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UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
NÚCLEO DE PESQUISA EM ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA
MARCIO JOSÉ DA SILVA CAMPOS
ESTUDO DA EXPERIÊNCIA DE DOR E DO STATUS IMUNOLÓGICO EM
ADULTOS E CRIANÇAS DURANTE DUAS FASES DO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
JUIZ DE FORA
2010
Livros Grátis
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MARCIO JOSÉ DA SILVA CAMPOS
ESTUDO DA EXPERIÊNCIA DE DOR E DO STATUS IMUNOLÓGICO EM
ADULTOS E CRIANÇAS DURANTE DUAS FASES DO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde, área de concentração em Saúde Brasileira, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral
Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Paula Ferreira
JUIZ DE FORA
2010
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MARCIO JOSÉ DA SILVA CAMPOS
ESTUDO DA EXPERIÊNCIA DE DOR E DO STATUS IMUNOLÓGICO EM
ADULTOS E CRIANÇAS DURANTE DUAS FASES DO TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde, área de concentração em Saúde Brasileira, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre
Aprovada em: 09/02/2010
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________________
Prof. Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral Universidade Federal de Juiz de Fora
__________________________________________________________________
Profa. Dra. Ana Paula Ferreira Universidade Federal de Juiz de Fora
__________________________________________________________________
Profa. Dra. Cátia Cardoso Abdo Quintão Universidade Estadual do Rio de Janeiro
4
Dedico este trabalho,
À Paula e Camila, minhas irmãs, pelo
incentivo e por acreditarem na minha
capacidade em alcançar o meu sonho.
Aos nossos pais, Marigilda e Ferreira, pelo
amor e apoio incondicionais em todas as
minhas realizações.
A Jocimara, minha namorada, pela
compreensão, incentivo e dedicação.
5
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof. Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral, pela confiança em minha
capacidade, pelas responsabilidades a mim confiadas e por ter contribuído de forma
brilhante em mais uma etapa da minha formação profissional.
À minha co-orientadora Profa. Dra. Ana Paula Ferreira, pela idéia inicial da pesquisa,
confiança e orientação.
À Profa. Dra. Maria Aparecida de Souza, pela paciência e conhecimentos
compartilhados durante as análises laboratoriais.
Ao Prof. Dr. Luiz Cláudio Ribeiro, pela assistência, paciência e disponibilidade
durante a elaboração do tratamento estatístico.
À Profa. Dra. Nádia Rezende Barbosa Raposo, pela grande disponibilidade e
extrema boa-vontade na execução das análises laboratoriais.
Ao amigo Prof. Dr. Marco Abdo Gravina, pela amizade, incentivo à minha formação
acadêmica e confiança em meu trabalho.
Aos amigos Rodrigo, Charles, Hélio e Helder, pela amizade em todos esses anos e
por sempre acreditarem em meu sucesso.
À Profa Dra Cátia Cardoso Abdo Quintão pelo incentivo durante a Especialização e o
Mestrado e pelo imediato aceite ao convite de participar da banca de avaliação.
Aos Professores Marcelo Reis Fraga, José Maurício da Rocha e Roberto Sotto-Maior
Fortes de Oliveira, pelo acolhimento durante os cursos de Especialização e
Mestrado.
À Ângela Maria de Oliveira Delgado, pela solicitude, atenção e preocupação ao
longo desses 5 anos.
6
Aos ex-alunos Clotilde, Simone, Lívian, Paulo Henrique, Acir, Carlos, Grazielle,
Renata e Vanessa e os alunos Graziela, Sérgio, Roberta, Lívia e Marco, por
confiarem em minha capacidade como professor.
Muito Obrigado!
7
RESUMO
A Dor é comumente relatada durante o tratamento ortodôntico, sendo proveniente da
força aplicada aos dentes e de lesões traumáticas na mucosa bucal, onde a
Imunoglobulina A secretora (sIgA) é a principal proteção e pode participar na
manutenção da sua integridade. A dor pode aumentar o estresse psicológico, que
relaciona-se com a alfa-amilase salivar. A intensidade da dor pode variar segundo a
idade do paciente e sua motivação ao tratamento. O objetivo foi avaliar a
intensidade de dor e sua relação com a motivação dos pacientes e com as
concentrações salivares de sIgA e alfa-amilase, em adultos e crianças durante duas
fases do tratamento ortodôntico. Vinte indivíduos (10 crianças e 10 adultos)
responderam à um questionário de avaliação da motivação ao tratamento. Amostras
de saliva foram coletadas e a intensidade de dor foi registrada diariamente, antes e
após a colagem dos bráquetes e após a inserção do arco inicial. Apenas uma
questão, relacionada à percepção da severidade da má oclusão, apresentou
correlação com a intensidade de dor. Não houve diferença significante na
intensidade de dor e na concentração sIgA entre adultos e crianças. De modo geral
as crianças exibiram menor prevalência de dor, porém com maior intensidade.
Houve uma tendência de correlação negativa entre a dor na mucosa bucal e a
concentração de sIgA nas crianças, o que pode indicar a importância da sIgA na
proteção da mucosa bucal. A concentração de alfa-amilase não teve correlação
significante com a intensidade de dor, porém apresentou um aumento progressivo
durante o período de avaliação, provavelmente devido ao estresse psicológico
causado pela presença e ativação do aparelho fixo.
Palavras-chave: Dor. Tratamento ortodôntico. Imunoglobulina A secretora. Alfa-
amilase. Escala visual análoga.
8
ABSTRACT
Pain is usually reported during orthodontic treatment. It comes from the strength
applied to the teeth and traumatic lesions in the buccal mucosa, where secretory
immunoglobulin A (sIgA) is the main protection and plays a role in integrity
maintenance. Pain can increase the psychological stress, which induces changes in
salivary alpha amylase. Pain intensity can vary according to patient’s age and his/her
motivation towards treatment. The aim of this study was to evaluate pain intensity
and its relation with patient’s motivation and salivary levels of slgA and alpha
amylase, in adults and children, during two stages of orthodontic treatment. Twenty
individuals (10 children and 10 adults) answered a questionnaire regarding their
motivation towards treatment. Saliva samples were collected and pain intensity was
evaluated on a daily basis, after and before the bonding of brackets and after the
insertion of the initial arch. Only one question regarding the perception of
malocclusion severity correlated with pain intensity. There was no significant
difference in pain intensity and in slgA concentrations between adults and children. In
general, pain prevalence in children was lower, yet reported pain was more intense.
Pain in the buccal mucosa was negatively correlated with slgA concentrations in
children, a finding that suggests a protective effect of slgA in the buccal mucosa.
Although there was no significant correlation between the concentrations of alpha
amylase and pain intensity, the levels of this enzyme increased during the evaluation
period, probably due to the psychological stress caused by the presence and
activation of the fixed braces.
Keywords: Pain. Orthodontic treatment. Secretory Immunoglobulin A. Alpha-amylase.
Visual analog scale.
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAS – alfa-amilase salivar
AEB – aparelho extra-bucal
BALT – bronchus-associated lymphoid tissue
CS – componente secretor
dIgA – Imunoglobulina A dimérica
DP – desvio padrão
ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay
EVA – Escala Visual Análoga
FO-UFJF – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora
GALT – gut-associated lymphoid tissue
HPA – hipotálamo-pituitário-adrenocortical
IgA – imunoglobulina A
IgG – imunoglobulina G
NALT – nasopharynx-associated lymphoid tissue
NiTi – níquel-titânio
OAS – Orthodontic Attitude Survey
pIgR – polymeric immunoglobulin receptor
rpm – rotações por minuto
SAM – sistema simpaticoadrenal medular
sIgA – imunoglobulina A secretora
SNC – sistema nervoso central
STAI – State-Trait Anxiety Inventory
TSST – Trier Social Stress Test
UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora
VRS – Verbal Rating Scale
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 12
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 14
2.1 A DOR NA CLÍNICA DE ORTODONTIA .................................................. 14
2.2 ALTERAÇÕES MUCOSAS RELACIONADAS AO APARELHO .............. 23
2.3 AVALIAÇÃO DA DOR .............................................................................. 24
2.4 AVALIAÇÃO DA MOTIVAÇÃO DO PACIENTE ....................................... 26
2.5 SALIVA ..................................................................................................... 27
2.5.1 Funções da saliva ....................................................................................28
2.5.2 A saliva como recurso diagnóstico .......................................................29
2.6 ALFA-AMILASE SALIVAR .........................................................................31
2.7 SISTEMA IMUNOLÓGICO DAS MUCOSAS ........................................... 34
2.7.1 Imunoglobulina A secretora .................................................................. 36
2.7.1.1 Produção e secreção da sIgA ...................................................................37
2.7.1.2 Mecanismos de estimulação antigênica ................................................... 39
2.7.1.2.1 Estimulação antigênica nas glândulas salivares ....................................... 40
2.7.1.2.2 Estimulação antigênica na mucosa do intestino ....................................... 40
2.7.1.2.3 Estimulação antigênica na nasofaringe ..................................................... 41
2.7.1.2.4 Estimulação antigênica nos brônquios ...................................................... 41
2.7.1.3 Funções da sIgA ....................................................................................... 41
2.7.1.3.1 Inibição da adesão bacteriana ................................................................. 41
2.7.1.3.2 Sinergismo com outros mecanismos de defesa ....................................... 42
2.7.1.3.3 Neutralização de vírus .............................................................................. 42
2.7.1.3.4 Exclusão antigênica .................................................................................. 42
2.7.1.4 Fatores que influenciam a produção de sIgA ........................................... 43
2.7.1.5 Relação entre lesões bucais e sIgA ......................................................... 47
3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................... 49
4 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................ 50
4.1 MATERIAL ............................................................................................... 50
4.2 MÉTODOS ................................................................................................52
4.2.1 Avaliação inicial do paciente ..................................................................52
11
4.2.2 Instruções de higiene ............................................................................. 53
4.2.3 Fases de avaliação ................................................................................. 53
4.2.4 Coleta e armazenamento das amostras ............................................... 54
4.2.5 Avaliação da intensidade da dor ........................................................... 55
4.2.6 Análises laboratoriais ............................................................................ 55
4.2.6.1 Determinação da concentração de alfa-amilase ...................................... 55
4.2.6.2 Determinação da concentração de sIgA .................................................. 55
4.2.7 Análise estatística .................................................................................. 56
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 57
APÊNDICES ............................................................................................................. 66
ANEXOS .................................................................................................................. 74
ARTIGOS ................................................................................................................. 76
12
1 INTRODUÇÃO
Tem sido amplamente relatado na literatura que os indivíduos submetidos
ao tratamento ortodôntico vivem rotineiramente situações de desconforto e dor no
decorrer do tratamento (BERGIUS; KILIARIDIS; BERGGREN, 2000; FIRESTONE;
SCHEURER; BÜRGIN, 1999; JONES; CHAN, 1992; KVAM; BONDEVIK; GJERDET,
1989; NGAN; KESS; WILSON, 1989; SCHEURER; FIRESTONE; BURGIN, 1996).
Essas experiências de dor são provenientes de alterações nos tecidos de suporte
dentário e no tecido mole circundante (KVAN et al., 1987; KVAN et al., 1989) e
ocorrem nos primeiros dias após as consultas, desaparecendo subseqüentemente,
interferindo nas atividades escolares, profissionais e sociais dos pacientes
(BERGIUS; KILIARIDIS; BERGGREN, 2000; OLIVER; KNAPMAN, 1985).
Estudos anteriores mostram, em concordância com observações clínicas,
que pacientes mais jovens apresentam dores com intensidade, frequência e duração
menores do que pacientes adultos (BROWN; MOERENHOUT, 1991; FERNANDES;
ØGAARD; SKOGLUND, 1998; JONES, 1984; JONES; RICHMOND, 1985; KVAN et
al., 1989; SCHEURER; FIRESTONE; BURGIN, 1996).
A principal causa de dor durante o tratamento ortodôntico é a aplicação
de forças aos dentes (BROWN; MOERENHOUT, 1991; FERNANDES; ØGAARD;
SKOGLUND, 1998; JONES, 1984; KVAM; BONDEVIK; GJERDET, 1989; KVAM;
GJERDET; BONDEVIK, 1987; OLIVER e KNAPMAN, 1985; SCHEURER;
FIRESTONE; BURGIN, 1996), porém as lesões traumáticas na mucosa bucal
causadas pelos dispositivos ortodônticos também contribuem para o desconforto
relatado (BERGIUS; KILIARIDIS; BERGGREN, 2000; JONES; CHAN, 1992; KVAM;
BONDEVIK; GJERDET, 1989; KVAM; GJERDET; BONDEVIK, 1987). Uma vez que
as imunoglobulinas liberadas na saliva são a principal proteção da mucosa bucal
(BROWN; MESTECKY, 1985; SQUIER; HILL, 1988; ZEIER; BRAUCHLI; JOLLER-
JEMELKA, 1996;), especula-se que essas imunoglobulinas possam ter algum papel
no aparecimento ou desenvolvimento das lesões na mucosa bucal (MARTINEZ;
MENDES; ALVES, 2007; SISTIG et al., 2002). Entre as imunoglobulinas presentes
na saliva, a Imunoglobulina A secretora (sIgA) tem sido considerada mais
representativa do status da primeira linha de proteção das superfícies mucosas
(MESTECKY, 1993; MILETIC et al., 1996).
13
As experiências de dor e desconforto podem ser influenciadas pelo nível
de envolvimento e motivação do paciente em relação à correção ortodôntica, devido
ao caráter estético do tratamento (BERGIUS; KILIARIDIS; BERGGREN, 2000;
NGAN; KESS; WILSON, 1989). Além disso, essas experiências de dor são
consideradas psicologicamente estressantes e podem causar aumentos
significativos nos níveis salivares de alfa-amilase (CHATTERTON et al., 1996;
NATER et al., 2005; NATER et al., 2006; ROHLEDER et al., 2004; SHIRASAKI et al.,
2007).
Assim, o presente trabalho tem como objetivo avaliar as experiências de
dor e desconforto e as concentrações salivares de alfa-amilase e imunoglobulina A
secretora, em pacientes adultos e crianças, durante duas fases do tratamento
ortodôntico, após a colagem de bráquetes e após a inserção do arco inicial,
verificando ainda a relação dos fatores psicológicos relacionados à motivação ao
tratamento ortodôntico com a intensidade da dor relatada.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A DOR NA CLÍNICA DE ORTODONTIA
A dor é uma experiência sensorial desprazerosa normalmente associada
a um dano atual ou potencial, ou seja, é um sinal de aviso que permite ao organismo
perceber um dano tecidual e evitar prejuízos estruturais. Entretanto, pode ser
relatada mesmo na ausência de um dano, pois se relaciona com fatores emocionais,
cognitivos e culturais, além do sexo e da idade (BERGIUS; KILIARIDIS;
BERGGREN, 2000; INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN,
1979; KILIARIDIS; BERGIUS, 2004). Apesar de ser um indicador pouco real de
danos orgânicos, os relatos subjetivos de dor devem ser considerados uma
importante ferramenta de diagnóstico em Ortodontia e outras especialidades
odontológicas (KILIARIDIS; BERGIUS, 2004).
Segundo Kiliaridis e Bergius (2004) em Ortodontia, fatores emocionais
como medo e ansiedade provavelmente não são muito importantes como em outras
especialidades odontológicas. Já a motivação e a expectativa de dor podem ter
particular importância durante o tratamento ortodôntico.
A dor não é uma simples condução de um impulso por neurônios e
sinapses. Os estímulos sensoriais são modulados antes de ascender a córtex
cerebral, aumentando ou inibindo a estimulação nociceptiva e consequentemente a
experiência de dor. Um estímulo sensorial somático que originalmente não seria
percebido como sensação dolorosa pode o ser desde que a modulação inibidora não
seja efetiva. Da mesma forma, o que é sentido como dor pode não advir de uma
estimulação nociceptiva. A modulação dos estímulos é relacionada com o pré-
condicionamento, experiências, atitudes e temperamento do indivíduo, o que explica
a grande variabilidade nas experiências de dores orofaciais (KILIARIDIS; BERGIUS,
2004).
Tucker et al. (1989) avaliaram a influência da idade no limiar de dor de
520 indivíduos saudáveis de 5 a 105 anos de idade através de estimulação cutânea
de uma corrente elétrica constante que não produzia dano tecidual. O limiar de dor
aumentou rapidamente até 25 anos, seguindo-se uma estabilização com leve
ascensão até os 75 anos. Após essa idade houve um rápido aumento do limiar de
dor, porém com valores muito dispersos. Na clínica ortodôntica existe uma grande
15
dificuldade na determinação da correlação entre idade e experiência de dor durante
o tratamento, devido à variação no plano de tratamento e na aparatologia utilizada
em função do desenvolvimento e do estágio da dentição do paciente (KILIARIDIS;
BERGIUS, 2004).
Juntamente com a idade, o sexo pode se relacionar com a percepção da
dor. Tradicionalmente aceita-se que as mulheres são mais sensíveis à dor, enquanto
os homens são mais estóicos e possuem maior resistência à dor antes de adotarem
medidas analgésicas (BERGIUS; BERGGREN; KILIARIDIS, 2002; KILIARIDIS;
BERGIUS, 2004; KVAM; GJERDET; BONDEVIK, 1987; SCHEURER; FIRESTONE;
BURGIN, 1996). Apesar disso, alguns estudos envolvendo pacientes ortodônticos
não encontraram correlação entre o sexo e a percepção da dor (FERNANDES;
ØGAARD; SKOGLUND, 1998; JONES; CHAN, 1992; NGAN; KESS; WILSON,
1989).
A dor no tecido circundante durante a movimentação dentária
ortodonticamente induzida é resultado da combinação de pressão, isquemia,
inflamação e edema. A aplicação de forças ortodônticas leva à compressão de
receptores e reações inflamatórias, causando liberação de mediadores químicos e
neuropeptídios relacionados com a alteração do fluxo sanguíneo no periodonto e no
tecido pulpar, com remodelação tecidual e com a modulação da percepção da dor e
hiperalgesia (FURSTMAN; BERNICK, 1972; KRISHNAN, 2007).
Apesar da compressão do ligamento periodontal ser a causa da dor
durante a movimentação ortodôntica, Andreasen e Zwanziger (1980), em
experimento onde aplicaram em caninos e molares forças leves (100-150g) de um
lado e pesadas (400-500g) do outro lado, não encontraram correlação entre os
relatos de dor e a intensidade das forças ortodônticas aplicadas.
Soltis; Nakfoor; Bowman (1971) avaliaram a habilidade de pacientes
ortodônticos em distinguir forças com intensidades diferentes aplicadas nos incisivos
superiores e relataram que a propriocepção discriminatória foi reduzida 4 dias após
a inserção dos aparelhos ortodônticos. O desconforto relatado pelos pacientes foi
atribuído à redução do limiar de dor e alteração dos mecanismos normais
associados à propriocepção das terminações nervosas do ligamento periodontal.
Segundo Creekmore (1976), ao se comparar a experiência de dor após a
inserção de arcos iniciais de alinhamento e nivelamento, torna-se necessário avaliar
o grau de apinhamento dentário, pois o aumento da severidade de apinhamento
16
diminui a distância inter-bráquetes, fazendo com que os arcos imponham mais força
aos dentes.
De acordo com Jones (1984) uma parcela significativa dos pacientes
ortodônticos relata que, em pelo menos uma consulta, tiveram um desconforto
severo ou moderado. A maioria dos pacientes relata dor já nas primeiras 4h após a
inserção do arco inicial, atingindo o pico em 24h. Essa dor ocorre nos primeiros 8
dias, sendo mais severa nos primeiros 3 dias. Os pacientes que apresentam
inicialmente os maiores níveis de desconforto continuaram apresentando os maiores
níveis no decorrer das avaliações. Entretanto, os pacientes acima de 16 anos
apresentaram níveis de dor significativamente mais altos e mais prolongados.
Oliver e Knapman (1985) avaliaram pacientes com idade entre 15 e 16
anos, dos quais 69% utilizavam aparelho fixo, 12,5% aparelhos removíveis e 18,5%
aparelhos fixo e removíveis. Entre eles, 70% alegaram sentir algum grau de dor,
independentemente do tipo de aparelho, 28% relataram uma descontinuidade da
utilização dos aparelhos devido à intensidade da dor causada por esses aparelhos,
39% relataram a dor como o fator mais desagradável do tratamento ortodôntico e a
causa mais comum de interrupção do tratamento. Além disso, o medo de sentir dor
estimulava os pacientes a se ausentarem às consultas agendadas e a não
cooperarem com o tratamento.
Jones e Richmond (1985) procuraram relacionar o grau de apinhamento
inicial com a intensidade de dor/desconforto em 26 indivíduos tratados
ortodonticamente com aparelho fixo. Os pacientes completaram um cartão de índice
de desconforto e anotaram o consumo de analgésicos durante os 16 primeiros dias
após a inserção do arco inicial (0,015” multiflex). Os pacientes foram divididos
segundo o grau de dor em médio, moderado e severo, não havendo diferença
estatisticamente significante no grau de apinhamento entre os grupos. A intensidade
de dor foi relacionada com o aumento da idade. Os autores concluíram que, partindo
do pressuposto que o grau de apinhamento ou distância inter-bráquetes está
relacionado com a intensidade de força aplicada aos dentes, não há correlação entre
a força aplicada aos dentes e a intensidade de dor/desconforto.
A resposta dolorosa é multifatorial, envolvendo variáveis emocionais,
cognitivas e motivacionais que modificam as sensações e afetam o limiar de dor,
não somente entre os indivíduos, mas em momentos diferentes para um mesmo
indivíduo. Talvez a dor/desconforto associada ao início do tratamento ortodôntico
17
seja mais relacionada com essas variáveis do que especificamente com a magnitude
da força aplicada (JONES; RICHMOND, 1985).
Kvan; Gjerdet; Bondevik (1987) investigaram a experiência de dor e as
úlceras orais ocorridas em consequências do tratamento ortodôntico com aparelho
fixo em 161 pacientes, tratados por mais de 9 meses. Os pacientes foram avaliados
através de questionário com 11 perguntas. Entre os pacientes, 81% relataram algum
efeito adverso durante o tratamento, 51% experimentaram dor algumas vezes e 11%
sentiram dores constantemente. Os episódios de dor mantiveram-se por mais de 3
dias após as consultas em somente 13% dos pacientes.
Kvam; Bondevik; Gjerdet (1989) novamente avaliaram a experiência de
dor e de úlceras orais em 79 adultos tratados ortodonticamente. 90% dos pacientes
relataram experiências de dor durante o tratamento, mas em apenas 20% os
episódios de dor duraram mais do que 3 dias.
Ngan; Kess; Wilson (1989) avaliaram a percepção de desconforto em 65
indivíduos, entre 10,5 e 38 anos de idade, 4h, 24h e 7 dias após a colocação de
separadores na mesial e distal dos quatro primeiros molares e após a inserção dos
arcos iniciais superior e inferior (13 pacientes com arco .016” e 44 pacientes com
.0175”). Os pacientes foram avaliados com um questionário e uma EVA (escala
visual análoga) para determinar a intensidade da dor. Os resultados foram
comparados com um grupo controle de 29 indivíduos avaliados no dia da consulta
inicial, 4h, 1 dia e 7 dias após. Não houve diferença significante entre os níveis de
desconforto após inserção dos separadores e após a colocação dos arcos iniciais,
sendo que nas duas situações os níveis de desconforto estavam aumentados em
relação ao grupo controle, com o pico avaliado com 24h. Os pacientes que relataram
os níveis mais altos de desconforto no período inicial continuaram a exibir níveis
mais altos durante a semana. Na última avaliação (sétimo dia) não houve diferença
significante entre as avaliações dos grupos experimental e controle, mostrando que
após 7 dias o nível de desconforto tinha atingido índices de normalidade. Não houve
diferença significante entre pacientes com mais ou menos de 16 anos.
A inflamação nos tecidos periodontais durante o tratamento ortodôntico
pode abaixar a tolerância à dor pela indução da hiperalgesia tissular. Esses tecidos
podem se tornar reativos a estímulos que normalmente não causariam nenhuma
sensação de dor (NGAN; KESS; WILSON, 1989).
18
Egolf; BeGole; Upshaw (1990) avaliaram os fatores associados à
cooperação com o uso de aparelho extra-bucal e elásticos intraorais em 100
pacientes ortodônticos, através de questionário contendo 70 perguntas. Com relação
à dor durante o tratamento, 84% dos pacientes relataram sentir dor pelo menos de
vez em quando, sendo que 53% relataram não utilizar os dispositivos em função da
dor. Segundo os autores, os pacientes motivados cooperam com o tratamento
independente da dor.
Brown e Moerenhout (1991) avaliaram 76 pacientes tratados com
aparelho fixo e divididos em três grupos: pré-adolescente (11-13 anos), adolescente
(14-17 anos) e adultos (18 anos ou mais). Os pacientes responderam um
questionário na manhã após os procedimentos de colocação de espaçadores,
bandagem inicial, primeira ativação após a montagem total e segunda ativação. Foi
utilizada uma versão do McGill Pain Questionnaire para avaliar a intensidade da dor,
além do registro de toda medicação antiálgica ingerida. Os adolescentes reportaram
um nível mais alto de dor após todas as fases do tratamento, principalmente após os
procedimentos de separação e bandagem, além de exibirem comprometimento do
bem-estar psicológico. A maior percepção da dor pelos adolescentes pode ter sido
influenciada pelas reações psicológicas e afetivas em relação ao tratamento, pois a
experiência de dor é dependente do bem-estar psicológico individual. A influência da
dor na vida diária foi a maior causa de descontinuidade do tratamento.
Jones e Chan (1992) avaliaram a resposta dolorosa de 43 pacientes em 3
situações diferentes: após extração de pelo menos 1 pré-molar; após a inserção do
primeiro arco superior ou inferior e após a inserção do primeiro arco na arcada
oposta. O nível de dor/desconforto foi avaliado diariamente com a EVA, às 9h, 13h,
17h e 21h, durante 15 dias após cada procedimento. Os pacientes relataram sentir
mais dor nos três primeiros dias, com o pico no primeiro dia. No dia da inserção dos
arcos iniciais a dor foi aumentando gradativamente, atingindo o pico à noite. No
segundo e terceiro dias a dor foi maior pela manhã, tendo diminuído durante o dia.
81% dos pacientes relataram sentir desconforto após a inserção dos arcos. O nível
de dor caiu drasticamente após o terceiro dia e já no quinto dia apenas metade dos
pacientes sentia dor. Apesar dos níveis de dor após as inserções dos arcos terem
sido maiores do que após as extrações, houve uma alta correlação entre as
respostas individuais nas duas avaliações, mostrando que, apesar de subjetivas, os
resultados obtidos com a EVA mostraram-se consistentes.
19
No estudo descrito no parágrafo anterior, não foi encontrada diferença
significante na intensidade de dor após a inserção do primeiro e do segundo arco,
porém a duração da dor após a inserção do segundo arco foi um pouco menor.
Também não foi evidenciada diferença significante na intensidade da dor entre os
arcos superior e inferior. Como a quantidade de força aplicada aos dentes é
inversamente proporcional à distância inter-bráquetes e que esta distância é
diferente nas arcadas superior e inferior, os autores concluíram que a quantidade de
força aplicada aos dentes não foi um fator consistentemente relacionado ao aumento
da dor (JONES; CHAN, 1992).
Lew (1993), em estudo retrospectivo com 203 adultos chineses tratados
ortodonticamente com aparelho fixo, relatou que 91% dos pacientes tiveram
experiência de dor em consequência do aparelho, sendo que 39% desses pacientes
relataram ter sentido dor em cada uma das consultas de ativação do aparelho.
Scheurer; Firestone; Burgin (1996) avaliaram a dor/desconforto em 170
pacientes com idade média de 15 anos, após a instalação de aparelho fixo. Entre
eles, 52 tiveram apenas uma arcada montada; 98 tiveram as duas arcadas
montadas; 10 utilizaram aparelho 2x4 e 10 utilizaram barra transpalatal. A avaliação
foi feita com perguntas de sim/não e EVA, preenchidos 4h, 24h, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 dias
após a instalação dos dispositivos ortodônticos. Não foram prescritos analgésicos,
mas os pacientes deveriam anotar quando e quanto ingeriram esses medicamentos.
Após 4 h, 66% dos pacientes já sentiam dor, chegando aos 94% com 24 h. Nas
avaliações subsequentes, a frequência de dor foi diminuindo, sendo de 85% no dia 2
e de apenas 2,3% no dia 7. O pico de intensidade de dor nos dentes foi obtido 24 h
após a inserção dos dispositivos ortodônticos.
Ainda segundo Scheurer; Firestone; Burgin (1996), não houve diferença
significante para a intensidade e duração da dor entre as faixas etárias, porém a
frequência de dor foi menor nos pacientes de 10 a 13 anos. Esta diferença pode ter
sido influenciada pela dificuldade em relatar a presença de dor no dia anterior.
Também não foi obtida correlação entre intensidade de dor e consumo de
analgésicos ou dispositivos utilizados. A dor foi mais intensa durante o dia, o que
pode ser relacionado ao fato de que nos pacientes que não apresentam hábitos de
apertamento dentário ou bruxismo, os dentes inferiores e superiores permanecem
afastados por um período maior durante a noite, permitindo que o aparelho
20
ortodôntico seja mais atuante, podendo levar a uma maior percepção de dor pela
manhã.
Fernandes, Øgaard e Skoglund (1998) avaliaram a dor/desconforto em
128 indivíduos, de 9 a 16 anos, submetidos ao tratamento ortodôntico com
aparelhagem fixa. Entre eles, 65 tiveram apenas os bráquetes superiores colados,
em 55 só os bráquetes inferiores foram colados e em 8 os bráquetes foram colados
em ambas as arcadas. Foi utilizada a escala EVA para avaliar o nível de
dor/desconforto, registrada a cada hora nas primeiras 11 horas e subsequentemente
diariamente durante sete dias após a colagem dos bráquetes. A intensidade da dor
foi aumentando gradativamente no decorrer do primeiro dia, atingindo o pico à noite.
A dor manteve-se alta no segundo dia e foi diminuindo do terceiro ao sétimo dia.
Entretanto no decorrer do primeiro dia o número de respostas retornadas foi
diminuindo gradativamente, devido ao avançar do horário, uma vez que as consultas
para instalação dos aparelhos fixos foram realizadas entre 10 h e 14 h, o que pode
ter causado uma super-estimativa do nível de intensidade da dor durante o dia. Não
houve diferença significante entre os níveis de dor nos pacientes que utilizaram o
aparelho fixo em somente uma das arcadas. Os pacientes mais novos apresentaram
menores níveis de intensidade de dor.
Sergl; Klages; Zentner (1998) avaliaram a adaptação progressiva após a
inserção de diferentes dispositivos ortodônticos e a relação entre as atitudes dos
pacientes e a quantidade de dor percebida durante o tratamento. Entre os pacientes,
25 usaram placa removível em uma arcada, 31 placa removível nas duas arcadas,
14 aparelhos funcionais e 14 aparelho fixo total, sendo que 27 foram avaliados
durante a instalação do primeiro aparelho utilizado. Os pacientes responderam a
diversas perguntas baseadas nos trabalhos de Clemmer e Hayes (1979) e Fox et al.
(1982), que avaliaram a auto-percepção da severidade da má oclusão, a expectativa
do tratamento, a percepção da estética dentária e a aceitação do aparelho. Após a
instalação dos aparelhos, os pacientes mantiveram por sete dias um diário da
experiência de dor/desconforto, preenchido ao anoitecer. Além disso, 14 dias, 3 e 6
meses após a primeira avaliação, os pacientes foram questionados sobre a
aceitação dos aparelhos e o nível de desconforto sentido desde a última consulta.
Os resultados de Sergl; Klages; Zentner (1998) indicaram que a
intensidade da dor teve seu pico no segundo dia, sendo os pacientes com aparelhos
fixos os que relataram maiores níveis de dor. A intensidade da dor apresentou uma
21
correlação negativa com a auto-percepção da má oclusão, onde os pacientes que
relataram ter maloclusões mais severas exibiram menores níveis de dor. Levando
em consideração que a força aplicada aos dentes permaneceu estável ou, pelo
menos, não foi aumentada nos 7 primeiros dias e que a intensidade da dor foi
decaindo a partir do segundo dia, os autores sugeriram o que houve foi uma
mudança na percepção do estímulo adverso pelos pacientes.
Firestone, Scheurer e Bürgin (1999) avaliaram a expectativa de dor de 50
indivíduos com o tratamento ortodôntico, além da influência dessa dor em suas
vidas, comparando esses valores com a dor experimentada durante o tratamento,
com a severidade da maloclusão e com a severidade percebida. Foi utilizado um
questionário com 12 perguntas, cada uma devendo ser respondida em uma EVA. A
intensidade da dor não teve correlação com a aparência dental ou facial ou com a
necessidade percebida de tratamento. Houve uma correlação positiva entre a
expectativa de dor e suas consequências com a dor experimentada.
Segundo Bergius, Kiliaridis e Berggren (2000), as observações clínicas
sugerem que há uma correlação entre a severidade do apinhamento e a força
aplicada por um arco inicial totalmente amarrado aos bráquetes, sendo que quanto
mais severo o apinhamento, maior será a força aplicada aos dentes e quanto maior
a força, maior será a dor sentida pelo paciente.
Bergius, Berggren e Kiliaridis (2002) avaliaram a experiência de dor e a
utilização de analgésicos em 55 indivíduos, de 8 a 12 anos de idade, após a
inserção de separadores elásticos na mesial e distal dos primeiros molares. Os
pacientes foram entrevistados inicialmente para avaliar: a auto-percepção da
necessidade de tratamento; a importância da estética dentária; sentimento frente à
possível reação social; grau de motivação ao tratamento; motivos que os levaram a
procurar tratamento ortodôntico. A avaliação da intensidade e das características da
dor, além do consumo de analgésicos, foi realizada na consulta inicial, no fim da
tarde do dia seguinte da consulta inicial e a cada dois dias, até o sétimo dia, com
perguntas e EVA. O pico de intensidade da dor foi avaliado 24 h após a consulta,
com 91% dos meninos e 97% das meninas relatando dor. No sétimo dia 50% das
meninas e 25% dos meninos ainda relataram sentir dor. Os pacientes que utilizaram
analgésicos apresentaram um nível de intensidade de dor significativamente maior.
Não houve correlação entre a experiência de dor e o grau de motivação ou a auto-
percepção da necessidade de tratamento.
22
Erdinç e Dinçer (2004) avaliaram a percepção da dor em 109 pacientes
tratados ortodonticamente após a inserção do arco inicial, 0.014” ou 0.016” NiTi, nos
dentes superiores (26 pacientes) ou em todos os dentes (83 pacientes). Os
pacientes foram avaliados através de perguntas e EVA, com itens sobre: início e
duração da dor, áreas bucais afetadas, automedicação e efeitos da dor na vida
diária. Os pacientes relataram o início da dor 2 horas após a inserção dos arcos,
sendo que a intensidade de dor máxima foi percebida no dia seguinte da consulta.
No sétimo dia, 41% (arco 0.014”) e 26% (arco 0.016”) dos pacientes ainda relataram
sentir algum nível de dor. Não houve diferença significativa na percepção da dor
entre adultos e adolescentes ou entre os arcos iniciais. A dor influenciou as
atividades diárias de 50% dos pacientes até o segundo dia, diminuindo a partir do
terceiro dia. A maior prevalência de consumo de analgésicos foi avaliada 6 horas
após a consulta, sendo relacionado com a intensidade da dor.
Polat e Karaman (2005) avaliaram a dor e a efetividade de analgésicos
em 150 pacientes submetidos à colagem de bráquetes e imediata inserção de arcos
iniciais 0.014” ou 0.016” NiTi. As avaliações da intensidade da dor foram realizadas
com EVA, 2h, 6h, na noite da consulta, 24h, 2 dias, 3 dias e 7 dias após a inserção
dos arcos. O pico da dor no grupo placebo foi observado na noite da consulta para
apertar os dentes posteriores e para mastigar e em 24h para apertar os dentes
anteriores e para morder. Após 24h foi observado um declínio progressivo da
intensidade da dor até o sétimo dia. Todos os grupos medicados exibiram níveis de
intensidade da dor menores que o grupo placebo.
Fleming et al. (2009) avaliaram a experiência de dor em 48 indivíduos de
11 a 21 anos de idade, submetidos a tratamento ortodôntico com bráquetes
convencionais ou auto-ligantes, após a inserção de arco NiTi 0,016”. Foi utilizada a
EVA para avaliar a intensidade da dor 4h, 24h, 3 e 7 dias depois da instalação do
aparelho. O pico da dor foi verificado com 24h após a instalação do aparelho, sendo
que no 7º dia os níveis de intensidade da dor já estavam próximo do normal. O tipo
de bráquete utilizado não teve influência na experiência de dor. Os pacientes que
apresentaram maiores níveis de dor com 4h, apresentaram também os maiores
níveis nas outras avaliações, confirmando uma possível susceptibilidade fisiológica
individual à dor.
A experiência da dor é influenciada por fatores culturais. Alguns grupos
sociais encorajam atitudes e comportamentos que são exibidos pelos seus
23
membros. Esses padrões de comportamento são aprendidos e transmitidos, em sua
maioria, pelas famílias (BERGIUS; KILIARIDIS; BERGGREN, 2000). Assim, a família
e os indivíduos mais próximos devem ser considerados como uma importante fonte
de influências, podendo ser determinantes na percepção e nas atitudes em resposta
à dor (KRISHNAN, 2007).
2.2 ALTERAÇÕES MUCOSAS RELACIONADAS AO APARELHO:
Uma grande variedade de dor e desconforto são regularmente relatados
pelos pacientes tratados ortodonticamente e geralmente são relacionados à pressão
exercida no ligamento periodontal, necessária para movimentar os dentes.
Entretanto, um fator muito relacionado ao desconforto decorrente do aparelho fixo
são as lesões traumáticas na mucosa oral, causadas pelo atrito dos bráquetes e fios
com os tecidos moles (KLUEMPER et al., 2002; KVAM; BONDEVIK; GJERDET,
1989; KVAM; GJERDET; BONDEVIK, 1987; PEREIRA et al., 2009).
De acordo com Kvan; Gjerdet; Bondevik (1987), entre 161 pacientes
(crianças e adolescentes) tratados ortodonticamente, 28,7% relatam as úlceras
como o aspecto mais incômodo do tratamento e somente 24% relataram nunca
terem tido feridas ou úlceras decorrentes dos dispositivos ortodônticos.
Entre 79 adultos tratados ortodonticamente, Kvam; Bondevik; Gjerdet
(1989) encontraram que 47% dos pacientes relataram as úlceras orais como o fator
mais incômodo do tratamento, sendo que 60% apresentaram úlceras algumas vezes
ou sempre. Em sua grande maioria, as úlceras eram apenas irritações ou pequenas
lesões.
Além das úlceras nos tecidos orais, alguns pacientes relatam um aumento
na frequência de úlcera aftosa recorrente durante o tratamento ortodôntico, que
ocorre em até 16% dos pacientes, sendo que o mecanismo pelo qual ocorre esta
relação não está totalmente esclarecido (KVAM; BONDEVIK; GJERDET, 1989;
KVAM; GJERDET; BONDEVIK, 1987).
Segundo Jones e Chan (1992), durante o início do tratamento ortodôntico
com aparelho fixo, pode ocorrer uma maior duração da dor após a inserção do arco
inicial em relação aos arcos subsequentes. Isto relaciona-se menos com os dentes e
mais com os tecidos moles (lábios e bochechas), uma vez que, na inserção do
segundo arco, a inflamação e ulcerações ocorridas nos tecidos moles já teriam
diminuído, e o paciente estaria mais adaptado à aparelhagem fixa.
24
Scheurer; Firestone; Burgin (1996) avaliando a dor/desconforto em 170
pacientes após a instalação de aparelho fixo, relataram que as bochechas e os
locais de tecidos moles ulcerados apresentaram uma intensidade de dor menor do
que os dentes, com o pico em 2 dias, não decaindo muito até o sétimo dia.
Kluemper et al. (2002) avaliaram as experiências de dor causada pelo
trauma na mucosa oral após a colagem dos bráquetes e observaram que 96% dos
pacientes relataram dor/incômodo na mucosa nas primeiras 53 horas após a
colagem, não havendo diferença significativa entre os relatos de adultos e crianças.
Pereira et al. (2009) avaliaram as alterações morfológicas das células da
mucosa oral adjacente a bráquetes metálicos e cerâmicos. As células apresentaram
uma diminuição do tamanho do núcleo e da relação núcleo/citoplasma e um
aumento da área do citoplasma, sendo que essas alterações permaneceram após a
retirada dos bráquetes metálicos. Em nenhum momento as células apresentaram
sinais de malignidade, apenas alterações relacionadas com inflamação.
2.3 AVALIAÇÃO DA DOR
A dor é uma experiência multidimensional, complexa e multifatorial, que
engloba dimensões sensoriais, emocionais, cognitivas e motivacionais do indivíduo
(SESSLE, 1987), o que torna sua avaliação extremamente difícil, podendo ser
realizada somente indiretamente, havendo uma ampla faixa de respostas quando
estímulos similares são aplicados a indivíduos diferentes (POLAT, 2007;
SCHEURER; FIRESTONE; BURGIN, 1996).
Para uma avaliação ideal da intensidade da dor, é necessário que a
escala de avaliação tenha uma baixa taxa de respostas incorretas, seja facilmente
aplicada, seja sensível a um adequado número de categorias de respostas e tenha
poder estatístico suficiente para identificar efeitos do tratamento (JENSEN;
KAROLY; BRAVER, 1986).
A escala mais utilizada atualmente para avaliação da dor em ortodontia é
a Escala Visual Análoga (EVA) (BERGIUS; KILIARIDIS; BERGGREN, 2000;
FERNANDES; ØGAARD; SKOGLUND, 1998; FIRESTONE; SCHEURER; BÜRGIN,
1999; FLEMING et al., 2009; JONES; CHAN, 1992; KLUEMPER et al., 2002; NGAN;
KESS; WILSON, 1989; POLAT, 2007; SCHEURER; FIRESTONE; BURGIN, 1996;
SEYMOUR et al., 1985; SHIRASAKI et al., 2007). A EVA consiste de uma linha
horizontal ou vertical de 100 mm com 2 pontos extremos denominados “sem dor” (no
25
pain), o esquerdo e “a pior dor de todas” (worst ever pain), o direito. O nível da
intensidade da dor é dado pela distância, em milímetros, do extremo esquerdo até a
marcação feita pelo paciente sobre a linha.
A EVA é suficientemente sensível e segura e extremamente eficaz em
discriminar pequenas alterações na intensidade da dor, sendo facilmente preenchida
pelos indivíduos (FIRESTONE; SCHEURER; BÜRGIN, 1999; SEYMOUR et al.,
1985). Quando essa escala é utilizada em indivíduos acima dos 5 anos de idade,
falhas na avaliação da dor são incomuns (LANGLEY; SHEPPEARD, 1984;
SEYMOUR et al., 1985).
Pode-se utilizar em cada linha da EVA dois pictogramas de “feliz”, no
extremo esquerdo, e “triste”, no extremo direito, além de três adjetivos para
quantificar o item avaliado (Esquema 1) (FERNANDES; ØGAARD; SKOGLUND,
1998; NGAN; KESS; WILSON, 1989).
Esquema 1: Escala Visual Análoga.
Fonte: Fernandes, Øgaard e Skoglund (1998).
De acordo com Krishnan et al. (2007) a utilização da EVA tem duas
vantagens principais: ela permite uma escolha de intensidade de dor livre e ela
maximiza a oportunidade de expressão das respostas individuais.
Segundo Ngan; Kess; Wilson (1989), deve-se dar preferência para o
preenchimento da EVA no domicílio do paciente, pois assim elimina-se a influência
do ortodontista e do ambiente do consultório.
Além da quantificação da intensidade de dor, a EVA tem sido utilizada
para registrar a intensidade de informações diversas. Bergius, Berggren e Kiliaridis
(2002) utilizaram a EVA em pacientes que seriam submetidos ao tratamento
ortodôntico para avaliar a intensidade da dor, a necessidade de tratamento, a
importância da estética dentária e o sentimento frente à possível reação social.
26
Feldmann et al. (2007) utilizaram a EVA em um questionário aplicado a 60
indivíduos (30 em tratamento ortodôntico), para avaliar a motivação ao tratamento,
as expectativas em relação ao tratamento, à dor e desconforto e à própria validade
do questionário. Ziuchkovski et al. (2008) utilizaram a EVA em um questionário
aplicado a 200 indivíduos, para verificar o grau de atratividade de uma série de
dispositivos ortodônticos.
Outro método utilizado na avaliação da dor é a VRS (Verbal Rating
Scale), que consiste de uma lista de adjetivos descrevendo diferentes níveis de
intensidade de dor. O paciente deve ler as palavras ou frases e marcar a que melhor
descreve sua dor. Entretanto, segundo Tammaro; Berggren; Bergenholtz (1997), a
VRS atribui intervalos iguais entre os diversos adjetivos sequenciais, mesmo sendo
improvável que os intervalos entre os adjetivos possam ser quantificáveis, uma vez
que a interpretação desses adjetivos é subjetiva. Além disso, a utilização desta
escala com crianças torna-se complicada devido à necessidade de interpretação das
palavras.
Deschamps, Band e Coldman (1988) relataram que a VRS utiliza um
número muito limitado de palavras para representar a experiência de dor vivida pelo
paciente com precisão suficiente, além de não possuir uma adequada sensibilidade
para descrever as variações da dor, especialmente para as dores moderadas.
2.4 AVALIAÇÃO DA MOTIVAÇÃO DO PACIENTE
A avaliação de uma maloclusão deve considerar não somente fatores
físicos e funcionais, mas também fatores estéticos e psicossociais, analisando a
autopercepção individual da necessidade de tratamento ortodôntico e do desejo de
corrigir a maloclusão (FOX et al., 1982; SHAW; ADDY; RAY, 1980). Esse grau de
motivação pode influenciar na percepção da dor durante o tratamento, com os
pacientes que mais desejam tratar ou que acham suas maloclusões piores relatando
menores níveis de dor (BROWN; MOERENHOUT, 1991; SERGL; KLAGES;
ZENTNER, 1998).
Clemmer e Hayes (1979) avaliaram, entre outros itens, a correlação
existente entre as atitudes em relação aos dentes e o grau de cooperação durante o
tratamento ortodôntico em 20 pacientes de 11 a 17 anos de idade, que utilizavam
aparelho extra-bucal (AEB). Através de um questionário com 18 perguntas, os
pacientes autoavaliaram a sua maloclusão (severidade percebida), sua sensibilidade
27
e atenção para a estética dentofacial (estética dentofacial), sua afinidade geral com
o tratamento ortodôntico (atitudes gerais) e o grau de conforto com o uso do AEB.
Os pacientes que se mostraram mais cooperadores durante o tratamento foram os
mais sensíveis à estética facial, tiveram as melhores impressões sobre o tratamento
e perceberam suas maloclusões como severas.
Fox et al. (1982) descreveram o Orthodontic Attitude Survey (OAS), um
questionário com 24 perguntas divididas em 5 grupos, e avaliaram a expressividade
de cada grupo de perguntas na representação das atitudes e opiniões dos pacientes
relacionadas ao tratamento ortodôntico. De modo geral, o OAS avalia o
envolvimento do paciente com um futuro tratamento ortodôntico, a percepção do
paciente da severidade da sua maloclusão e quais são suas expectativas com o
tratamento ortodôntico. Segundo os autores, os grupos de perguntas “preocupação
com a maloclusão” e “desejo de tratar” foram os mais apropriados para representar o
envolvimento do paciente com o tratamento. Os grupos “aspectos positivos do
tratamento”, “valor relativo do tratamento” e “importância da oclusão em geral”
representaram opiniões potencialmente importantes sobre o tratamento, porém de
menor relevância.
2.5 SALIVA
A saliva é composta por 99,5% de água, 0,3% de proteínas e 0,2% de
matéria inorgânica e substâncias traço. As proteínas salivares (1-2mg/ml) contêm
principalmente glicoproteínas, enzimas, imunoglobulinas e uma diversidade de
peptídeos com atividade antimicrobiana (SCHIPPER; SILLETTI; VINGERHOEDS,
2007).
A saliva é produzia pelas glândulas principais – parótidas,
submandibulares e sublinguais – e pelas glândulas salivares acessórias presentes
na mucosa da língua, bochechas, lábios e palato. A saliva total é formada pelas
secreções das glândulas salivares maiores e menores, compostos orgânicos e
inorgânicos, sangue, fluido gengival, tecidos orais, microorganismos, células
descamadas do epitélio oral, muco da cavidade nasal e faringe e remanescentes
alimentares (LEHNER, 1996; SCHIPPER; SILLETTI; VINGERHOEDS, 2007;
SILVERS; SOM, 1998).
As glândulas salivares são inervadas por nervos simpáticos e
parassimpáticos, que trabalham associados na produção de saliva. Os
28
neurotransmissores liberados pelas terminações nervosas ativam aos receptores
específicos na membrana plasmática nas células acinais da glândula. As ativações
parassimpáticas resultam em grande fluxo de saliva fluida, enquanto as ativações
simpáticas geram uma saliva viscosa e escassa, com grande conteúdo protéico
(YOUNG et al., 1997).
O fluxo salivar é influenciado por um grande número de fatores, entre eles
grau de hidratação, posição do corpo, exposição à luz, estimulação prévia, ciclo
circadiano, tamanho das glândulas e uso de drogas. O fluxo normal de saliva não-
estimulada apresenta grande variação individual, oscilando de 8,3µl a 111ml por
minuto, resultando em uma secreção diária média de 500ml. Este fluxo de saliva
renova toda a saliva a cada 30min, removendo macro e micro-partículas da cavidade
oral, incluindo substâncias nocivas como glicose e microorganismos (DAWES, 2008;
LEHNER, 1996).
2.5.1 Funções da saliva
A saliva presente na boca recobre as estruturas duras e moles, criando
uma camada protetora, que varia entre 70 e 100µm. Este fino filme protege os
dentes contra abrasões e atrições, atuando como um lubrificante durante o contato
oclusal e também contra lesões químicas como erosões e cáries, tamponando
substâncias ácidas, criando um meio desfavorável para proliferação e adesão de
micro-organismos e remineralizando superfícies expostas à pH baixo (DAWES,
2008).
O muco glicoprotéico da saliva atua lubrificando os tecidos moles e
reduzindo traumas durante a mastigação, deglutição e fala. A saliva ainda atua como
isolante térmico, protegendo as mucosas contra danos térmicos causados por
substâncias quentes e frias (DAWES, 2008).
As proteínas salivares se ligam a taninos presentes em alguns alimentos,
impedindo sua ligação à mucosa oral e sua absorção no trato gastrintestinal. Os
taninos possuem a habilidade de inibir algumas enzimas digestivas e de precipitar
outras proteínas (BENNICK, 2002).
A saliva também tem papel protetor do organismo, pois através de seu
fluxo, cria um efeito mecânico removendo os microorganismos da superfície da
mucosa bucal, além de possuir importantes agentes antimicrobianos, entre eles a
imunoglobulina A (WALKER, 2004).
29
A saliva possui fatores antimicrobianos, como lisozimas, que não têm
efeito marcante nas bactérias da flora típica, mas repelem bactérias transientes.
Além disso, contém algumas cistatinas que inibem as cisteínas proteases, enzimas
proteolíticas produzidas por alguns patógenos orais. Outro componente salivar são
as histatinas, proteínas com forte atividade antifúngica (DAWES, 2008).
2.5.2 A saliva como recurso diagnóstico
A saliva é um fluido que vem sendo muito utilizado como método
diagnóstico, principalmente na última década, havendo na literatura mais de 2000
artigos que relatam testes salivares para monitorar doenças sistêmicas e bucais
(STRECKFUS; BIGLER, 2002).
A utilização da saliva para quantificação de marcadores biológicos ao
invés de sangue ou plasma tem a vantagem de sua coleta ser não-invasiva e livre de
estresse, pois a punção venosa, por si só, é um fator estressante que pode alterar a
concentração de substâncias relacionadas ao estresse (SLAVKIN, 1998; TAKAI et
al., 2004).
O método de coleta da saliva é fase crítica em toda a pesquisa que utilize
a análise laboratorial de seus componentes. A utilização de um método de coleta de
saliva o qual os indivíduos consideram aceitável, seguro e fácil de realizar tende a
maximizar a cooperação e minimizar a recusa dos participantes (STRAZDINS et al.,
2005).
Alguns fatores tornam a análise da saliva total complicada, pois 1) é difícil
determinar quais os componentes são constituintes verdadeiros da saliva e quais
têm origem celular ou bacteriana; 2) a composição da saliva se altera com o tempo
em função do metabolismo bacteriano e pela degradação de proteínas por enzimas
proteolíticas; 3) a presença de fragmentos celulares e o turvamento da saliva podem
interferir em várias técnicas de análise. Essas dificuldades podem ser sobrepujadas
pelo pré-tratamento da saliva, como a centrifugação para remoção de bactérias e
fragmentos celulares, e/ou pelo armazenamento das amostras em baixas
temperaturas que impedem o metabolismo bacteriano (SCHIPPER; SILLETTI;
VINGERHOEDS, 2007).
Brandtzaeg (2007) comentou sobre o desafio da determinação de
imunoglobulinas na saliva, relatando que problemas metodológicos com coleta,
processamento e armazenamento da saliva geram dificuldades na padronização da
30
quantificação desses anticorpos, o que é refletido nos diferentes valores normais
obtidos para a concentração de IgA e IgM, mesmo que as análises sejam feitas pelo
mesmo laboratório.
Vários métodos foram propostos para a coleta da saliva total, em
descanso ou estimulada. Nos mais comuns, a saliva é drenada ou expelida em
tubos apropriados ou através da mastigação de um material absorvente. A
padronização da coleta de saliva é importante quando a mesma é utilizada como
material de pesquisa, uma vez que sua composição varia muito intra e
interindivíduos. A falha na padronização da coleta pode contribuir para a alta
variabilidade dos resultados obtidos com os parâmetros salivares (SCHIPPER;
SILLETTI; VINGERHOEDS, 2007).
Atualmente um dos recipientes mais utilizados para coleta de saliva é o
Salivette (Sarstedt. Nümbrecht, Germany), devido à sua praticidade. O rolo de
poliéster ou algodão em seu interior, permite ao paciente uma prática coleta da
saliva, além de facilitar também o procedimento de centrifugação das amostras
(Fotografia 1).
Fotografia 1: Salivette – recipiente para coleta de amostra de saliva. O paciente coloca o rolo de
poliéster ou algodão (A1) na boca e depois de um determinado tempo recoloca-o no recipiente (A2)
que é adaptado ao tubo de ensaio (A3). O conjunto é colocado na centrífuga (B) e após a
centrifugação o recipiente contendo o algodão é removido, ficando apenas o líquido para a análise no
tubo de ensaio (C).
Fonte: SARSTEDT AG & Co.
A
B C
1
2
3
31
2.6 ALFA-AMILASE SALIVAR
A alfa-amilase salivar (AAS) é uma das principais proteínas componentes
da saliva, sendo produzida por células epiteliais acinais especializadas das
glândulas salivares (BAUM, 1993). Sua principal função é a digestão enzimática dos
carboidratos, mas também é importante para a imunidade da cavidade bucal como
inibidora da aderência e proliferação de bactérias, uma vez que, juntamente com
outras proteínas secretadas, compõe a linha de frente da defesa inata, cobrindo e
protegendo a superfície da mucosa bucal (BOSCH et al., 2003).
As glândulas salivares e as células do ducto das glândulas possuem uma
grande quantidade de receptores beta-adrenégicos, que quando estimulados pelos
nervos simpáticos e parassimpáticos, levam ao aumento da produção e liberação de
alfa-amilase e do fluido salivar (BAUM, 1993; TURNER; SUGIYA, 2002). Assim,
todos os fatores que influenciam o fluxo salivar podem influenciar também a
produção e secreção de alfa-amilase (ROHLEDER; NATER, 2009).
Tem sido sugerido que o aumento da AAS reflete as alterações
catecolaminérgicas (nor-adrenalina) que ocorrem devido à maior atividade do
sistema simpaticoadrenal medular (SAM) em indivíduos submetidos a estresse
psicológico (CHATTERTON et al., 1996; NATER et al., 2006; ROHLEDER et al.,
2004) e/ou estresse físico (CHATTERTON et al., 1996). O SAM parece
biologicamente interligado ao eixo hipotálamo-pituitário-adrenocortical (HPA), que é
avaliado pelo nível de cortisol, porém esses dois sistemas parecem responder de
maneira diferenciada à estímulos estressantes (GORDIS et al., 2006). O locus
coeruleus, um núcleo compacto de neurônios noradrenérgicos, é considerado o
principal centro de ativação do HPA e do SAM em resposta aos estímulos
estressantes, principalmente os estressores psicogênicos como a dor (SVED et al.,
2002).
Chaterton et al. (1996) avaliaram a relação entre os níveis de
catecolaminas plasmáticas e de AAS durante estímulos de estresse físico
(caminhada/corrida) e psicológico (exame escrito). Foi verificado um aumento similar
das concentrações dessas substâncias. Os autores concluíram que as alterações
dos níveis plasmáticos de noradrenalina em resposta ao estresse podem se
estimados pela concentração da AAS.
Rohleder et al. (2004) avaliaram as alterações nas concentrações de AAS
e da noradrenalina plasmática (marcador da atividade do SAM), após a aplicação do
32
Teste de Estresse Social de Trier (TSST - Trier Social Stress Test). As amostras de
saliva foram colhidas com Salivette (Sarstedt. Rommelsdorf, Germany) e
armazenadas imediatamente a -20ºC, sendo centrifugadas por 10min a 2000g antes
da análise. Segundo os autores, as amostras de saliva, quando não puderem ser
imediatamente congeladas, podem permanecer em temperatura ambiente por até
48h. O estresse induzido resultou em aumento significante dos níveis de AAS e
noradrenalina plasmática, havendo uma correlação positiva entre os aumentos.
Takai et al. (2004) avaliaram os efeitos do estresse psicológico sobre os
níveis de cortisol e alfa-amilase na saliva em 83 indivíduos saudáveis. Os indivíduos
assistiram a dois vídeos, um estressante (cirurgia de transplante de córnea) e outro
calmante (paisagem tranquila), nos quais foram colhidas amostras de saliva a cada
3min. As amostras foram centrifugadas armazenadas a -20ºC até a análise. Durante
o vídeo estressante, as concentrações de cortisol e alfa-amilase aumentaram em
mais de 95% dos indivíduos. A concentração de cortisol teve seu aumento e
posterior decréscimo após os níveis da alfa-amilase, mostrando uma resposta mais
lenta do cortisol ao evento estressante.
Nater et al. (2005) avaliaram os níveis salivares de cortisol e alfa-amilase
em indivíduos em repouso e durante o TSST. As amostras de saliva foram colhidas
com Salivette, através da mastigação do algodão por 1min e então centrifugadas e
armazenadas à -20ºC. A alfa-amilase salivar mostrou-se sensível à indução do
estresse psicológico, com um pronunciado aumento, refletindo as alterações
catecolaminérgicas devido ao aumento da atividade do sistema SAM. Apesar do
aumento dos níveis de cortisol, não houve correlação estatística entre os níveis
dessas duas substâncias.
Gordis et al. (2006) avaliaram as atividades do SAM e do eixo HPA
durante o TSST, através da análise das concentrações salivares de alfa-amilase e
cortisol. Os níveis de cortisol e alfa-amilase tiveram padrões diferentes de reação ao
TSST. A concentração de AAS alterou-se e voltou ao normal mais rápido do que o
cortisol, coincidindo com a reatividade mais rápida do SAM. Foi verificado um
aumento de 146% na concentração de alfa-amilase durante o pico de estresse.
Nater et al. (2006) avaliaram a associação entre os níveis salivares de
alfa-amilase e cortisol, catecolaminas plasmáticas e frequência cardíaca, antes e
depois do TSST e do repouso. As amostras de saliva foram colhidas com Salivette,
mastigando o rolo de algodão, e então armazenadas a -20ºC. Apesar do
33
concomitante aumento das catecolaminas plasmáticas e da AAS, não houve
correlação significante. Entretanto o aumento da AAS foi relacionado indiretamente à
ativação simpática do sistema nervoso autônomo, através de sua correlação com a
frequência cardíaca.
Shirasaki et al. (2007) verificaram a correlação entre os níveis de AAS e
de dor. Foram feitas amostras de saliva e preenchimento da EVA em 30 indivíduos
portadores de dores crônicas e 20 pacientes sem nenhuma sintomatologia dolorosa,
antes, 30min e 45min após bloqueio epidural lombar com lidocaína a 1%. Os
pacientes portadores de dor crônica exibiram uma significante queda nos níveis de
intensidade de dor e de alfa-amilase após o bloqueio epidural, havendo uma
correlação entre as variáveis. Os autores concluíram que a AAS reflete a atividade
do SAM durante situações estressantes de dor crônica.
Arai et al. (2009) também avaliaram a relação existente entre a
concentração de AAS e a intensidade de dor, verificada com a VRS em 38 pacientes
(23 homens e 15 mulheres) com câncer. Os autores encontraram uma correlação
positiva (r=0,369 e P=0.022). Apesar da correlação encontrada, os autores relataram
que a ansiedade presente nos pacientes com estágio avançado de câncer pode ter
influenciado a atividade da AAS.
Em situações de estresse ocorre a ativação do sistema nervoso autônomo
simpático e a concentração de AAS tem sido utilizada como índice desta atividade,
entretanto uma concorrente inibição do sistema parassimpático causa supressão da
taxa de fluxo salivar, pois os dois sistemas são opostos quanto à função e são
mutuamente inibitórios, criando assim um fator de confusão. A alteração do fluxo
salivar associada à manutenção da taxa de secreção de proteínas salivares poderia,
teoricamente, levar à uma alteração da concentração dessas proteínas sem haver
aumento de sua produção/secreção, o que reduziria a utilidade da AAS como
marcador da ativação simpática (ROHLEDER et al., 2006).
Assim Rohleder et al. (2006) avaliaram a influência da alteração na taxa
de fluxo salivar induzida por estresse na secreção de AAS em 26 homens
saudáveis. As mulheres foram excluídas da amostra, pois não se conhece a
influência da variação do hormônio gonodal sobre a resposta da AAS ao estresse,
influência esta comprovada sobre o cortisol e o eixo HPA (KIRSCHBAUM et al.,
1999). As amostras de saliva foram colhidas antes e depois de uma leitura simples e
de um evento estressante (TSST), através de um método passivo e de mastigação
34
de algodão (Salivette). O fluxo salivar foi aumentado após a aplicação do TSST
somente como a coleta pelo método passivo. Isso pode ter ocorrido devido à
estimulação uniforme do fluxo salivar proporcionada pelo estímulo táctil do rolo de
algodão do Salivette. Mesmo com o aumento do fluxo salivar, a concentração de
AAS aumentou significativamente após o TSST, independente do método de coleta,
mostrando um real aumento da secreção de alfa-amilase pelas células acinais.
Van Stegeren; Wolf; Kindt (2008) analisaram o comportamento dos níveis
salivares de AAS e cortisol em 80 indivíduos após testes de estresse psicológico e
fisiológico induzidos. Foram colhidas amostras de saliva com Salivette antes,
durante e após os testes. Os níveis de AAS aumentaram significativamente após os
testes, enquanto os níveis de cortisol responderam somente ao teste de estresse
fisiológico. Não foi verificada relação entre as respostas dos níveis de AAS e cortisol.
Os autores concluíram que as reações do SAM (AAS) e do HPA (cortisol) nem
sempre são correlacionadas e aparentemente servem para propósitos específicos
na resposta ao estresse.
Rohleder e Nater (2009), em extensa revisão sobre a utilização da alfa-
amilase em ensaios experimentais, afirmaram não existir dados que suportam haver
diferença na liberação de alfa-amilase em homens e mulheres, tanto em condições
basais, quanto em resposta a testes de estresse agudo. Também não encontraram
variação dos níveis desta enzima durante o ciclo menstrual ou em mulheres que
usavam contraceptivos orais. Porém Tenovuo et al. (1981) encontraram profundas
variações nos níveis de alfa-amilase durante o ciclo menstrual em mulheres com o
ciclo regular.
2.7 SISTEMA IMUNOLÓGICO DAS MUCOSAS
A imunidade inata é a proteção natural e inespecífica do indivíduo contra
diferentes tipos de agentes patogênicos, sendo constituída de barreiras físicas (pele
e mucosas), barreiras químicas (enzimas, lipídios e outros) e a proteção celular,
composta por monócitos, macrófagos e outras células (FERREIRA; TEIXEIRA,
2005).
As superfícies mucosas de um adulto mediano possuem uma área mais
de cem vezes maior do que a superfície de pele e é uma barreira relativamente
vulnerável, no qual a principal defesa depende do sistema imune local
(BRANDTZAEG, 1995).
35
A mucosa da cavidade oral é uma das principais vias de acesso ao corpo
humano e, assim como todo o trato gastrintestinal, mantém contato direto com o
meio externo, sendo exposta à uma variedade de patógenos (SLAVKIN, 1998). Esta
mucosa atua como superfície de forramento e oferece proteção mecânica aos
tecidos e órgãos localizados mais profundamente, impedindo que os
microorganismos e seus produtos tenham acesso aos tecidos internos, provocando
uma diversidade de infecções (CHALLACOMBE; PERCIVAL; MARSH, 1995;
SLAVKIN, 1998; SQUIER; HILL, 1988; WALKER, 2004).
A função geral do sistema imune oral é proteger dentes, gengiva e
mucosa contra infecções. As células que compõem o sistema imunológico das
mucosas podem ser divididas em duas populações. A primeira localiza-se
subjacente às células epiteliais na lâmina própria, onde estão presentes linfócitos,
eosinófilos, granulócitos e macrófagos e um grande número de plasmócitos,
predominantemente produtores de imunoglobulina A (IgA). Essas células são
responsáveis pela produção de anticorpos presentes nas secreções mucosas e pela
fagocitose de antígenos que ultrapassem a barreira de células epiteliais. A outra
população celular reside entre as células epiteliais, sendo principalmente linfócitos T
e mastócitos, responsáveis pela citotoxicidade espontânea mediada por célula e
citotoxicidade celular antígeno-dependente (MCNABB; TOMASI, 1981).
A proteção desenvolvida pelo sistema imune de mucosa é concedida
principalmente pela secreção de anticorpos, onde o mais abundante é a IgA. A
principal função dos anticorpos presentes nas secreções mucosas e na saliva é
desempenhar a exclusão antigênica, um mecanismo não inflamatório que mantém
microorganismos, toxinas bacterianas e outros antígenos potencialmente perigosos
fora do corpo. A grande produção de anticorpos com esta finalidade é possível
graças à quantidade de plasmócitos localizados ao redor de glândulas exócrinas e
mucosas secretoras, sendo responsável por 70% de todo anticorpo produzido no
organismo (BRANDTZAEG, 1995; SLAVKIN, 1998).
A função de proteção das mucosas pelo sistema imunológico não é
totalmente apreciada pela comunidade científica devido à dificuldade em entender o
mecanismo de atuação da IgA. Tendo com comparação a IgG sérica que
desencadeia a cascata do sistema complemento e intensifica a fagocitose pelos
leucócitos polimorfonucleares, a IgA atua em um meio onde nem o complemento
36
nem as células fagocitárias estão presentes (CHALLACOMBE; PERCIVAL; MARSH,
1995).
2.7.1 Imunoglobulina A secretora
O anticorpo predominante no sistema imunológico secretório dos animais
é a imunoglobulina A, estando presente na saliva, secreções intestinais, fluidos
broncoalveolares, urina e outros fluidos que entram em contato com mucosas. Sua
produção diária é duas vezes maior do que a de todas as outras imunoglobulinas
juntas, fato que sugere uma importante função imunológica (MESTECKY; LUE;
RUSSELL, 1991; MILETIC et al., 1996; SMITH; TAUBMAN; ALI-SALAAM, 1991).
As imunoglobulinas foram identificadas na saliva há quase 50 anos atrás
(ELLISON; MASHIMO; MANDEL, 1960), sendo a IgA a mais abundante, exibindo
uma proporção bem maior do que no sangue. Entretanto, em valores absolutos a
concentração desta imunoglobulina no sangue é de 10 a 20 vezes maior do que na
saliva (EVANS et al., 2000). Ela é secretada na saliva em uma concentração
aproximada de 19mg/ml, resultando em uma média diária de 100mg (LEHNER,
1996).
A imunoglobulina A secretora (sIgA) é considerada a mais importante
barreira imunológica da mucosa bucal, sendo a primeira linha de defesa contra
invasão de patógenos, impedindo a aderência e penetração de micro-organismos. A
sIgA salivar tem sido um dos parâmetros mais utilizados para acessar o status
autoimune da mucosa oral, com a vantagem de poder ser medida por método não-
invasivo e sem desconforto do paciente (VUDHICHAMNONG; WALKER; RYLEY,
1982; WALKER, 2004; ZEIER; BRAUCHLI; JOLLER-JEMELKA, 1996).
A produção de sIgA como principal anticorpo secretado em fluidos
corporais tem a vantagem de esta imunoglobulina ter um potencial inflamatório muito
baixo em relação às com outras classes de imunoglobulinas. Esta característica é
especialmente importante no trato intestinal, onde complexos antígeno-anticorpo são
formados regularmente em grande quantidade, impedindo que mecanismos de
inflamação crônica sejam ativados (LAMM et al., 1995).
A IgA é dividida em duas subclasses, IgA1 e IgA2, que são secretadas em
proporções similares na saliva. A diferença estrutural entre elas é a presença do
aminoácido 13 na região do anel da cadeia pesada. A presença deste aminoácido
confere à IgA1 maior flexibilidade de interação com epítopos (cada local específico
37
em um antígeno a que um anticorpo possa ligar). Porém, esta alteração da molécula
de IgA1 abre uma porta em sua estrutura que pode ser acessada por enzimas
proteolíticas, fato que não ocorre com a molécula de IgA2. Na saliva, a subclasse
IgA1 atua predominantemente contra proteínas e carboidratos e a IgA2 contra
ácidos lipoproteicos e lipopolissacarídeos (KILIAN et al., 1996; MARCOTTE;
LAVOIE, 1998).
Smith; Taubman; Ali-Salaam (1991) avaliaram a proporção de
imunoglobulinas A1, A2, G e M nas salivas das glândulas menores (labiais inferiores
e superiores e palatinas) e nas parótidas de 19 adultos jovens. A proporção de IgA1
e IgA2 nas amostras de saliva foi, respectivamente, de 68,1% e 30,4% nas
glândulas parótidas, 65,1% e 30,0% nas glândulas labiais inferiores, 48,7% e 29,6%
nas glândulas labiais superiores e de 57,4% e 26,1% nas glândulas palatinas,
mostrando um predomínio absoluto de IgA na saliva. Esta diferença na proporção de
IgA entre as glândulas pode ocorrer devido às diferentes origens das células
produtoras de anticorpos que povoam os tecidos linfóides associados às glândulas.
2.7.1.1 Produção e secreção da sIgA
As células plasmáticas que sintetizam a sIgA, especificamente os
linfócitos B, estão localizadas no tecido linfóide mucoso, não sendo esta
imunoglobulina transferida do sangue para as glândulas salivares (WALKER, 2004).
Os plasmócitos presentes nos tecidos linfóides associados às mucosas e
glândulas salivares produzem, predominantemente, IgA dimérica (dIgA), que é
composta de duas moléculas de IgA monoméricas ligadas, pelas suas porções Fc,
por uma cadeia J (J-chain) – uma glicoproteína também sintetizada pelos
plasmócitos – que é incorporada à IgA imediatamente antes de sua secreção
(Esquema 2) (BRANDTZAEG, 1995; BRANDTZAEG, 2007; LAMM et al., 1995;
MCNABB; TOMASI, 1981; MESTECKY, 1993; MILETIC et al., 1996; SLAVKIN,
1998).
38
Esquema 2: Esquema do transporte e secreção da sIgA.
Fonte: McNabb e Tomasi (1981).
As moléculas de dIgA secretadas difundem-se através do interstício da
lâmina própria e entram em contato com a camada basal das células epiteliais. As
células epiteliais das mucosas secretoras e dos ácinos e ducto das glândulas
salivares expressam em suas membranas basais o receptor poli-Ig, um receptor que
se liga à porção Fc da dIgA. A ligação dIgA-poli-Ig é inicialmente estabilizada pela
cadeia J e este complexo é internalizado para dentro das células epiteliais e
transportado em uma vesícula endocítica para a porção apical da membrana celular
(transcitose), onde então é liberado com um fragmento do receptor, denominado
componente secretor – SC, formando a sIgA (Esquema 3), que tem peso molecular
2,5 vezes maior do que a IgA sérica (BRANDTZAEG, 1995; BRANDTZAEG, 2007;
LAMM et al., 1995; MCNABB; TOMASI, 1981; MESTECKY, 1993; MILETIC et al.,
1996; SLAVKIN, 1998).
O transporte seletivo da IgA polimérica mediado pelo pIgR (polymeric
immunoglobulin receptor) leva a um predomínio desta imunoglobulina nas
secreções, uma vez que a IgA monomérica, assim como as outras imunoglobulinas
proveniente do plasma sanguíneo, são secretadas na saliva devido a um transporte
passivo (MESTECKY, 1993).
39
Esquema 3: Esquema da IgA secretora, composta de duas IgA monoméricas ligadas pela cadeia J e
por um componente secretor. Cada IgA monomérica consiste de duas cadeias pesadas e duas
cadeias leves. A linha em forma de onda representa o componente secretor.
Fonte: Marcotte e Lavoie (1998).
O componente secretor estabiliza a estrutura da IgA dimérica e é
responsável pela sua resistência à degradação proteolítica pelas hidrolases
bacterianas e digestivas, o que torna a sIgA ideal para atuar nas mucosas do trato
gastrintestinal. A produção e expressão de pIgR não é determinado pela presença
de dIgA e o CS produzido e não-ligado a moléculas de dIgA é secretado pelas
células epiteliais, formando o CS livre nas secreções salivares (BRANDTZAEG,
1995; BRANDTZAEG, 2007; LAMM et al., 1995; LEHNER, 1996; MCNABB;
TOMASI, 1981; MESTECKY, 1993; MILETIC et al., 1996; SLAVKIN, 1998). Tanto o
CS ligado a sIgA quanto o CS livre atuam na inibição da adesão epitelial de
bactérias Gram-negativas e na neutralização de certas toxinas bacterianas
(BRANDTZAEG, 2003).
O processo de liberação de sIgA através da saliva, mediado pelo receptor
pIgR, é influenciado por hormônios como os glicocorticóides e o tireoidiano, e
neurotransmissores adrenérgicos, colinérgicos e peptidérgico (SABBADINI; BERCZI,
1995).
2.7.1.2 mecanismos de estimulação antigênica
A produção de sIgA salivar é estimulada por antígenos que entram em
contato com o tecido linfóide associado às glândulas salivares (DALT – duct-
associated lymphoid tissue), com o tecido linfóide associado ao intestino (GALT –
40
gut-associated lymphoid tissue), com o tecido linfóide associado à nasofaringe
(NALT – nasopharynx-associated lymphoid tissue) e com o tecido linfóide associado
aos brônquios (BALT – bronchus-associated lymphoid tissue).
2.7.1.2.1 Estimulação antigênica nas glândulas salivares:
Os antígenos presentes na cavidade bucal atingem o ducto glândulas
salivares por meio do fluxo retrógrado de saliva e ganham acesso às células do
sistema imune adjacentes ao epitélio do ducto, são capturados pelos macrófagos e
apresentados aos linfócitos T e B. A apresentação do antígeno estimula a
proliferação e diferenciação das células do tecido linfóide e produção de sIgA
específica para aquele antígeno. Esta estimulação ocorre principalmente nas
glândulas salivares menores, que possuem os ductos curtos e superficiais,
diferentemente das glândulas salivares maiores (BROWN; MESTECKY, 1985;
LEHNER, 1996; MARCOTTE; LAVOIE, 1998; OUDGHIRI; SEGUIN; DESLAURIERS,
1986). A facilidade de acesso dos antígenos nas glândulas salivares pode estar
relacionada com uma maior atividade local do sistema imune, com maior produção
de sIgA (BRANDTZAEG, 2007).
2.7.1.2.2 Estimulação antigênica na mucosa do intestino:
O outro mecanismo de produção de sIgA salivar específica envolve a
migração de linfócitos B do GALT, que inclui numerosos linfonódulos isolados e as
placas de Peyer, para as glândulas salivares e outros tecidos linfóides associados a
mucosas. Nas placas de Peyer, células epiteliais especializadas capturam antígenos
presentes no lúmen do intestino e os transportam para as células dendríticas e
macrófagos, que fagocitam o antígeno e o apresentam para as células precursoras
de linfócitos. Essas células, após maturação em nódulos linfóides mesentéricos, são
transportadas para os tecidos linfóides das mucosas do intestino, pulmões, trato
genitourinário e glândulas exócrinas onde sofrem expansão clonal e maturação em
plasmócitos produtores de IgA, que vão produzir sIgA específica para o antígeno
apresentado (BRANDTZAEG, 1995; LEHNER, 1996; MARCOTTE; LAVOIE, 1998;
MCNABB; TOMASI, 1981; MESTECKY, 1993; SLAVKIN, 1998).
41
2.7.1.2.3 Estimulação antigênica na nasofaringe:
As tonsilas nasofaríngea (adenóide), palatina e lingual são tecidos
linfoepiteliais associados funcionalmente com o NALT. Essas estruturas possuem
uma função imunológica local, possibilitada pela suas posições estratégicas que
permite o contato com antígenos provenientes dos alimentos e do ar aspirado.
Aparentemente desempenham papel importante na imunidade adaptativa dos
componentes de defesa das mucosas, provendo linfócitos B ativados para a
produção de anticorpos na mucosa oral e saliva, assim como no GALT
(BRANDTZAEG, 2003a; BRANDTZAEG, 2007; MESTECKY, 1993).
2.7.1.2.4 Estimulação antigênica nos brônquios:
Assim como ocorre no GALT, o tecido linfóide associado aos brônquios
pulmonares identificam antígenos e liberam células produtoras de IgA que serão
transportadas para as glândulas salivares e tecidos linfóides associados à mucosas
(MESTECKY, 1993).
A interação entre a identificação de antígenos e a produção de anticorpo
específico por tecidos linfóides associados a vários órgãos e sistemas distintos, criou
o conceito de um sistema imune de mucosa comum (common mucosal immune
system), determinando as origens possíveis das células produtoras de IgA presentes
nas mucosas e glândulas exócrinas (MESTECKY, 1993).
O mecanismo que determina onde essas células devem se fixar ainda
não é conhecido, mas especula-se que a presença dos antígenos (MCNABB;
TOMASI, 1981) e produtos de algumas células (células epiteliais, macrófagos e
linfócitos T) residentes nas mucosas (MESTECKY, 1993) podem estimular a fixação
e/ou a expansão clonal dessas células, produzindo localmente dIgA.
2.7.1.3 Funções da sIgA
2.7.1.3.1 Inibição da adesão bacteriana:
Um pré-requisito para a patogênese de várias infecções bacterianas é a
habilidade da bactéria em aderir à superfície mucosa do hospedeiro. Sendo assim,
uma das mais importantes funções da sIgA salivar é a limitação da ligação de
bactérias às células da mucosa oral, pois mais de 90% das infecções que afetam o
homem acessam o corpo via superfície mucosa (CHALLACOMBE; PERCIVAL;
MARSH, 1995; MCNABB; TOMASI, 1981).
42
Esta inibição da adesão deve-se à ligação da sIgA à adesina bacteriana,
que reduz a carga superficial negativa e a hidrofobicidade da bactéria, diminuindo
assim a interação da bactéria com receptores das células do hospedeiro
(MAGNUSSON; STJERNSTROM, 1982; MCNABB; TOMASI, 1981).
2.7.1.3.2 Sinergismo com outros mecanismos de defesa:
A sIgA possui afinidade não-específica com mucinas secretadas pela
mucosa do sistema gastrintestinal. A interação das bactérias com a sIgA aumenta
sua retenção no muco e facilita sua eliminação através da constante renovação da
camada de muco, como demonstrada com a bactéria Salmonella typhimurium
(MAGNUSSON; STJERNSTROM, 1982).
2.7.1.3.3 Neutralização de vírus:
Segundo McNabb e Tomasi (1981) certas espécies de vírus inicialmente
penetram e colonizam as superfícies mucosas, replicam-se localmente e produzem
alterações locais, com pouca ou nenhuma disseminação sistêmica. A proteção
contra a infecção desses tipos de vírus (parainfluenza, vírus sincicial respiratório,
rhinovirus) estão mais relacionadas com os níveis de anticorpos secretores do que
com os níveis de anticorpos antivirais séricos.
A sIgA possui importante papel nesta proteção, pois tem a capacidade de
neutralizar alguns vírus e estão presentes em grande quantidade nos locais onde
ocorre a entrada da infecção – nas mucosas (MARCOTTE; LAVOIE, 1998).
A IgA também tem a capacidade de neutralizar vírus presentes dentro de
células epiteliais que expressem o receptor pIgR, pois quando a IgA se liga ao
receptor e é transportada através da célula, ela se liga à proteína do vírus,
impedindo sua replicação (LAMM et al., 1995).
2.7.1.3.4 Exclusão antigênica:
A exclusão antigênica, ou exclusão imune, é uma das funções mais
importantes da sIgA e consiste na ligação inespecífica da sIgA a antígenos
presentes nas superfícies mucosas – produtos bacterianos, agentes químicos,
materiais ingeridos – limitando a penetração desses antígenos no epitélio mucoso e
facilitando sua eliminação (BRANDTZAEG, 1995; MARCOTTE; LAVOIE, 1998;
MCNABB; TOMASI, 1981).
43
A ligação antígeno-sIgA além de neutralizar os vários antígenos que
entram em contato com as mucosas, este complexo estimula a produção de muco,
que interfere no acesso das mucosas pelos antígenos e permite a degradação do
antígeno pelas enzimas intestinais e pancreáticas (MCNABB; TOMASI, 1981).
Mesmo que o antígeno consiga penetrar na mucosa e atingir sua lâmina
própria, as IgA presentes ali se ligam ao antígeno e são transportadas por
transcitose pelas células epiteliais para a superfície da mucosa, para que o
complexo antígeno-IgA possa ser eliminado (LAMM et al., 1995).
Uma vez que a sIgA é relativamente ineficaz em ativar o sistema
complemento e que as secreções mucosas, como a saliva, contêm poucos
componentes do complemento, a morte bacteriana e a fagocitose de antígenos
induzidas por este sistema são eventos limitados e com pouca importância para a
proteção das superfícies mucosas, além de tornarem a exclusão antigênica um
processo não-inflamatório (BRANDTZAEG, 1995; MARCOTTE; LAVOIE, 1998).
A característica não-inflamatória da ligação sIgA-antígeno é fundamental
para a manutenção da integridade das mucosas. A diminuição das células que
produzem IgA e o aumento das células produtoras de IgG, que ativa resposta
inflamatória, foi observado em pacientes com lesões inflamatórias gastrintestinais.
Esta agressão à mucosa pode ser causada por enzimas lisossômicas que são
secretadas pelas células polimorfonucleares que se ligam ao complexo IgG-antígeno
(LIBLAU; BACH, 1992).
Esta função da sIgA é especialmente importante no trato gastrintestinal,
onde o indivíduo é exposto à uma grande variedade de antígenos provenientes da
quebra de alimentos ingeridos, impedindo a absorção desses antígenos. Este
mecanismo parece ser indesejável para o desenvolvimento da tolerância oral
(indução de tolerância sistêmica através da apresentação de antígenos no trato
intestinal), mas contribui para o controle do desenvolvimento de reações alérgicas
(CHALLACOMBE; PERCIVAL; MARSH, 1995).
2.7.1.4 Fatores que influenciam a produção de sIgA
Ganhao, Hattingh e Preston (1984) avaliaram os efeitos da terapia
ortodôntica na concentração de imunoglobulinas (A, D, G e M) na saliva total e no
plasma em 31 indivíduos de 11 a 15 anos. Foram realizadas 4 amostras de saliva de
cada indivíduo: 1ª) 1 mês antes da inserção das bandas; 2ª) 15min antes da
44
inserção das bandas; 3ª) 1 mês depois da inserção das bandas e 4ª) 3 meses
depois de remover as bandas. A concentração de IgA diminuiu enquanto o fluxo
salivar aumentou, ambos de forma não significante e correlacionados
negativamente. Isto mostra que a taxa de secreção de IgA (UI/ml/min) – que é
independente do fluxo salivar – reflete de maneira mais verdadeira sua produção
glandular do que a concentração (UI/ml). Os autores concluíram que a terapia
ortodôntica não foi associada com alterações significativas nas concentrações de
IgA na saliva.
Smith et al. (1992) conduziram uma pesquisa para verificar a influência da
idade no fluxo salivar e na concentração de sIgA na saliva estimulada proveniente
das glândulas parótidas e das glândulas menores do lábio inferior de 264 indivíduos
de 17 a 74 anos. Considerando o volume salivar com o avançar da idade, não houve
alteração nas glândulas parótidas, entretanto foi verificada grande diminuição nas
glândulas menores do lábio inferior. Os indivíduos idosos exibiram menores
concentrações de sIgA na saliva das glândulas salivares menores do lábio inferior
quando comparados a adultos jovens, respectivamente 52 e 145 µg/ml.
Herbert e Cohen (1993) conduziram uma meta-análise para avaliar a
relação entre estresse e a imunidade em humanos. Foram encontradas evidências
substanciais da relação entre estresse e a diminuição da capacidade funcional do
sistema imunológico, sendo que eventos estressantes objetivos e agudos causam
maiores alterações do que eventos subjetivos. Os resultados mostraram relação do
estresse com a concentração de sIgA salivar e não com sua taxa de secreção,
levantando questionamento quanto à interpretabilidade dos valores de sIgA salivar.
Zeier; Brauchli; Joller-Jemelka (1993) avaliaram as alterações na
concentração (mg/dl) e na taxa de secreção (μg/min) de sIgA salivar de 58
controladores de tráfico aéreo (média de 42 anos de idade) após dois turnos de
trabalho, um com tráfego aéreo leve e outro com tráfego aéreo intenso. As
alterações foram comparadas com um grupo de 10 controladores antes e após uma
conferência. As amostras de saliva foram colhidas antes e depois dos turnos com o
Salivette. Os indivíduos foram instruídos a enxaguar a boca com água 10 min antes
de coletar a saliva, a mastigar o rolo de algodão por 2 min e então recolocá-lo no
Salivette. As amostras foram armazenadas em freezer a -20º C até a análise,
quando foram descongeladas e centrifugadas. Tanto a concentração como a taxa de
secreção foram maiores depois das sessões de trabalho. Apesar da alta correlação
45
entre concentração e taxa de secreção, esta última se mostrou mais dependente do
volume de saliva coletada. Segundos os autores, os indivíduos mostraram-se
emocionalmente satisfeitos com suas tarefas de trabalho, o que pode ter sido a
causa do aumento da sIgA salivar, uma vez que se esperava o seu decréscimo.
Miletic et al. (1996) avaliaram o fluxo salivar e a concentração de sIgA
salivar em indivíduos adultos jovens (20 a 30 anos) e idosos (60 a 80 anos), através
de amostras de saliva total não-estimulada. As amostras continham a saliva
produzida durante 2min, expelida em 0, 60 e 120s, sendo colhidas pela manhã e à
tarde durante 7 dias consecutivos. O fluxo salivar foi menor nos idosos, sendo
similar intragrupos nos períodos da manhã e da tarde. Os adultos jovens exibiram
maiores concentrações de sIgA pela manhã e suas taxas diárias foram maiores do
que as dos idosos. Foi verificada ainda uma baixa da concentração de sIgA nos
adultos jovens durante o meio da semana, possivelmente relacionada com o
estresse proveniente das atividades laborais e/ou escolares. Segundo os autores a
determinação da taxa de secreção de sIgA não apenas controla a alteração de
concentração propiciada pela variação do fluxo salivar, mas também indica de
maneira mais precisa a proteção mucosa efetiva proporcionada pela sIgA.
Hucklebridge, Clow e Evans (1998) avaliaram as variações dos níveis
salivares de sIgA em 30 estudantes com idade média de 25,8 anos. Foram colhidas
4 amostras de saliva com Salivette, uma ao acordar e 10, 20 e 30min após. Os
pacientes deveriam manter o rolo de algodão na boca por exatos 2min e recolocá-lo
no Salivette. O pico de concentração da sIgA salivar foi avaliado na primeira
amostra, decaindo nas amostras posteriores, entretanto todos os valores avaliados
foram altos, considerando os padrões de concentração diurna. Esta rápida mudança
na secreção de sIgA reflete mais a modulação do mecanismo de transporte
transepitelial do que a taxa de produção de anticorpos pelas células plasmáticas,
pois este processo requer dias para se desenvolver e não minutos.
Hucklebridge, Clow e Evans (1998) analisaram ainda a concentração de
sIgA salivar nas primeiras dez horas do dia (sendo intervalos de 1h nas primeiras 4h
e intervalos de 2 nas 6h posteriores) em 8 estudantes com idade média de 23,6
anos. A concentração de sIgA salivar foi diminuindo nas primeiras 4 horas,
mantendo-se estável nas amostras subsequentes.
Evans et al. (2000) avaliaram a influência da idade na secreção salivar de
sIgA, examinando 1971 sujeitos divididos entre três faixas etárias: jovens (até 15
46
anos), intermediários (de 15 a 35 anos) e velhos (de 35 a 55 anos). As amostras de
saliva foram coletadas com Salivette, mantendo o rolo de algodão sob a língua por
2min. As amostras foram congeladas a -20ºC em até 2h após a coleta. Os autores
encontraram uma redução da secreção de sIgA com o avançar da idade, porém
esse resultado é mais relacionado com a diminuição no fluxo salivar do que com a
atividade dos linfócitos localizados nos tecidos linfóides mucosos, pois o fluxo salivar
exibiu uma redução semelhante.
Proctor e Carpenter (2001) avaliaram os efeitos da mastigação no fluxo
salivar e na secreção de sIgA da glândula parótida, através da coleta de 12
amostras de cinco adultos jovens antes, durante e depois de mastigarem um pedaço
de tubo de polietileno. O fluxo salivar e a secreção de sIgA exibiram um aumento de
10 vezes na primeira avaliação após o início da mastigação, porém seus níveis
mantiveram-se aumentados 5 vezes durante as outras avaliações. Pode-se atribuir
este resultado à estimulação parassimpática e simpática na transcitose da sIgA, pois
o reflexo de mastigação é mediado por nervos eferentes autonômicos e que também
afetam a secreção de sIgA salivar. Apesar da secreção de sIgA ter aumentado, este
não foi suficiente para manter a sua concentração na saliva, que caiu
progressivamente durante as avaliações.
Childers et al. (2003) avaliaram os níveis de IgA total, IgA1 e IgA2 na
saliva da glândula parótida de 14 crianças com idade média de 9,5 anos e de 20
adultos com idade média de 33,8 anos. As amostras de saliva parotioidiana não
estimulada foram obtidas e congeladas a -70º C até a análise com ELISA. As
concentrações salivares de IgA, IgA1 e IgA2 foram maiores nos adultos, porém não
foi verificada diferença na proporção entre IgA1 e IgA2, indicando que os níveis das
subclasses de IgA são estabelecidos ainda na infância.
Burns et al. (2004) investigaram o efeito de um teste de pressão
psicológica associada ao frio na concentração da sIgA salivar em 40 adultos,
verificando sua relação com dois índices de avaliação de dor. As amostras de saliva
foram colhidas com Salivette, posteriormente à deglutição da saliva, mantendo o rolo
de algodão em baixo da língua por 2min. Houve uma redução de 5,5% na
concentração de IgA durante ou imediatamente após o teste. As alterações não
mostraram correlação com os níveis de dor obtidos. Os homens mostraram maiores
taxas de concentração de IgA em repouso, porém não houve diferença entre os
sexos durante o experimento.
47
Seemann et al. (2004) avaliaram a influência do acúmulo de placa dental
no fluxo salivar e na secreção e concentração de sIgA salivar em 14 homens com
idade média de 27 anos. Para tal, a higiene oral foi suspensa por 15 dias e foram
realizados exames de sangramento gengival e acúmulo de placa dental e coleta de
saliva estimulada e não-estimulada nos dias -2, 0, 3, 6 e 12. Não houve relação
entre a intensidade de gengivite experimental com a quantidade de placa ou com a
concentração e secreção de sIgA salivar. Foi verificado apenas aumento significativo
na secreção de sIgA na saliva estimulada da glândula parótida. Isto pode ser
justificado pelo maior acúmulo de placa nas superfícies dentárias adjacentes às
parótidas, o que estimulou uma maior reação imunológica local.
Phillips et al. (2006) avaliaram a relação entre as experiências
estressantes e a concentração e a taxa de secreção de sIgA salivar em adultos de
meia idade (640 indivíduos com média de 44,6 anos) e de idade avançada (582
indivíduos com média de 63,6 anos). Os pacientes foram questionados sobre quais
os principais eventos nas suas vidas nos últimos 2 anos e seus impactos iniciais e
correntes. As amostras de saliva foram coletadas com o Salivette mantendo o rolo
de algodão sob a língua por exatamente 2 min. Foi verificada uma associação
negativa entre as experiências de vida estressantes e a taxa de secreção da sIgA
salivar. Os autores observaram uma maior taxa de secreção de sIgA salivar nos
adultos de meia-idade, resultado que deve-se, em grande parte, à diferença no
volume de saliva obtida nas amostras. Os fumantes exibiram uma taxa de secreção
menor do que os ex-fumantes e não-fumantes. Foi verificada ainda uma forte
correlação entre a taxa de secreção e a concentração da sIgA salivar.
2.7.1.5 Relação entre lesões bucais e sIgA
Gandara et al. (1987) analisaram as variações bioquímicas de salivas de
pacientes com líquen plano bucal, estando a sIgA entre as substâncias analisadas.
Não foi encontrada diferença significante entre os indivíduos com e sem líquen plano
oral, não havendo relação com alguma deficiência orgânica salivar.
Sistig et al. (2002) avaliaram as concentrações salivares de IgA em
pacientes portadores de doenças na mucosa bucal, sendo: 31 com úlcera aftosa
recorrente, 11 com candidíase crônica hiperplásica, 12 com Síndrome de Sjögren e
6 com líquen plano bucal e compararam com as concentrações de 18 indivíduos
saudáveis. As amostras de saliva foram colhidas entre 10 e 13h para evitar a
48
influência do ciclo circadiano e mantidas a -20ºC até a análise. A concentração de
IgA mostrou aumento significante nos grupos com líquen plano bucal e úlcera aftosa
recorrente, podendo exercer um papel regulador no aparecimento dessas doenças
e/ou refletir as alterações clínicas dessas doenças.
Martinez; Mendes; Alves (2007) analisaram a concentração de IgA salivar
em 20 pacientes com história de úlcera aftosa recorrente, em períodos de atividade
e remissão das lesões. As amostras de saliva (1,5ml) foram colhidas diretamente no
soalho oral com pipetas e adicionadas em tubos Eppendorf. As amostras foram
centrifugadas e armazenadas a -20ºC. A concentração de sIgA foi maior no período
de lesões ativas (8,2mg/dl) em comparação com as amostras colhidas durante a
remissão das lesões (6,0mg/dl).
49
3 PROPOSIÇÃO
O presente trabalho tem como objetivo avaliar em duas fases do
tratamento ortodôntico, após a colagem de bráquetes e a após a inserção do arco
inicial:
1. A dor nos dentes e na mucosa bucal relatada por pacientes adultos e
crianças.
2. A relação entre a motivação dos pacientes ao tratamento ortodôntico e
a dor relatada.
3. A relação entre a concentração salivar de sIgA e a dor na mucosa
bucal relatadas por pacientes adultos e crianças.
4. A relação entre os níveis salivares de alfa-amilase e a dor relatada.
50
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 MATERIAL
A amostra constou de 20 indivíduos do sexo masculino selecionados de
maneira sequencial a partir da lista de espera para tratamento ortodôntico do Curso
de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Juiz de Fora (Esquema 4). A escolha exclusiva de indivíduos do sexo
masculino teve como objetivo evitar possíveis alterações na produção de alfa-
amilase e na resposta imunológica induzidas pelas variações hormonais próprias
das mulheres. Entre os indivíduos, 10 eram menores de 13 anos (grupo criança) e
10 eram maiores de 19 anos (grupo adulto). Cada paciente recebeu um número
determinado pela secretaria do Curso de Especialização, seguindo sequência
própria.
Os indivíduos deveriam:
- ter dentição permanente;
- estar procurando tratamento ortodôntico por vontade própria, sendo
excluídos aqueles no qual o tratamento estivesse sendo imposto pelos pais ou
responsáveis;
- nunca terem sidos tratados ortodonticamente;
- ter um padrão de sono normal, ou seja, dormir durante a noite e ficar em
vigia durante o dia;
- ter um bom estado de saúde geral, sendo excluídos portadores de
doenças crônicas e síndromes;
- possuir a mucosa bucal íntegra, sem a presença de lesões
sanguinolentas ou de doença periodontal importante;
-ser residente da área urbana do município de Juiz de Fora.
51
Esquema 4: Fluxograma de seleção dos pacientes a partir da lista de espera para tratamento
ortodôntico do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UFJF.
* - Alunos do curso de Graduação em Odontologia (6), casos orto-cirúrgicos (9), indivíduos que usam
medicação (1), possuem padrão de sono alterado (1) ou já foram tratados ortodonticamente (11).
** - Indivíduos não-selecionados devido às condições não verificadas nos cadastros dos mesmos.
52
Além disso, foram excluídos os indivíduos que:
- eram fumantes ou ex-fumantes a menos de 1 ano;
- eram dentistas ou estivessem cursando o curso de graduação em
Odontologia;
- eram parentes diretos (mãe, pai, filho ou irmão) ou cônjuges (incluindo
namorados) de Cirurgiões-Dentistas;
- que apresentassem infecções vigentes ou tratadas a menos de 1 mês;
- eram parentes diretos (mãe, pai, filho ou irmão) ou cônjuges (incluindo
namorados) de pessoas que já utilizaram aparelho no último ano;
- tinham medo de dentista;
- estivessem utilizando drogas psicotrópicas (antipsicóticos,
benzodiazepínicos, anti-convulsivantes ou antidepressivos) ou anti-inflamatórios
esteróides.
Após o período de avaliação de 21 dias, foi dado prosseguimento ao
tratamento ortodôntico dos pacientes na clínica do Curso de Especialização em
Ortodontia da FO-UFJF, assim, previamente ao início deste trabalho, os pacientes
foram submetidos às avaliações e exigências preconizadas por este Curso.
Inicialmente foram explicados detalhadamente aos pacientes e/ou
responsável (eis) os objetivos da pesquisa e todas as suas fases, sendo-lhe(s)
entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) onde foi
solicitada a assinatura para adesão à pesquisa. No mesmo momento foi preenchida
a Ficha de Avaliação do paciente (APÊNDICE B).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora sob o Parecer no 010/2008 (ANEXO A).
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Avaliação inicial do paciente
Na consulta inicial foi realizada a avaliação do grau de motivação do
paciente com o tratamento ortodôntico através de um questionário de 27 perguntas,
utilizando a EVA para qualificar as respostas (APÊNDICE C), dividido em cinco
domínios de interesse: “severidade percebida”, “estética dental”, “desejo de tratar”,
“percepção do tratamento” e “importância da oclusão”. Este questionário foi baseado
nos trabalhos de Clemmer e Hayes (1979) e Fox et al. (1982).
53
A avaliação das EVAs do questionário foi realizada com um paquímetro
digital (727-8/200, Starret Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, Brasil), medindo-se
da margem esquerda da linha horizontal até o centro da marcação feita pelo
paciente, determinando o valor de cada pergunta. Foram levadas em consideração
as casas centesimais das medidas obtidas. O valor de cada campo foi determinado
pela média dos valores das respostas que o compõe.
4.2.2 Instruções de higiene
Na consulta inicial, antes que qualquer amostra de saliva fosse coletada,
todos os pacientes foram orientados quanto à escovação, segundo a técnica de
Bass, objetivando padronizar o processo de higiene bucal durante a fase de coleta
de saliva. Foram entregues a cada paciente uma escova dental Colgate®
ExtraCleanTM adulto macia (Colgate Sanxiao Co., Yangzhou, China), e um tubo de
creme dental com flúor Colgate® de 50g (Colgate-Palmolive Indústria e Comércio
Ltda., São Bernardo do Campo, Brasil), sendo solicitado o uso exclusivo dos
mesmos até o último dia de coleta de saliva.
4.2.3 Fases de avaliação
O período experimental desta pesquisa durou 21 dias consecutivos, nos
quais os pacientes realizaram coletas de saliva diárias. Esse período foi dividido em
três fases: Pré-tratamento (dias 1 ao 7), Colagem (dias 8 ao 14) e Arco inicial (dias
15 ao 21). Na fase pré-tratamento os pacientes não possuíam nenhum dispositivo
ortodôntico em seus dentes, assim as amostras coletadas nesses dias retrataram as
concentrações salivares normais das substâncias avaliadas (alfa-amilase e sIgA),
sendo utilizadas como controle para avaliar as reações após a inserção dos
dispositivos ortodônticos.
No 7º dia, após a coleta da saliva, foram colados bráquetes e tubos com
slot 0.022” (Mini Standard Edgewise - American Orthodontics, Wisconsin, USA) nas
superfícies vestibulares dos incisivos, caninos, pré-molares e primeiros molares
superiores dos pacientes (Quadro 1). Os bráquetes foram colados com o Adesivo
Ortodôntico ConciseTM 3M Ortodôntico (3M do Brasil, Sumaré, Brasil), seguindo as
instruções de utilização do fabricante.
54
Dentes Código Dentes Código
Incisivos centrais 380-0021 1os
e 2os
pré-molares 380-0024
Incisivos laterais 380-0022 1º molar superior direito 956-723CL
Caninos 380-0023 1º molar superior esquerdo 955-723CR
Quadro 1: Bráquetes e tubos utilizados.
Fonte: American Orthodontics, Wisconsin, USA
Após a colagem dos bráquetes, as amostras coletadas entre os dias 8º e
14º refletiram as variações salivares causadas pela presença desses dispositivos
nas superfícies dentárias – fase Colagem.
No 14º dia, após a coleta da saliva, foi instalado o arco inicial, um arco
pré-contornado 0.014” (Titanium Memory Wire, 857-504, American Orthodontics,
Wisconsin, USA) totalmente inserido nos slots de todos bráquetes e nos tubos e
fixado com fio de amarrilho de aço 0,010mm (Dental Morelli Ltda, Sorocaba, Brasil).
Após a inserção do arco inicial, até o 21º dia, as amostras de saliva mostraram a
influência da aplicação de força aos dentes na concentração salivar das substâncias
avaliadas – fase arco inicial.
4.2.4 Coleta e armazenamento das amostras
Na consulta inicial os pacientes receberam 21 dispositivos de coleta de
saliva - Salivette Cortisol (51.1534.500 - Sarstedt, Numbrecht, German) com swab
sintético e neutro de poliéster. Cada Salivette possuía o nome do paciente e o dia da
coleta, referentes aos 21 dias de acompanhamento dos pacientes. As amostras de
saliva foram coletadas diariamente ao acordar, antes de escovar os dentes ou de
comer e beber qualquer coisa.
Os pacientes foram instruídos a remover o swab e mantê-lo debaixo da
língua por exatos 2 min, recolocando-o de volta no recipiente e fechando o Salivette,
anotando na etiqueta a hora da coleta. Os Salivettes com amostras de saliva foram
mantidos em congelador ou freezer doméstico e a cada dois dias os recipientes
eram recolhidos nas casas dos pacientes, transportados em caixas térmicas com
gelo e levados para o laboratório de Imunologia do Instituto de Ciências Biológicas
da UFJF, onde foram armazenados a -80ºC até o dia da análise.
55
4.2.5 Avaliação da intensidade da dor
Juntamente com os Salivettes, foi entregue aos pacientes na consulta
inicial um bloco de 14 folhas para o registro diário da intensidade de dor nos dentes
e na mucosa bucal no momento de cada coleta de saliva. Esta avaliação foi
realizada através de duas perguntas, cujas respostas eram marcadas em EVA de
100 mm (APÊNDICE D).
Cada folha do bloco possuía o nome do paciente e a data na qual o
mesmo deveria preencher. O preenchimento foi realizado diariamente pela manhã,
nas fases colagem e arco inicial, do 8º ao 21º dia, imediatamente após a coleta de
saliva.
Assim como na avaliação do questionário, descrita no item 4.2, medição
das EVAs de intensidade de dor foi realizada com paquímetro digital (727-8/200,
Starret Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, Brasil), medindo-se da margem
esquerda da linha horizontal até o centro da marcação feita pelo paciente,
determinando o valor da intensidade da dor.
4.2.6 Análises laboratoriais
Após a colheita de todas as amostras de saliva dos 20 pacientes, os
Salivettes foram descongelados à temperatura ambiente e centrifugados a 1000g, à
temperatura de 20ºC durante 5min. A determinação da concentração de sIgA foi
realizada no laboratório de Imunologia do Instituto de Ciências Biológicas da UFJF e
de alfa-amilase no laboratório de Bioquímica da Faculdade de Bioquímica da UFJF.
4.2.6.1 Determinação da concentração de alfa-amilase
As amostras foram diluídas (1:100) e analisadas em duplicata, com o kit
de determinação de alfa-amilase pelo método cinético colorimétrico (BioTécnica,
Varginha, Minas Gerais, Brasil), de acordo com as instruções do fabricante. A
absorbância foi avaliada a um comprimento de onda de 405nm em um leitor de
microplacas BTS-370 (BioSystems, Bucharest, Romania) e a quantificação foi
determinada a partir da curva padrão de alfa-amilase.
4.2.6.2 Determinação da concentração de sIgA
A sIgA salivar foi determinada pelo ensaio imunoenzimático indireto
antígeno-específico (ELISA), realizado em duplicata com o kit de quantificação de
56
IgA Humana (Bethyl Laboratories, Montgomery, Texas), conforme as instruções do
fabricante. O anticorpo de captura foi diluído 1:100 em solução tampão e a detecção
da sIgA capturada foi com feita com anti-IgA humana ligada à peroxidase (anti-IgA-
HRP) diluído em 1:50.000. A leitura da absorbância foi realizada a 450nm em leitor
de microplacas Spectramax 190 (Molecular Device, Sunnyvale, California). A
quantificação da sIgA foi obtida a partir da curva padrão de IgA, que variou de 7,8 a
500 ng/ml. As amostras de saliva foram diluídas na razão de 1:100.
4.2.7 Análise estatística
A análise da intensidade de dor e da prevalência de pacientes com dor foi
realizada por grupo e por fase. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para testar a
significância da intensidade de dor entre os grupos em cada fase de avaliação. A
diferença entre os grupos foi avaliada com o teste de Wilcoxon, determinando a
influência da idade dos pacientes. A alteração na intensidade de dor ao longo do
período de avaliação foi avaliada com o teste de Friedman, enquanto teste de
Wilcoxon verificou a diferença entre dias consecutivos.
O teste de Spearman avaliou a correlação entre a concentração de sIgA
salivar e a intensidade de dor na mucosa durante as fases de tratamento. O teste de
Mann-Whitney avaliou a diferença entre adultos e crianças nas variáveis intensidade
de dor na mucosa bucal e concentração salivar de sIgA. A diferença na
concentração de sIgA salivar entre as três fases para adultos e crianças
separadamente foi analisada com o teste de Friedman e o teste de Wilcoxon
analisou as três fases em pares.
A análise estatística foi realizada utilizando o teste de Wilcoxon para
comparar as médias de concentração de alfa-amilase entre as fases pré-
tratamento/colagem, pré-tratamento/arco inicial e colagem/arco inicial. A correlação
entre as médias de intensidade de dor e a concentração de alfa-amilase a cada dia
foi determinada pelo teste de Spearman.
A consistência interna de cada domínio do questionário de avaliação da
motivação foi averiguada através do Coeficiente alfa de Cronbach. O Coeficiente de
Correlação de Pearson avaliou a relação entre os domínios do questionário e a
média da intensidade de dor e entre cada questão e a média de intensidade de dor.
57
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66
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
PRO-REITORIA DE PESQUISA COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA-CEP/UFJF 36.036-900 – JUIZ DE FORA – MG – BRASIL
Curso de Especialização em Ortodontia da UFJF Pesquisador responsável: Marcio José da Silva Campos Endereço: Rua Aristóteles Braga, 85, ap. 304, São Pedro CEP: 36.037-010 – Juiz de Fora – MG e-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O Sr(a) está sendo convidado (a) como voluntário(a) a participar da pesquisa ““Diferenciação da experiência de dor e da resposta imunológica em pacientes adultos e infantes durante duas fases iniciais do tratamento ortodôntico”, que tem como objetivo diferenciar a experiência de dor e as respostas imunológica e inflamatória, em pacientes adultos e infantes durante duas fases distintas do tratamento ortodôntico, após a colagem de bráquetes e a após a inserção do arco inicial, verificando ainda os fatores psicológicos relacionados ao tratamento ortodôntico. Para esta pesquisa serão utilizados 20 pacientes, 10 crianças e 10 adultos, selecionados de maneira aleatória a partir da lista de espera para tratamento ortodôntico do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Os pacientes serão avaliados com questionários e amostras de saliva antes da instalação do aparelho fixo, após a instalação dos bráquetes nos dentes superiores e após a inserção do arco inicial. Após o período de avaliação, que constará de 21 dias, será dado prosseguimento ao tratamento ortodôntico na clínica do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, assim todos os pacientes serão submetidos às avaliações e deverão apresentar as documentações exigidas pelo curso supracitado. Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido(a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou não. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. Sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador. O pesquisador irá tratar sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. O(A) Sr.(a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo.
67
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora, e a outra fornecida a você. Eu, __________________________________, portador do documento de identidade_____________ fui informado(a) dos objetivos do estudo “Diferenciação da experiência de dor e da resposta imunológica em pacientes adultos e infantes durante duas fases iniciais do tratamento ortodôntico”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento posso solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Declaro que concordo participar deste estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas. Juiz de Fora, ______ de ______________ de 200__ .
_______________________________________________________________ Nome Assinatura do participante Data
_______________________________________________________________ Nome Assinatura do pesquisador Data
_______________________________________________________________ Nome Assinatura da testemunha Data Em caso de dúvidas a respeito dos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o CEP – COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF, no CAMPUS UNIVERSITÁRIO, na PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, fone: (32) 3220-3788.
68
APÊNDICE B – Ficha de Avaliação
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:__________________________________________________Idade:________
Endereço:_____________________________________________________________
Telefones: __________________________ Período de estudo/trabalho:__________
Nome do Responsável: _________________________________________________
Possui dentição permanente completa? Sim Não
Está procurando tratamento Ortodôntico por vontade própria? Sim Não
Já foi tratado com aparelho ortodôntico? Sim Não
Possui padrão de sono normal (dorme à noite e fica acordado de dia)? Sim Não
Possui alguma doença ou síndrome? Sim Não
Está grávida ou amamentando? Sim Não
Apresenta ou apresentou sangramento bucal nos últimos meses? Sim Não
Está fazendo uso de medicamento? Sim Não qual?___________________
Tem o hábito de fumar ou parou a menos de 1 ano? Sim Não
É dentista ou está cursando Odontologia? Sim Não
É parente direto (mãe, pai, filho(a) ou irmã(o)) de Cirurgião(ã)-Dentista? Sim Não
É cônjuge ou namorado(a) de Cirurgião(ã)-Dentista? Sim Não
É mãe, pai, filho(a) ou irmã(o) de alguém que utilizou aparelho no último ano? Sim Não
É cônjuge ou namorado(a) de alguém que utilizou aparelho no último ano? Sim Não
Tem medo de dentista? Sim Não
Juiz de Fora, ____ de ___________ de _______.
_________________________________________
Paciente ou responsável
69
APÊNDICE C - Questionário
Universidade Federal de Juiz de Fora Programa de Pós-Graduação em Saúde
Paciente: _________________________________________ nº: ________ Severidade percebida 1. em geral, meus dentes são piores do que os dentes das outras pessoas.
completamente completamente
falso verdadeiro 2. meus dentes são muito tortos.
completamente completamente
falso verdadeiro 3. meus dentes precisam muito ser corrigidos.
completamente completamente
falso verdadeiro 4. eu não estou satisfeito com o jeito que meus dentes ficam quando eu mordo.
completamente completamente
falso verdadeiro 5. eu estou preocupado com o jeito que meus dentes ficam quando eu mordo.
completamente completamente
falso verdadeiro 6. Meus dentes tortos me incomodam.
completamente completamente
falso verdadeiro 7. meus dentes não parecem bonitos do jeito que estão.
completamente completamente
falso verdadeiro Estética dental 8. um sorriso bonito é importante.
completamente completamente
falso verdadeiro 9. os dentes são a parte mais importante da beleza do rosto das pessoas.
completamente completamente
falso verdadeiro
70
10. quando eu vejo o rosto de outras pessoas, eu normalmente olho primeiro os dentes.
completamente completamente
falso verdadeiro Desejo de tratar: 11. eu penso em usar aparelho nos meus dentes.
completamente completamente
falso verdadeiro 12. eu ficaria feliz em poder tratar meus dentes com aparelho ortodôntico.
completamente completamente
falso verdadeiro 13. eu queria ter condições financeiras de ter meus dentes alinhados (certos).
completamente completamente
falso verdadeiro 14. eu quero ter meus dentes alinhados (certos).
completamente completamente
falso verdadeiro 15. pessoas que usam aparelho fixo têm mais sorte do que eu.
discordo concordo
totalmente totalmente 16. mesmo que o tratamento seja caro, vale a pena ter meus dentes alinhados (certos).
discordo concordo
totalmente totalmente 17. eu estou disposto a usar o aparelho fixo por muito tempo.
definitivamente definitivamente
não sim 18. eu estou disposto a sentir episódios de dor durante o tratamento ortodôntico.
definitivamente definitivamente
não sim Percepção do tratamento: 19. pessoas que usam aparelho fixo não parecem bobas.
discordo concordo
totalmente totalmente 20. o aparelho fixo não faz os dentes parecerem feios.
discordo concordo
totalmente totalmente
71
21. eu me vejo usando aparelho fixo.
discordo concordo
totalmente totalmente 22. usar aparelho fixo não é pior do que usar óculos.
discordo concordo
totalmente totalmente 23. usar aparelho fixo não me incomodaria de modo algum.
discordo concordo
totalmente totalmente 24. as pessoas que usam aparelho fixo parecem não percebê-los.
discordo concordo
totalmente totalmente 25. o aparelho fixo não vai me incomodar.
discordo concordo
totalmente totalmente Importância da oclusão: 26. na sua opinião, qual a importância de ter os dentes certos e que se encaixam corretamente?
sem importância muito importante
27. na sua opinião, para uma pessoa com os dentes tortos que não se encaixam direito, qual a importância que tem ter os certos?
sem importância muito importante
72
APÊNDICE D – Escala Visual Análoga para avaliação da dor
Universidade Federal de Juiz de Fora Programa de Pós-Graduação em Saúde
Paciente: ____________________________ nº: ________ Dia: ___/___/_____ Hora:_________ Qual a dor que você está sentindo nos dentes?
sem dor a pior dor de todas
Qual a dor que você está sentindo nos lábios ou bochechas?
sem dor a pior dor de todas
73
APÊNDICE E – Instruções aos pacientes
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE
INSTRUÇÕES AOS PACIENTES
Caro paciente,
Você está participando da pesquisa do mestrando Marcio José da Silva Campos e neste informativo você encontrará todas as informações sobre os procedimentos de coleta e armazenamento das amostras de saliva. Primeiramente agradeço a participação na pesquisa e peço que siga com cuidado todas as instruções.
Durante três semanas, você recolherá diariamente sua saliva. Uma vez por semana você irá na Faculdade de Odontologia e receberá 7 potinhos para coletar a saliva (um por dia). Cada potinho terá o seu nome e o dia da semana que você irá colocar a saliva. Assim, siga as instruções descritas:
- a saliva será coletada todo dia pela manhã ao acordar, antes de escovar os dentes, comer ou beber qualquer coisa;
- procure o potinho que tenha escrito o dia certo; - retire a tampa azul do potinho, pegue o rolo de algodão e coloque debaixo da língua; - deixe o rolo de algodão debaixo da língua por 2 minutos. - depois disso, retire o rolo de algodão da boca, coloque de novo no potinho e feche
com a tampa azul; - escreva no potinho a hora que você tirou a sua saliva; - mantenha o potinho no freezer ou no congelador; - após coletar a saliva, anote também no seu “diário do paciente” a dor que você está
sentindo, lembrando que é uma folha para cada dia; Durante esses 21 dias você não pode tomar nenhum remédio para dor. Caso a dor
seja muito forte, ligue para o mestrando Marcio que ele lhe informará o que fazer. Lembre-se também que durante essas 3 semanas na segunda, na quarta e no sábado
o mestrando Marcio ou uma pessoa contratada por ele irá passar em sua casa, no final da manhã ou à tarde para recolher os potinhos com saliva.
Siga essas instruções e em caso de qualquer dúvida ligue para o mestrando Marcio: (32) 3229-3879; (32) 9128-5974; (24) 8127-2916; (24) 2452-2171.
74
ANEXOS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF
75
76
ARTIGOS
ARTIGO 1: “Influence of the storage of saliva in domestic freezer on the
analysis of immunoglubin A, alpha-amylase and nitric oxide” (Pesquisa
desenvolvida juntamente com as bolsistas Christiane Silveira e Caroline Cotes Marinho do
Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da UFJF).
Of. BOR 574/2010.
Prezados(as) autores(as)
Recebemos em 11/01/2010 o trabalho abaixo relacionado:
Título: INFLUENCE OF THE STORAGE OF SALIVA IN DOMESTIC FREEZER
ON THE ANALYSIS OF IMMUNOGLUBIN A, ALPHA-AMYLASE AND NITRIC OXIDE.
Autores: Christiane Silveira - MARCIO JOSÉ DA SILVA CAMPOS - Caroline
Cottes Marinho - Ana Paula Ferreira - Robert Willer Farinazzo Vitral.
Acusamos o recebimento do artigo acima citado para publicação na revista Brazilian Oral Research, a ser analisado pela Comissão de
Publicação, e informamos que o mesmo foi protocolado com o número 574, que deverá ser utilizado para futuros contatos.
Agradecemos o envio do seu artigo ao nosso periódico.
Atenciosamente,
77
Influence of the storage of saliva in domestic freezer on the analysis of Immunoglubin
A, alpha-amylase and nitric oxide
Christiane Silveira*
Marcio José da Silva Campos**
Caroline Cottes Marinho*
Ana Paula Ferreira***
Robert Willer Farinazzo Vitral****
* Dentistry graduate student, Juiz de Fora Federal University. ** Postgraduate student, Juiz de Fora Federal University. *** PhD in Immunology. Associate Professor, Department of Parasitology, microbiology and
Immunology, Juiz de Fora Federal University. **** PhD in Orthodontic. Associate Professor, Department of Orthodontics and Pediatrics,
Juiz de Fora Federal University.
ABSTRACT
Human saliva has been widely used to quantify biological markers for scientific and
diagnostic purposes, once its collection is simple, non-invasive and stress-free. Yet, not
always can saliva be analyzed immediately after collection. Storage before analysis is thus
inevitable. This study assessed the stability of immunoglobulin A, alpha-amylase and nitric
oxide concentrations in salivary samples, after storage in a domestic freezer, for periods of
48 and 72 hours. Salivary samples from 15 individuals were obtained, each sample being
divided into 3 aliquots: one immediately stored at -80°C and the other two stored in a
domestic freezer for 48 and 72 hours, respectively. Salivary samples kept for 72 hours in the
domestic freezer had a significant reduction of secretory immunoglobulin A and nitric oxide
concentrations. Alpha-amylase concentrations were not significantly affected. Saliva storage
in a domestic freezer for 48 hours was viable, although significant reductions of secretory
immunoglobulin A and nitric oxide levels must be considered after 72 hours.
Saliva; immunoglobulin A; alpha-amylase; nitric oxide
INTRODUCTION
Saliva contains mainly water, proteins and inorganic matter, with glycoproteins,
enzymes and several antimicrobial peptides among its protein content1. Some of these
substances are biomarkers, whose salivary levels have a good correlation with their blood
78
levels. Because saliva collection is easy, non-invasive and stress-free,2-5 the assessment of
the salivary levels of such substances has advantages over the assessment of their blood or
urinary levels.6-8
The use of saliva in diagnosis has exponentially increased in the past 10 years, with
several investigations on biomarkers for the monitoring of oral and systemic diseases.9,10
Secretory immunoglobulin A (s-IgA)8, alpha-amylase10,11 and nitric oxide (NO)12,13 are among
the principal biomarkers studied in the saliva.
s-IgA, the main component of the oral immune response against infection, has been
widely studied for diagnostic purposes.2,14 Because of its association with plasma
norepinephrine levels, arterial blood pressure and heart rate, alpha-amylase has been used
as a parameter to assess physical and psychological stress.11,15-17 NO is a free radical gas
that reduces the inflammatory response.18,19
Because of its complex physico-chemical and biochemical properties, and the
presence of cells, microorganisms, food residues and microbial products, saliva is an
unstable fluid, whose integrity depends on adequate sample processing and low temperature
storage.1,6,14,20
This study aimed to assess the stability of s-IgA, alpha-amylase and NO
concentrations in salivary samples, after storage in a domestic freezer for 48 and 72 hours.
MATERIAL AND METHODS
Salivary samples from 15 individuals (6 males and 9 females, mean age 23.4 years)
were collected. All the subjects had a healthy oral mucosa, did not have periodontal disease
or infections, and were not on psychotropics, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or
hormones.
The study was approved by the Committee of Ethics on Research of the Federal
University of Juiz de Fora. All participants were volunteers and gave their informed consent.
The participants were asked not to eat, drink or smoke during the hour preceding the
experiment. All the subjects washed their mouths for 20s with 25ml of distilled water, 10
minutes before collection. Each subject passively produced a 1.5-2ml saliva sample into a
sterile container. The samples were centrifuged for 5 minutes at 1.500g and 20ºC, to remove
particles and sediment. Each sample was divided into three 300µl aliquots, distributed for the
control, 48-hour and 72-hour storage groups. Control samples were immediately stored at -
80°C, and the two other samples stored in a domestic freezer for 48 hours and 72 hours,
respectively, before being frozen at -80°C.
79
Alpha-amylase analysis:
All samples were diluted to 1:100 for duplicate analysis with the colorimetric-
kinetic method for alpha-amylase analysis kit (BioTécnica, Varginha, Minas Gerais, Brazil),
according to the manufacturer`s instructions. Absorbance was assessed at 405nm
wavelength, using the BTS-370 microtiter plate absorbance reader (BioSystems, Bucharest,
Romania), with quantification through a standard curve.
s-IgA analysis:
s-IgA was determined through antigen-specific enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA), performed in duplicate with the human IgA ELISA quantitation kit (Bethyl
Laboratories, Montgomery, Texas), according to the manufacturer`s instructions. The capture
antibody was diluted to 1:100 in a coating buffer, and anti-Human IgA-HRP diluted to
1:50.000 was used to detect the captured s-IgA. Absorbance was assessed at 450nm
wavelength, using the Spectramax 190 microtiter plate absorbance reader (Molecular
Device, Sunnyvale, California). s-IgA was quantified through a standard curve that ranged
from 7.8 to 500 ng/ml. The salivary samples were diluted to 1:100.
NO analysis:
The determination of nitrite, a stable NO subproduct, was performed in duplicate
through the Griess method,21 with absorbance at 540nm being assessed through a
Spectramax 190 microtiter plate absorbance reader (Molecular Device, Sunnyvale,
California). NO salivary concentrations were obtained through a standard curve-based
regression analysis.
Statistical analysis:
In order to determine the influence of storage in a domestic freezer on the salivary
samples, s-IgA, alpha amylase and nitrite concentrations at 48 and 72 hours were compared
to the controls, with the Wilcoxon signed-rank test. Statistical significance was set at p<0.05.
80
RESULTS
s-IgA:
The mean s-IgA concentration (µg/ml) was 26.6±5.0 in the control group and
25.3±10.6 in the 48-hour group, with no statistically significant difference (p=0.776).
Notwithstanding, the 72-hour samples had a 21.85±7.4 mean, significantly different from
controls (p=0.001) (Table 1).
Nitrite (NO):
The mean nitrite concentration (µM) of the 48-hour group was 112.8±93.4, not
significantly different from controls (108.3±86; p=0.733). Yet the 72-hour group had a mean
concentration of 67.2±87.1, significantly different from controls (p=0.02) (Table 1).
Alpha-amylase:
The alpha-amylase concentrations (U/ml), of the 48-hour (73.7± 46.2) and 72-hour
(72.7±46.2) groups did not significantly differ (p=0.211 and p=0.112, respectively) when
compared to controls (78.6±48.7) (Table 1).
Table 1: results obtained after sample analysis
Control group 48h group 72h group
Mean SD Mean SD p value Mean SD p value
SIgA 26.6 5.0 25.3 10.6 0.776 21.8 7.4 0.001* Nitrite 108.3 86.0 112.8 93.4 0.733 67.2 87.1 0.020* Alpha-amylase 78.6 48.7 73.7 46.7 0.211 72.7 46.2 0.112
* significant difference compared to control group (p<0.05).
DISCUSSION
The most frequently used diagnostic laboratory procedures involve the analysis of
chemical and cellular components present in blood and urine. Yet salivary analysis has
grown as an attractive diagnostic tool.1,2,6-8,20,22
Because the patient can be responsible for the collection, saliva analysis is cost-
effective and easy for research and clinical use.2 Special attention must be paid to sample
storage though, in order to limit the loss of composition integrity,1,20 once the high levels of
bacteria and enzymatic activity may change protein content if adequate refrigeration is not
secured.14,20
81
Chiappin et al.20 (2007) limited sample storage at room temperature to 90 minutes,
and to 6 hours at 4°C, without loss of saliva properties. Yet the storage protocol depends on
the substance to be analyzed, because of the wide variation of concentration stability and
half-life of salivary components.20,23
One of the analyzed substances, s-IgA, requires storage precautions, so as to avoid
concentration changes due to degradation by bacterial proteases. Studies have shown a
47% reduction of s-IgA concentrations in saliva stored for 48h at 4ºC,23 and 10% after 8
months at -30ºC.14 Significant reduction was also observed in our study in the samples
stored in a domestic freezer for 72 hours (p=0.001). Yet this influence was not significant with
a 48-hour storage period.
For the quantification of nitrite, a stable NO subproduct, sample storage in a domestic
freezer for 48 hours did not produce significant changes, although 72-hour storage
significantly reduced its concentration (p=0.020). In spite of the paucity of studies analyzing
salivary NO, specially its stability in stored samples, our study underlines the
appropriateness of the methods used elsewhere, in which samples were stored at 4-8°C for
a maximum period of two12 or eight hours,13 or frozen at -20ºC24 when storage time was
longer.
Differently from s-IgA and NO, alpha-amylase showed great stability, being less
sensitive to storage time, there being no significant concentration change after saliva storage
in a domestic freezer for up to 72 hours. Our result is in accordance with previous studies
which showed alpha-amylase stability at room temperature for a period of up to 4 days,10 and
at high temperatures (37ºC) for up to 3 weeks,25 without significant substance loss.
The results showed the viability of salivary sample collection and storage in the
patients´ own homes, for up to 2 days, a great advantage for analysis, diagnostic and clinical
control protocols which are based on the concentration of salivary components.
CONCLUSION
Saliva storage in a domestic freezer is viable for the maintenance of s-IgA, alpha-
amylase and NO concentrations for a period of up to 48 hours. Yet a significant reduction of
the s-IgA and NO concentrations after a 72-hour storage period must be considered.
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84
ARTIGO 2: “Influence of the saliva collection device on the analysis of
secretory immunoglobulin-A and alpha-amylase” (Pesquisa desenvolvida
juntamente com as bolsistas Caroline Cotes Marinho e Christiane Silveira do Curso de
Graduação da Faculdade de Odontologia da UFJF).
Caroline Cotes Marinho - Dentistry graduate student, Juiz de Fora Federal University, Juiz de Fora, Brazil.
Marcio José da Silva Campos - Postgraduate student, Juiz de Fora Federal University, Juiz de Fora, Brazil.
Christiane Silveira - Dentistry graduate student, Juiz de Fora Federal University, Juiz de Fora, Brazil.
Ana Paula Ferreira - Associate Professor, Department of Parasitology, Microbiology and Immunology, Juiz de Fora Federal University, Juiz de Fora, Brazil
Robert Willer Farinazzo Vitral - Associate Professor, Department of Orthodontics and Pediatrics, Juiz de Fora Federal University, Juiz de Fora, Brazil
ABSTRACT
Human saliva has been widely used to quantify biomarkers for research and diagnostic purposes, once its collection is simple, non-invasive and stress-free. Although Salivette is the most used saliva collection device, due to its practicality and patient acceptance, the influence of its polyester version on the analysis of the salivary concentrations of some substances is unknown. This study aimed to assess the influence of polyester Salivette on the salivary concentrations of secretory immunoglobulin-A (s-IgA) and alpha-amylase. Salivary samples from 15 young adults, in good general health, free from infections and with a healthy oral mucosa, were collected. Each salivary sample was divided in two portions: one was placed on the Salivette polyester and the other was kept in the original flask (control). The samples were centrifuged and stored at -80ºC, until laboratory analysis was performed. The salivary samples which had contact with Salivette showed a statistically significant reduction of s-IgA (17.3%±15.2). The difference was not significant for alpha-amylase (p<0.05). We concluded that the polyester Salivette collection device does not influence alpha-amylase concentrations, but significantly reduces s-IgA levels.
Saliva; immunoglobulin A; alpha-amylase; nitric oxide; Salivette
INTRODUCTION
Human saliva contains 99.5% water, 0.3% proteins and 0.2% inorganic matter
and trace substances, its protein component being composed of glycoproteins, enzymes,
immunoglobulins and antimicrobial peptides. 1 This fluid has a role in the formation of the
alimentary bolus, mechanical protection of the oral mucosa, preliminary food digestion,
maintenance of dental enamel and defense against microorganisms. 2,3
Salivary samples have been used to quantify biomarkers in clinical and laboratory
research, 1,3-9 because its collection is simple, non-invasive and stress-free. 1,5 Besides,
storage is better accepted and contamination is reduced. 10
85
Among the salivary biomarkers, alpha-amylase and secretory immunoglobulin A
(s-IgA) have bee widely used in clinical and laboratory research. Alpha-amylase is used as a
parameter for the assessment of physical and psychological stress, due to its association
with plasma norepinephrine levels. 8,11-15 s-IgA is the predominant antibody in the saliva,
being the first line of immunological defense of the oral mucosa, blocking microorganism
adherence and penetration. 3,16,17
Because of its practicality during collection, handling and processing, Salivette is
one of the most used saliva collection devices. 18,19 It contains a cylinder of cotton or
polyester absorbing material that is put in contact with the patient`s mouth. After
centrifugation, the non-viscous saliva sample obtained is ready for laboratory analysis. 18.
Previous studies have shown that cotton-based Salivette salivary samples had
reduced s-IgA 4,6,7 and alpha-amylase15 levels. Polyester-based Salivette has shown good
results for drugs19 and steroids,20,21 its efficacy for s-IgA and alpha-amylase not having been
assessed. This study aimed to assess the influence of polyester Salivette on the
determination of s-IgA and alpha-amylase concentrations in the saliva.
METHOD
Salivary samples from 15 healthy young adults (6 males and 9 females, mean
age 23.4 years) were collected. All the subjects had a healthy oral mucosa, did not have
periodontal disease or infections, and were not on psychotropics, non-steroidal anti-
inflammatory drugs, or hormones. Participants were asked not to eat, drink or smoke during
the hour preceding collection.
The study was approved by the Committee of Ethics on Research of the Federal
University of Juiz de Fora. All participants were volunteers and gave their informed consent.
Under direct supervision, the subjects washed their mouths for 20s with 25ml of
distilled water, 10 minutes before collection. Each subject passively produced a 1-2ml saliva
sample into a sterile container. From this sample, 500µl of saliva were obtained and
dispensed on the top of the Cortisol Salivette polyester cylinder (Sarstedt. Rommelsdorf,
Germany). After centrifugation for 5 minutes, at 1000g and 20°C, the latter formed the
Salivette group. The containers with the remaining saliva volume were centrifuged for 5
minutes at 3500 RPM and 20°C, the supernatant being transferred to an Eppendorf tube,
forming the control group. All samples were stored at -80ºC, until laboratory analysis was
performed.
Alpha-amylase analysis:
Al samples were diluted to 1:100 for duplicate analysis with the kinetic method for
alpha-amylase analysis kit (BioTécnica, Varginha, Minas Gerais, Brazil), according to the
86
manufacturer`s instructions. Absorbance was assessed at 405nm wavelength, using the
BTS-370 microtiter plate absorbance reader (BioSystems, Bucharest, Romania), with
quantification through a standard curve.
s-IgA analysis:
Salivary s-IgA was determined through antigen-specific enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA), performed in duplicate with the Human IgA ELISA
quantitation kit (Bethyl Laboratories, Montgomery, Texas), according to the manufacturer`s
instructions. The capture antibody was diluted to 1:100, and anti-Human IgA-HRP diluted to
1:50.000 was used to detect the captured s-IgA. Absorbance was assessed at 450nm
wavelength, using the Spectramax 190 microtiter plate absorbance reader (Molecular
Device, Sunnyvale, California). s-IgA was quantified through a standard curve that
ranged from 7.8 to 500 ng/ml. The salivary samples were diluted to 1:100.
Statistical analysis:
s-IgA and alpha amylase concentrations in the control and Salivette groups were
compared with the Wilcoxon test, in order to determine the influence of the absorbing
material on the salivary samples. Statistical significance was set at p<0.05.
RESULTS
Table 1 shows the means and standard deviation (SD) of the s-IgA and alpha-
amylase concentrations in the control and Salivette groups. Salivary samples that had
contact with the absorbing material (Salivette group) had a significant reduction of s-IgA
concentration compared to controls (p=0.003). Although alpha-amylase concentrations in the
Salivette group were slightly reduced compared to controls, this was not statistically
significant (p=0.211).
Table 1: Effect of the absorbing material from polyester Salivette on saliva samples.
Control group Salivette group Loss of the Salivette group
compared to control (%) Mean SD Mean SD Mean SD
Secretory immunoglobulin A (µg/ml)
26.6 5.0 21.5* 2.9 17.3 15.2
Alpha-amylase (U/µl) 78.6 48.7 72.6 45.1 7.3 17.9
* - significant difference compared to control group (p<0.05).
DISCUSSION
Saliva collection with Salivette has been used because it is simple and patient-
friendly.19,22 Result interpretation must be careful though, as the absorbing material can
87
significantly affect the concentrations of some salivary biomarkers,4,6,7 as we demonstrated in
this study. Specific validation of the collection technique must thus be performed prior to
analyzing different biomarkers. 4,19
Studies have found that cotton Salivette significantly (30 to 72%) reduces s-IgA
concentrations in salivary samples, because the molecules of the immunoglobulin are
trapped by the cotton fibers. 4,6,7 In our study, sample passage through polyester Salivette
significantly affected s-IgA levels, although the reduction observed (17.3%±15.2) was smaller
than that with cotton Salivette.
Differently from the s-IgA level, alpha-amylase concentrations in the salivary samples
were not significantly reduced by polyester Salivette, with only a 7.3%±17.9 reduction,
consistent with what has been observed with cotton Salivette. 15,23 In spite of similar results
with both absorbing materials, DeCaro (2008) and Park et al. (2008) stated that saliva
analysis with cotton Salivette should only be considered reliable if the cotton is fully saturated
with saliva (around 1.5ml), as smaller volumes can lead to significant changes in alpha-
amylase concentrations. We did not observe this limitation with polyester Salivette in our
study, once the saliva volume dispensed on the polyester was 400µl.
CONCLUSION
Our study indicates that polyester Salivette used for sample collection may
significantly reduce s-IgA concentration, although this reduction is smaller that that observed
with cotton Salivette. The alpha-amylase levels, on the other hand, were not significantly
changed, a result that strengthens the need to test the saliva collection method prior to
conducting analysis of salivary biomarkers.
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90
ARTIGO 3: “Avaliação das experiências de dor em adultos e crianças após a
colagem de bráquetes e após a inserção do arco inicial”.
RESUMO
Durante o tratamento ortodôntico, os pacientes relatam rotineiramente
situações de dor, que ocorrem em até 95% dos casos. Esta dor é proveniente de
alterações no ligamento periodontal e nos tecidos moles circundantes e a sua
intensidade e prevalência variam de acordo com a faixa etária dos pacientes. O
objetivo desse estudo foi avaliar a experiência de dor nos dentes e na mucosa bucal
em pacientes adultos e crianças durante duas fases iniciais do tratamento
ortodôntico. A intensidade de dor nos dentes e na mucosa bucal relatada por 20
pacientes, 10 crianças (11-13 anos) e 10 adultos (18-37 anos), foi registrada com a
Escala Visual Análoga (EVA) durante 14 dias, 7 dias apenas com os bráquetes
colados e 7 dias com o arco inicial inserido. Não houve diferença significante na
intensidade de dor entre adultos e crianças. Após a colagem dos bráquetes, 50%
das crianças e 70% dos adultos relataram dor e após a inserção do arco inicial a
prevalência de relatos foi de 70% em ambos os grupos. Os adultos relataram dores
na mucosa bucal de baixa intensidade e constantes, enquanto as crianças
mostraram grande variação na intensidade, porém com tendência de queda durante
o período de avaliação. Os picos de intensidade e prevalência de dor nos dentes
ocorreram 24h após a inserção do arco inicial nas crianças e 48h nos adultos. De
modo geral as crianças exibiram menor prevalência de relatos de dor, porém com
maior intensidade que os adultos.
Palavras-chave: dor; tratamento ortodôntico; escala visual análoga
INTRODUÇÃO
Os pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico vivem rotineiramente
situações de desconforto e dor no decorrer do tratamento, tanto no tecido de suporte
dentário (ligamento periodontal)1-6 decorrentes da aplicação de forças nos
dentes1,4,7-11, quanto nos tecidos moles circundantes devido à agressão causada
pelo atrito dos bráquetes e fios1,6,9,12,13.
A prevalência de pacientes que relatam dor durante o tratamento
ortodôntico é de aproximadamente 70%8, atingindo até 95% quando somente o
aparelho fixo é utilizado3,4,9,14. Devido à sua subjetividade e influência por fatores
91
emocionais cognitivos e culturais15, os relatos de dor podem variar entre grupos de
indivíduos com características diferentes. Entre essas características, a idade tem
sido uma das mais abordadas na literatura. Jones7 e Jones e Richmond16 relataram
que a intensidade e a duração da dor foram maiores com o aumento da idade dos
pacientes. Em contrapartida, o estudo de Brown e Moerenhout10 mostrou um nível
mais alto de dor em adolescentes do que em crianças e adultos, enquanto Scheurer
et al.4 e Erdinç e Dinçer17 não encontraram diferença entre crianças e adolescentes
e entre adolescentes e adultos, respectivamente.
O objetivo desse estudo foi avaliar a experiência de dor nos dentes e na
mucosa bucal em pacientes adultos e crianças após a colagem de bráquetes e após
a inserção do arco inicial.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos:
Vinte indivíduos do sexo masculino, 10 crianças e 10 adultos, foram
selecionados a partir dos candidatos à vaga para tratamento ortodôntico no Curso
de Especialização em Ortodontia da FO-UFJF. Foram observados os seguintes
critérios de inclusão: ausência de dentes decíduos; vontade de submeter-se ao
tratamento ortodôntico; nunca ter sido tratado ortodonticamente; ter bom estado de
saúde geral; ter mucosa bucal e periodonto livres de doença. A média de idade dos
pacientes crianças foi 12,2±0,7 anos, com uma faixa de 11-13 anos. Os pacientes
adultos tiveram uma média de 24,7±4,2 anos, com uma faixa de 18-37 anos.
Como as experiências de dor são influenciadas por características
emocionais, cognitivas e motivacionais e por padrões de comportamento
familiares6,18, não foram selecionados dentistas ou alunos de cursos de graduação
em Odontologia; parentes diretos ou cônjuges de Cirurgiões-Dentistas ou de
indivíduos que utilizaram aparelho fixo há menos de 12 meses; e indivíduos com
medo de dentista, além de usuários de drogas psicotrópicas (antipsicóticos,
benzodiazepínicos, anti-convulsivantes ou antidepressivos), anti-inflamatórios ou
analgésicos.
Procedimentos:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, sendo que todos os participantes eram
92
voluntários e assinaram um termo de consentimento após a completa explicação dos
procedimentos.
Os pacientes foram avaliados quanto à dor que sentiam nos dentes e nas
mucosas bucais (lábios e bochechas) por 14 dias, divididos em duas fases: fase
colagem (dias 1-7) e fase arco inicial (dia 8-14), durante os quais não ingeriram
analgésicos ou anti-inflamatórios.
O registro da intensidade de dor foi realizado pelos pacientes diariamente
ao acordar com duas Escala Visual Análoga (EVA) de 100mm19, uma referente a dor
nos dentes e outra para a dor nas mucosas bucais (Figura 1). A EVA usada variou
de “sem dor” até “a pior dor de todas”.
Figura 1. Escala Visual Análoga utilizada para avaliação da intensidade da dor nos dentes e na
mucosa bucal dos lábios e bochechas.
Na manhã do dia anterior ao início da avaliação, foram colados bráquetes
e tubos (Mini Standard Edgewise - American Orthodontics, Wisconsin, USA) nas
superfícies vestibulares dos incisivos, caninos, pré-molares e primeiros molares
superiores dos pacientes e na manhã do dia 7, um arco pré-contornado 0.014”
(Titanium Memory Wire, 857-504, American Orthodontics, Wisconsin, USA) foi
totalmente inserido nos slots de todos bráquetes e nos tubos e fixado com fio de
amarrilho de aço 0,010mm.
Análise estatística:
A análise da intensidade de dor e da prevalência de pacientes com dor foi
realizada por grupo e por fase. Inicialmente foi realizada a estatística descritiva. O
teste de Mann-Whitney foi utilizado para testar a significância da intensidade de dor
entre os grupos em cada fase de avaliação. A diferença entre os grupos foi avaliada
93
com o teste de Wilcoxon, determinando a influência da idade dos pacientes. A
alteração na intensidade de dor ao longo do período de avaliação foi avaliada com o
teste de Friedman, enquanto teste de Wilcoxon verificou a diferença entre dias
consecutivos. Foi utilizado o programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS 11.0.0) para executar as análises.
RESULTADOS:
Intensidade da dor nos dentes:
As médias diárias de intensidade da dor nos dentes relatada pelos adultos
e crianças durante o período de avaliação são mostradas na figura 2. O pico de
intensidade da dor nos dentes ocorreu no dia 8 nas crianças (média 38,5, faixa 0-
94,3) e no dia 9 no grupo adulto (média 31,5, faixa 0-70,9).
Figura 2. Intensidade da dor nos dentes relatada pelos pacientes ao logo das fases colagem (1-7) e
arco inicial (8-14).
A média de intensidade da dor nos dentes em cada fase nos grupos
crianças e adultos é demonstrado na tabela 1. De acordo com o teste de Mann-
Whitney não houve diferença significativa entre os grupos.
Tabela 1. Intensidade da dor nos dentes (EVA) nas fases colagem e arco inicial.
Criança Adulto Diferença entre os grupos (P-valor)* Média DP Faixa Média DP Faixa
Fase colagem 5,8 18,4 0-94,3 6,8 17,1 0-94,4 0,342
Fase arco inicial 15,9 28,4 0-94,3 13,3 16,8 0-63,6 1,000
*P-valor segundo o teste estatístico de Mann-Whitney.
94
Os grupos não apresentaram diferença significante entre as médias de
intensidade da dor nos dentes das fases colagem e arco inicial (Figura 3), segundo o
teste de Wilcoxon. Porém a comparação entre as médias diárias de intensidade da
dor, mostrou uma variação significante ao longo da fase arco inicial em ambos os
grupos (tabela 2).
Figura 3. Comparação da intensidade de dor nos dentes entre as fases colagem e arco inicial em
ambos os grupos (* p-valor obtido pelo teste estatístico de Wilcoxon).
Tabela 2: Variação da intensidade da dor nos dentes ao longo dos dias em cada fase.
Fase colagem Fase arco inicial
Crianças 0,130 0,017*
Adultos 0,208 0,008*
* efeito significante segundo o teste de Friedman.
A figura 4 exibe a prevalência de dor nos dentes em cada um dos dias
das fases colagem e arco inicial. Nos dias em que foram verificados os picos de
intensidade de dor, 50% das crianças (dia 8) e 70% dos adultos (dia 9) relatavam
dor nos dentes.
95
Figura 4. Prevalência de pacientes relatando dor nos dentes nas fases colagem (1-7) e arco inicial (8-
14).
Na fase colagem 50% dos indivíduos de ambos os grupos relataram dor
nos dentes em pelo menos um dos sete dias (tabela 3) enquanto 30% dos adultos e
10% das crianças sentiram dor todos os dias dessa fase. Já na fase arco inicial 70%
das crianças e dos adultos relataram dor nos dentes (tabela 3) e 60% dos adultos e
10% das crianças sentiram dor todos os dias.
Dor na mucosa bucal:
A intensidade de dor na mucosa bucal relatada diariamente pelos
pacientes ao longo do período de avaliação é visualizada na figura 5, sendo maior
nas crianças do que nos adultos na maioria dos dias. Apesar da variabilidade da
intensidade da dor observada nas crianças, este grupo exibiu uma tendência de
decréscimo da dor durante o período de avaliação (reta de tendência linear). Já os
adultos relataram níveis mais baixos e menos variáveis de intensidade da dor na
mucosa bucal.
Tabela 3: Prevalência de relatos de dor nas fases colagem e arco inicial.
Crianças Adultos
Fase
colagem Fase
arco inicial Fase
colagem Fase
arco inicial
Dor nos dentes 50% 70% 50% 70%
Dor na mucosa bucal 40% 50% 50% 40%
Dor nos dentes ou mucosa 50% 70% 70% 70%
96
Figura 5. Intensidade da dor na mucosa bucal nas fases colagem (1-7) e arco inicial (8-14).
A intensidade da dor na mucosa bucal foi maior nas crianças do que nos
adultos nas duas fases de avaliação, apesar da diferença não ser significativa
(tabela 4).
Tabela 4. Intensidade da dor na mucosa bucal (EVA) nas fases colagem e arco inicial.
Criança Adulto Diferença entre os grupos (P-valor)* Média DP Faixa Média DP Faixa
Fase colagem 12,2 28,1 0-94,3 2,9 6,2 0-35,3 0,934
Fase arco inicial 7,3 18,3 0-80,5 3,0 9,2 0-69,6 0,408
* p-valor obtido pelo teste estatístico de Mann-Whitney.
A intensidade da dor na mucosa bucal também não apresentou diferença
significativa entre as fases colagem e arco inicial nos dois grupos (figura 6). Porém a
comparação entre as médias diárias de intensidade de dor na mucosa bucal, foi
verificada uma variação significante ao longo da fase colagem no grupo crianças
(tabela 5)
Tabela 5: Variação da intensidade da dor na mucosa bucal ao longo dos dias em cada fase de tratamento.
Fase colagem Fase arco inicial
Crianças 0,043* 0,782
Adultos 0,655 0,112
* efeito significante segundo o teste de Friedman.
97
Figura 6. Comparação da intensidade de dor na mucosa bucal entre as fases colagem e arco inicial
em ambos os grupos (* p-valor obtido pelo teste estatístico de Wilcoxon).
A figura 7 exibe a prevalência diária de relatos de dor na mucosa bucal
nas fases colagem e arco inicial. O grupo adulto apresentou maior prevalência de
relatos de dor na maioria dos dias, com pequena variação ao longo das duas fases.
Já as crianças exibiram um decréscimo progressivo do dia 2 ao 7, com aumento a
partir do dia 8, primeiro dia após a inserção do arco inicial. Na fase colagem 40%
das crianças e 50% dos adultos relataram dor na mucosa bucal e na fase arco inicial
a prevalência de relatos foi de 50% para as crianças e 40% para os adultos (tabela
3).
Figura 7. Prevalência de pacientes relatando dor na mucosa bucal nas fases colagem (1-7) e arco
inicial (8-14).
DISCUSSÃO
O tratamento ortodôntico baseia-se na aplicação de forças aos dentes,
através de dispositivos ortodônticos, para que eles possam ocupar posições mais
98
favoráveis estética e funcionalmente. Esses dispositivos ortodônticos agridem a
mucosa bucal adjacente, levando à sensação de desconforto e dor1,3,6,9. No presente
estudo, os adultos relataram dores na mucosa bucal de baixa intensidade e
constantes durante o período de avaliação, já as crianças apresentaram grande
variação na intensidade da dor, porém com uma tendência de diminuição ao longo
do período avaliado. Esta tendência de queda na intensidade da dor foi descrita por
Jones e Chan3, que a justificaram pela inflamação e ulcerações ocorridas nos
tecidos moles no início do tratamento, havendo uma adaptação progressiva dos
pacientes aos aparelhos ortodônticos.
As crianças relataram dores na mucosa bucal de maior intensidade que
os adultos, porém na maioria dos dias de avaliação a prevalência de relatos de dor
foi menor entre elas. Isso mostra que a agressão causada pelos bráquetes e arcos à
mucosa bucal proporciona dor em um número menor de crianças do que de adultos,
porém a crianças afetadas tendem a ter um sofrimento maior do que os adultos.
Durante a fase colagem, 50% dos indivíduos de ambos os grupos
relataram dor nos dentes, mesmo não havendo nenhuma força sendo aplicada pelo
aparelho ortodôntico. Isto pode ter ocorrido devido à associação da presença de dor
na mucosa bucal com o incômodo associado à falta de adaptação aos bráquetes
recém-instalados, levando os pacientes a não identificar de forma exata a dor
experimentada na primeira fase de avaliação.
As forças aplicadas aos dentes são transmitidas aos tecidos de suporte
(ligamento periodontal e osso alveolar), que permitem a movimentação dentária
através de alterações inflamatórias, muitas das vezes acompanhadas da sensação
de dor1-11. A utilização do mesmo tipo de arco inicial em todos os pacientes,
independentemente do grau de desalinhamento dentário, resultou na não
padronização da aplicação de forças aos dentes, o que não tem influência
comprovada na intensidade de dor relatada3,20.
A prevalência de relatos de dor após a inserção do arco inicial chega a
81% em adolescentes3 e varia entre 90 e 95% em adultos4,9. Esta maior prevalência
de dor entre os adultos não foi verificada no presente estudo, pois apesar deste
grupo exibir uma maior prevalência de relatos de dor nos dentes todos os dias da
fase arco inicial, o número de indivíduos que relataram dor durante a fase arco inicial
foi o mesmo nos grupos crianças e adultos.
99
Após a inserção do arco inicial aos bráquetes, a dor atinge o pico em 24h,
tanto em intensidade3,4,7,11,17,21,22, quanto em prevalência de relatos4,17,21. No
presente estudo, os picos de intensidade e prevalência de dor nos dentes ocorreu
24h após a inserção do arco inicial nas crianças (dia 8) e 48h após nos adultos (dia
9). A intensidade e a prevalência de dor nos dentes atingiram seus picos no dia 9
entre os adultos devido a um indivíduo deste grupo que relatou dor nos dentes
apenas neste dia, levando à mudança dos picos de 24 para 48h após a inserção do
arco inicial.
Estudos envolvendo pacientes ortodônticos3,7,11 mostram que a
intensidade da dor nos dentes inicia uma queda drástica e progressiva somente a
partir de 72h após a aplicação das forças ortodônticas, porém no presente estudo, o
início da queda na intensidade da dor foi observada imediatamente após o pico,
como relatado por Sergl et al.23, mantendo-se em queda até o penúltimo dia de
avaliação em ambos os grupos. Isto pode estar relacionado com a diminuição da
percepção do estímulo proprioceptivo23,24 ou ao fato do paciente perder o foco de
sua atenção para a dor3. Nos dois últimos dias (dias 13 e 14) os grupos
apresentaram uma pequena diferença na média de intensidade da dor nos dentes,
que provavelmente ocorreu devido à uma maior prevalência de relatos de dor entre
os adultos (70%) do que entre as crianças (10%).
Em termos gerais, durante todo o período de avaliação as crianças
exibiram menor prevalência de relatos de dor e relataram dores de maior intensidade
que os adultos, tanto para dor nos dentes, quanto para dor na mucosa bucal. Esta
maior intensidade de dor relatada pelas crianças pode estar relacionada ao fato da
EVA utilizar como ponto referência a frase “a pior dor que existe”, pois esses
indivíduos, por uma questão cronológica, normalmente possuem menor experiência
de dores anteriores que os adultos25. Apesar disso, a EVA tem sua aplicabilidade
recomendada para indivíduos a partir de 5 anos26,27.
CONCLUSÃO
Os relatos de experiências de dor foram frequentes em ambos os grupos
após a colagem dos bráquetes e principalmente após a inserção do arco inicial. A
prevalência de relatos de dor entre as crianças foi menor do que nos adultos, apesar
disso, as médias da intensidade de dor das crianças foram maiores, tanto para dor
nos dentes, quanto para dor na mucosa bucal.
100
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103
ARTIGO 4: “A influência da motivação dos pacientes na dor relatada durante o
tratamento ortodôntico”
Enviado à Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial no dia 10 de
Janeiro de 2010.
From: [email protected]
Subject: Dental Press - Submissão Concluída
Date: Sun, 10 Jan 2010 12:05:20 -0200
Revista DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Maringá, domingo, 10 de janeiro de 2010
Ilmo(a) Sr.(a)
Prof(a), Dr(a) Marcio José da Silva Campos
Referente ao PROTOCOLO: 601
Classificação: Novo Artigo
Informamos que recebemos o manuscrito A INFLUÊNCIA DA MOTIVAÇÃO DOS PACIENTES
NA DOR RELATADA DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO O mesmo será enviado
para apreciação dos revisores para possível publicação/participação na Revista Dental Press de
Ortodontia e Ortopedia Facial. Por favor, para qualquer comunicação futura sobre o referido
manuscrito cite o número de protocolo apresentado acima.
Obrigado por submeter seu trabalho a Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Atenciosamente,
Jorge Faber
Editor Chefe da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial
104
A INFLUÊNCIA DA MOTIVAÇÃO DOS PACIENTES NA DOR RELATADA
DURANTE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO
RESUMO
Experiências de dor são rotineiramente relatadas pelos pacientes durante
o tratamento ortodôntico, e isso pode prejudicar a cooperação e o desenvolvimento
do tratamento. Os relatos de dor parecem ser influenciados por fatores emocionais,
como a motivação ao tratamento. Objetivo: avaliar a correlação existente entre a
motivação ao tratamento e a intensidade de dor relatada pelos pacientes durante
duas fases iniciais do tratamento. Metodologia: Vinte indivíduos do sexo masculino
(11-37 anos) foram avaliados através de um questionário dividido em cinco domínios
relacionados à motivação ao tratamento ortodôntico. Os indivíduos foram
acompanhados durante 14 dias, 7 dias apenas com os bráquetes colados e 7 dias
com o arco inicial inserido, sendo a intensidade de dor avaliada diariamente. Todas
as questões, assim como intensidade da dor, foram mensuradas com a Escala
Visual Análoga (EVA). Resultados: O questionário associado à EVA apresentou
uma boa confiabilidade temporal e uma consistência interna razoável, sendo que o
domínio Severidade Percebida apresentou a maior correlação com a intensidade de
dor, apesar de não significante (P=0,196). Na análise das questões, apenas a que
avaliou se os pacientes julgavam seus dentes muito tortos apresentou correlação
positiva com a intensidade de dor (P=0,048). Conclusão: Os resultados indicam que
os cinco domínios relacionados à motivação ao tratamento ortodôntico não podem
ser utilizados para predizer o desconforto durante o tratamento, porém o fato de o
indivíduo julgar seus dentes tortos pode indicar experiências de dor mais intensas
devido à maior aplicação de força após a inserção do arco inicial.
Palavras-chave: dor; Ortodontia; motivação.
THE INFLUENCE OF PATIENT’S MOTIVATION ON REPORTED PAIN DURING
ORTHODONTIC TREATMENT
Patients usually experience pain during orthodontic treatment. This can affect
cooperation as well as the development of treatment. Reporting pain during
treatment seems to be influenced by emotional aspects such as the patient’s
motivation. Objective: assessing the relationship between patient’s motivation and
105
the intensity of reported pain during two initial stages of treatment. Methods: Twenty
males (11-37 years) were assessed through a questionnaire divided into five
categories regarding their motivation towards treatment. The subjects were studied
for 14 days (7 days with bonded brackets and 7 days with the initial arch inserted)
and the intensity of pain was evaluated on a daily basis. All the issues, including the
intensity of pain, were measured through the visual analog scale (VAS). Results:
The VAS-associated questionnaire proved to have good temporal reliability and
reasonable internal consistency (time effective and reasonably consistent). The
perceived severity domain had the greatest, although not significant (p=0.196)
correlation with pain intensity. There was only one question that showed a positive
correlation with pain intensity (P=0,048): the one that asked the patients if they
thought that their teeth were too uneven. Conclusion: The results seem to indicate
that the five categories related to treatment motivation cannot be used to predict
discomfort during treatment. In addition, patients who think their teeth are too uneven
may experience more severe pain due to greater strength when inserting the initial
arch.
Keywords: pain; Orthodontics; motivation.
INTRODUÇÃO
O sucesso de um tratamento ortodôntico muitas vezes pode estar
relacionado à utilização de dispositivos e de técnicas que minimizem o desconforto
vivido pelos pacientes, pois a dor e o desconforto levam à falta de cooperação,
ausência às consultas e interrupção do tratamento22 por parte dos pacientes. Essas
experiências de dor são comumente avaliadas através da Escala Visual Análoga
(VAS)2,7-9,15,17,21,24,25,27,29, que registra a intensidade de dor de forma subjetiva.
As experiências de dor durante o tratamento ortodôntico são relatadas por
até 95% dos pacientes20,25, sendo associadas às lesões traumáticas na mucosa
bucal2,20,21 e pela aplicação de forças aos dentes2,3,7,8,13,15,21,22,25. Porém a dor possui
forte relação com fatores emocionais, cognitivos e culturais2,12, fazendo com que sua
intensidade seja modulada pela personalidade do indivíduo15,16.
Fatores subjetivos como a auto-percepção da condição dental e a
concepção estética exercem grande influência na intenção do indivíduo em corrigir
ortodonticamente seus dentes1,16,21. Esses fatores associados às informações sobre
tratamento ortodôntico que o paciente possui, compõem sua motivação ao
106
tratamento. O grau de motivação pode influenciar na percepção da dor durante o
tratamento, sendo os pacientes que desejam tratar ou acham suas más-oclusões
mais severas os que relatam menores níveis de dor26.
O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação existente entre a
motivação dos pacientes ao tratamento ortodôntico e a intensidade de dor relatada
durante duas fases iniciais do tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS
Vinte indivíduos do sexo masculino de 11 a 37 anos (média de 18,5 ±6,2
anos) que procuravam por tratamento ortodôntico foram selecionados observando
os seguintes critérios: ausência de dentes decíduos; nunca ter sido tratado
ortodonticamente; ter bom estado de saúde geral; e ter mucosa bucal e periodonto
livres de doença.
Como as experiências de dor são influenciadas por características
emocionais, cognitivas e motivacionais e por padrões de comportamento
familiares2,18, não foram selecionados: dentistas ou alunos de cursos de graduação
em Odontologia; parentes diretos ou cônjuges de Cirurgiões-Dentistas ou de
indivíduos que utilizaram aparelho fixo há menos de 12 meses; e indivíduos com
medo de tratamento odontológico, além de usuários de drogas psicotrópicas
(antipsicóticos, benzodiazepínicos, anti-convulsivantes ou antidepressivos), anti-
inflamatórios ou analgésicos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, sendo que todos os participantes eram
voluntários e assinaram um termo de consentimento após a completa explicação dos
procedimentos.
Na consulta inicial foi avaliada a motivação dos pacientes ao tratamento
ortodôntico através de um questionário com 27 questões divididas em cinco
domínios: “Severidade Percebida”, “Estética Dental”, “Desejo de Tratar”, “Percepção
do Tratamento” e “Importância da Oclusão”. As questões foram respondidas com
base na Escala Visual Análoga (EVA) de 100mm11 (Fig. 1), que variaram de acordo
com a tabela 1. Apenas um avaliador aplicou o questionário, informando aos
indivíduos a forma de preenchimento, sem fornecer maiores informações sobre as
questões. O valor da EVA foi estipulado pela distância em milímetros da margem
107
esquerda da linha horizontal até o centro da marcação feita pelo paciente e o valor
de cada domínio foi dado pela média aritmética das respostas que o compunham.
FIGURA 1 – Pergunta 1 do questionário com a Escala Visual Análoga de 100mm.
TABELA 1 - Domínios do questionário e variações da EVA.
Domínios Questões Variação da EVA
Severidade percebida 1 a 7 completamente verdadeiro / completamente falso
Estética dentária 8 a 10 completamente verdadeiro / completamente falso
Desejo de tratar 11 a 14 15 e 16 17 e 18
completamente verdadeiro / completamente falso discordo totalmente / concordo totalmente definitivamente não / definitivamente sim
Percepção do tratamento 19 a 25 discordo totalmente / concordo totalmente
Importância da oclusão 26 e 27 sem importância / muito importante
Para avaliar a confiabilidade das 27 questões e determinar a estabilidade
temporal das mesmas, previamente ao estudo, um pré-questionário foi aplicado 2
vezes em 20 indivíduos, com intervalo médio de 42,7 dias.
Os pacientes foram avaliados por 14 dias, divididos em 2 fases: colagem
(dias 1-7) e arco inicial (dias 8-14). Na manhã do dia anterior ao início da avaliação,
foram colados bráquetes e tubos (Mini Standard Edgewise, American Orthodontics,
Wisconsin, USA) nas superfícies vestibulares dos incisivos, caninos, pré-molares e
primeiros molares superiores dos pacientes. Na manhã do dia 7, um arco pré-
contornado 0.014” (Titanium Memory Wire, American Orthodontics, Wisconsin, USA)
foi totalmente inserido nos slots de todos bráquetes e nos tubos, sendo fixado com
fio de amarrilho de aço 0,010mm.
A intensidade de dor foi registrada diariamente durante os 14 dias no
momento que os pacientes acordavam. Foram utilizadas duas EVAs de 100mm,
uma para dor de dente e outra para dor na mucosa bucal, que variaram de “sem dor”
até “a pior dor de todas”, sendo sua medição realizada da mesma forma que no
questionário. O valor da intensidade de dor foi dado pela média aritmética das EVAs
de dor de dente e na mucosa bucal.
Análise estatística:
108
A confiabilidade teste-reteste para as questões de cada domínio do pré-
questionário foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação Interclasse (CCI), baseado
na análise de variância. A consistência interna de cada domínio foi averiguada
através do Coeficiente alfa de Cronbach. O Coeficiente de Correlação de Pearson
avaliou a relação entre os domínios do questionário e a média da intensidade de dor
e entre cada questão e a média de intensidade de dor. Foi utilizado o programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 11.0.0) para executar as análises.
RESULTADOS
A análise do pré-questionário determinou o CCI, mostrando uma
excelente confiabilidade (CCI > 0,75) para os domínios Estética Dentária, Percepção
do Tratamento e Importância da Oclusão e boa confiabilidade (0,4 < CCI < 0,75) nos
domínios Severidade Percebida e Desejo de Tratar (tabela 2).
Com base no questionário aplicado, o Coeficiente alfa de Cronbach foi
calculado para estimar a consistência interna de cada domínio (tabela 2). O domínio
Importância da Oclusão teve consistência interna muito boa (α > 0,9), os domínios
Severidade Percebida e Percepção do Tratamento exibiram boa consistência (α
entre 0,8 e 0,9), o domínio Desejo de Tratar teve consistência regular (α entre 0,7 e
0,8) e o domínio Estética Dentária exibiu consistência fraca (α entre 0,6 e 0,7)23.
TABELA 2 - Confiabilidade teste-reteste e consistência interna dos domínios do questionário.
Domínios CCI* α**
Severidade Percebida 0,71 (0,60 – 0,80) 0,83
Estética Dentária 0,79 (0,65 – 0,88) 0,62
Desejo de Tratar 0,71 (0,60 – 0,79) 0,70
Percepção do Tratamento 0,81 (0,73 – 0,86) 0,83
Importância da Oclusão 0,83 (0,67 – 0,91) 0,98
* Coeficiente de Correlação Interclasse com intervalo de confiança de 95%; ** Coeficiente alfa de Cronbach.
A intensidade média de dor relatada pelos pacientes em cada dia do
período de avaliação é mostrada na figura 2.
109
FIGURA 2 - Intensidade da dor relatada pelos pacientes ao logo das fases colagem (dias 1 a 7) e
arco inicial (dias 8 a 14).
A correlação entre cada domínio do questionário de avaliação da
motivação ao tratamento e a média de intensidade da dor é mostrada na tabela 3.
Não foi verificada correlação significativa em nenhum dos domínios.
TABELA 3 - Correlação entre os domínios do questionário e a intensidade de dor.
Domínios Valor (VAS)
Coeficiente de correlação com intensidade de dor
Significância (valor de P) Média Variação
Severidade percebida 58,0 0-93 0,302 0,196
Estética dentária 75,1 33-100 0,096 0,687
Desejo de tratar 69,6 25-100 0,134 0,574
Percepção do tratamento
65,7 0-100 0,101 0,673
Importância da oclusão 91,5 58-100 -0,006 0,981
As tabelas 4 a 8 mostram a correlação entre cada questão e a intensidade
de dor. Houve correlação positiva significante apenas para questão 2.
110
TABELA 4 - Correlação entre as questões do domínio Severidade Percebida e a intensidade de dor.
Questões Coeficiente de
correlação Significância (valor de P)
1. em geral, meus dentes são piores do que os dentes das outras pessoas.
-0,124 0,602
2. meus dentes são muito tortos. 0,447 0,048*
3. meus dentes precisam muito ser corrigidos. 0,261 0,267
4. eu não estou satisfeito com o jeito que meus dentes ficam quando eu mordo.
0,013 0,955
5. eu estou preocupado com o jeito que meus dentes ficam quando eu mordo.
0,308 0,187
6. meus dentes tortos me incomodam. 0,266 0,258
7. meus dentes não parecem bonitos do jeito que estão. 0,289 0,216
* P<0,05 segundo o teste de Pearson
TABELA 5 - Correlação entre as questões do domínio Estética Dental e a intensidade de dor.
Questões Coeficiente de
correlação Significância (valor de P)
8. um sorriso bonito é importante. -0,005 0,982
9. os dentes são a parte mais importante da beleza do rosto das pessoas.
0,372 0,106
10. quando eu vejo o rosto de outras pessoas, eu normalmente olho primeiro os dentes.
-0,069 0,773
TABELA 6 - Correlação entre as questões do domínio Desejo de Tratar e a intensidade de dor.
Questões Coeficiente de
correlação Significância (valor de P)
11. eu penso em usar aparelho nos meus dentes. 0,186 0,433
12. eu ficaria feliz em poder tratar meus dentes com aparelho ortodôntico.
0,174 0,462
13. eu queria ter condições financeiras de ter meus dentes alinhados.
0,298 0,203
14. eu quero ter meus dentes alinhados. 0,107 0,653
15. pessoas que usam aparelho fixo têm mais sorte do que eu.
0,119 0,617
16. mesmo que o tratamento seja caro, vale a pena ter meus dentes alinhados.
-0,118 0,621
17. eu estou disposto a usar o aparelho fixo por muito tempo.
-0,088 0,713
18. eu estou disposto a sentir episódios de dor durante o tratamento ortodôntico.
0,020 0,934
111
TABELA 7 - Correlação entre as questões do domínio Percepção do Tratamento e a intensidade de dor.
Questões Coeficiente de
correlação Significância (valor de P)
19. pessoas que usam aparelho fixo não parecem bobas. 0,212 0,370
20. o aparelho fixo não faz os dentes parecerem feios. -0,067 0,780
21. eu me vejo usando aparelho fixo. 0,238 0,311
22. usar aparelho fixo não é pior do que usar óculos. -0,210 0,374
23. usar aparelho fixo não me incomodaria de modo algum. 0,275 0,241
24. as pessoas que usam aparelho fixo parecem não percebê-los.
0,099 0,678
25. o aparelho fixo não vai me incomodar. 0,023 0,924
TABELA 8 - Correlação entre as questões do domínio Importância da Oclusão e a intensidade de dor.
Questões Coeficiente de
correlação Significância (valor de P)
26. na sua opinião, qual a importância de ter os dentes certos e que se encaixam corretamente?
-0,046 0,847
27. na sua opinião, para uma pessoa com os dentes tortos que não se encaixam direito, qual a importância que tem ter os certos?
0,038 0,873
DISCUSSÃO
A alta prevalência de relatos de dor durante o tratamento
ortodôntico2,3,7,8,13,15,19-22,25 pode levar ao insucesso do mesmo devido a falta de
cooperação do paciente5,22 e desistência do tratamento22, o que motiva a busca por
fatores que possam ser relevantes na prevalência e na intensidade da dor vivida
pelos pacientes no decorrer do tratamento.
Brow e Moerenbout3 e Jones e Chain15 sugeriram que fatores
psicológicos poderiam influenciar de alguma forma os relatos de dor e desconforto.
Entre esses fatores, a motivação do paciente ao tratamento ortodôntico parece ser o
mais relevante1,16,26.
Em trabalhos já realizados, a motivação ao tratamento foi avaliada
segundo a auto-crítica da condição dentária10,28, a percepção estética1,10,16,21 e a
visão sobre o tratamento ortodôntico10 que os pacientes possuem. No presente
trabalho, o grau de motivação dos pacientes foi realizado através de um questionário
elaborado com base nos trabalhos de Clemmer e Hayes4 e Fox et al.10. As 27
questões interrogaram os pacientes quanto: 1) a percepção da severidade do
problema dentário, 2) a importância da estética dentária, 3) a vontade em corrigir
112
ortodonticamente seus dentes, 4) as impressões sobre o tratamento ortodôntico e 5)
a importância de uma boa oclusão.
As questões foram respondidas com EVA, uma escala amplamente
utilizada para avaliar a intensidade da dor2,7-9,15,17,21,24,25,27,29 e que vem sendo
aplicada em alguns questionários2,6,30. O teste de confiabilidade apontou uma
precisão de boa à excelente em todos os domínios do questionário, mostrado que as
questões utilizadas associadas à EVA possuem boa estabilidade de avaliação em
momentos diferentes.
Apesar de os pacientes avaliados se apresentarem motivados ao
tratamento, com os valores dos domínios variando entre 58 e 91 (EVA), não houve
correlação significante entre o grau de motivação e a intensidade de dor relatada.
Isto ocorreu quando as questões foram analisadas por domínios ou individualmente,
com exceção da questão 2. Esses resultados colaboram com outras pesquisas, que
também não encontraram correlação da intensidade de dor com a estética
dentofacial ou com a autopercepção da necessidade de tratamento1,8.
Apesar de nenhum dos domínios ter apresentado significância na
correlação com a intensidade de dor, a Severidade Percebida teve o menor valor de
P (0,196), com uma correlação positiva. Contrariamente a esta tendência, Sergl et
al.26 encontraram uma correlação negativa, indicando que os pacientes que
percebiam suas más-oclusões mais severas relataram dores de menor intensidade.
A significância do domínio Severidade Percebida foi influenciada pela
questão 2, única questão cujo valor apresentou correlação positiva significante com
a intensidade de dor. Como esta questão avaliou se os pacientes julgam seus
dentes “muito tortos”, este resultado ressalta a hipótese da intensidade da força
aplicada aos dentes, em detrimento do grau de apinhamento dentário, ter relação
com a dor relatada durante a fase de alinhamento e nivelamento2, apesar de outros
estudos não confirmarem esta relação14,15.
A existência de uma relação entre o grau de apinhamento dentário e
intensidade de dor alerta os ortodontistas para a importância do esclarecimento aos
pacientes sobre a possibilidade de os mesmos experimentarem dores mais intensas
tanto quanto a severidade do apinhamento dentário, principalmente após a inserção
os arcos iniciais na fase de alinhamento e nivelamento dentário
113
CONCLUSÃO
Os resultados indicam que a intensidade de dor relatada durante o
tratamento ortodôntico não está relacionada com os domínios de avaliação da
motivação ao tratamento, não podendo se utilizar o grau de motivação para predizer
o desconforto vivido pelos pacientes após a instalação e ativação do aparelho
ortodôntico.
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116
ARTIGO 5: “Atividade da alfa-amilase salivar: um possível indicador do
estresse induzido pela dor em pacientes ortodônticos”
RESUMO
Experiências de dor são rotineiramente relatadas pelos pacientes
ortodônticos, sendo avaliados através do registro de sua intensidade em escalas
subjetivas, que possuem um valor limitado e questionável. Essas experiências
desprazerosas podem elevar o nível de estresse, que é refletido no aumento da
concentração salivar de alfa-amilase. O objetivo deste trabalho foi avaliar a
correlação entre os níveis salivares de alfa-amilase e a intensidade de dor relatada
por pacientes durante o tratamento ortodôntico. Vinte pacientes do sexo masculino
(11-37 anos) foram avaliados diariamente, antes do tratamento, após a colagem dos
bráquetes e após a inserção do arco inicial. Amostras de saliva foram coletadas para
a análise da alfa-amilase e a intensidade da dor foi determinada com a Escala Visual
Análoga. Não houve correlação entre a intensidade de dor e a concentração salivar
de alfa-amilase, porém os pacientes apresentaram um aumento progressivo
significativo da alfa-amilase durante o período de avaliação, o que pode refletir o
estresse psicológico causado pela presença e ativação do aparelho fixo.
Palavras-chave: tratamento ortodôntico; alfa-amilase; escala visual análoga.
INTRODUÇÃO
A dor é uma experiência complexa e multifatorial, normalmente associada
à um dano atual ou potencial, que engloba dimensões sensoriais, emocionais,
cognitivas e motivacionais1-3, fazendo com que a intensidade dos estímulos
dolorosos seja modulada pela personalidade do indivíduo4,5.
A avaliação da intensidade de dor é realizada através de métodos
subjetivos, como a Escala Visual Análoga (EVA)3,4,6-14. Porém ferramentas de
avaliação subjetiva possuem um valor limitado13, especialmente no meio científico,
onde a necessidade de métodos reprodutíveis exige um acesso direto e objetivo.
A concentração salivar da alfa-amilase tem sido utilizada para determinar
o nível de estresse induzido pela dor, tendo boa correlação com as escalas de
análise subjetiva de intensidade de dor13,15. Isto ocorre, pois a produção de alfa-
amilase salivar reflete a atividade do sistema simpaticoadrenal medular (SAM) em
indivíduos submetidos ao estresse13,16-19.
117
Experiências de dor são rotineiramente relatadas por pacientes
submetidos ao tratamento ortodôntico, decorrentes da aplicação de força aos
dentes4,7-10,20-22 e do trauma causado pelo atrito dos bráquetes e fios na mucosa
bucal3,11,23-25, tendo suas intensidades avaliadas de maneira subjetiva3,4,6-14.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a correlação entre os níveis salivares
de alfa-amilase e a intensidade de dor relatada por pacientes após a colagem dos
bráquetes e após a inserção do arco inicial.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos:
Vinte indivíduos do sexo masculino que procuravam por tratamento
ortodôntico foram selecionados observando os seguintes critérios: ausência de
dentes decíduos; nunca ter sido tratado ortodonticamente; ter bom estado de saúde
geral; e ter mucosa bucal e periodonto livres de doença. A média de idade foi
18,5±6,2 anos, com uma faixa de 11-37 anos.
Como as experiências de dor são influenciadas por características
emocionais, cognitivas e motivacionais e por padrões de comportamento
familiares3,26, não foram selecionados dentistas ou alunos de cursos de graduação
em Odontologia; parentes diretos ou cônjuges de Cirurgiões-Dentistas ou de
indivíduos que utilizaram aparelho fixo há menos de 12 meses; e indivíduos com
medo de tratamento odontológico, além de usuários de drogas psicotrópicas
(antipsicóticos, benzodiazepínicos, anti-convulsivantes ou antidepressivos), anti-
inflamatórios ou analgésicos.
Procedimentos:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, sendo que todos os participantes eram
voluntários e assinaram um termo de consentimento após a completa explicação dos
procedimentos.
Os pacientes foram avaliados durante 21 dias, divididos em 3 fases: pré-
tratamento (dias 1-7), colagem (dias 8-14) e arco inicial (dias 15-21), durante os
quais não fizeram uso de analgésicos ou anti-inflamatórios. Para determinar a
concentração de alfa-amilase, amostras de saliva foram coletadas diariamente
durante os 21 dias e o registro da dor foi realizado somente durante as fases
colagem e arco inicial, também diariamente.
118
Na manhã do 7º dia, foram colados bráquetes e tubos (Mini Standard
Edgewise - American Orthodontics, Wisconsin, USA) nas superfícies vestibulares
dos incisivos, caninos, pré-molares e primeiros molares superiores dos pacientes e
na manhã do 14º dia, um arco pré-contornado 0.014” (Titanium Memory Wire, 857-
504, American Orthodontics, Wisconsin, USA) foi totalmente inserido nos slots de
todos bráquetes e nos tubos sendo fixado com fio de amarrilho de aço 0,010mm.
A concentração de alfa-amilase foi determinada a partir de amostras de
saliva coletadas com o dispositivo Salivette Cortisol (51.1534.500 - Sarstedt,
Numbrecht, German) com swab sintético e neutro de poliéster. Os pacientes
realizaram a coleta ao despertar, antes de escovar os dentes, comer ou beber. O
swab foi mantido debaixo da língua por exatos 2 min e posteriormente recolocado no
Salivete, que foram mantidos em freezer doméstico por, no máximo, 48 horas, sendo
recolhidos e transportados em caixas térmicas com gelo e armazenados a -80ºC até
o dia da análise.
A intensidade da dor foi registrada com um formulário contendo duas
Escalas Visuais Análogas (EVA) de 100mm27, uma para dor nos dentes e outra para
dor na mucosa bucal, preenchidas pelos pacientes ao despertar. As EVAs variaram
de “sem dor” até “a pior dor de todas” (figura 1) e os seus valores foram
determinados através da distância em milímetros da margem esquerda da linha
horizontal até o centro da marcação feita pelo paciente. O valor utilizado nas
análises de intensidade da dor foi determinado pela média das duas EVAs.
Figura 1. Escala Visual Análoga utilizada para avaliação da intensidade da dor nos dentes e na
mucosa bucal.
Análise da alfa-amilase:
As amostras foram diluídas (1:100) e analisadas em duplicata, com o kit
de determinação de alfa-amilase pelo método cinético colorimétrico (BioTécnica,
119
Varginha, Minas Gerais, Brasil), de acordo com as instruções do fabricante. A
absorbância foi avaliada a um comprimento de onda de 405nm em um leitor de
microplacas BTS-370 (BioSystems, Bucharest, Romania) e a quantificação foi
determinada a partir da curva padrão de alfa-amilase.
Análise estatística:
A análise estatística foi realizada utilizando o teste de Wilcoxon para
comparar as médias de concentração de alfa-amilase entre as fases pré-
tratamento/colagem, pré-tratamento/arco inicial e colagem/arco inicial. A correlação
entre as médias de intensidade de dor e a concentração de alfa-amilase a cada dia
foi determinada pelo teste de Spearman. Foi utilizado o programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 11.0.0) para executar as análises.
RESULTADOS
Os valores médios diários da concentração salivar de alfa-amilase e da
intensidade da dor nas fases colagem e arco inicial são mostrados na figura 2.
Figura 2: Concentração da alfa-amilase salivar e da intensidade da dor nas fases colagem (8-14) e
arco inicial (15-21).
As médias da concentração de alfa-amilase nas três fases de avaliação
são exibidas na figura 3. A concentração de alfa-amilase salivar exibiu uma
diferença significante entre as fases de avaliação (tabela 1), havendo um aumento
progressivo durante o período.
120
Figura 3: Concentração média de alfa-amilase salivar nas fases pré-tratamento (dias 1-7), colagem
(dias 8-14 e arco inicial (15-21).
Tabela 1. Comparação da concentração de alfa-amilase (U/ml) entre as fases de avaliação.
Z (Wilcoxon) P valor
Fases pré-tratamento/colagem -2,366 < 0,05
Fases pré-tratamento/arco inicial -2,366 < 0,05
Fases colagem/arco inicial -2,371 < 0,05
Não houve correlação significante entre as médias diárias da
concentração de alfa-amilase e intensidade de dor nos pacientes avaliados segundo
o teste de Spearman (r = -0,339; p = 0,235).
Figura 4: Correlação entre as médias diárias da concentração de alfa-amilase salivar e intensidade
de dor (r = -0,339; p = 0,235).
121
DISCUSSÃO
A alfa-amilase salivar é produzida pelas glândulas salivares28 e sua
principal função é a digestão enzimática dos carboidratos29. Essas glândulas
possuem grande quantidade de receptores beta-adrenégicos, que são estimulados
pela noradrenalina28,30. A ativação do SAM durante situações de estresse
psicológico causa o aumento da noradrenalina plasmática, que provoca o
incremento da produção e liberação de alfa-amilase16-19,31,32.
A dor é reconhecida como um agente estressante33 que possui
capacidade de ativar o SAM34,35, elevando a produção e secreção de alfa-amilase
salivar, o que habilita essa substância como um marcador da sensação de dor13,15.
No presente estudo, os pacientes relataram dor de várias intensidades
após a inserção e ativação do aparelho ortodôntico fixo, assim como verificado em
estudos anteriores3,4,7-11,20-25, porém não foi verificada a correlação entre a
intensidade de dor relatada e a concentração salivar de alfa-amilase, resultado
contrário aos achados por Shirasaki et al.13 e Arai et al.15 em pacientes com dores
crônicas. A disparidade entre essas duas variáveis pode ser visualizada na figura 2,
onde a alfa-amilase e a dor apresentam comportamentos totalmente diferentes entre
os dias 8 e 21. Apesar de os níveis salivares de alfa-amilase não serem
correlacionados com a intensidade de dor, que foi determinado pela EVA, Shirasaki
et al.13 relataram que esta escala possui sensibilidade suficiente para registrar o
nível de estresse psicológico causado pela dor.
A concentração salivar de alfa-amilase aumentou progressivamente
durante o período de avaliação, havendo uma diferença significativa entre seus
níveis nas fases colagem e arco inicial em relação à fase pré-tratamento. Isto pode
ter ocorrido em resposta ao estresse emocional causado pela instalação do aparelho
fixo ou ainda pela expectativa dos pacientes em sentir dor decorrente do
aparelho10,21. Observação semelhante foi feita por Arai et al.15 que mencionaram
uma possível influência da ansiedade comum a pacientes com câncer na
concentração salivar da alfa-amilase.
Os resultados indicam que a análise da concentração de alfa-amilase não
mostrou-se adequada para determinar de forma objetiva as experiências de dor
vividas pelos pacientes durante o tratamento ortodôntico.
122
CONCLUSÃO
Os níveis salivares de alfa-amilase não exibiram relação significante com
a intensidade de dor relatada, não sendo adequada para determinar de forma
objetiva as experiências de dor vividas pelos pacientes durante o tratamento
ortodôntico. Porém o aumento progressivo da concentração dessa substância
durante o período avaliado sugere haver uma carga de estresse emocional
aumentada nesses pacientes em resposta ao início do tratamento.
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126
ARTIGO 6: “O papel da imunoglobulina A secretora no mecanismo de defesa
da mucosa bucal”
Artigo enviado à Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada no dia
23 de Junho de 2009.
-- Mensagem Original ---
Data: 1/7/2010
De: "Apesb"
Assunto: Revista PBOCI para Robert Vitral
Prezado Prof. Robert Vitral
O Trabalho foi avaliado pelos pareceristas tendo sido aprovado para publicação após
atendimento às correções mencionadas a seguir e apontadas no texto em anexo.
1) Resumo/Abstract:
Foi sugerida sua revisão por um especialista. Neste sentido, informamos que o periódico
utiliza os serviços de um revisor técnico ao custo de R$ 50,00. Portanto, é necessário que
os autores informem à secretaria da revista que concordam com o pagamento dessa
taxa.
Caso os autores discordem de alguma das recomendações propostas, favor justificar.
Ressaltamos que as modificações realizadas devem ser destacadas no texto, por meio do
uso de outra cor da fonte (azul, por exemplo).
Prazo para reenvio do artigo, em formato digital, após as devidas correções: 15 de
janeiro de 2010
Atenciosamente,
Wilton Wilney Nascimento Padilha - Editor
127
O PAPEL DA IMUNOGLOBULINA A SECRETORA NO MECANISMO DE DEFESA
DA MUCOSA BUCAL
Introdução: As superfícies mucosas mantêm contato direto com o meio externo,
sendo expostas a uma grande variedade de antígenos. Essas superfícies possuem
relativa vulnerabilidade e a secreção de anticorpos pelo sistema imune de mucosa
constitui sua principal defesa, mantendo os antígenos desconhecidos e/ou
potencialmente patogênicos fora do organismo. Entre esses anticorpos, o mais
abundante é uma IgA polimérica, denominada IgA secretora, que é produzida por
plasmócitos associados às mucosas e glândulas exócrinas. A sIgA possui uma
estrutura capaz de resistir à degradação proteolítica de enzimas bacterianas e
digestivas, o que a torna ideal para proteção do trato gastrintestinal. Na mucosa
bucal a sIgA representa a mais importante barreira imunológica, impedindo a
aderência e a penetração de microorganismos, sendo utilizada como parâmetro do
status imunológico dessa mucosa.
Objetivo: realizar uma revisão de literatura a respeito da imunoglobulina A secretora
liberada na saliva, enfocando sua formação, secreção e as principais funções
imunológicas na proteção da mucosa bucal.
Conclusão: A imunoglobulina A secretora tem participação fundamental na proteção
imunológica das mucosas, evitando a adesão e invasão de microorganismos e
antígenos presente em suas superfícies. A estrutura desta imunoglobulina é
favorável para proteção de mucosas, pois sua ligação com antígenos não
desencadeia reações inflamatórias, que poderiam comprometer a integridade
dessas superfícies. Apesar de sua importância clínica ainda ser pouco relatada, sua
resistência estrutural associada com sua abundância na cavidade bucal sugerem
uma relevante participação nos processos etiológicos e fisiopatológicos das lesões
de mucosa bucal.
Descritores: sIgA - imunoglobulina A secretora; sistema imune; mucosa bucal.
128
THE ROLE OF SECRETORY IMMUNOGLOBULIN A IN THE ORAL MUCOSAL
IMMUNOLOGY
Introduction: The mucosal surfaces maintain direct contact with the external
environment and are exposed to a great variety of antigens. These surfaces show
relative vulnerability and the secretion of antibodies by the mucosal immune system
constitutes their main defense mechanism by keeping unknown and/or potentially
pathogenic antigens out of the organism. Among these antibodies, the most
abundant is a dimeric IgA, known as secretory IgA, which is produced by plasmatic
cells associated with the mucosa and the exocrine glands.
The sIgA is capable of resisting to protelolytic degradation of digestive and bacterial
enzymes, which makes it the ideal protection mechanism for the gastrointestinal
tract. In the oral mucosa, the sIgA represents the most important immunological
barrier, hindering the adherence and the penetration of microorganisms, and being
used as parameter for the immune status of such mucosa.
Purpose: to make a review of the literature about the secretory immunoglobulin A
released in the saliva, focusing on its secretion and main immulogic functions in the
protection of the oral mucosa.
Conclusion: The secretory Immunoglobulin A plays an important role in the
immunologic protection of the mucosa, hindering the adherence and the invasion of
microorganisms and antigens present in the surface. The structure of this
immunoglobulin is ideal for the mucosa protection, once that its ligation with antigens
does not trigger inflammatory reactions, which could, in turn, jeopardize the integrity
of these surfaces. Despite its still little reported clinical importance , its structural
resistence associated with its abundance in the oral cavity suggest a relevant
participation in the etiologic and physiopathologic processes of the lesions in the oral
mucosa.
Descriptors: sIgA - secretory immunoglobulin A; immune system; oral mucosa.
INTRODUÇÃO
A imunidade inata é a proteção natural e inespecífica contra diferentes
tipos de agentes patogênicos, sendo constituída pelas barreiras química, celular e
física, esta última formada pela pele e mucosas1, que mantém contato direto com o
129
meio externo, impedindo que microorganismos e seus produtos tenham acesso aos
tecidos e órgãos internos2-4.
As superfícies mucosas possuem relativa vulnerabilidade e a secreção de
anticorpos pelo sistema imune de mucosa constitui sua principal defesa,
desempenhando primordialmente um mecanismo não-inflamatório que mantém
antígenos desconhecidos e/ou potencialmente patogênicos fora do organismo3,5.
O principal anticorpo presente nas mucosas e glândulas exócrinas é uma
IgA polimérica, denominada IgA secretora (sIgA)6-8. Na mucosa bucal a sIgA
representa a mais importante barreira imunológica, impedindo a aderência e
penetração de microorganismos4 e tem sido utilizada como parâmetro do status
imunológico dessa mucosa9-13.
Devido à importância da sIgA na proteção da mucosa bucal e sua ampla
utilização na literatura como parâmetro de resposta imunológica, o presente trabalho
tem como objetivo revisar a literatura a respeito da produção, secreção e função
desta imunoglobulina na proteção imunológica da mucosa bucal.
REVISÃO DE LITERATURA
O sistema imune de mucosa é formado por duas populações celulares. A
primeira reside entre as células epiteliais, é composta por linfócitos T e mastócitos e
respondem pela citotoxicidade espontânea mediada por célula e pela citotoxicidade
celular antígeno-dependente. A outra é formada por linfócitos, eosinófilos,
granulócitos, macrófagos e plasmócitos, localizados subjacente às células epiteliais
na lâmina própria, sendo responsáveis pela produção de anticorpos e fagocitose de
antígenos14.
A principal ação do sistema de mucosa é a secreção de anticorpos, que
ocorre devido à grande quantidade de plasmócitos localizados ao redor das
glândulas exócrinas e das mucosas secretoras, que produzem cerca de 70% de todo
anticorpo do organismo3,5.
O principal anticorpo secretado é a IgA secretora (sIgA), estando presente
na saliva, secreções intestinais, fluidos broncoalveolares, urina e outros fluidos que
lubrificam as mucosas. Sua produção diária é duas vezes maior do que todas as
outras imunoglobulinas juntas, fato que sugere uma importante função
imunológica4,6-8.
130
A IgA é dividida em duas subclasses, IgA1 e IgA2, com proporção salivar
de aproximadamente 3:215, determinada ainda na infância12. A diferença estrutural
entre elas é a presença de um aminoácido na cadeia pesada da IgA1, o que lhe
confere maior flexibilidade de interação com epítopos (local de um antígeno onde um
anticorpo se liga). Porém, esta alteração abre uma porta de acesso a enzimas
proteolíticas. Na saliva, a IgA1 atua predominantemente contra proteínas e
carboidratos e a IgA2 contra ácidos lipoproteicos e lipopolissacarídeos7,15-17.
Formação e secreção da sIgA
Os plasmócitos presentes nos tecidos linfóides associados às mucosas
secretoras e glândulas salivares produzem predominantemente a IgA dimérica
(dIgA), que é composta de duas moléculas de IgA monoméricas ligadas pelas suas
porções Fc por uma glicoproteína denominada cadeia J, que é incorporada à dIgA
imediatamente antes de sua liberação3,5,8,14,18-20.
As moléculas de dIgA produzidas difundem-se através do interstício da
lâmina própria e entram em contato com a camada basal das células epiteliais, que
expressam o receptor poli-Ig (receptor de imunoglobulina polimérica). Este receptor
se liga à dIgA, ligação que é inicialmente estabilizada pela cadeia J. Este complexo
(dIgA-poli-Ig) é internalizado para a célula epitelial e transportado por transcitose em
uma vesícula endocítica para a porção apical da membrana celular, onde então é
liberado com o fragmento extracelular do receptor, chamado de componente
secretor (CS), formando assim a IgA secretora3,5,8,14,15,18-20.
O componente secretor estabiliza a estrutura da sIgA, tornando-a mais
resistente à degradação proteolítica pelas hidrolases bacterianas e digestivas, e atua
em sua ligação no muco que reveste o intestino, tornando-a ideal para atuar nas
mucosas do trato gastrointestinal. Como a expressão de pIgR é independente da
presença de dIgA, ocorre também a secreção de CS livre3,5,8,14,15,18-21. Tanto o CS
ligado a sIgA, quanto o CS livre atuam na inibição da adesão epitelial bacteriana e
na neutralização de toxinas20.
Em ensaios clínicos/laboratoriais, a quantificação da sIgA secretada na
saliva pode ser determinada através da concentração ou da taxa de secreção desta
imunoglobulina. Porém a concentração é relativa ao solvente e a quantidade de
saliva produzida, ou fluxo salivar, influencia diretamente a concentração de sIgA,
podendo haver até mesmo uma correlação negativa entre esses valores22, o que cria
131
dúvidas sobre a interpretação de resultados que utilizam a concentração como
parâmetro23.
Já a taxa de secreção de sIgA, representada pela quantidade secretada
em uma unidade de tempo, é independente da quantidade de saliva produzida e
reflete de maneira mais fidedigna a produção e secreção de sIgA8,9,22-24, indicando
precisamente a proteção mucosa efetiva8. Apesar dessas diferenças, alguns autores
relataram haver uma correlação entre concentração e taxa de secreção da sIgA
salivar9,13.
A secreção salivar de sIgA pode ser influenciada pela idade e pelo nível
de estresse do indivíduo. Níveis salivares de sIgA tendem a aumentar da infância
para a fase adulta12, diminuindo a partir daí com o avançar da idade8,10,13. Porém os
níveis reduzidos de sIgA verificados em idosos podem ser relacionados com a
diminuição do fluxo salivar10,13.
Existem evidências substanciais da relação entre estresse e a diminuição
da capacidade funcional do sistema imunológico, resultando na redução da
concentração da sIgA salivar, mesmo durante eventos de estresse agudo, como
provas escolares8,23,25. Entretanto essa alteração não foi verificada na taxa de
secreção da sIgA, o que cria dúvidas sobre esta relação9,23.
Formação de sIgA salivar específica:
A formação de sIgA específica pelas glândulas salivares é estimulada por
antígenos que entram em contato com o tecido linfóide associado às glândulas
salivares, ao intestino, à nasofaringe e aos brônquios.
Estimulação antigênica nas glândulas salivares: Os antígenos presentes na
cavidade bucal atingem o ducto das glândulas salivares por meio do fluxo retrógrado
de saliva e acessam as células do sistema imune adjacentes ao epitélio do ducto,
onde são capturados pelos macrófagos e apresentados aos linfócitos. A
apresentação do antígeno estimula a proliferação e diferenciação das células
linfóides que produzem sIgA específica para aquele antígeno. Esta estimulação
ocorre principalmente nas glândulas salivares menores, que possuem os ductos
curtos e superficiais17,20,21,26.
Estimulação antigênica na mucosa do intestino: O outro mecanismo de estimulação
da produção de sIgA salivar específica envolve a migração de linfócitos B de
linfonodos e placas de Peyer do intestino, para os tecidos linfóides associados às
132
mucosas e glândulas salivares. Nas placas de Peyer, células epiteliais
especializadas capturam os antígenos presentes no lúmen do intestino e os
transportam para as células dendríticas e macrófagos. Essas células fagocitam e
apresentam os antígenos para os linfócitos, que são transportadas para os tecidos
linfóides das mucosas do intestino, pulmões, trato genitourinário e glândulas
exócrinas onde sofrem expansão clonal e maturação em plasmócitos, que vão
produzir sIgA específica para o antígeno3,5,14,17,18,21.
Estimulação antigênica na nasofaringe: As tonsilas nasofaríngea, palatina e lingual
são estruturas funcionalmente associadas formadas por tecidos linfoepiteliais.
Possuem uma posição estratégica que lhes permite o contato direto com antígenos
provenientes dos alimentos e do ar inspirado, conferindo-lhes importante função
imunológica. Aparentemente atuam na imunidade adaptativa dos componentes de
defesa das mucosas, provendo linfócitos B ativados para a produção de anticorpos
na saliva e mucosas bucal e intestinal18,20,27.
Estimulação antigênica nos brônquios: Assim como ocorre no intestino, o tecido
linfóide associado aos brônquios pulmonares identifica antígenos e ativam células
produtoras de IgA que serão transportadas para os tecidos linfóides associados às
mucosas e glândulas salivares18.
A identificação de antígenos e a produção de anticorpo específico em
tecidos linfóides associados a várias mucosas secretoras e glândulas exócrinas
criou o conceito de um sistema imune de mucosa comum, determinando as
possíveis origens das células produtoras de sIgA18. O mecanismo que determina
onde as células produtoras de sIgA devem se fixar ainda não é conhecido, mas
especula-se que a presença dos antígenos14 e alguns produtos de células residentes
nas mucosas18 podem estimular a fixação e a expansão clonal dessas células.
Funções da sIgA:
Exclusão antigênica: A exclusão antigênica é uma das funções mais importantes da
sIgA e consiste na ligação inespecífica a antígenos presentes nas superfícies
mucosas – produtos bacterianos, agentes químicos, materiais ingeridos –
neutralizando e limitando sua penetração no epitélio mucoso5,14,17. Este processo
tem a vantagem do complexo antígeno-sIgA ser ineficaz em ativar o sistema
complemento, conferindo a esta imunoglubulina um potencial inflamatório muito
baixo19, tornando a exclusão antigênica não-inflamatória5,17.
133
A característica não-inflamatória da ligação antígeno-sIgA é fundamental
para a manutenção da integridade das mucosas, especialmente no trato
gastrointestinal, onde o indivíduo é exposto a uma grande variedade de antígenos
provenientes dos alimentos2. Esta característica pode ser confirmada em indivíduos
que apresentam lesões inflamatórias gastrointestinais devido ao aumento das
células produtoras de IgG no intestino, provavelmente causadas pelas enzimas
lisossômicas secretadas pelas células polimorfonucleares que se ligam ao complexo
antígeno-IgG28.
Inibição da adesão bacteriana: Um pré-requisito para a patogênese de várias
infecções bacterianas é a habilidade do microorganismo em aderir à superfície
mucosa do hospedeiro. Sendo assim, uma das mais importantes funções da sIgA
salivar é a limitação da ligação de bactérias às células da mucosa bucal2,14. Esta
inibição da adesão deve-se à ligação da sIgA à adesina bacteriana, que reduz a
carga superficial negativa e a hidrofobicidade da bactéria, diminuindo assim a
interação da bactéria com receptores das células do hospedeiro14,29.
Sinergismo com mucinas: A sIgA possui afinidade não-específica com mucinas
secretadas pela mucosa do sistema gastrointestinal. A formação do complexo
antígeno-sIgA aumenta a retenção de microorganismos ao muco29 e estimula sua
secreção14, o que facilita a eliminação e a degradação do antígeno pelas enzimas
intestinais e pancreáticas.
Neutralização de vírus: Certas espécies de vírus, como parainfluenza,
vírus sincicial respiratório, rhinovirus, inicialmente penetram e colonizam as
superfícies mucosas, replicam-se localmente e produzem alterações locais, com
pouca ou nenhuma disseminação sistêmica. A proteção contra a infecção desses
vírus é mais relacionada com os níveis de anticorpos secretores, principalmente a
sIgA, do que com os níveis de anticorpos anti-virais séricos14,17. A IgA também tem a
capacidade de neutralizar vírus presentes dentro de células epiteliais que expressam
o receptor pIgR, pois quando a IgA se liga ao receptor e é transportada através da
célula, ela se liga à proteína do vírus, impedindo sua replicação19.
O significado clínico sIgA ainda não está totalmente esclarecido,
entretanto as avaliações de indivíduos com lesões mucosas orais, associadas aos
conhecimentos teóricos e experimentos laboratoriais, sugerem que suas taxas
salivares regulam o aparecimento e duração de lesões orais ou refletem as
alterações fisopatológicas decorrentes dessas lesões11,30.
134
CONCLUSÃO
A imunoglobulina A secretora tem participação fundamental na proteção
imunológica das mucosas, evitando a adesão e invasão de microorganismos e
antígenos presentes em suas superfícies. A estrutura sIgA é favorável para esta
função, pois o complexo antígeno-sIgA não desencadeia reações inflamatórias, que
poderiam comprometer a integridade das superfícies mucosas, especialmente na
cavidade bucal e das demais estruturas do trato gastrointestinal, que entram em
contato com grande variedade de antígenos provenientes dos alimentos. Apesar de
sua importância clínica ainda ser pouco entendida, a quantidade de sIgA na saliva
foi associada com a presença de lesões na mucosa bucal, o que sugere relevante
participação nos processos etiológicos e fisiopatológicos dessas lesões, levantando
a necessidade de uma maior atenção às funções dessa imunoglobulina em estudos
posteriores.
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137
ARTIGO 7: “Influência da concentração salivar de imunoglobulina A secretora
na experiência de dor na mucosa bucal em pacientes ortodônticos”.
RESUMO
Experiências de dor são comumente relatadas pelos pacientes durante o
tratamento ortodôntico, sendo provenientes da força aplicada aos dentes e da
agressão causada pelo atrito dos dispositivos ortodônticos com a mucosa bucal
adjacente. Esta mucosa tem como principal proteção a Imunoglobulina A secretora
(sIgA), que pode exercer papel fundamental na manutenção da sua integridade,
além de estar sujeita a uma diminuição de sua produção decorrente do estresse do
tratamento ortodôntico. O objetivo deste estudo foi avaliar o comportamento da
concentração salivar de sIgA e sua correlação com a intensidade de dor na mucosa
bucal em pacientes adultos e crianças após a instalação do aparelho ortodôntico
fixo. Vinte pacientes, 10 crianças (11-13 anos) e 10 adultos (18-37 anos), foram
avaliados antes do tratamento, após a colagem dos bráquetes e após a inserção do
arco inicial. Foram coletadas amostras de saliva para a análise de sIgA e a
intensidade da dor na mucosa bucal foi determinada com a Escala Visual Análoga
(EVA). Foi verificada uma tendência de redução na concentração salivar de sIgA na
fase arco inicial nas crianças e nas fases colagem e arco inicial nos adultos, porém
não foram significantes. Houve uma tendência de correlação negativa entre a
intensidade de dor na mucosa bucal e a concentração de sIgA nas crianças, o que
pode indicar a importância da sIgA na proteção da mucosa bucal durante o
tratamento ortodôntico, interferindo nas experiências de dor relatadas pelos
pacientes.
INTRODUÇÃO
A dor é regularmente relatada por pacientes submetidos a tratamento
ortodôntico e geralmente é causada pela pressão exercida no ligamento periodontal,
necessária para movimentar os dentes1-7. Além disto, outro fator também
relacionado ao uso do aparelho fixo são as dores e lesões traumáticas na mucosa
bucal, causadas pelo atrito dos bráquetes e fios adjacentes3,4,8,9.
As mucosas constituem a barreira física da imunidade inata e impedem
que microorganismos e seus produtos tenham acesso direto aos tecidos e órgãos
138
internos10-13. Essas superfícies possuem relativa vulnerabilidade e a secreção de
anticorpos pelo sistema imune de mucosa constitui sua principal defesa12,14.
O principal anticorpo presente na mucosa bucal é imunoglobulina A
secretora (sIgA), que é produzida pela grande população de plasmócitos localizados
ao redor das glândulas salivares e subjacente à lâmina própria da mucosa12,14-17 e
impede a aderência e penetração de microorganismos13. A quantidade de sIgA na
superfície da mucosa bucal pode exercer um papel fundamental na manutenção da
integridade dessa mucosa, regulando o aparecimento ou refletindo as alterações
clínicas de lesões inflamatórias18,19.
O desconforto e a dor decorrentes do tratamento ortodôntico podem gerar
algum nível de estresse psicológico nos pacientes durante o tratamento20, afetando
de maneira diferente os diversos grupos etários5. Esse estresse pode reduzir a
capacidade funcional do sistema imunológico, resultando na diminuição da produção
de sIgA17,21-23. A idade dos pacientes, por sua vez, pode influenciar na concentração
de sIgA salivar16,17,23 e também nos relatos de dor ao longo do tratamento
ortodôntico1,5,24.
O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação entre a concentração
salivar de sIgA e a intensidade de dor na mucosa bucal em pacientes adultos e
crianças após a instalação do aparelho ortodôntico fixo.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos:
Vinte indivíduos do sexo masculino, 10 crianças e 10 adultos, foram
selecionados a partir dos indivíduos que procuravam tratamento ortodôntico no
Curso de Especialização em Ortodontia da FO-UFJF. Foram observados os
seguintes critérios de inclusão: ausência de dentes decíduos; vontade de se
submeter ao tratamento ortodôntico; nunca ter sido tratado ortodonticamente; ter
bom estado de saúde geral; e ter mucosa bucal e periodonto livres de doença. A
média de idade dos pacientes crianças foi 12,2±0,7 anos, com uma faixa de 11-13
anos. Os pacientes adultos tiveram uma média de 24,7±4,2 anos, com uma faixa de
18-37 anos.
Como as experiências de dor são influenciadas por características
emocionais, cognitivas e motivacionais e por padrões de comportamento
familiares25,26, não foram selecionados: dentistas ou alunos de cursos de graduação
139
em Odontologia; parentes diretos ou cônjuges de Cirurgiões-Dentistas ou de
indivíduos que utilizaram aparelho fixo há menos de 12 meses; e indivíduos com
medo de tratamento odontológico, além de usuários de drogas psicotrópicas
(antipsicóticos, benzodiazepínicos, anti-convulsivantes ou antidepressivos), anti-
inflamatórios ou analgésicos.
Procedimentos:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, sob o protocolo número 010/2008, sendo que
todos os participantes eram voluntários e assinaram um termo de consentimento
após a completa explicação dos procedimentos.
Os pacientes foram avaliados durante 21 dias, divididos em 3 fases: pré-
tratamento (dias 1-7), colagem (dias 8-14) e arco inicial (dias 15-21), durante os
quais não fizeram uso de analgésicos ou anti-inflamatórios. Para determinar a
concentração de sIgA, amostras de saliva foram coletadas diariamente durante os
21 dias e o registro da dor na mucosa bucal foi realizado durante as fases colagem e
arco inicial, também diariamente.
Na manhã do 7º dia, foram colados bráquetes e tubos (Mini Standard
Edgewise - American Orthodontics, Wisconsin, USA) nas superfícies vestibulares
dos incisivos, caninos, pré-molares e primeiros molares superiores dos pacientes e
na manhã do 14º dia, um arco pré-contornado 0.014” (Titanium Memory Wire, 857-
504, American Orthodontics, Wisconsin, USA) foi totalmente inserido nos slots de
todos bráquetes e nos tubos, sendo fixado com fio de amarrilho de aço 0,010mm.
A coleta das amostras de saliva foi realizada com o dispositivo Salivette
Cortisol (51.1534.500 - Sarstedt, Numbrecht, German) com swab sintético e neutro
de poliéster. Os pacientes realizaram a coleta ao despertar, antes de escovar os
dentes, comer ou beber. O swab foi mantido debaixo da língua por exatos 2 min e
posteriormente recolocado no Salivete, que foram mantidos em freezer doméstico
por, no máximo, 48 horas, sendo recolhidos e transportados em caixas térmicas com
gelo e armazenados a -80ºC até o dia da análise.
A intensidade da dor na mucosa bucal foi registrada com uma Escala
Visual Análoga (EVA) de 100mm27, preenchidas pelos pacientes ao despertar. A
EVA variou de “sem dor” até “a pior dor de todas” (figura 1) e o seu valor foi
140
determinado através da distância em milímetros da margem esquerda da linha
horizontal até o centro da marcação feita pelo paciente.
Figura 1. Escala Visual Análoga utilizada para avaliação da intensidade da dor nas mucosas dos
lábios e bochechas.
Análise da sIgA:
A sIgA salivar foi determinada pelo ensaio imunoenzimático indireto
antígeno-específico (ELISA), realizado em duplicata com o kit de quantificação de
IgA Humana (Bethyl Laboratories, Montgomery, Texas), conforme as instruções do
fabricante. O anticorpo de captura foi diluído 1:100 em solução tampão e a detecção
da sIgA capturada foi com feita com anti-IgA humana ligada à peroxidase (anti-IgA-
HRP) diluído em 1:50.000. A leitura da absorbância foi realizada a 450nm em leitor
de microplacas Spectramax 190 (Molecular Device, Sunnyvale, California). A
quantificação da sIgA foi obtida a partir da curva padrão de IgA, que variou de 7,8 a
500 ng/ml. As amostras de saliva foram diluídas na razão de 1:100.
Análise estatística:
O teste de Spearman avaliou a correlação entre a concentração de sIgA
salivar e a intensidade de dor na mucosa durante as fases de tratamento. O teste de
Mann-Whitney avaliou a diferença entre adultos e crianças nas variáveis intensidade
de dor na mucosa bucal e concentração salivar de sIgA. A diferença na
concentração de sIgA salivar entre as três fases para adultos e crianças
separadamente foi analisada com o teste de Friedman e o teste de Wilcoxon
analisou as três fases em pares. Foi utilizado o programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS 11.0.0) para executar as análises.
141
RESULTADOS
Tabela 1. Intensidade da dor na mucosa bucal (EVA) nas fases colagem e arco inicial.
Criança Adulto Diferença entre os grupos (P-valor)* Média DP Faixa Média DP Faixa
Fase colagem 12,2 28,1 0-94,3 2,9 6,2 0-35,3 0,934
Fase arco inicial 7,3 18,3 0-80,5 3,0 9,2 0-69,6 0,408
* p-valor obtido pelo teste estatístico de Mann-Whitney.
A tabela 1 apresenta as médias da intensidade de dor na mucosa bucal
nos grupos adulto e criança nas fases colagem e arco inicial. Apesar de as crianças
apresentarem níveis de intensidade de dor maiores do que os adultos, essa
diferença não foi significante.
A concentração salivar média de sIgA para adultos e crianças nas três
fases de avaliação é apresentada na tabela 2. Segundo o teste estatístico de Mann-
Whitney não houve diferença significante entre os grupos.
Tabela 2. Concentração de IgA nas fases pré-tratamento, colagem e arco inicial.
Criança Adulto Diferença entre os grupos* Média DP Faixa Média DP Faixa
Fase pré-tratamento
1211,65 703,24 243,2-6103,9
1480,98 881,58 108,4-6852,4
0,545
Fase colagem 1397,66 940,76 148,9-6856,7
1429,85 943,21 96,7-
7949,3 0,406
Fase arco inicial 1100,20 703,24 79,7-
6052,3 1316,30 823,70
95,3-6981,4
0,800
* p-valor obtido pelo teste estatístico de Mann-Whitney.
Os níveis de sIgA não variaram de modo significativo durante as três
fases de avaliação no grupo criança (p=0,497) e no grupo adulto (p=0,741) segundo
o teste de Friedman (figura 2). O teste de Wilcoxon não mostrou diferença
significativa entre os níveis de sIgA das fases pré-tratamento, colagem e arco inicial
comparadas em duplas (tabela 3).
142
Figura 2: Variação da concentração de sIgA em adultos e crianças nas três fases de avaliação * p-
valor obtido pelo teste estatístico de Friedman.
Tabela 3. Comparação da concentração de sIgA entre as fases de avaliação.
Adultos Crianças
Z Significância* Z Significância*
Pré-tratamento x colagem -0,255 0,799 -0,153 0,878
Pré-tratamento x arco inicial -1,070 0,285 -1,070 0,285
Colagem x arco inicial -0,357 0,721 -1,376 0,169
* p-valor obtido pelo teste estatístico de Wilcoxon.
Não houve correlação significativa entre a concentração de sIgA salivar e
a intensidade de dor na mucosa bucal nas fases colagem e arco inicial (tabela 4).
Porém as crianças apresentaram uma tendência de correlação negativa entre essas
duas variáveis.
Tabela 4. Correlação entre dor nos tecidos moles e concentração de sIgA salivar nas fases de tratamento.
Colagem Arco inicial
Correlação Significância* Correlação Significância*
Adultos 0,097 0,790 -0,068 0,851
Crianças -0,410 0,240 -0,472 0,168
* p-valores segundo o teste de Spearman.
DISCUSSÃO
Durante o tratamento ortodôntico são utilizados uma grande variedade de
dispositivos intraorais, fixos e removíveis, que possuem potencial de causar dor nos
pacientes pela sua simples presença na boca3,4,25. Esses dispositivos,
principalmente os bráquetes e os fios, agridem a mucosa bucal devido ao atrito,
143
podendo causar alterações morfológicas celulares relacionadas à inflamação8 e
lesões traumáticas3,4,25, que são observadas em 96% dos pacientes9. Apesar da
dificuldade em se utilizar o mesmo aparelho em pacientes de idades diferentes
devido à diferenças no plano de tratamento28, foi utilizado aparelhos fixos em todos
os pacientes para que a agressão à mucosa bucal fosse padronizada.
Essa agressão à mucosa bucal é acompanhada de dor, principalmente
logo após a instalação dos dispositivos, pois os pacientes ainda não estão
adaptados aos mesmos. Jones e Chan29 relataram que dores mais acentuadas e
duradouras ocorrem no inicio do tratamento ortodôntico devido à inflamação e
ulcerações ocorridas nos tecidos moles, havendo uma adaptação progressiva dos
pacientes à presença do aparelho fixo. Esta adaptação pode ser observada neste
estudo no grupo criança, que relataram dores menos intensas na fase arco inicial em
comparação com a fase colagem.
Uma vez que a sIgA é a principal defesa da mucosa bucal13,15-17, sua
presença na superfície mucosa poderia minimizar a agressão dos dispositivos
ortodônticos à mucosa, diminuindo a dor vivida pelos pacientes após a instalação
dos dispositivos. Esta associação foi encontrada nas crianças durante as duas fases
de tratamento, pois a intensidade de dor relatada foi menor em indivíduos com maior
concentração de sIgA salivar. Isto não ocorreu entre os adultos provavelmente
devido aos baixos e constantes níveis de intensidade de dor relatados e pela
estabilidade da concentração de sIgA salivar durante o período de avaliação.
Apesar de os adultos terem apresentado níveis de sIgA maiores do que
as crianças em todas as fases, a idade dos pacientes não teve influência na
concentração salivar de sIgA, pois não houve diferença significativa entre os grupos.
Childers et al.23 também relataram concentrações de IgA salivar maiores em adultos
do que em crianças, porém com diferença significante.
As crianças apresentaram uma redução da concentração de sIgA salivar
na fase arco inicial em relação á fase pré-tratamento, enquanto os adultos exibiram
uma queda progressiva dos níveis de sIgA durante as fases de avaliação. A redução
observada nos níveis foi vista como uma tendência em ambos os grupos, pois essas
alterações não foram significantes. Esta redução pode ter ocorrido devido à
diminuição da capacidade funcional do sistema imunológico causada pelo estresse
psicológico17,21,22 decorrente da dor vivida pelos pacientes20 ou ainda da expectativa
de sentir dor2,30. Esta alteração durante o tratamento não foi verificada por Ganhao
144
et al.31 que encontraram uma estabilidade da concentração salivar de IgA em
pacientes de 11 a 15 anos antes, durante e depois do tratamento ortodôntico fixo.
CONCLUSÃO
A concentração de sIgA apresentou uma redução não significante após a
colagem dos bráquetes em adultos e após a inserção do arco inicial em ambos os
grupos. A intensidade de dor na mucosa bucal relatada após mostrou uma tendência
de correlação negativa com a concentração de sIgA no grupo criança, o que pode
indicar a importância da sIgA na proteção da mucosa bucal durante o tratamento
ortodôntico, interferindo nas experiências de dor relatadas pelos pacientes.
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