Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
FRANCISCO THIAGO SANTOS SALMITO
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL EM PACIENTES COM SINDROME
NEFRÓTICA IDIOPÁTICA E SUA CORRELAÇÃO COM MARCADORES DE
LESÃO DO GLICOCÁLIX
FORTALEZA
2015
FRANCISCO THIAGO SANTOS SALMITO
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL EM PACIENTES COM SINDROME
NEFRÓTICA IDIOPÁTICA E SUA CORRELAÇÃO COM MARCADORES DE
LESÃO DO GLICOCÁLIX
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Farmacêuticas, da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, como requisito parcial para
obtenção do Título de Mestre em Ciências
Farmacêuticas. Área de concentração: Farmácia
Clinica.
Orientador: Prof.Dr. Alexandre Braga Libório
FORTALEZA
2015
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
S168d Salmito, Francisco Thiago Santos.
Disfunção endotelial em pacientes com síndrome nefrótica idiopática e sua correlação com
marcadores de lesão do glicocálix/ Francisco Thiago Santos Salmito. – 2015.
55 f. : il.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem. Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Fortaleza,
2015.
Área de Concentração: Farmácia Clínica.
Orientação: Prof. Dr. Alexandre Braga Libório.
1.Insuficiência Renal. 2. Síndrome Nefrótica. 3. Glicocálix. 4. Endotelio. 5. Oxido Nitrico. I.
Título.
CDD 616.61
FRANCISCO THIAGO SANTOS SALMITO
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL EM PACIENTES COM SINDROME
NEFRÓTICA IDIOPÁTICA E SUA CORRELAÇÃO COM MARCADORES DE
LESÃO DO GLICOCÁLIX.
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Farmacêuticas, da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, como requisito parcial para
obtenção do Título de Mestre em Ciência
Farmacêutica. Área de concentração: Farmácia
Clinica.
Aprovada em: ___/__/____
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Prof. Dr. Alexandre Braga Libório (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________________
Profa Dra. Alice Maria Costa Martins
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________________
Profa. Dra. Sônia Maria Holanda Almeida Araújo
Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
AGRADECIMENTOS
À DEUS, por ser tão maravilhoso e generoso comigo.
A minha mãe, por ser minha base e meu tudo, a senhora é a principal razão de todas as
minhas conquistas, te amo mãe imensamente.
A minha filha kika,a minha irmã Jane, minhas sobrinhas Ingrid e Larissa, que alegram
a minha vida.
Aos pacientes que aceitaram participar da pesquisa e aos funcionários da enfermaria
da Ala J e do Laboratório de análiseclinicado Hospital Geral de Fortaleza, pessoas
fundamentais para desenvolvimento deste estudo.
Ao Dr. Alexandre Braga Libório, por ter sido meu orientador, por ter me dado
oportunidade de realização de um sonho e por ter confiado em mim.
As minhas amigas Luciana e Glória, por terem me ajudado nessa jornada, nas trocas
dos plantões para que eu pudesse assistir às aulas.
É melhor tentar e falhar, que preocupar-
se ver a vida passar.
É melhor tentar, ainda que em vão que
sentar-se, fazendo nada até o final.
Eu prefiro na chuva caminhar, que em
dias frios em casa me esconder.
Prefiro ser feliz embora louco, que em
conformidade viver.”
(Martin Luther King)
RESUMO
Introdução: Os rins são órgãos do sistema urinário, sendo o principal órgão que compõe o
sistema excretor e osmorregulador, responsáveis por filtrarem dejetos presentes no sangue e
excretá-los juntamente com água.As doenças glomerulares são consequência de uma ampla
variedade de fatores: distúrbios imunológicos, doenças vasculares, doenças metabólicas e
algumas entidades hereditárias. A Síndrome Nefrótica (SN) é caracterizada pela presença de
proteinúria maciça, edema, hipoproteinemia e dislipidemia, estando associada com o aumento
do risco de morbidade e mortalidade coronária. A disfunção endotelial é descrita como, uma
fase precoce da aterosclerose resultante de perturbações na fisiologia de diversas moléculas
vasoativas. Objetivo: Avaliar a disfunção endotelial dos pacientes com Síndrome Nefrótica
idiopática e sua correlaçãocom marcadores de lesão do glicocálix. Métodos:Estudo
transversal realizado em pacientes com diagnóstico confirmado de síndrome
nefróticaidiopática , no período de Janeiro à Agosto de 2014.Resultados: Dos 49 pacientes
com SN, 25 (51,0%) eram do sexo feminino. A idade média dos pacientes foi 39.012.1 anos.
A excreção de proteína urinária média de 24 horas estava no intervalo nefrótica em5.5 2.4
g/24 h, e a albumina do soro diminuiu em 2.7 08.6 g/dl. A taxa de filtração glomerular
média foi de 72.3 23.4 ml/min/1.73m2. Entre os resultados das biopsias renais, o
diagnóstico das glomerulopatias, mostrou maior presença glomerulosclerose segmentar e
focal/ lesão mínima (40,81 %). Trinta e cinco pacientes estavam sendo tratados com
inibidores da ECA ou de um antagonista do receptor da angiotensina II. Nenhum paciente
havia iniciado terapia imunossupressora. Trinta e dois pacientes tinham edema periférico
clinicamente detectável. Após o ajuste para idade e taxa de filtração glomerular, sindecam-1
foi significativamente associada com 24 horas de excreção urinária de proteínas, colesterol
LDL, colesterol HDL e triglicerídeos. ICAM-1 foi associado apenas com o colesterol total no
soro, enquanto que a E-selectina foi associada a colesterol LDL. A FMD foi associada com o
colesterol total no soro e colesterol LDL.Discussão:No presente estudo, foi demonstrado pela
primeira vez que pacientes com SN a significância de danos no glicocálix endotelial, como
demonstrado por níveis elevados de sindecam-1. Além disso, os danos glicocálix endoteliais
estão associados a diversas características laboratoriais da SN (excreção urinária de proteínas
24 horas, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicérides) e parece haver uma ligação entre a
síndrome nefrótica e disfunção endotelial nesses pacientes.
PalavrasChave:Insuficiência Renal.SíndromeNefrótica.Glicocálix.Endotelio.OxidoNitrico.
ABSTRACT
Introduction: The kidneys are organs of the urinary system, it is the main organ that makes
up the excretory system and osmoregulator responsible for sift through waste in the blood and
excrete them with water. Glomerular diseases are the result of a wide variety of factors:
immune disorders, vascular diseases, metabolic disorders, and some inherited entities.
Nephrotic syndrome (NS) is characterized by the presence of massive proteinuria, edema,
hypoproteinemia and dyslipidemia, is associated with increased risk of coronary morbidity
and mortality. The endothelial dysfunction is described as an early stage of atherosclerosis
resulting disturbances in the physiology of several vasoactive molecules. Objective: To
evaluate endothelial dysfunction in patients with idiopathic nephrotic syndrome and its
correlation with glycocalyx injury markers. Methods: Cross-sectional study in patients with a
confirmed diagnosis of idiopathic nephrotic syndrome, from January to August
2014.Resultados:Of the 49 patients with NS, 25 (51.0%) were female. The average age of
-hour urinary protein was in the range
of 5.5 nephrotic 2.4 g / 24 h and decreased serum albumin at 2.7 8.6 g / dl. The average
glomerular filtration rate was 72.3 23.4 mL / min / 1.73m2. Among the results of the kidney
biopsy, the diagnosis of glomerulopathies, showed greater focal segmental glomerulosclerosis
presence / minimal injury (40.81%). Thirty-five patients were being treated with ACE
inhibitors or antagonist of the angiotensin II receptor. No patient had started
immunosuppressive therapy. Thirty-two patients had clinically detectable peripheral edema.
After adjusting for age and glomerular filtration rate, syndecan-1 was significantly associated
with 24-hour urinary protein excretion, LDL cholesterol, HDL cholesterol and triglycerides.
ICAM-1 was associated only with the serum total cholesterol, whereas E-selectin was
associated with LDL cholesterol. FMD was associated with total serum cholesterol and LDL
cholesterol.Discussion: In this study, it was first demonstrated that patients with SN
significance of damage to the endothelial glycocalyx, as demonstrated by elevated levels of
syndecan-1. In addition, the endothelial glycocalyx damage are associated with many
biochemical features SN (urinary protein excretion 24 hours, LDL cholesterol, HDL
cholesterol and triglycerides) and appears to be a link between endothelial dysfunction and
nephrotic syndrome in these patients.
Keywords: Renal Failure.Nephrotic Syndrome.Glycocalyx.Endothelium.Nitric Oxide.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Estrutura Glomerular 14
Figura 2: Glicocálix Endotelial 22
Figura 3: Estrutura do Syndecan-1 25
Figura 4: Mecanismos syndecan-1 em doenças inflamatórias 26
Figura 5: Fluxograma do grupo selecionado 32
Figura 6: Dilatação Fluxo Mediada Arterial 34
Figura 7: Princípios e extensão ao método ELISA 35
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Classificação DRC 33
Tabela 02: Etiologia das Glomerulopatias 37
Tabela 03: Dilatação fluxo-mediada e marcadores endoteliais 39
Tabela 04: Síndrome nefrótica vs. Biomarcadores 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AKIN Acute Kidney Injury Network
Ang II Angiotensina II
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
DILA Dilatação Fluxo Mediada
DRC Doença Renal Crônica
ECA Enzima Conversora da Angiotensina
EGFR Taxa de filtração Glomerular Estimada
ELISA Enzyme-linkedImmunosorbentAssays
GESF Glomeruesclerose Segmentar e Focal
GLM Lesão Glomerular Minima
GM Glomerulonefrite Membranosa
ICAM-1 Molécula de adesão intercelular-1
IRA Insuficiência Renal Aguda
KDIGO Guideline Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative
LDL Liproproteina de Baixa Densidade
LPL Lipase Lipoproteica
LRA Lesão renal aguda
NO Óxido nítrico
SN Síndrome nefrótica
VLDL Liproproteina de Densidade Muita Baixa
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO .........................................................................................................12
1.1 Nefron ....................................................................................................................13
1.2 Glomérulo ...............................................................................................................14
1.3 Síndrome Nefrótica ................................................................................................15
1.4 Endotélio .................................................................................................................19
1.5 Glicocálix .................................................................................................................21
1.6 Disfunção Endotelial ...............................................................................................23
1.7 Syndecan ..................................................................................................................24
1.8 ICAM-1 ....................................................................................................................26
1.9 E-selectina ................................................................................................................26
1.10 Pergunta Chave ..................................................................................................28
2 OBJETIVOS ................................................................................................................29
2.1 Geral ..........................................................................................................................29
2.2 Específicos .................................................................................................................29
3 MATERIAIS E METODOS .......................................................................................30
3.1 Tipo de Estudo ..........................................................................................................30
3.2 Critérios de Inclusão..................................................................................................30
3.3 Critérios de Exclusão ................................................................................................30
3.4 Tamanho da Amostra ...............................................................................................31
3.5 Descrição dos procedimentos....................................................................................32
3.5.1 Recrutamento Experimentais ................................................................................32
3.5.2 Avaliação Ritmo de Filtração Glomerular ................................................................33
3.5.3 Coleta Material biológico ..........................................................................................33
3.5.4 Dilatação Fluxo Mediado .........................................................................................34
3.5.5 Biomarcadores ..........................................................................................................35
3.5.6 Quantificação ICAM-1..............................................................................................35
3.5.7 Syndecan ...................................................................................................................36
3.5.8 Aspectos Éticos .........................................................................................................36
4 RESULTADOS ..............................................................................................................37
4.1 Características do paciente .......................................................................................37
5 DISCUSSÃO................................................................................................................41
6 CONCLUSÃO.............................................................................................................43
REFERÊNCIAS ............................................................................................................44
APÊNDICE.....................................................................................................................51
APÊNDICE A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................51
APÊNDICE B- Parecer consubstanciado do CEP............................................................55
ANEXO A - Submissão á periódico………………………………………….................56
12
1 INTRODUÇÃO
Os rins são órgãos do sistema urinário, sendo o principal órgão que compõe o
sistema excretor e osmorregulador, responsáveis por filtrarem dejetos presentes no sangue e
excretá-los juntamente com água. São encontrados aos pares em cada indivíduo, são órgãos de
cor marrom avermelhada em forma de grãos de feijão, situados no espaço retro peritoneal,
logo abaixo do diafragma e um de cada lado da coluna vertebral. Na posição ortostática, sua
margem superior encontra-se ao nível da primeira vértebra lombar e inferior, da quarta
vértebra lombar (RIELLA, 2003).
Na posição decúbito dorsal, as margens superior e inferior dos rins elevam-se ao
nível do bordo superior a 12° vértebra torácica e da terceira vértebra lombar, durante o
movimento da respiração é possível que os rins desloque cerca de 1,9cm, chegando a 4,1 cm
na inspiração profunda. O rim direito é em média um centímetro menor e encontra-se
ligeiramente mais caudal em relação ao esquerdo. O rim de uma pessoa adulta mede em torno
de 11 a 13 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e 2,5 a 3 cm de espessura, pesando em
média 125 a 170 gramas (RIELLA; MARTINS, 2001).
Na parte medial côncava de cada rim, está localizado o hilo renal, local onde se
encontra artéria e a veia renal, vasos linfáticos, plexos nervosos e o ureter, que se expande
dentro do seio renal, formando a pelve. O rim é recoberto em toda sua superfície por uma
membrana fibroelástica, conhecida como cápsula renal, que se adere á pelve e aos vasos
sanguíneos na região do hilo. O ureter é um tubo muscular que se estende da pelve renal á
bexiga urinária, estando localizado no compartimento retroperitoneal e descende
anteriormente ao músculo psoas(RIELLA; MARTINS, 2001).
Ao redor do rim, tem-se uma condensação de tecido conjuntivo, que representa a
fáscia de Gerota ou fáscia renal, divide-se em fáscias renal anterior e posterior, envolvendo
um tecido adiposo, denominado gordura perirrenal, que contorna o rim e a glândula adrenal
de cada lado, constituindo o espaço perirrrenal. A fáscia renal tem a tendência de limitar a
disseminação de infecções renais, hemorragias do retroperitônio(ELVINO et al., 2006).
Na região medular do rim, observam-se várias projeções cônicas ou piramidais, de
aspecto estriado, cujas bases estão voltadas para o córtex, enquanto seus ápices se dirigem ao
hilo renal e se projetam na pelve renal. As pirâmides têm bases voltadas para o córtex e ápices
voltados para a medula, sendo que seus ápices são denominados papilas renais (RIELLA,
2003).
13
A zona medular externa é formado por duas faixas: a externa, composta pela
porção terminal reta dos túbulos contornados proximais, segmentos espessos da alça de Henle
e ductos coletores. Alguns dos túbulos se unem para formar os ductos coletores. Os ductos
coletores maiores, abrem-se no ápice da pirâmide, na papila renal, região que contém a área
crivosa com cerca de 10 a 25 perfurações, facilitando a urina seja drenada, e caia no
receptáculo chamado cálice menor (RIELLA, 2003).
Como a principal função do rim é filtrar o sangue, a sua vascularização é muito
rica e complexa, pois é necessário que os vasos sanguíneos cheguem a todos e cada um dos
sectores do órgão. Os rins são supridos pela artéria renal, que se origina da aorta. A artéria
renal divide-se no hilo em um ramo anterior e um ramo posterior. A divisão ocorre em várias
artérias segmentares que irão irrigar vários segmentos do rim. Essas artérias, por sua vez, dão
origem às artérias interlobares, que na junção cortico-medular dividem-se para formar as
artérias arqueadas e posteriormente as artérias interlobulares (ELVINO et al., 2006).
A partir das artérias surgem as arteríolas aferentes, as quais sofrem divisão
formando os capilares dos glomérulos, em seguida, confluem-se para formar a arteríola
eferente. A arteríola eferente dá origem aos capilares peritubulares às arteríolas retas,
responsáveis pelo suprimento arterial da medula renal. A drenagem venosa costuma seguir
paralelamente o trajeto do sistema arterial. O sangue do córtex drena para as veias arqueadas e
destas para as veias interlobares, segmentares, veia renal e finalmente veia cava inferior
(MAGALHÃES, CAVAZIN, SENS, 2000).
1.1 Néfron
O néfron é caracterizado como a unidade funcional do rim, formado pelos
segmentos: corpúsculo renal, representado pelos glomérulos e cápsula de Bowman; túbulo
proximal; alça de Henle; o túbulo distal e uma porção do duto coletor. As literaturas citam que
em um adulto sem alteração renal há cerca de 1.000.000 a 1,2 milhão de néfronsem cada rim.
O néfron tem uma estrutura tubular longa que possui, em uma das extremidades, uma
expansão em forma de taça, denominadacápsula de Bowman, que se conecta com o túbulo
contorcido proximal, que continua pela alça de Henle e pelo túbulo contorcido distal, o qual
desemboca em um tubo coletor (ELVINO et al., 2006; RIELLA; MARTINS, 2001).
A cápsula de Bowman contém uma nodulação de capilares, que é suprida por uma
arteríola aferente e drenada por uma arteríola eferente. Esta estrutura completa é conhecida
14
como um glomérulo e filtra o plasma. O líquido passa da cápsula de Bowman para o túbulo
proximal, para os ramos descendentes e ascendentes da alça de Henle, em seguidapara o
túbulo contorcido distal, que começa em uma estrutura especializada conhecida como o
aparelho justaglomerular (ELVINO et al., 2006).
No aparelho justaglomerular, o túbulo passa entre as arteríolas aferentes e
eferentes do seu próprio glomérulo. Esta parte do túbulo é conhecida como a mácula densa e
está em contato com uma região especializada da arteríola aferente, que secreta renina. A
maioria dos néfrons é classificada pelos seus comprimentos, existindo néfrons com alça de
Henle curta e alça de Henle longa. Acredita-se que a capacidade máximade concentração
urinária está relacionada ao comprimento do multiplicador. Como nos mamíferos as alças de
Henle atuam como multiplicador, acredita-se numa relação próxima entre a capacidade
máxima de concentração urinária e o comprimento da medula renal (RIELLA, 2003).
1.2 O glomérulo
O glomérulo é uma aglomeração de finos capilares, sendo responsável pela
produção de um ultrafiltrado a partir do plasma. É um capilar localizado dentro da cápsula de
Bowman. Ao penetrar na cápsula de Bowman, a arteríola aferente divide-se em várias alças
capilares, formando o glomérulo. Esses capilares voltam a se unir formando a arteríola
eferente que sai da cápsula de Bowman pelo polo vascular (LAGRANHAet al., 2007).
Figura 1- Estrutura glomerular
Fonte: RIELLA, 2003.
O glomérulo mede cerca de 200nm de diâmetro, sabe-se que os glomérulos
justamedulares possuem um diâmetro de até 20% maior em relação aos demais. A ação de
15
barreira de filtração glomerular é constituída por células endoteliais, membrana basal e células
epiteliais (podócitos). Sendo que as células endoteliais atuam no revestimento do lúmen dos
capilares glomerulares. O núcleo e a maior parte do citoplasma estão ao lado mesangial do
capilar, sendo que uma estreita faixa do citoplasma estende-se ao longo da parede capilar
(SMELTZER; BARE, 2009). A principal barreira para a filtração é a conexão entre os
processos de base dos podócitos adjacentes chamados diafragmas de fenda (ZAGURY et al.,
2013; OLIVEIRA et al., 2010).
A importância da função glomerular na fisiologia renal e o fato das lesões
afetarem outros segmentos do néfron originando as enfermidades glomerulares, sendo um dos
principais problemas em Nefrologia na atualidade. A injúria glomerular resultante de diversas
nosologias renais e sistêmicas é uma das principais causas de doença renal terminal (DRT).
Em função disso, doenças sistêmicas e renais específicas que podem desencadear a disfunção
glomerular, devem ser reconhecidas precocemente, proporcionando assim, o estabelecimento
do diagnóstico, tratamento adequado e prognóstico (ELVINO et al., 2006; OLIVA et al.,
2008).
1.3 Síndrome nefrótica
A Síndrome Nefrótica (SN) é caracterizada pela presença de proteinúria maciça,
edema, hipoproteinemia e dislipidemia, estando associada com o aumento dorisco de
morbidade e mortalidade coronária.Umas das principais características da SN é a presença de
edema devido ao estado de hipoalbuminemiasecundária a proteinúria. Na prática, a
hipoalbuminemia secundaria costuma ser inferior a 3,0 g/dl e a proteinúria superior a 3,0
g/24hs. Enquanto esses dois são fatores definidores da SN, outras características podem estar
presentes mas não são constituintes essenciais da definição (DONATTI et al., 2001
SCHAPER; ROBSON; KOPP, 2007).
Os dados epidemiológicos mostram que a incidência anual de SN é 16 novos
casos por 100.000 adultos (ZAGURY et al., 2013). Percebe-se um interesse por parte dos
pesquisadores em traçar perfildas doenças glomerulares de algumas regiões. Um estudo
realizado em um hospital de Fortaleza, Ceara Brasil, no ano de 2000 a dezembro de 2007,
realizando biópsia renal percutânea para diagnóstico e tratamento das doenças glomerulares,
segundo o estudo, obtiveram total de 51 pacientes e predomínio do sexo feminino (57%),
com faixa etária dos 20 a 40 anos ( QUEIROZ et al., 2009).
16
Emoutro estudo, realizado em um ambulatório inserido no hospital de nível
terciário na região sul do Brasil, mostraram que no período de 1990 a 2007 foram
diagnosticados 309 casos de SN em pacientes com mais de 14 anos de idade dos quais 219
(71%) tinham SN primária (VERONESE, 2010; ZAGURY et al., 2013).
As principais sintomatologias presentes no grupo de pacientes com SN consistem em
um grupo de sintomas que inclui quantidade excessiva de proteínas na urina e, por
conseguinte, baixos níveis de proteína no sangue. Entre as principais proteínas perdidas na
síndrome nefrótica estão a albumina, a transferrina, as gamaglobulinas e as microglobulinas
(NACHMAN; JENNETTE; FALCK, 2008; SCHAPER; ROBSON; KOPP, 2007).
A SN acomete tanto adultos quanto crianças. Podendo ser, causada por doenças
primariamente renais (SN idiopática ou primária) ou por diversas outras patologias que
acometem outros órgãos (SN secundária àlúpus eritematoso sistêmico, diabetes mellitus entre
outras ) (DONATTI, 2001).
A SN primária é a forma mais prevalente, o diagnóstico de SN é realizado por critérios
clínicos, laboratoriais e pela análise histopatológica da biopsia renal. Em adultos, uma análise
clinica e laboratorial criteriosa permite diagnosticar até 25% dos casos como sendo de SN
secundária. O achado clínico mais criterioso é o edema, que se apresenta inicialmente de
forma insidiosa, evoluindo posteriormente para edema generalizado (OLIVEIRA;
BELANGERO, 2009; NACHMAN; JENNETTE; FALCK, 2008).
Odiagnostico inicial da SN fica sugerido pelo quadro de edema progressivo e
intenso, proteinúria maior do que 3,5g/dia, hiperlipidemia e lipidúria. Essas alterações
aparecem associadasfreqüentemente a uma glomerulonefrite primária, entre elas à lesão
glomerular mínima (GLM), à glomerulonefrite membranosa (GM), à glomeruloesclerose
segmentar e focal (GESF) e, menos frequentemente, à glomerulonefrite proliferativa
mesangial, à glomerulonefritemembrano-proliferativa e à glomerulonefrite por IgA
(VERONESE et al., 2010; SCHARZ, 2001; APPE; GLASSOCK, 2002).
As principais causas daSN, geralmente são danos estruturais à barreira de filtração
glomerular. Estes são responsáveis pela filtração do sangue e, uma vez comprometidos,
deixam escapar na urina o que devia ter sido mantido no organismo, por exemplo, proteínas
(DIZ; SCHERER; KIRSTAJN, 2007).
17
Em uma tentativa de compensar a perda protéica, o fígado aumenta a síntese da
albumina, bem como de outras moléculas, incluindo lipoproteína de baixa densidade (LDL),
lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL) e lipoproteína, que contribuem para o
desenvolvimento de anormalidades lipídicas(ZAGURY et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2010).
Todo esse quadro leva a um estadode hiperlipidemia, com aumento das frações de colesterol e
triglicerídeos.
A hipoalbuminemia e a redução da pressão oncótica plasmática seriam os
sinalizadores para esse aumento da síntese de proteínas carreadoras de lipídios pelo o fígado.
Sabe-se que a albumina e as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) compartilham,
no hepatócito, a mesma via de síntese. Assim, ao mesmo tempo em que o organismo tenta
repor as perdas proteicas urinárias, elevam-se as VLDL, por exemplo, (ZAGURY et al., 2013;
DONATTI et al., 2001).
Portanto, a hiperlipidemia estaria correlacionada à hipoalbuminemia, havendo
aumento da síntese hepática de lipoproteínas de baixa densidade (LDL), muito baixa
densidade (VLDL) e densidade intermediária (IDL). Por outro lado, haveria diminuição da
lipase lipoproteica (LPL) e Apo-CII, um cofator necessário para sua atividade (ZAGURY et
al., 2013; OLIVEIRA et al., 2010).
As principais conseqüências da hiperlipidemia parecem ser a aterosclerose e a
própria progressão das lesões glomerulares. Nos casos de SN idiopática corticossensível da
infância, na qual se alternam períodos de hiperlipidemia com períodos de lipidemia normal,
esses riscos são pequenos. Entretanto, nos casos que evoluem com alterações lipídicas
permanentes, pode ocorrer repercussão cardiovascular (OLIVEIRA; BELANGERO, 2009.
DONATTI et al., 2001).
É relevante ressaltar, na avaliação inicial para confirmar o diagnóstico de SN, a
história e o exame clínico bem elaborado permitemregistrarinformações de potenciais causam
secundárias, como o diabetes, lúpus sistêmico, infecções virais ou bacterianas, uso de
medicamentos e neoplasias. O diagnóstico diferencial, com auxilio de exames, possibilita
excluir a presença das principais doenças sistêmicas subjacentes, potenciais causas da
síndrome nefrótica, como diabetes mellitus, hepatites virais (B e C), soropositividade para
HIV, colagenoses como lúpus eritematoso sistêmico, amiloidose, mieloma múltiplo e outras
apresentações neoplásica (DIZ; SCHERER; KIRSTAJN, 2007; VERONESE et al., 2010).
18
Nas fases iniciais da SN, dentre as principais complicações, podem estar presente;
infecções, trombose venosa ou arterial e insuficiência renal aguda. Pacientes que não
respondem ao tratamento imunossupressor podem permanecer durante meses ou anos com o
“estadonefrótico” sob risco de desenvolver tais complicações (DONATI, 2001; OLIVEIRA;
BELANGERO, 2009).
As principais infecções bacterianas que ocorrem em pacientes nefróticos são a
peritonite espontânea, as infecções cutâneas e a pneumonia. Complicações tromboembólicas,
principalmentetrombose venosa, ocorrem em até 40% dos pacientes adultos. As mais
frequentes são a trombose de veia renal, tromboembolismo pulmonar e trombose venosa
profunda de membros inferiores, mas pode ocorrer em outros leitos vasculares. A trombose
arterial também ocorre em adultos, sendo o acidente vascular cerebral isquêmico uma
complicação com elevada morbimortalidade em pacientes nefróticos (NACHMAN;
JENNETTE; FALCK, 2008; SCHAPER; ROBSON; KOPP, 2007).
Entretanto, é possível que outras complicações ocorram: desnutrição secundária à
proteinúria maciça e sustentada, insuficiência renal crônica pela fibrose renal causada pela
proteinúria, alteração de várias funções endócrinas como o hipotireoidismo e distúrbios
hidroeletrolíticos (DIZ; SCHERER; KIRSTAJN, 2007; DONATTI, 2001; OLIVEIRAet al.,
2008).
Alguns pesquisadores descrevem que os pacientes com SN têm uma
probabilidadede aumento entre 5,5 vezes do risco relativo de infarto do miocárdio e um
aumento de 2,8 vezes do risco relativo de morte por doença coronária. Além da dislipidemia,
outros fatores que podem levar a esse aumento de doença arterial são a própria hipoalbunemia
e hipercoagulabilidade. Nesse mesmo contexto, pacientes com SN ainda desenvolvem
disfunção endotelial (DOGRA, 2002b; VERONESE et al., 2010; DONATTI et al., 2014).
Essa ligação entre a SN e a doença coronariana é provavelmente mediada pelo metabolismo
de liproproteínas anormal (DROGA, 2002b).
Entre as complicações relacionadas a SN, o edema parece ser decorrente de uma
diminuição da pressão oncótica pelahipoalbuminemia, bem como de um defeito primário na
excreção de sódio. Já a hipercoagulabilidade é resultante da perda de inibidores de coagulação
na urina e da síntese elevada de fatores pró-coagulantes pelo fígado. Pacientes com síndrome
nefrótica, também apresentam aumento do risco de infecção decorrente da perda de
imunoglobulinas e de complemento, bem como de outros compostos que vão sendo perdidos
19
na urina (DIZ; SCHERER; KIRSZTAJN, 2007; OLIVEIRA et al., 2010). Dentre as
complicações relacionadas á SN, aquela que parece estar mais envolvida com a disfunção
endotelial é a hiperlipidemia.
É importante comentar, que nos pacientes com SN, há uma prevalência de
alterações endoteliais. A partir, dessas lesões contínuas e recorrentes no endotélio, inicia-se
todo processo já discutido, com desencadear da cascata da coagulação em liberação de
multímetros de vonWillebrand que participam da hemostasia primária. As células endoteliais,
nessa condição de lesão, liberam endotelina-1, um peptídeo pró-inflamatório e potente
vasoconstritor de grandes e pequenas artérias e veias (DEANFIELD; HALCOX; RABELINK,
2007; CAMACHO; MELICIO;SOARES, 2007).
1.4 Endotélio
O endotélio é uma fina camada que reveste internamente tanto os vasos
sanguíneos quanto os vasos linfáticos. É formado por uma camada única de células (as células
endoteliais). O endotélio exerce várias funções, dentre elas: Participação fundamental a
hemostasia (coagulação,fibrinólise, regulando o calibre do vaso, reparo do tecido lesado)
(VAN DEN BERG; SPAAN; VINK, 2009).
No endotélio, na sua camada mais luminal, está presente o glicocálix, uma
estrutura composta por glicoproteínas e glicolipídios, que inicialmente são secretadas pela
membrana plasmática e em seguida se aderem às células endoteliais (VAN DEN BERG;
SPAAN; VINK, 2009; NIEUWDOP et al., 2006).
O endotélio tem emergido como um importante regulador chave na homeostase
vascular, não desenvolve um papel meramente com a função de barreira, mas também age
como um transdutor ativo de sinais das alterações circulatórias que levam à modificação do
fenótipo da parede do vaso (KASPRZAK;KLOSINSKA ; DROZDS, 2006; MEIRELLES et
al., 2007).
A melhor compreensão da biologia vascular do endotélio permitiu o
desenvolvimento de testes clínicos que avaliam diversos aspectos das propriedades funcionais
do endotélio normal e ativado. Idealmente, tais testes, devem ser seguros, não invasivos,
reprodutíveis, de baixo custo e padronizados entre os laboratórios (MEIRELLES et al., 2007;
ROSS, 1999).
20
A função endotelial é avaliada e medida principalmente de forma não invasiva.
A perda de função celular endotelial normal não é simplesmente um marcador de doenças
precoces, mas pode estar envolvida na patogênese da aterosclerose. A diltação fluxo mediada,
tem sido demonstrado em ambosestudos experimentais e clínicos. Algumas pesquisas
correlacionaa medição não invasiva de dilatação fluxo mediada á função endotelial, suportado
por uma correlação com testes de função coronária endoteliais (GOON; BOOS, 2005;
MEIRELLES et al., 2007; GIRIBELA et al., 2011).
A alteração da função endotelial precede o desenvolvimento das alterações
ateroscleróticas morfológicas e pode também contribuir para o desenvolvimento da lesão e
das complicações clínicas finais (D’AIUTO et al., 2006; SPIEKERMANN et al., 2003).
O endotélio arterial saudável produz fatores de relaxamento que controlam tônus
arterial local, e esta função pode ser perdidana presença de fatores de riscos conhecidos, tais
como, hipercolesteromia, aterogênicas, tabagismo, hipertensão (GRIENDLING; SORESCU;
USHIO-FUKAI, 2000; KASPRZAK; KLOSINSKA ; DROZDS, 2006; OCHS et al., 2008).
O endotélio apresenta respostas dependentes aumas variedades de estímulos
fisiológicos e farmacológicos, fator importante para que novos estudos sejam realizados,
algumas pesquisas avaliaram o endotélio por meio de um cateter invasivo, adequando estudos
para as primeiras fases pré-clínicas de aterosclerose (SPIEKERMANN et al., 2003;
KASPRZAK; KLOSINSKA; DROZDS, 2006).
A observação do papel central do endotélio no processo da doença na síndrome
nefrótica, contribuiu ao desenvolvimento de métodos com o objetivo de testar os diferentes
aspectos da sua função, que incluem medidas tanto da injúria quanto do reparo endotelial.
Pesquisas evidência na função alterada no endotélio em pacientes com síndrome
nefrótica, estando relacionado ao aumento dos níveis de LDL-colesterol. Esses dados clínicos
são corroborados por dados experimentais onde, subprodutos da oxidação do colesterol, foram
utilizados para prejudicar a função endotelial de célulasendoteliais cultivadas (DROGA et al.,
2002a; ZAGURY et al., 2013).
A exposição prolongada ou repetida a fatores de risco cardiovasculares pode
exaurir o efeito protetor dos sistemas anti-inflamatórios entre as células endoteliais. Como
consequência, não apenas o endotélio se torna disfuncional, mas também as células
endoteliais podem perder sua integridade, progredindo para a lesão endotelial (EVANS et al.,
21
2002; GRIENDLING; SORESCU; USHIO-FUKAI, 2000; KASPRZAK; KLOSINSKA;
DROZDS, 2006; OCHS et al., 2008; MELO et al., 2007).
Deve-se reconhecer que a função endotelial, ao contrário das medidas da
morfologia da parede do vaso, apresenta variabilidade biológica intrínseca; assim, uma
medida isolada, de maneira semelhante à medida da pressão arterial, pode dar apenas uma
informação de caráter instantâneo e limitada em alguns casos (MEIRELLES et al., 2007;
GIRIBELA et al., 2011; VITA; KEANEY, 2002; ROSS, 1999).
Essa biologia vascular endotélio-dependente é crítica não apenas na iniciação e na
progressão da aterosclerose, mas também na transição da doença estável para o estado
instável, sugerindo que novas pesquisas sejam realizadas, contribuindo para novos
conhecimentos a respeito do endotélio (GIRIBELA et al., 2011; ROSS, 1999).
1.5 Glicocálix
O glicocálix endotelial consiste em uma camada da superfície, carregada
negativamente por moléculas ligadas à membrana endotelial, incluindo glicoproteínas,
proteoglicanos e glicosaminoglicanos(REITSMA et al., 2007). Seus principais constituintes
são o ácido hialurônico e o sulfato de heparanoproteoglicano com carga negativa (COLLINS
et al., 2013), o syndecan-1 representa o proteoglicano mais prevalente(GRUNDMANN et al.,
2012).
Os componentes do glicocálix estão ligados de forma covalente à membrana
celular endotelial, são mais evasivos e tem interação por carga. Assim, a integridade do
revestimento de células é mais facilmente perturbada quando acontecem alterações
hemodinâmicas (HARALDSSON; NYSTRÖM, 2012).
22
Figura 2 - Glicocálix Endotelial
Fonte: REITSMA et al., 2007.
Juntos, os glicosaminoglicanos solubilizados e proteínas do plasma, o
glicocálixformam a camada de superfície endotelial(WEINBAUM; TARBELL; DAMIANO,
2007). Esta estrutura semelhante a um gel representa o princípio fisiológico entre a célula
endotelial, e o sangue(LEVICK; MICHEL, 2010).
Funções dos glicocálix incluem: a manutenção da barreira de permeabilidade
vascular, a mediação da tensão do estresse de cisalhamento, a mediação de enzimas protetoras
vasculares e uma grande variedade de fatores de inibição da coagulação (COLLINS et al.,
2013). O glicocálix também modula a resposta inflamatória através da prevenção da adesão
de leucócitos e vários ligantes, incluindo quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento
(BECKER; CHAPPELL; JACOB, 2010). Muitas funções do glicocálix estão relacionadas
com processos fisiopatológicos envolvidos na instalação da lesão renal aguda e também
podem contribuir para o aumento da morbidade e mortalidade.
Atualmente pouco se sabe sobre os mecanismos que controlam o equilíbrio entre a
síntese e degradação do glicocálix no endotélio (ANNECKE et al., 2011). Lesões e estímulos
inflamatórios vasculares incluindo isquemia/reperfusão acarretam em alterações na superfície
endotelial e no glicocálix(ANNECKE et al., 2010), proporcionando um aumento de células
inflamatórias circulantes(CURRY; ADAMSON, 2012).
23
Assim, o revestimento de superfície intacto serve como uma barreira. O
glicocálix, uma estrutura ultra ordenada com 0,5 mm de espessura rica em carboidratos com
propriedades antiaderentes e anticoagulantes que protege o endotélio e mantém a função de
barreira vascular(DRAKE-HOLLAND; NOBLE, 2012), ainda tem sido pouco estudada em
pacientes com SN.
Oglicocálix é um componente celular, que desempenha várias funções, destacando
principalmente: o reconhecimento celular, que permiti, que as célulasse identifiquem
mutuamente e se unam umas as outras para formar tecidos, e excluindo as células diferentes.
Através de sua estrutura composta por carboidratos, é possível desenvolver ação protetora
contra agressões física e química proveniente do meio extracelular. (KOO; DEWEY JR;
CARDENA, 2013, OSTROWSKI et al., 2013).
Dentre as suas funções, o glicocálix, possui um importante papel na estabilidade
dascélulas que formam os vasos sanguíneos, reduzindo o atrito do fluxo sanguíneo, no
endotélio, serve como barreira para evitar a perda de líquidos através da parede do vaso, e no
processo inflamatório, quando lesado, o glicocálix permite a entrada de leucócitos e de água a
partir dos capilares (SALMON; SATCHELL, 2012).
1.6 Disfunção endotelial
A disfunção endotelial é considerada um desequilíbrio entre
substânciasvasodilatadores e vasoconstritoras, correlacionando-se com o desenvolvimento de
hipertensão arterial,arteriosclerose, insuficiência cardíaca e doenças cardiovasculares
(FLAMMER; LUSCHER, 2010).
Uma das principais complicações associadas á disfunção endotelial, a doença
arterial coronariana é a principal causa de morbidade e mortalidade na população em geral.
Pacientes com fatores de riscos para doenças cardíacas também tem fatores de riscos para
disfunção endotelial e consequentemente, comprometimento da função vasodilatadora.
(DEANFIELD; HALCOX; RABELINK, 2007; GRIENDLING; SORESCU; USHIO-FUKAI,
2000; OCHS et al., 2008; MELO et al., 2007).
É relevante considerar, que a disfunção endotelial pode estar associadaà isquemia
miocárdica, além disso, modificações nos fatores de riscos cardiovasculares que contribui
para a disfunção endotelial, melhora os resultados dos pacientes proporcionalmente para
melhoria da coronária aterosclerose, que implica nos benefícios na função endotelial
24
(DEANFIELD; HALCOX; RABELINK, 2007; OCHS et al., 2008; GIANNOTTI;
LANDMESSER, 2007).
A disfunção endotelial pode contribuir para o aumento das complicações
tromboembólicas, que pode ocorrer em até 40% dos pacientes adultos. Ao longo prazo,
podemos ter também, aterosclerose e suas conhecidas complicações (VERONESE, 2010).
A disfunção endotelial é descrita como um evento precoce na aterogênese, sendo
uma importante doença arterial coronariana estabelecida, onde a perda de relaxamento
dependente do endotélio pode causar estreitamento dinâmico em locais de estenose
(GRIENDLING; SORESCU; USHIO-FUKAI, 2000; GOON; BOOS, 2005).
Há uma associação relatada por alguns estudos entre o tratamento de doenças
cardiovasculares á fatores de risco conhecidos e citados anteriormente para destacar a
disfunção endotelial, em que associam também, redução de eventos cardíacos nas populações
em estudos a um melhoria na função endotelial (D’AIUTO et al., 2006; EVANS et al., 2002;
SPIEKERMANN et al., 2003; MELO et al., 2007 ).
Algumas pesquisas destacam, que na população com disfunção endotelial, o
mensageiro de NO, é reduzido na circulação coronária, implicando uma redução da atividade
do NO, atualmente utilizam-se principalmente métodos não invasivos para identificar
alterações endoteliais (MEIRELLES et al., 2007; GIRIBELA et al., 2011).
1.7 Syndecan-1
Syindecan-1 é um sulfato de heparanoproteoglicano (HSPG)transmembrana tipo
1que está localizado na superfície do lúmen de células endoteliais e que interage com diversos
fatores insolúveis e solúveis, lipídios e até os microorganismos.Essas interações ativam o
syndecan, permitindo-lhes vários eventos de sinalização regulamentar tanto dentro quanto
fora da célula (KWON et al., 2012).
É um biomarcador reconhecido diante de danos do glicocálix, e o aumento dos
níveis na circulação sanguínea está correlacionado com a espessura reduzida do glicocálix.
Syndecan-1 é liberado para a corrente sanguínea em várias condições como na lesão de
isquemia/reperfusão, parada cardíaca, sepse, gravidez, e inflamação (LARSEN et al., 2013).
Estruturalmente, são compostos por um peptídeo N-terminal, um domínio
extracelular que contém várias sequências para fixação dos glicosaminoglicanos (GAG),
25
incluindo protease de clivagem em sítio proximal da membrana, um único domínio
transmembranar, e um domínio curto citoplasmático C – terminal(CHOI et al., 2011).
A ação de syndecan como receptor da superfície celular, envolve adesão,
migração, organização e diferenciação do citoesqueleto. Esta série defunções celulares
destaca a diversidade funcionaldo syndecan na patogênes, como no processo inflamatório,
infeccioso e no câncer, o que o distingue dos outros receptores(XIAN; GOPAL;
COUCHMAN, 2010).
Uma das principais funções de sindecam-1 na inflamação é regular
negativamente a adesão de leucócitos e a migração, possivelmente por inibir a interação entre
integrinas leucocitárias e ICAM-1, VCAM-1 endotelial (TENG; AQUINO; PARK, 2012).
Figura 3 -Estrutura syndecan-1
Fonte: LAMBAERTS; WILCOX-ADELMAN; ZIMMERMANN (2009).
A inflamação é uma resposta crítica aos agentes endógenos ou exógenos que têm
o potencial em causar lesão tecidual. A resposta inflamatória proporciona o restabelecimento
da estrutura e função normal dos tecidos danificados. Syndecan-1 liga-se a vários fatores que
fazem mediação e regulam a resposta inflamatória(BARTLETT; HAYASHIDA; PARK,
2007). A relação entre syndecan-1 e doenças inflamatórias é destaque em vários estudos
(TENG; AQUINO; PARK, 2012).
A diversidade funcional do grupo syndecan-1 pode surgir pelo menos em parte, de
sua diversidade estrutural, pois são conhecidos quatro tipos desta proteína classificadas em
26
syndecan-1, -2, -3 e -4. No entanto, syndecans podem também utilizar os diferentes
reguladores dos seus mecanismos para executar diversas funções (KWON et al., 2012).
Figura 4 - Mecanismo syndecan-1 em doenças inflamatórias
Fonte:TENG; AQUINO; PARK, 2012.
Syndecan-1 é um biomarcador de danos do glicocálix endotelial e está
aumentado em processos patológicos tanto agudo como crônico, mas o seu papel como
biomarcador em pacientes com SN é desconhecida. Além disso, não há nenhum estudo
avaliando glicocálixassociado a disfunção endotelial em pacientes com SN.
1.8 ICAM -1
Quanto a molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1) desenvolve importante
papel no recrutamento e na retenção de células pró-inflamatórias. A ativação, a circulação e a
migração de leucócitos para sítios inflamatórios dependem desta molécula (SHIJUBO et al.,
1994; JACOBSON et al., 2002; RYSZ et al., 2006; ALVES et al., 2010).
O ICAM-1, devido sua participação no processo inflamatório, passou a ser
utilizada para mensurar a intensidade da inflamação tecidual, estudos dosam, na circulação, a
forma solúvel da ICAM-1, através dos níveis dosados, é possível quantificar a intensidade da
inflamação tecidual(ALVES et al., 2010; CAMACHO; MELICIO; SOARES, 2007 ).
I
nte
grin
a
27
Estudos citam a constatação de níveis elevados desses marcadores citados
anteriormente nos soro de pacientes com síndromes coronarianas agudas e pacientes com
disfunções renais. Como a inflamação crônica é uma condição comum nos pacientes DRC, o
que leva a concluir, quando osníveis séricos das moléculas de adesão estiverem elevados, no
mínimo contribui para indicar alto índice de mortalidade por inflamação no endotélio
(JACOBSON et al., 2002; ALVES et al., 2010; RYSZ et al., 2006).
Além disso, tem sido proposto que a concentração sérica das moléculas de adesão
se correlaciona com a disfunção endotelial. Seria coerente ponderar também que a presença
de inflamação no endotélio poderia estar relacionada com elevados níveis séricos de ICAM-1
e E-selectina, exacerbando o estado inflamatório nos pacientes com síndrome nefrótica
(ALVES et al., 2010; JACOBSON et al., 2002; RYSZ et al., 2006).
1.9 E-selectina
Selectinas são proteínas responsáveis pela adesão de leucócitos ao endotélio
vascular na cascata precoce de eventos que levam aos processos de inflamação. Elas são
necessárias para a migração de leucócitos, sendo o passo inicial na sequência dos eventos que
resultará no extravasamento dos neutrófilos nos sítios de injúria(GIRIBELA et al., 2011;
HWANG et al., 1997).
A E-selectina é provavelmente a mais específica para ativação endotelial. Seus
níveis aumentam em associação com fatores de risco cardiovascular e foram associados com
medidas funcionais da doença aterosclerótica, assim como com prognóstico cardiovascular
adversos(VENTURINELLI et al., 2006; HWANG et al., 1997).
As evidências quanto ao papel da e-selectina em processos inflamatório mostram
que, esse marcador está presente em células endoteliais após terem sido ativadas por citocinas
inflamatórias, sendo que uma pequena quantidade encontrada em vários leitos vasculares e
parecem ter significado importante para a migração dos leucócitos (HWANG et al., 1997;
KARÁSEKA, 2005).
As moléculas e-selectina estão expressas na superfície do endotélio quando
estimulado por algumas citocinas inflamatórias (interleucinas1 e 10, fator de necrose tumoral-
a). Quando expressa, a e-selectinas promovem a adesão do leucócito ao endotélio. A fração
solúvel da e-selectina é proveniente da clivagem proteolítica da molécula expressa na
28
membrana celular(JOANNIDES; BELLIEN; THUILLEZ, 2006; GIRIBELA et al., 2011;
HWANG et al., 1997).
Esta pesquisa pretende avaliar as lesões endoteliais e do glicocálix,em pacientes
com SN correlacionando com a disfunção endotelial
1.10 Pergunta de partida
Existe a correlação entre a lesão do glicocálix com a disfunção endotelial em
pacientes com SN?
Hipóteses
Existem alterações nos bi marcadores de lesão do glicocálix?
Os parâmetros da SN se associam aos marcadores de lesão do endotélio/
glicocálix?
Existe correlação entre a lesão do glicocálix com a lesão endotelial em pacientes
com SN?
29
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a disfunção endotelial dos pacientes com Síndrome Nefrótica
idiopática e sua correlaçãocom marcadores de lesão do glicocálix.
2.2 Especifico
Avaliar a função endotelial em pacientes com Síndrome nefrótica
Avaliar a lesão do glicocálix em pacientes com Síndrome nefrótica
Avaliar as inter-relações entre os marcadores da Síndrome Nefrótica, lesão
do glicocálix e função endotelial
30
3 MATERIAS E MÉTODOS.
3.1 Tipo de Estudo
Estudo transversal realizado em pacientes com diagnóstico confirmado de síndrome
nefróticaidiopática , no período de Janeiro à Agosto de 2014.
3.2 Critérios de inclusão
Pacientes com diagnóstico de Sindrome Nefrótica em acompanhamento pela equipe
médica do setor de nefrologia do Hospital Geral de Fortaleza, adultos(idade18 - 59 anos),
prestes a serem, submetidos à biopsia de rim. Foram abordadospacientes em investigação para
glomerulopatia devido á síndrome nefrótica. Esses pacientes deveriam terproteinúria> 3,5 g /
24h / 1.73m2, edema controlado ou não com uso de diurético, hipoalbuminemia e elevação
de colesterol total e frações. Os doentes com doença renal avançada (taxa de filtração
glomerular inferior a 60 mL / min) não foram incluídos.Todos os pacientes com diagnósticos
confirmados com síndrome nefrótica que, concordaram em participar do estudo, através da
assinatura do consentimento informado, foram incluídos.
Todas as biópsias foram indicadas após consulta de nefrologia independente. Para
a formação de um grupo controle, foram selecionados indivíduos sem doença renal ou outra
comorbidadesignificativa conhecida.
3.3 Critérios de exclusão
Evidências de SN secundária (Diabetes, Lupus, Neoplasia), indivíduos com doença
cardiovascular, diabetes, hipotireoidismo, doença hepática, alcoolismo, hipotensão postural,
infecções intercorrentes e distúrbios psiquiátricos significativos.
3.4 Grupo Controle
Foram 11 voluntários, pessoas de ambos os sexos, composto por estudantes de medicina
e enfermagem, enfermeiros, médicos e acompanhantes de pacientes internados no setor de
nefrologia, idade média entre 18 a 35 anos, sem nenhuma patologia conhecida presente.
31
3.5 Tamanho da amostra
Foramincluidos 49 pacientes. O tamanho da amostra foi por conveniência , levando
em consideração, o tempo disponivel para pesquisa e o número de biopsia realizadas nesse
período.
3.6 Descrição dos Procedimentos Experimentais:
3.6.1 Recrutamento
Opaciente foi recrutado no ambulatório de glomerulopatias do Hospital Geral de
Fortaleza (HGF), por ser um hospital de referências a glomerulopatias e possui grande
fluxode pacientes com doença renal, ocorrendo no períodode Janeiroá Agosto de 2014.
Os indivíduos foram estudados sem uso de hipolipemiantes e aspirina.Os
pacientes não foram excluídos por tomar inibidores da enzima conversora da angiotensina, os
antagonistas dos receptores da angiotensina II, diuréticos ou dose de outros medicamentos
anti-hipertensivos, uma vez que estas constituem as melhores práticas clínicas. Estudos de
função vascular da microcirculação da artéria braquial e antebraço foram realizadas no
período da manhã, após um jejum de 12 horas a partir de alimentos e bebidas e depois de
descansar na posição supina pelo menos 15 minutos. Fumar não era permitido no dia do teste.
Parâmetros estudados como dados clínicos e laboratoriais, foram colhidos da
história clinica (sintomatologia, tempo de doença, diagnósticos de hipertensão arterial
sistêmica, comorbidades, medicações em uso) e dados laboratoriais colhidos na rotina do
ambulatório (medidas de função renal, eletrólitos, proteinúria de 24h, colesterol total e
frações, triglicerídeos e albumina sérica).
32
Figura 5 - Fluxograma do grupo selecionado
3.6.2 Avaliação do Ritmo de Filtração Glomerular
Em 2002, a KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative (KDOQI), publicou uma
diretriz sobre DRC que compreende a avaliação, classificação e estratificação de risco descrita
na tabela abaixo (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) foi calculado de acordo com a
equação ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI); (LEVEY et al.,
2009). A creatinina sérica basalassumida foi dentro de seis meses antes da admissão
hospitalar. Quando não estiver disponível, utilizou-se o menor valor creatinina sérica durante
a internação e acompanhamento. Os pacientes com taxa de filtração glomerular menor que
60mL/min/1.73m2 foram consideradas como tendo DRC.
33
Tabela 1 - Classificação DRC
Fonte: National kidney foundation, (2002). DRC – Doença renal crônica.
3.6.3 Coleta material biológico
Antes da realização da biópsia renal, uma amostra contendo 4mL de sangue foi
recolhido em tubos contendo ácido etilenodiaminotetracético, o sangue total foi
imediatamente centrifugado a 5000rpm por 10 minutos e congelado a -80 °C para posterior
medição do sindecam - 1, molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) e e-selectina.
3.6.4 Dilatação arterial pelo fluxo
Adilatação fluxo mediada (DILA), foi avaliada de forma não invasiva pelo modo
B de alta resolução ultra-sonografia (Medison CO LTD, Seoul, Korea) de acordo com as
orientações existentes(KASPRZAK; KLOSINSKA; DROZDS, 2006). Cada paciente
permaneceu em um quarto silencioso, com temperatura controlada e descansou por 20
Estágio da DRC Taxa filtração
glomerular Proteinúria
1 ≥ 90 Presente
2 60 – 89 Presente
3 A 45 – 59 Presente ou ausente
3 B 30 – 44 Presente ou ausente
4 15 – 29 Presente ou ausente
5 < 15 Presente ou ausente
34
minutos antes de qualquer medida. Um transdutor linear de 7,0 MHz foi utilizado para medir
o diâmetro da artéria braquial direita no final da diástole utilizando calibradores eletrônicos.
Após a medição da linha de base, uma braçadeira equipada distalmente à artéria braquial foi
inflada, interrompendo o fluxo arterial durante 5 minutos. A artéria braquial foi monitorizada
continuamente de 60 a 90 segundos após a deflação do manguito e o diâmetro máximo do
vaso foi medido (diâmetro durante a hiperemia reativa). A dilatação foi calculada como a
percentagem de mudança de diâmetro da artéria em relação ao diâmetro pré-isquemia.
Variabilidade intra-observador para medições braquial diâmetro para o pesquisador foi de
0,06 ± 0,14 mm. No final do protocolo, as imagens foram obtidas após 4 minutos após a
nitroglicerina sublingual (0,4 mg) para a medição da dilatação independente do endotélio.
Figura 6 - Dilatação Fluxo Mediada da Arterial.
3.6.5 Biomarcadores
Os biomarcadores endoteliais avaliados foram dosados pelo ensaio
imunoenzimático ELISA. Existem alguns tipos de testes de ELISA, porém, em nossa pesquisa
optamospelo modelo conhecido como ELISA indireto, onde um antígeno que encontra-se
aderido a um suporte sólido, conhecido como placa de ELISA, em seguida, coloca-se sobre
as placas, os soros que estão sendo testados, em busca de anticorpos contra o antígeno
(SANTURIO et al., 2006; ALCAIDE; AGUILAR, 2008; AMATO NETO; ALMEIDA, 2007;
ASSIS et al., 2008).
35
Figura 7 - Princípios e extensão Enzyme-linkedImmunosorbentAssays(ELISA) sanduíche
Fonte: http://www.elisa-antibody.com/ELISA-Introduction/ELISA-Principle
3.6.6 Quantificação molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1)
Foi quantificado através da técnica ELISA (Enzyme- linkedimmunosorbentassay)
sanduíche utilizando um kit de teste comercial Life Technologies® Brasil. A técnica do
ELISA sanduíche se baseia na quantificação do antígeno (ICAM-1) através de sua ligação
com anticorpos anti-ICAM-1 adsorvidos na placa de 96 poços (placa sensibilizada e fornecida
pelo fabricante). Foram seguidos os procedimentos de acordo com as normas do fabricante.
Para a leitura colorimétrica foi utilizado o espectrofotômetro com comprimento de onda de
450 nm.
3.6.7 Syndecan-1
A análise foi realizada em amostras de soro por meio da técnica ELISA. Foi
utilizado kit comercial da Abcam®. A leitura foi realizada no leitor de ELISA, Biotek
ELX800. Os valores foram expressos em pg/mcg. A placa de microtitulação fornecida, com
96 poços pré-revestidos com anticorpo monoclonal específico para syndecan-1. Após a
preparação dos reagentes necessários, a placa foi sensibilizada pela adição de 100μL de
amostras e do padrão (em várias concentrações paracurva de calibração) e em seguida,
adicionado aos poços o 50 ml anticorpo anti-syndecan-1. A placa foi selada com papel filme e
incubada em temperatura ambiente por uma hora. Após esse período, a placa foi lavada com
tampão apropriado (300μL) e secada cuidadosamente com papel toalha. Mesmo método para
análise do E-selectina.
36
Em seguida foi adicionado um complexo reacional (ABC complexo), tornando-se
a incubar por 30 min. Passado o tempo necessário, a placa foi novamente lavada, três vezes, e
então foi adicionado o reagente colorimétrico (TMB). A placa foi incubada por 15 min.
Finalmente, foi adicionada aos poços a solução de parada e segue-se com a leitura em um
espectofotômetro com comprimento de onda de 450nm.
3.6.8Aspectos éticos
Com bases nas Diretrizes e Normas Regulamentadoras de pesquisas Envolvendo
Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde, resolução 466/12, houve um criterioso
cuidado em preservar o anonimato. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional,
n° 17979513.6.0000.5040, na data 11/07/2013.
Análises estáticas: A análise foi realizada através do programa SPSS 19.0 para
Windows. Todas as variáveis foram testadas para a distribuição normal, utilizando o teste de
Kolmogorov-Smirnov, em que um valor significativo indica um desvio da normalidade.
Dados com distribuição normal foram apresentados como média e desvio padrão (DP). Os
dados categóricos foram apresentados como proporções e comparadas pelo teste exato de
Fisher, pois calcula a probabilidade exata de se obter, ao acaso, os resultados mais extremos
para os mesmos totais das margens (CALLEGARI-JACQUES, 2003).
As correlações foram feitas pelo método de Pearson e as análises multivariadas
foram feitas de forma linear e incluíram todas as variáveis descritas nos resultados em cada
seção. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante para todas as
comparações.
37
4 RESULTADOS
4.1 Características dos pacientes
Os dados clínicos dos pacientes com SN, resultados da análise da histologia
glomerular, taxa de filtração glomerular e outras variáveis relacionadas com SN estão
descritas no quadro1. Dos 49 pacientes com SN, 25 (51,0%) eram do sexo feminino. A idade
média dos pacientes foi 39.012.1 anos. A excreção de proteína urinária média de 24 horas
estava no intervalo nefrótica em5.5 2.4 g/24 h, e a albumina do soro diminuiu em 2.7 08.6
g/dl. A taxa de filtração glomerular média foi de72.3 23.4 ml/min/1.73m2. Entre os
resultados das biopsias renais, o diagnóstico das glomerulopatias, mostrou maior presença
glomerulosclerose segmentar e focal/ lesão mínima (40,81 %).Trinta e cinco pacientes
estavam sendo tratados com inibidores da ECA ou de um antagonista do receptor da
angiotensina II. Nenhum paciente havia iniciado terapia imunossupressora. Trinta e dois
pacientes tinham edema periférico clinicamente detectável.
Tabela 2 -Características clinicas e demográficas
Pacientes com Glomerulopatia
(n=49)
Idade (anos) 39.012.1
Sexomasculino 24 (49%)
Diagnóstico da Biopsia Renal
GESF/ML
MN
MPGN
IgAN
20 (40,81%)
10 (20,4%)
6 (12,2 % )
4 (8,16%)
38
Hipertensão Arterial 29 (59 % )
Média eGFR (ml/min/1.73m2) 72.323.4
Inibidor da ECA / AT1R bloqueador 35 (71%)
Albumina no soro (g/dL) 2.7 0.86
Colesterol Total (mg/dL) 286.198.3
LDL Colesterol 180.268.3
HDL Colesterol 67.321.0
Triglicerideos (mg/dL) 254.494.2
Taxa de excreção de proteína 24h
(g/24h/1.73m2) 5.52.4
Tabela 2.GESF: focal e segmentar glomerulosclerosis; ML: lesões mínimas; MN: nefropatia
membranosa; IgAN: nefropatia por IgA; MPGN: Glomerulonefrite membranosa; ACE: enzima conversora da
angiotensina; AT1R: 1 do receptor de angiotensina. Valores expressos como media desvio padrão. Teste
estático usado p<0.05.
Como esperado, a DILA foi reduzida em pacientes SN (6.751.3 vs. 3.71.7%, p<
0.001), quando comparado com o grupo controle. Os pacientes foram avaliados em um
momento segundo momento, com o uso da nitroglicerina, não sendo observada diferença
significativa na dilatação entre os pacientes com SN e o grupo controle.
Pacientes com SN tinham níveis mais elevados de ICAM-1 (616.6219.7 vs.
398.1109.8ng/mL, p<0.001) e syndecan-1 (180.364.1 vs. 29.310.8ng/ml, p<0.001).
Nenhuma diferença significativa foi observada no e-selectina(129.954.2 vs.
115.152.3ng/ml, p=0.396). Associação entre as características da síndrome nefrótica
ebiomarcadores endoteliais são mostrados na tabela 3.
Após o ajuste para idade e taxa de filtração glomerular, syndecan-1 foi
significativamente associada com 24 horas de excreção urinária de proteínas, colesterol LDL,
colesterol HDL e triglicerídeos. ICAM-1 foi associado apenas com o colesterol total no soro,
39
enquanto que a E-selectina foi associada a colesterol LDL. A DILA foi associada com o
colesterol total no soro e colesterol LDL.
Tabela 3 - Dilatação fluxo-mediada e marcadores endoteliais
Albumina no
Soro
Colesterol
Total
Colesterol
LDL
Colesterol
HDL
Triglicerídeos Excreção de
proteína
urinária 24h
DILA -0.008
p=0.957
-0.289
p=0.014
-0.306
p=0.005
-0.050
p=0.638
0.061
p=0.583
0.003
p=0.982
Syndecan 0.009
p=0.967
0.304
p=0.006
0.311
p=0.003
0.360
p=0.001
0.285
p=0.019
0.333
p=0.002
ICAM-1 -0.085
p=0.574
-0.328
p=0.026
0.129
p=0.089
0.011
p=0.941
-0.096
p=0.525
0.120
p=0.427
E-
selectina
0.179
p=0.230
-0.292
p=0.012
-0.283
p=0.023
-0.020
p=0.895
-0.009
p=0.955
0.124
p=0.407
DILA: Dilatação Fluxo Mediada
Nos pacientes com SN, houve uma correlação forte e inversa entre Osyndecan e a
dilatação mediada por fluxo(r=-0.519, p<0.001).Para melhor avaliar a relação entre as
características síndrome nefrótica, lesões endoteliais e lesão doglicocalix, realizamos dois
modelos de regressão linear tendo a dilatação fluxo-mediada como variável dependente.
No primeiro modelo, incluímos todas as seguintes variáveis: gêneros, idade, taxa
de filtração glomerular e todas variáveis relacionadas à SN (proteinúria de 24 horas, albumina
sérica, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL e triglicerídeos).
As variáveis independentemente associadas à dilatação fluxo-mediada foram:
idade, colesterol LDL e excreção urinária de proteínas de 24 horas. No segundo modelo, nós
adicionamos todos os biomarcadores endoteliais e glicocalix: ICAM-1, E-selectina e
Syndecan-1. Curiosamente, apenas syndecan-1 foi independentemente associada DILA.
40
Tabela 4 - Síndromenefrótica vs. biomarcadores
Variável
1° Modelo 2°Modelo(Biomarcadores endoteliais
eglicocálix)
Coeficienteβ
padronizado
P Coeficiente β
padronizado
P
Sexo (Masculino)
0.183 0.367 0.16 0.907
Idade (anos)
0.412 0.031 0.068 0.705
TFG(ml/min/1.73m2)
0.054 0.780 0.090 0.613
Albumina no soro (g/dL)
0.126 0.520 0.183 0.309
Colesterol Total (mg/dL)
-0.317 0.230 0.250 0.300
Colesterol LDL (mg/dL)
0.433 0.002 0.171 0.474
Colesterol HDL (mg/dL)
0.183 0.914 0.086 0.587
Trigliceridios (mg/dL)
--0.039 0.838 -0.130 0.482
Excreção urinária de
proteínas 24-
hora(mg/1.73m2)
-0.393 0.021 -0.289 0.191
ICAM-1 (ng/mL)
- - -0.151 0.336
E-selectina (ng/mL)
- - -0.275 0.130
Syndecan (ng/mL)
- - -0.464 0.009
41
5 DISCUSSÃO
No presente estudo, foi demonstrado pela primeira vez que pacientes com SN a
significância de danos no glicocálix endotelial, como demonstrado por níveis elevados de
syndecan-1. Além disso, os danos glicocálix endoteliais estão associados a diversas
características laboratoriais da SN (excreção urinária de proteínas 24 horas, LDL-colesterol,
HDL-colesterol e triglicérides) e parece haver uma ligação entre a síndrome nefrótica e
disfunção endotelial nesses pacientes.
É já conhecido que os pacientes com SN tenham disfunção endotelial
demonstrado por uma redução na DILA (WATSS et al., 2001). Além disso, estes doentes têm
também níveis elevados de ativação dos biomarcadores endoteliais (TKACZYK et al., 2008;
MALYSZKO et al., 2005). Na primeira parte de nosso estudo, confirmou estes dados em
nossa população. Apesar de ICAM-1 nível foi elevado em pacientes com SN, não foram
encontradas diferenças significativas em relação ao e-selectina. Isto está de acordo com um
estudo anterior, em que os pacientes nefróticos tinhamníveis mais elevados de ICAM-1, mas
não da e-selectina (MALYSZKO et al., 2005). Nosso estudo adiciona ao corpo de
conhecimentos sobre a lesão endotelial na síndrome nefrótica, demonstrando que não só as
células endoteliais são ativadas, mas também há danos significativos no glicocálix endotelial.
Já foi demonstrado que syndecan-1 é elevado em doentes com insuficiência renal
avançada (PADBERG et al., 2014). Para excluir esse viés, foram incluídos apenas os
pacientes com eGFR> 60 mL / mi / 1,73m2, por isso é altamente improvável que este
aumento na syndecan-1 é secundária à insuficiência severa. Além disso, todas as correlações
foram ajustadas para idade e função renal. Mesmo após esses ajustes, danos glicocálix na
síndrome nefrótica foi associada com quase todos os recursos para síndrome nefrótica
(lipídios níveis séricos da fração de excreção urinária de proteínas 24h).
O glicocálix endotelial desempenha um papel importante na detecção, a
transmissão e transdução de forças mecânicas de fluido na superfície extracelular em
respostas biológicas na membrana celular, o citoesqueleto, placas de adesão basal, e junções
intercelulares (APHOSUS; RODSETH, 2014). A importância de glicocálix como um
mecanismo de sensor, transmissor e na mediação de libertação de NO e remodelação de
células foi também demonstrada in vitro e in vivo (YEN et al., 2015). Uma degradada
induzida pelo fluxo glicocálix promove disfunção endotelial, que leva à aterosclerose, a causa
subjacente da maioria dos ataques cardíacos, derrames, aneurismas, e desordens vasculares
42
periféricas (NOBLE et al., 2008). De acordo com esta fisiopatologia, DILAfoi inversamente
associada com syndecan-1 níveis em nossos pacientes nefróticos.
Em estudos anteriores, o grupo de irlandês divulgou que dislipoproteinemia foi
provavelmente a principal causa da disfunção endotelial em artérias conduta de pacientes com
SN, sugerindo que é a base para o risco aumentado de doença cardiovascular (WATTS,
2002). Nos nossos dados, LDL-colesterol também foi independentemente associada com
DILAapós o ajuste para vários fatores de confusão. No entanto, quando syndecan-1 foi
incluído no multivariado modelo, manteve-se como a única variável associada DILA e LDL-
colesterol não era associado com DILA.
Considerado em conjunto, nossos dados nos permite sugerir que glicocálix, em,
além de ser uma estrutura danificada na síndrome nefrótica, tem um importante papel na
promoção da disfunção endotelial em pacientes. Esta informação é importante, assim como as
futuras intervenções com o objetivo de estabilizar a estrutura do glicocálix, podendo também
reduzir o progresso da aterosclerose nestes pacientes.
Nosso estudo teve algumas limitações. Em primeiro lugar, devido à secção
transversal desenho do estudo, não podemos concluir que há uma associação causal entre
glicocálix aos danos endoteliais e disfunção endotelial. No entanto, a falta de associação entre
DILA e síndrome nefróticaapós a adição de níveis syndecan-1 apoia fortemente.
Em segundo lugar, nós não acompanhamos estes pacientes para verificar se
syndecan-1, retornaram ao nível basal após remissão da SN.
43
6 CONCLUSÃO
Para a primeira vez que se demonstrou que syndecan-1, um marcador deglicocálix
ao dano endotelial, é maior em pacientes com síndrome nefrótica, a função renal e quase
normal. Além disso, nós determinamos sua associaçãocom características síndrome nefrótica
e sugerem que pode ter um papel nadisfunção endotelial destes pacientes.
44
REFERÊNCIAS
ABRANTES, M.M.; OLIVEIRA, E.A.; LAMOUNIER, J.A.; DINIZ, J.S.S.; RYAN, S.B.C.;
GONÇALVES, J.V. Síndrome Nefrótica em crianças: Uma revisão histórica do séculos XX.
J. Bras. Nefrol., v.26, n.3, p.153-164, 2004.
ALCAIDE, F. J. E.; AGUILAR, S. A. Validation study of immunochemical elisa assay for
ochratoxin a quantification in dessert wines from sun-dried grapes. Ciênc.Téc.
Vitiv. [online], v.23, n.1, p. 53, 2008.
ALPHOSUS, C.S.; RODSETH, R.N. The endotelialglycocalyx: a review of the vascular
barrier. Anaesthesia, v.69, p.777-784, 2014.
ALVES, C.M.P.; TEIXEIRA, M.C.B.; MARTINO, M.C. Dosagem de marcadores de lesão
endotelial em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. J.Bras. Patol. Med. Lab.,
v.46, n.3, jan./jun. 2010.
ANNECKE, T.; CHAPPELL, D.; CHEN, C.; JACOB, M.;WELSCH, U.; SOMMERHOFF,
C. P.; REHM, M.; CONZEN, P. F.; BECKER, B. F.Sevoflurane preserves the endothelial
glycocalyx against ischaemia-reperfusion injury. Br. J. Anesth., v. 104, n. 4, p. 414–421, abr.
2010.
APPEL, G.B.; GLASSOCK, R.J. Focal and segmental glomerulosclerosis and collapsing
glomerulopathy.Neph.SAP, v.1, p.6-8, 2002.
ASSIS, T.S.M.; BRAGAL, A.S.C.; PEDRASL, M.J.; BARRALLIL, A.M.; SIQUEIRA, I.C.;
COSTA, C.H.N.; HOLANDA, T.A.; SOARES, V.Y.R.; BIAL, M.; CALDAS, A.J.;
ROMERO, G,A.S.; RABELLO, A. Validação do teste imunocromatográfico rápido IT-
LEISH para o diagnóstico da leishmaniose visceral humana.Epidemiol.Serv.
Saúde, v.17 n.2 Brasília jun. 2008.
BARTLETT, A. H.; HAYASHIDA, K.; PARK, P. W. Molecular and cellular mechanisms of
syndecans in tissue injury and inflammation.Mol.Cells, v. 24, n. 2, p. 153–166, Oct. 2007.
BECKER, B. F.; CHAPPELL, D.; JACOB, M. Endothelial glycocalyx and coronary vascular
permeability: the fringe benefit. Basic Res.Cardiol., v. 105, n. 6, p. 687–701, Sept. 2010.
CABRAL, M.D.; TEIXEIRA, P.F.S.; LEITE, S.P.; VAISMAN, M. Marcadores de função
endotelial no hipotireoidismo. Arq. Bras.Endocrinol.Metab.,v.3,p.53, 2009.
CALLEGARI-JACQUES, SIDIA M. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre:
Artmed, 2003.
CAMACHO, C.R.C.; MELICIO, L.A.D.; SOARES, A.M.V.C. Aterosclerose, uma resposta
inflamatória. Arq.Ciênc.Saúde,v. 14, p.41-48, jan./mar.2007.
CHOI, Y.; CHUNG, H.; JUNG, H.; COUCHMAN, J. R.; OH, E. S.Syndecans as cell surface
receptors: Unique structure equates with functional diversity. Matrix Biol., v. 30, n. 2, p. 93–
99, Mar. 2011.
COLLINS, S. R.; BLANK, R. S.; DEATHERAGE, L. S.; DULL, R. O.The Endothelial
Glycocalyx: Emerging Concepts in Pulmonary Edema and Acute Lung Injury.
Anesth.Analg., v. 117, n. 3, p. 664–674, Sept. 2013.
45
CORRETTI, M.C.; ANDERSON, T.J.; BENJAMIN, E.J.; CELERMAJER, D.;
CHARBONNEAU, F. Guidelines for the Ultrasound Assessment of Endothelial-Dependent
Flow-Mediated Vasodilatation of the Brachial Artery.J. Am. Coll.Cardiol.,v.2, n.39, p.257-
265, Jan. 2002.
CURRY, F. E.; ADAMSON, R. H. Endothelial glycocalyx: permeability barrier and
mechanosensor. Ann.Biomed. Eng., v. 40, n. 4, p. 828–839, Apr. 2012.
D’AIUTO, F.; PARKAR, M.; NIBALI, L; SUVAN, J.; LESSEM, J.; TONETTI,
M.S.Periodontal infections cause changes in traditional and novel cardiovascular risk factors:
results from a randomized controlled clinical Trial. Am Heart J. v.84, p.977,2006.
DEANFIELD, J.E.; HALCOX, J.P.; RABELINK, T.J. Endothelial function and dysfunction:
testing and clinical relevance.Circulation, v.95,n.115, p.1285, 2007.
DIAS, R.G.; NEGRAO, C.E.; KRIEGER, M.H. Oxido nítrico e sistema cardiovascular:
ativação celular reatividade vascular e variante genética. Arq. Bras. Cardio.v.96n.1 São
Paulo, Jan.2011.
DIZ, M.C.E.; SCHERER, P.; KIRSZTAJN, G.M. Perfil Clínico-Epidemiológico de
Glomerulopatia Membranosa Primária em Brasileiros. J. Bras. Nefrol.,v. 29, n. 2,jun. 2007.
DOGRA, G.K.; HERRMANN, S.; IRISH, A.B.; THOMAS, M.A.B.; WATTS, G.F. Insulin
resistance, dyslipidaemia, inflammation and endothelial function in nephritic syndrome.
Nephrol. Dial.Transplant.,v.17, p. 2220-2225, 2002a.
DOGRA, G.K.;WATTS, G.F.; HERRMANN, S.; THOMAS, M.A.B.; IRISH, A.B. Statin
therapy improves brachial artery endothelial function in nephritic syndrome. Kidney Int.,
v.62, p. 550-557, 2002b.
DONATTI, T.L.; KOCH, V.H.; FUJIMURA, M.D.; OKAY, Y. Crescimento da criança e do
adolescente com síndrome nefrótica idiopática.J. Bras. Nefrol.,v.23, n.1, p.32-39, 2001.
DRAKE-HOLLAND, A. J.; NOBLE, M. I. M. Update on the important new drug target in
cardiovascular medicine - the vascular glycocalyx.Cardiovasc. Hematol.Disord.Drug
Targets, v. 12, n. 1, p. 76–81, Sept. 2012.
ELVINO, B.; MANFRO, R. C.; THOMÉ, F. S.; GONÇALVES, L .F. S. Nefrologia: rotinas ,
diagnósticos e tratamento.3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
EVANS, J.L.; GOLDFINE, I.D.; MADDUX, B.A.; GROSKY, G.M. Oxidative stress and
stress- -activated signaling pathways: a unifying hypothesis of type 2 diabetes.
Endocr.Rev.,v.23, p.599-622, 2002.
FLAMMER, A.J.;LUSCHER,T.F. Three of endothelium research: From the detection of
nitric oxide to the everyday implementation of endothelial function measurements in
cardiovascular disease. Swiss Med. Wkly., v.14, p.122, 2010.
FONCEA, R.; CARVAJAL, C.; ALMARZA, L. Endothelial cell oxidative stress and signal
tansduction.Biol. Res.,v.33, n.2, 2000.
46
FOSTER,M.;KEYES,M.S.;LARSON,M.G.;VITA,J.A.;MITCHELL,G.F.;MEIGS,J.B.;VASA
N,R.S.; BENJAMIN,R.S.;FOX,C.S. Relations of measures of endothelial function and kidney
disease: The Framingham heart study. Am. kidney Dis., v.52,n.5, p.859-867,2008.
GIANNOTTI, G.; LANDMESSER, U. Endothelial dysfunction as an early sign of
atherosclerosis.Herz,v.32, p. 568-572, 2007.
GIRIBELA, C.R.G.; GENGOL, R.; HONH, V; CONSOLIM-COLOMBO, F.M.Função e
disfunção endotelial: da fisiopatologia às perspectivas de uso em pesquisa e na prática clínica.
Rev. Bras.Hipertens., v.18, n. 1, p. 27-32, 2011.
GOON, P.K.; BOOS, C.J.; LIP, G.Y. Circulating endothelial cells: markers of vascular
dysfunction. Clin.Lab.,v.51, p. 531-538, 2005.
GRIENDLING, K.K.; SORESCU, D.; USHIO-FUKAI, M. NAD(P)H oxidase: role in
cardiovascular biology and disease. Circ. Res., v. 86, p. 494-501, 2000.
HANSSON, G.K. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease.N.Engl. J.
Med.,v. 352, p. 1685-1695, 2005.
HONG, V.C.; BORTOLOTTO, L.A.; JORGETTI, V.; COLOMBO, C.F.; KRIEGER, E.M.;
DE LIMA, J.G. Estresse oxidativo e disfunção endotelial na doença renal crônica.
Arq.Bras.Cardiol.v.92, n. 5, maio 2009.
HWANG, S.J.; BALLANTYNE, C.M.; SHARRETT, A.R.; SMITH, L.C.; DAVIS, C.E.;
GOTTO, A.M; BOERWINKLE, E. Circulating adhesion molecules VCAM-1, ICAM-1, and
E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases: the
Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)study. Circulation, v.16, n. 96, p. 4219-4225,
1997.
JACOBSON,S.H.;EGBERG,N.;HYLANDER,B.;LUNDAH,L.J. Correlation between soluble
markers of endothelial dysfunction in patients with renal failure. Am. J.Nephrol.,v.22,n.1,p.
42-47, 2002.
JOANNIDES, R.; BELLIEN, J.; THUILLEZ, C. Clinical methods for the evaluation of
endothelial function: a focus on resistance arteries. Fundam.Clin.Pharmacol.,v.20,p. 311-
320, 2006.
KARÁSEKA,D.;VAVERKOVÁA,H.;HALENKAA,M.;BUDÍKOVÁB,M.;NOVOTNYC,
D.Soluble cell adhesion molecules S-VCAM-1 and S-ICAM-1 in subjects with familial
combined hyperlipidemia. Biomed. Papers, v. 149,n.1, p.101–108, 2005.
KASPRZAK, J.D.; KLOSINSKA, M.; DROZDS,J. Clinical aspects of assessment of
endothelial function. Pharmacol.Rep., v.58, p. 33-40,2006.
KOO,A.;DEWEY JR, C.F.; CARDENA, G.G. Hemodynamic sheur stress characteristic of
atherosclerosis resistant regions promotes glycocalyx formation in cultured endothelial cell.
Am. J. Physiol. Cell Physiol.,v.304, n. 2,p.137-146, 2013.
KWON, M.-J.; JANG, B.; YI, J. Y.; HAN, I. O.; OH, E. S.Syndecans play dual roles as cell
adhesion receptors and docking receptors. FEBS Lett., v. 586, n. 16, p. 2207–2211, July
2012.
47
LAGRANHA, C.J.; FIORINO, P.; CASARINI, D.E.; SCHAAN, B.D.A.; IRIGOYEN, M.C.
Bases moleculares da glomeruopatia diabética. Arq.Bras.Endocrinol.Metab.,v. 51,n. 6,
Aug. 2007.
LAMBAERTS, K.; WILCOX-ADELMAN, S. A.; ZIMMERMANN, P. The signaling
mechanisms of syndecanheparan sulfate proteoglycans. Curr.Opin. Cell Biol., v. 21, n. 5, p.
662–669, Oct. 2009.
LARSEN, A. M.; LEINØE, E. B.; JOHANSSON, P. I.; BIRGENS, H.; OSTROWSKI, S. R.
High syndecan-1 levels in acute myeloid leukemia are associated with bleeding,
thrombocytopathy, endothelial cell damage, and leukocytosis. Leuk. Res., v. 37, n. 7, p. 777–
783, July 2013.
LEVICK, J. R.; MICHEL, C. C. Microvascular fluid exchange and the revised Starling
principle.Cardiovasc.Res., v. 87, n. 2, p. 198–210, July 2010.
LOSCALZO, J. Nitric oxide and vascular disease.N. Engl. J. Med.,v.3,p.333, 1995.
MAGALHÃES, A.O.; CAVAZIN, A.M.; SENS, Y.A.S. Prevalência de hipertensão arterial e
sua influência na progressão das glomerulopatias primária. Rev. Bras. Clin. Ter., v. 6, n. 4,
p. 124-128, July 2000.
MALYSZKO, J.; MALYSZKO,J.S.; MYSLIWIEC,M. Is there a link between CD146, a
novel adhesion molecule and other markers of endothelial dysfunction in nephrotic syndrome
and continuous ambulatory peritoneal dialysis? Thromb. Res.,v.115, p.19-24, 2005.
MARCHI, C.R.; AMATO NETO, V.; ALMEIDA, I.C. Comportamento do método
quimioluminescente-ELISA em relação a resultados considerados discordantes por meio de
três técnicas convencionais para diagnóstico da doença de Chagas. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical .v40n.(1)p.:68-70, jan-fev, 2007.
MEIRELES, C.M.; LEITE, S.P.; MONTENEGRO, C.A.B.; GOMES, P.S.C. Confiabilidade
da medida da dilatação fluxo-mediada da artéria braquial pela ultra-sonografia. Arq. Bras.
Cardiol., v. 89, n.3, 2007.
MELO, J.B.; FIGUEIREDO NETO, J.A.; CAMPOS, R.C.A.; MEIRELES, M.F.; COSTA,
E.C.C.; LEAL, M.C.C. Estudo da Função Endotelial no Brasil: Prevenção de Doenças
Cardiovasculares.Rev. Bras.Cardiol.,v.27, n.2, p. p. 616-623, mar./abr. 2014.
MORALES, J.V.; LEAL, M.; LORENTZ, A.; VERONESE, F.J. Síndrome nefrótica primária
em adultos: estudo de coorte com seguimento de 17 anos. J. Bras. Nefrol.,v. 30, p. 47, 2008.
MORSI, W.G.; SHAKER, O.G.; ISMAIL, H.H.; EL SERAFI, T.; MAKLADY, F.A.;
ABDEL-AZIZ,M.T.; EL-ASMAR,M.F.; ATTA, H.M. HO-1 and VGEF gene expression in
human arteries with advanced atherosclerosis. Clin.Biochem., v. 39, p. 1057-1062, 2006.
NACHMAN, P.H.; JENNETTE, C.; FALK, R.J. Primary glomerular disease. In: BRENNER,
B. M. Brenner &Rctors:The Kidney.8th ed. Philadelphia: WB Saunders Company,2008. p.
987-1066.
NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am.J. kidney Dis., v. 39, n. 2
Suppl. 1, p. S1–266, Feb. 2002.
48
NAKAYAMA, E.; AKIBA, T.; MARUMO, F.; SATO, C. Prognosis of anti-hepatitis C virus
antibody-positive patients on regular hemodialysis therapy.J. Am. Soc.Nephrol., v. 11,
p.1896-1902, 2000.
NIEUWDORP, M.;VAN HAEFTEN,T.W.;GOUVERNEUR, M.C.; MOOIS, H.L.;VAN
LIESHOUT, M.H.; LEVI, M.; MEIJERS, J.C.; HOLLEMAN, F.;STROES, E.S. Loss of
endothelial glycocalyx during acute hyperglycemia coincides with endothelial dysfunction
and coagulation activation in vivo. Diabetes,v.55, p. 480-486,2006.
NOBLE, M.I.; DRAKE-HOLLAND, A.J.; VINK,H. Hypothesis: arterial glycocalyx
dysfunction is the first step in the atherothrombotic process. QJM, v.101, p. 513-518, 2008.
OCHS, N.; AUER, R.; BAUER, D.; NANCHEN, D.; GUSSELKLO, J.;CORNUZ, J. Meta-
analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality.
Ann. Intern. Med.,v.148, p. 832-845, 2008.
OLIVA , J . F .P .; MOREJO, B.; VARGAS, A.; LAGARDE, M.; MENDOZA, I.; VIADA,
C. E. Equivalência terapêutica entre IOR , EPOCIN Y EPO sin albumina em pacientes com
insuficiência renal crônica . Rev. HablanCienc. Méd., v.7, n.3,jul./set. 2008.
OLIVEIRA, C.M.J.;COSTA, R.S.; VIEIRA NETO, O.M.;DANTAS, R.A.S.; MOYSES
NETO, M.; ROMÃO, E.A. Doenças renais em pacientes idosos submetidos à biópsia
percutânea de rins nativos. J. Bras. Nefrol., v.32, n. 4, p. 385-392, 2010.
OSTROWSKI,S.R.;PEDERSEN,S.H.;JENSEN,J.S.;MOGELVANG, R.;JOHANSSON, P.I.
Acute myocardial infarction is associated with endothelial glycocalyx and cell damage and a
parallel increase in circulating catecholamines. Crit. Care, v.17, p. 32, 2013.
PADBERG, J.S.; WIESINGER, A.; DI MARCO, G.S. Damage of the endotelialglycocalyx in
chronic kidney disease.Atherosclerosis, v.234,p. 335-343, 2014.
PINHO,R.A.; ARAUJO, M.C.; GHISI, G.L.M.; BENETTI, M.N. Doença arterial
coronariana, exercício físico e estresse oxidativo. Arq. Bras. Cardiol.,v. 94, n. 4, abr. 2010.
QUEIROZ, M.M.M.; SILVA JUNIOR, G.B.; NOGUEIRA, M.S.R.; LEAL, J.O.; CORREIA,
J.W.; JERÔNIMO, A.L.C.Estudos das doenças glomerulares em pacientes internados no
Hospital Geral César Cals (Fortaleza- Ce ).J. Bras. Nefrol.,v.31, n.1, p. 6-9, jan./mar. 2009.
RHEE, S.G. Cell signaling: H2O2, a necessary evil for cell signaling. Science,v.312, p.1882-
1883, 2006.
RIBEIRO,R.L. R.; ROCHA, S. M. M. Enfermagem e família de crianças com
s´ndromenefrótica: novos elementos e horizontes para o cuidado. TextoContextoEnferm.,
v.16, n.1, p.112-119, jan./mar. 2007.
RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e distúrbios hidroeletróliticos. 5.ed.Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. 3.ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2001.
49
ROLDAN,V.; MARIN,F.;LIP, G.Y.;BLANN, A.D Soluble E-selectin in cardiovascular
disease and its risk factors. A review of the literature.Thromb.Haemost.,v.90, p.1007-1020,
2003.
ROSS, R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. N. Engl. J. Med., v.340, p.1928-1939,
1999.
RYSZ, J.; BANACH, M.; CIALKOWSKA, A.; STOLAREK, R.; BARYLSKI, M.;
DROZDZ, J.; OKONSKI, P.Blood serum levels of IL-2, IL-6, IL-8, TNF-alpha and IL-1beta
in patients on maintenance hemodialysis. Cell Mol.Immunol., v. 3, n. 2, p. 151-154,2006a.
SALMON, A.H.; SATCHELL, S.C.Endothelialglycocalixdysfunction in disease:
Albuminuria and altered microvascular permeability. J.Pathol.,v. 226, p.562-574, 2012.
SANTURIO, J.M.; LEAL, A.T.; MONTEIRO LEAL, A.B.; ALVES, S.H.; LUBECK, I;
GRIEBELER, J.; COPETTI,M.V. Teste de ELISA indireto para o diagnóstico sorológico de
pitiose. Pesq. Vet. Bras., v.26, n.1, jan./mar. 2006.
SCHAPER, H.W.; ROBSON, A.M.; KOPP, J.B. Nephrotic Syndrome: Minimal hange
Nephropathy, Focal Glomeruloesclerosis and Collapsing Glomerulopathy. In: SCHRIER, R.
W. (Ed.). Disease of the Kidney & Urinary Tracts. 8th ed.Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2007. p. 1585-1672.
SCHARZ, A.New aspects of the treatment of nephrotic syndrome.J. Am. Soc.Nephrol., v.12,
p.44-47, 2001.
SHIJUBO, N.; IMAI, K.; SHIGEHARA,K.; HONDA, Y.; KOBA, H.; TSUJISAKI,M.;
HINODA, Y.; YACHI, A.; OHMICHI, M.; HIRAGA,Y.; ABE,M. Soluble intercellular
adhesion molecule-1 (ICAM-1) in sera and bronchoalveolar lavage fluid of patients with
idiopathic pulmonary fibrosis and pulmonary sarcoidosis. Clin. Exp.Immunol., v. 95, n. 1, p.
156-161, 1994.
SINGH, A.; FRIDEN, V.; DASGUPTA, I.; FOSTER, R.R.; WELSH, G.I.; TOOKE, J.E.;
HARALDSSON, B.; MATHIESON, P.W.; SATCHELL, S.C. High glucose causes
dysfunction of the human glomerular endothelial glycocalyx. Am. J. Physiol. Renal,v.300, p.
40-48, 2011.
SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico. 11. ed. São
Paulo: Guanabara, 2009.
SOARES,C.M.;KOCH,H.A.;MONTENEGRO,C.A.B.;REZENDE,J.F.;LEITE,P.;BRAGA,A.
R.; NOVAES,C.E.F. Dilatação fluxo-mediada da artéria braquial e complex médio-intimal
das artérias carótidas e braquial: Avaliação de indivíduos com e sem fatores de risco para
aterosclerose. Radiol.Bras., v.43, n.6, p.389-393,2010.
SPIEKERMANN, S.; LANDMESSER, U.; DIKALOV, S.; BREDT, M.; GAMEZ, G.;
TAGTE, H. Electron spin resonance characterization of vascular xanthine and NAD(P)H
oxidase activity in patients with coronary artery disease: relation to endothelium- -dependent
vasodilation. Circulation, v.107, p. 1383-1389, 2003.
50
TENG, Y. H.-F.; AQUINO, R. S.; PARK, P. W. Molecular functions of syndecan-1 in
disease.Matrix Biol., v. 31, n. 1, p. 3–16, Jan. 2012.
TKACZYK, M.; CZUPRYNIAK, A.; OWCZAREX, D.; LUKAMOWICZ, J.; NOWICKI, M.
Markers of endothelial dysfunction in children with idiopathic nephrotic syndrome.Am.
J.Nephrol.,v.28, p. 197-202, 2008.
VAN DEN BERG, B.M.; SPAAN,J.A.;VINK, H. Impaired glycocalyx barrier properties
contribute to enhanced intimal low-density lipoprotein accumulation at the carotid artery
bifurcation in mice. PflugerArch.,v.457, p. 1199-1206, 2009.
VENTURINELLI, M.L.; HOVNAN, A.; SOEIRO, A.M.; NICOLAU, J.C.; RAMIRES,
J.A.F.; DAMICO,E.A.; SERRANO JUNIOR, C.V. Ativação plaquetária em formas clínicas
distintas da doença arterial coronariana (papel da P-selectina e de outros marcadores nas
anginas estável e instável). Arq. Bras. Cardiol., v. 87, n. 4, out. 2006.
VERONSE,F.V.; MORALES,D.D.; BARROS,E.J.G.;MORALES,J.V.Síndromenefrótica
primária em adultos. Rev. HCPA,v.30, n.2, p.131-139, 2010.
VITA, J.A.; KEANEY, J.F. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk?
Circulation, v.2, p.640, 2002.
VLAHU,C.A.;LEMKES,B.A.;STRUIJK,D.G.;KOOPMAM,M.G.;KREDIET,R.T.;VINK,H.
Damage of the endothelial glycocalyx in dialysis patients. J. Am. Soc. Nefrol., v.23, n.11,
p.190,Nov. 2012.
WATTS,G.F.;HERRMANN,S.;DROGA,G.K.;PLAYFORD,D.V.;BEST,J.M.;THOMAS,
M.A.B.;IRISH, A. Vascular function of the peripheral circulation in patients with nephrosis.
Kidney Int., v.61,p.182-189, 2001.
WEINBAUM, S.; TARBELL, J. M.; DAMIANO, E. R.The structure and function of the
endothelial glycocalyx layer.Ann. Rev. Biomed.Eng., v. 9, p. 121–167, 2007.
XIAN, X.; GOPAL, S.; COUCHMAN, J. R. Syndecans as receptors and organizers of the
extracellular matrix.Cell Tissue Res., v. 339, n. 1, p. 31–46, Jan. 2010.
YEN, W.; CAI, B.; YANG, J.; ZHANG, L.; ZENG, M.; TARBELL, J. M.; FU, B. M.
Endothelial surface glycocalyx can regulate flowinduced nitric oxide production in
microvessels in vivo. PLoS One,v.10, p.133, 2015.
ZAGURY, A.; OLIVEIRA, A.L.; MONTALVÃO, J.A.; NOVAES, R.H.L.; SÁ, V.M.;
MORAES, C.A.P.; TAVARES, M.S.Síndrome nefrótica idiopática córtico-resistente na
criança: evolução e fatores de risco para falência renal crônica. J. Bras.Nefrol., v.35, n.3,
p.191-199, 2013.
51
APENDICE A
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DA PESQUISA:DISFUNÇÃO ENDOTELIAL EM PACIENTES COM SINDROME NEFRÓTICA IDIOPÁTICA E SUA CORRELAÇÃO COM MARCADORES DE LESÃO DO GLICOCÁLIX
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Francisco Thiago Santos Salmito
Prezado(a) Colaborador(a),
Você está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa que irá investigar problemas na função dos vasos em pacientes com diagnóstico de síndrome nefrótica (perda de proteína na urina). A disfunção dos vasos é relacionada ao desenvolvimento de condições que comprometem a saúde dos pacientes, como hipertensão arterial, placas de gordura nos vasos, insuficiência cardíaca (“coração fraco”) e outras doenças cardio-vasculares. Seu surgimento pode ser associado com doenças que cursam com a perda de proteína na urina.
1.PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA: Ao participar desta pesquisa você será submetido a provas de função dos vasos, que consistem na avaliação da dilatação da artéria braquial (artéria localizada no braço), de forma não invasiva (sem perfuração ou corte), com uso de Doppler colorido e esfigmomanômetro (aparelho de medir pressão), em um total de 3 medidas. Além dessas medidas, será utilizada a medicação sublingual nitroglicerina spray(somente aos pacientes com glomerulopatias ) e novas medidas serão realizadas após o seu uso. Também será realizado coleta de sangue (5 ml) em uma veia periférica. Todos esses procedimentos terá duração aproximada de 15 minutos e serão armazenados com única finalidade para pesquisa.
Lembramos que a sua participação é voluntária, você tem a liberdade de não querer participar, e pode desistir, em qualquer momento, mesmo após ter iniciado os exames, sem nenhum prejuízo para você.
2.RISCOS E DESCONFORTOS: A insuflação do manguito poderá causar desconforto e formigamento momentâneo no braço que será revertido logo após a desinsuflação. A medicação administrada tem risco mínimo de causar queda momentânea da pressão arterial que será monitorizada e prontamente revertida com infusão de líquido caso haja necessidade. A coleta de sangue pode causar dor no momento da punção ou hematoma, situação logo revertido com a retirada da agulha e a realização de compressa de gelo no local se necessário. O(s) procedimento(s) utilizado(s)poderá(ão) trazer alguns desconfortos como dor devido a punção sanguínea ou dor de cabeça e incomodo leve devido ao aparelho de pressão. O tipo de procedimento apresenta um risco mínimo que será intervido pela equipe médica presente.
3.BENEFÍCIOS: Os benefícios esperados com o estudo são no sentido de que a compreensão
da prevalência e dos fatores relacionados à disfunção dos vasos em pacientes com perda de proteína
52
na urina permitirá analisar melhor os fatores ligados à aterosclerose precoce e atuar
preventivamente nessa população.
4. FORMAS DE ASSISTÊNCIA: Se você precisar de algum tratamento ou orientação por se sentir prejudicado por causa da pesquisa, ou se o pesquisador descobrir que você tem alguma coisa que precise de tratamento, você será encaminhado(a) pelo Dr. Alexandre Braga Liborio, tel 99987995 para o Hospital Geral de Fortaleza, Rua Ávila Goulart, 900 - Papicu Fortaleza - CE, 60175-295.
5. CONFIDENCIALIDADE: Todas as informações que o(a) Sr.(a) nos fornecer ou que sejam conseguidas por exames e avaliações serão utilizadas somente para esta pesquisa. Seus dados pessoais e dados de exames ficarão em segredo e o seu nome não aparecerá em lugar nenhum das fichas de avaliação nem quando os resultados forem apresentados.
6.ESCLARECIMENTOS: Se tiver alguma dúvida a respeito da pesquisa e/ou dos métodos utilizados na mesma, pode procurar a qualquer momento o pesquisador responsável.
Nome do pesquisador responsável: Francisco Thiago Santos Salmito
Endereço: Rua .........., 900 PapicuFortaleza-CE
Telefone para contato: 97616893
Horário de atendimento: Segunda a sexta 8:00 às 17:00h
Se desejar obter informações sobre os seus direitos e os aspectos éticos envolvidos na pesquisa poderá consultar o Comitê de Ética do Hospital Geral de Fortaleza, Ce.
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos – COÉTICA
Hospital Geral de Fortaleza.
Rua ÀvilaGoulart,900- Papicu
Fortaleza, Ceará , 60175-295
Telefone (85) ,
7.RESSARCIMENTO DAS DESPESAS: Caso o(a) Sr.(a) aceite participar da pesquisa, não receberá nenhuma compensação financeira.
8.CONCORDÂNCIA NA PARTICIPAÇÃO: Se o(a) Sr.(a) estiver de acordo em participar deverá preencher e assinar o Termo de Consentimento Pós-esclarecido que se segue, e receberá uma cópia deste Termo.
CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
53
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr.(a)_________________________________________, portador(a) da cédula de identidade__________________________, declara que, após leitura minuciosa do TCLE, teve oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dúvidas que foram devidamente explicadas pelos pesquisadores, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido e, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO em participar voluntariamente desta pesquisa.
E, por estar de acordo, assina o presente termo.
Fortaleza-Ce., _______ de ________________ de _____.
______________________________
Assinatura do participante
______________________________
Ou Representante legal
______________________________
Assinatura do Pesquisador
54
55
quanto a esses efeitos. Benefícios: Esclarecer e definir um papel para o gicocálix na função endotelial desses pacientes pode contribuir para reduzir morbidade e mortalidade cardiovascular. Projeto já foi submetido ao CEP, pesquisa é relevante, factível. Comentários e Considerações sobre a Pesquisa: Folha de Rosto não tem Instituição proponente TCLE de acordo Cronograma atualizar e complementar. Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: O projeto já tinha sido submetido ao CEP anteriormente, foram feitas recomendações ao pesquisador. Recomendamos que a resposta do pesquisador sobre as pendências do projeto seja colocada dentro do projeto. Recomendações: Projeto aprovado. Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Aprovado Situação do Parecer: Não Necessita Apreciação da CONEP: Projeto aprovado, porém pesquisador precisa ver as sugestões do relator. Considerações Finais a critério do CEP: FORTALEZA, 11 de Julho de 2013 Ilvana Lima Verde Gomes (Coordenador) Assinador por: 60.155-290 (85)3101-7078 E-mail: [email protected] Endereço: Bairro: CEP: Telefone: Rua Avila Goulart, nº 900 Papicú UF: CE Município: FORTALEZA Fax: (85)3101-3163
Página 02 de 02
