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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
CARACTERÍSTICAS DE ADOLESCENTES DE ACORDO
COM O CONSUMO DE CAFÉ DA MANHÃ EM ESCOLAS
DE CINCO CIDADES BRASILEIRAS
Laura Augusta Barufaldi
Rio de Janeiro, 2014.
Laura Augusta Barufaldi
CARACTERÍSTICAS DE ADOLESCENTES DE ACORDO COM O
CONSUMO DE CAFÉ DA MANHÃ EM ESCOLAS DE CINCO CIDADE S
BRASILEIRAS
Orientadora: Katia Vergetti Bloch
Rio de Janeiro, 2014.
“Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva, do Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como requisito parcial para obtenção do
título de Doutor em Saúde Coletiva”.
B295 Barufaldi, Laura Augusta.
Características de adolescentes de acordo com o consumo de café da manhã em escolas de cinco cidades brasileiras / Laura Augusta Barufaldi. – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2014.
71 f.: il.; 30 cm. Orientadora: Katia Vergetti Bloch.
Tese (Doutorado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2014.
Inclui Referências bibliográficas.
1. Adolescente. 2. Comportamento alimentar. 3.Desjejum. 3. Alimentação. 4. Nutrição do adolescente. I. Bloch, Katia Vergetti. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.
CDD 363.8
CARACTERÍSTICAS DE ADOLESCENTES DE
ACORDO COM O CONSUMO DE CAFÉ DA
MANHÃ EM ESCOLAS DE CINCO CIDADES
BRASILEIRAS
Dedicado à
Minha amada Mãe, sempre presente e
incansável, que me disponibilizou condições de
educação, me ensinou a importância do estudo e me
ama incondicionalmente.
Agradecimentos
A toda a minha família, em especial aos meus pais, por me apoiarem nessa
trajetória.
À orientadora, Katia Vergetti Bloch, exemplo de profissional, por todos seus
ensinamentos e por tantas horas de dedicação a esse estudo. Não só pela orientação
nesse trabalho, mas também pela amizade.
À Mônica Magnanini, por toda paciente ajuda, especialmente na análise estatística,
totalmente imprescindível para que esse trabalho fosse realizado a tempo.
Aos colegas de trabalho no ERICA, Bruno, Thiago, Erika, e, especialmente
Gabriela, pelo convívio, troca de conhecimentos e parceria durante esses quatro
anos.
Às amigas-irmãs, pela amizade e apoio e por estarem sempre presentes de forma
tão especial na minha vida.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), pela
bolsa de estudo que possibilitou a realização do doutorado.
SUMÁRIO
Lista de Tabelas 12
Lista de Figuras 12
Lista de Siglas 13
1 APRESENTAÇÃO 14
2 INTRODUÇÃO 16
2.1Avaliação do Consumo Alimentar 16
2.1.1 Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar 17
2.2Comportamento Alimentar 19
2.3Café da Manhã 21
2.3.1Conceito de café da manhã 21
2.3.2Prevalência do consumo do café da manhã 22
2.3.3Perfil dos consumidores de café da manhã 23
2.3.4Café da manhã, ingestão de nutrientes e qualidade da dieta 24
2.3.5Café da manhã e excesso de peso 25
3 OBJETIVOS 27
3.1Objetivo Geral 27
3.2Objetivos Específicos 27
4 RESULTADOS 28
Artigo 1 29
Artigo 2 43
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 61
REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS 63
ANEXO 1 72
RESUMO
BARUFALDI, Laura Augusta. Características de adolescentes de acordo com o consumo de café
da manhã em escolas de cinco cidades brasileiras. Tese. Doutorado em Saúde Coletiva. Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
Introdução: As dificuldades em se avaliar acuradamente variáveis relacionadas ao consumo
alimentar e ao gasto energético são importantes desafios para a investigação epidemiológica de
doenças associadas à obesidade. Por outro lado, o café da manhã é uma das três principais
refeições do dia e tem sido utilizado como um indicador de comportamento alimentar saudável.
Objetivos: Artigo 1: Descrever o sistema computacional desenvolvido para coleta de dados do
recordatório alimentar de 24 horas no ERICA; Artigo 2: Avaliar a associação do hábito de
realizar café da manhã com características sociodemográficas, outros comportamentos
alimentares e com o consumo de macro e micro nutrientes em adolescentes do estudo piloto do
ERICA.
Métodos: Artigo 1: Para o desenvolvimento do programa computacional que norteou a entrevista
para aplicação do recordatório, utilizou-se a técnica denominada “Multiple Pass Method”, em que
primeiramente são inseridos todos os alimentos consumidos pelo adolescente no dia anterior e,
posteriormente, são inseridas as informações de preparação, medida caseira e quantidade. O
REC24h-ERICA foi desenvolvido a partir de base de dados composta por 1.626 itens alimentares
(alimentos e bebidas) incluindo as formas de preparo e as unidades de medidas caseiras pré-
definidas. Artigo 2: Trata-se de um estudo seccional de base escolar, em cinco cidades brasileiras
que participaram do estudo piloto do ERICA. Em cada cidade foram escolhidas três escolas (duas
públicas e uma particular), e em cada escola foram sorteadas três turmas para participar do
estudo. Dados socioeconômicos, de comportamento alimentar e de atividade física foram
coletados através de questionário auto preenchido. O consumo alimentar foi avaliado através de
recordatório alimentar de 24horas. Resultados: Artigo 1: Na avaliação do uso do programa do
recordatório no piloto foi observado que os pesquisadores não encontraram dificuldades na
utilização do programa, a duração média das entrevistas foi de 20 minutos e foram inseridos 50
alimentos novos na lista de alimentos do programa pelos entrevistadores de campo nos 1047
recordatórios realizados. Artigo 2: Foram avaliados 943 adolescentes (73,8% dos elegíveis).
Observou-se que 18,9% dos adolescentes nunca consome café da manhã. Adolescentes que
referiram consumo do desjejum referiram também realizarem refeições com os pais com maior
frequência (OR: 1,66 e IC: 1,01 – 2,73). O consumo dessa refeição é mais frequente no sexo
masculino (OR: 2,44 e IC: 1,67-3,55) e entre os adolescentes mais jovens (OR: 0,91 e IC: 0,84-
0,98). A associação com sexo só foi observada nos indivíduos fisicamente ativos. Adolescentes
que realizam desjejum consomem mais energia, fibra e diversos micronutrientes. Conclusões:
Artigo 1: O programa mostrou-se adequado para grandes estudos populacionais, mesmo em um
país como o Brasil onde existe grande variabilidade nos padrões alimentares. Artigo 2: Políticas
de educação e promoção de comportamentos alimentares saudáveis, incluindo o incentivo para
realização do desjejum, são importantes, já que esse comportamento está associado a um maior
consumo de vários nutrientes. Essas políticas devem ser dirigidas especialmente às adolescentes e
aos mais velhos. A presença dos pais/responsáveis nas refeições está associada à maior consumo
de café da manhã.
Palavras-chave: Adolescente, consumo de alimentos, desjejum
ABSTRACT
BARUFALDI, Laura Augusta. Características de adolescentes de acordo com o consumo de café
da manhã em escolas de cinco cidades brasileiras. Tese. Doutorado em Saúde Coletiva. Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
Introduction: The difficulties in assessing accurately variables related to food intake and energy
expenditure are important challenges for epidemiological research of diseases associated with
obesity. Moreover, breakfast is one of the three main meals of the day and has been used as an
indicator of healthy eating behavior. Objectives: Paper 1: To describe the computational system
developed to collect data from 24-hour dietary recall in ERICA. Paper 2: To evaluate the
association of breakfast with socioeconomic characteristics, with other dietary behaviors and with
consumption of macro and micro nutrients in adolescents of the pilot study of ERICA. Methods:
Paper 1: We used a technique called "Multiple Pass Method" in the software developed to collect
information on food intake. The technique consists in obtain all food eaten by teenagers the day
before and then insert information about preparation, portion size and quantity. The REC24h -
ERICA was developed from a database consisting of 1,626 food items (foods and drinks)
including preparation methods and units of pre - defined home measures. Paper 2: It is a cross-
sectional school-based study in five Brazilian cities that participated in the pilot study of ERICA.
In each city three schools (two public and one private) were chosen, and three classes in each
school were selected to participate in the study. Data on socioeconomic status, eating behavior,
and physical activity were collected through a self-report questionnaire. Dietary intake was
assessed by 24-hour dietary recall. Results: Paper 1: The interviewers did not find any difficulties
in using the 24-hour dietary recall program, the average length of the interviews was 20 minutes,
and 50 new foods were added to the program list by field interviewers in the 1047 recalls
performed. Paper 2: Information on 943 adolescents (73.8% of those eligible) were analyzed. It
was observed that 18.9% of adolescents never eat breakfast. Adolescents who usually eat
breakfast make meals with parents more often (OR: 1.66 and CI: 1.01 to 2.73). The consumption
of this meal is more frequent in males (OR = 2.44 and CI: 1.67 to 3.55) and among younger
adolescents (OR = 0.91 and CI = 0.84 to 0.98). The association with sex was observed only in
physically active individuals. Teens who eat breakfast consume more energy, fiber and many
micronutrients. Conclusions: Paper 1: The software developed to register the 24h food recall was
suitable for use in large population studies, even in a country like Brazil, where there is great
variability in eating patterns. Paper 2: Education policy and promotion of healthy eating
behaviors, including the incentive of eating breakfast are important, since this behavior is
associated with a higher intake of various nutrients. These policies should be addressed especially
to the females and older teenagers. The presence of parents / care givers during the meals is
associated with higher consumption of breakfast.
Keys-word: Adolescent, Food Consumption, Breakfast
Lista de Tabelas
pg
Artigo 2
Tabela 1 – Frequência dos comportamentos alimentares nos adolescentes do estudo piloto do ERICA 51
Tabela 2 – Associação entre café da manhã com os demais comportamentos alimentares nos
adolescentes do estudo piloto do ERICA
52
Tabela 3 – Associação entre café da manhã com sexo, idade e escolaridade da mãe nos adolescentes
do estudo piloto do ERICA
53
Tabela 4 – Médias de consumo de energia, macro e micronutrientes para cada categoria de café da
manhã em adolescentes do estudo piloto do ERICA
54
Lista de Figuras
pg
Artigo 1
Figura 1 – Listagem dos alimentos consumidos com local e hora 35
Figura 2 – Detalhamento dos Alimentos 36
Figura 3 – Inserção de Alimentos novos 37
Figura 4 – Figuras de Medidas Caseiras 37
Lista de Siglas
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DeCs Descritores de Ciências da Saúde
ERICA Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes
GSHS Global school-based student health survey
INCA Instituto Nacional do Câncer
IMC Índice de Massa Corporal
IPAQ International Physical Activity Questionnaire
MESH Medical Subject Headings
PAQ Physical Activity Questionnaire
PDA Personal Digital Assistant
REC24h Recordatório Alimentar de 24 horas
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VET Valor Energético Total
VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco para Doenças Crônicas Não-transmissíveis por
Inquérito Telefônico
1 Apresentação
Este projeto faz parte de um estudo maior denominado “Estudo de Riscos
Cardiovasculares em Adolescentes” (ERICA). O ERICA é um estudo multicêntrico,
com uma amostra de cerca de 75 mil adolescentes de 12 a 17 anos que frequentam
escolas públicas e privadas de 124 cidades brasileiras com mais de 100 mil habitantes,
incluindo todas as capitais e o Distrito Federal. Tal pesquisa é financiada pelo
Ministério da Saúde (MS), Chamada Pública – MCT/FINEP/MS/SCTIE/DECIT – CT-
Saúde e FNS – Síndrome Metabólica – 01/2008.
O ERICA é um estudo de delineamento seccional de base escolar com o objetivo
de estimar a prevalência de diabetes mellitus, obesidade, fatores de risco cardiovascular
e de marcadores de resistência à insulina e inflamatórios.
Com o objetivo de subsidiar o planejamento do estudo ERICA, o processo de
desenvolvimento da presente tese foi iniciado com a preocupação da forma de
mensuração de algumas características, como a prática de atividade física e o consumo
alimentar em adolescentes. Assim, como um primeiro passo, nos propusemos a realizar
uma revisão sistemática sobre prevalência de atividade física em adolescentes
brasileiros, não só para avaliar a magnitude do problema em si, mas também para
identificar quais instrumentos vinham sendo utilizados para medir atividade física. Essa
preocupação justificou-se pela sabida associação existente de atividade física com
estado nutricional e com consumo alimentar e, menos conhecida, uma possível
associação com comportamentos alimentares. Como resultado foi escrito o artigo
“Meta-analysis of the prevalence of physical inactivity among Brazilian adolescents”
publicado em 2012 na revista Cadernos de Saúde Pública (Anexo I).
Para a avaliação do consumo alimentar no ERICA, o método escolhido foi o
Recordatório Alimentar de 24 horas. Foi necessário, no entanto, desenvolver uma
estratégia de coleta de dados que contemplasse não só a acurácia necessária, mas
também a agilidade de coleta e processamento das informações desejáveis em um
estudo de tamanha abrangência e complexidade. Um artigo foi escrito descrevendo a
construção de um programa de computador desenvolvido para essa finalidade e
integrado ao sistema de informação do ERICA. Este artigo está em fase de submissão
para publicação em revista da área de nutrição ou de Saúde Pública.
14
Finalmente, os dados obtidos durante o estudo piloto realizado em cinco cidades
brasileiras: Rio de Janeiro (RJ), Feira de Santana (BA), Botucatu (SP), Campinas (SP) e
Cuiabá (MT), foram utilizados para análise do perfil de adolescentes relacionado ao
hábito de tomar café da manhã. O café da manhã foi escolhido por ser um dos
comportamentos alimentares que mais tem sido estudado como um indicador de
comportamento saudável. Nesse artigo, portanto, são analisadas: associações entre
tomar café da manhã e características sócio demográficas, procurando identificar grupos
de risco que com maior frequência não tomam café da manhã; as associações de café da
manhã com outros comportamentos alimentares, para avaliar se tais comportamentos
poderiam compor com o café da manhã um conjunto de hábitos considerados saudáveis;
e as associações entre café da manhã e consumo de macro e micro nutrientes em
adolescentes, buscando-se identificar possíveis consequências do hábito de tomar café
da manhã.
Na Introdução são apresentados alguns conceitos fundamentais e realizada uma
revisão da literatura sobre os principais temas abordados. Após a introdução são
descritos os objetivos do estudo. Dois dos artigos elaborados são apresentados como
resultados e um deles como anexo da tese. Por último, são traçadas as “considerações
finais” resultantes do trabalho como um todo.
15
2 INTRODUÇÃO
2.1Avaliação do Consumo Alimentar
Assim como a avaliação da atividade física, a avaliação do consumo alimentar
também é um desafio nas pesquisas epidemiológicas. A complexidade da dieta humana
tem instigado pesquisadores a procurar os meios mais adequados para avaliar qualitativa
e quantitativamente o consumo de alimentos, dimensionar a adequação de nutrientes e
relacionar dieta à ausência de saúde (MARGETTS; NELSON, 1997; PEREIRA;
SICHIERI, 2007).
A principal característica do consumo alimentar de indivíduos ou populações
sadias é a variabilidade da dieta, ou seja, a variação do consumo de alimentos existente
entre os indivíduos (variabilidade interindividual) e em um mesmo individuo, em
relação ao dia-a-dia (variabilidade intraindividual) (WILLETT, 1998). Além da
variabilidade da dieta, a estimativa do consumo alimentar também é influenciada pelas
variações decorrentes do próprio processo de avaliação, desde a obtenção das
informações relatadas pelos indivíduos até a compilação dos dados. Entre tais variações,
destacam-se a padronização inadequada de medidas caseiras na aplicação de
instrumentos de inquérito dietético, falta de treinamento dos entrevistadores, viés de
memória do entrevistado, estimativas errôneas do tamanho e da frequência das porções
consumidas e da forma de preparo, tendência à superestimação e/ou subestimação do
relato da ingestão de alimentos e má qualidade dos dados das tabelas de composição
química de alimentos (MAJEM; BARTRINA, 1995). Fatores como a complexidade da
dieta, hábitos alimentares, qualidade da informação, idade, imagem corporal, crenças,
comportamento, cultura e status socioeconômico, são variáveis que também interferem
e tornam muito difícil o ato de registrar a ingestão de um indivíduo, sem exercer
influência sobre esse (FISBERG et al, 2000; MARGETTS; NELSON, 1997).
Vários métodos vêm sendo utilizados para avaliar o consumo dietético de
indivíduos em estudos epidemiológicos, no sentido de obter dados válidos,
reprodutíveis e comparáveis (BONOMO, 2000; SCHAEFER et al, 2000). A escolha do
método deve fundamentar-se nos objetivos da pesquisa, no tipo de estudo e da
população, além de considerar os recursos disponíveis (WILLETT, 1998). Dentre estes
16
métodos, destacam-se como os mais utilizados o questionário de frequência alimentar e
o recordatório alimentar de 24 horas.
A coleta de dados individuais de consumo de alimentos é o método de escolha
para a investigação e monitoramento das exposições dietéticas, tendo em vista
reconhecer a variabilidade do consumo alimentar usual de indivíduos e grupos da
população. Recentes desenvolvimentos na área de avaliação do consumo de alimentos
indicam que o recordatório do consumo alimentar de 24 horas (REC24h) aplicado de
forma padronizada e computadorizada é um método apropriado para a obtenção dessas
informações em estudos populacionais (TOOZE et al, 2006).
2.2.1 Métodos de Avaliação do Consumo Alimentar
Os métodos dietéticos têm o objetivo de medir a informação dietética e podem
ser classificados em qualitativos e quantitativos, podendo, ainda, ser divididos em duas
categorias: os que registram o consumo atual de alimentos (pesagem de alimentos,
registro alimentar e o recordatório 24 horas) e os que recordam o consumo passado de
alimentos (história dietética e questionário de freqüência alimentar) (CINTRA et al,
1997). Os métodos utilizados com maior frequência em estudos epidemiológisocos são
o reordatório alimentar de 24 horas e o Questionário Alimentar de Frequencia
Alimentar.
Recordatório 24 horas
O recordatório 24 horas consiste no relato de todos os alimentos e bebidas
consumidos pelo indivíduo ao longo de um período de 24 horas, geralmente o dia
anterior à entrevista. As informações são obtidas em medidas caseiras ou unidades e
posteriormente convertidas em pesos e volumes. As informações sobre peso/tamanho
das porções devem ser, em tese, fornecidas por meio de fotografias ou modelos de
porções (THOMPSON et al, 1994).
Bastante usado em todo o mundo, o método recordatório 24 horas é um
instrumento de avaliação da ingestão de alimentos e nutrientes de indivíduos e grupos
populacionais, mas requer um nutricionista ou entrevistador bem treinado para a
realização da coleta de dados. Em geral, esse instrumento é bem aceito pelos
17
entrevistados, o tempo de aplicação é curto, o custo é baixo e não promove alteração da
dieta habitual (BONOMO, 2000).
A utilização do recordatório 24 horas em estudos epidemiológicos apresenta
muitas vantagens, principalmente porque é rápido, relativamente barato e de fácil
aplicação. Permite que a população estudada não seja alfabetizada. Esse método avalia a
dieta atual e estima valores absolutos ou relativos da ingestão de energia e nutrientes
amplamente distribuídos no total de alimentos oferecidos ao indivíduo (BONOMO,
2000). Entretanto, o entrevistado tem que recordar, definir e quantificar sua ingestão
alimentar do dia anterior à entrevista. Outra limitação importante é que, por refletir a
ingestão atual, não representa os hábitos alimentares. Também não permite considerar a
sazonalidade, além do fato da ingestão real poder estar omitida pelo sub-registro
(MARGETTS, 1997).
As informações obtidas por meio do recordatório 24 horas serão determinadas
pela habilidade do indivíduo de recordar, a qual estará influenciada pelo sexo, idade e
nível de escolaridade. A idade é o fator que mais influencia (MAJEM, 1995). A única
maneira de amenizar as fontes de erro (viés de memória, tamanho de medidas caseiras e
estimação das porções) é associar ao recordatório 24 horas o uso de fotografias, réplicas
de alimentos e kits com medidas caseiras, além de repetir a entrevista (BONOMO,
2000). Apesar de todas as limitações e significativas fontes de erro, esse método é muito
usado (CAVALCANTE et al, 2004).
Questionário de Freqüência Alimentar (QFA)
O questionário de freqüência alimentar (QFA) consiste em uma lista de
alimentos com uma seção de respostas sobre a freqüência com que os alimentos ou
grupo de alimentos são consumidos durante um período de tempo predeterminado,
possibilitando, assim, obter dados qualitativos sobre o consumo alimentar (MAJEM,
1995). Para possibilitar a estimativa de dados quantitativos, incorporam-se, nos
questionários de freqüência alimentar, questões sobre o tamanho das porções. O QFA,
por ser um instrumento dietético que representa o consumo habitual dos indivíduos e
pelo fato de ter menor custo relativo quando comparado a outros instrumentos, tem sido
bastante utilizado em estudos epidemiológicos com o objetivo de elucidar a associação
18
entre consumo alimentar e ocorrência de doenças crônico-degenerativas (WILLETT,
1998; SEMPOS et al, 1999; TEIXEIRA et al, 2007).
A construção do QFA pode ser feita a partir de um banco de dados, que em geral
é composto pelos alimentos e preparações mais freqüentemente consumidos pela
população a ser estudada ou a partir de tabelas de composição de alimentos. Para
utilização do QFA é necessário menos treinamento do entrevistador, uma vez que pode
ser aplicado em entrevista, auto-administrado ou enviado pelo correio. Essa vantagem
pode ser traduzida em menor custo e eficiência na prática epidemiológica (SICHIERI et
al, 1998).
Pereira e Koifman (1999) analisaram 13 artigos, cujo critério de inclusão foi o
uso do QFA em validação. Os autores concluíram que o QFA foi um instrumento de
grande utilidade no estudo do papel da dieta na etiologia das doenças crônicas
(PEREIRA et al, 1999).
2.2Comportamento Alimentar
A adolescência é um período de intensas transformações, no qual os indivíduos
sofrem influência de diversos fatores. Hábitos e conhecimentos adquiridos nesse
período repercutem sobre o comportamento em muitos aspectos da vida futura, como a
alimentação, saúde, valores, preferências e desenvolvimento psicossocial (OLIVEIRA;
SOARES, 2002). Os adolescentes tendem a viver o momento atual, não dando
importância às consequências de seus hábitos alimentares, que podem ser prejudiciais
no futuro (GAMBARDELLA et al, 1999). Hábitos inadequados na infância e na
adolescência podem ser fatores de risco para doenças crônicas na fase adulta (ANDING
et al, 1996).
Comportamentos relacionados à alimentação têm sido examinados entre crianças
e adolescentes. Alguns deles são considerados como comportamentos saudáveis, como
o hábito de realizar refeições com a família e de realizar o café da manhã; outros são
considerados comportamentos não saudáveis, como o hábito de comer enquanto assiste
televisão e/ou estuda. Estudos demonstram associação positiva entre realizar refeições
com a família e ingestão de alimentos saudáveis e associação inversa entre este
comportamento e a ocorrência de excesso de peso (VIDEON; MANNING, 2003;
19
PATRICK; NICKLAS 2005; FITZPATRICK et al, 2007; VERGER et al, 2007).
Apontam, ainda, associação positiva do hábito de comer enquanto se assiste televisão
com dietas menos saudáveis e com excesso de peso (FITZPATRICK et al, 2007;
VERGER et al, 2007).
As refeições em família representam um importante evento na promoção de uma
alimentação saudável. Os alimentos servidos e as refeições oferecidas, em geral, são
determinados pela família, ou seja, se a mesma se alimenta em casa ou se faz as
refeições fora do lar (ROSSI et al, 2008). Estudo realizado com crianças encontrou que
o aumento da frequência do jantar com a família está associado com um padrão
dietético saudável (GILLMAN et al, 2000). Além disso, em um estudo com 427
crianças nos Estados Unidos da América (EUA), verificou-se que aquelas que realizam
as refeições na companhia dos pais e irmãos tendem a consumir um maior número de
porções dos grupos dos cereais, verduras e vegetais, leite e derivados e carnes
(STANEK et al, 1990). Da mesma forma, Neumark-Sztainer et al. (2003), avaliando
4.726 escolares de Minesota (EUA), encontraram que a frequência de realizar refeições
com a família esteve associada positivamente ao consumo de frutas, vegetais, grãos e
laticínios.
Outro fator que tem sido foco de estudos é a relevância da televisão no
comportamento alimentar. Um estudo realizado com 91 crianças e 91 pais demonstrou
que as crianças cujas famílias realizam as refeições assistindo televisão apresentaram
um menor consumo de frutas e verduras e um maior consumo de pizzas, salgadinhos e
refrigerantes, comparativamente àqueles que não o fazem (COON et al, 2001).
Ademais, uma pesquisa demonstrou que assistir à televisão durante as refeições está
associado a um maior risco para deficiências nutricionais, em 3.534 indivíduos com
idade entre 2 e 24 anos (SERRA-MAJEN et al, 2002). Em revisão sistemática sobre a
influência da televisão no consumo alimentar e na obesidade em crianças e adolescentes
observou-se associação significativa entre televisão e ingestão alimentar, verificando-se
que crianças e adolescentes que despendem maior tempo com a televisão tendem a
ingerir menos frutas e verduras, e mais porções de salgadinhos, doces e bebidas com
elevado teor de açúcar (ROSSI et al, 2010).
Quanto à ingestão de água, quando adequada, tem benefícios para a saúde e é
essencial para prevenir a desidratação, que está associada com efeitos adversos à saúde,
20
como dores de cabeça, litíase urinária, e cognição prejudicada (POPKIN et al, 2010).
Riscos para a saúde (por exemplo, cárie dentária, obesidade) tem sido associados com a
ingestão de altos níveis de bebidas açucaradas, ingestão essa que diminui com um maior
consumo de água (POPKIN et al, 2010; TATE et al, 2012). O consumo de água antes
das refeições e a substituição de bebidas açucaradas pela água estão associados com o
consumo mais baixo de energia. Além disso, o aumento da ingestão de água entre os
adultos está associado à manutenção ou perda de peso significativa (STOOKEY et al,
2007; STOOKEY et al, 2008; DANIELS, POPKIN, 2010).
Outro comportamento alimentar considerado saudável é o habito de tomar café
da manhã. Alguns estudos mostram que o perfil dos consumidores habituais do café da
manhã pode ser definido como sendo composto pela maioria de não fumantes, de
pessoas que praticam atividade física, que não fazem uso frequente de álcool e que
controlam o peso. Os estudos analisados parecem indicar uma relação positiva entre o
consumo de café da manhã e um estilo de vida saudável (RAMPERSAUD et al, 2005;
KESKI-RAHKONEN et al, 2003; ALEXANDER et al, 2009). Evidências científicas
relacionam o consumo frequente de café da manhã com baixo risco de sobrepeso e
obesidade (AFFENITO et al, 2005; AFFENITO, 2007; ALEXANDER et al, 2009;
NICKLAS et al, 2004; NIEMEIER et al, 2006; SONG et al, 2005; SUNGSOO et al,
2003).
2.3Café da manhã
2.3.1Conceito de café da manhã
Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira, o café da manhã é uma
das três principais refeições do dia (BRASIL, 2006), definida como a primeira refeição
consumida pela manhã (HOUAISS; VILLAR, 2004). Um sinônimo para a expressão
“café da manhã” é a palavra desjejum, que vem do latim e significa o rompimento do
jejum involuntário mantido durante o sono (HOUAISS; VILLAR, 2004).
O Guia alimentar para a população brasileira considera saudável a refeição
preparada com alimentos variados, com tipos e quantidades adequadas. Indica a
realização de pelo menos três principais refeições por dia - café da manhã, almoço e
jantar -, intercaladas por pequenos lanches (BRASIL, 2006). Quanto ao conteúdo do
café da manhã no que se refere à quantidade calórica, o Guia Alimentar para a
21
População Brasileira (BRASIL, 2006) sugere um consumo médio diário de 2 mil kcal
totais e Philippi (2008) recomenda dividir esse Valor Energético Total (VET) diário em
seis refeições, cabendo ao café da manhã um consumo de 25% do VET, ou seja, um
consumo energético médio de 500 kcal.
As diversas formas que o café da manhã e sua frequência de consumo são
definidos gera um desafio na comparação dos resultados entre os estudos. O hábito de
tomar café da manhã pode ser avaliado através de um inquérito alimentar ou um
recordatório alimentar de 24h, onde se considera o consumo de café da manhã no dia
em que foi realizado o inquérito ou recordatório, e isso pode não refletir,
necessariamente, o consumo ao longo do tempo. Outra estratégia que pode ser utilizada
é perguntar diretamente ao entrevistado se ele tem o hábito de tomar café da manhã ou
não e com que frequência, e, nesses casos, o conceito de café da manhã vai depender do
respondente (RAMPERSAUD, 2009).
No estudo realizado com adolescentes e adultos finlandeses, o café da manhã foi
definido como comer uma refeição matinal em casa (KESKI-RAHKONEN et al, 2003).
Em estudo realizado com crianças na Nova Zelândia, os alimentos consumidos entre 6 e
9 horas da manhã foram considerados como café da manhã (WILSON et al, 2006). No
estudo que avaliou a tendência do consumo de café da manhã entre crianças e
adolescentes americanos, os alimentos consumidos entre 5 e 10 horas da manhã, foram
considerados como componentes do café da manhã (SIEGA-RIZ et al, 1998).
2.3.2Prevalência do consumo do café da manhã
Segundo resultados de estudos realizados em diferentes países, a proporção de
adolescentes que consome o café da manhã varia entre 45% a 95% (TRANCOSO et al,
2010). O estilo de vida da sociedade contemporânea tem modificado os hábitos
alimentares da população, sendo que há evidências da diminuição do consumo de café
da manhã como uma modificação importante no comportamento alimentar atual
(SIEGA-RIZ et al, 1998; GAMBARDELLA et al, 1999; UNUSAN et al, 2006;
WILSON et al, 2006; RAMPERSAUD, 2009).
Autores mencionam que o declínio no consumo de café da manhã está
normalmente relacionado com mudanças no estilo de vida contemporâneo da
22
população, tais como: aumento do número de indivíduos que moram sozinhos e a falta
de tempo para realizar as refeições (RAMPERSAUD, 2009; LAMBERT et al, 2005).
Em estudos realizados com adolescentes brasileiros foram encontrados
percentuais de não consumo de café da manhã entre 19,5% com amostra composta por
dez municípios brasileiros, sendo dois de cada uma das cinco regiões geográficas
(STURION et al, 2005) a 55% em estudo realizado em Santo André, SP
(GAMBARDELLA et al, 1999). Valores intermediários foram encontrados em estudo
realizado com estudantes da Universidade Federal de Viçosa em Minas Gerais (VIEIRA
et al 2002).
2.3.3Perfil dos consumidores de café da manhã
Uma relação importante entre o consumo de café da manhã e a idade é
evidenciada em diversas pesquisas. O consumo dessa refeição parece aumentar com a
idade quando se trata de adultos, entre 18 e 60 anos (HAINES et al, 1996; CARSON et
al, 1999; AFFENITO et al, 2005), e diminuir quando se estuda o consumo dessa
refeição em crianças e adolescentes, entre 4 e 18 anos (SIEGA-RIZ et al, 1998;
RAMPERSAUD et al, 2005; RAMPERSAUD, 2009) constatando-se ainda que, na
idade adulta, em geral, o consumo de café da manhã é predominantemente maior que
em outras fases da vida.
A relação entre café da manhã e sexo foi também evidenciada em diferentes
pesquisas: a omissão dessa refeição foi encontrada principalmente em adolescentes do
sexo feminino. Entre as razões para esse achado, autores destacam a preocupação com a
imagem corporal, o que comumente leva a mulher a seguir dietas restritivas sem
orientação, situação em que a prática de omitir refeições é muito comum (KESKI-
RAHKONEN et al, 2003; RAMPERSAUD, 2009).
Outros estudos ressaltam que omitir refeições é um fenômeno comum entre
adolescentes, para os quais o café da manhã é a refeição mais negligenciada, o que se
justifica pela irregularidade alimentar comum nessa fase da vida, seja pela atitude de
submissão a dietas restritivas sem acompanhamento, seja pela referida falta de tempo
para a realização de refeições (RAMPERSAUD et al, 2005; GAMBARDELLA et al,
1999; STURION et al, 2005). As razões mais comuns citadas por crianças e
23
adolescentes para não tomar café da manhã incluem não ter tempo suficiente de manhã
para comer, não sentir fome ou vontade de comer ou preferência por dormir (SHAW,
1998; NEUMARK-SZTAINER et al, 1999; SWEENEY; HORISHITA, 2005;
VANELLI et al, 2005).
Em estudo de revisão foi observada alta frequencia de crianças e adolescentes
que excluem o consumo de café da manhã, tanto nos Estados Unidos como na Europa,
variando de 10% a 30%, dependendo de faixa etária, sexo, raça, e de como o café da
manhã é definido (RAMPERSAUD, 2009). Essa revisão de 47 artigos possibilitou
traçar um perfil dos que excluem essa refeição: adolescentes meninas, crianças de baixo
nível socioeconômico, crianças e adolescentes mais velhos, bem como jovens negros e
hispânicos. A omissão dessa refeição entre os adultos foi associada a pessoas fumantes,
pessoas com baixa frequência de atividade física, ou que, preocupadas com o peso
corporal, fazem dietas sem acompanhamento.
Assim, alguns estudos mostram que o perfil dos consumidores habituais do café
da manhã pode ser definido como sendo composto pela maioria de não fumantes, de
pessoas que praticam atividade física, que não fazem uso frequente de álcool, com
maior nível educacional e com Índice de massa Corporal (IMC) mais baixo. Os estudos
analisados parecem indicar uma relação positiva entre o consumo de café da manhã e
um estilo de vida saudável (KESKI-RAHKNOEN et al., 2003; SONG et al , 2005;
RAMPERSAUD, 2009; ALEXANDER et al, 2009).
2.3.4Café da manhã, ingestão de nutrientes e qualidade da dieta
Há evidências de que as crianças e adolescentes que consomem café da manhã
são mais propensos a ter maior consumo de nutrientes e dietas mais saudáveis.
Consumidores de café da manhã tendem a ter maior ingestão diária de energia em
comparação com não consumidores. Além disso, alguns estudos relatam maior consumo
absoluto de carboidratos, proteína e gordura total nos indivíduos que tomam café da
manhã; outros não mostram diferenças (NICKLAS et al, 2000; SJOBERG et al, 2003;
RAMPERSAUD et al, 2005). Com relação aos micronutrientes, o consumo de café da
manhã está frequentemente associado com um maior consumo deles, especialmente
vitamina A, vitamina C, riboflavina, zinco e ferro (NICKLAS et al, 2004;
RAMPERSAUD et al, 2005). Aparentemente os indivíduos que tomam café da manhã
24
também têm maior consumo de fibras (NICKLAS et al, 2000; AFFENITO et al, 2005;
WILLIMS, 2007) e de cálcio, um nutriente essencial para o desenvolvimento ósseo em
crianças e adolescentes (RAMPERSAUD et al, 2005).
Jovens que não tomam café da manhã tendem a não compensar a ingestão de
nutrientes por meio de outras refeições diárias (RAMPERSAUD et al, 2005), o que
destaca a importância do café da manhã como uma oportunidade para crianças e
adolescentes atenderem as necessidades diárias de ingestão de nutrientes. Além disso,
crianças e adolescentes que consomem café da manhã com mais frequência são mais
propensos a ter dietas saudáveis, com um escore maior no Índice de Alimentação
Saudável (HEI) (BASIOTIS et al, 1999) e também em outros índices de qualidade da
dieta (VEUGELERS et al, 2005; ASK et al, 2006).
Crianças que tomam café da manhã fazem melhores escolhas alimentares: mais
frutas, legumes, produtos lácteos, alimentos com alto teor de fibras e baixo teor de
gordura. Os indivíduos que tem o hábito de tomar café da manhã também tendem a ser
menos propensos a consumir salgadinhos, doces e bebidas alcoólicas (SKINNER et al,
1985; UTTER et al, 2007).
2.3.5Café da manhã e excesso de peso
Evidências científicas relacionam o consumo frequente de café da manhã com
baixo risco de sobrepeso e obesidade (SIEGA-RIZ et al, 1998; NEUMARK-
SZTAINER et al, 1999; BERKEY et al, 2003; UTTER et al, 2007; VANELLI M,
2005; SHAW, 1998).
A ideia é que o consumo frequente e adequado do café da manhã poderia
melhorar o poder de saciedade através de uma variedade de efeitos metabólicos
relacionados com a glicemia e a resposta da insulina e, assim, reduzir a quantidade
calórica total ingerida durante o dia, especialmente ao limitar o consumo de lanches
calóricos por crianças e adolescentes. Entretanto, as vias que ligam o café da manhã ao
peso corporal são pouco compreendidas, já que vários estudos têm documentado que as
crianças e adolescentes que tomam café da manhã também têm uma maior ingestão
diária total de energia (NICKLAS et al, 2000; WILLIAMS, 2007; SJOBERG et al,
2003). Isso significa que aqueles que não realizam o café da manhã, não compensam o
25
valor energético dessa refeição até o final do dia. Por outro lado, tem sido relatado que
as crianças e adolescentes que pulam o café da manhã consomem mais lanches e menos
refeições (SJOBERG et al, 2003), tornando-se possível que elas tenham mais
dificuldade de recordar com precisão o que comeram e que poderia levar a uma
subestimação do consumo calórica desses jovens. Outra hipótese seria que os
adolescentes que não tomam café da manhã ficam um longo período sem se alimentar
(somando-se o do sono) e isso faria com que o organismo tornasse seu metabolismo
mais lento para “guardar” energia, levando à obesidade.
Alexander et al. (2009) observaram associação positiva entre a omissão do café
da manhã e o aumento da adiposidade visceral.
Estudo realizado com adultos brasileiros que analisou os ritmos circadianos de
consumo de lanches e refeições sugeriu que as refeições (café da manhã, almoço e
jantar) podem estar sendo substituídas por pequenos lanches durante o dia (GAUCHE et
al, 2006). A substituição do café da manhã por lanches durante o dia, no entanto, não é
vista como uma prática saudável, gerando como consequência o aumento do consumo
energético total de carboidratos (especialmente os açúcares simples) e de gorduras
(NICKLAS et al, 2004; RIVAS et al, 2005; BENTON; JARVIS, 2007).
Em um estudo randomizado realizado com mulheres, observou-se que refeições
matinais maiores resultam em maior perda de peso em comparação com consumo de
grandes refeições noturnas (KEIM et al, 1997). O consumo de café da manhã tem sido
associado com maiores níveis de atividade física em crianças e adolescentes (KESKI-
RAHKONEN et al, 2003; COHEN et al, 2003; ALBERTSON et al, 2007), o que pode
desempenhar um papel significativo na prevenção do ganho de peso. Como o consumo
de café da manhã também tem sido associado à uma melhor qualidade da dieta, a um
estilo de vida mais saudável e, consequentemente, a uma maior probabilidade de manter
um peso adequado, o café da manhã pode ser considerado um marcador de estilo de
vida saudável global (RAMPERSAUD, 2009).
26
3 OBJETIVOS
3.1Objetivo Geral
Avaliar a associação do hábito de realizar café da manhã com características
sociodemográficas, outros comportamentos alimentares e consumo de macro e micro
nutrientes em adolescentes do estudo Piloto do ERICA, em cinco cidades brasileiras.
3.2Objetivos Específicos
Artigo 1
Descrever o sistema computacional desenvolvido para coleta de dados do
recordatório alimentar de 24 horas no ERICA;
Artigo 2
Descrever a frequência de comportamentos alimentares, tais como consumo do
café da manhã, realização de refeições na companhia dos pais e/ou responsáveis,
consumo de alimentos enquanto assiste TV ou usa o computador e consumo de
água em adolescentes que participaram do estudo piloto do ERICA.
Investigar a associação de consumo do café da manhã com características
sociodemográficas, com outros comportamentos alimentares e com o consumo
de macro e micronutrientes.
27
4. RESULTADOS
Artigo 1: Programa para registro de recordatório alimentar de 24 horas –
desenvolvimento e aplicação no Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes
(ERICA) – Submetido para publicação na Revista de Nutrição em janeiro de 2014
Artigo 2: Café da manhã: associação com outros comportamentos alimentares e com
consumo de macro e micro nutrientes em adolescentes de cinco cidades brasileiras que
participaram do estudo piloto do ERICA
28
Artigo 1
Título: Programa para registro de recordatório alimentar de 24 horas – desenvolvimento
e aplicação no Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) / Program
to record 24-hour food recall - development and application in the study of
Cardiovascular Risk in Adolescents (ERICA)
Autores:
Laura Augusta Barufaldi, Mestre¹, Gabriela de Azevedo Abreu, Mestre¹, Gloria Valeria
da Veiga, Doutora², Rosely Sichieri, Doutora³, Maria Cristina Caetano Kuschnir,
Doutora4, Diana Barbosa Cunha, Doutora³, Rosângela Alves Pereira, Doutora², Katia
Vergetti Bloch, Doutora¹
¹Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Avenida Horácio Macedo, S/N - Ilha do Fundão - Cidade Universitária - Universidade
Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro – Brasil. Telefone: 21 2598-9280.
[email protected], [email protected], [email protected].
²Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Av.
Carlos Chagas Filho, nº 373 - Edifício do Centro de Ciências da Saúde, Bloco J / 2º
andar. Cidade Universitária, Ilha do Fundão – Rio de Janeiro – Brasil. Telefone: 21
2562-6432. [email protected]
³Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro, Brasil. Rua São Francisco Xavier, 524, Pavilhão João Lyra Filho, 7º andar /
blocos D e E, e 6º andar / bloco E, Maracanã, Rio de Janeiro CEP 20550-013. Tels: (21)
2334-0235 / 2334-0354 / 2334-0472 / 2334-0504. [email protected],
4Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Avenida 28 de Setembro, nº 109 – Vila Isabel – Rio de Janeiro - Brasil.
Telefone: 21 2868-8162. [email protected]
Endereço para correspondência:
Laura Augusta Barufaldi. Rua Júlio de Castilhos, n. 35, apt. 711, Copacabana, Rio de
Janeiro, RJ. CEP.: 22.081-025. Telefone: (21) 3259-7617 / 97617-3716. E-mail:
29
RESUMO:
Os objetivos do presente trabalho são descrever o instrumento desenvolvido para coleta
de dados de recordatório alimentar de 24 horas no Estudo de Riscos Cardiovasculares
em Adolescentes (ERICA) e relatar os resultados obtidos no estudo piloto. Para o
desenvolvimento do programa computacional que norteou a entrevista para aplicação do
REC24h, utilizou-se a técnica denominada “Multiple Pass Method”, em que
primeiramente são inseridos todos os alimentos consumidos pelo adolescente no dia
anterior e, posteriormente, são inseridas as informações de preparação, medida caseira e
quantidade. O REC24h-ERICA foi desenvolvido a partir de base de dados composta
por 1.626 itens alimentares (alimentos e bebidas) incluindo as formas de preparo e as
unidades de medidas caseiras pré-definidas. O estudo piloto incluiu 1367 adolescentes,
dos quais 1047 responderam ao REC24h, o que corresponde a 77% dos participantes do
estudo. Foi observado que os entrevistadores não encontraram dificuldades no uso do
programa, a duração média das entrevistas foi de 20 minutos e foram inseridos 50
alimentos novos pelos entrevistadores de campo. O programa desenvolvido mostrou-se
adequado para grandes estudos populacionais, mesmo em um país como o Brasil onde
existe grande diferença nos padrões alimentares.
Palavras-chave: desenvolvimento de programas, consumo de alimentos, adolescente
Keywords: program development, food consumption, adolescent
30
ABSTRACT:
The objectives of this study are to describe the tool developed for data collection of the
24-hour food recall in the Study of Cardiovascular Risk in Adolescents (ERICA) and to
report the results obtained in the pilot study. To develop the software used for the
interview, a technique called "Multiple Pass Method" was applied. It consists of first
include all foods consumed the previous day and then enter the information on
preparation, portion size and, quantity. The 24hR-ERICA was developed from a
database consisting of 1,626 food items (food and drinks) including the preparation
methods and units of defined home measures. The pilot study included 1367
adolescents; 1047 answered 24hR, which corresponds to 77% of the participants. It was
observed that the researchers found no difficulties in handling the program, the average
length of the interviews was about 20 minutes and 50 new foods were entered by
interviewers. The program developed was suitable for large population studies, even in
a country like Brazil where there is big difference in eating patterns.
31
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, mudanças no cenário de saúde e nutrição, conhecidas como
transição epidemiológica e nutricional, têm sido associadas com o aumento sem
precedentes da incidência e da mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis.
Porém, estudos epidemiológicos têm falhado em demonstrar claramente a associação
entre fatores da dieta e diversos desfechos relacionados à essas doenças. Esse fenômeno
tem repercussões importantes sobre o adequado desenvolvimento de alternativas para
prevenção e tratamento dessas enfermidades, tanto no plano individual como coletivo.
A dificuldade em demonstrar claramente essa associação é, em parte, atribuída à
imprecisão na obtenção de informações sobre consumo alimentar (1).
A coleta de dados individuais de consumo de alimentos é o método de escolha
para a investigação e monitoramento das exposições dietéticas, tendo em vista
reconhecer a distribuição do consumo alimentar usual de indivíduos e grupos da
população. Recentes desenvolvimentos na área de avaliação do consumo de alimentos
indicam que o recordatório do consumo alimentar de 24 horas (REC24h) aplicado de
forma padronizada e computadorizada é o método mais apropriado para a obtenção
dessas informações em estudos populacionais (2). Os exemplos mais importantes de tais
instrumentos são o EPIC-SOFT (3), utilizado na Europa, e o ASA-24 (4), aplicado nos
Estados Unidos.
O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) é um estudo
multicêntrico nacional que tem por objetivo conhecer a proporção de adolescentes com
diabetes mellitus e obesidade, assim como traçar o perfil dos fatores de risco para
doenças cardiovasculares, incluindo as concentrações séricas de lipídios, pressão arterial
marcadores de resistência à insulina, consumo alimentar e atividade física. O estudo irá
avaliar uma amostra representativa nacionalmente de aproximadamente 75 mil
adolescentes. Para a avaliação do consumo alimentar no ERICA, optou-se pela
realização do recordatório alimentar de 24 horas (REC24h). Entretanto, por tratar-se de
um estudo com amostra muito grande distribuída por todo o Brasil, identificou-se a
necessidade da criação de um instrumento computadorizado para a padronização da
obtenção de dados e a entrada direta dos dados em campo, denominado ERICA-
REC24h, o qual é parte do sistema ERICA-web. Sendo assim, os objetivos do presente
trabalho são descrever o instrumento desenvolvido para coleta de dados de recordatório
alimentar de 24 horas no ERICA e relatar os resultados obtidos no estudo piloto.
32
MÉTODOS
Desenvolvimento de programa para coleta de dados do recordatório alimentar de
24 horas no ERICA
Um aplicativo foi desenvolvido para a realização do cadastro de usuários
(coordenadores, supervisores e pesquisadores de campo), e de escolas, turmas e alunos
participantes do ERICA. Esse aplicativo está hospedado no servidor do ERICA e
integra os diferentes módulos que compõem o sistema de informações do ERICA, entre
eles o do ERICA-REC24h. Um arquivo de carga de informações é gerado e transferido
para o programa ERICA-REC24h em netbooks, de uso off line durante o trabalho de
campo nas escolas.
Para a construção do programa do REC24h foi utilizado o Visual Studio .NET
2012 (web site e desktop). O banco de dados é o Firebird 2.5 e a linguagem C#. NET. O
sistema operacional do servidor é Windows 2008.
Todos os módulos do sistema de informação do ERICA são acessados mediante
login e senha de cada usuário.
Para o desenvolvimento do programa computacional que norteou a entrevista
para aplicação do REC24h, utilizou-se a técnica denominada “Multiple Pass Method”
(5). Essa técnica consiste em estimular o entrevistado a recordar os alimentos
consumidos no dia anterior através de cinco etapas: a) listagem rápida dos alimentos e
bebidas consumidos no dia anterior; b) questões que interpelam o entrevistado a
respeito de alimentos que são usualmente omitidos em REC24h; c) respostas do
entrevistado sobre o horário em que cada alimento foi consumido; d) descrição
detalhada dos alimentos relatados e suas respectivas quantidades, revendo as
informações sobre horário e a ocasião do consumo; e) revisão final das informações e
sondagem sobre alimentos que tenham sido consumidos e que não foram relatados.
O módulo do ERICA-REC24h foi desenvolvido a partir de base de dados
composta por 1.626 itens alimentares (alimentos e bebidas) incluindo as formas de
preparo e as unidades de medidas caseiras pré-definidas do software Brasil-Nutri, o qual
foi elaborado por uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto de Medicina
Social, sob a coordenação da Dra. Rosely Sichieri. Essa base de dados é a mesma que
foi utilizada no Inquérito Nacional de Alimentação - INA, desenvolvido pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2008-2009 (6). Detalhes sobre a
metodologia do INA encontram-se descritos em Souza et al, 2013 (7).
33
Descrição do ERICA-REC24h
No momento anterior à realização da entrevista propriamente dita, o nome da
escola, a turma e o nome do aluno são selecionados. Na segunda tela do programa,
existe um campo para preenchimento de pergunta sobre o uso de açúcar e/ou adoçante
nas bebidas consumidas, com as opções de resposta: açúcar; adoçante; ambos ou nada,
pois à semelhança do procedimento adotado no INA, se optou por não investigar a
quantidade de açúcar utilizada para adoçar as bebidas ingeridas.
Na próxima tela do programa, inicia-se o processo de digitação do REC24h
propriamente dito, com a inserção de todos os alimentos e bebidas consumidos pelo
adolescente no dia anterior (Figura 1). A inserção do alimento é realizada digitando-se,
pelo menos, três letras do nome do alimento, permitindo a seleção do mesmo em uma
lista contida no programa. Nessa etapa do processo, são listados todos os alimentos e
bebidas consumidos, considerando local e hora, sem preocupação com modo de
preparação e quantidade. No campo “LOCAL” onde o alimento foi consumido as
opções são (“em casa”, “na escola” ou “na rua”). No campo “HORA”, as opções são
apenas em números inteiros, registrando-se a hora em que o adolescente consumiu o
alimento. Quando o adolescente relata horários com até 29 minutos, a hora registrada é
a anterior (ex.: 12:15h = 12h) e, para valores acima de 30 minutos, a hora registrada é a
próxima (ex.: 12:35h = 13h). O objetivo da obtenção da informação sobre horário é a
possibilidade de avaliação das refeições realizadas pelos adolescentes através da
combinação dos alimentos ingeridos no mesmo horário.
34
Figura 1 – Listagem dos alimentos consumidos com local e hora
O próximo passo é o detalhamento de cada um dos alimentos citados pelo
adolescente. Na quarta tela do programa, clica-se no ícone em formato de lápis para
edição de cada alimento registrado, abrindo uma tela para inserção dos dados de
preparação, unidade e quantidade (Figura 2). No campo “Preparação”, visa-se
identificar o modo de preparo do alimento, por exemplo, assado, frito, cru, cozido,
refogado, grelhado, etc. Quando o alimento já é uma preparação (ex.: lasanha) utiliza-se
a opção “não se aplica”. No campo “Unidade” informa-se a medida caseira utilizada
para consumir o alimento, como por exemplo, copos, colheres, pratos, ponta de faca,
xícara, unidade, pedaço, bife, concha, entre outros. No campo “Quantidade”, informa-se
quantas unidades daquela medida caseira o adolescente comeu daquele alimento (ex. 2
copos, 3 colheres). A quantidade pode ser inserida utilizando-se valor inteiro ou
decimal.
35
Figura 2 – Detalhamento dos Alimentos
Para evitar a perda de informações nos casos de alimentos que não estão
presentes na lista, o programa ERICA-REC24h foi desenvolvido de forma a aceitar a
inserção de alimentos novos. O entrevistador digita o nome do alimento a ser inserido
no campo “Alimento”. Caso o alimento não esteja na lista, aparecerá uma mensagem
perguntando se deseja adicioná-lo. Ao clicar em “SIM”, a tela da Figura 3 é
apresentada. Nessa tela, o pesquisador escolhe as unidades (medidas caseiras) e as
preparações que se relacionam com o alimento que está sendo inserindo.
36
Figura 3 – Inserção de Alimentos novos
Para facilitar o registro das quantidades consumidas, no campo “Medida”, o
programa disponibiliza imagens de medidas caseiras (canecas, colheres, garrafas,
pegadores, pratos, tigelas, xícaras e copos) (Figura 4). Esse campo não pode ser
utilizado para seleção da unidade, apenas para visualização dos tipos de medidas
caseiras que podem ser escolhidas.
Figura 4 – Figuras de Medidas Caseiras
37
Ao final da aplicação do REC24h, o sistema apresenta uma mensagem de alerta
para que o pesquisador confirme junto ao adolescente se algum alimento consumido no
dia anterior deixou de ser relatado, particularmente aqueles usualmente omitidos em
inquéritos desse tipo, como balas, chicletes, bebidas, doces, biscoitos (8). Além disso,
caso tenha ocorrido um intervalo maior do que três horas sem o consumo de nenhum
alimento ou se o participante relatou menos do que cinco alimentos ao longo das
últimas 24 horas, serão geradas mensagens para confirmação dessas informações. O
REC24h é finalizado quando todos os campos de todos os alimentos relatados estiverem
preenchidos.
Após a coleta dos dados, o pesquisador deve descarregar os dados coletados, via
internet. Na última tela do programa, ao ativar o botão “Encerrar Recordatório”, o
sistema gera um arquivo que reúne todas as informações coletadas no ERICA-REC24h.
Ao clicar no botão “Transferir”, os dados são enviados para o servidor do ERICA.
Análise dos alimentos inseridos
O sistema ERICA-web permite a análise dos alimentos “novos” inseridos pelos
entrevistadores. No momento da análise, é possível associar o item inserido a um outro
alimento ou sinonímia já existente na base de dados do programa. Por exemplo, se for
inserido o alimento “Carne de Porco”, este poderá ser associado à composição
nutricional de “Carne Suína”, a qual está listada na base de dados. Outro procedimento
possível para estimar a composição nutricional de um novo alimento é desmembrar uma
preparação mista em seus componentes que são parte da base de dados. Por exemplo, se
for inserida a preparação “Arroz de Brócolis”, esta poderá ser desmembrada em “Arroz”
+ “Brócolis”, havendo protocolos padronizados para calcular as proporções dos
alimentos que compõem as preparações mistas. Quando nenhuma dessas duas
possibilidades for viável, é possível inserir esse alimento novo e sua composição
nutricional na base de dados.
Estimativa do consumo de alimentos e da ingestão de macro e micronutrientes
Após a descarga dos dados, é possível obter um banco, no ERICA-web, com
todos os alimentos consumidos pelos adolescentes. Deve-se converter as quantidades
consumidas dos alimentos em medidas de massa (em gramas) e/ou volume (mililitros)
para relacionar os dados de consumo de alimentos com uma tabela de composição
38
nutricional (9) e, assim, estimar a ingestão de macro e micronutrientes para cada
adolescente.
RESULTADOS
O método do ERICA-REC24h foi aplicado no estudo piloto do ERICA, no
primeiro semestre de 2012, realizado em cinco cidades brasileiras: Rio de Janeiro (RJ),
Feira de Santana (BA), Botucatu (SP), Campinas (SP) e Cuiabá (MT), visando a
avaliação da logística do ERICA e dos instrumentos a serem utilizados no estudo em
contextos variados.
Em cada equipe, dois pesquisadores de campo foram responsáveis pela
realização das entrevistas do REC24h com os adolescentes, sob a supervisão de um
supervisor, todos devidamente treinados. Os supervisores de campo são profissionais da
área de saúde, em sua maior parte nutricionistas, enquanto os pesquisadores de campo
são, preferencialmente, profissionais de nível técnico da área da saúde.
O estudo piloto incluiu 1367 adolescentes, dos quais 1047 responderam ao
REC24h, o que corresponde a 77% dos participantes do estudo piloto. Dos alunos
avaliados, 54% eram do sexo feminino e a média de idade foi de 13,8 anos (desvio
padrão 1,5 anos).
Durante todo o trabalho de campo no estudo piloto foram inseridos 50 alimentos
novos pelos entrevistadores de campo. Após análise desses alimentos inseridos,
observou-se que: dois foram inseridos por erro de grafia do pesquisador (ex: “Pão” com
til, sendo que na lista todos os alimentos estão escritos sem acento e sem cedilha); 11
foram inseridos por uma diferença da forma de especificar o nome do alimento (ex:
Alimento inserido: batata – alimento da lista: batata inglesa); 20 foram inseridos por um
detalhamento do pesquisador em relação ao “sabor” do alimento quando a lista não faz
essa diferenciação (Ex: Alimento inserido: suco de jenipapo – alimento da lista: suco);
treze itens inseridos foram associados com alimentos semelhantes (Ex: Alimento
inserido: Doce de abóbora – alimento da lista: doce de fruta em pasta de qualquer sabor)
e dois foram desmembrados em alimentos presentes na lista (Ex: Arroz com abóbora e
molho de camarão); um item foi inserido com nomenclatura regional (“Josefina”) o qual
foi, posteriormente, associado com o alimento incluído na lista do programa
(“Linguiça”).
39
Com relação uso do programa, foi observado que os pesquisadores não
encontraram dificuldades com a sua manipulação e a duração média das entrevistas foi
de 20 minutos. Não foi implementada nenhuma mudança no programa após o estudo
piloto.
DISCUSSÃO
A importância da avaliação do consumo alimentar nos estudos sobre saúde e
nutrição já é reconhecida. No entanto, para avaliar o consumo alimentar são necessários
métodos que combinem simplicidade, validade e precisão (10). O programa ERICA-
REC24h se mostrou uma ferramenta adequada quanto ao tempo de aplicação, tendo o
sistema características amigáveis que favoreceram o relato do consumo de alimentos.
O treinamento dos supervisores e pesquisadores de campo, a inserção das figuras
das medidas caseiras e das mensagens de alerta no programa são técnicas que buscaram
garantir a melhor qualidade dos dados de consumo alimentar coletados no trabalho de
campo do ERICA.
A lista de alimentos que compõem o programa para aplicação do REC24h-
ERICA facilita o processo de análise evitando que cada pesquisador insira o alimento
com uma grafia diferente. Essa lista tem cerca de 1600 alimentos já codificados, o que
possibilita o relacionamento desses com uma lista de preparações, unidades e com uma
tabela de composição nutricional. Como o INA é uma pesquisa nacional, a lista gerada
contém alimentos disponíveis no Brasil inteiro. Observou-se mesmo assim a falta de
alguns alimentos, principalmente preparações, como por exemplo, creme de espinafre,
filé à parmegiana e arroz de brócolis.
Uma particularidade do programa REC24h-ERICA é o fato de estar acoplado ao
módulo do sistema ERICA-web para realização de carga e descarga dos dados, além da
análise dos alimentos inseridos e do acesso ao banco de dados. Entretanto, o
programador trabalha com a possibilidade de desvincular esses sistemas, com o objetivo
de disponibilizar o módulo do sistema REC24h-ERICA.
O programa desenvolvido mostrou-se adequado para grandes estudos
populacionais, mesmo em um país como o Brasil onde existe grande diferença nos
padrões alimentares. Os resultados obtidos pelo ERICA são promissores para uma área
muito importante que é de conhecer o consumo alimentar e, em particular, dos jovens
brasileiros.
40
AGRADECIMENTOS:
À Jorge Alberto dos Santos (SoftJads) pelo desenvolvimento dos módulos do sistema
ERICA ([email protected]); à FAPERJ pelas bolsas de doutorado de LAB
(processo nº E26/102.797/2010) e GAA (processo nº E26/100.332/2013).
REFERÊNCIAS
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2. Tooze JA, Midthune D, Dodd KW, Freedman LS, Krebs-Smith SM, Subar AF,
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41
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42
Artigo 2
Título: Café da manhã: associação com consumo e comportamentos alimentares em
adolescentes
Autores: Laura Augusta Barufaldi, Mônica Maria Ferreira Magnanini, Gabriela de
Azevedo Abreu e Katia Vergetti Bloch
Resumo
Introdução: O café da manhã/desjejum é uma das três principais refeições do dia e tem
sido utilizado como um indicador de comportamento alimentar saudável. Objetivos:
Avaliar a associação do hábito de realizar café da manhã/desjejum com características
sociodemográficas, outros comportamentos alimentares e consumo de macro e micro
nutrientes. Métodos: Trata-se de um estudo de delineamento seccional de base escolar,
parte do “Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA)”. Os dados
foram obtidos em cinco cidades brasileiras: Rio de Janeiro, Feira de Santana, Botucatu,
Campinas e Cuiabá. Em cada cidade foram escolhidas 3 escolas (2 públicas e 1
particular), e em cada escola foram sorteadas 3 turmas. Dados socioeconômicos, de
comportamento alimentar e de atividade física foram coletados através de questionário
autopreenchido em coletor eletrônico de dados. O consumo alimentar foi avaliado
através de recordatório alimentar de 24 horas. Foram ajustados modelos de regressão
logística ordinal para investigar se a frequência do consumo do desjejum está associada
às características de interesse (sexo, idade, atividade física, escolaridade da mãe,
refeições com os pais, refeições em frente a telas, consumir petiscos em frente a telas e
ingestão de água). A associação com cada característica foi investigada ajustando-se
para confundimento pelas demais variáveis após avaliação de modificação de efeito por
sexo, idade, atividade física e escolaridade da mãe. As médias de consumo dos
nutrientes de acordo com as categorias de consumo de café da manhã foram comparadas
utilizando-se análise de variância. Resultados: Foram avaliados 943 adolescentes
(73,8% dos elegíveis). Observou-se que 18,9% dos adolescentes nunca consome café da
manhã. Adolescentes que referiram consumo do desjejum referiram também realizarem
refeições com os pais com maior frequência (OR: 1,66 e IC: 1,01 – 2,73). O consumo
dessa refeição é mais frequente no sexo masculino (OR: 2,44 e IC: 1,67-3,55) e entre os
adolescentes mais jovens (OR: 0,91 e IC: 0,84-0,98). A associação com sexo só foi
observada nos indivíduos ativos, que realizam mais de 300 min / semana de atividade
43
física moderada e/ou rigorosa. Adolescentes que realizam desjejum consomem mais
energia, fibra e diversos micronutrientes. Conclusão: Os adolescentes que consomem
café da manhã com maior frequência são do sexo masculino, mais jovens e também
fazem refeições com os pais/responsáveis com maior frequência.
Palavras-chave: desjejum; consumo alimentar; adolescentes
ABSTRACT
Introduction: The breakfast is one of the three main meals of the day and has been
used as an indicator of healthy eating behavior. Objectives: To evaluate the association
of breakfast with socioeconomic characteristics, with other dietary behaviors and with
consumption of macro and micro nutrients in adolescents of the pilot study of ERICA.
Methods: It is a cross-sectional school-based study in five Brazilian cities that
participated in the pilot study of ERICA. In each city three schools (two public and one
private) were chosen, and three classes in each school were selected to participate in the
study. Data on socioeconomic status, eating behavior, and physical activity were
collected through a self-report questionnaire. Dietary intake was assessed by 24-hour
dietary recall. Ordinal logistic regression models were fitted to investigate the frequency
of consumption of breakfast is associated with the characteristics of interest (sex, age,
physical activity, mother's education, meals with their parents, eat in front of screens,
consume snacks in front of screens and water intake). The association with each trait
was investigated adjusting for confounding by other variables after evaluation of effect
modification by sex, age, physical activity and maternal education. The average nutrient
intake according to the categories of breakfast consumption were compared using
analysis of variance. Results: Information on 943 adolescents (73.8% of those eligible)
were analyzed. It was observed that 18.9% of adolescents never eat breakfast.
Adolescents who usually eat breakfast make meals with parents more often (OR: 1.66
and CI: 1.01 to 2.73). The consumption of this meal is more frequent in males (OR =
2.44 and CI: 1.67 to 3.55) and among younger adolescents (OR = 0.91 and CI = 0.84 to
0.98). The association with sex was observed only in physically active individuals.
Teens who eat breakfast consume more energy, fiber and many micronutrients.
Conclusions: Teenagers consume breakfast more often are the younger, males and also
make meals with parents / carers with greater frequency.
44
Introdução
Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira, o café da manhã é uma
das três principais refeições do dia (Brasil, 2006), definida como a primeira refeição
consumida pela manhã (Houaiss A, 2004). Um sinônimo para a expressão “café da
manhã” é a palavra desjejum, que significa a quebra do jejum involuntário mantido
durante o sono e vem do latim (Houaiss A, 2004).
Segundo resultados de estudos realizados em diferentes países, a proporção de
adolescentes que realiza a refeição do café da manhã varia entre 45% a 95% (Trancoso,
2010). O estilo de vida da sociedade contemporânea tem modificado os hábitos
alimentares da população. Autores mencionam que o declínio no consumo de café da
manhã está normalmente relacionado com mudanças no estilo de vida contemporâneo
da população, tais como: aumento do número de indivíduos que moram sozinhos, falta
de tempo para realizar as refeições e particularidades no consumo de pratos diferentes
pelos membros da família (Rampersaud GC, 2009; Lambert JL, 2005).
Comparada aos lanches, a refeição matinal proporciona uma maior ingestão de
vitaminas e minerais e menor ingestão de gorduras e colesterol (Utter J et al, 2007).
Além disso, as crianças que não tomam café da manhã regularmente são também menos
propensas a comer regularmente almoço e / ou jantar e são significativamente mais
propensas a consumir salgadinhos, principalmente entre as refeições (Sjoberg A, 2003).
A ausência dessa refeição pode, por sua vez, favorecer uma possível deficiência de
cálcio, uma vez que nela geralmente se concentra o maior consumo diário de leites e
derivados, que são fontes desse mineral (Gambardella AND et al, 1999).
Estudos demonstram que existe uma relação entre o consumo de café da manhã
e o peso corporal. Nos estados Unidos, houve um declínio significativo no consumo de
café da manhã entre crianças e adolescentes, entre 1965 e 1991 (Siega, 1998), e durante
um tempo semelhante a proporção de crianças e adolescentes definidos como obesos
quase triplicou (National Center for Health Statistics). Muitos estudos transversais têm
documentado uma relação entre não tomar café da manhã e maior índice de massa
corporal (IMC) (Affenito, 2005, Sjoberg A, 2003, Keski-Rahkonen A, 2003).
45
Não existem estudos sobre a associação do consumo de café da manhã com
outros comportamentos alimentares.
O objetivo do presente estudo é avaliar a associação do hábito de realizar café da
manhã com características sociodemográficas, outros comportamentos alimentares e
consumo de macro e micro nutrientes.
Métodos
Delineamento de Estudo e Fonte de Dados
Trata-se de um estudo de delineamento seccional de base escolar, parte do
“Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes- ERICA”. O Estudo de Riscos
Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) é um estudo seccional multicêntrico
nacional de base escolar, com o objetivo de estimar a prevalência de diabetes mellitus,
obesidade, fatores de risco cardiovascular e de marcadores de resistência à insulina e
inflamatórios em adolescentes de 12 a 17 anos que frequentam escolas em cidades
brasileiras com mais de 100.000 habitantes.
Os dados utilizados neste estudo foram obtidos em cinco cidades brasileiras: Rio
de Janeiro (RJ), Feira de Santana (BA), Botucatu (SP), Campinas (SP) e Cuiabá (MT).
Em cada uma dessas cidades foram escolhidas três escolas, uma privada e duas públicas
em diferentes áreas da cidade. Nas escolas selecionadas, foi feito um levantamento das
turmas das séries elegíveis (7º, 8º e 9º ano do ensino fundamental e 1º, 2º e 3º ano do
ensino médio) para então, aleatoriamente, três turmas por escola serem selecionadas,
duas no turno da manhã e uma no turno da tarde. A população estudada não é
representativa da população de estudantes das cidades participantes tendo sido
selecionada de forma a possibilitar a avaliação da logística do ERICA e dos
instrumentos a serem utilizados no estudo em contextos variados. Foram entrevistados e
examinados todos os alunos das turmas selecionadas que trouxeram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado por seus responsáveis. Foram
excluídos das análises, por não serem considerados elegíveis, os adolescentes fora da
faixa etária de 12 a 17 anos e adolescentes grávidas. O estudo foi aprovado por um
comitê de ética em pesquisa em cada município participante do estudo.
46
Avaliação dos Comportamentos Alimentares
O questionário utilizado foi autopreenchível e aplicado com o uso de um coletor
eletrônico de dados, PDA (Personal Digital Assistant). O questionário contém cerca de
100 questões e está dividido em 11 blocos: aspectos sócio-demográficos, atividades
ocupacionais, atividade física, comportamento alimentar, tabagismo, uso de bebidas
alcoólicas, saúde reprodutiva, saúde bucal, morbidade referida, duração do sono e bem
estar psicológico.
Muitos dos blocos do questionário, incluindo o de comportamentos alimentares,
basearam-se no questionário utilizado na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
(PENSE), realizada pelo IBGE no ano de 2009 (IBGE, 2009). O bloco de
comportamento alimentar contém perguntas sobre o consumo do café da manhã, a
companhia dos pais/responsáveis nas refeições (almoço e jantar), refeições (almoço e
jantar) realizadas enquanto assiste TV, e consumo de petiscos enquanto assiste TV ou
usa o computador e o vídeo game. Todas as perguntas têm as seguintes opções de
resposta: não, às vezes, quase todos os dias e todos os dias.
Para fins de análise, na variável do consumo do café-da-manhã, optou-se pela
junção das opções de resposta “quase todos os dias” e “todos os dias”, obtendo-se uma
variável com as opções: “não consome”; “consome às vezes” e “consome quase/todos
os dias”.
Foi criada uma variável para expressar a companhia dos pais/responsáveis nas
refeições, combinando as variáveis almoço e jantar com pais/responsáveis de forma que
permanecessem as seguintes opções: “Nunca faz nenhuma das refeições com os
pais/responsáveis”; “às vezes faz 1 ou 2 das refeições com pais/responsáveis” e “faz
quase sempre/sempre pelo menos 1 das refeições com os pais/responsáveis”.
Para as questões sobre refeições (almoço e jantar) realizados enquanto assite à
TV, obteve-se a variável refeição em frente à TV e utilizou-se a mesma categorização
final da variável refeição com pais/responsáveis.
Por fim, através das variáveis petisco enquanto assiste à TV e petisco enquanto
usa computador/videogame criou-se a variável petisco em frente a telas com três opções
de resposta: “nunca come petisco em frente a telas”; “ás vezes come petisco em frente a
47
TV ou ao computador/videogame” e “quase sempre/sempre come petisco em frente a
TV ou ao computador/videogame”.
Outro comportamento avaliado no mesmo questionário foi o consumo diário de
água e as opções de resposta foram “não bebo água”, “1 a 2 copos”, “3 a 4 copos” e
“pelo menos 5 ou mais copos por dia”.
Avaliação das variáveis sociodemográficas e de atividade física
A frequência do consumo de café da manhã foi analisada de acordo com as
variáveis sexo, idade, escolaridade da mãe e prática de atividade física. A variável idade
foi analisada de forma contínua. Nos casos de falta de informação para a variável de
escolaridade de mãe através do questionário do adolescente, buscou-se a informação no
questionário respondido pelos pais/responsáveis. Na análise, optou-se por reduzir a
variável de escolaridade da mãe a duas categorias: até nível médio incompleto (baixa
escolaridade) e nível médio completo ou mais (alta escolaridade). A atividade física foi
avaliada através de questionário previamente validado (Farias Junior JC et al, 2012)
onde uma lista com várias atividades (consideradas moderadas a vigorosas) é
apresentada e o adolescente deve marcar quais foram realizadas na última semana. Para
as atividades selecionadas é questionado o número de dias e o tempo por dia que foi
realizada. Esse método permite calcular o tempo de atividade física semanal. Foram
classificados como ativos os adolescentes que realizam mais de 300 minutos de
atividade física na semana (Biddle S et al, 1998). Foram excluídos da análise valores
acima de 2100 minutos semanais de atividade física, ou seja, mais de 5 horas diárias
(considerados erro de preenchimento).
Avaliação do Consumo Alimentar
Para avaliação do consumo alimentar, foram realizados dois recordatórios
alimentares de 24 horas (REC24h): um na amostra total e outro em uma subamostra (2
alunos por turma), a fim de avaliar a variabilidade intraindividual no consumo
alimentar. A entrada dos dados do REC24h foi realizada no momento do campo,
utilizando-se um software específico com o uso de netbooks. A aplicação do REC24h
foi realizada por dois pesquisadores de campo, devidamente treinados.
48
O banco de dados gerado pelo sistema apresenta todos os alimentos consumidos
por cada um dos adolescentes com a quantidade em medida caseira, sendo que
posteriormente, essas informações foram convertidas em pesos e volumes.
Considerou-se a adição de óleo de soja em todas as formas de preparação de
carnes, peixes e aves e as preparações cozidas e refogadas de legumes e verduras.
Adicionalmente, padronizou-se a adição de 10 g de açúcar para cada 100 ml de suco de
fruta, café, café com leite, chá e mate, quando os indivíduos reportaram o consumo
usual de açúcar, e adição de 5 g de açúcar para cada 100 ml dessas bebidas, quando foi
reportado o consumo frequente de ambos, açúcar e adoçante.
Para a estimativa da ingestão de energia, macronutrientes e micronutrientes
foram utilizadas as tabelas de composição nutricional (IBGE, 2011a) e medida caseira
(IBGE, 2011b) compiladas especificamente para análise dos alimentos e preparações
citados na POF 2008-2009. Os dados de ingestão de nutrientes representam a
contribuição somente dos alimentos e/ou bebidas e não incluíram o consumo de
suplementos e/ou medicamentos.
Para análise do 2º REC24h foi utilizado o programa MSM
(https://msm.dife.de/), que calcula, através da diferença entre o 1º e o 2º REC24h, um
fator de correção para cada um dos macro e micronutrientes e o aplica para toda a
amostra.
Análise estatística
Quanto às análises descritivas, variáveis contínuas foram descritas com médias e
desvio-padrão, e categóricas com frequências e intervalos de confiança. Os dados foram
analisados com o software STATA, versão 12 (Stata Corp., College Station, USA).
Foram considerados significativos p-valores <0,05.
Para verificar a associação da frequência do consumo de desjejum com
características sociodemográficas, atividade física e com os outros comportamentos foi
utilizada a regressão logística ordinal de odds proporcionais. Na regressão logística
ordinal, a variável de desfecho deve ter categorias de resposta intrinsicamente
ordenadas, como acontece com a variável da frequência do consumo de desjejum, onde
49
as categorias de resposta são: “nunca”, “às vezes” e “quase sempre/sempre”. Nesse tipo
de análise, é calculada a probabilidade cumulativa de estar em uma categoria contra
todas as categorias inferiores e assume-se que a distância entre cada categoria seja
equivalente. Para testar essa suposição de proporcionalidade, foi utilizado o teste de
Brant.
Para avaliar a modificação de efeito, primeiramente foi realizada uma análise da
associação de interesse pelas categorias da variável com possível efeito modificador da
associação. Quando observada heterogeneidade da associação foi ajustado um modelo
contendo um termo de interação da variável independente de interesse com a possível
variável modificadora de efeito e verificada a significância estatística do termo.
Para avaliar o confundimento foram inseridas nos modelos as variáveis que não
apresentaram efeito modificador estatisticamente significativo e que se associaram tanto
à vaiável dependente quanto à independente (p≤0,20) de interesse. O impacto de cada
variável foi avaliado comparando-se os odds ratios dos modelos com e sem a variável.
Considerou-se confundimento uma mudança de no mínimo 10% no valor do OR.
As médias de consumo dos nutrientes de acordo com as categorias de consumo
de café da manhã foram comparadas utilizando-se análise de variância.
Resultados:
Foram avaliados 943 (73,8%) alunos (que responderam ao questionário e
também ao recordatório alimentar) dentre 1278 elegíveis. Nos 26,2% de perda estão
incluído os adolescentes que responderam apenas o questionário ou o recordatório
alimentar de 24 horas, os adolescentes que se recusaram a participar da pesqusia e
também os que não compareceram à escola no dia da avaliação. Dos avaliados, 53,6%
eram do sexo feminino e a média de idade foi de 13,8 anos (desvio padrão =1,54). Dos
escolares avaliados, 31,2% eram filhos de mães com baixa escolaridade, 58,2% filhos
de mães com alta escolaridade e 10,6% sem informação de escolaridade da mãe. Com
relação à atividade física, 44,9% dos adolescentes foram considerados inativos, 43,9%
foram considerados ativos e 11,2% das respostas foram desconsideradas por serem
valores acima de 5 horas diárias de atividade física.
50
As frequências dos comportamentos alimentares são apresentadas na tabela 1.
Do total de adolescentes avaliados, aproximadamente 1/5 nunca tomavam café da
manhã. Cerca de 1/3 relataram nunca ou só às vezes realizar pelo menos uma das
refeições com os pais/responsáveis. Mais da metade dos adolescentes relataram realizar
pelo menos uma das refeições principais enquanto assiste à TV sempre ou quase
sempre. A maioria dos adolescentes tem o hábito de consumir petiscos em frente a telas
às vezes ou sempre/quase sempre. Aproximadamento 1/5 dos adolescentes relatou beber
apenas 1 a 2 copos de água por dia.
Tabela 1- Frequência dos comportamentos alimentares nos
adolescents do estudo piloto do ERICA
Comportamentos n (%)
Café da manhã
Nunca 178 (18,9)
Às vezes 267 (28,3)
Quase sempre/sempre 498 (52,8)
Refeição com pais/responsáveis
Nunca 59 (6,36)
Às vezes 205 (21,7)
Quase sempre/sempre 679 (72,0)
Refeição enquanto assite à TV
Nunca 134 (14,2)
Às vezes 286 (30,3)
Quase sempre/sempre 523 (55,5)
Petisco enquanto usa telas
Nunca 92 (9,8)
Às vezes 455 (48,3)
Quase sempre/sempre 396 (41,9)
Consumo de Água
Não bebo Água 20 (2,1)
1 a 2 copos 185 (18,9)
3 a 4 copos 318 (32,6)
5 ou mais copos 453 (46,4)
51
Na tabela 2, são apresentados os resultados dos modelos de associação entre o hábito de
consumir café da manhã e os demais hábitos alimentares. Não foi observado confundimento das
associações por sexo, idade e escolaridade da mãe. O único comportamento alimentar que se
mostrou associado com o consumo do café da manhã foi realizar refeições com os pais, sendo
que a chance dos adolescentes que realizam refeições com os pais quase sempre/sempre
realizarem café da manhã quase sempre/sempre comparando com nunca ou às vezes é 1,66 vezes
maior do que dos adolescentes que nunca realizam refeições com os pais .
Tabela 2 – Associação entre café da manhã com os demais comportamentos
alimentares nos adolescentes do estudo piloto do ERICA
Comportamentos OR IC
Refeição com os pais/ responsáveis
Às vezes 1,42 0,82 – 2,43
Quase sempre/sempre 1,66 1,01 – 2,73
Refeição enquanto assite à TV
Às vezes 0,78 0,52 – 1,17
Quase sempre/sempre 0,69 0,48 – 1,00
Petiscos enquanto usa telas
Às vezes 0,92 0,59 – 1,43
Quase sempre/sempre 0,73 0,47 – 1,15
Consumo de Água
1 a 2 copos 1,58 0,66 – 3,79
3 a 4 copos 1,94 0,82 – 4,57
5 ou mais copos 2,21 0,94 – 5,17
O resultado das análises de associação entre o café da manhã com sexo, idade e
escolaridade da mãe é apresentado na tabela 3. No processo de análise dos dados, foi observado
que a variável de atividade física atua como modificadora de efeito na associação entre sexo e
consumo de café da manhã, portanto, os resultados são apresentados separadamente de acordo
com as categorias dessa variável.
52
Tabela 3 – Associação entre café da manhã com sexo, idade e escolaridade da mãe nos
adolescentes do estudo piloto do ERICA
Comportamentos Amostra Total Inativos Ativos
OR IC OR IC OR IC
Sexo 1,77 1,39-2,26 1,24 0,85-1,80 2,44 1,67-3,55
Idade 0,91 0,84-0,98
Escolaridade da mãe 1,20 0,92-1,56 Categoria de referência para variável sexo: feminino
Categoria de referência para a variável escolaridade da mãe: baixa escolaridade
Na amostra total dos adolescentes estudados, sexo e idade mostraram-se associados com o
consumo do café da manhã. Entretanto, quando realizada a análise estratificada por atividade
física, sexo só permaneceu associado estatisticamente com café da manhã nos indivíduos
fisicamente ativos. Escolaridade da mãe não foi associada ao consumo do café da manhã.
Observou-se que, nos adolescentes ativos, a chance dos meninos realizarem café da manhã quase
sempre/sempre comparando com nunca ou às vezes é 2,44 vezes maior do que das meninas. Com
relação à idade, a cada diminuição de um ano, aumenta-se 1,1 vezes a chance de realizar café da
manhã quase sempre/sempre comparando com nunca ou às vezes.
Por fim, na tabela 4 estão as médias de consumo de energia, macro e micronutrientes para
cada categoria de frequência de café da manhã e o resultado do teste de comparação dessas
médias.
Foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as médias de acordo com as
categorias do café da manhã para consumo energético, de fibras, ferro, cobre, potássio, magnésio,
manganês, sódio, fósforo, zinco vitamina D e vitamina E. Em todos os casos, a média de
consumo aumenta com o aumento da frequência da realização do café da manhã.
53
Tabela 4 – Médias de consumo de energia, macro e micronutrientes para cada categoria de café da
manhã em adolescentes do estudo piloto do ERICA
Macro e micro nutrientes
Média (desvio padrão)
P valor¹ Nunca toma café
da manhã
Toma café da
manhã às vezes
Toma café da
manhã quase
sempre∕sempre
Energia (Kcal) 2074,35 (585,41) 2248,17 (633,07) 2299,99 (615,62) 0,0002
Proteína (%) 16,21 (3,33) 16,24 (3,68) 16,37 (3,39) 0,8066
Carboidratos (%) 53,56 (5,97) 52,87 (6,42) 52,79 (5,47) 0,3000
Lipídios (%) 31,22 (5,12) 31,29 (5,47) 31,33 (4,95) 0,9684
Gordura Saturada (%) 11,52 (2,37) 11,45 (2,27) 11,53 (2,27) 0,9114
Gordura trans (%) 0,99 (0,37) 1,02 (0,44) 1,01 (0,49) 0,7786
Colesterol (mg) 263,47 (78,19) 279,63 (85,53) 278,95 (85,81) 0,0816
Fibras (g) 15,92 (5,65) 17,63 (5,63) 19,00 (6,38) 0,0000
Cálcio (mg) 672,11 (277,03) 681,44 (232,51) 698,11 (256,59) 0,4364
Ferro (mg) 12,77 (4,19) 13,59 (4,25) 13,96 (4,42) 0,0070
Cobre (mg) 1,18 (0,73) 1,23 (0,50) 1,35 (0,81) 0,0117
Potássio (mg) 2183,19 (686,04) 2424,99 (771,16) 2527,53 (724,59) 0,0000
Magnésio (mg) 225,33 (68,74) 248,39 (70,51) 262,32 (73,27) 0,0000
Manganês (mg) 3,45 (10,87) 2,32 (1,24) 4,54 (14,77) 0,0432
Selênio (µg) 96,43 (42,72) 105,27 (52,99) 105,07 (46,77) 0,0926
Sódio (mg) 1938,03 (764,68) 2089,05 (813,32) 2198,56 (865,06) 0,0014
Fósforo (mg) 1044,83 (367,22) 1151,12 (402,89) 1200,39 (368,56) 0,0000
Zinco (mg) 12.47 (4,77) 13,69 (5,59) 13,99 (5,15) 0,0038
Vitamina C (mg) 140,65 (92,51) 153,73 (111,45) 160,89 (105,63) 0,0855
Vitamina B12 (µg) 4,64 (4,50) 5,09 (3,32) 5,25 (5,42) 0,3349
Vitamina D (µg) 2,89 (1,12) 3,28 (1,41) 3,53 (1,26) 0,0000
Vitamina E (mg) 3,97 (1,58) 4,26 (1,68) 4,52 (1,75) 0,0006 ¹ P valor da análise de variância
Discussão
Observou-se que, entre os adolescentes participantes do estudo piloto do ERICA, mais da
metade apresenta alta frequência do consumo do café da manhã. Entretanto, um percentual
importante (quase 20%) declarou nunca consumir café da manhã e cerca de 1/3 realizam essa
refeição apenas “às vezes”. Adolescentes que referiram consumo do desjejum referiram também
realizarem refeições com os pais com maior frequência. O consumo dessa refeição é mais
frequente no sexo masculino e entre os adolescentes mais jovens. A associação com sexo só foi
observada nos indivíduos ativos, que realizam mais de 300 min / semana de atividade física
moderada e/ou rigorosa. Adolescentes que realizam desjejum consomem mais energia, fibra e
diversos micronutrientes.
54
A associação do café da manhã com os demais comportamentos alimentares pode refletir
a existência de um padrão mais saudável em alguns indivíduos, já que o habito de realizar
refeições com pais/responsáveis, considerado também como hábito saudável, está associado
positivamente com o consumo do café da manhã. Para os demais comportamentos, não foi
encontrada associação estatisticamente significativa. Não foram encontrados outros estudos que
avaliassem essa associação entre os comportamentos alimentares.
A relação encontrada entre café da manhã e idade, onde se observou uma diminuição do
consumo do café da manhã com o aumento da idade nos adolescentes, corrobora resultados de
outros estudos. O consumo do café da manhã parece aumentar com a idade quando se trata de
adultos (entre 18 e 60 anos) (Haines OS, 1996; Carson TA, 1999), e diminuir quando se estuda o
consumo dessa refeição em crianças e adolescentes (entre 4 e 18 anos) (Rampersaud GC, 2005;
Rampersaud GC, 2009; Siega-Riz AM, 1998). As principais justificativas dos adolescentes que
não tomam café da manhã são “falta de tempo”, “falta de fome”, intenção de fazer dieta e
preferência por dormir (Trancoso 2010, Sweeney N, 2005; Shaw ME, 1998; Vanelli M, 2005;
Neumark-Sztainer D, 1999). Siega-Riz (1998) sugere ser possível que as campanhas de incentivo
ao consumo de café da manhã saudável estejam atingindo com mais eficácia o público adulto.
Foi encontrada também relação entre consumo do café da manhã e sexo, sendo que os
meninos são mais assíduos nessa refeição, o que também vêm de encontro com o que já foi
observado em outros estudos (Rampersaud GC, 2009; Keski-Rahkonen A et al, 2003). A relação
de sexo e café da manhã está concentrada nos adolescentes ativos.
Keski-Rahkonen et al (2003) avaliaram a associação de fatores sociodemográficos e
comportamentais com o hábito de não realizar a refeição do café da manhã entre adolescentes e
adultos. Também encontraram associação com o sexo, sendo que, nas meninas adolescentes, o
hábito de omitir o café da manhã foi mais presente, corroborando com os resultados do presente
estudo. O fato das meninas realizarem menos a refeição do café da manhã pode significar que
este é um método escolhido erroneamente de controle de peso, associado à insatisfação corporal.
O consumo do café da manhã em adolescentes também se mostrou associado ao consumo de café
da manhã pelos pais. Tabagismo, pouco exercício físico, baixo nível de escolaridade aos 16 anos,
55
uso frequente de álcool, desinibição comportamental e alto índice de massa corporal (IMC) foram
significativamente associados com o hábito de omitir essa refeição (Keski-Rahkonen et al, 2003).
A associação entre o hábito de realizar café da manhã e o consumo de nutrientes já foi
observada em alguns estudos anteriores. Em estudo realizado com crianças e adolescentes (de 5 a
14 anos) da Nova Zelândia, foi observada diferença entre as médias de: energia, gordura saturada,
proteína, carboidrato, percentual do VET relativo aos lipídios, percentual do VET relativo aos
carboidratos, fibra, vitamina A, vitamina C, tiamina, riboflavina, cálcio ferro, zinco e folato
(Wilson et al, 2006) entre consumidores e não consumidores de café da manhã. Na Austrália,
estudo realizado com crianças e adolescentes, também observou diferenças no consumo de
nutrientes entre os que tomavam café da manhã e os que não tomavam. Essas diferenças foram
diferentes por faixa etária e sexo. Para os adolescentes do sexo masculino as principais diferenças
foram no consumo de fibra, tiamina, riboflavina, cálcio, ferro, magnésio, fósforo e potássio; para
as do sexo feminino foram todos esses e mais energia, carboidrato, açúcar, niacina, folato,
vitamina A, vitamina C e zinco (Willians PG, 2007). Da mesma forma que no presente estudo, a
média dos nutrientes é maior naqueles indivíduos que realizam café da manhã, com exceção do
percentual do VET relativo aos lipídios que foi menor nos que consumiam café da manhã no
estudo com os adolescentes da Nova Zelândia e do açúcar no estudo com Australianos.
Em estudo realizado com meninas com idade acima de 9 anos foi observada associação do
consumo de café da manhã com cálcio e fibras (Affenito, 2005). A ausência dessa refeição pode
inviabilizar a elevação da glicemia, necessária às atividades matinais, e favorecer uma possível
deficiência de cálcio, uma vez que nessa refeição geralmente se concentra o maior consumo
diário de leites e derivados, que são fontes desse mineral (Gambardella AND et al, 1999). No
presente estudo, apesar da média do consumo de cálcio aumentar com a elevação da frequência
do consumo do café da manhã, essa diferença não foi estatisticamente significativa.
O consumo de energia foi maior nos adolescentes que realizam café da manhã, entretanto,
existe uma relação inversa entre o consumo do café da manhã e o peso corporal. Existem alguns
estudos que sustentam essa relação (Affenito, 2005, Sjoberg A, 2003, Keski-Rahkonen A, 2003).
As vias que ligam o café da manhã e o peso corporal são menos compreendidas. Vários estudos
têm documentado que as crianças e adolescentes que tomam café da manhã também têm uma
56
maior ingestão diária total de energia (Nicklas TA, 2000; Sjoberg A, 2003), o que vem de
encontro com os resultados do presente estudo. Isso significa que aqueles que não realizam o café
da manhã, não compensam o valor energético dessa refeição até o final do dia. Tem sido relatado
também que as crianças e adolescentes que pulam o café da manhã consomem mais lanches e
menos refeições (Sjoberg A, 2003), tornando-se possível que elas tenham mais dificuldade de
recordar com precisão o que comeram. Além disso, não tomar o café da manhã tem sido
associado com estilos de vida menos saudáveis, incluindo pobres escolhas alimentares e atividade
física pouco frequente entre adolescentes e adultos (Sjoberg A, 2003; Keski-Rahkonen A, 2003).
O alto percentual de falta de informações para a variável de escolaridade da mãe foi
contornado com o uso das respostas do questionário dos pais/responáveis. De qualquer forma,
falta de informações para as variáveis de escolaridade da mãe e atividade física pode ser
considerada como uma limitação deste estudo, uma vez que a inacurária na classificação dessas
características pode influenciar as associações obtidas. Entretanto, se essa perda foi semelhante
entre os grupos comparados o erro é considerado não diferencial, o que não causaria viés, apenas
enfraqueceria as associações.
O presente estudo realizou a análise dos resultados do estudo piloto do ERICA. Sendo
assim, a amostra não é representativa dos adolescentes escolares das cidades avaliadas, portanto,
não representa a prevalência dos comportamentos alimentares nessa população. Essas
prevalências serão obtidas através do estudo nacional que está em andamento. Entretanto, os
resultados das análises de associação permitem a observação de um perfil dos adolescentes de
acordo com o hábito de tomar café da manhã. Políticas de educação e promoção de
comportamentos alimentares saudáveis, como parte de um estilo de vida saudável, incluindo o
incentivo para realização do desjejum, são importantes, já que esse comportamento está
associado a um maior consumo de vários nutrientes. Atenção especial deve ser dada aos
adolescentes com idades mais avançadas e do sexo feminino.
Alguns pontos sobre o consumo de café da manhã ainda precisam ser investigados, como
por exemplo, os mecanismos pelos quais esse hábito se associa com obesidade e com os níveis de
insulina e glicose sanguíneos ou como a qualidade (tipos de alimentos consumidos) e o local
57
onde se realiza a refeição (em casa ou fora de casa) podem influenciar nos benefícios do café da
manhã.
58
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As dificuldades em se avaliar acuradamente variáveis relacionadas ao consumo alimentar
e ao gasto energético são importantes desafios para a investigação epidemiológica de doenças
associadas à obesidade. Esse desafio se torna ainda maior quando a população de interesse é
composta por adolescentes.
No 1º artigo, descrevemos a aplicação de estratégia desenvolvida para facilitar a coleta de
dados do REC24h em um grande estudo nacional que vai permitir a avaliação do consumo
alimentar dos adolescentes de todas as regiões geográficas brasileiras.
No 2º artigo, procuramos identificar as características dos adolescentes que pulam o café
da manhã, investigar se esse comportamento está associado a outros comportamentos alimentares
e analisar a associação de café da manhã com consumo alimentar. Nossos resultados vão de
encontro ao de outros autores que também observaram ser mais frequente que adolescentes do
sexo feminino pulem o café da manhã e que esse hábito aumente de frequência com a idade. A
ingestão calórica, assim como a de grande parte dos micronutrientes, é maior entre os
adolescentes que tomam café da manhã.
A literatura existente sobre os possíveis mecanismos do café da manhã como proteção de
obesidade ainda é controversa, mesmo considerando-se os estudos longitudinais. No entanto,
parece haver um consenso de que o café da manhã é um marcador de comportamento saudável.
Estudos que investiguem o efeito independente de café da manhã com obesidade precisam
utilizar métodos acurados para mensurar todas as possíveis variáveis envolvidas nessa relação, de
forma a controlar adequadamente confundimento por variáveis como atividade física, outros
hábitos de vida e, até mesmo, estrutura familiar. Quando os métodos de avaliação não são
acurados, não se pode afastar a possibilidade de confundimento residual por erros de
classificação.
A importância de se identificar um efeito independente está na potencialidade das
estratégias de intervenção que estimulam o consumo de café da manhã terem um efeito protetor
para a obesidade. A investigação de comportamentos associados ao consumo de café da manhã
pode contribuir de forma indireta para a efetividade de ações que estimulem o hábito de tomar
café da manhã. Assim, fazer atividade física dormir adequadamente e fazer refeições com os pais
podem facilitar a adoção dessa prática e resultar em adolescentes com peso adequado.
61
Orientações dietéticas que atendam a demanda de adolescentes não satisfeitos com seu
peso corporal podem evitar que os mesmos cometam erros nutricionais comumente vistos como
omitir ou espaçar refeições, adotar dietas da moda, ou mesmo, ingerir medicamentos por conta
própria para perder peso.
Os resultados das análises de associação do presente estudo permitem a observação de um
perfil dos adolescentes de acordo com o hábito de tomar café da manhã. Políticas de educação e
promoção de comportamentos alimentares saudáveis, incluindo o incentivo para realização do
desjejum, são importantes, já que esse comportamento está associado a um maior consumo de
vários nutrientes e é considerado um comportamento saudável. Atenção especial deve ser dada
aos adolescentes com idades mais avançadas e do sexo feminino.
62
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71
ANEXO I
72
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
1019
Meta-analysis of the prevalence of physical inactivity among Brazilian adolescents
Meta-análise de prevalência de inatividade física entre adolescentes brasileiros
1 Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.2 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
CorrespondenceL. A. BarufaldiInstituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro.Av. Horácio Macedo s/n, Cidade Universitária, Rio de Janeiro, RJ 21941-598, [email protected]
Laura Augusta Barufaldi 1
Gabriela de Azevedo Abreu 1
Evandro Silva Freire Coutinho 2
Katia Vergetti Bloch 1
Abstract
A systematic review and meta-analysis were car-ried out to investigate the prevalence of physi-cal inactivity among adolescents in Brazil. We identified articles that had been published up to August 2010 and the search was conducted using six electronic databases. We did not enforce any search limitations. Forest plot-type graphs were generated using the prevalence of physical inac-tivity stratified by region and sex. Meta-regression models were fitted to identify possible sources of heterogeneity in the prevalence estimates. Of the 1,496 articles initially identified, 37 were deemed appropriate for the systematic review. Prevalence rates ranged from 2% to 80% for male and from 14% to 91% for female subgroups. The lowest prevalence rates of physical inactivity were found to be for the Southern region, whereas the highest rates were observed in the North-Northeast. The methods employed to evaluate physical inactiv-ity in Brazilian adolescents also differed among the studies. This variation demonstrates the need for standardised and validated methods of measuring physical activity in epidemiological investigation.
Motor Activity; Adolescent; Meta-Analysis
Introduction
Childhood and adolescence are extremely important periods for the development of a healthy lifestyle because the behaviors acquired throughout these stages tend to be perpetuat-ed along the course of a lifetime 1. Health-risk behaviors, such as physical inactivity, low fruit consumption, alcoholic-beverage consumption and tobacco use are increasingly present in our society and are associated with the develop-ment of chronic non-communicable diseases (NCDs) 2,3. Moreover, NCDs are increasingly prevalent among children and adolescents and are the leading cause of morbidity and mortality in Brazil as well as worldwide. NCDs can have serious personal, social and financial impacts 4,5. Physical activity and healthy eating are two high-priority behaviors for the promotion of health and the prevention of NCDs 4.
The most comprehensive study on physical activity was conducted between 2002 and 2003, with over 200,000 adults (18-69 years of age) from 51 countries (mostly of low to middle income), including Brazil 6. Although the benefits of physi-cal activity in relation to health are well estab-lished in the literature 7, this study observed an average prevalence of physical inactivity of 18% (unweighed, i.e., for all countries), whereas the prevalence rates in Brazil were 25% and 30% for men and women, respectively 6.
REVISÃO REVIEW
Barufaldi LA et al.1020
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
In Brazil, several studies have examined phys-ical activity. However, most of these studies have involved specific populations, i.e., representative samples of municipalities or states, not nation-wide surveys.
According to a systematic review published in 2009, which described articles on the preva-lence of physical activity (or inactivity) in Brazil, the number of studies on this topic has largely increased since 2000. Also, according to this re-view, most studies were conducted with adults. Among the studies that evaluated adolescents, the prevalences of physical inactivity were dis-crepant, ranging between 30% and 70% 8.
Considering the importance of physical ac-tivity among adolescents and the dispersed in-formation from Brazilian surveys, this article aims to describe the prevalence of physical in-activity among Brazilian adolescents through a systematic review and a meta-analysis of studies on this topic.
Methodology
This systematic review and meta-analysis has sought to identify articles published up to August of 2010 that were searchable on the following electronic databases: MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), SciELO (http://www.scielo.org), LILACS (http://lilacs.bvsalud.org/), Scopus (http://www.scopus.com/home.url), Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) and Adolec (http://www.adolec.br/php/index.php). References of said articles were also searched to identify studies that were not found in the original search.
The descriptors used in the review process were selected after consulting the DeCs (Health Sciences Descriptors, BIREME) and MeSH (Medi-cal Subject Headings, PubMed) terms. The search was conducted in Portuguese and/or English (de-pending upon the database) using blocks of three concepts: the first with terms related to physi-cal activity (“physical activity”, “exercise”, “fit-ness”, “motor activity”, “physical inactivity” and “sedentarism”), the second with terms related to adolescence (“adolescent” and “young”) and the third with terms related to Brazil (“Brazil”, “Bra-zilian” and each state separately). We used the logical operator “OR” to combine the descriptors within each block and the logical operator “AND” to combine the blocks. We also used a resource for term truncations, when necessary. We did not use search limits for the data, language, study-design or sample size.
The inclusion criteria were as follows: (a) the sample population included adolescents (10 to
20 years of age) and the data for adolescents were presented separately if other age groups were included, (b) an assessment of physical inactiv-ity was conducted, (c) data collection was per-formed in Brazil. We excluded reviews or studies that exclusively included adolescents with spe-cific health conditions (obesity, hypertension, diabetes, etc.). We chose not to include theses, dissertations and monographs because a sys-tematic search for these works was not logisti-cally feasible.
Articles were first selected by their title and abstract and then by reading the pre-selected articles in full. Each paper was reviewed and se-lected by two reviewers (L.A.B. and G.A.A.) and, when there was a disagreement, a third person was consulted (K.V.B.). In cases in which there was more than one publication using the data from the same study, the most comprehensive article was selected.
In addition to the prevalence of physical in-activity, we recorded information on the location and time period of the data collection, type of population, assessment method and classifica-tion of physical activity.
The heterogeneity between the studies was assessed using the I² statistic 9. In order to obtain the summary measures, we used random-effect models due to the substantial heterogeneity of the results. In order to combine the prevalence measures, logit transformations were made ini-tially to address the asymmetrical distribution. These prevalences were weighted by the inverse of the variance of the logit. Forest plot-type graphs were constructed using the prevalence of physical inactivity by region and by sex. Meta-regression models were adjusted to identify pos-sible sources of heterogeneity among the preva-lences. The variables considered for this analysis were region, age, percentage by gender, type of population, sampling, sample size, method of evaluation and cut-off point.
The analyses were performed using Stata version 10.0 (Stata Corp., College Station, USA) and StatsDirect 2.7.8b (StatsDirect Ltd., Altrin-cham, UK).
Results
Figure 1 demonstrates the flowchart for the ar-ticle selection process. Of the 1,496 articles ini-tially identified (after removing duplicates), 37 were deemed eligible for the systematic review. The main objective of 18 of these articles was to analyse the prevalence of physical inactivity among adolescents. The remaining 19 articles had different primary goals although physical
PHYSICAL INACTIVITY AMONG BRAZILIAN ADOLESCENTS 1021
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Figure 1
Flow chart ofstudies.
activity was a covariate in the study. Of the 37 studies, 35 were cross-sectional studies and two included phases of cohort studies, which had a cross-sectional analysis.
The characteristics of the studies are shown in Table 1. Most studies were conducted in the Southern region (19 studies), followed by the Southeastern and Northeastern regions (9 stud-ies each). Only one study was performed in the Northern region. We did not find any studies that were carried out in the Central-Western region.
Most of the studies were based on schools with only six based on households and two on specific population groups (trainees from a uni-versity and adolescents from families observed at a Primary Care Unit as well as from hypertensive families).
The sample size ranged from 49 to 5,028 teenagers; 12 of the 37 studies were performed with samples sizes of up to 500 individuals, 11 with sample sizes between 500 and 1,000 ado-lescents and 14 with sample sizes of more than 1,000 individuals.
In all studies, physical inactivity was measured indirectly (i.e. based on information provided by individuals). Questionnaires were the most com-monly used instruments. However, some studies used daily logs to obtain information. Although most studies used previously validated question-naires, 14 studies used questionnaires unique to their investigation.
There was a large amount of diversity in the areas considered in the assessment of physical activity. Some studies considered only vigorous
Barufaldi LA et al.1022
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Table 1
Characteristics of included studies.
Reference Data
collection
year
City (Region) Base Sampling Assessment
method
Areas of
physical
activity
considered
Cut-off point
for inactivity
% male Age
group
(years)
Total (n)
Adami et al. 38 2004 Florianópolis
(South)
School-
based
Non-random Questionnaire
(Pate et al. 39)
Travel,
leisure and
sports
12 points 45.0 11-18 242
Araújo et al. 40 2007 Fortaleza
(Northeast)
School-
based
Non-random Self-
assessment
questionnaire
Not reported 3x/week,
minimum 30
min/day
42.7 12-17 794
Arruda et al. 41 - Lages (South) School-
based
Cluster Records
(Bouchard et
al. 24)
N/A 37Kcal/kg/day 100.0 10-17 1,024
Bastos et al. 42 2005 Pelotas (South) Household Cluster Self-
assessment
questionnaire
Travel,
leisure
and sports
(minimum of
10 min)
300 min/week 48.0 10-19 857
Bim et al. 43 2004 Maringá
(South)
Specific
group
Non-random Questionnaire
(Pate RR,
translated and
modified by
Nahas 44)
Travel,
leisure and
sports
Inactive + less
active
68.5 16-17 92
Castro et al. 45 2003 Rio de Janeiro
(Southeast)
School-
based
Cluster Self-
assessment
questionnaire
Travel,
leisure and
sports
300 min/week 47.2 13-18 1,684
Ceschini et al. 46 2006 São Paulo
(Southeast)
School-
based
Non-random Questionnaire
(Florindo et
al. 47)
Travel,
leisure
and sports
(excludes
activity
during
school)
300 min/week 46.1 14-19 775
Ceschini et al. 28 2006 São Paulo
(Southeast)
School-
based
Cluster Questionnaire
(IPAQ - short
version)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
300 min/week 47.4 14-19 3,845
Chaves et al. 48 2006/2007 Fortaleza
(Northeast)
Specific
group
Non-random Self-
assessment
questionnaire
Not reported 3x/week - 12-18 49
Dumith et al. 49 2008 Pelotas (South) Household Census Self-
assessment
questionnaire
Travel,
leisure and
sports
300 min/week 49.0 14-15 4,325
(continues)
PHYSICAL INACTIVITY AMONG BRAZILIAN ADOLESCENTS 1023
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Table 1 (continued)
Enes et al. 26 2005 Piedade
(Southeast)
School-
based
Cluster Questionnaire
(Florindo et
al. 47)
Travel,
leisure
and sports
(excludes
activity
during
school)
300 min/week 37.0 10-14 105
Farias et al. 29 2002 Porto Velho
(North)
School-
based
Non-random Questionnaire
(IPAQ)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
300 min/week 50.8 11-14 303
Farias Jr. 50 2001 Florianópolis
(South)
School-
based
Cluster Records
(Bouchard et
al. 24)
N/A 37Kcal/kg/day 49.41 12-18 1,949
Farias Jr. et al. 51 2005 João Pessoa
(Northeast)
School-
based
Cluster Records N/A 37Kcal/kg/day 44.1 14-18 2,768
Freitas et al. 52 2007 Fortaleza
(Northeast)
School-
based
Non-random Self-
assessment
questionnaire
Not reported 3x/week,
minimum 30
min/day
44.6 12-17 307
Guedes et al. 53 1998 Londrina
(South)
School-
based
Non-random Records
(Bouchard et
al. 24)
N/A 37Kcal/kg/day 44.1 15-18 281
Guedes et al. 54 2003 Londrina
(South)
School-
based
Non-random Records
(Bouchard et
al. 24)
N/A 37Kcal/kg/day 45.6 15-18 452
Guedes et al. 55 2004/2005 Fortaleza
(Northeast)
School-
based
Non-random Self-
assessment
questionnaire
Not reported 3x/week,
minimum 30
min/day
53.6 12-18 56
Hallal et al. 5 2004/2005 Pelotas (South) Household Census Self-
assessment
questionnaire
Travel and
leisure
(excludes
activity
during
school)
300 min/week 48.7 10-12 4,451
Larcarotte et al. 56 1999-2001 São Paulo
(Southeast)
School-
based
Cluster Self-
assessment
questionnaire
Not reported Does not
participate in
any physical
activity
49.5 10-19 2,125
Magalhães
et al. 57
1996/1997 N/A Household Cluster Self-
assessment
questionnaire
Leisure-
based
physical
activity
Does not
participate
in any leisure
physical
activity
52.39 15-19 1,027 +
824
(continues)
Reference Data
collection
year
City (Region) Base Sampling Assessment
method
Areas of
physical
activity
considered
Cut-off point
for inactivity
% male Age
group
(years)
Total (n)
Barufaldi LA et al.1024
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Marini et al. 30 - Londrina
(South)
School-
based
Non-random Questionnaire
(IPAQ – short
version)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
Insufficiently
active +
sedentary
45.7 - 92
Melo et al. 31 - Belford Roxo
(Southeast)
School-
based
Non-random Questionnaire
(IPAQ – short
version)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
Insufficiently
active +
sedentary
23.7 15-19 93
Mendes et al. 58 2004/2005 Recife
(Northeast)
School-
based
Non-random Method not
mentioned
Not reported 300 min/week 41.0 14-19 421
Moraes et al. 32 - Maringá
(South)
School-
based
Cluster Questionnaire
(IPAQ – short
version)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
300 min/week 45.5 14-18 991
Oehlschlaeger
et al. 59
- Pelotas (South) Household Cluster Self-
assessment
questionnaire
Travel,
leisure and
sports
3x/week,
minimum 20
min/day
48.2 15-18 960
Pelegrini et al. 33 2007 Florianópolis
(South)
School-
based
Non-random Questionnaire
(IPAQ – short
version)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
300 min/week 32.9 14-18 595
Romanzini et al. 34 2005 Londrina
(South)
School-
based
Cluster Questionnaire
(IPAQ – short
version)
Intense and/
or moderate
physical
activities
during or
outside of
school
300 min/week 38.4 15-18 664
Romero et al. 27 2004 Piracicaba
(Southeast)
School-
based
Cluster Questionnaire
(Florindo et
al. 47)
Travel,
leisure
and sports
(excludes
activity
during
school)
300 min/week 45.7 10-15 328
(continues)
Table 1 (continued)
Reference Data
collection
year
City (Region) Base Sampling Assessment
method
Areas of
physical
activity
considered
Cut-off point
for inactivity
% male Age
group
(years)
Total (n)
PHYSICAL INACTIVITY AMONG BRAZILIAN ADOLESCENTS 1025
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Silva et al. 60 1997/1998 Niterói
(Southeats)
School-
based
Cluster Questionnaire
(PAQ – C)
Travel,
leisure
and sports
(moderate
and intense)
Score 3 37.8 14-15 325
Santos et al. 11 2006 Curitiba
(South)
School-
based
Cluster Self-
assessment
questionnaire
Moderate
to intense
physical
activity
(minimum of
60 minutes)
300 min/week 40.31 14-18 1,615
Silva et al. 22 - Aracajú
(Northeast)
School-
based
Non-random Questionnaire
(PAQ – C)
Travel,
leisure and
sports
Score 3 43.02 ≥13 774
Silva et al. 61 2002 Santa Catarina
State (South)
School-
based
Cluster Self-
assessment
questionnaire
Travel,
leisure
and sports
(moderate
and intense)
300 min/week 40.7 15-19 5,028
Campos et al. 62 2008 Curitiba
(South)
School-
based
Cluster Records
(Bouchard et
al. 24)
N/A 37Kcal/kg/day 52.31 10-18 497
Suñé et al. 63 2004 Capão da
Canoa (South)
School-
based
Cluster Questionnaire
(Pate RR,
translated and
modified by
Nahas 44)
Not reported 5 points 49.8 11-13 719
Tenório et al. 10 2006 ParáibaState
(Northeast)
School-
based
Cluster Questionnaire
(version
translated and
adapted from
GSHS)
Travel,
leisure
and sports
(moderate
and intense)
300 min/week 40.2 14-19 4,210
Vasconcelos
et al. 64
- São Mateus do
Sul (South)
School-
based
Non-random Records
(Bouchard et
al. 24)
N/A Quartile of
the general
population:
Male:
35.71Kcal/
kg/day and
Female:
38.74Kcal/kg/
day
45.0 12-16 240
GSHS: Global School-based Student Health Survey; IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; PAQ: Physical Activity Questionnaire.
Table 1 (continued)
Reference Data
collection
year
City (Region) Base Sampling Assessment
method
Areas of
physical
activity
considered
Cut-off point
for inactivity
% male Age
group
(years)
Total (n)
Barufaldi LA et al.1026
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
and/or moderate-intensity physical activities (during or outside of school), whereas other stud-ies considered travel, leisure and sports activities as physical activities, excluding activities during school. Finally, some studies considered all trav-el, leisure and sports activities, whether during or outside of school, as physical activity. Some articles did not specify the areas considered in the analysis.
With respect to the cut-off points for classify-ing physical inactivity, the most commonly used cut-off was < 300 minutes per week of moderate to vigorous activity. However, the cut-off values varied widely between studies.
The overall prevalence of physical inactiv-ity, as well as the prevalence stratified by sex, are shown in Table 2. There was a wide variation in these estimates: the lowest was 5.42% 10, and the highest was 91% 11.
The heterogeneity of the results expressed by the I² statistic was 99%. Prevalence rates ranged from 2% to 80% for male and from 14% to 91% for female subgroups. Among females, 69.7% of the prevalences were above 50% whereas, among men, 29.4% were above 50%.
When we evaluated the characteristics of the studies as a source of heterogeneity in the results, using meta-regression models, we observed that the region in which the study was conducted partially explained the inconsistency among prevalence rates for inactivity, both for males (p = 0.08) and females (p = 0.02). Figure 2 shows that the South has the lowest prevalence of inac-tivity, whereas the North and Northeast have the highest estimated prevalences.
The figures representing gender-specific data in the meta-analysis were constructed from 34 studies. One study was exclusively conducted in male adolescents, and, thus, female-specific data were gleaned from 33 studies. Of the 37 studies in the systematic review, three did not have any information on the prevalence of physical inac-tivity according to sex and are therefore not rep-resented in Figure 2.
In the female group, we identified other pos-sible sources of heterogeneity through there was a decline in the average prevalence found in studies using non-random sampling compared with studies with random sampling (by cluster, p = 0.02) and among studies with sample sizes over 1,000 adolescents (p = 0.07).
None of the other variables, for both of the overall population and stratified by gender, were associated with inter-study variations in the prevalence of physical inactivity.
Table 2
Prevalence rates of physical inactivity among Brazilian
adolescents – total and by gender.
Study Total Prevalence (%)
Total Male Female
Adami et al. 38 242 36.7 29.4 43.0
Araújo et al. 40 794 63.9 - -
Arruda et al. 41 1,024 29.4 29.4 -
Bastos et al. 42 857 69.8 56.5 82.1
Bim et al. 43 92 31.5 22.2 51.7
Castro et al. 45 1,684 59.9 47.8 73.9
Ceschini et al. 46 775 64.3 61.6 66.5
Ceschini et al. 28 3,845 62.5 49.7 71.6
Chaves et al. 48 49 71.6 - -
Dumith et al. 49 4,325 51.8 37.4 65.5
Enes et al. 26 105 18.0 - -
Farias et al. 29 303 58.4 53.2 63.7
Farias Jr. 50 1,949 62.6 51.4 73.5
Farias Jr. et al. 51 2,768 55.9 45.5 64.2
Freitas et al. 52 307 67.4 32.4 67.6
Guedes et al. 53 281 56.6 46.0 65.0
Guedes et al. 54 452 49.1 41.9 55.4
Guedes et al. 55 56 19.6 3.3 38.4
Hallal et al. 5 4,451 58.2 49.0 67.0
Larcarotte et al. 56 2,125 23.2 14.4 32.1
Magalhães et al. 57 1,027 59.4 40.6 80.0
824 58.9 46.9 70.7
Marini et al. 30 92 8.6 2.4 14.0
Melo et al. 31 93 31.0 35.0 15.0
Mendes et al. 58 421 41.6 - -
Moraes et al. 32 991 56.9 55.7 57.9
Oehlschlaeger et al. 59 960 39.0 22.2 54.5
Pelegrini et al. 33 595 25.4 21.9 27.1
Romanzini et al. 34 664 39.2 33.3 42.8
Romero et al. 27 328 54.9 35.0 65.0
Silva et al. 60 325 91.0 85.0 94.0
Santos et al. 11 1,615 85.3 77.9 90.9
Silva et al. 22 774 83.1 74.8 89.3
Silva et al. 61 5,028 28.5 27.9 28.8
Campos et al. 62 497 19.7 17.3 22.6
Suñé et al. 63 719 5.4 - -
Tenório et al. 10 4,210 65.1 57.6 70.2
Vasconcelos et al. 64 240 25.0 25.0 25.0
PHYSICAL INACTIVITY AMONG BRAZILIAN ADOLESCENTS 1027
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Figure 2
Forest plot of the prevalence rates of physical inactivity among Brazilian adolescents, by region and gender.
2a) Male prevalence
2b) Female prevalence
Barufaldi LA et al.1028
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
Discussion
This systematic review showed a wide range in prevalence of physical inactivity, as well as in the methods used to assess it, in studies conducted among Brazilian adolescents. We observed that the majority of studies were conducted in the Southern region. Although we investigated the profile of physical inactivity by region, this was not sufficient to explain the heterogeneity of the findings.
Most studies found a higher prevalence of physical inactivity among women, similar to find-ings in international studies 12,13,14. Researchers have reported that this gender difference is re-lated to cultural, behavioral, psychological and maturation factors 13,15. However, there have been no studies conducted in Brazil to assess the possible explanations for this difference.
Despite the progress in developing tools to assess physical activity, there are still many limi-tations in these methods, which are amplified among children and adolescents. The patterns of physical activity among young people can be influenced by cognitive, physiological and biomechanical changes that occur during de-velopment 16,17. Physical activity among young people tends to be intermittent and of a more variable intensity than among adults, usually consisting of activities that involve less planning and less time 18,19.
A major challenge for researchers is to ob-tain a reliable and valid instrument to measure physical activity 20. For logistical reasons, ques-tionnaires are used in most studies although ef-forts are being made to use direct measurements more frequently. Therefore, accurate and valid methods for measuring physical activity among adolescents, as well as among other age groups, are needed to determine the dose-response asso-ciations between physical activity and health, in order to monitor temporal trends in populations and to make cross-cultural comparisons also de-termining the effect of interventions 21.
In Brazil, there are no standardised instru-ments, direct or indirect, to estimate physical in-activity among young people 22. All studies have used indirect methods to assess physical activity (i.e., methods that use reports from the individu-als themselves). The accuracy of self-reporting is influenced by the respondent’s ability to ac-curately recall all relevant activities, retrospec-tively. Therefore, indirect methods are subject to recall bias 23.
Only seven studies used physical activity logs, an instrument in which the individual registers any and all activities performed during the day in short time intervals (typically 15-minute peri-
ods) 24. Most researchers opted to use question-naires, of which 16 were validated and 14 were unique to the individual study. Although valida-tion studies have low correlation values between the questionnaires evaluated and a gold stand-ard, their use is still recommended over unique, non-validated questionnaires 25. The use of vali-dated instruments allows for comparisons be-tween different studies.
The use of different methods to assess physi-cal activity could affect the results of the studies. Some authors found higher prevalences when their questionnaires included all domains (com-muting to work, leisure-time and sports) and dif-ferent environments of physical activity (inside or outside school) when compared with other studies that excluded some domains or activi-ties at school. For example, some authors defined physical activity as the practice of sports outside school as well as going to school by bike or walk-ing 26,27. Other authors considered any kind of vigorous and/or moderate physical activity, in-side or outside school, in a structured way or not 28,29,30,31,32,33,34. The lack of a homogeneous defi-nition of physical activity is an important limi-tation for pooling, or even comparing, results among different studies.
Another factor that complicates comparisons between the studies of Brazilian adolescents is the lack of standardization for the cut-off point used to classify individuals as “inactive”. Most public health authorities agree that adolescents should accumulate at least 60 minutes of moder-ate-to-vigorous physical activity at least five days a week 7,35,36, resulting in a cut-off point of 300 minutes per week. However, when addressing cut-off points, studies had noted variability us-ing different values for this classification.
The difficulties in explaining the observed heterogeneity can be attributed to the dispersed nature and small number of studies related to the characteristics analysed. For example, although 16 studies used the same cut-off point for inactiv-ity, 300 min/week, these 16 studies used different questionnaires and considered different areas of physical activity.
Sisson & Katzmarzyk 37 performed a review of studies presenting national prevalences of physi-cal activity (more than 300 min/week). In their review they reported that women were more in-active than men, considering both adults (> 18 years) and adolescents (< 18 years). In studies with young subjects, the prevalence of physical inactivity varied widely among populations. The countries with highest prevalences were Belgium, France, and Tonga.
To the best of our knowledge, there had been no previously published studies using systematic
PHYSICAL INACTIVITY AMONG BRAZILIAN ADOLESCENTS 1029
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
review and meta-analysis tools to investigate the prevalence of physical activity/inactivity among adolescents.
Conclusion
Despite the noted challenges, we believe that this study is the first effort to systematise infor-mation regarding physical inactivity, which is largely relevant to the health of adolescents in Brazil. This review highlights the urgent need to use standardised and validated methods in order to measure physical activity. As such, we shall be able to identify specific groups for intervention action, increasing their physical activity and its beneficial effects.
Resumo
Foram realizadas revisão sistemática e meta-análise para investigar a prevalência de inatividade física en-tre adolescentes no Brasil. Identificou-se artigos publi-cados até agosto de 2010. A busca foi realizada em 6 bases de dados eletrônicas, não tendo sido utilizados quaisquer limites. Gráficos do tipo forest-plots foram gerados usando-se a prevalência de inatividade física estratificada por região e sexo. Modelos de metarre-gressão foram ajustados para identificar as possíveis fontes de heterogeneidade nas estimativas. Dos 1.496 artigos identificados inicialmente, 37 foram conside-rados adequados. As taxas de prevalência variaram de 2% a 80% para o gênero masculino e de 14% para 91% para o feminino. As menores taxas de prevalên-cia foram encontradas na Região Sul, e as maiores nas regiões Norte e Nordeste. Os métodos utilizados para avaliar a inatividade física em adolescentes brasilei-ros também diferiram entre os estudos. Essa variação demonstra a necessidade de métodos padronizados e validados para medir a atividade física na pesquisa epidemiológica.
Atividade Motora; Adolescente; Metanálise
Contributors
L. A. Barufaldi, G. A. Abreu participated in the literature search, article selection, extraction and analysis of the data and in the drafting of the manuscript. E. S. F. Cou-tinho participated in the analysis of the data and in the drafting of the manuscript. K. V. Bloch participated in article selection, analysis of the data and in the drafting of the manuscript.
Acknowledgments
We would like to thank FAPERJ (process no. E26/102.797/2010) for providing a doctoral fellowship to L. A. Barufaldi and CNPq (process no. 381768/2010-4) for providing a research grant to G. A. Abreu. E. S. F. Coutinho was partially supported by CNPq (process no. 302269/2008-8). K. V. Block was partially supported by CNPq (process no. 303594/2009-8).
Barufaldi LA et al.1030
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 28(6):1019-1032, jun, 2012
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Submitted on 10/Dec/2011Final version resubmitted on 15/Feb/2012Approved on 28/Fev/2012
