Fluxograma dos exames de imagem

no trauma abdominal aberto e fechado e interpretação dos

achados radiográficos

relevantesUniversidade Federal de Viçosa

Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA – UFV

Coordenador: Prof. Flávio Duarte

Introdução

• Acidentes são principal causa de morte < 45 anos

• Mecanismos de trauma:• Trauma contuso: compressão, colisão deformação ou ruptura de

vísceras sólidas e ocas. Órgão mais lesado: baço

Spleen 40.6% Colorectal 3.5%

Liver 18.9% Diaphragm 3.1%

Retroperitoneum 9.3% Pancreas 1.6%

Small Bowel 7.2% Duodenum 1.4%

Kidneys 6.3% Stomach 1.3%

Bladder 5.7% Biliary Tract 1.1%

Rosen: Emergency Medicine (1998)

• Trauma penetrante:

• Facada: baixa energia, causa lacerações

• Arma de fogo: transferência de energia cinética, gerando cavitações, desarranjo e fragmentações

ATLS

• Não é consenso pleno, no entanto continua a ser usado na maioria dos

centros

• Propósito: sistematizar, acelerar e tornar eficiente o cuidado a pacientes

vítimas de trauma através do estabelecimento de prioridades no

atendimento, diminuindo a morbimortalidade

• Usado pelos cirurgiões para saber as indicações dos exames de imagem

• Faz com que os integrantes da equipe de trauma “falem a mesma língua”

Kool e Blickman, 2007

• Três premissas básicas:

1) Tratar as maiores ameaças à vida primeiro;

2) Aplicar tratamento indicado mesmo sem diagnóstico estabelecido;

3) A história detalhada não é necessária para início da avaliação e

tratamento.

• Atendimento é dividido em exames primário e secundário

• Primário: identificação e tratamento de lesões potencialmente fatais.

ABCDE. Exames de imagem não devem interferir ou adiar.

• Exame secundário: todas as outras lesões. “Da cabeça aos pés”.

Kool e Blickman, 2007

ATLS

• Exames de imagens podem ser muito úteis, mas devem ser usado de forma criteriosa e não interromper ou adiar a estabilização do doente

• Complementares ao exame primário: - Rx de tórax, pelve e coluna cervical - FAST

• Complementares ao exame secundário: - TC, estudos contrastados - Rx de colunas torácica e lombar e de extremidades:

* Exames de imagem (pcp TC) são muito pouco valorizados pelo ATLS tradicional, ao contrário do que ocorre na prática

Kool e Blickman, 2007

ATLS – trauma penetrante

• Abdome:• Hemodinamicamente instável: laparotomia imediata

• Hemodinamicamente estável:

• Rx de abdome: pneumoperitôneo (ar sob cúpula, sinal de Rigler, sinal da bola de futebol)

Kool e Blickman, 2007

ATLS - Trauma Contuso

• Radiografia de tórax: posição do tubo, hemo/pneumotórax (FAST)

• Rx de pelve: quando o mecanismo do trauma ou exame clínico levantam suspeita de fratura (TC é mais sensível, mas...)

• Abdome:• FAST: indicar pacientes que precisam de laparotomia imediata.

• TC: é mais sensível para lesão vasculares e viscerais, mas só deve ser feita depois do paciente estabilizado (TCMD?)

*Suspeita de ruptura diafragmática: Rx com contraste VO, TC

Kool e Blickman, 2007

Exame primário:

A B C Airway Breathing Circulation

Exame secundário: TC de abdome, estudos contrastados

- FAST- Rx de pelve

Kool e Blickman, 2007

Hemodinamicamente instável

Hemodinamicamente estável

D EDisabilityExposure

Triagem:

• Hemodinamicamente instável (pacientes de alto risco):

• LPD: + se hemac > 100.000, leuc > 5000, presença de bile ou material alimentar/fecal. Tendência em ser substituído pelo FAST

• FAST

• Rx de pelve

• Hemodinamicamente estável:

• TC : moderada ou alta suspeita de lesão intrabdominal

• FAST ou acompanhamento clínico para pacientes com baixa suspeição clínica

Jeffrey, Manaster

Emergência:Estável = “estar atento e monitorar continuamente o paciente”Instável = atitude imediata

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

• Objetivo: identificar fluido na cavidade peritoneal. Pode-se também fazer avaliação de hematoma em órgão sólido. Boa E e S

*Paciente grave: líquido em 3 recessos (~ 1000 ml)

Consenso sobre utilização do FAST. J Trauma, 1999

Flato, 2010

4 pontos• Espaço de Morison (hepatorrenal)

• Recesso esplenorrenal e espaço periesplênico

Flato, 2010

Fundo de saco de Douglas

• Ponto mais baixo da cavidade peritoneal

Flato, 2010

Cavidade pericárdica

Flato, 2010

FAST estendido (EFAST)

• Amplia avaliação para cavidade torácica

• Pneumotórax

• Hemotórax

• Ruptura diafragmática

• Indicações: trauma cardíaco penetrante e fechado, trauma abdominal fechado, trauma torácico, pneumotórax, hemotórax, hipotensão não esclarecida

Flato, 2010

Flato, 2010

Linha axilar direita anterior (transição fígado-pulmão-diafragma)

Flato, 2010

Linha hemiclavicular anterior direita entre o 3º e o 5º espaço intercostal

• Avaliação anterior do hemitórax direito

Flato, 2010

FAST

Vantagens• Ø contraste ou radiação

• Resultado rápido

• Portátil

• Não-invasivo

• Possibilidade de repetição constante

Desvantagens• Não é bom em perfuração

de víscera oca

• Não visualiza retroperitôneo

• Operador dependente

Flato, 2010

Vale lembrar

•  A coleção liquida pode ser de pequeno volume importância do rastreamento metódico e cuidadoso, apesar da urgência e pressa na realização do exame.

• A coleção líquida pode se localizar somente na pelve, apesar da ruptura estar em órgão do abdome superior.

• Acidentes automobilísticos:“Pensar na hipótese de o paciente estar alcoolizado, depois de ingerir muita cerveja. Com isso, sua bexiga deveria estar cheia. Se o ultra-sonografista não visualizar a bexiga ou, visualizar uma bexiga pequena ou ainda, líquido livre na pelve, pensar na hipótese de ruptura vesical devido ao trauma direto na bexiga cheia na hora do acidente. Nestes casos, provavelmente não há choque hipovolêmico iminente, mas a ruptura da bexiga também sangra e deve ser preocupante. Porém a maior quantidade de liquido livre neste caso, deve ser de urina”.

• Líquido livre intra-abdominal em pequena quantidade é encontrado em 2% dos pacientes, sem nenhuma história de trauma abdominal.

• Geralmente o sangue intra-peritoneal é reabsorvido sem nenhuma seqüela

TC: DD fluido abdominal

• Líquido intraperitoneal com baixa atenuação (< 15 UH):• Traumático: ruptura de bexiga, perfuração de alça com fluido

• Não traumático: ascite, líquido dialítico, peritonite (por TB), ruptura de cisto ovariano.

• Líquido intraperitoneal com alta atenuação (> 30 UH):• Hemoperitôneo: sangue livre (30 – 45 UH) ou coagulado (45 – 60

UH)

• Contraste oral extravasado (> 100 UH)

• Sangramento arterial ativo (> 150 UH)

Jeffrey, Manaster

Anatomia cavidade peritoneal

Baço

Trauma esplênico

• Def.: lesão do parênquima esplênico com ou sem ruptura da cápsula

• Aspecto: região de baixa atenuação. Pode haver sangramento ativo, que terá alta atenuação

• Laceração: linear ou bordos irregulares que não realça (hematoma)

• Fratura: laceração que se estende do córtex externo até o hilo

• Hematoma subcapsular: promove contorno achatado do parênquima

• Suspeitar: dor, fratura de arcos costais, hemo/pneumotórax

Melhor exame: TC

com contraste

Sangramento ativo: linear = veia jorrando; arredondada = arterial (pseudoaneurisma)

Hematoma/coágulo sentinela: sangue com maior densidade em volta do baço na TC sem contraste. Pode apresentar “camadas” quando há sangramento intermitente

Hematoma subcapsular: compressão da margem lateral do parênquima

DD

Tratamento

• Conservador em 91%

• Clínico expectante – lesões esplênicas isoladas grau I a III

• Esplenorrafia

• Esplenectomia

Valle, 2009