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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DOENÇAS INFECCIOSAS
RACHEL BERTOLANI DO ESPÍRITO SANTO
ESTUDO DE CASOS DE PACIENTES PORTADORES DE ONICOMICOSE TRATADOS COM LASER Nd:YAG 1.064 nm
VITÓRIA
2014
RACHEL BERTOLANI DO ESPÍRITO SANTO
ESTUDO DE CASOS DE PACIENTES PORTADORES DE ONICOMICOSE TRATADOS COM LASER Nd:YAG 1.064 nm
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Doenças Infecciosas, na área de concentração Diagnóstico, Clínica e Terapêutica das Doenças Infecciosas/HIV.
Orientação: Profa. Dra. Patrícia Duarte Deps.
VITÓRIA
2014
Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) (Biblioteca Central da Universidade Federal do Espírito Santo, ES, Brasil)
Espírito Santo, Rachel Bertolani do, 1976- E77e Estudo de casos de pacientes portadores de onicomicose tratados com laser Nd:YAG
1.064 nm / Rachel Bertolani do Espírito Santo. – 2014. 87 f. : il. Orientador: Patrícia Duarte Deps.
Dissertação (Mestrado em Doenças Infecciosas) – Universidade Federal do Espírito Santo,
Centro de Ciências da Saúde. 1. Onicomicose. 2. Terapia a Laser. I. Deps, Patrícia Duarte. II. Universidade Federal do
Espírito Santo. Centro de Ciências da Saúde. III. Título. CDU: 61
Dedico esta, bem como todas as minhas demais conquistas, aos meus amados pais.
Agradeço, em primeiro lugar, a Deus, que iluminou o meu caminho durante essa
jornada.
Aos meus pais, Davi e Maria Nazide, exemplos de força e coragem, que sempre me
incentivaram a alcançar meus objetivos.
Aos meus queridos irmãos Alessandra, Márcio, Marcelo e Lílian, que de alguma
forma me auxiliaram na construção deste trabalho, sempre me apoiando nas
situações difíceis.
À minha orientadora, Dra. Patrícia Duarte Deps, pelos ensinamentos, paciência e
otimismo diante dos obstáculos e, acima de tudo, por tornar possível a realização
desta pesquisa.
Ao Dr. Roosevelt Silva Tesch, por sua inestimável contribuição para a realização
deste trabalho.
À clínica Instituto Pele e suas funcionárias (Thaís, Fabiana, Cida), sempre solícitas.
A Luciana Quintela, pela constante troca de ideias.
Aos pacientes, que entenderam a importância deste projeto e concordaram em dele
participar.
A Janine Jacinto, por sua atenção e disponibilidade.
À profa. e coach Joelma De Riz, por sua colaboração preciosa.
"[...] toda a ciência seria inútil se, por detrás de tudo aquilo que faz os homens conhecer, eles não se tornassem mais sábios, mais tolerantes, mais mansos, mais felizes, mais bonitos [...]."
Rubem Alves
RESUMO
Onicomicose é a doença ungueal mais frequente, com prevalência estimada entre 2
e 8% da população. As estratégias de tratamentos atuais incluem uso de
antifúngicos tópicos e orais, ambos geralmente com baixos índices de cura. Os
objetivos deste estudo foram avaliar a resposta terapêutica ao laser Nd:YAG 1.064
nm no tratamento da onicomicose, bem como o método de avaliação clínica dessa
terapia e os possíveis efeitos colaterais de seu uso. Foram revisados prontuários de
20 pacientes submetidos à laserterapia. Ao todo, 34 unhas afetadas foram avaliadas
de acordo com o Índice de Severidade de Onicomicose (ISO). Esse índice analisa a
área de envolvimento da unha, a proximidade da doença com a matriz ungueal, a
ocorrência de dermatofitoma e a presença de hiperqueratose subungueal > 2 mm,
gerando uma pontuação que classifica a onicomicose como leve, moderada ou
grave. A determinação do ISO foi realizada antes do tratamento e após um período
de acompanhamento, em média, de oito meses. A comparação entre o ISO Inicial e
o ISO Final nas 34 unhas submetidas à laserterapia mostrou diferença significativa,
porém, com baixa associação entre essas variáveis. Com relação à área de
envolvimento e à pontuação numérica referente ao ISO, houve, no geral, uma
redução dessas medidas. Esses dados apontam para uma tendência à melhora da
onicomicose por meio do tratamento com o laser Nd:YAG 1.064 nm. O ISO permitiu
uma análise clínica adequada da resposta à laserterapia. Os efeitos colaterais locais
apresentados durante a aplicação do laser não causaram desconforto acentuado na
maioria dos pacientes, demonstrando que o procedimento é bem tolerado.
Palavras-chave: Onicomicose. Laserterapia. Laser Nd:YAG 1.064 nm.
ABSTRACT
Onychomycosis is the most common nail disease, with an estimated prevalence rate
between 2 and 8% of the population. Current treatment strategies include the use of
oral and topical antifungals, both having usually low cure rates. The aims of this study
were to evaluate the therapeutic response to the 1.064 nm Nd:YAG laser in the
treatment of onychomycosis, to evaluate the clinical assessment method of such
therapy and the possible side-effects of the use of laser. The records of 20 patients
undergoing laser therapy were reviewed. A total of 34 affected nails were assessed
according to the Onychomycosis Severity Index (OSI). This index examines the nail
involvement area, the proximity of the disease to the nail matrix, the occurrence of
dermatophytoma and the presence of subungual hyperkeratosis > 2 mm, generating
a score that ranks onychomycosis as mild, moderate or severe. Determination of the
OSI was performed before treatment and after in a follow-up period of 8 months on
average. The comparison between the Initial and the Final OSI in the 34 nails
undergoing laser therapy showed significant difference, with, however, weak
association between those variables. In relation to the involvement area and the
numerical score regarding the OSI there was, in general, a reduction in these
measurements. These data indicate a trend towards the improvement of
onychomycosis by means of treating with the 1.064 nm Nd:YAG laser. The OSI
provided an adequate clinical analysis of the response to the laser therapy. The local
side-effects experienced during the laser application did not cause accentuated
discomfort in most patients, thus demonstrating that the treatment is well tolerated.
Keywords: Onychomycosis. Laser therapy. 1.064 nm Nd:YAG laser.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Ilustração esquemática da unha normal ................................................... 19
Figura 2 – Espectro eletromagnético (Nd:YAG = neodímio: ítrio-alumínio-granada) 27
Figura 3 – Ondas eletromagnéticas que transportam energia .................................. 28
Figura 4 – Diagrama de um laser mostrando uma fonte externa de energia, o meio
ativo dentro da cavidade óptica e um sistema de espelhos de reflexão total
e parcial. .................................................................................................................... 29
Figura 5 – Representação simplificada dos tipos de pulso ....................................... 30
Figura 6 – Diferentes interações da luz na pele ........................................................ 32
Figura 7 – Pontuação referente à proximidade da doença com a matriz .................. 46
Figura 8 – Laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo (Synchro, Deka, Calenzano – FI,
Itália) ......................................................................................................................... 48
Figura 9 – Ponteira do Laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo (Synchro, Deka,
Calenzano – FI, Itália) ............................................................................................... 49
Figura 10 – Representação esquemática da forma como foi realizada a aplicação
dos pulsos de laser com a ponteira de 7 mm de diâmetro sobre as unhas ............... 49
Figura 11 – Demonstração da utilização do software: (A) foto original, (B) foto com
área comprometida versus área total, (C) foto com divisão da unha. ....................... 50
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Paciente 1 (Hálux Direito) ....................................................................... 61
Quadro 2 – Paciente 5 (Hálux Direito) ....................................................................... 62
Quadro 3 – Paciente 7 (Hálux Esquerdo) .................................................................. 62
Quadro 4 – Paciente 10 (Polegar Esquerdo)............................................................. 63
Quadro 5 – Paciente 11 (Hálux Direito) ..................................................................... 63
Quadro 6 – Paciente 13 (Hálux Esquerdo) ................................................................ 64
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Estudos realizados para avaliação da eficácia do tratamento de
onicomicose com laser Nd:YAG 1.064 nm. ............................................................... 42
TABELA 2 – Parâmetros do Laser Nd:YAG 1.064 nm utilizados nos estudos que
avaliaram a sua eficácia no tratamento da onicomicose ........................................... 43
TABELA 3 – Índice de Severidade da Onicomicose (ISO) ........................................ 47
TABELA 4 – Distribuição dos pacientes por Gênero e Idade .................................... 52
TABELA 5 – Distribuição dos pacientes segundo a Profissão .................................. 53
TABELA 6 – Distribuição dos pacientes de acordo com os Fatores de risco para
onicomicose .............................................................................................................. 54
TABELA 7 – Distribuição das unhas de acordo com História de Trauma ungueal
prévio ........................................................................................................................ 54
TABELA 8 – Distribuição das Lesões encontradas nas 34 unhas com onicomicose
tratadas com laser Nd:YAG 1.064 nm ....................................................................... 55
TABELA 9 – Distribuição dos resultados dos exames micológicos das unhas ......... 55
TABELA 10 – Distribuição dos resultados dos exames micológicos das unhas de
acordo com a Espécie fúngica isolada ...................................................................... 56
TABELA 11 – Distribuição das Espécies fúngicas isoladas em relação à Procedência
dos pacientes ............................................................................................................ 56
TABELA 12 – Distribuição das unhas de acordo com o Índice de Severidade da
Onicomicose Inicial ................................................................................................... 56
TABELA 13 – Distribuição dos pacientes de acordo com o Período de seguimento
pós-tratamento .......................................................................................................... 57
TABELA 14 – Distribuição dos pacientes segundo o Grau de desconforto durante o
tratamento com laser ................................................................................................. 57
TABELA 15 – Desfecho em relação ao ISO de acordo com a classificação Inicial e
Final nas 34 unhas tratadas com laserterapia ........................................................... 59
TABELA 16 – Desfecho em relação ao ISO após comparação do ISO Inicial com ISO
Final em 34 unhas tratadas com laserterapia............................................................ 60
TABELA 17 – Resultado do Teste t para análise da diferença entre as médias das
Áreas de envolvimento Inicial e Final (α = 0,05) ........................................................ 61
TABELA 18 – Resultado do Teste t para análise da diferença entre as médias das
Pontuações Inicial e Final (α = 0,05) ......................................................................... 62
LISTA DE SIGLAS
HIV – vírus da imunodeficiência humana
ISO – Índice de Severidade da Onicomicose
KOH – hidróxido de potássio
KTP – potássio-titânio-fosfato (potassium-titanyl-phosphate)
LIP – luz intensa pulsada
MET – microscopia eletrônica de transmissão
MEV – microscopia eletrônica de varredura
Nd:YAG – neodímio: ítrio-alumínio-granada
OBS – onicomicose branca superficial
OSD – onicomicose subungueal distal e lateral
OSP – onicomicose subungueal proximal
PAS – Ácido Periódico de Schiff
TRT – tempo de relaxamento térmico
YAG – ítrio-alumínio-granada (yttrium-aluminum-garnet)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 15
2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 17
2.1 PRIMÁRIO ........................................................................................................ 17
2.2 SECUNDÁRIOS ................................................................................................ 17
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 18
3.1 ANATOMIA DA UNHA ...................................................................................... 18
3.2 ONICOMICOSE ................................................................................................ 19
3.3 TRATAMENTO DA ONICOMICOSE ................................................................ 24
3.4 RADIAÇÃO ELETROMAGNÉTICA ................................................................... 27
3.5 LASER .............................................................................................................. 28
3.6 PROPRIEDADES FÍSICAS E EFEITOS BIOLÓGICOS DO LASER ................ 31
3.7 LASER Nd:YAG ................................................................................................ 33
3.8 EFEITOS DA IRRADIAÇÃO A LASER IN VITRO SOBRE FUNGOS ............... 34
3.9 TRATAMENTO DE ONICOMICOSE COM LASER Nd:YAG 1.064 nm ........... 37
4 MÉTODO .............................................................................................................. 44
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO ....................................................................... 44
4.2 LOCAL DO ESTUDO E LEVANTAMENTO DE PRONTUÁRIOS ..................... 44
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................. 44
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................ 45
4.5 DINÂMICA DO ATENDIMENTO E COLETA DE DADOS ................................. 45
4.6 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ONICOMICOSE ...................................................... 46
4.7 PROTOCOLO DE TRATAMENTO ................................................................... 48
4.8 ACOMPANHAMENTO ...................................................................................... 49
4.9 CÁLCULO DA ÁREA COMPROMETIDA .......................................................... 50
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................... 50
4.11 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................ 51
5 RESULTADOS ..................................................................................................... 52
5.1 CASUÍSTICA ESTUDADA ................................................................................ 52
5.2 FATORES DE RISCO PARA ONICOMICOSE ................................................. 53
5.3 TIPO CLÍNICO DE ONICOMICOSE ................................................................. 54
5.4 RESULTADOS DOS EXAMES MICOLÓGICOS .............................................. 55
5.5 CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE SEVERIDADE DE ONICOMICOSE ........... 56
5.6 PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO .............................................................. 56
5.7 AVALIAÇÃO DE EFEITOS ADVERSOS .......................................................... 57
5.8 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DOS PACIENTES ................................................... 57
5.9 ANÁLISE DO ÍNDICE DE SEVERIDADE DA ONICOMICOSE INICIAL E FINAL .. 58
5.10 ANÁLISE DAS ÁREAS DE ENVOLVIMENTO INICIAL E FINAL ...................... 60
5.11 ANÁLISE DAS PONTUAÇÕES INICIAL E FINAL ............................................ 61
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 67
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 70
8 PERSPECTIVAS .................................................................................................. 71
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 72
ANEXOS ................................................................................................................... 77
15
1 INTRODUÇÃO
Onicomicose é a infecção da lâmina e do leito ungueal causada por fungos. Entre as
doenças que acometem as unhas, é a mais frequente, representando mais que 50%
de todas as onicopatias. Sua prevalência na população geral está entre 2% e 8%
(EFFENDY et al., 2005). Vista no passado como um problema essencialmente
cosmético, atualmente é considerada uma doença debilitante. Tem efeitos físicos e
psicológicos negativos sobre o paciente, podendo resultar em complicações e
incapacidades. O custo do tratamento dessas complicações e os dias de trabalho
perdidos geram um considerável prejuízo financeiro. Assim, está claro o quanto é
importante o tratamento dessa infecção fúngica ungueal (LECHA et al., 2005).
Há basicamente três opções de terapia para a onicomicose: drogas tópicas, drogas
orais e remoção mecânica ou química da lâmina ungueal (LECHA et al., 2005). Com
relação ao tratamento tópico, a baixa penetração na lâmina ungueal é um fator
limitante para o sucesso terapêutico. Pode ser mais efetivo quando combinado com
abrasão mecânica, realizada com lixas, ou abrasão química, com pasta de ureia a
40%. Isso possibilita uma concentração mais alta da droga no local de infecção
(LECHA et al., 2005). Antifúngicos sistêmicos como itraconazol e terbinafina
apresentam geralmente taxas de cura abaixo de 50% (EPSTEIN, 1998).
Esses tratamentos com antifúngicos podem não ser bem sucedidos devido a fatores
como: o longo tempo requerido para aplicação de medicamentos tópicos, efeitos
colaterais das drogas sistêmicas e falha no fornecimento de medicação em
concentrações suficientes para uma área-alvo. Mesmo com o uso da terapia
sistêmica ou tópica adequada, não é incomum a persistência das infecções fúngicas
e isso pode ser um dos fatores que geram o alto custo de seu tratamento.
Consequentemente, tornam-se necessárias modalidades terapêuticas seguras,
eficientes, de fácil execução e que sejam custo-efetivas, sem as desvantagens
acima referidas (VURAL et al., 2008).
Recentemente, terapias com diferentes mecanismos de ação foram consideradas,
visto que elas podem ter um aumento potencial de eficácia, se comparadas com as
terapias atualmente utilizadas. Assim, terapia fotodinâmica e dispositivos a laser
estão sendo utilizados para tratamento de onicomicose. Tais tratamentos à base de
16
luz são aplicados localmente nas unhas, durante visitas ao consultório médico e em
intervalos menos frequentes do que os tradicionalmente utilizados em terapias
tópicas, o que pode evitar problemas relacionados à falta de adesão do paciente ao
tratamento (GUPTA et al., 2010).
A laserterapia é uma área emergente no tratamento de onicomicose. Nos últimos
anos, as opções de dispositivos a laser utilizados com essa finalidade têm se
expandido rapidamente. Estudos in vitro para avaliar os efeitos da irradiação a laser
sobre os fungos começaram a ser publicados a partir de 2008. Em 2010, foram
publicados os primeiros estudos in vivo e, desde então, a cada ano tem surgido
novas publicações. A categoria de laser mais comumente utilizada é o Nd:YAG
1.064 nm (GUPTA; SIMPSON, 2013).
Os dispositivos a laser da família YAG utilizam um cristal (ítrio-alumínio-granada)
que serve de hospedeiro para o íon (neodímio) que produzirá a radiação com o
comprimento de onda desejado (BOECHAT, 2009).
Segundo Hochman (2011), o laser Nd:YAG, emitindo energia com um comprimento
de onda de 1.064 nm, atravessa a lâmina ungueal, resultando em superaquecimento
do material fúngico. A exposição a altas temperaturas gera inibição do crescimento
do fungo, como também pode provocar dano celular e sua morte.
Os dados da literatura mostram que de um modo geral há uma melhora e até cura
com o tratamento de onicomicose utilizando o laser Nd:YAG. Considerando que
tivemos a oportunidade de acesso a uma clínica dermatológica privada que oferecia
essa terapia, realizamos uma revisão dos prontuários para verificar a resposta
terapêutica a esse tratamento.
17
2 OBJETIVOS
2.1 PRIMÁRIO
Avaliar a resposta terapêutica ao laser Nd:YAG 1.064 nm como método de
tratamento isolado das onicomicoses.
2.2 SECUNDÁRIOS
– Avaliar o método de análise clínica do tratamento com laserterapia.
– Avaliar os efeitos colaterais da laserterapia.
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ANATOMIA DA UNHA
O aparelho ungueal é composto por quatro epitélios especializados (matriz ungueal,
dobra ungueal proximal, leito ungueal e hiponíquio) e um produto córneo final, sem
vitalidade, a lâmina ungueal (TOSTI; PIRACCINI, 2005) (Figura 1).
A raiz ou matriz ungueal contém células epiteliais proliferativas e está localizada
abaixo da dobra ungueal proximal. Apresenta uma parte visível em formato de meia-
lua e de coloração esbranquiçada, a lúnula. Recobrindo a região proximal da unha,
encontra-se a cutícula, um prolongamento da camada córnea proveniente da dobra
ungueal proximal. Abaixo da cutícula encontra-se o eponíquio, que adere à lâmina
ungueal (SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
A lâmina ungueal é uma estrutura endurecida e transparente, composta por células
queratinizadas desprovidas de núcleo. Apresenta um formato mais ou menos
retangular e está localizada sobre o leito ungueal (TOSTI, 2007). É constituída por
três partes: a porção dorsal, a intermediária e a ventral. A matriz ungueal é
responsável pela produção das porções dorsal e intermediária da lâmina, enquanto
o leito ungueal produz sua porção ventral (TOSTI; PIRACCINI, 2005). A consistência
rígida e a resistência da lâmina são devidas ao fato de esta conter queratinas duras
e aminoácidos sulfurados, principalmente a cistina (TOSTI, 2007).
O leito ungueal se estende da margem distal da lúnula até o hiponíquio e é
totalmente visível através da lâmina ungueal. O epitélio do leito ungueal é delgado e
contêm de duas a cinco camadas de células. Como dito anteriormente, é
responsável pela produção de uma fina camada córnea, que forma a lâmina ungueal
ventral. A aderência entre o leito e a lâmina é tão intensa, que, quando esta é
avulsionada, o leito permanece unido a sua porção inferior (TOSTI; PIRACCINI,
2005).
O hiponíquio encontra-se na junção entre a borda livre da lâmina e a parte final do
leito ungueal. Age principalmente como uma barreira de proteção, impedindo a
19
entrada de agentes infecciosos na extremidade distal da unha (THOMAS et al.,
2010).
Figura 1 – Ilustração esquemática da unha normal
Fonte: Wolff e Johnson (2011:1001).
A espessura da lâmina ungueal varia de 0,5 a 0,75 mm (SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
As unhas dos quirodáctilos crescem mais rápido que as dos pododáctilos, sendo a
média de 3 mm por mês para as unhas das mãos e 1 mm por mês para as dos pés.
A velocidade lenta do crescimento das unhas faz a substituição completa da lâmina
das mãos requerer de quatro a seis meses e a dos pés, de 12 a 18 meses (TOSTI;
PIRACCINI, 2005).
3.2 ONICOMICOSE
Onicomicose é a doença ungueal mais frequente. Sua prevalência na população
geral está entre 2% e 8%, mas esses dados são provavelmente subestimados,
devido ao baixo nível de diagnóstico (EFFENDY et al., 2005). O projeto Achilles,
maior estudo sobre prevalência de doenças dos pés na Europa, confirmou que a
incidência dessa infecção fúngica ungueal é muito mais alta do que previamente se
acreditava. Em uma amostra de mais de 90.000 pacientes recrutados em 20 países
europeus, a onicomicose foi detectada em 29,6% da população (BURZYKOWSKI
20
apud HAY, 2005). Essa prevalência tem aumentado possivelmente devido às
mudanças no estilo de vida, como uso de sapatos fechados, práticas esportivas e
aumento do uso de vestiários públicos. Além disso, fatores como aumento da idade
da população e do número de indivíduos portadores do vírus da imunodeficiência
humana (HIV) também têm contribuído para o aumento da prevalência (EFFENDY et
al., 2005).
A onicomicose desencadeia efeitos físicos e psicológicos negativos (LECHA et al.,
2005). É capaz de afetar a capacidade funcional do indivíduo, interferindo nas
atividades do dia a dia. O comprometimento das unhas dos pés pode causar dor e
desconforto, dificultando a permanência em ortostase, a deambulação e a prática de
esportes. A infecção fúngica ungueal também é capaz de agravar condições clínicas
pré-existentes, principalmente em pacientes idosos. As consequências psicológicas
incluem perda da autoestima, depressão, ansiedade, constrangimento constante e
isolamento social (ARAÚJO et al., 2003).
Três tipos de fungos causam onicomicose: dermatófitos, leveduras e fungos
filamentosos não dermatófitos. Os dermatófitos formam um grupo homogêneo de
fungos queratolíticos, entre os quais estão o Trichophyton rubrum (71%) e o
Trichophyton mentagrophytes (20%), que são responsáveis por mais de 90% de
todos os casos. Eles são transmitidos por meio de assoalhos úmidos e, com menor
frequência, pelo contato direto de pessoa a pessoa. Candida albicans é a levedura
mais comumente detectada (5,6%), afetando tipicamente mais as unhas das mãos
(EFFENDY et al., 2005). Fungos não dermatófitos são fungos geofílicos,
filamentosos, hialinos ou demáceos. Em geral, são contaminantes, porém, também
podem produzir infecção ativa. São mais raros, contabilizando entre 2,3% e 11% dos
casos de onicomicoses, dependendo do estudo analisado (SUMMERBELL apud
EFFENDY et al., 2005).
A onicomicose é classificada em cinco categorias: subungueal distal e lateral,
superficial branca, subungueal proximal, endonix e onicomicose distrófica total. A
onicomicose subungueal distal e lateral (OSD) é a forma mais frequente, na qual
ocorre invasão do hiponíquio e do leito ungueal, causando hiperqueratose, onicólise
e espessamento da lâmina ungueal. Já na onicomicose branca superficial (OBS),
como a denominação sugere, o acometimento fica restrito às camadas superiores da
21
lâmina ungueal. Manchas brancas friáveis aparecem na superfície da unha.
Onicomicose subungueal proximal (OSP), por sua vez, ocorre comumente entre
pacientes portadores de HIV e naqueles com condições que levem a
imunossupressão. Na OSP, o agente invade a área sob a cutícula e,
subsequentemente, a porção proximal da lâmina ungueal (HAY, 2005).
A onicomicose endonix é caracterizada por uma coloração branco-leitosa difusa da
unha, sem hiperqueratose ou onicólise. A superfície e espessura da lâmina
costumam ser normais. Esse padrão de acometimento é visto na infecção pelo
Trichophyton soudanense (TOSTI et al., 1999). Por outro lado, a onicomicose
distrófica total é uma infecção da unha inteira, podendo ser considerada como uma
fusão de todos os tipos de onicomicose (HAY, 2005).
Quanto à localização, as unhas dos pés são envolvidas na maioria dos casos. Um
estudo multicêntrico que avaliou a prevalência da infecção fúngica ungueal em uma
amostra de 15.000 pacientes no Canadá encontrou uma proporção de 19:1 de
onicomicose em unhas dos pés em relação às unhas das mãos (GUPTA et al.,
2000b). Isso pode ser consequência do crescimento 50-66% mais lento das unhas
dos pododáctilos em relação às dos quirodáctilos, facilitando o estabelecimento da
infecção fúngica (EFFENDY et al., 2005). Outro fator que pode contribuir é a maior
probabilidade de trauma nos pés (ARAÚJO et al., 2003).
Os fatores de risco para onicomicose incluem aumento da idade; doenças de base,
como diabetes, psoríase, doença arterial periférica e imunodeficiências; fatores
ambientais e comportamentais, tais como práticas esportivas e certas profissões
(EFFENDY et al., 2005).
A onicomicose por dermatófito é mais prevalente nos idosos, conforme evidenciou o
estudo de coorte de Ohio, que encontrou culturas positivas em 1,1%, 2,9%, e 28,1%
de indivíduos nas faixas etárias de 10-18, 19-30 e 60 anos ou mais, respectivamente
(ELEWKSI apud TOSTI et al., 2005). Numerosos fatores explicam o aumento da
prevalência com a idade: circulação periférica deficiente, diabetes, traumatismo
ungueal repetido, maior período de exposição a fungos patogênicos, incapacidade
para cortar unhas dos pés, estado imune alterado, inatividade, superfície da unha
extensa e crescimento lento das unhas (TOSTI et al., 2005).
22
Os pacientes portadores de HIV apresentam predisposição para o desenvolvimento
de infecções fúngicas superficiais como a onicomicose. Gupta et al. (2000c)
relataram uma prevalência de 23,2% entre 500 pacientes (400 canadenses e 100
brasileiros), tendo como agentes etiológicos predominantes os dermatófitos. Fatores
predisponentes incluíram baixa contagem de linfócitos CD4, relato de história familiar
de onicomicose, história pessoal de tinha pedis e o hábito de andar descalço em
torno de piscinas.
Em um estudo multicêntrico, Gupta et al. (1988) avaliaram a prevalência
de onicomicose em pacientes diabéticos que frequentavam clínicas de
endocrinologia e dermatologia na Inglaterra, Canadá e Estados Unidos. Um total de
550 pacientes diabéticos foi avaliado e onicomicose foi constatada em 26% dessa
amostra. Esse estudo demonstrou que os pacientes diabéticos têm um risco 2,77
vezes maior de apresentar onicomicose quando comparados com indivíduos
normais (intervalo de confiança de 95%: 2,15-3,57).
Dogra et al. (1998) avaliaram a prevalência de onicomicose em um grupo de
pacientes diabéticos (17%) versus um grupo controle sem diabetes (6,8%),
encontrando uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Nos diabéticos,
as leveduras foram o agente etiológico mais comum (48,1%), seguidas pelos
dermatófitos (37%) e fungos não dermatófitos (14,8%), sendo que no grupo controle
os resultados foram, respectivamente, 25%, 62,5% e 12,5%. O estudo demonstrou
que os diabéticos eram 2,5 vezes mais propensos a ter onicomicose do que os
pacientes do grupo controle. Os fatores predisponentes incluíram o aumento da
idade, sexo masculino, duração do diabetes, circulação periférica diminuída,
neuropatia periférica e retinopatia.
Onicomicose também é mais frequente em pacientes com psoríase do que no resto
da população (TOSTI et al., 2005). Larsen et al. (2003) detectaram uma prevalência
de onicomicose de 21,5% em pacientes com psoríase. Um estudo multicêntrico
realizado por Gupta et al. (1997) demonstrou uma prevalência dessa infecção
fúngica ungueal de 13% em pacientes com psoríase. Segundo esses autores, a
chance de pacientes com psoríase terem onicomicose foi 56% maior do que os
pacientes sem psoríase da mesma idade e sexo (p = 0,02). Sigurgeirsson e
23
Steingrimsson (2004) relataram que a psoríase mais que dobrou o risco de
onicomicose.
Em estudo realizado por Gupta et al. (2000d), pacientes frequentadores de um
ambulatório de cirurgia vascular foram questionados a respeito de história
de tabagismo e doença arterial periférica. Os autores selecionaram 254 pacientes
(146 homens e 108 mulheres, com média de idade de 66 anos). Unhas com
onicomicose estavam presentes em 49,2% e 22,4% dos pacientes, respectivamente.
Os fatores associados à infecção fúngica ungueal foram: idade avançada, sexo
masculino, tabagismo e doença arterial periférica. Esse estudo concluiu que tanto o
fumo (quantidade cigarros consumidos por dia) quanto a doença arterial
periférica são preditores independentes para o surgimento da onicomicose.
É de se ressaltar ainda que a prática de natação favorece o surgimento de micose
nos pés (TOSTI et al., 2005). Ao avaliar 266 frequentadores de piscina na Islândia,
Gudnadottir et al. (1999) encontraram uma prevalência de onicomicose nas unhas
dos pés pelo menos três vezes maior do que no resto da população. Sigurgeirsson e
Steingrimsson (2004) relataram que o hábito de atividades regulares de natação
mais que dobrou o risco de onicomicose.
Fletcher et al. (2004) avaliaram 209 pacientes com suspeita de infecção fúngica
ungueal e detectaram outros fatores de risco para a onicomicose. Por meio de um
questionário, identificaram que uma história de tinha pedis no último ano e a
presença de descamação em uma ou ambas as plantas dos pés foram
significativamente associadas com o diagnóstico micológico final dessa infecção.
Também Perea et al. (2000) constataram que o risco relativo para onicomicose
aumenta substancialmente em pacientes com tinha pedis.
As tentativas para identificar as micoses das unhas envolvem o emprego do exame
direto e cultura para fungos (MARTIM; KOBAYASHI, 2005). Para microscopia direta,
o hidróxido de potássio (KOH) é aplicado em amostras ungueais, permitindo a
dissociação das hifas dos queratinócitos. Após 20 a 30 minutos, é possível a
visualização dos elementos fúngicos. O exame direto também pode diferenciar hifas
vivas de mortas. Entretanto, para identificação dos elementos fúngicos, considerável
experiência é necessária. Esse exame possibilita a distinção entre hifas de
24
dermatófitos, pseudomicélio de leveduras e hifas de fungos não dermatófitos, porém,
não fornece informações sobre a identidade da espécie (FEUILHADE DE CHAUVIN,
2005).
A cultura permite a identificação do fungo responsável. Para o cultivo das amostras
ungueais são utilizados dois tipos diferentes de ágar glicose Sabouraud: um
contendo cicloheximida, que permite selecionar dermatófitos e Candida albicans, e
um outro sem cicloheximida, para isolar outras leveduras e fungos não dermatófitos.
Após inoculação, as placas são incubadas a uma temperatura de 26-30ºC. O
reconhecimento dos fungos é baseado na taxa de crescimento. Leveduras e fungos
não dermatófitos crescem mais rapidamente, em aproximadamente 48 horas. Já os
dermatófitos crescem num período que varia de duas a seis semanas. Sendo assim,
a realização da cultura pode demandar um tempo prolongado. As colônias são
avaliadas macroscópica e microscopicamente, se necessário (FEUILHADE DE
CHAUVIN, 2005).
Segundo Daniel e Elewiski (2000), as culturas fúngicas de amostras ungueais não
são sensíveis, com taxas de culturas positivas de apenas 50%, em média. O correto
diagnóstico pelo exame micológico depende de algumas variáveis, como qualidade
da amostra e habilidade dos técnicos que executam o procedimento. Entretanto,
poucos laboratórios têm especialistas em micologia e, consequentemente,
resultados negativos ou errôneos são frequentes (FEUILHADE DE CHAUVIN, 2005).
3.3 TRATAMENTO DA ONICOMICOSE
Com relação às estratégias de tratamentos atuais, há essencialmente três opções:
drogas tópicas, drogas orais e remoção mecânica ou química da lâmina ungueal.
A terapia tópica é indicada quando a área da matriz ungueal não está envolvida,
quando o envolvimento não excede 50% da lâmina ungueal distal e quando poucas
unhas são infectadas (até quatro). Também é apropriada para pacientes resistentes
a tomar medicamentos por via oral ou que tenham dificuldades de deglutição. Não é
recomendada nos casos em que a penetração na lâmina ungueal possa ser
25
inadequada, como em unhas muito espessas. As principais drogas usadas
topicamente são tioconazol, ciclopirox e amorolfina (LECHA et al., 2005).
A eficácia do tratamento tópico para onicomicose tem sido avaliada por vários
estudos clínicos. Os resultados obtidos com o uso de tioconazol foram
desanimadores. Hay et al. (1985) avaliaram 27 pacientes que receberam tratamento
com tioconazol solução 28% durante 12 meses. Três meses após a terapia, apenas
seis pacientes (22%) atingiram remissão clínica completa.
Ciclopirox e amorolfina foram especificamente fabricadas para o tratamento de
onicomicose na forma de esmaltes (LECHA et al., 2005). Conforme informações de
prescrição, Ciclopirox esmalte 8% deve ser aplicado uma vez por dia, durante 48
semanas, lixando-se as unhas antes. Em dois estudos duplo-cegos, controlados com
placebo e realizados nos Estados Unidos, as taxas de cura micológica na 48ª
semana foram de 29% e 36%. As taxas de cura efetiva (cura micológica e unha com
< 10% de área afetada) foram de 6,5% e 12%, enquanto as taxas de cura completa
(cura micológica e unha totalmente normal) foram de 5,5% e 8,5% (apud GUPTA et
al., 2010).
A aplicação de amorolfina 5% esmalte deve ser feita uma a duas vezes por semana,
durante seis a 12 meses (GUPTA et al., 2010). Com eficácia clínica de 80% para
unhas das mãos e 76% para unhas dos pés, tem sido considerada a terapia tópica
padrão ouro para onicomicose sem envolvimento da área da matriz (ZAUG apud
LECHA, 2005).
A abrasão química utilizando a pasta de ureia a 40% e a abrasão mecânica
utilizando lixas têm como finalidade apenas o debridamento da lâmina ungueal para
diminuir o excesso de massa fúngica, permitindo uma maior concentração da droga
nas camadas mais profundas das unhas e no leito ungueal. A avulsão cirúrgica total
da unha não é mais indicada, pois pode causar distrofia da lâmina, consequência de
traumas da matriz ungueal. Avulsão parcial, por sua vez, pode ser feita por meio de
remoção da área comprometida (RUIZ; DI CIACCHIO, on-line). Parcial ou total,
esses métodos cirúrgicos costumam ser dolorosos (LECHA et al., 2005).
A terapia oral é indicada quando a área da matriz ungueal está envolvida, quando
mais de 50% da lâmina ungueal distal está comprometida e nos casos em que o
26
transporte da droga tópica na lâmina ungueal é inadequado. Entretanto, numerosos
fatores devem ser considerados quando se opta por essa terapia, uma vez que os
antifúngicos orais estão associados a um maior risco de efeitos adversos sistêmicos
e interações medicamentosas (LECHA et al., 2005).
Itraconazol, um derivado triazólico, foi aprovado inicialmente em regime contínuo de
200 mg/dia por 12 semanas. Um regime de pulso de 200 mg, duas vezes por dia,
durante uma semana por mês, também pode ser utilizado, com dois pulsos para
unhas das mãos e três pulsos para as unhas dos pés. A terbinafina é uma alilamina
e a dosagem recomendada para onicomicose é de 250 mg/dia por seis semanas
para unhas das mãos e 12 semanas para unhas dos pés (GUPTA et al., 2003).
Epstein (1998) analisou 26 estudos publicados sobre o tratamento oral de
onicomicose. Foi avaliada a capacidade de o tratamento resultar em unha livre da
doença, definida como uma unha de aparência normal, com resultados negativos
para exame micológico direto e cultura para fungos. Esse desfecho foi analisado em
11 estudos, sendo três com itraconazol e oito com terbinafina. Com relação ao
itraconazol, três meses de tratamento produziram curas clínica e micológica em
cerca de 35% dos pacientes, independentemente do fato de o tratamento ter sido
administrado continuamente ou em pulsoterapia. A terbinafina alcançou curas clínica
e micológica em 40% a 50% dos indivíduos, com exceção da taxa de 76%,
alcançada no estudo realizado por Tosti et al. (apud EPSTEIN, 1998).
Imidazólicos como o itraconazol costumam ser medicamentos seguros e bem
tolerados. Os efeitos adversos mais comuns são distúrbios gastrointestinais, cefaleia
e erupções na pele. Tem sido relatado com pouca frequência aumento de 1-2% do
nível das transaminases hepáticas e bilirrubina. A ocorrência de hepatite tóxica
grave é excepcional (CATALAN; MONTEJO, 2006).
A maioria dos efeitos colaterais com a terbinafina é leve e transitória, embora em
alguns pacientes tenha sido descrito o surgimento de neutropenia, pancitopenia e
hepatotoxicidade. Consequentemente, a realização de hemograma e testes de
função hepática é necessária durante o tratamento (BARAN et al., 2000).
A recidiva da onicomicose após o tratamento não é incomum. Sigurgeirsson et al.
(2002) realizaram um estudo prospectivo, duplo-cego, para avaliar a eficácia a longo
27
prazo do uso de itraconazol versus terbinafina. Após 18 meses de
acompanhamento, as taxas de recidiva micológica foram maiores com o itraconazol
do que com a terbinafina (53% vs. 23%); as taxas de recidiva clínica também foram
maiores com o imidazólico (48% vs. 21%). Uma opção é o uso associado do
antifúngico oral com o tópico. Essa terapia combinada tem demonstrado melhorar o
prognóstico, além de reduzir o tempo de exposição do paciente às drogas sistêmicas
(LECHA et al., 2005).
3.4 RADIAÇÃO ELETROMAGNÉTICA
A luz visível é apenas uma parte de um fenômeno físico muito mais amplo,
denominado radiação eletromagnética. O espectro eletromagnético compreende
vários fenômenos, como as ondas de televisão e rádio, a micro-onda, de um lado, e,
do outro, os raios ultravioleta e raios X. Nossos olhos, entretanto, possuem a
percepção somente para uma faixa muito estreita desse espectro, que constitui a luz
visível, desde o violeta até o vermelho. É necessário entender que cada cor visível
ou cada emissão do espectro está relacionada a uma frequência ou um comprimento
de onda (Figura 2) (BOECHAT, 2009).
Figura 2 – Espectro eletromagnético (Nd:YAG = neodímio: ítrio-alumínio-granada)
Fonte: Boechat (2009:2).
Em virtude das frequências luminosas serem altíssimas (milhões de Hertz), a luz é
preferencialmente caracterizada pelo comprimento de onda, que equivale à distância
28
entre dois picos adjacentes da onda, como demonstrado na Figura 3. A luz ou a
radiação eletromagnética difunde-se em alta velocidade pelo espaço aberto,
independentemente do meio de transmissão. Essa propagação ocorre na forma de
ondas, que podem viajar tanto no vácuo, como em espaços contendo matéria
gasosa, líquida ou sólida (BOECHAT, 2009).
Figura 3 – Ondas eletromagnéticas que transportam energia
Fonte: Boechat (2009:3).
3.5 LASER
A palavra laser é o acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation, que significa amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação
(BARLOW, 2006).
Em 1917, surgiu o conceito de emissão estimulada de radiação, proposto por Albert
Einstein. Conforme a teoria do Quantum, quando um átomo entra em estado de
excitação e a seguir retorna espontaneamente ao repouso, ocorre emissão de
energia (fóton de luz), que apresenta um comprimento de onda específico. Se o
fóton colidir com outro átomo excitado, esse último também voltará para o estado de
repouso, emitindo outro fóton simultâneo no tempo e espaço com o primeiro fóton
(SPICER; GOLDMAN; ARNDT apud TOREZAN, 1999).
Um laser é constituído essencialmente por três componentes. O primeiro deles é
denominado meio ativo, podendo ser sólido, líquido ou gasoso. Essa porção do laser
29
contém átomos cujos elétrons, por meio de saltos de níveis de energia, emitem luz
(ou seja, fótons). O segundo integrante de um laser é uma fonte externa de energia,
que é encarregada de produzir os estados excitados. Essa fonte externa de energia
age no meio ativo, sobre o qual geralmente emite fótons, levando um grande número
de átomos ao estado excitado. As possíveis fontes dessa energia podem ser
elétrica, química, ondas de radiofrequência, luz de outro laser ou lâmpada. Quando
a maior parte dos átomos se encontra no estado excitado, essa situação é
denominada inversão de população. A cavidade óptica ou ressonador constitui o
terceiro integrante do laser (SISTER, 2011), que, por sua vez, possui espelhos
refletores nas duas extremidades, permitindo aos fótons movimentarem-se em
ambas as direções dentro da cavidade óptica. Nesse deslocamento, os fótons
estimulam outros átomos excitados a voltar ao repouso, dessa forma, liberando,
novos fótons em progressão logarítmica. Assim, uma reação em cadeia com a
produção de alta quantidade de energia é gerada em pouco tempo. Está, então,
caracterizado o processo da amplificação luminosa. Essa luz produzida possui alta
energia e é constituída por ondas coerentes (alinhadas entre si), colimadas
(paralelas) e monocromáticas (pertencentes a um mesmo comprimento de onda)
(Figura 4) (SPICER; GOLDMAN apud TOREZAN, 1999).
Figura 4 – Diagrama de um laser mostrando uma fonte externa de energia, o meio ativo dentro da cavidade óptica e um sistema de espelhos de reflexão total e parcial
Fonte: Barlow e Hruza (2006:3), com adaptações.
O sistema de distribuição do laser termina em uma ponteira, na qual a luz é
transmitida na forma de um feixe colimado. Os lasers são categorizados conforme as
características do pulso do feixe. O pulso pode ser contínuo, pulsado ou de
30
qualidade comutada (quality switched ou Q-switched) (Figura 5). A onda de luz
contínua é um feixe não interrompido de força relativamente baixa. A forma pulsada
libera pulsos individuais com altos picos de energia, com durações de milissegundos
ou microssegundos altos na amplitude. A qualidade comutada ou Q-switched é uma
maneira de criar pulsos muito curtos (5-100 nanossegundos), com picos de energia
extremamente elevados (BARLOW; HRUZA, 2006).
Figura 5 – Representação simplificada dos tipos de pulso
Fonte: Barlow e Hruza (2006:4).
Boechat (2009) explica que a energia (medida em joules – J), a potência (medida
em watts – W) e a fluência são parâmetros físicos do laser que acarretam o eventual
aumento de temperatura nos tecidos. A energia está diretamente relacionada com a
potência, pela seguinte equação:
Energia (J) = potência (W) x tempo (s)
Logo, “[...] a energia é a quantidade de potência entregue ao tecido em um
determinado intervalo de tempo”, explica Boechat (2009:18). A fluência ou
densidade de energia, por sua vez, é a energia aplicada em uma área de tecido-alvo
(SISTER, 2011). Medida em J/cm2, é representada pela seguinte equação:
31
Fluência (J/cm2) = energia (J) / área (cm2)
Por fim, a frequência ou a razão de repetição (medida em Hertz – Hz) constitui o
número de pulsos emitidos em um segundo (SISTER, 2011).
3.6 PROPRIEDADES FÍSICAS E EFEITOS BIOLÓGICOS DO LASER
A interação do laser com o tecido é complexa e dependente de vários fatores, que
serão relatados a seguir.
O laser é capaz de produzir alterações clínicas e histológicas específicas no tecido-
alvo. A resposta tecidual é influenciada pela forma de liberação de energia, seja ela
pulsada ou contínua. As características da pele ou tecido-alvo tratado também
possuem grande relevância. É importante compreender o conceito de cromóforo,
que constitui um grupo de átomos que dão cor a uma substância e absorvem um
comprimento de onda específico (ANDERSON apud TOREZAN, 1999). Os
cromóforos mais importantes da pele humana são a hemoglobina, a melanina e a
água (SISTER, 2011).
A interação da radiação laser com a matéria viva é feita através de processos
ópticos de reflexão, absorção, dispersão e transmissão. Ao incidir sobre o tecido
biológico, parte da luz não penetra, sendo refletida. A porção de luz que adentra o
tecido será dividida em uma parte que será absorvida, outra parte que será
dispersada e ainda outra que será transmitida (Figura 6) (YOSHIYASU, 2001).
32
Figura 6 – Diferentes interações da luz na pele
Fonte: Sister (2011:12), com adaptações.
Para que ocorra efeito clínico, é preciso que haja absorção da luz pelo tecido
(Primeira Lei de Fotobiologia de Grotthus-Draper). A luz que é refletida, dispersada
ou transmitida não apresenta qualquer efeito. A energia absorvida é mensurada em
Joules/cm² e é denominada densidade de energia ou fluência. A absorção da luz do
laser depende da quantidade de cromóforo presente no tecido e da correspondência
entre o comprimento de onda utilizado e as características de absorção daquele
cromóforo (PATRIOTA, 2007).
A partir do momento em que é absorvida, a luz pode ocasionar os seguintes efeitos
sobre os tecidos: fototérmico, fotoquímico, fotomecânico, fotobiomodulação e
fototermólise seletiva. No efeito fototérmico, a energia luminosa é absorvida e
convertida em calor, produzindo coagulação ou vaporização (BOECHAT, 2009). A
reação química que ocorre após a absorção da luz por agentes fotossensibilizantes
(endógenos ou exógenos) caracteriza o efeito fotoquímico, sendo esse o princípio
fundamental da terapia fotodinâmica. A expansão térmica pode acontecer de
maneira extremamente rápida, sendo capaz de provocar ondas acústicas e
destruição fotomecânica do tecido que a absorveu (PATRIOTA, 2007). Na
fotobiomodulação, a luz é empregada para modulação de atividades intra e
33
intercelulares. Nesse caso, são utilizados lasers de baixa potência, que têm ação
anti-inflamatória, anestésica e de regeneração de tecidos (BOECHAT, 2009).
A teoria da fototermólise seletiva foi introduzida por Anderson e Parrish, em 1983.
Esses autores postulam que a absorção tecidual seletiva por um tipo de luz ocasiona
a destruição seletiva desse mesmo tecido. Dessa forma, o tratamento de uma lesão
na pele pode ser feito com um tipo de comprimento de onda que corresponda ao
pico de absorção do cromóforo existente nessa lesão (ANDERSON apud TOREZAN,
1999).
A duração de pulso de um feixe de laser é o tempo que leva para a energia ser
emitida. A duração da exposição de uma estrutura à luz gera confinamento de calor
e determina o grau de lesão térmica. O calor, entretanto, dissipa-se do alvo,
principalmente por difusão. Essa relação é conceituada pelo tempo de relaxamento
térmico (TRT), definido como o tempo necessário para que o tecido esfrie a metade
da temperatura atingida imediatamente após a irradiação do laser (SISTER, 2011).
3.7 LASER Nd:YAG
O termo YAG é um acrônimo do cristal ítrio-alumínio-granada (yttrium-aluminum-
garnet). Os dispositivos a laser da família YAG utilizam esse cristal, que serve de
hospedeiro para o íon, o qual emitirá energia com o comprimento de onda desejado.
No caso do laser Nd:YAG, o íon empregado é o neodímio. Esses lasers operam no
espectro próximo do infravermelho e são excitados por uma lâmpada de flash ou por
um laser diodo. Trata-se de lasers de alta energia pulsada. Fibras ópticas e, em
alguns casos, braços articulados realizam o transporte do feixe de luz. Os lasers
mais comuns da família YAG são:
– Neodímio - ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG): com comprimento de onda de
1.064 nm, costumam ser utilizados para o tratamento de lesões vasculares
profundas e depilação.
– Neodímio - ítrio-alumínio-granada/potássio-titânio-fosfato (Nd:YAG/KTP):
inserindo-se no interior do ressonador do laser um segundo cristal, o potássio-
34
titânio-fosfato (potassium-titanyl-phosphate), consegue-se dobrar a frequência
do Nd:YAG, obtendo-se o comprimento de onda verde de 532 nm. Esse laser é
empregado para retirada de manchas e no tratamento de lesões vasculares mais
superficiais (BOECHAT, 2009).
3.8 EFEITOS DA IRRADIAÇÃO A LASER IN VITRO SOBRE FUNGOS
Vural et al. (2008) avaliaram os efeitos da irradiação de vários sistemas de laser
sobre o Trichophyton rubrum in vitro. Inibição do seu crescimento estatisticamente
significativa foi evidenciada nas colônias tratadas com lasers Nd:YAG 1.064 nm Q-
switched com 4 e 8 J/cm² e Nd:YAG 532 nm Q-switched com 8 J/cm².
A xanthomegnina, um pigmento de difusão que aparece em culturas de dermatófitos,
foi isolada inicialmente do Trichophyton megninii. Posteriormente, foi descoberto que
esse pigmento também é produzido pelo T. rubrum e parece ser o responsável pela
característica coloração vermelha de sua cultura (GUPTA et al., 2000a). Baseados
no fato de que o comprimento de onda 532 nm é bem absorvido pelo pigmento
vermelho (ANTONY; HARLAND, 2003), Vural et al. (2008) defendem que o efeito
inibitório sobre as colônias fúngicas visto no estudo que realizaram não é devido
somente a um dano térmico inespecífico. A presença de xanthomegnina, que
funcionaria como um cromóforo vermelho, poderia explicar a sensibilidade do
T. rubrum à faixa de 532 nm. Embora o comprimento de onda do laser Nd:YAG Q-
switched em 1.064 nm ultrapasse o espectro de absorção da xanthomegnina,
observaram-se efeitos inibitórios semelhantes sobre os fungos tratados com esse
laser. Sabendo-se que a melanina pode ser encontrada nas paredes celulares de
espécies de Trichophyton (HASHIMOTO et al., 1976), Vural et al. (2008) acreditam
que esse cromóforo, capaz de absorver o comprimento de onda 1.064 nm, seja o
responsável por tal efeito.
O laser Nd:YAG Q-switched possui uma largura de pulso relativamente curta
(nanossegundos). Esses pulsos curtos promovem ondas de choque acústico e
microcavitação (SUTHAMJARIYA et al., 2004), que, segundo Vural et al. (2008),
poderiam produzir significativa inibição das colônias fúngicas. Além disso, a duração
do pulso curto (menor que o tempo de relaxamento térmico) também induz choques
35
térmicos no cromóforo-alvo, pelo rápido aquecimento e resfriamento. Estes autores
especulam, portanto, que os pulsos curtos de comprimento de onda de 532 nm
ocasionam um dano mecânico aos fungos, contribuindo para inibição do seu
crescimento.
Em 2009, Bornstein et al. utilizaram um sistema de laser multifuncional com
comprimento de onda duplo (870 nm e 930 nm) nas fluências de 4.074 e 4.500 J/cm²
para tratamento in vitro de culturas líquidas de Trichophiton rubrum e Candida
albicans. Foi verificada a fotoinativação de 100% das colônias de T. rubrum e C.
albicans com 91 e 20 horas de incubação, respectivamente, quando comparadas
com os controles. Os autores descreveram que houve um aumento na geração de
espécies reativas de oxigênio pela exposição a laser nas culturas de C. albicans.
Manevitch et al. (2010) irradiaram fragmentos de unhas com infecção fúngica
causada por Trichophyton rubrum, usando um laser femtosecond (FSEC)
infravermelho titânio: safira. Subcultura foi realizada para avaliar a eficácia da
laserterapia. Com a finalidade de determinar os efeitos colaterais na lâmina ungueal
induzidos pelo laser, foi utilizada microscopia eletrônica de varredura. Os autores
verificaram que a fluência do laser igual ou maior que 7 × 10³¹ fótons mˉ² sˉ¹ inibiu
com sucesso o crescimento dos fungos. A fluência de 4,8 × 10³¹ fótons mˉ² sˉ¹
resultou na eliminação seletiva do fungo sem afetar a estrutura da lâmina ungueal.
Em contraste, uma fluência acima de 1,7 × 10³² fótons mˉ² sˉ¹ danificou severamente
a lâmina ungueal.
Hees et al. (2010) utilizaram isolados de colônias de Trichophyton rubrum, que foram
colocados em sentido horário em cinco placas de cultura. Cada placa de cultura foi
irradiada (uma vez) em uma metade com um dos seguintes regimes de tratamento:
laser Nd:YAG 1.064 nm Q-switched com 4 J/cm² e 8 J/cm²; laser Nd:YAG 532 nm Q-
switched com 8 J/cm²; laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo com 45 J/cm² e 100
J/cm². A outra metade não foi tratada. Registros fotográficos das áreas de colônias
tratadas e não tratadas foram feitos para comparação quanto à inibição de
crescimento. Aos três e seis dias após o tratamento a laser, não foram observados
sinais de regressão das colônias de fungos nas cinco placas de cultura. Também
não houve diferenças significativas entre os vários sistemas de laser empregados ou
entre colônias irradiadas e não irradiadas na mesma placa (valor de p ≥ 0,13).
36
Segundo os pesquisadores, o mecanismo de ação do laser sobre os fungos in vitro e
in vivo ainda é incerto. Eles têm a opinião de que a eficácia pode ser devida ao
aquecimento inespecífico de tecidos, que gera vasodilatação, com subsequente
aumento da circulação e a indução de processos imunológicos.
Colônias de T. rubrum foram isoladas (uma colônia por placa) por Xu et al. (2012),
sendo distribuídas aleatoriamente em cinco grupos de tratamento: laser rubi 694 nm
Q-switched, Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo, luz intensa pulsada (LIP), excimer
laser 308 nm e um grupo controle sem tratamento. Para comparar o crescimento das
colônias, elas foram fotografadas em três momentos: antes, três e seis dias após o
tratamento. Com a finalidade de avaliar a morfologia do T. rubrum, imagens de
microscopia eletrônica de varredura (MEV) e microscopia eletrônica de transmissão
(MET) foram obtidas dos espécimes expostos 24 horas após o tratamento com laser.
O crescimento de T. rubrum foi inibido significativamente após a irradiação por laser
rubi 694 nm e Nd:YAG 1.064 nm. O laser rubi 694 nm Q-switched, entretanto,
exerceu um efeito inibitório maior. A MEV revelou superfície das hifas fraturadas e
perfuradas, enquanto a MET mostrou hifas degeneradas, o que foi evidenciado pelo
seu formato irregular, paredes celulares ásperas e soltas e textura citoplasmática
obscura. Com a MEV, observou-se que o laser Nd:YAG causou adelgaçamento das
hifas, cujas superfícies se tornaram curvas, ásperas e enrugadas. A MET, por sua
vez, evidenciou rompimento das paredes celulares. Segundo os autores, especula-
se que a destruição da parede celular desencadeie uma série de alterações
intracelulares, conduzindo ao desequilíbrio iônico, alterações na pressão osmótica e
de pH, culminando com danos para a matriz intracelular e organelas dos fungos.
Com o objetivo de avaliar se a inibição do crescimento das colônias fúngicas se
devia ao aumento da temperatura ou à ação direta do laser, Carney et al. (2013)
conduziram um estudo em três etapas in vitro. Na primeira fase, utilizando o calor,
produziram um efeito fungicida para Trichophyton rubrum a 50°C, com tempo de
exposição de 15 minutos; para o Epidermophyton floccosum a 50°C, o tempo de
exposição foi de dez minutos. Posteriormente, suspensões de elementos fúngicos de
T. rubrum foram irradiados, usando-se um laser Nd:YAG 1.064 nm submilissegundo.
Na terceira fase do estudo, culturas de T. rubrum com pigmento vermelho visível
foram expostas a uma variedade de parâmetros de irradiação do laser. Nenhuma
inibição do crescimento de T. rubrum tratado com o laser foi vista nas duas últimas
37
etapas do estudo. A temperatura do tratamento direto a laser de colônias e
suspensões de fungos atingiu um pico de 40°C. Nesse estudo, um efeito fungicida
só foi alcançado com o calor. No entanto, segundo os autores, esse efeito não
poderia ser obtido em um tratamento clínico com laser, em razão do grau da
temperatura e do período de tempo necessários para alcançar a morte celular dos
fungos. Isso foi constatado na quarta etapa do estudo, que foi realizada in vivo e
será comentada na sessão seguinte.
3.9 TRATAMENTO DE ONICOMICOSE COM LASER Nd:YAG 1.064 nm
Em 2010, Kozarev e Vižintin (2010) trataram 72 pacientes (194 unhas afetadas por
onicomicose) com laser Nd:YAG 1.064 nm (Dualis SP; Fotona, Slovenia). O
tratamento a laser consistiu de quatro sessões, com uma semana de intervalo entre
elas. Fluências de 35-40 J/cm² foram aplicadas, com uma ponteira de 4 mm de
diâmetro, duração de pulso de 35 ms e taxa de repetição de 1 Hz. A temperatura
média alcançada foi de 45°C +/-5. Nenhum anestésico tópico foi aplicado
previamente. No terceiro mês após o tratamento, 95,8% dos pacientes apresentaram
cura da infecção fúngica. Nos três pacientes (4,2%) em que a infecção persistiu, o
procedimento completo foi realizado novamente após três meses de seguimento.
Aos seis e 12 meses de acompanhamento, todos os pacientes (100%) apresentaram
cura. O tratamento não apresentou efeitos colaterais e todos os pacientes ficaram
satisfeitos com a terapia.
A partir desse estudo, os autores questionaram se a morte dos fungos responsáveis
pela onicomicose teria ocorrido por apoptose mediada pelo estresse (calor). A
apoptose pode ser induzida por numerosos eventos, geralmente classificados em
três categorias: além da apoptose por estresse, há, ainda, a indução por dano direto
ao DNA – por exemplo, com rupturas dos filamentos e aberrações cromossômicas –
e a indução por transdução de sinais. Considerada um típico estresse ambiental, a
hipertermia é sabidamente tóxica para células. A intensidade de tratamento pelo
calor pode influenciar o modo de morte celular (ARMOUR et al., 1993).
38
Baseados nesses relatos, Kozarev e Vižintin (2010) consideram que os parâmetros
que proporcionam uma adequada dose terapêutica envolvem uma temperatura
média alcançada nas unhas de cerca de 43 a 51°C, durante período de 2-3 minutos.
Eles descrevem como dose de desativação a quantidade de energia de laser capaz
de desativar 80-99% dos organismos presentes na unha. Essa dose não elimina
instantaneamente os fungos, mas compromete sua replicação ou sobrevivência por
meio de um mecanismo apoptótico.
Hochman (2011) avaliou o tratamento de onicomicose usando um laser Nd:YAG
1.064 nm de pulso curto (0,65 ms). Foram selecionados em uma clínica
dermatológica 11 pacientes que apresentavam unhas distróficas, clinicamente
consistentes com infecção fúngica. Desses, oito tiveram tal infecção confirmada por
cultura ou pela coloração especial Ácido Periódico de Schiff (PAS), recebendo a
seguir o tratamento. O laser Nd:YAG 1.064 nm (LightPodNeo™; Aerolase,
Tarrytown, NY, EUA) foi utilizado para aplicação com uma ponteira de 2 mm,
fluência fixada em 223 J/cm², sem uso de sprays de resfriamento, géis ou
anestésicos tópicos. Os pacientes retornaram para um total de dois ou três
tratamentos, com cada sessão espaçada por pelo menos três semanas. Como
medida preventiva contra reinfecção, foi orientada a aplicação diária de um creme
antifúngico após a laserterapia. A eficácia do tratamento foi avaliada por culturas
repetidas, inspeção visual e fotográfica. Dos oito indivíduos avaliados, sete tiveram
culturas negativas depois do tratamento, após a segunda ou terceira sessão.
Visualmente, a aparência da maior parte das unhas tratadas melhorou
substancialmente, após um período médio de quatro a seis meses de
acompanhamento. O tratamento foi, em geral, bem tolerado. Os pacientes relataram
pouco ou nenhum desconforto, exceto por sensação ocasional de “picadas de
agulha” ou “pontos de aquecimento”.
Treze pacientes com 37 unhas afetadas foram tratados por Kimura et al. (2012) com
uma a três aplicações de laser Nd:YAG 1.064 nm, espaçadas por quatro a oito
semanas. A aplicação foi realizada com uma ponteira de 5 mm de diâmetro, fluência
de 14 J/cm², tempo de exposição por pulso de 0,3 ms e taxa de repetição de
5 Hz. Dezesseis semanas após o tratamento, 51% das unhas mostraram uma
eliminação completa da infecção, com exame micológico direto negativo. Segundo
os autores, essa modalidade terapêutica é segura e efetiva para o tratamento de
39
onicomicose em um curto período de tempo. Apesar de desconhecer o exato
mecanismo de ação, Kimura et al. (2012) acreditam que a eficácia do laser
provavelmente é resultado do aquecimento das unhas, que abrigam internamente os
fungos, um patógeno considerado fraco e suscetível ao calor.
Zhang et al. (2012) avaliaram o efeito do laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo
(Pinpointe™ FootLaser™) em 154 unhas de 33 pacientes com onicomicose clínica e
micologicamente comprovada. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois
grupos: os 15 pacientes (78 unhas) do grupo 1 receberam oito sessões de
tratamento, com um intervalo de uma semana, e os 18 pacientes (76 unhas)
alocados no grupo 2 receberam quatro sessões, intervaladas por igual período.
Foram utilizados os seguintes parâmetros: fluência 240-324 J/cm², 30 ms de duração
do pulso, ponteira de 3 mm e 1 Hz de frequência. A energia do laser foi ajustada de
acordo com a espessura da lâmina ungueal, sendo que para unhas mais espessas
foram fornecidas maiores quantidades de energia. No grupo 1, as taxas de eficácia
às oito semanas, 16 semanas e 24 semanas foram, respectivamente, de 63%, 62%,
e 51%; as taxas de eficácia no grupo 2 foram 68%, 67% e 53%, respectivamente.
Não houve diferenças significativas nas taxas de eficácia entre o grupo 1 (oito
sessões) e o grupo 2 (quatro sessões). Segundo os autores, o tratamento foi eficaz,
sendo um método simples, sem complicações ou efeitos colaterais. Entretanto, eles
ponderam que a irradiação a laser pode apenas inibir o crescimento de fungos, e
não matá-los completamente, e que diferentes cepas de fungos têm diferentes
sensibilidades a laser de 1.064 nm, levando a diferentes efeitos clínicos.
Após três fases in vitro, a quarta etapa do estudo feito por Carney et al. (2013) foi
realizada in vivo, para avaliar a eficácia e segurança de um laser Nd:YAG 1.064 nm
(Laser Genesis, Cutera Inc.) no tratamento da infecção fúngica ungueal. Foram
incluídos dez pacientes, com 14 unhas de hálux que apresentavam diagnóstico
clínico e micológico de onicomicose. Nas semanas 0, 1, 2, 3 e 7, os indivíduos foram
tratados com uma fluência de 16 J/cm², duração do pulso de 0,3 milissegundos,
ponteira de 5 mm e taxa de repetição de 2 Hz. Foram realizadas avaliações mensais
das unhas, incluindo cálculo da pontuação do Índice de Severidade de Onicomicose
(ISO). O ISO fornece uma pontuação que avalia o percentual de envolvimento da
lâmina ungueal, a proximidade da infecção com a matriz, o grau de hiperqueratose
40
subungueal e a presença de dermatofitoma, classificando a onicomicose como leve,
moderada ou grave (CARNEY et al., 2011).
Após 24 semanas de acompanhamento, três das 14 unhas apresentaram melhora
na pontuação numérica ISO e oito mostraram redução na porcentagem da área de
envolvimento. Entretanto, quanto à classificação geral da doença (leve, moderada
ou grave), 12 unhas mantiveram a mesma graduação e duas apresentaram piora,
com elevação do grau de acometimento. Esses resultados não evidenciaram cura
clínica ou micológica. Assim, não ficou comprovada a hipótese inicial dos autores,
qual seja, a de que o tratamento a laser curaria a onicomicose via efeito térmico ou
efeito letal direto, por meio do comprometimento da vitalidade dos fungos. O
mecanismo de ação permanece indefinido. Porém, eles sugerem que a irradiação
das unhas afetadas pode provocar a morte dos fungos pela desnaturação de
proteínas necessárias a sua alimentação, tais como a queratina (CARNEY et al.,
2013).
Kalokasidis et al. (2013) desenvolveram um estudo clínico prospectivo em que o
laser Q-Switched Nd:YAG 1.064 nm/532 nm (Q-Clear, Light Age, Inc., Somerset,
New Jersey, EUA) foi utilizado em 131 pacientes com onicomicose. De acordo com o
ISO, as unhas foram classificadas em comprometimento leve (seis pacientes),
moderado (37 pacientes) e grave (88 pacientes). Culturas micológicas foram obtidas
e o protocolo de laser incluiu duas sessões com intervalo de um mês. Fluências de
14 J/cm² foram aplicadas em 9 bilionésimos de segundo de duração de pulso, com
frequência 5 Hz e ponteira de 2,5 mm. Em cada sessão, a irradiação inicial foi feita
com o comprimento de onda de 1.064 nm e, a seguir, utilizando os mesmos
parâmetros, com o comprimento de onda de 532 nm. Nos três meses de
seguimento, 125 pacientes (95,42%) estavam laboratorialmente curados das
infecções fúngicas. Com relação à cura clínica, os autores definiram como excelente
resposta unhas com mais de 75% de área livre de doença. Esse desfecho,
entretanto, foi encontrado em apenas três (2,2%) pacientes com comprometimento
leve, cinco (3,8%) com comprometimento moderado e quatro (3%) pacientes com
envolvimento grave das unhas. Segundo os autores, esse sistema de laser
proporciona um efeito seletivo, tanto térmico (fototermolítico) quanto mecânico
(fotomecânico), sobre os fungos. A desnaturação de moléculas dentro do patógeno
41
pode desativar os fungos. Outra possibilidade seria por meio da indução de uma
resposta imune contra o micro-organismo.
Noguchi et al. (2013) investigaram a eficácia da laserterapia em 12 pacientes, que
apresentavam 12 unhas com onicomicose. O agente causal foi identificado como o
Trichophyton rubrum em 11 casos e uma mistura de T. rubrum e T. Mentagrophytes
foi evidenciada em um caso. Utilizou-se um laser Nd:YAG 1.064 nm (Gentle YAG;
Candela Corporation, Wayland , MA , EUA ) com uma ponteira de 6 mm de diâmetro,
fluência de 10 J/cm², duração do pulso de 0,5 ms, taxa de repetição 2 Hz, sem
resfriamento epidérmico. O tratamento foi administrado em três sessões, com
intervalos de quatro semanas. Os resultados de eficácia após seis meses, baseados
na área comprometida das unhas, foram os seguintes: em três casos, o
comprometimento melhorou significativamente (> 70%); em dois casos, houve
melhora do comprometimento (50-70%); em um caso, o comprometimento melhorou
levemente (30-50%); em cinco casos, não houve qualquer alteração no
comprometimento (< 30% de melhora); por fim, em um caso, o comprometimento
piorou. No geral, a área total da lesão em 12 doentes diminuiu de 664,4 mm² para
481,0 mm², o que correspondeu a uma melhoria de 27,6% após a laserterapia.
A energia óptica emitida pelo laser Nd:YAG 1.064 nm pode penetrar a superfície da
pele a uma profundidade de 3 a 5 mm e coagular o tecido, elevando sua
temperatura até 60°C (MARCHESINI apud NOGUSHI, 2013). Hashimoto e
Blumenthal (1977) investigaram os efeitos da temperatura na sobrevivência do
Trichophyton mentagrophytes. Essencialmente, esse dermatófito testado foi
completamente inativado dentro de dois minutos a 60°C e quase 90% tornou-se
inviável dentro de cinco minutos a 50°C. Com base nesses dados, Nogushi et al.
(2013) consideram a possibilidade de que o laser possa ser útil no tratamento da
infecção fúngica ungueal.
As Tabelas 1 e 2 apresentam o resumo dos estudos aqui revisados.
42
TABELA 1 – ESTUDOS REALIZADOS PARA AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO DE ONICOMICOSE COM LASER Nd:YAG 1.064 nm.
Estudos Nº de
pacientes
Nº de unhas
afetadas Nº de sessões
Intervalo entre as sessões
(em semanas) Taxa de cura ou melhora
Kozarev e Vižintin (2010) 72 194 4 1 - 95,8%: 3 meses - 100%: 6 a 12 meses
Hochman (2011) 8 12 2 a 3 3 - 87,5%: 4 a 6 meses
Kimura et al. (2012) 13 37 1 a 3 4 a 8 - 51%: 4 meses
Zhang et al. (2012)
33 154 - Grupo 1: 8
- Grupo 2: 4
1 - Grupo 1 - 51%: 6 meses - Grupo 2 - 53%: 6 meses
Carney et al. (2013) 10 14 5 1 a 4 - Ausência de melhora ou cura: 6 meses
Kalokasidis et al. (2013) 131 - 2 4 - 95,42%: 3 meses / cura micológica
Noguchi et al. (2013) 12 12 3 4 - 25%: 6 meses
43
TABELA 2 – PARÂMETROS DO LASER Nd:YAG 1.064 nm UTILIZADOS NOS ESTUDOS QUE AVALIARAM A SUA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA ONICOMICOSE
Estudos
Laser Nd:YAG 1.064 nm Fluência (J/cm²)
Duração de pulso
Taxa de repetição
(Hz)
Diâmetro da ponteira
(mm)
Kozarev e Vižintin (2010) Dualis SP Fotona - Slovenia
35 - 40 35 milissegundos
1 4
Hochman (2011) LightPodNeo Aerolase - Tarrytown, NY
223 0,65 milissegundos
- 2
Kimura et al. (2012) Genesis Plus Cutera - Brisbance, CA
14 0,3 milissegundos
5 5
Zhang et al. (2012)
Pinpointe™ FootLaser™ 240-324 30 milissegundos
1 3
Carney et al. (2013) Laser Genesis, Cutera Inc. 16 0,3 milissegundos
2 5
Kalokasidis et al. (2013) Q-Clear, Light Age, Inc., Somerset
New Jersey, EUA Nd:YAG 1.064/532 nm
14 9 bilionésimos de segundo
5 2,5
Noguchi et al. (2013) Gentle YAG; Candela Corporation, Wayland, MA,
EUA
10 0,5 milissegundos
2 6
44
4 MÉTODO
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo descritivo do tipo série de casos, retrospectivo, com revisão de prontuários.
4.2 LOCAL DO ESTUDO E LEVANTAMENTO DE PRONTUÁRIOS
Foram levantados prontuários de pacientes com diagnóstico clínico de onicomicose,
tratados com laser Nd:YAG 1.064 nm no período de janeiro a dezembro de 2012. O
atendimento dos pacientes e a laserterapia foram realizados pela médica
dermatologista Rachel Bertolani do Espírito Santo, CRM-ES 6691, autora deste
estudo, em uma clínica privada de Dermatologia – Instituto Pele, situado à Av.
Américo Buaiz, 501, edifício Vitória Office Tower, Torre Norte, salas 705-707,
Enseada do Suá, Vitória, Espírito Santo, Brasil.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
a) Pacientes com pelo menos duas alterações ungueais compatíveis com o
diagnóstico clínico de onicomicose (distrofia ungueal, alteração da
coloração da unha, espessamento da lâmina ungueal, onicólise,
hiperqueratose subungueal, dermatofitoma, acometimento da matriz
ungueal).
b) Pacientes submetidos ao tratamento com laser Nd:YAG 1.064 nm.
c) Pacientes que fizeram pelo menos cinco sessões de laserterapia.
d) Pacientes que não estavam em uso de antifúngicos sistêmicos ou tópicos
nos últimos seis meses.
e) Pacientes de ambos os sexos, acima de 18 anos.
45
f) Pacientes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo A).
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
a) Pacientes que não retornaram para o seguimento após as sessões de
laserterapia.
b) Pacientes que não concordaram em fornecer informações sobre o
tratamento com laserterapia.
4.5 DINÂMICA DO ATENDIMENTO E COLETA DE DADOS
Após análise de cada prontuário, foram anotadas as variáveis listadas a seguir, que
constavam do formulário (ficha) padrão para os pacientes em tratamento de
laserterapia para onicomicose (Anexos B, C e D):
– anamnese;
– aspectos clínicos da onicomicose e exame dermatológico específico;
– registro fotográfico antes e depois da laserterapia;
– avaliação do Índice de Severidade da Onicomicose (ISO);
– resultado de exame micológico direto e cultura para fungos;
– fatores de risco para onicomicose;
– contraindicações ao uso da laserterapia;
– parâmetros da laserterapia utilizados em cada sessão;
– nível de desconforto apresentado pelo paciente com a laserterapia.
46
4.6 AVALIAÇÃO CLÍNICA DA ONICOMICOSE
Foi utilizado para a avaliação clínica das unhas afetadas o Índice de Severidade de
Onicomicose (ISO), um sistema de classificação para graduação da gravidade de
onicomicose subungueal distal, desenvolvido por Carney et al. (2011). As
características clínicas utilizadas para definir o ISO são a área de envolvimento, a
proximidade da doença com a matriz ungueal, a ocorrência de dermatofitomas e
presença de hiperqueratose subungueal grave (> 2 mm).
A área de envolvimento é definida como a porcentagem de acometimento. A
atribuição dos pontos é realizada da seguinte forma: 1 ponto, se a doença
compromete 1% a 10% da unha; 2 pontos para 11% a 25%; 3 pontos para 26% a
50%; 4 pontos para 51% a 75%; 5 pontos para acometimento ≥ 76% da unha. Se
não houver envolvimento observado, não ocorre atribuição de ponto e as unhas são
consideradas clinicamente curadas.
A proximidade da doença com a matriz é avaliada dividindo-se a unha
transversalmente em quatro quartos. Como a doença inicia-se na borda distal e
estende-se proximalmente, é fornecida a pontuação de 1 a 4, dependendo de qual
quarto da unha foi afetado: quarto distal = 1; até primeira metade da unha = 2;
terceiro quarto = 3; quarto proximal = 4. Pontuação 5 é atribuída somente se houver
acometimento da matriz ungueal, que inclui o envolvimento da lúnula (Figura 7).
Figura 7 – Pontuação referente à proximidade da doença com a matriz
Fonte: Carney et al. (2011), com adaptações.
47
Dermatofitomas representam coleções de hifas fúngicas ao exame histológico.
Clinicamente, caracterizam-se por estrias longitudinais amareladas, esbranquiçadas
ou alaranjadas ou como manchas arredondas brancas ou amarelas. À sua presença
são atribuídos 10 pontos.
Hiperqueratose subungueal representa o espessamento do estrato córneo
desencadeado pela infecção fúngica. Quando sua altura, medida a partir do leito da
unha até a lâmina ungueal, for maior que 2 mm, é dada a pontuação 10. Para
calcular o índice, a pontuação para a área de envolvimento (variação 0-5) é
multiplicada pela pontuação para a proximidade da doença com a matriz
(variação 1-5) e 10 pontos são adicionados se o dermatofitoma está presente ou se
há hiperqueratose subungueal maior do que 2 mm. Visto que o dermatofitoma e
a hiperqueratose subungueal denotam uma carga fúngica elevada, a presença
dessas características é pontuada apenas uma vez. Portanto, se ambos estiverem
presentes, somente 10 pontos são computados.
Onicomicose Leve é classificada como uma pontuação de 1 a 5; Moderada, de 6 a
15; Grave, de 16 a 35. A cura clínica é classificada como uma pontuação de 0. A
Tabela 3 apresenta as pontuações para o cálculo do Índice de Severidade de
Onicomicose.
TABELA 3 – ÍNDICE DE SEVERIDADE DA ONICOMICOSE (ISO)
Área de envolvimento Proximidade da doença com a matriz
Presença de dermatofitoma
ou hiperqueratose subungueal > 2 mm
Comprometimento
da unha (%)
Nº de
pontos
Envolvimento a
partir da borda distal
Nº de
pontos
Presença Nº de
pontos
0 0 <1/4 1 Não 0
1-10 1 1/4-1/2 2 Sim 10
11-25 2 >1/2-3/4 3
26-50 3 >3/4 4
51-75 4 Envolvimento da matriz
5
76-100 5
Fonte: Carney (2011:1279).
48
4.7 PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo (Synchro, Deka, Calenzano – FI, Itália)
(Figura 8) foi aplicado utilizando uma ponteira de 7 mm de diâmetro (Figura 9);
fluência de 20 J/cm² para unhas das mãos, 40 J/cm² para unhas dos hálux e 50
J/cm² quando estas eram mais espessas; duração de pulso de 10 ms e uma taxa de
repetição de 2 Hz. O tratamento consistiu de administração de quatro pulsos para
unhas das mãos e seis pulsos para unhas dos hálux, cobrindo inteiramente a lâmina
ungueal (Figura 10). Foram feitas cinco passadas, com um minuto de intervalo entre
cada uma. A temperatura média atingida foi de 40ºC, aferida com termômetro digital
infravermelho. Não houve aplicação de anestésico tópico previamente ao
tratamento. Foram realizadas cinco sessões de aplicação do laser com intervalo de
uma a duas semanas. Um paciente realizou oito sessões, em razão da presença de
dermatofitoma.
Figura 8 – Laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo (Synchro, Deka, Calenzano – FI, Itália)
Fonte: http://www.dekalaser.com.br/produtos.php?prod=synchro.
49
Figura 9 – Ponteira do laser Nd:YAG 1.064 nm de pulso longo (Synchro, Deka, Calenzano – FI, Itália)
Fonte: http://www.dekalaser.com/en-GB/product.aspx?item=synchro-replay-ALEX&tab=2.
Figura 10 – Representação esquemática da forma como foi realizada a aplicação dos pulsos de laser com a ponteira de 7 mm de diâmetro sobre as unhas
Fonte: http://www.drcaiorosahumaire.com/dermatologia-cirurgica.
4.8 ACOMPANHAMENTO
Avaliações clínicas e fotográficas das unhas com a determinação do escore ISO
foram realizadas antes do início do tratamento e após um período de
acompanhamento pós-tratamento, que variou de cinco a 12 meses (média de oito
meses).
50
4.9 CÁLCULO DA ÁREA COMPROMETIDA
A extensão do comprometimento das unhas afetadas foi quantificada determinando-
se a relação entre a área de superfície acometida e a área total, com utilização do
software de análise de imagens Image J 1,47 v (NIH, Bethesda, MD, EUA). A divisão
transversal das unhas em quatro quartos foi realizada utilizando-se o mesmo
software (Figura 11).
(A) (B) (C)
Figura 11 – Demonstração da utilização do software: (A) foto original, (B) foto com área comprometida versus área total, (C) foto com divisão da unha
4.10 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para armazenamento e análise dos dados coletados foi utilizado o programa IBM
SPSS Statistics 22, que possibilitou a organização dos resultados em tabelas a partir
das frequências absolutas e relativas, de acordo com cada tipo de variável
analisada.
O perfil dos pacientes foi descrito pelas seguintes variáveis: Gênero, Idade,
Profissão e Procedência.
Para descrição dos aspectos referentes à onicomicose apresentada pelos pacientes,
foram utilizadas as seguintes variáveis: Fatores de risco, Tipos clínicos, Lesões
encontradas nas unhas, Resultado dos exames micológicos, Classificação do ISO.
Com relação à laserterapia aplicada nos pacientes, as variáveis usadas foram:
Período de acompanhamento pós-laser, Avaliação subjetiva de desconforto com o
tratamento.
51
Pelo objetivo do estudo, havia o indicativo de relacionamento ou associação entre
variáveis ISO, Área de envolvimento e Pontuação numérica referente ao ISO antes e
após o emprego da laserterapia. Para análise dessa hipótese foi feito o cruzamento
entre as variáveis, utilizando-se testes estatísticos, como o Teste Qui-quadrado
(para a variável qualitativa ISO) e o Teste t de Student (para duas variáveis
quantitativas: Área de envolvimento e Pontuação numérica referente ao ISO). Foi
adotado o nível de significância de 5%.
4.11 ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, com o parecer número 282.875.
Os pacientes foram contatados por telefone e, após receberem esclarecimentos
sobre os objetivos do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo A).
52
5 RESULTADOS
5.1 CASUÍSTICA ESTUDADA
Ao todo, 24 pacientes iniciaram a laserterapia, sendo que um deles realizou apenas
duas sessões e não mais retornou, alegando melhora e acrescentando a justificativa
de residir em outro estado. Três pacientes receberam cinco sessões de laser,
porém, não retornaram para acompanhamento (um deles, por ter apresentado infarto
agudo do miocárdio; quanto aos outros dois, não havia registros do motivo pelo qual
não houve retorno). Dos 24 pacientes, 20 completaram o seguimento e foram
selecionados para este estudo (14 mulheres e seis homens). A média de idade dos
pacientes era de 50,25 anos (variando de 23 a 72 anos). A Tabela 4 mostra os
pacientes incluídos, distribuídos segundo o gênero e a idade. Ao todo, 34 unhas (32
de hálux e duas de polegares) com diagnóstico clínico de onicomicose foram
avaliadas quanto à resposta à laserterapia.
TABELA 4 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES POR GÊNERO E IDADE
Frequência %
Masculino 6 30,0
Feminino 14 70,0
Total 20 100,0
Média 50,25
Mediana 55
Faixa etária Frequência %
20 - 35 anos 5 25,0
35 - 50 anos 3 15,0
50 - 65 anos 8 40,0
65 -80 anos 4 20,0
Total 20 100,0
Gênero
Idade
Com relação à profissão exercida pelos pacientes, a descrição encontra-se na
Tabela 5.
53
TABELA 5 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO A PROFISSÃO
Profissão Frequência %
Administrador(a) 3 15
Advogado(a) 1 5
Aposentado(a) 4 20
Bancário(a) 1 5
Do lar 1 5
Enfermeiro(a) 1 5
Engenheiro(a) 1 5
Gerente 1 5
Massagista 1 5
Pedagogo(a) 1 5
Professor(a) 3 15
Técnico em Mecânica 1 5
Teólogo(a) 1 5
Total 20 100
5.2 FATORES DE RISCO PARA ONICOMICOSE
A Tabela 6 apresenta a frequência com que foram encontrados os fatores de risco
que predispõem a onicomicose nos 20 pacientes. Pode-se observar que 14
pacientes relatavam uso de serviços de manicure e 10 tinham contato com familiares
portadores de onicomicose.
54
TABELA 6 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM OS FATORES DE RISCO PARA ONICOMICOSE
Frequência %
Condições que levem a imunossupressão - -
Psoríase 1 5,0
Diabetes 1 5,0
História de trauma ungueal prévio 7 35,0
Utiliza serviços de manicure 14 70,0
Uso de vestiários e banheiros coletivos 3 15,0
Prática de esportes aquáticos (natação, hidroginástica) - -
Contato com animais domésticos (cães) 2 10,0
Contato com familiares portadores de onicomicose 10 50,0
Presença de outros focos de infecção fúngica - -
História de tabagismo 1 5,0
SimFatores de Risco
A frequência com que foi encontrado relato prévio de trauma ungueal, considerando
as 34 unhas estudadas, é demonstrada na Tabela 7.
TABELA 7 – DISTRIBUIÇÃO DAS UNHAS DE ACORDO COM HISTÓRIA DE TRAUMA UNGUEAL PRÉVIO
História de Trauma Frequência %
Sim 9 26,5
Não 25 73,5
Total 34 100
5.3 TIPO CLÍNICO DE ONICOMICOSE
As 34 unhas avaliadas foram classificadas como onicomicose subungueal distal e
lateral. O exame físico permitiu avaliar as alterações da lâmina ungueal secundárias
à infecção fúngica. As alterações encontradas estão discriminadas na Tabela 8.
55
TABELA 8 – DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES ENCONTRADAS NAS 34 UNHAS COM ONICOMICOSE TRATADAS COM LASER Nd:YAG 1.064 nm
Frequência %
Distrofia da lâmina ungueal 31 91,2
Alteração na cor da lâmina ungueal 30 88,2
Hiperqureatose subungueal 6 17,6
Espessamento da lâmina ungueal 16 47,1
Onicólise 24 70,6
Acometimento da Matriz 4 11,8
Presença de Dermatofitoma 1 2,9
LesõesSim
5.4 RESULTADOS DOS EXAMES MICOLÓGICOS
Antes do início do tratamento, foram realizados exame micológico direto e cultura
para fungos em 32 das 34 unhas avaliadas. Os resultados de tais exames são
apresentados nas Tabelas 9 e 10. A cultura foi positiva para Trichophyton sp em
cinco unhas e Candida spp foi isolada em sete amostras. Um paciente apresentou
cultura positiva para Fusarium sp (fungo não dermatófito). A Tabela 11 relaciona a
espécie fúngica isolada com a procedência dos pacientes. Não foram realizados
exames micológicos de controle após o término da laserterapia.
TABELA 9 – DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DOS EXAMES MICOLÓGICOS DAS UNHAS
Frequência %
Negativo 11 34,4
Positivo para dermatófito 13 40,6
Positivo para levedura 7 21,9
Positivo fungo não dermatófito 1 3,1
Total 32 100,0
Negativo 19 59,4
Positivo para dermatófito 5 15,6
Positivo para levedura 7 21,9
Positivo fungo não dermatófito 1 3,1
Total 32 100,0
Exame direto
Cultura
Variáveis
56
TABELA 10 – DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS DOS EXAMES MICOLÓGICOS DAS UNHAS DE ACORDO COM A ESPÉCIE FÚNGICA ISOLADA
Frequência %
Sem identificação 19 59,4
Trichophyton sp 5 15,6
Candida spp 7 21,9
Fusarium sp 1 3,1
32 100,0
Espécie fúngica isolada
Total
TABELA 11 – DISTRIBUIÇÃO DAS ESPÉCIES FÚNGICAS ISOLADAS EM RELAÇÃO À PROCEDÊNCIA DOS PACIENTES
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Sem identificação 8 61,5 4 30,8 1 7,7 0 0,0 13 100,0
Trichophyton sp 2 66,7 0 0,0 0 0,0 1 33,3 3 100,0
Candida spp 2 66,7 1 33,3 0 0,0 0 0,0 3 100,0
Fusarium sp 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0
Total 13 65,0 5 25,0 1 5,0 1 5,0 20 100,0
Procedência do pacienteEspécie Fúngica
Isolada Vitória Vila Velha Serra Cariacica Total
5.5 CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE SEVERIDADE DE ONICOMICOSE
A Tabela 12 apresenta o ISO Inicial das unhas, calculado antes do início da
laserterapia.
TABELA 12 – DISTRIBUIÇÃO DAS UNHAS DE ACORDO COM O ÍNDICE DE SEVERIDADE DA ONICOMICOSE INICIAL
Frequência %
Leve (1 - 5 pontos) 7 20,6
Moderado (6 - 15 pontos) 17 50,0
Grave (16 - 35 pontos) 10 29,4
Total 34 100,0
ISO Inicial
5.6 PERÍODO DE ACOMPANHAMENTO
Após o tratamento a laser, os pacientes retornaram para análise final clínica e
fotográfica das unhas em períodos que variaram de cinco a 12 meses (Tabela 13).
57
TABELA 13 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DE ACORDO COM O PERÍODO DE SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO
Período de
seguimentoFrequência %
5 meses 1 5
6 meses 7 35
7 meses 5 25
8 meses 3 15
9 meses 2 10
11 meses 1 5
12 meses 1 5
Total 20 100
5.7 AVALIAÇÃO DE EFEITOS ADVERSOS
Com relação aos efeitos adversos locais, os pacientes relataram sensação de
aquecimento local, sensação semelhante a “picadas de agulha” e dor, que
desapareciam imediatamente após a aplicação do laser. Não houve registros de
efeitos adversos sistêmicos durante as sessões de laser ou no período de
acompanhamento.
5.8 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DOS PACIENTES
Os pacientes foram avaliados em questionário quanto ao nível de desconforto (leve,
moderado ou intenso) apresentado durante o tratamento (Tabela 14).
TABELA 14 – DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO O GRAU DE DESCONFORTO DURANTE O TRATAMENTO COM LASER
Grau de desconforto Frequência %
Leve 3 15,0
Moderado 15 75,0
Intenso 2 10,0
Total 20 100,0
58
5.9 ANÁLISE DO ÍNDICE DE SEVERIDADE DA ONICOMICOSE INICIAL E FINAL
Antes do início da terapia, as unhas foram classificadas de acordo com o ISO em
acometimento leve, moderado e grave. Após o período de acompanhamento, foram
reclassificadas em comprometimento leve, moderado, grave, nenhum
comprometimento ou cura. Das 34 unhas tratadas, três unhas com graduação leve e
uma unha graduada como moderada evoluíram para cura clínica. Das três unhas
graduadas como leve que apresentaram cura clínica, duas pertenciam a uma
paciente do sexo feminino, 39 anos, administradora; a terceira unha pertencia a um
paciente do sexo masculino, 67 anos, aposentado. A unha graduada como
moderada que apresentou cura clínica pertencia a um paciente do sexo masculino,
70 anos, aposentado. O restante das unhas apresentou apenas diminuição,
manutenção ou aumento do grau ISO (Tabela 15).
59
TABELA 15 – DESFECHO EM RELAÇÃO AO ISO DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO INICIAL E FINAL NAS 34 UNHAS TRATADAS COM LASERTERAPIA
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Leve (1 - 5 pontos) 3 75,0 1 16,7 3 15,8 0 0,0 7 20,6
Moderado (6 - 15 pontos) 1 25,0 5 83,3 11 57,9 0 0,0 17 50,0
Grave (16 - 35 pontos) 0 0,0 0 0,0 5 26,3 5 100,0 10 29,4
Total 4 100,0 6 100,0 19 100,0 5 100,0 34 100,0
Legenda: Casos em que houve diminuição do grau ISO
Casos em que não houve alteração do grau ISO
Casos em que houve aumento do grau ISO
ISO Inicial
ISO Final
Nenhum ou cura
(0 pontos)
Leve
(1 -5 pontos)
Moderado
(6 - 15 pontos)
Grave
(16-35 pontos)Total
60
Analisando os dados da Tabela 15, chegamos ao resultado que está resumido na
Tabela 16, a qual demonstra que: 14 unhas apresentaram melhora relativa da
onicomicose, com diminuição da graduação ISO; 17 unhas não tiveram alteração,
mantendo o mesmo grau de severidade da onicomicose após a laserterapia; três
unhas apresentaram piora do quadro, com aumento da graduação do ISO.
TABELA 16 – DESFECHO EM RELAÇÃO AO ISO APÓS COMPARAÇÃO DO ISO INICIAL COM ISO FINAL EM 34 UNHAS TRATADAS COM LASERTERAPIA
Freq. % Freq. % Freq. % Freq. %
Leve (1 - 5 pontos) 3 21,4 1 5,9 3 100,0 7 20,6
Moderado (6 - 15 pontos) 6 42,9 11 64,7 0 0,0 17 50,0
Grave (16 - 35 pontos) 5 35,7 5 29,4 0 0,0 10 29,4
Total 14 100,0 17 100,0 3 100,0 34 100,0
Legenda: Casos em que houve diminuição do grau ISO
Casos em que não houve alteração do grau ISO
Casos em que houve aumento do grau ISO
ISO Inicial
ISO FinalTotal
AumentouDiminuiu Sem alteração
Foi realizado o Teste Qui-quadrado, adotando-se o nível de significância α = 5%. A
análise do resultado do teste, cujo valor de p = 0,004, aponta para a existência de
dependência entre as variáveis ISO Inicial e ISO Final, ou seja, uma relação
estatisticamente significativa. No entanto, os baixos valores das medidas de
associação utilizadas (Phi, C de Pearson e V de Cramer: valor de p = 0,004) revelam
uma fraca associação entre essas variáveis. Isso pode ter ocorrido em razão do
tamanho da amostra, que influencia diretamente no resultado do Teste Qui-
quadrado.
5.10 ANÁLISE DAS ÁREAS DE ENVOLVIMENTO INICIAL E FINAL
Para todas as unhas tratadas, antes da terapia, determinou-se a “Área envolvimento
Inicial”, cuja média foi de 36,48% com desvio padrão de 24,07%. Após o período de
seguimento, determinou-se a “Área envolvimento Final”, com média de 27,84% e
61
desvio padrão de 20,99%. Para verificar se a diferença entre as médias da área
inicial e final era significativa, foi avaliada a correlação entre as amostras (0,668),
que indicou associação entre os valores obtidos nos dois momentos. Isso permitiu a
utilização do Teste t de Student para amostras pareadas, o qual revelou diferença
significativa entre as médias analisadas (valor de p = 0,010). Houve, no geral, uma
diminuição da porcentagem de área comprometida após o emprego da laserterapia
nas unhas (Tabela 17).
TABELA 17 – RESULTADO DO TESTE t PARA ANÁLISE DA DIFERENÇA ENTRE AS MÉDIAS DAS ÁREAS DE ENVOLVIMENTO INICIAL E FINAL (α = 0,05)
Variáveis MédiaDesvio
Padrãop-valor
Área de envolvimento Inicial 36,48 24,07
Á•rea de envolvimento Final 27,84 20,99
Área de envolvimento Inicial - Á•rea de envolvimento Final 8,64 18,57 0,010
-
5.11 ANÁLISE DAS PONTUAÇÕES INICIAL E FINAL
Foi determinada também a pontuação numérica referente ao ISO, previamente ao
início da terapia (“Pontuação Inicial”: média = 11,47 e desvio padrão = 8,45) e após o
período de acompanhamento (“Pontuação Final”: média = 8,53 e desvio padrão =
7,41). Avaliou-se a correlação entre as amostras pareadas. O valor obtido (0,770)
indicou a existência de correlação significativa, apresentando uma elevada
associação entre os valores obtidos nas duas ocasiões. Posteriormente, utilizou-se
um Teste t de Student para amostras pareadas, o qual também mostrou diferença
significativa entre as médias analisadas (valor de p = 0,004). Entende-se, portanto,
que, no geral, houve uma redução da pontuação referente ao ISO após o tratamento
da onicomicose (Tabela 18).
62
TABELA 18 – RESULTADO DO TESTE t PARA ANÁLISE DA DIFERENÇA ENTRE AS MÉDIAS DAS PONTUAÇÕES INICIAL E FINAL (α = 0,05)
Variáveis MédiaDesvio
Padrãop-valor
Pontuação Inicial 11,47 8,45
Pontuação Final 8,53 7,41
Pontuação Inicial - Pontuação Final 2,94 5,46 0,004
-
A seguir, são apresentados dados e registros fotográficos de seis pacientes com
onicomicose, antes da laserterapia e após o período de acompanhamento que se
seguiu desde o término do tratamento (Quadros 1 a 6). São demonstradas as
classificações quanto ao Índice de Severidade da Onicomicose (ISO) em leve,
moderado, grave ou cura. Evidenciam-se também a área percentual de envolvimento
e a pontuação numérica resultante do cálculo realizado para definir o ISO. Ressalta-
se que o paciente 1 foi submetido a oito sessões de laser, enquanto os demais
passaram por cinco sessões.
Os quadros devem ser lidos conforme a orientação a seguir:
– quadrante superior esquerdo: unha antes da laserterapia;
– quadrante inferior esquerdo: unha antes da laserterapia, com a marcação da
área afetada e divisão transversal feita com o software Image J 1,47 v;
– quadrante superior direito: unha após a laserterapia;
– quadrante inferior direito: unha após a laserterapia, com a marcação da área
afetada e divisão transversal feita com o software Image J 1,47 v.
63
QUADRO 1 – PACIENTE 1 (HÁLUX DIREITO)
Antes da laserterapia
ISO Inicial: grave
Área Inicial: 47,41%
Pontuação Inicial: 22
Após período de seguimento de sete meses
ISO Final: grave
Área Final: 16,47%
Pontuação Final: 18
64
QUADRO 2 – PACIENTE 5 (HÁLUX DIREITO)
Antes da laserterapia
ISO Inicial: moderado
Área Inicial: 35,84%
Pontuação Inicial: 6
Após período de seguimento de seis meses
ISO Final: leve
Área Final: 19,59%
Pontuação Final: 4
QUADRO 3 – PACIENTE 7 (HÁLUX ESQUERDO)
Antes da laserterapia
ISO Inicial: moderado
Área Inicial: 48,17%
Pontuação Inicial: 6
Após período de seguimento de seis meses
ISO Final: moderado
Área Final: 23,52%
Pontuação Final: 6
65
QUADRO 4 – PACIENTE 10 (POLEGAR ESQUERDO)
Antes da laserterapia
ISO Inicial: moderado
Área Inicial: 14,58%
Pontuação Inicial: 8
Após período de seguimento de sete meses
ISO Final: cura
Área Final: 0
Pontuação Final: 0
QUADRO 5 – PACIENTE 11 (HÁLUX DIREITO)
Antes da laserterapia
ISO Inicial: moderado
Área Inicial: 62,79%
Pontuação Inicial: 12
Após período de seguimento de oito meses
ISO Final: moderado
Área Final: 28,54%
Pontuação Final: 9
66
QUADRO 6 – PACIENTE 13 (HÁLUX ESQUERDO)
Antes da laserterapia
ISO Inicial: moderado
Área Inicial: 41,44%
Pontuação Inicial: 15
Após período de seguimento de oito meses
ISO Final: leve
Área Final: 8,87%
Pontuação Final: 1
67
6 DISCUSSÃO
O presente estudo revisou prontuários de 20 pacientes com onicomicose, tratados
com laser Nd:YAG 1.064 nm. No total, 34 unhas acometidas foram avaliadas. De
acordo com o tipo clínico, todas foram classificadas como onicomicose subungueal
distal e lateral.
Das 34 unhas tratadas, três unhas com graduação leve e uma unha graduada como
moderada evoluíram para cura clínica.
Ao comparar o ISO Inicial com o ISO Final nas 34 unhas submetidas à laserterapia,
observou-se que 14 apresentaram diminuição da graduação; 17 mantiveram o
mesmo grau e três apresentaram aumento da graduação do ISO. Foi encontrada
dependência entre as variáveis ISO Inicial e Final, ou seja, a relação entre as
mesmas foi significativa (valor de p = 0,004). No entanto, quando medimos a
associação entre essas variáveis, os valores dos testes indicam que essa
associação é fraca. Analisando os resultados sob esse ponto de vista, a resposta
terapêutica à laserterapia não foi satisfatória.
Por outro lado, analisando a área de envolvimento das unhas antes do início da
terapia e após o período de acompanhamento, houve diferença significativa entre as
médias analisadas (valor de p = 0,010). Verificou-se que houve uma diminuição da
área de envolvimento após o emprego da laserterapia nas unhas. Ao comparar a
pontuação numérica referente ao ISO das unhas previamente ao início da terapia e
após o período de acompanhamento, também foi evidenciada uma diferença
significativa entre as médias analisadas (valor de p = 0,004). Observou-se, portanto,
uma redução da pontuação após o tratamento da onicomicose. Assim sendo, a
redução constatada na área de envolvimento das unhas e na pontuação numérica
referente ao ISO aponta para uma tendência à melhora da onicomicose por meio do
tratamento com a laserterapia. Entretanto, o número de pacientes avaliados foi
reduzido, o que provavelmente trouxe prejuízos para se obter uma conclusão
definitiva sobre esse tratamento.
É preciso destacar ainda a dificuldade de comparação dos resultados desta
pesquisa com os obtidos por outros estudos. Isso porque, dos sete estudos
68
realizados in vivo aqui relatados, seis utilizaram critérios de cura clínica diversos,
sem padronização. O critério usado neste estudo pode ser comparado apenas ao
usado por Carney et al. (2013), que também avaliaram o comprometimento inicial
das unhas e a resposta ao tratamento com a determinação do ISO. Das 14 unhas
avaliadas inicialmente quanto ao comprometimento leve, moderado ou grave, os
autores observaram que 12 mantiveram a mesma graduação e duas unhas
apresentaram piora, com elevação do grau de acometimento, ficando demonstrada,
assim, ausência de eficácia da laserterapia.
Outro fator que dificulta a comparação dos resultados deste estudo e o realizado por
outros autores é o fato de os dispositivos a laser, os parâmetros (fluência, duração
do pulso, tamanho de ponteira) e o número de sessões utilizados terem sido
diferentes.
É preciso salientar, ainda, a importância do uso do Índice de Severidade da
Onicomicose, que considera não apenas a mensuração da área infectada, mas
também a sua localização, ou seja, o quanto ela se aproxima da matriz ungueal.
Dessa maneira, o ISO fornece uma análise clínica objetiva da onicomicose, no lugar
da tradicional avaliação baseada em critérios subjetivos. Entretanto, deve-se levar
em conta que se trata de um método de análise baseado no aspecto quantitativo, o
qual é transformado em uma avaliação qualitativa, podendo, dessa forma, gerar uma
imprecisão do resultado final. Esse índice permite apenas a classificação do tipo
clínico onicomicose subungueal distal e lateral. No entanto, essa é a forma mais
comum de apresentação da onicomicose, sendo, portanto, de grande utilidade. O
ISO mostrou-se um método satisfatório para análise minuciosa da resposta à
laserterapia.
Com relação aos efeitos colaterais apresentados com o uso do laser Nd:YAG, os
pacientes relataram efeitos locais: sensação de aquecimento, sensação semelhante
a “picadas de agulha” e dor. Esses efeitos geraram um nível de desconforto que foi
considerado como moderado por 75% dos pacientes. No entanto, esse desconforto
foi tolerável, não interferindo na continuidade do tratamento, portanto, não sendo
necessária a interrupção da laserterapia.
69
No que diz respeito às limitações deste estudo, podemos destacar que havia registro
de exame micológico direto e cultura para fungos em 32 das 34 unhas avaliadas.
Resultados negativos foram encontrados em 11 exames diretos e em 19 culturas
para fungos. Teria sido interessante que os exames tivessem sido realizados em
todas as unhas e que aqueles com resultados negativos fossem repetidos.
Entretanto, devido à baixa sensibilidade de ambos os exames, sabe-se que, mesmo
na ausência de confirmação laboratorial, o diagnóstico clínico pode orientar o
médico quanto à decisão de se iniciar a terapia.
É importante destacar ainda que o período médio de acompanhamento após
tratamento apresentou uma variação grande, de cinco a 12 meses. A perda de
quatro pacientes da amostra (16,6%) pode ter influenciado no resultado final deste
estudo.
Quanto ao mecanismo de ação da laserterapia com Nd:YAG para onicomicose,
pensa-se que a temperatura elevada seja importante. O único estudo a citar a
temperatura média alcançada durante o tratamento in vivo (45°C +/-5) foi o realizado
por Kozarev e Vižintin (2010). Segundo esses autores, a temperatura média
desejada para a irradiação a laser das unhas encontra-se no intervalo de 43°C a
51°C. No presente estudo, a temperatura média atingida foi de 40°C. O registro
dessa temperatura mais baixa que a média apontada pelos autores pode ter
influenciado no resultado do tratamento.
70
7 CONCLUSÃO
Tomando-se como desfecho a comparação entre ISO Inicial e Final, a resposta
terapêutica ao laser Nd:YAG 1.064 nm como único método de tratamento para
unhas com diferentes graus de onicomicose pode não ser considerada satisfatória.
Entretanto, quando analisada a área de envolvimento e a pontuação numérica
referente ao ISO, há demonstração de que houve, no geral, uma redução dessas
medidas após a laserterapia. Portanto, esses dados apontam para uma tendência à
melhora da onicomicose por meio do tratamento com o referido laser.
Observou-se ainda que o Índice de Severidade da Onicomicose, como sistema de
classificação para graduação da gravidade da infecção fúngica ungueal, permitiu
uma análise clínica adequada da resposta à laserterapia.
Por fim, ressalta-se que os efeitos colaterais locais apresentados durante a
aplicação do laser não causaram desconforto acentuado na maioria dos pacientes,
demonstrando que o procedimento é bem tolerado.
71
8 PERSPECTIVAS
Para se determinar a eficácia terapêutica do laser Nd:YAG 1.064 nm no tratamento
da infecção fúngica ungueal, torna-se necessária a realização de pesquisas clínicas
com uma maior casuística. A dificuldade geralmente encontrada nesses casos é o
custo elevado da laserterapia. O valor estimado do aparelho utilizado neste estudo,
por exemplo, gira em torno de US$ 85.000,00. Assim, a laserterapia para
onicomicose torna-se pouco possível para muitos pacientes, mesmo da rede
privada, sendo ainda inacessível para os pacientes do Sistema Único de Saúde.
A utilização de critérios padronizados de avaliação clínica das unhas, como o ISO,
seria importante para uma adequada interpretação dos resultados da terapia.
Outro ponto a ser ressaltado são os protocolos de tratamento, que variam muito
atualmente. Portanto, é imperativa a definição de parâmetros ideais (fluência, largura
de pulso, número de sessões de tratamento) para o uso do laser.
Com relação ao período de acompanhamento após a laserterapia, sugere-se que
seja mais uniforme entre os pacientes.
Paralelamente, também é necessária uma investigação na tentativa de esclarecer o
exato mecanismo de ação do laser sobre os fungos, com determinação dos
cromóforos-alvos e o adequado comprimento de onda. A avaliação micológica
criteriosa, com a realização de exames micológicos antes e depois do tratamento,
contribuiria imensamente nesse sentido.
Por fim, a combinação de terapias (antifúngicos tópicos, sistêmicos e laser) é um
tema importante para ser abordado em futuros estudos.
72
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ANEXOS
78
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu,_____________________________________________________________________________,
nacionalidade ________________________, idade ________, estado civil ____________________,
profissão _______________________________, endereço _________________________________
____________________________________________________________________________, RG
___________________________, estou sendo convidado a participar de um estudo denominado
“Estudo de casos de pacientes portadores de onicomicose tratados com laser Nd:YAG 1.064 nm”,
cujos objetivos e justificativa são: avaliar as taxas de cura clínica, cura micológica e índice de recidiva
do tratamento de onicomicose com laser Nd:YAG 1.064 nm, avaliando-se, portanto, a resposta ao
tratamento com laser Nd:YAG 1.064 nm.
A minha participação no referido estudo será no sentido de autorizar a avaliação de prontuários e
registros fotográficos das unhas que foram submetidas à laserterapia.
Fui alertado de que, da pesquisa a se realizar, posso esperar alguns benefícios, tais como:
verificação de aspectos relacionados à modalidade de tratamento de onicomicose utilizando laser
Nd:YAG 1.064 nm (cura clínica, cura micológica e recidiva).
Recebi, por outro lado, os esclarecimentos necessários sobre o tratamento e de que não há riscos
nem desconfortos decorrentes do mesmo.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer outro dado
ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será mantido em sigilo.
Também fui informado de que posso me recusar a participar do estudo ou retirar meu consentimento
a qualquer momento, sem precisar justificar, e de que, por desejar sair da pesquisa, não sofrerei
qualquer prejuízo à assistência que venho recebendo. Foi-me esclarecido, igualmente, que eu posso
optar por métodos alternativos, que são: tratamento com antifúngicos tópicos, na forma de esmaltes e
soluções ou tratamento sistêmico com antifúngicos orais, mediante a realização de exames
laboratoriais de enzimas hepáticas, que denotem a normalidade das mesmas.
Os pacientes ou responsáveis têm a garantia de que qualquer dúvida relacionada à pesquisa será
prontamente esclarecida diretamente com os pesquisadores no Instituto Pele, clínica de Dermatologia
situada à Av. Américo Buaiz, 501, Ed. Vitória Office Tower - Torre Norte, salas 705-707, Enseada do
Suá, Vitória – ES (Dra Rachel Bertolani do Espírito Santo, celular: 27-9988-5172/ Dra Patrícia Duarte
Deps, celular: 27-8115-0006) e no Comitê de Ética em Pesquisa - CEP (telefone: 27-3335-7211,
email: www.ccs.ufes.br/cep ou [email protected] ou [email protected]).
É assegurada a assistência durante toda pesquisa, bem como me é garantido o livre acesso a todas
as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências, enfim, tudo o que
eu queira saber antes, durante e depois da minha participação.
79
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de tudo o aqui mencionado e compreendido a natureza e
o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar, estando totalmente
ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou a pagar, por minha participação.
Os gastos necessários para a participação na pesquisa serão assumidos pelos pesquisadores.
Não há registros de efeitos colaterais com relação ao tratamento de onicomicose com laser Nd:YAG
1.064 nm, não se aplicando nestes casos, portanto, qualquer forma de indenização.
Vitória, _____ de _______________ de 2013.
__________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
__________________________________________
Assinatura do pesquisador(a)
__________________________________________
Assinatura do orientador(a)
80
ANEXO B – Ficha de atendimento
Nome:________________________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ Idade:___________ Sexo:________ Cor:________________________
Profissão (atual):_______________________ (anterior):_________________________________________
Telefone:___________________________________ Celular:________________________________ ____
Endereço: Rua:________________________________________________ Nº:______ Complemento:______
Bairro:_____________________Cidade:_____________Estado:_____________CEP:___________________
Data:______________________ Nº:____________________________
Informações sobre a onicomicose
1) Localização: 1.1 ( ) unhas das mãos
1.2 ( ) unhas dos pés
1.3 ( ) unhas das mãos e unhas dos pés
2) Tipo de unhas afetadas: 2.1( ) unhas menores (unhas das mãos)
2.2 ( ) unhas maiores (unhas do hálux)
2.3 ( ) unhas menores (restante das unhas dos pés)
3) Número de unhas afetadas __________________________
4) Porcentagem de acometimento da lâmina ungueal 4.1( ) menos de 50%
4.2( ) mais de 50%
5) Acometimento da matriz ungueal. 5.1 ( ) Não 5.2 ( ) Sim
6) Características clínicas: alteração no formato da lâmina ungueal 6.1( ) distrofia
6.2( ) onicólise
6.3( ) espessamento
6.4( ) presença de hiperqueratose subungueal
6.5( ) alteração na cor da lâmina ungueal
6.6 ( ) presença de dermatofitoma
7) Tipo clínico: 7.1( ) onicomicose subungueal distal e lateral (OSD)
7.2( ) onicomicose superficial branca (OBS)
7.3( ) onicomicose subungueal proximal (OSP)
7.4 ( ) oncomicose endonix (OE)
7.5 ( ) onicomicose distrófica total (ODT)
8) Há quanto tempo? 8.1____dias 8.2____meses 8.2____anos
9) Já realizou algum tratamento? 9.1 ( )Sim 9.2 ( )Não
10) Tratamento tópico 10.1 ( ) creme _____________________________
10.2 ( ) solução____________________________
10.3 ( ) esmalte ___________________________
11) Tratamento Sistêmico 11.1 ( ) Griseofulvina________________________
11.2 ( ) Cetoconazol________________________
11.3 ( ) Fluconazol_________________________
11.4 ( ) Terbinafina_________________________
11.5 ( ) Itraconazol_________________________
12) Resultado de Exame Micológico: Exame micológico direto: _____________________
_________________________________________
Cultura de fungos: __________________________
_________________________________________
81
1º QD 2ºQD 3º QD 4º QD 5º QD
4-Porcentagem ( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
5-Envolvimento da Matriz
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
6-Característica clínica
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( )dermatofitoma
7-Tipo Clínico ( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
ISO
Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (OSD), Onicomicose Superficial Branca (OBS), Onicomicose Subungueal Proximal (OSP), Oncomicose Endonix (OE), Onicomicose Distrófica Total (ODT)
82
1º QE 2ºQE 3º QE 4º QE 5º QE
4-Porcentagem ( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
5-Envolvimento da Matriz
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
6-Característica clínica
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( )dermatofitoma
7-Tipo Clínico ( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
ISO
Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (OSD), Onicomicose Superficial Branca (OBS), Onicomicose Subungueal Proximal (OSP), Oncomicose Endonix (OE), Onicomicose Distrófica Total (ODT)
83
1º PD 2ºPD 3º PD 4º PD 5º PD
4-Porcentagem ( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
( ) menos de 50%
( ) mais de 50%
5-Envolvimento da matriz
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
6-Característica clínica
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
7-Tipo clínico ( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
ISO
Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (OSD), Onicomicose Superficial Branca (OBS), Onicomicose Subungueal Proximal (OSP), Oncomicose Endonix (OE), Onicomicose Distrófica Total (ODT)
84
1º PE 2ºPE 3º PE 4º PE 5º PE
4-Porcentagem ( ) menos de 50%
( )mais de 50%
( ) menos de 50%
( )mais de 50%
( ) menos de 50%
( )mais de 50%
( ) menos de 50%
( )mais de 50%
( ) menos de 50%
( )mais de 50%
5-Envolvimento da matriz
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
6-Característica clínica
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
( ) distrofia
( ) onicólise
( ) espessamento
( ) hiperqueratose subungueal
( ) alteração na cor
( ) dermatofitoma
7-Tipo clínico ( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
( ) OSD
( ) OBS
( ) OSP
( ) OE
( ) ODT
ISO
Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (OSD), Onicomicose Superficial Branca (OBS), Onicomicose Subungueal Proximal (OSP), Oncomicose Endonix (OE), Onicomicose Distrófica Total (ODT)
85
Informações sobre fatores de risco para a onicomicose:
13) Condições que levem a imunossupressão 13.1( ) HIV/AIDS
13.2( ) receptores de transplante renal
13.3 ( ) tratamentos imunossupressores
14) Presença de doenças facilitadoras: 13.1( ) Diabetes Melito
13.2( ) Psoríase
13.3( ) Doença arterial periférica
13.4( ) Trauma ungueal
15) Hábitos de vida 14.1( ) andar descalço
14.2( ) calçado aberto
14.3( ) calçado fechado
14.4( ) transpiração excessiva
14.5( ) utilização de manicure
14.6( ) uso de vestiários
14.7( ) banheiros coletivos
16) Prática de esportes 15.1( ) natação
15.2( ) hidroginástica
15.3( ) academia (musculação, ginástica)
15.4( ) outros
17) Contato com animais domésticos. 16.1 ( ) cachorro
16.2( ) gato
16.3( ) outros
18) Contato com pessoas portadoras de onicomicose 17.1( ) membros da família
17.2( ) parceiros
19) Presença de outros focos de infecção fúngica: 18.1 ( ) história de tinha pedis
18.2 ( ) tinha manum
18.3 ( ) descamação em uma ou em ambas as plantas dos pés
18.4 ( ) presença de intertrigo candidiásico
18.5 ( ) paroníquia
20) História de trauma ungueal: 19.1( ) Sim 19.2( ) Não
21) História de tabagismo: 20.1 ( ) Sim 20.2 ( ) Não
22) História de etilismo: 21.1 ( ) Sim 21.2 ( ) Não
23) História patológica pregressa: _________________________________
_________________________________
24) Medicamentos em uso: _________________________________
_________________________________
Contra-indicações:
25) Câncer de pele ou qualquer outro tipo de câncer e /
ou qualquer tipo de quimioterapia contra o câncer (ex: Ducabaxine, Fluorouracil, Methotrexate etc.) 18.1( ) Sim 18.2( ) Não
26) Uso de terapia antifúngica com alteração da pigmentação da unha 20.1( ) Sim 20.2( ) Não
27) Uso de tintas / esmaltes para as unhas que estejam alterando a pigmentação da unha 21.1( ) Sim 21.2( ) Não
28) Gravidez 22.1( ) Sim 22.2( ) Não
29) Existência de formação nevóide subungueal 23.1( ) Sim 23.2( ) Não
30) Existência de infecção bacteriana ungueal que esteja alterando a pigmentação da unha 24.1( ) Sim 24.2( ) Não
86
ANEXO C – Classificação do Índice de Severidade da Onicomicose
Nome:
Avaliação:
Índice de Severidade de Onicomicose
Área total: ________________________mm. Área acometida: ___________________mm. Porcentagem:__________________ %.
0 ( ) 0% 1- ( ) 1 – 10% 2- ( ) 11 – 25% 3- ( ) 26 – 50% 4- ( ) 51 – 75% 5- ( ) ≥ 76%
Score de proximidade da matriz:
1- (1/4 distal): ____ x_____ =_____ 2- (1/2 distal): ____ x_____ =_____ 3- (3/4 distais): ____ x_____ =_____ 4- (1/4 proximal): ____ x_____ =_____ 5- (matriz): ____ x_____ =_____
Dermatofitoma: Sim ( ): 10 pontos Não ( ): 0 pontos
Hiperqueratose subungueal (> 2 mm): Sim ( ): 10 pontos Não ( ): 0 pontos
Total:
Classificação
0 pontos: Cura Clínica ( ) 1 a 5 pontos: Leve ( ) 6 -15 pontos: Moderado ( ) 16 -35 pontos: Grave ( )
87
ANEXO D - Tratamento com Laser Nd:Yag
Nome:______________________________________________________
Sessão/Data ND:YAG/ ponteira
mm
Fluência J/cm²
Duração de pulso
ms
Taxa de repetição
Hz
Nº de Pulsos
Nº de passadas
Temperatura
1º
2º
3º
4º
5º
Nível de desconforto: ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Intenso
![Acrílico Econômico · Mousse maracujá. Ad-AR; UNHA ECONOMICA REALAR UNHA ECONbMICA C] USO INTERNO U mos . Title: reallar.cdr Author: Criacao Created Date: 5/25/2015 4:28:41 PM](https://img.document.onl/doc/110x75/5f65ad559ae3c0171c57cfba/acrlico-econ-mousse-maracuj-ad-ar-unha-economica-realar-unha-econbmica-c.jpg)
