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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro. Mestrando Diego de Lima Fonseca Linha de Pesquisa Epidemiologia Aplicada à Saúde Mental e às Violências Orientador Profª Lúcia Abelha RIO DE JANEIRO, 2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de

suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro.

Mestrando

Diego de Lima Fonseca

Linha de Pesquisa

Epidemiologia Aplicada à Saúde Mental e às Violências

Orientador

Profª Lúcia Abelha

RIO DE JANEIRO,

2009

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

Diego de Lima Fonseca

Apoio Social e Eventos Estressantes em Pacientes atendidos por tentativas de

suicídio em uma grande emergência do Rio de Janeiro.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos

em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientadora

Profª Doutora Lúcia Abelha Lima

RIO DE JANEIRO,

2009

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Dedicatória

À memória de Gilvanei Pereira da Fonseca,

meu grande pai e verdadeiro mestre,

Salutem Punctis Trianguli !

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Agradecimentos,

À minha família, pelos incentivos durante todo o período! A minha esposa, por estar

ao meu lado! À minha mãe, e às minhas irmãs!

Às professoras Lúcia Abelha, Letícia Legay e ao professor Giovanni Lovisi, por me

aceitarem como aluno, por me ensinarem e me apoiarem!

Aos meus colegas Geraldo, João, Ivisson e Jeanete pela ajuda e apoio em tudo o

que precisei!

Aos demais professores do Mestrado e funcionários do IESC que contribuíram para

minha formação!

Aos meus colegas de mestrado, pela ajuda e carinho!

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência de eventos

estressantes, de suporte social e depressão verificando associação entre essas

variáveis e as tentativas de suicídio atendidas em um hospital de emergência na

cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007. Metodologia: Trata-se

de um estudo misto, com aplicação de técnica seccional e de caso-controle. Os

instrumentos utilizados foram: questionário sócio-demográfico, International

Development Interview (CIDI), versão 2.1 para avaliação de depressão, versão

brasileira da Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes e Rahe e

versão brasileira da escala de apoio social do Medical Outcome Studies.

Resultados: A maior parte dos casos tentativas de suicídio foi composta por

mulheres (62,5%), baixo nível educacional (66,7%), faixa etária jovem (33,3%),

utilizando ingestão de medicamentos (39,6%) como método, com histórico de

tratamento psiquiátrico (44,8%) e em uso de medicamentos psicoativos (40,6%). Foi

encontrada diferença estatisticamente significativa entre casos e controles na

prevalência de eventos estressantes , escassez de apoio social e depressão. Foram

constatadas altas prevalências nos casos e controles de baixo nível educacional

(50,8% e 61,9%; respectivamente) e de trabalhadores fora do mercado formal de

trabalho (52,6% e 55,0%; respectivamente). Conclusão: Nossos achados sugerem

que a prevenção das tentativas de suicídio/suicídio precisa ser multisetorial,

incluindo ações e políticas para educação e empregos, além das medidas de

intervenção e tratamento dos transtornos mentais.

Palavras chave: tentativa de suicídio, eventos estressantes, apoio social, escalas de

avaliação

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ABSTRACT

The main goal of this study was to estimate the prevalence of stressful events,

social support and depression checking association between these variables and

suicide attempts in an emergency hospital in Rio de Janeiro’s between 2006 and

2007. Methodology: This is a sectional and case-control study using following

instruments: A socio-demographic questionnaire, the International Development

Interview (CIDI), version 2, the Brazilian version of Scale for Assessment of Social

Readjustment of Holmes and Rahe and the Brazilian version of the scale of social

support of the Medical Outcomes Studies. Results: The sample was of women

(62,5%), with low education (66,7%), young (33,3%), using ingestion of drugs

(39,6%) . There Was a significant difference between cases and controls in the

prevalence of stressful events (p = 0.02), lack of social support (p <0.05 in 22 of 24

items) and depression (52.5% Vs 12.7%, p = 0.01). There Were high prevalence of

low educational level (50.8% and 61.9%, respectively) and workers outside the

formal labor market (52.6% and 55.0%, respectively) in cases and controls.

Conclusion: Our findings suggest that suicide attempts / suicide prevention need to

be multisectoral. This includes educational and job policies, beyond measures of

intervention and mental health care.

Key words: suicide attempts, stressful events, social support, evaluation scales

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ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição de variáveis sócio-demográficas nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007.

27

Tabela 2. Distribuição de variáveis clínicas e meios utilizados nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007.

29

Tabela 3: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro

31

Tabela 4: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro

33

Tabela 5: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro, significativo estatisticamente após estratificação por sexo.

34

Tabela 6: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro

36

Tabela 7: Modelos de Regressão 37

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SUMÀRIO

RESUMO....................................................................................................................................v

ABSTRACT ...............................................................................................................................vi

ÍNDICE DE TABELAS...........................................................................................................vii

INTRODUÇÃO ..........................................................................................................................1

1.1. Tentativa de Suicídio.............................................................................................................. 1

1.2. Situação Epidemiológica Atual ............................................................................................. 3

1.3. Eventos estressantes e apoio social ....................................................................................... 5

1.4. Prevenção dos comportamentos suicidas ........................................................................... 11

JUSTIFICATIVA ....................................................................................................................14

OBJETIVO GERAL: ...............................................................................................................16

3.1. Objetivos Específicos: .............................................................................................................. 16

METODOLOGIA.....................................................................................................................17

4.1. População do Estudo................................................................................................................ 17

4.2. Local do estudo......................................................................................................................... 18

4.3. Aplicação dos Instrumentos .................................................................................................... 19

4.4. Variáveis e Instrumentos ......................................................................................................... 19

4.5. Coleta de dados......................................................................................................................... 23

4.6. Análise Estatística .................................................................................................................... 23

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS..................................................................................................25

RESULTADOS ........................................................................................................................26

6.1. Questionário Sócio-demográfico e Clínico ............................................................................. 26

RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE........................................................30

7.1. Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas.............................................. 30

7.2. Avaliação de eventos estressantes ........................................................................................... 31

7.3. Avaliação de apoio social ......................................................................................................... 34

7.4. Regressão logística binomial final........................................................................................... 36

REFERÊNCIAS: .....................................................................................................................38

ANEXOS ..................................................................................................................................43

ARTIGO ...................................................................................................................................50

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INTRODUÇÃO

1.1. Tentativa de Suicídio

O termo suicídio nos remete à violência e à agressividade. Sir Thomas

Browne, médico e filósofo, desenvolveu a palavra no seu livro Religio Médici,

em 1642, com as palavras latinas sui (si próprio) e caedere (matar): o ato

humano de infligir a si próprio o fim da vida. Este conceito possibilita

compreender o comportamento suicida ao longo de um continuo: a partir de

pensamento de autodestruição, passando por ameaças, gestos, tentativas de

suicídio e como ato final, o próprio (WHO, 2002). O suicídio é resultante de

uma combinação de fatores: ambientais, psicológicos e físicos, onde fatores

exteriores e interiores se cruzam (MINAYO, 1998).

A OMS (2002) define na classificação internacional de doenças a

tentativa de suicídio como: “Ato com resultados não fatais no qual um indivíduo

intencionalmente inicia um comportamento não habitual, sem a intenção de

outros, causando auto-lesão ou ingerindo intencionalmente excesso de

medicamentos (em relação à dosagem prescrita ou aceita como normal), com a

finalidade de provocar mudanças em decorrência das conseqüências físicas

ocorridas ou esperadas”.

No seu livro O SUICÍDIO (1996), Emile Durkheim definiu a tentativa de

suicídio como um ato positivo ou negativo, realizado pela própria vítima do qual

poderia mediata ou imediatamente resultar em morte, mas interrompido antes

que resulte nesta. Argumentou que o suicídio é um fenômeno social, não

suscetível a uma explicação estreitamente individual, e, ressaltou a função de

algumas instituições sociais básicas, como a família e a igreja, de integrar o

indivíduo. Esta relação foi explicada, por ele, segundo duas características do

grupo social: o grau de integração e o grau de regulação social.

Assim, através do estudo da religião, do casamento, da família e da

comunidade política, ele entendeu o suicídio como resultado de uma série de

condicionamentos sociais que se originam da relação do indivíduo com a

sociedade e suas instituições. Ele utiliza para sua análise duas características

do grupo social: o grau de integração e o grau de regulação social. Podemos

dizer assim, que o conceito de integração social é um dos elementos principais

em sua teoria e vem freqüentemente sendo enfocado em pesquisas sobre

suicídio ou tentativas.

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O autor distingue três tipos de suicídios relacionados com o grau de

integração do indivíduo ao grupo social:

Suicídio egoísta: quando o indivíduo não está integrado à instituição,

sente-se separado da sociedade, distante das correntes sociais. Não existe

integração, o indivíduo não se sente parte integrante do grupo ou redes sociais

que regulam as ações e imprimem disciplina e ordem (família, religião,

trabalho, etc.), os indivíduos apresentam desejos que não podem ser

satisfeitos. Quando esse egoísmo acaba frustrando-se, leva às ondas sociais

de suicídio.

Suicídio altruísta: é o oposto do suicídio egoísta, o suicida altruísta se

revela quando o indivíduo se identifica com uma causa nobre, com a

coletividade. Esta identificação deve ser tão intensa que este acaba renegando

a própria vida pela sua identificação. Está excessivamente integrado ao grupo,

freqüentemente está regulada por laços culturais, religiosos ou políticos. Esta

integração acaba sendo tão forte que o indivíduo acaba sacrificando sua

própria vida em favor do grupo (Mártires, Kamikases, etc.)

Suicídio anômico: deve-se a um desregramento social, ocorre depois da

mudança na vida de um indivíduo (ex: divórcio, perda de emprego), o que

desorganiza os sentimentos de relação com o grupo em que não existem

normas ou estas perderam o sentido. Quando os laços que prendem os

indivíduos aos grupos se afrouxam.

GASPARI (2002) afirma que o conceito de integração social é um dos

elementos principais na teoria de Durkheim e vem freqüentemente sendo

enfocado em pesquisas de suicídio, ou tentativas.

Em estudo publicado recentemente (KANITA, 2004) testou a hipótese de

Durkheim da atuação da religião como integrador social, tendo como resultado

um aumento estatisticamente significativo para tentativas de suicídio ao longo

da vida, para entrevistados que não possuíam afiliação religiosa.

Brandão (2003) afirma que o suicídio suscita na sociedade ocidental, a

perplexidade - podendo gerar vários sentimentos, entre os quais a culpa, a

vergonha, o sentimento de perda e de impotência, de mais nada se poder fazer

frente à pessoa que se foi.

PELLIZZARI (2001) cita o fato de em muitas culturas terem existido, e

ainda haver, embora em menor intensidade, penalidades para os parentes da

vítima, como o resgate dos bens, a proibição do morto de ser enterrado com as

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honras fúnebres, chegando a ocorrer, na Índia, até a bem pouco tempo,

punições mais severas, como enterrar a esposa junto ao marido suicida. Trata-

se do fenômeno da culpabilização da vítima, já que a imposição de penalidade

aos parentes seria uma forma de “punir o suicida”.

1.2. Situação Epidemiológica Atual

Segundo a Organização Mundial de Saúde, no ano 2000,

aproximadamente um milhão de pessoas morreram por suicídio (16/100.000

mortes/hab). Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). As

taxas mundiais de suicídio apresentam variações conforme idade, sexo e país.

As maiores taxas são encontrados nas faixas etárias mais idosas, entre os

homens e nos países do Leste Europeu. O suicídio é a quarta causa de óbito

na população de 15 a 44 anos (WHO, 2002). No Brasil, estudos têm revelado a

tendência progressiva de aumento nas suas taxas, principalmente entre as

idades de 15 a 24 anos (SOUZA, 2002). Durante o período de 1980 a 2000, a

taxa de mortalidade por suicídio aumentou em 21% colocando o Brasil entre os

dez países com o maior número absoluto de mortes por suicídio (YUNES &

ZUBAREW, 1999).

A Taxa de Mortalidade Específica (TME) por suicídio, disponível no site

do DATASUS, em 2004 foi de 4,41 por 100.000 hab, enquanto em 1999 esta

mesma taxa era de 3,99, um crescimento de mais de 10% em apenas 5 anos.

Importante salientar ainda que essa taxa não é uniforme nas diversas regiões

do país, nem com relação ao sexo, o que nos leva a uma TME por suicídio em

homens de 16,42 por 100.000 hab no Rio Grande do Sul em 2004 .

No que se refere às tentativas de suicídio o número pode ser ainda mais

preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em

40 vezes, dependendo da localidade (Schmidtke et al., 1996).

Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando

novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que

10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, enquanto na

população em geral essa taxa é de cerca de 0,1%, ou seja, o risco de suicídio

na população que tenta suicídio é 100 vezes maior do que na população geral

(KREITMANN & CASEY, 1988, DIEKSTRA, 1993 e BRENT & KOLKO, 1990).

Segundo a OMS, apenas 25% dos casos de tentativas de suicídio procuram os

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hospitais públicos, o que significa que a grande maioria das pessoas que

apresentam comportamento suicida permanece no anonimato. (RAPELI, 2005).

Estudo realizado no Brasil no âmbito do SUPRE da OMS, encontrou

prevalências ao longo da vida de 17% para pensamentos suicidas, 5% para

planos suicidas, 3% para tentativas de suicídio. Entre os que tentaram o

suicídio apenas 1/3 afirmou ter procurado algum serviço de saúde (BOTEGA,

2005) .

Os dados do DATASUS mostram que em 2007 ocorreram 9.770

internações devido a comportamentos suicidas. Embora seja um parâmetro a

ser monitorado, não existe no Brasil, assim como na maioria dos países, dados

oficiais confiáveis com relação às tentativas.

Os dados de internação, por exemplo, não incluem os pacientes

atendidos somente nas emergências, os atendidos pela rede particular e os

que não procuram atendimento médico. O Sistema de Informação de

Mortalidade, SIM, disponível no site do DATASUS, informa que em 2005 foram

registrados 8.550 suicídios com uma relação de 3,7 homens para cada mulher.

Estudos recentes destacam a história pregressa de tentativa de suicídio

como uma condição de risco para novas tentativas de suicídio e suicídio

(WERNECK et al., 2006). Barrero et al e Suominem et al. descrevem os

fatores de risco suicida ao longo da vida humana, em todas as fases (infância,

adolescência, adulto e idoso). A história de tentativas de suicídio anterior

apresenta-se como um item importante no rol dos fatores de risco descritos.

O comportamento suicida exerce considerável impacto nos serviços de

saúde e calcula-se que 1,4% da carga global (burden) ocasionada por doenças

no ano 2002 deveu-se a tentativas de suicídio. Essa cifra deverá chegar aos

2,4% em 2020 (WHO, 2007).

No ano de 2004, através dos dados de mortalidade obtidos pelo Sistema

de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, distribuídos

pelos Estados, observa-se que, para o sexo masculino, as taxas são

semelhantes aos de países europeus tais como Islândia, Noruega e Países

Baixos (17,7; 15,8 e 12,7/100.000 habitantes, respectivamente). No mesmo

ano para Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Roraima estas taxas foram

de 16,42; 13,13 e 12,66/100.000 habitantes, respectivamente.

Sabe-se que as tentativas de suicídio apresentam características

epidemiológicas diferentes do suicídio. Acometem principalmente mulheres

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jovens (CASSORLA, 1991). As mulheres estão quatro vezes mais propensas a

tentarem o suicídio do que os homens, enquanto os homens estão mais

propensos a utilizarem meios mais violentos nas tentativas de suicídio e a

consumarem o suicídio (KAPLAN et al., 1997).

Um estudo recente apresentou o perfil de 160 casos de tentativas de

suicídio atendidos em um hospital no Rio de Janeiro. Os dados foram retirados

da ficha de notificação de tentativas de suicídio. Dos casos atendidos, 68%

eram mulheres, 26% adolescentes e 27% casados. Entre os meios utilizados,

destacaram-se 52% com uso de pesticidas e 39% por medicamentos

(WERNECK et al., 2006). Em outro estudo, que também utilizou dados

secundários, na amostra de 70 casos entre 12-24 anos, 80% eram do sexo

feminino, tendo como principais meios utilizados o uso de medicamentos

(70,4%) e os praguicidas (18,3%) (MARCONDES FILHO et al., 2002).

Trabalhos internacionais também apresentaram resultados semelhantes aos

estudos nacionais em relação às tentativas. Uma porcentagem maior de

mulheres, com predomínio de adolescentes e adultos jovens, e em relação ao

meio utilizado, se destacou o uso de medicamentos psicotrópicos (MARQUET

et al., 2005; REYES & ROLDAN, 2001).

Os fatores de risco predominantes para tentativa de suicídios tais como,

transtornos mentais, história de tentativa de suicídio pregressa ou suicídio na

família e histórico familiar de tentativa de suicídio, são descritos em todas as

fases ao longo da vida humana (infância, adolescência, adulto e idoso) (Côrrea

& Barrero, 2006). Têm aumentado o número de pesquisas nacionais (Cassorla,

1984; Feijó et al.,1999; Prieto, 2002; Gaspari e Botega, 2002) e internacionais

(Wilde et al.,1992; Gould et al,1996; Holmes et al., 1998; Fawcett et al., 1987),

que apontam os eventos estressantes e a ausência de apoio social como

fatores de risco para as tentativas de suicídio.

1.3. Eventos estressantes e apoio social

Hans Seyle, em seu trabalho "The Stress of Life", de 1956, foi o primeiro

pesquisador que, por meio de experimentos com animais de laboratório,

desenvolveu o conceito de síndrome de adaptação geral (SAG) e deu origem à

idéia de que situações que geram estresse podem provocar doenças diversas,

inclusive mentais.

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Os chamados eventos de vida estressantes (EVE) têm sido estudados

em associação a uma ampla gama de doenças. Tradicionalmente, esses

eventos são definidos como causadores de estresse, por promoverem

mudanças relativamente rápidas no meio ambiente (geralmente social), cuja

magnitude requer um grau de adaptação social e/ou psicológica por parte dos

indivíduos.

Muitos desses eventos estão associados a ritos de passagem como

casamento, divórcio, início de um novo emprego, perda do emprego,

adoecimento; isto é, sugerem que a mudança independente de seu valor

positivo ou negativo, por si só, produz estresse (Lopes & Faerstein, 2001).

Considerando-se que as experiências de vida negativas são inevitáveis

para qualquer indivíduo, torna-se relevante a questão dos níveis de exposição

e dos limites individuais de cada um. Assim, a visão subjetiva de um indivíduo a

determinada situação, ou seja, sua percepção, interpretação e sentido atribuído

ao evento estressor é que o classificará ou não como condição de estresse.

Por essa razão, um evento pode ser enfrentado como perigo por um indivíduo

e para outro, ser apenas um desafio (Yunes & Szymanski, 2001).

Pesquisadores desenvolveram duas técnicas para medir os chamados eventos

estressantes, sendo que a primeira consiste em oferecer uma lista fechada de

eventos e tem algumas desvantagens: a possibilidade de ausência na lista de

um acontecimento importante para a pessoa, estes decidem se os eventos dos

quais participaram pertencem ou não às categorias colocadas na lista, essa

escala leva em conta apenas as grandes ocorrências da vida da pessoa e não

os pequenos eventos do dia-a-dia.

Uma segunda maneira de medir esses eventos foi desenvolvida por

Brown (1974): London Life Event and Difficulty Schedule. Por meio de uma

entrevista, os possíveis acontecimentos estressantes em diferentes fontes de

estresse do indivíduo (familiar, trabalho, sociais etc.) são listados. Os eventos

não são definidos anteriormente, o entrevistador registra com detalhes todos os

que surgem no decorrer da entrevista, além de todas as informações sobre

cada evento vital listado e o contexto social de sua ocorrência. Em seguida é

feita a avaliação, através de um consenso entre o pesquisador e o paciente,

sobre o grau de "ameaça" de cada ocorrência, sendo feito um painel com

essas informações.

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Porém Monroe e Wade (1988) compararam esses dois procedimentos,

concluindo que a entrevista baseada em uma lista prévia pode fornecer

informações mais acuradas e confiáveis.

A definição de apoio social por sua vez também não é consensual.

Segundo Bowling (1997), Sherbourne & Stewart (1991) e Cohen & Wills (1985),

trata-se do grau com que relações interpessoais correspondem a determinadas

funções (por exemplo, apoio emocional, material e afetivo), com ênfase no grau

de satisfação do indivíduo com a disponibilidade e qualidade dessas funções.

Cobb (1976) define apoio social como a informação que leva o indivíduo a

acreditar que é querido, amado e estimado, e que faz parte de uma rede social

com compromissos mútuos. Minkler (1985) ressalta que apoio social deve ser

compreendido como um processo recíproco, isto é, que gera efeitos positivos

tanto para quem recebe como para quem oferece o apoio, permitindo que

ambos tenham maior sensação de controle sobre suas vidas.

Pesquisadores da área apresentam uma estrutura teórica dos aspectos

presentes no domínio do apoio social, que podem estar relacionados à saúde

ou ao estresse. Os três grandes aspectos propostos seriam: 1)

Relacionamentos sociais (existência, quantidade, tipo); 2) Apoio social (tipo,

fonte, quantidade ou qualidade) e; 3) Rede social (tamanho, densidade,

reciprocidade, intensidade, dentre outros).

Vax (1990) ressalta que o apoio social deve ser considerado como um

metaconstruto com três componentes conceituais distintos, ou seja, recursos

de rede de apoio, comportamento suportivo e as avaliações subjetivas de

apoio. Sob um enfoque ecológico, ele aborda como os recursos das redes

sociais apresentam um "rendimento sustentável", ou seja, podem ser

desenvolvidos, mantidos, cuidados e estimulados ou deteriorados,

negligenciados e, até, destruídos, em função de variáveis como características

dos indivíduos que compõem a rede, fatores ambientais ou culturais e

interações entre essas variáveis.

O apoio social abrange políticas e redes de apoio sociais (família,

amigos e comunidade) que têm como finalidade contribuir para o bem-estar

das pessoas, principalmente aquelas em situação de exclusão.

Segundo Valla (1999),

Apoio social se define como sendo qualquer informação,

falada ou não, e/ou auxílio material oferecido por grupos e/ou

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pessoas que se conhecem e que resultam em efeitos

emocionais e/ou comportamentos positivos.

Embora a pesquisa de apoio social e eventos estressantes seja de

grande importância o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações

metodológicas. Uma delas é a dificuldade apresentada de conceituação do que

exatamente seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para

estudar o quer que seja. Vários conceitos de apoio social têm sido utilizados

por diversos autores (Bowling 1997; Sherboune & Stewart 1991; Cohen & Wills

1985; Minkler 1985; Cobb 1976). Utilizaremos o conceito de NUTBEAN (1986)

que definiu apoio social associado aos eventos estressantes. Ele o define como

a ajuda oferecida aos indivíduos pela comunidade para apoia-los em situações

estressantes. Esta ajuda compreende a ajuda material, o apoio afetivo, o

oferecimento de informações ou aconselhamentos.

A compreensão sobre como o apoio social estaria associado aos

agravos à saúde e estresse é baseada em dois modelos distintos. Um deles é

o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito

benéfico à saúde, independente de a pessoa estar vivenciando eventos

estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto propõe que o apoio social é

associado ao bem estar somente, ou primariamente, para pessoas sob eventos

estressantes (COHEN e WILLS, 1985).

Comparando com a população em geral, os casos de tentativa de

suicídio experimentaram 4 vezes mais eventos estressantes nos seis meses

anteriores a tentativa (Paykel et al. 1975ª). Os eventos mais relatados são:

conflito recente com cônjuges ou namorados (bancroft et al. 1977), separação,

rejeição sexual, doença em familiares, doença física recente e problemas com

a justiça.

As pesquisas nacionais que focalizam a presença de fatores

estressantes na história de vida de pessoas que tentam ou cometem suicídio

foram realizadas principalmente com adolescentes e jovens e são

convergentes em apontar uma elevada incidência de experiências adversas

(PIETRO e TAVARES, 2005)

No tocante a relação entre o apoio social e as tentativas de suicídio,

Heikkinen et al. (1997) observaram que as redes sociais e o suporte social

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eram deteriorados entre os indivíduos com comportamento suicida, quando

comparados com sujeitos sem história de comportamento suicida.

Wilde et al (1992) comparou adolescentes que tentaram suicídio com um

grupo controle e com um grupo de adolescentes deprimidos, concluindo que o

grupo que havia tentado suicídio havia sido exposto a um maior número de

eventos estressantes durante toda a infância. Holmes et al. (1998) realizaram

estudo com marinheiros americanos, comparando um grupo que tentou

suicídio, um grupo que se suicidou e um grupo que não apresentou

comportamentos suicidas. Apontaram que o grupo que se suicidou se

diferenciava do grupo que sobreviveu apenas no que se referem ao local da

tentativa (os que morreram estavam em casa, e os sobreviventes, no local de

trabalho) e ao método empregado (ingestão de substâncias entre os

sobreviventes e armas de fogo no grupo que perdeu a vida). Não foi

encontrada diferença entre os eventos estressantes nesses dois grupos. Hall et

al. (1999) pontuaram que a presença de um relacionamento gravemente

conflituoso revelou-se um dos mais úteis indicadores de risco de suicídio.

É muito plausível que no caso de apoio social ausente e estresse

presente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e assim forme um

bloco causal de agravos à saúde. Isso pode explicar o resultado de estudos

que encontraram associação seja de ausência de apoio social, seja de

presença de eventos estressantes com agravos à saúde. Se nesses estudos

não se controla o outro fator (apoio ausente ou estresse presente) e o mesmo

esteja operando, vai-se encontrar provavelmente uma associação espúria entre

os fatores envolvidos no estudo. Para trabalhar dentro desse modelo é

necessária a utilização de vários instrumentos e uma equipe de entrevistadores

altamente preparada (Lovisi et al, 1996). Esse modelo de interação: eventos

estressantes- apoio social - agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo

das tentativas de suicídio.

Trabalhos realizados no campo da psiquiatria também têm demonstrado

os efeitos deletérios da ausência do suporte social em situações estressantes

como a morte de pessoas íntimas, separação conjugal, desemprego ou

qualquer mudança nociva no meio ambiente. Todas essas situações podem

propiciar transtornos mentais, principalmente a depressão, ou agravar os já

existentes naqueles indivíduos que não contam com um apoio social adequado

(BROOM, 1990).

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Ao se trabalhar com o conceito de suporte social em psiquiatria, depara-

se com vários problemas metodológicos. Um desses problemas, é que o

próprio transtorno mental pode ser um dos fatores causais que propiciem a

ausência do apoio social, na medida em que diversos transtornos mentais,

principalmente a depressão, podem implicar em dificuldades nas relações

sociais (HOLAHAN & MOSS, 1981)

Atualmente têm aumentado as pesquisas nacionais (Cassorla, 1984;

Feijó et al.,1999; Prieto, 2002) e internacionais (Wilde et al.,1992; Gould et

al,1996; Holmes et al., 1998; Fawcett et al., 1987) que apontam os eventos

estressantes como fatores de risco para as tentativas de suicídio.

Em 1993, Heikkinen et al concluíram, em uma revisão de estudos, que

os eventos estressantes aumentam o risco de suicídio além de serem fatores

precipitantes. Em 1995 Heikkinen e Lönnqvist analisaram os eventos

estressantes ocorridos nos últimos 3 meses antes do suicídio, e exploraram

possíveis fatores de interação social. As informações foram coletadas por

informantes chaves, abarcando todos os casos de suicídio ocorridos durante o

período de 1 ano na Finlândia. O estudo comparou 209 vitimas de suicídio

com mais de 60 anos com 803 vítimas de suicídio entre 20-59 anos. Nesse

estudo concluíram que os eventos estressantes estão relacionados à faixa

etária, assim enquanto os homens mais jovens tendem a terem maiores relatos

de dificuldades no trabalho, os mais idosos relataram um número maior de

problemas físicos (Richard et al, 1991).

Com relação ao apoio social, o mesmo estudo mostrou que no grupo

mais jovem 28,3% moravam sozinhos e no grupo mais velho esta proporção

chegou a 31,9%. Na população do estudo, 43,8% não tinham amigos próximos,

40,2% não possuíam filhos, 32,1% não possuíam confidentes, 28,4% moravam

sozinhos, revelando uma tendência a um fraco apoio social.

GASPARI (2002) elaborou uma dissertação com o título “Rede de apoio

social e tentativa de suicídio” com o objetivo de investigar a relação de apoio

social nos casos de tentativas de suicídio, sob o prisma das relações

interpessoais. Ela cita que os mecanismos de ação exercidos pela Rede de

Apoio Social nos sistemas de defesa do organismo humano ainda não estão

elucidados.

Nesse estudo realizado em 2002, Gaspari utilizou a metodologia de caso

controle com 14 homens e 15 mulheres em cada grupo (total 58), pareados

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também por idade (diferença máxima de 5 anos), recrutados no pronto-socorro

do hospital das clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O

grupo controle foi recrutado entre acompanhantes de pacientes não

psiquiátricos atendidos na mesma instituição. Utilizou-se a SSQ -Questionário

de Rede de Apoio Social (Social Support Questionnaire– SARASON ET

AL.,1983), a GAS -Escala de Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial

- Adulto (ENDICOTT ET AL., 1976), a GARF -Escala de Avaliação Global do

Relacionamento Social e Familiar (Global Assessment of Relational Functioning

– DSM IV, 1995) e a - EAS/BB – Escala de Apoio Social/BILLE-BRAHE

(WHO/EUROPEAN PARASSUICIDE STUDY, BILLI-BRAHE et al, 1993).

Os principais achados do estudo foram: com relação à idade, a média

dos casos foi de 37,4 anos; quanto ao método 38% utilizaram ingestão de

medicamentos, 35% ingestão de venenos e o restante objetos cortantes. Os

casos estavam freqüentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4% Vs

17,2%) e em uso de psicofármacos (55,2% Vs 13,8%). A rede de apoio social

dos casos era composta na média por apenas 1 indivíduo, contra em média 3

indivíduos do grupo controle. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de

apoio social foi significativamente menor entre os casos (p<0,01). Pior

desempenho do grupo de casos também foi significativo (p<0,01) na escala

GAS e GARF (relacionamento social e relacionamento familiar

respectivamente).

Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato

de serem focados em adolescentes (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002), o

pequeno tamanho da amostra (GASPARI e BOTEGA, 2002) além da não

avaliação concomitante dos eventos estressantes e apoio social (CASSORLA,

1984; PIETRO 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002). Considerando a escassez

de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil, esse artigo busca ampliar o

conhecimento científico sobre o tema colaborando para o entendimento da

relação eventos estressantes e apoio social nas tentativas de suicídio.

1.4. Prevenção dos comportamentos suicidas

A prevenção destes comportamentos é um desafio que se coloca no

campo da Saúde Coletiva. Procurando enfrentar esse desafio, o Ministério da

Saúde e a OMS reuniram em manuais o resultado das diversas pesquisas

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sobre o comportamento suicida, no sentido de alertar os profissionais sobre os

fatores de risco associados ao comportamento suicida.

O modelo do Ministério da Saúde parece ser bastante simplificado ao

agrupar os fatores em 4 áreas:

Transtornos mentais

Transtornos do humor (ex.: depressão); transtornos mentais e

de comportamento decorrentes do uso de substâncias

psicoativas (ex.: alcoolismo); transtornos de personalidade

(principalmente borderline, narcisista e anti-social);

esquizofrenia; transtornos de ansiedade; comorbidade

potencializa riscos (ex.: alcoolismo + depressão).

Sociodemográficos

Sexo masculino; faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de

75 anos; estratos econômicos extremos; residentes em áreas

urbanas; desempregados (principalmente perda recente

emprego); aposentados; isolamento social; solteiros ou

separados; migrantes.

Psicológicos

Perdas recentes; perdas de figuras parentais na infância;

dinâmica familiar conturbada; datas importantes; reações de

aniversário; personalidade com traços significativos de

impulsividade; agressividade, humor lábil;

Condições clínicas

incapacitantes

Doenças orgânicas incapacitantes; dor crônica; lesões

desfigurantes perenes; epilepsia; trauma medular; neoplasias

malignas; Aids.

Diante dos principais fatores de risco, e de acordo com as definições de

eventos de vida estressantes, percebemos que vários destes fatores são na

verdade exemplos de evento de vida estressante, o que mais uma vez ressalta

a importância de maiores estudos na área.

Após a identificação dos pacientes sob risco o Ministério da Saúde

propõe algumas estratégias de manejo dos mesmos. Para tanto é feita uma

classificação dos pacientes em:

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Baixo risco

A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “eu não

consigo continuar”, “eu gostaria de estar morto”, mas não fez

nenhum plano.

Médio risco A pessoa tem pensamentos e planos, mas não tem planos de

cometer suicídio imediatamente.

Alto risco

A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo e

planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas

providências prévias e parece estar se despedindo.

No geral as medidas propostas pelo Ministério para todos os grupos

estão relacionadas com o incremento da rede de apoio social, através de ações

dos grupos de apoio que poderão ser:

Família; companheiros/namorados; amigos; colegas; clérigo;

profissionais de saúde; grupos de apoio, ex.: Centro de Valorização da Vida

(CVV).

Restrições a meios de suicídio devem ser implementadas nos grupos

sobre risco médio e alto. Assim como o encaminhamento a serviços

especializados de saúde mental, que nos casos de alto risco deverá ocorrer

imediatamente.

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JUSTIFICATIVA

Segundo a OMS, durante os últimos 45 anos, as taxas mais elevadas de

suicídio se deslocaram dos mais idosos, em direção aos mais jovens (de 35 a

45 anos e mesmo de 15-25 anos, em alguns lugares), a ponto de, para os

últimos, o suicídio se colocar entre as cinco primeiras causas de morte para

ambos, homens e mulheres. A ocorrência de comportamento suicida entre os

jovens vem aumentando nas últimas décadas. A OMS relatou que apesar das

taxas serem altas no grupo de idosos, elas vem apresentando um aumento

muito importante na população jovem, tanto em países desenvolvidos quanto

em desenvolvimento (WHO, 2007). O suicídio é a terceira causa de óbito entre

a população de 15 a 34 anos (Bertolote & Fleischmann, 2002).

Acompanhando estes índices, outra questão importante que se coloca é

a de que poucas intervenções demonstraram ser altamente eficaz na redução

destas taxas. Algumas destas intervenções (ex. o tratamento de indivíduos com

depressão grave, que estão sob alto risco), apresentam custo efetividade e

podem ser integrados na assistência primária.

Nos países em desenvolvimento/subdesenvolvidos, como o Brasil,

sobretudo em países que vivenciam permanentemente graves crises

econômicas e níveis ainda acentuados de subdesenvolvimento, a natureza da

urbanização moderna pode ter conseqüências deletérias para a saúde mental,

devido à influência de mais fatores estressantes e de eventos vitais adversos,

como os congestionamentos, a poluição do meio ambiente, a pobreza, os altos

níveis de violência e o reduzido apoio social. As mudanças súbitas da

sociedade produzem um descompasso entre aquilo que se deseja e aquilo que

efetivamente se pode obter da vida, criando as condições propícias ao suicídio

(Levcovitz, 1998).

Em 1999 a OMS iniciou um projeto de âmbito global - SUPRE - para

conter o crescimento das taxas de mortalidade por suicídio no mundo. Esse

projeto gerou mais recentemente uma série de manuais de prevenção ao

suicídio da OMS destinadas a grupos profissionais específicos.

No Brasil, até há pouco tempo, o suicídio não era visto como um

problema de Saúde Pública. Entre as causas externas de mortalidade, o

suicídio encontrava-se na sombra dos elevados índices de homicídio e de

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acidentes com veículos, 7 e 5 vezes maiores em média, respectivamente

(BOTEGA, 2007).

Essa realidade começa a mudar com a implantação, em 2005, pelo

Ministério da Saúde de um grupo de trabalho com a finalidade de elaborar um

Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, com representantes do governo, de

entidades da sociedade civil e das universidades. Em 14 de agosto de 2006 foi

publicada a portaria Nº 1.876 (anexo 3) com as diretrizes que deverão orientar

o Plano Nacional de Prevenção do Suicídio, possibilitando a alocação de

recursos específicos para o plano.

Embora, as formulações serem direcionadas primordialmente a redução

das taxas de suicídio a OMS acentua a importância de se atuar também nas

tentativas de suicídio uma vez que estas são de 10 a 40 vezes mais

numerosas, dependendo da região estudada. Relembra ainda que embora o

evento tentado seja preferível ao consumado, não se pode desprezar o

sofrimento associado às tentativas.

A ampliação do conhecimento a respeito do impacto dos eventos

estressores e da presença de apoio social se enquadra no esforço nacional

para a elaboração de estratégias de prevenção dos comportamentos suicidas.

Alguns autores (DEAN et al, 1994; O’REILLY, 1988) já apresentaram as

dificuldades das investigações a respeito da rede de apoio social, as

inconsistências conceituais ainda existentes e as dificuldades de

transformações desse conceito em variáveis.

GASPARI (2002) cita tais dificuldades como hipótese que explicaria a

tendência a priorizar pesquisas de fatores de risco biológico e hábitos

relacionados à saúde, na pesquisa etiológica, ao invés do ambiente

psicossocial.

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OBJETIVO GERAL:

Estimar a prevalência de eventos estressantes e presença de apoio

social em Tentativas de Suicídio atendidas em um hospital de emergência da

cidade do Rio de Janeiro entre abril de 2006 e março de 2007.

3.1. Objetivos Específicos:

Descrever o perfil sócio-demográfico e os meios utilizados nas tentativas

de suicídio

Verificar relação entre as variáveis de apoio social, eventos

estressantes, depressão e tentativas de suicídio.

Calcular modelos estatístico de regressão, destacando variáveis

importantes para um modelo preditor do desfecho tentativa de suicídio.

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METODOLOGIA

Trata-se de um estudo misto com aplicação de técnica seccional e de

caso-controle. O questionário sócio-demográfico e clínico foi construído com

base na ficha de notificação do Município do Rio de Janeiro para tentativas de

suicídio. Optou-se por não aplica-la aos controles, utilizando-se da seção A do

Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1.

Caso: Foram entrevistados todos os casos de tentativas de suicídio atendidas

no setor de emergência no HMSA, no período de abril de 2006 a março de

2007.

Controle: Para cada caso que tenha sido identificado foram selecionados dois

controles para aumentar o poder do estudo. Eles foram pareados pelas

seguintes variáveis: sexo, faixa etária (diferença máxima de 2 anos), mesma

localização de entrada (serviço de emergência) e intervalo de entrada no

hospital de no máximo 10 dias, período mínimo necessário para acesso a

controles adequados. Este período foi identificado a partir do estudo piloto, que

teve como objetivo testar a confiabilidade inter-entrevistadores do instrumento.

Critérios de exclusão:

1) Morte como desfecho para o caso.

2) Paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos

questionários tanto para os casos como para os controles.

4.1. População do Estudo

Durante o período do estudo foram admitidos 108 casos de tentativas de

suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências, 10 casos

foram liberados rapidamente ou saíram à revelia e no horário da madrugada,

resultando em perdas, totalizando 96 casos elegíveis ao estudo seccional.

Desse grupo, um total de 37 pacientes estavam incapacitados, durante todo o

período da internação para responderem os demais instrumentos do estudo,

resultando no total de 59 casos elegíveis ao estudo de caso-controle.

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4.2. Local do estudo

O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA, o maior hospital público de

emergência da América Latina, atende, em média, mil pessoas por dia e tem

capacidade de atender a população em mais de 25 especialidades médicas

(PCRJ, 2007), possuindo mais de 500 leitos, incluindo-se os da grande

emergência. Além disso, possui uma equipe que atua em turnos de 24 horas,

especializada em cirurgia de trauma, tornando-se referência no atendimento às

vítimas de violência. Somando a este fato, a sua localização, em área

importante do centro comercial da cidade do Rio de Janeiro, próximo a principal

estação ferroviária intermunicipal e duas rodoviárias, favorece a um grande

fluxo de pessoas a procura de atendimento médico.

Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. A maior

parte de seus pacientes são de nível social muito baixo, contudo, é possível

encontrar pacientes de classe média, com plano de saúde privado, seja porque

sofreram um acidente em via pública, por exemplo, ou porque o seu convênio

médico não cobriu uma determinada intervenção. A diversidade das

localidades da procedência dos pacientes é outro fator importante no

atendimento. Encontram-se pacientes dos mais diversos municípios do estado

do Rio de Janeiro e, inclusive, de outros estados e turistas estrangeiros.

Na denominada grande emergência, localizada no segundo andar do

hospital estão a Sala das mulheres, Sala dos homens, Unidade de Pacientes

Graves/UPG, Unidade de emergência em ortopedia, Sala de sutura, Unidade

de politrauma e Emergência pediátrica. O acesso é feito por elevadores ou

escada. Os setores da grande emergência que fizeram parte deste trabalho, e

onde os pacientes menos graves foram entrevistados, foram a sala das

mulheres, a sala dos homens e a unidade de politrauma. Quando o paciente

chegava ao hospital em estado clínico muito crítico, por exemplo, nos casos de

tentativas de suicídio por queimadura, as pesquisadoras eram avisadas e as

entrevistas aconteciam nas enfermarias clínicas pertinentes, onde se

localizavam estes casos.

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4.3. Aplicação dos Instrumentos

Estudo realizado por Rapeli et al. (2005) com aplicação de instrumento

de pesquisa no período de internação apontou como limitações para a

aplicação o momento delicado em que encontra o paciente, tanto

psicologicamente como fisicamente, de modo que optou por evitar instrumentos

padronizados e restringir a população do estudo a tentativas graves, que se

presume, irão apresentar maior tempo de internação e com isso maior chance

de abordagem de maior êxito. Essa técnica possibilitou que se evitassem

perdas no estudo, porém apresentou limitações tais como: Os resultados se

referem apenas a casos graves de tentativas de suicídio e verificam-se uma

menor validade e confiabilidade dos dados, principalmente os diagnósticos

psiquiátricos.

Com o objetivo de superar as dificuldades apresentadas evitando ainda

as limitações resultantes de sua técnica, optou-se pela metodologia descrita a

seguir.

A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas,

treinadas previamente nos instrumentos. Todos os dias da semana foram

cobertos, inclusive feriados, no período de 9:00 h às 17:00 h.

As pesquisadoras foram selecionadas por experiência prévia em estágio

no local de estudo.

Optou-se pela formação em psicologia e pelo sexo feminino por

considerar-se que isso aumentaria a receptividade dos pacientes ao estudo.

As pesquisadoras avaliaram e realizaram busca ativa dos casos de

tentativa de suicídio atendidos no setor de emergência no Hospital Municipal

Souza Aguiar, no período de abril de 2006 a março de 2007.

As pesquisadoras realizaram sucessivas tentativas de abordagem nos

pacientes impossibilitados de responder até o momento da alta hospitalar.

4.4. Variáveis e Instrumentos

Questionário sócio-demográfico

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O questionário sócio-demográfico utilizado foi elaborado por

pesquisadores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva – IESC/UFRJ, com

base na ficha de notificação de suicídio e tentativas, da Secretaria Municipal de

Saúde/RJ, complementada com outras variáveis importantes relacionadas com

tentativas de suicídio. As Variáveis estudadas neste questionário foram:

Variáveis sócio-demográficas: sexo, idade, data da internação,

naturalidade, número de tentativas de suicídio anteriores, tentativas de suicídio

na família, história de suicídio na família, história de transtorno mental na

família, uso de álcool/drogas ilícitas, uso de medicamentos psicoativos, história

de doença física, tratamentos psiquiátricos e psicológicos atuais e anteriores,

motivação para a tentativa, meios utilizados nas tentativas de suicídio.

Nos casos em que não foi possível o preenchimento deste questionário

utilizou-se a ficha de notificação da secretaria por abordar a maioria das

variáveis do questionário original.

Depressão

O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi

desenvolvido pela OMS (ROBINS et al, 1988) e escolhido para avaliar os

transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e

padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As

pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento

do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as

normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em

vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (WITTCHE et al, 1991), permitindo

que resultados de diferentes estudos possam ser comparados. O CIDI abrange

dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com as definições e critérios

da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), da

OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens

Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um

programa próprio que gera diagnósticos de transtornos mentais. Os autores

optaram por usar a classificação da CID - 10, por esta ser mais utilizada

universalmente. O presente estudo avaliou somente o episódio depressivo

durante o último ano.

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Eventos estressantes

Foi aplicada a Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes

e Rahe (1967), por ser este o instrumento mais utilizado (SAVOI, 1999) para

medir eventos vitais. Esta escala se baseia na proposição de que o esforço

exigido para que o indivíduo se reajuste à sociedade, depois de mudanças

significativas em sua vida, cria um desgaste que pode levar a doenças sérias.

Os autores desenvolveram uma lista de acontecimentos considerados eventos

significativos, como divórcio, nascimento de criança na família, morte na

família, mudanças no trabalho e outros. Esta lista com 43 itens é apresentada

aos indivíduos, perguntando-lhes se vivenciaram no último ano qualquer um

dos acontecimentos apontados. Esses acontecimentos recebem escores

diferenciados de acordo com a sua magnitude. Ao se somar os escores dos

itens apontados pelos participantes o instrumento fornece os resultados

apresentados abaixo. Verifica-se que quanto maior a pontuação maior a

probabilidade dos indivíduos terem problemas de saúde:

Escore obtido

Moderada (150-199) Média (200-299) Severa (de 300 a mais)

Probabilidade de ter problemas de saúde

37% 51% 79%

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Apoio social

Foi utilizada a versão brasileira da sub-escala de apoio social do Medical

Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991) adaptada e validada no Brasil

por Lopes e Faerstein (2001). A versão brasileira deste instrumento apresentou

boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1,00.

(Costa & Ludernir, 2005; Griep et al, 2005; Silva & Coutinho, 2005). Este

instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social:

interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o

suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado

respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre).

Pesquisadores do Estudo Pró-Saúde estudaram, entre setembro de

1998 e junho de 1999, o melhor instrumento, para incluir questões relativas à

rede e apoio social em um questionário multidimensional acerca de aspectos

da saúde física e mental dos funcionários técnico-administrativos de uma

universidade pública, no Rio de Janeiro e optaram pela aplicação do conjunto

dos itens utilizados no Medical Outcomes Study (MOS) (Sherbourne & Stewart,

1991). Nesse instrumento, os itens relativos a apoio social são priorizados, em

comparação com os de rede, agrupando-se suas diferentes funções em cinco

dimensões: emocional, de informação, material, afetiva e de interação positiva

(CHOR et al., 2005).

Os itens utilizados no MOS são também aplicados, atualmente, no

National Population Health Study (NPHS), estudo anual sobre as condições de

saúde da população canadense. A experiência dos pesquisadores

responsáveis pelo NPHS após diversas tentativas com diferentes instrumentos

de medida de apoio social, apontou o questionário utilizado pelo MOS como o

de melhor discriminação de subgrupos da população canadense em relação a

desfechos na área da saúde (Gary Catlin, comunicação pessoal, 1999).

Este instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de

apoio social: interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de

informação e o suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o

entrevistado respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre).

Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra:

Nunca, raramente, às vezes foram codificados como raramente e;

Quase sempre e sempre foram codificados como freqüentemente.

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Além deste instrumento, foram utilizadas 2 perguntas acerca de rede

social e 3 de funcionabilidade social obtidas também do Medical Outcome

Studies (Sherbourne & Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam

o número de familiares e amigos que integram esta rede, e as perguntas de

funcionabilidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos estes

questionários são estruturados para auto-preenchimento do entrevistado.

4.5. Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas,

treinadas previamente nos instrumentos. Todos os dias da semana foram

cobertos, inclusive feriados, no período de 9:00 h às 17:00 h. Sendo norma do

hospital que os pacientes atendidos a partir deste horário permaneçam

hospitalizados, até o dia seguinte, os casos eram abordados na manhã

seguinte. É importante registrar que os plantonistas da emergência foram

previamente sensibilizados para o estudo, viabilizando a cooperação das

equipes de plantão na emergência e as pesquisadoras. Estas foram

selecionadas por experiência prévia em estágio no local de estudo.

As pesquisadoras realizaram busca ativa dos casos de tentativa de

suicídio atendidos no setor de emergência do Hospital Municipal Souza Aguiar,

no período de abril de 2006 a março de 2007. Naqueles paciente em que não

foi possível serem entrevistados na 1º abordagem, as pesquisadoras

realizaram sucessivas tentativas de avaliar até o momento da alta hospitalar.

4.6. Análise Estatística

Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas

descritivas tais como: freqüência, média, e desvio padrão. Para a análise bi-

variada. Calculou-se o Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%,

aplicando-se o teste Qui-quadrado correspondente a cada variável. Foram

utilizados o teste de Fisher e de Pearson para medir e o teste T para variáveis

contínuas, após análise do teste de Levene’s para diferença entre variâncias

amostrais. O resultado foi considerados estatisticamente significativo quando o

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24

p-valor foi igual ou menor que 0,05. As variáveis associadas significativamente

foram submetidas a análise bi-variada estratificada por sexo.

O questionário sócio-demográfico e clínico aplicado somente aos casos

foi submetido a análise descritiva estratificada por sexo.

Os itens dos demais instrumento que obtiveram p<0,10, foram

submetidos a regressão logística binária pelo método stepwise. Ao final foi

realizada o mesmo modelo de regressão com as variáveis de apoio social e de

eventos estressantes que mantiveram a significância nas análises

multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo. Para a

digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão 6.04 e para a

análise dos dados foram utilizados os programas SPSS 10.1 e o EpiInfo 3.4.

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25

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto

de Estudos em Saúde Coletiva, CEP/IESC conforme resolução 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde, CNS, que instituiu o sistema CEP/CONEP.

Foram atendidas as exigências éticas do Termo de Consentimento Livre

e Esclarecido, TCLE, e a garantia de sigilo dos dados.

Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos quanto ao

propósito da mesma e assinaram o termo de consentimento informado antes

de serem entrevistados. Quando impossibilitados de assinar o consentimento,

por algum comprometimento clínico, obtivemos a sua autorização verbal na

presença dos familiares/amigos ou profissionais da equipe. Esta observação

era anotada no termo.

Todos os pacientes atendidos foram encaminhados a serviços de

psiquiatria ou psicologia, conforme a necessidade de cada caso e em comum

acordo.

Nos casos de emergência psiquiátrica, os pacientes eram transferidos

para a unidade de referência da área programática 4.0 que é o Centro

Psiquiátrico do Rio de Janeiro/CPRJ.

Em respeito ainda ao princípio ético da beneficência, serão divulgados

de forma ampla os resultados da pesquisa, através de seminários, congressos

e artigos.

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26

RESULTADOS

6.1. Questionário Sócio-demográfico e Clínico

Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos no setor de

emergência do HMSA, sendo 2 reincidências e 10 óbitos. As perdas variaram

de acordo com os instrumentos, pois alguns entrevistados, devido a sua

situação física e psicológica não responderam os questionários mais longos. As

perdas do questionário sócio-demográfico (n=10) foram casos liberados

rapidamente ou que saíram à revelia e no horário da madrugada, onde não

houve plantão dos pesquisadores. Um total de 96 casos foram entrevistados

para variáveis sócio-demográficas e clínicas no período do estudo.

Do total dos casos, predominou o sexo feminino (62,5%), faixa etária de

35 a 49 anos (32,3%), solteiro (44,8%), natural do Rio de Janeiro (62,5%),

trabalho formal (35,4%) e escolaridade apenas o ensino fundamental (66,7%).

(tabela 1) Quanto às características clínicas, predominaram tentativas de

suicídio anteriores (51%), tratamento psiquiátrico/psicológico anterior (44,8%),

uso regular de medicamentos psicoativos (40,6%) e o meio mais utilizado nas

tentativas foi a ingestão de medicamentos (39,6%) (tabela 1).

Nas mulheres predominou a faixa etária de 18 a 24 anos (média=31,43;

DP=13,8), naturais do RJ (63,3%), solteira (45%) e com ensino fundamental

(65%). Nos homens predominou a faixa etária de 35 a 49 anos (média=37,3;

DP=13,5), solteiros (44,4%), naturais do RJ (61,1%) e com ensino fundamental

(69,4%). No perfil de ocupação, predominou o trabalho formal entre as

mulheres (38,6%) e o desempregado entre os homens, com diferença

estatística significativa entre os sexos (47,1% vs 17,5%, p= 0,01 ) (tabela 1).

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27

Tabela 1. Distribuição de variáveis sócio-demográficas nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007.

Masculino n=36

Feminino n=60

p valor

Variáveis* n % n % n %

Idade (anos) 0,11 < 18 8 8,3 2 5,6 6 10,0 18-24 24 25 4 11,1 20 33,3 25-34 22 22,9 10 27,8 12 20,0 35-49 31 32,3 15 41,7 16 26,7

50 11 11,5 5 13,9 6 10,0

Estado Civil 0,44 Casado/ União Estável 39 40,6 13 36,1 26 43,3 Solteiro 43 44,8 16 44,4 27 45,0 Separado 10 10,4 6 16,7 4 6,7 Viúvo 4 4,2 1 2,8 3 5,0

Local de Nascimento 0,14 Rio de Janeiro 60 62,5 22 61,1 38 63,3 Sudeste (exceto RJ) 13 13,5 2 5,6 11 18,3 Nordeste 15 15,6 7 19,4 8 13,3 Outros 8 8,3 5 13,9 3 5,0

Estado Civil 0,44 Casado/ União Estável 39 40,6 13 36,1 26 43,3 Solteiro 43 44,8 16 44,4 27 45,0 Separado 10 10,4 6 16,7 4 6,7 Viúvo 4 4,2 1 2,8 3 5,0

Escolaridade 0,83 Ensino Fundamental 64 66,7 25 69,4 39 65 Ensino Médio 28 29,2 10 27,8 18 30 Ensino Superior 4 4,2 1 2,8 3 5

Ocupação 0,01 Estudante 7 7,3 1 2,9 6 10,5 Desempregado 26 27,1 16 47,1 10 17,5 Do lar/ Aposentado 11 11,5 0 0,0 11 19,3 Trabalho Informal 11 11,5 4 11,8 7 12,3 Trabalho Formal 34 35,4 12 35,3 22 38,6 Pensionista 2 2 1 2,9 1 1,8

*O total de observações pode variar devido à ausência de informação.

As mulheres apresentaram maior proporção de tentativas anteriores

(51,7%), história de suicídio na família (16,7%) e o uso do medicamento como

meio (46,7%). Em contrapartida, os homens apresentaram maior proporção no

uso de álcool e drogas no momento do agravo (36,1% e 17,1%,

respectivamente), internação em hospital psiquiátrico (22,2%), tratamento

psiquiátrico e psicológico (50%), abuso e dependência de drogas (25,0%), uso

regular de medicamentos psicoativos (44,4%), doença física (30,6%) e

utilizaram com maior freqüência os pesticidas (38,9%), meios violentos (25,0%)

e outros (8,3%). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

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28

para os homens em relação à história de transtorno mental na família (36,1%

vs 18,3%; X²= 10,602; p= 0,007) e uso de álcool durante o agravo (36,1% vs

13,3%; X²= 6,831; p= 0,01).

Em ambos os sexos os principais meios utilizados foram ingestão de

medicamentos (39,6%) e de pesticidas (33,3%). O pesticida utilizado nos 32

casos foi o “chumbinho”, que geralmente contém o agrotóxico carbamato,

produto ilegalmente vendido como raticida. Dentre os 38 casos de tentativas de

suicídio com ingestão de medicamentos nos quais o agente encontrava-se

especificado, em 29 deles tratavam-se de drogas psicoativas.

Em relação aos principais motivos relatados para as tentativas de

suicídio, os mais freqüentes foram conflito familiar (25%), separação amorosa

(5,2%) e financeiro (4,2%). Observou-se também uma maior prevalência em

mulheres nos casos que não conseguiram identificar um motivo (n=20; 33,3%).

Os homens referiram-se a problemas financeiros (3 casos) e desemprego (2

casos). 53,3% das mulheres e 72,2% dos homens auto-referiram sofrer de

algum transtorno mental.

Foram atendidas em média 8 tentativas por mês, sendo os meses de

maior ocorrência junho e julho de 2006 (n= 34 casos). Segunda-feira foi o dia

com o maior número de eventos (n= 23 eventos). Entre os turnos manhã, tarde,

noite e madrugada os eventos ocorreram com a maior freqüência à tarde (n=

29). Os homens tiveram mais tentativas de suicídio no turno da manhã (n= 13

casos) e as mulheres no turno da tarde (n= 22). A grande maioria das

tentativas de suicídio ocorreu na própria residência dos pacientes (n= 57).

Nesse quesito houve diferença significativa entre as mulheres com predomínio

das tentativas dentro da residência (65% vs 35%, X² 4,6, p=0,03). Houve

informação de apenas 58 casos quanto à última consulta a um profissional de

saúde. 17% relataram que a última consulta ocorreu a mais de 1 ano e 30,6%

nos demais dias anteriores à tentativa de suicídio. As especialidades médicas

procuradas foram: Psiquiatria (n=21), Clínica Médica (n=12). Ginecologia (n=6),

Neurologia e Cardiologia (n=4, em ambos) e Angiologia (n=1).

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29

Tabela 2. Distribuição de variáveis clínicas e meios utilizados nos casos de tentativas de suicídio, segundo sexo, 2006-2007.

Total n=96

Masculino n=36

Feminino n=60

p valor Variáveis*

n % n % N % Tentativas de Suicídio Anteriores 49 51 18 50,0 31 51,7 0,79

História de Suicídio na Família 13 13,5 3 8,3 10 16,7 0,25

História de Transtorno Mental na Família 24 25 13 36,1 11 18,3 0,01

Uso de Álcool no Momento do Agravo 21 21,9 13 36,1 8 13,3 0,01

Uso de Drogas no Momento do Agravo 13 13,5 6 17,1 7 11,7 0,45

Internação em Hospital Psiquiátrico 17 17,7 8 22,2 9 15,0 0,37

Tratamento Psiquiátrico/Psicológico Anterior 43 44,8 18 50,0 25 41,7 0,43

Abuso/Dependência de Álcool 17 17,7 10 27,8 7 11,9 0,05

Abuso/Dependência de Drogas 20 20,8 9 25,0 11 18,3 0,44

Uso Regular de Medicamentos Psicoativos 39 40,6 16 44,4 23 38,3 0,55

Doença Física 23 23,9 11 30,6 12 20,0 0,24

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RESULTADOS DO ESTUDO DE CASO-CONTROLE

7.1. Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas

Houve predominância do sexo feminino (59,3% Vs 40,7%, p=0,02) e de

adultos jovens, 20-39 anos, (67,8%) nos dois grupos. As análises estatísticas

mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido.

A maioria dos casos e dos controles constituiu-se de: baixo nível

educacional, até 8 anos de estudo, (50,8% Vs 61,9%); solteiros (59,3% Vs

46,6%); trabalho formal e informal, (52,5% Vs 55,1%), respectivamente.

Ressalta-se a alta proporção de desempregados nos dois grupos (37,3% Vs

34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios

depressivos (45,8% Vs 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados foram

distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas

(39%), seguida de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de

outros métodos violentos, tais como, a utilização de meios cortantes,

precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado corresponderam a

22%.

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31

Tabela 3: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência

do Rio de janeiro Casos (n=59) em %

Controle (n=118) em % p-valor

Gênero *

Masculino 40,7

40,7

Feminino 59,3

59,3

Faixa etária *

até 19 8,5

10,2

20-39 67,8

67,8

40-59 20,3

16,9

60 ou mais 3,4

5,1

Escolaridade 0,31

0 a 8 50,8

61,9

8 a 11 45,8

33,9

12 ou mais 3,4

4,2

Estado Civil 0,23

Solteiro 59,3

46,6

Casado 28,8

29,7

Separado 10,2

15,3

Viúvo 1,7

2,5

Divorciado 0,0

5,9

Situação Econômica 0,95

Emprego formal 37,3

34,7

Desempregado/Emprego informal 52,6

55,0

Estudante 8,5

8,5

Aposentado 1,7

1,7

Depressão 0,01

Sim 52,5

12,7

Não 47,5

82,3

Método Casos (%) 0,01

Medicamentos 33,9 Pesticida 39 Métodos Violentos 22 Outros 5,1

* Pareados para estas variáveis

7.2. Avaliação de eventos estressantes

Quando verificado o escore final da escala de eventos estressantes, a

distribuição foi significativamente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que

a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos), (52,5%

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32

Vs 40,7%) e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre

200 e 299 pontos), (20,3 Vs 33,9%).

Quando observados os eventos isoladamente foi encontrada diferença

estatística com maior freqüência entre os casos nos seguintes eventos:

reconciliação com o cônjuge (60,9% Vs 39,1%, p<0,01), dificuldades sexuais

(22,0% Vs 10,2%, p=0,04), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge

(42,4% Vs 22,0%, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6% Vs 4,2%, p<0,01),

começo ou abandono dos estudos (40,7% Vs 24,6%, p=0,04), mudança de

escola (10,2% Vs 0,8%, p<0,01). Embora sem diferença significativa, a variável

mudança de condição financeira chama a atenção, pela freqüência relativa

elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4% Vs 50,85%).

Foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os

controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5% VS 28,8%, p<0,01). Esse

dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após

entrada em uma emergência hospitalar. Retirando-se o escore dessa variável

dos controles o percentual de indivíduos desse grupo sob alto risco (>300

pontos) diminui de 40,7% para 29,7%. Enquanto o percentual sob menor risco

(<150 pontos) aumenta de 18,6% para 22,9%.

Na análise estratificada por sexo a associação permaneceu significativa

para o sexo feminino com maior proporção entre os casos nos seguintes

eventos: reconsideração com o cônjuge (p<0,01), mudança na freqüência de

brigas com o cônjuge (p=0,05), começo ou abandono de estudo (p=0,02) e

mudança de escola (p=0,04). Para o sexo masculino foi significante apenas:

dificuldades sexuais (p<0,01). Entre os itens com maior proporção entre os

controles permaneceu significativo para o sexo feminino e masculino o item:

acidentes ou doenças (p=0,02 e p<0,01 respectivamente).

Após a regressão logística binária encontrou-se significância estatística

para as seguintes variáveis com maior proporção entre os casos: reconciliação

com o cônjuge (p<0,01), dificuldades sexuais (p=0,03), mudança de escola

(p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles: acidente

ou doença (p<0,01), acréscimo ou diminuição moradores na residência

(p<0,01).

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33

Tabela 4: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência

do Rio de janeiro

Eventos estressantes

Casos (n=59) em %

Controle (n=118) em % OR

IC95%

p-valor Morte do cônjuge 1,69

0,00

Divórcio 10,17

3,39

3,23

0,87

- 11,92 0,09

Separação do casal 33,90

21,19

1,91

0,95

- 3,83 0,10

Prisão 5,08

1,69

3,11

0,50

- 19,13 0,33

Morte de alguém da família 40,68

38,14

1,11

0,59

- 2,11 0,75

Acidentes ou doenças 28,81

58,47

0,29

0,15

- 0,56 0,01

Casamento 3,39

9,32

0,34

0,07

- 1,59 0,22

Perda do emprego 22,03

27,12

0,76

0,36

- 1,59 0,58

Reconciliação com o cônjuge 23,73

7,63

3,77

1,52

- 9,33 0,00

Aposentadoria 0,00

0,85

Doença de alguém da família 37,29

37,29

1,00

0,52

- 1,91 1,00

Gravidez 20,34

20,34

1,00

0,46

- 2,17 1,00

Dificuldades sexuais 22,03

10,17

2,50

1,06

- 5,88 0,04

Nascimento de criança na família 33,90

33,90

1,00

0,52

- 1,94 1,00

Mudança no trabalho 20,34

23,73

1,42

1,76

- 0,82 2,61

Mudança na sua condição financeira 64,41

50,85

1,75

0,92

- 3,33 0,11

Morte de um amigo íntimo 28,81

25,42

1,19

0,59

- 2,39 0,72

Mudança na linha de trabalho 23,73

16,95

1,52

0,71

- 3,29 0,31

Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge 42,37

22,03

2,60

1,32

- 5,11 0,01

Compra de casa de valor alto 3,39

3,39

1,00

0,18

- 5,62 1,00

Término de pagamento de empréstimo 6,78

11,86

0,54

0,17

- 1,72 0,43

Mudança de responsabilidade no trabalho 23,73

19,49

1,29

0,61

- 2,73 0,56

Saída de filho (a) de casa 3,39

5,08

0,65

0,13

- 3,35 0,72

Dificuldade com a polícia 13,56

4,24

3,55

1,11

- 11,37 0,03

Reconhecimento de feito profissional de realce 10,17

19,49

0,47

0,18

- 1,22 0,13

Cônjuge começou ou parou de trabalhar 15,25

20,34

0,71

0,30

- 1,63 0,54

Começo ou abandono dos estudos 40,68

24,58

2,10

1,08

- 4,10 0,04

Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 25,42

38,98

0,53

0,27

- 1,07 0,09

Mudança de hábitos pessoais 49,15

44,07

1,23

0,66

- 2,30 0,53

Dificuldade com o chefe 13,56

8,47

1,69

0,63

- 4,55 0,30

Mudança no horário de trabalho 18,64

16,95

1,12

0,50

- 2,53 0,83

Mudança de residência 37,29

25,42

1,74

0,89

- 3,41 0,12

Mudança de escola 10,17

0,85

13,25

1,56

- 112,77

0,01

Mudança de atividades recreativas 22,03

22,88

0,95

0,45

- 2,02 1,00

Mudanças de atividades religiosas 35,59

26,27

1,55

0,79

- 3,04 0,22

Mudanças de atividades sociais 35,59

23,73

1,78

0,90

- 3,51 0,11

Compra a crédito de valor médio 13,56

22,03

0,56

0,23

- 1,32 0,23

Mudança nos hábitos de dormir 55,93

44,92

1,56

0,83

- 2,92 0,20

Mudança na freqüência de reuniões familiares 44,07

36,44

1,37

0,73

- 2,60 0,33

Mudança nos hábitos de alimentação 55,93

47,46

1,41

0,75

- 2,63 0,34

Férias 13,56

11,02

1,27

0,49

- 3,25 0,63

Natal 59,32

63,56

0,84

0,44

- 1,59 0,62

Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 6,78

6,78

1,00

0,29

- 3,47 1,00

Probabilidades 0

11,86

18,64

0,02

37

15,25

6,78

51

20,34

33,90

79

52,54

40,68

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34

Tabela 5: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência

do Rio de janeiro, significativo estatisticamente após estratificação por sexo.

Eventos estressantes sexo

Casos (n=59) em %

Controle (n=118) em % OR IC 95% p-valor

Acidentes ou doenças F 31,43

55,71

2,74

1,17

- 6,46 0,02

M 25,00

62,50

5,00

1,68

- 14,92 0,01

Reconciliação com o cônjuge F 31,43

10,00

0,24

0,08

- 0,70 0,01

M 12,50

4,17

0,30

0,05

- 1,96 0,33

Dificuldades sexuais F 20,00

14,29

0,67

0,23

- 1,93 0,58

M 25,00

4,17

0,13

0,02

- 0,71 0,01

Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge F 48,57

27,14

0,39

0,17

- 0,92 0,05

M 33,33

14,58

0,34

0,11

- 1,10 0,12

Começo ou abandono dos estudos F 51,43

25,71

0,33

0,14

- 0,77 0,02

M 25,00

22,92

0,89

0,28

- 2,80 1,00

Mudança de escola F 11,43

1,43

0,11

0,01

- 1,05 0,04

M 8,33

0,00

Mudança nos hábitos de alimentação F 48,57

57,14

1,41

0,63

- 3,19 0,42

M 66,67

33,33

0,25

0,09

- 0,71 0,01

Probabilidades 0

F 14,29

8,33

0,40

37

F 5,71

33,33

51

F 20,00

16,67

79

F 20,00

16,67

0

M 17,14

20,83

0,01

37

M 7,14

6,25

51

M 32,86

35,42

79

M 42,86

37,50

7.3. Avaliação de apoio social

Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apresentavam um

maior número em média de parentes (3,6 Vs 1,3; p<0,01) e de amigos (2,8 Vs

1,3; p=0,03). Quanto à participação em atividades sociais os controles

apresentavam uma maior participação em atividades desportivas/artísticas

(39,0% Vs 23,7%, p=0,05) e em reuniões de sindicatos/associações (22,9% Vs

8,5%, p=0,02) sendo que todos estes resultados exibiram associação

significativa.

A escala de apoio social apontou diferença significativa na média da

pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de

suicídio, em 18 dos 19 itens da escala. O único item que não apresentou

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35

significância estatística foi: “alguém com que você conta com alguém que lhe

ajude se você ficar de cama” (4,49 Vs 4,08, p=0,07).

Na análise estratificada por sexo, verificou-se que para o sexo feminino

manteve-se a associação nas 18 variáveis. Para o sexo masculino essa

significância manteve-se em 13 itens. Isso pode ser explicado pelo menor

número de casos do sexo masculino. Quanto ao tamanho da rede de apoio

social, os casos mantiveram um tamanho de rede significativamente menor que

os respectivos controles para ambos os sexos.

Após a regressão logística binária apontou-se significância estatística

para as seguintes variáveis com menor apoio social entre os casos em

comparação aos controles; alguém com quem distrair a cabeça (p<0,01); Com

quem fazer coisas agradáveis (p=0,02); alguém que você ame e que faça você

se sentir querido (p=0,03).

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Tabela 6: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de emergência do Rio de janeiro

Casos (n=59) em %

Controle (n=118) em % OR

IC95%

p-valor Que o ajude, se ficar de cama 22,0

15,3

1,44

0,76

- 2,74 0,26

Para lhe ouvir, se você precisar 35,6

17,8

2,00

1,19

- 3,35 0,01

Para lhe dar bons conselhos em uma

situação de crise 44,1

21,2

2,08

1,32

- 3,26

0,01

Para levá-lo ao médico 40,7

14,4

2,82

1,65

- 4,83 0,01

Que demonstre amor e afeto por você 25,4

8,5

3,00

1,44

- 6,26 0,01

Para se divertir junto 47,5

11,0

4,31

2,41

- 7,68 0,01

Para lhe dar informação que o ajude a compreender melhor uma situação 44,1

19,5

2,26

1,42

- 3,60 0,01

Em quem confiar ou para falar com você ou sobre os seus problemas 40,7

40,7

2,53

1,51

- 4,22 0,01

Que lhe de um abraço 39,0

10,2

3,83

2,05

- 7,15 0,01

Com quem relaxar 45,8

11,9

3,86

2,19

- 6,78 0,01

Para preparar suas refeições, se você não puder prepará-las 35,6

14,4

2,47

1,41

- 4,31 0,01

De quem você realmente quer conselhos 39,0

19,5

2,00

1,23

- 3,25 0,01

Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se você ficar doente 47,5

7,6

6,22

3,14

- 12,31

0,01

Com quem distrair a cabeça 25,4

11,0

2,31

1,18

- 4,52 0,01

Para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos 49,2

20,3

2,42

1,55

- 3,75 0,01

Para dar sugestões sobre como lidar com um problema pessoal 39,0

14,4

2,71

1,57

- 4,65 0,01

Com quem fazer coisas agradáveis 39,0

5,1

7,67

3,30

- 17,80

0,01

Que compreenda seus problemas 50,8

18,6

2,72

1,73

- 4,28 0,01

Que você ame e que faça você se sentir querido 37,3

7,6

4,89

2,40

- 9,94 0,01

Participa de atividades desportivas e/ou artísticas 38,98

23,73

2,05

4,15

- 1,01 0,05

Participa de reuniões de associações/sindicatos 22,88

8,47

3,20

8,81

- 1,16 0,02

Participa de trabalhos voluntários? 21,19

22,03

0,95

2,03

- 0,45 1,00

Controle 3,63

Com quantos parentes você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Caso 1,27

-2,36 -3,46 -1,25 0,01 Controle 2,80

Com quantos amigos você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Caso 1,34

-1,46 -2,81 -0,11 0,03

7.4. Regressão logística binomial final

Após a regressão binária logística final permaneceu integrante do

modelo preditivo para tentativas de suicídio as seguintes variáveis:

1) Variáveis de eventos estressantes: Acidentes ou doenças,

reconciliação com o cônjuge, mudança de escola.

2) Variáveis de apoio social: com que freqüência você conta com alguém

com quem distrair a cabeça e com que freqüência você conta com quem fazer

coisas agradáveis.

3) Variável clínica: depressão

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Tabela 7: Modelos de Regressão Variáveis OR

IC95% p-valor

Eventos Estressantes

Acidentes ou doenças 0,13 0,05

- 0,32 0,01

Reconciliação com o cônjuge 4,88 1,54

- 15,45 0,01

Dificuldades sexuais 4,49 1,10

- 18,32 0,03

Mudança de escola 3,03 7,14

- 1,26 0,01

Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,01 0,12

- 0,00

0,01

Apoio Social Com quem distrair a cabeça 4,81 1,82

- 12,72 0,01

Com quem fazer coisas agradáveis 4,00 1,28

- 12,48 0,02

Que você ame e que faça você se sentir querido.

3,03 1,10

- 8,371 0,03

Modelo Final Acidentes ou doenças 4,62 1,86

- 11,51 0,01

Reconciliação com o cônjuge 7,63 2,26

- 25,64 0,01

Mudança de escola 15,38 1,47

- 166,67 0,02

Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,33 0,12

- 0,89 0,03

Com quem distrair a cabeça 4,90 1,43

- 16,79 0,01

Com quem fazer coisas agradáveis 6,55 1,69

- 25,32 0,01

Depressão 4,97 1,89

- 12,99 0,01

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ANEXOS

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ANEXO 1

PORTARIA Nº 1.876 DE 14 DE AGOSTO DE 2006.

Institui Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser

implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as

competências das três esferas de gestão.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e

Considerando a Constituição Federal, no capítulo saúde, em seus artigos 196 a 200 e as Leis Orgânicas da Saúde nº

8.080, de 19 de setembro de 1990, e nº

8.142, de 28 de dezembro de 1990;

Considerando que o fenômeno do suicídio é um grave problema de saúde pública, que afeta toda a sociedade e que pode ser prevenido;

Considerando a importância epidemiológica do registro do suicídio e das tentativas de suicídio em todo o território nacional;

Considerando a importância epidemiológica e a relevância do quadro de co-morbidade e transtornos associados ao suicídio e suas tentativas, em populações vulneráveis, tais como: indivíduos com transtornos psíquicos, especialmente as depressões; indivíduos que já tentaram suicídio; usuários de álcool e outras drogas; populações residentes e internadas em instituições específicas (clínicas, hospitais, presídios e outros); adolescentes moradores de rua, gestantes e/ou vítimas de violência sexual; trabalhadores rurais expostos a determinados agentes tóxicos e/ou a precárias condições de vida; indivíduos portadores de doenças crônico-degenerativas; indivíduos que convivem com o HIV/AIDS e populações de etnias indígenas, entre outras;

Considerando o aumento observado na freqüência do comportamento suicida entre jovens entre 15 e 25 anos, de ambos os sexos, escolaridades diversas e em todas as camadas sociais;

Considerando o impacto e os danos causados pelo suicídio e as tentativas nos indivíduos, nas famílias, nos locais de trabalho, nas escolas e em outras instituições;

Considerando a possibilidade de intervenção nos casos de tentativas de suicídio e que as mortes por suicídio podem ser evitadas por meio de ações de promoção e prevenção em todos os níveis de atenção à saúde;

Considerando a necessidade de organizar uma rede de atenção à saúde que garanta linha de cuidados integrais no manejo dos casos de tentativas de suicídio, com vistas a reduzir o dano do agravo e melhorar o acesso dos pacientes ao atendimento especializado, quando necessário;

Considerando a importância do suporte oferecido pelas organizações da sociedade civil na área de Prevenção do Suicídio, como os Centros de Crise e outros;

Considerando os custos elevados dos procedimentos necessários às intervenções após as tentativas de suicídio;

Considerando a necessidade de promover estudos e pesquisas na área de Prevenção do Suicídio;

Considerando o papel importante dos meios de comunicação de massa por intermédio das diversas mídias no apoio à prevenção e no tratamento humanizado dos casos de tentativas;

Considerando os Pactos pela Saúde, em suas três dimensões: Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, estabelecidos pela Portaria nº

399/GM/MS, de 2006 e a recomendação da Organização Mundial da Saúde de que os Estados-Membros desenvolvam diretrizes e estratégias nacionais de prevenção do suicídio; e

Considerando a Portaria nº

2.542/GM, de 22 de dezembro de 2005, que instituiu Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio,

R E S O L V E:

Art. 1°

Instituir as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.

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Art. 2°

Estabelecer que as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio sejam

organizadas de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Estado de Saúde, as Secretarias Municipais de Saúde, as instituições acadêmicas, as organizações da sociedade civil, os organismos governamentais e os não-governamentais, nacionais e internacionais, permitindo:

I - desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e de prevenção de danos;

II - desenvolver estratégias de informação, de comunicação e de sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido;

III - organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas;

IV - identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade;

V - fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio;

VI - contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos;

VII - promover intercâmbio entre o Sistema de Informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; e

VIII - promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do Programa Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e da humanização.

Art. 3°

Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), em conjunto com outras áreas e agências do Ministério da Saúde, que adote as providências necessárias para a estruturação das Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio instituídas por esta Portaria.

Art. 4°

Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde que constitua um Grupo de Trabalho, a ser instituído por portaria específica, para propor a regulamentação dessas diretrizes no prazo máximo de 120 (cento e vinte) dias.

Art. 5°

Determinar que a regulamentação dessas diretrizes seja apresentada e pactuada no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite - CIT.

Art. 6º

Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA

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ANEXO 2

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47

ANEXO 3

Escala de reajustamento social

Assinale os eventos que ocorreram no último ano

1. Morte do cônjuge 100

2. Divórcio 73 3. Separação do casal 65 4. Prisão 63 5. Morte de alguém da família 63 6. Acidentes ou doenças 53 7. Casamento 50 8. Perda do emprego 47 9. Reconciliação com o cônjuge 45 10. Aposentadoria 45 11. Doença de alguém da família 43 12. Gravidez 40 13. Dificuldades sexuais 39 14. Nascimento de criança na família 39 15. Mudança no trabalho 39 16. Mudança na sua condição financeira 38 17. Morte de um amigo íntimo 37 18. Mudança na linha de trabalho 36 19. Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge 35 20. Compra de casa de valor alto 31 21. Término de pagamento de empréstimo 30 22. Mudança de responsabilidade no trabalho 29 23. Saída de filho (a) de casa 29 24. Dificuldade com a polícia 29 25. Reconhecimento de feito profissional de realce 28 26. Cônjuge começou ou parou de trabalhar 26

27. Começo ou abandono dos estudos 26

28. Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 25 29. Mudança de hábitos pessoais 24 30. Dificuldade com o chefe 23 31. Mudança no horário de trabalho 20 32. Mudança de residência 20 33. Mudança de escola 19 34. Mudança de atividades recreativas 19 35. Mudanças de atividades religiosas 18 36. Mudanças de atividades sociais 17 37. Compra a crédito de valor médio 16 38. Mudança nos hábitos de dormir 15 39. Mudança na freqüência de reuniões familiares 15 40. Mudança nos hábitos de alimentação 13 41. Férias 12 42. Natal 12 43. Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 11

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Nota obtida

Moderada (150-199) Média (200-299) Severa (de 300 a mais)

Probabilidade de ter problemas de saúde

37% 51% 79%

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ANEXO 4

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Um grupo de Pesquisadores do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro, psicólogos, está realizando uma pesquisa

intitulada Avaliação de fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população

atendida em hospital de emergência no RJ.

Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores de risco associados às

tentativas de suicídio em uma população atendida no setor de emergência de um

hospital público da cidade do Rio de Janeiro.

Independente de sua participação na pesquisa, o paciente permanecerá sendo

respeitado e assistido pela instituição, permanecendo em sigilo sua identidade. Ao longo

da aplicação do questionário, caso haja desconforto de qualquer natureza, o paciente

poderá interrompera entrevista.

Os dados coletados serão utilizados apenas para a presente pesquisa e poderão

ser apresentados ou publicados em eventos científicos.

Assinatura da Pesquisadora:

______________________________________________________

PARECER DO PARTICIPANTE:

Aceito participar da presente pesquisa:

Assinatura:

_______________________________________________________________

Nome: __________________________________________ Data:

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ARTIGO

Apoio social e eventos estressantes em casos de tentativa de suicídio:

um estudo de caso-controle realizado em um hospital de emergência do

Rio de Janeiro

No ano 2000, a Organização Mundial de Saúde relatou que

aproximadamente um milhão de pessoas morreu por suicídio, com uma taxa

global de 16 por 100 mil habitantes. Isto representa uma morte a cada 40

segundos (WHO, 2007). O suicídio é um fenômeno encontrado em diversos

países, desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a quarta causa de óbito

entre a população de 15 a 44 anos (WHO, 2002).

No Brasil, durante o período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por

suicídio aumentou 21%. Embora a taxa ainda seja considerada baixa, em torno

de 4 mortes por 100.000 habitantes, o Brasil se encontra entre os 10 primeiros

países com a maior freqüência absoluta (Mello-Santos et al., 2005). A taxa de

suicídio na cidade do Rio de Janeiro é similar à nacional (BRASIL, 2007).

No que se refere às tentativas de suicídio o número pode ser ainda mais

preocupante. Estima-se que o número de tentativas supere o de suicídios em

40 vezes dependendo da localidade (SCHMIDTKE et al., 1996).

Aproximadamente um quarto dos casos de tentativas acaba tentando

novamente o suicídio no ano seguinte. Estudos de seguimento mostram que

10% das pessoas que tentam suicídio acabam se matando, enquanto na

população em geral essa taxa é de cerca de 0,1%, ou seja, o risco de suicídio

na população que tenta suicídio é 100 vezes maior do que na população em

geral (KREITMANN & CASEY, 1988, DIEKSTRA, 1993 e BRENT & KOLKO,

1990). Segundo a OMS (2001), apenas 25% dos casos de tentativa de suicídio

procuram os hospitais públicos, o que significa que a grande maioria das

pessoas que apresentam comportamento suicida permanece no anonimato.

Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se

variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas, a história de tentativa

de suicídio anterior e os transtornos mentais, principalmente a depressão (de

13 a 53,8%) (OMS, 2002; BRASIL, 2006). As variáveis sociodemográficas e

clínicas mais freqüentemente observadas nas tentativas são: sexo feminino,

jovem, desempregado (a), solteiro (a), com baixo nível educacional, uso de

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álcool ou drogas durante a tentativa, tratamento psiquiátrico anterior. A

ingestão de medicamentos é o método mais utilizado (SCHMIDTKE et al,

FLEISCHMANN et al, 2005; SUOMIEN et al, 2004; BORGES et al, 2000;

FEIJÓ et al, 1996; PLATT,1984). Estudos apontam a importância da história de

tentativa de suicídio anterior como um importante preditor de novas tentativas e

do suicídio (SCHMIDTKE et al; SKOGMAN et al; SUOKAS et al, 2001;

HAWTON et al, 1993).

Comparando com a população em geral, os casos de tentativa de

suicídio vivenciam 4 vezes mais eventos estressantes nos seis meses

anteriores à tentativa (PAYKEL et al. 1975ª). Os eventos mais relatados são:

conflito recente com cônjuges ou namorados, separação, rejeição sexual,

doença em familiares, doença física recente e problemas com a justiça

(BANCROFT et al. 1977; Wilde et al, 1992, GOULD et al,1996, Holmes et al,

1998).

Os eventos estressantes podem estar relacionados com a ausência de

apoio social. Estudos têm demonstrado os efeitos deletérios da ausência do

suporte social em situações estressantes como a morte de pessoas íntimas,

separação conjugal, desemprego ou qualquer mudança nociva no meio

ambiente. Todas essas situações podem propiciar transtornos mentais,

principalmente a depressão, ou agravar os já existentes naqueles indivíduos

que não contam com um apoio social adequado (BROOM, 1990).

Embora a pesquisa de eventos estressantes e apoio social sejam de

grande importância, o trabalho nessa área está sujeito a várias limitações

metodológicas. Uma delas é a dificuldade da conceituação do que exatamente

seriam apoio social e eventos estressantes, pré-requisito para estudar o quer

que seja. Vários conceitos de apoio social têm sido utilizados por diversos

autores (BOWLING, 1997; SHERBOUNE e STEWART, 1991; COHEN e

WILLS, 1985; MINKLER, 1985; COBB, 1976). Utilizaremos o conceito de

NUTBEAN (1986) que definiu apoio social associado aos eventos estressantes.

Ele o define como a ajuda oferecida aos indivíduos pela comunidade para

apoiá-lo em situações estressantes. Esta ajuda compreende a ajuda material, o

apoio afetivo, o oferecimento de informações ou aconselhamentos.

A compreensão sobre como o apoio social estaria associado aos

agravos à saúde e estresse é baseado em dois modelos distintos. Um deles é

o modelo do efeito direto que considera que recursos sociais têm um efeito

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benéfico à saúde, independente de a pessoa estar vivenciando eventos

estressantes ou não; já o modelo do efeito indireto (buffer-amortecimento)

propõe que o apoio social é associado ao bem estar somente, ou

primariamente, para pessoas sob eventos estressantes (COHEN e WILLS,

1985).

Na forma indireta, o apoio social atuaria amortecendo ou atenuando os

efeitos dos eventos estressantes. Aqueles indivíduos com a ausência do apoio

social estariam mais predispostos a terem problemas de saúde em

comparação com indivíduos que dispusessem de apoio social adequado,

quando ambos os grupos fossem submetidos ao mesmo evento estressante.

Na forma direta a ausência do apoio social poderia desencadear problemas de

saúde, ou então podendo constituir-se num fator que levasse ao estresse.

Podemos observar através dessas 2 formas que a ausência do apoio social

poderia ser uma variável causal (direta), ou então uma variável contribuinte ou

condicionante (indireta) num modelo de eventos estressantes-agravos à saúde.

É muito plausível que o evento estressante presente e o apoio social

ausente, um exerça ação potencializadora sobre o outro e assim forme um

bloco causal de agravos à saúde, como as tentativas de suicídio. Isso pode

explicar o resultado de estudos que encontraram associação seja de ausência

de apoio social, seja de presença de eventos estressantes com agravos à

saúde. Se nesses estudos não se controla o outro fator (apoio ausente ou

estresse presente) e o mesmo esteja operando, vai-se encontrar

provavelmente uma associação espúria entre os fatores envolvidos no estudo.

(LOVISI et al, 1996). Esse modelo de interação: eventos estressantes - apoio

social - agravos à saúde é ainda incipiente para o estudo das tentativas de

suicídio.

Ao se trabalhar com o conceito de suporte social em psiquiatria, depara-

se com vários problemas metodológicos. Um desses problemas, é que o

próprio transtorno mental pode ser um dos fatores causais que propiciem a

ausência do apoio social, na medida em que diversos transtornos mentais,

principalmente a depressão, podem implicar em dificuldades nas relações

sociais (HOLAHAN e MOSS, 1981).

No Brasil há poucos estudos realizados sobre fatores sócio-

demográficos e transtornos mentais nas tentativas de suicídio. Nestes estudos

predominaram as mulheres, adolescentes, estudantes, com histórias anteriores

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de tentativas e de transtornos mentais, sendo a depressão o mais freqüente

(FEIJÓ et al, 1996; TEIXEIRA e VILLAR LUIS, 1997; RAPELI e BOTEGA,

2005; MARCONDES FILHO; 2002; RAPELI e BOTEGA, 1998; BOTEGA et al,

1995). O método mais utilizado por elas foi o de intoxicação por medicamentos

psicoativos. Nos homens predominaram os adolescentes, desempregados e o

método mais freqüente foi o de intoxicação por pesticida (FEIJÓ et al, 1996;

MARCONDES FILHO et al, 2002; WERNECK et al, 2006).

Atualmente têm aumentado as pesquisas nacionais (CASSORLA, 1984;

FEIJÓ et al.,1999; PRIETO, 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002) que apontam

os eventos estressantes e a ausência de apoio social como fatores de risco

para as tentativas de suicídio. Estas foram realizadas principalmente em

adolescentes e jovens e são convergentes em apontar uma elevada incidência

de experiências adversas (PIETRO e TAVARES, 2005).

No estudo conduzido por Cassorla (1984) que comparou jovens sem

história de tentativa de suicídio anterior com jovens que tentaram suicídio foi

observada maior freqüência de desemprego, de migrações e de problemas na

escola no grupo que tentou o suicídio. Prieto (2002) realizou estudos de casos

clínicos de adolescentes com história de tentativa de suicídio recente e

detectou a elevada importância dos eventos estressantes na história de

desenvolvimento desses indivíduos. Caracterizavam-se por uma infância

marcada pela presença de indicadores de negligência emocional, violência

física, violência verbal e violência sexual intrafamiliar. Os eventos que

assumiram a função de precipitantes das tentativas foram conflitos relacionais

graves e separações recentes. Alguns estudos focalizaram na relação do apoio

social com as tentativas de suicídio. Heikkinen et al. (1997) observaram que as

redes sociais e o suporte social eram deteriorados entre os indivíduos com

comportamento suicida quando comparados com sujeitos sem história de

comportamento suicida.

Somente um estudo nacional avaliou a relação entre apoio social e

tentativas de suicídio (GASPARI et al. 2002). Realizou-se um estudo de caso

(tentativa de suicídio) e controle (sem tentativa de suicídio) com 14 homens e

15 mulheres em cada grupo (n=29), pareados também por idade (diferença

máxima de 5 anos). Os grupos foram recrutados no pronto-socorro do hospital

das clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) durante o

período de 1 ano. O grupo controle foi recrutado entre acompanhantes de

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pacientes atendidos. Utilizou-se a SSQ - Questionário de Rede de Apoio Social

(Social Support Questionnaire – SARASON ET AL, 1983), a GAS - Escala de

Avaliação Global do Funcionamento Psicossocial - Adulto (ENDICOTT ET AL.,

1976), a GARF - Escala de Avaliação Global do Relacionamento Social e

Familiar (Global Assessment of Relational Functioning – DSM IV, 1995) e a -

EAS/BB – Escala de Apoio Social/BILLE-BRAHE (WHO/EUROPEAN

PARASSUICIDE STUDY, BILLI-BRAHE ET AL. 1993).

Os principais achados do estudo foram: com relação à idade a média

dos casos foi de 37,4 anos, quanto à situação conjugal 58,6% dos casos não

possuíam companheiros enquanto apenas 31,1% dos controles estavam na

mesma situação (p=0,03). O grupo de casos tinha maior proporção de baixa

escolaridade, ou seja, até o 1º grau completo (79,4% Vs 55,1%, p=0,05).

Quanto ao método 38% utilizaram ingestão de medicamentos, 35% ingestão de

venenos e o restante (27%) objetos cortantes. Os casos estavam mais

freqüentemente sob acompanhamento psiquiátrico (41,4% Vs 17,2%) e em uso

de psicofármacos (55,2% Vs 13,8%). A rede de apoio social dos casos era

composta na média por apenas 1 indivíduo enquanto o grupo controle contava

em média com 3 indivíduos. A satisfação dos indivíduos com a própria rede de

apoio social foi significativamente menor entre os casos (p<0,01). Pior

desempenho do grupo de casos também foi significativo (p<0,01) na escala

GAS e GARF (relacionamento social e relacionamento familiar

respectivamente).

Apesar da importância dos estudos nacionais, chama a atenção o fato

de terem focado em adolescentes (CASSORLA, 1984; PIETRO 2002), o

pequeno tamanho da amostra (GASPARI e BOTEGA, 2002), além da não

avaliação dos eventos estressantes e apoio social no mesmo estudo

(CASSORLA, 1984; PIETRO 2002; GASPARI e BOTEGA, 2002).

Considerando a escassez de dados acerca de tentativas de suicídio no Brasil,

esse artigo busca ampliar o conhecimento científico sobre o tema colaborando

para o entendimento da relação eventos estressantes - apoio social nas

tentativas de suicídio. O objetivo do nosso estudo é identificar as variáveis de

eventos estressantes e apoio social associadas aos casos de tentativa de

suicídio atendidos no período de abril de 2006 a março de 2007 em um

Hospital de emergência da cidade do Rio de Janeiro. O objetivo secundário foi

avaliar a presença de transtorno depressivo nesta amostra.

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Material e Método

Local do estudo

O Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA está localizado em área

urbana no centro da cidade do Rio de Janeiro. O HMSA é considerado o maior

hospital de emergência da América Latina, realizando cerca de 30.000

atendimentos por mês na sua unidade de emergência e com uma equipe

especializada em cirurgia de traumas, atendendo às vítimas de violência

(Brasil, 2007). O hospital atende em mais de 25 especialidades médicas,

porém, não possui psiquiatra no seu corpo médico. A sua área de captação

compreende 15 bairros urbanos com um total de 268.280 habitantes, dados

para o ano de 2000. Contudo, o hospital atende pacientes dos mais diversos

municípios do estado do Rio de Janeiro, de outros estados, além de turistas

estrangeiros. O atendimento no HMSA ocorre através do Sistema Único de

Saúde (SUS), sendo a maior parte de seus pacientes de nível social muito

baixo. Contudo, é possível encontrar pacientes de classe média, com plano de

saúde privado, seja porque sofreram um acidente em via pública, por exemplo,

ou porque o seu convênio médico não cobriu uma determinada intervenção.

Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. Os casos de

tentativas de suicídio que chegam ao serviço de emergência do HMSA são

notificados através da Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da

Secretaria Municipal de Saúde/RJ, pelas psicólogas do serviço de Saúde

Mental do hospital. Esta ficha é preenchida tanto em casos suspeitos, quanto

confirmados. Durante o período deste estudo, as pesquisadoras registraram e

notificaram os casos.

Desenho e População do Estudo

Trata-se de um estudo de caso-controle. Os casos foram definidos como

todas as tentativas de suicídio atendidas no setor de emergência do HSMA no

período de abril de 2006 a março de 2007. Para cada caso que tenha sido

identificado foram selecionados dois controles para aumentar o poder do

estudo. Os controles foram selecionados entre pacientes internados por outros

motivos. Eles foram pareados pelas seguintes variáveis: sexo, faixa etária

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(diferença máxima de 2 anos), mesma localização de entrada (serviço de

emergência) e intervalo de entrada no hospital de no máximo de 10 dias.

Estudos recentes trazem uma discussão sobre a importância de se

avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor

definição do termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos

problemas metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor

planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a

intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da

tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do

método (NOCK e KESSLER, 2006). Para o presente estudo, utilizou-se a

definição adotada pela OMS (2002): comportamento suicida não fatal para os

atos que não resultem em morte.

Critérios de exclusão:

1 Morte como desfecho para o caso.

2 Reincidência

3 Paciente incapacitado, por qualquer motivo, de responder aos

questionários tanto para os casos como para os controles.

Tamanho da amostra

Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos de tentativas de

suicídio no setor de emergência do HMSA, sendo 2 reincidências, e 37 casos

impossibilitados de responderem aos questionários. As perdas, no total de 10

casos, foram casos liberados rapidamente ou que saíram à revelia e no horário

da madrugada, o que resultou em 59 entrevistas completas dos questionários

do presente estudo.

Instrumentos utilizados no estudo

Questionário sócio-demográfico

Foi utilizada a seção A do Composite International Development

Interview (CIDI), versão 2.1, para a identificação das seguintes variáveis sócio-

demográficas: sexo, idade, escolaridade, ocupação. A variável idade foi

categorizada utilizando-se os seguintes intervalos até 19 anos, 20 a 39 anos,

40 a 59 anos e 60 ou mais anos. A escolaridade foi obtida em anos de estudo.

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Quanto a ocupação foram utilizadas as seguintes categorias: estudante,

desempregado, emprego formal e emprego formal e aposentado. Somente

para os casos de tentativas foi perguntado o método utilizado.

Eventos estressantes

Foi utilizada a Escala de Avaliação de Reajustamento Social de Holmes

e Rahe (1967), por ser este um dos instrumento mais utilizado mundialmente

(SAVOI, 1999) para medir eventos estressantes. Foi realizada a adaptação

transcultural e validação deste instrumento no Brasil por SAVOI (1999). Esta

escala se baseia na proposição de que o esforço exigido para que o indivíduo

se reajuste à sociedade, depois de mudanças significativas em sua vida, cria

um desgaste que pode levar a doenças sérias. Os autores desenvolveram uma

lista de acontecimentos considerados eventos significativos, como divórcio,

nascimento de criança na família, morte na família, mudanças no trabalho e

outros. Esta lista com 43 itens é apresentada aos indivíduos, perguntando-lhes

se vivenciaram no último ano qualquer um dos acontecimentos apontados.

Esses acontecimentos recebem escores diferenciados de acordo com a sua

magnitude, por exemplo, o escore da morte de um cônjuge é de 100 pontos

enquanto o escore do recebimento de multas é de 11 pontos. Ao se somar os

escores dos itens apontados pelos participantes os indivíduos que apresentam

até 150 pontos constituem-se como grupo padrão. Os que recebem entre 150 e

199 pontos têm 37% mais chances de adoecerem, na faixa de 200 a 299 esta

chance é 51% maior e os que ultrapassam os 300 pontos tem uma chance

79% maior. Verifica-se que quanto maior a pontuação maior a probabilidade

dos indivíduos terem problemas de saúde:

Escore obtido

Moderada (150-199) Média (200-299) Severa (de 300 a mais)

Probabilidade de ter problemas de saúde

37% 51% 79%

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Apoio social

Foi utilizada a versão brasileira da sub-escala de apoio social do Medical

Outcome Studies (Sherbourne & Stewart, 1991) adaptada e validada no Brasil

por Lopes e Faerstein (2001). A versão brasileira deste instrumento apresentou

boa confiabilidade e alta validade de construto com kappa entre 0,62 e 1,00.

(Costa & Ludernir, 2005; Griep et al, 2005; Silva & Coutinho, 2005). Este

instrumento em sua versão brasileira avalia três categorias de apoio social:

interação social e suporte afetivo; suporte emocional e de informação e o

suporte material, consistindo em 19 perguntas as quais o entrevistado

respondia (nunca, raramente, às vezes, quase sempre e sempre).

Os dados resultantes foram dicotomizados segundo a seguinte regra:

Nunca, raramente, às vezes foram codificados como raramente e;

Quase sempre e sempre foram codificados como freqüentemente.

Além deste instrumento, foram utilizadas 2 perguntas acerca de rede

social e 3 de funcionabilidade social obtidas também do Medical Outcome

Studies (Sherbourne & Stewart, 1991). As perguntas sobre rede social mediam

o número de familiares e amigos que integram esta rede, e as perguntas de

funcionabilidade forneciam dados categóricos do tipo sim/não. Todos estes

questionários são estruturados para auto-preenchimento do entrevistado.

Depressão

O Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi

desenvolvido pela OMS (ROBINS et al, 1988) e escolhido para avaliar os

transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e

padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As

pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento

do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as

normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em

vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (WITTCHE et al, 1991), permitindo

que resultados de diferentes estudos possam ser comparados. O CIDI abrange

dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com as definições e critérios

da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID -10), da

OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Desordens

Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um

programa próprio que gera diagnósticos de transtornos mentais. Os autores

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optaram por usar a classificação da CID - 10, por esta ser mais utilizada

universalmente. O presente estudo avaliou somente o episódio depressivo

durante o último ano.

Coleta de dados

Quatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos

conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para

identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram

conduzidas individualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as

quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos

familiares/acompanhantes. Estas entrevistas tiveram uma duração média de 1

hora. Todos os participantes ou os responsáveis legais, no caso de menores de

idade, assinaram o termo de consentimento informado.

Aspectos éticos

Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento

informado antes de serem entrevistados, quando impedidos devido à condição

clínica esta observação era anotada no termo na presença de

familiares/amigos ou membro da equipe. Este projeto foi aprovado pelo Comitê

de Ética do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal

do Rio de Janeiro sendo apresentado à Direção do HMSA que oficializou a

realização do estudo dentro do hospital.

Análise dos dados

Para a análise univariada utilizaram-se as técnicas estatísticas

descritivas tais como: freqüência, média, e desvio padrão. Para a análise bi-

variada Calculou-se a Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95%, aplicou-se

o teste Qui-quadrado correspondente a cada variável. O teste de Fisher e de

Pearson para medir associações entre variáveis categóricas e o teste T para

variáveis contínuas, após análise do teste de Levene’s para diferença entre

variâncias amostrais. Os resultados foram considerados estatisticamente

significativos quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05. As variáveis

associadas significativamente foram submetidas a análise bi-variada

estratificada por sexo.

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Os itens de cada instrumento que obtiveram p<0,10, foram submetidos a

regressão logística binária método Backward stepwise.

Ao final foi realizada a mesma regressão com as variáveis de apoio

social e de eventos estressantes com que mantiveram a significância nas

análises multivariadas anteriores, além da variável de episódio depressivo.

Para a digitação dos dados foi utilizado o programa EpiInfo versão 6.04

e para a análise dos dados foram utilizados os programas SPSS 10.1 e o

EpiInfo 3.4.

Resultados

Características sociodemográficas e clínico- epidemiológicas

Houve predominância do sexo feminino (59,3% Vs 40,7%, p=0,02) e de

adultos jovens, 20-39 anos, (67,8%) nos dois grupos. As análises estatísticas

mostraram que o pareamento para essas variáveis foi bem sucedido.

A maioria dos casos e dos controles constituiu-se de: baixo nível

educacional, até 8 anos de estudo, (50,8% Vs 61,9%); solteiros (59,3% Vs

46,6%); trabalho formal e informal, (52,5% Vs 55,1%), respectivamente.

Ressalta-se a alta proporção de desempregados nos dois grupos (37,3% Vs

34,7%). Os casos de tentativa relataram cerca de 3 vezes mais episódios

depressivos (45,8% Vs 12,7%, p<0,01). Os métodos utilizados foram

distribuídos significativamente, com maior proporção de ingestão de pesticidas

(39%), seguida de intoxicação por medicamentos (33,9%). A utilização de

outros métodos violentos, tais como, a utilização de meios cortantes,

precipitação de grandes alturas e atropelamento provocado corresponderam a

22%.

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61

Avaliação de eventos estressantes

Quando verificado o escore final da escala de eventos estressantes, a

distribuição foi significativamente diferente (p=0,02) entre os grupos, sendo que

a maior proporção na faixa de maior risco foi de casos (>300 pontos), (52,5%

Vs 40,7%) e a maior proporção na faixa de risco médio foi de controles (entre

200 e 299 pontos), (20,3 Vs 33,9%).

Quando observados os eventos isoladamente foi encontrada diferença

estatística com maior freqüência entre os casos nos seguintes eventos:

reconciliação com o cônjuge (60,9% Vs 39,1%, p<0,01), dificuldades sexuais

(22,0% Vs 10,2%, p=0,04), mudança na freqüência de brigas com o cônjuge

(42,4% Vs 22,0%, p<0,01), dificuldade com a polícia (13,6% Vs 4,2%, p<0,01),

começo ou abandono dos estudos (40,7% Vs 24,6%, p=0,04), mudança de

escola (10,2% Vs 0,8%, p<0,01). Embora sem diferença significativa, a variável

mudança de condição financeira chama a atenção, pela freqüência relativa

elevada, tanto nos casos como nos controle (64,4% Vs 50,85%).

Foi encontrada diferença estatística com maior freqüência entre os

controles apenas para: acidentes ou doenças (58,5% VS 28,8%, p<0,01). Esse

dado era esperado em se tratando de controles avaliados em enfermarias após

entrada em uma emergência hospitalar. Retirando-se o escore dessa variável

dos controles o percentual de indivíduos desse grupo sob alto risco (>300

pontos) diminui de 40,7% para 29,7%. Enquanto o percentual sob menor risco

(<150 pontos) aumenta de 18,6% para 22,9%.

Na análise estratificada por sexo a associação permaneceu significativa

para o sexo feminino com maior proporção entre os casos nos seguintes

eventos: reconsideração com o cônjuge (p<0,01), mudança na freqüência de

brigas com o cônjuge (p=0,05), começo ou abandono de estudo (p=0,02) e

mudança de escola (p=0,04). Para o sexo masculino foi significante apenas:

dificuldades sexuais (p<0,01). Entre os itens com maior proporção entre os

controles permaneceu significativo para o sexo feminino e masculino o item:

acidentes ou doenças (p=0,02 e p<0,01 respectivamente).

Após a regressão logística binária encontrou-se significância estatística

para as seguintes variáveis com maior proporção entre os casos: reconciliação

com o cônjuge (p<0,01), dificuldades sexuais (p=0,03), mudança de escola

(p<0,01). Entre as variáveis com maior proporção entre os controles: acidente

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ou doença (p<0,01), acréscimo ou diminuição moradores na residência

(p<0,01).

Avaliação de apoio social

Quanto ao tamanho da rede de apoio, os controles apresentavam um

maior número em média de parentes (3,6 Vs 1,3; p<0,01) e de amigos (2,8 Vs

1,3; p=0,03). Quanto à participação em atividades sociais os controles

apresentavam uma maior participação em atividades desportivas/artísticas

(39,0% Vs 23,7%, p=0,05) e em reuniões de sindicatos/associações (22,9% Vs

8,5%, p=0,02) sendo que todos estes resultados exibiram associação

significativa.

A escala de apoio social apontou diferença significativa na média da

pontuação obtida, com menor apoio social entre os casos de tentativa de

suicídio, em 18 dos 19 itens da escala. O único item que não apresentou

significância estatística foi: “alguém com que você conta com alguém que lhe

ajude se você ficar de cama” (4,49 Vs 4,08, p=0,07).

Na análise estratificada por sexo, verificou-se que para o sexo feminino

manteve-se a associação nas 18 variáveis. Para o sexo masculino essa

significância manteve-se em 13 itens. Isso pode ser explicado pelo menor

número de casos do sexo masculino. Quanto ao tamanho da rede de apoio

social, os casos mantiveram um tamanho de rede significativamente menor que

os respectivos controles para ambos os sexos.

Após a regressão logística binária apontou-se significância estatística

para as seguintes variáveis com menor apoio social entre os casos em

comparação aos controles; alguém com quem distrair a cabeça (p<0,01); Com

quem fazer coisas agradáveis (p=0,02); alguém que você ame e que faça você

se sentir querido (p=0,03).

Regressão logística binária final

Após a regressão binária logística final permaneceu integrante do

modelo preditivo de tentativas de suicídio, as seguintes variáveis:

1) Variáveis de eventos estressantes: Acidentes ou doenças,

reconciliação com o cônjuge, mudança de escola.

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63

2) Variáveis de apoio social: com que freqüência você conta com alguém

com quem distrair a cabeça e com que freqüência você conta com quem fazer

coisas agradáveis.

3) Variável clínica: depressão

Discussão:

O principal achado do estudo foi um modelo preditivo simplificado obtido

através de técnica de regressão logística composto de apenas 3 variáveis de

eventos estressantes; 2 variáveis de apoio social e pelo episódio de depressão

no último ano.

A maior prevalência de episódios depressivos entre os casos de

tentativa de suicídio em comparação com os controles (45,8% Vs 12,7%) está

em consonância com a grande maioria das pesquisas internacionais

(SKOGMAN, 2004; BERNAL, 2007; KUMAR, 2006; BLACKMORE, 2008) e

nacionais (RAPELI, 2005; MARCONDES FILHO, 2002). A forte associação

encontrada (OR=4,97) é compatível com os estudos que apontam o episódio

depressivo como um dos mais importantes fatores de risco para as tentativas

de suicídio (BERNAL et al, 2007; NOCK et a, 2006; HAW et al, 2001;

BEAUTRAIS et al, 1996).

Os casos de tentativas de suicídio apresentaram um número

substancialmente maior de eventos estressantes (CASSORLA, 1984; WILD et

al, 1992; GOULD et al, 1996; FEIJÓ et al, 1999; PRIETO, 2002). Dentre esses

eventos, aqueles que apresentaram uma maior associação com as tentativas

de suicídio foram mudança de escola (GISLENE, 2008) e reconciliação com o

cônjuge.

A mudança de escola pode estar associada tanto aos sintomas

depressivos como ao comportamento suicida. Ela pode ser verificada em

situações tais como: problemas escolares (expulsão da escola, reprovação),

mudança de residência, separação dos pais. Resultado semelhante foi

encontrado em um estudo de caso-controle realizado em adolescentes

grávidas e não-gravidas buscando comparar o perfil psicosocial e o

comportamento suicida entre os dois grupos. Os autores encontraram o fato de

“não estar estudando por seis meses” associados ao comportamento suicida

(FREITAS e BOTEGA. 2007)

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64

Na escala de eventos estressantes utilizada em nosso estudo os

eventos com maior escore são morte do cônjuge, divórcio e separação (100, 73

e 65 pontos, respectivamente). A reconciliação com o cônjuge está fortemente

relacionada a brigas/separações anteriores podendo ser esta uma explicação

para a sua significância em nosso modelo de regressão final. Outro aspecto

importante é que a reconciliação gera uma carga de estresse em um indivíduo

que já está sob efeito de uma briga/separação anterior. A escala baseia-se

justamente nesse sobrecarga de eventos em curto período de tempo (1 ano)

para apontar indivíduos com maiores chances de terem problemas de saúde.

Chama a atenção a grande freqüência de divórcio e separação nos

casos, principalmente no sexo feminino (44,1%). Como abordado por Corney

(1987) e Goering et al. (1992), a desarmonia conjugal pode predispor,

principalmente nas mulheres, a transtornos depressivos.Correlações entre

tentativa de suicídio, divórcio e/ou separação têm sido encontradas por

diferentes estudos, os quais apontam estes eventos como um importante fator

precipitante para o comportamento suicida (HEIKKINEN, 1995; MENEGHE,

2004 WERNECK, 2006; GASPARI, 2002).

A pior percepção de apoio afetivo, como a falta de alguém que você ame

e que faça você se sentir querido ou de alguém com quem distrair a cabeça,

apresentou-se associada, no nosso estudo, aos casos de tentativa de suicídio.

No modelo indireto (buffer) de apoio social, o qual é o mais adequado quando

lidamos com eventos estressantes, como o caso de reconciliação/brigas, o

papel do apoio social seria o de remediar os efeitos causados por esse

estresse. Com apoio social tenta-se assegurar o controle emocional do

indivíduo a partir de um suprimento externo principalmente através de

familiares e amigos íntimos. Isso é de suma importância para os indivíduos que

estão diante de uma situação estressante e não encontram o apoio social

adequado para enfrentar tal problema. Um dos apoios sociais mais importantes

no enfrentamento desses eventos estressantes é o afetivo. Na ausência desse

apoio e a presença de problemas de relacionamentos afetivos aumenta o risco

de transtorno mental, como a depressão, e conseqüentemente o

comportamento suicida.

Veiel et al (1988) encontrou uma associação entre ausência de apoio

social e tentativa de suicídio, mas, ressaltou a necessidade de novos estudos

em função das divergências encontradas na conceitualização do termo e a falta

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65

de instrumentos específicos para a avaliação Apoio Social. O estudo de

Gaspari (2003) apresentou essa mesma associação e indicando como

vantagem o fato de seu estudo ser realizado 13 anos após o de Veiel o que lhe

garantiria vantagens como melhor definição dos conceitos e instrumentos

padronizados. Mesmo 20 anos após o primeiro estudo (2008), as dificuldades

de se estudar este tema continuam presentes. A conceitualização de apoio

social continua imprecisa, apesar dos avanços, e embora existam hoje alguns

instrumentos específicos, a falta de padronização dificulta a comparabilidade

entre os vários estudos. Nesse sentido, é difícil uma comparação direta entre

os dados do presente estudo e os obtidos por Gaspari em 2002, o que não

impede a afirmação de que ambos os resultados apontam para a associação

entre a ausência de apoio social e a tentativa de suicídio.

Uma outra dificuldade é o fato de se trabalhar simultaneamente com os

conceitos de apoio social e de transtornos mentais. O indivíduo com a

presença desses transtornos pode dificultar a ajuda, por sua atitude negativista

de recusa e isolamento. É fato já constatado na psiquiatria que essas

características inibem a ajuda dos familiares e amigos íntimos para com o

paciente. Por exemplo, o paciente deprimido avalia negativamente a sua

condição e seu ambiente. Um dos problemas a que se deve estar atento é a

possibilidade, por exemplo, de um paciente ter uma visão pessimista do

mundo, conseqüente a sua doença, e isso influir na sua visão acerca dos seus

relacionamentos sociais. Isto é, ele provaria falseadamente sua interação com

o mundo, chegando a atribuir ausência de suporte social em circunstância que

caracterizariam um suporte satisfatório quando fora da depressão. Isso poderia

explicar a significativa menor percepção de apoio social em quase todos os

itens em nosso estudo

As características sócio-demográficas predominantes foram: adulto

jovem, sexo feminino, solteiro, baixo nível educacional, fora do mercado formal

de trabalho. Estes aspectos foram compatíveis com os estudos nacionais e

internacionais sobre tentativas de suicídio (SCHMIDTKE et al, 2004; WELCH,

2001; RAPELI, 1998, GASPARI, 2002).

Embora a literatura aponte que o desemprego e baixo nível

socioeconômico são mais freqüentes nos indivíduos que tentam o suicídio

(PLATT, 1984; BLACKMORE et al; QIN et al, 2000; QIN et al, 2003; NUNES,

1988; OMS; 1988), não encontramos diferenças significativas com o grupo

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controle. Isto, contudo pode ser explicado, pelo fato do grupo controle ser

constituído por pacientes atendidos em um hospital público, constituído em sua

maioria da camada populacional menos favorecida.

Os métodos mais utilizados pelas mulheres foram ingestão de

medicamentos psicoativos e ingestão de pesticidas (37,1% para ambas). Este

resultado foi corroborado por estudos nacionais e internacionais (WERNECK et

al, 2006; BOTEGA et al, 1995; KACHAVA & ESCOBAR, 2005; NUNES, 1988;

MARCONDES FILHO et al, 2002; NOVACK et al, 2006; AGHANWA, 2004). O

uso abusivo de medicamentos psicoativos trata-se de um problema de Saúde

Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiu-se 500 milhões em

doses diárias de tranqüilizantes no Brasil. Esta quantia foi três vezes mais alta

do que a esperada (OMS,1990). Recentemente, a Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA) está tentando resolver este problema através de

um maior controle na regulamentação da produção e dispensação destes

medicamentos.

A ingestão de pesticida, entre os homens ele foi o método utilizado por

quase a metade (41,7%) dos homens. Este resultado é consistente com os de

outros estudos nacionais (WERNECK et al, 2006; BOTEGA et al, 1995;

KACHAVA & ESCOBAR, 2005; NUNES, 1988). Em nossa investigação, todos

os 23 indivíduos que tentaram com o uso de pesticida, utilizaram a fórmula

denominada “chumbinho”. O uso deste pesticida também foi identificado como

principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio

de Janeiro (WERNECK et al, 2006; MORAES, 1990). A ingestão de pesticidas

constitui a terceira maior causa de intoxicação aguda no Brasil. Um recente

estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os

casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio

(MARQUES, 2005). Todos estes estudos, incluindo a nossa investigação,

sugerem a necessidade de se desenvolver estratégias que restrinjam o acesso

a este método, como parte de uma política de redução de casos por

intoxicação e tentativas de suicídio. É necessário e urgente ampliar o controle

da aquisição do “chumbinho”, uma vez que apesar da venda ser proibida, o

acesso é fácil e barato (a dose custa cerca de R$ 2,00 nas ruas do Rio de

Janeiro). Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o

cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu

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acesso, faz-se também necessário uma maior conscientização da comunidade

médica quanto à dispensação destes medicamentos.

A tentativa de suicídio é um importante problema de saúde pública que

precisa ser melhor investigado através de metodologias adequadas a nossa

realidade. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam

de 2 a 16 mortes por 100.000 habitantes no Brasil. Existe a necessidade de se

pesquisar sobre os transtornos mentais, incluindo as distinções de gênero e os

aspectos culturais, sociais e regionais que influenciam o comportamento

suicida nestas diferentes populações. Encontramos uma alta prevalência de

eventos estressantes, escassez de apoio social e depressão, além de uma

predominância de baixo nível educacional e trabalhadores fora do mercado

formal de trabalho. Nossos achados sugerem que a prevenção das tentativas

de suicídio/suicídio precisa ser multisetorial, incluindo ações e políticas para

educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos

transtornos mentais.

Limitações

O desenho do estudo, caso-controle, não garante a temporalidade e,

portanto, não se pode estabelecer uma relação causal entre os fatores

estudados. Outro fato é o de que os casos de tentativas de suicídio não são

representativos de todos os casos de tentativas de suicídio ocorridos no Rio de

Janeiro e sim dos casos de tentativas que buscaram atendimento médico

emergencial no HMSA. Da mesma forma, os controles também não

representam a população em geral. Os controles hospitalares podem levar a

um viés de seleção, dificultando a associação estatística de algumas variáveis.

Por exemplo, espera-se que a população hospitalar apresente uma prevalência

maior de depressão em comparação com a população em geral.

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Tabela 1: Características sócio-demográficas e clínicas de casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um

hospital de emergência do Rio de janeiro

Casos (n=59)

Controle

(n=118) p-valor

Gênero *

Masculino 40,7

40,7

Feminino 59,3

59,3

Faixa etária *

até 19 8,5

10,2

20-39 67,8

67,8

40-59 20,3

16,9

60 ou mais 3,4

5,1

Escolaridade 0,31

0 a 8 50,8

61,9

8 a 11 45,8

33,9

12 ou mais 3,4

4,2

Estado Civil 0,23

Solteiro 59,3

46,6

Casado 28,8

29,7

Separado 10,2

15,3

Viúvo 1,7

2,5

Divorciado 0,0

5,9

Situação Econômica 0,95

Emprego formal 37,3

34,7

Desempregado/Emprego informal 52,6

55,0

Estudante 8,5

8,5

Aposentado 1,7

1,7

Depressão Sim 52,5

12,7

0,01

Não 47,5

82,3

Método Casos 0,01

Medicamentos 33,9 Pesticida 39 Métodos Violentos 22 Outros 5,1

* Pareados para estas variáveis

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Tabela 2: Avaliação de eventos estressantes no último ano em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em

um hospital de emergência do Rio de janeiro

Eventos estressantes Casos (n=59)

Controle

(n=118) OR

IC95% p-valor

Morte do cônjuge 1,69

0,00

Divórcio 10,17

3,39

3,23

0,87

11,92 0,09

Separação do casal 33,90

21,19

1,91

0,95

3,83 0,10

Prisão 5,08

1,69

3,11

0,50

19,13 0,33

Morte de alguém da família 40,68

38,14

1,11

0,59

2,11 0,75

Acidentes ou doenças 28,81

58,47

0,29

0,15

0,56 0,01

Casamento 3,39

9,32

0,34

0,07

1,59 0,22

Perda do emprego 22,03

27,12

0,76

0,36

1,59 0,58

Reconciliação com o cônjuge 23,73

7,63

3,77

1,52

9,33 0,00

Aposentadoria 0,00

0,85

Doença de alguém da família 37,29

37,29

1,00

0,52

1,91 1,00

Gravidez 20,34

20,34

1,00

0,46

2,17 1,00

Dificuldades sexuais 22,03

10,17

2,50

1,06

5,88 0,04

Nascimento de criança na família 33,90

33,90

1,00

0,52

1,94 1,00

Mudança no trabalho 20,34

23,73

1,42

1,76

0,82 2,61

Mudança na sua condição financeira 64,41

50,85

1,75

0,92

3,33 0,11

Morte de um amigo íntimo 28,81

25,42

1,19

0,59

2,39 0,72

Mudança na linha de trabalho 23,73

16,95

1,52

0,71

3,29 0,31

Mudança na freqüência de brigas com o cônjuge 42,37

22,03

2,60

1,32

5,11 0,01

Compra de casa de valor alto 3,39

3,39

1,00

0,18

5,62 1,00

Término de pagamento de empréstimo 6,78

11,86

0,54

0,17

1,72 0,43

Mudança de responsabilidade no trabalho 23,73

19,49

1,29

0,61

2,73 0,56

Saída de filho (a) de casa 3,39

5,08

0,65

0,13

3,35 0,72

Dificuldade com a polícia 13,56

4,24

3,55

1,11

11,37 0,03

Reconhecimento de feito profissional de realce 10,17

19,49

0,47

0,18

1,22 0,13

Cônjuge começou ou parou de trabalhar 15,25

20,34

0,71

0,30

1,63 0,54

Começo ou abandono dos estudos 40,68

24,58

2,10

1,08

4,10 0,04

Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 25,42

38,98

0,53

0,27

1,07 0,09

Mudança de hábitos pessoais 49,15

44,07

1,23

0,66

2,30 0,53

Dificuldade com o chefe 13,56

8,47

1,69

0,63

4,55 0,30

Mudança no horário de trabalho 18,64

16,95

1,12

0,50

2,53 0,83

Mudança de residência 37,29

25,42

1,74

0,89

3,41 0,12

Mudança de escola 10,17

0,85

13,25

1,56

112,77 0,01

Mudança de atividades recreativas 22,03

22,88

0,95

0,45

2,02 1,00

Mudanças de atividades religiosas 35,59

26,27

1,55

0,79

3,04 0,22

Mudanças de atividades sociais 35,59

23,73

1,78

0,90

3,51 0,11

Compra a crédito de valor médio 13,56

22,03

0,56

0,23

1,32 0,23

Mudança nos hábitos de dormir 55,93

44,92

1,56

0,83

2,92 0,20

Mudança na freqüência de reuniões familiares

44,07

36,44

1,37

0,73

2,60 0,33

Mudança nos hábitos de alimentação 55,93

47,46

1,41

0,75

2,63 0,34

Férias 13,56

11,02

1,27

0,49

3,25 0,63

Natal 59,32

63,56

0,84

0,44

1,59 0,62

Recebimento de multas ao cometer pequenas infrações 6,78

6,78

1,00

0,29

3,47 1,00

Probabilidades 0

11,86

18,64

0,02

37

15,25

6,78

51

20,34

33,90

79

52,54

40,68

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70

Tabela 3: Avaliação do apoio social em casos de tentativa de suicídio e controles atendidos em um hospital de

emergência do Rio de janeiro

Casos (n=59)

Controle (n=118) OR

IC95% p-valor

Que o ajude, se ficar de cama 22,0

15,3

1,44 0,76 - 2,74 0,26

Para lhe ouvir, se você precisar 35,6

17,8

2,00 1,19 - 3,35 0,01

Para lhe dar bons conselhos em uma situação de crise 44,1

21,2

2,08 1,32 - 3,26 0,01

Para levá-lo ao médico 40,7

14,4

2,82 1,65 - 4,83 0,01

Que demonstre amor e afeto por você 25,4

8,5

3,00 1,44 - 6,26 0,01

Para se divertir junto 47,5

11,0

4,31 2,41 - 7,68 0,01

Para lhe dar informação que o ajude a compreender melhor uma situação 44,1

19,5

2,26 1,42 - 3,60 0,01

Em quem confiar ou para falar com você ou sobre os seus problemas 40,7

40,7

2,53 1,51 - 4,22 0,01

Que lhe de um abraço 39,0

10,2

3,83 2,05 - 7,15 0,01

Com quem relaxar 45,8

11,9

3,86 2,19 - 6,78 0,01

Para preparar suas refeições, se você não puder prepará-las 35,6

14,4

2,47 1,41 - 4,31 0,01

De quem você realmente quer conselhos 39,0

19,5

2,00 1,23 - 3,25 0,01

Para ajudá-lo nas horas tarefas diárias, se você ficar doente 47,5

7,6

6,22 3,14 - 12,31 0,01

Com quem distrair a cabeça 25,4

11,0

2,31 1,18 - 4,52 0,01

Para compartilhar suas preocupações e medos mais íntimos 49,2

20,3

2,42 1,55 - 3,75 0,01

Para dar sugestões sobre como lidar com um problema pessoal 39,0

14,4

2,71 1,57 - 4,65 0,01

Com quem fazer coisas agradáveis 39,0

5,1

7,67 3,30 - 17,80 0,01

Que compreenda seus problemas 50,8

18,6

2,72 1,73 - 4,28 0,01

Que você ame e que faça você se sentir querido 37,3

7,6

4,89 2,40 - 9,94 0,01

Participa de atividades desportivas e/ou artísticas 38,98

23,73

2,05 4,15 - 1,01 0,05

Participa de reuniões de associações/sindicatos 22,88

8,47

3,20 8,81 - 1,16 0,02

Participa de trabalhos voluntários? 21,19

22,03

0,95 2,03 - 0,45 1,00

Controle 3,63

Com quantos parentes você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Caso 1,27

-2,36 -3,46 -1,25 0,01 Controle 2,80

Com quantos amigos você se sente à vontade para falar sobre quase tudo Caso 1,34

-1,46 -2,81 -0,11 0,03

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Tabela 4: Modelos de Regressão

Variáveis OR

IC95% p-valor

Eventos Estressantes

Acidentes ou doenças 0,13* 0,05

- 0,32 0,01

Reconciliação com o cônjuge 4,88 1,54

- 15,45 0,01

Dificuldades sexuais 4,49 1,10

- 18,32 0,03

Mudança de escola 3,03 7,14

- 1,26 0,01

Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,01* 0,00

- 0,12

0,01

Apoio Social

Com quem distrair a cabeça 4,81 1,82

- 12,72 0,01

Com quem fazer coisas agradáveis 4,00 1,28

- 12,48 0,02

Que você ame e que faça você se sentir querido.

3,03 1,10

- 8,371 0,03

Modelo Final Acidentes ou doenças 0,22* 0,09

- 0,54 0,01

Reconciliação com o cônjuge 7,63 2,26

- 25,64 0,01

Mudança de escola 15,38 1,47

- 166,67 0,02

Acréscimo ou diminuição de pessoas morando na casa 0,33* 0,12

- 0,89 0,03

Com quem distrair a cabeça 4,90 1,43

- 16,79 0,01

Com quem fazer coisas agradáveis 6,55 1,69

- 25,32 0,01

Depressão 4,97 1,89

- 12,99 0,01

* Fatores de proteção no grupo estudado.

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