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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS – UFMG
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS - ICB
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA
A CRIPTOCOCOSE EM PACIENTES COM HIV/AIDS
LUCRÉCIA DE FÁTIMA GERALDO
Belo Horizonte
2017
LUCRÉCIA DE FÁTIMA GERALDO
A CRIPTOCOCOSE EM PACIENTES COM HIV/AIDS
Belo Horizonte
2017
Trabalho de Conclusão apresentado ao Curso de Pós-graduação em Microbiologia da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito à obtenção do título Especialista. Aluna: Lucrécia de Fátima Geraldo Orientadora:Prof.(a) Dr(a) Susana Johann Co-orintadora: Ms(a). Nívea Pereira de Sá
III
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à DEUS, a minha orientadora, meu pai (in memorian), minha mãe, irmãos e vários colegas que contribuíram para a conclusão deste
IV
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pela vida e o amor, pelas oportunidades
encaminhadas a mim e pelas pessoas que estiveram e estão presentes na minha
vida.
Ao Prof(a). Dra Susana Johann pela orientação, pela oportunidade, pela
disponibilidade, pela atenção e ensinamentos que foram imprescindíveis na
realização deste trabalho.
A coorientadora Mestra Nívea Pereira de Sá pela coorientação e pela
disponibilidade em me ajudar.
Aos colegas da especialização que de alguma forma me ajudaram e
apoiaram.
Agradeço a minha colega Luciana que com sua experiência contribuiu e muito
para realização deste trabalho.
Agradeço aos meus pais pela vida, pelo amor, exemplo e incentivo e aos
meus irmãos pelo companherismo e apoio.
A todos os meus colegas, que de longe ou de perto acompanharam e
torceram por mim e de uma forma ou de outra, contribuíram para a finalização deste
trabalho.
Muito obrigada!
V
“Desistir...eu já pensei seriamente nisso, mas nunca me levei realmente a sério; é que tem mais chão nos meus olhos do que o cansaço nas minhas pernas, mais esperança nos meus passos, do que tristeza nos meus ombros, mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça.”
CORA CORALINA
VI
RESUMO
A Sindrome de Imunodeficiência Adquirida é uma doença causada pelo Vírus de Imunodeficiênica Humana (HIV) e infecta milhares de pessoas em todo o mundo. A infecção causada por este vírus permiti a infecção por agentes oportunistas como os do Gênero Cryptococcus causador da criptococose, uma doença fúngica diretamente correlacionada com a infecção por HIV. As espécies C. neoformans e C. gattii são as que mais acometem o organismo humano, e são adquiridos por inalação de propágulos fúngicos. A epidemiologia deste fungo se deve a sua distribuição universal, prevalente em climas subtropicais e tropicais. É um fungo com grande virulência e atinge inicialmente os pulmões podendo se instalar em outros órgãos, como o sistema nervoso central, sendo a forma mais grave da doença, levando vários indivíduos à morte. O diagnóstico é realizado por métodos como Tinta Nanquim (exame direto), sorologia, cultura, citologia e histologia. A criptococose é mais prevalente em países africanos, considerando o alto índice de pessoas imunodeprimidas, mas há inúmeros relatados de pessoas infectadas em todo mundo, como América do Norte, continente Europeu e mesmo no Brasil. Há vários registros da doença nos estados brasileiros, inclusive no estado de Minas Gerais. O tratamento desses indivíduos é realizado pela administração de anfotericina B, padrão ouro no tratamento de criptococose graves, como no caso da meningoencefalite. Ações permanentes e constantes devem ser empregadas no acompanhamento e tratamento dos indivíduos acometidos com a criptococose, favorecendo sua melhor sobrevida, auxiliando na redução dos sintomas.
Palavras-chave: AIDS/HIV, CRIPTOCOCOSE, INFECÇÃO, EPIDEMIOLOGIA
VII
ABSTRACT
Acquired Immunodeficiency Syndrome is a disease caused by the Human Immunodeficiency Virus (HIV) and infects thousands of people around the world. The infection caused by this virus allowed infection by opportunistic agents such as the Cryptococcus genus causing cryptococcosis, a fungal disease directly correlated with HIV infection. The species C. neoformans and C. gattii are the ones that most affect the human organism, and are acquired by inhalation of fungal propagules. The epidemiology of this fungus is due to its universal distribution, prevalent in subtropical and tropical climates. It is a fungus with great virulence and initially reaches the lungs and can settle in other organs, such as the central nervous system, being the most severe form of the disease, leading several individuals to death. Diagnosis is performed by methods such as India ink (direct examination), serology, culture, cytology and histology. Cryptococcosis is more prevalent in African countries, considering the high rate of immunocompromised people, but there are numerous reports of infected people worldwide, such as North America, European continent and even Brazil. There are several records of the disease in the Brazilian states, including in the state of Minas Gerais. Treatment of these individuals is performed by administration of amphotericin B, gold standard in the treatment of severe cryptococcosis, as in the case of meningoencephalitis. Permanent and constant actions should be employed in the monitoring and treatment of individuals affected by cryptococcosis, favoring their better survival, helping to reduce symptoms.
keyword: AIDS/HIV, CRYPTOCOCCOSIS, INFECTION, EPIDEMIOLOGY
VIII
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Impacto da infecção pelo HIV sobre a imunidade celular para fungos patogênicos oportunistas.......................................................
21
Figura 2 Nódulos pulmonares em um paciente assintomático com criptococose pulmonar isolada..........................................................
25
Figura 3 Coloração da tinta nanquim. Levedura encapsulada visto na preparação nanquim de líquido cefalorraquidiano (LCR) em um paciente com meningite criptocócica.................................................
29
Figura 4 Histologia hepática mostrando células de levedura PAS-positiva em um caso decriptococose disseminada.........................................
31
Figura 5 Desenvolvimento e disseminação de infecções no hospedeiro humano...............................................................................................
40
Figura 6 Estudo do perfil dos pacientes na admissão no Hospital- Mulago Hospital Nacional de Referência e Ensino, em Kampala, Uganda...............................................................................................
51
Figura 7 Incidência geográfica de MC nos EUA............................................... 56
IX
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Dados obtidos de estudos realizado no Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, México, Peru, Venezuela, Guatemala e Espanha com amostras de pacientes com HIV/AIDS..........................................
47
Gráfico 2 Sorotipos de C. Neoformans identificados no período entre 1987 e 2001 em cinco regiões da Colômbia. Não foram isolados sorotipos AD ou D. ........................................................................
48
Gráfico 3 Hospitalizações para MC nos EUA................................................ 56
Gráfico 4 Na mortalidade hospitalar por milhão de população em pacientes infectados pelo HIV........................................................
57
X
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Total de isolados de Cryptococcus neoformans de amostras clínicas, veterinárias e ambientais, incluindo a Espanha.................
46
Tabela 2 Características dos Pacientes Recém-Inscritos em uma Clínica de HIV / AIDS Malawiana e Prevalência de CrAg com Contagem de CD4 <100 Células / mL ou Estágio III ou IV Clínico de HIV / AIDS da OMS............................................................................................
53
XI
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Diagnóstico de criptococose em 131 pacientes de acordo com o local da infecção...........................................................................
49
XII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS: Sindrome da Imunodeficiência Adquirida
AHRQ: Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde
AmBd: Anfotericina B
BAL: MiniBall – Coletor de amostras de aspirado traqueal
BMEC: Células endoteliais microvasculares cerebrais
CDC: Centro de Controle e Prevenção
CSF: Flúido Cerebro Espinhal
CrAg Antígeno Polissacarídeo Capsular Criptocócico
COAT: Teste cronológico criptocócico óptico
EUA: Estados Unidos da América
Fator Kb: Factor nuclear kappa B
GalXM: Galactoxylomanana
GXM: Glucuronoxylomanana
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
IL Interleucina
IRIS Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imunológica
INF-γ Interferon Gama
LCR Líquido Céfalorraquidiano
L-DOPA Levodopa
MC Meningite Criptocócica
MHC Complexo de Histocompatibilidade
Mpr1 Metalloprotease
OMS Organização Mundial de Saúde
PAS Coloração de Ácido Periódico – Schiff
XIII
pH Potencial Hidrogeniônico
PNO Pacífico Noroeste
RNA Ácido Ribonucleico
SNC Sistema Nervoso Central
TAR Terapia Antirretroviral
TCD4 Células de Linfocitos CD4
TCR Receptor de Células T
Th2 Células T Auxiliares
Th17 Células T Auxiliares
TNF Fator de Necrose Tumoral
5-FC Flucitosina
XIV
SUMÁRIO
1 INTRODUÇAO.................................................................................................. 16
2 OBJETIVO........................................................................................................ 18
2.1 OBJETIVO GERAL..................................................................................... 18
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO........................................................................... 18
3 METODOLOGIA .............................................................................................. 19
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................. 20
4.1 INFEÇÃO FÚNGICA E HIV/AIDS............................................................... 20
4.2 CRIPTOCOCOSE....................................................................................... 22
4.3 GÊNERO E ESPÉCIE................................................................................. 22
4.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS................................................................... 24
4.4.1 Infecção Pulmonar.......................................................................... 24
4.4.2 Infecção no SNC............................................................................ 25
4.4.3 infecção em outros órgãos e tecidos.............................................. 26
4.4.3.1 Pele........................................................................................... 26
4.4.3.2 Próstata.................................................................................... 26
4.4.3.3 Ocular........................................................................................ 27
4.4.3.4 Ossos....................................................................................... 27
4.5 DIAGNÓSTICO........................................................................................... 28
4.5.1 Exame direto.................................................................................. 28
4.5.2 Cultura............................................................................................ 29
4.5.3 Citologia e Histopatologia............................................................... 30
4.5.4 Sorologia........................................................................................ 31
4.6 VIRULÊNCIA.............................................................................................. 32
4.6.1 Enzima Lacase............................................................................... 34
XV
4.6.2 Inibição do sistema imune.............................................................. 36
4.6.3 Cápsula.......................................................................................... 37
4.6.4 Células Titânicas............................................................................ 37
4.7 PATOGÊNESE............................................................................................ 38
4.7.1 Sistema Nervoso Central................................................................ 39
4.8 TRATAMENTO........................................................................................... 42
4.8.1 Tempo da terapia anti-retroviral..................................................... 44
4.9 EPIDEMIOLOGIA....................................................................................... 45
4.9.1 Epidemiologia Ibero Americana..................................................... 46
4.9.2 Epidemiologia na América do Sul.................................................. 47
4.9.3 Epidemiologia em regiões como a Europa, América do Norte e África.......................................................................................................
50
4.9.3.1 Epidemiologia em Uganda........................................................ 50
4.9.3.2 Epidemiologia em Malawi......................................................... 52
4.9.3.3 Dados epidemiológicos em várias regiões da África SubSaariana.............................................................................
53
4.9.3.4 Epidemiologia no Estados Unidos............................................ 54
4.9.3.4.1 Tendências da Hospitalização total...................... 55
5 CONCLUSÃO................................................................................................. 58
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 60
16
1 INTRODUÇÃO
O HIV, Vírus da Imunodeficiência Adquirida, é um vírus que ao ser transmitido
invade as células do sistema imunológico, desencadeando uma série de processos.
O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um vírus acomete grande parte da
população mundial, sendo descrito em vários países. É precursor de inúmeras
doenças pela capacidade reduzida do organismo humano em reagir contra diversas
infecções. Esse vírus infecta as células de leucócitos TCD4, driblando e
desestabilizando o sistema imune de forma a fazê-lo incompetente diante de outras
infecções, tornando as pessoas infectadas imunodeprimidas. Em indivíduos que não
foram diagnosticados e não realizam o tratamento adequado desenvolvem a AIDS
(Síndrome de Imunodeficiência Adquirida), fase em que o organismo não consegue
mais reagir a presença do vírus, dando origem a doença propriamente.
A criptococose é umas das infecções mais prevalentes em indivíduos com
HIV/AIDS, é adquirida por inalação de propágalos fúngicos que estão presentes no
ambiente. Esta levedura é encontrada em locais de clima tropical e subtropical,
sendo encontrada nas fezes de aves, como pombos e ocos de árvores, com
distribuição universal, inclusive em ambientes urbanos. Esta levedura é encontrada
também no Canadá, mostrando a adaptação deste fungo ao clima temperado. O
gênero Cryptococcus é pertencente à Classe dos Basidiomicetos e as espécies C.
neoformans e C. gattii e são as que mais acometem o homem.
A Criptococose tem fase inicial nos pulmões, após inalação os macrófagos
alveolares são infectados desencadeando uma resposta celular, podendo ocasionar
derrames pleurais, linfadenopatia hilar, cavitação pulmonar e invadir outros órgãos
como pele e ossos. A meningoencefalite ou neurocriptococose é a forma mais grave
da doença, consequência da invasão do sistema nervoso central através da barreira
hematoencefálica pelo fungos via sistemas descritos como paracitose, transcitose e
“cavalo de tróia”. Os fatores de virulência do Cryptococcus são muitos, dentres eles,
citamos a presença da cápsula polissacarídica, que tem a capacidade de dificultar a
fagocitose, a produção da enzima lacase, enzima inibidora das espécies reativas de
oxigênio presentes nos fagócitos e produção melanina, conferindo a levedura certa
proteção a exposição a luz UV. Esses fatores de virulência em conjunto propiciam
ao fungo sobreviver em ambientes naturais, inclusive em organismos como amebas,
17
sendo estas umas das responsáveis pelo desenvolvimento destes fatores e possível
resistência às defesas do organismo humano, favorecendo assim, sua disseminação
para outros órgãos e tecidos.
O diagnóstico mais usado em laboratórios de análises clínicas é a pesquisa
da Tinta Naquim, no LCR (líquido céfalorraquidiano), exame rápido de fácil
realização, permite identificar as leveduras pela a visualização da cápsula
polissacarídica presente no fungo. Outros métodos também são usados, como
sorologia, histologia, citologia e cultura.
A anfotericina B (AmBd) é padrão ouro no tratamento de criptococose grave,
como no caso da meningoencefalite. A anfotericina B lipossomal tornou-se uma
opção de preferência com resultados semelhantes à AmBd para reduzir os efeitos
nefrotóxicos. Em pacientes com disfunção renal a flucitosina (5-FC) é associada com
a AmBd no tratamento de meningite criptocócica ou criptococose pulmonar.
18
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho é obter dados epidemiológicos de doenças
infecciosas causadas por Cryptococcus spp. em pacientes infectados pelo HIV
(Vírus de Imunodeficiência Humana), bem como relatar as manifestações clínicas da
doença e a forma de diagnosticá-las. Além de relatar também a virulência deste
agente patogênico e possíveis tratamentos para as patologias associadas.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o histórico da infecção pelo vírus HIV;
Descrever o histórico da infecção por Cryptococcus spp.;
Descrever correlação entre infecção por HIV e infecção por Cryptococcus
spp.;
Fazer uma revisão bibliográfica sobre dados epidemiológicos do
Cryptococcus spp. ;
Citar os fatores de virulência do Cryptococcus spp;
Relatar a patogênese e as manifestações clínicas da criptococose;
Citar os diagnósticos laboratoriais usuais para a criptococose;
Citar os tratamentos e as perspectivas na criptococose;
19
3 METODOLOGIA
Esta monografia é descritiva, baseada em pesquisa qualitativa e utilizou como
metodologia de composição o acesso às literatura corrente nas bases: Scielo,
Pubmed, base de dados da Capes, Google Acadêmico, base de dados da
Organização Mundial de Saúde, Ministério da Saúde, DST/HIV.
Os trabalhos analisados foram obtidos em publicações de acesso público, via
internet e revistas científicas, sendo preferencialmente analisadas as publicações
dos últimos vinte e sete anos.
Foram pesquisadas publicações preferencialmente da língua inglesa, sendo
usados como critério de inclusão os artigos publicados atuais e de revistas
científicas de referência. Foram usados como critério de exclusão publicações que
relatavam pouco conteúdo sobre os assuntos pesquisados.
Para obtenção dos dados foram pesquisados artigos científicos publicados
entre o período de 1989 a 2016 e os seguintes termos foram utilizados como
palavras-chaves: “Epidemiologia; criptococose; HIV; AIDS; Cryptococcus spp.; C.
neoformans; C.gattii. “.
20
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 INFECÇÃO FÚNGICA E HIV/AIDS
O HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) é um vírus pertencente ao gênero
Lentivirinae e família Retroviridae e que tem como constituintes uma bicamada
fosfolipídica no envelope externo, um capsídeo, camada proteíca que serve como
envoltório para a dupla fita de RNA de cadeia simples. Este vírus é o causador da
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, conhecida habitualmente como AIDS
(MOMBELLI et al., 2015; MINISTÉRIO DA SAUDE, 2013).
O vírus, ao infectar células humanas, inicialmente penetra na mucosa,
permitindo que continuem infectando linfócitos T CD4, além de infectar macrófagos e
células dendríticas. As células fagocitárias são responsáveis pela resposta
imunológica inata que encaminha mais células T susceptíveis ao foco da infecção,
acometendo linfonodos locais e o sistema linfático de forma a estabelecer e manter
um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos T CD4+ de memória
(MINISTÉRIO DA SAUDE, 2013).
Além disso, o pico de viremia acontece em um período entre 21 a 28 dias
após a exposição do vírus. Ademais, a viremia está associada a um acentuado
declínio das células linfocíticas TCD4 e após a indução tardia e insuficiente da
resposta imunológica devido a disseminação sistêmica ativa do vírus (MINISTÉRIO
DA SAUDE, 2013).
Em decorrência da ação viral, o sistema imunológico induz a produção de
linfócitos TCD4 que se tornam alvos para outras infecções e produção de linfócitos
TCD8 que controlam de forma parcial a infecção, mas não impede a depleção de
linfócitos TCD4, progredindo para instalação da doença (MINISTÉRIO DA SAUDE,
2013). Em consequência, a carga viral plasmática entra em declínio após uma
resposta imune celular específica contra o HIV, que resulta em síntese de anticorpos
específicos de cada indivíduo, chegando ao estágio de uma infecção crônica
(MINITÉRIO DA SAÚDE, 2013).
21
Esse declínio é considerado um mal prognóstico em relação aos linfócitos
CD4 no sangue periférico por desencadear depleção no sistema imune em resposta
à infecção pelo vírus HIV, que ao infectar células humanas macrofágicas, causam
imunossupressão em favor de sua replicação, resultando em falha na detecção
específica nesta população de linfócito, tornando se mais susceptível a diversos
processos infecciosos (Figura 1) (ARMSTRONG-JAMES; MEINTEJS; BROWN,
2014).
Figura 1. Impacto da infecção pelo HIV sobre a imunidade celular contra fungos patogênicos oportunistas. O HIV provoca múltiplos defeitos tanto na resposta inata como na adaptativa do sistema imune, levando a susceptibilidade intensificada a doenças fúngicas invasivas. A infecção de macrófagos pelo HIV compromete a produção de citocinas, afetando as respostas de células dendríticas, tornando-as desreguladas com baixa capacidade de apresentar antígenos aos linfócitos T,influenciando assim no processo de infecção fúngica. O número de linfócitos T são reduzidos, com defeitos específicos na resposta Th17. A perda de subconjuntos de memória celular clonal B contribui ainda mais para respostas com deficiência, especialmente contra organismos encapsulados. Abreviaturas: PRR, receptor de reconhecimento de padrões; (TCR), receptor de células T; (MHC) complexo principal de histocompatibilidade Adaptado de (ARMSTRONG-JAMES; MEINTEJS; BROWN, 2014).
22
Dentre outros processos infecciosos citamos as infecções fúngicas, que está
entre as principais causadoras do aumento no índice de mortalidade em todo mundo
em pessoas acometidas com AIDS (ARMSTRONG-JAMES; MEINTEJS; BROWN,
2014). Visto que esta síndrome é apresentada como uma doença com característica
endêmica, constituída de fenômenos pandêmicos, que vem sofrendo alterações
epidemiológicas nos últimos anos (MOMBELLI et.,al 2015). Entre as principais
doenças fúngicas que mais acometem pessoas com HIV, podemos destacar a
criptococose (RAMOS-E-SILVA, 2012).
4.2 CRIPTOCOCOSE
Criptococose é uma doença infecciosa, cujo agente etiológico é pertencente a
classe dos Basidiomicetos do gênero Cryptococcus, sendo identificada no final do
século XIX pelo médico patologista Otto Busse e médico Abraham Buschke apartir
de um granuloma crônico na tíbia de uma paciente de trinta anos (KNOKE e
SCHWESINGER, 1994; GULLO et al., 2013; MAZIARZ e PERFECT, 2016). Quase
um século depois Cryptococcus spp. foi reconhecido como um importante patógeno
ameaçador da saúde humana após o quadro pandêmico de AIDS na década de 80,
classificando a criptococose como fator determinante para análise da infecção
causada pelo vírus HIV, ao verificar a maior redução no índice de células T (MAY et
al., 2016; ARMSTRONG-JAMES;MEINTEJS; BROWN, 2014).
4.3 GÊNERO E ESPÉCIE
O Cryptococcus neoformans foi considerado o único agente etiológico da
criptococose, mas em 2002 métodos moleculares revelaram enorme variedade do
agente Cryptococcus neoformans var. gattii, classificando posteriormente
Cryptococcus gattii como espécie distinta (HAGEN et al., 2015). Essas duas
espécies, Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii normalmente causam
23
doenças em humanos, que podem ser oportunistas, relacionadas principalmente ao
C. neoformans, associadas à condição de imunodepressão, enquanto a infecção
primária ocorre principalmente em hospedeiros imunocompetentes infectados com
C. gattii. Verificou-se recentemente um surto em pessoas imunocompetentes na
América do Norte e no Canadá, abrindo discussões acerca da capacidade de
algumas linhagens se comportarem como patógenos primários, o que reforça
análises baseadas em sequenciamento genômico, induzindo mais a divisão do C.
neoformans em sorotipos A, D e AD, surgindo duas variantes (C. neoformans var.
grubii (sorotipo A) e C. neoformans var. neoformans (sorotipo D), delineando as
espécies (C. neoformans e Cryptococcus de neoformans) e o C. gattii com sorotipo
B e C. em cinco espécies (C. gattii, Cryptococcus bacillisporus, Cryptococcus
deuterogattii, Cryptococcus tetragattii e Cryptococcus decagattii) (HAGEN et al.,
2015). Embora tenham sido propostas novas classificações, a taxonomia do gênero
Cryptococcus ainda não está totalmente definida, sendo assim este trabalho
apresentará as informações existentes referindo-se apenas a C. neoformans e C.
gattii (GULLO et al.,2013; MAZIARZ e PERFECT, 2016).
Considerando características comuns, entre as espécies C. neoformans e C
gattii, como o fato de adaptar-se a pressões ambientais e a semelhança em carácter
evolutivo, elas diferem em relação à distribuição geográfica, manifestações clínicas,
virulência e a nichos ecológicos (GULLO et al.,2013; MAZIARZ e PERFECT, 2016).
A espécie C. neoformans é globalmente distribuída, já C. gattii tem sido visto como
um fungo predominante em regiões de clima tropical ou subtropical. Porém, foram
verificados a presença de reservatórios ambientais para C. gattii no Canadá, norte
da Europa e Estados Unidos, esses achados confirmam a amplitude de
ecossistemas onde esta espécie é encontrada. Ademais, tanto C. neoformans
quanto C. gattii tem como características comuns a capacidade de sobreviver e
replicar em amebas e nematódeos de vida livre de solo, verificando assim a
possibilidade destes hospedeiros alternativos desempenharem importante papel na
distribuição geográfica e na virulência das espécies fúngicas (STEENBERGEN,
SHUMAN, e CASADEVALL, 2001).
Além de ser considerada uma doença importante em todo o mundo devido o
surgimento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), a criptococose é a
causa regular de meningoencefalite, destacando-se como uma doença sentinela
para HIV/AIDS. Entretanto a doença não é notificada de forma obrigatória, logo as
24
estimativas verdadeiras sobre a distribuição geográfica e prevalência são poucas.
Contudo a incidência global da criptococose reduziu devido o uso de (TAR) terapia
Antirretroviral altamente ativa mas ainda assim, registra-se com número elevado de
óbitos, chegando 625.000 mortes por ano, principalmente nos países em
desenvolvimento por não terem um acesso amplo ao tratamento (MADURO et al.,
2015).
4.4 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
4.4.1 INFECÇÃO PULMONAR
A infecção por Cryptococcus ocorre devido à inalação de propágulos
infecciosos, que ao serem inalados pelas vias áreas alcançam os macrófagos
alveolares desencadeando uma resposta celular. Esta resposta envolve células T
helper e fatores pró-inflamatórios contribuindo, desta forma, para formação de
granulomas (nódulos não calcificados) e estabelecimento uma infecção latente nos
fagolisossomos, inativando as leveduras e permanecendo, estas, viáveis nos
linfonodos pulmonares em indivíduos assintomáticos (Figura 2), (MAZIARZ e
PERFECT, 2016).
Essa sintomatologia é observada em um terço dos pacientes
imunocompetentes que permanecem assintomáticos na maioria dos casos por anos.
Entretanto com uma imunossupressão esses granulomas são reativados e a sua
proliferação no local da infecção pode causar derrames pleurais, linfadenopatia hilar,
cavitação pulmonar, podendo disseminar para outros órgãos e tecidos (MAZIARZ e
PERFECT, 2016).
25
Figura 2: Nódulos pulmonares em um paciente assintomático com criptococose pulmonar isolada. (Courtesy of J. R. Perfect, MD, Durham, NC.) - (MAZIARZ e PERFECT, 2016)
4.4.2 INFECÇÕES NO SNC
Em indivíduos imunocomprometidos como é o caso de pacientes com HIV,
além do envolvimento pulmonar, o quadro pode levar a instalação da forma mais
graves da infecção no sistema nervoso central. Isso ocorre pela dispersão do
patógeno na corrente sanguínea alcançando e invadindo o sistema nervoso central,
atravessando a barreira hematoencefálica. Essa barreira é uma interface entre a
circulação periférica e o sistema nervoso central (SNC), responsável pela
homeostasia e regulação de entrada de substâncias necessárias para o bom
funcionamento cerebral (LIU, PERLIN e XUE, 2012).
Um dos mecanismos utilizados pelas formas livres das células leveduriformes
criptocócicas, assim como outros microrganismos para atravessar essa barreira é
conhecido como “cavalo de Tróia”. Processo pelo qual se refere à penetração do
patôgeno, interiorizado nos fagolisossomos dos linfócitos, através das junções entre
as células epiteliais, alcançando o sistema nervoso central (LIU, PERLIN e XUE,
2012).
A neurocriptococose desencadea sintomas como fortes dores de cabeça,
irritação, perda de memória, febre, neuropatia craniana, atividade mental
26
comprometida. Esse quadro gera pressão intracraniana devido à presença
aumentada carga de microrganismos observados no líquor (líquido
cefalorraquidiano) (MAZIARZ e PERFECT, 2016). Ademais, a meningite criptocócica
tornou-se uma importante infecção a nível global no decorrer das décadas devido ao
crescimento das populações vulneráveis, chegando a milhares de novos casos de
infecção ao ano e registrando números expressivos de mortalidade e referida
morbidade, principalmente em indivíduos com o vírus da imunodeficiência adquirida
(MAZIARZ e PERFECT, 2016).
Apesar de acometerem preferencialmente o sistema nervoso central e
pulmões, os agentes C. neoformans e C. gattii podem ser encontrados em vários
locais do corpo, infectando articulações, ossos, pele e próstata em pacientes com
sistema imunológico extremamente imunocomprometidos (MAZIARZ e PERFECT,
2016).
4.4.3 INFECÇÃO EM OUTROS ÓRGÃOS E TECIDOS
4.4.3.1 Pele
A terceira manifestação clínica mais comum são as lesões cutâneas, que
muitas vezes são indistinguíveis de outras infecções, sendo necessária biópsia e
histopatologia para chegar a um diagnóstico preciso. No entanto, a detecção de
lesões na pele é indicativa de uma infecção disseminada (MAZIARZ e PERFECT,
2016).
As lesões cutâneas estão presentes na criptococose primária e apresentam
características que variam de lesões acneiformes a vesicular e se assemelham a
lesões de herpes simples ou herpes zoster, ou com aspecto nodular, nódulo
ulcerativa a ulceração franca, simulando pioderma gangrenoso. Essas lesões podem
apresentar também em forma de celulite, sendo esta um sinal frequente de difusão
da doença cutânea primária, principalmente em paciente com imunodeprimidos
(CHRISTIANSON, ENGBER e ANDES, 2003).
27
4.4.3.2 Próstata
Criptococose prostática em geral é assintomática, embora não seja um local
raro para infecção criptocócica, servindo como reservatório da doença após recidiva.
É o que se observa em uma infecção latente como exemplo a de C. neoformans
durante um procedimento cirúrgico ao disseminar na corrente sanguínea, podendo
chegar a outros órgãos, inclusive a próstata. Além disso, o líquido seminal e a urina
podem ser positivos para Cryptococcus como consequência de um tratamento mal
sucedido em pacientes com HIV, reforçando a necessidade de um tratamento
prolongado (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
4.4.3.3 Ocular
Entre os sintomas e manifestações oculares observamos papiledema,
paralisias oculares, incluindo lesões de retina que devido a infiltrações por leveduras
no nervo óptico. Além disto, a hipertensão intracraniana pode agravar o quadro
clínico do paciente (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
4.4.3.4 Ossos
C. neoformans é uma levedura que normalmente acomete qualquer órgão do
corpo, sendo os primeiros registros de infecção observados em um paciente com
osteomielite tibial no século XIX pelos professores Helferich e Grawitz da
Universidade de Greifswal (KNOKE e SCHWESINGER, 1994). Observou-se também
maior prevalência de lesões em vértebras e osteomielite criptocócica consequente
de infiltrações relacionada à medula óssea presente em imunocomprometidos
(MAZIARZ e PERFECT, 2016).
28
4.5 DIAGNÓSTICO
Amostras de sangue, medula óssea, líquido cefalorraquidiano, secreção
ocular e do trato respiratório, urina, mucosas, pele e outros tecidos podem ser
utilizadas em testes para identificar a presença do patógeno. Para análise destes
materiais biológicos são usados métodos como detecção de antígeno ou a presença
de leveduras encapsuladas em exame direto, onde são usadas LCR, sangue, urina
e líquidos corporais para otimizar o tratamento. Além disso, são utilizadas cortes
histológicos para isolamento de Cryptococcus (RODRÍGUEZ-CERDEIRA et al.,
2014).
Existem vários métodos para identificação de Cryptococcus spp., dentre os
mais usados destacamos a tinta da china ou tinta nanquim, que consiste em um
método de detecção direta a fresco a partir da amostra clínica, a histopatologia de
tecidos infectados, os métodos sorológicos e os testes moleculares. Os testes
moleculares são usados somente para pesquisa (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
4.5.1 EXAME DIRETO
O exame direto é o método mais usado por ser rápido e de fácil realização.
Esta técnica utiliza tinta nanquim para detecção de leveduras encapsuladas
globulares com ou sem brotamento e com halo claro duplicando o tamanho da
levedura (Figura 3) (FANE et al., 2015). A pesquisa é realizada a partir do líquor
(LCR - líquido cefalorraquidiano), onde observarmos a variação no tamanho da
levedura entre 5 a 20 µm de diâmetro. Na pesquisa verificou-se, que os resultados
falsos positivo oriundos de células linfocíticas intactas, células teciduais ou células
leveduriformes inviáveis limitam o diagnóstico por microscopia. Verificou-se
também, nos resultados falsos negativo que a positividade pode chegar até 84% dos
casos, devido à carga fúngica mínima ou quase inexistente, dependendo de cada
paciente. Portanto, a sensibilidade do teste é dependente da carga fúngica, sendo
descrito em 80% dos casos de meningite criptocócica em pacientes com HIV/AIDS
(FANE et al., 2015 ; MAZIARZ e PERFECT, 2016).
29
Figura 3: Coloração por tinta nanquim. Levedura encapsulada visto na preparação nanquim de líquido cefalorraquidiano (LCR) em um paciente com meningite criptocócica.(Courtesyof J. R. Perfect, MD, Durham, NC.) - (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
4.5.2 CULTURA
Amostras biológicas como líquor, biópsia, escarro, lavado brônquio alveolar,
aspirado traqueal, ou qualquer fluido ou tecido corporal são facilmente cultiváveis em
meios de cultura bacteriana e em rotina fúngica (ANTINORI, 2013). Em meio de
cultura sólido são observadas colônias cor creme opaca após um período de
incubação de 48 a 72 horas em temperatura de 30°C a 35°C em condição de
aerobiose. Em um período longo de incubação a coloração da colônia altera para um
tom laranja castanha ou castanha. O aspecto mucóide da colônia se deve ao
tamanho da cápsula ao redor das leveduras (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
Considerando o crescimento rápido de grande parte das linhagens, é importante
para os pacientes que fazem tratamento antifúngico manter a cultura por
aproximadamente quatro semanas. A cultura do líquor é positiva em até 90% dos
indivíduos adultos com meningite criptocócica associada ao HIV, enquanto no
sangue a positividade chega a 70% nestes pacientes (ANTINORI, 2013).
30
Uma ferramenta usada com grande empenho na pesquisa primária para
terapêutica e para avaliar a taxa de eliminação da infecção fúngica é a cultura de
levedura quantitativa de líquor (BICANIC et al., 2009). Embora não tenha se tornado
uma prática na rotina laboratorial, essa quantificação é eficaz e importante para
correlacionar com os resultados do tratamento com antifúngico (BROUWER et al.,
2004).
4.5.3 CITOLOGIA E HISTOPATOLOGIA
Métodos mais sensíveis que a tinta da China, a citologia do sedimento
centrifugado de líquor e de outros líquidos corporais e a coloração histopatológica de
tecidos e órgãos permite melhor identificação de Cryptococcus spp. A identificação e
visualização da levedura são realizadas pela observação de brotamento e manchas
especiais que circundam a cápsula polissacarídica do fungo, como no caso das
colorações de Mucicarmim, de PAS (Reação de Ácido Periódico – Schiff) e Azul de
Alcians (Figura 4). Outras colorações também facilitam a visualização e identificação
do fungo, como na coloração com calcoflúor onde o corante se liga a quitina. Na
coloração pelo método de Fontana Masson o corante diferencia a melanina presente
na parede celular da levedura e no método de Gomori cora-se a parece celular do
fungo. Todas essas colorações podem ser usadas em espécimes clínicos para
identificação (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
31
Figura 4: Histologia hepática mostrando células de levedura PAS-positiva em um caso de criptococose disseminada (Courtesy Dr. Carlo Parravicini) - (ANTINORI, 2013).
4.5.4 SOROLOGIA
A partir da detecção do antígeno polissacarídeo capsular criptocócica (CrAg)
houve uma melhora significativa dos testes sorológicos para diagnóstico de
criptococose. A pesquisa do antígeno criptocócico é útil na triagem para identificação
de pessoas com a infecção por HIV em estágio avançado da doença e com risco de
evoluir para meningite criptocócica ou para a forma disseminada (ANTINORI, 2013).
Ressalta-se também a necessidade da punsão lombar em muitos casos objetivando
descartar uma possível meningite assintomática. Em concordância, o achado de
imagens compatíveis juntamente com a cultura de escarro positiva fecha o
diagnóstico de doença pulmonar (SCHMIEDEL E ZIMMERLI, 2016).
Os testes sorológicos dispõem de uma gama de materiais biológicos, sendo
os mais coletados o soro e o líquor. As metodologias para pesquisa do antígeno se
diferem em aglutinação em látex com sensibilidade e especificidade de 93 a 100%,
enquanto que o ensaio imunoenzimático apresenta sensibilidade e especificidade de
93 a 98% (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
32
O ensaio de fluxo lateral teste atualmente aprovado, possui sensibilidade e
especificidade superior a 98% em amostras de soro, sangue capilar, líquido
cefalorraquidiano e urina (JARVIS et al., 2011). As vantagens do teste semi-
quantitativo são muitas sobre outros métodos sorológicos, entre elas, citamos a
necessidade de uma infraestrutura mínima laboratorial, liberação do resultado em 15
minutos, reação estável em temperatura ambiente e baixo custo, além de excelente
desempenho em uma variedade de situações clínicas (JARVIS et al., 2011).
Observa-se também a correlação de títulos basais de antígenos
polissacarídicos no LCR e no soro com a carga fúngica em pacientes com meningite
criptocócica, tendo importância no prognóstico desses pacientes. Contudo, na forma
aguda observa-se que a cinética de apuramento do antígeno é mais lenta e menos
previsível em resposta ao tratamento comparado a cultura, devido a um valor
limitado na monitorização seriada de títulos de antígenos (KABANDA et al., 2014).
Nos resultados falsos negativos constatados no teste de aglutinação em látex é
possível verificar o efeito prozona, consequente de títulos consideravelmente altos
pela presença exacerbada de antígenos, fazendo-se necessário o uso de diluições
(MAZIARZ e PERFECT, 2016).
Ademais, outros fatores também podem desencadear um resultado falso
negativo como no caso de carga fúngica baixa, observada na meningite crônica de
baixo grau e na fase inicial da doença, além do armazenamento de amostras de
forma inadequada (MAZIARZ e PERFECT, 2016).
4.6 VIRULÊNCIA
A infecção criptocócica é adquirida pela inalação de esporos ou células
dessecadas de leveduras. As células criptocócicas tipicamente entram no
hospedeiro humano através da inalação e vão parar nos pulmões. Inicialmente são
reconhecidos pelo recrutamento dos fagócitos, macrófagos alveolares ou células
dendríticas, mas podem evitar a fagocitose, quer por crescer em forma de células
muito grandes as células titânicas, ou devido às propriedades antifagocíticas da
cápsula fúngica. Sendo necessário também o uso de outros fatores de virulência
33
para se estabelecer no organismo do hospedeiro (SABIITI et al., 2014; MAY et al.,
2016).
Se ocorrer a fagocitose, contudo, os Cryptococcus podem sobreviver e
persistir nos fagócitos. Para a maioria das linhagens, é então necessária uma falha
na função imune do hospedeiro para permitir a proliferação intracelular. Após a
replicação no pulmão, as células de Cryptococcus são capazes de se disseminar
para outros tecidos, incluindo o sistema nervoso central (SNC), (MAY et al., 2016).
A seleção natural favorece a aquisição de fatores de virulência específicos em
patógenos oportunistas e se torna um enigma evolutivo, uma vez que, outros
membros da população fúngica permanecem como organismos exclusivamente
ambientais. Situação que enquadra perfeitamente ao Cryptococcus, por sua
abundância no ambiente e pela capacidade de adaptar e sobreviver no hospedeiro,
visto que, esta hipótese é sustentada pela observância de que a seleção direta da
patogênese criptocócica não resulta da infecção no hospedeiro mamífero e sim de
patogênese acidental dada pela sua evolução, resultantes de outras pressões
seletivas em nichos ambientais e animais (SABIITI et al., 2014).
No entanto, os isolados de Cryptococcus gattii originários do Pacífico
Noroeste (PNO) podem proliferar em células hospedeiras imunocompetentes,
explorando um mecanismo ainda não esclarecido totalmente: em resposta a
espécies reativas de oxigênio geradas pelos fagócitos, algumas células criptocócicas
adquirem uma morfologia incomum. Esta morfologia é caracterizada por
tubularização extensa de suas mitocôndrias, o que aumenta a sobrevivência das
células vizinhas (através de um mecanismo que permanece obscuro). Proliferação
do Cryptococcus spp. dentro dos fagócitos leva, em última instância, quer à lise das
células hospedeiras, quer a um mecanismo de escape não lítico denominado
vomocitose (MAY et al., 2016).
Dentre os fatores de virulência de Cryptococcus spp. destacam-se o
crescimento a 37°C, a atividade da lacase, a cápsula polissacarídica, a proliferação
intracelular em macrófagos e a síntese de melanina (SABIITI et al., 2014). Além
disso, os fatores de virulência conferem proteção contra dessecação, proteção
contra uma leve exposição à luz ultravioleta e a pressões ambientais (WARPEHA,
PARK e WILLIAMSON, 2013).
Ademais, o Cryptococcus por sistema de evasão evita a morte por células
macrofágicas, sistema este, desenvolvidos ao longo de sua evolução ambiental e
34
das interações com microrganismos de solo, como exemplo as amebas,
nematódeos e provavelmente vertebrados, que de alguma forma contribuíram para
seu potencial patogênico (KRONSTAD et al., 2016).
Estudos em laboratórios mostram a pressão seletiva por amebas de vida livre
e sua correlação com sua forma de pseudohifas, que é uma das formas de
resistência dos Cryptococcus no ambiente (MAGDITCH et al., 2012). Essa estrutura
de resistência se modifica ao passar da forma de pseudohifas para leveduriforme em
vertebrados (STEENBERGEN, SHUMAN e CASADEVALL, 2001).
Mesmo com a enorme distância evolutiva entre amebas de vida livres e os
vertebrados, a maioria dos mecanismos adotados pelas células fagocíticas para
eliminar agentes patogênicos, como por exemplo, a geração de espécies reativas de
oxigênio ou a secreção de peptídeos antimicrobianos, são muito semelhantes aos
usados pelas amebas na digestão do material englobado. Desta forma, no decorrer
de milhares de anos, os Cryptococcus desenvolveram estratégias que favoreceram
o crescimento e permanência da levedura no interior das amebas, e, paralelamente
estas estratégias permitem sua sobrevivência nos fagócitos (MAY et al., 2016).
Esse paradigma se estende para outros patógenos não menos importantes,
como, Aspergillus spp., Blastomyces spp. e Legionella spp. (BLISKA e
CASADEVALL, 2009). Acredita-se que o desenvolvimento de fatores de virulência é
decorrente de maior acesso do homem ao ambiente florestal e a necessidade de
adaptação a novos ambientes devido ao aquecimento global (MAY et al., 2016).
4.6.1 ENZIMA LACASE
A lacase foi caracterizada como um dos primeiros fatores de virulência de C.
neoformans (SALAS et al., 1996). A atividade desta enzima é sugerida como
conversora de catecolaminas em quininas potencialmente tóxicas (LIU et al., 1999;
COLOMBO e RODRIGUES, 2015). Sabe-se de outras maneiras do Cryptococcus
evadir do sistema imunológico, mas muitos destes mecanismos ainda são
desconhecidos. Embora o uso destes recursos antifagocíticos seja acionado, o
englobamento do fungo pelo macrófago acontece. Contudo, após a absorção, o
35
Cryptococcus faz uso de artifícios para mudar a estrutura do fagossomo. Dentre
esses artifícios está a modificação lipídica da membrana para troca de nutrientes, e
essa modificação se deve a presença das enzimas lacase e fosfolipase. Além disso,
dentro do fagossomo dos macrófagos, a levedura neutraliza a ação do pH e das
espécies reativas de oxigênio, devido a propriedades antioxidantes da melanina
fúngica e da secreção de urease, além de inibir a maquinaria autofágica do fagócito
pela presença de sua cápsula polissacarídica (COELHO, BOCCA e CASADEVALL,
2014).
Estudos também demonstrarem que a alta atividade da lacase está associada
à sobrevivência criptocócica no interior dos macrófagos no líquido cefalorraquidiano
em pacientes humanos e em ex vivo, ela também tem correlação com permanência
de baixo nível de carga fúngica, mesmo após tratamento no período de duas
semanas com antifúngico (SABITI et al., 2014; QIU et al., 2012; EVANS et al., 2015).
O tropismo de C. neoformans para o cérebro correlaciona-se com a presença
de altas concentrações de compostos fenólicos, precursores para a atividade de
lacase (NOSANCHUK et al., 2000; ZHU E WILLIAMSON, 2004). Na verdade, o
cérebro humano contém concentrações abundantes de compostos fenólicos, como a
norepinefrina, serotonina e dopamina (NOSANCHUK et al., 2000; SABIITI et al.
2014). A dopamina é um neurotransmissor envolvido com a regulação da atividade
motora, processos cognitivos, modulação de funções motivacionais e mecanismos
de defesa e é um dos afetados por C. neoformans (WISE E ROMPRE 1989;
RODGERS; NIKULINAI; COLE, 1994; MILLAN, 2003; HURD; SUZUKI; SEDVALL,
2001; LEE; DICKSON; CASADEVALL, 1996; COLOMBO e RODRIGUES, 2015).
A lacase também está relacionada com biossíntese de melanina, através do
processo catalítico de polimerização deste pigmento na presença de compostos
fenólicos, como por exemplo,o L-DOPA. Após a síntese, a melanina é transferida
para parede celular, tornando essas células melanizadas e mais resistente às ações
de antifúngicos, as enzimas do fagossomo, peptídeo antimicrobianos, as espécies
reativas de oxigênio e a luz ultravioleta (ROSAS et al., 2000; EISENMAN et al.,
2009; NOSANCHUK et al., 2000; ZHU e WILLIAMSON, 2004).
36
4.6.2 INIBIÇÃO DO SISTEMA IMUNE
A forma de controle do Cryptococcus no sistema imune consiste em impedir a
morte dos fagócitos, diminuir o processo inflamatório em favorecimento a sua
disseminação para o sistema nervoso central (MAY et al., 2016).
As células fagocíticas tem uma função importante na proteção do organismo
contra infecções, engolfando e destruindo organismos invasores. Apesar de alguns
microrganismos desenvolverem mecanismos para sobreviver nestas células, na
grande parte, estes microrganismos patogênicos destroem o fagócito e infectam
outra célula hospedeira. Entretanto, no organismo humano é demonstrada, a
capacidade do fungo em escapar do macrófago sem matar a célula, por um
mecanismo de expulsão. A expulsão independe do tempo decorrido da fagocitose,
sem prejuízo na morfologia do macrófago, assim, sugere-se um processo que
representa um mecanismo importante no qual os patógenos tem a capacidade de
escapar de células fagocíticas sem desencadear morte para célula hospedeira (MA
et al., 2006). Essa é uma das estratégias capazes de desestabilizar a resposta
imune adaptativa, resultando em uma infecção latente (ALANIO et al., 2015). Essa
capacidade de permanecer latente sem ativar a resposta celular é vista como uma
evidência para a adaptação do hospedeiro a infecção por Cryptococcus (MAY et al.,
2016).
Outra estratégia empregada por Cryptococcus spp. é diminuir a
histocompatibilidade do MHC de classe II do complexo II, através do bloqueio da
maturação das células dendríticas, interferindo assim, na redução na produção de
citocinas e interleucinas (IL 12 e IL23), essenciais na apresentação de antígenos e
na inibição de quimiocinas causando infiltrados pulmonares graves levando a uma
doença fatal (ANGKASEKWINAI et al., 2014).
O tamanho do inóculo, virulência das linhagens e estado do sistema imune do
hospedeiro são importantes para o desenvolvimento ou não da doença. Logo, o
agravo da doença é dependente do equilíbrio entre a quantidade de propágulos
fúngicos inalados e a resposta imune do indivíduo infectado. (CHAYAKULKEEREE e
PERFECT, 2006; TERADA, 2010). No caso do hospedeiro imunodeprimido, as
37
células inaladas disseminadas para o cérebro desenvolvem uma infecção latente ou
doença aguda (CHAYAKULKEEREE e PERFECT, 2006).
4.6.3 CÁPSULA
A cápsula está diretamente envolvida na captação de ligação do C.
neoformans por BMEC (células endoteliais microvasculares cerebrais), (SABIITI e
MAY, 2012). Os polissacarídeos capsulares glucuronoxilomanana (GXM) e
galactoxilomanana (GalXM) presentes na cápsula do Cryptococcus são liberados no
tecido do hospedeiro reduzindo a ação inflamatória por supressão pro inflamatória
do fator kB((NF-kB) e pela diminuição dos níveis citocinas pro inflamatórias como o
fator de necrose tumoral (TNF), (MAY et al., 2016). Além disso, observou-se que a
quitina criptocócica e seus derivados também alteram a resposta inflamatória do
hospedeiro no período da infecção (WIESNER et al., 2015). Contudo, testes em
ratos verificaram uma infecção cerebral comparável tanto pelas leveduras
acapsulares, quanto pela encapsuladas (SHI et al., 2010).
4.6.4 CÉLULAS TITÂNICAS
O Cryptococcus emprega inúmeras formas de escapar da fagocitose, como a
produção de células titânicas. Após a entrada nos pulmões do hospedeiro o C.
neoformans produz células titânicas, sendo essas células poliploides são maiores
que as típicas, que tem genoma haploide e medem entre 5 e 7 µm de diâmetro, com
medida até 10 vezes maior que as normais, com predominância tetraplóide e
octoplóide, além de, serem células densas e reticuladas, com parede mais espessa.
Essas características promovem sua sobrevivência no hospedeiro pela redução da
fagocitose (GERSTEIN et al., 2015).
38
A viabilidade do fungo, a produção de enzimas e a transição morfológica são
essenciais para a travessia através da barreira hematoencefálica. Ademais, a
variabilidade morfológica foi citada como fundamental na patogênese de C.
neoformans. Estudos independentes dos laboratórios Nielsen e Zaragoza
demonstram a presença de células gigantes (15 µm ou superior) e microcélulas
(inferior a 1 µm) em tecidos infectados (ZARAGOZA et al., 2010; ZARAGOZA e
NIELSEN 2013; ZARAGOZA, 2011; CRABTREE et al., 2012; OKAGAKI e NIELSEN
2012; OKAGAKI et al., 2010). Estes estudos também indicam que a maioria das
células gigantes foram detectadas no espaço extracelular, enquanto as microcélulas
estão associadas ao parasitismo intracelular de macrófagos (CASADEVALL, 2010).
4.7 PATOGÊNESE
Os fungos ambientais em geral provocam uma resposta inflamatória potente
ao entrar em contato com o homem, mas em contraste com fungos patogênicos
humanos, os fungos ambientais resultam em menor liberação de citocinas por parte
do hospedeiro dependendo de características individuais de cada fungo (MAY et al.,
2016).
A patogênese está diretamente relacionada com o metabolismo do fungo
modificado observado no líquor. Como por exemplo, a síntese da cápsula exige
maior demanda de energia e há uma correlação entre a espessura da cápsula e a
gravidade da doença clínica (ROBERTSON et al., 2014). Sugerindo assim, que a
atividade metabólica ativa agrava o quadro das infecções no sistema nervoso
central. Ademais, diferentes estágios metabólicos implicam em diferentes respostas
imunológicas, levando a contribuir para a variação na gravidade da doença. Dentro
desta possibilidade, uma resposta pro inflamatória no líquido cefalorraquidiano que
equivale uma interação com citocinas Th1 (IFN-y robustos e IL-6), TH2 (IL-4 e IL-10)
e TH17 citocinas (IL-17) são indicativas de alívio mais rápido de infecções e,
posterior sobrevida e melhora nos quadro de meningites criptocócica associada
vírus HIV (MAY et al., 2016).
39
4.7.1 SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A criptococose neurológica é ocasionada por uso de múltiplas estratégias e
manobras moleculares aplicadas pelo fungo para atravessar a barreira
hematoencefálica, nestas estratégias destacam-se enzimas hidrolíticas, inositol e
vesículas extracelulares (HUANG et al., 2012; LIU et al., 2013; VU et al., 2014; XU et
al., 2014).
Na última década, estudos demonstraram que C. neoformans tem a capacidade
de adentrar ao sistema nervoso central por meios indiretos e diretos. Dentre os
mecanismos diretos inclui-se a transcitose através de células endoteliais e a entrada
pelas junções intracelulares, e por métodos indiretos, inclui-se o sistema de
fagócitos, o conhecido sistema de “cavalo de tróia” (CASADEVALL, 2010a;
CHRÉTIEN et al., 2002; CHANG et al., 2004; CHARLIER et al., 2009; SHI et al.,
2010). A passagem do fungo entre as células endoteliais através de transmigração
paracelular é um dos mecanismos sugeridos que ocorre em criptococose (Figura 5)
(MAY et al., 2016; CHEN et al., 2003; LIU PERLIN e XUE, 2012).
40
Figura 5: Disseminação de infecções no hospedeiro humano A entrada no SNC pode ocorrer de três maneiras: espremendo entre as células endoteliais do hospedeiro (parasitose), que envolve a protease fúngica Mpr1 e a enzima urease (o que provavelmente enfraquece a parede do vaso endotelial para facilitar a entrada); Através da deslocação direta através das células endoteliais (transcitose), num processo que é mediado pelo ácido hialurônico na cápsula fúngica e o receptor hospedeiro CD44; Ou por "engatar um passeio" dentro migrando fagócitos, através do que é conhecido como o "Cavalo de Tróia" hipótese. Barreira hematoencefálica. Adaptado de (MAY et al., 2016).
O deslocamento da levedura dos pulmões para a corrente sanguínea e
posterior entrada no SNC envolve todas as estratégias do patógeno, e considerando
que, o SNC é um ambiente altamente estéril, sendo necessária a evolução de
inúmeras dessas habilidades para atravessar a barreira hematoencefálica (MAY et
al., 2016).
Esses mecanismos são propostos para entender o sistema usado pela
levedura para penetrar em uma barreira impenetrável, que é a barreira
hematoencefálica. Primeiramente as células criptocócicas podem forçar sua entrada
por meio das junções apertadas entre as células endoteliais por um processo
descrito como parasitose, fazendo uso de proteases Mpr1 (metaloprotease) para
promover transferência através das células endoteliais (VU et al., 2014).
41
No primeiro mecanismo, estudos adicionais utilizaram técnicas mais
aprimoradas e demonstraram a capacidade do Cryptococcus em atravessar a
barreira hematoencefálica pelas microvasculatura da membrana que recobre o
cérebro. Inicialmente a levedura tenta penetrar de forma considerada passiva por um
evento denominado embolia, mas é retida pelo estreitamento microvascular. Em
seguida, sua migração dita de forma ativa, se dá pela secreção da enzima urease,
cujas funções são poucas esclarecidas até o momento (OLSZEWSK et al., 2004).
Contudo, sabe-se da produção de amônia por essa enzima, que é tóxico para
células de mamíferos, ocasionando um enfraquecimento no vaso endotelial,
facilitando assim a entrada do fungo (MAY et al., 2016).
Uma segunda maneira de adentrar na barreira hematoencefálica é a
transcitose pelo uso de proteases extracelulares, necessária para a degradação da
membrana basal e, consequentemente entrada no sistema nervoso central (Vu et
al., 2014; RODRIGUES et al., 2003).
Surpreendentemente, estudos recentes demonstram altos níveis de inositol
no cérebro, esses níveis altos culminam como um disparo na sequência do
processo, elevando a expressão de ácido hialurônico pela levedura (LIU et al.,
2013). Para sair da célula hospedeira infectada, entrar e disseminar no sistema
nervoso central o fungo usa exocitose lítica e não lítica (ALVAREZ e CASADEVALL
2006; MA et al., 2006). Em diversas pesquisas observou-se que os níveis de ligação
C. neoformans com células do hospedeiro foram baixas, mas a percentagem de
células fúngicas internalizadas foi relativamente alta. Isto significa hipoteticamente,
que mesmo uma internalização baixa, pode acarretar em uma elevada proliferação
no parênquima cerebral (SABIITI e MAY, 2012).
Um terceiro e último mecanismo usado pelo Cryptococcus seria o transporte
do fungo dentro dos fagócitos, sistema conhecido como hipótese do ‘cavalo de troia’
(MAY et al., 2016).
O Cryptococcus se dissemina através da transferência da levedura de um
macrófago infectado para outro não infectado. A morfogênese do patógeno no
interior do macrófago propicia a transferência da levedura, inferindo provável ação
da quitina, modificando a estrutura conformacional das células fagocíticas e
projetando o citoplasma até outro fagócito (ALVAREZ e CASADEVALL, 2007). Essa
hipótese sustentada pela observância da depleção de macrófagos alveolares em
modelos animais (KECHICHIAN SHEA e POETA, 2007). Enquanto que ao infectar
42
monócitos em testes in vitro, a transferência direta da levedura teve um aumento
significativo de Cryptococcus no cérebro. Contudo, estudos salientam a percepção
de que o fagócito se comporta como portador desses fungos para transcender a
barreira hematoencefálica (CHARLIER et al 2009). Esse sistema apesar de ainda
ser desconhecido, favorece a disseminação e atravessia pela barreira
hematoencefálica no sistema nervoso central (ALVAREZ e CASADEVALL, 2007).
Ademais, estudos mostram que a carga fúngica no sistema nervoso central
está correlacionada com a consequente morte do paciente, pela alta absorção
criptocócica por macrófagos. Desta forma, a fagocitose eficaz predispõe
intuitivamente um mal prognóstico após a infecção criptocócica (SABIITI et al.,
2014).
Apesar da diferença entre os mecanismos de paracitose, transcitose e “cavalo
de tróia”, infere-se que características de cada um deles são observadas e,
presumidamente, acontece concomitantemente durante a infecção natural. Contudo,
o conhecimento sobre estes processos ainda são muito escassos (CHEN et al.,
2014).
4.8 TRATAMENTO
A anfotericina B (AmBd) é de padrão ouro no tratamento de criptococose
graves, como no caso da meningoencefalite. A anfotericina B lipossomal tornou-se
uma opção de preferência com resultados semelhantes a AmBd para reduzir os
efeitos nefrotóxicos é recomendado uma indução primária. Em pacientes com
disfunção renal a flucitosina (5-FC) age em associação com a AmBd na terapia de
primeira linha no tratamento para meningite criptocócica ou criptococose pulmonar
(VAN DER HORST et al., 1997).
Esta associação representa um sistema fungicida mais potente, eliminando
mais rapidamente o patógeno, ocorrendo menos recidivas e diminuição do índice de
mortalidade atribuível (VAN DER HORST et al., 1997; BRATTON et al., 2013). Além
de, beneficiar diretamente a sobrevivência em comparação com monoterapia de
AmBd pela monitorização terapêutica no ajuste da dose de 5-FC de para disfunção
43
renal , a terapia também resulta em uma diminuição do efeito colateral primário da
supressão da medula óssea (DAY et al., 2013). Dados demonstram a eficácia na
atividade fungicida semelhante, administrando doses baixas de 5-FC em
combinação com anfotericina B (O’CONNOR et al., 2013). Ressalta-se que no Brasil
a flucitosina não está disponível (MOREIRA, 2005).
Embora, a terapia de indução combinada, seja o método recomentado de
primeira escolha para terapia nos casos de criptococose grave, a 5-FC tem
disponibilidade limitada, considerando situações em que as taxas de sobrecarga e
mortalidade são mais altas (PAPPAS et al., 2009; LOYSE et al., 2012). Neste caso
usa-se de terapias alternativas combinadas, como no caso de AmBd e fluconazol em
doses mais elevadas, com resultados eficazes, recuperando o sistema neurológico e
melhorando as taxas de depuração fúngica, em comparação ao uso isolado de
AmBd ou em combinado com doses mais baixas de fluconazol (PAPPAS et al.,
2009; LOYSE et al., 2012).
A monoterapia com fluconazol não é recomendada para a meningite, visto
que o fármaco possui natureza fungistática, resultando em um aumento nas taxas de
resistência e à recaída. Mas considerando locais com indisponibilidade do AmBd,
pode-se fazer uso do fluconazol em doses acima de 1200mg/dia. Para meningite
criptocócica, o sistema de indução, consolidação e manutenção fazem parte do
tratamento padrão em todos os pacientes, independentes dos fatores de risco
(NUSSBAUM et al., 2010; PERFECT et al., 2010; VAN DER HORST et al.,1997).
No caso de paciente com HIV/AIDS, o tratamento por indução geralmente se
inicia pela terapia combinada, sendo o tratamento consolidado com fluconazol com
doses elevadas em um período de 8 semanas para pacientes com resposta
favorável. Sugeriu-se também o curso de indução por 6 semanas e a terapia de
consolidação (erradicação) na meningite por C. gattii, sem considerar o estado do
sistema imune do paciente, justamente pela severidade do quadro da doenças
neurológicas nestes pacientes. Em geral o tratamento da infecção por C. gattii não
deve ser diferente ao do tratamento da infecção por C. neoformans. Após este
período de consolidação, é iniciada a supressão por um prazo mais longo com
fluconazol de 200 a 400 mg/dia (CHEN, MEYER e SORREL, 2014; CHEN et al.,
2013; FRANCO-PAREDES et al., 2015).
A inclusão desta interpelação possibilitou a redução das taxas de recidiva de
aproximadamente 40% para menos de 5% em doentes com imunossupressão
44
grave. Depois de 1 a 2 anos de tratamento antifúngico, a profilaxia secundária é
interrompida em pacientes que tem aumento da contagem de células CD4+ para
mais de 100 células/μL e a diminuição da carga viral de HIV para níveis
indetectáveis num período de pelo menos 3 meses, devido o uso de terapias
antirretrovirais (PERFECT et al., 2010; VIBHAGOOL et al., 2003; MUSSINI et al.,
2004).
Terapia combinada tripla com anfotericina B, flucitosina e itraconazol para
meningite criptocócica e o uso de voriconazol pra infecções fungicas refratárias,
incluindo criptococose foram definidas como sucesso, segundo um estudo recente
(PERFECT et al.,2003). Embora outros estudos avaliaram resposta no âmbito clínico
(sinais e sintomas) e outros no âmbito micológico (cultura de sangue e líquor
negativos) (PITISUTTITHUM et al., 2005, apud COKER et al., 1995). Entretanto, há
estudos demonstrando que, formulações de AmB, itraconazol, fluconazol e
cetoconazol têm um histórico muito fraco para o tratamento de infecções a nível
cerebral e sugere ainda uma resposta relativamente fraca para o tratamento com
voriconazol de meningite criptocócica refratária, com uma taxa de sucesso de 39%,
mas os pacientes avaliados que apresentavam doença estável. Desta forma, o
tratamento não foi considerado um sucesso (PERFECT et al.,2003).
4.8.1 TEMPO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL
Na associação da infecção criptocócica a infecção por HIV, a terapia
antirretroviral (TAR) tem um grande impacto no prognóstico de longo prazo.
Entretanto, estudos tem sugerido um risco aumentado de Síndrome Inflamatória da
Reconstituição Imunológica (SIRI), em pacientes com vírus HIV iniciados com TAR,
após o diagnóstico de infecção oportunista (SHELBURNE et al., 2005;
LORTHOLARY et al., 2005; BISSON et al., 2013).
O Teste de Cronologia Óptica de TAR Otimizada (COAT), recentemente
concedeu algumas diretrizes definitivas para retardar o início de TAR em pacientes
com meningite criptocócica em um período de no mínimo 4 semanas após o começo
da terapia antifúngica. Uma melhor sobrevida destes pacientes com meningite
45
criptocócica foi verificada em estudo randomizado, após o adiamento de até 5
semanas para início da TAR depois deste indivíduos serem diagnosticados, em
comparação com a TAR imediata entre as duas primeiras semanas ( BOULWARE et
al., 2014). Apesar de observada as taxas aumentadas de SIRI com TAR prévio não
atingirem dados estatísticos significantes, os marcadores de ativação de macrófagos
cresceram neste grupo precoce, propondo que SIRI subclínica ou
compartimentalizada pode acontecer e influenciar a mortalidade (SCRIVEN et al.,
2015; BOULWARE et al., 2014).
4.9 EPIDEMIOLOGIA
A espécie C. gattii é prevalente em zonas rurais, embora estudos tenham
demonstrado o isolamento dessa espécie em árvores urbanas. A espécie de
levedura tem associação às determinadas árvores como, por exemplo, o eucalipto.
Geralmente a espécie é encontrada em regiões tropicais e subtropicais e atinge
principalmente imunocompetentes (KIDD et al., 2004; RODRÍGUEZ-CERDEIRA, et
al., 2014). Enquanto C. neoformans prevalente em climas temperados, áreas
urbanas frias e solos contaminados com fezes de aves. Possui distribuição universal
e os indivíduos imunodeprimidos são mais acometidos (KIDD et al., 2004).
Existem algumas diferenças entre C. gattii e C. neoformans. A primeira
diferença diz respeito à ecologia das espécies, com C. neoformans encontrado
principalmente no solo contaminado por fezes de aves (Columba livia) e que
apresentem uma distribuição universal, enquanto o principal nicho de C. gattii são as
cavidades de eucaliptos, razão pela qual a infecção da espécie C. gattii ocorre
principalmente em regiões tropicais e subtropicais (CHEN et al., 2000).
Vários autores notaram a propagação da infecção pela espécie C. gattii, uma
vez que houve um surto na ilha de Vancouver, Canadá, o noroeste do Pacífico e do
sudeste dos Estados Unidos, indicando que esta levedura mostra uma adaptação a
um clima temperado. Estudos demonstram a universalidade ecológica com relação
ao nicho ambiental devido a presença de pombos em vários ambientes, inclusive
ambientes urbanos, tornando esses agentes ubíquos. Outro sistema que pode
46
compreender a ecologia desses agentes é o estudo de insetos e substratos para
disseminação de fungos e leveduras (JESUS et al.,2012; KIDD et al., 2004).
Dados epidemiológicos descritos confirmam a prevalência da infecção C.
neoformans em todo o mundo segundo estudos epidemiológicos assim como
relação direta com imunodeficiência (PERFECT et al.,2010).
4.9.1 EPIDEMIOLOGIA IBERO AMERICANA
Testes realizados no Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, México, Peru,
Venezuela, Guatemala e Espanha, analisaram por método molecular um total de
340 amostras de Cryptococcus neoformans, sendo 67 isolados do meio ambiente, 7
em animais e 266 isolados clínicos (1961 a 2000) (Tabela 1). Amostras de pacientes
com AIDS somam 177 isolados clínicos, entre estes isolados avaliou-se a presença
de 86% do sorotipo A, 7,4% do sorotipo AD híbrido, 3,4% do sorotipo D, e os
restantes 2,8% dos sorotipos B e C (Gráfico 1) (MEYER et al., 2003). Tabela 1: Total de isolados de Cryptococcus neoformans de amostras clínicas, veterinárias e ambientais, incluindo a Espanha (1961 a 2000) (MEYER et al., 2003).
47
Gráfico 1: Dados obtidos de estudos realizado no Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, México, Peru, Venezuela, Guatemala e Espanha com amostras de pacientes com HIV/AIDS (1961 a 2000) (MEYER et al., 2003).
4.9.2 EPIDEMIOLOGIA NA AMÉRICA DO SUL
Um total de 100 amostras biológicas isoladas obtidas no Brasil, Venezuela e
Chile foram analisadas e identificadas apartir de análise bioquímica e
micromorfológica. Sendo dessas amostras 60 colhidas de paciente HIV positivo, e
40 de outros pacientes. O estudo permitiu verificar que 89 isolados foram
identificados como C.neoformans variante neoformans e 11 identificados como C.
neoformans variante gattii. De 62 isolados de C. neoformans variante neoformans,
60 (96,8%) são de sorotipo A, enquanto que dos 11 C. neoformans variante gattii 09
são sorotipo B. Observou-se neste estudo a presença do sorotipo AD apenas em
amostras isoladas do Chile (CALVO et al., 2001).
Além dos dados anteriores, no ano de 1987 a 2004 foram isolados 247
amostras ambientais e 178 clínicas em cinco regiões da Colômbia. Ressaltamos um
traçado do perfil clínico, o que verificou 91,1% dos isolados do sorotipo A, 8,4%
sorotipo B, 0,5% sorotipo C, enquanto o perfil ambiental verificou-se os sorotipos A
com 44,2%, o sorotipo B com 42,6% e C (13,2%) (Gráfico 2). Nestes isolados não
identificaram os sorotipos AD ou D (GULLO et al., 2013).
48
Gráfico 2: Sorotipos de C. Neoformans identificados no período entre 1987 e 2001 em cinco regiões da Colômbia. Não foram isolados sorotipos AD ou D. (GULLO et al., 2013).
Um estudo realizado entre 1998 e 2010 no Hospital Universitário de Uberaba
no estado de Minas Gerais, Brasil, a partir de prontuários médicos laboratoriais, foi
observado um total de 163 amostras diferentes recuperadas de 131 pacientes com
HIV diagnosticados com infecção por Cryptococcus. O nível da infecção por HIV foi
avaliada pelos métodos de ELISA (Welcozyme, Dartford, Oxford, Reino Unido) e
confirmados pelo método de Western Blot (MORA et al., 2011).
Destes 131 pacientes com criptococose, 107 foram identificados a partir de
amostras de líquor, sendo que quatro deles apresentavam recidiva clínica. Dos 107
isolados, 102 (94,4%) tiveram como agente causador o C. neoformans e cinco
(5,6%) causados por C. gattii (MORA et al., 2011). Destes 131 pacientes, 119
(90,83%) estavam com AIDS e 69,46% eram homens com idade média de 38,7
anos. A meningite criptocócica foi diagnosticada em 103 (78,6%) casos, percebido a
disseminação da doença em 29 (30,85%) dos 94 pacientes com AIDS e com
meningite criptocócica. A análise laboratorial em amostras de sangue, urina e BAL
verificou a presença de C. neoformans em 14 (48,27%), 09 (31,03%) e 05 (17,24%)
casos, respectivamente. Entre eles, oito pacientes apresentaram cultura positiva em
49
três ou mais locais, e um paciente masculino sem AIDS apresentava meningite
causada por C. gattii, e este, evoluiu para criptococose disseminada (Quadro 1)
(MORA et al., 2011).
Quadro 1: Diagnóstico de criptococose em 131 pacientes de acordo com o local da infecção (1998 e 2010).
CrAG: antígeno criptocócico; LCR: líquido cefalorraquidiano. Dados em %.(MORA et
al., 2011).
Os pacientes com HIV e diagnosticados com MC (meningite criptocócica)
somam 94 (91,26%) e tiveram a criptococose como a primeira a definir a AIDS em
61 (64,9%), enquanto 37 (60,65%) foram diagnosticados simultaneamente no
instante da admissão. Observou a ocorrência de infecções oportunistas antes do
diagnóstico criptocócico em 33 (35,1%) pacientes, enquanto 39 (41,5%) já faziam o
uso de TAR. Sintomas clínicos como alteração do estado mental, dor de cabeça,
convulsões e papiledema na internação foram associadas estatisticamente a um
resultado ruim em pacientes com MC (MORA et al., 2011).
50
4.9.3 EPIDEMIOLOGIA EM REGIÕES COMO A EUROPA, AMÉRICA DO NORTE E
ÁFRICA
4.9.3.1 EPIDEMIOLOGIA EM UGANDA
Um estudo realizado no Hospital - Mulago Hospital Nacional de Referência e
Ensino, em Kampala, Uganda, envolveu 1500 leitos considerando pacientes
internados e pacientes ambulatoriais em tratamento. Os pacientes do estudo foram
admitidos nas enfermarias e no ambulatório de HIV entre dezembro de 2009 e
março de 2010. Destes 1500, foram selecionados 1.146 pacientes (OYELLA et al.,
2012).
Para a pesquisa foram usados critérios como o fato dos pacientes serem
nativos, portadores de HIV positivos, considerando os pacientes com contagens de
CD4 + ≤100 células / mm3, sem história prévia de criptococose e que não estavam
recebendo tratamento com fluconazol, além da avaliação para verificar os sinais
clínicos correspondentes à meningite (OYELLA et al., 2012).
Dos pacientes examinados 370 corresponderam aos critérios exigidos.
(Figura 6), sendo admitidos no hospital um total de 367 doentes com uma media de
CD4 + contagem de 23 células / mm3. A média de idade dos pacientes foi de 32
anos, havendo (52%) de mulheres e (48%) homens, constituindo (45%) dos
participantes casados, (52%) com ensino primário completo, e, (77%) residentes em
áreas urbanas. Um total de 97,3% dos participantes eram pacientes internados, e
2,7% eram pacientes ambulatoriais (OYELLA et al., 2012).
51
Figura 6: Estudo do perfildos pacientes na admissão no Hospital- Mulago Hospital Nacional de Referência e Ensino, em Kampala, Uganda (OYELLA et al., 2012).
Testes microbiológicos como o exame a fresco com tinta da China e culturas
para C. neoformans foram realizados em pacientes positivos para o antígeno
criptocócico sérico, usado como critério para tratamento. Foram realizadas punções
lombares para excluir a meningite criptocócica, mas 43,5% dos pacientes com teste
positivo criptocócico concordaram em fazer a punção. Os testes realizados
demonstraram que 24 pacientes eram positivos para meningite criptocócica, três
possuíam antigenemia criptocócica isolada e três não receberam classificação
devido a resultados incompletos. Os pacientes diagnosticados foram tratados
conforme sua clínica, não sendo dado nenhum outro seguimento (OYELLA et al.,
2012).
52
4.9.3.2 EPIDEMIOLOGIA EM MALAWI
Uma avaliação realizada em uma clínica em Hope, em Lilongwe, no Malawi
determinou a prevalência de infecção criptocócica em pacientes recentemente
infectados pelo HIV e iniciando a terapia anti-retroviral (TAR) com CD4 <100
células/mL ou em pessoas com HIV / AIDS na terceira ou quarta fase da doença
segundo critérios da OMS (Organização Mundial de Saúde) e para determinar a
aceitabilidade e viabilidade de iniciar um programa de rastreio pelo CrAg
(CHIFUNDO CHIPUNGU et al., 2015).
O estudo avaliou 552 pacientes que se apresentaram à clínica no período de
07 meses para realizar o tratamento contra HIV. Destes, 176 foram transferidos e já
se encontravam em tratamento e não foram rastreados. Os 376 pacientes restantes
receberam o primeiro tratamento e destes, 258 foram selecionados para o estudo e
113 foram escolhidos. Todos os 113 escolhidos aceitaram a se submeter a triagem
por CrAg. Dentre os 113 escolhidos, o número de mulheres era de 53 (46,9%) e 60
(53,1%) de homens, com média de idade de 36,4 anos. Destes, 08 eram pacientes
clínicos de HIV / AIDS em fase I da OMS (7,1%), 05 pacientes com estádio clínico de
HIV / AIDS II (4,4%), 80 pacientes com HIV / AIDS em fase III (70,8% AIDS IV
(17,7%); A contagem média de CD4 era de 124 células / mL (Tabela 2). Dos 113
pacientes selecionados, 02 pacientes foram CrAg positivo, sendo que a prevalência
total de CrAg para todos os pacientes no estudo foi de 2/113 ou 1,8% (CHIFUNDO e
ECHIPUNGU et al., 2015).
53
Tabela 2: Características dos Pacientes Recém-Inscritos em uma Clínica de HIV / AIDS Malawiana e Prevalência de CrAg com Contagem de CD4 <100 Células / mL ou Estágio I ou IV Clínico de HIV / AIDS da OMS (CHIFUNDO CHIPUNGU et al., 2015)
Abreviaturas: (CrAg) antígeno criptocócico; (OMS), Organização Mundial de Saúde. (CHIFUNDO CHIPUNGU et al., 2015).
4.9.3.3 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM VÁRIAS REGIÕES DA ÁFRICA
SUBSAARIANA
Em um estudo excepcional considerado um marco de 2009, os Centros de
Controle e Prevenção (CDC) estimaram a MC associada ao HIV baseando nos
dados disponíveis de incidência de indivíduos infectados pelo HIV em várias regiões.
Conforme o CDC estima-se a incidência de MC em cerca de um milhão de casos por
ano, atingindo a possível marca de até 500.000 mortes por ano só na África Sub-
Saariana (PARK et al., 2009). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)
outros dados sugerem o número de mortes entre 10 a 15% causadas por
criptococose (chegando a atingir 2,3 milhões de pessoas) (FRENCH et al., 2002).
Outra análise atualizada feita por Boulware e colaboradores tem usado uma
abordagem diferente, baseando-se no número de pacientes em risco (com células T
54
CD4 +Contagens <100 células/μL) sem considerar o anti-retrovirais eficazes (TAR),
no risco de progressão do MC e na prevalência de antigenemia criptocócica. Esta
nova análise indica um número menor de mortes relativas ao MC, mas deduzem que
MC cause 140 mil mortes por ano, sendo 102.000 relatados na África, e propõe que
a MC representa 17% da mortalidade relacionada com a AIDS (WILLIAMSON et al.,
2016, Apud BOULWARE et al, 2014).
A vigilância criptocócica têm sido realizada desde o início dos anos 2000 na
África do Sul, onde ocorreu uma diminuição modesta da incidência entre 2005 e
2009 (INSTITUTO NACIONAL DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS. RAPIDGERMS
RELATÓRIO ANUAL DA ÁFRICA DO SUL, 2014).
Em lugares que dispõe de mais recursos e programa TAR como em
Botswana, a vigilância nacional relata um aumento no número de casos de
criptococose desde o ano de 2011, possivelmente estimulado pelo número de
pacientes que não fizeram o tratamento de forma adequada (TENFORDE et al.,
2016).
Mesmo o número total de casos de MC permanecendo relativamente
estáticos, a gestão do MC é difícil pelo fato de que em muitos centros metade dos
pacientes com MC apresentam-se com história de uso de TAR, mas com insistentes
baixas contagens de células T CD4 +, pela provável falha no acompanhamento, não-
adesão ou pelo desenvolvimento de resistência TAR (Harrison, T. et al., Inscrição
não publicada Dados do ensaio ACTA, ISRCTN 45035509) (BEARDSLEY et al.,
2016).
4.9.3.4 EPIDEMIOLOGIA NOS ESTADOS UNIDOS
Nos Estados Unidos na década de setenta, por ano foram confirmados 338
casos de pacientes neste período, índices seguidos por uma explosão de casos com
o surgimento de uma pandemia da AIDS e um declínio com a implantação da terapia
antirretroviral (PYRGOS et al., 2013).
Usou-se de dados dos bancos estaduais de pacientes internos da Agência de
Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ) para compreender o impacto da doença
55
criptocócica nos Estados Unidos a partir da implantação da terapia antirretroviral,
com objetivo de descrever a incidência de hospitalizações vinculadas à meningite
criptocócica, que é a forma mais grave da criptococose, no período de 1997 a 2009
(PYRGOS et al., 2013).
Um total de 30.840 hospitalizações por meningite criptococócica foram
registradas em um período de 13 anos, com um total de 1827 hospitalizações
computadas em 2009. Foram associados com HIV, 24.151 destes pacientes, ou
seja, 79.4%. Baseando em dados do censo estadual dos EUA em 2003, estando
incluso nesta análise aproximadamente 53,5% da população do país no período,
com valor estimado para 3.400 hospitalizações associadas com MC anualmente nos
EUA, considerando a extrapolação de dados para uma população de 307 milhões do
país no último ano de estudo (2009), (PYRGOS et al., 2013).
Nos estados da Flórida, Maryland, Geórgia e na cidade de Nova York a
prevalência pela infecção por HIV é maior, seguida das maiores taxas de MC
associadas ao HIV, apesar de evidencia de altas taxas de hospitalizações na região
sudeste dos EUA (média de 19,4 hospitalizações), (Figura 7), (PYRGOS et al.,
2013).
4.9.3.4.1 Tendências da hospitalização total
Ao longo do período de estudos, diminuíram as internações por MC na
população de pacientes infectados pelo HIV, com 16,6 hospitalizações/milhão de
população total em 1997 para 7,7 em 2009 (queda de 53,6%), com a variação anual
percentual declínio de -5,8% (Gráfico 3). Sugerindo que a diminuição do MC não se
deve exclusivamente à redução geral das hospitalizações por HIV. Os homens
predominaram entre os pacientes hospitalizados com meningite criptocócica, somam
78,2% e as taxas de hospitalização por milhão de população total atingiram o pico
na faixa etária de 31 a 40 anos (PYRGOS et al., 2013).
56
Figura 7: Incidência geográfica de MC. Mapa dos Estados Unidos mostrando e destacando os estados que relatam ao ARHQ continuamente durante o período do estudo e sua incidência de MC em hospitalizações associadas ao HIV. (PYRGOS et al., 2013).
Gráfico 3:. Hospitalizações para MC nos EUA. Hospitalização por MC por milhão de população em pacientes infectados pelo HIV. (PYRGOS et al., 2013).
A incidência de mortalidade intrahospitalar diminuiu ao longo do período de
estudo, em doentes infectados pelo HIV (Gráfico 4) (PYRGOS et al., 2013).
57
Gráfico 4.: Mortalidade hospitalar por milhão de população em pacientes infectados pelo HIV. Doi: 10.1371 / journal.pone.0056269.g002.(PYRGOS et al., 2013).
Conforme um estudo americano realizado no continente europeu e na
América do Norte, ocorreu uma redução drástica no número de casos de
criptococose após a introdução de TAR eficaz. Além disso, o número de
hospitalizações diminuiu pela metade (PYRGOS et al., 2013).
58
5 CONCLUSÃO
A criptococose é uma doença grave que desafia a comunidade médica e
cientista, por se tratar de uma infecção que tem como característica a capacidade de
escapar das células que compõem o sistema fagocítico, dentre outros fatores de
virulência favorecendo a sua disseminação no organismo do hospedeiro, e por ser
uma doença oportunista, confirmando sua prevalência a indivíduos infectados por
HIV, agravando assim, a condição clínica do indivíduo acometido.
Embora com status de gravidade essa doença não tem notificação
obrigatória, sendo poucas as estimativas verdadeiras sobre a distribuição geográfica
e prevalência. Observou também uma redução na incidência global da criptococose
devida o uso de terapia antirretroviral altamente ativa, mas mesmo com essa
redução, o registro de óbitos é elevado.
A forma mais grave da doença, a meningite criptocócica, seguida de lesões
cutâneas, ainda é a uma das maiores causas de mortalidade e morbidade em
pacientes com HIV/AIDS, principalmente em países que detém recursos reduzidos
para tratar esses pacientes de forma adequada. O diagnóstico melhorado como a
pesquisa de antígeno polissacarídeo capsular criptocócico e pesquisa por tinta
nanquim tem favorecido no diagnóstico deste agente, acrescentado à introdução de
Terapia Retroviral para amenizar os sintomas e reduzir a carga viral destes
pacientes.
Dentre os tratamentos citamos o uso da Anfotericina B, considerada como
padrão ouro no tratamento de meningite e a associação de outras de drogas
antifúngicas juntamente com acompanhamento desses pacientes favorecendo
melhor sobrevida, reduzindo também a severidade da doença.
A prevalência da criptococose em pacientes com HIV nos Estados Unidos é
demonstrada segundo dados computados em 2009, no período de 13 anos, onde
registrou-se 24.151 hospitalizações por meningite criptocócica associadas ao HIV,
dando ênfase para os estados da Flórida, Maryland, Geórgia e na cidade de Nova
York.
Segundo dados do CDC em 2009 a incidência de mortes por causa da MC na
África Sub-Saariana chega a 500.000 por ano. A vigilância criptocócica têm sido
59
realizada desde o ínício dos anos 2000 na África do Sul, onde viu a diminuição
modesta da incidência entre 2005 e 2009.
Verificou-se que mesmo em lugares com mais recursos e programas TAR
como em Botswana, é relatado um aumento de números de casos de criptococose
desde o ano de 2011. Esse número aumentado se deve provavelmente aos
indivíduos que não fizeram o tratamento de forma adequada.
Há registro de casos criptococose em países da América do Sul, incluindo o
Brasil onde foram verificados a presença de sorotipos de Cryptococcus spp.
O fato de este fungo ser ubíquo favorece sua disseminação e prevalência da
doença no globo, pois segundo a Organização Mundial de Saúde, o número de
mortes causadas por criptococose alcança 2,3 milhões de pessoas no mundo.
Ações permanentes e constantes devem ser empregadas no
acompanhamento e tratamento dos indivíduos acometidos com a criptococose,
favorecendo sua melhor sobrevida, auxiliando na redução dos sintomas.
60
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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