UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA

DOUTORADO EM SADE COLETIVA

HELETCIA SCABELO GALAVOTE

A GESTO DO TRABALHO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA:

O GOVERNO DE SI E DO OUTRO SOB A TICA DO GESTOR

Vitria

2016

HELETCIA SCABELO GALAVOTE

A GESTO DO TRABALHO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA:

O GOVERNO DE SI E DO OUTRO SOB A TICA DO GESTOR

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo, como requisito final para a obteno do ttulo de doutor em Sade Coletiva. Orientadora: Rita de Cssia Duarte Lima.

Vitria

2016

Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP) (Biblioteca Setorial do Centro de Cincias da Sade da Universidade

Federal do Esprito Santo, ES, Brasil)

Galavote, Heletcia Scabelo, 1985 - G146g A gesto do trabalho na Estratgia Sade da Famlia: o

governo de si e do outro sob a tica do gestor / Heletcia Scabelo Galavote 2016.

152 f. Orientador: Rita de Cssia Duarte Lima.

Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Universidade Federal

do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade. 1. Sade da Famlia. 2. Trabalhadores. 3. Gestor de Sade.

I. Lima, Rita de Cssia Duarte. II. Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. III. Ttulo.

CDU: 614

A Deus, pela vida. A Maria Ines e Arlindo pelo amor sem limites e por serem parte de mim.

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi feito por muitas mos. Mos que acariciam, que sonham, que

apoiam e que se unem em orao e se estendem em gestos de solidariedade e

amor. A produo do texto solitria, mas a produo de vida se d na relao com

o outro, enquanto potncia de ao. Foram muitos encontros alegres e muitos

encontros tristes. Eis que agradeo queles que foram geradores de paixes alegres

e potncia de vida nesta produo.

A Deus, em sua infinita bondade, por ter me propiciado a oportunidade de viver e por

ter me agraciado em meio a tantas conquistas.

Maria Ines, minha querida me, por ser fonte de vida, amor, cuidado e proteo.

Sempre foi colo afvel nos momentos de dor e reduto de felicidade em momentos de

conquistas. Devo-lhe a vida e tudo que eu sou. Alegra-se com minhas vitrias, e

revive em mim a alegria de oportunidades que a vida no lhe deu. Mulher inteligente,

sbia, forte e talentosa. Mame que uma artista, musicista. Sempre me diz: Ah, se

eu tivesse a oportunidade de ter estudado!. Ento, me, esta vitria nossa, eu

consegui. Te amo.

A Arlindo, pai querido, dedicado, zeloso, amvel e dengoso. Homem de f, que se

orgulha da sua dignidade e honestidade. Luta com o poder da orao e se orgulha

de ter ofertado a oportunidade de estudo s suas filhas, mesmo em meio a

dificuldades e renncias. Papai que se orgulha da famlia, que ama

incondicionalmente e que no se cansa de dizer que era um dos melhores alunos da

turma da escola da zona rural onde cresceu, mas sempre lembra que mame era a

mais inteligente. Lamenta no ter estudado, mas sente orgulho do sucesso das

filhas. Pai, sempre digo que a sua sabedoria transcende a de muitos doutores. Te

amo.

Silvia Amlia, minha irm, pelo apoio e por ter me incentivado a estudar. Voc

renunciou a conquistas em prol das minhas. Trabalhou muito para que eu tivesse o

melhor e comemorou como se fosse sua a minha aprovao no penltimo lugar no

vestibular da UFES para o curso de Enfermagem. Quando papai teve medo se

teramos condies financeiras de me manter fora de casa, foi a primeira a dizer:

Ela vai. Obrigada, pois se no fosse por voc eu no estaria aqui. Obrigada por ter

me dado a oportunidade de conhecer um amor que eu nunca imaginava ao me

conceder meus dois sobrinhos queridos. Tudo que sou devo a voc. Te amo.

Luisa, minha sobrinha linda, carinhosa e amvel. Minha amiga de todas as horas,

que me ensina a cada dia o sentido de amar sem pedir nada em troca. Nininha te

ama e ser sua fada madrinha por toda a vida.

A Luis Otvio, meu sobrinho e beb muito amado, o mais novo homem da casa.

Veio para apoiar o vov que era sempre minoria. A madrinha te ama muito e sente

muita saudade. Que voc tenha sempre amor e alegria.

Ao meu cunhado Jos Ronim pelo carinho e amizade.

A toda minha famlia, por ser meu porto seguro e por compreender os momentos de

ausncia.

querida professora Rita de Cssia, minha orientadora de doutorado. Como o

tempo passa rpido, professora, parece que foi ontem que te procurei para seleo

da bolsa de iniciao cientfica e hoje estamos aqui, juntas, comemorando a minha

defesa de doutorado. Foram mais de dez anos, de grandes conquistas e muitas

vitrias. Obrigada por acreditar em mim e por compreender as minhas fraquezas e

ausncias. Concedeu-me tantas oportunidades e soube despertar, em mim, saberes

que conformam a pesquisadora e professora que me tornei. Voc sempre foi a

minha referncia, e construmos uma relao de respeito e confiana que se findou

em uma amizade. Voc ser sempre a minha professora Rita.

Ao professor Tlio Franco, por sua solidariedade, dedicao e exmio saber. Sempre

presente e disposto a ajudar e contribuir na construo do conhecimento. Obrigada

por acreditar em mim e pelo apoio de sempre.

professora Eliane de Ftima, pelo apoio e amizade. Obrigada pela confiana,

carinho e dedicao. Sempre digo que voc foi um presente de Deus e que nossa

amizade comeou no dia que nos conhecemos; foi amor primeira vista. Admiro sua

bondade e saiba que seus ensinamentos sero sempre lembrados por onde eu for.

professora Maria Anglica, pela partilha de conhecimento e pelo apoio e carinho.

Ao meu namorado, Cleocir, que viveu cada momento destes ltimos dois anos de

doutorado, ao meu lado, compartilhando alegrias e tristezas. Obrigada por ter me

amparado no momento em que eu mais precisava e por ter sido perseverante e

compreensivo. Perdoe-me pelos erros que cometi no turbilho de emoes que se

firmaram nessa reta final e saiba que essa vitria eu dedico tambm a voc. Voc

me ensinou que o amor supera tudo. Te amo.

s amigas e colegas de trabalho, Leticia Molino e Leticya Negri, pelo apoio e

compreenso. Em dias felizes e dias de luta construmos nossa histria na sala das

Letcias.

amiga Flvia Portugal, pelo prazer da convivncia e da amizade. Admiro sua fora

e determinao.

amiga Paula, por estar sempre presente e ao meu lado. Obrigada pelas palavras

de carinho e motivao. Obrigada pelo prazer da amizade.

amiga Luandra, por me reerguer no momento em que eu mais precisava e por

ofertar tanta alegria aos meus dias. Perdoe-me pela ausncia e saiba que muito

especial.

querida Cinara, que sempre me recebeu na secretaria do PPGSC com um sorriso

repleto de alegria. Dividiu momentos difceis e comemorou comigo as pequenas

vitrias. Voc umas das amizades que levo com carinho deste doutorado.

Obrigada por tudo.

s minhas colegas de doutorado, Carolina, Cludia, Geisa e Kallen, pela

convivncia durante esses quatro anos e pelo apoio.

Aos professores do doutorado em Sade Coletiva do PPGSC, pelos ensinamentos.

Aos alunos do curso de Enfermagem do CEUNES/UFES, pela oportunidade de

compartilhamento de saberes e pelo carinho. Em especial, aos meus orientandos de

extenso e iniciao cientfica, Thais Sossai, Rafaela Lirio e Nilo, que compartilham

comigo o amor e a dedicao ao trabalho na Ateno Bsica. Obrigada por

acreditarem no meu trabalho e pela relao de amizade que construmos.

A Maiza Bonfim, amiga sempre presente, que admiro pela competncia e dedicao

ao trabalho. Obrigada pela dedicao a nossa amizade e pelas oportunidades que

me propiciou desde que nos conhecemos.

Aos queridos amigos do Nupgasc, Priscilla, Ana Cludia, Bruna, Rafael, rika,

Pablo, Flvio, Renata, Paula, Adriana, Thiago Sarti e tantos outros que foram

sempre presena amiga e que dividiram o trabalho e as alegrias.

s amigas Mariana Botelho e Dayana Justiniano pela ajuda na realizao e

transcrio das entrevistas e pela dedicao e empenho ao meu trabalho.

Aos amigos Thiago Prado e Joo Paulo, sempre presentes em todos os momentos e

grandes parceiros na vida e no trabalho.

Ao amigo Wellington Prado pelo carinho e ateno.

Ao amigo Humberto Rocha pela amizade, apoio e presena.

Aos colegas de trabalho da Estratgia Sade da Famlia Honorio Piassi, que me

acolheram com tanto carinho e me ajudaram no desenvolvimento do meu doutorado.

Foi um prazer trabalhar com vocs. Em especial, a amiga Zlia, que assumiu minhas

tarefas para que eu pudesse estar presente nas aulas do doutorado.

Aos gestores entrevistados pela oportunidade de desenvolvimento da pesquisa e

pela disponibilidade em acolher-me e partilhar o cotidiano de trabalho.

Minha eterna gratido a todos que fazem parte da minha vida!

H um tempo em que preciso abandonar as roupas usadas, que j tm a forma de nosso corpo, e esquecer os nossos caminhos, que nos levam sempre aos mesmos lugares. o tempo da travessia: e, se no ousarmos faz-la, teremos ficado, para sempre, margem de ns mesmos.

Fernando Pessoa

RESUMO

O processo de gesto do trabalho em sade no cenrio da Estratgia Sade da

Famlia (ESF) surge como uma inteno analtica fundamentada nos conceitos

propostos por Foucault acerca dos dispositivos de poder e das tcnicas do cuidado

de si e dos outros como fundamento de um exerccio de um poder poltico. A

unidade de anlise transita entre o espao da macropoltica e da micropoltica da

gesto do trabalho em sade que permeia o territrio de imanncia entre o que

tido como norma e a renormalizao. O objetivo analisar a gesto do trabalho na

ESF no estado do Esprito Santo, a partir do discurso dos gestores, assim como

identificar as prticas desenvolvidas pelos gestores na constituio do governo de si

e dos outros. Trata-se de um estudo do tipo descritivo, exploratrio, com abordagem

qualitativa. Para o alcance dos objetivos, foram convidados a participarem os

gestores de 36 municpios do ES: secretrio municipal de Sade; coordenador

municipal da Estratgia Sade da Famlia e coordenador municipal da Ateno

Primria Sade. Para a coleta dos dados foi utilizada a entrevista semiestruturada

e a observao participante. A anlise de discurso foi a base da anlise dos dados e

a cartografia foi utilizada como mtodo complementar de pesquisa. Destacam-se,

nos discursos, elementos que sinalizam uma prtica de gesto por disciplinamento e

controle dos trabalhadores, atravs da obteno de resultados, fundamentada em

atos mandatrios e normalizadores do trabalho dito prescrito, trabalho morto, que

amputa o trabalhador da sua autonomia e inventividade. Inovar para os gestores, em

estudo, representa mobilizar os trabalhadores com base em um centralismo poltico

que garante ao gestor formal a deciso final e definio dos rumos, j que as

equipes detm pouca governabilidade em relao definio de metas e

indicadores. Os gestores produzem prticas de si, no entanto, esto aprisionados

pelas normatizaes da prpria organizao de sade, atravs de marcas inscritas

em seu corpo e que determinam um ser gestor de sade com discursos e aes

serializados. So gestores stultus, j que no exercem o cuidado de si enquanto

liberdade e albergam uma vontade subordinada, que no livre.

Palavras-chave: Gesto do Trabalho. Sade da Famlia. Trabalhadores. Gestor de

Sade.

ABSTRACT

The process of healthcare work management in the scenario of the Family Health

Strategy is highlighted as an analytical intention founded on the concepts proposed

by Foucault about the apparatuses of power and the techniques for the care of self

and others as the foundtion of a political power exercise. The analysis unity transits

between the space of macro-politics and that of the micro-politics of the management

of work in healthcare, which permeated the teritory of imanence between what is

taken as the norm and re-normalization. The objective it to analize the management

of work in the Family Health Strategy in the state of Espirito Santo, starting from the

discourse of the managers, as well as identifying the pratices involved by the

managers in the constitution of the government of self and others. This is a

descriptive and exploratory study, with a qualitative approach. To achieve this

objectives, managers from 36 municipalities of the state of Espirito Santo were

invited to participate: the Municipal Health Secretary; the Municipal Coordinator for

the Family Health Strategy; and the Municipal Coordinator for Primary Health Care. A

semi-structured interview and participant observation were used for the collection of

data. The discourse analysis was the basis for data analysis, and the cartography

was used as a complementary method of research. There are elements in the

discourse that are highlighted for signaling to a practice of management through

discipline and control over the workers, through the attainement of results, founded in

mandatory acts and in the normalization of the work, which is called prescribed,

dead, amputating the autonomy and creativity of the worker. For the managers, to

innovate means to mobilize the workers based on a political centralization that

warrants for the manager the final decision and the definition of the directions, once

the teams have little governability relating to the definition of goals and indicators.

The managers produce self practices, but are inprisoned by the normalizations of the

healthcare organiztion itself through the marks that are inscribed on their bodies and

that determine a healthcare manager with serialized discourses and actions. They

are stultus managers, since they don't exercize the self care as freedom, and bare a

subordinate will, which is not free.

Keywords: Work management. Family Health. Workers. Healthcare Manager.

LISTA DE SIGLAS

AB Ateno Bsica

ACS Agente Comunitrio de Sade

APS Ateno Primria Sade

CCS Centro de Cincias da Sade

CEP Comit de tica em Pesquisa

ES Esprito Santo

ESF Estratgia Sade da Famlia

MS Ministrio da Sade

PPGSC Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva

TCC Trabalho de Concluso de Curso

UFF Universidade Federal Fluminense

RJ Rio de Janeiro

PSF Programa Sade da Famlia

SUS Sistema nico de Sade

UFES Universidade Federal do Esprito Santo

USF Unidades de Sade da Famlia

SUMRIO

1 APRESENTAO .................................................................................... 13

2 INTRODUO .......................................................................................... 17

3 OBJETIVOS .............................................................................................. 26

3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................... 26

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ..................................................................... 26

4 ENSAIOS SOBRE A GESTO DO TRABALHO EM SADE NO GOVERNO DE SI E DO OUTRO ..............................................................

27

5 ASPECTOS METODOLGICOS ............................................................. 49

5.1 DELINEAMENTO ...................................................................................... 50

5.2 CENRIO .................................................................................................. 51

5.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA ............................................................ 53

5.4 COLETA DOS DADOS ............................................................................. 53

5.5 ANLISE DOS DADOS ............................................................................. 55

5.6 ASPECTOS TICOS ................................................................................ 56

6 RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................... 58

6.1 PERFIL SOCIODEMOGRFICO E PROFISSIONAL DOS GESTORES . 58

6.2 ARTIGO 1 - A GESTO DO TRABALHO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA: (DES)POTENCIALIDADES NO COTIDIANO DO TRABALHO EM SADE ................................................................................................

62

6.3 ARTIGO 2 - O GOVERNO DE SI E DOS OUTROS TECENDO MODELAGENS DE GESTO DO TRABALHO NA ESTRATGIA SADE DA FAMLIA .................................................................................

87

7 CONSIDERAES FINAIS ...................................................................... 115

REFERNCIAS ......................................................................................... 121

APNDICES ............................................................................................. 134

ANEXOS ................................................................................................... 145

14

1 APRESENTAO

Vim, tanta areia andei Da lua cheia eu sei

Uma saudade imensa Vagando em verso eu vim

Vestido de cetim Na mo direita, rosas

Vou levar

Paulo Tapajs Gomes Filho

Por onde andei traduz a travessia que fiz at a concepo deste estudo.

Desde a graduao em Enfermagem, a Sade Coletiva enquanto campo de saberes

e prticas foi uma escolha para a aquisio de conhecimentos. Iniciei a pesquisa na

rea com enfoque na anlise dos processos de trabalho em sade, na tica da

micropoltica, com a releitura do trabalho do agente comunitrio de sade (ACS) na

Estratgia Sade da Famlia (ESF). O trabalho de concluso de curso (TCC) tinha

como objetivo desvendar o processo de trabalho do ACS no municpio de Vitria/ES

e identificou que existe uma idealizao das competncias referentes ao trabalho, o

que gera um sentimento de impotncia e limitao em face dos desafios impostos.

Conclumos que o ACS necessita de ferramentas e habilidades que superem o

conhecimento tcnico, permitindo-lhe atuar no mbito social de cada famlia,

considerando o campo das necessidades de sade de cada usurio. O estudo foi

aprovado para a publicao e constitui uma das produes mais citadas, dentre as

de minha autoria.

Fui inundada pelo desejo de pesquisar e aprofundar meus conhecimentos sobre o

trabalho do ACS, o que me deu potncia para a busca do ingresso no mestrado. A

professora Rita Lima, minha orientadora da iniciao cientfica, em minha defesa do

TCC, sugeriu que eu ousasse outros voos, novos horizontes, e eu resolvi me lanar

ao desafio de deixar o conforto da minha Universidade de formao para ingressar

no mestrado em Sade Coletiva na Universidade Federal Fluminense (UFF). L tive

a oportunidade de conhecer o professor Tlio Franco, que me proporcionou infinitas

possibilidades no campo da filosofia aplicada compreenso da micropoltica dos

processos de trabalho em sade. Debrucei-me no estudo aprofundado de autores de

15

escrita complexa, mas que me permitiram ressignificar o objeto em estudo, e ento

decidi abordar as alegrias e tristezas no cotidiano de trabalho do ACS com base no

dilogo entre a teoria das afeces de Espinosa e a Psicodinmica do Trabalho de

Dejours. No primeiro ano do mestrado houve um grande investimento na construo

do marco terico que se constituiria como a base da anlise dos dados obtidos por

meio de entrevistas com os ACS no municpio de So Gonalo/RJ. Aps a

qualificao tive um grande desejo em atuar na prtica cotidiana como enfermeira, o

que teve como resultado a aprovao no concurso pblico para a ESF do municpio

de Angra dos Reis. Professor Tulio me incentivou a assumir o cargo e me alertou

sobre como a prtica de trabalho reordenaria minha concepo, ainda ingnua,

sobre a prtica do ACS. Eis que, aps seis meses de trabalho, a minha anlise dos

dados sofreu uma profunda reestruturao e a pesquisadora, em mim, abandonou a

viso ingnua do ACS como o elo entre a equipe e a comunidade e se abriu

evidncia dos limites e das potencialidades do trabalho deste ator em seu cenrio

real de prticas. O desvendamento do trabalho do ACS revelou um trabalhador que

opera na molaridade e pluralidade, um hbrido que permeia territrios distintos da

trade poder, saber e subjetividade. Estar em situao real de trabalho me permitiu

olhar para este trabalhador como produo e reproduo, como potncia de vida e

de morte, como promoo de aes de cuidado ou descuidado. Eu tinha a plena

certeza de que tinha sido inundada pelo meu objeto e pelas concepes tericas de

que me apropriei, de tal forma que a separao entre a teoria e a prtica era

impossvel ou invivel.

Permaneci por trs anos na ESF em Angra dos Reis e senti saudades de casa. Da

casa em seu sentido de convvio familiar e enquanto unidade de formao

acadmica. Era a hora de voltar! Mas, para uma enfermeira que no opera em

territrios de incerteza, ingressei na ESF no municpio de Castelo/ES, ao mesmo

tempo em que fui aprovada na seleo para o doutorado em Sade Coletiva da

Universidade Federal do Esprito Santo (UFES). Era a hora de viver um conflito entre

o abandono do cargo ou a vivncia conjunta das duas novas possibilidades. E viver

tudo junto foi a minha opo, nada fcil, mas fundamental para alimentar a

pesquisadora, em mim, e a enfermeira afoita por cuidar e estar em encontro com o

outro. Eu no sobreviveria sem estar em encontro de cuidado com o outro, era o que

me dava foras para superar o cansao da produo intelectual do doutorado.

16

No doutorado, o objeto de estudo escolhido foi a anlise da gesto do trabalho na

ESF, a partir do discurso do gestor, o que me gerou desconforto, visto que imperava

em mim, como trabalhadora da ESF, os conflitos e resistncias estabelecidas com a

gesto formal no decorrer da minha trajetria de trabalho. Para mim, o gestor era

tido como o ditador, normatizador, alienado e que prescrevia prticas e condutas

inaplicveis realidade das equipes. Era a figura, em meu imaginrio, do alheio ao

cotidiano de trabalho e mantedor de hierarquias fundadas no medo e represses.

Foi necessria a ruptura com meus conceitos pr-fabricados, para que eu

conseguisse analisar o trabalho do gestor, enquanto um trabalhador que est em

cargo formal de gesto e que, tambm, est exposto a processos de captura e

servido. Eu precisava olhar para ele com o olhar de pesquisadora em investigao

de seus campos de prticas, e como a pesquisadora e a enfermeira so

inseparveis, o processo foi rduo e doloroso.

Eis que entre as andanas ocorreram rupturas, contratos e descontratos, o que me

incentivou a trilhar novos caminhos e que me desterritorializaram. Assumi um novo

cargo pblico como docente do curso de Enfermagem da UFES, campus de So

Mateus/ES. Um novo trabalho, uma nova cidade, um objeto de estudo em

construo e outras possibilidades: novos territrios foram sendo produzidos em

mim e nos outros. Como afirma Viviane Mos (informao verbal) ao citar Espinosa,

se eu sou uma poro finita do que o infinito da vida eu sou movida por foras que

eu no posso controlar.

Superei os conflitos, em mim, e descobri nas entrevistas e observaes em campo

que mais uma vez a minha postura foi ingnua; havia muito mais a ser desvendando

alm do que eu imaginava. Ativei o meu olhar vibrtil para ver alm do que eu

concebia como sendo o gestor formal de uma organizao de sade e eis que o que

descobri est descrito nas pginas que seguem.

A construo do marco terico deste estudo foi desenvolvida no escopo descritivo

dos artigos produzidos com base nos resultados analisados, com nfase na anlise

da imanncia entre a macro e a micropoltica da gesto em sade, atentando para a

aplicabilidade da teoria do cuidado de si e do outro, desenvolvida por Foucault

(2010; 2011), como uma possibilidade terica de disparar olhares mais

aprofundados sobre o tema no mbito das prticas de sade. Assim, o presente

17

estudo se constitui na anlise dos discursos dos gestores do trabalho da ESF na

constituio de prticas que desvendam a arte de governar a si e aos outros no

cotidiano do trabalho em sade.

O Artigo 1 compreende os objetivos especficos de analisar os limites e as

potencialidades da gesto do trabalho na ESF no estado do ES e identificar as

prticas desenvolvidas pelos gestores na constituio do governo de si e dos outros.

Com base nas categorias analticas empricas propostas, so apresentados os

limites e as potencialidades da gesto do trabalho na ESF, com sinalizao de

prticas de gesto por disciplinamento e controle dos trabalhadores, atravs de

normatizaes dos diferentes processos de trabalho.

O Artigo 2 tem como objetivo identificar as tcnicas de governo e procedimentos

utilizados na produo de prticas de controle das condutas, no mbito da gesto do

trabalho, e descrever as modalidades de gesto do trabalho na ESF no ES. So

propostas categorias analticas que conceituam as modelagens de gesto a partir do

discurso dos gestores, como: improviso, compartilhada e do poder disciplinar. Esse

artigo aprofunda o referencial terico do governo de si e dos outros, proposto por

Foucault (2010; 2011), aplicado gesto do trabalho em sade, com destaque para

a compreenso das relaes de poder circunscritas nas relaes estabelecidas

pelos diferentes atores no bojo das prticas de gesto.

Convido voc leitura do que produzi em minhas andanas.

18

2 INTRODUO

O encontro do pesquisador com o seu objeto de anlise se produziu na leitura

extenuante de diferentes concepes tericas acerca da gesto dos processos de

trabalho em sade no corpo de um projeto sentinela, intitulado anlise das principais

modalidades de gesto da ESF no estado do ES. O projeto foi desenvolvido por

docentes, pesquisadores e discentes inseridos na linha de pesquisa: Poltica,

Gesto e Avaliao em Sade, do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva

da Universidade Federal do Esprito Santo (PPGSC/UFES). Nessa linha, temas

como polticas de sade e os diferentes formatos de gesto e avaliao tm sido

privilegiados com diferentes recortes de cenrios e abordagens conceituais.

O processo de gesto do trabalho na ESF surge como uma inteno analtica; e a

busca de conceitos que instrumentalizem o pesquisador na compreenso da

produo das tcnicas de governo nos apresentam as proposies de Foucault a

respeito dos dispositivos de poder e das tcnicas do cuidado de si e dos outros,

como fundamento de um exerccio de um poder poltico. Existe o desejo de

compreender a construo do agir do gestor para alm das regulamentaes

formais das diferentes esferas de governo, ou seja, o trabalho dito prescrito, o que

possvel atravs de conceitos que permitam um novo olhar capaz de desnudar este

ator que constitui um trabalhador da sade ao mesmo tempo em que ocupa um

espao de constituio de um poder que tangencia o saber-fazer de outros atores

em ao.

A gesto em sade no fim em si mesma, se materializada na rede de sade e

os gestores so os operadores dessa rede, estabelecendo contato direto com a

organizao dos processos de trabalho em sade. Para Barros e Barros (2007) ela

no representa apenas a organizao do trabalho, mas sim o que se passa entre os

vetores-dobras que o constituem, que se configuram como dobras de um plano de

produo, de forma que o trabalho em sade visto como um espao de produo

de saberes, no qual planejar, decidir, executar e avaliar no se separam, estando a

gesto da atividade vinculada prtica nos servios (BARROS; BARROS, 2007, p.

62).

19

O gestor formal da organizao de sade aquele que ocupa um cargo de

autodireo do governo, tambm conceituado por Matus (1993) como um agente da

organizao representado pela letra g em grafia maiscula (G). De acordo com o

autor, os trabalhadores tambm so agentes da organizao e so simbolizados

pela letra g em grafia minscula (g). Todos governam, mesmo que caiba ao G a

incumbncia formalizada de governar.

Merhy (2015) indaga sobre qual o conceito de organizao de sade que opera no

entendimento dos seus agentes, salientando que a mesma, em sua essncia,

aquela construda pela ao dos diferentes atores que nela governam, em

movimento de encontros e atos de fala. H uma dobra entre o formal e o informal,

uma disputa entre a norma e a liberdade, uma tenso entre o trabalho morto,

representado pelas normas, equipamentos e saberes institudos; e o trabalho vivo

enquanto aquele realizado em ato no encontro trabalhador-usurio. A organizao

existe e no existe, de forma que permanentemente atualizada pelas aes de

seus prprios coletivos, que tambm esto em intenso processo de

institucionalizao, em um campo de disputa de mundos com implicaes ticas e

polticas chaves para o processamento dos atos produtivos (MERHY, 2015, p. 5).

A unidade de anlise transita entre o espao da macropoltica e da micropoltica, que

em seu conjunto constituem o campo da biopoltica como o lugar real de produo

do trabalho, repleto de micropoderes e biopotncias. A potncia da vida, enquanto

sinergia ou desconstruo coletiva no trabalho, se conforma nos afetos e desejos

dos sujeitos operantes que vivem a sua singularidade na relao imanente com os

outros. Assim, a biopotncia representa a potncia do trabalhador que luta para

fazer valer a sua liberdade na relao de si e na constituio da relao com os

outros, j que o trabalho em sade em sua essncia um trabalho relacional.

O trabalhador gestor em sade, ento, um personagem social do campo da

micropoltica, que segundo Rolnik (2006) envolve processos de subjetivao

relacionados s esferas poltica, social e cultural, atravs dos quais se configuram os

contornos da realidade em seu movimento contnuo de criao coletiva. O espao

micro constitui o componente poltico no qual no existem unidades e sim

intensidades, imersas em um plano de afetos no subjetivados, determinados pelos

agenciamentos que o corpo faz em sua relao imanente com o mundo. No espao

20

da micropoltica, espao de multiplicidade, se inscrevem relaes permeadas pelo

poder, mais precisamente pelos micropoderes produzidos na confluncia entre os

corpos, o que desmistifica a ideia de um corpo social construdo por unidades

(ROLNIK, 2006, p.11).

O estudo do espao da macropoltica se fundamenta nas normalizaes constitudas

como um direcionador para a prtica da gesto do trabalho em sade que, nesse

contexto, podem significar a mediao poltica e tcnica entre os objetivos ticos e

polticos na misso do Sistema nico de Sade (SUS) e os objetivos de

gerenciamento da fora de trabalho disponvel, tornando-se dessa forma uma funo

poltica, que deve ser desempenhada com competncia e efetividade (NOGUEIRA;

SANTANA, 2001). Tambm, como reconhece Santana (2001), essa uma rea

crtica para a renovao das concepes e das prticas gerenciais. Alm disso,

existe amplo consenso de que no existe organizao eficaz sem uma gesto

eficaz, sem um trabalho hbil de prever, organizar e avaliar os trabalhadores e os

recursos materiais e financeiros para atingir os objetivos organizacionais com a

populao a ser atendida (JUNQUEIRA, 1990).

Amaral (2011), ao deter-se na compreenso das aes dos gestores, identifica uma

vertente que denomina como psicossocial, relacionada aos fenmenos

organizacionais que comtemplam a singularidade dos trabalhadores com suas

motivaes, desejos e prticas de poder. Ressalta tambm que a gerncia envolve o

alcance de metas e objetivos estabelecidos e que o gestor desenvolve habilidades

que garantem o exerccio da liderana com base em relaes de: coero, que

envolve a ameaa ou aplicao de punies sobre os liderados; recompensa, com a

garantia de vantagens ou benefcios; referncia, relacionada ao respeito, empatia e

justia; e competncia, com o desenvolvimento da criatividade, autonomia, eficcia e

eficincia.

Campos (1992), ao analisar o tema, adverte sobre a impossibilidade da

consolidao do SUS sem que os trabalhadores de sade sejam um dos principais

protagonistas no processo de construo dessa poltica pblica. De acordo com o

autor, no ser possvel fazer avanar o sistema sem a integrao e esforo da

maioria dos trabalhadores de sade. Assim, tem insistido na necessidade de se

incluir, em qualquer projeto de mudana, as demandas e necessidades dos

21

profissionais de sade, de forma que h que se criar uma dinmica e

funcionamento do sistema de tal maneira que os denominados recursos humanos

sejam um dos principais sujeitos do processo de mudana (CAMPOS, 1992, p.

138).

A gesto do trabalho em sade permeia o territrio de imanncia entre o que tido

como norma e a renormalizao, que consiste na recriao do que proposto por

leis e formulaes da gesto engessada, o que evidencia a impossibilidade de

controle das aes e agires dos diferentes atores, por parte do gestor formal. Esse

deve reconhecer o espao do trabalho em sade como um ambiente de

questionamento do que prescrito atravs da produo e reproduo de relaes

de poder, que circulam entre o prescrito e o real (HENNINGTON, 2008). Merhy

(1999) apresenta a tenso inscrita no exerccio da gesto em sade devido ao

conflito entre a autonomia e o controle dos trabalhadores, o que dificulta a conduo

de um dado modelo tecnoassistencial pautado em metas rgidas pactuadas pela

gesto formal.

Neste estudo, o campo da micropoltica da gesto do trabalho na ESF analisado

sob o olhar das formulaes tericas de Foucault na determinao do cuidado de si

e dos outros, na vertente da produo do governo de si e dos outros, com referncia

aos conceitos de poder e governo.

O poder para Foucault (2010) se produz e se processa em rede, sendo mais bem

designado como relao de poder, j que circular e inscrito como presente em

todas as relaes humanas. Todos os indivduos exercem o poder, j que no uma

exclusividade de alguns. No entanto, a posio que ocupam na sociedade pode

determinar maior ou menor controle de uns sobre os outros, no sentido de alguns

instrumentos tcnicos serem mais acessveis aos ocupantes de cargos de

autodireo, como o exerccio da disciplina sobre os corpos, para o controle dos

gestos e condutas, ou mesmo como forma de produo, induo do saber e

construo do discurso.

O autor introduz a ideia de anatomia poltica ao pensar nas formas invisveis de um

poder disciplinar que cria corpos teis, tambm denominados como corpos dceis:

dcil um corpo que pode ser submetido, que pode ser utilizado, que pode ser

22

transformado e aperfeioado (FOUCAULT, 2010, p. 132). Trata-se de um controle

dos corpos sem a imposio de fora ou coero, mas sim do controle de gestos,

atitudes e operaes de forma que o mesmo seja til, ou seja, o poder disciplinar

tido como uma aptido, algo que possa ser praticado e exercido por todos os

indivduos sob a forma de um olhar calculado (FOUCAULT, 2013). Fazendo uma

analogia ao conceito de poder disciplinar, encontramos o exerccio do mesmo em

diferentes formas no bojo da gesto dos processos de trabalho em sade. Est

inscrito em um espao no qual todos os atores produzem e exercem micropoderes.

A gesto formal conflui entre esses e o poder disciplinar institudo pelas normas de

conduta das aes, com a finalidade de produzir atos em sade mais prximos do

que estabelecido pelo trabalho prescrito e pelas metas pactuadas com instncias,

muitas vezes, distantes do trabalho real.

O conceito de governo proposto por Foucault (2011) como um conjunto de

tcnicas e procedimentos que direcionam a conduta dos homens. O cuidado de si

apresenta uma conotao tica e corresponde ao modo como o sujeito conduz a si e

aos outros, assim como um desejo de governar os outros atravs de saberes e

prticas que so exercidas pelo eu. O cuidado de si surge como um primeiro

despertar, uma agitao, movimento e inquietude, e est atrelado prtica do

exerccio do poder, de forma que:

Como vemos, ocupar-se consigo est, porm implicado na vontade do indivduo de exercer o poder poltico sobre os outros e dela decorre. No se pode governar os outros, no se pode bem governar os outros, no se pode transformar os prprios privilgios em ao poltica sobre os outros, em ao racional, se no est ocupado consigo mesmo (FOUCAULT, 2011, p. 35).

Grabois (2011) aponta que atravs do controle das prprias paixes e das

atribuies individuais os outros tero plena certeza de que o governante saber

limitar o poder que exercer sobre os outros e ter ferramentas teis para a gerncia

das condutas. O cuidado de si envolve o desenvolvimento de prticas que

instrumentalizam o indivduo na conduo de outros e representa tambm uma

estratgia de autoconhecimento que busca a produo de verdades e resistncia ao

poder que lhe exterior.

A governamentalidade apresentada por Foucault (2011) como um campo

estratgico de relaes de poder e compreende uma trama em torno do governo de

23

si e dos outros, o que confere ao conceito uma conotao tambm poltica. Assim,

para fins de anlise da gesto do trabalho em sade, o conceito de cuidado de si

est vinculado ao movimento de recriao, inventividade e desenvolvimento de

prticas e instrumentos que conduzam o gestor na produo do seu trabalho e que o

permitam gerir o trabalho e as condutas dos outros, buscando apreender as linhas

de resistncia que surgem no espao da governamentalidade, j que todo

trabalhador da sade tambm gestor do seu prprio trabalho e capaz de exercer o

cuidado de si e de produzir prticas de poder.

Campos (2007a) alerta que o comando e situaes de organizao do processo de

trabalho autoritrias impedem o exerccio da liberdade dos trabalhadores, criando

profissionais alienados e descomprometidos. Para o autor, os trabalhadores passam

a ser movidos apenas por recompensas financeiras e/ou vigilncia constante, o que

precariza as prticas de trabalho, sinalizando o insucesso desses instrumentos de

gesto. Assim, a gesto em sade no Brasil se apresentaria com fortes tendncias

tayloristas, normatizao burocrtica, superviso e controle de horrio e

produtividade, mostrando-se ineficaz em sua totalidade quando consideramos o

protagonismo dos trabalhadores na conduo das suas prticas cotidianas de

trabalho. O que existe um distanciamento entre os executores (G) das funes

formais de gesto e os agentes (g) operadores das atividades finalsticas.

Franco (2013) reconhece que o trabalhador da sade livre na organizao do seu

processo produtivo, porm, ressalta que a gesto tem potncia para disciplin-los

atravs de normas, regras e protocolos de condutas que visam padronizar os atos,

muitas vezes, por meio do consentimento dos prprios trabalhadores, que se deixam

aprisionar e capturar em seus modos de agir. Para Foucault (2008) a disciplina um

dos instrumentos que o poder exerce sobre os corpos e gera como controle das

condutas as normatizaes, de forma que o soberano compreendido enquanto o

sujeito ocupante de cargo de direo do governo capaz de dizer no ao desejo do

indivduo de uma forma legtima e fundada na prpria vontade do governado.

O artifcio seria reconduzir a vontade do outro, no contexto das relaes de poder,

de acordo com os instrumentos de persuaso empregados no bojo da organizao.

Tcnicas e habilidades de governo seriam esses instrumentos de disciplinamento

dos trabalhadores, sendo hipottico afirmar que estariam, frequentemente,

24

relacionadas s prticas de coero, ameaa, medo e punies. O gestor formal do

trabalho, pela posio que ocupa na organizao, teria estratgias de poder que

poderiam subjugar os trabalhadores a prticas diretivas, considerando a

possibilidade de sanes como a demisso ou retirada de incentivos financeiros.

Os modelos de gesto e modos de subjetivao apresentam-se como processos

contguos, que se entrelaam em um movimento circular de mudana e produo de

novos territrios no campo da gesto em sade (COLHO, 2015). Neste estudo, o

gestor tem a possibilidade de expressar por meio do discurso, como constituio

scio-histrica, a sua vivncia na gesto do trabalho por meio da anlise e reflexo

das prticas de si que influenciam diretamente a forma como ele agencia as prticas

do outro. um olhar para si mesmo e suas condutas na gesto dos diferentes

trabalhos. O que se busca so as tcnicas e habilidades utilizadas nesse contexto

de ao, com o objetivo de identificar a multiplicidade das formas de fazer a gesto

em sade.

Um modelo de ateno sade deve ter seu foco no contedo do sistema de sade,

representado pelas prticas, e no apenas no continente, enquanto infraestrutura,

gesto e financiamento. Essa designao refere-se essencialmente s formas de

organizao dos servios, com base em tecnologias estruturadas para a resoluo

de problemas e atendimento das necessidades de sade. Paim (2012), ao

apresentar os diferentes modelos tecnoassistenciais vivenciados no pas, destaca: o

modelo mdico, hegemnico, com medicalizao dos problemas e privilgio da

dualidade sade/doena; o Programa Sade da Famlia (PSF), com interveno

focada em pobres e excludos, tecnologia da programao em sade, aes

territorializadas, preveno de riscos e agravos; e a ESF, com interface entre as

combinaes tecnolgicas da oferta organizada, distritalizao, vigilncia sade e

reorganizao dos processos de trabalho.

O PSF surge, em 1994, como um modelo de ateno sade de carter

verticalizado e prescritivo, no contexto da Ateno Primria Seletiva, constituda por

programas focalizados e diretivos, com uma cesta restrita de servios direcionados

s populaes pobres e vulnerveis. Essa concepo de Ateno Primria Sade

(APS) difere daquela proposta na Conferncia de Alma Ata, em 1978, que tinha o

propsito de instituir uma ateno abrangente ou integral, a partir da necessidade de

25

enfrentar os determinantes sociais de sade, com carter universal. Giovanella e

Mendona (2012) associam o surgimento da APS seletiva ao contexto mundial

adverso de baixo crescimento econmico, considerando a perspectiva de reduo

de custos das agncias internacionais de financiamento, como, por exemplo, o

Banco Mundial. A proposio da lgica de conteno dos gastos foi designar um

pacote de intervenes de baixo custo para combater as doenas em pases em

desenvolvimento.

No Brasil, os esforos para a superao dessa herana da APS seletiva tiveram

como proposta a mudana do termo APS por Ateno Bsica, enquanto um nvel de

ateno do SUS, essencial, fundamental e primordial, diferencia-se do conceito

seletivo restrito de primitivo e simples. Assim, o PSF enquanto programa vertical e

restrito da APS seletiva experiencia uma reformulao para um modelo de ateno

da APS integral, admitindo o carter de uma estratgia de substituio do modelo de

ateno sade, com a organizao do SUS em processo de municipalizao,

integralidade do cuidado, participao da comunidade e reorganizao das prticas

de trabalho (Giovanella; Mendona, 2012). Em 1997, o Ministrio da Sade (MS)

atribui Sade da Famlia o escopo de estratgia para a reorientao do modelo

assistencial, com um enfoque na proposta de ao no contexto da ateno bsica e

como porta de entrada do sistema (Brasil, 1997).

Franco e Merhy (2003) referem que a matriz terica do PSF est circunscrita ao

campo da vigilncia em sade de territrios, centrando o processo de trabalho s

normas e prescries de carter higienista, constituindo uma linha paralela ao

modelo mdico hegemnico. Para os autores, para alm da proposio de uma

conceituao de estratgia, o PSF cometeu um erro de sada, aliado herana de

uma proposta da APS seletiva e desvinculada da potncia de transformao que se

refere reestruturao dos processos de trabalho em sade. A despotencializao

da proposta como um novo modelo assistencial est contida na nfase da mudana

de estrutura, sem que haja ressignificaes concisas nos microprocessos do

trabalho em sade.

Gil (2006) reconhece o crescimento da ESF no Brasil, mas ressalta que ela

apresenta desafios para sua viabilizao, enquanto estratgia estruturante de

sistemas municipais, no que se refere s prticas profissionais que deveriam estar

26

centradas no vnculo, responsabilizao, integralidade e trabalho em equipe e a

gesto burocratizada do sistema, com normatizaes, lgica quantitativa de

produo de procedimentos, baixa capacidade de inovao gerencial e

desarticulao com os demais pontos de ateno da rede de servios.

Nesse cenrio, os trabalhadores da sade constituem um dos desafios

implementao dos modelos de ateno sade no mbito do SUS, especialmente

na ateno bsica, especificamente na ESF, visto que a reorientao dos modelos

vigentes ser possvel a partir da organizao das prticas em sade no espao da

micropoltica. Fortuna (2002, p. 273) aponta que os trabalhadores da sade so o

alvo das discusses de inovaes no SUS no que se refere organizao do

trabalho. Prope um distanciamento do termo recursos humanos em sade,

proposto por alguns autores e polticas ministeriais, reconhecendo que o trabalhador

um sujeito social em processo de relao e no pode ser equiparado a um mero

recurso da instituio, em semelhana a recursos materiais e fsicos.

Dessa maneira, esta proposta parte do princpio de que os responsveis pela gesto

do trabalho da ESF so protagonistas essenciais para a implementao das polticas

pblicas de sade e por isso o seu agir cotidiano deve ser conhecido, no intuito de

gerar conhecimento para a tomada de deciso. Justifica-se pela constatao de que

a anlise dos componentes da macropoltica e da micropoltica da gesto do

trabalho na ESF permite a compreenso do trabalho real desenvolvido pelo gestor

na conduo do governo de si e dos outros, o que pode evidenciar as linhas de

ruptura e de resistncia que desenham a trama das relaes de produo de poder,

assim como as falhas entre o que est prescrito por normas e o que constitui o

trabalho real desses atores. Busca-se o desvendamento do campo real e processual

das prticas de gesto em sade, com especial interesse nas ferramentas de gesto

utilizadas no cotidiano e o seu efeito na conformao das diferentes modelagens de

gesto em sade, no contexto do trabalho. A inteno analtica consiste no olhar de

um sujeito implicado com a realidade em estudo, para o cenrio da gesto do

trabalho, com o intuito de apreender linhas de fugas, fluxos, afetos, relaes de

poder e discursos ancorados em diferentes pontos de vistas (MERHY, 2014).

27

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a gesto do trabalho na ESF no ES, a partir do discurso dos gestores.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Analisar os limites e as potencialidades da gesto do trabalho na ESF no

estado do ES;

Investigar as prticas desenvolvidas pelos gestores na constituio do

governo de si e dos outros;

Identificar as tcnicas de governo e procedimentos utilizados na produo de

prticas de controle das condutas no mbito da gesto do trabalho; e

Descrever as modalidades de gesto do trabalho na ESF no ES.

28

4 ENSAIOS SOBRE A GESTO DO TRABALHO EM SADE NO GOVERNO DE

SI E DO OUTRO

A calibrao dos gestos uma amputao dos movimentos (CLOT, 2006, p. 14).

O trabalho em sade se processa como produo de vida e subjetividade (LIMA,

2001). Santos e Barros (2012), ao apresentar os desafios e contextos do trabalho

em sade, desde a dcada de 90, referem que as prticas precrias de gesto esto

sendo acentuadas e marcadas pelo autoritarismo e excluso dos trabalhadores dos

espaos de deciso e concepo, o que gera marcas nas relaes sociais de

trabalho, por meio da insatisfao do trabalhador com a cobrana de produtividade,

sobrecarga de trabalho, falta de apoio da gesto formal e trabalho parcelar,

fragmentado e solitrio. O ato de planejar e o de executar so separados, o que

diminui a autonomia e protagonismo das equipes. Para os autores, a prpria

institucionalizao do SUS e de seus modelos de ateno favorece prticas de

padronizao das condutas e fragmentao do trabalho. Consideram que o trabalho

nunca neutro ou assptico e que sempre h usos de si e no somente execuo

mecnica de procedimentos, de forma que o controle absoluto e a obedincia cega

s prescries no trabalho em sade so algo invivvel e impossvel (SANTOS;

BARROS, p. 107).

A gesto do trabalho pode ser compreendida apenas sob o formato administrativo,

pautado em situaes de mando e no controle prescritivo da organizao dos

processos de trabalho, no campo da macropoltica, mas tambm ser uma ao

cotidiana do trabalhador, no espao da micropoltica, a partir do reconhecimento de

que todos os trabalhadores so gestores do seu prprio trabalho, exercendo graus

de liberdade na organizao e execuo de suas prticas. O territrio da gesto do

trabalho constitudo pela imanncia entre a macro e a micropoltica, de forma que

alguns trabalhadores ocupam cargos de autodireo do governo municipal e esto

situados em um espao de produo de um poder que tangencia o saber-fazer de

outros atores em ao (FRANCO, 2013).

29

Enquanto prtica de governo produo e reproduo, uma dobra que permeada

pelo institudo e pelo instituinte, pelo formal e informal, em espao de disputa de

micropoderes e tenses constitutivas entre o que impera enquanto trabalho morto e

a potncia do trabalho vivo (CRUZ, 2016). Barros e Barros (2007, p. 62) destacam

que a gesto no apenas organizao do processo de trabalho, mas o que se

passa entre os vetores-dobras que o constituem e que os trabalhadores so

desejos, necessidades, interesses em conjugao e conflito (BARROS; BARROS,

2016, p. 64).

Os gestores do trabalho albergam em sua prtica de governo a definio de limites

precisos para o exerccio do poder e ditam normas e prescrevem prticas com o

intuito de garantir que os projetos da organizao se viabilizem, o que gera

trabalhadores repetidores de velhas prticas. Em resposta ao centralismo do poder

do gestor formal, o trabalhador opera novos dispositivos e aciona novos modos de

produzir o cuidado se isto fizer parte dele, tanto do seu aprendizado tcnico, quanto

do seu desejo de fazer (FRANCO, 2013, p. 247). Assim, mesmo comparado pela

gesto como um mero recurso humano, o trabalhador o maior protagonista da

produo do cuidado, sujeito ativo que opera com seus saberes, desejante, tem

projetos, expectativas e atua no mundo do trabalho com suas caixas de ferramentas

(FRANCO, 2013, p. 250). Existe uma tenso cotidiana entre liberdade e captura, que

iro imprimir efeitos na formao da subjetividade do trabalhador, que pode ser

nmade, enquanto movimento e agir libertrio, ou aprisionada, que tende a

reproduzir prticas serializadas e burocratizadas, gerando um cuidado protocolar.

O gestor formal da organizao de sade aquele que ocupa um cargo de

autodireo do governo, tambm conceituado por Matus (1993) como um agente da

organizao (G) em cargo formal de gesto, sendo que todos os agentes, sejam

eles gestores (G) ou trabalhadores (g), governam, mesmo que caiba ao G a

incumbncia formal de exercer tal atividade, sendo que na organizao operam

todos os atores com diferentes graus de autonomia e governabilidade, representada

pela capacidade de tomada de deciso com base nos recursos disponveis.

A compreenso da gesto com base nas implicaes normativas da atividade parte

do pressuposto de que a gesto produzida por todos os atores, sendo uma

responsabilidade tica, j que mesmo sob os maiores cerceamentos, a realidade

30

institucional coproduo e agir compartilhado. O funcionamento institucional opera

em suas inrcias e enclausuramentos, com o objetivo de conter os fluxos sociais, o

que vai de encontro impossibilidade real de concretizar em absoluto a separao

entre concepo e execuo no agir humano (GUIZARDI; CAVALCANTI, 2010, p.

640).

Franco (2013, p. 249) afirma que necessrio que os trabalhadores produzam

encontros alegres e potentes, entre si e com a gesto, que representam um corpo

concreto e simblico, que pode operar em um polo paranoide, criando um ambiente

persecutrio nas relaes de trabalho, ou em um polo esquizo, o da criao,

inveno, lugar dos processos instituintes e ricos em subjetivaes. Esses

movimentos instituintes na composio dos encontros que se produzem no agir

cotidiano dos sujeitos so vistos enquanto processo, com um dinamismo que os

permite transformar as instituies, constituindo cdigos e signos que ressignificam

a relao entre o sujeito e o espao de prticas no qual ele se situa (BAREMBLITT,

1996).

Os encontros que se produzem no espao molecular so mediados por afetos e

intensidades, no sentido de que cada corpo, seja o trabalhador ou o gestor,

representa uma essncia, um grau de potncia que permite a este corpo afetar ou

ser afetado. Para a Teoria das Afeces, quando encontramos um corpo exterior ao

nosso e que nos convm, ou seja, que capaz de aumentar a nossa potncia para

agir medida que as relaes se compem, as paixes que nos afetam so de

alegria, satisfao. Ao contrrio, quando nosso corpo se encontra com um corpo que

no nos convm, sua potncia se ope nossa, operando uma subtrao ou

anulao, sendo diminuda ou eliminada a nossa potncia para agir, surgindo as

paixes tristes; sentimo-nos impotentes j que as paixes tristes so sempre

impotncia (DELEUZE, 2002). O Estado regulador no seu ato de governar os

servios e os trabalhadores produz um modo de fazer a gesto em sade que no

garante condies adequadas de trabalho, segurana, liberdade e valorizao dos

diferentes saberes, o que no encontro com as equipes gera paixes tristes, de

impotncia e de diminuio da potncia de ao dos trabalhadores.

necessrio manter os trabalhadores com alta potncia para agir no mundo do

cuidado em sade, atravs da produo de bons encontros e produo ilimitada de

31

subjetividades nmades e libertrias. A subjetividade para Guatarri (2005) inerente

ideia de outro, de um individuo enquanto um processo e um produto, um campo

processual de formas moventes. No campo da micropoltica os indivduos so

fabricadores e fabricados nos modos de agir e nos processos relacionais (FRANCO,

2013, p. 340).

Merhy (2014) conceitua a organizao de sade como uma arena onde operam

distintos agentes institucionais com interesses convergentes e divergentes. Assim, a

gesto seria o espao de disputa dos diferentes atores, assim como a revelao dos

processos de tenso e das contratualidades que estabelecem entre si. Para o autor,

pensar a organizao de sade como espao de existncia da gesto remete

constatao de que a primeira no existe enquanto um espao formal, fisicamente

representado por um prdio ou repartio, mas sim como uma instncia construda

pela ao dos diferentes atores que nela governam, por meio de uma dobra do

formal e informal, uma disputa entre a norma e liberdade, um campo de produo de

mundos e pontos de vista.

O cenrio dos servios de sade no somente material, normativo e poltico, mas

intersubjetivo e interpsquico, o que gera um universo simblico e imaginrio

compartilhado pelos atores e inscrito em conflitos (S; AZEVEDO, 2010). Os

conflitos so tidos como analisadores das prticas de trabalho na promoo de

corresponsabilidade no planejar, fazer e avaliar, rumo consolidao de mudanas

nas formas de gesto dos servios. Ceclio (2005), ao considerar o conflito como a

matria-prima da gesto em sade, alerta que alguns deles so produzidos como

rudos no interior da organizao de sade e que os gestores no escutam ou no

querem escutar em virtude do seu potencial de reproduo ou produo de

territrios de poder. So comparados ao conceito de superfcie, que revela uma

tenso sob a qual est a espessura, enquanto saberes, poderes, o institudo e

malhas de captura que se interpenetram produzindo deslocamentos e rupturas. O

autor afirma que o conflito pode ser desvelado como um potente dispositivo no bojo

da gesto, por meio da viabilizao de novos arranjos e contratos pactuados pelo

coletivo do trabalho, com a emerso de rudos invisveis aos olhos dos gestores.

Um dos grandes desafios gesto do trabalho em sade conduzir a potncia

andante enquanto estmulo liberdade de ao e criao de cada trabalhador, no

32

sentido de que o projeto tcnico-tico e poltico a servio do cuidado deva ser

tambm um projeto do trabalhador operante, constituindo sua subjetividade na

proposio de novos dispositivos nos servios de sade, em contraposio

serializao de prticas rudimentares. Assim, possvel na gesto do trabalho em

sade manter o trabalhador com alta potncia para agir no mundo do cuidado, que

tambm um mundo social e afetivo, e possibilitar que o trabalhador produza no outro

[...] alta potncia vital (FRANCO, 2013, p. 250).

Existe uma constante tenso entre a autonomia e o controle no mundo das

organizaes de sade, que considerado um territrio tensional em si, j que

opera com alto grau de incerteza, marcado pelas subjetividades dos atores em cena,

sendo um espao de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de suas

capacidades de se autogovernarem, disputando o caminhar do dia a dia, com as

normas e regras institudas para o controle organizacional (MERHY, 1999, p. 309).

A gesto do trabalho opera com o imaginrio de um trabalhador ideal, fabricado, que

seja assujeitado ao plano de governo definido por meio de uma normatividade

pretendida, sem reconhecer a presena do trabalhador real, imerso em um plano de

subjetividades que o compem e que opera com gradientes de autonomia, e define

a partir da sua intencionalidade a forma e direo do fazer em sade (CECILIO,

2014).

Campos (2009) discute o conceito de autonomia como a capacidade de lidar com a

dependncia, de identificar as normas, compreender as relaes, tomar decises e

agir sobre elas. No um conceito absoluto e deve ser apresentado em coeficientes

ou graus e requer o exerccio do conhecimento de si e do contexto relacional ao qual

o indivduo est inserido.

Ceclio (BARROS, 2007) alerta sobre a constituio de uma gesto pautada em

princpios funcionalistas, que, aliados a uma ideia de gestor moralmente

comprometido com a construo do SUS, produzem o gestor funcional/moral, que

em sua essncia reconhece o trabalhador apenas pelas funes que executa no

servio, agindo de forma a expropri-lo do seu trabalho vivo atravs de uma

racionalidade nica nos modos de organizar o cuidado e a gesto em sade. Assim,

a gesto tem sido a disciplina do controle por excelncia, com enfoque na

produtividade e reproduo do institudo, por meio de relaes interpessoais

33

marcadas pela ameaa que o outro e o seu saber-fazer representam. s vezes, na

gesto, fora-se o rumo, coloca-se todo mundo no mesmo caminho, antes de saber

para onde (e por que) querem uns e outros ir (CAMPOS, 2007b, p. 139).

Feuerwerker aponta que,

Do mesmo modo como ocorre com trabalhadores e usurios, os gestores em suas diferentes esferas de atuao so atravessados tambm por uma multiplicidade de planos, linhas, vetores, potencializados por alguns encontros, despotencializados por outros. A poltica, nos espaos de governo, tambm fabricada micropoliticamente. E tambm atravessada molarmente e molecularmente por diferentes linhas (FEUERWERKER, 2014, p. 68).

A quimera da ateno bsica, enquanto imagem objetivo no campo do sonho ou

fantasia, prev uma rede de servios universal, resolutiva, cuidadora e integral, sem

frequentemente levar em considerao os atravessamentos reais no cotidiano, como

a produo de redes alternativas e operantes, pelos trabalhadores, usurios,

gestores e tantos outros autores, que nem sempre convergem para os mesmos

interesses (CECLIO, 2012, p. 284). Nesse processo, os gestores experienciam um

tempo das possibilidades, atravs da busca permanente da adequada relao

entre a oferta e a demanda, buscando a racionalizao do uso dos tempos de

acesso e consumo dos servios. Os profissionais de sade esto situados no tempo

de cuidado e os usurios no tempo das necessidades, marcado, principalmente,

pela experincia individual da doena. Assim, esses diferentes tempos, em geral,

so dspares e geram rudos na operacionalizao do sistema de sade, de forma

que os gestores esto atentos a uma demanda que parece estar equivocada, visto a

inoperncia da rede de servios; os trabalhadores culpabilizam os gestores pela

demora na disponibilizao dos servios; e os usurios pelas fragilidades e

imprevisibilidades com que norteiam o processo sade-doena-cuidado advindos de

suas demandas ao determinarem suas necessidades como imperativas.

O gestor est imerso em um regime de regulao governamental que vivencia a

demanda crescente pelo consumo dos servios de sade e uma rede de ateno

sade que no cresce na mesma velocidade, especialmente, por aspectos

financeiros e poltico-administrativos. Ao mesmo tempo, se distancia do espao da

micropoltica do processo de trabalho em sade, o que torna invisveis as redes e

fluxos produzidos por trabalhadores e usurios e que, em essncia, tem grande

34

potncia na organizao das redes vivas em sade. Magalhes (2014) afirma que as

redes de ateno sade sofrem grande impacto pelo acesso ampliado na ateno

bsica sade sem clareza dos fluxos entre os servios, principalmente, com a

expanso da ESF a partir da dcada de 90.

Merhy e colaboradores (2014, p. 154) ampliam a anlise das redes de ateno

sade para alm da previsibilidade racional proposta pela Constituio Federal de

88 e pelas leis orgnicas do SUS, propondo a ideia das redes vivas, que

contemplam as diferentes subjetividades dos atores envolvidos na produo do

cuidado, reconhecendo que a rede de servios de sade no nica em seu regime

regulatrio governamental. Ao contrrio, opera em diferentes fluxos, como redes

vivas em produo, j que produzida por todos os atores em cena, o que dificulta

o controle regulatrio proposto pela gesto em seu carter meramente

macropoltico. Assim, a discusso de redes de cuidado em sade, olhada a partir da

macropoltica, tem baixa potncia, por no abarcar a dimenso micropoltica das

experincias cotidianas (MERHY et al., 2014, p. 156).

Pierantoni e colaboradores (2004), em um estudo sobre a capacidade gestora em

instncias locais de sade, afirmam que a avaliao da autonomia de gesto dos

gestores do trabalho nos municpios revela ser muito baixa ou inexistente, visto que

a tomada de deciso sobre elementos do trabalho das equipes, como, por exemplo,

contratao e utilizao de recursos financeiros, est condicionada s burocracias

internas, alheias governabilidade do gestor. Os gestores em cargos de autodireo

nas instncias locais de sade no dispem de instrumentos e tcnicas de

negociao no interior da instituio que sejam capazes de sobrepor s estruturas

de mando dos demais dirigentes municipais da sade.

Um dos desafios da gesto do trabalho, segundo Franco (2013), envolver o

trabalhador em um projeto comum tcnico-poltico-tico, j que existem sujeitos

plenos e singulares, e considerando que, geralmente, os gestores do trabalho

exercem uma gesto normativa de mando que garante apenas a formao de

trabalhadores serializados que repetem prticas legitimadas e ultrapassadas. Assim,

Os trabalhadores so equiparados a um insumo para o funcionamento dos servios de sade, quando na verdade ele o maior protagonista da produo do cuidado, sujeito ativo que opera com seus saberes, desejante, tem projetos, expectativas e atua no mundo do trabalho e

35

cuidado com suas caixas de ferramentas adquiridas na formao, e sobretudo na experimentao do mundo do trabalho e da vida, e isso que vai marcando sua atividade (FRANCO, 2013, p. 250).

Os gestores caricaturam a ao dos trabalhadores no cenrio real de prticas, caso

a mesma esteja contrria s normatizaes e disciplinamento que regem o trabalho

em sade, nos municpios, como sendo um perfil inadequado de trabalho para a

ESF. Feuerwerker (2014, p. 103) ressalta que preciso problematizar a questo de

que o complexo mundo do trabalho no um lugar do igual, mas da multiplicidade,

do diverso e da diferena, da tenso e da disputa. A autora afirma que

necessrio, no bojo das organizaes e dos processos decisrios, reconhecer a

diversidade, os processos de formao de subjetividades, a forma singular de

produo do cuidado e a potncia inscrita na dinmica da prxis.

Para Ceclio (2014), a gesto e o funcionamento do SUS se configuram menos

como um desdobramento de uma ao tcnica-administrativa-gerencial e mais como

o resultado da ao dos diferentes atores, que regulam o acesso e o consumo dos

servios e reconfiguram as prticas de cuidado com base em subjetividades

libertrias e nmades. Participar da gesto faz parte do campo de responsabilidade

de todos os envolvidos em um processo de trabalho, por meio da criao de

espaos coletivos que propiciem a interao intersujeitos (CAMPOS, 2007b).

Lins e Ceclio (2007) propem campos de intervenes organizacionais como um

esquema analtico capaz de revelar as intencionalidades inscritas nos projetos de

interveno organizacional, operado por gestores e avaliadores, considerando que a

operacionalizao dos mesmos no definida com base em um corpo terico

conhecido e as mudanas almejadas ao nvel do discurso no se consolidam no

cotidiano como ressignificao das prticas de gesto. Os autores alertam para o

reducionismo proposto por anlises das organizaes de sade pautadas no

referencial estrutural funcionalista, no qual no h reconhecimento dos conflitos de

interesse e dos desejos e subjetividades dos trabalhadores. Apresentam a anlise

institucional como uma ferramenta de compreenso da organizao como uma

relao de produo, na qual os indivduos so desejantes, possuem autonomia e

realizam aes concretas nos territrios definidos pelas normas. Assim, o sistema

analtico proposto baseado nos campos de intervenes: universalistas,

representado pelo eixo normativo de definio de regras, de forma que os projetos

36

individuais seriam condizentes com os objetivos organizacionais, em momentos de

manuteno do controle e captura da criatividade e do desejo do trabalhador, que

visto como um recurso humano; particularistas, no qual a ao e a liberdade do

trabalhador podem definir ou redefinir a organizao de sade, de forma que a

capacidade de governo est ancorada nas capacidades humanas coletivas, com

espao de compartilhamento de projetos; e singulares, com a tenso constante entre

norma e liberdade, objetivismo e subjetivismo, estando o projeto oficial do modelo de

gesto vinculado aos objetivos da organizao com atravessamento por outros

projetos que tencionam o institudo atravs de movimentos instituintes.

Os gestores formais cumprem o papel de articulao entre as questes de governo,

conduo da organizao e dos interesses dos trabalhadores, tendo o potencial de

fortalecer a grupalidade, aumentando a governabilidade e autonomia das equipes e

permitindo a construo de novos sentidos para o trabalho e de novos imaginrios

na organizao (S; AZEVEDO, 2013, p. 42). No entanto, as autoras, apesar de

compreenderem a potncia da prtica gerencial no embate entre as foras

dominantes de manuteno do institudo, afirmam que os prprios gestores esto

imersos e transitando entre territrios de um imaginrio de impotncia e descrena e

outro de mudana e produo, que capaz de propor novas formas de organizao

dos servios. H evidncia de uma baixa capacidade de governo dos gestores, com

limites na gesto dos trabalhadores que demonstram resistncia s atividades a eles

atribudas, sentimentos de impotncia que resultam em grande desgaste psquico e

interferncia das secretarias de sade que impem limites para a interveno a nvel

local e baixa governabilidade.

S e Azevedo (2013, p. 355), ao proporem o laboratrio de prticas gerenciais como

espao de formao na gesto hospitalar, identificam que o sentido de gesto para

os gestores, em anlise, perpassa pela possibilidade de mobilizao do coletivo dos

trabalhadores e pelo desgoverno, enquanto uma dificuldade em exercer a funo

castradora estabelecimento de regras, regulao do trabalho e implementao de

processos que aumentem a responsabilidade dos profissionais com seu trabalho.

Para o gestor, a impotncia no cotidiano de trabalho est atrelada dificuldade de

controlar o processo de trabalho das equipes, ao atravessamento das lideranas

polticas que ditam normas e condutas e baixa capacidade de tomada de deciso.

37

A gesto do trabalho, nesse contexto, analisada com base na teoria do cuidado de

si e dos outros, proposta por Foucault, em relao ao conceito de governo e poder.

Para Foucault (2008) a disciplina um dos instrumentos que o poder exerce sobre

os corpos e gera como controle das condutas as normatizaes, de forma que o

soberano, compreendido enquanto o sujeito ocupante de cargo de direo do

governo, capaz de dizer no ao desejo do indivduo de uma forma legtima e

fundada na prpria vontade do governado.

O poder para Foucault (2010) se produz e se processa em rede, sendo mais bem

designado como relao de poder, j que circular e inscrito como presente em

todas as relaes humanas. Todos os indivduos exercem o poder, j que no uma

exclusividade de alguns. O conceito de governo proposto como um conjunto de

tcnicas e procedimentos que direcionam a conduta dos homens (FOUCAULT,

2011).

O cuidado de si relacionado ao ocupar-se consigo mesmo, ao conhecimento de si

mesmo, no sentido da gerao de uma atitude de refletir sobre as coisas e

estabelecer relaes, uma forma de olhar na conduo de si e dos outros e uma

ao de transformao e mudana com uma conotao tico-poltica. Desta forma,

exercendo um poder sobre si ser possvel regular o poder que se exerce sobre o

outro, de forma a no reproduzir prticas de tirania e comando, ou mesmo um

governo que destitua o outro da sua liberdade de ser e fazer (FOUCAULT, 2011).

Cuidar de si um pressuposto para o cuidado com os outros, e para Merhy (2014)

esse exerccio d potncia ao trabalhador na sua ao cotidiana, reconhecendo

esse cuidado como uma prtica de autoanlise de concepes e condutas, na busca

da percepo de novos sentidos por meio do dilogo no espao do trabalho de

forma a tornar o espao da gesto do trabalho, do sentido do seu fazer, um ato

coletivo e implicado, a servio da produo de mais vida individual e coletiva

(MERHY, 2014, p. 8).

Todos ns fazemos prticas de si expressas no prprio cuidado de si e nas formas

de produo da existncia. Tais prticas determinam a essncia dos encontros entre

os corpos, a produo de potncia ou impotncia em si e no outro, que o

trabalhador da sade, que atua na vida cotidiana dos servios e vive em outros

38

territrios construdos com seus pares, no habitados pelo gestor, e invisveis ao

olho mquina produtiva, mquina econmica do gestor (CRUZ, 2016, p. 312).

Assim, para fins de anlise da gesto do trabalho em sade, o conceito de cuidado

de si est vinculado ao desenvolvimento de prticas e instrumentos que conduzam o

gestor no governo de si e dos outros, em territrios de governo inscritos em linhas

de resistncia e potncias, j que todo trabalhador da sade tambm gestor do

seu prprio trabalho e capaz de exercer o cuidado de si e de produzir prticas de

poder, no sentido de que

Cuidar de si, no sentido de adquirir potncia de autoanlise, d ao sujeito do trabalho na sade a condio de operar seus processos de trabalho, por dentro das organizaes, na plataforma do instituinte, subvertendo as linhas delimitadoras e abrindo novas linhas de vida (FRANCO; MERHY, 2013, p. 356).

O cuidado de si representa um primeiro despertar, um princpio de movimento e

inquietude. Refere-se atividade de ocupar-se consigo mesmo na direo do

autoconhecimento, o que envolve uma atitude de praticar aes e estabelecer

relaes com o outro. Envolve uma forma de ateno e um desvio do olhar da

experincia do outro para a sua prpria experincia. Assim, enquanto atividade e

ateno, resulta em ao de mudana, transformao e transfigurao (FOUCAULT,

2010). A necessidade de cuidar de si est vinculada ao exerccio do poder e

representa um requisito para o governo dos outros, a fim de que o governante no

exera uma ao leviana sobre o governado, de forma que ocupar-se consigo

conhecer-se (FOUCAULT, 2010, p. 64).

Foucault (2010, p. 118) apresenta o conceito de stultitia como um estado contrrio

ao cuidado de si, sendo o stultus aquele que no tem cuidado consigo mesmo, que

alberga uma vontade subordinada, que no livre e sim sujeitada. O stultus est

aberto ao mundo exterior na medida em que deixa essas representaes de certo

modo misturar-se no interior de seu prprio esprito, com suas paixes, seus

desejos, sua ambio, seus hbitos de pensamento, estando a merc de todas as

representaes exteriores e que no almeja metas precisas e bem determinadas. O

stultus reside em sua menoridade, que significa a incapacidade de se servir do seu

entendimento sem a direo de outrem, mas que no deve ser confundido com um

estado de impotncia natural, e sim como um comportamento que permite ser

direcionado por outro que detm ferramentas austeras (FOCUCAULT, 2011, p. 25).

39

O cuidar de si permite um agir livre e independente dos acontecimentos externos.

Pode ser metaforicamente comparado navegao, de modo que implica um saber

e uma tcnica que permite conduzir o barco em uma trajetria previamente definida

e segura, resistindo aos perigos e riscos que podem comprometer o itinerrio. No

barco o conhecimento da pilotagem parte de um saber conduzir a si do piloto que

garante a segurana dos demais tripulantes. Em resumo, a metfora da navegao

representa para Foucault (2010) a prpria arte de governar a si e aos outros, como

um princpio regulador da atividade, de nossa relao com o mundo e com os

outros (FOUCAULT, 2010, p. 486).

A tica poltica do eu, apresentada pelo autor, se aplica ao governo poltico como um

papel provisrio cumprido por um ocupante de um cargo formal de gesto, e no

como uma identidade social, a partir do reconhecimento de que a nica possibilidade

de comando se resume ao controle de si mesmo, reconhecendo os diferentes papis

e protagonismos e lutando contra as sujeies e dominaes. As prticas de si so

relacionais, transversais e exercem um efeito benfico ao outro: libertar-se dos

medos, da arrogncia, do abuso do poder e, por isso, , ao mesmo tempo, salvar os

outros, no produzindo sobre o outro um governo, uma ao que cerceie ou limite a

sua liberdade de ser (CSAR, 2008, p. 63).

Para Foucault (2011, p. 35), em uma atividade poltica os indivduos se posicionam

como sujeitos que fazem uso de seus saberes e entendimentos, como peas de

uma mquina, que assumem uma funo em um dado lugar, no qual outras peas

esto operando ao mesmo tempo, o que configura um uso privado. O sujeito

universal, ao contrrio, faz uso de seu entendimento em um territrio universal, com

possibilidade de se posicionar sem nenhuma relao de obedincia e autoridade.

Modos de fazer a gesto como a possibilidade de tomada de deciso coletiva, com

base na constatao de que qualquer processo de mudana de prticas no se

processa pelos projetos individuais e sim em espaos de valorizao do coletivo em

momentos de negociao dialgica, representam a cogesto enquanto o pensar e o

fazer coletivo visando democratizao das relaes no campo da sade

(COLHO, 2015).

40

Campos (2007b), ao propor a gesto colegiada de equipes de sade, salienta que a

grande utopia ou quimera seria a produo de equipes com capacidade de

reorientar os saberes estruturados sem estarem aprisionadas em instncias

funcionalistas, em processos permanentes de negociao e liberdade de governo de

seus atos, de forma a constituir um trabalho interdisciplinar entre sujeitos livres e

compromissados, com as reais necessidades de sade apresentadas pelos usurios

dos servios. Assim, novos sentidos para as prticas devem ser conduzidos em

momentos dialgicos de pactuao entre os trabalhadores, usurios e gestores

formais da organizao. Nesse processo, a composio da equipe deve considerar

a necessidade de compartilhar objetivos e objetos de trabalho, e ser orientada para

a ampliao da capacidade de direo, por meio de relaes horizontais com

democratizao e solidariedade nas relaes de trabalho (GUIZARDI;

CALVALCANTI, 2010, p. 1249).

Para Colho (2015, p. 53) a cogesto experimentada na ateno bsica, alm da

necessidade de encontros coletivos, fundou-se na construo dos dispositivos e

concretizao da clnica compartilhada, que pode ser compreendida como uma

maneira de organizar os processos de trabalho com atuao abrangente e ampliada

nos determinantes do processo sade-doena, com a elaborao de projetos

teraputicos singulares. A cogesto apresenta-se como um modo de governar que

envolve o pensar e o fazer coletivo visando democratizao das relaes no

campo da sade (COELHO, 2015, p. 82).

Cruz (2016, p. 141), ao cartografar a sua experincia como gestora formal de uma

organizao de sade, alerta para a simulao de atos democrticos por parte da

gesto formal, visto que, mesmo havendo uma boa interao entre gestores e

trabalhadores, predomina o projeto e a intencionalidade do governante que busca a

aproximao para capturar o trabalhador em seu cotidiano. Para a autora, o gestor,

alm de buscar o amortecimento do gesto criador da equipe, no dispe de tempo

para parar e ouvir, j que a unidade tempo representa um recurso escasso. Assim,

apesar da busca da construo de espaos decisrios democrticos, existe um

centralismo poltico que reconhece o trabalhador como um outro que deseja e tem

autogoverno sobre os seus atos e [...] isso era o insuportvel para o delrio da a

gesto, ou seja, de controlar a dimenso incontrolvel do agir do outro (CRUZ,

2016, p. 141).

41

A proposio de novos modelos de gesto e ateno pautados na participao ativa

dos trabalhadores no garante por si s o compartilhamento de decises e rumos,

visto que as equipes detm pouca governabilidade em relao definio de metas

e indicadores, o que reafirma a prevalncia de mtodos tradicionais de

planejamento, conduo do trabalho e tomada de deciso (SANTOS, 2007). S e

Azevedo (2013, p. 42), ao pensar a gesto pela tica de um trabalho vivo em ato

que se efetua nas entrelinhas das relaes entre os agentes, afirmam que a gesto

e os prprios gestores, na difcil posio de governar, cumpririam ento, em tese,

essa funo de passagem e articulao entre as questes de governo, de conduo

da organizao e interesses e desejos dos vrios grupos de trabalhadores. O gestor

assumiria a posio de um mediador promovendo a grupalidade com estmulo

autonomia das equipes, por meio da construo de novos sentidos para o trabalho.

proposto um padro transversal de comunicao que se processa por meio de

uma dinmica multivetorializada, na qual se expressam os processos de produo

de sade e subjetividade. Rede que se tece com participao ativa e inventiva de

atores, saberes e instituies, voltados para os desafios que emergem nos

ambientes laborais. Esses mltiplos vetores envolvem saberes, relaes de poder e

polticas pblicas (SANTOS; BARROS, 2012, p. 110). O trabalho como espao de

reflexo das prticas se apresenta como um analisador da gesto em sade e

considerar os analisadores implica em suportar o estranhamento causado pela

perda dos contornos e territrios definidos e abrir-se para novas combinaes de

foras que podem se articular de forma a nos tirar do plano do conhecido, plano das

formas institudas (SANTOS; BARROS, 2012, p. 115).

O gestor busca induzir comportamentos, capturar o trabalhador para o seu projeto

de gesto definido como o melhor, mais apropriado para o servio. H a simulao

de pactos e adeses, de forma que o gestor acredita estar exercendo processos

decisrios coletivos ou mesmo mais apropriados e o trabalhador simula um fazer

regido pelo regime de verdade do gestor. No entanto, Cruz (2016, p. 311) aponta

que as foras de atrao no ditas, mas sabida por todos, e que so constitutivas e

constituidoras deste territrio, so o fato do gestor ser o detentor da hora trabalhada,

e o fato do trabalhador da sade ser o dono do resultado da hora trabalhada. O agir

governo formal simula a dominao sobre o agir autogoverno. Todos so simtricos

na maquinaria governo e gesto, pois todos governam.

42

Campos (2007b) reconhece a gesto compartilhada como um dispositivo

desalienante a partir da constatao de que o trabalhador precisa estar envolvido

na formulao de prticas que faam sentido para ele. Representa uma vertente do

Mtodo Paideia que busca orientar a poltica e a gesto com o reconhecimento da

existncia de conflitos de interesse e vises de mundo, com a construo de

espaos coletivos para ampliao da capacidade de anlise, deciso e ao dos

atores (COLHO, 2015).

Franco (2013) afirma que a organizao da rede de ateno sade no SUS

normatizada, complementando com a evidncia de que a prpria ESF se ancora em

processos de ordenamento normativos, atravs da lgica de programas e aes

padronizadas com horrios fixos, o que gera a captura da autonomia operante dos

profissionais, que experienciam constrangimentos na produo do cuidado em

sade. Para o autor estas regras, normas e protocolos so instrumentos usados

para padronizar, mas que ao mesmo tempo capturam o trabalho vivo, ou seja,

retiram a liberdade do trabalhador e aprisionam seus atos assistenciais e de cuidado

em um padro previamente concebido (FRANCO, 2013, p. 245).

Sulti et al. (2015), ao analisar a gesto formal do trabalho, revela que o modo de

gesto operante o do disciplinamento, atravs da busca pelo cumprimento de

metas e indicadores impelidos ao trabalho das equipes e da chamadinha, enquanto

exerccio prtico do poder do gestor, caso o trabalhador no consiga atingir

determinado resultado ou expectativa externa.

A gesto disciplinar emerge nos modos de organizao do trabalho das equipes por

meio do controle e disciplinamento dos trabalhadores. O gestor assume o papel de

um eixo fixo regulador de uma espiral ascendente, ao redor da qual vagam os

trabalhadores submetidos a linhas de mando verticais, que afirmam sua

vulnerabilidade perante o gestor que busca a normatizao de prticas para a

garantia de um dado projeto poltico construdo pela gesto em seu territrio

macropoltico (ROLNIK, 2006). O poder centralizado no territrio da gesto formal

configura o que Foucault (2011) denomina como panptico, que se refere a uma

organizao no mbito da vigilncia na qual algum ocupa o lugar central na

mquina de poder a fim de garantir que ningum escape aos olhos do governante.

43

Colho (2015, p. 23) afirma que a gesto ainda est ancorada na racionalidade

gerencial hegemnica, com base na manuteno da disciplina e do controle dos

trabalhadores, por meio da obteno e cobrana de metas e resultados, muitas

vezes alheios ao processo de produo de sade.

A disciplina se exerce sobre os indivduos, atravs da busca de uma distribuio

hierrquica e funcional dos elementos, assumindo uma funcionalidade centrpeta

que isola um espao para funcionamento pleno dos mecanismos de poder. Age em

tempos, gestos, atos, classifica os elementos em funo de objetivos determinados

por outros e requer o adestramento progressivo (FOUCAULT, 2008). Busca a

normalizao atravs da construo de um modelo tido como ideal a ser seguido,

com a finalidade de impedir o detalhe ou diferena.

O disciplinamento dos profissionais referenciado como vivel por meio da

execuo de penalidades, como uma possvel destituio do cargo e coero por

parte do gerente e obedincia por parte do trabalhador. O que o gestor busca a

amortizao do gesto criador e inventivo do trabalho vivo em ato, ou seja, o controle

cria a emergncia de corpos docilizados e obedientes s normas impostas pelo

trabalho prescrito da gesto. Trata-se de uma gesto do trabalho de carter

eminentemente administrativa, pautada em relaes de mando e prescrio de