EDVALDO DE SOUZA

VALIDAÇÃO DE MODELO DE PREDIÇÃO CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DOS

MEMBROS INFERIORES

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Cirurgia Vascular, Cardíaca, Torácica e Anestesiologia.

SÃO PAULO

2001

i

de Souza, Edvaldo

Validação de modelo clínico para o diagnóstico de trombose venosa profunda de membros inferiores. / Edvaldo de Souza. -- São Paulo, 2001.

xv, 107 f.

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pos-graduacao em Cirurgia Vascular, Cardíaca, Torácica e Anestesiologia.

Validation of clinical model for the diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis.

1. Diagnóstico. 2. Embolia Pulmonar. 3. Fatores de Risco. 4. Sinais e sintomas. 5. Síndrome pós-flebítica. 6. Tromboembolismo. 7. Trombose Venosa.

ORIENTADOR

PROF. DR. LIVRE DOCENTE LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO

Professor Adjunto, Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

COORDENADOR DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

PROF. DR. LIVRE DOCENTE LUIZ EDUARDO VILLAÇA LEÃO

Professor Doutor, Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

ii

Todo o meu respeito aos pacientes que permitiram que este estudo se concretizasse.

iii

Elza Dias Nogueira

02/05/1927 a 06/01/1992

À memória de uma grande amiga, que me ajudou e muito me estimulou durante o

curso de Medicina.

iv

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO, pela seriedade, espírito

dinâmico e empenho com que orientou esta tese, por transmitir ensinamentos em Clínica

Cirúrgica e Angiologia e pela convivência durante o curso de pós-graduação.

Ao Prof. Dr. EMIL BURIHAN, por me acolher na disciplina de Cirurgia Vascular,

pelos ensinamentos e orientações, transmitindo sua experiência, não só na área cirúrgica, mas

também na área de docência.

Ao Prof. Dr. JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA SILVA, pela ajuda dada ao

examinar as flebografias que fazem parte da tese e pelos conhecimentos transmitidos durante

o curso de pós-graduação.

Ao Prof. Dr. FAUSTO MIRANDA Jr., pela disposição de sempre transmitir seus

valiosos conhecimentos na área de métodos diagnósticos não-invasivos e na de Cirurgia

Vascular em geral.

À Profa. Dra. MARIA DEL CARMEN JANEIRO PEREZ, pelo convívio durante o

curso de pós-graduação e ensinamentos transmitidos no Centro Cirúrgico, Clínica Cirúrgica e

Angiologia.

Aos Profs. Drs. JOÃO FRANCISCO JR., NEWTON DE BARROS JR., JORGE

AMORIM, WELLINGTON LUSTRE, pelas oportunidades e conhecimentos transmitidos

durante o curso de pós-graduação.

À Dra. NEIVA MARICIA PEREIRA JACQUES, pela análise das flebografias, seu

entusiasmo e pelas sugestões dadas durante a realização desta tese.

Ao Prof. Dr. ALAN FARIA DE ONOFRE, pelo convívio na Faculdade de Medicina

da Universidade Federal Fluminense e pelos ensinamentos em Clínica Cirúrgica.

Aos colegas do curso de pós-graduação e aos residentes da disciplina de Cirurgia

Vascular e das demais clínicas cirúrgicas, pelo contínuo apoio e troca de conhecimentos

durante o nosso convívio.

Às secretárias Ângela e Renata, pela ajuda e paciência com que sempre trataram a

todos nós da pós-graduação.

v

LISTA DE QUADROS

I. Modelo clínico para predição da probabilidade de TVP – versão original..........................26

II. Modelo clínico para predição da probabilidade de TVP – versão simplificada.................27

III. Modelo clínico para predição de TVP..............................................................................33

IV. Demontrativo da amostra dos 114 casos suspeitos de TVP..............................................40

vi

LISTA DE FIGURAS

I. Demonstrativo dos achados flebográficos no grupo de pacientes de baixa

probabilidade conforme o índice de Wells.

42

II. Demonstrativo dos achados flebográficos no grupo de pacientes de moderada

probabilidade conforme o índice de Wells.

42

III. Demonstrativo dos achados flebográficos no grupo de pacientes de alta

probabilidade conforme o índice de Wells.

42

IV. Relação entre os dados registrados no modelo clínico pelo pós-graduando,

aluno e residente após o exame clínico.

58

vii

LISTA DE TABELAS

I. Relação entre os laudos das 94 flebografias com as categorias de

probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando.

41

II. Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de

TVP em 62 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta

probabilidade, conforme o índice de Wells.

43

III. Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de

TVP em 16 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de

moderada probabilidade, conforme o índice de Wells.

43

IV. Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de

TVP em 16 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa

probabilidade, conforme o índice de Wells.

44

V. Relação entre os laudos das 80 flebografias e as categorias de

probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando nos

pacientes da emergência.

45

VI. Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades

de TVP no modelo clínico aplicado pelo pós-graduando nos pacientes da

emergência.

45

VII. Relação entre os laudos das 14 flebografias e as categorias de

probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando nos

pacientes internados

46

VIII. Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades

de TVP no modelo clínico aplicado pelo pós-graduando nos pacientes

internados.

46

IX. Distribuição dos casos segundo a procedência e o sexo. 47

X. Distribuição dos episódios de TVP segundo a topografia flebográfica e o

sexo.

47

XI. Distribuição dos episódios de TVP segundo a raça e o sexo 47

XII. Distribuição dos episódios de TVP segundo o lado acometido e o sexo. 48

viii

XIII. Distribuição dos episódios de TVP segundo a topografia flebográfica e o

lado acometido.

48

XIV. Câncer em atividade. 49

XV. Paralisia, imobilização gessada recente. 49

XVI. Imobilização recente ou cirurgia de grande porte 49

XVII. Sensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundo. 50

XVIII. Aumento de volume de todo o membro inferior. 50

XIX. Diferença de mais de 3 cm na circunferência da perna. 50

XX. Edema depressível. 50

XXI. Veias colaterais superficiais. 51

XXII. Expectativa de diagnóstico alternativo. 51

XXIII. Relação entre os laudos das flebografias com as categorias de

probabilidades de TVP apurados nos exames clínicos do aluno.

52

XXIV. Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades

de TVP nos exames clínicos feitos pelo aluno.

53

XXV. Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em

19 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta

probabilidade, conforme o índice de Wells.

53

XXVI. Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em

oito extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada

probabilidade, conforme o índice de Wells.

54

XXVII. Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em

duas extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa

probabilidade, conforme o índice de Wells.

54

XXVIII. Relação entre os laudos das flebografias e as categorias de probabilidades

de TVP apurados nos exames clínicos da residente.

55

ix

XXIX. Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades

de TVP nos exames clínicos feitos pela residente.

55

XXX. Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP

em nove extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta

probabilidade, conforme o índice de Wells.

56

XXXI. Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP

em cinco extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada

probabilidade, conforme o índice de Wells.

56

XXXII. Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP

em três extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa

probabilidade, conforme o índice de Wells.

57

XXXIII. Demonstrativo das prevalências de TVP apurados por três examinadores. 57

x

LISTA DE ABREVIATURAS E/OU SIGLAS

DP Desvio Padrão.

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

SEADE Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados.

TVP Trombose Venosa Profunda.

xi

RESUMO

Introdução: A trombose venosa profunda (TVP) tem como graves complicações a embolia pulmonar, causa importante de mortalidade, e a síndrome pós-trombótica, causa mais freqüente de estase venosa crônica dos membros inferiores. Os sinais e sintomas clínicos da TVP apresentam uma elevada taxa de falso-positivo e falso-negativo, quando comparada a métodos objetivos de diagnóstico. O diagnóstico correto da TVP, confirmado pela flebografia ou outros métodos não-invasivos, propicia o tratamento adequado com anticoagulantes, reduzindo a incidência de embolia pulmonar e minimizando a estase venosa crônica. Também evita a exposição desnecessária aos riscos da terapia anticoagulante nos casos negativos. Com o uso indiscriminado de exames subsidiários, a incidência de exames negativos tem aumentado, reduzindo o custo-benefício desses métodos diagnósticos. Philip S. Wells, da Universidade de Ottawa, Canadá, em 1995 e 1997, propôs um método de predição clínica para o diagnóstico de TVP e concluiu que é possível estratificar com precisão grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, racionalizando o uso dos métodos diagnósticos complementares, que necessitam de validação em outros centros, conforme sugerido pelo próprio autor.

Objetivo: Testar a hipótese de que o modelo de predição clínica proposto por Wells é capaz de estratificar os pacientes em grupos de alta, moderada e baixa probabilidades para TVP dos membros inferiores.

Método: Estudo prospectivo, incluindo 111 pacientes consecutivos, 114 membros, com sinais e sintomas de TVP nos membros inferiores. Destes, 99 realizaram flebografia, resultando em 102 extremidades estudadas. Os pacientes foram examinados por ocasião da chegada ao hospital ou por solicitação da valiação intra-hospitalar de pacientes internados por outros motivos. Um pós-graduando da Cirurgia Vascular, um residente do 2o ano da Cirurgia Geral e um aluno do 2o ano da graduação em Medicina, que nunca teve contato com pacientes com TVP, preencheram um formulário baseado no proposto por Wells, e não tiveram mais contato com o paciente examinado. As flebografias foram realizadas por médicos que desconheciam o formulário e interpretadas apenas no final do estudo por três outros médicos assistentes que desconheciam a identificação dos pacientes e não haviam participado do tratamento ou avaliação anterior.

Resultados: Em 65 (63,7%) dos 102 membros inferiores, ficou comprovada pela flebografia a presença de TVP. O modelo clínico de Wells demonstrou uma prevalência de TVP de 85,5% na categoria de alta probabilidade, 50% no grupo de moderada probabilidade e 25% na categoria de baixa probabilidade. A localização da TVP foi proximal, a partir da veia poplítea, em 80,6%, 25,0% e 12,5%, enquanto foi localizada exclusivamente nas veias da panturrilha em 4,8%, 25,0% e 12,5%, nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, respectivamente. O coeficiente de reprodutibilidade de Cronbach entre o pós-graduando, o residente e o aluno foi de 86,3%.

Conclusão: O modelo de predição clínica de TVP proposto por Wells permite identificar adequadamente pacientes de alta probabilidade e com TVP proximal. Entretanto, o método é insatisfatório para a identificação da TVP nos pacientes alocados nos grupos de moderada e baixa probabilidades.

xii

SUMMARY

Introduction: The deep vein thrombosis (DVT) has as serious complications lung embolism, important cause of mortality, and post-thrombosis syndrome, the most frequent cause of chronic vein stasis of the lower limbs. The signs and clinical symptoms of DVT present a high rate of false-positive and false-negative, when compared to objective methods of diagnosis. The correct diagnosis of DVT, confirmed by phlebography or other non-invasive methods, permits the appropriate treatment with anticoagulants, reducing the incidence of lung embolism and minimizing chronic vein stasis. It also avoids the unnecessary exposure to the risks of anticoagulant therapy in the negative cases. With the indiscriminate use of subsidiary exams, the incidence of negative exams has increased, reducing the cost-benefit of these diagnostic methods. Philip S. Wells, of the University of Ottawa, Canada, in 1995 and 1997, proposed a method of clinical prediction for the diagnosis of DVT, and he concluded that it is possible to stratify groups accurately into high, moderate and low probability, rationalizing the use of supplementary diagnostic methods, method that needs validation in other centers, as suggested by the author himself.

Objective: To test the hypothesis that the model of clinical prediction proposed by Wells is capable of stratifying the patients into groups of high, moderate and low probability of DVT of the lower limbs.

Method: Prospective study, including 111 consecutive patients, 114 members, with signs and symptoms of DVT in the lower limbs. Of these, 99 carried out phlebography, resulting in 102 extremities studied. The patients were examined according to the order of their arrival in the hospital or by the request of intra-hospital evaluation of patients admitted for other reasons. A postgraduate student of vascular surgery, a second year resident of General Surgery, and a second year medical student, who had never had contact with patients with DVT, filled out forms based on the proposal by Wells, and would not have further contact with the examined patient. The phlebography were carried out by doctors that didn`t know about the forms and were just interpreted at the end of the study, by three other assisting doctors that didn`t know the identity of the patients and had not participated in the treatment or previous evaluation.

Results: In 65 (63,7%) of the 102 lower limbs the presence of DVT was proven by phlebography. The clinical model of Wells demonstrated a prevalence of DVT of 85,5% in the category of high probability, 50% in the group of moderate probability and 25% in the category of low probability. The location of DVT was proximal, starting from the popliteal vein, by 80,6%, 25% and 12,5%, while it was located exclusively in the veins of the calf by 4,8%, 25,0% and 12,5%, in the high, moderate and low probability groups, respectively. The coefficient of reproducibility of Cronbach among the postgraduate, the resident and the student was 86,3%.

Conclusion: The model of clinical prediction of DVT proposed by Wells allows adequate identification of patients with high probability and with DVT proximal. However, the method is unsatisfactory for the identification of DVT in the patients allocated in the moderate and low probability groups.

xiii

ÍNDICE

1 – INTRODUÇÃO...................................................................................................................1

2 – OBJETIVO..........................................................................................................................2

3 – LITERATURA....................................................................................................................3

3.1 – Flebografia......................................................................................................................15

3.2 – Teste de captação do fibrinogênio..................................................................................17

3.3 – Doppler de ondas contínuas............................................................................................18

3.4 – Pletismografia.................................................................................................................19

3.5 – Fleborreografia...............................................................................................................20

3.6 – Eco-Doppler colorido.....................................................................................................20

3.7 – Tomografia computadorizada.........................................................................................21

3.8 – Ressonância magnética...................................................................................................21

3.9 – Dímero-D........................................................................................................................22

3.10 – Marcadores da ativação da coagulação........................................................................25

3.11 – Modelo de predição clínica – Índice de Wells.............................................................25

4 – MÉTODOS........................................................................................................................31

4.1 – Projeto.............................................................................................................................31

4.2 – Hospital São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP....................................31

4.3 – Casuística........................................................................................................................31

4.3.1 – Critérios de inclusão....................................................................................................31

4.3.2 – Critérios de exclusão...................................................................................................32

4.4 – Modelo clínico para predição de TVP............................................................................32

4.5 – Classificação em categorias de alta, moderada e baixa probabilidades.........................33

4.6 – Avaliação clínica complementar....................................................................................34

4.7 – Diagnóstico invasivo da TVP.........................................................................................36

4.8 – Método estatístico...........................................................................................................37

4.9 – Análise estatística dos resultados...................................................................................38

5 – RESULTADOS.................................................................................................................39

5.1 – População.......................................................................................................................39

5.1.1 – Pacientes examinados pelo pós-graduando.................................................................39

5.2 – Pacientes que realizaram flebografia..............................................................................40

5.3 – Avaliação da probabilidade clínica de TVP...................................................................41

xiv

5.3.1 – Pós-graduando.............................................................................................................41

5.4 – Análise dos subgrupos quanto a procedência.................................................................44

5.4.1 – Pacientes avaliados na emergência..............................................................................44

5.4.2 – Pacientes internados....................................................................................................45

5.5 – Procedência.....................................................................................................................46

5.6 – Sexo................................................................................................................................47

5.7 – Raça................................................................................................................................47

5.8 – Localização.....................................................................................................................48

5.9 – Achados clínicos constantes no modelo de predição clínica de TVP............................48

5.10 – Demonstrativo dos dados do exame clínico realizado pelo pós-graduando.................51

5.10.1 – Fatores de risco..........................................................................................................51

5.10.2 – Sinais e sintomas clínicos no membro inferior estudado..........................................52

5.11 – Pacientes examinados pelo aluno.................................................................................52

5.12 – Pacientes examinados pela residente............................................................................54

5.13 – Comparação dos resultados da aplicação do modelo clínico pelo

pós-graduando, aluno e residente ...............................................................................57

6 – COMENTÁRIOS..............................................................................................................59

7 – CONCLUSÕES.................................................................................................................65

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................66

xv

1 – INTRODUÇÃO

A trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores é uma entidade muito

freqüente, associada a graves complicações. A mais temida delas é a embolia pulmonar, uma

das principais causas de morte. Outra complicação de grande importância, observada a médio

e longo prazo, é a síndrome pós-trombótica, principal responsável pelos quadros de estase

venosa crônica dos membros inferiores e de incapacitação ao trabalho, sendo difícil o seu

tratamento médico.

Essas complicações podem ser minimizadas pelo tratamento anticoagulante

administrado por ocasião do diagnóstico. Entretanto, os sinais e sintomas clínicos da TVP

apresentam uma elevada taxa de falso-positivo e falso-negativo, quando comparada a métodos

objetivos de diagnóstico. Diversas condições clínicas são capazes de simular alguns dos

sintomas ou sinais da TVP. Portanto, tão importante quanto anticoagular um paciente com

TVP, é identificar corretamente aqueles que não têm TVP. O tratamento hospitalar ou

domiciliar com heparina, seguido da anticoagulação oral por três a seis meses em pacientes

sem TVP, expõe um risco injustificado de sangramento e outras complicações associadas ao

uso de anticoagulantes.

Dessa maneira, a história clínica e o exame clínico têm sido considerados há mais de

três décadas como insuficientes e inadequados para o diagnóstico e tratamento da TVP. Para a

confirmação do diagnóstico, têm sido recomendados diferentes métodos não-invasivos ou

invasivos para a confirmação ou descarte da TVP. Esta postura costuma levar ao uso

indiscriminado desses métodos complementares, acarretando um maior número de exames

negativos. Muitas vezes, mais de um método complementar é utilizado, o que irá resultar em

custo aumentado e preocupar entidades responsáveis pela distribuição de recursos para a

saúde em diversos países, como por exemplo, o Canadá. Procurando desenvolver critérios que

permitissem uma seleção dos pacientes com sinais e/ou sintomas sugestivos de TVP para a

realização de métodos diagnósticos complementares, Philip S. Wells, da Universidade de

Ottawa, Canadá, em 1995 e em 1997, propôs uma classificação baseada exclusivamente na

história e no exame clínico dos pacientes em grupos de alto, moderado e baixo índices de

probabilidades para TVP. Concluiu que o método que desenvolveu tem acurácia satisfatória,

tendo em vista que reduz a realização de exames complementares em todas as três categorias

de probabilidade. Todavia, o próprio Wells recomenda a validação de seu método em diversas

instituições e diferentes populações de médicos e pacientes.

1

2 – OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo testar a hipótese de que o modelo de predição clínica

proposto por Wells é capaz de estratificar os pacientes em grupos de alta, moderada e baixa

probabilidades para TVP dos membros inferiores.

Para tanto, esse modelo foi testado por avaliadores com diferentes níveis de formação

em Cirurgia Vascular. A acurácia da estratificação de probabilidade foi estabelecida pela

flebografia, padrão-ouro no diagnóstico de TVP.

2

3 – LITERATURA

O estudo da TVP vem apresentando novos dados que têm ajudado a reconhecer os

pacientes em risco, candidatos ao emprego de medidas profiláticas, assim como o início

precoce do tratamento anticoagulante nos com TVP já instalada. Porém, até hoje a incidência

da TVP continua alta, mesmo com todos os avanços no conhecimento da doença.

São diversas as razões para a manutenção das altas taxas de TVP, embolia pulmonar e

síndrome pós-trombótica. Em 1986 foi realizado um estudo nos EEUU, com mais de 2.000

pacientes internados em dezesseis hospitais, que mostrou que somente um terço desses

pacientes receberam profilaxia para TVP (Anderson Jr. et al., 1991). Em uma pesquisa feita

entre os membros do Colégio Americano de Cirurgiões, houve uma taxa de 96% de médicos

favoráveis à profilaxia da TVP; contudo, somente 10% responderam a essa pesquisa, não

sendo representativa do que ocorre na prática clínica diária (Clagett et al., 1998). Um outro

estudo feito na Escócia mostrou que 56% dos pacientes que morreram de embolia pulmonar

não receberam profilaxia para TVP, apesar de ficar demonstrado a indicação das medidas

profiláticas nesses pacientes (Gillies, Ruckley, Nixon, 1996). Pesquisas americanas

confirmaram a subutilização da profilaxia para TVP (Lindblad, Eriksson, Bergqvist, 1991;

Bratzler et al., 1998; Stratton et al., 2000).

Dados de países onde a realização de necrópsia é comum fornecem evidências de que

a incidência de embolia pulmonar não tem diminuído ao longo dos anos (Bergqvist &

Lindblad, 1985; Lilienfeld et al., 1990; Lindblad, Eriksson, Bergqvist, 1991; Anderson et al.,

1991; Rasmussen, Wille-Jorgensen, Jorgensen, 1995; Hansson et al., 1997). Sirverstein et al.

(1998) publicaram um estudo utilizando dados do Projeto Epidemiológico de Rochester,

coordenado pela Clínica Mayo, em Olmsted County, Minnesota, durante um período de 25

anos que demonstrou o fato de as incidências de TVP e embolia pulmonar permanecerem

altas. Muitos estudos demonstram que a população mais idosa é a mais vulnerável para esta

entidade e, com o aumento da perspectiva de vida nas cidades, o tromboembolismo venoso

continuará sendo um crescente problema de saúde pública (Hansson et al., 1997; Silverstein et

al., 1998).

Uma enquete feita junto a 300 médicos brasileiros mostrou que menos de um quarto

dos entrevistados declararam ter boa informação sobre a incidência da TVP no país (Maffei,

Guerra, Mesquita, 1997). Este desconhecimento tem sido uma das justificativas para a não

utilização da tromboprofilaxia em pacientes de risco para TVP. Medidas profiláticas

3

mecânicas, medicamentosas ou associadas, são eficazes na diminuição da incidência de TVP

e embolia pulmonar (Clagett et al., 1998). Seu emprego depende do conhecimento dos fatores

de risco inerentes a cada paciente, sejam eles clínicos ou cirúrgicos (Thromboembolic...,

1992).

Existem diferenças significativas em relação à presença de fatores de risco em

pacientes internados e ambulatoriais (Piccioli, Prandoni, Goldhaber, 1996). Uma história de

câncer, cirurgia ou trauma nos últimos três meses é importante para identificar os pacientes

ambulatoriais com risco para TVP, enquanto que, nos pacientes internados, há uma maior

associação de TVP relacionado à cirurgia e ao câncer (Cogo et al., 1994). Cerca de 47% dos

pacientes ambulatoriais com TVP têm um ou mais fatores de risco, e a incidência de

tromboembolismo venoso aumenta proporcionalmente com o aumento do número de fatores

de risco presentes (Anderson et al., 1992; Cogo et al., 1994).

Idade: o tromboembolismo venoso ocorre tanto em jovens como em pessoas idosas,

apesar da incidência ser muito maior em pacientes com idade avançada. Um estudo realizado

em uma comunidade-base com as ocorrências de TVP documentadas com flebografias

demonstrou que a incidência da trombose venosa aumenta progressivamente de quase zero

nas crianças para 7,65/1000 casos em homens com mais de 80 anos e 8,22/1000 casos em

mulheres com a mesma idade (Nordström et al., 1992). A incidência de TVP aumenta 30

vezes da idade de 30 para 80 anos ou mais. Rosendaal (1997) também relatou uma incidência

de 0.006/1000 em crianças menores de 14 anos, aumentando para 0.7/1000 em adultos entre

os 40 e 54 anos. A influência da idade na incidência da TVP é multifatorial. O número de

fatores de risco aumenta com a idade, sendo que a presença de três ou mais fatores de risco

está presente em 3% dos pacientes internados com idade abaixo de 40 anos e em 30%

naqueles com idade superior a 40 anos (Anderson et al., 1992). Da mesma forma, o número

de fatores de risco necessário para levar à trombose venosa diminui com o avançar da idade

(Rosendaal, 1997). Isto pode estar relacionado a estados pré-trombóticos adquiridos conforme

a idade aumenta, ocorrendo a elevação dos níveis de marcadores da ativação da trombina,

característicos de pessoas idosas (Tardy et al. 1996). Alterações anatômicas nas veias soleares

também estão associadas ao envelhecimento e a uma maior estase venosa nos seios valvares

(Gibbs, 1957; McLachlin et al., 1960).

Imobilização: em muitas condições clínicas nas quais ocorre TVP, o papel da

imobilização é um importante fator de risco. A estase nas veias soleares e nos seios valvares é

exacerbada com o avançar da idade e a inatividade da bomba muscular da panturrilha, ambos

associados com aumento do risco para TVP. A prevalência da TVP nos MMII está

4

relacionada com o repouso no leito, ocorrendo em 15% dos casos nos primeiros três dias de

repouso e em 79% a 94% após duas semanas (Gibbs, 1957).

A trombose venosa em pacientes com acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou

hemorrágicos é mais comum naqueles casos onde ocorreu a plegia ou paresia do membro

inferior (53%) do que naqueles que não ficaram plégicos (7%) (Warlow, Ogston, Douglas,

1976). A incidência de TVP é máxima em portadores de trauma raquimedular com déficit

neurológico (Brach et al., 1977; Rossi et al., 1980; Myllynen et al., 1985; Petäjä et al., 1989;

Geerts et al., 1994).

A imobilização como fator de risco para TVP tem sido associada a viagens

prolongadas. Trata-se da “síndrome da classe econômica”, cuja ocorrência aumenta após

permanecer na posição sentada por tempo prolongado (Cruickshank, Gorlin, Jennet, 1988). A

importância das viagens prolongadas ainda é questionável, entretanto a observação de que a

embolia pulmonar é a segunda causa de mortalidade relacionada a viagens, 18% de 61 mortes,

sugere que tal relação não pode ser completamente excluída (Wessler, 1962; Sarvesvaran,

1986; Tardy et al., 1996).

História prévia de TVP: próximo de 23% a 26% dos pacientes com TVP aguda

possuem antecedentes de TVP e freqüentemente esta ocorrência está associada a alterações

fibróticas relacionadas à trombose anterior do mesmo segmento venoso (Sevitt, 1973;

Nordstrom et al., 1992; Piccioli, Prandoni, Goldhaber, 1996). O risco de trombose recorrente

é maior entre pacientes com TVP idiopática (Simioni et al., 1997). A importância relativa das

alterações hemodinâmicas das veias, da lesão residual da parede venosa e das anormalidades

do sistema de coagulação e fibrinolítico, na recorrência de TVP, é desconhecida. A

hipercoagulabilidade primária parece ter um papel relevante nessas recorrências (Prins &

Hirsch, 1991; Simioni et al., 1997).

Câncer: o câncer está presente entre 19 e 30% dos pacientes com TVP (Monreal et al.,

1991; Nordstrom et al., 1992; Piccioli, Prandoni, Goldhaber, 1996). Aproximadamente 15%

das neoplasias são complicadas por tromboembolismo venoso, com uma alta prevalência em

estudos de necrópsia (Falanga et al., 1994). A TVP se associa a uma variedade muito grande

de neoplasias. Pelo fato de o câncer de pulmão ser o mais prevalecente, é o tumor mais

relacionado à TVP (Rickles & Edwards, 1983). Os tumores dos sistemas genito-urinário e

gastro-intestinal são responsáveis por mais da metade dos episódios de TVP (Nordstrom et al.,

1992). É possível que a TVP seja um indicador de uma neoplasia oculta em 3% a 23% dos

casos considerados idiopáticos (Monreal et al., 1991; Prandoni et al., 1992).

5

O mecanismo trombogênico ligado ao câncer pode ser heterogêneo, mas

provavelmente envolve a liberação de substâncias que, direta ou indiretamente, ativam a

coagulação (Rickles & Edwards, 1983; Falanga & Gordon, 1985; Edwards et al., 1987;

Falanga et al., 1993; Falanga et al., 1994).

O tromboembolismo venoso também está relacionado ao tratamento de algumas

neoplasias – complicando cirurgias freqüentemente de grande porte ligadas à imobilização

prolongada – e ao tratamento quimioterápico, sendo que o potencial mecanismo trombogênico

se associa à toxicidade endotelial direta, à indução do estado de hipercoagulabilidade, à

redução da atividade fibrinolítica, à lise tumoral, ao uso de cateter venoso central, à ativação

da coagulação e ao aumento dos marcadores geradores de trombina (Doll, Ringenberg,

Yarbro, 1986; Clagett & Reisch, 1988; Levine et al., 1988; Clarke, Otridge, Carney, 1990;

Edwards et al., 1990).

Cirurgia: os métodos diagnósticos não-invasivos, por exemplo o teste de captação do

fibrinogênio marcado, permitiram a identificação dos fatores de risco presentes nos pacientes

cirúrgicos, mais do que em qualquer outra condição clínica. A cirurgia em si se constitui num

importante fator de risco que está sob a influência da idade, dos fatores trombogênicos

coexistentes, do tipo de procedimento, da extensão do trauma cirúrgico, da duração do

procedimento e do tempo de imobilização pós-operatória (Mammen, 1992; Clagett et al.,

1995). O tipo de procedimento cirúrgico é particularmente relevante (Sigel, Ipsen, Felix,

1974). A incidência geral de TVP é de, aproximadamente, 19% em pacientes submetidos à

cirurgia geral, 24% para neurocirurgias eletivas e 48%, 51% e 61% entre os pacientes

submetidos à cirurgia para fratura de quadril, artroplastia de quadril e artroplastia de joelho,

respectivamente (Clagett et al., 1995). Baseado nestes dados, os pacientes são classificados

como tendo baixo, moderado e alto risco para complicações tromboembólicas (Hull, Raskob,

Hirsh, 1986).

Próximo da metade dos trombos detectados pelo teste de captação do fibrinogênio no

membro inferior se desenvolvem no intra-operatório e o restante nos próximos três a cinco

dias (Kakkar et al., 1970). Entretanto, o risco para desenvolver TVP não termina com a alta

hospitalar. Entre pacientes ginecológicos, 51% das ocorrências de tromboembolismo

acontecem após a alta em poucos dias (Macklon & Greer, 1996). Mais de 25% dos pacientes

com cirurgia no abdome tiveram TVP nas seis semanas após receberem alta (Scurr, 1990).

Todos os componentes da tríade de Virchow – imobilização perioperatória, alterações

transitórias na coagulação e fibrinólise e potencial trauma venoso, ocorrido na artroplastia de

quadril – podem estar presentes nos pacientes cirúrgicos. A imobilização está associada à

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redução do fluxo venoso durante o pós-operatório imediato (Tripolitis et al., 1979). A cirurgia

também está associada a um transitório estado de baixa hipercoagulabilidade, que se presume

ser devido à liberação de fator tissular, demonstrado pela elevação dos níveis dos marcadores

da ativação da trombina após o início da cirurgia (Kambayashi et al., 1990). O potencial

trombogênico é maior nas cirurgias de artroplastia de quadril do que após laparotomia

(Sharrock et al., 1995). A elevação dos níveis do inibidor do ativador do plasminogênio PAI-1

também se liga à queda da atividade fibrinolítica no primeiro dia de pós-operatório (Kluft et

al., 1985).

Trauma: apesar dos avanços no atendimento ao trauma e na profilaxia da TVP, o

tromboembolismo venoso ainda é causa significativa de morbidade e mortalidade nestes

pacientes, sendo que entre os que sofreram trauma, a prevalência de TVP é de 62% a 65%

(Sevitt & Gallagher, 1961). O risco de TVP é significativamente maior em certos grupos de

pacientes, como nos mais velhos, nos que receberam hemotransfusão, nos operados, naqueles

com fratura de fêmur ou tíbia e nos portadores de trauma raquimedular (Geerts et al., 1994).

Outros fatores de risco igualmente importantes são: tempo de internação maior de sete dias,

elevado escore de gravidade das lesões, escore de gravidade das lesões traumáticas de 85 ou

menos, fratura da pelve, lesão venosa maior, linha de infusão por via femoral e duração do

tempo de imobilização (Knudson et al., 1992; Dennis et al., 1993; Hill, Knudson et al., 1994;

Napolitano et al., 1995; Sue, Davis, Parks, 1995).

Estado de hipercoagulabilidade primária: esta condição clínica é conseqüência de uma

discreta mutação genética e inclui as deficiências adquiridas dos anticoagulantes naturais,

como a antitrombina (antitrombina III), proteína C e S, resistência à proteína C ativada, hiper-

homocisteinemia e outros defeitos da fibrinólise. Cerca de 42% a 46% dos pacientes com

TVP dos MMII podem ser caracterizados como sendo trombofílicos, e a história familiar está

associada com um risco relativo de 2,9 para o tromboembolismo venoso (Prins & Hirsch,

1991; Koster et al., 1993; Nachman & Silverstein, 1993; Bertina et al., 1994; Dahlback, 1995;

Rees, Cox, Clegg, 1995; den Heijer et al., 1995; Girolami et al., 1995; Bloemenkamp et al.,

1995; Aiach, Gandrille, Emmerich, 1995; Winkler et al., 1996; Hillarp et al., 1997; Makris,

Rosendaal, Preston, 1997).

Gravidez: a freqüência do tromboembolismo venoso é maior em mulheres jovens do

que em homens, e metade dos casos de primeiro episódio de TVP em mulheres com idade

menor de 40 anos se associam à gravidez (Coon, Willis, Keller, 1973). Enquanto a TVP,

durante a gravidez e puerpério, está ligada às altas taxas de partos prematuros e mortalidade

perinatal, a embolia pulmonar é a segunda causa de mortalidade materna após o aborto

7

(Treffers et al., 1983). Estudos feitos em população-base com diagnóstico clínico sugerem que

o tromboembolismo venoso complica 0.1% a 0.7% das gestações (Treffers et al., 1983).

Outras pesquisas, baseadas no diagnóstico objetivo em casos de suspeita de tromboembolismo

venoso, propoem uma incidência de 0.013% a 0.029% (Brickner, Scannell, Ackerson, 1997).

Embora o terceiro trimestre esteja mais relacionado ao risco de trombose, alguns estudos

sugerem a mesma distribuição nos três trimestres (Ginsberg et al., 1992; Toglia & Weg,

1996). O risco de trombose parece ser duas a três vezes maior no puerpério, com uma taxa de

2,3 a 6,1 por 1000 partos (Rosendaal, 1997).

Contracepção oral e terapia hormonal: vários trabalhos publicados demonstram que o

uso de contraceptivo oral é um fator de risco independente para o desenvolvimento de TVP

(Startwell, 1969; Boston, 1973; Stolley et al., 1975). Aproximadamente um quarto dos

eventos tromboembólicos idiopáticos em mulheres em idade fértil foi atribuído ao

contraceptivo oral (Startwel et al., 1969). Estudos recentes sugerem que o tromboembolismo

venoso é responsável por cerca de 2% de mortes em mulheres jovens e que a taxa de

mortalidade associada ao contraceptivo é de 1,3 e 3,4 por 100.000 mulheres com idade de 20

a 34 anos e 35 a 44 anos, respectivamente (Inman & Vessey, 1968).

É possível que o risco de tromboembolismo esteja relacionado à dose do estrógeno e do tipo

de progestágeno nas apresentações dos contraceptivos (Gerstman et al., 1990; Gerstman et al.,

1991; Daly et al., 1996; Jick et al., 1996; Grodstein et al., 1996; Farmer et al., 1997;

Helmerhorst et al., 1997; Perez et al., 1997; Vandenbroucke et al., 1997; Varas-Lorenzo et al.,

1998).

Grupo sangüíneo: pesquisas propoem a existência de uma considerável relação entre o

risco de tromboembolismo e o grupo sangüíneo AB0, com uma alta prevalência do grupo

sangüíneo A e, correspondentemente, uma baixa prevalência no grupo 0 entre os pacientes

com TVP (Nordström et al., 1992; Wautrecht et al., 1998). Em revisão da literatura, concluiu-

se que a incidência relativa do grupo A é de 1,41 vezes maior entre os pacientes com

tromboembolismo do que nos casos controles (Jick et al., 1969; Mourant, Kopec,

Domaniewska-Sobczak, 1971).

Geografia e etnia: a freqüência de tromboembolismo venoso apresenta variações

segundo as diferentes regiões de um país, entre os continentes e os grupos étnicos, conforme

demonstram vários trabalhos (Thomas et al., 1960; Gore, Hirst, Tanaka, 1964; Clagett &

Reisch, 1988; Kniffin et al., 1994; Clagett et al., 1995). Porém, as variações regionais das

condições clínicas e cirúrgicas que acometem estas populações, assim como as medidas

profiláticas e métodos diagnósticos, podem confundir a verdadeira incidência do

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tromboembolismo entre os diferentes grupos étnicos. Entretanto, sabe-se que as diferenças

étnicas são resultados de fatores genéticos e ambientais que levam a um espectro de mutações,

culminando em deficiências congênitas de fatores de coagulação (Aiach, Gandrille,

Emmerich, 1995).

Doença intestinal inflamatória: o tromboembolismo venoso é uma complicação que

ocorre em 1,2% a 7,1% dos casos com esta doença. Manifesta-se em pessoas jovens e é mais

comum na fase ativa da doença (Koenigs, McPhedran, Spiro, 1987; Jackson et al., 1997). O

significado da trombocitose e o aumento nos níveis de fatores V, VIII e do fibrinogênio,

durante os episódios da fase ativa, são desconhecidos, pois são proteínas de fase aguda

(Koenigs, McPhedran, Spiro, 1987). O aumento dos níveis do fibrinopeptídio A sugere que a

inflamação aguda está associada à ativação da coagulação (Koenigs, McPhedran, Spiro, 1987;

Vecchi et al., 1991).

Lupus eritematoso sistêmico: entre os pacientes com lupus que apresentam a síndrome

antifosfolípide e são portadores do anticoagulante lúpico, existe um risco aumentado de seis

vezes para o tromboembolismo venoso. Já nos pacientes com o anticorpo anticardiolipina, há

duas vezes mais risco de TVP. O anticoagulante lúpico e o anticorpo anticardiolipina estão

presentes em 34% e 44% nos pacientes com lupus, comparado com 2% e 0% a 7.5% na

população geral (Love & Santoro, 1990; Wahl et al., 1997).

Outros fatores de risco: a obesidade, varizes de membros inferiores e doenças

cardiológicas, como o infarto agudo do miocárdio e a insuficiência cardíaca congestiva, são

fatores de risco tradicionais para o tromboembolismo venoso, embora as evidências

permaneçam incertas. Estudos diferem nas suas conclusões quanto a obesidade ser um fator

de risco para TVP (Kakkar et al., 1970; Warlow, Ogston, Douglas, 1976; Jick et al., 1996;

Pérez Gutthann et al., 1997). As varizes de membros inferiores presumivelmente funcionam

como marcadores para TVP prévia ou insuficiência venosa, entretanto em pacientes saudáveis

a sua importância como fator de risco é questionada (Maurer, Wray, Shillingford, 1971; Cogo

et al., 1994; Campbell, 1996; Perez et al., 1997; Varas-Lorenzo et al., 1998). A

hipercoagulabilidade sistêmica, a insuficiência cardíaca e o repouso obrigatório no leito

podem predispor os pacientes com infarto agudo do miocárdio à TVP. A incidência de TVP

neste grupo de pacientes é de 20% a 40% (Nicolaides et al., 1971; Maurer, Wray,

Shillingford, 1971; Kotilainen et al., 1973; Sigel, Ipsen, Felix, 1974; Clagett et al., 1995;

Hirsch, Ingenito, Goldhaber, 1995).

Sem uma profilaxia, a freqüência de uma embolia pulmonar fatal varia de 0.1% a

0.8% em pacientes submetidos à cirurgia de abdome, 2% a 3% em pacientes de cirurgia

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eletiva de quadril e 4% a 7% em pacientes que fazem cirurgia para fratura de quadril

(Cranley, Canos, Sull, 1976; Cruickshank, Gorlin Jennett, 1988; Dahlbäck, 1995). Estudos

mostraram que a embolia pulmonar continua sendo a causa mais comum de morte em cirurgia

de quadril, com 35% dos casos de morte confirmadas por necrópsia (Daly et al., 1996).

As medidas profiláticas mais comuns visam interferir nos componentes da tríade de

Virchow e incluem a utilização de heparina não-fracionada – em doses baixas ou em doses

ajustadas –, de heparina de baixo peso molecular, de anticoagulante oral, de compressão

pneumática intermitente da perna e de meias de compressão graduada (Gibbs, 1957; Inman &

Vessey, 1968; Jick et al., 1969; Kakkar et al., 1970; Kistner et al., 1972; Glas-Greenwalt,

Dalton, Astrup, 1975; Hamer, Malone, Silver, 1981; Kierkegaard, 1983; Kapsch et al., 1984;

Karino & Motomiya, 1984; Kluft et al., 1985; Killewich et al., 1989; Gerstman et al., 1990;

Kambayashi et al., 1990; Gerstman et al., 1991; Ginsberg et al., 1992; Knudson et al., 1992;

Knudson et al., 1994; Geerts et al., 1994; Kniffin et al., 1994; Girolami et al., 1995; Hellgren,

Svensson, Dahlback, 1995; Jick et al., 1996; Knudson et al., 1996; Helmerhorst et al., 1997;

Killewich et al., 1997; Jackson et al., 1997; Farmer et al., 1997; Hansson et al., 1997).

O diagnóstico de TVP baseado apenas na história e exame clínico é freqüente. Uma

pesquisa na Escócia revelou que 47% dos diagnósticos de TVP eram fundamentados somente

na observação clínica (Prentice, Lowe, Forbes, 1982). No Brasil, não se conhece dados que

estimem a percentagem de médicos que tratam pacientes com suspeita de TVP sem uma

confirmação diagnóstica objetiva, porém, é provável que mesmo nos grandes centros urbanos,

muitos pacientes sejam tratados para TVP sem confirmação diagnóstica. O diagnóstico feito

desta forma se mostrou falho em 46% a 62%, como já ficou demonstrado em estudos

flebográficos (Haeger, 1969; Sanders & Glasser, 1969; Nicolaides et al., 1971; O’Donnell et

al., 1980; Ramsay, 1983).

Os cirurgiões, ortopedistas, ginecologistas e muitos clínicos tendem a subestimar a

real incidência da TVP em seus doentes, embora não haja nenhuma especialidade em que o

médico não se depare com esta doença (Belch et al., 1979; McKenzie et al., 1985; Clarke-

Pearson et al., 1987; Collins et al., 1988; Vandenbroucke et al., 1994; Geerts et al., 1994;

Cogo et al., 1994; Daly et al., 1996; Jick et al., 1996; Grodstein et al., 1996; Spitzer et al.,

1996; Grodstein et al., 1997; Kahn, 1998).

De fato, existem muitos estudos que avaliam a incidência da TVP em pacientes

internados e também em pacientes ambulatoriais. Nesses estudos, se analisam os sinais e

sintomas clínicos, avaliando os fatores de risco associados a esta doença. No entanto, há

pouca informação sobre a prevalência e a incidência da mesma na população em geral. Assim,

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a real incidência da TVP é pouco conhecida no mundo todo, pois diferentes fatores de riscos

incidem nos diversos grupos populacionais e em diferentes regiões. Somando-se a isto, há

muita dificuldade em se fazer um estudo prospectivo minucioso dessas populações

(Figueiredo, 1989; Landefeld, McGuire, Cohen, 1990; Anderson et al., 1991; Hansson et al.,

1997; Silverstein et al., 1998). Dados dos EEUU com base somente no diagnóstico clínico

mostraram uma incidência de 1,2 casos de TVP por 1000 habitantes por ano, afetando mais de

250.000 pacientes (Kniffin et al., 1994; Hirsh et al., 1995). Também foi estimado que, juntas,

a TVP e a embolia pulmonar estão associadas a 300.000 a 600.000 internações hospitalares e

aproximadamente 50.000 mortes anualmente (Giuntini et al., 1995; Peterson, 1999). Pesquisas

feitas na cidade de Malmo, na Suécia, em 1987, mostraram uma taxa de TVP de 1,6 casos por

1000 habitantes por ano, diagnosticados clinicamente e confirmados por flebografia

(Nordstrom et al., 1992). Em uma publicação mais recente, em 2218 casos de TVP na cidade

de Olmsted County, Minnesota, EEUU, no período de 1966 a 1990, estimou-se uma taxa

anual para o primeiro episódio de TVP de 0,48 por 1000 habitantes por ano, correspondendo a

201.000 pacientes (Silverstein et al., 1998). Desses, cerca de 25% morreram dentro de sete

dias devido à embolia pulmonar e cerca de 22% foram a óbito sem permitir tempo para

intervenção médica (Heit et al., 1999). No Brasil, um estudo clínico feito na cidade de

Botucatu, São Paulo, mostrou uma incidência de 0,6 casos de TVP por 1000 habitantes por

ano, confirmados por flebografia (Maffei, 1998).

A incidência da TVP nas diferentes situações clínicas ou cirúrgicas já é mais precisa

tanto nos pacientes em regime de internação hospitalar quanto naqueles em regime

ambulatorial, existindo em nosso país dados que mostram uma semelhança com os dados

europeus e norte-americanos (Le Quesne, 1975; Roberts, 1980; Clagett et al., 1998; Samama

et al., 1999; Mismetti et al., 2000).

Na casuística de cirurgias abdominais realizadas no Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Botucatu, a incidência de TVP dos membros inferiores foi de

22,8%, diagnosticada pelo teste do fibrinogênio marcado com Iodo 125 (Maffei et al., 1987).

No Hospital do Servidor Público de São Paulo, a incidência de TVP em cirurgia ortopédica de

quadril foi de 41% (Schneider et al., 1983) e no Hospital São Paulo, da Escola Paulista de

Medicina, a incidência foi de 36%, de acordo com estudos flebográficos sistemáticos,

independente de sintomas ou sinais (Molla et al., 1991). No tratamento cirúrgico para

correção de fratura de fêmur, realizado no Hospital Universitário Regional do Norte do

Paraná, a incidência de TVP diagnosticada por flebografia foi de 62,5% (Silvestre, 1994).

Em amputados, a incidência de TVP diagnosticada por duplex-scan foi de 22,8% , conforme

11

estudos realizados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, e de 26% no

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (Muraco et al., 1995; Rollo et

al., 1995). Dados de Castro Silva (1997), baseados em relatórios de alta hospitalar e certidões

de óbito do SUS/MG, calculam uma incidência de EP de 1,58 casos por 1100.000 internações

por ano e de 2,76 óbitos por 1100.000 habitantes por ano devido a esta doença. Nos EEUU, a

incidência foi de 4,4 óbitos por 1100.000 internações por ano em 1986 (Maffei, 1998).

Os pacientes com quadro agudo de TVP quase sempre podem apresentar alguns sinais

e sintomas com graus de predominância variáveis. A dor no membro inferior pode ocorrer

predominantemente na panturrilha, mas também há a possibilidade de se manifestar na coxa

ou em ambos. Essa dor pode chegar a imobilizar o paciente, piorar com a movimentação

ativa e passiva do membro, durar de uma a duas semanas e diminuir progressivamente no

início da segunda semana. Tanto a dor quanto o edema não são específicos da TVP, porém

são elementos de muita importância clínica, devido sua freqüência. Além disso, permitem

orientar na investigação com métodos objetivos para confirmar ou não o diagnóstico provável

da TVP, principalmente nos pacientes de risco (Moraes, 1974; Sumner, 1995; Mello, 1999).

Nos casos em que a TVP adquire uma forma clínica franca, muitas vezes as

manifestações deixam poucas dúvidas quanto ao diagnóstico. O aparecimento dessas

manifestações típicas da TVP depende da extensão e da localização do trombo, pois os mais

extensos determinam maior obstáculo ao retorno venoso. A localização é o fator que colabora

na intensidade dos sintomas e sinais, pois há segmentos venosos nos quais a circulação

colateral é mais desenvolvida. Portanto, em geral, quanto maior é o número de sinais e

sintomas, maior é a intensidade do fenômeno trombótico. Dessa forma, o edema e a dor são as

manifestações clínicas mais freqüentes nas formas sintomáticas (Moraes, 1974; Sumner,

1995; Belcaro, Nicolaides, Veller, 1995; Mello, 1999).

Dor: a TVP pode causar dor na panturrilha, coxa ou região inguinal e, em estudos

realizados por Maffei (1995), esteve presente em 86,7% dos casos. Não existe uma correlação

exata entre a extensão da trombose e a área em que ocorre a dor. Apenas quando a TVP se

limita ao segmento venoso infrapopliteo é freqüente essa dor ser localizada na região da

panturrilha. Freqüentemente, o desconforto se desenvolve gradualmente, piorando em poucos

dias. A dor tende a se exacerbar com a atividade física e a aliviar quando se deita com a

elevação da perna. O sinal de Homans – definido como uma limitação da dorsiflexão do pé

devido à dor nos músculos soleus e gastrocnêmio – não é específico, aparecendo em muitos

pacientes que ficam restritos ao leito. (Belcaro, Nicolaides, Veller, 1995; Maffei, 1995;

Sumner, 1995; Mello, 1999).

12

Dor no trajeto das veias profundas da perna: a dor é causada pela distensão da própria

veia, pelo processo inflamatório vascular e perivascular e pelo edema muscular que expande o

volume dos músculos no interior de suas fáscias, estimulando terminações nervosas

sensitivas. Muitas vezes, a dor acompanha a extensão do processo trombótico, podendo ser de

grande intensidade nos casos de flegmasia cerulea. O membro inferior deve ser examinado

pela palpação para identificar pontos dolorosos que podem ser localizados entre as cabeças do

gastrocnêmio ou na projeção das veias profundas da perna e coxa. Maffei (1995) encontrou

este sinal em 61,7% dos casos.

Edema: em alguns pacientes, o edema é a única queixa que os fazem procurar

atendimento médico. Maffei (1995) demonstrou que o edema esteve presente em 86,7% dos

casos estudados. O edema unilateral sugere obstrução venosa e é um dos sinais mais

importantes na TVP. O edema bilateral pode ocorrer na obstrução da veia cava inferior.

Dependendo do local e da extensão da trombose, é possível que o edema seja leve ou intenso,

além de facilmente observado. O edema depressível no tornozelo é mais comum e pode ser a

única apresentação nos casos de TVP da perna. Quando há trombose intramuscular extensa, a

musculatura da panturrilha se torna túrgida, sendo observada mais facilmente ao fletir o

joelho. Este aumento da consistência da panturrilha foi encontrado em 86,7% dos casos por

Maffei (1995). Os edemas do pé e da perna sugerem a localização do trombo na veia poplítea

ou femoral superficial, e quando o edema se instala em todo o membro inferior, há a

indicação de que a trombose se extendeu para o segmento ilíaco-femoral. Em geral, a medida

da circunferência no mesmo nível das pernas difere em mais de 1cm. (Belcaro, Nicolaides,

Veller, 1995; Sumner, 1995; Mello, 1999).

Veias colaterais superficiais: ao examinarmos os pacientes, não raro vamos encontrar

turgência das veias superficiais, principalmente quando a trombose é de certa intensidade,

ocasionando o desvio do fluxo sangüíneo do sistema profundo para o superficial. Nos casos

de trombose ilíaco-femoral, a circulação venosa colateral superficial é freqüentemente visível

na região inguinal e inferior do abdome. Em outras regiões do membro inferior, a distensão

venosa superficial é incomum, apresentando-se como um sinal não específico de TVP. Em

estudo realizado por Maffei (1995), ela foi encontrada em 48,6% dos casos. Quando

localizada na face anterior do pé e da perna, é referida por alguns autores como sinal de Pratt

(Belcaro, Nicolaides, Veller, 1995; Sumner, 1995; Mello, 1999).

A mudança da coloração da pele com cianose é geralmente observada quando a

trombose é extensa (seu grau máximo é na flegmasia cerulea dolens) ou quando a perna está

13

pendente. A palidez da pele pode ser vista nos casos de trombose ilíaco-femoral com edema

intenso (flegmasia alba dolens) (Moraes, 1974; Sumner, 1995; Maffei, 1998; Mello, 1999).

Apesar da TVP ocorrer sem qualquer evento antecedente ou fator predisponente, sua

incidência é maior em determinadas condições e a presença de uma história de neoplasia

malígna, de repouso no leito, de cirurgias recentes, de imobilizações do membro inferior e de

outras situações clínicas identifica os pacientes como tendo potenciais fatores de risco para

TVP (Sumner, 1995; Meissner & Strandness, 2000). Uma grande quantidade de patologias

pode simular um quadro de TVP e a trombose pode coexistir com algumas destas condições,

sendo necessário um método diagnóstico objetivo para afastar esta possibilidade (Sumner,

1995).

Entretanto, a TVP é uma patologia que possui múltiplas apresentações que podem ir

desde a forma assintomática até quadros graves e dramáticos, como a gangrena venosa da

flegmasia cerulea dolens, com alto risco de óbito para o paciente. Às vezes, a embolia

pulmonar maciça é a primeira manifestação de uma TVP nas extremidades inferiores

(Moraes, 1974; Sumner, 1995; Belcaro, Nicolaides, Veller, 1995; Mello, 1999).

A forma assintomática pode acontecer devido a pouca reação inflamatória das veias

em resposta à presença do trombo no interior do vaso, não havendo estímulos sensitivos que

gerariam a dor. Por outro lado, se a trombose não for oclusiva, ou for de pequena extensão,

com desenvolvimento de circulação colateral local, não há estase venosa importante. Assim,

não gerando hipertensão vênulo-capilar, conseqüentemente, não acarreta em edema. Dessa

forma, não havendo repercussão hemodinâmica no território micro-circulatório, as queixas

por parte do paciente e as manifestações clínicas são pobres ou ausentes, tornando o

diagnóstico clínico praticamente impossível. Nesses casos, muitas vezes o diagnóstico é feito

incidentalmente, após quadro de embolia pulmonar, durante a realização de necrópsia por

outra doença básica ou devido à insuficiência venosa crônica que se desenvolve tardiamente.

Algumas vezes, a investigação só é iniciada quando o paciente nota que houve edema do

membro inferior, e isso pode ocorrer ao se levantar do leito, após alta hospitalar de sua doença

básica ou depois de um quadro obstétrico-puerperal complicado. Os pacientes podem ainda

apresentar manifestações gerais inespecíficas, que podem estar associadas ao quadro clínico

da doença básica que os levaram ao tratamento médico, ou mesmo devido a um pós-

operatório imediato (Moraes, 1974; Sumner, 1995; Belcaro, Nicolaides, Veller, 1995; Mello,

1999).

O diagnóstico clínico da TVP, com base somente nos sinais e sintomas, foi utilizado

durante muitos anos, e ainda hoje, em muitas regiões de nosso país, inclusive nas grandes

14

cidades, é utilizado no procedimento do tratamento anticoagulante dos pacientes com suspeita

desta patologia.

Até a década de 1960, os métodos diagnósticos não eram confiáveis. Porém isso

mudou quando Haeger (1969) demonstrou com a flebografia que o sistema venoso profundo

dos membros inferiores era normal em 46% dos pacientes em tratamento para TVP. Nessa

década, muitos métodos semi-invasivos e não-invasivos foram desenvolvidos para

complementar ou substituir a flebografia no diagnóstico objetivo da TVP, pois eram mais

confortáveis para o paciente e com maior versatilidade em relação à flebografia, considerada

o exame padrão-ouro para avaliação dos outros métodos diagnósticos e ainda muito

importante no diagnóstico das doenças venosas (Hull et al. 1984; Thomas, 1990).

Atualmente, a flebografia tem sido preterida pelo exame de Doppler ultra-som

colorido, e isto teve início quando Talbot (1982) demonstrou que o ultra-som modo-B em

tempo real poderia ser usado no diagnóstico da TVP. Com o avanço da tecnologia, no

decorrer da década de 1980, houve a combinação do ultra-som modo-B, o Doppler, e

finalmente o mapeamento de fluxo colorido em tempo real. Este é um exame não-invasivo

que possui uma taxa de sensibilidade melhor do que a encontrada no início de sua utilização,

quando ainda não contava com o recurso das cores no padrão de fluxo venoso e arterial. No

entanto, trata-se de um método que até hoje depende da habilidade e do conhecimento técnico

do examinador (Comerota & Katz, 1988; Comerota et al., 1990; Belcaro, Nicolaides, Veller,

1995).

Outros métodos semi-invasivos e não-invasivos foram utilizados com o objetivo de

reduzir os índices de diagnóstico falso-positivos e falso-negativos somente com o exame

clínico (Salzman, 1986; Büller et al., 1991). Porém, por não se mostrarem como métodos

seguros ou reproduzíveis, foram sendo abandonados aos poucos para dar lugar, atualmente, à

flebografia – considerada um exame padrão-ouro até os dias de hoje e com a melhor

experiência dos examinadores – e ao Doppler ultra-som a cores (Comerota et al., 1990;

Heijboer et al., 1993; Sumner, 1995).

3.1 – Flebografia

A flebografia ascendente com injeção de contraste iodado até hoje é um exame aceito

como o padrão-ouro relativo ao qual os outros exames devem ser comparados (Hull et al.,

1981a; Schroeder & Dunn, 1982; Valois et al., 1990, Perez, 1998). Infelizmente, o exame

proporciona um desconforto e um baixo, porém bem definido, risco relativo à injeção de

15

contraste (Bettmann & Paulin, 1977; Rollo et al., 1986). A flebografia foi descrita

inicialmente por Berberich e Hirsch (1923). Dos Santos (1938) descreveu sistematicamente a

técnica da flebografia para o estudo das veias dos membros inferiores e, a partir desta época,

Bauer (1940) utilizou a técnica para o diagnóstico da TVP. Até 1972, este método foi

subutilizado, devido ao pouco conhecimento a respeito da fisiologia e da fisiopatologia do

fluxo venoso e em conseqüência das dificuldades técnicas para sua realização, quando

Rabinov & Paulin (1972) e Thomas (1972) iniciaram a nova era da flebografia. A validação

da flebografia para o diagnóstico da TVP se realizou pela primeira vez por Lund, Diener e

Ericsson (1969), ao examinarem 100 cadáveres para este estudo, que resultou numa

sensibilidade de 86% e uma especificidade de 95%. Outro estudo foi feito para demonstrar a

validade de um exame flebográfico normal em pacientes com suspeita de TVP. Entretanto,

1,3% dos 160 pacientes acompanhados desenvolveram TVP, confirmada por exames

objetivos, sendo que o evento ocorreu no prazo de cinco dias da realização da flebografia,

que pode ter sido induzida pelo exame (Albrechtsson & Olsson, 1976; Hull et al., 1981b).

Vários estudos mostraram que, mesmo sob as melhores condições técnicas de

realização da flebografia, com examinadores experientes, há uma discordância no laudo

radiológico que varia de 10% a 30% (McLachlan et al., 1979; Lensing et al., 1992; Wille-

Jorgensen et al., 1992).

Mesmo sendo um exame relativamente seguro, é possível que a injeção de contraste

leve a algumas complicações, tais como: fenômenos alérgicos de leve intensidade, como

urticária em 5% a 8% a mais intensa e como reação anafilática em 0,1% (Ansell et al., 1980;

Cohan, Dunnick, Bashore, 1988; Palmer, 1988). A nefro-toxicidade ao contraste depende da

presença de fatores de risco, tais como: insuficiência renal, hipovolemia, idade avançada,

insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus insulino-dependente e grande volume de

contraste injetado (Cochran et al., 1983; Taliercio et al., 1986; Parfrey et al., 1989). A

trombose venosa induzida por injeção de contraste pode ocorrer e o desenvolvimento de TVP

sintomática pode acontecer em 2% a 13% dos casos (Ritchie, Lynch, Stewart, 1974;

Albrechtsson & Olsson, 1976; Walters et al., 1980; Bettman et al., 1980; Laerun & Holm,

1981; Bettman et al., 1987; Lensing et al., 1990b). Outra séria complicação que pode

acontecer com a administração do contraste, nos casos onde há o seu extravasamento no

tecido subcutâneo, é a necrose da pele no local da injeção, que possui relação não só com a

quantidade e osmolaridade do contraste, como também com a vascularização do tecido

(Spigos, Thane, Capek, 1977; Gordon, 1978; Cohan et al., 1988). Em nosso país, a flebografia

é um método diagnóstico exeqüível em qualquer região, desde que se tenha um aparelho

16

simples de radiografia ou radioscopia, porém o mesmo não se pode dizer dos outros métodos,

principalmente nos hospitais da rede pública que são carentes de aparelhos mais sofisticados e

de profissionais disponíveis para operá-los.

3.2 – Teste de captação do fibrinogênio

O teste de captação do fibrinogênio marcado com Iodo-125 foi um método idealizado

por Hobbs & Davies (1960) e que permitiu evidenciar a incorporação do fibrinogênio

marcado ao trombo em formação. Transformou-se , posteriormente, em um teste para

diagnóstico da TVP (Negus et al., 1968; Atkins et al., 1965). Em 1970, o método foi

simplificado e se tornou prático para o uso à beira do leito, sendo muito utilizado, pois

demonstrava que, na maioria dos casos, o trombo se iniciava nas veias da panturrilha durante

o ato operatório e nos primeiros dias de pós-operatório (Kakkar et al., 1969; Kakkar et al.,

1970; Kakkar, 1977). Esse método é muito sensível para o diagnóstico da TVP das veias da

perna mesmo em pacientes assintomáticos, embora diagnósticos falso-positivos sejam

comuns. No entanto, ele possui pouca sensibilidade para veias da coxa – devido ao maior

fluxo venoso nas veias de maior calibre na coxa – e da pelve – devido ao acúmulo de

radioatividade na bexiga urinária. Além disso, esse método também não detecta trombo

antigo, havendo a necessidade de aguardar de 18 a 72 horas para que o diagnóstico seja feito

(Kakkar, 1969; Lambie et al., 1970; Kiviniitty et al., 1971; Kakkar, 1972; Becker, 1972;

Appleberg, 1976; Kakkar, 1977; Hirsh et al., 1978; Cranley, 1978; Olsson & Albrechtsson,

1980; Hull et al., 1981c; Salzman, 1986). Devido ao risco de transmissão de doenças

infecciosas, presentes em derivados do sangue, é um método que não tem sido utilizado

atualmente.

Qualquer condição clínica que leve ao acúmulo de fibrinogênio, fibrina ou produtos da

degradação da fibrina pode produzir resultados falso-positivos, e estas são condições

freqüentemente confundidas ou podem coexistir com a TVP na perna (Lambie et al., 1970;

Browse, 1972; Appleberg, 1976; Kakkar, 1977). O fato deste exame não detectar trombose na

coxa e na pelve constitui sua maior limitação, pois a TVP nesta localização tem maiores

riscos e maior gravidade para embolia pulmonar (Browse, 1972; Kakkar, 1972; Mavor et al.,

1972; Harris et al., 1975; Sautter et al., 1979; Paiement et al., 1988). Trata-se de um exame

que não pode ser utilizado durante a gravidez e lactação. Os resultados diagnósticos são

inferiores àqueles registrados com Doppler de ondas contínuas, pletismografia e ultra-som

17

modo-B. Quando utilizado isoladamente, a sua sensibilidade foi de 21% em casos de TVP

sintomáticos de membros inferiores (Hull et al., 1981).

3.3 – Doppler de ondas contínuas

O Doppler ultra-som de detecção da velocidade de fluxo sangüíneo (Doppler de ondas

contínuas) e a pletismografia de impedância são métodos limitados na sua capacidade de

detectar trombos distais, não oclusivos e trombos em veias duplas (Richards et al., 1976).

Estes exames dão pouca informação acerca da precisa localização e extensão da trombose

venosa, não sendo capazes de identificar a característica do trombo (Sumner, 1986). Além

disso, esses métodos não conseguem fazer a distinção entre obstrução venosa por compressão

extrínseca e obstrução venosa intrínsica (Büller et al., 1991).

O Doppler de ondas contínuas possui a vantagem de ser um exame totalmente não-

invasivo, podendo ser utilizado à beira do leito e repetido sempre que necessário. O método se

baseia nas mudanças de freqüência do ultra-som refletido (efeito Doppler) que é proporcional

à velocidade do fluxo sangüíneo do vaso estudado (Büller et al., 1991). O equipamento é

simples, barato e portátil, possuindo razoável acurácia para detectar trombos proximais, os

quais são fontes de êmbolos fatais. É um método cujo uso necessita experiência até mesmo

para interpretar os dados obtidos, pois trombos não oclusivos podem passar despercebidos

(Strandness & Sumner, 1972; Barnes et al., 1975; Appleberg, 1976; Hirsh et al., 1978;

Lensing et al., 1990a). Também não detecta trombos na veia ilíaca interna, femoral profunda,

fibulares, soleares e gastrocnêmicas (Sigel, Popky, Mapp, 1970; Barnes et al., 1976; Sumner

et al., 1979; Fonseca, 1998). A trombose venosa distal ao joelho, a trombose venosa prévia, a

duplicidade de veias proximais, o edema do membro estudado, a obesidade e a compressão

venosa extrínseca são situações que podem levar ao erro no diagnóstico da TVP com o uso do

Doppler (Sumner, 1986). Num levantamento de vinte e quatro autores, a sensibilidade

cumulativa do Doppler para diagnosticar a TVP proximal e distal ao joelho foi de 77% , e a

encontrada por Sumner et al. (1979) foi de 93% (Sumner, 1995). Para a TVP proximal ao

joelho, a sensibilidade encontrada com o exame foi de 94%, a especificidade foi de 86%, o

valor preditivo positivo (VPP) de 80%, o valor preditivo negativo (VPN) de 95% e a acuidade

total de 89% (Barnes et al., 1975; Sumner et al., 1979).

18

3.4 – Pletismografia

A pletismografia de impedância (PGI) foi o método mais utilizado antes do advento do

Doppler ultra-som modo-B em tempo real na investigação para o diagnóstico da TVP. O

princípio da PGI é baseado na observação das mudanças do volume venoso da perna,

produzidas pelo esforço respiratório máximo ou por inflação e deflação de um manguito na

coxa, o que resulta na alteração da resistência elétrica (impedância) (Wheeler et al., 1972;

Cranley et al., 1973; Wheeler et al., 1975). O exame não permite a visualização da veia e

apenas sugere a presença da TVP. Apresenta uma boa acurácia para diagnosticar trombos

proximais (Hull et al., 1981c; Hull et al., 1985; Huisman et al., 1989a), com uma sensibilidade

para pacientes sintomáticos variando de 48% a 81% (Comerota et al., 1988; Patterson et al.,

1989; Hull, Raskob, Carter, 1990; Heijboer et al., 1993; Ginsberg et al., 1994). Os vários

modelos de pletismógrafo permitem sua utilização como pletismógrafo de impedância, “strain

gauge” e pletismógrafo a ar (Fonseca, 1998). A acuidade para cada uma dessas modalidades

de exame foi de 94%, 92% e 77%, respectivamente. Porém, a PGI foi o método melhor

avaliado (Wheeler et al., 1985). Até 1990, estudos relatam uma sensibilidade de 90% da PGI

para detectar a TVP. Mais recentemente, estudos registraram cerca de 70% de sensibilidade

(Anderson et al., 1993; David et al., 1993; Ginsberg et al., 1994; Cogo et al., 1994b). Uma

revisão da acuidade deste método, realizada por Kearon et al. (1998), mostrou uma

sensibilidade de 83% (76%-90%), uma especificidade de 92% (88%-96%), um VPP de 87%

(83%-91%) e um VPN de 89% (86%-92%) para o diagnóstico da TVP em pacientes

sintomáticos. É um método totalmente não-invasivo, que pode ser repetido sempre que

necessário e que não precisa de muito treinamento técnico para sua realização. O seu valor

diagnóstico aumenta quando realizado serialmente, nos casos considerados inicialmente

normais, mas que possuem uma suspeita clínica para o diagnóstico da TVP (Hull et al.,

1981c; Hull et al., 1984; Hull et al., 1985; Kearon et al., 1998). A principal desvantagem da

PGI é sua baixa sensibilidade para trombose de veias da perna, onde detecta somente 20% dos

trombos nesta localização (Hull et al., 1984). A PGI só detecta trombos que obstruem a maior

parte do fluxo venoso, não detectando os trombos nas veias femoral profunda e ilíaca interna.

Resultados falso-negativos podem ocorrer em casos de duplicação de veia femoral ou poplítea

e trombos em apenas um dos vasos da perna.O diagnóstico falso-positivo pode acontecer em

casos de obstrução venosa extrínseca, de elevação da pressão venosa central, de baixo débito

cardíaco e de insuficiência arterial do membro inferior (Hull et al., 1984). Possui várias

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limitações que restringem seu uso, como bandagens, imobilização gessada, tração esquelética,

espasmos musculares, obesidade, edema severo do membro etc (Hirsh et al., 1978).

3.5 – Fleborreografia

A fleborreografia é um método diagnóstico pletismográfico, desenvolvido por Cranley

et al. (1973), que utiliza manguitos de compressão em vários níveis dos membros inferiores e

tórax, para registrar as mudanças em seus volumes como resultado das alterações no padrão

de fluxo e pressão venosa nas pernas, ocorrida devido aos ciclos respiratórios (Cranley et al.,

1976; Sumner, 1986). Basicamente, este teste tem o mesmo princípio das manobras de

sensibilização utilizadas para o exame com o Doppler de ondas contínuas (Comerota et al.,

1982). Embora ofereça uma sensibilidade de 90%, especificidade de 96%, VPP de 92%, VPN

de 94% e acurácia de 94%, este exame apresenta limitações em sua realização pelos mesmos

motivos dos outros métodos não-invasivos que estão sujeitos às variações do volume dos

membros inferiores (Bynum et al., 1978; Collins et al., 1979; Stallworth et al., 1981; Classen,

Richardson, Koontz, 1982; Comerota et al., 1982; Sumner, 1986; Comerota et al., 1988).

3.6 – Eco-Doppler Colorido

O Doppler ultra-som modo-B em tempo real, com mapeamento a cores, é um método

de grande utilização na atualidade devido a sua versatilidade e acurácia. Esse método superou

muitas das limitações técnicas do ultra-som modo-B em tempo real sem o recurso do

mapeamento a cores, descrito pela primeira vez em 1982, e também da pletismografia. Isso se

deu devido a sua maior acurácia tanto para pacientes sintomáticos como para pacientes

assintomáticos, pois podia mostrar uma imagem bidimensional dos vasos, em tempo real,

fornecendo a localização, a velocidade e a direção do fluxo do sangue do vaso estudado

(Coelho et al., 1982; Vogel et al., 1987; Langsfeld et al., 1987; Cronan, Dorfman, Grusmark,

1988; Mattos et al., 1992). Entretanto, ainda é um método que depende da experiência do

examinador e da qualidade do aparelho utilizado (Kearon et al., 1998). Com este exame,

pode-se estudar todo o sistema venoso, diferenciar as características do trombo, assim como

diferenciar as obstruções venosas extrínsecas e intrínsecas (Aronen et al., 1987; Aitken et al.,

1987; Comerota et al., 1988; Rollins et al., 1988; White et al., 1989; Polak, Culter, O’Leary,

1989; Patterson et al., 1989; Becker, Philbrick, Abbit, 1989; Baldridge, Martin, Welling,

1990; Berry, George, Shaver, 1990). É um exame totalmente não-invasivo, que permite

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acompanhar a evolução natural do trombo e o resultado do tratamento da TVP (Markel et al.,

1992), podendo ser empregado em pacientes de alto risco. Possui uma sensibilidade de 100%

em pacientes sintomáticos com trombose venosa proximal (Mantoni et al., 1997). Apesar da

sua limitação para diagnosticar trombose em veias da perna, particularmente em pacientes

assintomáticos, tem uma acurácia de 93% em mãos de examinadores experientes e

laboratórios de credibilidade (Killewich et al., 1989; Barnes et al., 1989; Comerota et al.,

1990; Krupski et al., 1990; Woolson et al., 1990; Lohr et al., 1991; Mantoni, 1991; Mattos et

al., 1992; Montefusco-von Kleist et al., 1993; Heijboer et al., 1993; Labrapoulos et al., 1995;

Mattos et al., 1996; Bendick et al., 1996; Fowl et al., 1996; Birdwell et al., 1998). Em recente

revisão realizada por Kearon et al. (1998), ficou demonstrado que a sensibilidade deste exame

para pacientes sintomáticos foi de 89% (85%-92%), especificidade de 94% (90%-98%), VPP

de 94% (90%-97%) e VPN de 90% (86%-94%), com um aumento de sua acurácia nas

tromboses venosas proximais, principalmente quando realizado nos casos considerados

inicialmente normais , mas que possuem uma suspeita clínica para o diagnóstico da TVP.

3.7 – Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada é um exame raramente utilizado como método de

investigação para o diagnóstico da trombose venosa profunda dos membros inferiores. Pode

ser utilizada na confirmação diagnóstica de trombose em veias cava inferior e ilíacas, ou na

extensão proximal para estes segmentos da TVP localizada distalmente (Steele, Sones,

Heffner, 1978; Vujic, Stanley, Tyminski, 1981). O seu uso já foi cogitado na investigação da

TVP mais distal, mas ainda há necessidade de melhores estudos para avaliar sua acurácia

(Bauer et al., 1988; Langer et al., 1991).

3.8 – Ressonância magnética

A flebografia por ressonância magnética é um exame de boa acurácia. É um método

diagnóstico que depende não só da qualidade do equipamento utilizado, mas também da

experiência adquirida pelo examinador, pois esse exame gera muitas informações e ele

precisa adequá-las ao que realmente é necessário ser visto (Evans et al., 1993; Spritzer et al.,

1993; Van Bellen, 1998). Esse método possui capacidade de mostrar, simultaneamente, a

imagem das duas extremidades e também das veias da pelve e abdome, assim como das veias

ilíacas internas e femorais profundas. O exame tem a capacidade de fazer a distinção entre a

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obstrução venosa extrínseca e a intrínseca e de oferecer subsídios para o diagnóstico

diferencial no quadro clínico que está ocorrendo. A ressonância pode fornecer dados

referentes às características do trombo, o que é interessante quando se suspeita de um quadro

de re-trombose. O que pode interferir na interpretação do exame são os artefatos secundários

produzidos pelas alterações na velocidade do fluxo venoso (Erdman et al., 1990; Hayt et al.,

1990; Spritzer et al., 1990; Vukov, Berquist, King, 1991; Evans et al., 1993). Devido a esses

artefatos, as veias de pequeno calibre ou veias da panturrilha podem ser mal visualizadas em

decorrência da baixa velocidade de fluxo em seu interior. Entretanto, com o advento do

gadolínio, esses artefatos foram minimizados, pois o agente paramagneto é injetado na veia do

pé, como é feito na flebografia convencional. Porém, ao contrário do contraste iodado, não é

nefro-tóxico e nem doloroso ao ser injetado. No entanto, com este benefício, a flebografia por

ressonância magnética se tornou um exame invasivo, já que antes era realizada sem o uso

desta substância (Van Bellen, 1998). Atualmente, o papel da ressonância magnética ainda não

está definido, mas tem grande utilidade para demonstrar a extensão proximal de um trombo e

para avaliar pacientes que necessitem realizar flebografia convencional mas possuem algum

impedimento, como insuficiência renal ou alergia ao contraste iodado (Barnes et al., 1973;

Erdman et al., 1990; Carpenter et al., 1993; Spritzer et al., 1993; Laissy et al., 1996). O

curioso é que a flebografia por ressonância magnética tem custo inferior à flebografia

convencional, devido ao preço do contraste iodado não-iônico, utilizado para este exame (van

Bellen, 1998). Porém, alguns pacientes não podem se submeter à ressonância nuclear

magnética, tais como: os que possuem implantes metálicos ou marca-passo cardíaco, aqueles

em estado clínico muito grave e os que sofrem de claustrofobia. Uma avaliação da capacidade

diagnóstica da ressonância, em relação à flebografia, foi realizada comparando-se os

resultados para cada veia e também para cada um dos três segmentos venosos – o ilíaco-cava,

o femoro-poplíteo e o distal. Houve variações para a sensibilidade e especificidade para cada

veia estudada, mas a sensibilidade e especificidade para os segmentos ilíaco-cava foram de

100%, para femoro-poplíteo foram, respectivamente, de 94% e 100% e para o segmento

distal foram de 100% (Dupas et al., 1995; Laissy et al., 1998; van Bellen, 1998).

3.9 – Dímero-D

Recentemente, vários estudos demonstram que a determinação do dímero-D, um

produto específico da degradação da fibrina no plasma, em pacientes com suspeita clínica de

TVP de MMII, possui uma alta sensibilidade e um alto VPN, utilizando métodos de análise de

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aglutinação com látex e ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays) que determinam os

níveis do dímero-D no plasma (Dale et al., 1994; Bounameaux et al., 1994; Becker et al.,

1996; Scarano et al., 1997). Mais recentemente, há uma forma rápida de determinação do

dímero-D pelos métodos de análise de aglutinação do sangue total ou de imunofiltração

ELISA de execução rápida (SimpliRED-TM®, Instant I.A.® D-dimer® e NycoCard D-dimer®,

VIDAS-DD®, Liatest D-Di®) que têm sido relatados e comparados entre si em estudos de

pacientes com TVP e EP (Bounameaux et al., 1991; Bounameaux et al., 1994; Dale et al.,

1994; Hansson et al., 1994; Wells et al., 1995a; Ginsberg et al., 1995; Turkstra et al., 1996;

Elias et al., 1996; Janssen et al., 1997a; Scarano et al., 1997; Lindahl et al., 1998). O aumento

dos níveis do dímero-D é considerado um reflexo da existência de uma trombose

intravascular, estando presente somente após a estabilização da rede de fibrina e a

subsequente lise pela plasmina (Gaffney et al., 1988). Entretanto, devido aos VPP de todos os

testes serem baixos, os níveis normais do dímero-D no plasma podem ser usados para excluir

o diagnóstico de tromboembolismo venoso (Bounameaux et al., 1991; van Beek et al., 1993;

Ginsberg et al., 1993; Charles, Edwards, Macik, 1994; Moser, 1994; Bounameaux et al.,

1994; de Moerloose et al., 1996). A sensibilidade e especificidade do dímero-D na presença

da TVP têm variado, dependendo do método e do tipo de análise utilizados no diagnóstico da

TVP (Dale et al., 1994; Bounameaux et al., 1994). Os testes de avaliação rápida do dímero-D

parecem ser uma forma simples e confiável para a exclusão do tromboembolismo venoso em

pacientes sintomáticos ambulatoriais, visto que nos pacientes internados, a especificidade

mais baixa do método é o resultado de condições clínicas, tais como infecção, coagulação

intravascular disseminada, traumas recentes ou cirurgias, neoplasias malignas, vasculites e

outras doenças cardiovasculares, que induzem à ativação do sistema de coagulação, elevando

os níveis do dímero-D na circulação. Embora estas patologias possam ser causa de testes

falso-positivos, são também fatores de risco para TVP, necessitando avaliação para tal

(Demers et al., 1992; Bounameaux et al., 1994; van den Ende et al., 1995). O tempo médio de

análise após a coleta do sangue é de dois a 35 minutos, dependendo do produto utilizado. A

sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo negativo do método podem chegar a 100%,

93.8% e 100%, respectivamente (de Moerloose et al., 1995; Turkstra et al., 1996; Ginsberg et

al., 1995; Wells et al., 1995a; D’Angelo et al., 1996; Scarano et al., 1997).

O método de análise de aglutinação do látex é simples e rápido de realizar, apesar de

ser necessária a preparação do plasma, e sua sensibilidade e especificidade é de,

respectivamente, 83% e 68%, o que dificulta na decisão do tratamento da TVP (van Beek et

al., 1993; Charles et al., 1994; Bounameaux et al., 1994). O método ELISA é muito sensível,

23

mas de baixa especificidade, e requer um técnico de laboratório apto assim como um

equipamento específico e a preparação do plasma. O tempo necessário para a sua realização

pode ser de 30 minutos a várias horas, não devendo ser utilizado para testes individuais ou em

situações de emergência. Sua sensibilidade e especificidade são de 97% e 35%,

respectivamente (van Beek et al., 1993; Ginsberg et al., 1993; Bounameaux, et al. 1994; de

Moerloose et al., 1996). Além disso, ambos os métodos apresentam não só a desvantagem de

excluir o diagnóstico de tromboembolismo venoso em um número limitado de pacientes (10%

a 25%) como também possuem um alto custo para a sua realização (Bounameaux et al., 1991;

Demers et al., 1992; van Beek et al., 1993; Ginsberg et al., 1993; Charles et al., 1994; de

Moerloose et al., 1996).

A associação do dímero-D no diagnóstico da TVP pode ser feita em combinação com

métodos diagnósticos não-invasivos, como o Doppler ultra-som modo-B em tempo real e a

pletismografia de impedância, principalmente nos casos da TVP isolada distalmente, pois

requerem exames realizados em série, nos casos considerados inicialmente normais , além de

propiciarem o conforto pela possibilidade de sua realização à beira do leito (Heijboer et al.,

1993; Moser, 1994; Ginsberg et al., 1997). A combinação da pletismografia de impedância

com os resultados do dímero-D possui um VPN de 98.5% (Ginsberg et al., 1997), podendo

ser utilizada em regime ambulatorial para afastar o diagnóstico da TVP, principalmente

naqueles casos em que não há diagnóstico pregresso de trombose venosa, evitando assim, a

repetição em série destes exames e o risco aumentado de tromboembolismo venoso nos

pacientes não anticoagulados devido aos exames negativos para TVP (Huisman et al., 1986;

Huisman et al., 1989; Hull et al., 1990; Heijboer et al., 1993; Wells et al., 1995a; Bernardi et

al., 1998).

Esta integração dos métodos pode servir como meio de restringir a flebografia

somente àqueles pacientes com discordância entre o Doppler ultra-som modo-B ou a

pletismografia de impedância e o dímero-D, ampliando assim sua utilização aos pacientes

internados no diagnóstico da TVP (Dale et al., 1994; D’Angelo et al., 1996; Wells et al.,

1997; Ginsberg et al., 1997; Wells et al., 1999; Lennox et al., 1999; Aschwanden et al., 1999).

O resultado do exame para o dímero-D integrado ao modelo clínico para diagnóstico

da TVP, apresentado neste estudo, pode ser proveitoso para a decisão clínica, visto que outros

métodos diagnósticos não estão ao alcance do médico que atende ao paciente com suspeita de

TVP.

Outros estudos têm utilizado os níveis do dímero-D para o acompanhamento do

tratamento e regressão da TVP, com medidas seriadas durante o tratamento com heparina ou

24

após três meses de tratamento anticoagulante, comparando os resultados com Doppler ultra-som

modo-B ou flebografia e avaliando a eficácia do tratamento anticoagulante, pois quando os

níveis plasmáticos do dímero-D permanecem altos ou aumentam, podem representar uma pobre

resolução desta patologia (Alexandre et al., 1993; Alexandre et al., 1993; Arcelus et al., 1996;

Janssen et al., 1997b). Portanto, a mensuração do dímero-D é promissora no diagnóstico da

TVP, mas ainda não é possível a utilização isolada em seu diagnóstico, devido aos diferentes

tipos de testes para mensuração e à necessidade de uma padronização dos critérios para o

diagnóstico da TVP. Este tem como base a maior sensibilidade e precisão do método ELISA e a

conveniência tanto do método de aglutinação do látex na detecção do dímero-D como da

utilização da flebografia para avaliação da acurácia do exame laboratorial (Becker et al., 1996;

Elias et al., 1996; Janssen et al., 1997b; Turkstra, van Beek, Büller, 1998).

3.10 – Marcadores da ativação da coagulação

Vários trabalhos têm procurado identificar pacientes em estado de

hipercoagulabilidade, utilizando o dímero-D e/ou outros marcadores da ativação da

coagulação, como os fragmentos de pro-trombina (F 1 + 2) e o complexo trombina-anti-

trombina III, como testes hemostáticos diagnósticos preditivos no pré e/ou pós-operatório

para TVP em cirurgias que persistem com elevada incidência de TVP, mesmo com o uso de

métodos profiláticos, como no caso principalmente das cirurgias ortopédicas de quadril.

Todavia, até o momento, ainda não temos uma conclusão final sobre a eficácia desses estudos,

visto que há divergências nos resultados encontrados (Rocha et al., 1988; Bongard et al.,

1994; Dunn et al., 1994; Crippa et al., 1995; Cofrancesco et al., 1996; Lowe, 1997; Janssen et

al., 1997; Cofrancesco et al., 1997; Douketis, McGinnis, Ginsberg, 1997; Cofrancesco et al.,

1998; Lowe et al., 1999; Corradi et al., 1999; Bara, Planes, Samama, 1999).

3.11 – Modelo de predição clínica – Índice de Wells

Mais recentemente, tem-se buscado melhorar o diagnóstico pela avaliação clínica e

com isso, tentar identificar os pacientes com TVP através da introdução de um pré-teste de

probabilidade que estratifica os pacientes em grupos de alto, moderado e baixo risco. O uso

deste método tem mostrado melhora tanto no diagnóstico como na exclusão da TVP.

Criado et al., em 1997, já alertavam que, devido ao aumento da demanda por exames

não-invasivos para diagnosticar a TVP e ao crescente número de exames negativos, surgiria a

25

necessidade de se desenvolver critérios clínicos objetivos que selecionassem os pacientes para

exames ultra-sonográficos, com o intuito de reduzir esse crescente número de exames

normais. Wells et al. (1995), baseados na revisão da literatura e na experiência clínica,

formularam um modelo clínico para predição de TVP dos membros inferiores, estabelecendo

pontos maiores e menores e incluindo outros fatores de risco e sinais clínicos de TVP que

poderiam melhorar o julgamento clínico no diagnóstico da TVP, estratificando os pacientes

em três categorias pré-teste de probabilidades: alta, moderada e baixa (QUADRO I).

QUADRO I - Original clinical model for predicting pretest probability for deep-vein thrombosis*. From Wells et al., (1995)

Major Points Minor PointsActive cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative)

Paralysis, paresis, or recent plaster immobilization of the lower extremities

Recently bedridden >3 days and/or major surgery within 4 weeks

Localized tenderness along de distribution of the deep venous system

Thigh and calf swollen (should be measured)

Calf swelling 3cm >symptomless side (measured 10cm below tibial tuberosity)

Strong family history of DVT (>=2 first degree relatives with history of DVT)

History of recent trauma (>=60 days) to the symptomatic leg

Pitting oedema; symptomatic leg only

Dilated superficial veins (non-varicose) in symptomatic leg only

Hospitalization within previous 6 months

Erythema

*Clinical probabilityHigh

3 major points and no alternative diagnosis2 major points and 2 minor points + no alternative diagnosis

Low1 major point + 2 minor points + has an alternative diagnosis1 major point + 1 minor point + no alternative diagnosis0 major points + 3 minor points + has an alternative diagnosis0 major points + 2 minor points + no alternative diagnosis

Moderate All other combinations

Active cancer did not include non-melanomatous skin cancer; deep-vein tenderness had to be elicite either in the calf or thigh in the anatomical distribution of the deep venous system.DVT indicates deep venous thrombosis

Os autores realizaram um estudo em três centros médicos do Canadá e Itália e

aplicaram o modelo clínico associando a flebografia ao método diagnóstico objetivo. Com o

uso do modelo clínico, o estudo dos pacientes os classificaria em grupos de probabilidades

antes de se submeterem às flebografias. Estudaram-se 529 pacientes e em 135 (25,5%) foi

26

confirmado o diagnóstico de TVP pela flebografia. A probabilidade de TVP entre os pacientes

nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades foi de 85%, 33% e 5%, respectivamente.

No mesmo estudo, os autores combinaram a ultra-sonografia com o modelo clínico e

verificaram que a taxa de probabilidade clínica com o diagnóstico não-invasivo permitiu uma

maior precisão na acurácia do exame ultra-sonográfico para o diagnóstico da TVP.

Perceberam também que a acurácia preditiva do resultado anormal do ultra-som foi de 100%,

96% e 63% nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, respectivamente, e que a

acurácia preditiva negativa do ultra-som normal foi de 98%, 84% e 68% nos grupos de baixa,

moderada e alta probabilidades, respectivamente.

Como a acurácia do modelo clínico foi similar nos três centros médicos, os autores

sugeriram que o uso do modelo clínico, em associação à ultra-sonografia, poderia diminuir o

número de diagnósticos errôneos se a flebografia – o exame padrão-ouro, no entanto mais

invasivo – fosse feita somente quando o resultado do ultra-som e a estimativa da

probabilidade clínica discordassem.

Wells et al. (1997) realizaram um segundo estudo para testar a praticidade do modelo

clínico após simplificá-lo por meio de regressão logística dos dados originais. Cada uma das

características clínicas, que foram estabelecidas independentemente para predizer a TVP, recebia

um valor inteiro e a soma desses valores resultava em uma pontuação para cada paciente e os

categorizava em grupos de baixo, moderado e alto riscos para TVP (QUADRO II).

QUADRO II – Clinical model for predicting pretest probability for deep-vein thrombosis*. From Wells et al., (1997)

Clinical Feature Score

Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative)Paralysis, paresis, or recent plaster immobilisation of the lower extremitiesRecently bedridden for mor than 3 days or major surgery, within 4 weeks Localised tenderness along de distribution of the deep venous system Entire leg swollenCalf swelling by more than 3-cm when compared with the asynptomatic leg (measured 10 cm below tibial tuberosity) Pitting oedema (greater in the symptomatic leg)Collateral superficial veins (non-varicose)Alternative diagnosis as likely or greater than that of deep-vein thrombosis

111111

11-2

In patients with symptoms in both legs, the more symptomatic leg is used

*Pretest probability of deep venous thrombosis is scored as follows: high probability, 3; moderate probability, 1-2; and low probability, 0.

27

Os autores aplicaram esse modelo clínico em 593 pacientes com suspeita de TVP,

utilizando o ultra-som pela técnica de compressão das veias proximais dos membros

inferiores como método diagnóstico objetivo. A freqüência de TVP entre os pacientes

classificados em alta, moderada e baixa probabilidades foi de 74,6%, 16,6% e 3,0%,

respectivamente.

Os autores sugeriram então que o modelo clínico é seguro e prático na sua utilização,

quando associado a um exame não-invasivo (ultra-som) para excluir a TVP no grupo de baixa

probabilidade e para firmar o diagnóstico de TVP, quando o exame fosse anormal no grupo de

alta probabilidade. Naqueles pacientes do grupo de moderada probabilidade de TVP, a

estratégia mais segura foi de firmar o diagnóstico com um resultado de exame anormal e, no

caso de um resultado normal, repetir o ultra-som após uma semana para afastar o diagnóstico

de TVP.

Contudo, os autores sugerem a validação prospectiva do modelo clínico em outras

populações. Anand et al. (1998) fizeram um estudo para rever a validade da avaliação clínica

e os testes diagnósticos em pacientes com suspeita de TVP. Relataram que, aplicando o índice

de Wells, por meio da combinação dos fatores de risco, sinais e sintomas físicos para a TVP,

pode-se estratificar os pacientes nas categorias de probabilidades para esta patologia.

Concluíram que o uso do guia de predição clínico, em combinação com um exame objetivo

não-invasivo, simplifica a estratégia de investigação dos pacientes suspeitos de TVP.

Kahn (1998) publicou um artigo de revisão destacando a importância do modelo

clínico em melhorar a predição clínica da TVP, sendo necessário porém, mais estudos

prospectivos em outras populações . Wells et al. (1998), em um novo estudo prospectivo, com

o objetivo de demonstrar a utilidade da pletismografia de impedância associada ao modelo

clínico, compararam os resultados com a flebografia das extremidades examinadas de 529

pacientes em três centros hospitalares do Canadá e Itália. Encontraram uma prevalência de

TVP em 73% no grupo de alta probabilidade, 29% no grupo de moderada probabilidade e 5%

no de baixa probabilidade. Os autores concluíram que o uso do modelo clínico associado à

pletismografia de impedância poderia diminuir o número de diagnósticos falso-positivos e

falso-negativos e a necessidade de exames pletismográficos seriados.

Anderson et al. (1999) testaram o modelo clínico com médicos que trabalhavam no

setor de emergência de dois hospitais terciários do Canadá. Examinaram-se 344 pacientes

com suspeita de TVP, nos quais foi aplicado o modelo clínico e estudados com ultra-

sonografia. Em 45 deles, foi confirmada a TVP, sendo que 49%, 14,3% e 3,2% dos pacientes

nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, respectivamente, apresentaram TVP. Os

28

autores constataram que o uso do modelo clínico por médicos do quadro do setor de

emergência pode classificar com acurácia os pacientes suspeitos de TVP em grupos de alta,

moderada e baixa probabilidades e, com isso, evitar a realização da investigação diagnóstica

por imagem de urgência no departamento de emergência.

Wells et al. (1999) publicaram outro estudo prospectivo em 150 pacientes com

suspeita de TVP, utilizando o modelo clínico, a ultra-sonografia como método objetivo e o

dímero-D SimpliRED®. Desses pacientes, 42 (28%) apresentavam TVP, sendo que 10%,

21% e 76% dos pacientes nos grupos de baixa, moderada e alta probabilidades,

respectivamente, tiveram TVP. Demonstraram também, que o valor preditivo negativo (VPN)

do SimpliRED®, nos pacientes com baixa probabilidade de TVP, foi de 96,2%, o que não foi

diferente estatisticamente do VPN do ultra-som nos pacientes com baixa probabilidade, que

foi de 97,8%. Os autores sugerem que o dímero-D simpliRED®, em combinação com o

modelo clínico, pode ser mais uma estratégia empregada no estudo diagnóstico dos pacientes

com suspeita de TVP.

Lennox et al. (1999) ao combinarem o modelo clínico, o dímero-D SimpliRED® e a

ultra-sonografia como método objetivo de diagnóstico da TVP, em 200 pacientes,

encontraram 46 (23%) casos de TVP, sendo que 4,5%, 17,9% e 66,7% dos pacientes nos

grupos de baixa, moderada e alta probabilidades, respectivamente, manifestaram TVP. Os

autores demonstraram que a combinação do modelo clínico e o dímero-D, nos pacientes de

baixo risco e dímero-D negativo, faz com que tenham a chance de menos de 1% de ter TVP e

no grupo de alta probabilidade com dímero-D positivo, com a chance de mais de 90% de ter

TVP. Os autores chegaram à conclusão de que o modelo clínico associado ao dímero-D de

rápida execução é efetivo em excluir a TVP proximal nos pacientes sintomáticos, e a

aplicação deste modelo tem o potencial de evitar a solicitação desnecessária de exames ultra-

sonográficos e o seu inerente tempo e custo de realização.

Aschwanden et al. (1999) também combinaram, em 343 pacientes, o uso do modelo

clínico com o dímero-D e a ultra-sonografia, entretanto, para facilitar a análise, juntaram os

grupos de moderada e alta probabilidades, resultando em dois grupos: o de alta e o de baixa.

O estudo concluiu que o modelo clínico tem melhor acurácia quando associado ao dímero-D

(sensibilidade para TVP proximal e distal de 98,4% e 90,5%, respectivamente), sugerindo que

os métodos combinados podem reduzir os custos do diagnóstico da TVP. Além disso,

poderiam ser úteis na seleção dos pacientes para o ultra-som ao investigar os sintomas

sugestivos de TVP dos membros inferiores.

29

Comerota (2000), em publicação sobre o diagnóstico clínico da TVP, inclui os estudos

realizados por Wells et al., estabelecendo um paralelo ao método utilizado na Prospective

Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), que demonstra o valor da

avaliação clínica do paciente com suspeita de embolia pulmonar. O autor cita a importância

dos resultados conseguidos com o modelo clínico ao melhorar a precisão diagnóstica. Nessa

publicação, Comerota ainda utiliza o modelo clínico original de Wells et al. (1995) e

estabelece um algoritmo para guiar o estudo dos pacientes com suspeita clínica de TVP, do

qual fazem parte a avaliação clínica, a categorização dos pacientes em baixa, moderada e alta

probabilidades, a ultra-sonografia, o dímero-D e a ressonância magnética ou a flebografia.

30

4 – MÉTODOS

4.1 – Projeto

O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa

do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – Escola Paulista de

Medicina/EPM. Esse é um estudo prospectivo, cujos dados foram coletados durante o período

de julho de 1999 a julho de 2000. Incluíram-se os pacientes admitidos via pronto-socorro e os

que estavam internados em diversas clínicas do Hospital São Paulo – Escola Paulista de

Medicina – UNIFESP, sendo avaliados pela disciplina da Cirurgia Vascular devido a sinais e

sintomas sugestivos de TVP nos membros inferiores.

4.2 – Hospital São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

O Hospital São Paulo é um hospital escola de alta complexidade, localizado na cidade

de São Paulo, com uma unidade credenciada ao Sistema Único de Saúde (SUS) e um prédio

anexo para atendimento a planos de saúde, com capacidade máxima para 700 leitos. O

hospital é referência para uma região com população estimada em 2.308.810 habitantes

(SEADE: Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados/2000).

4.3 – Casuística

Estudaram-se 114 extremidades inferiores em 111 pacientes investigados.

4.3.1 – Critérios de inclusão

Incluíram-se todos os pacientes encaminhados para a disciplina de Cirurgia Vascular

com sinais e sintomas sugestivos de TVP nos membros inferiores que ingressaram na

emergência do Hospital São Paulo ou que estavam internados para tratamento de outra

doença, cuja suspeita clínica era confirmada ou descartada pela flebografia, considerada

tecnicamente adequada.

31

4.3.2 – Critérios de exclusão

Excluíram-se os pacientes com história de alergia ao contraste iodado, os que não

apresentavam condições clínicas de realizar flebografia, como impossibilidade de mobilização

para o setor de radiologia devido à gravidade do caso ou insuficiência renal, os que se

recusavam a realizar o exame flebográfico e todos aqueles cuja qualidade da flebografia foi

considerada inadequada.

4.4 – Modelo clínico para predição de TVP

Dados da anamnese e do exame físico foram coletados com a finalidade de identificar

os sinais e sintomas, os fatores de risco e a presença ou não de um diagnóstico alternativo à

TVP, responsável pelos sintomas no membro inferior do paciente. Esses dados foram

registrados em um formulário de predição clínica para o diagnóstico de TVP dos membros

inferiores. Este modelo – que teve origem em um estudo de probabilidade clínica realizado

por Wells et al., sendo formulado em 1995 e revisado e simplificado em 1997 – utiliza um

sistema de pontuação que combina os sinais e sintomas clínicos mais importantes, os fatores

de risco para TVP e a presença ou não de um diagnóstico alternativo.

Tal modelo clínico consiste numa escala de nove pontos na qual um ponto é dado para

os sinais específicos e os fatores de risco para TVP e dois pontos são deduzidos se um

diagnóstico alternativo estiver presente, simulando um quadro clínico semelhante ao da

trombose venosa profunda. O resultado classifica os pacientes em grupos de baixa, moderada

e alta probabilidades como pré-teste para TVP pela soma das pontuações (QUADRO III).

32

QUADRO III – Modelo clínico para predição de TVP

Características Clínicas Pontuação Câncer em atividade (em vigência de tratamento, ou há 6 meses, ou paliativo) 1Paralisia, imobilização gessada recente 1Imobilização recente (>3 dias) ou cirurgia maior há menos de 4 semanas 1Dor ao longo do trajeto de veias profundas 1Aumento de volume de todo o membro 1Diferença de mais de 3 cm na circunferência da perna (medido a 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia) comparado com o outro membro

1

Edema depressível 1Veias colaterais superficiais (não varicosas) 1Diagnóstico alternativo -2

Pontuação: 3, alta probabilidade; 1-2, moderada probabilidade; zero, baixa probabilidade. Nos pacientes com sintomas em ambos os membros inferiores, o membro mais sintomático é utilizado para estudo.Adaptado de Kahn, 1998.

Os pacientes se submeteram à anamnese e ao exame físico pelo pós-graduando em

Cirurgia Vascular, formado em 1986, com residência médica de três anos em Cirurgia Geral e

dois anos em Cirurgia Vascular, autor desta tese, pelo acadêmico do segundo ano de Medicina

da UNIFESP Rubens José Pierami Neto, bolsista do Programa Institucional de Bolsas de

Iniciação Científica - PIBIC (CNPq) que nunca teve contato com pacientes com suspeita de

TVP e pela médica Denise Estefan Ventura, formada em 1998 e residente do primeiro ano da

Cirurgia Geral do Hospital São Paulo. Os três examinadores aplicaram, em momentos

diferentes, o mesmo modelo de predição clínica proposto neste estudo. Ao aluno e à residente

foram fornecidos, pelo pós-graduando, a bibliografia básica (Maffei F.H.A., 1995; Sumner

D.S., 1986; Mello N.A., 1999) referente ao diagnóstico de TVP e o artigo de revisão sobre o

diagnóstico clínico da TVP e sua correlação com o modelo clínico, utilizado nesta pesquisa

(Kahn, 1998).

4.5 – Classificação em categorias de alta, moderada e baixa probabilidades

Nos casos de alta probabilidade, a pontuação é de três ou mais; nos de moderada

probabilidade a pontuação é de um a dois e nos casos de baixa probabilidade, a pontuação é

de zero ou menos. Pode-se esperar com o índice de Wells, que a prevalência da TVP para os

três grupos de probabilidades (baixo, moderado e alto) varie de 3% a 10%, 14,3% a 33% e

49% a 85%, respectivamente (Wells et al., 1995b; 1997; 1998; 1999; Anderson et al., 1999;

Lennox et al., 1999).

33

4.6 – Avaliação clínica complementar

O residente da disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital São Paulo, responsável

pelas interconsultas do dia, era localizado para avaliar os pacientes encaminhados à disciplina

de Cirurgia Vascular que apresentavam os sintomas no membro inferior, e com isso, afastar

ou confirmar o diagnóstico de TVP. O residente comunicava ao pós-graduando a existência

de um caso considerado potencial para a inclusão no estudo. Com isso, o pós-graduando

acionava o acadêmico e a residente para examinarem, independentemente, o paciente e

preencherem o protocolo com o modelo clínico constante no quadro III, após o exame clínico.

Ao chegar ao local onde o paciente estava internado, o pós-graduando realizava a anamnese e

o exame físico detalhado, e em seguida, preenchia um formulário onde constavam os dados

pessoais do paciente; a data da entrada e o número do registro no hospital; a origem do

paciente, ou seja, se estava internado ou se tinha dado entrada pela emergência; o número do

leito e duração dos sintomas; e por fim, o segmento ou lado do membro sintomático.

As condições apresentadas abaixo, referentes ao modelo clínico, eram marcadas com

um “x” para indicar se estavam presentes ou ausentes.

1- Câncer em atividade (em vigência de tratamento, ou há 6 meses, ou paliativo).

2- Paralisia, imobilização gessada recente.

3- Imobilização recente no leito (> 3dias) ou cirurgia maior há menos de 4 semanas.

4- Dor ao longo do trajeto de veias profundas.

5- Aumento do volume de todo o membro inferior.

6- Diferença de mais de 3cm na circunferência da perna comparada com o outro membro

(medido a 10cm abaixo da tuberosidade da tíbia).

7- Edema depressível.

8- Veias colaterais superficiais (não varicosas).

9- Diagnóstico alternativo.

Após o preenchimento destes requisitos, era feita a apuração da pontuação, que

estabelecia a categoria de probabilidade de TVP ao aplicar o modelo clínico. Todos estes

dados constavam da frente do formulário e eram informações comuns ao pós-graduando, ao

residente e ao acadêmico. Ao final da avaliação clínica, antes da realização da flebografia, os

três examinadores respondiam uma pergunta para expressar sua opinião, registrando se o

paciente tinha ou não TVP (ANEXO I - frente). No verso do formulário, para constar como

34

registro, o pós-graduando preenchia uma planilha onde constavam todos os dados do exame

físico e as seguintes informações (ANEXO I - verso):

1) Fatores de risco:

Cirúrgicos - tipo de cirurgia, anestesia, trauma.

Clínicos - neoplasia maligna, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, imobilização

no leito, gravidez e puerpério, contracepção e terapia de reposição hormonal (tipo e duração),

TVP prévio (quando e tratamento efetuado) e anormalidades hematológicas.

Outros riscos - obesidade, varizes, infecção, doença intestinal inflamatória, síndrome

nefrótica, policitemia, hemoglobinúria paroxística noturna, doença de Behçet e tabagismo.

2) Tratamento efetuado

3) Data da realização da flebografia

4) Sinais e sintomas clínicos no segmento inferior em estudo:

Dor, edema, turgência de veias superficiais, mudança de coloração da pele (cianose, palidez),

aumento de temperatura, hiperemia, cordão venoso palpável, sinal de Homans (dor ao dorso-

flexão do pé com a perna semifletida), sinal de Louvel (dor à tosse no trajeto venoso

profundo) e sinal de Lowemberg (dor à compressão com o manguito do esfigmomanômetro,

com uma pressão menor que o membro contralateral ao sintomático).

Os pacientes eram encaminhados para realizar flebografia logo após o exame clínico

ou assim que a sala de exames no setor de radiologia estivesse disponível. Aqueles com o

diagnóstico confirmado, depois de examinados, eram internados para iniciar o tratamento

anticoagulante. Nos que já estavam internados por outras patologias, iniciava-se o tratamento

anticoagulante ou se registrava no prontuário a orientação terapêutica após a confirmação

diagnóstica pela flebografia, conforme as orientações dadas pela disciplina de Cirurgia

Vascular. Quando se previa uma demora da disponibilidade do aparelho de raio-X para

realização da flebografia, a anticoagulação era iniciada mesmo sem a confirmação do exame

e, caso a TVP não se confirmasse, o tratamento era suspenso, ficando o paciente sob os

cuidados da clínica de origem, com o objetivo de continuar a investigação dos sinais e

sintomas que originaram as queixas no membro inferior.

Nos pacientes que foram anticoagulados ou que tiveram o diagnóstico de TVP ao

receberem alta hospitalar, houve o encaminhamento ao ambulatório da disciplina de Cirurgia

Vascular e da disciplina de Hematologia, sendo mantidos os seus acompanhamentos regulares

para controle da anticoagulação e da evolução dos seus sintomas, mesmo quando cessado o

35

uso do anticoagulante, pois são analisados individualmente de acordo com a evolução dos

seus sintomas.

4.7 – Diagnóstico invasivo da TVP

A maior parte dos pacientes com suspeita de TVP, incluídos nesta pesquisa, foram

submetidos à flebografia ascendente do membro inferior acometido – um exame de rotina no

Hospital São Paulo – pela técnica de Rabinov e Paulin, modificada com a colocação de um

garrote no tornozelo do membro estudado. O equipamento utilizado para a realização das

flebografias foi um aparelho de radioscopia modelo FT-4A Medicor Müvek

Budapest,Hungria, com intensificador de imagem e monitor acoplado, que permitia

acompanhar a ascenção do fluxo do contraste no sistema venoso. O material de contraste

usado foi o Iobitridol (Henetix® 300), que é um contraste hidrossolúvel, não iônico e de baixa

osmolalidade, e o volume utilizado foi de 100 ml em média (50 ml a 150 ml).

As flebografias foram analisadas de forma independente por três médicos cirurgiões-

vasculares com experiência na análise de exames flebográficos: pelo Prof. Dr. José Carlos

Batista da Silva, pelo Prof. Dr. Luiz Francisco Poli de Figueiredo, docentes da disciplina de

Cirurgia Vascular do Hospital São Paulo – UNIFESP e pela Dra Neiva Maricia Pereira

Jacques, médica do setor de angio-radiologia da disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital

São Paulo – UNIFESP. Estes examinadores preencheram um formulário próprio para cada

paciente onde constavam os segmentos venosos estudados na flebografia. Os examinadores

não tiveram acesso ao exame clínico e tampouco aos dados que identificavam os pacientes

nas avaliações feitas no modelo clínico dos pacientes estudados. O critério utilizado para o

diagnóstico flebográfico da TVP aguda foi a presença de uma falha de enchimento intra-

luminal em pelo menos duas incidências radiográficas, ou o não enchimento de uma veia ou

segmento da veia mesmo com injeções repetidas de contraste. A flebografia seria

considerada normal se as veias fibulares e tibiais posteriores, poplítea, femoral superficial,

femoral comum e ilíaca ficassem bem contrastadas. O critério para considerar a flebografia

inadequada para interpretação foi a opacificação insuficiente das veias profundas. A trombose

venosa proximal foi definida como aquela que comprometia a veia poplítea ou segmentos de

veias proximais a ela, com ou sem comprometimento distal. A trombose venosa distal foi

constatada quando havia comprometimento dos segmentos venosos distais à veia poplítea

(Wille-Jorgensen et al., 1992; Anderson et al., 1993; Wells et al., 1999). O resultado da

flebografia foi considerado quando houve pelo menos dois examinadores em concordância.

36

Os pacientes que apresentaram história clínica pregressa compatível de

hipersensibilidade ao contraste iodado utilizado na flebografia, ou que apresentaram

condições clínicas ou técnicas impedindo ou contra-indicando a realização da flebografia se

submeteram ao exame Doppler ultra-som modo-B colorido. Os examinadores encarregados de

realizar a ultra-sonografia não tiveram acesso ao exame clínico e às avaliações feitas no

modelo clínico dos pacientes estudados. Aqueles pacientes que não tinham o diagnóstico da

TVP confirmado por flebografia ou Doppler ultra-som modo-B não foram anticoagulados e

continuaram a investigação ou o tratamento da condição clínica que gerou a suspeita da TVP

no ambulatório do Hospital São Paulo. Os pacientes com diagnóstico de TVP confirmado

objetivamente foram internados para receber o tratamento com heparina não fracionada, por

infusão contínua (Hirsh, 1991; Cruickshank et al., 1991). A presença ou ausência de TVP na

flebografia e os resultados obtidos pelos três examinadores que preencheram a ficha do

modelo clínico foram comparados, para averiguar as variações nos resultados obtidos e

avaliar as dificuldades encontradas pelos examinadores para a coleta dos dados que constam

do modelo clínico, proposto por Wells, para o diagnóstico da TVP.

4.8 – Método estatístico

O teste do qui-quadrado de Pearson (SIEGEL, 1981) foi utilizado para verificar a

relação de dependência entre duas variáveis dicotômicas, seguindo o princípio da comparação

entre freqüências observadas na amostra e freqüências esperadas, caso houvesse relação de

independência entre as duas variáveis.

O coeficiente alpha de Cronbach mede a consistência interna ou a reprodutibilidade de

um teste. Varia de zero a um, medindo a capacidade do instrumento de diferenciar pacientes.

Corresponde ao quociente da variabilidade entre os pacientes, em relação à variabilidade total

entre pacientes e erro sistemático. (STREINER DL & NORMAN GR Health measurement

scales. A practical guide to their development and use. Oxford University Press, 1989.)

O coeficiente de Kappa é apropriado para variáveis nominais, sendo utilizado para

comparação da concordância observada em relação à esperada, se as duas classificações não

tivessem relação entre si concordância ao acaso. Quando as duas classificações concordam

perfeitamente, o valor de Kappa é 1,0 ou 100%. Se as classificações não concordarem entre si,

o Kappa será de zero, sendo que qualquer concordância terá sido mera obra do acaso.

(KELSEY JL; WITTEMORE AS; EVANS AS; THOMPSON WD – Methods in

Observational Epidemiology. Second Edition, Oxford University Press, 1996.)

37

O teste exato de Fisher foi utilizado quando existiam freqüências esperadas inferiores

a cinco. A prova exata de Fisher confere probabilidades diretas.

O teste de McNemar é utilizado para avaliar a concordância entre dois grupos não-

independentes e variáveis dicotômicas, a partir da distribuição do qui-quadrado. Inicialmente

(1947) era empregado para avaliar discordância entre dois momentos (antes x depois); em

1970, Remington demonstrou que o teste também poderia ser utilizado independentemente da

ocasião/tempo. É calculado pelo quadrado da diferença (em módulo) das caselas discordantes,

dividido pelas soma das caselas discordantes. Se p<0,05, considera-se que as discordâncias

são significantes; caso contrário, são apenas casuais, dessa maneira indicando concordância.

(ZAR JH BIOSTATISTICAL ANALYSIS. Prentice Hall Inc. Englewood Cliff, NY, 1984.)

4.9 – Análise estatística dos resultados

Para a análise do grau de concordância nos laudos das flebografias entre os três

examinadores, foram calculados as proporções de opiniões que coincidiram e os dados foram

calculados e expressos em porcentagem de acordo com o teste do qui-quadrado de Pearson.

Para cada par de examinadores (n = 3), foi calculado o grau de concordância nos laudos das

flebografias. Secundariamente, a taxa de concordância nos laudos das flebografias entre os

três pares de examinadores também foi avaliada, utilizando-se o coeficiente de Kappa.

A prevalência da TVP, nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades,

encontrada pelo pós-graduando, o aluno e a residente, assim como a opinião clínica dos três

examinadores se havia ou não TVP, foram comparadas com os resultados das flebografias e

analisados pelo teste do qui-quadrado de Pearson.

Para testar a reprodutibilidade da aplicação do modelo clínico entre os três

examinadores pós-graduando, aluno e residente , foi calculado o coeficiente Alpha de

reprodutibilidade de Cronbach, relativo a 10 pacientes, que foram comuns aos três

examinadores.

Para a análise dos achados de cada item do modelo clínico e sua correlação com os

resultados das flebografias foram aplicados o teste de McNemar e o coeficiente de Kappa.

38

5 – RESULTADOS

5.1 –População

5.1.1 – Pacientes examinados pelo pós-graduando

Um total de 114 extremidades inferiores em 111 pacientes foram investigadas. A

média de idade dos pacientes foi de 48 ( 17,7 DP) anos (variação de 15 a 89 anos). A média

de duração dos sintomas antes do exame clínico foi de 6 ( 13,1 DP) dias (variação de 01 a

60 dias). Quarenta e seis pacientes (41,4%) eram do sexo masculino e 65 (58,6%), do sexo

feminino. Noventa e quatro pacientes (84,7%) foram admitidos no pronto socorro devido a

queixas nos membros inferiores, que provocaram a suspeita dessa patologia logo no primeiro

atendimento; e 17 (15,3%) que foram internados por outras patologias, desenvolveram

sintomas sugestivos de TVP durante o período de internação. Noventa e nove pacientes

realizaram 102 flebografias dos membros inferiores. Uma paciente realizou flebografia duas

vezes num intervalo de três meses devido aos sintomas serem fortemente sugestivos de TVP

no mesmo segmento. Outra realizou flebografia em períodos diferentes e, no primeiro exame,

apresentou TVP no membro inferior direito e, sete meses depois, no membro inferior

contralateral. Uma paciente realizou flebografia bilateral no mesmo dia devido ao quadro de

edema de membros inferiores. Noventa e quatro (92,2%) exames foram considerados

tecnicamente adequados e incluídos na análise e oito (7,8%) foram considerados inadequados

para interpretação, sendo excluídos da análise.

Também foram excluídos da análise pois não realizaram flebografia, cujo

diagnóstico foi realizado por ultra-som Doppler a cores oito pacientes (7,0%) que

apresentaram algum tipo de impedimento para realizar flebografia, incluindo: ausência de

condições clínicas para serem mobilizados do leito para o setor de raios-X em quatro

pacientes; impossibilidade de punção venosa no pé devido ao edema intenso do membro

inferior sintomático, ulceração no dorso do pé e oclusão arterial crônica associada, ocorridas

em três pacientes; e uma paciente já possuía exame ultra-sonográfico realizado em outro

hospital (ANEXO II). Desses pacientes que se submeteram apenas ao ultra-som a cores, um

exame foi normal, e sete demonstraram claramente a presença do trombo por examinadores

qualificados da disciplina de Cirurgia Vascular, sendo que os exames serviram de base para o

39

tratamento anticoagulante, quando foram positivos; entretanto foram excluídos do estudo,

tendo em vista que não realizaram flebografia.

Quatro pacientes (3,5%), que também foram excluídos da análise, não realizaram

nenhum exame objetivo (flebografia ou ultra-som Doppler a cores) para confirmar o

diagnóstico clínico, pois três não tiveram condições clínicas para realizar o exame e em um

paciente não foi possível a punção venosa no pé. Três pacientes evoluíram para óbito na

mesma internação, devido à patologia de base que exigiu tratamento intra-hospitalar.

Portanto, foram incluídos para análise 94 casos que preencheram todos os critérios de

inclusão.

O QUADRO IV demonstra os 114 casos suspeitos de TVP dos membros inferiores

que foram incluídos ou excluídos da análise estatística.

QUADRO IV – Demonstrativo da amostra dos 114 casos suspeitos de TVP

Pacientes Condição TotalIncluídos Flebografias conclusivas 94

ExcluídosFlebografias inconclusivas 8Ultra-som Doppler 8Não fizeram nenhum exame 4

Total 114

5.2 – Pacientes que realizaram flebografia

Das 94 flebografias tecnicamente adequadas, em 65 casos (69,1%) ficou comprovado

a presença de trombose venosa profunda. Cinqüenta e seis (86,2%) apresentaram trombose

venosa profunda proximal 44 (67,7%) com TVP proximal e distal e 12 (18,5%) com TVP

proximal e em 9 casos (13,8%) a TVP se limitou às veias da perna. Vinte e nove flebografias

(30,9%) foram normais, excluindo o diagnóstico de TVP. O grau de concordância no laudo

das flebografias entre os três examinadores (2 a 2), calculados em porcentagem, variou de

62% a 84% nos casos de TVP proximal, e de 61% a 88% para os casos de TVP distal. O valor

de Kappa, que avalia o grau de concordância entre os três pares de examinadores, variou de

0,338 a 0,710 para os casos de TVP proximal, e de 0,398 a 0,768 para os casos de TVP distal.

40

5.3 – Avaliação da probabilidade clínica de TVP

5.3.1 – Pós-graduando

Baseando-se nas 94 flebografias realizadas e consideradas válidas para comparação

com o modelo clínico, a prevalência total de TVP foi de 69,1%. Para os grupos de alta,

moderada e baixa probabilidades, a prevalência foi de 85,5%, 50,0% e 25,0%,

respectivamente (TABELA I). A diferença na prevalência de TVP nas três categorias foi

estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson p < 0,001).

TABELA I – Relação entre os laudos das 94 flebografias com as categorias de probabilidades apurados nos exames clínicos do pós graduando

Categorias deprobabilidades de TVP

Flebografia TotalCom TVP Sem TVPBaixa 4 12 16

Moderada 8 8 16Alta 53 9 62Total 65 29 94

A proporção de TVP proximal foi determinada nas três categorias e representaram

80,6% (50/62) no grupo de alta probabilidade, 25,0% (4/16) no de moderada probabilidade e

12,5% (2/16) no de baixa probabilidade. A proporção de TVP distal foi de 4,8% (3/62),

25,0% (4/16) e 12,5% (2/16) nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades,

respectivamente. A diferença nas proporções de exames normais e com TVP proximal e distal

para as três categorias foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson p

< 0,001). As FIGURAS I, II e III demonstram a relação entre o que foi encontrado nos laudos

das flebografias e o que foi apurado nas categorias de probabilidades clínicas de TVP.

41

42

Sessenta e nove (67,6%) membros examinados ficaram na categoria de alta

probabilidade, dos quais 53 tinham TVP (50 proximais, 3 distais); nove exames foram

normais e sete não foram conclusivos, resultando numa prevalência total de TVP de 85,5%.

Ao opinar se o paciente tinha ou não TVP, das 53 extremidades inferiores que tinham TVP

confirmados pela flebografia, houve 52 (98,1%) respostas “sim” (11 para TVP proximal, 38

para proximal e distal e 3 para distal). Em um caso a resposta foi “não” para uma extremidade

que tinha TVP proximal e distal. Dos nove exames normais, existiram oito (88,9%) respostas

“sim” e uma resposta “não” (TABELA II). A diferença encontrada nas opiniões foi

estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p < 0,001).

TABELA II – Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de TVP em 62 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseada na clínica TotalCom TVP Sem TVP

Normal 8 1 9TVP 52 1 53Total 60 2 62

Dezessete (16,7%) segmentos inferiores ficaram no grupo de moderada probabilidade,

dos quais oito pacientes tinham TVP (4 proximais, 4 distais); oito exames foram normais e

um não foi conclusivo, resultando em uma prevalência total de TVP de 50,0%. Na opinião do

pós-graduando, dos oito membros que tinham TVP, confirmados pela flebografia, houve

quatro (44,4%) respostas “sim” (1 para TVP proximal, 1 para TVP proximal e distal e 2 para

distal). Em quatro casos (55,6%) as repostas foram “não” (2 para TVP proximal e distal e 2

para distal). Dos oito exames que foram normais, houve quatro respostas “sim” e quatro

respostas “não” (TABELA III). A diferença encontrada nas opiniões foi estatisticamente

significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p < 0,001).

TABELA III Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de TVP em 16 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseada na clínica TotalCom TVP Sem TVP

Normal 4 4 8TVP 4 4 8Total 8 8 16

43

Dezesseis (15,7%) extremidades ficaram na categoria de baixa probabilidade, das

quais quatro tinham TVP (2 proximais e 2 distais); em 12 os exames foram normais,

resultando numa prevalência total de TVP de 25%. Dos quatro segmentos que tinham TVP,

existiram quatro respostas “não”, como hipótese (2 membros com TVP proximal e distal e 2

com TVP distal). Dos 12 exames normais, houve três (25%) respostas “sim” e nove (75%)

respostas “não” (TABELA IV). A diferença encontrada nas opiniões foi estatisticamente

significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p < 0,001).

TABELA IV Demonstrativo da opinião do pós-graduando sobre a presença ou não de TVP em 16 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseada na clínica TotalCom TVP Sem TVP

Normal 3 9 12TVP 0 4 4Total 3 13 16

5.4 – Análise dos subgrupos quanto à procedência

5.4.1 – Pacientes avaliados na emergência

Dos 80 casos que preencheram os critérios de inclusão, 51 (63,7%) ficaram no grupo

de alta probabilidade, dos quais 45 tinham TVP; seis exames foram normais, resultando numa

prevalência de 88,2%. Quatorze (17,5%) ficaram no grupo de moderada probabilidade, dos

quais oito tinham TVP; em seis os exames foram normais, resultando numa prevalência de

57,1%. Quinze (18,8%) ficaram no grupo de baixa probabilidade, dos quais 4 tinham TVP;

em 11 os exames foram normais, resultando numa prevalência de 26,7% (TABELA V). A

prevalência total de TVP foi de 71,2%. A diferença na prevalência de TVP nas três categorias

foi estatisticamente significativo (teste do qui-quadrado de Pearson p < 0,001).

44

TABELA V – Relação entre os laudos das 80 flebografias e as categorias de probabilidades apurados nos exame clínicos do pós-graduando nos pacientes da emergência

Categorias de probabilidades de TVP

Flebografia TotalCom TVP Sem TVP

Baixa 4 11 15Moderada 8 6 14

Alta 45 6 51Total 57 23 80

A proporção de TVP proximal foi determinada nas três categorias e representou 82,4%

(42/51) no grupo de alta probabilidade, 28,6% (4/14) no de moderada probabilidade e 13,3%

(2/15) no de baixa probabilidade. A diferença nas proporções de exames normais e com TVP

proximal para as três categorias foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de

Pearson p < 0,001). A proporção de TVP distal foi de 5,9% (3/51), 28,6% (4/14) e 13,3%

(2/15) nos grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, respectivamente. Não foi

encontrado uma diferença estatística significativa para a TVP distal nas três categorias (teste

do qui-quadrado de Pearson p = 0,337) (TABELA VI).

TABELA VI – Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP no modelo clínico aplicado pelo pós-graduando nos pacientes da emergência

Localização da TVP pela flebografia

Categorias de probabilidades de TVP TotalBaixa Moderada Alta

Exame normal 11 6 6 23TVP proximal 2 4 42 48

TVP distal 2 4 3 9Total 15 14 51 80

5.4.2 – Pacientes internados

Dos 14 casos que preencheram os critérios de inclusão, 11 (78,6%) ficaram no grupo

de alta probabilidade, dos quais oito tinham TVP; em três os exames foram normais,

resultando numa prevalência de 72,7%. Dois (14,3%) ficaram no grupo de moderada

probabilidade, sendo que estes dois casos não tinham TVP. Um caso (7,1%) ficou no grupo de

baixa probabilidade, sendo que este paciente não tinha TVP (TABELA VII). A prevalência

total de TVP foi de 57,1%. A diferença na prevalência de TVP nas três categorias foi

estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson p < 0,001).

45

TABELA VII – Relação entre os laudos das 14 flebografias e as categorias de probabilidades apurados nos exames clínicos do pós-graduando nos pacientes internados

Categorias de probabilidades de TVP

Flebografia TotalCom TVP Sem TVP

Baixa 0 1 1Moderada 0 2 2

Alta 8 3 11Total 8 6 14

A proporção de TVP proximal foi determinada na categoria de alta probabilidade e

representou 72,7% (8/11). Nas categorias de moderada e baixa probabilidades não ocorreram

casos de TVP. A proporção de exames normais e com TVP proximal para as três categorias

foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson p < 0,001). Não houve

TVP distal em nenhuma categoria de probabilidades no grupo de pacientes internados

(TABELA VIII).

TABELA VIII – Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP no modelo clínico aplicado pelo pós-graduando nos pacientes internados.

Localização da TVP pela flebografia

Categorias de probabilidades de TVP TotalBaixa Moderada Alta

Exame normal 1 2 3 6TVP proximal 0 0 8 8

TVP distal 0 0 0 0Total 1 2 11 14

5.5 – Procedência

Dos 114 casos avaliados devido aos sintomas sugestivos de TVP nos membros

inferiores, a maior freqüência esteve no grupo de pacientes externos, com 62 (63,9%)

pacientes do sexo feminino e 35 (36,1%) pacientes do sexo masculino (TABELA IX). Teste

do qui-quadrado de Pearson – p = 0,026, teste de Fisher – p = 0,026.

46

TABELA IX – Distribuição dos casos segundo a procedência e o sexo.

Procedência Sexo TotalFeminino Masculino

Internados 6 11 17Emergência 62 35 97

Total 68 46 114

5.6 – Sexo

No total de 65 ocorrências de TVP demonstradas por flebografia, 35 (53,8%)

acometeram o sexo feminino e 30 (46,2%) o sexo masculino. A TVP proximal foi a

topografia venosa mais comprometida em ambos os sexos, com 28 (80,0%) casos no sexo

feminino e 28 (93,4% casos no masculino (TABELA X). Teste do qui-quadrado de Pearson –

p = 0,159.

TABELA X – Distribuição dos episódios de TVP segundo a topografia flebográfica e o sexo

Localização da TVP pela flebografia

Sexo TotalFeminino Masculino

Proximal 28 28 56Distal 7 2 9Total 35 30 65

5.7 – Raça

A distribuição dos episódios de TVP demonstrou que 44 (67,7%) destas ocorrências

acometeram pacientes da raça branca, e 21 (32,3%) ocorreram em não-brancos (TABELA

XI). Teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,242.

TABELA XI – Distribuição dos episódios de TVP segundo a raça e o sexo.

Raça Sexo TotalFeminino Masculino

Branca 21 23 44Não branca 14 7 21

Total 35 30 65

47

5.8 – Localização

Do total de 65 episódios de TVP, 23 (35,4%) ocorreram no membro inferior direito e

42 (64,6%) no membro inferior esquerdo. O membro inferior esquerdo foi o mais acometido

em ambos os sexos: 23 (54,8%) para o sexo feminino e 19 (45,2%) para o masculino

(TABELA XII). Teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,841, teste de Fisher – p = 0,523.

TABELA XII – Distribuição dos episódios de TVP segundo o lado acometido e o sexo.

Membro inferior Sexo TotalFeminino Masculino

Esquerdo 23 19 42Direito 12 11 23Total 35 30 65

Demonstra-se que a TVP ocorreu com maior freqüência no membro inferior esquerdo,

ocorrendo em 42 (64,6%) dos casos. No membro inferior direito ela ocorreu em 23 (35,4%)

casos. O segmento venoso proximal foi acometido na mesma proporção em ambos os

membros inferiores: 36 (85,7%) casos à esquerda e 20 (87,0%) casos à direita (TABELA

XIII). Teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,295.

TABELA XIII – Distribuição dos episódios de TVP segundo a topografia flebográfica e o lado acometido.

Localização da TVP pela flebografia

Membro inferior TotalEsquerdo Direito

Proximal 36 20 56Distal 6 3 9Total 42 23 65

5.9 – Achados clínicos constantes no modelo de predição clínica de TVP

Demonstra-se a freqüência com que os itens constantes do modelo clínico estiveram

presentes ao se fazer a anamnese e realizar o exame físico dos pacientes sintomáticos e

comparando os achados com as flebografias realizadas, excluindo aqueles exames que

tiveram os resultados não conclusivos. O câncer esteve presente em 19 (29,2%) casos com

TVP e em 4 (13,8%) casos com exames normais (TABELA XIV). O câncer do sistema

digestivo, urogenital e ginecológico foram os mais freqüentes (ANEXO V). Teste de

McNemar – p < 0,001, coeficiente de Kappa = 0,110 – p = 0,108.

48

TABELA XIV – Câncer em atividade

Flebografia Câncer em atividade TotalNão Sim

Exame normal 25 4 29Com TVP 46 19 65

Total 71 23 94

A paralisia ou imobilização gessada recente esteve presente em 4 (6,2%) dos casos

com TVP e não esteve presente nos casos com flebografia normal (TABELA XV). Teste de

McNemar – p < 0,001, coeficiente de Kappa = 0,039 – p = 0,172.

TABELA XV – Paralisia, imobilização gessada recente

Flebografia Paralisia, imobilização gessada recente TotalNão Sim

Exame normal 29 0 29Com TVP 61 4 65

Total 90 4 94

Nos pacientes com TVP, 35 (53,8%) deles apresentaram como precedente a

imobilização recente ou cirurgia de grande porte. Em 10 (34,5%) casos não houve estes

antecedentes (TABELA XVI). O pós-operatório e o câncer foram as principais causas de

imobilização no leito (ANEXO VI). Teste de McNemar – p = 0,002, coeficiente de Kappa =

0,163 – p = 0,083.

TABELA XVI – Imobilização recente ou cirurgia de grande porte

Flebografia Imobilização recente ou cirurgia de grande porte TotalNão Sim

Exame normal 19 10 29Com TVP 30 35 65

Total 49 45 94

No exame físico, a sensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundo

esteve presente em 42 (64,6%) dos casos com TVP e em 12 (41,4%) dos casos com

flebografia normal (TABELA XVII). Teste de McNemar – p = 0,090, coeficiente de Kappa =

0,210 – p = 0,035.

49

TABELA XVII – Sensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundo

Flebografia Sensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundo

Total

Não Sim Exame normal 17 12 29

Com TVP 23 42 65Total 40 54 94

Observou-se o aumento de volume de todo o membro inferior em 46 (70,8%) dos

casos com TVP e em 11 (37,9%) dos casos sem TVP (TABELA XVIII). Teste de McNemar –

p = 0,200, coeficiente de Kappa = 0,305 – p = 0,003.

TABELA XVIII – Aumento de volume de todo o membro inferior

Flebografia Aumento de volume de todo o membro inferior TotalNão Sim

Exame normal 18 11 29Com TVP 19 46 65

Total 37 57 94

A circunferência da perna foi maior nos casos com TVP, ocorrendo em 46 (70,8%)

casos. Nos pacientes sem TVP este dado esteve presente em 8 (27,6%) casos (TABELA

XIX). Teste de McNemar – p = 0,052, coeficiente de Kappa = 0,391 – p < 0,001.

TABELA XIX – Diferença de mais de 3cm na circunferência da perna

Flebografia Diferença de mais de 3cm na circunferência da perna TotalNão Sim

Exame normal 21 8 29Com TVP 19 46 65

Total 40 54 94

O edema esteve presente em 59 (90,8%) dos casos com TVP e em 23 (79,3%) dos

casos sem TVP (TABELA XX). Teste de McNemar – p = 0,002, coeficiente de Kappa =

0,137 – p = 0,124.

TABELA XX – Edema depressível

Flebografia Edema depressível TotalNão Sim

Exame normal 6 23 29Com TVP 6 59 65

Total 12 82 94

50

As veias colaterais superficiais foram observadas em 38 (58,5%) dos casos com TVP e

em 5 (17,2%) dos casos sem TVP (TABELA XXI). Teste de McNemar – p < 0,001,

coeficiente de Kappa = 0,341 – p < 0,001.

TABELA XXI – Veias colaterais superficiais

Flebografia Veias colaterais superficiais TotalNão Sim

Exame normal 24 5 29Com TVP 27 38 65

Total 51 43 94

A expectativa de um diagnóstico alternativo esteve presente em 15 (23,1%) dos casos

em que a TVP ocorreu e em 15 (51,7%) dos casos em que não se comprovou a TVP pela

flebografia (TABELA XXII). A celulite ou linfangite e a artrite, sinovite ou miosite

constituíram os diagnósticos alternativos assinalados com maior freqüência (ANEXO VII).

Teste de McNemar – p < 0,001, coeficiente de Kappa = 0,215 – p = 0,006.

TABELA XXII – Expectativa de diagnóstico alternativo

Flebografia Expectativa de diagnóstico alternativo TotalNão Sim

Exame normal 14 15 29Com TVP 50 15 65

Total 64 30 94

5.10 – Demonstrativo dos dados do exame clínico realizado pelo pós-graduando

5.10.1 – Fatores de risco

Durante o período da pesquisa, ao registrar-se o exame clínico dos pacientes,

verificou-se a freqüência com que os fatores de risco estiveram presentes nos pacientes com

TVP, comprovado por flebografia. Observou-se a presença concomitante de mais de um fator

de risco acometendo os pacientes examinados. Os fatores de risco identificados com maior

freqüência foram: imobilização no leito, câncer, cirurgia, obesidade e infecção (ANEXO

VIII).

51

5.10.2 – Sinais e sintomas clínicos no membro inferior estudado

O ANEXO IX demonstra os sinais e sintomas clínicos observados nos pacientes com e

sem TVP, conforme os estudos flebográficos. Observa-se uma preponderância de sinais e

sintomas nos pacientes com trombose.

5.11 – Pacientes examinados pelo aluno

Do total de 114 membros inferiores, 44 (38,6%) foram examinados pelo aluno,

correspondendo a 43 pacientes. Dos formulários preenchidos, sete tiveram um ou dois itens

referentes ao exame clínico não preenchido, ou preenchidos incorretamente durante o exame

médico (ANEXO III), devido à dificuldade de interpretação dos dados que constam no

modelo clínico, o que os excluíram da comparação com os formulários preenchidos pelo pós-

graduando. Trinta e sete (32,5%) avaliações foram válidas e, do total destas avaliações, foram

feitas flebografias em 31 (83,8%) membros inferiores, das quais 29 (93,5%) foram

consideradas válidas e duas (6,5%) foram consideradas não conclusivas. Seis pacientes

(16,2%), excluídos da análise foram investigados apenas com ultra-som Doppler a cores.

Portanto, foram incluídos para análise 29 casos que preencheram todos os critérios de

inclusão.

Baseando-se nas flebografias realizadas e consideradas válidas para comparação com

o modelo clínico, a prevalência total de TVP foi de 75,9%. Para os grupos de alta e moderada

probabilidades, a prevalência foi de 84,2%, 75,0%, respectivamente (TABELA XXIII). Não

ocorreu trombose venosa no grupo de baixa probabilidade. A diferença na prevalência de

TVP nas três categorias foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson

p = 0,030).

TABELA XXIII – Relação entre os laudos das flebografias com as categorias de probabilidades apurados nos exames clínicos do aluno

Categorias de probabilidades de TVP

Flebografia TotalCom TVP Sem TVP

Baixa 0 2 2Moderada 6 2 8

Alta 16 3 19Total 22 7 29

52

A proporção de TVP proximal foi determinada nas duas categorias em que estiveram

presentes e representaram 78,9% (15/19) no grupo de alta probabilidade e 75,0% (6/8) no de

moderada probabilidade. Não houve casos de TVP proximal no grupo de baixa probabilidade.

A proporção de TVP distal foi de 5,3% (1/19) no grupo de alta probabilidade (TABELA

XXIV). Não houve diferença estatisticamente significativa nas proporções de exames normais

e com TVP proximal e distal nas três categorias (teste do qui-quadrado de Pearson p = 0,395

).

TABELA XXIV – Relação entre achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP nos exames clínicos feitos pelo aluno

Localização da TVP na flebografia

Categorias de probabilidades de TVP

Total

Baixa Moderada AltaExame normal 2 2 3 7TVP proximal 0 6 15 21

TVP distal 0 0 1 1Total 2 8 19 29

Vinte (64,5%) ficaram na categoria de alta probabilidade, dos quais 16 tinham TVP

(12 proximal e distal, 3 proximal e 1 distal); três exames foram normais e um exame não

conclusivo, resultando numa prevalência total de TVP de 84,2%. Ao opinar se os pacientes

tinham ou não TVP, antes da realização das flebografias, naqueles 16 membros que tinham

TVP, o aluno respondeu “sim” 13 (81,2%) vezes, (um para TVP proximal, 11 para TVP

proximal e distal e 1 para TVP distal). Em três (18,8%) casos as respostas foram “não”, (2

para TVP proximal e 1 para TVP proximal e distal). Três exames considerados normais

receberam a resposta “sim” em cada um deles e no caso em que o exame foi não conclusivo, a

resposta foi “sim” (TABELA XXV). A diferença nas opiniões foi estatisticamente

significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,027).

TABELA XXV Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em 19 extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseado na clínica TotalSim Não

Normal 3 0 3TVP 13 3 16Total 16 3 19

53

Nove (29,0%) ficaram no grupo de moderada probabilidade, dos quais seis tinham

TVP (5 proximal e distal e 1 proximal); dois exames foram considerados normais e um exame

foi não conclusivo, resultando numa prevalência total de TVP de 75,0%. Houve quatro

(66,7%) respostas “sim” como opinião se o paciente tinha trombose, nos seis membros com

TVP, (um proximal e 3 proximal e distal). Em dois (33,3%) casos as respostas foram “não” e

a TVP se localizava nos segmentos proximal e distal do sistema venoso do membro inferior.

Em dois exames considerados normais houve a resposta “sim” para um caso, e no único

exame não conclusivo, a resposta foi “sim” (TABELA XXVI). A diferença nas opiniões foi

estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,027).

TABELA XXVI Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em oito extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseado na clínica TotalSim Não

Normal 1 1 2TVP 4 2 6Total 5 3 8

Dois (6,5%) pacientes ficaram na categoria de baixa probabilidade, sendo que seus

exames foram considerados normais. Na opinião do aluno, para registrar se estes pacientes

tinham TVP, a resposta foi “sim” em ambos os casos (TABELA XXVII). A diferença nas

opiniões foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,027).

TABELA XXVII Demonstrativo da opinião do aluno sobre a presença ou não de TVP em duas extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseado na clínica TotalSim Não

Normal 2 0 2TVP 0 0 0Total 2 0 2

5.12 – Pacientes examinados pela residente

Do total de 114 membros inferiores, 33 (28,9%) foram examinados pela residente,

correspondendo a 33 pacientes. Dos formulários preenchidos, 14 tiveram um ou mais itens

referentes ao exame clínico não preenchido (ANEXO IV), devido à dificuldade na interpretação

54

nos dados apresentados no modelo clínico, o que os excluíram da comparação com os formulários

preenchidos pelo pós-graduando. Dezenove (16,7%) avaliações foram válidas e foram feitas

flebografias nos 19 (100,0%) membros inferiores, das quais 17 (89,5%) foram consideradas

válidas e duas (10,5%) não conclusivas. Em um paciente a investigação objetiva foi feita com

ultra-som Doppler a cores e outro não fez nenhum exame e foram excluídos da análise. Portanto,

foram incluídos para análise 17 casos que preencheram todos os critérios de inclusão.

Baseando-se nas flebografias realizadas e consideradas válidas para comparação com

o modelo clínico, a prevalência total de TVP foi de 76,5%. Para os grupos de alta, moderada e

baixa probabilidades, a prevalência foi de 100,0%, 60,0% e 33,3% respectivamente

(TABELA XXVIII). A diferença na prevalência de TVP nas três categorias foi

estatisticamente significativa (p = 0,036).

TABELA XXVIII – Relação entre os laudos das flebografias com as categorias de probabilidades de TVP apurados nos exames clínicos da residente

Categorias de probabilidades de TVP

Flebografia TotalCom TVP Sem TVP

Baixa 1 2 3Moderada 3 2 5

Alta 9 0 9Total 13 4 17

A proporção de TVP proximal foi determinada nas três categorias e representaram

100,0% (9/9) no grupo de alta probabilidade, 60,0% (3/5) no de moderada probabilidade e

33,3% (1/3) no de baixa probabilidade. A proporção de TVP distal foi de 20,0% (1/5) e 33,3%

(1/3) nos grupos de moderada e baixa probabilidades, respectivamente. Não houve casos de

trombose venosa distal no grupo de alta probabilidade (TABELA XXIX). Não houve

diferença estatisticamente significativa nas proporções de exames normais e com TVP

proximal e distal nas três categorias (teste do qui-quadrado de Pearson p = 0,070).

TABELA XXIX – Relação entre os achados flebográficos e as categorias de probabilidades de TVP nos exames clínicos feitos pela residente

Localização da TVP na flebografia

Categorias de probabilidades de TVP TotalBaixa Moderada Alta

Exame normal 2 2 0 4TVP proximal 1 2 9 12

TVP distal 0 1 0 1Total 3 5 9 17

55

Nove (47,4%) ficaram na categoria de alta probabilidade, dos quais nove tinham TVP

(7 proximal e distal e 2 proximal), resultando numa prevalência total de TVP de 100,0%. A

opinião da residente foi de que todos (100%) dos casos examinados tinham TVP, antes de

realizarem flebografia (TABELA XXX). A diferença nas opiniões foi estatisticamente

significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,041).

TABELA XXX Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP em nove extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de alta probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseada na clínica TotalSim Não

Normal 0 0 0TVP 9 0 9Total 9 0 9

Sete (36,8%) ficaram no grupo de moderada probabilidade, dos quais três tinham TVP

(2 proximal e distal e 1 distal); dois exames foram considerados normais e dois exames não

conclusivos, resultando numa prevalência total de TVP de 60,0%. Segundo a residente, dos

três pacientes com TVP, confirmado por flebografia, 100% tinham a trombose antes de

realizar o exame. Nos dois exames considerados normais, a opinião era de que ambos não

tinham TVP e, nos dois exames não conclusivos, a resposta foi “sim” (TABELA XXXI). A

diferença nas opiniões foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p

= 0,041).

TABELA XXXI Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP em cinco extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de moderada probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseada na clínica TotalSim Não

Normal 0 2 2TVP 3 0 3Total 3 2 5

Três (15,8%) pacientes ficaram na categoria de baixa probabilidade, dos quais um

tinha TVP proximal e distal; em dois os exames foram normais, resultando numa prevalência

total de TVP de 33,3%. Ao examinar o paciente que tinha TVP confirmado por flebografia, a

residente considerou que este não tinha a trombose, e nos dois casos em que os exames foram

56

normais, em um deles a resposta foi “sim” (TABELA XXXII). A diferença nas opiniões foi

estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado de Pearson – p = 0,041).

TABELA XXXII Demonstrativo da opinião da residente sobre a presença ou não de TVP em três extremidades sintomáticas pertencentes à categoria de baixa probabilidade, conforme o índice de Wells

Resultado das flebografias Opinião baseada na clínica TotalSim Não

Normal 1 1 2TVP 0 1 1Total 1 2 3

5.13 - Comparação dos resultados da aplicação do modelo clínico pelo pós-graduando,

aluno e residente.

Na TABELA XXXIII demonstra-se a comparação da prevalência de TVP verificada

entre os três examinadores naqueles pacientes que realizaram flebografias. A maior proporção

de ocorrências ficaram nos grupos de alta e moderada probabilidades.

TABELA XXXIII - Demonstrativo das prevalências de TVP apurados pelos três examinadores

AvaliaçãodeProbabilidade

Prevalência de TVP pela flebografiasPós-graduando Aluno Residente

AltaModerada

Baixa

85,5% (53/62)50,0% (8/16)25,0% (4/16)

84,2% (16/19)75,0% (6/8)0% (0/2)

100,0% (9/9)60,0% (3/5)33,3% (1/3)

A figura IV compara os dados referentes ao modelo clínico, preenchidos pelo pós-

graduando, aluno e residente, somente com os pacientes comuns aos três examinadores

(n=10), demonstrando um coeficiente de reprodutibilidade (Alpha de Cronbach) de 86,3%

entre os três examinadores.

57

58

6 – COMENTÁRIOS

Os sinais e sintomas clínicos sugestivos da TVP não são suficientes e satisfatórios para

o diagnóstico definitivo, pois diversas outras patologias simulam quadro semelhante (ANEXO

XIV) (Barnes, Wu, Hoak, 1975; Appleberg, 1976; Sumner, 1986). A utilização sistemática de

métodos diagnósticos invasivos e não-invasivos demonstra uma alta incidência de

diagnósticos falso-positivo e falso-negativo para a TVP, quando apenas o exame clínico é

realizado. Por este motivo, o uso liberal destes testes diagnósticos tem sido prática comum,

independente de um critério clínico objetivo, direcionando a indicação dos mesmos (Haeger,

1969; Lambie et al., 1970; Barnes, Wu, Hoak, 1975; Richards et al., 1976; Cranley, Canos,

Sull, 1976; O’Donnell et al., 1980; Vine, Hillman, Hessel, 1981; Sandler et al., 1984; Büller

et al., 1991; Nypaver et al., 1993; Wells et al., 1995b; Kearon et al, 1998; Criado & Burnham,

1997).

Devido ao grande número de exames normais, Criado & Burnham (1997) propuseram

a criação de um guia clínico para selecionar e reduzir o número de pacientes com suspeita de

TVP que deveriam ou não realizar ultra-sonografia. Os estudos demonstradores que o

diagnóstico clínico da TVP é falho não incluem dois outros componentes do modelo clínico

aplicado antes da realização da flebografia, que são a presença de fatores de risco para TVP e

a possibilidade de um diagnóstico alternativo como causa dos sintomas.

Dentro dos mesmos princípios, Wells et al. idealizaram um modelo clínico em 1995 e

o simplificaram em 1997. O índice de Wells é um pré-exame que possui a característica de

classificar os pacientes sintomáticos em probabilidades clínicas para TVP de acordo com os

sinais, sintomas e fatores de risco apresentados pelos pacientes. Concluíram que a associação

desse modelo clínico a um teste diagnóstico não invasivo, além de diminuir os custos,

simplifica e melhora o processo diagnóstico dos pacientes com suspeita de TVP. Sugeriram

ainda que este modelo deve ser testado em outras situações e populações de pacientes.

Adotando o modelo proposto por Wells et al. (1997), classificamos os pacientes com

suspeita de TVP em grupos de alta, moderada e baixa probabilidades, comparando-os com a

flebografia, exame padrão-ouro para o diagnóstico da TVP.

Dos pacientes classificados como de alta probabilidade, 85,5% (53/62) eram realmente

portadores de TVP, demonstrando que o modelo clínico tem uma boa acurácia preditiva nesta

população. Nosso resultado foi semelhante ao encontrado por Wells et al. (1995b), que obteve

uma prevalência de 85,0% ao aplicar o modelo clínico em 529 pacientes externos em três

59

centros hospitalares no Canadá e Itália, utilizando a flebografia como método diagnóstico.

Contudo, outros estudos que aplicaram o modelo clínico, mas que utilizaram a ultra-

sonografia como método diagnóstico, não tiveram os mesmos resultados encontrados

anteriormente por Wells et al. (1995b). Wells et al. (1997) obtiveram uma prevalência de

75,0% de TVP em 593 pacientes externos, e Lennox et al. (1999) obtiveram uma prevalência

menor ao aplicar o modelo clínico em 200 pacientes internos e externos, que foi de 66,7%.

Outro dado de interesse para nosso estudo foi o fato de nossos pacientes internados

apresentarem uma prevalência semelhante ao estudo realizado por Wells et al. (1999), que, ao

aplicarem o modelo em 150 pacientes, obtiveram uma prevalência de TVP nos pacientes de

alta probabilidade de 76,0% e em nossa amostra de 14 pacientes a prevalência foi de 72,7%.

O mesmo não aconteceu com nossa amostra de 80 pacientes provenientes do pronto-socorro

que tiveram uma prevalência de TVP de 88,2%. Roy et al. (1998) e Anderson et al. (1999)

obtiveram uma prevalência de 50,0% em uma amostra de 87 e 344 pacientes,

respectivamente. Um dado particular de nosso estudo foi o fato de os pacientes que tiveram

uma alta probabilidade de TVP representarem 66,0% do total de casos estudados, enquanto

que nos outros trabalhos este percentual não ultrapassou a 30,0%. [Wells et al. (1995b),

16,0%; Wells et al. (1997), 12,0%; Wells et al. (1999), 19,0%; Roy et al. (1998) 29,9%;

Anderson et al. (1999) 14,2%; Lennox et al. (1999), 22,5%.]

Em nossa pesquisa, nos pacientes de moderado e baixo risco, obtivemos uma

prevalência de 50,0% e 25,0% de TVP, respectivamente percentual este maior do que o

encontrado por outros autores. De interesse para nosso estudo foi a semelhança na prevalência

de TVP no grupo de moderada probabilidade com a observada no Instituto de Semiótica

Medica em Pádua, Itália, um dos centros hospitalares que participou do estudo de Wells et al.

(1995b), que foi de 46,0%. Outros autores encontraram uma prevalência que variou de 14,3%

a 33,0% no grupo de moderada probabilidade, e de 3,0% a 13,0% para o grupo de baixa

probabilidade [Wells et al. (1995b); Wells et al. (1997); Roy et al. (1998); Wells et al. (1999);

Anderson et al. (1999); Lennox et al. (1999)]. Em nossa amostra, os pacientes de moderado e

baixo risco representaram 17,0% do total de casos para cada grupo, enquanto nos outros

estudos as amostras variaram de 27,0% a 47,3% para os pacientes de moderada probabilidade,

e de 26,4% a 57,0% para os pacientes de baixa probabilidade.

O que predominou em nossa casuística foi a grande quantidade de pacientes

examinados no setor de emergência com uma alta prevalência de TVP no segmento proximal

do sistema venoso e com quadro clínico de maior gravidade, compondo assim o maior

número de pacientes do grupo de alto risco para tromboembolismo pulmonar (TABELA V).

60

A característica do nosso sistema público de atendimento de saúde resulta em uma demora no

atendimento ambulatorial. Os pacientes recorrem ao pronto-socorro quando já não

encontraram outros meios para seu diagnóstico e tratamento, chegando na maioria das vezes

com quadro clínico mais avançado. Entretanto, observamos que nos trabalhos de outros

autores em que o modelo clínico foi aplicado em pacientes exclusivamente do setor de

emergência, a prevalência de TVP foi menor daquela que obtivemos (Roy et al., 1998;

Anderson et al., 1999). Nestes estudos, o método diagnóstico utilizado foi a ultra-sonografia,

e o modelo clínico não foi aplicado pelos autores dos trabalhos, mas sim por médicos

responsáveis pelo atendimento naquele setor, diferenciando-se de nosso estudo que utilizou a

flebografia como método diagnóstico e que teve o modelo clínico aplicado pelo pós-

graduando. Em nossos casos classificados de acordo com os critérios do modelo clínico como

de alta probabilidade de TVP, mas que apresentaram flebografia normal 14,5% (9/62) , o

índice de Wells agrupou os pacientes com um alto risco para TVP devido aos sinais, sintomas

e fatores de risco associados. Estes pacientes tinham um potencial significativo de apresentar

um quadro de trombose e se a investigação objetiva não-invasiva não confirmasse o

diagnóstico clínico, deveríamos suspeitar da veracidade do laudo do exame e procurar

descartar um resultado falso-negativo com a flebografia (ANEXO XI).

Diferente de nosso estudo, a maioria dos relatos na literatura demonstram que os

pacientes se concentraram em maior proporção nos grupos de baixa e moderada

probabilidade, categorias que agruparam pacientes com um quadro clínico com poucos

sintomas e com uma alta incidência de exames objetivos normais. Quando apresentaram a

trombose venosa confirmada por um exame objetivo, em grande parte estas se limitaram ao

segmento venoso distal. Nestes estudos, as amostras tiveram uma pequena parcela dos

pacientes mais graves concentrados no grupo de alta probabilidade (Wells, et al., 1995b;

1997; 1998; 1999; Anderson et al., 1999; Lennox et al., 1999; Aschwanden et al., 1999).

Poderíamos supor que essa inversão na apresentação das categorias de pacientes em nossa

amostra se deve à sub-valorização dos sintomas iniciais por parte dos próprios pacientes ou

mesmo pelos médicos, além das dificuldades no atendimento ambulatorial das unidades de

saúde pública já referidas.

Em nossa amostra, a prevalência de TVP nos grupos de moderado e baixo risco foi

expressiva e incidiu em pacientes pouco sintomáticos. Mesmo nestes grupos de pacientes, o

diagnóstico e tratamento deveriam ser feitos corretamente, a fim de diminuir as complicações

imediatas, como a embolia pulmonar e as complicações tardias insuficiência venosa crônica

e síndrome pós-flebítica (Dalen & Alpert, 1975; Le Quesne, 1975; Moser, 1976; Roberts,

61

1980; Strandness et al., 1983; Philbrick & Becker, 1988; Huisman et al., 1989b; Pearson et

al., 1995; Hirsh et al., 1996; Ginsberg, 1996; Passman et al., 1997).

Em nosso estudo, os pacientes com TVP comprovada por flebografia tiveram como

principais sinais e sintomas o edema e a dor. A imobilização no leito e a cirurgia de grande

porte foram os fatores de riscos registrados com maior freqüência. A expectativa de um

diagnóstico alternativo, simulando um quadro clínico de trombose venosa, esteve presente

com maior freqüência 51,7% quando a TVP não fora confirmada pela flebografia (ANEXO

VII).

Esta observação pode reforçar a aplicação rotineira do modelo clínico como um pré-

exame, em nosso meio e principalmente nos centros onde não se dispõem de métodos

diagnósticos objetivos para fazer a avaliação da probabilidade da TVP, com o objetivo de

aumentar o número de casos nos grupos de baixa e moderada probabilidades. Nestas

categorias, há uma maior freqüência de pacientes com um quadro clínico com poucos

sintomas iniciais e, desta forma, seria possível identificar os casos quando a TVP estivesse

limitada ao segmento venoso distal. Para isso, talvez fosse necessário utilizar outro método de

baixo custo que aumentasse a acurácia do modelo clínico nestas categorias, como o dímero-D

de execução rápida e à beira do leito (Kahn, 1998; Ananda et al. 1998; Roy et al., 1998; Wells

et al., 1999; Lennox et al., 1999; Aschwandem et al., 1999).

Em nosso estudo, os pacientes com baixa probabilidade de TVP, mas com flebografias

positivas para trombose venosa 25,0% (4/16) foram reflexo de um exame clínico com

poucas manifestações no membro inferior sintomático, pois na metade dos casos a trombose

limitou-se ao segmento venoso distal, ou então havia circulação venosa colateral profunda

desenvolvida, condições que minimizaram os seu sintomas (ANEXO X). Para efeito de

comparação, em 75,0% dos casos do grupo de baixa probabilidade, a TVP se limitou ao

segmento venoso distal do membro inferior (Lennox et al., 1999). No grupo de pacientes de

moderada probabilidade para TVP, e que apresentaram flebografias normais em 50,0% (8/16)

dos casos, houve um quadro clínico mais duvidoso e o índice de Wells teve mais limitações

na previsão dos resultados dos exames objetivos, pois foram pacientes que deixaram dúvidas

mesmo para dar a opinião clínica se tinham ou não TVP (ANEXO XII). Portanto, no grupo de

alto risco, a ultra-sonografia combinada ao modelo clínico é uma associação satisfatória para

o diagnóstico da TVP, e a flebografia seria necessária somente quando houvesse um exame

ultra-sonográfico negativo (Wells et al., 1995b), visto que a flebografia é um exame

dispendioso, que requer que o paciente seja mobilizado para o centro radiológico, não pode

ser realizado em todos os pacientes por dificuldades técnicas ou por impedimento clínico e

62

oferece riscos de hipersensibilidade ao contraste (Ansell et al., 1980; Cohan, Dunnick,

Bashore, 1988; Palmer, 1988).

Neste estudo, comparamos os resultados da aplicação do modelo clínico pelo aluno e

pela residente com os resultados do pós-graduando. Houve uma semelhança dos resultados

nos grupos de alta probabilidade, com uma prevalência de 84,2%, 100,0% e 85,5% para o

aluno, a residente e o pós-graduando. Todavia, o aluno e a residente examinaram um menor

número de pacientes, pois em determinados momentos não eram localizados ou estavam

envolvidos em suas atividades de acadêmico e de residente de Cirurgia Geral,

respectivamente. Em diversos casos surgiram dúvidas no preenchimento do formulário do

modelo clínico pelos dois examinadores e isto contribuiu para reduzir a quantidade de exames

válidos para serem comparados com os exames do pós-graduando. A falha no preenchimento

completo dos formulários onde consta os dados do modelo clínico pode sugerir que

examinadores que não tenham o hábito de avaliar pacientes com suspeita de TVP podem ter

dificuldades na aplicação do modelo clínico e, por conseguinte, falhas na avaliação de

probabilidades.

Apesar destes fatos, os resultados da aplicação do modelo clínico pelo pós-graduando,

o aluno e a residente demonstraram um grau de reprodutibilidade expressivo (coeficiente

alpha de Cronbach de 86,3%). Isto indica que, mesmo tendo havido um número pequeno de

pacientes em que foi possível a comparação dos resultados entre os três examinadores, o

modelo clínico mostrou-se de fácil aplicação na prática clínica diária, mesmo por médicos que

não sejam especialistas no exame vascular, mas que têm o domínio da prática do exame

clínico geral e estão familiarizados com os sinais e sintomas dos pacientes que se queixam de

qualquer alteração no membro inferior. O conhecimento da presença de fatores

predisponentes ou precipitantes e de outras patologias que possam simular um quadro de TVP

também é importante no exame do paciente que procura atendimento médico.

Ao final do preenchimento dos formulários, que foi fruto do exame clínico dos três

examinadores, foi perguntado se o paciente tinha ou não TVP, antes da realização da

flebografia. Observamos que a resposta “sim” esteve presente com maior freqüência em todos

os casos em que ficou demonstrada a presença de TVP, principalmente nos casos que

pertenciam ao grupo de alta probabilidade. A resposta “não” esteve presente em maior

proporção quando o exame flebográfico foi normal no grupo de pacientes que tinham baixa

probabilidade de TVP. Isto significou que o médico que examinou o paciente teve maior

segurança para conjeturar o diagnóstico clínico de TVP nestes dois grupos de pacientes e por

isso pôde antecipar o resultado dos exames. Isto tem importância para analisar o resultado de

63

um exame objetivo para o diagnóstico da TVP. A opinião clínica sobre a presença ou não da

TVP no grupo de moderada probabilidade teve uma distribuição de 50,0% para os casos com

ou sem confirmação de trombose, indicando que o quadro clínico nesta categoria não tem um

padrão definido, deixando o examinador em dúvida sobre o diagnóstico clínico da TVP.

Em nosso pesquisa, a aplicação do modelo clínico demonstrou uma boa acurácia e

uma boa reprodutibilidade ao comparar os resultados obtidos entre o pós-graduando, o aluno e

a residente. Estes resultados se aproximaram daqueles publicados em outros trabalhos em que

o índice de Wells foi aplicado, principalmente nos pacientes mais graves. Este índice pode ser

útil na seleção de doentes com quadros clínicos menos graves para realizar exames objetivos.

No grupo de alto risco o diagnóstico da TVP pôde ser simplificado, pois ao utilizar um

método de diagnóstico objetivo complementar não-invasivo, a flebografia seria necessária

somente quando a ultra-sonografia fosse negativa para TVP, evitando os resultados falso-

negativos. Nos grupos de moderado e baixo riscos, o índice de Wells não foi satisfatório,

tendo em vista que uma parcela significativa de pacientes eram portadores de TVP. Portanto,

nestes dois grupos o resultado de uma ultra-sonografia negativa não seria suficiente para

afastarmos o diagnóstico de TVP, devido à alta prevalência de trombose nos mesmos.

O modelo clínico pressupõe que o paciente seja examinado detalhadamente, com uma

boa anamnese e exame físico, pois o conhecimento dos sinais e sintomas, a pesquisa da

presença de fatores de risco e o conhecimento de outras patologias que podem fazer parte do

diagnóstico diferencial são essenciais para que o formulário, onde constam os dados do

modelo clínico, seja preenchido adequadamente e possa expressar com maior precisão o

índice de Wells. Dessa forma, os pacientes poderiam ter seu diagnóstico confirmado ou

descartado em uma fase pouco sintomática, evitando sua inclusão nos grupo de alto risco para

TVP.

64

7 – CONCLUSÕES

Concluímos, baseados em nossos resultados da aplicação do modelo de predição

clínico proposto por Wells em pacientes com sintomas compatíveis à trombose venosa

profunda dos membros inferiores e comparados ao método definitivo de diagnóstico, a

flebografia, que: o modelo clínico proposto por Wells para o diagnóstico da TVP tem uma

boa acurácia nos pacientes categorizados como de alta probabilidade. Contudo, para as

categorias de moderada e baixa probabilidades este modelo é insatisfatório, sugerindo que é

nestas categorias que os exames complementares poderiam estar concentrados.

65

8 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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106

WINKLER U.H., HÖLSCHER T., SCHULTE H., ZIERLEYN J., COLLET W.,

SCHINDLER A.E. Ethinylestradiol 20 versus 30 g combined with 150 g desogestrel:

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107

ANEXOS

108

ANEXO I (frente) – Formulário preenchido pelo pós-graduando relativo aos fatores de risco, tratamento efetuado, data da realização da flebografia e os sinais e sintomas no membro examinado com suspeita de TVP.

Nome:Idade: Cor: RG:Setor: Leito: Data:Origem – internado ( ) domicílio ( ) Segmento estudado MID ( ) MIE ( )

Modelo clínico de predição de trombose venosa profundaAchados clínicos sim nãoCâncer em atividadeParalisia, imobilização gessada recenteImobilização recente ou cirurgia de grande porteSensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundoAumento de volume de todo o membro inferiorDiferença de mais de 3 cms na circunferência da panturrilha comparado à outra perna (medido a 10 cms distalmente à tuberosidade da tíbia)Edema depressívelVeias colaterais superficiaisExpectativa de diagnóstico alternativo

Diagnóstico alternativoEstiramento muscular ou trauma fechadoRotura muscular com hematoma subfascialHematoma ou sangramento espontâneoRotura de cisto de BakerArtrite, sinovite ou miositeCelulite ou linfangiteTromboflebite superficialOclusão arterialgravidezlinfedemaInsuficiência venosa crônica ou síndrome de refluxo venoso (varizes)Compressões venosas extrínsecas (linfadenopatia, tumores, linfomas, hematomas)neuropatias

Você acha que tem trombose venosa profunda? sim ( ) não ( ) Nome do examinador:

ANEXO I (verso) – Formulário preenchido pelo pós-graduando relativo aos fatores de risco, tratamento efetuado, data da realização da flebografia e os sinais e sintomas no membro examinado com suspeita de TVP.

Fatores de risco: CirúrgicosCirurgia – tipo:

Anestesia – tipo:

Trauma:

Fatores de risco: ClínicosNeoplasia maligna:

Infarto agudo do miocárdio:

Acidente vascular encefálico:

Imobilização no leito:

Gravidez e Puerpério:

Contracepção e Terapia de reposição hormonal (tipo e duração):

TVP prévio (quando e qual tratamento efetuado):

Anormalidades hematológicas:

Outros riscosObesidade:

Varizes:

Infecção:

Doença intestinal inflamatória:

Síndrome nefrótica:

Policitemia:

Hemoglobinuria paroxística noturna:

Doença de Behçet:

Tabagismo:

Tratamento efetuado:

Flebografia realizada em:

Sinais/sintomas clínicos no segmento inferior em estudo sim nãoDorEdemaTurgência de veias superficiaisMudança de coloração da pele – cianose ( ) palidez ( )Aumento de temperaturaHiperemiaCordão venoso palpávelSinal de HomansSinal de LouvelSinal de Lowenberg

ANEXO II – Resultados dos exames de ultra-som Doppler nos membros inferiores dos pacientes que não fizeram flebografia

Paciente

Membro Resultado Motivo para não realizar flebografia

E.A.F. Esquerdo TVP: Femoral comum, superficial, poplítea Condições clínicasF.A.F. Direito TVP: Ilíaca externa, femoral superficial,

poplíteaEdema intenso

V.M.P. Esquerdo TVP: Femoral superficial, poplítea, tibial posterior

Oclusão arterial crônica associado

B.M. Esquerdo TVP: Exame normal Condições clínicasL.A.C. Direito TVP: Ilíaca externa e femoral comum e

superficialCondições clínicas

M.F.S. Direito TVP: Femoral superficial e poplítea Exame de outro hospitalL.L.P. Direito TVP: Ilíaca externa e femoral comum e

superficialCondições clínicas

D.M.P.J.

Esquerdo TVP: Femoral comum, superficial, profunda, poplítea e safena magna

Ulceração no dorso do pé

ANEXO III – Itens não preenchidos pelo aluno

Formulário (nº) Itens081, 108 Imobilização recente ou cirurgia de grande porte038, 075, Sensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso

profundo015 Veias colaterais superficiais038, 047, 074, 081, 088 Expectativa de diagnóstico alternativo

ANEXO IV – Itens não preenchidos pela residente

Formulário (nº) Itens061, 073, 081, 108 Imobilização recente ou cirurgia de grande porte011, Aumento de volume de todo o membro inferior006, 027, 112, 113 Diferença de mais de 3cm na circunferência da panturrilha031, 057, 095, 104, 108 Veias colaterais superficiais006, 031, 108 Expectativa de diagnóstico alternativo

ANEXO V – Relação dos órgãos ou sistema acometidos por câncer nos 94 casos com flebografias válidasSistema ou órgão sede do câncer Com TVP Sem TVP TotalDigestivo 6 2 8Uro-genital 5 0 5Ginecológico 3 0 3Endócrino 0 1 1Respiratório 2 0 2Neurológico 1 0 1Linfátifo 1 0 1Pele 0 1 1Desconhecido 1 0 1Total 19 4 23

ANEXO VI – Relação das causas de imobilização no leito nos 94 casos com flebografias válidasCausa da imobilidade Com TVP Sem TVP TotalPós operatório 10 7 17Neoplasia malígna 11 1 12Ortopédica 1 0 1Infecciosa 3 0 3Neurológica 4 0 4Diversas 6 2 8Total 35 10 45

ANEXO VII – Relação dos diagnósticos considerados alternativos nos 94 casos com flebografias válidasDiagnóstico alternativo Com TVP Sem TVP TotalNeuropatia 1 0 1Celulite ou linfangite 4 3 7Artrite, sinovite ou miosite 3 3 6Estiramento muscular ou trauma fechado 1 2 3Linfedema 2 1 3Tromboflebite superficial 1 2 3Rotura de cisto de Baker 0 1 1Insuficiência cardíaca congestiva 0 1 1Insuficiência venosa crônica 0 1 1Compressão venosa extrínseca 1 1 2Rotura muscular 1 0 1Total 14 15 29

ANEXO VIII – Relação dos fatores de risco presentes em 65 casos com TVP diagnosticados com a flebografia.Fatores de Risco TotalCirúrgicos Cirurgia Anestesia Trauma

Clínicos Neoplasia malígna Infarto do miocárdio Acidente vascular encefálico Imobilização no leito Gravidez e puerpério Contracepção e terapia de reposição hormonal TVP prévio Anormalidades hematológicas

Outros riscos Obesidade Varizes Infecção Doença intestinal inflamatória Síndrome nefrótica Policitemia Hemoglobinúria paroxistica noturna Doença de Behçet Tabagismo

1717 1

21 01 35 3 6 13 3

14 1 11 000007

ANEXO IX – Distribuição dos sinais e sintomas clínicos em 94 membros inferiores examinados e submetidos a flebografiaSinais e Sintomas Com TVP Sem TVP Total

DorEdemaTurgência de veias superficiaisMudança de coloração da pele Cianose PalidezAumento de temperatura Hiperemia Cordão venoso palpávelSinal de HomansSinal de LouvelSinal de Lowemberg

62 69 42

41 1 47 23 1 45 8 48

26 25 6

6 08 6 1 16 3 13

889448

47155292611161

ANEXO X – Pacientes do grupo de baixa probabilidade com flebografias demonstrando TVPPaciente Pontuação Situação clínica e/ou flebográfica tem TVP?J.S.S. -1 ponto Trombose venosa proximal e distal. Paciente com dor

no membro inferior e como diagnóstico alternativo – miosite ou artrite. Portadora de lupus e com anti-corpo anti-cardiolipina presente. Já fazia investigação para febre de origem obscura antes da internação. Ao ser examinada já estava acamada há vários dias (internada). Flebografia demonstra trombose veias da perna e coxa. Exuberante circulação colateral na perna. Safena interna vicariante e veia femoral profunda drenando perna e coxa. Trombo não oclusivo na femoral comum e ilíaca

Não

D.M.X. -1 ponto Trombose venosa distal, diagnóstico alternativo de insuficiência cardíaca congestiva

Não

N.C.O. Zero Trombose venosa distal, diagnóstico alternativo de celulite

Não

D.D.P. Zero Trombose venosa no segmento venoso proximal e distal – circulação colateral exuberante na perna. Safena parva drenando na veia poplítea que tem trombo não oclusivo. Circulação colateral na coxa, femoral profunda e comum pervias. Femoral superficial ocluida, diagnóstico alternativo de artrite

Não

ANEXO XI – Pacientes do grupo de alta probabilidade com flebografia normalPaciente Pontuação Situação clínica e/ou flebográfica tem TVP?M.L.P.V. 4 pontos Pós-operatório imediato de tireoidectomia total devido

a neoplasia malígna, com internação na UTI. Membro inferior com edema, dor e aumento de todo o volume.

Sim

A.O. 4 pontos Pós-operatório imediato de prótese total de joelho, celulite de ferida operatória.

Sim

J.V.S. 4 pontos Pós-operatório imediato de nefrectomia de rim transplantado e implantação acidental de stent na veia ilíaca comum. Flebografia demonstrando estenose de veia ilíaca comum.

Sim

M.G. 4 pontos Pós-operatório imediato de prótese total de joelho. SimE.B.S. 5 pontos Na análise da flebografia, insuficiência do sistema

venoso superficial. Hipótese de síndrome de Cockett.Sim

S.D.S. 4 pontos Paciente no 7º dia de puerpério, com varicotromboflebite de safena interna.

Sim

J.M.D. 3 pontos Paciente com recidiva local de neoplasia de reto, com massa pélvica palpável e demonstrada por tomografia computadorizada. Flebografia com ectasia de sistema venoso profundo.

Sim

F.S.P. 3 pontos Paciente melanoma de membro inferior, foi submetido a hipertermia e perfusão de artéria e veia femoral com quimioterápico. Evoluiu com celulite de coxa.

Não

J.J.H. 4 pontos Paciente com massa tumoral em região inguino-crural e estenose de veia femoral comum no exame flebográfico.

Sim

ANEXO XII – Pacientes do grupo de moderada probabilidade com flebografia normalPaciente Pontuação Situação clínica e/ou flebográfica tem TVP?V.G. 1 ponto Paciente apresentava dor e edema de membro inferior.

Sem indicação de insuficiência de sistema venoso profundo na flebografia.

Não

Z.M.S. 2 pontos Paciente apresentava dor, edema e turgência de veias superficiais. À análise das flebografias houve dúvidas da presença de TVP distal.

Sim

I.M.S. 2 pontos Paciente obesa apresentava dor, edema e turgência de veias superficiais.

Sim

S.M.S. 2 pontos Presença de dor e edema em paciente portadora de artrite reumatóide e uso de corticoterapia.

Sim

H.M.S. 1 ponto Pós-operatório imediato de artroplastia de quadril. Celulite de ferida operatória.

Não

A.C. 2 pontos Pós-operatório imediato de amputação abdomino-perineal devido a neoplasia de reto.

Não

R.S.S. 2 pontos Presença de dor principalmente e trajeto de sistema venoso profundo e edema de membro inferior.

Sim

M.F.A.T. 2 pontos Presença de dor principalmente e trajeto de sistema venoso profundo e edema de membro inferior.

Não

ANEXO XIII – Demonstrativo da freqüência da presença dos dados do modelo clínico

Modelo clínico

Resultados das flebografias

normal com TVPNão Sim Não Sim

Câncer em atividadeParalisia, imobilização gessada recenteImobilização recente ou cirurgia de grande porteSensação de dor ao longo do trajeto do sistema venoso profundoAumento do volume de todo o membro inferiorDiferença de mais de 3cm na circunferência da pernaEdema depressívelVeias colaterais superficiaisExpectativa de diagnóstico alternativo

252919171821 62414

4 0101211 823 515

466130231919 62750

19 435424646593815

ANEXO XIV – Condições clínicas que sugerem TVPEdema: cardíaco, metabólico, pós-operatório, imobilização.Linfedema: primário, secundário.Ruptura de músculo da perna, hematoma muscular espontâneo.Estiramento muscular ou traumaRuptura de cisto sinovialCelulite, linfangite, linfedema inflamatório, miositeArtrite, tumor ósseo, hematoma sub-periostialGravidez, contraceptivos.Compressão venosa extrínsica: tumor, hematoma, abscessoTromboflebite superficial, varizes.Síndrome pós-flebítica

CARTA INFORMATIVA

Parte A: Objetivos e Referências

O médico Edvaldo de Souza, pós-graduando do Departamento de Cirurgia da

Universidade de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) está examinando

pacientes no Hospital São Paulo para o diagnóstico clínico de trombose venosa profunda de

membros inferiores. Eu fui convidado para participar deste estudo, sendo selecionado para o

estudo no momento em que há suspeita clínica de trombose venosa profunda ao procurar

atendimento médico neste Hospital.

Parte B: Procedimentos

Se eu concordar em participar irei colaborar da seguinte forma:

( ) sendo entrevistado e examinado

( ) submetido a flebografia do membro inferior com sintoma

Parte C: Riscos e Desconfortos

Os riscos decorrentes deste estudo relativos à flebografia são mínimos, no entanto se

alguma questão ou exame me trouxerem desconforto ou reações adversas, estarei livre para

interromper minha colaboração a qualquer momento.

Este estudo terá participação de um aluno do curso de graduação de medicina (Rubens

José Pierami Neto) desta Escola e uma médica residente deste Hospital (Denise Estefan

Ventura) que irão aplicar o mesmo método de entrevista e exame físico.

Parte D: Benefícios

Os benefícios que poderei estar obtendo ao participar deste estudo estão relacionados a

receber informações e tratamento de trombose venosa profunda de membros inferiores.

Parte E: Questões

No caso de haver perguntas, dúvidas ou comentários quanto a minha participação

neste estudo, poderei telefonar para o Pós-graduando Edvaldo de Souza – fone: 576.4070.

Parte F: Informações

Estou ciente que tenho direito de receber informações atualizadas obtidas durante este

estudo.

CARTA DE INFORMAÇÃO

1 - Título do Projeto

VALIDAÇÃO DE MODELO DE PREDIÇÃO CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DE MEMBROS INFERIORES

2 - Objetivo

Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que

visa o aprimoramento do diagnóstico clínico da trombose venosa profunda dos membros

inferiores.

3 - Procedimentos

Se eu concordar em participar, irei colaborar da seguinte forma:

a – sendo entrevistado e examinado

b – submetido a flebografia do membro inferior com sintoma, no qual são analisadas as

queixas e alterações no exame clínico. A flebografia é um exame que utiliza contraste

radiológico para visualizar as veias profundas dos membros inferiores e é necessária para a

confirmação do diagnóstico de trombose venosa suspeitada com base nos sinais e sintomas,

sendo o melhor exame para este fim, pois somente as queixas e alterações no exame físico

muitas vezes são imprecisas para confirmar ou descartar esta doença de graves conseqüências.

Independente deste estudo, a flebografia é realizada em todos os casos de suspeita de

trombose venosa profunda há vários anos no Hospital São Paulo.

4 - Riscos e Desconforto

Os riscos decorrentes deste estudo relativos à flebografia são mínimos. Quando ocorrem são

decorrentes de dor no local da punção da veia no membro inferior e/ou reações alérgicas ao

contraste. No entanto se alguma questão ou exame me trouxerem desconforto ou reações

adversas, estarei livre para interromper minha colaboração a qualquer momento.

Este estudo terá a participação de um aluno do curso de graduação de medicina (Rubens José

Pierami Neto) desta Escola e uma médica residente deste Hospital (Denise Estefan Ventura)

que irão aplicar o mesmo método de entrevista e exame físico.

5 - Benefícios

Os benefícios que poderei estar obtendo ao participar deste estudo estão relacionados a

receber informações e tratamento de trombose venosa profunda de membros inferiores, que

talvez eu possa ter.

6 - Procedimentos Alternativos

O procedimento alternativo para o diagnóstico de trombose venosa profunda de membros

inferiores pode ser feito pelo ultrassom-doppler, mas que ainda não tem a mesma precisão da

flebografia.

7 - Questões

No caso de haver perguntas, dúvidas ou comentários quanto a minha participação neste

estudo, poderei entrar em contato com o Dr. Edvaldo de Souza à Rua Napoleão de Barros,

715 – 4º andar – Fone 576 4070. Se houver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da

pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Pedro de Toledo,

715 – 1º andar – Presidente Prof. Dr. José Osmar Medina Pestana – Fone 576 4564.

8 - Informações

É garantida liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar

do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.

As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo

divulgado a identificação de nenhum paciente.

9 - Despesas e Compensações

Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e

consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos propostos neste estudo

(nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na Instituição, bem

como às indenizações legalmente estabelecidas.

TERMO DE CONSENTIMENTO

Data: ____/____/_____

Eu, ____________________________________________________fui informado da

realização do exame de flebografia que faz parte do estudo: VALIDAÇÃO DE MODELO

DE PREDIÇÃO CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA

PROFUNDA DE MEMBROS INFERIORES que objetiva aplicar um questionário

desenvolvido para a investigação de trombose venosa profunda para aprimorar o diagnóstico

clínico e conseqüente tratamento.

O risco e limitação deste procedimento foram explicados por Edvaldo de Souza.

Minha participação é voluntária e posso retirar meu consentimento e abandonar o

estudo a qualquer momento e isso não me trará nenhum tipo de conseqüência no presente ou

futuro.

Atesto que recebi uma cópia do Termo de Consentimento e da Carta Informativa para

manter em meus arquivos.

Eu entendo meus deveres e direitos como participante e concordo em cooperar com o

investigador.

Para eventuais esclarecimentos favor entrar em contato com o Pós-graduando Edvaldo

de Souza, responsável pelo estudo no telefone: 576.4070.

________________________________

Assinatura do entrevistado

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que

foram lidas para mim, descrevendo o exame “flebografia”, um exame que é realizado em

todos os casos de suspeita de trombose venosa profunda de membros inferiores há vários anos

no Hospital São Paulo.

Eu discuti com o Dr. Edvaldo de Souza sobre a minha decisão em participar nesse

estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem

realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho

garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em

participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou

durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa

ter adquirido.

________________________________________ _____/_____/_____

Assinatura do paciente/representante legal Data

________________________________________ _____/_____/_____

Assinatura da testemunha Data

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido

deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.

_________________________________________ _____/_____/_____

Assinatura do responsável pelo estudo Data