde das regiões do Brasil realizando uma
análise regional conforme a alimentação. Castro (1946) relaciona também as
condições fisiológicas e o clima, além de apresentar proposições para melhorias
dentro do mosaico alimentar brasileiro.
Castro (1946) expõe ainda a forma colonialista que o Brasil exportou
suas riquezas e não sustentou seu progresso, gerando grandes marginalidades
em sua estrutura continental e que a integração nacional passaria pelo cunho
sociocultural e econômico. Uma obra de grande peso geográfico que se
estreitaria, mais a frente nas décadas, aos pensamentos sociais da Geografia
Crítica.
Avançando no tempo, Ruella (1949 apud PESSOA; 1978, p. 88) definiria
a finalidade da Geografia Médica como “a pesquisa do conjunto de endemias ou
de epidemias que estão em ligação com certos caracteres geográficos de uma
região, em particular com os caracteres climáticos e biológicos”.
Mazetto (2008) ao tratar os pioneiros da geografia da saúde, cita que a
geografia médica teve, como principal característica, a identificação da
distribuição espacial de doenças infecciosas até primeira metade do século XX.
Nesta linha, Pessoa (1978, p.87), que contribuiu imensamente com este ramo
da Geografia, definiu Geografia Médica como:
O estudo da distribuição e da prevalência das doenças na superfície da terra, bem como de todas as modificações que nelas possam advir por influência dos mais variados fatores geográficos e humanos. (PESSOA, 1978, p.87).
Já Lacaz (1972 apud ANDRADE, 2000, p.163) afirma que:
Na geografia médica prevalece o ponto de vista geográfico para o conhecimento da distribuição e evolução das doenças nas várias regiões do globo, enquanto na epidemiologia se desenvolve mais
27
o espírito médico de indagação, de fins e de exposição. (LACAZ, 1972).
Pessoa (1978, p.118) também observa que “as contribuições brasileiras
neste campo, têm-se limitado a focalizar um aspecto particular da Geografia
Médica que diz respeito à distribuição geográfica de certas doenças
transmissíveis e de seus vetores” ou “à prevalência regional de outras
endemias”.
A forma de análise das condições de saúde através da espacialização
das doenças tende a reduzir o objeto geográfico. Neste ponto, a geografia
médica aproximou-se com a epidemiologia que utiliza a categoria espaço apenas
como um recurso investigativo, pois se preocupa com a distribuição das doenças
na coletividade, sendo esta seu eixo de análise e não uma visão ecológica do
processo saúde-doença (SILVA, 1997).
Com esta abertura a temas e abordagens da geografia na área da saúde,
em 1976, houve a mudança da denominação de Geografia Médica para
Geografia da Saúde, pela Comissão de Geografia Médica da União Geográfica
Internacional (PEITER, 2005).
Esta denominação mais ampla possibilitou, a partir da década de 1970,
uma abertura com a geografia crítica proposta por Milton Santos, considerando
o espaço como uma construção social de relações humanas com a natureza e
processos socioeconômicos, condições de trabalho, planejamento e qualidade
de vida (ROJAS, 1988; DUTRA, 2011).
Peiter (2005) cita que, ademais, com o uso de modelos teóricos
estatísticos de difusão, procurava-se identificar padrões na forma de propagação
das doenças no tempo e espaço, ganhando força na década de 80 com o
advento do computador e a introdução do Sistema de Informação Geográfica -
SIG, revivendo fortemente a espacialização das doenças com inspiração na
Nova Geografia ou Geografia Quantitativa (BOUSQUAT e COHN, 2004).
Os geógrafos brasileiros se aproximam das questões sobre a saúde e,
da descrição da distribuição de doenças passou-se para descrição da
distribuição de serviços e profissionais de saúde e das difusões das inovações
médicas, utilizando modelos matemáticos e estatísticos mais aprofundados
28
(BOUSQUAT e COHN, 2004; PEITER, 2005; DUTRA, 2011).
Barcellos e Santos (1997) citam que, por suas características, as
técnicas de geoprocessamento se tornam um poderoso instrumento para o
planejamento, monitoramento e avaliação das ações de saúde a partir da década
de 90, década marcada pela disponibilização e acesso facilitado a dados no
Brasil. Estas técnicas, inclusive, foram utilizadas para gerar novas informações
relacionando diversas informações, sendo úteis na integração de dados da
saúde com dados ambientais, demonstrando as inequidades de saúde brasileira.
Corroborando também com a incorporação da geografia no contexto da
saúde, é regulamentado em 1990 pela Lei federal nº. 8.080, o Sistema Único de
Saúde, que trata como princípio a descentralização das ações e serviços de
saúde para os municípios e a regionalização da rede destes serviços, sendo esta
sua organização (BRASIL, 1990). Esta organização foi regulamentada somente
no início do século XXI, conceituando as regiões de saúde e definindo que, o
conjunto das ações e serviços será articulado em redes de atenção à saúde
(BRASIL, 2011).
Estes conhecimentos abrangentes exigem do geógrafo uma
compreensão da saúde coletiva e de conhecimentos originados na medicina, na
economia, na antropologia, na biologia, na epidemiologia, na estatística, entre
diversos outros, num conjunto articulado de fatores, o contexto dos problemas
de saúde (BARCELLOS, 2008). Junqueira (2009) resgata o esforço das
universidades brasileiras nesta compreensão, tanto com as revistas eletrônicas
e publicação de estudos, quanto na organização de eventos científicos como
Simpósio Nacional de Geografia da Saúde.
Nota-se que há, atualmente, uma multiplicidade do uso da informação
de saúde focada na categoria geográfica e um interesse na ampliação do
conhecimento dentro da Geografia. O contínuo avanço das técnicas
informacionais e maior domínio do geógrafo na contextualização do tema permite
também que haja um avanço do pensamento geográfico nesta área.
29
3 - REGIÃO E REDE DE SAÚDE E O CASO DE MINAS GERAIS
A previsão de uma rede regionalizada da área de trabalho saúde só se
deu no final do século XX, pela Constituição Federal em 1988. Mas a
regulamentação da região de saúde se deu apenas em 2001, no âmbito da
regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS), com a Norma Operacional
de Assistência à Saúde 01/2001 (NOAS) – SUS 01/2001 e com a reedição da
Norma em 2002.
Em 2002 foi elaborado um grupo de trabalho com representação das três
esferas governamentais para garantir a implantação da NOAS. Assim, com a
instituição do Plano Diretor de Regionalização (PDR) houve a ordenação do
processo de regionalização da assistência à saúde nos Estados e no Distrito
Federal através de regiões, microrregiões e módulos assistenciais com
hierarquia e fluxos.
Conforme a NOAS 01/2002, região de saúde seria:
Base territorial de planejamento da atenção à saúde, não necessariamente coincidente com a divisão administrativa do estado, a ser definida pela Secretaria Estadual de Saúde, de acordo com as especificidades e estratégias de regionalização da saúde em cada estado, considerando as características demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços, relações entre municípios, entre outras.
Guimaraes (2005) acredita que esta forma de regionalizar é muito similar
a proposta de região de planejamento de Boudeville (1972), por estar pautada
por planejadores, mas se assimila também à região polarizada por estar ligada
ao município sede da região. Nota-se também na definição, a ligação ao conceito
de território de planejamento e poder, citado por Raffestin (2011).
No processo de regionalização do SUS, previstos na NOAS houve a
delimitação de unidades territoriais fundamentais: regiões de saúde,
microrregiões de saúde e os módulos assistenciais. Nesta forma de
planejamento, as ofertas de serviços de saúde manteriam uma escala de
complexidade que iniciaria nos módulos assistenciais, onde haveria os
municípios polos que manteriam serviços de referências para os demais
municípios. Esse processo é resumido na Figura 1.
30
Figura 1. Estruturação assistencial estabelecida pela estratégia da NOAS.
Fonte: OUVERNEY, 2005.
Minas Gerais, em atendimento à estrutura assistencial da NOAS 2001-
2002, elaborou seu PDR em duas etapas: proposta para o PDR e a previsão de
reformulação. Na primeira etapa foram levantados a capacidade técnica
instalada de serviços de saúde ambulatorial e hospitalar, os fluxos das
internações hospitalares, inclusive as internações e procedimento de alto custo,
as condições socioeconômicas e geográficas e fluxos viários (MINAS GERAIS,
2002).
Na primeira etapa foram elaboradas 7 macrorregiões, 21 regiões
assistenciais, 95 microrregiões e 265 módulos assistenciais. No Mapa 1 é
apresentada o resultado da regionalização e nota-se, através da divisão
territorial, a grande extensão de macrorregiões de Belo Horizonte, Montes Claros
e Uberaba.
Segundo Guimaraes (2005) as divisões regionais propostas pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, quando de sua criação,
serviriam para dar suporte às políticas territoriais brasileiras. Considerando as
referências geográficas para fomentar as alterações das regiões, passando pela
31
criação das microrregiões e mesorregiões, serviram de referência para a
proposta da NOAS.
Mapa 1. Mapa dos Polos Macrorregionais, Plano Diretor de Regionalização da Saúde,
Minas Gerais, 2001/2002. Fonte: MINAS GERAIS, 2002. Adaptado pelo autor.
O Mapa 2, mostra a divisão territorial do Brasil proposta pelo IBGE, por
mesorregiões em 2001. A similaridade das divisões propostas pelo PDR de
Minas Gerais e a divisão de mesorregião do IBGE é notável. Esta similaridade
das regiões de saúde com a divisão territorial é citada Guimaraes (2005) ao tratar
concepções geométricas das políticas territoriais, numa ilusão tecnocrática.
O PDR-Minas Gerais passou por revisão no ano de 2003 visando
adequar aos novos princípios adotados, como ganho de escala, acessibilidade
geográfica e viária. As novas definições do PDR estabeleceram três níveis de
regionalização: macrorregional, microrregional e municipal (MINAS GERAIS,
2013).
32
Mapa 2. Divisão territorial por mesorregiões, Minas Gerais, 2001.
Fonte: IBGE. Adaptado pelo autor.
Na metodologia da revisão de 2003 também foi considerada a existência
de municípios com grande força de atração. Passa-se o PDR a trabalhar, como
propósito, com o conceito de região de:
Conjunto de municípios circunvizinhos que mantêm entre si inter-relações para as questões de promoção e assistência à saúde do SUS, sendo a maioria periféricos a um polo que exerce força de atração sobre os demais, e constituem-se como base populacional e territorial para cálculos do planejamento em saúde e organização de redes. (MINAS GERAIS, 2013, p. 30)
Nesta concepção fica claro o resgate dos princípios da Teoria das
Localidades Centrais de Walter Christaller, onde uma cidade irradia sua
centralidade e importância, atraindo fluxos de pessoas para o centro em busca
de serviços de qualidade e diversidade.
Assim, as macrorregiões existentes no PDR-2000/2002 tiveram as
funções e os papéis redefinidos, sendo reformuladas e transformadas em 13
macrorregiões (Mapa 3). Algumas alterações e correções foram feitas de 2004
33
até 2013 no PDR de Minas Gerais. Visando o ajuste populacional ou estudo de
fluxo, alguns municípios foram adscritos em outras microrregiões, mantendo a
quantidade de macrorregiões.
Mapa 3. Mapa dos Polos Macrorregionais, Plano Diretor de Regionalização da Saúde,
Minas Gerais, 2003. Fonte: MINAS GERAIS, 2013. Adaptado pelo autor.
Importante ressaltar que nas unidades territoriais dos PDR’s de Minas
Gerais não houve planejamento para as regiões administrativas de saúde em
uso.
No âmbito do planejamento do SUS, em 2006, foi instituído o Pacto pela
Saúde (Portaria número 399/GM de 22/02/2006), no qual definiu que
“regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante
do Pacto de Gestão, e deve orientar a descentralização das ações e serviços de
saúde, e os processos de negociação e pactuação entre os gestores”.
Em 2010, através da Portaria 4.279, de 30 de dezembro, foram
34
estabelecidas as diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde -
RAS “como estratégia para superar a fragmentação da atenção e da gestão nas
Regiões de Saúde e aperfeiçoar o funcionamento político-institucional do
Sistema Único de Saúde (SUS), com vistas a assegurar ao usuário o conjunto
de ações e serviços que necessita com efetividade e eficiência”.
Em 2011, pelo Decreto Federal 7.508, há uma reestruturação do
conceito de região de saúde:
Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.
Nesta nova abordagem do conceito, percebe-se o resgaste ao espaço
contínuo, também pautado no planejamento, mas retomando as possibilidades
de redes técnicas, citadas por Santos (1978), Dias (1995), e Corrêa (2005). Logo,
o pressuposto da concepção da região de saúde atual é a existência da rede de
atenção à saúde.
As redes de atenção à saúde - RAS, é definida como “conjunto de ações
e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a
finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2011).
Neste conceito, há a abertura diferente aos planejadores municipais,
considerando e respeitando a continuidade da integralidade da assistência à
saúde em rede de cuidados à saúde, a elaboração de contratos organizativos de
responsabilidades entre os entes federativos, sendo o mais atual e o mais usado.
35
4 – ANÁLISE DA REDE E REGIÃO DA SÁUDE NO SUL DE
MINAS GERAIS
Na análise da regionalização das regiões de saúde no Sul de Minas
Gerais, mais especificadamente na macrorregião sul, composta pelos municípios
polos Alfenas, Passos, Pouso Alegre e Varginha, foi identificado que não houve
um avanço na absorção destas regiões de saúde, atualmente sob a coordenação
das Superintendências e Gerências Regionais de Saúde.
Assim, na elaboração de uma proposta de regionalização que absorva
as regiões administrativas, foram elencadas as quatro regiões atuais em uso, a
saber: Alfenas, Passos, Pouso Alegre e Varginha e mantiveram-se seus polos
como centros de referências para as complexidades intermunicípios já
concebidas, inclusive para as complexidades básicas de referências
intramunicípios.
Na análise da acessibilidade geográfica e viária entre os municípios da
macrorregião sul de Minas Gerais, foram identificados 11 municípios de 1ª
ordem, 51 de 2ª ordem, 53 de 3ª ordem, 20 de 4ª ordem e 18 de 5ª ordem. A
Tabela 1 demonstra a ordenação detalhada.
Tabela 1. Classificação geográfica e viária entre os municípios da macrorregião sul de
Minas Gerais e seus polos assistenciais.
Classificação
Região de Saúde
Alfenas Passos Pouso Alegre
Varginha Total
1ª Ordem 2 3 3 3 11
2ª Ordem 12 9 23 7 51
3ª Ordem 5 14 23 11 53
4ª Ordem 1 2 8 9 20
5ª Ordem 0 2 1 15 18
Total 22 28 58 45 153
Fonte: Elaboração do autor.
Conforme a Tabela 1, diante esta nova ordenação, a região de saúde de
Alfenas se agrupa em 22 municípios, a região de saúde de Passos em 28
municípios, a região de saúde de Pouso Alegre em 58 municípios e a região de
36
saúde de Varginha em 45 municípios. No Mapa 4 é possível visualizar a
expressão gráfica da nova regionalização.
Mapa 4. Proposta de regionalização por regiões de saúde, Macrorregião Sul, Minas
Gerais, 2015.
Conforme a Tabela 2, as regiões de saúde comporiam grande parte da
população residente nas regiões de Pouso Alegre e Varginha, devido a maior
quantidade de municípios referenciados. Esta maior concentração se deu ao fato
da malha viária estar mais acessível até os polos centrais do que em outros,
além da redução de obstáculos geográficos que impedem o trânsito rodoviário e
considerando, inclusive, 68% dos municípios terem sido classificados com 2ª e
3ª ordem.
Elaboração: RODRIGUES, D. O. 2015.
37
Tabela 2. Número total e porcentagem de habitantes por região de saúde proposta em
relação à macrorregião sul, Minas Gerais, 2015.
Região de saúde proposta
Número de habitantes Porcentagem em
relação à Macrorregião
Alfenas 489.799 17.89%
Passos 530.600 19.38%
Pouso Alegre 874.465 31.94%
Varginha 842.876 30.79%
Total 2.737.740 100.00%
Fonte: IBGE. Elaboração: RODRIGUES, D. O. 2015.
Em comparação a atual estrutura, apenas a região de Alfenas teria uma
pequena porcentagem a mais. Nas outras regiões, a escala populacional seria
reduzida, como é possível analisar na Tabela 3.
Tabela 3. Número total e porcentagem de habitantes por região de saúde atual em relação à macrorregião sul, Minas Gerais, 2015.
Região de saúde atual
Número de habitantes Porcentagem em
relação à Macrorregião
Alfenas 479.652 17.52%
Passos 411.679 15.04%
Pouso Alegre 957.517 34.97%
Varginha 888.892 32.47%
Total 2.737.740 100.00%
Fonte: IBGE. Elaboração: RODRIGUES, D. O. 2015.
Na análise epidemiológica, de 2009 a 2013, ocorreram 84.827 óbitos na
macrorregião sul. Este valor representa 13.94% do total de óbitos em Minas
Gerais no mesmo período (n=608.681).
Conforme Mapa 5, os fluxos dominantes tendem a destacar em direção
aos municípios polos (Alfenas, Passos, Pouso Alegre e Varginha). Entretanto, é
possível visualizar outros municípios com atração na mesma região de saúde
proposta e, inclusive, atraindo fluxos de outras regiões.
38
Mapa 5. Análise de fluxo de óbito segundo região de saúde proposta, Macrorregião sul,
Minas Gerais, 2009-2013.
Na mesma linha, na natalidade, ocorreram 156.130 nascimentos na
macrorregião e período do estudo. Este valor corresponde a 12.13% do total de
nascimento em Minas Gerais no período (n=1.286.844).
Analisando o fluxo de nascimentos, a atração dos municípios polo
também é dominante e também são visíveis atração de outros municípios, porém
com maior atração de municípios, possuindo uma rede mais regionalizada.
Em ambos os mapas, há fluxos com distâncias maiores sendo
percorridas, o que se pode entender que há uma referência para serviços mais
complexos como, por exemplo, unidades de tratamentos intensos para neonatais
que serve de referência para muitos municípios, resgatando o que estuda
Oliveira (2008), dizendo da complexidade dos serviços prestados de saúde e
distância destes.
39
Mapa 6. Análise de fluxo de nascimento segundo região de saúde proposta,
Macrorregião sul, Minas Gerais, 2009-2013.
Na análise das internações, foi utilizado um maior número de dados. De
2009 a 2013, ocorreram 807.875 internações na macrorregião e período do
estudo. Na análise do fluxo, nota-se uma maior radicalidade das internações
atraídas ao município polo de Alfenas e um menor número de municípios
atraindo internações, diferentemente do fluxo de óbito e nascimentos.
40
Mapa 7. Análise de fluxo de internação segundo região de saúde proposta,
Macrorregião sul, Minas Gerais, 2009-2013.
Analisando a viabilidade das regiões propostas, nota-se que há um
intenso processo de uso dos serviços de saúde locais, de modo que, totaliza-se
11 fluxos dominantes de atração de pessoas para serviços de referências,
formando assim, 11 redes de atenção à saúde com municípios polos.
Na proposta, a região de saúde do município polo de Alfenas recebe
poucos fluxos de outras regiões e possui um município polarizando sua região e
a região de Pouso Alegre. A região de saúde de Passos recebe fluxos da região
de Varginha e Pouso Alegre, tendo um intenso fluxo interno com três municípios.
A região de Varginha possui também um intenso fluxo interno com cinco
municípios polarizando serviços e a região de saúde proposta para Pouso Alegre
possui dois municípios como polo para outros.
Nota-se, então, as relações interregiões que, devido à proximidade entre
41
os municípios ou suas cidades, definem como fluxo prioritário ou ainda, devido
a possibilidade de pactuação entre os municípios através de uma programação
previamente definida, denominada Programação Pactuada Integrada - PPI.
Brasil (2006, p. 13) define que o objetivo da PPI é “organizar a rede de
serviços, dando transparência aos fluxos estabelecidos e definir, a partir de
critérios e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à assistência
da população própria e das referências recebidas de outros municípios”. Assim,
há uma polarização em microrregiões que se constituem de uma rede dinâmica
entre as regiões.
42
5- CONCLUSÕES
Como toda e qualquer proposta de regionalização, ou até região, é
complexa, na área da saúde não seria diferente. Ao analisar dados de fluxos de
atendimento, deve-se registrar que o dinamismo da população é multifacetário
sendo possível uma referência para assistência ao parto, mas outra para realizar
internação de algum agravo específico (doenças cardíacas, por exemplo).
As definições de regiões, redes, territórios e espaços conforme os
órgãos públicos e governamentais nem sempre consideram os aspectos
econômicos, políticos e culturais dos lugares, atentando-se as questões ligadas
a esfera administrativa. Houve na saúde mineira uma contínua reformulação das
regiões e regionalizações com intuito de aprimorar os processos e atendimentos
da população. A geografia tem dado suporte a essas questões de regionalização
e pode dar mais subsídio a estudos de planejamento e elaboração de propostas,
a fim de otimizar e melhorar as redes de atendimento em saúde.
Este dinamismo tem que ser registrado também, frente às referências
estaduais e regionais de assistência a um determinado agravo, como os centros
de referências para hepatites, os ambulatórios de referência para gestação de
alto risco ou as redes de atendimento oncológico.
Entretanto, é possível concluir que, massivamente, os fluxos analisados
neste estudo seguem dentro da região de saúde proposta, de modo que se torna
viável a análise mais aprofundada das relações entre os municípios das regiões
de saúde e a análise da dominância dos polos regionais e inter-regionais.
Considerando os impasses a serem aprofundados por estudos mais
específicos, a proposta pode ser incorporada na rotina de planejamento do Plano
Diretor de Regionalização, mas não de modo centralizado e unicamente dos
planejadores, mas realizado pelas equipes regionais que tanto conhecem a
realidade dos municípios.
43
6 - REFERÊNCIAS
ALVES, Flamarion Dutra. Notas Teórico-Metodológicas entre Geografia
Econômica e Desenvolvimento Regional. Anais...V Seminário Internacional
sobre Desenvolvimento Regional. Santa Cruz do Sul-RS, 2011.
ANDRADE, Maria Eliane Brito de. Geografia Médica: origem e evolução. In:
BARATA, Rita Barradas; BRICEÑO-LEÓN, Roberto (Orgs.). Doenças
Endêmicas: abordagens sociais, culturais e comportamentais. Rio de Janeiro:
Ed. Fiocruz, 2000, págs. 151-166.
BARCELLOS, Christovam. A geografia e o contexto dos problemas de saúde.
Rio de Janeiro: ABRASCO; ICICT; EPSJV, 2008. 384p.
BARCELLOS, Christovam; SANTOS, Simone M. Colocando dados no mapa: a
escolha da unidade espacial de agregação e integração de bases de dados em
saúde e ambiente através do geoprocessamento. Informe Epidemiológico do
SUS, v. 6, n. 1, p. 21-29, 1997.
BEZZI, Meri Lourdes. Região: uma (re)visão historiográfica - da gêneses aos
novos paradigmas. Santa Maria. Editora da UFSM, 2004.
BOUDEVILLE, Jacques Rauol. Aménagement du territoire et polarisation.
Paris: M. Th, Génin, 1972.
BOUSQUAT, Aylene, COHN, Amélia. A Dimensão Espacial nos estudos sobre a
saúde: uma trajetória histórica. História, Ciências, Saúde-Manguinhos. Vol.
11(3):549-568, set.-dez. 2004.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível
em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm>
acesso em 14/02/2015.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.
Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização
da Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no
acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS 01/02 e
Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentação
complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde.
Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. – 2. ed. revista e
atualizada. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.
Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com
eqüidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS-SUS
44
01/01 e Portaria MS/GM no 95, de 26 de janeiro de 2001 e regulamentação
complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Diretrizes para a programação
pactuada e integrada da assistência à saúde / Ministério da Saúde, Secretaria
de Atenção à Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de
Sistemas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
CASTRO, Iná Elias De. Geografia e Política: Território, escalas de ação e
instituições. 1. ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2005. 304 p. .85-286-1161-2.
CHAGAS, Carlos. Clinical and anatomo-pathological aspects of American
trypanosomiasis. New Orleans Medical and Surgical Journal;72(11):630-660,
1920 ilus.
CHAGAS, Carlos. Descoberta do Tripanozoma cruzi e verificação da
tripanozomiase americana: retrospecto historico. Memorial Instituto Oswaldo
Cruz ; 15(1):3-11-67-76, 1922.
CORRÊA, R.L. Redes Geográficas: Reflexões Sobre Um Tema Persistente. Revista Cidades. Unesp - Presidente Prudente. V.9, n.16, 2012.
DUTRA, Denecir Almeida. Geografia da Saúde no Brasil: Arcabouço teórico-
epistemológicos, temáticas e desafios. 2011. Tese (Doutorado em Geografia) –
Departamento de Geografia, Universidade Federal do Paraná, Curitiba.
ESRI. ArcGIS Desktop: Release 10. Redlands, CA: Environmental Systems
Research Institute. 2011.
GOMES, Paulo Cesar da Costa. O conceito de região e sua discussão. In:
CASTRO, Iná E.; GOMES, Paulo C.; CORRÊA, Roberto L. Geografia: conceitos
e temas. Rio de Janeiro, Bertrand Brasil, 1995.
GOOGLE MAPS. 2015. Disponível em: <http://maps.google.com>. Acesso em:
10 junho 2015.
GUIMARAES, Raul Borges. Regiões de saúde e escalas geográficas. Cad.
Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 21, n. 4, p. 1017-1025, Aug. 2005 .
HARVEY, David. O Enigma do Capital: e as crises do capitalismo. Tradução de
João Alexandre Peschanski. São Paulo, SP: Boitempo, 2011. 224p.
HASBAERT, Rogério. Territórios Alternativos. Niterói: EdUFF; São Paulo:
Contexto, 2002.
JUNQUEIRA, Renata Dias Renata Dias Dias. Geografia Médica ou da
Saúde/MEDICAL GEOGRAPHY AND GEOGRAPHY OF HEALTH. Hygeia, v. 5,
45
n. 8, 2009.
BRITTO, Jorge. Cooperação interindustrial e redes de empresas. p.345-388.
In: KUPFER, David & HASENCLEVER, Lia. (Org). Economia Industrial:
Fundamentos teóricos e práticos no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Campus, 2002.
LENCIONI, Sandra. Região e Geografia. São Paulo: EDUSP, 2003.
LOIOLA, Elisabeth, MOURA, Suzana. Análise de Redes: Uma Contribuição aos
Estudos Organizacionais. In: FISCHER, T.(org.), Gestão Contemporânea:
cidades estratégicas e organizações locais, Rio de Janeiro : 1997, p. 53-68.
LUTZ, Adolpho. Problems in the colonization and settlement of Tropical South
America. American Philosophical Society’s Proceedings; 66:135-157, apr.
28, 1927.
MAZETTO, Francisco de Assis Penteado . Pioneiros da geografia da saúde:
Séculos XVIII, XIX e XX. In: Christovan Barcellos. (Org.). A Geografia e o
Contexto dos Problemas de Saúde. Rio de Janeiro RJ: ABRASCO, 2008, v. 6,
p. 17-33.
MINAS GERAIS. Secretaria Estadual da Saúde. Conselho Estadual de Saúde.
Plano Diretor de Regionalização: PDR Minas Gerais 2001-2004. Regionalização
com hierarquização. Belo Horizonte, 2002.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Informática. Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS. Tabwin32, versão beta 3.6,
2015. Disponível em <http://www.datasus.gov.br>.
MOREIRA, Ruy. Da região à rede e ao lugar: a nova realidade e o novo olhar
geográfico sobre o mundo. Revista Etc (UFF): Rio de Janeiro. v. 1, n. 1(3), p. 55
– 70, 2007.
MUSSO, Pierre. A filosofia da Rede. In: PARENTE, A. Tramas da rede: novas
dimensões filosóficas, estéticas e políticas da comunicação. Porto Alegre: Sulina, 2004.
OLIVEIRA, E. Redes e Regionalização da Saúde. In BARCELLOS, C. (Org.) A
Geografia e o Contexto dos Problemas de Saúde. Rio de Janeiro : ABRASCO
: ICICT : EPSJV, 2008.
OUVERNEY, Assis Mafort. Regionalização do SUS: uma análise da estratégia
de integração intermunicipal. Administração em Diálogo, São Paulo, nº 7,
2005.
PEITER, Paulo Cesar. Geografia da Saúde na Faixa de Fronteira Continental
do Brasil na Passagem do Milênio. Rio de Janeiro. UFRJ/IGEO/PPGG, 2005.
PESSOA, S. Ensaios Médico Sociais. São Paulo: Cebes-Hucitec, 1978. 381p.
46
RAFFESTIN, Claude. As redes e o poder. p.179-198. In: RAFFESTIN, Claude. Por uma geografia do poder. 2.ed.Tradução: Maria Cecília França. São Paulo: Khedir, 2011.
ROJAS, Luisa Iñiguez. Geografía y salud. Temas y perspectivas en América
Latina. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.14, n., p. 701-711, out-dez,1998.
SANTOS, Milton. O Espaço Dividido - Os dois circuitos da economia urbana
dos países subdesenvolvidos. Rio de Janeiro : Francisco Alves, 1978.
SANTOS, Milton. Por uma geografia das redes. p.261-279. In: SANTOS, M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. 4.ed. São Paulo: EDUSP, 2006.
SANTOS, Milton. Por uma outra globalização: do pensamento único à
consciência universal. 19. ed. Rio de Janeiro: Record, 2010. 174 p.
SILVA, Luiz Jacinto O conceito de espaço na epidemiologia das doenças
infecciosas. Cadernos de Saúde Pública, 13:585-593, 1997.
SPOSITO, Eliseu Savério. Redes e Cidades. São Paulo: Ed. UNESP, 2008.
Von Martius, Carl Friedrich Philipp. Natureza, doenças, medicina e remédios
dos índios brasileiros (1844). Ed. Brasiliana. Vol. 154 (1939).
